Ghid privind anestezia în obstetrică

Ministerul Sanatatii

Ordin 2019

Anexa nr. 25

Prezentul Ghid este realizat sub formă de consens al experților.

Ghidul a fost inițial elaborat de colectivul de autori de mai jos, prin consens.

Ghidul a fost supus discuțiilor și acceptării în boardul Societății de Obstetrică și Ginecologie din România (SOGR), în cadrul Reuniunii de Consens pentru validarea Ghidurilor Naționale de Obstetrică-Ginecologie din 29-30 Martie 2019, București, și în cadrul consiliului Societății Române de Anestezie și Terapie Intensivă (SRATI).

Autorii care au elaborat prezentul ghid sunt:

Din partea Societăţii Române de Anestezie şi Terapie Intensivă: Prof. Univ. Dr. Dorel Săndesc, Prof. Univ. Dr.Șerban Bubenek, Conf. Dr. Virgil S. Manica, Dr. Alexandrina Caba, Dr. Maria Gavriluț, Dr. Crenguța Ștefania Andronic, Dr. Gabriela Dumitru, Dr. Soare Daniel.

Din partea Societăţii Române de Obstetrică și Ginecologie: Prof. Univ. Dr. Mircea Onofriescu, Prof. Univ. Dr. Nicolae Suciu, Prof. Univ. Dr. Gheorghe Peltecu.

Redactarea – Prof. Univ. Dr. Mircea Onofriescu

Abrevieri

AEP	Activitate electrică fără puls
AINS	Antiinflamatoare non steroidiene
ATI	Anestezie și terapie intensivă
AV	Alura ventriculară
BCF	Bătăi cardiace fetale
cm	Centimetru
CM	Centru medical
CID	Coagularea intravasculară diseminată
CSE	Combinată spinală epidurală
CTG	Cardiotocografie
ECG	Electrocardiogramă
FiO2	Concentrația de oxigen în aerul inspirat
FV	Fibrilaţie ventriculară
IMC	Indice de masă corporală
IRM	Imagistică prin rezonanță magnetică
iv	Intravenos
G	Gauge
h	Oră
HGMM	Heparină cu greutate moleculară mică
kg	Kilogram
LCR	Lichid cefalorahidian
MER	Masă eritrocitară
M	Mol
m2	Metru pătrat
mcg	Microgram
mg	Miligram
min	Minut
ml	Mililitru
mm	Milimetru
mm3	Milimetru cub
mmHg	Milimetri coloană de mercur
N2O	Protoxidul de azot
PCA	Analgezia epidurală controlată de pacientă
po	Per os
PPC	Plasmă proaspătă congelată
RCP	Resuscitare cardio-pulmonară
SCR	Stop cardio-respirator
SpO2	Saturația în oxigen a sângelui arterial
TA	Tensiune arterială
TV	Tahicardie ventriculară

CUPRINS
1 Introducere 6
2 Scop 6
3 Metodologie de elaborare 6
4 Analgezia în travaliu și nașterea vaginală 6
5 Anestezia pentru operația cezariană 9
6 Complicaţiile anesteziei regionale 15
7 Blocuri regionale şi tulburările de coagulare sanguină 19
8 Hemoragia masivă 20
9 Resuscitarea cardio-pulmonară în cursul sarcinii 21
10 Ghid pentru managementul parturientei cu obezitate morbidă 22
11 Bibliografie 23
12 Anexe 24
Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29– 30 martie 2019 25

1.Introducere

Aceste recomandări de bună practică medicală, furnizează informații organizate într-un mod sistematic, cu scopul de a veni în sprijinul medicului anestezist care lucrează în servicii de obstetrică ginecologie, dar și pentru medicii obstetricieni, în luarea unor decizii corecte în situaţii clinice specifice. Materialul a fost conceput pe baza datelor existente în literatură, a rezultatelor studiilor clinice şi a analizei opiniilor specialiştilor în domeniu. Ideile expuse sunt subiectul unei adaptări periodice şi schimbări, odată cu îmbunătăţirea cunoştinţelor medicale teoretice şi progresul tehnic şi al competenţelor practice.

2.Scop

Acest material are ca scop îmbunătăţirea calităţii şi siguranţei anesteziei la gravidă, scăderea frecvenţei şi severităţii complicaţiilor asociate cu aceasta dar şi creşterea nivelului de satisfacţie în rândul gravidelor. Considerăm că este necesar ca procentul de gravide care nasc sub anaestezie peridurală trebuie să fie mult mai mare în România.

Acest document cuprinde managementul anesteziei la gravidă în timpul naşterii naturale şi a operaţiei de cezariană dar şi în timpul perioadei post partum.

Materialul realizat nu este aplicabil în cazul anesteziei pentru alte intervenţii chirurgicale sau managementul bolilor cronice la gravidă.

Acest document nu reprezintă STANDARD de practică, ci face doar recomandări de practică pentru anestezia în obstetrică. Punerea în practică a unora dintre recomandări depinde dacă aparatura sau medicaţia respectivă sunt disponibile în spitale.

3.Metodologie de elaborare

Ghidul prezent este realizat sub egida Societăţii Române de Anestezie şi Terapie Intensivă (SRATI) şi a Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România (SOGR). Acest ghid pentru obstetrică şi ginecologie este prezentat sub formă de consens al experților.

Ghidul a fost inițial elaborat de colectivul de autori de mai jos, discutat în colective medicale de specialitate, apoi supus discuțiilor și acceptării în cadrul Adunării Generale a celui de al de-al 17-lea Congres Național al Societății de Obstetrică și Ginecologie din România, desfășurat la Iași, în perioada 20-22 septembrie 2018, Iași și în cadrul Adunării Generale al SRATI 2019 la al 45-lea Congres al Societății Române de Anestezie și Terapie Intensivă, Sinaia, 8-12 mai 2018.

• Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul ………..şi de Colegiul Medicilor prin documentul …………. şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 30 Martie 2019.

Acest ghid clinic va fi revizuit în 2022 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.

• Analgezia în travaliu și nașterea vaginală

Pentru cea mai mare parte a femeilor, durerea resimțită în timpul travaliului și nașterii este cea mai intensă experiență a vieții. Din acest motiv, gestionarea durerii ocupă locul principal. Experiența prin care trece parturienta este complexă și individuală, de aceea și așteptările în ceea ce privește reducerea durerii sunt diferite. Este de dorit ca gravida să fie informată antepartum asupra metodelor de analgezie în travaliu, de riscurile, limitele și de beneficiile acestora.

Metode de analgezie:

1. Nefarmacologice – nu fac obiectul acestui ghid.
2. Farmacologice:
3. Analgezia inhalatorie

Protoxidul de azot (N₂O, Entonox) unde este disponibil. Există sub forma unui amestec gazos, parturienta inhalează gazul printr-o piesă bucală de unică folosință. Presupune:

• Instruirea pacientei în folosirea tehnicii și informarea asupra faptului că durerea nu va fi eliminată total dar fi asigurat un grad de analgezie și de relaxare.
• Inhalarea începe la debutul contracției, pacienta trebuie să respire adânc și rar.

Personalul medical trebuie să fie continuu în contact verbal cu pacienta. Obstetricianul trebuie să ia în considerație și alte metode alternative de analgezie/anestezie în expulzie.

1. Analgezia sistemică cu opiacee

Factorii care limitează folosirea lor sunt legați de frecvența efectelor secundare asupra parturientei și fătului. Se administrează în doze intermitente sau prin PCA (unde este disponibil).

1. Tehnici de analgezie neuraxială (regională) sunt extrem de populare și foarte frecvent folosite. Scopul anesteziei regionale este de a furniza confort parturientei, asigurarea unui nivel acceptabil de analgezie prin folosirea unui astestezic local în concentrație scăzută pentru a putea produce un bloc sensitiv la nivel T10 – S4 cu păstrarea funcției motorii.

Cele mai folosite tehnici:

• Epidurala lombară
• Combinată subarahnoidiană-epidurală (spinală-peridurală, rahi-peri, CSE).

Studiile publicate în literatură au demonstrat că momentul începerii analgeziei epidurale nu influențează procentul de nașteri instrumentale (forceps, vidextractor, operație cezariană). Nu există un moment exact al inițierii analgeziei epidurale, astfel că fiecare situație trebuie analizată individual. Cererea pacientei pentru plasarea unui cateter epidural este indicația necesară indiferent de gradul dilatației orificiului uterin.

Rețineți: Majoritatea pacientelor ar trebui să își păstreze capacitatea de a se mobiliza chiar dacă va fi limitată de necesitatea monitorizării cardiotocografice (CTG) sau de administrarea continuă de Oxitocină. Analgezia epidurală cu concentrație mică de anestezic trebuie menținută și în stadiul 2 al travaliului chiar dacă în unele cazuri capacitatea de a efectua eforturi expulzive este mai scăzută.

Condiții necesare:

• Parturienta cu analgezie epidurală în travaliu trebuie să fie sub supravegherea permanentă a unui medic obstetrician.
• Medicul anestezist trebuie să fie disponibil pe întregul proces al travaliului și nașterii.

Contraindicații absolute:

• Refuzul pacientei
• Tulburări de coagulare sanguină, trombocitopenie
• Infecție la locul de puncție
• Sepsis
• Hipertensiune intracraniană acută
• Hipovolemie, sângerare
• Alergie la anestezicele locale
• Pacienta necooperantă.

Contraindicații relative:

• Suferință fetală acută
• Boli neurologice preexistente
• Defecte majore ale coloanei vertebrale
• Hipertensiune intracraniană cronică
• Leziuni valvulare stenotice
• Hipertensiune pulmonară (tip Eisenmenger).

Etape de parcurs:

2. Anamneza și examenul clinic general. Anestezistul trebuie să facă un examen preanestezic amănunțit care să includă istoricul medical al gravidei, antecedente legate de anestezie, examinarea căii aeriene, a coloanei vertebrale și măsurarea semnelor vitale: TA, puls, SpO₂.
3. Consimțământul scris informat. Trebuie obținut înaintea începerii travaliului și trebuie să fie redactat într-un limbaj simplu, accesibil și trebuie să cuprindă riscurile potențiale legate de tehnică anestezică (incidente și accidente). Anestezistul va răspunde la întrebările pacientei.
4. Numărul de trombocite. Se determină înainte de manevra când:

• Pacienta nu are o hemoleucogramă în ultimul trimestru de sarcină;
• Dacă a avut profilaxie/tratament cu HGMM;
• Dacă pe parcursul sarcinii numărul de trombocite a avut o tendință la scădere evidentă la determinări successive;
• Dacă pacienta suferă de trombocitopenie idiopatică sau de trombocitopenie de sarcină;
• În funcție de tabloul clinic și paraclinic al pacientei se adaugă și testele de coagulare.

1. Monitorizarea bătăilor cordului fetal (BCF) în relație cu contracțiile uterine trebuie făcută de către un specialist pe toată durata travaliului.
2. Consumul de lichide și alimente. Consumul de lichide clare oferă confort parturientei și crește nivelul de satisfacție. Majoritatea specialiștilor sunt de părere că lichidele clare consumate nu cresc riscul de complicații și este permis în timpul nașterii necomplicate. Exemple de lichide clare: apă, ceai, sucul de fructe fără pulpă. În cazul parurientelor cu factori de risc adiționali pentru aspirație (obezitate, cale aeriană dificilă) și risc crescut pentru nașterea instrumentală consumul de lichide trebuie limitat. În toate cazurile, nu se permite consumul de alimente solide.
3. Verificarea echipamentului de resuscitare și a substanțelor necesare în cazul unor complicații.
4. Se asigură un acces venos adecvat (branulă ≥ 18 G)
5. Înainte de inițierea tehnicii anestezice se iau măsurile de asepsie și antisepsie: medicul poartă calotă și mască (inclusiv să acopere nasul), spală mâinile cu săpun chirurgical, îmbracă mănuși sterile. Va folosi suport special (masa) și câmpuri sterile pentru trusa de epidurală și materialele care vor fi folosite pentru montarea acesteia.
6. Poziția pacientei poate fi șezând sau în decubit lateral stâng în funcție de preferința medicului anestezist. Se face dezinfecția tegumentelor spatelui cu soluție antiseptică. Cateterizarea epidurală este realizată prin metodele acceptate și descrise în manualele de anestezie și nu fac scopul acestui ghid.
7. Substanțe anestezice folosite:
8. Bupivacaină în concentrație de 0,0625% – 0,125% este cel mai popular anestezic local pentru analgezia în travaliu datorită blocului diferențial pe care îl produce (separare clară intre efectele senzoriale și cele motorii). Are durată lungă de acțiune și nu produce tahifilaxie.             Dezavantaje: aproximativ 20 de minute până la începerea acțiunii, neurotoxicitate, toxicitate cardiovasculară.
9. Levobupivacaina (acolo unde este disponibilă, are efecte toxice mai reduse). Se folosește în aceleași concentrații ca și bupivacaina.
10. Ropivacaina – în concentrație de 0,08 – 0,2% produce analgezie foarte bună și bloc motor mai redus. Cardiotoxicitatea este redusă.
11. Lidocaina (Xilina) în procent de 2% este folosită mai ales ca doza test, nu pentru inițierea sau în cursul analgeziei pentru travaliu datorită blocului motor mai intens, incidența tahifilaxiei dar și a transferului transplacentar. Poate fi folosită pentru obținerea rapidă a unei analgezii sacrate în stadiul 2 al travaliului. Se pot injecta epidural 5 – 10 ml Xilină 2%.

Opioizii în combinație cu anestezicele locale se folosesc de rutină și au efect sinergic. Soluțiile diluate de anestezic local la care se adaugă un opioid reduc semnificativ instalarea blocului motor. Sunt folosite: Fentanilul – de obicei, 2 mcg/ml sau Sufentanilul (acolo unde este disponibil) de obicei 1 mcg/ml.

1. Modalități de administrare:
2. Injectări intermitente – bolusuri. Sunt cerute de paciente atunci când încep să perceapă durerea sau la intervale regulate de timp pentru a asigura o analgezie uniformă. Atenție însă la posibilitatea migrării cateterului în intervalul de timp dintre injectări.
3. Infuzia epidurală continuă se efectuează cu ajutorul unui injectomat (acolo unde este disponibil).

Avantaje: menținerea unui nivel analgezic stabil, risc redus de contaminare a cateterului, stabilitate hemodinamică superioară. Pacienta trebuie examinată la intervale de timp regulate.

3. Analgezia epidurală controlată de pacientă (PCA) este necesară o pompă specială cu bolusuri programate la cerința pacientei. Tehnica oferă o satisfactie maternă superioară permițând pacientei un control sporit asupra analgeziei.

     Tehnica combinată spinală – epidurală (CSE) combină beneficiile analgeziei rahidiene (instalare rapidă, calitate superioară) cu flexibilitatea folosirii cateterului epidural. Tehnica poate fi folosită în cazul unui travaliu avansat cu dilatație a orificiului uterin mai mare de 6 cm sau travaliu precipitat cu parturienta în suferință evidentă, sarcină cu risc crescut (afecțiuni cardiace, preeclampsie, sarcină multiplă, obeze). Pe acul spinal se pot injecta: Fentanil 15 – 25 mcg sau Sufentanil 5 – 10 mcg cu sau fără Bupivacaină 1,5 – 2,5 mg. După ce analgezia rahidiană se termină, cateterul epidural poate fi folosit în mod normal pentru analgezie în travaliu.

Complicații:

1. Hipotensiunea – definită ca o scădere a tensiunii arteriale sistolice sub 100 mmHg sau cu 20% – 30% din valoarea de bază. Măsuri de corecție: decubit lateral stâng, administrarea de soluții cristaloide în timp mai rapid (500 ml), administrare de vasopresor: Efedrină 5 – 10 mg iv sau Fenilefrină (acolo unde este disponibilă) 40 – 100 mcg iv.
2. Puncția accidentală a durei în timpul montării cateterului. Se poate alege între două soluții:

• Se repetă puncţia la un nivel supraiacent;
• Se introduce cateterul prin breșa creată și devine cateter spinal dar va trebui etichetat și folosit ca un cateter spinal;
• O breșă durală mare este periculoasă deoarece o parte din anestezicul epidural poate trece în LCR și cauza un bloc înalt.

3. Sânge pe cateter. Se retrage cateterul 0,5 – 1 cm sau se repetă puncția.
4. Durerea – dacă apar parestezii sau disestezii trebuie oprită imediat procedura și repetată.

• Anestezia pentru operația cezariană

Procentul nașterilor prin operația cezariană este în continuă creștere determinat de factori multipli: materni, obstetricali, fetali, medico-legali. Alegerea tehnicii anestezice depinde de indicația operației, gradul de urgență, de dorința pacientei și de hotărârea anestezistului. Medicul anestezist trebuie să aleagă acea tehnică anestezică care:

• Oferă siguranță și confort mamei;
• Afectează cel mai putin nou născutul;
• Asigură condiții optime pentru echipa operatorie;

Anestezia neuraxială este cea mai sigură și preferat ca tehnică.

1. Considerații preoperatorii

Pacienta trebuie văzută și evaluată cu cel putin o zi înainte de către medicul anestezist, mai ales în cazul celor cu sarcină cu risc crescut. Chiar și în urgență, evaluarea preoperatorie trebuie făcută concomitent cu pregătirile pentru intervenție în sala de operații.

• Se obține consimțământul informat (vezi capitolul anterior)
• Anamneza cu antecedentele medicale, chirurgicale și obstetricale
• Medicație curentă și alergii
• Examinarea căii aeriene
• Hemograma cu număr de tromobocite
• Examen fizic general, examinarea coloanei vertebrale, măsurarea parametrilor vitali.

1. Consumul de lichide și alimente. Administrarea de preparate antiacide.

Datorită schimbărilor fiziologice din timpul sarcinii, gravidele au un risc crescut de aspirație. Au și un volum gastric crescut așa că sunt considerate a avea “stomac plin” cu risc de aspirație. Se recomandă 6 – 8 ore de post pentru alimentele solide și 2 ore pentru lichidele clare. Se administrează Ranitidina 50mg iv și Metoclopramid 10 mg iv cu 2 ore înaintea intervenției.       

În sala de operații se administrează și citrat de sodiu 0,3 M 30 ml po. Ranitidina se mai poate administra și în seara de dinaintea operației 150 mg po, se repetă doza dimineața împreună cu 10 mg Metoclopramid.

1. Tehnici de anestezie neuraxială pentru operația cezariană sunt:

• Spinală (rahidiană, rahianestezie, subarahnoidiană)
• Combinată spinală epidurală (CSE)
• Epidurală (peridurală)

La inițierea oricărei tehnici regionale se folosesc măsurile de asepsie și antisepsie menționate în capitolul anterior.

1. Anestezia spinală este cel mai des folosită. Este o anestezie radiculară care produce un bloc dens, instalat rapid. Accesul în spațiul subarahnoidian se face la nivelul L3 – L4 sau L4 – L5 cu ac atraumatic 25G – 27G. Se folosește soluție hiperbară de Bupivacaină 0,5% – 12-15 mg în combinație cu un opioid (Fentanil 10-25 mcg)
2. Anestezia epidurală. Nu este folosită de rutină pentru operațiile cezariene planificate ci, în cele mai multe cazuri, atunci când o anestezie epidurală pentru travaliu este transformată în anestezie pentru operație cezariană. Administrarea anestezicului poate începe chiar din camera de travaliu însă numai sub atenta urmărire a medicului anestezist. Substanțele folosite sunt:

• Bupivacaină 0,5% (sau Levobupivacaină 0,5%) 75 – 125 mg.
• Ropivacaină 0,75% 75 – 125 mg
• Lidocaină / Xilină 2% cu 1:200.000 adrenalină 300 – 500 mg

                La acestea se pot adăuga opioizi:

• Fentanil 50 – 100 mcg
• Sufentanil 10 – 20 mcg.

      Ca volum total de anestezic local în general sunt necesari 15 – 25 ml. Anestezia epidurală are dezavantajul producerii unui bloc mai puțin dens și are cea mai mare rată de convertire la anestezie generală.

3. Tehnica combinată spinală epidurală, descrisă în capitolul anterior. Este o anestezie complexă, pentru operația cezariană dozele din rahianestezie sunt cele menționate mai sus. Cateterul este folosit în principal pentru analgezie în post-operator sau pentru cazul în care timpii operatori se prelungesc.

                De reținut pentru tehnicile regionale în operatia cezariană:

• Poziționarea corectă a gravidei în vederea puncției este în decubit lateral stâng sau șezând.
• Se inițializează monitorizarea standard: TA, AV, SpO₂. Tensiunea arterială trebuie măsurată la interval de 1 – 3 minute după injectarea anestezicului subarahnoidian și la 3 – 5 minute după extragerea fătului.
• Nu se începe anestezia înainte de evaluarea funcției cardiace fetale și prezența chirurgilor în sala de operații.
• Pe durata intervenției chirurgicale până după extragerea fătului, pacienta stă în decubit dorsal dar înclinat spre stânga minim 15 grade, unghi obținut prin poziționarea mesei de operații sau prin plasarea unui sul sub șoldul drept.
• La apariția hipotensiunii (definită anterior) se administrează:
• Efedrină 10 – 20 mg iv, doza se poate repeta
• Fenilefrină 50 – 100 mcg iv, bolusuri repetate

În caz de brahicardie maternă se administrează atropină 0,5 – 1 mg iv.

• Nu permiteți să înceapă operația până când nu sunt realizate:
• Bloc simpatic bilateral
• Bloc motor profund bilateral
• Bloc complet senzorial la nivelul dermatoamelor T4 – S4.

Anestezia generală pentru cezariană

Cezariana reprezintă o intervenţie chirurgicală majoră. Femeia gravidă trebuie să fie examinată complet în timpul vizitei preoperatorii; aceasta trebuie informată în legătură cu complicaţiile potenţiale şi informată în legătură cu desfăşurarea preparativelor din sala de operaţie. Va trebui să semneze un consimţământ informat pentru anestezie.

Rezultatele analizelor de sânge (hemograma incluzând numărul de trombocite), coagularea, grupul de sânge şi Rh-ul trebuie să fie disponibile. Un test biochimic al sângelui nu este obligatoriu, dar se poate realiza, dacă este necesar. În timpul perioadei perioperatorii, parturienta trebuie să aibă monitorizare ECG, TA, independent de tipul de anestezie care va fi folosit.

Indicaţiile anesteziei generale:

• Contraindicaţii ale anesteziei regionale;
• Anticiparea de pierderi mari de sânge;
• Anomalii de coagulare sau injectarea de anticoagulant (HGMM) cu mai puţin de 12 ore înainte;
• Suferinţa fetală severă;
• Anestezie inadecvată în timpul anesteziei regionale;
• Refuzul pacientei pentru anestezie regională;

Secvenţa acţiunilor pentru anestezie generală pentru cezariană:

• Administraţi 10 mg de metoclopramid iv, cu sau fără blocant H2;
• Administrați 30 ml antiacid (citrat de sodiu) per os;
• Gravida trebuie să fie adusă în sala de operaţie în poziţie decubit lateral stâng;
• Asiguraţi acces venos, de preferat pe mâna non-dominantă utilizând un cateter de un calibru adecvat (de preferință, cel putin 18G) şi porniţi administrarea de Ringer (lactat) sau ser fiziologic; evitaţi administrarea soluţiilor care conţin dextroză.
• Porniţi monitoarele (ECG, măsurarea non-invazivă a TA, pulsoximetrie);
• Se montează un cateter urinar cu pacienta în decubit lateral stâng înainte de inducţie. Pacienta trebuie să fie aşezată pe masa de operaţie cu înclinarea spre stânga de 10-15 grade, când chirurgii sunt gata să înceapă operaţia;
• Administraţi oxigen 100% 3 minute pentru a ajunge la saturaţie 100% şi pentru denitrogenare ;
• Injectaţi propofol 2 mg/kg sau tiopental 5 mg/kg sau ketamină 1-1,5 mg/kg, urmate de succinilcolina 1,5 mg/kg, într-o inducţie cu succesiune rapidă.
• După relaxarea completă, intubaţi traheea, umflaţi balonaşul sondei, porniţi ventilaţia mecanică şi verificaţi ascultația pulmonară, informând obstetricianul ca poate incepe operaţia.

Menţinerea anesteziei:

                 Înainte de nașterea fătului:

1. Utilizați anestezie inhalatorie cu Sevofluran/Desfluran/Izofluran în concentraţie de 0,6 MAC, împreună cu 50% oxigen si 50% protoxid de azot.
2. Utilizaţi anestezie intravenoasă totală pentru menţinere;
3. Permiteţi chirurgilor să înceapă operaţia;
4. Un relaxant muscular non-depolarizant trebuie injectat înainte de diminuarea efectelor succinilcolinei, de preferat cu durată de acţiune scurtă sau intermediară;
5. După extragerea fătului şi pensarea cordonului ombilical:
6. În cazul anesteziei inhalatorii, creșteţi concentraţia gazelor inhalate şi creşteţi concentraţia de protoxid de azot la 70%.
7. Injectaţi un analgetic opioid şi benzodiazepine;
8. Injectaţi relaxante musculare non-depolarizante cu durată scurtă de acţiune;
9. Injectaţi oxitocina, discutaţi dozajul cu chirurgul;
10. La finalul operaţiei, dacă este necesar, utilizați medicaţie anticolinesterazică, ca neostigmina;
11. Detubați pacienta după restabilirea conştienţei şi a reflexelor căii aeriene;
12. În perioada postoperatorie imediată, monitorizaţi îndeaproape pacienta până când este complet trează;
13. Asiguraţi analgezie suficientă.

Trebuie notat că toate anestezicele trec bariera fetoplacentară, care poate duce la depresie respiratorie a nou născutului. Perioada dinaintea extragerii fătului este foarte importantă.

Intubaţiile dificile sau eşuate:

Examinarea preoperatorie:

Evaluarea clinică a căilor aeriene şi evaluarea riscului de intubaţie dificilă pot fi realizate în câteva secunde.

• Deschiderea gurii (distanţa incisivilor trebuie să fie > 5 cm sau 3 degete) ;

Clasificarea Mallampati ;

• Mobilitatea mandibulei;
• Mobilitatea gâtului (cel puţin 90 de grade);
• Greutatea;
• Edem faringian (în cazuri severe de preeclampsie);
• Probleme în antecedente cu anestezia;
• Incizivi mari şi proeminenţi;

Dacă 2 sau mai multe din cele mai de sus sunt anormale, evitaţi anestezia generală dacă anestezia regională nu este contraindicată.

Echipament care trebuie să fie disponibil imediat:

• Diferite tipuri de lame de laringoscop;
• Sonde endotraheale de diferite dimensiuni începând de la 5 mm;
• Bujie elastică;
• Dispozitive de eliberare și menținere a patenței căilor aeriene (pipe orofaringiene şi nazofaringiene);
• Mască laringiană, în special mărimea 3;
• Set de cricotirotomie sau aparate cu conexiuni adecvate care permit ventilaţia traheală.

 DE ŢINUT MINTE: Pacienţii NU mor din cauza inabilităţii de a fi intubaţi, ci a imposibilităţii de a se oxigena.

Clasificarea Mallampati se poate modifica de-a lungul travaliului, aşa încât o cale aeriană de clasa I-II poate deveni clasa III-IV în stadiul 2 al travaliului sau înainte de naştere, în special la pacientele cu preeclampsie.

Câteva indicaţii:

• Nu ignoraţi preoxigenarea suficientă inainte de inducție;
• În anestezia obstetricală, folosirea sondelor endotraheale subţiri este adesea necesară.
• Este important de avut în vedere că poate fi dificial de efectual laringoscopia, adesea din cauza sânilor măriţi de volum ai femeii gravide. Această problemă poate fi combătută prin mutarea sânilor sau prin conectarea lamei la mâner după introducerea lamei în gura pacientei, sau folosirea unui maner scurt pentru lama de laringoscop.

Protocol în caz de intubaţie nereuşită:

1. Intubație nereușită – Cheamă ajutor
2. Ventilația pe mască facială posibilă
3. Ventilația pe mască facială imposibilă
4. Ventilați împreună cu presiune cricoidiană
5. Protocol pentru “nu se poate ventila, nu se poate intuba”
6. Continuați anestezia generală pe mască cu ventilație spontană menținând presiunea cricoidiană. Luați în considerare LMA, ILMA sau Proseal LMA
7. Lăsați respirația spontană să revină
8. Opriti injectarea de succinilcolina
9. Urgență pentru mamă/suferință fetală
10. Luați în considerare metode alternative – intubația cu fibră optică pe pacient treaz sau anestezia spinală
11. Permiteți revenirea constienței
12. Nu există urgență
13. Opriți administrarea de succinilcolină

Protocol pentru “nu se poate ventila, nu se poate intuba”

Bazat pe un ghid propus de “Societatea de Cale Aeriană Dificilă”.

Această situaţie apare la pacienta sub anestezie generală cu relaxare musculară după eşuarea intubaţiei şi apariţia hipoxiei datorată lipsei ventilaţiei. În această situaţie, secvenţa de acţiune propusă este:

• Continuă încercarea de a ventila şi oxigena pe mască;
• Extensie maximă a capului;
• Extensie maximă a mandibulei;
• Ajutor în a etanşa masca;
• Plasarea dispozitivelor orofaringiene şi nazofaringiene pentru eliberarea căilor aeriene;
• Reducerea presiunii cricoidiene, dacă este necesar;
• Dacă se eşuează oxigenarea cu masca facială (SpO₂<90%, FiO₂=1), chemaţi ajutor!

Ventilația este încă imposibilă

Încercaţi să inseraţi o mască laringiană.

Încercaţi de 2 ori, maximum.

Reduceţi presiunea cricoidiană în timpul inserţiei.

Ventilaţia este încă imposibilă

Cricotiroidotomie cu canulă (toţi anesteziştii trebuie să cunoască această metodă, accesibilă prin surse academice)

Ventilaţia este încă imposibilă

Cricotiroidotomie chirurgicală

Cricotiroidotomia chirurgicală este ultima încercare de a salva viaţa pacientei. Cu privire la aceasta, nu există ghiduri stricte în legătură cu cine trebuie să o practice. Orice specialist care cunoaște tehnica o poate aplica.

Dacă paşii menţionaţi mai sus nu sunt suficienţi pentru a obţine o oxigenare adecvată, atunci pasul final este de a realiza o traheotomie, cu toate că, la o femeie cu hipoxie severă, poate fi dificil şi pentru chirurgii experimentaţi. Este cu siguranţă în afara zonei de confort a obstetricienilor şi anesteziştilor şi cel mai probabil va duce la hemoragie necontrolabilă. Dacă traheostomia este realizată cu succes, atunci operaţia poate începe.

Concluzie

Dacă este anticipată o intubaţie dificilă şi intervenţia chirurgicală nu este urgentă, trebuie luate în considerare următoarele:

1. Anestezia spinală;
2. Intubaţia cu respiraţie spontană cu fibrobronhoscop;
3. Prezenţa unui al doilea medic anestezist, dacă este posibil.

Îngrijirea postoperatorie şi analgezia

Salonul postoperator

Femeile după operaţia de cezariană trebuie considerate paciente care au suferit o intervenţie abdominală majoră. Scopul perioadei de refacere este de a oferi stabilitate hemodinamică şi respiratorie, analgezie adecvată, de a preveni greaţa şi vărsăturile, dar şi de a permite îngrijirea şi hrănirea timpurie a nou-născutului.

Monitorizarea

După intervenţia chirurgicală, semnele vitale trebuie monitorizate la fiecare 15 minute în prima oră, apoi o dată pe oră, incluzând:

• Saturaţia în oxigen;
• Frecvenţa respiratorie;
• Frecvenţa cardiacă;
• Tensiunea arterială;
• Retracţia uterină/tonusul uterin;
• Lohiile (cantitate şi aspect);
• Pansamentul;
• Intensitatea durerii şi starea de conştienţă.

Analgezia postoperatorie

În perioada postoperatorie se recomandă utilizarea antiinflamatoarelor non-steroidiene pentru analgezie, iar dacă este necesar, opioide. Dacă un cateter peridural este prezent, se poate folosi analgezia peridurală cu o soluţie diluată de anestetic local (Bupivacaina sau Levobupivacaina 0,1%, eventual cu fentanil 2 mcg/ml cel puţin pentru primele 24 de ore postoperator.

Greaţa şi vărsăturile

Acestea sunt frecvente şi de aşteptat şi de obicei nu necesită tratament. Nu trebuie ignorată posibila relaţie între durere, hemoragie şi scăderea tensiunii arteriale. Dacă un antiemetic este necesar, 10 mg Metoclopramid iv poate fi folosit sau 4 mg Ondasentron iv, dacă este disponibil.

Extragerea cateterului peridural

Cateterul peridural trebuie îndepărtat înainte de a muta pacienta din salonul de postoperator. Trebuie să ne asigurăm că prima doză de HGMM este prescrisă nu mai devreme de două ore după scoaterea cateterului.

Cateterul peridural trebuie scos nu mai devreme de 12 ore după administrarea HGMM.

Dacă pacienta a primit doze mari (terapeutice) de orice fel de heparină, cateterul peridural poate fi extras numai după ce rezultatele testelor de coagulare s-au normalizat sau cel putin 24 ore de la ultima doza terapeutica de HGMM.

• Complicaţiile anesteziei regionale

Bloc spinal complet

Cauze

Complicaţiile pot fi cauzate de injectarea accidentală în spaţiul subarahnoidian a dozei de anestezic local pentru anestezia peridurală. Cauzele posibile sunt reprezentate de introducerea totală sau parţială a cateterului peridural în spaţiul subarahnoidian, mai exact în LCR; sau injectarea anestezicului local în spaţiul peridural după puncţionarea accidentală a durei mater, necesitând înlocuirea cateterului. Instalarea rapidă a blocului spinal complet necesită intubaţie traheală, ventilaţie mecanică şi susţinerea functiei cardio-vasculare până la dispariţia efectelor anestezicului.

Măsuri de prevenţie a blocului spinal complet

Înainte de injectarea anestezicului pe cateterul peridural, este necesară aspiraţia. În timpul injectării peridurale, doza trebuie administrată în doze fractionate, dacă este posibil. Injectarea subarahnoidiană a acestor doze, poate determina rapid parestezii la nivelul membrelor inferioare şi hipotensiune brusc instalată (aproximativ 5 minute), dar dezvoltarea unui bloc spinal complet este puţin probabilă.

Tabloul clinic

Debutul blocului spinal complet este caracterizat prin:

• Ameţeală şi greaţă;
• Bloc motor profund al membrelor inferioare;
• Hipotensiune arterială;
• Anxietate;
• Stop respirator;
• Disfonie;
• Pierderea cunoştinţei;

                Managementul blocului spinal complet (trebuie realizat conform ghidurilor de resuscitare):

• Administrare de oxigen 100%;
• Solicitarea unui ajutor calificat;
• Suport ventilator sau ventilaţie artificială pe mască facială;
• Evitarea comprimării aorto-cave prin mobilizarea uterului spre stânga;
• Realizarea intubaţiei traheale şi continuarea ventilaţiei mecanice (poate fi necesară administrarea unei doze mici inductoare de anestezic dar nu şi atunci când pacientul şi-a pierdut cunoştinţa).
• Menţinerea normovolemiei prin administrarea intravenoasă de fluide şi substanţe vasoconstrictoare, poate fi necesară inclusiv resuscitarea cardio-respiratorie cu administrare de adrenalină sau a masajului cardiac extern.
• După resuscitare, decizia legată de managementul ulterior al cazului, trebuie stabilită în colaborare cu medicul obstetrician; în acest caz este important de luat în considerare indicaţia de cezariană.
• Ventilaţie mecanică până la regresia blocului spinal complet şi reluarea ventilaţiei spontane.

Cefaleea post-puncție accidentală a durei mater

În timpul anesteziei peridurale este posibil să se puncţioneze accidental duramater cu acul peridural, cauzând cefalee în 75% din cazuri.

Este puţin probabil să existe o puncţionare accidentală durală de către cateterul peridural, dar cu toate acestea cateterul poate migra în spaţiul subarahnoidian, dacă acul peridural a puncţionat duramater. Cefaleea se dezvoltă în 12-24 de ore după puncţia accidentală, dar poate debuta imediat după puncţia durală dacă aerul din seringă a fost injectat în LCR.

Diagnosticul puncţionării accidentale durale

Tabelul de mai jos ajută la diferenţierea LCR-ului de soluţia de ser fiziologic în cazul oricărei suspiciuni. Temperatura poate fi apreciată prin atingerea fluidului cu suprafaţa dorsală a mâinii, alte teste pot fi realizate direct prin bandelete urinare.

Diferenţierea LCR-ului de soluţia salină:	Soluție salină	LCR
Temperatură	Rece	Caldă
Ph	5-7,5	7,5-8,5
Glucoză	Absent	+ sau urme
Proteine	Absent	+/+++

Managementul puncţionării accidentale a durei în timpul naşterii

Îndepărtează acul, realizează o puncţie peridurală în alt spaţiu intervertebral şi plasează cateterul peridural. Introduceți cantităţi mici de anestezic local până la 10ml. Informează gravida ce s-a întâmplat şi despre posibilele complicaţii. Dacă cefaleea se produce în timpul procesului naşterii, utilizarea forcepsului poate fi luată în considerare.

Post-partum

Extrage cateterul peridural. Dacă nu există cefalee, pacientei trebuie să i se permită mobilizarea. Repausul la pat nu previne sau reduce probabilitatea de a dezvolta cefaleea. În caz de cefalee în ortostatism, consumul de lichide, în special cele cu un nivel ridicat de cofeină, analgezicele şi repausul la pat sunt încurajate.

Patch-ul sanguin (blood-patch)

Închiderea locului de puncţie durală produsă în urma injectarii peridurale de sânge autolog trebuie luată în considerare dupa cel putin 24 ore după nastere. Realizarea mai devreme a acestuia nu s-a dovedit ca este eficient. Injectarea de sânge prin cateterul peridural înlocuit poate fi deasemenea ineficientă datorită răspândirii inadecvate de sânge prin multiplele găuri din cateterul peridural. Sângele nu trebuie injectat astfel din cauza riscurilor infecţioase crescute.

Descrierea procedurii:

• Este de preferat, dar nu obligatoriu, să se realizeze seara, ca lehuza să petreacă următoarele ore în pat.
• Femeia nu trebuie să fie febrilă, altfel procedura nu poate fi realizată.
• Roagă pacienta să urineze înainte de procedură şi să hrănească nou-născutul.
• Explică procedura şi metoda de realizare, trebuie menţionat că este eficientă în 90-95 % din cazuri, că în timpul şi după injectarea de sange este o posibilitate de durere lombară şi în membrele inferioare.
• Procedura trebuie realizată în condiţii strict aseptice de către două persoane. Realizează o puncţie peridurală cât mai aproapiată de puncţia anterioară (se poate face la același nivel, dupa semnul lăsat pe piele) sau doar cu un spaţiu intervertebral mai jos. IRM a arătat că diseminarea sanguină se produce de două ori mai mult spre regiunea cefalică decât spre cea coccigiană şi acoperă 3-5 Formarea unui cheag sanguin se produce în 7 ore. Când acul peridural este corect aşezat, asistentul recoltează 20-30 ml de sânge venos în condiţii aseptice.
• Injectează sângele încet. Durerea este posibilă datorită iritației arahnoidiene, dar injectarea trebuie continuată. Cu cât mai mare volumul injectat, cu atât mai bun efectul. Volumul de sânge injectat este în funcţie de când pacienta începe să acuze o presiune crescută în zona lombară, moment în care injecţia trebuie stopată.
• Roagă pacienta să stea în pat 2 ore, iar apoi să se ridice dacă doreşte.
• Monitorizarea temperaturii în următoarele 24h.
• Dacă cefaleea nu se reduce după patch-ul sanguin, o a doua injecţie poate fi necesară. Eficienţa scade însa până la 60-70 %).

               Este recomandat ca pacienta să evite suprasolicitările fizice, incluzând ridicarea greutăţilor timp de 72 de ore.

Complicaţii infecţioase

Meningita

Conform unor studii, frecvenţa cazurilor de meningită este de 1:42.000, dar multe cazuri nu sunt declarate, astfel încât frecvenţa reală poate fi, de fapt, mai crescută. Agenţii etiologici cel mai frecvent implicaţi sunt streptococii, provenind din cavitatea bucală a doctorului/a pacientei sau prin diseminare hematogenă de la nivelul tractului urogenital. Prognosticul este, de obicei, bun, în condiţiile iniţierii antibioterapiei precoce. Prevenţia se face prin respectarea riguroasă a condiţiilor stricte de asepsie (foarte importantă este utilizarea măştii chirurgicale, plasată peste nas!) în timpul blocului neuraxial.

Abcesul epidural

Frecvența este de 1:100.000 după puncţia peridurală în general; în obstetrică, este 1:300.000. Debutează la 2-16 zile post-anestezie cu cefalee, febră, dureri lombare, simptome neurologice. Paraclinic, se asociază cu leucocitoză. Durerea lombară este acută, localizată la nivelul locului de puncţie. Tardiv, pot apărea disfuncţii vegetative (intestinală, vezicală) şi disfuncţii motorii la nivelul membrelor inferioare. Diagnosticul se stabileşte imagistic prin IRM. Este contraindicată puncţia spinală în scop diagnostic.

Agentul etiologic cel mai frecvent implicat este Stafilococul, care diseminează de la nivel tegumentar pe traiectul cateterului până în spaţiul peridural. Factorii de risc sunt:

• Menţinerea cateterului timp îndelungat;
• Terenul imunodeprimat;
• S-a identificat şi o posibilă legătură cu utilizarea HGMM în tromboprofilaxie.

Este indicat consultul neurochirurgical în urgenţă în vederea unei posibile intervenţii chirurgicale pentru decompresie medulară.

Efectele toxice ale anestezicelor locale

Simptomele toxicităţii acute:

• Pierderea bruscă a cunoştinţei, cu sau fără convulsii tonico-clonice;
• Colaps cardiovascular: bradicardie sinusală/bloc de conducere/asistolie/ tahicardie ventriculară/diverse tulburări de ritm.

Efectele toxice se pot instala după injectare intravenoasă accidentală.

Managementul de primă intervenție:

• STOP injectare;
• Se cheamă ajutoare;
• Managementul căii aeriene, eventual intubație traheală dacă este necesară;
• Ventilaţie cu oxigen 100% (hiperventilaţie necesară în caz de acidoză metabolică);
• Acces intravenos;
• Managementul convulsiilor: benzodiazepine/thiopental/propofol în doze progresiv crescătoare;
• Monitorizare cardiovasculară permanentă.

Managementul stopului cardiac asociat anestezicelor locale:

• Se începe resuscitarea cardio-pulmonară conform protocoalelor standard – posibil să fie necesară timp îndelungat;
• Managementul aritmiilor cardiace conform protocolului de resuscitare cardiacă avansată.
• Se poate administra soluţie de emulsie intralipidică 20% (dacă este disponibilă), iniţial ca bolus de 1,5 ml/kg în timp de 1 minut, urmat de o infuzie continuă de 0,25 ml/kg/min. Bolusul poate fi repetat în cazul persistentei colapsului cardiovascular. Doza maximă de emulsie lipidică este de circa 10 ml/kg în primele 30 minute.

Disfuncţii neurologice

Frecvent, parturienta asociază orice modificare senzitivă/slăbiciune musculară din perioada post-partum cu anestezia peridurală. Prin urmare, anestezistul trebuie să examineze complet pacienta pentru a depista cauza reală a problemei, solicitând evaluare neurologică când situaţia o cere.

Disfuncţiile neurologice postnatale sunt de 5-6 ori mai probabil datorate factorilor obstetricali decât tehnicii anesteziei neuraxiale. Frecvenţa acestora în relaţie cu factorii obstetricali este de 1:2.500. (factorii obstetricali incriminaţi: compresia rădăcinilor plexului lombosacrat în timpul pasajului fătului prin canalul de naştere, cauze iatrogene).

Factori favorizanţi: obezitatea, diabetul zaharat, bazinul strâmtat, travaliul prelungit (faza a 2-a), poziţia gravidei pe masa de naştere, asistarea instrumentală a naşterii.

Cauzele datorate anesteziei regionale care determină disfuncţii neurologice: lezarea directă a nervilor, rădăcinilor nervoase; compresia nervilor; ischemia; neurotoxicitatea anestezicelor locale, parestezia prelungită la inserţia cateterului peridural sau injecţia rahidiană.

1. Lezarea nervoasă
2. rădăcina nervului – acul spinal/peridural poate cauza lezarea directă a nervului. Atingerea rădăcinii cu acul determină parestezii tranzitorii, în timp ce puncţionarea ei determină o durere transfixiantă, acută, localizată la nivelul dermatoamelor deservite de acel nerv, durerea fiind mai intensă în cursul injectării anestezicului local. În acest caz, se opreşte injectarea şi se scoate complet acul de puncţie.
3. măduva spinării- lezarea medulară poate determina slăbiciune musculară, disfuncţii urinare, letargie. Pentru a evita lezarea măduvei, se recomandă ca puncţia să fie efectuată sub nivelul L3 (în spaţiile intervertebrale lombare L3-L4, L4-L5).
4. Compresie – compresia cozii de cal determină sindrom de coadă de cal şi paraplegie, acestea fiind determinate de un abces/hematom peridural compresiv. Dacă structura inplicata este măduva spinării, atunci se va efectua în urgenţă decompresie chirurgicală, în primele 8 ore de la apariţia simptomelor, pentru a evita apariţia leziunilor neurologice ireversibile şi definitive.
5. Ischemia – orice cauză care poate determina compresie poate determina şi ischemie. La acestea se adăugă:

• Hipotensiune arterială asociată cu vasoconstricție arterială sistemica;
• Malformaţii vasculare;
• Injectarea de volume mari de fluid în contextul unei stenoze spinale;
• Alterarea fluxului sangvin la nivelul segmentelor medulare inferioare.

1. Neurotoxicitatea – se manifestă cel mai frecvent prin sindrom de coadă de cal/ paraplegie/arahnoidita. Rădăcinile nervoase sunt mult mai vulnerabile la nivelul spaţiului subarahnoidian, astfel încât soluţiile anestezice inofensive în spaţiul peridural pot avea efecte toxice la injectarea în spaţiul subarahnoidian.

• Blocuri regionale şi tulburările de coagulare sanguină

Analgezia în cursul naşterii naturale

Gravidele cu risc înalt primesc din preoperator HGMM. Montarea periduralei trebuie realizată la distanţă de 12 ore de la ultimă doză de anticoagulant. În caz de utilizare a unei doze duble de HGMM, trebuie aşteptat 24 ore anterior plasării cateterului peridural.

Operația cezariană electivă

Operaţia trebuie programată la 12 ore de la ultimă doză de anticoagulant profilactic. Cateterul peridural nu trebuie scos mai devreme de 12 ore de la ultimă doză de anticoagulant, iar următoarea doză HGMM se administrează la nu mai puţin de 2 ore de la îndepărtarea cateterului.

Preeclampsia

La internarea în spital, orice gravidă beneficiază de hemoleucogramă completă. Dacă trombocitele >100.000/mm³, nu este necesară efectuarea testelor de coagulare anterior anesteziei regionale, întrucât tulburările de coagulare nu sunt caracteristice preeclampsiei când trombocitele >100.000/mm³. Dacă trombocitele <100.000/mm³, trebuie examinată tendinţa de scădere a trombocitelor. Pentru scăderile brusce într-o perioadă scurtă înainte de iniţierea travaliului şi unde valorile trombocitelor sunt <75-80.000/mm³, analgezia peridurală ar trebui evitată. Dacă există o opţiune între anestezia spinală şi cea peridurală, trebuie aleasă anestezia spinală, datorită acului spinal cu diametru mai redus şi al riscului mai scăzut de injurie vasculară, comparativ cu o tehnică peridurală cu un ac mult mai gros.

Medicamente

Aspirină – tratamentul cu aspirină nu contraindică efectuarea tehnicilor de anestezie regională. Nu este necesară efectuarea testelor de sângerare.

Clopidogrel/Ticlopidină – inhibă ireversibil agregarea plachetară. Anestezia regională nu poate fi efectuată în decurs de 7 zile de la ultimă doză.

Sângerare prenatală

Sângerarea semnificativă, acompaniată de instabilitate hemodinamică este o contraindicaţie relativă pentru blocul regional. Dacă sângerarea nu este acompaniată de instabilitate cardiovasculară maternă/suferinţă fetală, anestezia regională nu este contraindicată.

Făt mort intrauterin

Prezenţa fătului mort intrauterin >2 săptămâni poate determina tulburări de coagulare, care pot progresa până la coagulare intravasculară diseminată. Se indică efectuarea testelor de coagulare, mai ales în condiţiile în care nu se poate preciza cu exactitate data morţii fetale.

• Hemoragia masivă

Reprezintă pierderea a >20% din volumul de sânge circulant (aproximativ 1.500 ml) în decurs de 3 ore sau pierderea de sânge de 150 ml/min. Nu sunt neobişnuite astfel de sângerări pe durata sarcinii, acestea survenind neaşteptat şi putând fi complicate cu coagulopatii. Este necesară o colaborare riguroasă între obstetrician şi medicul ATI în vederea managementului adecvat al pacientei.

Principii importante:

• Lucrul în echipă;
• Echipament disponibil;
• Comunicare eficientă cu laboratorul de analize/centrul de transfuzii.

Management:

• acces venos-minim 2 linii venose periferice sau cateter venos central;
• recoltăm 20 ml sânge pentru: determinarea grup sangvin, Rh; teste compatibilitate; hemoleucogramă completă; teste de coagulare;
• administrăm coloizi iv (HES, Gelofusine);
• tratament specific: transfuzii de masă eritrocitară (ME) izogrup, concomitent cu administrarea de plasmă proaspătă congelată (PPC) pentru corectarea tulburărilor de coagulare (1 unitate MER:1 unitate PPC)
• utilizarea pungilor de presiune pentru infuzarea rapidă a fluidelor iv;
• încălzirea fluidelor administrate iv (Coagularea vasculară diseminată (CID) este mai probabil să apară în condiţii de hipotermie şi acidoză)
• suplimentarea cu calciu este necesară doar în cazul unui deficit documentat. Clorura de calciu 10% este de preferat.

Placenta praevia

Este necesar consult ATI urgent pentru evaluarea pacientei şi stabilirea accesului venos –minim 2 linii venoase periferice. În caz de instabilitate cardiovasculară şi sângerare masivă se contraindică din start anestezia regională.

Riscul de sângerare masivă este mai crescut în caz de placenta percreta/accreta, precum şi în cazul unei placente inserate jos/anterior. În aceste cazuri se preferă anestezia generală. Anestezia regională poate fi o opţiune în condiţiile în care riscul de sângerare este scăzut.

 

• Resuscitarea cardio-pulmonară în cursul sarcinii

Modificările anatomice şi fiziologice asociate cu sarcina fac resuscitarea cardio-pulmonară (RCP) mai dificilă.

În particular, riscul de  regurgitare/aspiraţie este mai crescut la gravide (de aceea trebuie aplicată presiune cricoidiană pentru prevenirea aspiraţiei cu conţinut gastric).

Uterul gravid comprimă vasele abdominale (aorta, arterele iliace, vena cavă inferioară) când pacienta este aşezată în decubit dorsal, reducând semnificativ eficacitatea RCP. În general, compresiunea aorto-cavă poate fi evitată prin plasarea pacientei în decubit lateral. Însă masajul cardiac extern eficient nu poate fi efectuat în condiţii de decubit lateral stâng >30 grade. Aşadar, în condiţiile unei sarcini avansate, RCP trebuie efectuată în această poziție (decubit lateral stâng >30 grade).

 La 4 minute după instalarea stopului cardio-respirator (SCR) este extrem de importantă decizia de efectuare a operaţiei de cezariană (cezariana perimortem) pentru a creşte şansele de supravieţuire ale mamei şi ale fătului, în cazul unui făt aflat la o vârstă viabilă.

Este de preferat ca intervenţia chirugicală să se realizeze în paralel cu RCP a mamei.

Cezariana perimortem trebuie facută în locul unde s-a produs colapsul matern, pentru a creşte şansele de supravieţuire ale fătului.

Studii de simulări au arătat că orice încercare de mutare a parturientei într-o sală de operaţie pentru efectuarea cezarienei perimortem creşte semnificativ timpul pină la extragerea fătului şi îngreunează şi eforturile de resuscitare ale mamei.  9 din 11 nou-născuţi au supravieţuit în aceste condiţii. În caz de cezariană efectuată postmortem, niciunul dintre nou-născuţi nu a supravieţuit!

Cauze SCR în sarcină – sunt diferite faţă de cauzele uzuale:

• Embolie pulmonară;
• Embolie amniotică;
• Eclampsie;
• Şoc hipovolemic;
• Cardiomiopatie;
• Anevrism rupt de aortă;
• Infarct miocardic acut;
• Bloc spinal total;
• Toxicitatea anestezicelor locale;
• Tulburări ale fluxului sangvin cerebral;
• Aritmii;
• Sepsis;
• Tratamentul cu magneziu.

Majoritatea acestor cauze pot determina instalarea activităţii electrice fără puls (AEP).

RCP trebuie combinată cu măsurile standard de resuscitare avansată cardiacă, care pot fi găsite în alte manuale de resuscitare sau cursuri specifice.

Când oprim RCP?

Există mai mulţi factori care influenţează decizia de oprire a resuscitării, de exemplu: istoricul pacientei şi prognosticul aşteptat în acest caz. Conform ghidurilor moderne, resuscitarea trebuie continuată cât timp FV este prezentă. În alte cazuri, resuscitarea se continuă pentru minim 20 minute, ulterior luându-se în discuţie particularităţile pacientei, şansele de supravieţuire, prognosticul aşteptat şi să se decidă, pe baza acestora, cât de adecvată este continuarea resuscitării. Este universal acceptat că menţinerea asistolei >20 minute în absenţa unor cauze reversibile de SCR şi fără semne de reluare a circulaţiei spontane în ciuda măsurilor terapeutice este o indicaţie de oprire a resuscitării.

 

• Ghid pentru managementul parturientei cu obezitate morbidă

 Obezitatea este definită de un indice de masă corporală (IMC) > 30 kg/m².

Criteriile de includere în grupul cu risc înalt sunt:

• Prezenţa obezităţii morbide (IMC>40 kg/m²)

sau

• IMC > 35 kg/m² în prezenţa unor afecţiuni concomitente.

Înălţimea, masa corporală şi IMC-ul trebuie înregistrate încă de la primul consult prenatal.

Când este admisă o pacientă gravidă cu obezitate, anestezistul trebuie să anunţe personalul spitalului să pună la dispoziţie toate echipamentele necesare pentru naştere, atât în sala de operaţie, cât şi în salonul de îngrijire postoperatorie.

Aceste paciente trebuie să primească o tromboprofilaxie adecvată încă din perioada antenatală. Este necesar să se verifice înainte de operaţie data şi ora la care a fost administrată ultima doză de HGMM.

Gravidele obeze nu trebuie să se alimenteze în perioada travaliului şi trebuie să primească agenţi protectori gastrici (anti-H2). Sunt permise mici înghiţituri de apă. Se încurajează mobilizarea cât mai precoce postoperator.

Datorită dificultăţii mărite în plasarea blocurilor neuraxiale, se recomanda după o discuţie prealabilă cu echipa obstetricală plasarea precoce a unui cateter peridural, pentru a se asigura funcţionarea eficientă a acestuia la parturientele obeze, mai ales că în multe cazuri riscul de naştere cezariană este mărit la aceste paciente.

• Bibliografie

1. Practice guidelines for obstetric anesthesia. An updated report by the American Society of Anesthesiologists Task force on Obstetric Anesthesia and the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology. Anesthesiology 2016; 124: 270-300.
2. Simon L, Santi TM, Sacquin P, Hamza J: Pre-anesthetic assessment of coagulation abnormalities in obstetric patients: Usefulness, timing and clinical implications. Br J Anaesth 1997; 78: 678-683.
3. Ormezzano X, Francois TP, Viaud JY, Bukowshi JG, et al: Aspiration pneumonitis prophylaxis in obstetric anaesthesia: Comparison of effervescent cimetidine-sodium citrate mixture and sodium citrate. Br J Anaesth 1990; 64: 503-506.
4. Wong CA, McCarthy RJ, Sullivan JT, Scavone BM, Gerber SE, Yaghmour EA: Early compared with late neuraxial analgesia in nulliparous labor induction: A randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2009; 113: 1066-1074.
5. Shutt LE, Valentine SJ, Wee MY, Page RJ, Prosser A, Thomas TA: Spinal anaesthesia for caesarean section: Comparison of 22-gauge and 25-gauge Whitacre needles with 26-gauge Quincke needles. Br J Anaesth 1992; 69: 589-594.
6. Vallejo MC, Mandell GL, Sabo DP, Ramanathan S: Postdural puncture headache: A randomized comparison of five spinal needles in obstetric patients. Anesth Analg 2000; 91: 916-920.
7. Hepner DL, Gaiser RR, Cheek TG, Gutsche BB: Comparison of combined spinal-epidural and low dose epidural for labour analgesia. Can J Anaesth 2000; 47: 232-236.
8. Practice guidelines for perioperative blood management: An updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Management. Anesthesiology 2015; 122: 241-275.
9. Practice guidelines for management of the difficult airway: An updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the difficult Airway. Anesthesiology 2013; 118: 251-270.
10. Lipman S, Cohen S, Einav S, Jeejeebhoy F, Mhyre JM, Morrison LJ, Katz V, Tsen LC, Daniels K, Halamek LP, Suresh MS, Arafeh J, Gauthier D, Carvalho JC, Druzin M, Carvalho B; Society of Obstetric Anesthesia and Perinatology: The Society of Obstetric anesthesia and Perinatology consensus statement on the management of cardiac arrest in pregnancy. Anesth Analg 2014; 118: 1003.
11. Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: An updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting. Anesthesiology 2011; 114: 495-511.
12. Pascal-Ramirez J, Haya J, Perez-Lopez FR, Gil-Trujillo S, Garrido-Esteban RA, Bernal G: Effect of combined spinal-epidural analgesia versus epidural analgesia on labor and delivery duration. Int J Gynaecol Obstet 2011; 114: 246-250.
13. Ferrante FM, Barber MJ, Segal M, Hughes NJ, Datta S: 0.0625% bupivacaine with 0.0002% fentanyl via patient-controlled epidural analgesia for pain of labor and delivery. Clin J Pain 1995; 11: 121-126.
14. Haydon ML, Larson D, Reed E, Shrivastava VK, Preslicka CW, Nageotte MP: Obstetric outcomes and maternal satisfaction in nulliparous women using patient-controlled epidural analgesia. Am J Obstet Gynecol 2011; 205: 271.e1-6.
15. Chedraui PA, Insuasti DF: Intravenous nitroglycerin in the management of retained placenta. Gynecol Obstet Invest 2003; 56: 61-64.
16. Dick W, Traub E, Kraus H, Tollner U, Burghard R, Muck J: General anaesthesia versus epidural anaesthesia for primary caesarean section – A comparative study. Eur J Anaesthesiol 1992; 9: 15-21.
17. Wallace DH, Leveno KJ, Cunningham FG, Giesecke AH, Shearer VE, Sidawi JE: Randomized comparison of general and regional anesthesia for cesarean delivery in pregnancies complicated by severe preeclampsia. Obstet Gynecol 1995; 86: 193-199.
18. Mancuso A, De Vivo A, Giacobbe A, Priola V, Maggio Savasta L, Guzzo M, De Vivo D, Mancuso A: General versus spinal anaesthesia for elective caesarean sections: Effects on neonatal short-term outcome. A prospective randomized study. J Matern Fetal Neonatal Med 2010; 23: 1114-1118.
19. Morgan PJ, Halpern S, Lam-McCulloch J: Comparison of maternal satisfaction between epidural and spinal anesthesia for elective cesarean section. Can J Anaesth 2000; 47: 956-961.
20. Husaini SW, Russell IF: Volume preload: Lack of effect in the prevention of spinal-induced hypotension at caesarean section. Int J Obstet Anesth 1998; 7: 76-81.
21. Alahuhta S, Rasanen J, Jouppila P, Jouppila R, Hollmen AI: Ephedrine and phenylephrine for avoiding maternal hypotension due to spinal anaesthesia for caesarean section. Effects on uteroplacental and fetal haemodynamics. Int J Obstet Anesth 1992; 1: 129-134.
22. Parker J, Balis N, Chester S, Adey D: Cardiopulmonary arrest in pregnancy: Successful resuscitation of mother and infant following immediate caesarean section in labour ward. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1996; 36: 207-210.

• Anexe

Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29– 30 martie 2019

• Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29– 30 martie 2019

Prof. Dr. Radu Vlădăreanu, București

Prof. Dr. Daniel Mureșan, Cluj-Napoca

Prof. Dr. Nicolae Suciu, Bucureşti

Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, Bucureşti

Prof. Dr. Elvira Bratilă, București

Prof. Dr. Ștefan Buțureanu, Iaşi

Prof. Dr. Crîngu Ionescu, București

Prof. Dr. Claudiu Mărginean, Târgu Mureș

Prof. Dr. Claudia Mehedințu, Bucureşti

Prof. Dr. Dan Mihu, Cluj-Napoca

Prof. Dr. Marius Moga, Brașov

Prof. Dr. Mircea Onofriescu, Iași

Prof. Dr. Gheorghe Peltecu, București

Prof. Dr. Lucian Pușcașiu, Târgu-Mureş

Prof. Dr. Liana Pleș, București

Prof. Dr. Manuela Russu, Bucureşti

Prof. Dr. Demetra Socolov, Iași

Prof. Dr. Răzvan Socolov, Iași

Prof. Dr. Florin Stamatian, Cluj-Napoca

Prof. Dr. Anca Stănescu, Bucureşti

Prof. Dr. Vlad Tica, Constanţa

Conf. Dr. Costin Berceanu, Craiova

Conf. Dr. Elena Bernad, Timișoara

Conf. Dr. Iuliana Ceaușu, Bucureşti

Conf. Dr. Radu Chicea, Sibiu

Conf. Dr. Alexandru Filipescu, București

Conf. Dr. Gheorghe Furău, Arad

Conf. Dr. Dominic Iliescu, Craiova

Conf. Dr. Laurentiu Pirtea, Timișoara

Conf. Dr. Ștefania Tudorache, Craiova

ȘL Dr. Șerban Nastasia, Bucureşti

Dr. Marius Calomfirescu, București

Asist. Univ. Dr. Mihaela Boț, București

Dr. Alina Marin, București