Bioetica în fața Covid19, o armă pentru guvernarea crizei sanitare

Stiri

Coronavirusul SARS – CoV2  a declanșat un război mondial declarat în ianuarie 2020.

Nici o țară, nici o cultură, nici o comunitate nu este cruțată. Niciunul dintre noi, individual, nu este imun la riscul potențial de contaminare cu consecințe imprevizibile.

Față de această observație, bioetica este o armă la îndemâna fiecăruia dintre noi?

Răspunsul este da pentru „această moralitate fără moralism”, bazată pe cunoașterea  adevărată la un moment dat și pe unele principii care ne pot pune mintea în ordine. Ne ajută pe fiecare dintre noi, îngrijitori și îngrijiți ai prezentului și viitorului, să devenim actori cu drepturi depline în democrația noastră participativă.

Față de o epidemie virală avem nevoie de o combinație de măsuri atât preventive cât și de precauție. Diferența dintre cele două este esențială.

Prevenirea răspunde unui risc dovedit. Abordarea sa este rațională în funcție de starea de cunoștințe și prin urmare de expertiza cunoscătorilor: oameni de știință în cauză, medici. Este cazul vaccinării și chiar al anumitor tratamente  curative ale căror efecte asupra contagiozității sunt dovedite.

Precauția anticipează un risc presupus într-o abordare, în esență irațională, sub responsabilitatea factorului de decizie politică, înconjurat de experții în materie. Poate fi vorba de  politici de depistare precum și de izolare sistematizată, dar și de planuri de acțiune pregătitoare pentru apariția unei epidemii severe.

Prin urmare, pe ce principii etice se pot baza prevenirea și precauția?

Primul dintre acestea este primatul persoanei. Acest principiu, consacrat în Codul nostru civil, prevalează în toate etapele epidemiei. Pentru a utiliza articolul 2 din Convenția Consiliului Europei pentru Drepturile Omului și Biomedicină (cunoscută sub numele de Convenția Oviedo), singurul instrument juridic obligatoriu pentru țările care au ratificat-o (România 2015): „Interesul și binele ființei umane trebuie să prevaleze asupra singurului interes al societății sau al științei”. Respectul față de persoană și demnitatea acesteia este esențial, indiferent de nivelul și stadiul îngrijirii ei.

Alte trei principii sunt esențiale:

  • principiul non-maleficenței (a nu face rău) legat în special de transmiterea agentului viral (între oameni, animale-om și orice ar pune in pericol pe altul)
  • principiul solidarității legat de caritatea în contextul unei crize sanitare
  • principiul justiției, cum ar fi accesul echitabil la îngrijiri, care este deosebit de tensionat în caz de debordare a mijloacelor sanitare. Ține cont de nevoile de sănătate și resursele disponibile (Convenția Oviedo, art.3)

Anunțarea unei epidemii virale și a fortiori a unei pandemii, prezintă rapoarte despre mijloacele disponibile, datele obținute despre noul virus și puterea sa patogenă, observarea continuă a datelor epidemiologice (la nivel mondial în caz de pandemie).

Capacitatea mutagenă a virusului are impact asupra imprevizibilității agresivității și a contagiozității sale. Nu este niciodată aceeași de la o epidemie la alta și poate varia în cadrul aceleiași pandemii.

Aici este dificultatea pentru un Stat de a se pregăti pentru următoarea epidemie în numele principiului precauției și de a anticipa repercusiunile sale economice.

Cel mult, poate organiza mobilizarea sanitară, industrială, economică și socială în anticiparea unei „stări de război” epidemice, pe baza celor 4 principii etice menționate. Întrucât virusul nu are frontiere, o organizare sanitară și economică planificată la scară europeană nu poate decât să consolideze lupta împotriva pandemiei.

Cunoștințele de bază esențiale

Un virus  poate fi cel mai viclean și cel mai contagios dintre agenții infecțioși.

Modul său de acțiune este unic: își introduce genomul în cel al celulei pe care o infectează şi o folosește pentru multiplicarea sa. Cu cât este mai mult virus într-un organism, cu atât implică mecanismele de apărare ale organismului infectat, uneori în mod excesiv.

De asemenea, virusul prezintă şi posibilitatea modificării genomului său (capacitate mutagenă) având ca urmare un potențial agresiv schimbat.

Izolarea sanitară

A priori, constă în izolarea persoanelor infectate de ceilalți pentru a-i trata și a-i împiedica să-i contamineze pe cei apropiați. Această convergență de interese ale individului și ale societății este asociată cu interesul științei responsabilă cu identificarea contaminării cu virusul în cauză (teste directe și indirecte).

În caz de imposibilitate de depistare (absența testelor sau testele nu sunt disponibile) și din cauza unei periculozități virale deosebite, izolarea se poate extinde la întreaga populație expusă epidemiei, în afară de cerințele din necesități de bază (sănătate, alimente, igienă, protecție civilă și militară, resurse financiare). Purtarea unei măști este, de asemenea, un instrument eficient de protecție față de virus și față de purtătorii sănătoși.

Izolarea sanitară poate face parte din alte izolări care exacerbează (accentuează) problemele de sănătate publică: în unitățile medico-sociale, cum ar fi stabilimente pentru persoane vârstnice dependente, spitale și case de pensionare, în închisorile supraaglomerate, în alte situații ocazionale (nave de croazieră, transport aerian, călătorii de afaceri sau turistice).

Testele legate de virus

Trebuie să distingem:

-Testul direct care identifică genomul viral în celulele infectate, a căror prelevare se efectuează pentru SARS Cov-2, la nivel nazofaringian, salivar și bronhic.

– Testul indirect pentru anticorpi specifici împotriva SARS Cov-2 în sângele persoanelor care ar fi putut fi în contact cu virusul și au fost imunizate

Măsurarea încărcăturii virale poate fi efectuată numai în cazul unui test direct pozitiv. Acesta relevă prezența virusului la orice persoană infectată, indiferent dacă este simptomatică sau asimptomatică, în special la începutul infecției virale și mai puțin în formele severe avansate de insuficiență respiratorie.

Căutarea serologică a anticorpilor anti- SARS Cov-2 este de interes ulterior, mai ales atunci când virusul nu mai este detectabil. Durata imunității naturale este imprevizibilă, variabilă în funcție de individ.

Tratamente

Aici trebuie să distingem tratamentele care acționează:

  • asupra simptomelor: de la febră (paracetamol) până la suferință respiratorie (asistență respiratorie)
  • fie împotriva virusului și reduce încărcarea virală, fie asupra răspunsului imunitar (inflamator), în special în caz de hiper-răspuns (furtuna imună care afectează pe cei mai tineri)
  • fie prin întărirea imunității specifice împotriva virusului: vaccinurile ale căror perioade de fabricație sunt decalate față de pandemie și sunt supuse pericolelor mutagene ale virusului

Trebuie evitată orice auto-medicație, orice tratament trebuie prescris de un medic care va ști sa evalueze riscurile și va evita combinațiile de medicamente necorespunzătoare. Este responsabilitatea sa. Medicul curant este primul referent începând de la primele presupuse semne de viroză. El este la baza lanțului de sănătate responsabil de epidemie: specialist, medic de urgență, specialist în boli infecțioase, de terapie intensiva. Orice verigă slabă este o armă oferită virusului.

Cercetarea pentru noi tratamente care acționează asupra  virusului  și asupra imunității naturale este esențială.

Sfârșitul epidemiei

Strategia de dezizolare este complexă, multi-parametrica, pentru a evita o revenire epidemică.

Ea se bazează pe considerente sociale, economice și bineînțeles din punct de vedere al sănătății.

Ea poate să recurgă la depistarea imunității virale, la prelungirea perioadei de izolare a persoanelor neimunizate și a celor mai vulnerabile, și la date epidemico-geografice (big data).

Dezizolarea nu poate fi decât progresivă, organizată și solidară.

Starea de război împotriva Covid-19

Este un virus agresiv și extrem de contagios (pandemie).

Starea de război declarată împotriva pandemiei Covid-19 pune în tensiune etică primatul persoanei și anumite priorități colective de înaltă responsabilitate socială pentru decidentul politic.

De la început acestea sunt măsuri preventive esențiale. Izolarea populației trebuie să fie strictă și, dacă este necesar, coercitivă, având prioritate asupra dreptului la viață privată. Este cu atât mai bine consimțită  cu cât informația guvernamentală este clară, conțină și argumentată în timpul epidemiei. De la  primele contaminări, informația trebuie să prevină orice auto-medicare a unei simptomatologii a cărei gravitate poate necesita asistență respiratorie atunci când capacitățile naționale sunt potențial limitate. Ca atare, rolul principal al medicului generalist (medicul de familie), precum și al îngrijitorilor și al paramedicilor în rețea cu el este de primă importanță. Această informație oferită publicului larg nu poate suferi de nici o ambiguitate față de medicul curant, faptele fiind alăturate cuvântului: furnizarea de echipamente de protecție, furnizarea de teste, autorizație tranzitorie de comercializare dacă este necesar și sub rezerva condițiilor , a unui medicament care poate reduce semnificativ încărcătura virală și, prin urmare, va evita spitalizarea și contagiozitatea. Întregul lanț de îngrijitori (din spital și din oraș) trebuie protejat cu prioritate de infectarea cu SARS-CoV2 și, cât mai curând posibil, sa fie protejați si toți actorii de primă necesitate.

Organizarea sanitară a spitalizărilor, inclusiv gestionarea situațiilor de urgență și transportul acestora, paturile de resuscitare, resursele umane și materiale, fără discriminare sectorială, nu ar trebui subestimate sub pretextul izolării. Ca în toate crizele de război, capacitățile industriale trebuie să se reorienteze pentru a răspunde nevoilor tehnologice și medicamentoase de bază și să se adapteze cât mai imediat, pentru că lipsesc stocurile. Frontul de sănătate are în primul rând prioritate față de frontul economic.

Este o lucrare preventivă și curativă înainte de spitalizare, cu toate armele utilizabile în mod rezonabil, care condiționează parțial tratarea formelor severe.

În acest timp de război, cercetarea științifică se intensifică în mod legitim împotriva atacurilor virale și a consecințelor acestora. Protocoalele terapeutice se dublează cu respectarea demnității persoanei și prin intermediul acesteia, a ceea ce justifică drepturile omului. Riscurile pentru cercetător nu sunt disproporționate față de beneficiile potențiale ale cercetării (Convenția Oviedo art. 16). De exemplu, în fața unei boli potențial mortale, utilizarea unui placebo dublu-orb ar trebui să fie inlocuita de un alt tratament care ar putea fi benefic, indiferent de populația în cauză.

Întârzierile imputabile studiilor și analizei lor justifică, în absența unei alternative medicamentoase, ca pacientului să i se ofere, de la începutul bolii, libera alegere de a utiliza în mod preferențial tratamentul ale cărui rezultate, deși sunt incomplete, sunt cele mai avansate. Aceasta este responsabilitatea medicului și, într-o oarecare măsură, a autonomiei pacientului. Consimțământul este necesar de fiecare dată după o informare completă și accesibilă.

La cealaltă extremă, cele mai grave forme sunt spitalizarea în terapie intensivă cu asistență respiratorie. Durata acestor spitalizări se numără în săptămâni când evoluția este favorabilă. Acestea necesită competențe specifice, echipamente adecvate (respiratoare) și medicamente sedative (morfină, curara, etc.).

Producția industrială a medicamentului depinde de furnizarea de materii prime în afara Europei (inclusiv China și India). Chiar și mai sensibil decât în măsurile preventive, distribuția resurselor pe baza principiului justiției și a criteriilor sale de echitate poate sa se confrunte, în cazul resurselor limitate, cu nevoia de a le aloca în funcție de criterii prioritare în termeni de rezultate. În timp ce prevenția acordă o atenție deosebită celor mai vulnerabili, contextul excepțional al cererii în exces de îngrijiri de reanimare poate duce la prioritizarea acordată celor mai mari probabilități de supraviețuire. Astfel de decizii extreme intră în competența și experiența echipei de profesioniști din domeniul sănătății în cauză. Această evaluare trebuie făcută de la caz la caz și nu trebuie codificată cu riscul de a plasa o categorie de oameni „în afara umanității”, în disprețul demnității și a drepturilor lor umane.

Vârsta fiziologică mai degrabă decât  cea  cronologică, evaluarea co-morbidităților, dorințele pacientului anticipate în scris sunt toate elemente luate în considerare. Tot personalul medical este informat despre principiile aplicabile în acest domeniu pentru a-i ajuta să depășească stresul emoțional pe care îl poate genera o astfel de decizie. Ori de câte ori este posibil, este necesar să fie informat sincer pacientul și familia lui despre elementele de prioritizare justificate de acest context de gravitate excepțională.

În cazul sfârșitului vieții unei persoane dragi, izolarea sanitară obligă rudele să se protejeze de boală pentru ei înșiși, pentru mediul lor imediat și prin extindere, pentru a nu îngreuna supraîncărcarea de îngrijire și spitalizare.

Măsurile preventive luate de autoritățile din sănătate se bazează pe prevalența principiilor solidarității și non-maleficenței asupra autonomiei persoanei și a vieții sale private. O datorie de bunăvoință justifică resurse adecvate de sprijin psihologic pentru pacientul infectat la sfârșitul vieții, dar și pentru familia care este separată de acesta și supusă dificultăților de doliu. O datorie de bunăvoință (binefacere) justifică resurse adecvate de sprijin psihologic pentru pacientul infectat care a decedat, dar și pentru familia care este separată de acesta și supusă dificultăților de doliu.

Același lucru este valabil atunci când izolarea sanitară este asociată cu alte forme de izolare. Contagiozitatea ridicată a persoanelor în vârstă și a persoanelor vulnerabile în casele de îngrijire medicală poate face ca deficiențele în echipamente de îngrijire și în special îngrijitori (prin contaminare), să se adauge la imposibilitatea prezenței fizice a unei persoane dragi in cazul acestei populații cu risc ridicat de mortalitate.

Fiecare cetățean este un actor (participant) complet în lupta împotriva epidemiei de Covid-19. Respectarea izolării necesită (se bazează pe) respect și solidaritate față de celălalt. Epidemia le oferă fiecăruia abilități de a proteja persoana și mediul său.

Incivilitatea poate duce la un comportament dăunător, care are consecințe grave asupra epidemiei potențial fatale. Se referă, pe lângă nerespectarea izolării, la cumpărături (achiziții) disproporționate în magazinele care comercializează produse de primă necesitate, comportament inacceptabil față de persoane expuse și potențial contaminante (în domeniul sănătății, alimentației, protecției civile și militare). Furtul unei măști sau al unui respirator poate fi interpretat ca punere în pericol criminal a altora.

Fiecare dintre noi construiește pe această experiență de viață, după Covid-ul19 pentru generațiile viitoare.

În statul de drept al unei democrații, factorul de decizie este politic, nimic altceva decât politic.

Experiența participativă și conștiința cetățenească sunt pentru el un atu de guvernare, cu atât mai util cu cât el ține seama de evoluția stării de cunoaștere în cursul crizei sanitare (de sănătate) și a resurselor alocate. Decidentul va trebui să se asigure că nicio verigă slabă în lanțul de sănătate și în lanțul economic (esențial, apoi necesitate primară) nu perturbă planul său de acțiune, care se adaptează constant.

Când Covid-19 pune în tensiune anumite principii etice care fundamentează drepturile omului, aceste aceleași principii în prim-planul cărora stă primatul persoanei îi vor permite să aleagă cea mai puțin rea și cea mai umană soluție care există pentru sănătatea noastră și pentru economia noastră.

În consecință, această experiență ca nici o  alta timp de un secol, nu va mai putea evita  un plan național și european de apărare împotriva următoarei pandemii virale. Acestea vor beneficia de convergența noilor tehnologii emergente în domeniul sănătății, de cele ale ingineriei asupra oamenilor (modificarea genomului viral, inteligența artificială, nanotehnologii și robotică) și cele ale Big Data (algoritmi, utilaje, aplicații pe mobil și altele, secvențiere genomică). Bioetica și drepturile omului vor rămâne totuși un instrument esențial pentru guvernarea fiecărei crize de sănătate.

Această lecție de viață în fața pandemiei Covid-19 arată încă o dată că nu există o etică universală. Relativismul cultural, politic și socio-economic duce la abordări diferite, dar reapare o valoare comună, cea a solidarității. Fie ca acesta să găsească dialogul dintre continente pentru dreptatea socială ca o condiție prealabilă pentru supraviețuirea planetei noastre.

Pentru a fi în permanență la curent cu ultimele noutăți și informații din domeniul medical, urmărește-ne pe Facebook.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *