Ministerul Sanatatii
Ordinul nr. 1218/2010
PACIENT
Nume …………………………….. Prenume …………………………………
Data naşterii: CNP:
Adresa …………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Telefon ……………………… Casa de Asigurări de Sănătate ………………
Diagnostic cert de Pso: anul ………… luna ……………
Data debutului Pso: anul ………… luna ……………
La iniţierea tratamentului se va anexa şi buletinul de analiză histopatologic, în original sau copie autentificată prin semnătura şi parafa medicului curant dermatolog.
MEDIC CURANT
Nume ………………………………………………. Prenume ………………………………………….
Unitatea sanitară ……………………………………………………………………………………………
Parafa……………………………. Semnătura……………………………….
Sinteza terapeutică
terapii standard urmate anterior
Medicament |
Doza |
Data începerii |
Data întreruperii |
Observaţii (motivul întreruperii,reacţii adverse,ineficienţă sau a fost bine tolerat) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TERAPII STANDARD SISTEMICE ACTUALE
|
Doza actuală |
Din data de |
|
1. Methotrexat (MTX) |
|
|
Puteţi confirma că pacientul foloseşte continuu această doză de MTX ? DA/NU – bifaţi |
2. În caz de intoleranţă MAJORĂ / CONFIRMATĂ (anexaţi documente medicale) la MTX, furnizaţi detalii privitor la altă terapie de fond actuală. ……………………………… ……………………………… |
|
|
Puteţi confirma că pacientul foloseşte continuu această doză de terapie de fond? DA/NU – bifaţi |
ALTE TRATAMENTE ACTUALE
Medicament |
Doza |
Data începerii |
Data întreruperii |
Observaţii (motivul întreruperii,reacţii adverse,ineficienţă sau a fost bine tolerat) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Criterii de eligibilitate pentru tratamentul cu ETANERCEPT:
- Pacientul a urmat tratament cu methotrexat în ultimele …….. luni cu doza de ………………mg/săptămână.
Tratamentul cu methotrexat la doza mai sus menţionată a determinat următoarele reacţii adverse inacceptabile ……………………………….…………………….. după .……. săptămâni de administrare sau a fost bine tolerat.
Notă: Simptomele “dispeptice” nu vor fi menţionate ca reacţii adverse inacceptabile decât dacă sunt severe şi nu cedează la antiemetice.
sau
- Pacientul a urmat tratament cu acitretin în ultimele …….. luni cu doza de ………..
Tratamentul cu acitretin la doza mai sus menţionată a determinat următoarele reacţii adverse inacceptabile ……………………………….……………………… după .……. săptămâni de administrare sau a fost bine tolerat.
- Pacientul a efectuat………şedinţe de fototerapie în ultimele……… luni, după cum urmează …….…………………………………………………………………………
Fototerapia efectuată ca mai sus a produs (sau nu) următoarele reacţii adverse: …………………………………………………………………………………………..
EVALUARE CLINICĂ Data (zi, lună, an): . . |
||
|
Iniţial |
Actual |
Scor PASI: |
|
|
|
|
|
Scor CDLQI: |
|
|
GREUTATE (Kg): _ _ _ TALIE (cm): _ _ _
CONDUITA TERAPEUTICĂ:
Doza de etanerceptum pentru acest pacient este de…………….. (0.8mg/kg), administrat subcutanat o dată pe săptămână
EVALUAREA TRATAMENTULUI
Evidenţa efectului
|
|
|
Evaluare |
|
|
|||||
Iniţială |
La 6 luni |
La 12 luni |
La 18 luni |
La 24 luni |
||||||
Scor |
%* |
Scor |
%* |
Scor |
%* |
Scor |
%* |
Scor |
%* |
|
PASI |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
CDLQI |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Procentul ameliorării (-) sau agravării (+) faţă de scorul evaluării iniţiale.
Data _ _ / _ _ / _ _ _ _
Reacţii adverse înregistrate:
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Complianţa la tratament:
Bună Necorespunzătoare
Concluzii, observaţii, recomandări:
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Medic curant dermatolog:
Nume………………………………………………………….Prenume………………………………………………………..
Unitatea sanitară…………………………………………………………………………………………………………………
Adresa de corespondenţă…………………………………………………………………………………………………….
Telefon: ……………………………………..Fax………………………..E-mail………………………………
Parafa: Semnătura:
Data _ _ / _ _ / _ _ _ _
NOTĂ:
Fişa se completează citeţ, la toate rubricile, alegând varianta corespunzătoare şi precizând detalii acolo unde sunt solicitate. Fişele incomplete nu vor fi analizate.
Completarea fişei se face la iniţierea terapiei, la 3 luni şi apoi în principiu la fiecare 6 luni (sau mai des la solicitarea Comisiei). Odată cu propunerea de iniţiere a terapiei, medicul curant semnatar al fişei îşi asumă responsabilitatea privind corectitudinea datelor furnizate şi acceptă să prezinte (la cererea Comisiei) documente medicale care să le justifice, de asemenea acceptă şi obligaţia de a administra corect terapia şi de a face monitorizarea corespunzătoare a pacientului, în vederea evaluării eficienţei şi siguranţei tratamentului.
La evaluările de control vor fi completate cu date suplimentare rubricile corespunzătoare privind evoluţia bolii, terapia administrată, eventualele reacţii adverse şi co-morbidităţi.
Se consideră implicită semnalarea oricăror reacţii adverse semnificative, precum şi efectuarea unei evaluări finale în cazul întreruperii terapiei (din orice motiv s-ar face aceasta).
După întreruperea terapiei este obligatorie efectuarea unor evaluări de control, la fiecare 6 luni, pentru toţi pacienţii care au fost supuşi tratamentului cu agenţi biologici. Este obligatorie păstrarea dosarului medical complet al pacientului (bilete externare, fişe ambulator, analize medicale, etc) la medicul curant semnatar al fişei pentru eventuala solicitare a acestuia de către Comisie.