Ghid de diagnostic şi tratament pentru dermatita atopică.

Ministerul Sanatatii

Ordinul nr. 1218/2010

Cuprins

1. Introducere
2. Dermatita atopică – definiţie
3. Dermatita atopică – etape clinice
4. Dermatita atopică – diagnostic
5. Dermatita atopică – tratament
6. Algoritm terapeutic
7. Bibliografie
8. Introducere

• ultimele decade au înregistrat o prevalenţă în continuă creştere pentru dermatita atopică
• în Europa de Vest 20% din copii dezvoltă DA, dintre care 15% au afectare severă [2]
• prezenţa DA creşte riscul de a dezvolta astm bronşic [3]
• DA afectează sever calitatea vieţii, impactul fiind mai sever decât cel determinat de prezenţa psoriazisului şi egal cu cel determinat de instalarea diabetului zaharat    

2. Dermatita atopică – definiţie

• DA este o afecţiune cutanată inflamatorie, pruriginoasă, cronică ce apare la persoane cu teren atopic. Se manifestă prin papule intens pruriginoase cu evoluţie spre lichenificare. Pacienţii cu DA pot asocia şi alte manifestări de atopie (rinită alergică, astm bronşic) [5], [6].

3. Dermatita atopică – etape clinice [5], [7]

• DA infantilă (leziuni la nivelul feţei şi pe zonele convexe, frecvent leziuni infectate)
• DA la copil (leziuni flexurale, frecvent leziuni lichenificate)
• DA la adult (leziuni simetrice: pliuri, mâini, perimamelonar; leziuni lichenificate)

4. Dermatita atopică – diagnostic

• criteriile Grupului britanic de studiu al dermatitei atopice – diagnosticul este pozitiv în prezenţa criteriului major acompaniat de 3 criterii minore [5], [8], [9], [10].

1. A) criteriu major

(1) afecţiune cutanată pruriginoasă

1. B) criterii minore

(1) debut sub vârsta de 2 ani (nu se aplică la copii a căror vârstă este sub 4 ani)

(2) istoric de leziuni flexurale (inclusiv obrajii la copii a căror vârstă este sub 10 ani)

(3) istoric de xeroză cutanată generalizată

(4) antecedente personale ce cuprind alte boli atopice (sau antecedente heredocolaterale de boală atopică la rudele de gradul 1 la copiii sub 4 ani)

(5) dermatită flexurală manifestă (sau a obrajilor/frunţii şi a porţiunii   distale a membrelor la copiii sub 4 ani)

• criteriile Hanifin şi Rajka s-au dovedit dificil de aplicat în practică iar unele criterii de diagnostic au fost identificate drept nespecifice (ex. eczema mamelonului, cheilită, keratoconus, cataractă subcapsulară anterioară) [11]
• investigaţiile paraclinice sunt uneori necesare pentru sprijinirea/completarea diagnosticului de DA [7]
• biopsie cutanată (examen histopatologic)
• hemogramă (numărătoare eozinofile)
• confirmarea terenului atopic (IgE seric total crescut, Ig E specifice cu teste RAST)
• examen bacteriologic (examen direct secreţie, cultură, antibiogramă)
• examen micologic (examen direct, cultură)
• testarea sensibilităţii la pneumalergeni ( 70% din pacienţi prezintă sensibilitate la praful de casă)
• testarea sensibilităţii la alergeni alimentari – prick test (pozitiv, papulă cu diametru minim de 2 mm, sau eritem cu diametru minim de 3 mm)
• teste de provocare (alergeni ingeraţi sau aplicaţi la nivelul mucoasei nazale) 

5. Dermatita atopică – tratament [6], [12], [13]

5.1. Măsuri generale

• depistare şi excludere factori declanşatori
• copil: alergeni alimentari, infecţii, alergeni casnici
• adult: alergeni/iritanţi de contact, infecţii, alergeni casnici, stress
• umidifiere aer
• dietă (supliment de acizi graşi esenţiali)
• îmbrăcăminte din fibre naturale (bumbac, mătase)
• igienă adecvată
• psiho-terapie

5.2. Tratament de fond

• tratament local
• tratament de atac (7 zile)
• DA infantilă: dermatocorticoid nefluorurat clasa III, formă farmaceutică cremă
• DA la copil: dermatocorticoid nefluorurat clasa III, formă farmaceutică cremă
• DA la adult: dermatocorticoid clasa III, formă farmaceutică cremă/unguent
• tratament de întreţinere (până la remiterea episodului)
• dermatocorticoid nefluorurat, formă farmaceutică cremă/unguent
• topic inhibitor de calcineurină
• emolient / hidratant
• tratament local iniţiat de medicul dermatolog pentru cazuri selectate: tacrolimus, pimecrolimus
• antihistaminic anti H1
• tratament adaptat lezional
• leziuni suprainfectate: antibiotice topice (acid fusidic, gentamicina, mupirocin, retapamulin etc.) sau sistemice
• erupţie diseminată / dermatită atopică formă moderată

– terapie locală

– asociaţii dermatocorticoizi-antibiotic maxim 2 saptamani

– dermocorticoid nefluorurat clasa III, cremă timp de 7-14 zile, aplicat zilnic, apoi discontinu, înlocuit apoi cu clasa I sau dermatocorticoizi de noua generatie

– pimecrolimus cremă, tacrolimus unguent

– emoliente – tratament de întreţinere

– terapie sistemică

 – antibiotic sistemic antistafilococic 3-7 zile

 – antihistaminice anti H1 generaţie II sau generaţie I în funcţie de caz

• cazuri severe-refractare la tratament (neremise după 6 săptămâni de terapie) suplimentar faţă de cele anterioare (tratament intraspitalicesc):

– dermatocorticoid clasa IV

– corticoterapie sistemică

– ciclosporină

– UVA, UVB bandă îngustă

– micofenolat mofetil

– metotrexat

• tratamentul pro-activ de întreţinere a dermatitei atopice cu tacrolimus [15], [16], [17] cazuri moderate şi severe pentru prevenirea apariţiei recurenţelor şi pentru prelungirea intervalului de timp între două recurenţe va fi recomandat pacienţilor la care apariţia episoadelor de exacerbare se înregistrează cu o frecvenţă crescută (de 4 ori sau mai mult pe an). La pacienţii cu vârsta de 16 ani şi peste se recomandă utilizarea de tacrolimus unguent 0.1% [18], iar la copii şi adolescenţi, cu vârsta de 2 ani şi peste se recomandă utilizarea de tacrolimus unguent 0.03% [19].

Evaluarea stării de sănătate se efectuează după 12 luni.

5.3. Criterii de internare şi dirijare

–   cazurile nou depistate pentru explorări iniţiale şi instituirea programului terapeutic

–   cazurile severe şi refractare la tratament

–   cazurile complicate

5.4. Dispensarizare

–   depistarea cazurilor noi şi dirijarea spre medicul specialist dermatolog pentru confirmarea diagnosticului şi stabilirea programului terapeutic

–   depistarea recidivelor

–   tratament ambulator complex ­in colaborare cu medicul pediatru (pentru copii), eventual cu un psiholog

–   măsuri pentru reinserţia socio-profesională

–   monitorizarea tratamentului şi al efectelor adverse

6. Algoritm terapeutic

dermatită atopică

măsuri generale

tratament de atac

tratament de întreţinere

formă recalcitrantă

remisiune

terapie pro-activă, fototerapie, dermatocorticoid clasa IV, corticoterapie sistemică, micofenolat mofetil, ciclosporină, metotrexat

formă recalcitrantă

remisiune

centre universitare de referinţă        

– exclusiv medic specialist dermato-venerolog

7. Bibliografie

[1] Hanifin JM. Epidemiology of Atopic Dermatitis. Immunol Allergy Clin NA 2002; 22: 1-24

[2] European Dermatology Forum. White Book – Dermatology in Europe. Editor Peter Fritsch. Innsbruck, 2000.

[3] Brinkman L, Raaijmakers JA et al. Bronchical ans skin reactivity in asthmatic patients with and without atopic dermatitis. Eur Respir J 1997; 10: 1033-40

[4] Su JC, Kemp AS et al. Atopic eczema: its impact on the family and financial cost. Arch Dis Child 1997; 76:159-62

[5] Forsea D et al. Compendiu de dermatologie şi venerologie. Editura tehnică, Bucureşti 1996.

[6] Ellis C, Luger T et al. International Consensus Conference on Atopic Dermatitis II (ICCAD II): clinical update and current treatment strategies. Br J Dermatol 2003; 148 (Suppl. 63): 3-10.

[7] Champion RH, Burton JL et al. Textbook of dermatology. 6 Ed, Blackwell Science.

[8] Williams HC, Burney PG, Hay RJ et al. The UK working party’s diagnostic criteria for atopic dermatitis. I. Derivation of a minimum set of discriminators for atopic dermatitis. Br J Dermatol 1994; 131: 383-96.

[9] Williams HC, Burney PG, Strachan D, Hay RJ. The UK working party’s diagnostic criteria for atopic dermatitis. II. Observer variation of clinical diagnosis and signs of atopic dermatitis. Br J Dermatol 1994; 131: 397-405.

[10] Williams HC, Burney PG, Pembroke AC, Hay RJ. The UK working party’s diagnostic criteria for atopic dermatitis. III. Independent hospital validation. Br J Dermatol 1994; 131: 406-16.

[11] Nagaraja KAM, Dhar S et al. Frequency and significance of minor clinical features in various age-related subgrups of of atopic dermatitis in children, Pediatr Dermatol 13: 10-13, 1996.

[12] Cerio R. Therapy of atopic dermatitis. JEADV 8 (Suppl. 1) (1997) S6-S10.

[13] ***. Consensul Naţional de Utilizare a Dermatocorticoizilor. Dermato-venerologie,

1997; LXIV (1): 5b.

[14] Vinereanu D. Ghiduri de practică medicală: metodologie de elaborare, Infomedica, Bucureşti, 2000.

[15] Leung DYM, Boguniewicz M, Howell MD et al. New insights into atopic dermatitis. The J Clin Invest 2004; 113; 5: 651-657.

[16] Cork MJ. The importance of skin barrier function. Journal of Dermatological Treatment 1997; 7-13.

[17] Wollenberg A, Bieber T. Proactive therapy of atopic dermatitis – an emerging concept. Allergy 2009; 64: 276-278.

[18] Wollenberg A, Reitamo S, Girolomoni G, Ruzicka T et al. Proactive treatment of atopic dermatitis in adults with 0.1% tacrolimus ointment. Allergy 2008; 63: 742-750.

[19] Thaci D, Reitamo S, Ruzicka T et al. Proactive disease management with 0.03% tacrolimus ointment for children with atopic dermatitis: results of a randomized, multicentre, comparative study. Br J Dermatol 2008; 159: 1348-1356