Ghid privind anemia feriprivă la gravidă

Ghiduri

Ministerul Sanatatii

Ordin 2019

Anexa nr. 15

Editor: Conf. Dr. Elena Bernad

© Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România; Colegiul Medicilor din România, 2019.

Grupul de Coordonare al procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber şi punerea la dispoziţie în comun a informaţiilor şi dovezilor cuprinse în acest ghid, precum şi adaptarea lor la condiţiile locale.

Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiţii: (a) materialul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale; (b) persoanele sau instituţiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie materialul, să informeze Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România și Colegiul Medicilor din România; şi (c) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România și Colegiul Medicilor din România să fie menţionate ca sursă a acestor informaţii în toate copiile, reproducerile sau distribuţiile materialului.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii prin Ordinul ………… cu modificările şi completările ulterioare şi avizat favorabil de Colegiul Medicilor din România şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

Precizări

Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel naţional cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de cadrele medicale auxiliare implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale.

Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Este de așteptat ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile.

Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.

Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.

Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa www.sogr.ro.

CUPRINS
1 Introducere 7
2 Scop 7
3 Metodologie de elaborare și revizie 7
3.1 Etapele procesului de elaborare 7
3.2 Principii 8
3.3 Etapele procesului de revizie 8
3.4 Data reviziei 9
4 Structură 9
5 Evaluare și diagnostic 9
6 Conduită 13
6.1 Profilaxia anemiei 13
6.2 Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ 18
7 Urmărire şi monitorizare 21
8 Aspecte administrative 23
9 Bibliografie 24
10 Anexe 30
Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 10 – 12 decembrie 2010 31
Anexa 2. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29 – 30 Martie 2019 32
Anexa 3. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor 33
Anexa 4. Preparate cu fier utilizate în practica curentă la gravidă 34
Anexa 5. Preparate iv – Indicații, doze și mod de administrare, supradozaj, contraindicații, atenționǎri – precauțiuni, categorie de vȃrstǎ, sarcina, alǎptarea 36

Grupul de Coordonare al Elaborării ghidurilor (2010)

Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii

Profesor Dr. Szabό Béla

Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România

Profesor Dr. Vlad Tica

Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România

Profesor Dr. Bogdan Marinescu

Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului „Alfred Rusescu” Bucureşti

Profesor Dr. Gabriel Bănceanu

Institutul Est European de Sănătate a Reproducerii

Dr. Mihai Horga

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2010)

Coordonator

Profesor Dr. Gabriel Bănceanu

Scriitor

Dr. Alma Ștefănescu

Membri

Dr. Michaela Nanu

Dr. Raluca Ioan

Profesor Dr. Dumitru Matei

Mulţumiri

Mulţumiri experţilor care au revizuit ghidul:

Profesor Dr. Dimitrie Nanu

Conferenţiar Dr. Nicolae Suciu

Mulţumim Fondului ONU pentru Populaţie pentru sprijinul tehnic şi financiar acordat procesului dezvoltării ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie.

Mulţumim Dr. Alexandru Epure pentru coordonarea şi integrarea activităţilor de dezvoltare a ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie.

Grupul de Coordonare al Reviziei ghidurilor (2019)

Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte

Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii

Profesor Dr. Nicolae Suciu, preşedinte

Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte

Membrii Grupului Tehnic de Revizie a ghidului (2019)

Coordonator

Conferențiar Dr. Elena Bernad

Scriitor

Dr. Andreea Moza

Membri

Șef Lucrări Dr. Stela Iurciuc

Conferențiar Dr. Ioana Ionițǎ

Dr. Laura Brișan

Evaluatori externi

Profesor Dr. Manuela Russu

Profesor Dr. Demetra Socolov

Abrevieri

AGREE

Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare şi Evaluare)

ACOG

Colegiul American al Obstetricienilor și Ginecologilor

AF

Anemie feriprivǎ

BCSH

Comitetul Britanic pentru Standarde ȋn Hematologie

CAS 

Casa Naționalǎ de Asigurǎri de Sǎnǎtate

CASA OPSNAJ

Casa Asigurǎrilor de Sǎnǎtate a Apǎrǎrii, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autoritǎții Judecǎtorești

CHMP

Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman

cpr

Comprimate

cpr ef

Comprimate efervescente

cps elib prel

Capsulǎ cu eliberare prelungitǎ

cpr film

Comprimate filmate

cpr mast

Comprimate masticabile

cps

Capsulǎ

CTLF

Capacitatea totală de legare a fierului

DCI

Denumire Comunǎ Internaţionalǎ

DF

Deficit de fier

dl

Decilitru

EMA

Agenția Europeană pentru Medicamente

Fe

Fier

FRT

Feritina

GTE

Grupurilor Tehnice de Elaborare (a ghidurilor clinice)

GTR

Grupurilor Tehnice de Revizie (a ghidurilor clinice)

Hb

Hemoglobină

HLG

Hemoleucograma completǎ

Ht

Hematocrit

inj.

Injectabil

IPR

Indice de producţie reticulocitară

iv

Intravenos

mg

Miligrame

ml

Mililitru

mmol

Milimol

OMS

Organizaţia Mondială a Sănătăţii

ONU

Organizația Națiunilor Unite

PCR

Proteina C reactivǎ

pic

Picături

RDW

Lărgimea distribuţiei eritrocitare

sol

Soluţie

STS

Saturaţia transferinei serice

VEM

Volumul eritrocitar mediu

1.Introducere

Anemia feriprivă se caracterizează prin scăderea nivelului fierului din organism, fierul fiind necesar mai ales pentru producerea de hemoglobină care se găseşte în globulele roşii ce au rol important în transportul oxigenului.

Fierul este un nutrient de bază în sarcină fiind utilizat pentru dezvoltarea masei eritrocitare proprii (a mamei), a placentei şi a fătului. Se cunoaşte faptul că femeia gravidă are nevoie de o cantitate crescută de fier care ajunge în ultimul trimestru de sarcină la un necesar de 20-30 mg/zi.

Necesităţile crescute, dacă nu sunt suplinite printr-un aport adecvat, determină apariţia anemiei feriprive în sarcină.

2.Scop

Ghidul este elaborat cu scopul de a sprijini medicii de familie şi medicii obstetricieni ginecologi în profilaxia si tratamentul anemiei feriprive la gravida.

Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:

  • reducerea prevalenței anemiei la femeia gravidă
  • reducerea complicaţiilor anemiei la gravidă
  • creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale
  • referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific
  • reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)
  • reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice
  • aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice
  • integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)
  • creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical
  • ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni
  • ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului
  • ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente
  • ghidul permite structurarea documentaţiei medicale
  • ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii
  • armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate.

Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naţional. Ghidul clinic precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează.

Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor protocoale. Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor, grade de recomandare. Protocoalele reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale în context local şi specifică exact într-o situaţie clinică anume ce anume trebuie făcut, de către cine şi când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate şi reflectă circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel.

3.Metodologie de elaborare și revizie

3.1.Etapele procesului de elaborare

Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.

A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România (SOGR) a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatul ghidurilor.

Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese.

Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului.

Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică – Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical.

După verificarea principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatare a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului.

Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la Bucureşti în perioada 10 – 12 decembrie 2010. Participanţii la Reuniunea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării.

Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România, fără atribuirea unui ordin de ministru la acel moment.

3.2 Principii

Acest ghid clinic a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare al elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România. 

Fiecare Recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 3.

  • Etapele procesului de revizie

În luna Februarie 2018, conducerea Societății de Obstetrică și Ginecologie (SOGR) a inițiat primii pași pentru revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie, stabilindu-se o listă a revizorilor. În cadrul celui de-al 17-lea Congres Național de Obstetrică-Ginecologie, din 20-22 Septembrie 2018, s-a luat decizia ca noua conducere să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice.

Astfel, noua conducere a SOGR a definitivat și aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru fiecare subiect. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa GTR, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor, SOGR a contractat un integrator.  

Ghidul revizuit, odată finalizat de coordonator, a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţi selectaţi. De asemenea, forma revizuită a fost postată pentru transparență, propuneri și comentarii pe site-ul SOGR: https://sogr.ro/ghiduri-clinice. Coordonatorul şi GTR au luat în considerare şi au încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de către evaluatorii externi și de pe site, redactând versiunea finală a ghidului.

Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la București, 29-30 martie 2019, organizată și finanțată de SOGR. Revizia ghidului a fost dezbătută şi agreată prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării. Participanţii la Reuniunea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 2.

Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România, inițiatorul.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul ………..şi de Colegiul Medicilor prin documentul ……….… şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 30 Martie 2019.

3.4 Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit în 2022 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.

4.Structură

Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:

  • Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic
  • Conduita (prevenţie şi tratament)
  • Urmărire şi monitorizare
  • Aspecte administrative.

5.Evaluare și diagnostic

Standard

Diagnosticul de anemie în sarcină se stabileşte pe baza valorilor hemoglobinei  (Hb).

A

Argumentare

Pentru screeningul anemiei ȋn sarcinǎ se recomandǎ efectuarea Hb. (1,2,3,4)

Ia

 

 

 

Standard

În sarcină, medicul trebuie să precizeze diagnosticul de anemie la o valoare a Hb <11 g/dl conform Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS).

C

Argumentare

La ora actualǎ nu existǎ recomandǎri OMS pentru utilizarea unor valori limitǎ diferite pentru definirea anemiei ȋn funcție de trimestrul de sarcinǎ, dar OMS recunoaște cǎ ȋn trimestrul II scade valoarea Hb cu aproximativ 0,5 g/dl. (4,5)

Ghidurile Colegiului American al Obstetricienilor și Ginecologilor (ACOG) și Comitetul Britanic pentru Standarde ȋn Hematologie (BCSH) recunosc limitele <11 g/dl în trimestrul I, respectiv <10,5 g/dl în trimestrul II și III. (6,7,8)

IV

   

 

Standard

Medicul trebuie sǎ ținǎ cont ȋn evaluarea modificǎrilor hematologice și de anemia fiziologicǎ din cursul sarcinii.

A

Argumentare

Ȋn sarcină apare o creștere disproporționată a volumului plasmatic, a masei eritrocitare și a masei Hb. Ȋntrucȃt volumul plasmatic crește mai mult decȃt cel eritrocitar, apare o hemodiluție care este ȋncadrată ca anemie fiziologicǎ.

În plus, există o cerere crescută de fier suplimentar în timpul sarcinii, mai ales ȋn a doua jumǎtate. Prin urmare, anemia fiziologică se datorează efectului combinat al hemodiluției și echilibrului negativ al fierului. Studiile evidențiazǎ faptul cǎ, valorile Hb scad ȋn timpul primului trimestru ajungȃnd la cele mai mici valori la sfȃrșitul trimestrului II, pentru ca apoi valorile sǎ creascǎ de-a lungul trimestrului III. (6,9)

Ia

 

 

 

 

Standard

Severitatea anemiei la gravide este apreciatǎ ȋn funcție de valoarea Hb.

C

Argumentare

Severitatea anemiei este clasificată de către OMS ȋn funcție de valoarea Hb astfel: (4)

−   10-10,9 g/dl – anemie ușoarǎ

−   7-9,9 g/dl – anemie moderatǎ

−   Sub 7 g/dl – anemie severǎ.

IV

 

 

 

Standard

La luarea ȋn evidențǎ a gravidei, ȋn cadrul consultaţiei prenatale din primul trimestru de sarcină, ȋn sǎptǎmȃna 28 și ori de câte ori apar simptome sugestive pentru anemie pe parcursul sarcinii, medicul trebuie să includă între examinările obligatorii efectuarea Hb ȋn cadrul hemoleucogramei complete (HLG).

A

Argumentare

Determinarea HLG în sarcină este necesară pentru diagnosticul de anemie și orientarea cǎtre tipul de anemie. Anemia feriprivǎ este hipocromǎ microcitarǎ, fiind caracterizatǎ prin: (6)

−   Scǎderea valorilor Hb

−   Hematocritul (Ht) poate fi scǎzut <32%

−   Numǎrul de hematii poate fi scǎzut sub limita normalǎ

−   Scǎderea volumului eritrocitar mediu (VEM) (<80 fL) – care ȋncadreazǎ anemia ca microcitarǎ – este un test sensibil, dar nu specific pentru anemia feriprivǎ (10)

−   Creșterea lărgimii distribuţiei eritrocitare (RDW) >15 – cuantificǎ gradul de anizocitoză

−   Hematii hipocrome microcitare cu anizocitoză şi poikilocitoză evidențiate pe frotiu din sângele periferic colorat May – Grunwald – Giemsa.

Ia

 

 

 

Standard

Dacǎ investigațiile stabilesc diagnosticul de anemie, medicul trebuie sǎ completeze investigațiile ȋn vederea stabilirii cauzei.

C

Argumentare

Pentru a stabili cauza anemiei medicul trebuie sǎ recomande determinarea feritinei serice (FRT), vitaminei B12 serice, a folatului seric și a electroforezei Hb. (11, 12)  

IV

 

 

 

Standard

Dacǎ investigațiile evidențiazǎ o anemie microcitarǎ, medicul trebuie sǎ completeze investigațiile cu electroforeza Hb pentru a exclude diagnosticul de talasemie.

C

Argumentare

Diagnosticul diferențial ȋntre anemiile microcitare se realizeazǎ cu ajutorul  electroforezei Hb – talasemiile minore prezintǎ discrepanță ȋntre aspectul microcitar sever și valoarea cvasinormalǎ sau scǎzutǎ a Hb, dar cu valoare crescutǎ a eritrocitelor. Unii autori recomandǎ efectuarea electroforezei ca și screening odatǎ cu celelalte analize efectuate de rutinǎ la luarea ȋn evidențǎ pentru diagnosticul hemoglobinopatiilor și a sindroamelor talasemice. (11, 12)

IV

 

 

 

Opţiune

Unii autori recomandǎ dozarea de rutinǎ a FRT la luarea ȋn evidențǎ a gravidei ȋn primul trimestru și la 28 de sǎptǎmȃni de gestație pentru a aprecia rezervele de fier.

C

Argumentare

Fierul este cel mai frecvent micronutrient deficitar la nivel mondial și este cea mai frecventǎ cauzǎ a anemiei. (3, 11, 13, 14) FRT este o glicoproteină stabilă care reflectă cu precizie depozitele de fier în absența modificărilor inflamatorii. Este primul test de laborator care devine anormal, cȃnd rezervele de fier scad și nu este afectat de ingerarea recentǎ a fierului. În general, este considerat cel mai bun test pentru evaluarea deficienței de fier în timpul sarcinii, deși este un reactant de fază acută și nivelele vor crește atunci când există o infecție activă sau o inflamație.

Grupul de lucru susține efectuarea FRT la toate pacientele și prin faptul cǎ, analiza poate fi efectuatǎ gratuit la gravidele asigurate, pe baza biletului de trimitere de la medicul de familie/de specialitate aflat ȋn contract cu CAS/CASA OPSNAJ. (15)

IV

 

 

 

Standard

Medicul trebuie sǎ includǎ ȋn cadrul investigațiilor de rutinǎ și FRT la pacientele anemice la care trebuie estimatǎ rezerva de fier, la pacientele fǎrǎ anemie care prezintǎ risc crescut pentru depleția fierului și la paciente fǎrǎ anemie la care este necesarǎ estimarea rezervelor de fier.

A

Argumentare

Studiile au propus efectuarea ȋn cadrul primului screening hematologic de rutinǎ a FRT pentru evaluarea rezervelor de fier și a oportunitǎții administrǎrii suplimentelor cu fier ȋn sarcina incipientǎ. (5) Totuși, nu existǎ un consens legat de acest subiect.

Studiile evidențiazǎ faptul cǎ rezerva de fier ar trebui investigatǎ și la pacientele cu valori normale ale Hb ȋntrucȃt deficitul de fier (DF) necorectat poate sǎ ducǎ ȋn timp la anemie. Unii autori recomandǎ dozarea FRT doar la anumite categorii de paciente considerate cu risc: (6)

Pacientele anemice la care se apreciazǎ cǎ rezerva de fier trebuie estimatǎ:

−       paciente cunoscute cu talasemie, hemoglobinopatie sau care au factori de risc pentru anemie multifactorială (boli sistemice cronice). Administrarea de fier la o gravidă cu hemoglobinopatie/talasemie poate determina acumularea lui cu hemocromatoză

−       paciente care necesitǎ tratament cu fier parenteral.

Pacientele fǎrǎ anemie care prezintǎ risc crescut pentru depleția fierului:

−       anemie ȋn antecedente

−       adolescenţa

−       multiparitatea > P3

−       sarcina gemelară

−       nivelul socioeconomic redus

−         alimentaţia deficitară în preparate bogate în fier (dieta vegetariană sau veganǎ)

−         consumul de alcool, cafea, ceai, ciocolatǎ – alimente ce scad absorbţia fierului

−         nutriţie săracă în alimente care favorizează absorbţia fierului

−         antecedentele de menometroragii sau alte hemoragii secundare tratamentului anticoagulant

−         patologie digestivă cu hemoragii chiar oculte în antecedente: hemoroizi, cancer, diverticulită, boală Crohn, rectocolită ulceronecrotică, chirurgia bariatrică

−         sarcini apropiate ca interval, la un interval mai mic de un an de la nașterea anterioarǎ

−         teren cu infecţii recurente

−         patologie hemoragică în sarcină

−         disgravidia de prim trimestru

−         malarie sau boli parazitare ȋn antecedente.

Paciente fǎrǎ anemie la care este necesarǎ estimarea rezervelor de fier:

−       pacienta cu risc crescut pentru hemoragie

−       femei care refuză transfuzia de sânge (spre exemplu, persoane cu anumite ȋnclinații religioase).

Ia

 

 

 

Standard

Pentru a aprecia DF ȋn sarcinǎ medicul trebuie sǎ recomande efectuarea FRT. O valoare sub 30 ng/ml la o pacientă cu anemie stabilește diagnosticul de anemie feriprivă (AF).

A

Argumentare

Exceptȃnd situațiile ȋn care este prezentǎ inflamația, un nivel al FRT >100 ng/ml este dovada unui depozit de fier adecvat și a unei posibilitǎți reduse de a dezvolta AF ȋn sarcinǎ.

Pe scurt, DF în sarcină poate fi clasificat ȋn funcție de nivelul FRT astfel:

−       DF sever, cȃnd nivelul FRT este <30 ng/ml

−       DF moderat, dacǎ valorea FRT este cuprinsǎ ȋntre 30-100 ng/ml. (17)

DF se definește prin valoarea FRT <30 ng/ml (6,16) sau prin valoarea FRT <50 ng/ml și saturația transferinei serice (STS) >20%. (18)

Ia

 

 

 

Standard

Medicul trebuie sǎ continue investigațiile ȋn situația ȋn care se stabilește diagnosticul de anemie pe baza valorii Hb <11 g/dl și FRT  ≥ 30 ng/ml.

A

Argumentare

O valoare normalǎ a FRT asociatǎ unei valori scǎzute ale Hb ridicǎ suspiciunea unei alte cauze a anemiei decȃt cea feriprivǎ și obligǎ la continuarea investigațiilor hematologice. (10)

Ib

 

 

 

Standard

Dacǎ este prezentǎ sau se suspicioneazǎ o inflamație, medicul trebuie sǎ solicite și determinarea proteinei C reactive (PCR) și STS sau alte investigații suplimentare atunci cȃnd se recomandǎ efectuarea FRT ȋn vederea stabilirii DF.

C

Argumentare

Deoarece FRT este un reactant de fază acutǎ, se recomandǎ și determinarea PCR. Un nivel normal al FRT nu poate exclude DF ȋn prezența inflamației. (7)

Pacienții cu sindroame inflamatorii asociate cum ar fi boala inflamatorie a  intestinului, insuficiența cardiacă cronică, boala cronicǎ de rinichi, au o ratǎ mare de DF cu consecințe clinice evidente. Ȋn aceste cazuri, limita standard a FRT <30 ng/ml nu se aplicǎ și este necesarǎ efectuarea STS.

O valoare a FRT <100  ng/ml sau STS <20% poate stabili diagnosticul de DF ȋn aceste situații. Dacǎ valoarea FRT este ȋntre 100–300  ng/ml, STS <20% este necesar pentru a confirma DF. (12)

IV

 

 

 

Opţiune

Medicul poate să indice gravidelor diagnosticate cu anemie suplimentarea investigaţiilor hematologice pentru completarea diagnosticului de AF cu:

−   determinarea nivelului reticulocitelor (IPR = indice de producţie reticulocitară)

−   sideremia

−   capacitatea totală de legare a fierului (CTLF)

−   saturaţia transferinei serice.

A

Argumentare

Se consideră că scăderea Hb este un ultim efect al DF, fiind precedată de scăderea rezervelor de fier evidenţiată prin investigaţiile de mai sus. Aceste investigaţii ajută şi la diagnosticul diferenţial al anemiei feriprive cu talasemia, anemia sideroblastică, etc.

În cazul anemiei feriprive:

−   nivelul reticulocitelor – investighează reacţia medulară – indicele de producție reticulocitară (IPR) > 2 – se ȋncadreazǎ ȋn anemii regenerative

−   sideremia – identifică încărcătura cu fier a organismului – scăzută <50 ng/ml

−   CTLF crescutǎ >300 μg/dl (6)

−   STS scǎzutǎ <10% în DF instalat. (12)

Pentru diagnosticul anemiei feriprive, dupǎ stabilirea unor valori mai scǎzute ale Hb și ale FRT trebuie excluse alte cauze ale anemiei și anume: pierderi de sȃnge, hemolizǎ, boli ale mǎduvei osoase, medicație supresoare a funcției medulare, boli renale, malignitate, hemoglobinopatii și deficitul de vitamina B12 și folați. (11)

Ia

 

 

 

Standard

Pentru a determina cauza anemiei, se recomandǎ ca medicul sǎ completeze investigațiile.

A

Argumentare

Ȋn vederea identificǎrii cauzei anemiei medicul trebuie sǎ efectueze anamneza completǎ, sǎ noteze date sugestive din istoricul pacientei, sǎ efectueze examenul fizic al pacientei, examen coproparazitologic pentru a determina prezența de paraziți, examinarea materiilor fecale pentru hemoragii oculte, examenul de urinǎ pentru a exclude infecția urinarǎ, radiografie pulmonarǎ la cazurile la care se suspicioneazǎ tuberculozǎ pulmonarǎ. Ȋn cazurile care nu rǎspund la tratament, se recomandǎ excluderea infecției cu malaria, investigarea funcției renale și se recomandǎ consult hematologic pentru suplimentarea investigațiilor. (19)

Ib

 

 

 

Opţiune

Medicul poate să urmărească în cadrul examenului clinic simptomele şi semnele clinice de anemie.

B

Argumentare

Depleția de fier reduce disponibilitatea de fier pentru eritropoieză și are ca rezultat scăderea Hb și eliberarea de oxigen în țesuturi, rezultând semne clinice și simptome. Simptomele DF nu au o valoare diagnostică deosebită deoarece sunt nespecifice  suprapunȃndu-se parțial peste cele de sarcinǎ: obosealǎ inexplicabilă, vertij, cefalee cronicǎ, slăbiciune inexplicabilă, acufene, iritabilitate, dureri ale membrelor inferioare, dificultăți de respirație. Prezenţa semnelor şi simptomelor clinice arată deja anemia feriprivă manifestă clinic, DF evoluând secvenţial de la stadiul latent la cel evident clinic. Unele simptome, cum ar fi oboseala, se manifestǎ și la cazurile cu DF care nu au dezvoltat anemie. (20)

Ȋn cazurile cu anemie instalatǎ pot fi prezente urmǎtoarele simptome și semne: toleranță redusă la exerciții fizice, slǎbiciune și oboseală, teste de performanță cognitivă redusă, capacitate scăzută de concentrare, iritabilitate, tendință la depresie, tahicardie, palpitații, cefalee, alopecie, reducerea imunitǎții, creșterea frecvenței infecțiilor.

Examinarea pacientei pentru a evidenția semnele de paloare ale pleoapelor, ale limbii, ale unghiilor și ale palmei ar trebui să fie utilizate în mod regulat. Unele paciente cu DF, cu sau fără semne clinice de anemie, prezintǎ alopecie, atrofie papilelor gustative sau gură uscată datorită reducerii salivării. (21)

Simptomele specifice DF includ: dificultǎți la ȋnghițit, cu senzația de gȃt uscat – sindromul Plummer-Vinson sau Paterson-Kelly (disfagie cu membrane esofagiene și glosită atrofică – limba este netedǎ, lucioasǎ și dureroasǎ), atrofie gastrică, stomatitǎ angularǎ datorită turn-overului accelerat al celulelor epiteliale, (22) unghii foarte fragile/ koilonichia – unghii “scobite” și paloare. Aceste modificări sunt determinate de o reducere a enzimelor care conțin fier în epiteliul și în tractul gastrointestinal. (21)

Sindromul “picioarelor neliniștite” care poate lǎsa sechele neurologice izbitoare predominante în timpul sarcinii. (23)

Pica – tulburarea alimentară în care există o dorință atrăgătoare pentru a gusta sau a mânca elemente mai mult sau mai puțin comestibile, cum ar fi pǎmânt, var, cretǎ, gheațǎ (pagofagia) sau hârtie – apare prevalent la femeile însărcinate. Poate fi prezentă și o alterare a apetitului. (24,25,26) Pagofagia este destul de specifică pentru DF și răspunde rapid la tratament. (3,7,10,27)

IIb

 

 

 

 

6.Conduită

 

6.1 Profilaxia anemiei

Recomandare

Se recomandă medicului să consilieze toate femeile ȋnsǎrcinate fără anemie, dar cu factori de risc pentru anemie, să efectueze tratamentul profilactic al anemiei cu preparate cu fier, dacǎ valoarea FRT este scǎzutǎ.

A

Argumentare

 

Prezenţa factorilor de risc orientează spre investigaţiile hematologice suplimentare şi spre o conduită profilactică cu administrare de preparate de fier. (1) Ȋn evoluție, ȋnainte de a se instala anemia feriprivǎ, scad rezervele de fier.

Este important ca suplimentele de fier să fie inițiate înainte ca AF să se fi dezvoltat. Studiile observaționale arată că suplimentele de fier trebuie începute cu câteva săptămâni înainte de a fi conceputǎ sarcina, pentru a preveni retardul de creștere și nașterea prematură. Acest lucru este posibil numai la o anumitǎ categorie de femei, care efectueazǎ consultul preconcepțional. Recomandarea unor ghiduri ar fi ca, suplimentele de fier sǎ fie începute de la 10 săptămâni de gestație sau sǎ fie recomandate la prima vizită medicalǎ de luare ȋn evidențǎ a sarcinii. (2)

Un alt argument pentru suplimentarea timpurie cu preparate cu fier este faptul cǎ la femeia ȋnsǎrcinatǎ masa eritrocitarǎ ȋncepe sǎ creascǎ deja ȋnainte de 12 sǎptǎmȃni de gestație și fierul este esențial pentru dezvoltarea timpurie a creierului fetal. (3)

Prezența fierului este importantă pentru dezvoltarea rapidǎ și proliferarea celulelor. Ȋn cursul dezvoltǎrii fetale, fierul joacǎ un rol deosebit ȋn dezvoltarea organelor și ȋn particular a sistemului nervos central. (4)

Ib

 

 

 

Standard

Medicul trebuie sǎ orienteze pacienta cu anemie spre investigații suplimentare, atunci cȃnd se evidențiazǎ un nivel crescut al FRT.

B

Argumentare

Nivelul foarte crescut al FRT poate orienta spre anumite cauze: hemocromatoza – condiție ȋn care organismul reține prea mult fier; artrita reumatoidǎ; hipertiroidismul; artrita cronicǎ juvenilă (boala Still); diabetul zaharat de tipul 2; leucemia; limfomul Hodgkin – ȋn bolile cronice și maligne fierul fiind blocat în depozite; intoxicația cu fier; transfuzii frecvente; hepatopatii cum ar fi hepatita cronicǎ C; sindromul picioarelor neliniștite. Cele mai obișnuite cauze ale nivelului crescut de FRT sunt obezitatea, inflamația și consumul zilnic de alcool. (5, 6,7,8)

IIb

 

 

 

Recomandare

Ȋn scopul prevenirii DF și al AF ȋn sarcinǎ, medicul trebuie sǎ acorde pacientei sfaturi legate de alimentație, pentru a ȋmbunǎtǎții aportul de fier, vitamine și minerale pe aceastǎ cale.

A

Argumentare

Educația și consilierea privind dieta pot îmbunătăți aportul de fier și pot spori absorbția. Principalele surse de fier-hem alimentar sunt hemoglobina și mioglobina din ficat, carne roșie, pește și pui. Fierul-hem este absorbit mai ușor decât fierul non-hem. (9, 10,11)

Cu toate acestea, aproximativ 95% din consumul de fier alimentar provine din surse de fier non-hem: leguminoase (fasole, linte) și legume cu frunze verzi, fructe uscate (prune, stafide, caise), suc de prune, pâine, cereale și paste făinoase fortificate cu fier. (11,12)

Absorbția fierului non-hem din alimente este ȋmbunǎtǎțitǎ ȋn prezența vitaminei C, a alimentelor bogate ȋn vitamina C cum sunt ar fi: broccoli, ardei grași, pepene galben, grapefruit, portocale, căpșuni și roșii. (11,13) 

Germinarea și fermentarea cerealelor și a leguminoaselor îmbunătățește biodisponibilitatea fierului non-hem prin reducerea conținutului de fitat – o substanță alimentară care inhibă absorbția fierului. (1) Absobția fierului non-hem este redusǎ de consumul zilnic de cafea, ceai și ciocolatǎ. (11)

Ib

 

 

 

Standard

Medicul trebuie sǎ nu recomande de rutinǎ pacientei preparate de fier decȃt atunci cȃnd se documenteazǎ DF.

A

Argumentare

Studiile demonstreazǎ cǎ administrarea de preparate de fier suplimentar deși rezervele de fier sunt ȋn limite normale se poate asocia cu rezultate nefavorabile materne și fetale. (14,15) S-a observat, de asemenea, cǎ la pacientele la care s-au administrat zilnic suplimente de fier și acid folic a crescut riscul de hemoconcentrație ȋn trimestrele II și III. (16) De asemenea, s-a descris creșterea numǎrului de cazuri cu retard de creștere, hipertensiune arterialǎ (17) și diabet la paciente cu valori normale ale Hb, la care s-a administrat un preparat oral, conținȃnd 50 mg, respectiv 30-40 mg de fier elementar. (18)

Ghidurile din Marea Britanie nu recomandǎ suplimentarea de rutinǎ cu fier ȋn sarcinǎ. (1)

Ib

 

 

 

Standard

Medicul trebuie sǎ informeze pacienta cu privire la riscurile de complicații perinatale care s-au evidențiat ȋn cazurile cu DF/AF.

A

Argumentare

Studiile evidentiazǎ cǎ, DF și AF sunt asociate cu o creștere a riscului de complicații la naștere (greutate micǎ la naștere, prematuritate, etc.), rezerva de fier a nou-nǎscutului scǎzutǎ, preeclampsie și hemoragii post-partum. (19) De asemenea, se mai asociazǎ și cu un risc crescut de mortalitate perinatalǎ și infecții neonatale. (20)

Ȋn perioada postpartum se asociazǎ cu scǎderea performanțelor psihice, reducerea abilitǎților cognitive și lactație deficitarǎ. (19)

Ib

 

 

 

Recomandare

Medicul va recomanda profilaxia anemiei feriprive cu preparate de fier, oral, la pacientele care au DF documentat. 

C

Argumentare

Studiile legate de beneficiile aportului suplimentar de fier sunt limitate la evaluarea indicilor hematologici materni, iar evidența beneficiilor suplimentǎrii asupra sǎnǎtǎții materne și fetale este insuficientǎ datoritǎ lipsei unor rezultate consistente și a unor studii de calitate. (21) Prin urmare nu se poate stabili balanța ȋntre beneficiile și prejudiciile determinate de suplimentarea cu preparate de fier ȋn sarcinǎ. (15)

IV

 

 

 

Standard

Medicul trebuie să informeze pacienta cu privire la modul corect de administrare a preparatelor orale cu fier și cu privire la dezavantajul asocierii tratamentului cu fier cu anumite alimente sau medicamente care scad absorbția fierului.

A

Argumentare

Preparatele trebuie să fie administrate pe stomacul gol – adicǎ la 2-3 ore după masǎ sau cu o oră înainte de mese, cu o sursă de vitamină C, pentru a maximiza absorbția. Preparatele nu trebuie luate în același timp cu alte medicamente. (1)

Dieta cu fibre, cafeaua, ceaiul, laptele, ciocolata și băuturile carbogazoase care conțin fosfat, cum ar fi băuturile răcoritoare, preparatele din soia și cerealele, inhibă absorția fierului atunci când sunt consumate ȋn timpul mesei sau la scurt timp după aceasta. (1,11)

În mod ideal, pacientele nu trebuie să ia suplimente de fier în primele 1-2 ore de la administrarea antiacidelor. Inhibarea absorbției de fier prin alte medicamente care reduc acidul gastric ca blocanții H2 poate fi și mai prelungită. Absorbția este de asemenea întârziată/inhibatǎ de administrarea concomitentǎ de medicamente cum sunt: anticonvulsivantele, tetraciclinele, sulfonamidele, chinolonele, inhibitorii de pompǎ de protoni – grupe de medicamente ce nu sunt de primă intenţie sau sunt contraindicate în sarcină. Chiar şi sărurile de calciu, zinc, cupru, fosfor și magneziu conținute în comprimatele cu multivitamine care conțin fier, afectează absorbția fierului elementar. Prezența unui status inflamator ȋn organism reduce, de asemenea, absorbția fierului. Toate acestea pot determina o duratǎ mai lungǎ a tratamentului sau chiar un rǎspuns neadecvat. (19)

Din acest motiv, preparatele multivitaminice nu ar trebui niciodată recomandate ca terapie unică pentru anemia feriprivǎ. (13)

Ia

 

 

 

Recomandare

Ȋn recomandarea preparatelor de fier la pacienta fǎrǎ anemie, medicul va ține cont de valoarea FRT <30 ng/ml și dacǎ va considera necesar, va solicita și alte investigații.

A

Argumentare

FRT este utilizatǎ și ȋn vederea evidențierii oportunitǎții acordǎrii tratamentului cu preparate de fier pentru profilaxia anemiei feriprive, iar la pacientele cu anemie confirmatǎ este utilǎ ȋn monitorizarea tratamentului. Au fost comparate rezultatele tratamentului cu diferite doze de fier și concluzia a fost cǎ indiferent de dozǎ, rezultele au fost similare, acest lucru permițȃnd scǎderea dozelor și astfel și a efectelor adverse. (22)

Pacientele care nu sunt anemice, la care valoarea FRT este <30 ng/ml, beneficiazǎ de un tratament cu 30–60 mg fier elementar/zi ȋn dozǎ unicǎ.

Ib

 

 

 

Recomandare

Ȋn recomandarea preparatelor cu lactoferrină la pacientele cu deficit de fier sau anemie ușoară, medicul va ține cont de valoarea Hb <11mg/dl și FRT <12 ng/ml și dacǎ va considera necesar, va solicita și alte investigații.

A

Argumentare

Lactoferrina este o proteină liofilizată extrasă din laptele de vacă ce se poate administra sub formă orală. (49-52) Are afinitate crescută de legare a fierului și un rol funcțional extins, putând crea la nivel local deficiență de fier, împiedicând astfel proliferarea bacteriană. (53-55) Este considerată o proteină terapeutică prin efectele extensive asupra sănătății, dată fiind „activarea” acesteia asemănătoare citokinelor și mobilizarea sistemului imunitar.

Este important ca lactoferrina să fie inițiată înainte ca AF să se fi dezvoltat. Studiile observaționale arată că suplimentarea cu lactoferrină poate fi făcută de la începutul trimestrul III de sarcină. (56-58)

Ib

 

 

 

Standard

Medicul trebuie sǎ acorde pacientelor informații legate de preparatele de fier orale disponibile.

C

Argumentare

Preparatele medicamentoase conțin fier sub formǎ de sǎruri. Cantitatea de fier elementar din fiecare preparat variază, după cum este detaliat în Anexa 3.

Ȋn corectarea DF pot fi recomandate și suplimentele alimentare cu fier sau multivitamine care conțin ȋn combinație și fier (vezi Anexa 3). Recomandǎrile trebuie sǎ ținǎ cont de cantitatea totalǎ de fier cumulatǎ din toate preparatele prescrise, dar și de absorbția redusǎ a fierului din multivitamine. (19)

IV

 

 

 

Recomandare

Preparatele orale pe bazǎ de sǎruri feroase și ferice sunt prima linie de tratament al DF necomplicat.

B

Argumentare

Acest lucru se datoreazǎ biodisponibilitǎții, usurinței în administrare și a costului relativ scǎzut. (23,24)

IIa

 

 

 

Standard

Medicul trebuie sǎ aducǎ la cunoștință pacientei faptul cǎ tratamentul cu preparate de fier orale poate avea unele reacții adverse mai mult sau mai puțin frecvente și dupǎ informare, pacienta sǎ semneze consimțǎmântul informat.

B

Argumentare

Se noteazǎ o serie de reacții adverse mai mult sau mai puțin frecvente: lipsa poftei de mâncare, gust metalic, dureri epigastrice, grețuri, vǎrsǎturi, colorarea scaunului ȋn negru, crampe abdominale, arsuri, constipație, diaree, urină decoloratǎ, colorarea temporarǎ a dinților.

Alte consecințe mai puțin frecvente ale administrǎrii preparatelor cu fier sunt: hipersensibilizarea, intoxicația – accidentalǎ sau intenționatǎ. (25,26,27,28,29)

Pacienții aflați sub tratament cu preparate orale cu fier, ȋn funcție de formula de fier, pot prezenta efecte secundare gastrointestinale, care pot duce la reducerea toleranței și a adeziunii la preparatele orale cu fier. (25,30,31)

IIa

 

 

 

Standard

Ȋn cazul apariției unor reacții adverse la un preparat, medicul poate opta pentru scǎderea dozei și/sau pentru tratament intermitent pentru a minimiza aceste reacții.

A

Argumentare

Unele studii dovedesc cǎ administrarea unor doze mai mici de preparate orale cu fier duce la o ȋmbunǎtǎțire similarǎ a parametrilor biologici și scade reacțiile adverse. (22,32)

Administrarea tratamentului cu fier ȋn regim alternativ – o zi da, una nu – a evidențiat rezultate comparabile. (28,29) 

Studiile arată că fierul administrat în doză redusă (40-80 mg fier), în zile alternative poate maximiza absorbția, poate crește eficacitatea dozei, reduce expunerea gastrointestinală la fier neabsorbit și în cele din urmă îmbunătățește toleranța la suplimentele de fier. (32)

La femeile cu diagnostic de anemie şi deficit de fier, administrarea zilnică de suplimente de fier, în doze divizate, crește hepcidina serică și reduce absorbția de fier. Furnizarea suplimentelor de fier în zile alternative și în doze unice optimizează absorbția fierului și ar putea fi un regim preferabil. (33)

Un alt studiu efectuat pe femei gravide fǎrǎ anemie, a demonstrat o biodisponibilitate mai mare, cu rezultate comparabile ale parametrilor hematologici la administrarea dozei de 14 mg de fier/zi comparativ cu doza de 30 mg fier pe zi şi scǎderea efectelor adverse. (22)

Ib

 

 

 

Standard

Medicul trebuie sǎ recomande schimbarea preparatului administrat, dacǎ prin diminuarea dozei nu se reduc/dispar reacțiile adverse.

B

Argumentare

Administrarea fierului în formă lichidă poate fi testată la pacienții cu intoleranță la tabletele de fier. Acesta poate fi administrat în doze zilnice divizate, reducând efectele adverse gastrointestinale. Administrarea se poate face însă în timpul mesei sau imediat după masă pentru a scǎdea la minimum reacţiile adverse gastro-intestinale, când acestea sunt supărătoare. În acelaşi scop, se poate începe tratamentul fie cu doze mai mici, dar mai frecvente, fie cu doze care se cresc treptat.

Fierul lichid se poate dizolva într-un pahar cu apă sau cu suc şi administra prin intermediul unui pai, pentru a evita colorarea dinţilor. (35)

III

 

 

 

Recomandare

Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta cǎ preparatele cu sulfat feros sub formǎ de comprimat/drajeu cu eliberare prelungitǎ au mai puține reacții gastro-intestinale și au o biodisponibilitate mai mare.

B

Argumentare

Aceste comprimate se vor ȋnghiți ȋntregi, fǎrǎ a fi sfǎrȃmate. Deși se administreazǎ pe stomacul gol, studiile aratǎ cǎ preparatele feroase cu eliberare prelungitǎ sunt mai bine tolerate decȃt alte tipuri de preparate cu fier. (25)

IIa

   

 

Recomandare

Se recomandă medicului să indice utilizarea preparatelor medicamentoase cu fier sub formă de săruri feroase (gluconat, sulfat, fumarat feros).

A

Argumentare

Sǎrurile ferice sunt mult mai slab absorbite. Sǎrurile feroase prezintǎ ȋn mod obișnuit o bunǎ biodisponibilitate (ȋntre 10 și 15%), ȋn timp ce biodisponibilitatea preparatelor ferice este de 3 pȃnǎ la 4 ori mai micǎ decȃt a celor convenționale cu sulfat feros. (36)

Sǎrurile feroase sunt cel mai frecvent prescrise ȋn practica medicalǎ fiind preferate comparativ cu compușii ferici. (37)

Intre preparatele cu sǎruri feroase existǎ mici diferențe în ceea ce privește eficiența absorbției fierului.

Ia

 

 

 

Recomandare

Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta despre faptul cǎ, dintre produsele feroase, sulfatul feros este mai fecvent recomandat.

A

Argumentare

Preparatele care conțin sulfat feros rămân tratamentul stabil și standard al DF, indiferent de indicație, datǎ fiind buna biodisponibilitate, eficacitatea și tolerabilitatea acceptabilă demonstrată în mai multe studii clinice mari și efectele secundare mai scăzute. (38)

Ib

 

 

 

Opțiune

Compușii ferici ȋn combinație precum complexul de hidroxid de fier (III) – polimaltoză – reprezintă o alternativǎ terapeutică.

A

Argumentare

Preparatele cu hidroxid polimaltoză de fier III prezintă, în general, o biodisponibilitate mai redusă și eficacitatea clinică a acestor preparate ȋn tratamentul anemiei feriprive ȋn sarcina, nu a fost bine stabilitǎ, rezultatele publicate fiind contradictorii. (38,39,40,41)

Unele studii evidențiazǎ o ratǎ mai scǎzutǎ a ȋntreruperilor tratamentelor cu sǎruri ferice decȃt cu cele feroase. Acest lucru este asociat de obicei cu un numǎr mai mic de reacții adverse gastrointestinale. (42)

IIa

 

 

 

Opțiune

Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bază de pirofosfat feric.

A

Argumentare

Studiile dovedesc eficiența și siguranța administrării preparatelor pe bază de pirofosfat feric în medicina materno-fetală. (22)

Datorită ȋnvelișului stabil, aceste preparate prezintǎ o gastrorezistențǎ crescutǎ care duce la lipsa reacțiilor adverse gastrointestinale. Se realizeazǎ o absorbție directă și aproape integrală a cantității de fier ingerate și o biodisponibilitate superioară. (43)

Are o eficiență comparabilă cu a fierului intravenos. Preparatul este eficient și în anemia de cauză inflamatorie. (44)

Ib

 

 

 

Opțiune

Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bazǎ de fier lipozomal sau sucrosomial.

B

Argumentare

Ȋn aceste preparate fierul este sub formǎ microionizatǎ fiind ȋncapsulat ȋntr-o membranǎ dublǎ, rezultȃnd astfel o microȋncapsulare. Fierul lipozomal este asociat astfel cu absorbție crescutǎ fǎrǎ a determina reacții adverse gastrointestinale semnificative. (45,46)

Preparatele pe bazǎ de fier lipozomal sau sucrosomial reprezintǎ o sursǎ de fier, fiind recomandate și la cazurile fǎrǎ rǎspuns la alte terapii pe bazǎ de fier sau pentru continuarea tratamentului cu fier oral dupǎ terapie inițialǎ parenteralǎ. (47)

IIa

 

 

 

Opțiune

Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bazǎ de fier bisglicinat.

B

Argumentare

Administrarea de fier bisglicinat, ce constă în 27% fier și 73% glicină, permite  depozitelor de fier ale organismului să controleze cantitatea de fier absorbită, crește semnificativ absorbția prin peretele intestinal, cu mai puține efecte gastrointestinale și fără a fi infuențat de variațiile de pH din intestin.

La pacientele gravide cu mai puțin de 20 săptămani de sarcină a determinat menținerea valorilor Hb și FRT la valori normale o data cu înaintarea sarcinii comparativ, studii randomizate dovedind eficiența și siguranța administrării preparatelor pe bază de fier bisglicinat. (59-70)

IIa

 

 

 

Recomandare

La pacientele fără anemie reevaluarea parametrilor se va efectua dupǎ 8 sǎptǎmȃni de tratament.

B

Argumentare

La pacientele fără anemie care urmeazǎ tratament cu preparate cu fier, se recomandă evaluarea Hb şi a FRT la 8 săptămâni de la iniţierea tratamentului pentru evaluarea răspunsului terapeutic și a complianței la tratament. (1,48)

IIb

 

 

 

 

6.2 Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ

 

Standard

Medicul trebuie sǎ informeze pacienta diagnosticatǎ cu AF ȋn legaturǎ cu efectele pe care le poate produce aceastǎ patologie asupra gravidei și asupra fǎtului.

A

Argumentare

Studiile evidențiazǎ faptul cǎ este necesar tratamentul curativ, deoarece prezenţa AF favorizează numeroase complicaţii materne şi fetale:

−       crește riscul de mortalitate maternǎ secundarǎ hemoragiei (2) și sepsisului (3) cu creșterea semnificativǎ a costurilor (4)

−       crește riscul accidentelor trombotice (5)

−       crește riscul nașterii prin operație cezarianǎ, riscul de transfuzii, preeclampsie, apoplexie utero-placentară, disfuncții tiroidiene, tulburări de vindecare a plăgilor, insuficiență cardiacă și deces. (6,7)

Expunerea cronicǎ la DF este corelatǎ cu o greutate micǎ la naștere (8) și dubleazǎ riscul de naștere prematurǎ, (9) și suferinţă fetală – moarte fetalǎ intrauterină, crecând astfel mortalitatea perinatalǎ (10) și riscul de deficienţe psihomotorii la feți. (1, 11)

Ia

 

 

 

Standard

Medicul va recomanda ȋn cazurile diagnosticate cu anemie tratament general și tratament specific.

A

Argumentare

Tratamentul general va avea ȋn vedere o dietǎ bogatǎ ȋn proteine, vitamine și fier și tratamentul infecțiilor atunci cȃnd sunt depistate. Tratamentul specific constǎ ȋn administrarea de preparate orale sau parenterale cu fier sau transfuzii, ȋn funcție de severitatea anemiei, de vȃrsta gestaționalǎ și de factorii asociați. (12)

Doar schimbǎrile ȋn dietǎ nu sunt suficiente pentru a corecta AF, fiind necesarǎ administrarea de preparate cu fier.

Ia

 

 

 

Standard

Medicul va iniția tratamentul pornind de la valorile Hb și ale FRT.

A

Argumentare

Dacǎ valorile Hb și ale FRT indicǎ AF, se recomandǎ inițierea tratamentului. (12,13)

Ib

 

 

 

Recomandare

Medicul poate recomanda gravidei diagnosticate cu AF uşoară sau moderată, ca primǎ intenție, tratament cu preparate orale cu fier, indiferent de vȃrsta gestaționalǎ, cu condiția ca prospectul preparatului sǎ nu limiteze administrarea ȋntr-o anumitǎ perioadǎ de sarcinǎ.

A

Argumentare

Fierul oral este un mod eficient, ieftin și sigur de refacere a rezervelor de fier. Doza recomandată de fier elementar pentru tratamentul deficienței fierului ȋn aceste cazuri este de 100-200 mg zilnic. Nu trebuie administrate doze mai mari, deoarece absorbția este saturată și efectele secundare cresc. (12,14,15,16)

Suplimentele de fier ȋn doze mai mici pot fi eficiente pentru tratamentul AF și sunt asociate cu efecte secundare gastrointestinale mai reduse. (17)

Ia

 

 

 

Recomandare

Medicul va recomanda terapia cu produse de fier iv ȋn cazurile cu anemie severǎ sau anemie moderatǎ, ȋn anumite condiții și numai ȋn trimestrul II sau III de sarcinǎ, ținȃnd cont de balanța risc-beneficiu.

A

Argumentare

Tratamentul cu preparate cu fier iv se recomandǎ ȋn urmǎtoarele situații: un rǎspuns slab la tratamentul cu preparate orale; complianțǎ sau toleranțǎ scazutǎ la preparatele orale (reacții gastrointestinale); anemie severǎ sau progresivǎ; prezența unor factori de risc (placenta praevia, coagulopatii, etc); necesitatea unui tratament rapid al anemiei (vȃrsta gestaționalǎ avansatǎ, paciente care refuzǎ transfuzia). (15,16,18)  

Unele studii recomandă administrarea preparatelor de fier iv pacientelor cu anemie severǎ sau cazurilor noi de AF dupǎ vȃrsta gestaționalǎ de 34 de sǎptǎmȃni. (19)

Tratamentul cu preparate de fier iv poate fi luat ȋn considerare la paciente cu AF care nu au un rǎspuns corespunzător la administrarea corectǎ a preparatelor orale cu fier sau existǎ intoleranțǎ la preparatele orale sau malabsorbție doveditǎ. Majoritatea autorilor sunt de acord cu administrarea acestor preparate numai după vȃrsta gestaționalǎ de 13 sǎptǎmȃni. (19,20)

Studiile au demonstrat cǎ utilizarea parenterală a preparatelor cu fier ȋn tratamentul AF duce la creșteri mai rapide ale nivelului de Hb și o refacere mai bună a depozitelor de fier în comparație cu terapia orală, ȋn particular referindu-se la preparate pe bazǎ de  fier  sucrozǎ și carboximaltoză ferică. (21,22,23)

Ib

 

 

 

Standard

Medicul nu va recomanda asocierea preparatelor iv cu cele orale sau administrarea lor ȋn prezența unei infecții active.

A

Argumentare

Studiile demonstreazǎ cǎ nu se recomandǎ asocierea preparatelor orale cu cele cu administrare parenteralǎ și nu sunt recomandate dacǎ s-a diagnosticat o infecție activǎ. (19)

Ib

 

 

 

Standard

Medicul trebuie sǎ informeze pacienta asupra reacțiilor adverse ale preparatelor de fier iv și dupǎ informare, pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat ȋn acest sens.

C

Argumentare

Recomandarea unui preparat cu fier iv trebuie sǎ ținǎ cont de balanța risc-beneficiu. (13)

Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman (CHMP) al Agenției Europene pentru Medicamente (EMA) a realizat o revizuire a medicamentelor cu administrare iv care conțin fier și a concluzionat că toate aceste preparate prezintă un risc mic de reacții adverse care pot pune viața în pericol dacă nu sunt tratate prompt. (24)

Administrarea preparatelor parenterale cu fier se va face doar ȋn spital ȋn prezența unei dotǎri corespunzătoare și a unui personal calificat ȋn managementul reacțiilor anafilactice. (25)

Au fost publicate ghiduri ȋn vederea minimizǎrii riscului și managementul reacțiilor de hipersensibilitate. (26)

Unii autori recomandǎ ȋn situația ȋn care apar reacții adverse la un preparat sǎ se apeleze la alt preparat disponibil și sigur. (27)

IV

 

 

 

Standard

Medicul va recomanda pacientei un anumit preparat cu fier iv dupǎ ce i-a prezentat diferențele dintre produsele disponibile.

A

Argumentare

Studiile evidențiazǎ faptul cǎ fierul sucrozǎ este un tratament eficient ȋn sarcinǎ, iar experiența sugerează un bun nivel de siguranță în timpul sarcinii, fiind mai eficient decȃt unele preparate orale. (28,29,30,31) Utilizarea sa este limitată de doza maximǎ care poate fi administrată într-o singură perfuzie, necesitând perfuzii multiple.

Noile preparate care au la bază carboximaltozǎ ferică au ca scop depășirea acestei probleme, cu administrarea unei singure doze (existǎ posibilitatea repetǎrii administrǎrii dozei peste o sǎptamȃnǎ, dacǎ valoarea Hb și a FRT o impun). Existǎ studii care evidențiazǎ faptul cǎ, carboximaltoza ferică crește nivelul Hb și reface rezervele de fier mai repede decȃt fierul sucrozǎ, cu reacții adverse minime. Se considerǎ cǎ aceste preparate sunt ideale pentru pacientele cu AF care necesitǎ refacerea rapidǎ a rezervelor de fier. (31,32)

Detalii legate de preparatele iv cu fier sucrozǎ și carboximaltozǎ ferică sunt prezentate ȋn Anexa 4.

Ib

 

 

 

Opțiune

Medicul poate sǎ indice gravidelor cu anemie severǎ terapie transfuzională sub strictă supraveghere medicală.

C

Argumentare

Transfuzia este rareori necesarǎ ȋn anemia cronică, dar prezența anemiei cronice face să crească nevoia de transfuzie atunci când pacienta pierde brusc sânge prin hemoragie sau hemoliză, sau în timpul sarcinii şi naşterii. (18)

Se recomandǎ transferul pacientei cu simptome sugestive de anemie și/sau anemie severǎ cu vȃrstǎ gestaționalǎ > 34 de sǎptǎmȃni care necesitǎ transfuzie, ȋntr-o Unitate cel puțin de Nivelul II. (33)

Se recomandǎ ca toate unitǎțile de obstetricǎ sǎ formuleze ghiduri proprii referitoare la transfuzia la femeia cu anemie pre- și postnatalǎ, care nu sângereazǎ activ.

Se recomandǎ ca transfuzia sǎ fie aplicatǎ la pacienta care nu sângereazǎ cu valori ale Hb < 6 g/dl, ținȃnd cont și de semne și simptome (risc de sângerare, afectare cardiacǎ sau simptome care necesitǎ atenție imediatǎ). Transfuzia sǎ nu fie dictatǎ doar de nivelul Hb. Se recomandǎ transfuzia doar ȋn cazurile cu anemie severă care reduce aportul de oxigen, acesta devenind inadecvat necesitǎţilor pacientei.

Hemoragia obstetricală severă este o indicaţie certă de transfuzie de sânge sau componente sanguine, însă în afara acestei instanţe, studiile au indicat că transfuzia de sânge este inutilă. La pacientele sănătoase, asimptomatice, nu există dovezi ale beneficiului tranfuziei de sânge.

Ȋn absența sângerǎrii active, dacǎ se decide totuși transfuzia, se recomandǎ administrarea unei singure unitǎți urmatǎ de reevaluarea clinicǎ și/sau a Hb, ȋn vederea stabilirii necesitǎții altei transfuzii.

Ȋn cazul ȋn care este necesarǎ cezariana, corectarea preoperatorie a anemiei s-a demonstrat cǎ se ȋnsoțește de ȋmbunǎtǎțirea rezultatelor perinatale.(19)

IV

 

 

 

Standard

Pacientele care necesitǎ transfuzie de sânge sau componente sanguine trebuie să primescă informaţii complete despre transfuzie și alternativele ei. Dupǎ informare, pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat.

C

Argumentare

Transfuziile de sânge implică o serie de riscuri cunoscute (de exemplu, transmiterea agenților infecțioși, reacții hemolitice transfuzionale grave, supraîncărcarea circulatorie asociată cu transfuzia etc.) și altele mai puțin cunoscute.

Potenţialele riscuri ale transfuziilor se datorează uneori și erorilor clinice și de laborator. (19)

Transfuzia poate fi singurul mijloc de salvare a vieţii sau de ameliorare rapidă a unei situații grave. Cu toate acestea, înainte de a se prescrie sânge sau produse de sânge unei paciente, este întotdeauna nevoie să se cântărească riscurile transfuziei comparativ cu riscurile neefectuării transfuziei.

IV

7.Urmărire şi monitorizare

Standard

Evaluarea eficienței tratamentului efectuat se va efectua de cǎtre medic periodic.

A

Argumentare

Pentru a evalua complianța la tratament, administrarea corectǎ și dacǎ rǎspunsul la tratament este favorabil după administrare se urmǎrește:

–       creşterea evidentă (≥1g) a Hb după 2 săptămâni de tratament

–       creşterea Hb cu 1g/săptămână în cazul anemiei severe

–       efecte mai rapide în primele 2 săptămâni de tratament parenteral, dar pe termen lung (la 30-40 de zile) superpozabile administrării per os

–       refacerea depozitelor se produce după 4-6 luni de tratament (1,2)

Ia

 

 

 

Standard

Medicul trebuie sǎ stabileascǎ doza terapeuticǎ la un nivel la care reacțiile adverse sunt acceptabile sau poate fi necesară încercarea unui preparat alternativ.

C

Argumentare

Compatibilitatea și intoleranța preparatelor pe bază de fier pe cale orală pot limita eficacitatea. Sǎrurile de fier pot provoca efecte secundare care limitează doza. (3)

IV

 

 

 

Recomandare

Medicului i se recomandă să monitorizeze în continuare gravida aflatǎ ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu diagnostic stabilit de anemie, dupǎ ȋnceperea tratamentului, pȃnǎ când valorile Hb revin ȋn limite normale și depozitele de fier sunt refǎcute.

A

Argumentare

La gravida ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu valori ale Hb <11 g/dl asociate cu FRT <30 ng/ml, medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60 mg, de 2 ori pe zi, timp de 2 sǎptǎmȃni. Dacǎ Hb crește cu ≥1 g/dl dupǎ 2 sǎptǎmȃni – rǎspuns adecvat – sau 2g la 3-4 sǎptǎmȃni, se va continua terapia oralǎ cu fier, care nu va fi ȋntreruptǎ pȃnǎ când valorile Hb nu revin ȋn limite normale și depozitele de fier sunt refǎcute (FRT = 100 ng/ml) – ȋn general, 2-3 luni. Se recomandǎ continuarea terapiei ȋncǎ 6 sǎptǎmȃni postpartum, iar la acest termen se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT. (2)

Gradul de creștere al Hb care poate fi obținut cu suplimente de fier va depinde de valoarea inițialǎ a Hb și de nivelul FRT la începutul administrării suplimentelor, de pierderile continue, de absorbția fierului și alți factori care contribuie la anemie, cum ar fi alte deficiențe de micronutriente, infecții și deprecierea funcției renale.

Ib

 

 

 

Recomandare

Ȋn trimestru I, dacǎ rǎspunsul la tratament nu este adecvat, medicul va recomanda completarea tratamentului cu terapie iv sau transfuzie la nevoie abia dupǎ ȋmplinirea vȃrstei gestaționale de 13 sǎptǎmȃni.

A

Argumentare

Dacǎ dupǎ administrarea ȋn primele 2 sǎptǎmȃni a preparatelor orale de fier valoarea Hb crește cu mai puțin de 1 g/dl, la vȃrsta gestaționalǎ ≤ 13 sǎptǎmȃni, ȋn funcție de valoarea Hb, se va administra tratament cu preparate de fier iv ȋn trimestrul II sau transfuzie dacǎ se considerǎ  necesar la acest moment. (2)

Ia

 

 

 

Standard

Ȋn trimestrul II, medicul trebuie să recomande inițierea terapiei orale. Ȋn cazul unui rǎspuns nefavorabil, se poate recurge la tratament cu preparate parenterale cu fier sau la nevoie la transfuzie.

A

Argumentare

Ȋn trimestrul II, dacǎ valoarea Hb este ≥ 10,5 g/dl asociată cu FRT < 30 ng/ml, medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60 mg, de 2 ori pe zi, timp de 2 sǎptǎmȃni.

Dacǎ valoarea Hb < 10,5 g/dl se administreazǎ terapie oralǎ. Ȋn cazul unui rǎspuns inadecvat, a lipsei de complianțǎ sau intoleranței la terapia oralǎ, se vor administra preparate cu fier iv. Dupǎ 13 sǎptǎmȃni de gestație se pot administra preparate iv.

Calendarul controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de gestație. Odată ce Hb se află în intervalul normal, tratamentul trebuie continuat pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT >100 ng/ml) ceea ce de obicei ȋnseamnǎ pentru încă 2-3 luni și aproximativ 6 săptămâni postpartum. La acest moment, se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT. (2,4)

Ib

 

 

 

Standard

Ȋn cazul unei gravide aflate ȋn trimestrul III, medicul va proceda ca și ȋn trimestrul II, dar va ține cont de faptul cǎ pacienta urmeazǎ sǎ nascǎ.

A

Argumentare

La o gravida aflatǎ ȋn trimestrul III cu Hb <11 g/dl și FRT <30 ng/ml se va proceda ca și ȋn trimestrul II. Preparate de fier iv se vor administra ȋn aceleași condiții și ȋn cazurile cu anemie severǎ, ȋn cazurile ȋn care se identificǎ factori de risc sau ȋn cazurile ȋn care existǎ necesitatea unei corecții imediate a anemiei. Se va apela la transfuzii doar ȋn cazurile de necesitate strictǎ. Calendarul controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de gestație. Odată ce Hb se află în intervalul normal, tratamentul trebuie continuat pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT > 100 ng/ml). Se recomandǎ la 6 sǎptǎmȃni postpartum, repetarea unei HLG și a FRT. (2,4,5)

Ib

8.Aspecte administrative

Standard

Fiecare unitate medicală publică sau privată îşi va redacta protocoale proprii avȃnd la baza prezentele Standarde.

E

 

  • Bibliografie

Evaluare şi diagnostic

  1. Yiting Zhang, Lei Jin, Jian-meng Liu, Rongwei Ye, Aiguo Ren. Maternal Hemoglobin Concentration during Gestation and Risk of Anemia in Infancy: Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial. J Pediatr. 2016 August; 175:106–110.e2
  2. Siu AL. Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to Improve Maternal Health and Birth Outcomes: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Annals of Internal Medicine. 6 October 2015; 163(7):529-37
  3. Olus Api, Christian Breyman, Mustafa Çetiner, Cansun Demir, Tevfik Ecder. Diagnosis and treatment of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period: Iron deficiency anemia working group consensus report. Turk J Obstet Gynecol. 2015 Sep; 12(3):173–81
  4. Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity. Vitamin and Mineral Nutrition Information System. Geneva, World Health Organization, 2011 (WHO/NMH/NHD/MNM/11.1) (http://www.who.int/vmnis/indicators/haemoglobin.pdf, accesat [30. noiembrie 2018])
  5. Milman N. Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia – Still a Significant and Challenging Health Problem. 2015; J Preg Child Health. 2:168. doi: 10.4172/2376-127X.1000168
  6. Pavord Sue, Myers Bethan, Robinson Susan, Allard Shubha, Strong Jane, Oppenheimer Christina. UK guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy. British Journal of Hematology. March 2012; 156(5):588-600
  7. Munoz M, Pena-Rosas JP, Robinson S, Miman N, Holzgneve W, Breymann C, Goffinet F, Nizzard J, Christory F, Samama CM, et al. Patient blood management in obstetrics: Management of anaemia and hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period: NATA consensus statement. Transfus. Med. 2018; 28:22-39
  8. ACOG (2008) American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no. 95: anemia in pregnancy. Obstetrics and Gynecology, 112, 201–207
  9. Laflamme EM. Maternal hemoglobin concentration and pregnancy outcome: a study of the effects of elevation in El Alto, Bolivia. McGill Journal of Medicine. 2010;13(1):47-55
  10. Maureen M. Achebe and Anat Gafter-Gvili. How I treat anemia in pregnancy: iron, cobalamin, and folate. Blood 2017; 129:940-9
  11. Julianna Schantz-Dunn, Robert L Barbieri. Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant women. OBG Manag. 2017 December; 29(12):8-11, 16
  12. Axel Dignass, Karima Farrag, Jürgen Stein. Limitations of Serum Ferritin in Diagnosing Iron Deficiency in Inflammatory Conditions. International Journal of Chronic Diseases. 2018; Article ID 9394060, 11 pages. https://doi.org/10.1155/2018/9394060 – Review Article
  13. Weinberg ED. Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women? Med Hypotheses. 2009; 73(5):714–5. doi: 10.1016/j.mehy.2009.04.039
  14. Kassebaum N.J. The global burden of anemia. Hematology – Oncology Clinics of North America. 2016; 30:247–308
  15. cnas.ro/casar/media/postFiles/ANEXA%2017.doc
  16. Daru J, Zamora J, Fernandez-Felix BM, Vogel J, Oladapo OT, Morisaki N, Tuncalp O, Torloni MR, Mittal S, Jayaratne K, et al. Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during pregnancy and postpartum: A multilevel analysis. Lancet Glob Health 2018, 6, e548-e554
  17. Khalafallah A, Mohamed M. Nutritional iron deficiency, in Anemia, InTech, Rijeka, Croatia, 2012
  18. Susana Gómez-Ramírez, Elisa Brilli, Germano Tarantino, Manuel Munoz. Sucrosomial Iron: A New Generation Iron for Improving Oral Supplementation. Pharmaceuticals. 2018; 11, 97, doi:10.3390/ph11040097
  19. Chowdhury S, Rahman M, Moniruddin ABM. Anemia in Pregnancy. Medicine Today. 2014; 26(01):49-52
  20. Katsuhiko Yokoi, Aki Konomi. Iron deficiency without anaemia is a potential cause of fatigue: meta-analyses of randomised controlled trials and cross-sectional studies. 28 May 2017; 117(10):1422-31
  21. Bermejo F, García-López S. A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in digestive diseases. World J Gastroenterol. 2009; 15:4638-43
  22. Novacek G. Plummer-Vinson syndrome. Orphanet J Rare Dis. 2006;1:36. doi.org/10.1186/1750-1172-1-36
  23. Gupta R, Dhyani M, Kendzerska T, et al. Restless legs syndrome and pregnancy: prevalence, possible pathophysiological mechanisms and treatment. Acta Neurol Scand. 2016; 133:320-9
  24. Upadhyaya SK, Sharma A. Onset of obsessive compulsive disorder in pregnancy with pica as the sole manifestation. Indian J Psychol Med. 2012; 34:276-8
  25. Young SL. Pica in pregnancy: new ideas about an old condition. Annu Rev Nutr. 2010; 30:403-22
  26. Boatin A, Wylie B, Singh MP, et al. Prevalence of and risk factors for pica among pregnant women in Chhattisgarh, India. Am J Obstet Gynecol. 2012; 206:S299
  27. Uchida T, Kawati Y. Pagophagia in iron deficiency anemia. Rinsho Ketsueki. 2014; 55:436-9

Conduită

Profilaxia anemiei

  1. Pavord Sue, Myers Bethan, Robinson Susan, Allard Shubha, Strong Jane, Oppenheimer Christina. UK guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy. British Journal of Hematology. March 2012; 156(5):588-600
  2. Scholl TO. Maternal iron status: relation to fetal growth, length of gestation, and iron endowment of the neonate. Nutr Rev. 2011:69(1):S23-9
  3. Milman N. Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia – Still a Significant and Challenging Health Problem. 2015; J Preg Child Health. 2:168. doi: 10.4172/2376-127X.1000168
  4. Krebs NF, Lozoff B, Georgieff MK: Neurodevelopment: the impact of nutrition and inflammation during infancy in low-resource settings. Pediatrics. 2017;139:S50-S58
  5. Avila Felipe, Echeverría Guadalupe, Pérez Druso, Martinez Carlos, Strobel Pablo, Castillo Oscar, Villaroel Luis, Mezzano Diego, Rozowski Jaime, Urquiaga Inés, Leighton Federico. Serum Ferritin Is Associated with Metabolic Syndrome and Red Meat Consumption. Oxidative Medicine and Cellular Longevity. 2015; Article ID 769739, 8 pages. http://dx.doi.org/10.1155/2015/769739
  6. Fleming RE, Ponka P. Mechanisms of disease: Iron overload in human disease. The New England Journal of Medicine. 2012. 366(4): 348–359
  7. Wang W, Knovich MA, Coffman LG, Torti FM, Torti SV. Serum ferritin: past, present and future. Biochimica et Biophysica Acta. 2010. 1800(8): 760–769
  8. Brudevold R, Hole T, Hammerstrøm J. Hyperferritinemia is associated with insulin resistance and fatty liver in patients without iron overload. PLoS ONE. 2008. 3(10), Article ID e3547
  9. Andrew M. Prentice, Yery A. Mendoza, Dora Pereira, Carla Cerami, Rita Wegmuller, Anne Constable, Jörg Spieldenner. Dietary strategies for improving iron status: balancing safety and efficacy. Nutr Rev. 2017 Jan; 75(1):49–60
  10. Hoppe M, Hulthén L, Hallberg L. The importance of bioavailability of dietary iron in relation to the expected effect from iron fortification. Eur J Clin Nutr. 2008; 62:761–9
  11. Julianna Schantz-Dunn, Robert L. Barbieri. Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant women. OBG Management,  December 2017,    29(12): 8-16
  12. Ryan K, Bain B, Worthington D. Significant haemoglobinopathies; guidelines for screening and diagnosis. British Journal of Haematology. 2010; 149:35-49
  13. Michael Alleyne, McDonald K Horne, Jeffery L Miller. Individualized treatment for iron deficiency anemia in adults. Am J Med. 2008 Nov; 121(11): 943–8
  14. Congdon L, Westerlund A, Algarin CR, et al. Iron deficiency in infancy is associated with altered neural correlates of recognition memory at 10 years. Journal de Pediatria. 2012; 160:1027–33
  15. Siu AL. Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to Improve Maternal Health and Birth Outcomes: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Annals of Internal Medicine. 6 October 2015; 163(7):529-37
  16. Pena-Rosas JP, Viteri FE. Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation for women during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2009;4:CD004736. doi: 10.1002/14651858
  17. Ziaei S, Norrozi M, Faghihzadeh S, Jafarbegloo E. A randomised placebo-controlled trial to determine the effect of iron supplementation on pregnancy outcome in pregnant women with haemoglobin ≥ 13.2 g/dl. BJOG. 2007; 114(6):684–8
  18. Weinberg ED. Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women? Med Hypotheses. 2009; 73(5):714–5
  19. Munoz M, Pena-Rosas JP, Robinson S, Miman N, Holzgneve W, Breymann C, Goffinet F, Nizzard J, Christory F, Samama CM, et al. Patient blood management in obstetrics: Management of anaemia and hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period: NATA consensus statement. Transfus. Med. 2018; 28: 22-39
  20. Daru J, Zamora J, Fernandez-Felix BM, Vogel J, Oladapo OT, Morisaki N, Tuncalp O, Torloni MR, Mittal S, Jayaratne K, et al. Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during pregnancy and postpartum: A multilevel analysis. Lancet Glob Health. 2018; 6:e548-e554
  21. João Ricardo Friedrisch, Bruno Kras Friedrisch. Prophylactic Iron Supplementation in Pregnancy: A Controversial Issue. Biochem Insights. 2017; 10:1178626417737738
  22. Parisi F, Berti C, Mando C, Martinelli A, Mazzali C, Cetin I. Effects of different regimens of iron prophylaxis on maternal iron status and pregnancy outcome: A randomized control trial. J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2017; 30:1787-92
  23. Camaschella C. Iron-deficiency anemia. N. Engl. J. Med. 2015; 372:1832-43
  24. Auerbach M, Adamson JW. How we diagnose and treat iron deficiency anemia. Am J. Hematol. 2016(91):31-8
  25. Cancelo-Hidalgo MJ, Castelo-Brando C, Palacios S, Haya-Palazuelos J, Ciria-Recansens M, Manasanch J, Perez-Edo L. Tolerability of different oral iron supllements: A systematic review. Curr. Med. Res.Opin. 2013; 29: 291-303
  26. Ojukwu JU, Okebe JU, Yahav D, Paul M Oral iron supplementation for preventing or treating anaemia among children in malaria-endemic areas. Cochrane Database Syst Rev. 2009; 3: CD006589 doi: 10.1002/14651858.CD006589
  27. Okebe JU, Yahav D, Shbita R, Paul M. Oral iron supplements for children in malaria-endemic areas. Cochrane Database Syst Rev. 2011; 10: CD006589 doi: 10.1002/14651858.CD006589
  28. Pena-Rosas JP, De-Regil LM, Dowswell T, Viteri FE Daily oral iron supplementation during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 12: CD004736 doi: 10.1002/14651858.CD004736
  29. Pena-Rosas JP, De-Regil LM, Dowswell T, Viteri FE Intermittent oral iron supplementation during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 7: CD009997 doi: 10.1002/14651858.CD009997
  30. Tolkien Z, Stecher L, Mander AP, Pereira DI, Powell JJ. Ferrous sulfate supplementation causes significant gastrointestinal side-effects in adults: A systematic review and meta-analysis. Plos ONE 2015; 10: e0117383
  31. Santiago P. Ferrous versus ferric oral iron formulations for the treatment of iron deficiency: a clinical overview. Scientific World Journal. 2012: 846824
  32. Souza AI et al. Adherence and side effects of three ferrous sulfate treatment regimens on anemic pregnant women in clinical trials, Cad. Saúde Pública. 2009; 25(6):1225-33
  33. Moretti D, Goede JS, Zeder C et al. Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron absorption from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women. Blood, 2015; 126:1981–89
  34. Stoffel NU, Cercamondi CI, Brittenham G, Zeder C, Geurts-Moespot AJ, Swinkels DW, Moretti D, Zimmermann MB. Iron absorption from oral iron supplememnts given on consecutive versus alternate days and as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women: Two open-label, randomised controlled trials. Lancet Haematol. 2017; 4:e524-e533
  35. Jonathan Baird-Gunning. Correcting iron deficiency. Aust Prescr. 2016 Dec; 39(6):193–9
  36. Nagpal J, Choudhury P. Iron formulations in pediatric practice. Indian Pediatrics. 2004; 41(8):807–15
  37. Hoffman R, Benz E, Shattil S, et al. Hematology: Basic Principles and Practice. 3rd edition. chapter 16. New York, NY, USA: Churchill Livingstone/Harcourt Brace & Co; 2000
  38. Palacios Santiago. Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency: A Clinical Overview. ScientificWorldJournal. 2012; 2012:846824. doi: 10.1100/2012/846824
  39. Rajadhyaksha GC, Shahani S, Pawar D. Evaluation of efficacy and tolerability of iron polymaltose complex tablets in iron deficiency anaemia during pregnancy. JAMA India. 2000; 3:53–5
  40. Reddy PSN, Adsul BB, Gandewar K, Korde KM, Desai A. Evaluation of efficacy and safety of iron polymaltose complex and folic acid (Mumfer) vs iron formulation (Ferrous Fumarate) in female patients with anaemia. Journal of the Indian Medical Association. 2001; 99(3):154–5
  41. Mehta BC. Iron hydroxide polymaltose – cause of persistent iron deficiency anemia at delivery. Indian journal of medical sciences. 2001; 55(11):616–20
  42. Geisser P. Safety and efficacy of iron(III)-hydroxide polymaltose complex / a review of over 25 years experience. Arzneimittelforschung. 2007; 57(6A):439-52
  43. Fabiano A, Brilli E, Fogli S, Beconcini D, Carpi S, Tarantino G, Zambito Y. Sucrosomial® iron absorption studied by in vitro and ex-vivo models. Eur J Pharm Sci. 2018 Jan 1; 111:425-31
  44. Susana Gómez-Ramírez, Elisa Brilli, Germano Tarantino, Manuel Munoz. Sucrosomial Iron: A New Generation Iron for Improving Oral Supplementation. Pharmaceuticals. 2018; 11, 97, doi:10.3390/ph11040097
  45. Parag Biniwale, Bhaskar Pal, Tripura Sundari, Gorakh Mandrupkar, Nikhil Datar, Amandeep Singh Khurana, Amit Qamra, Salman Motlekar, Rishi Jain. Liposomal Iron for Iron Deficiency Anemia in Women of Reproductive Age: Review of Current Evidence. September 2018. 8(11):993-1005
  46. Akbarzadeh A, Rezaei-Sadabady R, Davaran S, Joo SW, Zarghami N, Hanifehpour Y, et al. Liposome: Classification, Preparation, and Applications. Nanoscale Research Letters. 2013; 8, 102, doi: 10.1186/1556-276X-8-10
  47. Pisani A, Riccio E, Sabbatini M, Andreucci M, Del Rio A, Visciano B. Effect of oral liposomal iron versus intravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients: a randomized trial. Nephrol Dial Transplant. 2015 Apr; 30(4):645-52
  48. German E. Clénin. The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy persons). Swiss Med Wkly. 2017; 147:w14434. doi: 10.4414/smw.2017.14434. eCollection 2017. Review article
  49. Susana A. González-Chávez, Sigifredo Arévalo-Gallegos, Quintín Rascón-Cruz, Lactoferrin: structure, function and applications, International Journal of Antimicrobial Agents 33 (2009) 301.e1–301.e8
  50. Vito Vetrugno, Safety of milk and milk derivatives in relation to BSE: the lactoferrin example, BioMetals 17: 353–356, 2004.
  51. Steijns JM, Van Hooijdonk ACM: Occurrence, structure, biochemical properties and technological characteristics of lactoferrin. Br. J. Nutr. (2000) 84(Suppl. 1): S11-S17.
  52. Mamoru Tomita, Hiroyuki Wakabayashi, Kouichirou Shin, Koji Yamauchi, Tomoko Yaeshima, Keiji Iwatsuki, Twenty-five years of research on bovine lactoferrin applications, Biochimie 91 (2009) 52-57
  53. Pauline P. Ward & Oria M. Conneely, Lactoferrin: Role in iron homeostasis and host defense against microbial infection, BioMetals 17: 203–208, 2004
  54. Peter Ferenc Levay, Margaretha Viljoen, LACTOFERRIN: A GENERAL REVIEW, Haematologica 1995; 80:252-267
  55. Robert E. Fleming, and Bruce R. Bacon, Orchestration of Iron Homeostasis, N Engl J Med 352;17, www.nejm.org April 28, 2005
  56. Mohamed Rezk, Ragab Dawood, Mohamed Abo-Elnasr, Alaa Al Halaby, and Hala Marawan Lactoferrin versus ferrous sulphate for the treatment of iron deficiency anemia during pregnancy: a randomized clinical trial, J Matern Fetal Neonatal Med, Early Online: 1–4, 2015 Informa UK Ltd. DOI: 10.3109/14767058.2015.1049149
  57. Paesano, F. Berlutti, M. Pietropaoli, W. Goolsbee, E. Pacifici and P. Valenti, Lactoferrin efficacy versus ferrous sulfate in curing iron disorders in pregnant and non- pregnant women, International Journal of immunopathology and pharmacology, Vol. 23, no. 2, 0-­0 (2010)
  58. Nappi C, TommaselliA., Morra I., Massaro M., Formisano C., Di Carlo C., Efficacy and tolerability of oral bovine lactoferrin compared to ferrous sulfate in pregnant women with iron deficiency anemia: A prospective controlled randomized study, Acta Obstetricia et Gynecologica 2009, 1-5, iFirst article
  59. Pineda, O. & Ashmead, H.D. (2001) Effectiveness of treatment of iron-deficiency anemia in infants and young children with ferrous bis-glycinate chelate. Nutrition, 17, 381–384.
  60. Marıa Nieves Garcıa-Casal, Miguel Layrisse, Liseti Solano, Marıa Adela Baron Franklin Arguello, Daisy Llovera, Jose Ramı rez, Irene Leets and Eleonora Tropper, Vitamin A and b-Carotene Can Improve Nonheme Iron Absorption from Rice, Wheat and Corn by Humans, American Society for Nutritional Sciences, 12 November 1997
  61. Duque, Martinez H., Vilchis-Gil J., Mendoza E., Flores-Hernández S., Morán S., Navarro F., Roque-Evangelista V., Serrano A., Mera R.M., Effect of supplementation with ferrous sulfate or iron bis-glycinate chelate on ferritin concentration in Mexican schoolchildren: a randomized controlled trial, Duque et al. Nutrition Journal 2014, 13:71
  62. Bovell-BenjaminC., Viteri F.E., and Allen L.H., Iron absorption from ferrous bisglycinate and ferric trisglycinate in whole maize is regulated by iron status, Am J Clin Nutr 2000;71:1563–9.
  63. Ching-Tzu Lee, Cherng-Jye Jeng, Lian-Shung Yeh, Ming-Shyen Yen, Shih-Ming Chen, Chyi-Long Lee, Willie Lin and Chun-Sen Hsu, A double-blind, randomized, and active-controlled phase III study of Herbiron drink in the treatment of iron-deficiency anemia in premenopausal females in Taiwan, Food & Nutrition Research 2016, 60: 31047 – http://dx.doi.org/10.3402/fnr.v60.31047
  64. Allen L.H. (2002) Advantages and limitations of iron amino acid chelates as iron fortificants. Nutr. Rev., 60, S18–S21.
  65. Allen L.H., Bovell-Benjamin A.C., Viteri F. (1998) Ferrous bis- and ferric tris-glycinates as iron fortificants for whole maize: bioavailability and regulation by iron status. FASEB J., 12, A821 (Abstract No. 4759).
  66. Ashmead S.D. (2001) The chemistry of ferrous bis-glycinate chelate. Arch. Latinoam. Nutr., 51, 7–12.
  67. Ashmead H., Ashmead S. (1995) Albion research: Past, present and future. Proceedings of the Albion Laboratories, Inc. International Conference on Human Nutrition. January 21–22 1995, Salt Lake City, Utah, USA, pp. 1–8.
  68. Ashmead H.D., Graff D.J., Ashmead H.H. (1985) Intestinal absorption of metal ions and chelates. Springfield: Charles C. Thomas, pp. 113–212.
  69. Ashmead H.D., GualandroF.M., Name, J.J. (1997) Increases in haemoglobin and ferritin resulting from consumption of food containing ferrous amino acid (Ferrochel) versus ferrous sulphate. In: Fischer, P.W.F., L’Abbé, M.R., Cockell, K.A. & Gibson, R.S., eds, Proceedings of the 9th International Symposium on Trace Elements in Man and Animals. Ottawa: NRC Research Press, pp. 284–285.
  70. Williams, WHO FOOD ADDITIVES SERIES: 52, FERROUS GLYCINATE (PROCESSED WITH CITRIC ACID), Environmental Pathology and Toxicology, New York Medical College, Valhalla, New York, USA, http://www.inchem.org/documents/jecfa/jecmono/v52je20.htm

Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ

  1. Orlandini C, Torricelli M, Spirito N, Alaimo L, Di Tommaso M, Severi FM, Ragusa A, Petraglia F. Maternal anemia effects during pregnancy on male and female fetuses: are there any differences? J Matern Fetal Neonatal Med. 2017 Jul; 30(14):1704-08
  2. Cantwell R, Clutton‐Brock T, Cooper G, et al. Saving Mothers’ Lives: reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006‐ BJOG. 2011; 118(1):1-203. doi: 10.1111/j.1471-0528.2010.02847.x
  3. Bamber J. & Kinsella S. MBRRACE‐UK – the new home for the confidential enquiries into maternal deaths‐reports for the first time. Anaesthesia. 2015 Jan; 70(1):5-9. doi: 10.1111/anae.12938
  4. Goonewardene M, Shehata M, Hamad A. Anaemia in pregnancy. Best Practice & Research. Clinical Obstetrics & Gynaecology. 2012; 26:3–24
  5. Massimo Franchini, Giovanni Targher, Martina Montagnana, Giuseppe Lippi. Iron and thrombosis. Ann Hematol. 2008 Mar; 87(3):167–73
  6. WHO/UNICEF/UNU. Iron deficiency anaemia assessment, prevention, and control: a guide for programme managers. Geneva, World Health Organization, 2001 (http://www.who.int/nutrition/publications/en/ida_assessment_prevention_control.pdf, accesat [30 noiembrie 2018])
  7. Auerbach M, James S, Nicoletti M, et al. Results of the first American prospective study of intravenous iron in oral iron-intolerant iron-deficient gravidas. Am J Med. 2017; 130:1402–07
  8. Lone FW, Qureshi RN, Emanuel F. Maternal anaemia and its impact on perinatal outcome. Tropical Medicine & International Health. 2004; 9:486–90
  9. Beck S, Wojdyla D, Say L, et al. The worldwide incidence of preterm birth: a systematic review of maternal mortality and morbidity. Bulletin of the World Health Organization. 2010; 88:31–8
  10. Batool A Haider, Ibironke Olofin, Molin Wang, Donna Spiegelman, Majid Ezzati, Wafaie W Fawzi. Anaemia, prenatal iron use, and risk of adverse pregnancy outcomes: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2013; 346: f3443. doi: https://doi.org/10.1136/bmj.f3443
  11. Yiting Zhang, Lei Jin, Jian-meng Liu, Rongwei Ye, Aiguo Ren. Maternal Hemoglobin Concentration during Gestation and Risk of Anemia in Infancy: Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial. J Pediatr. 2016 Aug; 175: 106–10.e2
  12. Pavord Sue, Myers Bethan, Robinson Susan, Allard Shubha, Strong Jane, Oppenheimer Christina. UK guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy. British Journal of Hematology. March 2012; 156(5):588-600
  13. Olus Api, Christian Breyman, Mustafa Çetiner, Cansun Demir, Tevfik Ecder. Diagnosis and treatment of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period: Iron deficiency anemia working group consensus report. Turk J Obstet Gynecol. 2015 Sep; 12(3):173–81
  14. ACOG – American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no. 95: anemia in pregnancy. Obstetrics and Gynecology. 2008; 112:201–7
  15. Breymann C, Bian XM, Blanco‐Capito LR, Chong C, Mahmud G, Rehman R. Expert recommendations for the diagnosis and treatment of iron‐deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period in the Asia‐Pacific region. Journal of Perinatal Medicine. 2011; 39:113–21
  16. WHO Guideline: Daily Iron and Folic Acid Supplementation in Pregnant Women. World Health Organization, Geneva, Switzerland. 2012. (http://www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/guidelines/daily_iron_supp_womenandgirls.pdf, accesat [30 noiembrie 2018])
  17. Moretti D, Goede JS, Zeder C et al. Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron absorption from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women. Blood, 2015; 126:1981–89
  18. Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity. Vitamin and Mineral Nutrition Information System. Geneva, World Health Organization, 2011 (WHO/NMH/NHD/MNM/11.1) (http://www.who.int/vmnis/indicators/haemoglobin.pdf, accesat [30 noiembrie 2018])
  19. Munoz M, Pena-Rosas JP, Robinson S, Miman N, Holzgneve W, Breymann C, Goffinet F, Nizzard J, Christory F, Samama CM, et al. Patient blood management in obstetrics: Management of anaemia and hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period: NATA consensus statement. Transfus. Med. 2018; 28:22-39
  20. Maureen M. Achebe and Anat Gafter-Gvili. How I treat anemia in pregnancy: iron, cobalamin, and folate. Blood 2017; 129:940-9
  21. Auerbach Michael. Commentary: Iron deficiency of pregnancy – a new approach involving intravenous iron. Reprod Health. 2018; 15(1):96. doi: [10.1186/s12978-018-0536-1]
  22. Mishra V, Gandhi K, Roy P, Hokabaj S, Shah KN. Role of Intravenous Ferric Carboxy-maltose in Pregnant Women with Iron Deficiency Anaemia. J Nepal Health Res Counc. 2017 Sep 8;15(2):96-99
  23. Abdelazim IA, Nusair B, Svetlana S, Zhurabekova. Treatment of iron deficiency and iron deficiency anemia with intravenous ferric carboxymaltose in pregnancy. Arch Gynecol Obstet. 2018 Oct 22. doi: 10.1007/s00404-018-4943-x
  24. EMA (2013) New Recommendations to Manage Risk of Allergic Reactions with Intravenous Iron‐Containing Medicines. European Medicines Agency, London, UK. https://www.ema.europa.eu/documents/press-release/new-recommendations-manage-risk-allergic-reactions-intravenous-iron-containing-medicines_en.pdf, accesat [30 noiembrie 2018])
  25. Milman N. Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia – Still a Significant and Challenging Health Problem. 2015; J Preg Child Health. 2:168. doi: 10.4172/2376-127X.1000168
  26. Rampton D, Folkersen J, Fishbane S, et al. Hypersensitivity reactions to intravenous iron: guidance for risk minimization and management. Haematologica. 2014; 99:1671–6
  27. Auerbach M, Adamson J, Bircher A, et al. On the safety of intravenous iron, evidence trumps conjecture. Haematologica. 2015; 100: e214–e215
  28. Sunita Dubey, Vanita Suri, Neelam Aggarawal, Reena Das. Is it safe to use intravenous iron sucrose during pregnancy? A randomized controlled trial. International Journal of Reproduction, Contraception, Obstetrics and Gynecology. 2013; 2(4):544-9
  29. Dipti Agrawal, Sunita Fotedar, Shamoli Kundu, Monika Mourya. Iron Sucrose infusion in Pregnancy: a comparative study. Annals of Applied Bio-sciences. 2014;1:A40-44
  30. Shruti B Bhavi, Purushottam B Jaju. Intravenous iron sucrose v/s oral ferrous fumarate for treatment of anemia in pregnancy. A randomized controlled trial. BMC Pregnancy Childbirth. 2017; 17:137. doi: [10.1186/s12884-017-1313-9]
  31. Amreen Naqash, Rifat Ara, Ghulam N. Bader. Effectiveness and safety of ferric carboxymaltose compared to iron sucrose in women with iron deficiency anemia: phase IV clinical trials. BMC Womens Health. 2018; 18: 6. doi: [10.1186/s12905-017-0506-8]
  32. Alaa Qassim, Ben W Mol,  Rosalie M Grivell,  Luke E Grzeskowiak. Safety and efficacy of intravenous iron polymaltose, iron sucrose and ferric carboxymaltose in pregnancy: A systematic review. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2018; 58: 22–39
  33. ORDIN nr. 910/18 XI 2002 privind criteriile de ierarhizare a secţiilor de spital de specialitate obstetrică, ginecologie şi neonatologie cu completările şi modificările OMS 272/ 2009

Urmărire şi monitorizare

  1. Pavord Sue, Myers Bethan, Robinson Susan, Allard Shubha, Strong Jane, Oppenheimer Christina. UK guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy. British Journal of Hematology. March 2012; 156(5):588-600
  2. Maureen M. Achebe and Anat Gafter-Gvili. How I treat anemia in pregnancy: iron, cobalamin, and folate. Blood 2017; 129:940-9
  3. Breymann C, Bian XM, Blanco‐Capito LR, Chong C, Mahmud G, Rehman R. Expert recommendations for the diagnosis and treatment of iron‐deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period in the Asia‐Pacific region. Journal of Perinatal Medicine. 2011; 39:113–21
  4. Olus Api, Christian Breyman, Mustafa Çetiner, Cansun Demir, Tevfik Ecder. Diagnosis and treatment of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period: Iron deficiency anemia working group consensus report. Turk J Obstet Gynecol. 2015 Sep; 12(3):173–81
  5. Khalafallah AA, Dennis AE, Ogden K, Robertson I, Charlton RH, Bellette JM, et al. Three-year follow-up of a randomised clinical trial of intravenous versus oral iron for anaemia in pregnancy. BMJ Open. 2012 Oct 18;2(5). pii: e000998. doi: 10.1136/bmjopen-2012-00099
  • Anexe
  • Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 10 – 12 decembrie 2010
  • Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29 – 30 Martie 2019
  • Grade de Recomandare şi nivele ale dovezilor
  • Preparate cu fier utilizate în practica curentă la gravidă
  • Preparate iv – Indicații, doze și mod de administrare, supradozaj, contraindicații, atenționǎri – precauțiuni, categorie de vȃrstǎ, sarcina, alǎptarea.
  • Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 10 – 12 decembrie 2010

Prof. Dr. Virgil Ancăr, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic de Urgenta „Sf. Pantelimon”, Bucureşti

Dr. Stelian Bafani, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Constanţa

Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, IOMC, Maternitatea „Polizu”, Bucureşti

Dr. Metin Beghim, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Constanţa

Conf. Dr. Elena Iolanda Blidaru, Clinica Obstetrică-Ginecologie II, Maternitatea “Cuza Voda”, Iaşi

Prof Dr. Ştefan Buţureanu, Clinica Obstetrică-Ginecologie III, Maternitatea „Elena-Doamna”, Iaşi

Dr. Gabriela Caracostea, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Judeţean Universitar de Urgenţă, Cluj-Napoca

Dr. Bogdan Călinescu, IOMC, Maternitatea „Polizu”, Bucureşti

Prof. Dr. Petru Chitulea, Spitalul Clinic de Obstetrica-Ginecologie, Oradea

Dr. Dorina Codreanu, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, Bucureşti

Dr. Anca Teodora Constantin, Ministerul Sănătăţii

SL Dr. Gheorghe Cruciat, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Judeţean Universitar de Urgenţă, Cluj-Napoca

Ana Derumeaux, UNFPA

Dr. Gabriela Dumitru, IOMC, Maternitatea „Polizu”, Bucureşti

Dr. Alexandru Epure, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas „Acad. N. Cajal”, Bucureşti

Prof. Dr. Mihai Georgescu Brăila, Clinica Obstetrica Ginecologie II, Spitalul Universitar, Craiova

Conf. Dr. Dorin Grigoraş, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic de Obstetrică şi Ginecologie „Dr. Dumitru Popescu”, Timişoara

Dr. Mihai Horga, Institutul Est European de Sănătate a Reproducerii

Prof. Dr. Vasile Valerică Horhoianu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Universitar, Bucureşti

Dr. Raluca Ioan, IOMC, Maternitatea „Polizu”, Bucureşti

Dr. Cristian Anton Irimie, Ministerul Sănătăţii

Alexandru Costin Ispas, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas „Acad. N. Cajal”, Bucureşti

Prof. Dr. Bogdan Marinescu, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, Bucureşti

Dr. Claudia Mehedinţu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas „Acad. N. Cajal”, Bucureşti

Dr. Doina Mihăilescu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Universitar de Urgenţă „Elias”, Bucureşti

Prof. Dr. Dimitrie Nanu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas „Acad. N. Cajal”, Bucureşti

Prof. Dr. Liliana Novac, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Municipal „Filantropia” Craiova

Conf. Dr. Anca Pătraşcu, Clinica Obstetrică-Ginecologie II, Spitalul Clinic Municipal „Filantropia”, Craiova

Dr. Mircea Gabriel Preda, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, Bucureşti

Prof. Dr. Zenovia Florentina Pricop, Clinica Obstetrică-Ginecologie III „Elena-Doamna”, Iaşi

Conf. Dr. Lucian Puşcaşiu, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Târgu-Mureş

Conf. Dr. Manuela Cristina Russu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul „Dr. I. Cantacuzino”, Bucureşti

Prof. Dr. Florin Stamatian, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Judeţean Universitar de Urgenţă, Cluj-Napoca

Conf. Dr. Anca Stănescu, Maternitatea „Bucur”, Spitalul Clinic de Urgență „Sf Ioan”, București

Prof. Dr. Silvia Stoicescu, IOMC, Maternitatea „Polizu”, Bucureşti

Conf. Dr. Nicolae Suciu, IOMC, Maternitatea „Polizu”, Bucureşti

Prof. Dr. Béla Szabó, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Târgu-Mureş

Dr. Alma Ştefănescu, IOMC, Maternitatea „Polizu”, Bucureşti

Dr. Roxana Şucu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas „Acad. N. Cajal”, Bucureşti

Prof. Dr. Vlad Tica, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Constanţa

Dr. Andreea Vultur, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, Bucureşti

Anexa 2.Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29 – 30 Martie 2019

Prof. Dr. Radu Vlădăreanu, București

Prof. Dr. Daniel Mureșan, Cluj-Napoca

Prof. Dr. Nicolae Suciu, Bucureşti

Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, Bucureşti

Prof. Dr. Elvira Bratilă, București

Prof. Dr. Ștefan Buțureanu, Iaşi

Prof. Dr. Crîngu Ionescu, București

Prof. Dr. Claudiu Mărginean, Târgu Mureș

Prof. Dr. Claudia Mehedințu, Bucureşti

Prof. Dr. Dan Mihu, Cluj-Napoca

Prof. Dr. Marius Moga, Brașov

Prof. Dr. Mircea Onofriescu, Iași

Prof. Dr. Gheorghe Peltecu, București

Prof. Dr. Lucian Pușcașiu, Târgu-Mureş

Prof. Dr. Liana Pleș, București

Prof. Dr. Manuela Russu, Bucureşti

Prof. Dr. Demetra Socolov, Iași

Prof. Dr. Răzvan Socolov, Iași

Prof. Dr. Florin Stamatian, Cluj-Napoca

Prof. Dr. Anca Stănescu, Bucureşti

Prof. Dr. Vlad Tica, Constanţa

Conf. Dr. Costin Berceanu, Craiova

Conf. Dr. Elena Bernad, Timișoara

Conf. Dr. Iuliana Ceaușu, Bucureşti

Conf. Dr. Radu Chicea, Sibiu

Conf. Dr. Alexandru Filipescu, București

Conf. Dr. Gheorghe Furău, Arad

Conf. Dr. Dominic Iliescu, Craiova

Conf. Dr. Laurentiu Pirtea, Timișoara

Conf. Dr. Ștefania Tudorache, Craiova

ȘL Dr. Șerban Nastasia, Bucureşti

Dr. Marius Calomfirescu, București

Asist. Univ. Dr. Mihaela Boț, București

Dr. Alina Marin, București

Anexa 3.Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor

Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Standard

Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepţiile fiind rare şi greu de justificat.

Recomandare

Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forţa Standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raţional, logic şi documentat.

Opţiune

Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite.  Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesită justificare.

Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de recomandare

Grad A

Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).

Grad B

Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).

Grad C

Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). 

Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.

Grad E

Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

Nivel Ia

Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate

Nivel Ib

Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat, bine conceput

Nivel IIa

Dovezi obţinute din cel puţin un un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine concepute

Nivel IIb

Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare

Nivel III

Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute

Nivel IV

Dovezi obţinunte de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu

Anexa 4.Preparate cu fier utilizate în practica curentă la gravidă

Medicamente

Denumirea comună internațională (DCI)

Forma farmaceutică

Concentraţia mg/cpr, cps sau ml

FORME ORALE

Fumarat feros

Fumarat feros                                    

suspensie

50 mg Fe/ 5ml

Fumarat feros + acid folic                               

cps elib prel

50 mg Fe + 0,5 mg

Gluconat feros

Gluconat feros    

cpr ef    

80,5 mg Fe

Gluconat feros + Vitamina C                          

cpr

40 mg Fe/ 100 mg

Combinații (Gluconat feros + gluconat de mangan + gluconat de cupru)

sol buvabilǎ, fiole

50 mg Fe/ 1,33mg/ 0,70 mg

Glutamat feros

Glutamat feros   

sol buvabilǎ, fiole       

21-22 mg Fe/ 5 ml și 43 mg Fe/ 10 ml

Sulfat feros

Sulfat feros         

draj elib prel        

80 mg Fe

Sulfat feros         

cpr elib prel         

105 mg Fe

Combinații (Sulfat feros+acid folic+vitamina B12)

cps moi

37 mg Fe/ 5 mg/ 0,01mg

Combinații (Sulfat feros+acid folic)              

cpr gastrorezistente

37 mg Fe/ 0,8 mg

Combinații (Sulfat feros-glicina+acid folic) 

cps        

80 mg Fe/ 1mg

Combinații (Sulfat feros+acid folic)              

cpr elib prel         

80 mg Fe/ 0,35 mg

Combinații (Sulfat feros+ Vitamina C)         

cpr film

100 mg Fe/ 60 mg

Combinații (Sulfat feros-glicina)    

cps

100mg Fe/ 567,7 mg

Complex hidroxid fier (III) – polimatozǎ

Complex de fier (III) maltol             

cps        

30 mg Fe

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat               

sirop      

10 mg Fe/ml

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat               

sol buvabilǎ, fiole       

50 mg Fe/ml

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat               

sirop      

50 mg Fe/ 5ml

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat               

pic orale, sol       

50 mg Fe/ml

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat               

pic                         

50 mg Fe/ml

Complex hidroxid fier (III) – polimaltozǎ       

pic orale               

60 mg Fe/ml

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat               

sol buvabilǎ, fiole       

100 mg Fe

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat               

cpr mast               

100 mg Fe

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat + acid folic           

cpr mast               

100 mg Fe/ 0,35 mg

Ferrocolinatum

Ferrocolinatum

pic

24 mg Fe/ml 

 

 

 

FORME PARENTERALE

 

 

Carboximaltoza ferică      

sol inj/perf           

50 mg Fe/ml

Complex de hidroxid de fier (III) – sucrozǎ

sol inj/perf           

100 mg Fe/5 ml

Suplimente alimentare

Compoziție

(Compus de fier/Acid folic/Vitamina C)

Forma farmaceutică

Concentraţia mg/cpr, cps sau ml

Lipofer (pirofosfat feric microionizat)+ Vitamina C

cpr

15 mg Fe/ 66 mg

Lipofer + Acid folic + Vitamina C

cpr

15 mg Fe/ 200 μg/ 55 mg

Lipofer + Acid folic + Vitamina C

cpr

20 mg Fe/ 400μg/ 40mg

Fier sucrosomial + Vitamina C

cps

30 mg Fe/ 70 mg

Fier sucrosomial + Acid folic + Vitamina C

plic

21 mg Fe/ 400 μg/ 70 mg

Glutamat feros   

draj        

21-22 mg Fe

Glutamat feros + vitamina C + acid folic

cps

12 mg Fe/ 60 mg/ 320 μg

Fumarat feros + Vitamina C + Acid folic + Histidina + Vitamina B12

cpr

10 mg Fe/ 200 mg/ 300 µg/ 100 mg/ 3 µg

Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C

cpr

14 mg Fe/ 400 ug/ 85 mg

Gluconat feros + Acid folic + Vitamina C

cpr

15 mg Fe/ 800 μg/ 150 mg

Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C

cpr

15 mg Fe/ 400 μg/ 110 mg

Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C

cpr

18 mg Fe/ 600 μg/ 100 mg

Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C

cpr

25 mg Fe/ 800 μg/ 120 mg

Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C

cpr

27 mg Fe/ 1 m/ 85 mg

Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C

cpr

70 mg Fe/ 750 μg/ 75 mg

Fier ferronyl + Acid folic + Vitamina C

cpr

60 mg Fe/ 800 μg/100 mg

Lactoferrină

cps

100 mg Lactoferrină

Fier bisglicinat + Vitamina C + Quatrefolic + Lactoferrină

cpr

25 mg Fe/ 160 mg/ 0,624 mg/100 mg

Preparate iv – Indicații, doze și mod de administrare, supradozaj, contraindicații, atenționǎri – precauțiuni, categorie de vȃrstǎ, sarcina, alǎptarea

Complex hidroxid de fer (III) – sucrozǎ (Fier sucroză) (1, 2)

Indicații

−       Cȃnd este necesar un aport rapid de fier

−       La pacientele care nu pot tolera tratamentul oral cu fier sau care nu sunt compliante la tratament

−       Când medicamentele orale pe bază de fier sunt ineficient (de ex. ȋn boli inflamatorii intestinale active)

Preparatul trebuie administrat numai atunci cȃnd indicația este confirmatǎ prin investigații corespunzǎtoare.

Doze și mod de administrare

Se administreazǎ de preferat ȋn perfuzie ȋn dozǎ maximǎ de 200 mg/zi, ȋn 200 ml ser fiziologic (2 fiole) ȋn minim 30 minute. 

Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ ȋl administrați.

Supradozaj

Supradozajul trebuie tratat, după cum consideră necesar medicul curant, cu un chelator de fier sau conform practicii medicale standard.

Contraindicații

−       Hipersensibilitate la substanţa activă (complexul hidroxid de fer (III) – sucroză) sau la oricare dintre excipienţii săi

−       Hipersensibilitate gravă cunoscută la alte medicamente cu fier administrate parenteral

−       Anemie de alte cauze decât deficienţa de fier

−       Dovezi de supraîncărcare cu fier sau tulburări ereditare în utilizarea ferului

Atenționǎri – precauții

Au fost raportate reacții de hipersensibilizare severe, de tipul reacțiilor anafilactice grave, chiar fatale. Pacienții pot prezenta şoc, hipotensiune semnificativă clinic, pierderea cunostinței si/sau colaps. Dacă apar reacții de hipersensibilitate sau semne de intoleranțǎ ȋn timpul administrǎrii se recomandǎ oprirea imediatǎ a perfuziei. Pacienta trebuie monitorizatǎ continuu ȋn timpul perfuziei și minim 30 de minute dupǎ terminarea ei (majoritatea reacțiilor apar ȋn acest interval). Se recomandǎ ca administrarea sǎ fie efectuatǎ doar ȋn condițiile ȋn care existǎ personal și resurse pentru tratarea promptǎ a eventualelor reacții de hipersensibilitate.

Preparatul poate fi cauza unei hipotensiuni semnificative clinic, de aceea se recomandă monitorizarea semnelor și a simptomelor hipotensiunii dupǎ fiecare administrare.

Terapia excesivǎ poate provoca hemosideroză iatrogenă. Pacienții care beneficiazǎ de aceastǎ terapie necesitǎ monitorizarea parametrilor hematologici și a parametrilor de monitorizare a fierului – Hb, Ht, FRT și STS. Nu se va administra preparatul la paciente cu evidentǎ supraîncarcare cu fier. Valoarea STS crește rapid dupǎ administrarea preparatului, de aceea se recomandǎ reevaluarea parametrilor de monitorizare a fierului cel mai devreme dupǎ 48 de ore de la terminarea perfuziei.

Cele mai comune reacții adverse dupǎ tratamentul cu complexul hidroxid de fer (III) – sucroză (³2%) sunt: diaree, grețuri, vǎrsǎturi, cefalee, vertij, hipotensiune, prurit, dureri ȋn extremitǎți, artralgii, dureri de spate, crampe musculare, reacții locale la nivelul zonei de injectare, dureri toracice si edeme periferice. Alte reacții descrise includ: senzații de durere sau arsurǎ la nivelul locului de injectare, nazofaringită, sinuzită, infecții ale tractului respirator superior și faringită. O parte din simptome pot fi atenuate prin scǎderea debitului perfuziei.

Categorie de vȃrstǎ

Se poate administra la vârste mai mari de 2 ani.

Sarcină

Categoria B

Este necesară o evaluare atentă a raportului risc-beneficiu înainte de utilizarea în timpul sarcinii, iar preparatul nu trebuie utilizat în timpul sarcinii decât dacă este în mod clar necesar.

Alǎptare

A se utiliza cu precauție.

 

Carboximaltoza ferică (3)

Indicații

Pentru tratamentul carenţei de fier când preparatele de fier orale nu sunt eficiente sau nu pot fi utilizate.

Doze și mod de administrare

Se administreazǎ ȋn dozǎ unicǎ de 1.000 mg ȋn timp de minim 15 minute (maximum 15 mg/kg injectabil sau 20 mg/kg prin perfuzie). Doza totalǎ de administrat va ține cont de valoarea Hb și de greutatea pacientei. 

A nu se administra doza de 20 ml (1.000 mg fer) sub formă de injecţie sau perfuzie mai mult de o dată pe săptămână.

Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ îl administrați.

Supradozaj

Dacă a avut loc o acumulare de fier, poate fi luată în considerare utilizarea unui chelator de fier.

Contraindicații

−       Hipersensibilitate cunoscută la carboximaltoză ferică sau la oricare dintre excipienţi

−       Anemie care nu se datorează carenţei de fier, de exemplu alte forme de anemie microcitară

−       Date privind supraîncărcarea cu fier sau tulburări în utilizarea fierului.

Atenționări, precauțiuni

Medicamentele pe bază de fier administrate parenteral pot provoca reacţii de hipersensibilitate, inclusiv reacţii anafilactoide, care se pot finaliza cu deces. Prin urmare, trebuie să fie disponibile facilităţi pentru resuscitare cardio-pulmonară. Dacă apar reacţii alergice sau semne de intoleranţă în cursul administrării, tratamentul trebuie oprit imediat.

La pacienţii cu disfuncţie hepatică, administrarea fierului pe cale parenterală trebuie efectuată numai după evaluarea atentă a raportului risc/beneficiu.

Administrarea fierului pe cale parenterală trebuie evitată la pacienţii cu disfuncţie hepatică la care supraîncărcarea cu fier este un factor precipitant, în special porfiria cutanată tardivă. Se recomandă monitorizarea atentă a concentraţiilor de fier pentru a evita supraîncărcarea cu fier.

Fierul parenteral trebuie utilizat cu precauţie în caz de infecţii acute sau cronice, astm bronşic, eczeme sau alergii atopice. Se recomandă ca administrarea preparatului trebuie să fie oprită la pacienţii cu bacteriemie curentă. La pacienţii cu infecţii cronice trebuie evaluat raportul risc/beneficiu, având în vedere supresia eritropoiezei.

Când se administrează preparatul este necesară precauţie pentru a evita extravazarea paravenoasă.

Extravazarea paravenoasă a preparatului la locul injectării poate determina modificarea culorii tegumentului în brun şi iritaţie cutanată. În cazul extravazării paravenoase, administrarea preparatului trebuie întreruptă imediat.

Un ml de preparat nediluat conţine până la 5,5 mg (0,24 mmol) sodiu. Acest lucru trebuie avut în vedere la pacienţii care urmează o dietă cu restricţie de sodiu.

Categorie de vârstă

Utilizarea preparatului la copii nu a fost studiată şi prin urmare nu se recomandă administrarea acestuia la copiii cu vârsta sub 14 ani. Dacă este în discuție anemia gravidică, vârsta nu este luată în discuție.

Sarcină

Categoria C – Nu există date privind utilizarea preparatului la femeile gravide. Este necesară o evaluare atentă a raportului risc/beneficiu înainte de utilizarea în cursul sarcinii; preparatul nu trebuie utilizat în cursul sarcinii decât dacă este absolut necesar. Datele obţinute la animale sugerează faptul că fierul eliberat de acest preparat poate traversa bariera feto-placentară şi că utilizarea sa în cursul sarcinii poate influenţa dezvoltarea scheletului fetal. Dacă se consideră că beneficiul adus de tratamentul cu acest preparat depăşeşte  riscul potenţial pentru făt, se recomandă ca tratamentul să fie limitat la al doilea şi al treilea trimestru de sarcină.

Alăptare

Studiile clinice au arătat că transferul fierului din preparat în laptele uman este neglijabil (£1%). Pe baza datelor limitate provenite de la femei care alăptează, este puţin probabil ca preparatul să reprezinte un risc pentru sugar.

1Venofer® [package insert]. Shirley, NY: American Regent, Inc.; 2015.

Data on file. Iron Sucrose Periodic Safety Update Report, February 2016. Luitpold Pharmaceuticals, Inc. Shirley, NY. http://www.venofer.com/

2Rezumatul caracteristicilor produsului. https://www.anm.ro/_/_RCP/rcp_4035_12.12.03.pdf

3Rezumatul caracteristicilor produsului. https://www.anm.ro/_/_RCP/rcp_2864_22.10.10.pdf?anmOrder=Sorter_cod_atc&anmPage=5

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *