Ghidul clinic pentru dezlipirea prematură de placentă normal inserată

Ghiduri

Ministerul Sanatatii

Ordinul nr. 1524 / 2009

 

 Cuprins 

     1 Introducere

     2 Scop

     3 Metodologie de elaborare

       3.1 Etapele procesului de elaborare

       3.2 Principii

       3.3 Data reviziei

     4 Structură

     5 Evaluare şi diagnostic

       5.1 Suspiciunea de DPPNI

       5.2 Diagnosticul pozitiv al DPPNI

       5.3 Evaluarea consecinţelor DPPNI

       5.4 Diagnosticul diferenţial al DPPNI

     6 Conduită

       6.1 Conduita în cazul formelor uşoare de DPPNI

           6.1.1 Conduita expectativă

       6.2 Conduita în cazul formelor moderate şi severe de DPPNI

           6.2.1 Conduita medicală de urgenţă

           6.2.2 Conduita obstetricală – naşterea

       6.3 Conduita în cazul unei sarcini cu antecedente de DPPNI

     7 Urmărire şi monitorizare

     8 Aspecte administrative

     9 Bibliografie

     Anexe

       7.1. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor 

    Precizări 

     Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale.

     Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientului, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Se aşteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile.

     Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

     Ghidurile clinice, spre diferenţă de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientului. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientului, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.

     Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.

     Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.

     Opiniile susţinute în această publicaţie sunt ale autorilor şi nu reprezintă în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaţie sau ale Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare.

     Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro.

     Ghidurile clinice pentru obstetrică şi ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic şi financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populaţie şi al Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare, în cadrul proiectului RoNeoNat. 

    Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor 

     Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice

         Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, preşedinte

         Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, secretar

     Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România

         Profesor Dr. Vlad I. Tica, preşedinte

     Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România

         Profesor Dr. Florin Stamatian, preşedinte

     Casa Naţională de Asigurări de Sănătate

         Dr. Roxana Radu, reprezentant 

     Preşedinte – Profesor Dr. Florin Stamatian

     Co-preşedinte – Profesor Dr. Gheorghe Peltecu

     Secretar – Profesor Dr. Radu Vlădăreanu 

     Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului 

     Coordonator

         Profesor Dr. Florin Stamatian 

     Scriitor

         Dr. Gabriela Caracostea 

     Membri

         Şef de lucrări Dr. Daniel Mureşan

         Şef de lucrări Dr. Gheorghe Cruciat

         Preparator Dr. Kovacs Tunde 

     Integrator

         Dr. Alexandru Epure 

     Evaluatori externi 

         Profesor Dr. Decebal Hudiţă

         Profesor Dr. Bela Szabo

         Profesor Dr. Radu Vlădăreanu 

     Abrevieri 

     CID   Coagulare intravasculară diseminată

     CTG   Cardiotocografie

     dl   Decilitru

     DPPNI Dezlipirea prematură de placentă normal inserată

     mg   Miligrame

     ml   Mililitri

     mmc   Milimetri cubi

     mm Hg Milimetri coloană de mercur

     OG   Obstetrică-ginecologie

     TA   Tensiune arterială 

    1 INTRODUCERE 

     Dezlipirea prematură de placentă normal inserată (DPPNI) reprezintă separarea prematură a unei placente normal implantate, după 26 de săptămâni de amenoree, dar înainte de naşterea fătului. DPPNI complică aproximativ 1% din naşteri, incidenţa sa fiind în creştere. (1)

     O treime din cazurile de hemoragie antepartum se datorează acestei patologii. (2, 3)

     Precocitatea diagnosticului influenţează semnificativ prognosticul matern şi fetal. Mortalitatea perinatală, întârzierea de creştere intrauterină şi prematuritatea sunt principalele complicaţii fetale. Morbiditatea şi mortalitatea maternă se datorează importanţei hemoragiei sau/şi asocierii coagulării intravasculare diseminate (CID).

     DPPNI poate fi parţială sau totală. Conform clasificării lui Sexton, în funcţie de suprafaţa placentară afectată, DPPNI prezintă următoarele forme clinice:

     – Gradul 0 – diagnostic retrospectiv de DPPNI

     – Gradul 1 – forma uşoară, decolarea interesează sub 1/6 din suprafaţa placentară

    – Gradul 2 – forma moderată, decolarea interesează 1/6 – 1/2 din suprafaţa placentară

     – Gradul 3 – forma severă, decolarea interesează peste 1/2 din suprafaţa placentară

     Clasificarea de mai sus, dificil uneori de aplicat în practica curentă, este importantă în aprecierea riscului de morbiditate/mortalitate materno-fetală şi în stabilirea conduitei obstetricale. (2) 

    2 SCOP 

     Obiectivul acestui ghid este de a standardiza conduita în cazul DPPNI pentru a îmbunătăţi prognosticul matern şi fetal.

     Prezentul Ghid clinic pentru conduita în DPPNI, se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar şi personalului medical din alte specialităţi (medicina de urgenţă, terapie intensivă, neonatologie) ce se confruntă cu problematica abordată.

     Prezentul Ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:

     – creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale

     – referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific

     – reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)

     – reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice

     – aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice

     – integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)

     – creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical

     – ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni

     – ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului

     – ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente

     – ghidul permite structurarea documentaţiei medicale

     – ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii

     – armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate

     Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivel local sau regional. 

    3 METODOLOGIE DE ELABORARE 

     3.1 Etapele procesului de elaborare

     Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.

     A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

     În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatului ghidurilor.

     Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese.

     Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului.

     Pentru prezentul ghid au fost revizuite Cochrane Library 2006 vol. 4, bazele de date Medline şi Ovid între anii 1970 – 2006. Nu au fost identificate trialuri clinice randomizate sau metaanalize privind DPPNI. Majoritatea publicaţiilor sunt studii retrospective, studii de caz şi revizuiri sistematice.

     Cuvintele cheie utilizate au fost: abruptio placentae, hemoragie antepartum.

     Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică-Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical.

     După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru revizia externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de recenzorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului.

     Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Întâlniri de Consens care a avut loc la Mamaia în perioada 11 – 13 mai 2007, cu sprijinul Agenţiei pentru Cooperare şi Dezvoltare a Guvernului Elveţian (SDC) şi a Fondului ONU pentru Populaţie (UNFPA). Participanţii la Întâlnirea de Consens sunt prezentaţi în anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării.

     Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

     Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul nr. 1524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 7 august 2007. 

     3.2 Principii

     Ghidul clinic pentru conduita în DPPNI a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

     Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din anexa 2

     3.3 Data reviziei

     Acest ghid clinic va fi revizuit în 2009 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute. 

    4 STRUCTURĂ 

     Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:

     – Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic

     – Conduită (prevenţie şi tratament)

     – Urmărire şi monitorizare

     – Aspecte administrative

 

    5 EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC 

Standard         | Medicul trebuie să suspecteze diagnosticul de DPPNI în   A

                 | principal pe criterii clinice.

Argumentare       Examenul ecografic obstetrical şi testele de laborator| Ia

                   (vezi mai jos) pot fi utilizate în susţinerea         |

                   diagnosticului. (1)                                   | 

Standard         | Medicul trebuie să evalueze statusul matern şi fetal.   E

Argumentare       Evaluarea statusului matern se efectuează prin:       |

                   – examen clinic                                         |

                   – examen ecografic obstetrical                         |

                   – teste de laborator                                   |

                   Evaluarea statusului fetal se efectuează prin:         |

                   – examen clinic – ascultarea BCF                       |

                   – examen ecografic obstetrical                         |

                   – examen cardiotocografic (vezi cap. Monitorizare şi   |

                     urmărire)                                             | 

                   5.1 Suspiciunea de DPPNI 

Standard         | Medicul trebuie să ridice suspiciunea diagnosticului     E

                 | de DPPNI, în prezenţa unora din următoarelor semne şi

                 | simptome:

                 | – sângerare vaginală

                 | – durere abdominală

                 | – dureri lombare în localizările posterioare ale

                 |   placentei

                 | – contracţii uterine dureroase

                 |   (hipertonie/hiperkinezie)

                 | – tonus uterin crescut (tetanie uterină, „uter de

                 |   lemn”)

                 | – modificări ale stării generale materne (semne

                 |   clinice ale şocului hemoragic)

                 | – traseu cardiotocografic (CTG) de alarmă 

Standard         | În absenţa sângerării vaginale medicul trebuie să nu     A

                 | excludă DPPNI.

Argumentare       Trebuie luat în considerare hematomul retroplacentar   | Ia

                   neexteriorizat pe cale vaginală. (1)                   | 

                   5.2 Diagnosticul pozitiv al DPPNI 

Standard         | În diagnosticul formelor uşoare de DPPNI medicul         E

                 | trebuie să ţină seama de prezenţa următorului tablou

                 | clinic:

                 | – sângerare vaginală absentă sau redusă, uneori

                 |   recurentă

                 | – tonus uterin moderat crescut

                 | – TA şi pulsul matern cu valori normale

                 | – coagulopatie absentă

                 | – făt viu

                 | – traseu cardiotocografic normal sau de alarmă 

Standard         | În diagnosticul formelor moderate sau severe de DPPNI   E

                 | medicul trebuie să ţină seama de prezenţa următorului

                 | tablou clinic:

                 | – sângerare vaginală prezentă (uneori sângerare

                 |   importantă) sau absentă

                 | – hipertonie uterină („uter de lemn”)

                 | – hipotensiune, tahicardie sau şoc hipovolemic

                 | – hipofibrinogenemie (50 – 250 mg/dl) sau CID

                 | – status fetal:

                 | – făt viu cu traseu CTG de alarmă

                 |   sau

                 | – deces in utero 

> Recomandare   | În susţinerea diagnosticului DPPNI se recomandă         A

                 | medicului să utilizeze următoarele investigaţii

                 | paraclinice:

                 | – examenul ecografic obstetrical

                 | – teste de laborator pentru susţinerea diagnosticului

                 |   de coagulopatie:

                 |   – hemoglobină

                 |   – hematocrit

                 |   – număr de trombocite

                 |   – fibrinogenemie

                 |   – timp de protrombină

                 |   – timp de tromboplastină parţial activată

                 |   – produşi de degradare ai fibrinei

Argumentare       Diagnosticul DPPNI este în principal un diagnostic     | Ia 

                   clinic determinat de existenţa tabloului clinic       |

                   descris mai sus şi confirmat de evidenţierea           |

                   post-partum a hematomului retroplacentar. (1)         | 

>> Recomandare   | În cazul unei examinări ecografice ce găseşte aspecte   E

                 | normale, se recomandă medicului să nu excludă

                 | diagnosticul DPPNI. (2) 

                   5.3 Evaluarea consecinţelor DPPNI 

Standard         | Indiferent de prezenţa sau absenţa sângerării           A

                 | vaginale, medicul trebuie să evalueze clinic şi

                 | biologic pacienta în scopul aprecierii:

                 | – statusului hemodinamic matern prin:

                 |   – determinarea TA şi a frecvenţei cardiace materne

                 | – importanţei hemoragiei

                 | – apariţiei complicaţiilor materne (şoc hemoragic,

                 |   CID, insuficienţă renală, insuficienţă hepatică)

Argumentare       Riscul matern major imediat este instalarea şocului   | Ia

                   hemoragic. Afectarea renală survine ulterior prin     |

                   apariţia necrozei tubulare sau corticale acute. (1)   | 

> Recomandare   | Se recomandă medicului a avea în vedere valorile TA     A

                 | şi hematocritul pot fi normale la paciente

                 | hipertensive cu sângerare acută.

> Argumentare     Valorile normale ale TA şi a hematocritului pot indica| Ia

                   un fals status matern normal în cazul unei hemoragii   |

                   importante la o pacientă hipertensivă. (3)             | 

Recomandare     | În evaluarea iniţială a statusului matern se recomandă   E

                 | ca medicul să indice determinarea următoarelor teste

                 | de laborator:

                 | – hemoglobinei

                 | – hematocritului

                 | – număr de trombocite

                 | – fibrinogenemiei

                 | – timpului de protrombină

                 | – timpului de tromboplastină parţial activată

                 | – grupului sangvin şi Rh-ului

                 | – produşi de degradare fibrină 

> Recomandare   | Se recomandă medicului a avea în vedere că               E

                 | fibrinogenul < 200 mg/dl şi trombocitopenia

                 | (< 100 000/mmc) sunt înalt sugestive pentru o formă

                 | severă de DPPNI. 

Recomandare     | Se recomandă medicului să indice monitorizarea           E

                 | cardiotocografică.

Argumentare       Lipsa reactivităţii, tahicardia fetală, deceleraţiile |

                   tardive sau traseul sinusoidal reprezintă semne de     |

                   alarmă datorate anemiei sau hipoxiei fetale.           | 

                   5.4 Diagnosticul diferenţial al DPPNI 

Standard         | Medicul trebuie să efectueze diagnosticul diferenţial   E

                 | al DPPNI cu următoarele entităţi:

                 | – placenta praevia

                 | – travaliul declanşat

                 | – ruptura uterină

                 | – vasa praevia

                 | – neoplasm cervico-vaginal

                 | – hidramnios acut

                 | – apendicita acută

                 | – chist ovarian torsionat 

Standard         | Înainte de transferul la o unitate de nivel superior,   E

                 | în cazul maternităţilor în care nu poate fi asigurată

                 | evaluarea paraclinică materno-fetală, medicul

                 | trebuie:

                 | – să evalueze prin criterii clinice şi dacă este

                 |   posibil şi prin investigaţii de laborator statusul

                 |   hemodinamic matern şi importanţa hemoragiei

                 | – să evalueze prin criterii clinice statusul fetal 

     6 CONDUITĂ 

Standard         | Tratamentul trebuie să vizeze următoarele obiective:     E

                 | – tratamentul şocului hemoragic şi a altor complicaţii

                 |   materne

                 | – naşterea 

> Standard       | În cazul maternităţilor în care nu pot fi asigurate     E

                 | obiectivele de mai sus medicul trebuie să asigure

                 | reechilibrarea volemică maternă (vezi cap. 6.1.1). 

>> Standard     | În aceste cazuri, medicul trebuie să asigure             E

                 | transferul pacientei în condiţii de urgenţă la

                 | cea mai apropiată unitate de nivel superior în

                 | următoarele condiţii:

                 | – pacienta stabilă hemodinamic

                 | – acces venos dublu

                 | – asistenţă medicală pe timpul transferului 

                   6.1 Conduita în cazul formelor uşoare de DPPNI 

                   6.1.1 Conduita expectativă 

Standard         | Medicul trebuie să stabilească diagnosticul formei       E

                 | clinice a DPPNI conform criteriilor clinice (vezi

                 | cap. Evaluare şi diagnostic). 

Standard         | Medicul trebuie să evalueze statusul matern şi fetal

                 | prin investigaţii paraclinice (vezi cap. Evaluare şi

                 | diagnostic). 

Standard         | Medicul trebuie să spitalizeze gravida pentru o         B

                 | conduită expectativă după evaluarea statusului

                 | hemodinamic şi al coagulogramei materne, ca şi a

                 | statusului fetal.

Argumentare       Nu există un consens în ceea ce priveşte durata       | III

                   spitalizării în aceste situaţii. Pacienta poate rămâne|

                   internată până la dispariţia sângerării dacă testele   |

                   hematologice materne şi cele de monitorizare fetală   |

                   sunt normale. (4)                                     | 

                   6.2 Conduita în cazul formelor moderate şi severe de DPPNI 

                   6.2.1 Conduita medicală de urgenţă 

Standard         | Medicul trebuie să indice imediat asigurarea unui       E

                 | acces venos dublu. (1)

Argumentare       Medicul trebuie să debuteze tratamentul concomitent   |

                   cu evaluarea statusului hemodinamic matern şi a       |

                   statusului fetal (vezi cap. 5).                       | 

Standard         | Medicul trebuie să indice asigurarea urgentă a unei     E

                 | bune oxigenări fetale in utero prin:

                 | – poziţionarea parturientei în decubit lateral stâng

                 | – oxigenoterapie

                 | – reechilibrare volemică maternă 

Standard         | În cazul hipovolemiei severe, în prezenţa sau absenţa   E

                 | şocului hemoragic, medicul trebuie să indice

                 | administrarea de:

                 | – oxigen

                 | – soluţii cristaloide pentru corecţia hipovolemiei

                 |   şi menţinerea debitului urinar > 30 ml/oră

                 | – masă eritrocitară în caz de hemoragie persistentă

                 |   sau anemie severă (hematocrit < 30%)

                 | – masă trombocitară la o trombocitopenie < 50 000/mmc

                 | – plasmă proaspătă congelată sau crioprecipitat

                 |   la fibrinogenemie </= 100 mg/dl sau la timp de

                 |   protrombină şi timp de tromboplastină parţial

                 |   activată prelungite peste 1,5 x valoarea normală

                 |   (2, 3, 4, 5) 

Standard         | Medicul trebuie să nu indice administrarea de           B

                 | Heparinum în CID datorat DPPNI.

Argumentare       Nu există trialuri clinice controlate care să indice   | III

                   beneficiile utilizării de Heparinum în tratamentul CID|

                   asociat DPPNI. De asemenea, există o evidenţă         |

                   restrânsă în ceea ce priveşte îmbunătăţirea           |

                   disfuncţiei de organ prin utilizarea de Heparinum.     |

                   În plus, trebuie avut în vedere potenţiala agravare   |

                   a sângerării şi efectul terapeutic redus al           |

                   Heparinum-ului datorat nivelelor scăzute de           |

                   antitrombină III. (6, 7)                               | 

Recomandare     | Se recomandă medicului să practice ruptura artificială   E

                 | de membrane pentru scăderea presiunii intrauterine şi

                 | a pasajului tromboplastinei tisulare în circulaţia

                 | maternă. 

                   6.2.2 Conduita obstetricală – naşterea 

Standard         | În DPPNI moderată sau severă medicul trebuie să         A

                 | asigure finalizarea rapidă a sarcinii

Argumentare       În cazul tonusului uterin de peste 25 mm Hg, având în | Ia

                   vedere scăderea oxigenării fetale, finalizarea rapidă |

                   a sarcinii este considerată tratamentul optim. (8)     | 

> Standard       | Medicul trebuie să indice calea de naştere şi momentul   A

                 | naşterii în funcţie de următorii parametri:

                 | – viabilitatea fetală

                 | – vârsta gestaţională

                 | – statusul matern (hipotensiune, CID, hemoragie)

                 | – dilatarea orificiului uterin

                 | – paritate

Argumentare       În cazul unui făt viabil alegerea căii de naştere are | Ia

                   scopul de a minimaliza morbiditatea/mortalitatea       |

                   materno-fetală. (8)                                   | 

Standard         | În cazul unui făt viabil medicul trebuie să practice     E

                 | operaţia cezariană în următoarele situaţii:

                 | – traseu cardiotocografic de alarmă

                 | – hemoragie maternă importantă (cu alterarea

                 |   statusului hemodinamic matern)

                 | – CID

                 | – alte indicaţii obstetricale (2, 3) 

> Opţiune       | Medicul poate opta pentru operaţia cezariană şi în       E

                 | cazul feţilor prematuri. 

Standard         | În cazul morţii fetale in utero, medicul va practica     E

                 | operaţia cezariană în prezenţa următoarelor indicaţii

                 | materne:

                 | – hemoragie severă necontrolabilă prin tratament

                 |   adecvat (transfuzie)

                 | – CID moderată sau severă

                 | – uter cicatricial cu iminenţă de ruptură uterină

                 | – refuzul matern de a accepta administrarea

                 |   preparatelor de sânge

                 | – risc crescut hemoragic prin travaliu prelungit şi

                 |   expulzie a fătului pe cale vaginală, comparativ cu

                 |   operaţia cezariană 

Standard         | Concomitent cu practicarea operaţiei cezariene medicul   E

                 | trebuie să indice corectarea tulburărilor de

                 | coagulare. (8)

Argumentare       Corectarea tulburărilor de coagulare vizează: (8)     |

                   – menţinerea fibrinogenului la o valoare de           |

                     150 – 200 mg/dl                                       |

                   – menţinerea hematocritului >/= 30%                   |

                   – menţinerea numărului de trombocite >/= 50000/mmc     | 

Standard         | În cazul operaţiei cezariene, medicul trebuie să o       E

                 | practice sub anestezie generală.

Argumentare       Anestezia generală permite un abord chirurgical rapid |

                   concomitent cu corectarea parametrilor hematologici.   | 

Opţiune         | În cazul formelor severe de DPPNI, imposibilitatea      E

                 | asigurării hemostazei intraoperatorii poate impune

                 | medicului manevre chirurgicale adiţionale (vezi

                 | ghidul „Hemoragiile severe în Periodul III şi IV”):

                 | – ligatura arterelor uterine

                 | – ligatura arterelor iliace interne

                 |   sau

                 | – histerectomia de necesitate 

Standard         | În prezenţa apoplexiei utero-placentare, medicul         E

                 | trebuie să individualizeze decizia de histerectomie

                 | totală. 

Recomandare     | Se recomandă medicului să ia în considerare             E

                 | finalizarea naşterii pe cale vaginală în condiţii

                 | obstetricale favorabile, în absenţa suferinţei fetale

                 | sau în cazul morţii fetale in utero. 

Standard         | La paciente Rh negativ fără izoimunizare în sistem Rh,   E

                 | medicul trebuie să indice administrarea de

                 | imunoglobulina anti-D. (7) 

                  6.3 Conduita în cazul unei sarcini cu antecedente de DPPNI 

Recomandare     | La pacientele cu DPPNI în antecedente se recomandă       E

                 | medicului a avea în vedere:

                 | – riscul de recurenţă la sarcina actuală

                 | – identificarea altor factori de risc pentru DPPNI

                 |   – hipertensiune arterială

                 |   – traumatism matern

                 |   – fumat, multiparitate

                 |   – fibrom uterin retroplacentar

                 |   – trombofilie ereditară sau dobândită

                 |   – consum de droguri (9) 

Recomandare     | În cazul maternităţilor fără linie de gardă ATI, în     E

                 | condiţiile prezentării pentru naştere a unei paciente

                 | cu factori de risc pentru DPPNI, se recomandă

                 | medicului să indice transferul acesteia la cea mai

                 | apropiată unitate de nivel superior. 

Recomandare     | În cazul pacientelor cu antecedente de DPPNI se         A

                 | recomandă medicului ca la sarcina actuală să aleagă

                 | calea de naştere în funcţie de particularităţile

                 | obstetricale ale fiecărui caz.

Argumentare       La pacientele cu DPPNI în antecedente există un risc   | Ia

                   crescut de întârziere de creştere intrauterină,       | Ib

                   naştere prematură şi de preeclampsie la o sarcină     |

                   ulterioară. (8, 9)                                     | 

     7 URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE 

Standard         | Medicul OG şi de medicul ATI trebuie să indice ca la     E

                 | pacienta aflată în postpartum-ul imediat să fie

                 | urmărite următoarele aspecte:

                 | – globul de siguranţă uterin

                 | – sângerarea vaginală

                 | – statusul hemodinamic matern

                 | – coagulograma în dinamică

                 | – parametri biologici utili în aprecierea disfuncţiei

                 |   de organ 

Standard         | În cazul maternităţilor fără linie de gardă ATI, în     E

                 | condiţiile unei suspiciuni de DPPNI apărute pe

                 | parcursul monitorizării unui travaliu normal, medicul

                 | trebuie să indice transferul de urgenţă al pacientei

                 | în cea mai apropiată unitate de nivel superior. 

    8 ASPECTE ADMINISTRATIVE 

Recomandare     | Se recomandă ca fiecare unitate medicală care           E

                 | efectuează managementul unei dezlipiri de placentă

                 | normal inserată să redacteze protocoale proprii bazate

                 | pe prezentele standarde. 

Standard         | Medicul trebuie să considere DPPNI o urgenţă             E

                 | obstetricală. 

Standard         | În cazul maternităţilor fără linie de gardă ATI, în     E

                 | condiţiile prezentării pentru naştere a unei paciente

                 | cu factori de risc pentru DPPNI, medicul care asigură

                 | transferul acesteia la cea mai apropiată unitate de

                 | nivel superior trebuie să consemneze în scris motivul

                 | transferului. 

Standard         | Medicul trebuie să anunţe şeful de secţie sau al         E

                 | gărzii, alţi medici OG disponibili, medicul

                 | neonatolog, medicul ATI, şi echipa formată va decide

                 | planul terapeutic, metodele de reanimare, momentul şi

                 | calea de naştere. 

Standard         | În cazul maternităţilor fără linie de gardă ATI, în     E

                 | condiţiile unei suspiciuni de DPPNI apărute pe

                 | parcursul monitorizării unui travaliu normal, medicul

                 | care asigură transferul de urgenţă al pacientei în

                 | cea mai apropiată unitate de nivel superior, trebuie

                 | să consemneze în scris motivul transferului în foaia

                 | de observaţie a pacientei.

 

    9 BIBLIOGRAFIE 

     Introducere

  1. Ananth, CV, Oyelese, Y, Yeo, L, et al. Placental abruption in the United States, 1979 through 2001: temporal trends and potential determinants. Am J Obstet Gynecol 2005; 192:191.
  2. Sher G. A rational basis for the management of abruption placentae. J Reprod Med 1978; 21:123.
  3. Clark, SL. Placentae Previa and Abruptio Placentae. In: Maternal Fetal Medicine, 4th ed, Creasy, RK, Resnik, R, (Eds), WB Saunders Company, Philadelphia, Pennsylvania 1999. p. 624. 

     Evaluare şi diagnostic

  1. Neilson JP. Interventions for treating placental abruption (Cochrane Rewiew). The Cochrane Library 2006, Issue 3
  2. Nyberg, DA, Cyr, DR, Mack, LA, et al. Sonographic spectrum of placental abruption. AJR Am J Roentgenol 1987; 148:161.
  3. Ananth, CV, Savitz, DA, Williams, MA. Placental abruption and its association with hypertension and prolonged rupture of membranes: a methodologic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 1996; 88:309. 

     Conduită   1. Chamberlain G, Steer P. ABC of labour care. Obstetric emergencies. BMJ 1999; 318:1342-5.

  1. Sher, G. A rational basis for the management of abruptio placentae. J reprod Med 1978; 21:123.
  2. Hurd, WW, Miodovnik, M, Hertzberg, V, Lavin, JP. Selective management of abruptio placentae: a prospective study. Obstet Gynecol 1983; 61:467.
  3. Sholl, JS. Abruptio placentae: clinical management in nonacute cases. Am J Obstet Gynecol 1987; 156:40.
  4. Feinstein, DI. Diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation: The role of Heparin therapy. Blood 1982; 60:284.
  5. Feinstein, DI. Treatment of disseminated intravascular coagulation. Semin Thromb Hemost 1988; 14:351.
  6. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Use of Anti-D Immunoglobulin for Rh Prophylaxis. Guideline No. 22. London: RCOG; 2002.
  7. Neilson JP. Interventions for treating placental abruption (Cochrane Rewiew). The Cochrane Library 2006, Issue 3.
  8. Rasmussen, S, Irgens, LM, Albrechtsen, S, Dalaker, K. Women with a history of placental abruption: when in a subsequent pregnancy should special surveillance for a recurrent placental abruption be initiated?. Acta Obstet Gynecol Scand 2001; 80:708. 

     Monitorizare şi urmărire

  1. Neilson JP. Interventions for treating placental abruption (Cochrane Rewiew). The Cochrane Library 2006, Issue 3. 

    ANEXE 

     7.1. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor 

     7.1. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor 

     Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare 

______________________________________________________________________________

| Standard     | Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie   |

|             | urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepţiile fiind rare şi |

|             | greu de justificat.                                             |

|_____________|________________________________________________________________|

| Recomandare | Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au |

|               | forţa standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest     |

|             | lucru trebuie justificat raţional, logic şi documentat.         |

|_____________|________________________________________________________________|

| Opţiune     | Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei       |

|             | conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenţii   |

|             | sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite.   |

|             | Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesită       |

|             | justificare.                                                   |

|_____________|________________________________________________________________| 

     Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice a gradelor de recomandare 

______________________________________________________________________________

| Grad A       | Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a|

|             | unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei     |

|             | recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).                       |

|_____________|________________________________________________________________|

| Grad B       | Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu |

|               | randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de |

|             | dovezi IIa, IIb sau III).                                       |

|_____________|________________________________________________________________|

| Grad C       | Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor       |

|             | comitete de experţi sau din experienţa clinică a unor experţi   |

|             | recunoscuţi ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV).     |

|             | Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile   |

|             | direct acestei recomandări.                                     |

|_____________|________________________________________________________________|

| Grad E       | Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a     |

|             | grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.                   |

|_____________|________________________________________________________________| 

   Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi 

______________________________________________________________________________

| Nivel Ia     | Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi     |

|             | controlate.                                                     |

|_____________|________________________________________________________________|

| Nivel Ib     | Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi           |

|             | controlat, bine conceput.                                       |

|_____________|________________________________________________________________|

| Nivel IIa   | Dovezi obţinute din cel puţin un studiu clinic controlat, fără |

|             | randomizare, bine conceput.                                     |

|_____________|________________________________________________________________|

| Nivel IIb   | Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine|

|             | conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de       |

|             | cercetare.                                                       |

|_____________|________________________________________________________________|

| Nivel III   | Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute.       |

|_____________|________________________________________________________________|

| Nivel IV     | Dovezi obţinute de la comitete de experţi sau experienţă       |

|             | clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu.   |

 

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *