Alimentatia nou nascutului la termen sanatos

Ministerul Sanatatii

ORDIN Nr. 1232 din 2 august 2011

COLECŢIA GHIDURI CLINICE PENTRU NEONATOLOGIE Ghidul 02/Revizia 0 7-8.12.2009

Publicat de Asociaţia de Neonatologie din România Editor: Maria Livia Ognean © Asociaţia de Neonatologie din România, 2011

Grupul de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber şi punerea la dispoziţie în comun a informaţiilor şi dovezilor cuprinse în acest ghid, precum şi adaptarea lor la condiţiile locale. Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiţii: (a) ghidul sau fragmentul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale, (b) persoanele sau instituţiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie ghidul sau fragmente din acestea, să informeze Asociaţia de Neonatologie din România şi (c) Asociaţia de Neonatologie din România să fie menţionată ca sursă a acestor informaţii în toate copiile, reproducerile sau distribuţiile materialului.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul nr. …….. din …………… şi de Colegiul Medicilor prin documentul nr. ….. din …………………….. şi de Asociaţia de Neonatologie din România în data de ……….

Precizări Ghidurile clinice pentru Neonatologie sunt elaborate cu scopul de a ajuta personalul medical să ia decizii privind îngrijirea nounăscuţilor. Acestea prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate (literatura de specialitate) recomandate a fi luate în considerare de către medicii neonatologi şi pediatri şi de alte specialităţi, precum şi de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea tuturor nou-născuţilor. Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientului sau, în cazul nou-născutului, a părinţilor, precum şi resursele, caracteristicile specifice şi limitările instituţiilor medicale. Se aşteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scop diagnostic, terapeutic sau pentru urmărire, sau în scopul efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al nounăscutului în funcţie de particularităţile acestuia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile. Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţiile conţinute în ghid să fie corecte, redate cu acurateţe şi susţinute de dovezi. Date fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, autorii nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la tema propusă şi abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, recomandările se bazează pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, acestea nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice, spre deosebire de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru o singură modalitate de diagnostic, management, tratament sau urmărire a unui caz sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a nou-născutului. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare în funcţie de circumstanţele individuale şi opţiunea părinţilor nou-născutului, precum şi de resursele şi limitările specifice ale instituţiei sau tipului de practică medicală.

Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat. Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate ca urmare a utilizării sau aplicării lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă. Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs. Opiniile susţinute în această publicaţie sunt ale autorilor şi nu reprezintă în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaţie, ale reprezentanţei UNICEF România sau ale Fundaţiei Cred.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa …………….

Tipărit la ……….. ISSN …………….

Cuprins:

1. Introducere ……………………………………………………………………………………………….. 6 2. Scop …………………………………………………………………………………………………………. 6 3. Metodologia de elaborare ………………………………………………………………………….6

3.1. Etapele procesului de elaborare …………………………………………………………. 6 3.2. Principii ……………………………………………………………………………………………6

3.3. Data reviziei ……………………………………………………………………………………. 7

4. Structură ……………………………………………………………………………………………..8

5. Alimentaţia naturală a nou născutului la termen sănătos…………………………….9

5.1. Definiţii şi evaluare ………………………………………………………………………..9 5.1.1. Definiţii ……………………………………………………………………………………….9

5.1.2. Beneficiile alimentaţiei naturale ………………………………………………9

5.1.3. Contraindicaţiile alimentaţiei naturale ……………………………………10

5.2. Conduită …………………………………………………………………………………………11

5.3. Monitorizare ………………………………………………………………………………….12 5.3.1. Monitorizarea alăptării ………………………………………………………………12

5.3.2. Monitorizarea stării de bine a copilului alimentat la sân ……….13

5.4. Aspecte administrative ……………………………………………………………………..13.

5.4.1. Conservarea laptelui uman ……………………………………………………….13

5.4.2. Aspecte administrative instituţionale …………………………………………..14

5.5. Bibliografie ……………………………………………………………………………………….15

5.6. Anexe ……………………………………………………………………………………………..19

5.6.1. Efecte ale medicamentelor administrate mamei care alăptează…….20

5.6.2. Scorul LATCH de evaluare a eficienţei suptului ……………………………28 5.6.3. Semnele unei alăptări eficiente ………………………………………………….28

5.6.4. Semnele unei alăptări ineficiente ………………………………………………28

5.6.5. Curbele de creştere ale copilului alimentat la sân …………………………29 5.6.6. Zece paşi pentru succesul alăptării …………………………………………….39

5.6.7. Măsuri necesare pentru atingerea obiectivelor Strategiei Naţionale de Promovare a Alăptării a Ministerului Sănătăţii 2003-2012 ………….39

5.6.8. Puncte cheie ale Strategiei Naţionale de Promovare a Alăptării ……..39

6. Alimentaţia cu formule a nou născutului la termen sănătos …………………………40

6.1. Definiţii şi evaluare ……………………………………………………………………………40 6.1.1. Definiţii …………………………………………………………………………………..40

6.1.2. Evaluare ………………………………………………………………………………..40

6.2. Conduită preventivă ………………………………………………………………………….51

6.3. Monitorizare …………………………………………………………………………………….52

6.4. Aspecte administrative ………………………………………………………………………52

6.5. Bibliografie ………………………………………………………………………………………53

6.6. Anexe ……………………………………………………………………………………………..60

6.6.1. Compoziţia laptelui de mamă matur ……………………………………………61 6.6.2. Compoziţia recomandată a formulei de început pentru alimentarea nou născutului la termen sănătos ……………………………………………….62

6.6.3. Aminoacizii esenţiali şi condiţionat-esenţiali din laptele matern ………64

6.6.4. Tipul şi concentraţia de nucleotide care pot fi adăugate în formulele de început destinate alimentării nou născutului la termen sănătos ….64

6.6.5. Curbele de creştere ale copilului alimentat cu formule …………………..65

7. Anexe comune ………………………………………………………………………………………….71 7.1. Lista participanţilor la Întâlnirile de Consens …………………………………….71

7.2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor……………………………………73 

Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor Comisia Consultativă de Pediatrie şi Neonatologie a Ministerului Sănătăţii Publice Prof. Dr. Dumitru Orăşeanu Comisia de Pediatrie şi Neonatologie a Colegiului Medicilor din România Prof. Dr. Vlad I. Tica Asociaţia de Neonatologie din România Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu


Preşedinte – Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu Co-preşedinte – Prof. Univ. Dr. Maria Stamatin Secretar – Conf. Univ. Dr. Manuela Cucerea


Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului

Coordonator: Prof. Univ. Dr. Gabriela Corina Zaharie

Scriitori: Dr. Melinda Matyas Dr. Monica Popa

Membri: Şef Lucr. Dr. Ligia Blaga

Mulţumiri

Mulţumiri experţilor care au evaluat ghidul: Prof. Dr. Silvia Maria Stoicescu Conf. Dr. Manuela Cucerea Dr. Maria Livia Ognean

Mulţumim Dr. Maria Livia Ognean pentru coordonarea şi integrarea activităţilor de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie.

Multumim Fundaţiei Cred pentru suportul tehnic acordat pentru buna desfăşurare a activităţilor de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie şi organizarea întâlnirilor de consens.

Abrevieri

HIV – virusul imunodeficienţei umane

TBC – tuberculoză

VHB – virusul hepatitei B

AgHBs – antigen de suprafaţă al virusului hepatitic B

SNC – sistem nervos central

ADN – acid dezoxiribonucleic

ARN – acid ribonucleic

SIDS – sindromul de moarte subită a sugarului

GOS – oligogalactozil-lactoză (galacto-oligozaharide)

FOS – oligofructozil-zaharoză (fructo-oligozaharide)

LCPUFA – acizi graşi polinesaturaţi cu lanţ lung

RE – echivalent de retinol

TE – tocoferol

ATP – adenosin-trifosfat

AA – acid arahidonic

DHA – acid docosahexaenoic

1. Introducere

Laptele uman are specificitate de specie şi nici un alt substitut nu atinge calităţile acestuia. Alimentaţia naturală exclusivă reprezintă modelul de referinţă faţă de care trebuie apreciată orice altă alternativă de alimentaţie a copilului în primele 6 luni de viaţă dacă se iau în considerare starea de sănătate, creşterea şi dezvoltarea normale pe termen scurt şi lung. Lipsa alăptării şi în mod special a alăptării exclusive în primele 6 luni postnatal, cât şi diversificarea inadecvată sunt importanţi factori de risc pentru morbiditatea şi mortalitatea infantilă iar pe termen lung pentru performanţe şcolare scăzute, dezvoltare intelectuală şi integrare socială reduse[1-4]. În sprijinul promovării alăptării şi în concordanţă cu strategia OMS şi UNICEF, Comitetul Naţional de Promovare a Alăptării de la nivelul Ministerului Sănătăţii a elaborat Strategia Naţională a României pentru perioada 2003 – 2012. Ghidul de alimentaţie a nou-născutului la termen sănătos este conceput la nivel naţional. Acesta precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz clinic concret care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează. Ghidurile clinice pentru neonatologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, acestea fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tăria afirmaţiilor, gradul de recomandare. Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.

2. Scop

Scopul acestui ghid este de a standardiza alimentaţia nou-născutului la termen sănătos în primul rând prin susţinerea şi promovarea alimentaţiei naturale încă din primele ore de viaţă. Prezentul ghid pentru alimentaţia nou-născutului la termen sănătos se adresează personalului de specialitate – neonatologie -, dar şi pediatrilor şi medicilor de familie, precum şi personalului medical din alte specialităţi (medici obstetricieni, moaşe, asistente medicale), care se confruntă cu problematica alimentaţiei nou născutului. Prezentul ghid este elaborat pentru atingerea următoarelor deziderate: – creşterea calităţii asistenţei medicale – aducerea în actualitate a unei probleme de mare impact asupra sănătăţii nou-născuţilor – aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice legate de această temă – integrarea unor servicii de nursing şi îngrijire – reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare) – ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni – ghidul protejează clinicianul din punctul de vedere a malpraxisului – ghidul asigură continuitate între serviciile oferite de medici şi asistente – ghidul permite structurarea documentaţiei medicale – ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii – permite armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţionale Se prevede ca acest ghid să fie adoptat pe plan local şi regional.

3. Metodologia de elaborare

3.1. Etapele procesului de elaborare

Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru neonatologie, Asociaţia de Neonatologie din România a organizat în 28 martie 2009 la Bucureşti o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru neonatologie. A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte a ghidurilor clinice pentru neonatologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE). În data de 26 septembrie 2009, în cadrul Conferinţei Naţionale de Neonatologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatul ghidurilor.
Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând scriitorul/scriitorii şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost ales un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi privind metodologia redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului. Pe parcursul citirii ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate neonatologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical. După verificarea din punctul de vedere al principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatare a rezultat versiunea a 2-a a ghidului, versiune care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi.

Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat, după caz, comentariile şi propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea a 3-a a ghidului. Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate, punct cu punct, în cadrul unor Întâlniri de Consens care au avut loc la Iaşi în perioada 22 octombrie 2009 şi la Bucureşti în data de 7-8 decembrie 2009, cu sprijinul Fundaţiei Cred şi cu consultanţă din partea Fondului ONU pentru Populaţie (UNFPA) şi a reprezentanţei UNICEF pentru România. Participanţii la Întâlnirile de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării. Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Pediatrie şi Neonatologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Pediatrie şi Neonatologie a Colegiului Medicilor din România şi Asociaţia de Neonatologie din România. Ghidul a fost aprobat de către Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul nr. …………………………

3.2. Principii

Ghidul clinic „Alimentaţia nou-născutului la termen sănătos” a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru neonatologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor clinice pentru Neonatologie şi de Asociaţia de Neonatologie din România. Grupul tehnic de elaborare a ghidurilor a căutat şi selecţionat, în scopul elaborării recomandărilor şi argumentărilor aferente, cele mai importante şi mai actuale dovezi ştiinţifice (meta-analize, revizii sistematice, studii controlate randomizate, studii controlate, studii de cohortă, studii retrospective şi analitice, cărţi, monografii). În acest scop au fost folosite, pentru căutarea informaţiilor, următoarele surse de date: Cochrane Library, Medline, OldMedline, Embase utilizând cuvintele cheie semnificative pentru subiectul ghidului. Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 2.

3.3. Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit în 2012 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.

4. Structură

Acest ghid de neonatologie este structurat în 2 capitole: – alimentaţia naturală a nou-născutului la termen sănătos şi – alimentaţia cu formule a nou-născutului la termen, sănătos – fiecare din aceste capitole cuprinzând: – definiţii şi evaluare – conduită – monitorizare – aspecte administrative – bibliografie – anexe.


5. Alimentaţia naturală a nou-născutului la termen sănătos


5.1. Definiţii şi evaluare

5.1.1. Definiţii Standard Alimentaţia naturală reprezintă alimentaţia exclusivă cu lapte matern (inclusiv laptele de mamă muls) fără substituenţi de lapte matern, alte lichide sau alimente solide[1-3]. C Standard Alimentaţia naturală, la cerere, este alimentaţia care nu restrânge dorinţa de supt a nou-născutului[2,3]. C Standard Alimentaţia exclusivă la sân este alimentarea numai la sân, fără ceai sau apă[2,3]. C Standard Alăptarea preponderentă este alimentarea la sân sau cu lapte matern colectat plus apă sau/şi ceai sau/şi suc de fructe[1,2]. C Standard Alăptarea parţială (alimentaţia mixtă) este alimentarea la sân dar şi cu alt tip de lapte[1,2]. C Standard Înţărcarea reprezintă introducerea alimentaţiei complementare şi înlocuirea treptată a laptelui matern cu alte alimente[1,2]. C Standard Ablactarea reprezintă încetarea alăptării[1,2]. C Standard Alimentaţia complementară (diversificată) reprezintă introducerea unor alimente noi, diferite de lapte, în alimentaţia sugarului (iniţial sub forma preparatelor fluide şi semisolide, apoi solide)[1,2]. C Standard Alăptarea eficientă reprezintă situaţia de creştere şi dezvoltare armonioasă, corespunzătoare curbelor de creştere şi dezvoltare (ale copilului alimentat la sân)[46]. E Standard Alăptarea ineficientă reprezintă situaţia în care creşterea şi dezvoltarea copilului sunt necorespunzătoare vârstei[5,6]. E Standard Îngrijirea în sistem rooming-in reprezintă îngrijirea copilului în acelaşi salon cu mama sa, 24 de ore din 24[7,8]. C Standard Îngrijirea copilului în sistem bedding-in reprezintă îngrijirea acestuia în acelaşi pat cu mama sa[7,8]. C 5.1.2. Beneficiile alimentaţei naturale Standard Medicul trebuie să informeze părinţii despre beneficiile alimentaţiei naturale. A Argumentare Avantajele alimentaţiei naturale pentru copil[2,4-6,9-19]: – scade incidenţa infecţiilor gastrointestinale, respiratorii superioare şi otice – scade incidenţa morţii subite la sugar – reduce riscul apariţiei alergiilor – stimulează dezvoltarea cognitivă – reduce riscul diabetului zaharat de tip 1 şi 2 – previne malnutriţia – reduce riscul obezităţii şi al hipercolesterolemiei – reduce riscul de boală Crohn Ia, Ib
– are afect analgezic. Argumentare Avantajele alimentaţiei naturale pentru mamă[11,16,20-22]: – ajută involuţia uterină rapidă după naştere şi previne hemoragiile din postpartum – întârzie reapariţia menstruaţiei – reduce riscul de anemie şi necesarul de fier pentru mama care alăptează – accelerează pierderea în greutate – protejează împotriva cancerului de sân şi ovar – oferă protecţie împotriva osteoporozei postmenopauzale – scade riscul de diabet zaharat de tip 2 – scade necesarul de insulină la mamele diabetice – este mai comodă şi mai puţin obositoare – realizează o legătură psiho-afectivă profundă cu copilul – este economică pentru familie.
Ib

5.1.3. Contraindicaţiile alimentaţiei naturale Standard Medicul trebuie să recunoască situaţiile în care alăptarea este contraindicată, fie din motive materne, fie neonatale. E Argumentare Există situaţii în care alăptarea poate avea efecte nedorite asupra copilului şi, ca atare, trebuie suspendată temporar sau definitiv[11,23-25]. IIa Recomandare Se recomandă ca medicul să aleagă cu prudenţă medicamentele necesare pentru tratarea mamelor care alăptează, indicând mai ales medicamentele cu profil limitat de reacţii adverse. C Argumentare Majoritatea medicamentelor sunt transferate în laptele de mamă dar de cele mai multe ori în cantităţi subclinice, fiind sigure pentru alăptare[27,28] (anexa 1). IV Recomandare În situaţiile în care mama care alăptează necesită un anumit tratament, se recomandă ca aceasta să fie sfătuită să îşi administreze medicaţia prescrisă imediat după o alăptare sau cu puţin timp înaintea unei perioade mai îndelungate de somn a copilului. C Argumentare Administrarea medicamentelor imediat după o alăptare sau imediat înaintea unei perioade mai îndelungate de somn permite metabolizarea unei mai mari cantităţi de medicament, scăderea concentraţiei serice a acestuia şi limitează cantitatea de drog care trece în laptele matern[28]. IV Standard Medicul trebuie să contraindice alăptarea în următoarele situaţii[24-28]: – chimioterapie – consum matern de droguri recreaţionale de uz intravenos – utilizarea de izotopi radioactivi la mamă în scop terapeutic – ingestia de alcool în cantitate mai mare de 0,5 g/kgc/zi. B Argumentare Medicaţia de tip chimioterapie şi/sau radioterapie reprezintă contraindicaţii absolute ale alimentaţiei naturale, putând induce la copil imunosupresie, neutropenie şi creştere deficitară[15,24,29]. IIa Argumentare Consumul matern de alcool în cantitate mai mare de 0,5 g/kg/zi poate determina la nou-născut somnolenţă, creştere deficitară, tulburări de dezvoltare[25]. 10 ml alcool sunt echivalentul a 8 g alcool şi a unei unităţi de alcool. Unităţile de alcool conţinute într-o băutură pot fi calculate astfel: gradul alcoolic (procente volumice de alcool) X volumul (ml) ÷ 1000 = numărul de unităţi de alcool. IIa Standard Medicul trebuie să indice alimentaţie cu formulă în situaţia administrării de izotopi radioactivi în scop diagnostic la mamă pentru o perioadă variabilă în funcţie de timpul de înjumătăţire al radioizotopului folosit. C

Argumentare După dispariţia radioizotopului din sângele matern (variabil în funcţie de radioizotopul folosit) nu mai există risc de efecte nedorite asupra copilului[24,26]. IV Standard Medicul trebuie să contraindice alăptarea în cazul următoarelor infecţii materne[23,24,30-38]: – infecţie HIV – infecţie TBC activă – infecţie cu virus herpes simplex cu leziuni active la nivelul sânului – infecţia cu VHB cu viremie prezentă. B Argumentare În cazul infecţiei HIV transmiterea verticală se poate produce şi prin alăptare Ib
(creşte riscul de transmitere verticală cu 9-15%)[23,24,33-35]. Argumentare Bacilul Koch se transmite în mod excepţional prin laptele de mamă dar contactul apropiat dintre mamă şi copil poate favoriza transmiterea agentului infecţios pe cale aeriană, principala cale de transmitere a bolii [34].
IIa
Argumentare Leziunile herpetice active de la nivelul sânului sunt extrem de contagioase, prin contact direct cu acestea nou-născutul putând dezvolta infecţie herpetică[15,34,35].
IIb
Argumentare Deşi nu există dovezi că alăptarea creşte riscul de transmitere a virusului hepatitei B de la mamă la copil, în cazul mamelor cu viremie prezentă nu a fost demonstrată siguranţa terapiei antivirale pentru copil[34,36].
IIa
Recomandare La mamele care prezintă AgHBs pozitiv fără viremie activă se recomandă imunizarea pasivă şi activă şi se încurajează alăptarea.

Argumentare Cantităţi mici de AgHBs au fost detectate în laptele mamelor AgHBs pozitive şi este posibil ca, o dată cu mici cantităţi de sânge provenit de la ragadele mamelonare, să fie transmis copilului în timpul alăptării (chiar când aceste leziuni sunt foarte mici)[31,34].
IIb
Standard Medicul trebuie să contraindice alăptarea la nou-născutul cu galactozemie, deficit congenital de lactază, boala urinilor cu miros de sirop de arţar şi fenilcetonurie.
B
Argumentare Nou-născuţii cu galactozemie, datorită deficitului enzimatic caracteristic bolii, prezintă intoleranţă la galactoză necesitând alimentare cu formule delactozate[29,37,38].
IIa
Argumentare Nou-născuţii care prezintă boala urinilor cu miros de sirop de arţar nu pot metaboliza aminoacizii ramificaţi necesitând alimentare cu formule speciale care nu conţin leucină, izoleucină şi valină[29,39].
III
Argumentare Nou-născuţii suferind de fenilcetonurie nu pot metaboliza fenilalanina şi necesită alimentare cu formule fără fenilalanină[29,40].
III

5.2. Conduită

Standard Medicul trebuie să promoveze alăptarea exclusivă imediat după naştere. A Argumentare Alăptarea exclusivă prezintă următoarele avantaje[14,35,41,42]: – asigură o dezvoltare psiho-emoţională echilibrată a copilului – contribuie la menţinerea secreţiei lactate – permite copilului autonomie nutriţională – asigură o interrelaţie afectivă puternică între mamă şi copil. Ia Argumentare Laptele matern este alimentul ideal pentru nou-născut şi sugarul de până la 6 luni, asigurând în totalitate aportul nutritiv necesar unei creşteri şi dezvoltări armonioase[16,41,43]. IIa Standard Medicul trebuie să promoveze contactul precoce dintre mamă şi copil imediat după naştere. A Argumentare Contactul precoce mamă-copil are un rol important în definirea comportamentului suptului, stabilirea relaţiei mamă-copil şi stimularea hormonală cu rol în alăptare[4446]. Ia Recomandare
Pentru o alăptare de succes se recomandă ca medicul şi asistenta să iniţieze precoce alimentaţia la sân, în primele 2 ore după naştere. A Argumentare Alimentaţia precoce la sân permite alăptarea mai eficientă şi prelungită[16,45]. Ia Standard Medicul trebuie să încurajeze îngrijirea mamei şi copilului împreună în acelaşi salon (rooming-in) imediat după momentul naşterii (dacă unitatea dispune de astfel de saloane). A Argumentare Îngrijirea mamei şi copilului în sistem rooming-in prezintă următoarele avantaje[4,35,41,45-47]: – favorizează alăptarea la cerere – încurajează formarea postnatală a cuplului mamă – copil – mama se familiarizează cu comportamentul şi nevoile copilului – creşte încrederea mamei în forţele proprii – stimulează apariţia secreţiei lactate şi creşterea rapidă a nou-născutului Ia
– scade riscul de infecţii nosocomiale neonatale. Recomandare Se recomandă ca medicul să încurajeze bedding–in-ul[5,7,48]. A Argumentare Avantajele bedding-in-ului sunt[15,48,49]: – creşte frecvenţa şi durata alăptării – asigură continuitatea alăptării pe durata nopţii – uşurează alăptarea nocturnă. Ia Standard Medicul şi asistenta trebuie să încurajeze alăptarea la cerere, atât ziua cât şi noaptea. A Argumentare Alăptarea la cerere este modalitatea cea mai eficientă de a asigura nevoile nutriţionale ale copilului şi o secreţie lactată suficientă[45-47]. Ib Recomandare Se recomandă ca în primele săptămâni după naştere medicul şi asistenta să sfătuiască mamele să trezească copilul şi să îl pună la sân dacă doarme mai mult de 4 ore continuu în timpul zilei. B Argumentare Icterul neonatal poate determina somnolenţă excesivă iar suptul la intervale mai mari de 4 ore nu stimulează suficient producţia de lapte[2,5,11,32]. III Recomandare Se recomandă ca medicul şi asistenta să consilieze mamele să alăpteze din ambii sâni. B Argumentare Oferirea ambilor sâni pentru alăptare determină stimularea şi golirea egală a ambilor sâni, stimulând în continuare producţia de lapte în cantitate suficientă nevoilor copilului[2,5,11,32]. III Argumentare Se recomandă ca medicul şi asistenta să nu indice şi să nu ofere nou-născuţilor sănătoşi alimentaţi la sân suplimente de apă, soluţii glucozate, formule sau alte lichide în afara cazurilor în care acest lucru este necesar din punct de vedere medical. B Argumentare Apa, soluţiile glucozate, formulele sau alte suplimente hidrice nu sunt necesare nou-născutului sănătos alimentat la sân, oferirea acestora crescând riscul de infecţie (prin contaminare) şi alergie[2,5,11,32]. III Standard Medicul şi asistenta trebuie să nu ofere copiilor alimentaţi la sân biberoane, tetine sau suzete şi să informeze părinţii despre impactul negativ al acestora asupra suptului. A Argumentare Oferirea de biberoane, tetine, suzete nou-născuţilor alimentaţi la sân interferă cu actul suptului, împiedicând însuşirea unei tehnici corecte de supt, stimularea şi întreţinerea lactaţiei[5,32,47]. Ib Recomandare Se recomandă ca medicul şi asistenta să informeze mama că alăptarea exclusivă este suficientă pentru promovarea creşterii şi dezvoltării normale a copilului în primele 6 luni de viaţă[2-4,11,16,30,41-43] A Argumentare Datele existente arată că alimentaţia exclusivă la sân în primele 6 luni de viaţă asigură o dezvoltare armonioasă iar testele biochimice efectuate la aceşti copii demonstrează că laptele de mamă acoperă toate nevoile nutriţionale şi de creştere la această vârstă, exceptând necesarul de vitamina D[2-4,11,16,30,41-43]. Ia Argumentare Introducerea alimentelor complementare înainte de împlinirea vârstei de 6 luni la copilul sănătos alimentat exclusiv la sân nu creşte aportul caloric şi nici rata de creştere dar înlocuieşte laptele cu alimente care nu au capacităţile protective ale laptelui matern şi, adesea, nici valoarea lor nutriţională[3,41-43]. IIb Standard Medicul trebuie să recomande mamelor să administreze zilnic nou-născutului un supliment de vitamina D de 400 UI/zi. B Argumentare Laptele de mamă nu acoperă integral necesarul de vitamina D[11,16,30,41-43,50]. III

5.3. Monitorizare

5.3.1. Monitorizarea alăptării Standard Medicul şi asistenta trebuie să evalueze eficienţa alăptării. B Argumentare Alăptarea eficientă asigură un aport nutritiv optim pentru o creştere şi dezvoltare corespunzătoare a nou-născutului[46,51-53]. IIa Standard Pentru evaluarea suptului medicul şi asistenta trebuie să urmărească[35,54]: – alinierea copilului la sân B
– prinderea areolei – compresia areolară – deglutiţia copilului. Argumentare Poziţia corectă în timpul suptului este importantă pentru asigurarea unui supt eficient[7,35].
III
Recomandare Pentru evaluarea suptului se recomandă ca medicul şi asistenta să utilizeze scorul LATCH (anexa 2).
E
Argumentare Scorul LATCH cuprinde toate criteriile de evaluare ale suptului enumerate mai sus şi permite standardizarea evaluării suptului.
E
Recomandare Se recomandă ca medicul şi asistenta să ajute mama să dobândească abilităţi de alăptare şi îngrijire a copilului.
A
Argumentare Deprinderea rapidă a abilităţilor de alăptare reprezintă premiza continuării cu succes a alăptării după externarea din maternitate şi contribuie la creşterea duratei alăptării[41,47].
Ia
Recomandare Se recomandă ca medicul şi asistenta să explice mamelor care sunt semnele unei alăptări eficiente, respectiv ineficiente (anexele 3 şi 4).
B
Argumentare Alăptarea eficientă asigură menţinerea secreţiei lactate şi nutriţia adecvată a copilului[43,47].
IIb
5.3.2. Monitorizarea stării de bine a copilului alimentat la sân Standard Medicul şi asistenta trebuie să evalueze starea de bine a copilului alimentat la sân utilizând următoarele criterii[7,55,56]: – atinge greutatea de la naştere în maxim 2 săptămâni – creşte 115 – 220 g/săptămână până la 3 luni – prezintă până la 5-8 scaune/zi, cu aspect galben auriu, semiconsistente, adesea eliminate în timpul sau imediat după alăptare – prezintă 6-10 micţiuni/zi. C Argumentare Criteriile enumerate mai sus reprezintă indicatori ai unui aport nutriţional corespunzător nevoilor de creştere şi dezvoltare ale copilului. IV Standard Pentru evaluarea creşterii în greutate a copilului alăptat medicul trebuie să folosească curbele de creştere în greutate ale copiilor alimentaţi la sân (anexa 5)[57,58]. A Argumentare
Ritmul de creştere în greutate a copiilor alimentaţi la sân diferă de a celor alimentaţi cu formule: cei alimentaţi la sân cresc mai rapid în primele 2-3 luni, apoi ritmul de creştere încetineşte[59]. Ia Standard
Medicul trebuie să indice o formulă de început adecvată pentru suplimentarea alimentaţiei nou-născutului sănătos la care nu se poate asigura un aport nutriţional adecvat prin alimentarea la sân sau cu lapte matern. A Argumentare Formulele de început au compoziţie asemănătoare cu cea a laptelui matern matur, acoperind nevoile nutriţionale ale nou-născutului la termen sănătos la care nu se poate asigura o cantitate suficientă de lapte matern[11] Ib

5.4. Aspecte administrative

5.4.1. Conservarea laptelui uman Standard Unităţile sanitare trebuie să nu permită colectarea, păstrarea sau refrigerarea laptelui matern colectat în scopul alimentării nou-născutului la termen sănătos. B Argumentare Laptele de mamă poate fi un foarte bun mediu de cultură pentru germeni patogeni şi sursă de infecţii nosocomiale[60]. IIb Standard
Medicul şi asistenta trebuie să informeze părinţii despre modalităţile corecte de refrigerare şi congelare pentru laptele de mamă muls la domiciliu[61-63]: – la frigider la temperatură de 2-4 0C – maxim 24 de ore – la congelatorul din frigider – 1 săptămână – la congelator – 3 luni. A Argumentare Respectarea condiţiilor corecte de refrigerare şi congelare a laptelui matern permite evitarea unor efecte nedorite precum deteriorarea sau alterarea chimică a Ib IV
componentelor laptelui stocat[60-63]. Standard Medicul şi asistenta trebuie să indice pentru păstrarea laptelui matern utilizarea de recipiente de plastic sterile.
A
Argumentare Păstrarea laptelui matern în recipiente de plastic sterile previne distrugerea anticorpilor[61,63]
Ib
Standard Medicul şi asistenta trebuie să informeze părinţii despre modalităţile corecte de utilizare a laptelui matern refrigerat sau congelat[61,63].
E
> Standard Medicul şi asistenta trebuie să informeze părinţii că laptele matern refrigerat sau congelat poate fi utilizat doar după încălzirea recipientului cu lapte în apă caldă[61].
B
> Standard Medicul şi asistenta trebuie să informeze părinţii că este interzisă încălzirea laptelui matern refrigerat sau congelat în cuptorul cu microunde[61].
B
Argumentare Încălzirea incorectă a laptelui matern colectat determină pierderea proprietăţilor antiinfecţioase şi scăderea concentraţiei de vitamina C[64].
III
> Standard Medicul şi asistenta trebuie să informeze părinţii că laptele congelat se poate păstra, după dezgheţare, o oră la temperatura camerei şi 24 de ore la frigider[61,63].
B
> Standard Medicul şi asistenta trebuie să informeze părinţii despre modalităţile corecte de identificarea a recipientelor cu lapte colectat: data colectării (zi, lună, oră).
B
Argumentare Conservarea laptelui de mamă trebuie realizată în condiţii optime, cu respectarea normelor menţionate precum şi a regulilor de asepsie şi antisepsie pentru evitarea unor incidente nedorite ca şi consecinţă a păstrării şi apoi utilizării neadecvate[60-64].
Ib III
Standard Medicul şi asistenta trebuie să informeze mama cu privire la metodele de colectare a laptelui matern şi măsurile de igienă şi prevenire a infecţiilor.
B
Argumentare Respectarea măsurilor de igienă şi profilaxie a infecţiilor reprezintă metode eficiente de prevenire a contaminării laptelui[60-64].
III
Recomandare Pentru colectarea laptelui matern, se recomandă ca medicul şi asistenta să explice mamei că este obligatorie parcurgerea următorilor paşi: – sterilizarea recipientului de colectare şi/sau a pompei de muls – aplicarea de comprese calde sau duş cald – spălarea mâinilor – adoptarea unei poziţii confortabile[61,65].
E
Opţiune Medicul şi asistenta pot recomanda colectarea manuală sau mecanică a laptelui matern.
E

5.4.2. Aspecte administrative instituţionale Standard Unităţile sanitare care îngrijesc nou-născuţi trebuie să susţină alăptarea prin adoptarea unei politici în acest sens. B Argumentare Politica unităţii medicale trebuie să încurajeze alăptarea întrucât este alimentaţia ideală pentru copil[11,37,45,53]. IIa Recomandare
Se recomandă ca medicul să prezinte mamei politica de alăptare a unităţii medicale. C Argumentare Fiecare părinte are dreptul de a fi informat despre posibilităţile de alimentare ale copilului său[53,65]. IV Recomandare
Se recomandă ca fiecare unitate spitalicească care îngrijeşte nou-născuţi să facă eforturi pentru implementarea sistemului rooming-in[16,45-47,53,66]. A Argumentare Îngrijirea mamei şi copilului în sistem rooming-in influenţează semnificativ dorinţa mamei de a alăpta, frecvenţa şi durata alăptării[16,45-47]. Ib Recomandare Se recomandă ca unităţile spitaliceşti care îngrijesc nou-născuţi să adopte cei „Zece paşi pentru o alăptare cu succes”, stabiliţi de OMS/UNICEF în declaraţia „Protejând, promovând şi susţinând alăptarea: rolul special al maternităţilor” (Geneva, 1989) pentru a deveni Spital Prieten al Copilului[53,66,67] (anexa 6). A Argumentare Alimentaţia naturală este unul din drepturile fundamentale umane, este dreptul mamelor şi dreptul copiilor la nutriţie ideală, sănătate şi îngrijire optimă[2]. IV Argumentare Implementarea celor „Zece paşi pentru o alăptare cu succes” stabiliţi de OMS/UNICEF s-a dovedit a fi o intervenţie de succes pentru promovarea alăptării[11,45-47,53]. Ia Standard Medicul şi asistenta trebuie să cunoască Strategia Naţională de Promovare a Alăptării a Ministerului Sănătăţii pentru 2003-2012, elaborată cu sprijinul E
reprezentanţei UNICEF pentru România (anexa 7 şi 8)[66,67]. Recomandare Se recomandă ca fiecare unitate medicală să elaboreze protocoale proprii de promovare a alimentaţiei naturale pe baza acestui ghid.
E
Recomandare Se recomandă ca maternităţile să susţină formarea unor grupuri de sprijin pentru alăptare şi promovarea colaborării între cabinetele de medicină primară şi aceste grupuri.
A
Argumentare Oferirea unui sprijin continuu pentru alăptare creşte frecveţa şi durata alăptării[16,45]. Ia

5.5. Bibliografie

1. World Health Organization: Indicators for assesing breast feeding practices: Report of an informal meeting. Geneva, 1991; http://www.who.int/child-adolescent–health/New Publications/NUTRITION/WHO_CDD_SER_ 91.14.PDF 2. World Health Organization: Promoting proper feeding for infants and young children. Geneva, 2004; http://www.who.int/nutrition/topics/infantfeeding/en/ 3. World Health Organization: The optimal duration of exclusive breastfeeding. Report of an Expert Consultation. WHO Press, World Health Organization, Geneva, 2001 4. Horta BL, Bahl RB, Martines JC, Victora CG: Evidence of the Long-Term Effects of Breatsfeeding: Systematic Reviews and Metaanalysis. Geneva 2007; www.who.int/child-adolescent-health 5. International Lactation Consultant Association (ILCA): Recommendations and competencies for lactation consultant practice. Raleigh NC, ILCA 2003 6. Garza C, de Onis M: Rationale for developing a new international growth reference. Food Nutr Bull 2004; 25: S514 7. World Health Organization: Promoting the health of mothers and newborns during birth and the postnatal period, Report of the Collaborative Safe Motherhood Pre Congress Workshop International Confederation of Midwives, Brisbane, Australia, July 21 – 23, 2005; WHO Press, World Health Organization, Geneva 2007; http://whqlibdoc.who.int/hq/2007/WHO_ MPS_07.09_eng.pdf 8. World Health Organization/UNICEF: The national infant feeding situation; http://www.who.int/nutrition/publications/infantfeeding/9789241595018_s2.1.pdf, accesat nov. 2009 9. Bachrach VR, Schwarz E, Bachrach LR: Breastfeeding and the risk of hospitalization for respiratory disease in infancy: a meta-analysis. Arch Pediatr Adolesc Med 2003; 157: 237–243 10. Marild S, Hansson S, Jodal U, Oden A, Svedberg K: Protective effect of breastfeeding against urinary tract infection. Acta Paediatr 2004; 93: 164–168 11. American Academy of Pediatrics. Policy Statement: Breastfeeding and the Use of Human Milk. Pediatrics 2005; 115(2): 496-506 12. Chen A, Rogan WJ: Breastfeeding and the risk of postneonatal death in the United States. Pediatrics 2004; 113(5); http: www.pediatrics.org/cgi/content/full/113/5/e435 13. Gdalevich M, Mimouni D, Mimouni M: Breast-feeding and the risk of bronchial asthma in childhood: a systematic review with meta-analysis of prospective studies. J Pediatr 2001; 139: 261–266 14. Zaharie GC: Puericultura. Ed Medicală Universitară, Cluj Napoca 2003; 117-128 15. Riordan J: Breastfeeding and human lactation. 3rd Ed Jones and Bartlett Publishers 2005; 3-26 16. Kramer MS, Chalmers B, Hodnett ED et al: Promotion of Breastfeeding Intervention Trial (PROBIT): A Randomized Trial in the Republic of Belarus. JAMA 2001; 285(4): 413-420 17. Arenz S, Ruckerl R, Koletzko B, Von Kries R: Breast-feeding and childhood obesity—a systematic review. Int J Obes Relat Metab Disord 2004; 28: 1247–1256 18. Owen CG, Whincup PH, Odoki K, Gilg JA, Cook DG: Infant feeding and blood cholesterol: a study in adolescents and a systematic review. Pediatrics 2002; 110: 597–608 19. Carbajal R, Veerapen S, Couderc S, Jugie M, Ville Y: Analgesic effect of breast feeding in term neonates: randomized controlled trial. BMJ 2003; 326: 13 20. Labbok MH: Effects of breastfeeding on the mother. Pediatr Clin North Am 2001; 48: 143–158 21. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer: Breast cancer and breastfeeding: collaborative reanalysis of individual data from 47 epidemiological studies in 30 countries, including 50302 women with breast cancer and 96973 women without the disease. Lancet 2002; 360: 187–195 22. Weimer J: The Economic Benefits of Breast Feeding: A Review and Analysis. Food Assistance and Nutrition Research Report No. 13. Washington, DC: Food and Rural Economics Division, Economic Research Service, US Department of Agriculture 2001 23. World Health Organiyation: HIV and Infant Feeding Technical Consultation. WHO Press, World Health Organization, Geneva, 2006; www.who.int/child-adolescent–health/New–Publications/NUTRITION/consensus _statement
24. Ministerial Council on Drug Strategy under the Cost Shared Funding Model. NSW Department of Health: Background papers to the national clinical guidelines for the management of drug use during pregnancy, birth and the early development years of the newborn. North Sydney, Australia 2006; http://www.health.nsw.gov.au/pubs/2006/bkg_pregnancy.html 25. Pepino MZ, Steinmeyer AL, Mennella JA: Lactational State Modifies Alcohol Pharmacokinetics in Women. Alcohol Clin Exp Res 2007; 31(6): 909–918 26. Bakheet SM, Hammami MM: Patterns of radioiodine uptake by the lactating breast. Eur J Nucl Med 1994; 21: 604–608 27. American Academy of Pediatrics, Committee on Drugs: Transfer of drugs and other chemicals into human milk. Pediatrics 2001; 108: 776–789 28. World Health Organization, Department of Child and Adolescent Health and Development, UNICEF: Breastfeeding and maternal medication. Recommendations for Drugs in the Eleventh WHO Model List of Essential Drugs, WHO Press, Geneva, 2003 http://whqlibdoc.who.int/hq/2002/55732.pdf 29. World Health Organization, UNICEF: Acceptable medical reasons for use of breast-milk substitutes, WHO Press, Geneva 2009, http://whqlibdoc.who.int/hq/2009/WHO_FCH_CAH_09.01_eng.pdf 30. Lawrence RA, Lawrence RM: Breastfeeding. A Guide for the Medical Profession. 6th Ed St. Louis Mosby 2005; 238-257 31. American Academy of Pediatrics: Transmission of infectious agents via human milk. In: Pickering LK, Ed Red Book: 2003 Report of the Committee on Infectious Diseases. 26th Ed Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics 2003; 118–121 32. Read JS, American Academy of Pediatrics, Committee on Pediatric AIDS: Human milk, breastfeeding, and transmission of human immunodeficiency virus type 1 in the United States. Pediatrics 2003; 112: 1196–1205 33. Kourtis AP, Buteera S, Ibegbu C, Belec L, Duerr A: Breast milk and HIV-1: vector of transmission or vehicle of protection? Lancet Infect Dis 2003; 3: 786–793 34. Lamounier JA, Moulin ZS, Xavier CC: Recommendations for breastfeeding during maternal infections. J Pediatr 2004; 80(5,suppl): s181-s188 35. Stoicescu S: Alăptarea nou născutului sănătos. Bucureşti 2008; 9-69 36. World Health Organiyation, Global Programme for Vaccines and Immunization (GPV) and the Divisions of Child Health and Development (CHD), and Reproductive Health (Technical Support) (RHT) World Health Organization: Hepatitis B and breastfeeding; 1996, http://www.who.int/child_adolescent_health/documents/pdfs /hepatitis_b_and_breastfeeding.pdf 37. Leslie ND: Insights into the pathogenesis of galactosemia. Annual Review of Nutrition 2003; 23: 59-80 38. Bosch AM: Classical galactosaemia revisited. J Inherit Metab Dis 2006; 29(4): 516-25 39. Morton DH, Strauss KA, Robinson DL, Puffenberger EG, Kelley RI: Diagnosis and Treatment of Maple Syrup Disease: A Study of 36 Patients. Pediatrics 2002; 109: 999-1008 40. Kanufre VC, Starling AL, Leão E, Aguiar MJ, Santos JS, Soares RD, Silveira AM: Breastfeeding in the treatment of children with phenylketonuria. J Pediatr (Rio J) 2007; 83(5): 447-52 41. Koletzko B et al: Pediatric Nutrition in Practice. Basel Karger, 2008; 85-89,162-167 42. Kramer MS, Kakuma R: The Optimal Duration of Exclusive Breastfeeding. A Systematic Review. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2002 43. Butte NF, Lopez-Alarcon MG, Garza C: Nutrient Adequacy of Exclusive Breastfeeding for the Term Infant During the First Six Months of Life. Geneva, Switzerland: World Health Organization 2002 44. Ekstrom A, Widstrom AM, Nissen E: Duration of breastfeeding in Swedish primiparousand multiparous women. J Hum Lact 2003; 19(2): 172-78 45. Palda VA, Guise J-M, Wathen CN, the Canadian Task Force on Preventive Health Care: Interventions to promote breast-feeding: applying the evidence in clinical practice; JAMC 2004; 170: (6) 46. U.S. Preventive Services Task Force : Behavioral Interventions to Promote Breastfeeding: Recommendations and Rationale From the U.S. Preventive Services Task Force, Annals of Family Medicine 2003; 1(2); www.annfammed.org 47. Forster DA, McLachlan HL: Breastfeeding Initiation and Birth Setting Practices: A Review of the Literature. J Midwifery Womens Health 2007; 52(3): 273-280 48. Buswell S, Spatz D: Parent-Infant Co-sleeping and Its Relationship to Breastfeeding. J Pediatr Health Care 2005, 21(1): 22-28 49. Horsley T, Clifford T, Barrowman N, Bennett S, Yazdi F, Sampson M, Moher D, Dingwall O, Schachter H, Côté A: Benefits and Harms Associated With the Practice of Bed Sharing. A Systematic Review. Arch Pediatr Adolesc Med 2007; 161(3): 237-245 50. Ministerul Sănătăţii Publice, Programul Naţional 3 de Sănătate a Femeii şi Copilului: Principii în alimentaţia copilului şi a gravidei. Îndrumar pentru furnizorii de servicii de sănătate la nivel comunitar 2006; Ed MarLink, ISBN (10) 973-8411-59-9, (13) 978-973-8411-59-3: 31-32,69 51. Chezem J, Friesen C, Boettcher J: Breastfeeding knowledge, breastfeeding confidence, and infant feeding plans: Effects on actual feeding practices. Journal of Obstetric and Neonatal Nursing 2004; 32(1): 40-47
52. World Health Organiyation, Fifty-Fourth World Health Assembly: Global Strategy for Infant and Young Child Feeding. The Optimal Duration of Exclusive Breastfeeding. Geneva, Switzerland: World Health Organization 2001 53. World Health Organization and United Nations Children’s Fund: Protecting, Promoting and Supporting BreastFeeding: The Special Role of Maternity Services. Geneva, Switzerland: World Health Organization 1989; 13–18 54. Riordan J, Bibb D, Miller M, Rawlins T: Predicting breastfeeding duration using the LATCH breastfeeding assessment tool. J Hum Lact 2001; 17: 20–23 55. Kroeger M: Impact of birthing practices on breastfeeding: protecting the mother and baby continuum. Boston: Jones and Bartlett 2004; 189-207 56. Naylor AJ, Morrow AL: Developmental Readiness of Normal Full Term Infants to Progress From Exclusive Breastfeeding to the Introduction of Complementary Foods: Reviews of the Relevant Literature Concerning Infant Immunologic, Gastrointestinal, Oral Motor and Maternal Reproductive and Lactational Development. Washington, DC: Wellstart International and the LINKAGES Project/Academy of Educational Development 2001 57. Kierans W, Kramer M, Wilkins R, Liston R, Foster L, Uh S-H, Mohamed J: Charting birth outcome in British Columbia:Determinants of optimal health and ultimate risk – An expansion and update. Victoria, BC; British Columbia Vital Statistics Agency 2003; http://www.vs.gov.bc.ac/stats/pdf/ chartingBrithOutcomeReport.pdf 58. Kramer MS et al: Infant growth and health outcomes associated with 3 month compared with 6 month of exclusive breastfeeding. Am J Clin Nutr 2003; 78: 291-295 59. Harder T, Bergmann R, Kallischnigg G, Plagemann A: Duration of Breastfeeding and Risk of Overweight: A MetaAnalysis. Am J of Epidemiol 2005; 162(5): 397-403 60. Israel-Ballard K, Coutsoudis A, Chantry CJ, Sturm AW, Karim F, Sibeko L, Abrams B: Bacterial Safety of Flashheated and Unheated Expressed Breastmilk during Storage. J of Trop Pediatr 2006; 52(6): 399-405 61. Jones F: History of North American donor milk banking: One hundred years of progress. J of Human Lactation 2003; 19(3): 313-318 62. American Academy of Pediatrics, Policy Statement: Organizational Principles to Guide and Define the Child Health Care System and/or Improve the Health of All Children. Section on Breastfeeding Breastfeeding and the Use of Human Milk. Pediatrics 2005; 115(2): 496-506 63. Baumer HJ: Guidelines for the establishment and operation of human milk in the UK. Arch Dis Child – Education and Practice 2004; 89: ep27-ep28 64. Ovesen L, Jakobsen J, Leth T, Reinholdt J: The effect of microwave heating on vitamins B1 and E, and linoleic and linolenic acids, and immunoglobulins in human milk. Int J Food Sci Nutr 1996; 47(5): 427-436 65. World Health Organisation: The Baby-Friendly Hospitale Initiative: Revised, updated and expanded for integrated care. WHO Press, World Health Organization, Geneva 2009; http://www.who.int/child-adolescent–health/New Publications 66. Ministerul Sănătăţii, Comitetul Naţional de Promovare a Alăptării – Strategia în Domeniul Promovării Alăptării 2003-2012. Ed MarkLink 2003; ISBN 973-8411-10-6 67. Ordinul nr. 809 din 27 august 2003 al Ministrului Sănătăţii pentru adoptarea Strategiei în domeniul promovării alăptării, 2003-2012. 2003; www.cdep.ro/…/legis_pck.lista_anuala 68. Kumar SP, Mooney R, Wieser LJ, Havstad S: The LATCH Scoring System and Prediction of Breastfeeding Duration. J of Human Lactation 2006; 22(4): 391-397 69. World Health Organization: WHO Multicentre Growth Reference Study Group: WHO Child Growth Standards: Lenght/Height-for-Age, Weight-for-Age, Weight-for-Lenght, Weight-for-Height and Body Mass Index-for-Age: Methods and Development. Geneva WHO 2006 70. World Health Organization, 55th World Health Assembly: Infant and young child nutrition. Geneva 2002; http://www.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA55/ewha5525.pdf 71. Health Canada: Nutrition for Healthy Term Infants – Exclusive Breastfeeding duration, Health Canada Recomandation. 2004; ww.hc-sc.gc.ca?fn-an/pubs/infant-nourisson/nut_infant_nourisson 72. Health Canada: Vitamin D Supplementation for Breastfed Infants: Health Canada Recommendation 2004; http://healthcanada.ca/nutrition 73. Jackson DJ et al: HIV and infant feeding: Issues in developed and developing countries. JOGN Nurs 2003; 32:117-127 74. Katz A: The evolving art of caring for pregnant women with HIV infection. JOGN Nurs 2003; 32: 102-108 75. Dubois L, Girard M: Social determinants of initiation, duration and exclusivity of breastfeeding at the population level. The results of the Longitudinal Study of Child Development in Quebec (ELDEQ 1998-2002). C J Public Health 2003; 94: 300-305 76. Moore ER, Anderson GC, Bergman N: Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art No: CD003519. DOI:10.1002/14651858. CD003519.pub2 77. Breastfeeding Committee for Canada (2002): The Baby Friendly initiative in community health services: A Canadian implementation guide. Toronto 2002; http://www. breastfeedingcanada.ca/ pdf/webdoc50.pdf 78. Breastfeeding Committee for Canada (2004): The ten steps and practice outcome indicators for Baby-Friendly hospitals. Toronto 2004; http://www.breastfeedingcanada.ca/html//bfi.html
79. Schack-Nielsen L, Michalesen KF: Breast feeding and future health. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2006; 9: 289-296 80. Breastfeeding and Maternal and Infant Health Outcomes in Developed Countries. Rockville Agency for Healthcare Research and Quality 2007; www.ahrq.gov/clinic /tp.brfouttp.htm 81. Henderson J, Evan S, Stratton J, Priest S, Hagan R: Impact of postnatal depression on breastfeeding duration. Birth 2003; 30(3): 175-180 82. Butler S, Williams M, Tukuitonga C, Paterson J: Factors associated with not breastfeeding exclusively among mothers of cohort of Pacific infants in New Zealand. New Zealand Medical J 2004; 117(1195): U908 83. Powers D, Tapia, V: Women’s experiences using a nipple shield. Journal of Human Lactation 2004; 20(3): 327334 84. Albernaz E et al: Lactation counseling increases breastfeeding duration but not breast milk intake as measured by isotopic methods. J Nutr 2003; 133: 205-210 85. Gross LJ: Statistical report of the 2002 IBCLE examination. 2003; www.iblce.org. 86. Spatz D: Ten steps for promoting and protecting breastfeeding for vulnerable infants. J of Perinatal and Neonatal Nurs 2004; 18(4): 385-396 87. Lawrence R: Herbs and breastfeeding. 2004; http://www.brestfeeding.com/ reading_room/hrbs.html 88. Ine´s Klein M et al: Differential Gender Response to Respiratory Infections and to the Protective Effect of Breast Milk in Preterm Infants. Pediatrics 2008; 121: e1510-e1516 89. Guilbert TW, Stern DA, Morgan WJ, Martinez FD, Wright AL: Effect of Breastfeeding on Lung Function in Childhoodand Modulation by Maternal Asthma and Atopy. Am J of Resp and Crit Care Med 2007; 176: 843-848 90. Rudnicka AR, Owen CG, Strachan DP: The Effect of Breastfeeding on Cardiorespiratory Risk Factors in Adult Life Pediatrics 2007; 119: 1107-e1115 91. Fewtrell MS, Morgan JB, Duggan C, Gunnlaugsson G, Hibberd PL, Lucas A, Kleinman RE: Optimal duration of exclusive breastfeeding: what is the evidence to support current recommendations? Am J Clin Nutr 2007; 85(suppl): 635S–8S 92. Flacking R, Nyqvist K, Ewald U, Wallin L: Long-term duration of breastfeeding in Swedish low birth weight infants. J of Human Lactation 2003; 19(2): 157-165 93. Geraghty S, Pinney S, Sethuraman G, Roy-Chaudhury A, Kalkwarf H: Breast milk feeding ratesof mothers of multiples compared to mothers of singletons. Ambulatory Pediatrics 2004; 4(3): 226-231 94. Updegrove K: Necrotizing enterocolitis: The evidence for use of human milk in prevention and treatment. J of Human Lactation 2004; 20(3): 335-339 95. World Health Organisation: The Baby-Friendly Hospitale Initiative. Monitoring and reassesment:tools to sustain progress Geneva. 1999; http://www.who.int/child-adolescent–health/NewPublications/NUTRITION/WHO /NHD/99.2 96. Perez-Escamilla R, Pollitt E, Lbnnerda B, Dewey KG: Infant Feeding Policies in Maternity Wards and Their Effect on Breast-Feeding Success: An Analytical Overview. Am J of Public Health 1994; 84(I) 97. Renfrew MJ, SpibyH, D’Souza L, Wallace LM, Dyson L, McCormick F: Rethinking research in breast-feeding: a critique of the evidence base identified in a systematic review of interventions to promote and support breastfeeding. Public Health Nutrition 2007; 10(7): 726–732 98. Perez-Escamilla R: Evidence Based Breast-Feeding Promotion: The Baby-Friendly Hospital Initiative. Presented as part of the symposium ‘‘Evidence-Based Public Nutrition: An Evolving Concept’’ at the 2006 Experimental Biology Meeting, April 4, 2006, San Francisco, CA, The J of Nutr (suppl) 2007; 484-487 99. Chen Y-T: Defects in galactose metabolism. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB: Nelson Textbook of Pediatrics. 16th Ed Philadelphia PA: WB Saunders 2000; 413–414 100. American Academy of Pediatrics, Committee on Pediatric AIDS, Policy Statement: HIV Testing and Prophylaxis to Prevent Mother-to-Child Transmission in the United States. Pediatrics 2008; 122 (5): 1127-1134 101. Ball HL, Ward-Platt MP, Heslop E, Leech SJ, Brown KA: Randomised trial of mother-infant sleep proximity on the post-natal ward: implications for breastfeeding initiation and infant safety. Arch of Dis Child 2006; 91: 1005-1010 102. Guise JM, Palda V, Westhoff C, Chan B, Helfand M, Lieu TA: The effectiveness of primary care-based interventions to promote breastfeeding: systematic evidence review and meta-analysis for the US Preventive Services Task Force. Ann Fam Med 2003; 1: 70-78 103. ESPGHAN Committee on Nutrition, Agostoni C et al: Breast-feeding: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutrition 2009; 49: 112–125 104. World Health Organization: Acceptable medical reasons for use of breast-milk substitutes WHO Press Geneva 2009; 105. World Health Organization: Indicators for assessing infant and young child feeding practices : conclusions of a consensus meeting held 6–8 November 2007 in Washington D.C., USA. WHO Press Geneva 2007;

5.6. Anexe

Anexa 1. Efecte ale medicamentelor administrate mamei care alăptează Anexa 2. Scorul Latch de evaluare a eficienţei suptului Anexa 3. Semnele unei alăptări eficiente Anexa 4. Semnele unei alăptări ineficiente Anexa 5. Curbele de creştere ale copilului alimentat la sân Anexa 6. Zece paşi pentru succesul alăptării Anexa 7. Măsuri necesare pentru atingerea obiectivelor Strategiei Naţionale de Promovare a Alăptării a Ministerului Sănătăţii 2003-2012 Anexa 8. Puncte cheie ale strategiei naţionale de promovare a alăptării


5.6.1. Anexa 1. Efecte ale medicamentelor administrate mamei care alăptează NA: Menţionăm că în aceste tabele sunt cuprinse doar acele medicamente utilizate mai frecvent pentru tratarea afecţiunilor care pot apare la mama care alăptează. Se recomandă ca înainte de utilizarea unor medicamente care nu sunt cuprinse în aceste tabele să fie consultate atent prospectele acestora şi să fie respectate indicaţiile producătorilor.

5.6.1.1. Medicamente contraindicate în alăptare Medicamentul Motive de îngrijorare, semne şi simptome raportate, efect asupra lactaţiei Ciclofosfamida Imunosupresie posibilă, efect necunoscut asupra creşterii şi asocierii cu carcinogeneza, neutropenie Ciclosporina Imunosupresie posibilă, efect necunoscut asupra creşterii şi asocierii cu carcinogeneza Doxorubicina Imunosupresie posibilă, efect necunoscut asupra creşterii şi asocierii cu carcinogeneza Methotrexat Imunosupresie posibilă, efect necunoscut asupra creşterii şi asocierii cu carcinogeneza, neutropenie Alte citotoxice (asparaginază, bleomicina, clorambucil, clormetamină, cisplatin, citarabina, dacarbazina, dactinomicina, daunorubicina, doxorubicina, etopoxid, fluouracil, mercaptopurina, procarbazina, vinblastin, vincristina Se evită alăptarea; imunosupresie posibilă, efect necunoscut asupra creşterii şi asocierii cu carcinogeneza Amfetamine Iritabilitate, tulburări ale somnului Cocaina Intoxicaţie cu cocaină, iritabilitate, vărsături, diaree, tremurături, convulsii Heroina Tremurături, nelinişte, vărsături, dificultăţi de alimentaţie Marijuana 1 caz descris în literatură, fără efecte adverse menţionate; timp lung de înjumătăţire a unor componente Fenciclidina Potenţial halucinogen Cupru 64 (64Cu) Radioactivitate prezentă în laptele de mamă la 50 de ore Galium 67 (67Ga) Radioactivitate prezentă în laptele de mamă timp de 2 săptămâni Indium 111 (111In) Foarte mici cantităţi prezente la 20 de ore Iod 123 (123I) Radioactivitate prezentă în laptele de mamă până la 36 de ore Iod 125 (125I) Radioactivitate prezentă în laptele de mamă timp de 12 zile Iod 131 (131I) Radioactivitate prezentă în laptele de mamă timp de 2-14 zile în diferite studii; dacă este folosit pentru terapia cancerului de tiroidă, radioactivitatea crescută poate prelungi durata expunerii copilului Sodiu radioactiv Radioactivitate prezentă în laptele de mamă timp de 96 de ore Tamoxifen Se evită alăptarea Tehneţiu 99m (99mTc), macroagregate 99mTc, 99mTc O4 Radioactivitate prezentă în laptele de mamă timp de 15 ore până la 3 zile După American Academy of Pediatrics, Committee on Drugs: The transfer of drugs and other chemicals into human milk[27] şi World Health Organization, Department of Child and Adolescent Health and Development, UNICEF – Breastfeeding and maternal medication. Recommendations for Drugs in the Eleventh WHO Model List of Essential Drugs[28]
5.6.1.2. Medicamente cu efect necunoscut dar posibil îngrijorător asupra copilului alăptat Medicamentul Efecte posibile sau raportate Anxiolitice Alprazolam Diazepam

Lorazepam Midazolam

Nici un efect Nici un efect; se vor evita dozele repetate, copilul va fi monitorizat pentru somnolenţă; se vor prefera benzodiazepinele cu durată scurtă de acţiune Nici un efect –
Antidepresive Amitriptilina Clomipramina Doxepin Fluoxetin Imipramin Nortriptilina Paroxetin Sertralina¤

Nici un efect, compatibilă cu alăptarea în doze de maxim 150 mg/zi Nici un efect Nici un efect Colici, iritabilitate, tulburări de somn, dificultăţi de alimentaţie, creştere ponderală lentă Nici un efect Nici un efect Nici un efect Nici un efect
Antipsihotice Clorpromazina Clozapina¤ Haloperidol Trifluoperazina Flufenazin

Galactoree maternă, letargie şi obnubilare la copil, scoruri developmentale diminuate Nici un efect Diminuarea scorurilor developmentale, copilul va fi monitorizat pentru obnubilare Nici un efect Se evită dacă este posibil, copilul va fi monitorizat pentru obnubilare
Altele Acid nalidixic


Amiodarona Clindamicin Cloramfenicol Clofazimina Ergotamina Iodură de potasiu Lamotrigin Levodopa şi carbidopa Metoclopramid¤ Metronidazol

Rezerpină Sulfadiazina


Testosteron Tinidazol Azatioprina

Se va evita dacă este posibil, mai ales dacă copilul este prematur, cu vârstă sub o lună sau cu deficit de glucoză-6-fosfatdehidrogenază; se vor monitoriza posibilele efecte adverse: hemoliză, icter Posibil hipotiroidism Se va evita dacă este posibil; posibile efecte adverse: diaree, uneori sangvinolentă Efecte adverse: hemoliză şi icter; risc teoretic de supresie medulară idiosincrazică Potenţial transfer în cazul unor doze materne mari, posibil hiperpigmentare cutanată Se va evita dacă este posibil; copilul va fi monitorizat pentru ergotism Se evită dacă este posibil, copilul va fi monitorizat pentru hipotiroidism Potenţial concentraţii serice terapeutice la copil Pot inhiba lactaţia

Nu s-au descris, agent blocant dopaminergic Mutagen in vitro, se poate întrerupe alăptarea 12-24 de ore pentru a permite excreţia dozei dacă mama primeşte terapie în monodoză Se recomandă folosirea de droguri alternative Se va evita mai ales dacă copilul este prematur, cu vârstă sub o lună sau cu deficit de glucoză6-fosfatdehidrogenază; se vor monitoriza posibilele efecte adverse: diaree sangvinolentă, hemoliză, icter Se evită alăptarea La fel ca şi la metronidazol Se evită alăptarea ¤ drogurile se concentrează în laptele matern în funcţie de concentraţiile plasmatice materne # drogurile psihotrope (anxiolitice, antidepresive, antipsihotice) reprezintă motive de îngrijorare mai ales în cazul administrării de lungă durată la mama care alăptează, mai ales datorită efectelor posibile, atât pe termen scurt cât şi pe termen îndelungat, asupra sistemului nervos central După American Academy of Pediatrics, Committee on Drugs: The transfer of drugs and other chemicals into human milk[27] şi World Health Organization, Department of Child and Adolescent Health and Development, UNICEF – Breastfeeding and maternal medication. Recommendations for Drugs in the Eleventh WHO Model List of Essential Drugs[28]

5.6.1.3. Medicamente care au fost asociate cu efecte semnificative asupra unor copii alăptaţi şi care trebuie administrate cu prudenţă la mamele care alăptează Medicament Efect raportat Acebutolol Hipotensiune, bradicardie, tahipnee Acid 5aminosalicilic Diaree (1 caz); se evită terapia de lungă durată; se vor monitoriza posibilele efecte adverse (hemoliză, prelungirea timpului de sângerare, acidoză metabolică) Atenolol Cianoză, hipotensiune, bradicardie; de evitat mai ales la prematuri sau copii cu vârstă sub o lună Bromocriptină Suprimarea lactaţiei, poate avea riscuri pentru mamă
Ciprofloxacina Se va evita, dacă se poate, până când vor fi mai multe date disponibile Clemastina Obnubilare, iritabilitate, refuzul alimentaţiei, plâns strident, rigiditatea cefei (1 caz) Clorfenamina Se evită dacă este posibil; efecte adverse posibile: obnubilare, iritabilitate; poate inhiba lactaţia Doxiciclina Se va evita dacă este posibil; doza unică e probabil sigură; risc de colorare a dentiţiei copilului şi de încetinire a creşterii osoase în caz de terapie prelungită Ergotamina Vărsături, diaree, convulsii (la doze folosite pentru terapia migrenelor) Etosuximid Se evită dacă este posibil; se vor monitoriza posibilele efecte adverse: obnubilare, supt slab, creştere ponderală lentă Litiu 1/3 – 1/2 din concentraţiile terapeutice serice la copil, se va monitoriza copilul pentru agitaţie sau hipotonie Fenindiona Anticoagulant, creşte timpul de protrombină şi cel parţial de tromboplastină (1 caz) Fenobarbital Sedare, spasme infantile după înţărcare, methemoglobinemie (1 caz); alte efecte adverse posibile: obnubilare, supt slab, creştere ponderală lentă Meflochina Se va evita până când vor exista mai multe date Primidona Sedare, dificultăţi de alimentaţie Sulfasalazina De evitat mai ales la copilul prematur, cu vârstă sub o lună sau cu deficit de glucoză-6-fosfatdehidrogenază; se vor monitoriza posibilele efecte adverse: diaree sangvinolentă, hemoliză, icter După American Academy of Pediatrics, Committee on Drugs: The transfer of drugs and other chemicals into human milk[27] şi World Health Organization, Department of Child and Adolescent Health and Development, UNICEF – Breastfeeding and maternal medication. Recommendations for Drugs in the Eleventh WHO Model List of Essential Drugs[28]

5.6.1.4. Medicaţie maternă compatibilă cu alimentaţia la sân în condiţii obişnuite Medicament Semne şi simptome raportate la copil sau efecte asupra lactaţiei Acetaminofen (Paracetamol) Nici un efect Acetazolamida Nici un efect Acetilcisteină Nu există date Acid ascorbic Compatibil cu alăptarea la doze uzuale; în cazul dozelor mari copilul va fi monitorizat pentru hemoliză şi icter mai ales dacă este prematur Acid cromoglicic Compatibil cu alăptarea Acid folic Nici un efect Acid iopanoic Nici un efect Acid mefenamic Nici un efect Acid nalidixic Hemoliză la copiii cu deficit de glucoză-6-fosfatdehidrogenază Acid valproic Nici un efect, se va monitoriza copilul pentru icter Acitretin – Aciclovir¤ Nici un efect Agenţi de blocare a razelor ultraviolete A şi B Compatibile cu alăptarea Agenţi de contrast pentru radiologie (amidotrizoat, sulfat de bariu, acid iopanoic, propiliodon, meglumina iotroxat) Compatibile cu alăptarea. În cazul agenţilor iodaţi cu administrare sistemică se recomandă monitorizarea copilului pentru posibile efecte adverse (hipotiroidism). Nu există date disponibile pentru iohexol Albastru metilen Nici un efect; copilul va fi monitorizat pentru hemoliză şi icter mai ales dacă este prematur sau cu vârstă mai mică de o lună; Alcool (etanol) În cantităţi mari: obnubilare, diaforeză, somn adânc, slăbiciune, creştere liniară diminuată, creştere ponderală deficitară; ingestia maternă a 1g/kgc scade reflexul de ejecţie a laptelui Alcuroniu Compatibil cu alăptarea Allopurinol – Amfotericina Nu există date Amilorid Se va evita dacă e posibil, poate inhiba lactaţia Aminofilin Compatibil cu alăptarea Amoxicilina Nici un efect Amoxiclav Nici un efect Ampicilina Nici un efect Anestezice pentru anestezie generală (halotan, ketamina, oxid nitric, oxigen, tiopental) Nici un efect, mama va putea alăpta după trecerea efectului anesteziei Anestezice locale (bupivacaina, lidocaina) Nici un efect
Antifungice topice (acid benzoic cu acid salicilic, miconazol, sodiu tiosulfat, seleniu sulfat)
Compatibile cu alăptarea
Antihelmintice (albendazol, levamizol, mebendazol, niclosamid, praziquantel, pyrantel)
Compatibile cu alăptarea
Antihemoroidale topice Compatibile cu alăptarea Antiinfecţioase topice (violet de genţiane, neomicină cu bacitracină, permanganat de potasium, sulfadiazin-argint) Compatibile cu alăptarea Antiinflamatoare şi antipruriginoase topice (betametazonă, hidrocortizon) Compatibile cu alăptarea Antimoniu – Atropina Nici un efect, sunt posibile uscăciunea mucoaselor, creşterea temperaturii şi anomalii ale sistemului nervos central Aztreonam Nici un efect B1 (tiamina) Nici un efect, compatibilă cu alăptarea B6 (piridoxina) Nici un efect, compatibilă cu alăptarea B12 Nici un efect Baclofen Nici un efect Beclometazon Compatibil cu alăptarea Bendroflumetiazida Suprimă lactaţia Bromid Erupţie, slăbiciune, lipsa plânsului la aport matern peste 5,4 g/zi Butorfanol Nici un efect Cafeina Iritabilitate, tulburări de somn, excreţie lentă, fără efect în cazul unui consum moderat de băuturi cafeinate (2-3 ceşti/zi) Calciu folinat Compatibil cu alăptarea Calciu gluconat Nu există date Captopril Nici un efect, compatibil cu alăptarea Carbamazepina Nici un efect; se vor monitoriza posibilele efecte adverse: icter, obnubilare, supt slab, vărsături, creştere ponderală lentă Carbetocin Nici un efect Carbimazol Nici un efect Cărbune activat Nici un efect Cefadroxil Nici un efect Cefazolin Nici un efect Cefotaxim Nici un efect Cefoxitin Nici un efect Cefprozil – Ceftazidim Nici un efect Ceftriaxon Nici un efect Clomipramin Compatibil cu alăptarea Cloralhidrat Somnolenţă Clorhexidină (ca antiseptic) Compatibilă cu alăptarea Cloroform Nici un efect Clorochina Nici un efect; copilul va fi monitorizat pentru hemoliză şi icter mai ales dacă este prematur sau cu vârstă mai mică de o lună; se evită la copiii cu deficit de glucoză-6 fosfatdehidrogenază Clorotiazida Nici un efect Chinidina Nici un efect Chinina Nici un efect; copilul va fi monitorizat pentru hemoliză şi icter mai ales dacă este prematur sau cu vârstă mai mică de o lună; se evită la copiii cu deficit de glucoză-6 fosfatdehidrogenază Cimetidina¤ Nici un efect; se va evita dacă este posibil, nu sunt cunoscute efectele pe termen îndelungat Ciprofloxacina Nici un efect Cisaprid Nici un efect Cisplatin Nu se regăseşte în lapte
Clindamicin Nici un efect Clonazepam Compatibil cu alăptarea în doze uzuale Cloxacilina Nici un efect Codeina Nici un efect; se evită dozele repetate; posibile efecte adverse: apnee, bradicardie şi cianoză Colchicina – Concentrate de factori de coagulare (II, VII, VIII, IX, X) Compatibil cu alăptarea Contraceptive cu estrogen/progesteron Rareori creşterea în dimensiuni a sânilor, poate scădea producţia de lapte şi conţinutul de proteine; etinilestradiolul în combinaţie cu levonorgestrel sau noretisteron poate inhiba lactaţia; levonorgestrelul, medroxiprogesteronul acetat şi noretisteronul enantat sunt compatibile cu alăptarea după 6 săptămâni de la naştere Cicloserina Nici un efect Dapsone Sulfonamida e detectată în urina copilului; se vor monitoriza posibilele efecte adverse: hemoliză, icter, mai ales dacă copilul este prematur sau cu vârstă sub o lună; se va evita la copiii cu deficit de glucoză-6fosfatdehidrogenază Deferoxamină Nu există date Desmopresin Compatibil cu alăptarea Dexametazona Compatibilă cu alăptarea în doză unică; nu se cunosc efectele în cazul administrării prelungite Dexbromfeniramina maleat cu disoefedrină Plâns, tulburări de somn, iritabilitate Dextran 70 Compatibil cu alăptarea Dextrometorfan Nu există date Dicumarol Nici un efect Digoxin Nici un efect, compatibil cu alăptarea Diltiazem Nici un efect Dimercaprol Nici un efect; copilul va fi monitorizat pentru hemoliză şi icter mai ales dacă este prematur sau cu vârstă mai mică de o lună; se evită la copiii cu deficit de glucoză-6 fosfatdehidrogenază Domperidona Nici un efect Dopamina Compatibil cu alăptarea Efedrina Iritabilitate, tulburări ale somnului Enalapril – Ergocalciferol Compatibil cu alăptarea în doze utilizate ca suplimente nutriţionale; se va monitoriza calciul seric dacă se folosesc doze farmacologice Ergometrina Compatibilă cu alăptarea dacă doza este unică; poate inhiba lactaţia la administrare repetată Eritromicina¤

Nici un efect Estradiol Sindrom de sevraj, hemoragii vaginale Etambutol Nici un efect; se va monitoriza icterul Etanol (ca antiseptic) Compatibil cu alăptarea Etosuximid Nici un efect, drogul apare în serul copilului Fansidar (sulfadoxină cu pirimetamină) Compatibil cu alăptarea la nou-născuţii la termen sănătoşi, mai ales după perioada neonatală; se va evita mai ales dacă copilul este prematur, cu vârstă sub o lună sau cu deficit de glucoză-6fosfatdehidrogenază; posibilele efecte adverse: hemoliză, icter Fenilbutazona Nici un efect Fenitoin Methemoglobinemie (1 caz); posibil cianoză Fentanyl – Flecainide – Fleroxacin După o doză de 400 mg la mama care alăptează se recomandă întreruperea alăptării 48 de ore Flucitozin B Nu există date Fluconazol Nici un efect Fludrocortizon Nu există date
Fluoresceina (oftalmic) Se va evita la prematurişi copiii cu vârstă sub o lună mai ales dacă efectuează fototerapie Fluorură de sodiu Compatibil cu alăptarea în doze utilizate ca supliment nutriţional, expunerea excesivă şi de durată poate determina pătarea dinţilor Furosemid Se va evita dacă e posibil, poate inhiba lactaţia Gadolinium Nici un efect Gentamicina Nici un efect; se va monitoriza copilul pentru soor bucal şi diaree Glibenclamid Compatibilă cu alăptarea, copilul va fi monitorizat pentru hipoglicemie Gliceril trinitrat Nu există date Griseofulvin Nu există date Halotan Nici un efect Heparină sodică Compatibil cu alăptarea Hidralazina Compatibil cu alăptarea; nu există date referitoare la utilizarea de lungă durată Hidroclorotiazida Compatibil cu alăptarea; se va evita dacă e posibil, poate inhiba lactaţia Hidrocortizon Compatibil cu alăptarea în doză unică; nu se cunosc efectele în cazul administrării prelungite Hidroxicobalamina Compatibilă cu alăptarea Hidroxiclorochina¤ Nici un efect Hidroxid de aluminiu sau de magneziu Compatibilă cu alăptarea Ibuprofen Nici un efect Imipenem cu cilastin Nu există date Imunoglobuline (antiD, antitetanus, antidifterică, antirabică, umană normală) Compatibile cu alăptarea; nu există date pentru serul antivenin Indometacin Convulsii (1 caz) Insulină injectabilă Compatibilă cu alăptarea, poate fi necesară reducerea dozelor în timpul lactaţiei Interferon alfa – Iodizi Pot afecta activitatea tiroidei Iod Compatibil cu alăptarea în doze utilizate ca suplimente nutriţionale sau ca terapie standard al deficitului matern de iod; se va monitoriza copilul pentru efecte adverse: hipotiroidism, guşă Iod-povidon (de ex. în toalete vaginale) Niveluri crescute în laptele de mamă, miros de iod al pielii copilului Iohexol Nici un efect Ipratropium bromid Nu există date Ipecacuanha Nici un efect Isoniazid Nici un efect; metabolitul acetil este secretat dar nu s-a raportat hepatotoxicitate; se va monitoriza icterul Isoprenalina Nu există date Isosorbid dinitrat Nu există date Kanamicina Nici un efect Ketoconazol Nici un efect Ketorolac – Labetalol Nici un efect Levonorgestrel – Levotiroxina Nici un efect, compatibilă cu alăptarea Lidocaina Nici un efect Loperamid – Loratadina Nici un efect Manitol Compatibilă cu alăptarea Medroxiprogesteron Nici un efect Meperidina Nici un efect Metadona Nici un efect Methimazol (metabolit activ al carbimazolului) Nici un efect Metildopa Nici un efect, compatibil cu alăptarea DL-metionină Nu există date Metformin Nu există date
Methyprylon Obnubilare Metoprolol¤ Nici un efect Minoxidil Nici un efect Morfina Nici un efect, copiii pot avea concentraţii serice măsurabile, pot apare apnee şi bradicardie; se preferă doză unică Moxalactam Nici un efect Nadolol¤ Nici un efect Naloxon Nu există date Naproxen – Neostigmina Se evită combinaţia cu atropina care creşte, teoretic, riscul de efecte adverse Nevirapin Cu excepţia unei anemii uşoare în cazul profilaxiei cu AZT, profilaxia de scurtă durată are efecte minime asupra copilului; toxicitatea de lungă durată, severă cu debut precoce secundară expunerii intrauterine la AZT, dacă apare, este rară Nicotinamida Compatibil cu alăptarea Nifedipin Compatibil cu alăptarea; nu există date referitor la utilizarea de lungă durată Nistatin Compatibil cu alăptarea Nitrofurantoin Se va evita mai ales dacă copilul este prematur, cu vârstă sub o lună sau cu deficit de glucoză-6-fosfatdehidrogenază; se vor monitoriza posibilele efecte adverse: hemoliză, icter Nitroprusiat de sodiu Nu există date Norsteroizi Nici un efect Ofloxacina Nici un efect Oxitocina Compatibilă cu alăptarea în cazul unei terapii de scurtă durată; se va evita administrarea prelungită care poate duce la dependenţa psihică a reflexului oxitocinic matern Oxprenolol Nici un efect Penicilina benzatin, benzilpenicilina şi procainpenicilina Nici un efect Penicilamină Nu există date Pentamidina Nu există date Petidina Nici un efect; se evită dozele repetate; posibile efecte adverse: apnee, bradicardie şi cianoză (mai frecvente decât după morfină) Pirazinamida Se va monitoriza icterul; compatibil cu alăptarea Piridostigmina Nici un efect, compatibilă cu alăptarea Pirimetamina Comaptibil cu alăptarea dar nu se vor mai administra şi alţi agenţi cu efect anti-folat Piroxicam Nici un efect Prazosin Nu există date Predinisolon Compatibil cu alăptarea în doză unică; nu se cunosc efectele în cazul administrării prelungite Prednison

Nici un efect Procainamida Compatibil cu alăptarea; nu există date referitor la utilizarea de lungă durată Progesteron Nici un efect Prometazina Nici un efect; se preferă o doză unică; copilul va fi monitorizat pentru somnolenţă Propranolol Compatibil cu alăptarea; copilul va fi monitorizat pentru bradicardie, hipoglicemie, cianoză Propiltiouracil Nici un efect, compatibil cu alăptarea Protamin sulfat Nu există date Pseudoefedrina¤ Nici un efect Primaquina Nici un efect; copilul va fi monitorizat pentru hemoliză şi icter mai ales dacă este prematur sau cu vârstă mai mică de o lună; se evită la copiii cu deficit de glucoză-6 fosfatdehidrogenază Retinol Compatibil cu alăptarea
Riboflavina Nici un efect Rifampicina Nici un efect Salbutamol Compatibil cu alăptarea Săruri de aur Nici un efect Săruri de fier, fier dextran Compatibile cu alăptarea Săruri de rehidratare orală Compatibilă cu alăptarea Scabicide şi pediculocide (benzil benzoat, permetrin) Compatibile cu alăptarea Scopolamina – Secobarbital Nici un efect Senna Compatibilă cu alăptarea Soluţii de dializă peritoneală Compatibile cu alăptarea Soluţii oftalmice: – antiinfecţioase (gentamicina, idoxuridina, nitrat de argint, tetraciclina) – antiinflamatorii (prednisolon) – anestezice (tetracaina) – miotice şi antiglaucomatoase (acetazolamida, pilocarpina, timolol) – midriatice (atropina, efedrina) Compatibile cu alăptarea Sotalol Nici un efect Spectinomicin Nu există date Spironolactona Nici un efect, compatibilă cu alăptarea Streptokinaza Nu există date Streptomicina Nici un efect; se va monitoriza copilul pentru soor bucal şi diaree Sulbactam Nici un efect Sulfapiridina Atentie la copiii cu icter prin deficit de glucoză-6-fosfatdehidrogenază bolnavi, stressaţi sau prematuri; apare în laptele de mamă Sulfat de magneziu Nici un efect Sulfizoxazol Atentie la copiii cu icter prin deficit de glucoză-6-fosfatdehidrogenază bolnavi, stressaţi sau prematuri; apare în laptele de mamă Suxametoniu Compatibil cu alăptarea Terbutalin Nici un efect Tetraciclina Nici un efect; absorbţie neglijabilă la copil Teofilina Compatibil cu alăptarea, iritabilitate posibilă Tiopental Nici un efect Tiouracil Nici un efect Ticarcilin Nici un efect Timolol Nici un efect Tolbutamida Posibil icter Trimetoprim Nici un efect Trimetoprim/sulfametoxazol Nici un efect la copilul la termen; se va evita dacă copilul este prematur, cu vârstă sub o lună sau cu deficit de glucoză-6-fosfatdehidrogenază; se vor monitoriza posibilele efecte adverse: hemoliză, icter Tropicamida (oftalmic) Nu există date Tuberculină (PPD) Compatibilă cu alăptarea Vaccinuri (BCG, difteric, hepatitic B, rujeolic, pertussis, poliomielitic, tetanic, gripal, meningococic, rubeolic, rabic inactivat, tific, contra febrei galbene) Compatibile cu alăptarea Vancomicina Nu există date Vecuroniu Compatibil cu alăptarea Verapamil Nici un efect; compatibil cu alăptarea Vitamina D Nici un efect; se va urmări nivelul seric al calciului la copil dacă mama primeşte doze farmacologice Vitamina K1 Compatibil cu alăptarea Warfarina Compatibil cu alăptarea Zidovudina Cu excepţia unei anemii uşoare în cazul profilaxiei cu AZT, profilaxia de
scurtă durată are efecte minime asupra copilului; toxicitatea de lungă durată, severă cu debut precoce secundară expunerii intrauterine la AZT, dacă aapare, este rară După American Academy of Pediatrics, Committee on Drugs: The transfer of drugs and other chemicals into human milk[27] şi World Health Organization, Department of Child and Adolescent Health and Development, UNICEF – Breastfeeding and maternal medication. Recommendations for Drugs in the Eleventh WHO Model List of Essential Drugs[28]

5.6.2. Anexa 2

Scorul Latch de evaluare a eficienţei suptului 0 1 2 L Ataşare (latch)
Prea somnolent, prost dispus Nu se obţine ataşare sau supt Încercări repetate, susţinute de ataşare sau supt Ţine mamelonul în gură Trebuie stimulat pentru a suge Prinde sânul Limba este jos Buzele sunt răsfrânte Supt ritmic A Deglutiţie audibilă (audible swallowing) Nu Un pic, cu stimulare Spontan şi intermitent <24 ore Spontan şi frecvent >24 de ore T Tipul de mamelon (Type of nipple) Ombilicat Plat Protractil după stimulare C Comfortul sânului/mamelonului (Comfort breast/nipple) Sâni angorjaţi Areolă fisurată, săngerândă, cu echimoze Disconfort sever Sâni plini Mamelon roşu/echimoze mici Disconfort uşor/ moderat
Sân moale Mamelon nedureros H Poziţionare (Hold)
Supt asistat în întregime (personalul ţine copilul la sân) Asistenţă minimă (ridică capul, pune pernă pentru sprijin) Unele lucruri le face mama, altele este învăţată Personalul poziţionează copilul apoi mama îl preia Nici o asistenţă din partea personalului Mama este capabilă să poziţioneze şi să ţină copilul După Kumar SP, Mooney R, Wieser LJ, Havstad S: The LATCH Scoring System and Prediction of Breastfeeding Duration[68]

5.6.3. Anexa 3. Semnele unei alăptări eficiente

Semne majore: – mama este capabilă să aşeze copilul la sân aşa încât ataşarea la sân să fie corectă – copilul suge şi înghite într-un ritm regulat şi susţinut (10 până la 20 cicluri de supt în cursul unui alăptat) – după supt copilul este mulţumit – curba de creştere a copilului este corespunzătoare vârstei – comunicarea afectivă mamă – copil este eficientă Semne minore: – pot fi observate semnele funcţionării reflexului de ejecţie – eliminările de urină şi fecale sunt corespunzătoare vârstei – copilul este dornic să mănânce – satisfacţie evidentă a mamei care alăptează.

5.6.4. Anexa 4. Semnele unei alăptări ineficiente

– incapacitatea copilului de a se ataşa corect la sân – nu se observă semne ale reflexului de ejecţie a laptelui – apar semnele unei alimentaţii insuficiente a copilului – lipsa suptului susţinut la sân – golirea insuficientă a fiecărui sân la fiecare masă – persistenţa ragadelor şi după prima săptămână de la naştere – ocazii insuficiente de supt la sân – copilul plânge repede după alăptare şi poate fi liniştit prin alte metode – copilul plânge la sân şi refuză sânul

5.6.. Anexa 5

Curbele de creştere ale copilului alimentat la sân 5.6.5.1. Greutatea în funcţie de vârstă de la 0 la 5 ani la băieţi (după OMS[82]

5.6.5.2. Greutatea în funcţie de vârstă de la 0 la 5 ani la fetiţe (după OMS[82])

5.6.5.3. Talia în funcţie de vârstă de la 0 la 5 ani la băieţi (după OMS[82])

5.6.5.4. Talia în funcţie de vârstă de la 0 la 5 ani la fetiţe (după OMS[82])

5.6.5.5. Greutatea în funcţie de talie de la 0 la 2 ani la băieţi (după OMS[82])

5.6.5.6. Greutatea în funcţie de talie de la 0 la 2 ani la fetiţe (după OMS[82])

5.6.5.7. Indexul de masă corporală în funcţie de vârstă de la 0 la 5 ani la băieţi (după OMS[82])

5.6.5.8. Indexul de masă corporală în funcţie de vârstă de la 0 la 5 ani la fetiţe (după OMS[82])

5.6.5.9. Perimetrul cranian în funcţie de vârstă de la 0 la 5 ani la băieţi (după OMS[82])

5.6.5.10. Perimetrul cranian în funcţie de vârstă de la 0 la 5 ani la fetiţe (după OMS[82])

5.6.6. Anexa 6. Zece paşi pentru succesul alăptării

ZECE PAŞI PENTRU PROTEJAREA, PROMOVAREA ŞI SUSŢINEREA ALIMENTAŢIEI LA SÂN. ROLUL MATERNITĂŢILOR

1. Adoptarea de către maternitate a unei politici privind alăptarea, formulată în scris şi adusă sistematic la cunoştinţa întregului personal de îngrijire. 2. Formarea competenţelor necesare fiecărui membru al personalului pentru punerea în practică a acestei politici. 3. Informarea tuturor femeilor gravide despre avantajele alimentaţiei la sân şi ale practicării alăptării. 4. Ajutarea mamei să înceapă alăptarea în prima jumătate de oră după naştere. 5. Învăţarea mamelor cum să alăpteze şi cum să menţină lactaţia, chiar şi atunci când sunt despărţite de copiii lor. 6. Interdicţia de a se da nou-născuţilor alte alimente sau alte lichide decât laptele matern, cu excepţia celor indicate medical. 7. Practicarea sistemului rooming-in, permiţând mamei şi nou-născutului să rămână împreună 24 ore pe zi. 8. Încurajarea alăptării la cerere a sugarului. 9. Restricţionarea utilizării de biberoane, suzete sau tetine la nou-născuţii alimentaţi la sân. 10. Încurajarea constituirii de grupuri de susţinere a alimentaţiei la sân şi îndrumarea mamelor spre acestea după externarea din maternitate.

(tradus după World Health Organization: Indicators for assesing breast feeding practices: Report of an informal meeting. Geneva 1991[1])


5.6.7. Anexa 7. Măsuri necesare pentru atingerea obiectivelor Strategiei Naţionale de Promovare a Alăptării a Ministerului Sănătăţii 2003-2012

– iniţierea unor Campanii de Promovare a Alăptării – promovarea alăptării exclusive până la vârsta de 6 luni (fără oferirea nici unui alt lichid sau semi-solid) şi a continuării alăptării cel puţin până la 1 an – introducerea în alimentaţie a alimentelor complementare adecvate vârstei şi sigure după vârsta de 6 luni.

(după Ministerul Sănătăţii, Comitetul Naţional de Promovare a Alăptării – Strategia în Domeniul Promovării Alăptării 2003-2012 – ordinul 809/2003[67])


5.6.8. Anexa 8. Puncte cheie ale strategiei naţionale de promovare a alăptării

1. Dezvoltarea unui cadru legislativ şi administrativ favorabil promovării alăptării 2. Promovarea şi susţinerea alăptării în maternităţi şi spitale de pediatrie 3. Protecţia, promovarea şi menţinerea alăptării la nivelul medicinei primare 4. Instruirea tuturor categoriilor de personal implicate în îngrijirea femeii gravide şi a copilului mic referitor la problemele legate de promovarea şi menţinerea alăptării 5. Mobilizarea comunităţii pentru promovarea şi susţinerea alăptării

(după Ministerul Sănătăţii, Comitetul Naţional de Promovare a Alăptării – Strategia în Domeniul Promovării Alăptării 2003-2012[67])


6. Alimentaţia cu formule a nou-născutului la termen sănătos
6.1. Definiţie şi evaluare

6.1.1. Definiţii Standard Medicul trebuie să utilizeze corect terminologia aferentă modului de alimentare a nou-născutului. E Standard Alimentaţia artificială reprezintă alimentarea cu formulă[1,2]. C Standard Formula este un produs alimentar derivat din laptele de vacă sau de la alte animale şi/sau alte ingrediente de origine animală sau vegetală care s-au dovedit a fi adecvate nutriţional şi sigure pentru creşterea şi dezvoltarea normală a nounăscutului şi sugarului[3]. C Standard Formulele de început sunt produsele alimentare destinate alimentării nou-născuţilor şi sugarilor în primele 5-6 luni de viaţă şi care acoperă prin ele însele nevoile nutriţionale ale acestor sugari până la introducerea unei alimentaţii complementare corespunzătoare[4,5]. C Standard Formulele de continuare sunt produsele alimentare destinate alimentării sugarilor după introducerea alimentelor complementare, fiind principalul component lichid al alimentaţiei după vârsta de 5-6 luni[4,5]. C Standard Orice aliment care înlocuieşte parţial sau total laptele matern, indiferent dacă este sau nu corespunzător acestui scop, este considerat substituent al laptelui matern. Sunt exceptate din această definiţie formulele utilizate în scop terapeutic[6]. C Standard Formulele speciale sunt formule destinate alimentaţiei nou-născuţilor cu nevoi nutriţionale particulare[7]. C Standard Formulele hipoalergenice (hipoantigenice) sunt formule obţinute prin hidroliza proteinelor care conţin sub 1% proteine imunoreactive din totalul surselor de azot din formulă[8,9,10]. C Standard Formulele parţial hidrolizate sunt formulele hipoalergenice în care proteinele din laptele de vacă sunt hidrolizate în proporţie de 12-15%[8,9]. C Standard Formulele extensiv hidrolizate (semielementale) sunt formule hipoalergenice în care proteinele din laptele de vacă sunt hidrolizate în proporţie de 50-55%[8,9]. C Standard Formulele pe bază de aminoacizi (elementale) sunt formule în care sursa de proteine este reprezentată doar de aminoacizi[8,9]. C Standard Prebioticele sunt ingrediente alimentare nedigerabile cu acţiune benefică asupra sănătăţii gazdei, stimulând selectiv creşterea unei sau a unui număr limitat de bacterii colonice[10]. C Standard Probioticele sunt suplimente alimentare microbiene (preparate celulare microbiene sau componente ale celulelor microbiene) care ameliorează balanţa microbiologică intestinală cu efect benefic asupra sănătăţii şi stării de bine a gazdei[10]. C 6.1.2. Evaluare Standard Medicul trebuie să indice pentru nou-născutul la termen sănătos (care nu poate fi alimentat cu lapte matern) formule de început. B Argumentare În condiţiile în care alimentaţia naturală nu este posibilă, formulele de început reprezintă cea mai sigură alegere[1,5,8,11]. III Standard Medicul trebuie să indice pentru nou născutul la termen sănătos formule de început bazate pe proteine din lapte de vacă[1,3-5,8,11,12]. B Argumentare Formulele bazate pe proteine din lapte de vacă asigură necesarul nutriţional cel mai apropiat de cel al laptelui matern.

Laptele de capră, oaie, cabaline au conţinut crescut de proteine comparativ cu laptele matern, sunt abundente în glutamat, glutamină, leucină, prolină, prezintă capacitate alergenică şi biodisponibilitate redusă a zincului şi, în plus, nu există studii de digestibilitate ale acestor tipuri de lapte[3,10-13]. III > Standard Medicul trebuie să recomande formule de început parţial hidrolizate pentru nounăscutul la termen sănătos cu istoric familial de atopie[5,8,9,14-16]. A Argumentare Formulele parţial hidrolizate conţin fragmente proteice foarte mici, cu un potenţial Ia
alergic redus, scăzând riscul de alergie[14-16]. Standard Medicul trebuie să utilizeze şi să prescrie pentru nou-născutul matur sănătos formule de început care asigură un aport caloric de cel puţin 60 kcal/100 ml (250 kJ/ 100ml) şi nu mai mult de 70 kcal/100 ml (295 kJ/100 ml)[3-5,8-10].

Argumentare Aportul caloric asigurat prin formule trebuie să fie similar cu cel asigurat prin alimentaţia naturală (65-67 kcal/100 ml) pentru a evita apariţia unor tulburări nutriţionale precum malnutriţia şi obezitatea[3,4,17-18] (anexa 1).

Standard Medicul trebuie să utilizeze şi să indice pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început cu osmolaritate maximă de 450 mOsm/l[17-19].

Argumentare Osmolaritatea crescută are efect negativ asupra ratei de golire gastrică şi se asociază cu o rată crescută de vărsături, greaţă, diaree şi reflux gastroesofagian[1720]. Osmolaritatea unei formule este determinată mai ales de conţinutul de sodiu şi carbohidraţi. Osmolaritatea laptelui matern este de aproximativ 285 mOsm/l[19].

Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început pe bază de lactozer, cu proteina modificată şi cu raport zer: cazeină – minim 60:40 (proteina din lactozer reprezintă minim 60%).
Argumentare Laptele matern are conţinut variabil de zer şi cazeină, raportul dintre acestea fiind cuprins între 90:10 (colostru) şi 60:40 (lapte matur)[19-24].

Argumentare Formulele pe bază de lactozer prezintă mai multe avantaje: digestie şi evacuare gastrice mai rapide, eficienţă maximă de utilizare a proteinelor, retenţie azotată maximă, profil al aminoacizilor similar cu cel din laptele matern, concentraţie redusă de minerale, încărcătură renală diminuată, floră intestinală asemănătoare cu cea a copilului alimentat la sân[3,7,19-23].

Argumentare Proteina din lactozer este o proteină pură, de calitate înaltă, bogată în aminoacizi esenţiali iar utilizarea sa în cantitate mare permite obţinerea unor formule cu cantitate redusă de proteine, suficientă pentru a asigura creşterea şi dezvoltarea armonioasă a copilului dar şi pentru a preveni apariţia obezităţii[21,24].

Argumentare Cazeina coagulează în flocoane mari, asigură senzaţia de saţietate, încetineşte evacuarea gastrică şi creşte frecvenţa regurgitaţiilor şi constipaţiei[3,25].

Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formulele de început pe bază de proteine de lapte de vacă cu conţinut minim de proteine de 1,8 g/100kcal (0,45 g/100 kJ) şi maxim de 3 g/100 kcal (0,7 g/100 kJ)[3-5,10] (anexa 1 şi 2).

Argumentare Un aport proteic mai mare 3 g/100 kcal creşte încărcătura renală şi are drept consecinţă apariţia ulterioară a obezităţii iar unul sub 1,8 g/100 kcal nu poate susţine nevoile de creştere ale nou-născutului, proteinele fiind sursă de azot şi aminoacizi esenţiali[3,7,10,13,25-27].
 
Argumentare Un aport proteic apropiat de limita inferioară recomandată (1,8 g/100 kcal) poate fi recomandat pentru scăderea riscului de supraponderalitate şi obezitate. Aportul proteic crescut induce hiperinsulinism şi creşte riscul de obezitate[28-34].

Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul sănătos formule de început care să conţină toţi aminoacizii esenţiali sau condiţionat esenţiali în cantităţi cel puţin egale cu cele conţinute în proteina de referinţă (din laptele matern)[3-5,10,35] (anexa 3).

Argumentare La vârsta de nou-născut formula este singura sursă de aminoacizi esenţiali şi condiţionat-esenţiali[10,13].

Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul matur sănătos formule de început în care atât concentraţiile de metionină şi cistină cât şi cele de fenilalanină şi tirozină pot fi sumate dacă raporturile dintre acestea (metionină:cistină, respectiv fenilalanină:tirozină) nu depăşesc valoarea 2[4,5,10].

Argumentare În laptele de mamă raportul metionină:cistină este de aproximativ 1,1 iar cel dintre fenilalanină şi tirozină este de aproximativ 1[3,10,35,36]. Nu există studii concludente privind siguranţa formulelor de început (indiferent de tipul proteinelor conţinute şi sursa acestora) în care raportul metionină/cistină este cuprins între 2 şi 3[3-5].

Argumentare Metionina, cistina, fenilalanina şi tirozina sunt aminoacizi esenţiali ale căror concentraţii se pot suma dar prezenţa fiecăruia în formulă este obligatorie, aceştia neputându-se substitui unul altuia[10].

Opţiune Medicul poate să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început cu conţinut de taurină de maximum 12 mg/100 kcal (2,9 mg/100 kJ)[3-5,26,35].

Argumentare Taurina este aminoacidul liber nonproteic predominant în laptele de mamă însă nu există studii care să evidenţieze efectele benefice semnificative ale suplimentării sale în preparatele tip formulă[10,35-39].

Argumentare Taurina are rol în conjugarea bilei, eliminarea acidului hipocloros eliberat de neutrofilele şi macrofagele activate, detoxifierea retinolului, fierului şi xenobioticelor, transportul calciului, contractilitatea miocardului, reglarea osmotică şi dezvoltarea SNC[10].

Recomandare Se recomandă ca medicul să indice pentru nou-născutul la termen sănătos cu antecedente de atopie formule de început parţial hidrolizate cu conţinut de taurină de minim 5,25 mg/100 kcal şi maxim 12 mg/100 kcal[3-5,10,39].

Argumentare Concentraţia de taurină variază în timpul lactaţiei între 3,4 – 8 mg/100 ml (5,1 – 11,9 mg/100 kcal)[10,39].

Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început cu conţinut de colină de minim 7 mg/100 kcal (1,7 mg/100 kJ) şi maxim de 50 mg/100 kcal (12 mg/100 kJ)[3-5,39].

Argumentare Colina este o amină cuarternară ubicuitară în ţesuturi, condiţionat esenţială în condiţii de nevoi crescute sau capacitate diminuată de producere, fiind un precursor important al fosfolipidelor şi acetilcolinei, cu rol în compoziţia membranelor, transmiterea semnalelor celulare, transportul colesterolului şi altor lipide în sânge, dezvoltarea normală cerebrală[10,39,40].
Argumentare Colina se găseşte în cantităţi considerabile în laptele matern (12,6 mg/100 kcal) şi plasma nou-născuţilor şi sugarilor[10,39,40].

Argumentare Limita maximă recomandată armonizează aportul de colină din formulă cu conţinutul maxim de fosfolipide (în mare majoritate formate de fosfatidilcolină)[3]. Excesul de colină poate duce la apariţia de tulburări gastrointestinate[10,40].

Opţiune Medicul poate să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conţin următoarele nucleotide: citidină 5-monofosfat, uridin 5monofosfat, adenozină 5-monofosfat, guanozină 5-monofosfat şi inozină 5monofosfat în concentraţiile descrise în anexa 4[3-5].

Argumentare Deşi existente în laptele de mamă, nucleotidele pot fi sintetizate de novo şi pot fi refolosite pe căi metabolice de reutilizare[3,10].

Opţiune Medicul poate să prescrie pentru alimentaţia nou-născutului la termen sănătos formule de început îmbogăţite cu nucleotide în cantitate maximă de 5 mg/100kcal (1,2 mg/100 kJ)[3,8,41] (anexa 4).

Argumentare Nucleotidele se găsesc mai ales intracelular şi intră în structura ADN şi ARN, asigură transferul energiei chimice şi sunt implicate în sinteza de proteine, lipide şi carbohidraţi[10,26,35].

Argumentare Un nivel de până la 5 mg/100 kcal nucleotide este asemănător cu cel existent în laptele de mamă (4-6 mg/100 kcal), aportul peste 5 mg/100 kcal creşte riscul de infecţii respiratorii[3].

Opţiune Medicul poate să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început a căror valoare nutriţională este ameliorată prin adaus de aminoacizi[4,5].
Argumentare Laptele de mamă conţine o cantitate variabilă de aminoacizi liberi a căror relevanţă nutriţională nu a fost pe deplin elucidată[35,42].

Standard În cazul nou-născuţilor la termen sănătoşi cu istoric de atopie medicul trebuie să prescrie formule de început parţial hidrolizate cu conţinut proteic identic cu cel din formulele pe bază de proteine din laptele de vacă (nehidrolizate)[3-5,10,39].

Argumentare Alimentaţia cu formule pe bază de hidrolizate proteice duce la creşterea ratei de golire gastrică şi permite realizarea mai rapidă a concentraţiilor de aminoacizi esenţiali şi ramificaţi în plasmă dar sunt necesare încă studii privind siguranţa formulelor de început parţial hidrolizate cu conţinut proteic sub 1,8 g/100 kcal (0,45 g/100 kJ) iar excesul de proteine creşte riscul de apariţie a obezităţii[3].

Standard În situaţia în care părinţii corect consiliaţi aleg pentru nou-născut o alimentaţie de tip vegetarian, medicul trebuie să prescrie formule de început pe bază de izolate de

soia cu conţinut proteic minim de 2,25 g/100 kcal (0,56 g/100 kJ) şi maxim de 3 g/100 kcal (0,7 g/100 kJ)[3-5,10,39]. Argumentare Proteinele provenite din soia sunt proteine de calitate inferioară, cu biodisponibilitate şi digestibilitate redusă faţă de cele din laptele de vacă[2,3,10,39].

Recomandare Se recomandă ca medicul să indice formulă pe bază de hidrolizate de soia care să nu fie îmbogăţite cu nucleotide dacă, după alegerea informată a părinţilor, această formulă este aleasă pentru alimentaţiei nou-născutului la termen sănătos[10].

Argumentare Nucleotidele există în formulele de început pe bază de hidrolizate de soia în mod natural în cantitate mai mare decât în laptele matern sau în formulele de început pe bază de lapte de vacă[10].

Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început bazate pe hidrolizate proteice din proteina laptelui de vacă sau de soia cu conţinut minim de carnitină de 1,2 mg/100 kcal[3-5,10,39].
Argumentare Carnitina se găseşte în laptele de mamă în cantitate de 0.9-2 mg/100 kcal iar laptele de vacă este şi mai bogat în carnitină faţă de cel matern[3,10,39].

Argumentare Carnitina are rol în transportul acizilor carboxilici ca substrat al oxidării şi în înlăturarea compuşilor toxici. Capacitatea de sinteză a carnitinei este practic absentă la nou-născut iar biodisponibilitatea carnitinei din formulă e scăzută comparativ cu laptele matern[10,39].

Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care asigură un aport glucidic minim de 9 g/100 kcal (2,2 g/100 kJ) şi maxim de 14 g/100 kcal (3,4 g/100 kJ)[3-5,10,13,39] (anexa 1 şi 2).

Argumentare Carbohidraţii reprezintă o sursă esenţială de energie pentru o dezvoltare armonioasă, fiind suportul proceselor de oxidare celulară[27]. Un aport de minim 9 g/100 kcal este necesar pentru susţinerea proceselor oxidative la nivelul SNC iar un aport de 14 g/100 kcal reprezintă 56% din valoare energetică a formulei[3]. În laptele matern carbohidraţii reprezintă circa 40% din valoarea energetică[10].

Recomandare Se recomandă ca medicul să utilizeze şi să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conţin numai lactoză[3-5,10,39].

Argumentare Carbohidratul dominant din laptele uman este lactoza, reprezentând 40% din valoarea energetică a acestuia (8,2-10,4 g/100 kcal)[3,7,10,39].

Argumentare Substituirea lactozei cu alţi carbohidraţi mai denşi (de exemplu polimeri de glucoză sau maltoză) determină creşterea indexului glicemic şi, datorită hiperglicemiei postprandiale şi hiperinsulinismului secundar, poate induce reprogramarea metabolică şi creşterea riscului de obezitate[43-45].

Argumentare Lactoza este esenţială pentru desfăşurarea proceselor fiziologice intestinale, are efect prebiotic, creşte absorbţia apei, sodiului, calciului, fierului şi are rol în sinteza unor vitamine[3,7,39]. Atunci când lactoza se găseşte în concentraţie mare (peste 10 g/100 kcal) în formulă (ca în laptele matern), o parte din aceasta nu este hidrolizată şi exercită, la nivelul colonului, efect prebiotic[10].

Opţiuni Medicul poate recomanda pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conţin, pe lângă lactoză, maltoză sau maltodextrine dar conţinutul minim de lactoză trebuie să fie de 4,5 g/100 kcal (1,1 g/100 kJ)[3-5,10].

Argumentare Nici un alt carbohidrat nu prezintă avantaje metabolice sau nutriţionale în comparaţie cu lactoza. În afară de lactoză, laptele matern mai conţine o cantitate limitată de oligozaharide[10,39].

Argumentare Dizaharidazele intestinale care hidrolizează dizaharidele la monozaharide sunt active încă de la naştere[39].

Standard Medicul trebuie să nu prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conţin fructoză şi/sau zaharoză (sucroză)[4,5,10].
Argumentare Utilizarea de formule care conţin fructoză şi/sau zaharoză pentru alimentarea nounăscuţilor la termen sănătoşi poate duce la apariţia de efecte adverse severe, mai ales la copiii cu intoleranţă ereditară la fructoză (hipoglicemie, vărsături, malnutriţie, ciroză hepatică, sindrom de moarte subită a sugarului)[3].

Argumentare Laptele matern nu conţine fructoză şi zaharoză[10]. Fructoza şi zaharoza sunt mai dulci decât lactoza, crescând riscul de supraalimentaţie şi obezitate[10,39].

Opţiune În situaţia în care se aleg pentru alimentarea unui nou-născut la termen sănătos formule de început parţial hidrolizate medicul poate să recomande formule care conţin zaharoză dar într-o cantitate care să nu depăşească 20% din totalul de carbohidraţi sau glucoză dar într-o cantitate care să nu depăşească 2 g/100 kcal (0,5 g/100 kJ)[4,5,10,39].

Argumentare Zaharoza este metabolizată în organism la fructoză şi glucoză. Zaharoza şi glucoza sunt mai dulci decât glucoza şi poate fi mascat astfel gustul amărui al hidrolizatelor proteice[3,10,39].

Argumentare Glucoza se găseşte în cantităţi minime în laptele de mamă. Adaosul de glucoză în formulă duce la creşterea considerabilă a osmolarităţii acesteia (1 g glucoză/100 ml lapte creşte osmolaritatea cu 58 mOsm/kgc)[10]. În timpul încălzirii formulei, glucoza poate reacţiona enzimatic cu proteinele formând produşi Maillard (care scad biodisponibilitatea unor aminoacizi, vitamine şi minerale)[3].

Opţional Medicul poate prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început cu fructo-oligozaharide şi galacto-oligozaharide dar cu un conţinut nu mai mare de 0,8 g/100 ml din care 90% oligogalactozil-lactoză (GOS) şi de 10% oligofructozilzaharoză (FOS) cu greutate moleculară mare[3-5,10,39].

Argumentare FOS şi GOS pot fi adăugate în formulele de început pentru rolul lor prebiotic dar studiile au demonstrat doar că adăugarea acestor oligozaharide modifică semnificativ flora intestinală. Sunt necesare încă studii pentru demonstrarea efectului benefic al acestor oligozaharide asupra sănătăţii[2,10,39].

Argumentare Laptele matern conţine peste 130 de oligozaharide (8-12 g/l lapte). GOS se găseşte în cantitate minimă (urme) iar FOS nu există în laptele matern. Valoarea calorică utilizabilă a acestor oligozaharide este redusă (1,5 kcal/g). Excesul de FOS şi GOS determină creşterea frecvenţei scaunelor, scăderea consistenţei acestora şi dezechilibre hidroelectrolitice consecutive[10,39].

Opţional Medicul poate prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început cu amidon prefiert sau gelatinizat în mod natural, obligatoriu fără gluten, dar acestea trebuie să nu depăşească 2 g/100 ml şi 30% din totalul carbohidraţilor[35,10,39].

Argumentare Nou-născutul nu are amilază pancreatică[46], amidonul fiind metabolizat la nivelul intestinului gros la acizi graşi (cu valoare energetică mult redusă comparativ cu glucoza)[2,10,39,47-49].

Argumentare Cantitatea maximă de amidon care poate fi conţinută de o formulă de început este calculată în funcţie de capacitatea de digestie a acestuia de către amilaza salivară şi pentru a evita efectele adverse ale suplimentării excesive: malabsorbţie, diaree fermentativă[10,39].

Recomandare Se recomandă ca medicul să nu prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conţin următorii carbohidraţi nedigerabili: gumă guar (E412), carageenan (E407), gumă locust (E410), pectine (E440) şi inulină[3,10].

Argumentare Carbohidraţii nedigerabili sunt substanţe dietetice derivate mai ales din plante cu rol în retenţia de apă, minerale şi compuşi organici şi care se constituie în substrat de fermentare bacteriană în colon. Datorită acestor proprietăţi sunt folosiţi ca agenţi tehnologici de stabilizare, texturare şi îngroşare[3,10].

Argumentare Guma guar creşte vîscozitatea conţinutului intestinal (producând colici), carageenan-ul, guma locust şi inulina se absorb prin mucoasa intestinală imatură şi cresc riscul de sensibilizare. Prezenţa acestor carbohidraţi poate determina scăderea biodisponibilităţii unor micronutrienţi[10].

Recomandare Se recomandă ca medicul să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început îmbogăţite cu probiotice cu efect benefic demonstrat şi sigure pentru profilaxia diareilor acute infecţioase.

Argumentare Formulele de început îmbogăţite cu probiotice au efect semnificativ de prevenire a diareilor comunitare acute infecţioase, în special rotavirale şi apoase şi reduc semnificativ durata episoadelor diareice[10,39,50-56].

Argumentare Unele probiotice, în special cele din familia Lactobacillus şi Bifidobacterium, au fost testate în studii clinice bine controlate şi randomizate, atât din punct de vedere al

eficienţei terapeutice cât şi din punct de vedere al siguranţei, stabilindu-se dozele eficiente şi durata optimă de utilizare. Denumirea probioticelor trebuie să corespundă Codului Internaţional de Nomenclatură[10,39,50-57] Argumentare Flora intestinală a nou-născutului şi sugarului alimentat la sân este formată în proporţie de până la 90% din lactobacili şi bifidobacterii, acidul lactic şi acidul acetic produse de acestea reduc pH-ul intestinal şi inhibă aderenţa bacteriilor patogene la mucoasa intestinală[10,39,54,55,57].

Opţiune Medicul poate indica pentru nou-născutul la termen sănătos cu risc crescut pentru atopii formule de început care conţin probiotice sigure şi cu efect antialergic demonstrat pentru prevenirea afecţiunilor alergice şi în scopul modulării răspunsurilor imune[54,55,57-61].

Argumentare Studiile efectuate până în prezent cu formule de început îmbogăţite cu probiotice au demonstrat reducerea incidenţei alergiilor, scăderea fiind semnificativă statistic în ceea ce priveşte incidenţa dermatitei atopice[13,39,54,55,57-61].

Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început cu conţinutul total de lipide cuprins între 4 g/100 kcal (0,96 g/100 kJ) şi 6 g/100 kcal (1,4 g/100 kJ)[3-5,10,39] (anexa 1 şi 2).

Argumentare Un nivel minim de lipide de 4 g/100 kcal şi maxim de 6 g/100 kcal reprezintă 4054% din necesarul energetic, fiind similar cu cel care este asigurat prin laptele de mamă[3,10,13,39,62]. Aportul maxim de lipide este delimitat de necesarul minim de proteine, carbohidraţi şi micronutriente[10].

Argumentare Lipidele sunt indispensabile creşterii şi dezvoltării normale, sursă de acizi graşi şi vitamine liposolubile, componente structurale şi funcţionale ale membranelor, cu rol direct în reglarea genică[10,62].

Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început pentru obţinerea cărora nu s-au folosit ca surse uleiul de seminţe de bumbac sau uleiul de seminţe de susan[4,5].

Argumentare Formulele de lapte care conţin uleiuri obţinute din seminţe de bumbac sau uleiul de seminţe de susan nu asigură un raport optim al acizilor graşi saturaţi şi polinesaturaţi pentru dezvoltarea nou-născutului[3,8]. Uleiul din seminţe de susan şi bumbac sunt agenţi etiologici ai unei dermatite de contact iar uleiul din seminţe de bumbac conţine acizi graşi ciclopentenici care desaturează acizii graşi[10].

Recomandare Se recomandă ca medicul să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început conţinând lipide de origine vegetală[39].

Argumentare Formulele de lapte care conţin uleiuri vegetale (obţinute din porumb, soia, cocos, floarea soarelui) asigură un raport optim între acizii graşi saturaţi şi cei polinesaturaţi, de 1:1, asemănător cu cel din laptele de mamă[3,8]. Laptele de vacă are un conţinut de cca 30% grăsimi neabsorbabile şi un exces de acizi graşi cu lanţ lung şi saturaţi[39].

Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conţin acid linoleic în cantitate de minim 300 mg/100 kcal (70 mg/100 kJ) şi maxim de 1200 mg/100 kcal (285 mg/100 kJ), astfel încât să reprezinte minim 8% din totalul acizilor graşi[3-5,39] (anexa 2).

Argumentare Acidul linoleic este un precursor de acizilor graşi polinesaturaţi cu lanţ lung (LCPUFA) şi eicosanoizilor; concentraţia de acid linoleic din laptele de mamă este variabilă în funcţie de alimentaţia acesteia însă asigură minim 8% din totalul de acizi graşi[10,46,62]. În cantitate mai mare de 1200 mg/100 kcal, acidul linoleic poate avea efecte nedorite asupra metabolismului lipoproteinelor, imunităţii, balanţei eicosanoizilor şi stresului oxidativ[3].
 
Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conţin minim 50 mg/100 kcal (12 mg/100 kJ) acid α-linolenic şi care asigură un raport acid linoleic:acid α-linolenic de minim 5:1 şi maxim 15:1[3-5,8,39].

Argumentare Acidul α-linolenic este un precursor al acidului docosahexaenoic, reprezentând în laptele de mamă 0,5-1% din totalul acizilor graşi. Un aport scăzut poate induce întârzierea dezvoltării funcţiei vizuale şi scăderea nivelului acidului docosahexaenoic cerebral, cu consecinţe asupra dezvoltării SNC şi retinei[3,8,10,62].
 
Un aport crescut de acid α-linolenic poate determina peroxidarea lipidelor şi afectează stabilitatea formulei[3]. Argumentare Un raport cuprins între 5:1 şi 15:1 dintre acidul linoleic şi acidul α-linolenic asigură balanţa LCPUFA şi a eicosanoizilor şi limitează indirect aportul maxim de acid αlinolenic la 240 mg/100 kcal[3].
 
Opţional Medicul poate să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conţin fosfolipide însă fără a depăşi 300 mg/100 kcal (2 g/l)[3-5,39].

Argumentare Fosfolipidele au rol cheie în transmiterea semnalelor la nivel celular, structura şi funcţia membranelor celulare, solubilizarea componentelor lipofile din lapte şi lumenul intestinal[3,39]. În laptele de mamă fosfolipidele se găsesc în concentraţie de sub 1%. Fosfolipidele pot fi folosite ca agenţi de emulsifiere sau ca sursă de LCPUFA dar aportul maxim de fosfolipide trebuie limitat pentru a menţine un raport optim între fosfolipide şi trigliceride şi pentru a evita excesul de LCPUFA în formulă[10].

Opţiune

Medicul poate să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conţin LCPUFA dar concentraţia acestora trebuie să nu depăşească: – 1% din totalul de grăsimi pentru LCPUFA-3 – 2% din totalul de grăsimi pentru LCPUFA-6 – 1% din totalul de grăsimi pentru acidul arahidonic şi, în plus: – conţinutul de acid eicosapentaenoic trebuie să nu depăşească pe cel de acid docosahexaenoic – conţinutul de acid docosahexaenoic trebuie să nu depăşească pe cel de LCPUFA6[4,5].

Argumentare Unii dintre LCPUFA sunt competitori metabolici cu efecte diferenţiale asupra metabolismului eicosanoidelor, fiziologiei membranelor şi funcţiei imune[62,64,65]. LCPUFA reprezintă 0,2-1% din grăsimile laptelui matern[10].
 
Argumentare Nu au fost evidenţiate efecte adverse ale suplimentării cu LCPUFA dar nici efecte benefice semnificative asupra dezvoltării neurologice[62-70]. Suplimentarea cu LCPUFA poate ameliora însă funcţia vizuală[66,68].
 
Argumentare Nu există încă date suficiente pentru stabilirea unui minim necesar de LCPUFA[39] şi nici studii de siguranţă pentru concentraţii ale LCPUFA mai mari decât cea din laptele matern[10].
 
Standard Medicul trebuie să nu prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început cu conţinut de trigliceride cu lanţ mediu[3,8,10].

Argumentare În laptele matern trigliceridele cu lanţ mediu se găsesc în procent de 8-12%. Sunt încă necesare studii pentru identificarea toleranţei formulelor ce conţin trigliceride cu lanţ mediu, evaluarea prognosticului neurologic şi de dezvoltare şi a incidenţei enterocolitei ulceronecrotice după administrarea acestor formule[1,62,71].
 
Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care să conţină acid miristic şi acid lauric într-o proporţie de maxim 20% din totalul de grăsimi – împreună sau separat -[3-5].

Argumentare Cantităţile mai mari de acid miristic şi/sau lauric cresc concentraţia de colesterol şi lipoproteine, cu potenţial aterogenic[3].
 
Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care să conţină acid erucic într-o concentraţie de maxim 1% din totalul de grăsimi şi izomeri trans ai acizilor graşi nu mai mult de 3% din totalul grăsimilor[3-5].

Argumentare Acidul erucic nu are efect nutriţional benefic iar un aport crescut poate determina alterări ale miocardului. Efectele nutriţionale benefice ale izomerilor trans ai acizilor graşi nu sunt cunoscute iar experimental s-a constatat că în concentraţii mai mari pot afecta creşterea[3,39].
 
Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început cu conţinut de inozitol de minim 4 mg/100 kcal (1 mg/100 kJ) şi maxim 40 mg/100 kcal (10 mg/100 kJ)[3-5,39].

Argumentare Concentraţia recomandată pentru inozitol este similară cu cea din laptele matern (22-48 mg/100 kcal) iar concentraţia serică crescută a inozitolului în sângele nounăscutului sugerează un rol important în dezvoltarea precoce[3,10,39].
 
Argumentare Inozitolul (mioinozitol la nivelul ţesuturilor umane) are rol în transmiterea semnalelor celulare, este factor esenţial pentru creştere, cu posibil rol în sinteza de surfactant şi dezvoltarea pulmonară şi de prevenire a retinopatiei prematurităţii şi enterocolitei ulceronecrotice[10].
 
Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care să conţină vitamine liposolubile (A, D, E, K) în concentraţii asemănătoare cu cele din laptele de mamă[3,10,39] (anexa 1 şi 2).

Argumentare Vitaminele liposolubile sunt esenţiale pentru menţinerea şi funcţionarea corespunzătoare a tuturor ţesuturilor, concentraţiile prea mari sau prea mici trebuie evitate[3,8,25,39].

Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conţin 60-180 µg-RE/100 kcal retinol[3-5,10,39].

Argumentare Valoarea biologică a substanţelor cu activitate de vitamina A se exprimă în echivalenţi de retinol (RE). 1 RE este egal cu 1µg transretinoli. 1 µg-RE reprezintă 3,33 UI vitamina A[3,10]. Vitamina A conţinută în laptele uman are o biodisponibilitate mai mare decât vitamina A din formulă[3,65].

Argumentare Vitamina A modulează creşterea şi diferenţierea celulelor epiteliale şi osoase, formarea cromatoforilor receptorilor retinieni, este necesară sintezei de testosteron, pentru menţinerea integrităţii sistemului imun, modulează expresia genică şi reglează sinteza unor enzime şi proteine[10,39].

Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conţin vitamina D3 (sub formă de colecalciferol) între 1-2,5 µg/100 kcal[3-5].

Argumentare Vitamina D reprezintă un grup de substanţe cu rol esenţial în metabolismul fosfocalcic şi activitate antirahitică[3,10,39,65]. 10 µg colecalciferol reprezintă 400 UI vitamina D[3-5]. Nu există date privind corespondenţa cu Vitamina D2[3].

Argumentare Laptele matern conţine 4-110 U/l (0,015-0,4 µg/100 kcal) vitamina D, concentraţia fiind de aproximativ 10 ori mai mare vara şi nu acoperă necesarul pentru asigurarea creşterii şi mineralizării osoase astfel că, în absenţa suplimentării, există riscul apariţiei rahitismului[10,39]. Aportul maxim tolerabil de vitamina D până la vârsta de 2 ani este de 25 µg/zi[10,39].

Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conţin 0,5-5 mg α-tocoferol/100 kcal dar cu menţinerea raportului 0,5 mg α-tocoferol/1g LCPUFA exprimaţi în acid linoleic corectat pentru legături duble[35,10,39].
Argumentare Vitamina E reprezintă un grup de substanţe naturale şi sintetice cu activitate biologică de α-tocoferol, antioxidante tisulare esenţiale pentru protejarea lipidelor nesaturate de la nivelul membranelor biologice[10,39]. Laptele matern conţine 0,5 – 1,6 mg α-tocoferol/1 g LCPUFA[10,39].

Argumentare Necesarul de vitamina E creşte odată cu creşterea conţinutului de LCPUFA astfel încât este esenţială menţinerea unui echilibru între aportul zilnic vitamina E şi cel de LCPUFA[3,10,39,65].

Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conţin vitamina K între 4 şi 25 µg/100 kcal[3-5,10,39].

Argumentare Un aport de peste 4 µg/100 kcal previne deficitul de vitamina K având efect antihemoragic[3,10,39,65,72].

Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conţin vitamine hidrosolubile în concentraţii adecvate nevoilor de creştere ale organismului [3,10,39] (anexa 1 şi 2).

Argumentare Nivelul minim care trebuie inclus în formulă derivă din necesarul zilnic pentru a asigura o dezvoltare şi creştere armonioasă. Nu se cunoaşte nivelul maxim la care nou născutul este supus efectelor adverse, pentru majoritatea vitaminelor hidrosolubile fiind stabilit un maxim de 2-5 ori mai mare decât aportul minim necesar[3,10,39].

Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de B
început care conţin 60-300 µg/100 kcal vitamina B1[3-5,17]. Argumentare Vitamina B1 (tiamina) are rol în metabolismul carbohidraţilor, decarboxilarea cetoacizilor, piruvatului şi aminoacizilor ramificaţi, precum şi rol posibil în conducerea nervoasă[10]. Necesarul zilnic de vitamină B1 este de 200-300 µg/zi[3,10,17,39,65]. Laptele de mamă conţine 3 – 35 µg/100 kcal[10,39].

Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conţin 80 – 400 µg/100 kcal vitamina B2[3-5,10].
Argumentare Vitamina B2 (riboflavina) este implicată în multiple reacţii biochimice, face parte din compoziţia unor enzime, cu rol în degradarea lipidelor, sinteza de steroizi şi glicerol, menţinerea integrităţii membranelor, mucoaselor, pielii, ochilor şi SNC, metabolismului fierului[10,39]. Necesarul zilnic de vitamină B2 este de 300-400 µg/zi[3,10,17,39,65] iar conţinutul de riboflavină al laptelui matern variază între 41 şi 90 µg/100 kcal[39].

Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conţin 300-1500 µg/100 kcal vitamina B3 (necesarul se aplică la niacina preformată)[3-5,10,17].

Argumentare Vitamina B3 (niacina) este esenţială pentru transportul electronilor şi reacţiile de respiraţie celulară[10,39]. Aportul zilnic de niacină asigurat prin laptele de mamă este de 164-343 µg/100 kcal[3,10,17,65].

Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conţin 400-2000 µg/100 kcal vitamina B5[3-5,10,17,39].

Argumentare Vitamina B5 (acidul pantotenic) este componentă biologică a coenzimei A fiind esenţială pentru transportul componentelor intracelulare din ţesuturi, metabolismul celular şi sinteza de metaboliţi esenţiali[10,39]. Necesarul zilnic de vitamină B5 (acid pantotenic) este de 200-400 µg/zi[3,17,39,65]. Laptele matern conţine 2-2,5 mg/l vitamina B5[10].

Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conţin 35-175 µg/100 kcal vitamina B6[3-5,10,17,39].

Argumentare Vitamina B6 (piridoxina) are rol de coenzimă în transformarea metabolică a aminoacizilor, lipidelor, acizilor nucleici şi glicogenului[10,39]. Aportul zilnic de vitamină B6 asigurat prin laptele de mamă este marginal, de 10-45 µg/100 kcal şi creşte pe parcursul lactaţiei[3-5,10,17,39,65].

Argumentare Necesarul zilnic de piridoxină este de 50 µg/100 kcal la nou-născutul alimentat la sân şi de 104 µg/100 kcal la cel alimentat cu formulă. Piridoxina este implicată în metabolismul proteic, de aceea aportul proteic crescut (din formulă) determină creşterea necesarului de piridoxină[39].

Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conţin 0,1-0,5 µg/100 kcal vitamina B12[3-5,10,17,39].

Argumentare Vitamina B12 (cobalamina) este implicată în sinteza ADN-ului, aminoacizilor, metioninei şi colinei[10]. Aportul zilnic mediu de vitamină B12 asigurat prin laptele de mamă este de 0,16 – 0,64 µg/L (0,02 – 0,09 µg/100 kcal) [3-5,10,17,65].

Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conţin 10-50 µg/100 kcal acid folic[3-5,10].

Argumentare Folatul (forma sintetică a acidului folic) este necesar pentru sinteza de purină şi pirimidină[10]. Necesarul zilnic de acid folic este de 50-65 µg/zi[3-5,10,17,39,65]. Laptele matern conţine 3,8-20,9 µg/100 kcal acid folic[10,39].

Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început cu un conţinut de vitamina C de 10-30 mg/100 kcal[3-5,10,17,39].

Argumentare Vitamina C (acidul ascorbic) este un puternic agent reducător implicat în sinteza de colagen, carnitină, cu rol în creşterea absorbţiei fierului[10]. Aportul zilnic de vitamina C asigurat prin laptele de mamă este de 4,5-15 mg/100 kcal, necesarul zilnic fiind de 20-30 mg/zi[3-5,10,17,65]. Nivele mai mari de 30 mg/100 kcal pot induce un deficit de cupru[3].

Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conţin 1,5-7,5 µg/100 kcal biotină[3-5,10,17,39].

Argumentare Biotina are rol de coenzimă pentru câteva carboxilaze, transportor pentru bicarbonatul activ, este implicată în metabolismul carbohidraţilor, lipidelor şi proteinelor şi este, probabil, implicată şi în reglarea expresiei genice[10]. Aportul zilnic de biotină asigurat prin laptele matern este de 0,75-1,3 µg/100 kcal[35,10,17,39,65].

Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conţin minerale şi oligoelemente în concentraţii adecvate pentru a asigura nevoile de creştere ale organismului (anexa 1 şi 2)[3-5,10,17].

Argumentare Asigurarea necesarului de minerale şi oligoelemente permite o dezvoltare şi creştere armonioasă[3-5,10,17,65].

Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început cu un conţinut de fier de 0,3-1,3 mg/100 kcal[3-5,10].

Argumentare Fierul este un element esenţial al tuturor organismelor vii, rolul său esenţial este de a transporta oxigenul la ţesuturi prin intermediul hemoglobinei[10]. Fierul din laptele de mamă (cca. 0,3 mg/l) se absoarbe în proporţie de 20-50%. Concentraţia de fier din formulă trebuie să asigure o absorbţie minimă de 15-20%[3-5,10,17,65,73].

Argumentare Excesul de fier (peste 1,3 mg/100 kcal) poate avea efecte prooxidative, interacţionează cu metabolismul zincului, scade absorbţia cuprului şi altor minerale (efect de competiţie) şi poate interfera cu creşterea[3,10,39].

Standard În situaţia în care se aleg pentru alimentarea unui nou-născut la termen sănătos formule de început bazate pe proteine din soia medicul trebuie să prescrie formule care să conţină 0,45-2 mg/100 kcal fier[3-5].

Argumentare Acidul fitic din soia inhibă absorbţia fierului[2,3,74,75]. IV Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care au un conţinut de calciu de 50-140 mg/100 kcal[3-5]. B Argumentare La naştere 99% din calciul din organism se află în matricea structurală a oaselor şi doar 1% este liber având rol de al doilea mesager, modulare a transmiterii semnalelor hormonale, reglarea funcţiilor enzimelor implicate în coagularea sangvină, conducerea nervoasă, contracţia musculară şi reproducere[10,39]. III Argumentare Calciul din dietă are o absorbţie de 30-50%, condiţionată de concentraţia de lactoză şi fitaţi. Laptele matern conţine 29-40 mg/100 kcal calciu, concentraţia de calciu scăzând în timpul lactaţiei[10,39]. III Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care au un conţinut de fosfor de 25-90 mg/100 kcal[3-5,10,39]. B Argumentare Fosforul este parte integrantă a matricei osoase, are rol de tampon metabolic în homeostazie, rol central în structura componentelor celulare, metabolismul intermediar al fosfolipidelor, fosfoproteinelor, acizilor nucleici şi ATP-ului. De asemenea, fosforul este important în comunicarea intercelulară şi activarea complexului de vitamine B[2,10,39]. III Argumentare Conţinutul de fosfor în laptele matern este de 16-24 mg/100 kcal şi scade pe parcursul lactaţiei[10,39]. Fosforul în exces determină scăderea concentraţiei calciului[2]. III Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care asigură un raport calciu – fosfor cuprins între 1:1 şi 2:1[2,3,10,39].

Argumentare În laptele matern raportul cantitativ dintre calciu şi fosfor este de 2:1, acest raport fiind optim pentru absorbţia de calciu. În cazul formulelor raportul calciu:fosfor de 1:1 – 2:1 optimizează absorbţia de calciu[3,10,39]. III Standard În situaţia în care se aleg pentru alimentarea unui nou-născut la termen sănătos formule de început bazate pe proteine din soia medicul trebuie să recomande formule care conţin 30-100 mg fosfor[3-5,10,39]. B Argumentare Biodisponibilitatea fosforului din formulele pe bază de soia este de doar 70% faţă de 80% în cazul formulelor pe bază de proteine din lapte de vacă, hidrolizate sau nu[3,10,39]. III Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conţin 5-15 mg/100 kcal magneziu[3-5]. B Argumentare Magneziul este parte integrantă a osului mineral, al doilea cation intracelular, cu rol III
în metabolismul intermediar, cofactor pentru numeroase enzime, modulator al unor importante procese fiziologice (transmiterea nervoasă, contracţia musculară şi fiziologia oaselor şi dinţilor)[3,10,39]. Argumentare Aportul de magneziu asigurat prin laptele de mamă este de 4,8-5,5 mg/100 kcal[3]. Absorbţia gastrointestinală a magneziului este crescută în prezenţa lactozei[10].

Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conţin 20-60 mg/100 kcal sodiu, 60-160 mg/100 kcal potasiu, 50-160 mg/100 kcal clor[3-5,10].
Argumentare Sodiul este principalul cation extracelular, determinând volumul lichidian extracelular. Potasiul este principalul cation intracelular având următoarele roluri: participă la stabilirea osmolarităţii intracelulare şi a volumuluin lichidului intracelular, transmiterea transmembranară de nutrienţi, propagarea potenţialului de acţiune la nivelul nervilor şi muşchilor. Clorul este principalul anion intracelular, determină activitatea osmotică (împreună cu sodiul) şi este esenţial pentru sistemele de transport transmembranar[10,39].

Argumentare Aportul zilnic de sodiu, potasiu şi clor asigurat de formulă ajută la menţinerea homeostaziei şi similar cu cel asigurat de laptele de mamă[65]. Necesarul zilnic de sodiu, potasiu şi clor se bazează pe pierderile inevitabile renale şi extrarenale şi pe nevoile tisulare. Este important ca la prepararea formulei să se ţină cont de conţinutul de minerale al apei folosite[10,39].

Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conţin 1-100 µg/100 kcal mangan[4,5,10,39].

Argumentare Manganul este implicat în formarea osului, metabolismul aminoacizilor, colesterolului şi carbohidraţilor şi face parte din compoziţia multor enzime. Laptele matern conţine aproximativ 3,5 µg/l[10,39]. Aportul excesiv de mangan are efect neurotoxic la sugari datorită capacităţii limitate de excreţie a manganului la această vârstă[3,10,39,76].

Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început cu un conţinut maxim de fluor de 100 µg/100 kcal[4,5,10,39].

Argumentare Fluorul ameliorează rezistenţa dinţilor la carii şi are rol posibil în mineralizarea oaselor. Laptele matern conţine 0,007-0,011 mg/l fluor. Aportul crescut de fluor induce riscul de apariţie a fluorozei dentare şi scheletale[3,10,39].

Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început cu conţinut de iod de 10-50 µg/100 kcal[3-5].

Argumentare Iodul este un component esenţial al hormonilor tiroidieni. Necesarul zilnic de iod este de 35-130 µg/zi[3,39]. Conţinutul de iod al laptelui matern este cuprins între 10 şi peste 300 µg/l în Europa şi variază în funcţie de aportul de iod al mamei. Excesul de iod poate inhiba sinteza de hormoni tiroidieni[39].

Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început cu conţinut de seleniu de 1-9 µg/100 kcal[3-5,10].

Argumentare Seleniul este necesar pentru activitatea glutationperoxidazei (profilaxia leziunilor oxidative ale structurilor intracelulare) şi, în plus, face parte din structura a circa 15 selenoproteine esenţiale în metabolismul hormonilor tiroidieni[10,39]. Conţinutul în seleniu al laptelui de mamă variază între 0,8-3,3 µg/100 kcal (15-17 µg/l), scade pe parcursul lactaţiei[10,39] iar necesarul zilnic este de 5-30 µg/zi[3].

Standard Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început cu conţinut de cupru de 35-100 µg/100 kcal[4,5,10,39].

Argumentare Cuprul este esenţial pentru sistemele enzimatice şi non-enzimatice ale metabolismul celular[10,39]. Aportul mediu de cupru prin laptele de mamă este de 33 µg/100 kcal. Nu există diferenţă de biodisponibilitate a cuprului din formulă faţă de cel din laptele de mamă. Aportul excesiv de cupru poate avea efecte prooxidative[3,39].

Recomandare Se recomandă ca medicul să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început cu conţinut de zinc de 0,5-1,5 mg/100 kcal[3-5,10,39].

Argumentare Zincul este constituent a peste 200 metaloenzime, având rol cheie în sinteza de material genetic şi reglarea expresiei genice, diviziunea celulară, integritatea epitelială, maturizarea sexuală, imunitatea celulară, fiind esenţial pentru creştere şi dezvoltare[10,39]. Argumentare Necesarul zilnic de zinc este de 1-5 mg/zi. Aportul de zinc prin laptele matern variază între 0,5 şi 4,7 mg/l, scăzând pe parcursul lactaţiei[10,39]. Deoarece excesul de zinc poate interfera cu absorbţia şi metabolismul altor micronutrienţi este necesară limitarea aportului la un nivel maxim de 1,5 mg/100 kcal[5].

6.2. Conduită preventivă

Standard Medicul trebuie să indice alimentaţia cu formule la nou-născutul la termen sănătos în situaţiile în care este contraindicată sau nu este posibilă alimentaţia naturală (inclusiv refuz matern).

Standard Medicul trebuie să prescrie formulă de lapte individualizat, în funcţie de vârsta de gestaţie, vârsta cronologică, antecedentele heredofamiliale şi particularităţile morfofuncţionale şi fiziologice ale fiecărui copil în parte.
Standard Medicul şi asistenta trebuie să consilieze mama care nu doreşte să alăpteze privind avantajele alimentaţiei naturale şi avantajele şi dezavantajele alimentaţiei cu formulă.

Standard Medicul trebuie să informeze părinţii că alimentaţia exclusivă la sân până la vârsta de 6 luni este cea mai eficientă metodă de profilaxie a alergiilor.

Argumentare Studiile existente arată că alăptarea exclusivă până la 6 luni reprezintă cea mai eficientă strategie de prevenire a alergiilor[15,77].
 
Standard Medicul trebuie să informeze mama despre faptul că formulele parţial hidrolizate pot fi administrate ca formulă de început în alimentaţia nou-născutului la termen sănătos cu risc de alergie[10,15,16].

Argumentare Formulele care au la bază hidrolizate proteice conţin fragmente proteice foarte mici, cu greutate moleculară între 5000 şi 10.000 daltoni, cu un potenţial alergizant redus, fiind sigure din punct de vedere nutriţional[8,15,16,78-80].

Recomandare

Se recomandă ca medicul să indice la nou-născuţii cu risc crescut pentru a dezvolta alergie şi la care nu se poate asigura alimentaţia naturală, formulă de început parţial hidrolizată pentru prevenirea alergiilor[12,15,16,78-80].
Argumentare Formulele parţial hidrolizate s-au dovedit eficiente în prevenirea alergiilor[15,16,78-80]. Ia Standard Medicul trebuie să informeze părinţii că formulele extensiv hidrolizate şi cele pe bază de aminoacizi nu se administrează la nou-născuţii la termen sănătoşi, acestea fiind destinate nou-născuţilor cu alergie sau intoleranţă la proteinele laptelui de vacă[15,78]. B Argumentare Formulele extensiv hidrolizate şi cele pe bază de aminoacizi şi-au dovedit eficienţa în alimentaţia nou-născutului la termen cu alergie sau intoleranţă la proteinele laptelui de vacă[15,78]. Ib Recomandare Se recomandă ca medicul să nu utilizeze şi să nu prescrie pentru nou-născutul matur sănătos formule de început bazate pe proteine din soia[10,74,75]. B Argumentare Proteinele provenite din soia sunt proteine de calitate inferioară, cu biodisponibilitate şi digestibilitate redusă faţă de cele din laptele de vacă[2,3,10,39]. III Optiune Medicul poate să utilizeze şi să prescrie pentru nou-născutul matur sănătos formule de început bazate pe proteina din soia în cazul în care părinţii doresc să adopte o dietă vegetariană dar numai după ce aceştia au fost corect consiliaţi privind dezavantajele acestui tip de formulă[74,75]. B Argumentare Proteinele provenite din soia sunt proteine de calitate inferioară, cu biodisponibilitate şi digestibilitate redusă faţă de cele din laptele de vacă[2,3,10,39]. III Argumentare Formulele bazate pe proteine din soia au un conţinut crescut de aluminiu şi izoflavone care influenţează activitatea estrogenică şi fitaţi care inhibă absorbţia cuprului şi zincului[12,74,75]. III Standard Medicul trebuie să nu indice pentru alimentația nou-născutului la termen sănătos laptele de vacă, integral sau diluat. B
Argumentare Laptele de vacă are o compoziţie net diferită de cea a laptelui matern (hiperproteic, hipoglucidic, hiperlipidic şi cu mari diferenţe în conţinutul de minerale, vitamine şi alte componente esenţiale pentru dezvoltarea nou născutului), digestibilitate redusă, alimentaţia cu laptele de vacă în primul an de viaţă crescând riscul de alergie, rahitism, obezitate, anemie feriprivă şi alte carenţe nutriţionale[10,39,65].

Standard Medicul trebuie să nu indice pentru alimentaţia nou-născutului la termen sănătos lapte de capră, oaie, cabaline, etc[10].
Argumentare Laptele de capră, oaie, cabaline au, la fel ca şi laptele de vacă, un conţinut proteic mai mare decât laptele matern, nu dispun de aminoacizii esenţiali pentru specia umană, abundă în glutamat, glutamină, leucină şi prolină, au capacitate alergenică crescută, biodisponibilitate redusă a multor minerale (de exemplu, zinc) şi nu au fost testate din punct de vedere al digestibilităţii[10].


6.3. Monitorizare

6.3.1. Monitorizare Standard Medicul şi asistenta trebuie să monitorizeze dezvoltarea nou-născutului la termen sănătos alimentat cu formulă utilizând curbele de creştere ale copiilor alimentaţi cu formulă (anexa 5). B Argumentare Ritmul de creştere în greutate a copiilor alimentaţi cu formulă diferă de cel al nounăscuţilor alimentaţi natural[81,82]. III 6.3.2 Modalităţi de preparare Standard Medicul şi asistenta trebuie să informeze părinţii despre modalitatea corectă de preparare a formulelor, recomandată de producător. E Standard Medicul şi asistenta trebuie să informeze părinţii despre regulile de igienă şi de prevenire a infecţiilor obligatoriu de respectat la prepararea formulelor[2,8,11,83]. B Argumentare Condiţiile inadecvate de stocare, preparare şi manipulare reprezintă un risc considerabil pentru sănătatea copilului[2,8,83]. III Standard Medicul şi asistenta trebuie să informeze părinţii că pentru prepararea formulei tip pulbere, apa necesită fierbere cel puţin 1-2 minute apoi răcire până la temperatura indicată de producător înainte de amestecare cu laptele pulbere[2,8,11,83]. B Argumentare Prepararea formulei prin adăugare de apă la temperatura de fierbere duce la denaturarea proteinelor[83]. IIb Standard Medicul şi asistenta trebuie să informeze părinţii despre regulile de păstrare şi depozitare a formulelor pentru evitarea deteriorării şi contaminării. E Standard Medicul şi asistenta trebuie să informeze părinţii despre faptul că tetinele şi biberoanele trebuie sterilizate înainte de fiecare alimentaţie[2,8,11,83]. B Argumentare Enterobacter Sakazakii poate contamina şi instrumentele utilizate în prepararea laptelui şi sticlele în care se păstrează laptele preparat[2,8,11,83]. III Recomandare Se recomandă ca medicul şi asistenta să informeze părinţii despre faptul că formula trebuie administrată imediat după reconstituire, proaspătă[2,11]. B Argumentare Laptele este un excelent mediu pentru multiplicarea bacteriilor cu potenţial patogen dacă este menţinut la temperatura camerei[2,83]. Formulele aflate sub forma de praf nu sunt sterile existând riscul de infecţie cu coliformi sau alte bacterii, mai ales cu Enterobacter Sakazakii[2,11,83]. III Recomandare Se recomandă ca medicul şi asistenta să informeze părinţii că sunt contraindicate păstrarea formulei la căldură, în termostat, termos şi încălzirea la cuptorul cu microunde[2,11]. B Argumentare Folosirea diverselor surselor de încălzire poate duce la modificări de compoziţie şi creşte riscul de accidente tip arsură[2,11]. III Standard Medicul şi asistenta trebuie să informeze părinţii despre tehnica corectă de alimentare cu formulă folosind biberonul[11]. E



6.4. Aspecte administrative

Standard Medicul trebuie să informeze părinţii asupra opţiunilor de alimentare a nounăscutului la termen sănătos şi să respecte opţiunea acestora.

Standard Recomandările de alimentare cu formulă la nou-născutul la termen sănătos trebuie făcute de către medicul neonatolog, individualizat pentru fiecare caz în parte.

Standard Unităţile sanitare care îngrijesc nou-născuţi trebuie să nu permită producătorilor şi distribuitorilor de formule de început să furnizeze materiale, produse gratuite sau cu preţ redus, eşantioane sau alte cadouri de promovare direct gravidelor, mamelor sau familiilor acestora[4].

Standard La nivelul unităţilor sanitare care îngrijesc nou-născuţi, donaţiile de materiale sau echipamente cu scop educativ sau informativ trebuie efectuate de producătorii sau distribuitorii de formule doar la cererea şi cu aprobarea scrisă a autorităţilor competente sau în cadrul orientărilor date de autoritatea compententă în acest scop[4].

Standard Unităţile sanitare care îngrijesc nou-născuţi nu trebuie să primească donaţii şi/sau să cumpere la preţ redus stocuri de formule de început (nici pentru utilizare în unitate, nici pentru distribuţie în afara acesteia) cu excepţia celor destinate nou-născuţilor care trebuie alimentaţi cu formule de început şi doar pentru perioadele prescrise pentru aceştia[4].

Recomandare Se recomandă ca unităţile sanitare care îngrijesc nou-născuţi să depună eforturi pentru a respecta Codul Internaţional de Marketing al Substituenţilor de lapte matern[4,6].

Recomandare Se recomandă ca fiecare unitate medicală în care se prescrie alimentarea cu formulă la nou-născutul la termen sănătos să redacteze protocoale proprii pe baza prezentului ghid.

Recomandare Unităţile sanitare care îngrijesc nou-născuţi trebuie să asigure condiţii optime pentru asigurarea alimentaţiei cu formule (aprovizionare, stocare, preparare şi administrare).



6.5. Bibliografie

1. Silvia Stoicescu: Alăptarea nou născutului sănătos. Bucureşti 2008: 11-66 2. Turk D: Formula feeding, in Koletzko B: Nutrition in Practice. Basel Karger 2008; 90-97 3. Koletzko B, Baker S, Cleghorn G, Neto UF, Gopalan S, Hernell O et al: Global Standard for the Composition of Infant Formula: Recomandations of an ESPGHAN Coordinated International Expert Group. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 41(5): 584 4. Monitorul Oficial al României, Acte ale Organelor de Specialitate ale Administraţiei Publice Centrale: Ordin pentru modificarea şi completarea Normelor privind alimentele cu destinaţie nutriţională specială, aprobate prin Ordinul ministrului familiei şi al ministrului agriculturii, alimentaţiei şi pădurilor nr. 387/251/2002. 175(XIX), nr. 783/19.11.2007: 11-20 5. The Commission of the European Communities: Commission Directive 2006/141/EC of 22 December 2006 on infant formulae and follow-up formulae and amending Directive 199/21/EC (text with EEA relevance). Official Journal of the European Union 2006; L401: 1-31 6. WHO, Nutrition Unit: International Code of Marketing of Breast-Milk Substitutes, WHO Geneva, Switzerland 1981; 7. World Health Organiyation: Infant and young child feeding Model Chapter for textbooks for medical students and allied health professionals. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data. WHO Press, WHO, Geneva, 2009. http://whqlibdoc.who.int/publications /2009/9789241597494_eng.pdf 8. Panga G, Zaharie G: Puericultura. Casa Cărţii de Ştiinţă, Cluj Napoca 2009; 90-144 9. Canadian Paediatric Society (CPS): Criteria for labelling infant formulas as „hypoallergenic”. CMAJ 1994; 150(6): 883-884 10. Scientific Committee on Food, European Commission, Health and Consumer Protection: Report of the Scientific Committee on Food on the Revision of Essential Requirements of Infant Formulae and Follow-on Formulae. Brussels – Belgium 2003; http://europa.eu.int/comm/food/fs/sc/scf/index_en.html 11. American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition: Pediatric Nutrition Handbook. 5th Ed Elk Grove Village, IL, AAP 2004; 134-156 12. ESPGHAN Committee on Nutrition: Complementary feeding. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 46: 99-110
13. Xiao-Ming B: Nutritional management of newborn infants: Practical guidlines. World J Gastroenterol 2008; 14(40): 6133-6139 14. von Berg A, Filipiak-Pittroff B, Kramer U, Link E, Bollrath C, Brockow I et al: GINI plus Study Group: Preventive effect of hydrolysed infant formulas persists until age 6: long-term results from the German Infant Nutritional intervention Study GINI. J Allergy Clin Immunol 2008; 121(6): 1442-1447 15. Osborn DA, Sinn J: Formulas containing hydrolysed protein for prevention of allergy and food intolerance in infants. Cochrane Database Syst Rev 2006; (4):CD003664. 16. SzajewskaH, Horvath A:. Meta-analysis of the evidence for a partially hydrolyzed 100% whey formula for the prevention of allergic diseases. Curr Med Res and Opinion 2010; 26(2): 423-437 17. Thureen PJ, Hay WWJr: Neonatal Nutrition and Metabolism. Edited by Hay WW; 2nd ed, University of Colorado, Cambridge University Press, 2007; 267-436 18. Stettler N, Zemel B, Kumanyika S, Stallings V: Infant weight gain and childhood overweight status in a multicenter, cohort study. Pediatrics 2002; 109: 194-199 19. Duggan C, Watkins JB, Walker AW: Nutrition in Pediatrics: Basic Science, Clinical Applications, 3rd Ed BC Decker Inc 2008; 341-355 20. Newport MJ, Henschel MJ: Growth, digestion, and protein metabolism in neonatal pigs given diets containing whey as the predominant or only source of milk protein. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1985; 4(4): 639-644 21. Meyer R: Infant feed first year. 1: Feeding practices in the first six months of life. J Fam Health Care. 2009; 19(1): 13-16 22. Lien EL: Infant formulas with increased concentrations of α-lactalbumin. Am J Clin Nutr 2003; 77(suppl): 1555S– 1558S 23. Mallee L, Steijns J: Whey protein concentrates from acidic whey: benefits for use in infant formulas. AgroFOOD Industry Hi-Tech, Focus on Infant Nutrition 2007, 18(2): XXIV-XXV 24. Bernstorf Schoder J, Petersen SH: What is the optimum protein level in infant formulas? AgroFOOD Industry HiTech, Infant Nutrition 2009; 20(4): 22-25 25. Zaharie GC: Puericultură. Ed Medicală Universitară „Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca 2003; 34-46 26. Lonnerdal B: Nutritional and physiologic significance of human milk proteins. Am J Clin Nutr 2003; 77: 1537S1543S 27. Fomon SJ: Requirements and Recommended Dietary Intakes of Protein during Infancy. Pediatr Res 1991; 30: 391-395 28. Koletzko B, von Kries R, Closa Monasterolo R, Escribano Subías J, Scaglioni S, Giovannini M et al: Can infant feeding choices modulate later obesity risk? Am J Clin Nutr 2009; 89: 1502S-1508S 29. Koletzko B, von Kries R, Closa R, Escribano J, Scaglioni S, Giovannini M: Lower protein in infant formula is associated with lower weight up to age 2 year: a randomized clinical trial. Am J Clin Nutr 2009; 89: 1836-1845 30. Koletzko B, von Kries R, Monasterolo RC, Subias JE, Scaglioni S, Giovannini M: Infant Feeding and Later Obesity Risk in Advances in Berthold Koletzko, Tamás Decsi, Dées Molnár and Anne de la Hunty: Experimental Medicine and Biology. Early Nutrition Programming and Health Outcomes in Later Life Obesity and Beyond. Springer Netherlands. 2009, 15-29 31. Singhal A: Does Breastfeeding Protect from Growth Acceleration and Later Obesity? In Agostoni C, Brunser O: Issues in Complementary Feeding. Nestlé Nutr Workshop Ser Pediatr Program, Nestec Ltd, Karger AG Basel 2007; 60: 15-29 32. Axelsson I: Effects of high protein intakes in Protein and Energy Requirements in Rigo J, Ziegler EE: Infancy and Childhood, 58th Nestle Nutrition Workshop, Pediatric Program, Karger AG 2006; 121-131 33. Ozanne S, Lewis R, Jennings BJ, Hales CN: Early programming of weight gain in mice prevents the induction of obesity by a highly palatable diet. Clinical Science 2004; 106: 141–145 34. Koletzko B: Long-Term Consequences of Early Feeding on Later Obesity Risk. In Rigo J, Ziegler EE: Protein and Energy Requirements in Infancy and Childhood. Nestlé Nutr Workshop Ser Pediatr Program, Nestec Ltd, Karger AG Basel 2006; 58: 1-18 35. Pencharz P, Ball R: Aminoacid needs for early growth and development. J Nutr 2004;134: 1566S-1568S 36. Shoveller A, Brunton J, Pencharz P, Ball R: The methionine requirement is lower in the parenterally fed neonatal piglet than in the enterally fed. J Nutr 2003; 133: 1390-1397 37. Carver JD: Advances in nutritional modifications of infant formulas. Am J Clin Nutr 2003; 77: 1550S-1554S 38. Agget PJ, Agostini C, Goulet O, Hernell O, Koletyko B, Lafeber HL et al: The nutritional and safety assessment of breast milk substitutes and other dietary products for infants: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 32: 256-258 39. Thompkinson DK, Kharb S: Aspects of Infant Food Formulation. Comprehensive Reviews In Food Science And Food Safety 2007; 6: 79-102 40. Zeisel SH: The fetal origins of memory. The role of dietary choline in optimal brain development. J Pediatr 2006; 149 (5): S131-S136 41. Van den Berg A, van Elburg RM, Westerbeek EA, Twisk JW, Fetter WP: Glutamine-enriched enteral nutrition in very low birth weight infants and effects on feeding tolerance and infectious morbidity: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr 2005; 81: 1397-1404
42. Agostoni C, Carratu B, Boniglia C, Riva E, Sanzini E: Free Amino Acid Content in Standard Infant Formulas. Comparison with Human Milk. J of the Am College of Nutrition 2000; 19(4): 434–438 43. Owen CG, Martin RM, Whincup PH, Smith GD, Cook DG: Effect of Infant Feeding on the Risk of Obesity Across the Life Course: A Quantitative Review of Published Evidence. Pediatrics 2005; 115: 1367-1377 44. Neu J, Hauser N, Douglas-Escobar M: Postnatal nutrition and adult health programming. Semin in Fetal & Neonatal Med 2007; 12: 78-86 45. Yeung MY: Postnatal growth, neurodevelopment and altered adiposity after preterm birth – from a clinical nutrition perspective. Acta Paediatr 2006; 95(8): 909-917 46. Neu J: Gastrointestinal Maturation and Feeding. Semin Perinatol 2006; 30: 77-80 47. Food and Nutrition Board, Institute of Medicine: Dietary Reference Intaes for Enegy, Carboydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein and Amino Acids (Macronutrients). Washington DC, National Academy Press 2005; www.nap.edu 48. Delzenne NM, Cani PD, Delmée E Neyrinck AM: Non-digestible oligosaccharides in Henry CJK: Novel food ingredients for weight control, Woodhead Publishing Limited, Abington Hall, Abington, 2007; 153-168 49. Hamaker BR, Zhang G, Venkatachalam M: Modified carbohydrates with lower glycemic index in Henry CJK: Novel food ingredients for weight control, Woodhead Publishing Limited, Abington Hall, Abington, 2007; 198-213 50. Szajewska H, Setty M, Mrukowicz J, Guandalini S: Probiotics in Gastrointestinal Diseases in Children: Hard and Not-So-Hard Evidence of Efficacy. J of Pediatr Gastroenterol and Nutrition 2006; 42: 454-475 51. McFarland LV, Elmer GW, McFarland M: Meta-analysis of probiotics for the prevention and treatment of acute pediatric diarrhea. International J of Probiotics and Prebiotics 2006; 1(1): 63-76 52. Johnston BC, Supina AL, Vohra S: Probiotics for pediatric antibiotic-associated diarrhea: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. CMAJ 2006; 175(4): 377-383 53. Johnston BC, Supina AL, Ospina M, Vohra S: Probiotics for the prevention of pediatric antibiotic-associated diarrhea. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art. No.: CD004827. DOI: 10.1002/14651858. CD004827.pub2. 54. ESPGHAN Committee on Nutrition, Agostoni C, Axelsson I, Braegger C, Goulet O, Koletyko B, Michaelsen KF et al: Probiotic bacteria in dietetic products for infants: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition, J of Pediatr Gastroenterol and Nutrition 2004; 38: 365-374 55. NASPGHAN Nutrition Report Committee, Michail S, Sylvester F, Fuchs G, Issenman R: Clinical efficacy of probiotics: review of the evidence with focus on children, J of Pediatr Gastroenterol and Nutrition 2006; 43: 550557 56. Chouraqui JP, Grathwohl D, Labaune JM, Hascoet JM, de Montgolfier I, Leclaire M et al: Assessment of the safety, tolerance, and protective effect against diarrhea of infant formulas containing mixtures of probiotics or probiotics and prebiotics in a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr 2008; 87: 1365-1373 57. FAO/WHO: Joint FAO/WHO Expert Consultation on Evaluation of Health and Nutritional Properties of Probiotics in Food including Powder Milk with Live Lactic Acid Bacteria. Cordoba, Argentina 2001; http://www.who.int /foodsafety/publications/fs_management/en/probiotics.pdf 58. Viljanen M, Savilahti E, Haahtela T, Juntunen-Backman K, Korpela R, Poussa T et al: Probiotics in the treatment of atopic eczema/dermatitis syndrome in infants: a double-blind placebo-controlled trial. Allergy 2005; 60: 494500 59. Lee J, Seto D, Bielory L: Meta-analysis of clinical trials of probiotics for prevention and treatment of pediatric atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2008; 121: 116-21 60. Kim JY, Kwon JH, Ahn SH, Lee SI, Han YS, Choi YO et al: Effect of probiotic mix (Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium lactis, Lactobacillus acidophilus) in the primary prevention of eczema: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Pediatr Allergy Immunol 2009. 2009 John Wiley & Sons A/S 61. Osborn DA, Sinn JK: The Cochrane Library and dietary prevention of allergic disease and food hypersensitivity in children: an umbrella review. Evid-Based Child Health 2007; 2: 541-552 62. Koletzko B, Rodriguez-Palmero M, Demmelmair H et al: Physiological aspects of human milk lipids. Early Human Dev 2001; 65: S3-S18 63. Clandinin MT, Van Aerde JE, Merkel KL, Harris CL, Springer MA, Hansen JW et al: Growth and development of preterm infant formulas containing docosahexaenoic acid and arachidonic acid. J Pediatr 2005; 146: 461-468 64. Sardesai WM: Introduction to Clinical Nutrition. 2nd Ed Marcel Dekker Inc, New York Basel 2003; 280: 431-432 65. Jensen RG: Handbook of milk composition. New York, NY, Academic Press 1997; 66. SanGiovanni JP, Parra-Cabrera S, Colditz GA, Berkey CS, Dwyer JT: Meta-analysis of Dietary Essential Fatty Acids and Long-Chain Polyunsaturated Fatty Acids as They Relate to Visual Resolution Acuity in Healthy Preterm Infants. Pediatrics 2000; 105(6): 1292-1298 67. Beyerlein A, Hadders-Algra M, Kennedy K, Fewtrell M, Singhal A, Rosenfeld E et al: Infant Formula Supplementation With Long-chain Polyunsaturated Fatty Acids Has No Effect on Bayley Developmental Scores at 18 Months of Age-IPD Meta-Analysis of 4 Large Clinical Trials. J of Pediatric Gastroenterology and Nutrition (epub ahead): doi: 10.1097/MPG.0b013e3181acae7d 68. Uauy R, Hoffman DR, Mena P, Llanos A, Birch EE: Term infant studies of DHA and ARA supplementation on neurodevelopment: results of randomized controlled trials, J Pediatr 2003; 143 (4 suppl): 17-25
69. Simmer K, Patole S, Rao SC: Longchain polyunsaturated fatty acid supplementation in infants born at term. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD000376. DOI: 10.1002/14651858.CD000376.pub2. 70. Rosenfeld E, Beyerlein A, Hadders-Algra M, Kennedy K, Singhal A, Fewtrell M et al: IPD meta-analysis shows no effect of LC-PUFA supplementation on infant growth at 18 months. Acta Pædiatrica 2009; 98: 91-97 71. Nehra V, Genen LH, Brumberg HL: High versus low medium chain triglyceride content of formula for promoting short-term growth of preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 3. Art. No.: CD002777. DOI: 10.1002/14651858.CD002777 72. Suzuki S, Iwata G, Sutor A: Vitamin K deficiency during the perinatal and infantile period. Semin Thromb Hemost 2001; 27: 93-98 73. Aggett PJ, Agostoni C, Axelsson I, BressonJ-L, Goulet O, Hernell O et al: Iron Metabolism and Requirements in Early Childhood: Do We Know Enough?: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J of Pediatr Gastroenterol and Nutrition 2002; 34(4): 337-345 74. Bhatia J, Greer F, Americam Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition: Use of Soy Protein-Based Formulas in Infant Feeding. Peditrics 2008; 121(5): 1062-1067 75. ESPGHAN Committeee on Nutrition, Agostoni C et al: Soy protein infant formulaeand follow – on formulae: a commentary by ESPGHAN Committee on Nutrition. J of Pediatr Gastroenterol and Nutrition 2006; 42: 352-361 76. Tran T, Chowanadisai W, Crinella F et al : Effect of high dietary manganese intake of neonatal rats on tissue mineral accumulation, striatal dopamine levels and neurodevelopmental status. Neurotoxicology 2002; 23: 635343 77. Koletzko B, Hernell O, Michaelsen KF: Short and Long Term Effects of Breast Feeding on Child Health. Adv in Experimental Med Biol 2000; 248: 261-270 78. Host A, Koletzko B, Dreborg S, Muraro A, Wahn U, Aggett P et al: Dietary products used in infants for treatment and prevention of food allergy. Joint Statement of the European Society for Paediatric Allergology and Clinical Immunology (ESPACI) Committee on Hypoallergenic Formulas and the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition. Arch Dis Child 1999; 81(1): 8084 79. Koletzko S: Allergy prevention through early nutrition. In Koletzko B: Pediatric Nutrition in Practice, Basel, Karger 2008; 108-109 80. Lifschitz C: Is There a Consensus in Food Allergy Management? J of Pediatr Gastroenterol and Nutrition 2008; 47: S58-S59 81. ESPGHAN Committee on Nutrition, Agostoni et al: Breast-feeding: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J of Pediatr Gastroenterol and Nutrition 2009; 49: 112-125 82. World Health Organization Multicentre Growth Reference Study Group. WHO Child Standards: Lenght/height-forage, weight-for-age, weight-for-lenght, weight-for-height and body mass index-for age: methods and development. Geneva: World Health Organization 2006, http: www.who.int/childgrowth/standards /technical_report/en/ 83. ESPGHAN Committee on Nutrition Preparation and Handling of Powdered Infant Formula: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 39(4): 320-322 84. Ziegler E: The CDC and Euro Growth Charts. In Koletzko B et al: Pediatric Nutrition in Practice. Basel, Karger 2008; 271-284 85. Aggett PJ, Agostoni C, Axelsson I, Edwards CA, Goulet O, Hernell O et al: Nondigestible Carbohydrates in the Diets of Infants and Young Children: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutrition 2003; 36(3): 329-337 86. Aggett PJ, Agostoni C, Goulet O, Hernell O, Koletzko B, Lafeber HL et al: Antireflux or Antiregurgitation Milk Products for Infants and Young Children: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 34(5): 496-498 87. Aggett PJ, Agostini C, Goulet O, Hernell O, Koletzko B, Lafeber HL et al: The Nutritional and Safety Assessment of Breast Milk Substitutes and Other Dietary Products for Infants: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatric Gastroenterol Nutrition 2001; 32(3): 256-258 88. Agostoni C, Domello M: Infant Formulae: From ESPGAN Recommendations Towards ESPGHAN-coordinated Global Standards. J Pediatr Gastroenterol Nutrition 2005; 41: 580-583 89. Al-Holz MA, Lin M, Abu-Gousch MM, Al-Quadiri HM; Rasco BA: Thermal resistance, survival and inactivation of Enterobacter Sakazakii (Cronobacter spp.) in powdered and reconstituted infant formula. Journal of Food Safety 2009; 29: 287–301 90. von Berg A, Koletzko S, Filipiak-Pittroff B, Laubereau B, Grubl A, Wichmann H-E et al, The German Infant Nutritional Intervention Study Group: Certain hydrolyzed formulas reduce the incidence of atopic dermatitis but not that of asthma: Three-year results of the German Infant Nutritional Intervention Study. J Allergy Clin Immunol 2007; 119: 718-725 91. Berseth CL, Hazels Mitmesser S, Ziegler EE, Marunycz JD, Vanderhoof J: Tolerance of a standard intact protein formula versus a partially hydrolyzed formula in healthy, term infants. Nutrition J 2009; 8: 27 doi:10.1186/14752891-8-27
92. Bindslev-Jensen C: Changing definition of allergy. In: Allergic diseases and the environment, Nestle Nutrition Workshop Series, Pediatric Program Volume 2003; 53: 6-7 93. Bocquet A, Bresson JL, Briend A, Chouraqui JP, Darmaun D, Dupont C et al : Alimentation du nourisson et de l’enfant en bas age. Realisation pratique, Archive de Pediatrie 2003; 10: 76-81 94. Bode L: Human milk oligosaccharides: prebiotics and beyond. Nutrition Reviews 2009; 67(Suppl. 2): S183–S191 95. Boehm G, Stahl B, Jelinek J, Knol J, Miniello V, Moro GE: Prebiotic carbohydrates in human milk and formulas. Acta Pædiatrica 2005; 94(Suppl 449): 18-21 96. Borchers AT, Selmi C, Mezers FJ, Keen KL, Gershwin ME: Probiotics and immunity. J Gastroenterol 2009; 44: 26-46 97. Boyle R, Robins-Browne RM, Tang MLK: Probiotic use in clinical practice: what are the risks? Am J Clin Nutr 2006; 83: 1256–1264 98. Burdette H, Zemel B, Stallings AV: Use of technical measurements in nutritional assessment. In Koletzko B et al: ”Pediatric Nutrition in Practice”. Karger AG Basel 2008; 17-20 99. Burrin DG, Stoll B: Key nutrients and growth factors for the neonatal gastrointestinal tract. Clin Perinatol 2002; 29(1): 65-88 100. Butte N: Energy requirements of infants, children and adolescents. In Koletzko B et al: Pediatric Nutrition in Practice. Karger AG Basel 2008; 31-36 101. Carroll AE, Garrison MM, Christakis DA: systematic review of nonpharmacological and nonsurgical therapies for gastroesophageal reflux in infants. Arch Pediatr Adolesc Med 2002; 156: 109-113 102. Caron P: Carence iodee: epidemiologie, consequences, prophylaxie au cours de la grossesse et l’allaitment. J du Pediatrie et de la Puericulture 2007; 20: 9-13 103. Codex Alimentarius: Codex Standard 72 on Infant Formula, 1987; 1-7, http: www.codexalimentarius.net /download/standards/288/cxs_072e.pdf 104. Collado MC, Isolauri E, Salminen P: Specific probiotic strains and their combinations counteract adhesion of Enterobacter sakazakii to intestinal mucus. FEMS Microbiol Lett 2008; 285: 58-64 105. Crittenden RG, Bennett LE: Cow’s milk allergy: a complex disorder. J Am College of Nutrition 2005; 24(6): 582S591S 106. Cucerea M, Simon M: Nou născutul normal: evaluare, nutriţie, îngrijire. University Press Tg. Mureş 2009; 190-217 107. D’Auria E, Agostoni C, Giovannini M, Riva E, Zetterstrom R, Fortin R et al: Proteomic evaluation of milk from different mammalian species as a substitute for breast milk. Acta Pædiatrica, 2005; 94: 1708-1713 108. Donovan SM: Role of human milk components in gastrointestinal development: current knowledge and future needs. J Pediatr 2006; 149: 849-861 109. Drago SR, Binaghi MJ, Valencia ME: Effect of Gastric Digestion pH on Iron, Zinc, and Calcium Dialyzability from Preterm and Term Starting Infant Formulas. J of Food Science 2005; 70(2): S107-S112 110. Enke U, Seyfarth L, Schleussner E, Markert UR: Early nutrition and allergy. Hum Ontogenet 2008; 2(2): 61-69 111. ESPGHAN: A Position Paper of the European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition: Comment on the Vitamin E Content in Infant Formulas, Follow-On Formulas, and Formulas for Low Birth Weight Infants. J Pediatr Gastroenterol Nutrition 1998; 26(3): 351-352 112. Fanaro S, Boehm G, Garssen J, Knol J, Mosca F, Stahl B, Vigi V: Galacto-oligosaccharides and long-chain fructo-oligosaccharides as prebiotics in infant formulas: A review. Acta Pædiatrica 2005; 94 (Suppl 449): 22-26 113. Fujita H, Okada T, Inami I, Makimoto M, Hosono S, Minato M et al: Low-density lipoprotein profile changes during the neonatal period. J Perinatol 2008; 28: 335-340 114. Furrie E: Probiotics and allergy. Proceedings of the Nutrition Society 2005, 64: 465-469 115. Geraghty S, Pinney S, Sethuraman G, Roy-Chaudhury A, Kalkwarf H: Breast milk feeding rates of mothers of multiples compared to mothers of singletons. Ambulatory Pediatrics 2004; 4(3): 226-231 116. Gordon CM, Feldman HA, Sinclair L, LeBoff WA, Kleinman PK, Perez-Rosello J et al: Prevalence of vitamin D deficiency among healthy infants and toddlers. Arch Pediatr Adolesc Med 2008; 162(6): 505-512 117. Greer FR, Sicherer SH, Burks WA, The Committeee on Nutrition and Section on Allergy and Immunology: Effects of early nutritional interventions on the development of atopic disease in infants and children: the role of maternal dietary restriction, breastfeeding, timing of introduction of complementary foods and hydrolyzed formulas. Pediatrics 2008; 121(1): 183-190 118. Guarino A, Guandalini A: The Composition of Infant Formula: A Worldwide Approach. J Pediatr Gastroenterol Nutrition 2005; 41: 578–579 119. Guerra-Hernandez E, Leon C, Corzo N, Garcia-Vilanova B, Romera JM: Chemical changes in powdered infant formulas during storage; International Journal of Dairy Technology 2002; 55(4): 171-174 120. Heird WC: Taurine in neonatal nutrition – revisited. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89: F473-F474 121. de la Hunty A: The EU Childhood Obesity Project. British Nutrition Foundation Nutrition Bulletin 2009; 34: 403– 406 122. Jefferson WN, Padilla-Banks E, Newbold RR: Disruption of the developing female reproductive system by phytoestrogens: Genistein as an example. Mol Nutr Food Res 2007; 51: 832-844 123. Kim J, Peterson KE: Association of infant child care with infant feeding practices and weight gain among US infants. Arch Pediatr Adolesc Med 2008; 162(7): 627-633
124. Koletzko B: Nutrient intake values: concepts and applications. In Koletzko B et al: Pediatric Nutrition in Practice. Karger AG Basel 2008; 27-30 125. Koletzko B: Early nutrition and long-term health. In Koletzko B et al: Pediatric Nutrition in Practice. Karger AG Basel 2008; 27-30 126. Lentze MJ: Gastrointestinal development, nutrient digestion and absorbtion. In Koletzko B et al: Pediatric Nutrition in Practice. Karger AG Basel 2008; 76-79 127. Manglano P, Lagarda MJ, Silvestre MD, Vidal C, Clemente G, Farré R: Stability of the lipid fraction of milk-based infant formulas during storage. Eur J Lipid Sci Technol 2005; 107: 815-823 128. Michalski M-C, Calzada C, Makino A, Michaud S, Guichardant M: Oxidation products of polyunsaturated fatty acids in infant formulas compared to human milk – A preliminary study. Mol Nutr Food Res 2008; 52: 1478-1485 129. Moro GE, Stahl B, Fanaro S, Jelinek J, Boehm G, Coppa GV: Dietary prebiotic oligosaccharides are detectable in the faeces of formula-fed infants. Acta Pædiatrica 2005; 94(Suppl 449): 27-30 130. Moro GE, Arslanoglu S: Reproducing the bifidogenic effect of human milk in formula-fed infants: Why and how? Acta Pædiatrica 2005; 94(Suppl 449): 14-17 131. Morrow AL, Ruiz-Palacios GM, Altaye M, Jiang X, Guerrero L, Meinzen-Derr JK et al: Human milk oligosaccharides are associated with protection against diarrhea in breast-fed infants. J Pediatr 2004; 145: 297303 132. Mortensen A, Kulling SE, Schwartz H, Rowland I, Ruefer CE, Rimbach G et al: Analytical and compositional aspects of isoflavones in food and their biological effects. Mol Nutr Food Res 2009; 53: S266-S309 133. Niers L, Stasse-Wolthuis M, Rombouts FM, Rijkers GT: Nutritional Support for the Infant’s Immune System. Nutrition Reviews 2007; 65(8): 347-360 134. Ouwehand AC: Antiallergic Effects of Probiotics. J Nutr 2007; 137: 794S-797S 135. Parimi PS, Kalhan SC: Glutamine supplementation in the newborn infant. Semin in Fetal and Neonatal Med 2007; 12: 19-25 136. Parracho H, McCartney AL, Gibson GR: Probiotics and prebiotics in infant nutrition. Proceedings of the Nutrition Society 2007; 66: 405-411 137. Pencharz P, Elango R: Protein. In Koletzko B et al: Pediatric Nutrition in practice. Karger AG Basel 2008; 37-41 138. Pereira-da-Silva L, Pitta-Gros Dias M, Virella D, Serelha M: Osmolality of elemental and semi-elemental formulas supplemented with nonprotein energy supplements. J Hum Nutr Diet 2008; 21: 584-590 139. Perez-Conesa D, Lopez G, Ros G: Fermentation Capabilities of Bifidobacteria Using Nondigestible Oligosaccharides, and Their Viability as Probiotics in Commercial Powder Infant Formula. J of Food Science 2005; 70(6): M279-M285 140. Przyrembel H: Food safety. In Koletzko B et al: Pediatric Nutrition in Practice. Karger AG Basel 2008; 71-75 141. Raes M, Scholtens PAMJ, Alliet P, Hensen K, Jongen H, Boehm G et al: Exploration of basal immune parameters in healthy infants receiving an infant milk formula supplemented with prebiotics. Pediatr Allergy Immunol 2009; DOI: 10.1111/j.1399-3038.2009.00957 142. Raiha NCR, Fazzolari-Nesci A, Cajozzo C, Puccio G, Monestier A, Moro G et al: Whey predominant, whey modified infant formula with protein/energy ratio of 1,8g/100kcal: adequate and safe for term infants form birth to four months. J Pediatr Gastroenterol and Nutrition 2002; 35: 275-281 143. Rao R, Georgieff MK: Iron in fetal and neonatal nutrition. Semin in Fetal & Neonatal Med 2007; 12: 54-63 144. Rautava S: Potential uses of probiotics in the neonate. Semin in Fetal & Neonatal Med 2007; 12: 45-53 145. Rinne MM, Gueimonde M, Kalliomaki M, Hoppu U, Salminen SJ, Isolauri E: Similar bifidogenic effects of prebiotic-supplemented partially hydrolyzed infant formula and breastfeeding on infant gut microbiota. FEMS Immunology and Medical Microbiology 2005; 43: 59-65 146. Salvia G, De Vizia B, Manguso F et al: Effect of intragastric volume and osmolality on mechanisms of gastroesophageal reflux in children with gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2001; 96: 17251732 147. Schlemmer U, Frřlich W, Prieto RM, Grases F: Phytate in foods and significance for humans: Food sources, intake, processing, bioavailability, protective role and analysis. Mol Nutr Food Res 2009; 53: S330-S375 148. Sidnell A, Greenstreet E: Infant nutrition – protein and its influence on growth rate. British Nutrition Foundation Nutrition Bulletin 2009; 34: 395-400 149. Solomons N: Vitamins and trace elements. In Koletzko B et al: Pediatric Nutrition in Practice. Karger AG Basel 2008; 57-61 150. Solomons N: Iron deficiency and other nutrient deficiencies. In Koletzko B et al: Pediatric Nutrition in Practice. Karger AG Basel 2008; 137-141 151. The Canadian Nutrient File, Health Canada. Available at: http://www.hc-sc.gc.ca/food-aliment/nssc/nrrn/surveillance/cnf-fcen/e.index.html; accesat noiembrie 2009 152. Toschke A, Grote V, Koletzko B, von Kries R: Is weight gain during the first two years suitable to identify children at high risk for overweight at school entry? Arch Pediatr Adolesc Med 2004; 158: 449-452 153. Uauy R: Nutrition in early life: present gaps in knowledge in designing optimal diets for the first two years of life. Annales Nestle 2002; vol. 60/1;
154. Uauy R, Araya M: Novel oligosaccharides in human milk: understanding mechanisms may lead to better prevention of enteric and other infections. J Pediatr 2004; 145: 283-285 155. Vendt N, Grunberg H, Tuure T, Malminiemi O, Wuolijoki E, Tillmann V et al: Growth during the first 6 months of life in infants using formula enriched with Lactobacillus rhamnosus GG: double-blind, randomized trial. J Hum Nutr Dietet 2006; 19: 51-58 156. Wagner LC, Greer FR, American Academy of Pediatrics, Section on Breastfeeding and Committee on Nutrition: Prevention of rickets and vitamin D deficiency in infants, children and adolescents. Pediatrics 2008; 122: 11411152 157. Weizman Z, Asli G, Alsheikh A: Effect of a Probiotic Infant Formula on Infections in Child Care Centers: Comparison of Two Probiotic Agents. Pediatrics 2005; 115: 5-9 158. Weston S, Halbert A, Richmond P, Prescott SL: Effects of probiotics on atopic dermatitis: a randomised controlled trial. Arch Dis Child 2005; 90: 892-897 159. Wharton BA, Morely R, Isaacs EB, Cole TJ, Lucas A: Low plasma taurine and later neurodevelopment. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89: F497-F498 160. WHO/UNICEF: Indicators for assessing infant and young child feeding practices Part 1. Definitions Conclusions of a consensus meeting held 6–8 November 2007 in Washington, DC, USA. WHO Library Cataloguing-inPublication Data. WHO Press, World Health Organization, Geneva, 2008; http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789241596664_eng.pdf; accesat noiembrie 2009 161. World Health Organization: Planning Guide for national implementation of the Global Strategy for Infant and Young Child Feeding. WHO Press, World Health Organization, Geneva, 2007. http://whqlibdoc.who.int/publications/2007/9789241595193_eng.pdf; accesat noiembrie 2009 162. Yau K, Huang C, Chen W et al: Effect of nucleotides on diarrhea and immune responses in haelthy term infants in Taiwan. J Pediatr Gastro Nutr 2003; 36: 37-43 163. Yu W: Scientific rationale and benefits of nucleotide supplementation of infant formula. J Paediatr Child Health 2002; 38: 543-549 164. Zipitis CS, Markides GA, Swann IL: Vitamin D deficiency: prevention or treatment? Arch Dis Child 2006; 91: 1011-1014;


6.6. Anexe

Anexa 1. Compoziţia laptelui de mamă matur Anexa 2. Compoziţia recomandată a formulelor de început pentru alimentaţia nou-născutului la termen sănătos Anexa 3. Aminoacizi esenţiali şi condiţionat-esenţiali din laptele matern Anexa 4. Tipul şi concentraţia de nucleotide care pot fi adăugate în formulele de început destinate nou-născutului la termen sănătos Anexa 5. Curbele de creştere ale copilului alimentat cu formule

6.6.1. Anexa 1. Compoziţia laptelui de mamă matur Lapte de mamă matur Valoare energetică 65 – 67 kcal/100 ml Proteine 0,85 g/100 ml; 1,27 g/100 kcal1 Lipide 3,8 – 4,2 g/100 ml2 Carbohidrati 6,9 – 7,2 g/100 ml Lactoză 55 – 70 g/l; 8,2 – 10,4 g/100 kcal Sodiu 15 mg/100 ml; 0,87 ± 0,45 mEq/100 kcal Potasiu 55 mg/100 ml; 1,65 ± 0,27 mEq/100 kcal Clor 33 mg/100 ml; 1,68 ± 0,69 mEq/100 kcal Vitamina A 150 – 1100 µg/l; 22 – 160 µg/100 kcal Vitamina D 4 – 110 UI/l; 0,015 – 0,4 µg/100 kcal Vitamina E 2 – 5 mg/l (0,5 – 1,6 mg α-TE/g PUFA) Vitamina K 0,6 – 10 µg/l Vitamina C 30 – 100 mg/L; 4,5 – 15 mg/100 kcal Vitamina B1 (tiamina) 30 – 35 µg/100 kcal
Vitamina B2 (riboflavina) 60 – 90 µg/100 kcal Vitamina B3 (niacina) 1100 – 2300 µg/L; 164 – 343 µg/100 kcal Vitamina B5 (acid pantotenic) 2 – 2,5 mg/l; 269 – 552 µg/100 kcal Vitamina B6 (piridoxina) 70 – 310 µg/l; 10,4 – 46,3 µg/100 kcal Vitamina B12 (cobalamina) 0,16 – 0,64 µg/l; 0,02 – 0,09 µg/100 kcal Acid folic 24 – 141 µg/l; 3,8 – 20,9 µg/100 kcal Biotina 5 – 9 µg/l; 0,75 – 1,3 µg/100 kcal Calciu 194 – 268 mg/l; 29 – 40 mg/100 kcal Fosfor 107 – 164 mg/l; 16 – 24 mg/100 kcal Raport calciu : fosfor 2:1 Fier 0,02 – 0,04 mg/100 ml Magneziu 31,4 – 35,7 mg/l; 4,8 – 5,5 mg/100 kcal Cupru 220 µg/l; 33 µg/100 kcal Zinc 0,5 – 4,7 mg/l Mangan 3,5 µg/l Fluor 0,007 – 0,011 mg/l Iod 10 – 20 µg/l – peste 300 µg/l3 Seleniu 15 – 17 µg/l 1valorile reprezintă conţinutul minim de proteine în laptele matern matur; 2conţinutul de lipide din laptele matern este extrem de variabil în funcţie de dieta mamei; 3valorile reprezintă variaţia conţinutului de iod în laptele matern în Europa (după Koletzko B et al: Global Standard for the Composition of Infant Formula: Recomandations of an ESPGHAN Coordinated International Expert Group[3]; Scientific Committee on Food, European Commission, Health and Consumer Protection: Report of the Scientific Committee on Food on the Revision of Essential Requirements of Infant Formulae and Follow-on Formulae[10]; Thompkinson DK, Kharb S. Aspects of Infant Food Formulation[39]).


6.6.2. Anexa 2. Compoziţia recomandată a formulelor de început pentru alimentaţia nou-născutului la termen sănătos Recomandarea pentru compoziţia formulei de început (şi tipul recomandării) Formulă pe bază de proteină din laptele de vacă Formulă pe bază de hidrolizate de proteină din laptele de vacă Formulă pe bază de hidrolizate de proteină din soia Valoare energetică (S1) 250 – 295 kJ/100 ml 60 – 70 kcal/100 ml – – Osmolaritate (S) maxim 450 mOsm/l – – Proteine (S) 0,45 – 0,7g/100 kJ 1,8 – 3 g/100 kcal idem 0,56 – 0,7g/100 kJ 2,25– 3 g/100 kcal Raport zer:cazeină (S) minim 60:40 – nu este cazul Aminoacizi esenţiali şi condiţionat esenţiali (S) în cantităţi egale cu cele din proteina de referinţă (din laptele matern) idem Idem Raport metionină:cistină (S) maxim 24 idem Idem Raport fenilalanină:tirozină (S) maxim 25 idem idem L-carnitină (S) – 0,3 mg/100 kJ 1,2 mg/100 kcal 0,3 mg/100 kJ 1,2 mg/100 kcal Taurina (R2/O3) maxim 2,9 mg/100 kJ5 maxim 12 mg/100 kcal 5,25 mg – 12 mg/100 kcal6 – Colina (S) 1,7 – 12 mg/100 kJ 7- 50 mg/100 kcal – – Nucleotide (O/R) maxim 5 mg/100kcal maxim 1,2 mg/100 kJ8 – nu se recomandă9 Aminoacizi (O) nespecificat, dar numai în scopul ameliorării valorii nutritive a proteinelor şi doar în cantităţile necesare acestui scop idem Idem
Carbohidrati (S) 2,2 – 3,4 g/100 kJ 9 – 14 g/100 kcal
– –
Lactoză (S) minim 1,1 g/100 kJ minim 4,5 g/100 kcal
– –
Maltoză, maltodextrine (O) astfel încât să se asigure conţinutul minim de lactoză (1,1 g/100 kJ sau 4,5 g/100 kcal)
– –
Fructoză (S) absentă absentă absentă Zaharoză (S/O) absentă maxim 20% din totalul de carbohidraţi10 absentă Glucoză (S/O) absentă maxim 2 g/100 kcal maxim 0,5 g/100 kJ11 absentă Amidon prefiert sau gelatinizat fără gluten (O) maxim 2 g/100 ml maxim 30% din totalul de carbohidraţi – – Fructo-oligozaharide şi galactooligozaharide (O) maxim 0,8 g/100 ml din care 90% GOS12 şi 10% FOS13 – – Lipide (S) 1,05 – 1,4 g/100 kJ 4,4 – 6 g/100 kcal – – Acid linoleic (S) 70 – 285 mg/100 kJ 300- 1200 mg/100 kcal – – Acid α-linolenic (S) minim 12 mg/100 kJ minim 50 mg/100 kcal – – Raport acid linoleic:acid αlinolenic (S) 5:1 – 15:1 – – Acid miristic şi acid lauric (S) maxim 20% din totalul de grăsimi – împreună sau separat – – Inozitol (S) 1 -10 mg/100 kJ 4- 40 mg/100 kcal – – Acid erucic (S) maxim 1% din totalul de grăsimi – – Izomeri trans ai acizilor graşi (S) maxim 3% din totalul grăsimilor – – Fosfolipide (O) maxim 300 mg/100 kcal – – Acizi graşi polinesaturaţi cu lanţ lung (LCPUFA) (O) – maxim 1% din totalul de grăsimi pentru LCPUFA-3 – maxim 2% din totalul de grăsimi pentru LCPUFA-6 – maxim 1% din totalul de grăsimi pentru AA14 – conţinutul de acid eicosapentaenoic nu trebuie să depăşească pe cel de DHA15 – conţinutul de DHA nu trebuie să depăşească pe cel de LCPUFA-6 – – Vitamina A (S) 14 – 43 µg-RE16/100 kJ 60 – 180 µg-RE/100 kcal – – Vitamina D (S) 0,25 – 0,65 µg17/100 kJ 1 – 2,5 µg/100 kcal – – Vitamina E (S) 0,5 – 1,2 mg α-TE18/g acizi graşi polinesaturaţi19, dar în nici un caz mai puţin de 0,1 mg/100 kJ disponibili 0,5 – 5 mg α-TE/g acizi graşi polinesaturaţi19 dar în nici un caz mai puţin de 0,5 mg/100 kcal disponibile – – Vitamina K (S) 1 – 6 µg/100 kJ 4 – 25 µg/100 kcal – – Vitamina C (S) 2,5 – 7,5 mg/100 kJ 10 – 30 mg/100 kcal – – Vitamina B1 (tiamina) (S) 14 – 72 µg/100 kJ – –
60 – 300 µg/100 kcal Vitamina B2 (riboflavina) (S) 19 – 95 µg/100 kJ 80 – 400 µg/100 kcal
– –
Vitamina B3 (niacina) (S) 72 – 375 µg/100 k 300 – 1500 µg/100 kcal
– –
Vitamina B5 (acid pantotenic) (S)
95 – 475 µg/100 kJ 400 – 2000 µg/100 kcal
– –
Vitamina B6 (piridoxina) (S) 9 – 42 µg/100 kJ 35 – 175 µg/100 kcal
– –
Vitamina B12 (cobalamina) (S) 0,1 – 0,5 µg/100 kcal – – Acid folic (S) 2,5 – 12 µg/100 kJ 10 – 50 µg/100 kcal – – Biotina (S) 0,4 – 1,8 µg/100 kJ 1,5-7,5 µg/100 kcal – – Sodiu (S) 5 – 14 mg/100 ml 20 – 60 mg/100 kcal – – Potasiu (S) 15 – 38 mg/100 ml 60 – 160 mg/100 kcal – – Clor (S) 12 – 38 mg/100 ml 50 – 160 mg/100 kcal – – Calciu (S) 12 – 33 mg/100 ml 50 – 140 mg/100 kcal – – Fosfor (S) 6 – 22 mg/100 ml 25 – 90 mg/100 kcal – 7,5-25 mg/100 kJ 30-100 mg/100 kcal Raport calciu:fosfor (S) 1:1 – 2:1 – – Fier (S) 0,07 – 0,3 mg/100 ml 0,3 – 1,3 mg/100 kcal – 0,12-0,5 mg/100 kJ 0,45-2 mg/100 kcal Magneziu (S) 1,2 – 3,6 mg/100 kJ 5 – 15 mg/100 kcal – – Zinc (S) 0,12 – 0,36 mg/100 kJ 0,5 – 1, 5 mg/100 kcal – – Cupru (S) 8,4 – 25 µg/100 kJ 35 – 100 µg/100 kcal – –
Iod (S) 2,5 – 12 µg/100 kJ 10 – 50 µg/100 kcal – – Seleniu (S) 0,25 – 2,2 µg/100 kJ 1 – 9 µg/100 kcal – – Mangan (S) 0,25 – 25 µg/100 kJ 1 – 100 µg/100 kcal – – Fluor (S) maxim 25 µg/100 kJ maxim 100 µg/100 kcal – – 1standard; 2recomandare; 3opţiune; 4concentraţiile de metionină şi cistină se pot calcula împreună dacă raportul concentraţiilor lor nu depăşeşte valoarea 2; 5concentraţiile de fenilalanină şi tirozină se pot calcula împreună dacă raportul concentraţiilor lor nu depăşeşte valoarea 2; 6suplimentarea cu taurină este opţională în cazul formulelor de început pe bază de proteine din laptele de vacă; 7suplimentarea cu taurină este recomandată în cazul formulelor de început pe bază de hidrolizate de proteine din laptele de vacă; 8suplimentarea cu nucleotide este opţională în cazul formulelor de început pe bază de proteine din laptele de vacă; 9suplimentarea cu nucleotide nu este recomandată în cazul formulelor de început pe bază de hidrolizate de proteine din soia; 10suplimentarea cu zaharoză este opţională în cazul formulelor de început pe bază de hidrolizate de proteine din laptele de vacă; 11suplimentarea cu glucoză este opţională în cazul formulelor de început pe bază de hidrolizate de proteine din laptele de vacă; 12oligogalactozil-lactoză; 13oligofructozil-zaharoză; 14acid arahidonic; 15acid docosahexanoic; 16RE – toţi echivalenţii trans retinol; 17sub formă de colecalciferol, din care 10 µg = 400 UI vitamina D; 18 α-TE – echivalent de d- α-tocoferol; 19 conţinutul de vitamina E se raportează în mg/1g de acizi graşi polinesaturaţi exprimaţi în acid linoleic corectat pentru legături duble: 0,5 mg α-TE/1 g acid linoleic; 0,75 mg α-TE/1 g acid αlinolenic; 1 mg α-TE/1 g acid arahidonic; 1,25 mg α-TE/1 g acid eicosapentaenoic, 1,5 mg α-TE/1 g acid docosahexanoic (după Monitorul Oficial al României, Acte ale Organelor de Specialitate ale Administraţiei Publice Centrale: Ordin pentru modificarea şi completarea Normelor privind alimentele cu destinaţie nutriţională specială[4]; The Commission of the European Communities: Commission Directive 2006/141/EC of 22 December 2006 on infant formulae and follow-up formulae and amending Directive 199/21/EC[5]; Scientific Committee on Food, European Commission, Health and Consumer Protection: Report of the Scientific Committee on Food on the Revision of Essential Requirements of Infant Formulae and Follow-on Formulae[10])

6.6.3. Anexa 3. Aminoacizi esenţiali şi condiţionat-esenţiali din laptele matern Pentru 100 kJ1) Pentru 100 kcal Cistidină Histidină Izoleucină Leucină Lizină Metionină Fenilalanină Treonină Triptofan Tirozină Valină 9 10 22 40 27 5 20 18 8 18 21 38 40 90 166 113 23 83 77 32 76 88 1)1kJ = 0,239kcal (după Monitorul Oficial al României, Acte ale Organelor de Specialitate ale Administraţiei Publice Centrale: Ordin pentru modificarea şi completarea Normelor privind alimentele cu destinaţie nutriţională specială[4])

6.6.4. Anexa 4. Tipul şi concentraţia de nucleotide care pot fi adăugate în formulele de început destinate nou-născutului la termen sănătos Nucleotidul Maxim1) (mg/100kJ) Maxim1) (mg/100kcal) Citidină 5’- monofosfat Uridin 5’-monofosfat Adenozina 5’-monofosfat Guanozina 5’-monofosfat Inozina 5’-monofosfat 0,60 0,42 0,36 0,12 0,24 2,50 1,75 1,50 0,50 1,00 1)concentraţia totală de nucleotide trebuie să nu depăşească 1,2 mg/100kJ (5mg/100kcal) (după Monitorul Oficial al României, Acte ale Organelor de Specialitate ale Administraţiei Publice Centrale: Ordin pentru modificarea şi completarea Normelor privind alimentele cu destinaţie nutriţională specială[4])

6.6.5. Anexa 5. Curbele de creştere ale copilului alimentat cu formule

6.6.5.1. Anexa 5.1. Talia în funcţie de vârstă de la 0 la 2 ani pentru băieţi (după Euro Growth Charts[84]).

––––

6.6.5.2. Anexa 5.2. Talia în funcţie de vârstă de la 0 la 2 ani pentru fetiţe (după Euro Growth Charts[84])

––––
6.6.5.3. Anexa 5.3. Indicele de masă corporală în funcţie de vârstă de la 0 la 2 ani pentru băieţi (după Euro Growth Charts[84]).
––––

6.6.5.4. Anexa 5.4. Indicele de masă corporală în funcţie de vârstă de la 0 la 2 ani pentru fetiţe (după Euro Growth Charts[84]).
––––

6.6.5.5. Anexa 5.5. Greutatea în funcţie de vârstă de la 0 la 5 ani pentru băieţi (după Euro Growth Charts[84]).
–––––––––––

6.6.5.6. Anexa 5.6. Greutatea în funcţie de vârstă de la 0 la 5 ani pentru fetiţe (după Euro Growth Charts[84]).
––––––––––

7. Anexe comune

7.1. Anexa 1. Lista participanţilor la Întâlnirile de Consens

Anexa 1. Lista participanţilor la Întâlnirea de Consens de la Iaşi, 22 octombrie 2009

Prof. Dr. Silvia Maria Stoicescu – IOMC Polizu, Bucureşti

Prof. Dr. Maria Stamatin – Maternitatea Cuza Vodă Iaşi

Prof. Dr. Gabriela Zaharie – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie I, Cluj Napoca

Prof. Dr. Constantin Ilie – Maternitatea Bega, Timişoara

Conf. Dr. Manuela Cucerea – Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Tg. Mureş

Şef Lucr. Dr. Luminiţa Păduraru – Maternitatea Cuza Vodă Iaşi

As. Dr. Marta Simon – Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Tg. Mureş

Dr. Gabriela Olariu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timişoara

Dr. Adrian Ioan Toma – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, Bucureşti

Dr. Adrian Crăciun – Maternitatea Cantacuzino, Bucureşti

Dr. Doina Broscăuncianu – IMOC Polizu, Bucureşti

Dr. Anca Bivoleanu – Maternitatea Cuza Vodă Iaşi

Dr. Maria Alboi – Maternitatea Cuza Vodă Iaşi

Dr. Andreea Avasiloaie – Maternitatea Cuza Vodă Iaşi

Dr. Monika Rusneak – Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Tg. Mureş

Dr. Mihaela Ţunescu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timişoara

Dr. Daniela Icma – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timişoara

Dr. Eugen Mâţu – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, Bucureşti

Dr. Maria Livia Ognean – Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Sibiu

Invitat

Dr. Mihai Horga – UNFPA

Nicu Fota – CRED



Lista participanţilor la Întâlnirea de Consens din 7-8 decembrie 2009, Bucureşti

Prof. Dr. Silvia Maria Stoicescu – IOMC Polizu, Bucureşti

Prof. Dr. Maria Stamatin – Maternitatea Cuza Vodă Iaşi

Prof. Dr. Constantin Ilie – Maternitatea Bega, Timişoara

Prof. Dr. Gabriela Zaharie – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie I, Cluj Napoca

Conf. Dr. Manuela Cucerea – Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Tg. Mureş

Conf. Dr. Valeria Filip – Spitalul Clinic Judeţean Oradea

Şef Lucr. Dr. Ligia Blaga – Clinica de Obstetrică Ginecologie II, Cluj Napoca

Şef Lucr. Dr. Luminiţa Păduraru – Maternitatea Cuza Vodă Iaşi

Dr. Gabriela Olariu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timişoara

Dr. Adrian Ioan Toma – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, Bucureşti

Dr. Adrian Crăciun – Maternitatea Cantacuzino, Bucureşti

Dr. Mirela Ciurea – Maternitatea Cantacuzino, Bucureşti

Dr. Anca Bivoleanu – Maternitatea Cuza Vodă Iaşi

Dr. Mihaela Ţunescu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timişoara

Dr. Eugen Mâţu – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, Bucureşti

Dr. Monica Popa – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie I, Cluj Napoca

Dr. Carmen Voicilă – IOMC Polizu, Bucureşti

Dr. Maria Livia Ognean – Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Sibiu

Invitaţi:

Dr. Roxana Iliescu – CRED


7.2. Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor

Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepţiile fiind rare şi greu de justificat. Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forţa standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raţional, logic şi documentat. Opţiune Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesită justificare.

Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice a gradelor de recomandare Grad A Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib). Grad B Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III). Grad C Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări. Grad E Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi Nivel Ia Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate. Nivel Ib Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat, bine conceput. Nivel IIa Dovezi obţinute din cel puţin un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine conceput. Nivel IIb Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare. Nivel III Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute. Nivel IV Dovezi obţinute de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu.