Ghid de diagnostic şi tratament pentru melanom

Ghiduri

Ministerul Sanatatii

Ordinul nr. 1218/2010

  1. Introducere

1.1.  Definiţie

Melanomul (M) este o tumora care se dezvoltă din celulele pigmentare ale epidermului, cu malignitate ridicată şi rată crescută de mortalitate. Factorul genetic şi expunerea la radiaţia solară / ultravioletă reprezintă principalii factori de risc.

1.2.  Importanţă medico-socială

  • Incidenţa în continuă creştere; incidenţa melanomului în Europa este de 12/100 000    iar prevalenţa de 1%.
  • Afectează adulţii de vârstă medie
  • Femeile sunt afectate mai fecvent dar cu un prognostic mai bun.
  • Apare mai frecvent:

–          la persoane care au au istoric de expunere îndelungată la soare şi de arsuri solare, mai ales în copilărie.

–          în familii cu istoric de melanom malign (5% din MM)

–          la persoane cu nevi atipici, cu fototip I, II

–          deşi apare pe leziuni nevice preexistente, în 60% din cazuri apare pe tegument indemn.

  1. Criterii de diagnostic

2.1.  Simptome şi semne clinice esenţiale

  • criteriile clinice ABCDE:

Asimetrie

Bordură indentată

Culoare neuniformă / mozaic coloristic

Dimensiuni > 6mm

Evoluţie

  • nodul sau tumoră de culoare maro- sau neagră cu creştere rapidă
  • pată pigmentară cu contur neregulat, extindere lentă, devine după un timp proeminentă, apare la persoane vârstnice, cel mai frecvent pe faţă
  • pată pigmentară neregulată, cu creştere lentă, localizată pe degete, palmar, plantar · tumoră nepigmentată, proeminentă sau ulcerată

      Orice leziune pigmentară care se modifică în scurt timp este suspectă de malignitate.

2.2.  Explorări diagnostice

2.2.1.Minimale

  • examen clinic
  • dermoscopie
  • examen histopatologic al leziunii (biopsie excizională). Se indică biopsie incizională numai în cazurile în care nu se poate realiza excizia terapeutică.

–          determinarea parametrilor de microstadializare histopatologică: nivel Clark, indice Breslow

Melanom confirmat histopatologic:

  • teste de sânge: hemoleucogramă, LDH, TGO, TGP,
  • palparea ariei ganglionare regionale:

      – ganglioni palpabili: biopsie ganglionară şi examen histopatologic

      – ganglioni nepalpabili: biopsia ganglionului santinelă pentru melanoame cu grosime Breslow peste 1 mm (în centre dotate pentru aceasta).

  • ecografia grupului sau grupurilor de ganglioni regionali pentru melanom > in situ
  • ecografia abdominală pentru melanom > in situ
  • examen radiologic toracic: pentru tumori cu grosime Breslow > 1 mm
  • analiză imunohistologică – Proteină S100, HMB-45 pentru situaţiile în care examenul histopatologic este neconcludent.

2.2.2. Opţionale

  • tomografie computerizată, tomografie computerizată cu emisie de pozitroni
  • Rezonanţă electromagnetică
  • PET scan
  • microscopie confocală
  • ecografie cutanată

2.2.3. Forme clinice şi complicaţii

  • Forme clinice:

–          M extensiv în suprafaţă

–          M nodular

–          M acral

–          M lentigo malign

–          M acrom

–          M lentiginos acral

  • Complicaţii:

–          Metastaze: cutanate şi profunde (cerebrale, pulmonare, hepatice ş.a.)

      2.2.4. Stadializare TNM:

 

Stadiu clinic

Stadiu histopatologic

0

Tis

No

Mo

Tis

No

Mo

IA

T1a

T1a /< 1 mm

IB

T1b

T1b

 

T2a

T2a / 1-2 mm

IIA

T2b

T2b

 

T3a

T3a /2-4 mm

IIB

T3b

T3b

 

T4a

T4a /> 4 mm

IIC

T4b

T4b

III

Orice T

N1,N2,N3

 

 

 

IIIA

 

 

 

T1-4a

N1a,2a

 

IIIb

 

 

 

T1-4b

N1a,2a

 

 

 

 

 

T1-.4a

N1b,2b,2c

 

IIIc

 

 

 

T1-4b

N1b-2b

 

IV

Orice T

Orice N

Orice M

Orice T

Orice N

Orice M

  1. Atitudine terapeutică

3.1.  Tratament profilactic

  • se supraveghează clinic periodic tegumentul în totalitate şi dermoscopic nevii atipici, mai ales la persoane care au istoric personal sau familial de melanom.
  • se excizează orice leziune suspectă de a fi melanom
  • se examinează histopatologic obligatoriu orice leziune excizată pentru suspiciune de melanom
  • educarea pacienţilor pentru autoexaminare lunară a tegumentului
  • leziunile suspecte de a fi melanom nu se temporizează: se trimit pentru examen dermatoscopic sau biopsie excizională

3.2.  Criterii de internare

  • leziune pigmentară tumorală sau netumorală apărută de scurt timp, cu evoluţie rapidă
  • nev melanocitar care s-a modificat în ultimul timp, a crescut

3.3.  Tratamentul în servicii dermatologice specializate

  • tratament chirurgical; marginile de excizie recomandate sunt în funcţie de grosimea tumorii:

Dimensiuni tumoră   margini libere excizie

– Melanom in situ:                        0,5 cm

– £ 1 mm:                         1 cm

– > 1 până la £ 2 mm        2 cm

– > 2 mm                          3 cm

      În cazul în care s-a practicat tehnica ganglionului santinelă se procedează la:

  • supraveghere: ganglionul santinelă negativ
  • limfadenectomie regională: ganglion santinelă pozitiv
  • imunoterapie adjuvantă:

–          interferon a2b conform protocoalelor internaţionale

–          interleukina-2

Melanom metastatic:

–          chimioterapie: dacarbazina, vindesin, fotemustin

–          interleukina-2

  • Supraveghere: melanom cunoscut, tratat chirurgical, pentru control clinic şi paraclinic:

      Rx toracic

Ecografie abdominală

Ecografie ganglionară

Tomografie computerizată, rezonanţă electromagnetică

–          o dată pe an pentru melanom < 1 mm

–          2 ori / an pentru melanom < 1 mm şi nevi numeroşi

–          2 ori / an pentru melanom > 1 mm

–          Factori de prognostic:

o   Gradul de afectare limfonodală / GgS

o   pentru M > 1 mm

o   Corelat cu grosimea verticală a tumorii

o   HP: grosime Breslow, nivel Clark, indice mitotic, infiltrat limfo-histiocitar intratumoral

o   Ulceraţia

o   Localizare

o   Vârsta

o   Tip   clinic

3.4.  Dispensarizare

  • în serviciul dermatologic: la 3-6 luni timp de 5 ani; anual după 5 ani
  • sarcinile medicului de familie

–          supraveghere clinică între controalele anuale sau bianuale efectuate în spital

–          îndrumă către dermatolog pacientul cu leziuni suspecte de melanom

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *