Ghid pentru diagnosticul si tratamentul osteoporozei la barbati

Ghiduri

Ministerul Sanatatii

Ordinul nr. 1324 din 2010

DEFINIŢIE. PREVALENŢĂ

Osteoporoza este o boală scheletică sistemică ce se caracterizează prin masa osoasă scăzută şi deteriorare microarhitecturală a ţesutului osos, cu creşterea consecutivă a fragilităţii osoase şi a riscului de fracturi.

Definiţia osteoporozei este aceeaşi ca la femeile în postmenopauză deşi există o diferenţă importantă sub aspect microarhitectural care constă în conservarea numărului de trabecule.

Fractura de fragilitate este definită ca fractură consecutivă unui traumatism care în condiţiile unui os sănătos nu s-ar solda cu fractură sau a cărui intensitate nu depăşeşte pe cea a unui traumatism prin cădere din poziţia bipedă.

Sedii comune de fracturi osteoporotice sunt

  • coloana vertebrală
  • şoldul
  • antebraţul distal
  • humerusul proximal.

O treime din fracturile de şold apar la bărbaţi şi mortalitatea este mai mare decât la femei. Rata fracturilor vertebrale este aproximativ jumătate din cea a femeilor la vârste de peste 65 ani. Spre deosebire de femei, rata fracturilor vertebrale scade la vârste mai avansate.

DIAGNOSTIC

Se stabileşte prin densitometrie osoasă DXA, la nivelul coloanei lombare (în incidenţa antero-posterioară) sau/şi sold (locurile diagnostice sunt numai colul femural şi/sau şoldul total). Diagnosticul densitometric se bazează pe valoarea cea mai mică a scorului T la nivelul coloanei lombare, colului femural şi şoldului total.

Categoriile diagnostice ale OMS, bazate pe măsurarea densităţii minerale osoase (DMO) prin absorbtiometrie duală cu raze X (DXA), la femeile în post-menopauză se aplică acum şi la bărbaţii în vârstă de peste 50 ani.

Categoriile diagnostice sunt:

–          Osteoporoză, dacă scorul T este mai mic sau egal cu -2,5 DS

–          Osteoporoză severă, dacă pe lângă criteriul densitometric este prezentă cel puţin o fractură de fragilitate.

–          Pre-osteoporoza (scor T cuprins între -1 DS şi -2,5 DS), anterior denumită osteopenie, nu este considerată o situaţie morbidă, fiind utilizată în studii epidemiologice şi pentru demonstrarea fragilităţii în prezenţa unei fracturi.

La bărbaţii cu vârste mai mici de 50 ani se utilizează scorul Z, care este anormal dacă este mai mic de -2 DS.

Fracturile de fragilitate au valoare diagnostică şi se documentează radiografic; pentru coloana vertebrală se recomandă radiografii de profil centrate pe T7 si L2, cu evaluarea semicantitativă a prezenţei fracturilor vertebrale.

INDICAŢIILE DXA

Se recomandă căutarea de caz, pe baza factorilor de risc, care reprezintă şi indicaţiile densitometriei osoase cu raze X (DXA).

  • Vârsta peste 70 ani
  • Utilizarea de glucocorticoizi ( cel puţin 7,5 mg/zi timp de mai mult de 3 luni)
  • Excesul de alcool
  • Hipogonadism
  • Fractura de fragilitate
  • Antecedente familiale de fractură de sold
  • Greutate mică BMI<20 kg/m2
  • Osteoporoze secundare (endocrine, reumatologice, digestive, boli congenitale ale colagenului)

EVALUAREA PACIENTULUI

După stabilirea diagnosticului cu DXA, medicul specialist (endocrinolog, reumatolog, recuperator) are responsabilitatea următoarelor etape:

  1. Examinarea şi investigarea iniţială a pacientului, care cuprinde:
  2. Densitometrie osoasă DXA, la coloana lombară şi/sau sold. În funcţie de particularităţile anatomice, comorbidităţi, tratamente curente se pot măsura în scop diagnostic şi alte locuri anatomice: radius distal, corp total
  3. Radiografii osoase pt confirmarea fracturilor non-vertebrale şi vertebrale

Dintre bărbaţii cu osteoporoza 40% au osteoporoză primară sau idiopatică. Majoritatea au cauze secundare de osteoporoză, cele mai frecvente fiind excesul de glucocorticoizi, excesul de alcool şi hipogonadismul. Investigarea cauzelor secundare este recomandată dacă scorul Z este mai mic de -2 DS.

Medicul specialist ortoped are responsabilitatea trimiterii pentru evaluare a pacientului cu fracturi de fragilitate.

  1. Evaluarea de laborator trebuie sa includă:
  2. Teste pentru excluderea cauzelor secundare de osteoporoză

–          Hemoleucograma, VSH

–          Calcemie, fosfatemie

–          Albumina

–          Transaminaze

–          Creatinina

–          Fosfataza alcalină

–          TSH

–          Testosteron total, liber sau biodisponibil

–          Calciurie

  1. Teste adiţionale – în funcţie de evaluarea clinică

–          Parathormon seric

–          25 hidroxivitamina D serică (Concentraţiile optime pentru pacienţii români vor fi stabilite de Instituţia coordonatoare a Programului Naţional de Osteoporoză)

–          Electroforeza proteinelor serice si urinare

–          Anticorpi pentru boala celiacă (antigliadina, antitransglutaminaza)

–          Cortizol liber urinar

  1. Evaluarea riscului de fractură – OMS a dezvoltat un algoritm care integrează factori clinici de risc pentru fracturi, cu ajutorul căruia se poate calcula probabilitatea pe 10 ani de fractură de şold sau alte fracturi majore osteoporotice (vertebre, şold, antebraţ, humerus) – FRAX (http://www.shef.ac.uk/FRAX). Factorii de risc incluşi sunt:

–          Vârsta

–          Sex

–          Greutate, înălţime

–          Fracturi prevalente

–          Fractura de şold la parinţi

–          Fumat

–          Administrare glucocorticoizi (expunere peste 3 luni la o doză zilnică de 5 mg sau mai mare de Prednisolon sau echivalent)

–          Artrita reumatoidă

–          Osteoporoze secundare (diabet zaharat tip I, osteogenesis imperfectă la adult, hipertiroidism netratat, hipogonadism sau menopauză sub 45 de ani, malnutriţie cronică, malabsorbţie, boală hepatică cronică

–          Consum de alcool (3 unităţi sau mai mult; 1 unitate=10 g alcool)

–          DMO col femural

Limite: FRAX nu include riscul de cădere şi DMO vertebrală.

  1. Evaluarea riscului de cădere (scor, care include: mobilitate, postură, echilibru, boli neuromusculare şi musculoscheletice, boli cardiace, acuitate vizuală, medicaţii, deficit cognitiv)
  2. Iniţierea tratamentului farmacologic

TRATAMENT

Tratamentul este iniţiat de medicul specialist endocrinolog, reumatolog, de recuperare şi ortoped.

Opţiunile terapeutice includ atât o abordare non farmacologică, cât şi o intervenţie terapeutică cu agenţi farmacologici.

Tratamentul non-farmacologic

Include mijloace potenţiale în reducerea riscului de fractură:

  • Exerciţii fizice pentru reducerea riscului de cadere
  • Suplimentarea cu calciu (800-1200 mg pe zi) şi vitamina D (800-1000 UI)
  • Evitarea excesului de alcool

Tratamentul farmacologic

Indicaţii:

  • Scor T mai mic sau egal cu -2,5 DS
  • Scor T mai mic sau egal cu -2 DS plus o fractură de fragilitate (vertebrală sau non-vertebrală).

Mijloace terapeutice:

  • Bifosfonaţii
  • Agenţii anabolici
  • Terapia cu testosteron

–          Bifosfonaţii

Alendronatul (studiu clinic controlat), risedronatul (studiu deschis) şi zoledronatul (studiu clinic controlat) au demonstrat creşteri semnificative în coloana lombară şi şold, precum şi reducerea incidenţei fracturilor vertebrale; rămâne de demonstrat efectul pe fracturile non-vertebrale şi de sold.

Dozele utilizate sunt cele din osteoporoza de postmenopauză.

–          Agenţii anabolici

Teriparatidul, 20 mcg/zi, creşte DMO în coloana lombară şi şold şi scade riscul fracturilor vertebrale; nu există date pentru efectul pe fracturile non-vertebrale.

Indicaţia sa specifică sunt bărbaţii cu osteoporoză severă care nu au un raspuns adecvat sau nu tolerează bifosfonaţii.

–          Terapia cu testosteron

La bărbaţii cu hipogonadism substituţia cu testosteron creşte DMO în coloana lombară; nu există studii cu efect antifractură.

Monitorizarea tratamentului

Se face masurând DMO cu DXA la 1-2 ani.

Durata tratamentului

Nu este standardizată. Studiile clinice cu bifosfonaţi au avut o durată de 1-2 ani, cu teriparatide 18 luni.

Pentru terapia cu testosteron – vezi ghidul de hipogonadism.

Recomandările din acest ghid ajută decizia terapeutică, dar nu înlocuiesc judecata clinică necesară individualizării tratamentului pentru fiecare pacient.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *