Ghid de diagnostic acromegalia

Ghiduri

Ministerul Sanatatii

Ordinul nr. 1324 din 2010

Acromegalia este o boală rară, caracterizată prin hipersecreţie de hormon de creştere (growth hormone, GH), cu multiple complicaţii cardiovasculare, metabolice   şi care netratată scurtează durata vieţii pacienţilor. Incidenţă anuală estimată la 4–6 cazuri la un milion de locuitori. În peste 95% din cazuri se datorează unui adenom hipofizar cu celule somatotrofe şi rareori se datorează unor tumori extrahipofizare care secretă GHRH (de exemplu, pancreatice).

Criterii de diagnostic:

  1. examen clinic endocrinologic: semne şi simptome de activitate a bolii: hiperhidroză, artralgii, astenie, cefalee, extremităţi în curs de lărgire şi semne date de expansiunea tumorii hipofizare: sindrom neurooftalmic, cefalee, semne de insuficienţă hipofizară etc.
  2. determinarea hormonului de creştere (GH) în cursul probei de toleranţă orală la glucoză (OGTT) sau GH seric bazal, minim 4 determinari la interval de 4 ore
  3. determinarea insuline-like growth factor (IGF1) cu referinţă faţă de grupele de vârstă şi sex din România conform standardelor elaborate de centrul care coordoneaza Programul Naţional de Tumori Endocrine din România.
  4. imagistica –rezonanţă magnetică nucleară (RMN), tomografie computerizată (CT) hipofizare sau de regiunea suspectată de tumoră
  5. Anatomopatologie cu imunocitochimie.

Diagnosticul pozitiv de acromegalie activă se pune pe baza semnelor clinice şi se certifică prin GH nesupresibil sub 1 ng/ml în cursul OGTT şi IGF1 crescut pentru vârsta şi sex (vezi punctul 3 anterior). În cazul pacienţilor cu diabet zaharat, în loc de OGTT se calculeaza media/24h a GH bazal; o valoare peste 2,5 ng/ml este sugestivă de acromegalie activă cu risc crescut pentru complicaţii

Există şi cazuri de acromegalie cu GH crescut şi IGF1 normal, ceea ce nu exclude tratamentul bolii; de asemenea se impune diagnosticul diferenţial al IGF1 crescut cu GH normal în numeroase situaţii.

Diagnosticul etiologic se face prin imagistica tumorii hipofizare sau extrahipofizare, care în majoritatea cazurilor este un macroadenom hipofizar (diametru >1cm), rareori un microadenom.

Diagnosticul de certitudine este cel histopatologic, cu imunohistochimia care evidenţiază celulele somatotrofe.

Complicaţii

  1. Provocate de excesul de GH şi IGF1: cardiovasculare (hipertensiune arterială-HTA, cardiomiopatie secundară, aritmii, valvulopatii, insuficienţă cardiacă), metabolice (diabet zaharat secundar), respiratorii (apnee de somn), osteoartropatie, sindrom de tunnel carpian, polipoza benignă de colon
  2. Neurologice, date de expansiunea tumorala: sindrom de chiasmă optică, hipertensiune intracraniană
  3. hipopituitarism în grade variate, în cazul macroadenoamelor hipofizare

Prognostic: pacienţii cu acromegalie netratată au o mortalitate crescută de 2-4 ori faţă de populaţia generală. O metaanaliză a studiilor mai recente a arătat că există un risc crescut cu 32% de mortalitate de toate cauzele.

GHID DE TRATAMENT

Obiective:

  1. înlăturarea tumorii,
  2. inhibarea hipersecreţiei de GH şi normalizarea nivelelor IGF-1,
  3. prevenirea sau corectarea complicaţiilor pentru a asigura o durată de viaţă egală cu a populaţiei generale.

Metode terapeutice:

  1. chirurgia tumorii hipofizare
  2. tratamentul medicamentos (de scădere a secreţiei de GH, de scădere a IGF1)
  3. radioterapia hipofizară

Mijloace de tratament:

1.Chirurgia hipofizară transsfenoidală este tratamentul de elecţie pentru microadenomele şi macroadenoamele hipofizare secretante de GH neinvazive (fără extensie în sinusul cavernos sau osoasă), cu diametrul maxim sub 2 cm şi atunci când tumora determină simptome compresive, în absenţa contraindicaţiilor. Chirurgia transfrontală este foarte rar indicată.

În cazul tumorilor de peste 2 cm a căror evoluţie locală sau a căror secreţie nu poate fi controlată medicamentos, reducerea volumului tumoral prin chirurgie hipofizară reprezintă o masură necesară pentru controlul adecvat al bolii.

Complicaţiile chirurgiei transsfenoidale sunt rare şi cuprind: fistula cu scurgere de lichid cefalorahidian, pareza oculomotorie tranzitorie, deteriorarea campului vizual, afectarea arterei carotide şi epistaxisul (apar la mai puţin de 1% dintre pacienţi).

Contraindicaţiile chirurgiei sunt cardiomiopatia severă cu insuficienţă cardiacă sau boala respiratorie severă.  

2.Tratamentul medicamentos reprezintă prima sau a doua linie de intervenţie terapeutică

  1. a)      Agonistii dopaminergici (bromocriptină, cabergolină). Monoterapia cu cabergolină s-a dovedit a fi eficace la mai puţin de 10% dintre pacienţi. Indicaţii:

–       când pacientul preferă medicaţia orală

–       la pacienţi cu nivele mult crescute ale prolactinei şi/sau nivele GH şi IGF-1 modest crescute

–       ca terapie adiţională la agoniştii de somatostatin la pacienţii parţial responsivi la o doză maximală

Există dovezi că tratamentul cu doze mari de cabergolină pe perioade lungi de timp sunt asociate cu apariţia disfuncţiilor valvulare cardiace. Deşi la pacienţii care primesc dozele convenţionale din tumorile hipofizare nu s-au găsit valvulopatii, se recomandă ca pacienţii să fie monitorizaţi prin efectuarea de ecocardiografie.

  1. b)Analogii de somatostatin (octreotid, lanreotid, etc)- se leagă de subtipurile 2 şi 5 de receptori de somatostatin, având ca efect antisecretor pentru GH   şi scăderea volumului tumoral. Ei par a fi echivalenţi din punctul de vedere al controlului simptomatologiei şi al GH.

Studiile pe termen lung au indicat că agoniştii de somatostatin pot reduce nivelul mediu sangvin al GH sub 2,5 ng/ml şi să normalizeze IGF-1 seric la circa 44% şi respectiv 34% dintre pacienţi. La mulţi dintre pacienţii cu acromegalie care primesc astfel de medicaţie apare reducerea discretă a volumului tumoral.

Efecte adverse: balonarea şi crampele abdominale în primele luni de tratament. Frecvent apar multiplii calculi biliari mici şi namol biliar dar rar se produce colecistită, scăderea secreţiei de insulină cu agravarea diabetului la unii dintre pacienţi. Au existat câteva cazuri de pancreatită.

  1. c.Antagonistul receptorului de GH (pegvisomant) –este o metodă de tratament de linia a patra. Acţionează prin blocarea receptorilor periferici de GH, ca urmare, pentru monitorizarea eficienţei tratamentului se foloseşte IGF1. Eficienţa după 1-4 ani de tratament este de 62-78% din pacienţi administrat ca monoterapie sau în combinaţie cu un agonist de somatostatin. Este indicat la pacienţii cu niveluri persistent crescute de GH şi IGF-1 în pofida tratamentului maximal cu alte modalităţi terapeutice.

Efecte adverse: anomalii ale funcţiei hepatice şi creşterea tumorii (<2 % din pacienţi).

3.Radioterapia hipofizară este o metodă de a treia linie terapeutica; este indicată la:

–         pacienţii la care nu s-a obţinut normalizarea nivelurilor hormonale prin chirurgie şi tratament medicamentos în doza maximă timp de 6 luni.

–         pacienţi la care nu s-a obţinut normalizarea nivelurilor hormonale prin chirurgie şi tratament medicamentos în doza maximă timp de 6 luni şi contraindicaţii la chirurgie

–         pacienţi cu contraindicaţii la tratamentul medicamentos

Radioterapia convenţională (radioterapia fracţionată conformaţională sau radioterapia stereotactică) poate diminua nivelul GH şi normaliza IGF-1 la peste 60% din pacienţi, dar răspunsul maxim se atinge la 10-15 ani de la efectuarea radioterapiei. Pe aceasă perioadă este necesar de obicei un tratament medicamentos.

O alternativă la radioterapia convenţională este radioterapia focală în doză unică cu ajutorul Gamma Knife sau Cyber Knife, cu rate de remisiune în investigaţie, între 29 şi 60%. Radiochirurgia este   preferată atunci când tumora are volum mai mic.

Complicaţiile radioterapiei: insuficienţă hipofizară, nevrită optică, complicaţii cerebrovasculare, riscul apariţiei unor tumori secundare.

PROTOCOL DE APLICARE A METODELOR TERAPEUTICE

Principii_Indicaţii

  1. În microadenoamele hipofizare (<10 mm) şi tumorile hipofizare mijlocii (diametrul de 10-20 mm),

chirurgia este tratamentul primar. În cazul în care rezecţia nu este completă, se administrează analogi de somatostatin; dacă efectul este parţial după 6 luni de tratament din care 3 luni cu doză maximă, se aplică radioterapia şi se continuă terapia cu analogi de somatostatin până ce radioterapia are efect (minim 5 ani). Pacienţii care au fost supuşi radioterapiei înainte de aprobarea acestor criterii pot beneficia de tratament medicamentos până la instalarea eficienţei maxime a radioterapiei (maximum 5 ani după radioterapie); dacă efectul analogilor de somatostatin este parţial după 6 luni de tratament din care 3 luni cu doză maximă, se va asocia chirurgia hipofizară.

2.În tumorile hipofizare mari (peste 20 mm), fără sindrom neurooftalmic, la care rata de succes a rezecţiei complete a tumorii este de sub 40%, se începe cu terapie medicamentoasă (analogi de somatostatin).

Dacă răspunsul este parţial, după 6 luni de tratament din care 3 luni cu doză maximă, se recomandă tratamentul chirurgical. Dacă medicaţia şi chirurgia nu normalizează producţia de GH şi IGF1, se adaugă radioterapia supravoltată sau radiochirurgia.  

3.În cazul tumorilor cu sindrom neurooftalmic, apoplexie hipofizară sau hipertensiune intracraniană, chirurgia se practică cu prioritate.

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS AL ACROMEGALIEI.

CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENTUL CU ANALOGI DE SOMATOSTATINĂ

  1.   Categorii de pacienţi eligibili

     Pacientul prezintă acromegalie în evoluţie şi se încadrează în una din următoarele situaţii:

  1. Pacienţi cu macroadenoame hipofizare cu diametrul de peste 2 cm, macroadenoame invazive cu extensie în sinusul cavernos sau osoasă, dar care nu determină efect de compresie pe chiasma optică.
  2. Postoperator, în condiţiile menţinerii criteriilor de acromegalie activă, indiferent de mărimea tumorii restante.
  3. Pacienţi operaţi şi iradiaţi, nevindecaţi după dublă terapie
  4. Postiradiere, în primii 15 ani după radioterapie în condiţii de contraindicaţie chirurgicală motivată medical şi specificată în dosarul pacientului. Pacienţii din această categorie pot beneficia de tratament cu analogi de somatostatină în situaţia menţinerii contraindicaţiei pentru intervenţia chirurgicală, contraindicaţie motivată medical în dosarul pacientului. Pacienţii care au depăşit 10 ani de la ultima iradiere hipofizară vor fi reevaluaţi în vederea terapiei chirurgicale de primă intenţie, după care pot deveni eligibili pentru tratament cu analogi de somatostatină.
  5. 2.   Evaluarea minimă şi obligatorie pentru   iniţierea tratamentului (evaluari nu mai vechi de 6 luni):
  6.     Caracteristici clinice de acromegalie activă, certificate obligatoriu de:
  7. Supresia GH in hiperglicemia provocată (se adm. p.o. 75 g glucoză)

data

0 min

30 min

60 min

120 min

Glicemie

 

 

 

 

GH

 

 

 

 

Interpretare: în acromegalia activă GH seric peste 1 ng/ml în cursul hiperglicemiei provocate, în toate probele.

  1. IGF1. O valoare crescută susţine diagnosticul de acromegalie activă. O valoare normală a IGF1 seric, în condiţiile unui GH nesupresibil în hiperglicemie nu exclude eligibilitatea la tratament. O valoare crescută a IGF1 în condiţiile unui GH normal în OGTT nu asigură un diagnostic de certitudine, nici includerea în tratamentul medicamentos.
  2. Curba de GH seric în 24 ore (minim 4 probe GH recoltate la intervale de 4 ore) va inlocui la pacienţii cu diabet testul de supresie la hiperglicemie provocată. Media GH pe 24 ore ≥ 2.5 ng/ml se consideră acromegalie activă
  3. Confirmarea masei tumorale hipofizare: diagnostic CT sau RMN pentru localizare: intraselară/cu expansiune extraselară, dimensiuni: diametre maxime- cranial, transversal.

N.B. Absenţa restului tumoral la examenul imagistic postoperator în condiţiile criteriilor a. b. şi c. prezente, nu exclude eligibilitatea la tratament.

  1. Sinteza istoricului bolii cu precizarea complicaţiilor (susţinute prin documente anexate), a terapiei urmate şi a contraindicaţiilor terapeutice (susţinute prin documente anexate).
  2. Evaluari complementare (nu mai vechi de 6 luni) sunt necesare în dosarul pacientului pentru a preveni şi evidenţia complicaţiile şi a indica medicaţia adjuvantă.

–   Biochimie generală: glicemie, hemoglobină glicozilată   (la pacienţii diabetici), profil lipidic, transaminaze, uree, creatinină

–          Dozări hormonale: prolactină, cortizol plasmatic bazal 8 – 9a.m. fT4, TSH, gonadotropi + Estradiol (la femei de varstă fertila) sau gonadotropi + Testosteron 8-9 a.m. (la barbaţi).

–          Ex oftalmologic: FO, câmp vizual

–          Electrocardiograma (EKG)

–          Ecografie colecist

  1. Evaluări suplimentare pentru depistarea eventualelor complicaţii (nu sunt obligatorii pentru includerea în program, dar au importanţă pentru prioritizarea accesului la terapia gratuită, atunci cand CJAS o cer):

–          Consult cardiologic clinic, echocardiografie -criterii pentru complicaţiile cardiovasculare

–          Colonoscopie- criteriu pentru depistarea şi tratarea polipilor colonici cu potenţial malign

–          Polisomnografie cu şi fără respiraţie sub presiune (CPAP) – criterii pentru depistarea şi tratarea apneei de somn 

POSOLOGIE

Lanreotida (Somatuline PR)

Administrarea se va face în exclusivitate de către personal medical specializat, sub supraveghere, conform ghidului de injectare. Medicul curant este obligat să informeze pacientul asupra eficacităţii, reacţiilor adverse şi vizitelor pentru monitorizarea tratamentului.

Acest preparat se administrează în doză de 30 mg, în injectare intramusculară la 14 zile. În condiţii de eficienţă scăzută la această doză, se va administra 1 fiolă (30 mg) intramuscular la 7 zile. Creşterea ritmului de administrare se va face după evaluarea de după primele 3 luni la cererea medicului curant.

Octreotid LAR (SANDOSTATIN LAR)

Administrarea se va face în exclusivitate de către personal medical specializat, sub supraveghere, conform ghidului de injectare. Medicul curant este obligat să informeze pacientul asupra eficacităţii, reacţiilor adverse şi vizitelor pentru monitorizarea tratamentului.

Se recomandă începerea tratamentului cu doza de 20 mg Sandostatin LAR administrat la intervale de 4 săptămâni (28 zile), timp de 3 luni. În condiţii de eficienţă scăzută la această doză, se va administra 1 fiolă (30 mg) intramuscular la 28 zile. Creşterea ritmului de administrare se va face după evaluarea de după primele 3 luni la cererea medicului curant.

Pentru pacienţii cu control clinic al simptomelor de acromegalie, cu concentraţiile de GH sub 1µg/l şi cu nivele normalizate de IGF-1 se poate reduce doza de analogi de somatostatin la recomandarea medicului endocrinolog.

În centrele de endocrinologie care au dotarea şi experienţa necesară se recomandă ca înainte de a începe tratamentul cu agonist de somatostatina să se efectueze un test de supresie cu octreotid (măsurarea hormonului somatotrop – GH orar, timp de 6 ore, după octreotid 100µg sc) (vezi Clin Endocrinol – Oxford- 2005, 62, 282-288). Această testare este opţională.

MONITORIZAREA ACROMEGALILOR ÎN TIMPUL TERAPIEI CU ANALOGI DE SOMATOSTATINĂ

Monitorizarea va fi efectuată de un medic specialist endocrinolog dintr-o clinică universitară, numit mai jos medic evaluator.

  1. Perioadele de timp la care se face evaluarea (monitorizarea sub tratament):

În primul an de tratament: la 3 şi 6 luni pentru stabilirea dozei eficace de terapie şi monitorizarea reacţiilor adverse la tratament, apoi evaluări anuale.

Evaluările vor cuprinde:

–          GH bazal (minim 4 probe la 4 ore interval), IGF1 seric,   glicemie a jeun şi hemoglobină glicozilată (la pacienţii diabetici)

–          examen oftalmologic: FO, câmp vizual (la 6 luni de tratament, apoi anual)

–          ecografie de colecist (la 6 luni de tratament, apoi anual)

–          examene imagistice hipofizare (la 6 luni de tratament, apoi anual)

–          EKG şi analize curente

Dupa 3 ani de tratament   fără întrerupere, medicaţia cu analog de somatostatin va fi întreruptă timp de 2 luni, pentru a demonstra persistenţa bolii active. Reevaluarea va cuprinde toate cele din evaluarea de initiala, cu menţiunea că GH va fi măsurat în cursul probei de toleranţă orală la glucoză.

  1. Criterii de eficacitate terapeutică:
  2. Criterii de control terapeutic optim:
  • Simptomatologie controlată
  • GH valoare medie pe 24 ore sub 2,5 ng/ml sau GH seric sub 1 ng/ml in OGTT
  • IGF1 normal pentru vârstă şi sex (valorile normale pentru populaţia din România vor fi stabilite de unitatea sanitară responsabilă la nivel naţional de programul de sănătate publică pentru endocrinologie şi tumori endocrine)
  1. Criterii pentru răspuns parţial (incomplet)
  • Simptomatologie controlată
  • GH mediu bazal peste 2,5 ng/ml, dar care s-a redus cu peste 50% faţă de cel înregistrat înainte de tratament la nadirul GH în OGTT sau la media profilului GH pe 24 ore
  • IGF1 crescut, dar care s-a redus cu >50% din valoarea iniţială
  1. Criterii de ineficienţă terapeutică:
  • Simptomatologie specifică de acromegalie evolutivă sau
  • GH nesupresibil în timpul testului OGTT ale căror valori nu s-au redus cu peste 50% faţă de cele înregistrate înainte de tratament la nadirul GH în OGTT

sau media GH seric bazal (minim 4 probe la 4 ore interval) peste 2,5 ng/ml, ale căror valori nu s-au redus cu peste 50% faţă de cele înregistrate înainte de tratament la media profilului GH pe 24 ore

  • IGF1crescut, care nu s-a redus cu >50% din valoarea iniţială (apreciată cu aceeaşi metodă de dozare dupa acelaşi standard)
  • Masa tumorală hipofizară evolutivă

La iniţierea terapiei cu analog de somatostatin avizul de principiu al comisiei Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate va fi dat pentru 6 luni de tratament cu doza minimă: 30 mg lanreotid (1 fiolă Somatuline) la 14 zile sau 20 mg octreotid LAR la 4 săptămâni. Dacă după primele 3 luni răspunsul este parţial, se va cere Comisiei CNAS avizul pentru administrarea dozei maxime : lanreotid 30 mg im la 7 zile sau octreotid LAR 30 mg im la 4 săptămâni.

  1. Dacă la evaluarea de 3 sau 6 luni sunt îndeplinite criteriile de eficienţă terapeutică optimă, pacientul va continua cu aceeaşi doză până la 3 ani, cu avizul Coimisiei CNAS. El va fi evaluat la 12 luni, apoi anual, pentru aprecierea siguranţei tratamentului.
  2. Dacă la evaluarea de 6 luni nu sunt îndeplinite criteriile de eficienţă terapeutică optimă după 3 luni de doza maximă de tratament cu analog de somatostatină, medicul curant are obligaţia de a propune o măsură terapeutică suplimentară (chirurgie, radioterapie sau blocant de receptor pentru GH, după caz). În caz contrar, terapia cu analogi de somatostatină nu va mai fi avizată de comisia CNAS.
  3. Dacă la evaluarea de 6 luni, după 3 luni de doza maximă de tratament cu un analog de somatostatină, sunt îndeplinite criteriile de ineficienţă terapeutică, tratamentul va fi întrerupt. Medicul evaluator poate cere avizarea unui alt mijloc terapeutic, având obligaţia de a transmite imediat documentaţia justificativă către comisia Casei Nationale de Asigurări de Sănătate care, după analiza acesteia, va emite sau nu decizia de înterupere sau schimbare a medicaţiei. Până la obţinerea aprobării Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, pacientul va rămâne pe schema anterioară de tratament.
  4. Dupa 3 ani de tratament   fără întrerupere, medicaţia cu analog de somatostatin va fi intreruptă timp de 2 luni, pentru a demonstra persistenţa bolii active. Reevaluarea de la 3 ani va cuprinde toate evaluările iniţiale (GH va fi măsurat în cursul probei de toleranţă orală la glucoză).
  5. Dacă medicul evaluator constată apariţia unor reacţii adverse majore la tratamentul cu lanreotidă sau lipsa de complianţă a pacientului la terapie/monitorizare, va transmite imediat comisiei Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate decizia de întrerupere a terapiei.

Criteriile de excludere (întrerupere) a tratamentului cu ANALOG DE SOMATOSTATIN

  • Pacienţi care nu întrunesc criteriile de eficacitate terapeutică optimă după 6 luni de tratament (din care 3 luni cu doză maximă) şi cărora nu li s-a efectuat o metodă terapeutică anti-tumorală complementară
  • Pacienţi care au criterii de ineficienţă terapeutică
  • Pacienţi cu acromegalie neoperată care au beneficiat 6 luni de tratament cu analog de somatostatin care are eficienţă parţială (răspuns incomplet); li se va recomanda chirurgie hipofizară. După efectuarea tratamentului chirurgical pacienţii pot deveni eligibili conform condiţiilor de includere.
  • Apariţia reactiilor adverse sau contraindicaţiilor la tratamentul cu analog de somatostatin (trebuie documentate şi comunicate comisiei Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate în cazul acordării de tratament gratuit)
  • Complianţa scăzută la tratament şi monitorizare sau comunicarea deficitară a rezultatelor monitorizării către comisia Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, atrage scoaterea din programul de gratuitate a acordării medicaţiei.

Categorii de pacienŢi eligibili pentru tratamentul cu BLOCANŢI DE RECEPTOR AL gh: pegvisomant

  1. Pacienţii cu acromegalie în evoluţie, operaţi, supuşi radioterapiei, care au primit (incluşi în programul CNAS)   tratament cu analogi de somatostatină (conform protocolului de mai sus)) şi nu au îndeplinit criteriile de eficienţă a tratamentului cu analogi de somatostatină (conform aceluiaşi protocol)
  2. Pacienţii cu acromegalie în evoluţie, deşi au fost operaţi, supuşi radioterapiei, care nu au tolerat tratamentul cu analogi de somatostatină.

Aceşti pacienţi pot beneficia de tratament cu pegvisomant pe o perioadă de maxim 5 ani, dar fără a depăşi 10 ani de la terminarea radioterapiei. Evaluarea obligatorie pentru   tratamentului cu pegvisomant (Somavert) este aceiaşi cu aceea pentru tratamentul cu analogi de somatostatin, plus dovezile încadrării în indicaţia 1 sau 2 mentionată mai sus (dovezi nu mai vechi de 6 luni)

POSOLOGIA TRATAMENTULUI CU PEGVISOMANT (SOMAVERT-R)

Trebuie administrată subcutanat o doză de încărcare de 80 mg pegvisomant, sub supraveghere medicală. Apoi, Somavert 20 mg reconstituit în 1 ml apă pentru preparate injectabile trebuie administrat subcutanat, o dată pe zi.

Ajustarea dozei trebuie făcută în funcţie de concentraţia serică de IGF-I. Concentraţia serică a IGF-I trebuie măsurată la fiecare 4 săptămâni, iar ajustările necesare trebuie făcute prin creşterea cu câte 5 mg/zi, (sau scăderea dozei) pentru a aduce şi menţine concentraţia serică de IGF-I în limitele normale pentru vârsta şi sexul pacientului şi pentru menţinerea unui răspuns terapeutic optim.

Doza maximă trebuie să nu depăşească 30 mg/zi/ administrare.

Criteriile de eficacitate terapeutică a pegvisomant (Somavert)

Pacienţii vor fi îndrumaţi către o clinică universitară, unde se vor efectua :

  1. La interval de 4 săptămani, în primele 6 luni:
  2. a) Determinări de IGF-I pentru ajustarea dozei optime de Somavert, iar ajustările necesare trebuie vor fi făcute prin creşterea dozei de Somavert cu 5 mg/zi, în paliere lunare, pentru a menţine concentraţia serică de IGF-I în limitele normale pentru vârsta şi sexul pacientului şi pentru menţinerea unui răspuns terapeutic optim.
  3. b) Determinări ale transaminazelor (AST, ALT), criteriu de excludere din tratament.
  4. La fiecare 6 luni :
  5. a)      Imagistică – rezonanţă magnetică nucleară sau tomografie computerizată hipofizara, pentru supravegherea volumului tumoral;
  6. b)      IGF1 (insulin-like growth factor 1) – criteriu de eficienţă
  7. c)      Examen oftalmologic: câmp vizual (campimetrie computerizată) şi acuitate vizuală pentru supravegherea complicaţiilor neurooftalmice, fund de ochi
  8. d)     Biochimie generală: glicemie, hemoglobină glicozilată, profil lipidic, ALT, AST, uree, creatinină, fosfatemie, pentru complicaţiile metabolice.
  9. Anual, în plus faţă de investigaţiile de la punctul B:
  10. a) Analize hormonale pentru depistarea insuficienţei hipofizare: LH şi FSH seric, cortizol, TSH şi T4 liber, testosteron / estradiol
  11. b) Consult cardiologic clinic, EKG, opţional echocardiografie pentru complicaţiile de cardiomiopatie

Criteriile de excludere din programul terapeutic cu pegvisomant (Somavert)

  1. Creşterea diametrului maxim tumoral hipofizar cu peste 25% din cel iniţial+/- apariţia complicaţiilor oftalmologice/neurologice
  2. Creşterea titrului transaminazelor la peste 3 ori valoarea maximă a normalului
  3. Lipsa normalizarii pentru vârstă şi sex a IGF1 seric   dupa 6 luni de tratament cu doza maximă.(determinare efectuata cu o metodologie şi standarde ale valorilor populaţiei din România stabilite de unitatea sanitară responsabilă la nivel naţional de programul de sănătate publică de endocrinologie şi tumori endocrine)
  4. Lipsa de complianţă a pacientului/ personalului medical la monitorizarea tratamentului.
  5. Pacienţi cu acromegalie activă   care nu au dovezi ale ineficacităţii terapiei cu analogi de somatostatină
  6. Aspecte organizatorice instituţionale

Diagnosticul şi schema de tratament a unui bolnav acromegal se face de către un serviciu de endocrinologie dintr-un spital, prin explorări în condiţii de internare. Alegerea metodelor terapeutice, a secvenţei în care se aplica şi a monitorizarii eficienţei terapiei este responsabilitatea unităţii sanitare şi a medicilor implicaţi direct în îngrijirea bolnavilor.

Selectarea bolnavilor pentru tratamentul cu analogi de somatostatin sau cu blocanţi de receptori de GH de tip Pegvisomant aparţine medicului curant endocrinolog, care va respecta recomandările din ghidurle de consens diagnostic şi terapeutic avizate de Ministerul Sănătăţii din România. Toţi acromegalii care sunt incluşi în programul de tratament medicamentos gratuit al CNAS vor fi incluşi în baza de date naţională a pacienţilor cu tumori endocrine (baza de date în responsabilitatea Institutului Naţional de Endocrinologie C.I Parhon)

Medicul endocrinolog are responsabilitatea completării fişei pacientului cu datele specifice de evaluare efectuate într-o clinică universitară, urmăririi şi controlării curei, având permisiunea de a ajusta doza terapeutică, cu obligaţia de a înştiinţa CNAS şi CJAS în cazul pacienţilor care primesc acest tratament gratuit prin Asigurările Sociale. Efectuarea tratamentului se face de regulă în ambulator, sub supravegherea medicului de familie.

Medicul curant endocrinolog completează fişa pacientului în două exemplare, după care înmânează un exemplar către Comisia de Specialitate CNAS prin intermediul CJAS din raza administrativ teritorială în care îşi are domiciliul pacientul. Medicul curant este direct răspunzător de corectitudinea datelor înscrise, şi va ataşa epicriza foii de observaţie a serviciului de endocrinologie care a internat pacientul, şi buletinele de analize autorizate pentru explorările efectuate ambulator.

Comisia de specialitate a CNAS analizează fişa pacientului şi comunică decizia trimiţând câte un exemplar din recomandarea aprobată către CJAS care are obligaţia de a o transmite atât pacientului cât şi medicului endocrinolog curant. Aprobarea dosarului asigură începerea curei şi continuarea acesteia pe perioada recomandată conform protocolului, dacă nu intervin elemente susceptibile să o întrerupă (vezi criterii de excludere).

Pe baza aprobării, medicul curant stabileşte doza şi modul de administrare al medicamentului. Iniţierea tratamentului care va fi prescris sub formă de reţetă fără contribuţie personală, se va face exclusiv de medicul endocrinolog. Doar la iniţierea tratamentului pacientul sau reprezentantul legal al acestuia se va prezenta la CJAS sau CASMB, în vederea comunicării numelor farmaciilor care vor onora prescripţia cu analogi de somatostatin sau pegvisomant. Medicul de familie va continua tratamentul cu analogi de somatostatin sau pegvisomant în ambulatoriu, conform scrisorii medicale primită din partea medicului endocrinolog, urmând să îndrume pacientul către o clinică universitară, pentru evaluarea eficienţei tratamentului.Clinica universitară va verifica includerea pacientului acromegal aflat sub tratament medicamentos anti-tumoral în baza de date naţională a pacienţilor cu tumori endocrine (baza de date în responsabilitatea Institutului Naţional de Endocrinologie C.I Parhon)

Orice modificare în schema terapeutică, inclusiv întreruperea tratamentului, va fi comunicată în scris de către pacient sau de către medicul său de familie medicului endocrinolog curant, clinicii universitare care a evaluat eficienţa tratamentului şi comisiei CNAS. În cazul unor controverse profesionale privind indicaţia şi continuarea tratamentului, asocierea cu alte metode terapeutice, situaţii neprevazute, etc. expertiza profesională endocrinologică va fi efectuată de unitatea sanitară desemnată de Ministerul Sănătăţii ca responsabila de Programul Naţional pentru Tumori Endocrine.

Tratamentul comorbidităţilor are un impact important asupra calităţii vieţii şi mortalităţii. Tratamentul eficace al hipersecreţiei GH/IGF-1 va controla aceste comorbidităţi în proporţie variabilă, dar unele pot persista chiar şi după controlul biochimic al acromegaliei (iar unele se pot ameliora chiar dacă nu se obţine controlul biochimic). Toate complicaţiile trebuie diagnosticate şi tratate activ, indiferent de controlul GH şi IGF-1.

Adaptat pentru România după ghidurile de consens european/internaţional:

  1. Melmed S, Casanueva F, Cavagnini F, Chanson P, Frohman LA, Gaillard R, Ghigo E, Ho K, Jaquet P, Kleinberg D, Lamberts S, Laws E, Lombardi G, Sheppard MC, Thorner M, Vance ML, Wass JA, Giustina A. Consensus statement: medical management of acromegaly. Eur J Endocrinol. 2005; 153: 737-40.
  2. S. Melmed, A. Colao, A. Barkan, M. Molitch, A. B. Grossman, D. Kleinberg, D. Clemmons, P. Chanson, E. Laws, J. Schlechte, M. L. Vance, K. Ho, and A. Giustina “Guidelines for Acromegaly Management: An Update” J Clin Endocrinol Metab, May 2009, 94(5):1509–1517

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *