Ghid pentru stimularea cardiacă şi terapia de resincronizare

Ghiduri

Ministerul Sanatatii

ORDIN nr. 1390 din 08.11.2010

Cuprins
Preambul Introducere Stimularea în bradiaritmie, sincopă şi alte condiţii specifice Terapia de resincronizare cardiacă 1. Stimularea în aritmii 1.1 Boala de nod sinusal 1.1.1. Indicaţii de stimulare în boala de nod sinusal 1.1.2. Alegerea modului de stimulare la pacienţii cu boală de nod sinusal 1.2. Tulburări de conducere atrioventriculară si intraventriculară 1.2.1. Indicaţii de stimulare 1.2.2. Blocul atrioventricular dobândit în situaţii speciale 1.2.3. Stimularea în blocul cronic bifascicular şi trifascicular 1.2.4. Indicaţii de stimuare 1.2.5. Alegerea stimulării la pacienţii cu bloc atrioventricular 1.3. Infarctul miocardic recent 1.3.1. Stimularea în tulburările de conducere legate de infarctul miocardic acut 1.4. Sincopa reflexă 1.4.1. Sindromul de sinus carotidian 1.4.2. Sincopa vaso-vagală 1.4.3. Sincopa adenozin-senzitivă 1.5. Pediatrie şi bolile cardiace congenitale 1.5.1. Disfuncţia de nod sinusal şi sindromul de bradiaritmie-tahicaride la vârste tinere 1.5.2. Blocul atrioventricular congenital 1.5.3. Blocul atrioventricular şi chirurgia cardiacă 1.5.4. Sindromul de QT lung 1.5.5. Adulţi cu boli cardiace congenitale 1.5.6. Dispozitive şi alegerea modului de stimulare 1.6. Transplantul cardiac 2. Stimularea în condiţii specifice 2.1. Cardiomiopatie hipertrofică 2.1.1. Raţiunea pentru un interval AV scurt la stimularea DDD pentru cardiomiopatia hipertrofică obstructivă 2.1.2. Terapie şi programare 2.1.3. Indicaţii pentru stimulare în cardiomiopatia hipertrofică obstructivă 2.2. Apneea de somn 3. Terapia de resincronizare cardiacă la pacienţii cu insuficienţă cardiacă 3.1. Introducere 3.1.1. Raţiunea resincronizării cardice 3.1.2. Efecte clinice dovedite ale terapiei de resincronizare cardiacă 3.1.3. Aspectul cost-eficacitate 3.1.4. Aspecte nerezolvate 3.1.5. Recomandări de programare 3.2. Recomandări 3.2.1. Recomandări pentru utilizarea terapiei de resincronizare cu stimulator biventricular (CRT-P) sau stimulator biventricular combinat cu defibrilator cardiac implantabil (CRT-D) la pacienţii cu insuficienţă cardiacă 3.2.2. Recomandări pentru utilizarea stimulării biventriculare la pacienţi cu insuficienţă cardiacă având indicaţie concomitentă de stimulare permanentă 3.2.3. Recomandări pentru utilizarea unui defibrilator implantabil combinat cu stimulator biventricular (CRT-D) la pacienţi cu insuficienţă cardiacă cu indicaţie pentru ICD
3.2.4. Recomandări pentru stimulare biventriculară la pacienţii cu insuficienţă cardiacă şi fibrilaţie atrială permanentă Anexa A: urmărirea stimulatorului Principalele obiective, structura şi funcţia unui serviciu de urmărire a stimulatoarelor cardiace Metodologia evaluării pacientului înainte de externare şi pe termen lung Complicaţii, eşecuri şi efecte adverse ale tratamentului prin cardiostimulare Aspecte speciale ale vieţii pacientului purtător de stimulator Anexa B: consideraţii tehnice şi cerinţe pentru implantarea de dispozitive de resincronizare cardiacă Cerinţe tehnice şi de personali din centrele ce urmează să implanteze dispozitive de resincronizare cardiacă Programarea pacientului pentru terapia de resincronizare cardiacă Caracterizarea anatomiei sinusului coronarian Cerinţe pentru sala de operaţie Cerinţe de personal în timpul implantării din cadrul terapiei de resincronizare cardiacă Competenţa clinică pentru implantarea dispozitivelor de resincronizare cardiacă Instructajul minim pentru competenţă Menţinerea competenţei Recomandări practice suplimentare referitoare la terapia de resincronizare cardiacă Urmărirea Urmărirea pe termen lung Abrevieri Acronimele studiilor clinice Bibliografie Preambul Ghidurile şi documentele comisiilor de experţi rezumă şi evaluează toate dovezile disponibile legate de o anumită problemă, cu scopul de a susţine medicii în alegerea celei mai bune strategii terapeutice pentru un pacient suferind de o anumită afecţiune, luând în considerare impactul asupra obiectivelor urmărite şi de asemenea raportul risc-beneficiu a fiecărei metode diagnostice şi terapeutice. Ghidurile nu înlocuiesc tratatele de specialitate. Implicaţiile legale ale ghidurilor medicale au fost discutate anterior. În ultimii ani Societatea Europeană de Cardiologie (ESC) ca şi alte societăţi şi organizaţii au elaborat un număr mare de ghiduri şi documente ale comisiilor de experţi. Datorită impactului asupra practicii medicale, criteriile de calitate în prezentarea ghidurilor au fost stabilite astfel încât deciziile medicale să fie cât mai clare utilizatorului. Recomandările pentru formularea şi emiterea ghidurilor şi documentelor ale comisiilor de experţi ESC pot fi găsite pe site-ul ESC (http://www. escardio. org/knowledge/guidelines/rules). Pe scurt, experţii în domeniu sunt selectaţi şi realizează o sinteză comprehensivă a dovezilor publicate referitoare la tratamentul şi/sau prevenţia unei patologii date. O evaluare critică a procedurilor diagnostice şi terapeutice se face incluzând aprecierea raportului risc-beneficiu. Estimările altor societăţi referitoare la obiectivele urmărite sunt luate în considerare, atunci când ele există. Nivelul dovezilor şi clasa de recomandare a anumitor opţiuni terapeutice sunt evaluate conform unei scale predefinite rezumată în Tabelele 1 şi 2. Experţii implicaţi în redactare au menţionat toate situaţiile care pot fi percepute ca şi surse reale sau potenţiale de conflict de interese. Aceste declaraţii sunt păstrate de către European Heart House, sediul ESC. Orice schimbare legată de conflictul de interese ce poate apărea pe parcursul redactării trebuie notificată la ESC. Raportul Grupului de lucru a fost în întregime susţinut financiar de către ESC şi a fost dezvoltat fără nicio implicare a industriei. Comitetul ESC pentru ghiduri de practică (CPG) supraveghează si coordonează realizarea noilor ghiduri şi a documentelor comisiilor de experţi. Comitetul este de asemenea responsabil pentru procesul de aprobare al ghidurilor şi documentelor comisiilor de experţi. Odată finalizat documentul şi aprobat de toţi experţii este înaintat specialiştilor din afara grupului pentru trecere în revistă. Documentul este revizuit şi aprobat final de CPG, iar ulterior este publicat. După publicare, diseminarea mesajului este de importanţă majoră. Versiunile de buzunar şi cele care pot fi descărcate în format digital sunt foarte utile pentru aplicarea în practică. Unele rapoarte au arătat că uneori utilizatorii nu au la cunoştinţă existenţa ghidurilor sau nu le transpun în practică, de aceea programele de implementare ale noilor ghiduri reprezintă o parte importantă din cadrul procesului de diseminare a informaţiei. ESC organizează reuniuni pentru a direcţiona informaţia către societăţile naţionale membre şi liderii de opinie din Europa. Odată ce ghidurile au fost aprobate de către membrii Societăţii Europene de Cardiologie şi traduse în limbile naţionale pot avea loc de asemenea reuniuni pentru implementarea lor la nivel naţional. Programele de implementare sunt necesare deoarece s-a demonstrat că în acest mod, practica medicală poate fi favorabil influenţată. Astfel, sarcina de a scrie ghidurile sau documentele comisiilor de experţi acoperă nu numai integrarea celor mai recente cercetări dar şi creearea unor metode educaţionale şi programe de implementare pentru recomandări. Legătura dintre cercetarea clinică, scrierea ghidurilor şi implementarea lor în practică poate fi desavârşită numai atunci când se face o urmărire a registrelor pentru a verifica că practica din viaţa reală este în concordanţă cu recomandările ghidurilor. Ghidurile şi recomandările ar trebui să îi ajute pe medici în luarea deciziilor medicale de zi cu zi. Cu toate acestea, ultima opinie privind îngrijirea unui pacient trebuie făcută de medic în conformitate cu particularităţile acestuia.

Tabel 1. Clase de recomandare Clasa I Dovezi şi/sau acord general că un anumit tratament sau procedură este benefic, util şi eficient Clasa II
Clasa IIa Clasa IIb
Dovezi contradictorii şi/sau o divergenţă de opinie privind utilitatea/eficienţa unui tratament sau proceduri Ponderea dovezilor/opiniilor este în favoarea utilităţii/eficienţei Utilitatea/eficienţa sunt mai puţin admise de dovezi/opinii Clasa III Dovezi sau acord general că tratamentul sau procedura nu este util/eficient şi în unele cazuri poate fi dăunător
Tabel 2. Nivele de evidenţă Nivel de evidenţă A Date obţinute din multiple studii clinice randomizate sau meta-analize Nivel de evidenţă B Date obţinute dintr-un singur studiu clinic randomizat sau din studii ample nerandomizate Nivel de evidenţă C Consens al opiniilor experţilor şi/sau studii mici, studii retrospective sau registre
Introducere Stimularea cardiacă a fost utilizată în tratamenul bradiaritmiei de mai bine de 50 de ani, în acest timp atât practica medicală cât şi o cercetare amanunţită i-au dovedit eficacitatea obiectivă în ceea ce priveşte parametrii care includ calitatea vieţii pacientului, morbiditatea şi mortalitatea. Nu poate fi niciun dubiu că tehnologia a progresat foarte mult în această perioadă. 1-4 Astăzi, datorită progreselor în microelectronică, dispozitivele sunt mai mici, opţiunile de programare sunt mai extinse iar electrozii de stimulare sunt mai subţiri dar mai rezistenţi ca înainte. Toate aceste progrese în hardware şi software, au ţintit spre scopul principal de corectare adecvată a tulburărilor de ritm şi de conducere simulând cât mai fidel posibil ritmul natural al inimii pentru o performanţă cardiacă optimă şi minimalizarea efectelor adverse. În plus creşterea longevităţii dispozitivelor şi eliminarea complicaţiilor majore şi minore legate de această terapie au fost de asemenea obiective constante ale producătorilor şi medicilor. În ultimii 12 ani, stimularea electrică a progresat şi mai mult în domeniul resincronizării ventriculare ca şi terapie complementară pentru pacienţii cu insuficienţă cardiacă refractară la tratament şi întârziere de conducere ventriculară. Trebuie amintit că stimularea cardiacă pentru bradiaritmii cât şi terapia de resincronizare cardiacă au fost pentru prima dată utilizate în Europa.4,5,264, 265 Ghidul pentru utilizarea adecvată a dispozitivelor de stimulare, prezentat în acest document, la iniţiativa Societăţii Europene de Cardiologie şi a EHRA, are ca scop prezentarea pentru prima dată în Europa a unei imagini de ansamblu a specialiştilor în acest domeniu. Ghidul acoperă doua arii de interes: prima include stimularea permanentă în bradiaritmii, sincopă şi alte afecţiuni specifice, în timp ce a doua se referă la resincronizarea ventriculară ca o terapie complementară la pacienţii cu insuficienţă cardiacă.
Stimularea în bradiaritmii, sincopă şi alte condiţii specifice Recomandările stimulării în bradiaritmii au fost iniţial bazate pe o cercetare extinsă în literatură, pentru obţine
rea unor concluzii bazate pe dovezi. Acolo unde datele din literatură lipsesc, mai ales referitor la afecţiunile în care nici o altă terapie nu poate substitui stimularea cardiacă, recomandările se bazează pe consensul specialiştilor. Ghidurile următoare fac referire la pacienţii care au tulburări permanente şi ireversibile ale sistemului de generare şi conducere a stimului electric cardiac. Textul care urmează se referiră la faptul că decizia de implant depinde de judecata corectă a medicului care trebuie să determine dacă afectarea este permanentă şi ireversibilă. Când situaţia este considerată a fi total reversibilă, de exemplu, în cazul efectelor medicamentelor (intoxicaţie digitalică), al tulburărilor electrolitice, sau cel mai probabil reversibilă, cum ar fi inflamaţia sau boala cardiacă ischemică, bradiaritmia trebuie tratată iniţial fără implantarea permanentă a unui dispozitiv. Desigur, în practica de zi cu zi, natura tulburărilor de ritm şi conducere este adesea ambiguă şi reversibilitatea afecţiunii este neclară. Aşa cum este menţionat mai sus, scopul acestor ghiduri este utilizarea adecvată a stimulatoarelor la pacienţii cu bradiaritmii. De sigur, activitatea comitetului ar fi incompletă dacă s-ar limita doar la recomandarile privind indicaţiile stimulării şi nu ar include consideraţiile stimulării specifice fiecărui caz. A fost considerat esenţial să se discute şi modurile de stimulare pentru fiecare situaţie. Pe de altă parte, comitetul a decis că documentul nu trebuie să includă recomandări referitoare la alegerea sondelor de stimulare, extragerea sau înlocuirea lor. Aceste aspecte urmează a fi acoperite de documente ulterioare ale EHRA.
Terapia de resincronizare cardiacă Stimularea cardiacă văzută ca o terapie complementară pentru insuficienţa cardiacă a început să fie subiectul cercetărilor ştiinţifice încă de la începutul anilor 1990. Prima modalitate de stimulare examinată a fost cea bicamerală cu interval atrioventricular (AV) scurt, la pacienţii cu insuficienţă cardiacă dar fără indicaţii clasice de stimulare. Primele studii în aceste cazuri au evidenţiat rezultate promiţătoare. S-au obţinut ameliorări acute şi pe termen scurt prin optimizarea umplerii ventriculare stângi şi reducerea regurgitării mitrale pre-sistolice. Din păcate, rezultatele iniţiale nu au fost confirmate de studiile următoare şi speranţele inţiale legate de stimularea bicamerală cu interval AV scurt la pacienţii cu insuficienţă cardiacă nu au fost confirmate. În contrast, stimularea atrio-biventriculară la pacienţii cu insuficienţă cardiacă simptomatică şi tulburări de conducere intra- sau interventriculară s-a dovedit a fi benefică. În ultimul deceniu, s-au efectuat studii ce au stabilit o bază teoretică pentru această nouă terapie şi au ajuns la anumite concluzii privind importanţa resincronizării, având ca urmare îmbunătăţirea simptomelor, morbidităţii şi a mortalităţii la aceşti pacienţi. Acest document prezintă recomandările comitetului privind indicaţiile terapiei de resincronizare cardiacă bazate pe cele mai recente studii.
1. Stimularea în aritmii
1.1. Boala de nod sinusal Boala de nod sinusal (BNS), cunoscută şi ca sindromul de nod sinusal bolnav, desemnează un spectru de disfuncţii sinoatriale care variază de la obişnuita bradicardie sinusală benignă până la oprire sinusala sau aşa numitul sindrom bradicardie-tahicardie.6 Acesta din urmă se caracterizează prin dezvoltarea de tahiaritmii paroxistice atriale la pacienţii cu bradicardie sinusală sau bloc sinoatrial. Unii pacienţi cu episoade frecvente, repetitive, îndelungate de tahicardie sau cu fibrilaţie atrială (FA) pot prezenta o remodelare a miocardului atrial, incluzând regiunea sinoatrială şi sunt predispuşi la embolii sistemice.7 La pacienţii cu bloc sinusal, poate exista un ritm de scăpare ectopic atrial sau joncţional. Unii pacienţi cu FA susţinută sau flutter pot avea o disfuncţie de nod sinusal subiacentă care devine evidentă după cardioversia tahiaritmiei atriale. O alta manifestare a bolii de nod sinusal este lipsa unui răspuns cronotropic inadecvat la efort. BNS, ca o entitate clinică, cuprinde nu numai tulburările de formare a impulsului sinusal sau de conducere a acestuia în atriul drept ci şi anomalii fiziologice mult mai extinse ce reprezintă substratul dezvoltării tahiaritmiilor atriale. În plus, unii pacienţi cu semne de disfuncţie sinusală pot prezenta de asemenea anormalii de conducere AV. Studii adecvate care să definească baza structurală a sindromului de nod sinusal bolnav şi a variatelor manifestări clinice şi electocardiografice lipsesc. Studiile viitoare trebuie să compare schimbările structurale în regiunea sinoatrială la pacienţii cu diverse forme de boală de nod sinusal, care altfel au cord normal, cu grupuri de control având vârstă şi sex similar. Este speculativ să se atribuie o interpretare patologică specifică modificărilor structurale observate în rapoartele de necropsie ale pacienţilor prezentând boală de nod sinusal. Studiile efectuate pe regiunea nodului sinusal nu constituie o sarcină simplă datorită complexităţii acestei regiuni.8 Ţesutul nodului sinusal este larg răspândit la joncţiunea dintre vena cavă superioară şi atriu drept, ceea ce probabil implică faptul că pentru dezvoltarea semnificativă a unei boli de nod sinusal este necesară o dispoziţie arhitecturală atrială haotică. Cel mai dramatic simptom al bolii este sincopa sau presincopa datorită blocului sinusal sau sinoatrial care pot fi şi de natură reflexă.9
Pauzele sinusale pot fi uneori urmate de tahiaritmii care pot fi suficient de rapide pentru a prelungi hipotensiunea, cauzând sincopă sau ameţeală. În afară de acestea, nu este neobişnuit ca simptomele să se limiteze la oboseală sau dispnee, reducerea capacităţii de efort, afectare cognitivă ca o consecinţă a bradicardiei excesive (<40 b.p.m.) şi incompetenţă cronotropă.10,11 Ultima situaţie se caracterizează prin inadaptarea frecvenţei cardiace la efort fizic şi este în general definită ca incapacitatea de a atinge 85% din frecvenţa cardiacă maximă corespunzătoare vârstei.10,11 Diagnosticul bolii de nod sinusal se bazează pe corelarea simptomelor cu o varietate de aspecte electrocardiografice. La unii pacienţi cu sincopă de etiologie necunoscută, substratul mecanismului este o disfuncţie paroxistică simptomatică a nodului sinusal care însă nu poate fi evindenţiată cu uşurinţă prin metoda convenţională de monitorizare Holter pe 24 sau 48 de ore. La asemenea pacienţi, implantarea unui sistem de tip „loop recorder” poate fi singura cale de diagnosticare corectă. Trebuie de asemenea luată în considerare interacţiunea dintre sindromul de nod sinusal bolnav şi sincopa neurocardiogenă. În comparaţie cu sincopa cauzată de o pauză prelungită ce urmează opririi unei tahicardii în cazul sindromului braditahicardie, marea majoritate a altor sincope se datorează sau sunt favorizate de un reflex anormal. Mai mult, dacă o bradicardie persistentă poate defini net sindromul de nod sinusal bolnav, semnificaţia bradicardiei intemitente şi a blocului sinusal devin însă neclare. Desigur, acelaşi eveniment (bloc sinusal intermitent) poate fi diagnosticat de un medic ca sindrom intermitent de nod sinusal bolnav şi de un alt medic ca răspuns cardioinhibitor mediat nervos. În general, aceeaşi sincopă este diagnosticată ca fiind de natură neurogenă dacă nu este documentată, în timp ce în condiţiile documentării întămplătoare a unei pauze, este diagnosticată ca sindrom de nod sinusal bolnav. Evaluarea electrofiziologică a funcţiei nodului sinusal include măsurarea timpului corectat de recuperare a nodului sinusal (SNRTC) şi timpul de conducere sinoatrială. Este dincolo de scopul acestor ghiduri să revizuiască sensibilitatea, specificitatea şi acurateţea diagnostică variatelor valori normale care au fost propuse de-a lungul a 25 de ani pentru cei doi parametrii.
1.1.1. Indicaţii de stimulare în boala de nod sinusal Odată ce BNS, moderată sau severă, a fost diagnosticată, apare întreabarea dacă este necesară implantarea permanentă a unui stimulator sau nu. Experienţa îndelungată împreună cu mai multe studii, au demonstrat că stimularea în BNS contribuie mai mult la ameliorarea simptomelor şi reducerea episoadelor de FA12-16 decât la reducerea mortalităţii la aceşti pacienţi.17-19 Indicaţiile stimulării în BNS, bazate pe dovezile disponibile în literatură sunt prezentate în Tabelul 1.1.1. Este important de observat că atunci când BNS este diagnosticată, tahiaritmiile sunt probabile, chiar dacă ele nu au fost înregistrate, astfel încât pe lângă stimulare, ar trebui acordată o atenţie considerabilă anticoagulării orale atâta timp cât aceasta nu este contraindicată.20
Tabelul 1.1.1 Recomandările stimulării cardiace în boala de nod sinusal Indicaţia clinică Recomandări Nivel de evidenţă 1.Boala de nod sinusal manifestată ca şi bradicardie simptomatică cu sau fără tahicardie dependentă asociată. Corelaţia dintre simptome şi ritm trebuie să fie: apărută spontan indusă medicamentos atunci când lipseşte alternativa la acesta 2.Sincopă cu boală de nod sinusal, fie produsă spontan sau indusă în cadrul studiului elecrofiziologic 3.Boala de nod sinusal manifestată ca incompetenţă cronotropică simptomatică: produsă spontan indusă medicamentos atunci când lipseşte alternativa la acesta
Clasa I C
1.Boală simptomatică de nod sinusal, care este fie spontană sau indusă de un medicament pentru care nu există alternativă, dar nu există documentată o corelaţie între ritm şi. Frecvenţa cardiacă ar trebui sa fie <40 bpm. 2.Sincopă f ără nici o explicaţie dar însoţită de modificări electrofoziologice (SNRTC>800ms).
Clasa Iia C
1.Pacienţi cu boală de nod sinusal minim simptomatică, frecvenţă cardiacă diurnă de repaus <40 b.p.m. şi fără evidenţă a unei incompetenţe cronotropice
Clasa Iib C
1.Boală de nod sinusal fără simptome inclusiv medicamentelor bradicardizante 2.Evidenţe ECG ale disfuncţiei de nod sinusal cu simptome nedatorate direct sau indirect bradicardiei 3.Disfuncţie simptomatică de nod sinusal în care simptomele pot fi atribuite unei medicaţii neesenţiale
Clasa III C
Când BNS este diagnosticată, tahiaritmiile atriale sunt probabile, chiar dacă nu sunt înregistrate momentan, implicând necesitatea luării în considerare a unui tratament anticoagulant.
1.1.2. Alegerea modului de stimulare la pacienţii cu boală de nod sinusal În ultimele două decenii, numeroase studii clinice precum şi dezoltarea dispozitivelor de stimulare, au îmbunătăţit cunoştinţele şi au extins posibilităţile pentru stimularea optimă la pacienţii cu sindrom de nod sinusal bolnav. Principalele obiective ale acestor studii comparând stimularea cu componentă atrială versus cea pur ventriculară, au fost: mortalitatea, FA, frecvenţa episoadelor trombembolice, atacul vascular crebral, insuficienţa cardiacă, sindromul de pacemaker şi calitatea vieţii pacientului. Primul studiu randomizat adresat acestor aspecte a fost realizat de Andersen et al.21 S-au studiat 225 de pacienţi cu boală de nod sinusal şi conducere AV intactă, care au fost randomizaţi pentru stimularea atrială versus cea ventriculară. La sfârşitul unei perioade de 5.5 ani, pacienţii stimulaţi în mod AAI au avut o incidenţă scăzută a FA, a evenimentelor trombembolice, insuficienţei cardiace, mortalităţii cardiovasculare şi a mortalităţii totale, în comparaţie cu cei stimulaţi în mod VVI. Două aspecte au fost unice în legatură cu acest studiu: a fost singurul studiu randomizat care a comparat pe o periaodă îndelungată stimularea pură AAI şi VVI şi a fost de asemenea singurul studiu care a demonstrat un beneficiu net în termenii tuturor parametrilor clinici urmăriţi şi în primul rând al mortalităţii pentru pacienţii cu stimulare atrială. Următoarele studii au examinat rolul stimulării VVI comparat cu modul DDD. Lamas et al.,22 în studiul
„Pacemaker Selection in the Elderly trial” (PASE), a evaluat 407 pacienţi stimulaţi pentru variate indicaţii, incluzând 175 suferind de BNS. Toţi pacienţii au primit un sistem bicameral cu adaptare de frecvenţă care a fost programat fie în mod VVIR sau DDDR şi au fost evaluaţi prospectiv pe o periaodă de 2.5 ani. Rezultatele nu au arătat o diferenţă statistic semnificativă între cele două modalităţi de stimulare cu privire la incidenţa episoadelor trombembolice, AVC, FA sau a calitătii vieţii pacientului. S-a observat o tendinţă nesemnificativă în favoarea stimulării cu componentă atrială în subgrupul cu boală de nod sinusal. Pe de altă parte urmărirea scurtă a acestui studiu, ponderea foarte mare de crossover între stimularea VVIR şi DDIR precum şi problema analizei „intention to treat” trebuie sa fie luate în considerare. Studiul „Canadian Trial of Physiological Pacing” (CTOPP),23 un studiu randomizat şi prospectiv, a comparat rezultatele clinice a 2568 de pacienţi care au fost randomizaţi pentru stimulare cu componentă atrială versus ventriculară pe o perioadă medie de urmărire 3.5 ani. Studiul nu a evidenţiat nicio diferenţă semnificativă între cele două grupuri de tratament privind incidenţa AVC, a decesului sau a spitalizării pentru insuficienţă cardiacă. Cu toate acestea, după 2 ani de urmărire, stimularea fiziologică a fost asociată cu o reducere relativă de risc de 18% în dezvoltarea fibrilaţiei atriale cronice. Subgrupul de pacienţi stimulaţi pentru disfuncţie de nod sinusal nu a avut nicio tendinţă de beneficiu în ceea ce priveşte mortalitatea sau incidenţa AVC.
În fine, studiul „Mode Selection Trial” (MOST)24 privind disfuncţia de nod sinusal, a evaluat 2010 pacienţi supuşi stimulării aleatorii DDDR sau VVIR pe o perioada medie de 2.7 ani. Nu au fost evidenţiate diferenţe statistic semnificative între cele două grupuri privind incidenţa morţii sau a AVC, dar s-a observat o reducere cu 21% a riscului de FA, o reducere cu 27% a riscului de spitalizare pentru insuficienţă cardiacă şi o calitate mai bună a vieţii la pacienţi stimulaţi în mod DDDR comparativ cu cei stimulaţi în mod VVIR. O observaţie importantă a fost aceea că dintre pacienţii randomizaţi iniţial pentru stimulare VVIR, 37,7% au fost trecuţi ulterior la stimulare DDDR cel mai frecvent datorită apariţiei sindromului de pacemaker. Apariţia tahiaritmiei atriale dependente sau nu de bradicardie poate cauza simptome şi ca urmare poate fi luată în considerare ca şi indicaţie de stimulare. În cazul tahiaritmiilor artiale dependente de bradicardie, caracteristice sindromului de nod sinusal, s-a dovedit că stimularea poate fi eficientă în prevenirea acestora. Acest aspect a fost observat în primul studiu danez21 şi reconfirmat de rezultatele CTOPP23,MOST,24şi de studiul pilot DANPACE.25 Atunci când aritmiile atriale nu sunt suprimate prin simpla creştere a frecvenţei atriale atât în repaus cât şi la efort, dacă este necesar, modelele recente de stimulatare oferă o multitudine de algoritmi preventivi şi terapeutici antitahicardie atrială, demonstraţi a avea beneficii la anumiţi pacienţi. Pe de alta parte, studiile clinice disponibile26-31 nu au dovedit eficacitatea lor în cadrul întregii populaţii cu BNS. Acest aspect poate fi complicat de utilizarea medicamentelor de clasa I sau a amiodaronei, care nu numai că afectează automatismul nodului sinusal, dar şi deprima conducerea intraatrială având un efect proaritmic potenţial. Însumând rezultatele studiilor randomizate, prospective de mai sus, ca şi ale altor două rapoarte de sinteză,32,33 putem concluziona că la pacienţii cu BNS inci
denţa FA este mai scazută la cei ce beneficiază de o stimulare atrială sau bicamerală decât la cei trataţi doar prin stimulare ventriculară. Pe lângă aceasta, într-o sinteză Cochrane care include cinci studii paralele şi 26 de studii cu grup control încrucişate randomizate, se evidenţiază o tendinţă statistic semnificativă în favoarea stimulării bicamerale în ce priveşte capacitatea de efort şi a sindromului de pacemaker.34 Pe de altă parte , în ceea ce priveşte AVC-ul, insuficienţa cardiacă şi mortalitatea, constatările sunt contradictorii şi nu pot fi trase concluzii privind stimularea cu componentă atrială versus cea ventriculară. Selecţia stimulării în BNS trebuie întotdeauna să depindă de simptome, deşi acestea se extind de la sincopă şi ameţeală până la includerea stărilor de indispoziţie, unele induse medicamentos, şi a palpitaţiilor. Selecţionarea modului de stimulare şi a dispozitivului sunt mai complexe, dar tendinţa este spre alegerea stimulării bicamerale cu minimalizarea stimulării ventriculare drepte (pentru a evita modificările induse de desincronizarea ventriculilor ca rezultat al iniţializării depolarizării în apexul ventriculului drept), a modulării frecvenţei (RR) şi a unei multitudini de algoritmi antitahicardici posibil combinaţi cu stimularea atrială la nivel septal mai degrabă decât auricular. (Figura 1). Totuşi, nu există date consistente obţinute în urma unor studii randomizate care să susţină folosirea de situsuri alternative de stimulare atrială, stimulare atrială dreaptă multisite, a unei stimulări biatriale la pacienţii cu BNS. Stimularea ventriculară singură nu mai este recomandată şi mai mult decât atât, stimularea bicamerală m ăreşte calitatea şi speranţa de viaţă, la un cost considerat în general acceptabil.34 Cu privire la alegerea implantării unui stimulator AAI sau DDD trebuie luat în considerare faptul că, deşi DDD este mai scump există posibilitatea redusă (incidenţă anuală de ~1%) de apariţie a unui BAV.35,36

————
Figura 1. Selectarea modului de stimulare în BNS ANTITACHY= algoritmi antitahicardici în pacemaker; MPV= minimalizarea stimulării în ventriculi. Notă: În BNS, modurile VVIR şi VDDR sunt considerate nepotrivite şi nu sunt recomandate. Unde există bloc atrioventricular, AAIR este considerat inadecvat
1.2. Tulburări de conducere atrioventriculară şi intraventriculară În blocul atrioventricular (AV), activarea atrială este condusă la ventriculi cu o întârziere sau nu este condusa deloc, într-o perioadă în care calea de conducere AV (nodul AV sau sistemul His-Purkinje) nu se aşteaptă să fie în perioadă refractară. Tradiţional, pe baza criteriilor electrocardigrafice, BAV este clasificat în BAV de gradul întâi, doi sau trei şi depinzând de locul întârzierii conducerii se vorbeşte de BAV supra-Hisian, intra-Hisian sau infra-Hisian. În BAV de grad I, fiecare stimul atrial este condus la ventriculi dar intervalul PR este prelungit >200ms. Întârzierea conducerii poate avea loc fie la nivelul nodului AV sau în sistemul His-Purkinje. Dacă QRS este îngust, întârzierea conducerii este la nivelul nodului AV sau rareori în fascicolul His. Dacă QRS este larg, întărzierea conducerii poate fi atât în nodul AV cât şi în sistemul His-Purkinje, în acest caz localizarea cu preciziese poate realiza numai printr-o electrogramă de fascicul His. Un BAV de grad II se caracterizează prin faptul că unul sau mai mulţi stimuli atriali nu sunt conduşi la ventricul. Blocul se divide în tipul I, Wenckebach sau Mobitz I şi tipul II sau BAV Mobitz II. În tipul I, electrocardiograma arată o creştere progresivă a intervalului PR până când un stimul atrial nu mai este condus la ventricul. Adesea, creşterea intervalului PR este discretă în ultimele cicluri cardiace dinaintea undei P blocate şi poate fi recunoscută prin comparaţie cu cel mai scurt interval PR care de obicei urmează unda P blocată. Întârzierea este de obicei la nivelul nodului AV şi deteriorarea la un BAV de grad mare este rară. Pe de altă parte, în cazul unui
complex QRS larg este necesar un studiu electrofiziologic pentru a localiza nivelul blocului. În tipul II de BAV, cu condiţia existenţei unui ritm sinusal normal, intervalul PR este constant înainte şi dupa unda P blocată. În acest tip, conducerea este blocată la nivelul sistemului HisPurkinje, mai ales în cazul complexului QRS lărgit. În BAV complet (grad III), nici un stimul atrial nu este condus la ventriculi iar aceştia se depolarizează printr-un ritm de scăpare ventriculară. Deşi frecvenţa ritmului de scăpare poate avea semnificaţie pentru apariţia simptomelor, localizarea centrului de descărcare este de importanţă majoră (ex. în nodul AV, intra- sau infrahisian). BAV a fost prima indicaţie de stimulare şi astăzi rămâne unul dintre cele mai comune motive de implantare de stimulator. Totuşi, datorită lipsei unor studii extinse, comparative şi randomizate, încă există unele întrebări referitoare la indicaţia de stimulare, altele referitoare la modul de stimulare şi numeroase probleme în ce priveşte locul de implantare a sondelor de stimulare. Decizia implantării unui stimulator se bazează, într-o mare masură, pe prezenţa simptomelor legate în mod direct de bradicardia cauzată de BAV. Situa ţia devine chiar mai complexă dacă tulburarea de conducere este intemitentă. În asemenea situaţii informaţiile oferite de ECG-ul de suprafaţă sunt limitate şi este necesară o monitorizare Holter pe 24 de ore sau chiar mai mult, folosirea unui „ loop recorder” extern sau implantabil.
1.2.1. Indicaţii de stimulare În caz de BAV complet, există mai multe studii nerandomizate care demonstrează că stimularea perma
Tahiaritmie atrială: absentă
Incompetenţă cronotropică: prezentă/absentă
Incompetenţă cronotropică: absentă
Tahiaritmie atrială: prezentă
Tahiaritmie atrială: absentă
Tahiaritmie atrială: absentă
DDDR + MPV Clasa IIa Nivel evidenţă C
DDDR + MPV + ANTITACHY Clasa IIb Nivel evidenţă C
AAIR Clasa I Nivel evidenţă C
DDDR + MPV Clasa IIa Nivel evidenţă C
DDDR + MPV Clasa I Nivel evidenţă C
nentă îmbunătăţeşte supravieţuirea mai ales la pacienţii care au prezentat episoade de sincopă.37-42 În BAV de grad II, tipul I, indicaţiile de stimulare permanentă sunt controversate, cu excepţia situaţiei în care întârzierea conducerii apare sub nodul AV sau dacă există simptome.43,44 Pe de altă parte, unii autori sugerează c ă implantarea stimulatorului trebuie luată în considerare şi în absenţa simptomatologiei asociată bradicardiei sau a unei bolii organice cardiace, din cauză că supravieţuirea este semnificativ mai bună pentru pacienţii stimulaţi în cazul vârstnicilor asimptomatici când tipul I de BAV grad II are loc în timpul zilei.45 În tipul II al BAV de grad II, mai ales când apar complexe QRS lărgite, progresia spre dezvoltarea unui bloc total şi apariţia simptomelor este frecventă;43,46,47 stimularea fiind recomandată. La pacienţii cu BAV de grad I, nu este recomadată stimularea cardiacă decât doar dacă intervalul PR nu se adaptează frecvenţei cardiace din timpul efortului şi este suficient de lung (de obicei >300ms) să cauzeze simptome datorită umplerii ventriculare stângi inadecvate sau datorită creşteri presiunii datorită faptului că sistola atrială stângă se produce aproape sau simultan cu sistola ventriculară precedentă. În astfel de situaţii, studii mici necontrolate au arătat o îmbunătăţire a simptomelor.48,49 Trebuie subliniat faptul că înaintea deciziei de stimulare permanentă este necesar să se verifice dacă reversibi
litatea BAV, cum ar fi în cazul unui infarct miocardic acut, dezechilibru electrolitic, medicamentaţiei care poate fi întreruptă (digoxină, blocante ale canalelor de calciu de tipul non-dihidropiridinelor, beta-blocante şi altele), apneei de somn, hipotermiei perioperatorii, inflamaţiei sau vagotoniei datorită unor factori ce pot fi evitaţi.
1.2.2. Blocul atrioventricular dobândit în situaţii speciale BAV distal poate fi observat în timpul efortului şi, dacă nu este datorat ischemiei, este probabil cauzat de lezarea sistemului His-Purkinje având un prognostic nefavorabil.50,51 În acest caz, este recomandată stimularea permanentă cum este şi în cazul pacienţilor ce suferă de o boală degenerativă progresivă ca amiloidoză, sarcoidoză sau boală neuromusculară.52-58 Stimularea este de asemenea recomandată la pacienţii care dobândesc BAV permanent în urma unei complicţii a unei proceduri de ablaţie transcateter, deşi nu există studii controate ce evidenţiază acest aspect.59,60 Este recomandată stimularea şi la pacienţii ce dobândesc BAV după chirurgia de valve cardice pentru că progresia lui este impredictibilă(Tabelul 1.2.1).61 BAV congenital, BAV post infarct miocardic şi BAV datorat tonusului vagal crescut sunt discutate în secţiuni separate.
Tabel 1.2.1 Recomandări pentru stimulare în blocul atrioventricular dobândit Indicaţie clinică Recomandări Nivel de evidenţă 1. BAV cronic simptomatic de grad trei sau doi (Mobitz I sau II) 2. Boli neuromusculare (ex. distrofie musculară miotonică, sindromul Kearns-Sayre, etc.) cu BAV de grad doi sau trei52-58 3. BAV grad doi sau trei (Mobitz I sau II): (i) după ablaţia transcateter a joncţiunii atrioventriculare (ii) după operaţie valvulară când blocul nu se soluţionează 1. BAV asimptomatic de grad doi sau trei (Mobitz I sau II) 2. BAV prelungit de grad I simptomatic 1. Boli neuromusculare (ex. distrofie musculară mitonică, sindromul Kearns-Sayre, etc.) cu BAV de grad I52-58 1. BAV de grad I asimptomatic 2. Bloc de gradul II Mobitz I asimptomatic cu conducere supra-Hisiană 3. BAV presupus a se vindeca Clasa I
1.2.3. Stimularea în blocul cronic bifascicular şi trifascicular Termenul de „bloc bifascicular” se referă la un aspect electrocardiografic de bloc complet de ramură dreaptă cu bloc fascicular anterior sau posterior sau a unui bloc complet de ramură stângă. Termenul de „bloc trifascicular” înseamnă o conducere încetinită în toate cele trei ramuri, în acelaşi timp sau la momente diferite, deşi el este folosit pentru a descrie un bloc bifascicular asociat cu BAV de grad I. Termenul de „bloc de ramură alternant” se referă la aspectul electocardiografic demonstrând blocul tuturor celor trei ramuri pe acelaşi traseu ECG sau pe trasee ECG succesive. Prevalenţa blocului de ramură
creşte odată cu vârsta şi este estimată la ~1% din populaţia >35 ani,62,63 în timp ce la vârsta de 80 de ani este ~17%.64 În plus, se ştie că pacienţii cu bloc de ramură au asociate şi alte afecţiuni cardiace, în principal boală coronariană sau hipertensivă, care explică rata mare de mortalitate(2-14%), în rândul acestora.65-68 Sincopa este frecventă de obicei la pacienţii cu conducere întârziată în fasciculele ramurilor stângi sau drepte, deşi riscul apariţiei unui BAV de grad înalt variază. Incidenţa anuală a dezoltării unui BAV de grad înalt la pacienţii neselectaţi este estimată la 1-4%,65,68-71 deşi sincopa a fost evidenţiată ca fiind singurul factor predictiv. Incidenţa anuală a dezoltării unui BAV de grad înalt este de 5-11% la pacienţii cu sincopă, şi doar 0,6-0,8% la pacienţii fară sincopă.66-72
1.2.4. Indicaţii de stimulare La pacienţii fără sincopă, rata de progresie spre dezvoltărea unui BAV de grad înalt este scăzută şi nu există o tehnică noninvazivă cu valoare predictivă înaltă. Rezultatele studiilor utilizând evaluarea electrofiziologică, au arătat că existenţa unui interval HV >100ms sau apariţia unui bloc intra- sau infra-Hisian în timpul stimulării atriale la o frecvenţă <150 bpm sunt înalt predictive pentru dezvoltarea unui BAV avansat, dar prevalenţa acestor rezultate este scazută şi ca urmare sensibilitatea lor este mică.71,73-75 Astfel, la pacienţii asimptomatici cu bloc bifascicular sau trifascicular, stimularea permanentă este considerată necesară numai la cei care prezintă BAV intermitent de grad II sau III sau semne de tulburări grave de conducere mai jos de nivelul nodului AV (HV >100 ms, sau bloc intra- sau infra-Hisian în timpul stimulării atriale rapide) în timpul unui studiu electrofiziologic efectuat pentru un alt motiv. Nu este cunoscut dacă, dincolo de prevenirea simptomelor ulterioare, stimularea îmbunataţeşte rata supravieţuirii la aceşti pacienţi.66,71, 76 La pacienţii cu sincopă şi bloc de ramură, demonstrarea anomaliilor permanente de conducere la nivelul sistemului His-Purkinje este un predictor al dezvoltării BAV stabil la 87% dintre pacienţi.77-79 Aceşti pacienţi ar trebui stimulaţi permanent (Clasa I, nivel de evidenţă
C). La pacienţii cu bloc de ramură şi studiu elecrofiziologic normal, utilizarea unui „loop recorder” implantabil a arătat că cele mai multe episoade sincopale repetate se datorează unor episoade lungi de asistolie, în principal atribuibile unui BAV paroxistic.80 Datorită incidenţei crescute pe termen scurt a BAV la pacienţii cu sincopă şi bloc de ramură care au un timp normal de conducere HV, o strategie acceptabilă poate fi acea de implantare a unui pacemaker decât a unui „loop recorder” (Clasa IIa, nivel de evidenţă C). Un studiu electrofiziologic este normal în absenţa unuia dintre aspectele următoare: (i) timp anormal de recuperare a nodului sinusal; (ii) interval HV de bază ≥70 ms; (iii) bloc His-Purkinje de grad II sau III demonstrat în timpul stimulării atriale, sau bloc HisPurkinje de grad înalt provocat prin administrare intravenoasă de ajmalină; (iv) inducerea unei tahicardii ventriculare monomorfe susţinute prin stimulare electrică programată; (v) inducerea unei tahicardii supraventriculare rapide, instabilă hemodinamic, în mod particular dacă sunt reproduse simptomele spontane. În final, trebuie precizat că pacienţii cu boli neuromusculare şi orice grad de bloc fascicular , cu sau fără simptome, pot beneficia de cardiostimulare considerând progresia impredictibilă a tulburării de conducere AV.5258 Selecţia modului de stimulare în blocul bifascicular şi trifascicular este rezumat în Figura 2 (vezi şi Tabelul 1.2.2).
Tabel 1.2.2 Recomandări pentru stimulare cardiacă în blocul cronic bifascicular şi trifascicular Indicaţie clinică Recomandări Nivel de evidenţă 1. BAV intermitent de grad III 2. BAV de grad II Mobitz II 3. Bloc de ramură alternant 1. Identificarea la studiu electrofiziologic al unui interval HV marcat prelungit (≥100ms) sau unui bloc infraHisian la pacienţi asimptomatici 2. Sincopă nedemonstrată a fi cauzată de BAV când alte cauze plauzibile îndeosebi tahicardia ventriculară au fost excluse 66,69,71,74,76,78,79 3. Boli neuromusculare (ex. distrofie musculară mitonică, sindromul Kearns-Sayre etc.) cu orice grad de bloc fascicular 4. Descoperirea întâmplătoare la studiu electrofiziologic al unui interval HV marcat prelungit (≥100ms) sau unui bloc 5. infra-Hisian la pacienţi asimptomatici
6. Nimic 1. Bloc de ramură fără BAV sau simptome66,71 2. Bloc de ramură cu BAV grad I asimptomatic66,71
1.2.5. Alegerea stimulării la pacienţii cu bloc atrioventricular În cazul pacienţilor cu BAV, stimularea şi detecţia ventriculilor sunt esenţiale. Modurile de stimulare adecvate sunt VVI şi DDD sau ca alternativă VDD cu sondă unică (Figura 2). Studii recente prospective, randomizate, efectuate pe pacienţi în ritm sinusal, au comparat stimularea ventriculară cu cea AV, având ca şi obiecitve finale
mortalitatea, calitatea vieţii şi apariţia FA, AVC-ului sau a episoadelor tromb-embolice. În studiul CTOPP, în care 60% dintre pacienţi au avut BAV, obiectivul primar, AVC şi mortalitatea de cauză cardiovasculară, nu a diferit semnificativ între stimularea VVI şi DDD arătat.81,82 Nu a fost de asemenea nici o diferenţă în rata anuală a mortalităţii de orice cauză, AVC sau a spitalizării pentru insuficienţă cardiacă congestivă (CHF). Singura diferenţă semnificativă a fost în incidenţa anuală a FA. O analiză
10

de subgrup din cadrul aceluiaşi studiu a descoperit o tendinţă în rândul pacienţilor mai tineri (<74 ani) de a beneficia de stimulare fiziologică, în ceea ce priveşte riscul de AVC şi decesului de cauză cardiovasculară. Trebuie menţionat că o analiză ulterioară a studiului CTOPP a demonstrat că pacienţii pacemaker dependenţi au avut un beneficiu semnificativ prin stimularea DDD comparativ cu cea VVI, în ceea ce priveşte decesul de natură cardiovasculară, AVC-ul şi mortalitatea globală.83 Un alt studiu prospectiv, randomizat (PASE) nu a descoperit vreo diferenţă în calitatea vieţii, a evenimentelor cardiace sau a morţii între pacienţii cu BAV care au fost stimulaţi în mod DDD sau VVI.84 Rezultate similare au fost observate în studiul UKPACE efectuat pe pacienţi vârstnici, la care rata mortalităţii de orice cauză, sau nu a fost influenţate de modul de stimulare.85 Aceste studii au evidenţiat că un procentaj înalt, între 5 şi 26% dintre pacienţi, au dezvoltat sindrom de pacemaker în cadrul stimulării în mod VVI. Referitor la stimularea VDD cu sondă unică la cazuri cu funcţie normală de nod sinusal, studii recente au evidenţiat că este echivalent cu stimularea DDD, reducând costurile de implantare şi urmărire.86-89 Pacienţii cu BAV sau bloc de ramură şi cu indicaţie de stimulare permanentă prezintă un interes special dacă fracţia de ejecţie a ventriculului stâng (FEVS) este deprimată (≤35%). Studiul DAVID a arătat că, la pacienţii care necesitau implantarea unui defibirlator cardiac (ICD) fără indicaţii de stimulare permanentă, stimularea DDDR la o frecvenţă de 70 b.p.m. este inferioară stimulării VVI la o frecvenţă de 40 b.p.m. în termenii unui obiectiv final combinate cuprinzând mortalitatea şi agravarea insuficienţei cardiace.90 În cadrul acestei populaţii, medicul ar trebui sa ia în considerare mai multe aspecte importante, cum ar fi dacă pacientul este un candidat pentru stimulare convenţională sau pentru un ICD şi/sau un dispozitiv biventricular pentru resincronizare cardiacă. Pe lângă acestea, studii restrânse au demonstrat că upgradarea sistemelor de stimulare AV la sisteme biventriculare, îmbunătăţeşte funcţia sistolică a ventriculului stâng,91,92 în timp ce în cadrul unui studiu recent, a fost demonstrat că la pacienţii cu disfuncţie ventriculară stângă care necesită stimulare permanentă pentru indicaţii convenţionale, stimularea biventriculară este superioară celei a ventriculului drept privind funcţia ventriculului stâng, calitatea vieţii şi capacitatea de exerciţiu maximală şi submaximală.93 Aceste aspecte vor fi discutate în detaliu în secţiunea de resincronizare cardiacă. Un alt aspect ce trebuie notificat este alegerea locului de stimulare unic sau multiplu la nivelul ventriculului drept. Ceea ce este cert până acum este că apexul ventriculului drept, deşi uşor accesibil şi ideal pentru stabilitatea electrodului cu praguri bune de pacing şi sensing, nu realizează cele mai bune rezultate hemodinamice posibile,94 iar în timp îndelungat poate avea efecte adverse asupra funcţiei ventricolului stâng şi poate conduce la o remodelare şi la o perturbare a perfuziei şi a inervaţiei.95101 Pe de altă parte studiile investigând efectele acute şi cronice ale stimulării alternative din mai multe site-uri cum ar fi tractul de ejecţie al VD unic sau în combinaţie cu apexul ventricului drept comparat cu stimularea doar în apexului VD au dus la rezultate divergente. Studiile bazate pe hemodinamică acută au demonstrate că stimularea în tratctul de ejecţie sau “dual-site” în VD sunt
superioare, în timp ce majoritatea studiilor control cu stimulare permanentă au constatat că acest tip de stimulare este echivalent cu stimularea apicală din ventricolul drept.100,102-111 Stimularea septală poate fi mai valoasă, aşa cum două studii mici controlate au arătat recent că ea prezervă mai bine funcţia ventricolului stâng pe o periaodă medie şi îndelungată comparativ cu stimularea apicală.100,114 Stimularea Hisiană sau para-Hisisană poate prezenta de asemenea interes la pacienţii cu complex QRS îngust. Ea pare a fi atât fezabilă cât şi sigură, comparativ cu stimularea convenţională apicală dreaptă şi poate face posibilă o îmbunătăţire a parametrilor funcţionali şi hemodinamici pe termen lung.112 La asemenea pacienţi, stimularea biventriculară este superioară stimulării din apexul ventricolului drept privind funcţia contractilă şi umplerea ventricolului stâng.113 Oricum, nu poate fi propusă nici o recomandare privind site-ul de elecţie al stimulării ventriculare drepte. Selecţia modului de stimulare pentru BAV dobândit, este reprezentată în Figura 2.
1.3. Infarctul miocardic recent
1.3.1. Stimularea în tulburările de conducere legate de infarctului miocardic acut Tulburările majore de conducere asociate cu infarctul miocardic acut includ BAV şi tulburările de conducere intraventriculare.115-118 Acestea sunt rezultatul atât al dezechilibrului autonomic cât şi al ischemiei sau necrozei structurilor de conducere. În ciuda apariţiei unor noi metode de tratament în managementul infarctului miocardic acut (tromboliza şi PTCA), incidenţa tulburărilor de conducere intraventriculară nu s-a schimbat semnificativ, în timp ce incidenţa BAV a scăzut dar încă rămâne la un nivel înalt.115,116, 119-122 Date rezultate de la 75993 pacienţi incluşi în 4 mari studii clinice randomizate (GUSTO-I, GUSTO-IIb, GUSTO-III şi ASSENT-II) sugerează că BAV apare la aproximativ 7% din cazurile de infarct miocardic acut.119 La pacienţii cu BAV peri-infarct mortalitatea intra-spitalicească şi cea tardivă sunt mai mari comparativ cu a celor cu conducere AV păstrată.119 În mod similar, date privind incidenţa tulburărilor de conducere intraventriculară la pacienţii cu un infarct miocardic acut tratat cu agenţi trombolitici sugerează că incidenţa blocului de ramură nu a fost modificată semnificativ de tratamentul trombolitic, apărând în formă trazitorie la peste 18,4% din pacienţi şi în formă persistentă la peste 5,3% din pacienţi.122 Tulburările de conducere au un prognostic nefavorabil, cu o creştere semnificativă a ratei mortalităţii chiar şi în era trombolizei.115-122 Creşterea riscului de mortalitate este frecvent întâlnită în primele 30 de zileatât dupa un infarct inferior cât şi anterior. Pe de-o parte, când BAV sau un bloc de conducere intraventriculară complică infarctul miocardic acut, prognosticul pe termen lung al supraviţuirii este corelată în primul rând cu extinderea zonei de infarct, gradul insuficienţei cardiace şi incidenţa mare a complicaţiilor hemodinamice.115-123 Localizarea infarctului influenţează tipul tulburărilor de conducere din cadrul infarctului miocardic acut. BAV asociat cu infarct al peretelui inferior este localizat
deasupra fasciculului Hiss la cea mai mare majoritate a pacienţilor, în timp ce BAV asociat cu infarct al peretelui anterior este mai frecvent localizat sub nodul AV.124 Astfel, primul este asociat de obicei cu bradicardie tranzitorie, cu un ritm de scăpare cu complex QRS îngust, frecvenţă mai mare de 40 bpm şi mortalitate scăzută, în timp ce ultimul este asociat cu un ritm de scăpare instabil, cu complex QRS larg şi o mortalitate foarte ridicată (până la 80%) datorită necrozei miocardice extinse. Tulburările de conducere intraventriculare apa mult mai frecvent la debutul unui infarct miocardic anteroseptal datorită distribuiţiei coronariene caracteristice.118,124 Prezenţa lor în timpul unui infarct miocardic acut este asociată cu un prognostic nefavorabil pe termen scurt şi lung şi cu un risc crescut de moarte subită cardiacă (MSC). Mecanismul şi prognosticul tulburărilor de conducere apărute în urma infarctului miocardic acut sunt oarecum diferite de celelalte forme de tulburări de conducere. Mai mult, indicaţiile de stimulare permanentă după infarctul miocardic acut sunt legate de coexistenţa BAV şi a defectelor de conducere intraventriculară. 40,125,126 Trebuie ţinut cont că la pacienţii cu un infarct inferior, tulburările de conducere pot fi tranzitorii (revenire după 7 zile) şi sunt adesea bine tolerate.127,128 Astfel, în asemenea circumstanţe, nu este în general nevoie de implantarea de stimulator. Recomandările pentru stimulare cardiacă în caz de tulburări de conducere persistente (mai mult de 14 zile), legate de infarctul miocardic acut, sunt rezumate în Tabelul 1.3.1. În caz de tromboliză şi revascularizare, date privind persistenţa tulburărilor de conducere şi a prognosticului lipsesc. Au fost propuse definiţii arbitrare privind carcaterul trazitor şi persistent. BAV Mobitz II cu bloc de ramură şi BAV de grad III cu QRS larg, se consideră a avea prognostic la fel de nefavorabil la pacienţii postinfarct miocardic.
Tabelul 1.3.1 Recomandări pentru stimulare permanentă în caz de tulburări de conducere legate de infarctul miocardic acut Indicaţie clinică Recomandări Nivel de evidenţă 1. BAV de grad III persistent precedat sau nu de tulburări de conducere intraventriculară115,125,126,128 2. BAV de grad II Mobitz II persistent asociat cu bloc de ramură, cu sau fără interval PR prelungit125-128 3. BAV de grad II Mobitz II sau BAV grad III, tranzitoriu asociat cu un bloc de ramură nou apărut127,128 Clasa I B Nimic Clasa IIa Nimic Clasa IIb 1. BAV tranzitoriu de grad II sau III fără bloc de ramură125,128 2. Hemibloc stâng anterior nou apărut sau prezent în momentul sosirii128 3. BAV de grad I persistent Clasa III B
1.4. Sincopa reflexă Sincopa reflexă include un spectru larg de entităţi diferite care au mecanism comun (vasodilataţie şi/sau bradicardie). Este considerată a fi consecinţa unui reflex care, dacă este declanşat, induce un răspuns acut, inadecvat, mediat de sistemul nervos autonom. Cauzele principale ale sincopei reflexe sunt indicate în Tabelul 1.4.1. În această patologie, sincopa este singurul simptom care justifică implantarea stimulatorului. Aceasta exclude ameţeala, cefaleea uşoară şi vertijul, care sunt în afara indicaţiei de cardiostimulare chiar şi la pacienţii cu un răspuns anormal la testele considerate diagnostice pentru sincopa reflexă. Sincopa trebuie diagnosticată conform definiţiei din cadrul ghidului referitor la sincopă publicat de ESC,129 după cum urmează: „Sincopa este un simptom definit ca o pierdere tranzitorie, autolimitată a conştienţei, de obicei determinând căderea. Declanşarea este relativ rapidă şi recuperarea ulterioară este spontană, completă şi de obicei promptă. Mecanismul de bază este hipoperfuzia cerebrală globală tranzitorie”. Deşi unii pacienţi cu hipotensiune ortostatică sau sincopă situaţională au fost trataţi prin implantare de stimulator cardiac permanent, nu există loturi mari studiate, iar rezultatele sunt prea contradictorii130-133 pentru a justifica consideraţii separate în acest ghid. Aceste boli mediate de sistemul nervos autonom, cauzând sincopa în principal prin hipotensiune majoră şi/sau bradicardie, nu reprezintă în prezent o indicaţie recunoscută pentru sti
mulare, deşi unele persoane pot beneficia de aceasta. 130,134 Ca urmare indicaţiile vor fi discutate referitor la rolul stimulării în sindromul de sinus carotidian, în sincopa vaso-vagală cu o menţiune şi la sincopa adenozinsenzitivă.
1.4.1. Sindromul de sinus carotidian S-a observat de mult că presiunea la nivelul locului de bifurcaţie a arterei carotide comune produce un reflex ce duce la scăderea frecvenţei cardiace şi a presiunii arteriale. Unii pacienţi cu sincopă prezintă un răspuns anormal la masajul carotidian.135,136 O pauză ventriculară ce durează 3 secunde sau mai mult şi o scădere a presiunii sistolice cu 50 mmHg sau mai mult sunt considerate anormale şi definesc hipersensibilitatea sinusului carotidian.137-139 Masajul sinusului carotidian este o metodă folosită pentru demonstrarea sindromului de sinus carotidian la pacienţii cu sincopă; metodologia precisă şi rezultatele sunt raportate în ghidurile despre sincopă.129 Trebuie subliniat faptul că reproducerea simptomelor în timpul masajului este necesară pentru diagnosticarea sindromului de sinus carotidian, în timp ce fără acest aspect, diagnosticul este cel de hipersensibilitate carotidiană.140 Deşi sindromul de sinus carotidian este recunoscut ca o cauză potenţială de sincopă, implicaţiile clinice sunt încă în curs de investigaţie şi ca urmare el este probabil subestimat.
Tabelul 1.4.1 Principalele cauze ale sincopei reflexe (adaptate după Brignole et al.129) Sincopa vaso-vagală Sincopa din sindromul de sinus carotidian Sincopa situaţională Hemoragie acută (sau pierdere acută de fluide) Tuse şi strănut Stimulare gastrointestinală (deglutiţie, defecaţie şi durere viscerală) Micţiune (postmicţiune) Postefort Postprandial Altele (ex. cântat la instrumente de suflat şi ridicare de greutăţi) Nevralgie glosofaringiană
1.4.1.1. Indicaţii de stimulare în sindromul de sinus carotidian Primele descrieri referitoare la dispariţia sincopei în sindromul de sinus carotidian prin stimulare permanentă au apărut în anii 1970.141,142 Investigaţii ulterioare,143, 144 incluzând studii comparative nerandomizate,145 au arătat că stimularea la aceşti pacienţi poate reduce semnificativ numărul episoadelor sincopale şi la mijlocul anilor 1980, stimularea a fost aprobată ca metodă de tratement. Referitor la stimularea în sindromul de sinus carotidian primul studiu randomizat a fost publicat în anii 1990.146 Acest studiu a inclus 60 de pacienţi: 32 au fost incluşi în braţul cu stimulator (18 pacienţi cu VVI şi 14 pacienţi cu DDD) şi 28 în braţul fără stimulator. După o urmărire medie de 36 ± 10 luni, sincopa s-a repetat la 9% dintre pacienţii cu stimulator, comparativ cu 57% lacei care nu-l aveau (P <0.0002). Într-un alt studiu, pacienţii cu un
răspuns cardioinhibitor la masajul sinusului carotidian, au primit un stimulator destinat să înregistreze episoadele de asistolie. Pauze lungi (>6sec.) au fost detectate la 53% dintre pacienţi, pe o perioadă de urmărire de 2 ani, sugerând că un răspuns pozitiv la masajul carotidian prezice apariţia spontană a pauzelor lungi ventriculare,147 şi că terapia prin stimulare este capabilă să prevină simptomele acestor pauze lungi. Din moment ce terapia medicamentoasă pentru sindromul de sinus carotidian cardioinhibitor a fost abandonată,148 stimularea cardiacă este singura metodă benefică pentru aceşti pacienţi,143146 în ciuda faptului ca ea este susţinută de un singur studiu randomizat cu rezultate pozitive, dar cu un număr relativ redus de pacienţi.147 Recomandările pentru stimularea cardiacă în sindromul de sinus carotidian sunt rezumate în Tabelul 1.4.2.
Tabel 1.4.2 Recomandările pentru stimularea cardiacă în sindromul de sinus carotidian Indicaţie clinică Recomandări Nivel de evidenţă Sincopă recurentă cauzată de presiune accidentală a sinusului carotidian şi reprodusă prin masaj sino-carotidian, asociată cu asistolie ventriculară pe o durată mai mare de 3 secunde (pacientul poate avea sincopă sau presincopă), în absenţa medicaţiei cunoscute a deprima activitatea nodului sinusal Clasa I C Sincopă recurentă inexplicabilă, fără presiune accidentală a sinusului carotidian, dar sincopa este reprodusă prin masaj sino-carotidian, asociată cu asistolie ventriculară pe o durată mai mare de 3 secunde (pacientul poate avea sincopă sau presincopă), în absenţa medicaţiei cunoscute a deprima activitatea nodului sinusal 145-149 Clasa IIa B Prima sincopă, cu sau fără presiune carotidiană accidentală, dar sincopa (sau presincopa) este reprodusă prin masaj sino-carotidian, asociată cu oasistolie ventriculară pe o durată mai mare de 3 secunde în absenţa medicaţiei cunoscute a deprima activitatea nodului sinusal Clasa IIb C Hipersensibilitate de sinus carotidian fără simptome Clasa III C
1.4.1.2. Selecţia modului de stimulare în sindromul de sinus carotidian Deşi s-a argumentat că stimularea ventriculară unicamerală poate fi suficientă în rarele cazuri unde nu există nici o componentă vasodepresoare importantă, nici aşa numitul „sindrom de pacemaker”149 atunci când este indicată cadiostimularea, se preferă un stimulator bicameral.144,150 Unele stimulatoare bicamerale cu algoritmi sofisticaţi au fost special proiectate pentru a limita efectul hipotensiunii consecutive vasodilataţiei. Algoritmii s-au bazat pe accelerarea frecvenţei de stimulare când frecvenţa cardiacă intrinsecă scade. Cu toate că rezultate
acute au fost în favoarea acestor algoritmi,151 nu există un studiu cu design adecvat care să demonstreze că aceştia sunt superiori unei stimulări obişnuite cu histerezis.
1.4.2. Sincopa vasovagală Sincopa vasovagală reprezintă ~50% din cazurile pacienţilor evaluaţi pentru acest simptom.152-154 În marea majoritate a cazurilor, anamneza este suficient de tipică pentru a pune diagnosticul fără investigaţii suplimentare. Cu toate acestea, în unele cazuri, testul tilt rămâne investigaţia cheie utilizată pentru a demonstra originea vasovagală a sincopei. Metodologia, complicaţiile şi criteriile
pentru un răspuns pozitiv la testul tilt au fost descrise în detaliu în alt document.129 Multe studii au stabilit rolul testului tilt în alegerea tratamentului, incluzând stimularea pentru sicopa vasovagală. Date din studii control au arătat că la 50% dintre pacienţi cu test tilt iniţial pozitiv acesta a devenit negativ, dacă a fost repetat fie că au primit tratament sau.155-157 Mai mult, studii bazate pe efectul acut nu au anticipat efectele pe termen lung ale terapiei prin stimulare.156 În fine, mecanismul sincopei indusă prin testul tilt a fost adesea diferit de cel al sincopiei spontane înregistrată printr-un „loop recorder” implantabil.158 Aceste date arată că testul tilt are valoare mică sau nulă în stabilirea eficienţei terapiei, în special cea de stimulare.
1.4.2.1.Terapia fără stimulare în sincopa vasovagală Deşi sincopa vasovagală este cea mai frecventă cauză a tuturor lipotimiilor, strategiile actuale de tratament se bazează pe o înţelegere incompletă a fiziopatologiei lipotimiei. În majoritatea cazurilor, pacienţii care se prezintă la medic după o sincopă vasovagală, necesită în primul rând convingerea şi educarea despre natura benignă a afecţiunii. În primul rând, bazaţi pe o analiză a istoricului, pacienţii trebuie informaţi asupra posibilităţii recurenţei sincopei. Consilierea iniţială ar trebui să includă sfaturi despre hidratarea adecvată şi existenţa simptomelor premonitorii care ajută pacientul să recunoască un episod iminent, astfel încât sa poată lua măsuri, cum ar fi aşezarea sau utilizarea manevrelor izometrice pentru a preîntâmpina sau a limita consecinţele unei pierderi de conştienţă. Tratamentele farmacologice la pacienţii cu sincopă vasovagală, în general eficiente în studiile nerandomizate, au fost complet dezamăgitoare în studiile randomizate.159,160
1.4.2.2.Indicaţii pentru stimulare în sincopa vasovagală Studii nerandomizate. Argumentarea stimulării la pacienţii cu sincopă vasovagală este bazată pe observarea frecventă a pauzelor lungi ventriculare spontane sau induse prin testul tilt. Reevaluarea prin testul tilt a arătat că în general stimularea nu previne sincopa, dar poate prelungi simptomatologia prodromală.161,162 Pe de altă parte, însă cardiostimularea a fost obiectul mai multor studii observaţionale atât mici cât şi mari, unicentrice sau multicentrice 161-164 demonstrând eficacitate în populaţii bine selectate de pacienţi.
Studii randomizate. Eficacitatea stimulării a fost studiată în cinci studii randomizate, cu grup control, multicentrice:165-169 trei studii „non-blind”165-167au demonstrat rezultate pozitive, în timp ce cele două studii „blind”168,169 au avut rezultate negative. Cea mai puternică dovadă a fost adusă de North American Vasovagal Pacemaker Study (VPS)166 şi studiul european VASIS.165 În studiul randomizat şi controlat Syncope Diagnosis and Treatment (SYDIT),167 lotul control de pacienţi a fost tratat cu atenolol, iar stimulatorul s-a dovedit a fi superior beta-blocantului în prevenirea recurenţelor sincopei. După publicarea acestor trei studii, stimularea a fost considerată o metoda atractivă de tratament pentru pacienţii cu sincopă vasovagală frecventă. Cu toate acestea, atât VPS II168cât şi studiul Vasovagal Syncope and Pacing (Synpace)169 au dus la rezultate contradictorii. Ele au diferit de studii precedente deoarece la
pacienţii din braţul de control s-a implantat un stimulator cardiac a cărui functionare a fost oprită. Deşi a fost o reducere de 30% în rata de repetarea a sincopei (95% CI – 33 până la 63%), studiul VPS II a eşuat în a demonstra o superioritate semnificativă statistic a stimulatorului. În studiul Synpace, sincopa a reapărut la 50% din pacienţii alocaţi grupului cu stimulator activ şi 38% din pacieţii alocaţi grupului cu stimulator inactiv. Aşa cum a fost prezentat în ghidul European despre sincopă,129 dacă rezultatele celor cinci studii sunt puse împreună, din cei 318 pacienţi evaluaţi, sincopa a reapărut la 21% (33/156) dintre pacienţii stimulaţi şi la 44% (72/162) dintre cei nestimulaţi (P<0.001). Oricum, toate studiile au avut deficienţe, iar alte studii adresate acestor limite, reprezentate în particular de criteriile de selecţie preimplant, trebuie să fie realizate înainte ca stimularea să fie considerată o terapie eficientă la grupuri selectate de pacienţi cu sincopă vasovagală.
Având în vedere faptul că stimularea corecteaza pauzele ventriculare şi nu previne hipotensiunea datorată vasodilataţiei, care este frecvent mecanismul dominant ce duce la pierderea conştienţei în cursul sincopei vasovagale, ineficienţa cardiostimulării nu este surprinzătoare. Un studiu recent ce a utilizat „loop recorder”-ul implantabil158 a concluzionat că doar o jumătate dintre pacienţi au avut o pauză de asistolie înregistrată în timpul sincopei spontane. Studiul ISSUE 2,170confirmând date precedente,158 a evaluat rolul implantării unui „loop recorder” în selecţionarea pacienţilor ce pot beneficia de stimulare cardiacă, indicând că pacienţii selecţionaţi pe baza prezenţei sincopei spontane cu asistolie, inregistrate de looprecorder pot beneficia de stimulare. În orice caz, trebuie subliniat că decizia implantării unui stimulator trebuie să ţină cont de faptul că avem de-a face cu asocierea frecventă a unei afecţiuni benigne la tineri, la care stimulatorul şi sondele de stimulare pot determina complicaţii pe timp îndelungat. Astfel, stimularea cardiacă ar trebui limitată la un grup extrem de mic şi selectat de pacienţi prezentând sincope vasovagale recurente severe şi asistolie prelungită înregistrată la monitorizări Holter şi/sau în timpul testului tilt. Recomandările pentru stimulare în sincopa vasovagală sunt rezumate în Tabelul 1.4.3. Dacă stimularea se consideră a fi benefică pentru tratamentul sincopei vasovagale, dispozitivul utilizat ar trebui să aibe capacitatea de programare astfel încât să stimuleze ventricular când este necesar, de la un ciclu cardiac la altul (DDIR+histeresis, DDD/AMC, DDD+histeresis interval AV),165şi să controleze scăderile brutale ale frecvenţei (algoritm de tipul rate drop response, rate smoothing, flywheel etc.).166,167 S-a demonstrat în studii mici că stimulatoarele cu senzori hemodinamici (impedanţă intracardiacă şi vârf de accelerare endocardică) au capacitatea de a diagnostica sincopa vasovagală mai devreme decât momentul de scăderea bruscă a frecvenţei cardiace. Algoritmii de tip AAI sunt contraindicaţi.
1.4.3. Sincopa adenozin-senzitivă Multe studii care au inclus evaluări extinse au arătat ca 20-30% dintre pacienţii cu episoade sincopale nu au un diagnostic precis.153,171 Această observaţie a dus la folosirea de noi teste pentru investigarea pacienţilor cu sincopă de cauză necunoscută. Printre acestea, un test util care a fost întrucâtva acceptat este injectarea unui bolus intravenos de 20 mg adenozină.172,173 Metodologia şi criteriile pozitive ale testului au fost deja publicate.129, 172,173 Deşi nu a existat un acord comun asupra criteriilor pozitive ale testului, s-a remarcat o scădere a numărului de pacienţi fără diagnostic la sfârşitul unui lot de studiu extins (probabil între 5 şi 10%). Singura constatare patologică a fost o pauză ventriculară anormal de lungă în timpul injectării adenozinei. Aceasta pauză lungă, cu o durată mai mare de 6 secunde173 sau >10 secunde172 s-a datorat instalării subite a BAV. Pacienţilor selectaţi pe baza acestui criteriu, li s-a implantat un stimulator cardiac permanent. Terapia prin cardiostimulare a fost testată printr-un studiu randomizat la 20 de pacienţi.175 Rezul
tatele au fost în favoarea stimulării astfel încât după o perioadă medie de urmărire de 52 de luni, nici un pacient nu a avut recurenţă de sincopă în cadrul grupului stimulat, în timp ce 6 pacienţi în grupul celor nestimulaţi au prezentat sincopă (P<0.002). Evaluarea acestor rezultate în favoarea cardiostimulării, a fost complicată de faptul că la înregistrarea de către un „loop recorder” implantabil a ritmului cardiac în timpul recurenţelor sincopale s-a observat că doar 50% dintre pacienţi au avut bradicardie.174,176,177 Până acum nu s-a realizat nici un studiu randomizat, cu un design adecvat, care să demonstreze utilitatea stimulării la pacienţii cu test la ATP pozitiv,129 astfel nu pot fi făcute recomandări definitive.
Tabel 1.4.3 Recomandări pentru stimulare în sincopa vasovagală Indicaţie clinică Recomandări Nivel de evidenţă Nimic Clasa I 1. Pacienţi cu vârstă mai mare de 40 ani cu sincopă vasovagală recurentă severă care prezintă asistolie prelungită în timpul înregistrării ECG şi/sau a testului tilt, după eşecul altor opţiuni de tratament şi după informarea despre rezultatele divergente ale studiilor Clasa IIa C 2. Pacienţi cu vârstă mai mică de 40 ani cu sincopă vasovagală recurentă severă care prezintă asistolie prelungită în timpul înregistrării ECG şi/sau a testului tilt, după e şecul altor opţiuni de tratament şi după informarea despre rezultatele divergente ale studiilor Clasa IIb C 1. Pacienţi fără bradicardie demonstrată în timpul unei sincope reflexe Clasa III C
1.5. Bolile cardiace congenitale în pediatrie Indicaţiile pentru stimularea permanentă la copii şi adolescenţi, în pofida similarităţilor cu cele ale adulţilor, sunt incluse într-un capitol separat, în care anumiţi factori trebuiesc luaţi în considerare înaintea luării deciziei de a implanta un stimulator cardiac.178-180 (Tabelul 1.5.1). Decizia de cardiostimulare permanentă este bazată pe vârsta pacientului, pe simptomatologie, natura bolii, istoria naturală a acesteia precum şi posibilitatea existenţei unor boli structurale, congenitale cardiovasculare. Indicaţiile majore de stimulare la pacienţii de această vârstă sunt bradicardia simptomatică, sindromul de bradicardietahicardie, BAV congenital de grad III, BAV avansat de
grad II sau III, chirurgical sau dobîndit şi sindromul de QT lung. Oricum, decizia stimulării unui sugar, copil sau adolescent nu este una uşoară, din moment ce pe lângă particularităţile tehnice adesea asociate procedurii, pot apărea probleme în ceea ce priveşte atât sistemului de stimulare odată cu creşterea copilului cât şi aspectele psihologice ridicate de pacient sau familie. Cu toate acestea, este cert că în zilele noastre orice amânare nejustificată a stimulării, ce lasă pacientul cu un ritm nodal lent sau ritm de scăpare ventriculară, poate conduce frecvent la probleme cardiace structurale şi funcţionale şi poate expune pacientul riscului de moarte subită.
Tabelul 1.5.1 Recomandări pentru stimulare în pediatrie şi boli cardiace congenitale Condiţie clinică Recomandări Nivel de Evindenţă 1. BAV congenital de grad III cu una din urmatoarele condiţii: Simptome: Frecvenţa ventriculară <50-55/min. la nou-născuţi Frecvenţa ventriculară <70/min. în bolile congenitale Disfuncţie ventriculară Ritm de scăpare cu complex QRS larg Ritm ventricular ectopic complex Pauze ventriculare brutale >2-3 x lungimea ciclului de bază Interval QTc prelungit Prezenţa BAV mediat imunologic (anticorpi materni)188198 2. BAV de grad II sau III 
Bradicardiea simptomatică Disfuncţie ventriculară 3. BAV de gradul II Mobitz II sau III post-operator care persistă cel puţin 7 zile după chirurgia cardiacă199,200 4. Disfuncţie de nod sinusal corelată cu simptome184-186
1. Bradicardie sinusală asimptomatică la copilul cu boală congenitală complexă şi Frecvenţa de repaus <40/min sau Pauze în frecvenţa ventriculară >3sec184-186. 2. Sindrom de bradicardie-tahicardie care necesită medicaţie antiaritmică atunci când alte treatemente terapeutice, precum ablaţia de cateter, nu sunt posibile187 3. Sindrom de QT lung cu: BAV 2:1 sau de grad III Bradicardie simptomatică (spontană sau indusă de betablocant) Tahicardie ventriculară dependentă de pauză201-203 4. Boala cardiacă congenitală şi instabilitate hemodinamică datorată bradicardiei sinusalea sau pierderii sincronizării atrioventriculare
1. BAV congenital de grad III fără indicaţie de stimulare clasa I188-198 2. BAV tranzitoriu atrioventricular grad III postoperator cu bloc bifascicular rezidual 3. Bradicardie sinusală asimptomatică la adolescenţi cu boală congenitală şi Frecvenţă de repaus <40/min. sau Pauze în frecvenţa ventriculară >3sec184-186 4. Boli neuromusculare cu orice grad de BAV asimptomatic
1. Bloc tranzitoriu atrioventricular post-operativ cu revenire la conducerea atrioventriculară în 7 zile199,200 2. Bloc bifascicular post-operativ asimptomatic cu sau fără bloc atrioventricular de grad I 3. BAV de grad II tip I asimptomatic 4. Bradicaride sinusală asimptomatică la adolescenţii cu frecvenţa cardiacă minimă >40/min. şi pauză maximă în ritmul ventricular <3sec.184-186
1.5.1. Disfuncţia de nod sinusal şi sindromul de bradicardie-tahicaride la vârste tinere Boala de nod sinusal, de obicei rară, a devenit din ce în ce mai frecventă la pacienţii pediatrici şi adolescenţi îndeosebi după chirurgia atriului pentru boli cardiace congenitale.178,180-183 La pacientul tânăr cu bradicardie sinusală, criteriul cel mai important pentru decizia de stimulare este cel referitor la simptomatologie (i.e. sincopă, fatigabilitate necorespunzătoare sau dispnee), mai degrabă decât criteriul frecvenţei cardiace absolute.184-186 Semnificaţia clinică a bradicardiei depinde de vârstă, în timp ce o frecvenţă scăzută (<50/min) poate fi normală la un adolescent antrenat, ea nu este la un nounăscut. Sindromul de bradicardie-tahicardie este adesea întâlnit la pacienţii ce au fost supuşi operaţiilor pentru boli cardiace congenitale. Sindromul se manifestă prin perioade de bradicardie care sunt adesea asociate cu tahicardie atrială sau flutter atrial. Natura mixtă a sindromului face ca tratamentul să fie dificil sau ineficient şi necesită adesea o abordare terapeutică complexă, combinând medicaţia antiaritmică, ablaţia transcateter sau algoritmi speciali de stimulare antitahicardie, cu stimularea ventriculară
convenţională pentru a trata episoadele de bradicardie excesivă. Tratamentul pe termen lung cu medicamente antiaritmice ca amiodarona sau sotalolul, deşi este eficientă în tratamentul tahicardiei atriale şi al flutter-ului atrial, duce adesea la agravarea episoadelor de bradicardie, necesitând stimulare ventriculară permanentă ca terapie complementară de siguranţă. Rezultatele obţinute din studii clinice prospective, multicentrice, utilizând dispozitive echipate cu algoritmi speciali anti-tahicardie, au arătat o eficienţă rezonabilă (54%) a acestora la grupurile de pacienţi studiaţi.187 În aceste cazuri, trebuie reţinut faptul că stimularea antitahicardică poate duce la o accelerare suplimentară a frecvenţei aritmiei atriale, cu conducere AV 1:1 şi moarte subită. Pentru a evita această eventualitate, se recomandă ferm utilizarea medicamentelor care blochează concomitent conducerea la nivelul nodului AV. În ultimii ani, o experienţă bogată împreună cu sisteme avansate de mapping electro-anatomic au contribuit la creşterea succesului ablaţiei transcateter în tratamentul tahicardiei atriale şi a flutter-ului atrial, apărute la pacienţii cu boli cardiace congenitale.178 Cu toate acestea, în ciuda terapiilor alternative existente, sindromul de bradicardie-tahicardie continuă s ă fie o problemă dificilă cu rezultate incerte pentru pacienţii tineri.
1.5.2. Blocul atrioventricular congenital BAV congenital este o entitate relativ rară datorată dezvoltării embrionare anormale a nodului AV sau efectului anticorpilor din lupusului eritematos matern asupra fătului.188,189 Bolile cardiace congenitale, cum ar fi transpoziţia corectată a marilor vase şi defectele septale atriale de tipul “ostium primum” şi ventriculare, pot fi asociate cu BAV de grad trei. Astăzi, posibilităţile de diagnostic intrauterin ale embrionului permite detectarea problemelor apărute între săptămânile 18 şi 20 de gestaţie. Ca o problemă clinică la nou-născuţi şi copii, BAV congenital izolat este mai adesea marcat de scăderea frecvenţei cardiace, decât de simptomatologia cauzată.188, 190 ECG-ul evidenţiază de obicei, un BAV de grad trei cu un ritm de scăpare stabil, cu complex QRS îngust.188,190 Istoria naturală a bolii la copiii stimulaţi este destul de bine cunoscută astăzi datorită mai multor studii observaţionale.190-195 Pe de-o parte atât cunoştinţele despre apariţia bolii, evidenţiată cu ajutorul tehnicilor moderne de diagnostic, cât şi progresul în domeniul cardiostimulării, au schimbat părerea despre indicaţiile şi momentul stimulării la pacienţii prezentând această afecţiune. Ceea ce este evident astăzi este faptul că simptomatologia copilului nu este principalul criteriu pentru stimulare, ci se admite că stimularea precoce bazată pe anumite criterii (frecvenţa cardiacă medie, pauze în frecvenţa intrinsecă, toleranţa la efort, prezenţa unui bloc datorită anticorpilor materni şi structura cordului) este alegerea recomandată de tratament.178,191-198 Ultimele studii prospective au arătat că stimularea timpurie (la diagnostic) oferă avantajul îmbunatăţirii supravieţuirii, limitând posibilitatea apariţiei episoadelor sincopale, a încetinirii disfuncţiei miocardice progresive şi a regurgitarii mitrale la un număr semnificativ de pacienţi.
1.5.3. Blocul atrioventricular şi chirurgia cardiacă BAV este una dintre complicaţiile majore ale operaţiilor pentru boli cardiace congenitale şi apare în 1-3% dintre acestea. Implantarea de stimulator este recomandată la pacienţii cu BAV persistent pe o perioadă de 7 zile postoperator. Recuperarea tardivă a conducerii AV la pacienţii cu implant de stimulator pentru BAV post chirurgie cardiacă, s-a observat la un procentaj semnificativ de pacienţi. Cu toate acestea, nu a fost posibilă identificarea unor predictori clinici legaţi de caracteristicile pacientului, tipul blocului sau tipul recuperării conducerii AV.199,200
1.5.4. Sindromul de QT lung Sindromul de QT lung este o boală aritmogenică familială cu risc crescut de MCS datorită torsadei vârfurilor şi a fibrilaţiei ventriculare. Stimularea cardiacă este recomandată la pacienţii cu BAV, cu dovezi de bradicardie simptomatică (spontană sau datorită medicaţiei beta-blocante) sau tahicardie ventriculară dependentă de pauză201 (Tabelul 1.5.1). După implantarea stimulatorului, terapia beta-blocantă trebuie continuată. Dorostkar et al.202 au efectuat cel mai mare studiu de cohortă pentru sindromul de QT lung, ( 37 de pacienţi) urmăriţi pe o perioadă medie de 6.3 ani, trataţi cu beta-blocante şi
cardiostimulare. Ei au evidenţiat că incidenţa MCS, a stopului cardiac resuscitat sau a sincopei a fost inacceptabil de mare (24%). Astfel, la pacienţii cu sindrom QT lung cu risc crescut, în special la cei care au supravieţuit stopului cardiac, se recomandată implantarea unui defibrilator cardiac.201,203
1.5.5. Adulţi cu boli cardiace congenitale Numărul copiilor cu boli cardiace congenitale care ajung la maturitate este în creştere. Datorită posibilităţilor actuale de remediere chirurgicală a defectului şi de terapie paliativă la copii cu boli cardiace congenitale, 85% din cei nascuţi cu astfel de probleme vor supravieţui până la maturitate. Mulţi dintre ei necesită cardiostimulare permanentă datorită intervenţiei chirurgicale, dar alţii pot necesita stimulare ulterioară anti-tahicardică sau pentru facilitarea terapiei medicamentoase a tahiaritmiilor. (Tabelul 1.5.1). În zilele noastre, incidenţa BAV după repararea defectelor septale şi a tetralogiei Fallot a scăzut, dar aceasta a fost echilibrată prin creşterea stimulărilor după repararea defectelor complexe. Un grup important de pacienţi necesitând implant de stimulator îi include pe cei care au suferit diverse suturi la nivel atrial cum ar fi cele din cadrul procedurilor: Fontan, Mustard şi Senning.178-180,204 Bradiaritmiile şi tahiaritmiile pot apărea atât postoperaor sau ca şi consecinţe pe termen lung. Recent, Walter et al.,204, într-un studiu retrospectiv, au prezentat consecinţele pe termen lung după implantul de stimulator la 168 de adulţi cu boli cardiace congenitale: 45 % dintre pacienţi au necesitat stimulare perioperatorie. Indicaţiile pentru implantare de stimulator au fost: BAV la 65% dintre pacienţi, disfuncţia de nod sinusal la 29% şi QT lung sau tahicardie la restul pacienţilor. La primul implant, 63 % dintre pacienţi au fost stimulaţi endocardic. Dificultatea de acces vascular a fost prezentă la 15 % dintre pacienţi datorită anormaliilor vasculare, operaţiilor precedente sau a obstrucţiilor venoase. Pentru implantul iniţial s-a utilizat un stimulator bicameral la 42% dintre pacienţi, în timp ce la 14 % s-a făcut înlocuirea unui stimulator unicameral anterior implantat. În acest grup de pacienţi, 45% dintre ei au prezentat risc de aritmie atrială în ciuda modului de stimulare.
1.5.6. Dispozitive şi alegerea modului de stimulare La pacienţii cu BAV şi funcţie ventriculară normală sau la copiii mici, stimularea ventriculară cu adaptare de frecvenţă (VVIR) este suficientă pentru menţinerea unei funcţii cardiace bune la majoritatea pacienţilor. La copiii mici, prezenţa a două sonde de stimulare în vena subclaviculară sau vena cavă superioară, poate creşte riscul de tromboză şi ocluzie venoasă. La adolescenţă sau aproape de maturitate dispozitivul poate fi upgradat la unul bicameral. Disfuncţia ventriculară, insuficienţa cardiacă manifestă, sindromul de pacemaker, precum şi alte simptome datorate asincronismului cronic dintre contracţia atrială şi cea ventriculară, reprezintă indicaţii obişnuite de trecere la stimularea bicamerală.178-180,204-208 Stimularea VDD cu sondă unică, este posibilă la copiii aflaţi în creştere şi care prezintă BAV de grad III. Ea asigură stimularea sincronă cu activitatea atrială, fără necesitatea unui sistem cu două sonde fiind recomandată ca o alternativă viabilă la pacienţii tineri cu afectarea conducerii AV.
Date recente arată că stimularea în mod DDD şi VDD poate avea dezavantajul pe termen lung activarea electromecanică asincronă indusă de stimularea apicală în ventriculul drept, ducând la remodelarea ventriculară stângă. Din acest punct de vedere trebuie luate în considerare situsuri alternative de stimualare.209 Cu cât frecvenţa cardiacă este mai mare la nou-născuţi şi la copii, comparativ cu adulţii, cu atât consumul de curent al bateriei stimulatorului este mai mare, în special în prezenţa unui prag înalt de stimulare. În special la aceşti pacienţi, sisteme cu determinare automată a pragului de stimulare şi reglare consecutivă a amplitudinii semnalului de ieşire cresc siguranţa, scad consumul de curent şi prelungesc timpul de viaţă al bateriei.210 La copii şi adolescenţi, întârzierea conducerii atrioventriculare şi intraventriculare este frecvent observată dupa operaţii complexe pentru defecte cardiace congenitale; unii dintre ei prezentând şi insuficienţă cardiacă. În asemenea cazuri selectate precum şi la pacienţii cu cardiomiopatie dilatativă când este prezent asincronismul marcat al ventricului stang, terapia de resincronizare cardiacă este fezabilă şi eficientă.211-213 Experienţa clinică de resincronizare cardiacă la pacienţii tineri rămâne limitata până în ziua de astăzi. Recent, Dubin et al.212 a prezentat o analiză a experienţei retrospective din mai multe centre cuprinzând 52 de pacienţi din 13 instituţii. Ei au descoperit că terapia de resincronizare cardiacă oferă beneficii la pacienţii pediatrici, cu boli cardiace congenitale.
1.6. Transplantul cardiac Scopurile stimulării permanente la pacienţii cu trasplant de cord sunt următoarele: (i) suportul cronotropic; (ii) coordonarea contracţiei cavităţilor cardiace pentru a îmbunătăţi performanţele mecanice; (iii) monitorizarea rejetului. Bradiaritmiile sunt frecvente în perioada imediată post-transplant şi sunt întâlnite la 64% dintre primitori.214-216 Incidenţa cardiostimulării permanente variază de la 2.8 până la 29% în func ţie de criteriile utilizate.215,217 Oricum, tehnica chirurgicală s-a demonstrat a
avea un impact important în apariţia disfuncţiilor de nod sinusal.218,219 De exemplu, trecerea de la o anastomoză atrială standard la una bicavă a redus semnificativ necesitatea implantului de stimulator.218,219 Disfuncţia de nod sinusal este cea mai frecventă indicaţie de stimulare permanentă la pacienţii cu transplant de cord.216,219 Cauzele posibile de disfuncţie de nod sinusal includ traumatismele chirurgicale, lezarea arterei nodului sinusal, ischemia sau perioadele lungi de ischemie intraoperatorie.215,219 BAV este mai puţin comun şi este probabil corelat cu prezervrea necorespunzătoare a cordului donatorului.216,219 După transplantul cardiac ortotopic standard, incompetenţa cronotropică este inevitabilă datorită pierderii controlului autonomic. În acest caz, adaptarea frecvenţei cardiace la efort se face cu întârziere, rata de creştere a acesteia este redusă şi nu este atinsă frecvenţa maximă la efort. În mod normal, în timpul efortului frecvenţa cordului creşte suplimentar în funcţie de intensitate şi apoi descreşte gradat în timp. Răspunsul cronotropic se îmbunătăţeşte după a treia săptămână şi rămâne neschimbat 6 luni, probabil ca rezultat al inervării inadecvate a nodului sinusal al cordului donatorului.220 Funcţiile nodului sinusal şi ale celui AV se îmbunătăţesc în primele săptămâni de la transplant.217 Astfel, amânarea implantului de stimulator va permite recuperarea spontană a nodului sinusal şi o selecţie mai adecvată a pacienţilor. Din moment ce nu există criterii stabilite de selecţionare pentru stimulare a pacienţilor transplantaţi, momentul optim al implantării stimulatorului post-transplant este neclară. Există un consens al grupului de experţi că pacienţii cu bradicardie persistentă după trei săptămâni de la transplant, în ciuda tratamentului cu teofilină, necesită implant de stimulator. Stimularea restabileşte competenţa cronotropică şi îmbunătăţeşte capacitatea de efort. Din moment ce conservarea sincronismului AV conduce la o creştere a debitului cardiac, se recomandă un mod DDDR cu stimulare ventriculară minimă sau AAIR în cazul conducerii AV intacte.219 Recomandările pentru stimulare după transplantul cardiac sunt rezumate în Tabelul 1.6.1.
Tabelul 1.6.1 Recomandările pentru stimulare după transplantul cardiac Indicaţie clinică Recomandări Nivel de evidenţă Bradiaritmie simptomatică datorită disfuncţiei de nod sinusal sau BAV la 3 săptămâni post-transplant Clasa I C Incompetenţă cronotropică ce afectează calitatea vieţii în perioada tardivă post-transplant Clasa IIa C Bradiaritmie simptomatică între prima şi a treia săptămână post-transplant Clasa IIb C 1. Bradiaritmie asimptomatică şi incompetenţă cronotropică tolerată 2. Monitorizarea rejetului cardiac 3. Bradiaritmie în prima săptămână post-transplant Clasa III C 2. Stimularea în condiţii specifice
2.1. Cardiomiopatia hipertrofică Cardiomiopatia hipertrofică este o boală transmisă genetic ce este caracterizată prin hipertrofie ventriculară şi dezorganizare miofibrilară. La aproximativ 25% dintre pacienţii ce prezintă cardiomiopatie hipertrofică familia
lă, hipertrofia asimetrică a septului interventricular conduce la un gradient presional variabil între apexul şi tractul de ejecţie al ventriculului stâng (LVOT).221 Îngustarea tractului de ejecţie este cauzată atât de protruzia septului hipertrofiat cât şi de mişcarea sistolică anterioară a valvei mitrale către septul interventricular; din acest motiv, şi regurgitarea valvulară mitrală este frecventă.
Primele studii legate de efectul acut al stimulării arată că stimularea ventriculară dreptă poate reduce gradientul LVOT cu 30%.222-224
2.1.1. Raţiunea pentru un interval AV scurt la stimularea DDD pentru cardiomiopatia hipertrofică obstructivă Pre-excitaţia apexului ventriculului drept schimbă pattern-ul de contracţie ventriculară, creând un dissincronism regional (desincronizare). Activarea alterată a ventriculului stâng cu activare tardivă a părţii bazale a septului şi reducerea contractilităţii ventriculare stângi225-227 cresc diametrul sistolic al ventriculului stâng şi reduc mişcarea sistolică anterioară a valvei mitrale având ca şi efect reducerea gradientului LVOT. Efecte similare au fost demonstrate şi la pacienţii cu hipertrofie simetrică datorită hipertensiunii şi obliterarea cavităţii distale.227 Pre-excitaţia apexului ventriculului drept este obţinută prin programarea unui interval AV scurt în stimularea DDD. Acitvitatea atrială este detectată şi declanşează stimularea dreaptă înaintea conducerii AV spontane. Pe lângă o contracţie ventriculară alterată, stimularea conduce la o redistribuire a stresului parietal ducând probabil o modificare a debitului coronarian.228-230 În absenţa afectării bolii valvei mitrale, stimularea DDD reduce insufucienţa mitrală,231 aceasta fiind de aşteptat să ajute la menţinerea contribuţiei atriale în umplerea ventriculară. Eefectele benefice ale stimulării sunt contracarate de potenţiale efecte negative al intervalului AV scurt în stimularea DDD, întrucât stimularea poate creşte presiunea atriulă stângă232,233 reducând totoadată umplerea şi presiunea din ventriculul stâng.227 Astfel beneficiile reducerii gradientului în LVOT şi o creşterii volumului telesistolic cu 45% pot fi contracarate de reducerea relaxării ventriculare ca rezultat al stimulării.234,235 Un studiu sugerează că efectul negativ asupra funcţiei diastolice apare în principal la pacienţii fără disfuncţie diastolică precedentă.236 Pe de altă parte, la cei cu disfuncţie diastolică severă, stimularea DDD nu cauzează o deteriorare suplimentară a funcţiei diastolice. Reducerea gradientului presional este prezentă chiar dacă stimularea a fost orpită, cu condiţia ca pacientul să fi fost stimulat cel puţin un an de zile.237,238 Nu există nici o dovadă că stimularea reducerea grosimea septală.
2.1.1.1. Efectele clinice ale întârzierii scurte AV în mod DDD în cardiomiopatia hipertrofică obstructivă Studii fără grup control au indicat că intervalul AV scurt în stimularea DDD reduce gradientul în LVOT şi ameliorează simptomatologia severă la pacienţii cu cardiomiopatie hipertrofică obstructivă.239-241 Un studiu randomizat încrucişat pe 83 de pacienţi cu un gradient la nivelul LVOT de cel puţin 30 mmHg în repaus demonstrează că un interval AV scurt în stimulare DDD reduce gradientul, îmbunătăţeşte clasa funcţională NYHA (New York Heart Association) şi ameliorează simptomatologia având efecte susţinute peste 3 ani.242,243 Toleranţa la efort a fost ameliorată cu 21 %, dar numai la pacienţii la care ea era iniţial redusă. Aceste rezultate nu au fost susţinute de două studii randomizate încrucişate.244,245 Într-un studiu pe 54 de pacienţi cu gradientul în LVOT de cel puţin 50 mmHg, beneficiul după 3 luni stimulare, a fost observat doar la pacienţi cu o vârstă peste 65 de ani.244 În acest studiu, gradientul LVOT a
fost redus semnificativ din primele 3 luni, cu efecte susţinute pe 12 luni. Ameliorarea simptomatică, în ceea ce priveşte calitatea vieţii şi clasa funcţională NYHA, a fost observată doar dupa 12 luni de stimulare în mod DDD. Aceste rezultate demonstrază lipsa corelaţiei directe dintre reducerea gradientului LVOT şi ameliorarea simptomelor. Pe lângă acestea, implantarea de stimulator a determinat şi un efect placebo care a devenit evident după 3 luni.246 Cu toate acestea, rezultatele pe termen lung ale aceluiaşi studiu sugerează că efectul rămâne după un an de tratament când efectul placebo se aşteptă să diminueze.243,247 Un studiu sugerează efecte benefice similare ale stimulării, la pacienţi fără un gradient LVOT în repaus.248 Deşi există dovezi clare că anumiţi pacienţi beneficiază în urma stimulării, nu sunt date certe pentru a prezice răspunsul. Reducerea gradientului LVOT nu se corelează cu o amelioarare simptomatică.242-244 Într-un studiu retrospectiv cu o urmărire pe 12 luni, pacienţii cu disfuncţie diastolică au fost în general mai vârstnici şi mai susceptibili de a obţine beneficiu din cardiostimulare în termenii clasei funcţionale NYHA decât cei cu funcţie diastolică normală.236 Deşi această observaţie reiese dintr-un singur studiu, este susţinută de analiza de subgrup a altui studiu,244 indicând că pacienţii vârstnici pot beneficia în urma stimulării. 2.1.2. Terapie şi programare Factorii de importanţă majoră ai rezulatelor terapeutice sunt poziţionarea sondei de stimulare în apexul ventriculul drept,249 preexcitrea completă a apexului ventricular drept şi umplerea diastolică optimă a ventriculului stâng. Întrucât în cardiomiopatia hipertrofică obstructivă funcţia diastolică este afectată, intervalul AV este crucial pentru a asigura o contribuţie completă a atriului în umplerea ventriculară. Întârzierea optimă atrioventriculară este considerată ca fiind intervalul AV care asigură o cât mai completă preexcitre ventriculară (complex QRS larg), fără afectarea umplerii ventriculare stângi. Intervalul AV după detecţia atrială trebuie să fie mai scurt decât intervalul PR spontan pentru a obţine o stimularea ventriculară completă. La unii pacienţi cu cardiomiopatie hipertrofică obstructivă şi cu interval PR scurt intrinsec, ablaţia nodului AV ca terapie adjuvantă poate permite programarea pentru unui interval AV optim cu menţinerea funcţiei diastolice accentuând efectul terapeutic al stimulării.250,251 Limita maximă a frecvenţei de stimulare ventriculară trebuie programată mai mare decât frecvenţa maximă sinusală atinsă în timpul efortului, pentru a asigura o stimulare ventriculară permanentă chiar şi în cazul unui efort energic.
2.1.3. Indicaţii pentru stimulare în cardiomiopatia hipertrofică obstructivă Stimularea DDD reduce parţial gradientul în LVOT, îmbunătăţeşte clasa funcţională NYHA şi calitatea vieţii la pacienţii cu cardiomiopatie hipertrofică obstructivă ca dovadă a unui studiu randomizat ce a urmărit efectele pe o periaodă de 3 ani.242,243 Pe de altă parte comparată cu ablaţia septală şi miomectomia, ameliorarea gradientului LVOT şi a simptomelor este de amplitudine mai redusă.252 Avantajele stimulării sunt simplitatea relativă a procedurii compartă cu ablaţia septală şi miomectomia. Lipsa studiilor mari randomizate face ca indicaţiile pentru
stimulare să fie controversate. Actual, nu este nici o dovadă că stimularea opreşte progresia bolii sau reduce mortalitatea. Astfel, stimularea DDD poate fi luată în considerare doar la pacienţii cu contraindicaţie pentru ablaţia septală sau miomectomie, sau la cei care necesită stimulare pentru bradicardie sau au indicaţie pentru un
defibrilator implantabil. Stimularea poate fi asftel o opţiune la pacienţii vârstnici cu cardiomiopatia hipertrofică obstructivă refractară la medicaţie. Recomandările pentru stimulare în cardiomiopatia hipertrofică obstructivă sunt rezumate în Tabelul 2.1.1.
Tabelul 2.1.1 Recomandările pentru stimulare în cardiomiopatia hipertrofică obstructivă Indicaţie clinică Recomandări Nivel de evidenţă Nimic Clasa I Bradicardie simptomatică datorată beta- blocantelor când terapiile alternative nu sunt acceptabile Clasa IIa C Pacienţi cu cardiomiopatia hipertrofică refractară la medicaţie cu gradient semnificativ LVOT în repaus sau240242 sau provocat şi cu contraindicaţie pentru ablaţie septală sau miomectomie Clasa IIb A 1. Pacienţi asimptomatici 2. Pacienţi simptomatici care nu au obstrucţie în LVOT Clasa III C
2.2. Apneea de somn Sindromul de apnee/hipopnee în somn este o tulburare respiratorie frecventă afectând 4% dintre barbaţii de vârstă medie şi 2% dintre femei.253 Este definit ca o întrerupere totală sau parţială a inspirului în timpul somnului, ducând la o reducere a saturaţiei hemoglobinei şi la un somn întrerupt. Sindromul este clasificat ca fiind fie de natură centrală sau obstructivă. În primul caz, tulburarea respiratorie se datorează întreruperii activităţii diafragmatice datorită disfuncţiei mecanismelor centrale de reglare a controlului respirator şi este frecventă la pacienţii cu insuficienţă cardiacă. În ultimul caz tonusul muscular al căilor aeriene superioare este insuficient pentru a le menţine permeabile. Ambele tipuri sunt asociate cu morbiditate şi mortalitate cardiovasculară crescute.254,255 Diagnosticul sindromului se bazează pe polisomnografie nocturnă, în timp ce tratamentul de elecţie este aplicarea continuă a unei presiuni pozitive în căile aeriene.256 Întrun studiu recent publicat,257 s-a demonstrat că stimularea atrială cu o frecvenţă mai mare cu 15 bpm decât cea nocturnă are un efect pozitiv asupra apneei în somn, reducând atât episoadele apneice centrale cât şi obstructive la pacienţii care deja erau stimulaţi pentru indicaţii convenţionale. Majoritatea pacienţilor au avut predominant apnee centrală în somn, dar şi la pacienţii cu apnee predominant obstructivă, ponderea episoadelor de apnee centrală a fost relativ ridicată. Pe de altă paret rezultate pozitive nu au fost confirmate de alte studii care să includă pacienţi cu apnee obstructivă pură.258-262 Astfel, sunt necesare mai multe studii pentru a clarifica posibilul efect al stimulării atriale în apneea de somn şi a determina la care subgrupuri de pacienţi poate fi benefică această abordare. În cele din urmă, resincronizarea cardiacă prin stimulare atrio-biventriculară s-a demonstrat că ameliorează apneea centrală, calitatea somnului şi depresia simptomatică la pacienţii cu insuficienţă cardiacă şi asincronism intraventricular în primul rând prin îmbunătăţirea funcţiei de pompă a inimii.263,264
3. Terapia de resincronizare cardiacă la pacienţii cu insuficienţă cardiacă
3.1. Introducere Prima descriere a efectelor hemodinamice de scurtă durată ale stimulării ventriculare stângi sau ale stimulării ventriculare simulatane drepte şi stângi au fost publicate acum 35 de ani.265-268 Aplicarea clinică a tehnicii de stimulare cunoscută ca terapie de resincronizare cardiacă (CRT) a început în 1994, când Cazeau et al.,269 în Franţa şi Bakker et al.,270 în Olanda, au descris primele cazuri de stimulare atrio-biventriculară la pacienţii cu insuficienţă cardiacă severă şi fără indicaţii convenţionale de stimulare. Acest concept s-a bazat pe observarea frecventă a întârzierii conducerii intraventriculare la pacienţii cu insuficienţă cardiacă prin disfuncţie sistolică. La asemenea pacienţi prevalenţa complexului QRS cu o durată ≥120 ms este de 25-50% iar a blocului de ramură stângă de 15-27%.271 În plus asincronismul AV apreciat printrun interval PR prelungit pe ECG de suprafaţă, este prezentă la 35% dintre pacienţii cu insuficienţă cardiacă severă.
3.1.1. Raţiunea resincronizării cardiace Întârzierea conducerii AV şi intraventriculare agravează suplimentar disfuncţia ventriculului stâng la pacienţii cu cardiomiopatii preexistente. De notat că blocul de ramură stângă alterează secvenţa contracţiei ventriculului stâng, cu contracţie prematură sau întârziată a unor segmente parietale, redistribuirea fluxului miocardic, metabolism regional neuniform şi modificări moleculare, legate de dinamica ionului de calciu şi a unor sisteme enzimatice.272-276 Desincronizarea intraventriculară favorizează insuficienţa mitrală şi scurtarea timpului de umplere a ventriculului stâng (VS). Pe lângă conducerea intraventriculară, întârzierea la nivelul AV influenţează de asemenea funcţia mecanică a inimii, poziţionarea optimă a sistolei atriale determinând creşterea debitului cardiac, durata umplerii diastolice şi scăderea insuficienţei mitrale presistolice. Astfel, desincronizarea reprezintă un proces patofiziologic care deprimă direct funcţia ventriculară, cauzează remodelare ventriculară stângă, insuficienţă cardiacă şi ca o consecinţă, induce un risc crescut de morbiditate şi mortalitate.
3.1.2. Efecte clinice dovedite ale terapiei de resincronizare cardiacă Pe lângă ameliorarea simptomelor, prevenirea morbidităţii majore şi scăderea mortalităţii, managementul optimal al insuficienţei cardiace cronice tinde din ce în ce mai mult să prevină progresia bolii şi, în mod particular, trecerea de la disfuncţia VS la insuficienţa cardiacă manifestă. Efectele clinice pe termen lung ale CRT au fost prima dată evaluate în studii fără grup control, care au
demonstrat beneficiul stimulării biventriculare.270,277280 Ulterior au fost realizate şi studii randomizate, multicentrice, cu distribuţie paralelă sau încrucişată a tratamentului, pentru a stabili valoarea clinică a CRT la pacienţii cu insuficienţă cardiacă avansată şi ritm sinusal cu/fără indicaţie de ICD.281-289 Au fost publicate de asemenea şi meta-analize.290-292 Criteriile de includere au fost: (i) insuficienţă cardiacă clasă NYHA III sau IV, în ciuda tratamentului farmacologic optim (OPT); (ii) FEVS <35%, diametrul telediastolic al VS >55 mm şi durata complexului QRS ≥120 sau 150 ms (Tabelul 3.1.1).
Tabelul 3.1.1 Criterii de includere pentru studiile randomizate despre stimularea în insuficienţa cardiacă Studiu Pacienţi (n) Clasa NYHA FEVS (%) VTD VS (mm) BNS/FA QRS (ms) ICD MUSTIC-SR281 58 III ≤ 35 ≥ 60 SSR ≥ 150 Nu MIRACLE282 453 III, IV ≤ 35 ≥ 55 SSR ≥ 130 Nu MUSTIC AF311 43 III ≤ 35 ≥ 60 AF ≥ 200 Nu PATH CHF283 41 III, IV ≤ 35 NA SSR ≥ 120 Nu MIRACLE ICD286 369 III, IV ≤ 35 ≥ 55 SSR ≥ 130 Da CONTAK CD285 227 II, IV ≤ 35 NA SSR ≥ 120 Da MIRACLE ICD II287 186 II ≤ 35 ≥ 55 SSR ≥ 130 Da COMPANION288 1520 III, IV ≤ 35 NA SSR ≥ 120 Da/Nu CARE HF289 814 III, IV ≤ 35 ≥ 30 (indexat după înălţime) SSR ≥ 120 Nu NYHA = New York Heart Association; FEVS = fracţie ejecţie VS; LVEDD = diametrul tele-diastolic VS; SSR = ritm sinusal stabil; AF = fibrilaţie atrială; ICD = defibrilator cardioverter implantabil; NA = non-aplicabil
3.1.2.1. Impactul terapiei de resincronizare cardiacă asupra simptomatologiei şi a toleranţei la efort Toate studiile randomizate au confirmat ameliorarea semnificativă a simptomelor şi creşterea capacităţii de efort în urma CRT. Stadiul clasei funcţionale NYHA a scăzut în medie cu 0.5-0.8 puncte, distanţa parcursă în timpul testului de mers 6 minute a crescut în medie cu 20% şi consumul maximal de O2 în timpul efortului limitat de simptome cardio-pulmonare a crescut cu 1015%. Calitatea vieţii, apreciată cu ajutorul chestionarelor „Minnesota Living with Heart Failure”, a fost semnificativ îmbunătăţită în toate studiile. Amploarea ameliorărilor clinice a fost similară sau mai mare decât cea observată în studiile bazate pe terapii farmacologice. Mai mult, au fost observate ameliorări cumulative atunci când CRT a fost adăugată management-ului standard al insuficienţei cardiace. O limitare importantă a acestor studii a fost perioada scurtă de urmărire (3-6 luni). Cu toate acestea, beneficiile clinice observate după faza de „crossover” la 3 luni în studiul MUSTIC, au rămas stabile şi la 1 şi 2 ani de urmărire la pacienţii supravieţuitori.293 Această eficacitate durabilă a fost recent confirmată în studiul CAREHF, unde s-au obţinut beneficii clinice prin CRT pe o perioadă de urmărire medie de 29 de luni.289
3.1.2.2. Impactul terapiei de resincronizare cardiacă asupra morbidiţăţii majore legată de insuficeinţa cardiacă Studiile randomizate timpurii au avut ca obiective finale simptomatologia şi capacitatea funcţională. Deşi
ele nu au fost destinate detectării efectelor semnificative asupra mortalităţii şi morbidităţii, aceste studii au arătat o tendinţă evidentă de reducere a spitalizării pentru insuficienţă cardiacă la pacienţii cu terapie activă. În studiul MUSTIC, rata lunară de spitalizare pentru insuficienţă cardiacă pe parcursul terapiei de resincronizare activă, a fost de 7 ori mai scăzută decât în absenţa ei,293 în timp ce în studiul MIRACLE, numărul zilelor de spitalizare a fost micşorat cu 77% în grupul pacienţilor destinaţi terapiei de resincronizare cardiacă.282 Într-o meta-analiză a tuturor studiilor efectuate până în 2003, Bradley et al. au găsit o reducere cu 30% a numărului total de spitalizări pentru insuficienţă cardiacă care poate fi atribuită CRT. În studiul COMPANION, terapia de resincronizare cu sau fără defibrilator cardiac, a redus obiectivul combinat incluzând mortalitatea totală şi spitalizarea pentru insuficienţă cardiacă cu 35-40%, o proporţie datorată în cea mai mare parte reducerii spitalizării cu 76%.288 În studiul CARE-HF, CRT a redus proporţia spitalizărilor neplanificate pentru agravarea insuficienţei cardiace cu 52% şi numărul spitalizărilor neplanificate pentru evenimente cardiovasculare majore cu 39%.289
3.1.2.3.Impactul terapiei de resincronizare cardiacă asupra mortalităţii CARE-HF şi COMPANION au fost studii concepute pentru examinarea efectelor CRT asupra obiectivelor primare combinate de mortalitate şi morbiditate.288,289 COMPANION a inclus 1520 de pacienţi randomizaţi într-un raport de 1:2:2, în trei grupuri de tratament: terapie farmacologică optimă, terapie farmacologică optimă combinat cu CRT (CRT-P) şi terapie farmacologică optimă combinat cu CRT-ICD (CRT-D). În grupul celor cu CRT-P şi CRT-D obicetivele primare de mortalitate şi spitalizare au fost ambele asociate cu o reducere de 20% (P < 0.01). Cu toate acestea, doar CRT-D a fost asociat cu o reducere semnificativă a mortalităţii totale (rata de risc relativ: 36%; scădere absolută: 7%; P = 0.003), în timp ce reducerea relativă cu 24% (absolută: 4%) a mortalităţii, asociată cu CRT-P, a fost aproape statistic semnificativă (P = 0.059). Cu toate acestea studiul COMPANION, a avut trei limitări metodologice importante: prima, rata înaltă de trecere dintr-un braţ în altul; a doua, terminarea prematură a studiului după o perioadă medie de urmărire de 14 luni care a supraevaluat beneficiile tratamentului care a cauzat întreruperea (CRT-D) dar a dezavantajat alte intervenţii (CRT-P); a treia, inexistenţa unei analize prespecificate care să compare CRT-P şi CRT-D, excluzând demonstrarea superiorităţii unei strategii CRT asupra celeilalte.288 Studiul CARE-HF a avut 813 pacienţi şi a comparat efectul CRT cu tratamentul farmacologic standard pentru insuficienţa cardiacă, cu efectul tratamenului farmacologic optim (OPT). La sfârşitul unei perioade de urmărire medii de 29 de luni, s-a observat o reducere cu 37% a riscului relativ în ceea ce priveşte decesul şi spitalizarea pentru evenimente cardiovasculare majore (P < 0.001) şi o reducere cu 36% a riscului de deces (absolut: 10%, P < 0.002). Efectul asupra mortalităţii s-a datorat în cea mai mare parte unei reduceri marcate a decesurilor datorate insuficienţei cardiace. Este demn de notat faptul că extinderea studiul a demonstrat o reducere tardivă dar înalt semnificativă, cu 46%, a riscului de MCS în cazul CRT. Astfel, un studiu amplu, randomizat,289 cu o perioadă de urmărire mai mare de 2 ani, demonstrează că CRT-P reduce semnificativ mortalitatea, în timp ce alte două studii demonstrează reducerea morbidităţii.
3.1.2.4. Impactul terapiei de resincronizare cardiacă asupra funcţiei şi structurii cardiace Un obiectiv important în tratamentul insuficienţei cardiace este reprezentat la ora acuală de remodelarea cardiacă. S-a demonstrat o relaţie pozitivă între reversia remodelării ventriculare şi obiective, prin medicamente ca inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, blocanţi ai receptorilor de angiotensină şi blocanţi betaadrenergici, cu o îmbunătăţire în paralel a geometriei şi funcţiei ventriculare şi reducerea mortalităţii şi morbidităţii. Rezultatele mai multor studii fără grup control arată că CRT se opune remodelării VS, scade volumele tele-diastolice şi tele-sistolice ale VS şi creşe fracţia de ejecţie a VS. Aceste beneficii au fost atribuite CRT, întrucât în momentul întreruperii acesteia a dispărut ameliorarea funcţiei cardiace.295 Studiile randomizate cu o perioadă de peste 6 luni au demonstrat o reducere absolută cu până la 15% a diametrului tele-sistolic al VS şi o creştere până la 6 % a fracţiei de ejecţie a VS, asociate CRT.293-297 Aceste efecte au fost semnificativ mai mari la pacienţii boală cardiacă de etiologie non-ischemică decât la cei cu boală de origine ischemică.295,297 În cele din urmă, procesul de oprire a remodelării VS a fost susţinut. În studiul CARE-HF, reducerea medie a
volumui tele-sistolic al VS a crescut de la 18.2% după 3 luni, la 26% după 18 luni de CRT. În mod similar, a avut loc o creşere medie a fracţiei de ejecţie a VS de la 3.7% la 3 luni, până la 6.9% la 18 luni.289 Aceste observaţii conferă dovezi consistente ale unui efect pronunţat, progresiv şi susţinut de reversia remodelării, datorită CRT.
3.1.3. Aspecte de cost-eficacitate În cadrul studiilor COMPANION298 şi CAREHF299, au fost efectuate analize extinse de cost-eficacitate. CRT s-a asociat cu o creştere a costurilor totale comparativ cu un tratament medical standard. De-a lungul unei perioade medii de urmărire de 29.6 luni în studiul CARE-HF,299 media costurilor suplimentare de 4316 € s-a datorat în cea mai mare parte dispozitivului implantat, cu un cost estimat al acestuia de 5825 €. Creşterea medie a raportului cost-eficacitate pe an de viaţă salvat a fost de 29 400 €299, respectiv 28 100 $298 la pacienţii cu CRT-P şi 46 700 $ la cei cu CRT-D.298 Extinzând analiza la calitatea vieţii, creşterea costului mediu câştigat în funcţie de indicele QALY (QualityAdjusted Llife Year) a fost de 19 319 €299respectiv 19 600 $298 pentru CRT-P, în timp ce pentru CRT-D, a fost aproape dublu (43 000 $).298 Aceste date sugerază că beneficiile clinice ale CRT sunt viabile din punct de vedere economic şi se pot realiza la un cost rezonabil în cele mai multe tări europene. Deoarece raportul cost-eficacitate este influenţat de vârstă în cazul CRT-D comparat cu CRT-P, la alegerea utilizării uneia din cele două metode un factor determinant ar putea fi speranţa de viaţă a fiecărui pacient.300
3.1.4. Aspecte nerezolvate
3.1.4.1.Selecţionarea pacienţilor: utilizarea unor criterii de desincronizare electrică sau elecromecanică pentru indicaţia terapiei de resincronizare cardiacă? Rata de răspuns la CRT este limitată la 60-70 % dintre pacienţi şi astfel este necesară o optimizare a indicaţiilor precum şi crearea unor criterii de selecţie pentru terapia de resincronizare.271 Nu în ultimul rând, beneficiile clinice ale CRT, derivă din studii randomizate utilizând în criteriile de includere durata complexului QRS ≥ 120 ms ca marker al desincronizării ventriculare. Ca urmare a acestui lucru, nu există actualmente dovezi că terapia de resincronizare cardiacă este indicată pacienţilor cu insuficienţă cardiacă, cu durata complexului QRS < 120 ms. Desincronizarea electrică nu o însoţeşte întotdeauna pe cea mecanică.271 Pe de altă parte, desincronizarea mecanică ventriculară nu este întotdeauna corelată cu desincronizarea electrică. De exemplu, au fost observate semne de desincronizare intraventriuclară prin tehnici de imagistică, la un subgrup de pacienţi cu disfuncţie sistolică ventriculară stângă şi QRS < 120 ms.301-304 Durata medie a complexului QRS la pacienţii cu insuficienţă cardiacă cuprinşi în aceste studii, a variat de la 110 la 120 ms. În ciuda rezultatelor pozitive ale studiilor observaţionale asupra beneficiilor CRT utilizând criterii de desincronizare mecanică pentru selecţionarea pacienţilor,304,305 adevărata valoare a acestora, rămâne a fi determinată prin studii randomizate, adresate îndeosebi pacienţilor având QRS îngust (<120 ms).306-308
3.1.4.2. Pacienţii cu fibrilaţie atrială Studiile randomizate cu CRT au fost aproape exclusiv destinate pacienţilor în ritm sinusal. Cu toate acestea prevalenţa fibrilaţiei atriale la pacienţii cu insuficienţă cardiacă moderat-severă, variază între 25 şi 50%.309 Această prevalenţă ridicată diferă de procentajul scăzut (2%) al` pacienţilor incluşi în studiile randomizate utilizând CRT. Ca urmare avem puţine date obiective despre valoarea clinică a terapiei de resincronizare cardiacă la această populaţie de pacienţi, motivele acestei lipse de informaţii fiind variate. Pacienţii suferind de insuficienţă cardiacă, fibrilaţie atrială şi desincronizare ventriculară, sunt în general vârstnici, au o predispoziţie crescută pentru boli asociate şi un prognostic mai nefavorabil decât pacienţii în ritm sinusal.310 Crearea unui BAV complet prin ablaţia de radiofrecvenţă a jocţiunii AV poate fi în această situaţie asociată CRT pentru asigurarea unei capturi ventriculare continue şi complete. Ca urmare beneficiul este mai dificil de apreciat ât şi controlul adecvat al frecvenţei cardiace pot contribui la acest. Până acum, un singur studiu mic, cu grup de control (MUSTIC-AF) a obţinut rezultate negative în analiza „intention-to-treat”, în timp ce analiza „per protocol” a arătat o îmbunătăţire funcţională la limita semnificaţiei conferită de CRT.311 Cu toate aceste, un studiu observaţional recent, extins, prospectiv312 a demonstrat cert că, după o perioadă lungă de urmărire, combinarea CRT cu ablaţia nodului AV (obţinând astfel stimulare biventriculară efecientă 100%) conferă o îmbunătăţire marcată în ceea ce priveşte funcţia VS şi capacitatea de efort (comparabil cu cea obţinută la pacienţii în ritm sinusal). Pe de altă parte, la pacienţii cu fibrilaţie atrială trataţi cu CRT, fără ablaţia nodului AV, la care controlul de frecvenţă s-a realizat cu medicaţie cronotrop negativă, s-au obţinut rezultate foarte slabe. Două studii restrânse, OPSITE şi PAVE, s-au axat în primul rând pe pacienţii cu fibrilaţie atrială rapidă refractară la medicaţie314,315 trataţi prin ablaţia joncţiunii AV combinată cu diferite moduri de stimulare. Doar un subgrup din cadrul ambelor studii a inclus pacienţi cu disfuncţie ventriculară stângă în clasa funcţională NYHA II-III. Rezultatele ambelor studii
rămân neconcludente privind principale obiective finale (măsurători ale capacităţii funcţionale şi FEVS). Privind această problemă sunt necesare studii suplimentare, mai ample şi cu un design mai bun.
3.1.4.3. Pacienţi cu insuficienţă cardiacă moderată sau disfuncţie sistolică asimptomatică a ventriculului stâng (Clasele NYHA I-II) Principalele obiective ale tratamentului pacienţilor cu clasă funcţională NYHA I sau II sunt: (i) prevenirea progresiei bolii şi a insuficienţei cardiace; şi (ii) reducerea mortalităţii cardiace, mai ales datorită MCS. Evaluarea valorii clinice a unei noi terapii la această populaţie, necesită definirea unor obiective specifice (Tabelul 3.1.2). Cel mai relevant din acest punct de vedere este probabil un complex de: simptome, mortalitate, morbiditate316 şi reversia remodelării. Deşi odată cu remodelarea VS insuficienţa cardiacă devine progresiv mai severă, încetinirea sau reversia remodelării a numai recent acceptată ca şi o ţintă a terapiei.317 Aplicabilitatea clinică a CRT la pacienţii cu insuficienţă cardiacă stabilă aflaţi în clasă funcţională NYHA I sau II, rămâne limitată. În cadrul studiului CONTAK-CD s-a observat o reducere semnificativă a remodelării după 6 luni de CRT, la subgrupuri mici de pacienţi cu clasă NYHA I-II, deşi beneficiile au fost mai puţin evidente decât în grupul mult mare de pacienţi cu clasa NYHA III-IV.285 Observaţii similare au fost făcute în studiul MIRACLE ICD II.287 Acest studiu a randomizat pacienţii într-un grup destinat CRT şi un grup control. La sfârşitul unei perioade de 6 luni, nu s-a observat o diferenţă semnificativă în consumul maximal de oxigen (obiectivul primar al studiului), deşi s-a observat o îmbunătăţire semnificativă în obiectivul clinic compozitla grupul destinat CRT comparativ cu grupul control. Aceste observaţii preliminare sugerează că CRT are un impact favorabil asupra evoluţiei pacienţilor având dissincronism ventricular, cu insuficienţă cardiacă moderată şi disfuncţie sistolică mai puţin severă a VS. Acest aspect trebuie evaluat suplimentar în cardul unor studii ample randomizate. Nu pot fi indicate până în acest moment recomandări privind această situaţie specifică.
Tabelul 3.1.2 Obiective finale, design şi principalele constatări ale studiilor randomizate ce evaluează stimularea la pacienţii cu insuficienţă cardiacă Studiu Obiective finale Design Constatări principale MUSTIC-SR281 6MWT, QOL, pVO2, spitalizare
Simplu-orb, controlat, încrucişat, 6 luni CRT-P a îmbunătăţit: 6MWT, QOL,Pvo2; a redus spitalizarea MIRACLE 282 Clasă NYHA, QOL, pVO2
Dublu-orb, controlat, 6 luni CRT-P a îmbunătăţit: NYHA,pVO2,6MWT MUSTIC AF311 6MWT, QOL, pVO2, spitalizare
Simplu-orb, controlat, încrucişat, 6 luni CRT-P:le-a îmbunătăţit pe toate; reducerea spitalizării PATH CHF283 6MWT, pVO2
Simplu-orb, controlat, încrucişat, 12 luni CRT-P a îmbunătăţit: 6MWT; pVO2 MIRACLE ICD286 6MWT, QOL, spitalizare
Dublu-orb, ICD vs. CDT-D, 6 luni CRT-P:le-a îmbunătăţit pe toate de la bază (fără ICD) CONTAK CD285 Mortalitate+spitalizare HF+VA, pVO2, 6MWT, clasă NYHA , Dublu-orb, ICD vs. CDT-D, 6 luni CRT-P a îmbunătăţit: pVO2, 6MWT; a redus LVEDD şi a crescut FEVS
QOL, LVEDD+FEVS
MIRACLE ICD II287 VE/CO2, pVO2, NYHA, QOL, 6MWT, volume VS/EF
Dublu-orb, ICD vs. CDT-D, 6 luni CRT-P a îmbunătăţit: NYHA, VE/CO2; volume şi FEVS
COMPANION288 (1) Decese de orice cauză sau spitalizare (2)Decese de orice cauză
Dublu-orb, controlat, OPT, CRT-P,CRT-D, ~15 luni CRT-P+CRT-D: au redus (1) Doar CRT-D a redus (2)
CARE-HF289 (1) Decese de orice cauză sau spitalizarea pentru evenimente CV majore (2) Deces din orice cauză
Dublu-orb, controlat, OPT, CRT-P, 29 luni CRT-P a redus (1) şi (2)
6MWT (6 min walk test) = test de mers 6 minute; QOL (quality of life) = calitatea vieţii; pVO2 (peak oxigen consumption) = consumul maximal de O2; VE/CO2 (ventilation/carbon dioxide ratio) = raport ventilaţie/dioxid de carbon; FEVS = fracţia de ejecţie a VS; OPT (optimal HF treatment)= tratament farmacologic optim; BV= biventricular
3.1.4.4. Stimularea în insuficienţa cardiacă la pacienţii pediatrici Puţine studii318-320 au evaluat posibilitatea de stimulare pentru insuficienţa cardiacă în pediatrie. În cea mai mare parte, aceasă abordare a fost adoptată la pacienţii din pediatrie după intervenţii chirurgicale de reparare a defectelor cardiace congenitale şi a oferit o îmbunătăţire pe termen scurt a simptomelor şi a funcţiei sistolice. Stimularea pentru insuficienţa cardiacă la această subpopulaţie complexă şi heterogenă nu este susţinută de dovezi ample şi necesită o investigaţie suplimentară pentru a identifica cine beneficiază cel mai bine pe termen lung, în urma unei anumite modalităţi de stimulare (uni- sau biventriculară).
3.1.4.5. Selecţionarea dispozitivului: terapie de resincronizare cardiacă în combinaţie cu defibrilator cardiac (CRT-D) sau doar terapie de resincronizare cardiacă? Pacientul tipic pentru CRT este cel cu un risc ridicat de MCS care într-adevăr este semnificativ redusă322 dar probabil nu prevenită optim doar prin terapie de resincronizare. Trei studii randomizate, prospective, cu grup control au demonstrat eficacitatea ICD-ului în prevenirea primară a MCS la pacienţii cu infarct miocardic în antecedente şi cu fracţie de ejecţie scăzută.323-325 Două studii relevante, randomizate, cu gup control au demonstrat că pacienţii cu insuficienţă cardiacă cu disfuncţie VS, trataţi prin implantare de ICD, au avut un risc scăzut de deces, indiferent de etiologie.288,326 Ambele studii au inclus pacienţi care aveau cardiomiopatie dilatativă de etiologie ischemică (CMDI) şi cardiomiopatie dilatativă de etiologie non-ischemică (CMDNI): (i) studiul COMPANION288 a demonstrat că CRT-D reduce semnificativ mortalitatea totală, în comparaţie cu tratamentul farmacologic optim (OPT), pe o perioadă medie de urmărire de 14 luni; (ii) studiul SCD-HeFT326 a demonstrat de asemenea ca ICD-ul şi nu amiodarona, în combinaţie cu OPT scade mortalitatea la pacienţii cu insuficienţă cardiacă moderată. Rolul benefic al ICD-ului în prevenţia primară a MCS la pacienţii cu CMDNI este, în schimb, mai controversat.288,326-329 Studiile iniţiale au fost efectuate pe grupuri reduse de pacienţi şi au fost întrerupte prematur
datorită ratei scăzute a evenimentelor din braţul de control, nedemonstând astfel nici un beneficiu al ICD-ului în prevenirea primară a MCS la pacienţii cu CMDNI. Studii randomizate mai ample şi cu o perioadă mai îndelungată de urmărire, au demonstat creşterea supravieţiurii la pacienţii care au primit un ICD faţă de cei care au urmat OPT, de asemenea demonstrând că nu există diferenţe în ceea ce priveşte beneficiul între etiologie ischemică şi non-ischemică. Un alt studiu327 a fost efectuat doar pe pacienţi cu insuficienţă cardiacă, cu CMDNI şi FEVS ≤36%; aceşti pacienţi au fost randomizaţi fie pentru OPT, fie pentru OPT şi ICD. Deşi a fost o tendinţă spre reducerea mortalităţii totale la grupul cu ICD, nu s-a atins semnificaţia statistică. Pe de altă parte, mortalitatea datorită aritmiilor a fost semnificativ statistic redusă prin ICD. În timp ce un singur studiu sprijină rolul protector al CRT-P în ceea ce priveşte MCS,294date din două metaanalize însumând rezultatele celor mari studii referitoare la CRT au raportat că CRT-P fie nu are nici un efect asupra MCS,330 sau chiar cauzează o creştere moderată a acestor evenimente.291 Mai mult, o recentă analiză de registru predefinită prospectiv, demonstrează un efect protector al CDT-D asupra MCS (registru MILOS).331 Există o o oarecare suprapunere a indicaţiilor pentru CRT-D şi CRT-P; acest aspect creează o dificultate clinicianului în alegerea dispozitivului. Cele mai recente ghiduri despre MCS322 s-au bazat pe importanţa „speranţei de supravieţiure” a pacientului pentru a îndruma spre alegerea unui ICD pentru protecţia primară în MCS . Conceptul de „speranţă de supravieţiure” se referă la starea generală a pacientului depinzând în special de vârsta biologică şi de prezenţa comorbidităţilor semnificative ce pot avea impact asupra prognosticului. Aceste ghiduri precizează că utilizarea unui ICD în prevenţia primară este indicată ( Clasă I) la pacienţii cu insuficienţă cardiacă şi cu disfuncţie VS severă indiferent de etiologie, „care au o speranţă de supravieţuire rezonabilă” (>1 an).322 Astfel, se recomandă ca utilizarea celui mai adecvat dispozitiv pentru un pacient (fie CRT-D, fie CRT-P) să se bazeze pe evaluarea atentă a următoarelor două aspecte: (i) speranţa de supravieţuire a pacientului, care în cazul utilizării unui ICD, trebuie să depăşească un an; (ii) consideraţiile cu privire la cost şi constrângerile sistemului sanitar (vezi capitolul 3.1.3).
3.1.4.6. Stimulare biventriculară sau doar stimularea ventriculului stâng? Stimularea biventriculară este preferabilă, dar stimularea VS poate fi o variantă acceptabilă în cazuri selecţionate. Stimularea în insuficienţa cardiacă poate fi realizată în două moduri: stimulare biventriculară sau doar stimulare de ventricul stâng. Majoritatea studiilor despre CRT au utilizat stimularea biventriculară, de aceea acest mod de stimulare a fost cel mai intens utilizat şi studiat în continuare. Deşi indicaţiile pentru stimuarea VS trebuie definitivate, sunt dovezi din ce în ce mai puternice că stimularea de VS are efecte comparabile cu stimualarea biventriculară la pacienţii selectaţi cu insuficienţă cardiacă ce prezintă bloc de ramură stângă şi semne ecografice de întârziere a contracţiei peretelui lateral al VS.284,332336 Un studiu pilot randomizat (BELIEVE) a confirmat că nu sunt diferenţe substanţiale de răspuns privind cele două moduri de stimulare.332 Experienţa timpurie a CRT, utilizând stimularea VS,336 a fost caracterizată de limitarea tehnică a inexistenţei dispozitivelor cu canale de stimulare separate. Datorită riscului dislocării sondei de stimulare din VS fără suport de stimulare în ventricolului drept, stimularea VS este limitată la pacienţii care nu sunt dependenţi de stimulator sau care au avut o indicaţie concomitentă de implantare a unui ICD. Disponibilitatea actuală a dispozitivelor cu canale separate, permite stimularea în VS asigurând totodată prin sonda de stimulare sau ICD un suport în ventriculul drept, eliminând preocupările cu privire la siguranţă, mai sus menţionate. La pacienţii slectaţi care prezintă bloc de ramură stângă, indicaţie convenţională de CRT, vârstă înaintată şi/sau comorbidităţi impotrante fără o indicaţie de stimulator lagată de bradiaritmie şi la care se caută o îmbunătăţire a calităţii vieţii, se poate lua în considerare stimularea doar în VS.
3.1.4.7. Pacienţi cu indicaţie de stimulare permanentă pentru bradiaritmie, cu simptome de insuficienţă cardiacă şi funcţia ventriculului stâng sever compromisă Lipsesc studii care să se adreseze specific acestor pacienţi. Este important de diferenţiat care parte a tabloului clinic este datorată bradiaritmiei şi care disfuncţiei de VS. Odată ce au fost confirmate reducerea severă a capacităţii funcţionale cât şi disfuncţia VS, este rezonabil să se ia în considerare stimulărea biventriculară pentru îmbunătăţirea simptomelor. Dimpotrivă, au fost demonstrate efecte dăunătoare ale stimulării ventriculare dreptea supra simptomatologiei şi a funcţiei VS, la pacienţii cu insuficienţă cardiacă de natură ischemică.337,338 Raţiunea recomandării de stimulare biventriculară trebuie să aibă ca scop evitarea stimulării cronice a ventricolului drept la pacienţii cu insuficienţă cardiacă, ce au deja disfuncţie ventriculară stângă.
3.1.4.8.Pacienţi cu dispozitiv convenţional de stimulare implantat anterior şi cu disfuncţie severă a ventriculului stâng Stimularea cronică ventriculară dreaptă induce desincronizarea VS cu efecte dăunătoare asupra funcţiei VS. 337,338 Cu toate acestea, există puţine date referitoare la efectele înlocuirii stimulării ventriculare drepte cu una biventriculară.313 Astfel, există un consens ca la pacienţii cu stimularea cronică ventriculară dreaptă care prezintă şi o indicaţie pentru terapie de resincronizare cardică (QRS stimulat cu morfologie de bloc de ramură stângă, clasa NYHA III, FEVS ≤35%, cu terapie optimă pentru insuficienţa cardiacă) să fie indicată stimularea biventriculară. Trecerea la acest mod de stimulare ar trebui să reducă simptomele insuficienţei cardiace şi ale disfuncţiei VS.
3.1.4.9. Pacienţi cu indicaţie pentru stimulare biventriculară care trebuie să urmeze intervenţii chirurgicale pe cord În această situaţie, intervenţia chirurgicală pe cord poate fi o oportunitate pentru poziţionarea intraoperatorie a electrodului pe suprafaţa epicardica laterală a VS. Această procedură poate înlătura posibilul eşec al abordării transvenoase. Este importantă stabilirea gradului în care afecţiunea chirurgicală este responsabilă de disfuncţia VS.
3.1.5 Recomandări pentru programarea dispozitivelor Programarea dispozitivelor trebuie să tindă spre asigurarea unei stimulări biventriculare permanente sincronizată cu activitatea atrială (la pacienţii în ritm sinusal), prin: • optimizarea intervalului AV (ghidaj ecocardiografic339 sau utilizând măsurători hemodinamice invazive283); • optimizărarea intervalului interventricular (VV)340,341 • setarea limitei superioare de frecvenţă de sntriculară în detecţie atrială (upper traking limit), mai mare decât cea mai rapidă frecvenţă sinusală; • setarea funcţiei de conversie automată de mod de stimulare (automatic mode switch) • setarea protecţiei înpotriva tahicardiei mediată de stimulator (endless-loop tachycardia); • setarea funcţiei de adaptare a frecvenţei în cazul unei incompetenţe cronotropice; • setarea funcţiilor diagnostice pentru detectarea aritmiilor ventriculare sau atriale.
La pacienţii cu fibrilaţie atrială permanentă şi conducere AV prezentă, ar trebui să se efectueze ablaţia312 joncţiunii AV datorită interferenţei cu stimularea biventriculară. Aparatul se programeazăîn mod VVIR cu activarea funcţiilor dedicate detecţiei aritmiilor ventriculare.
3.2. Recomandări Următoarele recomandări de stimulare la pacienţii cu insuficienţă cardică au fost împărţite conform caracteristicilor clinice şi tehnice ale pacientului. Acestea au fost formulate pe baza dovezilor provenite din studii extinse şi randomizate; cu toate acestea, s-au făcut eforturi pentru identificarea domeniilor cu probleme (cum ar fi pacienţii cu insuficienţă cardiacă şi fibrilaţie atrială pemanentă sau cu stimulator implantat anterior) pentru a asigura un cadru practic al indicaţiilor de stimulare în insuficienţa cardiacă. În această manieră, următoarele recomandări iau în considerare riscurile adiţionale la care pacienţii pot
fi expuşi în timpul unei proceduri de înlociure a dispozitivului. Stimularea pentru insuficienţă cardiacă poate fi realizată fie prin stimulare biventriculară sau, în anumite cazuri, prin stimularea unică a ventriculului stâng.332-334 Recomandările care urmează consideră stimularea pentru insuficienţă cardiacă ca fiind stimularea biventriculară datorită faptului că ea este susţinută de cele mai multe dovezi. Aceasta, nu exclude însă celelalte moduri de stimulare, cum ar fi stimularea VS, pentru a corecta desincronizarea ventriculară. Întârzierea conducerii ventriculare continuă s ă fie definită prin prisma duratei complexului QRS (QRS≥120 ms). Se admite că întârzierea conducerii ventriculare este posibil să nu conducă la desincronizare mecanică. Desincronizarea se defineşte ca un patern de necoordonare regională a contracţiei-relaxării. Deşi din punct de vedere teoretic este mai adecvată abordarea desincronizării mecanice ventriculare decât întârzierea conducerii; nu există studii randomizate, extinse, cu grup control care să aprecieze valoare desincronizării mecanice la pacienţii cu insuficienţă cardiacă ce urmează să fie stimulaţi pentru această afecţiune. Se ţine cont de fiecare situaţie specifică în parte în ceea ce priveşte selectarea dispozitivelor şi programarea stimulării pentru insuficienţa cardiacă. Recomandările sunt divizate în subcapitole pentru a îndrepta medicul spre tratamentul adecvat, bazându-se pe caracteristicile specifice ale pacientului.
3.2.1. Recomandări pentru utilizarea terapiei de resincronizare cu stimulator biventricular (CRT-P) sau stimulator biventricular combinat cu defibrilator cardiac implantabil (CRT-D) la pacienţii cu insuficienţă cardiacă Pacienţii cu insuficienţă cardiacă aflaţi în clasele funcţionale NYHA III-IV ce rămân simptomatici în ciuda OPT, cu FEVS ≤35%, dilatarea ventricolului stâng >55 mm [diferite prin diferite criterii în cadrul studiilor cu grup control privind CRT: diametrul tele-diastolic al VS >55 mm; diametrul tele-diastolic al VS >30 mm/m2, diametrul tele-diastolic al VS >30mm/m (înălţime)], ritm sinusal normal şi complex QRS larg (≥120ms). • Clasa I: nivel de evidenţă A CRT-P pentru reducerea mortalităţii şi morbidităţii.288,289, 292,330 • CRT-D este o opţiune acceptabilă la pacienţii care au speranţă de viaţă cu status funcţional bun peste 1 an de zile; Clasa I: nivel de evidenţă B.288
3.2.2. Recomandări pentru utilizarea stimulării biventriculare la pacienţi cu insuficienţă cardiacă având indicaţie concomitentă de stimulare permanentă Pacienţi cu insuficienţă cardiacă aflaţi în clasă funcţională NYHA III-IV, simptomatici cu FEVS ≤35%, dilatarea ventricolului stâng şi o indicaţie concomitentă de stimulare permanentă (prima implantare de stimulator sau înlociurea stimulatorului convenţional). Clasa IIa: nivel de evidenţă C.289,313
3.2.3. Recomandări pentru utilizarea unui defibrilator implantabil combinat cu stimulator biventricular (CRT-D) la pacienţi cu insuficienţă cardiacă cu indicaţie pentru ICD Pacienţi cu insuficienţă cardiacă şi cu indicaţie de Clasa I pentru ICD (primul implant sau înlociurea dispozitivului) care prezintă simptome de clasa NYHA III-IV în ciuda OPT, cu FEVS ≤35%, dilatarea ventricolului stâng, complex QRS larg (≥120ms). Clasa I: nivel de evidenţă B.286
3.2.4. Recomandări pentru stimulare biventriculară la pacienţii cu insuficienţă cardiacă şi fibrilaţie atrială permanentă Pacienţi cu insuficienţă cardiacă aflaţi în clasele funcţionale NYHA III-IV, simptomatici în ciuda OPT, FEVS ≤35%, dilatarea ventricolului stâng, fibrilaţie atrială permanentă şi indicaţii pentru ablaţia joncţiunii AV. Clasa IIa: nivel de evidenţă C.311,312
Anexa A: urmărirea stimulatorului Succesul terapiei de stimulare presupune îndeplinirea unor condiţii. Acestea sunt reprezentate în detaliu în Tabelul A.1. Pe lângă amplasarea cu succes a sondelor de stimulare şi a stimulatorului, tehnologia acuală avansată a acestuia împreună cu costurile crescute ale dispozitivelor tot mai sofisticate, necesită o urmărire metodică pe termen lung pentru ca pacientul să aibă un beneficiu optim în urma stimulării şi raportul cost-eficacitate să fie cât mai corespunzător.342,343 Urmărirea pe termen lung a stimulatorului, a problemelor ce apar în funcţionarea acestuia precum şi stabilirea indicaţiilor pentru înlocuirea aparatului, reprezintă un domeniu extins care depăşeşte scopul acestui document. Cu toate acestea, s-a considerat recomandabil pentru acest ghid să includă o scurtă descriere informativă a unor subiecte de importanţă majoră, care sunt relevante pentru urmărirea pe termen lung a pacientului stimulat.
Tabelul A.1 Aspectele principale ale succesului terapiei de stimulare cardiacă 1. Alegerea potrivită a candidaţilor pentru stimulare bazată pe istoricul bolii, aspectul electrocardiografic şi/sau caracteristici specifice electrofiziologice 2. Informarea detaliată a pacientului despre terapia prin stimulare 3. Plasarea cu succes a sondelor de stimulare şi a aparatului 4. Determinarea meticuloasă intraprocedurală a parametrilor de detecţie optimi şi stabilirea adecvată a pragului de stimulare 5. Evaluare amanunţită a pacientului înaintea externării şi programarea adecvată a stimulatorului 6. Urmărirea sistematică a pacientului pe termen lung şi remedierea adecvată a problemelor stimulatorului 7. Detectarea promptă a complicaţiilor corelate cu stimularea 8. Suportul psihologic al pacientului cînd este necesar
Tabelul A.2 Obiectivele unui serviciu de urmărire a stimulatoarelor cardiace 1. Evaluarea completă a statusului clinic al pacientului stimulat 2. Înregistrarea oportună a eşecurilor sau anormaliilor generatorului, sondelor de stimulare şi rezolvarea problemelor identificate 3. Înregistrarea problemelor şi complicaţiilor referitoare la procedura chirurgicală, plasarea bateriei şi a sondelor de stimulare 4.Testarea adecvată a detecţiei şi programarea optimă 5.Testarea pragului de stimulare şi programarea astfel încât să servească nevoilor pacientului ţinând cont de prelungirea longevităţii bateriei 6. Programarea non-invazivă, utilizând întreaga gamă de opţiuni de programare pentru a optimiza funcţia dispozitivului în concordanţă cu nevoile specifice ale pacienţilor 7.Evaluarea corectă a epuizării generatorului, evitând reînlocuirea inutilă şi prematură 8. Organizarea unei baze de date care să conţină detalii despre stimularea fiecărui pacient în parte, pentru monitorizarea performanţei şi fiabilităţii bateriei şi a sindelor de stimulare 9. Asigurarea educaţiei şi suportului medical şi psihologic pentru pacientul stimulat 10.Asigurarea educaţiei şi instructajului doctorilor, tehnicienilor şi asistentelor
Tabelul A.3 Necesităţile logistice ale unui serviciu de urmărire a stimulatoarelor cardiace Echipament: 1. Electrocardiograf multi-canal, având capacitatea de întregistrare a ritmului în timp real 2.Dispozitive electronice pentru măsurarea şi evaluarea duratei pulsului şi a intervalului dintre stimuli 3. Magnet 4. Programatoare corespunzătoare dispozitivelor utilizate. Domeniul ar trebui să fie mai extins dacă instituţia execută controale pe pacienţi implantaţi în alte servicii 5. O varitate mare de stimulatoare şi manuale de programare 6. Defibrilator extern, sistem de stimulare transcutanată şi aparatură de resuscitare 7. Baze de date bine organizate cu numerele de telefon ale tuturor furnizorilor de stimulatoare şi ale celor care acordă asistenţă tehnică
Facilităţi: 1. Acces uşor la un laborator de radiologie 2. Un spectru larg de posibilităţi diagnostice cardiace neinvazive 3. Serviciu telefonic disponibil 24 de ore
Tabelul A.4 Aspecte funcţionale ale unui serviciu de urmărire a stimulatoarelor cardiace
1. Actualizarea adecvată a dosarelor pacienţilor încluzând următoarele date: demografice, anamneză, detalii electrocardiografice şi electrofiziologice, aspecte radiologice ale implantării şi modificări pe termen lung ale programării parametrilor de detecţie şi stimulare 2. Stocarea informaţiei despre generatoare, sonde de stimulare şi programatoare 3. Editarea pentru fiecare pacient a cardului de înregistrare europeană a stimulatorului 4. Instructaj la zi al personalului clinicii 5. Instruire periodică şi succintă a pacienţilor 6. Instruirea adecvată a tuturor medicilor curanţi cu privire la pacientul stimulat 7. Informarea oficială a organizaţiilor naţionale despre implanturile de stimulator, eşecuri şi reevaluare
Principalele obiective, structura şi funcţia unui serviciu de urmărire a stimulatoarelor cardiace Urmărirea pe termen lung a unui purtător de stimulator implică existenţa unei clinici cu organizare corespunzătoare, a cărei infrasctructură, profesionalism şi personal sunt suficiente pentru a asigura o evaluare periodică a stării generale de sănătate a pacientului şi în mod deosebit a funcţiei stimulatorului. Scopurile acestei clinici sunt indicate în Tabelul A.2. Scopul clinicii ar trebui să fie menţinerea unor parametrii de funcţionare optimi în concordanţă cu nevoile pacientului, astfel încât să m ărească durata de viaţă a bateriei, să indentifice problemele sau complicaţiile
legate de sistemul de stimulare şi să asigure o recunoaştere promptă a epuizării bateriei, făcând astfel posibilă planificarea schimbării aparatului la momentul corespunzător. Trebuie subliniat faptul că urmărirea pacientului trebuie să includă şi o evaluare calitativă a rezultatelor stimulării. Simptomele şi semnele, chiar şi cele secundare, care sunt asociate frecvent sindromului de pacemaker, precum şi răspunsul inadecvat la nevoile pacientului, necesită o analiză detaliată şi soluţionare. Structura clinicii trebuie să includă un spaţiu corespunzător, secretariat adecvat, facilităţi pentru arhivarea convenţională sau electronică a datelor înregistrate ale pacientului şi echipamentul necesar (Tabelul A.3 şi A.4). Funcţionarea armonioasă a clinicii, mai ales în zilele noastre când dezoltarea dispozitivelor tehnologice este rapidă, depinde de pregătirea profesională a personalului, care trebuie să fie în permanenţă bine informat şi să-şi îmbunătăţească permanent cunoştinţele. Stuff-ul clinicii ar trebui să includă personal specializat pe probleme de nursing, un tehnician pentru stimulatoare cu activitate full-time sau part-time şi bineînţeles un medic specialist cardiolog, experimentat nu doar în implantarea dispozitivului ci şi în soluţionarea problemelor de detecţie şi stimulare.
Metodologia evaluării pacientului înainte de externare şi pe termen lung În general, pacienţii care nu sunt dependenţi stimulator şi nu au prezentat complicaţii, sunt spitalizaţi 24 de ore după procedura de implantare. În cazurile atent selecţionate, tehnologia modernă permite o politică de externare timpurie, în care pacientul stimulat părăseşte spitalul după câteva ore. O discuţie despre beneficiile şi preocupările legate de această politică necesită un document mai extins. • În cele 24 de ore după implantare şi dinaintea externării, trebuie urmărit un protocol de examinare atentă: • Evaluarea plăgii şi a buzunarului aparatului; • ECG-uri în 12 derivaţii; • Radiografii toracice în ortostatism posteroanterioare şi latero-laterale; • Programarea adecvată a parametrilor fundamentali de detecţie şi stimulare; • Ajustarea întregului spectru de setări disponibil pentru asigurarea în cadrul stimulării a unui efect hemodinamic optim şi unui raport bun cost-beneficiu.
Programul pentru urmărirea pe termen lung a pacienţilor este strict dependent de o serie de parametrii, cum ar fi indicaţia pentru stimularea primară, starea clinică globală a pacientului, tipul de stimulator implantat, orice complicaţii asociate precum şi evoluţia post-implant. Ca o regulă generală, în cazul celor mai simple stimulatoare unicamerale, prima vizită trebuie programată după 4-6 luni şi cea de a doua după un interval asemănător. Apoi, pacienţii trebuie să fie investigaţi anual, până când apar primele semne de descărcare a bateriei, după care examinările trebuie să fie mai frecvente, la fiecare 3 luni, până la înlocuirea dispozitivului. Pentru stimulatoarele mai complexe, bicamerale, programul sugerat după externare este acelaşi; cu toate acestea, este de preferat ca examinările să aibă loc la fiecare 6 luni, pentru că este posibil ca multiplii parametrii posibil de programat să fie ajustaţi conform nevoilor pacientului. Ca o completare a celor spuse anterior, monitorizarea transtelefonică este intr-adevăr valoroasă; în ciuda utilităţii, ea este puţin folosită în Europa. Acest tip de monitorizare asigură o evaluare mai frecventă a performanţei sistemului de stimulare şi permite clinicii să primească şi să înregistreze ritmul cardiac în timpul anumitor simptome cum sunt ameţeala şi palpitaţiile. Monitorizarea transtelefonică este utilă în particular pacienţilor care locuiesc la distanţă de centrele de urmărire, în zone îndepărtate sau celor cu mobilitate redusă. Ne putem aştepta ca aceste facilităţi transtelefonice – cum ar fi crearea unui sistem la distanţă, wireless şi independent, de monitorizare a pacientului – să capete un rol din ce în ce mai important în urmărirea pacientului purtător de stimulator. Monitorizarea wireless a stimulatoarelor sau mai multe date privind sistemele hibrid de monitorizare a ritmului cardiac, ca un service de îmbunătăţire a îngrijirii medicale, sporirea siguranţei pacientului şi optimizarea alocării resurselor de sănătate umane şi financiare, vor fi subiectul unui document independent.
Complicaţii, eşecuri şi efecte adverse ale tratamentului prin cardiostimulare Implantarea de stimulator, ca procedură invazivă, atrage după sine riscul apariţiei de complicaţii şi eşecuri, nu numai în perioada perioperatorie, dar de asemenea pe termen mai lung. Mai mult de cât atât, stimularea cardiacă reprezentând o terapie complexă cu implicarea unor aspecte mecanice şi electrice pentru susţinerea fiziologiei cordului, este inevitabil supusă e şecurilor sau apariţiei efectelor adverse, acestea fiind descrise în toate cărţile relevante. Pe baza incidenţei lor şi a semnificaţiei clinice, pneumotoracele intraoperator, hematoamele, dislocarea sondelor de stimulare şi problemele funcţionale cum ar fi sindromul de pacemaker, tahicardia mediată de stimulator şi fenomenul de „crosstalk”, au fost selecţionate pentru a fi menţionate şi în acest document. Pneumotoracele intraoperator şi hemotoracele, reprezentând complicaţii serioase, a căror incidenţă nu este de neglijat, sunt datorate în primul rând comunei şi aspru criticatei puncţii de venă subclavie efectuată pentru a introduce tecile împreună cu sondele de stimulare ventriculară. Complicaţia necesită un diagnostic prompt pentru aplicarea măsurilor adecvate de tratament. Hematoamele în regiunea buzunarului aparatului apar mai ales la pacienţii aflaţi pe tratament cu medicaţie anticoagulantă şi antiplachetară. Se recomandă ca în asemenea cazuri, să fie sistat tratamentul cu 3-8 zile preoperator şi înlocuit cu heparină. Dacă această opţiune nu este fezabilă şi implantul trebuie efectuat, deşi pacientul este sub tratament anticoagulant, procedura trebuie executată de un chirurg cu experienţă care va fi foarte atent la hemostază în zona buzunarului generatorului. Una dintre cele mai comune complicaţii a terapiei de stimulare este reprezentată de dislocarea sondelor de stimulare, cel mai frecvent a celei atriale atunci când nu se utilizează sonde cu fixare activă. Evaluarea de rutină, după procedură a aspectului electrocardiografic secundar stimulării în combinaţie cu efectuarea unei radiografii toracice postero-anterioară şi latero-laterală, sunt suficiente pentru a confirma apariţia acestei comlicaţii. Desigur şi testele de stabilitate a sondelor în timpul plasării lor sunt esenţiale pentru a confirma siguranţa stimulării şi detecţiei atât intraoperator cât şi pe termen lung.
Aspecte speciale ale vieţii pacientului purtător de stimulator Viaţa pacientului stimulat şi funcţionarea stimulatorului sunt într-o relaţie de interdenependenţă reciprocă atât pe termen lung cât şi în perioada post-implant. Medicul cardiolog curant, centrul de urmărire şi medicii de familie sunt adesea întrebaţi de către pacienţii stimulaţi despre ce fel de viaţă vor duce după implantul de stimulator, cu referire la relaţia cu sporturile, condusul şi posibilul efect al variatelor surse de interferenţă electromagnetică asupra funcţiei stimulatorului. Datorită ultimelor descoperiri în tehnologia dispozitivelor şi a sondelor de stimulare pacienţii pot duce o viaţă activă normală, care poate include şi sportul atâta timp cât nu există pericolul rănirii sau al suprasolicitării structurilor din zona stimulatorului. Condusul este de asemenea permis, de obicei la o săptămână după implantul aparatului, cu condiţia să nu existe alţi factori invaliditanţi sau lagislaţia locală să nu permită.344 Interferenţele electromagnetice din diverse surse, mai ales în condiţiile unei dezvoltări tehnologice rapide a mediului înconjurător, pot constitui o cauză a disfuncţiei de stimulator. Aceasta înseamnă c ă medicul curant trebuie să fie conştient de această problemă, pentru a minimaliza posibilitatea apariţiei unor evenimente nedorite. În acelaşi timp, ei trebuie să îşi asigure pacienţii că riscul interferenţei electromagnetice este supraestimat, pentru a le înlătura anxietatea. Sursele de interferenţă electromagnetică pot fi împărţite în două mari categorii: acelea care apar în mediul intraspitalicesc ca rezultat unor proceduri diagnostice şi teraputice şi cele din exteriorul spitalului, cum ar fi telefoanele mobile şi echipamentul de supraveghere electronică.345-347 Mediul intraspitalicesc reprezintă fără nici un dubiu cea mai importantă sursă de interferenţă electromagnetică cu stimulatoarele. În ciuda protecţiei eficiente a dispozitivelor de stimulare, disfuncţiile pot apărea frecvent în timpul anumitor proceduri, cum ar fi electrocauterizarea, litotriţia, ablaţia de radiofrecvenţă şi rezonanţa magnetică nucleară (RMN), de aceea reprogramarea şi monitorizarea specială sunt necesare pe termen lung.348,349 Electrocauterizarea, o tehnică obişnuită în timpul procedurilor chirurgicale, trebuie atent selecţionată pentru că poate conduce la numeroase răspunsuri ale stimulatorului incluzând reprogramarea sau inhibiţia acestuia. Ea poate cauza o încălzire locală a electrodului, determinând lezarea miocardului ce poate duce la creşterea pragului de stimulare, de sensing sau ambele.350,351 Trebuie avut astfel grijă ca la pacienţii stimulaţi ce necesită folosirea electrocauterului, durata şi energia acest trebuie i folosiri să fie redusă la minim, cu aplicaţii a unor descărcări scurte care nu sunt în apropierea dispozitivului. Sistemele de electrocauterizare bipolare preferbile deoarece sunt mai puţin riscante. La pacienţii dependenţi de stimulator, reprogramarea preoperatoie luată în considerare. În oricare alte cazuri, trebuie să existe o pregătire pentru stimularea asincronă fie prin folosirea unui programator sau a magnetului. Consideraţii similare se aplică şi ablaţiei transcateter, fiindcă aproape toate procedurile din ziua de azi sunt executate cu ajutorul radiofrecvenţei (400-500kHz).352 Înaintea ablaţiei de radiofrecvenţă, stimulatorul trebuie interogat şi setările lui înregistrate. La sfârşitul procedurii, testarea suplimentară a dispozitivului va determina dacă este necesară o reprogramare a acestuia. Litotriţia, în tratamentul nefrolitiazei sau colelitiazei, presupune un risc în ceea ce priveşte atât interferenţa electromagnetică cât şi lezarea mecanică datorită undei hidraulice de şoc generată. Procedura se consideră a fi relativ sigură, cu condiţia ca şocul să fie sincronizat cu unda R pe ECG şi ca dispozitivele bicamerale să aibă activată opţiunea de “safety pacing”. Dacă pacientul este dependent de stimulator şi are un stimulator bicameral, dispozitivul ar trebui programat în mod VVI, VOO sau DOO pentru a evita inhibiţia ventriculară.353 RMN este riscantă pentru pacient deoarece procedura implică generarea unui câmp magnetic puternic modulat de un semnal electric de radiofrecvenţă. Această procedură este contraindicată la pacienţii stimulaţi, dar dacă se consideră a fi esenţială, se recomandă o monotorizare atentă de-a lungul procedurii şi verificarea ulterioară a stimulatorului. Potenţialele efecte adverse ale RMN-ului asupra stimulatorului au fost demonstrate la un număr studii pe animale de cercetare şi includ stimulare asincronă şi inhibiţia stimulatorului prin semnalul de radiofrecvenţă. Probleme similare au fost raportate la oameni fiind înregistrate şi de decese.354 Dacă RMN-ul este considerat absolut necesar şi pacientul nu este dependent de stimulator, acesta trebuie informat în detaliu despre posibilele complicaţii şi trebuie obţinut consimţământul scris. În asemenea cazuri, pacientul trebuie monitorizat din momentul în care stimulatorul a fost reprogramat pentru a nu stimula şi până la definitivarea procedurii. Chiar şi aceste măsuri nu pot elimina riscurile RMN-ului, deoarece există o posibilitate, deşi mică, astfel încât câmpul magnetic să cauzeze o încălzire a conductorului sau vârfului sondei, rezultând o leziune la contactul acestuia cu miocardul. Deşi sursele electromagnetice din exteriorul spitalului impun un risc mai redus de afectare a funcţiei stimulatorului, pacientului trebuie să îi fie aduse la cunoştinţă acestea şi sfătuit să evite ariile cu câmpuri electromagnetice puternice. Principale surse de interferenţă care au atras atenţia sunt unele dispozitive casnice, cum ar fi cuptoarele cu microunde, sistemele de supraveghere electronică şi telefoanele mobile.345-347 La stadiul nostru actual de tehnologie, s-a demonstrat că microundele nu mai reprezintă o sursă semnificativă de interferenţă. Sistemele de supraveghere electronică utilizate ca măsură de securitate în multe magazine, pot afecta de asmenea funcţia stimulatorului. Totuşi, posibilitatea efectelor adverse semnificative este scăzută dacă pacientul trece suficient de repede prin aria de acţiune a acestora. Telefoanele mobile au de asemenea potenţialul de a afecta stimulatoarele şi acesta creşte dacă ele sunt plasate deasupra dispozitivului. Oricum, interferenţa electromagnetică semnificativă clinic este improbabilă în cadrul utilizării zilnice a telefoanelor mobile şi majoritatea efectelor adverse sunt eliminate dacă telefonul este plasat la cel puţin 15 cm distanţă de dispozitiv. Dacă pacientul utilizează urechea opusă locului de implant interferenţele sunt minime.347 Anexa B: consideraţii tehnice şi cerinţe pentru implantarea de dispozitive de resincronizare cardiacă Conform ghidurilor internaţionale, implantarea dispozitivelor anti-bradicardie sau anti-tahicardie constă din cinci părţi distincte: (i) indicaţii adecvate; (ii) partea chirurgicală a implantării; (iii) acces venos; (iv) manipularea intracardiacă a sondelor de stimulare şi plasarea acestora; şi (v) interpretare eletrofiziologică în timpul implantului.355,356 Implantarea unui dipozitiv de resincronizare cardiacă este mai dificilă decât implantarea unui stimulator convenţional sau a unui defibrilator. Astfel, trebuie luate în considerare aspecte suplimentare cum ar fi laboratorul, operatorul şi suportul tehnic. Cerinţele pentru implantarea unui dispozitiv de resincronizare cardiacă nu au fost formulate în detaliu în ghidurile precedente. Următoarea secţiune evidenţiază aspecte practice şi tehnice în legătură cu dispozitivul de resincronizare cardiacă şi constă din şase părţi: (i) resuse tehnice şi umane pentru un centru ce urmează să implanteze un asemenea dispozitiv; (ii) programare pre-implant; (iii) cerinţe pentru sala de operaţii; (iv) cerinţele de personal în timpul implantului; (v) conpetenţa pentru implantarea dispozitivelor; şi (vi) recomandări practice pentru implantarea dispozitivului de resincronizare cardiacă.
Cerinţe tehnice şi de personali din centrele ce urmează să implanteze dispozitive de resincronizare cardiacă Se ştie că CRT este foarte solicitantă pentru operator. Astfel, un nivel mare de experienţă pentru proceduri cardiologice trebuie obţinut înaintea începerii pregătirii. Experţii consideră că centrele ce urmează să execute CRT şi să urmărească pe termen lung pacientul, trebuie să îndeplinească următoarele condiţii.
1. Doi sau mai mulţi cardiologi calificaţi pentru implantarea dispozitivului şi urmărirea acestuia. Cel puţin unul dintre ei trebuie să aibă competenţă în electrofiziologie şi urmărirea stimulatoarelor şi defibrilatoarelor cardiace 2. Toţi medicii trebuie să aibă cunoştinţe şi experienţă în monitorizarea hemodinamică şi administrarea suportului cardiovascular, incluzând medicaţia inotrop pozitivă, experienţă în resuscitarea cardiovasculară, tratarea sindroamelor de debit cardiac scăzut şi susţinerea funcţiilor vitale. 3. Asistente instruite şi personal tehnic: cel puţin una dintre aceste persoane trebuie să aibă competenţe în l implantul dispozitivelor. 4. Sistem de analiză a stimulării şi programator al dispozitivului implantat: evidenţa electronică a pacientului este recomandată. 5. Este recomandat un minim de 20 dispozitive de CRT implantate pe an.383,384 6. Serviciu de urmărire pe termen lung a pacientului cu dispozitiv de CRT implantat; se recomandă relaţia cu un serviciu de insuficienţă cardiacă sau cu un specialist cu competenţă în ecocardiografie.
7. (vii)Educaţia medicală continuă a medicilor, asistentelor şi a tehnicianului sunt 8. obligatorii. 9. (viii)Bilanţul controlului anual de calitate, incluzând eşecurile implantării, 10. decesele corelate cu prcedura şi mortalitatea la 30 de zile, trebuie să fie supuse unei proceduri de audit
Programarea pacientului pentru terapia de resincronizare cardiacă Deşi indicaţiile pentru terapia de resincronizare sunt bazate pe istoricul pacientului, clasa funcţională NYHA, ritmul cardiac subiacent şi istoricul ritmiilor, comorbidităţile trebuie şi ele luate serios în atenţie. În funcţie de problemele de coagulare, insuficienţa renală şi dezechilibrul electrolitic, trebuie iniţiat un management pre-operator adecvat al pacientului. Înregistrarea ECG este obligatorie înaintea implantării unui dispozitiv de resincronizare cardiacă. Pentru alegerea adecvată a dispozitivului, trebuie evaluate intervalul PR, durata complexului QRS şi morfologia lui precum şi ritmul de bază. Evaluarea ecocardiografică este importantă pentru aprecierea precisă a dimensiunilor ventriculilor, prezenţa regurgitării mitrale şi FEVS. Au fost propuse multe criterii ecocardiografice de evaluare a asincroniei intra- şi inter-ventriculare. La ora actuală nu există un consens privind care parametrii ecocardiografici evaluează cel mai bine dissincronismul şi pot prezice răspunsul la CRT. Majoritatea studiilor despre evaluarea întârzierii intra- şi inter-ventriculare, nu au fost randomizate şi au avut un număr limitat de pacienţi cu perioadă scurtă de urmărire.357-369 O listă a parametrilor ecocardiografici este dată în Tabelul B.1. Testarea cardiopulmonară la efort este un criteriu important, deşi este incomplet acceptat, pentru screeningul pacienţilor pentru CRT. Testarea necesită mult timp, este costisitoare şi necesită antrenament în ce priveşte fiziologia cardiopulmonară. Cu toate acestea, este un criteriu obiectiv important pentru măsurarea capacităţii de efort a pacientului.370 Ca o alternativă la testarea cardiopulmonară este testul de mers 6 minute pentru evaluarea capacităţii fizice a pacientului. Acest test371 poate avea un rol redus la pacienţii vârstnici sau la cei cu disabilităţi fizice, dar prezintă un avantajul de a fi uşor de efectuat chiar şi la pacienţii în ambulator urmăriţi pe termen lung. Chestionarele despre calitatea vieţii sunt utile pentru aprecierea disconfortului pacientului şi cuantificarea stării de bine. Oricum, rolul acestora în screeningul pacienţilor pentru CRT este redus.372
Tabelul B.1 Criterii ecocardiografice de predicţie a răspunsului terapiei de resincronizare cardiacă Autor Pacienţi Criteriu de desincronizare [metodă] Etiologie Luni de urmărire Comentarii Desincronizare inter-ventriculară Rouleau et al357. 35 (Q-Ao)-(Q-Pulm) şi (Q-Mit)-(QTri)→IMD [ Doppler standard pulsatil şi CMDI/CMDNI – IMD se corelează cu complex QRS larg
Doppler tisular] IMD mediu 77+15 ms şi 88+26 pentru QRS >150 ms
Desincronizare intra-ventriculară
Pitzalis et al.358
20 întârzierea mişcării peretelui septal vs. posterior (mod M ≥ 130ms)
CMDI/CMDNI 1 indexul de mişcare al peretelui septal vs. posterior ≥130 ms, prezice index LVESV ↓ (≥15%) după CRT
Sogaard et al.359
25 contracţie longitudinală întârziată (% VS bazal)[Doppler tisular]
CMDI/CMDNI 6-12 ↑ FEVS ↓ volumele telesistolice/diastolic e ale VS
Breithard t et al.360
34 diferenţă în mişcarea peretelui septal şi lateral pentru stabilirea desincronizării
CMDI/CMDNI 1 beneficiu acut al CRT la pacienţii cu desincronizare majoră
Yu et al.361
index de desincronizare sistolică (deviatia standard a intervalelor de timp QRS – varf unda S a peretilor analizati 32.6 ms) [Doppler tisular]
CMDI/CMDNI 3 După CRT: ↓LVESV
Breithard t et al.362
18 Doppler trisular strain: diferenta – varf contractie septala si perete lateral inainte si dupa CRT
CMDI/CMDNI acut CRT inversează pattern-urile de contracţie
Bax et al.363
85 desincronizare VS (≥65 ms, întârziere de la sept vs. perete lateral) [Doppler tisular] CMDI/CMDNI 6 După CRT: ↓ clasa NYHA, ↓LVESV
Penicka et al.364
49 asincronie VS+VS-VD (asincronia sumată ≥102 ms) [sincronizare tisulară] CMDI/CMDNI 6 După CRT: ↑ FEVS (25%), ↓ volumele telesistolice/diastolic e ale VS
Gorcsan et al.365
29 timpul până la viteza maximă a pereţilor ventriculari opuşi ≥65ms [sincronizare tisulară]
CMDI/CMDNI 5±2 După CRT: ↑FEVS
Yu et al.366
54 deviatia standard a intervalelor de timp QRS – varf unda S a peretilor analizati 31.4 ms [Doppler tisular]
CMDI/CMDNI 3 După CRT: ↓ LVESV
Bordacha r et al.367
41 Intervalele de timp de contractie intraventriculare: varf sau idebut de
CMDI/CMDNI 3 După CRT: ↓ volumele VS ↑ FEVS
contractie pe curba sistolica [imagistică Doppler tisular]
Yu et al.368
141 reducere cu 10% a LVESV, mortalităţii şi a evenimentelor de insuficienţă cardiacă
CMDI/CMDNI -6 reducerea cu 10% a LVESV prezice scăderea mortalităţii pe termen lung şi a evenimentelor de insuficienţă cardiacă
Marcus et al.369
79 Evaluarea întârzierii mişcării peretelui septal-posterior pentru prezicerea răspunsului terapiei de resincronizare cardiacă
CMDI/CMDNI 6 întârzierea mişcării peretelui septal-posterior nu a prezis remodelare opusă sau îmbunătăţire clinică Q-Ao = QRS onset to onset of aortic flow; Q-Pulm = QRS onset to onset of pulmonary flow; Q-Mit = QRS onset to onset of mitral annulus systolic wave; Q-Tri = QRS onset to onset of tricuspid annulus systolic wave; IMD = întârziere interventriculară electromecanică; IDCM = cardiomiopatie dilatativă ischemică; NICM = cardiomiopatie dilatativă non-ischemică; LVESV = volum tele-sistolic VS; FEVS = fracşie ejecţie VS; NYHA = New York Heart Association.
Caracterizarea anatomiei sinusului coronarian Apreciera precisă a anatomiei sistemului venos coronarian este obligatorie la pacienţii care urmează s ă se efectueze CRT. O angiografie a venelor tributare sinusului coronarian poate fi obţinută fie retrograd prin ocluzia cu balon la nivel ostial, fie anterograd în faza tardivă a angiografiei coronariene standard. Calitatea angiografiei directe este superioară şi preferată în cele mai multe cazuri. Este încurajată angiografia sinusului coronarian şi a venelor coronariene în timpul implantului. De asemenea, imagistica non-invazivă, cum ar fi angioCT-ul sau RMN-ul, pot fi utilizate pentru evaluarea anatomiei.
Locul preferat pentru implantare este de regulă peretele lateral sau postero-lateral al ventricolului stâng, corespunzând regiunilor B-D din schema propusă (Figura B.1). Chiar mai importantă este plasarea electrodului de ventricul stâng într-o secţiune bazală sau mediană a acestor trei regiuni, evitând secţiunea apicală, care este prea aproape de electrodul ventricolului drept. Cea mai bună imagine angiografică a venei ţintă poate varia considerabil de la un pacient la altul. Se recomandă trei incidenţe diferite: OAD 25˚, OAS 35˚ şi imaginea antero-posterioară. O imagine suplimentară în funcţie de morfologia venei ţintă şi originea acesteia.
Figura B.1 În stânga, cele trei segmente ale ventricolului (apical, mijlociu şi bazal) sunt expuse în OAD 30˚. În drepta, incidenţa OAS 40˚ prezintă posibilele vene tributare sinusului coronarian: (1) anterior; (2) anterolateral; (3) lateral; (4) postero-lateral; şi (5) posterior (vena cadriacă mijlocie). Anatomia sinusului venos coronarian permite poziţionarea
vârfului electrodului ventricular stâng în partea bazală/medio-bazală laterală (regiunea C) sau în partea bazală/mediobazală postero-laterală (regiunea D), evitând regiunile apicale (prea aproape de electrodul ventricolului drept).
Cerinţe pentru sala de operaţie O sală adecvată pentru implantul dispozitivului de CRT trebuie să deţină echipamentul enumerat mai jos. 1. Echipament fluoroscopic de înaltă calitate, mobil sau fix, capabil să execute proiecţii oblice (OAD 25˚, OAS 35˚, PA 0˚) şi să ofere imagini uşor de utilizat pentru vizualizarea simultană, pe ecrane separate sau divizate în mod real sau memorat. 2. Monitorizarea completă a celor 12 derivaţii ECG permiţând urmărirea ritmului şi frecvenţei cadiace şi furnizând indicaţii preliminare despre resincronizarea electrică intraoperatorie prin evaluarea duratei axului şi morfologiei complexului QRS. Mai specific, derivaţiile aVL (tipic negativ la stimularea VS), DIII (tipic pozitiv în regiunea anterolaterală şi negativ în cea postero-laterală a VS) şi V1 (prima componentă pozitivă la stimularea VS) tind să aibă o morfologie particulară a complexului QRS în concordanţă cu locul de stimulare din VS. 3. Monitorizarea continuă a presiunii arteriale prin metode invazive sau non-invazive. Echipamentul care permite monitorizarea hemodinamică invazivă (ex. dP/dt, presiunea pulsului), deşi nu este indispensabil, este util în evaluarea hemodinamică pre-operatorie a pacientului cu resincronizare cardiacă sau în evaluarea efectelor acute ale terapiei prin CRT asupra hemodinamicii. 4. Monitorizarea continuă a saturaţiei de oxigen (%). 5. Produsele mai multor furnizori oferă o varietate de sisteme de implantare (ex. tipuri de dispozitive, catetere de ghidaj, electrozi, stileţi şi fire de ghidaj) şi permit o adaptare adecvată a CRT la caracteristicile clinice ale pacientului şi la anatomia individuală a sinusului coronarian. 6. Cunoaşterea anatomiei sinusului coronar al pacientului provenind din proceduri angiografice precedente (angiografie coronariană, venografie de snus coronarian) este de ajutor pentru planificarea procedurii de implant. Aceasta permite o alegere preliminară a echipamentului adecvat pentru a aborda vena ţintă. 7. Existenţa unui defibrilator extern cu monitorizare continuă a ritmului 8. cardiac. 9. Disponibilitatea unui suport anesteziologic trebuie asigurată pentru managementul situaţiilor clinice critice. 10. Accesul uşor şi rapid la o unitate de terapie intensivă trebuie să fie disponibil. Când abordarea transvenoasă e şuează, este utilă trimiterea către o secţie de 11. chirugie cardiacă având experienţa tehnică adecvată pentru
12. poziţionare epicardică a electrodului de VS. Secţia 13. de chirurgie cardiacă nu trebuie să fie în cadrul aceleiaşi unităţi, dar trebuie să fie uşor accesibilă. Cerinţe de personal în timpul implantării din cadrul terapiei de resincronizare cardiacă În general e formată din doi medici operatori şi două asistente. Una dinte ele monitorizează statusul pacientului şi execută manevre nete de procedura propriuzisă incluzând cateterizarea vezicii urinare şi administrarea intravenoasă a medicamentelorz, cea de a doua asigurând asistenţa la implant prin: 1. mânuirea echipamentului steril; 2. poziţionarea ecranului de ECG având caracteristicile descrise mai sus; 3. moitorizarea parametrilor hemodinamici invaziv sau neinvaziv; 4. monitorizarea saturaţiei în oxigen; 5. monitorizarea electrogramei defibrilatorului (EGM); 6. monitorizarea EGM endocavitară. Asistenţa tehnică radiologică este recomandată şi în unele ţări este obligatorie. Suportul anesteziologic continuu nu este obligatoriu, dar o asistenţă rapidă anaesteziologică trebuie să fie la îndemână dacă apar situaţii clinice critice.
Competenţa clinică pentru implantarea dispozitivelor de resincronizare cardiacă
Instructajul minim pentru competenţă Manipularea instrumentarului de implant provine din experienţa integrată în diferite ramuri ale cardiologiei invazive şi ar trebui să urmeze cel puţin uneia dintre cele trei competenţe practice necesare pentru implantarea dispozitivelor de CRT: 1. electrofiziologii „puri” (experţi în incanularea sinusului coronarian) trebuie să fi executat anterior cel puţin 200 de studii electrofiziologice/ablaţii (incluzând incanularea sinusului coronarian); 2. cardiologii intervenţionali [experţi în executarea angiografiei coronariene şi a intervenţiilor coronariene percutanate (PCI)] trebuie să fi executat cel puţin 200 de angiografii/PCI; 3. implantatorii de dispozitive (experţi în manipularea sondelor de stimulare şi stiletelor) trebuie să fi executat cel puţin 200 de implanturi de stimulatoarei/ ICD uni- sau bicamerale;
sau o combinaţie ale acestor trei aspecte însumând cel puţin 200 de proceduri. Dobândirea unei competenţe adecvate pentru implantarea dispozitivelor de CRT se face prin direcţionarea pregătirii spre acele aspecte care nu fac parte din antrenamentul iniţial al operatorului: 1. cunoştinţe amănunţite despre anatomia sinusului coronarian; 2. înţelegerea principiilor de funcţionării dispozitivelor pentru insuficienţă cardiacă; 3. interpretarea electrocardiografică a stimulării de VS şi biventriculare; 4. abilitatea de interpretare a aspectelor radiologice incluzând sonda de sinus coronar.
Studii multicentrice au raportat o rată de succes a implantării dispozitivelor de CRT de 87-96%.282,288, 289 Astfel, este rezonabil să se afirme că executarea a 50 de implanturi asigură o curbă adecvată de învăţare pentru a ajunge la o rată ridicată de succes, peste 90%. Pentru a începe implantarea dispozitivelor, este recomandată participarea ca şi operator principal la cel puţin 20 de implanturi supravegheate, inclusiv pornind de la stimulatoare sau ICD-uri preexistente. Pe de altă parte, dobândirea tehnicilor de bază pentru medicii implicaţi de rutină în implantarea stimulatoarelor şi a ICD-urilor ar trebui să urmărească următoarele criterii: 1. observarea a cel puţin 15 cazuri sub supravegherea unui medic experimentat în implantarea dispozitivelor de CRT; 2. executarea a cel puţin 20 de implanturi în propriile instituţii în prezenţa unui supraveghetor experiementat; 3. îndeplinirea unui curs didactic despre CRT sau îndeplinirea unui stagiu la o instituţie cu un volum mare de activitate recunoscută.
Alte aspecte tehnice şi teoretice necesare în vederea obţinerii competenţei clinice, includ: 1. recunoaşterea simptomelor ce sugerează o complicaţie legată de dispozitivul implantat, de exemplu tamponadă, pierderea capturii biventriculare, stimularea nervului frenic, infecţii şi aşa mai departe; 2. înţelegerea ghidurilor menţionate anterior referitor la indicaţiile pentru terapia de CRT; 3. management-ul adecvat al contraindicaţiilor şi înţelegerea complicaţiilor CRT; 4. recunoaşterea şi management-ul complicaţiilor post-implant, incluzând repoziţionarea sondei de VS; 5. management-ul complicaţiilor post-chirurgicale referitoare la poziţia dispozitivului sau hematomul buzunarului.
Menţinerea competenţei Pentru menţinerea competenţei este necesară un număr minim de cazuri. Operatorul ar trebui să execute un minim de 20 de implanturi pe an, pentru a-şi menţine antrenamentul şi este sfătuit să urmeze pentru ≥30 ore o educaţie medicală la fiecare 2 ani (categorie de nivel 1) pentru a rămâne la curent cu toate progresele tehnologice şi ştiinţifice referitoare la implantul de CRT.
Recomandări practice suplimentare referitoare la terapia de resincronizare cardiacă CRT poate fi o procedură foarte lungă în cadrul primei faze a curbei de învăţare; cu cât procedura este mai îndelungată cu atât riscul a complicaţiilor este mai mare, statusul pacientului şi atenţia operatorului diminând în aces caz. Procedura trebuie întreruptă după 4 ore de încercări nereuşite sau după 60 de minute de expunere la raze.289 În asemenea cazuri, este necesară o reevaluare atentă înainte de a face o nouă reîncercare. Este utilă o abordare gradată. Repetarea procedurii după examinarea atentă a angiografiei coronariene şi după o nouă reevaluare a întregii proceduri anterioare eşuată şi solicitarea asistenţei unui operator mai experimentat, pot duce la o rată de succes mai ridicată şi mai sigură. Siguranţa şi eficacitatea electrozilor epicardici pentru stimularea biventriculară nu a fost dovedită de studii ample randomizate. Dacă e şuează plasarea coronariană transvenoasă a electrozilor din ventricolul stâng, se poate lua în considerare adresarea pacientului către un serviciu de chirurgie cardiacă antrenat în plasarea epicardică a electrozilor. Extragerea sondelor necesită consideraţi speciale, deoarece reprezintă un aspect important la pacienţii urmând CRT. Oricum, acest aspect depăşeşte scopul acestui document.
Urmărirea Un număr considerabil de pacienţi prezintă un beneficiu minim sau nici o îmbunătăţire de pe urma CRT fiind consideraţi ca non-responderi.282,283,286,288 Pentru a creşte la maxim beneficiile terapiei, sunt cruciale management-ul adecvat al pacientului şi urmărirea dispozitivelor. Stimularea biventriculară (CRT-P) este o terapie diferită de clasica stimulare cardiacă, deoarece: (i) toţi pacienţii cu CRT au insuficienţă cardiacă avansată; (ii) raţiunea stimulării atrio-biventriculare este resincronizarea electromecanică şi nu corectarea bradicardiei (majoritatea pacienţilor nu au indicaţii convenţionale de stimulare); (iii) dispozitivele sunt mai sofisticate, cu un electrod suplimentar; şi (iv) un număr semnificativ de pacienţi au indicaţie pentru ICD. Obiectivele urmăriri pe termen lung la un pacient stimulat pentru insuficienţă cardiacă includ managementul insuficienţei cardiace şi controlul dispozitivului. Ultima include o verificare tehnică standard (nespecifică) şi verificări specifice ale CRT-Pşi ale CRT-D. Ghiduri şi protocoalele despre controlul stimulatoarelor anti-bradicardice, au fost menţionate în altă parte.339,374-377 Controlul specific al CRT trebuie iniţiat imediat după implantare şi trebuie să se axeze pe identificarea şi corectarea complicaţiilor legate de procedură şi pe programarea optimă a dispozitivului pentru a se asigura că terapia biventriculară este adecvată. Managmentul înainte de externare presupune o evaluare clinică precum şi programarea dispozitivului CRT, incluzând stabilirea intervalelor optime AV şi VV. Pacienţii trebuie evaluaţi la o lună după externare şi ulterior controalele trebuie programate la un interval de 3-6 luni. Urmărirea pe termen lung Controlul pe termen lung al CRT-ului necesită o coordonare între echipele ce se ocupă cu management-ul insuficienţei cardiace şi al CRT-ului. Particular, la pacienţii cu CRT-D, echipa trebuie să includă un electrofiziolog specializat. Instituţiile care execută implantări de dispozitive CRT şi CRT-D trebuie să dispună de facilităţi pentru îngrijirea spitalicească şi extra-spitalicească şi să întreţină şi programatoarele pentru toate dispozitivele folosite în cadrul instituţiei. Acordul controlului dispozitivelor trebuie discutat înainte cu pacienţii, deoacere este vital pentru a asigurara eficacitatea terapiei. Terapia insuficienţei cardiace trebuie continuată şi optimizată. Răspunsul clinic la CRT este evaluat prin anamneza pacientului şi examinare clinică. Ecocardiografia şi testarea cardiopulmonară de efort oferă informaţii despre efectul CRT asupra funcţiei cardiace. Un control tipic al dispozitivului include o testare a sistemului asemănătoare unui stimulator obişnuit, cum ar fi interogarea sistemului de stimulare, o trecere în revistă a datelor de telemetrie, precizarea ritmului subiacent, testarea detecţiei şi a pragului de stimulare atrială şi ventriculară stângi/drepte precum şi programare adecvată a dispozitivului pentru a îi optimiza funcţia şi longevitatea. Pentru dispozitivele CRT-D, controlul include de asemenea analiza terapiilor efectuate de dispozitiv. Caracteristicile importante ale dispozitivelor pentru insuficienţa cardiacă includ transmiterea biventriculară 100%, stabilirea funcţiei a trei canale independente de stimulare şi detecţie, programarea optimă a intervalelor AV şi VV, management-ul aritmiilor atriale şi monitorizarea aritmiilor ventriculare. Au fost dezvoltate unele caracteristici legate de dispozitive, pentru a monitoriza de-a lungul timpului sistemul nervos autonom378,379 şi statusul hemodinamic.380 Monitorizarea acestor parametrii poate fi utilă pentru evaluarea răspunsului sau, în contrast, pentru detectarea precoce a eşecului răspunsului, înainte de apariţia simptomelor. Optimizarea ecocardiografică a intervalelor AV şi VV este recomandată mai ales la pacienţii la care răspunsul la tratement este incert. Evaluarea Doppler a fluxului transmitral a fost larg utilizată ca o metodă de reglare a intervalului AV.339,381 Intervalul AV optim este cel care reglează secvenţa de contracţie dintre AS şi VS pentru a optimiza umplerea VS fără a reduce contribuţia atrială.339 Setarea inadecvată a intervalului AV poate duce la pierderea pre-excitaţiei, umplere atrială suboptimală şi exacerbarea regurgitării mitrale. Estimarea Doppler a volumului bătaie al VS utilizând integrala velocitate-timp a fost utilizată ca o metodă de programare optimă a intervalului VV. Deşi optimizarea intervalului VV a fost asociată cu o creştere a volumului bătaie al VS în fază acută,340 efectele cronice ale intervalului VV optim trebuie încă evaluate. Pe termen lung, aproximativ o treime dintre pacienţi pot ajunge la pierderea intermitentă sau permanentă a CRT.382 Aceasta tă în cea mai mare parte apariţiei tahiaritmiilor ventriculare şi este o cauză obişnuită de internare a pacienţilor pentru agravarea insuficienţei cardiace. Cu toate acestea, reinstituirea cu succes a CRT poate fi realizată la cea mai mare parte dintre pacienţi.
Abrevieri 6MWT – test de mers 6 minute (6 minute walk test) AP -antero-posterior ATP- adenozin trifosfat AV- atrioventricular BAV-bloc atrioventricular BNS-boală de nod sinusal bpm-bătăi pe minut BV -biventricular CMDI- cardiomiopatie dilatativă ischemică CMDNI cardiomiopatie dilatativă non-ischemică CPG -Committee for Practice Guidelines CRT– terapie de resincronizare cardiacă (cardiac resynchronization therapy) CRT-D– stimulator biventricular combinat cu ICD CRT-P -stimulator biventricular CT – tomografie computeirzată (computer tomography) ECG – electrocardiogramă EGM – electrogramă EHRA -European Heart Rhythm Association ESC – Societatea Europeană de Cardiologie (European Society of Cardiology) FA – fibrilaţie atrială FE – fracţie de ejecţie FEVS – fracţia de ejecţie a ventricolului stâng ICD – defibrillator cardiac implantabil (implantable cardioverter defibrillator) IMD– întârziere electromecanică interventriculară (interventricular electromechanical delay)
LVEDD– diametrul telediastolic al ventricolului stâng (left ventricular end-diastolic diameter) LVESV–volumul telesistolic al ventricolului stâng (left ventricular end systolic volume) LVOT– tractul de ejecţie al ventricului stâng (left ventricular outflow tract) MCS-moarte cardiacă subită MPV–minimalizarea stimulării în ventriculi (minimization of pacing in the ventricles) OAD-oblic anterior drept OAS -oblic anterior stâng OPT– terapie farmacologică optimă (optimal pharmacological treatment) pVO2– consum maximal de oxygen (peak oxygen consumption) QALY –quality adjusted life year Q-Ao QRS onset to onset of aortic flow Q-Mit QRS onset to onset of mitral annulus systolic wave QOL– calitatea vieţii (quality of life) Q-Pulm QRS onset to onset of pulmonary flow Q-Tri QRS onset to onset of tricuspid annulus systolic wave SNRTC- timpul corectat de recuperare a nodului sinusal (corrected sinus node recovery time) VE/CO2 V- raport ventilaţie/dioxid de carbon (ventilation/carbon dioxide ratio) VS– ventriculul stâng
Acronime ale studiilor ASSENT-II Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic trial BELIEVE The Bi vs Left Ventricular Pacing: an International Pilot Evaluation on Left ventricular outflow tract – Heart Failure Patients with Ventricular Arrhythmias prospective randomized pilot study CARE-HF The Cardiac Resynchronization-Heart Failure trial COMPANION Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Heart Failure trial CTOPP Canadian Trial of Physiological Pacing DANPACE Danish Multicenter Randomized Study on Atrial Inhibited versus Dual-Chamber Pacing in Sick Sinus Syndrome DAVID Dual Chamber and VVI Implantable Defibrillator trial GUSTO-I Global Utilization of Streptokinase and tPA for Occluded Coronary Arteries-I GUSTO-III Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries-III ISSUE 2 International Study on Syncope of Uncertain Etiology 2 MILOS Multicenter Longitudinal Observational Study MIRACLE Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation trial MIRACLE ICD Multicenter InSync ICD Randomized Clinical II Evaluation trial MOST Mode Selection Trial MUSTIC Multisite Stimulation in Cardiomyopathy study OPSITE Optimal Pacing SITE study PASE Pacemaker Selection in the Elderly trial PATH CHF Pacing Therapies in Congestive Heart Failure study PAVE Left Ventricular-Based Cardiac Stimulation Post AV Nodal Ablation Evaluation SCD-HeFT Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial SYDIT Syncope Diagnosis and Treatment study SYNPACE Vasovagal Syncope and Pacing trial UKPACE United Kingdom Pacing and Cardiovascular Events trial VASIS The Vasovagal Syncope International Study VPS North American Vasovagal Pacemaker Study
Referinţe 1. Kusumoto FM, Goldschlager N. Cardiac pacing. N Engl J Med 1996;334: 89–97. 2. Jeffrey K, Parsonnet V. Cardiac pacing, 1960–1985: a quarter century of medical and industrial innovation. Circulation 1998;97:1978–1991. 3. Trohman RG, Kim MH, Pinski SL. Cardiac pacing: the state of the art. Lancet 2004;364:1701–1719. 4. Luderitz B. We have come a long way with device therapy: historical perspectives on antiarrhythmic electrotherapy. J Cardiovasc Electrophysiol 2002;13(Suppl. 1):S2–S8. 5. Elmqvist R, Senning A°. Implantable pacemaker for the heart. In: Smyth CN, ed. Medical Electronics. Proceedings of the Second International Conference on Medical Electronics, Paris, 24–27 June 1959. London, UK: Iliffe & Sons; 1960. p253–254. (Abstract). 6. Ferrer I. The Sick Sinus Syndrome. Mt Kisco, NY: USA Futura Publishing Inc.; 1974.
7. Fairfax AJ, Lambert CD, Leatham A. Systemic embolism in chronic sinoatrial disorder. New Engl J Med 1976;295:1455–1458. 8. Sanchez-Quintana D, Cabrera JA, Farre J, Climent V, Anderson RH, Ho SY. Sinus node revisited in the era of electroanatomical mapping and catheter ablation. Heart 2005;91:189–194. 9. Brignole M, Menozzi C, Gianfranchi L et al. Neurally mediated syncope detected by carotid sinus massage and head-up tilt test in sick sinus syndrome. Am J Cardiol 1991;68:1032–1036. 10. Abbott JA, Hirschfield DS, Kunkel FW et al. Graded exercise testing in patients with sinus node dysfunction. Am J Med 1977;62:330–338. 11. Holden W, McAnulty JH, Rahimtoola SH. Characterization of heart rate response to exercise in the sick sinus syndrome. Br Heart J 1978;20:923– 930. 12. Rubenstein JJ, Schulman CL, Yurchak PM et al. Clinical spectrum of the sick sinus syndrome. Circulation 1972;46:5–13. 13. Hartel G, Talvensaari T. Treatment of sinoatrial syndrome with permanent cardiac pacing in 90 patients. Acta Med Scand 1975;198:341–377. 14. Skagen K, Fischer Hansen J. The long term prognosis for patients with sinoatrial block treated with permanent pacemaker. Acta Med Scand 1976;199:13–15. 15. Kay R, Estioko M, Wiener I. Primary sick sinus syndrome as an indication for chronic pacemaker therapy in young adults: incidence, clinical features, and long-term evaluation. Am Heart J 1982;103:338–342. 16. Albin G, Hayes DL, Holmes DR Jr. Sinus node dysfunction in pediatric and young adult patients: treatment by implantation of a permanent pacemaker in 39 cases. Mayo Clin Proc 1985;60:667–672. 17. Shaw DB, Holman RR, Gowers JI. Survival in sinoatrial disorder (sicksinus syndrome). Br Med J 1980;280:139–141. 18. Rasmussen K. Chronic sinus node disease: natural course and indications for pacing. Eur Heart J 1981;2:455–459. 19. Lichstein E, Aithal H, Jonas S et al. Natural history of severe sinus bradycardia discovered by 24 hour Holter monitoring. Pacing Clin Electrophysiol 1982;5:185–189. 20. Fuster V, Ryden LE, Cannom DS et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines, the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation) developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association, the Heart Rhythm Society. Europace 2006;8:651–745. 21. Andersen HR, Thuesen L, Bagger JP et al. Prospective randomized trial of atrial versus ventricular pacing in sick sinus syndrome. Lancet 1994;344:1523–1528. 22. Lamas GA, Orav EJ, Stambler BS et al. Pacemaker Selection in the Elderly Investigators: quality of life and clinical outcomes in elderly patients treated with ventricular pacing as compared with dualchamber pacing. N Engl J Med 1998;338:1097–1104. 23. Connolly SJ, Kerr CR, Gent M et al. Effects of physiologic pacing versus ventricular pacing on the risk of stroke and death due to cardiovascular causes. N Engl J Med 2000;342:1385–1391. 24. Lamas GA, Lee KL, Sweeney MO et al., for the Mode Selection Trial in Sinus-Node Dysfunction. Ventricular pacing or dual-chamber pacing for sinus-node dysfunction. N Engl J Med 2002;346:1854–1862. 25. Nielsen JC, Kristensen L, Andersen HR et al. A randomized comparison of atrial and dual-chamber pacing in 177 consecutive patients with sick sinus syndrome: echocardiographic and clinical outcome. J Am Coll Cardiol 2003;42:614–623. 26. Padeletti L, Purefellner H, Adler SW et al., Worldwide ASPECT Investigators. Combined efficacy of atrial septal lead placement and atrial pacing algorithms for prevention of paroxysmal atrial tachyarrhythmia. J Cardiovasc Electrophysiol 2003;14L:1189–1195. 27. Mitchell ARJ, Sulke N. How do atrial pacing algorithms prevent atrial arrhythmias? Europace 2004;6:351–362. 28. Israel CW, Hohnloser SH. Pacing to prevent atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2003;14:S20–S26. 29. Carlson M, Ip J, Messenger J, Beau S et al., Atrial Dynamic Overdrive Pacing Trial [ADOPT] Investigators. A new pacemaker algorithm for the treatment of atrial fibrillation: results of the Atrial Overdrive Pacing Trial [ADOPT]. J Am Coll Cardiol 2003;42:627–633. 30. Lee MA, Weachter R, Pollak S et al., ATTEST Investigators. The effect of atrial pacing therapies on atrial tachyarrhythmia burden and frequency: a randomized trial in patients with bradycardia and atrial tachyarrhythmias. J Am Coll Cardiol 2003;41:1926–1932. 31. Knight BP, Gersh BJ, Carlson MD et al. Role of permanent pacing to prevent atrial fibrillation: science advisory from the American Heart Association Council on Clinical Cardiology [Subcommittee on Electrocardiography and Arrhythmias] and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group, in collaboration with the Heart Rhythm Society. Circulation 2005;111:240–243. 32. Connolly SJ, Kerr C, Gent M et al. Dual-chamber versus ventricular pacing. Critical appraisal of current data. Circulation 1996;94:578–583. 33. Rinfret S, Cohen DJ, Lamas GA et al. Cost-effectiveness of dual-chamber pacing compared with ventricular pacing for sinus node dysfunction. Circulation 2005;111:165–172. 34. Dretzke J, Toff WD, Lip GYH, Raftery J, Fry-Smith A, Taylor R. Dual chamber versus single chamber ventricular pacemakers for sick sinus syndrome and atrioventricular block. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, 2, Art. no. CD003710. 35. Kristensen L, Nielsen JC, Pedersen AK, Mortensen PT, Andersen HR. AV block and changes in pacing mode during long-term follow-up of 399
consecutive patients with sick sinus syndrome treated with an AAI/ AAIR pacemaker. Pacing Clin Electrophysiol 2001;24:358–365. 36. Brandt J, Anderson H, Fahraeus T, Schuller H. Natural history of sinus node disease treated with atrial pacing in 213 patients: implications for selection of stimulation mode. J Am Coll Cardiol 1992;20:633–639. 37. Freidberg CK, Donoso E, Stein WG. Nonsurgical acquired heart block. Ann N Y Acad Sci 1964;111:835. 38. Gadboys HL, Wisoff BG, Litwak RS. Surgical treatment of complete heart block: an analysis of 36 cases. JAMA 1964;189:97. 39. Johansson BW. Complete heart block: a clinical, hemodynamic and pharmacological study in patients with and without an artificial pacemaker. Acta Med Scand 1966;180(Suppl. 451):1. 40. Hindman MC, Wagner GS, JaRo M et al. The clinical significance of bundle branch block complicating acute myocardial infarction: indications for temporary and permanent pacemaker insertion. Circulation 1978;58:689– 699. 41. Donmoyer TL, DeSanctis RW, Austen WG. Experience with implantable pacemakers using myocardial electrodes in the management of heart block. Ann Thorac Surg 1967;3:218. 42. Edhag O, Swahn A. Prognosis of patients with complete heart block or arrhythmic syncope who were not treated with artificial pacemakers: a longterm follow up study of 101 patients. Acta Med Scand 1976; 200:457–463. 43. Strasberg B, Amat-Y-Leon F, Dhingra RC et al. Natural history of chronic second-degree atrioventricular nodal block. Circulation 1981;63: 1043– 1049. 44. Connelly DT, Steinhaus DM. Mobitz type I atrioventricular block: an indication for permanent pacing? Pacing Clin Electrophysiol 1996;19: 261– 264. 45. Shaw DB, Gowers JI, Kekwick CA, New KHJ, Whistance AWT. Is Mobitz type I atrioventricular block benign in adults? Heart 2004;90:169–174. 46. Donoso E, Adler LN, Friedberg CK. Unusual forms of second degree atrioventricular block, including Mobitz type-II block, associated with the Morgagni–Adams–Stokes syndrome. Am Heart J 1964;67:150–157. 47. Ranganathan N, Dhurandhar R, Phillips JH et al. His bundle electrogram in bundle-branch block. Circulation 1972;45:282–294. 48. Barold SS. Indications for permanent cardiac pacing in first degree AV block: class I, II, or III? Pacing Clin Electrophysiol 1996;19:747–751. 49. Kim YH, O’Nunain S, Trouton T et al. Pseudopacemaker syndrome following inadvertent fast pathway ablation for atrioventricular nodal reentrant tachycardia. J Cardiovasc Electrophysiol 1993;4:178–182. 50. Chokshi SK, Sarmiento J, Nazari J et al. Exercise-provoked distal atrioventricular block. Am J Cardiol 1990;66:114–116. 51. Barold SS, Falkoff MD, Ong LS et al. Atrioventricular block: new insights. In: Barold SS, Mugica J, eds. New Perspectives in Cardiac Pacing. Mount Kisco, NY: Futura Publishing Co.; 1991. p23–52. 52. Perloff JK, Stevenson WG, Roberts NK et al. Cardiac involvement in myotonic muscular dystrophy (Steinert’s disease): a prospective study of 25 patients. Am J Cardiol 1984;54:1074–1081. 53. Hiromasa S, Ikeda T, Kubota K et al. Myotonic dystrophy: ambulatory electrocardiogram, electrophysiologic study, and echocardiographic evaluation. Am Heart J 1987;113:1482–1488. 54. Stevenson WG, Perloff JK, Weiss JN et al. Facioscapulohumeral muscular dystrophy: evidence for selective, genetic electrophysiologic cardiac involvement. J Am Coll Cardiol 1990;15:292–299. 55. James TN, Fisch C. Observations on the cardiovascular involvement in Friedreich’s ataxia. Am Heart J 1963;66:164–175. 56. Roberts NK, Perloff JK, Kark RAP. Cardiac conduction in the Kearns– Sayre syndrome (a neuromuscular disorder associated with progressive external ophthalmoplegia and pigmentary retinopathy): report of 2 cases and review of 17 published cases. Am J Cardiol 1979;44:1396–1400. 57. Charles R, Holt S, Kay JM et al. Myocardial ultrastructure and the development of atrioventricular block in Kearns–Sayre syndrome. Circulation 1981;63:214–219. 58. James TN. Observations on the cardiovascular involvement, including the conduction system, in progressive muscular dystrophy. Am Heart J 1962;63:48–56. 59. Gallagher JJ, Svenson RH, Kasell JH et al. Catheter technique for closedchest ablation of the atrioventricular conduction system. N Engl J Med 1982;306:194–200. 60. Langberg JJ, Chin MC, Rosenqvist M et al. Catheter ablation of the atrioventricular junction with radiofrequency energy. Circulation 1989;80: 1527–1535. 61. Kim MH, Deeb GM, Eagle KA et al. Complete atrioventricular block after valvular heart surgery and the timing of pacemaker implantation. Am J Cardiol 2001;87:649–651. 62. Schneider JF, Thomas HE, Kreger BE et al. Newly acquired left bundle branch block: the Framingham Study. Ann Intern Med 1979;90:303–310. 63. Schneider JF, Thomas HE, Kreger BE et al. Newly acquired right bundle branch block: the Framingham Study. Ann Intern Med 1980;92:37–44. 64. Eriksson P, Hansson PO, Eriksson H, Dellborg M. Bundle-branch block in a general male population: the study of men born 1913. Circulation 1998; 98:2494–2500. 65. Dhingra RC, Palileo E, Strasberg B et al. Significance of the HV interval in 517 patients with chronic bifascicular block. Circulation 1981;64:1265– 1271. 66. McAnulty JH, Rahimtoola SH, Murphy E et al. Natural history of ‘high risk’ bundle branch block: final report of a prospective study. N Engl J Med 1982;307:137–143. 67. Scheinman MM, Peters RW, Morady F et al. Electrophysiological studies in patients with bundle branch block. PACE 1983;6:1157–1165.
68. McAnulty JH, Rahimtoola SH. Bundle branch block. Prog Cardiovasc Dis 1984;26:333–354. 69. Dhingra RC, Denes P, Wu D et al. Syncope in patients with chronic bifascicular block: significance, causative mechanisms and clinical implications. Ann Intern Med 1974;81:302–306. 70. Wiberg TA, Richman HG, Gobel FL. The significance and prognosis of chronic bifascicular block. Chest 1977;71:329–334. 71. Scheinman MM, Peters RW, Sauve MJ et al. Value of the H-Q interval in patients with bundle branch block and the role of prophylactic permanent pacing. Am J Cardiol 1982;50:1316–1322. 72. Englund A. Electrophysiological studies in patients with bifascicular block. Thesis, Karolinska Institute, Stockholm. 73. Rosen KM, Rahimtoola SH, Chuquimia R et al. Electrophysiological significance of first degree atrioventricular block with intraventricular conduction disturbance. Circulation 1971;43:491–502. 74. Dhingra RC, Wyndham C, Bauernfeind R et al. Significance of block distal to the His bundle induced by atrial pacing in patients with chronic bifascicular block. Circulation 1979;60:1455–1464. 75. Petrac D, Radic B, Birtic K et al. Block induced by atrial pacing in the presence of chronic bundle branch block. Pacing Clin Electrophysiol 1996;19:784–792. 76. Peters RW, Scheinman MM, Modin C et al. Prophylactic permanent pacemakers for patients with chronic bundle branch block. Am J Med 1979; 66:978–985. 77. Gronda M, Magnani A, Occhetta E et al. Electrophysiologic study of atrioventricular block and ventricular conduction defects. Prognostic and therapeutical implications. G Ital Cardiol 1984;14:768–773. 78. Ezri M, Lerman BB, Marchlinski FE et al. Electrophysiologic evaluation of syncope in patients with bifascicular block. Am Heart J 1983;106: 693–697. 79. Twidale N, Heddle WF, Ayres BF et al. Clinical implications of electrophysiology study findings in patients with chronic bifascicular block and syncope. Aust N Z J Med 1988;18:841–847. 80. Brignole M, Menozzi C, Moya A et al., International Study on Syncope of Uncertain Etiology (ISSUE) Investigators. Mechanism of syncope in patients with bundle branch block and negative electrophysiological test. Circulation 2001;104:2045–2050. 81. Connolly SJ, Kerr CR, Gent M et al., the Canadian Trial of Physiological Pacing (CTOPP) Investigators. Effects of physiologic pacing versus ventricular pacing on the risk of stroke, death due to cardiovascular causes. N Engl J Med 2000;342:1385–1391. 82. Kerr C, Connolly SJ, Abdollah H, Tang AS, Talajic M, Klein GJ, Newman DM et al., the Canadian Trial of Physiological Pacing (CTOPP) Investigators. Effects of physiological pacing during long-term follow-up. Circulation 2004;109:357–362. 83. Tang AS, Roberts RS, Kerr C et al., the Canadian Trial of Physiologic Pacing (CTOPP) Investigators. Relationship between pacemaker dependency, the effect of pacing mode on cardiovascular outcomes. Circulation 2001;103:3081–3085. 84. Lamas GA, Orav EJ, Stambler BS et al., the Pacemaker Selection in the Elderly Investigators. Quality of life, clinical outcomes in elderly patients treated with ventricular pacing as compared with dualchamber pacing. N Engl J Med 1998;338:1097–1104. 85. Toff WD, Camm J, Skehan D et al., the United Kingdom Pacing, Cardiovascular Events (UKPACE) Trial Investigators. Single-chamber versus dual-chamber pacing for high-grade atrioventricular block. N Engl J Med 2005;353:145–155. 86. Huang M, Krahn AD, Yee R et al. Optimal pacing for symptomatic AV block: a comparison of VDD and DDD pacing. Pacing Clin Electrophysiol 2004;27:19–23. 87. Wiegand UK, Potratz J, Bode F et al. Cost-effectiveness of dual-chamber pacemaker therapy: does single lead VDD pacing reduce treatment costs of atrioventricular block? Eur Heart J 2001;22:174–180. 88. Wiegand UK, Bode F, Schneider R et al. Atrial sensing and AV synchrony in single lead VDD pacemakers: a prospective comparison to DDD devices with bipolar atrial leads. J Cardiovasc Electrophysiol 1999;10:513–520. 89. Wiegand UK, Bode F, Schneider R et al. Development of sinus node disease in patients with AV block: implications for single lead VDD pacing. Heart 1999;81:580–585. 90. Wilkoff BL, Cook JR, Epstein AE et al., Dual Chamber, VVI Implantable Defibrillator Trial Investigators. Dual-chamber pacing or ventricular backup pacing in patients with an implantable defibrillator: the Dual Chamber and VVI Implantable Defibrillator (DAVID) Trial. JAMA 2002;288:3115–3123. 91. Hoijer CJ, Meurling C, Brandt J. Upgrade to biventricular pacing in patients with conventional pacemakers and heart failure: a doubleblind, randomized crossover study. Europace 2006;8:51–55. 92. Witte KK, Pipes RR, Nanthakumar K et al. Biventricular pacemaker upgrade in previously paced heart failure patients—improvements in ventricular dyssynchrony. J Card Fail 2006;12:199–204. 93. Kindermann M, Hennen B, Jung J et al. Biventricular versus conventional right ventricular stimulation for patients with standard pacing indication and left ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol 2006;47:1927–1937. 94. Wiggers CJ. The muscle reactions of the mammalian ventricles to artificial surface stimuli. Am J Physiol 1925;73:346–378. 95. Adomian GE, Beazell J. Myofibrillar disarray produced in normal hearts by chronic electrical pacing. Am Heart J 1986;112:79–83. 96. Boucher CA, Pohost GM, Okada RD et al. Effect of ventricular pacing on left ventricular function assessed by radionuclide angiography. Am Heart J 1983;106:1105–1111. 97. Tantengco MV, Thomas RL, Karpawich PP. Left ventricular dysfunction after long-term right ventricular apical pacing in the young. J Am Coll Cardiol 2001;37:2093–2100.
98. Thambo JB, Bordachar P, Garrrigue S et al. Detrimental ventricular remodeling in patients with congenital complete heart block and chronic right ventricular apical pacing. Circulation 2005;110:3766–3772. 99. Nahlawi M, Waligora M, Spies SM et al. Left ventricular function during and after right ventricular pacing. J Am Coll Cardiol 2004;4:1883–1888. 100. Tse H-F, Yu C, Wong K-K et al. Functional abnormalities in patients with permanent right ventricular pacing. J Am Coll Cardiol 2002;40:1451–1458. 101. Simantirakis EN, Prassopoulos VK, Chrysostomakis SI et al. Effects of asynchronous ventricular activation on myocardial adrenergic innervation in patients with permanent dual-chamber pacemakers: an I(123)-metaiodobenzylguanidine cardiac scintigraphic study. Eur Heart J 2001;22:323–332. 102. Victor F, Leclercq C, Mabo P et al. Optimal right ventricular pacing site in chronically implanted patients: a prospective randomized crossover comparison of apical and outflow tract pacing. J Am Coll Cardiol 1999;33:311– 316. 103. Schwaab B, Frohlig G, Alexander C et al. Influence of right ventricular stimulation site on left ventricular function in atrial synchronous ventricular pacing. J Am Coll Cardiol 1999;33:317–323. 104. Buckingham TA, Candinas R, Attenhofer C et al. Systolic and diastolic function with alternate and combined site pacing in the right ventricle. Pacing Clin Electrophysiol 1998;21:1077–1084. 105. Kolettis TM, Kyriakides ZS, Tsiapras D et al. Improved left ventricular relaxation during short-term right ventricular outflow tract compared to apical pacing. Chest 2000;117:60–64. 106. Buckingham TA, Candinas R, Schlapfer J et al. Acute hemodynamic effects of atrioventricular pacing at differing sites in the right ventricle individually and simultaneously. Pacing Clin Electrophysiol 1997;20:909–915. 107. Karpawich PP, Mital S. Comparative left ventricular function following atrial, septal, and apical single chamber heart pacing in the young. Pacing Clin Electrophysiol 1997;20:1983–1988. 108. Giudici MC, Thornburg GA, Buck DL et al. Comparison of right ventricular outflow tract and apical lead permanent pacing on cardiac output. Am J Cardiol 1997;79:209–212. 109. Mera F, DeLurgio DB, Patterson RE et al. A comparison of ventricular function during high right ventricular septal and apical pacing after Hisbundle ablation for refractory atrial fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol 1999;22:1234–1239. 110. de Cock CC, Giudici MC, Twisk JW. Comparison of the haemodynamic effects of right ventricular outflow-tract pacing with right ventricular apex pacing: a quantitative review. Europace 2003;5:275–278. 111. Stambler BS, Ellenbogen K, Zhang X et al., ROVA Investigators. Right ventricular outflow versus apical pacing in pacemaker patients with congestive heart failure and atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2003;14:1180–1186. 112. Occhetta E, Bortnik M, Magnani A et al. Prevention of ventricular desynchronization by permanent para-hisian pacing after atrioventricular node ablation in chronic atrial fibrillation a crossover, blinded, randomized study versus apical right ventricular pacing. J Am Coll Cardiol 2006; 47:1938– 1945. 113. Simantirakis EN, Vardakis KE, Kochiadakis GE et al. Left ventricular mechanics during right ventricular apical or left ventricular-based pacing in patients with chronic atrial fibrillation after atrioventricular junction ablation. J Am Coll Cardiol 2004;43:1013–1018. 114. Victor F, Mabo P, Mansour H, Pavin D, Kabalu G, de Place C, Leclercq C, Daubert JC. A randomized comparison of permanent septal pacing versus apical right ventricular pacing. J Cardiovasc Electrophysiol 2006;17:1–5. 115. Harpaz D, Behar S, Gottlieb S et al., SPRINT Study Group, the Israeli Thrombolytic Survey Group. Secondary Prevention Reinfarction Israeli Nifedipine Trial. Complete atrioventricular block complicating acute myocardial infarction in the thrombolytic era. J Am Coll Cardiol 1999;34:1721– 1728. 116. Wong CK, Stewart RAH, Gao W et al. Prognostic differences between different types of bundle branch block during the early phase of acute myocardial infarction: insights from the Hirulog and Early Reperfusion or Occlusion (HERO)-2 trial. Eur Heart J 2006;27:21–28. 117. Goldberg RJ, Zevallos JC, Yarzebski J et al. Prognosis of acute myocardial infarction complicated by complete heart block: the Worcester Heart Attack Study. Am J Cardiol 1992;69:1135–1141. 118. Hindman M, Wagner GS, JaRo M et al. The clinical significance of bundle branch block complicating acute myocardial infarction. 1. Clinical characteristics, hospital mortality and one year follow-up. Circulation 1978;58:679–688. 119. Meine TJ, Al-Khatib SM, Alexander JH et al. Incidence, predictors, and outcomes of high-degree atrioventricular block complication acute myocardial infarction treated with thrombolytic therapy. Am Heart J 2005;149:670–674. 120. Clemmensen P, Bates ER, Califf RM et al. Complete atrioventricular block complicating inferior wall acute myocardial infarction treated with reperfusion therapy. Am J Cardiol 1991;67:225–230. 121. Berger PB, Ruocco NA, Ryan TJ et al. Incidence and prognostic implications of heart block complicating inferior myocardial infarction treated with thrombolytic therapy: results from TIMI II. J Am Coll Cardiol 1992; 20:533–540. 122. Newby KH, Pisano E, Krucoff MW et al. Incidence and clinical relevance of the occurrence of bundle-branch block in patients treated with thrombolytic therapy. Circulation 1996;94:2424–2428. 123. Behar S, Zissman E, Zion M et al. Complete atrioventricular block complicating inferior acute wall myocardial infarction: short- and long-term prognosis. Am Heart J 1993;125:1622–1627. 124. Zimetbaum PJ, Josephson ME. Use of the electrocardiogram in acute myocardial infarction. N Engl J Med 2003;348:933–940.
125. Ginks WR, Sutton R, Oh W et al. Long-term prognosis after acute anterior infarction with atrioventricular block. Br Heart J 1977;39:186–189. 126. Domenighetti G, Perret C. Intraventricular conduction disturbances in acute myocardial infarction: short- and long-term prognosis. Eur J Cardiol 1980;11:51–59. 127. Behar S, Zissman E, Zion M et al. Prognostic significance of seconddegree atrioventricular block in inferior wall acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1993;72:831–834. 128. Col JJ, Weinberg SL. The incidence and mortality of intraventricular conduction defects in acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1972; 29:344–350. 129. Brignole M, Alboni P, Benditt D et al. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope–update 2004. Europace 2004;6: 467– 537. 130. Moss AJ, Glaser W, Topol E. Atrial tachypacing in the treatment of a patient with primary orthostatic hypotension. N Engl J Med 1980;302: 1456–1457. 131. Goldberg MR, Robertson RM, Robertson D. Atrial tachypacing for primary orthostatic hypotension. N Engl J Med 1980;303:885–886. 132. Kristinsson A. Programmed atrial pacing for orthostatic hypotension. Acta Med Scand 1983;214:79–83. 133. Weissman P, Chin MT, Moss AJ. Cardiac tachypacing for severe refractory idiopathic orthostatic hypotension. Ann Intern Med 1992;116:650–651. 134. Grubb BP, Wolfe DA, Samoil D et al. Adaptive rate pacing controlled by right ventricular preejection interval for severe refractory orthostatic hypotension. Pacing Clin Electrophysiol 1993;16:801–805. 135. Roskam J. Un syndrome nouveau: syncopes cardiaques graves et syncopes répétées par hypereflexivité sinocarotidienne. Presse Med 1930;38:590–591. 136. Weiss S, Baker J. The carotid sinus reflex in health and disease: its role in the causation of fainting and convulsions. Medicine 1933;12:297–354. 137. Thomas JE. Hyperactive carotid sinus reflex and carotid sinus syncope. Mayo Clin Proc 1969;44:127–139. 138. Blanc JJ, L’heveder G, Mansourati J et al. Assessment of a newly recognized association: carotid sinus hypersensitivity and denervation of sternocleidomastoid muscles. Circulation 1997;95:2548–2551. 139. Mc Intosh SJ, Lawson J, Kenny RA. Clinical characteristics of vasodepressor, cardioinhibitory and mixed carotid sinus syndrome in the elderly. Am J Med 1993;95:203–208. 140. Parry SW, Richardson D, O’Shea D et al. Diagnosis of carotid sinus hypersensitivity in older adults: carotid sinus massage in the upright position is essential. Heart 2000;83:22–23. 141. Voss DM. Demand pacing and carotid sinus syncope. Am Heart J 1970;79:544–547. 142. Von Maur K, Nelson EW, Holsinger JW et al. Hypersensitive carotid syndrome treated by implantable demand cardiac pacemaker. Am J Cardiol 1972;29:109–110. 143. Madigan NP, Flaker GC, Curtis JJ et al. Carotid sinus hypersensitivity: beneficial effects of dual-chamber pacing. Am J Cardiol 1984;53: 1034– 1040. 144. Morley CA, Perrins EJ, Grant PL et al. Carotid sinus syncope treated by pacing. Analysis of persistent symptoms and role of atrioventricular sequential pacing. Br Heart J 1982;47:411–418. 145. Blanc JJ, Boschat J, Penther Ph. Hypersensibilite´ sino-carotidienne. Evolution a` moyen terme en fonction du traitement et de ses symptomes. Arch Mal Coeur 1984;77:330–336. 146. Brignole M, Menozzi C, Lolli G et al. Long-term outcome of paced and non paced patients with severe carotid sinus syndrome. Am J Cardiol 1992;69:1039–1043. 147. Menozzi C, Brignole M, Lolli G et al. Follow-up of asystolic episodes in patients with cardioinhibitory, neurally mediated syncope and VVI pacemaker. Am J Cardiol 1993;72:1152–1155. 148. Sugrue DD, Gersh BJ, Holmes DR et al. Symptomatic ‘isolated’ carotid sinus hypersensitivity: natural history and results of treatment with anticholinergic drugs or pacemaker. J Am Coll Cardiol 1986;7:158–162. 149. Brignole M, Menozzi C, Lolli G et al. Validation of a method for choice of pacing mode in carotid sinus syndrome with or without sinus bradycardia. Pacing Clin Electrophysiol 1991;14:196–203. 150. Brignole M, Sartore B, Barra M et al. Is DDD superior to VVI pacing in mixed carotid sinus syndrome? An acute and medium-term study. Pacing Clin Electrophysiol 1988;11:1902–1910. 151. Blanc JJ, Cazeau S, Ritter P et al. Carotid sinus syndrome: acute hemodynamic evaluation of a dual chamber pacing mode. Pacing Clin Electrophysiol 1995;18:1902–1908. 152. Ammirati F, Colivicchi F, Santini M. Diagnosing syncope in the clinical practice. Implementation of a simplified diagnostic algorithm in a multicentre prospective trial—the OESIL 2 study (Osservatorio Epidemiologico della Sincope nel Lazio). Eur Heart J 2000;21:935–940. 153. Blanc JJ, L’Her C, Touiza A et al. Prospective evaluation and outcome of patients admitted for syncope over 1 year period. Eur Heart J 2002;23:815– 820. 154. Disertori M, Brignole M, Menozzi C et al. Management of syncope referred for emergency to general hospitals. Europace 2003;5:283–291. 155. Moya A, Permanyer-Miralda G, Sagrista-Sauleda J et al. Limitations of head-up tilt test for evaluating the efficacy of therapeutic interventions in patients with vasovagal syncope: results of a controlled study of etilefrine versus placebo. J Am Coll Cardiol 1995;25:65–69. 156. Morillo CA, Leitch JW, Yee R et al. A placebo-controlled trial of intravenous and oral disopyramide for prevention of neurally mediated syncope induced by head-up tilt. J Am Coll Cardiol 1993;22:1843–1848. 157. Raviele A, Brignole M, Sutton R et al. Effect of etilefrine in preventing syncopal recurrence in patients with vasovagal syncope: a double-blind,
randomized, placebo-controlled trial. The Vasovagal Syncope International Study. Circulation 1999;99:1452–1457. 158. Moya A, Brignole M, Menozzi C et al. Mechanism of syncope in patients with isolated syncope and in patients with tilt-positive syncope. Circulation 2001;104:1261–1267. 159. Benditt DG, Fahy GJ, Lurie KG et al. Pharmacotherapy of neurally mediated syncope. Circulation 1999;100:1242–1248. 160. Brignole M. Randomized clinical trials of neurally mediated syncope. J Cardiovasc Electrophysiol 2003;14:564–569. 161. Fitzpatrick A, Theodorakis G, Ahmed R et al. Dual chamber pacing aborts vasovagal syncope induced by 60 degree tilt. Pacing Clin Electrophysiol 1991;14:13–19. 162. Sra J, Jayaseri MR, Avitall B et al. Comparison of cardiac pacing with drug therapy in the treatment of neurocardiogenic (vaso vagal) syncope with bradycardia or asystole. N Engl J Med 1993;328:1085–1090. 163. Petersen MEV, Chamberlain-Webber R, Fitzpatrick A et al. Permanent pacing for cardio-inhibitory malignant vasovagal syndrome. Br Heart J 1994;71:274–281. 164. Benditt DG, Petersen MEV, Lurie KG et al. Cardiac pacing for prevention of recurrent vasovagal syncope. Ann Int Med 1995;122:204–209. 165. Sutton R, Brignole M, Menozzi C et al. Dual-chamber pacing in treatment of neurally-mediated tilt-positive cardioinhibitory syncope. Pacemaker versus no therapy: a multicentre randomized study. Circulation 2000;102: 294–299. 166. Connolly SJ, Sheldon R, Roberts RS et al., Vasovagal Pacemaker Study Investigators. The North American vasovagal pacemaker study (VPS): a randomized trial of permanent cardiac pacing for the prevention of vasovagal syncope. J Am Coll Cardiol 1999;33:16–20. 167. Ammirati F, Colivicchi F, Santini M et al. Permanent cardiac pacing versus medical treatment for the prevention of recurrent vasovagal syncope. A multicenter, randomized, controlled trial. Circulation 2001;104:52–57. 168. Connolly SJ, Sheldon R, Thorpe KE et al., for the VPS II Investigators. Pacemaker therapy for prevention of syncope in patients with recurrent severe vasovagal syncope: Second Vasovagal Pacemaker Study (VPS II). JAMA 2003;289:2224–2229. 169. Raviele A, Giada F, Menozzi C et al., Vasovagal Syncope, Pacing Trial Investigators. A randomized, double-blind, placebo-controlled study of permanent cardiac pacing for the treatment of recurrent tilt-induced vasovagal syncope. The Vasovagal Syncope and Pacing Trial (SYNPACE). Eur Heart J 2004;25:1741–1748. 170. Brignole M, Sutton R, Menozzi C et al. Early application of an implantable loop recorder allows effective specific therapy in patients with recurrent suspected neurally mediated syncope. Eur Heart J 2006;27:1085–1092. 171. Ammirati F, Colivicchi F, Santini M. Diagnosing syncope in the clinical practice. Implementation of a simplified diagnostic algorithm in a multicentre prospective trial—the OESIL 2 study (Osservatorio Epidemiologico della Sincope nel Lazio). Eur Heart J 2000;21:935–940. 172. Flammang D, Church T, Waynberger M et al. Can adenosine 50triphosphate be used to select treatment in severe vasovagal syndrome? Circulation 1997;96:1201–1208. 173. Brignole M, Gaggioli G, Menozzi C et al. Adenosine-induced atrioventricular block in patients with unexplained syncope. The diagnostic value of ATP test. Circulation 1997;96:3921–3927. 174. Donateo P, Brignole M, Menozzi C et al. Mechanism of syncope in patients with positive ATP test. J Am Coll Cardiol 2003;41:93–98. 175. Flammang D, Antiel M, Church Tet al. Is a pacemaker indicated for vasovagal patients with severe cardioinhibitory reflex as identified by the ATP test? A preliminary randomized trial. Europace 1999;1:140–145. 176. Deharo JC, Jego C, Lanteaume A, Dijane P. An implantable loop recorder study of highly symptomatic vasovagal patients: the heart rhythm observed during a spontaneous syncope is identical to the recurrent syncope but not correlated with the head-up tilt test or ATP test. J Am Coll Cardiol 2006;47:587–593. 177. Brignole M, Sutton R, Menozzi C et al. Lack of correlation between the responses to tilt testing and adenosine triphosphate test and the mechanism of spontaneous neurally-mediated syncope. Eur Heart J 2006;27: 2232– 2239. 178. Thaulow E, Webb G, Hoffman A et al. Task Force on the management of grown up congenital heart disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2003;24:1035–1084. 179. Walsh EP, Cecchin F. Recent advances in pacemaker and implantable defibrillator therapy for young patients. Curr Opin Cardiol 2004;19:91–96. 180. Berul C, Cecchin F. Indications and techniques of pediatric cardiac pacing. Expert Rev Cardiovasc Ther 2003;1:165–176. 181. Flinn CJ, Wolff GS, Dick M et al. Cardiac rhythm after the Mustard operation for complete transposition of the great arteries. N Engl J Med 1984;310:1635–1638. 182. Yabek SM, Jarmakani JM. Sinus node dysfunction in children, adolescents, and young adults. Pediatrics 1978;61:593–598. 183. Kavey RE, Gaum WE, Byrum CJ, Smith FC, Kveselis DA. Loss of sinus rhythm after total cavopulmonary connection. Circulation 1995;92(Suppl. 9):II304–II308. 184. Rein AJ, Simcha A, Ludomirsky A et al. Symptomatic sinus bradycardia in infants with structurally normal hearts. J Pediatr 1985;107:724–727. 185. Kay R, Estioko M, Wiener I. Primary sick sinus syndrome as an indication for chronic pacemaker therapy in young adults: incidence, clinical features, and long-term evaluation. Am Heart J 1982;103:338–342. 186. Mackintosh AF. Sinoatrial disease in young people. Br Heart J 1981;45: 62– 66.
187. Stephenson EA, Casavant D, Tuzi J et al. Efficacy of atrial antitachycardia pacing using the Medtronic AT500 pacemaker in patients with congenital heart disease. Am J Cardiol 2003;92:871–876. 188. Michaelsson M, Engle MA. Congenital complete heart block: an international study of the natural history. Cardiovasc Clin 1972;4:85–101. 189. Anderson RH, Wenick ACG et al. Congenitally complete heart block: developmental aspects. Circulation 1977;56:90–101. 190. Jaeggi ET, Hamilton RM, Silverman ED, Zamora SA, Homberger LK et al. Outcome of children with fetal, neonatal or childhood diagnosis of isolated congenital atrioventricular block. J Am Coll Cardiol 2002;39:130–137. 191. Odemuyiwa O, Camm AJ. Prophylactic pacing for prevention of sudden death in congenital heart block. Pacing Clin Electrophysiol 1992;15:1526– 1530. 192. Michaelsson M, Jonzon A, Riesenfeld T. Isolated congenital complete atrioventricular block in adult life. A prospective study. Circulation 1995;92:442–449. 193. Michaelsson M, Riesenfeld T, Jonzon A. Natural history of congenital complete atrioventricular block. Pacing Clin Electrophysiol 1997;20:2098– 2101. 194. Breur JM, Udink ten Cate FE, Kapusta L et al. Pacemaker therapy in isolated congenital complete atrioventricular block. Pacing Clin Electrophysiol 2002;25:1685–1691. 195. Balmer C, Fasnacht M, Rahn M et al. Long-term follow up of children with congenital complete atrioventricular block and the impact of pacemaker therapy. Europace 2002;4:345–349. 196. Dewey RC, Capeless MA, Levy AM. Use of ambulatory electrocardiographic monitoring to identify high-risk patients with congenital complete heart block. N Engl J Med 1987;316:835–839. 197. Pinsky WW, Gillette PC, Garson A JR et al. Diagnosis, management, and long-term results of patients with congenital complete atrioventricular block. Pediatrics 1982;69:728–733. 198. Villain E, Coastedoat-Chalumeau N, Marijon E et al. Presentation and prognosis of complete atrioventricular block in childhood, according to maternal antibody status. J Am Coll Cardiol 2006;48:1682–1687. 199. Bruckheimer E, Berul C, Kopf GS et al. Late recovery of surgically-induced atrioventricular block in patients with congenital heart disease. J Interv Card Electrophysiol 2002;6:191–197. 200. Gross GJ, Chiu CC, Hamilton RM et al. Natural history of postoperative heart block in congenital heart disease: implications for pacing intervation. Heart Rhythm 2006;3:601–604. 201. Priori SG, Aliot E, Blomstrom-Lundqvist C et al. Task force on sudden cardiac death of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2001;22:1374–1450. 202. Dorostkar PC, Eldar M, Belhassen B et al. Long-term follow-up of patients with long-QT syndrome treated with beta-blocker and continuous pacing. Circulation 1999;100:2431–2436. 203. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. J Am Coll Cardiol 2006;48:1064–1108. 204. Walker F, Siu SC, Woods S et al. Long-term outcomes of cardiac pacing in adults with congenital heart disease. J Am Coll Cardiol 2004;43:1894–1901. 205. Sachweh JS, Vazquez-Jimenez JF, Schondube FA et al. Twenty years experience with pediatric pacing: epicardial and transvenous stimulation. Eur J Cardiothorac Surg 2000;17:455–461. 206. Udink ten Cate F, Breur J, Boramanand N et al. Endocardial and epicardial steroid lead pacing in the neonatal and paediatric age group. Heart 2002;88:392–396. 207. Fortescue EB, Berul CI, Cecchin F et al. Patient, procedural, and hardware factors associated with pacemaker lead failure in pediatrics and congenital heart disease. Heart Rhythm 2004;1:150–159. 208. Silvetti MS, Drago F, Grutter G et al. Twenty years of paediatric cardiac pacing: 515 pacemakers and 480 leads implanted in 292 patients. Europace 2006;8:530–536. 209. Thambo JB, Bordachar P, Garrigue S et al. Detrimental ventricular remodeling in patients with congenital complete heart block and chronic right ventricular apical pacing. Circulation 2004;110:3766–3772. 210. Cohen MI, Buck K, Tanel R et al. Capture management efficacy in children and young adults with endocardial and unipolar epicardial systems. Europace 2004;6:248–255. 211. Janousek J, Tomek V, Chaloupecky VA et al. Cardiac resynchronization therapy: a novel adjunct to treatment and prevention of systemic right ventricular failure. J Am Coll Cardiol 2004;44:1927–1931. 212. Dubin AM, Janousek J, Rhee E et al. Resynchronization therapy in pediatric and congenital heart disease patients: an international multicenter study. J Am Coll Cardiol 2005;46:2277–2283. 213. Moak JP, Hasbani K, Ramwell C et al. Dilated cardiomyopathy following right ventricular pacing for AV block in young patients: resolution after upgrading to biventricular pacing systems. J Cardiovasc Electrophysiol 2006;17:1068–1071. 214. Miyomato Y, Curtiss E, Kormos R et al. Bradyarrhythmias after heart transplantation. Circulation 1990;82(Suppl. IV):313–317. 215. DiBiase A, Tse TM, Schnittger I et al. Frequency and mechanism of bradycardia in cardiac transplant recipients and need for pacemakers. Am J Cardiol 1991;67:1385–1389. 216. Jacquet L, Ziady G, Stein K et al. Cardiac rhythm disturbances early after orthotopic heart transplantation: prevalence and clinical importance of the observed arrhythmias. J Am Coll Cardiol 1990;16:832–837. 217. Holt ND, McComb JM. Cardiac transplantation and pacemakers: when and what to implant? CEPR 2002;6:140–151.
39

218. Parry G, Holt ND, Dark JH et al. Declining need for pacemaker implantation after cardiac transplantation. Pacing Clin Electrophysiol 1998; 21:2350–2352. 219. Melton IC, Gilligan DM, Wood MA et al. Optimal cardiac pacing after heart transplantation. Pacing Clin Electrophysiol 1999;22:1510–1527. 220. Scott CD, Dark JH, McComb JM. Evolution of the chronotropic response to exercise after cardiac transplantation. Am J Cardiol 1995;76:1292–1296. 221. Spirito P, Seidman CE, McKenna WJ et al. The management of hypertrophic cardiomyopathy. N Engl J Med 1997;336:775–785. 222. Hassenstein P, Wolter HH. Therapeutische Beherrschung einer bedrohlichen Situation bei der ideopathischen hypertrophischen Subaortenstenose. Verh Dtsh Ges Kreisl 1967;33:242–246. 223. Rothlin M, Mocceti T. Beeinflussung der muskula¨ren Subaortenstenose durch intraventrikula¨re Reizausbretung. Verh Dtsh Ges Kreisl 1967;27: 411–415. 224. Gilgenkrantz JM, Cherrier F, Petitier H et al. Cardiomyopathie obstructive du ventricule gauche avec bloc auriculo-ventriculaire complet. Arch Mal Coeur 1968;60:439–453. 225. Jeanrenaud X, Goy JJ, Kappenberger L. Effects of dual chamber pacing in hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Lancet 1992;339:1318–1323. 226. Prinzen FW, van Oosterhour MFM, Delhaas T et al. Epicardial ventricular pacing at physiological heart rate leads to assymetrical changes in left ventricular wall thickness. Eur Heart J 1994;15(Suppl.):76. 227. Pak PH, Maughan L, Baughman KL et al. Mechanism of acute mechanical benefit from VDD pacing in hypertrophied heart similarity of responses in hypertrophic cardiomyopathy and hypertensive heart disease. Circulation 1998;98:242–248. 228. Prinzen FW, Augustijn CH, Arts T et al. The time sequence of electrical and mechanical activation during spontaneous beating and ectopic stimulation. Eur Heart J 1992;13:535–543. 229. Prinzen FW, Augustijn CH, Arts Tet al. Redistribution of myocardial fiber strain and blood flow by asynchronous activation. Am J Physiol 1990; 258:H300–H308. 230. Posma J, Blanksma P, Van der Wall E et al. Effects of permanent dual chamber pacing on myocardial perfusion in symptomatic hypertrophic cardiomyopathy. Heart 1996;76:358–362. 231. Pavin D, De Place H, Le Breton H et al. Effects of permanent dual chamber pacing on mitral regurgitation in hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Eur Heart J 1999;20:203–210. 232. Nishimura RA, Hayes DL, Ilstrup DM et al. Effect of dual chamber pacing on systolic and diastolic function in patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Acute Doppler echocardiographic and catheterization hemodynamic study. J Am Coll Cardiol 1996;27:421–430. 233. Betocchi S, Bonow BO, Bacharach SL et al. Isovolumic relaxation period in hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 1986;7:74–81. 234. Betocchi S, Losi MA, Piscione T et al. Effects of dual-chamber pacing in hypertrophic cardiomyopathy on left ventricular outflow tract obstruction and on diastolic function. Am J Cardiol 1996;77:498–502. 235. Watanabe K, Sekiya M, Ikeda S et al. Subacute and chronic effects of DDD pacing on left ventricular diastolic function in patients with nonobstructive hypertrophic cardiomyopathy. Jpn Circ J 2001;65:283–288. 236. Betocchi S, Elliott PM, Brguori C et al. Dual chamber pacing in hypertrophic cardiomyopathy: long term effects on diastolic function. Pacing Clin Electrophysiol 2002;25:1433–1440. 237. Gadler F, Linde C, Ryden L. Rapid return of left ventricular outflow tract obstruction and symptoms following cessation of long-term atrioventricular synchronous pacing for obstructive hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol 1999;83:553–557. 238. Patel P, Hussain W, Linde C et al. Pacing increases Connexin 43 expression in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Heart Rhythm 2004;1:S22. 239. McDonald K, McWillimas E, O’Keeffe B et al. Functional assessment of patients treated with permanent dual chamber pacing as a primary treatment for hypertrophic cardiomyopathy. Eur Heart J 1988;9: 893–898. 240. Fananapazir L, Cannon RO, Tripodi D et al. Impact of dual chamber permanent pacing in patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy with symptoms refractory to verapamil and adrenergic blocker therapy. Circulation 1992;85:2149–2161. 241. Fananapazir L, Epstein ND, Curiel RV et al. Long-term results of dualchamber (DDD) pacing in obstructive hypertrophic cardiomyopathy: evidence for progressive symptomatic and hemodynamic improvement and reduction of left ventricular hypertrophy. Circulation 1994;90: 2731–2741. 242. Kappenberger L, Linde C, Daubert JC et al. and the Pacing in Cardiomyopathy (PIC) Study Group. Pacing in hypertrophic obstructive cardiomyopathy—a randomised crossover study. Eur Heart J 1997;18:1249–1256. 243. Kappenberger LJ, Linde C, Jeanrenaud X et al. and the Pacing in Cardiomyopathy (PIC) Study Group. Clinical progress after randomised on/off pacemaker treatment for hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Europace 1999;1:77–84. 244. Maron BJ, Nishimura RA, McKenna WJ et al., for the M-PATHY Study Investigators. Assessment of permanent dual-chamber pacing as a treatment for drug-refractory symptomatic patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 1999;99:2927–2933. 245. Nishimura RA, Trusty JM, Hayes DL et al. Dual chamber pacing for hypertrophic obstructive cardiomyopathy; a randomised double-blind crossover study. J Am Coll Cardiol 1997;29:435–441. 246. Linde C, Gadler F, Kappenberger L et al. Does pacemaker implantation carry a placebo effect? Am J Cardiol 1999;83:903–907. 247. Gadler F, Linde C, Kappenberger L et al. Significant improvement in quality of life following atrioventricular synchronous pacing in patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Eur Heart J 1999;20:1044–1050.
248. Gadler F, Linde C, Juhlin-Dannfelt A, Ribeiro A, Ryden L. Long term effects of dual chamber pacing in patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy without outflow obstruction at rest. Eur Heart J 1997;18:636–642. 249. Gadler F, Linde C, Juhlin-Dannfelt A et al. Influence of right ventricular pacing site on left ventricular outflow tract obstruction in patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 1996;27:1219– 1224. 250. Gras D, De Place H, Le Breton H et al. L’importance du synchronisme auriculo-ventriculaire dans la cardiomypathie hypertrophique obstructive traite´e par stimulation cardiaque. Arch Mal Coeur 1995;88:215–223. 251. Jeanrenaud X, Schlapper J, Froomer M et al. Dual chamber pacing in hypertrophic obstructive cardiomyopathy: beneficial effect of AV nodal ablation of optimal left ventricular capture and filling. Pacing Clin Electrophysiol 1997;20:293–300. 252. Ommen SR, Nishimura RA, Squires RW, Schaff HV, Danielson G Tajik AJ. Comparison of dual-chamber pacing versus septal myectomy for the treatment of patients with hypertropic obstructive cardiomyopathy: a comparison of objective hemodynamic and exercise end points. J Am Coll Cardiol 1999;34:191–196. 253. Young T, Palta M, Dempsey J et al. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med 1993;328:1230–1235. 254. Shahar E, Whitney CW, Redline S et al. Sleep-disordered breathing and cardiovascular disease: cross-sectional results of the Sleep Heart Health Study. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:19–25. 255. Peker Y, Hedner J, Kraiczi H et al. Respiratory disturbance index: an independent predictor of mortality in coronary artery disease. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:81–86. 256. Nadar S, Prasad N, Taylor RS, Lip GY. Positive pressure ventilation in the management of acute and chronic cardiac failure: a systematic review and meta-analysis. Int J Cardiol 2005;99:171–185. 257. Garrigue S, Bordier P, Jais P et al. Benefit of atrial pacing in sleep apnea syndrome. N Engl J Med 2002;346:404–412. 258. Simantirakis EN, Schiza SE, Chrysostomakis SI et al. Atrial overdrive pacing for the obstructive sleep apnea–hypopnea syndrome. N Engl J Med 2005;353:2568–2577. 259. Pepin J-L, Defaye P, Garrigue S et al. Overdrive atrial pacing does not improve obstructive sleep apnoea syndrome. Eur Respir J 2005;25:343–347. 260. Luthje L, Unterberg-Buchwald C, Dajani D et al. Atrial overdrive pacing in patients with sleep apnea with implanted pacemaker. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:118–122. 261. Unterberg C, Luthje L, Szych J, Vollmann D, Hasenfuss G, Andreas S. Atrial overdrive pacing compared to CPAP in patients with obstructive sleep apnoea syndrome. Eur Heart J 2005;26:2658–2675. 262. Krahn AD, Yee R, Erickson MK et al. Physiologic pacing in patients with obstructive sleep apnea: a prospective, randomized crossover trial. J Am Coll Cardiol 2006;47:379–383. 263. Sinha AM, Skobel EC, Breithardt OA et al. Cardiac resynchronization therapy improves central sleep apnea and Cheyne–Stokes respiration in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 2004;44:68–71. 264. Skobel EC, Sinha AM, Norra C et al. Effect of cardiac resynchronization therapy on sleep quality, quality of life, and symptomatic depression in patients with chronic heart failure and Cheyne–Stokes respiration. Sleep Breath 2005;9:159–166. 265. Vagnini FJ, Gourin A, Antell HI et al. Implantation sites of cardiac pacemaker electrodes and myocardial contractility. Ann Thorac Surg 1967;4:431–439. 266. Tyers GF. Comparison of the effect on cardiac function of single-site and simultaneous multiple-site ventricular stimulation after A-V block. J Thorac Cardiovasc Surg 1970;59:211–217. 267. Gibson DG, Chamberlain DA, Coltart DJ et al. Effect of changes in ventricular activation on cardiac haemodynamics in man. Comparison of right ventricular, left ventricular, and simultaneous pacing of both ventricles. Br Heart J 1971;33:397–400. 268. De Teresa E, Chamoro JL, Pupon A. An even more physiological pacing: changing the sequence of ventricular activation. In: Steinbach E, ed. Proceedings of the VIIth World Congress on Cardiac Pacing, Vienna, Austria; 1983. p95–100. 269. Cazeau S, Ritter P, Bakdach S et al. Four chamber pacing in dilated cardiomyopathy. Pacing Clin Electrophysiol 1994;17:1974–1979. 270. Bakker P, Meijburg H, De Vries JW et al. Biventricular pacing in endstage heart failure improves functional capacity and left ventricular function. J Interv Cardiol 2000;4:395–404. 271. Hawkins NM, Petrie MC, MacDonald MR, Hogg KJ, McMurray JJV. Selecting patients for cardiac resynchronisation therapy: electrical or mechanical dyssynchrony? Eur Heart J 2006;27:1270–1281. 272. Vernooy K, Verbeek XAAM, Peschar M et al. Left bundle branch block induces ventricular remodelling and functional septal hypoperfusion. Eur Heart J 2005;26:91–98. 273. Spragg DD, Leclercq C, Loghmani M et al. Regional alterations in protein expression in the dyssynchronous failing heart. Circulation 2003;108:929– 932. 274. Nowak B, Sinha A, Schaefer W et al. Cardiac resynchronization therapy homogenizes myocardial glucose metabolism and perfusion in dilated cardiomyopathy and left bundle branch block. J Am Coll Cardiol 2003;41:1523–1528. 275. Ukkonenen H, Beanlands R, Burwash I et al. Effect of cardiac resynchronization on myocardial efficiency and regional oxidative metabolism. Circulation 2003;107:28–31. 276. Sundell J, Engblom E, Koistinen J et al. The effects of cardiac resynchronization therapy on left ventricular function, myocardial energetics and metabolic reserve in patients with dilated cardiomyopathy and heart failure. J Am Coll Cardiol 2004;43:1027–1033. 277. Alonso C, Leclercq C, Victor F et al. Electrocardiographic predictive factors of long-term clinical improvement with multisite biventricular pacing in advanced heart failure. Am J Cardiol 1999;84:1417–1421. 278. Leclercq C, Cazeau S, Ritter P et al. A pilot experience with permanent biventricular pacing to treat advanced heart failure. Am Heart J 2000; 140:862–870. 279. Ricci R, Ansalone G, Tosacano S et al. Cardiac resynchronization: materials, technique, and results. The InSync Italian Registry. Eur Heart J 2000; 2:J6–J15. 280. Gras D, Leclercq C, Tang AS et al. Cardiac resynchronization therapy in advanced heart failure: the multicenter InSync clinical study. Eur J Heart Fail 2002;4:311–320. 281. Cazeau S, Leclercq C, Lavergne Tet al. Effects of multisite biventricular pacing in patients with heart failure and intraventricular conduction delay. N Engl J Med 2001;344:873–880. 282. Abraham WT, Fisher WG, Smith AL et al. Cardiac resynchronization in chronic heart failure. N Engl J Med 2002;346:1845–1853. 283. Auricchio A, Stellbrink C, Sack S et al., Pacing Therapies in Congestive Heart Failure (PATH-CHF) Study Group. Long-term clinical effect of haemodynamically optimized cardiac resynchronization therapy in patients with heart failure and ventricular conduction delay. J Am Coll Cardiol 2002;39:2026–2033. 284. Auricchio A, Stellbrink C, Butter C et al. Clinical efficacy of cardiac resynchronization therapy using left ventricular pacing in heart failure patients stratified by severity of ventricular conduction delay. J Am Coll Cardiol 2003;42:2109–2116. 285. Higgins S, Hummel J, Niazi I et al. Cardiac resynchronization therapy for the treatment of heart failure in patients with intraventricular conduction delay and malignant ventricular tachyarrhythmias. J Am Coll Cardiol 2003;42:1454–1459. 286. Young JB, Abraham WT, Smith AL et al. Combined cardiac resynchronization and implantable cardioverter defibrillation in advanced chronic heart failure: the MIRACLE ICD trial. JAMA 2003;289:2685–2694. 287. Abraham WT, Young JB, Leon AR et al., Multicenter InSync ICD II Study Group. Effects of cardiac resynchronization on disease progression in patients with left ventricular dysfunction, an indication for an implantable cardioverter-defibrillator, and mildly symptomatic heart failure. Circulation 2004;110:2864–2868. 288. Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J et al., Comparison of Medical Therapy, Pacing, Defibrillation in Heart Failure (COMPANION) Investigators. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. N Engl J Med 2004;350: 2140–2150. 289. Cleland JGF, Daubert JC, Erdmann E et al. The effect of cardiac resynchronization therapy on morbidity and mortality in heart failure (the CArdiac REsynchronization-Heart Failure [CARE-HF] Trial). N Engl J Med 2005;352:1539–1549. 290. Bradley D, Bradley E, Baughmann et al. Cardiac resynchronization and death from progressive heart failure. JAMA 2003;289:730–740. 291. Mc Alister EA, Ezekowitz JA, Wiebe N et al. Systematic review: cardiac resynchronization in patients with symptomatic heart failure. Ann Intern Med 2004;141:381–390. 292. Freemantle N, Tharmanathan P, Calvert MJ, Abraham WT, Ghosh J, Cleland JGF. Cardiac resynchronisation for patients with heart failure and left ventricular systolic dysfunction: a systematic review and meta-analysis. Eur J Heart Fail 2006;8:433–440. 293. Linde C, Leclercq C, Rex S et al. Long-term benefits of biventricular pacing in congestive heart failure: results from the MUSTIC study. J Am Coll Cardiol 2002;40:111–118. 294. Cleland JGF, Daubert JC, Erdmann E et al. Longer-term effects of cardiac resynchronisation therapy on mortality in heart failure [The Cardiac Resynchronisation-Heart Failure (CARE-HF) trial extension phase]. Eur Heart J 2006;27:1928–1932. 295. Duncan A, Wait D, Gibson D et al. Left ventricular remodeling and hemodynamic effects of multisite pacing in patients with left systolic dysfunction and activation disturbances in sinus rhythm: sub-study of the MUSTIC trial. Eur Heart J 2003;24:430–441. 296. Stellbrink C, Breithardt O, Franke A. Impact of cardiac resynchronization therapy using hemodynamically optimized pacing on left ventricular remodeling in patients with congestive heart failure and ventricular conduction disturbances. J Am Coll Cardiol 2001;38:1957–1965. 297. St John Sutton M, Plappert T, Abraham W et al. Effect of cardiac resynchronization therapy on left ventricular size and function in chronic heart failure. Circulation 2003;107:1985–1990. 298. Feldman AM, de Lissovoy G, De Marco T et al. Cost effectiveness of cardiac resynchronisation therapy in the comparison of medical therapy, pacing and defibrillation in Heart failure (COMPANION) trial. J Am Coll Cardiol 2005;46:2311–2321. 299. Calvert M, Freemantle N, Yao G et al. Cost-effectiveness of cardiac resynchronisation therapy: results from the CARE-HF trial. Eur Heart J 2005; 26:2681–2688. 300. Yao GL, Freemantle N, Calvert MJ, Bryan S, Daubert JC, Cleland JG. The long-term cost-effectiveness of cardiac resynchronisation therapy with or without an implantable cardioverter-defibrillator. Eur Heart J 2007;28:42– 51. 301. Leclercq C, Hare J. Ventricular resynchronization. Current state of the art. Circulation 2004;10:296–299.
302. Bleeker G, Schalij, Molhoek S et al. Frequency of left ventricular dyssynchrony in patients with heart failure and a narrow QRS complex. Am J Cardiol 2005;95:140–142. 303. Ghio S, Constantin C, Klersy C et al. Interventricular and intraventricular dysynchrony are common in heart failure patients, regardless of QRS duration. Eur Heart J 2004;25:571–578. 304. Bader H, Garrigue S, Lafitte S et al. Intra-left ventricular electromechanical asynchrony. A new independent predictor of severe cardiac events in heart failure patients. J Am Coll Cardiol 2004;43:248–256. 305. Yu C-M, Chan Y-S, Zhang Q et al. Benefits of cardiac resynchronization therapy for heart failure patients with narrow QRS complexes and coexisting systolic asynchrony by echocardiography. J Am Coll Cardiol 2006; 48:2251–2257. 306. Achilli A, Sassara M, Ficili S et al. Long-term effectiveness of cardiac resynchronization therapy in patients with refractory heart failure and narrow QRS. J Am Coll Cardiol 2003;42:2117–2124. 307. Gasparini M, Mantica M, Galimberti P et al. Beneficial effects of biventricular pacing in patients with a narrow QRS. Pacing Clin Electrophysiol 2003;26:169–174. 308. Bleeker GB, Holman ER, Steendijk P et al. Cardiac resynchronisation therapy in patients with a narrow QRS complex. J Am Coll Cardiol 2006;48:2243–2250. 309. Daubert JC. Atrial fibrillation and heart failure: a mutually noxious association. Europace 2004;5:S1–S4. 310. Baldasseroni S, Opasich C, Gorini M et al. Left bundle branch block is associated with increased 1-year sudden and total mortality rate in 5517 outpatients with congestive heart failure: a report from the Italian network on congestive heart failure. Am Heart J 2002;143:398–405. 311. Leclercq C, Walker S, Linde C et al. Comparative effects of permanent biventricular and right-univentricular pacing in heart failure patients with chronic atrial fibrillation. Eur Heart J 2002;23:1780–1787. 312. Gasparini M, Auricchio A, Regoli F et al. Four-year efficacy of cardiac resynchronization therapy on exercise tolerance and disease progression: the importance of performing atrioventricular junction ablation in patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2006;48:734–743. 313. Leclercq C, Cazeau S, Lellouche D et al. Upgrading from single chamber right ventricular to biventricular pacing in permanently paced patients with worsening heart failure: the RD-CHF study. Pacing Clin Electrophysiol 2007;30(Suppl. 1):S23–S30. 314. Brignole F, Gammage M, Puggioni E et al. Comparative assessment of right, left, and biventricular pacing in patients with permanent atrial fibrillation. Eur Heart J 2005;7:712–722. 315. Doshi RN, Daoud EG, Fellows C et al., PAVE Study Group. Left ventricular-based cardiac stimulation post AV nodal ablation evaluation (the PAVE study). J Cardiovasc Electrophysiol 2005;16:1160–1165. 316. Packer M. Proposal for a new clinical end point to evaluate the efficacy of drugs and devices in the treatment of chronic heart failure. J Card Fail 2001;7:176–182. 317. Cohn JN, Ferrari R, Sharpe N. Cardiac remodelling: concept and clinical implications. A consensus paper from an international forum on cardiac remodelling. J Am Coll Cardiol 2000;35:569–582. 318. Janousek J, Vojtovic P, Hucin B et al. Resynchronization pacing is a useful adjunct to the management of acute heart failure after surgery for congenital heart defects. Am J Cardiol 2001;88:145–152. 319. Zimmerman FJ, Starr JP, Koenig PR, Smith P, Hijazi ZM, Bacha EA. Acute hemodynamic benefit of multisite ventricular pacing after congenital heart surgery. Ann Thorac Surg 2003;75:1775–1780. 320. Pham PP, Balaji S, Shen I, Ungerleider R, Li X, Sahn DJ. Impact of conventional versus biventricular pacing on hemodynamics and tissue Doppler imaging indexes of resynchronization postoperatively in children with congenital heart disease. J Am Coll Cardiol 2005;46:2284–2289. 321. Dubin AM, Feinstein JA, Reddy VM, Hanley FL, Van Hare GF, Rosenthal DN. Electrical resynchronization: a novel therapy for the failing right ventricle. Circulation 2003;107:2287–2289. 322. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Circulation 2006;114:e385–e484. 323. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS et al. Improved survival with an implanted defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventricular arrhythmia. N Engl Med 1996;335:1933–1940. 324. Buxton AE, Lee KL, Fisher JD et al., for the Multicenter Unsustained Tachycardia Trial Investigators. A randomized study of the prevention of sudden death in patients with coronary artery disease. N Engl J Med 1999;341:1882–1890. 325. Moss AJ, Zareba W, Hall JW et al. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2002;346:877–883. 326. Bardy GH, Lee KL, Mark DB et al. Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT) Investigators: amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med 2005;352:225–237. 327. Kadish A, Dyer A, Daubert JP et al. Prophylactic defibrillator implantation in patients with nonischemic dilated cardiomyopathy. N Engl J Med 2004; 350:2151–2158. 328. Strickberger SA, Hummel JD, Bartlett TG et al. Amiodarone versus implantable cardioverter-defibrillator: randomized trial in patients with nonischemic dilated cardiomyopathy and asymptomatic nonsustained ventricular tachycardia—AMIOVIRT. J Am Coll Cardiol 2003;41:1707–1712. 329. Bansch D, Antz M, Boczor S et al. Primary prevention of sudden cardiac death in idiopathic dilated cardiomyopathy: the Cardiomyopathy Trial (CAT). Circulation 2002;105:1453–1458.
330. Rivero-Ayerza M, Theuns D, Garcia-garcia HM, Boersma E, Simoons M, Jordaens LJ. Effects of cardiac resynchronization therapy on overall mortality and mode of death: a meta-analysis of randomized controlled trials. Eur Heart J 2006;27:2682–2688. 331. Auricchio A, Metra M, Gasparini M et al., for the Multicenter Longitudinal Observational Study (MILOS) Group. Long-term survival of patients with heart failure and ventricular conduction delay treated with cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol 2007;99:232–238. 332. Gasparini M, Bocchiardo M, Lunati M et al. Comparison of 1 year effects of left ventricular and biventricular pacing in heart failure patients with ventricular arrhythmias and left bundle-branch block: the BELIEVE (Bi vs left ventricular pacing: an international pilot evaluation on heart failure patients with ventricular arrhythmias) multi-center prospective randomized pilot study. Am Heart J 2006;152:e1–e7. 333. Touiza A, Etienne Y, Gilard M et al. Long-term left ventricular pacing: assessment and comparison with biventricular pacing in patients with severe congestive heart failure. J Am Coll Cardiol 2001;38:1966–1970. 334. Blanc JJ, Bertault-Valls V, Fatemi M et al. Midterm benefits of left univentricular pacing in patients with congestive heart failure. Circulation 2004;109:1741–1744. 335. Blanc JJ, Etienne Y, Gilard M et al. Evaluation of different ventricular pacing sites in patients with severe heart failure. Results of an acute hemodynamic study. Circulation 1997;96:3273–3277. 336. Blanc JJ, Etienne Y, Gilard M et al. Left ventricular stimulation in treatment of heart failure. Presse Med 2000;29:1788–1792. 337. Wilkoff BL, Cook JR, Epstein AE et al. Dual-chamber or ventricular backup pacing in patients with an implantable defibrillator: the dual Chamber and VVI Implantable Defibrillator (DAVID) Trial. JAMA 2002; 288:3115– 3123. 338. Sweeney MO, Hellkamp AS, Ellenbogen KA et al. Adverse effect of ventricular pacing in heart failure and atrial fibrillation among patients with normal baseline QRS duration in a clinical trial of pacemaker therapy for sinus node dysfunction. Circulation 2003;107:2932–2937. 339. Ritter P, Padeletti L, Gillio-Meina L, Gaggini G. Determination of the optimal atrioventricular delay in DDD pacing. Comparison between echo and peak endocardial acceleration measurements. Europace 1999;1:126– 130. 340. Verbeek XA, Vernooy K, Peschar M et al. Intraventricular resynchronization for optimal left ventricular function during pacing in experimental left bundle-branch block. J Am Coll Cardiol 2003;42:558–567. 341. Parreira L, Santos JF, Madeira J et al. Cardiac resynchronization therapy with sequential biventricular pacing: impact of echocardiography guided VV delay optimisation on acute results. Rev Port Cardiol 2005;24:1355–1365. 342. Bernstein AD, Irwin ME, Parsonnet V. Antibradycardia-pacemaker follow– up: effectiveness, needs, and resources. Pacing Clin Electrophysiol 1994;17:1714–1729. 343. Sutton R. Guidelines for pacemaker follow up. Report of a British Pacing and Electrophysiology Group (BPEG) policy conference on pacemaker follow up. Heart 1996;76:458–460. 344. Petch M. Driving and heart disease. Eur Heart J 1998;19:1165–1177. 345. Pinski SL, Trohman RG. Interferences in implantable cardiac devices, part I. Pacing Clin Electrophysiol 2002;25:1367–1381. 346. Niehaus M, Tebbenjohanns J. Electromagnetic interference in patients with implanted pacemakers or cardioverter-defibrillators. Heart 2001; 86:246– 248. 347. Hayes DL, Wang PJ, Reynolds DW et al. Interference with cardiac pacemakers by cellular telephones. N Engl J Med 1997;336:1473–1479. 348. Pinski SL, Trohman RG. Interferences in implantable cardiac devices, part II. Pacing Clin Electrophysiol 2002;25:1496–1509. 349. Prasad SK, Pennell DJ. Safety of cardiovascular magnetic resonance in patients with cardiovascular implants and devices. Heart 2004;90:1241– 1244. 350. Hayes DL, Strathmore NF. Electromagnetic interference with implantable devices. In: Elenbogen KA, Kay GN, Wilkoff BL, eds. Clinical Cardiac Pacing and Defibrallation. 2nd edn. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 2000. p939–952. 351. Atlee JL, Bernstein AD. Cardiac rhythm management devices (part II): perioperative management. Anesthesiology 2001;95:1492–1506. 352. Pfeiffer D, Tebbenjohanns J, Schumacher B, Jung W, Luderitz B. Pacemaker function during radiofrequency ablation. Pacing Clin Electrophysiol 1995;18:1037–1044. 353. Langberg J, Abber J, Thuroff JW, Griffin JC. The effects of extracorporeal shock wave lithotripsy on pacemaker function. Pacing Clin Electrophysiol 1987;10:1142–1146. 354. Achenbach S, Moshage W, Diem B, Bieberle T, Schibgilla V, Bachmann K. Effects of magnetic resonance imaging on cardiac pacemaker and electrodes. Am Heart J 1997;134:467–473. 355. Gregoratos G, Abrams J, Epstein AE et al. American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines American College of Cardiology/American Heart Association/North American Society for Pacing and Electrophysiology Committee: ACC/ AHA/NASPE 2002 guideline update for implantation of cardiac pacemakers and antiarrhythmia devices: summary article. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/NASPE Committee to Update the 1998 Pacemaker Guidelines). J Cardiovasc Electrophysiol 2002;13:1183–1199. 356. Hayes DL, Naccarelli GV, Furman S et al. Report of the NASPE Policy Conference training requirements for permanent pacemaker selection, implantation, and follow-up. North American Society of Pacing and Electrophysiology. Pacing Clin Electrophysiol 1994;17:6–12.
357. Rouleau F, Merheb M, Geffroy S et al. Echocardiographic assessment of the interventricular delay of activation and correlation to the QRS width in dilated cardiomyopathy. Pacing Clin Electrophysiol 2001;24:1500–1506. 358. Pitzalis MV, Iacoviello M, Romito R et al. Cardiac resynchronization therapy tailored by echocardiographic evaluation of ventricular asynchrony. J Am Coll Cardiol 2002;40:1615–1622. 359. Sogaard P, Egeblad H, Kim WY et al. Tissue Doppler imaging predicts improved systolic performance and reversed left ventricular remodeling during long-term cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol 2002;40:723–730. 360. Breithardt OA, Stellbrink C, Kramer AP et al., Study Group. Pacing Therapies for Congestive Heart Failure. Echocardiographic quantification of left ventricular asynchrony predicts an acute hemodynamic benefit of cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol 2002;40:536–545. 361. Yu CM, Fung WH, Lin H et al. Predictors of left ventricular reverse remodeling after cardiac resynchronization therapy for heart failure secondary to idiopathic dilated or ischemic cardiomyopathy. Am J Cardiol 2003;91:684– 688. 362. Breithardt OA, Stellbrink C, Herbots L et al. Cardiac resynchronization therapy can reverse abnormal myocardial strain distribution in patients with heart failure and left bundle branch block. J Am Coll Cardiol 2003; 42:486– 494. 363. Bax JJ, Bleeker GB, Marwick TH et al. Left ventricular dyssynchrony predicts response and prognosis after cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol 2004;44:1834–1840. 364. Penicka M, Bartunek J, De Bruyne B et al. Improvement of left ventricular function after cardiac resynchronization therapy is predicted by tissue Doppler imaging echocardiography. Circulation 2004;109:978–983. 365. Gorcsan J III, Kanzaki H, Bazaz R et al. Usefulness of echocardiographic tissue synchronization imaging to predict acute response to cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol 2004;93:1178–1181. 366. Yu CM, Fung JW, Zhang Q et al. Tissue Doppler imaging is superior to strain rate imaging and postsystolic shortening on the prediction of reverse remodeling in both ischemic and nonischemic heart failure after cardiac resynchronization therapy. Circulation 2004;110:66–73. 367. Bordachar P, Lafitte S, Reuter S et al. Echocardiographic parameters of ventricular dyssynchrony validation in patients with heart failure using sequential biventricular pacing. J Am Coll Cardiol 2004;44:2157–2165. 368. Yu CM, Bleeker GB, Fung JW et al. Left ventricular reverse remodeling but not clinical improvement predicts long-term survival after cardiac resynchronization therapy. Circulation 2005;112:1580–1586. 369. Marcus GM, Rose E, Viloria EM et al. Septal to posterior wall motion delay fails to predict reverse remodeling or clinical improvement in patients undergoing cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol 2005;46:2208–2214. 370. Opasich C, Pinna GD, Bobbio M et al. Peak exercise oxygen consumption in chronic heart failure: toward efficient use in the individual patient. J Am Coll Cardiol 1998;31:766–775. 371. Ingle L, Shelton RJ, Rigby AS, Nabb S, Clark AL, Cleland JG. The reproducibility and sensitivity of the 6-min walk test in elderly patients with chronic heart failure. Eur Heart J 2005;26:1742–1751. 372. Rector TS, Kubo SH, Cohn JN. Patients’ self assessment of their congestive heart failure content, reliability and validity of a new measure—The Minnesota Living with Heart Failure questionnaire. Heart Fail 1987;3:198– 207. 373. Butter C, Auricchio A, Stellbrink C et al., Pacing Therapy for Chronic Heart Failure II Study Group. Effect of resynchronization therapy stimulation site on the systolic function of heart failure patients. Circulation 2001;104:3026– 3029. 374. Bernstein AD, Irwin ME, Parsonnet V et al. Report of the NASPE policy conference on antibradycardia pacemaker follow-up: effectiveness, needs, and resources. Pacing Clin Electrophysiol 1994;17:1714–1729. 375. Levine PA, Belott PH, Bilitch M et al. Recommendations of the NASPE policy conference on pacemaker programmability and follow-up programs. Pacing Clin Electrophysiol 1983;6:1222–1223. 376. Levine PA. Proceedings of the Policy Conference of the North American Society of Pacing and Electrophysiology on programmability and pacemaker follow-up programs. Clin Prog Pacing Electrophysiol 1984;2:145–191. 377. Fraser J, Gillis A, Irwin M et al. Guidelines for pacemaker follow-up in Canada: a consensus statement of the Canadian Working Group on Cardiac Pacing. Can J Cardiol 2000;16:355–376. 378. Adamson PB, Smith AL, Abraham WL et al. Continuous autonomic assessment in patients with symptomatic heart failure. Prognostic value of heart failure variability measured by an implanted cardiac resynchronization device. Circulation 2004;110:2389–2394. 379. Fantoni C, Raffa S, Regoli F et al. Cardiac resynchronization therapy improves heart rate profile and heart rate variability of patients with moderate to severe heart failure. J Am Coll Cardiol 2005;46:1875–1882. 380. Yu CM, Wang L, Chau E et al. Intrathoracic impedance monitoring in patients with heart failure: correlation with fluid status and feasibility of early warning preceding hospitalization. Circulation 2005;112:841–848. 381. Kindermann M, Frohlig G, Doerr T et al. Optimizing the AV delay in DDD pacemaker patients with high degree AV block: mitral valve Doppler versus impedance. Pacing Clin Electrophysiol 1997;20:2453–2462. 382. Bradley K, Desai A, Coman J et al. Long term retention of cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol 2004;44:72–77. 383. Gras D, Bo¨cker D, Lunati M et al., on behalf of The CARE-HF Study Steering Committee and Investigators. Implantation of cardiac resynchron ization therapy systems in the CARE-HF trial: procedural success rate and safety. Europace 2007;9:516–522.
384. Chauvin M, Cazeau S, Frank R et al. Recommendations from the French Cardiology Society concerning the competence, performance and the environment required for the implantation and surveillance of pacemakers.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *