Ghid privind infecția HIV în sarcină

Ghiduri

Ministerul Sanatatii

Ordin 2019

Anexa nr. 16

Editori: Prof. Dr. Vlad Tica, Prof. Dr. Sorin Rugină

© Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România; Colegiul Medicilor din România, 2019.

Grupul de Coordonare al procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber şi punerea la dispoziţie în comun a informaţiilor şi dovezilor cuprinse în acest ghid, precum şi adaptarea lor la condiţiile locale.

Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiţii: (a) materialul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale; (b) persoanele sau instituţiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie materialul, să informeze Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România și Colegiul Medicilor din România; şi (c) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România și Colegiul Medicilor din România să fie menţionate ca sursă a acestor informaţii în toate copiile, reproducerile sau distribuţiile materialului.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii prin Ordinul ………… cu modificările şi completările ulterioare şi avizat favorabil de Colegiul Medicilor din România şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

Precizări

Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel naţional cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de cadrele medicale auxiliare implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale.

Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Este de așteptat ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile.

Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.

Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.

Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa www.sogr.ro.

CUPRINS
1 Introducere 8
2 Scop 8
3 Metodologie de elaborare și revizie 9
3.1 Etapele procesului de elaborare 9
3.2 Principii 10
3.3 Etapele procesului de revizie 10
3.4 Data reviziei 10
4 Structură 10
5 Conduita pregestaţională 11
6 Asistenţa prenatală 12
6.1 Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic 12
6.2 Conduită 15
6.3 Urmărire şi monitorizare 16
7 Terapia antiretrovirală în sarcină 17
7.1 Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic 17
7.2 Conduită 18
7.3 Urmărire şi monitorizare 21
7.3.1 Supravegherea evoluţiei gravidei seropozitive 21
8 Modul de naştere, asistenţa la naştere 22
8.2 Conduită 22
9 Conduita maternă în lăuzie 25
9.1 Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic 25
9.2 Conduită 25
10 Conduita neonatală 26
10.1 Conduită 26
10.2 Urmărire şi monitorizare 27
11 Aspecte administrative 27
12 Bibliografie 29
13 Anexe 34
Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29 – 30 Martie 2019 35
Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor 36
Anexa 3. Medicamentele menţionate în ghid și utilizate în cazul infecției HIV în sarcină 37

Grupul de Coordonare a Elaborării ghidurilor (2009)

Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii

Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, președinte

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, secretar

Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România

Profesor Dr. Vlad I. Tica, președinte

Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România

Profesor Dr. Florin Stamatian, președinte

Casa Națională de Asigurări de Sănătate

Dr. Roxana Radu, reprezentant

Preşedinte – Profesor Dr. Florin Stamatian

Co-preşedinte – Profesor Dr. Gheorghe Peltecu

Secretar – Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2009)

Coordonator

Profesor Dr. Florin Stamatian

Scriitor

Profesor Dr. Vlad I. Tica

Membri

Conferențiar Dr. Sorin Rugină

Dr. Metin Beghim

Dr. Stelian Bafani

Integrator

Dr. Alexandru Epure

Evaluatori externi

Profesor Dr. Bogdan Marinescu

Conferențiar Dr. Iulian Diaconescu

Conferențiar Dr. Petre Calistru

Dr. Gheorghe Haber

Dr. Teodora Bucur

Grupul de Coordonare a Reviziei ghidurilor (2019)

Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte

Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii

Profesor Dr. Nicolae Suciu, preşedinte

Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte

Membrii Grupului Tehnic de Revizie a ghidului (2019)

Coordonatori

Profesor Dr. Vlad Tica

Profesor Dr. Sorin Rugină

Scriitor

Asist. Univ. Dr. Roxana-Carmen Cernat

Integrator

Dr. Alina-Gabriela Marin

Evaluatori externi

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Profesor Dr. Elvira Brătilă

Abrevieri

3TC

Lamivudină

ADR

Aquired Drug Resistance (rezistență dobândită la medicamente)

AGREE

Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare & Evaluare)

APR

The Antiretroviral Pregnancy Registry (Registrul de terapie antiretrovirală pe parcursul sarcinii)

ARN

Acid ribonucleic

ARV

Antiretrovirale

CD4T

Limfocite T CD4

CDC

Centers for Disease Control and Prevention (Centrul European de Prevenire și Control al Bolilor)

cel

Celule

d4T

Stavudină

ddI

Didanosină

DTG

Dolutegravir

DRV

Darunavir

DRV/r

Darunavir boostat cu Ritonavir

DRV/c

Darunavir boostat cu Cobicistat

EFV

Efavirenz

ELISA

Enzyme-linked immunosorbent assay

FTC

Emtricitabină

GTE

Grupul Tehnic de Elaborare

GTR

Grupul Tehnic de Revizie

HAART

Highly active anti-retroviral therapy (terapie antiretrovirală înalt activă)

HIV

Human immunodeficiency virus (virusul imunodeficienţei umane)

ICSI

Injecţie intracitoplasmatică de spermatozoid

IFN α

Interferon alfa

INRT

Inhibitor nucleosidic de revers transcriptază

INNRT

Inhibitor non-nucleosidic de revers transcriptază

ITCI

Inhibitor al Transferului Catenar mediat de Integrază (Integrase Strand Transfer Inhibitor)

IP

Inhibitor de protează

IP/r

Inhibitor de protează boostat cu Ritonavir

i.v.

Intravenos

kg

Kilograme

LPV/r

Lopinavir/ritonavir

MeSH

Medical Subject Headings (sistem de indexare a cuvintelor/subiectelor cheie in MEDLINE)

mg

Miligrame

ml

Mililitru

mm3

Milimetru cub

n.n.

Nou-născut

NIH

National Institutes of Health (Institutul Național de Sănătate)

NVP

Nevirapin

OMS

Organizaţia Mondială a Sănătăţii

ONU

Organizaţia Naţiunilor Unite

PCR

Polymerase chain reaction (reacţie de polimerizare în lanţ)

PPC

Pneumonie cu pneumocystis jiroveci

PrEP

Profilaxia antiretrovirală preexpunere

RAL

Raltegravir

RTV

Ritonavir

SA

Săptămâni de amenoree

SIDA

Sindromul imunodeficienţei dobândite

SMX

Sulfametoxazol

SRII

Sindrom de reconstrucție inflamatorie imună (Immune reconstitution inflammatory syndrome – SRII)

TAF

Tenovovir alafenamid

TARV

Terapie antiretrovirală

TARVc

Terapie antiretrovirală combinată

TDF

Tenofovir

TDR

Transmitted Drug Resistance (rezistență transmisă la medicamente)

TOB

Terapie optimizată de fond (Optimized Background Therapy – OBT)

TMP

Trimetoprim

UNFPA

United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaţie)

VHA

Hepatită cu virus A

VHB

Hepatită cu virus B

VHC

Hepatită cu virus C

ZDV

Zidovudină

     

1.Introducere

În lume se fac progrese semnificative pentru prevenția transmiterii materno-fetale a infecției HIV.(1) Odată cu implementarea recomandărilor de screening universal prenatal, a consilierii prenatale, terapia antiretrovirală (TARV) pentru toate gravidele cu HIV și a operației cezariene programate pentru pacientele cu HIV cu un nivel ARN HIV > 1.000 copii/mL în apropierea termenului, a profilaxiei antiretrovirale HIV pentru nou-născuți și a evitării alăptării, rata transmiterii perinatale a scăzut la sub 2% în Statele Unite. (2)

În anul 2017, în România, au fost testate pentru infecția HIV 99.478 gravide, dintre care 0,12 % (124 paciente) au fost depistate ca fiind HIV pozitive. Dintre acestea, 98 erau de vârsta fertilă (15-49 ani). (3)

În România au fost înregistrate 728 cazuri de transmitere HIV materno-fetală între 1985 și 2017. (3)

Se estimează că au existat 7 cazuri de transmitere HIV materno-fetală în anul 2017. În anii 2016 și 2017 numărul de cazuri de transmitere materno-fetală a fost scăzut (5 și respectiv 7 cazuri) față de anii anteriori – 17 cazuri în 2014, 28 de cazuri în 2013, 21 de cazuri în 2012, 22 cazuri în 2011, 27 de cazuri în 2010. (3)

Date legate de epidemiologia şi managementul infecției HIV pot fi găsite, în România, pe site-urile www.cnlas.ro, www.raa.ro, www.arasnet.ro, http://sida_info.tripod.com.

Infecţia HIV este încă asociată cu o mare morbiditate şi mortalitate maternă, feto-neonatală şi infantilă. (4)

Transmiterea verticală poate fi în mare măsură prevenită prin screening prenatal, TARV pregestaţional, atitudine obstetricală adaptată şi alimentaţie exclusiv artificială a sugarului. (4, 5)

2.Scop

Obiectivul acestui ghid clinic este acela de a standardiza conduita în cazul pacientelor gravide infectate HIV, în scopul îmbunătăţirii prognosticului matern şi diminuării către minim sau prevenirii transmiterii verticale de la mamă la copil.

Întrebările clinice la care acest ghid şi-a propus să răspundă sunt:

–             care este atitudinea în faţa unui cuplu HIV discordant care îşi doreşte o sarcină?

–             care este managementul adaptat femeii cunoscută ca fiind HIV pozitivă sau cu SIDA şi care devine gravidă?

–             care este managementul cel mai bine susţinut de evidenţele ştiinţifice contemporane în privinţa perioadei prenatale, a naşterii şi lehuziei la femeia HIV pozitivă?

–             care sunt principiile terapiei antiretrovirale în acest caz şi care este atitudinea faţă de nou-născutul provenit din mamă HIV pozitivă?

Obiectivul final este acela de a determina modalităţile de reducere a transmiterii verticale a infecției HIV, standardizând asistenţa pacientei gravide HIV (+).

Utilizatorii prezumtivi ai acestui ghid sunt medicii de specialitate obstetrică-ginecologie, dar şi personalul medical din alte specialităţi (Boli Infecţioase, Medicină de Familie, Neonatologie, Moaşe etc.), care se confruntă cu problematica abordată.

Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:

–             creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale, în scopul îmbunătăţirii prognosticului matern şi a diminuării către minim sau a prevenirii transmiterii verticale de la mamă la copil – datorită managementului dovedit eficient

–             referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific

–             reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)

–             reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice

–             aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice

–             integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)

–             creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical

–             constituirea unui instrument de consens între clinicieni

–             protecția practicianului din punctul de vedere al malpraxisului

–             asigurarea continuității între serviciile oferite de medici şi moaşe

–             structurarea documentaţiei medicale

–             oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii

–             armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate

Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naţional. Ghidul clinic precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează.

Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor protocoale. Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor, grade de recomandare. Protocoalele reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale în context local şi specifică exact într-o situaţie clinică anume ce anume trebuie făcut, de către cine şi când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate şi reflectă circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel.

3.Metodologie de elaborare și revizie

3.1 Etapele procesului de elaborare

Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.

A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor.  A fost, de asemenea, prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatului ghidurilor.

Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi  un număr de experţi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese.

Scriitorii ghidurilor au fost contractați şi instruiți asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului.

Pe parcursul ghidului, prin termenul de „medic(ul)” se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică – Ginecologie, sau, în cazul capitolelor 5-7, 9-10 medicul de specialitate Boli Infecțioase – cărora le este dedicat, în principal, ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical.

Au fost utilizate metode sistematice de căutare a evidenţelor. Investigarea literaturii a fost realizată prin căutare în baza de date Medline, în baza de date de revizii sistematice Cochrane şi din provenienţă Medscape. Au fost incluse publicaţiile de limbă engleză din perioada 1990-2006, identificate prin cuvintele cheie MeSH „pregnancy”, „HIV”, „vertical transmission” şi „maternal-fetal transmission” cu restricţia „human”. Articolele şi revistele relevante au fost investigate manual/in extenso şi au fost identificate, din bibliografia acestora, alte surse informaţionale utile. Au fost incluse articolele cu diverse grade de evidenţă dar au fost excluse articolele legate de managementul HIV în sarcină, în ţarile în curs de dezvoltare.

Au fost consultate ghidurile/recomandările/rapoartele relevante ale altor organizaţii: Organizaţia Mondială a Sănătăţii; Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; The Americal College of Obstetricians and Gynecologists; Centers for Disease Control and Prevention (CDC); (United States) National Guideline Clearinghouse; United States Department of Health and Human Services; (United States) National Institutes of Health (NIH), Public Health Service Task Force.

Ghidul terapeutic în infecţia HIV/SIDA la adolescenţi şi adulţi elaborat de Dr. Elisabeta Benea şi Prof. Dr. Adrian Streinu Cercel, sub egida Ministerului Sănătăţii Publice, proiect finanţat de Uniunea Europeană, reeditat în 2006, a constituit un îndreptar foarte util în abordarea terapiei antiretrovirale în sarcină.

Au fost realizate recenzii sistematice pentru obţinerea dovezilor şi au fost analizate dovezile disponibile.

Informaţiile legate de perspectiva şi preferinţele pacienţilor au fost obţinute prin informaţii din literatură, interviuri şi din informaţiile oferite de Asociaţia Romanian Angel Appeal.

După verificarea principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatare a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului.

Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la Sibiu în perioada 30 noiembrie – 2 decembrie 2007, cu sprijinul Agenţiei pentru Cooperare şi Dezvoltare a Guvernului Elveţian şi a UNFPA. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării.

Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 171 din 15 ianuarie 2009 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 2 decembrie 2007.

3.2 Principii

Ghidul clinic pentru „Infecţia HIV în sarcină” a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie, aprobate de Grupul de Coordonare a Elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 2.

  • Etapele procesului de revizie
    • În luna Februarie 2018, conducerea Societății de Obstetrică și Ginecologie (SOGR) a inițiat primii pași pentru revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie, stabilindu-se o listă a revizorilor. În cadrul celui de-al 17-lea Congres Național de Obstetrică-Ginecologie, din 20-22 Septembrie 2018, s-a luat decizia ca noua conducere să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice.
    • Astfel, noua conducere a SOGR a definitivat și aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru fiecare subiect. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa GTR, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor, SOGR a contractat un integrator.
    • Ghidul revizuit, odată finalizat de coordonator, a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţi selectaţi. De asemenea, forma revizuită a fost postată pentru transparență, propuneri și comentarii pe site-ul SOGR: https://sogr.ro/ghiduri-clinice. Coordonatorul şi GTR au luat în considerare şi au încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de către evaluatorii externi și de pe site, redactând versiunea finală a ghidului.
    • Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la București, 29-30 martie 2019, organizată și finanțată de SOGR. Revizia ghidului a fost dezbătută şi agreată prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării. Participanţii la Reuniunea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1.
    • Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România, inițiatorul.
    • Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul ………..şi de Colegiul Medicilor prin documentul ……….… şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 30 Martie 2019.
  • Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit în 2022 sau în momentul în care apar dovezi știinţifice noi care modifică recomandările făcute.

4.Structură

Acest ghid este structurat în 6 părţi specifice temei abordate:

–          Conduita pregestaţională

–          Asistenţa prenatală

–          Terapia antiretrovirală în sarcină

–          Modul de naştere, asistenţa la naştere

–          Conduita maternă în lăuzie

–          Conduita neonatală

Fiecare parte este, la rândul ei, subîmpărţită (acolo unde este cazul) în subcapitole:

–          Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic

–          Conduită

–          Urmărire şi monitorizare

–          Aspecte administrative.

5.Conduita pregestaţională

 

Standard

Medicul (inclusiv medicul de familie) şi echipa medicală trebuie să consilieze cuplurile HIV discordante care doresc o sarcină.

B

 

Argumentare

Recomandarea este făcută pentru a minimiza riscul transmiterii pe cale sexuală a infecției HIV, în condițiile optimizării şanselor de concepţie. (1)

IIa

 

 

 

Standard

Medicul trebuie să ofere terapie antiretrovirală pacientelor HIV pozitive care doresc o sarcină, pentru a obține o încărcatură virală plasmatică nedetectabilă înainte de concepție.

B

 

Argumentare

Pacienta cu infecție HIV cu viremie nedetectabilă sub TARVc poate avea contact sexual neprotejat în cuplul serodiscordant fără risc de transmitere la partenerul sexual, dar și cu risc minim de transmitere verticală.

Studiul PARTNERS – care a studiat timp de 1,3 ani 1.166 cupluri serodiscordante cu partenerul HIV pozitiv sub TARV supresivă și care au avut contact sexual fără prezervativ – nu a înregistrat nici un caz de transmitere a HIV.  (1, 2)

IIa

 

 

 

>Standard:

Medicul trebuie să recomande terapia antiretrovirală pentru a obține supresia virală cât mai devreme în sarcină sau, în mod ideal, înainte de concepție.

B

 

>Argumentare

Recomandarea este făcută pentru prevenirea transmisiei perinatale a infecției HIV. (1)

IIa

 

 

 

Opțiune

Medicul poate recomanda cuplului discordant cu partenerul HIV pozitiv să folosească drept metodă de concepție sperma donată.

C

 

Argumentare

Aceasta este o strategie de concepție care elimină riscul transmiterii HIV la partenerul fără HIV. (1)

IV

 

 

 

Opțiune

Medicul poate recomanda cuplului discordant cu partenera HIV pozitivă inseminare artificială în momentul ovulaţiei.

C

 

Argumentare

Aceasta modalitate de concepție elimină riscul transmiterii HIV la partenerul fără HIV. (3)

IV

 

 

 

Opţiune

Medicul poate recomanda, pentru cuplurile cu status HIV diferit, dacă partenerul HIV pozitiv urmează tratament antiretroviral și a obținut supresie virală susținută, raportul sexual fără prezervativ, limitat la 2-3 zile înainte de ovulație și în ziua ovulației.

B

 

Argumentare

Acestă metodă este considerată fără risc de transmitere a infecției HIV la partenerul negativ, conform conceptului nedetectabil HIV = netransmisibil. (2)

IIa

 

>Standard

 

 

Medicul trebuie să recomande profilaxia antiretrovirală preexpunere (PrEP) partenerului fără HIV din cuplul serodiscordant în care partenerul cu HIV nu a obținut supresia virală și care, în ciuda consilierii, încearcă să conceapă un copil prin raport sexual neprotejat.

A

 

>Argumentare

PrEP este o metodă eficientă de prevenire a infecției HIV în cuplurile serodiscordante, în condițiile în care persoana este aderentă la tratament, riscul de achiziție a infecției fiind scăzut cu până la 100%. (2)

Ib

 

>Standard

 

Medicul trebuie să consilieze cuplurile să limiteze rapoartele sexuale fără prezervativ la perioada de maximă fertilitate și să consilieze cuplurile în legatură cu potențialele riscuri și beneficii și cu alternativele disponibile pentru concepție.

B

 

>Argumentare

Sun et al. a raportat un studiu în care 91 de cupluri serodiscordante în care PrEP a fost administrată partenerului fără HIV, și în care contactul sexual a fost limitat la perioada ovulatorie. Au avut loc 196 de contacte sexuale vaginale neprotejate, 100 de concepții naturale și 97 de nou-născuți și nu au existat cazuri de seroconversie la partenerul fără HIV. (4)

Dintre 1.013 cupluri serodiscordante din Kenya și Uganda unde a fost implementată o strategie de terapie antiretrovirală și de PrEP pentru prevenția HIV, au existat doar 2 cazuri de transmitere HIV, la două paciente care nu au urmat tratamentul corespunzător. (5)

IIb

 

>Recomandare

Se recomandă personalului cu pregătire corespunzătoare să efectueze consilierea.

C

>Argumentare

Consilierul trebuie să aibă abilitatea de a crea o  relație bazatǎ pe sprijin și înțelegere, ceea ce presupune comunicare, empatie, acceptare, flexibilitate pentru gǎsirea unei soluții în interesul pacientei. (3)

IV

 

>Opţiune

Medicul poate opta pentru recomandarea fertilizării in vitro.

B

Argumentare

În prezent, fertilizarea in vitro este considerată etic acceptabilă datorită diminuării transmiterii verticale sub 0,5% şi a creșterii speranţei de viaţă a mamei aflate în  TARVc la nivel comparativ cu cel al femeilor seronegative. (6, 7)

IIb

 

>>Opţiune

În cazul cuplului discordant cu partener HIV pozitiv şi cu oligospermie, medicul poate opta pentru injecţia intracitoplasmatică de spermatozoid (ICSI). (8)

B III

           

6.Asistenţa prenatală

 

 

6.1 Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic

 

 

Standard

Medicul (inclusiv medicul de familie) trebuie să recomande oricărei femei gravide care intenţionează să păstreze sarcina, cât mai devreme în sarcină testarea HIV, cu consiliere adecvată.

A

 

Argumentare

Diagnosticul infecţiei HIV la femeia gravidă este esenţial pentru prevenirea infecţiei produsului său de concepţie. (1)

Rata identificării HIV la gravide este corelată cu recomandarea screeningului voluntar HIV la toate parturientele. (2-4)

Identificarea infecţiei HIV la gravidă oferă posibilitatea intervenţiilor descrise în acest ghid şi demonstrate a diminua semnificativ riscul transmiterii verticale. (5, 6)

Ghiduri reprezentative de conduită internaţională au inclus expres această recomandare. (7-9)

În anul 2017, în România, au fost testate pentru infecția HIV 99.478 gravide, dintre care 0,12 % (124 paciente) au fost depistate ca fiind HIV pozitive. Dintre acestea, 98 erau de varstă fertilă (15-49 de ani). (10)

Ib

 

>Recomandare

Se recomandă medicului să indice retestarea gravidelor HIV negative cu risc major de infectare cu HIV, în trimestrul trei – preferabil înainte de 36 SA.

C

Argumentare

Gravidele utilizatoare de droguri, care au o boală cu transmitere sexuală în timpul sarcinii, cu parteneri multipli sau seropozitivi, au un risc mare de infectare cu HIV. (8, 13)

IV

 

Standard

Medicul care a recomandat testul trebuie să comunice direct pacientei, dacă are discernământ, rezultatul pozitiv al testării.

C

Argumentare

Consilierea post-testare efectuată de medic poate ajuta pacienta să își elaboreze o consecutivitate a acțiunilor, aceasta fiind cea care va decide, funcție de rezultat, continuarea cursului sarcinii pe baza unor planuri realiste, în interesul ei și al copilului ei. (1)

IV

 

>Recomandare

Se recomandă echipei medicale care ia contact cu pacienta să realizeze consilierea post-testare pe parcursul a mai multor întâlniri.

C

Argumentare

Consilierea post-testare va include toate consecintele materno-fetale ale infecţiei HIV, factorii de risc ai transmiterii verticale, modalităţile de prevenire ale acesteia şi rezultatele aşteptate. (1, 12, 16)

IV

 

>Standard

Medicul şi de echipa medicală trebuie să dezvăluie statusul HIV al pacientei numai persoanelor pentru care acest lucru se impune, cu respectarea confidenţialităţii şi în condiţiile legii.

C

>Argumentare

În cazul medicilor, informaţiile cu privire la statusul HIV/SIDA al unui pacient trebuie să fie comunicate între specialişti, pentru a se asigura acurateţea diagnosticelor şi conduitelor terapeutice chirurgicale şi nechirurgicale în diferitele faze evolutive ale infecţiei HIV/SIDA. (1, 12, 16)

IV

 

>>Standard

Medicul şi echipa medicală trebuie să asigure pacienta în legătură cu respectarea confidenţialităţii statusului ei HIV.

C

>>Argumentare

Păstrarea confidenţialităţii datelor privind persoanele infectate cu HIV sau bolnave de SIDA este obligatorie pentru angajații rețelei sanitare, angajatorii acestor persoane, funcționarii publici care au acces la aceste date. (1, 12, 16)

IV

 

>>>Standard

Medicul şi echipa medicală trebuie să nu presupună că partenerul, familia sau prietenii (chiar dacă o însoţesc la consultaţii sau naştere) sunt încunoştiinţaţi de acest status.

C

>>>Argumentare

Pacienta este singura care decide care sunt persoanele cărora le va dezvălui diagnosticul. (1)

IV

 

Standard

Medicul trebuie să indice ca toate gravidele HIV pozitive să fie investigate pentru diagnosticul unor eventuale infecţii genitale cu:

–           Chlamydia trachomatis

–           Neisseria gonorrhoeae

–           Gardnerella vaginalis

–           Treponema pallidum

B

Argumentare

Încărcătura virală cervico-vaginală (care este corelată cu riscul transmiterii verticale (17) şi care oglindeşte încărcătura plasmatică (18, 19)) poate fi modificată de infecţiile (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae) (20) sau ulceraţiile (21) genitale.

Agenţii patogeni din vaginoză stimulează HIV-1 in vitro (22, 23) şi par a creşte riscul transmiterii verticale. (24) Există o strânsă corelaţie între vaginoză şi naşterea prematură. (25, 26) Corioamniotita, membranele rupte pe o perioadă lungă şi prematuritatea sunt factori independenţi şi asociaţi de risc ai transmiterii verticale. (23-27)

IIb

 

III

 

>Standard

Medicul trebuie să indice testarea HIV cât mai devreme în sarcină şi apoi la aproximativ 28 SA.

C

>Argumentare

Depistarea precoce a infecției HIV în cursul sarcinii și introducerea rapidă a TARVc este corelată cu obținerea controlului replicării virale și obținerea viremiei HIV<50 copii/ml, riscul de transmitere a infectiei in acest caz fiind <0,5%. (1, 13)

IV

 

Standard

Medicul trebuie să indice realizarea unui screening pentru sindromul Down şi alte anomalii fetale la pacientele sub tratament cu terapie antiretrovirală înalt activă (HAART) sau cu medicamente utilizate pentru profilaxia pneumoniei cu pneumocystis jiroveci (PPC).

B

Argumentare

O ecografie cu morfologia fetală detaliată este necesară după tratamentul cu HAART sau medicamente utilizate pentru profilaxia PPC.(1) În primul trimestru este contraindicată administrarea de cotrimoxazol (sulfametoxazol + trimetoprim) şi dapsonă, fiind permisă doar utilizarea de pentamidină în aerosoli (indisponibilă în România).

Nu există date care să releve creşterea incidenţei anomaliilor fetale după TARV. (28, 29)

Tratamentul cu antagonişti ai acidului folic nu a fost suficient investigat din această perspectivă, iar un studiu (mic în dimensiuni) raportează o creştere a anomaliilor congenitale în cazul asocierii cu TARV. (29)

Nu există informaţii legate de un posibil beneficiu al administrării folaţilor la pacientele tratate cu antagonişti ai acidului folic în reducerea anomaliilor de tub neural.

III

 

>Recomandare

Se recomandă medicului să informeze pacienta despre potenţialul risc teratogen al tratamentului HIV, pe baza datelor existente.

C

>Argumentare

Pacienta trebuie să fie informată asupra riscurilor și beneficiilor terapiei ARV în sarcină de către medic, modificarea schemelor terapeutice putând fi necesară în cazuri punctuale pentru a diminua/elimina riscul teratogenității cu menținerea supresiei virale. (1)

IV

 

Standard

 

Medicul trebuie să recomande gravidelor HIV pozitive testarea pentru hepatită B (VHB) și C (VHC), cu excepția situației în care se știu a avea coinfecție HIV/VHC sau HIV/VHB.

A

Argumentare

Un studiu european a raportat o incidență a coinfecției HVB de 4,9% și o incidență a coinfecției cu VHC de 12,3% la gravidele HIV pozitive. (30)

Ia

 

>Standard

Medicul trebuie să recomande gravidelor HIV pozitive sau gravidelor coinfectate  HIV-VHC, neimunizate natural sau prin vaccinare împotriva VHB (AgHBs negativ, Ac anti HBs negativi, Ac anti HBc negativi), vaccinarea pentru prevenirea infecției VHB.

C

>Argumentare

 

IV

 

>>Standard

Medicul trebuie să recomande tuturor gravidelor HIV pozitive, coinfectate VHB/VHC care nu au fost vaccinate împotriva hepatitei A, testarea pentru depistarea statusului imun la virusul hepatitic A.

A

 

>>Argumentare

Hepatita A care survine la o pacientă coinfectată HIV-VHB/VHC poate determina decompensare hepatică și forme prelungite de boală. (32)

Ia

 

>>>Standard

 

Dacă testarea imunității la virusul hepatitic A este negativă (Ac anti VHA-IgG negativi), medicul trebuie să indice vaccinarea gravidei împotriva VHA după primul trimestru de sarcină, schema utilizată fiind aleasă în funcție de statusul imun al gravidei.

C

>>>Argumentare

 

IV

 

Standard

 

Pacientele care au coinfecție HIV-VHB/VHC aflate sub tratament antiretroviral trebuie să fie consiliate cu privire la semnele și simptomele de toxicitate hepatică.

B

Argumentare

 

În cursul sarcinii poate apărea un sindrom de hepatocitoliză indus de toxicitatea medicamentoasă a TARV, reactivări tip flaire în caz de întrerupere a medicației active VHB, sindrom de reconstrucție inflamatorie imună (SRII) sau potențiale complicații obstetricale (sindrom HELLP, preeclampsie, steatoză hepatică acută). (34)

III

 

>Standard

Se recomandă evaluarea funcției hepatice a tuturor pacientelor coinfectate HIV-VHB/VHC aflate în tratament antiretroviral la 1 lună după inițierea TARV și apoi regulat la fiecare 3 luni în decursul sarcinii.

C

>Argumentare

Introducerea TARVc poate determina toxicitate hepatică sau apariția SRII ce se pot asocia cu alte potențiale complicații hepatice obstetricale, depistarea și amendarea lor precoce sunt necesare în cazul pacientelor coinfectate. (34)

IV

 

 

6.2 Conduită

 

Standard

Managementul gravidei HIV(+) trebuie asigurat de o echipă multidisciplinară.

C

Argumentare

Există norme clare de luare în evidenţă, trimitere a pacientei, de comunicare şi de colaborare între specialişti. (14)

Echipa multidisciplinară va fi compusă din:

–         medici de specialitate

–            boli infecţioase

–            obstetrică ginecologie

–            neonatologie

–            anestezie – terapie intensivă

–            medic psihiatru cu pregătire în dependenţa la droguri

–            medicină de familie

–         psiholog

–         asistent social

–         grupuri de suport (15)

IV

 

Recomandare

Se recomandă ca medicul infecționist să prescrie gravidei cu CD4<200 cel/mm3  tratamentul profilactic cu cotrimoxazol pentru profilaxia PPC, după primul trimestru de sarcină.

C

Argumentare

În primul trimestru, din cauza potenţialului teratogen, profilaxia ar trebui întreruptă.  Administrarea de pentamidină aerosoli, desi agreată în primul trimestru de sarcină, nu este posibila în România, unde pentamidină nu este înregistrată şi comercializată. (1)

IV

 

Standard

În cazul apariţiei unor simptome/semne de:

−       preeclampsie

−       colestază

−       disfuncţie hepatică

−       disfuncţie gastro-intestinală

−       rash

−       intoleranţă la glucoză sau diabet

−       anemie

medicul trebuie:

−       să evoce posibilitatea efectelor secundare (toxicităţii) TARV

−       să contacteze medicul de specialitate boli infecţioase

şi

−       să evalueze situaţia.

B

Argumentare

Deşi preeclampsia pare a fi mai frecventă la gravidele tratate cu HAART, (35, 36) acidoza lactică – complicaţie recunoscută a TARV – poate mima tabloul pre-eclampsiei, cu tulburări gastrointestinale, fatigabilitate, febră şi dispnee. (1)

III

 

 

6.3 Urmărire şi monitorizare

 

Standard

 

 

 

 

 

Medicul specialist boli infecțioase trebuie să monitorizeze nivelul ARN HIV la toate pacientele gravide cunoscute cu infecție HIV:

−       la prima vizită medicală

−       la 4 săptămâni după inițierea sau schimbarea terapiei antiretrovirale

−       la fiecare 3 luni pe perioada sarcinii

−       la 34-36 săptămâni de gestație pentru a se stabili modalitatea de naștere și tratamentul profilactic optim pentru nou-născut (n.n.).

 

A

A

C

A

Argumentare

Medicul trebuie să monitorizeze încărcătura virală la pacientele gravide datorită importanței supresiei virale rapide și susținute în prevenția transmiterii perinatale a infecției HIV. (34)

Ib

 

Standard

Medicul trebuie să monitorizeze nivelul limfocitelor T CD4:

−       la vizita antenatală, la luarea în evidență a sarcinii

−       la 3-6 luni în timpul sarcinii.

  B

Argumentare

 

Nivelul limfocitelor CD4 scade în cursul sarcinii, ca urmare, monitorizarea este importantă pentru introducerea profilaxiilor infecțiilor oportuniste sau pentru posibile complicații infecțioase ce pot surveni în funcție de gradul de depresie imună. (37)

IIb

 

>Opțiune

Medicul trebuie să monitorizeze nivelului CD4 la 6 luni la pacientele care, urmând terapie antiretrovirală, au încărcătură virală constant nedetectabilă și nivelul limfocitelor CD4 >350 cel/mm3.

B

Argumentare

Aceste paciente au risc extrem de mic de scădere a limfocitelor CD4 sub valoarea de 350 cel/mm3 în decursul unui an. (38)

IIb

 

Standard

 

 

Medicul trebuie să efectueze testarea rezistenței la antiretrovirale:

−       înainte de a începe TARVc la toate pacientele care nu au mai urmat terapie și care au nivel ARN HIV peste pragul pentru testare (>500-1.000 copii/mL), în condițiile în care nu au o genotipare anterioară

−       la pacientele care au un raspuns virologic suboptim la terapia antiretrovirală începută în timpul sarcinii  

−       la pacientele care ramân însarcinate fiind în eșec viral și necesită modificarea schemei terapeutice pentru obținerea nedetectabilității.

B

Argumentare

Testul de genotipare determină opțiunea terapeutică capabilă să controleze replicarea virală la femeia însărcinată cu rezistență transmisă sau dobândită la medicamente (TDR/ADR), cu scopul de a limita transmiterea tulpinii rezistente la nou-născut. (39, 40)

IIb

 

Standard

Medicul trebuie să inițieze TARVc fără a aștepta rezultatul genotipării, ulterior urmând a modifica schema terapeutică în funcție de susceptibilitatea la ARV.

B

Argumentare

Supresia virală timpurie este asociată cu un risc scăzut de transmitere perinatală.

Rata de TDR în România permite introducerea TARVc fără a aștepta rezultatul genotipării. (41)

IIb

 

 

 

Standard

Medicul trebuie să indice efectuarea glicemiei la 24-28 săptămâni gestaționale la pacientele aflate sub terapie antiretrovirală.

B

Argumentare

Sarcina crește riscul de intoleranță la glucoză. Inhibitorii de protează au fost asociați, în anumite studii, cu un risc crescut de hiperglicemie și diabet gestațional. (34)

IIb

 

Standard

Medicul trebuie să evalueze gravida nou diagnosticată în cursul sarcinii cu infecție HIV urmând același algoritm de rutină ca orice femeie depistată cu infecție HIV.

C

Argumentare

Bilanţul preterapeutic este necesar pentru stadializarea bolii, aprecierea comorbidităților și stabilirea tratamentului optim. (42)

IV

           

 

7.Terapia antiretrovirală în sarcină

 

 

7.1 Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic

 

Standard

Medicul trebuie să recomande tuturor gravidelor HIV pozitive TARV chiar dacă sunt elite controllers (persoane HIV care își mențin viremia nedetectabilă și nivelul CD4 mare fără să urmeze tratament antiretroviral).

A

Argumentare

TARV la gravida HIV pozitivă se indică în primul rând pentru prevenirea transmiterii verticale (1, 2) şi în al doilea rând, pentru împiedicarea evoluţiei bolii materne motiv pentru care este continuată indefinit. (3)

TARV trebuie adaptată unui beneficiu matern maxim, luându-se în consideraţie şi beneficiul fetal.

Reducerea riscului de transmitere verticală a infecţiei HIV de la 25% la valori sub 0,5% se poate realiza prin: (4)

−       supresia încărcăturii virale materne plasmatice şi genitale prin administrarea de antiretrovirale mamei până în trimestru III de sarcină și, în mod special, la naștere

−       reducerea expunerii fătului la sfârşitul sarcinii şi în timpul travaliului (cezariană programată) dacă viremia maternă în săptămâna 34-36 sarcină este > 50 copii/ml

−       profilaxia post-expunere la n.n. (pasajul transplacentar al tratamentului matern şi iniţierea TARV la n.n.)

−       suprimarea expunerii postnatale (alimentaţie artificială, cu interzicerea alăptării la sân) (5,7)

În România, TARV în sarcină este, prin lege, gratuită. (8)

Ib

 

 

 

7.2 Conduită

 

Standard

Medicul trebuie să decidă TARV optimă adaptată cazului clinic.

Tipul, modul de administrare și momentul introducerii TARVc trebuie stabilite de medicul de boli infecţioase.

C

Argumentare

Este foarte important ca medicaţia antiretrovirală să fie prescrisă femeii HIV+ antepartum și intrapartum precum și n.n. imediat după naștere: 

−       Datorită riscul de transmitere materno-fetală a infecţiei HIV, tratamentul antiretroviral este indicat tuturor gravidelor, indiferent de statusul lor clinico-imunologic

−       Decizia de a utiliza medicaţie antiretrovirală în timpul sarcinii trebuie să fie acceptată de femeia gravidă doar după ce a discutat cu medicul de boli infecţioase despre beneficiile şi riscurile unei astfel de terapii. (5)

IV

 

Standard

Medicul trebuie să inițieze TARVc cât mai devreme posibil în sarcină, indiferent de încărcătura plasmatică ARN HIV, de numărul limfocitelor CD4 sau de stadiul bolii.

A

Argumentare

Ghidurile actuale recomandă inițierea cât mai precoce a TARV la toate persoanele HIV (+), indiferent de numărul limfocitelor CD4 sau de stadiul bolii, întrucât:

−       îmbunătățește evoluția bolii (9)

−       reduce transmiterea în cuplurile sercodiscordante (10)

−       reduce transmiterea perinatală a HIV. (11)

 

Ib

Ib

Ib

 

Standard

 

Medicul trebuie să recomande medicația ARV capabilă să mențină încărcătura virală sub limita de detecție pe parcursul sarcinii sau cel puțin în trimestrul III de sarcină, în mod special în momentul nașterii și ulterior, pe toata perioada vieții pacientei.

C

 

Argumentare

Rata de transmitere materno-fetală în condițiile în care viremia este nedetectabilă în ultimul trimestru și, în special la naștere, este <0,5%. (7)

IV

 

Standard

Medicul trebuie să explice pacientei beneficiile și potențialele riscuri ale terapiei antiretrovirale în sarcină și postpartum.

B

Argumentare

Pe baza preponderenței studiilor și rapoartelor publicate în bazele internaționale precum registrul de terapie antiretrovirală pe parcursul sarcinii (APR) care indică faptul ca nu există o diferență în ratele de malformații congenitale în cazul administrării celor mai multe antiretrovirale în primul trimestru comparativ cu administrarea lor mai tarziu în sarcină, pacientele pot fi consiliate că terapia antiretrovirală în sarcină nu crește, în general, riscul de malformații congenitale. (12)

IIb

 

Standard

 

Medicul trebuie să recomande efectuarea testului de rezistență genotipică la antiretrovirale înaintea începerii sau modificării TARVc la pacientele cu un nivel ARN HIV peste pragul minim de testare a rezistenței (500-1.000 copii/mL).

B

 

Argumentare

 

Testul de genotipare determină opțiunea terapeutică capabilă să controleze replicarea virală la femeia însarcinată cu TDR/ADR, cu scopul de a limita transmiterea tulpinii rezistente la n.n. (13, 14)

IIb

 

>Standard

Medicul trebuie să inițieze TARV la pacientele care nu primesc terapie antiretrovirală până la obtinerea rezultatelor testului de rezistență genotipică.

B

>Argumentare

Supresia virală cât mai devreme în cursul evoluției sarcinii este asociată cu un risc mai mic de transmitere verticală.

În condițiile în care rata TDR este mică în România, se justifică inițierea TARVc înainte de obținerea rezultatelor genotipării, cu atât mai mult cu cât depistarea infecției se face tardiv în sarcină. (11,15,16)

IIa

 

IIb

 

 

>>Recomandare

 

Se recomandă ca medicul infecționist să modifice terapia antiretrovirală conform rezultatelor genotipării, dacă aceasta indică rezistență la componentele schemei terapeutice.

B

 

>>Argumentare

Scopul TARVc este supresia virală, motiv pentru care utilizarea celei mai bune opțiuni terapeutice, conform testului de rezistență genotipică, este deplin justificată. (17)

IIb

 

 

Standard

Medicul trebuie să inițieze și să continue TARV în cursul sarcinii, în ciuda unui risc mai crescut de naștere prematură.

A

Argumentare

Rata de naștere prematură în cazul femeilor HIV pozitive este mare, atât înainte de introducerea TARVc cât și în prezent. Studii diferite implică o asociere multifactorială:

−       regimuri terapeutice conținând inhibitor de protează boostat cu Ritonavir (IP/r, de exemplu Lopinavir/ritonavir (LPV/r)) (19, 20)

−       momentul introducerii terapiei (concepția sub TARVc, medicație inițiată în primul trimestru de sarcină) (21, 22)

−       diferite asocieri de medicamente (Tenofovir (TDF)/Emtricitabin (FTC) + LPV/r în doze crescute). (18)

Obiectivul tratamentului la femeia însărcinată este obținerea viremiei nedetectabile în momentul nașterii, aceasta se poate obține numai prin introducerea cât mai precoce a TARVc.

Deși există posibilitatea unui risc mai crescut de naștere prematură în cazul gravidelor care primesc terapie antiretrovirală, beneficiile clare ale acestui tratament, atât pentru mamă cât și pentru prevenirea transmiterii perinatale, justifică inițierea și continuarea tratamentului în cursul sarcinii. (18)

 

Ib

Ia

Ib

Ib

 

 

 

Standard

 

Medicul trebuie să prescrie TARVc la pacientele gravide, cu cel puțin 3 medicamente antiretrovirale.

C

Argumentare

Regimurile standard, constând în triplă terapie, sunt larg utilizate și există experiența clinică care atestă eficacitatea lor în termeni de supresie virală. Monoterapia cu IP/r este contraindicată datorită modificărilor farmacocinetice în sarcină cu scăderea nivelului plasmatic și risc de eșec viral. Monoterapia cu Zidovudin (Azidothymidine – AZT) nu mai este recomandată. (4, 22)

IV

 

 

Standard

 

Medicul trebuie să recomande, la pacientele care ramân însărcinate și sunt „naive” la tratament antiretroviral, un tratament care să includă:

−       2 Inhibitori nucleozidici de revers transcriptază (INRT): abacavir + lamivudină sau tenofovir disoproxil fumarate + emtricitabine sau lamivudină, alternativa fiind AZT/Lamivudină (3TC) ca terapie optimizată de bază (TOB)împreună cu inhibitor de protează (IP) potențat de ritonavir (atazanavir/ritonavir sau darunavir/ritonavir) sau un inhibitor de integrază (raltegravir). Ca și alternativă, se poate folosi Efavirenz (EFV).

C

 

Argumentare

 

Pentru selecția TOB se iau în calcul profilul de siguranță, posibile efecte secundare, interacțiunea cu cel de-al treilea medicament, frecvența în administrare, lipsa de teratogenitate, viremia la inițiere, pragul genotipic de rezistenta, comorbiditățile mamei, HLA B 5701. (3)

IV

 

 

 

 

Standard

 

Medicul trebuie să inițieze imediat TARVc conținând Raltegravir (RAL) (400 mg x 2/zi) de primă intenție pentru a obține o viremie nedetectabilă la naștere în cazul femeilor însărcinate depistate tardiv în cursul sarcinii cu infecție HIV.

B

 

Argumentare

Regimurile terapeutice conținând ITCI controlează rapid replicarea virală în special dacă ARN HIV>100.000 copii/ml determinând supresia virală în momentul nașterii. (24) (25)

IIb

 

 

 

Medicul trebuie să continue aceeași terapie pacientelor aflate în TARVc anterior sarcinii dacă aceasta este eficientă și menține supresia virală susținută și nu cuprinde medicamente contraindicate în sarcină (asociere Didanosină (ddI) + Stavudină (d4T), asociere triplă de INRT, Dolutegravir (DTG) în primul trimestru de sarcină), medicamente cu disponibilitate scazută în sarcină (Darunavir boostat cu Cobicistat (DRV/c), EVG/c) sau cu experiență limitată în sarcină (Tenovovir alafenamid (TAF), BIC).

A

 

Argumentare

 

TARV continuată postconcepţional, dacă este eficientă, îmbunătăţeşte morbiditatea şi mortalitatea maternă şi reduce transmiterea verticală.

Supresia virală este obiectivul principal in sarcină, dar femeia însărcinată face parte dintr-un grup special populațional în care se ia în calcul nu numai beneficiul matern ci și limitarea efectelor secundare ale medicației asupra produsului de concepție. (3)

Ib

 

 

 

Standard

 

Medicul trebuie să inițieze cât mai repede TARVc în cazul pacientelor anterior tratate, dar care în momentul concepției nu urmează TARV, ținând cont de istoricul terapeutic și rezultatele testelor de genotipare anterioare, dacă acestea sunt disponibile.

C

Argumentare

Este modalitatea optimă de a controla replicarea virală sub tratamentul nou instituit chiar în cazul tulpinilor cu rezistență dobandită. (3)

IV

 

 

>Standard

 

Medicul trebuie să evalueze la pacientele la care nu s-a obținut supresia virală sub TARVc: aderența la tratament, rezistența genotipică a tulpinii HIV, interacțiunile medicamentoase în caz de medicație concomitentă și medicul trebuie sa facă toate eforturile pentru a obține supresia virologică cât mai repede prin amendarea interacțiunilor medicamentoase, optimizarea schemei funcție de rezultatul genotipării sau intensificarea schemei.

B

 

>Argumentare

 

Numeroși factori pot contribui la esec viral, motiv pentru care identificarea și amendarea acestora pot conduce la raspuns virusologic susținut. (3)

IIb

 

 

>>Standard

 

Medicul trebuie să modifice schema TARV conform rezultatului obținut la genotipare, incluzând și un ITCI sau să considere intensificarea terapeutică cu un ITCI (RAL sau DTG) dacă nu este conținut în schema anterioară, în condițiile în care femeia însărcinată în trimestrul al treilea de sarcină urmând TARVc nu are ARN HIV <50 copii/ml.

A

 

 

Regimurile terapeutice conținând ITCI determină o scădere importantă a viremiei în timp comparabil mai scurt față de alte TARV. (26, 27)

Ib

 

 

>>Recomandare

 

Medicul poate să recomande administrarea în travaliu a AZT iv (forma însa nu este înregistrată în Romania) dar va evita administrarea NVP în doză unică la gravidele la care în săptămâna 34-36 nu se obține supresia virală (ARN HIV<50 copii/ml) sub TARVc conținând ITCI.

A

 

Deși utilitatea AZT în prevenirea transmiterii materno-fetale este demonstrată, (27)  în cazul gravidelor cu viremie controlată sub TARVc aceasta nu mai este sistematic recomandată, rolul AZT fiind important numai în cazul femeilor cu viremii mari sau viremii necunoscute în momentul nașterii. (7, 29) NVP în doza unică este corelată cu apariția rezistenței la INNRT. (30)

Ib

 

 

Standard

Medicul trebuie să indice determinarea încărcăturii virale plasmatice in saptamana 36-38.

C

Argumentare

Pentru a putea determina modalitatea de naștere și tipul de PrEP pentru nou-născut.

IV

 

 

Standard

Medicul trebuie să indice ca TARVc să fie continuata şi după naştere, pe toată durata vieții.

C

Argumentare

TARV este recomandată tuturor adulților cu infecție cronică HIV indiferent de valoarea CD4 întrucat îmbunătățește supravietuțrea, reduce riscul apariției bolilor asociate SIDA, reduce transmiterea infecției pe cale sexuală. (3)

IV

 

 

7.3 Urmărire şi monitorizare

 

 

7.3.1 Supravegherea evoluţiei gravidei seropozitive

 

Standard

Medicul de boli infecţioase trebuie să supravegheze evoluţia infecţiei HIV la gravidă şi modul de aplicare a măsurilor specifice de profilaxie a transmiterii verticale.

C

Argumentare

Până la naştere gravida seropozitivă se va prezenta periodic la medicul de boli infecţioase în vederea:

−       continuării TARVc

−       monitorizării statusului imun și a viremiei ARN-HIV

−       aderenţei la terapie

−       monitorizării apariţiei principalelor reacţii adverse asociate cu medicaţia ARV utilizată

        şi a

−       managementului adecvat al acestor reacţii adverse. (5)

IV

 

 

Standard

Medicul trebuie să adauge vizite suplimentare dacă apar complicaţii, în intervalul dintre consultaţiile prenatale stabilit conform rutinei standard.

C

Argumentare

De obicei, consultaţiile prenatale sunt lunare până în săptămâna 28 de amenoree, apoi la fiecare 14 zile până în săptămâna 36 de amenoree, după care, săptămânale, până la naştere. Dacă apar semne sau simptome definitorii de SIDA, intervalul dintre vizite va fi individualizat. (5)

IV

 

 

>Standard

Medicul trebuie să încerce prevenirea naşterii premature.

C

>Argumentare

Naşterea prematura creste riscul transmiterii materno-fetale a infecţiei HIV. (5)

IV

 

 

>>Standard

Medicul trebuie să inițieze imediat terapia antiretrovirala în caz de risc crescut sau de ameninţare de naştere prematură, pentru a preveni  transmiterea materno-fetale a infecţiei HIV.

C

>>Argumentare

Instituirea precoce a TARV are drept scop controlul virusologic prin obţinerea şi menţinerea la valori nedetectabile a încărcăturii virale. (5)

IV

 

 

>Standard

Medicul trebuie să detecteze şi să indice tratamentul infecţiilor transmisibile sexual.

C

>Argumentare

Infecţiile transmisibile sexual cresc riscul de naştere prematură – care, la rândul ei, creşte riscul transmiterii verticale a HIV. (5)

IV

 

 

>Standard

Medicul trebuie să evalueze judicios şi să discute cu gravida eventualele indicaţii de amniocenteză sau a altor proceduri invazive (cerclaj al colului uterin).

C

Argumentare

Pentru reducerea riscul transmiterii materno-fetale a infecţiei HIV. (5)

IV

 

 

>>Standard

Medicul trebuie să efectueze procedurile menţionate în standardul precedent doar după profilaxie antiretrovirală iniţiată cu minimum 15 zile înainte de intervenţia respectivă.

C

Argumentare

Pentru reducerea riscul transmiterii materno-fetale a infecţiei HIV. (5)

IV

 

 

>Standard

 

Medicul  trebuie să oprească simultan toate medicamentele a TARV în cursul sarcinii, în cazul toxicitatii severe (ex.: vărsături incoercibile), dacă TARVc conține INRT asociind IP sau ITCI și seriat dacă conține INRT și INNRT.

C

 

>Argumentare

 

Datorită timpului de înjumătățire extrem de lung, INNRT se opresc cu aproximativ 14 zile anterior INRT pentru a preveni dezvoltarea rezistenței de clasă. (4)

IV

 

 

>>Standard

Medicul trebuie să reinițieze TARVc cât mai repede posibil când toleranța digestivă se imbunătățește.

C

>>Argumentare

Odată întreruptă medicația în cursul sarcinii, supresia virală se face mai lent și riscul de transmitere materno-fetală este mai mare (31).

IV

 

 

Standard

Medicul trebuie să efectueze depistarea cât mai precoce a infecţiei HIV.

C

Argumentare

Instituirea cât mai precoce a TARV asigură premisele unei viremii nedetectabile în momentul travaliului care minimalizează riscul transmiterii materno-fetale. (5)

IV

 

 

Standard

Medicul trebuie să acţioneze pentru:

−       recomandarea testării HIV preconcepţional

−       convingerea fiecărei gravide luate în evidenţă de a se testa HIV

−       convingerea femeii gravide HIV pozitive asupra necesităţii TARV pentru prevenirea transmiterii materno-fetale

−       supravegherea clinico-biologică periodică a sarcinii la gravida sub TARV

−       pregătirea naşterii împreună cu echipa multidisciplinară

−       asigurarea tratamentului nou-născutului de către medicul de boli infecţioase

−       asigurarea trusei de urgenţă (test rapid HIV şi tratament pentru o zi) în cazul gravidelor nesupravegheate şi care se prezintă direct la naştere

C

Argumentare

Măsurile sunt menite a preveni transmiterea materno-fetală. (5)

IV

             

 

8.Modul de naştere, asistenţa la naştere

 

 

 

8.1 Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic

 

Standard

 

 

Medicul trebuie să ia decizia referitoare la modul de naștere după evaluarea încărcăturii virale plasmatice la 36 săptămani gestationale pentru pacientele urmand TARV combinată.

A

Argumentare

Încărcătura virală plasmatică la 36 săptămani gestationale pentru pacientele urmand TARV combinată este un factor prognostic important în decizia medicală. (1)

Ib

 

 

8.2 Conduită

 

Standard

Medicul trebuie să sprijine decizia de naștere pe cale vaginală programată, la termen, în absența contraindicațiilor obstetricale, a pacientelor care la 36 săptămâni gestationale aveau un ARN HIV < 50 copii/ml și care sunt sub tratament cu TARV combinată.

B

 

Datele arată rate de transmitere verticală a HIV < 0.5% la pacientele cu încărcătură virală plasmatică ARN HIV < 50 copii/mL sub TARV, indiferent de modul de naștere. (1, 2, 3, 4, 5)

III

 

Recomandare

Medicul trebuie să ia în considerare nașterea planificată prin operație cezariană înaintea debutului travaliului la pacientele sub TARV care la 36 de săptămâni gestaționale aveau un nivel plasmatic ARN HIV de 50-399 copii ARN HIV/mL, luând in considerare încărcătura virală curentă, traiectoria încărcăturii virale, durata tratamentului, factori obstetricali și dorința pacientei.

B

 

Există puține studii – și acestea, cu rezultate conflictuale – referitoare la rata de transmitere în funcție de modul de naștere la pacientele sub TARV cu un nivel ARN HIV între 50-399 copii ARN HIV/ml. (1, 5, 6)

III

 

Standard

Medicul trebuie să recomande nașterea prin operație cezariană înainte de debutul travaliului pacientelor sub TARV combinată care la 36 săptămani gestaționale au un nivel ARN HIV >400 copii/mL.

B

 

Pentru a scădea riscul de transmitere materno-fetală. (1)

III

 

>Standard

Medicul trebuie să indice nașterea între 38 și 39 săptămâni gestaționale, atunci când este indicată nașterea prin operație cezariană înainte de debutul travaliului pentru prevenția transmiterii verticale.

 

B

 

Alegerea momentului pentru operația cezariană înainte de debutul travaliului trebuie să pună în balanță riscul de tahipnee tranzitorie a nou născutului cu riscul debutului travaliului înaintea operației cezariene. (1)

III

 

>Standard

Medicul trebuie să urmeze aceleași recomandări obstetricale ca și pentru populația HIV-negativă la pacientele la care s-a recomandat nașterea pe cale vaginală și a debutat travaliul, cu excepția durate perioadei de membrane rupte.

B

 

>>Standard

 

Medicul trebuie să tenteze finalizarea nașterii în cel mult 24 ore de la ruperea membranelor.

C

 

Există puține date referitoare la transmiterea materno-fetală a HIV la o durată de membrane rupte > 24 de ore.(1, 7, 8)

IV

 

>>Standard

Medicul trebuie să inducă sau să stimuleze imediat travaliul la o pacientă cu membrane rupte precoce și o încărcătură virală HIV < 50 copii/mL.

B

 

Corioamniotita crește riscul de transmitere materno-fetală.(1)

III

 

>Recomandare

Se recomandă ca medicul trebuie să efectueze operație cezariană imediată la pacientele cu membrane rupte și cu ultima încărcătură virală plasmatică între 50-399 copii ARN HIV/mL, luând în considerare traiectoria încărcăturii virale, durata tratamentului, factori obstetricali și părerile pacientei.

B

 

Exista date limitate care sugerează posibilitatea creșterii riscului de transmitere materno-fetală a HIV la pacientele din acest grup. (1)

III

 

>Standard

Medicul trebuie să recomande operația cezariană de urgență la o pacientă cu membrane rupte și o încărcătură virală plasmatică ≥ 400 copii ARN HIV/mL

B

 

Pentru a scădea rata transmiterii materno-fetale a HIV.(1)

III

 

Standard

Medicul trebuie să managerieze pacientele cu ruptură prematură de membrate cu ≥  34 săptămâni gestaționale la fel ca și pe cele cu membrane rupte la termen, cu excepția faptului că acestea necesită profilaxia streptococului de grup B conform ghidurilor naționale.

C

 

Nu există date concludente referitoare la managementul optim al pacientelor cu ruptură prematură de membrane. (1)

IV

 

Standard

În cazul rupturii premature a membranelor la < 34 săptămâni gestaționale:

−       medicul trebuie să administreze corticoterapie intramusculară conform ghidurilor naționale.

−       medicul trebuie să optimizeze controlul viral.

−       medicul trebuie să stabilească momentul și modul nașterii într-o echipă multidisciplinară.

C

 

Nu există date concludente referitoare la managementul optim al pacientelor cu ruptură prematură de membrane. (1)

IV

 

Standard

Medicul trebuie să recomande operația cezariană programată înainte de debutul travaliului pentru pacientele cu nivel ARN HIV necunoscut în apropierea momentului nașterii, indiferent de administrarea antepartum de TARV.

C

 

Pentru scăderea riscului de transmitere perinatală a HIV. (9)

IV

 

Standard

Medicul trebuie să individualizeze managementul pacientei cu viremie necunoscută care se prezintă în travaliu sau cu membrane rupte, la momentul prezentării, eventual și prin consultarea cu un medic specialist de boli infecțioase.

C

 

Nu există suficiente dovezi care să demonstreze că operația cezariană reduce transmiterea perinatală a HIV. (9)

IV

 

Standard

Medicul trebuie să indice administrarea de antibiotice în scop profilactic la toate pacientele HIV pozitive la care se practică operaţie cezariană.

B

Argumentare

Pentru protecția împotriva infecțiilor postoperatorii (Vezi Ghidul Profilaxia cu antibiotice în obstetrică-ginecologie). (10) 

IIb

 

>>Standard

Medicul trebuie să indice administrarea formei orale de Zidovudină, 600 mg/zi, (atunci când nu dispune de Zidovudină pentru administrare i.v.) începând cu 4 ore înaintea intervenţiei şi până la clamparea cordonului ombilical.

C

Argumentare

În România, neexistând Zidovudină pentru administrare i.v., (10) se va indica administrarea formei sale orale.

IV

 

 

>Standard

Medicul trebuie să indice ca n.n. să fie spălat imediat după naştere.

C

Argumentare

Spălatul n.n. imediat după naştere este necesar pentru reducerea transmiterii verticale. (9)

IV

 

 

>Standard

Medicul trebuie să evite plasarea electrozilor pe scalpul fetal sau prelevarea de sânge fetal.

C

Argumentare

Evitarea plasării electrozilor pe scalpul fetal sau prelevarea de sânge fetal sunt recomandate în vederea diminuării riscului de transmitere verticală. (10)

IV

 

 

>Standard

La pacientele HIV pozitive care nasc pe cale vaginală, medicul trebuie să indice ca TARVc să fie continuat în timpul travaliului, chiar dacă nivelul viral este nedetectabil.

A

Argumentare

În cazul necesităţii administrării de Zidovudină (exemplu: în cazul unui nivel viral detectabil), aceasta trebuie făcută de la debutul travaliului şi până la clamparea cordonului ombilical. (10) ZDV 600 mg se administrează p.o. (sau i.v.) la începutul travaliului, apoi 300 mg la fiecare la 12 ore.

Ib

 

 

>Opţiune

În cazul naşterii pe cale vaginală, medicul poate opta pentru stimularea travaliului cu substanţe ocitocice pentru a dirija naşterea.

C

Argumentare

Dirijarea nașterii pe cale vaginală cu substanţe ocitocice este permisă. (1,10)

IV

 

>Standard

La pacientele HIV pozitive aflate în travaliu, medicul trebuie să finalizeze naşterea prin operaţie cezariană în caz de indicaţii obstetricale materno-fetale.

C

Argumentare

În cazul unor indicații obstetricale materno-fetale, decizia de operaţie cezariană, chiar și la pacientele HIV pozitive aflate în travaliu, aparține obstetricii – și nu statusului HIV al pacientei sau a utilității pentru protecția țmpotriva transmiterii verticale. (10)

IV

         

 

9.Conduita maternă în lăuzie

 

 

 

9.1 Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic

 

Standard

Monitorizarea clinică şi paraclinică şi tratamentul antiretroviral în interes matern al pacientelor HIV pozitive trebuie efectuate de către medicul de specialitate boli infecţioase şi după naştere.

C

Argumentare

TARVc este indicat pe toata durata vietii in interes matern, monitorizarea clinica si paraclinica fiind utila dupa nastere pentru depistarea si corectarea unor posibile complicatii (anemie, infecții). (2)

IV

 

 

 

9.2 Conduită

 

Standard

Medicul trebuie să consilieze pacientele să nu îşi alăpteze copiii în lăuzie şi, în cazul acceptului acestora, să indice tratament pentru ablactare.

A

 

Pentru că alimentarea nou-nascutului cu formule speciale reprezintă o alternativă mai sigură. (1-6)

Ib

 

 

Standard

 

Medicul şi personalul medical trebuie să acorde lehuzei HIV pozitivă o îngrijire medicală similară cu cea a lehuzelor seronegative şi o atenţie deosebită acordată susceptibilităţii crescute la infecţie.

C

 

Îngrijirea medicală acordată lăuzei este similară cu cea a lehuzelor seronegative dar o atenţie deosebită acordată susceptibilităţii crescute la infecţie. (2-4)

IV

 

 

Recomandare

Se recomandă medicului să indice, pentru mama HIV pozitivă, o metodă contraceptivă eficientă (2, 3) înainte de reluarea vieţii sexuale de către aceasta.

C

 

O metodă de contracepție eficientă este recomandată pacientei sero-pozitive, înainte de reluarea vieţii sexuale de către aceasta, în vederea evitării unei satcini – și a riscului de transmitere verticală în acel caz (sau a întreruperii de sarcină). (2,3)

IV

       

 

 

10.Conduita neonatală

 

 

 

10.1 Conduită

 

Recomandare

Se recomandă medicului neonatolog să preia imediat de la naştere nou-născutul și împreună cu medicul de specialitate boli infecţioase, să acorde toate îngrijirile medicale necesare.

C

Argumentare

Îngrijirile medicale (spălarea, aspirarea) și introducerea terapiei ARV sunt esențiale pentru a reduce riscul de infecție pentru n.n. (1)

IV

 

 

Standard

Medicul trebuie să indice ca nou-născutul să fie spălat imediat după naştere.

C

Argumentare

Spălatul n.n. imediat după naştere este necesar pentru reducerea transmiterii verticale. (1)

IV

 

 

Standard

Medicul pediatru neonatolog împreună cu medicul specialist boli infecțioase trebuie să instituie tratament profilactiv tuturor nou-născuţilor proveniți din mamelor HIV pozitive  în primele 6-12 ore după naştere.

A

 

Profilaxia post-expunere în postpartum oferă protecţie împotriva infecţiei HIV şi pentru n.n. proveniţi din mame care nu au putut fi cuprinse în programul de management al infecţiei HIV în timpul sarcinii sau pe parcursul naşterii. (2, 3)

Ib

 

Standard

Medicul trebuie să instituie n.n. tratament  ARV, selectând schema terapeutică optimă.

C

Argumentare

Selectarea regimului terapeutic trebuie să fie bazată pe evaluarea factorilor materni și fetali care influiențeaza riscul de transmitere. (1)

IV

 

Standard

 

Medicul trebuie să inițieze biterapie cu ZDV și Lamivudină în scop profilactic timp de 6 săptămâni în cazul n.n. ai caror mame au avut control viral susținut pe parcursul sarcinii și la nastere sub TARVc.

C

Argumentare

 

Cea mai utilizata schemă de profilaxie în România, considerându-se că asocierea AZT-3TC este asociată cu o rată mai mică a transmiterii materno-fetale față de monoterapia AZT. (4, 5) Este adoptată întrucat evaluarea ARN HIV în săptămana 36-38 gestațională nu este întotdeauna disponibilă în momentul nașterii.

IV

 

 

Opțiune

 

Medicul poate să recomande monoterapie cu ZDV în scop profilactic timp de 4 săptămâni în cazul nou-născuților ale căror mame au avut control viral susținut pe parcursul sarcinii și în săptămâna 36 gestațională sunt nedetectabile sub TARVc.

B

Argumentare

 

Riscul de transmitere verticală în condițiile în care ARN HIV este nedetectabil în ultimul trimestru de sarcină și în special în momentul nașterii este de 0-0,5%. Ghidurile Department of Health and Human Services USA și British HIV Association recomandă aceasta conduită terapeutică, ce evită toxicitatea mitocondrială a asocierii de 2 INRT la nou-născut. (2,6)

IIb

 

Standard

 

Medicul trebuie să inițieze terapie combinată cu AZT, 3TC și NVP până la vârsta de 6 săptămâni în cazul nou-născuților cu risc crescut de infecție, respectiv celor care provin din mame:

−       care nu au primit terapie antepartum sau intrapartum

−       care au primit numai terapie intrapartum

−       care deși au primit TARVc în timpul sarcinii au viremie detectabilă la naștere și au născut natural

−       cu infecție acută/recentă în cursul sarcinii.

A

Argumentare

 

În condițiile enumerate, riscul de transmitere materno-fetală este mare, motiv pentru care terapia combinată scade rata de transmitere materno-fetală. (7,8, 9)

Ib

 

Standard

 

Medicul trebuie să indice pentru nou-născuții mamelor cu status HIV necunoscut care sunt testate și depistate pozitive (test rapid) în travaliu sau la scurt timp după naștere, să primeasca un regim antiretroviral combinat ca PrEP sau terapie empirică în funcție de evaluarea riscului. Dacă testarile ulterioare sunt negative, medicul poate să întrerupă regimul antiretroviral.

C

Argumentare

Riscul de transmitere materno-fetală poate fi diminuat prin TARVc introdusă nou-nascutului. În condițiile infecției documentate, introducerea TARVc este recomandată În interesul copilului pe toata durata vieții acestuia. (10)

IV

 

 

 

Standard

Medicul neonatolog şi de specialitate boli infecţioase trebuie să indice evitarea alăptării nou-născutului cu laptele matern.

A

 

Alimentaţia cu lapte matern este considerată un factor de risc al transmiterii verticale, iar evitarea acesteia este demonstrată a reduce acest risc. (11,12)

Ib

 

 

 

10.2 Urmărire şi monitorizare

 

Recomandare

 

 

 

 

 

Se recomandă medicului neonatolog şi boli infecţioase să indice testarea nou-născuţilor:

−       prin PCR pentru ARN HIV: la naştere/în primele 48 ore de viață;  ulterior la:

−      2 săptămâni

−      6 săptămâni

−      12 săptămâni

−      6 luni.

C

 

 

 

 

Pentru depistarea precoce a infecției la copil este necesară utilizarea PCR care detectează virusul, testele ELISA pentru detectarea Ac anti HIV1,2 și testul Western Blot putând fi fals pozitive prin detectarea anticorpilor materni care traversează bariera placentară. (4)    

IV

 

>Standard

Medicul de specialitate boli infecţioase trebuie să confirme absenţa infectării copilului printr-un test negativ amplificare virală directă (PCR) HIV la 18 luni.

C

 

În cazul copiilor care nu sunt alăptaţi la sân, 99% dintre cei confirmaţi negativi prin PCR la 18 luni nu sunt infectaţi. (1)

IV

 

 

>Standard

Medicul trebuie să indice ca diagnosticul infecţiei neonatale să fie realizat prin PCR.

C

 

Anticorpii materni traversează bariera placentară şi sunt detectaţi la majoritatea nou-născuţilor proveniţi din mame HIV pozitive. (1)

IV

           

11.Aspecte administrative

Recomandare

Se recomandă ca fiecare unitate medicală care efectuează tratamentul hipertensiunii arteriale induse de sarcină să redacteze protocoale proprii bazate pe prezentul ghid.

E

 

Standard

Testarea HIV trebuie să fie oferită gratuit oricând gravidelor care intenţionează să păstreze sarcina, de către sistemul sanitar.

C

Argumentare

Prevederile testării HIV (obligativitatea consilierii, gratuitate) sunt prevăzute, în România, inclusiv prin lege. (12)

IV

 

Standard

Pacienta HIV pozitivă trebuie tratată într-o echipă mixtă care include medic obstetrician, infecționist și, peripartum, medic neonatolog.

E

 

Recomandare

 

Se recomandă ca împreună cu medicul şef de secţie, medicul curant să elaboreze un plan de conduită.

E

Argumentare

Planul de conduită va fi elaborat în funcţie de situaţia clinică a pacientei, de rezultatele examinărilor clinice şi paraclinice şi de experienţa medicului curant.

 

12.Bibliografie

Introducere

  1. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data. Antiretroviral drugs for treating pregnant women and preventing HIV infection in infants: recommendations for a public health approach. – 2010 version.
  2. Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. https://aidsinfo.nih.gov/guidelines
  3. http://cnlas.ro/images/doc/01122017_rom.pdf
  4. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Management of HIV in pregnancy. London (UK): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); No. 39, 2004. http://www.rcog.org.uk/index.asp?PageID=522
  5. National Guideline Clearinghouse. Management of HIV in pregnancy. 2004 http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=7676&nbr=004475&string=Management+AND+HIV+AND+pregnancy

Conduita pregestaţională

  1. Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. https://aidsinfo.nih.gov/guidelines
  2. Rodger AJ, Cambiano V, Bruun T, et al. Sexual activity without condoms and risk of HIV transmission in serodifferent couples when the HIV-positive partner is using suppressive antiretroviral therapy. JAMA. 2016;316(2):171-181. Available at https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27404185.
  3. Smith JR, Forster GE, Kitchen VS, Hooi YS, Munday PE, Paintin DB. Infertility management in HIV positive couples: a dilemma. BMJ 1991;302:1447–50.
  4. Sun L, Wang F, Liu A, et al. Natural conception may be an acceptable option in HIV-serodiscordant couples in resource limited settings. PLoS One. 2015;10(11):e0142085. Available at https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26540103
  5. Baeten JM, Heffron R, Kidoguchi L, et al. Integrated delivery of antiretroviral treatment and pre-exposure prophylaxis to HIV-1-serodiscordant couples: a prospective implementation study in Kenya and Uganda. PLoS Med. 2016;13(8):e1002099. Available at https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27552090
  6. Gilling-Smith C, Smith JR,Semprini AE. HIV and infertility: time to treat. There’s no justification for denying treatment to parents who are HIV positive. BMJ 2001;322:566–7.
  7. The Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration*, Survival of HIV-positive patients starting antiretroviral therapy between 1996 and 2013: a collaborative analysis of cohort studies, The Lancet HIV Published:May 10, 2017DOI:https://doi.org/10.1016/S2352-3018(17)30066-8
  8. Marina S, Marina F, Alcolea R, Nadal J, Exposito R, Huguet J. Pregnancy following intracytoplasmic sperm injection from an HIV-1-seropositive man. Hum Reprod 1998;13:3247–9.

Asistenţa prenatală

  1. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Management of HIV in pregnancy. London (UK): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); 39, 2004. http://www.rcog.org.uk/index.asp?PageID=522
  2. NHS Executive. Reducing mother to baby transmission of HIV. Health Service Circular. HSC1999/183.2002. London: Department of Health; 1999.
  3. Cliffe S, Tookey PA, Nicoll A. Antenatal detection of HIV: national surveillance and unlinked anonymous survey. BMJ 2001;323:376–7.
  4. Brocklehurst P. Interventions for reducing the risk of mother-to-child transmission of HIV infection. Cochrane Database Syst Rev 2002;CD000102.
  5. Cooper ER, Charurat M, Mofenson L, Hanson IC, Pitt J, Diaz C, et al. Combination antiretroviral strategies for the treatment of pregnant HIV-1-infected women and prevention of perinatal HIV-1 transmission. J Acquir Immune Defic Syndr 2002;29:484–94.
  6. Elective caesarean-section versus vaginal delivery in prevention of vertical HIV-1 transmission: a randomised clinical trial.The European Mode of Delivery Collaboration. Lancet 1999;353:1035–9.
  7. Joint statement of ACOG/AAP on human immunodeficiency virus screening, 2006.
  8. ACOG Committee Opinion Number 304. Prenatal and perinatal human immunodeficiency virus testing: expanded recommendations. 2004. acog.org/from_home/publications/ethics/co363.pdf
  9. National Guideline Clearinghouse. Revised recommendations for HIV testing of adults, adolescents, and pregnant women in health-care settings. 2006. http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=9799&nbr=005246&string=%22Revised+recommendations+for+HIV+testing+of+adults%2c+adolescents%2c%22+and+%22pregnant+women+in+health-care+settings%22
  10. http://cnlas.ro/images/doc/01122017_rom.pdf
  11. Institutul de boli infecţioase „Prof. Dr. Matei Bals” Compartimentul pentru monitorizarea şi evaluarea infecţiei HIV / SIDA în România. www.cnlas.ro/hiv/statistica.htm.
  12. Legea 584/8 noiembrie 2002 privind măsurile de prevenire a răspândirii maladiei SIDA în România şi de protecţie a persoanelor infectate cu HIV sau bolnave de SIDA. sida_info.tripod.com/id36.htm
  13. CDC – Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2006. http://www.cdc.gov/std/treatment/2006/toc.htm
  14. National Institute for Clinical Excellence. Antenatal Care: Routine Care for the Healthy Pregnant Woman. London: RCOG Press; 2003. www.rcog.org.uk/resources/Public/pdf/Antenatal_Care.pdf
  15. Lyall EG, Blott M, de Ruiter A, Hawkins D, Mercy D, Mitchla Z, et al. Guidelines for the management of HIV infection in pregnant women and the prevention of mother-to-child transmission. HIV Med 2001;2: 314–34.
  16. 196, Codul Penal – republicat in M.O. nr. 65/16.04.1997 şi modificările din O.U. nr. 58/23.05.2002 privind modificare si completarea unor dispozitii din Codul penal (publicat in Monitorul Oficial, partea I, nr. 351 din 27 mai 2002).
  17. Chuachoowong R, Shaffer N, Siriwasin W, Chaisilwattana P,Young NL, Mock PA, et al. Short-course antenatal zidovudine reduces both cervico-vaginal human immunodeficiency virus type 1 ARN levels and risk of perinatal transmission. Bangkok Collaborative Perinatal HIV Transmission Study Group. J Infect Dis 2000;181:99–106.
  18. Hart CE, Lennox JL, Pratt-Palmore M, Wright TC, Schinazi RF, Evans-Strickfaden T, et al. Correlation of human immuno-deficiency virus type 1 ARN levels in blood and the female genital tract. J Infect Dis 1999;179:871–82.
  19. Kovacs A,Wasserman SS, Burns D,Wright DJ, Cohn J, Landay A, et al. Determinants of HIV-1 shedding in the genital tract of women. Lancet 2001;358:1593–601.
  20. Ghys PD, Fransen K, Diallo MO, Ettiegne-Traore V, Coulibaly IM,Yeboue KM, et al. The associations between cervicovaginal HIV shedding, sexually transmitted diseases and immunosuppression in female sex workers in Abidjan, Cote d’Ivoire. AIDS 1997;11:85–93.
  21. Lawn SD, Subbarao S, Wright JT, Evans-Strickfaden T, Ellerbrock TV, Lennox JL, et al. Correlation between human immunodeficiency virus type 1 ARN levels in the female genital tract and immune activation associated with ulceration of the cervix. J Infect Dis 2000;181:1950–6.
  22. Hashemi FB, Ghassemi M, Faro S,Aroutcheva A, Spear GT. Induction of human immunodeficiency virus type 1 expression by anaerobes associated with bacterial vaginosis. J Infect Dis 2000;181:1574–80.
  23. Hashemi FB, Ghassemi M, Roebuck KA, Spear GT.Activation of human immunodeficiency virus type 1 expression by Gardnerella vaginalis. J Infect Dis 1999;179:924–30.
  24. Taha TE,Hoover DR,Dallabetta GA,Kumwenda NI,Mtimavalye LA,Yang LP, et al. Bacterial vaginosis and disturbances of vaginal flora: association with increased acquisition of HIV. AIDS 1998;12:1699–706.
  25. Goldenberg RL, Hauth JC, Andrews WW. Intrauterine infection and preterm delivery. N Engl J Med 2000;342:1500–7.
  26. Hillier SL, Nugent RP, Eschenbach DA,Krohn MA, Gibbs RS, Martin DH et al. Association between bacterial vaginosis and preterm delivery of a low-birth-weight infant.The Vaginal Infections and Prematurity Study Group. N Engl J Med 1995;333:1737–42.
  27. Mwanyumba F, Gaillard P, Inion I,Verhofstede C, Claeys P, Chohan V, et al. Placental inflammation and perinatal transmission of HIV-1. J Acquir Immune Defic Syndr 2002;29:262–9.
  28. Registry Project Office. The Antiretroviral Pregnancy Registry (Interim Report) 1 Jan 1989 – 31 July 2000.Wilmington,NC:Registry Project Office; 2002.
  29. Jungmann EM, Mercey D, DeRuiter A,Edwards S, Donoghue S, Booth T, et al. Is first trimester exposure to the combination of antiretroviral therapy and folate antagonists a risk factor for congenital abnormalities? Sex Transm Infect 2001;77:441–3.
  30. Landes M, Newell ML, Barlow P, et al. Hepatitis B or hepatitis C coinfection in HIV-infected pregnant women in Europe. HIV Med. 2008;9(7):526-534. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18554310.
  31. Panel on Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents: recommendations from the Centers for Disease Control and Prevention, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. 2018. Available at http://aidsinfo.nih.gov/contentfles/lvguidelines/adult_oi.pdf.Centers for Disease Control and Prevention.
  32. Li YL, et al. AIDS 2018; Amsterdam, the Netherlands; July 23-27, 2018; Abst. THAB0202
  33. British HIV Association Guidelines on the Use of Vaccines in HIV-Positive Adults 2015. Geretti AM1, Brook G2, Cameron C3, Chadwick D4, French N5, Heyderman R6, Ho A5, Hunter M7, Ladhani S3, Lawton M8, MacMahon E9,10, McSorley J2, Pozniak A11, Rodger A6., HIV Medicine 2016 Aug;17 Suppl 3:s2-s81. doi: 10.1111/hiv.12424.
  34. Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. https://aidsinfo.nih.gov/guidelines
  35. Wimalasundera RC, Larbalestier N, Smith JH, de Ruiter A,McG Thom SA, Hughes AD, et al. Pre-eclampsia, antiretroviral therapy, and immune reconstitution. Lancet 2002;360:1152–4.
  36. Collier Smyth A. Important drug warning: Zerit and Videx. http://www.fda.gov/medwatch/safety/2001/zerit&videx_letter.html
  37. Renee Heffron, Deborah Donnell, James Kiarie, A prospective study of the effect of pregnancy on CD4 counts and plasma HIV-1 ARN concentrations of antiretroviral-naive HIV-1 infected women, J Acquir Immune Defic Syndr. 2014 Feb 1; 65(2): 231–236. doi: 10.1097/QAI.0000000000000013
  38. Di Biagio A, Ameri M, Sirello D, et al. Is it still worthwhile to perform quarterly CD4+ t lymphocyte cell counts on HIV-1 infected stable patients? BMC Infect Dis. 2017;17(1):127. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28166729
  39. BASSETTI D1, CARGNEL A. Genotypic resistance tests for the management of the HIV-infected pregnant woman, Scand J Infect Dis Suppl. 2003;106:70-4
  40. HIV Antiretroviral Resistance and Transmission in Mother–Infant Pairs Enrolled in a Large Perinatal Study, Open Forum Infect Dis. 2017 Fall; 4(Suppl 1): S16. Published online 2017 Oct 4. doi: 10.1093/ofid/ofx162.039
  41. Marije Hofstra,Nicolas Sauvageot,Jan Albert et all, Transmission of HIV Drug Resistance and the Predicted Effect on Current First-line Regimens in Europe, Clin Infect Dis. 2016 Mar 1; 62(5): 655–663. Published online 2015 Nov 29. doi: 10.1093/cid/civ963
  42. European AIDS Clinical Society – European Guidelines for treatment of HIV-positive adults in Europe, Version 9.1, October 2018

Terapia antiretrovirală în sarcină

  1. Brocklehurst P. Interventions for reducing the risk of mother-to-child transmission of HIV infection. Cochrane Database Syst Rev 2002;CD000102.
  2. Lyall EG, Blott M, de Ruiter A, Hawkins D, Mercy D, Mitchla Z, et al. Guidelines for the management of HIV infection in pregnant women and the prevention of mother-to-child transmission. HIV Med 2001;2: 314–34.
  3. S. Department of Health and Human Services. Recommendations for use of antiretroviral drugs in pregnant HIV-1-infected women for maternal health and interventions to reduce perinatal HIV-1 transmission in the United States.Last Updated: December 7, 2018 https://aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/3/perinatal/0
  4. European AIDS Clinical Society – European Guidelines for treatment of HIV-positive adults in Europe, Version 9.1, October 2018
  5. Benea E.O,Streinu-Cercel A. Ghid Terapeutic in Infectia HIV/SIDA Adolescenti si Adulti,Ministerul Sanatatii,2006,103-121;
  6. Townsend CL, Byrne L, Cortina-Borja M et all., Earlier initiation of ART and further decline in mother-to-child HIV transmission rates, 2000-2011, AIDS, 2014 Apr 24;28(7):1049-57. doi: 10.1097/QAD.0000000000000212
  7. EACS Guidelines version 9.1- October 2018, http://www.eacsociety.org/files/2018_guidelines-9.1-english.pdf
  8. Legea 584/8 noiembrie 2002 privind masurile de prevenire a raspandirii maladiei SIDA in Romania si de protectie a persoanelor infectate cu HIV sau bolnave de SIDA. sidatripod.com/id36.html
  9. Lundgren JD, Babiker AG, Gordin F et al. Initiation of antiretroviral therapy in early asymptomatic HIV infection.N Engl J Med 2015; 373: 795–807
  10. Cohen MS, Chen YQ, McCauley M et al. Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy. N Engl J Med 2011; 365: 493–505.
  11. Shapiro RL, Hughes MD, Ogwu A et al. Antiretroviral regimens in pregnancy and breast-feeding in Botswana. N Engl J Med 2010; 362: 2282–2294
  12. Antiretroviral Pregnancy Registry Steering Committee. The Antiretroviral Pregnancy Registry Interim Report. 1 January 1989 through 31 July 2017. (Issued: December 2017). Wilmington, NC, USA: Registry Coordinating Center; 2017. Available at: apregistry.com/forms/interim_report.pdf
  13. BASSETTI D1, CARGNEL A. Genotypic resistance tests for the management of the HIV-infected pregnant woman, Scand J Infect Dis Suppl. 2003;106:70-4
  14. HIV Antiretroviral Resistance and Transmission in Mother–Infant Pairs Enrolled in a Large Perinatal Study, Open Forum Infect Dis. 2017 Fall; 4(Suppl 1): S16. Published online 2017 Oct 4. doi: 10.1093/ofid/ofx162.039
  15. Read PJ, Mandalia S, Khan P et al. When should HAART be initiated in pregnancy to achieve an undetectable HIV viral load by delivery? AIDS 2012; 26: 1095–1103.
  16. Marije Hofstra,Nicolas Sauvageot,Jan Albert et all, Transmission of HIV Drug Resistance and the Predicted Effect on Current First-line Regimens in Europe, Clin Infect Dis. 2016 Mar 1; 62(5): 655–663. Published online 2015 Nov 29. doi: 10.1093/cid/civ963
  17. Yeganeh N1, Kerin T1, Ank B1,Et Al., Human Immunodeficiency Virus Antiretroviral Resistance And Transmission In Mother-Infant Pairs Enrolled In A Large Perinatal Study, Clin Infect Dis. 2018 May 17;66(11):1770-1777. Doi: 10.1093/Cid/Cix1104
  18. Fowler MG, Qin M, Fiscus SA et al. Benefits and risks of antiretroviral therapy for perinatal HIV prevention.N Engl J Med 2016; 375: 1726–1737
  19. Sibiude J, Warszawski J, Tubiana R et al. Large increase in prematurity between 1990 and 2009 in HIV-infected women in the National ANRS French Perinatal Cohort: does ritonavir boost play a role? Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. March 2011. Boston, MA, USA
  20. Powis KM, Kitch D, Ogwu A et al. Increased risk of preterm delivery among HIV-infected women randomized to protease versus nucleoside reverse transcriptase inhibitor-based HAART during pregnancy. J Infect Dis 2011; 204:506–514.
  21. Kourtis AP, Schmid CH, Jamieson DJ, Lau J. Use of antiretroviral therapy in pregnant HIV-infected women and the risk of premature delivery: a meta-analysis. AIDS 2007; 21: 607–615
  22. Machado ES, Hofer CB, Costa TT et al. Pregnancy outcome in women infected with HIV-1 receiving combination antiretroviral therapy before versus after conception. Sex Transm Infect 2009; 85: 82–87
  23. MINISTERUL SĂNĂTĂŢII PUBLICE, COMISIA DE LUPTĂ ANTI-SIDA, Institutul Naţional de Boli Infecţioase „Prof. Dr. Matei Balş“ – GHIDUL TARV ROMÂNIA. 2013 – 2014. http://www.cnlas.ro/images/doc/GhidTARV_2014.pdf
  24. Rahangdale L, Cates J, Potter J et al. Integrase inhibitors in late pregnancy and rapid HIV viral load reduction. Am J Obstet Gynecol 2016; 214: 385.e1–7
  25. Nobrega I, Travassos AG, Haguihara T et al. Short communication: Use of raltegravir in late-presenting HIVinfected pregnant women. AIDS Res Hum Retroviruses 2013; 29: 1451–1454.
  26. Brites C. Raltegravir versus lopinavir/r for late-presenting pregnant women. IAS 2017. July 2017. Paris, France
  27. Puthanakit T, Thepnarong N, Chaithongwongwatthana S et al. Intensification of antiretroviral treatment with raltegravir for pregnant women living with HIV at high risk of vertical transmission. J Virus Erad 2018; 4: 61–65.
  28. Elective caesarean-section versus vaginal delivery in prevention of vertical HIV-1 transmission: a randomised clinical trial. Lancet 1999; 353: 1035–1039.
  29. Briand N, Warszawski J, Mandelbrot L et al. Is intrapartum intravenous zidovudine for prevention of motherto-child HIV-1 transmission still useful in the combination antiretroviral therapy era? Clin Infect Dis 2013; 57: 903–914
  30. Shahin Lockman ,Michael Hughes,Fred Sawe, the OCTANE (Optimal Combination Therapy After Nevirapine Exposure) ACTG A5208/OCTANE Study Team, Nevirapine- Versus Lopinavir/Ritonavir-Based Initial Therapy for HIV-1 Infection among Women in Africa: A Randomized Trial, June 12, 2012 https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1001236
  31. GALLI L1, PULITI D, CHIAPPINI E ET ALL, Is the interruption of antiretroviral treatment during pregnancy an additional major risk factor for mother-to-child transmission of HIV type 1?, Clin Infect Dis. 2009 May 1;48(9):1310-7. doi: 10.1086/597774

Modul de naştere, asistenţa la naştere

  1. British HIV Association guidelines for the management of HIV in pregnancy and postpartum 2018
  2. Boer K, England K, Godfried MH, Thorne C. Mode of delivery in HIV-infected pregnant women and prevention of mother-to-child transmission: changing practices in Western Europe. HIV Med 2010; 11: 368–378.
  3. Mandelbrot L, Tubiana R, Le Chenadec J et al. No perinatal HIV-1 transmission from women with effective antiretroviral therapy starting before conception. Clin Infect Dis 2015; 61: 1715–1725
  4. Townsend CL, Cortina-Borja M, Peckham CS et al. Low rates of mother-to-child transmission of HIV following effective pregnancy interventions in the United Kingdom and Ireland, 2000-2006. AIDS 2008; 22: 973–981.
  5. Warszawski J, Tubiana R, Le Chenadec J et al. Mother-to-child HIV transmission despite antiretroviral therapy in the ANRS French Perinatal Cohort. AIDS 2008; 22: 289–299.
  6. Townsend CL, Byrne L, Cortina-Borja M et al. Earlier initiation of ART and further decline in mother-to-child HIV transmission rates, 2000-2011. AIDS 2014; 28: 1049–1057.
  7. Garcia-Tejedor A, Perales A, Maiques V. Duration of ruptured membranes and extended labor are risk factors for HIV transmission. Int J Gynaecol Obstet 2003; 82: 17–23.
  8. Peters H, Byrne L, De Ruiter A et al. Duration of ruptured membranes and mother-to-child HIV transmission: a prospective population-based surveillance study. Br J Obstet Gynaecol 2016; 123: 975–981.
  9. Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. https://aidsinfo.nih.gov/guidelines
  10. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Management of HIV in pregnancy. London (UK): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); 39, 2004. http://www.rcog.org.uk/index.asp?PageID=522

Conduita maternă în lăuzie

  1. Dunn DT, Newell ML, Ades AE, Peckham CS. Risk of human immunodeficiency virus type 1 transmission through breastfeeding. Lancet 1992;340:585–8.
  2. Benea Elisabeta O, Tica V, Cocu M – Manual de îngrijire a femeii gravide infectate cu HIV, Bucureşti 2002; 177.
  3. Tica V. Rolul medicului obstetrician în prevenirea transmiterii verticale a infecţiei HIV. Bucureşti 2002; 31.
  4. Tica V. Rolul moaşei în prevenirea transmiterii verticale a infecţiei HIV. Bucureşti 2002; 31.
  5. British HIV Association guidelines for the management of HIV in pregnancy and postpartum 2018
  6. Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. https://aidsinfo.nih.gov/guidelines

Conduita neonatală

  1. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Management of HIV in pregnancy. London (UK): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); No. 39, 2004. http://www.rcog.org.uk/index.asp?PageID=522
  2. S. Department of Health and Human Services. Recommendations for use of antiretroviral drugs in pregnant HIV-1-infected women for maternal health and interventions to reduce perinatal HIV-1 transmission in the United States.Last Updated: December 7, 2018 https://aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/3/perinatal/0
  3. Taha TE, Kumwenda NL, Gibbons A, Broadhead RL, Lema V, Liomba G, Nkhoma C, Miotti PG, Hoover DR. Short postexposure prophylaxis in newborn babies to reduce mother-to-child transmission of HIV-1: NVAZ randomized clinical trial. Lancet. 2003; 362: 859-868.
  4. Ministerul Sanatatii Publice, Comisia de lupta anti-SIDA, Institutul National de Boli Infectioase „Prof dr Matei Bals” Ghidul TARV Romania, 2013-2014.
  5. Mandelbrot L, Landreau-Mascaro A, Rekacewicz C et al. Lamivudine-zidovudine combination for prevention of maternal-infant transmission of HIV-1. JAMA 2001; 285: 2083–2093
  6. BHIVA guidelines on the managemnt of HIV in pregnancy and postpartum 2018, https://www.bhiva.org/pregnancy-guidelines.
  7. Chiappini E, Galli L, Giaquinto C et al. Use of combination neonatal prophylaxis for the prevention of motherto-child transmission of HIV infection in European high-risk infants. AIDS 2013; 27: 991–1000.
  8. Haile-Selassie H, Townsend C, Tookey P. Use of neonatal post-exposure prophylaxis for prevention of motherto-child HIV transmission in the UK and Ireland, 2001-2008. HIV Med 2011; 12: 422–427.
  9. Siegfried N, van der Merwe L, Brocklehurst P, Sint TT, Antiretrovirals for reducing the risk of mother-to-child transmission of HIV infection, Cochrane Database of Systematic Reviews, Published: 6 July 2011, https://www.cochrane.org/CD003510/HIV_antiretrovirals-for-reducing-the-risk-of-mother-to-child-transmission-of-hiv-infection.
  10. Havens PL, Mofenson LM, American Academy of Pediatrics Committee on Pediatric AIDS. Evaluation and management of the infant exposed to HIV-1 in the United States. Pediatrics. 2009;123(1):175-187. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19117880
  11. Dunn DT, Newell ML, Ades AE, Peckham CS. Risk of human immunodeficiency virus type 1 transmission through breastfeeding. Lancet 1992;340:585–8.
  12. Leroy V, Newell ML, Dabis F, Peckham C, Van de Perre P, Kind C, Simonds RJ, Wiktor S, Msellati P, International multicentre pooled analysis of late postnatal mother-to-child transmission of HIV-1 infection. Ghent International Working Group on Mother-to-Child Transmission of HIV. Lancet. 2003: 362: 1171-1177.

13.Anexe

  • Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29 – 30 Martie 2019
  • Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
  • Medicamentele menționate în ghid și utilizate în tratamentul infecției HIV în sarcină

Anexa 1.Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29 – 30 Martie 2019

Prof. Dr. Radu Vlădăreanu, București

Prof. Dr. Daniel Mureșan, Cluj-Napoca

Prof. Dr. Nicolae Suciu, Bucureşti

Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, Bucureşti

Prof. Dr. Elvira Bratilă, București

Prof. Dr. Ștefan Buțureanu, Iaşi

Prof. Dr. Crîngu Ionescu, București

Prof. Dr. Claudiu Mărginean, Târgu Mureș

Prof. Dr. Claudia Mehedințu, Bucureşti

Prof. Dr. Dan Mihu, Cluj-Napoca

Prof. Dr. Marius Moga, Brașov

Prof. Dr. Mircea Onofriescu, Iași

Prof. Dr. Gheorghe Peltecu, București

Prof. Dr. Lucian Pușcașiu, Târgu-Mureş

Prof. Dr. Liana Pleș, București

Prof. Dr. Manuela Russu, Bucureşti

Prof. Dr. Demetra Socolov, Iași

Prof. Dr. Răzvan Socolov, Iași

Prof. Dr. Florin Stamatian, Cluj-Napoca

Prof. Dr. Anca Stănescu, Bucureşti

Prof. Dr. Vlad Tica, Constanţa

Conf. Dr. Costin Berceanu, Craiova

Conf. Dr. Elena Bernad, Timișoara

Conf. Dr. Iuliana Ceaușu, Bucureşti

Conf. Dr. Radu Chicea, Sibiu

Conf. Dr. Alexandru Filipescu, București

Conf. Dr. Gheorghe Furău, Arad

Conf. Dr. Dominic Iliescu, Craiova

Conf. Dr. Laurentiu Pirtea, Timișoara

Conf. Dr. Ștefania Tudorache, Craiova

ȘL Dr. Șerban Nastasia, Bucureşti

Dr. Marius Calomfirescu, București

Asist. Univ. Dr. Mihaela Boț, București

Dr. Alina Marin, București

Anexa 2.Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor

Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Standard

Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepţiile fiind rare şi greu de justificat.

Recomandare

Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forţa Standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raţional, logic şi documentat.

Opţiune

Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite.  Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesită justificare.

Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de recomandare

Grad A

Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).

Grad B

Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).

Grad C

Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). 

Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.

Grad E

Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

Nivel Ia

Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate

Nivel Ib

Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat, bine conceput

Nivel IIa

Dovezi obţinute din cel puţin un un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine concepute

Nivel IIb

Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare

Nivel III

Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute

Nivel IV

Dovezi obţinunte de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu

Anexa 3.Medicamentele menţionate în ghid și utilizate în cazul infecției HIV în sarcină

Denumirea medicamentului

TENOFOVIR (TDF)

Indicaţii

Tratamentul infecţiei HIV/SIDA împreună cu alte ARV

Se poate administra împreună cu alimente

Doza pentru adulţi

Administrare orală: comprimate, 1 cp /zi

1 cp 300 mg

Contraindicaţii

Asocierea cu: adefovir, ddI

Interacţiuni

Ganciclovir, valganciclovir

Sarcină şi alăptare

Categoria B – de obicei sigur, dar beneficiile trebuie să depăşească riscurile

Raport nou-născut/mamă (pasaj transplacentar) 0,6-1,03 (înalt)

Atenţie!

Insuficiența renală, sindrom Fanconi, tubulopatie renală proximală, osteomalacie, reducerea densității osoase, astenie, fatigabilitate, diaree, grețuri, vărsături, meteorism abdominal, reactivare VHB în caz de întrerupere a tratamentului la pacienți coinfectați HIV-VHB, hipofosfatemie.

 

Denumirea medicamentului

ZIDOVUDINĂ (ZDV)

Indicaţii

Tratamentul infecţiei HIV/SIDA împreună cu alte ARV

Se poate administra împreună cu alimentele

Doza pentru adulţi

Administrare orală: comprimate, pulbere, suspensie i.v.: soluţie perfuzabilă

300 mgx2/zi

Profilaxie antiretrovirală: 2 mg/kg la 6 ore timp de 6 săptămâni

Contraindicaţii

Asocierea cu d4T, Ribavirină

Interacţiuni

Creșterea toxicității ZDV în asociere cu Ganciclovir, IFN α, TMP/SMX, Acyclovir, Probenecid, Atovaquon, Metadonă, Fluconazol

Sarcină şi alăptare

Categoria C – siguranţă incertă a utilizării în sarcină

Raport nou-născut/mamă (pasaj transplacentar) – 0,9

Atenţie!

Greţuri, vărsături, cefalee, afectare hepatică, anemie macrocitară, afectare cardiacă, dureri musculare, granulocitopenie

 

Denumirea medicamentului

LAMIVUDINĂ (3TC)

Indicaţii

Tratamentul infecţiei HIV/SIDA împreună cu alte ARV

Se poate administra împreună cu alimentele

Doza pentru adulţi

Administrare orală: comprimate şi soluţie/sirop

150 mgx2/zi sau 300 mg/zi – priză unică

Profilaxie antiretrovirală: Lamivudin 2 mg/kg la 12 ore timp de 6 săptămâni

Contraindicaţii

Nu sunt citate

Interacţiuni

Asocierea cu TMP/SMX crește nivelurile serice ale 3TC

Sarcină şi alăptare

Categoria C – siguranţă incertă a utilizării în sarcină

Raport nou-născut/mamă (pasaj transplacentar) – 1

Atenţie!

Erupţii cutanate, febră, dureri abdominale, greţuri, vărsături, afectare neurologică periferică, depresie, cefalee, fotofobie, insomnie, pancreatită, căderea părului, anemie, leucopenie, acidoză lactică cu steatoză hepatică; foarte rar insuficienţă hepatică fulminantă, rabdomioliză.

 

Denumirea medicamentului

EMTRICITABIN

Indicaţii

În tratamentul infecţiei HIV asociat altor ARV; activ şi pe VHB

Face parte din clasa INNRT

Doza pentru adulţi

Administrare orală: capsule 200 mg/zi

Doza unică 200 mg/zi

Contraindicaţii

Nu sunt citate

Interacţiuni

Nu se cunosc

Sarcină şi alăptare

Categoria B

Atenţie!

Toxicitate minimă. Ocazional: greţuri, diaree, cefalee, astenie, rash, acidoză lactică şi steatoză. În cazul coinfecţiei HIV-VHB, sistarea poate determina creşterea transaminazelor.

 

Denumirea medicamentului

DIDANOZINĂ (ddI)

Indicaţii

Tratamentul infecţiei HIV/SIDA împreună cu alte ARV

NU ESTE INDICAT ÎN SARCINĂ

Doza pentru adulţi

Administrare orală: tablete, pudră pediatrică pentru soluţie orală, capsule enterice

>60 kg – 200 mgx2/zi sau 400 mg/zi – priză unică

<60 kg – 125 mgx2/zi sau 250 mg/zi – priză unică

Contraindicaţii

ASOCIEREA CU DIDANOSINĂ, NU SE UTILIZEAZĂ ÎN SARCINĂ

Interacţiuni

Scade absorbţia ketoconazolum-ului, Itraconazolului, Dapsonum-ului, Tetraciclinelor, Sărurilor de fier, Fluorchinolonelor, Indinavir (IDV), ATV, RTV, NFV;

Tenofovirul creşte nivelurile serice de ddI.

Sarcină şi alăptare

Categoria B – de obicei sigur, dar beneficiile trebuie să depăşească riscurile

Raport nou-născut/mamă (pasaj transplacentar) – 0,5

Atenţie!

Polineuropatie periferică senzitivă, pancreatită acută, diaree, vărsături, dureri abdominale, creşteri ale transaminazelor, acidoză lactică, steatoză hepatică severă, creşteri ale trigliceridelor, hiperglicemie, anemie, leucopenie, trombocitopenie, nevrită optică, cefalee, erupţii cutanate, hiperuricemie, insomnie, ulceraţii esofagiene, cardiomiopatie, pancitopenie, nevrită optică, pancreatită acută

 

Denumirea medicamentului

STAVUDINĂ (d4T)

Indicaţii

Tratamentul infecţiei HIV/SIDA împreună cu alte ARV

NU ESTE INDICAT ÎN SARCINĂ

Doza pentru adulţi

Administrare orală: soluţie, capsule

>60 kg – 40 mgx2/zi

<60 kg – 30 mgx2/zi

Contraindicaţii

NU ESTE INDICAT ÎN SARCINĂ, NU SE ASOCIAZĂ CU DINANOSINĂ

Interacţiuni

Nu sunt citate

Sarcină şi alăptare

Categoria C – siguranţă incertă a utilizării în sarcină

Raport nou-născut/mamă (pasaj transplacentar) – 0,8

Atenţie!

Neuropatie periferică, manifestări de tip sindrom Guillain-Barre, greţuri, vărsături, dureri abdominale, diaree, pancreatită acută, creşteri ale transaminazelor, acidoză lactică, steatoză hepatică severă, sindrom lipodistrofic, tulburări de somn, erupţii cutanate, cefalee, ulceraţii esofagiene, macrocitoză

 

 

Denumirea medicamentului

RITONAVIR (RTV)

Indicaţii

Tratamentul infecţiei HIV/SIDA împreună cu alte ARV

Administrarea cu alimente creşte absorbţia

Se utilizează de regulă pentru potenţarea (boostarea) activităţii celorlalţi inhibitori de protează.

Doza pentru adulţi

În situaţia de potenţare (boostare) a celorlalţi IP, doza este de 100 mgx2/zi.

Contraindicaţii

Asocierea cu: Piroxicam, Antihistaminice, Sedative-Hipnotice, derivat de Ergotamină, Amiodaronă, Rifampicină, Encaidină, Flecaidină, Chinidină, Propafenonă, Lorvastatină, Simvastatină, Neuroleptice

Interacţiuni

Creşte nivelurile serice de: Claritromicin, Ketoconazol, Rifabutină, Sildenafil, ATV, Saquinavir (SQV), NFV, Dexametaszonă, Prednison, Ciclosporină, Atorvastatină, Cerivastatină, Diltiazem, Verapamil, Diazepam, Flurazepam

Sarcină şi alăptare

Categoria B – de obicei sigur, dar beneficiile trebuie să depăşească riscurile

Raport nou-născut/mamă (pasaj transplacentar) – 0,15 – 0,64

Atenţie!

Greţuri, vărsături, diaree, anorexie, dureri abdominale, pancreatită, parestezii periferice, cefalee, astenie, hipertrigliceridemie, hipercolesterolemie, hiperglicemie, cetoacidoză diabetică, sindrom lipodistrofic, creşteri ale transaminazelor, reacţii alergice, osteonecroză, toxicitate hepatică crescută la pacienţii coinfectaţi cu VHB sau VHC.

 

Denumirea medicamentului

NEVIRAPIN (NVP)

Indicaţii

Tratamentul infecţiei HIV/SIDA împreună cu alte ARV

Doza pentru adulţi

Administrare orală: suspensie orală, tablete

400 mg/zi – în priză unică sau 200 x2/zi; se începe cu ½ din doză, timp de 2 săptămâni

Contraindicaţii

Nu sunt citate

Interacţiuni

Scade concentraţiile serice ale: Ketoconazolui, Metadonă, IDV, SQV, LPV/r, Anticoncepţionalelor orale.

Rifampicină, Rifabutină scad concentraţia serica a NVP.

Sarcină şi alăptare

Categoria C – siguranţă incertă a utilizării în sarcină

Raport nou-născut/mamă (pasaj transplacentar) – 1

Atenţie!

Erupţii cutanate, uneori severe, ce impun întreruperea tratamentului, greţuri, vărsături, diaree, hepatită postmedicamentoasă şi colestatică, febră, cefalee, somnolenţă, astenie; hepatotoxicitate la femeile „naive” cu CD4>250 cel/mmc şi la bărbatul cu CD4>400 cel/mmc, fapt ce impune monitorizarea atentă a funcţiei hepatice în primele 4-6 săptămâni de tratament, febră, cefalee

 

Denumirea medicamentului

EFAVIRENZ (EFV)

Indicaţii

Tratamentul infecţiei HIV/SIDA împreună cu alte ARV

Doza pentru adulţi

Administrare orală: capsule, tablete

600 mg/zi – priză unică, seara la culcare

Contraindicaţii

Efect teratogen – contraindicat la femeia gravidă

Asocierea cu: Antihistaminice, Sedative-Hipnotice, derivaţi de Ergotaminum, Warfarinum, Anticoncepţionale orale

Interacţiuni

Scade concentraţia serică a Claritromicinum, ATV, SQV, IDV, LPV/r.

Rifampicină, Rifabutină, Fenobarbital, Fenitoină, scad concentraţia serică a EFV.

Sarcină şi alăptare

Categoria D – administrare doar când beneficiul depăşeşte riscul în sarcină

Trece transplacentar

Atenţie!

Stare confuzională, tulburări de gândire, ameţeli, cefalee, depresie, tulburări de vedere, anxietate, reacţii paranoide, maniacale, erupţii cutanate morbiliforme, creşterea transaminazelor, creşterea colesterolului, greţuri, diaree, dureri abdominale, pancreatită, ginecomastie, cefalee, lipodistrofie, constipaţie, malabsorbţie, mialgii, miopatii, dispnee.

 

Denumirea medicamentului

ATAZANAVIR/r

Indicaţii

Tratamentul infecţiei HIV/SIDA împreună cu alte ARV

Inhibitor de protează

Doza pentru adulţi

300 mg atazanavir/100 mg ritonavir

Contraindicaţii

Antihistaminice, sedative-hipnotice, derivați de ergotamină, unii blocanți ai canalelor de calciu, omeprazol, neuroleptice, unele statine, rifampicină

Interacţiuni

Rifabutin, sildenafil, diltiazem, ACO, claritromicină, amiodaronă, lidocaină, antidepresive triciclice, warfarină – se impune monitorizare

Sarcină şi alăptare

Categoria B – de obicei sigur, dar beneficiile trebuie să depăşească riscurile

Raport cordon ombilical/sânge matern 0,11-0,21

Atenţie!

Nefrolitiază, colică renală, hematurie, dureri abdominale, greţuri, vărsături, diaree, pancreatită, hiperglicemie, creșterea bilirubinei indirecte, icter, depresie, insomnie, parestezii

 

 

Denumirea medicamentului

DARUNAVIR/r

Indicaţii

Tratamentul infecţiei HIV/SIDA împreună cu alte ARV

Inhibitor de protează

Doza pentru adulţi

800 mg darunavirum/100 mg ritonavir doză unică/zi

600 mg darunavir/100 mg ritonavir x 2/zi agreată în timpul sarcinii

Contraindicaţii

Sunătoare, rifampicină, lopinavir, amiodaronă, bepridil, dronedaronă, quinidină, ranolazină, fenobarbital, fenitoină, carbamazepină

Interacţiuni

Metabolizat pe calea CYP3A

Sarcină şi alăptare

Categoria C – siguranţă incertă a utilizării în sarcină

Raport nou-născut/mamă (pasaj transplacentar) – 0,18-0,24 în administrarea 600/100 mg x 2/zi

Atenţie!

Reacții alergice, hepatotoxicitate,diaree, greturi, varsaturi, cefalee, hiperlipidemie, hiperglicemie, lipodistrofie

 

 

Denumirea medicamentului

RALTEGRAVIR

Indicaţii

În tratamentul infecţiei HIV asociat altor antiretrovirale;

Face parte din clasa ITCI

Doza pentru adulţi

Administrare orală, tablete 400 mg

Doza  400 mg/zi x2/zi

Se administrează la >2 h de la ingestia de preparate ce conțin fier și calciu (incluse în suplimentele prenatale)

Contraindicaţii

Nu sunt citate

Interacţiuni

În caz de administrare de rifampicină, se dublează dozele 800 mg x2/zi

Sarcină şi alăptare

Categoria C

Raport nou-născut/mamă (pasaj transplacentar) 1,03-1,48

Atenţie!

Reactii alergice, grețuri, diaree, cefalee, creșterea CPK, rabdomioliză, insominie, depresie

 

 

Denumirea medicamentului

DOLUTEGRAVIR

Indicații

În tratamentul infecţiei HIV asociat altor ARV

Face parte din clasa ITCI

Doza pentru adulți

Administrare orală, tablete de 50 mg

Doza 50 mg/zi, fără restricții alimentare dar în caz de suplimente conținând fier sau calciu administrarea se va face la 2 ore după acestea

Contraindicații

În primul trimestru de sarcină, la femeia care își dorește o sarcină datorită riscului de malformații de tub neural

Interacțiuni

În caz de administrare concomitentă de rifampicină, dozele se dublează la 50 mg x2/zi

Sarcină și alaptare

Categoria B

Raport nou-născut/mamă (pasaj transplacentar) 1,25

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *