Ghidul clinic pentru sarcina ectopică

Ghiduri

 Ministerul Sanatatii

Ordinul nr. 1524 / 2009

 

Cuprins 

     1 Introducere

     2 Scop

     3 Metodologie de elaborare

       3.1 Etapele procesului de elaborare

       3.2 Principii

       3.3 Data reviziei

     4 Structură

     5 Evaluare şi diagnostic

       5.1 Suspiciunea de SE

           5.1.1 Diagnosticul formelor necomplicate de SE

           5.1.2 Diagnosticul formelor complicate de SE

       5.2 Diagnostic paraclinic

     6 Conduită

       6.1 Tratamentul chirurgical al SE

           6.1.1 Tratamentul chirurgical al SE tubare necomplicate

           6.1.2 Tratamentul chirurgical al SE tubare complicate

                 6.1.2.1 Măsuri imediate în SE complicată

                 6.1.2.2 Salpingectomia

                 6.1.2.3 Salpingotomia laparoscopică

           6.1.3 Tratamentul chirurgical al sarcinii cervicale

           6.1.4 Tratamentul chirurgical al sarcinii heterotopice

       6.2 Tratamentul medical al SE tubare şi cervicale

       6.3 Expectativa

       6.4 Profilaxia izoimunizării în sistemul Rh

       6.5 Profilaxia antibiotică

     7 Urmărire şi monitorizare

       7.1 Monitorizarea pacientelor cu SE tratate medical

       7.2 Monitorizarea pacientelor cu SE tratate expectativ

     8 Aspecte administrative

     9 Bibliografie

     Anexe

       6.1 Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor

       6.2 Medicamente utilizate în tratamentul SE 

    Precizări 

     Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale.

     Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientului, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Se aşteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile.

     Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflecta în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

     Ghidurile clinice, spre diferenţă de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientului. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientului, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.

     Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.

     Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.

     Opiniile susţinute în această publicaţie sunt ale autorilor şi nu reprezintă în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaţie sau ale Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare.

     Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro.

     Ghidurile clinice pentru obstetrică şi ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic şi financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populaţie şi al Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare, în cadrul proiectului RoNeoNat. 

     Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor 

     Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice

         Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, preşedinte

         Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, secretar

     Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România

         Profesor Dr. Vlad I. Tica, preşedinte

     Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România

         Profesor Dr. Florin Stamatian, preşedinte

     Casa Naţională de Asigurări de Sănătate

         Dr. Roxana Radu, reprezentant 

     Preşedinte – Profesor Dr. Florin Stamatian

     Co-preşedinte – Profesor Dr. Gheorghe Peltecu

     Secretar – Profesor Dr. Radu Vlădăreanu 

     Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului 

     Coordonator

         Profesor Dr. Florin Stamatian 

     Scriitor

         Dr. Gabriela Caracostea 

     Membri

         Şef de lucrări Dr. Daniel Mureşan

         Şef de lucrări Dr. Gheorghe Cruciat 

     Integrator

         Dr. Alexandru Epure 

     Evaluatori externi 

     Profesor Dr. Decebal Hudiţă

     Profesor Dr. Bela Szabo

     Profesor Dr. Radu Vlădăreanu 

     Abrevieri 

     Agree Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation

     BIP   Boală inflamatorie pelvină

     DIU   Dispozitiv intrauterin

     EEV   Ecografie endovaginală

     FIV   Fertilizare in vitro

     HCG   Human chorionic gonadothropin

     i.m. Intramuscular

     kg   Kilogram

     L     Litru

     mg   Miligram

     ng   Nanograme

     p.o. Per oral

     RUA   Reproducere umană asistată

     SE   Sarcină extrauterină

     TA    Tensiune arterială

     TV   Tuşeu vaginal

     OG   Obstetrică-ginecologie

     OR   Odds ratio

     UI   Unităţi internaţionale 

     1 INTRODUCERE 

     Sarcina ectopică (SE) se defineşte ca implantarea şi dezvoltarea unui blastocist în afara cavităţii uterine.

     Prevalenţa sarcinii ectopice variază între 6 şi 16% din numărul total de sarcini. (1) Este asociată cu incidenţa în creştere a bolii inflamatorii pelvine, endometriozei ca şi a sarcinilor obţinute după tehnici de reproducere asistată. (1, 2, 3)

     Conduita actuală are la baza diagnosticul şi tratamentul precoce al SE. Hemoragia din SE rămâne însă cea mai importantă cauză de deces matern în primul trimestru de sarcină (6.5% din totalul deceselor materne). (2)

     Forme anatomo-clinice:

     – Sarcina tubară – sarcina este localizată în trompa uterină, cel mai frecvent în porţiunea ampulară (reprezintă 98% din totalul sarcinilor ectopice). (2)

     Forme rare:

     – Sarcina interstiţială – sarcina este localizată în porţiunea interstiţială a trompei.

     – Sarcina abdominală:

         – primară – implantarea se realizează de la început pe suprafaţa peritoneală.

       – secundară – implantarea iniţială la nivelul ostiumului tubar, avort tubar şi reimplantarea pe suprafaţa peritoneală.

     – Sarcina cervicală – implantarea produsului de concepţie în canalul cervical.

     – Sarcina ligamentară – forma secundară de SE în care sarcina tubară primară erodează mezosalpingele şi se localizează între foiţele ligamentului larg.

     – Sarcina heterotopică – condiţie în care coexistă o SE şi una intrauterină.

     – Sarcina ovariană – SE se implantează în cortexul ovarian. (2) 

    2 SCOP 

     Obiectivul acestui ghid este acela de a standardiza conduita în cazul SE pentru a scădea morbiditatea şi mortalitatea maternă.

     Prezentul Ghid clinic pentru conduita în SE, se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar şi personalului medical din alte specialităţi (medicină de urgenţă, terapie intensivă, chirurgie generală, medici din reţeaua de asistenţă primară) ce se confruntă cu problematica abordată.

     Prezentul Ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:

     – creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale

     – referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific

     – reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)

     – reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice

     – aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice

     – integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)

     – creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical

     – ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni

     – ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului

     – ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente

     – ghidul permite structurarea documentaţiei medicale

     – ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii

     – armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate

     Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivel local sau regional. 

     3 METODOLOGIE DE ELABORARE 

     3.1 Etapele procesului de elaborare

     Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.

     A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

     În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatului ghidurilor.

     Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese.

     Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului.

     Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică-Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical.

     După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru revizia externă la experţii selectaţi.

     Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de recenzorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului.

     Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Întâlniri de Consens care a avut loc la Mamaia, în perioada 11 – 13 mai 2007, cu sprijinul Agenţiei pentru Cooperare şi Dezvoltare a Guvernului Elveţian (SDC) şi a Fondului ONU pentru Populaţie (UNFPA). Participanţii la Întâlnirea de Consens sunt prezentaţi în anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării.

     Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

     Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul nr. 1524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 7 august 2007. 

     3.2 Principii

     Ghidul clinic pentru conduita în SE a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

     Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din anexa 2

     3.3 Data reviziei

     Acest ghid clinic va fi revizuit în 2009 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute. 

     4 STRUCTURĂ 

     Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:

     – Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic

     – Conduită (prevenţie şi tratament)

     – Urmărire şi monitorizare

     – Aspecte administrative

 

    5 EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC 

                   5.1 Suspiciunea de SE 

Standard         | Medicul trebuie să ridice suspiciunea de SE în faţa     E

                 | asocierii unora din următoarele criterii:

                 | – pacientă de vârsta reproductivă

                 | – amenoree

                 | – test de sarcină pozitiv (seric sau urinar)

                 | – sarcină nelocalizată ecografic în cavitatea uterină

                 | – durere abdominală şi/sau sângerare vaginală, în

                 |   primul trimestru de sarcină

                 | – existenţa următorilor factori de risc:

                 |   – paciente cu SE în antecedente

                 |   – chirurgie tubară în antecedente

                 |   – BIP în antecedente

                 |   – DIU cu test de sarcină pozitiv

                 |   – sarcina este obţinută prin tehnici de reproducere

                 |     umană asistată

                 |   – Intervenţii chirurgicale la nivel cervical sau

                 |     uterin (în cazul sarcinii ectopice cervicale) 

Standard         | Medicul trebuie să ridice suspiciunea de SE             E

                 | heterotopică în faţa asocierii unora din următoarele

                 | criterii:

                 | – durere abdominală

                 | – semne de iritaţie peritoneală

                 | – masa anexială

                 | – uter mărit de volum

                 | – sarcină obţinută după FIV 

Standard         | Medicul trebuie să ridice suspiciunea de SE cervicală   E

                 | în faţa asocierii unora din următoarele criterii:

                 | – sângerare vaginală abundentă nedureroasă

                 | – durere în hipogastru

                 | – crampe abdominale 

                   5.1.1 Diagnosticul formelor necomplicate de SE 

Standard         | Medicul trebuie să suspecteze o formă necomplicată de   E

                 | SE, în faţa următoarelor criterii anamnestice

                 | (variabil asociate):

                 | – amenoree de durată variabilă

                 | – durere sub formă de colică în una din fosele iliace

                 | – metroragie negricioasă, redusă cantitativ

                 | – semne neurovegetative de sarcină 

Standard         | Medicul trebuie să suspecteze o formă necomplicată de   E

                 | SE în faţa următoarelor criterii clinice/TV asociate:

                 | – descoperirea modificărilor de sarcină la nivelul

                 |   uterului

                 | – discordanţa dintre mărimea uterului şi durata

                 |   amenoreei

                 | – decelarea unei formaţiuni separate de uter, mobilă

                 |   şi dureroasă, într-una din zonele anexiale. 

Standard         | Medicul trebuie să suspecteze o formă necomplicată de   E

                 | SE cervicală în faţa următoarelor criterii clinice/TV

                 | asociate:

                 | – la examenul cu valve: orificiul cervical extern

                 |   deschis cu posibilitatea vizualizării de ţesut

                 |   ovular

                 | – la tuşeul vaginal: cervix de consistenţă redusă

                 |   mărit de volum disproporţionat comparativ cu

                 |   mărimea uterului 

> Recomandare   | În cazul suspiciunii unei SE cervicale se recomandă     E

                 | medicului evitarea explorării digitale a canalului

                 | cervical.

> Argumentare     Explorarea digitală poate determina apariţia unei     |

                   hemoragii importante.                                   | 

Standard         | Medicul trebuie să suspecteze o formă necomplicată de   E

                 | SE heterotopică în faţa următoarelor criterii

                 | clinice/TV asociate:

                 | – durere abdominală

                 | – masa anexială laterouterină

                 | – uter mărit de volum 

Recomandare     | Se recomandă medicului a avea în vedere posibilitatea   E

                 | complicaţiilor materne în cazul formelor necomplicate

                 | de SE.

Argumentare       În cazul SE tubare sau heterotopice nediagnosticate la|

                   timp, salpinga se poate rupe, rezultând o hemoragie   |

                   severă cu risc vital.                                 | 

                   5.1.2 Diagnosticul formelor complicate de SE 

Standard         | Medicul trebuie să suspecteze o formă complicată de SE   E

                 | în faţa următoarelor criterii anamnestice (asociate

                 | sau nu):

                 | – amenoree sau metroragii capricioase negricioase

                 | – durere în hipogastru sau într-una din fosele iliace

                 | – lipotimie 

Standard         | Medicul trebuie să suspecteze o formă complicată de SE   E

                 | în faţa următoarelor criterii clinice/TV (asociate sau

                 | nu):

                 | Pentru SE tubară sau heterotopică:

                 | – TA şi pulsul au caracteristicile unui şoc

                 |   hipovolemic

                 | – abdomenul este sensibil difuz, mai accentuat în

                 |   hipogastru şi într-o fosă iliacă

                 | – semn Bloomberg pozitiv

                 | – apărare musculară în etajul abdominal inferior

                 | – zona anexială împăstată difuz şi dureroasă

                 | – formaţiunea anexială nu poate fi palpată clar

                 | – fundul de sac vaginal posterior Douglas bombează

                 |   către vagin şi este foarte sensibil

                 | – „ţipatul Douglas-ului”

                 | Pentru SE cervicală:

                 | – sângerare vaginală importantă

                 | – durere în etajul abdominal inferior

                 | – cervix de consistenţă redusă mărit de volum,

                 |   disproporţionat comparativ cu mărimea uterului 

                   5.2 Diagnostic paraclinic 

Standard       | Medicul trebuie să indice explorarea ecografică ca       B

                 | test diagnostic iniţial la pacientele cu sângerare

                 | vaginală sau durere pelvină. (1, 2, 3, 4)

Argumentare       Evidenţierea unei mase anexiale sugestive pentru un   | IIb

                   sac ovular în prezenţa unui test de sarcină pozitiv şi|

                   a unei cavităţi uterine fără sac ovular este înalt     |

                   sugestivă pentru SE tubară (valoare predictivă         |

                   pozitivă 96,3%, valoare predictivă negativă 94,8%,     |

                   sensibilitate 84,4%, specificitate 98,9%). (4)         | 

Recomandare     | În cazul pacientelor cu risc de SE şi a pacientelor la   E

                 | care s-a practicat o tehnică de reproducere asistată

                 | se recomandă medicului să indice monitorizarea

                 | acestora prin ecografie transvaginală cât mai curând

                 | după întârzierea menstrei şi/sau pozitivarea HCG. 

Recomandare     | Se recomandă medicului să indice utilizarea examenului   B

                 | ecografic endovaginal pentru diagnosticarea semnelor

                 | directe şi indirecte de SE tubară:

                 | – absenţa sacului ovular în cavitatea uterină

                 | – pseudosac gestaţional

                 | – formaţiune anexială

                 | – vizualizarea embrionului cu sau fără activitate

                 |   cardiacă în afara cavităţii uterine

                 | – vizualizarea veziculei ombilicale în afara

                 |   cavităţii uterine

                 | – lichid în Douglas. (5, 6, 7, 8, 9)

Argumentare       Vizualizarea sacului ovular intrauterin exclude de     | IIa

                   cele mai multe ori prezenţa unei SE (excepţie sarcina | IIb

                   heterotopică, sarcina cornuală). (10, 11)             | 

Standard         | Medicul trebuie să considere diagnosticul de SE în       B

                 | cazul vizualizării unui sac gestaţional ectopic cu sau

                 | fără activitate cardiacă embrionară.

Argumentare       Spectrul markerilor ecografici în SE este larg, de     | IIb

                   aceea identificarea sacului gestaţional în afara       |

                   cavităţii uterine ca şi a activităţii cardiace         |

                   embrionare impune diagnosticul de SE. (12)             | 

> Recomandare   | Când examenul ecografic endovaginal nu poate fi         E

                 | efectuat se recomandă medicului utilizarea celorlalte

                 | criterii avute la dispoziţie, asociate cu examenul

                 | ecografic transabdominal. 

Standard         | Medicul nu trebuie să excludă diagnosticul de SE în     E

                 | faţa unui examen ecografic neconcludent. 

> Recomandare   | Când examenul ecografic este neconcludent pentru         B

                 | localizarea ectopică a sarcinii, se recomandă

                 | medicului, utilizarea celorlalte criterii avute la

                 | dispoziţie.

> Argumentare     În cazul suspiciunii unei SE, determinarea repetată a | III

                   beta-hCG va permite un diagnostic definitiv în         |

                   majoritatea cazurilor (sensibilitate 40%,             |

                   specificitate 90%). (13, 14)                           | 

Opţiune         | Medicul poate utiliza tehnica ecografică Doppler color   B

                 | pentru a aprecia fluxul vascular peritrofoblastic

                 | caracterizat prin impedanţă redusă şi viteză crescută.

Argumentare       Valoarea indicilor velocimetrici creşte cu 20 – 45% la| III

                   nivelul unei trompe ce conţine un sac ovular ectopic   |

                   comparativ cu trompa contralaterală. (15, 16)         | 

Recomandare     | Se recomandă medicului să considere diagnosticul de SE   E

                 | heterotopică în cazul vizualizării următoarelor

                 | elemente ecografice:

                 | – evidenţierea sacului ovular atât în cavitatea

                 |   uterină cât şi în afara acesteia

                 | – evidenţierea sacului ovular în cavitatea uterină şi

                 |   a hematocelului în fundul de sac Douglas 

Recomandare     | Se recomandă medicului să considere diagnosticul de SE   E

                 | cervicală în cazul vizualizării următoarelor elemente

                 | ecografice şi Doppler:

                 | – sac ovular înconjurat de un inel hiperecogen în

                 |   interiorul canalului cervical

                 | – orificiul intern al canalului cervical închis

                 | – poziţia sacului ovular sub nivelul arterelor uterine

                 | – cavitate uterină goală

                 | – decidualizarea endometrului 

Standard         | Medicul trebuie să considere o probabilitate crescută   E

                 | de SE în prezenţa unui test imunologic seric de

                | sarcină pozitiv asociat cu criterii anamnestice sau

                 | clinice de SE. 

> Recomandare   | Se recomandă medicului să indice determinări seriate     B

                 | la 48 ore ale beta-hCG.

> Argumentare     beta-hCG în cazul sarcinilor normale, se dublează la   | IIa

                   aproape 48 ore, spre deosebire de sarcinile nonviabile|

                   sau SE, în care beta-hCG se dublează mai lent.         |

                   (17, 18)                                               | 

> Recomandare   | Se recomandă medicului să indice ca determinările       B

                 | seriate de beta-hCG să fie realizate la acelaşi

                 | laborator.

> Argumentare     Se are în vedere variabilitatea determinărilor între   | IIa

                   diferite laboratoare şi posibilitatea unor rezultate   |

                   fals pozitive. (19, 20, 21)                           | 

Standard         | Medicul trebuie să considere SE, în cazul absenţei       B

                 | sacului ovular din cavitatea uterină la concentraţii

                 | ale beta-hCG peste 2000 UI/L. (22, 23)

Argumentare       Există un nivel al beta-hCG seric la care se           | IIa

                   presupune că toate sarcinile viabile intrauterine vor |

                   fi vizualizate prin ecografie endovaginală – aşa       |

                   numita zonă discriminatorie. Când nivelul beta-hCG     |

                   seric este sub zonă discriminatorie (< 1000 UI) şi nu |

                   se vizualizează sarcină viabilă (intra sau             |

                   extrauterină) prin ecografie endovaginală, sarcina     |

                   este descrisă ca fiind cu localizare necunoscută (24) |

                   În diagnosticul SE medicul consideră predictivă       |

                   corelaţia între valoarea beta-hCG (zona               |

                   discriminatorie) şi prezenţa sau absenţa sacului       |

                   gestaţional în cavitatea uterină. (25)                 | 

> Opţiune       | Niveluri de beta-hCG de 1000 UI/L, 1500 UI/L, şi         B

                 | 2000 UI/L pot fi utilizate de medici, ca niveluri

                 | discriminatorii.

> Argumentare     Acurateţea zonei discriminatorii depinde de calitatea | III

                   echipamentului ecografic, experienţa ecografistului,   |

                   cunoaşterea apriori a riscurilor şi simptomatologiei   |

                   pacientei, şi de prezenţa unor factori fizici cum ar   |

                   fi fibroamele sau sarcina multiplă. (24, 26, 25)       | 

> Recomandare   | În absenţa sacului ovular din cavitatea uterină şi a     C

                 | valorii beta-hCG sub 2000 UI/L, se recomandă medicului

                 | a avea în vedere următoarele posibilităţi:

                 | – sarcina precoce intrauterină viabilă

                 | – SE

                 | – sarcina intrauterină neviabilă (27)

Argumentare       În absenţa sacului ovular din cavitatea uterină o     | IV

                   singură valoare a beta-hCG sub 2000 UI/L nu poate     |

                   exclude SE. (27)                                       | 

Recomandare     | Se recomandă medicului ca, în cazurile în care nu       E

                 | poate fi determinat nivelul de beta-hCG, ci doar

                 | existenţa sa, să se utilizeze celelalte criterii

                 | avute la dispoziţie. 

Opţiune         | Determinarea seriată a progesteronemiei serice poate     B

                 | fi utilizată de medici pentru a diferenţia o sarcină

                 | normală intrauterină de o sarcină patologică, SE sau

                 | intrauterină neviabilă. (28)

Argumentare       Un nivel al progesteronemiei > 25 ng/L exclude SE cu   | IIb

                   o sensibilitate 98 – 99%, şi un nivel al               |

                   progesteronemiei < 5 ng/L identifică o sarcină         |

                   neviabilă cu o sensibilitate de 99.8%. (29)           | 

Standard         | Medicului trebuie să nu efectueze curetajul uterin       E

                 | pentru diagnosticul SE tubare.

Argumentare       Efectuarea chiuretajului uterin, ca metodă de         |

                   diagnostic a SE tubare, nu tranşează diagnosticul, şi |

                   este grevată de complicaţii.                           | 

Opţiune         | În precizarea diagnosticului de SE tubare, medicul       E

                 | poate practica culdocenteza.

Argumentare       Culdocenteza este considerată pozitivă atunci când     |

                   se extrage sânge lacat, necoagulabil, cu hematocrit   |

                   < 15%.                                                 | 

Recomandare     | În prezenţa unei culdocenteze pozitive se recomandă     E

                 | medicului a avea în vedere (pe baza celorlalte

                 | criterii avute la dispoziţie) diagnosticul diferenţial

                 | între SE tubară ruptă şi altă sursă de hemoperitoneu. 

Opţiune         | Laparoscopia poate fi utilizată de medic ca şi metodă   E

                 | de diagnostic al SE tubară când examinarea ecografică

                 | transvaginală şi determinările beta-hCG au fost

                 | neconcludente. 

                   5.8 Diagnostic diferenţial 

Standard         | Diagnosticul diferenţial al SE necomplicate trebuie     E

                 | efectuat de medic, cu următoarele entităţi:

                 | – sarcina intrauterină

                 | – avort incomplet efectuat

                 | – boala inflamatorie pelvină

                 | – chistul ovarian complicat

                 | – apendicita acută

                 | – diverticulita

                 | – colica reno-ureterală 

Standard         | Diagnosticul diferenţial al SE complicate trebuie       E

                 | efectuat de medic, cu următoarele entităţi:

                 | – peritonita

                 | – infarct intestino-mezenteric

                 | – pancreatita acută

                 | – ocluzie intestinală

                 | – alte cauze de hemoperitoneu

                 | – cancer de col uterin (SE cervicală) 

    6 CONDUITĂ 

                   6.1 Tratamentul chirurgical al SE 

Standard         | Medicii trebuie să respecte indicaţiile tratamentului   E

                 | chirurgical:

                 | – SE tubară ruptă, în special la paciente instabile

                 |   hemodinamic

                 |   şi/sau

                 | – lipsa complianţei sau contraindicaţia tratamentului

                 |   medical

                 |   şi/sau

                 | – eşecul tratamentului medical

                 |   şi/sau

                 | – beta-hCG peste 3000 UI/L înainte de tratament

                 |   şi/sau

                 | – masă anexială >/= 3.5 cm

                 |   şi/sau

                 | – activitate cardiacă embrionară evidenţiată ecografic

                 |   ectopic (1, 2) 

                   6.1.1 Tratamentul chirurgical al SE tubare necomplicate 

Recomandare     | Se recomandă medicului, să aleagă modalitatea           E

                 | abordului chirurgical (laparoscopie sau laparotomie)

                 | în funcţie de experienţa sa. 

Recomandare     | Se recomandă medicilor să practice abordul               A

                 | laparoscopic în locul laparotomiei, la pacientele

                 | hemodinamic stabile, ca tratament chirurgical de

                 | elecţie al SE tubare necomplicate.

Argumentare       Tehnica laparoscopică a fost asociată cu reducerea       Ia

                   timpului intervenţiei chirurgicale, reducerea

                   cantităţii de sânge pierdut intraoperator, consum de

                   analgezice mai redus, durată de spitalizare mai mică.

                   (3, 4, 5, 6, 7, 8, 9) 

                   6.1.2 Tratamentul chirurgical al SE tubare complicate 

Standard         | Medicul trebuie să ţină cont de existenţa următorilor   B

                 | factori de risc pentru ruptura tubară în diagnosticul

                 | formelor complicate de SE tubare:

                 | – lipsa utilizării unei metode contraceptive (OR 1.7

                 |   [1.0 – 3.3])

                 | – istoric de afectare tubară sau sterilitate (OR 1.6

                 |   [0.9 – 2.7])

                 | – tratament de stimulare ovariană (OR 2.5 [1.1 – 5.6])

                 | – beta-hCG peste 10000 UI/L, cu suspiciune de

                 |   SE (OR 2.9 [1.5 – 5.6])

Argumentare       Identificarea precoce a acestor factori de risc poate | IIb

                  face posibilă stabilirea pacientelor care nu pot       |

                   beneficia de conduita non-chirurgicală a SE. (1)       | 

                   6.1.2.1 Măsuri imediate în SE complicată 

Standard         | Medicul trebuie să asigure reanimarea eventuală şi       E

                 | transportul pacientei la o unitate abilitată în

                 | managementul SE prin următoarele măsuri:

                 | – asigurarea unei linii de perfuzie endovenoasă care

                 |   să permită administrarea medicaţiei şi echilibrarea

                 |   volemică a pacientei

                 | – monitorizarea pacientei în condiţii de securitate

                 |   până la eventuala sa rezolvare chirurgicală

                 | – poziţionarea pacientei în decubit dorsal

                 | – transferarea pacientei într-o clinică/secţie de

                 |   ginecologie 

Standard         | Medicul nu trebuie să indice tratamentul medical al     C

                 | SE tubare sau heterotopice, în cazul pacientelor cu

                 | semne ale şocului hipovolemic. (9)

Argumentare       Scopul alegerii metodei terapeutice este acela de a   | IV

                   stopa continuarea hemoragiei. (9, 10)                 |

                   Abordul laparoscopic, în condiţiile unui hemoperitoneu|

                   trebuie efectuat de medicii operatori cu experienţă în|

                   acest domeniu. (10)                                   | 

Standard         | La pacientele hemodinamic instabile medicul trebuie     C

                 | să practice cea mai rapidă metodă terapeutică a SE

                 | tubare, în cele mai multe cazuri aceasta fiind

                 | laparotomia.

Argumentare       Scopul alegerii metodei terapeutice este acela de a   | IV

                   realiza hemostaza cât mai rapid.(9)                   | 

                   6.1.2.2 Salpingectomia 

Recomandare     | Se recomandă medicului, practicarea salpingectomiei     B

                 | în următoarele situaţii:

                 | – trompa este compromisă

                 | – hemoragia este incontrolabilă

                 | – SE este recurentă pe aceeaşi trompă

                 | – sarcina tubară este > 5 cm

                 | – trompa contralaterală absentă sau patologică

Argumentare       În aceste cazuri, şansa obţinerii unei funcţionalităţi| IIa

                   tubare normale postoperator este redusă.               |

                   (11, 12, 13, 14)                                       |

                   La paciente cu trompa contralaterală absentă sau       |

                   patologică rata redusă a sarcinilor după salpingotomie|

                   ca şi necesitatea de monitorizare postoperatorie şi de|

                   tratament pentru trofoblastul persistent, susţin       |

                   practicarea salpingectomiei. (11, 12, 13, 14)         | 

                   6.1.2.3 Salpingotomia laparoscopică 

Recomandare     | Se recomandă medicului să efectueze salpingotomia       B

                 | laparoscopică ca tratament primar în cazul SE tubare

                 | ce se asociază cu trompă contralaterală patologică şi

                 | există dorinţa de păstrare a fertilităţii.

Argumentare       Câteva studii de cohortă arată o incidenţă mai mare a | IIa

                   unei sarcini consecutive intrauterine în cazul         |

                   practicării salpingotomiei laparoscopice comparativ   |

                   cu salpingectomia laparoscopică. (11, 12, 13, 14)     | 

Standard         | În cazul practicării salpingotomiei laparoscopice,       E

                 | medicul trebuie să conştientizeze preoperator pacienta

                 | asupra riscului recidivei SE tubare. 

                   6.1.3 Tratamentul chirurgical al sarcinii cervicale 

Opţiune         | La paciente stabile hemodinamic medicul poate practica| E

                 | chiuretajul uterin ca metodă de tratament.             | 

> Opţiune       | Preoperator medicul poate practica ligatura arterelor |

                 | cervicale sau embolizarea arterelor uterine.           | 

> Recomandare   | Postoperator se recomandă medicului plasarea           | E

                 | intracervicală a unui cateter cu balonaş ca şi metodă |

                 | de tamponament local.                                 | 

>> Standard     | Medicul trebuie să practice histerectomia de           | E

                 | necesitate dacă nu poate fi realizată hemostaza prin   |

                 | tamponament local.                                     | 

Opţiune         | Medicul poate alege ca metodă de tratament             | E

                 | histerectomia în următoarele situaţii:                 |

                 | – paciente instabile hemodinamic                       |

                 | – paciente care şi-au încheiat planificarea familială | 

                   6.1.4 Tratamentul chirurgical al sarcinii heterotopice 

Recomandare     | Se recomandă medicului practicarea salpingectomiei pe | E

                 | cale laparoscopică în cazul stabilirii diagnosticului |

                 | de sarcină heterotopică la paciente hemodinamic         |

                 | stabile.                                               | 

> Opţiune       | Dacă nu se constată ruptura tubară medicul poate         E

                 | injecta local în sacul ovular soluţie de clorură de

                 | potasiu.

Argumentare       Injectarea clorurii de potasiu poate fi practicată     |

                   prin ghidaj ecografic, evitându-se astfel intervenţia |

                   chirurgicală.                                         | 

Standard         | La pacientele hemodinamic instabile medicul trebuie să   C

                 | practice cea mai rapidă metodă terapeutică, în cele

                 | mai multe cazuri aceasta fiind laparotomia.

Argumentare       Scopul alegerii metodei terapeutice este acela de a   | IV

                   realiza hemostaza cât mai rapid. (9)                   | 

                   6.2 Tratamentul medical al SE tubare şi cervicale 

Recomandare     | Se recomandă medicului să ofere alternativa             E

                 | tratamentului medical tuturor pacientelor eligibile. 

Recomandare     | În cazul oferirii tratamentului medical al SE tubare     E

                 | şi cervicale, se recomandă medicului ca acesta să fie

                 | iniţiat în spital şi efectuat doar în condiţii de

                 | monitorizare a cazului. 

Opţiune         | În cazul SE tubare medicul poate trata medical           A

                 | pacientele în ambulator, atunci când este posibil.

Argumentare       Conduita medicală şi urmărirea pacientei în condiţii   | Ib

                   de ambulator se asociază cu o reducere a costurilor   |

                   de tratament. (1, 15)                                 | 

Standard         | În cazul oferirii tratamentului medical, medicul         E

                 | trebuie să obţină consimţământul informat (în scris)

                 | al pacientelor după informarea lor despre:

                 | – efectele adverse caracteristice Methotrexatum-ului,

                 |   consecutive tratamentului

                 | – efectul teratogen al Methotrexatum-ului

                 | – posibilitatea apariţiei durerii abdominale,

                 |   sângerării vaginale sau spotting-ului

                 | – posibilitatea unui tratament chirurgical ulterior 

Standard         | Pacienta trebuie instruită de către medicul curant să   E

                 | se prezinte de urgenţă la spital în următoarele

                 | situaţii:

                 | – dureri abdominale instalată brusc

                 | – accentuarea unei dureri abdominale preexistente

                 | – sângerare vaginală abundentă

                 | – lipotimie sau tahicardie 

Standard         | Tratamentul medical trebuie indicat/utilizat de către   B

                 | medic în formele necomplicate de SE tubare şi

                 | cervicale când sunt îndeplinite concomitent

                 | următoarele criterii:

                 | – pacienta hemodinamic stabilă

                 | – pacienta compliantă la monitorizarea postterapeutică

                 | – pacienta doreşte păstrarea fertilităţii

                 | – pacienta fără contraindicaţii la administrarea de

                 |   Methotrexatum

                 |   – hemoleucogramă, trombocite, funcţie hepatică,

                 |     funcţie renală – valori normale înaintea

                 |     debutului tratamentului

                 | – beta-hCG seric < 3000 mUI/mL (sau > 3000 dacă

                 |   pacienta solicită Methotrexatum)

                 | – dimensiunea masei anexiale < 3,5 cm

                 | – fără activitate cardiacă embrionară ectopică la EEV

                 |   (3, 16)

Argumentare       Prezenţa activităţii cardiace embrionare este asociată| IIa

                   cu o şansă de succes scăzută a tratamentului medical. |

                   (3, 16)                                                 | 

Standard         | Medicul trebuie să respecte contraindicaţiile           E

                 | administrării Methotrexatum-ului, doză unică:

                 | – Contraindicaţie absolută:

                 |   – sarcina heterotopică

                 | – Contraindicaţii relative:

                 |   – beta-hCG seric peste 3000 iu/l

                 |   – masă anexială >/= 3.5 cm

                 | – Contraindicaţii specifice administrării

                 |   Methotrexatum-ului (vezi anexa 3

Standard         | Tratamentul medical trebuie folosit doar la paciente     B

                 | compliante/definite prin respectarea următoarelor

                 | criterii:

                 | – abstinenţă alcool

                 | – se contraindică vitaminele cu Acidum Folinicum până

                 |   la resorbţia SE tubare şi cervicale

                 | – se contraindică antiinflamatoarele nesteroidiene

                 | – hidratare suficientă

                 | – care va urma o metodă de contracepţie eficientă

                 |   3 luni după administrarea de Methotrexatum

Argumentare       Contracepţia eficientă trebuie urmată datorită         | IIa

                   posibilului risc teratogen. (3, 16)                   | 

Standard         | Medicul trebuie să obţină consimţământul informat al     E

                 | pacientelor care îndeplinesc parţial criteriile de

                 | eligibilitate asupra:

                 | – riscului vital pe care şi-l asumă

                 | – posibilităţii unui tratament chirurgical ulterior

                 |   şi/sau a unui tratament medical ambulatoriu

                 | – necesităţii monitorizării lor stricte în scopul

                 |   depistării semnelor de alarmă

                 | – efectelor adverse consecutive tratamentului 

Opţiune         | Medicul poate opta pentru administrarea tratamentului   E

                 | cu Methotrexatum:

                 | – cu doză unică

                 | – cu doze multiple (vezi anexa 3

Opţiune         | Medicul poate să indice regimul cu doze multiple când:   E

                 | – sarcină este cornuală

                 | – sarcină este cervicală

                 | – activitatea cordului fetal este prezentă

                 | – beta-hCG > 3500 UI/L (17, 18, 19) 

Opţiune         | În cazul unei sarcini cervicale medicul poate           E

                 | administra local intraovular Methotrexatum sau

                 | soluţie de clorură de potasiu. 

                   6.3 Expectativa 

Opţiune         | Conduita expectativă (vezi capitolul Urmărire şi         B

                 | monitorizare) determinată de un dubiu diagnostic,

                 | poate fi opţiunea medicului atunci când sunt

                 | îndeplinite concomitent următoarele criterii:

                 | – paciente clinic stabile

                 | – simptome minime sau asimptomatice

                 | – sarcină cu localizare necunoscută sau semne

                 |   ecografice indirecte de SE tubară

                 | – cu un nivel descrescător de beta-hCG seric,

                 |   iniţial < 1000 UI/L

                 | – lichid în Douglas < 100 ml

Argumentare       Conduita expectativă trebuie aleasă în cazuri în care | III

                   implică riscuri reduse pentru pacientă. Rata de succes|

                   creşte atunci când nivelul iniţial al beta-hCG seric   |

                   este < 1000 UI/L şi în Douglas există mai puţin de     |

                   100 ml lichid. (3) 

                   6.4 Profilaxia izoimunizării în sistemul Rh 

Standard         | La toate pacientele Rh negative, fără izoimunizare,     E

                 | cu SE confirmată medicul trebuie să recomande

                 | administrarea de imunoglobulină anti-D. (vezi Ghidul

                 | Clinic privind Conduita în sarcina cu

                 | incompatibilitate în sistem Rh) 

                   6.5 Profilaxia antibiotică 

Recomandare     | Se recomandă medicului să efectueze profilaxia           E

                 | antibiotică în cazul tratamentului chirurgical al

                 | SE, la pacientele cu risc intermediar sau crescut de

                 | endocardită infecţioasă (vezi Ghidul Clinic privind

                 | Profilaxia antibiotică în obstetrică şi ginecologie). 

   7 URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE 

Standard         | Evoluţia pacientelor cu SE tratate medical sau           B

                 | expectativ trebuie monitorizată de către medicul

                 | curant, săptămânal:

                 | – prin dozarea beta-hCG (până ce nivelul beta-hCG

                 |   seric < 20 UI/L)

                 |   şi

                 | – ecografie transvaginală

Argumentare       S-au raportat cazuri de ruptură tubară la niveluri     | III

                   scăzute de beta-hCG. (1)                               | 

                   7.1 Monitorizarea pacientelor cu SE tratate medical 

Standard         | Medicul trebuie să monitorizeze apariţia semnelor de     E

                 | alarmă după administrarea tratamentului medical:

                 | – creşterea beta-hCG seric în următoarele 3 zile de

                 |   la administrare

                 | – pelvialgiile moderat-uşoare, de scurtă durată

                 | – pelvialgiile severe indiferent de modificările

                 |   concentraţiei beta-hCG (pot fi rezultatul unui

                 |   avort tubar sau al formării unui hematom cu

                 |   distensia tubei)

                 | – sângerarea vaginală în cazul SE cervicale

                 | – instabilitatea hemodinamică

                 | – concentraţia beta-hCG nu scade cu mai mult de 15%

                 |   între ziua a 4-a şi ziua a 7-a de la administrare

                 | – creşterea sau menţinerea în platou a concentraţiei

                 |   beta-hCG după prima săptămâna de tratament (12) 

Standard         | Medicul trebuie să monitorizeze îndeaproape             B

                 | pacientele cu durere pelvină, hemodinamic stabile.

Argumentare       Nu se poate exclude posibilitatea rupturii tubare, pe | IIa

                   baza scăderii concentraţiei beta-hCG după terapia     |

                   medicamentoasă. (3)                                     | 

> Recomandare   | Se recomandă medicului să indice reinternarea pentru     E

                 | monitorizare şi evaluare ecografică endovaginală după

                 | terapia cu Methotrexatum, a pacientelor tratate în

                 | ambulatoriu, cu durere pelvină persistentă. 

Standard         | Medicul trebuie să monitorizeze după tratamentul         E

                 | medical cu Metotrexatum, apariţia efectelor

                 | secundare: (4, 5)

                 | – stomatită

                 | – greţuri, vărsături

                 | – fotosensibilitate

                 | – creşterea transaminazelor

                 | – gastrită, enterită, dermatită

                 | – pneumopatie

                 | – neutropenie

                 | – alopecie

                 | – stare febrilă 

                   7.2 Monitorizarea pacientelor cu SE tratate expectativ 

Standard         | În cazul conduitei expectative medicul trebuie să       B

                 | monitorizeze pacienta prin:

                | – determinare în dinamică a beta-hCG de 2 ori pe

                 |   săptămână

                 | – ecografie transvaginală săptămânală

Argumentare       Acest protocol de monitorizare va urmări reducerea     | III

                   nivelului beta-hCG cu cel puţin 50% ca şi reducerea   |

                   în dimensiuni a formaţiunii anexiale în următoarele   |

                   7 zile. (1)                                           | 

Standard         | În cazul conduitei expectative medicul va indica         C

                 | determinarea beta-hCG seric în dinamică până ce

                 | nivelul beta-hCG < 20 UI/L.

Argumentare       Se descriu cazuri de ruptură tubară la nivele scăzute | III

                   ale beta-hCG. (6)                                       | 

Standard         | În cazul conduitei expectative, determinată de un       B

                 | dubiu diagnostic, medicul trebuie să intervină dacă:

                 | – apare simptomatologia SE tubară

                 | – dacă nivelul beta-hCG seric se ridică deasupra

                 |   zonei discriminatorii (2000 UI/L)

                 | – dacă nivelul beta-hCG seric se menţine la aceeaşi

                 |   valoare

Argumentare       Apariţia simptomatologiei SE sau menţinerea valorii   | III

                   beta-hCG peste nivelul zonei discriminatorii susţin   |

                   diagnosticul de SE şi impun o atitudine activă.       |

                   (7, 8)                                                 | 

     8 ASPECTE ADMINISTRATIVE 

Standard         | Fiecare unitate medicală care efectuează tratamentul     E

                 | SE îşi va redacta protocoale proprii bazate pe

                 | prezentele standarde. 

Standard         | Unităţile medicale trebuie să aibă la dispoziţie         E

                 | protocoale de tratament şi monitorizare după tratament,

                 | pentru utilizarea Methotrexatum-ului în tratamentul

                 | SE tubare şi cervicale. 

Standard         | SE trebuie considerată ca fiind o urgenţă                 E

                 | medico-chirurgicală. 

Recomandare     | Se recomandă ca împreună cu medicul şef de secţie,       E

                 | medicul curant să elaboreze un plan de conduită. 

Standard         | Medicii trebuie să aleagă planul de conduită ţinând     E

                 | cont şi de opţiunea pacientei. 

Standard         | Medicul trebuie să consilieze pacienta referitor la     E

                 | monitorizarea tratamentului, prognostic, riscuri,

                 | beneficii la fiecare din posibilităţile terapeutice. 

Standard         | Medicul trebuie să consemneze opţiunea pacientei, în     E

                 | documentele medicale (foaia de observaţie, registru

                 | de consultaţii), sub semnătura acesteia. 

Standard         | Consimţământul informat trebuie obţinut de medic,       E

                 | înaintea adoptării tratamentului.

 

    9 BIBLIOGRAFIE 

     Introducere

  1. Yao, M, Tulandi, T. Current status of surgical and non-surgical treatment of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1997; 67:421.
  2. Murray, H, Baakdah, H, Bardell, T, Tulandi, T. Diagnosis and treatment of ectopic pregnancy. CMAJ 2005; 173:905.
  3. Kamwendo, F, Forslin, L, Bodin, L, Danielsson, D. Epidemiology of ectopic pregnancy during a 28 year period and the role of pelvic inflammatory disease. Sex Transm Infect 2000; 76:28. 

     Evaluare şi diagnostic

  1. Job-Spira, N, Fernandez, H, Bouyer, J, et al. Ruptured tubal ectopic pregnancy: risk factors and reproductive outcome: results of a population-based study in France. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:938.
  2. Condous, G, Okaro, E, Khalid, A, et al. The accuracy of transvaginal ultrasonography for the diagnosis of ectopic pregnancy prior to surgery. Hum Reprod 2005; 20:1404.
  3. Shalev, E, Yarom, I, Bustan, M, et al. Transvaginal sonography as the ultimate diagnostic tool for the management of ectopic pregnancy: experience with 840 cases. Fertil Steril 1998; 69:62.
  4. Brown, DL, Doubilet, PM. Transvaginal sonography for diagnosing ectopic pregnancy: positivity criteria and performance characteristics. J Ultrasound Med 1994; 13:259.
  5. Bradley, WG, Fiske, CE, Filly, RA. The double sac sign of early intrauterine pregnancy: use in exclusion of ectopic pregnancy. Radiology 1982; 143:223.
  6. Goldstein, SR, Snyder, JR, Watson, C, Danon, M. Very early pregnancy detection with endovaginal ultrasound. Obstet Gynecol 1988; 72:200.
  7. Banerjee, S, Aslam, N, Zosmer, N, et al. The expectant management of women with early pregnancy of unknown location. Ultrasound Obstet Gynecol 1999; 14:231.
  8. Dart, RG, Burke, G, Dart, L. Subclassification of indeterminate pelvic ultrasonography: Prospective evaluation of the risk of ectopic pregnancy. Ann Emerg Med 2002; 39:382.
  9. Ramakrishnan, K, Scheid, DC. Ectopic pregnancy: Forget the „classic presentation” if you want to catch it sooner: A new algorithm to improve detection. Journal of Family Practice 2006; 55:388.
  10. Reece, EA, Petrie, RH, Sirmans, MF, et al. Combined intrauterine and extrauterine gestations: a review. Am J Obstet Gynecol 1983; 146:323.
  11. Tal, J, Haddad, S, Gordon, N, Timor-Tritsch, I. Heterotopic pregnancy after ovulation induction and assisted reproductive technologies: a literature review from 1971 to 1993. Fertil Steril 1996; 66:1.
  12. Rulin M. Is salpingostomy the surgical treatment of choice for unruptured tubal pregnancy? Obstet Gynecol 1995; 86:1010-3.
  13. Yao, M, Tulandi, T. Current status of surgical and non-surgical treatment of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1997; 67:421.
  14. Tulandi, T. Current protocol for ectopic pregnancy. Contemp Obstet Gynecol 1999; 44:42.
  15. Pellerito, JS, Taylor, KJ, Quedens-Case, C, Hammers, LW. Ectopic pregnancy: evaluation with endovaginal color flow imaging. Radiology 1992; 183:407.
  16. Kirchler, HC, Seebacher, S, Alge, AA, Muller-Holzner, E. Early diagnosis of tubal pregnancy: changes in tubal blood flow evaluated by endovaginal color Doppler sonography. Obstet Gynecol 1993; 82:561.
  17. Silva, C, Sammel, MD, Zhou, L, et al. Human Chorionic Gonadotropin Profile for Women With Ectopic Pregnancy. Obstet Gynecol 2006; 107:605.
  18. Kadar, N, DeVore, G, Romero, R. Discriminatory hCG zone: its use in the sonographic evaluation for ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1981; 58:156.
  19. Rotmensch, S, Cole, LA. False diagnosis and needless therapy of presumed malignant disease in women with false-positive human chorionic gonadotropin concentrations [published erratum appears in Lancet 2000 Aug 12; 356(9229):600]. Lancet 2000; 355:712.
  20. Cole, LA. Phantom hCG and phantom choriocarcinoma. Gynecol Oncol 1998; 71:325.
  21. Olsen, TG, Hubert, PR, Nycum, LR. Falsely elevated human chorionic gonadotropin leading to unnecessary therapy. Obstet Gynecol 2001; 98:843.
  22. Cacciatore B, Korhonen J, Stenman U, Ylostolalo P. Transvaginal sonography and serum hCG in monitoring of presumed ectopic pregnancies selected for expectant management. Ultrasound Obstet Gynecol 1995; 5:297-300.
  23. Atri M, Chow C, Kintzen G et al. Expectant management of ectopic pregnancies: clinical and sonographic predictors. Am J Roentgenol 2001; 176:123-7.
  24. Cacciatore B, Stenman U, Ylostolalo P. Diagnostic of ectopic pregnancy by vaginal ultrasonography in combination with a discriminatory serum hCG level of 1000 iu/l (IRP) Br J Obstet Gynaecol 1990; 97:904-8.
  25. Ankum W, Hajenius P, Schrevel I, Van der Veen F. Management of suspected ectopic pregnancy: impact of new diagnostic tools in 686 consecutive cases. J Reprod Med 1996; 41:724-8.
  26. Mol B, Van der Veen F. Role of transvaginal ultrasonography in the diagnosis of ectopic pregnancy. Fertil steril 1998; 70:594-5.
  27. Murray, H, Baakdah, H, Bardell, T, Tulandi, T. Diagnosis and treatment of ectopic pregnancy. CMAJ 2005; 173:905.
  28. Mol, BW, Lijmer, JG, Ankum, WM, et al. The accuracy of single serum progesterone measurement in the diagnosis of ectopic pregnancy: a meta-analysis. Hum Reprod 1998; 13:3220.
  29. McCord, ML, Muram, D, Buster, JE, et al. Single serum progesterone as a screen for ectopic pregnancy: exchanging specificity and sensitivity to obtain optimal test performance. Fertil Steril 1996; 66:513.

      Conduită

  1. 1. Yao, M, Tulandi, T. Current status of surgical and non-surgical treatment of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1997; 67:421.
  2. 2. Reece, EA, Petrie, RH, Sirmans, MF, et al. Combined intrauterine and extrauterine gestations: a review. Am J Obstet Gynecol 1983; 146:323.
  3. 3. Yao, M, Tulandi, T. Current status of surgical and non-surgical treatment of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1997; 67:421.
  4. Murray, H, Baakdah, H, Bardell, T, Tulandi, T. Diagnosis and treatment of ectopic pregnancy. CMAJ 2005; 173:905.
  5. Kamwendo, F, Forslin, L, Bodin, L, Danielsson, D. Epidemiology of ectopic pregnancy during a 28 year period and the role of pelvic inflammatory disease. Sex Transm Infect 2000; 76:28.
  6. Job-Spira, N, Fernandez, H, Bouyer, J, et al. Ruptured tubal ectopic pregnancy: risk factors and reproductive outcome: results of a population-based study in France. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:938.
  7. Condous, G, Okaro, E, Khalid, A, et al. The accuracy of transvaginal ultrasonography for the diagnosis of ectopic pregnancy prior to surgery. Hum Reprod 2005; 20:1404.
  8. Shalev, E, Yarom, I, Bustan, M, et al. Transvaginal sonography as the ultimate diagnostic tool for the management of ectopic pregnancy: experience with 840 cases. Fertil Steril 1998; 69:62.
  9. Brown, DL, Doubilet, PM. Transvaginal sonography for diagnosing ectopic pregnancy: positivity criteria and performance characteristics. J Ultrasound Med 1994; 13:259.
  10. Bradley, WG, Fiske, CE, Filly, RA. The double sac sign of early intrauterine pregnancy: use in exclusion of ectopic pregnancy. Radiology 1982; 143:223.
  11. Goldstein, SR, Snyder, JR, Watson, C, Danon, M. Very early pregnancy detection with endovaginal ultrasound. Obstet Gynecol 1988; 72:200.
  12. Banerjee, S, Aslam, N, Zosmer, N, et al. The expectant management of women with early pregnancy of unknown location. Ultrasound Obstet Gynecol 1999; 14:231.
  13. Dart, RG, Burke, G, Dart, L. Subclassification of indeterminate pelvic ultrasonography: Prospective evaluation of the risk of ectopic pregnancy. Ann Emerg Med 2002; 39:382.
  14. Ramakrishnan, K, Scheid, DC. Ectopic pregnancy: Forget the „classic presentation” if you want to catch it sooner: A new algorithm to improve detection. Journal of Family Practice 2006; 55:388.
  15. Reece, EA, Petrie, RH, Sirmans, MF, et al. Combined intrauterine and extrauterine gestations: a review. Am J Obstet Gynecol 1983; 146:323.
  16. Tal, J, Haddad, S, Gordon, N, Timor-Tritsch, I. Heterotopic pregnancy after ovulation induction and assisted reproductive technologies: a literature review from 1971 to 1993. Fertil Steril 1996; 66:1.
  17. Rulin M. Is salpingostomy the surgical treatment of choice for unruptured tubal pregnancy? Obstet Gynecol 1995; 86:1010-3.
  18. Tulandi, T. Current protocol for ectopic pregnancy. Contemp Obstet Gynecol 1999; 44:42.
  19. Pellerito, JS, Taylor, KJ, Quedens-Case, C, Hammers, LW. Ectopic pregnancy: evaluation with endovaginal color flow imaging. Radiology 1992; 183:407. 

     Urmărire şi monitorizare

  1. Royal College of Obstetricians and Gynecologists. The management of tubal pregnancy. Guideline No. 21. London: RCOG Press; 2004.
  2. ACOG. Medical management of tubal pregnancy. Practice bulletin No. 3 2005
  3. Lipscomb, GH, Puckett, KJ, Bran, D, Ling, FW. Management of separation pain after single-dose methotrexate therapy for ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1999; 93:590.
  4. Lipscomb G, Bran D, McCord M, et al. Analysis of three hundred fifteen ectopic pregnancies treated with single dose Methotrexat. Am J Obstet Gynecol 1998; 178:1354-8.
  5. Lipscomb G, Puckett K, Bran D. et al. management of separation pain after single dose Methotrexat therapy for ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1999; 93:590-3.
  6. Tulandi T, Hemmings R, Khalifa F. Rupture of ectopic pregnancy in women with low and declining serum beta-human-chorionic-gonadotrophin concentrations. Fertil Steril 1991; 56:786-7.
  7. Banerjee S, Aslam N, Zosmer N et al. The expectant management of women with early pregnancy of unknown location. Ultrasound Obstet Gynecol 1999; 14:231-6.
  8. Hajenius P, Mol B, Ankum W et al. Suspected ectopic pregnancy: expectant management in patients with negative sonographic findings and low serum beta hCG concentration. Early Pregnancy 1995; 1:258-62. 

    ANEXE 

     6.1 Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor

     6.2 Medicamente utilizate în tratamentul SE 

     6.1 Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor 

     Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare 

______________________________________________________________________________

| Standard     | Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie   |

|             | urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepţiile fiind rare şi |

|             | greu de justificat.                                             |

|_____________|________________________________________________________________|

| Recomandare | Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au |

|               | forţa standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest     |

|             | lucru trebuie justificat raţional, logic şi documentat.         |

|_____________|________________________________________________________________|

| Opţiune     | Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei       |

|             | conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenţii   |

|             | sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite.   |

|             | Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesită       |

|             | justificare.                                                   |

|_____________|________________________________________________________________| 

   Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice a gradelor de recomandare 

______________________________________________________________________________

| Grad A       | Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a|

|             | unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei     |

|             | recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).                       |

|_____________|________________________________________________________________|

| Grad B       | Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu |

|             | randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de   |

|             | dovezi IIa, IIb sau III).                                       |

|_____________|________________________________________________________________|

| Grad C       | Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor       |

|             | comitete de experţi sau din experienţa clinică a unor experţi   |

|             | recunoscuţi ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV).     |

|             | Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile   |

|             | direct acestei recomandări.                                     |

|_____________|________________________________________________________________|

| Grad E       | Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a     |

|             | grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.                   |

|_____________|________________________________________________________________|

    Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi 

______________________________________________________________________________

| Nivel Ia     | Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi     |

|             | controlate.                                                     |

|_____________|________________________________________________________________|

| Nivel Ib     | Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi           |

|             | controlat, bine conceput.                                       |

|_____________|________________________________________________________________|

| Nivel IIa   | Dovezi obţinute din cel puţin un studiu clinic controlat, fără |

|             | randomizare, bine conceput.                                     |

|_____________|________________________________________________________________|

| Nivel IIb   | Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine|

|             | conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de       |

|             | cercetare.                                                       |

|_____________|________________________________________________________________|

| Nivel III   | Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute.       |

|_____________|________________________________________________________________|

| Nivel IV     | Dovezi obţinute de la comitete de experţi sau experienţă       |

|             | clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu.   |

|_____________|________________________________________________________________|

    6.2 Medicamente utilizate în tratamentul SE 

______________________________________________________________________________

| Numele medicamentului | Methotrexatum                                         |

|_______________________|______________________________________________________|

| Doza (regim) pentru SE| – Doză unică – cel mai frecvent folosit:             |

|                       |   Methotrexatum, 50 mg/mp i.m.; repetarea dozei, dacă|

|                       |   în ziua 7 beta-hCG nu a scăzut cu peste 15% faţă de|

|                         |   ziua 4 (1)                                         |

|                       | – Doze multiple: Methotrexatum, 1 mg/kg i.m., o dată |

|                       |   la 2 zile (zilele 1, 3, 5, 7) + Calcii             |

|                       |  folinas/acidum folinicum 6.0 mg i.m. sau 7.5 mg     |

|                       |   p.o. o dată la 2 zile (30 ore după injecţia de     |

|                       |   Methotrexatum) – zilele 2, 4, 6, 8; continuă până |

|                       |   beta-hCG scade >/= 15% în 48 de ore SAU se         |

|                       |   administrează în total 4 doze de Methotrexatum (2) |

|_______________________|______________________________________________________|

| Contraindicaţii       | Alăptare, imunodeficienţa, boala pulmonară activă,   |

|                       | ulcer gastric, afectare hepatică renală sau           |

|                       | hematologică semnificativă, hipersensibilitate la     |

|                       | metotrexat. (1, 3)                                     |

|_______________________|______________________________________________________|

| Interacţiuni           | – Riscul toxicităţii methotrexatului creşte odată cu |

|                       |   administrarea concomitentă de salicilaţi,           |

|                       |   fenitoină, probenecid şi sulfonamide.               |

|                       | – Methotrexatul scade nivelul seric şi efectul       |

|                       |   terapeutic al digoxinei în cazul administrării     |

|                         |   simultane.                                         |

|_______________________|______________________________________________________|

| Sarcină               | Categoria D                                           |

|_______________________|______________________________________________________|

| Monitorizare           | – beta-hCG în zilele 4 şi 7, apoi săptămânal până la |

| – Doză unică           |   o concentraţie de 10 – 15 iu/l                     |

|                       | – Hemoleucogramă, grup sangvin şi Rh, trombocite şi   |

|                       |   enzime hepatice, funcţie renală – înaintea         |

|                       |   debutului tratamentului                             |

|                       | – Examinarea ecografică săptămânală                   |

|_______________________|______________________________________________________|

| – Doză multiplă       | – beta-hCG în zilele 4 şi 7, apoi săptămânal până la |

|                       |   o concentraţie de 10 – 15 iu/l                       |

|                       | – Hemoleucogramă, grup sangvin şi Rh, trombocite,     |

|                       |   enzime hepatice, funcţie renală – înaintea         |

|                       |   debutului tratamentului                             |

|                       | – Examinarea ecografică săptămânală                   |

|_______________________|______________________________________________________|

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *