Ghid privind boala trofoblastică gestațională

Ghiduri

Ministerul Sanatatii

Ordin 2019

Anexa nr. 31

Editori: Prof. Dr. Manuela Cristina Russu, Șef Lucrări Dr. Șerban Nastasia

© Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România; Colegiul Medicilor din România, 2019.

Grupul de Coordonare al procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber şi punerea la dispoziţie în comun a informaţiilor şi dovezilor cuprinse în acest ghid, precum şi adaptarea lor la condiţiile locale.

Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiţii: (a) materialul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale; (b) persoanele sau instituţiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie materialul, să informeze Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România și Colegiul Medicilor din România; şi (c) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România și Colegiul Medicilor din România să fie menţionate ca sursă a acestor informaţii în toate copiile, reproducerile sau distribuţiile materialului.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii prin Ordinul ………… cu modificările şi completările ulterioare şi avizat favorabil de Colegiul Medicilor din România şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

Precizări

Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel naţional cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de cadrele medicale auxiliare implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale.

Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Este de așteptat ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile.

Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.

Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.

Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa www.sogr.ro

CUPRINS
1 Introducere 6
2 Scop 7
3 Metodologie de elaborare 7
3.1 Etapele procesului de elaborare 7
3.2 Principii 8
3.3 Data reviziei 8
4 Structură 8
5 Evaluare și diagnostic 8
5.1 Screening 8
5.2 Diagnostic, bilanţ preterapeutic şi stadializare 9
5.2.1 Diagnostic, bilanţ preterapeutic şi stadializare în boala trofoblasticǎ gestaţionalǎ (sarcina molară) 9
5.2.2 Diagnostic, bilanţ preterapeutic şi stadializare în neoplaziile trofoblastice gestaţionale 10
6 Conduită 11
6.1 Tratamentul BTG (mola hidatiformǎ, completă şi parţialǎ) 11
6.2 Tratamentul NTG 13
6.2.1 Tratamentul NTG încadrate în grupa de risc SCǍZUT 13
6.2.2 Tratamentul NTG încadrate în grupa de risc ÎNALT 13
6.2.3 Tratamentul tumorilor trofoblastice gestaţionale intermediare (TTSP şi TTE) 14
7 Urmărire şi monitorizare 16
7.1 Urmǎrire şi monitorizare BTG 16
7.2 Urmǎrire şi monitorizare NTG cu risc scăzut 17
7.3 Urmǎrire şi monitorizare NTG cu risc înalt 17
7.4 Urmǎrire şi monitorizare tumori trofoblastice intermediare 18
8 Aspecte administrative 18
9 Bibliografie 20
Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29 – 30 Martie 2019 24
Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor 25
Anexa 3. Criteriile FIGO pentru stabilirea prezenţei TTG în timpul urmǎrii postevacuare sarcinǎ molarǎ (1,2) 26
Anexa 4. Stadializarea FIGO a tumorilor trofoblastice gestaţionale 26
Anexa 5. Scorul prognostic combinat FIGO/OMS 26
Anexa 6. Scheme de chimioterapie indicate în BTG și TTG: 27
Anexa 6.1 Scheme de monochimiterapie indicate în BTG și TTG 27
Anexa 6.2 Scheme de polichimiterapie indicate în BTG și TTG 27
Anexa 7. Factori de prognostic nefavorabil în cazul tumorilor trofoblastice gestaţionale intermediare, TTSP şi TTE 29
Anexa 8. Criteriile NCCN de apreciere a răspunsului NEFAVORABIL la tratament în cazul TTG 30

Grupul de Coordonare a reviziei ghidurilor

Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte

Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii

Profesor Dr. Nicolae Suciu, preşedinte

Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului

Coordonatori

Profesor Dr. Manuela Cristina Russu

Șef Lucrări Dr. Șerban Nastasia

Scriitor

Șef Lucrări Dr. Șerban Nastasia

Integrator

Dr. Alina-Gabriela Marin

Evaluatori externi

Profesor Dr. Vlad Tica

Profesor Dr. Claudia Mehedințu

Abrevieri

AGREE

Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare & Evaluare)

APTT

Timp parțial de tromboplastină

BTG

Boala trofoblasticǎ gestaţionalǎ

COC

Contraceptive orale combinate

CT

Tomografie computerizatǎ

EMA/CO

Chimioterapie combinatǎ (E – etoposid; M – metotrexat; A – actinomicinǎ; C – ciclofosfamidǎ; O – oncovin (vincristinǎ))

EMA/EP

Chimioterapie combinatǎ (E – etoposid; M – metotrexat; A – dactinomicinǎ; E – etoposid; C – cisplatinǎ)

FIGO

Federația Internațională a Obstetricienilor și Ginecologilor

FSH

Hormon foliculostimulant

GTE

Grupul Tehnic de Elaborare

GTR

Grupul Tehnic de Revizie

HCG

Gonadotropina corionicǎ umanǎ

HLG

Hemoleucograma completǎ

im

Intramuscular

Ig

Imunoglobulină

INR

International Normalized Ratio

IRM

Imagistică prin rezonanță magnetică

iv

Intravenos

LH

Hormon luteinizant

MAC

Chimioterapie combinatǎ (M – metotrexat; A – actinomicinǎ; C – cytoxan)

ml

Mililitru

NCCN

National Comprehensive Cancer Network

NTG

Neoplazie trofoblasticǎ gestaţionalǎ (Gestational trophoblastic neoplasia)

OG

Obstetrică Ginecologie

OMS

Organizația Mondială a Sănătății

PET CT

Tomografie cu emisie de pozitroni

Rh

Factor Rhesus

sc

Subcutanat

SOGR

Societatea de Obstetrică-Ginecologie din România

TQ

Timp Quick

TS

Timp de sângerare

TTE

Tumoră trofoblasticǎ epitelioidǎ (Epithelioid trophoblastic tumor)

TTSP

Tumorǎ trofoblasticǎ de situs placentar (Placental site trophoblastic tumour)

TTI

Tumori trofoblastice intermediare (TTE și TTSP) (forme rare ale NTG)

mUI

Miliunități Internaționale

1.Introducere

Boala trofoblasticǎ gestaţionalǎ (BTG) cuprinde un spectru larg de afecţiuni ale trofoblastului care variazǎ de la mola hidatiformǎ (sarcina molarǎ), completǎ sau parţialǎ, cu evoluție până la neoplaziile trofoblastice gestaţionale (NTG), care includ mola invazivǎ, tumora de situs placentar şi coriocarcinomul. (1,2)

Mola completă reprezintă forma histopatologică cea mai frecvent întâlnită și apare prin fertilizarea unui ovul gol, cǎruia îi lipseşte materialul genetic matern. Spermatozoidul care a fecundat ovulul gol se divide ulterior, restabilind garnitura diploidǎ de cromozomi, care vor fi exclusiv de origine paternǎ. (1,2) Degenerarea vezicularǎ a placentei este totalǎ, neexistând amnios sau embrion.

Mola parţialǎ se deosebeşte din punct de vedere genetic de mola completă prin faptul cǎ ovulul fecundat îşi pǎstreazǎ garnitura cromozomialǎ (maternǎ) la care se adaugǎ însǎ douǎ garnituri cromozomiale de origine paternǎ, rezultând o garniturǎ triploidǎ de cromozomi. Din punct de vedere histologic, degenerarea vezicularǎ a placentei este parţialǎ, ţesutul amniotic este prezent, putând exista chiar şi un embrion, de obicei cu malformaţii grave, asociate triploidiei. (2,3)  

Creşterea placentarǎ excesivǎ are caracter benign, însǎ, atât în cazul molei parțiale, cât și în cazul celei complete, lăsată netratată, poate metastaza.

Neoplaziile trofoblastice gestaționale includ mola invazivǎ, coriocarcinomul și tumorile trofoblastice intermediare (TTE și TTSP – forme rare ale NTG).

Mola invazivǎ rezultǎ din invazia localǎ a miometrului şi a structurilor adiacente, secundarǎ unei mole hidatiforme, parţialǎ sau totalǎ. (1,2) Din punct de vedere clinic şi histologic, mola invazivǎ prezintǎ un potenţial malign de tip borderline între mola hidatiformǎ şi coriocarcinom. (4)

Coriocarcinomul reprezintă o tumoră malignă (prezintă potențial de metastazare la distanță) atât din punct de vedere clinic, cât şi din punct de vedere histopatologic. (2) Coriocarcinomul apare secundar unei sarcini molare, unei sarcini fiziologice, după avort şi mai rar, fără legatură cu sarcina. (1,2,3)

Tumora trofoblastică de situs placentar (TTSP – placental site trophoblastic tumour) reprezintǎ o formǎ histopatologicǎ rarǎ şi malignă a NTG, reprezentând 0,23-3% din totalul cazurilor de NTG. (4) TTSP apare din trofoblastul intermediar, având o garniturǎ diploidǎ de cromozomi de origine paternă. (4,5) TTSP debuteazǎ la distanţă de luni sau ani dupǎ o naştere la termen (cel mai frecvent), avort sau sarcinǎ molarǎ (2,6) şi se caracterizează, comparativ cu coriocarcinomul, prin evoluția către metastazare locală sau la distanță mult mai lentă, niveluri serice ale β hCG mult mai mici şi rezistenţă mare la chimioterapie. (6) Aproximativ 30% dintre paciente prezintă boală metastazantă. (1,2)

Tumora trofoblasticǎ epitelioidǎ (TTE) este o neoplazie trofoblasticǎ gestaționalǎ rarǎ, (5,10) dar distinctǎ din punct de vedere histologic, care se dezvoltă din trofoblastul extravilozitar intermediar de tip corionic, care apare după orice tip de sarcină. (6) TTE se prezintă ca leziuni chistice hemoragice cu localizare la nivelul fundului uterin, endocervixului sau la nivelul segmentului uterin inferior. (11) TTE apare la femeile de vârstǎ reproductivǎ, care prezintă sângerări vaginale anormale şi istoric gestațional anterior la distanţă în timp de momentul diagnosticului. Tabloul clinic este similar cu TTSP, iar diagnosticul este tardiv. (10,11) Din această cauză, la momentul diagnosticului, aproximativ 50% din cazuri, pacientele prezintă metastaze. (12) Metastazele pot fi: pulmonare 80%, vaginale 30%, cerebrale 10%, hepatice 10%, renale sau de tract digestiv. (13,14)

Deoarece este o afecţiune a trofoblastului, BTG se pot diagnotica, monitoriza și urmări postterapeutic prin intermediul β hCG-ului.

Factorii de risc asociaţi molei complete sunt dieta deficitarǎ în caroten şi grǎsimi animale, (15) vârsta maternǎ avansatǎ, (16) antecedente de avort spontan şi de infertilitate. (17) Mola parţialǎ prezintǎ unele caracteristici etiologice diferite. Riscul de molǎ parţialǎ se asociazǎ cu utilizarea contraceptivelor orale combinate (COC) şi cu antecedente de menstruaţii neregulate, dar nu cu factori de dietǎ. (18) De asemenea, riscul de NTG, în special coriocarcinom, este mai mare la pacientele care au utilizat COC. (18)

Incidenţa în România a BTG şi NTG nu este cunoscutǎ, (19) în parte din cauza faptului cǎ ţesuturile rezultate în urma unui avort spontan sau la cerere nu sunt trimise de rutinǎ la examenul histopatologic. Studiul irlandez al lui Jeffers, (20) care a trimis în toate cazurile la examen histopatologic ţesuturi rezultate în urma unui avorturilor de trimestru I şi II, a gǎsit o incidenţǎ a molei complete de 1:1.945, iar a molei parţiale de 1:695.

2.Scop

Scopul acestui ghid este de a standardiza managementul bolii trofoblastice gestaţionale, pentru a prezerva fertilitatea acestor paciente, cât şi pentru a evita apariţia formelor maligne ale bolii trofoblastice gestaţionale (NTG).

Prezentul ghid clinic pentru boala trofoblasticǎ gestaţionalǎ se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar şi personalului medical din alte specialităţi (medicină de familie, oncologie, chirurgie, radiologie) ce se confruntă cu problematica bolii trofoblastice gestaţionale.

Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:

–             creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale

–             referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific

–             reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)

–             reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice

–             aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice

–             integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)

–             creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical

–             ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni

–             ghidul protejează practicianul din punct de vedere al malpraxisului

–             ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente

–             ghidul permite structurarea documentaţiei medicale

–             ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii

–             armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate.

Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naţional. Ghidul clinic precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează.

Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor protocoale. Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor, grade de recomandare. Protocoalele reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale în context local şi specifică exact într-o situaţie clinică anume ce anume trebuie făcut, de către cine şi când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate şi reflectă circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel.

3.Metodologie de elaborare

3.1 Etapele procesului de elaborare

  • În luna Februarie 2018, conducerea Societății de Obstetrică și Ginecologie (SOGR) a inițiat primii pași pentru revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie, stabilindu-se o listă a revizorilor. În cadrul celui de al 17-lea Congres Național de Obstetrică-Ginecologie, din 20-22 Septembrie 2018, s-a luat decizia ca noua conducere să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice, precum și elaborarea de noi ghiduri, cum este acesta.
  • Astfel, noua conducere a SOGR a definitivat și aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) și de Elaborare (GTE), pentru fiecare subiect. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa GTR și GTE, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor, SOGR a contractat un integrator.
  • Ghidul elaborat, odată finalizat de coordonator, a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţi selectaţi. De asemenea, ghidul a fost postată pentru transparență, propuneri și comentarii pe site-ul SOGR: https://sogr.ro/ghiduri-clinice. Coordonatorul a luat în considerare şi a încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi și de pe site şi au redactat versiunea finală a ghidului.

Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică-Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical.

  • Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la București, 29-30 martie 2019, organizată și finanțată de SOGR. Ghidul a fost dezbătut şi agreat prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi al formulării. Participanţii la Reuniunea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1.
  • Evaluarea finală a elaborării ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România, inițiatorul.
  • Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul ………..şi de Colegiul Medicilor prin documentul …………. şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 30 Martie 2019.

3.2  Principii

Ghidul clinic pe tema „Boala trofoblasticǎ gestaţionalǎ” a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a Elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 2.

3.3 Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit în 2022 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.

4.Structură

Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:

–             Evaluare şi diagnostic

–             Conduită

–             Urmărire şi monitorizare

–             Aspecte administrative.

  • Evaluare și diagnostic

 

5.1 Screening

 

Recomandare

Se recomandă ca produsul de concepție obţinut în urma evacuǎrii unei sarcini să fie trimis pentru examinare histopatologicǎ.

B

Argumentare

Studiul irlandez al lui Jeffers, (1,2,3) care a trimis în toate cazurile la examen histopatologic ţesuturi rezultate în urma avorturilor de trimestru I şi II, a gǎsit o incidenţǎ a molei complete de 1:1.945, iar a molei parţiale de 1:695.

III

 

Recomandare

Indiferent de vârsta de gestaţie, atunci când există suspiciunea macroscopică sau ecografică de sarcină molară, se recomandă medicului să efectueze dozarea cantitativă a β hCG-ului seric după evacuarea sarcinii intrauterine.

B

Argumentare

Determinarea cantitativǎ a β hCG-ului seric la momentul ecografiei ajutǎ în diferenţierea unei sarcini molare de un avort incomplet de prim trimestru. (4)

Mai mult de 50% dintre pacientele cu sarcină molară prezintă la momentul diagnosticului valori ale β hCG-ului seric  > 100.000 mUI/ml. (5)

Testele urinare de sarcină pot da rezultate fals negative / slab pozitive când valorile β hCG-ului seric depăşesc 500.000 mUI/ml („hook effect”). (5,6,7)

III

 

 

 

5.2 Diagnostic, bilanţ preterapeutic şi stadializare

 

 

5.2.1 Diagnostic, bilanţ preterapeutic şi stadializare în boala trofoblasticǎ gestaţionalǎ (sarcina molară)

 

Standard

La toate pacientele cu sângerare vaginalǎ şi test de sarcinǎ pozitiv, medicul trebuie să investigheze starea sarcinii prin:

–             Ecografie (transvaginală)

–             Dozare cantitativǎ a β hCG (când existǎ suspiciunea sarcinii molare)

–             Examen clinic genital

–             Examen clinic general.

B

Argumentare

BTG prezintă ecografic un aspect vezicular caracteristic. (8)

Sângerarea vaginalǎ este simptomul cel mai frecvent în mola completǎ, apǎrând în 89% – 97% din cazuri. (9,10)

Chisturile ovariene teca-luteinice (> 5cm diametru), cunoscute şi sub numele de  hyperreactio luteinalis, sunt secundare excesului de β hCG. Se întâlnesc la 50% dintre pacientele cu sarcină molară, la 10% dintre pacientele cu coriocarcinom, precum şi la pacientele cu sarcini complicate de izoimunizare sau în sarcina gemelară. (11,12,13)

Volumul uterin mai mare comparativ cu vârsta de gestaţie se întâlneşte la 38%-51% dintre pacientele cu molǎ completǎ (14,15) și la 8% dintre pacientele cu molǎ parţialǎ. 16

Înainte de utilizarea largǎ a ecografiei, preeclampsia era prezentǎ la 12%-27% dintre pacientele cu sarcinǎ molarǎ. (17,18)

Semne de insuficienţǎ respiratorie pot apărea la 2%-27% dintre pacientele cu sarcinǎ molarǎ, atunci când diagnosticul se face tardiv, dupǎ sǎptǎmâna 16 de gestaţie. (18,19)

IIa

 

Standard

 

Atunci când există suspiciunea sarcinii molare, medicul trebuie să indice dozarea cantitativă a β hCG-ului la toate pacientele cu sângerare vaginală și test de sarcină pozitiv.

B

Argumentare

Determinarea cantitativă a β hCG-ului seric, la momentul ecografiei, ajută în diferențierea unei mole complete de un avort incomplet de prim trimestru. (4)

IIa

 

Standard

În suspiciunea de sarcinǎ molarǎ, medicul trebuie să indice ca bilanţul pre-terapeutic să cuprindă ca investigaţii minime obligatorii:

–             ecografia transvaginalǎ

–             dozarea cantitativǎ a β hCG

–             ecografia abdomenului superior şi inferior

–             radiografia pulmonară

–             analize de laborator:

−       HLG completă

−       teste de coagulare (TQ, INR, APTT, TS)

−       glicemia, transaminaze, bilirubină, creatinină, uree.

B

Argumentare

Aceste investigaţii sunt utile pentru determinarea statusului biologic al pacientei, dar şi a eventualelor metastaze. (4)

III

 

Standard

Dupǎ stabilirea diagnosticului de sarcinǎ molarǎ, medicul trebuie sǎ recomande urmǎtoarele examene suplimentare:

−       examen clinic general, inclusiv examen neurologic, examenul fundului de ochi şi mǎsurarea tensiunii arteriale

−       radiografie pulmonarǎ

−       analize de laborator:

−       HLG completă

−       teste de coagulare (TQ, INR, APTT, TS)

−       glicemia, transaminaze, bilirubină, creatinină, uree

−       dozarea cantitativǎ a β hCG, înainte şi dupǎ evacuarea sarcinii molare

−       pulsoximetrie, determinarea gazelor sangvine, scintigrafie pulmonară sau examen tomografic atunci când se suspicioneazǎ embolie pulmonarǎ sau metastaze pumonare care nu se pot evidenţia pe radiografia pulmonarǎ.

B

Argumentare

Aceste investigaţii sunt utile pentru determinarea statusului biologic al pacientei, dar şi a eventualelor metastaze. (20)

III

 

Opţiune

În funcţie de simptomatologie, medicul poate indica IRM şi CT cerebral, torace, abdomen şi pelvis.

C

Argumentare

Aceste investigaţii sunt utile în evidenţierea unor metastaze şi pentru aprecierea corectă a extensiei bolii. (20)

IV

 

 

 

 

5.2.2  Diagnostic, bilanţ preterapeutic şi stadializare în neoplaziile trofoblastice gestaţionale

 

Standard

Medicul trebuie să stabilească diagnosticul de neoplazie trofoblasticǎ gestaţionalǎ (NTG), la pacientele la care, în timpul urmǎririi postevacuare a sarcinii molare, se îndeplinește cel puţin unul dintre urmǎtoarele criterii:

−       patru sau mai multe mǎsurǎtori ale β HCG, care staţioneazǎ în platou dupǎ evacuarea unei sarcini molare, determinate într-o perioadǎ de cel puţin 3 sǎptǎmâni

−       o creştere a nivelurilor de β HCG de 10 % sau mai mult, determinatǎ prin 3 sau mai multe mǎsurǎtori, într-o perioadǎ de cel puţin 2 sǎptǎmâni

−       persistenţa unor nivele mǎsurabile de β HCG la 6 luni dupǎ evacuarea unei sarcini molare

−       prezenţa de metastaze

−       diagnostic histopatologic de coriocarcinom.

B

Argumentare

La pacientele care îndeplinesc unul dintre criteriile FIGO, incidenţa tumorilor NTG este de 9-10 % (vezi Anexa 3). (20, 21)

III

 

 

 

Standard

Orice pacientǎ care prezintǎ sângerare vaginalǎ persistentǎ dupǎ evacuarea unei sarcini non-molare, trebuie investigatǎ pentru existenţa unei neoplazii trofoblastice gestaţionale.

C

Argumentare

Neoplaziile trofoblastice gestaţionale se pot dezvolta dupǎ o sarcinǎ molarǎ, avort, sarcinǎ extrauterinǎ sau dupǎ o naştere la termen. (4)

IV

 

 

 

Standard

Procesul diagnostic al unei paciente cu neoplazie trofoblasticǎ gestaţionalǎ include obligatoriu radiografie pulmonarǎ și ecografie transvaginalǎ.

B

Argumentare

Dacǎ radiografia pulmonarǎ este normalǎ, se poate pune diagnosticul de NTG non-metastaticǎ.

Ecografia transvaginalǎ poate stabili extensia bolii uterine.  (22)

III

 

 

 

Recomandare

Dacǎ pacienta are radiografie pulmonarǎ normalǎ şi existǎ suspiciunea clinicǎ a prezenţei metastazelor pulmonare, medicul poate recomanda efectuarea unui examen CT pulmonar.

B

 

Argumentare

Examenul CT pulmonar relevǎ prezenţa metastazelor pulmonare la 41% dintre pacientele cu radiografie pulmonarǎ normalǎ. (23)

III

 

 

 

Standard

Dacǎ radiografia pulmonarǎ aratǎ prezenţa metastazelor pulmonare, se va proceda la examenul CT cerebral, examenul CT abdominal şi ecografie hepaticǎ.

C

Argumentare

Este, de asemenea, necesară evaluarea tomografică cerebrală și abdominală pentru o stadializare corectă a bolii. (23)

III

 

 

 

Standard

Înaintea iniţierii tratamentului, pacientele cu neoplazie trofoblasticǎ gestaţionalǎ trebuie stadializate şi încadrate în grupele de risc, conform clasificǎrii mixte FIGO – OMS, prezentate în Anexele 4 și 5.

B

Argumentare

În vederea inițierii unui tratament corespunzător. (20)

III

6.Conduită

 

6.1 Tratamentul BTG (mola hidatiformǎ, completă şi parţialǎ)

 

Standard

Medicul trebuie să efectueze evacuarea uterului prin aspiraţie.

C

Argumentare

Aspirația sarcinii molare se asociază cu un risc mai mic de diseminare la distanță a materialului trofoblastic și cu un risc mai mic de evoluție la NTG. (1,2,3)

IV

 

 

 

Opțiune

Medicul poate opta, după realizarea aspirației, pentru controlul instrumental al cavității uterine.

E

 

 

 

Opțiune

În situația în care aspirația conținutului uterin nu este disponibilă și aceasta este impusă de urgență, evacuarea conținutului uterin se poate efectua prin curetaj.

E

 

 

 

Recomandare

Se recomandă ca procedura să se efectueze în prezenţa, sau de către un ginecolog cu experienţă, mai ales în situaţiile în care dimensiunea uterului este mare.

E

 

 

 

Recomandare

Se recomandă ca perfuzia ocitocică să fie evitată pe cât posibil în timpul evacuării conținutului uterin.

C

Argumentare

Contracțiile miometriale induse de către perfuzia ocitocică cresc riscul de embolie și de diseminare a țesutului trofoblastic în sistemul venos.

Pacientele la care evacuarea sarcinii molare se efectueazǎ prin mijloace medicamentoase, au un risc crescut de a prezenta ulterior boalǎ trofoblasticǎ persistentǎ (tumorǎ trofoblasticǎ gestaţionalǎ). (4,5,6)

În sângerările care pun în pericol viața pacientei este acceptată folosirea perfuziei ocitocice. (4,5,6)

IV

 

Recomandare

O a doua evacuare (aspiraţie/curetaj) a cavităţii uterine se poate face în cazuri selecţionate:

–          Molă hidatiformă după chiuretajul iniţial

–          Niveluri persistent crescute de β hCG

–          Absenţa metastazelor

–          Scor FIGO 0-4.

C

Argumentare

Scade riscul de a institui chimioterapia la 40% dintre pacientele la care se practică a doua evacuare a uterului. (6,16)

IV

 

Standard

Sarcinile molare cu vârsta gestaţionalǎ peste 16 sǎptǎmâni trebuie evacuate într-un centru terţiar, cu un serviciu de terapie intensivǎ adecvat.

C

Argumentare

La evacuarea sarcinilor molare cu vârstă gestaţionalǎ peste 16 sǎptǎmâni existǎ un risc crescut de embolie pulmonarǎ cu ţesut molar. (3,4,5,6,7)

IV

 

 

 

Recomandare

În cazul în care pacienta nu doreşte prezervarea fertilității, se recomandă medicului să efectueze histerectomie totalǎ cu aspirarea intraoperatorie a chisturilor teca-luteinice (dacǎ existǎ).

Preoperator se recomandă investigaţii extinse pentru a exclude metastazele la distanţă.

B

Argumentare

Histerectomia totalǎ previne riscul de invazie localǎ (dar nu previne metastazele). (6,8)

IIa

 

Recomandare

La toate pacientele Rh negative fără izoimunizare în sistem Rh, medicul trebuie să recomande imunoprofilaxie cu Ig anti-D.

B

Argumentare

Factorul Rh D este exprimat pe suprafaţa trofoblastului, putând determina apariţia izoimunizǎrii Rh.

IIa

 

Opțiune

Medicul OG împreună cu medicul oncolog pot lua în considerare chimioterapia profilactică la pacientele diagnosticate cu sarcină molară care aparțin grupei de risc cu evoluție spre NTG, conform stadializării FIGO, definită printr-unul dintre criteriile de mai jos: (8,9,10,11)

−       nivel hCG > 100.000 mUI/mL la momentul diagnosticului

−       mǎrimea uterului mai mare decât cea corespunzǎtoare vârstei gestaţionale, la momentul diagnosticului

−       chisturi teca-luteinice > 6 cm, la momentul diagnosticului

−       paciente cu vârsta peste 40 ani.

B

Argumentare

Dupǎ evacuarea unei sarcini molare, invazia localǎ uterinǎ şi metastazele la distanţǎ apar la 15 %, respectiv 4 % dintre paciente.  (8,9,10,11,12)

Sarcina molarǎ la pacientele mai vârstnice este mai frecvent aneuploidǎ, aceastǎ corelaţie putând explica potenţialul crescut pentru invazie localǎ şi metastazare la distanţǎ. (8,9)

Chimioterapia profilacticǎ reduce incidenţa tumorilor trofoblastice persistente (NTG) de la 47% la 14%. (13,14)

III

 

 

 

Opțiune

Medicul OG împreună cu medicul oncolog pot opta pentru chimioterapie profilacticǎ dupǎ evacuarea unei sarcini molare la pacientele aparţinând grupului cu risc înalt, atunci când urmǎrirea hormonalǎ (β HCG) postevacuare nu poate fi efectuatǎ în condiţii optime.

C

Argumentare

La pacientele cu risc înalt, chimioterapia reduce incidenţa tumorilor trofoblastice persistente de la 39,8% la 11%. (13,14)

IV

 

 

 

 

6.2  Tratamentul NTG

 

Standard

Înaintea iniţierii tratamentului, pacientele cu neoplazie trofoblasticǎ gestaţionalǎ (NTG) trebuie stadializate şi încadrate în grupele de risc, conform clasificǎrii mixte FIGO – OMS, prezentate în Anexele 4 și 5.

B

Argumentare

În vederea inițierii unui tratament corespunzător. (7,10,11,16)

III

 

 

 

 

6.2.1 Tratamentul NTG încadrate în grupa de risc SCǍZUT

 

Standard

Pacientele cu TTG încadrate în grupa de risc scǎzut (stadiile FIGO I, II şi III PLUS scor OMS < 7) se vor trata primar cu monochimioterapie (vezi Anexa 6.1), în colaborare cu medicul oncolog.

B

Argumentare

La pacientele cu NTG cu risc scăzut, monochimioterapia are rezultate foarte bune.(7)

III

 

 

 

Recomandare

În cazul lipsei de rǎspuns la dozele „pulse” de monochimioterapie (Metotrexat 50 mg/m2 sǎptǎmânal, Metotrexat 250 mg, Actinomycin-D 1,25 mg/m2) se recomandă administrarea aceluiaşi chimioterapic, în dozele indicate pentru curele de 5 zile.

C

Argumentare

Se considerǎ cǎ frecvenţa eşecului primar al monochimioterapiei este mai mare în administrǎrile „pulse”, din cauza expunerii insuficiente la medicament a celulelor tumorale în faza S a ciclului celular. (7)

IV

 

 

 

Recomandare

În cazul în care pacienta nu dorește prezervarea fertilității, medicului i se recomandă să efectueze histerectomie totală.

C

Argumentare

Histerectomia totalǎ previne riscul de invazie localǎ (dar nu previne metastazele). (8)

IV

 

 

 

 

6.2.2  Tratamentul NTG încadrate în grupa de risc ÎNALT

 

Standard

Medicul OG trebuie să trateze pacientele cu NTG cu risc înalt (stadiile FIGO I, II, şi III, PLUS scor OMS ≥ 7, respectiv stadiul FIGO IV) în mod primar cu chimioterapie combinatǎ, EMA-CO sau MAC (polichimioterapie), în cicluri repetate secvenţial, pânǎ când se obţine remisia (vezi Anexa 6.2), în colaborare cu medicul oncolog.

B

Argumentare

La pacientele cu NTG cu risc înalt, monochimioterapia are rezultate nesatisfǎcǎtoare. (3,7,15,16)

III

 

 

 

Standard

Pacientele cu NTG cu risc înalt sunt tratate primar cu secvenţa de chimioterapie combinatǎ  EMA-CO, în colaborare cu medicul oncolog.

B

Argumentare

Secvenţa EMA-CO este mai puţin toxicǎ şi mai uşor de suportat de cǎtre pacientǎ. (6,7)

III

 

 

 

Opţiune

În colaborare cu medicul oncolog, medicul poate opta pentru secvenţa de chimioterapie combinatǎ MAC.

C

Argumentare

Mai multe centre de oncologie din lume se reîntorc la secvenţa MAC, din cauza riscurilor crescute de leucemie, asociate cu administrarea a mai mult de 6 cicluri de EMA-CO. (14,15)

IV

 

 

 

Standard

Dupǎ obţinerea primului nivel nedetectabil de β hCG se vor administra cel puţin trei cicluri de chimioterapie, dintre care primul este cel de chimioterapie combinatǎ sub care s-a obţinut remisia (în colaborare cu medicul oncolog).

B

Argumentare

Titrurile nedectectabile de β HCG înseamnǎ cǎ numǎrul celulelor tumorale din organism este mai mic de 10. Primul titru netectectabil de β hCG nu înseamnǎ cǎ boala a fost complet eradicatǎ. (6,7)

III

 

 

 

Opțiune

În cazul în care pacienta nu dorește prezervarea fertilității, medicul poate efectua histerectomie totalǎ.

C

Argumentare

Histerectomia totalǎ previne riscul de invazie localǎ (dar nu previne metastazele). (8,16)

IV

 

 

 

Standard

Medicul trebuie sa abordeze în echipă multidisciplinară cazurile de NTG cu localizări metastatice, eventual procedându-se la modificarea dozelor standard de chimioterapie combinatǎ.

C

Argumentare

Metastazele cerebrale pot necesita:

−       doze crescute de metotrexat

−       intervenţie chirurgicalǎ sau radioterapie externǎ totalǎ a creierului (25 – 30 Gy), în funcţie de numǎrul de metastaze.

Metastazele hepatice pot necesita:

−       iradiere externǎ cu dozele pânǎ la 20 Gy

−       injectarea intraarterialǎ în artera hepaticǎ de chimioterapice.

Metastazele localizate în creier, plǎmâni, ficat şi alte organe, care nu rǎspund la chimioterapia combinatǎ, pot necesita excizie chirurgicalǎ. (15,16)

IV

 

 

 

 

6.2.3 Tratamentul tumorilor trofoblastice gestaţionale intermediare (TTSP şi TTE)

 

Standard

Tumora trofoblasticǎ de situs placentar și tumora trofoblastică epitelioidă, forme rare ale NTG, trebuie tratate într-un centru terţiar, prin abordare dualǎ şi individualizatǎ: histerectomie totalǎ şi limfadenectomie pelvină +/- chimioterapie combinatǎ.

C

Argumentare

În cazul TTSP, titrurile de β hCG nu reflectǎ încǎrcarea tumoralǎ, deoarece, spre deosebire de mola invazivă și de coriocarcinom, TTSP secretă nivele foarte scăzute de β hCG. (15,16,17,18,19,20,21)

TTSP rǎspunde nesatisfǎcǎtor la chimioterapie combinatǎ, de aceea histerectomia totalǎ este indicatǎ (în special când boala este limitatǎ la uter) pentru a reduce masa tumoralǎ. (19,20,21,22)

TTE se aseamană clinic cu TTSP, diagnosticul fiind tardiv. (12) Din această cauzǎ, la momentul diagnosticului, pacientele prezintă metastaze în aproximativ 50% din cazuri. (22,23)

IV

 

 

 

Standard

În cazul tumorilor trofoblastice gestaţionale intermediare, TTSP şi TTE, ÎN ABSENŢA metastazelor și a factorilor de prognostic nefavorabil (vezi Anexa 7), se practică histerectomie totală, cu limfadenectomie pelvină.

C

Argumentare

Incidența metastazelor în ganglionii limfatici pelvini în cazul TTSP/TTE în stadiul I al bolii este de aproximativ 5-15%, de aceea limfadenectomia pelvină este obligatorie, mai ales în cazul tumorilor de dimensiuni mari și cu invazie profundă a miometrului. (15,16)

IV

 

 

 

Standard

În cazul tumorilor trofoblastice gestaţionale intermediare, TTSP şi TTE, ÎN ABSENŢA metastazelor și ÎN PREZENŢA factorilor de prognostic nefavorabil (vezi Anexa 7), se practică histerectomie totală cu limfadenectomie pelvină și se iniţiază chimioterapia, în colaborare cu medicul oncolog, similar cu tratamentul TTI în prezenţa metastazelor.

C

Argumentare

TTSP rǎspunde nesatisfǎcǎtor la chimioterapie combinatǎ, de aceea histerectomia totalǎ este indicatǎ (în special când boala este limitatǎ la uter) pentru a reduce masa tumoralǎ. (15,16,19,20,21,22)

TTE se aseamană clinic cu TTSP, diagnosticul fiind tardiv. (12) Din această cauzǎ, la momentul diagnosticului, pacientele prezintă metastaze în aproximativ 50% din cazuri. (22,23)

IV

 

 

 

Standard

În cazul tumorilor trofoblastice gestaţionale intermediare, TTSP şi TTE, ÎN PREZENŢA metastazelor (boala extinsă dincolo de corpul uterin), se indică histerectomie totală și limfadenectomie pelvină, cu excizia bolii metastice, dacă este posibil și, în colaborare cu medicul oncolog, se iniţiază chimioterapie de tipul EMA/EP  (vezi Anexa 6).

C

Argumentare

În cazul TTSP, titrurile de β hCG nu reflectǎ încǎrcarea tumoralǎ, deoarece, spre deosebire de mola invazivă și de coriocarcinom, TTSP secretă nivele foarte scăzute de β hCG. (15,16,18,19,20,21)

TTSP rǎspunde nesatisfǎcǎtor la chimioterapie combinatǎ, de aceea histerectomia totalǎ este indicatǎ (în special când boala este limitatǎ la uter) pentru a reduce masa tumoralǎ. (19,20,21,22)

TTE se aseamană clinic cu TTSP, diagnosticul fiind tardiv. (18,19,20) Din această cauzǎ, la momentul diagnosticului, pacientele prezintă metastaze în aproximativ 50% din cazuri. (17,18,19,20,23)

IV

 

 

 

Standard

Schema de chimioterapie în TTI, prescrisă de medicul oncolog, în colaborare cu medicul ginecolog, va fi EMA/EP.

C

Argumentare

În cazul TTSP, titrurile de β hCG nu reflectǎ încǎrcarea tumoralǎ, deoarece, spre deosebire de mola invazivă și de coriocarcinom, TTSP secretă nivele foarte scăzute de β hCG. (16,17,18,19,20,21)

TTSP rǎspunde nesatisfǎcǎtor la chimioterapie combinatǎ, de aceea histerectomia totalǎ este indicatǎ (în special când boala este limitatǎ la uter) pentru a reduce masa tumoralǎ. (19,20,21,22)

TTE se aseamană clinic cu TTSP, diagnosticul fiind tardiv. (12) Din această cauzǎ, la momentul diagnosticului, pacientele prezintă metastaze în aproximativ 50% din cazuri. (22,23)

IV

  • Urmărire şi monitorizare

 

7.1 Urmǎrire şi monitorizare BTG

 

Standard

Dupǎ evacuarea unei sarcini molare, pacientele vor fi monitorizate prin dozǎri sǎptǎmânale ale β hCG-ului seric, pânǎ când valorile β hCG vor fi normale 3 sǎptǎmâni consecutiv, ulterior dozǎri lunare pânǎ când valorile β hCG vor fi normale 6 luni consecutiv, dupǎ care o datǎ la 2 luni, pentru încǎ 6 luni.

B

Argumentare

Dupǎ ce valorile β hCG ajung la nivele nedetectabile, riscul recidivei bolii trofoblastice este foarte mic. (1,2)

Dacă dupǎ evacuarea unei sarcini molare valorile β hCG-ului seric se menţin pozitive dar în titru mic, în ciuda terapiei corecte chirurgicale / chimioterapice se va lua în considerare existenţa unei reacţii fals pozitive (datorită reacției încrucișate cu anticorpii heterofili sau LH). (1,3,4,5,6)

III

 

Recomandare

Pentru diferențierea reacțiilor încrucișate se recomandă medicului să efectueze test de sarcină.

B

Argumentare

Anticorpii heterofili nu se elimină prin urină, iar testul de sarcină va fi negativ, la pacientă cu β HCG pozitiv. (3,4,5,6)

III

 

Standard

Pacientelor cu boalǎ trofoblasticǎ gestaţionalǎ trebuie sǎ li se recomande o metodǎ contraceptivǎ eficientǎ pe durata monitorizǎrii nivelelor de β hCG.

B

Argumentare

Nivele crescute de β hCG asociate unei sarcini ulterioare nu pot fi diferenţiate de creşteri ale β hCG datorate persistenţei sau recidivei bolii trofoblastice gestaţionale. (1,2,7)

III

 

Recomandare

Se recomandă medicului să prescrie pacientelor cu boală trofoblastică gestațională contracepţie orală.

C

Argumentare

Utilizarea contraceptivelor orale (COC) care conţin doze mici de estrogeni (< 50 μg)  sau exclusiv progestativ nu se asociazǎ cu creşterea riscului de tumori postmolare. (1,2,8,9,10,11)

Contraceptivele orale combinate produc supresia LH / FSH, care poate interfera cu determinarea serică a β hCG, la titruri serice mici. (12)

IV

 

Recomandare

Contracepţia cu dispozitive intrauterine este contraindicată până la normalizarea pattern-ului menstrual şi a nivelurilor de β hCG.

  C

Argumentare

Pentru a evita perforaţia uterină. (13)

IV

 

Standard

Pacientele cu boalǎ trofoblasticǎ gestaţionalǎ pot obţine o nouǎ sarcinǎ, dupǎ 6 – 12 luni de la negativarea nivelelor de β hCG.

C

Argumentare

Nivele crescute de β hCG asociate unei sarcini ulterioare nu pot fi diferenţiate de creşteri ale β hCG datorate persistenţei sau recidivei bolii trofoblastice gestaţionale. (1,2,7)

La pacientele cu BTG la care scǎderea titrurilor de β hCG s-a fǎcut logaritmic (foarte rapid), sarcina poate fi obţinutǎ dupǎ 6 luni de titruri negative.

La pacientele cu BTG la care scǎderea titrurilor de β hCG s-a fǎcut lent, sarcina trebuie amânatǎ o perioadǎ mai lungǎ.

IV

 

 

 

Standard

Pacientele care prezintă persistența sau creșterea titrurilor de β hCG în timpul urmǎririi post-evacuare sarcină molară se considerǎ a prezenta tumorǎ trofoblasticǎ gestaţionalǎ,  conform criteriilor FIGO  (vezi Anexa 3).

Aceste paciente trebuie tratate conform cu tratamentul TTG.

B

Argumentare

La pacientele care îndeplinesc unul dintre criteriile de mai sus, incidenţa tumorilor trofoblastice persistente variazǎ între 9 – 10 %. (12,13,14)

III

 

 

 

 

7.2  Urmǎrire şi monitorizare NTG cu risc scăzut

 

Standard

Urmărirea ÎN TIMPUL TRATAMENTULUI se face prin dozarea β hCG la fiecare 2 săptămâni, înaintea fiecărei cure de chimioterapie.

B

Argumentare

Pentru a constata evoluția bolii, respectiv eficiența tratamentului administrat. (1,14)

III

 

 

 

Standard

Dupǎ tratamentul NTG cu risc scăzut (scor prognostic < 7), în cazul normalizării titrurilor de β hCG, pacientele vor fi monitorizate prin dozǎri sǎptǎmânale ale β hCG, pânǎ când valorile β hCG vor fi normale 3 sǎptǎmâni consecutiv, ulterior dozǎri lunare pânǎ când valorile β hCG vor fi normale 6 luni consecutiv, dupǎ care o datǎ la 2 luni, pentru încǎ 6 luni.

C

Argumentare

Pentru a constata evoluția bolii, respectiv eficiența tratamentului administrat. (1,14)

IV

 

 

 

Standard

Pacientele cu tumorǎ trofoblasticǎ gestaţionalǎ trebuie sǎ amâne o nouǎ sarcinǎ 12 luni de la negativarea nivelelor de HCG. Contracepția este de preferat a se face cu contraceptive orale combinate.

C

Argumentare

Niveluri crescute de β hCG asociate unei sarcini ulterioare nu pot fi diferenţiate de creşteri ale HCG datorate persistenţei sau recidivei bolii trofoblastice gestaţionale.

Contraceptivele orale combinate produc supresia LH / FSH, care poate interfera cu determinarea serică a HCG, la titruri serice mici. (1,12,14)

IV

 

 

 

Standard

În cazul prezenţei criteriilor de răspuns nesatisfăcător la tratament (vezi Anexa 8) la pacientele cu NTG cu risc scăzut (scor prognostic < 7), medicul trebuie să le încadreze în grupa NTG cu risc înalt (scor prognostic ≥ 7).

C

Argumentare

Acestea vor necesita tratament și monitorizarea corespunzătoare grupei de risc înalt. (12)

IV

 

 

 

 

7.3  Urmǎrire şi monitorizare NTG cu risc înalt

 

Standard

Încadrarea unor paciente, anterior neîncadrate, în grupa NTG cu risc înalt (scor prognostic ≥ 7), trebuie însoţită de o reevaluare pentru prezenţa metastazelor.

C

Argumentare

Pentru reevaluarea oportunităţii histerectomiei cu salpingectomie și îndrumarea ulterioară către polichimioterapie efectuată în colaborare cu medicul oncolog. (1,12)

IV

 

 

 

Standard

Urmărirea ÎN TIMPUL TRATAMENTULUI se face prin dozarea β hCG la fiecare 2 săptămâni, înaintea fiecărei cure de chimioterapie.

B

Argumentare

Pentru a constata evoluția bolii, respectiv eficiența tratamentului administrat. (1,14)

III

 

 

 

Standard

Dupǎ terminarea tratamentul NTG cu risc înalt (scor prognostic ≥ 7), în cazul normalizării titrurilor de β hCG, pacientele vor fi monitorizate prin dozǎri sǎptǎmânale ale HCG, pânǎ când valorile β hCG vor fi normale 3 sǎptǎmâni consecutiv, ulterior dozǎri lunare pânǎ când valorile β hCG vor fi normale 6 luni consecutiv, dupǎ care o datǎ la 2 luni, pentru încǎ 6 luni

B

Argumentare

Pentru a constata evoluția bolii, respectiv eficiența tratamentului administrat. (1,12,14)

III

 

          

 

Recomandare

La pacientele cu NTG cu risc înalt (scor prognostic ≥ 7), în cazul răspunsului nesatisfăcător la tratament, se recomandă medicului să ia în considerare:

−       schimbarea regimului de polichimioterapie, în colaborare cu medicul oncolog

−       rezecţia metastazelor, dacă este posibil.

B

Argumentare

Reevaluarea cazului rezistent la tratamentul medicamentos inițiat permite stabilirea unei conduite terapeutice mai eficiente cu posibilitatea asocierii unui tratament chirurgical în cazurile selecționate. (1,7,8)

III

 

 

 

 

7.4 Urmǎrire şi monitorizare tumori trofoblastice intermediare

 

Standard

Urmărirea pacientelor cu TTI (TTSP și TTE) ÎN TIMPUL TRATAMENTULUI și DUPĂ TERMINAREA TRATAMENTULUI se face similar cu a celorlalte paciente cu TTG.

B

 

 

 

Opțiune

În cazul în care β hCG nu constituie un marker adecvat pentru urmărirea pacientei cu TTI, se poate lua în considerare monitorizarea imagistică.

B

Argumentare

TTI se caracterizează printr-o secreţie redusă a β HCG. (15,16,17,18,19)

Recomandarea NCCN (12) este de a se efectua PET CT la terminarea chimioterapiei și ulterior la fiecare 6-12 luni, timp de 2-3 ani.

III

  • Aspecte administrative

Recomandare

Se recomandă ca fiecare unitate medicală în care se efectuează tratamentul pacientelor cu boalǎ trofoblasticǎ gestaţionalǎ, să îşi redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele standarde.

E

 

Standard

Pentru tratamentul bolii trofoblastice gestaţionale este necesară colaborarea dintre medicul ginecolog și medicul oncolog (chimioterapeut, radioterapeut), respectiv medicul anatomopatolog.

E

 

Standard

Medicul trebuie să îndrume pacientele diagnosticate cu boalǎ trofoblasticǎ gestaţionalǎ către consiliere psihologică.

E

 

Recomandare

Se recomandă ca medicul ginecolog / chirurg generalist  să deţină supraspecializare în oncologie pentru a trata chirurgical complet pacientele diagnosticate cu tumoră trofoblasticǎ gestaţionalǎ.

E

 

Standard

Spitalele în care se realizează evacuarea unei sarcini molare şi tratamentul pacientelor diagnosticate cu boalǎ trofoblasticǎ gestaţionalǎ trebuie să aibă un laborator anatomo-patologic funcţional.

Laboratorul de anatomie patologică trebuie să asigure:

–          examenul extemporaneu

–          examinarea la parafină a piesei tumorale şi a ganglionilor

–          Imunohistochimie.

E

 

Standard

În cazul în care în spitalul în care s-a practicat evacuarea unei sarcini molare nu există laborator de anatomie patologică, medicul trebuie să trimită piesele chirurgicale către un laborator anatomopatologic, să obţină rezultatul şi să informeze pacienta asupra acestuia.

E

 

Standard

În cazul în care în spitalul în care s-a practicat evacuarea unei sarcini molare nu există posibilitatea chimioterapiei postoperatorii, medicul trebuie să îndrume pacienta către o unitate specializată.

E

9.Bibliografie

Introducere

1.     Fox H, Sebire NJ. Pathology of the placenta, 3rd ed, Elsevier, Philadelphia 2007

2.     Hassadia A, Gillespie A, Tidy J, et al. Placental site trophoblastic tumour: clinical features and management. Gynecol Oncol 2005; 99:603.

3.     Sano R, Moriya T, Suzuki S, Saito W, Shimoya K, Shiota M. Primary non-gestational uterine choriocarcinoma mimicking leiomyoma. Pathol Int. 2019 Feb 18. doi: 10.1111/pin.12763. [Epub ahead of print]

4.     De Nola R, Schönauer LM, Fiore MG, Loverro M, Carriero C, Di Naro E. Management of placental site trophoblastic tumor: Two case reports.. Medicine (Baltimore). 2018 Nov;97(48):e13439. doi: 10.1097/MD.0000000000013439

5.     Horowitz NS, Goldstein DP, Berkowitz RS. Placental site trophoblastic tumors and epithelioid trophoblastic tumors: Biology, natural history, and treatment modalities. Gynecol Oncol. 2017 Jan;144(1):208-214. doi: 10.1016/j.ygyno.2016.10.024

6.     Zhao S, Sebire NJ, Kaur B, Seckl MJ, Fisher RA. Molecular genotyping of placental site and epithelioid trophoblastic tumours; female predominance. Gynecol Oncol. 2016 Sep;142(3):501-7. doi: 10.1016/j.ygyno.2016.05.033. 

7.     Seckl MJ, Fisher RA, Salerno G, Rees H, Paradinas FJ, Foskett M, Newlands ES. Choriocarcinoma and partial hydatidiform moles Lancet. 2000 Jul 1;356(9223):36-9.

8.     Osborne R, Dodge J. Gestational trophoblastic neoplasia. Obstet Gynecol Clin North Am 2012; 39:195.

9.     Zhao J, Lv WG, Feng FZ, et al. Placental site trophoblastic tumor: A review of 108 cases and their implications for prognosis and treatment. Gynecol Oncol 2016; 142:102.

10.   Shih IM, Kurman RJ. Epithelioid trophoblastic tumor: a neoplasm distinct from choriocarcinoma and placental site trophoblastic tumor simulating carcinoma. Am J Surg Pathol. 1998 Nov;22(11):1393-403. PubMed PMID: 9808132.

11.   Allison KH, Love JE, Garcia RL. Epithelioid trophoblastic tumor: review of a rare neoplasm of the chorionic-type intermediate trophoblast. Arch Pathol Lab Med 2006; 130:1875.

12.   Zhang X, Lü W, Lü B. Epithelioid trophoblastic tumor: an outcome-based literature review of 78 reported cases. Int J Gynecol Cancer 2013; 23:1334.

13.   Berkowitz RS, Goldstein DP. Pathogenesis of gestational trophoblastic neoplasms. Pathobiol Annu 1981; 11:391.

14.   Berkowitz RS, Goldstein DP. Current management of gestational trophoblastic diseases. Gynecol Oncol 2009; 112:654.

15.   Parazzini F, La Vecchia C, Mangili G, et al. Dietary factors an risks of trophoblastic disease. Am J Obstet Gynecol 1988;158:93.

16.   Bracken MB. Incidence and aetiology of hydatiform mole: an epidemiologic review. Br J Obstet Gynecol 1987;94:1123.

17.   Parazzini F, Mangili G, La Vecchia C, et al. Risk factors for gestational trophoblastic disease: a separate analysis of complete and partial hydatidiform moles. Obstet Gynecol 1991;78:1039.

18.   Palmer JR, Driscoll SG, Rosenberg L, et al. Oral contraceptive use and risk of gestational trophoblastic tumors. J Natl Cancer Inst 1999;91:635.

19.   Centrul de Calcul, Statistică Sanitară şi Documentare Medicală: Registrul Naţional de Cancer, MSP, Bucureşti.2004.

20.   Jeffers MD, O`Dwyer P, Curran B, et al. Partial hydatidiform mole: a common, but underdiagnosed condition. Int J Gynecol Pathol 1993;12:315.

Evaluare şi diagnostic

1.     Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Management of Early Pregnancy Loss. Green-top Guideline No.25. 2nd ed. London. RCOG; 2006 [www.rcog.org.uk/womens-health/clinical-guidance/management-early-pregnancy-loss-green-top-25].

2.     Gestational Trophoblastic Disease: New Zealand Gynaecologic Cancer Group guidelines https://www.health.govt.nz/publication/gestational-trophoblastic-disease-new-zealand-gynaecologic-cancer-group-guidelines.

3.     Jeffers MD, O`Dwyer P, Curran B, et al. Partial hydatidiform mole: a common, but underdiagnosed condition. Int J Gynecol Pathol 1993;12:315.

4.     Romero R, Horgan JG, Kohorn EI, et al. New criteria for the diagnosis of gestational trophoblastic disease. Obstet Gynecol 1985;66:553.

5.     Winder AD, Mora AS, Berry E, Lurain JR. The „hook effect” causing a negative pregnancy test in a patient with an advanced molar pregnancy. Gynecol Oncol Rep. 2017 Jun 7;21:34-36. doi: 10.1016/j.gore.2017.06.008.

6.     Lobo Antunes I, Curado J, Quintas A, Pereira A. Negative βhCG and molar pregnancy: the hook effect. Acta Med Port. 2017 Sep 29;30(9):656-658. doi: 10.20344/amp.8603.

7.     Johnson S, Eapen S, Smith P, Warren G, Zinaman M. Significance of pregnancy test false negative results due to elevated levels of β-core fragment hCG. J Immunoassay Immunochem. 2017;38(4):449-455. doi: 10.1080/15321819.2017.1329152

8.     Benson CB, Genest DR, Bernstein MR, et al. Sonographic appearence of first trimester for complete  hydatdiform moles. J Ultrasound Obstet Gynecol 2000;16:188.

9.     Soto-Wright V, Bernstein MR, Goldstein BP, Berkowitz R. The changing clinical presentation of complete molar pregnancy. Obstet Gynecol 1995;86:775.

10.   Berkowitz RS, Goldstein BP. Presentation and management of molar pregnancy. In: Hancock BW, Newlands ES, Berkowitz RS, eds. Gestational trophoblastic disease.London: Chapman and Hall, 1997:127.

11.   Montz FJ, Sclaerth JB, Morrow CP. The natural history of theca lutein cysts. Obstet Gynecol 1988;72:247.

12.   Santos-Ramos R, Forney JP, Schwartz BE. Sonographic findings and clinical correlations in molar pregnancy. Obstet Gynecol 1980;56:186.

13.   Malinowski AK, Sen J, Sermer M. Hyperreactio Luteinalis: Maternal and Fetal Effects. J Obstet Gynaecol Can. 2015 Aug;37(8):715-723. doi: 10.1016/S1701-2163(15)30176-6.

14.   Berkowitz RS, Goldstein BP, Bernstein MR. Evolving concepts of molar pregnancy. J Reprod Med 1991;36:40.

15.   Kohorn EI. Hydatiform mole and gestational trophoblastic disease in southern Connecticut. Obstet Gynecol 1982;59:78.

16.   Czernobilsky B, Barash A, Lancet M. Partial mole: a clinicopathologic study of 25 cases Obstet Gynecol 1982;59:75.

17.   Curry SL, Hammond CB, Tyrey L, et al. Hydatidiforme mole: diagnosis, management and long-term follow up of 347 patients. Obstet Gynecol 1975;45:1.

18.   Berkowitz RS, Goldstein BP. Pathogenesis of gestational trophoblastic neoplasms. Pathobiol Ann 1981;11:391.

19.   Twiggs LB, Morrow CP, Schlaerth JB. Acute pulmonary complications of molar pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1979;135:189.

20.   Benedet JL, Pecorelli S, Ngan HYS, Hacker N. Trophoblastic Disease. In: Staging Classifications and Clinical Practice Guidelines for Gynecological Cancers. A Collaboration between FIGO and IGCS. 3rd Edition. 2006;122-145.

21.   Lurain JR, Brewer JI, Torok EE, Halpern B. Natural history of hydatidiform mole after primary evacuation. Am J Obstet Gynecol 1983;145:591-5.

22.   Newlands ES. Presentation and management of persistent gestational trophoblastic disease and gestational trophoblastic tumours. In: Hancock BW,Newlands ES, Berkowitz RS, editors. Gestational trophoblastic disease. London: Chapman and Hall; 1997. p. 143-56.

23.   Mutch DG, Soper JT, Baker ME, Brandy LC,Cox EB, Clarke-Pearson DL, et al. Role of computed axial tomography of the chest in staging patients with non-metastatic gestational trophoblastic disease. Obstet Gynecol 1986;68:348-52.

Conduită

1.     Berkowitz RS, Goldstein DP. Chorionic tumors. N Engl J Med 1996;335:1740.

2.     Hancock BW, Tidy JA. Current management of molar pregnancy. J Reprod Med 2002;47:347-354.

3.     Berkowitz RS, Goldstein DP. Current management of gestational trophoblastic diseases. Gynecol Oncol 2009; 112:654.

4.     Newlands ES. Presentation and management of persistent gestational trophoblastic disease and gestational trophoblastic tumours. In: Hancock BW,Newlands ES, Berkowitz RS, editors. Gestational trophoblastic disease. London: Chapman and Hall; 1997. p. 143-56.

5.     Attwood HD, Park WW. Embolism to the lungs by trophoblast. J Obstet Gynaecol Br Commonw 1961;68:611–17.

6.     Gestational Trophoblastic Disease: New Zealand Gynaecologic Cancer Group guidelines https://www.health.govt.nz/publication/gestational-trophoblastic-disease-new-zealand-gynaecologic-cancer-group-guidelines.

7.     Benedet JL, Pecorelli S, Ngan HYS, Hacker N. Trophoblastic Disease. In: Staging Classifications and Clinical Practice Guidelines for Gynecological Cancers. A Collaboration between FIGO and IGCS. 3rd Edition. 2006;122-145.

8.     Berkowitz RS, Goldstein DP. Gestational trophoblastic diseases. In: Principles and Practise of Gynecologic Oncology, 4th Edition. Philadelphia, Lippincott, Williams & Wilkins, 2005:1055.

9.     Tsuji K, Yagi S, Nakano RI. Increased risk of malignant transformation of hydatiform moles in older gravidas: a cytogenetic study. Obstet Gynecol 1981;58:351.

10.   Wang Q, Fu J, Hu L, et al.  Prophylactic chemotherapy for hydatiforme mole to prevent gestational trophoblastic neoplasia. Cochrane Database Sust Rev 2017 Sep 11;9:CD007289.

11.   Berkowitz RS, Goldstein BP. Presentation and management of molar pregnancy. In: Hancock BW, Newlands ES, Berkowitz RS, eds. Gestational trophoblastic disease.London: Chapman and Hall, 1997:127

12.   Berkowitz RS, Goldstein DP. Management of molar pregnancy and gestational trophoblastic tumours. In: Knapp RC, Berkowitz RS, eds. Gynecologic Oncology. New York, McGraw-Hill, 1993:328.

13.   Kim DS, Moon H, Kim KT, Moon YJ, Hwang YY. Effects of prophylactic chemotherapy for persistent trophoblastic disease in patient with complete hydatidiform mole. Obstet Gynecol 1986;67:690-4.

14.   Berkowitz RS, Goldstein DP, Dubeshter B, Bernstein MR. Management of complete molar pregnancy. ] Reprod Med 1987;32:634-9.

15.   Deng L, Yan X, Zhang J, Wu T. Combination chemotherapy for high-risk gestational trophoblastic tumour. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Apr 15;(2):CD005196. doi: 10.1002/14651858.CD005196.pub3. Review. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2013;1:CD005196. PubMed PMID: 19370618.

16.   NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Gestational Trophoblastic Neoplasia Version 1.2019-November 6, 2018

17.   Shih IM, Kurman RJ. Epithelioid trophoblastic tumor: a neoplasm distinct from choriocarcinoma and placental site trophoblastic tumor simulating carcinoma. Am J Surg Pathol. 1998 Nov;22(11):1393-403. PubMed PMID: 9808132.

18.   Lanjewar S, Gupta R. Epithelioid trophoblastic tumor. PathologyOutlines.com website. http://www.pathologyoutlines.com/topic/placentaETT.html. Accessed March 13th, 2019.

19.   Zhao J, Lv WG, Feng FZ, et al. Placental site trophoblastic tumor: A review of 108 cases and their implications for prognosis and treatment. Gynecol Oncol 2016; 142:102.

20.   De Nola R, Schönauer LM, Fiore MG, Loverro M, Carriero C, Di Naro E. Management of placental site trophoblastic tumor: Two case reports.. Medicine (Baltimore). 2018 Nov;97(48):e13439. doi: 10.1097/MD.0000000000013439.

21.   Zhao S, Sebire NJ, Kaur B, Seckl MJ, Fisher RA. Molecular genotyping of placental site and epithelioid trophoblastic tumours; female predominance. Gynecol Oncol. 2016 Sep;142(3):501-7. doi: 10.1016/j.ygyno.2016.05.033.

22.   Baergen RN, Rutgers JL, Young RH, Osann K, Scully RE. Placental site trophoblastic tumor: A study of 55 cases and review of the literature emphasizing factors of prognostic significance. Gynecol Oncol. 2006 Mar;100(3):511-20. Epub 2005 Oct 21. PubMed PMID: 16246400.

23.   Hassadia A, Gillespie A, Tidy J, et al. Placental site trophoblastic tumour: clinical features and management. Gynecol Oncol 2005; 99:603.

 Urmărire şi monitorizare

1.        RCOG Green-top Guideline No. 38. The Management of Gestational Trophoblastic Disease 2010.

2.        Berkowitz RS, Goldstein DP. Gestational trophoblastic diseases. In: Principles and Practise of Gynecologic Oncology, 4th Edition. Philadelphia, Lippincott, Williams & Wilkins, 2005:1055.

3.        Esfandiari N, Goldberg JM. Heterophile antibody blocking agent to confirm false positive serum human chorionic gonadotropin assay. Obstet Gynecol 2003;101:1144 – 6.

4.        Butler SA, Cole LA. The use of heterophilic antibody blocking agent (HBT) in reducing false positive hCG results. Clin Chem 2001;47: 1332 – 3.

5.        Cole LA, Khanlian SA. Easy fix for clinical laboratories for the false-positive defect with the Abbott AxSym total β-hCG test. Clin Biochem. 2004 May;37(5):344-9.

6.        González Aguilera B, Syrios P, Gadisseur R, Luyckx F, Cavalier E, Beckers A, Valdes-Socin H. Persistent low levels of serum hCG due to heterophilic mouse antibodies: an unrecognized pitfall in the diagnosis of trophoblastic disease. – Gynecol Endocrinol. 2016 Jun;32(6):439-41. doi: 10.3109/09513590.2015.1132303.

7.        Feltmate CM, Bartofi J, Fulop V, et al. Human chorionic gonadotropin follow-up in patients with molar pregnancy: a time for re-evaluation. Obstet Gynecol 2003;101:732.

8.        Berkowitz RS, Goldstein DP, Marean AR, Bernstein MR. Oral contraceptives and postmolat trophoblastic disease. Obstet Gynecol 1981;58:474.

9.        Curry SL, Schlaerth JB, Kohorn EI, et al. Hormonal contraception and trophoblastic sequelae after hydatidiform mole (A Gynecologic Oncology Group Study). Am J Obstet Gynecol 1989;160:805.

10.     Deicas RE, Miller DS, Rademaker AW, Lurain JR. The role of contraception in the development of postmolar gestational trophoblastic tumor. Obstet Gynecol 1991;78:221.

11.     Dantas PRS, Maestá I, Filho JR, Junior JA, Elias KM, Howoritz N, Braga A, Berkowitz RS. Does hormonal contraception during molar pregnancy follow-up influence the risk and clinical aggressiveness of gestational trophoblastic neoplasia after controlling for risk factors? Gynecol Oncol. 2017 Nov;147(2):364-370. doi: 10.1016/j.ygyno.2017.09.007.

12.     NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Gestational Trophoblastic Neoplasia Version 1.2019-November 6, 2018.

13.     Gestational Trophoblastic Disease: New Zealand Gynaecologic Cancer Group guidelines https://www.health.govt.nz/publication/gestational-trophoblastic-disease-new-zealand-gynaecologic-cancer-group-guidelines.

14.     Benedet JL, Pecorelli S, Ngan HYS, Hacker N. Trophoblastic Disease. In: Staging Classifications and Clinical Practice Guidelines for Gynecological Cancers. A Collaboration between FIGO and IGCS. 3rd Edition. 2006;122-145.

15.     Shih IM, Kurman RJ. Epithelioid trophoblastic tumor: a neoplasm distinct from choriocarcinoma and placental site trophoblastic tumor simulating carcinoma. Am J Surg Pathol. 1998 Nov;22(11):1393-403. PubMed PMID: 9808132.

16.     Allison KH, Love JE, Garcia RL. Epithelioid trophoblastic tumor: review of a rare neoplasm of the chorionic-type intermediate trophoblast. Arch Pathol Lab Med 2006; 130:1875.

17.     Zhang X, Lü W, Lü B. Epithelioid trophoblastic tumor: an outcome-based literature review of 78 reported cases. Int J Gynecol Cancer 2013; 23:1334.

18.     Berkowitz RS, Goldstein DP. Pathogenesis of gestational trophoblastic neoplasms. Pathobiol Annu 1981; 11:391.

19.     Berkowitz RS, Goldstein DP. Current management of gestational trophoblastic diseases. Gynecol Oncol 2009; 112:654.

 Anexe

1.     Benedet JL, Pecorelli S, Ngan HYS, Hacker N. Trophoblastic Disease. In: Staging Classifications and Clinical Practice Guidelines for Gynecological Cancers. A Collaboration between FIGO and IGCS. 3rd Edition. 2006;122-145.

2.     NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Gestational Trophoblastic Neoplasia Version 1.2019-November 6, 2018.

3.     RCOG Green-top Guideline No. 38. The Management of Gestational Trophoblastic Disease 2010.

4.     Baergen RN, Rutgers JL, Young RH, Osann K, Scully RE. Placental site trophoblastic tumor: A study of 55 cases and review of the literature emphasizing factors of prognostic significance. Gynecol Oncol. 2006 Mar;100(3):511-20. Epub 2005 Oct 21. PubMed PMID: 16246400.

  • Anexe

Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29 – 30 Martie 2019

Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor.

Anexa 3. Criteriile FIGO pentru stabilirea prezenţei TTG în timpul urmǎrii postevacuare sarcinǎ molarǎ

Anexa 4. Stadializarea FIGO a tumorilor trofoblastice gestaţionale

Anexa 5. Scorul prognostic combinat FIGO/OMS

Anexa 6. Scheme de chimiterapie indicate în BTG și TTG

Anexa 7. Factori de prognostic defavorabil în cazul tumorilor trofoblastice gestaţionale intermediare, TTSP şi TTE

Anexa 8. Criteriile NCCN de apreciere a răspunsului NEFAVORABIL la tratament în cazul TTG

Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29 – 30 Martie 2019

Prof. Dr. Radu Vlădăreanu, București

Prof. Dr. Daniel Mureșan, Cluj-Napoca

Prof. Dr. Nicolae Suciu, Bucureşti

Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, Bucureşti

Prof. Dr. Elvira Bratilă, București

Prof. Dr. Ștefan Buțureanu, Iaşi

Prof. Dr. Crîngu Ionescu, București

Prof. Dr. Claudiu Mărginean, Târgu Mureș

Prof. Dr. Claudia Mehedințu, Bucureşti

Prof. Dr. Dan Mihu, Cluj-Napoca

Prof. Dr. Marius Moga, Brașov

Prof. Dr. Mircea Onofriescu, Iași

Prof. Dr. Gheorghe Peltecu, București

Prof. Dr. Lucian Pușcașiu, Târgu-Mureş

Prof. Dr. Liana Pleș, București

Prof. Dr. Manuela Russu, Bucureşti

Prof. Dr. Demetra Socolov, Iași

Prof. Dr. Răzvan Socolov, Iași

Prof. Dr. Florin Stamatian, Cluj-Napoca

Prof. Dr. Anca Stănescu, Bucureşti

Prof. Dr. Vlad Tica, Constanţa

Conf. Dr. Costin Berceanu, Craiova

Conf. Dr. Elena Bernad, Timișoara

Conf. Dr. Iuliana Ceaușu, Bucureşti

Conf. Dr. Radu Chicea, Sibiu

Conf. Dr. Alexandru Filipescu, București

Conf. Dr. Gheorghe Furău, Arad

Conf. Dr. Dominic Iliescu, Craiova

Conf. Dr. Laurentiu Pirtea, Timișoara

Conf. Dr. Ștefania Tudorache, Craiova

ȘL Dr. Șerban Nastasia, Bucureşti

Dr. Marius Calomfirescu, București

Asist. Univ. Dr. Mihaela Boț, București

Dr. Alina Marin, București

Anexa 2.Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor

Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Standard

Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepţiile fiind rare şi greu de justificat.

Recomandare

Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forţa Standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raţional, logic şi documentat.

Opţiune

Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite.  Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesită justificare.

Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de recomandare

Grad A

Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).

Grad B

Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).

Grad C

Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). 

Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.

Grad E

Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

Nivel Ia

Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate

Nivel Ib

Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat, bine conceput

Nivel IIa

Dovezi obţinute din cel puţin un un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine concepute

Nivel IIb

Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare

Nivel III

Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute

Nivel IV

Dovezi obţinunte de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu

 

  • Criteriile FIGO pentru stabilirea prezenţei TTG în timpul urmǎrii postevacuare sarcinǎ molarǎ (1,2)

Patru sau mai multe mǎsurǎtori ale β hCG, care staţioneazǎ în platou dupǎ evacuarea unei sarcini molare, determinate într-o perioadǎ de cel puţin 3 sǎptǎmâni

Creşterea nivelurilor de β hCG de 10 % sau mai mult, determinatǎ prin 3 sau mai multe mǎsurǎtori, într-o perioadǎ de cel puţin 2 sǎptǎmâni

Persistenţa unor nivele mǎsurabile de β hCG la 6 luni dupǎ evacuarea unei sarcini molare

Prezenţa de metastaze

Diagnosticul histopatologic de coriocarcinom

  • Stadializarea FIGO a tumorilor trofoblastice gestaţionale (1,2,3)

Stadiul I

Tumora trofoblasticǎ gestaţionalǎ strict limitatǎ la corpul uterin

Stadiul II

Tumora trofoblasticǎ gestaţionalǎ invadând anexa şi/sau vaginul, dar invazia limitatǎ la structurile genitale

Stadiul III

Tumora trofoblasticǎ gestaţionalǎ metastazatǎ în plǎmâni, cu sau fǎrǎ afectarea organelor genitale

Stadiul IV

Orice altǎ localizare metastaticǎ

Conform recomandǎrilor FIGO, mola hidatiformǎ trebuie înregistratǎ, dar nu se va clasifica drept stadiul 0. Pentru a stadializa o pacientǎ şi a o încadra într-o grupǎ de risc, se noteazǎ cu cifre romane stadiul, alǎturi de care se noteazǎ separat (despǎrţit printr-o barǎ sau douǎ puncte), prin cifre arabe, scorul prognostic; de exemplu: stadiul II:4, stadiul IV:9.

  • Scorul prognostic combinat FIGO/OMS (1,2,3)

Pacientele cu scor 6 sau mai mic sunt încadrate în categoria de risc scǎzut, tratabil prin monochimioterapie; Pacientele cu scor 7 sau mai mare sunt încadrate în categoria de risc înalt, care necesitǎ polichimioterapie (chimioterapie combinatǎ).

 

Scorul de risc FIGO/OMS

0

1

2

4

Vârsta

< 40 ani

≥ 40 ani

Sarcina precedentǎ

Sarcinǎ molarǎ

Avort

Sarcină la termen

Intervalul în luni de la sarcina iniţialǎ (index)

< 4

4 – 6

7 – 13

> 13

Nivelul β HCG înainte de tratament (UI/)

< 1.000

1.000 – 10.000

10.000 – 100.000

> 100.000

Dimensiunea celei mai mari tumori (inclusiv uterul)

3 – 4 cm

≥ 5 cm

Localizarea metastazelor (inclusiv uterul)

Plǎmân

Splinǎ

Rinichi

Tractul gastrointestinal

Creier

Ficat

Numǎrul metastazelor identificate

1 – 4

5 – 8

> 8

Eşecul chimioterapiei anterioare

Monochimioterapie

Polichimioterapie

 

  • Scheme de chimioterapie indicate în BTG și TTG:
  • Scheme de monochimiterapie indicate în BTG și TTG (1,2,3)

Medicamentele si dozele, administrate în vederea monochimioterapiei, sunt urmǎtoarele:

  • Metotrexat 0,4 mg/kg IM, timp de 5 zile, repetat la 2 sǎptǎmâni. Acesta este protocolul standard la Yale University şi Brewer Trophoblast Center Chicago
  • Metotrexat 50 mg/m2, sǎptǎmânal
  • Dozǎ-pulse unicǎ de Metorexat, 250 mg, administrat IV, într-o perfuzie cu durata de 12 ore
  • Actinomicină-D 1,25 mg/m2, administrat la douǎ sǎptǎmâni
  • Actinomicină-D 12 µg/kg IV zilnic, timp de 5 zile, administrare repetatǎ dupǎ douǎ sǎptǎmâni.

Administratrea va continua mǎcar un ciclu (cel mai adesea 2-3 cicluri), dupǎ negativarea nivelelor serice ale β HCG.

  • Scheme de polichimiterapie indicate în BTG și TTG (1,2,3)

Substanta

Doza

Calea de administrare

Momentul administrarii

 

Tratamentul sistemic de intenție primară în TTG

 

EMA/CO: E – etoposid; M – metotrexat; A – actinomicinǎ; C – ciclofosfamidǎ; O – oncovin (vincristinǎ)

(Se repeta la fiecare 2 saptamini pana HCG se normalizeaza, apoi se continua inca 3 cicluri)

 

Etoposide  

100 mg/m2

IV

Zilele 1,2

Metotrexat

300 mg/m2

IV în 12 ore

Ziua 1

Dactinomycin

0,5 mg

IV bolus

Zilele 1,2

Acid folinic

15 mg la fiecare 12 ore, în total 4 doze

PO / IM

La 24 ore după administrarea metotrexatului

Ciclofosfamida

600 mg/m2

IV în 30 min

Ziua 8

Vincristina (Oncovin)

 0,8 mg/m2 (max 2mg)

IV bolus

Ziua 8

 

EMA/EP: E – etoposid; M – metotrexat; A – dactinomicinǎ; E – etoposid; C – cisplatinǎ

 

Etoposide  

100 mg/m2

IV

Zilele 1,2

Metotrexat

300 mg/m2

IV 100 mg/m2 în bolus, urmat de 200 mg/m2 IV în 12 ore

Ziua 1

Dactinomycin

0,5 mg

IV bolus

Zilele 1,2

Acid folinic

15 mg la fiecare 12 ore, în total 4 doze

PO / IM

La 24 ore după administrarea metotrexatului

Etoposide  

100 mg/m2

IV

Ziua 8

Cisplatin

75 mg/m2

IV

Ziua 8

Filgrastim

300 mcg

SC

Zilele 9 – 14 ale fiecarui ciclu de tratament

 

EP/EMA: E – etoposid; C – cisplatinǎ; E – etoposid; M – metotrexat; A – dactinomicinǎ

 

Etoposide

150 mg/m2

IV

Ziua 1

Cisplatin

75 mg/m2

IV

Ziua 1

Etoposide  

100 mg/m2

IV

Ziua 8

Metotrexat

300 mg/m2

IV în 12 ore

Ziua 8

Acid folinic

15 mg la fiecare 12 ore, în total 4 doze

PO / IM

La 24 ore după administrarea metotrexatului

Dactinomycin

0,5 mg

IV

Ziua 8

Filgrastim

300 mcg

SC

Zilele 3 – 6 și 10 – 13 ale fiecărui ciclu de tratament

 

Terapia sistemică în TTG pentru cazurile cu rezistență la Metotrexat

 

TP/TE: T – Paclitaxel; P – cisplatina; T – paclitaxel; E – etoposide

 

Paclitaxel

135 mg/m2

IV

Ziua 1

Cisplatin

75 mg/m2

IV

Ziua 1

alternativ la fiecare 2 săptămâni cu:

Paclitaxel

135 mg/m2

IV

Ziua 15

Etoposide  

150 mg/m2

IV

Ziua 15

Pegfilgrastim

6 mg

SC

Zilele 2 și 16 ale fiecărui ciclu de tratament

 

BEP: B – bleomicina; E – etoposide; P – cisplatin (se repetă la fiecare 3 săptămâni)

 

Bleomicina

N.B. Doza pe viața = 270 UI

30 UI

IV

Zilele 1, 8 și 15 ale fiecărui ciclu de tratament

Etoposide  

100 mg/m2

IV

Zilele 1 – 4

Cisplatin

20 mg/m2

IV

Zilele 1 – 4

Filgrastim

sau

Pegfilgrastim

300 mcg

 

6 mg

SC

Zilele 6 – 14

 

Ziua 8

 

VIP: V – etoposide; I – ifosfamida; P – cisplatin (se repetă la fiecare 3 săptămâni)

 

Etoposide  

75 mg/m2

IV

Zilele 1 – 4

Ifosfamida

1,2 g/m2

IV

Zilele 1 – 4

Mesna

120 mg/m2

IV bolus

Ziua 1, inainte de ifosfamida

Mesna

1,2 mg/m2

IV perfuzie în 12 ore

Zilele 1 – 4, după doza de ifosfamida

Cisplatin

20 mg/m2

IV

Zilele 1 – 4

Filgrastim

sau

Pegfilgrastim

300 mcg

 

6 mg

SC

Zilele 6 – 14

 

Ziua 5

 

TIP: T – paclitaxel; I – ifosfamida; P – cisplatin (se repetă la fiecare 3 săptămâni)

 

Paclitaxel

250 mg/m2

IV

Ziua 1

Ifosfamida

1,5 g/m2

IV

Zilele 2 – 5

Mesna

300 mg/m2

IV bolus

Înainte de ifosfamida, apoi la 4 și la 8 ore de la debutul perfuziei fiecarei doze de Ifosfamida, zilele 2 – 5

Cisplatin

25 mg/m2

IV

Zilele 2 – 5

 

ICE: I – ifosfamida; C – carboplatin; E – etoposide (se repetă la fiecare 3 săptămâni)

 

Ifosfamida

1,2 g/m2

IV

Zilele 1 – 3

Mesna

120 mg/m2

IV bolus

Ziua 1, înainte de ifosfamida

Mesna

1,2 mg/m2

IV perfuzie în 12 ore

Zilele 1 – 3, după doza de ifosfamida

Carboplatin

AUC 4

IV

Ziua 1

Etoposide  

75 mg/m2

IV

Zilele 1 – 3

Filgrastim

sau

Pegfilgrastim

300 mcg

 

6 mg

SC

Zilele 6 – 14

 

Ziua 4

 

 

 

 

Alte tipuri de tratament sistemic, utile în tratamentul TTG cu rezistență la Metotrexat

 

Inhibitori PD-1/PD-L1 (pembrolizumab, nivolumab)

5-fluorouracil/capecitabina

Gemcitabina ± carboplatin

Polichimioterapie în doze mari cu transplant de celule stem periferice

  • Factori de prognostic nefavorabil în cazul tumorilor trofoblastice gestaţionale intermediare, TTSP şi TTE (4)

−       Rată mitotică înaltă (mai mult de 5 mitoze / 10 câmpuri microscopice de rezoluție înaltă)

−       Invazie miometrială profundă

−       Necroză extensivă

−       Invazia spațiului limfovascular (LVSI)

−       Intervalul de la gestația precedentă > 2 ani

  • Criteriile NCCN (2) de apreciere a răspunsului NEFAVORABIL la tratament în cazul TTG

Răspuns bun la terapia inițială, urmat de:

Persistența unui nivel seric al HCG în platou (definit ca scăderea HCG seric cu < 10% în timpul a două cicluri de tratament, în timp de 4 săptămâni)

Creșterea rapidă a HCG seric (> 10%)

Răspuns nefavorabil la terapia inițială:

Persistența unui nivel seric al HCG persistent în platou (definit ca scăderea HCG seric cu < 10% în primele trei  cicluri de tratament, în timp de 6 săptămâni)

Creșterea HCG seric (> 10%)  în primele două cicluri de tratament, în timp de 4 săptămâni

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *