Fişa de evaluare a pacienţilor 8-17 ani cu psoriazis în plăci cronic moderat sau sever în vederea.

Ghiduri

Ministerul Sanatatii

Ordinul nr. 1218/2010

PACIENT

   Nume ……………………………..                                  Prenume …………………………………

       
       

 

   Data naşterii:                                                         CNP:

 

   Adresa …………………………………………………………………………………………………………………………

   ……………………………………………………………………………………………………………………………………

   ……………………………………………………………………………………………………………………………………

 

   Telefon ………………………                Casa de Asigurări de Sănătate ………………

 

   Diagnostic cert de Pso:                                         anul ………… luna ……………                             

     Data debutului Pso:                                               anul ………… luna ……………

 

   La iniţierea tratamentului se va anexa şi buletinul de analiză histopatologic, în original sau         copie autentificată prin semnătura şi parafa medicului curant dermatolog.

 

   MEDIC CURANT

 

   Nume ……………………………………………….   Prenume ………………………………………….

   Unitatea sanitară ……………………………………………………………………………………………

 

   Parafa…………………………….                                     Semnătura……………………………….         

               

 Sinteza terapeutică

terapii standard urmate anterior

 

Medicament

Doza

Data începerii

Data întreruperii

Observaţii (motivul întreruperii,reacţii adverse,ineficienţă sau a fost bine tolerat)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TERAPII STANDARD SISTEMICE ACTUALE

 

 

Doza actuală

Din data de          

 

1. Methotrexat (MTX)

 

 

Puteţi confirma că pacientul foloseşte continuu această doză de MTX ? DA/NU – bifaţi

2. În caz de intoleranţă MAJORĂ / CONFIRMATĂ (anexaţi documente medicale) la MTX, furnizaţi detalii privitor la altă terapie de fond actuală. ……………………………… ………………………………

 

 

Puteţi confirma că pacientul foloseşte continuu această doză de terapie de fond? DA/NU – bifaţi

 

ALTE TRATAMENTE ACTUALE

 

Medicament

Doza

Data începerii

Data întreruperii

Observaţii (motivul întreruperii,reacţii adverse,ineficienţă sau a fost bine tolerat)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Criterii de eligibilitate pentru tratamentul cu ETANERCEPT:

  1. Pacientul a urmat tratament cu methotrexat în ultimele …….. luni cu doza de ………………mg/săptămână.
    Tratamentul cu methotrexat la doza mai sus menţionată a determinat următoarele reacţii adverse inacceptabile ……………………………….…………………….. după .……. săptămâni de administrare sau a fost bine tolerat.

Notă: Simptomele “dispeptice” nu vor fi menţionate ca reacţii adverse inacceptabile decât dacă sunt severe şi nu cedează la antiemetice.

sau

 

  1. Pacientul a urmat tratament cu acitretin în ultimele …….. luni cu doza de ………..

Tratamentul cu acitretin la doza mai sus menţionată a determinat următoarele reacţii adverse inacceptabile ……………………………….……………………… după .……. săptămâni de administrare sau a fost bine tolerat.

 

 

  1. Pacientul a efectuat………şedinţe de fototerapie în ultimele……… luni, după cum urmează …….…………………………………………………………………………
    Fototerapia efectuată ca mai sus a produs (sau nu) următoarele reacţii adverse: …………………………………………………………………………………………..

 

EVALUARE CLINICĂ                 Data (zi, lună, an):  .  . 

 

Iniţial

Actual

Scor PASI:

 

 

 

 

 

Scor CDLQI:

 

 

 

 

GREUTATE (Kg): _ _ _                                                                       TALIE (cm): _ _ _

 

CONDUITA TERAPEUTICĂ:

 

Doza de etanerceptum pentru acest pacient este de…………….. (0.8mg/kg), administrat subcutanat o dată pe săptămână

 

EVALUAREA TRATAMENTULUI

 

Evidenţa efectului

 

 

 

 

Evaluare

 

 

Iniţială

La 6 luni

La 12 luni

La 18 luni

La 24 luni

Scor

%*

Scor

%*

Scor

%*

Scor

%*

Scor

%*

 

PASI

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CDLQI

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

* Procentul ameliorării (-) sau agravării (+) faţă de scorul evaluării iniţiale.  

 

                             Data _ _ / _ _ / _ _ _ _

 

 

Reacţii adverse înregistrate:

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

Complianţa la tratament:

Bună                                               Necorespunzătoare   

Concluzii, observaţii, recomandări:  

……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

 

Medic curant dermatolog:

Nume………………………………………………………….Prenume………………………………………………………..

Unitatea sanitară…………………………………………………………………………………………………………………

Adresa de corespondenţă…………………………………………………………………………………………………….

Telefon: ……………………………………..Fax………………………..E-mail………………………………

Parafa:                                                           Semnătura:

 

Data _ _ / _ _ / _ _ _ _

 

NOTĂ:

Fişa se completează citeţ, la toate rubricile, alegând varianta corespunzătoare şi precizând detalii acolo unde sunt solicitate. Fişele incomplete nu vor fi analizate.

Completarea fişei se face la iniţierea terapiei, la 3 luni şi apoi în principiu la fiecare 6 luni (sau mai des la solicitarea Comisiei). Odată cu propunerea de iniţiere a terapiei, medicul curant semnatar al fişei îşi asumă responsabilitatea privind corectitudinea datelor furnizate şi acceptă să prezinte (la cererea Comisiei) documente medicale care să le justifice, de asemenea acceptă şi obligaţia de a administra corect terapia şi de a face monitorizarea corespunzătoare a pacientului, în vederea evaluării eficienţei şi siguranţei tratamentului.

La evaluările de control vor fi completate cu date suplimentare rubricile corespunzătoare privind evoluţia bolii, terapia administrată, eventualele reacţii adverse şi co-morbidităţi.

Se consideră implicită semnalarea oricăror reacţii adverse semnificative, precum şi efectuarea unei evaluări finale în cazul întreruperii terapiei (din orice motiv s-ar face aceasta).

După întreruperea terapiei este obligatorie efectuarea unor evaluări de control, la fiecare 6 luni, pentru toţi pacienţii care au fost supuşi tratamentului cu agenţi biologici. Este obligatorie păstrarea dosarului medical complet al pacientului (bilete externare, fişe ambulator, analize medicale, etc) la medicul curant semnatar al fişei pentru eventuala solicitare a acestuia de către Comisie.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *