Diagnosticul si tratamentul hipoglicemiei neonatale

Ghiduri

Ministerul Sanatatii

ORDIN Nr. 1232 din 2 august 2011

 

COLECŢIA GHIDURI CLINICE PENTRU NEONATOLOGIE Ghidul 14/Revizia 0 4.12.2010

Publicat de Asociaţia de Neonatologie din România Editor: Maria Livia Ognean © Asociaţia de Neonatologie din România, 2011

Grupul de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber şi punerea la dispoziţie în comun a informaţiilor şi dovezilor cuprinse în acest ghid, precum şi adaptarea lor la condiţiile locale. Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiţii: (a) ghidul sau fragmentul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale, (b) persoanele sau instituţiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie ghidul sau fragmente din acestea, să informeze Asociaţia de Neonatologie din România şi (c) Asociaţia de Neonatologie din România să fie menţionată ca sursă a acestor informaţii în toate copiile, reproducerile sau distribuţiile materialului.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul nr. …….. din …………… şi de Colegiul Medicilor prin documentul nr. ….. din …………………….. şi de Asociaţia de Neonatologie din România în data de ……….

Precizări Ghidurile clinice pentru Neonatologie sunt elaborate cu scopul de a ajuta personalul medical să ia decizii privind îngrijirea nounăscuţilor. Acestea prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate (literatura de specialitate) recomandate a fi luate în considerare de către medicii neonatologi şi pediatri şi de alte specialităţi, precum şi de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea tuturor nou-născuţilor. Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientului sau, în cazul nou-născutului, a părinţilor, precum şi resursele, caracteristicile specifice şi limitările instituţiilor medicale. Se aşteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scop diagnostic, terapeutic sau pentru urmărire, sau în scopul efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al nou-născutului în funcţie de particularităţile acestuia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile. Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţiile conţinute în ghid să fie corecte, redate cu acurateţe şi susţinute de dovezi.

Date fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, autorii nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la tema propusă şi abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, recomandările se bazează pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, acestea nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice, spre deosebire de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru o singură modalitate de diagnostic, management, tratament sau urmărire a unui caz sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a nou-născutului. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare în funcţie de circumstanţele individuale şi opţiunea părinţilor nou-născutului, precum şi de resursele şi limitările specifice ale instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat. Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate ca urmare a utilizării sau aplicării lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă. Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs. Opiniile susţinute în această publicaţie sunt ale autorilor şi nu reprezintă în mod necesar opiniile Fundaţiei Cred.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa …………….


Tipărit la ……….. ISSN …………….

Cuprins:

1. Introducere ……………………………………………………………………………………………….. 2. Scop ………………………………………………………………………………………………………….

3. Metodologia de elaborare ………………………………………………………………………….. 3.1. Etapele procesului de elaborare …………………………………………………………. 3.2. Principii ……………………………………………………………………………………………

3.3. Data reviziei …………………………………………………………………………………….

4. Structură …………………………………………………………………………………………………..

5. Definiţii şi evaluare …………………………………………………………………………………… 5.1. Definiţii ……………………………………………………………………………………………

5.2. Evaluare ………………………………………………………………………………………….

5.2.1. Factori de risc ………………………………………………………………………….

5.2.2. Semne clinice de hipoglicemie …………………………………………………..

5.2.3. Metode de determinare a glicemiei …………………………………………….

5.3. Valori particularizate ale glicemiei ………………………………………………………. 5.3.1. Nou-născutul la termen cu greutate corespunzătoare vârstei (AGA) . 5.3.2. Nou-născutul mic pentru vârsta de gestaţie (SGA) ………………………. 5.3.3. Nou-născutul cu restricţie de creştere intrauterină (RCIU) ……………. 5.3.4. Nou-născutul la termen mare pentru vârsta de gestaţie care nu care nu provine din mamă diabetică ………………………………………………….

5.3.5. Nou-născutul din mamă diabetică ………………………………………………

5.3.6. Nou-născutul prematur …………………………………………………..

5.3.7. Alte categorii de nou-născuţi ……………………………………………

6. Conduita preventivă ………………………………………………………………………… 6.1. Conduită profilactică hipoglicemia neonatală ………………………………………. 6.2. Screening-ul pentru depistarea hipoglicemiei ……………………………………….

7. Conduită curativă ……………………………………………………………………………………… 7.1. Nou-născutul cu stare generală bună, fără semne clinice …………………….

7.1.1. Glicemia între 30-45 mg/dl ……………………………………………………….

7.1.2. Glicemia între 20-25 mg/dl ……………………………………………………….

7.1.3. Glicemia sub 18 mg/dl sau nedetectabilă ……………………………………

7.2. Nou-născutul cu stare generală modificată, cu sau fără semne clinice de hipoglicemie …………………………………………………………………………………….

7.3. Terapia intravenoasă ………………………………………………………………………..

7.4. Terapia farmacologică ………………………………………………………………………

8. Monitorizarea nou-născutului cu hipoglicemie ……………………………………………

8.1. Nou-născutul fără simptome, cu stare generală bună, cu factori de risc …….

8.2. Nou-născutul cu stare generală modificată, cu sau fără semne de hipoglicemie ……………………………………………………………………………………

8.3. Întreruperea monitorizării glicemiei ……………………………………………………. 9. Aspecte administrative ……………………………………………………………………………… 9.1. Aspecte administrative particulare …………………………………………….

9.2. Aspecte administrative instituţionale …………………………………………………..

10. Bibliografie ……………………………………………………………………………………………….. 
11. Anexe ……………………………………………………………………………………………………….. 11.1. Anexa 1. Lista participanţilor la Întâlnirea de Consens ………………………

11.2. Anexa 2. Gradele de recomandare şi nivele ale dovezilor ………………….

11.3. Anexa 3. Categorii de nou-născuţi cu risc de hipoglicemie în relaţie cu etiologia ……………………………………………………………………………………

11.4. Semne şi simptome de hipoglicemie ………………………………………………… 11.5. Recomandări generale de conduită profilactică în hipoglicemia neonatală……………

11.6. Situaţii în care se recomandă screening-ul pentru determinarea glicemiei……………..

11.7. Clasificarea hipoglicemiei neonatale …………………………………………………

11.8. Metode de creştere a concentraţiei de glucoză ………………………………….. 11.9. Relaţia cantitate de glucoză în ml/kgc/zi şi rata de infuzie în mg/kgc/min ……………

11.10. Schemă pentru monitorizarea nou-născutului cu hipoglicemie ……….

11.11. Investigaţii pentru hipoglicemia persistentă – recurentă – refractară la tratament ………………………………………………………………………………………

11.12. Minifarmacopee pentru tratamentul hipoglicemiei refractare …………

Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor Comisia Consultativă de Pediatrie şi Neonatologie a Ministerului Sănătăţii Publice Prof. Dumitru Orăşeanu Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Prof. Dr. Vlad I. Tica Asociaţia de Neonatologie din România Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu

Preşedinte – Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu Co-preşedinte – Prof. Univ. Dr. Maria Stamatin Secretar – Conf. Univ. Dr. Manuela Cucerea

Coordonator: Prof. Univ. Dr. Maria Stamatin

Scriitori: Dr. Anca Bivoleanu Prep. Univ. Dr. Andreea Avasiloaiei

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului: Dr. Simona Ghironte Dr. Carmen Grecu Dr. Ecaterina Iftime

Revizori: Prof. Univ. Dr. Constantin Ilie Conf. Univ. Dr. Manuela Cucerea Sef. Lucr. Dr. Ligia Blaga Dr. Adrian Sorin Crăciun

Mulţumim

Dr. Maria Livia Ognean pentru coordonarea şi integrarea activităţilor de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie.

Mulţumim Fundaţiei Cred pentru suportul tehnic acordat pentru buna desfăşurare a activităţilor de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie şi organizarea întâlnirilor de consens.

Abrevieri

VG – vârstă de gestaţie

SGA – mic pentru vârsta de gestaţie (small for gestational age)

RCIU – restricţie de creştere intrauterină

GN – greutate la naştere

AGA – (nou-născut) cu greutate corespunzătoare pentru vârsta de gestaţie (appropriate for gestational age)

LGA – (nou-născut cu greutate) mare pentru vârsta de gestaţie (large for gestatiomal age)

Ht – hematocrit

ADHD – sindrom de atenţie deficitară şi hiperactivitate (attention deficit hyperactivity disorder)

i.v. – intravenos

SNC – sistem nervos central

i.m. – intramuscular


RMN – rezonanţă magnetică nucleară

1. Introducere

Hipoglicemia este una dintre cele mai frecvente probleme metabolice ale perioadei neonatale[1]: 13/1000 nou-născuţi vii[2], 80% dintre nou-născuţii cu vârstă de gestaţie (VG) între 35-36 săptămâni[3], 24% – 50% dintre nou-născuţii cu risc[4,5], 70% dintre nou-născuţii mici pentru VG (SGA) [6], 10% din nou-născuţii cu restricţie de creştere intrauterină (RCIU) în ciuda aportului adecvat de carbohidraţi[7] şi 50% dintre nou-născuţii din mamă diabetică au cel puţin un episod de hipoglicemie în cursul primelor 3 zile de viaţă[8]. Nivelul normal al glicemiei este menţinut prin procesul de gluconeogeneză, proces ce poate fi perturbat ca urmare a dificultăţilor de adaptare la viaţa extrauterină, consecinţa fiind apariţia hipoglicemiei[9-12]. De la naştere valoarea glicemiei prezintă o dinamică fluctuantă iar scăderea glicemiei, izolat, nu reprezintă neapărat o situaţie patologică dar poate fi un simptom al unei patologii subiacente[13,14]. Valoarea glicemiei este influenţată de: greutatea la naştere (GN), VG, depozitele de glicogen ale organismului, vârsta postnatală în ore, metoda de alimentaţie şi patologia supraadăugată[2,11,15]. Definiţia hipoglicemiei este şi în prezent controversată deoarece nu se poate face prin raportare la o valoare unică, aplicabilă tuturor situaţiilor clinice sau tuturor nou-născuţilor[16-18]. Dicţionarul medical Stedmans[19] defineşte hipoglicemia ca o scădere a glucozei sangvine dar adaugă întrebările; “Comparativ cu ce?”, “Cât de scăzută?”, “Pentru cât timp?”. Definiţia standard a hipoglicemiei trebuie să fie flexibilă întrucât necesită întrunirea a cinci categorii de criterii: – clinice – epidemiologice – modificări ale răspunsului endocrin, metabolic şi neurologic – durata hipoglicemiei[16,20- 22] şi – evoluţia pe termen lung, deoarece glucoza este combustibilul principal al creierului iar apariţia hipoglicemiei, în special a celei refractare la tratament duce la injurii neurologice[23-30]. Având în vedere frecvenţa hipoglicemiei în practica medicală neonatală şi relaţia hipoglicemie – prognostic neurologic toate centrele de terapie intensivă neonatală trebuie să elaboreze şi să respecte un protocol de prevenire, monitorizare şi tratament al hipoglicemiei. Ghidul clinic de diagnostic şi tratament în hipoglicemia neonatală precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unităţii sanitare în care îşi desfăşoară activitatea. Ghidurile clinice de neonatologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare respectând nivelul dovezilor ştiinţifice şi gradele de recomandare. Protocoalele clinice au un grad mai mare de flexibilitate, adaptat nivelului fiecărei unităţi sanitare.

2. Scop

Ghidul are ca scop scăderea morbidităţii neonatale şi a sechelelor neurologice (care pot fi permanente) asociate hipoglicemiei[23–30]. Prezentul ghid este elaborat pentru îndeplinirea următoarelor deziderate: – creşterea calităţii asistenţei medicale (acte şi proceduri medicale profilactice şi terapeutice) – aducerea în actualitate a unor probleme cu impact asupra sănătăţii nou-născuţilor – stabilirea metodologiei de identificare a grupelor de nou-născuţi cu risc pentru hipoglicemie – instituirea precoce a tratamentului – reducerea diferenţelor în practica medicală astfel încât tratamentul hipoglicemiei să devină mai eficient, sigur şi standardizat – ghidul constituie un instrument de consens între clinicienii de diferite specialităţi şi maternităţi de diferite niveluri – ghidul protejează clinicianul din punctul de vedere a malpraxisului – ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii – permite acordul practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţionale. Ghidul se adresează medicilor şi asistentelor de neonatologie, pediatrie şi obstetrică-ginecologie din unităţile spitaliceşti de nivel I, II şi III care îngrijesc nou-născuţi. Se prevede ca acest ghid să fie adoptat pe plan local, regional şi naţional.

3. Metodologie de lucru

3.1. Etapele procesului de elaborare

Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru neonatologie, Asociaţia de Neonatologie din România a organizat în 28 martie 2009 la Bucureşti o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru neonatologie. A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru neonatologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect. În data de 26 septembrie 2009, în cadrul Conferinţei Naţionale de Neonatologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatului ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost ales un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului.

Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate neonatologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical. După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat, după caz, comentariile şi propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului. Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate, punct cu punct, în cadrul unei Întâlniri de Consens care au avut loc la Bucureşti în perioada 3-5 decembrie 2010, cu sprijinul Fundaţiei Cred. Participanţii la Întâlnirea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării. Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Pediatrie şi Neonatologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Pediatrie şi Neonatologie a Colegiul Medicilor din România şi Asociaţia de Neonatologie din România. Ghidul a fost aprobat de către Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul nr. …………………………

3.2. Principii

Ghidul clinic “Diagnosticul şi tratamentul hipoglicemiei neonatale“ a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru neonatologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor clinice pentru Neonatologie şi de Asociaţia de Neonatologie din România. Grupul tehnic de elaborare a ghidurilor a căutat şi selecţionat, în scopul elaborării recomandărilor şi argumentărilor aferente, cele mai importante şi mai actuale dovezi ştiinţifice (meta-analize, revizii sistematice, studii controlate randomizate, studii controlate, studii de cohortă, studii retrospective şi analitice, cărţi, monografii). În acest scop au fost folosite pentru căutarea informaţiilor următoarele surse de date: Cochrane Library, Medline, OldMedline, Embase utilizând cuvintele cheie semnificative pentru subiectul ghidului. Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 2.

3.3. Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit în 2012 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.

4. Structură

Acest ghid de neonatologie este structurat în subcapitole: – definiţii şi evaluare – conduită profilactică – conduită terapeutică – aspecte administrative – bibliografie – anexe.

5. Definiţii şi evaluare

5.1. Definiţii

Standard Termenul de nou-născut se aplică oricărui copil cu vârsta cronologică cuprinsă între 0 şi 28 de zile de viaţă[31,32]. C Standard Nou-născutul la termen (matur) este nou-născutul cu VG cuprinsă ȋntre 37 şi 41 de săptămâni şi 6 zile (260 până la 294 zile de sarcină)[31,33]. C Standard Nou-născutul prematur este nou-născutul cu VG sub 37 săptămâni (259 sau mai puţine zile de sarcină)[33,35]. C Standard Nou-născutul cu greutate mică pentru VG (small for gestational age – SGA) este nou-născutul a cărui GN este sub percentila 10 pentru VG[32,33,35]. C Standard Nou-născutul cu greutatea la naştere adecvată (sau corespunzătoare) pentru VG (appropriate for gestational age – AGA) este definit ca nou-născutul a cărui GN este cuprinsă între percentilele 10 şi 90 pentru VG[32,33,35]. C Standard Nou-născutul cu greutatea la naştere mare pentru VG (large for gestational age – LGA) este definit ca nou-născutul a cărui GN este peste percentila 90 pentru VG[32,33,35]. C Standard Restricţia de creştere intrauterină (RCIU) este situaţia în care fătul nu-şi poate atinge potenţialul ideal de creştere[36,37]. C Standard Glicemia reprezintă concentraţia sangvină a glucozei[11]. C Standard Hipoglicemia neonatală este scăderea nivelului glicemiei sub 40 mg/dl (sub 2,2 mmol/l)[12]. C Standard Hipoglicemia severă este scăderea glicemiei sub 20 mg/dl (1,1 mmol/l) în ciuda infuziei de glucoză cu ritm mai mare de 12 mg/kgc/min[19,38]. C Standard Hipoglicemia persistentă este persistenţa unei glicemii sangvine sub 45 mg/dl (2,5 mmol/l) după 72 de ore de viaţă[39]. C Standard Hipoglicemia recurentă este reapariţia unei glicemii sub 45 mg/dl (2,5 mmol/l) după 72 de ore de viaţă[39]. C

Standard Hipoglicemia rezistentă este hipoglicemia care nu poate fi corectată prin administrarea perfuziei cu glucoză cu rată de 12 mg/kgc/min sau persistenţa hipoglicemiei după o săptămână de tratament[40]. C 5.2. Evaluare 5.2.1. Factori de risc Standard Medicul şi asistenta trebuie să identifice, de la naştere, categoriile de nounăscuţi cu risc de a dezvolta hipoglicemie (anexa 3)[11,16,41-43]. B Argumentare Hipoglicemia, mai ales la nou-născutul cu risc, poate produce leziuni neurologice[22,24,44–48]. III Argumentare Repartiţia glucozei din organismul nou-născutului se face în funcţie de greutatea creierului şi necesităţile acestuia iar utilizarea glucozei de către creier depinde de concentraţia plasmatică a glucozei[19,49]. Categoriile de nou-născuţi cu risc menţionate nu au alt substrat energetic alternativ în afară de glucoză[19,49]. III Argumentare La categoriile de nou-născuţi cu risc menţionate, fluxul sangvin cerebral este diminuat, în consecinţă şi eliberarea glucozei către creier[19]. III
10
Argumentare Neurotoxinele excitatorii, active la nivelul receptorilor N-metil-D-aspartat[50,51] cresc generarea radicalilor liberi mitocondriali, cu iniţierea apoptozei neuronale[52] şi alterarea metabolismului energetic celular[53].

5.2.2. Semne clinice de hipoglicemie

Standard Medicul şi asistenta trebuie să identifice precoce semnele clinice ale hipoglicemiei la nou-născut[13,15,16]. C Argumentare La nou-născut semnele clinice de hipoglicemie nu sunt nici specifice, nici patognomonice (anexa 4)[14,16,18,38]. IV Standard Medicul trebuie să indice determinarea glicemiei la orice nou-născut cu simptome care nu pot fi explicate[13,14,16]. C Argumentare La nou-născut semnele clinice de hipoglicemie nu sunt nici specifice, nici patognomonice[14,16,18,38]. 

5.2.3. Metode de determinare a glicemiei

Standard La nou-născutul cu risc sau în caz de suspiciune, medicul sau asistenta trebuie să măsoare glicemia la patul pacientului, cu ajutorul glucometrului[54]. A Argumentare Determinarea glicemiei cu ajutorul glucometrului este o metodă eficientă de screening[55]. Ia Recomandare Se recomandă ca medicul şi asistenta să utilizeze determinarea glicemiei la patul pacientului ca un test screening şi nu pentru diagnostic[11,54-59]. C Argumentare Determinarea glicemiei prin tehnici de laborator are acurateţea cea mai mare[60]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul şi asistenta să utilizeze pentru măsurarea glicemiei glucometre cu stick-uri/strip-uri care au ca principiu de dozare reacţia de glucozoxidază şi sensor electrochimic[56]. C Argumentare Determinările efectuate cu reactivi încorporaţi pot da, în anumite condiţii, rezultate fals pozitive[54,57]: – hematocrit (Ht) < 35% – contaminare cu substanţe folosite pentru dezinfecţie sau fals negative[54,57]: – Ht > 55% – glicemie > 200 mg/dl – stări hiperglicemic-hiperosmolare cu sau fără cetoză – tehnici greşite de recoltare – temperatura de păstrare a probei sub 18°C sau peste 35°C. IV Recomandare Se recomandă ca medicul şi asistenta să respecte indicaţiile producătorului în ceea ce priveşte calibrarea dispozitivului pentru determinarea glicemiei şi să verifice termenul de valabilitate al strip-urilor[56]. C Argumentare Folosirea unui dispozitiv/glucometru necalibrat corespunzător şi a strip-urilor expirate poate conduce la rezultate eronate[54,57]. IV Standard Medicul trebuie să indice măsurarea glicemiei, mai ales la nou-născutul cu risc, şi prin metode de laborator dacă a fost depistată hipoglicemie cu ajutorul glucometrului[11,54,58,59]. C Argumentare Diagnosticul de certitudine al hipoglicemiei neonatale necesită confirmarea prin metode de laborator[11,54,58,59]. IV Argumentare Determinarea glicemiei în laborator – prin metoda glucozoxidază-calorimetrică sau cu ajutorul glucoz-electrozilor (tehnică similară cu cea a determinării gazelor sangvine) – are acurateţe mai mare decât măsurarea glicemiei cu glucometrul[60]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul şi asistenta să trimită în laborator probele de sânge pentru analizarea glicemiei cât de repede posibil[56,60,61]. B Argumentare Analiza tardivă a probelor de sânge recoltate poate conduce la rezultate eronate[56,60]. III IV Argumentare Nivelul glucozei se reduce cu 14-18 mg/dl/oră în sângele recoltat şi analizat tardiv datorită glicolizei accelerate[62-65]. IIb Standard La interpretarea valorilor glicemiei, medicul trebuie să ţină cont de natura probei[61,62]: – sânge capilar, arterial sau venos – probe analizate imediat sau tardiv. B Argumentare Valorile glicemiei în sângele venos central sunt mai mari faţă de cele din sângele arterial, în special la nou-născutul bolnav[63,64]. IIb Argumentare Nivelul glucozei se reduce cu 14-18 mg/dl/oră în sângele recoltat şi analizat tardiv datorită glicolizei accelerate[62-65].

5.3. Valori particularizate ale glicemiei

5.3.1. Nou-născutul la termen cu greutate corespunzătoare vârstei (AGA) Standard Medicul şi asistenta trebuie să ţină cont de riscul de hipoglicemie tranzitorie din primele 2-3 ore de viaţă la nou-născutul la termen AGA sănătos[66]. B Argumentare La nou-născutul la termen AGA sănătos hipoglicemia tranzitorie neonatală este un fenomen autolimitat, o expresie a adaptării la viaţa extrauterină, fără manifestări clinice semnificative sau sechele[66]. III Argumentare Nu s-a demonstrat eficienţa practică a tratării hipoglicemiei tranzitorii neonatale la nou-născutul la termen AGA sănătos[58,66,67]. III Argumentare În acele situaţii în care hipoglicemia apare ca urmare a întârzierii alimentaţiei este stimulată cetogeneza (răspunsul cetogenic la stress); mai mult, în această situaţie, creierul nou-născutului are capacitatea de a utiliza corpii cetonici pentru obţinerea de glucoză[66,68,69]. III Standard Medicul şi asistenta trebuie să ţină cont de faptul că la nou-născutul la termen AGA alimentat enteral nivelul glicemiei scade în prima oră de viaţă la aproximativ 28 mg/dl (1,6 mmol/l)[55]. B Argumentare Prin clamparea cordonului ombilical se întrerupe brusc furnizarea continuă de glucoză, hipoglicemia consecutivă fiind un fenomen fiziologic, esenţial pentru activarea producţiei de glucoză la nou-născut[70,71]. III Recomandare Se recomandă ca pentru nou-născutul la termen AGA sănătos alimentat enteral medicul să accepte ca valori minime[55]: – 28 mg/dl (1,6 mmol/l) în primele 2 ore de viaţă – 40 mg/dl (2,2 mmol/l) în intervalul 3–47 ore de viaţă – 48 mg/dl (2,7 mmol/l) în intervalul 48–72 ore de viaţă. A Argumentare Hipoglicemia neonatală tranzitorie la nou-născutul la termen AGA sănătos alimentat enteral nu influenţează prognosticul neurologic pe termen scurt sau lung.

5.3.2. Nou-născutul cu greutate mică pentru vârsta de gestaţie (SGA)

Recomandare Se recomandă ca pentru nou-născutul la termen SGA medicul şi asistenta să considere ca hipoglicemie scăderea glucozei sangvine sub 36 mg/dl (2 mmol/l)[5,59]. C Argumentare Nou-născutul SGA este un copil cu risc de a prezenta hipoglicemie datorită[5,11,42]: – depleţiei rezervelor de glicogen hepatic – cererii metabolice crescute – ratei scăzute a gluconeogenezei – hiperinsulinismului funcţional – scăderii oxidării acizilor graşi. IV 5.3.3. Nou-născutul cu restricţie de creştere intrauterină (RCIU) Recomandare Se recomandă ca pentru nou-născutul cu RCIU medicul şi asistenta să considere hipoglicemie scăderea glucozei sangvine sub 36 mg/dl (sub 2 mmol/l)[11,12,14]. B Argumentare Deficienţa cronică de glucoză la feţii cu RCIU diminuă activitatea celulelor βpancreatice cu reducerea consecutivă a capacităţii pancreasului fetal de a secreta insulină ceea ce duce la apariţia hipoglicemiei neonatale[72,73]. IIb Argumentare Nou-născutul cu RCIU şi hipoglicemie recurentă are perimetrul cranian redus la 18 luni de viaţă şi scor psihometric diminuat la vâsta de 5 ani. Chiar după un singur episod de hipoglicemie s-a constatat, la această categorie de copii, apariţia la vârsta de 2,5 ani, a sindromului de atenţie deficitară (ADHD)[24]. III 5.3.4. Nou-născutul la termen cu greutate mare pentru vârsta de gestaţie (LGA) care nu provine din mamă diabetică
Recomandare Se recomandă ca pentru nou-născutul la termen LGA care nu provine din mamă diabetică medicul şi asistenta să considere hipoglicemie scăderea glucozei sangvine sub 36 mg/dl (2 mmol/l)[5,74]. B Argumentare Hipoglicemia nou-născutului la termen LGA poate avea consecinţe neurologice pe termen lung[75-77]. III 5.3.5. Nou-născutul din mamă diabetică Standard Medicul şi asistenta trebuie să ţină cont că nou-născutul din mamă diabetică constituie grupul de nou-născuţi cu riscul cel mai mare de a dezvolta hipoglicemie[8,78]. Argumentare În cursul sarcinii diabetice, mai ales când diabetul matern nu este bine controlat, fătul poate fi expus episoadelor de hiperglicemie maternă cu apariţia consecutivă a hiperglicemiei fetale şi creşterea producţiei fetale de insulină, ceea ce duce la hipoglicemie tranzitorie neonatală[79].
Ib
Recomandare Se recomandă ca pentru nou-născutul la termen care provine din mamă diabetică medicul şi asistenta să considere hipoglicemie valoarea glucozei sangvine sub 36 mg/dl (2 mmol/l)[8,19,80].
B
Argumentare Nou-născutul din mamă diabetică prezintă hipoglicemie în perioada imediat postneonatală datorită hiperinsulinismului tranzitoriu care are efect inhibitor asupra producţiei hepatice de glucoză[81,82].
III
Argumentare La această categorie de copii hipoglicemia a fost asociată cu o incidenţă mai mare a disfuncţiilor neurologice pe termen lung (disfuncţii cerebrale, deficite de atenţie, motorii, de control, de percepţie) comparativ cu copiii normoglicemici care nu proveneau din mame diabetice[44,82-84].

5.3.6. Nou-născutul prematur

Recomandare Se recomandă ca pentru nou-născutul prematur medicul şi asistenta să considere hipoglicemie scăderea glucozei sangvine sub 47 mg/dl (2,6 mmol/l)[16]. C Argumentare Valori sub 47 mg/dl (2,6 mmol/l) prezente în 5 zile diferite în cursul primelor două săptămâni de viaţă ale prematurului sunt corelate statistic cu deficienţe motorii şi intelectuale la vârsta de 18 ani[27,85,86]. IV Argumentare Prematurul are un risc crescut de a dezvolta hipoglicemie din cauza[11,12]: – rezervelor scăzute de glicogen la nivel hepatic – imaturităţii enzimatice, funcţionale şi a proceselor de glicogenoliză şi gluconeogeneză – morbidităţii crescute prin asfixie, infecţii, hipotermie, entităţi asociate cu hipoglicemie. IV Argumentare La nou-născutul prematur producţia hepatică de glucoză poate rămâne redusă de-a lungul primelor săptămâni şi chiar luni de viaţă postnatal ceea ce creşte riscul de hipoglicemie, mai ales în cursul perioadelor de stress metabolic[87]. IV 5.3.7. Alte categorii de nou-născuţi Recomandare Se recomandă ca pentru nou-născutul care a beneficiat de exsangvinotransfuzie medicul şi asistenta să considere hipoglicemie scăderea glucozei sangvine sub 47 mg/dl (2,6 mmol/l) şi să monitorizeze glicemia la fel ca pentru categoriile de nou-născuţi cu risc[88]. B Argumentare Sângele prelevat pentru transfuzii este conservat pe dextroză iar exsangvinotransfuzia poate duce la un hiperinsulinism tranzitoriu, cu hipoglicemie consecutivă[88]. III

6. Conduita preventivă

6.1. Principii generale

Standard Medicul şi asistenta trebuie să respecte treptele de bază în managementul hipoglicemiei neonatale: – prevenirea apariţiei hipoglicemiei neonatale – depistarea nou-născuţilor cu risc de a dezvolta hipoglicemie – tratarea nou-născuţilor diagnosticaţi cu hipoglicemie – elucidarea etiologiei hipoglicemiei – depistarea tipului hipoglicemiei: severă, persistentă sau recurentă[38]. B Argumentare Hipoglicemia este una dintre cele mai frecvente probleme metabolice ce apar în perioada neonatală iar apariţia sa, în special a celei refractare la tratament, duce la injurii neurologice[2,4,5,11,12,22-24]. III IV Recomandare Se recomandă ca medicul şi asistenta să privească cu suspiciune orice valoare a glicemiei sub 50 mg/dl (2,8 mmol/l) la nou-născut[89]. B Argumentare Glucoza este combustibilul principal al creierului iar apariţia hipoglicemiei, în special a celei refractare la tratament, duce la injurii neurologice[22-24]. III Argumentare La nou-născutul cu hipoglicemie au fost raportate apariţia epilepsiei şi a deficienţelor vizuale[90,91]. III Argumentare Studii morfopatologice limitate, efectuate postmortem, la nou-născutul cu hipoglicemie severă fără alte patologii au arătat leziuni de necroză neuronală selectivă la nivelul cortexului, nucleilor caudat, putamen şi hipocampusului[92]. Standard Medicul şi asistenta trebuie să prevină apariţia hipoglicemiei la nou-născut[13,14]. B Argumentare Orice tulburare metabolică apărută în perioada neonatală poate influenţa evoluţia şi prognosticul nou-născutului[11,12,22-24]. III IV Recomandare Dacă VG şi starea nou-născutului permit, se recomandă ca medicul sau asistenta să iniţieze precoce contactul piele la piele, mamă-nou-născut, pentru a preveni hipotermia[58,93]. C Argumentare Hipotermia determină epuizarea rapidă a rezervelor energetice cu apariţia consecutivă a hipoglicemiei[66,94,95]. IV Recomandare Se recomandă ca, pentru furnizarea energiei necesare nou-născutului, medicul şi asistenta să încurajeze iniţierea precoce a alimentaţiei enterale, în primele 30-60 minute de viaţă, prin[93,96]: – punerea nou-născutului la sân – administrarea laptelui matern cu seringa, linguriţa, căniţa sau prin gavaj, dacă nou-născutul nu poate fi pus la sân – administrarea de formulă dacă există contraindicaţii de alăptare sau mama nu doreşte să alăpteze (în funcţie de politica spitalului). B Argumentare Dacă apare hipoglicemie tranzitorie la nou-născutul alimentat enteral în prima oră de viaţă aceasta nu are manifestări clinice şi nici sechele ulterioare[89,97-99]. III Argumentare Iniţierea precoce a alimentaţiei enterale induce cetogeneza ceea ce economiseşte glucoza pentru creier şi facilitează gluconeogeneza[66,100,101]. III

Opţiune La nou-născutul asimptomatic AGA cu glicemia între 20-40 mg/dl şi la nounăscutul SGA sănătos asimptomatic medicul şi asistenta pot administra de la naştere soluţie de glucoză per os sau cu formulă preparată în soluţie de glucoză 5% pentru prevenirea hipoglicemiei[102,103]. B Argumentare Suplimentarea aportului de carbohidraţi creşte nivelul glicemiei şi previne apariţia hipoglicemiei[103]. IIa Standard La nou-născutul cu hipoglicemie care nu poate fi alimentat medicul trebuie să indice terapia intravenoasă (i.v.) cu soluţie de glucoză 10%[11,12,59,104]. C Argumentare Un aport de 60 ml/kgc/24 ore soluţie de glucoză 10% va furniza 4 mg (0,22 mmol) glucoză/kgc/minut ceea ce satisface nevoile energetice ale nounăscutului[105]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul şi asistenta să încurajeze, după iniţierea alimentaţiei enterale, alimentaţia la sân la cerere sau la maxim 3 ore a nou-născutului la termen sănătos[58]. B Argumentare Alimentaţia precoce şi exclusivă la sân asigură nevoile nutriţionale şi metabolice ale nou-născutului (anexa 5)[58,67,96]. III IV 6.2. Screening-ul pentru depistarea hipoglicemiei Recomandare Se recomandă ca la efectuarea screening-ului pentru hipoglicemia neonatală, la grupele de risc, medicul să ţină cont de momentul apariţiei acesteia[5,106,107]. C Argumentare La nou-născutul macrosom care nu provine din mamă diabetică hipoglicemia apare în primele 8 ore de viaţă, în timp ce la nou-născutul SGA sau la nounăscutul din mamă diabetică hipoglicemia apare în primele 48-72 ore de viaţă[5,106,108]. IV Standard Medicul şi asistenta trebuie să efectueze screening-ul pentru hipoglicemie în următoarele circumstanţe (anexa 6)[9,38,41]: – nou-născut care prezintă unul sau mai mulţi factori de risc – nou-născut cu stare clinică alterată – nou-născut care prezintă semne şi simptome anormale care se pot datora hipoglicemiei. B Argumentare Hipoglicemia nediagnosticată şi netratată poate persista şi reapare crescând semnificativ morbiditatea, determinând inclusiv convulsii şi injurii permanente ale sistemului nervos central (SNC)


Recomandare Se recomandă ca medicul şi asistenta să nu efectueze screening-ul pentru hipoglicemie la nou-născutul la termen AGA fără factori de risc[38,67,93,113] C Argumentare Manevrarea exagerată şi inutilă a nou-născutului poate fi dăunătoare iar înţepătura în vederea recoltării sângelui pentru glicemie este dureroasă[38,67,93]. IV Opţiune Medicul şi asistenta pot folosi sucroza 5% sau glucoza 20%, ca antalgic, inclusiv la nou-născutul din mamă diabetică[114]. A
14
Argumentare Sucroza 5% sau glucoza 20% folosite în scop analgezic nu produc hipoglicemie de rebound[114].
Ia
Opţiune La grupele de nou-născuţi cu risc de hipoglicemie în primele ore de viaţă medicul poate să indice evaluarea glicemiei la naştere prin recoltarea de sânge din cordonul ombilical[115].
C
Argumentare Este posibil ca o glicemie crescută în sângele din cordonul ombilical să fie urmată de hipoglicemie de rebound, în consecinţă s-ar putea continua monitorizarea acestor nou-născuţi[115].

7. Conduită curativă

Standard Medicul trebuie să iniţieze tratamentul hipoglicemiei la nou-născutul cu stare generală modificată, cu glicemia sub 36 mg/l (2,0 mmol/l) determinată cu ajutorul glucometrului fără să mai aştepte confirmarea laboratorului[16].
B
Argumentare Hipoglicemia netratată poate persista şi/sau reapare crescând semnificativ morbiditatea, determinând inclusiv convulsii şi leziuni permanente ale SNC[107,109-112].

Standard Medicul trebuie să interneze şi să monitorizeze nou-născutul cu hipoglicemie care necesită terapie i.v. în unitatea de terapie intensivă neonatală[11,12].
C
Argumentare Monitorizarea şi supravegherea nou-născuţilor sunt elemente de bază în îngrijirea neonatală[1]. Tratamentul i.v. necesită monitorizare specializată şi permanentă[1,41].

7.1. Nou-născutul cu stare generală bună, fără semne clinice

Recomadare Dacă nou-născutul are stare generală bună, este asimptomatic şi a prezentat o singură glicemie scăzută se recomandă ca medicul să indice monitorizarea glicemiei la cel puţin 6 ore interval până când se obţin valori normale pentru o periodă mai mare de 24 de ore[11-15]. C Argumentare Scăderea singulară tranzitorie a glicemiei poate fi generată de perturbarea proceselor de gluconeogeneză şi cetogeneză, posibil şi de depleţia depozitelor de glicogen din cauza stress-ului naşterii.

7.1.1. Glicemia între 30-45 mg/dl (1,5-2,5 mmol/l)

Standard La o valoare a glicemiei între 30-45 mg/dl (1,5-2,5 mmol/l) medicul şi asistenta trebuie să[16,104,113]: – supravegheze clinic continuu nou-născutul – iniţieze imediat alimentaţia nou-născutului – adauge o masă suplimentară, cu lapte de mamă sau formulă – verifice nivelul glicemiei după 30 de minute. B Argumentare Iniţierea precoce a alimentaţiei enterale induce cetogeneza, economisind glucoza pentru creier şi facilitând gluconeogeneza[66,100,101]. III IV Argumentare Hipoglicemia poate fi un semn al unei patologii subiacente[11,12,41,59]. IV Argumentare Hipoglicemia neonatală netratată poate avea consecinţe neurologice pe termen lung[11,12,36,38,41,110-114]. III IV Standard Medicul trebuie să iniţieze terapia i.v. cu 60 ml/kgc/zi (4 mg/kgc/min) soluţie de glucoză 10% la nou-născutul cu glicemie între 30 şi 45 mg/dl dacă glicemia nu creşte după o masă de lapte[16,38,105]. B Argumentare Hipoglicemia neonatală netratată poate avea consecinţe neurologice pe termen lung[11,12,36,38,41,110-114]. III IV Standard Medicul trebuie sa prescrie terapie i.v. în cazul hipoglicemiei persistent scăzute sub 36 mg/dl (2,0 mmol/l) chiar dacă nou-născutul are stare generală bună şi nu prezintă semne clinice[41,104,105]. C Argumentare Terapia i.v. corectează hipoglicemia şi furnizează 4 mg (0,22 mmol) glucoză/kgc/minut, ceea ce acoperă nevoile energetice ale nou-născutului[105]. IV Argumentare Hipoglicemia poate fi un semn al unei patologii subiacente.

7.1.2. Glicemia între 18-29 mg/dl (1,0-1,4 mmol/l)

Standard La o valoare a glicemiei între 18-29 mg/dl medicul trebuie[16,38]: – să iniţieze terapia i.v. cu 60 ml/kgc/zi glucoză 10% – dacă accesul i.v. nu este posibil rapid să ia în considerare administrarea glucagonului intramuscular (i.m.), 200 micrograme/kgc – să verifice glicemia după 30 de minute şi ulterior până ce se atinge o glicemie ≥ 46 mg/dl (2,6 mmol/l)
– să ajusteze terapia i.v. până ce se atinge o glicemie ≥ 46 mg/dl (2,6 mmol/l). Argumentare Hipoglicemia neonatală netratată poate avea consecinţe neurologice pe termen lung[11,12,36,38,110-114].
III IV 7.1.3. Glicemia sub 18 mg/dl (sub 1,0 mmol/l) sau nedetectabilă Standard Dacă glicemia este sub 18 mg/dl (sub 1,0 mmol/l) sau nedetectabilă medicul trebuie[16,38]: – să iniţieze terapia i.v. de urgenţă cu 60-75 ml/kgc/zi glucoză 10% fără să mai aştepte confirmarea laboratorului – să administreze un bolus i.v. de 2 ml/kgc glucoză 10% – dacă accesul venos nu este posibil rapid să ia în considerare administrarea glucagonului i.m., 200 micrograme/kgc – să verifice glicemia după 30 de minute şi ulterior până ce se atinge o glicemie ≥ 46 mg/dl (2,6 mmol/l) – să ajusteze terapia i.v. până ce se atinge o glicemie ≥ 46 mg/dl (2,6 mmol/l). B Argumentare Hipoglicemia severă poate produce injurii neurologice, cu consecinţe pe termen lung[23,44,117,118]. III Recomandare Se recomandă ca în situaţiile în care este necesară administrarea unui bolus de glucoză medicul să reconsidere ritmul de administrare a soluţiei glucozate[119,120]. C Argumentare Creşterea glicemiei ca urmare a administrării i.v. bolusului de glucoză este de scurtă durată[57]. IV Argumentare Bolusul de glucoză i.v. poate normaliza rapid nivelul glicemiei sangvine dar creşte şi riscul de recurenţă a hipoglicemiei.

7.2. Nou-născutul cu stare generală modificată, cu sau fără semne clinice de hipoglicemie
Standard În cazul nou-născutului cu stare generală modificată, cu sau fără semne clinice de hipoglicemie, medicul trebuie să[16,58,119,120]: – iniţieze terapia i.v. cu 60-75 ml/kgc/zi glucoză 10% – verifice glicemia după 30 de minute – ajusteze terapia i.v. până ce se atinge o glicemie ≥ 46 mg/dl (2,6 mmol/l). C Argumentare La nou-născutul cu stare generală modificată creşterea utilizării periferice a glucozei, în absenţa suplimentării i.v. şi a monitorizării atente, poate duce la hipoglicemie severă şi/sau persistentă.

7.3. Terapia intravenoasă

Standard Medicul trebuie să indice administrarea i.v. de glucoză în următoarele situaţii[58,93,104,116,121,123]: – hipoglicemie persistentă sub 36 mg/dl (sub 2 mmol/l) – hipoglicemie cu modificarea stării generale – nou-născut care nu tolerează alimentaţia enterală ca tratament al hipoglicemiei. C Argumentare Terapia i.v. cu glucoză tratează hipoglicemia şi furnizează 4 mg (0,22 mmol) glucoză/kgc/minut ceea ce satisface nevoile energetice ale nou-născutului[105]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să indice verificarea glicemiei la 30 minute după iniţierea terapiei i.v. şi la 30 minute după orice modificare a concentraţiei glucozei administrate sau/şi a ritmului perfuziei[38,99,123]. C Argumentare Iniţierea terapiei i.v. cu glucoză cu o rată de infuzie sau concentraţie prea mare poate duce la utilizarea excesivă a glucozei, hiperinsulinism persistent şi dereglări metabolice (acidoză metabolică, hipercarbie, creşterea lactatului)[11,12,120]. Rata de infuzie inadecvată poate fi o cauză de hipoglicemie indusă iatrogen[119,120]. III IV Recomandare După instituirea tratamentul i.v. cu glucoză 10% se recomandă ca medicul să indice continuarea monitorizării glicemiei din oră în oră până ce glicemia creşte ≥ 46 mg/dl (2,6 mmol/l) şi apoi continuarea monitorizării la intervale de 4 ore[58]. C Argumentare O valoare a glicemiei ≥ 46 mg/dl (2,6 mmol/l) reprezintă o marjă terapeutică sigură[16,48]. IV Recomandare Dacă glicemia rămâne sub 46 mg/dl (2,6 mmol/l) în ciuda administrării de glucoză i.v. se recomandă ca medicul să indice creşterea concentraţiei de glucoză în trepte de la 10% la 12 – 14 – 18% [38,41,57]. C Argumentare Glicemia sub 46 mg/dl (2,6 mmol/l) la nou-născutul cu risc are consecinţe neurologice atât pe termen lung cât şi pe termen scurt, fiind asociată şi cu modificări neuroimagistice[111-113]. Argumentare Creşterea concentraţiei de la 10% la 12,5% va creşte aportul i.v. de glucoză cu 25%, acelaşi rezultat avându-l şi creşterea ratei perfuziei de la 80 ml/kgc/zi la 100 ml/kgc/zi[57].
IV
Opţiune Dacă glicemia rămâne sub 46 mg/dl (2,6 mmol/l) în ciuda administrării de glucoză i.v. medicul poate să indice creşterea ritmului de administrare (de exemplu de la 60 ml/kgc/zi la 80 – 100 – 120 ml/kgc/zi)[38,41,57].
C
Argumentare Creşterea concentraţiei de la 10% la 12,5% va creşte aportul i.v. de glucoză cu 25%, acelaşi rezultat avându-l şi creşterea ratei perfuziei de la 80 ml/kgc/zi la 100 ml/kgc/zi. O creştere de la 100 ml/kgc/zi la 120 ml/kgc/zi glucoză 12,5% creşte aportul de glucoză de la 8,7 mg/kgc/min la 10,4 mg/kgc/min[57].
IV
Opţiune Dacă glicemia rămâne sub 46 mg/dl (2,6 mmol/l) în ciuda administrării de glucoză i.v. medicul poate să indice creşterea atât a concentraţiei cât şi a ritmului de administrare[38,41,57].
C
Argumentare Creşterea concentraţiei de la 10% la 12,5% va creşte aportul i.v. de glucoză cu 25%, acelaşi rezultat avându-l şi creşterea ratei perfuziei de la 80 ml/kgc/zi la 100 ml/kgc/zi. O creştere de la 100 ml/kgc/zi la 120 ml/kgc/zi glucoză 12,5% creşte aportul de glucoză de la 8,7 mg/kgc/min la 10,4 mg/kgc/min[57].
IV
Recomandare Dacă se ajunge din prima zi de viaţă la 100 ml/kgc/zi glucoză 10% se recomandă ca ulterior medicul să crească concentraţia de glucoză administrată şi nu rata de infuzie[11,12,38,41,89,93].
C
Argumentare Soluţia de glucoză administrată în exces poate produce supraîncărcare lichidiană şi hiponatremie de diluţie[11,12,38,41,89,93].
IV
Standard Medicul şi asistenta trebuie să administreze perfuzia cu glucoză cu o concentraţie mai mare de 12,5% pe cateter ombilical sau pe linie venoasă centrală (anexa 8 şi 9)[11,12,38,41,89,93,124].
C
Argumentare Soluţiile hipertone de glucoză pot determina injurii osmotice[19,41,89]: – glucoza 5% are 278 mOsm/l fiind izotonă – glucoza 10% are 540 mOsm/l fiind hipertonă – glucoza 25% are 2770 mOsm/l fiind foarte hipertonă.
IV
Standard Medicul şi asistenta trebuie să monitorizeze cu atenţie creşterea ratei de infuzie şi/sau a cantităţii de lichide administrate nou-născutului cu hipoglicemie[11,12,38,41,89,93].
C
Argumentare Soluţia glucozată administrată în exces poate produce supraîncărcare lichidiană şi hiponatremie de diluţie[11,12,38,41,89,93].
IV
Argumentare Rata de infuzie inadecvată poate fi o cauză de hipoglicemie indusă iatrogen[119]. III Standard Medicul trebuie să extindă investigaţiile în cazul nou-născutului care necesită o rată de infuzie a glucozei mai mare de 12 mg/kgc/min pentru menţinerea normoglicemiei (anexa 11)[119,120]. C Argumentare Incapacitatea organismului nou-născutului de a răspunde la tratament susţinut se datorează de cele mai multe ori perturbării gluconeogenezei ca urmare a hiperinsulinismului, substratului inadecvat sau perturbării hormonilor regulatori, identificarea etiologiei fiind elementul cheie pentru instituirea tratamentului ţintit[11,12,41]. IV Recomadare Se recomandă ca medicul să indice reducerea treptată a perfuziei glucozate fără a o opri brusc de îndată ce nou-născutul este normoglicemic pentru mai mult de 12 ore[58,121]. B Argumentare Întreruperea bruscă a infuziei de glucoză poate determina hipoglicemie de rebound[89,116,117,119]. III IV Standard Dacă starea nou-născutul o permite medicul trebuie să încurajeze alimentaţia enterală chiar dacă nou-născutul primeşte şi perfuzie[93]. B Argumentare Alimentaţia enterală asigură nevoile nutriţionale şi metabolice ale nou-născutului şi permite stabilizarea mai rapidă a glicemiei[58,67,96,102,103]. III IV Recomandare Se recomandă ca medicul să indice reducerea treptată a perfuziei de glucoză pe măsură ce creşte volumul nutriţiei enterale[58]. C Argumentare Soluţia de glucoză administrată în exces poate produce supraîncărcare lichidiană şi hiponatremie de diluţie iar întreruperea bruscă a perfuziei poate induce hipoglicemie de rebound[11,12,38,41,89]. IV 7.4. Terapia farmacologică Standard Medicul trebuie să instituie terapia farmacologică în cazul hipoglicemiei severe,persistente sau recurente (anexa 12)[38,121,124]. Argumentare Nou-născutul cu hipoglicemie severă, persistentă sau recurentă prezintă risc crescut de morbiditate neurologică[38,109,121,124,125].
IV
Standard În cazul hipoglicemiei severe, persistente sau recurente medicul trebuie să aibă ca obiectiv terapeutic atingerea unei glicemii de peste 60 mg/dl (3,3 mmol/l)[16,38,122].
C
Argumentare La aceşti nou-născuţi hiperinsulinemia poate suprima alternativa utilizării corpilor cetonici pentru obţinerea glucozei şi de aceea managementul trebuie să aibă ca ţintă o valoare a glicemiei, determinată în laborator, de 60 mg/dl (3,3 mmol/l)[38,118,121,122].

8. Monitorizare

Standard Medicul şi asistenta trebuie să monitorizeze nou-născutul cu hipoglicemie (anexa 10)[1,11,12,38,41,99,117,122].
B
Argumentare Hipoglicemia, mai ales la nou-născutul cu risc, influenţează prognosticul neurologic[22-27,44-47].
III
Argumentare Glicemia poate avea o dinamică fluctuantă în perioada neonatală[10–14]. IV Argumentare Hipoglicemia poate fi semn al unei patologii subiacente[10-14]. IV 8.1. Nou-născutul fără simptomatologie, cu stare generală bună, cu factori de risc
Recomandare Se recomandă ca medicul să indice monitorizarea glicemiei la 1, 2, 4 ore de viaţă şi apoi la 4-6 ore interval până se decide întreruperea monitorizării[16,38,58,93]. C Argumentare Valoarea monitorizării şi screening-ului la nou-născutul fără simptomatologie este limitată[58]. Episoadele scurte de hipoglicemie asimptomatică sunt benigne.

8.2. Nou-născutul cu stare generală modificată, cu sau fără semne clinice de hipoglicemie
Recomandare
Se recomandă ca medicul să indice verificarea glicemiei la nou-născutul cu stare generală modificată chiar dacă sunt sau nu prezente semne de hipoglicemie la intervale de cel puţin 6 ore[39,57]. B Argumentare Hipoglicemia nediagnosticată şi netratată poate persista şi reapare crescând semnificativ morbiditatea, inducând convulsii precum şi leziuni permanente ale SNC[109–111,115]. III 8.3. Întreruperea monitorizării glicemiei Standard Medicul trebuie să întrerupă monitorizarea glicemiei la[39,122,126-128]: – nou-născuţii cu stare generală bună, care primesc bine alimentaţia enterală – nou-născuţii care nu au necesitat terapie i.v. şi la care glicemia a fost constant peste 46 mg/dl (2,6 mmol/l) mai mult de 24 de ore. B Argumentare Hipoglicemia neonatală tranzitorie este expresia adaptării la viaţa extrauterină a nou-născutului sănătos[9,10,38,39]. III Argumentare Manevrarea exagerată şi inutilă a nou-născutului poate fi dăunătoare iar înţepătura în vederea recoltării sângelui pentru glicemie este dureroasă[38,67,93,129]. III IV Standard Medicul trebuie să nu oprească monitorizarea glicemiei la nou-născutul la care se depistează o patologie subiacentă care poate determina hipoglicemie[129,130]. B Argumentare Hipoglicemia nediagnosticată şi netratată poate persista şi reapare crescând semnificativ morbiditatea, inducând convulsii precum şi leziuni permanente ale SNC[109–111,115]. III Argumentare Hipoglicemia poate avea o multitudine de cauze, putând fi necesare investigaţii suplimentare (anexa 3, 7 şi 11)[89,99,129]. III IV

9. Aspecte administrative

9.1. Aspecte administrative particulare

Opţiune Medicul poate indica efectuarea unei examinări craniene prin rezonanţă magnetic nucleară (RMN) la nou-născutul cu hipoglicemie severă şi simptomaţică[23]. B

Argumentare Studiile RMN la nou-născutul cu hipoglicemie simptomatică au arătat imagini anormale la nivelul cortexului parietal şi occipital şi la nivelul nivelul substanţe albe[131–134].
III
Argumentare Examinarea RMN este utilă pentru aprecierea prognosticului neurologic[23]. La 40% dintre nou-născuţii la termen cu hipoglicemie simptomatică şi imagini RMN iniţial anormale s-a constatat normalizarea aspectelor după 2 luni[133].

9.2. Aspecte administrative instituţionale

Standard Fiecare unitate care asigură asistenţa medicală a nou-născuţilor trebuie să fie dotată cu glucometre pentru screening-ul hipoglicemiei. E Argumentare Hipoglicemia este una dintre cele mai frecvente probleme metabolice ale perioadei neonatale[1]. III Recomandare Se recomandă ca fiecare unitate neonatală de nivel II şi III să asigure determinarea glicemiei prin tehnici de laborator timp de 24 de ore din 24. E Argumentare De la naştere valoarea glicemiei prezintă o dinamică fluctuantă iar scăderea glicemiei, chiar izolat, poate reprezenta un simptom al unei patologii subiacente[13,14]. III Standard În conformitate cu ierarhizarea unităţilor sanitare pe baza competenţelor de îngrijire unităţile materno-infantile de nivel I şi II trebuie să transfere gravidele cu risc către unităţile de rang superior[135-138]. B Argumentare Unităţile de nivel III au personal calificat şi pot asigura diagnosticul şi tratamentul nou-născuţilor proveniţi dintr-o sarcină cu risc[135-137]. III IV Standard Medicul de la nivelul unităţilor neonatale de tip I şi II trebuie să transfere în unităţile neonatale de tip III nou-născutul cu hipoglicemie care[38,58,104,115]: – nu poate fi alimentat – nu poate primi terapie i.v. datorită inaccesibilităţii unei linii venoase – prezintă hipoglicemie neonatală persistentă sau recurentă sau rezistentă la tratament. (conform Ghidului de stabilizare şi transport neonatal) B Argumentare Hipoglicemia nediagnosticată şi netratată poate persista sau reapărea ducând la morbiditate semnificativă, determinând convulsii precum şi injurii permanente ale SNC[109–111]. III Argumentare Investigarea şi tratarea nou-născutul cu hipoglicemie, mai ales a celui cu risc necesită abordare multidisciplinară (neonatolog, pediatru, endocrinolog, etc.)[38,121]. IV Standard Medicul din unităţile neonatale de nivel I şi II trebuie să transfere nou-născutul cu hipoglicemie severă, persistentă, recurentă şi rezistentă într-un centru de nivel III[38,99,122]. C Argumentare Hipoglicemia severă, persistentă, recurentă şi rezistentă necesită investigaţii complexe şi abordare multidisciplinară (anexa 11)[38,121]. IV Recomandare Se recomandă ca, în funcţie de intensitatea şi durata hipoglicemiei, medicul să includă nou-născutul cu hipoglicemie în programul de urmărire al nou-născutului cu risc[109,110,111]. B Argumentare Glucoza este combustibilul principal pentru creier iar menţinerea nivelului normal al glicemiei sangvine este esenţială pentru protecţia dezvoltării neuronale din perioada neonatală[139,140]. III Argumentare Hipoglicemia poate fi semn al unei patologii subiacente[10-14]. IV Argumentare Hipoglicemia, mai ales la nou-născutul cu risc, influenţează prognosticul neurologic[22-26,44-47]. III IV Recomandare Se recomandă ca fiecare unitate spitalicească în care au loc naşteri să aibă protocol de screening, tratament şi monitorizare a nou-născutului cu cu risc hipoglicemie neonatală elaborat pe baza prezentului ghid. C Argumentare Protocoalele medicale cresc calitatea actului medical[124].  

10. Bibliografie

1. Stamatin M: Nou-născutul cu risc. In Stamatin M, Păduraru L, Avasiloaiei AL: Neonatologie Ed. Gr. T. Popa Iaşi 2009; 57-83 2. World Health Organization: Hypoglycaemia of the Newborn. Review of the Literature. 1997. http://whqlibdoc.who.int/hq/1997/WHO_CHD_97.1.pdf; accessat septembrie 2010 3. Ishiguro A, Namai Y, Ito YM: Managing „healthy” late preterm infants. Pediatr Int 2009; 51: 720-725
19
4. DePuy AM, Coassolo KM, Som DA, Smulian JC: Neonatal hypoglycemia in term, nondiabetic pregnancies. Am J Obstet Gynecol 2009; 200(5): e45-51 5. Holtrop PC: The frequency of hypoglycemia in full-term large and small for gestational age newborns. Am J Perinatology 1993; 10(2):150-154 6. Pallotto EK, Woelnerhannssen B, Macones GA, Simmons RA: Hypoglycemia in small-for-gestational-age infants: how extensive is the problem and what are the risks? Pediatr Res 2003; 53: 499A 7. Yamaguchi K, Mishina J, Mitsuishi C, Nakabayashi M, Nishida H: Neonatal hypoglycemia in infants with intrauterine growth retardation due to pregnancy-induced hypertension. Acta Paediatr Jpn 1997; 39: S48-50 8. Agrawal RK, Lui K, Gupta JM: Neonatal hypoglycaemia in infants of diabetic mothers. J Paediatr Child Health 2000; 36: 354-356 9. Kalhan S, Parimi P: Gluconeogenesis in the fetus and neonate. Semin Perinatol 2000; 24: 94-106 10. Kalhan SC, Parimi P, Van Beek R et al: Estimation of gluconeogenesis in newborn infants. Am J Physiol Endocrinol Metab 2001; 281: E991-997 11. Kalhan SC Parimi PS: Metabolic and endocrine disorders, part one: disorders of carbohydrate metabolism. In: Martin RJ, Fanaroff AA, Walsh MC: Neonatal–perinatal medicine diseases of the fetus and newborn. 8th Ed Mosby-Elsevier Philadelphia 2006; 1467-1491 12. Ogata ES: Carbohydrate homeostasis. In: MacDonald MG, Seshia MMK, Mullett MD: Avery’s Neonatology. Patophysiology and Management of the Newborn. 6th Ed Philadelphia Lippincott Williams & Wilkins 2005; 876-891 13. Chan SW: Neonatal hypoglycemia. UpToDate Online. Waltham, MA: 2010. http://www.utdol.com/online/content/topic.do?topicKey=neonatol/5898&selectedTitle=1%7E38&source=searc h_result; accesat september 2010 14. McGowan JE, Price-Douglas W, Hay Jr WW: Glucose homeostasis. In: Merenstein G, Gardner S, editors. Handbook of Neonatal Intensive Care. 6th Ed St. Louis Mosby-Elsevier 2006; 368-390 15. Aggarwal JAR, Jeevasanker M, Agarwal R, Deorari AK, Paul VK: Hypoglycemia in the newborn. Indian J Pediatr 2008; 75(1): 63-67 16. Cornblath M, Hawdon JM, Williams AF, Aynsley-Green A, Ward-Platt M, Schwartz R et al: Controversies Regarding Definition of Neonatal Hypoglycemia: Suggested Operational Thresholds Pediatrics 2000; 105: 1141-1145 17. Nicholl R: What is the normal range of blood glucose concentrations in healthy term newborns? Arch Dis Child 2003; 88: 238-239 18. Koh TH, Eyre JA., Aynsley-Green A: Neonatal hypoglycaemia – the controversy regarding definition. Arch Dis Child 1988; 63: 1386-1398 19. Rozance PJ, Hay WW Jr: Describing hypoglycemia – Definition or operational threshold? Early Human Development 2010; 86: 275-280 20. McGowan JE: Commentary, neonatal hypoglycemia. Fifty years later, the questions remain the same. Neoreviews 2004; 3(9): E363 21. British Columbia Reproductive Care Program: Newborn Guideline 5, 2003, Medline; http://www.rcp.gov.bc.ca/guidelines/NeonatalHypoglycemiaJuly2003Final.pdf; accesat septembrie 2010 22. Pildes R, Cornblath M, Warren I et al: A prospective controlled study of neonatal hypoglycemia. Pediatrics 1974; 54: 5-14 23. Burns CM, Rutherford MA, Boardman JP, Cowan FM: Patterns of cerebral injury and neurodevelopment outcomes after symptomatic neonatal hypoglycaemia. Pediatr 2008; 122(1): 65-74 24. Dalgic N, Ergenekon E, Soysal S, Koc E, Atalay Y, Gucuyener K: Transient neonatal hypoglycemia: longterm effects on neurodevelopmental outcome. J Pediatr Endocrinol Metab 2002; 15: 319-324 25. Duvanel CB, Fawer CL, Cotting J, Hohlfeld P, Matthieu JM: Long-term effects of neonatal hypoglycemia on brain growth and psychomotor development in small-for-gestational-age preterm infants. J Pediatr 1999; 134: 492-498 26. Koh TH, Aynsley-Green A, Tarbit M, Eyre JA: Neural dysfunction during hypoglycaemia. Arch Dis Child 1988; 63:1353-1358 27. Auer RN, Siesjö BK: Hypoglycemia: Brain neurochemistry and neuropathology. Baillieres Clin Endocrinol Metab 1993; 7: 611-625 28. Lucas A, Morley R, Cole TJ: Adverse neurodevelopmental outcome of moderate neonatal hypoglycaemia. Br Med J 1988; 297:1304-1308 29. Singh M, Singhal PK, Paul VK et al: Neurodevelopmental outcome of asymptomatic & symptomatic babies with neonatal hypoglycaemia. Indian J Med Res 1991; 94: 6-10 30. Kinnala A, Rikalainen H, Lapinleimu H, Parkkola R, Kormano M, Kero P: Cerebral magnetic resonance imaging and ultrasonography findings after neonatal hypoglycemia. Pediatrics 1999; 103: 724-729 31. Dodd V: Gestational age assessment. Neonatal Network 1996; 15: 1 32. Fletcher MA: Physical assessment and classification. In: MacDonald MG, Mullett MD, Seshia MMK: Avery’s Neonatology: Patophysiology and Management of the Newborn. Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia 2005; 327-350 33. Lubchenco LO, Hansman C, Boye E: Intrauterine growth in length and head circumference as estimated from live births at gestational ages from 26 to 42 weeks. Pediatrics 1966; 37: 403-408 34. American Academy of Pediatrics, American College of Obstetricians and Gynecologists: Guidelines for Perinatal Care. 5th Ed Elk Grove Village & Washington DC AAP & ACOG 2002; 199-201, 378-379

35. American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and Newborn: Age Terminology During the Perinatal Period, Policy Statement, Organizational Principles to Guide and Define the Child Health Care System and/or Improve the Health of All Children. Pediatrics 2004; 114(5): 1362-1364 36. Mandruzzo G: Intrauterine growth restriction (IUGR): Guidelines for definition, recognition and management. Arch of Perinatal Med 2008; 14(4): 7-8 37. Mandruzzato GP et al: Intrauterine growth restriction. Recommendations and guidelines for perinatal practice. J Perinat Med 2008; 36: 277-281 38. Deshpande S, Platt MW: The investigation and management of neonatal hypoglycaemia. Semin in Fetal and Neonatal Med 2005; 10(4): 351-361 39. Statewide Maternity and Neonatal Clinical Guideline: Neonatal hypoglycaemia and blood glucose level monitoring. 2010; http://www.health.qld.gov.au/cpic/documents/mguideg_hypoglyv4.1.pdf; accesat octombrie 2010 40. Ashish J, Rajiv A, Jeev Sankar M, Ramesh A, Ashok K, Vinod KP: Hypoglycemia in the Newborn Indian J Pediatr 2008; 75(1): 63-67 41. Davies MW, Cartwright D: Hypoglycaemia. In: Davies MW, Cartwright DW, Ingliss GDT: Pocket Notes on Neonatology. 2nd Ed Australia Churchill Livingstone 2008: 77-78 42. Alvaro R, McMahon S: Management of hypoglycemia in the Neonate. Neonatal Guidelines. St. Boniface General Hospital Winnipeg MB Canada 2005: http://umanitoba.ca/faculties/ medicine/family_medicine/media/The_Pas.Christiansen.2009.pdf; accesat septembrie 2010 43. Edmund H: Neonatal Formulary: Drug Use in Pregnancy and the First Year of Life. 5th Ed Australia Blackwell Publishing 2007; 253 44. Boluyt N, van Kempen A, Offringa M: Neurodevelopment after neonatal hypoglycemia: a systematic review and design of an optimal future study. Pediatrics 2006; 117: 2231-2243 45. Spar HA, Lewine JD, Orrison WW: Neonatal hypoglycemia: CT and MR findings. AJNR 1994; 15: 1477-1478 46. Yager JY: Hypoglycemic injury to the immature brain. Clinics in Perinatology 2002; 29: 651-674 47. Vannucci RC, Vannucci SJ: Hypoglycemic brain injury. Semin Neonatol 2001; 6: 147-155 48. Kleigman RM, Das UG: Intrauterine growth retardation. Neonatal-Perinatal Med 2002; 13: 229 49. Salhab WA, Wyckoff MH, Laptook AR, Perlman JM: Initial hypoglycemia and neonatal brain injury in term infants with severe fetal acidemia. Pediatrics 2004; 114: 361-366 50. Papagapiou MP, Auer RN: Regional neuroprotective effects of the NMDA receptor antagonist MK-801 (dizocilpine) in hypoglycemic brain damage. J Cereb Blood Flow Metab 1990; 10(2): 270-276 51. Wieloch T: Hypoglycemia-induced neuronal damage prevented by an N-methyl-D-aspartate antagonist. Science 1985; 230(4726): 681-683 52. Ballesteros JR, Mishra OP, McGowan JE: Alterations in cerebral mitochondria during acute hypoglycemia. Biol Neonate 2003; 84(2): 159-163 53. Imai T, Kondo M, Isobe K, Itoh S, Onishi S: Cerebral energy metabolism in insulin induced hypoglycemia in newborn piglets: in vivo 31P-nuclear magnetic resonance spectroscopy. Acta Paediatr Jpn 1996; 38(4): 343347 54. AAP Committee on Fetus and Newborn, American Academy of Pediatrics: Routine evaluation of blood pressure, hematocrit, and glucose in newborns. Pediatrics 1993; 92: 474-476 55. Alkalay AL, Sarnat HB, Flores-Sarnat L et al: Population meta-analysis of low plasma glucose thresholdsin full-term normal newborns. Am J Perinatol 2006; 23: 115-119 56. Ho HT, Yeung WKY, Young BWY: Evaluation of “point-of-care” devices in the measurement of low blood glucose in neonatal practice. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89: F356-F359 57. Canadian Pediatrics Society Fetus and Newborn Committee: Screening guidelines for newborns at risk for low blood glucose. Paediatr Child Health 2004; 9(10): 723-733 58. Williams AF: Hypoglycaemia of the Newborn: Review of the Literature. WHO Geneva 1997. http://www.who.int/child-adolescenthealth/New_Publications/NUTRITION/hypoclyc.htm; accesat iunie 2010 59. Behrman RE, Kliegman R, Jenson HB: Nelson Textbook of Pediatrics,16th Ed Philadelphia WB Saunders Co 2000; 533-534 60. Jain A, Aggarwal R, Jeevasanker M, Agarwal R, Deorari AK, Paul VK: Hypoglycemia in the Newborn. Indian J of Pediatr 2008; 75(1): 63-67 61. Cornblath M, Schwartz R: Disorders of Carbohydrate Metabolism in Infancy. 3rd Ed Blackwell Scientific Publications Boston 1991; 62. Cowett RM, Damico LB: Capillary (heelstick) versus venous blood sampling for determination of glucose concentration in neonate. Biol Neonate 1992; 62: 32-36 63. Kuwa K, Nakayama T, Hoshino T, Tominaga M: Relationships of glucose concentrations in capillary whole blood, venous whole blood and venous plasma. Clin Chim Acta 2001; 307: 187-192 64. Nayak PP, Morris K, Lang H et al: Lack of agreement between arterial and central venous blood glucose measurement in crically ill children. Intensive Care Med 2009; 35: 762-763 65. Bellini C, Serra G, Risso D et al: Reliability assessment of glucose measurement by HemoCue analyser in a neonatal intensive care unit. Clin Chem Lab Med 2007; 45: 1549-1554 66. Hawdon JM, Ward Platt MP, Aynsley-Green A: Patterns of metabolic adaptation for preterm and term neonates in the first postnatal week. Arch Dis Child 1992; 67: 357-365 67. Eidelman A: Hypoglycemia and the breastfed neonate. Pediatr Clin North Am 2001; 48: 377-387 68. Yager JY, Heitjan DF, Towfighi J et al: Effect of insulin-induced and fasting hypoglycemia on perinatal hypoxic-ischemic brain damage. Pediatr Res 1992; 31: 38-142

69. Hoseth E, Joergensen A, Ebbesen F, Moeller M: Blood glucose levels in a population of healthy, breast fed, term infants of appropriate size for gestational age. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000; 83: F117-F119 70. Girard J: Metabolic adaptations to change of nutrition at birth. Biol Neonate 1990; 58(Suppl 1): 3-15 71. Fowden AL, Mundy L, Silver M: Developmental regulation of glucogenesis in the sheep fetus during late gestation. J Physiol 1998; 508: 937-947 72. Limesand SW, Jensen J, Hutton JC, Hay Jr WW: Diminished β-cell replication contributes to reduced β-cell mass in fetal sheep with intrauterine growth restriction. Am J Physiol Reg Integr Comp Physiol 2005; 288: R1297-1305 73. Limesand SW, Rozance PJ, Zerbe GO, Hutton JC, Hay Jr WW: Attenuated insulin release and storage in fetal sheep pancreatic islets with intrauterine growth restriction. Endocrinology 2006; 147: 1488-1497 74. Schaefer-Graf UM, Rossi R, Burher C, Siebert G, Kjos S, Dudenhausen JW, Vetter K: Rate and risk factors of hypoglycemia in large for gestational age newborn infants of nondiabetic mothers. Am J Obstet Gynecol 2002; 187(4): 913-917 75. Vetter K: Rate and risk factors of hypoglycemia in large for gestational age newborn infants of nondiabetic mothers. Am J Obstet Gynecol 2002; 187(4): 913-917 76. Brand PL, Molenar NL, Kaaisk C, Wierensa WS: Neurodevelopmental outcome of hypoglycemia in healthy, large for gestational age, term newborns. Arch Dis Child 2005; 90: 78-81 77. Groenendaal F, Elferink-Stinkens E, the Netherlands Perinatal Registry: Hypoglycaemia and seizures in large-for-gestational-age (LGA) full-term neonates. Acta Paediatr 2006; 95: 874-876 78. Artal R, Golde SH, Dorey F et al: The effect of plasma glucose variability on neonatal outcome in the pregnant diabetic patient. Am J Obstetr Gynecol 1983; 147: 537-541 79. Landon MB, Spong CY, Thom B et al: A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes. N Engl J Med 2009; 361:1330-1348 80. Van Howe RS, Storms MR: Hypoglycemia in Infants of Diabetic Mothers: Experience in a Rural Hospital. Am J Perinat 2006; 23(2): 105-110 81. Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR: Hyperglycemia and adverse pregnancies outcomes. N Engl J Med 2008; 358: 1991-2002 82. Stenninger E, Schollin J, Aman J: Early postnatal hypoglycemia in newborn infants of diabetic mothers. Acta Paediatr 1997; 86: 1374-1376 83. Esakoff TF, Cheng YW, Sparks TN, Caughey AB: The association between birthweight 4000g or greater and perinatal outcome in pacient with or without diabetes gestational melitus Am J Gynecol 2009; 200: 672-672 e4 84. Stenninger E, Flink R, Eriksson B, Sahlen C: Long-term neurological dysfunction and neonatal hypoglycaemia after diabetic pregnancy. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1998; 79: F174-179 85. Duvanel CB, Fawer CL, Cotting J, Hohlfeld P, Matthieu JM: Long-termeffects ofneonatal hypoglycemia on brain growth and psychomotor development in preterm infants. J Pediatr 1999; 134: 492-498 86. Cornblath M, Schwartz R, Aynsley-Green A, Lloyd JK: Hypoglycaemia in infancy: the need for rational definition. Pediatrics 1990; 85: 834-837 87. Hume R, McGeechan A, Burchell A: Developmental disorders of glucose metabolism in infants. Child Care Health Dev 2002; 28: S45-47 88. Schiff D, Aranda JV, Colle E, Stern L: Metabolic effects of exchange transfusion. II. Delayed hypoglycemia following exchange transfusion with citrated blood. J Pediatr 1971; 79: 589-593 89. Sperling MA: Hypoglycemia. In Kliegman R, Nelson WE: Nelson’s Textbook of Paediatrics. 15th Ed Philadelphia Saunders 2007; Ch 77: 420 90. Caraballo RH, Sakr D, Mozzi M et al: Symptomatic occipital lobe epilepsy following neonatal hypoglycemia. Pediatr Neurol 2004; 31(1): 24-29 91. Traill Z, Squier M, Anslow P: Brain imaging in neonatal hypoglycaemia. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1998; 79(2): F145-F147 92. Bank BQ: The neuropathological effects of anoxia and hypoglycemia in the newborn. Dev Med Child Neurol 1967; 9: 544-550 93. Wight N, Marinelli A: ABM Clinical Protocol # 1: Guidelines for Glucose Monitoring and Treatment of Hypoglycaemia in Breastfed Neonates. Breastfeeding Med 2006; 1: 3. 94. Halamek LP, Stevenson: Neonatal hypoglycemia, Part II: pathophysiology and therapy. Clinic Pediatr 1998; 37(1): 11-16 95. Hawdon JM, Platt MP, Aynsley-Green A: Prevention and management of neonatal hypoglycemia. Arch Dis Child Fetal Neon Ed 1994; 70(1): F60-F64 96. American Academy of Pediatrics, Section on Breast-feeding. Policy Statement: Breastfeeding and the useof human milk. Pediatrics 2005; 115: 496-506 97. Stanley CA, Anday EK, Baker L, Delivoria-Papadopolous M: Metabolic fuel and hormone response to fasting in newborn infants. Pediatrics 1979; 64: 613-619 98. Swenne I, Ewald U, Gustafsson J, Sandberg F, Ostenson C: Interrelationship between serum concentrations of glucose, glucagon and insulin during the first two days of life in healthy newborns. Acta Paediatr 1994; 83: 915-919 99. Stanley CA, Thornton PA, Finegold DN, Sperling MA: Hypoglycemia in neonates and infants.In: Sperling MA, editor. Pediatric endocrinology. 2nd Ed Philadelphia WB Saunders Co; 2002; 135-159 100. Stanley CA: Dissecting the spectrum of fatty acid oxidation disorders. J Pediatr 1998; 132: 384-386
101. Menon RK, Sperling MA: Carbohydrate metabolism in neonatal adaptation: the transition to post-natal life. Semin Perinatol 1988; 12: 157-162 102. Singhal PK, Singh M, Paul VK: Prevention of hypoglycemia: a controlled evaluation of sugar fortified milk feeding in small- for-date infants. Indian Pediatr 1992; 29: 1365-1369 103. Singhal PK, Singh M, Paul VK, Malhotra AK, Deorari AK,Ghorpade MD: A controlled study of sugar fortified milk feeding in prevention of neonatal hypoglycemia. Indian J Med Res1991; 94: 342-345 104. Cornblath M, Ichord R: Hypoglycemia in the neonate. Semin in Perinatol 2000; 24(2): 136-149 105. ASPEN Board of Directors and the Clinical guidelines Taskforce: Guidelines for use of parenteral and enteral nutrition in adult and paediatric patients. J Parenter Enteral Nutrition 2002; 26(1 Suppl): 1SA-138SA 106. Cowett RM, Schwartz R: The infant of the diabetic mother. Pediatr Clin N Am 1982; 29: 1213-1231 107. Lang TF, Cardy D, Carson D et al: Audit of acute hypoglycaemia in children: re-audit of procedure for diagnosis. Ann Clin Biochem 2008; 45: 486-488 108. Curet LB, Izquierdo LA, Gilson GJ et al: Relative effects of antepartum and intrapartum maternal blood glucose levels on incidence of neonatal hypoglycemia. J Perinatol 1997; 17: 113-115 109. Hawdon JM: Hypoglycaemia and the neonatal brain. Eur J Pediatr 1999; 158(Suppl 1): S9-12 110. Menni F, deLonlay P, Sevin C, Touati G, Peigne C, Barbier V et al: Neurologic outcomes of 90 neonates and infants with persistent hyperinsulinemic hypoglycemia. Pediatrics 2001; 3: 476-479 111. Murakami Y, Yamashita Y, Matsuishi T, Utsunomiya H,Okudera T, Hashimoto T: Cranial MRI of neurologically impaired children suffering from neonatal hypoglycaemia. Pediatr Radiol 1999; 29(1): 23-27 112. Zhou D, Oian J, Liu CX et al: Repetitive and profund induced hypoglucemia in brain damage in newborns rats an aproach to establish an animal model of brain injury induced hypoglycemia. Eur J Pediatr 2008; 167: 1169-1174 113. Williams AF: Neonatal hypoglycaemia: Clinical and legal aspects. Semin in Fetal and Neonatal Med 2005; 10(4): 363-368 114. Stevens B, Yamada J,Ohlsson A: Sucrose for analgesia in newborn infants undergoing painful procedures. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010; Issue 1. Art. No.: CD001069. DOI: 10.1002/14651858.CD001069.pub3 115. Lteif AN, Schwerik WF: Hypoglycemia in infants and children Endocrinol and Metab Clinics 1999; 28(3): 619646 116. Stanley CA, Baker L: The causes of neonatal hypoglycemia. N Engl J Med 1999; 340: 1200 117. Basu P, Som S Choudhuri N, Das H: Contribution of the blood glucose level in perinatal asphyxia. Eur J Pediatr 2009; 168: 833-838 118. Filan PM, Inder TE, Cameron FJ et al: Neonatal hypoglycemia and occipital cerebral injury. J Pediatr 2006; 148: 552-555 119. Lilien LD, Pildes RS, Srinivasan G: Treatment of neonatal hypoglycemia with minibolus and intravenous glucose infusion. J Pediatr 1980; 97: 295-298 120. McGowan JE: Neonatal hypoglycemia. Pediatrics in Review 1999; 20: 6-15 121. Aynsley-Green A, Hussain K, Hall J, Saudubray JM, Nihoul-Fékété C, De Lonlay-Debeney P et al: Practical management of hyperinsulinism in infancy. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000; 82(2): F98-F107 122. Cornblath M, Schwartz R: Outcome of neonatal hypoglycemia. Br Med J 1999; 318: 194-198 123. Hay Jr WW, Raju TNK, Higgins RD et al: Knowledge gaps and research needs for understanding and treating neonatal hypoglycemia: workshop report from Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development. J Pediatr 2009; 155: 612-617 124. Sperling MA, Menon RK: Differential diagnosis and management of neonatal hypoglycemia. Pediatr Clin N Am 2004; 51: 703-723 125. Leslie A, Stephenson T: Neonatal transfers by advanced neonatal nurse. Practitioners and paediatric registrars. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003; 88: F509-F512 126. Eggert L, Cox J, IHC Newborn Hypoglycemia Work Group, IHC NICU Development Team, IHC Women and Newborns Clinical Program: Management of neonatal hypoglycaemia: Intermountain Health Care 2004; http://www.joannabriggs.edu.au/pdf/TR_2006_2_1.pdf; accesat august 2010 127. Kramer MS, Platt RW, Wen SW et al, The Fetal/Infant Health Study Group of the Canadian Perinatal Surveillance System: A new and improved population-based Canadian reference for birth weight for gestational age. Pediatrics 2001; 108: E35 128. Adejuyigbe EA, Fasubaa OB, Ajose OA, Onayade AA: Plasma glucose levels in exclusively breastfed newborns in the first 48 hours of life in Ile-Ife, Nigeria. Nutrition and Health (Berkhamsted, Hertfordshire) 2001; 15(2): 121-126 129. Harris DL, Battin MR, Weston PJ, Harding JE: Continuous glucose monitoring in newborn babies at risk of neonatal hypoglycemia. J Pediatr 2010; 157: 198-202 130. Johnson TS: Hypoglycemia and the full-term newborn: how well does birth weight for gestational age predict risk? J of Obstetr, Gynecol and Neonatal Nursing 2003; 32(1): 48-57 131. Barkovich AJ, Ali FA, Rowley HA, Bass N: Imaging patterns of neonatal hypoglycemia. Am J Neuroradiol 1998; 19: 523-528 132. Zovein A, Flowers- Ziegler J, Thamotharan S et al: Postnatal hypoxic-ischemic brain injury alters mechanisms mediating neuronal glucose transport. Am J Phsiol Regul Integr Comp Physiol 2004; 286: R273282 133. Kinnala A, Rikalainen H, Lapinleimu H et al: Cerebralmagnetic resonance imaging and ultrasonography findings after neonatal hypoglycemia. Pediatrics 1999; 103: 724-729
134. Caraballo RH, Sakr D, Mozzi M, Guerrero A, Adi JN, Cersósimo RO et al: Symptomatic occipital lobe epilepsy following neonatal hypoglycemia. Pediatr Neurol 2004; 31(1): 24-29 135. Ordinul Ministrului Sănătăţii Publice nr. 1091 din 7 septembrie 2006 privind aprobarea protocoalelor de transfer interclinic al pacientului critic. Monitorul Oficial nr. 775 din 13 septembrie 2006 136. Truffert P, Goujard J, Dehan M, Vodovar M, Breart G: Outborn status with a medical neonatal transport service and survival without disability at two years: a population-based cohort survey of newborns of less than 33 weeks of gestation. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1998; 79: 13-18 137. Canadian Pediatric Society: Levels of Neonatal Care: Position Statement. Paediatric Child Health 2006, 11(5): 303-306 138. Dobrez D, Gerber S, Budetti P: Trends in Perinatal Regionalisation and the Role of Managed Care 2006; Obstet & Gynecol 2006; 108: 839-845 139. Aynsley-Green A: Glucose, the brain and the paediatric endocrinologist. Horm Res 1996; 46: 8-25 140. Clayton PT et al: Hyperinsulinism in short-chain L-3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenase deficiency reveals the importance of β-oxidation in insulin secretion. J Clin Invest 2001; 108: 457 141. Steinkrauss L, Lipman TH, Hendell CD, Gerdes M, Thornton PS, Stanley CA: Effects of Hypoglycemia on Developmental Outcome in Children With Congenital Hyperinsulinism. J of Pediatric Nursing 2005; 20(2): 109-117 142. Edmund H: Neonatal Formulary: Drug Use in Pregnancy and the First Year of Life. 5th Ed Australia Blackwell Publishing 2007; 115 143. Shann F: Drug doses. 14th Ed Australia Royal Children’s Hospital Victoria 2008; 38 144. Young T, Mangum B: Neofax. Thomson Reuters Healthcare Montvale NJ 2009; 234, 246, 268, 275, 277, 280, 286

11. Anexe

Anexa 1. Lista participanţilor la Întâlnirea de Consens Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor Anexa 3. Categorii de nou-născuţi cu risc de hipoglicemie în funcţie de etiologie Anexa 4. Semne şi simptome de hipoglicemie Anexa 5. Recomandări generale de conduită profilactică în hipoglicemia neonatală Anexa 6. Situaţii în care se recomandă screening-ul pentru determinarea hipoglicemiei Anexa 7. Clasificarea hipoglicemiei neonatale Anexa 8. Metode de creştere a concentraţiei de glucoză Anexa 9. Relaţia cantitate de glucoză în ml/kgc/zi şi rata de infuzie în mg/kgc/min Anexa 10. Schemă pentru monitorizarea nou-născutul cu hipoglicemie Anexa 11. Investigaţii pentru hipoglicemia persistentă – recurentă – refractară la tratament Anexa 12. Minifarmacopee pentru tratamentul hipoglicemiei refractare

11.1. Anexa 1. Lista participanţilor la Întâlnirea de Consens de la Bucureşti, 3-5 decembrie 2010

Prof. Dr. Silvia Maria Stoicescu – IOMC Polizu, Bucureşti

Prof. Dr. Maria Stamatin – Maternitatea Cuza Vodă Iaşi

Prof. Dr. Gabriela Zaharie – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie I, Cluj Napoca

Prof. Dr. Constantin Ilie – Maternitatea Bega, Timişoara

Conf. Dr. Manuela Cucerea – Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Tg. Mureş

Conf. Dr. Valeria Filip – Spitalul Clinic Judeţean Oradea

Şef Lucr. Dr. Ligia Blaga – Clinica de Obstetrică Ginecologie II, Cluj Napoca

Dr. Gabriela Olariu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timişoara

Dr. Adrian Toma – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, Bucureşti

Dr. Adrian Crăciun – Maternitatea Cantacuzino, Bucureşti
24

Dr. Mihaela Ţunescu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timişoara

Dr. Anca Bivoleanu – Maternitatea Cuza Vodă Iaşi

Dr. Eugen Mâţu – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, Bucureşti

Dr. Maria Livia Ognean – Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Sibiu

Dr. Andreea Avasiloaiei – Maternitatea Cuza Vodă Iaşi

Dr. Ecaterina Olariu – Spital Clinic Judeţean de Urgenţă Sibiu

Dr. Leonard Năstase – IOMC Polizu, Bucureşti

Dr. Emanuel Ciochină – IOMC Polizu, Bucureşti

Dr. Oana Boantă – Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Sibiu

11.2. Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor

Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepţiile fiind rare şi greu de justificat. Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forţa standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raţional, logic şi documentat. Opţiune Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesită justificare.

Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice a gradelor de recomandare Grad A Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (niveluri de dovezi Ia sau Ib). Grad B Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (niveluri de dovezi IIa, IIb sau III). Grad C Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu (niveluri de dovezi IV). Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări. Grad E Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi Nivel Ia Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate. Nivel Ib Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat, bine conceput. Nivel IIa Dovezi obţinute din cel puţin un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine conceput. Nivel IIb Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare. Nivel III Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute. Nivel IV Dovezi obţinute de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu.

11.3. Anexa 3. Categorii de nou-născuţi cu risc de hipoglicemie în funcţie de etiologie (adaptat după Stamatin M. Ghid de diagnostic şi tratament al hipoglicemiei neonatale. 2005) 1. Creşterea producţiei de insulină • Asfixia neonatală • Nou-născutul SGA • Nou-născutul din mamă diabetică • Glucoză administrată mamei intrapartum • Medicamente administrate mamei (ß-blocante, hipoglicemiante orale, cipramil, trebutalină, valproat) • Sindrom Beckwith-Weidemann • Hiperinsulinism familial sau sporadic • Eritroblastoză fetală severă • Senzitivitate la leucină • Nesidoblastoză • Panhipopituitarism • Hipotiroidism • Deficienţa hormonilor de creştere 2. Reducerea depozitelor de glicogen • Nou-născutul RCIU • Prematurii cu VG <32 săptămâni, GN <1500g • Anomalii placentare • Gemenii, în special cei discordanţi, cu diferenţă de greutate peste 10% 3. Nevoi crescute de glucoză • Nou-născutul prematur SGA (raport crescut creier:ficat) • Nou-născutul bolnav (detresă respiratorie neonatală, sepsis) • Injurie cerebrală: encefalopatie hipoxic-ischemică, hemoragie, traumatism, meningită • Hipotermia • Malformaţii congenitale de cord cianogene • Hiperexcitabilitate/agitaţie extremă • Sindrom de abstinenţă 4. Producţie inadecvată sau deficienţă de receptori • Alimentaţie iniţiată tardiv sau insuficientă • Deficienţe tranzitorii a metabolismului glucidic • Deficienţe dobândite ale transportorilor cerebrali pentru glucoză (post injurie hipoxic ischemică) sau moştenite • Galactozemia • Boli de stocaj • Intoleranţă la fructoză • Boala urinilor cu miros de sirop de arţar • Deficienţe de acyl-CoA dehidrogenază cu lanţ lung sau scurt • Propionacidemia • Metilmalonacidemia • Tirozinemia ereditară

11.4. Anexa 4. Semne şi simptome de hipoglicemie (după Rozance PJ, Hay WW Jr Describing hypoglycemia — Definition or operational threshold? Early Human Development 2010) a. Deprimarea funcţiilor SNC 1. Letargie 2. Hipotonie 3. Apatie 4. Supt slab 5. Transpiraţii* 6. Alimentaţie lentă 7. Intoleranţă alimentară după ce a primit bine alimentaţia 8. Plâns slab 9. Crize de apnee 10. Cianoză 11. Paliditate* 12. Instabilitate termică 13. Reflex Moro absent 14. Comă b. Stimularea excesivă a funcţiilor SNC 1. Tremurături 2. Iritabilitate 3. Tahicardie* 4. Plâns ascuţit 5. Mişcări oculare anormale 6. Modificări ale stării de conştienţă 7. Convulsii c. Asimptomatic *semne datorate răspunsului la catecolamine

11.5. Anexa 5. Recomandări generale de conduită profilactică în hipoglicemia neonatală (adaptat după Williams AF. Hypoglycaemia of the Newborn: Review of the Literature. WHO Geneva, 1997) A. Alimentaţia precoce şi exclusivă la sân asigură nevoile nutriţionale şi metabolice ale nounăscutului Facilitarea precoce a contactului piele-piele, mamă-copil Iniţierea precoce în primele 30-60 minute de viaţă a alimentaţiei enterale, prin alimentaţia la sân Continuarea alimentaţiei la sân la cerere În primele 24-72 ore de viaţă alimentaţia la cerere poate fi realizată şi mai des, 10-12 prânzuri/24 ore (la 2 ore) Nu este necesară suplimentarea cu formulă de rutină B. Screening-ul pentru hipoglicemie Monitorizarea de rutină a glicemiei la toţi nou-născuţii la termen nu este necesară şi poate fi dăunătoare Monitorizarea nou-născuţii cu risc se va face cu o frecvenţă şi durată specifice factorilor de risc incriminaţi şi individualizat pentru fiecare nou-născut în parte Monitorizarea în situaţiile cu risc se va face până se obţin constant valori normale ale glicemiei, preprandial Orice test screening cu valoare patologică va fi confirmat şi de laborator.

11.6. Anexa 6. Situaţii în care se recomandă screening-ul pentru determinarea hipoglicemiei[9,41]: 1. nou-născut cu greutate mică la naştere < 1800 g 2. prematurul ≤ 35 săptămâni 3. nou-născutul SGA 4. nou-născutul din mamă cu diabet zaharat – insulino-dependent şi gestaţional 5. nou-născutul LGA 6. nou-născutul cu boală hemolitică în sistemul Rh 7. nou-născutul la care s-a efectuat exsangvinotransfuzie
8. nou-născutul din mame care au primit terapie cu: terbutalină, propanolol, agenţi hipoglicemianţi orali 9. nou-născutul cu RCIU cu GN între percentila 10-20, cu aspect fenotipic de subnutriţie (absenţa pliurilor din regiunea gluteală, reducerea în totalitate a ţesutului celular subcutanat, o diferenţă mai mare de 3 cm între perimetrul cranian şi cel toracic) 10. orice copil cu patologie: asfixie perinatală, policitemie, sepsis, şoc 11. nou-născutul cu hipotermie nou-născutul care beneficiază de nutriţie parenterală totală

11.7. Anexa 7. Clasificarea hipoglicemiei neonatale (după Sperling MA, Menon RK. Differential diagnosis and management of neonatal hypoglycemia. Pediatr Clin N Am 2004) Hipoglicemie tranzitorie (zile) 1. Imaturitate anatomică şi funcţională: prematuritate, SGA 2. Stress-ul naşterii cu depleţie rezervelor de glicogen 3. Hiperinsulinism: nou-născut din mame cu diabet prost controlat Hipoglicemie tranzitorie (săptămâni): 1. Asfixia la naştere 2. Nou-născutul SGA 3. Hiperinsulinism Hipoglicemie persistentă: 1. Hipopituitarism 2. Erori înnăscute de metabolism: a. perturbarea sintezei de glicogen b. afectarea gluconeogenezei c. afectarea cetogenezei 3. Hiperinsulinism congenital 4. Alte cauze

11.8. Anexa 8. Metode de creştere a concentraţiei de glucoză (adaptat după: Statewide Maternity and Neonatal Clinical Guideline: Neonatal hypoglycaemia and blood glucose level monitoring, 2010) Cantitatea de glucoză 10% de adăugat la o concentraţie de 50%, la un volum de 100 ml soluţie Concentaţia dorită de glucoză Cantitatea de glucoză 10% Cantitate de glucoză 50% 12% 95 ml 5 ml 14% 90 ml 10 ml 16% 85 ml 15 ml 18% 80 ml 20 ml

11.9. Anexa 9. Relaţia cantitate de glucoză în ml/kgc/zi şi rata de infuzie în mg/kgc/min (adaptat după: Statewide Maternity and Neonatal Clinical Guideline: Neonatal hypoglycaemia and blood glucose level monitoring, 2010 şi Halamek LP, Stevenson DK: Neonatal Hypoglycemia, Part II: Pathophysiology and Therapy. Clin Pediatr 1998) Rată de infuzie în mg/kgc/min Necesar zilnic de glucoz ă (ml/kgc/zi) 5% 7,5% 10% 12,5% 50 1,74 2,60 3,74 4,34 60 2,08 3,13 4,2 5,21 70 2,43 3,64 4,9 6,08 80 2,78 4,17 5,6 6,94 90 3,13 4,69 6,25 7,81 100 3,47 5,21 6,94 8,68 110 3,82 5,73 7,64 9,55 120 4,17 6,25 8,33 10,42 130 4,51 6,78 9,03 11,28 140 4,86 7,39 9,72 12,15 150 5,21 7,80 10,42 13,02

11.10. Anexa 10. Schemă pentru monitorizarea nou-născutul cu hipoglicemie (adaptat după Jain A, Aggarwal R, Jeevasanker M, Agarwal R, Deorari AK, Paul VK. Hypoglycemia in the Newborn. Indian J Pediatr 2008) Simptomatologie Ritm de monitorizare Nou-născutul cu risc – vezi anexa 3 – Nou-născutul cu stare generală modificată La 2, 6, 12, 24, 48, 72 ore Sepsis, asfixie, şoc (în faza acută) La 6-8 ore (sau individualizat după caz) Nou-născuţii cu greutate foarte mică la naştere stabilizaţi O dată pe zi (după ce iniţial a fost monitorizat la 8 ore, 72 ore consecutiv) Nou-născuţii la care s-a trecut la alimentaţia enterală, după terminarea alimentaţiei parenterale totale Nou-născutul la care s-a trecut de la lapte de mamă la formulă, de la o formulă la alta O verificare a glicemiei (screening) Nou-născut cu greutate foarte mică la naştere în perioada de creştere O dată pe săptămână, ca parte a evaluării biochimice săptămânale Nou-născut asimptomatic cu glicemia între 20-40 mg/dl, la screening La o oră după alimentaţie apoi la 6 ore, 48 ore consecutiv, până ce nivelul glicemiei este > 50 mg/dl Nou-născut asimptomatic cu glicemia < 20 mg/dl La o oră după iniţierea terapiei i.v. şi apoi din oră în oră (la fiecare creştere a ratei de infuzie, peste 2 mg/kgc/min), până ce nivelul glicemiei este ≥ 50 mg/dl Nou-născut asimptomatic cu glicemia sub 40 mg/dl, la o oră de la iniţierea alimentaţiei alimentaţiei enterale Nou-născut simptomatic După ce glicemia creşte ≥ 50 mg/dl, monitorizare la 6 ore, 48 de ore

11.11. Anexa 11. Investigaţii pentru hipoglicemia persistentă – recurentă – refractară la tratament (după Cornblath M, Ichord R. Hypoglycemia in the neonate. Semin Perinatol 2000 si Jain A, Aggarwal R, Jeeva Sankar M, Agarwal R, Deorari AK, Paul VK. Hypoglycemia in the Newborn. Indian J Pediatr 2010) Cauze de hipoglicemie persistentă/recurentă Investigaţii recomandate Hipopitutarism congenital Nivelul seric al insulinei Insuficienţă adrenaliană Nivelul seric al cortizolului Status hiperinsulinemic Nivelul hormonilor de creştere Galactozemia Amoniemia Boli de stocaj ale glicogenului Nivelul sangvin al lactatului Boala urinilor cu miros de arţar Corpii cetonici urinari şi substanţe reducătoare din urină Defecte de oxidare a acizilor graşi Nivelul acizilor graşi liberi Nivelul galactozo 1 fosfat uridil transferază

11.12. Anexa 12. Minifarmacopee pentru tratamentul hipoglicemiei refractare (după Stamatin M. Ghidul de diagnostic şi tratament al hipoglicemiei, 2005 şi Davies MW, Cartwright D. Hypoglycaemia. In: Davies MW, Cartwright DW, Ingliss GDT: Pocket Notes on Neonatology. 2nd Ed Australia Churchill Livingstone 2008) În hipoglicemia refractară pot utiliza, alături de perfuzia de glucoză[142-144]: Numele medicamentului Hemisuccinatul de hidrocortizon Clasificare Hormon – principalul corticosteroid adrenalian Indicaţii Hipoglicemie persistent Doza 5 mg/kgc/doza la 12 ore Cale de administrare Intravenos Mecanism de actiune – stimulează sinteza hepatică de glucoză, din aminoacizi şi glycerol, precum şi depozitarea glucozei ca glicogen – scade utilizarea periferică a glucozei
– activează lipoliza Contraindicaţii Hiperglicemie, hipertensiune, retenţie hidrosalină, risc de perforaţie gastrointestinală în cazul administrării concomitente cu indometacin Numele medicamentului Dexametazona Clasificare Hormon Indicaţii Creşterea gluconeogenezei Doza 1 mg/kgc/doză, la 6 ore Cale de administrare Intravenos Mecanism de actiune Stimulează sintetiza hepatică de glucoză din aminoacizi şi glicerol, precum şi depozitarea glucozei ca glicogen Contraindicaţii Sindrom hemoragic, hipertensiune, risc de diseminare a infecţiilor cu Candida Numele medicamentului Glucagon Clasificare Hormon Indicaţii – în urgenţă, dacă nu se poate efectua abordul venos¤ – tratamentul hperinsulinismului¤¤ – nu se recomandă la nou-născutul cu RCIU** Doza ¤ 200 µg/kgc ¤¤ 10 – 50 µg/kgc/oră (1 mg/kg de glucagon în 50 ml ser fiziologic sau în glucoză 5%, cu 0,5 ml/oră ceea ce corespunde la 10 µg/kgc/hr) Cale de administrare i.m., i.v., în perfuzie, s.c. Mecanism de acţiune Stimulează sinteza AMPc în special la nivel hepatic, stimulând astfel glicogenoliza şi gluconeogeneza prin stimularea depozitelor hepatice de glicogen Contraindicaţii Tahicardie, trombocitopenie, hiponatremie Numele medicamentului Diazoxid Clasificare Derivat de benzotiadizină Indicaţii Hipoglicemia determinată de hiperinsulinism Doza 2-5 mg/kgc/doză, la 8 ore interval (majoritatea nou-născuţilor răspund la doze ≤ 15 mg/kgc/zi) Cale de administrare i.v., s.c. Mecanism de actiune Inhibă eliberarea insulinei din celulele ß pancreatice şi contracarează acţiunea periferică a insulinei prin stimulare catecolaminică Contraindicaţii Insuficienţă cardiacă congestivă, hipotensiune, leucopenie, trombocitopenie Numele medicamentului Octreotide (somatostatina sintetică) Clasificare Analog al somatostatinei Indicaţii Hipoglicemia determinată de hiperinsulinism

Doza Iniţial 1µg/kgc/doză, la 6 ore; doza maximă 10 µg/kgc/doză Cale de administrare i.v., s.c. Mecanism de actiune Inhibă eliberarea de polipeptidpancreatic, motilină, peptid intestinal vasoactiv, induce eliberarea serotoninei şi gastrinei Contraindicaţii Enterocolită ulceronecrotică, hipertensiune pulmonară Numele medicamentului Hidroclorotiazid (a nu se confunda cu clorotiazida) Clasificare Diuretic Indicaţii Utilizat în asociere cu diazoxidul pentru minimalizarea efectelor secundare ale acestuia Doza 1-2 mg/kgc/doză, la 12 ore; administrat odată cu alimentaţia pentru o absorbţie mai bună Cale de administrare Oral Mecanism de actiune Inhibă eliberarea pancreatică a insulinei Contraindicaţii Insuficienţă hepatică, insuficienţă renală


* În situaţia în care etiologia hipoglicemiei este hiperinsulinismul şi terapia medicamentoasă eşuează, se recomandă pancreatectomia. **Efectele administrării glucagonului nu se constată la nou-născuţii RCIU !!! medicamentele sunt trecute în ordinea recomandată a fi administrate

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *