Ghid privind hipertensiunea asociată sarcinii

AGREE

Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare & Evaluare)

ALT

Alaninaminotransaminază

AST

Aspartataminotransaminază

ATI

Anestezie și Terapie Intensivă

AVC

Accident vascular cerebral

DVP

Deepest vertical pocket (diametrul vertical maxim al pungii de lichid amniotic)

ECG

Electrocardiograma

HELLP

Hemoliza (Hemolysis) – transaminaze crescute (Elevated Liver enzymes), trombocitopenie (Low Platelet count)

HLG

Hemoleucogramă

HTA

Hipertensiune arterială

HTAIS

Hipertensiune arterială indusă de sarcină

ILA

Indice de lichid amniotic

i.m.

Intramuscular

IMC

Indice de masă corporală

i.v.

Intravenos

kgc

Kilogramcorp

LDH

Lactat dehidrogenază

ml

Mililitru

mmHg

Milimetru coloană de mercur

ONU

Organizaţia Naţiunilor Unite

pev

Perfuzie endovenoasă

PI

Indice de pulsatilitate

PlGF

Factorul de creștere placentar (placental growth factor)

p.o.

Per os

PT

Timp de protrombină

PTT

Timp parţial de protrombină

RCIU

Restricţie de creştere intrauterină

RCP

Raport cerebro-placentar

RI

Indice de rezistenţă

sFLT

Tirozin-kinaza 1 solubilă fms-like (soluble fms-like tyrosine kinase 1)

TA

Tensiune arterială

TA_D

Tensiune arterială diastolică

TA_S

Tensiune arterială sistolică

TNS

Test non-stres

UNFPA

United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaţie)

5.1 Definiţii

Standard

Următoarele definiţii trebuie folosite de medic în abordarea afecţiunii.

E

>Standard

HTA indusă de sarcină

−    TA_S ≥ 140 mmHg şi/sau TA_D ≥ 90 mmHg apărută pentru prima dată pe parcursul sarcinii la >20 de săptămâni de amenoree, de obicei aproape de termen, la o pacientă cunoscută anterior ca fiind normotensivă.

−    nu este însoţită de proteinurie sau alte semne de preeclampsie.

−    dispare în mai puţin de 42 de zile postpartum.

Preeclampsia:

−    TA_S ≥ 140 mmHg sau TA_D ≥ 90 mmHg, măsurată de 2 ori la un interval de cel puțin 4 ore, apărută pentru prima dată pe parcursul sarcinii, după vârsta gestaţională de 20 de săptămâni de amenoree, la o pacientă anterior normotensivă.

      ȘI

−    proteinurie ≥0,3 g/24 ore sau raportul albumină/creatinină urinară ≥0,3/dipstick 1+ (dacă celelalte metode nu sunt disponibile).

Proteinuria trebuie evaluată în primul trimestru de sarcină pentru a detecta o afectare renală preexistentă, ulterior după 20 de săptămâni de gestație pentru screening-ul preeclampsiei.

Un test calitativ pozitiv (dipstick urinar ≥1+) va fi urmat de efectuarea raportului albumină/creatinină urinară:

− un raport <0,3 exclude proteinuria

− un raport >0,3 confirmă proteinuria și necesită testare cantitativă prin proteinurie/24 de ore.

Însă trebuie luat în calcul faptul că efectuarea proteinuriei/24 ore amână nejustificat diagnosticul de preeclampsie, astfel un cut-off de 0,3 al raportului albumină/creatinină urinară poate fi utilizat pentru identificarea proteinuriei semnificative.

Eclampsia:

−    apariţia convulsiilor tonico-clonice, focale sau multifocale, la o pacientă cunoscută cu preeclampsie, în absența altor condiții patologice ce asociază crize convulsive, precum: epilepsia, ischemia sau infarctul arterial cerebral, hemoragia intracraniană sau consumul de droguri.

Hipertensiunea cronică:

TA_S ≥ 140 mm Hg şi/sau TA_D ≥ 90 mm Hg ce poate fi:

−    preexistentă sarcinii

SAU

−    diagnosticată pe parcursul sarcinii, dar înainte de 20 de săptămâni de amenoree

SAU

−    diagnosticată la mai mult de 20 de săptămâni de amenoree, dar care persistă mai mult de 12 săptămâni postpartum.

Preeclampsia suprapusă pe HTA cronică:

−    apariţia pentru prima dată pe parcursul sarcinii a unei proteinurii >0,3 g/24 ore la o pacientă cunoscută cu HTA cronică, la vârsta gestaţională >20 de săptămâni de amenoree

SAU

−    creşterea bruscă a TA (TA_S ≥ 160 mmHg şi/sau TA_D ≥ 110 mmHg) sau a proteinuriei (>0,3 g/24 ore) sau scăderea trombocitelor ≤100.000/mm³ la o pacientă cunoscută cu HTA şi proteinurie înainte de 20 de săptămâni de amenoree.

Sindromul HELLP: hemoliză + creșterea enzimelor hepatice + trombocitopenie (Criteriile Mississippi)

−    Hemoliza (cel puțin 2 criterii din 5): Frotiu din sânge periferic (prezența schizocitelor), Bilirubina serică ≥1,2 mg/dL, Haptoglobina serică scăzută, Anemie severă necorelată cu hemoragia, lactat dehidrogenaza (LDH) ≥ decât limita superioară a normalului;

−    Enzime hepatice crescute: AST sau ALT ≥ de 2 ori decât limita superioară a normalului;

−    Trombocite ˂100.000/ mm³.

Hipertensiune neclasificabilă antenatal

−    Hipertensiunea arterială diagnosticată prin măsurarea tensiunii pentru prima dată după vârsta de 20 de săptămâni de gestație. Reevaluarea după 42 de zile postpartum stabilește tipul de hipertensiune.

E

5.2 Investigaţii diagnostice

Standard

Medicul trebuie să evalueze factorii de risc ai preeclampsiei, cu ocazia luării în evidenţă a gravidei:

−    nuliparitate

−    preeclampsie la o sarcină anterioară

−    vârsta >40 ani / <18 ani

−    antecedente heredocolaterale de HTAIS

−    HTA cronică

−    afecţiuni renale cronice

−    sindrom antifosfolipidic

−    boli de colagen (lupus eritematos sistemic)

−    diabet zaharat de tip 1 sau 2

−    sarcină multiplă

−    IMC > 35 Kg/m²

−    trombofilie

−    RCIU anterioară neexplicată

−    Moarte fetală in utero

−    Sarcină obținută prin fertilizare in vitro.

E

Standard

Cadrele medicale trebuie să determine TA în mod standardizat.

E

>Standard

Măsurarea TA trebuie să țină cont de orientarea pacientei, aceasta fiind într-o poziție șezândă cu picioarele pe o suprafață plată, astfel încât manșeta tensiometrului să fie la nivelul cordului. În sala de travaliu TA se va măsura în decubit lateral stâng.

A

Argumentare

În clinostatism valoarea TA este modificată prin presiunea exercitată de uterul gravid asupra venei cave inferioare, cu reducerea întoarcerii venoase. ^(1-25)

Ia

>Standard

Medicul trebuie să indice ca determinarea TA să fie efectuată de 3 ori la interval de 10 minute, după ce pacienta s-a odihnit o perioadă (~10min.) sau să determine de două ori valorile TA, la interval de 4 ore.

A

Argumentare

Există un număr semnificativ de paciente care dezvoltă TA din cauza emotivităţii crescute faţă de medic („sindromul halatului alb”). ^(1-25)

Ia

>Recomandare

Se recomandă cadrelor medicale să utilizeze tensiometre cu manşetă suficient de largă (1,5 x circumferinţa braţului).

A

Argumentare

O manşetă a tensiometrului prea scurtă va supraestima valoarea TA, iar o manşeta prea lungă poate subestima valoarea TA. ^(1-25)

Ia

>Recomandare

Se recomandă cadrelor medicale folosirea tensiometrelor manuale în detrimentul celor automate, cele din urmă subestimând, în majoritatea cazurilor, valoarea TA.

E

Standard

Pentru stabilirea diagnosticului de preeclampsie medicul trebuie să indice următoarele teste de laborator:

−    Hemoleucogramă completă (inclusiv numărul trombocitelor)

−    Proteinurie pe 24 ore sau raport proteine/creatinină urinară

−    Creatinină serică

−    ALT, AST.

C

Argumentare

Aceste teste de laborator pot reflecta impactul preeclampsiei asupra organismului matern. ^{(2, 10, 26-35)}

IV

>Standard

Medicul trebuie să indice ca măsurarea proteinuriei să fie efectuată prin dozarea acesteia pe un interval de 24 ore.

B

>Argumentare

Nici o altă modalitate de măsurare a proteinuriei nu are aceeaşi semnificaţie diagnostică. Valoarea proteinuriei poate varia de la o oră la alta. ^{(2, 10)}

III

Recomandare

Pentru evaluarea fetală se recomandă medicului să indice examenul ecografic obstetrical.

A

Argumentare

Examenul ecografic este util pentru: ^{(7-10, 30-35)}

−    evaluarea greutăţii fetale (percentila EFW)

−    evaluarea Doppler pe artera ombilicală

−    estimarea lichidului amniotic: fie prin ILA (indice de lichid amniotic) sau DVP (diametrul vertical maxim al pungii de lichid amniotic)

−    evaluarea aspectului ecografic al placentei.

Ib

Recomandare

Se recomandă medicului să indice ecografia Doppler pe artera ombilicală ca fiind cel mai bun test predictiv al suferinţei fetale în preeclampsie, urmărindu-se:

−    PI/RI (indice de pulsatilitate/indice de rezistență)

−    fluxul diastolic pe artera ombilicală (absent sau inversat)

B

Argumentare

Indicii Doppler (PI şi RI) reflectă indirect rezistenţa din circulaţia materno-fetală, corelându-se semnificativ cu hipoxia şi acidoza fetală.

Absenţa fluxului diastolic sau fluxul diastolic inversat pe artera ombilicală fetală se corelează cu gradul de hipoxie fetală. ^(7-10)

IIa

Standard

Odată stabilit cu certitudine diagnosticul de preeclampsie, medicul trebuie să stabilească gravitatea afecţiunii (forma uşoară/severă).

E

5.3 Diagnosticul formei severe de preeclampsie

Standard

Diagnosticul formei severe de preeclampsie trebuie susținut de către medic prin asocierea criteriilor anamnestice și/sau clinice și/sau paraclinice:

−    Creşterea TA: TA_S ≥ 160 mmHg sau TA_D ≥ 110 mmHg măsurată la cel puţin 2 măsurători efectuate la interval de minim 4 ore cu pacienta în repaus la pat

−    Trombocitopenie < 100.000/mm³

−    Afectarea funcţiei hepatice: creşterea transaminazelor cu dublarea valorilor normale sau durere în hipocondrul drept sau durere epigastrică, necorelate cu alte afecţiuni medicale şi refractare la tratament

−    Afectarea funcţiei renale: creatinina serică >1,1 mg/dL sau dublarea valorilor în absenţa altei patologii renale.

−    Edem pulmonar

−    Apariţia unor noi simptome vizuale sau manifestări cerebale centrale.

E

>Recomandare

Se recomandă medicului să crească gradul de suspiciune pentru preeclampsie severă, în prezenţa asocierii mai multor criterii menţionate anterior.

E

Standard

Medicul trebuie să efectueze anamneza amănunţită pentru identificarea factorilor de risc pentru preeclampsie. Aceştia includ:

Factori de risc crescut (≥1 factor):

−      boală hipertensivă la o sarcină precedentă

−      boală renală cronică

−      boală autoimună (lupus eritematos sistemic, sindrom antifosolipidic)

−      diabet zaharat tip 1 sau 2

−      hipertensiune cronică.

Factori de risc moderat (≥2 factori):

−      primiparitate

−      vârsta ≥40 ani

−      intervalul dintre sarcini ≥10 ani

−      IMC ≥35 kg/m² la primul consult prenatal

−      antecedente familiale de preeclamspie

−      sarcină multiplă.

Pacientele la care sunt identificați 2 factori de risc moderat, respectiv 1 factor de risc crescut sunt candidate pentru profilaxia preeclampsiei cu acid acetilsalicilic.

A

Argumentare

Metodele de predicţie ale preeclampsie bazate pe factori clinici (măsurarea TA) au o valoare predictivă pozitivă modestă, cu rata de detecţie de numai 37% pentru preeclampsia precoce şi de numai 29% pentru preeclampsia tardivă, pentru o valoare fals pozitivă de 5%. ^{(1, 4, 5)}

Ib

Opţiune

Medicul poate folosi teste combinate pentru predicţia preeclampsiei.

A

Argumentare

Aceşti algoritmi folosesc regresia logistică pentru a combina indicele de pulsatilitate al arterelor uterine, presiunea arterială medie, dozarea biomarkerilor materni (PAPP-A – proteina plasmatică asociată sarcinii şi PlGF – factor de creştere placentar), indicele de masă corporală (IMC) şi date din istoricul pacientei (nuliparitatea şi istoricul de preeclampsie). Pentru o valoare prag a testului de 1:100, rata de detecţie a preeclampsiei precoce este de 76,7% şi a preeclampsiei tardive de 43,1%. ⁽²⁾

Ib

Opţiune

Medicul poate folosi biomarkerii pentru a prezice sarcinile cu risc crescut de complicații materne ca urmare a preeclampsiei.

A

Argumentare

Cei mai cercetați biomarkeri sunt sFLT (Tirozin-kinaza 1 solubilă fms-like / soluble fms-like tyrosine kinase 1) și PlGF. A fost demostrat faptul că raportul dintre cei 2 markeri poate să identifice sarcinile cu risc crescut de a dezvolta preeclampsie în următoarele 2 săptămâni de la prezentare, dar și să excludă sarcinile cu risc scăzut. În acest sens, un raport sFLT/PlGF mai mare de 85 la prezentare are o valoare predictivă pozitivă de 85% pentru complicaţii materne severe determinate de preeclampsie. Valoarea predictivă negativă este de 87,3% în a exclude preeclampsia în următoarele 2 săptămâni. ⁽³⁾

Ib

Standard

La sarcinile cu risc crescut pentru preeclampsie, medicul trebuie să recomande ca administrarea de acid acetilsalicilic pentru prevenţia preeclampsiei precoce să fie începută înainte de 16 săptămâni de amenoree şi continuată până la 36 de săptămâni de amenoree.

A

Argumentare

În sarcinile unice cu risc crescut pentru preeclampsie, administrarea de acid acetilsalicilic în doză de 150 mg/zi scade riscul de preeclampsie precoce cu 62. ^(1,2,3)

Ib

Recomandare

Se recomandă medicului să nu indice începerea administrării de acid acetilsalicilic după 16 săptămâni de sarcină pentru a reduce riscul de preeclampsie sau complicaţiile asociate acesteia: restricţie de creştere intrauterină (RCIU), naştere prematură.

A

Argumentare

Administrarea de acid acetilsalicilic în doză mică pentru prevenţia preeclampisei după 16 săptămâni nu a avut nici un beneficiu comparativ cu placebo sau non-tratamentul (Riscul Relativ în grupul cu acid acetilsalicilic 7,3% vs 8,1% în grupul de control).

Ib

Recomandare

Se recomandă medicului să nu indice administrarea de vitamină C și E pentru prevenţia preeclampsiei.

A

Argumentare

Meta-analiza ce cuprinde 15 studii randomizate (20.784 pacienți) a arătat că nu există nici un beneficiu în administrarea antioxidanților pentru a preveni preeclampsia. ⁽⁴⁾

Ia

Recomandare

Se recomandă medicului să nu indice restricția aportului de sare pentru prevenția preeclampsiei.

A

Argumentare

Administrarea de diuretice nu este benefică în prevenția preeclampsiei. O analiză sistematică ce a inclus mai multe studii randomizate a arătat că restricția aportului de sodiu nu scade incidența preeclampsiei nici la populația cu risc crescut, nici la populația generală. ⁽⁵⁾

Ia

Recomandare

Se recomandă medicului să nu indice administrarea de heparină (fracționată sau cu greutate moleculară mică) pentru prevenția preeclampsiei sau a complicațiilor obstetricale asociate insuficienței placentare (restricție de creștere intrauterină, naștere prematură înainte de 34 de săptămâni, deces fetal intrauterin sau handicap neonatal).

A

Argumentare

Review Cochrane ce a cuprins cinci studii randomizate și un total de 484 de femei a arătat că nu există nici un beneficiu în administrarea heparinei comparativ cu grupul control, în ceea ce privește complicațiile datorate insuficienței placentare. ⁽⁶⁾

Ia

Standard

Medicul trebuie să îşi aleagă atitudinea terapeutică ţinând cont de:

−    forma preeclampsiei

−    starea de sănătate a mamei şi a fătului

−    vârsta gestaţională a sarcinii

−    prezența travaliului și starea membranelor

−    sângerarea vaginală.

E

8.1 Conduita în cazul formelor uşoare de preeclampsie

Standard

Medicul trebuie să inducă naşterea pacientelor cu preeclampsie uşoară asociată sarcinii cu o vârsta gestaţională > 37 săptămâni de amenoree.

A

Argumentare

După 34 de săptămâni de amenoree se consideră că fătul atinge maturitatea pulmonară la care riscul fetal devine mai mic decât riscul matern dat de continuarea evoluţiei sarcinii. ^{(1, 4)}

Ia

>Standard

Medicul trebuie să decidă modul de naştere (vaginală sau prin operaţie cezariană) al pacientelor cu preeclampsie uşoară numai în funcţie de indicaţiile obstetricale.

A

>Argumentare

Preeclampsia în sine nu reprezintă o indicaţie pentru operaţia cezariană. ^{(1, 2)}

Ib

Opţiune

Medicul poate decide amânarea naşterii în interes fetal la pacientele cu preeclampsie uşoară cu sarcină având vârsta gestaţională <37 săptămâni de amenoree.

A

Argumentare

Preeclampsia nu accelerează maturarea pulmonară fetală, iar complicaţiile fetale, precum detresa respiratorie, hemoragia intraventriculară, enterocolita ulcero-necrotică, au aceeaşi frecvenţă ca şi la nou-născuţii prematuri din mame normotensive. ⁽³⁾

Ia

>Standard

Medicul trebuie să monitorizeze atent pacientele cu preeclampsie uşoară a căror vârstă gestaţională este <37 săptămâni de amenoree. (vezi Cap. Urmărire şi Monitorizare).

A

>Argumentare

Monitorizarea este necesară pentru a surprinde orice nouă modificare a statusului matern sau fetal în stadiul incipient. ⁽⁴⁾

Ia

>Opţiune

Medicul poate monitoriza pacientele cu preeclampsie uşoară şi în ambulatoriu. (vezi Cap. Urmărire şi Monitorizare).

C

>Argumentare

Pentru situaţiile în care complicaţiile sunt mai puţin frecvente, monitorizarea ambulatorie poate fi o soluţie mai uşor acceptată de către paciente. ^{(3, 5)}

IV

>>Standard

Medicul trebuie să consilieze pacientele cu preeclampsie uşoară în sensul prezentării imediate la maternitatea cea mai apropiată în cazul apariţiei unor simptome ca:

−    sângerare vaginală

−    contracţii uterine dureroase

−    modificarea mişcărilor active fetale

−    ruptura spontană de membrane

−    creşteri ale TA.

A

>>Argumentare

În cazul decolării premature placentare, timpul devine factorul cel mai important pentru salvarea fătului. Incidenţa decolării de placentă este 1% în formele uşoare. ⁽²⁾

Ib

Standard

Medicul trebuie să respecte următoarele indicaţii materne pentru naşterea imediată a pacientelor cu preeclampsie uşoară și:

−    vârstă gestaţională ≥ 37 de săptămâni de amenoree

−    nr. de trombocite ≤ 100.000/mm³

−    alterare a funcţiei hepatice (AST, ALT crescute)

−    deteriorare a funcţiei renale (creatinina > 2 mg/dl; oligurie)

−    decolare prematură de placentă

−    cefalee persistentă sau severă

−    tulburări vizuale

−    durere epigastrică persistentă sau severă.

C

Argumentare

8-55% dintre convulsiile eclamptice survin antepartum, risc ce depăşeşte beneficiul fetal al amânării naşterii > 38 săptămâni de amenoree.

Toate semnele şi simptomele menţionate anterior (cu excepţia vârstei gestaţionale) indică un risc crescut de complicaţii materne şi sau fetale. ^{(4, 6)}

IV

Standard

Medicul trebuie să respecte următoarele indicaţii fetale pentru naşterea imediată a pacientelor cu preeclampsie uşoară:

−    RCIU severă (greutate fetală sub percentila 5)

−    oligohidramnios (punga maximă verticală < 2 cm)

−    scorul biofizic < 4/10 în două evaluări la interval de 6 ore

−    flux diastolic inversat în artera ombilicală pentru feții cu vârsta gestațională sub 32 săptămâni sau absent pentru feții cu vârsta gestațională peste 32 săptămâni

−    deceleraţii tardive sau variabile sau absența variabilității pe termen scurt pe testul non-stres (TNS)

−    deces fetal intrauterin.

C

Argumentare

Restricţia de creştere intrauterină şi oligohidramniosul sunt determinate de hipoperfuzia placentară şi sunt corelate cu severitatea afecţiunii. ⁽⁵⁾

IV

8.2 Conduita medicală conservatoare în formele severe de preeclampsie

Standard

Medicul trebuie să respecte circumstanţele care permit evoluţia sarcinii (amânarea naşterii) în interes fetal la pacientele cu preeclampsie severă.

E

>Recomandare

În cazul pacientelor asimptomatice, cu sarcină de vârstă gestațională ˂34 săptămâni, cu preeclampsie severă confirmată prin teste de laborator și cu revenirea la normal ale acestora în 24-48 de ore de la internare, se recomandă tratamentul conservator.

E

>>Standard

În cazul preeclampsiei severe, medicul trebuie să evalueze testele de laborator în dinamică, la interval de 6 ore.

E

>>>Standard

În cazul preeclampsiei severe cu deteriorarea parametrilor de laborator în 6 ore, medicul trebuie să indice finalizarea nașterii.

E

>>>Standard

În cazul preeclampsiei severe cu ameliorarea parametrilor de laborator, urmată de degradarea acestora, medicul trebuie să indice finalizarea nașterii.

E

Standard

Dacă apar în plus modificări (alterări) adiționale ale stării clinice a pacientelor cu preeclampsie severă, medicul trebuie să indice o reevaluare fetală imediată.

E

>Opțiune

Medicul poate trata conservator pacientele la care diagnosticul de preeclampsie severă a fost confirmat doar pe baza proteinuriei > 0,3 g/24 ore, în absenţa altor semne/simptome de preeclampsie.

C

>Argumentare

Numeroase studii clinice indică faptul că odată depăşită limita proteinuriei semnificative (0,3 g/24 ore), valoarea cantitativă a proteinuriei sau rata ei de creştere nu afectează prognosticul materno-fetal. ^{(11, 12, 13, 14)}

IV

>Opțiune

Medicul poate trata conservator pacientele la care diagnosticul de preeclampsie severă a fost precizat pe baza depistării RCIU, atunci când sunt întrunite următoarele condiţii:

−    RCIU cu G_estimată peste a-5-a percentilă, dar sub a-10-a percentilă

−    vârsta gestaţională < 32 săptămâni de amenoree

−    Indicele lichidului amniotic (ILA) > 5 cm sau DVP > 2 cm

−    evaluarea fetală indică:

− test de non-stres normal (fără decelerări)

− flux diastolic pe artera ombilicală normal (NU absent sau inversat).

C

>Argumentare

Beneficiul fetal la < 32 de săptămâni de amenoree (atât timp cât evaluarea Doppler nu indică un flux diastolic absent pe artera ombilicală) obţinut prin prelungirea sarcinii depăşeşte riscul matern determinat de amânarea naşterii. ^{(15, 16)}

IV

Recomandare

În cazul HTA gestaționale ce debutează < 30 de săptămâni de amenoree sau care asociază simptome caracteristice preeclampsiei severe, se recomandă ca medicul să adopte aceeași conduită pentru preeclampsie, chiar în lipsa proteinuriei.

C

Argumentare

25-50% dintre pacientele care prezintă hipertensiune gestaţională la <30 de săptămâni de amenoree, vor dezvolta ulterior preeclampsie. ^(3-6)

IV

Standard

Medicul trebuie să avertizeze pacientele cu preeclampsie severă asupra riscului crescut de decolare de placentă.

C

Argumentare

Incidenţa decolării de placentă este 3% în preeclampsia severă. ^(1-6)

IV

Standard

În toate cazurile de preeclampsie severă în care vârsta gestaţională este > 37 de săptămâni de amenoree, medicul trebuie să indice finalizarea imediată a naşterii.

C

Argumentare

Riscurile materne datorate prelungirii sarcinii sunt mai mari decât posibilele complicaţii fetale prin prematuritate. ^(1-6)

IV

Recomandare

Pentru gravidele cu vârsta gestaţională cuprinsă între 24–34 de săptămâni de amenoree şi cu preeclampsie severă la care se tentează tratament conservator, se recomandă medicului o strategie atentă de monitorizare.

C

Argumentare

Monitorizarea este necesară pentru a surprinde orice modificare ulterioară a statusului matern sau fetal în stadiul incipient. ^{(1-4, 6)}

IV

Standard

Medicul trebuie să contraindice tratamentul conservator la pacientele cu preeclampsie severă, în caz de:

−    instabilitate hemodinamică a mamei

−    semne de suferinţă fetală prezente:

−  test non-stres non-reactiv sau cu decelerări patologice

−  G_estimată sub a 5-a percentilă

−  ILA < 5 cm sau DVP < 2 cm

−  flux diastolic absent sau inversat pe artera ombilicală

−  Raport cerebro-placentar (RCP) < 1

−    HTA persistentă sub tratament

−    cefalee persistentă sau severă

−    tulburări vizuale

−    durere epigastrică

−    durere în hipocondrul drept

−    eclampsie

−    edem pulmonar

−    insuficienţă renală:

− creşterea creatininei serice cu > 1 mg/dl faţă de nivelul de bază

− diureza < 0,5 ml/Kg/oră în decurs de 2 ore

−    modificări ale parametrilor de laborator:

− creşterea ALT, AST peste dublul valorilor normale

− nr. de trombocite < 100.000/mm³

− modificări ale coagulogramei

−    decolare prematură de placentă

−    vârsta gestaţională > 37 săptămâni de amenoree

−    sindrom HELLP.

B

Argumentare

În cazul pacientelor cu preeclampsie, modificarea parametrilor materni sau fetali se corelează cu un prognostic prost materno-fetal, sancţiunea terapeutică fiind doar naşterea. ^{(1-4, 6, 12, 16, 17)}

IIa

Standard

Medicul trebuie sa consilieze pacienta în sensul informării acesteia despre apariţia unor simptome ca:

−    cefalee (frontală/occipitală) severă, persistentă

−    tulburări vizuale

−    fotofobie

−    durere la nivelul hipocondrului drept

−    alterarea statusului mental.

C

Argumentare

În cele mai multe cazuri acestea preced criza eclamptică. ^(3-7)

IV

Standard

La sesizarea semnelor preeclampsiei severe, medicul trebuie să indice instituirea imediată a tratamentului cu Sulfat de Magneziu.

E

8.3 Tratamentul antihipertensiv în preeclampsie

Recomandare

În formele uşoare de preeclampsie se recomandă medicului începerea tratamentului la pacienta gravidă cu TA_S ≥ 150 mmHg sau TA_D ≥ 100 mmHg la 2 măsurători la interval de 4 ore.

A

Argumentare

Există o relaţie cauză-efect între TA_S şi accidentul vascular cerebral (AVC), iar prin scăderea valorilor TA_S, scade riscul unui AVC. ^(1-6)

Ia

Recomandare

Managementul non-farmacologic (modificarea dietei și a stilului de viață, limitarea câștigului ponderal în sarcină la 6,8 kg în special la pacientele obeze) este recomandat, însă a dovedit un rol limitat în prevenția sau tratamentul preeclampsiei.

Managementul farmacologic prin medicație antihipertensivă are scopurile de a:

−       reduce riscurile materne

⁻            controla valorile tensionale

⁻            fi sigur pentru făt.

A

Argumentare

Asocierea unui management non-farmacologic la cel farmacologic are rezultate superioare. ^(2,3)

Ib

Recomandare

C

Argumentare

Atingerea sau depăşirea valorii de 150/100 mmHg reprezintă o modificare semnificativă pentru aceste paciente. ^{(3, 5, 6)}

IV

>Standard

Medicul trebuie să indice tratamentul antihipertensiv astfel încât TAd să se încadreze sub 95 mmHg.

C

>Argumentare

Scăderea TA sub aceste valori, poate periclita circulaţia materno-fetală influenţând negativ creşterea şi starea de bine a fătului. ^{(7, 8, 10, 12-17)}

IV

>>Standard

Medicul trebuie să indice Labetalol ca medicament de primă intenţie (vezi Anexa 3).

B

>>Argumentare

Labetalolul este unul dintre medicamentele a cărui siguranţă pe parcursul sarcinii a fost testată de-a lungul timpului, prin acţiunea sa betablocantă contribuind şi la menţinerea fluxului uteroplacentar. ^{(1, 3, 4, 6, 8)}

III

>>Standard

În absenţa Labetalolului, medicul trebuie să indice administrarea de Metildopa (vezi Anexa 3).

A

>>Argumentare

Metildopa este unul dintre medicamentele a cărui siguranţă pe parcursul sarcinii a fost testată de-a lungul timpului.

Ib

>>Recomandare

Dacă nu există posibilitatea tratamentului cu Labetalol sau cu Metildopa, se recomandă ca medicul să indice antagoniști de canale de Calciu, dintre care cel mai utilizat și cu profil de siguranță bun este Nifedipin. (vezi Anexa 3).

C

>>Argumentare

Nifedipina este una dintre cei mai puternici agenţi vasodilatatori. ^{(1, 3, 4, 6, 8)}

IV

>>>Recomandare

Se recomandă medicului să nu indice administrarea de Nifedipin sublingual.

C

>>>Argumentare

Administrarea sublinguală determină scăderea bruscă a TA. ^{(1, 3, 4, 6, 8)}

IV

>>>Recomandare

Se recomandă medicului să nu indice administrarea de Nifedipin pacientelor aflate sub tratament cu Sulfat de Magneziu.

C

>>>Argumentare

Administrarea concomitentă de Nifedipin şi Sulfat de Magneziu determină scăderea bruscă a TA. ^{(1, 3, 4, 6, 8)}

IV

>>Opțiune

Pentru tratamentul antihipertensiv în preeclampsie medicul poate utiliza și alți agenți din clasa antagoniștilor de canale de Calciu, precum:

−       Verapamil (vezi Anexa 3)

SAU

−     Diltiazem (vezi Anexa 3)

C

>>Argumentare

Antagoniştii canalelor de calciu sunt frecvent folosiţi în tratamentul HTA şi sunt consideraţi siguri în administrare pe parcursul sarcinii. ^{(1, 3, 4, 6, 8, 16)}

IV

>>Standard

Medicul trebuie să nu indice:

−    restricţia de sodiu (sare)

−    diureticele*

−    inhibitori ai enzimei de conversie

−    antagoniști ai receptorilor de angiotensină

−    inhibitori direcți ai reninei.

C

>>Argumentare

Diureticele pot avea efecte negative asupra circulației materno-fetale, iar inhibitorii enzimei de conversie pot avea efect teratogen. ⁽³⁾

*Administrarea de diuretice este permisă doar în edemul pulmonar acut sau oligurie maternă, având în vedere faptul că volumul plasmatic este redus în cazul preeclampsiei. ⁽³⁾

IV

>>Recomandare

Se recomandă medicului să nu indice administrarea de Atenolol sau alte beta-blocante.

B

>>Argumentare

Beta-blocantele au o eficiență inferioară comparativ cu antagoniștii canalelor de Calciu și pot determina bradicardie fetală, RCIU și hipoglicemie.

Atenololul are efect de scădere a volumului plasmatic şi a accentuării RCIU. ^(12-14)

III

8.4 Tratamentul antihipertensiv al formei acute de HTA

Standard

Valorile tensionale ≥170 mmHg TA_S și/sau 110 mmHg TA_D la o gravidă reprezintă o urgență și necesită spitalizare.

Pentru tratamentul formei acute de hipertensiune indusă de sarcină medicul trebuie să indice tratament cu Labetalol:

−    i.v. bolus 5-10 mg

−    urmat de perfuzie venoasă continuă până la maximum 220 mg doză totală.

A

Argumentare

Labetalolul este un alfa-beta blocant cu acţiune rapidă (<5 min.) şi efectul său durează aproximativ 6 ore. ^(1-7)

Ib

>Recomandare

Se recomandă medicului să nu indice tratamentul cu Labetalol pacientelor cu astm bronşic.

C

>Argumentare

Labetalolul are atât efect alfa- dar şi betablocant, agravând astmul bronşic. ^(1-4)

IV

Standard

Pentru tratamentul formei acute de hipertensiune medicul trebuie să indice administrarea de:

−       Metildopa oral

−       Antagoniști ai canalelor de Calciu: Nifedipin oral (nu sublingual) 10 mg la fiecare 20 minute cu o doză totală maximă de 50 mg

−       Sulfatul de Magneziu pentru prevenția eclampsiei – se recomandă evitarea asocierii cu antagoniști de canale de Calciu din cauza acțiunii sinergice cu risc de hipotensiune arterială.

A

Argumentare

Alte clase de medicamente utilizate anterior în tratamentul hipertensiunii induse de sarcină nu mai sunt recomandate curent din cauza efectelor adverse sau eficienței reduse.

Hidralazina nu mai reprezintă o opțiune terapeutică deoarece a fost asociate în timp cu efecte perinatale adverse.

Diazoxidul nu mai reprezintă o opțiune terapeutică. ⁽¹⁾

Ib

Standard

Pentru HTA refractară la tratament medicul poate indica Nitroprusiat de sodiu i.v.

Nitroprusiatul de sodiu reprezintă medicația de ultimă alegere, în cazul în care hipertensiunea este refractară la ceilalți agenți terapeutici sau aceștia nu sunt disponibili, deaorece prezintă risc de intoxicație fetală cu cianură.

C

Argumentare

Nitroprusiatul de sodiu este considerat cel mai eficient medicament în urgenţele hipertensive, efectul său începând în câteva secunde de la administrare şi oprindu-se la câteva minute de la stoparea perfuziei. ^{(1, 3)}

IV

>Standard

Medicul trebuie să nu utilizeze Nitroprusiatul de sodiu mai mult de 4 ore.

C

>Argumentare

Din cauza pericolului de intoxicaţie cu cianuri. ^{(1, 3, 4)}

IV

Opțiune

Medicul poate indica administrarea de Nitroglicerină i.v. în cazul preeclampsiei asociate cu edem pulmonar în doză de 5 µg/min până la 100 µg/min.

C

Argumentare

Nitroglicerina are o acțiune rapidă vasodilatatoare. ^{(1, 3)}

IV

Opțiune

C

Argumentare

Urapidil este un alfa-blocant cu acțiune vasodilatatoare rapidă cu administrare intravenoasă. ^{(1, 3)}

IV

8.5 Conduita în criza eclamptică

Standard

Medicul trebuie să:

−    solicite ajutor de urgenţă pentru imobilizarea pacientei

−    asigure eliberarea de secreţii a căilor respiratorii şi menţinerea permeabilităţii lor cu ajutorul unei pipe Guedel

−    asigure menţinerea pacientei în decubit lateral stâng pentru a scădea riscul de aspiraţie pulmonară

−    indice oxigenarea pacientei pe mască/sondă nazală

−    indice cateterizarea de linii venoase şi administrarea medicaţiei

−    indice anunţarea imediată a:

− medicului ATI

− medicului şef de secţie obstetrică

− medicului neonatolog

− întreg personalul din blocul operator, în vederea pregătirii pentru o eventuală operaţie cezariană

−    indice monitorizarea TA

−    indice montarea unei sonde urinare pentru măsurarea exactă a diurezei.

A

Argumentare

Criza eclamptică reprezintă o urgență obtsetricală care poate pune în pericol viața mamei și a fătului, de aceea instituirea manevrelor de prim ajutor, urmate de pregătirea întregului personal din secțiile de obstetrică, ATI și neonatologie pentru operație cezariană trebuie să fie primul gest în managementul acesteia. ^{(1, 2, 3)}

Standard

Medicul trebuie să indice administrarea de Sulfat de Magneziu pentru controlul convulsiilor (vezi Anexa 3).

A

Argumentare

Administrarea de sulfat de Magneziu controlează durata și scade riscul de recurență al convulsiilor. ^{(1,2 3)}

Standard

Medicul trebuie să evalueze pacienta şi fătul, în vederea alegerii modului de finalizare a naşterii.

A

Argumentare

Naşterea reprezintă actul definitiv curativ al hipertensiunii induse de sarcină. ^{(1,2 3)}

Ia

>Standard

Medicul trebuie să nu indice operaţie cezariană de urgenţă pe baza bradicardiei fetale apărute în primele 3-5 minute după administrarea Sulfatului de Magneziu.

B

>Argumentare

Sulfatul de Magneziu trece cu uşurinţă bariera feto-placentară, cauzând reducerea frecvenţei şi a variabilităţii ritmului fetal, fără semnificaţie clinică. Bradicardia fetală apărută pe parcursul convulsiilor trebuie considerată normală dacă durează maxim 3-5 minute după stabilizarea pacientei. ^{(1, 2, 3)}

III

>Standard

Dacă ritmul cardiac fetal nu revine la normal după 20-30 minute de tahicardie fetală compensatorie apărută după administrarea Sulfatului de Magneziu, medicul trebuie să evalueze posibilitatea unei alte cauze de suferinţă fetală acută (decolarea de placentă).

B

Argumentare

Persistența anomaliilor de ritm cardiac fetal după 30 de minute de la administrarea de Sulfat de Magneziu se datorează altor cauze materno-fetale. ^{(1, 2, 3)}

III

8.6 Terapia anticonvulsivantă

Standard

Medicul trebuie să indice Sulfatul de Magneziu ca fiind tratamentul de elecţie pentru:

⁻       prevenirea apariţiei convulsiilor

−    tratamentul convulsiilor

−    prevenirea recurenţelor convulsive.

A

Argumentare

Incidenţa episoadelor convulsive este următoarea: ^(1-5)

−    38-55% antepartum

−    13-36% intrapartum

−    5-39% la <48 ore postpartum

−    5-17% la > 48 ore postpartum.

Ia

Recomandare

Se recomandă medicului să indice administrarea Sulfatului de Magneziu la debut de travaliu sau în inducţia anestezică în cazul operaţiei cezariene la pacientele cu preeclampsie severă.

A

Argumentare

Sulfatul de Magneziu acţionează prin mai multe căi benefice pentru mamă: ^{(6, 11)}

−    vasodilataţie cerebrală

−    inhibă agregarea placentară

−    protecţia endoteliului faţă de acţiunea radicalilor liberi.

Ia

Recomandare

Se recomandă medicului să indice continuarea tratamentului cu Sulfat de Magneziu 24 ore postpartum (12-48 ore) la pacientele cu preeclampsie severă.

A

Argumentare

Studii randomizate arată scăderea cu 50-66% a incidenţei convulsiilor recurente prin administrarea Sulfatului de Magneziu. ^{(2, 11)}

Ib

Recomandare

Se recomandă medicului să indice Sulfat de Magneziu antepartum pentru toate pacientele cu preeclampsie severă la care se încearcă tratament conservator.

C

Argumentare

Apariţia convulsiilor reprezintă indicaţie de naştere imediată şi Sulfat de Magneziu poate preveni apariţia acestora şi poate contribui astfel la menţinerea tratamentului conservator. ^{(2, 6, 7)}

IV

8.7 Protocol de administrare a Sulfatului de Magneziu

Standard

Pentru administrarea intravenoasă a Sulfatului de Magneziu, medicul trebuie să indice unul dintre protocoalele de administrare (vezi Anexa 3).

E

Standard

Medicul trebuie să indice menţinerea perfuziei cu Sulfat de Magneziu 20% timp de 24 ore de la ultima criză convulsivă (vezi Anexa 3). 

E

Opțiune

Medicul poate indica de asemenea, administrarea intramusculară a Sulfatului de Magneziu (vezi Anexa 3).

C

Argumentare

Se recomandă mai rar administrarea intramusculară din cauza efectului mai întârziat faţă de administrarea intravenoasă şi datorită reacţiilor adverse la locul de injectare (în special, durere). Din cauza faptului că preparatul existent în România are o concentraţie de 20%, injectarea a 25 ml intramuscular (pentru doza de 5 g) este de evitat. ⁽⁶⁾

IV

>Standard

Pe parcursul administrării Sulfatului de Magneziu, medicul trebuie să indice monitorizare astfel:

−    monitorizare continuă pulsoximetrică

−    monitorizare diureză o dată/oră

−    monitorizarea frecvenţei respiratorii o dată/oră

−    evaluarea reflexelor osteotendinoase o dată la 4 ore

−    evaluarea stării de conştienţă (scor Glasgow) o data la 4 ore.

E

>Standard

Medicul trebuie să respecte condiţiile de administrare a dozei de întreţinere a Sulfatului de Magneziu:

−    reflex patelar prezent

−    respiraţii > 12/min.

−    diureză > 100 ml/4 ore.

E

Standard

Medicul trebuie să nu indice Sulfat de Magneziu la pacientele cu miastenia gravis.

A

Argumentare

Sulfatul de Magneziu poate precipita apariţia unei crize severe de miastenie. ^(10-13)

Ia

Recomandare

Dacă apar recurenţe ale convulsiilor în timp ce pacienta se află sub tratament cu Sulfat de Magneziu, se recomandă medicului să indice administrarea unui nou bolus de Sulfat de Magneziu 20% (vezi Anexa 3).

E

Opțiune

Medicul poate indica administrarea a maxim 2 bolusuri de câte 2g Sulfat de Magneziu 20% în cazul recurenţelor convulsive.

E

Opțiune

În cazul în care convulsiile nu sunt controlate prin administrarea Sulfatului de Magneziu medicul poate indica administrarea următoarelor medicamente în următoarea ordine (vezi Anexa 3):

−    Diazepam

−    Amobarbital

−    Fenitoin.

E

Standard

Medicul trebuie să indice ca doza maximă de Diazepam administrată să nu depăşească 30 mg/oră.

B

Argumentare

Efectul benzodiazepinelor de deprimare acută respiratorie atât la făt cât şi la mamă este întâlnit la doze > 30 mg/oră. ⁽²⁾

IIa

Recomandare

În cazul în care convulsiile se repetă şi sub tratament cu Diazepam, se recomandă medicului să indice ventilaţie asistată prin intubaţia orotraheală.

C

Argumentare

Ventilaţia asistată prin intubaţie orotraheală rămâne singura alternativă în cazul eşecului tratamentului medicamentos (Sulfat de Magneziu, Diazepam). ⁽²⁾

IV

Standard

Ca antidot pentru Sulfat de Magneziu, medicul trebuie să indice administrarea de Gluconat de Calciu 10% în doză de 1 g/iv în 7 minute (1,5 ml/min.).

E

>Standard

Medicul trebuie să indice administrarea de Gluconat de Calciu înaintea apariţiei detresei respiratorii la pacienta aflată în tratament cu Sulfat de Magneziu, dacă apar:

⁻       abolirea reflexelor osteotendinoase

SAU

⁻       mioclonii

SAU

−    modificări ECG (tulburări de ritm, hipervoltajul undei T, hipovoltajul undei P, alungirea intervalului PQ/PR, complexe QRS cu durată crescută).

E

8.8 Naşterea în sarcinile complicate cu preeclampsie

Recomandare

Când nu există indicaţii obstetricale pentru operaţia cezariană, se recomandă ca medicul să opteze pentru naşterea pe cale vaginală la pacientele preeclamptice.

E

Recomandare

Se recomandă medicului să evite travaliul prelungit la pacientele preeclamptice.

E

Recomandare

Pentru operaţia cezariană la pacientele preeclamptice se recomandă medicului ATI utilizarea anesteziei: peridurală sau rahidiană după o prealabilă corecţie a hipovolemiei (prin administrarea de 500-1.000 ml. ser fiziologic).

B

Argumentare

Anestezia generală se evită în general din cauza riscului de accentuare a hipertensiunii în momentul inducţiei. ^(6-13)

III

Standard

Medicul ATI trebuie să respecte contraindicaţia anesteziei peridurale/rahidiene la pacientele preeclamptice: nr. trombocite < 70.000 – 100.000/mm³.

A

Argumentare

Există riscul apariţiei hematomului la locul de puncţie lombară. ⁽¹⁴⁾

Ia

Recomandare

Se recomandă efectuarea operației cezariene la pacientele preeclamptice cu:

−    sarcinile cu vârsta gestaţională < 30 săptămâni de amenoree

SAU

−    sarcinile cu scor Bishop nefavorabil.

C

Argumentare

Distocia de dilataţie şi suferinţa fetală acută în travaliu sunt frecvent întâlnite la vârste gestaţionale < 30 săptămâni de amenoree, majoritatea cazurilor (aproximativ 66%) necesitând operaţia cezariană de urgenţă. ⁽⁴⁾

IV

Recomandare

Pentru pacientele care dezvoltă preeclampsie severă la vârsta gestaţională de 23-24 săptămâni de amenoree refractară la tratament – se recomandă medicului a indica întreruperea evoluţiei sarcinii.

C

Argumentare

Din cauza prognosticului materno-fetal rezervat. ⁽¹⁵⁾

IV

Recomandare

Se recomandă medicului să evite indicarea Maleatului de Metilergometrină la pacientele cu preeclampsie.

B

Argumentare

Maleatul de Metilergometrină determină vasoconstricţie în teritoriile carotidiene. ^{(3, 15)}

III

Standard

Pacientelor preeclamptice cu sarcină < 34 săptămâni de amenoree, medicul trebuie să le indice corticoterapie.

A

Argumentare

Corticoterapia contribuie la maturarea pulmonară. ^{(3, 15)}

Ia

>Recomandare

Se recomandă medicului să indice corticoterapia pacientelor preeclamptice cu sarcină <34 săptămâni de amenoree, astfel încât să existe cel puţin 24 ore între ultima administrare şi momentui anticipat al naşterii.

E

>Recomandare

Se recomandă medicului să indice pacientelor preeclamptice cu sarcina <34 săptămâni de amenoree:

−    Betametazona: două doze injectabil i.m. de 12 mg la interval de 24 ore (de primă intenţie)

SAU

−    Dexametazona: patru doze injectabil i.m. de 6 mg la interval de 12 ore (în lipsa betametazonei).

B

Argumentare

Studiile efectuate cu privire la administrarea de corticosteroizi nu au evidenţiat beneficii la administrarea unor doze mai mari sau repetate de corticoterapie. ^{(6, 7)}

III

Standard

Medicul trebuie să indice ca TA să fie determinată la fiecare consultaţie prenatală, pentru a se putea stabili nivelul bazal al TA.

A

Argumentare

Creşterea TA este în majoritatea cazurilor primul semn ce prevesteşte apariţia preeclampsiei. ^{(1, 2)}

Ib

Opţional

Medicul poate monitoriza şi în ambulator pacientele cu vârsta gestaţională < 34 săptămâni de amenoree care au factori de risc sau favorizanţi pentru a dezvolta preeclampsie.

E

Standard

Medicul trebuie să respecte condiţiile monitorizării ambulatorii:

−    TA_S < 150 mm Hg sau TA_D < 100 mm Hg

−    proteinurie < 1g/24 ore

−    paciente:

− fără alte semne sau simptome de preeclampsie severă

− compliante

− care pot veni la control de 2 ori pe săptămână.

E

Standard

Medicul trebuie să indice ca monitorizarea paraclinică a pacientelor cu preeclampsie uşoară să fie efectuată prin evaluarea dinamică a următoarelor analize:

−    hemograma completă (HLG)

−    creatinina

−    ASL, ALT

−    LDH

−    acidul uric

−    proteinurie.

E

Recomandare

Se recomandă medicului să nu indice pacientelor cu preeclampsie uşoară efectuarea testelor de coagulare atât timp cât numărul de trombocite şi ASL, AST sunt normale.

B

Argumentare

Testele de coagulare se modifică doar în stadiile avansate ale afecţiunii. ⁽⁴⁾

III

Recomandare

Dacă nr. de trombocitele este < 100.000/mm³ sau ALT, AST au valori peste dublul valorilor normale la pacientele cu preeclampsie uşoară, se recomandă medicului să indice determinarea:

−    PT (timp de protrombină)

−    PTT (timp parţial al tromboplastinei)

−    fibrinogenului plasmatic.

C

Argumentare

În cazul în care timpii de coagulare sunt modificaţi, echipa medicală care tratează cazul trebuie să aibă în vedere corectarea lor. ⁽⁴⁾

IV

Standard

Medicul curant trebuie să indice pacientelor cu preeclampsie uşoară repetarea săptămânală a analizelor de laborator menţionate la recomandarea anterioară.

C

Argumentare

În cazul acestei afecţiuni, parametrii paraclinici se pot modifica în orice moment. ^(1-3)

IV

Standard

Medicul trebuie să instruiască pacienta cu preeclampsie uşoară în urmărirea mişcărilor active fetale.

C

Argumentare

Sporirea atenţiei pacientei în urmărirea propriei sarcini poate fi benefică pentru prognosticul materno-fetal. ^(1-3)

IV

Standard

Medicul trebuie să indice examinarea ecografică obstetricală periodică la gravida cu preeclampsie uşoară pentru determinarea RCIU şi a oligoamniosului, care sunt parametri importanţi ce reflectă starea fetală.

E

>Recomandare

În absenţa RCIU şi a oligoamniosului se recomandă medicului să indice repetarea examenului ecografic obstetrical la interval de 3 săptămâni.

C

>Argumentare

În această situaţie, riscul deteriorării stării fetale într-un interval < 3 săptămâni este redus. ^(5-7)

IV

>Recomandare

În prezenţa RCIU şi a oligohidramniosului se recomandă medicului să indice repetarea examenului ecografic de 2 ori pe săptămână.

C

>Argumentare

În această situaţie, riscul deteriorării stării fetale într-un interval relativ scurt (3 zile) ^(5-7) este semnificativ.

IV

Recomandare

Se recomandă medicului să indice efectuarea testului non-stres de 1-2 ori/săptămână la o pacienta cu preeclampsie uşoară.

C

Argumentare

Apariţia decelerărilor la testul non-stres reprezintă un semnal de alarmă în urmărirea sarcinii. ^{(2, 8)}

IV

Recomandare

Se recomandă medicului să indice efectuarea profilului biofizic săptămânal la pacienta cu preeclampsie uşoară.

C

Argumentare

O valoare scăzută a scorului Manning poate constitui indicaţie pentru naştere. ^{(2, 8)}

IV

Standard

Medicul trebuie să indice ca toate pacientele cu preeclampsie severă să fie internate în spital, dat fiind prognosticul în general nefavorabil al acestei patologii.

E

>Standard

Medicul trebuie să indice ca toate pacientele cu preeclampsie severă spitalizate să fie urmărite din punct de vedere al modificărilor simptomatologiei. ^(8-10)

Tulburări la nivelul sistemului nervos central:

−       tulburări vizuale

−       cefalee severă

−       modificări ale statusului mental

Simptome determinate de distensia capsulei hepatice:

−       durere în hipocondrul drept

−       durere epigastrică

−       greaţă, vărsături.

C

>Argumentare

Modificarea simptomatologiei materne poate să preceadă criza eclamptică şi se poate reflectă asupra statusului fetal.

IV

>Standard

Medicul trebuie să indice ca măsurarea TA să se efectueze la interval de 1 oră.

C

>Argumentare

Măsurarea TA furnizează informaţii importante despre eficacitatea tratamentului antihipertensiv. ^{(1, 2, 8)}

IV

>Standard

Medicul trebuie să indice înregistrarea exactă în Foaia de Observaţie a:

−    aportului de lichide

−    greutăţii corporale

−    diurezei.

C

>Argumentare

Aportul de lichide total (p.o. + i.v.) nu trebuie să depăşească 80 ml/oră în condiţiile unei diureze de minim 30 ml/oră, pentru a scădea riscul apariţiei edemului pulmonar. ^{(1, 2, 8)}

IV

>Standard

Medicul trebuie să indice colectarea de urină pe 24 de ore pentru determinarea în dinamică a:

−    proteinuriei

−    clearance-ului creatininei.

C

>Argumentare

Funcţia renală este reflectată de valoarea proteinuriei şi a clearance-ului creatininei. ^{(1, 2, 8)}

IV

>Standard

Medicul trebuie să indice următoarele teste de laborator:

−    HLG

−    ionograma

−    creatinina

−    ASL, ALT

−    LDH

−    acid uric.

E

>Recomandare

Se recomandă medicului să indice la gravidele cu preeclampsie severă efectuarea velocimetriei Doppler pe artera ombilicală, săptămânal.

B

>Argumentare

Studiile efectuate indică posibilitatea prelungirii sarcinii complicate cu preeclampsie severă dar atent monitorizate cu un interval cuprins între 5-19 zile, cu îmbunătăţirea prognosticului materno-fetal. ^(11-16)

III

Standard

Dacă există semne de agravare a preeclampsiei:

−       modificări ale parametrilor paraclinici

−       semne de suferinţă fetală

−       medicul trebuie să indice spitalizarea gravidei, cu reevaluare şi decizie în vederea naşterii.

E

Recomandare

Se recomandă ca fiecare unitate medicală care efectuează tratamentul hipertensiunii arteriale induse de sarcină să redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele standarde.

E

Standard

Dintre toate categoriile de hipertensiune arteriala indusă de sarcină, medicul trebuie să considere ca fiind urgenţe medico-chirurgicale:

−    criza eclamptică

şi

−    forma severă de preeclampsie, deoarece aceste urgențe se asociază cu complicații materno-fetale cel mai frecvent.

E

Standard

Pacienta cu eclampsie trebuie spitalizată într-o secţie sau compartiment de terapie intensivă.

E

Recomandare

Se recomandă medicului ca urmărirea şi monitorizarea pacientelor cu preeclampsie să se efectueze în maternităţi în care funcţionează departamente de medicină materno-fetală.

E

>Standard

În cazul oferirii tratamentului medical conservator de către medic, acesta trebuie să informeze clar pacientele despre riscurile amânării naşterii şi să documenteze acest lucru.

E

Standard

Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepţiile fiind  rare şi greu de justificat.

Recomandare

Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forţa standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raţional, logic şi documentat.

Opţiune

Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesită justificare.

Grad A

Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi la sau Ib).

Grad B

Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi lla, llb sau III).

Grad C

Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV).

Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.

Grad E

Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.

Nivel la

Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate.

Nivel Ib

Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat, bine conceput.

Nivel lIa

Dovezi obţinute din cel puţin un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine conceput.

Nivel llb

Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare.

Nivel III

Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute.

Nivel IV

Dovezi obţinute de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu.

Numele medicamentului

SULFATUL DE MAGNEZIU

Indicaţii

Criza eclamptică

Preeclampsie severă

Edem cerebral

Tulburări de irigaţie cerebrală

Doza pentru adulţi

Se administrează 4-6 g i.v. (4,8-9,6 mg/dL / 4-8 mEq/L) lent doză de încărcare în 20-30 minute, urmată de doză de întreţinere de 1-2 g/oră.

Protocol Pritchard:

−       Doza iniţială de încărcare: 4g (20 ml soluţie 20%) iv lent, în timp de 4 minute, urmată de: câte 5g (10 ml soluţie 50%) injectabil intramuscular profund, în fiecare fesă.

−       În cazul în care convulsiile persistă, după 15 min. de la administrarea dozei de încărcare, se administrează din nou o doză de 2g în decurs de 2 min.

−       Doza de întreţinere: 5g (10 ml soluţie 50%) i.m. la interval de 4 ore, alternativ.

Protocol Sibai:

−       Doza de încărcare: 6g i.v. (60 ml soluţie 20%) în decurs de 20 minute.

−       Doza de întreţinere: 2-3 g/oră i.v.

−       În cazul reapariţiei convulsiilor se administrează 2-4 g bolus i.v. în decurs de 5 min

Timp de 24 ore de la ultima criză convulsivă:

−       P.e.v. cu Sulfat de Magneziu 20% în ritmul 1-2 g/oră, timp de 24 ore de la ultima criză convulsivă

SAU

−       câte 5g injectabil intramuscular profund, în fiecare fesă urmată de o doză de întreţinere de 5g intramuscular, la 4 ore.

Recurenţe ale convulsiilor în timp ce pacienta se află sub tratament cu Sulfat de Magneziu: se recomandă administrarea unui nou bolus de Sulfat de Magneziu 20%, 2 g/15-20 minute i.v.

Contraindicaţii

Reacţii alergice anterioare

Boala Addison

Hepatită

Miastenia gravis

Interacţiuni

Administrat împreună cu Nifedipin accentuează blocada neuromusculară

Potenţează efectele hipnoticelor şi sedativelor

Accentuează efectul toxic al Ritodrinului

Sarcină

Categoria A

Traversează cu uşurinţă bariera fetoplacentară

Atenţie!

Prudenţă în cazul disfuncţiilor renale

Condiţii de administrare:reflex patelar prezent, respiraţii > 12/min, diureză > 100 ml/4 ore

Reacţii adverse: transpiraţie,roşeaţă, căldură, scăderea TA, greţuri, vărsături, cefalee, tulburări vizuale, palpitaţii, slăbiciune musculară, creșterea ratei de operații cezariene cu 5%

Toxicitatea Mg:

−       reflexele tendinoase profunde dispar la o concentrație serică a Mg de 9mg/dL (7 mEq/L),

−       depresia respiratorie apare la valori serice de 12 mg/dL(10 mEq/L), iar

−       stopul cardiac la valori de 30 mg/dL (25 mEq/L)

Numele medicamentului

DIAZEPAM

Indicaţii

Tratamentul crizei eclamptice cu condiţia existenţei unui acces rapid la intubaţia orotraheală

Doza pentru adulţi

−       5 mg i.v. în 60 de secunde

SAU

−       0,1 – 3 mg/Kgc în 60 sec. (Doza maximă: 30 mg)

Contraindicaţii

Hipersensibilitate dovedită

Glaucom cu unghi închis

Interacţiuni

Potenţează efectul benzodiazepinelor, al fenotiazinelor, al barbituricelor şi al alcoolului

Sarcină

Categoria D

Atenţie!

Poate determina stop cardiorespirator matern şi fatal atunci când este administrat rapid, depresie respiratorie la nou-născut, hipotonie

Numele medicamentului

FENITOIN

Indicaţii

Criza convulsivă eclamptică, cu condiţia monitorizării cardiace (determină bradicardie şi hipotensiune)

Doza pentru adulţi

−       Doză de încărcare de 10 mg/kg (ritm maxim: 50mg/min), urmată de o doză de întreţinere de 5 mg/kg, la 2 ore de la administrarea dozei de încărcare

SAU

−       20mg/kgc iv

Contraindicaţii

Hipersensibilitate cunoscută

Bloc sinoatrial

Bloc atrioventricular gradul III

Interacţiuni

Poate diminua efectele contraceptivelor orale, corticosteroizilor, doxiciclinei, estrogenilor

Sarcină

Categoria D

Atenţie!

Doza trebuie ajustata în cazul disfuncţiilor hepatice

Stop cardiac la administrarea rapidă

Numele medicamentului

LABETALOL

Indicaţii

Alfa şi betablocant neselectiv, folosit in tratamentul crizei eclamptice

Nu determină hipoperfuzie uterină. Nu se asociază cu RCIU.

Doza pentru adulţi

IV:

−       Se administrează 20 mg doza iniţială bolus, apoi doza se creşte progresiv până la un maximum total de 300 mg (ex.: 20 mg – 40 mg – 80 mg – 80 mg – 80 mg)

SAU

−       20mg iv bolus, apoi doze de 20 – 80 mg la interval de 10 minute, până la obţinerea efectului dorit sau până la o doză totală de 220 – 300 mg

−       Poate fi administrat şi în perfuzie continuă (1 mg/kgc/oră) SAU 1 – 2 mg/min.

−       Efectul hipotensor apare în 5 min. este maxim în 10-20 de min. şi durează între 45 min. – 6 ore

Oral: 100mg de 2ori/zi. Doza maximă 2.400 mg/zi (800 mg p.o. de 3 x/zi)

Contraindicaţii

Hipersensibilitate documentată

Șoc cardiogen, edem pulmonar, bradicardie, bloc atrioventricular, insuficienţă cardiacă decompensată, astm bronşic

Interacţiuni

Scade efectul diureticelor şi crește toxicitatea Methotrexatumului, Lithiumului, salicilaţi

Diminuă tahicardia produsă de administrarea Nifedipinum-ului

Sarcină

Categoria C

Atenţie!

Doza trebuie ajustată în cazul insuficienţei hepatice

Numele medicamentului

NIFEDIPIN

Indicaţii

Blocant al canalelor de calciu, vasodilatator arteriolar puternic, indicat în tratamentul hipertensiunii induse de sarcină

Doza pentru adulţi

Comprimate de 10 mg – 30 mg – 90 mg p.o./zi cu posibilitatea creşterii dozei la intervale de 7-14 zile până la doza maximă 120mg/zi

În urgență: 10-20 mg per os; se repetă administrarea la interval de 20 min, la nevoie. Se continuă cu doză de 10-20 mg la 2-6 h; doza maximă cumulată este de 180 mg

Contraindicaţii

Hipersensibilitate documentată la Nifedipinum

Interacţiuni

Betablocante, opioide, blocanţi H₂

Sarcină

Categoria C

Atenţie!

Poate determina hipotensiune severă, poate favoriza apariţia edemelor membrelor inferioare

De evitat în sarcinile cu RCIU severă

Numele medicamentului

METILDOPA

Indicaţii

Antihipertensiv de tip central, considerat de primă linie în tratamentul hipertensiunii induse de sarcină

Doza pentru adulţi

Oral 250 mg de 2 sau 3 ori/zi, doza maximă 3 g/zi

Contraindicaţii

Hipersensibilitate documentată

Hepatită acută

Interacţiuni

Barbiturice, fier, IMAO, simpatomimetice, fenotiazine, betablocante

Sarcină

Categoria B

Atenţie!

Poate induce somnolenţă

Se recomandă prudenţă la pacientele cu disfuncţie renală

Numele medicamentului

NITROPRUSIATUL DE SODIU

Indicaţii

Reduce rezistenţa periferică prin acţiune directă asupra muscularei arteriolare şi venoase

Antihipertensiv cu acţiune rapidă şi de scurtă durată

Rezervat cazurilor refractare la tratament

Doza

Doză: 0,25 mcg/kg/min pev continuă SAU 0,25-0,5 mcg/Kg/min., timp de maxim 4 ore

Doză maximă: 5 mcg/kg/min.

Contraindicaţii

Hipersensibilitate la Nitroprusiat

Fibrilaţie atrială, flutter atrial

Interacţiuni

Precauţie în cazul asocierii cu blocante neuromusculare (accentuează efectul)

Poate determina colita pseudomembranoasă

Sarcina

Categoria C

Atenţie!

Administrat > 4 ore există riscul intoxicaţiei fetale cu cianuri

Se recomandă doze mai mici la pacientele cu disfuncţie hepatică, renală, hipotiroidism.

Numele medicamentului

VERAPAMIL

Doza pentru adulţi

Oral: 40-80 mg p.o. sau de 3 ori/zi

I.V. 5-10 mg. urmată de o nouă doză de 5-10 mg după 15-30 de min. dacă tensiunea nu scade suficient.

Contraindicaţii

Hipersensibitate dovedită

Bloc atrioventricular grad III, SSS (sick sinus sindrom), hipotensiune (TA_S sub 90 mm Hg).

Interacţiuni

Carbamazepina, Digoxina, Ciclosporina, Amiodarona, Betablocante, Cimetidina, Teofilina

Sarcină

Categoria B

Atenţie!

Poate determina creşterea tranzitorie a transaminazelor, a fosfatazei alcaline sau a bilirubinei

Doze scăzute la pacientele cu insuficienţă hepatică.

Numele medicamentului

DILTIAZEM

Doza pentru adulţi

60 mg p.o. de 3 ori/zi

Contraindicaţii

Hipersensibilitate la oricare dintre componenţii produsului

Blocul atrioventricular grad II sau III

Boala nodului sinusal

Interacţiuni

Carbamazepina, Digoxina, Cimetidina

Sarcină

Categoria C

Atenţie!

Insuficienţă hepatică; insuficienţă renală

Prudenţă la şoferi şi persoane cu activităţi de precizie

Numele medicamentului

URAPIDIL

Doza pentru adulţi

10-15 mg i.v. bolus uramt de perfuzie continuă cu o rată de 9 mg/oră

Contraindicaţii

Hipersensibilitate la oricare dintre componenţii produsului

Coarctație de aortă

Șunturi arterio-venoase

Interacţiuni

Cimetidină – crește nivelul plasmatic al Urapidil cu 15% cauzând potențarea efectului acestuia

Sarcină

Categoria C

Atenţie!

Se asociază cu scăderea bruscă a tensiunii arteriale şi poate determina suferinţă fetală acută.

Insuficienţă hepatică; insuficienţă renală

Insuficiență cardiacă sau boli care afectează funcția inotropă

Numele medicamentului

AMOBARBITAL

Doza pentru adulţi

250 mg iv/3-5 min.

Contraindicaţii

Alergie sau intoleranţă la barbiturice, porfirie hepatică acută, insuficienţă respiratorie, hepatică sau renală

Interacţiuni

Prudenţă la asocierea cu alte deprimante de tip central, băuturi alcoolice

Poate scădea eficacitatea anticoagulantelor cumarinice, estroprogestativelor

Sarcină

Caetgoria D

Atenţie!

Poate determina toleranţă şi dependenţă

Numele medicamentului

ACID ACETILSALICILIC

Indicaţii

Inhibă adeziunea şi agregarea trombocitelor; scade riscul de preeclampsie cu 80%.

Doza pentru adulţi

Oral 75-150 mg/zi, seara

Contraindicaţii

Hipersensibilitate documentată

Ulcer gastric

Afecțiuni hepatice sau renale

Interacţiuni

Metotrexat

Sarcină

Categoria B