Ghidul clinic pentru cancerul de col uterin

Ghiduri

Ministerul Sanatatii

Ordinul nr. 1524 / 2009

 

Cuprins 

     1 Introducere

     2 Scop

     3 Metodologie de elaborare

      3.1 Etapele procesului de elaborare

       3.2 Principii

       3.3 Data reviziei

     4 Structură

     5 Evaluare şi diagnostic

       5.1 Diagnosticul leziunilor preinvazive

           5.1.1 Examenul citologic Babeş-Papanicolaou (BP)

           5.1.2 Screeningul HPV

           5.1.3 Colposcopia

           5.1.4 Curetajul endocervical

          5.1.5 ERAD

           5.1.6 Conizaţia cervicală

       5.2 Diagnosticul carcinomului invaziv

       5.3 Evaluarea preterapeutică în cancerul invaziv al colului uterin

     6 Conduită

       6.1 Carcinomul in situ (carcinomul intraepitelial, CIN III): Stadiul 0

       6.2 Stadiul IA

           6.2.1 Stadiul IA1

           6.2.2 Stadiul IA2

       6.3 Stadiul IB

           6.3.1 Stadiul IB1

           6.3.2 Stadiul IB2

       6.4 Stadiul II

           6.4.1 Stadiul IIA

                 6.4.1.1 Stadiul IIA cu Tumoră cervicală de dimensiuni < 4 cm

                 6.4.1.2 Stadiul IIA cu Tumoră cervicală de dimensiuni > 4 cm

           6.4.2 Stadiul IIB

       6.5 Stadiul III

       6.6 Stadiul IV

           6.6.1 Stadiul IVA

           6.6.2 Stadiul IVB

       6.7 Situaţii particulare

           6.7.1 Cancerul colului uterin restant

           6.7.2 Cancerul de col uterin asociat sarcinii

                 6.7.2.1 Carcinomul cervical in situ

                 6.7.2.2 Stadiul IA1

                 6.7.2.3 Trimestrul I de sarcină

                6.7.2.4 Trimestrul II de sarcină

                 6.7.2.5 Trimestrul III de sarcină

           6.7.3 Cancerul de col descoperit accidental după histerectomia

                 totală simplă

           6.7.4 Cancer de col uterin recidivat sau metastazat

           6.7.5 Cancer de col uterin cu complicaţii hemoragice

     7 Urmărire şi monitorizare

     8 Aspecte administrative

     9 Bibliografie

     Anexe

       14.1 Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor

       14.2 Sistemul Bethesda 2001 de clasificare a citologiei cervicale

       14.3 Stadializarea FIGO a cancerului de col uterin

       14.4 Stadializarea FIGO modificată de MD Anderson Cancer Center (MDACC)

       14.5 Stadializarea TNM a cancerului de col

       14.6 Clasificarea histologică a cancerului de col

       14.7 Medicamente menţionate în ghid şi utilizate în tratamentul cancerului de col 

    Precizări 

     Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale.

     Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Se aşteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile.

     Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

     Ghidurile clinice, spre diferenţă de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientului, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.

     Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.

     Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.

     Opiniile susţinute în această publicaţie sunt ale autorilor şi nu reprezintă în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaţie sau ale Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare.

    Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro.

     Ghidurile clinice pentru obstetrică şi ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic şi financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populaţie şi al Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare, în cadrul proiectului RoNeoNat. 

     Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor 

     Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice

         Profesor Dr. Gh. Peltecu, preşedinte

         Profesor Dr. R. Vlădăreanu, secretar

     Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România

         Profesor Dr. V. Tica, preşedinte

     Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România

         Profesor Dr. F. Stamatian, preşedinte

     Casa Naţională de Asigurări de Sănătate

         Dr. Roxana Radu, reprezentant 

     Preşedinte – Profesor Dr. Florin Stamatian

     Co-preşedinte – Profesor Dr. Gheorghe Peltecu

     Secretar – Profesor Dr. Radu Vlădăreanu 

     Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului 

     Coordonator

         Profesor Dr. Gheorghe Peltecu 

     Scriitor

         Dr. Laura Giurcăneanu 

     Membri

         Profesor Dr. Dimitrie Nanu

         Profesor Dr. Bogdan Marinescu

         Profesor Dr. Radu Vlădăreanu 

     Integrator

         Dr. Alex Epure 

     Evaluatori externi 

         Profesor Dr. Viorica Nagy

         Profesor Dr. Nicolae Ghilezan 

 

     Abrevieri 

     ADN             acid dezoxiribonucleic

     ACE             antigen carcinoembrionar

     AGC             Atypical Glandular Cells (celule glandulare atipice)

     AGREE           Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare & Evaluare)

     ASC             Atypical Scuamous Cells (celule scuamoase atipice)

     ASC-H           atypical scuamous cells – High grade lesions

     ASC-US         atypical scuamous cells – undetermined significance (celule scuamoase atipice cu semnificaţie nedeterminată)

     BP             Babeş-Papanicolaou

     CIN             Cervical intraepithelial neoplasia (NIC neoplazie intraepitelială cervicală)

     cm             centimetri

     DT             doza totală

     ERAD           Electrorezecţie cu ansa diatermică

     extended-field Câmp extins (tehnica)

     FIGO           Federaţia Internaţională de Ginecologie şi Obstetrică (Federation Internationale de Gynecologie et Obstetrique/The International Federation of Gynecology and Obstetrics)

     ggl             ganglioni

     Gy             Gray

     HCL             Histero-colpectomie lărgită cu limfadenectomie pelvină

     HG-SIL         High grade-scuamous intraepithelial lesion (leziune

                   spinocelulară intraepitelială de grad înalt)

     HRLP           histerectomie radicală cu limfadenectomie pelvină

     i.v.           intravenos

     LG-SIL         Low grade-scuamous intraepithelial lesion (leziune

                     spinocelulară intraepitelială de grad redus)

     MDACC           MD Anderson Cancer Center

     mg             miligrame

     mm             milimetri

     m^2             metru pătrat

     OMS             Organizaţia Mondială a Sănătăţii

     ONU           Organizaţia Naţiunilor Unite

     RTE             radioterapie externă

     Std             stadiul

     UNFPA           United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaţie) 

     1 INTRODUCERE 

     Pe plan mondial cancerul de col uterin ocupă locul doi (după cancerul mamar) în cadrul tumorilor maligne la femei, reprezentând 6% din totalul cancerelor la femei. (1)

     Introducerea în SUA şi ţările din vestul Europei a programului de screening, constând în examen clinic şi citologie cervicală, a determinat reducerea considerabilă a morbidităţii şi mortalităţii prin cancer de col uterin.

     În România cancerul de col uterin reprezintă 15% din totalul tumorilor maligne, fiind pe primul loc în cadrul cancerelor genitale feminine (aproximativ 67% din cancerele sferei genitale) şi a doua cauză de deces prin cancer la femei. (1)

     Incidenţa cancerului de col uterin este semnificativ mai crescută la femeile cu:

     – status socio-economic scăzut

     – debut precoce a vieţii sexuale

     – promiscuitate sexuală

     – sarcini – naşteri multiple

     – fumătoare

     Principalul factor etiologic al cancerului de col uterin şi al precursorilor săi este virusul Papilloma uman – Human Papilloma Virus (HPV).

     HPV, detectat prin tehnologie moleculară, este prezent în aproximativ 90% din cancerele invazive ale colului uterin şi leziunile lor precursoare. (2)

     Pentru a putea progresa către o leziune neoplazică, infecţia HPV trebuie să aibă un caracter persistent.

     Prognosticul cancerului de col uterin este strâns corelat cu extinderea bolii în momentul stabilirii diagnosticului.

     Principalii factori de prognostic sunt:

     – stadiul şi volumul tumorii

     – invazia ganglionară pelvină şi para-aortică

     – tipul histologic şi gradul de malignitate

     – invazia vasculară şi limfatică

     Întrucât cancerul colului uterin are o lungă perioadă de evoluţie sub forma unor leziuni precursoare, depistarea şi tratarea acestora reprezintă o măsură extrem de eficientă de prevenire a cancerului de col invaziv.

     Ghidul clinic pentru obstetrică şi ginecologie pe tema cancerului de col uterin este conceput la nivel naţional.

     Ghidul clinic pentru obstetrică şi ginecologie pe tema cancerului de col uterin precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale conduitei particularizate unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează.

     Ghidurile clinice pentru obstetrică şi ginecologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare cu respectarea nivelelor de dovezi ştiinţifice, de tărie a afirmaţiilor, şi a gradelor de recomandare.

     Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate. 

    2 SCOP 

     Scopul acestui ghid este de a standardiza diagnosticul şi tratamentul cancerului de col uterin pentru scăderea mortalităţii şi a morbidităţii.

     Prezentul Ghid clinic pentru cancerul de col uterin se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar şi personalului medical din alte specialităţi (medicina de familie, oncologie, chirurgie, radiologie) ce se confruntă cu problematica cancerului de col uterin.

     Prezentul Ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:

     – creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale

     – referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific

     – reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)

     – reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice

     – aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice

     – integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)

     – creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical

     – ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni

     – ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului

     – ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente

     – ghidul permite structurarea documentaţiei medicale

     – ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii

     – armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate

     Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivel local sau regional. 

    3 METODOLOGIE DE ELABORARE 

     3.1 Etapele procesului de elaborare

     Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.

     A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

     În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatului ghidurilor.

     Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese.

     Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului.

     Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică-Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical.

     După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi.

     Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului.

     Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Întâlniri de Consens care a avut loc la Sibiu în perioada 30 noiembrie – 2 decembrie 2007, cu sprijinul Agenţiei pentru Cooperare şi Dezvoltare a Guvernului Elveţian (SDC) şi a Fondului ONU pentru Populaţie (UNFPA). Participanţii la Întâlnirea de Consens sunt prezentaţi în anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării.

     Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

     Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul nr. 1524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 171 din 15 ianuarie 2009 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 2 decembrie 2007. 

     3.2 Principii

     Ghidul clinic pe tema „Cancerul de col uterin” a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

     Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din anexa 2

     3.3 Data reviziei

     Acest ghid clinic va fi revizuit în 2011 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute. 

     4 STRUCTURĂ 

     Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:

     – Evaluare şi diagnostic

     – Conduită

     – Urmărire şi monitorizare

     – Aspecte administrative

 

    5 EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC 

                   5.1 Diagnosticul leziunilor preinvazive 

                   5.1.1 Examenul citologic Babeş-Papanicolau (BP) 

Recomandare     | Pentru depistarea cancerului de col uterin se           A

                 | recomandă medicului să indice pacientelor efectuarea

                 | examenului citologic Babeş-Papanicolau (BP) de la

                 | vârsta de 18 ani până la vârsta de 65 ani.

Argumentare       Depistarea precoce, în fază preinvazivă a leziunilor   | Ia

                   colului uterin şi tratamentul lor adecvat contribuie   |

                   la reducerea prevalenţei cancerului invaziv şi la     |

                   scăderea mortalităţii. Pacientele cu vârsta de peste   |

                   65 de ani au un risc scăzut de a dezvolta cancer de   |

                   col. (1 – 4)                                           | 

> Recomandare   | După 3 examinări citologice BP consecutive anuale       B

                 | normale, se recomandă medicului să indice ca

                 | examinările citologice BP să fie efectuate la un

                 | interval de 2 – 3 ani.

Argumentare       Studiile efectuate arată că beneficiul screeningului   | III

                   anual prin examen citologic Babeş-Papanicolau (BP)     |

                   nu este mai mare. (9 – 12, 24, 26)                     | 

> Standard       | Medicul trebuie să indice urmărirea anuală prin         B

                 | examen citologic BP pentru pacientele care au în

                 | antecedente CIN II/III.

Argumentare       Pacientele cu CIN II/CIN III sunt încadrate în         | III

                  categoria cu risc crescut de a dezvolta cancer de     |

                   col. (13, 14, 24)                                     | 

> Standard       | Medicul trebuie să indice urmărirea anuală prin         B

                 | examen citologic BP pentru pacientele care sunt

                 | imunodeprimate.

Argumentare       Imunosupresia reprezintă un factor de risc pentru     | III

                   dezvoltarea cancerului de col. (15 – 17)               | 

> Standard       | Medicul trebuie să indice urmărirea bianuală prin       B

                 | examen citologic BP pentru pacientele HIV – pozitive,

                 | în primul an de la depistare şi apoi anual.

Argumentare       Infecţia HIV reprezintă un factor de risc pentru       | IIb

                   dezvoltarea cancerului de col. (18 – 23)               | 

> Standard       | În cazul pacientelor la care s-a practicat               B

                 | histerectomie subtotală, medicul trebuie să indice

                 | examenul citologic BP anual.

Argumentare       Persistenţa bontului cervical implică aceleaşi         | III

                   riscuri de a dezvolta cancer de col. (5 – 11)         | 

>> Recomandare | După 3 examinări citologice consecutive anuale           B

                 | normale, în cazul pacientelor la care s-a practicat

                 | histerectomie subtotală, se recomandă medicului să

                 | indice ca examinările citologice BP să fie efectuate

                 | la interval de 2 – 3 ani.

Argumentare       Riscul de a dezvolta cancer de col scade semnificativ | III

                   după 3 examinări citologice BP consecutive normale.   |

                   (9 – 12, 24 – 26)                                     | 

> Standard       | În cazul pacientelor la care s-a practicat               B

                 | histerectomie totală pentru afecţiuni benigne

                 | (leiomiom, hiperplazie endometrială), medicul trebuie

                 | să nu mai indice examenul citologic BP.

Argumentare       Riscul de a dezvolta cancer de col la aceste paciente | III

                   este absent. (27 – 30)                                 | 

> Standard       | În cazul pacientelor diagnosticate cu CIN II/III la     C

                 | care s-a practicat histerectomie totală medicul

               | trebuie să indice urmărirea anuală prin examen

                 | citologic BP.

Argumentare       Pacientele cu CIN II/CIN III sunt încadrate în         | IV

                   categoria cu risc crescut, existând posibilitatea     |

                   dezvoltării leziunilor preinvazive la nivelul         |

                   vaginului. (31 – 34)                                   | 

Opţiune         | După vârsta de 65 ani, dacă mai multe examinări         B

                 | consecutive anuale sunt normale, medicul poate indica

                 | întreruperea screeningului de depistare a cancerului

                 | cervical prin examen citologic BP.

Argumentare       Pacientele cu vârsta peste 65 de ani au risc scăzut   | III

                   de a dezvolta cancer de col. (5 – 8, 25)               | 

Standard         | Medicul trebuie să solicite ca descrierea citologică     B

                 | BP să specifice:

                 | – prezenţa sau absenţa anomaliilor celulare

                 |   epiteliale

               | – originea celulelor (scuamoasă sau glandulară)

                 | – prezenţa sau absenţa unor microorganisme ce

                 |   sugerează un potenţial infecţios (Trichomonas,

                 |   Candida, Actinomyces, Gardnerella vaginalis)

Argumentare       Atitudinea terapeutică variază în funcţie de tipul     | III

                   celulelor prezente pe frotiu, uneori rezultatul       |

                   putând fi modificat prin prezenţa unei infecţii sau   |

                   de prezenţa sângelui. (9 – 11)                         | 

                   5.1.2 Screeningul HPV 

Standard         | Pentru depistarea cancerului de col uterin se           B

                 | recomandă medicului să indice pacientelor efectuarea

                 | screeningului HPV la intervale de 3 ani, de la vârsta

                 | de 25 ani până la vârsta de 65 ani.

Argumentare       Depistarea precoce, în fază preinvazivă a leziunilor   | III

                   colului uterin şi tratamentul lor adecvat contribuie   |

                   la reducerea prevalenţei cancerului invaziv şi la     |

                   scăderea mortalităţii. Pacientele cu vârsta de peste   |

                   65 de ani au un risc scăzut de a dezvolta cancer de   |

                   col. Screeningul HPV are o specificitate şi           |

                   sensibilitate mai mare pentru cancerul de col uterin   |

                   decât examenul citologic BP. (35)                     | 

                   5.1.3 Colposcopia 

Standard         | În cazul pacientelor cu citologie BP anormală şi sau     B

                 | prezenţa infecţiei HPV, fără leziune macroscopică

                 | cervicală, medicul trebuie să indice:

                 | – examinarea colposcopică

                 | şi

                 | – biopsia cervicală

Argumentare       Acestea completează informaţia furnizată de citologia | III

  1. (36, 37)                                           | 

Standard         | Medicul trebuie să considere ca nesatisfăcătoare         B

                | examinarea colposcopică dacă:

                 | – zona de tranziţie nu se vizualizează complet

                 | – leziunea vizibilă se extinde în canalul

                 |   endocervical

                 | – chiuretajul endocervical evidenţiază fragmente de

                 |   displazie cervicală

                 | – există discordanţă între diversele metode de

                 |   diagnostic

Argumentare       Vizualizarea în întregime a zonei de tranziţie este   | III

                   importantă pentru a putea diagnostica sau exclude o   |

                   leziune cervicală. Când leziunea se extinde către     |

                   canalul cervical curetajul endocervical devine         |

                   necesar. (37 – 39)                                     | 

                   5.1.4 Curetajul endocervical 

Standard         | Dacă la examenul colposcopic nu se evidenţiază           C

                 | modificări patologice şi pacienta prezintă citologie

                 | BP anormală, medicul trebuie să practice chiuretajul

                 | endocervical.

Argumentare       Practicarea curetajului endocervical poate contribui   | IV

                   la stabilirea originii celulelor atipice. (37)         | 

Standard         | Dacă la examenul colposcopic nu se vizualizează         B

                 | întreaga joncţiune scuamo-cilindrică, şi pacienta

                 | prezintă citologie BP anormală, medicul trebuie să

                 | practice chiuretajul endocervical.

Argumentare       Majoritatea leziunilor îşi au originea la nivelul     | III

                   joncţiunii scuamo-cilindrice, vizualizarea acesteia   |

                   în timpul colposcopiei fiind obligatorie. (37 – 39)   | 

                   5.1.5 ERAD 

Recomandare     | Dacă testarea HPV este pozitivă, se recomandă           B

                 | medicului să practice ERAD.

Argumentare       ERAD este o metodă de tratament a leziunilor           | III

                   precursoare ale cancerului de col uterin şi a         |

                   infecţiei HPV. (40)                                   | 

                   5.1.6 Conizaţia cervicală 

Standard         | Medicul trebuie să indice conizaţia în următoarele       B

                 | situaţii:

                 | – nici chiuretajul endocervical nu evidenţiază o

                 |   leziune care să explice citologia BP anormală

                 | – în toate cazurile în care colposcopia este

                 |   nesatisfăcătoare şi citologia BP este anormală

                 | – Citologia exfoliativă evidenţiază o leziune

                 |   displazică persistentă (LG-SIL, ASC-US, ASC-H),

                 |   dar colposcopia nu poate evidenţia întreaga

                 |   leziune

                 | – în orice leziune de tip HG-SIL

                 | – în orice leziune de tip ASC-H

                 | – biopsia cervicală evidenţiază carcinom cervical

                 |   in situ

                 | – biopsia cervicală evidenţiază carcinom microinvaziv

                 | – discordanţă între chiuretajul endocervical,

               |   citologia BP şi colposcopie

                 | – citologic se suspectează adenocarcinom cervical

                 |   in situ

Argumentare       Conizaţia are acurateţe superioară chiuretajului       | III

                   endocervical în diagnosticarea leziunilor cervicale.   |

                   Întrucât cancerul colului uterin are o lungă perioadă |

                   de evoluţie sub forma unor leziuni precursoare,       |

                   depistarea şi tratarea acestora reprezintă o măsură     |

                   extrem de eficientă de prevenire a cancerului de col   |

                   invaziv. (38, 39, 41 – 43)                             | 

                   5.2 Diagnosticul carcinomului invaziv 

Standard         | Medicul trebuie efectueze examenul ginecologic cu       B

                 | parcurgerea următoarelor etape obligatorii, în

                 | diagnosticul cancerului cervical invaziv:

                 | – examen cu valvele

                 | – tuşeu vaginal

                 | – tuşeu rectal

Argumentare       Examenul cu valve permite vizualizarea colului uterin | III

                   iar tuşeul vaginal şi cel rectal aduc informaţii       |

                   despre invazia ţesuturilor vecine. (44 – 46)           | 

Standard         | Medicul trebuie să indice biopsierea oricărei leziuni   B

                 | macroscopice suspecte de la nivelul colului pentru

                 | confirmarea histologică a diagnosticului.

Argumentare       Cel mai frecvent la nivelul colului uterin apar       | IIb

                   leziuni exofitice, ulcerative sau polipoide, care     |

                   ridică suspiciunea de carcinom invaziv. (37 – 49)     | 

> Opţiune       | Medicul poate indica chiuretajul biopsic fracţionat     B

                 | de la nivelul canalului endocervical şi a

                 | endometrului.

Argumentare       Deoarece există posibilitatea extensiei cervicale a   | IIb

                   unui eventual neoplasm de endometru ceea ce ar         |

                   modifica planul terapeutic. (37)                       | 

                   5.3 Evaluarea preterapeutică în cancerul invaziv al

                       colului uterin 

Recomandare     | Se recomandă medicului să indice ca examenul clinic,     B

                 | constând în examenul vaginal şi rectal, să fie

                 | efectuat de către doi examinatori.

Argumentare       Pentru a diminua erorile de stadializare ce pot       | III

                   rezulta din evaluarea subiectivă a dimensiunii         |

                   tumorii dar mai ales din aprecierea afectării         |

                   parametrelor. (44, 45)                                 | 

Recomandare     | Se recomandă medicului să indice ca pacientele           E

                 | candidate pentru radioterapie să fie examinate clinic

                 | de către un ginecolog şi un radioterapeut.

Argumentare       Examinarea de către radioterapeut este necesară       |

                   acestuia pentru alegerea protocolului radioterapeutic |

                   optim. (45)                                             | 

> Opţiune       | Medicul poate solicita efectuarea examinării clinice     B

                 | a pacientei sub anestezie generală.

Argumentare       Anestezia generală are avantajul examinării clinice   | III

                 de către mai mulţi examinatori şi beneficiul adus de   |

                   relaxarea musculară. (47, 48)                         | 

Standard         | Medicul trebuie să indice cistoscopia în stadiile       B

                 | IIB, III şi IVA ca examinări complementare.

Argumentare       În stadiile IIB, III şi IVA afectarea vezicii urinare | III

                   este posibilă şi cistoscopia este necesară pentru     |

                   încadrarea stadială corectă a cancerului invaziv al   |

                 colului uterin. (46, 47)                               | 

Opţiune         | Medicul poate solicita cistoscopia în stadiile IB şi     B

                 | IIA cu tumoră voluminoasă (cu diametrul mai mare de

                 | 4 cm).

Argumentare       Tumorile voluminoase pot determina afectarea vezicii   | III

                   urinare datorită vecinătăţii anatomice. (46, 47)       | 

Opţiune         | Medicul poate solicita rectoscopia în prezenţa           B

                 | simptomatologiei rectale indiferent de stadiul bolii.

Argumentare       Prezenţa simptomatologiei rectale poate sugera fie o   | III

                   afectare rectală precoce fie poate orienta către un   |

                   diagnostic diferenţial cu un neoplasm rectal.         |

                   (45 – 47)                                             | 

Opţiune         | Medicul poate solicita rectoscopia în stadiul IVA.       B

Argumentare       În stadiul IVA afectarea rectală este posibilă şi     | III

                   rectoscopia este necesară pentru încadrarea stadială   |

                   corectă a cancerului invaziv al colului uterin.       |

                   (45 – 47)                                             | 

Standard         | În cadrul evaluării preterapeutice a cancerul invaziv   E

                 | al colului uterin medicul trebuie să indice

                 | următoarele examinări de laborator:

                 | – hemoleucogramă

                 | – uree

                 | – creatinină serică

                 | – glicemie

                 | – transaminaze hepatice

                 | – examen sumar de urină

Argumentare       Este obligatorie o minimă evaluare a funcţiei         |

                   hematologice, hepatice şi renale. (48)                 | 

Standard         | În cancerul invaziv al colului uterin medicul trebuie   B

                 | să indice următoarele examinări imagistice:

                 | – radiografia pulmonară

                 | – urografia i.v.

Argumentare       Radiografia pulmonară este indicată pentru depistarea | III

                   eventualelor metastaze pulmonare. Urografia este       |

                   indicată pentru evidenţierea modificărilor renale:     |

                   stază, hidronefroză, rinichi nefuncţional. (46 – 48)   | 

Opţiune           | În cancerul invaziv al colului uterin medicul poate     B

                 | solicita tomografia computerizată cu substanţă de

                 | contrast i.v.

Argumentare       Tomografia computerizată evidenţiază modificările     | III

                   aparatului urinar (poate înlocui urografia), precum   |

                   şi adenopatiile pelvine (are o specificitate de 97%   |

                   şi sensibilitate de 25%) şi lomboaortice               |

                   (sensibilitate de 75% şi specificitate de 91%).       |

                   (49, 50)                                               | 

Opţiune         | Medicul poate să indice în evaluarea preterapeutică a   B

                 | cancerului invaziv al colului uterin:

                 | – imagistica prin rezonanţă magnetică

                 | – ecografia abdominală sau intravaginală

                 | – limfografia

Argumentare       Aceste investigaţii nu sunt considerate standard în   | III

                   evaluarea preterapeutică a cancerului invaziv al       |

                   colului uterin, neavând acurateţe în depistarea       |

                   adenopatiilor şi nu trebuie recomandate ca             |

                   investigaţii de rutină. (49, 50)                       | 

Standard         | Pentru stadializarea cancerului de col uterin medicul   B

                 | trebuie să utilizeze stadializarea FIGO.

Argumentare       Stadializarea FIGO are avantajul unei largi           | III

                   răspândiri şi întrebuinţări. (44, 46)                   | 

Opţiune         | Pentru stadializarea cancerului de col uterin medicul   B

                 | poate utiliza şi stadializarea FIGO modificată de MD

                 | Anderson Cancer Center (MDACC).

Argumentare       Această stadializare permite evaluarea mai precisă a   | III

                   extinderii bolii, respectiv a invaziei parametriale   |

                   în Std. II (1/3 medială sau 2/3 mediale) şi invazia   |

                   uni- sau bilaterală a parametrului în Std. III.       |

                   (44, 46, 47)                                           | 

Standard         | Când există o incertitudine în stadializarea             B

                 | cancerului de col uterin, medicul trebuie să includă

                 | bolnava în stadiul mai puţin avansat.

Argumentare       Excesul terapeutic este dăunător. Supratratamentul nu | III

                   este întotdeauna folositor, generând mai ales         |

                   complicaţii. (45)                                     | 

Standard         | Medicul trebuie să indice ca suspiciunea de invazie     B

                 | vezicală sau rectală să fie confirmate biopsic.

Argumentare       Confirmarea biopsică este necesară pentru includerea   | III

                   pacientelor în stadiul IV şi adaptarea strategiei     |

                   terapeutice. (46 – 48)                                 | 

> Standard       | Edemul bulos de la nivelul vezicii urinare şi           B

                 | îngroşarea mucoasei rectale trebuie să nu fie

                | considerate de către medic drept criterii definitorii

                 | pentru stadializarea cancerului de col.

Argumentare       Edemul bulos de la nivelul vezicii urinare şi         | III

                   îngroşarea mucoasei rectale pot avea şi alte cauze     |

                   decât invazia neoplazică. (46 – 48)                   | 

Standard         | Medicul trebuie să includă pacientele cu hidronefroză   B

                 | sau rinichi nefuncţional, determinat de extinderea

                 | tumorii în stadiul IIIB, indiferent de constatările

                 | de la nivelul pelvisului.

Argumentare       Exceptând cazurile de hidronefroză/rinichi             | III

                   nefuncţional de cauză cunoscută, acestea trebuie       |

                   interpretate ca o extensie a tumorii cervicale la     |

                   peretele pelvin şi incluse în stadiul IIIB. (46, 47)   |

     6 CONDUITĂ 

                   6.1 Carcinomul in situ (carcinomul intraepitelial,

                       CIN III): Stadiul 0 

Standard         | Înaintea începerii tratamentului, medicul trebuie să     B

                 | cunoască rezultatul examenului histologic al piesei

                 | obţinute prin biopsia dirijată colposcopic sau al

                 | piesei de conizaţie.

Argumentare       Rezultatul histopatologic este necesar pentru a       | III

                   exclude o leziune invazivă. (1)                       | 

Standard         | Pentru tratamentul carcinomului in situ medicul         B

                 | trebuie să indice conizaţia.

Argumentare       În cazul carcinomului in situ, conizaţia este         | III

                   considerată în acelaşi timp diagnostică şi             |

                   terapeutică. (2 – 4)                                   | 

> Opţiune       | Medicul poate realiza conizaţia cu acul diatermic,       B

                 | ansa diatermică sau cu bisturiul clasic.

Argumentare       Nu s-a putut stabili superioritatea unei metode faţă   | III

                   de alta, conizaţia cu bisturiul clasic având           |

                   avantajul unui examen histopatologic mai clar         |

                   (margini clare), dar şi dezavantajul unei sângerări   |

                   mai abundente. (3, 8)                                 | 

> Standard       | Medicul trebuie să solicite în mod obligatoriu           B

                 | medicului anatomopatolog verificarea histopatologică

                 | a marginilor fragmentului excizat.

Argumentare       Examinarea atentă a marginilor piesei operatorii este | IIa

                   extrem de importantă pentru stabilirea conduitei       |

                   terapeutice definitive şi a urmăririi postoperatorii. |

                   (2, 4)                                                 | 

>> Standard    | Dacă marginile fragmentului excizat sunt negative,       B

                 | medicul trebuie să considere că intervenţia are un

                 | caracter curativ.

Argumentare       Incidenţa recurenţelor postconizaţie cu margini       | IIa

                  negative este foarte redusă. (4)                       | 

>> Opţiune       | Dacă marginile fragmentului excizat sunt pozitive şi     B

                 | pacienta nu doreşte conservarea fertilităţii sau

                 | preferă histerectomia medicul poate să indice

                 | histerectomie totală simplă, cu sau fără conservarea

                 | anexelor.

Argumentare       Existenţa marginilor pozitive implică un risc crescut | III

                   de recurenţă a leziunii invazive. În cazul în care     |

                   pacienta nu doreşte păstrarea fertilităţii, sau în     |

                   cazurile în care urmărirea postoperatorie este         |

                   incertă histerectomia poate fi considerată o soluţie   |

                   terapeutică mai sigură. (2, 9, 10)                     | 

>> Standard     | Dacă marginile fragmentului excizat sunt pozitive şi     B

                 | pacienta doreşte conservarea fertilităţii sau refuză

                 | histerectomia, medicul trebuie să indice o

                 | intervenţie mai largă şi un nou examen

                 | histopatologic.

Argumentare       Există cazuri în care zona de transformare este       | IIb

                   extinsă şi nu se pot obţine margini negative după     |

                   conizaţie, dar acestea se pot obţine prin             |

                   reintervenţie. (7, 9, 10)                             |

                    6.2 Stadiul IA 

                   6.2.1 Stadiul IA1 

Standard         | Medicul trebuie să considere conizaţia ca tratament     B

                 | de elecţie pentru femeile care doresc păstrarea

                 | fertilităţii.

Argumentare       Riscul diseminării metastatice în stadiul IA1 este     | IIa

                   < 1%, iar riscul de recidivă locală invazivă de 2%.   |

                   (11 – 14, 17)                                         | 

> Standard       | Medicul trebuie să solicite în mod obligatoriu           A

                 | medicului anatomopatolog verificarea histopatologică

                | a marginilor fragmentului excizat.

Argumentare       Examinarea marginilor piesei operatorii permite       | Ia

                   stabilirea conduitei terapeutice definitive şi a       |

                   urmăririi postoperatorii. (15)                         | 

>> Standard     | Dacă marginile fragmentului excizat sunt negative,       B

                 | medicul trebuie să considere că intervenţia efectuată

                 | are un caracter curativ.

Argumentare       În cazul pacientelor cu margini negative ale           | IIb

                   fragmentului excizat şi curetaj endocervical negativ   |

                   riscul recidivei unei leziuni invazive este 4%.       |

                   (13 – 17)                                             |

Recomandare     | Pentru pacientele care nu doresc păstrarea               B

                 | fertilităţii se recomandă ca medicul să indice

                 | histerectomia totală simplă.

Argumentare       Îndepărtarea în totalitate a colului uterin reduce la | III

                   maxim riscul apariţiei metastazelor ganglionare/       |

                   recidivei locale. (14 – 17)                           | 

> Recomandare   | Pentru femeile aflate în premenopauză se recomandă ca   B

                 | medicul să indice conservarea anexelor.

Argumentare       Beneficiile păstrării funcţiei ovariene depăşesc       | III

                   posibilele riscuri de apariţie a metastazelor         |

                   ovariene. (14 – 17)                                   | 

> Recomandare   | Se recomandă ca medicul să indice anexectomia           B

                 | bilaterală în următoarele situaţii:

                 | – pacientă aflată la menopauză

                 | – existenţa unei patologii anexiale asociate

                 | – pacienta nu doreşte păstrarea anexelor

Argumentare       Conduita chirurgicală trebuie adaptată şi situaţiei   | III

                   intraoperatorii (prezenţa patologiei asociate         |

                   anexiale), vârsta pacientei, dorinţa acesteia.         |

                   (14 – 17)                                             | 

Standard         | În cazul pacientelor inoperabile din motive medicale,   B

                 | medicul trebuie să îndrume pacienta către serviciul

                 | oncologic (pentru brahiterapie intracavitară).

Argumentare       În lipsa unui tratament adecvat evoluţia către un     | III

                   stadiu mai avansat este certă, radioterapia putând     |

                   împiedica acest lucru. (5, 17)                         |

                    6.2.2 Stadiul IA2 

Standard         | Medicul trebuie să considere histerectomia radicală     B

                 | cu limfadenectomie pelvină (HRLP) ca fiind

                 | tratamentul de elecţie.

Argumentare       În cazul cancerului de col uterin stadiul IA2, riscul | IIa

                   metastazelor ganglionare este > 5% şi riscul de       |

                   recidivă invazivă local este de 3,6%. (18 – 21)       | 

> Standard       | În cadrul histerectomiei radicale medicul trebuie să     B

                 | aibă ca obiectiv rezecţia jumătăţii interne a

                 | parametrelor.

Argumentare       Extinderea cancerului cervical la parametre se         | III

                   produce din aproape în aproape. Invazia parametrială   |

                   în stadiile operabile se corelează cu riscul de       |

                   recidivă locală. (20)                                 | 

> Opţiune       | În cazul femeilor aflate în premenopauză şi care nu     B

                 | au patologie anexială asociată, medicul poate indica

                 | conservarea anexelor.

Argumentare       Beneficiile păstrării funcţiei ovariene depăşesc       | III

                   posibilele riscuri de apariţie a metastazelor         |

                   ovariene. (17, 18)                                     | 

>> Standard     | În cazul conservării anexelor, medicul trebuie să       B

                 | efectueze transpoziţia anexelor la nivelul şanţurilor

                 | parietocolice şi marcarea lor cu clipuri radioopace.

Argumentare       În cazul în care se decide radioterapia               | III

                   postoperatorie, transpoziţia ovarelor şi marcarea lor |

                   cu clipuri radioopace contribuie la excluderea lor     |

                   din câmpul de iradiere şi deci la conservarea         |

                   funcţiei ovariene. (11 – 14)                           | 

Standard         | În cazul invaziei tumorale între 3 – 5 mm medicul       B

                 | trebuie să indice histerectomie radicală cu

                 | limfadenectomie pelvină (HRLP).

Argumentare       În cazul cancerului de col uterin stadiul IA2 cu       | III

                   invazie tumorală între 3 – 5 mm, riscul metastazelor   |

                   ganglionare este > 10%. (14)                           | 

Standard         | În cazul pacientelor inoperabile din motive medicale,   B

                 | medicul trebuie să îndrume pacienta către serviciul

                 | oncologic (pentru brahiterapie intracavitară).

Argumentare       Radioterapia (brahiterapia intracavitară) reprezintă   | IIb

                   o alternativă de tratament în lipsa posibilităţii     |

                   aplicării tratamentului chirurgical. (22, 23)         | 

Opţiune         | În cazul pacientelor tinere care doresc păstrarea       B

                 | fertilităţii, medicul poate practica trahelectomie

                 | radicală şi limfadenectomie pelvină bilaterală.

Argumentare       Trahelectomia radicală s-a dovedit a fi o alternativă | IIa

                   posibilă în cazul pacientelor tinere ce doresc         |

                   păstrarea fertilităţii, rezultatele din punctul de     |

                   vedere al supravieţuirii fiind similare cu cele în     |

                   care s-a practicat histerectomia. (24 – 30)           |

                    6.3 Stadiul IB 

                   6.3.1 Stadiul IB1 

Standard         | Medicul trebuie să considere histerectomia radicală     B

                 | cu limfadenectomie pelvină (HRLP), fără iradiere

                 | preoperatorie, ca fiind tratamentul de elecţie.

Argumentare       Pacienta aflată în stadiul IB1 este considerată a fi   | IIa

                   candidata ideală pentru HRLP, chirurgia având         |

                   avantajul unei stadializări postchirurgicale de mare   |

                   acurateţe, care se va reflecta într-o terapie         |

                   adecvată. (33, 34)                                     | 

Opţiune         | În cazul pacientelor tinere care doresc păstrarea       B

                 | fertilităţii, medicul poate practica trahelectomia

                 | radicală şi limfadenectomie pelvină bilaterală.

Argumentare       Trahelectomia radicală s-a dovedit a fi o alternativă | IIa

                   posibilă în cazul pacientelor tinere ce doresc         |

                   păstrarea fertilităţii, rezultatele din punctul de     |

                   vedere al supravieţuirii fiind similare cu cele în     |

                   care s-a practicat histerectomia. (24 – 30)           | 

Standard         | În cazul în care rezultatul examenului histopatologic   B

                 | indică:

                 | – ganglioni pelvini pozitivi

                 | – margini chirurgicale pozitive

                 | – parametre invadate

               | medicul trebuie să îndrume pacienta către serviciul

                 | oncologic (iradiere pelvină externă postoperatorie

                 | (DT = 50 Gy) asociată cu chimioterapie bazată pe

                 | cisplatinum).

Argumentare       Radioterapia este eficientă pe zone mai greu           | IIa

                   accesibile chirurgiei (zona externă a pediculilor     |

                   subureterali, paracolpos) şi sterilizează oncologic   |

                   ganglionii limfatici. (35 – 38)                         | 

Opţiune         | Medicul poate să îndrume pacienta către serviciul       B

                 | oncologic pentru iradierea postoperatorie a

                 | ganglionilor paraaortici (DT = 44 – 46 Gy), în cazul:

                 | – tumorii cervicale > 4 cm

                 | sau

                 | – în prezenţa ganglionilor pelvini pozitivi în piesa

                 |   de HRLP

Argumentare       Prezenţa ganglionilor pelvini pozitivi şi dimensiunea | IIb

                   crescută a tumorii încadrează pacienta în grupul de   |

                   risc intermediar iar asocierea radioterapiei           |

                   postoperatorii determină creşterea semnificativă a     |

                   intervalului liber de boală şi scăderea mortalităţii. |

                   (35 – 38)                                             |

                    6.3.2 Stadiul IB2 

Standard         | Medicul trebuie să indice histerectomia radicală cu     B

                 | limfadenectomie pelvină (HRLP), fără iradiere

                 | preoperatorie, ca fiind tratamentul de elecţie.

Argumentare       Incidenţa complicaţiilor post-radioterapie este mai   | IIa

                   redusă datorită utilizării unor doze mai mici de       |

                   radiaţii, iar incidenţa recidivei centrale pelvine     |

                   este de asemenea redusă datorită chirurgiei.           |

                   (39 – 42)                                             | 

Standard         | Medicul trebuie să îndrume pacienta către serviciul    B

                 | oncologic pentru iradierea postoperatorie a

                 | ganglionilor paraaortici (DT = 44 – 46 Gy), dacă la

                 | intervenţia chirurgicală se evidenţiază ganglioni

                 | paraaortici pozitivi (extirpabili sau nu) şi tumora

                 | pelvină este controlabilă.

Argumentare       Pacientele cu ganglioni paraaortici pozitivi au       | IIb

                   prognostic mai rezervat. (43, 44, 46)                 | 

> Opţiune       | În cazul în care intervenţia este contraindicată sau     B

                 | refuzată, medicul poate îndruma pacienta către

                 | serviciul oncologic pentru radioterapie (iradiere

                 | externă, brahiterapie intracavitară).

Argumentare       Radioterapia poate avea aceeaşi rată de vindecare ca   | IIb

                   şi chirurgia primară şi poate fi indicată în cazurile |

                   inoperabile din motive medicale sau în cazul           |

                   pacientelor care acceptă mai uşor radioterapia decât   |

                   intervenţia chirurgicală. (40 – 42)                   | 

>> Standard     | Medicul trebuie să reevalueze pacienta la doza de       B

                 | 46 + 10 Gy.

Argumentare       Doza de 46 + 10 Gy, este considerată ca fiind         | III

                   suficientă pentru sancţiunea terapeutică în           |

                   majoritatea cazurilor (46 Gy radioterapie externă,     |

                   10 Gy brahiterapie intracavitară). (45)               |

                    6.4 Stadiul II 

                   6.4.1 Stadiul IIA 

                   6.4.1.1 Stadiul IIA cu tumoră cervicală de dimensiuni   < 4 cm

 Standard         | Medicul trebuie să considere histerectomia radicală     B

                 | cu limfadenectomie pelvină (HRLP), fără iradiere

                 | preoperatorie, ca fiind tratamentul de elecţie.

Argumentare       Deşi clasificarea FIGO nu face referire la             | IIb

                   dimensiunea tumorii cervicale, aceasta este un factor |

                   prognostic important şi conduita terapeutică va fi     |

                   stabilită similar stadiului IB. În cazul pacientelor   |

                   tinere tratamentul chirurgical prezintă mai multe     |

                   avantaje: conservarea funcţiei ovariene şi vaginale,   |

                   rezecţia ganglionilor limfatici şi o stadializare     |

                   corectă. (47, 50)                                     | 

Standard         | În cazul în care rezultatul examenului histopatologic   A

                 | indică:

                 | – ganglioni pelvini pozitivi sau

                 | – margini chirurgicale pozitive sau

                 | – parametre invadate

                 | medicul trebuie să îndrume pacienta către serviciul

                 | oncologic pentru iradiere pelvină postoperatorie

                 | (DT = 50 Gy) asociată cu chimioterapie bazată pe

                 | cisplatinum.

Argumentare       Aceste caracteristici histopatologice încadrează       | Ia

                  pacientele în grupul cu risc crescut de recurenţă a     |

                 cancerului cervical. (47, 48)                           | 

> Standard       | În cazul în care rezultatul examenului histopatologic   B

                 | indică:

                 | – ganglioni pelvini pozitivi sau

                 | – ganglioni paraaortici cu invazie confirmată

                 |   histologic şi tumora pelvină este controlabilă

                 | medicul trebuie să îndrume pacienta către serviciul

                 | oncologic pentru iradiere pelvină postoperatorie a

                 | ganglionilor paraaortici (DT = 44 – 46 Gy)

Argumentare       Iradierea ganglionilor paraaortici scade riscul       | III

                   recidivei şi a metastazelor la distanţă. (46, 49)     | 

                   6.4.1.2 Stadiul IIA cu tumoră cervicală de dimensiuni> 4 cm

 Standard         | Medicul trebuie să indice ca tratament iniţial           B

                 | chimioradioterapia.

Argumentare       Dimensiunea tumorii este un factor prognostic         | III

                   important şi intervenţia chirurgicală pentru tumori   |

                   cu dimensiuni peste 4 cm poate fi dificilă. (50)       | 

> Standard       | Medicul trebuie să îndrume pacienta către serviciul     B

                 | oncologic (radioterapie externă pelvină asociată cu

                 | chimioterapie pe bază de cisplatinum şi

                 | supraimpresiune pe colul tumoral prin brahiterapie

                 | utero-vaginală).

Argumentare       Terapia combinată are ca scop scăderea dimensiunii     | IIb

                   tumorale. (51, 53 – 55)                               | 

Standard         | Medicul trebuie să practice histerectomia radicală cu   B

                 | limfadenectomie pelvină (HRLP) la interval de

                 | 4 – 6 săptămâni de la încheierea radioterapiei.

Argumentare       Intervalul de 4 – 6 săptămâni este necesar pentru     | III

                   refacerea ţesuturilor iradiate. (52, 56)               | 

> Standard       | În cazul în care rezultatul examenului histopatologic   B

                 | indică:

                 | – ganglioni pelvini pozitivi

                 | sau

                 | – ganglioni paraaortici cu invazie confirmată

                 |   histologic şi tumora pelvină este controlabilă

                 | medicul trebuie să îndrume pacienta către serviciul

                 | oncologic pentru iradiere pelvină postoperatorie a

                 | ganglionilor paraaortici (DT = 44 – 46 Gy)

Argumentare       Iradierea ganglionilor paraaortici scade riscul       | IIb

                   recidivei şi a metastazelor la distanţă. (46, 49, 50) |

                    6.4.2 Stadiul IIB 

Standard         | Medicul trebuie să indice radiochimioterapia ca şi       B

               | conduită standard în stadiul IIB.

Argumentare       Stadiul IIB este considerat un stadiu avansat de       | IIa

                   boală, necesitând radiochimioterapie ca primă         |

                   secvenţă terapeutică. (55, 56)                         | 

Standard         | Medicul trebuie să indice intervenţia chirurgicală       B

                 | (HRLP) numai în cazuri bine selecţionate, evaluate

                 | după radioterapie.

Argumentare       În cazurile cu răspuns bun la radioterapie (scăderea   | III

                   dimensiunii tumorale, scăderea invaziei parametriale) |

                   intervenţia chirurgicală este următorul pas           |

                   terapeutic. (50 – 52)                                 | 

Opţiune         | Medicul poate să indice iradiere paraaortică             B

                 | profilactică şi chimioterapie bazată pe cisplatinum

                 | la bolnavele operate, dacă examenul histologic al

                 | piesei operatorii evidenţiază > 3 ganglioni pelvini

                 | pozitivi.

Argumentare       Prezenţa a mai mult de 3 ganglioni pelvini pozitivi   | III

                   include pacienta în grupul cu risc crescut. (59, 60)   | 

Opţiune         | În cazul în care la examenul computer tomografic se     B

                 | constată ganglioni paraaortici măriţi (> 1 cm)

                 | medicul poate să indice iradierea profilactică a

                 | ganglionilor paraaortici (44 – 50 Gy).

Argumentare       Afectarea ganglionilor paraaortici reprezintă un       | IIb

                   factor prognostic negativ. Dacă există şansa           |

                   obţinerii controlului tumorii primare prin             |

                   radio-chimioterapie se aplică tehnica                 |

                 „extended-field” asociată cu chimioterapie cu         |

                   cisplatinum. (61)                                     |

                    6.5 Stadiul III 

Standard         | Medicul trebuie să îndrume pacienta către serviciul     B

                 | oncologic pentru radioterapie asociată cu

                 | chimioterapie cu cisplatinum.

Argumentare       Stadiul III este un stadiu avansat de boală,           | III

                   tratamentul chirurgical primar fiind exclus.           |

                   (62 – 64)                                             | 

> Opţiune       | Medicul poate să reevalueze pacienta la doza de         B

                 | 46 + 10 Gy (46 Gy radioterapie externă, 10 Gy

                 | brahiterapie intracavitară).

Argumentare       Prin radioterapie, tumorile cu răspuns favorabil pot   | III

                   deveni operabile în cazuri bine selecţionate. (65)     | 

>> Recomandare | Se recomandă medicului ca intervenţia chirurgicală să   E

                 | fie practicată după un interval de 4 – 6 săptămâni de

                 | la încheierea radioterapiei.

Argumentare       Intervalul de 4 – 6 săptămâni este necesar pentru     |

                   refacerea ţesuturilor iradiate. (64)                   | 

Opţiune         | În cazul în care la examenul computer tomografic se     B

                 | constată ganglioni paraaortici măriţi (> 1 cm)

                 | medicul poate să indice iradierea profilactică a

                 | ganglionilor paraaortici (44 – 50 Gy).

Argumentare       Iradierea ganglionilor paraaortici scade riscul       | IIb

                   recidivei şi a metastazelor la distanţă. Dacă există   |

                   şansa obţinerii controlului tumorii primare prin       |

                   radio-chimioterapie se aplică tehnica                 |

                   „extended-field” asociată cu chimioterapie cu         |

                   cisplatinum. (67, 68)                                 |

                    6.6 Stadiul IV 

                   6.6.1 Stadiul IVA 

Standard         | Medicul trebuie să îndrume pacienta către serviciul     B

                 | oncologic pentru radioterapie şi chimioterapie bazată

                 | pe cisplatinum.

Argumentare       Stadiul IV este stadiul cel mai avansat al cancerului | IIa

                   de col. (65, 66)                                       |

                    6.6.2 Stadiul IV B 

Standard         | Medicul trebuie să îndrume pacienta către serviciul     B

                 | oncologic pentru radioterapie paliativă – pentru

                 | tumora primară sau metastaze la distanţă (osoase,

                 | cerebrale etc.) şi chimioterapie bazată pe

                 | cisplatinum.

Argumentare       În stadiul IVB tratamentul vizează doar îmbunătăţirea | III

                 calităţii vieţii. (69, 70)                             |

                    6.7 Situaţii particulare 

                   6.7.1 Cancerul colului uterin restant 

Standard         | Medicul trebuie să utilizeze aceeaşi stadializare şi     B

                 | aceleaşi indicaţii terapeutice ca cele ale cancerului

                 | de col uterin pe uter intact.

Argumentare       Absenţa corpului uterin nu modifică planul             | III

                   terapeutic. (5, 6)                                     |

                    6.7.2 Cancerul de col uterin asociat sarcinii 

Standard         | Medicul trebuie să stabilească indicaţia terapeutică     B

                 | în funcţie de stadiul bolii şi de vârsta sarcinii,

                 | precum şi de dorinţa pacientei.

Argumentare       Tratamentul va fi individualizat în funcţie de         | IIb

                   stadiul bolii şi de vârsta sarcinii în momentul       |

                   precizării diagnosticului, după obţinerea             |

                   consimţământului informat al gravidei. (71, 72)       | 

Standard         | Pentru diagnosticul cancerului de col la femeia         B

                 | gravidă medicul trebuie să indice practicarea

                 | biopsiei cervicale.

Argumentare       Biopsierea unei leziuni suspecte cervicale nu creşte   | IIa

                   semnificativ riscul de avort şi de aceea este         |

                   recomandată ca metodă de elecţie în stabilirea         |

                   diagnosticului de cancer cervical. (72, 79)           | 

Standard         | Medicul trebuie să nu indice practicarea curetajului     B

                 | endocervical la gravide pentru stabilirea

                 | diagnosticului cancerului de col.

Argumentare       Curetajul endocervical poate determina avort sau       | IIa

                   naştere prematură prin hemoragie, ruptură prematură   |

                   de membrane, infecţie. (72, 79)                       |

                    6.7.2.1 Carcinomul cervical in situ 

Opţiune         | În cazul gravidelor cu carcinom cervical in situ,       B

                 | diagnosticat histopatologic prin biopsie cervicală,

                 | şi care doresc păstrarea sarcinii, medicul poate

                 | amâna tratamentul până după naştere.

Argumentare       Amânarea terapiei cu câteva luni nu modifică           | IIb

                   semnificativ prognosticul bolii, evoluţia             |

                   carcinomului in situ fiind lentă. (77)                 | 

> Opţiune       | În cazul pacientelor cu carcinom in situ, medicul       B

                 | poate indica naşterea pe cale vaginală, în lipsa unor

                 | indicaţii obstetricale pentru operaţia cezariană.

Argumentare       Prezenţa carcinomului cervical in situ nu prezintă     | III

                   riscuri suplimentare pentru mamă/făt pe parcursul     |

                   naşterii. (77 – 80)                                   |

Standard         | Medicul trebuie să realizeze reevaluarea pacientelor     B

                 | cu carcinom cervical in situ la 6 săptămâni

                 | postpartum.

Argumentare       După terminarea perioadei de lehuzie eventualul       | III

                   tratament poate fi aplicat cu riscuri mai mici de     |

                   apariţie a complicaţiilor. (77, 78)                   |

                    6.7.2.2 Stadiul IA1 

Standard         | În cazul pacientelor cu cancer de col uterin stadiul     B

                 | IA1, diagnosticat histopatologic prin practicarea

                 | unei conizaţii cervicale în urma căreia s-au obţinut

                 | margini negative, medicul trebuie să indice doar

                 | urmărirea sarcinii până la termen.

Argumentare       Conizaţia poate fi efectuată şi pe parcursul           | IIb

                   sarcinii, având acelaşi efect terapeutic ca şi la     |

                   pacientele negravide. (73, 74)                         | 

Opţiune         | În cazul pacientelor gravide la care s-a practicat       B

                 | conizaţia cervicală, medicul poate indica şi

                 | practicarea cerclajului colului uterin.

Argumentare       Practicarea cerclajului poate preveni incontinenţa     | III

                   cervico-istmică. (75, 76)                             |

                    6.7.2.3 Trimestrul I de sarcină 

                   6.7.2.3.1 Stadiul IA2 şi IIA 

Standard         | Medicul trebuie să indice tratamentul chirurgical:       B

                 | Histerectomie radicală (cu produsul de concepţie in

                 | utero) cu limfadenectomie pelvină.

Argumentare       Dimensiunea uterului gravid din trimestrul I nu       | IIb

                   îngreunează practicarea histerectomiei. (73, 79, 84)   | 

Standard         | În cazurile în care intraoperator se constată invazie   B

                 | ganglionară sau parametrială, medicul trebuie să

                 | îndrume postoperator pacienta către serviciul

                 | oncologic pentru radioterapie.

Argumentare       Radioterapia postoperatorie (radioterapie externă     | IIa

                   pelvis, tehnica „box” + brahiterapie) are caracter     |

                   adjuvant şi reduce riscul de recidivă pelvină şi de   |

                   metastaze la distanţă. (88)                           |

                    6.7.2.3.2 Stadiu IIB şi III 

Standard         | Medicul trebuie să indice ca etapă iniţială a           B

                 | tratamentului avortul terapeutic medical.

Argumentare       În stadiile IIB şi III tratamentul constă în           | IIb

                   radioterapie (RTE + intracavitară) şi chimioterapie.   |

                   Radioterapia induce moartea produsului de concepţie   |

                   şi se consideră neetică aplicarea acesteia cu         |

                   produsul de concepţie in utero. (73, 79)               | 

> Recomandare   | Pentru avortul terapeutic medical se recomandă           B

                 | medicului utilizarea prostaglandinelor.

Argumentare       Efectuarea curetajului în lipsa unei pregătiri         | III

                   prealabile a colului uterin poate fi dificil de       |

                   efectuat datorită modificărilor induse de procesul     |

                   neoplazic. (83, 84, 88, 93)                           | 

> Standard       | După avortul terapeutic medical, medicul trebuie să     B

                | îndrume pacienta către serviciul oncologic pentru

                 | radioterapie (RTE + intracavitară) + chimioterapie.

Argumentare       Se va aplica aceeaşi conduită ca şi în cazul           | IIb

                   pacientelor negravide. (91, 92)                       |

                    6.7.2.4 Trimestrul II de sarcină 

Standard         | Medicul trebuie să ţină cont de dorinţa mamei în         B

                 | asumarea deciziei terapeutice.

Argumentare       Trimestrul al II-lea de sarcină este perioada cea mai | III

                   dificilă din punctul de vedere al asumării unei       |

                   decizii terapeutice. Riscurile prematurităţii         |

                   iatrogene sunt mari. (71, 77, 78, 84)                 | 

Standard         | Medicul trebuie să obţină consimţământul informat al     E

                 | pacientei înaintea aplicării tratamentului.

Argumentare       Amânarea cu câteva săptămâni a finalizării sarcinii   |

                   (până la viabilitatea fetală) şi implicit a terapiei   |

                   nu pare să afecteze prognosticul bolii.               |

                   Amânarea finalizării sarcinii trebuie decisă de medic |

                   doar cu consimţământul informat al gravidei. Pacienta |

                  este aceea care, pe deplin informată, trebuie să ia o |

                   decizie în legătură cu sarcina. (84)                   | 

Recomandare     | În cazul în care pacienta optează pentru întreruperea   B

                 | cursului sarcinii, se recomandă medicului utilizarea

                 | de prostaglandine pentru evacuarea fătului.

Argumentare       În trimestrul al II-lea de sarcină este necesară       | III

                   maturarea colului pentru a face posibilă evacuarea     |

                   fătului. (93)                                         | 

Standard         | În stadiile IA2 – IIA în care pacienta optează pentru   B

                 | întreruperea cursului sarcinii medicul trebuie să

                 | indice HRLP şi radiochimioterapie ulterioară.

Argumentare       Se va aplica astfel acelaşi tratament ca şi în cazul   | III

                   pacientelor negravide aflate în stadiul IA2 – IIA.     |

                   (73, 79, 84)                                           | 

Standard         | În stadiile IA2 – IIA în care pacienta optează pentru   B

                 | menţinerea sarcinii până la atingerea viabilităţii

                 | fetale, medicul trebuie să indice finalizarea

                 | sarcinii prin operaţie cezariană la 32 – 34 săptămâni

                 | de amenoree urmată de HRLP.

Argumentare       Operaţia cezariană este recomandată atât în interes   | III

                   fetal cât şi pentru că terapia în acest stadiu va fi   |

                   practicarea HRLP. (73, 79, 84, 94 – 99)               | 

Standard         | În stadiile IIB – III în care pacienta optează pentru   B

                 | întreruperea cursului sarcinii medicul trebuie să

                 | indice evacuarea fetală, urmată de

                 | radiochimioterapie.

Argumentare       Radioterapia induce moartea produsului de concepţie   | III

                   şi se consideră neetică aplicarea acesteia cu         |

                   produsul de concepţie in utero. (83, 84 – 89, 90)     | 

Standard         | În stadiile IIB – III în care pacienta optează pentru   B

                 | menţinerea cursului sarcinii până la atingerea

                 | viabilităţii fetale, medicul trebuie să indice

                 | finalizarea sarcinii prin operaţie cezariană la

                 | 32 – 34 săptămâni de amenoree urmată de

                 | radiochimioterapie.

Argumentare       Operaţia cezariană este recomandată atât în interes   | IIb

                   fetal cât şi pentru reducerea riscurilor de           |

                   diseminare a celulelor tumorale în timpul travaliului |

                   şi a hemoragiei abundente ce poate apărea în cazul     |

                   tumorilor voluminoase. (88 – 92, 94 – 99)             | 

Standard         | După finalizarea sarcinii, medicul trebuie să indice     B

                 | strategia terapeutică în funcţie de stadiul bolii.

Argumentare       După naştere radioterapia şi chimioterapia pot fi     | III

                   folosite conform aceloraşi recomandări ca şi în cazul |

                   pacientelor negravide. (87 – 92)                       |

                    6.7.2.5 Trimestrul III de sarcină

 Recomandare     | În std IA1 medicului i se recomandă practicarea unei     B

                 | conizaţii cervicale la 6 săptămâni:

               | – după naşterea naturală (la termen)

                 | sau

                 | – după operaţia cezariană (impusă de condiţii

                 |   obstetricale)

Argumentare       Diagnosticul de cancer per se nu este o indicaţie de   | IIb

                   operaţie cezariană. În postpartumul tardiv, când       |

                   uterul a involuat şi riscul de hemoragie este mult     |

                   redus, se va face conizaţia. Aceasta va fi             |

                   diagnostică, iar dacă marginile rezecţiei sunt         |

                   negative, poate avea şi valoare terapeutică în cazul   |

                   unei leziuni IA1. (73, 74, 77 – 82)                   | 

Standard         | Pentru stadiile IA2, IB – IIA, medicul trebuie să       B

                 | practice HRLP în continuarea operaţiei cezariene.

Argumentare       Operaţia cezariană este recomandată atât în interes   | IIb

                   fetal cât şi pentru reducerea riscurilor de           |

                   diseminare a celulelor tumorale în timpul travaliului |

                   şi a hemoragiei abundente ce poate apărea în cazul     |

                   tumorilor voluminoase. Se va aplica acelaşi tratament |

                   corespunzător stadiului ca şi în cazul pacientelor    |

                   negravide. (73, 79, 84)                               | 

Standard         | În stadiile IIB – IIIB medicul trebuie să practice       B

                 | operaţia cezariană şi apoi trebuie să îndrume

                 | pacienta către serviciul oncologic pentru

                 | radioterapie şi chimioterapie.

Argumentare       Se va aplica acelaşi tratament corespunzător           | IIb

                   stadiului ca şi în cazul pacientelor negravide.       |

                   (73, 879, 84, 89, 90)                                 | 

> Standard       | Medicul trebuie să practice operaţia cezariană           B

                 | începând cu 32 – 34 săptămâni de amenoree.

Argumentare       Operaţia cezariană este recomandată atât în interes   | IIa

                   fetal (prematuritate) cât şi pentru reducerea         |

                   riscurilor de diseminare a celulelor tumorale în       |

                   timpul travaliului şi a hemoragiei abundente ce poate |

                   apărea în cazul tumorilor voluminoase. (94 – 99)       |

                    6.7.3 Cancerul de col descoperit accidental după histerectomia totală simplă

 Standard         | În cazul în care examenul histopatologic definitiv al   B

                 | piesei de histerectomie arată doar un carcinom în

                 | stadiul 0 sau IA1, medicul trebuie să nu indice

                 | terapie adjuvantă.

Argumentare       Histerectomia este considerată ca fiind suficientă     | III

                   în stadiile 0 şi IA1. (11 – 14)                       | 

Standard         | În cazul unei leziuni invazive medicul trebuie să       B

                 | îndrume pacienta către serviciul oncologic

                 | (radioterapie externă + chimioterapie concomitentă +/-

                 | brahiterapie).

Argumentare       Tratamentul chirurgical constă într-o reintervenţie   | III

                   pentru radicalizarea histerectomiei, incluzând         |

                   limfadenectomie pelvină, extirparea parametrelor şi a |

                   treimii superioare a vaginului şi este dificilă şi     |

                   grevată de complicaţii (fistule, sângerare).           |

                   (11, 17 – 19)                                         |

                    6.7.4 Cancer de col uterin recidivat sau metastazat

 Standard         | Medicul trebuie să indice conduita în funcţie de         B

                 | localizarea recidivei şi de tratamentul anterior.

Argumentare       Localizarea recidivei poate fi accesibilă chirurgiei   | III

                   în unele cazuri. În situaţia în care nu se poate       |

                   practica tratamentul chirurgical, se poate aplica     |

                   radioterapie externă sau brahiterapie intracavitară   |

                   cu condiţia ca doza totală să nu o depăşească pe cea   |

                   maxim admisă. (100 – 102)                             | 

> Recomandare   | În cazul unei recidive pelvine, dacă pacienta a fost     B

                 | tratată prin brahiterapie sau chirurgie, se recomandă

                 | ca medicul să indice radioterapie externă +

                 | chimioterapie.

Argumentare       Prin alternarea metodelor terapeutice se încearcă     | III

                   obţinerea unui efect terapeutic mai bun. (102, 103)   | 

> Opţiune       | În cazul unei recidive pelvine, dacă pacienta a fost     B

                 | tratată prin radioterapie externă +/- brahiterapie,

                 | medicul poate să indice secvenţa chirurgicală, dacă

                 | este posibilă tehnic.

Argumentare       Secvenţa chirurgicală este indicată deoarece dozele   | III

                   mari de radiaţii determină complicaţii importante     |

                   (fistule intestinale sau vezicale, cancere             |

                   post-iradiere). (101, 102)                             | 

> Opţiune       | În cazul metastazelor la distanţă, medicul poate         B

                 | indica chimioterapie sau iradiere antialgică.

Argumentare       Chimioterapia sau iradierea antialgică poate ameliora | IIb

                   simptomatologia şi evoluţia clinică a pacientelor cu   |

                   metastaze osoase). (100, 102)                         |

                    6.7.5 Cancer de col uterin cu complicaţii hemoragice

 Standard         | În cazul hemoragiei datorate cancerului de col           B

                 | uterin, medicul trebuie să indice radioterapia ca

                 | primă intenţie de tratament.

Argumentare       Radioterapia controlează hemoragia şi progresia       | IIb

                 tumorală, iar tumorile cu răspuns favorabil pot       |

                   deveni operabile în cazuri bine selecţionate. (104)   | 

Standard         | În cazul hemoragiei datorate cancerului de col           B

                 | uterin, medicul trebuie să controleze sângerarea

                 | prin meşaj, ligatura extraperitoneală a arterelor

                 | hipogastrice sau embolizări selective a vaselor

                 | interesate.

Argumentare       Aceste metode oferă timpul necesar apariţiei           | IIb

                   efectului hemostatic al radioterapiei. (105)           |

     7 URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE 

Standard         | Medicul trebuie să urmărească pacientele tratate         B

                 | pentru cancer de col astfel:

                 | – o dată la 3 luni în primii doi ani

                 | – la fiecare 4 luni în al treilea an

                 | – la fiecare 6 luni în următorii doi ani

                 | – anual după cinci ani

Argumentare       Riscul de recidivă locală şi la distanţă este maxim   | IIa

                   în primii doi ani după tratament şi apoi scade în     |

                   timp. (1, 2)                                           | 

> Standard       | Medicul trebuie să efectueze la fiecare control un       B

               | examen ginecologic şi un examen clinic care să

                 | includă palparea ggl. supraclaviculari şi inghinali.

Argumentare       Recidiva apare cel mai frecvent la nivelul vaginului   | III

                   şi la nivelul ganglionilor inghinali. (1, 3, 4)       | 

> Standard       | Medicul trebuie să indice efectuarea examenului         B

                 | citologic la fiecare control pentru diagnosticarea

                 | unor posibile recidive vaginale.

Argumentare       Depistarea recurenţelor vaginale în stadii             | IIb

                   incipiente prin examen citologic va permite tratament |

                   prompt, cu rezultate mai bune. (1, 3, 4)               | 

> Standard       | Medicul trebuie să indice cistoscopia sau rectoscopia   B

                 | în cazurile cu simptomatologie sugestivă pentru

                 | afectarea vezicală/rectală.

Argumentare       Datorită situaţiei anatomice, invazia neoplazică       | III

                   vezicală sau rectală este frecventă şi uneori         |

                   nediagnosticată iniţial. Deasemenea, fistulele         |

                   vezicale sau rectale pot să apară ca urmare a         |

                   radioterapiei. (3, 4)                                 | 

Opţiune         | Medicul poate indica şi dozarea de ACE în cazul         B

                 | pacientelor tratate pentru cancer de col.

Argumentare       Creşterea nivelului de ACE poate precede apariţia     | III

                   recidivei cu 4 – 6 luni. (5 – 8)                       |

    8 ASPECTE ADMINISTRATIVE 

Recomandare     | Se recomandă ca fiecare unitate medicală în care se     E

                 | efectuează tratamentul cancerului de col uterin, să

                 | îşi redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele

                 | standarde. 

Standard         | Pentru tratamentul cancerului de col uterin medicul     E

                 | trebuie să colaboreze interdisciplinar cu medicul

                 | oncolog chimioterapeut, radiolog şi anatomopatolog. 

Opţiune         | Medicul poate îndruma pre sau post-tratament către       E

                 | consiliere psihologică pacientele diagnosticate cu

                 | cancer de col uterin, în cadrul spitalului sau

                 | extern. 

Standard         | Medicul/chirurgul generalist cu supraspecializare       E

                 | în oncologie trebuie să trateze chirurgical

                 | pacientele diagnosticate cu cancer de col uterin. 

Standard         | Spitalele în care se realizează tratamentul               E

                 | pacientelor diagnosticate cu cancer de sân trebuie

                 | să aibă un laborator anatomo-patologic funcţional 

> Standard       | Laboratorul de anatomie patologică trebuie să           E

                 | asigure:

               | – examen extemporaneu al piesei tumorale

                 | – examinarea la parafină a piesei tumorale

                 |   şi a ganglionilor

                 | – imunohistochimie 

> Standard       | În cazul în care în spitalul în care s-a practicat       E

                 | tratamentul chirurgical nu există posibilitatea

                 | radioterapiei/chimioterapiei postoperatorii,

                 | medicul trebuie să îndrume pacienta cu cancer de

                 | col către un alt spital cu dotarea necesară, cu

                 | care spitalul are contract. 

Standard         | Spitalele în care se realizează tratamentul             E

                 | pacientelor diagnosticate cu cancer de col trebuie

                 | să aibă posibilităţi financiare pentru spitalizare

                 | mai îndelungată.

 

    9 BIBLIOGRAFIE 

     Introducere

  1. Centrul de Calcul, Statistică Sanitară şi Documentare Medicală: Registrul Naţional de Cancer, MS, Bucureşti.
  2. Viorica Nagy, A.C. Rancea, G. Peltecu, R. Anghel, N. Ghilezan: Cancerul de col uterin: ghid de diagnostic şi tratament. Radioterapie şi Oncologie Medicală. 2006, 1:7-15 

     Evaluare şi diagnostic

  1. ACOG Committee Opinion #300: Cervical cancer screening in adolescents. Obstet Gynecol 2004; 104:885.
  2. Kahn, JA, Hillard, PJ. Cervical cytology screening and management of abnormal cytology in adolescent girls. J Pediatr Adolesc Gynecol 2003; 16:167
  3. Szarewski, A, Sasieni, P. Cervical screening in adolescents – at least do no harm. Lancet 2004; 364:1642.
  4. Kurman, R.J, Henson, DE, Herbst, AL, et al. Interim guidelines for management of abnormal cervical cytology. JAMA 1994; 271:1866.
  5. Mandelblatt, J, Schechter, C, Fahs, M, Muller, C. Clinical implications of screening for cervical cancer under Medicare. The natural history of cervical cancer in the elderly: what do we know? What do we need to know?. Am J Obstet Gynecol 1991; 164:644.
  6. Weinrich, S, Coker, AL, Weinrich, M, et al. Predictors of Pap smear screening in socioeconomically disadvantaged elderly women. J Am Geriatr Soc 1995; 43:267
  7. Gluck, ME, Wagner, JL, Duffy, BM. The use of preventive services by the elderly. Preventive Health Services under Medicare series, Paper 2. Office of Technology Assessment, Washington, DC 1989.
  8. ACOG Practice Bulletin: clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Number 45, August 2003. Cervical cytology screening (replaces committee opinion 152, March 1995). Obstet Gynecol 2003; 102:417.
  9. Saslow, D, Runowicz, CD, Solomon, D, et al. American Cancer Society Guideline for the Early Detection of Cervical Neoplasia and Cancer. CA Cancer J Clin 2002; 52:342.
  10. US Preventive Services Task Force. Screening for cervical cancer: recommendations and rationale. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD 2003. Available at: www.ahrq.gov/clinic/3rduspstf/cervcan/cervcanrr.pdf (Accessed September 20, 2007).
  11. Sawaya, GF, Kerlikowske, K, Lee, NC, et al. Frequency of cervical smear abnormalities within 3 years of normal cytology. Obstet Gynecol 2000; 96:219.
  12. Wright, TC Jr, Cox, JT, Massad, LS, et al. 2001 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia. Am J Obstet Gynecol 2003; 189:295.
  13. Cox, JT, Schiffman, M, Solomon, D. Prospective follow-up suggests similar risk of subsequent cervical intraepithelial neoplasia grade 2 or 3 among women with cervical intraepithelial neoplasia grade 1 or negative colposcopy and directed biopsy. Am J Obstet Gynecol 2003; 188:1406
  14. Ognenovski, VM, Marder, W, Somers, EC, et al. Increased incidence of cervical intraepithelial neoplasia in women with systemic lupus erythematosus treated with intravenous cyclophosphamide. J Rheumatol 2004; 31:1763.
  15. Malouf, MA, Hopkins, PM, Singleton, L, et al. Sexual health issues after lung transplantation: importance of cervical screening. J Heart Lung Transplant 2004; 23:894.
  16. Ozsaran, AA, Ates, T, Dikmen, Y, et al. Evaluation of the risk of cervical intraepithelial neoplasia and human papilloma virus infection in renal transplant patients receiving immunosuppressive therapy. Eur J Gynaecol Oncol 1999; 20:127.
  17. Maiman, M, Fruchter, RG, Serur, E, et al. Human immunodeficiency virus infection and cervical neoplasia. Gynecol Oncol 1990; 38:377.
  18. From the Centers for Disease Control and Prevention. 1993 revised classification system for HIV infection and expanded surveillance case definition for AIDS among adolescents and adults. JAMA 1993; 269:729.
  19. Maiman, M, Fruchter, RG, Clark, M, et al. Cervical cancer as an AIDS defining illness. Obstet Gynecol 1997; 89:76.
  20. Wright, TC Jr, Ellerbrock, TV, Chiasson, MA, et al. Cervical intraepithelial neoplasia in women infected with human immunodeficiency virus: Prevalence, risk factors, and validity of Papanicolaou smears. New York Cervical Disease Study. Obstet Gynecol 1994; 84:591.
  21. Moscicki, AB, Ellenberg, JH, Crowley-Nowick, P, et al. Risk of high-grade squamous intraepithelial lesion in HIV-infected adolescents. J Infect Dis 2004; 190:1413.
  22. Ellerbrock, TV. Incidence of cervical squamous intraepithelial lesions in HIV-infected women. JAMA 2000; 283:1031.
  23. Miller, MG, Sung, HY, Sawaya, GF, et al. Screening interval and risk of invasive squamous cell cervical cancer. Obstet Gynecol 2003; 101:29.
  24. Sasieni, P, Adams, J, Cuzick, J. Benefit of cervical screening at different ages: evidence from the UK audit of screening histories. Br J Cancer 2003; 89:88.
  25. Sawaya, GF, McConnell, J, Kulasingam, SL, et al. Risk of cervical cancer associated with extending the interval between cervical-cancer screenings. N Engl J Med 2003; 349:1501.
  26. Fox, J, Remington, P, Layde, P, Klein, G. The effect of hysterectomy on the risk of an abnormal screening Papanicolaou test result. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:1104.
  27. Pearce, KF, Haefner, HK, Sarwar, SF, et al. Cytopathological findings on vaginal Papanicolaou smears after hysterectomy for benign gynecologic disease. N Engl J Med 1996; 335:1559.
  28. Piscitelli, JT, Bastian, LA, Wilkes, A, Simel, DL. Cytologic screening after hysterectomy for benign disease. Am J Obstet Gynecol 1995; 173:424.
  29. Videlefsky, A, Grossl, N, Denniston, M, et al. Routine vaginal cuff smear testing in post-hysterectomy patients with benign uterine conditions: when is it indicated?. J Am
  30. Kalogirou, D, Antoniou, G, Karakitsos, P, et al. Vaginal intraepithelial neoplasia (VAIN) following hysterectomy in patients treated for carcinoma in situ of the cervix. Eur J Gynaecol Oncol 1997; 18:188.
  31. Sillman, FH, Fruchter, RG, Chen, YS, et al. Vaginal intraepithelial neoplasia: risk factors for persistence, recurrence, and invasion and its management. Am J Obstet Gynecol 1997; 176:93.
  32. Wiener, JJ, Sweetnam, PM, Jones, JM. Long term follow up of women after hysterectomy with a history of pre-invasive cancer of the cervix. Br J Obstet Gynaecol 1992; 99:907.
  33. Gemmell, J, Holmes, DM, Duncan, ID. How frequently need vaginal smears be taken after hysterectomy for cervical intraepithelial neoplasia?. Br J Obstet Gynaecol 1990; 97:58.
  34. Mitchell, MF, Schottenfeld, D, Tortolero-Luna G, Cantor, SB, Richards-Kortum R. Colposcopy for the diagnosis of squamous intraepithelial lesions: a meta-analysis. Obstet Gynecol 1998; 91:626.
  35. EUROGIN 2007 New Strategies of Cervical Cancer Prevention – The Reality of HPV Vaccines SS6-2, SS6-3, SS6-5:45-46.
  36. Pretorius, RG, Zhang, WH, Belinson, JL, et al. Colposcopically directed biopsy, random cervical biopsy, and endocervical curettage in the diagnosis of cervical intraepithelial neoplasia II or worse. Am J Obstet Gynecol 2004; 191:430.
  37. Gage, JC, Hanson, VW, Abbey, K, et al. Number of Cervical Biopsies and Sensitivity of Colposcopy. Obstet Gynecol 2006; 108:264.
  38. Massad, LS, Collins, YC. Strength of correlations between colposcopic impression and biopsy histology. Gynecol Oncol 2003; 89:424.
  39. Onuma, K, Saad, RS, Kanbour-Shakir, A, et al. Clinical implications of the diagnosis atypical squamous cells, cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion in pregnant women. Cancer 2006; 108:282.
  40. EUROGIN 2007 New Strategies of Cervical Cancer Prevention – The Reality of HPV Vaccines SS9-5:51.
  41. Wright, TC Jr, Cox, JT, Massad, LS, et al. 2001 consensus guidelines for the management of women with cervical cytological abnormalities. JAMA 2002; 287:2120.
  42. ACOG Practice Bulletin #66: Management of Abnormal Cervical Cytology and Histology. Obstet Gynecol 2005; 106:645.
  43. International Federation of Gynecology and Oncology: Staging announcement. FIGO staging of gynecologic cancers; cervical and vulva. Int J Gynecol Cancer, 1995, 5: 319.
  44. Eifel PJ: Problems with the clinical staging of carcinoma of the cervix. Semin Oncol, 1994, 4(1): 1.
  45. Benedet, JL, Bender, H, Jones H, 3rd, et al. FIGO staging classifications and clinical practice guidelines in the management of gynecologic cancers. FIGO Committee on Gynecologic Oncology. Int J Gynaecol Obstet 2000; 70:209.
  46. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology available at www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.asp (Accessed November 3, 8, 2006).
  47. ACOG practice bulletin. Diagnosis and treatment of cervical carcinomas. Number 35, May 2002. American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet 2002; 78:79.
  48. Mitchell, DG, Snyder, B, Coakley, F, et al. Early invasive cervical cancer: tumor delineation by magnetic resonance imaging, computed tomography, and clinical examination, verified by pathologic results, in the ACRIN 6651/GOG 183 Intergroup Study. J Clin Oncol 2006; 24:5687.
  49. Bipat, S, Glas, AS, Velden, J, et al. Computed tomography and magnetic resonance imaging in staging of uterine cervical carcinoma: a systematic review. Gynecol Oncol 2003; 91:59. 

     Conduită

  1. Paterson-Brown, S, Chappatte, OA, Clark, SK, et al. The significance of cone biopsy resection margins. Gynecol Oncol 1992; 46:182.
  2. Husseinzadeh, N, Shbaro, I, Wesseler, T. Predictive value of cone margins and post-cone endocervical curettage with residual disease in subsequent hysterectomy. Gynecol Oncol 1989; 33:198.
  3. Mathevet, P, Chemali, E, Roy, M, Dargent, D. Long-term outcome of a randomized study comparing three techniques of conization: cold knife, laser, and LEEP. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003; 106:214.
  4. Reich, O, Lahousen, M, Pickel, H, et al. Cervical intraepithelial neoplasia III: Long-term follow-up after cold-knife conization with involved margins. Obstet Gynecol 2002; 99:193.
  5. Viorica Nagy, A.C. Rancea, G. Peltecu, R. Anghel, N. Ghilezan: Cancerul de col uterin: ghid de diagnostic şi tratament. Radioterapie şi Oncologie Medicală. 2006, 1:7-15
  6. ACOG Practice Bulletin #66: Management of Abnormal Cervical Cytology and Histology. Obstet Gynecol 2005; 106:645.
  7. McIndoe, WA, McLean, MR, Jones, RW, Mullins, PR. The invasive potential of carcinoma in situ of the cervix. Obstet Gynecol 1984; 64:451.
  8. Duggan, BD, Felix, JC, Muderspach, LI, et al. Cold-knife conization versus conization by the loop electrosurgical excision procedure: a randomized, prospective study. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:276.
  9. Cox, JT Management of cervical intraepithelial neoplasia. Lancet 1999; 353:857. 27 Martin-Hirsch, PL, Paraskevaidis, E, Kitchener, H. Surgery for cervical intraepithelial neoplasia. Cochrane Database Syst Rev 2000:CD001318.
  10. Ferenczy, A, Choukroun, D, Arseneau, J. Loop electrosurgical excision procedure for squamous intraepithelial lesions of the cervix: advantages and potential pitfalls. Obstet Gynecol 1996; 87:332
  11. Committee on Practice Bulletins-Gynecology. Diagnosis and treatment of cervical carcinomas, number 35, May 2002. Obstet Gynecol 2002; 99:855.
  12. Schorge, JO, Lee, KR, Sheets, EE. Prospective management of stage IA1 cervical adenocarcinoma by conization alone to preserve fertility: a preliminary report. Gynecol Oncol 2000; 78:217.
  13. Sevin, BU, Nadji, M, Averette, HE, et al. Microinvasive carcinoma of the cervix. Cancer 1992; 70:2121.
  14. Benedet, JL, Anderson, MC, Buckley, CH, et al. Stage 1A carcinoma of the cervix revisited. Obstet Gynecol 1996; 87:1052.
  15. Roman, LD, Felix, JC, Muderspach, LI, et al. Risk of residual invasive disease in women with microinvasive squamous cancer in a conization specimen. Obstet Gynecol 1997; 90:759.
  16. Sevin, BU, Nadji, M, Averette, HE, et al. Microinvasive carcinoma of the cervix. Cancer 1992; 70:2121.
  17. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology. Available at: www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.asp (Accessed March 8, 2005).
  18. Hacker NF. Cervical cancer. In: Berek JS, Hacker NF. Practical Gynecologic Oncology, Lippicott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2005, pp. 337 – 395.
  19. Takeshima N, Yanoh K, Tabata T, Nagai K, Hirai Y, Hasumi K. Assessment of the revised International Federation of Gynecology and Obstetrics staging for early invasive squamous cervical cancer. Gynecol Oncol 1999; 74:165-169.
  20. Piver MS, Rutledge FN, Smith JP. Five classes of extended hysterectomy for women with cervical cancer. Obstet Gynecol 1974; 44:265.
  21. Burghardt E, Balzer J, Tulusan AH, Haas J. Results of surgical treatment of 1028 cervical cancers studied with volumetry. Cancer 1992; 70:648-655.
  22. Landoni, F, Maneo, A, Columbo, A, et al. Randomised study of radical surgery versus radiotherapy for stage IB – IIA cervical cancer. Lancet 1997; 350:535.
  23. Yamashita, H, Nakagawa, K, Tago, M, et al. Comparison between conventional surgery and radiotherapy for FIGO stage I – II cervical carcinoma: a retrospective Japanese study. Gynecol Oncol 2005; 97:834.
  24. Covens, A, Shaw, P, Murphy, J, et al. Is radical trachelectomy a safe alternative to radical hysterectomy for patients with stage IA – B carcinoma of the cervix?. Cancer 1999; 86:2273.
  25. Roy, M, Plante, M. Pregnancies after radical vaginal trachelectomy for early-stage cervical cancer. Am J Obstet Gynecol 1998; 179:1491.
  26. Shepherd, JH, Mould, T, Oram, DH. Radical trachelectomy in early stage carcinoma of the cervix: outcome as judged by recurrence and fertility rates. BJOG 2001; 108:882.
  27. Burnett, AF, Roman, LD, O’Meara, AT, Morrow, CP. Radical vaginal trachelectomy and pelvic lymphadenectomy for preservation of fertility in early cervical carcinoma. Gynecol Oncol 2003; 88:419.
  28. Morice, P, Dargent, D, Haie-Meder, C, et al. First case of a centropelvic recurrence after radical trachelectomy: literature review and implications for the preoperative selection of patients. Gynecol Oncol 2004; 92:1002.
  29. Abu-Rustum, NR, Sonoda, Y, Black, D, et al. Fertility-sparing radical abdominal trachelectomy for cervical carcinoma: Technique and review of the literature. Gynecol Oncol 2006; 103:807.
  30. Beiner, ME, Covens, A. Surgery insight: radical vaginal trachelectomy as a method of fertility preservation for cervical cancer. Nat Clin Pract Oncol 2007; 4:353.
  31. Plante, M, Renaud, MC, Francois, H, Roy, M. Vaginal radical trachelectomy: an oncologically safe fertility-preserving surgery. An updated series of 72 cases and review of the literature. Gynecol Oncol 2004; 94:614. 21. Roman, LD. Pregnancy after radical vaginal trachelectomy: Maybe not such a risky undertaking after all. Gynecol Oncol 2005; 98:1.
  32. Hertel, H, Kohler, C, Grund, D, et al. Radical vaginal trachelectomy (RVT) combined with laparoscopic pelvic lymphadenectomy: Prospective multicenter study of 100 patients with early cervical cancer. Gynecol Oncol 2006; 103:506.
  33. Rotman, M, Sedlis, A, Piedmonte, MR, et al. A phase III randomized trial of postoperative pelvic irradiation in Stage IB cervical carcinoma with poor prognostic features: follow-up of a gynecologic oncology group study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006; 65:169.
  34. Delgado, G, Bundy, B, Zaino, R, et al. Prospective surgical-pathological study of disease-free interval in patients with stage IB squamous cell carcinoma of the cervix: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 1990; 38:352.
  35. Van de, Putte G, Lie, AK, Vach, W, et al. Risk grouping in stage IB squamous cell cervical carcinoma. Gynecol Oncol 2005; 99:106.
  36. Grigsby, PW. Primary radiotherapy for stage IB or IIA cervical cancer. J Natl Cancer Inst Monogr 1996; :61.
  37. Nag, S, Chao, C, Erickson, B, et al. The American Brachytherapy Society recommendations for lowdose-rate brachytherapy for carcinoma of the cervix. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 52:33.
  38. Nag, S, Erickson, B, Thomadsen, B, et al. The American Brachytherapy Society recommendations for high-dose-rate brachytherapy for carcinoma of the cervix. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 48:201.
  39. Newton, M. Radical hysterectomy or radiotherapy for stage I cervical cancer. A prospective comparison with 5 and 10 years follow-up. Am J Obstet Gynecol 1975; 123:535.
  40. Morley, GW, Seski, JC. Radical pelvic surgery versus radiation therapy for stage I carcinoma of the cervix (exclusive of microinvasion). Am J Obstet Gynecol 1976; 126:785.
  41. Landoni, F, Maneo, A, Columbo, A, et al. Randomised study of radical surgery versus radiotherapy for stage IB – IIA cervical cancer. Lancet 1997; 350:535.
  42. Yamashita, H, Nakagawa, K, Tago, M, et al. Comparison between conventional surgery and radiotherapy for FIGO stage I – II cervical carcinoma: a retrospective Japanese study. Gynecol Oncol 2005; 97:834.
  43. Lovecchio, JL, Averette, HE, Donato, D, Bell, J. 5-year survival of patients with periaortic nodal metastases in clinical stage IB and IIA cervical carcinoma. Gynecol Oncol 1989; 34:43.
  44. Tinga, DJ, Timmer, PR, Bouma, J, Aalders, JG. Prognostic significance of single versus multiple lymph node metastases in cervical carcinoma stage IB. Gynecol Oncol 1990; 39:175.
  45. Grigsby, PW, Lu, JD, Mutch, DG, et al. Twice-daily fractionation of external irradiation with brachytherapy and chemotherapy in carcinoma of the cervix with positive para-aortic lymph nodes: Phase II study of the Radiation Therapy Oncology Group 92-10. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 41:817.
  46. Grigsby, PW, Vest, ML, Perez, CA. Recurrent carcinoma of the cervix exclusively in the paraaortic nodes following radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994; 28:451.
  47. Peters, WA III, Liu, PY, Barrett, RJ II, et al. Concurrent chemotherapy and pelvic radiation therapy compared with pelvic radiation therapy alone as adjuvant therapy after radical surgery in high-risk earlystage cancer of the cervix. J Clin Oncol 2000; 18:1606.
  48. Green, J, Kirwan, J, Tierney, J, et al. Concomitant chemotherapy and radiation therapy for cancer of the uterine cervix. Cochrane Database Syst Rev 2005; CD002225.
  49. Lovecchio, JL, Averette, HE, Donato, D, Bell, J. 5-year survival of patients with periaortic nodal metastases in clinical stage IB and IIA cervical carcinoma. Gynecol Oncol 1989; 34:43.
  50. Classe, JM, Rauch, P, Rodier, JF, et al. Surgery after concurrent chemoradiotherapy and brachytherapy for the treatment of advanced cervical cancer: morbidity and outcome: results of a multicenter study of the GCCLCC (Groupe des Chirurgiens de Centre de Lutte Contre le Cancer). Gynecol Oncol 2006; 102:523.
  51. Perez, CA, Grigsby, PW, Camel, HM, et al. Irradiation alone or combined with surgery in stage IB, IIA, and IIB carcinoma of uterine cervix: update of a nonrandomized comparison. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995; 31:703.
  52. Decker, MA, Burke JJ, 2nd, Gallup, DG, et al. Completion hysterectomy after radiation therapy for bulky cervical cancer stages IB, IIA, and IIB: complications and survival rates. Am J Obstet Gynecol 2004; 191:654.
  53. Eifel, PJ, Thoms, WW Jr, Smith, TL, et al. The relationship between brachytherapy dose and outcome in patients with bulky endocervical tumors treated with radiation alone. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994; 28:113.
  54. Thoms, WW Jr, Eifel, PJ, Smith, TL, et al. Bulky endocervical carcinoma: a 23-year experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992; 23:491.
  55. Keys, HM, Bundy, BN, Stehman, FB, et al. Radiation therapy with and without extrafascial hysterectomy for bulky stage IB cervical carcinoma: a randomized trial of the Gynecologic Oncology Group small star, filled. Gynecol Oncol 2003; 89:343.
  56. Nijhuis, ER, van der, Zee AG, in ‘t, Hout BA, et al. Gynecologic examination and cervical biopsies after (chemo) radiation for cervical cancer to identify patients eligible for salvage surgery. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006; 66:699.
  57. Committee on Practice Bulletins-Gynecology. Diagnosis and treatment of cervical carcinomas, number 35, May 2002. Obstet Gynecol 2002; 99:855.
  58. Grigsby, PW, Lu, JD, Mutch, DG, et al. Twice-daily fractionation of external irradiation with brachytherapy and chemotherapy in carcinoma of the cervix with positive para-aortic lymph nodes: Phase II study of the Radiation Therapy Oncology Group 92-10. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 41:817.
  59. Grigsby, PW, Vest, ML, Perez, CA. Recurrent carcinoma of the cervix exclusively in the paraaortic nodes following radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994; 28:451.
  60. Varia, MA, Bundy, BN, Deppe, G, et al. Cervical carcinoma metastatic to para-aortic nodes: extended field radiation therapy with concomitant 5-fluorouracil and cisplatin chemotherapy: a Gynecologic Oncology Group study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 42:1015.
  61. Small, W Jr, Winter, K, Levenback, C, et al. Extended-field irradiation and intracavitary brachytherapy combined with cisplatin chemotherapy for cervical cancer with positive para-aortic or high common iliac lymph nodes: results of Arm 1 of RTOG 0116. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007; 68:1081.
  62. Dottino, PR, Plaxe, SC, Beddoe, AM, et al. Induction chemotherapy followed by radical surgery in cervical cancer. Gynecol Oncol 1991; 40:7.
  63. Meden, H, Fattahi-Meibodi, A, Osmers, R, et al. Wertheim’s hysterectomy after neoadjuvant carboplatin-based chemotherapy in patients with cervical cancer stage IIB and IIIB. Anticancer Res 1998; 18:4575.
  64. Minagawa, Y, Kigawa, J, Irie, T, et al. Radical surgery following neoadjuvant chemotherapy for patients with stage IIIB cervical cancer. Ann Surg Oncol 1998; 5:539.
  65. Rose, PG. Combined-modality therapy of locally advanced cervical cancer. J Clin Oncol 2003; 21:211.
  66. Neoadjuvant chemotherapy for locally advanced cervical cancer: a systematic review and meta-analysis of individual patient data from 21 randomised trials. Eur J Cancer 2003; 39:2470.
  67. Kim, PY, Monk, BJ, Chabra, S, et al. Cervical cancer with para-aortic metastases: Significance of residual para-aortic disease after surgical staging. Gynecol Oncol 1998; 69:243.
  68. Houvenaeghel, G, Lelievre, L, Rigouard, AL, et al. Residual pelvic lymph node involvement after concomitant chemoradiation for locally advanced cervical cancer. Gynecol Oncol 2006; 102:74.
  69. McQuay, HJ, Carroll, D, Moore, RA. Radiotherapy for painful bone metastases: a systematic review. Clin Oncol (R Coll Radiol) 1997; 9:150.
  70. Omura, GA. Chemotherapy for stage IVB or recurrent cancer of the uterine cervix. J Natl Cancer Inst Monogr 1996;:123.
  71. van der, Vange N, Weverling, GJ, Ketting, BW, et al. The prognosis of cervical cancer associated with pregnancy: a matched cohort study. Obstet Gynecol 1995; 85:1022.
  72. Economos, K, Veridiano, NP, Delke, I, et al. Abnormal cervical cytology in pregnancy: A 17-year experience. Obstet Gynecol 1993; 81:915.
  73. Sood, AK, Sorosky, JI, Krogman, S, et al. Surgical management of cervical cancer complicating pregnancy: a case-control study. Gynecol Oncol 1996; 63:294.
  74. Hannigan, EV, Whitehouse HH, 3rd, Atkinson, WD, Becker, SN. Cone biopsy during pregnancy. Obstet Gynecol 1982; 60:450.
  75. Goldberg, GL, Altaras, MM, Block, B. Cone cerclage in pregnancy. Obstet Gynecol 1991; 77:315.
  76. Dunn, TS, Ginsburg, V, Wolf, D. Loop-cone cerclage in pregnancy: a 5-year review. Gynecol Oncol 2003; 90:577.
  77. Takushi, M, Moromizato, H, Sakumoto, K, Kanazawa, K. Management of invasive carcinoma of the uterine cervix associated with pregnancy: outcome of intentional delay in treatment. Gynecol Oncol 2002; 87:185.
  78. Duggan, B, Muderspach, LI, Roman, LD, et al. Cervical cancer in pregnancy: reporting on planned delay in therapy. Obstet Gynecol 1993; 82:598.
  79. Committee on Practice Bulletins-Gynecology. Diagnosis and treatment of cervical carcinomas, number 35, May 2002. Obstet Gynecol 2002; 99:855.
  80. Sevin, BU, Nadji, M, Averette, HE, et al. Microinvasive carcinoma of the cervix. Cancer 1992; 70:2121.
  81. Benedet, JL, Anderson, MC, Buckley, CH, et al. Stage 1A carcinoma of the cervix revisited. Obstet Gynecol 1996; 87:1052.
  82. Schorge, JO, Lee, KR, Sheets, EE. Prospective management of stage IA1 cervical adenocarcinoma by conization alone to preserve fertility: a preliminary report. Gynecol Oncol 2000; 78:217.
  83. Karam, A, Feldman, N, Holschneider, CH. Neoadjuvant cisplatin and radical cesarean hysterectomy for cervical cancer in pregnancy. Nat Clin Pract Oncol 2007; 4:375.
  84. Hopkins, MP, Lavin, JP. Cervical cancer in pregnancy. Gynecol Oncol 1996; 63:293.
  85. Gordon, AN, Jensen, R, Jones HW, 3rd. Squamous carcinoma of the cervix complicating pregnancy: recurrence in episiotomy after vaginal delivery. Obstet Gynecol 1989; 73:850.
  86. Copeland, LJ, Saul, PB, Sneige, N. Cervical adenocarcinoma: tumor implantation in the episiotomy sites of two patients. Gynecol Oncol 1987; 28:230.
  87. Sood, AK, Sorosky, JI, Mayr, N, et al. Cervical cancer diagnosed shortly after pregnancy: Prognostic variables and delivery routes. Obstet Gynecol 2000; 95:832.
  88. Kal, HB, Struikmans, H. Radiotherapy during pregnancy: fact and fiction. Lancet Oncol 2005; 6:328.
  89. Tewari, K, Cappuccini, F, Gambino, A, et al. Neoadjuvant chemotherapy in the treatment of locally advanced cervical carcinoma in pregnancy: a report of two cases and review of issues specific to the management of cervical carcinoma in pregnancy including planned delay of therapy. Cancer 1998; 82:1529.
  90. Giacalone, PL, Laffargue, F. Neoadjuvant chemotherapy in the treatment of locally advanced cervical carcinoma in pregnancy. A report of two cases and review of issues specific to the management of cervical carcinoma in pregnancy including planned delay of therapy. Cancer 1999; 85:1203.
  91. van der, Vange N, Weverling, GJ, Ketting, BW, et al. The prognosis of cervical cancer associated with pregnancy: a matched cohort study. Obstet Gynecol 1995; 85:1022.
  92. Sood, AK, Sorosky, JI, Krogman, S, et al. Surgical management of cervical cancer complicating pregnancy: a case-control study. Gynecol Oncol 1996; 63:294.
  93. Khazardoost, S, Hantoushzadeh, S, Madani, MM. A randomised trial of two regimens of vaginal misoprostol to manage termination of pregnancy of up to 16 weeks. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2007; 47:226.
  94. Penn, Z, Ghaem-Maghami, S. Indications for caesarean section. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2001; 15:1.
  95. Walker, SP, McCarthy, EA, Ugoni, A, et al. Cesarean delivery or vaginal birth: a survey of patient and clinician thresholds. Obstet Gynecol 2007; 109:67.
  96. Lyerly, AD, Mitchell, LM, Armstrong, EM, et al. Risks, values, and decision making surrounding pregnancy. Obstet Gynecol 2007; 109;979.
  97. American College of Obstetricians and Gynecologists and American Academy of Pediatrics. Guidelines For Perinatal Care. 5th Ed, 2002.
  98. Stutchfield, P, Whitaker, R, Russell, I. Antenatal betamethasone and incidence of neonatal respiratory distress after elective caesarean section: pragmatic randomised trial. BMJ 2005; 331:662.
  99. Zanardo, V, Padovani, E, Pittini, C, et al. The influence of timing of elective cesarean section on risk of neonatal pneumothorax. J Pediatr 2007; 150:252.
  100. Fagundes, H, Perez, CA, Grigsby, PW, Lockett, MA. Distant metastases after irradiation alone in carcinoma of the uterine cervix. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992; 24:197.
  101. van Nagell, JR Jr, Rayburn, W, Donaldson, ES, et al. Therapeutic implications of patterns of recurrence in cancer of the uterine cervix. Cancer 1979; 44:2354.
  102. Friedlander, M. Guidelines for the treatment of recurrent and metastatic cervical cancer. Oncologist 2002; 7:342.
  103. Sommers, GM, Grigsby, PW, Perez, CA, et al. Outcome of recurrent cervical carcinoma following definitive irradiation. Gynecol Oncol 1989; 35:150.
  104. Fletcher GH, Wharton JT. Principles of irradiation therapy for gynecologic malignancy. Curr Probl Obstet Gynecol 1978; 2:2-44
  105. Thomas C. Krivak, John W. McBroom, John C. Elkas. Cervical and Vaginal Cancer. Novak’s Gynecology 2002; 31 

     Urmărire şi monitorizare

  1. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology available at www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.asp (Accessed November 3, 8, 2006).
  2. ACOG practice bulletin. Diagnosis and treatment of cervical carcinomas. Number 35, May 2002. American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet 2002; 78:79.
  3. Bodurka-Bevers, D, Morris, M, Eifel, PJ, et al. Posttherapy surveillance of women with cervical cancer: an outcomes analysis. Gynecol Oncol 2000; 78:187.
  4. Soisson, AP, Geszler, G, Soper, JT, et al. A comparison of symptomatology, physical examination, and vaginal cytology in the detection of recurrent cervical carcinoma after radical hysterectomy. Obstet Gynecol 1990; 76:106.
  5. Maiman, M. The clinical application of serum squamous cell carcinoma antigen level monitoring in invasive cervical carcinoma. Gynecol Oncol 2002; 84:4.
  6. Chan, YM, Ng, TY, Ngan, HY, Wong, LC. Monitoring of serum squamous cell carcinoma antigen levels in invasive cervical cancer: is it cost-effective?. Gynecol Oncol 2002; 84:7.
  7. Esajas, MD, Duk, HW, de Bruijn, HW, et al. Clinical value of routine serum squamous cell carcinoma antigen in follow-up of patients with early-stage cervical cancer. J Clin Oncol 2001; 19:3960.
  8. Micke, O, Prott, FJ, Schafer, U, et al. The impact of squamous cell carcinoma (SCC) antigen in the follow-up after radiotherapy in patients with cervical cancer. Anticancer Res 2000; 20:5113. 

     Anexe 

     Anexa 2

  1. Solomon, D, Davey, D, Kurman, R, et al. The 2001 Bethesda system: terminology for reporting results of cervical cytology. JAMA 2002; 287:2114. 

     Anexa 3

  1. Benedet, JL, Bender, H, Jones H, 3rd, et al. FIGO staging classifications and clinical practice guidelines in the management of gynecologic cancers. FIGO Committee on Gynecologic Oncology. Int J Gynaecol Obstet 2000; 70:209. 

     Anexa 4

  1. AJCC (American Joint Committee on Cancer) Cancer Staging Manual, 6th ed, Greene, FL, Page, DL, Fleming, ID, et al (Eds), Springer-Verlag, New York 2002. 

     Anexa 5

  1. AJCC (American Joint Committee on Cancer) Cancer Staging Manual, 6th ed, Greene, FL, Page, DL, Fleming, ID, et al (Eds), Springer-Verlag, New York 2002. 

     Anexa 6

  1. Ngan, HYS, Benedet, JL, Jones III, et al. Histopathology of cervical cancerInt J Gynecol Obstet 2000; 70:207. 

     Anexa 7

  1. Cisplatin: Drug information Copyright 1978 – 2006 Lexi-Comp, Inc. 

    ANEXE 

     14.1 Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor

     14.2. Sistemul Bethesda 2001 de clasificare a citologiei cervicale

     14.3. Stadializarea FIGO a cancerului de col uterin

     14.4. Stadializarea FIGO modificată de MDAnderson Cancer Center (MDACC)

     14.5. Stadializarea TNM a cancerului de col

     14.6. Clasificarea histologică a cancerului de col

     14.7. Medicamente menţionate în ghid şi utilizate în tratamentul cancerului de col 

     14.1 Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor 

     Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare 

______________________________________________________________________________

| Standard   | Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie   |

|             | urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepţiile fiind rare şi |

|             | greu de justificat.                                             |

|_____________|________________________________________________________________|

| Recomandare | Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au |

|             | forţa standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest     |

|             | lucru trebuie justificat raţional, logic şi documentat.         |

|_____________|________________________________________________________________|

| Opţiune     | Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei       |

|             | conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenţii   |

|             | sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite.   |

|             | Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesită       |

|             | justificare.                                                   |

|_____________|________________________________________________________________|

    Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice a gradelor de recomandare 

______________________________________________________________________________

| Grad A     | Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a|

|             | unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei     |

|             | recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).                       |

|_____________|________________________________________________________________|

| Grad B     | Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu |

|             | randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de   |

|             | dovezi IIa, IIb sau III).                                       |

|_____________|________________________________________________________________|

| Grad C     | Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor       |

|             | comitete de experţi sau din experienţa clinică a unor experţi   |

|             | recunoscuţi ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV).     |

|               | Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile   |

|             | direct acestei recomandări.                                     |

|_____________|________________________________________________________________|

| Grad E     | Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a     |

|             | grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.                   |

|_____________|________________________________________________________________|

     Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi 

______________________________________________________________________________

| Nivel Ia   | Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi     |

|             | controlate.                                                     |

|_____________|________________________________________________________________|

| Nivel Ib   | Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi           |

|             | controlat, bine conceput.                                       |

|_____________|________________________________________________________________|

| Nivel IIa   | Dovezi obţinute din cel puţin un studiu clinic controlat, fără |

|             | randomizare, bine conceput.                                     |

|_____________|________________________________________________________________|

| Nivel IIb   | Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine|

|             | conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de       |

|             | cercetare.                                                       |

|_____________|________________________________________________________________|

| Nivel III   | Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute.       |

|_____________|________________________________________________________________|

| Nivel IV   | Dovezi obţinute de la comitete de experţi sau experienţă       |

|             | clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu.   |

|_____________|________________________________________________________________|

    14.2 Sistemul Bethesda 2001 de clasificare a citologiei cervicale 

______________________________________________________________________________

|   Sistemul Bethesda (TBS)*   | Sistemul Displazie/CIN | Sistemul Papanicolau|

|______________________________|_________________________|_____________________|

| Negativ pentru leziuni       |                         | Clasa I – II         |

| intraepiteliale sau           |                         |                     |

| malignitate                   |                         |                     |

|______________________________|_________________________|_____________________|

| Anomalii celulare epiteliale |                         |                     |

|______________________________|_________________________|_____________________|

| Celule scuamoase             |                         |                     |

|______________________________|_________________________|_____________________|

|   ASC                         |                           |                     |

|______________________________|_________________________|_____________________|

|   ASC-US                     |                         |                     |

|______________________________|_________________________|_____________________|

|   ASC-H                       | Displazie moderată       |                     |

|                               | sau severă (CIN I,       |                     |

|                               | CIN II)                 |                     |

|______________________________|_________________________|_____________________|

|   LGSIL                       | Displazie uşoară (CIN I | Clasa III           |

|                               | şi Atipia               |                     |

|                               | condilomatoasă)         |                     |

|______________________________|_________________________|_____________________|

|   HGSIL                       | Displazie moderată       | Clasa III           |

|                               | (CIN II)                 |                     |

|______________________________|_________________________|_____________________|

|                               | Displazie severă         | Clasa IV             |

|                               | (CIN III)                 |                     |

|______________________________|_________________________|_____________________|

|   Carcinom scuamos invaziv   | Carcinom scuamos invaziv| Clasa V             |

|______________________________|_________________________|_____________________|

| Celule glandulare             |                         |                     |

|______________________________|_________________________|_____________________|

|   AGC                         |                         |                       |

|______________________________|_________________________|_____________________|

|   Adenocarcinom               | Adenocarcinom           | Clasa V             |

|______________________________|_________________________|_____________________|

   * New Bethesda 2001 Classification System 

     Legenda:

     AGC: Atypical Glandular Cells (celule glandulare atipice)

     ASC: Atypical Scuamous Cells (celule scuamoase atipice)

     ASC-US: Atypical Scuamous Cells of Undetermined Significance (celule scuamoase atipice cu semnificaţie nedeterminată)

     ASC-H: High grade lesions must be excluded (leziunile de grad ridicat trebuie excluse)

     LGSIL: Low Grade Scuamous Intraepithelial Lesion (leziune spinocelulară intraepitelială de grad redus)

     HGSIL: High Grade Scuamous Intraepithelial Lesion (leziune spinocelulară intraepitelială de grad ridicat) 

     14.3 Stadializarea FIGO a cancerului de col uterin 

     Stadiu 0: Carcinom in situ, carcinom intraepitelial. 

     Stadiu I: Carcinom localizat strict la nivelul colului

     Stadiu IA: carcinom de col preclinic, diagnosticat numai prin examen

               microscopic

         IA1: invazie stromală < 3 mm în profunzime şi < 7 mm în suprafaţă

         IA2: invazie stromală > 3 mm, dar nu > 5 mm în profunzime, şi < 7 mm

             în suprafaţă

     Stadiu IB: leziune evidentă clinic, localizată la nivelul colului sau

               leziune preclinică mai mare decât St IA

         IB1: leziune cu dimensiune < 4 cm

         IB2: leziune cu dimensiune > 4 cm 

     Stadiu II: carcinom extins în afara colului, dar nu până la peretele pelvin.

               Tumora invadează vaginul, dar nu până la 1/3 inferioară

         IIA: fără invazie parametrială evidentă, invazia celor 2/3 superioare

             ale vaginului.

         IIB: invazie parametrială, dar nu până la peretele pelvin 

     Stadiu III: tumora se extinde până la peretele pelvin sau invadează 1/3

                 inferioară a vaginului. Se includ toate cazurile cu hidronefroză

                 sau rinichi nefuncţional.

         IIIA: invazia 1/3 inferioare a vaginului, fără extensie la peretele

               pelvin

         IIIB: extensie până la peretele pelvin sau hidronefroză sau rinichi

               nefuncţional 

     Stadiu IV: tumora extinsă în afara pelvisului sau invadează mucoasa vezicală

               sau rectală. Edemul bulos al vezicii urinare nu se include în

               St IV.

         IVA: invazia organelor învecinate (biopsie pozitivă de la nivelul

             vezicii sau rectului)

         IVB: propagare la organe la distanţă 

     14.4 Stadializarea FIGO modificată de MDAnderson Cancer Center (MDACC) 

     Stadiu 0: Carcinom in situ, carcinom intraepitelial 

     Stadiu I: Carcinom localizat strict la nivelul colului

         IA: carcinom de col preclinic, diagnosticat numai prin examen

             microscopic

             IA1: invazie stromală < 3 mm în profunzime şi < 7 mm în suprafaţă

             IA2: invazie stromală > 3 mm, dar nu > 5 mm în profunzime, şi < 7 mm

                 în suprafaţă

         IB: leziune evidentă clinic, localizată la nivelul colului sau leziune

             preclinică mai mare decât St. IA

             IB1: leziune cu dimensiunea < 4 cm

             IB2: leziune cu dimensiunea > 4 cm 

     Stadiu II

         IIA: tumora infiltrează cele 2/3 superioare ale vaginului sau porţiunea

             medială a parametrului

         IIB: tumora infiltrează parametrul mai mult decât jumătatea distanţei

             până la peretele pelvin sau carcinom endocervical (col „în

             butoiaş” > 6 cm) 

     Stadiu III

         IIIA: tumora infiltrează un parametru până la peretele pelvin sau

               treimea inferioară a vaginului

         IIIB: infiltrarea ambelor parametre până la peretele pelvin sau a unui

               parametru până la perete şi a treimii inferioare a vaginului 

     Stadiu IV: tumora extinsă în afara pelvisului sau invadează mucoasa vezicală

               sau rectală. Edemul bulos al vezicii urinare nu se include în

               St. IV.

         IVA: invazia organelor învecinate (biopsie pozitivă de la nivelul

             vezicii sau rectului)

         IVB: propagare la organe situate la distanţă 

     14.5 Stadializarea TNM a cancerului de col 

     – Tumora primară (T)

     Tis: Carcinom in situ; carcinom intraepitelial

     T1: Carcinom limitat strict la nivelul colului

         T1a: Carcinom microinvaziv (invazie stromală incipientă)

             T1a1: invazie stromală < 3 mm în profunzime şi < 7 mm în suprafaţă

             T1a2: invazie stromală > 3 mm, dar nu > 5 mm în profunzime şi < 7 mm

                   în suprafaţă

         T1b: Toate celelalte cazuri T1; cancerul ocult se notează „occ”

     T2: Carcinom extins în afara colului, dar nu până la peretele pelvin

         T2a: Fără invazie parametrială

         T2b: Invazie parametrială

     T3: Tumora extinsă până la peretele pelvin. La tuşeul rectal nu există

         spaţiu liber între tumoră şi peretele pelvin. Tumora invadează 1/3

         inferioară a vaginului. Se includ toate cazurile cu hidronefroză sau

         rinichi nefuncţional, cu excepţia celor cunoscute a avea altă cauză

         T3a: Fără extensie la peretele pelvin

         T3b: Extensie la peretele pelvin sau hidronefroză sau rinichi

             nefuncţional

     T4: Tumora extinsă în afara pelvisului sau invazia mucoasei vezicale sau

         rectale. Edemul bulos nu se consideră T4.

         T4a: Invazia organelor vecine 

     – Ganglioni limfatici (N)

     Nx: Ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluaţi

     N0: Fără invazia ganglionilor regionali

     N1: Invazia ganglionilor limfatici regionali 

     NOTĂ: Ganglionii limfatici regionali includ: grupele ganglionare paracervical, parametrial, iliac extern, obturator, hipogastric, iliac comun şi presacrat. 

     – Metastaze la distanţă (M)

     M0: fără metastaze la distanţă

     M1: Metastaze la distanţă prezente. 

     NOTĂ: Adenopatia lombo-aortică are semnificaţie de metastază. 

     Evaluarea chirurgicală a extinderii regionale

     Nu se utilizează de rutină, decât în cadrul unor trialuri clinice.

     Categoriile pT, pN, pM corespund categoriilor T, N, M.

     Clasificarea TNM a tumorilor maligne specifică pentru pN0, necesitatea examinării a minimum 10 ganglioni limfatici pelvini extirpaţi cu ocazia limfadenectomiei pelvine.

     Tot aici sunt precizate categoriile: 

     N1:

     N1a: metastaze în 1 – 2 ganglioni limfatici situaţi sub artera iliacă comună

     N1b: metastaze în 3 sau mai mulţi ganglioni situaţi sub artera iliacă comună

     N1c: metastaze în oricare ganglion limfatic situat de-a lungul arterei iliace comune 

    14.6 Clasificarea histologică a cancerului de col 

     Carcinomul scuamos (spinocelular) invaziv

     Reprezintă 80 – 90% din cancerele de col uterin. 

     Standard

     Sistemul cel mai frecvent utilizat împarte carcinomul scuamos în:

     – keratinizant cu celule mari

     – nekeratinizant cu celule mari

     – cu celule mici 

     Opţiuni

     Carcinomul scuamos poate fi clasificat:

     – bine diferenţiat

     – moderat diferenţiat

     – slab diferenţiat 

     Adenocarcinomul invaziv

     Reprezintă aproximativ 15 – 20% din totalul cancerelor invazive ale colului uterin. Poate prezenta următoarele forme histopatologice:

     – adenocarcinom pur

     – carcinom adenoscuamos (mixt: adenocarcinom + carcinom spinocelular)

     – endometrioid

     – cu celule clare

     – adenocarcinom mucinos

     – adenocarcinom seros 

     14.7 Medicamente menţionate în ghid şi utilizate în tratamentul cancerului de col 

______________________________________________________________________________

| Numele medicamentului | CISPLATINUM                                           |

|_______________________|______________________________________________________|

| Indicaţii             | Interferă link-ajul încrucişat al ADN şi inhibă       |

|                       | precursorii ADN. Utilizat în combinaţie cu           |

|                       | radioterapia                                         |

|_______________________|______________________________________________________|

| Doza pentru adulţi   | 50 – 100 mg/mp I.V. la câte 3 săptămâni                |

|                       | 40 mg/mp I.V. săptămânal, timp de 5 săptămâni         |

|_______________________|______________________________________________________|

| Contraindicaţii       | Hipersensibilitate documentată; insuficienţă renală; |

|                       | neuropatie; mielosupresie medulară                   |

|_______________________|______________________________________________________|

| Interacţiuni           | Diminuează eliminarea Bleomycinum Sulfas.             |

|                         | Când se administrează concomitent cu antibiotice     |

|                       | aminoglicozidice poate potenţa efectele nefrotoxice. |

|_______________________|______________________________________________________|

| Reacţii adverse       | Nefrotoxicitate, ototoxicitate, neurotoxicitate,     |

|                       | leucopenie, trombopenie, anemie, anorexie, greaţă,   |

|                       | vărsături, hipomagnezemie, hipocalcemie,             |

|                       | hipofosfatemie, hiperuricemie.                       |

|_______________________|______________________________________________________|

| Sarcină               | D – nesigur în sarcină                               |

|_______________________|______________________________________________________|

| Atenţie!               | Posibilă neuropatie periferică şi mielosupresie;     |

|                       | hidratarea i.v. scade riscul de nefrotoxicitate;     |

|                       | antagoniştii selectivi serotoninici şi steroizii pot |

|                       | fi utilizaţi pentru profilaxia greţurilor şi         |

|                       | vărsăturilor                                         |

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *