Ministerul Sanatatii
Ordin nr. 1454 din 2010
Nume :___________________________________Prenume:_________________________Varsta :___________ Data nasterii: anul________luna___________ziua_________Sex_____________
Domiciliul: Judetul_________________ Localitatea______________sect______
Strada___________________________Nr______Ap___________Sc__________Bl__________
Talon de pensie / Nr. Comanda ___________________Ocupatia(avuta)____________________
Starea civila_____________________Buletin de ident./Pasaport seria_______nr_____________
Data internarii anul…………luna…………ziua………….ora……….. Data externarii anul…………luna…………ziua………….ora………..… Numar zile de spitalizare………… Numar zile concediu medical acordate la externare……………….
Diagnosticul de trimitere …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..Diagnostic la internare …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..Diagnostic la 72 de ore ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………….Diagnostic la externare …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………….Diagnostic gerontologic ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Antecedente personale fiziologice ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………. Antecedente personale patologice ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..Antecedente heredo-colaterale Varsta Cauza deces
1. Mama ___________________ _________ ____________________
2. Tata _____________________ _________ ____________________
3. Bunica m__________________ _________ ____________________
4. Bunic m _________________ _________ ____________________
5. Bunica p___________________ _________ ____________________
6. Bunic p ___________________ _________ ____________________
Starea fizica Mobilitate____________ autoservire_____________capacit. munca_____________
Inaltime____________ Greutate_____________tip alimentar_____________
Factori de risc
fumat________________
alcool__________
noxe___________
MOTIVELE INTERNARII: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
ISTORICUL BOLII: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
MOD DE VIATA
DOMICILIAZA SINGUR DOMICILIAZA CU SOTUL-SOTIA DOMICILIAZA CU FAMILIA AZIL DE BATRANI INTERNARI PRELUNGITE ALTELE……………………………………………
Examen clinic obiectiv ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Examen clinic obiectiv ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Testul MMSE (Mini Mental State Examination)
Durata testului: 10 minute.
Interpretare: de cãtre examinator (în acest sens, este necesarã o pregãtire de specialitate).
Indicatii principale: evaluarea functiei cognitive.
Acordati câte un punct pentru fiecare rãspuns corect. Scorul maxim posibil este de 30.
,,Am sã vã pun câteva întrebãri pentru a aprecia cum functioneazã memoria dumneavoastrã. Unele sunt foarte simple, altele mai putin. Încercati sã rãspundeti cât de bine puteti.”
• Orientare În ce datã suntem astãzi ? Dacã rãspunsul este incorect sau incomplet puneti întrebãrile de mai jos în ordinea specificatã:
1) În ce an suntem ?
2) În ce anotimp ?
3) În ce lunã ?
4) În ce datã ?
5) În ce zi a sãptãmânii suntem ? ,,Acum vreau sa vã pun câteva întrebãri despre locul în care ne aflãm:”
6) Care este numele spitalului în care vã aflati (sau adresa medicului) ?
7) În ce ora ne aflãm ?
8) Care este numele judetului în care este acest oras ?
9) În ce regiune suntem ?
10) La ce etaj ne aflãm ?
• Memorie imediatã
Întrebati pacientul dacã vã permite sã-i testati memoria. Apoi rostiti tare si clar numele a trei obiecte, fãrã vreo legaturã între ele, cu pauze de câte o secunda între ele. Cereti pacientului sã le repete pe toate trei. Notati cu 1 punct fiecare cuvânt corect repetat; scorul se calculeazã în functie de prima încercare de a le repeta (0-3), dar dacã nu reuseste de prima datã, reluati testarea pânã când pacientul repeta toate trei cuvintele (încercati de maxim 5 ori).
Dacã pacientul nu le poate învãta pe toate, memoria imediatã nu poate fi evaluatã corespunzator. ,,Am sã vã spun trei cuvinte. As dori sã mi le repetati si sã încercati sã le retineti deoarece vã voi cere în curând sã mi le spuneti din nou:”
11) Tigara
12) Floare
13) Usa
• Atentie si calcul mental Pacientul trebuie sã scadã din 7 în 7 pornind de la 100 si sã se opreascã dupa 5 scãderi. Notati cu 1 punct fiecare scãdere corectã; dacã greseste întrebati „sunteti sigur?”, iar dacã rãspunsul este corect acordati punctul:
14) 100 – 7
15) 93 – 7
16) 86 – 7
17) 79 – 7
18) 72 – 7 Alternativ: daca pacientul nu poate îndeplini testul anterior, cereti-i sa rosteasca invers cuvântul ,,avion”: A_V_I_O_N. Scorul corespunde numãrului de litere aflate în pozitie corectã. În scorul total MMSE va fi inclus rezultatul doar unuia dintre cele douã teste alternative.
• Memorie pe termen scurt ,,Vã amintiti cele trei cuvinte pe care le-ati repetat putin mai devreme?” Notati cu 1 punct fiecare cuvânt repetat:
19) Tigara
20) Floare
21) Usa
• Limbaj Notati cu un punct fiecare rãspuns corect: Denumire:
22) Arãtati pacientului un creion. Ce reprezintã acest obiect ?
23) Aratati pacientului un ceas. Ce reprezintã acest obiect ?
Repetare: cereti pacientului sã repete o propozitie dupã dumneavoastrã. 24) Repetati „nu existã dacã, nu existã dar”.
Întelegera unei comenzi: cereti pacientului executarea unei comenzi triple. Notati cu un punct executarea corectã a fiecarei comenzi în parte. 25) Luati aceastã foaie de hârtie în mâna dreapta,
26) Îndoiti-o în doua si
27) Aruncati-o jos.
Citire: aratati pacientului o foaie de hârtie pe care scrieti cu litere mari ,,Închideti ochii”. Cereti-i sã citeascã si sã facã ceea ce este scris pe foaie. Notati cu un punct executarea corectã a ordinului.
28) Faceti ceea ce scrie pe aceeastã foaie. Scriere: cereti pacientului sã scrie o propozitie. Nu-i dictati propozitia, pacientul trebuie sã o scrie spontan. Notati cu 1 punct o propozitie care contine un predicat si un subiect, corectã din punct de vedere semantic, indiferent de gramaticã sau ortografie.
29) Scrieti-mi o propozitie, ceea ce vreti, dar sã fie o propozitie întreagã.
Copiere: arãtati pacientului o foaie de hârtie pe care sunt desenate douã pentagoane care se intersecteazã, fiecare având laturile de aproximativ 2,5 cm si întrebati-l: ,,Puteti reproduce acest desen?” Notati cu 1 punct dacã toate cele 10 unghiuri sunt reprezentate si cele douã figuri se intersecteazã corect. Tremurãturile si rotatia figurilor vor fi ignorate.
30) Copiati acest desen pe aceasta foaie
Scor total
Activitati ale vietii cotidiene (ADL, IADL)
Activities of Daily Living (ADL) ADL Instrumental
Igiena corporala Capacitatea de folosire a telefonului Imbracare Face cumparaturi Mersul la toaleta Prepararea alimentelor Locomotia Menajul Continenta Spalatul rufelor Odihna / Repaus Utilizarea mijloacelor de transport Responsabilitate in urmarea tratamentului Capacitate de a folosi bani Scor ADL: /6 Scor IADL: /8
Scara Depresiei Geriatrice Yesavage (GDS) versiune prescurtata DA NU
1. Sunteti multumit(a) de viata dvs.?
2. Ati renuntat la mare parte din activitatile dvs?
3. Aveti sentimentul ca viata dvs. este goala?
4. Va plictisiti des?
5. Sunteti bine dispus in general?
6. Va temeti ca vi se poate intampla ceva rau?
7. Sunteti in general fericit?
8. Aveti sentimentul ca sunteti de acum fragil?
9. Preferati sa ramaneti singur in camera mai degraba decat sa iesiti?
10. Credeti ca memoria dvs. este mai slaba decat a majoritatii oamenilor?
11. Credeti ca este minunat ca traiti in aceasta epoca?
12. Va simtiti actualmente o persoana lipsita de valoare?
13. Aveti multa energie?
14. Credeti ca situatia dvs. actuala este disperata?
15. Credeti ca situatia altora este mai buna decat a dumneavoastra?
Scor / 15 ,,deprimat(a)” daca raspunde: Normal…………………..3 +/- 2 NU la 1, 5, 7, 11, 13 Oarecum deprimat(a)……..7 +/- 3
DA la restul Foarte deprimat(a)……………12 +/- 3
Evaluarea echilibrului static si dinamic in timpul mersului: Proba Tinetti 1. Evaluarea echilibrului static (Incercuiti varianta corespunzatoare de echilibru pe fiecare item si apoi faceti totalul punctelor incercuite) Normal Adaptat Anormal
1. Echilibru in pozitie asezata 1 2 3
2. Ridicarea de pe scaun 1 2 3
3. Echilibru imediat dupa ce s-a ridicat 1 2 3
4. Echilibru in picioare 1 2 3
5. Echilibru in picioare cu ochii inchisi 1 2 3
6. Echilibru dupa o rotatie completa de 3600 1 2 3
7. Rezistenta la apasarea sternala 1 2 3
8. Echilibru dupa rotirea capului 1 2 3
9. Echilibru in pozitie unipodala 1 2 3
10. Echilibru cu intinderea zonei cervicale a coloanei 1 2 3
11. Echilibru cu intinderea zonei cervicale a coloanei si ridicarea membrelor superioare 1 2 3
12. Echilibru in pozitie aplecata in fata 1 2 3
13. Echilibru asezandu-se 1 2 3
Scor normal = 13
2. Evaluarea echilibrului dinamic in timpul mersului (Incercuiti varianta corespunzatoare de echilibru pe fiecare item si apoi faceti totalul punctelor incercuite) Normal Anormal
1. Echilibru la inceputul mersului 1 2
2. Inaltimea pasului 1 2
3. Lungimea pasului 1 2
4. Simetria pasului 1 2
5. Continuitatea mersului 1 2
6. Devierea de la traiectorie 1 2
7. Stabilitatea corpului 1 2
8. Intoarcerea in timpul mersului 1 2
Scor normal = 8
Scorul Hatchinski: In caz de Cotatia Scorul pacientului Debut brusc 2 Deteriorare in trepte 1 Evolutie fluctuanta 2 Confuzie nocturna 1 Conservarea relativa a personalitatii 1 Depresie 1 Manifestari somatice 1 Labilitate emotionala 1 Hipertensiune arteriala 1 Antecedente sau accidente vasculare cerebrale 2 Evidente de ateroscleroza asociata 1 Simptome neurologice de focar 2 Semne neurologice de focar 2 Scor total: Punctaj: 0-4 = boala Alzheimer 5-6 = boala mixta Alzheimer si vasculara 7 = dementa multiinfarct
Evaluarea starii nutritionale – Mini Nutritional Assessment ,,MNA” I. Indici antropometrici
1. Indici ai mesei corporale (IMC = Greutate / (Inaltime)2 in kg/m2 0 = IMC <19 1 = 19 ≤ IMC < 21 2 = 21 ≤ imc < 23 3 = IMC ≥ 23 Scor ____
2. Circumferinta brachiala (CM in cm) 0,0 = CB < 21 0,5 = 21 ≤ CB ≤ 22 1,0 = CB > 22 Scor ____
3. Circumferinta gambei (CM in cm) 0 = CM < 31 1 = CM ≥ 31 Scor ____
4. Pierderea recenta in greutate (<3 luni) 0 = scadere in greutate > 3 kg 1 = nu stie 2 = scadere in greutate intre 1 si 3 kg 3 = nu a pierdut in greutate Scor____ II. Evaluare gobala
5. Pacientul traieste independent la domiciliu? 0 = nu 1 = da Scor____
6. Ia mai mult de 3 medicamente? 0 = da 1 = nu Scor____
7. Boli acute sau stress psihic in ultimele 3 luni? 0 = da 1 = nu Scor____
8. Motricitate 0 = din pat la fotoliu 1 = autonomie la interior 2 = iese din domiciliu Scor____
9. Probleme neuropsihologice 0 = dementa sau depresie severa 1 = dementa sau depresie moderata 2 = nu are probleme psihologice Scor____ 10. Escara sau plagi cutanate 0 = da 1 = nu Scor____
11. Indici dietetici Cate mese adevarate serveste pacientul pe zi? (dejun, pranz, cina cu mai mult de 2 feluri de mancare) 0 = 1 masa 1 = 2 mese 2 = 3 mese Scor____
12. Consuma? Cel putin o data pe zi produse lactate Da – Nu Cel putin o data pe saptamana oua sau legume Da – Nu In fiecare zi peste, carne de vita sau de pasare Da – Nu 0,0 = daca 0 sau 1 0,6 = daca 2 1,0 = daca 3 Scor____
12. Consuma de cel putin 2 ori pe zi fructe sau legume? 0 = nu 1 – da Scor____
13. Prezinta o scadere a apetitului? A mancat mai putin in ultimele luni din cauza scaderii poftei de mancare, problemelor digestive, dificultatilor de masticatie sau deglutitie? 0 = anorexie 1 = anorexie moderata 2 = nu are anorexie Scor____
14. Cate pahare de lichide consuma zilnic? (apa, sucuri, cafea, ceai, vin, bere…) 0,0 = mai putin de 3 pahare 0,6 = intre 3 si 5 pahare 1,0 = mai mult de 5 pahare Scor____
15. Mod de a se hrani 0 = necesita asistenta 1 = se hraneste singur,dar cu dificultate 2 = se hraneste singur fara dificultate Scor____ III. Evaluare subiectiva
16. Pacientul se considera bine hranit ? (probleme nutritionale) 0 = malnutritie severa 1 = nu stie sau malnutritie moderata 2 = fara probleme de nutritie Scor____
17. Pacientul considera starea sanatatii sale mai buna sau mai proasta decat a majoritatii persoanelor de aceeasi varsta? 0,0 = mai proasta 0,5 = nu stie 1,0 = la fel 2,0 = mai buna Scor____
TOTAL Scor____/30 Puncte: stare nutritionala satisfacatoare < 17 puncte: stare nutritionala proasta de la 17 la 23,5 puncte: risc de malnutritie
Examene paraclinice si interdisciplinare DATA EXAMENE IMAGISTICA
EKG
EEG
OSCILOMETRIE
EXPLORARI FUNCTIONALE RESPIRATORII
Examene de laborator
Nr crt.
1 Hemoleucograma *Hematocrit
*Hemoglobina
*Leucocite
*Limfocite
2 VSH 1 h 2h
3 Test Quick de protrombin 4 Test Howell 5 Glicemia 6 LDL 7 HDL 8 Colesterol 9 Trigliceride 10 Proteine totale 11 Proteinograma Albumine *globuline1
globuline2 globuline globuline total globuline raport A/G raport/
12 Thymol 13 Uree 14 Ac Uric 15 Creatinina 16 Calciu 17 Ionograma serica
18 Bilirubinemia 19 Fosfataza acida 20 Fosfataza alcalina 21 Transaminaze: *T.G.O *T.P.O *G.G.T
22 Ex. urina *ph *densitate *sediment
23 Examen urocultura
28.TRATAMENT EUTROFIC
*Nr.Serii Gerovital H3Fiole
*Nr Serii Gerovital H3,drajeuri
*Nr.Serii Aslavital,fiole
Examinare psihologica
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Examinare psihologica
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Consult kinetoterapie
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….