Ghid privind prolabarea de cordon ombilical

Ministerul Sanatatii

Ordin 2019

Anexa nr. 20

Editor: Prof. Dr. Marius Moga

© Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România; Colegiul Medicilor din România, 2019.

Grupul de Coordonare al procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber şi punerea la dispoziţie în comun a informaţiilor şi dovezilor cuprinse în acest ghid, precum şi adaptarea lor la condiţiile locale.

Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiţii: (a) materialul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale; (b) persoanele sau instituţiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie materialul, să informeze Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România și Colegiul Medicilor din România; şi (c) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România și Colegiul Medicilor din România să fie menţionate ca sursă a acestor informaţii în toate copiile, reproducerile sau distribuţiile materialului.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii prin Ordinul ………… cu modificările şi completările ulterioare şi avizat favorabil de Colegiul Medicilor din România şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

Precizări

Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel naţional cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de cadrele medicale auxiliare implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale.

Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Este de așteptat ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile.

Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.

Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.

Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa www.sogr.ro.

CUPRINS
1 Introducere 6
2 Scop 6
3 Metodologie de elaborare și revizie 7
3.1 Etapele procesului de elaborare 7
3.2 Principii 7
3.3 Etapele procesului de revizie 8
3.4 Data reviziei 8
4 Structură 8
5 Evaluare și diagnostic 9
5.1 Diagnostic antepartum 9
5.2 Diagnostic intrapartum 9
6 Conduită 10
6.1 Conduită profilactică 10
6.2 Conduită curativă 10
6.2.1 În cazul unui făt viabil 10
6.2.2 În cazul fătului previabil, mort in utero sau cu malformații incompatibile cu viabilitatea 12
7 Urmărire și monitorizare 12
8 Aspecte administrative 13
9 Bibliografie 14
10 Anexe 15
Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 13 – 15 Decembrie 2012 16
Anexa 2. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29 – 30 Martie 2019 18
Anexa 3. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor 19
Anexa 4. Medicamentele menţionate în ghid și utilizate în cazul prolabării cordonului ombilical 20

Grupul de Coordonare a Elaborării ghidurilor (2013)

Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii

Profesor Dr. Szabό Béla

Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România

Profesor Dr. Vlad Tica

Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România

Profesor Dr. Florin Stamatian

Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului „Alfred Rusescu” Bucureşti

Conferențiar Dr. Nicolae Suciu

Institutul Est European de Sănătate a Reproducerii

Dr. Mihai Horga

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2013)

Coordonator

Profesor Dr. Florin Stamatian

Scriitor

Conferențiar Dr. Daniel Mureșan

Membri

Conferențiar Dr. Gheorghe Cruciat

Dr. Gabriela Caracostea

Dr. Tunde Kovacs

Mulţumiri

Mulţumiri experţilor care au evaluat ghidul:

Profesor Dr. Decebal Hudiță

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Profesor Dr. Szabó Béla

Mulţumim Dr. Alexandru Epure pentru coordonarea şi integrarea activităţilor de dezvoltare a ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie.

Mulţumiri echipei UMP, Dr. Michaela Nanu, Ec. Valentina Donici, Elena Drăghici, Alexandra Cişmaşu din cadrul Institutului pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului ”Alfred Rusescu” pentru asistenţă tehnică în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie.

Grupul de Coordonare a Reviziei ghidurilor (2019)

Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte

Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii

Profesor Dr. Nicolae Suciu, preşedinte

Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte

Membrii Grupului Tehnic de Revizie a ghidului (2019)

Coordonator

Profesor Dr. Marius Moga

Scriitor

Asist. Univ. Dr. Cristian Arvătescu

Integrator

Dr. Alina-Gabriela Marin

Evaluatori externi

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Profesor Dr. Liana Pleș

Abrevieri

AGREE	Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare & Evaluare)
AV	Alură ventriculară
bpm	Bătăi pe minut
CTG	Cardiotocografie
HTP	Hipertensiune pulmonară
i.v.	Intravenos
L	Litri
mcg	Milicentigrame
min	Minut
mg	Miligrame
ml	Mililitru
mmHg	Milimetri coloană de mercur
μg	Micrograme
OG	Obstetrică-ginecologie
ONU	Organizaţia Naţiunilor Unite
PCO	Prolabare de cordon ombilical
Rh	Rhesus
s.c.	Subcutanat
TA	Tensiune arterială
UNFPA	United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaţie)

Introducere

Prolabarea de cordon ombilical (PCO) este o urgenţă obstetricală rară și imprevizibilă reprezentată de coborârea cordonului ombilical de-a lungul sau în faţa prezentaţiei fetale. Viabilitatea fetală este ameninţată prin comprimarea cordonului ombilical între prezentaţia fetală şi peretele uterin, colul uterin sau bazinul osos matern.

Se prezintă sub două forme:

–      ansa cordonului ombilical se află înaintea prezentaţiei, forma cea mai comună. Membranele în această situaţie sunt rupte şi cordonul ombilical este vizibil sau palpabil la examinare.

–      ansa cordonului ombilical coboară de-a lungul prezentaţiei, dar nu o depăşeşte. În această situaţie membranele pot fi intacte (prolabarea ocultă de cordon) sau rupte (procidenţa de cordon).

Incidenţa PCO raportată în literatură este rară, fiind mai frecventă în prezentațiile pelviană și transversă. ^{(1, 2)}

Complicaţia cea mai de temut a PCO este reprezentată de compresia prelungită a cordonului, fie prin efect mecanic (prezentaţia fetală), fie prin vasospasm (indus de temperatura mai scăzută din vagin). Aceasta poate conduce la encefalopatie hipoxic-ischemică perinatală. Riscul de mortalitate perinatală este crescut, atingând aproximativ 7%. ⁽⁹⁾

În ultimele decenii, mortalitatea perinatală asociată PCO a scăzut de la 375/1.000 în anul 1924, până la aproximativ 0,2%. ^(3,4,5,6,7)

Factorii de risc sunt reprezentaţi de:

–      factori feto-materni:

–   prezentaţie fetală anormală (pelviană, aşezare transversă sau oblică, feţi malformaţi)

–  prezentaţie sus situată

–  prematuritate (<37 săptămâni)

–  sarcina multiplă

–  ruptura prematură de membrane

–  placentaţie anormală (praevia, inserţie marginală joasă a cordonului ombilical)

–  multiparitate

–  polihidramnios

–  cordon ombilical lung

–      intervenţii obstetricale (de ex. ruptura artificială de membrane în caz de prezentaţie sus situată, mobilă sau transversală) ^(1,7)

–      declanșarea mecanică a travaliului cu balon, în special în cazurile în care acestea sunt umplute cu cantități mari de lichid. ⁽⁸⁾

Scop

Obiectivul acestui ghid este de a standardiza conduita în cazul PCO în vederea îmbunătăţirii prognosticului fetal.

Prezentul Ghid clinic pentru conduita în PCO, se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar şi personalului medical din alte specialităţi (neonatologie, terapie intensivă) ce se confruntă cu patologia abordată.

Prezentul Ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru indeplinirea următoarelor deziderate:

–      creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale

–      referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific

–      reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)

–      reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice

–      aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice

–      integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)

–      creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical

–      ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni

–      ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului

–      ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente

–      ghidul permite structurarea documentaţiei medicale

–      ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii

–      armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate.

Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naţional. Ghidul clinic precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează.

Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor protocoale. Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor, grade de recomandare. Protocoalele reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale în context local şi specifică exact într-o situaţie clinică anume ce anume trebuie făcut, de către cine şi când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate şi reflectă circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel.

• Metodologie de elaborare și revizie
• Etapele procesului de elaborare

Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.

A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare al ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii, s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare al ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatul ghidurilor.

Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost efectuată de un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese.

Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului.

Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică – Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical.

După verificarea principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatare a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului.

Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la Bucureşti în perioada 13 – 15 decembrie 2012. Participanţii la Reuniunea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării.

Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul 1347 din 11 decembrie 2013 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 15 decembrie 2013.

3.2 Principii

Ghidul clinic „Prolabarea de cordon ombilical” a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 3.

• Etapele procesului de revizie
  • În luna Februarie 2018, conducerea Societății de Obstetrică și Ginecologie (SOGR) a inițiat primii pași pentru revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie, stabilindu-se o listă a revizorilor. În cadrul celui de-al 17-lea Congres Național de Obstetrică-Ginecologie, din 20-22 Septembrie 2018, s-a luat decizia ca noua conducere să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice.
  • Astfel, noua conducere a SOGR a definitivat și aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru fiecare subiect. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa GTR, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor, SOGR a contractat un integrator.
  • Ghidul revizuit, odată finalizat de coordonator, a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţi selectaţi. De asemenea, forma revizuită a fost postată pentru transparență, propuneri și comentarii pe site-ul SOGR: https://sogr.ro/ghiduri-clinice. Coordonatorul şi GTR au luat în considerare şi au încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de către evaluatorii externi și de pe site, redactând versiunea finală a ghidului.
  • Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la București, 29-30 martie 2019, organizată și finanțată de SOGR. Revizia ghidului a fost dezbătută şi agreată prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării. Participanţii la Reuniunea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 2.
  • Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România, inițiatorul.
  • Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul ………..şi de Colegiul Medicilor prin documentul ……….… şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 30 Martie 2019.
• Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit în 2022 sau în momentul în care apar dovezi știinţifice noi care modifică recomandările făcute.

4.Structură

Acest ghid este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:

–      Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic

–      Conduită

–      Urmărire şi monitorizare

–      Aspecte administrative.

Evaluare și diagnostic

	5.1 Diagnostic antepartum
Recomandare	Se recomandă medicului să nu efectueze screening-ul general sau selectiv pentru PCO.	E
	5.2 Diagnostic intrapartum
Standard	Medicul trebuie să ridice suspiciunea de PCO în faţa următoarelor aspecte clinice prezente concomitent: –      modificări ale traseului cardiotocografic (CTG), iniţial normal –      bradicardie fetală prelungită –      deceleraţii variabile moderate sau severe –      membrane rupte spontan sau artificial –      dilatarea colului uterin aproximativ 5 cm.	C
Argumentare	Modificările CTG suprapuse pe ruptura membranelor și dilatarea colului uterin pot fi secundare PCO. (1,2,3,4,5,6,7)	IV
Standard	Medicul trebuie să confirme diagnosticul PCO în faţa următoarelor aspecte clinice: –      cordonul ombilical este vizualizat în vagin în timpul examenului cu valve (8) sau la introitul vulvar –      cordonul ombilical este palpat în vagin înaintea prezentaţiei.	E
Standard	Medicul trebuie să efectueze diagnosticul diferenţial cu alte cauze de bradicardie fetală cu debut brutal după un traseu CTG normal: –      hipotensiune maternă –      dezlipire prematură de placentă normal inserată –      ruptura uterină –      vasa praevia.	E
Standard	Medicul trebuie să evalueze: –      vârsta gestaţională fetală –      starea fetală: CTG, palparea pulsaţiilor cordonului ombilical –      dacă travaliul a început sau nu –      dilatatia orificiului cervical intern –      prezentaţia fetală: –      nivelul prezentaţiei –      poziţia prezentaţiei	C
Argumentare	Aceste elemente condiţionează atitudinea obstetricală referitoare la alegerea modalităţii de naştere. (5,8, 9)	IV
Standard	Medicul care obiectivează prin tuşeu vaginal existenţa PCO trebuie să confirme pulsatilitatea acestuia.	C
Argumentare	Viabilitatea fetală condiţionează atitudinea obstetricală. (5)	IV
Opţiune	Medicul poate confirma viabilitatea fetală prin: –      auscultarea cordului fetal –      CTG –      examenul ecografic obstetrical	E

CONDUITĂ

	6.1 Conduită profilactică
Standard	Medicul trebuie să nu efectueze amniotomia dacă prezentația este mobilă.	B
Argumentare	Amniotomia pe prezentaţie mobilă creşte mult riscul de PCO şi de suferinţă fetală. (1,2,3)	IIb
Recomandare	Se recomandă ca medicul să practice/ să indice ca amniotomia să fie efectuată: –      de o persoană cu experienţă în acest sens –      în condiţiile posibilităţii unui acces urgent la o sală de operaţii –      după ce se asigură că sala de operaţii şi personalul acesteia sunt disponibile	C
Argumentare	Riscul unei prolabări de cordon impune posibilitatea efectuării de urgenţă a unei operaţii cezariene. (4,5)	IV
	6.2 Conduită curativă
Standard	Medicul trebuie să adopte o conduită de urgenţă care vizează următoarele obiective: –      îndepărtarea sau minimizarea șanselor de apariţie/agravare a compresiunii pe cordon –      minimizarea vasospasmului cordonal prin evitarea manipulării excesive a acestuia –      finalizarea cât mai rapidă a naşterii pentru a evita afectarea sau decesul fetal prin compresiunea cordonului ombilical.	C
Argumentare	Îndeplinirea obiectivelor prezente scade riscul suferinţei fetale şi a sechelelor postpartum. (1,2,3,4,5)	IV
Standard	Medicul care obiectivează prin tuşeu vaginal existenţa PCO, trebuie să nu retragă mâna examinatoare din vagin.	C
Argumentare	Cordonul ombilical trebuie păstrat în vagin printr-o manipulare minimă, deoarece manipularea excesivă precum şi exteriorizarea cordonului din vagin urmată de răcirea sa sunt reflexogene şi pot duce la tulburări ale ritmului cardiac fetal. (5,6)	IV
Recomandare	Se recomandă medicului să împacheteze cordonul care nu poate fi ţinut în vagin sau uter în câmpuri moi îmbibate cu ser fiziologic călduţ.	E
	6.2.1 În cazul unui făt viabil
Standard	Dacă pacienta se află în faza latentă sau la începutul fazei active a travaliului, medicul trebuie să practice operaţia cezariană de urgenţă.	B
Argumentare	În acest stadiu al travaliului urgenţa extragerii fetale are ca unică soluţie efectuarea operaţiei cezariene. (6)	IIb
Standard	Dacă dilataţia orificiului uterin este incompletă şi fătul în prezentaţie transversă, medicul trebuie să finalizeze naşterea prin operaţie cezariană de urgenţă.	C
Argumentare	Lipsa condiţiilor standard de efectuare a versiunii interne şi urgenţa extragerii fetale impun efectuarea operaţiei cezariene. (6)	IV
Standard	Dacă dilataţia orificiului cervical intern este incompletă şi prezentaţia fetală nu este angajată, medicul trebuie să finalizeze naşterea prin operaţie cezariană de urgenţă.	E
Argumentare	O naştere dificilă şi prelungită pe cale vaginală va determina alterarea rapidă a stării fetale.
Opțiune	Dacă dilataţia orificiului cervical intern este completă şi prezentaţia fetală este angajată, medicul poate opta pentru finalizarea naşterii pe cale vaginală sau prin operaţie cezariană de urgenţă.	E
Standard	Concomitent cu pregătirile preoperatorii, medicul trebuie să indice efectuarea reanimării fetale intrauterin, prin: –      schimbarea poziţiei materne: Trendelenburg sau poziţie genu-pectorală –      manevre de reducere a compresiunii cordonului ombilical, mai ales în timpul contracţiilor –      administrare de oxigen pe mască parturientei (4 l/min).	C
Argumentare	Poziţionarea parturientei cu şezutul deasupra nivelului umerilor, în decubit dorsal sau în poziţie genupectorală permite migrarea gravitaţională a fătului spre diafragm; se poate opta pentru poziţionarea parturientei în decubit lateral stâng. (4, 6)	IV
Standard	Concomitent cu pregătirile preoperatorii medicul trebuie să indice: –      asigurarea unei linii venoase –      prelevarea de sânge de la parturientă pentru determinarea de urgenţă (dacă acest lucru nu este deja realizat) a: –      grupului sangvin, Rh-ului –      hemoleucogramei	C
Argumentare	Orice manoperă obstetricală trebuie să fie precedată de evaluarea hematologică a parturientei. (6)	IV
Opţiune	Medicul poate practica manevrele preoperatorii de reducere a compresiunii cordonului ombilical la cazuri atent selectate, la care nu există tulburări ale ritmului cardiac fetal: –      oprirea unei eventuale perfuzii ocitocice –      decompresiunea cordonului ombilical prin ridicarea prezentaţiei –      reducerea manuală a ansei prolabate prin: –      ridicarea prezentaţiei –      ridicarea digitală a cordonului ombilical deasupra craniului fetal –      plasarea ansei ombilicale în zona nucală –      umplerea vezicii urinare (cu 400-700ml ser fiziologic)	C
Argumentare	Vezica urinară destinsă poate ridica prezentaţia îndepărtând-o de ansa prolabată. (6)	IV
Opţiune	Medicul poate utiliza tratamentul tocolitic în cazul efectuării unor manevre de reducere a compresiunii cordonului ombilical.	C
Argumentare	Tocoliza acută poate reduce compresia cordonului ombilical fără a fi urmată de atonie uterină postpartum. (4,8) Medicul poate opta pentru: –      Salbutamol 100 μg i.v. –      Salbutamol 250 μg s.c. –      Hexoprenalină 10 μg (1 fiolă x 2ml) administrată intravenos lent, în bolus şi se continuă cu perfuzie intravenoasă cu viteza de 0,3 μg/min –      Nifedipin sublingual tabletă de 10 mg.	IV
Opţiune	Dacă dilataţia orificiului cervical intern este completă şi prezentaţia fetală este angajată, (6) medicul poate accelera expulzia optând în funcţie de prezentaţie în cazul: – feţilor în prezentaţie craniană pentru: –      naştere spontană pe cale vaginală (eventual asistată ocitocic) la multipare cu feţi mici –      naştere instrumentară (forceps, vidextractor) – feţilor în prezentaţie pelviană pentru: –      asistarea naşterii pe cale vaginală prin manevre obstetricale: –      mica extracţie pelvină cu sau fără secţionarea cordonului ombilical (dacă acesta este între membrele inferioare)       urmată de –      manevrele de asistenţă a naşterii în prezentaţia pelviană (Lovset, Bracht, Mauriceau, Muller etc.)	E
Standard	Medicul trebuie să practice o epiziotomie largă în cazul deciziei finalizării naşterii pe cale vaginală a cazurilor cu PCO.	C
Argumentare	Epiziotomia largă facilitează scurtarea expulziei fătului şi manevrele obstetricale necesare. (4)	IV
Standard	Înaintea practicării operaţiei cezariene, în sala de operaţii, medicul care obiectivează prin tuşeu vaginal existenţa PCO trebuie să confirme existenţa activităţii cardiace fetale prin aprecierea pulsatilităţii cordonale.	E
Standard	În cazul practicării operaţiei cezariene, medicul care asigură manevrele de decompresiune cordonală trebuie să nu retragă mâna examinatoare din vagin decât după extragerea fătului.	E
Recomandare	Se recomandă medicului să practice operaţia cezariană de urgenţă, sub anestezie generală.	E
Argumentare	Aceasta permite o relaxare optimă şi o sedare a parturientei.
	6.2.2 In cazul fătului previabil, mort in utero sau cu malformații incompatibile cu viabilitatea
Standard	În aceste situaţii, medicul trebuie să adopte o atitudine obstetricală care să aducă un minim prejudiciu matern.	E
Opțiune	În cazul unui făt aflat la limita viabilității (între 23+0 și 24+6 săptămâni), medicul poate adopta o conduită expectativă, pacienta fiind îndrumată fie către terminarea sarcinii, fie către continuarea acesteia.	C
Argumentare	Au fost observate perioade de expectativă de până la 3 săptămâni, deși marea majoritate a pacientelor au optat pentru terminarea sarcinii. (7)	IV

• URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE

Opţiune	În cazul suspiciunii clinice de PCO medicul poate utiliza examinarea Doppler color transabdominală sau transvaginală pentru precizarea diagnosticului.	C
Argumentare	Nu se recomandă examinarea ecografică de rutină pentru evaluarea poziţiei cordonului ombilical. Atunci când există suspiciunea clinică de PCO, iar examenul ecografic este neconcludent, examenul Doppler color poate fi util în confirmarea poziţiei cordonului ombilical. (1,2)	IV
Recomandare	Se recomandă ca medicul să indice monitorizarea CTG fetală din momentul formulării diagnosticului până la momentul naşterii.	C
Argumentare	Monitorizarea CTG continuă permite cunoaşterea permanentă a stării fetale şi adaptarea urgenţei conduitei obstetricale. (3)	IV
Standard	În aprecierea prognosticului fetal medicul trebuie să evalueze următoarele criterii: –      intervalul dintre diagnostic şi momentul naşterii –      intensitatea şi durata compresiunii cordonului ombilical –      vârsta gestaţională –      aspectul traseului CTG –      calea de naştere. (3,4,5,6)	E

• ASPECTE ADMINISTRATIVE

Recomandare	Se recomandă ca fiecare unitate medicală care efectuează tratamentul PCO să redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele standarde.	E
Standard	Medicul trebuie să considere PCO o urgenţă obstetricală.	E
Standard	Cadrul medical care ridică suspiciunea sau diagnosticul cert de PCO trebuie să anunţe imediat şeful de secţie sau șeful gărzii OG, alţi medici OG disponibili, medicul neonatolog, medicul ATI. Decizia privind conduita terapeutică ulterioară aparținei echipei conduse de medicul obstetrician.	E
Standard	În cazul deciderii finalizării naşterii prin operaţie cezariană de urgenţă, medicul trebuie să anunțe imediat personalul sălii de operaţii.	C
Argumentare	Pentru ca acesta să efectueze pregătirile necesare preoperatorii, economisind timp. (3,6)	IV
Standard	Conduita ulterioară faţă de pacientă este atât responsabilitatea medicul şef de secţie, a medicului curant, cât şi a personalului desemnat al departamentului/ secţiei/ clinicii de OG.	E
Standard	Medicul curant OG trebuie să consilieze pacienta referitor la prognosticul fetal iar decizia alegerii căii de naştere, în caz de urgență majoră (deteriorare semnificativă a traseului CTG), aparține medicului. În acest caz, consimțământul informat pacientei poate fi obținut și verbal.	E

9.BIBLIOGRAFIE

Introducere

1.     Lin MG. Umbilical Cord Proplapse. Obstetrical and Gynecological Survey 2006 61;4:269-77. 2.     Umar U., Sulaiman G. Outcome of umbilical cord prolapse at Aminu Kano Teaching Hospital, Kano, North-Western Nigeria.Nigerian J Basic Clin Sci 2015 12; 1: 20. 3.     ACOG. Neonatal encephalopathy and cerebral palsy. Obstet Anesthesia Digest 2015 35; 1:12-13. 4.     Gibbons C, O’Herlihy C, Murphy JF. Umbilical cord prolapse-changing patterns and improved outcomes: a retrospective cohort study. BJOG 2014; 121:1705. 5.     Behbehani, S., Patenaude, V., Abenhaim, H.A. Maternal risk factors and outcomes of umbilical cord prolapse: a population-based study. J Obstet Gynecol Canada. 2016 38; 1: 23-28. 6.     Kahana B, Sheiner E, Levy A, Lazer S, Mazor M. Umbilical cord prolapse and perinatal outcomes. Int j Gynecol Obstet 2004;84:127-132. 7.     Boyle JJ, Katz VL. Umbilical cord prolapse in current obstetric practice. J Reprod Med 2005;50:303-306. 8.     Hasegawa, J., Sekizawa, A., Ikeda, T., Koresawa, M., Ishiwata, I., Kawabata, M., Kinoshita, K. The use of baloons for uterine cervical ripening is associated with an increased risk of umbilical cord prolapse:a population based questionnaire survey in Japan. BMC Pregnancy and Childbirth. 2015 15: 4. 9.     Hehir M.P, Hartigan L, Mahony R. Perinatal death associated with umbilical cord prolapse. J Perinat Med 2017 45; 5: 565-570.

 

Evaluare şi diagnostic

1.     Vintzileos, A.M., Chavez, M.R., Kinzler, W.L. Use of ultrasound in the labor and delivery. J Maternal-Fetal Neonat Med. 2010 23; 6:469-475 2.     Ezra, Y, Strasberg, SR, Farine, D. Does cord presentation on ultrasound predict cord prolapse?. Gynecol Obstet Invest 2003; 56:6. 3.     Bosselmann, S., Mielke, G. Sonographic assessment of the umbilical cord. Geburtshilfe Frauenheilkd 2015; 75; 8: 808-818 4.     Ezra Y, Strasberg SR, Farine D. Does cord presentation on ultrasound predict cord prolapse? Gynecol Obstet Invest 2003;56:6-9. 5.     Pinas, A., Chandrharan, E. Continuous cardiotocophraphy during labour: analysis, classification and management. Best Prac Res Clin Obstet Gynecol. 2016 30: 33-47. 6.     Hofmeyr, GJ,  Lawrie TA. Amnioinfusion for potential or suspected umbilical cord compression in labour. Cochrane Systematic Rev. 2012 7.     Barrett, JM. Funic reduction for the management of umbilical cord prolapse. Am J Obstet Gynecol 1991; 165:654. 8.     Holdbrook, B.D., Phelan, S.T. Umbilical cord prolapse. Obstet Gynecol Clin. 2013 40; 1:1-14. 9.     Kaymak, O., Iskender, C., Ibanoglu, M., Cavkaytar, S., Uygur, D., Danisman, N. Retrospective evaluation of risk factors and perinatal outcome of umbilical cord prolapse during labor. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2015 19; 13: 2336-2339.

 

Conduită

1.     Gabbay-Benziv, R., Maman, M., Wiznitzer, A., Linder, N., Yogev, Y. Umbilical cord prolapse during delivery-risk factors and pregnancy outcome: a single center experience. J Maternal-Fetal Neonat Med. 2014 27: 14-17. 2.     Kalu, C.A., Umeora, O.U.J. Risk factors and perinatal outcome of umbilical cord prolapse in Ebonyi State University Teaching Hospital, Abakaliki, Nigeria. Niger J Clin Prac. 2011 14; 4. 3.     Qureshi, NS, Taylor, DJ, Tomlinson, AJ. Umbilical cord prolapse. Int J Gynaecol Obstet 2004; 86:29. 4.     Thurlow, J.A., Kinsella, S.M. intrauterine resuscitation: active management of fetal distress. Int J Obstet Anest. 2002 11; 2: 105-116. 5.     Prabulos, AM, Philipson, EH. Umbilical cord prolapse. Is the time from diagnosis to delivery critical?. J Reprod Med 1998; 43:129. 6.     Bord, I., Gemer, O. The value of bladder filling in addition to manual elevation of presenting fetal part in cases of cord prolapse. Arch Gynecol Obstet. 2011 283; 5: 989-991. 7.     Leong A, Rao J, Opie G. Fetal survival after conservative management of cord prolapse for three weeks. BJOG 2004; 111:1476-7. 8.     Katz Z, Shoham Z, Lancet M, Blickstein I, Mogilner BM, Zalel Y. Management of labor with umbilical cord prolapse: a 5-year study.Obstet Gynecol. 1988;72(2):278.  [PubMed ID 3393364 ]

 

Urmărire şi monitorizare

1.     Raga, F, Osborne, N, Ballester, MJ, Bonilla-Musoles, F. Color flow Doppler: a useful instrument in the diagnosis of funic presentation. J Natl Med Assoc 1996; 88:94. 2.     Huang J.P., Chen, C.P., Chen, C.P., Wang, K.G., Wang, K.L. Term pregnancy with umbilical cord prolapse. Tawanese J Obstet Gynecol. 2012 51; 3: 375-380. 3.     Tan WC, Tan LK, Tan AS. Audit of ‘crash’ emergency caesarean sections due to cord prolapse in terms of response time and perinatal outcome. Ann Acad Med Singapore 2003;32:638-641. 4.     Dars, S., Malik, S., Samreen, I., Ara Kazi, R. Maternal morbidity and perinatal outcome in preterm premature rupture of membranes before 37 weeks gestation. Pakistan J Med Sci. 2014 30; 3: 626-629. 5.     Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Obstetrics. Normal & Problem Pregnancies, 6th ed. New York: Churchill Livingstone, 2012. 6.     Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, et al. Williams Obstetrics, 24nd ed. New York: McGraw-Hill, 2014.

ANEXE

Anexa 1.Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 13 – 15 Decembrie 2012

Anexa 2.Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29 – 30 Martie 2019

Anexa 3.Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor

Anexa 4.Medicamentele menţionate în ghid și utilizate în cazul prolabării cordonului ombilical

Anexa 1.Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 13 – 15 Decembrie 2012

Prof. Dr. Virgil Ancăr, Clinica Obstetrică Ginecologie, Spitalul Clinic de Urgență „Sf. Pantelimon”, Bucureşti

Dr. Teodor Amza, Spitalul de Obstetrică Ginecologie,  Râmnicu Vâlcea

Dr. Stelian Bafani, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Constanţa

Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, IOMC, Maternitatea „Polizu”, Bucureşti

Dr. Metin Beghim, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Constanţa

Conf. Dr. Elena Iolanda Blidaru, Clinica Obstetrică Ginecologie IV, Maternitatea “Cuza Vodă”, Iaşi

Dr. Mihaela Boț, Spitalul Universitar de Urgenţă Elias, Bucureşti

Prof Dr. Ştefan Buţureanu, Clinica Obstetrică Ginecologie III, Maternitatea „Elena-Doamna”, Iaşi

Dr. Gabriela Caracostea, Clinica Obstetrică Ginecologie I, Spitalul Judeţean Universitar de Urgenţă, Cluj-Napoca

Dr. Maxim Călăraşi, FECMF „Nicolae Testemitanu”- Chişinău, Rep. Moldova

Dr. Bogdan Călinescu, IOMC, Maternitatea „Polizu”, Bucureşti

Şef de lucrări Dr. Iuliana Ceauşu, Spitalul „Dr. I. Cantacuzino”, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Bucureşti

Prof. Dr. Petru Chitulea, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie, Oradea

Dr. Adriana Ciuvică, IOMC, Maternitatea „Polizu”, Bucureşti

Dr. Dorina Codreanu, Spitalul Clinic de Obstetrică Ginecologie „Panait Sârbu”, Bucureşti

Conf. Dr. Nădejdea Codreanu, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „N. Testemiteanu”, Chişinău

Dr. Ileana-Maria Conea, Spitalul Clinic „Sf. Ioan”- Maternitatea Bucur, Bucureşti

Dr. Anca Teodora Constantin, Ministerul Sănătăţii

Conf. Dr. Marius Crainea, UMF „V. Babeş” Timişoara, Clinica de Obstetrică-Ginecologie

Prof. Dr. Ioan Doru Crăiuţ, Spitalul Jud. Oradea Clinica Obstetrică-Ginecologie

SL Dr. Gheorghe Cruciat, Clinica Obstetrică Ginecologie I, Spitalul Judeţean Universitar de Urgenţă, Cluj-Napoca

Ana Derumeaux, UNFPA

Conf. Dr. Valentina Diug, FECMF „Nicolae Testemiteanu”- Chişinău Rep. Moldova

Dr. Mihai Dimitriu, Spitalul Clinic „Sf. Pantelimon”, Bucureşti

Dr. Gabriela Dumitru, IOMC, Maternitatea „Polizu”, Bucureşti

Dr. Alexandru Epure, IOMC- Maternitatea „Polizu”, Bucureşti

Dr. Ion Eremia, Spitalul Judeţean de Urgenţă Slatina, jud. Olt

Prof. Dr. Mihai Georgescu Brăila, Clinica Obstetrica Ginecologie II, Spitalul Universitar Craiova

Conf. Dr. Dorin Grigoraş, Clinica Obstetrică Ginecologie I, Spitalul Clinic de Obstetrică şi Ginecologie „Dr. Dumitru Popescu”, Timişoara

Dr. Mihai Horga, Institutul Est European de Sănătate a Reproducerii

Prof. Dr. Vasile Valerică Horhoianu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Universitar Bucureşti

Prof. Dr. Decebal Hudiţă, Spitalul „Dr. I. Cantacuzino”

Dr. Raluca Ioan, IOMC, Maternitatea „Polizu”, Bucureşti

Dr. Constantin Laurian Ioniţă, Spitalul Judeţean de Urgenţă, Călăraşi

Dr. Cristian Anton Irimie, Ministerul Sănătăţii

Dr. Alexandru Costin Ispas, Clinica Obstetrică Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas „Acad. N. Cajal”, Bucureşti

Prof. Dr. Bogdan Marinescu, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, Bucureşti

Dr. Claudia Mehedinţu, Clinica Obstetrică Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas „Acad. N. Cajal”, Bucureşti

Dr. Doina Mihăilescu, Clinica Obstetrică Ginecologie, Spitalul Universitar de Urgenţă „Elias”, Bucureşti

Dr. Vasile Munteanu, Spitalul Judeţean de Urgenţă Pireşti, jud. Argeş

Prof. Dr. Dimitrie Nanu, Clinica Obstetrică Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas „Acad. N. Cajal”, Bucureşti

Dr. Şerban Nastasia, Spitalul „Dr. I. Cantacuzino”, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Bucureşti

Conf. Dr. Cristina Neagu, Spitalul Clinic „Panait Sârbu”, Bucureşti

Dr. Dorin Neacşu, Spitalul Judeţean de Urgenţă, Buzău

Prof. Dr. Liliana Novac, Clinica Obstetrică Ginecologie I, Spitalul Clinic Municipal „Filantropia”, Craiova

Dr. Horia Olah, Spitalul Judeţean Clinic, Oradea

Conf. Dr. Anca Pătraşcu, Clinica Obstetrică Ginecologie II, Spitalul Clinic Municipal „Filantropia”, Craiova

Dr. Mihai Popescu, Spitalul de Obstetrică ginecologie, Ploieşti

Dr. Mircea Gabriel Preda, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, Bucureşti

Prof. Dr. Zenovia Florentina Pricop, Clinica Obstetrică-Ginecologie III „Elena-Doamna”, Iaşi

Conf. Dr. Lucian Puşcaşiu, Clinica Obstetrică Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Târgu-Mureş

Conf. Dr. Manuela Cristina Russu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul „Dr. I. Cantacuzino”, Bucureşti

Dr. Maria Stamate, Spitalul Judeţean de Urgenţă, Giurgiu

Prof. Dr. Florin Stamatian, Spitalul Judeţean Universitar de Urgenţă, Cluj-Napoca

Conf. Dr. Anca Stănescu, Maternitatea „Bucur”, Spitalul Clinic de Urgenta „Sf Ioan”, București

Dr. Gheorghe Marian Stoica, Spitalul de Obtetrică Ginecologie, Râmnicu Vâlcea

Prof. Dr. Silvia Stoicescu, Maternitatea „Polizu”, Bucureşti

Conf. Dr. Nicolae Suciu, IOMC, Maternitatea „Polizu”, Bucureşti

Prof. Dr. Bėla Szabó, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Târgu Mureş

Dr. Elisabeta Şerban, Spitalul Judeţean de Urgenţă Galaţi-OG II

Dr. Alma Ştefănescu, IOMC, Maternitatea „Polizu”, Bucureşti

Dr. Roxana Şucu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas „Acad. N. Cajal”, Bucureşti

Prof. Dr. Vlad Tica, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Constanţa

Dr. Oana Toader, IOMC, Maternitatea „Polizu”, Bucureşti

Dr. Corina Iliadi-Tulbure, FECMF „Nicolae Testemitanu”- Chişinău, Rep. Moldova

Dr. Kovacs Tunde, Spitalul Judeţean Universitar de Urgenţă Cluj-Napoca, Clinica Obstetrică Ginecologie I

Dr. Georgeta Vintea, Spitalul Judeţean de Urgenţă Piatra Neamţ

Dr. Andreea Vultur, Spitalul Clinic de Obstetrică Ginecologie „Panait Sârbu”, Bucureşti

Anexa 2.Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29 – 30 Martie 2019

Prof. Dr. Radu Vlădăreanu, București

Prof. Dr. Daniel Mureșan, Cluj-Napoca

Prof. Dr. Nicolae Suciu, Bucureşti

Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, Bucureşti

Prof. Dr. Elvira Bratilă, București

Prof. Dr. Ștefan Buțureanu, Iaşi

Prof. Dr. Crîngu Ionescu, București

Prof. Dr. Claudiu Mărginean, Târgu Mureș

Prof. Dr. Claudia Mehedințu, Bucureşti

Prof. Dr. Dan Mihu, Cluj-Napoca

Prof. Dr. Marius Moga, Brașov

Prof. Dr. Mircea Onofriescu, Iași

Prof. Dr. Gheorghe Peltecu, București

Prof. Dr. Lucian Pușcașiu, Târgu-Mureş

Prof. Dr. Liana Pleș, București

Prof. Dr. Manuela Russu, Bucureşti

Prof. Dr. Demetra Socolov, Iași

Prof. Dr. Răzvan Socolov, Iași

Prof. Dr. Florin Stamatian, Cluj-Napoca

Prof. Dr. Anca Stănescu, Bucureşti

Prof. Dr. Vlad Tica, Constanţa

Conf. Dr. Costin Berceanu, Craiova

Conf. Dr. Elena Bernad, Timișoara

Conf. Dr. Iuliana Ceaușu, Bucureşti

Conf. Dr. Radu Chicea, Sibiu

Conf. Dr. Alexandru Filipescu, București

Conf. Dr. Gheorghe Furău, Arad

Conf. Dr. Dominic Iliescu, Craiova

Conf. Dr. Laurentiu Pirtea, Timișoara

Conf. Dr. Ștefania Tudorache, Craiova

ȘL Dr. Șerban Nastasia, Bucureşti

Dr. Marius Calomfirescu, București

Asist. Univ. Dr. Mihaela Boț, București

Dr. Alina Marin, București

Anexa 3.Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor

Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Standard	Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepţiile fiind rare şi greu de justificat.
Recomandare	Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forţa Standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raţional, logic şi documentat.
Opţiune	Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite.  Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesită justificare.

Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de recomandare

Grad A	Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).
Grad B	Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).
Grad C	Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV).  Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.
Grad E	Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

Nivel Ia	Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate
Nivel Ib	Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat, bine conceput
Nivel IIa	Dovezi obţinute din cel puţin un un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine concepute
Nivel IIb	Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare
Nivel III	Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute
Nivel IV	Dovezi obţinunte de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu

Anexa 4.Medicamentele menţionate în ghid și utilizate în cazul prolabării cordonului ombilical

Numele medicamentului	NIFEDIPIN
Indicaţii	Tablete de 10 mg, 20 mg Capsule de 10 mg, 20 mg Tablete 20 mg retard Indicat pentru întârzierea iminenţei de naştere prematură la gravidele adulte
Doza pentru adulţi	Tocoliza acută: −   Iniţial sublingual: 10 mg la fiecare 15 min în prima oră, până la oprirea contracţiilor Tocoliza de întreţinere: −   60-160 mg/zi nifedipin cu eliberare lentă în funcţie de prezenţa şi intensitatea contracţiilor uterine
Contraindicaţii	−   alergie la Nifedipin −   cardiopatii severe (HTP, tahiaritmie) −   puls peste 120bpm −   TA < 90mmHg sistolică −   frecvenţă respiratorie > 30/min −   frecvenţă cardiacă > 170/min −   cefalee agravată −   vomă persistentă −   durere precordială/ dispnee −   concomitenţa folosirii: 1.       salbutamolum-ului, mai ales i.v. 2.       MgSO4 3.       antihipertensivelor 4.       nitraţilor
Interacţiuni	−   efectul hipotensor poate fi potenţat de alte antihipertensive −   administrarea simultană a digoxinum poate crește nivelul plasmatic al acesteia −   cimetidinum crește nivelul plasmatic al nifedipinei −   rifampicinum crește eficacitatea nifedipinei −   sucul de grapefruit administrat concomitent inhibă metabolismul nifedipinum-ului determinând concentraţii crescute ale acesteia
Sarcină şi alăptare	categoria C
Atenţie!	Efecte adverse: −   tahicardie, palpitaţii, hiperemie facială −   cefalee, ameţeli −   greaţă, vărsături Atenţie la: −     AV > 120/min −     TA sistolică < 90 mmHg −     Respiraţii > 30/ min −     Senzaţie de lipsă de aer −     Cefalee progresivă −     Vomă persistentă −     Precordialgii −     Progresia travaliului

 

Numele medicamentului	SALBUTAMOL
Indicaţii	Indicat pentru întârzierea iminenţei de naştere prematură la gravidele adulte Fiolă de 5 ml ce conţine 5 mg de salbutamol
Doza pentru adulţi	−   5 mg de salbutamol se adaugă în 100 ml de soluţie de clorură de sodiu 0,9% pentru a obţine o soluţie de 50 mcg/ ml −   se utilizează administrarea cu ajutorul injectomatului: salbutamol 50 mcg/ ml la o rată de perfuzie de 12 ml/ oră (=10 mcg/ min) şi se creşte doza cu 4 ml/ oră (= 3,3 mcg/ min) la fiecare 30 min până la încetarea contracţiilor, sau până când pulsul matern atinge 120 bpm, sau până la un maxim de 36 ml/ oră (30 mcg/ min)
Contraindicaţii	−   aceleaşi ca pentru nifedipin Contraindicaţii speciale: −   hipertiroidism −   afecţiuni cardiace (aritmii tahicardice, miocardite, stenoză aortică subvalvulară hipertrofică, defecte de valvă mitrală) −   afecţiuni severe hepatice şi renale −   glaucomul cu unghi închis
Interacţiuni	−   bocanţii receptorilor beta neselectivi reduc sau anulează acţiunea −   metilxantinele (ca teofilina) intensifică acţiunea −   efectul hipoglicemiant al medicamentelor antidiabetice este redus de −   administrarea concomitentă a altor medicamente cu activitate simpatomimetică cum sunt anumite medicamente pentru circulaţie sau agenţi antiasmatici trebuie evitată deoarece aceasta poate produce efecte de supradozare −   nu trebuie folosit concomitent cu alcaloizii ergotaminici −   nu trebuie administrat concomitent cu preparate care conţin calciu sau vitamina D, cu dihidrotahisterol sau cu mineralocorticoizi
Sarcină şi alăptare	Categoria C
Atenţíe!	Efecte adverse −   edem pulmonar −   durere precordială −   ischemie miocardică −   hipotensiune −   aritmii −   insuficienţă cardiacă −   hipopotasemie −   hiperglicemie −   dispnee −   greaţă, vărsături −   febră −   moarte fetală/ maternă −   taicardie fetală −   hipotensiune fetală −   hiperinsulinemie fetală

 

Numele medicamentului	HEXOPRENALINA
Indicații	Iminența de avort și de naștere prernatură.
Doza pentru adulţi	Tratamentul se începe cu 10 μg Hexoprenalină (1 fiolă x 2ml) administrată intravenos lent, în bolus şi se continuă cu Hexoprenalină în perfuzie intravenoasă cu viteza de 0,3 μg/min.
Contraindicații	Hexoprenalina nu se administrează în caz de: hiperfuncție tiroidiană, boli cardiace, mai ales inflamatorii ale miocardului, disfuncții cardiace cu frecvență cardiacă mare și anumite valvulopatii; boli severe hepatice și renale, glaucom, hemoragii uterine severe (decolare prematură de placentă), infecții uterine.
Interacțiuni	Hexoprenalina poate interacționa cu unele medicamente. Unele preparate antihipertensive ca beta-blocantele reduc sau anulează efectul. Acțiunea medicamentelor antidiabetice este redusă. Hexoprenalina nu se folosete  împreună cu alcaloizi ergotaminici.
Sarcină  și alăptare	Categoria B – Medicamentul nu se va folosi în timpul perioadei de alăptare.
Atenție!	Se recomandă monitorizarea frecvenței cardiace, tensiunii arteriale a mamei și alura ventriculară a fătului în timpul folosirii Hexoprenalinei. La pacientele care prezintă o creștere marcată a frecvenței cardiace (mai mult de 130/minut) și în cazuri cu o scădere importantă a tensiunii arteriale, dozarea trebuie redusă, iar în cazurile care prezintă acuze majore, ca dispnee, angină pectorală, senzație de presiune toracică sau semne de insuficiență cardiacă, trebuie imediat întrerupt. La gravide cu diabet zaharat se recomandă controlul metabolismului glucidic, deoarece Hexoprenalina poate produce creșteri individuale variabile ale glicemiei. În timpul tratamentului cu Hexoprenalină diureza este redusă și trebuie avută în vedere posibilitatea formarii de edeme. A se preveni orice aport excesiv de lichid, doza medie zilnică nu trebuie să depașeasca 1.500 ml. A se reduce aportul de sare. Se impune oprirea folosirii de Hexoprenalina înainte de începerea anesteziei cu Halotan. În cazuri ce prezintă o ruptură a membranelor fetale și o dilatare a colului uterin mai mult de 2 – 3 cm, șansele pentru folosirea cu succes a tratamentului tocolitic sunt mici.