Ghid de tratament in artroză

Ghiduri

Ministerul Sanatatii

Ordinul nr. 1322/2010

 

  1. DATE GENERALE
  2. SCOPUL TRATAMENTULUI
  3. EVALUARE CLINICĂ ŞI FACTORI CE INFLUENŢEAZĂ DECIZIA TERAPEUTICĂ
  4. RECOMANDĂRILE ACR
  5. METODE DE TRATAMENT

I.Tratament non-farmacologic  

II.Tratament farmacologic

II.1. Analgezice si AINS

Medicaţia topicǎ

Analgezice de tipul opioidelor uşoare

II.2. SYSADAO ( symptomatic slow acting drugs in osteoarthritis)

II.3. Terapia intraarticularǎ

II.3.1. Acid hialuronic

II.3.2. Corticosteroizi

III. Tratament chirugical

III.1.Tehnici paleative

III.2 Osteotomii

III.3. Protezarea

6.MONITORIZAREA ACTIVITĂŢII BOLII

1.DATE GENERALE

Definitie:        

Artroza (OA), cunoscutǎ si sub numele de osteoarthritis, osteoarthrosis, sau reumatism degenerativ este o artropatie non-inflamatorie progresivǎ, invalidantǎ, caracterizatǎ de degradarea pânǎ la disparţie a cartilajului articular, insoţitǎ de remodelare osoasǎ marginalǎ de tip osteofite si sclerozǎ subcondralǎ (Enciclopedia Medicala Britanica).

OA este o boalǎ degenerativǎ ce afecteazǎ persoanele vǎrstnice, dupǎ 40 ani, caracterizatǎ de erodarea cartilajului articular, hipertrofia osului marginal (osteofite) si scleroza subcondralǎ precum şi modificǎri de tip inflamator ale mebranei sinoviale si capsulei articulare ( Kelley, text book ed a 7-a).

OA este artropatia cu cea mai mare prevalenţǎ ce afectează populaţia după 55 ani (Hinman, Heywood, 2007), iar predicţia pentru etapa urmatoare de dezvoltare a societaţii arată o creştere semnificativă a incidenţei şi severităţii (Felson and Zhang, 2008), ceea ce contureazǎ o serioasă problemă de sănătate publică.

Deşi prevalenţa este atǎt de semnificativǎ, etiologia, patogenia şi mecanismele evolutive sunt parţial descifrate.

Factori DE RISC ŞI CLASIFICAREA OA

Factorii de risc pentru artrozǎ sunt numeroşi şi se pot clasifica în modificabili şi nemodificabili; cei mai importanţi pentru instalarea procesului degradativ sunt:

  1. vârsta este un element favorizant însemnat, deoarece senescenţa reduce capacitaţile morfo- funcţionale ale cartilajului actionand prin mecanisme precum: scăderea hidratării tisulare, diminuarea proceselor de sinteză şi creşterea celor catabolice;
  2. sexul feminin;
  3. traumatismul major dar şi cel minor repetitiv are impact negativ prin microdemage- ul condrocitar şi apoptoza celulară ulterioară; concomitent se distruge şi reţeaua colagenică ceea ce conduce la hiperhidratare şi apariţia de fisuri în cartilaj şi osul subcondral;
  4. suprasolicitarea prelungită a articulaţiei ca şi supraîncărcarea initiază zone de stres mecanic excesiv ce determină degradarea precoce a cartilajului.

Clasificarea: OA primitivă (apare după 60 ani, nu se pot identifica factori declanşatori) şi OA secundară (apare precoce fiind generatǎ de factori identificabili).

Mecanisme patogenice

Degradarea artrozică este un proces complex, încă insuficient clarificat, ce cuprinde o serie de factori şi itinerarii patologice, care adiţionează în acţiunea lor distructivă şi constructivă pe cartilaj şi os. Trei mari procese stau la baza degradǎrii artrozice: condroliza, evenimentul central în urma căruia cartilajul dispare de pe arii osoase largi, producţia osoasă (marginală) şi subcondrală şi inflamaţia sinovială intermitentă. Condroliza se produce în urma eliberării de către condrocitul modificat fenotipic a unor cantităţi crescute de enzime (metaloproteaze) şi citokine proinflamatorii (IL-1, TNF alfa).

  1. SCOPUL TRATAMENTULUI

Managementul artrozei

Definită clinic prin durere cronicǎ de tip mecanic si impotenţă funcţională care se accentuează progresiv, artroza este mereu în atenţia practicienilor (prevalenta mare), cercetărilor şi organismelor europene şi mondiale (Recomandari ACR, EULAR).

Decizia terapeutică presupune un diagnostic   clinic, funcţional si radiologic precoce si corect,   capabil să evidenţieze severitatea leziunilor şi impactul asupra vieţii profesionale şi sociale a subiectului.

Decizia terapeutică este adesea o problemă de colaborare interdisciplinară care solicită prezenţa medicului reumatolog, a celui de medicină fizică şi recuperare şi nu în ultimul rând a celui ortoped.

In etapa medicinii bazate pe dovezi nivelele de evidenţǎ rezultate din studiile clinice şi / sau opinia experţilor sunt:

  • Ia – meta- analiza studiilor clinice control- randomizate (Randomized Contolled                   Trial, RCT);
  • Ib – RCT- studii clinice, randomizate, controlate;
  • IIa – studii clinice controlate, nerandomizate;
  • IIb – studii cvasiexperimentale;
  • III – studii descriptive non- experimentale (comparative, caz control);
  • IV – raportări/ opinia comitetelor de experţi.
  1. EVALUARE CLINICĂ ŞI FACTORI CARE INFLUENŢEAZĂ DECIZIA TERAPEUTICĂ

Ghidul EULAR 2005 si ACR 2000 subliniază că în artroză exista o abordare terapeutică modulată, nonfarmacologică, farmacologică şi dacă este necesar chirurgicală, managementul optim fiind rezultatul combinării acestor mijloace (evidente categoria IV)

Etapele managementului sunt:

  • confirmarea diagnosticului;
  • identificarea factorilor de risc;
  • assessment-ul funcţional;
  • assessment-ul comorbiditaţilor;
  • assessment- ul global al pacientului.

Obiectivele principale ale efortului terapeutic se dirijează spre (ACR 2000):

  • educaţia pacientului;
  • ameliorarea durerii;
  • optimizare functionalǎ;
  • reducere ponderală;
  • întârziere a progresivităţii leziunilor;
  • aplicarea de orteze şi dispozitive pentru ambulaţie şi ADL (activitis of daily living);
  • terapie ocupaţională.

                 Tratamentul conservator se aplicǎ de la debutul simptomatologiei, este individualizat pentru a influenţa ritmul evolutiv şi pentru   menţinerea funcţiei locomotorie şi implicit calitatea vieţii.

Artroza de sold si de genunchi sunt entităţile frecvente, cu caracter dezabilitant important ce deterioreazǎ mult calitatea vieţii. Ghidul EULAR menţioneaza o strategie terapeuticǎ comunǎ pentru ambele forme.

Tratamentul OA se desfasoarǎ in acord cu:

  • factorii de risc articulari identificaţi (de la nivelul soldului, genunchiului);
  • factorii de risc generali (varsta, sex, co-morbiditaţi, co- medicaţie);
  • nivelul durerii, dizabilităţii, handicapului;
  • localizarea şi gradul damage structural;
  • aprecierea şi dorinţa pacientului (evidenţe nivel III).
  1. 4. RECOMANDĂRILE ACR

Recomandǎrile ACR/EULAR

  1. managementul optim al OA se realizeazǎ prin asocierea tratamentului non- farmacologic şi farmacologic;
  2. tratamentul OA de şold şi genunchi este orientat de factorii de risc locali articulari şi generali;
  3. tratamentul non-farmacologic include exerciţii fizice regulate, reducerea greutăţii corporale, folosirea de mijloace ajutătoare pentru sprijin şi ambulaţie;
  4. prima alegere pentru controlul durerii, dat fiind eficacitatea şi siguranţa este paracetamolul ( pânǎ la 4 gr/ zi) în formele uşoare şi moderate;
  5. AINS în dozǎ minimǎ eficace vor fi introduse suplimentar sau vor înlocui paracetamolul în cazul unui rǎspuns inadecvat; pacienţii cu risc GI crescut au indicaţie pentru AINS + gastroprotecţie, sau COX 2 selective;
  6. analgezicele opioide cu sau fără asociere de paracetamol sunt utilizate la pacienţii consumatori sau nu de AINS selective sau non- selective; sunt contraindicate la cei cu fenomene de intolerantǎ;
  7. SYSADOA (glucozamina şi condroitin sulfat, diacereina, avocado şi acidul hialuronic) au efect simptomatic şi toxicitate scǎzutǎ;
  8. corticosteroizi intraarticular se recomandǎ pacienţilor în puseu inflamator fǎrǎ rǎspuns la analgezice sau AINS;
  9. osteotomiile şi alte procedee chirurgicale se indicǎ la pacienţii tineri cu OA simptomaticǎ, mai ales in prezenţa displaziilor (varus, valgus);
  10. proteza de şold şi genunchi se indicǎ la pacienţii cu manifeste procese radiologice ce caracterizează evoluţia OA şi care prezintǎ durere refractarǎ la tratament şi dizabilitate.

5.METODE DE TRATAMENT

  1. Tratamentul non-farmacologic

Include exerciţii fizice regulate, mǎsuri educative, reducerea greutǎţii corporale, purtarea de mijloace de susţinere şi de ambulaţie (nivel de evidenţe Ia).

  1. a. măsurile protective însoţesc permanent bolnavul:

     –     educarea pacientului, care trebuie să-şi   cunoască boala, caracterul ei evolutiv şi   tendinţa invaliditantă, factorii de risc, factorii agravanţi şi pe cei favorizanţi;

  • respectarea normelor de igienă articulară ce conduc la amelioarea stresului mecanic articular prin scăderea ponderală, evitarea solicitărilor prelungite în timp, a supraîncărcării profesionale, casnice, sportive, redimensionarea programului de lucru cu introducerea perioadelor de relaxare, evitarea poziţiilor vicioase, etc;
  • folosirea ortezelor, a dispozitivelor şi a aparatelor de sprijin şi ambulaţie, a bastonului, a cârjelor, cadrului metalic, ca mijloace ce pot reduce cu până la 50% forţele de presiune ce se exercită în articulaţie;
  • corectarea deficitelor de lungime a membrelor inferioare prin purtarea de talonete sau inălţătoare;
  • utilizarea unei încălţăminte comode cu talpă moale;
  • evitarea mersului pe teren accidentat şi dur;  
  • aplicarea de măsuri ergonomice la locul de muncă;
  • adoptarea de posturi corecte în statică şi dinamică;
  • adoptarea repauslui prelungit în periodele de acutizare a durerilor şi inflamaţiei.
  1. tratament fizical kinetic şi de recuperare

Terapia fizical-kinetică si de recuperare ocupǎ   un loc important de o lungǎ perioadǎ de timp în managementul artrozei. Ea se efectueazǎ în unităţi profilate dar şi la domiciliul bolnavului, scopurile fiind combaterea durerii, prevenirea dizabilităţii, menţinerea şi/sau refacerea funcţiei mioarticulare şi prevenirea agravării leziunilor degenerative.

Combaterea durerii reprezintă scopul principal al fiecărui program terapeutic, ea fiind elementul clinic dominant, cu origine multifactorială atât la nivelul structurilor intraarticulare necartilaginoase cât şi la nivelul celor periarticulare.

Factorii fizici, din domeniul electroterapiei, termoterapiei, vibroterapiei, masoterapiei, balneoterapiei sunt cei mai utilizaţi.

  1. Tratamentul farmacologic

Combatera durerii este principala ratiune a administrǎrii medicamentoase in artroza; a doua motivaţie este condroprotecţia, dar aceasta rǎmâne încǎ un deziderat pentru ca produşi care sǎ previnǎ sau sǎ amelioreze anomaliile structurale şi biochimice din cartilajul artrozic nu s-au verificat încǎ la om. Medicaţia inregistratǎ ca suplimente nutritive (glucozamina, condroitina) are doar rolul de a influenţa modest activitatea condrocitarǎ.

  1. 1. antalgice si AINS

Tradiţional, AINS sunt agenţii terapeutici cei mai utilizaţi in OA, atât din clasa celor nespecifici cât şi COX-2 specifici. Administrarea lor trebuie facutǎ atât sub raportul avantajelor, dar mai ales al dezavantajelor:

  • rolul nedorit asupra cartilajului;
  • toxicitatea gastricǎ, hepaticǎ, medularǎ, renalǎ (exprimate mai ales în condiţii de duratǎ prelungitǎ, posologie înaltǎ şi la vârstnic).        

Primul agent, prima alegere în combaterea durerii este, în conformitate cu ghidurile ACR si EULAR în artroza forma uşoarǎ şi moderatǎ, acetaminophen –ul/ paracetamolul, analgezic non-opioid oral, în dozǎ de pânǎ la 3- 4g/zi (metoda de analizǎ NNT, rezultat 95 CI 2-43).

In cazul unui rǎspuns inadecvat şi in formele moderate sau severe se administeazǎ în asociere cu paracetamolul, sau singur, un AINS non- selectiv sau COX2 specific, la doza minimǎ eficace şi de obicei, de manierǎ discontinuǎ, artroza având o evoluţie ondulantǎ, lent progresivǎ, cu perioade a de acutizare (nivel de evidentǎ Ia).

O evaluare a Cochrane recentǎ nu evidenţiazǎ diferenţe de eficacitate între variantele de AINS; decizia asupra produsului se face în relaţie cu tolerabilitatea, acceptabilitatea bolnavului si preţul de cost; nu sunt evidenţe pentru modelul uman asupra rolului distructiv al AINS pe cartilaj. Pacienţii cu risc gastrointestinal (GI) au indicaţie pentru AINS tradiţionale în asociere cu un agent gastroprotectiv sau administrare de COX2 specifice.        

Inhibitorii COX 2, recomandǎrile FDA, 2005

  • inhibitorii COX 2 specifici se asociazǎ cu risc crescut pentru evenimentele cardiovasculare serioase;
  • nu existǎ un risc crescut cardiovascular al agenţilor COX2 în comparaţie cu AINS non- selective;
  • prescrierea oricǎrui AINS se insoţesţe de risc crescut pentru evenimente cardiovasculare;
  • COX 2 inhibitorii reduc incidenţa riscului ulcerului gastrointestinal vizualizat endoscopic.

AINS si toxicitatea gastricǎ

  • risc crescut: (i) vârsta mai mare de 65 ani; (ii) fumǎtorii; (iii) consumatorii de alcool şi cafea; (iv) concomitenţa cu medicatia anticoagulantǎ, antiagregantǎ; (v) ulcer peptic activ/recent, sângerarea gastro-intestinalǎ; (vi) corticoterapia oralǎ; (vii) prezenţa Helicobacter Pylori (în cazurile asimptomatice sau de sângerare gastro-intestinalǎ se efectueazǎ testare şi tratament);
  • opinii terapeutice: (i) AINS convenţionale, non-selective la doza cea mai micǎ eficace şi durata scurtǎ + IPP (nivel de evidenţǎ Ia); (ii) AINS convenţionale + misoprostol (fără nivel de evidenţă); (iii) inhibitori COX2 – specifici.

AINS şi cardioprotecţia cu aspirină în doză joasǎ

  • folosirea aspirinei în doza cardioprotectivǎ este factor de risc pentru   reacţii GI;
  • pacienţii cu consum de aspirină doză joasǎ primesc IPP chiar dacǎ consumǎ COX 2 inhibitori.

AINS si funcţia renalǎ

  • datǎ fiind toxicitatea AINS se recomandǎ prudenţǎ şi evitarea administrǎrii sub valoarea clearance de 35 ml/min. COX2-inhibitorii nu agraveazǎ funcţia renalǎ dar la fel nu se administrează   la clearance scǎzut.  

medicaŢia topicĂ: unguente sau geluri cu capsaicină şi alte AINS (nu existǎ nivel de evidenţe).

Analgezice din categoria opioide usoare (codeina, dextropropoxifena, tramadol 100- 200mg/ zi) au indicaţie în cazurile failure la alte AINS; medicaţia opioidă se poate asocia cu oricare AINS (nivel de evidenţă Ia).      

II.2. SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drugs in OA)

Sulfatul de glucozaminǎ, condroitin sulfatul, diacerein, avocado, acidul hialuronic au efect simptomatic, toxicitate redusǎ; moleculele structuro- modificatoare şi farmacologic active nu sunt încǎ identificate.

       Glucozamina şi condroitin sulfatul sunt componenţi ai glucozaminglicanilor (GAG), molecule importante în menţinerea proprietăţilor mecanice ale ţesutului cartilaginos. In multe ghiduri terapeutice sulfatul de glucozaminǎ şi condroitin sulfatul sunt considerate suplimente   nutritive (UK) ce se adresează metabolismului condrocitar. Sunt produşi lipsiţi de toxicitate, iar beneficiul terapeutic apare la timp mai indelungat de folosinţǎ. O analiza Cochrane pe studiile efectuate cu preparatul DONA a arǎtat un rezultat WOMAC pe durere, redoare si funcţie articulară diferenţiat faţă de palcebo. Un studiu NIH cu sulfatul de glucozaminǎ singur sau în combinaţie nu relevǎ beneficiu pe durere.

     Contraindicaţiile administrǎrii de suplimente nutritive sunt: alergia la seafood; asocierea condroitinei cu medicaţia anticoagulantǎ.

II.3. terapia intra-articularĂ

II.3.1. Vascosuplimentarea cu acid hialuronic

Lichidul articular este un ultrafiltrat de plasmǎ imbogăţit cu acid hialuronic produs de sinoviocite; acidul hialuronic este un constituent activ al lichidului sinovial, un contributor major la menţinerea vâscozităţii şi elasticităţii carilajului. In OA acidul hialuronic scade cantitativ şi este compromis calitativ. Suplimentarea prin aport exogen de acid hialuronic şi polimeri de hialuronat a fost aprobatǎ din 1997 în artroza de genunchi; metodologie este sustinutǎ de argumente teoretice dar şi practice; un review Cochren 2005 aratǎ ca vascosuplimentarea este efectivǎ in OA de genunchi pe durere, funcţia articularǎ şi aprecierea globalǎ a pacientului în sǎptǎmânile 5-13 ce urmează ciclului de administrare (3-5 injectii intraarticulare sǎptǎmânale). Indicaţiile sunt pentru bolnavii fǎrǎ rǎspuns la mǎsurile non- farmacologice şi farmacologice amintite        

II.3.2. InjecŢiile intrarticulare cu corticoizi (evidenţe nivel Ib).

Corticoizii pe cale generalǎ nu au indicaţie în artroză.

Administrarea intraarticularǎ de produşi cu acţiune retard mai ales, de tipul Diprofos este valoroasǎ în caz de durere şi inflmaţie acută (recomandarea ACR) sau de exacerbare algică acompaniatǎ de epanşament (recomandarea EULAR). Indicaţia nu trebuie sa fie abuzivǎ, deci nu trebuie sa depǎşeascǎ 3-4 aplicaţii/ an. O analiză Cochren menţioneazǎ pentru injecţia i.a. cu corticoid efectul bun şi evenimentele adverse reduse ca frecvenţǎ; se menţioneazǎ în acest context şi riscul pe cartilaj în cazul administrǎrilor abuzive.      

III.            Tratamentul chirurgical

De-a lungul timpului numeroase eforturi au fost făcute pentru a ajuta articulaţia artrozică, aşa încât se cunosc o serie de tehnici cu caracter paleativ (care aplicate înregistrează procente diferite de valabilitate), osteotomii şi endoprotezarea.

III.1. Tehnici paleative

  • debridarea articulară, tehnică iniţiată de Magnusos constă din meniscectomie, îndepărtarea osteofitozei, abraziune articulară, eventual sinovectomie; această metodă în practică se combină cu stimularea medulară;
  • spongializarea, care înseamnă (Ficat) excizia cartilajului deteriorat, cu rezultate bune la bolnavii cu probleme degenerative ale rotulei;
  • crearea de microfracturi (Pridie) prin artroscopie;
  • mozaicplastia, descrisă prima dată în 1993, constă din aplicarea în aria de cartilaj alterat de zone de cartilaj normal;
  • implant de fibre de carbon la nivel condral şi osteocondral ce contribuie la regenerare directă;
  • grefe pericondrale şi periostale;
  • implant de condrocite autologe.

Prin nicio tehnică şi nicio metodologie nu s-a obţinut formarea de neocartilaj similar în structură şi funcţii cu cel nativ.  

III.2. Osteotomia

Are indicaţie la adultul tânăr displazic (gen varus sau valgus) (evidenţe nivel III).

III.3. Terapia de protezare/ replacement (evidenţe nivel III)

Endoprotezarea reprezintă modalitatea chirurgicală radicală ce elimină durerea şi reface funcţia segmentului.

Consensul general pentru indicaţia de implantare a unei proteze este pacientul cu durere şi dizabilitate persistentǎ ce interferǎ ADL, neinfluenţat de medicaţia antidurere si care are manifeste leziune de degenerare articularǎ (HLTC, 2005).

  1. MONITORIZAREA ACTIVITĂŢII BOLII

Evaluarea clinicĂ Şi funcŢionalĂ

Tendinţa evaluatorie ce s-a dezvoltat în numeroase domenii de suferinţa reumatismală se manifestă şi în grupul artrozelor, boli cronice progresive cu mers către invaliditate.

Evaluarea pacientului artrozic se face din punct de vedere clinic (subiectiv şi obiectiv), radiologic (scara Kellegren Lawrance), funcţional (indicele WOMAC – Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index), al activităţii fizice (AIMS – Arthritis Impact Measurement scales), SF-36 (Short Form-36) al calităţii vieţii HAQ sau HAQol.

Indicele WOMAC cel mai cunoscut şi folosit constă din 24 de intrebări ce măsoară durerea (5 items), redoarea (2 items) şi funcţia fizică (17 items). Versiunea likert-scaled (LK3.1) foloseşte nivelul de răspuns usor, moderat, sever si excesiv pentru fiecare item. Scorul se calculează pe cele trei domenii, volorile mici indică dificultăţi minore.

Clasificare funcţională (International Classification of Functioning, Disability and Health, ICFDH)

–          OA uşoară – disconfort modest ce influenţeaza putin sau deloc calitatea vieţii;

–          OA moderată – durere si disconfort semnificativ ce deterioreaza activitaţile normale;

–          OA moderată şi alte probleme de sǎnǎtate;

–          OA severă – durere nocturnǎ şi dizabilitate ce deterioreazǎ ADL-ul.

Bibliografie selectivă

  1. Bresalier  RS, Sandler  RS, Quan  H , et al.  Cardiovascular events associated with rofecoxib in a colorectal adenoma chemoprevention trial.  N Engl J Med2005;352:1092–1102.
  2. Hippisley-Cox  J, Coupland  C, Logan  R. Risk of adverse gastrointestinal outcomes in patients taking cyclo-oxygenase-2 inhibitors or conventional non-steroidal anti-inflammatory drugs: population based nested case-control analysis.  BMJ2005;331:1310–1316.
  3. Zhang  J, Ding  EL, Song  Y. Adverse effects of cyclooxygenase 2 inhibitors on renal and arrhythmia events.  JAMA2006;296:1619–1632.
  4. Whelton  A, Lefkowith  JL, West  CR, Verburg  KM. Cardiorenal effects of celecoxib as compared with the nonsteroidal anti-inflammatory drugs diclofenac and ibuprofen.  Kidney Intl.2006;70:1495–1502.
  5. Simon  LS, Lipman  AG, Jacox  AK , et al.   Pain in Osteoarthritis, Rheumatoid Arthritis and Juvenile Chronic Arthritis. 2nd ed. Glenview, Ill: American Pain society; 2002.
  6. American College of Rheumatology (ACR) sub-committee on Osteoarthritis Guidelines. recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee: 2000 update. American College of Rheumatology Subcommittee on osteoarthritis Guidelines.  Arthritis Rheum.2000;43:1905–1915.
  7. American College of Rheumatology Subcommittee on rheumatoid Arthritis Guidelines. Guidelines for the management of rheumatoid arthritis: 2002 update.  Arthritis Rheum.2002;46:328–346.
  8. OARSI recommandations for management of hip and knee osteoarthritis. Parti and II based expert consensus guidelis,. Oateoarthritis and Cartilage, 2008, 16, 137- 162.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *