GHID DE MANAGEMENT AL INFARCTULUI MIOCARDIC

Ghiduri

Ministerul Sanatatii

Ordinul 1059 din 2 septembrie 2009 pentru aprobarea ghidurilor de practica medicala

A. PREAMBUL

Ghidurile şi documentele elaborate prin consensul experŃilor rezumă şi evaluează toate dovezile disponibile actual pe o anumită temă, cu scopul de a ajuta medicii în alegerea strategiilor terapeutice optime pentru pacienŃii cu o patologie specifică, Ńinând cont de impactul asupra stării de sănătate, de raportul risc-beneficiu al unei explorări diagnostice sau metode de tratament. Ghidurile nu reprezintă substitute pentru tratatele medicale. ImplicaŃiile legale ale ghidurilor medicale au fost discutate anterior. Un număr mare de ghiduri şi documente elaborate prin consensul experŃilor au apărut în ultimii ani, sub egida SocietăŃii Europene de Cardiologie (ESC) sau a altor organizaŃii şi societăŃi. Datorită impactului ghidurilor asupra practicii clinice, au fost stabilite criterii de calitate ale acestora cu scopul unor decizii transparente. Recomandările ESC pentru alcătuirea şi tematica ghidurilor pot fi găsite pe pagina ESC (www.escardio.org/knowledge/guidelines/rules). Pe scurt, sunt aleşi experŃi în domeniu care realizează o recenzie cuprinzătoare a dovezilor publicate pentru managementul şi/sau prevenirea unei anumite stări patologice. Nu sunt luate în considerare rezultatele studiilor clinice nepublicate. Este realizată o evaluare critică a mijloacelor de diagnostic şi a procedurilor terapeutice, inclusiv evaluarea raportului risc/beneficiu. Acolo unde există date, sunt incluse aprecieri asupra stării de sănătate în populaŃiile largi. Puterea evidenŃelor în favoarea sau împotriva unei proceduri sau atitudini terapeutice specifice este judecată conform unor scale de gradare a recomandărilor şi niveluri de evidenŃă, aşa cum este arătat mai jos în Tabelul 1 şi 2. ExperŃilor aleşi în grupul de redactare li se cere să furnizeze declaraŃii asupra oricăror relaŃii ce pot fi privite ca un potenŃial sau real conflict de interese. Aceste declaraŃii sunt înregistrate la Casa Inimii Europene, sediul ESC. Orice modificări survin
în timpul perioadei de redactare, trebuie notificate la nivelul ESC. Raportul Grupului de Lucru a fost finanŃat în întregime de către ESC, fără nicio implicare din partea altei organizaŃii. Comitetul pentru Ghiduri Practice (CPG) al ESC supervizează şi coordonează redactarea unor noi ghiduri şi documente elaborate prin consensul experŃilor, produse de grupurile de lucru sau la întruniri de consens. Comitetul este responsabil şi de aprobarea acestor ghiduri şi documente de consens sau declaraŃii. În momentul în care documentul a fost finalizat şi aprobat de către toŃi experŃii implicaŃi în Grupul de Lucru, acesta este prezentat specialiştilor din afară pentru recenzie. Documentul este revizuit şi în final, aprobat de Comitetul pentru Ghiduri Practice şi apoi publicat. După publicare, difuzarea mesajului este de o importanŃă covârşitoare. Publicarea rezumatelor, a formelor de buzunar şi a formatelor electronice tip PDA sunt foarte utile. Totuşi, inspectorii au raportat că potenŃialii beneficiari ai ghidurilor adesea nu sunt informaŃi de existenŃa acestora sau pur şi simplu nu le aplică în practică. Din acest motiv, programele de implementare sunt necesare şi reprezintă o componentă importantă în difuzarea cunoştinŃelor. În acest sens sunt organizate întruniri de către ESC.

Întrunirile pentru implementarea ghidurilor se pot realiza şi la nivel naŃional, odată ce ghidurile au fost aprobate de către membrii ESC şi chiar traduse, acolo unde este necesar. Programele de implementare sunt necesare deoarece s-a constatat că prognosticul poate fi influenŃat favorabil de aplicarea temeinică a recomandărilor. De aceea, grupul de redactare a Ghidurilor şi documentelor elaborate prin consensul experŃilor nu au ca Ńintă doar integrarea celor mai recente date, dar constituie şi o metodă didactică şi de implementare a recomandărilor. Conexiunea între cercetare, elaborarea ghidurilor şi implementarea lor în practică clinică poate fi integră doar dacă se raportează aplicarea ghidurilor în clinică. Se poate verifica, de asemenea, impactul implementării ghidurilor asupra stării de sănătate a pacienŃilor. Ghidurile şi recomandările trebuie să ajute medicii în deciziile de zi cu zi; totuşi decizia terapeutică finală asupra unui pacient individual trebuie luată de către medic. Pentru ca acest ghid să fie util practicienilor, rezultatele studiilor pe care se bazează ghidul nu sunt discutate în detaliu, în mod special cele care au fost publicate cu ani în urmă. Pentru detalii, cititorii pot consulta publicaŃiile din lista bibliografică. Trebuie recunoscut că, fie şi cu aceste studii clinice excelente, rezultatele rămân deschise interpretărilor, iar opŃiunile terapeutice pot fi limitate în funcŃie de resurse. Grupul de Lucru îşi dă seama de faptul că mijloacele de diagnostic şi opŃiunile terapeutice nu pot fi disponibile în toate Ńările. Chiar şi în Ńările dezvoltate, raportul costeficienŃă devine o problemă de importanŃă din ce în ce mai mare când se ia în discuŃie decizia asupra strategiilor terapeutice. Valabil pentru orice ghid, acesta nu este unul prescriptiv. PacienŃii variază de la unul la celălalt, în consecinŃă abordarea individuală este vitală, şi, de asemenea revin roluri importante judecăŃii clinice, experienŃei şi bunului-simŃ. Comparativ cu ghidul din 2003, modificarea cea mai importantă din documentul de faŃă se referă la terapia antitrombotică şi la alegerea între reperfuzia mecanică versus reperfuzia farmacologică.

Tabelul 1. Clase de recomandare
______________________________________________________________________________ | Clase de recomandare| DefiniŃie | |_____________________|________________________________________________________| | Clasa I | Dovezi şi/sau acordul unanim asupra beneficiului şi | | | eficienŃei unei proceduri diagnostice sau tratament | |_____________________|________________________________________________________| | Clasa II | Dovezile sunt contradictorii sau există o divergenŃă | | | de opinie privind utilitatea/eficacitatea tratamentului| |_____________________|________________________________________________________| | Clasa IIa | Dovezile/opiniile pledează pentru beneficiu/eficienŃă |
|_____________________|________________________________________________________| | Clasa IIb | Beneficiul/eficienŃa sunt mai puŃin concludente | |_____________________|________________________________________________________| | Clasa III | Dovezi şi/sau acordul unanim că tratamentul nu este | | | util/eficient, iar în unele cazuri poate fi chiar | | | dăunător | |_____________________|________________________________________________________|

Tabelul 2. Nivele de evidenŃă


______________________________________________________________________ ________ | Nivel de evidenŃă A | Date provenite din mai multe studii clinice randomizate| | | sau metaanalize | |_____________________|________________________________________________________| | Nivel de evidenŃă B | Date provenite dintr-un singur studiu randomizat sau | | | mai multe studii mari, nerandomizate | |_____________________|________________________________________________________| | Nivel de evidenŃă C | Consensul de opinie al experŃilor şi/sau studii mici, | | | studii retrospective, registre | |_____________________|________________________________________________________|

B. INTRODUCERE

1. DefiniŃia infarctului miocardic acut Infarctul miocardic acut poate fi definit din perspective diferite, raportat la caracteristicile clinice, electrocardiografice (ECG), biochimice şi patologice. Ghidul de faŃă se referă la pacienŃii care se prezintă cu simptome de ischemie şi supradenivelare de segment ST persistentă pe ECG (STEMI). Marea majoritate a acestor pacienŃi va prezenta o creştere tipică a biomarkerilor de necroză miocardică şi va progresa către infarct miocardic cu undă Q. Un alt ghid a fost conceput de către un alt Grup de Lucru al ESC pentru pacienŃii care se prezintă cu simptome de ischemie, dar fără supradenivelare de segment ST persistentă.

2. Patogeneza infarctului miocardic acut cu supradenivelare de segment ST Majoritatea cazurilor de STEMI sunt produse prin ocluzia unei artere coronare principale. Ocluzia coronariană şi reducerea fluxului sangvin coronarian sunt produse de obicei prin ruptura unei plăci de aterom şi formarea consecutivă a unui tromb ocluziv. Într-o anumită măsură, pot fi implicate vasoconstricŃia coronariană concomitentă şi microembolizarea. Mai puŃin frecvent, un tromb se poate forma la nivelul unei eroziuni superficiale ale suprafeŃei endoteliale. Riscul de ruptură a plăcii depinde de compoziŃia acesteia şi vulnerabilitatea ei (tipul de placă) şi gradul de stenoză (mărimea plăcii). Trei sferturi din infarctele cu trombi evoluează la nivelul plăcilor ce realizează stenoze uşoare-moderate. Chiar părŃi ale arborelui coronarian care sunt normale după criterii angiografice, ascund potenŃiale substanŃiale de ateroscleroză. În mod particular, plăcile cu remodelare semnificativă exterioară, sau „creştere compensatorie” pot avea capsulă subŃire, fibroasă şi conŃinut lipidic crescut, fără a invada lumenul. Totuşi, stenozele severe sunt la fel de dispuse evenimentelor de ruptură a plăcii, ca şi stenozele uşoare. Există adesea o întârziere (până la 2 săptămâni) între ruptura plăcii şi consecinŃele clinice. InflamaŃia joacă un rol important în instabilitatea plăcii, şi, de aceea, în patogeneza sindroamelor coronariene acute. Nivelurile circulante ale markerilor inflamatori precum proteina C reactivă (CRP) şi interleukina [6] se corelează cu evoluŃia clinică şi prognosticul în sindroamele coronariene acute. [7 – 9] VariaŃia circadiană a STEMI, cu o incidenŃă crescută la primele ore ale dimineŃii, poate fi explicată prin combinaŃia dintre stimularea beta-adrenergică (creşte tonusul vascular şi presiunea sangvină), hipercoagulabilitatea sângelui şi hiperreactivitatea trombocitelor. ActivităŃile care se asociază cu creşterea stimulării simpatice şi
vasoconstricŃie, precum stresul fizic şi emoŃional, pot constitui de asemenea triggeri ai rupturii plăcii şi trombozei coronariene. [10] Necroza miocardică determinată de ocluzia completă a arterei coronare începe să se dezvolte după 15 – 30 min. de ischemie severă (în lipsa fluxului anterograd sau din colaterale) şi progresează dinspre subendocard spre subepicard într-o manieră dependentă de timp („fenomenul valului”). Reperfuzia, inclusiv recrutarea vaselor colaterale, poate salva miocardul la risc în a dezvolta necroză, iar fluxul anterograd subcritic, dar persistent, poate extinde fereastra de timp pentru salvarea miocardului. Răspunsul trombotic la ruperea plăcii este unul dinamic: tromboza şi liza cheagului, adesea asociată cu vasospasmul, se produc simultan şi pot provoca obstrucŃia intermitentă a fluxului şi embolizare distală. [11] AbsenŃa vindecării unei plăci vechi (reendotelizare incompletă) şi formarea trombilor joacă un rol important în apariŃia trombozei ocluzive bruşte. La aproximativ 25 – 30% din pacienŃii care au fost supuşi intervenŃiei percutanate primare (PCI), angiografia iniŃială a arătat o arteră responsabilă de infarct patentă. [12] La aceşti pacienŃi se bănuieşte o liză endogenă spontană înainte de efectuarea angiografiei. Atât trombocitele, cât şi fibrina sunt implicate în evoluŃia trombului coronar persistent. În timp ce adeziunea şi agregarea plachetară iniŃiază formarea trombului mural, fibrina are un rol important în stabilizarea ulterioară a trombului proaspăt şi fragil.

Istoria naturală a STEMI. Istoria naturală a STEMI este greu de stabilit, dintr-o serie de motive: existenŃa obişnuită a infarctelor silenŃioase, frecvenŃa morŃii subite în afara spitalului, precum şi variatele metode şi definiŃii utilizate în diagnostic. Studiile desfăşurate în comunităŃi au arătat că rata de fatalitate la pacienŃii cu un presupus infarct miocardic sau sindrom coronarian acut în prima lună este de aproximativ 50%, iar dintre aceste decese, aproximativ o jumătate apar în primele 2 ore. [13] Mortalitatea iniŃială înaltă se pare că a suferit puŃine modificări în ultimii ani, în contrast cu mortalitatea intraspitalicească. [14] În opoziŃie cu mortalitatea din comunitate, s-a înregistrat o scădere semnificativă a mortalităŃii la pacienŃii trataŃi în spital. Înainte de introducerea unităŃilor de terapie intensivă coronariană în anii ’60, mortalitatea intraspitalicească era în medie de aproximativ 25 – 30%. O recenzie sistematică a studiilor de mortalitate din era prereperfuzie de la mijlocul anilor ’80 a arătat o medie de fatalitate intraspitalicească de aproximativ 16%. Odată cu răspândirea folosirii intervenŃiilor coronariene, a agenŃilor fibrinolitici, terapiei antitrombotice şi prevenŃiei secundare, mortalitatea la o lună s-a redus la 4 – 6%, cel puŃin în situaŃia centrelor care au participat la ultimele trialuri pe scară largă randomizate şi care sunt calificaŃi pentru fibrinoliză şi/sau intervenŃii coronariene. [15, 16] Totuşi, datele de mortalitate din registre sunt mult mai mari, sugerând că pacienŃii incluşi în studiile randomizate [17] sunt la risc mai mic comparativ cu pacienŃii „reali”.

C. PRIMUL CONTACT MEDICAL ŞI AJUTORUL MEDICAL DE URGENłĂ

Tratamentul optim al STEMI ar trebui să fie bazat pe implementarea unui sistem medical de urgenŃă (EMS) care să supravegheze o reŃea între spitalele cu variate nivele tehnologice, interconectate printr-un serviciu eficient de ambulanŃă (sau elicopter). (Figura 1).
______________________________________________________________________________ | _______________________________ | | | Simptome compatibile cu STEMI | | | |_______________________________| | | || | | | | || | | | | || | | | | __________________ \/ v v |
| | Diagnostic | EMS MG/Cardiolog Decizie proprie | | | prespitalicesc, | || | : | | | triaj, îngrijire | ||<————: : | | |__________________| || : : * Spital cu facilităŃi| | || : : PCI = | | || : : serviciu 24 ore/ | | \/ v v 7 zile | | AmbulanŃa Transport privat | | || : : | | || : : | | || : : | | ||_____________v____________v____ | | || | | | ____________\/________ ________v______________ | | | Spital cu facilităŃi*| Transfer | Spital fără facilităŃi| | | | PCI |<————| PCI | | | |______________________| |_______________________| | | | |______________________________________________________________________________| | Figura 1. Managementul prespital. | | EMS = sistem medical de urgenŃă; STEMI = infarct miocardic acut cu | | supradenivelare de segment ST; MG = medic generalist; PCI = intervenŃie | | coronariană percutanată. SăgeŃi groase = flux ideal pt. pacient; linia | | punctată = de evitat | |______________________________________________________________________________|
Caracteristicile de bază ale unei asemenea reŃele sunt: definirea clară a ariilor geografice de interes, protocoale comune, bazate pe stratificarea riscului şi transportul cu ambulanŃe (sau elicoptere) dotate cu echipamentul şi echipele corespunzătoare. Echipamentul logistic al unei asemenea reŃele este discutat în secŃiunea I. Un astfel de sistem de îngrijire regional, bazat pe diagnosticul în prespital, triajul şi transportul rapid spre cel mai important centru, este cheia de succes al tratamentului şi îmbunătăŃeşte semnificativ prognosticul. [18, 19] Pentru alegerea strategiei de reperfuzie, vezi Figura 2.

1. Diagnosticul iniŃial şi stratificarea precoce a riscului Diagnosticul rapid şi stratificarea precoce a riscului la pacienŃii care se prezintă cu durere toracică acută, sunt importante pentru a identifica pacienŃii la care intervenŃiile precoce pot îmbunătăŃi prognosticul. Pe de altă parte, atunci când diagnosticul de STEMI a fost exclus, atenŃia se poate concentra asupra identificării altor cauze cardiace sau non-cardiace de simptomatologie asemănătoare, precum disecŃia de aortă, tromboembolismul pulmonar şi pericardita. În primul rând trebuie efectuat un diagnostic de lucru al STEMI (Tabelul 3).

Tabelul 3. Diagnosticul iniŃial


______________________________________________________________________ ________ | Istoric de durere toracică/disconfort | | Supradenivelare de segment ST persistentă sau bloc major de ramură stângă | | nou apărut (presupus). Adesea sunt necesare înregistrări ECG repetate. | | Creşterea markerilor de necroză miocardică (CK-MB, troponine). Nu trebuie | | aşteptat rezultatul pentru a iniŃia tratamentul de reperfuzie. | | Ecocardiografia 2D pentru a exclude ischemia miocardică majoră sau alte | | cauze de durere/disconfort toracic. | |______________________________________________________________________________| CK-MB creatinkinaza izoenzimă MB

Acesta se bazează de obicei pe istoricul de durere/disconfort toracic cu durata de 10 – 20 min., sau mai mult (care nu răspunde complet la nitroglicerină). Sunt posibile şi alte localizări precum regiunea epigastrică sau interscapulovertebrală. Indicii importante le reprezintă istoricul anterior de boală arterială coronariană şi iradierea durerii spre gât, mandibulă, membrul superior stâng. Durerea poate să nu fie severă, şi în mod particular la pacienŃii vârstnici, pot fi obişnuite alte forme de prezentare, precum fatigabilitatea, dispneea, lipotimia sau sincopa. Nu există semne fizice individuale pentru diagnosticul STEMI, însă mulŃi pacienŃi prezintă semne ale activării sistemului nervos autonom (paloare, transpiraŃii), sau hipotensiune ori puls slab. Se pot întâlni, de asemenea, puls neregulat, bradicardie sau tahicardie, zgomotul [3], şi raluri bazale. Un traseu ECG trebuie obŃinut cât de curând posibil. Chiar şi în stadiul precoce, ECG-ul poate fi rareori normal. În cazul STEMI sau în caz de bloc major de ramură stângă presupus nou, trebuie instituită terapia de reperfuzie, iar măsurile pentru iniŃierea tratamentului trebuie luate cât de rapid cu putinŃă. Totuşi, ECG-ul poate fi echivoc în primele ore, şi chiar şi în infarctele dovedite pot să nu apară semnele clasice de supradenivelare de segment ST şi unde Q nou apărute. Trebuie efectuate înregistrări ECG seriate şi, acolo unde este posibil, ECG-ul actual trebuie comparat cu înregistrările precedente. Înregistrări suplimentare ale derivaŃiilor V7 – V8 sau V4R sunt utile pentru a pune diagnosticul în anumite cazuri (infarct posterior, respectiv infarct de ventricul drept). Monitorizarea ECG trebuie iniŃiată cât de curând posibil pentru a identifica aritmiile ameninŃătoare de viaŃă. La pacienŃii cu evoluŃie lentă sau infarct miocardic dubitabil, trebuie obŃinute ECG-uri seriate pentru a observa evoluŃia infarctului. În faza acută sunt prelevate probe sangvine pentru markerii serici de necroză, dar nu trebuie aşteptat rezultatul acestora pentru iniŃierea tratamentului de reperfuzie. Descoperirea nivelurilor crescute ale markerilor de necroză pot fi uneori de folos în decizia de a efectua coronarografia (de exemplu, la pacienŃii cu bloc major de ramură stângă). Ecocardiografia bidimensională a devenit o tehnică utilă la patul bolnavului, pentru triajul pacienŃilor cu durere toracică acută. Tulburările regionale de kinetică apar la câteva secunde după producerea ocluziei coronariene, înainte de producerea necrozei. Totuşi, tulburările de kinetică nu sunt specifice pentru STEMI şi pot fi cauzate de ischemie sau infarct vechi. Ecocardiografia bidimensională este în mod particular valoroasă atunci când diagnosticul de STEMI este incert, şi sunt luate în considerare şi alte cauze de durere toracică, precum disecŃia de aortă, revărsatul pericardic sau embolia pulmonară. Efectuarea ecocardiografiei nu ar trebui să întârzie iniŃierea tratamentului. AbsenŃa tulburărilor de kinetică exclude ischemia miocardică majoră. Vârsta înaintată, clasa Killip înaltă, frecvenŃa cardiacă crescută, tensiunea sistolică scăzută şi localizarea anterioară a infarctului au fost identificaŃi ca cei mai importanŃi predictori independenŃi de mortalitate precoce în studiile clinice [20] şi registre. [17 – 21] Aceste caracteristici conŃin majoritatea informaŃiilor prognostice şi sunt obŃinute din datele clinice disponibile la momentul primului contact medical. AlŃi predictori independenŃi sunt infarctul în antecedente, înălŃimea, durata până la iniŃierea terapiei, diabetul, greutatea, fumatul. 

2. Ameliorarea durerii, dificultăŃii în respiraŃie şi a anxietăŃii Ameliorarea durerii este de importanŃă vitală, nu numai din raŃiuni umanitare, dar şi deoarece durerea se asociază cu activarea simpatică care determină vasocontricŃie şi creşterea lucrului mecanic. Opioizii i.v. sunt analgeticele cele mai folosite în acest context (de exemplu, 4 – 8 mg morfină, cu doze suplimentare de 2 mg repetate la interval de 5 – 15 min., până la ameliorarea durerii); injecŃiile intramusculare trebuie evitate (Tabelul 4). Efectele secundare includ greaŃă şi vărsătură, hipotensiune şi bradicardie şi depresie respiratorie. Antiemeticele (de exemplu, metoclopramid 5 – 10 mg i.v.) pot fi administrate simultan cu opioizii.

Tabelul 4. Ameliorarea durerii, dispneei şi anxietăŃii


______________________________________________________________________ ________ | Recomandări Clasa*a) Nivelul*b) |
|______________________________________________________________________________| | Opioizi i.v. (4 – 8 mg morfină) cu doze suplimentare I C | | de 2 mg la 5 – 15 minute (2 – 4 L/min.) în caz de | | dispnee sau alte semne de insuficienŃă cardiacă I C | | Tranchilizante – la pacienŃi foarte anxioşi IIa C | |______________________________________________________________________________| *a) Clasă de recomandare *b) Nivel de evidenŃă

Hipotensiunea şi bradicardia răspund de obicei la atropină (0.5 – 1 mg i.v., până la o doză totală de 2 mg), iar depresia respiratorie poate necesita suport ventilator. Oxigenul (2 – 4 L/min., administrat pe mască facială sau narine) trebuie administrat la pacienŃii dispneici sau care prezintă alte semne de insuficienŃă cardiacă sau şoc (vezi de asemenea Tabelul 15). Monitorizarea neinvazivă a saturaŃiei în oxigen este de ajutor în decizia de administrare a oxigenului, sau, în cazurile severe, de necesarul suportului ventilator. Antiinflamatoarele nonsterioidiene (AINS) nu trebuie administrate pentru ameliorarea durerii din cauza posibilelor efecte protrombotice. Anxietatea este răspunsul natural la durere şi la circumstanŃele care derivă din producerea infarctului. DiscuŃia cu pacienŃii şi rudele lor este de mare importanŃă. Dacă pacientul devine excesiv de agitat, poate fi necesară administrarea unui tranchilizant, însă doar opioizii pot fi suficienŃi în majoritatea cazurilor.

3. Stopul cardiac În primele ore după STEMI se produc multe decese prin fibrilaŃie ventriculară (FV). Implementarea unui sistem care să se ocupe de stopul cardiac în afara spitalului este esenŃială pentru efectuarea resuscitării cardiopulmonare prompte, defibrilării precoce, dacă este necesar şi al suportului avansat al vieŃii. Disponibilitatea defibrilatoarelor automate externe este un factor cheie în creşterea supravieŃuirii. Cititorii sunt trimişi la ultimul ghid de resuscitare cardiopulmonară oferit de Consiliul European de Resuscitare. [22]

D. ÎNGRIJIREA ÎN PRESPITAL SAU ÎNGRIJIREA INTRASPITALICEASCĂ PRECOCE

1. Restaurarea fluxului coronarian şi reperfuzia tisulară miocardică

La pacienŃii cu prezentare clinică de STEMI în primele 12 ore de la debutul simptomelor şi cu supradenivelare persistentă de segment ST sau bloc major de ramură stângă nou instalat sau presupus nou, trebuie efectuată reperfuzie mecanică precoce (PCI) sau farmacologică. Există un acord general că terapia de reperfuzie (PCI primară) trebuie avută în vedere dacă există dovezi clinice şi/sau electrocardiografice de ischemie în desfăşurare, chiar dacă, anamnestic, simptomatologia a început cu > 12 ore anterior, deoarece debutul precis al simptomelor rămâne adesea neclar. Totuşi, nu există acord cu privire la beneficiul PCI la pacienŃii care se prezintă la > 12 ore de la debutul simptomatologiei, în absenŃa dovezilor clinice şi/sau electrocardiografice de ischemie în desfăşurare. Într-un studiu randomizat, la pacienŃii cu STEMI care s-au prezentat fără simptome persistente, între 12 şi 48 ore de la debut (n = 347), PCI a fost asociat cu salvarea semnificativă a miocardului, conferind un suport pentru o strategie invazivă la aceşti pacienŃi, dar prognosticul clinic nu a fost mai bun. [23] În studiul OAT care a inclus 2 166 pacienŃi stabili cu un vas ocluzionat responsabil de infarct, la 3 – 28 zile de la debut, PCI nu a îmbunătăŃit prognosticul clinic [24], inclusiv în subgrupul celor 331 pacienŃi randomizaŃi între 24 şi 72 ore de la debutul infarctului. [25] Nicio recomandare fermă nu poate fi făcută, având în vedere datele actuale limitate (Tabelul 5).

Tabelul 5. Terapia de reperfuzie


______________________________________________________________________ ________ | Recomandări Clasă*a) Nivel*b)| |______________________________________________________________________________| | Terapia de reperfuzie este indicată tuturor pacienŃilor I A | | cu istoric de durere toracică/disconfort cu debut | | < 12 ore şi supradenivelare de segment ST persistentă | | sau bloc major de ramură stângă (presupus) nou | | Terapia de reperfuzie trebuie avută în vedere dacă IIa C | | există dovezi clinice şi/sau ECG de ischemie în | | desfăşurare chiar dacă, conform pacientului, | | simptomatologia a început cu > 12 ore anterior | | Reperfuzia prin PCI poate fi avută în vedere la IIb B | | pacienŃii stabili care se prezintă la > 12 – 24 ore | | de la debut | | PCI pentru o arteră responsabilă de infarct ocluzionată III B | | total > 24 ore de la debutul simptomelor la pacienŃii | | stabili fără semne de ischemie | |______________________________________________________________________________| | PCI primară | |______________________________________________________________________________| | Tratamentul de primă intenŃie dacă este efectuat de o I A | | echipă experimentată, cât mai curând posibil după | | primul contact medical (PCM) | | Timpul de la PCM la umflarea balonului trebuie să fie I B | | < 2 ore la orice caz, şi < 90 min. la pacienŃii | | prezentaŃi precoce (de exemplu < 2 ore) cu infarct | | mare şi risc scăzut de sângerare | | Indicată pentru pacienŃii în şoc şi pentru cei cu I B | | contraindicaŃii de fibrinoliză, indiferent de | | întârziere | | Co-terapia antiplachetară | | Aspirină I B | | AINS şi inhibitori selectivi COX-2 III B | | Doza de încărcare clopidogrel I C | | Antagonişti GPIIb/IIIIa | | Abciximab IIa A | | Tirofiban IIb B | | Eptifibatidă IIb C | | Terapia antitrombotică | | Heparină I C | | Bivalirudină IIa B | | Fondaparinux III B | | Dispozitive auxiliare | | Aspirarea trombului IIb B | |______________________________________________________________________________| | PCI de salvare | |______________________________________________________________________________| | După eşecul fibrinolizei la pacienŃii cu infarcte mari, IIa A | | dacă este efectuată în primele 12 ore de la debut | |______________________________________________________________________________| | Terapia fibrinolitică*c) | |______________________________________________________________________________| | În absenŃa contraindicaŃiilor (vezi tabel 7) şi dacă I A | | PCI primară nu poate fi efectuată în timpul recomandat | | (vezi mai sus şi Figura 2) | | Trebuie administrat un agent fibrin specific I B | | IniŃierea în prespital a terapiei fibrinolitice IIa A | | Co-terapia antiplachetară | | Dacă nu primeşte deja aspirină oral (solubilă sau I B | | masticabilă/formule non-enterice) sau aspirină i.v. plus | | Clopidogrel doza orală de încărcare dacă < 75 ani I B | | Dacă > 75 ani, începe cu doza de întreŃinere IIa B | | Co-terapia antitrombotică cu alteplase, reteplase, | | tenecteplase: | | Enoxaparină bolus i.v., urmat la 15 min. de prima doză I A | | s.c; dacă vârsta > 75 ani, fără bolus şi începe cu | | prima doza s.c. redusă | | dacă enoxaparină nu e disponibilă: un bolus de I A | | heparină i.v. ajustat în funcŃie de greutate, urmat | | de perfuzie i.v. ajustată funcŃie de greutate, cu | | prima determinare aPTT la 3 ore | | Cu streptokinază: | | Un bolus i.v. de fondaparinux, urmat de doza s.c. la IIa B | | 24 ore sau | | Enoxaparină bolus i.v. urmat la 15 min. de prima doză IIa B |
| s.c; dacă vârsta > 75 ani, fără bolus şi începe cu | | prima doza s.c. redusă | | sau: un bolus de heparină i.v. ajustat în funcŃie de IIa C | | greutate, urmat de perfuzie i.v. ajustată funcŃie de | | greutate | |______________________________________________________________________________| *a) Clasă de recomandare *b) Nivel de evidenŃă *c) Pentru doze, vezi Tabelele 8, 9 şi 10

Diferite strategii de reperfuzie sunt prezentate în Figura 2. În această figură primul contact medical este locul (ambulanŃă sau spital) unde, cel puŃin în principiu, terapia de reperfuzie trebuie administrată. Limitele de timp (în creştere) pentru diverse strategii de reperfuzie sunt, de asemenea, descrise schematic.

a. IntervenŃia coronariană percutanată Rolul PCI în primele ore ale STEMI poate fi divizat în PCI primară, PCI combinată cu terapia farmacologică de reperfuzie (PCI facilitată) şi PCI de salvare după eşecul reperfuziei farmacologice. Un Ghid ESC separat acoperind toate indicaŃiile de PCI, a fost publicat anterior. [26] PCI primară şi întârzierea de timp PCI primară este definită ca angioplastie şi/sau montare de stent fără terapie fibrinolitică anterioară sau concomitentă, şi reprezintă opŃiunea terapeutică preferată atunci când poate fi efectuată rapid de o echipă experimentată (Tabelul 5). O echipă experimentată include nu doar cardiologi intervenŃionişti, ci şi ajutoare pricepute. Aceasta înseamnă că doar spitalele cu un program stabilit de cardiologie intervenŃională (24 ore/7 zile) ar trebui să folosească PCI primară drept opŃiune terapeutică de rutină la pacienŃii care se prezintă cu simptome şi semne de STEMI. Rate mai scăzute ale mortalităŃii printre pacienŃii supuşi PCI primare au fost constatate în centrele cu un volum mare de proceduri PCI. [27, 28] PCI primară este eficientă în asigurarea şi menŃinerea patenŃei arterei coronare şi evită o parte a riscurilor hemoragice ale fibrinolizei. Trialuri clinice randomizate ce au comparat PCI primară dependentă de timp cu fibrinoliza intraspital, au arătat eficacitate mai mare în restaurarea patenŃei, rată mai mică de reocluzie, îmbunătăŃirea funcŃiei reziduale a ventriculului stâng (VS) şi prognostic clinic mai bun în cazul PCI primară. [29] Implantarea de rutină a stenturilor coronariene la pacienŃii cu STEMI, scade nevoia de revascularizare, dar nu este asociată cu reducerea mortalităŃii sau ratei de reinfarctizare [30, 31] când este comparată cu angioplastia primară. În plus, câteva trialuri clinice randomizate cu urmărire pe termen mediu, incluzând pacienŃii cu STEMI, au arătat că stenturile acoperite reduc riscul de reintervenŃie comparativ cu stenturile metalice, fără a avea un impact semnificativ asupra trombozei intrastent, infarctului miocardic recurent şi decesului. [32 – 34] Ca şi în cazul altor prezentări clinice ale bolii arteriale coronariene, datele pe termen lung asupra eficacităŃii şi siguranŃei stenturilor acoperite la pacienŃii cu STEMI, sunt încă aşteptate. Atât studiile randomizate, cât şi registrele au indicat că întârzierea îndelungată de timp până la PCI primară se asociază cu un prognostic clinic mai prost. [35, 36] Întârzierea de timp poate fi definită ca: timpul de la debutul simptomelor la primul contact medical (PCM), timpul de la PCM la sosirea în laboratorul de cateterism, timpul de la PCM la introducerea tecii, timpul de la PCM la inflaŃia balonului. „Întârzierea de timp până la PCI” reprezintă diferenŃa teoretică între timpul de la PCM la inflaŃia balonului minus timpul de la primul contact medical la terapia fibrinolitică (= „uşă-balon” minus „uşă-ac”). Extensia conform căreia întârzierea de timp până la PCI diminuează avantajele PCI comparativ cu fibrinoliza, a constituit subiectul multor analize şi dezbateri. Datorită faptului că niciun studiu nu fost destinat acestei probleme, este nevoie de precauŃie în interpretarea rezultatelor acestor analize post hoc. Din trialuri randomizate s-a calculat că întârzierea de timp până la PCI care poate atenua beneficiile intervenŃiei mecanice variază între 6 037 şi 11 038 minute, în funcŃie de agentul fibrinolitic folosit. 

Într-o altă analiză a acestor trialuri, a reieşit un beneficiu al PCI primară comparativ cu terapia fibrinolitică până la o întârziere de timp până la PCI de 120 minute. [40] Pentru 192509 pacienŃi incluşi în registrul NRMI 2-441, media calculată a întârzierii de timp până la PCI la care ratele de mortalitate ale celor două strategii de reperfuzie au fost egale, a fost de 114 min. Acest studiu a indicat de asemenea că această întârziere de timp a variat considerabil în funcŃie de vârstă, durata simptomelor, localizarea infarctului: de la < 1 oră pentru un infarct anterior la un pacient < 65 ani, care s-a prezentat < 2 ore de la debut, la aproape 3 ore pentru un infarct non-anterior la un pacient > 65 ani, prezentat la > 2 ore de la debut. Deşi aceste rezultate au derivat din analize post hoc ale unui registru iar întârzierile de timp raportate au fost uneori inexacte, acest studiu sugerează că este adecvată mai degrabă o abordare individuală faŃă de una uniformă în alegerea modalităŃii optime de reperfuzie, atunci când PCI nu poate fi efectuat cu o întârziere scurtă de timp. łinând cont de studiile şi registrele sus-menŃionate, PCI primară (inflaŃia balonului) trebuie efectuată în toate cazurile în două ore de la PCM. La pacienŃii prezentaŃi precoce cu o mare cantitate de miocard la risc, întârzierea trebuie să fie mai mică. Deşi nu au fost efectuate studii specifice, o întârziere maximă de 90 min. de la PCM pare a fi o recomandare rezonabilă la aceşti pacienŃi. PacienŃii care prezintă contraindicaŃii la terapia fibrinolitică au o morbiditate şi o mortalitate mai mare decât cei eligibili pentru această terapie. PCI primară poate fi efectuată cu succes la aceşti pacienŃi. [42] PCI primară este terapia de preferat la pacienŃii cu şoc. [43] Cu excepŃia pacienŃilor în şoc cardiogen, doar leziunea responsabilă poate fi dilatată în faza acută. Revascularizarea completă a leziunilor neresponsabile poate fi efectuată într-un timp ulterior, în funcŃie de ischemia reziduală. PCI facilitată PCI facilitată este definită ca tratamentul farmacologic de reperfuzie administrat înainte de PCI planificată, cu scopul de a acoperi întârzierea de timp până la PCI. Terapia litică cu doză întreagă, terapia litică cu jumătate de doză împreună cu inhibitor de glicoproteină GP IIb/IIIa sau inhibitor de glicoproteină GP IIb/IIIa singur, au fost testate pentru această indicaŃie. Nu există nicio dovadă a vreunui beneficiu clinic semnificativ cu niciunul dintre aceşti agenŃi. [16, 12, 44, 45] În ciuda faptului că pre-PCI ratele de patenŃă au fost mai înalte cu terapie litică, nu a fost constatat niciun beneficiu asupra mortalităŃii, dar şi mai multe complicaŃii hemoragice. Ratele de patenŃă pre-PCI cu abciximab sau doză mare de tirofiban nu au fost mai mari comparativ cu placebo. PCI facilitată nu este recomandată, aşa cum a fost testată în aceste studii. PCI de salvare PCI de salvare este definită ca PCI efectuată la nivelul unei artere coronare care a rămas ocluzionată în ciuda terapiei fibrinolitice. Identificarea non-invazivă a eşecului fibrinolizei rămâne o provocare, dar rezoluŃia < 50% a supradenivelării de segment ST în derivaŃiile cu cea mai mare supradenivelare la 60 – 90 min. de la debutul trombolizei a fost folosit ca un surogat. PCI de salvare s-a dovedit a fi fezabilă şi relativ sigură.

Întrun studiu randomizat ce cuprinde 427 pacienŃi (REACT), evenimentul supravieŃuire la 6 luni de la eşecul fibrinolizei a fost semnificativ mai mare cu PCI de salvare comparativ cu repetarea administrării de agent fibrinolitic sau tratament conservator. [46] O metaanaliză recentă, inclusiv REACT, a arătat că PCI de salvare se asociază cu o reducere semnificativă a insuficienŃei cardiace şi reinfarctizării şi cu o tendinŃă de scădere a tuturor cauzelor de mortalitate, comparativ cu strategia conservatoare, cu un cost, totuşi, al creşterii riscului de accident vascular cerebral şi complicaŃii hemoragice. [47] PCI de salvare trebuie avută în vedere atunci când există dovezi de eşec al fibrinolizei, bazat pe semne clinice şi rezoluŃie insuficientă a supradenivelării de segment ST (< 50%), dacă există dovada clinică sau ECG de infarct mare, şi dacă
procedura poate fi efectuată cu o întârziere rezonabilă de timp (până la 12 ore de la debutul simptomelor). Terapia antitrombotică şi dispozitive adjuvante (Tabelele 6 şi 9) Aspirina, AINS, inhibitorii COX-2. Aspirina trebuie administrată tuturor pacienŃilor cu STEMI cât de curând după ce diagnosticul este probabil. Există doar câteva contraindicaŃii de utilizare a aspirinei, însă aceasta nu trebuie administrată pacienŃilor cu hipersensibilitate cunoscută la aspirină, hemoragie gastrointestinală activă, tulburări de coagulare cunoscute, sau boli hepatice severe. Ocazional, aspirina poate declanşa bronhospasmul la pacienŃii astmatici. Aspirina trebuie iniŃiată la o doză de 150 – 325 mg în formă masticabilă (formulele enterice nu trebuie administrate din cauza debutului lent al acŃiunii). O abordare alternativă, în special dacă ingestia orală nu este posibilă, este administrarea aspirinei i.v. în doză de 250 – 500 mg, deşi nu există date disponibile ale acestei strategii. O doză mai mică (75 – 160 mg) va fi administrată apoi oral, zilnic, pentru toată viaŃa. S-a demonstrat că AINS (altele decât aspirina) şi inhibitorii selectivi de ciclooxigenază (COX-2) cresc riscul de deces, reinfarctizare, ruptură cardiacă şi alte complicaŃii la pacienŃii cu STEMI: este indicată oprirea acestor medicamente la momentul producerii STEMI. [48, 49] Clopidogrel. Deşi clopidogrelul este mai puŃin studiat la pacienŃii cu STEMI trataŃi cu PCI primară, există numeroase dovezi ale eficacităŃii acestuia ca terapie antiplachetară adjuvantă deasupra aspirinei la pacienŃii care efectuează PCI. [50 – 52] Bazat pe aceste date, clopidogrelul trebuie administrat la toŃi pacienŃii cu STEMI care vor efectua PCI. Se începe cu o doză de încărcare de cel puŃin 300 mg, însă o doză de încărcare de 600 mg realizează o inhibare mai rapidă şi mai puternică a agregării plachetare. [53, 54] Aceasta trebuie urmată de o doză zilnică de 75 mg.

Tabelul 6. Tratamentul antitrombotic fără terapie de reperfuzie
______________________________________________________________________________ | Recomandări Clasă*a) Nivel*b)| |______________________________________________________________________________| | Co-terapia antiplachetară*c) | | Dacă nu primeşte deja aspirină oral (solubilă sau I A | | masticabilă/formule non-enterice) sau doza i.v. dacă nu | | este posibil oral | | Doză orală de clopidogrel I B | |______________________________________________________________________________| | Co-terapia antitrombotică | | Fondaparinux bolus i.v., urmat la 24 ore de o doză s.c. I B | | Dacă fondaparinux nu este disponibil: enoxaparină I B | | bolus i.v., urmat la 15 min. de prima doză s.c; dacă | | vârsta > 75 ani, fără bolus şi începe cu prima | | doza s.c. redusă sau | | heparină i.v. urmat de perfuzie i.v. ajustată în I B | | funcŃie de greutate cu primul control aPTT după 3 ore | |______________________________________________________________________________| *a) Clasă de recomandare *b) Nivel de evidenŃă *c) Pentru doze vezi tabelele 9 şi 10

Tabelul 7. ContraindicaŃii ale terapiei fibrinolitice


______________________________________________________________________ ________ | ContraindicaŃii absolute | | Accident vascular cerebral hemoragic sau accident vascular de origine | | necunoscută în orice moment | | Accident vascular cerebral ischemic în ultimele 6 luni | | Traumatisme ale sistemului nervos central sau neoplasme | | Traumatism major recent/chirugie/traumatism cranian (în ultimele 3 săptămâni)| | Hemoragie gastrointestinală în ultima lună | | Coagulopatii cunoscute |
| DisecŃie de aortă | | PuncŃii necompresibile (de ex. Biopsie hepatică, puncŃie lombară) | | | | ContraindicaŃii relative | | Accident ischemic tranzitor în ultimele 6 luni | | Terapie anticoagulantă orală | | Sarcină sau 1 săptămână post-partum | | Hipertensiune refractară (tensiunea arterială sistolică > 180 mmHg şi/sau | | tensiunea arterială diastolică > 110 mmHg) | | Boală hepatică avansată | | Endocardită infecŃioasă | | Ulcer peptic activ | | Resuscitare prelungită | |______________________________________________________________________________|

Antagoniştii de GP IIb/IIIa. Inhibitorii plachetari de GP IIb/IIIa blochează calea finală a agregării plachetare. Cele mai multe studii asupra antagoniştilor de GP IIb/IIIa în STEMI s-au concentrat pe abciximab, comparativ cu ceilalŃi doi membri ai familiei, tirofiban şi eptifibatidă. Câteva trialuri randomizate au apreciat valoarea periprocedurală a administrării i.v. de abciximab plus aspirină şi heparină.

Tabelul 8. Doze ale agenŃilor fibrinolitici


______________________________________________________________________ ________ | Tratament iniŃial ContraindicaŃii specifice | | | | Streptokinaza (SK) 1.5 milioane unităŃi în 30 – 60 min. | | Administrare anterioară de SK sau anistreplază | | Alteplaza (t-PA) 15 mg bolus i.v. | | 0.75 mg/kg în 30 min., apoi 0,5 mg/kg în 60 min. | | Doza totală nu trebuie să depăşească 100 mg | | Reteplaza (r-PA) 10 U + 10 U i.v. la distanŃă de 30 min. | | Tenecteplaza (TNK-tPA) Bolus unic i.v. | | 30 mg dacă < 60 kg | | 35 mg dacă >/= 60 până la < 70 kg | | 40 mg dacă >/= 70 până la < 80 kg | | 45 mg dacă >/= 80 până la < 90 kg | | 50 mg dacă >/= 90 kg | |______________________________________________________________________________|

Tabelul 9. Doze ale co-terapiei antiplachetare


______________________________________________________________________ ________ | Cu PCI primară | | | | Aspirină Doză orală de 150 – 325 mg sau doză i.v. de | | 250 – 500 mg dacă ingestia orală nu este posibilă| | Clopidogrel Doză orală de încărcare de cel puŃin 300 mg, | | preferabil 600 mg | | Inhibitori Abciximab: bolus i.v. de 0.25 mg/kg, urmat | | GP IIb/IIIa de perfuzie 0.125 micrograme/kg/min. | | (maxim 10 micrograme/min. pentru 12 ore) | |______________________________________________________________________________| | Cu tratament fibrinolitic | | | | Aspirină Doză orală de 150 – 325 mg sau doză i.v. de | | 250 mg dacă ingestia orală nu este posibilă | | Clopidogrel Doză de încărcare de 300 mg dacă vârsta | | </= 75 ani, 75 mg dacă > 75 ani | |______________________________________________________________________________| | Fără terapie de reperfuzie | | | | Aspirină Doză orală de 150 – 325 mg | | Clopidogrel Doză orală de 75 mg | |______________________________________________________________________________|

O recenzie sistematică a acestor trialuri a arătat că abciximabul reduce mortalitatea la 30 zile cu 32% fără să influenŃeze riscul de accident vascular cerebral hemoragic şi sângerare majoră. [55] Abciximabul nu are un impact semnificativ asupra patenŃei vaselor responsabile de infarct, iar administrarea lui înainte de o procedură PCI planificată nu oferă avantaje comparativ cu administrarea lui în laboratorul de cateterism. [44] Abciximabul se administrează i.v. ca bolus de 0.25 mg/kg, apoi perfuzie 0.125 micrograme/kg/min. (maxim 10 micrograme/min. pentru 12 ore). Totuşi, rămâne de elucidat dacă abciximabul conferă un beneficiu suplimentar pacienŃilor cu STEMI care au primit un tratament optim cu clopidogrel înainte de PCI. În studiul on-TIME 2 (n = 984) iniŃierea în prespital a bolusului de tirofiban în doză mare, în asociere cu aspirina, clopidogrel (600 mg) şi heparină a îmbunătăŃit rezoluŃia segmentului ST, dar nu a fost asociat cu o patenŃă mai mare a vasului responsabil de infarct sau cu un beneficiu clinic semnificativ în comparaŃie cu placebo. [45] Heparina. Heparina reprezintă terapia anticoagulantă standard în timpul PCI. Lipsa trialurilor clinice randomizate cu heparina vs. placebo în timpul PCI în STEMI se datorează convingerii puternice că terapia anticoagulantă reprezintă o cerinŃă în timpul procedurii. Heparina se administrează ca un bolus i.v., cu o doză de start obişnuită de 100 U/kg (60 U/kg dacă sunt folosiŃi antagonişti de GP IIb/IIIa). Se recomandă efectuarea procedurii sub control al timpului de coagulare activat (ACT): heparina trebuie administrată în doze care menŃin un ACT de 250 – 350 s (200 – 250 s, dacă sunt folosiŃi antagonişti de GP IIb/IIIa). Heparinele cu greutate moleculară mică (LMWH) au fost studiate într-un număr limitat de pacienŃi cu STEMI ce au efectuat PCI primară. De aceea, există puŃine date care să susŃină folosirea lor în locul heparinei în acest context. Bivalirudina. Inhibitorul direct al trombinei, bivalirudina, a fost investigată ca şi tratament antitrombotic adjuvant la pacienŃii care efectuează PCI. În studiul „Armonizarea prognosticului cu revascularizarea şi implantarea stenturilor în infarctul miocardic acut” (HORIZONS-AMI), 3602 pacienŃi care au efectuat PCI au fost randomizaŃi orb pentru a primi fie bivalirudină şi provizoriu inhibitor GP IIb/IIIa, fie heparină (sau enoxaparină) plus inhibitor GP IIb/IIIa. [56] End-point-ul primar, indicele compozit la 30 zile a incidenŃei de evenimente adverse cardiace majore sau sângerare semnificativă, a fost semnificativ mai mic cu bivalirudină, datorită unei reduceri de 40% a sângerărilor majore (P < 0.001). Mortalitatea de toate cauzele la 30 zile a fost cu 1% mai mică (P < 0.0047), dar tromboza acută intrastent a apărut mai frecvent (P < 0.001). Bivalirudina se administrează ca bolus i.v. de 0.75 mg/kg, urmat de perfuzie de 1.75 mg/kg/oră, fără a fi ajustată în funcŃie de ACT şi terminată de obicei la sfârşitul procedurii. Fondaparinux. Fondaparinux, un inhibitor al factorului Xa, a fost comparat cu heparina sau placebo la 12 092 pacienŃi cu STEMI, trataŃi cu agenŃi fibrinolitici sau PCI, sau fără terapie de reperfuzie. [57] În subsetul pacienŃilor cu PCI, fondaparinuxul s-a asociat cu o incidenŃă nesemnificativ mai crescută de 1% de deces sau infarct recurent la 30 zile. Această descoperire, împreună cu tromboza de cateter, nu permit folosirea fondaparinuxului ca unic anticoagulant la pacienŃii care efectuează PCI. Dispozitive auxiliare. Dispozitive auxiliare care au ca scop prevenirea embolizării distale, au fost investigate în câteva studii randomizate. Metaanalizele derivate din aceste studii au arătat rezultate heterogene, fără niciun beneficiu clinic în ciuda ratei mici de embolizare distală angiografic. [58] Într-un studiu recent randomizat cu 1 071 pacienŃi, aspirarea trombului înainte de PCI s-a asociat cu îmbunătăŃirea reperfuziei tisulare (grad de blush miocardic, MBGs) şi îmbunătăŃirea supravieŃuirii la 1 an comparativ cu PCI convenŃională. [59, 60] Vezi de asemenea secŃiunea D.1.d. şi Tabelul 13.

b. Tratamentul fibrinolitic
Dovezi ale beneficiului Beneficiul terapiei fibrinolitice este bine stabilit [61]: sunt prevenite aproximativ 30 decese precoce la 1 000 pacienŃi trataŃi, cu 20 decese prevenite la 1 000 pacienŃi trataŃi între 7 şi 12 ore de la debut. Cel mai mare beneficiu absolut apare la pacienŃii cu risc crescut, deşi beneficiul proporŃional poate fi similar. Într-un subgrup de 3 300 pacienŃi cu vârste peste 75 ani prezentaŃi în primele 12 ore de la debut cu supradenivelare de segment ST sau bloc major de ramură stângă, ratele de mortalitate au fost semnificativ scăzute cu terapie fibrinolitică. [62] Timpul pentru administrarea tratamentului Analize ale studiilor în care > 6 000 pacienŃi au fost randomizaŃi care au beneficiat de fibrinoliză în prespital sau intraspitalicească, au arătat o reducere semnificativă (17%) a mortalităŃii precoce cu tratamentul în prespital. [63] Într-o metaanaliză a 22 trialuri [64], s-a constatat o reducere mult mai semnificativă a mortalităŃii la pacienŃii trataŃi în primele 2 ore, comparativ cu cei trataŃi mai târziu. Aceste date susŃin iniŃierea tratamentului fibrinolitic în prespital, dacă această strategie de reperfuzie este indicată. Mai multe analize recente post hoc ale unor trialuri randomizate şi registre, au confirmat utilitatea clinică a fibrinolizei în prespital. [16, 65 – 67] Cele mai multe studii au raportat date prognostice similare celor cu PCI primară, angiografia precoce şi PCI fiind efectuate celor care au necesitat intervenŃia. Totuşi, în timp ce fibrinoliză în prespital se asociază cu prognostic clinic similar sau mai bun comparativ cu PCI primară la pacienŃii prezentaŃi precoce, nu a fost efectuată o analiză prospectivă randomizată. Riscurile fibrinolizei Terapia fibrinolitică se asociază cu un risc mic, dar semnificativ de accidente vasculare cerebrale [61], cu riscul cel mai mare în prima zi de tratament. Accidentele vasculare cerebrale precoce sunt în general atribuite hemoragiei cerebrale, cele care se produc mai târziu sunt mai frecvent trombotice sau embolice. Vârsta avansată, subponderalitatea, sexul feminin, boli cerebrovasculare anterioare şi hipertensiunea sistolică şi diastolică la prezentare sunt predictori importanŃi ai hemoragiei intracraniene. [68] În ultimele trialuri, hemoragia intracraniană apare în 0.9 – 1.0% din populaŃia totală studiată. [69, 70] Hemoragiile majore non-cerebrale (complicaŃiile hemoragice care necesită transfuzii sangvine sau care sunt ameninŃătoare de viaŃă) pot să apară la 4 – 13% din pacienŃii trataŃi. [69, 71] Cele mai frecvente surse de sângerare sunt periprocedurale. Predictori independenŃi ai hemoragiei non-cerebrale şi la pacienŃii care nu efectuează PCI sunt vârsta înaintată, subponderalitatea, şi sexul feminin. Administrarea de streptokinază poate fi asociată cu hipotensiune, dar reacŃiile alergice severe sunt rare. Administrarea de rutină a hidrocortizonului nu este indicată. Când apare hipotensiunea, aceasta trebuie tratată prin oprirea perfuziei şi ridicarea picioarelor pacientului. Ocazional, poate fi nevoie de atropină sau expansiunea volumului intravascular.

Streptokinaza nu ar trebui readministrată niciodată, din cauza anticorpilor care-i pot altera acŃiunea şi din cauza riscului de reacŃii alergice. ComparaŃie între agenŃii fibrinolitici În studiul GUSTO [72] o perfuzie accelerată de agent fibrin-specific, t-PA (activatorul tisular al plasminogenului, alteplază), concomitent cu heparină i.v. ajustată în funcŃie de aPTT (timp parŃial de tromboplastină activată), au determinat 10 decese mai puŃin la 1 000 pacienŃi trataŃi comparativ cu streptokinaza, dar cu preŃul a trei accidente vasculare cerebrale. În evaluarea beneficiului clinic net al t-PA (supravieŃuirea fără deficit neurologic), trebuie luat în considerare faptul că doar unul dintre aceste trei accidente vasculare cerebrale a supravieŃuit cu un deficit neurologic rezidual. Mai multe variante ale t-PA au fost studiate. Bolusul dublu de r-PA (reteplază) nu oferă niciun avantaj comparativ cu regimul accelerat de t-PA, cu excepŃia administrării mai uşoare. [70] Bolusul unic ajustat în funcŃie de greutate de TNK-tPA (tenecteplază) este echivalent cu regimul accelerat de t-PA în ceea ce priveşte mortalitatea la 30 zile şi cu o rată
semnificativ mai mică a hemoragiilor non-cerebrale şi necesar mai mic de transfuzii sangvine. [69] Terapia fibrinolitică cu bolusuri este mai uşor de folosit în prespital. ImplicaŃii clinice Acolo unde există dotările adecvate, cu o echipă antrenată de medici sau paramedici capabili să analizeze sau să transmită unui spital ECG pentru supervizare, fibrinoliza în prespital este recomandată dacă aceasta reprezintă cea mai adecvată strategie de reperfuzie. Scopul este de a începe terapia fibrinolitică în 30 min. de la sosirea ambulanŃei (Tabelul 5). Pentru pacienŃii care au ajuns la spital, scopul este de a iniŃia fibrinoliza în 30 min. (timp uşă-ac). ContraindicaŃii ale terapiei fibrinolitice (Tabelul 7) ContraindicaŃiile absolute şi relative ale terapiei fibrinolitice sunt prezentate în Tabelul 7. Diabetul (şi în mod particular retinopatia diabetică) şi resuscitarea cu succes nu reprezintă contraindicaŃii ale terapiei fibrinolitice. Terapia fibrinolitică nu trebuie administrată pacienŃilor refractari la resuscitare. [73] Repetarea administrării unui agent fibrinolitic Dacă există dovadă de ocluzie persistentă, reocluzie sau reinfarctizare cu recurenŃa supradenivelării de segment ST, pacientul trebuie transferat imediat într-un spital cu facilităŃi pentru PCI. Dacă PCI de salvare nu este disponibil, poate fi avută în vedere o a doua administrare de agent fibrinolitic non-imunogenic, în caz de infarct mare şi dacă riscul de sângerare nu este crescut, [74] deşi în studiul REACT readministrarea unui agent fibrinolitic nu a fost mai avantajoasă faŃă de terapia conservatoare. [46] Angiografia după terapia fibrinolitică (Tabelul 11) Dacă terapia de reperfuzie a avut succes (rezoluŃia segmentului ST cu > 50% la 60 – 90 min., aritmii tipice de reperfuzie, dispariŃia durerii toracice), angiografia este recomandată dacă nu există contraindicaŃii. În studiul CARESS, o strategie mai conservatoare cu trimiterea pacienŃilor pentru explorare angiografică doar în caz de eşec al fibrinolizei, s-a asociat cu un prognostic clinic mai prost comparativ cu strategia care trimitea toŃi pacienŃii pentru angiografie şi PCI (dacă există indicaŃie). [75] Cu scopul de a evita o PCI precoce în timpul perioadei protrombotice care urmează fibrinolizei, pe de o parte, iar pe de altă parte pentru a minimaliza riscul de reocluzie, este recomandată o fereastră de timp de 3 – 24 ore după fibrinoliză cu succes. 

Tabelul 11. Angiografia în timpul spitalizării după terapie fibrinolitică şi la pacienŃii care nu au primit terapie de reperfuzie


_____________________________________________________________________ _________ | Recomandări Clasă Nivel | |______________________________________________________________________________| | Dovezi de fibrinoliză eşuată sau rezultat incert imediat IIa B | | Ischemie recurentă, reocluzie după fibrinoliză iniŃial cu I B | | succes imediat | | Dovezi de succes al fibrinolizei în 3 – 24 de ore de la IIa A | | fibrinoliză | | PacienŃi instabili care nu au primit terapie de reperfuzie I C | | imediat | | PacienŃi stabili care nu au primit terapie de reperfuzie IIb C | | înainte de externare | |______________________________________________________________________________|

Terapia anticoagulantă şi antiplachetară adjuvantă (Tabelele 5, 9 şi 10). Dovezile convingătoare ale eficienŃei aspirinei au fost oferite de studiul ISIS-2, [79] în care beneficiile aspirinei şi streptokinazei erau aditive. Prima doză de aspirină de 150 – 325 mg trebuie mestecată.

Tabelul 10. Doze ale co-terapiei antitrombotice
______________________________________________________________________________ | Cu PCI primară | | | | Heparină Bolus i.v. în doza uzuală de start de 100 U/kg (60 U/kg | | dacă sunt folosiŃi antagonişti de GP IIb/IIIa). Dacă | | procedura se efectuează sub ghidaj ACT (timp de coagulare | | activat), heparina este administrată la o doză ce menŃine un| | ACT de 250 – 350 s (200 – 250 s dacă sunt folosiŃi | | antagonişti de GP IIb/IIIa). Perfuzia trebuie întreruptă la | | sfârşitul procedurii. | | Bivalirudină Bolus i.v. de 0.75 mg/kg, urmat de perfuzie de | | 1.75 mg/kg/oră neajustată în funcŃie de ACT şi întreruptă | | la sfârşitul procedurii | |______________________________________________________________________________| | Cu tratament fibrinolitic | | | | Enoxaparină La pacienŃii < 75 ani şi niveluri ale creatininei | | </= 2.5 mg/mL sau 221 micromoli/L (bărbaŃi) sau </= 2 mg/mL | | sau 177 micromoli/L (femei): 30 mg bolus i.v., urmat la | | 15 min. de doza s.c. de 1 mg/kg la 12 ore până la externare,| | pentru maxim 8 zile. Primele două doze s.c. nu trebuie să | | depăşească 100 mg. | | La pacienŃii > 75 ani: fără bolus i.v.; se începe cu prima | | doză s.c. de 0.75 mg/kg, cu maxim 75 mg pentru primele două | | doze s.c. La pacienŃii cu clearance al creatininei | | < 30 mL/min., indiferent de vârstă, dozele s.c. sunt | | repetate la 24 ore. | | Heparină Bolus i.v. de 60 U/kg, maxim 4 000 U, urmat de perfuzie i.v.| | de 12 U/kg, cu maxim 1 000 U/oră pentru 24 – 48 ore. | | aPTT Ńintă 50 – 70 s, monitorizat la 3, 6, 12 şi 24 ore. | | Fondaparinux Bolus i.v. 2.5 mg, urmat de 2.5 mg s.c. o dată pe zi, până | | la 8 zile sau până la externare dacă creatinina </= 3 mg/mL | | sau 265 micromoli/L | |______________________________________________________________________________| | Fără terapie de reperfuzie | | | | Fondaparinux La fel ca dozele pentru tratament fibrinolitic | | Enoxaparină La fel ca dozele pentru tratament fibrinolitic | | Heparină La fel ca dozele pentru tratament fibrinolitic | |____________________________________________________________________________

(nu formule enterice din cauza debutului lent al acŃiunii), apoi trebuie administrată o doză orală mai mică (75 – 100 mg) zilnic. Dacă ingestia orală nu este posibilă, aspirina poate fi administrată i.v. (250 – 500 mg). În studiul CLAPJTY, pacienŃi < 75 ani au fost trataŃi cu un regim fibrinolitic standard şi randomizaŃi cu clopidogrel în doză de încărcare de 300 mg, urmat de 75 mg pe zi sau placebo şi aspirină, inclusiv în ziua angiografiei, maximum 8 zile (în medie 3 zile). La 30 zile, terapia cu clopidogrel a redus indicele compozit de deces din cauze cardiovasculare, infarct miocardic recurent sau ischemie recurentă, determinând reducerea necesarului de revascularizare de urgenŃă cu 20%. Ratele de sângerare majoră şi hemoragie intracraniană au fost similare în ambele grupuri. În studiul COMMIT, [80] 45 852 pacienŃi chinezi de orice vârstă (dar < 1 000 pacienŃi > 75 ani) cu suspiciune de infarct miocardic (93% cu STEMI) au fost randomizaŃi pe clopidogrel 75 mg (fără doză de încărcare) sau placebo plus aspirină. Clopidogrelul a redus semnificativ indicele compozit de deces, infarct miocardic sau accident vascular cerebral, ceea ce corespunde la 9 evenimente mai puŃin la 1 000 pacienŃi trataŃi pentru aproximativ 2 săptămâni. Corespunzător celor prezentate, este recomandată folosirea de rutină a clopidogrelului în faza acută. În două studii mari randomizate, o combinaŃie cu jumătate de doză de agent fibrinolitic şi doză întreagă de abciximab nu reduce mortalitatea, dar s-a asociat cu un risc crescut de complicaŃii hemoragice, în mod special la vârstnici comparativ cu doza întreagă de terapie litică. Heparina este larg folosită în timpul şi după fibrinoliză, mai ales cu alteplază. Heparina nu îmbunătăŃeşte liza imediată a trombului, dar patenŃa coronariană evaluată în orele sau zilele de după fibrinoliză cu alteplază pare a fi mai bună cu heparină i.v. [83] Nicio diferenŃă de patenŃă nu a fost semnalată la pacienŃii trataŃi cu heparină i.v.
sau s.c şi streptokinază. Administrarea heparinei i.v. până la externare nu s-a dovedit a preveni reocluzia după demonstrarea angiografică a succesului fibrinolizei. [85] Perfuzia de heparină după terapia fibrinolitică poate fi întreruptă la 24 – 48 ore. Monitorizarea atentă a terapiei cu heparină i.v. este absolut necesară; valori ale aPTT > 70 se asociază cu probabilitate mai mare de deces, sângerare şi reinfarctizare. [86] Ajustarea dozei de heparină în funcŃie de greutate poate scădea riscul de complicaŃii hemoragice non-cerebrale. [82] În studiul ASSENT-3 (n = 6095), o doză standard de enoxaparină în asociere cu tenecteplază pentru maxim 7 zile [82] a redus riscul de reinfarctizare intraspital sau ischemie refractară intraspital comparativ cu heparina. Totuşi, în ASSENT-3 PLUS (n = 1 639), [87] administrarea în prespital a aceleiaşi doze de enoxaparină a avut ca urmare creşterea semnificativă a ratei de hemoragie intracraniană la pacienŃii vârstnici. În studiul larg ExTRACT (n = 20 506), s-a administrat o doză mai mică de enoxaparină pacienŃilor > 75 ani şi celor cu funcŃie renală afectată (clearance creatinină estimat < 30 mL/min.). Tratamentul cu enoxaparină a fost asociat cu reducerea semnificativă a riscului de deces şi reinfarctizare la 30 zile comparativ cu o doză de heparină ajustată în funcŃie de greutate, dar cu costul unei creşteri semnificative a complicaŃiilor hemoragice non-cerebrale. Beneficiul clinic net (absenŃa decesului, infarctului non-fatal, hemoragiei intracraniene) a fost în favoarea enoxaparinei. Beneficiul a fost constatat indiferent de tipul de agent fibrinolitic şi de vârsta pacientului. În studiul mare OASIS-6, o doză mică de fondaparinux, un inhibitor indirect sintetic al factorului Xa, s-a dovedit superior comparativ cu placebo sau heparina în prevenirea decesului şi a reinfarctizării la 5 436 pacienŃi care au primit terapie fibrinolitică. [57] În subgrupul de 1 021 pacienŃi unde s-a administrat concomitent heparină, fondaparinux nu a fost superior heparinei în prevenirea decesului, reinfarctizării sau complicaŃiilor hemoragice majore. [90] Într-un studiu mare cu streptokinază, [91] nu s-a constatat nicio reducere a mortalităŃii la 30 zile, dar semnificativ mai puŃine reinfarctizări cu bivalirudină, inhibitor direct al trombinei, administrată pentru 48 ore, comparativ cu heparina, totuşi cu preŃul unei creşteri modeste şi nesemnificative a complicaŃiilor hemoragice non-cerebrale. Bivalirudina nu a fost studiată în asociere cu agenŃii fibrin-specifici. Inhibitorii direcŃi ai trombinei nu sunt recomandaŃi ca medicaŃie adjuvantă a terapiei fibrinolitice.

c. Terapia antitrombotică fără tratament de reperfuzie La pacienŃii care se prezintă în interval de 12 ore de la debutul simptomelor, şi la care nu s-a administrat terapia de reperfuzie, sau la pacienŃii prezentaŃi după 12 ore, aspirina, cliopidogrelul şi un agent antitrombotic (heparina, enoxaparina sau fondaparinux), trebuie administrate cât de curând posibil [92 – 94] (Tabelul 8). În OASIS-6 s-a dovedit superioară heparinei într-un subgrup de 1 641 pacienŃi şi poate fi antitromboticul de preferat pentru această indicaŃie. [95] Dacă coronarografia/PCI este necesară la un pacient aflat sub tratament cu fondaparinux, este recomandat un bolus de 5 000 U i.v. de heparină pentru evitarea trombozei de cateter. Dozele recomandate sunt ilustrate în Tabelele 9 şi 10. La majoritatea pacienŃilor care nu au primit terapie de reperfuzie, angiografia înainte de externare este recomandată, similar pacienŃilor cu fibrinoliză reuşită (Tabelul 11), dacă nu există contraindicaŃii.

d. Prevenirea şi tratamentul obstrucŃiei microvasculare şi leziunii de reperfuzie Fenomenul de „no-reflow” la pacienŃii cu STEMI se caracterizează prin reperfuzie miocardică inadecvată după redeschiderea cu succes a arterei coronare epicardice responsabilă de infarct. În funcŃie de tehnica folosită, 10 – 40% din pacienŃii supuşi terapiei de reperfuzie pentru STEMI pot avea semne de „no-reflow”. [96 – 99]
Fenomenul de „no-reflow” poate apărea ca şi consecinŃă a embolizărilor microvasculare formate din resturile trombotice sau ateromatoase (bogate în lipide), leziunilor de reperfuzie, distrugerilor microvasculare, disfuncŃiei endoteliale, inflamaŃiei şi edemului miocardic. [100, 101] Fenomenul de „no-reflow” poate determina ischemie miocardică prelungită, poate avea drept consecinŃă aritmii severe sau deteriorare hemodinamică critică şi se asociază cu un risc semnificativ crescut de complicaŃii clinice. [97, 102] Anularea fenomenului de „no-reflow” se asociază cu un efect favorabil asupra remodelării ventriculului stâng, chiar şi în absenŃa îmbunătăŃirii semnificative a funcŃiei contractile regionale. [103] Tehnicile diagnostice [104] de identificare a fenomenului de „no-reflow” după PCI includ gradarea angiografică a fluxului în vasul responsabil de infarct şi a „blushului” (vezi Tabelul 12) şi măsurarea velocităŃii fluxului intracoronar (decelerarea rapidă a velocităŃii fluxului diastolic) [105]. Tehnicile non-invazive care au fost utilizate sunt analiza rezoluŃiei segmentului ST, ecocardiografia de contrast, tomografia cu emisie de fotoni, tomografia cu emisie de pozitroni (PET) şi rezonanŃa magnetică cu contrast îmbunătăŃit (RMN). Diagnosticul de „no-reflow” se pune când postprocedural fluxul TIMI este < 3 sau dacă fluxul TIMI este 3, când MBG (grad de blush miocardic) este 0 sau 1, sau atunci când rezoluŃia segmentului ST la 4 ore de la procedură este < 70%. [102]

Tabelul 12. Gradarea fluxului coronar şi a blushului miocardic


______________________________________________________________________ ________ | TIMI 0 Nu există flux anterograd dincolo de ocluzie | | TIMI 1 SubstanŃa de contrast trece dincolo de obstrucŃie, dar nu | | opacifiază întreg patul coronarian distal de obstrucŃie | | TIMI 2 SubstanŃa de contrast trece de obstrucŃie şi opacifiază | | patul coronar distal de obstrucŃie. Totuşi, rata de | | pătrundere în vas a substanŃei de contrast distal de | | obstrucŃie sau rata clearance-ului acesteia din patul distal| | (sau amândouă) sunt perceptibil mai lente comparativ cu | | pătrunderea în sau clearance-ul la nivelul ariilor | | comparabile, neperfuzate de vasul anterior ocluzionat, de | | exemplu, artera coronară opusă sau patul coronarian proximal| | de obstrucŃie. | | TIMI 3 Fluxul anterograd în patul distal de obstrucŃie apare la | | fel de prompt ca şi fluxul anterograd în patul proximal de | | obstrucŃie, iar clearance-ul substanŃei de contrast este la | | fel de rapid ca şi clearance-ul dintr-o zonă neimplicată a | | aceluiaşi vas sau dintr-o arteră opusă. | | MBG 0 Fără blush miocardic sau staining blush (datorat legării | | substanŃei de contrast în spaŃiul extravascular) | | MBG 1 Blush miocardic minim | | MBG 2 Blush miocardic moderat, mai mic decât cel obŃinut în timpul| | angiografiei la nivelul unei artere contralaterale sau | | ipsilaterale, neresponsabilă de infarct | | MBG 3 Blush miocardic normal, comparabil cu cel obŃinut în timpul | | angiografiei la nivelul unei artere contralaterale sau | | ipsilaterale, neresponsabilă de infarct | |______________________________________________________________________________|

Gradele de flux în vasul responsabil de infarct realizat de grupul TIMI. Gradul de blush miocardic (MBG) este un parametru densitometric, semicantitativ, care depinde de faza tisulară a perfuziei miocardice care apare ca şi „blush” sau „ground-glass” după o achiziŃie radiologică suficient de lungă, cu 25 cadre/sec. MBG se măsoară la pacienŃii cu flux TIMI 3 şi are la bază principiul conform căruia un pat microvascular conservat permite trecerea facilă a substanŃei de contrast din sistemul arterial în sistemul venos al circulaŃiei coronare, ceea ce corespunde unui „blush” semnificativ la nivel miocardic. Administrarea intracoronariană de vasodilatatoare precum adenozina, verapamilul, nicorandilul, papaverina şi nitroprusiatul, în timpul şi după PCI primară, s-a dovedit că
îmbunătăŃeşte fluxul în artera coronară responsabilă de infarct şi perfuzia miocardică, şi/sau reduce dimensiunea infarctului, dar lipsesc studiile mari randomizate prospective. [104, 108] Perfuzia i.v. cu doză mare de adenozină s-a asociat, de asemenea, cu o reducere a dimensiunilor zonei de infarct, dar prognosticul clinic nu s-a îmbunătăŃit semnificativ (Tabelul 13). [109] Abciximabul, antagonistul receptorilor GP IIb/IIIa s-a demonstrat că îmbunătăŃeşte perfuzia tisulară [110, 111] şi este recomandat ca co-terapie antitrombotică în PCI primară (vezi secŃiunea D.1.a.). Folosirea dispozitivelor adjuvante pentru prevenirea embolizării distale este discutată în secŃiunea D.1.d.

Tabelul 13. Recomandări pentru prevenirea şi tratamentul fenomenului de „noreflow”


______________________________________________________________________ ________ | Recomandări Clasă*a) Nivel*b)| |______________________________________________________________________________| | Prevenire | | Aspirarea trombului IIa B | | Abciximab 0.25 mg/kg bolus şi perfuzie IIa B | | 0.125 micrograme/kg/min. pentru 12 – 24 ore | |______________________________________________________________________________| | Tratament | | Adenozină: 70 micrograme/kg/min. i.v. timp de 3 ore IIb B | | în timpul şi după PCI | | Adenozină: bolus intracoronar 30 – 60 micrograme IIb C | | în timpul PCI | | Verapamil: bolus intracoronar 0.5 – 1 mg IIb C | | în timpul PCI | |______________________________________________________________________________| *a) Clasă de recomandare *b) Nivel de evidenŃă

e. Bypassul coronarian Numărul de pacienŃi care necesită bypass aorto-coronarian (CABG, coronary artery bypass graft) în faza acută, este limitat, dar CABG poate fi indicat după eşecul PCI, ocluzie coronariană care nu se pretează la PCI, prezenŃa simptomelor refractare după PCI, şoc cardiogen sau complicaŃii mecanice precum ruptura de ventricul, regurgitarea mitrală acută, sau defectul septal interventricular. [112, 113] Dacă pacientul necesită implantare de stent de urgenŃă pentru leziunea responsabilă, dar revascularizare chirurgicală ulterioară, este recomandată folosirea stenturilor metalice în locul celor acoperite, pentru evitarea trombozei de stent perioperator. La pacienŃii cu indicaŃie de CABG, de exemplu boală multivasculară, se recomandă tratarea leziunii responsabile de infarct prin PCI şi efectuarea ulterioară a CABG, în condiŃii mai stabile.

2. InsuficienŃa de pompă şi şocul

a. Caracteristici clinice InsuficienŃa cardiacă se datorează afectării miocardice, dar poate fi şi consecinŃa aritmiei şi a complicaŃiilor mecanice precum regurgitarea mitrală sau defectul septal interventricular. InsuficienŃa cardiacă în timpul fazei acute a STEMI se asociază cu un prognostic prost pe termen scurt şi lung. [114] Caracteristicile clinice constau în dificultate în respiraŃie, tahicardie sinusală, zgomot trei şi raluri pulmonare, bazale sau extinse la întreaga arie pulmonară. Gradul de insuficienŃă poate fi încadrat conform clasificării Killip: clasa 1, fără raluri sau zgomot trei; clasa 2, congestie pulmonară cu raluri < 50% din câmpul pulmonar sau zgomot trei; clasa 3, edem pulmonar cu raluri
peste 50% din câmpul pulmonar; clasa 4, şoc. Categoriile hemodinamice care pot să apară în STEMI sunt ilustrate în Tabelul 14. Măsurile generale includ monitorizarea pentru aritmii, verificarea anomaliilor electrolitice şi prezenŃa condiŃiilor concomitente precum valvulopatii sau boală pulmonară. Congestia pulmonară poate fi evaluată cu ajutorul aparatelor radiologice portabile. Ecocardiografia este un instrument cheie de diagnostic şi trebuie efectuată pentru aprecierea extensiei afectării miocardice şi posibile complicaŃii, precum regurgitarea mitrală şi defectul septal ventricular.

b. InsuficienŃa cardiacă uşoară (clasa Killip II) Oxigenul trebuie administrat precoce pe mască sau sondă nazală, dar trebuie precauŃie în cazul prezenŃei bolii pulmonare cronice. Este indicată monitorizarea saturaŃiei în oxigen a sângelui periferic. Grade uşoare de insuficienŃă răspund adesea rapid la nitraŃi şi diuretice, precum furosemid 20 – 40 mg i.v. lent, repetat la 1 – 4 ore interval, dacă este necesar. Doze mai mari pot fi necesare la pacienŃi cu insuficienŃă renală sau uz cronic de diuretice. Dacă nu este prezentă hipotensiunea, sunt indicaŃi nitraŃii i.v. Doza de nitraŃi trebuie ajustată în funcŃie de tensiunea arterială pentru evitarea hipotensiunii. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) sau un blocant de receptor de angiotensină (BRA) dacă IECA nu este tolerat, trebuie iniŃiat în 24 ore în absenŃa hipotensiunii, hipovolemiei sau insuficienŃei renale semnificative (Tabelul 15). Vezi de asemenea secŃiunea D.5.

c. InsuficienŃa cardiacă severă şi şocul (clasele Killip III şi IV) Trebuie administrat oxigen iar pulsoximetria este indicată pentru monitorizarea saturaŃiei în oxigen. Gazele sangvine trebuie verificate regulat şi poate fi necesar ventilaŃia pe mască de CPAP sau intubare orotraheală şi suport ventilator. VentilaŃia non-invazivă trebuie luată în considerare cât de curând posibil la fiecare pacient cu edem pulmonar acut cardiogen. Intubarea şi ventilaŃia mecanică trebuie restrânse la pacienŃi la care oxigenarea nu este adecvată cu administrarea de oxigen pe mască facială sau ventilaŃie non-invazivă sau la pacienŃii epuizaŃi respirator cu hipercapnie. [115]

Tabelul 14. Categorii hemodinamice


______________________________________________________________________ ________ | Normal Tensiune arterială normală, frecvenŃă cardiacă şi | | respiratorie normale, circulaŃie periferică bună | |______________________________________________________________________________| | Stare Tahicardie, zgomote cardiace puternice, circulaŃie | | hiperdinamică periferică bună | |______________________________________________________________________________| | Hipotensiune | | | | Bradicardie Hipotensiune „caldă”, bradicardie, venodilataŃie, presiune | | venoasă jugulară normală, perfuzie tisulară scăzută. Apare | | de obicei în infarcte inferioare, dar poate fi produsă şi | | de opioizi. Răspunde la atropină sau pacing | | Infarct de Presiune venoasă jugulară crescută, perfuzie tisulară | | ventricul drept scăzută sau şoc, bradicardie, hipotensiune | | Hipovolemie VenoconstricŃie, presiune venoasă jugulară scăzută, | | perfuzie tisulară scăzută. Răspunde la perfuzie cu fluide | |______________________________________________________________________________| | InsuficienŃă de pompă | | | | Congestie Tahicardie, tahipnee, raluri bazale | | pulmonară | | Edem pulmonar Tahicardie, tahipnee, raluri peste 50% din câmpul pulmonar | |______________________________________________________________________________| | Şoc cardiogen Semne clinice de perfuzie tisulară scăzută (oligurie, | | scăderea capacităŃii mentale), hipotensiune, puls slab, |
| tahicardie, edem pulmonar | |______________________________________________________________________________|
Dacă pacientul nu este cu hipotensiune, trebuie administrată nitroglicerina i.v., începând cu 0.25 micrograme/kg/min. şi crescând la fiecare 5 min., până apare o scădere a tensiunii arteriale sistolice >/= 30 mmHg sau până tensiunea arterială sistolică scade < 90 mmHg. AgenŃii inotropi pot fi valoroşi în condiŃii de hipotensiune. Dopamina este preferată atunci când presiunea sangvină este foarte scăzută într-o doză de 5 – 15 micrograme/kg/min. Dacă sunt prezente semne de hipoperfuzie renală, trebuie avută în vedere dopamina în doză de < 3.0 micrograme/kg/min. Dovezile din studiile clinice sunt limitate (Tabelul 15).

Tabelul 15. Tratamentul insuficienŃei de pompă şi şocului cardiogen


______________________________________________________________________ ________ | Recomandări Clasă*a) Nivel*b)| |______________________________________________________________________________| | Tratamentul insuficienŃei cardiace uşoare | | (clasa Killip II) | | | | O2 I C | | Diuretice de ansă, de ex furosemid 20 – 40 mg i.v. I C | | repetat la 1 – 4 ore interval dacă e necesar | | NitraŃi dacă nu e prezentă hipotensiunea I C | | Inhibitori ECA în absenŃa hipotensiunii, hipovolemiei I A | | sau insuficienŃei renale | | BRA (valsartan) dacă IECA nu este tolerat I B | |______________________________________________________________________________| | Tratamentul insuficienŃei cardiace severe | | (clasa Killip III) | | | | O2 I C | | Suport ventilator în funcŃie de gazele sangvine I C | | Furosemid: vezi mai sus I C | | NitraŃi dacă nu e prezentă hipotensiunea I C | | AgenŃi inotropi: dopamină IIb C | | şi/sau dobutamină IIa B | | Evaluare hemodinamică cu cateter cu balon flotant IIb B | | Revascularizare precoce I C | |______________________________________________________________________________| | Tratamentul şocului (clasa Killip IV) | | | | O2 I C | | Suport ventilator mecanic în funcŃie de gazele sangvine I C | | Evaluare hemodinamică cu cateter cu balon flotant IIb C | | AgenŃi inotropi: dopamină IIb B | | şi/sau dobutamină IIa C | | Balon de contrapulsaŃie intraaortic I C | | Dispozitive de asistare VS IIa C | | Revascularizare precoce I B | |______________________________________________________________________________| *a) Clasă de recomandare *b) Nivel de evidenŃă

Cateterizarea arterei pulmonare poate fi avută în vedere la pacienŃii care nu răspund la tratament. PacienŃii cu insuficienŃă cardiacă acută pot prezenta stunning (reperfuzie, dar cu întârzierea recuperării funcŃiei contractile) sau miocard viabil hipoperfuzat. Identificarea miocardului viabil urmată de revascularizare poate conduce la îmbunătăŃirea funcŃiei VS. Şocul cardiogen Şocul cardiogen reprezintă starea clinică de hipoperfuzie caracterizată prin presiune sistolică < 90 mmHg şi o presiune centrală de umplere (presiunea capilară) > 20 mmHg sau un index cardiac < 1.8 L/min./mp, produs prin pierderea extensivă de Ńesut miocardic viabil. Şocul este considerat, de asemenea, prezent, dacă inotropele i.v. sau balonul de contrapulsaŃie intraaortic sunt necesare pentru a menŃine presiunea sangvină sistolică > 90 mmHg şi un index cardiac > 1.8 L/min./mp. Diagnosticul de şoc cardiogen trebuie pus atunci când alte cauze de hipotensiune au fost excluse, precum hipovolemia, reacŃii vasovagale, tulburări electrolitice, efecte secundare farmacologice, tamponadă sau aritmii. Se asociază de obicei cu afectare extensivă a VS, dar poate apărea şi în infarctul de ventricul drept (vezi mai sus). FuncŃia ventriculului stâng şi complicaŃiile mecanice asociate trebuie evaluate urgent prin ecocardiografie Doppler bidimensională. Evaluarea hemodinamică cu cateter cu balon flotant trebuie avută în vedere. O presiune de umplere (în capilarul pulmonar) de cel puŃin 15 mmHg trebuie avută în vedere, cu un index cardiac > 2 L/kg/min. În anumite cazuri de şoc cardiogen, agenŃii inotropi pot stabiliza pacienŃii la risc de colaps hemodinamic progresiv sau pot servi ca punte către o terapie definitivă. Dopamina < 3 micrograme/kg/min. poate fi administrată pentru îmbunătăŃirea funcŃiei renale. Dopamina în doze mai mari sau dobutamina 5 – 20 micrograme/kg/min. poate fi administrată pentru îmbunătăŃirea sau stabilizarea statusului hemodinamic. Tratamentul suportiv cu balon pompă este recomandat ca punte către intervenŃiile mecanice. PCI de urgenŃă sau tratamentul chirurgical pot fi salvatoare de viaŃă şi pot fi avute în vedere într-un stadiu precoce. [43, 116] Dacă niciuna dintre acestea nu sunt disponibile sau pot fi folosite după o întârziere lungă, trebuie administrată terapia trombolitică. Dispozitivele de susŃinere a VS au fost folosite la pacienŃi care nu au răspuns la tratamentul standard, inclusiv balonul de contrapulsaŃie intraaortic şi ca o punte către transplantul cardiac, dar experienŃa este limitată. [117, 119]

_______ __________________________ _________ __________________________ | Limita||Spital cu facilităŃi PCI @| |AmbulanŃa| |Spital fără facilităŃi PCI| | de ||__________________________| |_________| |__________________________| | timp | | | | |_______| | | PCI < 2 h | | | _________v______ | posibilă * | | 2 h| | PCI primară |<——-|_______________| _____________ | __| |________________| | PCI < 2 h | | fibrinoliză | | | | imposibilă # |—>| pre-, | | | |_______________| | intraspital | | | |_____________| | | | | | | ________________ ___v__ ___v____ | 12 h| | PCI de salvare |<————————–| eşec | | succes | | __| |________________| |______| |________| | | | | | | | | | | | | | | ________________ | | 24 h| | angiografie & |<—————————————– | __| |________________| _| |_ _ \ / |_| Primul contact medical (PCM) \ / \ / _____________________ __________________ ________________ ______________ | * | | # | | & | | @ | | Timpul de la PCM la | | dacă PCI nu este | | Nu mai devreme | | serviciu 24/7| | prima inflaŃie a | | posibil sub 2 h | | de 3 h de la | |______________| | balonului trebuie | | de la PCM, | | începutul | | să fie < 90 min. la | | începe terapia | | fibrinolizei | | pacienŃii prezentaŃi| | fibrinolitică | |________________| | precoce (sub 2 h de | | cât mai repede | | la debut), cu | |__________________| | cantitate mare de | | miocard viabil şi | | risc scăzut de | | sângerare | |_____________________|

Figura 2. Strategii de reperfuzie. Săgeata groasă indică strategia preferabilă

3. ComplicaŃiile mecanice: Ruptura miocardică şi insuficienŃa mitrală

a. Ruptura miocardică Ruptura acută de perete liber Este caracterizată prin colaps cardiovascular cu disociaŃie electromecanică, respectiv activitate electrică cu pierderea debitului cardiac şi a pulsului. Este de obicei fatală în câteva minute şi nu răspunde la manevrele standard de resuscitare cardiorespiratorie. Foarte rar există timp suficient pentru a aduce pacientul în sala de chirurgie. Ruptura subacută de perete liber În aproximativ 25% din cazuri ruptura este subacută (tromboză sau adeziuni închizând ruptura), oferind timpul necesar pentru realizarea intervenŃiei. Tabloul clinic poate simula reinfarctizarea, din cauza recidivei dureroase şi a supradenivelării segmentelor ST, dar mai frecvent apare o deteriorare hemodinamică bruscă cu hipotensiune tranzitorie sau persistentă. Semnele clasice ale tamponadei cardiace pot apărea, aceasta putând fi confirmată ecocardiografic. Doar prezenŃa revărsatului lichidian pericardic nu este suficientă pentru a diagnostica ruptura subacută de perete liber, deoarece prezenŃa lichidului este relativ frecventă după un infarct miocardic acut. Tipic se descrie o masă intrapericardică ecodensă compatibilă cu un tromb (hemopericard). IntervenŃia chirurgicală imediată este recomandată. Ruptura de sept interventricular Diagnosticul rupturii de sept interventricular, iniŃial suspectat în faŃa unei deteriorări clinice brutale severe, este confirmat de auscultaŃia unui suflu sistolic intens, ecocardiografic şi/sau detectând o creştere a oxigenării sângelui din ventriculul drept. Ecocardiografia precizează localizarea şi dimensiunea defectului septal ventricular. Un şunt stânga – dreapta poate fi evidenŃiat prin Doppler color şi poate fi cuantificat prin Doppler pulsat. Tratamentul farmacologic cu vasodilatatori cum ar fi nitroglicerina i.v., poate aduce ameliorări dacă pacientul nu se află în şoc cardiogenic, dar cea mai eficientă metodă de suport hemodinamic este BCPIA, în aşteptarea intervenŃiei chirurgicale. IntervenŃia chirurgicală în urgenŃă este singura metodă ce oferă o şansă de supravieŃuire în cazurile defectelor septale ventriculare largi post-infarct, complicate cu şoc cardiogenic. [120, 121] Chiar dacă nu există instabilitate hemodinamică, intervenŃia chirurgicală este de obicei indicată precoce din cauza riscului de creştere a defectului. [122] Cu toate acestea încă nu există un consens cu privire la momentul optim pentru intervenŃia chirurgicală reparatorie, ce poate fi dificilă în prezenŃa Ńesutului necrotic friabil. Închiderea percutanată cu succes a defectului a fost descrisă dar este nevoie de mai multă experienŃă pentru a putea fi recomandată.

b. InsuficienŃa mitrală InsuficienŃa mitrală este frecventă şi survine de obicei în primele 2 până la 7 zile după infarct. Există 3 mecanisme ale insuficienŃei mitrale acute în acest context: (i) dilatarea inelului valvei mitrale secundar disfuncŃiei şi dilatării ventriculului stâng; (ii) disfuncŃia muşchilor papilari, de obicei secundară unui infarct miocardic inferior; (iii) ruptura trunchiului sau vârfului muşchiului papilar. În majoritatea cazurilor, insuficienŃa mitrală acută este secundară disfuncŃiei muşchilor papilari mai frecvent decât rupturii. Cea mai frecventă cauză a rupturii parŃiale sau totale de muşchi papilar este infarctul mic al muşchiului papilar posteromedial, irigat de o ramură a arterei coronare drepte sau circumflexe. [123] Ruptura muşchiului papilar se prezintă tipic ca o deteriorare hemodinamică bruscă. Secundar creşterii abrupte şi severe a presiunii din atriul stâng, suflul este de obicei puŃin intens. Radiografia toracică arată congestie pulmonară (putând fi unilaterală). PrezenŃa şi severitatea insuficienŃei mitrale sunt cel mai bine evaluate prin ecocardiografie Doppler color. IniŃial poate fi observat un ventricul stâng hiperkinetic. Atriul stâng este de obicei de dimensiuni normale sau uşor mărit. La unii
pacienŃi ecocardiografia transesofagiană este necesară pentru a stabili un diagnostic de certitudine. Cateterismul arterial pulmonar poate fi folosit pentru a ghida tratamentul pacientului; curba de presiune capilară pulmonară blocată poate arăta unde v largi. Majoritatea pacienŃilor cu insuficienŃă mitrală acută trebuie operaŃi precoce deoarece se pot deteriora rapid. Şocul cardiogenic şi edemul pulmonar cu insuficienŃă mitrală severă necesită intervenŃie chirurgicală de urgenŃă. Majoritatea pacienŃilor necesită introducerea BCPIA în timpul pregătirilor pentru coronarografie şi chirurgie. Înlocuirea valvulară este intervenŃia de elecŃie pentru ruptura muşchiului papilar cu posibilitatea efectuării unei plastii în cazuri selecŃionate. [124]

4. Aritmii şi tulburări de conducere în faza acută

O aritmie ameninŃătoare de viaŃă, cum ar fi tahicardia ventriculară (TV), fibrilaŃia ventriculară (FV) şi blocul atrioventricular total, poate fi prima manifestare a unei ischemii miocardice şi necesită corecŃie imediată. Aceste aritmii sunt principala cauză de moarte subită cardiacă (MSC) la pacienŃii cu sindrom coronarian acut. FV sau TV susŃinută au fost raportate la 20% din pacienŃii diagnosticaŃi cu STEMI. [125] Mecanismele aritmiei în faza ischemică acută pot fi diferite de cele observate în bolile cardiace ischemice cronice stabile. Deseori aritmiile sunt manifestarea unei tulburări subiacente severe cum ar fi ischemie persistentă, insuficienŃa de pompă sau dezechilibrele unor factori endogeni cum ar fi niveluri anormale ale potasiului, dezechilibre autonome, hipoxia şi dezechilibre acido-bazice, ce pot necesita măsuri corective. Necesitatea şi urgenŃa tratării aritmiei depind în principal de consecinŃele hemodinamice ale tulburării de ritm. Recomandările sunt redate în tabelele 16 şi 17.

a. Aritmiile ventriculare IncidenŃa FV în primele 48 de ore de la debutul unui STEMI pare a fi în scădere mulŃumită folosirii în creştere a terapiei de reperfuzie şi a beta-blocantelor. [126] FV survenind precoce la debutul unui STEMI a fost asociată cu o creştere a mortalităŃii intraspitaliceşti dar nu şi a mortalităŃii pe termen lung. DeterminanŃii majori ai riscului de MSC se corelează mai mult cu severitatea bolii cardiace decât cu frecvenŃa sau clasificarea aritmiilor ventriculare. [127, 128] Folosirea profilactică a beta-blocantelor în STEMI reduce incidenŃa FV. [129] Similar, corecŃia hipomagneziemiei şi a hipokaliemiei este încurajată din cauza contribuŃiei potenŃiale a tulburărilor electrolitice la apariŃia FV. Profilaxia cu lidocaină reduce incidenŃa FV dar pare a fi asociată unei mortalităŃi crescute probabil secundar bradicardiei şi asistolei şi de aceea a fost abandonată. În general tratamentul este indicat pentru a preveni morbiditatea potenŃială şi pentru a reduce riscul de MSC. Nu există raŃiune pentru a trata aritmiile ventriculare asimptomatice în absenŃa acestor beneficii potenŃiale. Ritmuri ventriculare ectopice Extrasistolele ventriculare sunt frecvente în faza iniŃială a infarctului. Indiferent de complexitatea lor (complexe QRS polimorfe, scurte pase de extrasistole ventriculare, fenomen R/T), valoarea lor predictivă pentru FV este chestionabilă. Nu necesită terapie specifică. Tahicardia ventriculară şi fibrilaŃia ventriculară TV nesusŃinută (sub 30 sec.) şi ritmul idioventricular accelerat, survenind în contextul unui STEMI, nu reprezintă markeri predictivi valizi pentru FV precoce. În consecinŃă, aceste aritmii nu necesită tratament antiaritmic profilactic. TV susŃinută sau cu deteriorare hemodinamică (survenind în aproximativ 3% din cazuri) necesită terapie de supresie, enumerată în tabelul 16 şi redată în ghidurile de tratament ale aritmiilor ventriculare. [130] TV fără puls şi FV trebuie tratate conform ghidurilor de resuscitare. [22]
Tratamentul intravenos profilactic cu amiodaronă plus un beta-blocant poate fi continuat după resuscitare.

[Tabelul 16] Tabelul 16. Managementul aritmiilor şi al tulburărilor de conducere din faza acută

Recomandări Clasă Nivel

TV instabilă hemodinamic şi FV Cardioversie electrică I C TV monomorfă susŃinută, hemodinamic instabilă, refractară la cardioversia electrică Amiodarone i.v. IIa B Lidocaină sau sotalol i.v. IIa C Stimulare antitahicardică endocavitară în caz de rezistenŃă la IIa C cardioversie sau repetitivă în ciuda medicaŃiei antiaritmice TV monomorfă nesusŃinută în salve repetitive Amiodarone, sotalol sau beta-blocante i.v. IIa C TV polimorfă Dacă QT normal Sotalol sau alt beta-blocant, amiodarone sau lidocaina i.v. I C Dacă QT este prelungit Corectarea tulburărilor electrolitice, a se lua în considerare I C magneziul, stimulare antitahicardică, isoproterenol sau lidocaină Angiografie de urgenŃă I C Controlul AV în fibrilaŃia atrială I.v. Beta-blocante sau blocante de calciu non-dihidropiridinice I C (diltiazem, verapamil) – în cazul absenŃei insuficienŃei cardiace, bronhospasmului sau BAV (doar pentru beta-blocante) I.v. Amiodarone pentru a încetini un răspuns ventricular rapid I C şi a ameliora funcŃia VS I.v. Digoxin dacă disfuncŃie sistolică severă şi/sau IIb C insuficienŃă cardiacă Cardioversie electrică în caz de compromitere hemodinamică I C sau de ischemie persistentă, sau când controlul răspunsului AV nu poate fi obŃinut medicamentos Anticoagulare pentru fibrilaŃie atrială I.v. Administrare de doze terapeutice de heparină nefracŃionată I C sau fracŃionată Bradicardie sinusală asociind hipotensiune I.v. Atropină I C Stimulare cardiacă temporară în cazul absenŃei răspunsului I C la atropină BAV II – Mobitz 2 sau BAV III cu bradicardie provocând hipotensiune sau insuficienŃă cardiacă I.v. Atropină I C Stimulare cardiacă temporară în cazul absenŃei răspunsului I C la atropină

b. Aritmiile supraventriculare FibrilaŃia atrială (FA) care complică până la 10 – 20% din STEMI, este mai prevalentă la pacienŃii vârstnici şi la cei cu leziune severă de ventricul stâng şi insuficienŃă cardiacă. IncidenŃa accidentelor vasculare cerebrale (AVC) este mai mare la pacienŃii cu STEMI şi FA în comparaŃie cu cei fără FA. FA este asociată cu o mortalitate intraspitalicească crescută. [131] Recomandările specifice tratamentului pacienŃilor cu FA în contextul unui STEMI sunt bazate în principal pe consens. [132] În multe cazuri aritmia este bine tolerată şi nu necesită tratament. În alte cazuri frecvenŃa cardiacă rapidă contribuie la insuficienŃa cardiacă şi necesită un tratament prompt (tabelul 16). Antiaritmicele de clasa IC nu ar trebui folosite. Administrarea unui anticoagulant este indicată la pacienŃii care nu primeau deja. Alte tahicardii supraventriculare sunt rare şi de obicei auto remisive. Pot răspunde la manevra de palpare a sinusului carotidian. Beta-blocantele pot fi eficace dacă nu sunt contraindicate. Adenozina i.v. poate fi administrată dacă starea hemodinamică este stabilă; ECG-ul trebuie monitorizat în timpul administrării.

c. Bradicardia sinusală şi blocul atrioventricular
Bradicardia sinusală Bradicardia sinusală este frecventă (9 – 25%) în prima oră, în special în infarctele inferioare. [133] În unele cazuri responsabili sunt opioizii. Dacă se asociază unei degradări hemodinamice, trebuie tratată (tabelul 16). Blocul atrioventricular InformaŃii provenind din patru studii mari randomizate sugerează că blocul atrioventricular (BAV) survine în aproape 7% [134] şi blocul de ramură persistent în până la 5,3% din cazurile de STEMI. [135] PacienŃii cu BAV peri-infarct au o mortalitate mai mare intraspitalicească şi tardivă, faŃă de cei cu conducere AV păstrată. [134] Mortalitatea crescută este corelată mai mult cu extensia leziunii miocardice necesară apariŃiei blocului, decât cu blocul în sine. Deşi stimularea cardiacă nu a arătat o creştere a supravieŃuirii pe termen lung, poate în continuare fi indicată în bradiaritmii simptomatice asociate STEMI. [136] BAV de gradul I nu necesită tratament. BAV asociat infarctului inferior este de obicei tranzitoriu, cu complexe QRS înguste, cu ritm de scăpare peste 40 bpm şi mortalitate joasă, în timp ce BAV asociat infarctului anterior este mai frecvent localizat sub nodul AV şi se asociază cu un ritm de scăpare instabil, cu QRS largi, secundar unei leziuni extinse de necroză miocardică. Un bloc major de ramură stângă (BRS) nou apărut indică necroză anterioară întinsă cu probabilitate mare de a dezvolta BAV complet şi insuficienŃă cardiacă. Implantarea preventivă a unui electrod de stimulare cardiacă temporară poate fi necesară. Abordul venei subclavii stângi trebuie evitat după fibrinoliză sau în prezenŃa tratamentului antitrombinic. Recomandările de stimulare cardiacă permanentă pentru tulburări persistente ale conducerii AV (la peste 14 zile) secundare unui STEMI se regăsesc în ghidul ESC pentru stimulare cardiacă. [137]

[Tabelul 17] Tabelul 17. Dozele antiaritmice recomandate intravenos

Medicament Bolus Perfuzie de întreŃinere

Amiodarone 150 mg în 10 min. Bolusuri suplimentare de 1 mg/min. 150 mg pot fi administrate pe perioada de timp de 10 – 30 min. pentru aritmii recurente, dar 6 ore, apoi limitate la un total de 6 – 8 bolusuri în 0,5 mg/min., 24 de ore după bolusul iniŃial

Esmolol 500 microg/kg într-un minut urmat de 60 – 200 50 microg/kg/min. timp de 4 min. microg/kg/min.

Metoprolol 2,5 – 5 mg în 2 min.; până la trei doze –

Atenolol 5 – 10 mg (1 mg/min.) –

Propranolol 0,15 mg/kg –

Digoxin 0,25 mg la fiecare 2 ore, până la un total de – 1,5 mg

Lidocaină 0,5 – 0,75 mg/kg –

Sotalol 20 – 120 mg în 10 min. (0,5 – 1,5 mg/kg). – Se poate repeta după 6 ore (maximum 640 mg/24 ore)

Verapamil 0,075 – 0,15 mg/kg în 2 min. –

Diltiazem 0,25 mg/kg în 2 min. –

Atropină Bolus rapid de minim 0,5 mg, repetat până la – o doză totală de 1,5 – 2,0 mg (0,04 mg/kg)

Isoproterenol 0,05 – 0,1 microg/kg/min., până la –
2 microg/kg/min. Dozele se adaptează în funcŃie de ritmul şi frecvenŃa cardiacă

5. Terapii profilactice de rutină în faza acută a infarctului miocardic

Recomandările sunt enumerate în tabelul 18.

a. Medicamente antitrombotice: aspirina, clopidogrel şi antitrombinice Vezi tratamente de reperfuzie (tabelul 5)

b. Medicamente antiaritmice Tratamentul antiaritmic profilactic nu este justificat.

[Tabelul 18] Tabelul 18. Terapii profilactice de rutină în faza acută a STEMI

Recomandare Clasa Nivel de de indicaŃie evidenŃă

Aspirină: doză de întreŃinere 75 – 100 mg I A Clopidogrel: doză de întreŃinere de 75 mg I A AgenŃi neselectivi şi selectivi COX2 III C Beta-blocant i.v. IIb A Beta-blocant oral I A IEC: per os în prima zi – pentru toŃi pacienŃii fără contraindicaŃie IIa A – pentru pacienŃii la risc înalt I A NitraŃi IIb A Inhibitori calcici III B Magneziu III A Lidocaină III B Perfuzie cu soluŃie glucoză-insulină-potasiu III B

c. Beta-blocantele Beneficiul pe termen lung al beta-blocantelor după STEMI a fost bine stabilit (vezi mai jos); rolul utilizării de rutină intravenos este mai puŃin clar stabilit. Două studii randomizate folosind beta-blocante intravenos la pacienŃii primind tromboliză [138, 139] au fost prea mici pentru a permite nişte concluzii clare. O analiză post hoc a utilizării atenololului în studiul GUSTO-I şi o reevaluare sistematică a mai multor studii nu a susŃinut folosirea beta-blocantelor intravenos de rutină. [140, 141] În trialul COMMIT CCS 2, metoprololul intravenos urmat de administrarea per os până la externare sau până la 4 săptămâni la 45 852 de pacienŃi suspecŃi de infarct, [142] nu a ameliorat supravieŃuirea în comparaŃie cu placebo. Mai puŃini pacienŃi dintre cei trataŃi cu metoprolol au suferit reinfarctare sau FV, dar efectul benefic a fost contrabalansat de o creştere semnificativă a incidenŃei şocului cardiogenic. Folosirea precoce a beta-blocantelor intravenos este clar contraindicată la pacienŃii cu semne clinice de hipotensiune sau de insuficienŃă cardiacă congestivă. Folosirea precoce poate fi asociată cu un beneficiu modest la pacienŃii stabili hemodinamic şi la risc scăzut. Totuşi, la majoritatea pacienŃilor este prudent a se aştepta stabilizarea înainte de a începe terapia beta-blocantă orală.

d. NitraŃii Trialul GISSI-3 [143] a evaluat la 19 394 de pacienŃi utilizarea de rutină a unei terapii folosind nitraŃi în patch-uri transdermice, în comparaŃie cu folosirea lor în cazuri selecŃionate pe baza persistenŃei ischemiei miocardice. Nu s-a observat o reducere semnificativă a mortalităŃii în cazul administrării de rutină. Trialul ISIS-4 [144], în care mononitratul oral a fost administrat în acut şi continuat o lună nu a arătat la rândul lui nici un beneficiu. Folosirea de rutină a nitraŃilor în faza a acută a unui STEMI nu şi-a demonstrat în mod convingător utilitatea şi, ca atare, nu este recomandată.

e. Inhibitorii calcici O metaanaliză a trialurilor folosind inhibitorii calcici în fazele precoce ale unui STEMI a arătat o tendinŃă adversă nesemnificativă. [145] Nu există justificare pentru folosirea profilactică a inhibitorilor calcici în faza acută.

f. Inhibitorii enzimei de conversie (IEC) şi blocanŃii receptorilor de angiotensină (BRA) Este actualmente clar stabilit faptul că IEC ar trebui administraŃi la pacienŃii cu fracŃie de ejecŃie alterată (FE < 40%) sau care au prezentat insuficienŃă cardiacă precoce post-infarct. GISSI-3, [143] ISIS-4 [144] şi Studiul Chinezesc [146] au arătat că administrarea din prima zi a IEC reduce mortalitatea în următoarele 4 până la 6 săptămâni post-infarct – cu un procent mic dar semnificativ. O evaluare sistematică a trialurilor folosind IEC precoce în STEMI indică faptul că acest tratament este sigur, bine tolerat, şi asociat cu o reducere mică dar semnificativă a mortalităŃii la 30 de zile, cu un beneficiu maxim observat în prima săptămână. [144] IEC ar trebui administraŃi în primele 24 de ore, în absenŃa contraindicaŃiilor. [147] Opiniile diferă în continuare în ceea ce priveşte administrarea de IEC la toŃi pacienŃii sau doar la cei la risc înalt. PacienŃii care nu tolerează IEC ar trebui să primească BRA (vezi SecŃia H). Dozele sunt precizate în tabelul 19.

[Tabelul 19] Tabelul 19. Dozele inhibitorilor sistemului renină-angiotensină-aldosteron în trialurile post-infarct miocardic

Studiu Doza iniŃială Doză Ńintă

GISSI-3 [143] 5 mg iniŃial Până la 10 mg/zi lisinopril

ISIS-4 [144] 6,25 mg iniŃial, 12,5 mg la 2 ore, Până la 50 mg x 2/zi captopril 25 mg la 10 – 12 ore

CHINESE [146] 6,25 mg iniŃial, 12,5 mg la 2 ore Până la 12,5 mg x 3/zi captopril dacă este tolerat

SMILE [214] 7,5 mg iniŃial, repetat după 12 ore Până la 30 mg x 2/zi zofenopril şi dublat în mod repetat dacă este tolerat

AIRE [213] 2,5 mg x 2/zi, crescut la Până la 5 mg x 2/zi ramipril 5 mg x 2/zi dacă este tolerat

SAVE [212] Test cu 6,25 mg, crescut, dacă este Până la 50 mg x 3/zi captopril tolerat, până la 25 mg x 3/zi

TRACE [215] Test cu 0,5 mg Până la 4 mg/zi trandolapril

VALIANT [221] 20 mg iniŃial, titrat în 4 trepte Până la 160 mg x 2/zi valsartan

OPTIMAAL [220] 12,5 mg Până la 50 mg/zi losartan

EPHESUS [222] 25 mg iniŃial Până la 50 mg/zi eplerenone
g. Magneziu Trialul ISIS-4 [144] nu sprijină folosirea magneziului, deşi s-a remarcat că dozele folosite în trial nu au fost cele optime. Trialul larg MAGIC a confirmat că nu există o indicaŃie clară pentru administrarea de rutină de magneziu i.v. la pacienŃii cu STEMI. [148]

h. Glucoză-insulină-potasiu
Deşi studii mici au arătat un efect favorabil asupra metabolismului ischemiei miocardice, o infuzie cu doze mari de glucoză-insulină-potasiu a avut un efect neutru asupra mortalităŃii, stopului cardiac şi şocului cardiogenic la cei peste 20 000 de pacienŃi urmăriŃi în trialul CREATE-ECLA. [94] Ca o consecinŃă, nu are indicaŃie în tratamentul STEMI.

6. Gestionarea tipurilor specifice de infarct

a. Infarctul de ventricul drept Recunoaşterea infarctului de ventricul drept este importantă deoarece se poate manifesta ca un şoc cardiogenic, dar strategia terapeutică adecvată este destul de diferită de cea din şocul datorat disfuncŃiei severe de ventricul stâng. Infarctul de ventricul drept poate fi suspectat în faŃa triadei specifice dar puŃin sensibile: hipotensiune, câmpuri pulmonare fără raluri şi presiune venoasă jugulară crescută la un pacient cu STEMI inferior. Supradenivelarea segmentului ST în V4R este foarte sugestivă pentru diagnostic; această derivaŃie trebuie înregistrată în toate cazurile de infarct miocardic acut inferior cu şoc, dacă nu este efectuată de rutină. Unde Q şi supradenivelarea segmentului ST în V1 – V3 de asemenea sugerează infarct de ventricul drept. Ecocardiografia poate confirma diagnosticul. Grade variate de afectare a ventriculului drept pot fi găsite în STEMI inferior. Când infarctul de ventricul drept poate fi implicat în hipotensiune sau şoc, este importantă menŃinerea presarcinii ventriculului drept. Este preferabil de evitat (dacă posibil) folosirea medicamentelor vasodilatatoare cum ar fi opioizii, nitraŃii, diureticele şi IEC/BRA. Umplerea cu fluide i.v. poate fi eficace în multe cazuri; iniŃial ar trebui administrate rapid. Monitorizarea hemodinamică atentă este necesară în timpul umplerii intravenoase. Infarctul de ventricul drept deseori se complică cu FA. Aceasta trebuie rapid corectată, întrucât contribuŃia pompei atriale la umplerea ventriculară este importantă dat fiind contextul. De asemenea, dacă apare un BAV, stimularea bicamerală ar trebui efectuată. Angioplastia trebuie efectuată cât de devreme posibil întrucât poate duce la o îmbunătăŃire rapidă a stării hemodinamice. [149] Au fost câteva întrebări legate de eficacitatea tratamentului trombolitic în cazurile de infarct de ventricul drept, [150] dar cu siguranŃă că este indicată în cazurile în care angioplastia nu este disponibilă.

b. Infarctul miocardic la pacienŃii diabetici Până la 20% din pacienŃii cu infarct au diabet, şi aceasta cifră este în creştere. [151 – 153] Fapt important, pacienŃii cu diabet se pot prezenta cu simptome atipice şi insuficienŃa cardiacă la ei este o complicaŃie frecventă. PacienŃii diabetici care suferă un STEMI au o mortalitate dublă în comparaŃie cu pacienŃii non-diabetici. [154 – 155] În ciuda acestui fapt, pacienŃii cu diabet nu beneficiază de acelaşi tratament extins ca şi pacienŃii non-diabetici. Aceasta s-a demonstrat a se asocia cu un rezultat mai prost, şi se presupune a fi în legătură cu teama complicaŃiilor legate de tratament. [156, 157] Tromboliza nu trebuie evitată la pacienŃii cu diabet la care este indicată, chiar şi în prezenŃa retinopatiei. [158] Mai mult, tratamentul cu statine, beta-blocante, şi IEC pare a fi cel puŃin la fel de eficace şi de sigur la pacienŃii diabetici ca şi la cei non-diabetici. [157, 159 – 161] Deteriorarea metabolismului glucidic la pacienŃii internaŃi pentru un sindrom coronarian acut, reflectând răspunsul la stresul acut legat de disfuncŃia bruscă a funcŃiei ventriculare stângi, pare a avea un efect asupra evoluŃiei. Niveluri înalte ale glicemiei la internare se asociază cu rate crescute ale mortalităŃii la pacienŃii diabetici cu STEMI. [162, 163] O atenŃie strictă la controlul glicemiei folosind infuzie cu insulina urmată de un tratament multidoze cu insulină, s-a arătat a reduce mortalitatea pe termen lung în comparaŃie cu antidiabeticele orale folosite de rutină la pacienŃii diabetici. [164 – 166] În
studiul mai recent DIGAMI-2 (1 253 pacienŃi), mortalitatea nu a diferit în mod semnificativ între pacienŃii diabetici randomizaŃi fie tratamentului cu infuzie acută de insulină urmată de insulino-terapie pe termen lung, fie tratamentului cu infuzie de insulină urmată de control standard al glicemiei, fie controlului standard al metabolismului glucidic, reflectând cel mai probabil o lipsă a diferenŃei în controlul glicemic între cele trei grupuri. [167] Deoarece hiperglicemia rămâne unul din cei mai importanŃi predictori ai prognosticului în acest studiu, putem considera rezonabilă menŃinerea nivelurilor glicemiei în limite normale la pacienŃii diabetici. Niveluri Ńintă pentru glicemie între 90 şi 140 mg/dl (5 – 7,8 mmol/l), au fost sugerate. [168] O atenŃie specială trebuie acordată evitării scăderii glicemiei sub 80 – 90 mg/dl (4,4 – 5 mmol/l), întrucât ischemia indusă de hipoglicemie poate de asemenea influenŃa negativ prognosticul în sindroamele coronariene acute la pacienŃii diabetici. [169]

c. PacienŃii cu disfuncŃie renală Rata mortalităŃii la 2 ani la pacienŃii cu STEMI cu boală renală terminală (clearance al creatininei sub 30 ml/min.) este mult mai mare decât în populaŃia generală, [170] ceea ce poate fi explicat pe de o parte printr-o prevalenŃă mai mare a factorilor de risc cardiovasculari la aceşti pacienŃi şi pe de altă parte de faptul că strategiile de reperfuzie acută sunt oferite mai rar acestor pacienŃi din pricina riscului hemoragic crescut şi al insuficienŃei renale secundare substanŃei de contrast. [171, 172] Deşi recomandările pentru pacienŃii cu STEMI şi disfuncŃie renală sunt în esenŃă aceleaşi ca cele pentru pacienŃii fără disfuncŃie renală, riscul unei degradări ulterioare a funcŃiei renale trebuie luat în considerare în momentul administrării substanŃei de contrast pentru angioplastia primară şi în momentul prescrierii unor medicamente cum ar fi IEC, BRA şi diuretice.

E. GESTIUNEA EVOLUłIEI ULTERIOARE INTRASPITALICEŞTI

Gestiunea evoluŃiei ulterioare intraspitaliceşti va fi determinată de mărimea miocardului necrozat, caracteristicile demografice ale pacienŃilor şi de prezenŃa/absenŃa comorbidităŃilor. În timp ce pacientul devenit asimptomatic, cu minimă leziune miocardică, poate părăsi spitalul după câteva zile, în special după o angioplastie reuşită, pacienŃii cu disfuncŃie ventriculară stângă semnificativă sau la risc de a dezvolta noi evenimente pot necesita o durată mai lungă de spitalizare.

1. Mobilizarea PacienŃii cu leziune miocardică semnificativă ar trebui să respecte un repaus strict la pat în primele 12 – 24 de ore, răstimp în care se poate vedea dacă infarctul se va complica sau nu. În cazurile necomplicate, pacientul poate sta în poziŃie şezândă la marginea patului târziu în cursul primei zile şi i se poate permite auto-îngrijirea şi autoalimentarea. Deplasarea poate începe ziua următoare şi astfel de pacienŃi pot merge 200 m pe plat şi urca scări după câteva zile. Cei care au prezentat insuficienŃă cardiacă, şoc sau aritmii semnificative ar trebui să respecte repausul la pat o perioadă mai lungă şi activitatea lor fizică ar trebui crescută progresiv, depinzând de simptome şi de extinderea leziunii miocardice.

2. Gestiunea complicaŃiilor specifice intraspitaliceşti

a. Tromboza venoasă profundă şi trombembolismul pulmonar Aceste complicaŃii sunt relativ rare după un infarct, exceptând la pacienŃii menŃinuŃi mult timp la pat secundar insuficienŃei cardiace. Astfel de pacienŃi pot beneficia de folosirea dozelor profilactice de heparină fracŃionată şi de folosirea ciorapilor elastici.
Atunci când survin, ar trebui trataŃi cu doze anticoagulante de heparină fracŃionată, urmat de anticoagulare orală timp de 3 – 6 luni.

b. Tromboza intraventriculară şi embolie sistemică Ecocardiografia poate arăta prezenŃa de trombi intraventriculari, în special la pacienŃi cu infarct intins anterior. Dacă trombii sunt mobili şi protuberanŃi, ar trebui trataŃi iniŃial cu heparină nefracŃionată i.v. sau heparină fracŃionată, şi ulterior cu anticoagulant oral timp de 3 – 6 luni cel puŃin.

c. Pericardita Pericardita acută poate complica STEMI cu necroză transmurală. Produce creşterea durerii toracice şi poate fi interpretat greşit ca reinfarctizare sau angină. Durerea se distinge prin caracterul său ascuŃit şi prin influenŃarea sa de către poziŃia corpului şi respiraŃie. Diagnosticul poate fi confirmat de frecătura pericardică. Dacă durerea este semnificativă, poate fi tratat cu doze înalte de aspirină i.v. (1 000 mg/24 ore) sau AINS. Revărsatul hemoragic cu tamponadă este rar şi este în principal asociat tratamentului antitrombinic. Poate fi de obicei recunoscut ecocardiografic. Tratamentul este pericardiocenteză în cazul compromiterii hemodinamice. Tratamentul antitrombinic trebuie întrerupt mai puŃin în situaŃia în care există o indicaŃie absolută pentru continuarea sa.

d. Aritmii ventriculare tardive TV şi FV survenind în primele 24 – 48 de ore au o valoare predictivă scăzută pentru riscul de recurenŃă aritmică pe termen lung. Aritmiile dezvoltate tardiv sunt la risc de recurenŃă şi sunt asociate cu un risc crescut de MSC. [173] InsuficienŃa cardiacă trebuie tratată agresiv, şi trebuie căutată şi corectată ischemia miocardică la pacienŃii cu tahiaritmii ventriculare. Revascularizarea miocardică ar trebui efectuată, atunci când este adecvată, pentru reducerea riscului de MSC la pacienŃii cu FV sau TV polimorfă. [130] Nu există studii controlate de evaluare a efectului revascularizării miocardice asupra TV sau FV după STEMI. Studii observaŃionale sugerează că revascularizarea este puŃin probabil să prevină stopul cardiac recurent la pacienŃii cu disfuncŃie ventriculară stângă marcată sau cu TV monomorfă susŃinută, chiar dacă aritmia iniŃială pare a fi rezultatul unei ischemii tranzitorii. [174, 175] Mai multe studii clinice prospective multicentrice au documentat ameliorarea supravieŃuirii folosind defibrilatorul cardiac implantabil (DCI) la pacienŃii la risc înalt, cu disfuncŃie sistolică ventriculară stângă (FE < 40%) secundară unui infarct. [176 – 178] În comparaŃie cu terapia convenŃională folosind medicamente antiaritmice, terapia folosind DCI a fost asociată cu reducerea mortalităŃii între 23 şi 55% în funcŃie de gradul de risc al grupului de pacienŃi analizaŃi. De aceea DCI este terapia de elecŃie pentru reducerea mortalităŃii la pacienŃii cu disfuncŃie sistolică ventriculară stângă semnificativă, care prezintă TV susŃinută hemodinamic instabilă sau care au fost resuscitaŃi în urma unei FV ce nu a survenit în primele 24 – 48 de ore post-infarct. [130] AblaŃia cu unde de radio-frecvenŃă poate fi utilă în cazuri selecŃionate – în momentul punerii în evidenŃă al unei aritmii ventriculare curabile, cum ar fi TV fasciculară. PacienŃii cu TV monomorfă susŃinută fără instabilitate hemodinamică au în general – dar nu întotdeauna, un risc relativ scăzut pentru MSC (2% pe an). [179] Dacă episoadele sunt relativ rare, folosirea doar a DCI poate fi cea mai potrivită terapie, cu scopul de a reduce relativa ineficacitate şi riscul efectelor secundare tratamentelor medicamentoase antiaritmice. Implantarea DCI este în acest context o alternativă terapeutică rezonabilă pentru tratamentul TV recurente susŃinute la pacienŃii cu funcŃie ventriculară stângă normală sau aproape normală. Testările medicamentoase ghidate de studiul electrofiziologic pentru evaluarea eficacităŃii tratamentului antiaritmic au fost abandonate. Având în vedere că nu există dovezi că supresia TV-urilor nesusŃinute asimptomatice poate prelungi viaŃa, nu există indicaŃie de tratament al TV nesusŃinută, exceptând situaŃia când se asociază cu instabilitate hemodinamică. Sotalolul şi amiodarona ar fi în acest caz cele mai adecvate, dacă TV-urile nesusŃinute sunt neresponsive la tratamentul beta-blocant. În studiile mari randomizate, cu excepŃia beta-blocantelor, medicamentele antiaritmice nu au arătat o eficacitate în gestionarea pacienŃilor suferind de aritmii ventriculare sau în prevenirea MSC, şi nu ar trebui folosite ca terapie primară în acest scop. Tratamentul cu amiodaronă poate fi luat în considerare în anumite situaŃii speciale. Studiul SCD-HeFT nu a arătat beneficiul utilizării amiodaronei la pacienŃii cu insuficienŃa cardiacă în clasă funcŃională NYHA II (New Tork Heart Association) şi chiar a arătat un potenŃial efect negativ al amiodaronei la pacienŃii cu insuficienŃă cardiacă clasa NYHA III, cu fracŃie de ejecŃie a ventriculului stâng sub 35%. [176]

e. Ischemia şi angina post-infarct Angina sau ischemia recurentă sau reinfarctizarea în faza precoce post-infarct, urmând unei trombolize cu succes sau unei angioplastii, este o indicaŃie absolută pentru o angiografie coronariană în urgenŃă şi, dacă e indicat, angioplastie sau revascularizare chirurgicală. Deşi analizele mai multor trialuri au identificat prezenŃa permeabilităŃii vasului responsabil de infarct ca un bun marker prognostic pe termen lung, nu s-a demonstrat ca benefică angioplastia tardivă având ca unic scop restaurarea fluxului coronarian. În studiul OAT, angioplastia arterei închise responsabile de infarct, în zilele 3 până la 28 după evenimentul acut, efectuată la 2 166 de pacienŃi stabili (fără durere toracică sau semne de ischemie miocardică persistentă), nu a redus mortalitatea, rata de reinfarctizare sau incidenŃa insuficienŃei cardiace, şi a fost asociată cu un exces de reinfarctizare în cursul celor 4 ani de urmărire. [24] Revascularizarea chirurgicală prin pontaj aorto-coronarian poate fi indicată dacă simptomele nu sunt controlate de alte metode sau dacă angiografia coronariană arată leziuni cum ar fi stenoza de TC sau boală de trei vase cu disfuncŃie sistolică VS.

F. EVALUAREA RISCULUI

1. IndicaŃii şi planificare Mai multe scoruri de risc au fost dezvoltate pe baza unor parametri uşor identificabili în faza acută anterior reperfuziei. [20, 21, 180] După tratamentul de reperfuzie, sunt importante identificarea pacienŃilor la risc de a dezvolta evenimente ulterioare cum ar fi reinfarctizare sau deces, şi intervenŃia cu scopul de a preveni aceste evenimente. Deoarece riscul evenimentelor scade cu timpul, evaluarea precoce a riscului este indicată. Dacă nu a fost evaluată prin ventriculografie în faza acută a infarctului, dimensiunea zonei de infarct şi funcŃia VS în repaus trebuiesc evaluate ecocardiografic în primele 24 – 48 de ore. Planificarea investigaŃiilor ulterioare depinde de posibilităŃile tehnice locale şi de faptul dacă a beneficiat de angiografie şi angioplastie. Având în vedere utilizarea crescută a angioplastiei primare, evaluarea riscului înainte de externare a devenit mai puŃin importantă din moment ce se poate presupune că leziunea coronariană responsabilă de infarct a fost tratată şi că prezenŃa sau absenŃa altor leziuni semnificative a fost deja evaluată. Dacă în ciuda angiografiei efectuate în faza acută există îndoieli legate de prezenŃa unei posibile ischemii inductibile în zona infarctată sau neinfarctată, un test de efort (pe bicicletă sau covor rulant) sau evaluare imagistică de stres (folosind scintigrafie, ecocardiografie, RMN) este indicat în extern în următoarele 4 – 6 săptămâni (tabelul 20). Avantajele relative sau dezavantajele testelor de stres la pacienŃii post-STEMI nu sunt bine stabilite. Dacă principala îngrijorare este riscul aritmie, studii electrofiziologice suplimentare pot fi necesare înaintea externării (vezi mai jos).
ToŃi pacienŃii necesită un bilanŃ al markerilor de risc metabolic incluzând colesterolul total, LDL colesterolul, HDL colesterolul, trigliceridele şi glicemie plasmatică, cât şi funcŃia renală. S-a demonstrat că nivelul mediu al lipidelor variază puŃin în primele 4 zile după un sindrom coronarian acut şi poate fi folosit pentru deciziile terapeutice ulterioare. [181]

2. Evaluarea viabilităŃii miocardice DisfuncŃia VS după STEMI poate fi secundară necrozei, siderării miocardului viabil persistent în zona infarctată, hibernării miocardului viabil, sau unei combinaŃii ale celor trei. [181b] Siderarea simplă recuperează în mod obişnuit în 2 săptămâni după leziunea ischemică acută, dacă reperfuzia a fost realizată, dar, dacă episoade ischemice persistă, siderarea recurentă se poate transforma în hibernare şi necesită revascularizare pentru recuperarea funcŃiei. Aceste concepte au o mare importanŃă la pacientul cu disfuncŃie sistolică VS severă secundară unui STEMI atunci când este evaluată necesitatea revascularizării în vederea ameliorării funcŃiei cardiace. Mai multe tehnici diagnostice pot detecta miocardul viabil. Dintre acestea, scintigrafia miocardică de perfuzie convenŃională (cu thallium 201 sau technetium 99m) sau ecocardiografia de stres (de obicei cu dobutamină) sunt cele mai larg răspândite, în timp ce RMN-ul şi PET-scanul sunt mai puŃin disponibile.

[Tabelul 20] Tabelul 20. Evaluări imagistice: momentul efectuării lor şi utilitatea lor

La prezentare În primele Înainte sau după 48 de ore externare

Ecografie de Dacă este necesar Pentru evaluarea Pentru funcŃia VS, repaus pentru diagnostic funcŃiei insuficienŃă ventriculare stângi cardiacă, şoc sau şi căutarea de suflu nou apărut trombi intracardiaci

ECG de stres Pentru ischemie

Scintigrafie Pentru viabilitate de perfuzie şi ischemie, de stres dimensiunea infarctului

Ecografie de Pentru viabilitate stres şi ischemie

PET (repaus) Pentru viabilitate

RMN (repaus, Pentru funcŃia VS, stres, cu dimensiunea substanŃă infarctului, de contrast) viabilitate şi ischemie

PET = tomografie cu emisie de pozitroni RMN = rezonanŃă magnetică nucleară VS = ventricul stâng

3. Evaluarea riscului aritmie pentru prevenŃia MSC PrevenŃia primară (profilaxia) se referă la tratamentul unor indivizi care sunt la risc dar nu au prezentat niciodată aritmie ventriculară ameninŃătoare de viaŃă sau un episod de MSC. PacienŃii fără aritmii simptomatice şi cei la care fracŃia de ejecŃie VS este > 40% sunt la un risc foarte scăzut de MSC şi nu necesită explorări suplimentare. Tratamentul profilactic nu este indicat în acest caz.
Factorii care în plus de o fracŃie de ejecŃie VS scăzută au fost arătaŃi a contribui la creşterea riscului de MSC includ prezenŃa de TV nesusŃinută, insuficienŃa cardiacă simptomatică, TV monomorfă susŃinută inductibilă la studiul electrofiziologic. Este important de subliniat faptul că abilitatea clinicianului de a stratifica pacienŃii folosind markeri de risc alŃii decât cei menŃionaŃi este relativ limitată din pricina absenŃei unor studii largi prospective. Deşi alternanŃa undelor T şi alte tehnici ECG (variabilitatea/turbulenŃa frecvenŃei cardiace, dispersia QT, sensibilitatea baroreflexa, potenŃialele tardive) pot fi utile, studii suplimentare sunt necesare pentru a clarifica suplimentar rolul acestora în evaluarea riscului de MSC în diferite situaŃii clinice.

G. REABILITARE CARDIACĂ ŞI SFATURI LA EXTERNARE

Reabilitarea are ca scop recuperarea unei vieŃi cât mai normale posibil, inclusiv întoarcerea la muncă. Trebuie să ia în calcul factori fizici, psihologici şi socioeconomici. Reabilitarea ar trebui oferită pacienŃilor după STEMI. Procesul de reabilitare ar trebui început cât de curând posibil după internare şi continuat în săptămânile şi lunile următoare. Programele de reabilitare ar trebui să fie multidisciplinare şi să urmărească reducerea factorilor de risc pentru boala cardiacă ischemică (vezi secŃiunea H [183]). Programele de reabilitare la domiciliu sau la spital par a avea beneficii similare. [184] Detaliile programelor de reabilitare sunt discutate într-o lucrare publicată de grupul de lucru ESC despre reabilitarea cardiacă şi exerciŃiul fiziologic.

1. Aspecte psihologice şi socio-economice Anxietatea este aproape inevitabilă, atât la pacienŃi cât şi la anturaj, astfel încât comunicarea explicaŃiilor adecvate cu privire la boală şi o atitudine reconfortantă sunt de mare importanŃă. Este de asemenea necesar să se prevină asupra stărilor de iritabilitate şi depresie ce survin frecvent la întoarcerea acasă. Negarea bolii este de asemenea frecventă; deşi în faza acută poate avea un efect protectiv, face dificilă acceptarea ulterioară a diagnosticului. Studii largi au arătat rolul factorilor psihosociali ca factori de prognostic în boala cardiovasculară, [186] cu nivelul de evidenŃă cel mai ridicat în ceea ce priveşte depresia post-infarct ca factor negativ. Cu toate acestea, nu este încă clar dacă depresia este un factor de risc independent (după ajustare în funcŃie de factorii de risc convenŃionali), şi nu sunt încă dovezi că tratamentul specific vizând aceşti factori îmbunătăŃeşte prognosticul. [187, 188] Problema întoarcerii la muncă şi reluarea activităŃilor cotidiene ar trebui discutate anterior externării.

2. Sfaturi pentru modul de viaŃă Cauzele posibile ale bolii coronariene ar trebui discutate cu pacienŃii şi partenerii lor în timpul spitalizării, şi oferirea unor sfaturi individualizate adaptate cu privire la un regim dietetic sănătos, controlul greutăŃii, fumat şi exerciŃiu fizic (vezi secŃiunea H). 

3. Activitatea fizică ToŃi pacienŃii ar trebui să primească sfaturi cu privire la activitatea fizică în funcŃie de gradul lor de recuperare după evenimentul acut, luând în considerare vârsta lor, nivelul activităŃii lor fizice anterior infarctului şi limitările lor fizice. În cazuri selecŃionate poate fi de ajutor o evaluare printr-un test de efort, care nu numai că va oferi informaŃii clinice utile dar poate şi reasigura un pacient anxios. O metaanaliză a programelor de reabilitare efectuată în epoca anterioară reperfuziei miocardice care includea exerciŃiul fizic, sugera o reducere semnificativă a mortalităŃii, [189] rezultat recent confirmat de o altă metaanaliză cuprinzând studii efectuate până în 2003. [190]

H. PREVENłIA SECUNDARĂ.

Boala cardiacă ischemică este o boală cronică şi pacienŃii care au recuperat după un STEMI sunt la risc înalt pentru noi evenimente coronariene şi moarte prematură. Opt până la 10% din pacienŃii sechelari de infarct prezintă un infarct recurent în primul an după externare, [191] şi mortalitatea după externare rămâne mult mai mare decât în populaŃia generală. Mai multe intervenŃii bazate pe dovezi pot îmbunătăŃi prognosticul. Deşi gestiunea pe termen lung a acestui larg grup de pacienŃi va fi responsabilitatea medicului de familie şi generalist, aceste intervenŃii vor avea o şansă mai mare de a fi implementate dacă sunt iniŃiate în timpul spitalizării. În plus, modificările stilului de viaŃă ar trebui explicate şi propuse pacientului înaintea externării. Cu toate acestea, obiceiurile de o viaŃă nu sunt uşor de schimbat, şi implementarea şi urmărirea în timp a acestor schimbări sunt o misiune pe termen lung. Din acest punct de vedere, o colaborare apropiată între cardiolog şi medicul generalist este extrem de importantă. Recomandările sunt redate în tabelele 21 şi 22.

1. Încetarea fumatului PacienŃii neselecŃionaŃi prezentând un sindrom coronarian acut care fumează au un risc de 2 ori mai mare de a se prezenta cu un STEMI faŃă de cei nefumători, [192] indicând un puternic efect protrombotic al fumatului. Dovezile din studii observaŃionale arată că cei care opresc fumatul au o mortalitate mai redusă cu cel puŃin o treime în următorul an, în comparaŃie cu cei care continuă să fumeze. [193] Opritul fumatului este probabil una din cele mai eficace măsuri de prevenŃie secundară şi multă energie trebuie dedicată acestui scop. PacienŃii nu fumează în faza acută a STEMI şi perioada de convalescenŃă este momentul ideal pentru personalul medical specializat de a interveni în ajutarea sevrajului tabagic. Cu toate acestea, reluarea fumatului este frecventă odată cu întoarcerea la domiciliu, şi necesită un suport continuu şi sfaturi în timpul reabilitării. Tratamentul substitutiv nicotinic, bupropione şi antidepresivele pot fi utile. [183] Patch-urile cu nicotină pot fi folosite în siguranŃă în sindroamele coronariene acute. [194] Un studiu randomizat a demonstrat eficacitatea programului ghidat de asistentă. [195] Un protocol de încetare a fumatului ar trebui adoptat în fiecare spital.

2. Dieta, suplimente dietetice şi controlul ponderal Dovezi provenind din analiza unor studii randomizate asupra alimentaŃiei în prevenŃia secundară au fost recent publicate. [196] Ghidurile actuale de prevenŃie [183] recomandă (i) consumul unei game variate de alimente; (ii) ajustarea aportului caloric cu scopul de a evita greutatea excesivă; (iii) consumul crescut de fructe şi legume, cereale integrale, peşte (în special cel uleios), carne albă, şi produse degresate; (iv) înlocuirea grăsimilor saturate şi trans cu grăsimi mononesaturate şi polinesaturate din legume şi surse marine, şi reducerea grăsimilor la < 30% din aportul caloric total, din care mai puŃin de o treime ar trebui să fie saturate; (v) reducerea aportului de sare dacă tensiunea arterială este crescută. Multe alimente semipreparate şi preparate au un conŃinut bogat în sare şi grăsimi de o calitate îndoielnică. Nu există dovezi cu privire la folosirea unor suplimente nutritive antioxidante, unor diete cu index glicemic scăzut sau terapii de scădere a homocisteinemiei după STEMI. Rolul suplimentelor cu acizi graşi omega 3 în prevenŃia secundară este încă neclar. [183] În singurul studiu randomizat efectuat la pacienŃi post-infarct miocardic, trialul GISSI prevenzione, s-a arătat că 1 g de ulei de peşte suplimentar unei diete mediteraneene reduce semnificativ mortalitatea totală şi cardiovasculară. [197] Cu toate acestea o metaanaliză ce a inclus studiul GISSI prevenzione nu a arătat nici un efect asupra mortalităŃii sau evenimentelor cardiovasculare. [198] Obezitatea este o problemă în creştere la pacienŃii cu STEMI. Cel puŃin o treime din femeile europene şi
unul din patru bărbaŃi cu sindroame coronariene acute, cu vârstă sub 65 de ani, au un indice de masă corporală – IMC, de peste 30 kg/mp. [199] Ghidurile actuale ESC [183] definesc un IMC sub 25 kg/mp ca fiind optim şi recomandă scăderea în greutate atunci când IMC depăşeşte 30 kg/mp sau atunci când circumferinŃa abdominală este > 102/88 cm (bărbaŃi/femei), deoarece scăderea în greutate poate ameliora mulŃi din factorii de risc legaŃi de obezitate. Cu toate acestea nu s-a demonstrat că scăderea în greutate per se reduce mortalitatea.

[Tabelul 21] Tabelul 21. Tratamentul medical pe termen lung după STEMI

Recomandări Clasă Nivel

Antiagregante/anticoagulante Aspirină tot restul vieŃii (75 – 100 mg zilnic) pentru toŃi I A pacienŃii fără alergie Clopidogrel (75 mg zilnic) timp de 12 luni pentru toŃi IIa C pacienŃii, indiferent de tratamentul fazei acute Clopidogrel (75 mg zilnic) la toŃi pacienŃii cu contraindicaŃie I B la aspirină Anticoagulant oral cu INR între 2 şi 3 la pacienŃii cu IIa B intoleranŃă la aspirină şi clopidogrel Anticoagulant oral la valoarea recomandată a INR-ului în I A funcŃie de indicaŃia clinică (FA, tromboză de VS, valvă mecanică) Anticoagulant oral (cu INR între 2 şi 3) în plus de aspirină IIa B în doze mici (75 – 100 mg) pacienŃilor cu risc înalt de accident tromboembolic Anticoagulant oral în plus de aspirină şi clopidogrel IIb C (implantare recentă de stent pe lângă indicaŃia anticoagulării orale) Anticoagulant oral în plus de aspirină sau clopidogrel IIb C (implantare recentă de stent pe lângă indicaŃia anticoagulării orale şi risc hemoragic crescut)

Beta-blocante Beta-blocante orale tuturor pacienŃilor care tolerează I A medicaŃia şi fără contraindicaŃii, indiferent de valorile TA sau a funcŃiei VS

IEC şi BRA IEC ar trebui administraŃi tuturor pacienŃilor fără IIa A contraindicaŃie, indiferent de valorile TA sau a funcŃiei VS BRA ar trebui administraŃi tuturor pacienŃilor fără IIa C contraindicaŃie, care nu tolerează IEC, indiferent de valorile TA sau a funcŃiei VS

Statine Statinele trebuie administrate cât de repede posibil tuturor I A pacienŃilor fără contraindicaŃii, indiferent de valorile colesterolului, cu scopul de a obŃine un LDL colesterol sub 100 mg/dl (2.5 mmol/l) (vezi de asemenea tabelul 22)

Imunizarea pentru influenza Tuturor pacienŃilor I B
3. Activitatea fizică ExerciŃiul terapeutic a fost mult timp folosit în scopuri de reabilitare în urma unui STEMI, şi beneficiul exerciŃiului fizic regulat a fost bine stabilit la pacienŃii cu boală cardiacă ischemică stabilă. Patru mecanisme sunt considerate ca fiind mediatori importanŃi în reducerea incidenŃei evenimentelor cardiace: (i) ameliorarea funcŃiei endoteliale; (ii) reducerea progresiei leziunilor coronariene; (iii) reducerea riscului trombogenic; (iv) ameliorarea circulaŃiei colaterale. Într-o metaanaliză largă, antrenamentul fizic – ca parte din programul de reabilitare coronariană, a fost asociat cu o reducere de 26% a mortalităŃii cardiace la pacienŃii cu boală cardiacă ischemică. [200] Trebuie apreciat că pe lângă efectul benefic asupra mortalităŃii, exerciŃiul fizic de reabilitare are şi alte efecte benefice. Capacitatea de efort, toleranŃa cardiorespiratorie la efort şi percepŃia unei stări de bine au fost de asemenea ameliorate, cel puŃin în timpul perioadei de antrenament, chiar la pacienŃii vârstnici. Treizeci de minute de
exerciŃiu fizic de intensitate moderată, aerob, cel puŃin de 5 ori pe săptămână, sunt recomandate. [183] Fiecare creştere cu un stadiu al capacităŃii de efort este asociată cu o reducere a riscului de mortalitate de toate cauzele de 8 – 14%.

4. Tratamentul antiagregant şi anticoagulant Metaanaliza „The Antiplatelet Trialist Collaboration” [201] a arătat o reducere de 25% a reinfarctizării şi decesului la pacienŃii post-infarct. În trialurile analizate, dozele de aspirină au variat între 75 şi 325 mg zilnic. Există dovezi că dozele mici sunt eficace şi cu mai puŃine efecte secundare. [201] Studiile clinice folosind anticoagulant oral (antagonist de vitamina K) la pacienŃi post-infarct, efectuate înaintea folosirii aspirinei pe scară largă, au arătat un efect benefic în prevenŃia reinfarctizării şi a decesului. [202, 203] Aspirina poate fi înlocuită cu anticoagulante orale la INR-ul recomandat în funcŃie de patologia asociată (ex: fibrilaŃie atrială, tromb de ventricul stâng, valve mecanice). Într-o metaanaliză largă pe pacienŃi cu sindrom coronarian acut urmăriŃi timp de 5 ani (incluzând peste 10 000 de pacienŃi cu infarct), combinaŃia de aspirină cu anticoagulare orală la un INR între 2 şi 3 a prevenit 3 evenimente adverse majore şi a cauzat o hemoragie majoră, la 100 de pacienŃi trataŃi, în comparaŃie cu aspirina folosită singură. [204] Această combinaŃie pare a fi rezonabilă în tratamentul supravieŃuitorilor unui STEMI care sunt la risc înalt tromboembolic.

La unii pacienti, există indicaŃie pentru o dubla antiagregare şi tratament anticoagulant oral (ex: implantare de stent şi FA). În absenŃa unor studii prospective randomizate, nici o recomandare fermă nu poate fi făcută. [205 – 207] Tripla terapie pare a avea un raport risc/beneficiu acceptabil atâta timp cât coterapia cu clopidogrel este pe termen scurt şi riscul de sângerare este scăzut. [205, 206] Anticoagulantele orale împreună cu o terapie cu clopidogrel pe termen scurt poate fi o alternativă la pacienŃii cu risc mai mare de sângerare. [205] Cel mai important, stenturile farmacologic active ar trebui evitate la pacienŃii care necesită anticoagulare orală.

[Tabelul 22] Tabelul 22. Gestionarea pe termen lung a factorilor de risc specific coronarieni şi a disfuncŃiei VS

Recomandări Clasă Nivel

Întreruperea fumatului Evaluarea stării fumatului şi sfaturi pentru oprirea fumatului I B şi evitarea fumatului pasiv, oferite la fiecare consultaŃie Bupropione şi tratament substitutiv nicotinic pacienŃilor I B ce continuă să fumeze Antidepresive IIa C Activitate fizică ExerciŃiu fizic de intensitate moderată, aerob, cu test I B de efort prealabil, cel puŃin de 5 ori pe săptămână Programe de reabilitare cardiacă cu supraveghere medicală I B pentru pacienŃii la risc înalt Gestionarea diabetului Modificarea stilului de viaŃă şi tratament farmacologic I B pentru obŃinerea unei HbA1c sub 6.5% Modificări intensive ale celorlalŃi factori de risc I B (hipertensiune, obezitate, dislipidemie) Coordonarea cu un medic diabetolog I C Dietă şi scădere în greutate Scăderea în greutate se recomandă pentru un IMC peste I B 30 kg/mp şi când circumferinŃa abdominală este peste 102/88 cm (bărbaŃi/femei) Dietă hiposodată şi săracă în grăsimi saturate, şi aport I B regulat de fructe, legume şi peşte Consum crescut de acizi graşi omega 3 IIb B Suplimentare cu 1 g de ulei de peşte la pacienŃii cu IIa B aport scăzut de grăsime de peşte Consumul moderat de alcool nu trebuie descurajat I B Controlul tensiunii arteriale Modificări ale stilului de viaŃă şi tratament farmacologic I A pentru a obŃine TA sub 130/80 mmHg.
Controlul lipidic Statine tuturor pacienŃilor fără contraindicaŃie, indiferent I A de nivelurile colesterolului, debutate cât de curând posibil, pentru a obŃine un LDL colesterol sub 100 mg/dl (2.5 mmol/l) Reducerea suplimentară a LDL colesterol sub 80 mg/dl IIa A (2.0 mmol/l) ar trebui luată în considerare la pacienŃii la risc înalt Modificări accentuate ale stilului de viaŃă dacă trigliceridele I B sunt peste 150 mg/dl (1.7 mmol/l) şi/sau HDL colesterolul este sub 40 mg/dl (1.0 mmol/l) Suplimente de fibraŃi şi acizi graşi omega 3 ar trebui luate IIa B în considerare la pacienŃii care nu tolerează statinele, în special dacă trigliceridele sunt peste 150 mg/dl (1.7 mmol/l) şi/sau HDL colesterolul este sub 40 mg/dl (1.0 mmol/l) Gestionarea insuficienŃei cardiace şi a disfuncŃiei de VS Beta-blocante orale tuturor pacienŃilor fără contraindicaŃie I A IEC tuturor pacienŃilor fără contraindicaŃie I A BRA (valsartan) tuturor pacienŃilor fără contraindicaŃie I B care nu tolerează IEC Antagonişti de aldosteron dacă FE este sub 40% şi există semne I B de insuficienŃă cardiacă sau diabet, dacă creatinina este sub 2.5 mg/dl la bărbaŃi şi sub 2.0 mg/dl la femei şi potasiul este sub 5.0 mmol/l Terapie de resincronizare cardiacă la pacienŃii cu FE sub I A 35% şi durată a complexului QRS peste 120 ms care rămân în clasa NYHA III – IV în ciuda unui tratament medical optimal, atunci când se poate exclude siderarea miocardică PrevenŃia morŃii subite cardiace Defibrilator cardiac implantabil dacă FE < 30 – 40% şi I A clasa NYHA este II sau III, la minim 40 de zile după STEMI Defibrilator cardiac implantabil dacă FE < 30 – 35% şi IIa B clasa NYHA este I la minim 40 de zile după STEMI.
Anticoagulantele orale pot fi luate în considerare la pacienŃii care nu tolerează aspirina sau clopidogrelul. Clopidogrelul (administrat suplimentar aspirinei timp de 3 – 12 luni, medie la 9 luni) a fost studiat în prevenŃia secundară la 12 562 de pacienŃi după un sindrom coronarian acut fără supradenivelare persistentă de segment ST. [208] S-a constatat o scădere de 20% a riscului relativ în ceea ce priveşte obiectivul compozit de deces din cauze cardiovasculare, infarct miocardic non-fatal, sau AVC la 12 luni. Cu toate acestea, a fost un număr semnificativ mai mare de hemoragii în grupul tratat cu clopidogrel, deşi episoadele hemoragice ameninŃătoare de viaŃă sau AVC-urile hemoragice au avut o incidenŃă similară în cele 2 grupuri. Utilizarea clopidogrelului pentru angioplastia primară şi în asociere cu terapia fibrinolitică a fost descrisă mai sus (vezi terapia de reperfuzie secŃiunea D.1.). Durata optimă a tratamentului cu clopidogrel după STEMI nu a fost determinată. Luând în considerare efectul pe termen lung al clopidogrelului la pacienŃii după un sindrom coronarian acut fără supradenivelare de segment ST din trialul CURE şi luând în considerare recomandările actuale pentru pacienŃii non-STEMI, [2] un tratament de 12 luni este recomandat, indiferent de implantarea sau nu a unui stent. [50, 208] PacienŃii care au primit un stent farmacologic activ pot necesita o durată mai lungă de tratament tienopiridinic, deşi această problemă încă nu a fost clarificată de studii specifice.

5. Beta-blocantele Mai multe trialuri şi metaanalize au demonstrat că beta-blocantele reduc mortalitatea şi reinfarctizarea cu 20 – 25% la pacienŃii ce au recuperat după un infarct. Majoritatea trialurilor au fost efectuate înaintea erei reperfuziei. O metaanaliză a 82 de trialuri randomizate oferă dovezi puternice în favoarea folosirii pe termen lung a betablocantelor pentru reducerea mortalităŃii şi morbidităŃii după STEMI chiar şi în condiŃiile coadministrării de IEC. [141] Reducerea semnificativă a mortalităŃii observată sub betablocante în insuficienŃa cardiacă în general sprijină în plus utilizarea lor după STEMI. Dovezi din toate studiile disponibile sugerează că beta-blocantele ar trebui folosite pe termen nedefinit la toŃi pacienŃii care au recuperat după un STEMI şi care nu prezintă contraindicaŃie. [141]

6. Inhibitorii calcici Trialurile cu verapamil [209] şi diltiazem [210] au sugerat că pot preveni reinfarctizarea şi decesul. Într-un trial de 874 de pacienŃi cu STEMI trataŃi cu fibrinoliză dar fără insuficienŃă cardiacă, folosirea 6 luni a diltiazemului (300 mg/zi) a redus incidenŃa intervenŃiilor coronariene. [211] Folosirea verapamilului şi a diltiazemului poate fi adecvată când beta-blocantele sunt contraindicate, în special în bolile pulmonare obstructive. PrudenŃă trebuie avută în prezenŃa disfuncŃiei de VS. Trialurile folosind dihidropiridinice au eşuat în a arăta un beneficiu în termeni de ameliorare al prognosticului; acestea ar trebui folosite doar în cazul unor indicaŃii clinice clare cum ar fi HTA sau angina. [145]

7. NitraŃii Nu există dovadă că nitraŃii orali sau transdermici ameliorează prognosticul. Studiile ISIS-4 [144] şi GISSI-3 [143] au eşuat în a arăta vreun beneficiu la 4 – 6 săptămâni după eveniment. NitraŃii sunt în continuare prima linie de tratament în angina pectorală.

8. Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei şi blocanŃii de receptor al angiotensinei Mai multe trialuri au demonstrat că IEC reduc mortalitatea după STEMI complicat cu disfuncŃie sistolică (FE < 40%). [212 – 215] Există o indicaŃie în favoarea folosirii IEC la pacienŃii: care au prezentat insuficienŃă cardiacă în faza acută, chiar dacă simptomele/semnele nu mai persistă; care au o FE < 40%; sau un scor de cinetică miocardică de > 1.2, în absenŃa contraindicaŃiilor. Aşa cum s-a discutat mai sus, există o indicaŃie pentru administrarea de IEC la toŃi pacienŃii cu STEMI chiar de la momentul internării, în absenŃa contraindicaŃiilor. [143, 144, 216] Se opun acestei strategii terapeutice incidenŃa crescută a hipotensiunii şi insuficienŃei renale le cei care au primit IEC în faza acută, şi slabul beneficiu al pacienŃilor având un risc relativ scăzut, cum ar fi pacienŃii cu un infarct inferior limitat. În favoarea folosirii lor sunt observaŃiile provenind din studii pe populaŃii cu boală cardiovasculară stabilă dar fără disfuncŃie VS care au un beneficiu, incluzând reducerea mortalităŃii şi a incidenŃei AVC-urilor. [217 – 219] Folosirea IEC trebuie luată în considerare la toŃi pacienŃii cu ateroscleroză, dar, având în vedere efectele relativ modeste, utilizarea lor pe termen lung nu poate fi considerată ca obligatorie la pacienŃii post-STEMI care sunt normotensivi, fără insuficienŃă cardiacă sau disfuncŃie sistolică de VS. Două trialuri au evaluat BRA în contextul STEMI ca o alternativă la IEC: studiul OPTIMAAL cu losartan (50 mg) a eşuat în a demonstra superioritate sau noninferioritate faŃă de captopril (50 mg x 3/zi). [220] Studiul VALIANT a comparat valsartan singur (160 mg x 2/zi), doza maximă de captopril (50 mg x 3/zi) şi asocierea celor două (valsartan – 80 mg x 2/zi şi captopril – 50 mg x 3/zi). Mortalitatea a fost similară în cele 3 grupuri, dar întreruperea tratamentului a fost mai frecventă în grupurile primind captopril. [221 În concluzie, valsartanul folosit în dozele din studiu reprezintă o alternativă la IEC la pacienŃii care nu tolerează IEC şi au semne clinice de insuficienŃă cardiacă sau/şi o FE < 40%.

9. Blocada aldosteronului Studiul EPHESUS a randomizat 6642 de pacienŃi post-STEMI cu disfuncŃie sistolică de VS (FE </= 40%) şi insuficienŃă cardiacă sau diabet, la un tratament cu eplerenone, un blocant selectiv al receptorului de aldosteron, sau placebo. După o urmărire în medie de 16 luni, s-a constatat o reducere relativă de 15% a mortalităŃii totale şi o reducere de 13% a criteriului compus din deces şi spitalizare pentru evenimente cardiovasculare. [222] Cu toate acestea, hiperkaliemia a fost mai frecventă în grupul primind eplerenone. Rezultatele sugerează că blocarea aldosteronului poate fi luată în considerare la pacienŃii post-STEMI cu FE < 40% şi insuficienŃă cardiacă sau diabet,
atâta timp cât creatinina este < 2.5 mg/dl la bărbaŃi şi < 2.0 mg/dl la femei, iar kaliemia este < 5 mEq/l. Controlul de rutină al nivelului seric al potasiului este obligatoriu şi trebuie să fie cu atât mai riguros în caz de asociere a altor medicaŃii economisitoare de potasiu.

10. Controlul tensiunii arteriale Conform ghidurilor ESC pentru gestiunea hipertensiunii arteriale, obiectivul este obŃinerea unei tensiuni arteriale < 130/80 mmHg la pacienŃii cu AVC, infarct miocardic, boală renală şi diabet. [223] Farmacoterapia recomandată post-STEMI (beta-blocante, IEC, BRA) va ajuta obŃinerii acestui obiectiv, în adiŃie cu modificările stilului de viaŃă, respectând activitatea fizică şi pierderea ponderală. Farmacoterapie adiŃională poate fi necesară.

11. Gestiunea diabetului Tulburările metabolismului glucidic sunt frecvente la pacienŃii cu boală coronariană şi trebuie căutate în mod activ. Din moment ce un test de toleranŃă la glucoză anormal este un factor de risc semnificativ pentru apariŃia unor evenimente cardiovasculare ulterioare unui infarct miocardic, [224] este importantă testarea toleranŃei înainte sau imediat după externare. [225] La pacienŃii cu diabet diagnosticat, obiectivul este de a atinge o HbA1c < 6.5%. Aceasta necesită modificări importante ale stilului de viaŃă (dietă, activitate fizică, pierdere ponderală), de obicei în adiŃie farmacoterapiei. Coordonarea cu un medic diabetolog este recomandată. La pacienŃi cu glicemii a jeun anormale sau toleranŃă alterată la glucoză, sunt indicate actualmente doar modificările stilului de viaŃă. [225]

12. IntervenŃiile asupra profilului lipidic Mai multe trialuri au demonstrat fără echivoc beneficiile folosirii pe termen lung a statinelor în prevenŃia unor noi accidente ischemice şi a mortalităŃii la pacienŃii cu boală cardiacă ischemică. Obiectivele Ńintă stabilite de „the Fourth Joint Task Force of the ESC and other societies” la pacienŃii după infarct sunt: colesterol total – 175 mg/dl (4.5 mmol/l), cu un obiectiv secundar de 155 mg/dl (4.0 mmol/l) dacă este realizabil, şi pentru LDL colesterol – 100 mg/dl (2.5 mmol/l) cu un obiectiv secundar de 80 mg/dl (2.0 mmol/l), dacă este realizabil. [183] Deşi tratamentul farmacologic este foarte eficient în tratamentul dislipidemiei din boala cardiacă, dieta rămâne în continuare necesară la toŃi pacienŃii cu boală coronariană. Cele mai recente controverse privind tratamentul hipolipemiant au fost concentrate asupra strategiilor intensive vs. terapie hipolipemiantă standard. O metaanaliză recentă a studiilor randomizate ce au comparat diferitele intensităŃi ale terapiei cu statine a identificat 7 astfel de studii, cu un total de 29 395 de pacienŃi cu boală cardiacă ischemică. [226] Comparativ cu regimurile de statină mai puŃin intensive, regimurile mai intensive reduc suplimentar nivelurile de LDL colesterol şi reduc riscul de infarct miocardic şi de AVC. Deşi nu s-a observat nici un efect pe mortalitate la pacienŃii cu boală cardiacă ischemică cronică [odds ratio (OR) 0.96, interval de încredere (CI) 95% 0.80 – 1.14], mortalitatea de toate cauzele a fost redusă la pacienŃii cu sindrom coronarian acut, secundar regimului intensiv cu statine (OR 0.75; CI 0.61 – 0.93). Toate cele 7 trialuri au raportat evenimentele în funcŃie de braŃul randomizat mai degrabă decât în funcŃie de nivelul de LDL colesterol atins. Aproximativ jumătate din pacienŃii trataŃi cu regimuri mai intensive cu statine nu au atins nivelul Ńintă pentru LDL colesterol sub 80 mg/dl (2.0 mmol/l), şi nici unul dintre trialuri nu a testat terapii combinate. Analiza sprijină folosirea unor regimuri mai intensive cu statină la pacienŃii cu boală coronariană documentată. Dovezile sunt insuficiente cu privire la tratarea până la atingerea anumitor niveluri Ńintă de LDL colesterol, folosind terapii hipolipemiante combinate pentru a obŃine aceste niveluri. La pacienŃii cu intoleranŃă la statine sau cu contraindicaŃie, pot fi luate în considerare alte terapii hipolipemiante. Într un studiu folosind gemfibrozil (un fibrat), [227] pacienŃii cu niveluri ale HDL colesterol < 40 mg/dl (1.04 mmol/l) dar cu LDL colesterol < 140 mg/dl (3.6 mmol/l) şi trigliceride < 300 mg/dl (7.7 mmol/l) şi cu antecedent de infarct, au beneficiat de pe urma gemfibrozil, cu o scădere de 24% a obiectivului combinat de deces secundar unei boli coronariene, infarct non-fatal şi AVC. În studiul BIP, administrarea bezafibrate-ului la pacienŃi cu antecedent de infarct sau angină stabilă şi cu HDL colesterol scăzut [< 45 mg/dl (1.2 mmol/l)] a fost asociată cu o scădere nesemnificativă de 7.3% a incidenŃei reinfarctizării fatale sau non-fatale sau a MSC. Un beneficiu mai important a fost văzut pentru acest obiectiv la pacienŃii cu niveluri bazale înalte ale trigliceridelor. [228] Ezetimibe, un produs care reduce absorbŃia intestinală a colesterolului, scade LDL colesterolul (şi proteina C reactivă), dar nu există dovezi clinice care să sprijine folosirea sa curentă la supravieŃuitorii unui STEMI.

13. Vaccinare pentru influenza Imunizarea pentru influenza este indicată la toŃi pacienŃii cu boală coronariană şi deci şi la cei care au supravieŃuit unui STEMI. [229, 230]

14. Terapia de resincronizare cardiacă La pacienŃii suferind de insuficienŃă cardiacă, ce rămân simptomatici în clasele III şi IV NYHA în ciuda unei terapii medicale optimale, cu o FE < 35%, dilataŃie de VS, ritm sinusal şi complexe QRS largi (120 ms), terapia de resincronizare cardiacă (CRT) este o opŃiune terapeutică acceptabilă, în cazul în care se estimează o supravieŃuire de minim un an într-o clasă funcŃională rezonabilă. [137] PacienŃii pot fi evaluaŃi în vederea CRT ori de câte ori siderarea de miocard viabil poate fi exclusă.

15. Implantarea profilactică de defibrilator cardiac implantabil DCI-ul este unicul tratament antiaritmic specific dovedit a fi eficace în reducerea riscului de MSC şi a mortalităŃii globale. Terapia preventivă folosind DCI a fost arătată a reduce riscul de MSC la două grupuri de pacienŃi: (I) pacienŃi cu FE < 40% şi care au TV nesusŃinute spontane şi TV susŃinută monomorfă inductibilă de studiul electrofiziologic [231] şi (ii) pacienŃii cu FE < 30% secundar unui infarct miocardic survenit cu cel puŃin 40 de zile în urmă, atunci când se află în clasă funcŃională II sau III NYHA. [176, 232 – 234] Având în vedere cele de mai sus, terapia cu DCI după STEMI este rezonabilă la pacienŃii cu FE </= 30% până la 35% şi care se prezintă în clasă funcŃională I NYHA sub tratament medical optimal. În general, implantarea unui DCI ar trebui decalată la minim 40 de zile după evenimentul acut. Evaluarea necesităŃii unui DCI şi implantarea trebuiesc decalate la minim 3 luni după procedura de revascularizare, pentru a oferi funcŃiei ventriculare timpul necesar recuperării. Tratamentul medical antiaritmic nu este indicat pentru reducerea mortalităŃii.

I. LOGISTICA ÎNGRIJIRILOR

1. Îngrijirea prespitalicească

a. Întârzierea datorată pacientului Perioada cea mai critică din evoluŃia unui STEMI este faza foarte precoce, la debut, când pacientul prezintă frecvent durere intensă şi este la risc pentru stop cardiac. Mai mult, cu cât anumite terapii sunt administrate mai precoce – respectiv terapia de reperfuzie, cu atât efectul benefic este mai mare („time is muscle”). Da, în general trece o oră sau mai mult până la solicitarea asistenŃei medicale. PacienŃii vârstnici, femeile, diabeticii şi pacienŃii cu insuficienŃă cardiacă congestivă sunt la risc de a întârzia solicitarea ajutorului medical. Oferirea informaŃiilor necesare pacientului şi familiei sale privind simptomele bolii coronariene şi ale infarctului, şi cum ar trebui să reacŃioneze în
cazul apariŃiei lor, ar trebui să facă parte din îngrijirea firească a pacienŃilor suferind de boală cardiacă ischemică. Beneficiul educaŃiei publicului general în a reduce timpul de întârziere datorat pacientului este nesigur. Publicul trebuie măcar să fie conştient de cum poate apela ambulanŃa.

b. Sistemul medical de urgenŃe Un sistem de urgenŃe cu un număr telefonic de apelare unic doar pentru urgenŃele medicale este important pentru a evita întârzieri suplimentare. [235] Dispecerii au grade variabile de pregătire medicală. O teleconsultaŃie cu un centru de referinŃă cardiologic ar fi ideală dar este disponibilă într-un număr limitat de Ńări. Un protocol scris de gestiune a acestei patologii, adus la zi şi distribuit, este extrem de important. [236] Deşi folosirea sistemului medical de urgenŃe scade timpul necesar prezentării, [237] acest sistem este subfolosit [238] în numeroase Ńări.

c. EducaŃia medicală a publicului în resuscitarea cardiorespiratorie Serviciul de ambulanŃă (elicopterul) are un rol critic în gestiunea STEMI, [239] şi ar trebui privit nu doar ca un mod de transport ci şi ca un loc de diagnostic precoce, triaj şi tratament. [240] AmbulanŃele ar trebui să fie capabile să ajungă la pacienŃii cu dureri toracice în maximum 15 minute de la efectuarea apelului telefonic. Calitatea îngrijirilor oferite depinde de nivelul de pregătire al personalului implicat. La un nivel foarte simplu, întregul personal al ambulanŃei ar trebui pregătit pentru recunoaşterea simptomelor unui STEMI, administrarea de oxigen, ameliorarea durerii şi oferirea manevrelor de resuscitare de BLS la nevoie. Toate ambulanŃele de urgenŃă (elicoptere) ar trebui echipate cu aparate de ECG cu 12 derivaŃii şi defibrilatoare, şi cel puŃin o persoană din echipă ar trebui să fie antrenată în efectuarea manevrelor de ALS. Echipajul ambulanŃei ar trebui să fie capabil să recunoască un ECG diagnostic şi să îl interpreteze sau să îl transmită astfel încât acesta să poată fi evaluat de un personal experimentat dintr-o unitate de terapie intensivă cardiacă sau de altundeva. Înregistrarea unui ECG anterior internării poate accelera semnificativ gestiunea tratamentului [241, 242] şi creşte semnificativ probabilitatea terapiei de reperfuzie. [243, 244] AmbulanŃele cu medici, disponibile doar în anumite Ńări, pot oferi servicii diagnostice şi terapeutice mai avansate, incluzând administrarea de opioizi şi de fibrinoliză. Având în vedere că administrarea tromboliticelor prespital este cea mai eficace metodă de scurtare a intervalelor de timp pentru acest tip de terapie de reperfuzie, [245] pregătirea personalului paramedical pentru a asuma aceste funcŃii este recomandată. [246] În anumite regiuni, sisteme de ambulanŃă aeriene pot ameliora semnificativ intervalele de timp şi prognosticul. [247]

e. ReŃele Aşa cum este indicat mai sus, implementarea unei reŃele de spitale conectate printrun sistem eficient de ambulanŃe (elicopter) şi folosind un protocol comun este cheia unei gestiuni optime a pacienŃilor cu STEMI. Cu o astfel de reŃea implementată, intervalele de timp Ńintă ar trebui să fie: < 10 min. pentru transmiterea ECG-ului; < 5 min. pentru teleconsultaŃie; < 30 min. de la ajungerea ambulanŃei şi demararea tratamentului trombolitic; şi < 120 min. de la ajungerea ambulanŃei până la prima inflaŃie a balonului intracoronarian. Calitatea îngrijirii, folosirea terapiei de reperfuzie adecvate, intervalele de timp, şi evoluŃia pacientului ar trebui măsurate comparativ la intervale regulate de timp pentru a permite luarea măsurilor adecvate pentru îmbunătăŃirea sistemului.

f. Medicii generalişti
În multe Ńări, medicii generalişti joacă încă un rol important în îngrijirea precoce în STEMI. În aceste Ńări ei sunt deseori primii apelaŃi de pacient. Dacă răspund repede, pot fi foarte eficienŃi din moment ce cunosc pacienŃii la un nivel personal şi pot efectua şi interpreta ECG-ul, pot administra opioizi, pot suna ambulanŃa şi pot efectua defibrilare în cazurile necesare. [242, 248] În alte circumstanŃe, consultaŃia cu un medic generalist este una din cauzele creşterii intervalului de timp prespital. [249, 250]

g. Procedurile de internare Procesarea pacienŃilor odată ajunşi la spital trebuie să fie rapidă, Ńinând cont în mod particular de diagnostic şi necesitatea administrării de tromboliză sau a efectuării unei angioplastii primare – dacă este indicată. CandidaŃii pentru angioplastie primară trebuie admişi direct în sala de cateterism, scurt-circuitând camera de urgenŃă şi/sau terapia intensivă cardiacă, în timp ce pacienŃii candidaŃi la tromboliză trebuie trataŃi direct în camera de urgenŃă. [251]

2. Unitatea de terapie intensivă cardiacă (UTIC) PacienŃii cu STEMI ar trebui internaŃi în UTIC, după terapia de reperfuzie, care este administrată în ambulanŃă, în cameră de urgenŃă sau în laboratorul de cateterism. UTIC-ul ar trebui să fie echipat în mod adecvat şi deservit de un personal specializat – incluzând medici şi asistente, având în vedere complexitatea crescândă a pacienŃilor din ce în ce mai vârstnici şi mai bolnavi.

a. Monitorizare non-invazivă Monitorizarea ECG pentru aritmii şi variaŃii de segment ST ar trebui iniŃiată imediat la orice pacient suferind de STEMI. Aceasta ar trebui continuată cel puŃin 24 de ore. Monitorizarea ECG suplimentară pentru aritmii depinde de riscul evaluat şi de posibilităŃile tehnice. Când un pacient părăseşte UTIC-ul, monitorizarea ritmului poate fi continuată, dacă e necesar, prin telemetrie. O şedere prelungită în UTIC este adecvată la pacienŃii cu insuficienŃă cardiacă persistentă, şoc, aritmii severe de faza acută, întrucât riscul unor evenimente ulterioare este înalt.

b. Monitorizare invazivă Toate UTIC-urile ar trebui să aibă posibilitatea logistică şi aptitudinea personalului necesare unei monitorizări invazivă ale presiunilor arteriale sistemică şi pulmonară. Monitorizarea presiunii arteriale sistemice ar trebui efectuată la pacienŃii aflaŃi în şoc cardiogenic. Cateterele arteriale pulmonare au fost folosite mult timp în UTIC la pacienŃi instabili hemodinamici. Cu toate acestea, studii recente [252, 254] nu au arătat un beneficiu al folosirii acestora de rutină, asupra mortalităŃii sau duratei de şedere la spital. O utilizare mai restrânsă este recomandată.

3. Perioada după externare Servicii de reabilitare multidisciplinară ar trebui sa fie disponibile şi o urmărire a programului de prevenŃie secundară ar trebui organizată înaintea externării.

J. LIPSA DE DOVEZI

Există puŃină experienŃă legat de folosirea angioplastiei primare la pacienŃii cu STEMI la mai mult de 12 ore de la debutul simptomelor. Transportul pacienŃilor din comunitatea de provenienŃă într-un centru capabil de angioplastie primară rămâne o provocare. Chiar şi în cele mai bune reŃele, mulŃi pacienŃi sunt trataŃi prin angioplastie primară în afara ferestrei de timp recomandate. Nu se ştie dacă fibrinoliza prespital, în timpul transportului către un centru de angioplastie primară, la pacienŃii care se prezintă devreme de la debutul simptomelor, ar putea fi benefică dacă intervenŃia de
angioplastie nu poate fi efectuată în fereastra de timp recomandată. Cardiologii din spitalele regionale sunt încă nesiguri în legătură cu ce tratamente farmacologice ar trebui să debuteze înainte de transport. Un număr de pacienŃi necesită anticoagulare orală după o angioplastie primară cu stent. Nu se ştie dacă asocierea aspirinei şi/sau antagoniştilor de ADP, cu cumarinice este eficace şi sigură la toŃi pacienŃii, la fel cum necunoscută rămâne şi durata de recomandat a acestei asocieri. Studii randomizate la pacienŃi cu complicaŃii mecanice lipsesc.

K. PROCEDURILE GRUPULUI DE LUCRU

Acest Grup de Lucru a fost creat de ESC în 2006. Membrii individuali au fost invitaŃi să aducă la zi secŃiunile ghidului din 2003 în domeniile lor de expertiză. Acestea au fost discutate la întâlnirile din Frankfurt – 16 martie 2007 şi 8 ianuarie 2008. După mai multe revizuiri, documentul final a fost propus pentru aprobare în data de 19 august 2008, Comitetului de Ghiduri de Practică Medicală. AsistenŃa procesării acestui document a fost oferită de Veronica Dean, Karine Piellard (ESC), Krista Bogaert, Anita Meuris şi Roos Struyven (Universitatea din Leuven). Ghidurile au fost dezvoltate fără implicare din partea industriei. Recomandările şi ghidurile deseori nu au fost implementate în practică, şi tratamente a căror slabă utilitate a fost demonstrată continuă să fie larg folosite. De exemplu, registre mari au demonstrat că aproximativ 30% din toŃi pacienŃii cu STEMI nu au beneficiat de terapia de reperfuzie. [255 – 257] Este o mare nevoie de a continua educaŃia medicală continuă şi de folosire a unui audit permanent pentru asigurarea implementării ghidurilor. Grupurile de Lucru ar trebui să joace un rol activ în acest sens. Versiunea electronică a acestui document este disponibilă în limba engleză pe situl SocietăŃii Europeene de Cardiologie: www.escardio.org la secŃiunea „InformaŃii ştiinŃifice”/Ghiduri.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *