Ghid de prevenţie a tromboembolismului venos.

Ghiduri

Ministerul Sanatatii

Ordin nr. 1391 din 2010

 

Ediţia a II-a  

Prof. Dr. Leonida Gherasim, Prof. Dr. Dinu Antonescu, Prof. Dr. Dan Tulbure

ACPP=Americal College of Chest Physicians, AVC=accident vascular cerebral, AVK=antivitamine K, BID=de 2 ori/zi, CABG=coronary artery bypass graft, CE=ciorapi elastici, CPI=compresie pneumatică intermitentă, EP=embolie venoasă, HGMM=heparină cu greutate moleculară mică, HIT=heparin-induced trombocytopenia, HNF=heparină nefracţionată, IC=interval de confidenţă, IMC=indice de masă corporală, INR = International normalized Ratio, IUA=International Union of Angiology, PVP=pompă venoasă de picior, RR=risc relativ, RRR=reducerea riscului relativ, TEV = tromboembolism venos,   TID=de 3 ori/zi, TMA=traumatisme medulare acute, TVP= tromboză venoasă profundă

 1.Introducere

1.1 Date epidemiologice

Tromboembolismul venos (TEV), manifestat ca tromboză venoasă profundă (TVP) sau embolie pulmonară (EP), reprezintă cea mai frecventă cauză prevenibilă de deces la pacienţii spitalizaţi. Astfel, fără profilaxie, incidenţa TVP survenite în spital, confirmate prin metode obiective, este de aproximativ 10-40% la pacienţii cu afecţiuni medicale sau supuşi unor intervenţii de chirurgie generală şi de 40-60% după intervenţiile chirurgicale ortopedice majore (Tabelul 1). Un sfert până la o treime dintre trombii venoşi afectează venele profunde proximale, iar trombii cu această localizare produc mai frecvent simptome şi EP.

Grupa de pacienţi

Prevalenţa TVP (%)

Pacienţi cu afecţiuni medicale

10-20

Chirurgie generală

15-40

Intervenţii chirurgicale ginecologice majore

15-40

Intervenţii chirurgicale urologice majore

15-40

Neurochirurgie

15-40

Accidente vasculare cerebrale

20-50

Artroplastie de şold sau genunchi, chirurgia şoldului

40-60

Traumatisme majore

40-80

Leziuni ale măduvei spinării

60-80

Pacienţi critici

10-80

Tabelul 1. Riscul absolut de TVP la pacienţii spitalizaţi*

*Rate bazate pe teste diagnostice obiective pentru TVP la pacienţi care nu primesc tromboprofilaxie.

Sindromul post-trombotic reprezintă o complicaţie frecventă a TVP, având o frecvenţă de 20-50% după TVP simptomatică, iar formele sale severe pot fi intâlnite la 5-10% dintre pacienţii cu TVP. Hipertensiunea pulmonară este o altă complicaţie redutabilă ce apare după 2 ani la 3,8% dintre pacienţii cu EP.

1.2 Motivaţia tromboprofilaxiei

Prevalenţa crescută a TEV la pacienţii spitalizaţi, din servicii medicale, chirugicale sau de terapie intensivă, împreună cu rata crescută a complicaţiilor fatale şi non-fatale ale TEV, au condus la necesitatea prevenţiei instalării bolii tromboembolice venoase.

Un număr mare de studii a confirmat eficienţa măsurilor de tromboprofilaxie, atât în prevenţia TVP distale sau proximale, cât şi a EP fatal şi non-fatal, cu un raport cost-eficienţă favorabil. Este, de asemenea, dovedit că abordarea bazată pe screening urmată de tratament a cazurilor de TEV depistate este scumpă, cu sensibilitate scăzută şi raport nefavorabil cost-eficienţă. Dovezile pentru beneficiile tromboprofilaxiei la pacienţii medicali sau chirurgicali au fost aduse de numeroase studii clinice controlate. Eficienţa prevenţiei TVP, apreciată prin scintigrafia cu fibrinogen, în chirurgia generală este consemnată în Tabelul 2.

Regim terapeutic

Nr.studii

Nr.pacienţi

Prevalenţa TVP (%)

RRR (%)

Aspirina

5

372

20

20

HNF

47

10339

8

68

HGMM

21

9364

6

76

Tabelul 2. Prevenţia TVP în chirurgia generală

În studii recente (Tabelul 3), reducerea riscului relativ (RRR) a fost reconfirmată pentru HGMM.

Studiu

RRR (%)

Tratament

Pacienţi cu TEV(%)

p

MEDENOX

63

Placebo

Enoxaparină

14.9

5.5

<0.001

PREVENT

49

Placebo

Dalteparină

5.0

2.8

0.0015

ARTEMIS

47

Placebo

Fondaparinux

10.5

5.6

0.029

Tabelul 3. Beneficiile tromboprofilaxiei versus placebo

Cu toate acestea, în pofida dovezilor acumulate pentru eficienţa şi importanţa sa, tromboprofilaxia este subutilizată atât în Europa cât şi în Statele Unite ale Americii, datorită insuficientei cunoaşteri a indicaţiilor şi metodelor de aplicare.

1.3 Stratificarea riscului de tromboembolism venos

Stratificarea riscului pentru TEV reprezintă o etapă esenţială pentru stabilirea strategiei şi a metodelor de tromboprofilaxie (farmacologice şi nefarmacologice), precum şi pentru estimarea prognosticului pacienţilor. Stratificarea trebuie efectuată la pacienţii internaţi pentru intervenţii chirugicale de orice tip, pacienţii din serviciile de ortopedie (cu fracturi sau intervenţii chirurgicale), pacienţii cu traumatisme majore, cei internaţi în serviciile de terapie intensivă, precum şi pacienţii internaţi pentru afecţiuni medicale acute sau cei oncologici.

Evaluarea riscului individual al pacienţilor începe cu identificarea factorilor de risc prezenţi la fiecare pacient. Aceştia sunt fie factori de risc preexistenţi, prezenţi la pacienţi înainte de condiţia patologică actuală, fie factori de risc precipitanţi determinaţi de boala actuală (medicală, chirurgicală, ortopedică, etc.). La majoritatea pacienţilor coexistă mai mulţi factori de risc, astfel încât apare un risc global cumulat care permite încadrarea pacientului într-un nivel de risc (mic, moderat, mare).

Principalii factori de risc pentru TEV şi pe baza cărora se stabilesc nivelele de risc sunt sintetizaţi în Tabelul 4.

Intervenţiile chirurgicale sau ortopedice

Traumatismele (majore sau ale membrelor inferioare)

Imobilizarea (>3 zile)

Accidentul vascular cerebral (în special asociat cu deficit motor)

Neoplaziile

Tratamentul antineoplazic (hormono-, chimio-, sau radioterapie)

Antecedentele de TEV

Vârsta peste 40 ani

Sarcina şi perioada postpartum

Tratamentele hormonale

Contraceptivele orale sau terapia de substituţie hormonală pe bază de estrogeni

Modulatorii selectivi de receptori estrogenici (raloxifen, tamoxifen etc)

Afecţiunile medicale acute (inclusiv acutizarea unor afecţiuni medicale cronice)

Insuficienţa cardiacă sau respiratorie

Infarctul miocardic acut

Bolile inflamatorii intestinale

Sindromul nefrotic

Infecţii acute severe

Sepsisul

Trombofilia ereditară sau dobândită

Anticorpii antifosfolipidici

Deficitul de proteina C, S, antitrombină III

Rezistenţa la proteina C activată (factor V Leiden)

Afecţiunile mieloproliferative

Hemoglobinuria paroxistică nocturnă

Obezitatea

Fumatul

Varicele la membrele inferioare

Cateterizarea venoasă centrală

      Tabelul 4. Factori de risc pentru tromboembolismul venos

În practică se folosesc 3 niveluri de risc, pe baza factorilor de risc prezenţi, fiecare nivel de risc având modalităţi diferenţiate de tromboprofilaxie.

Există şi o altă abordare a riscului, evaluarea riscului individual care ia în considerare factorii de risc prezenţi şi ponderea sau ierarhizarea acestora într-o scară de risc. Se construieşte astfel un scor de risc individual, iar profilaxia se stabileşte pe baza acestui scor. Un model de stratificare a riscului individual, aplicabil pentru pacienţii medicali şi chirurgicali, este redat în anexa 1.

În stratificarea riscului şi în stabilirea metodelor de tromboprofilaxie este necesar să fie identificaţi şi factorii de risc hemoragic, pe care tromboprofilaxia îi poate amplifica. Principalii factori asociaţi cu un risc hemoragic crescut sunt: existenţa unei sângerări active, coagulopatia cunoscută, trombocitopenia (inclusiv cea indusă de heparină), tratamentul antiagregant, prezenţa insuficienţei renale.

1.4 Metode de screening a tromboembolismului venos

Metodele de screening pe baza cărora s-a stabilit incidenţa TEV sunt scintigrafia cu fibrinogen radiomarcat, pletismografia de impedanţă, venografia de contrast şi ecografia duplex. În practica medicală curentă aceste metode sunt metode de diagnostic ale TVP. Dintre acestea, venografia de contrast, metodă de referinţă, este relevantă clinic, cu excepţia prezenţei trombilor mici sau distali; ea asociază inconvenientele unei metode invazive cu substanţă de contrast.

În prezent, metoda de diagnostic cea mai utilizată este ultrasonografia Doppler venoasă, deoarece are o mare acurateţe în TVP simptomatică şi asimptomatică, este disponibilă pe scară largă, este neinvazivă şi repetabilă. Ghidul ACCP menţionează că TVP proximală depistată ecografic este cea care prezintă relevanţă clinică, datorită asocierii cunoscute între TVP proximală şi EP. O limită a metodei o reprezintă sensibilitatea mai mică în detectarea TVP distale, mici şi/sau neocluzive. O problemă importantă pentru acurateţea rezultatelor investigaţiei ultrasonografice o reprezintă standardizarea tehnicii şi pregătirea unui număr mai mare de specialişti în domeniul ultrasonografiei vasculare.

Indicaţiile şi metodele de tromboprofilaxie nu se stabilesc pe baza rezultatelor screeningului, ci pe baza stratificării riscului şi a datelor clinice prezente la pacientul medical sau chirurgical.

  1. Metode de profilaxie a TEV

Decizia de folosire a profilaxiei TEV pentru fiecare pacient în parte trebuie făcută prin combinarea datelor furnizate de recomandările bazate pe evidenţe (care se referă în special la un grup de pacienţi) cu evaluarea individualizată a factorilor de risc şi a efectelor secundare ale tromboprofilaxiei, ţinând cont şi de metodele de profilaxie disponibile.

Metodele de profilaxie ale TEV sunt metodele mecanice, cu eficienţă limitată, şi metodele farmacologice. Ele se aplică în raport cu nivelul de risc al pacientului şi cu beneficiul maxim aşteptat. Metodele de profilaxie se aplică concomitent cu măsurile generale valabile la toţi pacienţii cu risc, precum şi cu măsurile specifice bolii care predispune la TEV.

2.1 Metode generale

Este demonstrat că imobilizarea este un factor de risc important pentru TEV, şi poate creşte incidenţa acestuia de până la 10 ori. Astfel, mobilizarea precoce şi susţinută sau la pacienţii la care acest lucru nu este posibil, mobilizarea activă şi pasivă a membrelor inferioare, are un rol important în tromboprofilaxie.

Hemoconcentraţia creşte şi ea riscul de TEV, ca urmare, în special, la pacienţii imobilizaţi trebuie asigurată o hidratare adecvată.

2.2 Metode mecanice

Metodele mecanice de profilaxie includ ciorapii elastici (CE) şi utilizarea dispozitivelor de compresie pneumatică intermitentă (CPI) sau a pompelor venoase de picior (PVP). Aceste metode cresc întoarcerea venoasă şi/sau reduc staza în venele membrelor inferioare. Există puţine studii privind eficienţa acestor metode şi chiar dacă aceste metode pot preveni apariţia de TVP la pacienţii imobilizaţi, nu s-a dovedit eficienţa lor în reducerea riscului de deces sau de EP. Cu toate acestea prin absenţa potenţialului hemoragic pot fi utilizate singure la pacienţii cu risc crescut de sângerare. La pacienţii fără risc de sângerare eficienţa lor creşte prin asocierea cu tromboprofilaxia farmacologică.

Dintre metodele mecanice de profilaxie a TEV, cea mai utilizată este reprezentată de ciorapii elastici externi. Aceştia sunt contraindicaţi la pacienţii cu arteriopatie periferică severă, neuropatie periferică severă, dermatită sau alte afecţiuni dermatologice localizate la membrele inferioare.

Din punct de vedere practic, este necesar să se aleagă dispozitive mecanice de dimensiuni adecvate, care să nu împiedice mobilizarea membrelor şi să se efectueze scurte pauze ale utilizării acestora în decurs de 24 ore.

Se recomandă ca metodele mecanice de profilaxie să fie utilizate în principal la pacienţii cu risc crescut de sângerare – grad 1A, sau ca metode asociate la profilaxia cu anticoagulante – grad 2A.

Se recomandă acordarea unei atenţii deosebite utilizării corecte şi complianţei optime la dispozitivele mecanice – grad 1A.

2.3 Metode farmacologice

2.3.1.Agenţii antiplachetari (aspirina)

Aspirina nu şi-a dovedit utilitatea în profilaxia TEV. În plus s-a identificat şi o creştere mică, dar semnificativă, a riscului de hemoragii majore, în special în cazul asocierii cu alţi agenţi antitrombotici.

Nu se recomandă           utilizarea aspirinei în monoterapie pentru profilaxia TEV la toate grupele de pacienţi – grad 1A.

 

2.3.2.Heparinele

Heparinele sunt agenţi anticoagulanţi care inactivează trombina şi factorul X activat (Xa) prin antitrombina III (ATIII).

În România au în acest moment (ianuarie 2009) aprobarea Agenţiei Naţionale a Medicamentului pentru profilaxia TEV: heparina nefracţionată, enoxaparina, dalteparina, nadroparina, reviparina şi tinzaparina , cu anumite indicaţii specifice pentru fiecare HGMM.

Faţă de heparina nefracţionată (HNF), heparinele cu greutate moleculară mică (HGMM) au o activitate anti-Xa mai mare, o farmacocinetică mai previzibilă, sunt uşor de administrat, nu necesită monitorizare de laborator şi, în plus, produc mai rar trombocitopenie la heparină.         

2.3.2.1.Heparina nefracţionată

Pentru profilaxia TEV, HNF se administrează subcutanat, doza fiind de 5000 UI la 8-12 ore. Nu necesită monitorizare de laborator.

Contraindicaţiile administrării HNF sunt reprezentate de afecţiunile hemoragipare (hemofilie, trombocitopenii etc) şi afecţiunile cu risc crescut de sângerare (ulcer gastroduodenal activ, hemoragii recente digestive sau în alte sfere). Traumatismele majore, hipertensiunea arterială necontrolată şi insuficienţa hepatică severă reprezintă situaţii în care administrarea de heparină trebuie făcută cu precauţie.

Riscul de trombocitopenie indusă de heparină, care poate apărea la orice doză de HNF, în special în administrare prelungită (>5 zile), impune numărătoarea trombocitelor înainte de tratament şi apoi periodic.

2.3.2.2.Heparinele cu greutate moleculară mică.

 Sunt în prezent larg utilizate în profilaxia TEV. Dozele şi ritmul lor de administrare sunt sintetizate în Tabelul 5 şi Anexa 3.

Tipul HGMM

Doza şi ritm de administrare

Enoxaparina (Clexane)

4000 UI (40 mg – 0,4 mL) /zi s.c.

Dalteparina (Fragmin)

5000 UI (0,4 mL) /zi s.c.

Nadroparina (Fraxiparine)

2850 – 5700 UI (0.3-0.6 mL/zi s.c.

(în funcţie de gradul de risc şi de greutatea pacientului)

Tinzaparina (Innohep)

3500 UI (0,35 mL) /zi s.c.           – pacienţi cu risc moderat

4500 UI (0,45 mL) /zi s.c.           – pacienţi cu risc mare sau foarte mare

Reviparina (Clivarin)

4200 UI (0.6 mL) /zi s.c. – pacienţi cu risc mare sau foarte mare

1432 UI (0.25 mL) /zi s.c. – pacienţi cu risc mic-moderat

      Tabelul 5. Modul de administrare a HGMM în profilaxia tromboembolismului venos (a se ţine seama şi de recomandările producătorului)

HGMM sunt preferate faţă de HNF pentru că:

  • la aceeaşi eficacitate, asigură o securitate superioară;
  • scad mortalitatea, în special la pacienţii cu cancer concomitent;
  • au risc redus de trombocitopenie indusă de heparină;
  • nu necesită monitorizare de laborator;
  • oferă posibilitatea de a trata pacienţii, parţial sau integral, la domiciliu.

Fiecare HGMM are o farmacocinetică unică şi de aceea nu se recomandă schimbarea lor în timpul tromboprofilaxiei.

Principala cale de eliminare pentru HGMM este cea renală. În cazul disfuncţiei renale severe (clearance creatinină <30 mL/min), efectul acestor medicamente se poate acumula crescând riscul de sângerare. Pentru prevenirea acestor situaţii, în ghidul ACCP VIII (2008), se recomandă evaluarea funcţiei renale înaintea prescrierii antitromboticelor care se elimină pe cale renală, în special la vârstnici, persoane cu diabet zaharat şi cele cu risc înalt de sângerare (grad 1A). În raport cu circumstanţele este recomandată una din opţiuni: neprescrierea sau oprirea medicamentului care se acumulează în disfuncţia renală, folosirea de doze mai mici sau monitorizarea nivelului medicamentului sau al efectului anticoagulant (grad 1B).

2.3.3.Anticoagulantele orale

Anticoagulantele orale (acenocumarolul, warfarina) sunt rar utilizate în profilaxia TEV, în special în profilaxia pe termen lung, de ex. în chirurgia ortopedică majoră sau la pacienţii la care persistă nedefinit factorii de risc (imobilizare, trombofilii etc). Dezavantajele profilaxiei cu AVK constau în instalarea tardivă a efectului, necesitatea de monitorizare frecventă prin INR (International Normalized Ratio), precum şi un risc crescut de sângerare în special la pacienţii chirurgicali, cu traumatisme sau anestezie de tip rahianestezie sau epidurală. Ea este înlocuită în practică prin administrarea de HGMM. În România, singurul anticoagulant oral înregistrat la ora actuală este acenocumarolul.

2.3.4.Pentazaharidele

Fondaparina este un inhibitor sintetic, înalt selectiv al factorului Xa. Se administrează subcutanat, are răspuns rapid şi timp de înjumătăţire prelungit. Fondaparina este recomandată în profilaxia TEV din cadrul chirurgiei fracturilor de şold şi de protezare şold şi genunchi, existând dovezi privind superioritatea sa faţă de enoxaparină în aceste situaţii. Indicaţiile sale sunt în extensie şi fondaparina este o altenativă acceptată la HNF şi HGMM. Doza de fondaparină folosită în tromboprofilaxie este de 2,5 mg sc, o dată pe zi.

2.4. Strategia profilaxiei TEV

Metoda de profilaxie aleasă depinde de nivelul de risc stabilit pentru pacient (conform tabelelor 4-6). Aceste metode se aplică diferenţiat în funcţie de recomandările de la fiecare capitol privind populaţiile speciale. Gradul de recomandare a tromboprofilaxiei – conform ACCP VIII – se regăseşte în anexa 2.

2.5 Durata profilaxiei TEV

Ca regulă generală, profilaxia tromboembolismului venos se efectuează până în momentul în care riscul embolic se reduce (devine mic) sau dispare (de exemplu, până la mobilizarea pacienţilor). De obicei, durata profilaxiei este în medie de 7-10 zile sau până când a dispărut factorul care a declanşat evenimentul trombotic. În situaţii speciale, când riscul se menţine pe o perioadă mai lungă, pacienţii necesită continuarea profilaxiei şi în ambulator. Profilaxia prelungită se face cu HGMM, iar în cazuri selectate cu AVK (în special atunci când durata profilaxiei este nedefinită).

Particularităţile tromboprofilaxiei prelungite sunt detaliate la capitolele respective ale ghidului.

  1. Profilaxia TEV la pacienţii cu afecţiuni medicale

3.1. Riscul şi factorii de risc specifici

Afecţiunile medicale, extrem de diverse ca severite şi durată au risc de TEV, în special în condiţii de spitalizare. După unele studii, 70% din evenimentele tromboembolice simptomatice şi 70-80% din EP fatale, survin la pacienţi nechirurgicali. Prevalenţa TVP la pacienţii medicali este relativ mică, de 5-6%, dar este mult crescută (20-33%) în serviciile de terapie intensivă medicale. Prevalenţa este variată, în raport cu boala de bază şi metoda de diagnostic a TVP. La pacienţii internaţi, marea majoritate a trombilor venoşi sunt localizaţi la venele gambei şi rămân asimptomatici; tromboza venoasă se poate extinde proximal la aproximativ 25% din cazuri devenind simptomatică şi producând EP masive şi fatale.

Afecţiunile medicale recunoscute a avea risc semnificativ de TEV sunt numeroase (Tabelul 6). Mulţi pacienţi din secţiile medicale au factori de risc multipli şi riscul global de TEV este mult mai mare decât cel estimat pentru boala de bază.

Insuficienţă cardiacă congestivă

Insuficienţă respiratorie (severă)

Cancer

Infarct miocardic acut

Boli neurologice cu deficit motor (membre inferioare)

Boli inflamatorii intestinale

Boli acute severe

Mieloproliferări

Colagenoze cu anticorpi antifosfolipidici

Trombofilii congenitale

Sindrom nefrotic

Pacienţi medicali în stare critică

      Tabelul 6. Afecţiuni medicale cu risc de TEV

Trombofiliile congenitale şi sindromul antifosfolipidic primar sau secundar, sunt condiţii patologice din ce în ce mai mult cercetate, la pacienţii cu TEV asa numit idiopatic şi la cei cu antecedente familiale de evenimente trombotice. Prevalenţa factorilor de risc trombofilici în populaţia generală şi incidenţa TVP sunt consemnate în Tabelul 7.

Factor de risc

Prevalenţa(%)

Bolnavi TVP ( %)

RR(%)

Deficit de proteină C

0,2-0,4

4

15

Deficit de proteină S

necunoscută

1

necunoscut

Deficit de ATIII

0,01

1

50

Factorul V           Leiden

5

20

3

Protrombina 20210A

2

6

3

Factorul VIII (conc > 1500 UI/L)

11

25

2,3

Tabelul 7. Prevalenţa factorilor de risc trombofilici şi incidenţa TVP în populaţia generală *RR=risc relativ

Stratificarea riscului de TEV la pacienţii medicali se face tot în trei grade de risc: mic, moderat, mare. Încadrarea într-un grad de risc este necesar să se facă individualizat. Vârsta avansată (>75 ani), reducerea prelungită a mobilităţii, neoplazia prezentă, TEV în antecedente sau istoric familial de TEV sau prezenţa factorilor de trombofilie încadrează pacientul, de la început, la un grad de risc mare sau foarte mare.

3.2. Mijloace de profilaxie

Mijloacele de profilaxie la pacienţii medicali sunt comune cu cele folosite la pacienţii chirurgicali; cele mecanice au o utilizare limitată şi o eficienţă nedovedită în studii clinice randomizate. HGMM şi HNF au fost cercetate în studii clinice controlate şi şi-au dovedit eficienţa inclusiv pe mortalitate şi siguranţă. Concluziile studiilor de tromboprofilaxie folosind HGMM, HFN   sau fondaparină şi consemnate în ACCP VIII sunt:

  • profilaxia TEV cu HGMM, HNF sau fondaparină scade cu cel puţin 50% riscul de TEV simptomatic sau asimptomatic (la pacienţii medicali) versus absenţa profilaxiei;
  • în studii clinice largi, s-a demonstrat eficacitatea enoxaparinei 40 mg o dată/zi, a dalteparinei 5000 UI/zi şi fondaparinei 2,5 mg/zi în comparaţie cu placebo;
  • profilaxia cu HGMM se asociază cu o incidenţa mai mică a sângerărilor majore (HNF 1,2% vs HGMM 0,4%);
  • trombocitopenia la administrarea de HNF pentru o perioadă mai mare de o săptămână apare la 1,4% dintre pacienţi.

Deşi există probe evidente de eficienţă şi siguranţă a profilaxiei cu HGMM, HNF sau fondaparină a TVP, profilaxia este subutilizată la pacienţii medicali, comparativ cu cei chirurgicali.

Durata optimă a tromboprofilaxiei la pacienţii medicali trebuie stabilită individual, în raport cu persistenţa factorilor de risc la care este expus pacientul (boala actuală) şi prezenţa sau absenţa factorilor de risc preexistenţi bolii, în general nemodificabili (ex. vârstă, antecedente de TEV etc). Unele grupe de pacienţi necesită tromboprofilaxie extinsă (10-14 zile, ambulator)

3.3. Recomandări

  1. La pacienţii cu afecţiuni medicale acute, internaţi în spital cu insuficienţă cardiacă congestivă sau cu afecţiuni respiratorii severe, sau care sunt imobilizaţi la pat sau care au unul sau mai mulţi factori de risc suplimentari, care includ neoplazii active, antecedente de TEV, sepsis, afecţiuni neurologice acute sau boli inflamatorii intestinale, se recomandă profilaxia cu HGMM sau HNF (de ex. enoxaparină 40 mg sc/zi sau HNF 5000 UI/sc de 2-3 ori/zi) sau fondaparină 2,5 mg/zi – grad 1A.
  2. La pacienţii cu afecţiuni medicale care au factori de risc pentru TEV şi la care există o contraindicaţie pentru profilaxie farmacologică, se recomandă utilizarea profilaxiei mecanice cu CE sau CPI – grad 1A.

3.4. Profilaxia TEV la pacienţii neurologici

3.4.1. Riscul şi factorii de risc specifici

Bolile neurologice care asociază paralizii la membrele inferioare sau imobilizare cu durată prelungită reprezintă o condiţie medicală cu risc înalt de TEV (incidenţă 20-60%). Accidentul vascular ischemic acut este principala afecţiune neurologică care produce deficite motorii prelungite şi care se asociază cu risc major de TEV. În absenţa tromboprofilaxiei, aproximativ 5% din decesele precoce din AVC se produc prin EP.

3.4.2. Mijloace de profilaxie

În AVC acut ischemic, HGMM şi HNF reduc TVP asimptomatică în comparaţie cu absenţa profilaxiei (reducerea RR:0,6; IC:95% ;0,49–0,77). Reducerea semnificativă a TVP şi EP cu heparine se   însoţeşte de creşterea minimă a riscului de complicaţii hemoragice. Studiul PREVAIL (2007) a arătat că enoxaparina a fost superioară HNF în profilaxia TEV la pacienţii cu accident vascular ischemic acut.

Folosirea CE şi CPI s-a dovedit utilă, în puţine studii, în tromboprofilaxie la pacienţii cu AVC acut hemoragic.

3.4.3. Recomandări

  1. La pacienţii cu stroke ischemic şi mobilitate restricţionată se recomandă doze profilactice de HGMM sau HNF – grad 1A.
  2. La pacienţii cu contraindicaţii pentru tromboprofilaxie farmacologică se recomandă CPI sau CE – grad 1B.
  3. La pacienţii cu hematom intracerebral acut, se recomandă folosirea, iniţial, de CPI – grad 1B. La pacienţii stabili, se sugerează doze mici sc de HNF, nu mai devreme de a doua zi de la debutul hemoragiei – grad 2C.
  4. Profilaxia TEV la pacienţii oncologici

4.1. Riscul şi factorii de risc specifici

Pacienţii oncologici au un risc de TEV de 6 ori mai mare decât populaţia generală. TEV odată dezvoltată are o rată mai mare de recurenţă chiar sub anticoagulare cu AVK. Riscul este variabil în funcţie de tipul neoplaziei, stadiul său evolutiv şi tipul de tratament (chimioterapie, intervenţie chirurgicală, radioterapie). Tumorile maligne cerebrale, adenocarcinomul de ovar, pancreas, plămân, prostată şi rinichi, neoplaziile hematologice   reprezintă neoplaziile cu riscul cel mai mare de TEV.

Pacienţii neoplazici supuşi intervenţiilor chirurgicale au un risc dublu de TVP şi cel puţin triplu de EP fatală, comparativ cu pacienţii fără cancer şi intervenţii similare. Rata EP fatale este între 1% şi 5%, iar rata TVP asimptomatice este de 30-50%. Cancerul este, de asemenea, un predictor al eşecului tromboprofilaxiei, deşi în majoritatea cazurilor este eficace.

Pacienţii neoplazici care primesc chimioterapie sau radioterapie au o rată crescută de TEV; o astfel de situaţie se întâlneşte la pacientele cu cancer de sân tratate profilactic cu tamoxifen. Unele tratamente aplicate la neoplazii cresc riscul de TEV: medicaţia de manipulare hormonală, inhibitorii de aromatază, talidomida şi lenalidomida, eritropoietina sau darbepoietina, inhibitorii de angiogeneză. Cateterul venos central à demeure pentru tratamente specifice, produce un risc suplimentar de TEV.

Cancerul, prin factorii biologici pe care îi promovează este şi un factor predictiv independent pentru lipsa de răspuns la tromboprofilaxie sau la tratamentul TEV.

4.2. Mijloace de profilaxie

Profilaxia TEV la pacienţii neoplazici se face pe baza evaluării individuale a gradului de risc, ţinând seama de tipul de tratament aplicat pacientului. Prevenţia TEV în cancer este importantă sub multiple aspecte: boala are prin ea însăşi risc foarte înalt, tratamentul TEV este mai puţin eficace şi se asociază relativ frecvent cu complicaţii hemoragice.

Pacienţii oncologici imobilizaţi la pat sau cu mobilitate limitată, cu afecţiuni acute, trebuie să primească profilaxie conform recomandărilor pentru pacienţii cu afecţiuni medicale.

La pacienţii chirurgicali cu cancer, tromboprofilaxia se face corespunzător nivelului actual de risc (mare).

4.3. Recomandări

ACCP VIII (2008) şi Societatea Americană de Oncologie (2007) au elaborat recomandări specifice pentru tromboprofilaxia şi tratamentul TEV în cazul pacienţilor neoplazici. Recomandările cele mai importante privind indicaţiile, metodele şi durata profilaxiei pot fi altfel sintetizate:

  1. Pacienţii spitalizaţi cu cancer trebuie consideraţi candidaţi pentru profilaxia TEV cu anticoagulante (HGMM, HNF sau fondaparină), în absenţa sângerării sau a altor contraindicaţii pentru anticoagulare.
  2. Pacienţii oncologici supuşi intervenţiilor chirugicale au recomandare de profilaxie cu HGMM, HNF sau fondaparină, corespunzător gradului de risc, stabilit individual – grad 1A. Profilaxia se începe cu 8 ore preoperator. Profilaxia ar trebui continuată cel puţin 7-10 zile postoperator.

La pacienţii cu risc foarte înalt (de ex. volum rezidual malign mare, istoric de tromboembolism), tromboprofilaxia cu HGMM se poate prelungi până la 40 de zile după operaţie (încă 28 zile după externare) – grad 2A..

  1. Pacienţii care vor fi supuşi unei laparatomii, laparoscopii sau toracotomii cu o durată mai mare de 30 minute trebuie să primească tromboprofilaxie farmacologică cu HNF sc sau HGMM, cu excepţia contraindicaţiilor pentru risc mare de sângerare sau sângerări active.
  2. Pacienţii oncologici spitalizaţi cu o boală acută: tromboprofilaxia cu HGMM sau HNF trebuie să se bazeze pe riscul de TEV determinat de comorbiditatea acută medicală – grad 1A..
  3. Pacienţii care primesc talidomidă sau lenalidomidă + chimioterapie sau dexametazonă   au risc crescut de tromboză şi necesită tromboprofilaxie (HGMM sau AVK – INR 1,5).
  4. La pacienţii cu cancer şi cateter venos central nu se recomandă tromboprofilaxia cu HGMM sau minidoză de warfarină pentru prevenţia trombozei cateterului – grad 1B.
  5. Asocierea de metode farmacologice şi mecanice de tromboprofilaxie poate fi mai eficace, mai ales la pacienţii oncologici cu risc trombotic crescut.
  6. La pacienţii cu cancer care sunt trataţi cu   chimioterapie sau terapie hormonală nu se recomandă tromboprofilaxia pentru prevenţia primară a TEV – grad 1C.
  7. La pacienţii cu cancer nu se recomandă tromboprofilaxie primară de rutină cu scopul de a prelungi supravieţuirea – grad 1B.
  8. Profilaxia TEV la pacienţii chirurgicali

5.1. Riscul şi factorii de risc specifici

Prevenirea TEV la pacientul chirurgical este mult mai uşor de efectuat şi mult mai puţin costisitoare decât diagnosticul şi tratamentul TEV. Pacienţii chirurgicali reprezintă o categorie heterogenă de pacienţi care au factori de risc tromboembolic multipli, reprezentaţi, pe de o parte de tipul şi durata intervenţiei chirurgicale în sine, iar pe de altă parte de factorii adiţionali de risc, frecvent asociaţi   (boala canceroasă, TEV în antecedente, obezitatea, venele varicoase, utilizarea de estrogeni, vârsta, anestezia). Incidenţa TEV este diferită în funcţie de combinarea acestor factori.

Abordul clasic de stratificare a riscului recomandă împărţirea pacienţilor chirurgicali în una din cele 3 grupe de risc (mic, mediu, mare). Prescrierea profilaxiei se va face în acord cu nivelul de risc. Această abordare permite ca metodele de profilaxie adecvate să fie aplicate în mod operativ unui anumit pacient prin simpla sa încadrare în grupa de risc corespunzătoare; acest punct de vedere este larg acceptat pentru pacienţii cu risc mic, mediu si mare.

Pentru unii dintre pacienţii cu risc tromboembolic mare, precum şi pentru pacienţii cu risc mare de sângerare, indiferent de grupa de risc, decizia de folosire a profilaxiei TEV trebuie luată individual pe baza combinării datelor furnizate de recomandări cu evaluarea factorilor de risc şi a efectelor secundare ale profilaxiei, specifici fiecărui pacient, ţinând cont şi de metodele de profilaxie disponibile local.

Factorii de risc în chirurgie:

  1. Intervenţia chirurgicală – reprezintă un factor de risc tromboembolic specific pentru fiecare tip de chirurgie;
  2. Factorii adiţionali de risc decid, împreună cu intervenţia chirurgicală stratificarea riscului şi încadrarea pacientului chirurgical într-una din categoriile de risc.

Pentru pacienţii chirurgicali au fost stabilite trei nivele de risc: mic, moderat, mare, pe baza cărora se decide apoi tipul optim de tromboprofilaxie. Nivelele de risc iau în considerare vârsta pacienţilor, tipul de intervenţie chirurgicală şi factorii de risc adiţionali prezenţi. Strategia de tromboprofilaxie ia în considerare, în principal, grupa de risc în care se găseşte un pacient.        

Nivel de risc

Riscul aproximativ de TVP în absenţa tromboprofilaxiei, %

Opţiuni de tromboprofilaxie

Risc mic

          Chirurgie minoră la pacient mobilizat

          Pacienţi nechirurgicali cu mobilitate păstrată

 

< 10

 

Fără tromboprofilaxie specifică

Mobilizare precoce şi “agresivă”

Risc moderat

          Chirurgie generală, chirurgie deschisă           ginecologică sau urologică

          Pacienţi nechirurgicali imobilizaţi la pat

          Risc moderat de TEV+risc mare de sângerare

 

 

10 – 40

 

HGMM (doze recomandate),

HNF bid sau tid, fondaparină

 

Tromboprofilaxie mecanică

Risc mare

   Artroplastie şold sau genunchi, fractură de şold

          Traumatisme majore, leziunea măduvei spinării

            Risc mare de TEV+risc mare de sângerare

 

 

40 – 80

 

HGMM (doze recomandate), fondaparină, AVK (INR 2-3)

Tromboprofilaxie mecanică

Tabelul 8. Stratificarea riscului de tromboembolism venos la pacienţii chirurgicali

Anestezia neuraxială (anestezia subarahnoidiană şi anestezia peridurală) este frecvent utilizată în chirurgie. Relaţia anesteziei neuraxiale cu riscul tromboembolic trebuie definită separat.

Terapia intensivă – grupează bolnavi critici cu factori specifici de risc tromboembolic şi risc de sângerare mare, prezent frecvent.

5.2. Mijloacele de profilaxie

5.2.1.Mijloace non-farmacologice

Mobilizarea precoce rămâne cea mai importantă măsura non-farmacologică în prevenirea TEV la pacientul chirurgical.

Mijloacele mecanice cresc întoarcerea venoasă şi reduc staza la nivelul venelor membrelor inferioare: CE, reprezintă cea mai simplă metodă mecanică, dispozitivele de CPI şi PVP sunt mijloace mecanice mai evoluate care pot fi utile la pacienţii care necesită imobilizare prelungită.

Recomandări:

  1. Mijloacele mecanice, utilizate singure, au eficienţă limitată.
  2. CE sunt indicaţi împreună cu mobilizarea precoce la pacienţii cu risc mic.
  3. Dispozitivele de CPI si PVP sunt indicate la pacienţii cu risc mare de sângerare – grad 1A..
  4. Eficienţa mijloacelor mecanice este crescută de asocierea cu heparinele. – grad 2A.
  5. În situaţia folosirii mijloacelor mecanice se recomandă atenţie sporită la utilizarea lor (alegerea dimensiunii adecvate, întreruperi scurte în 24 ore, evitarea limitării mobilităţii) – grad 1A.

5.2.2.Mijloace farmacologice

5.2.2.1.Aspirina

Nu se recomandă utilizarea aspirinei în profilaxia tromboembolismului venos la nici o categorie de pacienţi –   grad 1A.

5.2.2.2.Heparinele, heparinele cu greutate moleculară mică şi heparina nefracţionată reprezintă principalele metode farmacologice utilizate în prezent în profilaxia TEV.

Recomandări generale de utilizare şi dozaj în perioda perioperatorie:

HNF – se folosesc două regimuri de doze   mici şi fixe:

I – 5000 UI sc cu 1-2 ore înaintea operaţiei, continuată cu 5000 UI sc la 12 ore; durata   medie 7 – 10 zile;            

II – 5000 UI sc cu 1-2 ore înaintea operaţiei, apoi 5000 UI sc la 8 ore postoperator, în continuare 5000 UI la 8 ore pentru 7 -10 zile;

HGMM – pentru HGMM trebuie consultate recomandările de dozaj ale fiecărui producător (vezi şi Tabelul 9). Dozele trebuie reduse în prezenţa disfuncţiei renale şi la vârstnici (> 75 ani):

Doza administrată

Enoxaparină

(100 UI = 1mg)

Dalteparină

Nadroparină

Chirurgie generală           (risc moderat)

2000 UI sc 1-2 h preoperator apoi 2000 UI sc o dată pe zi postoperator

2500 UI sc,           1-2 h preoperator, apoi 2500 UI sc o dată/zi la 24 de ore           postoperator

2850 UI sc 2-4 h preoperator, apoi 2850 UI sc o dată pe zi postoperator

 

Chirurgia generală (risc mare)

4000 UI sc 1-2 h preoperator apoi 4000 UI sc o dată la 24 de ore                                                       

5000 UI sc la 8-12 h preoperator, apoi 5000 UI o dată la 24 de ore postoperator

Tabelul 9 . Dozele profilactice recomandate pentru unele HGMM:

5.2.2.3. Pentazaharide

Fondaparina doză unică zilnică 2,5 mg (indiferent de greutatea pacientului), la 6-8 ore postoperator. Administrată preoperator creşte riscul de sângerare.

5.2.2.4 .Antagonistii de vitamina K (AVK)

AVK au indicaţii limitate în perioda perioperatorie, în special pentru anumite categorii de pacienţi chirurgicali care necesită o profilaxie de durată.

5.3. Chirurgia generală

5.3.1. Riscul şi factorii de risc specifici

Tipul şi durata intervenţiei chirurgicale reprezintă determinante incontestabile ale riscului de TVP. Intervenţiile chirurgicale majore sunt considerate intervenţiile abdominale sau toracice cu durată mai mare de 45 de minute desfăşurate sub anestezie generală.

Factori adiţionali de risc:

  • factorii de risc “tradiţionali”: cancer, tromboembolism în antecedente, obezitate, varice, utilizarea de estrogeni, etc.
  • vârsta reprezintă un factor independent de risc;
  • tipul anesteziei: în absenţa profilaxiei riscul tromboembolic este mai mic după anestezia subarahnoidiana/peridurală decât după anestezia generală;
  • îngrijirea perioperatorie generală: mobilizarea, echilibrul fluidic, practicile transfuzionale.

5.3.2.Recomandări la pacientul cu chirurgie generală

  1. La pacienţii chirurgicali cu risc scăzut, care sunt supuşi unei intervenţii minore, au <40 ani şi nu prezintă factori adiţionali de risc nu se recomandă măsuri specifice de profilaxie (farmacologice sau mecanice). Se recomandă mobilizarea precoce şi persistentă – grad 1A.
  2. La pacienţii chirurgicali cu risc mediu – pacienţii cu vârsta între 40-60 de ani, cu factori de risc adiţionali care nu sunt supuşi unei intervenţii chirurgicale majore sau pacienţii cu <40 de ani, fără factori adiţionali de risc supuşi unei intervenţii chirurgicale majore pentru o afecţiune benignă – se recomandă utilizarea HGMM o dată pe zi sau HNF (5000 UI x 2) sau fondaparină – grad 1A.
  3. La pacienţii chirurgicali cu risc mare – pacienţii care sunt supuşi unei intervenţii chirurgicale majore şi care au >60 ani sau pacienţii supuşi unei intervenţii chirurgicale majore, care au > 40 de ani şi factori de risc adiţionali – se recomandă tromboprofilaxie cu HGMM sau HNF (5000 UI x 3/24 ore) sau fondaparină – grad 1A.
  4. La pacienţii chirurgicali cu risc mare şi factori adiţionali de risc multipli se recomandă ca metodele farmacologice să fie asociate cu metodele mecanice de profilaxie – grad 1C.
  5. La pacienţii chirurgicali cu risc foarte mare de sângerare se recomandă utilizarea metodelor mecanice de profilaxie cel puţin până la reducerea riscului de sângerare – grad 1A.
  6. La pacienţii supuşi unei intervenţii chrurgicale majore se recomandă continuarea tromboprofilaxiei până la externare – grad 1A. La pacienţii cu risc mare – chirurgie majoră pentru cancer, istoric de TEV – se sugereză continuarea tromboprofilaxiei până la 28 zile, după externare, cu HGMM– grad 2A .

5.4.Chirurgia vasculară

5.4.1. Riscul şi factorii de risc specifici

Majoritatea pacienţilor supuşi unei intervenţii de chirurgie vasculară primesc unul sau mai multi agenţi antitrombotici pentru prevenirea ocluziei vasculare (aspirină, clopidogrel) şi heparina sau dextran intraoperator înaintea clampării vasculare. Administrarea postoperatorie de heparină, AVK sau   heparine cu greutate moleculară mică sunt frecvent folosite.

Factori potenţiali de risc tromboembolic specifici chirurgiei vasculare sunt: vârsta înaintată, prezenţa ischemiei, durata intervenţiei chirurgicale, trauma locală intraoperatorie, inclusiv trauma venoasă, ateroscleroza.

5.4.2. Recomandări

  1. La pacienţii supuşi unei intervenţii chirurgicale vasculare, care nu au factori de risc adiţionali nu se recomandă utilizarea de rutină a profilaxiei tromboembolice – grad 2B.
  2. La pacienţii cu intervenţii majore de chirurgie vasculară şi factori adiţionali de risc tromboembolic se recomandă profilaxia cu HGMM, HNF doze mici sau fondaparină –   grad 1C.                             

5.5. Chirugia ginecologică

5.5.1.Riscul şi factorii de risc specifici

Chirurgia ginecologică majoră are un risc tromboembolic comparabil cu chirurgia generală majoră.

Factori de risc specifici: malignitatea, vârstă înaintată, TEV în antecedente, radioterapia pelvină în antecedente, chimioterapia, abordul abdominal.

5.5.2.Recomandări

  1. În chirurgia ginecologică cu durata <30 de minute pentru afecţiuni benigne nu se recomandă măsuri specifice de profilaxie. Se recomandă mobilizarea precoce şi susţinută – grad 1A.
  2. Pentru intervenţii chirurgicale ginecologice laparoscopice, la paciente cu factori adiţionali de risc se recomandă tromboprofilaxia cu HGMM, HNF sau mijloace mecanice – grad 1C.
  3. În chirurgia ginecologică majoră se recomandă tromboprofilaxia de rutină – grad 1 A.
  4. Pentru pacientele cu intervenţie chirurgicală ginecologică majoră pentru afecţiune benignă, care nu au factori de risc adiţionali se recomandă HGMM (priză unică) sau HNF 5000 UI x2/zi sc – grad 1A. Alternativă: CPI începută imediat înaintea intervenţiei chirurgicale şi continuată până când pacienta se mobilizează – grad 1B.
  5. Pentru pacientele care sunt supuse unei intervenţii chirurgicale ginecologice extensive pentru o afecţiune neoplazică şi pacientele cu factori de risc adiţionali se recomandă tromboprofilaxie de rutină cu HGMM sau HNF 5000 UI x 3 / zi sc – grad 1A . Alternative: CPI până la externarea din spital – grad 1A – sau combinarea heparinei sau fondaparinei cu mijloacele mecanice – grad 1C.
  6. Pentru pacientele cu intervenţii chirurgicale ginecologice majore se recomandă continuarea profilaxiei până la externare – grad 1A*. Pentru pacientele cu risc foarte mare tromboembolic: chirurgie oncologică şi vârstă >60 ani sau TEV în antecedente se sugerează continuarea profilaxiei după externare, până la 28 zile– grad 2C.

5.6. Chirurgia urologică

5.6.1.Riscul şi factorii de risc specifici

Tromboembolismul este considerat cea mai importantă complicaţie nonchirurgicală ce apare după chirurgia urologică majoră.

Factori de risc specifici: vârstă înaintată, malignitatea, poziţia de litotomie pe masa de operaţie, chirurgia pelvină cu sau fără evidare ganglionară, chirurgia deschisă, durata intervenţiei.

5.6.2.Recomandări

  1. La pacienţii supuşi unei intervenţii transuretrale sau alte proceduri cu risc scăzut nu se recomandă măsuri specifice de profilaxie. Se recomandă mobilizarea precoce – grad 1A.
  2. Pentru intervenţiile chirurgicale urologice majore deschise se recomandă utilizarea de rutină a mijloacelor de tromboprofilaxie – grad 1A, cu HNF de 2 sau 3 ori pe zi – grad 1B. Alternative: HGMM – grad 1C sau fondaparină – grad 1C sau combinarea metodelor farmacologice cu metodele mecanice –       grad 1C .
  3. Pentru chirurgia urologică cu risc foarte mare de sângerare sau pacienţi cu sângerare activă se recomandă mijloacele mecanice de tromboprofilaxie, cel puţin până la reducerea riscului de sângerare – grad 1A.

5.7. Chirurgia laparoscopică

5.7.1. Riscul şi factorii de risc specifici

În ultimele două decenii procedurile diagnostice şi/sau terapeutice laparoscopice s-au diversificat şi sunt folosite pe scara extinsă. Trauma chirurgicală este în general mai mică în intervenţiile laparoscopice decât în chirurgia abdominală deschisă. Deşi durata intervenţiilor chirurgicale laparoscopice este mai mare, iar   pneumoperitoneul şi poziţia anti-Trendelenburg reduc întoarcerea venoasă realizând stază la nivelul membrelor inferioare, totuşi studiile controlate atestă un risc tromboembolic mic. De ex. în colecistectomia laparoscopică, pe un număr de peste 100 000 de intervenţii rata medie a TVP clinice a fost de 0,03%, a EP de 0,06% şi a EP fatale de 0,02%.

Unele societăţi sau asociaţii de chirurgie gastrointestinală endoscopică recomandă tromboprofilaxie în procedurile laparoscopice similară celei aplicate în procedurile echivalente cu chirurgie deschisă.

5.7.2.Recomandări

În ACCP VIII, recomandările sunt nuanţate, în raport cu nivelul de risc:

  1. La pacienţii la care se efectuează proceduri laparoscopice şi nu au factori de risc tromboembolic adiţionali nu se recomandă – de rutină – folosirea tromboprofilaxiei, în afara       mobilizării precoce – grad 1B .
  2. Pentru pacienţii cu factori de risc adiţionali       se recomandă tromboprofilaxia farmacologică (HGMM, HNF, fondaparină) sau mecanică (CE sau CPI) –       grad 1C.

5.8. Chirurgia bariatrică

5.8.1. Riscul şi factorii de risc specifici

În ultimii 15 ani, chirurgia bariatrică pentru obezitatea morbidă, ocupă un loc din ce în ce mai mare în chirurgia abdominală. Procedurile chirurgicale sau laparoscopice la nivel gastric se efectuează în condiţii potenţiale de risc trombotic prin obezitate sau alţi factori de risc cumulaţi. Datele raportate privind incidenţa TEV în chirurgia bariatrică în timpul spitalizării şi în urmărirea la 3 luni, arată cifre relativ inferioare comparativ cu alte intervenţii chirurgicale. Cu toate acestea, Societatea Americană de Chirurgie Bariatrică consideră chirurgia bariatrică a fi cu risc înalt, necesitând tromboprofilaxie.

5.8.2. Recomandări. În ACCP VIII, se fac următoarele recomandări:

  1. Pentru pacienţii spitalizaţi cu chirurgie bariatrică, se recomandă tromboprofilaxie de rutină cu HGMM, HNF (de 3 ori/zi), fondaparină sau combinarea unei metode farmacologice cu CPI – grad 1C.
  2. Pentru pacienţii cu chirurgie bariatrică se sugerează folosirea de doze mai mari de HGMM sau HNF decât dozele pentru pacienţii non-obezi – grad 2C.

Observaţie: la persoanele obeze, tromboprofilaxia pentru diverse condiţii medicale sau chirurgicale, se efectuează cu doze de heparină adaptate la greutatea corporală.

5.9. Chirurgia toracică

5.9.1. Riscul şi factorii de risc specifici

Chirurgia toracică se efectuează în prezent în majoritatea cazurilor pentru neoplasme toracice, la persoane vârstnice cu perioade postoperatorii mai lungi de imobilizare la pat şi recuperare. Incidenţa TVP şi a EP este raportată diferit în puţinele studii riguroase, şi variază între 7-14% pentru TVP şi 1,3-5% pentru EP. Astfel chirurgia toracică apare ca având risc de TEV similar celui întâlnit după chirurgia generală majoră.

5.9.2. Recomandări

  1. La pacienţii la care se efectuează o intervenţie de chirurgie toracică majoră, se recomandă tromboprofilaxie de rutină cu HGMM, HNF sau fondaparină – grad 1C.
  2. Pentru pacienţii cu chirurgie toracică şi risc înalt de sângerare se recomandă folosirea optimă a tromboprofilaxiei mecanice – grad 1C.

5.10. Chirurgia de bypass coronarian

5.10.1. Riscul şi factorii de risc specifici

Necesarul de tromboprofilaxie în chirurgia cardiacă este controversat. Chirurgia valvulară, în general, necesită anticoagulare terapeutică postoperatorie, iar chirurgia coronară – de departe cea mai frecventă – se efectuează sub anticoagulare sistemică cu heparină. Totuşi, pacienţii coronarieni operaţi sunt cel mai adesea vârstnici, au multipli factori de risc asociaţi pentru TEV sau au evoluţie postoperatorie cu spitalizare mai prelungită sau mobilitate limitată.

Datele raportate privind incidenţa TEV sunt disparate şi limitate. Mai multe studii cumulate semnalează o incidenţă scăzută a TEV simptomatic: 0,5–3,9% pentru TEV, 0,3–0,5% pentru TVP, 0,2–3,9% pentru EP fatală. Diversitatea cifrelor este explicată de perioadele în care s-au efectuat cercetările (înainte sau după anul 2000), criteriile de selecţie a pacienţilor pentru bypass, metodele de tromboprofilaxie folosite, durata urmăririi etc.

5.10.2. Recomandările   ACCP VIII pentru chirurgia de bypass coronarian sunt:

  1. Pentru pacienţii la care se efectuează CABG, se recomandă folosirea tromboprofilaxiei cu HGMM, HNF sau profilaxie mecanică bilaterală (CE sau CPI) – grad 1C.
  2. Pentru pacienţii cu CABG, se sugerează   folosirea HGMM în loc de HNF (pentru a evita HIT) – grad 2B.
  3. Pentru pacienţii cu CABG şi risc mare de sângerare se recomandă folosirea optimă a tromboprofilaxiei mecanice – grad 1C.
  4. Chirurgia ortopedică

În chirurgia ortopedică majoră, care include artroplastiile de şold şi de genunchi, chirurgia fracturilor şoldului, chirurgia coloanei vertebrale, chirurgia tumorală, etc, profilaxia complicaţiilor tromboembolice postoperatorii este obligatorie, dat fiind riscul ridicat de apariţie a acestora.

6.1.Artroplastii

6.1.1. Recomandări

În artroplastia şoldului este indicată profilaxia cu :

  1. HGMM în doza obişnuită pentru pacienţii cu risc înalt – grad 1A.   
  2. Fondaparină în doză de 2,5 mg, începută la 6-24 ore după intervenţia chirurgicală – grad 1A.
  3. AVK în doze ajustate în funcţie de INR – grad 1A.       
  4. Este contraindicată utilizarea, ca unică metodă profilactică, a aspirinei, dextranului, HNF, CE, CPI sau PVP nefiind eficiente- grad 1A.   
  5. Pentru pacienţii cu un risc important de sîngerare se recomandă utilizarea optimală a profilaxiei mecanice (CPI sau PVP) – grad 1A. Când riscul de sângerare diminuă se recomandă utilizarea tromboprofilaxiei farmacologice singură sau asociată cu cea mecanică – grad 1C*

  În artroplastia genunchiului este indicată profilaxia cu:

  1. HGMM în doza obişnuită pentru pacienţii cu risc înalt – grad 1A.           
  2. Fondaparină în doză de 2,5 mg, începută la 6-24 ore după intervenţia chirurgicală – grad 1A.
  3. AVK în doze ajustate în funcţie de INR – grad 1A.
  4. O opţiune profilactică alternativă este utilizarea CPI – grad 1B.         
  5. Este contraindicată utilizarea, ca unică metodă profilactică, a aspirinei, HNF – grad 1A sau a PVP – grad 1B.
  6. Pentru pacienţii cu un risc important de sîngerare se recomandă utilizarea optimală a mijloacelor mecanice de profilaxie: CPI – grad 1A sau PVP – grad 1B. Când riscul de sângerare diminuă se recomandă utilizarea tromboprofilaxiei farmacologice singură sau asociată cu cea mecanică – grad 1C.

Comentarii

      Pentru tromboprofilaxie este preferabilă utilizarea HGMM imediat postoperator, dat fiind riscul mai mic de sângerare şi controlul mai uşor al eficacităţii antitrombotice. Fondaparina se va utiliza numai la 6-24 ore postoperator; dat fiind riscul crescut de sângerare în cazul utilizării preoperatorii. Utilizarea AVK se poate face la sfârşitul spitalizării, conversia de la HGMM la AVK sub controlul repetat al INR-ului, se poate recomanda doar în cazurile în care pacientul nu-şi poate procura HGMM pentru perioada ambulatorie sau când perioada de profilaxie prelungită este nedefinită (datorită persistenţei riscului tromboembolic), cu condiţia existenţei posibilităţii controlului periodic (la 10 – 14 zile) al INR.

6.2. Chirurgia fracturilor de şold

6.2.1. Recomandări

  1. Fondaparină în doză de 2,5 mg, începută la 6-24 ore după intervenţia chirurgicală – grad 1A.
  2. HGMM în dozele uzuale pentru pacienţi cu risc înalt       – grad 1B.
  3. AVK în doze ajustate în funcţie de INR       – grad 1B.
  4. HNF în doze uzuale pentru pacienţii cu risc înalt – grad 1B.
  5. Este contraindicată utilizarea profilactică unică a aspirinei –       grad 1A.
  6. Dacă este necesară temporizarea intervenţiei chirugicale se impune începerea profilaxiei, imediat la internarea în spital, cu HGMM sau HNF- grad 1C .
  7. Pentru pacienţii cu un risc important de sîngerare se recomandă utilizarea optimală a mijloacelor mecanice de profilaxie – grad 1A. Când riscul de sângerare diminuă se recomandă utilizarea tromboprofilaxiei farmacologice singură sau asociată cu cea mecanică – grad 1C.

Comentarii

  • În tromboprofilaxia fracturilor de şold este recomandabilă utilizarea HGMM ; HNF este din ce în ce mai puţin utilizată din cauza nesiguranţei sau inconsistenţei rezultatelor. Profilaxia cu AVK are limite majore.
  • În chirurgia fracturilor de şold, pertrohanteriene sau de col femural, recomandarea de grad 1 A pentru tromboprofilaxie se adresează fondaparinei. Utilizarea HGMM, s-a dovedit eficace, în lumina experienţei internaţionale, inclusiv a Clinicii de Ortopedie a Spitalului Foişor Bucureşti.

6.3.Chirurgia spinală

6.3.1. Recomandări

  1. În cazurile utilizării abordului anterior sau a coexistenţei altor factori de risc (vârstă, neoplazii, deficite neurologice, TEV în antecedente) este indicată utilizarea HGMM; alternativ se pot utiliza CPI – grad 1B sau CE – grad 2B.
  2. La pacienţii cu multipli factori de risc se recomandă asocierea metodelor de profilaxie farmacologică (HGMM sau HNF) cu utilizarea optimală a metodelor mecanice (CE sau/şi CPI) – grad 2C.
  3. La pacienţii fără factori de risc suplimentari nu este indicată nici o metodă profilactică, cu excepţia mobilizării precoce – grad 2C.

6.4.Leziunile traumatice izolate ale membrelor inferioare

6.4.1.Recomandări

   Tromboprofilaxia de rutină nu este indicată – grad 2A*.

Comentarii

Utilizarea profilaxiei farmacologice este indicată numai dacă există factori de risc suplimentari (evaluare individuală).

6.5. Chirurgia artroscopică

6.5.1. Recomandări

În chirurgia artroscopică a genunchiului:

  1. La pacienţii cu factori de risc suplimentari sau după intervenţii prelungite sau complicate este indicată tromboprofilaxia cu HGMM – grad 1B .   
  2. La pacienţii fără factori de risc suplimentari nu este indicată nici o metodă profilactică, cu excepţia mobilizării precoce – grad 2B.           

Comentarii

Utilizarea profilaxiei farmacologice este indicată în funcţie de evaluarea individuală – la pacienţii cu factori de risc suplimentari, la cei la care manşeta pneumatică hemostatică a fost menţinută un timp mai îndelungat (peste 45 minute) sau la cei la care artroscopia a fost mai laborioasă sau complicată (durată peste o oră).

6.6. Momentul iniţierii profilaxiei farmacologice

Se bazează pe raportul eficacitate/risc hemoragic al fiecărui agent farmacologic în parte

1.Pentru pacienţii care primesc tromboprofilaxie cu HGMM se recomandă începerea administrării fie preoperator, fie postoperator. Diferenţele între iniţierea preoperatorie şi cea postoperatorie nu sunt semnificative, ambele opţiuni fiind posibile – grad 1A.

  1. Pentru pacienţii care primesc tromboprofilaxie cu fondaparină, se recomandă începerea administrării la 6-24 ore după intervenţie – grad 1A.

Comentarii

  • În chirurgia spinală, în special cea endocanalară, apariţia unei hemoragii fiind de o gravitate foarte mare, se recomandă începerea tromboprofilaxiei farmacologice postoperator.
  • Artroplastiile de şold şi de genunchi, ca şi chirurgia fracturilor de şold, se execută frecvent sub anestezie spinală (rahianestezie/anestezie peridurală) ceea ce reduce incidenţa complicaţiilor tromboembolice. Există însă riscul, dacă anestezia spinală se execută sub influenţa efectului anticoagulantelor, să apară un hematom intrarahidian, ce poate determina paralizii ireversibile. Acelaşi risc, apariţia hematomului peridural şi a paraliziilor ireversibile, există şi în cazul montării unui cateter peridural. Anestezia spinală şi aplicarea cateterului peridural vor fi efectuate la 10–12 ore după ultima administrare de HGMM, iar următoarea doză de HGMM nu va fi administrată mai curând de 2 ore. Aceleaşi reguli trebuie respectate la îndepărtarea cateterului peridural (vezi şi capitolul tromboprofilaxia pacientului chirurgical).     

6.7. Durata profilaxiei

  1. Pentru pacienţii care au suferit o artroplastie totală de şold, se recomandă extinderea profilaxiei până la 35 de zile după intervenţie – grad 1A. Opţiunile pentru prelungirea profilaxiei includ HGMM – grad 1A, AVK – grad 1B sau fondaparină – grad 1C.
  2. Pentru pacienţii care au suferit o artroplastie totală de genunchi, se recomandă extinderea profilaxiei până la 35 de zile după intervenţie – grad 2B. Opţiunile pentru prelungirea profilaxiei includ HGMM – grad 1A, AVK – grad 1B sau fondaparină – grad 1C*
  3. Pentru pacienţii care au suferit o intervenţie pentru fractură de şold, se recomandă extinderea profilaxiei până la 35 de zile după intervenţie – grad 1A. Opţiunile pentru prelungirea profilaxiei includ fondaparină – grad 1A, HGMM – grad 1C sau AVK – grad 1C.

Comentarii

În special în chirurgia ortopedică sunt subliniate avantajele HGMM (uşurinţă în administrare, risc hemoragic mic, rezultate constante) şi mai recent a fondaparinei.

Conversia tromboprofilaxiei de la heparine la AVK se efectuează în cazuri speciale (durata nedefinită a tromboprofilaxiei, imposibilitate de procurare a HGMM).

Dintre cele 5 HGMM existente pe piaţa românească (Clexane, Clivarin, Fragmine, Fraxiparine, Innohep) numai Clexane, Fraxiparine şi Fragmine sunt înregistrate pentru profilaxie de lungă durată (35 zile).

  1. Neurochirurgia

7.1. Riscul şi factorii de risc specifici

Pacienţii supuşi unor intervenţii neurochirurgicale majore sunt consideraţi cu risc moderat de tromboembolism. Pacienţii neurochirurgicali au în acelaşi timp însă factori de risc tromboembolic şi factori de risc de sângerare intracraniană postoperatorie. Chirurgia intracraniană sau spinală, tumorile maligne, intervenţiile prelungite, paraliziile membrelor inferioare şi vârsta cresc rata TEV la aceşti pacienţi. Hemoragia intracraniană în primele zile după intervenţie se produce la aproximativ 1,1% din pacienţii fără tromboprofilaxie.

Tromboprofilaxia mecanică este larg recomandată ca metodă comună după intervenţiile de neurochirurgie majoră. Alte opţiuni acceptabile sunt HNF perioperator sau HGMM postoperator sau combinarea tromboprofilaxiei mecanice cu cea farmacologică. În unele centre specializate tromboprofilaxia mecanică se începe în timpul intervenţiei chirurgicale; dacă în primele zile postoperator examenul CT nu indică sângerare, se adaugă tromboprofilaxie farmacologică.

7.2. Recomandări

  1. Pentru pacienţii cu neurochirurgie majoră, se recomandă ca tromboprofilaxia să fie folosită de rutină – grad 1A.
  2. Se recomandă CPI (cu sau fără CE) pentru neurochirurgia intracraniană – grad 1A.
  3. Alternative acceptabile la CPI sunt postoperator HGMM – grad 2A sau HNF – grad 2B.
  4. La bolnavii cu risc tromboembolic mare, se recomandă combinarea mijloacelor mecanice cu cele farmacologice – grad 2B*.
  5. Profilaxia TEV la pacienţii politraumatizaţi

8.1. Riscul şi factorii de risc specifici

Pacienţii cu politraumă au cel mai mare risc de tromboembolism venos între pacienţii spitalizaţi. Tromboza venoasă profundă apare la peste 50% din pacienţi, iar embolia pulmonară reprezintă a treia cauză de deces la pacienţii care supravieţuiesc primelor 24 de ore.

Factorii independenţi de risc specifici pacienţilor cu politrauma sunt: traumatismul medular, fracturile de membru inferior sau bazin, necesitatea unei intervenţii chirurgicale, vârsta, cateterul venos femural sau sutura de vena majoră, imobilizarea prelungită, durata mare de spitalizare.

8.2.Recomandări

  1. Se recomandă profilaxia TEV la toţi pacienţii traumatizati care au factori de risc – grad 1A.
  2. În absenţa contraindicaţiilor majore se recomandă începerea profilaxiei cu HGMM cât mai precoce posibil – grad 1A.
  3. Se recomandă ca mijloacele mecanice singure să fie utilizate numai în situaţia în care profilaxia cu HGMM este amânată sau contraindicată datorită sângerării active sau riscului hemoragic mare – grad 1B.
  4. Se recomandă screeningul cu echografie Doppler la pacienţii cu risc crescut de TEV (traumatism medular, fractură de membru inferior sau bazin, traumatism cranian major, cateter venos femural) care nu au avut profilaxie sau aceasta a fost suboptimală – grad 1C.
  5. Nu se recomandă utilizarea filtrelor de vena cavă ca profilaxie primară la pacienţii cu traumă –grad 1C.
  6. Se recomandă continuarea profilaxiei pe toate durata spitalizării, inclusiv perioada de recuperare – grad 1C. La pacienţii cu afectarea majoră a mobilităţii   se sugerează prelungirea profilaxiei cu HGMM sau   AVK (INR = 2,0 -3,0)   şi după externare – grad 2C.

8.3. Traumatisme medulare acute (TMA)

8.3.1. Riscul şi factorii de risc specifici

      La pacienţii cu politraumă prezenţa TMA reprezintă factorul de risc cel mai mare pentru TVP. Fără profilaxie pacienţii cu TMA au cel mai mare risc de TVP între pacienţii spitalizaţi, EP reprezintă a treia cauza de deces la pacienţii cu TMA.

      Factori de risc particulari la pacienţii cu TMA:

  • Concomitenţa cu fracturi ale membrelor inferioare;
  • Întârziarea tromboprofilaxiei.

      Tromboembolismul venos după TMA este caracterizat prin: prelungirea timpului de recuperare datorită ritmului scăzut de recanalizare venoasă şi frecvenţa complicaţiilor hemoragice asociate profilaxiei cu anticoagulante.

8.3.2. Recomandări

  1. Se recomandă profilaxia tromboembolismului venos la toţi pacienţii cu traumatim medular acut   – grad 1A .
  2. Se recomandă profilaxia cu HGMM imediat după ce hemostaza primară este evidentă – grad 1B.
  3. Se recomandă utilizarea mijloacelor mecanice (CPI) doar în perioda precoce posttraumă spinală când profilaxia cu anticoagulante este contraindicată – grad 1A .
  4. În timpul fazei de recuperare după traumatismele medulare acute se recomandă profilaxie prelungită cu HGMM sau conversia pe AVK (INR = 2,0 -3,0) – grad 1C.
  5. Profilaxia TEV la pacienţii cu arsuri

9.1. Riscul şi factorii de risc specifici

Pacienţii cu arsuri au un risc cresut tromboembolic prin prezenţa unei stări hipercoagulante sistemice, repaus la pat prelungit, proceduri chirurgicale repetate, asocierea cu sepsis recurent.

Factorii de risc specifici: vârsta înaintată, obezitatea, concomitenţa cu traumatisme ale membrelor inferioare, utilizarea cateterelor venoase centrale (cateter venos femural), prezenţa infecţiei, imobilizarea prelungită.

9.2. Recomandări

  1. În absenţa contraindicaţiilor se recomandă începerea profilaxiei cu heparine cât mai precoce posibil – grad 1C.
  2. Se recomandă profilaxia TEV la pacienţii cu arsuri care au factori de risc asociaţi (vârstă înaintată, obezitate morbidă, arsuri extinse, arsuri ale membrelor inferioare, cateter venos femural, imobilizare prelungită) – grad 1A..
  3. Anestezia / analgezia neuraxială şi profilaxia TEV

10.1. Recomandări:

1.Pentru evitarea riscului de apariţie a hematomului peridural, se recomandă atenţie la utilizarea profilaxiei TEV concomitent cu   anestezia/analgezia spinală – grad 1A.

1.1. Anestezia/analgezia neuraxială este contraindicată la pacienţii cu tulburări cunoscute de hemostază.

1.2. Anestezia/analgezia neuraxială şi medicamentele antitrombotice:

  1. Clopidogrelul şi ticlopidina trebuie întrerupte cu aproximativ 5 zile înaintea procedurii;
  2. Dacă riscul întreruperii clopidogrelului este mare (ex. stent coronarian recent) se va efectua alt tip de anestezie;
  3. Aspirina şi antiinflamatoarele nonsteroidiene nu cresc riscul de hematom perispinal.

1.3. La pacienţii sub tratament cu anticoagulante, puncţia spinală sau inserţia cateterului peridural vor fi efectuate când efectul anticoagulant este minim:

  • 8-12 ore după HGMM utilizată de 2 ori pe zi subcutanat;                     
  • cel puţin 18 ore după HGMM utilizată subcutanat o dată pe zi.

1.4. Profilaxia cu anticoagulante este amânată dacă aspiratul la puncţia spinală este hemoragic.

1.5. Suprimarea unui cateter peridural se va efectua când efectul anticoagulant este minim (în mod obişnuit imediat înainte de administrarea următoarei doze planificate).

1.6. Profilaxia cu heparine va fi amânată cu cel puţin 2 ore după puncţia spinală sau suprimarea cateterului peridural.

1.7. Dacă profilaxia este efectuată cu AVK analgezia peridurală continuă va fi efectuată la 24 – 48 de ore după ultima administrare. Dacă profilaxia cu AVK este folosită concomitent cu analgezia   peridurală, INR trebuie să fie < 1,5 în momentul suprimării cateterului.

1.8. Analgezia peridurală nu va fi folosită concomitent cu administrarea de fondaparină.

1.9. Utilizarea concomitentă a analgeziei peridurale cu profilaxia TEV cu anticoagulante impune urmărirea atentă a semnelor de compresiune medulară. În caz de suspiciune clinică se recomandă evaluarea imagistică şi dacă este cazul aplicarea rapidă a tratamentului chirurgical de decompresiune pentru evitarea producerii unor leziuni nervoase definitive.

  1. Deşi riscul de sângerare asociat cu blocajele de nerv periferic sau plex (cu sau fără anticoagulant) este necunoscut se recomandă aceleaşi precauţiuni ca la anestezia neuraxială, în special dacă se folosesc tehnici de analgezie continuă – grad 1C.
  2. Se recomandă ca fiecare spital care utilizează tehnici de anestezie/analgezie neuraxială, anestezie/analgezie de nerv periferic sau plex să adopte protocoale scrise despre utilizarea acestora concomitent cu drogurile anticoagulante şi/sau antitrombotice.
  3. Terapia intensivă ( TI ) şi profilaxia TEV

11.1. Riscul şi factorii de risc specifici

Pacienţii de terapie intensivă reprezintă o categorie heterogenă la care se întâlnesc numeroşi factori de risc anteriori internării în TI, precum şi numeroşi factori de risc dobândiţi pe parcursul îngrijirii în TI.

Factori de risc anteriori internării în TI: intervenţii chirurgicale recente, traumă, sepsis, malignitate, imobilizare, stroke, vârstă înaintată, insuficienţă cardiacă sau respiratorie, TEV în antecedente, sarcină.

Factori de risc dobândiţi în timpul internării in TI: imobilizarea , utilizarea sedării sau paraliziei farmacologice, catetere venoase centrale, intervenţii chirurgicale, sepsis, ventilaţie mecanică, utilizarea de vasopresoare, insuficienţă cardiacă, utilizarea mijloacelor de epurare extrarenală, depleţia de factori anticoagulanţi endogeni.

Selecţia metodelor de profilaxie în aceste condiţii trebuie făcută prin evaluarea repetată a riscului de TEV şi a riscului de sângerare pentru fiecare pacient în parte.

11.2. Recomandări

  1. Se recomandă ca toţi pacienţii să fie evaluaţi pentru riscul TEV la internarea în TI – grad 1A
  2. Pentru pacienţii cu risc mare de sângerare se recomandă utilizarea mijloacelor mecanice (CE / CPI) – grad 1A.
  3. La pacienţii cu risc moderat (pacienţi medicali sau pacienţi în postoperator) se recomandă utilizarea dozelor mici de heparine – grad 1A.
  4. La pacienţii cu risc mai mare (politraumă, intervenţii chirurgicale ortopedice majore) se recomandă utilizarea   HGMM – grad 1A .

12.Tromboprofilaxia în sarcină, travaliu şi postpartum

12.1.Riscul şi factorii de risc

      Sarcina este un factor de risc important pentru TEV; ea creşte riscul tromboembolic de 10 ori, comparativ cu femeile fără sarcină. Puerperium reprezintă perioada de risc maxim, explicabil prin traumatismele vasculare din timpul travaliului, în special după naşterea vaginală instrumentată sau operaţia cezariană.

Factorii de risc pentru TEV, în afară celor convenţionali, şi care cresc cel mai mult riscul în sarcină şi puerperium sunt:

–          existenţa unui episod de TEV în antecedentele personale;

–          trombofiliile manifeste sau recent identificate;

–          prezenţa protezelor valvulare cardiace.

Se pot adăuga, în plus: vârsta peste 35 ani, obezitatea, operaţia cezariană şi procedurile chirurgicale efectuate în timpul sarcinii şi puerperium.

Femeile cu TEV în antecedente sau cu istoric familial de TEV – când acesta se produce la o vârstă tânără, trebuie să fie evaluate pentru trombofilie înaintea sarcinii. Consilierea preconcepţională este recomandată în aceste situaţii. Ideal, ar trebui ca toate femeile să fie supuse unui screening pentru factorii de risc de TEV, precoce în sarcină sau chiar preconcepţional.

Riscul de TEV în sarcină la femeile trombofilice variază cu tipul de trombofilie congenitală sau câştigată. Riscul de TEV este major în sindromul antifosfolipidic (prezenţa anticoagulantului lupic sau anticorpilor anticardiolipinici) din LES şi în unele trombofilii congenitale (Tabelul 13).

Recurenţa TVP în timpul sarcinii este relativ frecventă (2-3%) şi este mai mare (6%) în condiţiile unei anomalii trombofilice sau a unei TVP idiopatice.

În obstetrică se folosesc 3 grupe de risc, importante pentru tactica tromboprofilaxiei (Tabelul 11).

Risc mic

Vârstă sub 35 de ani, fără nici un factor de risc

Risc moderat

Vârstă peste 35 de ani

Obezitate

Operaţie cezariană

Risc mare

Istoric personal           TVP/EP

Trombofilii

Tabelul 11. Grupele de risc în obstetrică

Studiile retrospective şi datele actuale subliniază unanim că HGMM constituie tratamentul de elecţie în sarcină, în comparaţie cu HNF; eficacitatea şi siguranţa tratamentului sunt mai mari. În acest sens a fost elaborat un ghid pentru dozele profilactice   antenatale şi terapeutice de HGMM (Tabelul 12).

Doza administrată

Enoxaparină

(100 UI/1 mg)

Dalteparină

Tinzaparină

Profilactică

          GC normală

          GC < 50 Kg

          GC > 90 Kg

 

40 mg/zi

20 mg/zi

40 mg la 12 ore

 

5000 UI/zi

2500 UI/zi

5000 UI la 12 ore

 

4500 UI/zi

3500 UI/zi

4500 UI la 12 ore

Tabelul 12. Ghid pentru doze profilactice de HGMM

GC – greutate corporală

12.2.Recomandări de tromboprofilaxie în sarcină

12.2.1. Tromboprofilaxia după operaţia cezariană

  1. Evaluarea riscului de tromboembolism este recomandată la toate sarcinile care urmează să sufere operaţie cezariană. În absenţa unui risc adiţional, nu se recomandă tromboprofilaxie specifică, alta decât mobilizarea precoce – grad 1B.
  2. La prezenţa a cel puţin un factor de risc adiţional, la sarcină sau intervenţie cezariană, se sugerează tromboprofilaxia farmacologică (HGMM sau HNF) sau profilaxia mecanică (CE sau CPI) – grad 2C.
  3. La femeia cu multipli factori de risc adiţionali pentru tromboembolism şi la care se apreciază un risc foarte înalt de TEV, se sugerează ca profilaxia farmacologică să fie combinată cu profilaxia mecanică – grad 2C.
  4. Pentru pacientele cu risc foarte mare şi la care factorii de risc persistă după naştere, se sugerează extinderea profilaxiei (până la 4-6 săptămâni) şi după spitalizare – grad 2C.

12.2.2. Istoric personal de boală tromboembolică, fără trombofilie cunoscută

  1. Episod   anterior de TEV, în asociere cu factor de risc temporar, care nu mai persistă: se recomandă supraveghere clinică antepartum şi profilaxie anticoagulantă postpartum (4-6 săptămâni) – grad 1C.
  2. Episod anterior de TEV idiopatic şi care nu a primit anticoagulare pe termen lung, se recomandă una din următoarele: tromboprofilaxie cu HGMM/HNF sau supraveghere clinică plus anticoagulare postpartum (4-6 săptămâni) – grad 1C.
  3. Mai multe episoade de TEV (≥2),   fără terapie anticoagulantă pe termen lung: tromboprofilaxie antepartum cu HGMM, urmată de terapie anticoagulantă postpartum (4-6 săptămâni) – grad 2C.
  4. Gravida care primeşte anticoagulare pe termen lung pentru TEV anterior, se recomandă HGMM sau HNF în timpul sarcinii, urmată postpartum de reintroducerea anticoagulării pe termen lung – grad 1C.
  5. Pentru toate gravidele cu istoric de TVP,se sugerează   folosirea de CE antepartum şi postpartum – grad 2C.

12.2.3. Istoric personal de TEV la paciente cu trombofilie

  1. La gravida cu trombofilie (confirmare prin laborator), cu un singur episod anterior de TEV şi care nu a primit anticoagulare pe termen lung, se recomandă una din următoarele: tromboprofilaxie antepartum cu HGMM/HNF sau supraveghere în timpul sarcinii, plus anticogulare postpartum   – grad 1C.
  2. La gravida cu trombofilie cu risc mare (vezi tabelul 13) şi care a avut un singur episod de TEV şi nu a primit anticoagulare prelungită, se sugerează profilaxie antepartum (doze profilactice sau doze intermediare de HGMM sau HNF) plus profilaxie postpartum – grad 2C.
  3. La gravida cu risc trombotic foarte mare (ex. TEV repetitiv) şi cu tratament pe termen lung cu anticoagulante orale, se recomandă trecerea pe HGMM în doze terapeutice – grad 1C.

12.2.4. Trombofilie congenitală fără episod de TEV în istoric

  1. Gravidă cu deficit de antitrombină, se sugerează tromboprofilaxie antepartum, extinsă postpartum – grad 2C.
  2. Gravidă cu alte tipuri de trombofilie congenitală, se sugerează antepartum fie supraveghere clinică, fie tromboprofilaxie plus anticoagulare postpartum – grad 2C.

Într-un Consens Internaţional privind trombofilia şi TEV (IUA), recomandările de tromboprofilaxie sunt diferenţiate în raport cu gradul de risc al trombofiliei congenitale şi istoricul de TEV (Tabelul 13).

Riscul de TEV

Fără istoric de TEV

Cu istoric de TEV

Foarte mare

          Deficit de AT

HGMM pe toată durata sarcinii (4000 – 5000 UI/zi)

HGMM pe toată durata sarcinii (4000 – 5000 UI X 2/zi)

Mare

          Deficit de proteină C

          Deficit de proteină S

          Factor V Leiden homozigot

          Mutaţia factorului II homozigot

          Deficit combinat al factorilor V şi II

 

HGMM pe toată durata sarcinii (4000 – 5000 UI/zi)

 

HGMM pe toată durata sarcinii (4000 – 5000 UI/zi)

Moderat

          Factor V Leiden heterozigot

          Mutaţia factorului II heterozigot

 

Supraveghere clinică

HGMM pe toată durata sarcinii sau o parte a sa

(4000 – 5000 UI/zi)

Tabelul 13. Tromboprofilaxia în sarcină, în prezenţa trombofiliei

Necesitatea tromboprofilaxiei postpartum se stabileşte în raport cu naşterea pe cale vaginală sau prin intervenţie cezariană şi cu evaluarea riscului global de TEV. De regulă, se adoptă următoarele reguli de conduită:

  1. a) naşterea pe cale vaginală: dacă sunt prezenţi 2 sau mai mulţi factori de risc adiţionali, se recomandă tromboprofilaxie farmacologică (HGMM sau HNF), cu sau fără CPI, cel puţin până la externarea din spital;
  2. b) naştere cu operaţie cezariană: în prezenţa a cel puţin un factor de risc adiţional, se sugerează tromboprofilaxie farmacologică (HGMM sau HNF) sau profilaxie mecanică. HGMM se va administra la 3 ore după operaţie, respectiv la 4 ore după îndepărtarea cateterului peridural;
  3. c) paciente cu factori de risc majori pentru TEV (episod de TEV în istoric, trombofilie etc): HGMM la 3-4 ore postpartum. Tromboprofilaxie farmacologică 6 săptămâni postpartum;
  4. d) paciente cu alţi factori de risc (decât cei menţionaţi anterior), lăuze care nu se mobilizează: HGMM în doză profilactică la 3-4 ore postpartum şi continuată pentru 2-5 zile.

Observaţie: Pentru evaluarea riscului de TEV în puerperium, se iau în considerare, pe lângă istoricul de TEV şi trombofilie, alţi factori: vârsta peste 35 ani, obezitatea, varicele mari, voluminoase, preeclampsia şi imobilizarea.

  1. Tromboprofilaxia în cazul călătoriilor pe distanţe lungi

13.1. Riscul şi factorii de risc

Călătoriile pe distanţe lungi, în special cu avionul, par a fi un factor de risc pentru TEV, deşi riscul este mic. Tipul şi durata călătoriei peste 8-10 ore, imobilitatea în timpul zborului cu avionul şi factorii de risc individual pentru tromboză, ar putea constitui elemente posibile în favoarea tromboprofilaxiei.

Datele raportate în diverse studii sunt în majoritate negative, atât pentru riscul imediat de tromboză, cât şi în primele săptămâni după călătorie. În studii prospective la persoanele evaluate prin US Doppler, toate trombozele venoase identificate au fost asimptomatice şi localizate la gambe. TEV simptomatic la 30 zile după călătoria cu avionul pe lungă distanţă a fost de aprox 1 la 2 milioane pasageri. Se apreciază astfel în ACCP VIII (2008) că există insuficiente probe pentru a susţine necesitatea măsurilor de tromboprofilaxie activă.

13.2. Recomandări

  1. Pentru călătorii cu avionul > 8 ore, se recomandă măsuri generale: evitarea ciorapilor cu efect constrictiv, hidratarea adecvată şi efectuarea de contracţii musculare frecvente, la gambe – grad 1C.
  2. Dacă există factori de risc înalt pentru TEV, pe lângă măsurile generale se sugerează folosirea CE – grad 2C sau o singură doză profilactică de HGMM înainte de călătorie – grad 2C.
  3. Nu se recomandă folosirea aspirinei pentru prevenţia TEV – grad 1B.

ANEXA 1

Ierarhizarea factorilor de risc

Fiecare factor de risc = 1 punct

§ Vârsta 41-60 ani

§ Intervenţie chirurgicală minoră planificată

§ Intervenţie chirurgicală majoră în antecedente (<1 lună)

§ Varice venoase

§ Boală inflamatorie intestinală

§ Edeme ale membrelor inferioare (frecvent)

§ Obezitate (IMC>25 kg/m2)

§ Infarct miocardic acut

§ Insuficienţă cardiacă congestivă (< 1 lună)

§ Sepsis (<1 lună)

§ Boală pulmonară severă, inclusiv pneumonie (<1 lună)

§ Disfuncţie ventilatorie (BPOC)

§ Pacient cu afecţiune medicală aflat în repaus, la pat

Fiecare factor de risc = 2 puncte

§ Vârsta 60-74 ani

§ Intervenţie chirugicală artroscopică

§ Afecţiune malignă (în prezent sau în antecedente)

§ Intervenţie chirurgicală majoră (>45 minute)

§ Intervenţie laparoscopică (>45 minute)

§ Imobilizare la pat (>72 ore)

§ Aparat gipsat de imobilizare (<1 lună)

§ Cateter venos central

Fiecare factor de risc = 3 puncte

§ Vârsta peste 75 ani

§ TVP / EP în antecedente

§ Tromboză în antecedentele heredocolaterale

§ Factor V Leiden prezent

§ Tip 20210 de protrombină prezent

§ Hiperhomocisteinemie

§ Anticoagulant lupic prezent

§ Nivel crescut al anticorpilor anticardiolipinici

§ Trombocitopenie indusă de heparină

Alte tipuri congenitale sau dobândite de trombofilie

Fiecare factor de risc = 5 puncte

§ Artroplastie majoră electivă la nivelul unui membru inferior

§ Fractură de şold, pelvină sau de membru inferior (<1 lună)

§ Accident vascular cerebral (<1 lună)

§ Traumatism multiplu (< 1 lună)

§ Leziune medulară acută (paralizie) (<1 lună)

Fiecare factor de risc = 1 punct (doar pentru femei)

§ Contraceptive orale sau terapie hormonală de substituţie

§ Sarcină sau lăuzie (<1 lună)

§ În antecedente: naştere de făt mort de cauză inexplicabilă, avorturi spontane repetate (³3), naştere prematură însoţită de toxemie sau făt cu restricţie de creştere

Scor de risc bazat pe factorii din tabelul de mai sus

Scor total al factorilor de risc

Incidenţa TVP (%)

Nivel de risc

0-1

< 10

Mic

2

10-20

Moderat

3-4 / ≥5

20-40/40-80

Mare/ foarte mare

ANEXA 2. Gradarea recomandărilor

Gradarea recomandărilor pentru profilaxia tromboembolismului venos este adaptata după cele din a 8-a Conferinţă a American College of Chest Physicians (ACCP) din 2008:

 

Grad recomandare

Grad recomandare

Grad recomandare

Grad recomandare

Recomandare puternică, evidenţe de calitate inaltă

1A

Recomandare puternică, evidenţe de calitate inaltă

1A

Recomandare puternică, evidenţe de calitate inaltă

1A

Recomandare puternică, evidenţe de calitate inaltă

1A

Recomandare puternică, evidenţe de calitate medie

1B

Recomandare puternică, evidenţe de calitate medie

1B

Recomandare puternică, evidenţe de calitate medie

1B

Recomandare puternică, evidenţe de calitate medie

1B

Recomandare puternică, evidenţe de calitate redusă sau foarte redusă

1C

Recomandare puternică, evidenţe de calitate redusă sau foarte redusă

1C

Recomandare puternică, evidenţe de calitate redusă sau foarte redusă

1C

Recomandare puternică, evidenţe de calitate redusă sau foarte redusă

1C

Recomandare slabă, evidenţe de calitate înaltă

2A

Recomandare slabă, evidenţe de calitate înaltă

2A

Recomandare slabă, evidenţe de calitate înaltă

2A

Recomandare slabă, evidenţe de calitate înaltă

2A

Recomandare slabă, evidenţe de calitate medie

2B

Recomandare slabă, evidenţe de calitate medie

2B

Recomandare slabă, evidenţe de calitate medie

2B

Recomandare slabă, evidenţe de calitate medie

2B

Recomandare slabă, evidenţe de calitate redusă sau foarte redusă

2C

Recomandare slabă, evidenţe de calitate redusă sau foarte redusă

2C

Recomandare slabă, evidenţe de calitate redusă sau foarte redusă

2C

Recomandare slabă, evidenţe de calitate redusă sau foarte redusă

2C

ANEXA 3

Tip HGMM

Indicatii autorizate in trombo-profilaxie

Doze recomandate

Durata

dalteparine (Fragmin)

Profilaxia bolii trombo-embolice venoase în chirurgia generală

2500 UI/zi – risc moderat; 5000 UI/zi – risc mare

Durata medie e de 5 – 7 zile; până când pacientul se poate mobiliza

Profilaxia bolii trombo-embolice venoase în chirurgia ortopedică.

5000 UI/zi

Durata medie e de 5 – 7 zile; (durata totală a profilaxiei TVP fiind de 4- 5 săptămâni).

Profilaxia trombozelor la pacienţii constrânşi la limitarea mobilizării datorită unor afecţiuni medicale acute.

5000 UI/zi

12 până la 14 zile sau chiar mai mult în cazul pacienţilor cu mobilitate restricţionată

enoxaparine (Clexane)

Profilaxia bolii trombo-embolice venoase în chirurgia generală

20 mg/zi – risc moderat; 40 mg/zi – risc mare

Durata medie e de 7 -10 zile; Tratamentul trebuie continuat atâta timp cât persistă riscul de TEV şi/sau până la mobilizarea completă a pacientului.

Profilaxia bolii trombo-embolice venoase în chirurgia ortopedică.

40 mg/zi

Durata medie e de 7 -10 zile; Tratamentul încă 3 săptămâni, după terapia antitrombotică initială, s-a dovedit eficient în prevenirea TVP după           chirurgia ortopedică (durata totală a profilaxiei TVP fiind de 4- 5 săptămâni).

Profilaxia trombo-embolismului           venos la pacienţii imobilizaţi la pat datorită unor afecţiuni medicale acute, inclusiv insuficienţă cardiacă, insuficienţă respiratorie, infecţiile severe şi           bolile reumatismale.

40 mg/zi

Minimum 6 zile şi va fi continuat până la mobilizarea completă a pacientului

nadroparine (Fraxiparine)

Profilaxia bolii trombo-embolice venoase în chirurgia generală

0,3 ml/zi

Durata medie e de 7 – 10 zile; Tratamentul trebuie continuat atâta timp cât persistă riscul de TEV şi/sau până la mobilizarea completă a pacientului.

Profilaxia bolii trombo-embolice venoase în chirurgia ortopedică.

0,3 ml si/sau 0,4 ml si/sau 0,6 ml/zi în funcţie de greutatea pacientului şi de momentul operator

Durata medie e de 7 – 10 zile; Tratamentul încă 3 săptămâni, după terapia antitrombotică iniţială, s-a dovedit eficient în prevenirea TVP după           chirurgia ortopedică (durata totală a profilaxiei TVP fiind de 4- 5 săptămâni).

reviparine (Clivarine)

Profilaxia bolii trombo-embolice venoase în chirurgia generală

0,25 ml/zi – risc moderat;

Durata medie e de 7 -14 zile; Tratamentul trebuie continuat atâta timp cât persistă riscul de TEV şi/sau până la mobilizarea completă a pacientului.

Profilaxia bolii trombo-embolice venoase în chirurgia ortopedică.

0,6 ml/zi

Durata medie e de 7 -14 zile; O prelungire a duratei profilaxiei până la o lună a arătat o scădere a incidenţei tromboembolismului venos

tinzaparine (Innohep)

Profilaxia bolii trombo-embolice venoase în chirurgia generală

3500 UI/zi

Durata medie e de 7 -10 zile

Profilaxia bolii trombo-embolice venoase în chirurgia ortopedică.

4500 UI/zi

Durata medie e de 7 -10 zile;

 

fondaparinux(Arixtra)

Prevenţia evenimentelor tromboembolice venoase (ETV) la pacienţii supuşi unei intervenţii chirurgicale abdominale consideraţi a avea un risc crescut de complicaţii tromboembolice, cum sunt pacienţii cu intervenţii chirurgicale pentru cancer abdominal

2,5 mg o dată pe zi.

Prima doză trebuie administrată la 6 ore după închiderea plăgii chirurgicale, cu condiţia să fi fost efectuată hemostaza eficientă.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tratamentul trebuie continuat până când riscul de tromboembolism venos scade, de obicei până când pacientul începe să se deplaseze, cel puţin 5 până la 9 zile de la operaţie. Din experienţa clinică, la pacienţii la care s-a practicat o intervenţie chirurgicală pentru fractură de şold, riscul de ETV persistă mai mult de 9 zile după operaţie. La aceşti pacienţi, folosirea profilaxiei prelungite cu fondaparinux trebuie luată în considerare pentru o perioadă suplimentară de până la 24 de zile

Prevenţia evenimentelor tromboembolice venoase (ETV) la pacienţii supuşi unei intervenţii chirurgicale ortopedice majore la nivelul membrului inferior, cum sunt chirurgia pentru fractura de şold, chirurgia majoră de genunchi sau protezarea chirurgicală a şoldului. .

Prevenţia evenimentelor tromboembolice venoase (ETV) la pacienţii medicali

2,5 mg o dată pe zi

 

A fost studiată clinic o durată de administrare de 6-14 zile la pacienţii cu afecţiuni medicale

 

Bibliografie

  1. Alikhan R,Cohen AT, Combe S et al – Risk factors for venous thromboembolism in hospitalized patients with acute medical illness: analysis of the MEDENOX study. Arch Intern Med 2004;164:963-968
  2. ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologysts) – Prevention of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. ACOG practice bulletin. Obstet Gynecol 2000; 96S:1-10
  3. Bates SM, Greer IA, Hirsh J et al – Use of antithrombotic agents during pregnancy; the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126:627S-644S
  4. Bates SM, Greer IA   et al – Venous Thromboembolism, Thrombophilia, Antithrombotic Therapy, and Pregnancy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133: 381S-453S
  5. Bergqvist D – Risk of venous thromboembolism in patients undergoing cancer surgery and option for thromboprophylaxis, J Surg Oncol 2007; 95:167-174
  6. Chopard P, Dörffler-Melly J, Hess N et al – Venous thromboembolism prophylaxis in acutely ill patients: definite need for improvement. J Intern Med 2005;257:352-357
  7. DeMaria EJ –   Bariatric surgery for morbid obesity. N Engl J Med 2007; 356: 2176-2183
  8. Gates S et al – Prophylaxis for venous thromboembolic disease in pregnancy and the early postnatal period. Cochrane Database Syst Rev 2002; :CD001689
  9. Geerts WH, Pineo GF, Heit JA et al – Prevention of venous thromboembolism Chest 2004; 126:338S-400S
  10. Geerts WH, Bergquist D, Pineo GF et al. Prevention on venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008,133, 381S-453S
  11. Goldhaber SZ, Hirsch DR, MacDougall RC et al – Prevention of venous thrombosis after coronary bypass surgery (a randomized trial comparing mechanical prophylaxis strategy) Am J Cardiol 1995;76:993-996
  12. Goldhaber SZ, Turpie AG – Prevention of venous thromboembolism among hospitalized medical patients. Circulation 2005; 111:1-3
  13. Greer IA, Nelson-Piercy C. – Low-molecular-weight heparins for thromboprophylaxis and treatment of venous thromboembolism in pregnancy: a systematic review of safety and efficacy Blood 2005; 106: 401-407
  14. Heit JA, Silverstein MD, Mohr DN, et al –   Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a popula­tion-based case-control study. Arch Intern Med 2000; 160: 809-815
  15. Heit JA, Silverstein JD, Mohr DN et al –   The epidemiology of venous thromboembolism in the community. Thromb Haemost 2001; 86:452-463
  16. Iorio A, Agneli S – Low- molecular- weight and unfractioned heparin for prevention of venous thromboembolism in neurosurgery: a meta-analysis. Arch Intern Med 2000;160:2327-2332
  17. Kröger K, Weiland D, Ose C et al: Risk factors for venous thromboembolic events in cancer patients, Ann Oncol 2006;17:297-309
  18. Kucher N, Koo S, Quiroz R et al –   Electronic Alerts to Prevent Venous Thromboembolism among Hospitalized Patients, N Engl J Med 2005;352:969-977
  19. Leizerovicz A, Cohen AT, Turpie AG et al –   PREVENT Medical Thromboprophylaxis Study Group randomized, placebo-controlled trial of dalteparin for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients. Circulation 2004;110:874-879
  20. Lymann GH et al, American Society of Clinical Oncology Guideline: Recommendations for Venous Thromboembolism Prophylaxis and Treatment in Patients With Cancer, J Clin Oncol 2007, 25:
  21. Mason DP, Quador MA, Blackstone EH et a l- Thromboembolism after pneumectomy for malignancy: an independent marker of poor outcome. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;135:710-718
  22. Mosen D, Elliott CG, Egger MJ et al – The effect of a computerized remainder system on the prevention of postoperative venous thromboembolism Chest 2004;125:1635-1641
  23. Nicolaides AN. Thrombophilia and venous thromboembolism. International Consensus Statement. Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol 2005; 24:1-26
  24. Nicolaides AN et al. Prevention and treatment of venous thromboembolism. International Consensus Statement. Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol 2006; 25:101-161
  25. Oger E, Bressolette L, Nonent M et al.High prevalence of asymptomatic deep vein thrombosis on admission in a medical unit among elderly patients.Thromb Haemost 2002;88:592-597
  26. Rasmussen NS- Is there a need for antithrombotic prophylaxis during laparoscopic surgery? J Thromb Haemost 2005;3:210-211
  27. Samama MM, Dahl VE, Mismetti P et al. An electronic tool venous thromboembolism prevention in medical and surgical patients. Haematologica 2006; 91:64-70
  28. Samama MM, Cohen AT, Darmon JY et al.A comparision of enoxaparin with placebo for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill patients.Prophylaxis in Medical Patients with Enoxaparin Study Group. N Engl J Med 1999;341:793-800
  29. Samama CM, Albaladejo P, Benhamov D et al. Venous thromboembolism prevention in surgery and obstetrics:clinical practice guidelines. Eur J Anaestesiology 2006;23:95-116
  30. Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Prophylaxis of venous thromboemolism. A National Clinical Guideline. Edinburgh SIGN 2002
  31. Sherman DG et al The effi cacy and safety of enoxaparin versus unfractionated heparin for the prevention of venous thromboembolism after acute ischaemic stroke (PREVAIL Study): an open-label randomised comparison, Lancet 2007; 369: 1347–55
  32. Smith MP, Norris LA, Steer PJ et al. Tinzaparin sodium for thrombosis treatment and prevention during pregnancy.Am J Obstet Gynecol 2004;190:495-501
  33. Stein PD, Beemath A, Meyers FA et al: Incidence of venous thromboembolism in patients hospitalized with cancer- Am J Med 2006, 119:60-68
  34. TooherR, Middleton P, Pham C et al.A systematic review of strategies to improve prophylaxis for venous thromboembolism in hospitals. Ann Surgery 2005<240>397-415
  35. White RH, Zhou H, Romano PS. Incidence of symptomatic venous thromboembolism after different elective or urgent surgical procedures. Thromb Haemost 2003; 90:446-455

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *