Alimentatia parenterala a nou nascutului la termen bolnav

Ghiduri

Ministerul Sanatatii

ORDIN Nr. 1232 din 2 august 2011

 

COLECŢIA GHIDURI CLINICE PENTRU NEONATOLOGIE Ghidul 10/Revizia 0 23.07.2010

Publicat de Asociaţia de Neonatologie din România Editor: Maria Livia Ognean © Asociaţia de Neonatologie din România, 2011

Grupul de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber şi punerea la dispoziţie în comun a informaţiilor şi dovezilor cuprinse în acest ghid, precum şi adaptarea lor la condiţiile locale. Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiţii: (a) ghidul sau fragmentul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale, (b) persoanele sau instituţiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie ghidul sau fragmente din acestea, să informeze Asociaţia de Neonatologie din România şi (c) Asociaţia de Neonatologie din România să fie menţionată ca sursă a acestor informaţii în toate copiile, reproducerile sau distribuţiile materialului.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul nr. …….. din …………… şi de Colegiul Medicilor prin documentul nr. ….. din …………………….. şi de Asociaţia de Neonatologie din România în data de ……….

Precizări Ghidurile clinice pentru Neonatologie sunt elaborate cu scopul de a ajuta personalul medical să ia decizii privind îngrijirea nounăscuţilor. Acestea prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate (literatura de specialitate) recomandate a fi luate în considerare de către medicii neonatologi şi pediatri şi de alte specialităţi, precum şi de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea tuturor nou-născuţilor. Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientului sau, în cazul nou-născutului, a părinţilor, precum şi resursele, caracteristicile specifice şi limitările instituţiilor medicale. Se aşteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scop diagnostic, terapeutic sau pentru urmărire, sau în scopul efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al nounăscutului în funcţie de particularităţile acestuia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile. Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţiile conţinute în ghid să fie corecte, redate cu acurateţe şi susţinute de dovezi

Date fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, autorii nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la tema propusă şi abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, recomandările se bazează pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, acestea nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice, spre deosebire de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru o singură modalitate de diagnostic, management, tratament sau urmărire a unui caz sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a nou-născutului. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare în funcţie de circumstanţele individuale şi opţiunea părinţilor nou-născutului, precum şi de resursele şi limitările specifice ale instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat. Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate ca urmare a utilizării sau aplicării lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă. Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs. Opiniile susţinute în această publicaţie sunt ale autorilor şi nu reprezintă în mod necesar opiniile Fundaţiei Cred.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa …………….

Tipărit la ……….. ISSN …………….

Cuprins:


1.Introducere………………………………………………………………………………………………… 7

2. Scop……………………………………………………………………………………………………………….. 3. Metodologia de elaborare …………………………………………………………………………..

3.1. Etapele procesului de elaborare ……………………………………………………………..

3.2. Principii ………………………………………………………………………………………………..

3.3. Data reviziei …………………………………………………………………………………………… 

4. Structură …………………………………………………………………………………………………….

5. Definiţii şi evaluare (aprecierea riscului şi diagnostic) ……………………………

5.1. Definiţii ……………………………………………………………………………………………………

5.2. Evaluare (indicaţiile alimentaţiei parenterale) ……………………………………..

6. Conduită profilactică ………………………………………………………………………………….

7. Conduită terapeutică …………………………………………………………………………………..

7.1. Căi de administrare ale alimentaţiei parenterale ………………………………….

7.2. Iniţierea alimentaţiei parenterale şi terapia cu fluide …………………………..

7.2.1. Aportul de lichide şi aportul glucidic …………………………………………………..

7.2.2. Aportul proteic ……………………………………………………………………………………….

7.2.3. Aportul lipidic ………………………………………………………………………………………

7.2.4. Aportul de electroliţi ……………………………………………………………………………..

7.2.5. Aportul de vitamine şi oligoelemente ………………………………………………….

7.2.6. Aportul de minerale ……………………………………………………………………………

7.3. Alimentaţia parenterală în diferite condiţii patologice perinatale ……………………….

7.3.1. Alimentaţia parenterală la nou-născutul cu asfixie perinatală ………………….

7.3.2. Alimentaţia parenterală la nou-născutul cu afectare respiratorie …………………

7.3.3. Alimentaţia parenterală la nou-născutul cu afectare cardiacă …..

7.3.4. Alimentaţia parenterală în sepsis …………………………………………………………

7.3.5. Alimentaţia parenterală după intervenţii chirurgicale ……………………..

7.3.6. Alimentaţia parenterală în boli renale ………………………………………………..

7.3.7. Alimentaţia parenterală în boli metabolice congenitale …………………….

8. Monitorizare ………………………………………………………………………………………………

8.1. Monitorizarea alimentaţiei parenterale …………………………………………………………………..

8.2. Complicaţiile alimentaţiei parenterale ……………………………………………………………………

8.2.1. Complicaţii legate de tehnica de administrare ………………………………….

8.2.2. Complicaţii infecţioase …………………………………………………………………….

8.2.3. Complicaţii metabolice şi nutriţionale ………………………………………………..

9. Aspecte administrative ……………………………………………………………………………….

10. Bibliografie …………………………………………………………………………………………….
11. Anexe ………………………………………………………………………………………………………….. 11.1. Anexa 1. Lista participanţilor la Întâlnirile de Consens ………………………

11.2. Anexa 2. Gradele de recomandare şi nivele ale dovezilor …………….

11.3. Anexa 3. Indicaţii ale alimentaţiei parenterale totale la nou-născutul la termen ………….

11.4. Anexa 4. Indicaţiile alimentaţiei parenterale parţiale la nou-născutul la termen ………….

11.5. Anexa 5. Formule de calcul rapid pentru alimentaţia parenterala…………………….

11.6. Anexa 6. Plasarea unui cateter venos periferic……………………………………………….

11.7. Anexa 7. Complicaţiile liniilor venoase centrale……………………………………………………..

11.8. Anexa 8. Cateterizarea venoasă centrală……………………………………………………………..

11.9. Anexa 9. Poziţia pacientului şi măsurători pentru introducerea cateterelor venoase centrale percutane …………………………………………………………………………………………….

11.10. Anexa 10. Cateterizarea venei ombilicale …………………………………………..

11.11. Anexa 11. Pierderile zilnice de lichide la nou-născutul la termen ………………………….

11.12. Anexa 12. Factorii care influenţează pierderile insensibile de lichide la nou-născutul la termen……………………………………………………………………………………..

11.13. Anexa 13. Necesarul de vitamine în alimentaţia parenterală la nou-născutul la termen ……………………………………………………………………………………..

11.14. Anexa 14. Necesarul de oligoelemente în alimentaţia parenterală la nou-născutul la termen ………………………………………………………………………………..

11.15. Anexa 15. Administrarea parenterală a calciului ………………….…………………………. Tabel 1. Dozarea administrării parenterale a calciului ………………………………Tabel 2. Administrarea parenterală a calciului în funcţie de vârsta în zile şi de cantitatea de lichide administrată în alimentaţia parenterală ………………………………….

11.16. Anexa 16. Tabel cu valorile normale pentru parametrii biochimici la nou-născutul la termen ………………………………………………………………………………..

11.17. Anexa 17. Monitorizarea bioclinică a nutriţiei parenterale …………

Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor Comisia Consultativă de Pediatrie şi Neonatologie a Ministerului Sănătăţii Publice Prof. Dumitru Orăşeanu Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Prof. Dr. Vlad I. Tica Asociaţia de Neonatologie din România Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu


Preşedinte – Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu Co-preşedinte – Prof. Univ. Dr. Maria Stamatin Secretar – Conf. Univ. Dr. Manuela Cucerea


Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului

Coordonatori: Conf. Univ. Dr. Valeria Filip Dr. Gabriela Olariu

Scriitori: Dr. Bianca Chirea

Membri: Dr. Jozsef Szabo Dr. Ramona Dorobantu Dr. Mihaela Ţunescu Dr. Daniela Icma Dr. Sebastian Olariu


Mulţumiri

Mulţumiri experţilor care au evaluat ghidul: Prof. Dr. Silvia Maria Stoicescu Prof. Dr. Gabriela Corina Zaharie

Mulţumim Dr. Maria Livia Ognean pentru coordonarea şi integrarea activităţilor de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie.

Multumim Fundaţiei Cred pentru suportul tehnic acordat pentru buna desfăşurare a activităţilor de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie şi organizarea întâlnirilor de consens.

Abrevieri


AP – alimentaţia parenterală

VG – vârsta de gestaţie

APT – alimentaţia parenterală totală

AEM – alimentaţia enterală minimă

AR – autozomal recesiv

MCC – malformaţie congenitală cardiacă

EUN – enterocolită ulcero-necrotică

1. Introducere

Nou-născuţii la termen bolnavi aflaţi în secţia de terapie intensivă care din diferite motive nu pot fi alimentaţi enteral vor necesita iniţial alimentaţie parenterală (AP) până când vor putea să-şi asigure necesarul nutriţional pe cale enterală. Posibilitatea de a asigura AP nou-născuţilor în perioada neonatală a crescut semnificativ rata de supravieţuire. Scopul nutriţiei parenterale este de a asigura suficienţi nutrienţi pentru a susţine o rată de creştere şi dezvoltare normale. Acest ghid a fost conceput la nivel naţional şi urmăreşte implementarea unor strategii standardizate şi eficiente pentru iniţierea AP la nou-născuţii la termen bolnavi la care alimentaţia enterală nu este posibilă sau nu asigură în totalitate nevoile de creştere ale organismului. Prin menţinerea eutroficităţii nounăscuţilor internaţi în secţia de terapie intensivă se va asigura recuperarea mai rapidă, reducerea duratei de spitalizare şi scăderea costurilor. Acest ghid precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz clinic concret care trebuie respectat de practicieni indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează. Ghidurile clinice pentru neonatologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor şi grade de recomandare. În schimb, protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.

2. Obiective

Obiectivul ghidului este de a standardiza practica clinică privind alimentaţia parenterală a nou-născutului la termen bolnav internat în secţia de terapie intensivă sau în secţiile de îngrijiri speciale. Ghidul se adresează tuturor celor implicaţi în îngrijirea nou-născuţilor – medici şi asistente medicale din specialităţile neonatologie, pediatrie, chirurgie pediatrică. Acest ghid urmăreşte creşterea calităţii actului medical prin: – reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare) – aducerea în actualitate a unei probleme cu impact asupra sănătăţii nou-născuţilor, sugarilor şi copiilor mici – aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice – integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare) – creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical – ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni – ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului – asigurarea continuităţii între serviciile oferite de medici şi de asistente – structurarea documentaţiei medicale – oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii – armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate. Se prevede ca acest ghid să fie adoptat pe plan local, regional şi naţional.

3. Metodologia de elaborare
3.1. Etapele procesului de elaborare

Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru neonatologie, Asociaţia de Neonatologie din România a organizat în 28 martie 2009 la Bucureşti o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru neonatologie. A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte a ghidurilor clinice pentru neonatologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE).

În data de 26 septembrie 2009, în cadrul Conferinţei Naţionale de Neonatologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatul ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând scriitorul/scriitorii şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost ales un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi privind metodologia redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului. Pe parcursul citirii ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate neonatologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical. După verificarea din punctul de vedere al principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatare a rezultat versiunea a 2-a a ghidului, versiune care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat, după caz, comentariile şi propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea a 3-a a ghidului. Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate, punct cu punct, în cadrul unor Întâlniri de Consens care au avut loc la Sibiu în perioada 7-9 mai 2010 şi la Bran în perioada 23-25 iulie 2010, cu sprijinul Fundaţiei Cred. Participanţii la Întâlnirile de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării. Evaluarea finala a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Pediatrie şi Neonatologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Pediatrie şi Neonatologie (?) a Colegiul Medicilor din România şi Asociaţia de Neonatologie din România. Ghidul a fost aprobat de către Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul nr. …………………………

3.2. Principii

Ghidul clinic „Alimentaţia parenterală a nou-născutului la termen bolnav” a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru neonatologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor clinice pentru Neonatologie şi de Asociaţia de Neonatologie din România. Grupul tehnic de elaborare a ghidurilor a căutat şi selecţionat, în scopul elaborării recomandărilor şi argumentărilor aferente, cele mai importante şi mai actuale dovezi ştiinţifice (meta-analize, revizii sistematice, studii controlate randomizate, studii controlate, studii de cohortă, studii retrospective şi analitice, cărţi, monografii). În acest scop au fost folosite pentru căutarea informaţiilor următoarele surse de date: Cochrane Library, Medline, OldMedline, Embase utilizând cuvintele cheie semnificative pentru subiectul ghidului. Fiecare recomandare este bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 2.

3.3. Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit în 2013 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.

4. Structura

Acest ghid clinic este structurat în următoarele capitole: – definiţii şi evaluare (aprecierea riscului şi diagnostic) – conduită profilactică – conduită terapeutică – monitorizare – aspecte administrative – bibliografie – anexe.


5. Definiţii şi evaluare (aprecierea riscului şi diagnostic)

5.1. Definiţii

Standard Nou-născutul la termen este nou-născutul cu vârsta de gestaţie (VG) cuprinsă între 37 şi 41 de săptămâni de sarcină[1,2]. C Standard Nou-născutul bolnav este nou-născutul care prezintă stare generală alterată, cu afectarea unuia sau mai multor organe sau sisteme: neurologic, digestiv, respirator, reno-urinar, cardio-circulator sau hematologic. E Standard Alimentaţia parenterală reprezintă asigurarea nevoilor nutriţionale prin administrarea endovenoasă a nutritienţilor[3]. C Standard Alimentaţia parenterală totală (sau nutriţia parenterală totală) (APT) reprezintă administrarea exclusiv intravenoasă a nutrienţilor (glucide, aminoacizi, lipide, minerale, vitamine) necesari metabolismului şi creşterii[3]. C Standard Alimentaţia parenterală parţială reprezintă completarea nutriţională pe cale venoasă a unei nutriţii enterale suboptimale pentru o creştere şi dezvoltare normale[3,4].

Standard Alimentaţia enterală minimă (AEM) (sau priming sau alimentaţia enterală precoce sau alimentaţie trofică minimă), reprezintă administrarea unor mici cantităţi de lapte pe cale enterală în paralel cu alimentaţia parenterală[3]. C Standard Cateterizarea unei vene centrale este poziţionarea unui tub/cateter direct în vena respectivă. E Standard Cateterizarea percutană a unei vene centrale este poziţionarea unui tub/cateter întro venă centrală prin abordul unei vene periferice. E Standard Cateterizarea unei vene periferice este poziţionarea unui tub/cateter în vena respectivă. E Standard Cateterul venos este un dispozitiv medical care se introduce într-o venă pentru a administra nutrienţi sau/şi medicamente[5] . C Standard Metabolismul reprezintă totalitatea proceselor pe care le suferă substanţele nutritive în organism[6]. C Standard Metabolismul bazal reprezintă cantitatea de căldură produsă în organism timp de o oră pe metru pătrat de suprafaţă corporală în condiţii bazale[5]. C Standard Osmolaritatea unei soluţii reprezintă concentraţia de osmoli într-un litru din acea substanţă şi se exprimă în mili Osmoli/l (mOsm/l)[6-8]. C Standard Osmolul este unitatea standard pentru măsurarea presiunii osmotice şi reprezintă un mol-gram dintr-o substanţă nedifuzibilă şi neionizabilă[6-8]. C Standard Soluţia hipertonă (hiperosmolară) este acea soluţie care determină scăderea volumului celular prin migrarea apei dinspre celulă spre spaţiul extracelular prin membrana celulară pentru ca cele două soluţii să ajungă la echilibru[6,9]. C Standard Soluţia hipotonă (hipoosmolară) este soluţia care determină creşterea volumului celular prin migrarea apei dinspre spaţiul extracelular spre cel intracelular prin membrana celulară pentru ca cele două soluţii să ajungă la echilibru[6,9]. C Standard Clearance-ul unei substanţe este cantitatea eliminată pe minut din acea substanţă raportată la concentraţia sa plasmatică[5]. C Standard Insuficienţa renală acută neonatală este afectarea bruscă a funcţionalităţii renale[10]. C

Standard Insuficienţa renală cronică neonatală reprezintă afectarea permanentă a funcţionalităţii renale[11].

Standard Asfixia perinatală reprezintă afectarea fătului sau nou-născutului datorită scăderii oxigenului sangvin şi/sau fluxului sangvin (ischemie) în diferite organe cu o intensitate şi durată suficiente pentru a produce mai mult decât modificări funcţionale sau biochimice trecătoare[11-14].

Standard
Bolile metabolice ereditare reprezintă un grup de morbidităţi constând din deficitul/perturbarea metabolizării principiilor nutritive la nivel celular şi acumularea substratelor sau a unor metaboliţi ai acestora în cantitate dăunătoare organismului[15-16].

Standard Boala urinilor cu miros de sirop de arţar este o boală genetică autozomal recesivă (AR) în care este afectat metabolismul aminoacizilor cu lanţ ramificat (leucină, izoleucină, valină) datorită deficitului complexului enzimatic de dehidrogenare a alfacetoacizilor cu lanţ ramificat[15,17].
C
Standard Acidemia izovalerică este o boală genetică AR caracterizată prin deficitul enzimei izovaleril-CoA-dehidrogenază[15,17,18].
C
Standard Detresa respiratorie neonatală reprezintă orice dificultate respiratorie întâlnită sub vârsta de 28 zile postnatal şi care se exprimă clinic prin asocierea tahipnee, cianoză şi semne de efort respirator[19].
C
Standard Malformaţia cardiacă congenitală (MCC) reprezintă un defect congenital structural cardiac şi al vaselor mari, rezultat al unei alterări a dezvoltării embriologice.
E
Standard Hipoglicemia neonatală reprezintă scăderea valorilor glicemiei sub 40 mg/dl sau sub 2,5 mmol/l[20,21].
C
Standard Hiperglicemia neonatală reprezintă creşterea nivelului seric al glucozei la peste 125 mg% (peste 6,9 mmol/l) la nou-născutul la termen[22-24].
C
Standard Hipocalcemia neonatală este definită de valori ale calciului seric total sub 7 mg/dl şi ale calciului seric ionic sub 4 mg/dl[25,26].
C
Standard Hipercalcemia reprezintă creşterea nivelului seric al calciului total peste 11 mg/dl (2,77 mmol/l) şi a calciului ionic peste 5,4 mg/dl (1,36 mmol/l)[27].
C
Standard Hipomagneziemia neonatală este definită de valori ale magneziului seric sub 1,6 mg/dl[25].
C
5.2. Evaluare (indicaţiile alimentaţiei parenterale)

Standard Medicul trebuie să indice alimentaţia parenterală parţială sau totală în cazul oricărui nou-născut la care nu se poate realiza un aport nutriţional enteral optim[28].
Argumentare Nutriţia insuficientă duce la falimentul creşterii şi dezvoltării[3,28,29]. IV Standard Medicul trebuie să calculeze zilnic, individualizat, necesităţile fiziologice ale nounăscutului bolnav. C Argumentare Alimentaţia inadecvată are consecinţe pe termen lung asupra dezvoltării şi a achiziţiilor neuro-psiho-motorii ale nou-născuţilor. Evaluarea zilnică a nevoilor nutritive permite prevenirea complicaţiilor legate de administrarea insuficientă sau în exces a nutrienţilor[29]. IV Standard Medicul trebuie să calculeze compoziţia AP pentru fiecare nou-născut în funcţie de patologie, greutatea nou-născutului, VG, vârsta postnatală, parametrii vitali, investigaţii paraclinice[30]. C Argumentare Nevoile nutritive ale nou-născutului bolnav sunt determinate de patologie, greutatea nou-născutului, VG, vârsta postnatală, parametrii vitali şi investigaţiile paraclinice[30]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să indice APT nou-născuţilor care nu pot fi alimentaţi enteral conform anexei 3. C Argumentare Vărsăturile bilioase, în special dacă sunt asociate cu distensie abdominală şi absenţa tranzitului intestinal, pot semnifica prezenţa unor malformaţii de tub digestiv (atrezii sau stenoze intestinale) sau a enterocolitei ulcero-necrotice (EUN). Dacă simptomatologiei digestive menţionate i se asociază edemul, aspectul lucios cu circulaţie venoasă evidentă a peretelui abdominal, poate fi prezentă patologie de tip abdomen acut chirurgical: peritonită, volvulus sau alt tip de ocluzie intestinală[3,31]. IV Argumentare În caz de detresă respiratorie severă, asfixie, şoc, comă, toleranţa digestivă a nounăscuţilor este alterată şi de asemenea, creşte riscul de EUN, aceste situaţii impunând întârzierea iniţierii alimentaţiei enterale. Argumentare În cazul bolilor metabolice congenitale este necesară eliminarea din alimentaţie a unor principii nutritive care generează produşi de metabolism cu potenţial toxic[4,31].
IV
Recomandare Se recomandă ca medicul să indice alimentaţia parenterală parţială nou-născuţilor menţionaţi în anexa 4.

Argumentare La aceste categorii de nou-născuţi alimentaţia enterală nu se poate realiza în exclusivitate. La nou-născutul la termen ventilat mecanic se poate iniţia alimentaţia enterală în cazul în care starea clinică o permite, continuând în paralel AP[3].

6. Conduita profilactică

Recomandare Se recomandă ca medicul să prescrie AP nou-născutului la termen bolnav astfel încât să asigure: – scăderea fiziologică în greutate de 10-15 % din greutatea de la naştere în primele 3-5 zile de viaţă – recuperarea greutăţii de la naştere la 7-14 zile de viaţă – menţinerea electroliţilor serici la valori normale – evitarea oliguriei şi poliuriei – tranziţia graduală la alimentaţia enterală – asigurarea unei creşteri minime de 20 g/zi[3,28].
C
Argumentare Scopul principal al AP este de a asigura energie şi nutrienţi în cantităţi suficiente pentru o creştere şi o dezvoltare normale. Creşterea minimă de 20 g/zi este similară ratei creşterii nou-născutului sănătos[3,28].
IV
Recomandare Se recomandă ca în cazul nou-născutului la termen bolnav care necesită AP medicul să prescrie iniţial un aport energetic de 40-60 kcal/kgc/zi.
C
Argumentare Acest aport energetic este suficient pentru a acoperi cheltuielile bazale, dar nu este suficient pentru creştere. Depozitele de energie se concretizează în depozite de grăsime şi de masă musculară şi necesită un aport nutriţional cu valoare energetică mai mare de 40-60 kcal/kgc/zi[28,32,33].
IV
Recomandare Se recomandă ca medicul să crească zilnic aportul energetic până la atingerea necesarului energetic optim pentru creştere, de 90-120 kcal/kg/zi[32].
C
Argumentare Nou-născuţii bolnavi au nevoie de obicei de un aport energetic mai mare în comparaţie cu nou-născuţii sănătoşi. Pentru a evita catabolismul sunt necesare minimum 40 kcal/kgc/zi. Pentru creştere sunt necesare minimum 80 kcal/kgc/zi[34].
IV
Recomandare Se recomandă ca medicul să ţină cont de faptul că în anumite patologii cronice neonatale necesarul energetic este mai mare, ţinta fiind, în aceste situaţii, de 130150 kcal/kgc/zi.
C
Argumentare Consumul energetic creşte mult în condiţii patologice precum: boli cardiace cronice (malformaţii, insuficienţă cardiacă, alte afecţiuni cardiace), boli pulmonare cronice, boli renale[28,32].
IV
Recomandare Se recomandă ca medicul să prescrie nou-născutului la termen bolnav o alimentaţie enterală şi/sau parenterală care să asigure un aport glucidic de 8-14 g/kgc/zi astfel încât aportul de carbohidraţi să asigure 56% din totalul de calorii[3,35].
C
Argumentare Carbohidraţii reprezintă o sursă esenţială de energie pentru o dezvoltare armonioasă, fiind suportul proceselor de oxidare celulară[36]. Un aport de minim 9 g/100 kcal este necesar pentru susţinerea proceselor oxidative la nivelul SNC[32].
IV
Standard
Medicul trebuie să prescrie nou-născutului la termen bolnav o alimentaţie enterală şi/sau parenterală care să asigure necesarul zilnic de proteine care este de 1,8-2,2 g/kgc/zi, corespunzând la 7-16% din totalul de calorii[3,28,33].
C
Argumentare
Un aport proteic mai mare 3 g/100 kcal creşte încărcătura renală, induce hiperinsulinism iar unul sub 1,8 g/100 kcal nu poate susţine nevoile de creştere ale nou-născutului, proteinele fiind sursă de azot şi aminoacizi esenţiali[36-42].
IV
Recomandare
Se recomandă ca medicul să prescrie pentru nou-născutul la termen bolnav alimentaţie enterală şi/sau parenterală care să asigure necesarul zilnic de lipide de 4-6 g/kgc/zi)[36-41,43].
C
Argumentare Lipidele sunt indispensabile creşterii şi dezvoltării normale, sursă de acizi graşi şi IV
12
vitamine liposolubile, componente structurale şi funcţionale ale membranelor, cu rol direct în reglarea genică. Pentru a se obţine o creştere optimă, cu depunere moderată de grăsimi (20%) şi utilizare maximă a proteinelor este necesar un raport ideal calorii/proteine. Acesta este de 32-35 kcal pentru fiecare gram de proteine. Acest raport asigură o creştere în greutate de 18-20 g/zi[38-40]. Standard Medicul trebuie să calculeze zilnic totalul de lichide şi de nutrienţi de care are nevoie nou-născutul la termen bolnav care necesită nutriţie parenterală totală sau parţială[44].
C
Argumentare Calculul atent al nevoilor lichidiene şi nutriţionale ale nou-născutului bolnav permite prescrierea unei APT sau parţiale care să evite dezechilibrele hidrice şi nutriţionale[44].
IV
Recomandare Se recomandă ca medicul să calculeze raţia zilnică de lichide şi nutrienţi folosind greutatea de la naştere în primele 7 zile de viaţă, apoi raportat la greutatea zilnică.
C
Argumentare În primele 7 zile de viaţă se exclude din calcul cantitatea de apă pe care nounăscutul o pierde în cadrul procesului de adaptare la viaţa extrauterină din excesul lichidian interstiţial din timpul vieţii fetale[28,33,44].
IV
Recomandare În cazul nou-născuţilor la termen bolnavi la care este necesară suplimentarea nutriţională prin alimentaţie parenterală parţială se recomandă ca medicul să scadă din totalul lichidian calculat pentru 24 de ore cantitatea de lichide primită prin alimentaţia enterală sau alte lichide administrate (de exemplu lichidele utilizate pentru diluarea medicaţiei, produse derivate din sânge)[44].
C
Argumentare Aportul hidric exagerat poate conduce la edeme, insuficienţă cardiacă şi la persistenţa canalului arterial[3,28,33].
IV
Standard Medicul trebuie să calculeze necesarul nutriţional zilnic la nou-născut ţinând cont de valoarea calorică a principiilor alimentare şi de formulele de calcul din anexa 5[3,28,32].
C
Argumentare Calcularea aportului nutriţional în funcţie de valoarea calorică a nutrienţilor este necesară pentru asigurarea unei AP cu aport energetic şi nutriţional adecvat[45].
IV

7. Conduita terapeutică

7.1. Căi de administrare ale alimentaţiei parenterale

Recomandare Se recomandă ca medicul sau asistenta să asigure o cale venoasă pentru administrarea AP a nou-născutului bolnav utilizând tehnica descrisă în anexa 6[46]. C Argumentare Plasarea cateterului este o manevră invazivă, cu riscuri şi complicaţii, care trebuie efectuată în siguranţă, de către personal medical instruit şi utilizând tehnică sterilă[46]. IV Recomandare Se recomandă ca pentru administrarea AP a nou-născutului bolnav medicul să indice de preferinţă calea venoasă periferică[3,28,47,48]. C Argumentare Calea venoasă periferică prezintă un risc infecţios mai mic şi complicaţii mai puţine, de severitate mai redusă, este mai uşor de montat şi supravegheat comparativ cu calea venoasă centrală dar necesită schimbare mai frecventă. Complicaţiile legate de utilizarea căii venoase centrale şi a celei periferice sunt descrise în anexele 6 şi 7[28,30,48]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să indice administrarea pe cale venoasă periferică a unor soluţii cu osmolaritate maximă de 750 mOsm/l[28,30]. C Argumentare Fluxul sanguin al venelor periferice este mai scăzut decât al venelor centrale, riscul de lezare sau trombozare a vaselor fiind mai mare. Formula de calcul pentru osmolaritate este următoarea[49]: osmolaritate (mOsm/L) = (grame glucoză/litru) x 5 + (grame aminoacizi/litru) x 10 + (m Eq cationi/litru) x 2 IV Recomandare Atunci când este necesar se recomandă ca medicul să asigure abordul venos central pentru administrarea AP urmând indicaţiile din anexele 8 şi 9 pentru plasarea cateterului venos central percutan. C Argumentare Montarea cateterului venos central percutan trebuie efectuată de personal medical instruit în acest sens, de un clinician care să fie familiarizat cu tehnica, complicaţiile şi cu aspectele anatomice ale abordului[47]. Opţiune Medicul poate utiliza vena ombilicală cateterizată pentru AP a nou-născutului bolnav, conform indicaţiilor din anexa 10.

Argumentare Vena ombilicală poate fi utilizată pentru APT dacă vârful cateterul este poziţionat în vena cavă (poziţie înaltă)[3,50].
IV
Recomandare Se recomandă ca medicul să indice calea venoasă centrală pentru alimentaţia nounăscutului bolnav când: – nevoile nutritive şi calorice depăşesc capacitatea de administrare pe vena periferică şi este necesară administrarea unor soluţii cu concentraţie a glucozei peste 12,5% şi a aminoacizilor peste 3,5% – se anticipează necesitatea unei alimentaţii exclusiv parenterale prelungite peste 7 zile – abordul venos periferic nu se poate realiza – nou-născutul necesită mai multe aborduri venoase[3,28,47].
B
Argumentare Calea venoasă centrală permite administrarea de soluţii hiperosmolare (maxim 1250 mOsm/l), fiind posibilă pe această cale nutriţia hipercalorică[51,52]. Utilizarea cateterului venos central percutan prezintă următoarele avantaje: ameliorarea aportului nutriţional, durată mai lungă de folosire fără o creştere semnificativă a incidenţei complicaţiilor, în special a celor infecţioase[53,54].
Ia IIa IV

Recomandare Se recomandă ca medicul să indice pentru AP a nou-născutului bolnav soluţii glucozate cu concentraţie care să nu depăşească 10% dacă nu este neapărat necesar din punct de vedere nutriţional.
C
Argumentare Riscul trombozei creşte odată cu creşterea osmolarităţii soluţiilor iar o mare parte din osmolaritatea unei soluţii este dată de concentraţia glucozei[55,56].
IV
Recomandare Se recomandă ca medicul să prescrie soluţii de glucoză cu concentraţii de maxim 25% atunci când este utilizată o venă centrală[3,28,46,47,57].
C
Argumentare Soluţiile glucozate cu concentraţie de peste 25% sunt hipertone şi pot determina hiperglicemie, hiperosmolaritate, diureză osmotică, deshidratare[3,28].

7.2. Iniţierea alimentaţiei parenterale şi terapia cu fluide

7.2.1. Aportul de lichide şi aportul glucidic Recomandare Se recomandă ca în prima zi de viaţă medicul să asigure nou-născutului la termen bolnav un aport enteral şi/sau parenteral de 60 ml/kgc/zi de glucoză 10%, corespunzând unei rate de infuzie de 4-6 mg/kgc/min de glucoză[3,58]. C Argumentare Acest aport acoperă nevoile hidrice şi permite scăderea fiziologică în greutate[3,33,59]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să iniţieze administrarea parenterală de glucoză din primele 2 ore de viaţă la nou-născutul la termen bolnav care necesită AP. C Argumentare La naştere, nou-născutul la termen are depozite de glicogen de 2 ori mai mari decât adultul. Datorită utilizării bazale crescute a glucozei aceste depozite scad la 2-3 ore după naştere iar epuizarea rezervelor de glicogen este accelerată în condiţii de boală[60]. IV Recomandare În cazul nou-născutului la termen bolnav, după prima zi de viaţă se recomandă ca medicul să crească treptat aportul de lichide cu 10-20 ml/kgc/zi în funcţie de starea clinică, rezultatele investigaţiilor de laborator şi estimările pierderilor de lichide, avansând până la 120-150 ml/kgc/zi la vârsta de o săptămână[3,32,45,57]. C Argumentare Necesarul total de lichide însumează necesarul de lichide pentru întreţinere (pierderile insensibile, urinare şi fecale) şi necesarul pentru creştere. În primele zile de viaţă, pierderile insensibile predomină. Ulterior, pe măsură ce creşte încărcarea renală, creşte şi cantitatea de apă excretată de rinichi (aproximativ 60-80 ml/kgc/zi) şi creşte necesarul de apă pentru menţinerea stării de hidratare[45]. IV Standard Pentru prescrierea AP a nou-născutului la termen bolnav, medicul trebuie să ţină cont de situaţiile în care pierderile sunt crescute (anexele 11 şi 12) şi să suplimenteze corespunzător aportul de lichide[61]. C Argumentare Pierderile insensibile de lichide sunt crescute în caz de fototerapie, plasarea copilului sub radiant termic, hipertermie, tahipnee şi acoperirea lor prin prescrierea corectă a AP previne deshidratarea şi dezechilibrele hidroelectrolitice[3]. IV
14
Standard Medicul trebuie să identifice situaţiile în care este necesară restricţia de fluide la nou-născutul la termen bolnav care necesită AP şi să limiteze aportul lichidian şi nutriţional la 40-60 ml/kgc/zi[3].
C
Argumentare Restricţia de fluide este necesară în următoarele situaţii: asfixie perinatală severă, insuficienţă cardiacă, sindrom de aspiraţie meconială, hidrops, insuficienţă renală acută şi sindromul secreţiei inadecvate de ADH deoarece în aceste afecţiuni există retenţie hidrică[14,58,62-64].
IV
Recomandare Se recomandă ca la nou-născutul la termen bolnav la care se impune restricţionarea aportului hidric, ca medicul să prescrie un aport de fluide care să acopere nevoile de bază şi pierderile de lichide rezultate pe baza monitorizării diurezei, a tranzitului intestinal şi a altor pierderi (anexele 11 şi 12)[62].
C
Argumentare Acest aport de lichide este suficient pentru întreţinere, calcularea zilnică a nevoilor hidrice pe baza monitorizării pierderilor lichidiene permiţând evitarea deshidratării, hiperhidratării şi dezechilibrelor ionice consecutive[45].
IV
Recomandare Prin prescrierea terapiei cu lichide şi a AP, se recomandă ca medicul să asigure o creştere zilnică de 10-15% a cantităţii de glucoză administrate, până la un maximum de 11-14 mg/kgc/min în funcţie de toleranţa la glucoză, evidenţiată prin determinarea zilnică a glicemiei[3,32,33].
C
Argumentare Astfel se creşte treptat aportul de glucoză până la necesarul zilnic estimat. Glucoza administrată parenteral în exces duce la lipogeneză şi depunerea tisulară de grăsimi, producerea de CO2 cu hiperventilaţie secundară, hiperglicemie şi diureză osmotică. Administrată cu ritm de până la 7 mg/kgc/min, glucoza este utilizată ca substrat energetic, peste 7 mg/kgc/min este folosită la sinteza lipidică, iar peste 20 mg/kgc/min se depozitează sub formă de grăsimi în ficat[29,33].
IV
Standard Medicul trebuie să asigure prin AP a nou-născutului la termen bolnav menţinerea glicemiei în limite normale (50-120 mg%).
C
Argumentare Atât hipoglicemia cât şi hiperglicemia au consecinţe clinice severe. În caz de hipoglicemie pot apare convulsii, apnee, comă. Hiperglicemia se asociază cu hiperosmolaritate, diureză osmotică, deshidratare şi un risc crescut de hemoragie cerebrală. Aportul glucidic recomandat mai sus evită steatoza hepatică[3,65-67].
IV
Recomandare Se recomandă ca medicul să nu prescrie în AP a nou-născutului la termen soluţii de glucoză cu concentraţie de 5%.
E
Argumentare Administrarea de glucoză 5% la un nou-născut la termen presupune administrarea unui volum mare de lichide pentru asigurarea necesarului glucidic şi duce la supraîncărcare volemică.

7.2.2. Aportul proteic

Recomandare Se recomandă ca medicul să prescrie administrarea proteinelor sub formă de aminoacizi în AP a nou-născutului la termen bolnav din primele 2-3 zile de viaţă în funcţie de starea clinică a acestuia şi de timpul estimat până la realizarea alimentaţiei enterale[3,28,31,52]. C Argumentare Scopul administrării parenterale a aminoacizilor este de a atinge rata de sinteză proteică ideală caracteristică nou-născutului sănătos alimentat natural, asigurând o creştere corespunzătoare în greutate şi lungime, conform normelor pentru nounăscutul la termen sănătos alimentat enteral cu lapte de mamă (ghidul alimentaţia nou-născutului matur sănătos)[3,28,31,52]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să nu prescrie proteine ca parte a AP a nou-născutului la termen bolnav decât dacă se asigură 40 kcal/kgc/zi sub formă de glucoză[3,28,31,52]. C Argumentare Aminoacizii pot fi utilizaţi prost dacă nu se asigură suficiente calorii prin aport glucidic, crescând riscul de hiperamoniemie şi acidoză[3,52]. Chiar dacă administrarea parenterală a aminoacizilor este benefică şi în condiţiile unui aport scăzut de calorii, creşterea numărului de calorii furnizate determină îmbunătăţirea sintezei proteice[33]. IV Recomandare Se recomandă ca pentru APT a nou-născutului la termen bolnav medicul să prescrie iniţial 1-1,5 g/kgc aminoacizi, crescând zilnic rata de administrare cu 1 g/kgc până la un total de 1,8-3 g/kgc/zi[3,28,31,33,52]. B Argumentare Pierderea proteică este semnificativă la toţi nou-născuţii în absenţa aportului proteic. Nou-născuţii la termen au o pierdere zilnică de proteine de 0,7 g/kgc/zi[13]. Aportul inadecvat de proteine poate duce la falimentul creşterii, hipoalbuminemie şi edeme. Excesul proteic determină hiperamoniemie, dezechilibre serice ale aminoacizilor, acidoză metabolică şi icter colestatic. Administrarea precoce a aminoacizilor în AP stimulează secreţia insulinică şi sinteza proteică[3,68]. De asemenea, unele studii au arătat că insulina şi administrarea aminoacizilor cresc sinteza proteică în muşchii scheletici ai nou-născutului[69].
IV
Recomandare Se recomandă ca pentru AP a nou-născutului la termen bolnav medicul să prescrie un aport de maximum 3-3,5 g proteine/100 kcal, adică 28-33 kcal non-proteice la 1 g de proteine[52].
C
Argumentare Necesarul zilnic de proteine la nou-născutul la termen este de 325 mg/kgc/zi, aproximativ 3 g/kgc/zi de proteine. Dacă acest necesar este asigurat de soluţii de aminoacizi se va putea reproduce rata de creştere intrauterină de 15 g/kgc/zi[61].
IV
Recomandare Se recomandă ca pentru prescrierea AP a nou-născutului la termen bolnav medicul să ţină cont de factorii ce afectează utilizarea proteinelor: statusul hipercatabolic, sechestrele hematice, contuziile, hemoconcentraţia, insuficienţa renală, sepsis-ul neonatal bacterian[55,70].
C
Argumentare La nou-născuţii sănătoşi excreţia urinară de azot este de 150-200 mg/kgc/zi. În condiţiile menţionate mai sus se dublează excreţia urinară de azot şi în plus retenţia de baze azotate creşte ca rezultat al producţiei crescute de azot. În insuficienţa renală rezerva azotată este mai mare de 20 mg/dl sau retenţia de baze azotate creşte cu mai mult de 5 mg/dl/zi[55,70].
IV
Recomandare Se recomandă ca medicul să prescrie soluţii de aminoacizi de uz pediatric pentru AP a nou-născutului la termen bolnav[3].
C
Argumentare Soluţiile de aminoacizi destinate adulţilor nu sunt recomandate pentru AP a nounăscuţilor deoarece conţin concentraţii mari din anumiţi aminoacizi (glicină, metionină, fenilalanină). Faţă de cele destinate adulţilor, soluţiile pediatrice au în plus tirozină, cisteină şi taurină, aminoacizi importanţi pentru nou-născut. De asemenea, soluţiile pediatrice au un pH mai scăzut pentru a permite adaugarea unor cantităţi suficiente de calciu şi fosfor[3].
IV
Recomandare Se recomandă ca medicul să nu prescrie pentru AP a nou-născutului bolnav soluţii de aminoacizi de uz pediatric care conţin sorbitol[71].
C
Argumentare Prezenţa sorbitolului în soluţiile de aminoacizi de uz pediatric are un efect hiperosmotic, determinând diaree şi acidoză lactică[71].

7.2.3. Aportul lipidic

Recomandare Se recomandă ca pentru APT a nou-născutului la termen bolnav medicul să iniţieze administrarea de lipide din primele 3-7 zile de viaţă[3,28,32,34,52]. C Argumentare Lipidele sunt esenţiale pentru creşterea şi dezvoltarea nou-născutului, structura şi funcţionalitatea celulară, dezvoltarea cerebrală şi a retinei. Soluţiile lipidice pentru administrarea intravenoasă sunt suspensii apoase conţinând trigliceride neutre provenite din soia sau combinaţii de soia şi ulei de Carthamus tinctorius (asemănător uleiului de floarea soarelui), fosfolipide din ou şi glicerol. Trigliceridele sunt hidrolizate de către lipoproteinlipază, rezultând acizi graşi liberi care pot fi metabolizaţi ca sursă de energie sau pot fi re-esterificaţi intrând în compoziţia ţesutului adipos[19,28,32,33]. IV Opţiune Medicul poate să adauge în APT a nou-născutului la termen bolnav lipidele odată cu iniţierea administrării aminoacizilor, în primele 2-3 zile de viaţă[3,52]. A Argumentare Introducerea precoce a lipidelor în AP nu a fost asociată cu efecte adverse[72,73]. Ia Recomandare Se recomandă ca pentru APT a nou-născutului la termen bolnav medicul să înceapă administrarea de lipide cu 0,5-1 g/kgc/zi, crescând cantitatea administrată cu 1 g/kgc/zi până la maximum 3 g/kgc/zi[3,28,32,52]. C Argumentare Creşterea lentă a cantităţii de lipide administrate parenteral este bine tolerată de nou-născuţi[74]. IV Opţiune Medicul poate prescrie în cadrul APT a nou-născutului la termen bolnav lipide în cantităţi de 0,5-1 g/kgc/zi de 3 ori pe săptămână sau zilnic[28,33,45]. C Argumentare După vârsta de 3 zile, în lipsa aportului lipidic, poate apare deficitul de acizi graşi esenţiali[33,75,76]. Standard Medicul trebuie să evite supradozarea lipidelor prin limitarea cantităţii administrate la maximum 3 g/kgc/zi şi prin monitorizarea nivelului de trigliceride, care trebuie menţinut între 150-200 mg/l[75,76].
B
Argumentare Supradozarea parenterală a lipidelor are efecte adverse: acidoză metabolică, apnee, detresă respiratorie, letargie[75].
III
Recomandare Se recomandă ca medicul să prescrie pentru AP a nou-născutului bolnav soluţii lipidice cu concentraţia de 20%[3,28,32,76].
C
Argumentare Folosirea soluţiilor lipidice cu concentraţia de 20% se asociază cu nivele scăzute de colesterol, trigliceride şi fosfolipide deoarece au un raport fosfolipide/trigliceride mai mic[3,28,32].
IV
Recomandare Se recomandă ca pentru APT a nou-născutului bolnav medicul să prescrie de preferinţă soluţii lipidice care să conţină o combinaţie de trigliceride cu lanţ mediu şi lung[3,28,32,76].
C
Argumentare Trigliceridele cu lanţ mediu se metabolizează mai uşor decât cele cu lanţ lung[3,28,32,76].
IV
Recomandare Se recomandă ca pentru AP a nou-născutului la termen bolnav medicul să prescrie administrarea glucidelor, lipidelor şi aminoacizilor în perfuzie continuă de 24 de ore.
B
Argumentare Perfuzarea continuă a AP previne creşterea nivelului trigliceridelor şi asigură permanent aportul nutriţional tisular. Nivelul crescut al trigliceridelor se asociază cu afectarea difuziei gazelor la nivel pulmonar şi alterarea funcţiilor leucocitelor[61,77-79].
IIb IV
Standard Asistenta trebuie să schimbe tubulatura folosită pentru AP a nou-născutului bolnav la interval de 24 de ore[3,28,75,76].
B
Argumentare Schimbarea tubulaturii la 24 de ore este necesară pentru a preveni contaminarea şi infecţiile[3,28,75,76].
III
Standard Medicul trebuie să indice administrarea soluţiilor lipidice separat de celelalte soluţii pentru AP a nou-născutului la termen bolnav, în perfuzie continuă[28,32,59,76,80].
B
Argumentare Prin amestecul lipidelor cu celelalte soluţii de perfuzat se obţine o soluţie opacă, la care nu se poate adăuga calciu şi fosfor deoarece ar precipita (solu’ia lipidic[ are pH alcalin) iar particulele pot fi observate datorită opacităţii soluţiei[28,80,81].
IIa IV
Opţiune Medicul şi asistenta pot administra soluţiile lipidice pentru AP a nou-născutului la termen bolnav pe aceeaşi venă prin intermediul unui robinet cu 3 căi situat cât mai aproape de locul infuziei.
E
Argumentare Astfel se evită amestecarea soluţiilor lipidice cu alte soluţii de AP. E Standard Asistenta trebuie să protejeze de lumină seringile şi tubulatura folosite la administrarea parenterală a lipidelor[28,32,59,76,80]. B Argumentare Sub acţiunea luminii şi în special a fototerapiei, lipidele se pot peroxida, generând compuşi toxici care pot leza ţesuturile[33,82]. III IV Recomandare Se recomandă ca medicul să nu indice administrarea parenterală a lipidelor la nou-născuţii cu rezistenţă vasculară pulmonară crescută, afectare pulmonară severă sau sepsis[34,45,83,84]. B Argumentare Administrarea de lipide la nou-născuţii cu afectare respiratorie duce la creşterea rezistenţelor pulmonare şi scăderea PaO2[33,45,83-85]. Nivelul crescut al trigliceridelor se asociază cu afectarea difuziei gazelor la nivel pulmonar şi alterarea funcţiilor leucocitelor[61,77-79]. IIa IV Recomandare Se recomandă ca medicul să nu prescrie soluţii lipidice în cazul nou-născuţilor bolnavi care prezintă valori ridicate ale bilirubinei indirecte, apropiate de valorile la care este necesară exsangvinotransfuzia[3,45,59,61,86,87]. A Argumentare Acizii graşi liberi se leagă competitiv de albumină fiind posibilă dislocarea bilirubinei indirecte şi creşterea riscului de neurotoxicitate[3,72,87]. Ia IV Recomandare Se recomandă ca medicul să limiteze cantitatea de emulsie lipidică la 0,5-1 g/kgc/zi la nou-născuţii bolnavi care prezintă o concentraţie serică de bilirubină peste 8-10 mg/dl faţă de valoarea normală pentru vârstă[3,45,59,61,86,87]. C Argumentare În cazul în care rata de hidroliză a lipidelor depăşeşte rata la care acizii graşi liberi eliberaţi sunt oxidaţi, concentraţia plasmatică a acizilor graşi liberi va creşte, aceştia din urmă dislocând bilirubina legată de albumină[86]. IV

7.2.4. Aportul de electroliţi

Recomandare Se recomandă ca medicul să prescrie electroliţi nou-născutului la termen bolnav alimentat parenteral în funcţie de valorile serice, determinate conform normelor de monitorizare[3,28,32,52,58]. C Argumentare Asigurarea necesarului de electroliţi conform nevoilor permite evitarea dezechilibrelor electrolitice. În primele 3 zile de viaţă are loc contracţia izotonică a compartimentului lichidian extracelular şi eliminarea excesului de apă[3,28,32,52,58]. IV Standard Medicul trebuie să prescrie administrarea sodiului (Na) la nou-născutul la termen bolnav alimentat parenteral ţinând cont de necesarul zilnic de sodiu, de 2-4 mEq/kgc/zi şi de nivelul seric al Na care trebuie menţinut între 135-145 mEq/l[3,28,32,57,58]. C Argumentare Hipernatremia şi hiponatremia au consecinţe clinice importante care trebuie evitate prin asigurarea nevoilor şi corecţia promptă a deficitului şi excesului seric al Na: convulsii, edem cerebral, hemoragie cerebrală, tulburări hemodinamice. Suplimentarea cu Na nu este, de obicei, necesară decât din a 3-a zi de viaţă[3,28,32,57,58]. IV Argumentare Suprafaţa glomerulară renală disponibilă pentru filtrare este mică, filtrarea glomerulară renală crescând semnificativ în prima săptămână de viaţă la nounăscutul la termen. În anumite condiţii patologice (asfixie, hemoragie cerebrală, meningită, etc.) poate apare sindromul secreţiei inadecvate de ADH manifestat prin retenţie de apă şi sodiu, oligurie[29,57,58]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să prescrie nou-născutului la termen bolnav administrarea parenterală de sodiu sub formă de clorură de sodiu (NaCl) 5,85%. E Argumentare Această concentraţie a soluţiei asigură un aport de 1 mEq/ml Na şi 1 mEq/ml Cl minimalizând cantitatea de lichide utilizată pentru administrarea necesarului de Na. E Standard Medicul trebuie să prescrie nou-născutului la termen bolnav potasiu (K) ţinând cont de necesarul zilnic de potasiu, de 1-2 mEq/kgc/zi şi de valorile normale ale acestuia la nou-născut, care sunt de 3,5-5,5 mEq/l[3,28,32,57,58,88]. B Argumentare În lipsa unei monitorizări stricte a nevoii şi aportului de K, pot apare dezechilibre cu consecinţe clinice grave: aritmii cardiace, ileus, instabilitate hemodinamică, stop cardiac[3,58,89]. III IV Standard Medicul trebuie să prescrie potasiu nou-născutului la termen bolnav alimentat parenteral numai dacă diureza este peste 1 ml/kgc/h şi valoarea serică a K este sub 5 mEq/l[3,28,32,57,58,88]. C Argumentare În caz de oligurie eliminarea renală a potasiului este scăzută şi apare riscul de hiperpotasemie. Suplimentarea cu K nu este, de obicei, necesară decât din a 3-a zi de viaţă[3,28,32,57,58,88]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să ajusteze cantitatea de potasiu administrată dacă nounăscutul primeşte diuretice sau dacă are diureză scăzută[3,28,32,57,58,88]. C Argumentare Homeostazia potasiului este asigurată pe cale renală. În lipsa unei funcţii renale adecvate eliminarea renală scade şi poate apare hiperpotasemia, cu consecinţe clinice severe. Diureticele de tipul furosemidului cresc eliminarea renală de K[3,57,58]. IV

Recomandare Se recomandă ca medicul să administreze potasiu sub formă de clorură de potasiu (KCl) 7,45%. E Argumentare Această soluţie asigură un aport de 1 mEq/l K şi 1 mEq/l Cl, minimalizând cantitatea de lichide necesară pentru administrarea necesarului de potasiu. E Recomandare Se recomandă ca medicul să prescrie nou-născutului la termen bolnav alimentat parenteral un aport de clor (Cl) între 2-4 mEq/kgc/zi[3,28,57,58]. C Argumentare Acest aport corespunde necesarului zilnic de clor şi este furnizat de soluţiile de NaCl şi KCl recomandate, calculate conform necesarului zilnic de Na şi K[3,28,57,58,88]. IV 7.2.5. Aportul de vitamine şi oligoelemente Opţiune În cazul nou-născutului la termen bolnav alimentat parenteral total, medicul poate prescrie administrarea unor preparate vitaminice destinate AP a nou-născuţilor în cantităţi corespunzătoare necesarului zilnic estimat (anexa 13), prin adăugarea acestora la perfuziile de AP[3,28,33,45,90]. B Argumentare În cazul AP prelungite, în lipsa aportului vitaminic corespunzător nevoilor organismului pot apare deficite ale vitaminelor[91]. Opţiune Medicul poate prescrie nou-născutului la termen alimentat parenteral soluţii de vitamine de uz parenteral odată cu începerea administrării aminoacizilor.
C
Argumentare Nou-născuţii au rezerve scăzute de vitamine datorită transferului limitat de substraturi liposolubile prin placentă. Vitaminele hidrosolubile se comportă ca şi coenzime în metabolismul proteic şi al carbohidraţilor şi nu pot fi stocate în organism cu excepţia vitaminei B12, de aceea trebuie administrate zilnic. Excesul de vitamine hidrosolubile este excretat de rinichi, deci nu există risc de toxicitate. Vitaminele liposolubile sunt necesare în nutriţia parenterală din primele zile pentru a asigura o creştere şi o dezvoltare normale[32,92].
IV
Recomandare La nou-născutul bolnav se recomandă ca medicul să indice administrarea parenterală a vitaminelor lipo- şi hidrosolubile adăugate în emulsie lipidică sau întro mixtură conţinând lipide[32].
B
Argumentare Administrarea vitaminelor în soluţii lipidice duce la creşterea solubilităţii acestora. De asemenea, adăugarea vitaminelor la soluţiile lipidice de AP determină scăderea lipoperoxidării induse de lumină[32,92].
IIb
Recomandare Se recomandă ca medicul să nu administreze parenteral preparate de multivitamine pentru adulţi nou-născutului bolnav.
C
Argumentare Soluţiile de multivitamine pentru adulţi pot conţine aditivi toxici şi nu au o compoziţie adecvată pentru nevoile nou-născuţilor, existând riscul supradozării vitaminice[77].
IV
Standard Medicul trebuie să evite administrarea de vitamina C în cantităţi suprafiziologice în soluţia de AP destinată nou-născutului la termen bolnav[93].
C
Argumentare Vitamina C se transformă în acid oxalic în prezenţa oxigenului şi reacţionează cu calciul formând oxalat de calciu, care precipită. De aceea vitamina C în cantităţi suprafiziologice (până la 2000 mg/zi), dacă este necesară, trebuie infuzată separat[93].
IV
Opţiune În cazul nou-născutului la termen bolnav care necesită APT prelungită (peste 2 săptămâni) medicul poate să prescrie preparate de oligoelemente destinate AP a nou-născuţilor în doze corespunzătoare necesarului zilnic estimat (anexa 14)[3,28,33,87,94].
C
Argumentare Datorită lipsei cronice de oligoelemente pot apare deficite ale acestora[87,94,95]. IV 7.2.6. Aportul de minerale Recomandare În cazul alimentaţiei nou-născutului la termen bolnav se recomandă ca medicul să înceapă administrarea calciului şi fosforului din prima zi de viaţă, crescând treptat cantitatea administrată în funcţie de vârsta postnatală, de cantitatea totală de lichide administrată şi de ionogramă serică (anexa 15)[61]. C Argumentare Calciul şi fosforul sunt elemente interdependente în exercitarea rolurilor fiziologice în organism, esenţiale pentru buna funcţionalitate celulară[96]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să indice iniţial administrarea de calciu şi fosfor în doze de întreţinere şi să crească dozele odată cu creşterea aportului energetic şi proteic. C Argumentare Creşterea treptată a cantităţilor de calciu şi fosfor, în paralel cu creşterea aportului proteic şi caloric, susţine formarea de noi ţesuturi[96]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să prescrie calciu parenteral nou-născutului la termen bolnav care necesită suport nutriţional parenteral dacă nivelul calcemiei este sub 6,5 mg/dl sau calciul ionic seric este sub 0,8-0,9 mmol/l[45,97]. C Argumentare Valoarea normală a calciului seric la nou-născutul la termen este de 7-12 mg/dl în prima săptămână de viaţă iar pentru calciul ionic valoarea normală este de 4-5 mg/dl (1-1,3 mmol/l). Hipocalcemia are consecinţe clinice nedorite: convulsii, apnee, tremor, stridor[27,33,97]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să prescrie nou-născutului la termen bolnav alimentat parenteral calciu astfel încât să asigure un aport total de calciu de 50-90 mg/kgc/zi[33,94,98,99]. C Argumentare Acest aport corespunde necesarului zilnic de calciu estimat pentru nou-născutul la termen sănătos. Administrarea în exces al calciului poate avea efecte nefavorabile: inapetenţă, creştere deficitară, hipotonie, letargie, poliurie, convulsii, nefrolitiază, depozite subcutanate de calciu[27,28,33,94,98,99]. IV
19
Recomandare Se recomandă ca medicul să prescrie administrarea parenterală de calciu sub formă de calciu gluconic 10%[28,100].
C
Argumentare Soluţia de calciu gluconic 10% conţine 9 mg/ml calciu elemental sau 0,46 mEq/ml calciu. Clorura de calciu este mult mai reactivă comparativ cu gluconatul de calciu, fiind mai predispusă la precipitare. De asemenea, administrarea de clorură de calciu la nou-născuţi poate duce la un aport excesiv de clor si acidoză hipercloremică [93,101].
IV
Standard Medicul şi asistenta trebuie să nu administreze bicarbonatul de sodiu în soluţia de AP destinată nou-născutului la termen bolnav[93].
C
Argumentare Bicarbonatul de sodiu reacţionează cu calciul din soluţie şi precipită, formând bicarbonat de calciu[93].
IV
Recomandare Se recomandă ca medicul să indice administrarea parenterală a calciului numai în soluţiile de aminoacizi şi glucoză şi nu în soluţii lipidice.
C
Argumentare Lipidele accelerează precipitarea calciului şi fosforului datorită faptului că au un pH crescut. Prezenţa cisteinei în soluţiile de aminoacizi determină scăderea pH-ului şi ameliorarea solubilităţii calciului[33,81,96].
IV
Recomandare Se recomandă ca medicul să iniţieze administrarea parenterală de magneziu la nou-născutul la termen bolnav alimentat parenteral numai dacă Mg seric scade sub 2,5 mg/dl[34].
B
Argumentare Clearance-ul renal al magneziului este redus în timpul primelor zile de viaţă. Hipermagnezemia poate duce la apnee, hipotensiune, bradicardie[99,102].
III
Opţiune Medicul poate prescrie la nou-născutul cu APT magneziu în doze de 3-7,2 mg/kgc/zi[33,103].
C
Argumentare Această cantitate acoperă necesarul fiziologic de magneziu al nou-născutului la termen[33,103].

7.3. Alimentaţia parenterală în diferite condiţii patologice perinatale

7.3.1. Alimentaţia parenterală la nou-născuţii cu asfixie perinatală

Standard La nou-născuţii la termen cu asfixie perinatală medicul trebuie să prescrie un aport redus de lichide, de maxim 60 ml/kgc/zi, în primele 48-72 de ore de viaţă sau până când copilul nu mai prezintă convulsii[13,14,104]. C Argumentare Limitarea aportului de lichide la această categorie de nou-născuţi evită supraîncărcarea volemică şi exacerbarea edemului cerebral[14]. IV Recomandare În cazul nou-născutului la termen cu asfixie perinatală complicată cu edem cerebral se recomandă ca medicul să limiteze aportul de lichide prin AP şi medicaţie la 50 ml/kgc/zi[13,14]. C Argumentare Aceşti nou-născuţi pot avea secreţie crescută de ADH şi prezintă risc crescut pentru edem cerebral. Tratamentul secreţiei inadecvate de ADH constă în restricţie de apă, pacienţii necesitând monitorizarea greutăţii, diurezei şi Na seric[13,14,33,104]. IV Standard La nou-născuţii cu asfixie perinatală care necesită AP medicul trebuie să prescrie soluţii glucozate în cantităţi şi concentraţii care să permită menţinerea glicemiei între 75-100 mg%[13,14]. C Argumentare Nivelul scăzut al glicemiei poate determina extinderea leziunilor neuronale iar valori ale glicemiei peste 100 mg% pot determina creşterea nivelului cerebral de lactat, leziuni celulare, edem şi dezechilibre ale autoreglării vasculare[14,30,105]. IV 7.3.2.Alimentaţia parenterală la nou-născuţii cu afectare respiratorie Standard Medicul trebuie să prescrie administrarea de glucoză cu ritm de maxim 12,5 mg/kgc/min la nou-născuţii cu afectare respiratorie care necesită suport nutriţional parenteral[99]. C Argumentare Administrarea unor cantităţi de glucoză ce depăşesc 12,5 mg/kgc/min duce la creşterea producţiei de CO2, creşterea minut-ventilaţiei şi a efortului respirator[99]. IV Standard Medicul trebuie să ajusteze orice dezechilibru metabolic apărut pe parcursul AP care, prin favorizarea dezechilibrului acido-bazic şi predispoziţiei la sepsis, ar putea determina alterarea funcţiei pulmonare. C Argumentare Corectarea promptă a dezechilibrelor metabolice prin ajustarea individuală a preparatelor administrate în AP duce la ameliorarea simptomatologiei, menajarea funcţiei pulmonare, scăderea mortalităţii şi a incidenţei sepsis-ului[106]. IV
20
Recomandare Se recomandă ca medicul să prescrie cu prudenţă administrarea lipidelor, cu monitorizarea strictă a trigliceridelor, la nou-născuţii cu boală respiratorie care necesită suport nutriţional parenteral[99,107].
B
Argumentare Administrarea de lipide la nou-născuţii cu afectare respiratorie duce la creşterea rezistenţelor pulmonare şi la scăderea PaO2[34,45,83-85,107].
IIb IV
Opţiune Medicul poate lua în considerare amânarea administrării de lipide la nou-născuţii cu afectare pulmonară severă, începând cu cantităţi de 0,5 g lipide/kgc/zi şi crescând ritmul administrării cu 0,5 g/kgc/zi atunci când se observă o ameliorare a stării clinice[34].
B
Argumentare Unele studii au arătat că administrarea parenterală a lipidelor a dus la creşterea rezistenţei vasculare pulmonare şi la formarea de depozite lipidice la nou-născuţii cu hipertensiune pulmonară[83-85]. Perfuzarea în exces a lipidelor, cu ritm de peste 0,25 g/kgc/oră, se asociază cu scăderi ale presiunii parţiale a O2[33,107].
IIb IV
Opţiune Medicul poate administra cantitatea de lipide calculată pentru 24 de ore pe o perioadă de 16 ore la nou-născuţii la termen cu afectare respiratorie care necesită AP[99] .
C
Argumentare Administrarea de lipide determină alterarea schimburilor gazoase pulmonare datorită producerii unor mediatori vasoactivi (tromboxani), în timp ce administrarea lipidelor pe o perioadă limitată la 16 ore din 24 poate reduce acest efect[99].

7.3.3. Alimentaţia parenterală la nou-născuţii cu afectare cardiacă

Standard Medicul trebuie să prescrie în primele zile de viaţă un minim de 60 kcal/kgc/zi nounăscutului la termen cu afecţiune cardiacă care necesită AP. C Argumentare Aportul caloric recomandat evită catabolismul la această categorie de nounăscuţi[99]. IV Recomandare Se recomandă ca pentru AP a nou-născutului la termen cu afectare cardiacă medicul să crească treptat aportul caloric până la 130-150 kcal/kgc/zi[61,108]. C Argumentare Nou-născuţii cu boală cardiacă congenitală, mai ales cei cu insuficienţă cardiacă, au consum caloric mai mare, atât bazal cât şi total[108]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să prescrie un aport energetic mai mare la nou-născutul cu MCC în primele 24 ore după o intervenţie chirurgicală cardiovasculară necomplicată. B Argumentare Consumul energetic de repaus din zilele postoperatorii 1, 2, 7 nu diferă semnificativ de cel preoperator, totuşi s-a constatat o creştere semnificativă a consumului energetic în primele 2-4 ore postoperatorii (mai importantă după intervenţii complexe la nou-născuţii mai mari de 48 ore), cu revenire rapidă la 12-24 ore la valorile bazale (nu se cunoaşte însă modificarea consumului energetic total)[108-113]. IIb III Opţiune Medicul poate să nu modifice aportul celorlalţi macro- şi micronutrienţi (lipide, electroliţi, minerale, vitamine) administraţi parenteral la nou-născutul cu MCC în primele 24 ore după o intervenţie chirurgicală cardiovasculară necomplicată. C Argumentare Necesarul energetic al nou-născuţilor cu MCC operaţi este modificat foarte puţin datorită intervenţiei chirurgicale[114]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să prescrie la nou-născuţii care au suferit intervenţie chirurgicală cardiacă minim 2,5 g/kgc/zi proteine, crescând cantitatea de proteine până la 3,5 g/kgc/zi în funcţie de toleranţă[99]. C

Argumentare Aceşti nou-născuţi pot avea necesităţi crescute de proteine în perioada postoperatorie[99]. IV Standard În situaţia terapiei diuretice la nou-născutul cu MCC medicul trebuie să prescrie cu atenţie administrarea de lichide şi electroliţi din cadrul AP. C Argumentare Terapia cu diuretice poate produce dezechilibre hidro-electrolitice şi minerale, în special hipocalcemie şi hipopotasemie[99]. IV 7.3.4. Alimentaţia parenterală în sepsis Standard Medicul trebuie să asigure nou-născuţilor la termen cu sepsis care necesită AP un minim de 60 kcal/kgc/zi[99]. C Argumentare Nou-născuţii cu sepsis au necesităţi calorice crescute datorită status-ului hipercatabolic[99]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să prescrie proteine în cantitate de minim 2,5 g/kgc/zi la C
21
nou-născuţii la termen cu sepsis care necesită AP[99]. Argumentare Studiile au arătat că balanţa negativă a azotului se asociază cu instabilitate fiziologică marcată[99].
IV
Standard La nou-născutul la termen cu sepsis care necesită AP medicul trebuie să asigure aportul hidric în funcţie de parametrii monitorizaţi (tensiune arterială, diureză, ionogramă serică).
C
Argumentare Monitorizarea statusului hidro-electrolitic este necesară la această categorie de nou-născuţi datorită instabilităţii echilibrului hidro-electrolitic[99].
IV
Recomandare Se recomandă ca medicul să prescrie cu prudenţă, să limiteze la maxim 2 g/zi sau chiar să excludă aportul parenteral de lipide la nou-născuţii la termen cu sepsis în fază acută.
C
Argumentare Sepsisul se asociază cu activitate scăzută a lipoproteinlipazei şi cu clearance scăzut al trigliceridelor[28,115].
IV
Standard Medicul trebuie să prescrie suplimentarea cu vitamina K tuturor nou-născuţilor cu sepsis aflaţi sub tratament antibiotic, în doză de 1 mg intramuscular o dată pe săptămână.
C
Argumentare Suplimentarea cu vitamina K previne boala hemoragică prin deficit de vitamina K, afecţiune ce poate să apară la nou-născuţii aflaţi sub tratament antibiotic[99].


7.3.5. Alimentaţia parenterală după intervenţii chirurgicale Standard Medicul trebuie să prescrie un aport hidric de 125-150 ml/kg/zi la nou-născuţii la termen care au suferit o intervenţie chirurgicală, crescând cantitatea de lichide în funcţie de valorile tensiunii arteriale şi diurezei[33,104]. C Argumentare Pierderile de lichide la nou-născuţii cu intervenţie chirurgicală sunt mai mari datorită pierderilor prin drenaje şi extravazării de lichide în spaţiul al treilea sau intestin[33,104]. IV Standard La nou-născutul la termen aflat în perioada postoperatorie medicul trebuie să înlocuiască cu ser fiziologic pierderile datorate drenajului gastric la intervale de 812 ore[33,104]. C Argumentare Înlocuirea pierderilor este necesară pentru a menţine volumul circulant. Prin drenajul gastric se pierde clor, care trebuie înlocuit prin administrare de ser fiziologic[104]. IV Standard Medicul trebuie să asigure nou-născutului aflat în perioada imediat postoperatorie un aport proteic de 2,5-3 g/kg/zi[99]. B Argumentare Acest aport este necesar pentru a evita catabolismul. Nou-născuţii care au suferit intervenţii chirurgicale au nevoi proteice şi energetice mai mari. La nou-născuţii care au suferit intervenţii chirurgicale este descrisă frecvent hipoalbuminemia[99,116]. IIb III 7.3.6. Alimentaţia parenterală în boli renale Recomandare Se recomandă ca medicul să prescrie AP la nou-născuţii la termen cu insuficienţă renală acută. C Argumentare Nou-născuţii cu insuficienţă renală acută necesită o administrare judicioasă a lichidelor[11,117]. IV Standard În cazul nou-născuţilor la termen cu insuficienţă renală acută care necesită AP medicul trebuie să ţină cont, la calcularea nevoilor lichidiene, de necesitatea de restricţie lichidiană ca parte a terapiei insuficienţei renale neonatale. C Argumentare Restricţia de lichide evită supraîncărcarea cu lichide şi apariţia edemului pulmonar acut şi ţine cont de funcţionalitatea diminuată renală[11]. IV Standard Medicul trebuie să calculeze nevoile lichidiene ale nou-născutului cu insuficienţă renală acută prin însumarea pierderilor insensibile (30 ml/kgc la nou-născutul la termen), urinare şi gastro-intestinale, obţinute prin monitorizarea pacientului[62,118]. C

Argumentare Restricţia de lichide se realizează prin limitarea aportului de lichide astfel încât aportul să acopere doar pierderile, pentru evitarea supraîncărcării volemice[10]. IV Standard În cazul nou-născutului la termen cu insuficienţă renală care necesită AP medicul trebuie limiteze aportul proteic sub 2 g/kgc/zi şi asigurând necesarul energetic mai ales din calorii nonproteice (glucide şi lipide)[118]. C Argumentare Metabolizarea proteinelor determină formarea ureei. La nou-născuţii cu insuficienţă renală eliminarea ureei este deficitară[117]. IV
22
Standard Medicul trebuie să nu prescrie administrarea de potasiu la nou-născuţii cu insuficienţă renală[62,118].
C
Argumentare Nou-născuţii cu insuficienţă renală au risc crescut de hiperpotasemie, care poate fi fatală[118].

7.3.7. Alimentaţia parenterală în boli metabolice congenitale

Recomandare În cazul nou-născuţilor la termen cu suspiciune de boală metabolică congenitală se recomandă ca în primele 24 de ore de viaţă medicul să prescrie administrarea parenterală exclusivă de glucoză 10% iar după 24 de ore să adauge lipide la AP. C Argumentare Prin oprirea alimentaţiei enterale se elimină aportul de proteine sau glucide potenţial dăunătoare. Suportul nutriţional parenteral este necesar pentru a preveni catabolismul[15,113,114]. IV Recomandare Dacă după 48 de ore de AP constituită din glucide şi lipide testele pentru depistarea bolilor metabolice sunt negative, se recomandă ca medicul să introducă în alimentaţie proteinele prin alimentaţie enterală cu lapte de mamă[119]. C Argumentare Diagnosticul diferenţial de excludere a bolilor metabolice congenitale este necesar în cazul nou-născuţilor care prezintă simptome caracteristice sau care au avut fraţi cu boli metabolice congenitale. Dacă examinările de laborator exclud prezenţa erorilor înnăscute de metabolism, nou-născutul poate fi alimentat cu lapte de mamă sau formulă[15,119]. IV Recomandare După 48 de ore de dietă proteică se recomandă ca medicul să repete testele de laborator şi în cazul în care acestea sunt negative să prescrie alimentaţie enterală normală sub supraveghere[119]. C Argumentare Diagnosticul diferenţial de excludere a bolilor metabolice congenitale este necesar în cazul nou-născuţilor care prezintă simptome caracteristice sau care au avut fraţi cu boli metabolice congenitale. Dacă examinările de laborator exclud prezenţa erorilor înnăscute de metabolism, nou-născutul poate fi alimentat cu lapte de mamă sau formulă[119]. IV Recomandare În cazul în care testele de laborator sunt pozitive pentru o anumită boală metabolică se recomandă ca medicul să prescrie tratamentul dietetic corespunzător[15,119,120]. C Argumentare Este necesară eliminarea din alimentaţie a substanţelor care, datorită deficienţei de metabolizare, sunt toxice pentru nou-născut[15,119-121]. IV Recomandare În cazul nou-născuţilor diagnosticaţi cu boala urinii cu miros de sirop de arţar (cetoaciduria acizilor cu lanţ ramificat) aflaţi în fază acută se recomandă ca medicul să prescrie APT din care să excludă aminoacizii cu lanţ ramificat (leucină, izoleucină şi valină)[15,120]. C Argumentare În boala urinilor cu miros de sirop de arţar, datorită deficitului enzimatic, se acumulează în plasmă alfa-cetoacizii cu lanţ ramificat, responsabili de instalarea acidozei şi a cetozei severe (acidemie organică). Diagnosticul şi tratamenul precoce pot preveni deficitele neurologice, retardul psihic sever şi decesul. Excluderea aminoacizilor cu lanţ ramificat se poate realiza fie prin AP doar cu glucide şi lipide, fie prin administrarea unor preparate speciale de aminoacizi pentru AP care să excludă aminoacizii cu lanţ ramificat[15,17,18,120]. IV Recomandare În cazul nou-născuţilor diagnosticaţi cu acidemie izovalerică aflaţi în fază acută se recomandă ca medicul să prescrie APT compusă din glucide şi lipide, excluzând aportul de leucină. C Argumentare Deficitul enzimatic caracteristic acestei afecţiuni determină acumularea în plasmă a acizilor organici, în principal acidul izovaleric. Manifestările bolii sunt vărsături, letargie, comă apărute după primele zile de viaţă, neutropenie, trombocitopenie, pancitopenie, miros caracteristic de „picior transpirat” al urinii. În timpul episoadelor acute de acidoză metabolică este necesară excluderea aportului de leucină[15,17,18,120]. IV Recomandare În cazul nou-născuţilor diagnosticaţi cu deficite ale enzimelor implicate în metabolismul aminoacizilor din ciclul ureei aflaţi în fază acută se recomandă ca medicul să indice APT excluzând aportul proteic. C Argumentare Formele severe de deficit enzimatic conduc la hiperamoniemie, instalată în perioada neonatală, având ca şi manifestări clinice vărsăturile, inapetenţa, letargia, convulsiile, coma. Restricţia proteică duce la scăderea producţiei de amoniac[15,17,18,120]. 7.4. Întreruperea alimentaţiei parenterale Standard În cazul nou-născutului la termen alimentat parenteral medicul trebuie să calculeze necesarul energetic şi de nutrienţi asiguraţi atât enteral cât şi parenteral şi să scadă progresiv aportul parenteral al acestora pe măsură ce cresc cantităţile administrate enteral[34]. C Argumentare Scopul acestei conduite este de a asigura tranziţia progresivă la alimentaţia enterală asigurând, în acelaşi timp, nevoile optime de creştere şi dezvoltare[3]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să întrerupă AP atunci când nou-născutul tolerează alimentaţie enterală în cantităţi de 100-120 ml/kgc[32,34]. C Argumentare Acest aport este suficient pentru nevoile nutriţionale ale nou-născutului[32,34]. IV Standard Medicul trebuie să întrerupă treptat AP a soluţiei de glucoză[34]. C Argumentare Întreruperea treptată a administrării glucozei are rolul de a evita apariţia hipoglicemiei de rebound[34]. IV


8. Monitorizare


8.1. Monitorizarea alimentaţiei parenterale

Standard Asistenta trebuie să determine zilnic greutatea nou-născutului şi să o înregistreze în foaia de observaţie[33]. C Argumentare Pe baza creşterii ponderale se evaluează eficienţa AP iar greutatea înregistrată este utilizată la calcularea nevoilor nutriţionale zilnice. Creşterea nou-născutului este adecvată la un spor ponderal de 10-20 g/zi[3,28]. IV Standard Asistenta trebuie să măsoare săptămânal talia copilului şi să o înregistreze în foaia de observaţie[3,28]. C Argumentare Creşterea în lungime adecvată este de aproximativ 1 cm pe săptămână[28]. IV Standard Asistenta trebuie să măsoare săptămânal perimetrul cranian al copilului şi să înregistreze valoarea în foaia de observaţie[28]. C Argumentare Creşterea săptămânală normală a perimetrului cranian la nou-născut este de 0,5-1 cm[28]. IV Standard Medicul trebuie să indice monitorizarea zilnică a glicemiei la nou-născutul alimentat parenteral. C Argumentare Monitorizarea glicemiei permite evaluarea toleranţei la glucoză a copilului alimentat parenteral şi permite depistarea şi corectarea hipo- sau hiperglicemiei[28,33]. IV Recomandare La nou-născutul alimentat parenteral se recomandă ca medicul să indice determinarea zilnică a electroliţilor (Na, K, Cl) şi a pH-ului în primele 2-3 zile de viaţă iar după aceea de 1-2 ori pe săptămână. C Argumentare Monitorizarea electroliţilor şi a pH-ului este necesară pentru a preveni instalarea dezechilibrelor hidro-electrolitice şi acido-bazice[28]. IV Standard Asistenta trebuie să măsoare şi să înregistreze zilnic volumul diurezei nounăscutului alimentat parenteral. C Argumentare Volumul urinar arată dacă aportul de lichide este adecvat, oferă o estimare a funcţionalităţii renale şi ajută la calcularea necesarului zilnic de lichide pentru AP[28]. IV

Recomandare Se recomandă ca medicul să indice zilnic determinarea densităţii urinare şi a glicozuriei la nou-născutul alimentat parenteral[28]. C Argumentare Volumul urinar şi densitatea urinară arată dacă aportul de lichide este adecvat şi ajută la calcularea necesarului zilnic de lichide pentru AP[28]. IV Recomandare La nou-născutul alimentat parenteral se recomandă ca medicul să indice monitorizarea săptămânală a următorilor parametri: calciu total şi ionic, fosfat, magneziu, bilirubina totală şi directă, transaminaze, fosfataza alcalină, proteine totale, hematocrit, uree şi creatinină. C Argumentare Aceşti parametri evaluează eficacitatea AP, precum şi toleranţa nou-născutului la AP. Valorile normale ale acestor parametri sunt prezentate în anexa 16[3,28]. IV
24
Standard În cazul nou-născuţilor alimentaţi parenteral medicul trebuie să indice determinarea săptămânală a trigliceridelor atunci când se administrează lipide[3,28].
C
Argumentare Astfel este evaluată toleranţa la lipide şi se poate asigura menţinerea trigliceridelor între 150-200 mg/dl[3,28,33,45].
IV
Opţiune Medicul poate să recomande monitorizarea AP la nou-născutul la termen bolnav conform anexei 17.
E
Argumentare Monitorizarea paraclinică este obligatorie pentru a asigura o AP echilibrată şi adecvată. Există variaţii în funcţie de autori în ceea ce priveşte recomandările cu privire la frecvenţa determinărilor. Standardele prezentate reprezintă un minim al investigaţiilor necesare la nou-născuţii alimentaţi parenteral. Determinările paraclinice trebuie efectuate în mod repetat în cazul apariţiei unor valori anormale.


8.2. Complicaţiile alimentaţiei parenterale

Standard În cazul administrării AP la nou-născutul la termen bolnav medicul trebuie să ţină cont de posibilitatea apariţiei complicaţiilor legate fie de tehnică (anexa 7), fie de compoziţia soluţiilor (complicaţii metabolice şi hidro-electrolitice). E Argumentare Aceste complicaţii pot afecta starea clinică a nou-născutului şi pot avea implicaţii evolutiv-prognostice atât pe termen scurt cât şi pe termen lung. E Standard Medicul şi asistenta trebuie să monitorizeze nou-născutul alimentat parenteral pentru apariţia complicaţiilor. E Argumentare Depistarea precoce a complicaţiilor şi tratamentul prompt al acestora sunt necesare pentru evitarea consecinţelor de durată asupra stării clinice şi sănătăţii nounăscutului. E 8.2.1. Complicaţiile legate de tehnica de administrare Recomandare Medicul şi asistenta trebuie să monitorizeze nou-născutul alimentat parenteral pentru surprinderea complicaţiilor legate de tehnica administrării AP (anexele 6, 7). E Argumentare Depistarea precoce a complicaţiilor şi tratamentul prompt al acestora sunt necesare pentru evitarea consecinţelor negative asupra nou-născutului.

8.2.2. Complicaţiile infecţioase

Standard Medicul şi asistenta trebuie să respecte măsurile de asepsie când manipulează cateterele venoase la nou-născutul alimentat parenteral: spălarea mâinilor, folosirea mănuşilor sterile, tehnica sterilă la schimbarea pansamentului la locul de puncţie, la injectarea de medicamente prin cateter, la detaşarea şi re-ataşarea tubulaturii de perfuzie[110,122]. C Argumentare Contaminarea cateterului este direct legată de manipulările liniei de perfuzie şi ale conexiunilor. Riscul infecţios creşte cu creşterea numărului conexiunilor şi frecvenţei manipulărilor liniei de perfuzie[122]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să utilizeze la nou-născut catetere venoase centrale percutane tunelizate, cu un traiect subcutanat înainte de a pătrunde în venă[87] C Argumentare Cateterele netunelizate au un risc mai mare de infecţie decât cele tunelizate. Manşonul de ţesut celular subcutanat are un rol de barieră mecanică împotriva colonizării şi, uneori, un rol antibacterian[122]. IV Recomandare Pentru AP a nou-născutului bolnav se recomandă ca medicul şi asistenta să folosească, de preferinţă, catetere confecţionate din teflon sau poliuretan[110,122]. C Argumentare Testele in vitro şi in vivo au arătat grade diferite de colonizare bacteriană în funcţie de materialul din care este confecţionat cateterul. Astfel, cateterele din Teflon şi poliuretan au avut cea mai redusă colonizare bacteriană, în timp ce cateterul din clorură de polivinil a avut cea mai accentuată colonizare bacteriană[122]. IV Standard Medicul şi asistenta trebuie să urmărească permanent semnele clinice ale unei posibile infecţii de cateter. C Argumentare Monitorizarea continuă a liniilor venoase folosite pentru AP permite depistarea precoce a semnelor infecţiei de cateter: febră, tulburări hemodinamice, vărsături, hipotonie, glicozurie. Paraclinic se decelează creşterea PCR şi leucocitoză, dar valorile normale ale acestor parametri nu elimină suspiciunea de infecţie înaintea aflării rezultatelor bacteriologice[122]. IV Recomandare În cazul apariţiei infecţiei cateterului utilizat pentru AP se recomandă ca medicul să înlăture cateterul şi să indice efectuarea de culturi de pe cateter, dacă se poate realiza un alt abord venos. Argumentare În caz de flebită locală, riscul septicemiei de cateter este mare. Prin înlăturarea precoce a cateterului la începutul sepsis-ului determinat de cateter, infecţia se vindecă mai repede[110].
IV
Recomandare În cazul apariţiei infecţiei cateterului central la nou-născutul care necesită AP şi la care nu este posibilă abordarea unei alte vene pentru nutriţie se recomandă ca medicul să prescrie tratament antibiotic şi să menţină cateterul pe loc[122].
C
Argumentare Îndepărtarea cateterului venos central se poate efectua numai la acel nou-născut care este stabil şi care nu necesită administrarea de soluţii perfuzabile cu osmolalitate ridicată[110].

8.2.3. Complicaţiile metabolice şi nutriţionale

Standard Medicul trebuie să ţină cont de faptul că hiperglicemia secundară AP cu exces de carbohidraţi poate apare la nou-născutul la termen bolnav, în mod special la cel cu RCIU, asfixie, sepsis sever. C Argumentare Hiperglicemia determină hiperosmolaritate şi diureză osmotică. La nou-născutul cu RCIU hiperglicemia apare ca urmare a scăderii clearance-ului glucozei serice (răspuns insulinic) precum şi datorită creşterii nivelului de cortizol, mediat de stress. La nou-născutul cu sepsis, injuria tisulară produsă de sepsis determină sinteza şi secreţia de citokine, urmată de eliberarea de glucagon, epinefrină şi cortizol, ceea ce duce la creşterea glicemiei (secundar glicogenolizei hepatice, creşterii producţiei de glucoză prin ciclul Cori, supresiei producerii pancreatice de insulină şi gluconeogenezei)[25,123-126]. IV Standard Medicul trebuie să crească treptat aportul de glucoză la nou-născutul care necesită AP. C Argumentare Creşterea treptată a aportului de glucoză previne hiperglicemia[122]. IV Standard Medicul trebuie să ţină cont de complicaţiile legate de un aport proteic inadecvat administrat nou-născutului alimentat parenteral: hipoproteinemie, hiperazotemie, hiperazoturie[122,126]. C Argumentare Excesul proteic se manifestă prin hiperazoturie, asociată sau nu cu hiperazotemie la nou-născutul la termen la care se administrează parenteral peste 4 g proteine/kgc/zi[122]. IV Standard Medicul trebuie să ţină cont de faptul că hipoalbuminemia apare frecvent la nounăscutul alimentat parenteral. C Argumentare Hipoalbuminemia poate fi, în această situaţie, consecinţa unui aport proteic insuficient sau a unei afectări hepatice şi se însoţeşte de retenţie hidrică[122]. IV Standard Medicul trebuie să aibă în vedere complicaţiile legate de administrarea de lipide în AP a nou-născutului bolnav: hiperlipemie, hipertrigliceridemie, hiperbilirubinemie indirectă, sepsis, efectul lipidelor asupra funcţiei pulmonare (menţionat la capitolul conduită)[28,107]. C

Argumentare Valorile crescute ale trigliceridelor se asociază cu scăderea aderării trombocitare, trombocitopenie, hemoliză[87]. IV Standard Medicul trebuie să reducă administrarea parenterală de lipide la apariţia complicaţiilor legate de aportul parenteral de lipide la nou-născutul bolnav[28]. C Argumentare În AP a nou-născutului bolnav este de dorit menţinerea trigliceridelor în limite fiziologice, de 150-200 mg/dl[28]. IV Standard Medicul trebuie să ţină cont de faptul că în cursul AP a nou-născutului la termen bolnav pot apare dezechilibre ale electroliţilor serici, mineralelor şi status-ului acidobazic. C Argumentare Dezechilibrele electrolitice, minerale şi acido-bazice necesită tratament prompt pentru evitarea consecinţelor clinice negative[122]. IV Standard Medicul trebuie să aibă în vedere faptul că APT prelungită poate avea şi efecte negative. C Argumentare In cazul APT prelungite intestinul este pus în repaus, apare o atrofie a pancreasului şi scăderea răspunsului postprandial, recircularea sărurilor biliare poate determina formarea de calculi biliari şi este alterată funcţia de evacuare gastrică. Unele studii au evidenţiat scăderea numărului şi activităţii celulelor cu rol în imunitate de la IV
26
nivelul intestinului subţire[65]. Standard În cazul APT prelungite medicul trebuie să aibă în vedere posibilitatea apariţiei afectării osoase la nou-născut[3,28,66].
C
Argumentare Această afectare osoasă apare în cazul administrării unor cantităţi insuficiente de calciu şi fosfor sau datorită conţinutului în aluminiu al unor soluţii pentru AP. Se caracterizează prin hipercalciurie, hipercalcemie şi valori normale ale parathormonului[59,65].
IV
Standard La nou-născutul la termen bolnav medicul trebuie să aibă în vedere riscul de afectare hepatică ce poate apare la 50% din copiii alimentaţi parenteral total, manifestată prin creşteri ale nivelului transaminazelor, fosfatazei alcaline şi a bilirubinei (icter colestatic)[65].
C
Argumentare Afectarea hepatică apare mai ales în cazul administrării crescute de glucoză (50-60 kcal/kgc/zi)[65].
IV
9. Aspecte administrative

Standard Medicul şi asistenta trebuie să utilizeze pentru AP a nou-născutului la termen bolnav un amestec de nutrienţi sub forma unei soluţii sau emulsii injectabile, sterile, apirogene, conţinând nutrienţi în proporţii echilibrate.
C
Argumentare Scopul este de a asigura nevoile nutriţionale ale pacientului cu soluţii care sunt în acelaşi timp sigure din punct de vedere bacteriologic şi toxicologic[65].
IV
Recomandare Se recomandă ca în secţia de terapie intensivă neonatală asistenta să prepare perfuziile pentru AP şi medicaţia după decontaminarea flacoanelor cu soluţii.
E
Argumentare Această procedură previne contaminarea bacteriană a soluţiilor de AP în timpul preparării.
E
Recomandare Se recomandă ca, pentru a preveni contaminarea flacoanelor cu soluţii de nutriţie parenterală, asistenta să prepare soluţiile de AP sub hota cu flux laminar[65].
C
Argumentare Hotele cu flux laminar sunt dispozitive ce pot fi utilizate de sine stătător sau în camere de sterilizare, acţionând ca şi “cutii de curăţare”, dotate cu alimentare proprie de aer filtrat. Hotele cu flux laminar funcţionează prin proiectarea aerului filtrat asupra suprafeţei de lucru şi sunt dotate cu lămpi bactericide care emit radiaţii cu o lungime de undă de 253,7 nm[127].
IV
Standard Asistenta trebuie să administreze soluţiile de AP imediat după preparare. C Argumentare În acest mod se evită contaminarea soluţiilor[93]. IV Standard Medicul şi asistenta trebuie să nu permită depozitarea soluţiilor de AP gata preparate în secţia de terapie intensivă[93]. C Argumentare Depozitarea soluţiilor preparate poate duce la contaminarea bacteriană a acestora[93]. IV Standard La nou-născut asistenta trebuie să supravegheze administrarea AP, claritatea soluţiei, să urmărească eventualele precipitate (mai ales în cazul folosirii preparatelor de calciu) şi să oprească administrarea soluţiilor care conţin impurităţi[93]. C Argumentare Soluţiile de calciu şi fosfor pot forma microprecipitate de fosfat de calciu care pot determina leziuni[93]. IV Standard Medicul şi asistenta trebuie să supravegheze permanent zona de inserţie a cateterului venos folosit pentru administrarea AP[93]. C Argumentare Este necesară supravegherea în vederea depistării complicaţiilor posibile legate de modul de administrare (anexele 6 şi 7)[93]. IV Standard Medicul şi asistenta trebuie să asigure menţinerea igienei locului de inserţie a cateterelor venoase şi schimbarea pansamentelor folosind tehnică sterilă. C Argumentare Tehnicile sterile sunt necesare pentru prevenirea contaminării cateterelor[46,47]. IV Standard Medicul şi asistenta trebuie să nu administreze medicamentele în soluţiile de AP[93]. C Argumentare Datorită complexităţii compoziţiei, soluţiile de AP pot interacţiona fizico-chimic cu medicamentele[93]. IV Standard Medicul trebuie să indice administrarea AP pe cale venoasă periferică sau centrală numai utilizând pompele volumetrice. E

Argumentare Pompa volumetrică are avantajul de a reduce riscurile în timpul infuziei. Pompa volumetrică permite administrarea tratamentului în ml/h, ml/min şi ml/24 ore, fiind prevăzută cu ecran grafic, recunoaşte tipul de seringă utilizat (5 ml-60 ml), are funcţie de bolus-automat şi manual, precum şi sistem de alarmă.
E
Opţiune Pentru administrarea AP la nou-născut medicul şi asistenta pot utiliza membrane (filtre) de 0,22 microni între cateter şi tubulatură[93].
B
Argumentare Utilizarea acestei membrane evită infuzarea particulelor sau organismelor cu potenţial contaminant. Particulele de cristale cu dimensiuni sub 50 microni nu pot fi văzute cu ochiul liber. Filtrele au fost criticate deoarece necesită manipulare frecventă, crescând astfel riscul de contaminare microbiană[93].
IIa
Recomandare Se recomandă folosirea de micrometode de laborator pentru efectuarea determinărilor paraclinice la nou-născuţii alimentaţi parenteral.
E
Argumentare Folosirea micrometodelor presupune recoltarea unor cantităţi mici de sânge, care nu afectează volumul sangvin al nou-născutului şi scad riscul de anemie iatrogenă.
E
Standard Unitatea medicală trebuie să asigure aprovizionarea continuă cu materialele şi soluţiile necesare pentru administrarea AP.
E
Recomandare Se recomandă ca medicul să informeze părinţii despre necesitatea administrării AP la nou-născut, precum şi despre complicaţiile care pot apare.
E
Argumentare Părinţii au dreptul să fie informaţi despre tratamentul administrat nou-născutului şi despre riscurile acestuia.
E
Recomandare Se recomandă ca fiecare secţie de nou-născuţi care are competenţa de a administra alimentaţie parenterală la nou-născut[123] să redacteze protocoale proprii de calculare şi administrare a AP la nou-născutul la termen bolnav având la bază standardele cuprinse în prezentul ghid.

10. Bibliografie

1. Lee KG, Cloherty JP: Identifying the high-risk newborn and evaluating gestational age, prematurity, postmaturity, large-for-gestational-age, and small-for-gestational-age infants. In Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal Care 5th Ed Lippincott Williams Wilkins 2004; 42-56 2. Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE: Assesment of Gestational Age. In Gomella TL et al: Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases and Drugs 5th Ed Mc Graw-Hill 2004; 21-28 3. Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE: Nutritional Management. In Gomella TL et al: Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases and Drugs 5th Ed Mc Graw-Hill 2004;77-101 4. Bender DA: A Dictionary of Food and Nutrition. 2005; http://www.encyclopedia.com/doc/1O39parenteralnutrition.html; accesat ianuarie 2010 5. Domart A, Bourneuf J : Nouveau Larousse Medical. Larousse 1994; 191, 231, 634-635 6. Mattson Porth C: Pathophysiology. Concepts of Altered Health States. 3rd Ed Lippincott 1990; 484 7. Metheny NM: Fundamental Concepts and Definitions. In Metheny NM: Fluid And Electrolyte Balance. 2nd Ed Lippincott Williams Wilkins 1992; 3-11 8. Brandis K: Fluid Physiology. www.anaesthesiaMCQ.com; accesat iunie 2010 9. Matthews GG: Maintenance of Cell Volume. In Matthews GG: Cellular physiology of nerve and muscle. 4th Ed Blackwell Science Ltd 2003; 24 10. American Heart Association: 2005 American Heart Association (AHA) Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) and Emergency Cardiovascular Care (ECC) of Pediatric and Neonatal Patients: Neonatal Resuscitation Guidelines. Pediatrics 2006; 117(5): e1029-e1038 11. Friedlich PS, Evans JR, Tulassay T, Seri I: Acute and Chronic Renal Failure. In Taeusch HW, Ballard RA, Gleason CA: Avery’s Diseases of the Newborn. 8th Ed Elsevier 2005; 1298-1313 12. Kliegman RM, Behrman ER, Jenson BH, Stanton BF: Delivery room emergencies. In Nelson Textbook of Pediatrics 18th Ed Philadelphia 2008; 723-728 13. Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE: Perinatal Asphyxia. In Gomella TL et al: Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases and Drugs. 5th Ed Mc Graw-Hill 2004; 512-521 14. Sanjay A, Snyder EY: Perinatal Asphyxia. In Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal Care, 5th Ed Lippincott Williams Wilkins 2004; 536- 554 15. Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE: Inborn Errors of Metabolism With Acute Neonatal Onset. In Gomella TL et al: Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases and Drugs. 5th Ed Mc Graw-Hill 2004; 396-417
28
16. Berry TG: Introduction to the metabolic and biochemical genetic diseases. In Taeusch HW, Ballard RA, Gleason CA: Avery’s diseases of the newborn. 8th Ed Elsevier Saunders 2005; 217-226 17. Thomas JA, Tsai A, Bernstein L: Nutrition Therapies for Inborn Errors of Metabolism. In Thureen PJ, Hay WW: Neonatal Nutrition and Metabolism. Ed Cambrige University Press 2006; 544-566 18. Grigorescu-Sido P: Tratat elementar de pediatrie. Vol. 4, Casa Cărţii de Ştiinţă Cluj-Napoca 2000; 42-109 19. Stamatin M, Păduraru L, Avasiloaiei AL: Afecţiuni respiratorii neonatale. In Stamatin M: Neonatologie. Ed Gr T Popa 2009; 123-163 20. Shah DK, de Vries LS, Hellström-Westas L, Toet MC, Inder TE: Amplitude-Integrated Electroencephalography in the Newborn: A Valuable Tool. Pediatrics 2008; 122: 863-865 21. Wilker RE, Hypoglycemia and hyperglycemia. In Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal Care, 6th Ed Lippincott WW 2008; 540-546 22. Collins JW, Hoppe M, Brown K, Edidin DV, Padbury J, Ogata ES: A controlled trial of insulin infusion and parenteral nutrition in extremely low birth weight infants with glucose intolerance. J Pediatr 1991; 118: 921 23. Hemachandra AH, Cowett RM: Neonatal Hyperglycemia. Pediatrics in Review 1999; 20: 16-24 24. Faustino EV, Apkon M: Persistent hyperglycemia in critically ill neonate. J Pediatr 2005; 14: 30-34 25. Abrams SA: Abnormalities of serum calcium and magnesium. In Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal Care, 6th Ed Lippincott WW 2008; 550-555 26. Scher MS: Neonatal Seizures: prenatal contributions to a neonatal brain disorders. In Spitzer AR: Intensive care of the fetus and neonate, 2nd Ed Elsevier Philadelphia 2005; 837-843 27. Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE: Disorders of Calcium and Magnesium Metabolism. In Gomella TL et al: Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases and Drugs. 5th EdMc Graw-Hill, 2004; 563-571 28. Ellard D, Anderson DM: Nutrition. In Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal Care. 5th Ed Lippincott Williams Wilkins 2004; 115-137 29. Koletzko B, Goulet O, Hunt J, Krohn K, Shamir R: The Parenteral Nutrition Guidelines Working Group: Guidelines on Paediatric Parenteral Nutrition of the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition and Metabolism (ESPEN), Supported by the European Society of Paediatric Research (ESPR). J of Pediatr Gastroenterol and Nutr 2005; 41: S1-S4 30. Stratulat P, Crivceanscaia L, Rotaru D: Alimentaţia parenterală. In Stratulat P, Stamatin M: Manual de urgenţe neonatale Chişinău 2009; 373-389 31. Zamfir T, Bâscă I, Jianu M, Ştefan P, Bălănescu R, Pătrăncuş T, Ulici A: Malformaţiile de intestin subţire şi intestin gros. In Zamfir T, Bâscă I, Jianu M, Ştefan P, Bălănescu R, Pătrăncuş T, Ulici A: Chirurgie viscerală, urologie şi ortopedie pediatrică. Ed Ştiinţifică Bucureşti 1996; 85-117 32. Xiao-Ming B: Nutritional management of newborn infants: Practical guidelines. World J of Gastroenterol 2008; 14(40): 6133-6139 33. Pointdexter BB, Denne SC: Parenteral Nutrition. In Taeusch HW, Ballard RA, Gleason CA: Avery’s Diseases of the Newborn, 8th Ed Elsevier 2005; 1061-1070 34. Sniderman S, Hetherton M: Parenteral Nutrition. In Kitterman JA: USCF Children’s Hospital Intensive Care Nursery House Staff Manual 2003, 8th Ed The Regents of the University of California 2004; 136-139; http://www.portalneonatal.com.br/ livros/arquivos/Enfermagem/intensive_care_nursery_2003CaliforniaUniversity.pdf; accesat februarie 2010 35. Putet G, Picaud J-C: Donnees de la base ou pre-requis pur une nutrition adaptee. In Soins aux nouveau-nes. Masson Paris 2002; 555-574 36. Butte NF, Lopez-Alarcon MG, Garza C: Nutrient Adequacy of Exclusive Breastfeeding for the Term Infant During the First Six Months of Life. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2002 37. Nieman L: Parenteral Nutrition in the NICU. Nutrition Dimension 2008: http://www.rd411.com/ce_modules/PNN05.pdf; accesat ianuarie 2010 38. Fleischer Michaelsen K: Breastfeeding. In Koletzko B et al: Pediatric Nutrition in Practice. Basel Karger 2008; 8589 39. Kramer MS, Kakuma R: The Optimal Duration of Exclusive Breastfeeding. A Systematic Review. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2002 40. Koletzko B, Baker S, Cleghorn G, Neto UF, Gopalan S, Hernell O et al: Global Standard for the Composition of Infant Formula: Recommendations of an ESPGHAN Coordinated International Expert Group. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 41(5): 584 41. The Commission of the European Communities: Commission Directive 2006/141/EC of 22 December 2006 on infant formulae and follow-up formulae and amending Directive 199/21/EC (text with EEA relevance). Official Journal of the European Union, 2006; L401: 1-31 42. Thompkinson DK, Kharb S: Aspects of Infant Food Formulation. Comprehensive Reviews In Food Science And Food Safety 2007; 6: 79-102 43. Scientific Committee on Food, European Commission, Health and Consumer Protection: Report of the Scientific Committee on Food on the Revision of Essential Requirements of Infant Formulae and Follow-on Formulae. Brussels – Belgium 2003; http://europa.eu.int/comm/food/fs/sc/scf/index_en.html; accesat martie 2010
29
44. Groh-Wargo S: Neonatal Parenteral Nutrition: Basics for the NICU. www.metrohealth.org; accesat ianuarie 2010 45. Namasivayam A: Fluid, Electrolyte and Nutrition Management of the Newborn. Updated 2008; http://emedicine.medscape.com/ article/976386-overview; accesat ianuarie 2010 46. Greenspan-Hodor L, Rais-Bahrami K, Eichelberger MR: Peripheral Intravenous Line Placement. In MacDonald MG, Ramasethu J: Atlas of Procedures in Neonatology, 4th Ed Lippincott Williams Wilkins 2007; 143-152 47. Rorke JM, Ramasethu J, Chahine AA: Central Venous Catheterization. In MacDonald MC, Ramasethu J: Atlas of Procedures in Neonatology, 4th Ed Lippincott Williams Wilkins 2007; 199-220 48. Gura KM: Is there still a role for peripheral parenteral nutrition? Nutr Clin Pract 2009; 24(6): 709-717 49. Rollins CJ: Peripheral Parenteral Nutrition. Arizona Health Sciences Center Tucson; www.helpher.org; accesat februarie 2010 50. Wortham BM, Rais-Bahrami K: Umbilical Vein Catheterization. In MacDonald MC, Ramasethu J: Atlas of Procedures in Neonatology. 4th Ed Lippincott Williams Wilkins 2007; 177-185 51. Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE: Hypoglycemia. In Gomella TL: Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases and Drugs. 5th Ed Mc Graw-Hill 2004; 262-266 52. Picaud J-C, Putet G: Nutrition Parenterale. In Soins aux nouveau-nes, Masson Paris 2002; 575-578 53. Ainsworth S, Clerihew L, McGuire W: Percutaneous central venous catheters versus peripheral cannulae for delivery of parenteral nutrition in neonate. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007; Issue 3. Art. No.: CD004219 54. Gilhooly J, Lindenberg J, Reynolds J: Central Venous Slicone Elastomer Catheter Placement by Basilic Vein Cutdown in Neonates. Pediatrics 1986; 78 (4): 636-639 55. Ciofu C : Nutriţie şi alimentaţie. In Ciofu E, Ciofu C: Pediatria. Ed I Ed Medicală 2001; 87-114 56. Almuete VI: Osmolarity for Peripheral Parenteral Nutrition Formulas. Medscape Pharmacists 2005; 5(2); http://www.medscape. com/viewarticle/511168; accesat februarie 2010 57. Seri I, Ramanathan R, Evans JR: Acid-Base, Fluid and Electrolyte Management. In Taeusch HW, Ballard RA, Gleason CA: Avery’s Diseases of the Newborn, 8th Ed Elsevier 2005; 372-397 58. Lin PW, Simmons CF: Fluid and Electrolyte Management. In Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal Care, 5th Ed Lippincott Williams Wilkins 2004;101-114 59. Koo WWK, McLaughlin K, Saba M: Neonatal Intensive Care Center for Weight Management and Clinical Nutrition; http://www.philspenonline.com.ph/NeonateIntensCare.pdf accesat februarie 2010 60. Simmons RA: Carbohydrate metabolism and glycogen accretion. In Thureen PJ, Hay WW: Neonatal Nutrition and Metabolism. Ed Cambrige University Press 2006; 122-129 61. Heird WC: Intravenous feeding. In Thureen PJ, Hay WW Jr: Neonatal nutrition and metabolism. 2nd Ed Cambridge 2006; 312-339 62. Kim MS, Herrin JT: Renal Conditions. In Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal Care, 5th Ed Lippincott Williams Wilkins 2004; 621-642 63. Martin CR, Cloherty JP: Neonatal Hyperbilirubinemia. In Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal Care, 5th Ed Lippincott Williams Wilkins 2004; 185-222 64. Lee JS, Stark AR: Meconium Aspiration. In Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal Care, 5th Ed Lippincott Williams Wilkins 2004; 402-406 65. Montalvo-Jave EE, Zarraga JL, Sarr MG : Specific topics and complications of parenteral nutrition. Langenbecks Arch Surg 2007; 392: 119-126 66. Reif S, Tano M, Oliverio R, Young C, Rossi T: Total parenteral nutrition-induced steatosis: reversal by parenteral lipidinfusion. J Parenter Enteral Nutr 1991; 15:102-104 67. Meguid MM, Akahoshi MP, Jeffers S, Hayashi RJ, Hammond WG: Amelioration of metabolic complications of conventional total parenteral nutrition. A prospective randomized study. Arch Surg 1984; 119:1294-1298 68. Wray-Cahen D, Beckett PR, Nguyen HV, Davis TA: Insulin-stimulated amino acid utilization during glucose and amino acid clamps decreases with development. Am J of Physiology- Endocrinol Metab 1997; 273-(2): E305E314 69. O’Connor PMJ, Bush JA, Suryawan A, Nguyen HV, Davis TA: Insulin and amino acids independently stimulate skeletal muscle protein synthesis in neonatal pigs. Am J of Physiology – Endocrinol Metab 2003; 284-(1): E110E119 70. ESPHAGAN: Guidelines on Paediatric Parenteral Nutrition. Amino Acids. J Paed Gastroenterol Nutr 2005; 41: S1-S7 71. Charney EB, Bodurtha JN: Intractable Diarrhea Associated With the Use of Sorbitol. J Pediatr 1981; 98: 157-158 72. Simmer K, Rao SC: Early introduction of lipids to parenterally-fed preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2 73. Gilbertson N, Kovar PZ, Cox DJ, Crowe L, Norman T: Introduction of intravenous lipid administration on the first day of life in the very low birth weight neonate. J of Pediatr 1991; 119(4): 615-623 74. Adamkin DH: Use of Intravenous Lipids in Very Low-birthweight Infants. NeoReviews 2007; 8(12): e543 75. Fairchild KD: Overdose of Intravenous Fat Emulsion in a Preterm Infant: Case Report. Nutrition in Clinical Practice 1999; 14: 116-119 76. Kerner JA, Poole RL: The Use of IV Fat in Neonates. Nutrition in Clinical Practice 2006; 21(4): 374-380
30
77. Shulman RJ, Phillips S: Parenteral Nutrition in Infants and Children. J of Pediatr Gastroenterol and Nutr 2003; 36(5): 587-607 78. Kao LC, Cheng MH, Warburton D: Triglycerides, free fatty acids, free fatty acids/albumin molar ratio, and cholesterol levels in serum of neonates receiving long-term lipid infusions: controlled trial of continuous and intermittent regimens. J Pediatr 1984; 104: 429-435 79. Spear ML, Stahl GE, Hamosh M, McNelis WG, Richardson LL, Spence V et al: Effect of heparin dose and infusion rate on lipid clearance and bilirubin binding in premature infants receiving intravenous fat emulsions. J Pediatr 1988; 112: 94-98 80. Khashu M, Harrison A, Lalari V , Lavoie JC, Chessex P: Impact of shielding parenteral nutrition from light on routine monitoring of blood glucose and triglyceride levels in preterm neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009; 94:F111-F115 81. Eggert LD, Rusho WJ, MacKay MW, Chan GM: Calcium and phosphorus compatibility in parental nutrition solutions for neonates. Am J Hosp Pharm 1982; 39(1): 49-53 82. Pitkanen O, Hallman M Andersson S: Generation of Free Radicals in Lipid Emulsion Used in Parenteral Nutrition. Pediatr Res 1991; 29(1): 56-59 83. Prasertsom W, Phillipos EZ, Van Aerde JE, Robertson M: Pulmonary vascular resistance during lipid infusion in neonates, Arch Dis Child Fetal Neonatal 1996; 74: F95-F98 84. Kessler U, Zachariou Z, Raz D, Poeschl J, Linderkamp O: Effects of Intralipid infusion on hemorheology and peripheral resistance in neonates and children. Pediatric Surgery International. Ed Springer Berlin/Heidelberg 2005; 21(3): 0179-0358 85. Barrett Dahms B, Halpin TC Jr: Pulmonary arterial lipid deposit in newborn infants receiving intravenous lipid infusion. J of Pediatr 1980; 97(5): 800-805 86. ESPHGAN: Guidelines on Paediatric Parenteral Nutrition. Lipids. J Paed Gastroenterol Nutr 2005; 41: S1-S8 87. Chaudhari S, Kadam S: Total Parenteral Nutrition in Neonates. Indian J Pediatr 2006; 43: 953-964 88. The Credit Valley Hospital: Neonatal Total Parenteral Nutrition – Clinical Practice Guideline CPG 14-7 Neonatal TPN 2007: http://www.cvh.on.ca/pro/cpg.php; accesat ianuarie 2010 89. Maclaine Pont J, Hack WW, Sobotka-Plojhar M, Ekkelkamp S: 2 newborn infants with severe arrhythmia caused by hyperkalemia. Tijdschr Kindergeneeskd 1987; 55(1): 28-32 90. Biesalski HK, Bischoff SC, Boehles HJ, Muehlhoefer A: Working group for developing the guidelines for parenteral nutrition of The German Association for Nutritional Medicine Water, Electrolytes, Vitamins and Trace Elements – Guidelines on Parenteral Nutrition, Chapter 7. Ger Med Sci 2009; 18: 7: Doc21 91. Gehrig KA, Dinulos JG: Acrodermatitis due to nutritional deficiency. Curr Opin Pediatr 2010; 22(1): 107-112 92. Silvers KM, Sluis KB, Darlow BA, McGill F, Stocker R, Winterbourn CC: Limiting light-induced lipid peroxidation and vitamin loss in infant parenteral nutrition by adding multivitamin preparations to Intralipid. Acta Paediatrica 2001; 90(3): 242-249 93. Mirtallo J, Canada T, Johnson D, Kumpf V, Petersen C, Sacks G et al: Safe Practices for Parenteral Nutrition. J of Parenteral and Enteral Nutrition 2004; 28(6): s39-s70 94. Litov RE, Combs GF: Selenium In Pediatric Nutrition. Pediatrics 1991; 87(3): 339-351 95. Arlette JP, Johnston MM: Zinc deficiency dermatosis in premature infants receiving prolonged parenteral alimentation. J of the Am Acad of Dermatol 1981; 5(1): 37-42 96. Brine E, Ernst JA: Total Parenteral Nutrition for Premature Infants. Newborn and Infant Nursing Reviews 2004; 4(3): 133-155 97. Huttner KM: Hypocalcemia, Hypercalcemia and Hypermagnezemia. In Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal Care. 5th Ed Lippincott Williams Wilkins 2004; 579-589 98. Peverini RL, Beach DS, Wan KW, Vyhmeister NR: Graphical user interface for a neonatal parenteral nutrition decision support system. Proc AMIA Symp 2000; 650-654 99. Premer DM, Georgieff MK: Nutrition for Ill Neonates. Pediatrics in Review 1999; 20: 56-62 100. Canada T, Albrecht J: Parenteral Calcium Gluconate Supplementation: Efficacious or Potentially Disastrous?. J of the Am Col of Nutrition 1998; 17(4): 401-403 101. Chawla D, Thukral A, Agarwal R, Deorari A, Paul VK: Parenteral Nutrition.In Chawla D, Thukral A, Agarwal R, Deorari A, Paul VK: AIIMS- NICU protocols 2008: http://www.newbornwhocc.org/pdf/Parenteral_nutrition_280308.pdf: accesat ianuarie 2010 102. Ali A, Walentik C, Mantych GJ, Sadiq HF, Keenan WJ, Noguchi A: Iatrogenic acute hypermagnesemia after total parenteral nutrition infusion mimicking septic shock syndrome: two case reports. Pediatrics 2003;112(1 Pt 1): e70-72 103. Pereira-Da-Silva L, Nurmamodo A, Videira Amaral JM, Rosa ML, Almeida MC, Ribeiro ML: Compatibility of Calcium and Phosphate in Four Parenteral Nutrition Solutions For Preterm Neonates. Am J of Health-System Pharmacy 2003; 60(10): 1041-1044 104. Bell EF, Acarregui MJ: Fluid and Electrolyte Management in the Newborn. In Iowa Neonatology Handbook: Fluid Management, University of Iowa. 2008: http://www.uihealthcare.com/depts/med/pediatrics/iowaneonatologyhandbook/fluidmanagement/ management.html; accesat ianuarie 2010
31
105. Vanucci RC et al: Cerebral Carbohydrate and Energy Metabolism in Perinatal Hypoxic-Ischemic Brain Damage. Brain Pathology 1992; 2(3): 229-234 106. Estrin VV, Dobrenkaia II, Kraĭnova NN: Adapted parenteral nutrition of the newborn infants during prolonged artificial respiration, Anesteziologiia i reanimatologiia 1993; (3) :55-57 107. Bell EF: Nutritional Support. In Goldsmith JP, Karotkin EH: Assisted Ventilation of the Neonate. 4th Ed Saunders 2003; 413-428 108. Mitchell I, Davies P, Day J, Pollock J, Jamieson M, Wheatley D: Energy expenditure in children with congenital heart disease, before and after cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 107: 374-380 109. Cranmer H, Shannon M: Hypoglycemia 2009; http://emedicine.medscape.com/article/802334-overview; accesat august 2010 110. Garcia del Rio M, Lastra-Sanchez G, Martinez-Leon M, Martinez-Valverde A: Percutaneous catheter use in newborn infants with parenteral nutrition. Early Human Develop 1998; S33-S41 111. Jones MO, Pierro A, Hammond P, Lloyd DA: The metabolic response to operative stress in infants. J Pediatr Surg 1993; 128: 1258-1263 112. Villares JM, Leal LO, Díaz IS, González PG: Plasma aminogram in infants operated on complex congenital heart disease. Nutr Hosp 2008; 23(3): 283-287 113. Gebara B, Gelmini M, Sarnaik A: Oxygen consumption, energy expenditure, and substrate utilization after surgery in children. Crit Care Med 1992; 20: 1550-1554 114. Barry JS, Thureen PJ: Nutrition in infants with congenital heart disease. In Thureen PJ, Hay WW Jr: Neonatal nutrition and metabolism. 2nd Ed Cambridge 2006; 533-541 115. Yale Medical Group: Use of Total Parenteral Nutrition (TPN) in the Newborn. 2006; http://info.med.yale.edu/pediat/pedres/ Policies/NICU%20Guidelines%202006/YNHH%20NBSCU; accesat martie 2010 116. Kenny SE, Pierro A, Isherwood D, Donnell SC, Van Saene HKF, Lloyd DA: Hypoalbuminaemia in surgical neonates receiving parenteral nutrition. J of Pediatr Surg 1995; 30(3): 454-457 117. Rees L, Guignard JP: Nutritional Challenges in Special Conditions and Diseases – Renal Disease. In B. Koletzko: Pediatric Nutrition in Practice. Karger 2008; 234-238 118. Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE: Renal Diseases. In Gomella TL et al: Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases and Drugs. 5th Ed Mc Graw-Hill 2004; 553-558 119. Cataltepe SU, Levy HL: Inborn Errors of Metabolism. In Cloherty JP, Eichenwald EC, AR Stark: Manual of Neonatal Care. 5th Ed Lippincott Williams Wilkins 2004; 591-606 120. Grigorescu-Sido P: Boli genetice de metabolism. In Ciofu EP, Ciofu C: Tratat de pediatrie. Ed Medicală 2001; 1351-1388 121. Weiner DL: Inborn Errors of Metabolism. In Medscape’s Continually Updated Clinical Reference 2009: http://emedicine. medscape.com/article/804757-overview; accesat martie 2010 122. Ricour C, Ghisolfi J, Putet G, Goulet O: Traite de nutrition pediatrique. 2-e tirage Paris 1996; 877-921 123. Alaedeen DI, Walsh MC, Chwals WJ: Total parenteral nutrition associated hyperglycemia correlates with prolonged mechanical ventilation and hospital stay in septic infants. J of Pediatric Surgery 2006; 41(1): 239-244 124. Rosmarin DK, Wardlaw GM, Mirtallo J: Hyperglycemia associated with high, continuous infusion rates of total parenteral nutrition dextrose. Nutr Clin Prac 1996; 11(4): 151-156 125. Cely CM, Arora P, Quartin AA et al: Relationship of baseline glucose homeostasis to hyperglycemia during medical critical illness. Chest 2004; 126: 879-887 126. Castelli E, Cetrullo C, Zanello M: Metabolic changes during prolonged total parenteral nutrition in intensive care. Resuscitation 1978; 6(4): 235-242 127. Sistemele de filtrare Cruma. In Manual de utilizare – Hota cu flux laminar vertical CRUMA 128. Ordinul Ministrului Sănătăţii şi Familiei nr. 910 privind criteriile de ierarhizare a secţiilor de spital de specialitate obstetrică, ginecologie şi neonatologie, Monitorul Oficial, 18.11.2002 129. Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE: Fluids and Electrolytes. In Gomella TL et al: Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases and Drugs. 5th Ed Mc Graw-Hill 2004; 69-762007: 4-25 130. Arya SO, Hiremath GM, Okonkwo KC, Pettersen MD: Central venous catheter associated pericardial tamponade in a 6 day old- a case report 2009; www.hindawi.com/journals/ijped/aip.910208.pdf; accesat ianuarie 2010 131. Sehgal A, Cook V, Dunn M: Pericardial effusion associated with an appropriately placed umbilical venous catheter. J of Perinatol 2007; 27: 317-319 132. Morini F, Rechichi J, Ronchetti MP, Savignoni F, Corchia C: Cannula tip intravascular migration in an infant. J of Perinatol 2006; 26: 650-652 133. Kirse Coit A, Kamitsuka MD: Peripherally Inserted Central Catheter Using the Saphenous Vein: Importance of Two-View Radiographs to Determine the Tip Location. J of Perinatol 2005; 25: 674-676 134. Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR: Selected Chemistry Normal Values (appendix D). In Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal Care. 5th Ed Lippincott Williams Wilkins 2004; 781 135. Acra SA, Rollins C: Principles and guidelines for parenteral nutrition in children. Pediatr Ann 1999; 28: 113-120 136. Adamkin DH: Total Parenteral Nutrition-associated Cholestasis: Prematurity or Amino Acids? J of Perinatol 2003; 23: 437-438
32
137. Bhatia J: Parenteral nutrition in the neonate. Indian J of Pediatr 2008; 50(2): 195-208 138. Bryan H, Shennan A, Griffin E, Angel A: Intralipid–Its rational use in parenteral nutrition of the newborn. Pediatrics 1976; 58(6): 787-790 139. Courtney-Martin G, Chapman KP, Moore AM, Kim JH, Ball RO, Pencharz PB: Total sulfur amino acid requirement and metabolism in parenterally fed postsurgical human neonates. Am J of Clinical Nutrition 2008; 88(1): 115-124 140. Crill CM, Helms RA: The Use of Carnitine in Pediatric Nutrition. Nutrition in Clinical Practice 2007; 22: 204-213 141. Dankner WM, Spector SA, Fierer J, Davis CE: Malassezia Fungemia in Neonates and Adults: Complication of Hyperalimentation. Rev Infect Dis 1987; 9(4): 743-753 142. Davis TA, Burrin DG, Fiorotto ML, Reeds PJ, Jahoor F: Roles of Insulin and Amino Acids in the Regulation of Protein Synthesis in the Neonate. The J of Nutrition 1998; 128(2): 347S-350S 143. Fanos V, Kacet N, Mosconi G: A review of teicoplanin in the treatment of serious neonatal infections. Eur J of Pediatr 1997; 156(6): 423-427 144. Garland JS, Alex CP, Uhing MR, Peterside IE, Rentz A, Harris MC: Pilot trial to compare tolerance of chlorhexidine gluconate to povidone-iodine antisepsis for central venous catheter placement in neonates. Tolerance of chlorhexidine gluconate. J of Perinatol 2009; 29: 808-813 145. Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE: Hyperglycemia. In Gomella TL et al: Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases and Drugs. 5th Ed Mc Graw-Hill 2004; 251-253 146. Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE: Disorders of Calcium and Magnesium Metabolism. In Gomella TL et al: Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases and Drugs. 5th EdMc Graw-Hill, 2004; 563-571 147. Hoang V, Sills J, Chandler M, Busalani E, Koeppel RC, Modanlou HD: Percutaneously Inserted Central Catheter for Total Parenteral Nutrition in Neonates: Complications Rates Related to Upper versus Lower Extremity Insertion. Pediatrics 2008; 121 (5): 1152-1159 148. House JD, Pencharz PB and Ball RO: Glutamine Supplementation to Total Parenteral Nutrition Promotes Extracellular Fluid Expansion in Piglets. The J of Nutrition 1993; 124: 396-405 149. Jarvis C: Bolus Intravenous Infusion of Amino Acids or Lipids Does Not Stimulate Gallbladder Contraction in Neonates on Total Parenteral Nutrition. Nutrition in Clinical Practice 1999; 14 (3): 147-148 150. Kecskes Z, Healy G, Jensen A: Fluid restriction for term infants with hypoxic-ischaemic encephalopathy following perinatal asphyxia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007; Issue 4. Art. No.: CD004337 151. Kennaugh JM, Hay WW Jr: Nutrition of the Fetus and Newborn. In West J Med 1987; 147(4): 43-448 152. Kumpf VJ: Parenteral Nutrition-Associated Liver Disease in Adult and Pediatric Patients. Nutrition in Clinical Practice 2006; 21 (3): 279-290 153. Lacey JM: The Effects of Glutamine-Supplemented Parenteral Nutrition in Premature Infants. J of Parenteral and Enteral Nutrition 1996; 20(1): 74-80 154. Marron-Corwin M, Hailu E: Triglyceride Metabolism in the Neonate. NeoReviews 2009; 10(12): e608-e612 155. Meadows N: Monitoring and complications of parenteral nutrition. Nutrition 1998; 14(10): 806-808 156. Meurling S: The perioperative nutritional care of neonates and infants Scand J of Nutr/Naringsforskning 2000; 44: 8-11 157. Neu J: Glutamine in the Fetus and Critically Ill Low Birth Weight Neonate: Metabolism and Mechanism of Action. The J of Nutrition 2001; 131: 2585S-2589S 158. Oh W: Fluid and electrolyte management. In Fanaroff AA, Martin RJ: Neonatal-Perinatal Medicine: Diseases of the Fetus and Infant, 6th Ed Mosby 1997; 622-638 159. Porcelli P: A Survey of Neonatal Parenteral Nutrition Design Practices in North Carolina. J of Perinatol 2004; 24: 137-142 160. Sardesai VM: The Essential Fatty Acids Nutrition. Clinical Practice 1992; 7(4): 179-186 161. Saxonhouse MA, Burchfield DJ: The evaluation and management of postnatal thromboses. J of Perinatol 2009; 29: 467-478 162. See Wai Chan, Stark AR: Neonatal Hyperglycemia. 2010: http://www.uptodate.com/patients/content/topic.do?topicKey=~ xAxEHNCBmOaBJat; accesat august 2010 163. Shanbhogue RLK, Lloyd D: Absence of hypermetabolism after operation in the newborn. J Parenter Enter Nutr 1992; 16: 333-336 164. Suita S, Ikeda K, Hayashida Y, Naito K, Handa N, Doki T: Zinc and copper requirements during parenteral nutrition in the newborn. J Pediatr Surg 1984; 19(2):126-130 165. Vileisis RA, Inwood RJ, Hunt CE: Laboratory Monitoring of Parenteral Nutrition-Associated Hepatic Dysfunction in Infants. J of Parenteral and Enteral Nutrition 1981; 5(1): 67-69 166. Visscher M, deCastro MV, Combs L, Perkins L, Winer J , Schwegman N et al: Effect of chlorhexidine gluconate on the skin integrity at PICC line sites. J of Perinatol 2009; 29: 802–807 167. Volpe JJ: Hypoxic-Ischemic Encephalopathy. In Volpe JJ: Neurology of the Newborn, 3rd Ed Saunders 2001; 217, 277, 296, 331 168. Wedig KE, Kogan J, Schorry EK, Whitsett JA: Skeletal demineralization and fractures caused by fetal magnesium toxicity. J of Perinatol 2006; 26: 371-374
33 . Wilson D, Verklan MT, Kennedy KA: Randomized trial of percutaneous central venous lines versus peripheral intravenous lines. J of Perinatol 2007; 27: 92-96

11. Anexe

Anexa 1. Lista participanţilor la Întâlnirile de Consens Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilorAnexa 3. Indicaţii ale alimentaţiei parenterale totale la nou-născutul la termen Anexa 4. Indicaţiile alimentaţiei parenterale parţiale la nou-născutul la termen Anexa 5. Formule de calcul rapid pentru alimentaţia parenterală Anexa 6. Plasarea unui cateter venos periferic Anexa 7. Complicaţiile liniilor venoase centrale Anexa 8. Cateterizarea venoasă centrală Anexa 9. Poziţia pacientului şi măsurători pentru introducerea cateterelor venoase centrale percutane Anexa 10. Cateterizarea venei ombilicale Anexa 11. Pierderile zilnice de lichide la nou-născutul la termen Anexa 12. Factorii care influenţează pierderile insensibile de lichide la nou-născutul la termen Anexa 13. Necesarul de vitamine în alimentaţia parenterală la nou-născutul la termen Anexa 14. Necesarul de oligoelemente în alimentaţia parenterală la nou-născutul la termen Anexa 15. Administrarea parenterală a calciului Anexa 16. Tabel cu valorile normale pentru parametrii biochimici la nou-născutul la termen Anexa 17. Monitorizarea bioclinică a nutriţiei parenterale 


11.1. Anexa 1. Lista participanţilor la Întâlnirile de Consens

Lista participanţilor la Întâlnirea de Consens de la Sibiu, 8-9 mai 2010

Prof. Dr. Silvia Maria Stoicescu – IOMC Polizu, Bucureşti

Prof. Dr. Maria Stamatin – Maternitatea Cuza Vodă Iaşi

Prof. Dr. Gabriela Zaharie – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie I, Cluj Napoca

Prof. Dr. Constantin Ilie – Maternitatea Bega, Timişoara

Conf. Dr. Manuela Cucerea – Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Tg. Mureş

Conf. Dr. Valeria Filip – Spitalul Clinic Judeţean Oradea

Şef Lucr. Dr. Ligia Blaga – Clinica de Obstetrică Ginecologie II, Cluj Napoca

Dr. Gabriela Olariu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timişoara

Dr. Bianca Chirea – Spitalul Clinic Judeţean Oradea

Dr. Adrian Ioan Toma – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, Bucureşti

Dr. Mihaela Ţunescu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timişoara

Dr. Maria Livia Ognean – Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Sibiu

Dr. Marta Simon – Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Tg. Mureş
34

Dr. Ecaterina Olariu – Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Sibiu

Dr. Andreea Avasiloaiei – Maternitatea Cuza Vodă Iaşi

Dr. Andreea Dicu – IOMC Polizu, Bucureşti

Dr. Leonard Năstase – IOMC Polizu, Bucureşti

Dr. Emanuel Ciochină – IOMC Polizu, Bucureşti

Dr. Radu Galiş – Spitalul Clinic Judeţean Oradea

Lista participanţilor la Întâlnirea de Consens de la Bran, 23-25 iulie 2010

Prof. Dr. Silvia Maria Stoicescu – IOMC Polizu, Bucureşti

Prof. Dr. Maria Stamatin – Maternitatea Cuza Vodă Iaşi

Prof. Dr. Gabriela Zaharie – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie I, Cluj Napoca

Prof. Dr. Constantin Ilie – Maternitatea Bega, Timişoara

Conf. Dr. Manuela Cucerea – Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Tg. Mureş

Conf. Dr. Valeria Filip – Spitalul Clinic Judeţean Oradea

Şef Lucr. Dr. Ligia Blaga – Clinica de Obstetrică Ginecologie II, Cluj Napoca

Dr. Gabriela Olariu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timişoara

Dr. Doina Broscăuncianu – IOMC Polizu, Bucureşti

Dr. Bianca Chirea – Spitalul Clinic Judeţean Oradea

Dr. Adrian Toma – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, Bucureşti

Dr. Adrian Crăciun – Maternitatea Cantacuzino, Bucureşti

Dr. Mihaela Ţunescu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timişoara

Dr. Eugen Mâţu – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, Bucureşti

Dr. Maria Livia Ognean – Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Sibiu

Dr. Marta Simon – Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Tg. Mureş

Dr. Laura Suciu – Spitalul Clinic Municipal, Tg. Mureş

Dr. Andreea Avasiloaiei – Maternitatea Cuza Vodă Iaşi

11.2. Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor

Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepţiile fiind rare şi greu de justificat. Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forţa standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raţional, logic şi documentat. Opţiune Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesită justificare.

Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice a gradelor de recomandare Grad A Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib). Grad B Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III). Grad C Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări. Grad E Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi Nivel Ia Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate. Nivel Ib Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat, bine conceput. Nivel IIa Dovezi obţinute din cel puţin un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine conceput. Nivel IIb Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare. Nivel III Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute. Nivel IV Dovezi obţinute de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu.


11.3. Anexa 3. Indicaţii ale alimentaţiei parenterale totale la nou-născutul la termen Indicaţiile alimentaţiei parenterale totale sunt: – vărsături bilioase, în special dacă sunt asociate cu distensie abdominală, absenţa tranzitului intestinal, perete abdominal lucios şi circulaţie venoasă evidentă – vărsături incoercibile[3] – nou-născuţii cu hemoragie digestivă superioară (pot fi prezente ulceraţii gastrice sau ulcer gastric perforat) – nou-născuţii cu malformaţii congenitale digestive vizibile sau evidenţiate prin investigaţii: atrezie de esofag, atrezie ano-rectală, hernie diafragmatică, omfalocel, laparoschizis, alte malformaţii digestive care împiedică alimentaţia enterală – detresă respiratorie severă (tahipnee peste 80 respiraţii/minut, ventilaţie mecanică) – asfixia perinatală severă şi complicaţiile sale – comă – şoc – nou-născuţii cu suspiciune clinică de boală metabolică congenitală – nou născuţii diagnosticaţi cu boli metabolice congenitale, în fazele acute: defecte ale metabolismului aminoacizilor (în special boala urinilor cu miros de sirop de arţar şi defectele metabolismului aminoacizilor din ciclul ureei pot necesita alimentaţie parenterală), defecte ale metabolismului glucidelor, defecte ale metabolismului acizilor organici[18,120].

11.4. Anexa 4. Indicaţiile alimentaţiei parenterale parţiale la nou-născutul la termen Indicaţiile alimentaţiei parenterale parţiale sunt: – detresă respiratorie moderată – tahipnee sub 80 respiraţii pe minut – ventilaţie mecanică – convulsii – crize de apnee – sepsis – diaree severă cu deshidratare – asfixia moderată fără complicaţii – sindroame de malabsorbţie[3].

11.5. Anexa 5. Formule de calcul rapid pentru alimentaţia parenterală Medicul poate calcula ritmul de perfuzie a glucozei după următoarele formule[129]:

• (mg/kg/min) = % sol. de glucoză infuzată x viteza infuziei ml/oră x 0,167/ masa (kg) % glucoză x10 x ml/h • mg/kgc/min = 60 x G(kg) • mg/kgc/min ═ prima cifră a cantităţii de fluide (ml/kgc/zi)×7 ÷ 10 • ml/kgc X % glucoză = g/kgc glucoză/zi

• g/kgc X 1000 mg/g = mg/kgc glucoză/zi

• mg/kgc X 1440 minute/zi = mg/kg/minut[73,77] Medicul poate calcula rata administrării de aminoacizi şi lipide după următoarele formule: G(kg) x (g/kg/zi) x 100 • % aminoacizi = vol. în 24h

g/kg/zi x 5 x G (kg) • ml/h lipide = 24

• calorii nonproteice/zi (când se administrează lipide 20%):

(ml lipide/24 h x 2 cal/ml)+(vol. total de administrat/24hx% glucozăx0,034)
kg

Valoarea calorică a principiilor nutritive folosită în calculul alimentaţiei parenterale este: – pentru glucoză – 1 gram furnizează 3,4 kcal – pentru proteine – 1 gram furnizează 4 kcal – pentru lipide – 1 gram furnizează 9 kcal – valoarea calorică a soluţiei lipidice 20% este de 2 kcal/ml


11.6. Anexa 6. Plasarea unui cateter venos periferic[47] A. Indicaţii Administrarea intravenoasă a medicamentelor, fluidelor şi alimentaţiei parenterale B. Materiale necesare Materiale sterile: – comprese impregnate cu alcool iodat 1%, soluţie de betadină sau alcool 70% – cateter venos periferic de 21-24 G – piesa conectoare – seringă cu ser fiziologic Materiale nesterile: – scutece de pânză pentru imobilizare – transiluminator (opţional) – bandă adezivă C. Precauţii – se evită zonele adiacente infecţiilor sau leziunilor tegumentare – se evită vasele din zona articulaţiilor deoarece imobilizarea este mai dificilă – se urmăreşte diferenţierea corectă a arterelor de vene: se palpează pulsul arterial şi se observă efectul ocluziei vasului: – vasele membrelor – arterele colabează, venele devin turgescente – vasele scalpului – arterele se umplu dinspre inferior spre superior, venele se umplu dinspre partea superioară – se observă culoarea sângelui obţinut: sângele arterial este roşu aprins, cel venos roşu închis – se urmăreşte dacă apare albirea pielii adiacente vasului în timpul injectării soluţiilor (dacă este arteră are loc un spasm arterial) – când se folosesc venele scalpului, se evită zonele din afara inserţiei părului – se urmăresc semnele de flebită sau infiltraţie: – se inspectează zona o dată pe oră – se opreşte perfuzia imediat la orice semn de inflamaţie locală sau disfuncţie a cateterului – cateterele lungi de plastic nu sunt recomandate la nou-născuţi deoarece rigiditatea lor relativă creşte riscul lezării endoteliului vascular şi de tromboză venoasă – se fixează leucoplastul la locul abordului venos astfel încât să permită inspecţia adecvată a zonei sau se aplică o banda adezivă transparentă pe locul pătrunderii cateterului în tegument – la nou-născuţi se ia în considerare folosirea unor bandaje protectoare pentru a preveni leziunile tegumentare la scoaterea leucoplastului – se vor limita încercările de cateterizare la serii de 2 sau 3/medic sau asistentă – unii copii în stare gravă pot necesita sedare sau medicaţie antialgică înaintea procedurii D. Tehnica – pregătirea: – se spală mâinile conform protocolului de spălare a mâinilor – se folosesc obligatoriu mănuşi sterile, halatul steril este opţional – se asigură confortul termic al nou-născutului înainte şi în timpul procedurii – nu se efectuează procedura în perioada postprandială datorită riscului de aspiraţie; se amână procedura sau se aspiră conţinutul gastric – dacă este nevoie se poate vizualiza vasul prin transiluminare – se selectează vasul de cateterizat, ordinea preferinţei fiind următoarea: – faţa dorsală a mâinii – venele arcuate dorsale – antebraţ – venele mediană antebrahială sau cefalică accesorie – la nivelul scalpului – venele supratrohleare, temporale superficiale sau auriculare posterioare – picior – venele arcuate dorsale – fosa antecubitală – vena bazilică sau cefalică – gleznă – vena safenă mare, vena safenă mică – se selectează porţiunea dreaptă a venei sau confluenţa a 2 vene – se dezinfectează locul de puncţie cu soluţie antiseptică, apoi se lasă să se usuce minim 30 de secunde – excesul de soluţia iodată trebuie îndepărtat de pe tegument cu apă distilată deoarece poate produce arsuri iar la prematuri, prin absorbţie, poate determina hipotiroidism – se ţine cateterul între degetul mare şi index; în cazul fluturaşului acesta se prinde – se fixează vena cu indexul mâinii libere şi se întinde pielea supraiacentă; această manevră poate fi
folosită pentru a produce distensia vaselor scalpului – se ţine acul paralel cu vasul, în direcţia fluxului sanguin – se introduce acul prin piele, câţiva milimetri distal de punctul de intrare în vas – se introduce încet acul în vas până când apare sânge pe ac sau pe canulă după îndepărtarea stiletului; când se foloseşte un vas foarte mic sau copilul are circulaţie periferică proastă sângele poate să nu apară imediat pe ac; se aşteaptă sau, dacă sunt dubii, se injectează puţin ser fiziologic – se scoate stiletul; acul nu se mai avansează deoarece poate perfora vasul – se avansează canula cât mai departe; injectarea unei cantităţi mici de ser fiziologic înaintea avansării canulei poate favoriza canularea – se ataşează seringa şi se testează permeabilitatea prin injectarea unei cantităţi mici de ser fiziologic, apoi se detaşează seringa – se ataşează conectorul în T şi se infuzează încet cantităţi mici de ser pentru a confirma poziţia intravasculară – se fixează branula/fluturaşul cu bandă adezivă/leucoplast – se ataşează tubulatura de perfuzie (umplută în prealabil cu soluţia de perfuzat) şi se fixează la piele – dacă este necesară atela, se aşează extremitatea într-o poziţie anatomică înainte de fixare E.

Complicaţii – hematomul – cea mai frecventă complicaţie – venospasmul – apare rar – flebita – cea mai obişnuită complicaţie semnificativă, se poate asocia cu risc crescut de infecţie a cateterului – soluţiile heparinizate (0,5 U/ml) cresc durata de folosire a cateterelor şi scad rata complicaţiilor de tipul flebitei şi eritemului – când liniile venoase periferice sunt folosite pentru alimentaţie parenterală infuzia concomitentă a soluţiei lipidice cu soluţia de alimentaţie parenterală prelungeşte durata de folosire a venei – infiltrarea ţesutului subcutanat cu soluţia de perfuzat; monitorizarea atentă şi evitarea soluţiilor hiperosmolare scad incidenţa acestei complicaţii – infecţia – risc crescut de infecţie au cateterele care menţinute peste 72 de ore şi manipulate frecvent – embolizarea unui tromb odată cu injectarea forţată – injectarea accidentală în arteră cu producerea de spasm arterial şi posibil necroză tisulară – embolie gazoasă – ischemie/gangrenă a extremităţilor

11.7. Anexa 7. Complicaţiile liniilor venoase centrale[47] Leziunea altor vase şi organe în timpul introducerii: – sângerare, pneumotorax, hemotorax, pneumomediastin, puncţia unei artere, leziunea plexului brahial Flebită: – flebita mecanică poate apare în primele 24 de ore după plasarea liniei venoase ca răspuns normal al organismului la iritaţie datorită prezenţei cateterului în vas – tratamentul flebitei uşoare: se aplică comprese umede, calde, se ridică extremitatea – se scoate cateterul dacă simptomele nu se ameliorează Migrarea cateterului/malpoziţia: – poate apare în timpul introducerii sau datorită migrării spontane; cateterul se poate cuda în interiorul venei sau poate ajunge într-o venă colaterală – localizări vicioase: cord, vena jugulară internă, vena subclavie contralaterală, vena lombară ascendentă, etc. cu diferite consecinţe posibile: colecţii pleurale sau pericardice, aritmii cardiace, extravazare în ţesuturi, tromboză – decizia de a repoziţiona cateterul sau de a-l înlătura se bazează pe localizarea vârfului cateterului; unele vene non-centrale pot fi folosite temporar pentru administrarea de soluţii izotone – cateterul trebuie retras câţiva cm dacă este intracardiac deoarece pot să apară complicaţii (perforarea cordului, colecţii pericardice, aritmii) – malpoziţia cateterului se poate corecta şi spontan, ca în cazul cateterelor cudate într-o venă mare; se pot administra soluţii izotone şi după 24 de ore se verifică radiologic poziţia cateterului; dacă acesta nu s-a repoziţionat, se înlătură cateterul
Infecţia (cea mai frecventă complicaţie): – sepsis-ul în relaţie cu cateterul (infecţia de cateter) apare la 0-29% din cazuri, copiii cu greutate mică având cel mai mare risc – este recomandată utilizarea protocoalele de folosire a cateterelor centrale pentru a scădea rata de infecţie – în cazul apariţiei infecţiei de cateter: dacă este posibil, se înlătură cateterul; scoaterea imediată a cateterului este recomandată pentru infecţiile cu Stafilococcus aureus, germeni gram negativi sau Candida spp. – poziţionarea joasă a cateterului venos central inserat percutan are complicaţii infecţioase mai puţine, o durată prelungită de folosire şi o incidenţă scăzută a colestazei[129] Obstrucţia cateterului: – obstrucţia cateterului este semnalată de presiune crescută la pompa de perfuzie, de imposibilitatea de a injecta soluţii sau de a scoate sânge – se poate datora unei malpoziţii, tromboze, precipitate determinate de minerale, medicamente sau depuneri de lipide – management: se verifica radiologic poziţia cateterului; dacă este exclusă poziţionarea vicioasă se trec în revistă soluţiile şi medicamentele administrate pentru a identifica o cauză probabilă a ocluziei şi se scoate cateterul Trombembolism, tromboză: – 90% din episoadele de trombembolism neonatal sunt datorate cateterelor centrale – se poate manifesta ca şi tromboză venoasă profundă, sindrom de venă cavă superioară, tromb intracardiac, embolie pulmonară, tromboză de venă renală – complicaţiile trombozei venoase: pierderea accesului venos, lezarea organelor sau membrului afectat, propagarea trombului, embolizarea în alte zone şi infecţie – tratamentul trombozei la nou-născut depinde de severitate şi de riscul de afectare a organelor Extravazări de fluide: – colecţii pericardice cu sau fără tamponadă cardiacă: se prezintă ca instabilitate cardio-respiratorie inexplicabilă sau colaps cardio-circulator; indicele cardio-toracic este crescut şi se poate evidenţia puls paradoxal; pericardocenteza imediată poate fi salvatoare[130,131] – colecţii pleurale – colecţii mediastinale – hemotorace – chilotorace – ascită

Ruperea cateterului: – cateterul poate fi rupt de către acul de introducere, de presiuni, tensiuni aplicate pe cateter, clampări, loviri ale cateterului, suturi sau fixarea proastă. – porţiunea intravasculară a cateterului prezintă risc de embolie – dacă se rupe cateterul, se imobilizează imediat porţiunea extravasculară pentru a preveni migrarea – dacă cateterul nu mai este vizibil se aplică presiune pe traiectul venos deasupra locului de inserare pentru a preveni avansarea cateterului; se imobilizează copilul şi se efectuează o radiografie imediat pentru a localiza cateterul – poate fi necesară intervenţie chirurgicală dacă cateterul nu este vizibil la exterior – cateterele rupte sau deteriorate trebuie înlăturate[132] Cateter inclavat: – dificultatea scoaterii cateterului se poate datora unui cheag fibrinos sau sepsis-ului – tratament: se aplică comprese calde de-a lungul venei şi se trage uşor de cateter; se poate recurge la tromboliză sau extragere chirurgicală prin incizie

11.8. Anexa 8. Cateterizarea venoasă centrală[47] A. Indicaţii – alimentaţie parenterală totală – aministrarea de durată a medicamentelor – administrarea de fluide hiperosmolare sau medicamente iritante care nu pot fi administrate pe vena periferică – administrarea de fluide în resuscitare – recoltări repetate de sânge (numai cateterele cu lumen mare pot fi folosite în acest scop fără riscul coagulării sângelui pe cateter) B. Contraindicaţii relative Nu există contraindicaţii absolute. Contraindicaţiile relative sunt: – infecţia pielii la locul de introducere al cateterului – diateză hemoragică necorectată – infecţie bacteriană sau fungică (pot determina colonizarea cateterului şi infecţie) – dacă pacientul poate fi tratat adecvat pe cale venoasă periferică (cateterele venoase centrale au un risc semnificativ de complicaţii şi nu trebuie folosite atunci când accesul venos periferic este posibil şi este adecvat) C. Precauţii generale – cateterizarea venoasă centrală trebuie efectuată de persoane instruite in acest sens (medici) – cateterizarea va avea succes mai mare dacă venele nu au mai fost cateterizate în prealabil – copilul trebuie monitorizat cardio-respirator în timpul procedurii – trebuie urmate instrucţiunile producătorului cu privire la folosirea cateterului – trebuie folosita o tehnică strict sterilă, sepsisul este cea mai frecventă complicaţie – niciodată nu se lasă un cateter într-o poziţie în care nu se extrage sânge cu uşurinţă (pentru a fi siguri că vârful cateterului nu se afla în peretele vascular sau cardiac) – întotdeauna se verifică radiologic poziţia cateterului înainte de folosire – în cazul în care cateterul este folosit pentru alimentaţia parenterală, dacă este posibil, se va evita folosirea în alt scop (medicaţie, transfuzii), manipularea frecventă creşte riscul de infecţie – se va evita folosirea unui robinet cu 3 căi pe linia venoasă cateterizată (risc crescut de infecţie) D. Vase de sânge abordate – la nivelul membrului superior drept: venele cefalică, bazilică, cubitală mediană sau axilară – la nivelul membrului inferior drept: v. safenă sau femurală – venele scalpului – vena jugulară externă, vena jugulară internă – vena subclavie E. Poziţia cateterului – cateterul trebuie introdus într-o venă cât mai mare, ideal in afara inimii şi paralel cu axul lung al venei astfel încât vârful să nu fie situat în peretele venei sau al inimii. – pentru poziţionarea corectă a cateterului: – vârful cateterului trebuie să fie în vena cavă superioară sau inferioară, în afara reflexiei pericardului, la o distanţă de aproximativ 1 cm în afara siluetei cardice la prematuri şi la 2 cm în afara reflexiei cardiace la nou-născuţii la termen. – la inserarea cateterului prin membrul superior, vârful cateterului trebuie să fie în vena cavă superioară, în afara reflexiei cardiace şi deasupra vertebrei T2 – la inserarea prin membrul inferior, vârful cateterului trebuie să fie deasupra vertebrelor L4-L5 sau a crestei iliace, dar nu în inimă – vârful cateterului trebuie să fie la joncţiunea dintre vena cavă şi atriul drept – confirmarea poziţionării cateterului: – vârful radioopac al cateterului se vizualizează pe radiografia standard – două radiografii (antero-posterioară şi laterală) ajută la confirmarea poziţiei cateterului, mai ales pentru cateterele inserate prin membrul inferior drept, care pot fi poziţionate greşit în vena lombară ascendentă şi pot apare ca având o poziţie bună pe radiografia antero-posterioară[133] – folosirea substanţei de contrast radioopace poate ajuta la identificarea poziţiei cateterului, mai ales dacă acesta se vizualizează dificil pe radiografia standard: se injectează 0,5 ml ser fiziologic pentru a verifica permeabilitatea, apoi se injectează 0,5 ml substantă de contrast iodată, se efectuează radiografia, apoi se injectează iar 0,5 ml ser fiziologic – ecografia poate ajuta la localizarea cateterului – toate radiografiile toracice efectuate trebuie examinate pentru stabilirea localizării cateterului F.

Metode de acces vascular Percutan – avantaje: simplu de efectuat, rapidă, poate să nu necesite sedare, risc mai scăzut de infecţii, vena nu este ligaturată ca în denudarea chirurgicală – dezavantaje: după inserarea iniţială, avansarea cateterului prin venă până la poziţia finală este un procedeu orb, cateterele de calibru mic sunt improprii pentru transfuzii de sânge, pot fi lezate organele adiacente Denudarea chirurgicală – avantaje: permite inserarea unor catetere de calibru mai mare, cateterele pot fi inserate printr-un tunel sub piele, reducând riscul de infecţie – dezavantaje: necesită anestezie generală/intravenoasă şi incizie chirurgicală, vena este deseori ligaturată (astfel încât nu se va putea refolosi), se pot leza structurile anatomice adiacente, risc crescut de infecţie, procedură se efectuează, în mod ideal, într-o sală de operaţie G. Tipuri de catetere Percutane: – în general sunt confecţionate din silicon sau poliuretan – dimensiunile sunt de 1, 1,2, 1,9, 2 şi 3 Fr – de obicei au un singur lumen, dar există şi catetere cu lumen dublu – acele au dimensiuni de 19, 20, 22, 24G; alegerea se face în funcţie de dimensiunea venei de cateterizat H. Cateterizarea venoasă percutană Materiale necesare: toate materialele în afară de mască, bonetă, centimetru trebuie să fie sterile – cateter venos central radio-opac – ac pentru introducerea cateterului – garou (opţional), scutece – pensă – comprese de tifon – alcool iodat 1%, betadină 10% sau clorhexidină 0,5% pentru dezinfecţia tegumentului – bandaj transparent, benzi de leucoplast steril – soluţie salină heparinizată sterilă (0,5-1 U heparină/ml) – seringi de 5-10 ml cu ac – centimetru – halat chirurgical steril, mănuşi sterile, mască, bonetă Pregătirea – se poate seda copilul înainte de procedură – se spală mâinile chirurgical – se identifică vena de cateterizat – se poziţionează şi se imobilizează copilul – se măsoară distanţa aproximativă de la locul inserţiei până la locul poziţionării cateterului – se îmbracă halatul steril, masca, boneta, mănuşile – folosind o tehnică sterilă se umple cateterul cu soluţia heparinizată, lasând seringa ataşată; cateterul este fragil şi trebuie manevrat cu atenţie, nu trebuie clampat, suturat, nu se tensionează – se pregăteşte câmpul steril, se pune scutecul sub extremitate – se dezinfectează zona de inserţie împrejur, centrifug şi se aşteaptă uscarea soluţiei; se repetă dezinfecţia cu o nouă compresă cu soluţie dezinfectantă – se infăşoară în scutec steril zona pregătită, lăsând descoperit locul de inserţie Introducerea cateterului – se aplica garoul (opţional) – se introduce acul la aproximativ 1 cm distal de venă, la un unghi de aproximativ 15-30 de grade – când se obţine sânge se avansează un sfert din ac cu un unghi de introducere mai scăzut – folosind o pensă anatomică (fără dinţi) se prinde cateterul şi se introduce prin ac – atenţie: niciodată nu se avansează acul şi nu se retrage cateterul după introducerea lui în ac, deoarece se poate rupe – se desface garoul înainte de avansarea cateterului – se avansează cateterul prin ac în venă câte puţin (câţiva mm), cu grijă, până la o distanţă de 5-6 cm – după ce cateterul a fost introdus se scoate cu grijă acul; pentru a stabiliza cateterul în timpul scoaterii acului se aplică o presiune uşoară asupra venei, proximal de ac şi se scoate încet acul până la îndepărtare completă – se rupe acul (prin ruperea aripioarelor) – se continuă avansarea cateterului în venă până la distanţa stabilită – dacă apar dificultăţi în avansarea cateterului, se masează vena uşor în direcţia fluxului sangvin, proximal de locul introducerii sau se injectează pe cateter 0,5-1 ml de soluţie salină heparinizată; se repoziţionează membrul sau capul – se aspiră sânge pentru a verifica poziţionarea în venă şi se injectează 0,5-1 ml de soluţie salină heparinată – se verifică distanţa pe care este introdus cateterul şi se ajustează, dacă este necesar – se aplică o presiune uşoară asupra venei pentru hemostază, folosind o compresă – se fixează cateterul la tegument folosind o bandă adezivă sterilă şi se acoperă cu comprese sterile până la confirmarea radiologică a poziţiei; se aplică un bandaj transparent semipermeabil pe zona în care este introdus cateterul – pansamentul zonei inserţiei cateterului trebuie schimbat când se largeşte, se murdăreşte sau este îmbibat; la schimbarea pansamentului tehnica trebuie să fie sterilă – bandajul transparent trebuie schimbat la 7 zile – se inspectează zona de inserţie a cateterului la fiecare schimb de pansament – la fluidele perfuzate se adaugă heparină 0,5-1 U/ml pentru prevenirea ocluziei cateterului

Scoaterea cateterului – indicaţii: – când nu mai este necesar – ocluzia cateterului – infecţii locale/flebită – sepsis sau hemoculturi pozitive obţinute prin cateter (colonizarea cateterului) – tehnica – se scoate pansamentul – se scoate cateterul din vas încet în 2-3 minute evitând tracţiunea exagerată pe cateter (se poate rupe) – se aplică presiune la locul inserţiei cateterului pentru 5-10 minute până se opreşte sângerarea – se inspectează cateterul pentru a se asigura că a fost scos în întregime – se poate aplica unguent cu antibiotic la locul de inserţie

11.9. Anexa 9. Poziţia pacientului şi măsurători pentru introducerea cateterelor venoase centrale percutane[47] Locul introducerii Poziţia copilului Măsurători Vene antecubitale În decubit dorsal, se abduce braţul la 90 de grade faţă de trunchi; se întoarce capul către locul de introducere pentru a împiedica migrarea proximală a cateterului prin vena jugulară ipsilaterală De la locul de introducere, de-a lungul traiectului venos spre incizura suprasternală, în spaţiul 3 intercostal drept Vene safene sau poplitee În decubit dorsal pentru vena safenă mare, decubit ventral pentru vena safenă mică sau poplitee, cu membrul inferior în extensie De la locul de introducere, de-a lungul treiectului venos, până la apendicele xifoid Venele epicraniene În decubit dorsal, se roteşte capul pe o parte; poate fi necesară rotirea medială a capului în timpul procedurii de introducere a cateterului Se urmăreşte traiectul venos de la locul de inserare, lângă ureche, spre vena jugulară, articulaţia sterno-costală dreaptă, în spaţiul 3 intercostal drept
Vena jugulară externă
În decubit dorsal, cu capul întors pe o parte, se pune un rulou sub gât pentru a realiza o extensie uşoară
De la locul de inserare la articulaţia sterno-costală dreaptă, spaţiul 3 intercostal drept
Vena axilară În decubit dorsal, braţul în rotaţie externă şi abducţie la 120 de grade, se flectează antebraţul şi se pune mâna copilului sub cap; vena se găseşte deasupra arterei între marginea medială a capului femural şi tuberozitatea mică a femurului
De la locul de inserare spre articulaţia sterno-costală dreaptă în spaţiul 3 intercostal

11.10. Anexa 10. Cateterizarea venei ombilicale[50] A. Indicaţii (pentru alimentaţie parenterală) – nevoile nutritive şi calorice depăşesc capacitatea de administrare pe vena periferică şi este necesară administrarea unor soluţii cu concentraţie a glucozei peste 12,5% şi a aminoacizilor peste 3,5% – se anticipează necesitatea unei alimentaţii exclusiv parenterale prelungite peste 7 zile – abordul venos periferic nu se poate realiza – nou-născutul necesită mai multe aborduri venoase[3,28,47] B. Contraindicaţii – omfalită – omfalocel – enterocolită ulcero-necrotică – peritonită C. Materiale necesare – cateter de 5 Fr pentru nou-născuţi sub 3500g şi de 8 Fr pentru cei peste 3500g – notă: cateterul folosit la exsanguinotransfuzie trebuie să aibă orificii laterale pentru a evita sucţiunea asupra pereţilor venei cave – halat, mănuşi sterile; bonetă, mască – soluţie antiseptică – câmp steril cu tăietură centrală – foarfeci sterile – robinet cu 3 căi, seringă de 10 ml – ser fiziologic, poate fi heparinat – centimetru, aţă chirurgicală sterilă – bisturiu steril, pense sterile (una anatomică, 2 pense Pean), stilet steril – comprese sterile D. Atenţionări – se păstrează vârful cateterului departe de originea vaselor hepatice, vena portă, foramen ovale; vârful cateterului ar trebui să fie poziţionat în vena cavă inferioară – cateterul nu trebuie forţat să treacă de un eventual obstacol – după ce cateterul a fost fixat, nu se mai avansează cateterul în venă – se evită injectarea soluţiilor hipertone când vârful cateterului nu se află în vena cavă – nu se lasă cateterul cu capătul liber în aer (pericol de embolie gazoasă) – se evită folosirea concomitentă a cateterului pentru monitorizarea presiunii venoase centrale şi pentru alimentaţie parenterală (risc de sepsis) E. Tehnica Precizări anatomice: de la ombilic, vena ombilicală trece cranial şi uşor spre dreapta, unde întâlneşte ramura stângă a venei porte, după ce s-a ramificat spre ficat; ductul venos este o continuare a venei ombilicale, pornind din ramura stângă a venei porte, din direcţia opusă celei în care se întâlneşte cu vena ombilicală; la naştere ductul venos are 2-3 cm lungime şi 4-5 mm diametru şi este situat în şanţul dintre cei doi lobi hepatici, corespunzător nivelului T9-T10 – se efectuează măsurătorile pentru a determina lungimea pe care va fi introdus cateterul, adăugând lungimea bontului ombilical (distanţa xifo-ombilicală + 0,5-1 cm). – pregătirea va fi efectuată ca pentru o procedură sterilă (spălarea mâinilor, mască, halat steril, bonetă, mănuşi sterile, imobilizarea copilului) – se ataşează robinetul cu 3 căi la cateter şi se umple cateterul cu ser fiziologic, apoi se închide robinetul – se aşează comprese sterile în jurul bontului ombilical, ţinând bontul ombilical în poziţie verticală cu ajutorul unei pense – se dezinfectează bontul ombilical şi zona tegumentară din jur pe o rază de 5 cm – se pune un câmp steril în jurul bontului ombilical – se leagă bontul ombilical (de preferinţă în zona gelatinoasă, nu la piele) cu aţă sterilă cu un singur nod – se strânge aţa atât cât să oprească sângerarea; poate fi necesară slăbirea nodului când se introduce cateterul – se taie bontul pe secţiune transversală cu bisturiul – se identifică vena ombilicală: vasul cu pereţi subţiri, situat la periferia bontului ombilical – se fixează bontul cu pensa chirurgicală şi se introduce uşor stiletul în lumenul venei, se scot eventualele cheaguri – se introduce în venă, 2-3 cm, cateterul umplut cu ser fiziologic ataşat la robinetul cu 3 căi şi la siringă, apoi se aspiră uşor; dacă se aspiră sânge cu uşurinţă, se introduce mai departe cateterul până la distanţa estimată; dacă nu se extrage sânge cu uşurinţă atunci cateterul poate avea un cheag de sânge în vârf şi se scoate cateterul aplicând aspiraţie continuă, se scoate cheagul de sânge şi se reintroduce cateterul – dacă se blochează cateterul înainte de a fi introdus complet, atunci a intrat în sistemul port sau într-o ramură intrahepatică a venei ombilicale; se pot încerca următoarele manevre: – se retrage cateterul 2-3 cm, se roteşte uşor şi apoi se reintroduce, – se injectează puţin ser fiziologic în timp ce se avansează cateterul – se apasă uşor cu mâna hipocondrul drept – se introduce un alt cateter, mai mic (3,5 Fr), pe aceeaşi venă, apoi se scoate cateterul malpoziţionat – se efectuează o radiografie de control pentru verificarea poziţiei cateterului: este de dorit poziţionarea în dreptul T9-T10, la 0,5-1 cm deasupra diafragmului – dacă se extrage sânge roşu aprins înseamnă ca poziţia cateterului este în atriul stâng, ca urmare trebuie retras ca să ajungă în poziţia corectă – se fixeză cateterul cu bandă adezivă „în pod” sau prin coasere la bontul ombilical F.

Complicaţii – infecţii – trombembolism: în funcţie de localizarea cateterului, poate fi afectat ficatul (cateter în vena portă), plamânii (cateterul a traversat ductul venos) sau embolii pot ajunge în circulaţia sistemică prin foramen ovale – cateterul poziţionat în inimă sau vase mari poate produce: colecţii pericardice/ tamponadă cardiacă, perforarea cordului, aritmii, endocardită, infarct pulmonar hemoragic, hidrotorace (cateter în vena pulmonară)[130,131] – cateterul poziţionat în sistemul port: EUN, perforarea colonului, necroză hepatică, chist hepatic – cateterizarea accidentală a arterei ombilicale – alte complicaţii: perforarea peritoneului, obstrucţia întoarcerii venoase pulmonare (la copilul cu retur venos pulmonar total anormal), hipertensiune portală, mase tumorale în atriul stâng, ischemie, pneumopericard


11.11. Anexa 11. Pierderile zilnice de lichide la nou-născutul la termen[57] Pierderi insensibile Pierderi urinare Pierderi prin scaun Pierderi chirurgicale 20 ml/kgc/zi 24-96 ml/kgc/zi 10 ml/kgc/zi pot fi substanţiale în caz de aspiraţie gastrică continuă

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *