Ghid pentru hipotiroidismul congenital, Screening neonatal si tratament.

Ministerul Sanatatii

Ordinul nr. 1324 din 2010

Importanţa şi semnificaţia problemei.

Definitii.

Hipotiroidismul congenital (HC), cea mai frecventă afecţiune endocrină la vârsta pediatrică, determină deficienţe neurologice, motorii şi de creştere, retardarea mentală ireversibilă reprezentând cea mai redutabilă complicaţie. Incidenţa HC se situează între 1/3000 – 1/4.000 de nou-născuţi.

Ea este mai mare la populaţia hispanică decât la populaţia de culoare, iar raportul pe sexe este de 2/1 în favoarea celui feminin.Un risc crescut îl au copiii cu sindrom Down.

Cel mai adesea, HC este permanent, fiind determinat de disgenezii tiroidiene, defecte ale biosintezei hormonilor tiroidieni şi carenţă severă de iod. Mai rar, afectarea funcţiei tiroidei este tranzitorie, fiind   atribuită transferului transplacentar de substanţe guşogene (antitiroidiene de sinteză), al anticorpilor materni blocanţi, precum şi excesului de iod. Modificările tranzitorii ale funcţiei tiroidiene sunt frecvente la prematuri.

În cazuri rare, hipotiroidismul congenital e determinat de o afectare hipofizară şi/sau hipotalamică (hipotiroidism secundar/terţiar).

Scopul screeningului.

Constă în eradicarea retardului mental indus de HC. Screening-ul neonatal   şi tratamentul substitutiv instituit precoce (în primele 2 săptămâni postnatal) în HC normalizează dezvoltarea cognitivă.

Statutul actual al screeningului neonatal al HC în România

Screening-ul neonatal al HC care se încadrează în screening-ul tiroidian universal şi este aplicat în majoritatea ţărilor, nu deţine în România un statut adecvat.

În prezent el se derulează doar în câteva centre din ţara noastră, concomitent cu screening-ul neonatal al fenilcetonuriei.

Obiectivele principale ale screening-ului neonatal al HC sunt reprezentate de standardizarea procedurilor de screening şi management. Rezolvarea acestora va influenţa la nivel european nu numai calitatea diagnosticului şi a terapiei (cu caracter individualizat), ci şi unele aspecte de ordin epidemiologic si   economic.

Specialităţi clinice implicate: endocrinologie/endocrinopediatrie, pediatrie, medicină de familie

Laboratoarele care efectuează screening-ul HC.

Numai laboratoarele cu experienţă în utilizarea procedurilor automate imunometrice şi radiometrice, informatizate şi cu personal antrenat în mod adecvat pot efectua screening-ul neonatal. Pentru un raport cost-eficienţă cât mai avantajos, se recomandă efectuarea testelor iniţiale în laboratoare de referinţă, cărora le sunt arondate maternităţi cu circa 100.000 de naşteri anual.

Populaţia-ţintă: Toţi nou-născuţii de pe teritoriul României,

CUPRINS.

A.Componentele sistemului de screening neonatal

B.Recomandări (metode de screening, organizarea sistemului de screening, rezultatele şi interpretarea testelor, confirmarea diagnosticului, managementul clinic al nou-născuţilor confirmaţi, protocol de tratament şi urmărirea acestuia)

C.Beneficiile şi riscurile implementării ghidului

A.Componentele sistemului de screening neonatal

I.Educaţie (interesând: personalul medical, inspectorii de sănătate publică şi părinţii)

1. Screening-ul propriu-zis (colectare de probe, analize de laborator)

III.Depistare precoce (identificarea nou-născuţilor suspecţi de HC la screening, cu rescreening, când este cazul)

IV.Diagnostic (examen clinic şi evaluare biochimică)

1. Management (consiliere, instituirea terapiei, monitorizarea terapiei, cu respectarea unei metodologii clare)

VI.Evaluare (monitorizare şi controlul calităţii probelor şi a activităţii în interiorul sistemului de screening)

1. Recomandări

Ghidul de faţă recomandă screeningul neonatal al HC la toţi nou-născuţii de pe teritoriul României (recomandare A). Prematurii, nou-născuţii VLBW (copii cu greutate foarte mică la naştere) şi cei foarte bolnavi pot beneficia de rescreening, starea lor determinând frecvent rezultate fals pozitive.

1. Metode de screening. Strategiile de screening pentru detectarea hipotiroidismului congenital sunt următoarele:

• Determinare primară de TSH, urmată de dozare ulterioară a T4 (cînd TSH-ul depăşeşte anumite valori)
• Determinare iniţială a T4 cu dozare ulterioară de TSH (când T4 se situează sub anumite limite)
• Determinarea simultană a valorilor TSH şi T4, (metoda combinată)

Screening-ul cu determinare iniţială a TSH

Numeroase programe efectuează screening-ul HC utilizând determinarea TSH, completată de cea a T4 la copii cu valori ale TSH > de 20 mU/L (valoare „cut-off” considerată indiciu de hipotiroidism).

Procedurile curente de măsurare a TSH (ELISA, chemiluminiscenţă şi fluroimunometrie) folosesc trasori non-radioactivi şi deţin o sensibilitate mare, realizând o mai bună demarcare între concentraţiile normale şi patologice ale TSH-ului.

Concentraţiile hormonilor tiroidieni (HT) la făt sunt scăzute în prima jumătate a sarcinii. În această perioadă, fătul este dependent integral de funcţionalitatea tiroidei materne. Axa hipotalamo-hipofizo-tiroidiană fetală devine funcţională la jumătatea sarcinii, maturizându-se în apropierea momentului naşterii.

Momentul screening-ului tiroidian va ţine cont de „surge-ul” TSH-ului, care survine imediat după naştere şi se   repercută ulterior şi la nivelul HT periferici. Recoltarea precoce a sângelui capilar din cauza externării premature a mamelor şi copiilor în primele 48 de ore poate crea serioase   dificultăţi în interpretarea   valorilor TSH (valori fals pozitive).

Avantaje. Acest tip de screening reprezintă cel mai sensibil indicator pentru detectarea timpurie a HC primar clinic sau subclinic, permanent sau tranzitoriu. Entităţile enumerate   au impact asupra neurogenezei cerebrale.

Screening-ul, cu determinare iniţiala a TSH-ului este preferat celui cu T₄ în ţările cu deficit iodat, unde este folosit drept criteriu de monitorizare în evaluarea şi controlul IDD.

Dezavantaje. Screening-ul neonatal cu dozare iniţială a TSH-ului nu poate identifica copiii cu:

• hipotiroidism secundar/central (prevalenţa de circa 1/100.000 nou-născuţi)
• copiii hipotiroidieni cu hipotiroxinemie şi creştere tardivă a TSH-ului (aproximativ 10% din nou-născuţii hipotiroidieni), frecventă la copiii   cu greutate mai mică de 2500 G la naştere (LBW) sau la cei cu greutate foarte mică la naştere cu G<1500 g(VLBW)
• deficitul de TBG, anomalie fără consecinţe tiroidiene clinice.

Sensibilitatea acestei metode de screening este de 97,5%, iar specificitatea de 99%.

Screening-ul cu determinarea iniţiala a T4.

Valoarea T4 este determinată în toate probele prelevate iniţial pe hîrtie de filtru, TSH ul fiind evaluat la cei cu valori ale T4 < Percentilla 10.

Screening-ul se poate efectua imediat postnatal în prima şi in a 2-a zi de viaţă. Valoarea T₄ este mai puţin influenţată de creşterea TSH-ului,   care survine imediat după tăierea cordonului ombilical în primele 24 de ore. De aceea, rezultatele fals-pozitive ale metodei sunt mai puţine.

Avantaje. Depistează copiii cu valori de T₄ scăzute în dry-spot cauzate de:

• hipotiroidism primar (prevalenţă de 1/3.000 – 1/4.000 din nou-născuţi)
• hipotiroidism central (valori scăzute sau la limita inferioară a normalului pentru T4 cu concentraţii normale ale TSH; prevalenţă de 1/50.000 nou-născuţi)
• valori scăzute ale TBG (prevalenţă de 1/5.000-1/10.000 din nou-născuţi).

      Screeningul cu T₄ poate indentifica   hipertiroxinemia neo-natală disalbuminemică familială (prevalenţă de 1/20.000-1/40.000 nou-născuţi).

Dezavantaje. Metoda nu detectează cazurile cu valori iniţial normale de T₄ şi creştere tardivă a TSH-ului.

Screening-ul iniţial utilizând valoarea TSH şi T4.

Reprezintă idealul de abordare al screening-ului, dar implică costuri mai mari.  

Metoda are sensibilitate de 98% şi o specificitate mai mare de 99% pentru toate formele de HC.

În principal fiecare strategie prezintă avantaje şi dezavantaje:

• cele două metode principale de screening prezintă o valoare similara în detectarea HC permanent
• determinare iniţială a TSH reprezintă cel mai specific test pentru HC, dar nu poate detecta anumite situaţii (cauzele centrale de hipotiroidie congenitală)
• determinare iniţială a T4 reprezintă o determinare mai puţin specifică, atât pentru diagnosticarea HC primare cât şi secundare

Nu există în momentul de faţă un consens referitor la metoda optimă de screening.          

2. Organizarea sistemului de screening. Probele de sânge capilar recoltat din călcâi, prelevate în maternitate („heel stick procedure”) şi tratate corespunzator, se transmit laboratorului de referinţă. Valori ale TSH-ului > de 20mU/L sunt comunicate de către coordonatorul programului de screening Autorităţii de Sănătate Publică (ASP), endocrinologului şi pediatrului, coordonatorilor teritoriali de program, precum şi familiei nou-născutului.

ASP identifică nou-născutul şi familia acestuia la domiciliu prin medicul de familie şi recheamă nou-născutul suspect de HC cu valori ale TSH >20 mUI/l pentru testele diagnostice.

TSH-ul neonatal se determină în România prin metoda imunometrică rapidă cu europiu (Kit DELFIA).

Fig-1 Etapele screening-ului HC

Maternitate – Transmiterea probelor către laboratorul de referinţă – Analiza dry-spoturilor în laborator – Comunicarea valorilor TSH >20 către ASP, familie, pediatru şi endocrinolog coordonatori de program – Rechemarea nou-născutului suspect de HC pentru diagnostic

Maternitate – Prelevare de sânge capilar din călcâi la nou-născut între a doua şi a patra zi postnatal pe hârtie de filtru ca dry-spot

Prelevarea   probelor. Prelevarea sângelui capilar necesită înţeparea călcâiului cu lanseta sau cu un ac de 0,8*40mm. Ulterior, picătura se exprimă pe hârtie de filtru şi este uscată la temperatura camerei. Probele se recoltează înaintea externării, optim între ziua a 2-a şi a 4-a de viaţă, independent de vârsta gestaţională. Sângele se recoltează în ziua a 10-a la cei transfuzaţi sau trataţi în prealabil cu antibiotice.  

Acurateţea rezultatelor screenigului depinde de calitatea spoturilor de sânge obţinute, calitatea materialelor necesare şi de tratarea spoturilor.

Rechemarea unui copil („recall”) pentru o nouă testare din cauza unui specimen nesatisfăcător determină întârzierea diagnosticului   şi respectiv a tratamentului. Probele nesatisfăcătoare din punct de vedere tehnic sau care conţin cantităţi insuficiente de sânge nu sunt analizate.

Probele de sânge iniţiale (spotul colectat pe hârtie de filtru specială beneficiază de un tratament standardizat. Nu rareori se pot obţine rezultate false (vezi TAB.) 

TAB.I: Cauzele rezultatelor fals negative şi fals positive în screening-ul HC

Rezultate fals negative	REZULTATE FALS POZITIVE
Erori în recoltarea probelor	Probe obţinute sub 48 h
Erori de procesare	Copiii cu suferinţe grave
Erori în raportarea rezultatelor	Exsanghinotransfuzie

Screening neonatal al HC la prematuri şi la nou-născuţii din unităţile de terapie intensivă

Prematurii, în special cei cu vârsta gestaţională de sub 32 de săptămâni sunt predispuşi în mod particular la hipotiroidism tranzitor.

Ei deţin frecvent concentraţii scăzute de T4 si   TSH în primele săptămâni după naştere şi prezintă o creştere întârziată a TSH (probabil prin imaturitatea mecanismului de feed-back). La prematuri, nou-născuţi foarte bolnavi şi VLBW screening-ul   ar trebui repetat la 2-4 săptămâni postnatal.

Screening neonatal al HC la nou-născuţii contaminaţi cu iod

Contaminarea cu iod reprezintă una dintre cele mai frecvente cauze de hipotiroidism tranzitor la nou-născutul la termen.

Monitorizarea funcţiei tiroidiene ar trebui efectuată la toţi nou-născuţii contaminaţi cu compuşi iodaţi (dezinfectante – betadină, substanţe radiologice de contrast, amiodaronă).

În situaţiile în care mamei i s-a administrat tratament cu iod, amiodaronă sau antitiroidiene, nou-născutul poate prezenta rezultate pozitive la screeningul neonatal şi la cazuri individualizate este necesar tratament pentru o perioadă de timp.

3. Interpretarea   rezultatelor

Este deosebit de   importantă utilizarea valorilor hormonale de referinţă corespunzătoare vârstei. Limitele de referinţă ale TSH pentru cea mai frecventă perioadă de reevaluare a TSH (între 2 şi 6 săptămâni de viaţă) sunt: 1,7-9,1 mU/L.

Tab. II: Valorile de referinţă ale TSH şi fT₄ în perioada fetală, neonatală şi la sugar

Vârsta	TSH (mUI/L)	FT4 pmol/L (ng/dl)
Făt în trimestrul II de sarcină	0.7-11	2-4	0.15-0.34
Nou-născut LBW, sânge din cordonul ombilical	1.3-20	8-17	0.64-1.4
Nou-născut la termen	1.3-19	10-22	0.8-1.9
3 zile	1.1-17	22-49	1.8-4.1
10 săptămâni	0.6-10	9-21	0.8-1.7
14 luni	0.4-7.0	8-17	0.6-1.4

Tab. III: Interpretarea rezultatelor obţinute în urma screening-ului (1, 3)

REZULTATUL SCREENING-ULUI	CAUZE POSIBILE	ATITUDINE ULTERIOARĂ
TSH <40 mU/l, T4 scăzut	-hipotiroidie primară tranzitorie: medicaţie maternă -pasaj de anticorpi materni -deficit endemic de iod – expunere pre/postnatală la iod	Evaluare diagnostică
TSH normal, T4 scăzut	–hipotiroidie primară -hipotiroidie centrală -deficit de TBG -prematuritate (hipotiroxinemie tranzitorie)	Rescreening, dacă rezultatele se confirmă → evaluare diagnostică
TSH crescut, T4 normal	–hipotiroidie primară tranzitorie sau permanentă -„surge” TSH -rezistenţă la HT -Sindrom Down	Rescreening
TSH>40 mU/l, T4 scăzut	–hipotiroidie primară -„surge” TSH	Evaluare diagnostică
Întârzierea creşteriiTSH, T4 scăzut (<3 μg/dl)	-prematuri -nou-născuţi la termen bolnavi -LBW, VLBW	Reescreening la 2 săpt. sau evaluare diagnostică

Sub aspect practic, atitudinea ulterioară în funcţie de screening-ul iniţial este următoarea:

– nou-nascuţii cu valori patologice atât ale TSH-ului, cât şi ale T4 au o mare probabilitate de a prezenţa HC; ei vor fi îndeaproape urmariţi până la obţinerea confirmării diagnostice

-nou-născuţii cu valori patologice de TSH sau T4 necesită o repetare a screning-ului (recall) pentru elucidarea datelor originale discrepante.  

Nici un test biochimic nu deţine acurateţe tehnică în procent de 100%   în diagnosticarea bolii. Studii retrospective constând în repetarea screening-ului la vârsta de 14 zile a nou-născutului au arătat subdiagnosticare de 7% în cazurile de HC utilizând strategia cu T4 iniţial şi de 3% utilizând strategia cu TSH iniţial.

TSH crescut tranzitor. Un număr redus de copii cu valori anormale la   screening au hipotiroidism tranzitor, demonstrat de   valorile serice normale ale T4 şi TSH la reevaluare.

Hipotiroidismul tranzitor este frecvent în zonele iod deficiente. HC tranzitor indus de iod nu este de obicei manifest la naştere. În numeroase cazuri, în momentul diagnosticării HC este imposibil de a se stabili dacă hipotiroidismul este permanent sau tranzitor. Condiţiile care sugerează boala tranzitorie sunt: nivel seric al TSH<100mUI/L, sexul masculin, pseudohipoparatiroidismul, prematuritatea.

Hipotiroidismul tranzitor poate fi determinat de expunerea intrauterină la   antitiroidiene, anticorpi materni blocanţi ai receptorului TSH (TRBAbs), deficit iodat, expunere pre sau post natală la exces de iod, mutaţii germ-line ale TSH-R. Pasajul   transplacentar al TRBAbs materni (incidenţă: 1/180.000) reprezintă o   cauza mai puţin frecventă de HC tranzitor, dar trebuie să fie suspectat în prezenţa antecedentelor materne de boală tiroidiană autoimună.TRBAbs dispar de obicei din serul sugarilor afectaţi la vârsta de 3 până la 6 luni.

Este important să se determine dacă hipotiroidismul este permanent sau tranzitor.

Dacă în forma permanentă copilul necesită tratament pe toată durata vieţii, în forma tranzitorie substituţia se întrerupe de obicei la vârsta de 3 ani.

La nou-născuţii cu hipotiroidism tranzitor a căror mamă a   primit antitiroidiene, valorile T4 şi TSH revin la normal în termen de la 1 la 3 săptămâni după naştere, fără tratament.

Deoarece natura tranzitorie a hipotiroidismului nu poate fi recunoscută clinic sau prin teste de laborator de la început, tratamentul iniţiat va fi similar cu cel din HC permanent.

4. Confirmarea diagnosticului. Responsabilitatea laboratorului de sceening constă în analiza rapidă a probelor de sânge uscat şi comunicarea promptă a rezultatelor patologice spitalului teritorial. Acesta   este răspunzător de identificarea suspecţilor de HC, inclusiv de rechemarea cazurilor pentru procedura diagnostică (determinarea TSH şi fT4 din sângele venos). Recoltarea de probe de sânge se efectuează în secţiile de pediatrie ale spitalelor judeţene sau în secţiile de endocrinopediatrie. Evaluarea clinică ulterioară o va face endocrinologul care va preciza diagnosticul, va institui tratamentul şi va urmări evoluţia pacienţilor confirmaţi.

Confirmarea testelor. Rezultatele patologice ale screening-ului   necesită confirmare prin determinări   serice cantitative de TSH, T4 şi fT. Uneori se recomandă determinarea tiroglobulinei, a TBG şi a autoanticorpilor tiroidieni.

Evaluarea etiologiei şi a severităţii HC se stabilesc prin: examinare ecografică tiroidiană, evaluarea vârstei osoase prin radiografie de genunchi, determinari imunologice, etc.

Când nu se pot obţine rezultatele testelor în primele 24 de ore, se iniţiază tratamentul, iar când diagnosticul de HC este confirmat, tratamentul se reajustează, dacă este cazul. Investigaţiile etiologice nu vor   amâna tratamentul. Acestea se pot   efectua în timpul primei săptămâni de tratament când TSH   este încă crescut sau amână până la vârsta de 3 ani, când stoparea terapiei substitutive pentru câteva săptămâni nu mai afectează neurogeneza cerebrală.

5. Managementul clinic al nou-născuţilor confirmaţi. Copiii cu valori scăzute ale T4 şi crescute ale TSH, au HC până la proba contrarie. Managementul include următoarele etape:
6. Consultul imediat al unui endocrinolog/endocrinopediatru pentru evaluare diagnostică şi management optim.
7. Istoric complet incluzând statusul tiroidian prenatal (medicamente utilizate de mamă)‚ istoricul familial; examinarea fizică a mamei.
8. Testarea serică a valorilor TSH şi FT4 la nou-născut. Concentraţia sporită de Tg poate sugera dishormonogeneza.

Rezultatele serice se raportează la valorile de referinţă ale hormonilor tiroidieni în   funcţie de vârstă. Dacă există istoric de boală tiroidiană autoimună maternă sau de afectare a copilului anterior, măsurarea anticorpilor blocanţi ai receptorului de tirotropină (TRBAbs) la nou-născut şi/sau mamă poate identifica o formă tranzitorie de hipotiroidism neonatal.

4. Educaţia părinţilor de un personal antrenat, folosind broşuri şi reprezentări vizuale. Educaţia trebuie să se axeze pe: (a) etiologia HC; (b) lipsa corelării stilului de viaţă al părinţilor din timpul sarcinii cu cauzele bolii. (c) beneficiul diagnosticării precoce în prevenirea retardului mental. (d) maniera potrivită de administrare a hormonilor tiroidieni şi substanţele care interferă cu absorbţia optimă (ex. soia, fier, calciu şi fibre). (e) importanţa aderenţei la planul de terapie (f) importanţa urmăririi periodice.
5. Tehnicile opţionale diagnostice: ecografia tiroidiană, captarea şi /sau scintigrafia cu I¹²³ sau Technetiu 99 m pertechnat (^99m Tc) pentru a identifica ţesutul tiroidian funcţional. Deşi I¹²³ tinde să ofere o captare şi o imagine de mai mare acurateţe (25 microCI), el nu e disponibil în toate spitalele. ^99m Tc este în general mai disponibil şi mai ieftin. . I¹²³ expune copilul la o doză de radiaţie ionizantă mult mai mică comparativ cu I¹³¹ (circa 1/100 din doza I¹³¹ ).

Opţiunea pentru investigaţiile imagistice aduce beneficii privind stabilirea etiologiei HC:

1. Absenţa captării tiroidiene este cel mai des asociată cu aplazia/hipoplazia tiroidei. Defectul de receptor de TSH, defectul de transport al iodului, sau transferul matern de TRBAbs sunt caracterizate prin aspect ecografic tiroidian normal şi absenţa radioiodocaptării.
2. Aspectul normal la scanare sau prezenta unei guşi indică o tiroidă funcţională, radioiodocaptantă şi necesită investigarea unui defect ereditar în sinteza T4. Măsurarea tiroglobulinei serice permite separarea defectelor în sinteza tiroglobulinei de alte cauze de hipotiroidism. Expunerea exogenă la alte guşogene decât iodul (ex. antitiroidienele de sinteză) poate produce acelaşi aspect. Copiii expuşi la TRBAbs materni pot avea aspect normal la scanning dacă hipotiroidismul lor e parţial compensat. Identificarea unei tulburări enzimatice de sinteză   tiroidiană e importantă pentru planificarea familială. În aceste cazuri, scintigrama permite medicului să instituie sfatul genetic.
3. Unii copii cu scintigrama normală la naştere care nu evoluează către niciuna din categoriile anterioare pot avea o formă tranzitorie de hipotiroidism. Ei trebuie urmăriţi îndeaproape după vârsta de 3 ani, când întreruperea temporară a tratamentului se poate face în condiţii de siguranţă.

Pentru a evita iradierea, unii investigatori preferă ultrasonografia ca procedură imagistică iniţială pentru identificarea prezenţei şi localizării ţesutului tiroidian. Totusi scala gri a ecografului este mult mai puţin sensibila decât scintigrafia în detectarea ţesutului tiroidian ectopic, cea mai frecventă cauză a HC.

6. Stabilirea permanenţei HC. Dacă scanningul tiroidian iniţial indică o glanda tiroidă ectopică sau absentă, HC este permanent. Dacă TSH-ul iniţial este < 50 mU/L şi nu creşte după perioada de nou-născut, probaţi prin oprirea terapiei la vârsta de 3 ani. Dacă TSH-ul creşte după oprirea terapiei sau apar simptome clinice de boală, hipotiroidismul se consideră a fi permanent.
7. Evaluare, controlul calităţii. Acesta include participarea laboratoarelor de screening la programe de control europene şi naţionale privind procesul de prelevare de probe, de pregătire a personalului şi de audit al performanţei. Se recomandă ca toate rezultatele patologice şi cazurile interesante din punct de vedere epidemiologic să fie comunicate unei baze de date centrale, legată de laboratorul central de sceening. Feed-backul informaţiei cazurilor depistate la screeningul iniţial şi reevaluate de endocrinolog/endocrinopediatru este esenţial din punct de vedere al controlului calităţii.
8. Protocol de tratament în hipotiroidismul congenital. Toţi copiii cu hipotiroidism, cu sau fără guşă, trebuie eutiroidizati cât de repede posibil, prin terapia de substituţie hormonală.

Un prognostic optim cognitiv depinde atât de doza de HT administrată, cât şi de momentul instituirii tratamentului postnatal, în special în cazurile foarte severe de HC (T4 < 5 μg/dL).

Scopul terapiei este reprezentat de   normalizarea T4 şi fT4 în 2 săptămâni, şi respectiv a   TSH-ului in decurs de o lună. A fost recomandată o doză iniţială de 10-15 μg/kg de L-T4 (depinzând de severitatea hipotiroidismului iniţial). Doza de L-T4 se va ajusta în funcţie de răspunsul clinic al copilului şi de concentraţiile serice de fT4 şi TSH.

Pe termen lung, este importantă evaluarea funcţiei cognitive la pacienţii care au primit doze mai ridicate. Dovezile actuale nu indică vreun beneficiu cognitiv din terapia tiroidiană a hipotiroxinemiei prematurilor în absenţa unui nivel ridicat al TSH.

Administrarea de L-T4 reprezintă tratamentul de elecţie. Alăptarea la sân poate continua.

În timpul tratamentului, valorile serice ale T4 şi f T4 ar trebuie să se situeze în jumătatea superioară a nivelului de referinţă (valorile ţintă depind de metoda utilizată   în perioada primilor 3 ani de viaţă cu un TSH seric la limita inferioară a normalului.

Neaderenţa la tratament este cea mai frecventă cauză de persistenţă a valorilor crescute ale TSH. Copiii cu concentraţii serice scăzute de T4 (< 10 μg /dL ) şi un TSH seric > 15 mU/L în primul an de viaţă, au valori ale IQ mai mici decât pacienţii ale căror concentraţii ale T4 seric s-au menţinut constant la valori mai ridicate.

Valorile testelor funcţionale tiroidiene trebuie păstrate la concentraţiile adecvate vârstei, care la copii diferă faţă de adulţi. În timpul primilor 3 ani de viaţă, terapia de substituţie trebuie să menţină valoarea TSH între 0,5 şi 2 mU/L. În această perioadă, evaluarea clinică trebuie efectuată frecvent. Consilierea familiei este de mare importanţă datorită faptului că non- complianţa sau complianţa scăzută la tratament lasă sechele majore.

9. Urmărirea terapiei. Consecinţele pe termen lung ale tratamentul HC sunt strâns legate de calitatea urmăririi evoluţiei pacienţilor sub tratament.

Examinarea clinică include evaluarea creşterii şi dezvoltării şi trebuie efectuată la fiecare câteva luni în timpul primilor 3 ani de viaţă.   Copiii cu HC au risc crecut de alte anomalii congenitale (aproxmativ 10% din copiii cu HC, comparativ cu 3% în populaţia generală). Anomaliile cardiovasculare, incluzând stenoza pulmonară, defectul septal atrial şi defectul septal ventricular sunt cele mai frecvente.

Pentru a asigura doza optimă de T4 şi aderenţa la regimul terapeutic, testarea serică a T4 şi a TSH trebuie efectuată:

1. La 2 şi 4 săptămâni după iniţierea tratamentului
2. La fiecare 1-2 luni în primele 6 luni de viaţă
3. La fiecare 3-4 luni între 6 luni şi 3 ani de viaţă
4. La fiecare 6-12 luni de la vârsta de 3 ani până la sfârşitul creşterii.
5. La intervale mai dese, când complianţa este pusă la îndoială, valorile de laborator sunt anormale, dacă s-a modificat doza sau sursa medicaţiei. Măsurarea fT4 şi TSH   trebuie repetată după 4 săptămâni de la orice modificare a dozei de   L-T4.

În încercarea de a obţine concentraţia optimă a fT4 circulant, medicii nu trebuie să uite efectele adverse ale supradozării şi să monitorizeze concentraţiile serice ale fT4 la intervale scurte. Hipertiroidismul prelungit a fost asociat cu craniosinostoză prematură.

GHID ADAPTAT ROMANIEI DUPA:

1.American Academy of Pediatrics,   Rose SR, Section on Endocrinology and Committee on Genetics, American Thyroid Association, Pediatrics; Brown RS, Public Health Committee, Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society (publ. Pediatrics 2006, iunie; 117/6:229-303); Screening and therapy for congenital hypothyroidism.        2.Screening for congenital hypothyroidism: Update of newborn screening and therapy for congenital hypothyroidism 2006   U.S. Preventive Services Task Force reaffirmation recommendation statement.S. Preventive Services Task Force (USPSTF). Screening for congenital hypothyroidism: U.S. Preventive Services Task Force reaffirmation recommendation statement. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ); 2008 Mar. 6         3.Working Group on Neonatal Screening of the European Society for Pediatric Endocrinology (publ. Horm Res, 1999; 52:49-52), Revised Guideline for Screening of Congenital Hypothyroidism 4.Screening of Newborns for Congenital Hypothyroidism Guidance for Developing Programmes ,Internaţional Atomic Energy Agency ,Vienna 2005 pp 3-121