Ghidul clinic pentru lehuzia patologică

Ministerul Sanatatii

Ordinul nr. 1524 / 2009

Cuprins 

   1 Introducere

   2 Scop

   3 Metodologie de elaborare

     3.1 Etapele procesului de elaborare

     3.2 Principii

     3.3 Data reviziei

   4 Structură

   5 Evaluare şi diagnostic

     5.1 Infecţiile vulvo-vagino-perineale

     5.2 Infecţiile plăgilor după operaţie cezariană

     5.3 Infecţiile uterine

     5.4 Infecţiile peri şi parauterine

     5.5 Peritonita puerperală

     5.6 Sepsisul şi şocul septic în lehuzie

     5.7 Infecţiile sânului

     5.8 Depresia postpartum

     5.9 Hemoragiile tardive postpartum (hemoragiile uterine în lehuzie)

   6 Conduită

     6.1 Prevenirea infecţiei puerperale

           6.1.1 Asepsia şi antisepsia

           6.1.2 Profilaxia cu antibiotice

           6.1.3 Aspecte de Tehnică chirurgicală

     6.2 Tratamentul curativ al infecţiilor vulvo-vagino-perineale

     6.3 Tratamentul curativ al infecţiilor plăgilor parietale după operaţie

           cezariană

     6.4 Tratamentul curativ al infecţiilor uterine

     6.5 Tratamentul curativ al infecţiilor para şi periuterine

     6.6 Tratamentul curativ al peritonitei puerperale

     6.7 Tratamentul curativ al sepsisului şi şocului septic în lehuzie

           6.7.1 Suprimarea focarului septic

           6.7.2 Măsuri de terapie intensivă

           6.7.3 Terapia cu antibiotice

           6.7.4 Tratamentul antiinflamator

           6.7.5 Tratamentul anticoagulant

     6.8 Infecţiile sânului

     6.9 Depresia postpartum

     6.10 Hemoragiile tardive postpartum (hemoragiile uterine în lehuzie)

   7 Urmărire şi monitorizare

     7.1 Infecţiile vulvo-vagino-perineale

     7.2 Infecţiile plăgilor după operaţie cezariană

     7.3 Infecţiile uterine

     7.4 Infecţiile para şi periuterine

     7.5 Peritonita puerperală

   8 Aspecte administrative

   9 Bibliografie

   Urmărire şi monitorizare

   Anexe

     18.1 Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor

     18.2 Medicamente utilizate în lehuzia patologică 

   Precizări 

   Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale.

   Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Se aşteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile.

   Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă.

   Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

   Ghidurile clinice, spre diferenţă de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.

   Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.

   Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.

   Opiniile susţinute în această publicaţie sunt ale autorilor şi nu reprezintă în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaţie sau ale Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare.

   Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro.

   Ghidurile clinice pentru obstetrică şi ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic şi financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populaţie şi al Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare, în cadrul proiectului RoNeoNat. 

   Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor 

   Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice

         Profesor Dr. Gh. Peltecu, preşedinte

         Profesor Dr. R. Vlădăreanu, secretar

   Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România

         Profesor Dr. V. Tica, preşedinte

   Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România

         Profesor Dr. G. Bănceanu, preşedinte

   Casa Naţională de Asigurări de Sănătate

       Dr. Roxana Radu, reprezentant 

   Preşedinte – Profesor Dr. Florin Stamatian

   Co-preşedinte – Profesor Dr. Gheorghe Peltecu

   Secretar – Profesor Dr. Radu Vlădăreanu 

   Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului 

   Coordonator

         Profesor Dr. Nicolae Cernea 

   Scriitor

         Dr. Alexandru Comănescu 

   Membri

         Profesor Dr. Liliana Novac

         Dr. Ştefania Tudorache 

   Integrator

         Dr. Alexandru Epure 

   Evaluatori externi 

   Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

   Profesor Dr. Florentina Pricop 

   Abrevieri 

   AGREE   Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor

           pentru Cercetare & Evaluare)

   AINS   Antiinflamatorii nesteroidiene

   APTT   Timp parţial de tromboplastină

   ATI     Anestezie terapie intensivă

   bpm     Bătăi pe minut

   cp     Comprimat

   CT     Tomografie Computerizată

   °C     (grade) Celsius

   EKG     Electrocardiogramă

   EEG     Electroencefalogramă

   f       Fiolă

   g       Gram

   HTAIS   Hipertensiune indusă de sarcină

   i.m.   Intramuscular

   i.v.   Intravenos

   kg     Kilogram

   kgc     Kilogramcorp

   mcg     Microgram

   mg     Miligram

   mil     Milion

   min     Minut

   ml     Mililitru

   mmc     Milimetru cub

   OG     Obstetrică-Ginecologie

   OMS     Organizaţia Mondială a Sănătăţii

   ONU     Organizaţia Naţiunilor Unite

   pev     Perfuzie endovenoasă

   pic     Picătură

   Rgf     Radiografie

   RMN     Rezonanţa Magnetică Nucleară

   SDRA   Sindrom de detresă respiratorie a adultului

   SGB     Streptococul de grup B

   tb     Tabletă

   TV     Tuşeu vaginal

   UE     Uniunea Europeană

   UI     Unităţi internaţionale

   UNFPA   United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaţie) 

    1 INTRODUCERE 

   Se defineşte lehuzia fiziologică ca perioada de timp după naştere în care organismul matern îşi revine la starea morfo-fiziologică premergătoare sarcinii. (1)

   Au fost stabilite trei etape importante:

   – Lehuzia imediată – 24 de ore după periodul IV al naşterii

   – Lehuzia propriu-zisă – 7 zile după naştere

   – Lehuzia tardivă – de la ziua 7 după naştere până la 6 săptămâni (1)

   Patologia puerperală cuprinde toate complicaţiile consecutive stării de lehuzie şi poate fi împărţită în:

1. Patologia infecţioasă – febra puerperală

   Definiţie:

   Febra puerperală este definită prin temperatură de peste 38 °C, apărută în primele 10 zile de lehuzie (exceptând primele 24 de ore) şi care se menţine minim 48 de ore. (5)

   În România, unde mortalitatea maternă se menţine încă ridicată în comparaţie cu ţările din UE, moartea prin infecţie puerperală reprezintă a 2-a, a 3-a cauză de moarte maternă. (5)

2. Boala tromboembolică în lehuzie (abordată în ghidul 04/2007 „Boala tromboembolică în sarcină şi lehuzie”)
3. Situaţii particulare:

       3.1. Depresia postpartum – un sindrom depresiv (cu diferite grade de intensitate) manifestat prin apatie, astenie, anorexie, tristeţe, insomnie, plâns facil, sentimente de vinovăţie faţă de nou-născut. Există, de asemenea, tendinţa de agravare a unei suferinţe psihiatrice preexistente. (2, 3)

       3.2. Hemoragiile uterine în lehuzie (hemoragiile tardive postpartum) pot avea drept cauză o involuţie anormală a zonei de inserţie a placentei, cu retenţie de resturi placentare sau un polip placentar. (4)

   Ghidul clinic pentru obstetrică şi ginecologie, pe tema „Lehuzia patologică”, este conceput pentru aplicare la nivel naţional.

   Ghidul clinic pentru obstetrică şi ginecologie, pe tema „Lehuzia patologică”, precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale conduitei particularizate unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează.

   Ghidurile clinice pentru obstetrică şi ginecologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare cu respectarea nivelelor de dovezi ştiinţifice, de tărie a afirmaţiilor, şi a gradelor de recomandare.

   Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate. 

    2 SCOP 

   Prezentul ghid clinic se adresează atât medicilor de obstetrică şi ginecologie cât şi personalului din secţiile de obstetrică şi ginecologie – asistente şi moaşe – care au un rol important în menţinerea unei rate scăzute a infecţiilor puerperale, medicilor ATI, medicilor neonatologi, medicilor de familie, pentru un diagnostic şi un tratament corect în cazul patologiei puerperale.

   Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:

   – creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale

   – referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific

   – scăderea indicelui de mortalitate maternă

   – scăderea frecvenţei infecţiilor puerperale la un nivel apropiat de standardele UE

   – reducerea incidenţei infecţiilor postoperatorii prin sublinierea unei profilaxii corecte a acestora

   – reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare) – în special în privinţa tratamentelor antibiotice

   – reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice prin integrarea în practica medicală a rezultatelor unor studii care să asigure un management modern al profilaxiei infecţiilor puerperale

   – aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice

   – stabilirea unor principii de tratament care să întrunească acordul obstetricienilor şi medicilor ATI în cazurile de sepsis şi şoc septic

   – stabilirea unei atitudini corecte, atunci când medicul se confruntă cu febre persistente postpartum

   – aducerea în discuţie a rezultatelor unor studii în privinţa tratamentului

   – integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)

   – creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical

   – asigurarea unui sprijin statistic deciziilor medicului/asistentei/moaşei

   – ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni

   – ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului

   – ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente

   – ghidul permite structurarea documentaţiei medicale

   – ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii

   – armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate

   Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivel local sau regional. 

   3 METODOLOGIE DE ELABORARE 

   3.1 Etapele procesului de elaborare

   Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.

   A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

   În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatul ghidurilor.

   Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese.

   Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului.

   Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică-Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical.

   După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluare externă la experţii selectaţi.

   Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului.

   Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Întâlniri de Consens care a avut loc la Sinaia, 27 – 30 noiembrie 2008. Participanţii la Întâlnirea de Consens sunt prezentaţi în anexa 1.

   Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării.

   Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE elaborat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

   Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul nr. 1524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 171 din 15 ianuarie 2009 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 30 noiembrie 2008. 

   3.2 Principii

   Ghidul clinic „Lehuzia patologică” a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

   Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din anexa 2. 

   3.3 Data reviziei

   Acest ghid clinic va fi revizuit în 2011 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute. 

   4 STRUCTURĂ 

   Acest ghid este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:

   – Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic

   – Conduită

   – Urmărire şi monitorizare

   – Aspecte administrative

 

   5 EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC 

                   5.1 Infecţiile vulvo-vagino-perineale 

Standard         | Medicul trebuie să suspecteze o infecţie vulvo-         C

                 | vagino-perineală la o lehuză care acuză durere

                 | perineală, febră, simptomatologie urinară.

Argumentare       În caz de retenţie purulentă (nedrenarea plăgii)       | IV

                   bolnava prezintă frison şi febră. (2)                   |

                   Datorită durerii perineale bolnava poate prezenta     |

                   disurie. (2, 4)                                       | 

Standard         | Medicul trebuie să suspecteze o infecţie a plăgii de     C

                 | perineotomie sau epiziotomie dacă plaga prezintă:

                 | – margini edemaţiate, roşii, indurate, foarte

                 |   dureroase

                 |   sau/şi

                 | – dehiscenţa plăgii

                 |   sau/şi

                 | – prezintă secreţie seroasă, sanguinolentă sau

                 |   purulentă

                 | – cu sau fără febră

Argumentare       Cea mai simplă formă de infecţie locală este dezunirea| IV

                   plăgilor suturate. Marginile plăgii sunt edemaţiate,   |

                   roşii, indurate, foarte dureroase. La exprimarea       |

                   plăgii se exteriorizează o secreţie seroasă sau       |

                   sanguinolentă sau purulentă. În caz de retenţie       |

                   purulentă (nedrenarea plăgii) bolnava prezintă frison |

                   şi febră. (2)                                         | 

Recomandare     | Se recomandă ca medicul să suspecteze o fasceită         C

                 | necrozantă când la nivelul plăgii de perineotomie

                 | observă:

                 | – eritem şi edem dur cu progresie rapidă, flictene sau

                 |   necroze evidente ale pielii

                 | – din plagă se exteriorizează lichid apos murdar sau

                 |   fetid

                | – leucocitoză importantă (peste 20.000/mmc)

                 | – semne de şoc în prezenţa unei celulite a plăgii

Argumentare       Fasceita necrozantă începe de obicei ca infecţie, a   | IV

                   unei plăgi, care se întinde rapid.                     |

                   Cazurile tipice prezintă eritem şi edem dur cu         |

                   progresie rapidă (se găsesc dincolo de graniţa normală|

                   într-o plagă infectată), ulterior apărând flictene sau|

                   necroze evidente ale pielii, leucocitoză importantă.   |

                   Spontan, la deschiderea sau debridarea plăgii (sub     |

                   anestezie generală) din plagă se exteriorizează lichid|

                   apos murdar uneori brun fetid.                         |

                   Orice pacientă care prezintă şoc septic în prezenţa   |

                   unei celulite trebuie considerată ca având fasceită   |

                   necrozantă. (2)                                       | 

                  5.2 Infecţiile plăgilor după operaţie cezariană 

Recomandare     | Se recomandă ca medicul să suspecteze o infecţie a       B

                 | plăgii parietale, după operaţia cezariană, dacă sunt

                 | prezente următoarele semne şi simptome în prezenţa

                 | unei involuţii uterine normale şi a unor lohii de

                 | aspect normal: (2)

                 | – febră

                 | – semne inflamatorii prezente la nivelul plăgii

                 | – la exprimarea plăgii postoperatorii – secreţie

                 |   sero-sanguinolentă/purulentă

Argumentare       În absenţa unei etiologii uterine a febrei după       | III

                   operaţia cezariană, prezenţa semnelor menţionate       |

                   orientează diagnosticul spre infecţia plăgii de       |

                   cezariană. (2)                                         | 

Standard         | Medicul trebuie sa indice când suspectează o infecţie   E

                 | a plăgii postoperatorii:

                 | – hemoleucogramă

                 | – cultură şi antibiogramă din secreţia plăgii

                 | – lohiocultură

                 | – examen ecografic

Argumentare       Investigaţiile orientează atitudinea terapeutică.     | 

Recomandare     | Se recomandă ca medicul să suspecteze o fasceită         C

                 | necrozantă când la nivelul plăgii de operaţie

                 | cezariană observă:

                 | – eritem şi edem dur cu progresie rapidă, flictene

                 |   sau necroze evidente ale pielii

                 | – din plagă se exteriorizează lichid apos murdar sau

                 |   fetid

                 | – leucocitoză importantă (peste 20.000/mmc)

                 | – semne de şoc în prezenţa unei celulite a plăgii

                 | postoperatorii

Argumentare       Fasceita necrozantă începe de obicei ca infecţie a     | IV

                   unei plăgi care se întinde rapid.                     |

                   Cazurile tipice prezintă eritem şi edem dur cu         |

                   progresie rapidă (se găsesc dincolo de graniţa         |

                   normală într-o plagă infectată), ulterior apărând     |

                   flictene sau necroze evidente ale pielii, leucocitoză |

                   importantă. Spontan sau la deschiderea sau debridarea |

                   plăgii (sub anestezie generală), din plagă se         |

                   exteriorizează lichid apos murdar uneori brun fetid.   |

                   Orice pacientă prezintă şoc septic în prezenţa unei   |

                  celulite trebuie considerată ca având fasceită         |

                   necrozantă. (2)                                       | 

                   5.3 Infecţiile uterine 

Recomandare     | Se recomandă ca medicul să suspecteze o infecţie         B

                 | uterină la o lehuză care prezintă:

                 | – febră, frison, puls accelerat (90 – 100 – 120 bpm)

                 | – dureri abdominale

                 | – uter subinvoluat sensibil/dureros la mobilizare,

                 | lohii modificate

Argumentare       Semnele menţionate sunt considerate sugestive pentru   | III

                   o infecţie uterină în lehuzie. (2)                     | 

Standard         | În cazul în care se constată modificarea aspectului     E

                 | normal al lohiilor, medicul trebuie să indice

                 | recoltarea de lohii, pentru culturi pe mediu aerob şi

                 | anaerob şi să solicite antibiograma. 

Standard         | Medicul trebuie să recomande efectuarea unei             E

               | hemoleucograme complete în toate cazurile de febră

                 | puerperală. 

Opţiune         | Medicul poate opta în infecţiile uterine pentru         C

                 | efectuarea unei hemoculturi.

Argumentare       Hemocultura este pozitivă la pacientele cu infecţie   | IV

                   uterină în 5 – 24% din cazuri. (1, 9)                 | 

Standard         | Medicul trebuie să indice un examen ecografic în         C

                 | evaluarea unei infecţii uterine postpartum.

Argumentare       Examinarea ecografică poate pune în evidenţă un rest   | IV

                   placentar fără a avea însă o sensibilitate             |

                   deosebită. (13)                                       | 

                   5.4 Infecţiile peri şi parauterine 

Recomandare     | Se recomandă ca medicul să suspecteze o anexită         E

                 | puerperală la o lehuză cu următorul tablou clinic:

                 | – semne de infecţie uterină

                 | – dureri în fosele iliace

                 | – masă anexială cu contur imprecis

                 | – parametre împăstate (2) 

Recomandare     | Se recomandă ca medicul să suspecteze un flegmon         C

                 | parametrial sau un abces pelvin dacă febra persistă

                 | peste 48 – 72 ore de terapie cu antibiotice i.v.

Argumentare       În caz de flegmon parametrial sau de abces pelvin,     | IV

                   febra persistă peste 48 – 72 ore de terapie cu         |

                   antibiotice i.v. şi la examenul clinic se decelează o |

                   indurare a parametrului sau o masă latero-uterină     |

                   greu delimitabilă. (4, 10)                             | 

Standard         | Medicul trebuie să indice hemoleucograma în toate       E

               | cazurile de infecţie peri/para uterină. 

Standard         | Medicul trebuie să indice efectuarea examenului         E

                 | ecografic în diagnosticul unei colecţii pelvine. 

Opţiune         | Medicul poate recomanda examenul CT sau RMN pentru a     C

                 | pune în evidenţă un flegmon sau un abces pelvin.

Argumentare       Explorarea imagistică CT sau RMN poate arăta cauza     | IV

                   unei febre puerperale, în special după operaţia       |

                   cezariană. (5, 6)                                     | 

Recomandare     | Se recomandă ca medicul să indice cultură şi             E

                 | antibiogramă din produsul recoltat dintr-un abces/

                 | flegmon pelvin.

Argumentare       Cultura şi antibiograma sunt utile pentru indicarea   |

                   unui tratament antibiotic cât mai ţintit.             | 

Recomandare     | Se recomandă ca medicul să suspecteze pelviperitonita   E

                 | la o lehuză cu următorul tablou clinic:

                 | – durere vie, iradiată în pelvis

                 | – alterarea stării generale

                 | – TV: funduri de sac dureroase, uter dureros la

                 |   mobilizare, mobilitate redusă a uterului,

                 |   fluctuenţă a fundului de sac Douglas – în caz de

                 |   abces pelvian (2) 

                     5.5 Peritonita puerperală 

Standard         | Medicul trebuie să suspecteze peritonita puerperală la   E

                 | pacientele cu:

                 | – febră

                 | – durere abdominală

                 | – meteorism

                 | – apărare musculară

                 | – vărsături

                 | – tulburări de tranzit intestinal

                 | – semne concomitente de infecţie uterină (2) 

Standard         | Medicul trebuie să indice hemoleucograma în toate       E

                 | cazurile de peritonită puerperală.

Argumentare       Hemoleucograma arată mai frecvent leucocitoză dar este|

                   de asemenea un marker al capacităţii de răspuns a     |

                   organismului.                                         | 

Opţiune         | Medicul poate recomanda examen ecografic,               E

                 | examen radiografic abdominal „pe gol”, CT , RMN dacă

                | suspectează o peritonită puerperală.

Argumentare       Explorarea imagistică poate arăta cauza unei           |

                   peritonite puerperale.                                 | 

Standard         | Medicul trebuie să indice cultură şi antibiogramă din   E

                 | lichidul peritoneal recoltat în cazul unei intervenţii

                 | chirurgicale pentru peritonită puerperală.

Argumentare       Cultura şi antibiograma sunt utile pentru indicarea   |

                   unui tratament antibiotic adecvat.                     | 

                   5.6 Sepsisul şi şocul septic în lehuzie 

Standard         | Medicul trebuie să suspecteze sepsisul în prezenţa       B

                 | următorului tablou clinic în postpartum:

                 | – febră nesistematizată

                 | – frisoane

                 | – alterarea stării generale

                 | – semnele implicării diferitelor aparate şi sisteme în

                 |   sindromul toxico-septic

Argumentare       Generalizarea sanguină a infecţiei puerperale prezintă| III

                   o variabilitate a perioadei de declanşare, de la mai   |

                   puţin de 24 de ore până la 1 – 2 săptămâni postpartum |

                   şi se manifestă prin febră nesistematizată ce poate fi|

                   însoţită de frisoane şi de alterarea stării generale, |

                   eventual de semnele celorlalte organe afectate şi     |

                   urmează de obicei unei endometrite puerperale. (7)     | 

Standard         | Medicul trebuie să recomande la pacienta cu sepsis       E

                 | sau şoc septic în lehuzie:

                 | – hemoleucogramă

                 | – hemocultură

                 | – lohiocultură

                 | – cultură şi antibiogramă – de la nivelul abceselor,

                 |   plăgilor infectate

Argumentare       HLG – poate arăta leucocitoză (cel mai frecvent) dar   |

                   şi leucopenie sau număr normal de leucocite; numărul   |

                   de trombocite este util în aprecierea riscului de     |

                   coagulare intravasculară diseminată şi în evaluarea   |

                   acesteia.                                             |

                   Hemocultura – recoltată în frison – poate pune în     |

                   evidenţă germenii cauzatori ai infecţiei.             |

                   Lohiocultura – sursa sepsisului este de obicei o       |

                   infecţie uterină.                                     |

                   Cultura şi antibiograma pot ajuta la alegerea         |

                   antibioticului adecvat.                               | 

Recomandare     | Se recomandă ca medicul să asigure explorarea           C

                 | sistemelor afectate la lehuzele în sepsis/şoc septic:

                 | – reno-urinar: debit urinar, uree, creatinină, examen

                 |   sumar de urină, urocultură

                 | – pulmonar: Rgf pulmonară, gaze sanguine

                 | – cord: EKG

                 | – digestiv: transaminaze, bilirubină

                 | – ionogramă

                 | – glicemie

                 | – coagulostat (timp Quick, timp Howell, APTT, produşi

                 |   de degradare ai fibrinei) (7)

Argumentare       Sepsis şi şocul septic poate afecta toate organele şi | IV

                  sistemele. (7)                                         | 

Opţiune         | Medicul poate să recomande împreună cu medicul ATI în   E

                 | completarea explorărilor:

                 | – Ecografie de cord

                 | – Cateterism pulmonar

Argumentare       Pentru evaluarea completă a sistemului cardiovascular |

                   în şoc poate fi necesară o echipă interdisciplinară – |

                   obstetrician – medic ATI – cardiolog.                 | 

                   5.7 Infecţiile sânului 

Standard         | Medicul trebuie să suspecteze o mastită acută în         C

                 | prezenţa următorului tablou clinic în postpartum:

                 | – frison

                 | – febră (peste 38 °C)

                 | – tahicardie

                 | asociate cu:

                 | – durere locală

                 | – modificarea tegumentelor (eritematoase, infiltrate,

                 |   împăstate, cu ragade areolomamelonare)

                 | – cu sau fără adenopatie axilară

Argumentare       Semnele menţionate sunt considerate sugestive pentru o| IV

                   mastită acută. (3, 8)                                 | 

Recomandare     | Se recomandă ca medicul să indice hemoleucograma         E

                 | completă atunci când suspectează o mastită acută la o

                 | lehuză.

Argumentare       Hemoleucograma arată cel mai adesea leucocitoză.       | 

Recomandare     | Se recomandă ca medicul să indice efectuarea             C

                 | examenului ecografic mamar la o pacientă cu mastită

                 | acută, dacă suspectează o evoluţie nefavorabilă

                 | (abces).

Argumentare       Ecografia completează examenul clinic şi poate fi     | IV

                   utilă şi în abordarea unui tratament conservator.     |

                   (11, 14, 15)                                           | 

Recomandare     | Se recomandă ca medicul să suspecteze un abces mamar     C

                 | atunci când nu se remite febra după 48 – 72 ore de

                 | terapie cu antibiotice sau se decelează o zonă de

                 | fluctuenţă la o lehuză cu mastită acută. (16) 

Opţiune         | Medicul poate opta la o pacientă cu abces mamar,         E

                 | pentru:

                 | – Cultură şi antibiogramă din secreţia lactată

                 | – RMN, CT

Argumentare       Cultura şi antibiograma din secreţia lactată –         |

                   orientarea tratamentului antibiotic.                   |

                   RMN, CT – pot furniza informaţii importante, în       |

                   special în abcesele cu localizare atipică.             | 

                   5.8 Depresia postpartum 

Standard         | Medicul trebuie să suspecteze depresia postpartum la     C

                 | o lăuză care prezintă astenie, anorexie, tristeţe,

                 | insomnie, plâns facil, sentimente de vinovăţie faţă de

                 | nou-născut.

Argumentare       Majoritatea lehuzelor prezintă simptomele de mai sus   | IV

                   pentru o perioadă mai scurtă sau mai lungă (în formele|

                   severe săptămâni – luni). O evaluare atentă permite un|

                   diagnostic precoce al formelor severe şi o atitudine   |

                   terapeutică corectă. (3, 12)                           | 

Recomandare     | Se recomandă ca medicul să solicite un consult           C

                 | psihiatric dacă pacientele prezintă un episod depresiv

                 | mai lung de 72 de ore, prezintă dezinteres faţă de

                 | copil, halucinaţii, comportament psihotic.

Argumentare       Majoritatea tulburărilor de acest tip sunt cauzate de | IV

                   o boală psihică preexistentă şi necesită tratament     |

                   psihiatric şi psihoterapie. (3, 12)                   | 

                   5.9 Hemoragiile tardive postpartum (hemoragiile uterine

                       în lehuzie) 

Recomandare     | Se recomandă ca medicul să suspecteze existenţa unui     C

                 | rest placentar sau o dehiscenţă a tranşei uterine, la

                 | o lăuză care pierde sânge pe cale vaginală, la peste

                 | 24 de ore de la naştere.

Argumentare       Un rest placentar este o cauză obişnuită de apariţie   | IV

                   a sângerării în lehuzie (16).                         |

                 O sângerare pe cale vaginală la o lăuză după operaţie |

                   cezariană poate fi cauzată de o dehiscenţă a tranşei   |

                   uterine.                                               | 

Recomandare     | Se recomandă ca medicul să suspecteze existenţa unui     C

                 | polip placentar, la o lăuză care pierde sânge pe cale

                 | vaginală în lehuzia tardivă (16). 

Recomandare     | Se recomandă ca medicul să indice efectuarea unui       C

                 | examen ecografic în evaluarea unei sângerări uterine

                 | postpartum.

Argumentare       Examinarea ecografică poate pune în evidenţă un rest   | IV

                   placentar sau un polip placentar fără a avea însă o   |

                   sensibilitate deosebită. (13)                         | 

   6 CONDUITĂ 

                   6.1 Prevenirea infecţiei puerperale 

                   6.1.1 Asepsia şi antisepsia 

Standard         | Medicul trebuie să respecte asepsia şi antisepsia atât   E

                | la naşterea prin operaţie cezariană cât şi la naşterea

                 | pe cale vaginală.

Argumentare       Nerespectarea normelor de asepsie şi antisepsie       |

                   reprezintă una din cauzele cele mai importante de     |

                   infecţie puerperală.                                   | 

Standard         | Medicul trebuie sa consilieze lehuza cu privire la       E

                 | igiena lactaţiei.

Argumentare       Educaţia corectă a mamei privind igiena lactaţiei     |

                 scade riscul de infecţie a sânului.                   | 

                   6.1.2 Profilaxia cu antibiotice 

Standard         | Medicul trebuie să indice utilizarea profilaxiei         A

                 | antibiotice preoperatorii la operaţia cezariană.

Argumentare       Profilaxia antibiotică preoperatorie a redus           | Ib

                   substanţial rata infecţiilor puerperale după           |

                   operaţia cezariană (unele studii arată o reducere     |

                   cu până la 70 – 80% a endometritei puerperale). S-au   |

                   observat atât reducerea endometritei cât şi a         |

                   infecţiilor parietale, atât în cezarienele de urgenţă |

                   cât şi în cele elective. (1, 3, 12)                     | 

Opţiune         | Medicul poate să folosească în profilaxia antibiotică   C

                 | următoarea schema terapeutică:

                 | 2 g beta-lactamină – cefalosporină/penicilină cu

                 | spectru larg în doză unică preoperator la toate

                 | pacientele: (2)

                 | – Ampicillinum 2 g i.v.

                 | – Cefazolinum 2 g i.v.

                 |   sau

                 | – Cefuroxinum 1 – 2 g i.v.

                 | – Cefotaxinum 1 g i.v.

Argumentare       Ampicillinum şi cefalosporinele de generaţia I sunt   | IV

                   ideale pentru profilaxia antibiotică, putându-se       |

                   folosi şi cefalosporine de altă generaţie. (4, 35)     | 

Opţiune         | La pacientele alergice la beta-lactamine medicul poate   C

                 | opta pentru:

                 | – Metronidazolum 500 mg i.v.

                 |   sau

                 | – Clindamycinum (900 mg) cu sau fără Gentamicinum

                 |   (1,5 mg/kgc) doză unică (16) 

                   6.1.3 Aspecte de Tehnică chirurgicală 

Opţiune         | Medicul poate opta pentru exteriorizarea uterului din   C

                 | cavitatea peritoneală pentru histerorafie, în timpul

                 | operaţiei cezariene.

Argumentare       Histerorafia după exteriorizarea uterului din         | IV

                   cavitatea peritoneală nu influenţează frecvenţa       |

                   endometritei puerperale. (2, 5)                       | 

Opţiune         | Medicul poate opta pentru histerorafia într-un strat     C

                 | sau în două straturi.

Argumentare       Între histerorafia într-un strat şi histerorafia în   | IV

                   două straturi nu s-a constatat nicio deosebire în ceea|

                   ce priveşte frecvenţa infecţiilor puerperale. (5, 6)   | 

                   6.2 Tratamentul curativ al infecţiilor vulvo-vagino-perineale 

Recomandare     | Se recomandă ca medicul să asigure scoaterea firelor,   E

                 | debridarea, toaleta locală cu soluţii antiseptice în

                 | infecţiile plăgii de epiziotomie, urmată de refacerea

                 | perineului când condiţiile locale o permit.

Argumentare       Asigurarea unei îngrijiri locale corecte este         |

                   esenţială pentru o evoluţie favorabilă.               | 

Recomandare     | Se recomandă ca medicul să indice terapie cu             C

                 | antibiotice cu spectru larg.

Argumentare       Terapia cu antibiotice cu spectru larg s-a dovedit     | IV

                  utilă în refacerea precoce a perineului, iar în unele |

                   forme nesupurative s-a dovedit suficientă. (2)         | 

Recomandare     | Se recomandă ca medicul să efectueze refacerea         | B

                 | perineului după dispariţia semnelor de infecţie.

Argumentare       Refacerea precoce are rezultate la fel de bune pe     | III

                   termen lung. (7, 8, 9)                                 | 

Recomandare     | Se recomandă ca în fasceita necrozantă medicul să       B

               | efectueze tratamentul chirurgical cât mai precoce sub:

                 | – protecţie antibiotică

                 |   iar în rupturile perineale de gradul 4 şi

                 | – pregătirea tubului digestiv

Argumentare       Mortalitatea a fost mult mai mare în cazurile unde     | IIa

                   intervenţia a întârziat mai mult de 48 de ore.         |

                   (10, 11)                                               | 

                   6.3 Tratamentul curativ al infecţiilor plăgilor parietale

                       după operaţie cezariană 

Recomandare     | Se recomandă medicului să practice deschiderea plăgii   E

                 | parietale cu debridarea şi asigurarea unui drenaj

                 | chirurgical corect sub protecţia unui antibiotic cu

                 | spectru larg.

Argumentare       Asigurarea unei îngrijiri locale corecte este         |

                   esenţială pentru o evoluţie favorabilă.               | 

Recomandare     | În caz de fasceită necrozantă se recomandă medicului     B

                 | să practice tratamentul chirurgical.

Argumentare       Esenţial în succesul tratamentului fasceitei           | IIa

                   necrozante este diagnosticul precoce, tratamentul     |

                   chirurgical agresiv cu debridarea plăgii, terapia cu   |

                   antibiotice şi suportul terapiei intensive. (10, 11)   | 

Opţiune         | Medicul poate opta în cazul în care se suspectează sau   C

                 | se stabileşte diagnosticul de fasceită necrozantă,

                 | pentru asocierea de Clindamycinum şi beta-lactamine.

Argumentare       Un studiu retrospectiv pe 14 ani arată că pacientele   | IV

                   care au primit această combinaţie de antibiotice au   |

                   avut o evoluţie mai bună. (13)                         | 

Opţiune         | Medicul poate opta în caz de fasceită necrozantă         C

                 | pentru asocierea aminoglicozide-gentamicinum sau

                 | cefalosporine de generaţia III-a şi metronidazolum.

                 | (14)

Argumentare       Combinaţia aminoglicozide-gentamicinum sau             | IV

                   cefalosporine de generaţia III-a şi metronidazolum     |

                   poate fi recomandată în caz de fasceită necrozantă.   | 

                   6.4 Tratamentul curativ al infecţiilor uterine 

Standard         | Medicul trebuie să indice tratament antibiotic în       C

                 | toate cazurile suspectate sau confirmate de infecţie

                 | uterină.

Argumentare       Ameliorarea apare în cazurile de infecţie uterină la   | IV

                   48 – 72 ore după instituirea tratamentului antibiotic.|

                   (2)                                                   | 

Opţiune         | Medicul poate să indice în cazurile de infecţii         E

                 | uterine:

                 | – Antiinflamatorii (30)

                 | – Anticoagulante parenterale

                 | – antipiretice (30)

                 | – efectuarea toaletei vulvo-vaginale (30)

                 | – tratament de susţinere (echilibrare

                 |   hidro-electrolitică, nutriţională) acolo unde

                 |   este cazul (30)

                 | – ocitocice (30) 

Recomandare     | Se recomandă ca medicul să indice una din următoarele   B

                 | scheme de tratament antibiotic în infecţiile uterine,

                 | până la obţinerea antibiogramei care permite

                 | tratamentul ţintit etiologic:

                 | – Ampicillinum + Gentamicinum

                 | – Clindamycinum + Gentamicinum

                 | – Clindamycinum + Gentamicinum + Ampicillinum

                 | – Clindamycinum + Aztreonamum

                 | – Penicilină cu spectru larg

                 | – Cefalosporine

                 | – Imipenemum + Cilastatinum

Argumentare       90% din infecţiile uterine consecutive unei naşteri   | IIb

                   pe cale vaginală vor răspunde la Ampicillinum +       |

                   Gentamicinum. (2)                                     |

                   În infecţiile uterine după operaţie cezariană este     |

                   necesară folosirea şi a unui antibiotic cu acţiune pe |

                   anaerobi. (2)                                         |

                   Regimurile ce includ un antibiotic cu acţiune pe       |

                   anaerobi penicilinorezistenţi sunt mai bune decât cele|

                   care nu includ un asemenea antibiotic. (19) S-a       |

                   demonstrat că asocierea Clindamycinum + Gentamicinum, |

                   asigură cel mai mare procent de succese. Regimurile   |

                   ce includ un antibiotic cu acţiune pe anaerobi         |

                   penicilinorezistenţi sunt mai bune decât cele care nu |

                   includ un asemenea antibiotic. (19)                   | 

Opţiune         | Medicul poate să indice întreaga doză de Gentamicinum   B

                 | într-o singură administrare pe zi.

Argumentare       Gentamicinum are aceeaşi eficienţă într-o singură     | III

                   administrare pe zi. (17, 18)                           | 

Standard         | Medicul trebuie să efectueze controlul instrumental     C

                 | uterin pentru evacuarea de resturi membranare/

                 | placentare doar după dispariţia febrei.

Argumentare       Golirea cavităţii uterine de resturi placentare şi/sau| IV

                   membranare este indicată numai după ameliorarea       |

                   fenomenelor inflamatorii, precedată de antibioterapie |

                   i.v. (30)                                               | 

Standard         | Medicul trebuie să indice profilaxia antibiotică sau     E

                 | continuarea tratamentului antibiotic deja indicat în

                 | cazul controlului instrumental uterin practicat în

                 | postpartum.

Argumentare       Controlul instrumental postpartum este o manevră       |

                   invazivă la o lehuză care prezintă infecţie uterină   |

                   şi necesită protecţie antibiotică.                     | 

Standard         | Medicul trebuie să efectueze histerectomia în caz de     C

                 | abcese uterine, endomiometrite parenchimatoase rebele

                 | la tratament, gangrenă uterină, infecţie uterină cu

                 | dehiscenţa tranşei de cezariană, într-o unitate de

                 | nivel II sau III.

Argumentare       Medicul trebuie să efectueze histerectomia în aceste   | IV

                   situaţii întrucât tratamentul medical este considerat |

                   insuficient iar controlul instrumental poate complica |

                   boala. (2, 30)                                         | 

                   6.5 Tratamentul curativ al infecţiilor para şi periuterine 

Standard         | Medicul trebuie să instituie tratament antibiotic şi    E

                 | heparinoterapie în toate cazurile de infecţie peri/

                 | para uterină. 

Standard         | În cazul unui abces pelvin, pe lângă terapia cu         E

                 | antibiotice, medicul trebuie să efectueze evacuarea

               | abcesului prin:

                 | – colpotomie

                 | sau

                 | – intervenţie chirurgicală cu drenaj larg (2, 40) 

Recomandare     | Se recomandă ca în formele nesupurative de infecţii     B

                 | para şi periuterine, medicul să indice iniţial un

                 | tratament conservator (antibiotic, AINS).

Argumentare       În majoritatea formelor nesupurative de infecţii para | III

                   şi periuterine (de ex. forma edematoasă a flegmonului)|

                 tratamentul antibiotic, heparinoterapie, AINS, sunt   |

                   suficiente pentru a îi asigura remisia. (30)           | 

Standard         | Medicul trebuie să indice în pelviperitonite:           C

                 | – tratament antibiotic

                 | şi

                 | – tratament de susţinere şi reechilibrare hidro-

                 | electrolitică

                 | iar în plus în formele abcedate:

                 | – intervenţia chirurgicală cu drenaj larg (30) 

                  6.6 Tratamentul curativ al peritonitei puerperale 

Standard         | Medicul trebuie să intervină chirurgical imediat ce     C

                 | peritonita a fost diagnosticată şi să practice:

                 | – extirparea sursei de infecţie;

               | – aspiraţia/evacuarea lichidului peritoneal infectat;

                 | – drenaj al cavităţii abdominale.

Argumentare       Excluderea focarului infecţios este un principiu de   | IV

                   bază al chirurgiei peritonitelor generalizate. Din     |

                   lichidul aspirat se va efectua cultură şi             |

                   antibiogramă. (30)                                     | 

                   6.7 Tratamentul curativ al sepsisului şi şocului septic în

                       lehuzie 

                   6.7.1 Suprimarea focarului septic 

Standard         | Medicul trebuie să asigure suprimarea focarului         E

                 | septic.

Argumentare       Considerăm că suprimarea focarului septic va asigura o|

                   evoluţie mai bună a pacientelor prin excluderea sursei|

                   de septicemie.       

                                  | 

                   6.7.2 Măsuri de terapie intensivă 

Standard         | Medicul trebuie să colaboreze cu medicul ATI – în       E

                 | sepsisul sever, pentru instituirea măsurilor de

                 | terapie intensivă. 

                   6.7.3 Terapia cu antibiotice 

Standard         | Medicul trebuie să indice tratamentul antibiotic         E

                 | conform antibiogramei sau cu spectru larg (până la

                 | obţinerea antibiogramei). 

 

                   6.7.4 Tratamentul antiinflamator 

Recomandare     | Se recomandă ca medicul să nu instituie tratament       A

                 | antiinflamator în sepsis.

Argumentare       Nu a fost demonstrat nici un beneficiu al             | Ib

                   tratamentului antiinflamator în sepsis. (20, 21, 22)   | 

 

                   6.7.5 Tratamentul anticoagulant 

Opţiune         | Medicul poate opta pentru administrarea                 E

                 | heparinoterapiei la pacientele cu tulburări de

                 | coagulare sepsis/şoc septic numai după consultarea cu

                 | medicul de terapie intensivă. 

 

                   6.8 Infecţiile sânului 

Recomandare     | Se recomandă ca medicul să indice un antibiotic ce       C

                 | acţionează pe stafilococ sau impus de antibiogramă.

Argumentare       Stafilococul este cel mai frecvent sursa infecţiei.   | IV

                   (32)                                                   | 

Opţiune         | Medicul poate opta în infecţiile sânului pentru:         C

                 | – Oxacilinum

                 | – Benzylpenicillinum

                 | – Erytromycinum

                 | – Cefalosporină

                 | iar în caz de rezistenţă:

                 | – Vancomycinum

Argumentare       Oxacilinum, Benzylpenicillinum, Erytromycinum,         | IV

                   cefalosporinele acţionează eficient pe flora obişnuită|

                   întâlnită în infecţiile sânului. În caz de rezistenţă |

                   se recomandă Vancomycinum. (28, 32)                   | 

Recomandare     | Se recomandă ca medicul să practice tratamentul         C

                 | chirurgical al abcesului mamar diagnosticat.

Argumentare       Tratamentul chirurgical (incizie în zona de maximă       IV

                   fluctuenţă, debridare, drenaj) este recomandat pentru

                   o evoluţie favorabilă. (23, 32) 

Opţiune         | Medicul poate opta în cazul abcesului mamar pentru       B

                 | puncţie evacuatorie ghidată ecografic, sub anestezie

                 | locală.

Argumentare       Eficienţa de 80 – 90% îl recomandă în aceeaşi măsură   | III

                   ca tratamentul chirurgical. (24, 25, 26)               | 

Opţiune         | Medicul poate să indice alăptarea la ambii sâni în       B

                 | formele nesupurative de mastită.

Argumentare       Antibioticoterapia precoce şi continuarea alăptării   | III

                   este suficientă pentru prevenirea abceselor mamare.   |

                   (31)                                                   | 

Recomandare     | Se recomandă ca în formele nesupurative de mastită       C

                 | acută, atunci când alăptarea este imposibilă la sânul

                 | afectat, medicul să indice alăptarea numai la sânul

                 | neafectat, iar sânul afectat să fie golit mecanic

                 | (mulgere, pompă).

Argumentare       Evacuarea sânului este importantă pentru o evoluţie   | IV

                   favorabilă a mastitei. (23)                           | 

Recomandare     | Se recomandă ca medicul să indice ablactarea             E

                 | pacientelor cu abces mamar. 

Opţiune         | Medicul poate să opteze în ablactarea pacientelor cu     E

                 | mastită acută sau abces mamar pentru:

                 | – Bromcriptinum

                 | sau

                 | – Cabergolinum

Argumentare       Bromcriptinum şi Cabergolinum asigură în aceeaşi       |

                  măsură întreruperea lactaţiei, dar în intervale de     |

                   timp diferite.                                         | 

 

                   6.9 Depresia postpartum 

Recomandare     | Se recomandă ca în formele uşoare de depresie, medicul C

                 | să asigure:

                 | – educarea pacientei cu privire la îngrijirea

                 |   copilului

                 | – solicitarea sprijinului familial

                 | – psihoterapie

Argumentare       Majoritatea pacientelor nu au nevoie de evaluare       | IV

                   psihiatrică, ci doar de sprijin psihologic şi de       |

                   educaţie în privinţa îngrijirii copilului. (33, 34)   | 

Recomandare     | Se recomandă ca în depresiile medii şi severe medicul     C

                 | obstetrician să indice efectuarea unui consult

                 | psihiatric.

Argumentare       O parte din depresiile medii şi severe sunt secundare | IV

                   unei afecţiuni psihice preexistente, făcând necesară   |

                   evaluarea şi tratamentul psihiatric. (33, 34)         | 

                   6.10 Hemoragiile tardive postpartum (hemoragiile

                       uterine în lehuzie) 

Recomandare     | Se recomandă ca medicul să indice tratament medical cu   C

                 | oxytocinum, methylergometrinum sau prostaglandine.

Argumentare       Tratamentul medical este eficient la o parte din       | IV

                   cazuri. (23)                                           | 

Standard         | Medicul trebuie să nu indice administrarea de           C

                 | methylergometrinum la lăuzele care prezintă:

                 | – hipertensiune indusă de sarcină

                 | – eclampsie

                 | – hipertensiune preexistentă sarcinii

                 | – angină pectorală

                 | – boli vasculare obliterante periferice

Argumentare       Există riscul accidentelor vasculare hipertensive     | IV

                   induse de methylergometrinum la pacientele cu         |

                   hipertensiune indusă de sarcină, eclampsie sau boli   |

                   cardiace sau hipertensiune preexistentă sarcinii. (36)| 

Standard         | Medicul trebuie să efectueze controlul uterin           C

                 | instrumental dacă hemoragia este abundentă,

                 | tratamentul medical este ineficient sau dacă evaluarea

                 | clinică şi ecografică arată prezenţa de resturi

                 | placentare sau polip placentar.

Argumentare       Controlul instrumental opreşte o hemoragie abundentă   | IV

                   şi evacuează resturile placentare sau un polip         |

                   placentar ce pot întreţine sângerarea. (23)           | 

 

    7 URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE 

                   7.1 Infecţiile vulvo-vagino-perineale 

Standard         | Medicul trebuie să efectueze evaluarea zilnică a         E

                 | plăgii de perineotomie/epiziotomie.

Argumentare       Monitorizarea evoluţiei plăgii are rolul de a sesiza o|

                   evoluţie nefavorabilă.                                 | 

Recomandare     | Se recomandă medicului să indice efectuarea toaletei     C

                 | locale zilnice la lehuzele cu perineotomie/epiziotomie

                 | (minim de 2 ori pe zi şi de câte ori este nevoie). (1)

Argumentare      Îngrijirea locală corectă este importantă pentru o     | IV

                   evoluţie favorabilă. (1)                               | 

                   7.2 Infecţiile plăgilor după operaţie cezariană 

Recomandare     | Se recomandă medicului să:                               E

                 | – efectueze evaluarea zilnică a plăgii parietale

                 | – indice până la externare, efectuarea toaletei locale

                 |   a plăgii

Argumentare       Monitorizarea evoluţiei plăgii pentru a sesiza o       |

                   evoluţie nefavorabilă. Îngrijirea locală corectă este |

                   importantă pentru o evoluţie favorabilă.               | 

Recomandare     | Se recomandă medicului să:                               E

                 | – indice monitorizarea pulsului şi a curbei febrile a

                 |   lăuzei

                 | – reevalueze oportunitatea administrării

                 |   antibioticului după obţinerea antibiogramei

Argumentare       Pentru a asigura o terapie cu antibiotice corectă.     | 

 

                   7.3 Infecţiile uterine 

Recomandare     | Se recomandă ca medicul să nu indice continuarea         A

                 | terapiei cu antibiotice pe cale orală după remiterea

                 | simptomelor şi semnelor clinice prin terapia

                 | parenterală.

Argumentare       Absenţa complicaţiilor la pacientele cu risc crescut   | Ib

                   la care nu s-a suplimentat tratamentul (cu antibiotice|

                   pe cale orală) după succesul terapiei cu antibiotice   |

                   i.v. arată că utilizarea acestuia nu este necesară.   |

                   (2)                                                   | 

Recomandare     | În cazul persistenţei febrei după 48 – 72 ore de         C

                 | terapie cu antibiotice, se recomandă ca medicul să

                 | suspecteze o complicaţie a infecţiei uterine.

Argumentare       În 90% din cazuri febra scade după 48 – 72 ore de     | IV

                   terapie cu antibiotice. (1)                             | 

 

                   7.4 Infecţiile para şi periuterine 

Standard         | Medicul trebuie să indice asigurarea unei monitorizări   E

                 | corecte a curbelor biologice şi a drenajului

                 | postoperator (în situaţiile în care s-a intervenit

                 | chirurgical). 

Standard         | Medicul trebuie să reevalueze oportunitatea             E

                 | antibioticului după obţinerea antibiogramei. 

 

                   7.5 Peritonita puerperală 

Standard       | Medicul trebuie să asigure postoperator în colaborare   E

                 | cu medicul ATI, în peritonita puerperală:

                 | – profilaxia şi tratamentul ileusului postoperator

                 | – restaurarea echilibrului fluido-coagulant

               | – menţinerea aportului de oxigen

                 | – menţinerea unei diureze convenabile

                 | – terapia cu antibiotice (3) 

 

   8 ASPECTE ADMINISTRATIVE 

Recomandare     | Se recomandă ca fiecare unitate medicală în care se     E

                 | efectuează tratamentul infecţiei puerperale să îşi

                 | redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele

                 | standarde. 

Standard         | Medicul trebuie să trateze cazurile de infecţie         E

                 | puerperală gravă în spitale de nivel II sau III. 

Standard         | În cazul şocului septic în lehuzie, medicul trebuie să   E

                 | decidă conduita în colaborare cu medicul de anestezie

                 | terapie intensivă şi echipă interdisciplinară. 

Standard         | Medicul trebuie să practice intervenţiile chirurgicale   E

                 | la pacientele cu infecţie puerperală numai cu avizul

                 | medicului şef de secţie OG. 

Standard         | Toate infecţiile nosocomiale trebuie înregistrate pe     E

                 | formulare standard (existente în spitale) de către

                 | medic, şi comunicate lunar către Autoritatea de

                 | Sănătate Publică de către personalul desemnat. 

Standard         | În cazurile de endometrită post-partum, practicarea     E

                 | controlului instrumental uterin trebuie efectuată cu

                 | aprobarea şefului de secţie. 

Recomandare     | Se recomandă ca secţiile de obstetrică ginecologie să   E

                 | asigure accesul lehuzelor la un psihoterapeut pentru

                 | consilierea celor cu depresie post partum.

 

    9 BIBLIOGRAFIE 

     Introducere

1. Râcă N.: Lehuzia fiziologică: Tratat de obstetrică (sub redacţia prof. dr. Ioan Munteanu); Editura Academiei Române; 2000; 405:414
2. Tiu C.: Bolile neurologice şi sarcina – Afecţiunile medicale asociate sarcinii Ediţia a II-a sub redacţia Radu Vlădăreanu, Editura Infomedica, 2003, 349:374
3. Farrington FP., Ward K.: Normal Labor, Delivery and Puerperium-Danforth’s Obstetrics and Gynecology, 8th edition, Lippincot Williams and Wilkins, 1999, 91:109
4. Cunningham FG.: The Puerperium; Williams Obstetrics, 22nd edition, Mc Graw Hill, 2005; 695:710
5. Luca V.: Infecţia puerperală: Tratat de obstetrică (sub redacţia prof. dr. Ioan Munteanu); Editura Academiei Române; 2000; 686:734 

     Evaluare şi diagnostic

1. Kankuri E., Kurki T., Carlson P., et al: Incidence, treatment and outcome of peripartum sepsis. Acta obstet Gynecol Scand 82:730, 2003
2. Luca V.: Infecţia puerperală: Tratat de obstetrică (sub redacţia prof. dr. Ioan Munteanu); Editura Academiei Române; 2000; 686:734
3. Farrington FP., Ward K.: Normal Labor, Delivery and Puerperium-Danforth’s Obstetrics and Gynecology, 8th edition, Lippincot Williams and Wilkins, 1999, 91:109
4. Cunningham FG.: Puerperal Infection; Williams Obstetrics, 22nd edition, Mc Graw Hill, 2005; 711:724
5. Brown CEL., Dunn DH., Harrell R., Setiawan H., Cunningham FG.: Computed tomography for evaluation of puerperal infection. Surg Gynecol Obstet 172:2, 1991
6. Maldjian C., Adam R., Maldjian J., Smith R.: MRI appearance of the pelvis in the post cesarean-section patient. Magn Reson Imaging 17:223, 1999
7. Schenker JG: Şocul septic; Tratat de obstetrică (sub redacţia prof. dr. Ioan Munteanu); Editura Academiei Române; 2000; 735:766
8. Pricop F., Crauciuc E.: Infecţiile sânului: Tratat de obstetrică (sub redacţia prof. dr. Ioan Munteanu); Editura Academiei Române; 2000; 767:782
9. Cunningham FG., Hauth JC., Strong JD., et al: Infectious morbidity following cesarean section: comparison of two regimens. Obstet Gynecol. 52:656, 1978
10. DePalma RT., Cunningham FG., Levono KJ., et al: Continuing investigation of women at high risk for infection following cesarean delivery; Obstet Gynecol 60:63; 1982
11. Crişan N.: Examenul ecografic al sânilor – Ecografie obstetricală şi ginecologică, Ed. Ştiinţă şi tehnică S.A. 1998; 152:160
12. Tiu C.: Bolile neurologice şi sarcina – Afecţiunile medicale asociate sarcinii Ediţia a II-a sub redacţia Radu Vlădăreanu, Editura Infomedica, 2003, 349:374
13. Richenberg J., Coopenberg P.: Ultrasund of the Uterus – Ultrasonographz in Obstetrics and Gynecology, 4th ed., Saunders 2000, 814:846
14. Karstrup S., Solvin J., Nolsoe CP., Nilsson P., Khattar S., Loren I., Nilsson A., Court-Payen M.: Acute puerperal breast abscesses. US-guided drainage. Radiology 188:807, 1993
15. O’Hara RJ., Dexter SPL., Fox JN.: Conservative management of infective mastitis and breast abcesses after ultrasonographic assessment. Br J Surg 83:1413, 1996
16. Cunningham FG.: The Puerperium; Williams Obstetrics, 22nd edition, Mc Graw Hill, 2005; 695:710 

     Conduită

1. Chelmov D., Ruehli MS., Huang E.: Prophylactic use of antibiotics for non laboring patients undergoing cesarean delivery with intact membranes: A meta-analysis Am J Obstet Gynecol 184:656, 2001
2. Cunningham FG.: Puerperal Infection; Williams Obstetrics, 22nd edition, Mc Graw Hill, 2005; 711:724
3. Smaill F., Hofmeyr GJ.: Antibiotic prophylaxis for cesarean section Cochrane Library, Chichester, Wiley Issue 1, 2003
4. Hopkis L., Smaill F.: Antibiotic prophylaxis regimens and drugs for cesarean section Cochrane Library, Chichester, Wiley Issue 1, 2003
5. Enkin MW., Wilkinson C.: Single verus two layer suturing forclosing the uterine incision at cesarean section. Cochrane Library, Chichester , Wiley Issue 1, 2002
6. Hauth JC., Owen J., Davis RO.: Transverse uterine incision closure: one versus two layers. Am J Obstet Gynecol, 167:1108, 1992
7. Hauth JC., Gilstrap LC. III, Ward SC., Hankins GDV.: Early repair of an external sphincter ani muscle and rectal mucosal dehiscence. Obstet Gynecol 67:806, 1986
8. Hankins GDV., Hauth JC., Gilstrap LC., Hammond TL., Yeomans ER., Snyder RR.: Early repair of episiotomy dehiscence. Obstet Gynecol 75:48, 1990
9. Ramin SM., Ramus R., Little B., Gilstrap LC.: Early repair of episiotomy dehiscence associated with infection. Am J Obstet Gynecol 167:1104, 1992
10. Gallup DG., Meguiar RV.: Coping with necrotizing fasciitis. Contemp Ob/Gyn 49:38, 2004
11. Urschel JD.: Necrotizing soft tissue infections. Postgrad Med J 75:645, 1999
12. Andrews WW., Hauth JC., Cliver SP., et al: Randomized clinical trial of extended spectrum antibiotic prophylaxis with coverage for Ureaplasma urealyticum to reduce post cesarean delivery endometritis. Obstet Gynecol 101:1183, 2003
13. Zimbelman J., Palmer A., Todd J.: Improved outcome of clindamycin compared with beta-lactam antibiotic treatment for invasive Streptococcus pyogenes infections. Pediatr Infect Dis J 18:1096, 1999
14. Caruntu AF.: Infecţiile bacteriene necrozante extensive ale ţesuturilor moi, Medicina modernă I/6 1994, 335:336
15. American College of Obstetricians and Gynecologists: Prophylactic antibiotics in labor and delivery, Practice Bulletin No. 47, October 2003
16. Duff P.: Puerperal Endometritis; Gabbe Obstetrics – Normal and Problem Pregnancies, 4th ed.; Churchill Livingstone Inc. 2002; 1303:1305
17. Liu C., Abate B., Reyes M., Gonik B.: Single daily dosing of gentamicin: Pharmacokinetic comparison of two dosing methodologies for postpartum endometritis. Infect Dis Obstet Gynecol 7:133, 1999
18. Livingston JC., Liata E., Rinehart E., et al: Gentamicin and clindamycin therapy in postpartum endometritis. The efficacy of daily dosing versus every dosing 8 hours. Am J Obstet Gynecol 188:149, 2003
19. French LM., Smaill FM.: Antibiotic regimens for endometritis after delivery The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4
20. Sam S., Corbridge TC., Mokhlesi B.: Cortisol levels and mortality in sepsis. Clin Endoccrinol (Oxf) 60:29, 2004
21. Bernard GR., Wheeler AP., Russell JA., Schein R., Summer WR., Steinberg KP., Fulkerson WJ., Wright PE., Christman BW., Dupont WD., Higgins SB., Swindell BB.: The effects of ibuprofen on the physiology and survival of patients with sepsis. N Engl J Med 336:912, 1997
22. Cronin L., Cook DJ., Carlet J., et al: Corticosteroid treatment for sepsis: a critical appraisal and meta-anallysis of the literature. Crt Care Med 23:1430, 1995
23. Cunningham FG.: The Puerperium ; Williams Obstetrics, 22nd edition, Mc Graw Hill, 2005; 695:710
24. Karstrup S,. Solvin J., Nolsoe CP., Nilsson P., Khattar S., Loren I., Nilsson A., Court-Payen M.: Acute puerperal breast abscesses. US-guided drainage. Radiology 188:807, 1993
25. O’Hara RJ., Dexter SPL., Fox JN.: Conservative management of infective mastitis and breast abcesses after ultrasonographic assessment. Br J Surg 83: 1413, 1996
26. Schwarz RJ., Shrestha R.: Needle aspiration of breast abcesses. Am J Surg 182:117, 2001
27. Corey JC., Klebanoff MA., Hauth JC., et al: Metronidazole 18op revent preterm delivery in pregnant women with asymptomatic bacterial vaginosis N engl J Med, 342:534, 2000
28. American College of Obstetricians and Gynecologists Breast feeding: Maternal and infants aspects, Practice Bulletin No. 258, July 2000
29. Schenker JG.: Şocul septic; Tratat de obstetrică (sub redacţia prof. dr. Ioan Munteanu); Editura Academiei Române; 2000; 735:766
30. Luca V.: Infecţia puerperală; Tratat de obstetrică (sub redacţia prof. dr. Ioan Munteanu); Editura Academiei Române; 2000; 686:734
31. Nyebil JR., Spence MR., Parmley TH.: Sporadic (nonepidemic) puerperal mastitis J Reprod Med 20:97, 1978
32. Pricop F., Crauciuc E.: Infecţiile sânului; Tratat de obstetrică (sub redacţia prof. dr. Ioan Munteanu); Editura Academiei Române; 2000; 767:782
33. Farrington FP., Ward K.: Normal Labor, Delivery and Puerperium-Danforth’s Obstetrics and Gynecology, 8th edition, Lippincot Williams and Wilkins, 1999, 91:109
34. Tiu C.: Bolile neurologice şi sarcina – Afecţiunile medicale asociate sarcinii, Ediţia a II-a sub redacţia Radu Vlădăreanu, Editura Infomedica, 2003, 349:374
35. Scott JR.: Cesarean Delivery, Danforth’s Obstetrics and Gynecology, 8th edition, Lippincot Williams and Wilkins, 1999, 457 – 470
36. Allan J. Jacobs „Causes and treatment of postpartum hemorrhage”, 2006 UpToDate, pag. 1 – 13 

     Urmărire şi monitorizare

1. Cunningham FG.: Puerperal Infection; Williams Obstetrics, 22nd edition, Mc Graw Hill, 2005; 711:724
2. Dinsmoor MJ., Newton ER., Gibbs RS.: A randomized, double-blind placebo-controlled trial of oral antibiotic therapy following intravenous antibiotic therapy for postpartum endometritis. Obstet Gynecol 77:60, 1991
3. Luca V.: Infecţia puerperală; Tratat de obstetrică (sub redacţia prof. dr. Ioan Munteanu); Editura Academiei Române; 2000; 686:734 

     ANEXE 

     18.1. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor

     18.2. Medicamentele folosite în lehuzia patologică 

     18.1 Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor 

     Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare 

______________________________________________________________________________

| Standard   | Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie   |

|             | urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepţiile fiind rare şi |

|             | greu de justificat.                                             |

|_____________|________________________________________________________________|

| Recomandare | Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au |

|             | forţa standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest     |

|             | lucru trebuie justificat raţional, logic şi documentat.         |

|_____________|________________________________________________________________|

| Opţiune     | Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei       |

|             | conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenţii   |

|             | sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite.   |

|             | Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesită       |

|             | justificare.                                                   |

|_____________|________________________________________________________________| 

   Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice a gradelor de recomandare 

______________________________________________________________________________

| Grad A     | Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a|

|             | unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei     |

|             | recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).                       |

|_____________|________________________________________________________________|

| Grad B     | Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu |

|             | randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de   |

|             | dovezi IIa, IIb sau III).                                       |

|_____________|________________________________________________________________|

| Grad C     | Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor       |

|             | comitete de experţi sau din experienţa clinică a unor experţi   |

|             | recunoscuţi ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV).     |

|               | Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile   |

|             | direct acestei recomandări.                                     |

|_____________|________________________________________________________________|

| Grad E     | Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a     |

|             | grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.                   |

|_____________|________________________________________________________________| 

   Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi 

______________________________________________________________________________

| Nivel Ia   | Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi     |

|             | controlate.                                                     |

|_____________|________________________________________________________________|

| Nivel Ib   | Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi           |

|             | controlat, bine conceput.                                       |

|_____________|________________________________________________________________|

| Nivel IIa   | Dovezi obţinute din cel puţin un studiu clinic controlat, fără |

|             | randomizare, bine conceput.                                     |

|_____________|________________________________________________________________|

| Nivel IIb   | Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine|

|             | conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de       |

|             | cercetare.                                                       |

|_____________|________________________________________________________________|

| Nivel III   | Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute.       |

|_____________|________________________________________________________________|

| Nivel IV   | Dovezi obţinute de la comitete de experţi sau experienţă       |

|             | clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu.   |

|_____________|________________________________________________________________| 

   18.2 Medicamente utilizate în lehuzia patologică 

______________________________________________________________________________

| Numele medicamentului | Cabergolinum                                         |

|_______________________|______________________________________________________|

| Indicaţii             | Prevenirea sau suprimarea lactaţiei.                 |

|                       | tb de 500 mg                                         |

|_______________________|______________________________________________________|

| Doza pentru adulţi   | Prevenirea lactaţiei: Doză unică (2 tablete în prima |

|                       | zi după naştere).                                     |

|                       | Suprimarea lactaţiei: 1/2 tabletă la fiecare 12 ore   |

|                       | timp de 2 zile.                                       |

|_______________________|______________________________________________________|

| Contraindicaţii       | Cabergolinum nu va fi administrat la persoane care au|

|                       | prezentat reacţii neobişnuite sau alergice la         |

|                       | cabergolinum sau orice alt derivat alcaloid de ergot.|

|                       | Este contraindicat la pacientele cu insuficienţă       |

|                       | hepatică şi cu sarcină toxică. Nu se va administra   |

|                       | cabergolinum în acelaşi timp cu medicamente           |

|                       | antipsihotice sau la femei cu psihoză post-partum.   |

|_______________________|______________________________________________________|

| Interacţiuni           | Există medicamente (ca antiemetice, antihipertensive,|

|                       | psihotrope şi antibiotice macrolide, cum este         |

|                         | eritromycinum) care pot afecta activitatea şi         |

|                       | tolerabilitatea cabergolinum-ului.                   |

|_______________________|______________________________________________________|

| Sarcină               | Categoria C – nu există studii pe animale sau         |

|                       | subiecţi umani care să arate efectele negative ale   |

|                       | medicamentului. Deoarece medicamentul are un timp de |

|                       | înjumătăţire lung, odată ce s-au obţinut cicluri     |

|                       | ovulatorii regulate, se recomandă ca pacientele ce   |

|                       | doresc să rămână însărcinate, să întrerupă           |

|                       | tratamentul cu o lună înainte de concepţie pentru a   |

|                       | preveni expunerea fetală la medicament.               |

|_______________________|______________________________________________________|

| Atenţie               | În caz de administrare accidentală a unei doze foarte|

|                       | mari, pot apărea reacţii adverse intense cum ar fi:   |

|                       | greaţa, voma, tulburări gastrice, hipotensiune sau   |

|                       | confuzie, psihoză sau halucinaţii.                   |

|_______________________|______________________________________________________| 

______________________________________________________________________________

| Numele medicamentului | Bromocriptinum                                       |

|_______________________|______________________________________________________|

| Indicaţii             | Inhibiţia lactaţiei – prevenirea sau suprimarea       |

|                       | lactaţiei postpartum din motive medicale; prevenirea |

|                       | lactaţiei postabortum; congestia sânilor postpartum; |

|                       | mastita post-partum incipientă. Cp de 2,5 mg         |

|_______________________|______________________________________________________|

| Doza pentru adulţi   | Inhibiţia lactaţiei: 2,5 mg de două ori pe zi la     |

|                       | micul dejun şi la cină, timp de 14 zile. Congestia   |

|                       | sânilor post-partum: Doză unică de 2,5 mg; poate fi   |

|                       | repetată după 6 – 12 ore fără riscul de a produce     |

|                       | suprimarea nedorită a lactaţiei.                     |

|                       | Mastită puerperală incipientă: Aceleaşi doze ca şi   |

|                       | pentru inhibarea lactaţiei.                           |

|_______________________|______________________________________________________|

| Contraindicaţii       | Hipersensibilitate la bromocriptină sau la alţi       |

|                       | alcaloizi ai ergotului.                               |

|                       | Hipertensiune în timpul sarcinii sau perinatal       |

|                       | Bromocriptinum nu trebuie administrat postpartum     |

|                       | femeilor cu hipertensiune arterială, cardiopatie     |

|                         | ischemică sau cu manifestări şi/sau antecedente de   |

|                       | tulburare psihotică majoră.                           |

|_______________________|______________________________________________________|

| Interacţiuni           | Administrarea concomitentă de eritromycinum sau       |

|                       | josamicinum poate creşte concentraţia plasmatică a   |

|                       | bromocriptinei.                                       |

|_______________________|______________________________________________________|

| Sarcină               | Categoria C – nu există studii pe animale sau         |

|                       | subiecţi umani care să arate efectele negative ale   |

|                       | medicamentului.                                       |

|_______________________|______________________________________________________|

| Atenţie               | În cazuri rare (aproximativ o femeie din 100.000     |

|                       | tratate postpartum cu Bromocriptinum pentru           |

|                       | prevenirea lactaţiei) au fost descrise reacţii       |

|                       | adverse severe între care hipertensiune, infarct     |

|                       | miocardic, convulsii, accidente vasculare cerebrale   |

|                       | şi tulburări psihotice. La unele paciente, criza     |

|                       | convulsivă sau accidentul vascular cerebral au fost   |

|                       | precedate de cefalee severă şi/sau tulburări         |

|                         | tranzitorii de vedere.                               |

|_______________________|______________________________________________________| 

______________________________________________________________________________

| Numele medicamentului | Benzylpenicillinum                                   |

|_______________________|______________________________________________________|

| Indicaţii             | Infecţii cu coci gram-pozitivi şi gram-negativi,     |

|                       | bacili gram pozitivi, spirochete şi leptospire       |

|_______________________|______________________________________________________|

| Doza pentru adulţi   | Injectabil intramuscular 1,2 – 2,4 mil. UI/zi         |

|                       | Perfuzie 6 mil. UI/6 ore (corioamniotită)             |

|_______________________|______________________________________________________|

| Contraindicaţii       | Reacţii alergice anterioare (urticarie, edem         |

|                       | angioneurotic, inflamaţii articulare, şoc             |

|                       | anafilactic)                                         |

|_______________________|______________________________________________________|

| Interacţiuni           | Probenecidum-ul îi poate creşte efectele               |

|_______________________|______________________________________________________|

| Sarcină               | Categoria B – De obicei sigură, dar avantajele       |

|                       | trebuie să contrabalanseze riscurile                 |

|                         | Traversează cu uşurinţă bariera fetoplacentară       |

|_______________________|______________________________________________________|

| Atenţie               | Prudenţă în cazul disfuncţiilor renale               |

|                         | Administrarea i.v. poate dezvolta tromboflebită       |

|_______________________|______________________________________________________| 

______________________________________________________________________________

| Numele medicamentului | Vancomycinum                                         |

|_______________________|______________________________________________________|

| Indicaţii             | Antibioticul de elecţie pentru pacientele alergice la|

|                       | Benzylpenicillinum                                     |

|                       | Endocardita streptococică                             |

|                       | Endocardita bacteriană stafilococică rezistentă la   |

|                       | meticilinum                                           |

|                       | Infecţii cu gram-pozitivi rezistenţi la betalactam   |

|_______________________|______________________________________________________|

| Doza pentru adulţi   | 30 mg/kg i.v./zi în 4 doze                             |

|                       | A nu se depăşi 2 g/zi decât dacă nivelul seric este   |

|                       | monitorizat şi doza este ajustată pentru atingerea   |

|                       | nivelului maxim de 30 – 45 mcg/ml după 1 oră de la   |

|                         | terminarea perfuziei                                 |

|_______________________|______________________________________________________|

| Contraindicaţii       | Hipersensibilitate dovedită                           |

|_______________________|______________________________________________________|

| Interacţiuni           | Eritem şi reacţii anafilactice pot apărea atunci când|

|                       | se administrează cu agenţi anestezici                 |

|                       | Administrată simultan cu aminoglicozide, poate creşte|

|                       | riscul de toxicitate renală                           |

|_______________________|______________________________________________________|

| Sarcină               | Categoria C – nu există studii pe animale sau         |

|                       | subiecţi umani care să arate efectele negative ale   |

|                       | medicamentului.                                       |

|_______________________|______________________________________________________|

| Atenţie               | Precauţie în disfuncţiile renale şi neutropenie       |

|                       | Hipotensiune la administrarea rapidă                 |

|                       | Doza trebuie administrată în decurs de 2 ore în pev. |

|_______________________|______________________________________________________| 

______________________________________________________________________________

| Numele medicamentului | Gentamicinum                                         |

|_______________________|______________________________________________________|

| Indicaţii             | Infecţii grave cu germeni rezistenţi la alte         |

|                       | antibiotice (meningite, endocardite, urinare) produse|

|                         | în special de piocianic, stafilococ, proteus, E. coli|

|_______________________|______________________________________________________|

| Doza pentru adulţi   | 1,5 mg/kg (calculat pe baza greutăţii ideale) i.v.   |

|_______________________|______________________________________________________|

| Contraindicaţii       | Hipersensibilitate dovedită; insuficienţa renală     |

|_______________________|______________________________________________________|

| Interacţiuni           | Administrarea cu alte aminoglicozide, cefalosporine, |

|                       | peniciline, şi amfotericinum B poate creşte           |

|                       | toxicitatea renală                                   |

|                       | Aminoglicozidele măresc efectele agenţilor blocanţi   |

|                       | muscular                                             |

|                       | Co-administrarea cu diuretice poate creşte           |

|                       | ototoxicitatea aminoglicozidelor; pot apărea pierderi|

|                       | ireversibile ale auzului, de diverse grade (trebuie   |

|                       | monitorizat regulat)                                 |

|_______________________|______________________________________________________|

| Sarcină               | Categoria C – nu există studii pe animale sau         |

|                       | subiecţi umani care să arate efectul negativ al       |

|                       | medicamentului                                       |

|_______________________|______________________________________________________|

| Atenţie               | Nu este indicată pentru terapie pe termen lung.       |

|                       | Precauţie în disfuncţiile renale, miastenia gravis,   |

|                       | hipocalcemie şi condiţii care scad transmisia         |

|                       | neuro-musculară.                                     |

|                       | Nivelul maxim admis este de 10 mcg/ml.               |

|                       | Administrarea în doza unică zilnică nu este           |

|                       | recomandată; dozele trebuie calculate pe baza         |

|                       | greutăţii corporale ideale, nu pe baza greutăţii     |

|                       | reale a pacientelor obeze.                            |

|_______________________|______________________________________________________| 

______________________________________________________________________________

| Numele medicamentului | Ampicillinum                                           |

|_______________________|______________________________________________________|

| Indicaţii             | Infecţii genito-urinare (infecţii gonococice,         |

|                       | endometrite)                                         |

|                       | Preoperator în profilaxia infecţiei                   |

|                       | Endocardita bacteriană                               |

|_______________________|______________________________________________________|

| Doza pentru adulţi   | 2 g i.v./zi (500 mg/6 ore)                           |

|_______________________|______________________________________________________|

| Contraindicaţii       | Hipersensibilitate cunoscută                         |

|_______________________|______________________________________________________|

| Interacţiuni           | Poate diminua efectele contraceptivelor orale         |

|_______________________|______________________________________________________|

| Sarcină               | Categoria B – De obicei sigură, dar avantajele       |

|                       | trebuie să contrabalanseze riscurile                 |

|_______________________|______________________________________________________|

| Atenţie               | Doza trebuie ajustată în cazul disfuncţiilor renale   |

|_______________________|______________________________________________________| 

______________________________________________________________________________

| Numele medicamentului | Cefazolinum – cefalosporina de generaţia I           |

|_______________________|______________________________________________________|

| Indicaţii             | Infecţii obstetricale şi ginecologice, gonoree,       |

|                       | septicemie, profilaxia infecţiilor chirurgicale       |

|_______________________|______________________________________________________|

| Doza pentru adulţi   | 2 g i.v.                                             |

|_______________________|______________________________________________________|

| Contraindicaţii       | Hipersensibilitate documentată                       |

|_______________________|______________________________________________________|

| Interacţiuni           | Probenecidum-ul îi prelungeşte efectele               |

|                         | Co-administrarea cu aminoglicozide poate creşte       |

|                       | toxicitatea renală                                   |

|                       | Poate produce rezultate pozitive false pentru testul |

|                       | glucozei urinare                                     |

|_______________________|______________________________________________________|

| Sarcină               | Categoria B – De obicei sigură, dar avantajele       |

|                       | trebuie să contrabalanseze riscurile                 |

|_______________________|______________________________________________________|

| Atenţie               | Doza trebuie ajustată în cazul insuficienţei renale   |

|                       | Pot apărea suprainfecţii şi rezistenţă bacteriană în |

|                       | cazul tratamentului prelungit sau repetat             |

|_______________________|______________________________________________________| 

______________________________________________________________________________

| Numele medicamentului | Cefuroxinum – cefalosporina de generaţia a II-a       |

|_______________________|______________________________________________________|

| Indicaţii             | Infecţii obstetricale şi ginecologice, gonoree,       |

|                       | septicemie, profilaxia infecţiilor chirurgicale       |

|_______________________|______________________________________________________|

| Doza pentru adulţi   | 0,75 – 1,5 g i.m./i.v. la interval de 6 – 8 ore       |

|_______________________|______________________________________________________|

| Contraindicaţii       | Hipersensibilitate documentată la cefalosporine       |

|_______________________|______________________________________________________|

| Interacţiuni           | Atenţie în cazul asocierii cu antiacide, blocante H1,|

|                       | antibiotice bacteriostatice, antibiotice             |

|                       | aminoglicozidice, diuretice cu acţiune intensă       |

|_______________________|______________________________________________________|

| Sarcină               | Categoria B – De obicei sigură, dar avantajele       |

|                       | trebuie să contrabalanseze riscurile                 |

|_______________________|______________________________________________________|

| Atenţie               | Co-administrarea de aminoglicozide sau diuretice     |

|                       | poate creşte toxicitatea renală                       |

|_______________________|______________________________________________________| 

______________________________________________________________________________

| Numele medicamentului | Cefotaxinum – cefalosporină de generaţia a III-a     |

|_______________________|______________________________________________________|

| Indicaţii             | Infecţii obstetricale şi ginecologice, gonoree,       |

|                       | septicemie, profilaxia infecţiilor chirurgicale       |

|_______________________|______________________________________________________|

| Doza pentru adulţi   | 1 – 2 g i.m./i.v. la interval de 8 ore               |

|_______________________|______________________________________________________|

| Contraindicaţii       | Hipersensibilitate documentată la cefalosporine       |

|_______________________|______________________________________________________|

| Interacţiuni           | Nu se va asocia cu alte medicamente nefrotoxice       |

|_______________________|______________________________________________________|

| Sarcină               | Categoria B – De obicei sigură, dar avantajele       |

|                       | trebuie să contrabalanseze riscurile                 |

|_______________________|______________________________________________________|

| Atenţie               | Precauţie la pacientele cu hipersensibilitate la     |

|                       | betalactamine, insuficienţă renală, colită           |

|                       | pseudomembranoasă.                                   |

|_______________________|______________________________________________________| 

______________________________________________________________________________

| Numele medicamentului | Clindamycinum                                         |

|_______________________|______________________________________________________|

| Indicaţii             | Inhibă majoritatea bacteriilor gram-pozitiv şi       |

|                       | bacteriile anaerobe                                   |

|                       | Acţiune bactericidă pe tulpini de Bacteroides şi alţi|

|                         | germeni anaerobi                                     |

|                       | Acţiune intensă pe stafilococi                       |

|_______________________|______________________________________________________|

| Doza pentru adulţi   | 600 – 900 mg i.v. la 8 ore                           |

|_______________________|______________________________________________________|

| Contraindicaţii       | Hipersensibilitate cunoscută                         |

|                       | Colită ulceroasă                                     |

|                       | Insuficienţă hepatică                                 |

|_______________________|______________________________________________________|

| Interacţiuni           | Precauţie în cazul asocierii cu blocante             |

|                       | neuromusculare (accentuează efectul)                 |

|                       | Poate determina colită pseudo-membranoasă             |

|_______________________|______________________________________________________|

| Sarcină               | Categoria B – De obicei sigură, dar avantajele       |

|                       | trebuie să contrabalanseze riscurile                 |

|_______________________|______________________________________________________|

| Atenţie               | Poate determina colită pseudo-membranoasă             |

|                       | Poate determina selecţia de colonii rezistente       |

|                       | (Clostridium difficile)                               |

|                         | Se recomandă doze mai mici la pacientele cu           |

|                       | disfuncţie hepatică                                   |

|_______________________|______________________________________________________| 

______________________________________________________________________________

| Numele medicamentului | Metronidazolum                                       |

|_______________________|______________________________________________________|

| Indicaţii             | Stări septice grave datorate anaerobilor, cu sau fără|

|                       | asocierea altor germeni (septicemii postabortum,     |

|                       | abces cerebral, pneumonie necrozantă, osteomielită,   |

|                       | abces pelvin, peritonită, infecţii postintervenţii   |

|                       | chirurgicale etc.).                                   |

|                       | Profilactic: în profilaxia preoperatorie la pacienţii|

|                       | cu risc crescut de infecţie cu germeni anaerobi.     |

|_______________________|______________________________________________________|

| Doza pentru adulţi   | 500 mg i.v. la 6 ore                                 |

|_______________________|______________________________________________________|

| Contraindicaţii       | Hipersensibilitate dovedită                           |

|_______________________|______________________________________________________|

| Interacţiuni           | Consumul concomitent de alcool poate genera reacţii   |

|                       | tip disulfiram                                       |

|                       | Poate accentua efectul anticoagulantelor, litiului,   |

|                       | phenytoinum                                           |

|_______________________|______________________________________________________|

| Sarcină               | Categoria B – De obicei sigură, dar avantajele       |

|                       | trebuie să contrabalanseze riscurile                 |

|_______________________|______________________________________________________|

| Atenţie               | Prudenţă la pacientele cu insuficienţă hepatică       |

|                       | Poate determina convulsii, neuropatii periferice     |

|_______________________|______________________________________________________| 

______________________________________________________________________________

| Numele medicamentului | Erythromycinum                                       |

|_______________________|______________________________________________________|

| Indicaţii             | Spectrul antimicrobian este asemănător celui al       |

|                       | Benzylpenicillinum, cuprinzând şi stafilococul       |

|                       | secretor de penicilinază.                             |

|_______________________|______________________________________________________|

| Doza pentru adulţi   | Doza terapeutică uzuală este de 250 mg la 6 ore.     |

|_______________________|______________________________________________________|

| Contraindicaţii       | Hipersensibilitate la Eritromycinum. Afecţiuni       |

|                       | hepatice. Infecţii cu germeni rezistenţi la           |

|                       | macrolide.                                           |

|_______________________|______________________________________________________|

| Interacţiuni           | Se recomandă prudenţă sau se evită, după caz,         |

|                       | administrarea concomitentă cu: terfenadină,           |

|                       | probenecidum, lincomicinum şi clindamicinum în       |

|                       | infecţii cu germeni rezistenţi la eritromycinum,     |

|                       | teofilinum, digoxinum, anticoagulante orale,         |

|                       | dihidroergotamine, triazolamum şi midazolamum,       |

|                       | medicamente metabolizate de către sistemul citocrom   |

|                       | P-450.                                               |

|_______________________|______________________________________________________|

| Sarcină               | Categoria B – De obicei sigură, dar avantajele       |

|                       | trebuie să contrabalanseze riscurile                 |

|_______________________|______________________________________________________|

| Atenţie               | Deoarece eritromicinum este excretată în principal la|

|                       | nivelul ficatului, se recomandă precauţie în         |

|                       | administrarea antibioticului la pacienţii cu         |

|                       | tulburări hepatice.                                   |

|_______________________|______________________________________________________| 

______________________________________________________________________________

| Numele medicamentului | Oxacillinum                                           |

|_______________________|______________________________________________________|

| Indicaţii             | Infecţii cu stafilococi penicilinorezistenţi.         |

|                       | Infecţii mixte cu stafilococi rezistenţi şi cu alţi   |

|                       | germeni penicilinosensibili.                         |

|_______________________|______________________________________________________|

| Doza pentru adulţi   | 250 mg – 500 mg la fiecare 4 – 6 ore                 |

|_______________________|______________________________________________________|

| Contraindicaţii       | La bolnavi cu antecedente de alergie la alte         |

|                       | peniciline.                                           |

|_______________________|______________________________________________________|

| Interacţiuni           | Cu antiacide per os şi cărbune activat: scade         |

|                       | absorbţia digestivă, cu scăderea efectului           |

|                       | antibioticului. Trebuie respectat un interval de     |

|                       | minim 2 ore între priza celor două medicamente. Cu   |

|                       | macrolide, cloramfenicolum, tetracyclinum, sulfamide |

|                       | antiinfecţioase: există un antagonism între acţiunea |

|                       | bacteriostatică a primelor, care opreşte diviziunea   |

|                       | bacteriană şi cea bactericidă a oxacilinei, care     |

|                         | acţionează bactericid doar asupra germenilor în       |

|                       | diviziune. Această asociere trebuie evitată.         |

|_______________________|______________________________________________________|

| Sarcină                 | Categoria B – De obicei sigură, dar avantajele       |

|                       | trebuie să contrabalanseze riscurile                 |

|                       | Oxacilina traversează placenta şi trece în laptele   |

|                       | matern. Se va administra cu prudenţă şi doar în caz   |

|                       | de strictă necesitate la femeia însărcinată, deşi     |

|                       | studiile de reproducere la animale nu au demonstrat   |

|                       | risc fetal sau teratogenic.                           |

|_______________________|______________________________________________________|

| Atenţie               | Utilizarea prelungită a penicilinei, ca şi a altor   |

|                       | antibiotice, poate duce la dezvoltarea               |

|                       | microorganismelor nesusceptibile, incluzând fungi,   |

|                       | ceea ce necesită măsuri terapeutice imediate.         |

|_______________________|______________________________________________________| 

______________________________________________________________________________

| Numele medicamentului | Aztreonamum                                           |

|_______________________|______________________________________________________|

| Indicaţii             | Infecţii obstetricale şi ginecologice, gonoree       |

|_______________________|______________________________________________________|

| Doza pentru adulţi   | 0,5 – 2 g i.v./i.m. la intervale de 8 – 12 ore, maxim|

|                         | 8 g/24 ore.                                           |

|_______________________|______________________________________________________|

| Contraindicaţii       | Hipersensibilitate dovedită                           |

|_______________________|______________________________________________________|

| Interacţiuni           | Nu sunt menţionate                                   |

|_______________________|______________________________________________________|

| Sarcină               | Categoria B – De obicei sigură, dar avantajele       |

|                       | trebuie să contrabalanseze riscurile                 |

|_______________________|______________________________________________________|

| Atenţie               | Precauţie la pacientele cu insuficienţă renală       |

|_______________________|______________________________________________________| 

______________________________________________________________________________

| Numele medicamentului | Clorhexidinum                                         |

|_______________________|______________________________________________________|

| Indicaţii             | Soluţie de detergent de culoare roşie, conţinând 4%   |

|                       | clorhexidinum gluconat preparat antimicrobian pentru |

|                       | dezinfecţia pre-operatorie a mâinilor în serviciile   |

|                       | de chirurgie, pentru spălarea mâinilor în cabinetele |

|                       | şi oficiile medicale şi pentru dezinfecţia pre- şi   |

|                         | post-operatorie a tegumentelor pacienţilor în cazul   |

|                       | intervenţiilor chirurgicale.                         |

|_______________________|______________________________________________________|

| Doza pentru adulţi   | 25 ml (cantitatea medie)                             |

|_______________________|______________________________________________________|

| Contraindicaţii       | Antecedente reacţii de hipersensibilitate la         |

|                       | clorhexidinum                                         |

|_______________________|______________________________________________________|

| Interacţiuni           | Nu sunt menţionate.                                   |

|_______________________|______________________________________________________|

| Sarcină               | Categoria B – De obicei sigură, dar avantajele       |

|                       | trebuie să contrabalanseze riscurile                 |

|_______________________|______________________________________________________|

| Atenţie               | Indicat numai pentru uz extern. Se vor feri ochii.   |

|                       | Dacă soluţia de clorhexidinum vine în contact cu     |

|                       | globul ocular, acesta trebuie spălat cu apă din       |

|                       | abundenţă cât mai rapid.                             |

|_______________________|______________________________________________________| 

______________________________________________________________________________

| Numele medicamentului | Polyvidonum                                           |

|_______________________|______________________________________________________|

| Indicaţii             | Dezinfecţia pielii şi mucoaselor înainte de injecţii,|

|                       | puncţii, biopsii, transfuzii, perfuzii; dezinfecţia   |

|                       | preoperatorie a pielii şi mucoaselor; tratamentul     |

|                       | plăgilor aseptice; tratamentul infecţiilor cutanate   |

|                       | bacteriene şi fungice; dezinfecţia preoperatorie     |

|                       | corporală totală sau parţială (băi dezinfectante).   |

|_______________________|______________________________________________________|

| Doza pentru adulţi   | Soluţia poate fi folosită ca atare, nediluată, sau în|

|                       | diluţie 1/10 în funcţie de aplicaţie; (în forma       |

|                       | nediluată când se urmăreşte o asepsie perfectă, cu o |

|                       | expunere de 1 – 2 minute). Pentru tratamentul         |

|                       | rănilor, arsurilor, infecţiilor cutanate şi ale       |

|                       | mucoaselor, în diluţie 1/10; pentru băile             |

|                       | preoperatorii în diluţie 1/100 (expunere uniformă     |

|                       | timp de cel puţin 2 minute, apoi spălare cu apă       |

|                       | caldă).                                               |

|_______________________|______________________________________________________|

| Contraindicaţii       | Sensibilitatea la iod; patologia tiroidiană,         |

|                       | dermatită herpetiformă, înainte de tratamente cu iod |

|                       | radioactiv; insuficienţa renală gravă; tratamentul   |

|                       | copiilor prematuri şi al nou născuţilor, gravidelor   |

|                       | după a treia lună de sarcină şi în timpul lactaţiei   |

|                       | (eventual numai după o evaluare medicală individuală |

|                       | şi sub control continuu).                             |

|_______________________|______________________________________________________|

| Interacţiuni           | Este contraindicată folosirea concomitentă a         |

|                       | dezinfectantelor pe bază de mercur.                   |

|_______________________|______________________________________________________|

| Sarcină               | Categoria X – contraindicat după a treia lună de     |

|                       | sarcină şi în timpul lactaţiei (eventual numai după o|

|                       | evaluare medicală individuală şi sub control         |

|                       | continuu).                                           |

|_______________________|______________________________________________________|

| Atenţie               | Datorită anumitor cazuri de sensibilitate, se         |

|                       | recomandă testarea produsului înainte.               |

|_______________________|______________________________________________________| 

______________________________________________________________________________

| Numele medicamentului | Imipenemum + cilastatinum                             |

|_______________________|______________________________________________________|

| Indicaţii               | Activitatea împotriva unui spectru neobişnuit de larg|

|                       | de patogeni îl face deosebit de util în tratamentul   |

|                       | infecţiilor polimicrobiene şi mixte cu agenţi aerobi/|

|                       | anaerobi, precum şi în tratamentul iniţial, înainte   |

|                       | de identificarea agenţilor etiologici microbieni.     |

|                       | Este indicat pentru tratamentul următoarelor infecţii|

|                       | cauzate de microorganisme sensibile: infecţii         |

|                       | abdominale, infecţii ale căilor respiratorii         |

|                       | inferioare; infecţii ginecologice, septicemii;       |

|                       | infecţii ale tractului genitourinar; infecţii ale     |

|                       | oaselor şi articulaţiilor; infecţii ale pielii şi     |

|                       | ţesuturilor moi; endocardite. Imipenemum +           |

|                       | cilastatinum este indicat pentru tratamentul           |

|                       | infecţiilor mixte cauzate de tipuri sensibile de     |

|                       | bacterii aerobe şi anaerobe. Majoritatea acestor     |

|                       | infecţii sunt legate de contaminarea cu floră fecală,|

|                       | floră vaginală, floră cutanată sau floră bucală. Este|

|                       | de asemenea indicat pentru prevenirea anumitor       |

|                       | infecţii postoperatorii la pacienţii supuşi unor     |

|                         | proceduri chirurgicale cu timp septic sau cu         |

|                       | potenţial de contaminare (septic) sau atunci când     |

|                       | apariţia unor infecţii postoperatorii ar fi foarte   |

|                       | gravă.                                               |

|                       | Cutii cu 5 flacoane, fiecare flacon conţinând 500 mg |

|                       | imipenem şi 500 mg cilastatin sodic.                 |

|_______________________|______________________________________________________|

| Doza pentru adulţi   | Doza zilnică trebuie stabilită pe baza tipului şi/sau|

|                       | gravităţii infecţiei şi se va administra în doze     |

|                       | egale, luându-se în considerare gradul sensibilităţii|

|                       | germenelui(ilor) patogen(i), funcţia renală şi       |

|                       | greutatea corporală. Majoritatea infecţiilor răspund |

|                       | la o doză zilnică de 1 – 2 g, administrată i.v.       |

|                       | divizat în 3 – 4 doze. Pentru tratamentul infecţiilor|

|                       | de gravitate medie se poate folosi de asemenea un     |

|                       | regim de administrare de 1 g de două ori pe zi. În   |

|                      | infecţii datorate unor germeni mai puţin sensibili,   |

|                       | doza zilnică poate fi crescută până la maximum 4 g/zi|

|                       | sau 50 mg/kg/zi, alegând valoarea mai mică. Fiecare   |

|                         | doză mai mică sau egală cu 500 mg trebuie             |

|                       | administrată în perfuzie intravenoasă cu durata de   |

|                       | 20 până la 30 de minute. Fiecare doză mai mare de     |

|                       | 500 mg trebuie administrată în perfuzie cu durata de |

|                       | 40 până la 60 de minute. La pacientele la care apare |

|                       | greaţă în timpul administrării, debitul perfuziei     |

|                       | poate fi redus.                                       |

|_______________________|______________________________________________________|

| Contraindicaţii       | Hipersensibilitate la oricare dintre componentele     |

|                       | acestui produs.                                       |

|_______________________|______________________________________________________|

| Interacţiuni           | La asocierea cu ganciclovirum au fost raportate crize|

|                       | de convulsii generalizate. Aceste medicamente nu vor |

|                       | fi administrate concomitent decât dacă beneficiile   |

|                       | terapiei depăşesc riscurile asocierii.               |

|_______________________|______________________________________________________|

| Sarcină               | Categoria C – Utilizarea în sarcină: Nu există studii|

|                       | adecvate, bine controlate, despre utilizarea la       |

|                       | femeile gravide. Imipenemum + cilastatinum trebuie   |

|                         | folosit în sarcină numai dacă beneficiile terapiei   |

|                       | justifică riscul afectării potenţiale a fătului. Mame|

|                       | care alăptează: imipenemum a fost pus în evidenţă în |

|                       | laptele matern. Dacă utilizarea este considerată     |

|                       | esenţială, pacienta trebuie să întrerupă alăptarea.   |

|_______________________|______________________________________________________|

| Atenţie               | Există unele date clinice şi de laborator care susţin|

|                       | o hipersensibilitate încrucişată parţială între       |

|                       | imipenemum + cilastatimum şi alte antibiotice –       |

|                       | lactamice: peniciline şi cefalosporine. Pentru       |

|                       | majoritatea antibioticelor – lactamice au fost       |

|                       | raportate reacţii severe (inclusiv şoc anafilactic). |

|                       | Dozele trebuie reajustate la pacientele cu           |

|                       | insuficienţă renală.                                 |

|_______________________|______________________________________________________| 

______________________________________________________________________________

| Numele medicamentului | Oxytocinum                                           |

|_______________________|______________________________________________________|

| Indicaţii             | Produce contracţii ritmice ale uterului gravid, cu   |

|                         | efect progresiv pe măsura creşterii vârstei           |

|                       | gestaţionale şi a apariţiei de receptori ocitocici la|

|                       | nivelul uterului. În doze mici determină creşterea   |

|                         | frecvenţei şi intensităţii contracţiilor uterine; în |

|                       | doze mari determină contractura tetanică a uterului; |

|                       | vasopresor şi antidiuretic.                           |

|                       | f de 2 ml/2 UI sau 1 ml/5 UI                         |

|_______________________|______________________________________________________|

| Doza pentru adulţi   | Iniţial p.e.v. 1 – 2 mUI/min, se creşte cu           |

|                       | 1 – 2 mUI/min la fiecare 30 min până la               |

|                       | contractilitate uterină adecvată sau maxim 20 mUI/min|

|                       | (10 UI la 1000 ml soluţie cristaloidă); administrare |

|                       | în travaliu doar în p.e.v.!                           |

|                       | 2 UI i.v. = doza administrată pentru dirijarea       |

|                       | periodului III                                       |

|                       | 2 UI i.v. = doza administrată profilactic pacientei   |

|                       | cu antecedente de hemoragie în delivrenţă sau cu     |

|                       | factori de risc pentru hemoragie în periodul III sau |

|                       | IV sau HGP 3 – 4, dacă se efectuează control uterin   |

|                       | 2 UI i.v. = doza administrată în periodul IV         |

|                       | 10 UI (5 f de 2 U.I. sau 2 f de 5 U.I.) în p.e.v.     |

|                       | 1000 ml glucoză 5% în ritm de 10 – 15 pic/min timp de|

|                         | 4 ore dacă există un risc major de hemoragie în       |

|                       | postpartum                                           |

|                       | 10 UI în p.e.v. 500 ml ser fiziologic în ritm de     |

|                       | 10 – 20 pic/min timp de 4 ore dacă există atonie     |

|                       | uterină                                               |

|                       | 10 UI i.m. = doza în postpartum în caz de atonie     |

|                       | uterină şi colaps circulator                         |

|_______________________|______________________________________________________|

| Contraindicaţii       | Hipersensibilitate documentată, HTAIS severă,         |

|                       | hiperdinamică uterină, prezentaţii distocice,         |

|                       | travalii în care naşterea pe cale vaginală trebuie   |

|                       | evitată (neoplasm cervical, prolabare de cordon,     |

|                       | placenta praevia totală, vase praevia).               |

|_______________________|______________________________________________________|

| Interacţiuni           | Creşte efectul hipertensiv al simpatomimeticelor.     |

|_______________________|______________________________________________________|

| Sarcină               | Categoria X – contraindicat în sarcină; precauţie în |

|                       | alăptare                                             |

|_______________________|______________________________________________________|

| Atenţie                 | Risc de hipotensiune, aritmii, stop cardiac la       |

|                       | injectare bolus; intoxicaţie cu apă la aport oral     |

|                       | hidric; monitorizare fetală.                         |

|_______________________|______________________________________________________| 

______________________________________________________________________________

| Numele medicamentului | Methylergometrinum                                   |

|_______________________|______________________________________________________|

| Indicaţii             | Alcaloid care produce contracţia tetanică a uterului;|

|                       | fiole de 1 ml/ 0.2 mg.                               |

|_______________________|______________________________________________________|

| Doza pentru adulţi   | 0.2 ml i.v. = doza administrată pentru dirijarea     |

|                       | periodului III                                       |

|                       | 0.2 ml i.m. = doza administrată în primul minut în   |

|                       | postpartum                                           |

|                       | În hipotonia uterină: 0.2 ml i.v. lent (efectul apare|

|                       | în 10 secunde), repetabilă la 30 min, sau 0.2 ml     |

|                       | diluat în 500 ml ser fiziologic şi administrat în     |

|                       | debitul necesar efectului uterotonic, sau 0.2 ml i.m.|

|                       | (efectul apare în 7 min)                             |

|                         | 0.2 ml intracervical în caz de atonie uterină şi     |

|                       | colaps circulator                                     |

|_______________________|______________________________________________________|

| Contraindicaţii       | Conform textului ghidului                             |

|_______________________|______________________________________________________|

| Interacţiuni           | Nu se asociază cu vasoconstrictoarele.               |

|_______________________|______________________________________________________|

| Sarcină               | Categoria X – contraindicat în sarcină şi travaliu   |

|                       | până la degajarea umărului                           |

|_______________________|______________________________________________________|

| Atenţie               | Efecte secundare: dozele mari pot provoca greaţă,     |

|                       | vomă, dureri pelvine, hipertensiune arterială         |

|                       | trecătoare; injectarea intravenoasă rapidă (în mai   |

|                       | puţin de 1 minut) poate fi cauză de hipertensiune     |

|                       | arterială bruscă (chiar de accidente                 |

|                       | cerebro-vasculare), parestezii, ameţeli, cefalee,     |

|                       | tinitus, palpitaţii, dureri precordiale, dispnee,     |

|                       | sudoraţie; rareori erupţii cutanate.                 |