Ghidul clinic pentru sarcina şi valvulopatiile

Ghiduri

Ministerul Sanatatii

Ordinul nr. 1524 / 2009

 

Cuprins 


1 Introducere
2 Scop
3 Metodologie de elaborare
3.1 Etapele procesului de elaborare
3.2 Principii
3.3 Data reviziei
4 Structură
5 Evaluare şi diagnostic
5.1 Modificările hemodinamice gestaţionale
5.2 Criterii de clasificare a valvulopatiilor
5.3 Evaluarea clinică a gravidelor valvulopate
5.3.1 Simptomatologia gravidelor cu stenoză mitrală (SM)
5.3.2 Simptomatologia gravidelor cu stenoză aortică (SAo)
5.3.3 Simptomatologia gravidelor cu stenoză pulmonară (SAp)
     5.3.4 Simptomatologia gravidelor cu regurgitare mitrală (RM)
5.3.5 Simptomatologia gravidelor cu regurgitare aortică (RAo)
5.3.5.1 Simptomatologia gravidelor cu RAo cronică
5.3.6 Simptomatologia gravidelor cu regurgitare tricuspidiană (RT)
5.3.6.1 Criterii diagnostice ale gravidelor cu boala Ebstein
5.3.7 Simptomatologia gravidelor cu boli congenitale ale aortei
5.3.7.1 Criterii diagnostice ale gravidelor cu sindrom Marfan
              5.3.7.2 Criterii diagnostice ale gravidelor cu sindrom Ehlers
Danlos
5.3.7.3 Simptomatologia disecţiei acute de aortă produsă în
sarcină
5.3.8 Criterii diagnostice în endocardita infecţioasă (bacteriană)
(EI)
5.4 Investigarea paraclinică a gravidelor valvulopate
5.4.1 Evaluarea gravidelor cu stenoze valvulare
5.4.1.1 Evaluarea gravidelor cu stenoză mitrală (SM)
    5.4.1.2 Evaluarea gravidelor cu stenoză aortică (SAo)
5.4.1.3 Evaluarea gravidelor cu stenoză de arteră pulmonară
(SAp)
5.4.2 Evaluarea gravidelor cu regurgitaţie valvulară
5.4.2.1 Evaluarea gravidelor cu regurgitaţie mitrală (RM)
5.4.2.2 Evaluarea gravidelor cu regurgitaţie aortică (RAo)
5.4.2.3 Evaluarea gravidelor cu regurgitare tricuspidiană (RT)
5.4.3 Evaluarea gravidelor cu hipertensiune pulmonară (HTP)
5.4.4 Evaluarea gravidelor cu sindrom Marfan
5.4.5 Evaluarea gravidelor cu disecţie acută a aortei
5.4.6 Evaluarea gravidelor cu coarctaţie de aortă (CoAo)
5.4.7 Evaluarea pacientelor cu proteze valvulare mecanice
5.4.8 Evaluarea gravidelor cu tromboze ale valvei mecanice
5.4.9 Evaluarea gravidelor cu endocardită infecţioasă (EI)
5.5 Evaluarea fetală la gravidele cu Boli cardiace congenitale (BCC)
6 Conduită
6.1 Conduită generală
6.2 Conduita în cazul gravidelor cu boli cardiace congenitale cu risc
scăzut
6.3 Conduita în cazul gravidelor cu boli cardiace congenitale cu risc
crescut
6.3.1 Particularităţile conduitei la pacientele cu hipertensiune
pulmonară (HTP)
6.3.1.1 Conduita medicală la gravidele cu hipertensiune
pulmonară
6.3.1.2 Conduita obstetricală la pacientele cu hipertensiune
pulmonară
6.3.2 Particularităţile conduitei la pacientele cu Sdr. Eisenmenger
6.3.2.1 Conduita medicală la gravidele cu Sdr. Eisenmenger
6.3.2.2 Conduita obstetricală la pacientele cu Sdr. Eisenmenger
6.3.3 Particularităţile conduitei la pacientele cu stenoză aortică
severă
6.3.4 Particularităţile conduitei la pacientele cu stenoză pulmonară
(SAp)
6.3.5 Particularităţile conduitei la gravidele cu boli cardiace
cianogene
6.3.5.1 Particularităţile conduitei la gravidele cu boli
cardiace cianogene severe
6.3.5.1.1 Conduita medicală la gravidele cu boli
      cardiace cianogene severe
6.3.5.1.2 Conduita chirurgicală la gravidele cu boli
cardiace cianogene severe
6.3.5.2 Particularităţile conduitei la gravidele cu boli
          cardiace cianogene fără hipertensiune pulmonară
6.3.5.2.1 Conduita medicală la gravidele cu boli
cardiace cianogene fără hipertensiune
pulmonară
               6.3.5.2.2 Conduita obstetricală la gravidele cu boli
cardiace cianogene fără hipertensiune
pulmonară
6.3.5.3 Particularităţile conduitei în Tetralogia Fallot (TF)
6.3.5.3.1 Gravide cu Tetralogie Fallot corectată
chirurgical pregestaţional
6.3.5.3.2 Gravide cu Tetralogie Fallot necorectată
chirurgical pregestaţional
6.3.5.4 Particularităţile conduitei la pacientele cu coarctaţia
de aortă (CoAo)
6.3.5.4.1 Conduita medicală la gravidele cu coarctaţie
de aortă (CoAo)
6.3.5.4.2 Conduita chirurgicală la gravidele cu
coarctaţie de aortă (CoAo)
6.3.5.4.3 Conduita obstetricală la gravidele cu
coarctaţie de aortă (CoAo)
6.3.5.5 Particularităţile conduitei la paciente după corecţia
intraatrială a transpoziţiei de vase (artere) mari
(TVM/TGA)
6.3.5.6 Particularităţile conduitei la paciente cu TVM/TGA
corectată congenital (TVMc/cTGA)
6.3.5.7 Particularităţile conduitei la pacientele cu operaţia
Fontan
6.4 Momentul şi modalitatea naşterii la gravidele cu boli cardiace
congenitale (BCC)
6.5 Conduita la pacientele cu boli congenitale ale aortei
6.5.1 Conduita în cazul pacientelor cu sindrom Marfan
6.5.1.1 Conduita chirurgicală în cazul pacientelor cu sindrom
              Marfan
6.5.1.2 Conduita medicală în cazul gravidelor cu sindrom Marfan
6.5.2 Conduita în cazul pacientelor cu Sindrom Ehlers Danlos
6.5.2.1 Conduita medicală la gravidele cu Sindrom Ehlers Danlos
      6.5.3 Momentul şi modalitatea naşterii la gravidele cu boli
congenitale ale aortei
6.5.3.1 Momentul şi modalitatea naşterii la gravidele cu sindrom
Marfan
6.5.3.2 Momentul şi modalitatea naşterii la gravidele cu sindrom
Ehlers Danlos
6.5.4 Conduita în cazul gravidelor cu disecţie acută aortică
6.5.4.1 Conduita medicală la gravidele cu disecţie acută aortică
6.5.4.2 Conduita chirurgicală la gravidele cu disecţie acută
aortică
6.6 Conduita în cazul pacientelor cu boli valvulare cardiace dobândite
6.6.1 Conduita în cazul gravidelor cu regurgitări valvulare cardiace
 dobândite
6.6.1.1 Principii generale de conduită medicală în cazul
gravidelor cu regurgitări valvulare cardiace dobândite
6.6.1.2 Principii generale de conduită chirurgicală în cazul
        gravidelor cu regurgitări valvulare cardiace dobândite
6.6.1.3 Principii generale de conduită obstetricală în cazul
gravidelor cu regurgitări valvulare cardiace dobândite
6.6.2 Conduita particulară pacientelor cu regurgitare mitrală (RM)
6.6.2.1 Conduita medicală în cazul gravidelor cu RM
6.6.2.2 Conduita chirurgicală în cazul pacientelor cu RM
6.6.3 Conduita particulară gravidelor cu regurgitare aortică (RAo)
6.6.3.1 Conduita medicală în cazul gravidelor cu RAo
6.6.3.2 Conduita chirurgicală în cazul gravidelor cu RAo
6.6.4 Conduita în cazul gravidelor cu regurgitare tricuspidiană (RT)
6.6.4.1 Conduita medicală în cazul gravidelor cu RT
6.6.4.2 Conduita chirurgicală în cazul pacientelor cu RT
6.6.5 Conduita în cazul gravidelor cu stenoze valvulare cardiace
dobândite
6.6.5.1 Conduita în cazul pacientelor cu stenoză mitrală (SM)
6.6.5.1.1 Conduita medicală în cazul gravidelor cu SM
6.6.5.2 Conduita chirurgicală în cazul gravidelor cu SM
6.6.5.3 Conduita obstetricală în cazul gravidelor cu SM
       6.6.6 Conduita în cazul pacientelor cu stenoză aortică (SAo)
6.6.6.1 Conduita medicală la gravidele cu stenoză aortică (SAo)
6.6.6.2 Conduita chirurgicală la gravidele cu stenoză aortică
(SAo)
6.6.6.3 Conduita obstetricală la gravidele cu stenoză aortică
(SAo)
6.6.7 Conduita în cazul gravidelor cu proteze valvulare mecanice
(GPVM)
6.6.7.1 Conduita medicală la pacientele cu proteze valvulare
mecanice (GPVM)
6.6.7.2 Conduita obstetricală la gravidele cu proteze valvulare
mecanice (GPVM)
6.6.7.3 Conduita în cazul trombozării valvei mecanice la
gravidele cu proteze valvulare mecanice (GPVM).
6.7 Profilaxia şi tratamentul endocarditei infecţioase (bacteriene) (EI)
6.7.1 Profilaxia endocarditei infecţioase
6.7.2 Tratamentul endocarditei infecţioase
6.8 Contracepţia la pacientele cu valvulopatii
6.8.1 Contracepţia la pacientele cu valvulopatii necomplicate
6.8.2 Contracepţia la pacientele cu valvulopatii complicate
7 Urmărire şi monitorizare
7.1 Monitorizarea gravidelor cu boli cardiace congenitale cu risc scăzut
7.2 Monitorizarea gravidelor cu boli cardiace congenitale cu risc crescut
7.2.1 Monitorizarea gravidelor cu hipertensiune pulmonară (HTP)
7.2.2 Monitorizarea gravidelor cu stenoză aortică (SAo) severă
congenitală
7.2.3 Monitorizarea gravidelor cu boli cardiace cianogene
7.2.4 Monitorizarea gravidelor cu tetralogie Fallot (TF)
7.2.5 Monitorizarea gravidelor cu boli congenitale ale aortei
7.2.5.1 Monitorizarea gravidelor cu sindrom Marfan
7.2.5.2 Monitorizarea gravidelor cu sindrom Ehlers Danlos
7.3 Monitorizarea gravidelor cu regurgitări valvulare cardiace dobândite
7.3.1 Monitorizarea gravidelor cu regurgitare aortică (RAo)
7.4 Monitorizarea gravidelor cu stenoze valvulare cardiace dobândite
7.4.1 Monitorizarea gravidelor cu stenoză mitrală (SM)
7.4.2 Monitorizarea gravidelor cu stenoză aortică (SAo)
7.5 Monitorizarea gravidelor cu proteze valvulare mecanice (GPVM)
8 Aspecte administrative
9 Bibliografie 
Anexe
11.1 Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
11.2 Clasificarea funcţională NYHA a insuficienţei cardiace (IC) (adaptată)
11.3 Descrierea schematică a TVM, TVMC şi a operaţiei Fontan (adaptată)
11.4 Medicamente menţionate în ghid şi utilizate la valvulopate 
Precizări 
Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale.
Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientului, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Se aşteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile.
Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.
Ghidurile clinice, spre diferenţă de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientului. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientului, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.

Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.
Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.
Opiniile susţinute în această publicaţie sunt ale autorilor şi nu reprezintă în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaţie sau ale Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare.
Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro.
Ghidurile clinice pentru obstetrică şi ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic şi financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populaţie şi al Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare, în cadrul proiectului RoNeoNat. 
 

Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor 
Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice
Profesor Dr. Gh. Peltecu, preşedinte
Profesor Dr. R. Vlădăreanu, secretar
Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România
Profesor Dr. V. Tica, preşedinte
Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România
Profesor Dr. F. Stamatian, preşedinte
Casa Naţională de Asigurări de Sănătate
Dr. Roxana Radu, reprezentant 
Preşedinte – Profesor Dr. Florin Stamatian
Co-preşedinte – Profesor Dr. Gheorghe Peltecu
Secretar – Profesor Dr. Radu Vlădăreanu 
Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului 
Coordonator
Profesor Dr. Dimitrie Nanu 
Scriitor
  Dr. Alexandru Radu Epure 
Membri
Profesor Dr. Alexanadru Câmpeanu
Dr. Simona Vişan
Dr. Cristian Popescu
Dr. Matei Alexandru 
Integrator
Dr. Alexandru Epure 
Evaluatori externi 
Profesor Dr. Gheorghe Peltecu
Profesor Dr. Tiberiu Nanea
Profesor Dr. Bogdan Marinescu
Profesor Dr. Radu Vlădăreanu 


Abrevieri 

ACC American College of Cardiology (Colegiul American de Cardiologie)
AD atriul drept
AGREE Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia
Ghidurilor pentru Cercetare & Evaluare)
AHA American Heart Association (Asociaţia Americană a Inimii)
AHC antecedente heredocolaterale
AINS antiinflamatorii nesteroidiene
AP artera pulmonară
aPTT timpul parţial de tromboplastină activată (activated partial
tromboplastin time)
AS atriul stâng
ATI anestezie terapie intensivă
AV  atrioventricular
AVC accident cardiovascular
AVK antagonişti ai vitaminei K
BAV bloc atrioventricular
BCC boli cardiace congenitale
bpm bătăi pe minut
cca. circa
CCPP cardiomiopatia peripartum
CCPT conectare cavo-pulmonară totală
cls. clasa
CMH cardiomiopatie hipertrofică/dilatativă
cm centimetru
CoAo coarctaţie de aortă
cp comprimat
cps capsulă
CT    computer tomograf
CUD contracţii uterine dureroase
DC debit cardiac
DIU dispozitiv intrauterin
DMPA medroxyprogesteronum acetas depot
DSA defect septal atrial
DSV defect septal ventricular
ECG electrocardiografie, electrocardiograf
EI endocardită infecţioasă (bacteriană)
ELBW extremely low birth weight (greutate la naştere extrem de mică)
EP embolie pulmonară
EPA edem pulmonar acut
  ESC European Society of Cardiology (Societatea Europeană de
Cardiologie)
ETE ecocardiografie transesofagiană
ETT ecocardiografie transtoracică
f fiolă
FDA Food and Drug Agency (Agenţia americană pentru controlul
alimentelor şi medicamentelor)
FE fracţie de ejecţie
FISH hibridizare fluorescentă in situ (fluorescent in situ
hibridization)
fl flacon
g gram
GPVM       gravide cu proteze valvulare mecanice
Hb hemoglobină
Hg mercur
HGMM heparine cu greutate mică moleculară (LMWH – low-molecular-weight
heparin)
HNF heparină nefracţionată
HTA hipertensiune arterială
HTIS hipertensiune arterială indusă de sarcină
HTP hipertensiune pulmonară
HVD hipertrofie de ventricul drept
HVS hipertrofie de ventricul stâng
IAo insuficienţă aortică
IC   insuficienţă cardiacă
ICC insuficienţă cardiacă congestivă
ICD insuficienţă cardiacă dreaptă
ICS insuficienţă cardiacă stângă
ILBW incredible low birth weight (greutate la naştere incredibil de
mică)
IM insuficienţă mitrală
i.m. intramuscular
IMAO inhibitori de monoaminooxidază
inj injectabil
INR international normalized ratio
i.v. intravenos
IVD insuficienţă ventriculară dreaptă
IVS insuficienţă ventriculară stângă
kg kilogram
kgc kilogramcorp
LNG levonorgestrelum
metHb methemoglobină
m/s metru/secundă
max maxim
mcg milicentigrame
metHb methemoglobină
mg miligrame
min minute
ml mililitri
mm milimetri
micrograme micrograme
NET-EN norethisteronum enantat
ng nanograme
NO2 dioxid de azot
NYHA New York Heart Association (Asociaţia Inimii din New York)
O2 oxigen
OG Obstetrică-Ginecologie
OMS Organizaţia Mondială a Sănătăţii
ONi oxid nitric inhalat
ONU Organizaţia Naţiunilor Unite
OTVD    obstrucţia tractului de golire a ventriculului drept (RVOT- right
ventricle outflow tract)
PaO2 presiunea arterială de oxigen
PAp Presiunea în artera pulmonară
PGI2 Prostaciclina, prostaglandina I2
p.o.       per oral
ppm parts per million (părţi la milion)
PVM prolaps de valva mitrală
RAo regurgitare aortică
RCIU retard de creştere intrauterină
RM regurgitare mitrală
RMN rezonanţă magnetică nucleară
ROC risc obstetrical crescut
RT regurgitare tricuspidiană
RVP rezistenţă vasculară pulmonară
RVS rezistenţă vasculară sistemică
s.a. săptămâni de amenoree
SAo stenoză aortică
SaO2 saturaţia capilară cu O2
SAp stenoză de arteră pulmonară
s.c. subcutanat
Sdr sindrom
SDRA sindrom de detresă respiratorie acută (ARDS – acute respiratory
distress syndrome)
SM stenoză mitrală
ST Interval-ST (traseu ECG)
TA tensiune arterială
TAD tensiune arterială diastolică
TAM (PAM) tensiune (presiune) arterială medie
TAS tensiune arterială sistolică
tb tabletă
 TF tetralogie Fallot
trim trimestru
TVM transpoziţie de vase mari (TGA – transposition of great arteries)
TVMc transpoziţie de vase mari corectate (cTGA – corrected
transposition of great arteries)
 VAB valva aortică bicuspidă
UNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaţie)
UTIC unitate de terapie intensivă cardiacă
VCI vena cavă inferioară
VD ventricul drept
VG vârstă gestaţională
VM valva mitrală
VAPB valvulotomia/valvuloplastia aortică percutană cu balon
VMPB valvulotomia/valvuloplastia mitrală percutană cu balon (PMBV –
percutaneous mitral balloon valvotomy)
VPPB  valvulotomia/valvuloplastia pulmonară percutană cu balon
v.n. valori normale
VS ventricul stâng
vs versus
2D bidimensională 

 

1 INTRODUCERE 
Valvulopatiile reprezintă una din multiplele boli cardiovasculare, care afectează un număr mare de gravide, necesită proceduri standardizate de diagnostic, precum şi o conduită terapeutică de durată.
Valvulopatiile sunt frecvent diagnosticate în sarcină, atunci când solicitarea cardiacă le declanşează simptomatologia.
Chirurgia neonatală actuală permite supravieţuirea, până la vârsta adultă, a fetiţelor cu malformaţii cardiace congenitale, ele fiind mai numeroase decât cele cu boală cardiacă reumatismală (excepţie – ţările în curs de dezvoltare), 75% vs. 20% (1). Raritatea afectării reumatismale cardiace poate fi o cauză a omiterii diagnosticării ei, dispneea fiind atribuită în mod eronat sarcinii, astmului şi nu stenozei mitrale (SM) sau hipertensiunii pulmonare (HTP) (1).
Cardiologii practică medicina pe baza evidenţelor obţinute din studii randomizate, dar în ceea ce priveşte managementul sarcinii nu există astfel de dovezi. Atât medicii cât şi pacientele sunt probabil rezervaţi în a participa la astfel de studii şi selectarea unui număr adecvat de paciente este dificilă (1).
Medicamentele care sunt prescrise în sarcină au intrat în practica curentă fără studii clinice şi continuă să fie utilizate atât timp cât nu apar efecte adverse majore. Anticoagulantele orale, se utilizează în continuare la pacientele cu proteze mecanice, şi reprezintă o excepţie pentru că nu există în momentul de faţă nici o alternativă eficace (1).
Medicul trebuie să obţină un consimţământ informat scris de la gravidele cu boli cardiace, mai ales la cu risc crescut, (cu informarea familiei) în cazul refuzului întreruperii cursului sarcinii.
Ghidul clinic pentru obstetrică şi ginecologie, pe tema „Sarcina şi valvulopatiile”, este conceput pentru aplicare la nivel naţional.
Ghidul clinic pentru obstetrică şi ginecologie, pe tema „Sarcina şi valvulopatiile”, precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale conduitei particularizate unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează.
Ghidurile clinice pentru obstetrică şi ginecologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare cu respectarea nivelelor de dovezi ştiinţifice, de tărie a afirmaţiilor, şi a gradelor de recomandare.
 Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate. 

2 SCOP 
Scopul acestui ghid este de a standardiza abordarea valvulopatiilor asociate sarcinii, mai ales din punctul de vedere al conduitei pluridisciplinare, al monitorizării prenatale, finalizării sarcinii şi al urmăririi postnatale, pentru îmbunătăţirea prognosticului materno-fetal.
Ghidul clinic pentru tema „Sarcina şi valvulopatiile” se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, cardiologie, chirurgie cardiacă, anestezie terapie intensivă, neonatologie, genetică, medicului de explorări funcţionale, medicul radiolog (după caz), precum şi medicilor de familie ale căror paciente doresc o sarcină, solicită consiliere în sarcină sau sunt depistate cu valvulopatii în timpul sarcinii. (1)
Prezentul Ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie, este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:
– creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale
– referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific
– reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)
– ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni (de diferite specialităţi), argumentat de lipsa de dovezi legate de managementul gravidelor cu valvulopatii cardiace, explicată prin rezerva clinicienilor şi a gravidelor de a participa la studii bazate pe evidenţe, precum şi prin dificultatea cooptării unui număr adecvat de astfel de paciente
– reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice
– aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice
– integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)
– creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical
– ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului
– ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente
– efectuarea rapidă a consultaţiei cardiologice, în cazul suspiciunii existenţei unei valvulopatii
– organizarea serviciilor medicale prestate de către medicii obstetricieni, medicii de familie sau de altă specialitate, pentru monitorizarea sarcinilor la valvulopate, urmată de alegerea individualizată a momentului, locului şi modalităţii de finalizare a sarcinii
– creşterea calităţii serviciilor medicale standardizate, integrate, interdisciplinare şi a procedurilor medicale la gravidele cu valvulopatii cardiace
– facilitarea acţiunii practicianului, de evaluare a riscurilor şi beneficiilor unui diagnostic specific, sau ale unei proceduri terapeutice, în scopul asumării unei decizii clinice, pertinentă legal
– abordarea celor mai frecvente aspecte întâlnite în practica medicală la gravidele cu valvulopatii cardiace:
– indicaţiile ecocardiografiei
– indicaţiile intervenţiilor percutanate şi ale chirurgiei cardiovasculare
– tratamentul antitrombotic în protezarea valvulară cardiacă
– ghidul permite structurarea documentaţiei medicale
– ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii
– armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate
Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivel local sau regional. 


3 METODOLOGIE DE ELABORARE 
3.1 Etapele procesului de elaborare
Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.
A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.
În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatului ghidurilor.
Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese.
Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului.
În elaborarea Ghidului clinic pe tema „Sarcina şi valvulopatiile” au fost utilizate atât Documentul de consens al experţilor privind managementul bolilor cardiovasculare în timpul stării de graviditate, elaborat de Grupul de lucru privind managementul bolilor cardiovasculare în timpul stării de graviditate al Societăţii Europene de Cardiologie (2003), precum şi Ghidul de conduită al pacienţilor cu boli cardiace valvulare; Raportul Colegiului American de Cardiologie/Grupul de lucru pentru Ghiduri de Practică al Asociaţiei Americane a Inimii, dezvoltat în colaborare cu Societatea Anesteziştilor Cardiovasculari (ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease; A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Developed in Collaboration With the Society of Cardiovascular Anesthesiologists).

Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică-Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical.
După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului.
Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Întâlniri de Consens care a avut loc la Sibiu, în perioada 30 noiembrie – 2 decembrie 2007, cu sprijinul Agenţiei pentru Cooperare şi Dezvoltare a Guvernului Elveţian (SDC) şi a Fondului ONU pentru Populaţie (UNFPA). Participanţii la Întâlnirea de Consens sunt prezentaţi în anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării.

Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE elaborat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul nr. 1524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 171 din 15 ianuarie 2009 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 2 decembrie 2007. 


3.2 Principii
Ghidul clinic pe tema „Sarcina şi valvulopatiile” a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie, aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.
Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din anexa 2. 
3.3 Data reviziei
Acest ghid clinic va fi revizuit în 2011 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute. 
4 STRUCTURĂ 
Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:
– Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic
– Conduită (prevenţie şi tratament)
– Urmărire şi monitorizare
– Aspecte administrative

   5 EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC 


5.1 Modificările hemodinamice gestaţionale 
Standard | Medicul trebuie să evalueze gravidele ţinând cont de C
| modificările hemodinamice gestaţionale.
Argumentare   Modificările hemodinamice gestaţionale pot fi (2): | IV
A. Fiziologice |
– Relaxarea musculaturii netede sub acţiunea |
hormonală progesteronică, concomitent cu |
placentaţia şi formarea circulaţiei fetale, |
determină creşterea gradată a volemiei începând din |
săptămâna a 5-a de sarcină, până la jumătatea |
             sarcinii, apoi, în continuare, mai lent până la |
termen (2). |
– La termen, volemia este crescută cu 50% comparativ |
cu statusul pregestaţional, fiind mai mare în cazul |
sarcinilor gemelare comparativ cu cele |
mono-fetale (2). |
– Scad rezistenţa vasculară sistemică (RVS) cu 21%, |
rezistenţa vasculară pulmonară (RVP) cu 34% şi |
tensiunea arterială (TA) (2). TA sistolică (TAS) |
scade cu aproximativ 15 mm Hg în trimestrul II de |
sarcină şi creşte la normal sau peste normal în |
trimestrul III; TA diastolică (TAD) scade; TA |
diferenţială creşte iar frecvenţa cardiacă de |
repaus creşte cu 10 – 20 bătăi pe minut (bpm),    |
rezultând o creştere de 30 – 50% a debitului |
cardiac (DC), în special prin creşterea |
volumului-bătaie (2), până în săptămâna 34 de |
amenoree (1). |
– Travaliul şi naşterea cresc suplimentar DC şi TA, |
mai ales concomitent contracţiilor uterine, cu |
creşterea consecutivă a consumului de oxigen (2). |
– Modalitatea naşterii influenţează semnificativ |
modificările hemodinamice (2). |
– După naştere compresia venei cave inferioare (VCI) |
este îndepărtată, cu creşterea întoarcerii venoase, |
ceea ce duce la augmentarea debitului cardiac şi la |
o suprasolicitare cardiacă. |
– Normalizarea modificărilor hemodinamice durează |
1 – 3 zile, în majoritatea cazurilor, dar această |
revenire poate dura până la o săptămână (2). |
B. Patologice la gravidele cu valvulopatii |
 – Tahicardizarea excesivă reprezintă expresia |
eşecului adaptativ cardiac la condiţiile |
gestaţionale (2). |
– Pre-sarcina şi debitul cardiac, în post-partum-ul |
precoce, sunt crescute prin sângele adus în |
circulaţie de contracţiile uterine, expunând |
lăuzele cu valvulopatii la riscul edemului pulmonar |
         acut (EPA) (2). |
Observaţie: Tahicardizarea uşoară şi creşterea |
debitului cardiac sunt fiziologice. Ele pot contribui |
la apariţia unor complicaţii în contextul unei |
patologii cardiace preexistente, prin suprasolicitare |
de volum şi creşterea consumului de oxigen al |
miocardului. Tahicardizarea excesivă demască o |
             discrepanţă între condiţiile hemodinamice necesare |
unei sarcini fiziologice şi cele pe care le poate |
oferi cordul patologic. | 
5.2 Criterii de clasificare a valvulopatiilor 
Standard | Medicul trebuie să precizeze diagnosticul C
| valvulopatiei la gravide folosind 2 criterii de
| clasificare (2):
| A. Momentul apariţiei:
     | 1. Boli cardiace congenitale (BCC):
| – Hipertensiunea pulmonară
| – Stenoză aortică severă
| – Stenoză de arteră pulmonară
| – Coarctaţia de aortă
| – Boli cardiace cianogene:
| – Tetralogia Fallot (TF)
| – Corecţia intraatrială a transpoziţiei de vase
| mari (TVM/TGA)
| – Transpoziţia de vase mari corectată congenital
| (TVMc/cTGA)
| – Procedura Fontan
| – Boli congenitale ale aortei:
| – Sindromul Marfan
| – Sindromul Ehlers Danlos
| 2. Boli cardiace dobândite:
| – Insuficienţe valvulare cardiace (mitrală sau
| aortică)
| – Stenoze valvulare cardiace (mitrală sau aortică)
| B. Gradul de risc al gravidelor valvulopate:
| 1. Criterii de risc scăzut:
| – Asimptomatice-paucisimptomatice
| – Cls. NYHA I – II (funcţie ventriculară bună, fără
| compromitere hemodinamică)
| – Fără stenoză mitrală, stenoză de arteră pulmonară
| sau stenoză aortică severă
| – Fără hipertensiune pulmonară
| – Nu necesită anticoagulare
| 2. Criterii de risc crescut:
| – Absenţa criteriilor de încadrare în risc scăzut
| – Cls. NYHA III – IV indiferent de cauză (fără
| rezervă cardiovasculară) sau NYHA II la stenoze
| valvulare mitrale
Argumentare Modificările hemodinamice în timpul sarcinii pot | IV
exacerba problemele asociate cu bolile cardiace |
congenitale. Rezultatul este influenţat de clasa |
funcţională (NYHA), natura bolii şi intervenţiile |
chirurgicale cardiace anterioare (2). | 
> Standard | Medicul trebuie să considere ca fiind cu risc crescut B
| maternofetal, următoarele situaţii:
| – Valvulopatie aortică sau mitrală cu hipertensiune
| pulmonară sau sindrom Eisenmenger
| – Sindrom Marfan cu sau fără regurgitare aortică
| – Regurgitaţie aortică sau mitrală cu insuficienţă
| cardiacă clasa III – IV NYHA
| – Stenoză mitrală cu insuficienţă cardiacă
     | clasa II – IV NYHA
| – Stenoză aortică severă cu sau fără simptome
| – Proteze valvulare mecanice ce necesită anticoagulare
| – Boli cardiace cianogene
Argumentare Insuficienţa cardiacă clasa II – IV NYHA şi | IIb
obstrucţia inimii stângi sunt predictori ai |
complicaţiilor neonatale (naştere prematură, RCIU, |
sindrom de detresă respiratorie, hemoragie |
               intraventriculară şi deces) (2, 3, 4, 5, 6). | 


5.3 Evaluarea clinică a gravidelor valvulopate 
Standard | Medicul trebuie să analizeze simptomatologia E
| cardiacă a gravidelor.
Argumentare Simptomatologia sarcinii normale o poate mima pe cea |
a bolilor valvulare. În sarcina normală pot apărea: |
– dispnee de efort |
– ortopnee                                      |
– astenie |
– edeme declive |
– presincopă    | 
Standard | Medicul de specialitate OG, cel de medicină de E
| familie şi cel cardiolog trebuie să efectueze cu
| atenţie examenul fizic al aparatului cardiovascular.
Argumentare Examenul fizic cardiac poate fi înşelător la |
gravidele sănătoase. |
– pulsul este bine bătut, uşor tahicardic |
– şocul apexian este hiperkinetic   |
– zgomotul I este accentuat, eventual dedublat |
– zgomotul II este dedublat în mod fiziologic; |
dedublarea poate deveni fixă în stadiile avansate |
ale sarcinii |
– zgomotul III este audibil la cca. 80% din gravide |
– la cca. 90% dintre gravide se aude, pe marginea |
sternală stângă, un murmur mezosistolic < gradul |
3/6, ce poate fi accentuat de anemie | 
Standard | Medicul de specialitate OG şi cel de medicină de E
| familie, în urma examenului clinic al aparatului
| cardiovascular, trebuie să ia în calcul o eventuală
| boală valvulară, atunci când evaluează răspunsul
| cardiac la modificările hemodinamice gestaţionale
Argumentare Simptomatologia sarcinii o poate mima pe cea a unei |
             valvulopatii (2). | 
> Standard | Medicul de familie cel de specialitate OG şi cel E
| cardiolog, trebuie să caute criteriile clinice de
| suspiciune ale valvulopatiilor.
Argumentare Criteriile clinice de suspiciune ale valvulopatiilor |
sunt reprezentate practic de orice element |
ascultător diferit de ceea ce e menţionat ca normal, |
dar mai ales: |
– zgomot IV prezent |
– murmur diastolic |
– murmur sistolic >/= gradul 3/6, bine localizat, în |
alt focar decât parasternal stâng, iradiat, însoţit |
de freamăt | 
>> Standard | Medicul de specialitate OG şi cel de medicină de E
| familie trebuie să recomande gravidei suspectată
| clinic ca fiind valvulopată efectuarea cât mai rapidă
| a unui consult cardiologic.
Argumentare Afectarea reumatismală sau congenitală cardiacă pot |
    fi omise, dispneea putând fi atribuită în mod eronat |
sarcinii, astmului şi nu stenozei mitrale (SM) sau |
hipertensiunii pulmonare (HTP) (2). | 


5.3.1 Simptomatologia gravidelor cu stenoză mitrală(SM) 
Standard | Medicul cardiolog trebuie să caute simptome de: B
| – insuficienţă a ventriculului stâng (IVS)
| – hipertensiune pulmonară (HTP)
| – insuficienţă a ventriculului drept (IVD)
Argumentare Simptomatologia gravidelor cu stenoză mitrală depinde | III
de severitatea şi vechimea acesteia (37, 38). |
Simptomele de insuficienţă cardiacă stângă (ICS) sunt:|
– ortopnee |
– dispnee paroxistică nocturnă |
– dispnee la efort |
– astenie la efort |
Simptomele insuficienţă a ventriculului drept (IVD) |
sunt: |
– hepatalgii                    |
– disconfort postprandial cu meteorizare |
– edeme gambiere |
Simptomele hipertensiunii pulmonare (HTP) sunt: |
     – dispnee şi astenie de efort |
– tuse cronică uscată |
– hemoptizii |
– sincopă la efort                          |
Hipertensiunea pulmonară severă (în sindromul |
Eisenmenger) cu sau fără defecte septale are cel mai |
mare risc de mortalitate maternă (30 – 50%) prin |
           creşterea rezistenţei vasculare pulmonare (cu risc |
vital), prin tromboze sau necroze fibrinoide şi care |
are o evoluţie accelerată în peripartum şi |
postpartum, cu potenţial letal. În timpul sarcinii |
prin vasodilataţia sistemică şi suprasarcina |
ventriculului drept, cresc şunturile dreapta stânga în|
sindromul Eisenmenger cu accentuarea cianozei şi |
reducerea fluxului sanguin pulmonar (2). | 
Standard | Medicul cardiolog trebuie să caute semnele clinice B
| ale stenozei mitrale:
Argumentare Acestea sunt (39, 40):       | III
– generale: facies mitral |
– locale: |
– zgomot I întărit |
– clacment de deschidere a valvei mitrale |
– murmur diastolic apexian cu accentuare |
presistolică, eventual însoţit de freamăt |
– de suprasolicitare de presiune a ventriculului |
drept (VD): pulsaţii sistolice ale VD în epigastru |
(semn Hartzer) sau în spaţiul IV parasternal stâng) |
– în caz de HTP: |
    – componenta pulmonară a zgomotului II este |
accentuată |
– reducerea dedublării |
– suflu de regurgitare tricuspidiană, pulmonară |
– semne de congestie pulmonară (raluri de stază, |
ortopnee) |
– congestie sistemică (jugulare turgide, |
            hepatomegalie de stază, edeme gambiere) | 
Standard | Medicul cardiolog trebuie să efectueze diagnosticul C
| diferenţial etiologic al stenozei mitrale:
| – reumatismală (aprox. 95%)
        | şi mult mai rar:
| – congenitală (valvulară, inel fibros subvalvular,
| cor triatriatum)
| – mixom atrial stâng
Argumentare Stenoza mitrală este cea mai frecventă afectare a | IV
           valvei mitrale (VM) la gravide (aproape întotdeauna |
de natura reumatică (39, 40). 
5.3.2 Simptomatologia gravidelor cu stenoză aortică(SAo) 
Standard | Medicul cardiolog trebuie să caute simptomele SAo: A
| – simptome de insuficienţă cardiacă stângă – dispnee
| şi astenie de efort (vezi pag. 5)
| – sincopă
| – angină
Argumentare La gravide, SAo este mai rară decât stenoza mitrală. | Ia
SAo sunt congenitale sau de natură reumatică (caz în |
care ea se poate asocia cu alte valvulopatii). |
Simptomatologia şi semiologia SAo depind de gradul   |
ei. Gravidele cu stenoză aortică uşoară sau moderată, |
asimptomatică anterior sarcinii, în general tolerează |
bine sarcina şi sunt asimptomatice. Pacientele cu SAo |
severă (aria valvulară Ao < 1 cm^2, gradient mediu |
transvalvular peste 40 mm Hg, velocitatea jetului |
peste 4 m/s (3, 30)), simptomatică, de obicei prezintă|
agravarea ei în timpul sarcinii. În sarcină, SAo |
congenitală (bicuspidia) prezintă riscul disecţiei |
aortice. | 
Standard | Medicul cardiolog trebuie să caute semnele clinice A
| ale SAo.
Argumentare Clasificarea funcţională pregestaţională permite o | Ia
bună apreciere a capacităţii pacientelor de a tolera |
sarcina (30). |
Semnele clinice ale Sao sunt: |
– Şoc apexian întârziat şi susţinut |
– Freamăt sistolic la baza cordului |
– Zgomot I normal              |
– Zgomot II diminuat, cu dedublare paradoxală în |
formele severe |
– Eventual galop IV |
– Clic de ejecţie sistolic |
– Suflu ejecţional sistolic în spaţiul II parasternal |
drept, iradiat carotidian, parasternal stâng şi |
uneori spre apex                    |
– Puls parvus et tardus (slab şi lent) cu TAS scăzută |
(SAo severe) | 
Standard | Medicul trebuie să încadreze toate pacientele A
      | aparţinând cls. III – IV NYHA, în grupul de ROC înalt,
| indiferent de condiţia clinică subiacentă
| (vezi anexa 3).
Argumentare Majoritatea, dar nu toate, pacientele din clasa I – II| Ib
NYHA au o evoluţie bună în sarcină (2, 30). | 
Standard | Medicul cardiolog trebuie să caute semnele ce A
| sugerează decompensarea SAo.
Argumentare Semnele de debit mic cardiac prin decompensarea | Ib
               stenozei aortice sunt (3, 30): |
– congestie pulmonară |
– tahicardie |
– dispariţia freamătului |
– puls slab şi lent |
– hipotensiune | 
5.3.3 Simptomatologia gravidelor cu stenoză pulmonară(SAp) 
Standard | Medicul cardiolog trebuie să caute simptomele de C
| stenoză pulmonară în sarcină.
Argumentare Simptomele stenozei pulmonare: | IV
– Semne de debit drept scăzut: astenie, dispnee, |
ameţeli, presincopă de efort |
– Aritmii atriale |
– Eventual cianoza de tip central                 |
– Simptome de insuficienţă cardiacă dreaptă: |
– Hepatomegalie dureroasă |
– Disconfort abdominal postprandial |
  – Edeme gambiere |
Simptomele stenozei pulmonare sunt prezente în |
formele moderate-severe. |
Pacientele cu stenoză pulmonară uşoară-moderată, |
asimptomatice anterior sarcinii, tolerează bine |
sarcina. |
Observaţii: Simptomele insuficienţei ventriculare |
        drepte sunt greu de recunoscut în sarcină ca fiind |
legate de o valvulopatie (3, 52). | 
5.3.4 Simptomatologia gravidelor cu regurgitare mitrală (RM) 
Standard    | Medicul cardiolog trebuie să caute semnele clinice C
| de RM.
Argumentare Semnele clinice de RM (3, 36): | IV
– Şoc apexian amplu, deviat spre inferior şi spre |
   stânga; freamăt sistolic apexian |
– Aria matităţii cardiace mărită spre stânga |
– Zgomot I diminuat, zgomot III prezent întotdeauna |
în RM severă, suflu sistolic apexian iradiat axilar |
– Semne de decompensare cardiacă stângă, de |
hipertensiune pulmonară şi ulterior decompensare |
cardiacă dreaptă | 
Standard       | Medicul cardiolog trebuie să caute semnele clinice C
| ale insuficienţei (regurgitării) tricuspidiene
| asociate regurgitării mitrale (RM.) (3, 36):
Argumentare Semnele clinice ale insuficienţei (regurgitării) | IV
tricuspidiene |
– Suprasolicitarea de volum a ventriculului drept |
(VD) (pulsaţii sistolice în spaţiul IV parasternal |
 stâng sau epigastrice) |
– suflu sistolic în focarul Erb accentuat în inspir |
– pulsaţii sistolice ale jugularelor, ficatului |
– decompensarea cardiacă dreaptă (semne de congestie |
sistemică) | 
Standard | Medicul cardiolog trebuie să efectueze diagnosticul E
| diferenţial etiologic al RM (3, 36):
| – reumatismală
| – cleft mitral
| – prolaps de valvă mitrală
| – CMH (cardiomiopatie hipertrofică/dilatativă)
| – dilatare de inel în boli de ţesut conjunctiv
| (Marfan, Ehlers Danlos) 


5.3.5 Simptomatologia gravidelor cu regurgitare aortică (RAo) 
Standard | În sarcină, medicul cardiolog trebuie să precizeze E
| diagnosticul de RAo, ţinând cont de clasificarea
         | acesteia (3, 41):
| – RAo cronică:
| – Reumatismală
| – Spondilită, sdr Reiter, artrita reumatoidă
| – Congenitală (valvă aortică bicuspidă)
| – Dilatare de inel aortic (idiopatică, boli de
| ţesut conjunctiv)
| – Prolaps de valva aortică
| – RAo acută:
| – Disecţie de aortă
| – Endocardită infecţioasă (bacteriană) (EI)
| – Disfuncţia protezelor valvulare mecanice 


5.3.5.1 Simptomatologia gravidelor cu RAo cronică 
Standard | Medicul cardiolog trebuie să caute simptomele RAo C
| cronică:
| – dispnee, astenie de efort
| – angină
| – palpitaţii, pulsaţii la baza gâtului, cefalee
Argumentare Regurgitarea aortică cronică este relativ bine | IV
tolerată în sarcină, deoarece are loc o scădere a |
rezistenţei vasculare sistemice. |
Gravidele cu regurgitare aortică, aflate în |
cls. I – II NYHA pot fi în general compensate cardiac |
pe durata sarcinii; cele încadrate în clasa III NYHA |
sau cu disfuncţie de ventricul stâng, nu (41, 42). | 
Standard | Medicul cardiolog trebuie să caute semnele clinice C
| ale RAo.
Argumentare Cardiac (41, 42): | IV
– şoc apexian amplu, lateralizat |
– arie mărită a matităţii cardiace |
– zgomot I şi eventual zgomot II diminuate, galop III |
– clic sistolic aortic |
– suflu diastolic în focarul aortic şi parasternal |
stâng caracteristic, eventual uruitura Austin Flint |
    (mimând stenoza mitrală) |
– suflu sistolic de debit crescut prin aortă |
Periferic: |
– pulsaţii arteriale ample cu decelerare rapidă (puls |
amplu şi rapid, dans carotidian) |
– TA cu diferenţiala mare | 


5.3.6 Simptomatologia gravidelor cu regurgitare tricuspidiană (RT) 
Standard | Medicul cardiolog trebuie să caute semnele clinice B
| de regurgitare tricuspidiană (RT) (3, 44 – 48).
Argumentare Semnele clinice de regurgitare tricuspidiană: | III
         – suprasolicitarea de volum a ventriculului drept |
(pulsaţii sistolice în spaţiul IV parasternal stâng |
sau epigastrice) |
– suflu sistolic în focarul Erb accentuat în inspir |
– pulsaţii sistolice ale jugularelor, ficatului |
– decompensarea dreaptă (semne de congestie sistemică)| 
Standard | Medicul cardiolog trebuie să caute etiologia E
| RT (3, 44 – 48):
| – Reumatismală
| – Endocardită infecţioasă
| – degenerare mixomatoasă
| – Boala Ebstein
| – sindrom carcinoid
| – fibroza endomiocardică
| – secundară dilatării de ventricul drept
| – secundară hipertensiunii pulmonare 


5.3.6.1 Criterii diagnostice ale gravidelor cu boala Ebstein 
Standard | Medicul cardiolog trebuie să caute simptomatologia E
| bolii Ebstein (RT prin atrezie tricuspidiană)
| (3, 49 – 51):
| – astenie (prin debit mic)
| – simptome de congestie sistemică (insuficienţă
| tricuspidiană cu insuficienţă cardiacă dreaptă)
| – palpitaţii (prin eventuale aritmii atriale)
| – cianozare de efort (prin deschidere foramen ovale)
| – AVC (embolii paradoxale) 
Standard | Medicul cardiolog trebuie să caute semnele clinice E
| ale Bolii Ebstein (3, 49 – 51):
| – congestie sistemică importantă
| – jugulare nu foarte dilatate ci doar discret
| pulsatile
| – cianoză de tip central
| – zgomot 1 dedublat, zgomot 2 dedublat, galop 3
| drept, suflu şi freamăt de insuficienţă
| tricuspidiană, eventual uruitură diastolică
       | tricuspidiană 


5.3.7 Simptomatologia gravidelor cu boli congenitale ale aortei 
5.3.7.1 Criterii diagnostice ale gravidelor cu sindrom Marfan 
Standard | Medicul cardiolog şi cel de specialitate OG trebuie C
| să caute următoarele criterii diagnostice:
| – afectarea a cel puţin 2 dintre sistemele: cardiac
| (80%) (2), ocular, osos
| – AHC pozitive
Argumentare Afectarea cardiacă este reprezentată în majoritatea | IV
cazurilor de prolaps de valvă mitrală (PVM) cu |
insuficienţă mitrală, dilatarea aortei ascendente şi |
a inelului cu regurgitare aortică, iar anevrismul, |
ruptura sau disecţia aortei constituie cele mai |
frecvente cauze de deces (2). |
Afecţiunea are incidenţa de 1/5000 în populaţia |
generală şi este transmisă autosomal dominant (în 75% |
din cazuri) manifestându-se prin deficienţa |
fibrilinei 1, cu afectarea tuturor sistemelor dar mai |
     ales a celor menţionate anterior. În 25% sindromul |
apare prin mutaţie spontană (2, 10, 12 – 17). | 


5.3.7.2 Criterii diagnostice ale gravidelor cu sindrom Ehlers Danlos 
Standard | Medicul cardiolog şi cel de specialitate OG trebuie B
| să caute următoarele criterii diagnostice:
| – Clinice:
| – hipermobilitate articulară
| – hiperextensibilitate tegumentară
| – fragilitate tisulară – aspect de „hârtie de
| ţigarete”
| – paciente scunde, slabe, cu feţe triunghiulare,
| ochi mari, nas ascuţit, urechi mici fără lobi,
    | bărbii mici, mâini ridate
| – Cardiac: prolaps de valvă mitrală, dilatarea
| rădăcinii aortice, stenoză pulmonară valvulară
| sau arterială, anevrisme sau rupturi artere
|     medii şi mari
| – În timpul sarcinii: tendinţă crescută la echimoze,
| hernii, varice
| – AHC pozitive
Argumentare Aceste gravide au tendinţă la naştere prematură, | IIb
 travaliu precipitat, de hemoragii în periodul III şi |
IV, de disecţie acută aortică şi de endocardită |
infecţioasă; afecţiunea are transmitere autosomal |
dominantă (2, 7).           

           | 
5.3.7.3 Simptomatologia disecţiei acute de aortă produsă în sarcină 
Standard | Medicul cardiolog şi cel de specialitate OG trebuie C
| să suspecteze producerea unei disecţii acute de aortă
| în faţa semnelor următoare apărute la o gravidă:
| – durere (retrosternală sau interscapulară, cu
| extindere progresivă, atroce, uneori sincopală)
| – semne de ischemie periferică (miocardică, renală,
| cerebrovasculară, membre), cu inegalităţi de puls
| şi TA
| – insuficienţă aortică acută
| – semne de compresie mediastinală
| – şoc asociat cu elemente de pleurezie, tamponadă,
| hematemeză, hemoptizie
Argumentare Disecţia acută a aortei ascendente trebuie | IV
diagnosticată prompt deoarece expune gravida la riscul|
       decesului matern (25%) şi fetal (8, 9, 11). | 


5.3.8 Criterii diagnostice în endocardita infecţioasă
(bacteriană) (EI) 
Standard | Medicul cardiolog trebuie să stabilească rapid C
| diagnosticul endocarditei infecţioase în sarcină, la
| pacientele cu valvulopatii, în mod similar celui de
| la negravide.
Argumentare Riscul fetal este dependent de starea maternă. Pot | IV
           exista dificultăţi de management al endocarditei |
infecţioase. Creşterea volumului sangvin şi debitul |
pot precipita semnele de insuficienţă determinate de |
febră şi pot agrava distrugerile tisulare (2). | 
Standard | Medicul cardiolog trebuie să cuantifice riscul de EI. B
Argumentare Următoarele situaţii trebuie considerate cu risc | III
crescut de EI (3, 18):     |
– proteze valvulare cardiace |
– endocardita bacteriană anterioară |
– malformaţii cardiace congenitale cianogene majore: |
– ventricul unic |
– transpoziţie de vase mari |
– tetralogia Fallot |
– şunturi pulmonare operatorii           |
– naştere vaginală programată (2) |
– operaţia cezariană (2) |
– operaţii pe cord (2) |
Următoarele situaţii trebuie considerate cu risc |
intermediar de EI: |
– malformaţiile cardiace (exceptând cele menţionate |
anterior)                 |
– afecţiuni cardiace dobândite – reumatism articular |
– prolaps valvă mitrală cu/fără regurgitaţie |
Următoarele situaţii trebuie considerate cu risc |
  scăzut de EI: |
– bypass coronarian |
– prolaps al valvei mitrale fără regurgitare |
– sindromul Kawasaki fără disfuncţie valvulară |
– puseu reumatoid fără afectare valvulară | 


5.4 Investigarea paraclinică a gravidelor valvulopate 
5.4.1 Evaluarea gravidelor cu stenoze valvulare 
 5.4.1.1 Evaluarea gravidelor cu stenoză mitrală (SM) 
Standard | Medicul cardiolog trebuie să indice evaluarea B
| gravidei cu stenoză mitrală cu ajutorul
| ecocardiografiei şi a ECG-ului.
Argumentare  Ecocardiografia şi ECG susţin diagnosticul clinic de | III
stenoză mitrală. Ecocardiografia cardiacă este |
sigură, non invazivă. |
Ecocardiografia şi ECG permit evaluarea mecanismului, |
gradului stenozei mitrale, a consecinţelor acesteia – |
dilatare a atriului stâng (AS), hipertensiune |
pulmonară (HTP), suprasolicitarea de presiune a |
           ventriculului drept (VD), decompensarea VD (3, 27). |
Examenul radiologic toracopleurocardiopulmonar nu se |
recomandă a fi efectuat în sarcină. | 
Recomandare | Se recomandă medicului cardiolog să utilizeze B
| ecocardiografia pentru aprecierea probabilităţii
| succesului operaţiei corectoare a stenozei mitrale –
| valvulotomia mitrală percutană cu balon (VMPB) sau
   | comisurotomia chirurgicală.
Argumentare Se poate aplica scorul Wilkins bazat pe | III
flexibilitatea valvelor, fuziunile sub valvulare şi |
calcificarea cordajelor (3, 28, 29).  | 


5.4.1.2 Evaluarea gravidelor cu stenoză aortică (SAo) 
Standard | Medicul cardiolog trebuie să indice evaluarea A
| severităţii afectării valvulare la gravida cu
| stenoză aortică cu ajutorul ecocardiografiei şi a
| ECG-ului.
Argumentare Ecografia 2D în SAo (3) este indicată pentru: | Ia
– confirmarea SAo |
– evaluarea mecanismului SAo                         |
– aprecierea severităţii SAo |
– aprecierea consecinţelor: dimensiunile şi funcţia VS|
– diagnosticarea altor valvulopatii asociate |
          – aprecierea severităţii modificărilor hemodinamice |
şi ale funcţiei ventriculului stâng pe parcursul |
sarcinii |
– evaluarea posibilităţilor terapeutice-valvulotomie |
cu balon sau chirurgicală | 
Standard | Medicul cardiolog trebuie să aprecieze severitatea B
| SAo la gravide, ţinând cont că aprecierea ecografică
              | a ariei valvulare este un criteriu orientativ mai
| bun decât gradientul presional transvalvular.
Argumentare La gravide circulaţia hiperdinamică poate duce la | IIa
supraestimarea gradientului presional transvalvular |
(19). |
Pacientele cu SAo simptomatică preconceptual, sau cu |
SAo severă au riscul insuficienţă ventriculară stângă |
          (IVS) acută (5), dacă: |
– aria valvulară < 0.5 cm^2 m^-2 |
– gradientul presional mediu transvalvular > 50 mm Hg | 
Recomandare | Se recomandă medicului cardiolog să evalueze B
| criteriile de probabilitate a toleranţei sarcinii
| gravidelor cu stenoză aortică:
| – ECG – Normal în repaos sau doar amplitudine
| (voltaj) crescut; fără subdenivelare ST
| – ECG de efort – Normal: creştere concordantă a TA
| şi alurii ventriculare; fără modificări ST
| – Funcţie bună a VS
| – Ecografia Doppler pre-gestaţională a valvei
              | aortice: (gradient presional de vârf < 80 mm Hg,
| gradientul presional mediu < 50 mm Hg.
Argumentare Gradientul presional transvalvular aortic trebuie să | IIb
crească în sarcină, concordant cu volemia şi DC. |
Medicul trebuie să ţină cont că scăderea gradientului |
presional de vârf estimat prin examenul ecografic |
Doppler indică deteriorarea funcţiei VS (3). | 
Standard      | Medicul cardiolog trebuie să indice cateterizarea E
| cardiacă la gravidele cu stenoză aortică, în
| următoarele situaţii:
| – Date noninvazive neconcludente
| – Înaintea VAPB 


                5.4.1.3 Evaluarea gravidelor cu stenoză de arteră
pulmonară (SAp) 
Standard | Medicul cardiolog trebuie să indice examenul B
| ecocardiografic pentru a confirma diagnosticul SAp.
Argumentare Confirmă diagnosticul fără a fi riscantă pentru mamă | III
şi făt (3). | 


5.4.2 Evaluarea gravidelor cu regurgitaţie valvulară 
Standard | Medicul trebuie să ţină cont că regurgitaţia mitrală E
| (RM) şi regurgitaţia aortică (RAo) severe la
| gravidele tinere, sunt frecvent de natură reumatică
| sau congenitală.
| Medicul trebuie să ţină cont că regurgitaţia mitrală
| (RM) şi regurgitaţia aortică (RAo) severă prin valve
| degenerate, sunt rar întâlnite la gravidele tinere
| în absenţa sdr. Marfan sau a endocarditei infecţioase
| (EI) în antecedente. 


5.4.2.1 Evaluarea gravidelor cu regurgitaţie mitrală
(RM) 
Standard | Medicul cardiolog trebuie să indice examenul A
| ecografic Doppler pentru a susţine diagnosticul de
| insuficienţă mitrală.
Argumentare Prin examenul ecografic Doppler (3, 20) se: | Ib
– evaluează structural valva mitrală (VM), aparatul |
subvalvular al acesteia                       |
– apreciază dimensiunile şi funcţia ventriculului |
stâng |
– apreciază dimensiunile atriului stâng |
        – evaluează consecinţele hemodinamice ale |
regurgitării mitrale (hipertensiunea pulmonară) | 


5.4.2.2 Evaluarea gravidelor cu regurgitaţie
aortică (RAo) 
Standard    | Medicul cardiolog trebuie să indice ecografia C
| transtoracică (ETT) pentru a susţine diagnosticul de
| insuficienţă aortică.
Argumentare Conferă date morfofuncţionale cardiace fără risc | IV
             fetal (21, 22, 23). | 
Standard | Medicul cardiolog trebuie să indice ecografia Doppler B
| pentru a aprecia severitatea insuficienţei aortice.
Argumentare Examenul ecografic permite (3): | III
– diagnosticarea şi aprecierea severităţii |
regurgitării aortice (RAo) |
– aprecierea cauzei RAo cronice (morfologie valvulară,|
dimensiunile şi morfologia rădăcinii aortei) |
– evaluarea dimensiunilor şi funcţiei ventriculului |
stâng la pacientele cu RAo | 
Standard | Medicul cardiolog trebuie să diagnosticheze prin CT B
| sau ETE, disecţia acută de Aortă.
Argumentare Diagnosticul pozitiv trebuie precizat cât mai rapid | III
pentru o conduită optimă (3). | 
Recomandare | Se recomandă medicului cardiolog să indice ecografia E
| transesofagiană (ETE) pentru detectarea disecţiei
| aortice sau în caz de suspiciune de endocardită
| infecţioasă. 
Recomandare | Se recomandă medicului cardiolog să indice RMN în E
| evaluarea disecţiei de aortă.
Argumentare Nenocivă pentru făt şi mai precisă decât ETT |
(ecografia transtoracică) în susţinerea |
                diagnosticului (3, 24, 25, 26). | 


5.4.2.3 Evaluarea gravidelor cu regurgitare
tricuspidiană (RT) 
Standard | Medicul cardiolog trebuie să indice examinarea B
| ecocardiografică a gravidelor cu RT.
Argumentare Examenul ecocardiografic trebuie efectuat pentru | III
(3, 31 – 35): |
– Confirmarea diagnosticului                         |
– Identificarea mecanismului, a leziunilor asociate |
– Identificarea consecinţelor hemodinamice, a |
dimensiunilor cavitare drepte şi a funcţiei |
            ventriculului drept | 


5.4.3 Evaluarea gravidelor cu hipertensiune
pulmonară (HTP) 
Standard | Medicul cardiolog trebuie să indice examinarea C
      | ecografică a cordului gravidelor cu HTP.
Argumentare Examenul ecografic trebuie efectuat pentru a se | IV
susţine suspiciunea de insuficienţă cardiacă dreaptă |
(53, 54).                 | 
Recomandare | Se recomandă ca medicul cardiolog să indice pentru E
| confirmarea HTP:
| – angiografie pulmonară sub tomografie computerizată
| – cateterizarea inimii drepte şi angiografie
| pulmonară
Argumentare Aceste investigaţii evidenţiază ventriculul drept |
hipertrofic şi dilatat şi regurgitarea tricuspidiană. |
HTP primară este definită clinic prin prezenţa   |
presiunii crescute în artera pulmonară (PAp), |
presiunea medie în repaos > 25 mm Hg, fără o etiologie|
evidentă (53, 54). | 


5.4.4 Evaluarea gravidelor cu sindrom Marfan 
Recomandare | Se recomandă medicului cardiolog şi celui de C
| specialitate OG, să indice evaluarea completă
| pre-gestaţională a pacientelor cu Sindrom Marfan,
   | prin examinarea ecografică a cordului şi a întregii
| aorte.
Argumentare Pentru a putea stadializa afectarea cardiacă (2). | IV 
Standard | Medicul cardiolog trebuie să caute criteriile C
| ecografice, de diagnostic, ale afectării cardiace
| minime.
Argumentare Criteriile ecografice, în afectarea cardiacă minimă | IV
(2): |
– diametrul rădăcinii aortei < 4 cm |
– absenţa regurgitării aortice semnificative |
– absenţa regurgitării mitrale semnificative |
permit medicului consilierea pacientei cu sindrom |
Marfan asupra conduitei optime. | 
Standard | În cazul Sindromului Marfan medicul trebuie să indice B
| efectuarea sfatului genetic.
Argumentare Sunt descrise cca. 200 mutaţii ale genei ce codifică | III
fibrilina 1, aproape fiecare pacientă având o mutaţie |
unică (2). | 
> Recomandare | Se recomandă medicului să indice efectuarea E
              | preconcepţională a sfatului genetic la pacientele cu
| Sindrom Marfan. 


5.4.5 Evaluarea gravidelor cu disecţie acută a aortei 
Standard | În cazul disecţiei acute a aortei situată după B
             | emergenţa arterei subclavii stângi şi fără afectarea
| aortei proximale, la gravidele cu sdr. Marfan medicul
| cardiolog trebuie să indice evaluarea şi
| monitorizarea RMN a cordului şi aortei.
Argumentare Această evaluare permite conduita expectativă până în | III
postpartum (2). | 


5.4.6 Evaluarea gravidelor cu coarctaţie de aortă
(CoAo) 
Standard | Medicul cardiolog trebuie să indice examinarea RMN. C
Argumentare Examinarea RMN este sigură şi trebuie utilizată | IV
pentru evaluarea CoAo în sarcină, a recoarctaţiei sau |
a formării unui anevrism (2, 55). | 
Recomandare | Se recomandă medicului de explorări funcţionale să B
| efectueze examenul RMN cu gravida în decubit lateral
| stâng.
Argumentare Decubitul lateral stâng al gravidei permite evitarea | III
sincopei cauzate de compresia VCI de către uterul |
gravid. |
Există posibilitatea ca gravida aflată în trimestrul |
III de sarcină, să nu poată fi examinată RMN datorită |
dimensiunilor abdomenului destins de uterul gravid |
(2, 55). | 


5.4.7 Evaluarea pacientelor cu proteze valvulare
mecanice 
Standard | Medicul cardiolog trebuie să indice evaluarea E
| ecocardiografică pre-concepţională la toate
| valvulopatele cu proteze valvulare mecanice (3). 


5.4.8 Evaluarea gravidelor cu tromboze ale valvei
mecanice 
Recomandare | Se recomandă medicului cardiolog cunoaşterea E
| contextului clinic pentru precizarea diagnosticului
| de trombozare a valvei mecanice (3). 
Standard | Medicul cardiolog trebuie să indice efectuarea B
| examenului ecografic cardiac pentru susţinerea
| diagnosticului de trombozare a valvei mecanice.
Argumentare Diagnosticul de trombozare a valvei mecanice este | III
susţinut ecocardiografic (mai ales prin ETE). |
Ecografia Doppler şi ETT trebuie efectuate în |
         suspiciunea de trombozare a valvei mecanice, pentru |
aprecierea severităţii afectării hemodinamice |
(3, 56 – 61). |
Reprezintă o urgenţă chirurgicală indicată la |
pacientele cu proteze trombozate ale inimii stângi în |
insuficienţă cardiacă, cls. III – IV NYHA şi în caz |
de tromb obstructiv masiv (3, 56 – 61). | 


                5.4.9 Evaluarea gravidelor cu endocardită
infecţioasă (EI) 
Standard | Medicul cardiolog trebuie să indice efectuarea A
| ecografiei cardiace în toate situaţiile cu risc de EI.
Argumentare Medicul trebuie să suspecteze diagnosticul în toate | Ib
situaţiile cu risc de EI. |
Ecocardiografia transetoracică (ETT) sau |
ecocardiografia transesofagiană (ETE) susţin |
diagnosticul. (3, 22 – 26). | 
Recomandare | Este recomandat medicului cardiolog să indice A
| efectuarea ETE pentru susţinerea diagnosticului de EI.
Argumentare ETE are sensibilitate mai mare decât ETT (3, 22 – 26).| Ib 
Standard | Medicul trebuie să indice prelevare de sânge pentru B
| hemoculturi din locuri diferite, la pacientele cu
| risc de EI, care au febră neexplicată ce durează mai
| mult de 48 ore.
Argumentare Pentru a descoperi agentul patogen cauzal (3). | III 


5.5 Evaluarea fetală la gravidele cu Boli cardiace
congenitale (BCC) 
Standard | Medicul trebuie să indice efectuarea evaluării B
| cardiace fetale la toate gravidele cu Boli cardiace
| congenitale (BCC), prin ecocardiografie fetală.
Argumentare Există riscul de BCC la făt în 2 – 16% din cazuri (2).| III
Incidenţa este mai mare în cazul afectării materne |
decât paterne, mai ales la bicuspidia valvei aortice |
(mai frecventă la sexul masculin). BCC sunt detectate |
în 75 – 85% în populaţiile cu risc specific (2). | 
Recomandare | Se recomandă medicului să indice depistarea BCC B
| fetale până la 24 s.a.
Argumentare Oferă posibilitatea efectuării avortului | III
terapeutic (2). | 
Recomandare | Se recomandă medicului să indice evaluarea genetică C
| prenatală a produsului de concepţie în cazul în care
    | o mutaţie specifică Sindromului Marfan a fost
| descoperită la unul dintre genitori.
Argumentare Diagnosticul precoce al unei eventuale afectări fetale| IV
influenţează conduita medicală (2, 12 – 17). | 
Opţiune | Pentru diagnosticul prenatal al afectării fetale în B
| cazul Sindromului Marfan, medicul poate indica:
| – biopsia de vilozităţi coriale la 13 s.a.
| – amniocenteza la peste 13 s.a.
Argumentare Biopsia de vilozităţi coriale şi amniocenteza permit | III
efectuarea de culturi celulare şi a FISH-test-ului. |
Riscul de avort legat de aceste proceduri invazive |
este de cca 1 – 2% (2, 3, 12 – 17, 62, 63). | 
Standard | În cazul Tetralogiei Fallot medicul trebuie să indice B
| efectuarea FISH-test-ului pentru diagnosticarea
| sdr. Deleţiei 22q11.
Argumentare Riscul fetal este scăzut (4%) în absenţa Sindromului | III
Deleţiei 22q11 (2, 3, 13). | 
Opţiune | Medicul poate să nu indice profilaxie antibiotică în C
| cazul efectuării (vezi ghidul „Profilaxia cu
| antibiotice în obstetrică şi ginecologie”):
| – amniocentezei
| – biopsiei de vilozităţi coriale
Argumentare Riscul infecţios al unor asemenea proceduri este | IV
minim (2, 64 – 66). | 
Standard | Medicul radiolog trebuie să indice gravidei C
| utilizarea unui şorţ de protecţie (din plumb) pentru
| examinarea radiologică a acesteia.
Argumentare Explorarea radiologică toracică efectuată în timpul | IV
sarcinii (pentru a obţine informaţii imposibil de |
procurat altfel) obligă la adoptarea de măsuri de |
protecţie fetală (2). | 
Recomandare | Se recomandă medicului cardiolog şi de ATI să indice C
| pulsoximetria la gravidele cianotice.
Argumentare Pentru aprecierea gradului de hipoxemie (2). | IV 


   6 CONDUITĂ 
6.1 Conduită generală 
Standard | Medicul trebuie să ofere consiliere pre-concepţională B
| şi/sau antenatală pacientelor cunoscute ca
| valvulopate.
Argumentare Consilierea pre-concepţională şi/sau antenatală a | III
pacientelor valvulopate vizează următoarele obiective |
(1, 2): |
– oferirea de informaţii privind riscurile   |
materno-fetale |
– obiectivarea statusului funcţional cardiac |
– îndrumare către cardiolog pentru tratament de |
specialitate |
– definirea unui plan scris de monitorizare prenatală |
– recomandarea întreruperii de sarcină în cazul |
situaţiilor cu risc considerat crescut         |
– obţinerea unui consimţământ informat privitor la |
conduita aleasă | 
Recomandare | Se recomandă medicului de specialitate OG şi cardiolog B
| să individualizeze conduita în cazul gravidelor
| valvulopate.
Argumentare Conduita în cazul valvulopatiilor la gravide este | IIb
ghidată de studii observaţionale corespunzătoare |
riscului legat de clasa funcţională (în conformitate |
cu clasificarea NYHA – Vezi anexa 3) (3). Aceste |
studii evidenţiază pericolele la care sunt expuse |
pacientele cu hipertensiune pulmonară.           |
Trebuie avut în vedere că medicamentele prescrise în |
sarcină sunt utilizate fără studii clinice şi |
continuă a fi folosite atâta timp cât nu apar efecte |
adverse semnificative, exceptând anticoagulantele |
orale folosite la gravidele valvulopate protezate, la |
care nu există o alternativă eficace (3). |
Medicul de specialitate OG şi cardiolog trebuie să |
ţină cont că problemele asociate bolilor cardiace |
congenitale pot fi exacerbate de modificările |
hemodinamice din timpul sarcinii, rezultând un |
  context influenţat de: |
– încadrarea în clasa funcţională NYHA |
– natura bolii |
– intervenţiile chirurgicale cardiace anterioare | 
Recomandare | Se recomandă medicului să indice efectuarea unui C
| consult ATI, cât mai precoce, în cazul gravidelor cu
| simptomatologie cardio-respiratorie acută.
Argumentare Trebuie efectuat diagnosticul diferenţial al bolii | IV
cardiace cu tromboembolismul, preeclampsia, hemoragia,|
sepsisul (4). | 
Recomandare | Se recomandă medicului să diagnosticheze şi să E
| trateze prompt afecţiunile intercurente (mai ales
| anemia, HTAIS, infecţiile şi hipertiroidismul). 
Recomandare | Naşterea pe cale vaginală este recomandată medicului B
| pentru majoritatea gravidelor valvulopate.
Argumentare Naşterea vaginală sub anestezie regională (în doze | IIb
progresiv crescătoare) este mai puţin riscantă pentru |
majoritatea gravidelor valvulopate (3).        | 
6.2 Conduita în cazul gravidelor cu boli cardiace
congenitale cu risc scăzut 
Standard | Medicul trebuie să consilieze gravidele cu boli B
| cardiace congenitale (BCC) cu risc scăzut.
Argumentare Sarcinile gravidelor cu BCC cu risc scăzut, sunt în | IIb
general bine tolerate (3): |
– la pacientele cu şunt mic-moderat, fără |
hipertensiune pulmonară – scad rezistenţele |
vasculare sistemice |
– la pacientele cu regurgitare valvulară |
uşoară-moderată – scad rezistenţele vasculare |
sistemice |
– la pacientele cu stenoză aortică uşoară-moderată – |
gradientul presional creşte proporţional pe măsură |
     ce creşte volumul bătaie |
– la pacientele cu stenoză pulmonară moderat-severă – |
necesită rar intervenţie pe parcursul sarcinii |
– majoritatea pacientelor la care s-a practicat o |
intervenţie chirurgicală pe cord în copilărie, |
nepurtătoare de proteze mecanice valvulare | 


6.3 Conduita în cazul gravidelor cu boli cardiace
        congenitale cu risc crescut 
Standard | Medicii cardiologi şi de specialitate OG trebuie să B
| informeze pacienta cu BCC cu risc crescut asupra
| riscurilor şi complicaţiilor menţinerii sarcinii.
Argumentare Există riscul unei mortalităţi materne de 8 – 35% (3) | III
şi al unei morbidităţi de 50% (3). | 
Standard | Medicii cardiologi şi de specialitate OG trebuie să B
| recomande întreruperea cursului sarcinilor gravidelor
| cu BCC cu risc crescut
Argumentare Trebuie avut în vedere că întreruperea cursului | III
sarcinii gravidelor cu valvulopatii congenitale cu |
risc crescut are riscuri adiacente prin vasodilataţie |
şi diminuarea anestezică a inotropismului cardiac |
matern (3). | 
> Standard | Medicul trebuie să obţină un consimţământ informat E
| scris de la gravidele cu BCC cu risc crescut, (cu
| informarea familiei) în cazul refuzului întreruperii
| cursului sarcinii.
Argumentare Pentru protejarea medicului faţă de litigiu în cazuri |
cu evoluţie nefavorabilă (3). | 
>> Standard | Medicul cardiolog şi cel de specialitate OG trebuie B
| să recomande gravidelor cu BCC cu risc crescut şi
| simptomatice, limitarea activităţii fizice şi
| repaosul la pat.
Argumentare Pentru diminuarea efortului cardiac. Repausul la pat | III
reprezintă o metodă efectivă de menţinere a saturaţiei|
materno-fetale de O2 (3). | 
>> Standard | Medicul cardiolog şi cel de specialitate OG trebuie B
| să indice spitalizarea gravidelor cu BCC cu risc
| crescut, în caz de hipoxemie evidentă.
Argumentare       În interes vital materno-fetal (3, 5). | III 
> Standard | Medicii cardiologi şi de specialitate OG trebuie să B
| recomande întreruperea cursului sarcinii gravidelor
| cu BCC cu risc crescut în caz de hipoxemie severă (3).
Argumentare În interes vital materno fetal (3, 5, 6). Chiar şi | III
întreruperea sarcinii are riscuri adiacente datorită |
vasodilataţiei şi scăderii contractilităţii miocardice|
determinate de anestezie (3). | 
>> Standard | Medicul cardiolog trebuie să stabilească B
| oportunitatea efectuării unui şunt în cazul când
| întreruperea cursului sarcinii este refuzată de către
| gravidele cu BCC cu risc crescut şi cu hipoxemie
| severă.
Argumentare Oportunitatea efectuării unui şunt trebuie luată în | IIb
calcul în scopul îmbunătăţirii oxigenării |
maternofetale (3, 5, 6). | 
Recomandare | Se recomandă medicului cardiolog şi de specialitate B
| OG să indice internarea gravidelor cu BCC cu risc
  | crescut, anterior sfârşitului trimestrului II (3).
Argumentare Deoarece riscul matern este mare (mortalitate 8 – 35%,| III
morbiditate 50%) (3). | 
> Standard | Medicul cardiolog şi cel ATI trebuie să indice B
| profilaxia tromboembolismului pulmonar, la gravidele
| cu BCC cu risc crescut.
Argumentare Profilaxia tromboembolismului pulmonar trebuie | IIb
efectuată cu HGMM administrate s.c. mai ales la |
gravidele cu BCC cu risc crescut şi cianotice (3) |
(vezi anexa 5). |
Riscul tromboembolic impune luarea în considerare a  |
anticoagulării profilactice mai ales în perioada |
puerperală şi după naşterea prin operaţie cezariană. | 
Recomandare | Se recomandă medicului, să indice naşterea electivă B
| prematură la 32 – 34 s.a. (după administrarea de
| corticosteroizi).
Argumentare Naşterea spontană prematură este regula la gravidele | III
cu boli congenitale cardiace, cu risc înalt (3). |
Corticoterapia este indicată pentru accelerarea |
maturării surfactantului pulmonar fetal (vezi 6.4). | 
Recomandare | Se recomandă medicului asistenţa naşterii premature E
| declanşate spontan şi să nu recomande tocoliza la
| peste 32 – 34 s.a.
Argumentare Naşterea prematură, pe cale vaginală, are un răsunet |
hemodinamic mai mic pentru mamă. | 


6.3.1 Particularităţile conduitei la pacientele cu
hipertensiune pulmonară (HTP) 
Standard | Medicul cardiolog trebuie să interneze gravida/lăuza A
| cu HTP în UTIC (unitate de terapie intensivă
| cardiacă).
Argumentare Gravida cu HTP secundară bolilor cardiace trebuie | Ib
considerată ca fiind în stare critică (2, 3, 7). | 
Standard | Medicul cardiolog trebuie să trateze HTP secundară B
| bolilor cardiace.
Argumentare HTP secundară bolilor cardiace este reversibilă după | IIb
tratarea cauzei (ex. Valvulotomie mitrală pentru |
Stenoză mitrală). În caz contrar mortalitatea |
perinatală atinge 60%. HTP este prost tolerată în |
sarcină datorită adaptării insuficiente a inimii |
drepte la creşterea debitului cardiac, asociată |
vascularizaţiei pulmonare necompliante. Insuficienţa |
          cardiacă dreaptă poate fi precipitată de solicitările |
crescute gestaţionale şi de creşterea debitului |
cardiac cu câte 50 ml/contracţie în travaliu |
(2, 3, 7).                               | 
Standard | Medicul cardiolog trebuie să efectueze diagnosticul E
| diferenţial al HTP cu embolia pulmonară.Argumentare Datorită conduitei diferite în cele două situaţii. | 


     6.3.1.1 Conduita medicală la gravidele cu
hipertensiune pulmonară 
Recomandare | Se recomandă ca medicul cardiolog şi cel ATI trebuie C
| să indice vasodilatatoare pulmonare în hipertensiunea
      | pulmonară (9). 
> Opţiune | Medicul cardiolog şi ATI poate opta în hipertensiunea E
| pulmonară pentru tratament vasodilatator oral cu
| Nifedipinum (vezi anexa 5) (9). 
> Opţiune | Medicul cardiolog şi ATI poate opta în hipertensiunea C
| pulmonară pentru tratament parenteral vasodilatator
| (prostaciclynum şi Oxid Nitric inhalat) (8).
| (vezi anexa 5)
Argumentare Oxidul nitric inhalat (ONi) este un vasodilatator | IV
puternic selectiv pulmonar folosit cu succes la |
gravidele cu HTP. Poate fi folosit cu succes în |
travaliu şi peripartum (9, 10, 11), administrat pe |
         mască sau canulă nazală sau canulă traheală (dacă |
este administrat pe termen lung). | 
>> Recomandare | Se recomandă medicului ATI şi de specialitate OG a C
| evalua efectele secundare ale Oxid-ului Nitric.
Argumentare Oxidul nitric inhalat poate produce: | IV
– prelungirea timpului de sângerare (hemoragia în |
postpartum non-responsivă la Oxytocinum, poate fi |
               stopată prin schimbarea vasodilatatorului |
pulmonar (11)) |
– tahifilaxie (reversibilă la stoparea ONi) |
– methemoglobinemie (cu potenţială hipoxie fetală) | 
Opţiune | Medicul cardiolog şi ATI pot opta pentru C
| administrarea de epoprostenolum (PGI2) (vezi anexa 5),
| vasodilatator puternic selectiv pulmonar şi are efect
| inhibitor pe agregarea trombocitară.
Argumentare Epoprostenolum (PGI2 perfuzabilă) (12, 13) reduce | IV
efectiv rezistenţa vasculară pulmonară, dar poate |
reduce parţial rezistenţa vasculară sistemică şi |
presarcina ventriculului drept. |
Iloprostum (vezi anexa 5) este analogul sintetic al |
prostacyclinum-ului, este stabil şi are un efect ce |
         durează maxim 60 – 120 min., reduce efectiv rezistenţa|
vasculară pulmonară, creşte debitul cardiac, are |
efect minim pe rezistenţa vasculară sistemică (12). | 
> Recomandare | Se recomandă medicului cardiolog să indice C
| administrarea vasodilatatoarelor pulmonare prin
| nebulizare.
Argumentare Astfel administrate vasodilatatoarele pulmonare au | IV
efecte sistemice diminuate (12). | 


6.3.1.2 Conduita obstetricală la pacientele cu
hipertensiune pulmonară 
Standard | Medicul trebuie să respecte principiile conduitei în B
| peri-partum la pacienta cu hipertensiunea pulmonară.
Argumentare Modul naşterii, tipul şi tehnica anesteziei şi | IIb
modalitatea de monitorizare maternă sunt factori de |
risc semnificativi pentru prognosticul rezervat al  |
gravidelor cu HTP (2, 7). | 
Standard | Medicul cardiolog sau ATI trebuie să evite creşterea B
| rezistenţei vasculare pulmonare (RVP) în
| hipertensiunea pulmonară.
Argumentare Creşterea rezistenţei vasculare pulmonare (RVP) în | IIb
hipertensiunea pulmonară se poate contracara prin |
(7, 14): |
– evitarea hipotermiei |
– evitarea acidozei |
– evitarea hipercarbiei |
– evitarea presiunilor mari de ventilaţie          |
– evitarea simpatomimeticelor (epinephrinum şi |
norepinephrinum) |
– menţinerea presarcinii ventriculului drept |
– menţinerea inotropismului ventriculului drept |
– menţinerea postsarcinii ventriculului stâng | 
Recomandare | Se recomandă ca medicul să finalizeze sarcina, la C
| pacienta cu hipertensiune pulmonară, prin naştere pe
| cale vaginală sub anestezie epidurală.
Argumentare Anestezia epidurală reduce durerea, consumul de O2 şi | IV
consecinţele hemodinamice ale travaliului în |
hipertensiunea pulmonară (7,14). | 
Standard | La pacienta cu hipertensiune pulmonară, medicul B
| trebuie să utilizeze cu prudenţă Oxytocinum
| (vezi anexa 5) pentru dirijarea travaliului sau
        | pentru creşterea tonusului uterin în postpartum.
Argumentare Perfuzia ocitocică poate diminua rezistenţa vasculară | IIb
sistemică şi creşte rezistenţa vasculară pulmonară, |
cu scăderea debitului cardiac (10, 11, 12). | 
Standard | Medicul trebuie să evite, la pacienta cu hipertensiune B
| pulmonară, utilizarea prostaglandinei F2 alfa –
| Dinoprostum (vezi anexa 5) pentru inducerea
| travaliului.
Argumentare Dinoprostum cauzează vasoconstricţie pulmonară. | III 
Standard | La pacienta cu hipertensiune pulmonară medicul B
| trebuie să indice operaţia cezariană doar pentru
| indicaţii obstetricale.
Argumentare Operaţia cezariană este asociată cu mortalitate | III
maternă crescută în caz de HTP (6), deoarece operaţia |
cezariană este mai des practicată la pacientele cu |
     instabilitate cardiovasculară severă sau |
instabilitatea cardiovasculară este asociată operaţiei|
abdominale (6). | 
Recomandare | La pacienta cu hipertensiune pulmonară, medicul ATI C
| trebuie să decidă individualizat tipul anesteziei
| pentru operaţia cezariană.
Argumentare Anestezia regională utilizată la operaţia cezariană | IV
poate duce la scăderea considerabilă a presarcinii |
ventriculului drept (VD) (11, 12, 15, 16). Anestezia |
generală poate permite controlul efectiv al: |
– presarcinii VD   |
– răspunsului presional în artera pulmonară dat de |
stimularea chirurgicală şi al |
– administrării controlate a vasodilatatoarelor |
pulmonare inhalatorii sau nebulizate (9) | 
Recomandare | Medicului ATI i se recomandă la pacienta cu B
| hipertensiune pulmonară, utilizarea opioidelor pentru
| anestezie.
Argumentare Diminuă PAp (presiunea arterială pulmonară) crescută | III
din timpul intubaţiei şi evită efectul inotrop |
negativ excesiv al agenţilor inhalatorii (17, 18). | 
Recomandare | Medicului ATI i se recomandă evitarea NO2 la pacienta C
| cu hipertensiune pulmonară.
Argumentare NO2 creşte rezistenţa vasculară pulmonară (10). | IV 
Recomandare | Medicului ATI i se recomandă utilizarea ventilaţiei C
| cu presiune pozitivă la pacienta cu hipertensiune
| pulmonară.
Argumentare Ventilaţia cu presiune pozitivă minimizează reducerea | IV
întoarcerii venoase (18). | 


6.3.2 Particularităţile conduitei la pacientele cu
Sdr. Eisenmenger 
Standard | Medicii cardiolog şi cel de specialitate OG trebuie B
| să nu recomande sarcina pacientelor cu Sindrom
| Eisenmenger.
Argumentare Sindromul Eisenmenger reprezintă stadiul final al HTP | IIa
crescute până la valori sistemice, cu şunt inversat |
sau bidirecţional. |
HTP, de orice etiologie, asociază un risc de |
mortalitate maternă, chiar dacă presiunea din artera |
pulmonară este de 50% din cea sistemică |
(2, 19, 20, 21). | 
Standard     | Medicul trebuie să consilieze pacientele având B
| Sdr. Eisenmenger asupra metodelor contraceptive.
Argumentare Sindromul Eisenmenger reprezintă stadiul final al | III
unei hipertensiuni pulmonare crescute până la valori |
sistemice, cu şunt inversat sau bidirecţional, riscul |
de mortalitate maternă fiind de 30 – 50% (3). | 
Standard | În eventualitatea apariţiei unei sarcini, la B
            | pacientele cu Sdr. Eisenmenger, medicul trebuie să le
| ofere opţiunea întreruperii terapeutice a sarcinii.
Argumentare Datorită riscului de mortalitate maternă | IIb
(3, 18, 19, 20, 21).                               

  | 
6.3.2.1 Conduita medicală la gravidele cu
Sdr. Eisenmenger 
Recomandare | Medicul cardiolog şi de specialitate OG trebuie să B
| recomande gravidelor cu Sdr. Eisenmenger şi care
| doresc să păstreze sarcina, internări prelungite, cu
| repaus la pat.
Argumentare Pentru limitarea efortului cardiac şi creşterea HTP | IIb
cu risc vital (3, 18, 19, 20, 21). |
Repausul la pat reprezintă o metodă efectivă de |
menţinere a saturaţiei materno-fetale de O2. | 
Standard | În Sdr. Eisenmenger medicul cardiolog trebuie să E
           | acţioneze în respectul următoarelor principii:
| – Tratamentul medical trebuie efectuat în UTIC
| – Trebuie evitate modificările hemodinamice cu
| potenţial de creştere a şuntului dreapta-stânga, cu
| hipoxemie consecutivă
| – Trebuie redusă rezistenţa vasculară pulmonară
| – Trebuie menţinut debitul cardiac
| – Trebuie menţinută rezistenţa vasculară sistemică
| – Trebuie să se trateze Insuficienţa cordului drept
| (heparinoterapie, oxigenoterapie, vasodilatatoare
| pulmonare) 
Standard | Medicul cardiolog trebuie să informeze, verbal şi în B
| scris, gravida cu hipertensiunea pulmonară şi aflată
| în Sdr. Eisenmenger, asupra faptului că nu există
| evidenţe asupra reducerii mortalităţii prin nicio
| intervenţie medicală.
Argumentare În hipertensiunea pulmonară şi în Sdr. Eisenmenger | IIb
riscul morţii subite sau cu hipoxie ireversibilă, |
durează cel puţin 2 săptămâni postpartum. Aceasta se |
datorează în principal creşterii rezistenţei      |
vasculare pulmonare ameninţătoare de viaţă, creştere |
datorată trombozelor sau necrozei fibrinoide, care |
are o evoluţie accelerată în peripartum şi |
postpartum (3, 18, 19, 20, 21). Vasodilataţia |
sistemică poate fi rapid urmată de cianoză, |
hipotensiune, bradicardie şi moarte, chiar la |
paciente monitorizate.            | 


6.3.2.2 Conduita obstetricală la pacientele cu
Sdr. Eisenmenger 
Recomandare | Se recomandă medicului să practice operaţia cezariană C
| pentru finalizarea sarcinii pacientelor cu
| Sdr. Eisenmenger.
Argumentare Fac parte din categoria pacientelor cu risc înalt, cu | IV
cel mai mare risc (mortalitate maternă 30 – 50%). (3) | 
> Recomandare | Se recomandă medicului ATI practicarea operaţiei B
| cezariene sub anestezie generală.
Argumentare Datorită riscului de creştere bruscă a şuntului | III
dreapta-stânga, asociat simpatectomiei anestezice |
regionale, mai ales epidurale, incidenţa estimată a |
mortalităţii materne peripartum, asociate travaliilor |
în care este utilizată anestezia regională este de |
24% (3, 22). |
Sunt descrise tehnici de anestezie regională pentru |
naşterea vaginală (epidurală) şi operatorie (spinală) |
(16, 23). | 
>> Standard | Medicul de specialitate ATI, care a optat pentru C
| folosirea anestezicelor regionale, trebuie să
| respecte următoarele principii:
| – Anestezicele regionale trebuie administrate în doze
| incrementate prudent şi progresiv
| – Trebuie adăugate doze scăzute de vasoconstrictoare
| sistemice (epinephrinum) (vezi anexa 5) (16) şi
| vasodilatatoare pulmonare
| – Trebuie adăugate vasodilatatoare pulmonare (ONi şi
| prostacicline) (24)
Argumentare În sindromul Eisenmenger, şunturile dreapta stânga | IV
cresc în timpul sarcinii datorită vasodilataţiei |
sistemice şi suprasarcinii ventriculului drept, cu |
creşterea cianozei şi scăderea fluxului sanguin |
pulmonar (3). | 
6.3.3 Particularităţile conduitei la pacientele cu
                      stenoză aortică severă
(Vezi „Managementul gravidelor cu stenoză
aortică”) (25) 


6.3.4 Particularităţile conduitei la pacientele cu
stenoză pulmonară (SAp) 
Standard | Medicul cardiolog şi cel de specialitate OG trebuie B
| să informeze, verbal şi în scris, pre-concepţional,
| pacientele cu obstrucţie a tractului de golire a
| ventriculului drept (OTVD) severă asupra riscurilor
| pe care le comportă o sarcină la acestea.
Argumentare În SAp severă (gradient transvalvular pulmonar mai | IIb
mare de 80 mm Hg), sarcina, chiar la pacientele |
              anterior asimptomatice, poate precipita |
(3, 26, 27, 28): |
– insuficienţă cardiacă dreaptă (ICD) |
– aritmii                                   |
– regurgitare tricuspidiană | 
Standard | Medicul cardiolog şi cel de specialitate OG trebuie B
| să recomande pacientelor cu OTVD severă corecţia
              | preconcepţională a SAp.
Argumentare Recomandarea se bazează pe faptul că decesele materne | III
sunt absente şi complicaţiile materne minore au o |
incidenţă de 15% (3). OTVD – este bine tolerată în |
sarcină, deşi ventriculul drept (VD) deja solicitat |
presional, este supraîncărcat volemic (3, 26, 29, 30).| 
Standard | Medicul cardiolog trebuie să indice valvuloplastia B
| pulmonară percutană cu balon (VPPB) gravidelor cu
| stenoză de arteră pulmonară severă şi insuficienţă
| cardiacă dreaptă.
Argumentare Valvuloplastia pulmonară percutană cu balon, | III
ecoghidată (26), este indicată în timpul sarcinii |
doar dacă pacientele rămân simptomatice în ciuda |
terapiei medicale (3). | 


6.3.5 Particularităţile conduitei la gravidele cu boli
cardiace cianogene 


6.3.5.1 Particularităţile conduitei la gravidele cu
boli cardiace cianogene severe 


6.3.5.1.1 Conduita medicală la gravidele cu boli
                         cardiace cianogene severe 
Standard | Medicul cardiolog trebuie să indice administrarea de C
| O2, în caz de hipoxemie evidentă, la pacientele cu
| boli cardiace cianogene severe.
Argumentare Saturaţia O2 maternă pregestaţională < 85% este | IV
asociată cu o şansă de naştere a unui făt viabil de |
12%, în comparaţie cu 92% dacă saturaţia O2 > 90% |
(5, 26).                                 | 
Standard | Medicul cardiolog trebuie să recomande întreruperea B
| cursului sarcinii la gravidele cu boli cardiace
| cianogene severe şi cu hipoxemia severă.
Argumentare În interes vital materno fetal (3). | III 


6.3.5.1.2 Conduita chirurgicală la gravidele cu boli
cardiace cianogene severe 
Standard | Medicul cardiolog trebuie să stabilească    B
| oportunitatea efectuării unui şunt în cazul când
| întreruperea cursului sarcinii este refuzată de către
| gravidele cu valvulopatii congenitale cianogene şi cu
| hipoxemie severă.
Argumentare Oportunitatea efectuării unui şunt este luată în | III
calcul în scopul îmbunătăţirii oxigenării tisulare |
(3). | 


6.3.5.2 Particularităţile conduitei la gravidele cu
boli cardiace cianogene fără hipertensiune
pulmonară 


6.3.5.2.1 Conduita medicală la gravidele cu boli
cardiace cianogene fără hipertensiune
pulmonară 


Standard | Medicul cardiolog şi ATI trebuie să evalueze factorii E
| ce determină riscurile materne în bolile cardiace
| cianogene fără hipertensiune pulmonară:
| – Funcţia ventriculului stâng
| – Hemoragia
| – Embolia paradoxală
| – Insuficienţa cardiacă
| – Cianoza progresivă
Argumentare Gravidele cianotice cu presiune pulmonară sub-normală,|
nu sunt expuse riscului crescut de mortalitate al |
Sdr. Eisenmenger cu hipertensiune pulmonară. |
Hemoragia se poate datora coagulopatiilor şi |
     patologiei funcţiei trombocitare. |
Embolia paradoxală poate surveni la toate gravidele |
cianotice cu şunt dreapta stânga. Insuficienţa |
cardiacă poate fi precipitată de supraîncărcarea |
volemică gestaţională, pe un ventricul deja încărcat |
volemic. Cianoza progresivă este cauzată de |
vasodilataţia gestaţională. | 
Standard | Medicul cardiolog trebuie să decidă conduita medicală B
| la pacientele cu boli cardiace cianogene fără
| hipertensiune pulmonară, având în vedere riscurile
| fetale de:
| – Avort
| – RCIU
| – Prematuritate
Argumentare Riscurile sunt determinate de cianoza maternă şi de | III
decompensarea hemodinamică. Saturaţia O2 maternă |
pregestaţională < 85% este asociată cu o şansă de |
naştere a unui făt viabil de 12%, în comparaţie cu |
92% dacă saturaţia O2 > 90% (3, 5). | 
Recomandare | Pentru gravidele cu boli cardiace cianogene fără B
| hipertensiune pulmonară se recomandă medicului
| cardiolog şi celui de specialitate OG să indice:
| – internări prelungite
| – repausul la pat
Argumentare Repausul la pat reprezintă o metodă efectivă de | III
menţinere a saturaţiei materno-fetale de O2 la |
gravidele cu boli cardiace cianogene fără |
hipertensiune pulmonară (HTP) (3). | 
                6.3.5.2.2 Conduita obstetricală la gravidele cu boli
cardiace cianogene fără hipertensiune
pulmonară 
Recomandare | Se recomandă medicului să finalizeze sarcinile B
          | gravidelor cu boli cardiace cianogene fără HTP, prin
| naştere pe cale vaginală.
Argumentare Naşterea vaginală este considerată ca fiind cu cele | III
mai puţine riscuri pentru mamă, sub anestezie    |
epidurală. (3) | 
Standard | Medicul trebuie să indice operaţia cezariană E
| gravidelor cu boli cardiace cianogene fără HTP în caz
| de indicaţii strict obstetricale (26). 
Standard | La pacientele cu boli cardiace cianogene fără HTP C
| medicul ATI trebuie să evite utilizarea dozelor mari
| de anestezice administrate epidural.
Argumentare Dozele mari de anestezice administrate epidural | IV
cauzează vasodilataţie. (26) | 


6.3.5.3 Particularităţile conduitei în Tetralogia
Fallot (TF) 


6.3.5.3.1 Gravide cu Tetralogie Fallot corectată
chirurgical pregestaţional 
Standard | Medicul cardiolog trebuie să evalueze riscul B
| complicaţiilor sarcinii în funcţie de statusul
   | hemodinamic postoperator al pacientelor cu Tetralogie
| Fallot (TF).
Argumentare Tetralogia Fallot este o cardiopatie congenitală care | III
asociază un defect septal ventricular (DSV) larg, o |
    stenoză a arterei pulmonare (SAp), hipertrofia |
ventriculului drept (HVD) şi poziţia defectuoasă a |
aortei, călare pe septul interventricular. |
Riscul complicaţiilor sarcinii este scăzut |
(asemănător cu cel al gravidelor necardiopate) (3), |
la o corecţie chirurgicală pregestaţională, datorită |
rezultatelor bune hemodinamice postoperatorii. |
          Riscul complicaţiilor sarcinii este crescut la |
pacientele cu obstrucţia tractului de golire a |
ventriculului drept (OTVD) reziduală semnificativă, |
regurgitare pulmonară severă cu/fără regurgitare |
tricuspidiană (RT) şi/sau disfuncţie de ventricul |
drept. Creşterea volemiei la gravide poate duce la |
insuficienţă cardiacă dreaptă (ICD) şi aritmii |
                (3, 26, 31 – 36). | 


6.3.5.3.2 Gravide cu Tetralogie Fallot necorectată
chirurgical pregestaţional 
Standard | Medicul cardiolog trebuie să indice la gravidele cu B
| TF necorectată chirurgical pregestaţional:
| – administrare de O2 în hipoxemia evidentă
| – repaus la pat în hipoxemia evidentă
| – evitarea administrării medicamentelor
              | vasodilatatoare sistemice
Argumentare Sarcina la pacientele neoperate pregestaţional, are | IIb
un risc de complicaţii materne şi fetale care este |
dependent de gradul cianozei materne. Riscul este |
crescut atunci când saturaţia în oxigen este sub 85%. |
Creşterea volumului sanguin şi a întoarcerii venoase |
în atriul drept cu scăderea rezistenţelor vasculare |
sistemice creşte şuntul dreapta-stânga şi cianoza. |
Monitorizarea frecventă a tensiunii arteriale şi a |
gazelor sanguine în timpul travaliului este necesară, |
şi trebuie evitată orice vasodilataţie sistemică |
indusă medicamentos (3, 26, 31 – 36). | 


6.3.5.4 Particularităţile conduitei la pacientele cu
coarctaţia de aortă (CoAo) 
Standard | Medicul cardiolog şi cel de specialitate OG trebuie B
| să recomande corecţia chirurgicală pregestaţională a
| coarctaţiei de aortă.
Argumentare La gravidele cu CoAo neoperate pregestaţional, | III
managementul HTA în sarcină, este dificil; un |
tratament agresiv hipotensor poate duce la |
hipoperfuzarea segmentelor distale materne, cauzând |
avort sau moarte fetală in utero, chiar în condiţiile |
creşterii la efort a TA în segmentele proximale |
(3, 37). | 


6.3.5.4.1 Conduita medicală la gravidele cu
coarctaţie de aortă (CoAo) 
Recomandare | Se recomandă medicului cardiolog şi celui de B
| specialitate OG să indice restrângerea activităţii
| fizice a gravidelor.
Argumentare Restrângerea activităţii fizice a gravidelor | III
reprezintă o modalitate de scădere a efectelor |
potenţial negative ale TA. |
Trebuie avut în vedere că spre diferenţă de HTAE, în |
              CoAo preeclampsia nu apare şi dezvoltarea fetală este |
de obicei normală (3, 37). | 
Standard | Medicul cardiolog trebuie să instituie, în sarcină, B
| tratamentul betablocant pentru controlul TA.
Argumentare Managementul hipertensiunii arteriale este dificil la | IIb
gravidele cu CoAo neoperată. Există riscul (4%) |
(38, 39, 37) de deces matern în trimestrul III prin |
                disecţie/ruptură a Ao, prin creşterea volemiei, a |
debitului cardiac şi a TA. | 


6.3.5.4.2 Conduita chirurgicală la gravidele cu
coarctaţie de aortă (CoAo) 
Standard | Medicul cardiolog trebuie să indice corecţia B
| chirurgicală a CoAo în sarcină, doar în caz de
| insuficienţă cardiacă sau de TA necontrolabilă.
Argumentare În aceste situaţii riscul vital materno-fetal este | III
foarte mare prin ruptura aortică (cea mai frecventă |
cauză de deces) în cursul sarcinii (3, 37). | 
> Standard | Medicul cardiolog trebuie să contraindice angioplastia B
| cu balon sau implantarea de stent în sarcină, la
| gravidele cu CoAo.
Argumentare Există riscul de disecţie sau ruptură a Ao. Nu sunt | III
dovezi că acest risc ar fi acceptabil prin implantare |
de stent (3, 37). | 


6.3.5.4.3 Conduita obstetricală la gravidele cu
coarctaţie de aortă (CoAo) 
Recomandare | Se recomandă ca medicul să finalizeze sarcina E
| gravidelor cu CoAo prin naştere pe cale vaginală (37). 
> Recomandare | Se recomandă ca medicul să scurteze durata periodului E
| expulziv la parturientele cu CoAo, prin aplicare de
        | forceps sau videx (37). 
Standard | În caz de coarctaţie de aortă necorectată sau cu E
| anevrism, medicul trebuie să finalizeze sarcina prin
| operaţie cezariană electivă prematură
| (la cca. 35 s.a) (37).

 
6.3.5.5 Particularităţile conduitei la paciente după
corecţia intraatrială a transpoziţiei de vase
(artere) mari (TVM/TGA) 
| Definire: Transpoziţia de vase (artere) mari (TVM/TGA)
| Senning sau Mustard este denumită şi Concordanţa
| atrioventriculară + Discordanţa ventriculo-arterială
| (vezi anexa 4).
| Schimbarea circulaţiei sangvine la nivel atrial
| permite sângelui venos pulmonar să ajungă în aortă
| prin valva tricuspidă şi ventriculul drept, iar
| sângele venos sistemic ajunge la artera pulmonară
| prin ventriculul stâng. TVM prezintă aceleaşi
| implicaţii în sarcină ca şi TVMc (transpoziţia de
| vase/artere mari corectată congenital).
| Gravidele operate aflate în cls. I – II NYHA
| tolerează bine sarcina (3, 42, 43). 
Standard | Medicul cardiolog trebuie să evalueze pregestaţional B
| permeabilitatea pasajului venos pulmonar.
Argumentare Diminuarea pasajului venos pulmonar poate deveni | III
simptomatic doar postconcepţional, iar obstrucţia |
fixă acţionează ca un echivalent fiziologic al unei |
stenoze mitrală severe (3, 42, 43). | 
> Recomandare | Se recomandă medicului cardiolog să indice ETT B
| (ecocardiografie transtoracică) pentru evaluarea
| pregestaţională a permeabilităţii pasajului venos
| pulmonar la pacientele cu TVM.
Argumentare Metoda este neinvazivă şi furnizează informaţii | III
asupra statusului hemodinamic cardiac. (3, 42, 43) | 
>> Recomandare | Se recomandă medicului cardiolog să indice ETE B
| (ecocardiografie transesofagiană) pentru evaluarea
   | pregestaţională a permeabilităţii pasajului venos
| pulmonar la pacientele cu TVM.
Argumentare Metoda este neinvazivă şi furnizează informaţii | III
asupra statusului hemodinamic cardiac, în caz de ETT |
neadecvată (3, 42, 43). | 
>> Opţiune | În caz de ETT neadecvată medicul cardiolog poate B
| indica evaluarea pregestaţională a permeabilităţii
| pasajului venos pulmonar la pacientele cu TVM, prin
| rezonanţă magnetică nucleară (RMN) (3, 42, 43).
Argumentare Metoda este neinvazivă şi furnizează informaţii | III
asupra statusului hemodinamic cardiac, în caz de ETT |
              neadecvată (3, 42, 43). | 
Standard | Medicul cardiolog trebuie să recomande pacientelor cu B
| TVM oprirea pregestaţională sau cât mai precoce după
| diagnosticarea sarcinii a administrării a
| Inhibitorilor de enzimă de conversie.
Argumentare Inhibitorilor de enzimă de conversie = Categoria C – | III
siguranţă incertă a utilizării în sarcină, D – |
trimestrul II şi III de sarcină. (3, 26, 42, 43) | 
Recomandare | Se recomandă medicului cardiolog, să indice B
| reevaluări cardiace repetate frecvent, la intervale
| individualizate, gravidelor cu TVM.
Argumentare La 10% din cazuri, în gestaţie sau la scurt timp după | III
aceasta are loc deteriorarea funcţiei ventriculului |
stâng la pacientele cu TVM (3, 42, 43). | 


6.3.5.6 Particularităţile conduitei la paciente cu
TVM/TGA corectată congenital (TVMc/cTGA) 
Definire: TVMc este denumită şi Discordanţa
atrioventriculară + Discordanţa ventriculo-arterială
(vezi anexa 4). Sângele venos pulmonar ajunge în aortă
prin valva tricuspidă şi ventriculul drept, iar
sângele venos sistemic ajunge la artera pulmonară prin
ventriculul stâng. Trebuie avut în vedere că în
absenţa altor defecte congenitale asociate, gravidele
încadrate în clasa funcţională I – II NYHA au o
evoluţie bună (40, 41, 44). 
Standard | Medicul cardiolog şi cel de specialitate OG trebuie    B
| să recomande pacientelor cu TVM/TGA corectată
| congenital ca sarcina să fie programată după
| implantare de pace-maker.
Argumentare Lipsa nodului AV (atrioventricular) poate fi cauză de | III
                bloc atrioventricular (BAV) complet inopinat. |
Complicaţiile potenţiale ale TVMc sunt reprezentate |
de embolii, BAV, aritmii supra-ventriculare |
(3, 40, 41, 44).                                     | 
Standard | Medicul cardiolog trebuie să evite o creştere a B
| regurgitaţiei tricuspidiene (RT) la pacientele cu
| TVM/TGA corectată congenital.
Argumentare Creşterea RT poate cauza insuficienţă de ventricul | III
drept (IVD) (3, 40, 41, 44). | 
Standard | Medicul cardiolog trebuie să adopte o conduită comună B
| cu cea din cazul pacientelor cu insuficienţă
| cardiacă şi regurgitaţii atrioventriculare.
Argumentare Datorită mecanismelor fiziopatologice comune | III
(3, 40, 41, 44). | 


6.3.5.7 Particularităţile conduitei la pacientele cu
operaţia Fontan 
Definire: Operaţia Fontan – conectarea atriopulmonară
în caz de atrezie tricuspidiană, este o procedură
definitivă paliativă indicată pacientelor cianotice
cu un singur ventricul (vezi anexa 4).
Circulaţia sistemică şi cea pulmonară sunt separate
prin închiderea defectului septal atrial (DSA), urmată
de ligatura arterei pulmonare şi de anastomozarea
atriului drept cu artera pulmonară.
Operaţia Fontan reuşită, cu un atriu drept mic sau cu
conectare cavo-pulmonară totală (CCPT) permite ca
      pacientele în cls. I – II NYHA să poată duce o sarcină
la termen cu naşterea unui făt viu. (3, 45) 
Standard | Pacientelor cu atriu drept mare şi congestie venoasă, B
| medicul cardiolog sau cel de specialitate OG trebuie
| să le recomande efectuarea pregestaţională a
| conectării cavopulmonară totală (CCPT).
Argumentare Rata deceselor materne este de 2% (3). Avortul | III
spontan are o incidenţă de 40% (3), iar în 55% |
naşterea se produce prematur. | 
Standard | Medicul cardiolog trebuie să informeze pacientele că, B
| după operaţia Fontan se creează un status cu:
       | – Potenţial redus de creştere a debitului cardiac,
| dependent de presiunile venoase
| – Circulaţie protrombotică
| – Aritmii atriale prost tolerate
Argumentare În sarcină are loc forţarea hemodinamică a AD şi a | III
ventriculului unic, cu apariţia complicaţiilor: |
deteriorarea funcţiei ventriculare şi creşterea |
stazei venoase, apariţia sau complicarea aritmiilor |
              preexistente şi formare de trombi în AD cu riscul |
embolismului paradoxal (în cazul unei operaţii Fontan |
fără filtru) (3, 45, 46). | 
Standard | Medicul de specialitate OG şi cel cardiolog trebuie B
| să indice monitorizarea prenatală foarte strictă a
| gravidelor cu atriu drept (AD) mare şi stază venoasă.
Argumentare Datorită riscului tromboembolic (3). | III 
Standard | Medicul cardiolog şi ATI trebuie să indice B
| anticoagularea profilactică a gravidelor cu AD mare
| şi congestie venoasă.
Argumentare Datorită riscului tromboembolic (3, 45, 46).      | III 
Standard | Medicul de specialitate OG şi cel cardiolog trebuie E
| să informeze gravida asupra opţiunilor anticoagulante
| în sarcină. 
Recomandare | Se recomandă medicului cardiolog să indice continuarea B
| anti-aritmicelor în sarcină (de ex. Amiodaronum)
| (vezi anexa 5).
Argumentare Riscul aritmiilor necontrolate depăşeşte riscurile | III
fetale (3, 45, 46).       | 
Standard | Medicul de specialitate ATI, cardiolog şi OG cel B
| trebuie să:
| – menţină presarcina cardiacă în timpul travaliului
| – evite vasodilatatoarele în timpul naşterii
        | – evite deshidratarea în timpul naşterii
Argumentare Datorită riscului tromboembolic (3, 45, 46). | III 


6.4 Momentul şi modalitatea naşterii la gravidele cu
boli cardiace congenitale (BCC) 
Standard | Medicul cardiolog şi OG trebuie să stabilească din B
| timp momentul şi modalitatea naşterii la gravidele cu
| boli cardiace congenitale (BCC) cu reconsiderarea
| conduitei la începutul travaliului.
Argumentare Această atitudine individualizată rezultat al | IIb
colaborării multidisciplinare permite minimalizarea |
mortalităţii şi morbidităţii materno fetale (3). | 
Standard  | Medicul trebuie să indice ca naşterea feţilor B
| depistaţi cu BCC să fie efectuată în maternităţi de
| nivel III.
Argumentare Prognosticul fetal este determinat în principal | IIb
de (3): |
– clasa funcţională NYHA în care este încadrată |
gravida |
– gradul cianozei materne                     |
– prematuritate | 
Standard | Medicul trebuie să indice naşterea prematură electivă B
| la gravidele cu BCC şi cianotice.
Argumentare Aceasta va fi obligatorie pentru femeile cu BCC | III
cianozate, la care monitorizarea creşterii fetale |
este foarte importantă deoarece încetineşte şi se |
opreşte anterior termenului naşterii (moment din care |
nu mai există beneficiu fetal în continuarea sarcinii |
ci doar riscuri şi mediu intrauterin neprielnic) |
(3, 5, 50, 51, 52). | 
Recomandare | Se recomandă medicului să indice naşterea prematură B
| electivă de la 32 s.a. împlinite la gravidele cu BCC:
| – încadrate în clasa III – IV NYHA
| sau cu
| – patologie cu risc înalt (stenoză aortică severă,
| sindrom Eisenmenger etc.)
Argumentare 95% dintre prematurii născuţi la peste 32 s.a. | III
împlinite supravieţuiesc, cu riscuri mici de sechele |
vitale (3).                                    | 
Standard | Medicul trebuie să decidă momentul naşterii gravidelor B
| cu BCC, între 28 – 32 s.a. împlinite, individualizat.
Argumentare În funcţie de evaluarea biometrică şi de aprecierea   | III
maturizării fetale (3). | 
Recomandare | Se recomandă medicului de specialitate OG şi celui B
| cardiolog să încerce în măsura posibilului amânarea
| naşterii la gravidele cu BCC, până la 32 s.a.
| complete.
Argumentare Tentativa de amânare a naşterii se materializează prin| III
indicarea efectuării de proceduri percutanate (dacă |
sunt posibile) sau prin metode chirurgicale. Doar 75% |
dintre prematurii născuţi sub 28 s.a. împlinite |
supravieţuiesc, cu riscuri mari de sechele neurologice|
(10 – 14%) (3). Deşi rata de supravieţuire a |
nou-născutului sub 28 s.a. a crescut, rata de |
supravieţuire fără sechele la nou-născutul < 700 gr |
(ILBW – incredible low birth weight) sau < 1000 gr |
(ELBW – extremely low birth weight) se menţine |
ridicată (3, 5, 50, 51, 52). | 
Standard | Medicul trebuie să indice administrarea de A
| corticosteroizi gravidei cu BCC care va naşte sub 34
| s.a. împlinite.
Argumentare Maturarea pulmonară fetală este accelerată prin | Ia
administrarea de corticoizi mamei (3, 47, 48, 49). | 
> Recomandare | Se recomandată medicului să indice administrarea unei A
| doze totale de corticosteroizi de 24 mg
| (vezi anexa 5):
| – Betamethasonum: două doze i.m. de câte 12 mg, la
| interval de 12 ore
| sau
| – Dexamethasonum: patru doze injectabile i.m. de câte
| 6 mg la interval de 12 ore
Argumentare Administrarea antenatală de corticoizi reduce riscul | Ia
tulburărilor respiratorii ale nou-născutului, |
           hemoragiile intraventriculare şi enterocolita |
necrotică neonatală (47, 48, 49). |
Studiile efectuate cu privire la administrarea de |
corticosteroizi nu au evidenţiat beneficii la |
administrarea unor doze mai mari sau repetate de |
corticoterapie. |
Repetarea curelor nu este benefică şi poate avea |
riscuri fetale neurologice. | 
Recomandare | Se recomandă medicului să indice finalizarea sarcinii B
| prin naştere pe cale vaginală la majoritatea
| gravidelor cu BCC.
Argumentare Naşterea pe cale vaginală prezintă mai puţine riscuri | IIa
la gravidele cu toleranţă funcţională bună (3). | 
> Standard | Medicul trebuie să dirijeze travaliul, indicând B
| parturientei cu BCC decubitul lateral stâng.
Argumentare Decubitul lateral stâng şi poziţia semişezândă permite| IIb
diminuarea compresiei uterului asupra aortei, a venei |
cave inferioare şi evitarea sincopei cauzate de |
compresia VCI de către uterul gravid (3). | 
Standard | În timpul naşterii pacientelor cu BCC, medicul ATI B
| trebuie să utilizeze anestezia peridurală.
Argumentare Evită stresul determinat de CUD din travaliu | IIb
(3, 4, 8). | 
Standard | Medicul ATI trebuie să contraindice anestezia B
| peridurală la gravidele cianotice, sau cu un volum
              | bătaie compromis.
Argumentare Anestezia peridurală produce vasodilataţie | IIb
(3, 4, 8). | 
Opţiune | Medicul ATI poate opta pentru anestezia peridurală cu B
| Fentanylum (vezi anexa 5) la gravidele cianotice sau
| cu un volum bătaie compromis.
Argumentare Fentanyl-ul nu scade rezistenţa vasculară pulmonară | III
(RVP) (3, 4, 8).                     | 
Standard | Medicul trebuie să scurteze şi să faciliteze periodul B
| expulziv al parturientei cu BCC prin manevre
| obstetricale.


Argumentare Dacă se doreşte naştere pe cale vaginală, periodul II | III
trebuie eliminat (suprimarea efortului expulziv) |
pentru a minimiza stresul asupra aortei (3). | 
Standard | Medicul trebuie să practice operaţia cezariană B
 | programată prematur în interes matern, la gravidele
| cu BCC cu risc înalt (boală vasculară pulmonară,
| inclusiv sdr. Eisenmenger) şi/sau cianoză.
Argumentare Inducerea unui travaliu prematur poate dura mult sau | III
poate eşua. Operaţia cezariană în interes matern, |
evită stresul determinat de CUD din travaliu şi |
facilitează menţinerea unei hemodinamici materne |
stabile. Debitul cardiac creşte cu 30% în operaţia |
cezariană (practicată sub anestezie generală sau |
peridurală), mai puţin decât la naşterea pe cale |
vaginală (50%) (3).          | 
Opţiune | Medicul poate practica operaţia cezariană chiar B
| înaintea efectuării unei eventuale intervenţii
| chirurgicale cardiace (dacă este necesară).
Argumentare Pentru diminuarea riscurilor materne dar în special | III
fetale implicate de operaţia cardiacă (3). | 


6.5 Conduita la pacientele cu boli congenitale ale
aortei 
6.5.1 Conduita în cazul pacientelor cu sindrom Marfan 
6.5.1.1 Conduita chirurgicală în cazul pacientelor cu
sindrom Marfan 


Standard | Medicul cardiolog trebuie să indice pacientelor cu B
| sindrom Marfan tratamentul chirurgical
| pre-gestaţional, la un diametru al rădăcinii aortei
| >/= 4.7 cm.
Argumentare Tratamentul chirurgical pre-gestaţional, constă în | Ib
înlocuirea programată a rădăcinii aortei, cu |
prezervarea valvei aortice sau înlocuirea sa cu |
homogrefă şi scade riscurile la care este expusă |
gravida cu sindrom Marfan putând permite ca sarcina |
să fie dusă la termen (3, 54, 56, 57, 58, 59, 60, 61, |
62, 64, 65, 66), dar neînlăturând însă riscul |
disecţiei aortice. | 
Recomandare | Se recomandă medicului cardiolog şi celui de B
| specialitate OG să indice pacientelor cu sindrom
| Marfan efectuarea pre-gestaţională a corectării
| prolapsului de valva mitrală (PVM) cu insuficienţă
| mitrală (3, 67).
Argumentare Pentru corectarea insuficienţei mitrale. | IIb 
Standard | Medicul cardiolog şi cel de specialitate OG trebuie A
| să informeze (documentat) pacientele cu sindrom Marfan
| şi afectare cardiacă minimă, asupra riscurilor legate
| de sarcină.
Argumentare Afectarea cardiacă minimă în sindromul Marfan implică | Ia
un risc de (3, 54, 56, 57, 58, 59, 61, 66): |
– disecţie de aortă (1%) mai ales în trimestrul III |
de sarcină şi în post-partum |
– endocardită infecţioasă |
– Insuficienţă cardiacă congestivă            | 
Standard | Medicul cardiolog şi cel de specialitate OG trebuie A
| să informeze (documentat) pacientele cu sindrom
| Marfan şi cu afectare cardiacă mare, asupra
| riscurilor în sarcină.
Argumentare Afectare cardiacă mare (diametrul rădăcinii aortei | Ia
> 4 cm) în sindromul Marfan implică un risc de |
(3, 54, 56, 57, 58, 59, 61, 66): |
– disecţie de aortă (10%) mai ales în trimestrul III |
şi în post-partum |
– endocardită infecţioasă |
– insuficienţă cardiacă congestivă           | 
Standard | Medicul cardiolog şi cel de specialitate OG trebuie B
| să informeze (documentat) gravida asupra
| alternativelor existente.
Argumentare Alternativele unei sarcini la pacientele cu sdr. | III
Marfan sunt (3): |
– acceptarea ideii de a nu avea copii |
– mamă purtătoare |
– adopţie | 
Standard | În sarcina incipientă, medicul trebuie să ofere B
| gravidelor cu sdr. Marfan, opţiunea întreruperii de
| sarcină.
Argumentare Dat fiind riscurile la care este expusă gravida cu | III
sindrom Marfan. (3, 59, 60, 61, 62) | 


6.5.1.2 Conduita medicală în cazul gravidelor cu
sindrom Marfan 
Standard | Medicul cardiolog trebuie să individualizeze conduita B
| medicală în sarcina gravidelor cu sindromul Marfan.
Argumentare Conduita va fi individualizată în funcţie de: | III
– evoluţia în timpul sarcinii a gravidelor afectate |
– diametrul rădăcinii aortei în momentul disecţiei |
aortei sau al operaţiei |
– vârsta la care anevrismul aortei a apărut la alte |
      femei co-sangvine afectate (element subiectiv) |
(54, 57, 58, 59, 60, 61, 65) | 
Standard | Medicul cardiolog trebuie să controleze HTA şi C
| aritmiile gravidelor cu sindrom Marfan pe tot
| parcursul sarcinii.
Argumentare Tratamentul medical profilactic oral | IV
(beta-blocante/Atenololum, Metoprololum) (vezi |
anexa 5) permite controlul HTA, al aritmiilor şi |
reduce rata dilataţiei aortice (3, 54, 57, 58, 59, 60,|
61, 65). | 


6.5.2 Conduita în cazul pacientelor cu Sindrom Ehlers
               Danlos 


6.5.2.1 Conduita medicală la gravidele cu Sindrom
Ehlers Danlos 
Standard | Medicul cardiolog trebuie să indice tratamentul C
| medical (beta-blocante), pe tot parcursul sarcinii la
| gravidele cu Sindrom Ehlers Danlos.
Argumentare Tratamentul medical (beta-blocante) permite controlul | IV
HTA şi al aritmiilor (3, 61, 68, 69). | 
Standard | Medicul trebuie să prevină riscul permanent de naştere B
| prematură la gravidele cu Sindrom Ehlers Danlos.
Argumentare Naşterea prematură este frecventă la gravidele cu | III
Sindrom Ehlers Danlos datorită membranelor amniotice |
subţiri şi laxităţii ţesutului conjunctiv cervical |
(3, 61, 68, 69). | 


6.5.3 Momentul şi modalitatea naşterii la gravidele
cu boli congenitale ale aortei 
Recomandare | Se recomandă medicului ca la gravidele cu boli B
| congenitale ale aortei să:
| – utilizeze fire de sutură lent resorbabile
| – suprime firele la cel puţin 14 zile de la operaţie
| – indice antibioterapie pe toată perioada până ce vor
| fi scoase firele
Argumentare Plăgile pacientelor cu sindrom Marfan sau Ehlers | III
Danlos se cicatrizează lent. Suprimarea precoce a |
firelor expune pacienta la riscul dehiscenţei |
plăgilor. Trebuie avută în vedere şi tendinţa la |
prolaps a organelor pelviene (3, 53, 54, 58, 59, 60, |
61, 68). | 
Standard | Medicul trebuie să prevină hipotonia uterină în B
| postpartum la pacientele cu boli congenitale ale
| aortei.
Argumentare Hipotonia uterină este frecventă, iar hemoragiile în | IIb
post-partum pot fi severe (3, 53, 54, 58, 59, 60, 61, |
68). | 


6.5.3.1 Momentul şi modalitatea naşterii la gravidele
cu sindrom Marfan 
Opţiune | Medicul poate opta pentru finalizarea sarcinilor B
| gravidelor cu sindrom Marfan şi afectare cardiacă
| mică (Cls. I – II NYHA), prin naştere pe cale
| vaginală.
Argumentare Există un risc de 1% de disecţie de aortă sau de alte | III
complicaţii majore ca endocardita infecţioasă sau |
insuficienţa cardiacă congestivă (3, 53, 54, 58, 59, |
60, 61). | 
> Standard | Medicul trebuie să conducă travaliul cu parturienta B
| cu sindrom Marfan aflată în decubit lateral stâng,
       | sau în poziţie semişezândă.
Argumentare Decubitul lateral stâng şi poziţia semişezândă permite| III
diminuarea compresiei uterului asupra aortei (3, 53, |
54, 58, 59, 60, 61).      | 
> Standard | Medicul trebuie să suprime efortul expulziv al B
| parturientei cu sindrom Marfan, prin aplicare de
| forceps sau videx.
Argumentare Pentru scăderea stresului expulziv asupra aortei     | III
(3, 53, 54, 58, 59, 60, 61). | 
Recomandare | Se recomandă medicului să efectueze operaţia B
| cezariană la parturienta cu sindrom Marfan dacă:
| – diametrul rădăcinii aortei >/= 4.5 cm
| – travaliul este prelungit
Argumentare Pentru diminuarea riscului de ruptură sau disecţie de | III
aortă (3, 53, 54, 58, 59, 60, 61). | 


6.5.3.2 Momentul şi modalitatea naşterii la gravidele
cu sindrom Ehlers Danlos 
Standard | Medicul trebuie să efectueze profilaxia travaliului B
| precipitat la gravidele cu sindrom Ehlers Danlos.
Argumentare   Travaliile precipitate sunt frecvente la gravidele cu | III
sindrom Ehlers Danlos datorită laxităţii ţesutului |
conjunctiv cervical (3, 61, 68, 69). | 


6.5.4 Conduita în cazul gravidelor cu disecţie acută
aortică 


6.5.4.1 Conduita medicală la gravidele cu disecţie
acută aortică 
Recomandare | Se recomandă medicului cardiolog să adopte o conduită B
     | medicală, pe tot parcursul sarcinii, în cazul
| disecţiei acute a aortei situate după emergenţa
| arterei subclavii stângi, fără afectarea aortei
| proximale.
Argumentare În cazul disecţiei acute a aortei după emergenţa | III
arterei subclavii stângi, fără afectarea aortei |
proximale, se amână operaţia până în post-partum. De |
obicei nu necesită chirurgie şi va fi monitorizată |
prin rezonanţă magnetică nucleară (3, 70 – 76). | 
> Standard | Medicul cardiolog trebuie să indice tratamentul C
| medical (beta-blocante), pe tot parcursul sarcinii.
Argumentare Tratamentul medical (beta-blocante) permite controlul | IV
HTA şi al aritmiilor (3, 61, 68, 69). | 


6.5.4.2 Conduita chirurgicală la gravidele cu
disecţie acută aortică 
Standard | Medicul trebuie să considere disecţia acută a aortei C
| ascendente, în sarcină, ca o urgenţă chirurgicală.
Argumentare Disecţia acută a aortei ascendente expune gravida la | IV
riscul decesului matern (25%) şi fetal (54, 70 – 76). | 
Recomandare | Se recomandă medicului chirurg cardiovascular B
| repararea disecţiei de aortă produsă în sarcină, cu o
| proteză din material compozit.
Argumentare Deseori decizia este determinată de starea critică | III
maternă şi de starea fătului (3, 70 – 76). | 
Opţiune | Medicul chirurg cardiovascular poate opta în cazul B
| disecţiei acute aortice produsă în sarcină pentru:
| – păstrarea valvei aortice
| sau
| – înlocuirea valvei aortice cu o homogrefă
Argumentare Aceste opţiuni permit evitarea anti-coagulării pe | III
termen lung (3, 70 – 76).                          | 
Standard | În cazul deciziei de a soluţiona chirurgical disecţia B
| acută aortică produsă în sarcină, medicii chirurg
| cardiovascular şi cel de OG trebuie să reducă riscul
   | crescut al mortalităţii fetale.
Argumentare Acest lucru este posibil prin: | III
– efectuarea unui By-pass normotermic cardiopulmonar |
– monitorizarea fetală continuă intraoperatorie (3, |
70 – 76). | 
Opţiune | Medicul chirurg cardiovascular poate să efectueze un C
| tratament chirurgical în sarcină în cazul disecţiei
| acute a aortei după emergenţa arterei subclavii
| stângi, fără afectarea aortei proximale (3).
Argumentare Dacă tratamentul medical nu permite controlul HTA şi | IV
al aritmiilor (3, 61, 68, 69). | 
Recomandare | Se recomandă medicului chirurg cardiovascular ca C
| repararea chirurgicală a aortei, cu fătul păstrat
| intrauterin, să fie practicată înainte de 28 s.a.
Argumentare Mortalitatea maternă în absenţa operaţiei atinge 80% | IV
(70, 77). | 
Standard | Medicul cardiolog trebuie să indice by-pass-ul B
| cardiopulmonar în disecţia acută a aortei, dacă
       | există:
| – dilataţia progresivă a aortei ascendente > 5 cm
| – durerea recurentă
| – semne de ischemie a unui membru sau organ (semne
| de suspiciune a unei disecţii recente de aortă)
Argumentare By-pass-ul cardiopulmonar efectuat în trimestrul I de | IIb
sarcină este asociat cu malformaţii congenitale. |
By-pass-ul cardio-pulmonar efectuat în trimestrul II |
şi III de sarcină este mai sigur (3, 70 – 76). | 
Recomandare | Se recomandă medicului să finalizeze sarcina E
| gravidelor cu disecţie acută a aortei într-o unitate
| de chirurgie cardiovasculară.
Argumentare       Pentru a se putea efectua urgent operaţia cezariană, |
înaintea sau concomitent efectuării by-pass-ului |
cardio-pulmonar. | 


Standard | Medicul trebuie să extragă fătul viabil (> 32 s.a.) B
| prin operaţie cezariană înaintea sau concomitent
| efectuării by-pass-ului cardio-pulmonar.
Argumentare Această conduită permite un management anestezic ce | IIb
menţine o hemodinamică maternă optimă, cu |
minimalizarea efectelor sedative nocive asupra |
fătului (3, 54, 71, 70). | 
> Opţiune | Medicului ATI poate opta pentru diferite metode C
| anestezice pentru operaţia cezariană.
Argumentare Medicului ATI nu i se recomandă o anumită metodă | IV
anestezică pentru operaţia cezariană. Metoda |
anestezică de ales pentru operaţia cezariană rămâne |
controversată. Anestezia generală este recomandată |
pacientelor anticoagulate, dar există riscul de HTA |
reflexă la intubare sau prin stimulare chirurgicală, |
cu creşterea stresului cardiovascular ce favorizează |
progresia disecţiei preexistente (4, 54, 74). | 
>> Opţiune | Medicul ATI poate opta pentru anestezia epidurală C
| sau rahianestezie.
Argumentare Anestezia epidurală sau rahianestezia reduce | IV
labilitatea cardiovasculară a aortei disecate. |
Anestezia epidurală sau rahianestezia vor fi |
      considerate doar după evaluarea RMN a posibilităţii |
existenţei ectaziei durale şi a chistelor arahnoide |
(ce pot determina o diluţie anestezică semnificativă) |
la pacientă (3, 54, 74).                           | 
> Opţiune | Medicul poate asista naşterea fătului viabil C
| (> 32 s.a.) pe cale vaginală, sub anestezie regională.
Argumentare Anestezia epidurală reduce efectiv creşterea | IV
stresului vascular (debitul cardiac) şi tensiunea |
parietală vasculară (tensiune arterială medie – TAM) |
din travaliu (3, 19, 54, 74), dar există riscul de |
hipotensiune marcată şi de hematom epidural |
(fragilitatea venelor epidurale). | 
Recomandare | Se recomandă medicului cardiolog şi celui ATI să C
| indice perfuzarea parturientei cu alfa-beta-blocante.
Argumentare alfa-beta-blocantele (labetalolum) (vezi anexa 5) ar | IV
trebui administrate cu Injectomat-ul, pentru |
controlul rapid al TAM (tensiune arterială medie) în |
travaliu (54, 74). | 
Standard | Medicul cardiolog şi cel de specialitate OG trebuie B
| să individualizeze managementul sarcinilor cu VG
| cuprinse între 28 – 32 s.a., în funcţie de starea
| materno-fetală, primând interesul matern.
Argumentare Doar 75% dintre prematurii născuţi sub 28 s.a. | III
împlinite supravieţuiesc, cu riscuri mari de sechele |
neurologice (10 – 14%) (3). | 
Standard | Medicul trebuie să efectueze urgent operaţia B
| cezariană, înaintea sau concomitent efectuării
| by-pass-ului cardio-pulmonar la gravidele:
| – cu instabilitate cardiovasculară
| – cu semne de ischemie periferică sau uterină
| – cu suferinţă fetală
Argumentare Datorită riscului vital materno fetal (54, 74). | IIb 


6.6 Conduita în cazul pacientelor cu boli valvulare
cardiace dobândite 
Standard | Medicul trebuie să considere bolile valvulare B
| cardiace dobândite ca fiind o problemă de sănătate
| publică.
Argumentare Reumatismul articular acut rămâne o problemă majoră | III
de sănătate publică în ţările în curs de dezvoltare |
(3). Terapia anticoagulantă ridică problemele |
specifice ale femeilor gravide cu proteze valvulare |
mecanice (3). | 


6.6.1 Conduita în cazul gravidelor cu regurgitări
valvulare cardiace dobândite 
Standard | Medicul trebuie să informeze gravidele cu regurgitări B
| valvulare cardiace că de obicei sarcinile lor pot fi
| bine tolerate, chiar şi la regurgitări valvulare
| severe.
Argumentare Creşterea volemiei şi a debitului cardiac duc la | IIa
creşterea suprasarcinii de volum afectând regurgitarea|
mitrală (RM), dar fracţia de regurgitare este |
compensată parţial de scăderea rezistenţei vasculare  |
periferice (3). |
În RAo (regurgitarea aortică), scurtarea diastolei |
consecutiv tahicardiei conduce la scăderea volumului |
regurgitat. RM şi RAo sunt frecvent de origine |
reumatică (3). | 


6.6.1.1 Principii generale de conduită medicală în
cazul gravidelor cu regurgitări valvulare
cardiace dobândite 
Standard | Medicul cardiolog trebuie să asigure scăderea B
| post-sarcinii la gravidele cu regurgitări valvulare
| cardiace dobândite.
Argumentare Scăderea post-sarcinii la gravidele cu regurgitări | IIa
valvulare cardiace dobândite se efectuează prin |
tratament cu vasodilatatoare şi diuretice (26) în |
cazul dezvoltării ICC (insuficienţei cardiace |
congestive) mai ales în Trimestrul III de sarcină. |
Diureticele se indică chiar dacă tensiunea arterială |
este scăzută în aceste situaţii (3). |
 Vasodilatatoarele nu trebuie administrate la valori |
normale sau scăzute ale TA (26). | 
> Standard | Medicul cardiolog trebuie să indice utilizarea doar a B
| vasodilatatoarelor permise în sarcină.
Argumentare Chiar cu riscul scăderii TA, vasodilatatoarele | III
indicate nu trebuie să fie nocive pentru făt (3). | 
>> Recomandare | Se recomandă medicilor cardiologi, utilizarea în scop B
| vasodilatator în cazul dezvoltării ICC la gravidele
| cu regurgitări valvulare cardiace dobândite, doar a:
| – dihidropiridinelor
| – nitraţilor
Argumentare Dintre blocanţii de calciu se pot utiliza doar | III
dihidropiridinele (3), deoarece sunt vasodilatatoare |
arteriolare puternice, care reduc volumul şi masa |
ventriculului stâng, cu creşterea FE (fracţiei de |
ejecţie). |
Nitraţii sunt permişi în trimestrele I – II de |
sarcină (3). | 
Standard | Medicii cardiologi trebuie să NU utilizeze în scop C
| vasodilatator în cazul dezvoltării ICC la gravidele
| cu regurgitări valvulare cardiace dobândite:
| – nitraţii în trimestrul III de sarcină
| – inhibitorii de enzimă de conversie (26)
| – antagoniştii receptorilor de angiotensină II
| – hydralazinum
Argumentare Vezi anexa 5 | IV 


6.6.1.2 Principii generale de conduită chirurgicală
în cazul gravidelor cu regurgitări valvulare
cardiace dobândite 
Standard | Medicul cardiolog trebuie să indice la gravidele cu B
| regurgitări valvulare cardiace dobândite, tratamentul
| chirurgical valvular, în sarcină, doar în cazul ICC
| refractară.
Argumentare În insuficienţa cardiacă congestivă (ICC) refractară | III
(rară în regurgitaţii) interesul matern primează deşi |
chirurgia valvulară creşte riscurile fetale (3). | 


6.6.1.3 Principii generale de conduită obstetricală
în cazul gravidelor cu regurgitări valvulare
cardiace dobândite 
Opţiune | Medicul poate să finalizeze sarcinile gravidelor cu B
| regurgitări valvulare cardiace dobândite, prin
| naştere pe cale vaginală.
Argumentare Naşterea vaginală poate avea loc în siguranţă la | III
marea majoritate a pacientelor, chiar şi la cele ce |
au avut episoade de insuficienţă cardiacă (3), |
monitorizarea hemodinamică fiind rezervată cazurilor |
           severe (3). | 


6.6.2 Conduita particulară pacientelor cu regurgitare
mitrală (RM) 


6.6.2.1 Conduita medicală în cazul gravidelor cu RM 


Recomandare | Medicul cardiolog sau ATI trebuie să indice Digoxinum B
| atunci când funcţia sistolică a gravidelor cu
| regurgitare mitrală (RM) este alterată.
Argumentare Digoxinum (vezi anexa 5). Regurgitarea severă prin | III
valvă degenerată este rar întâlnită la femeile tinere |
în absenţa sindromului Marfan sau a endocarditei |
infecţioase în antecedente. Toleranţa hemodinamică |
este proastă în rarele cazuri de regurgitare acută |
datorită absenţei dilatării ventriculului stâng (3, |
26, 78). | 


6.6.2.2 Conduita chirurgicală în cazul pacientelor cu
RM 
Recomandare | Medicii de specialitate OG sau cardiologie trebuie să B
| recomande ca pacientele cu PVM (prolaps de valva
| mitrală) şi RM (regurgitare mitrală) severă şi prost
| tolerată să fie operate preconcepţional.
Argumentare Gravidele cu prolaps de valvă mitrală au un pronostic | III
bun, în absenţa RM severe şi prost tolerate (3). | 
Standard | Medicul chirurg cardiovascular trebuie să efectueze B
| repararea valvei mitrale la gravida cu regurgitare
| mitrală dobândită şi cu insuficienţă cardiacă
| refractară.
Argumentare Chirurgia valvulară este de evitat în sarcină | III
datorită riscurilor asupra fătului şi va fi luată în |
considerare doar la pacientele cu insuficienţă |
cardiacă refractară, situaţie rar întâlnită în cazul |
       regurgitărilor (3, 26). | 


6.6.3 Conduita particulară gravidelor cu regurgitare
aortică (RAo) 
Standard | Medicul trebuie să individualizeze conduita în cazul C
          | gravidelor cu RAo cronică în funcţie de severitatea
| ei clinică.
Argumentare Toleranţa hemodinamică este deficitară în rarele | IV
cazuri de RAo acută, datorită absenţei dilatării |
       ventriculului stâng (VS) (3). Regurgitarea severă |
prin valvă degenerată, este rar întâlnită la femeile |
tinere, în absenţa sindromului Marfan sau a |
endocarditei infecţioase în antecedente (79). |

 
6.6.3.1 Conduita medicală în cazul gravidelor cu RAo 
Opţiune | Medicul cardiolog poate opta pentru monitorizarea C
| gravidelor şi parturientelor asimptomatice cu RAo
      | cronică.
Argumentare Se monitorizează TA şi funcţia cardiacă, pentru | IV
decelarea eventualelor simptome sau semne de |
insuficienţă ventriculară stângă (26). | 
Standard    | Medicul cardiolog trebuie să trateze gravidele cu RAo B
| cronică, simptomatice.
Argumentare RAo izolată poate fi tratată medical cu o combinaţie | III
de diuretice şi dacă este nevoie, vasodilatatoare. NU |
se vor administra inhibitori ai enzimei de conversie |
datorită riscurilor fetale (26, 79). | 
Opţiune | Medicul cardiolog sau cel ATI pot indica Digoxinum în B
| caz de insuficienţă ventriculară stângă (IVS) la
| gravidele cu regurgitare aortică cronică.
Argumentare Toleranţa hemodinamică este proastă în rarele cazuri | III
de regurgitare acută datorită absenţei dilatării |
          ventriculului stâng (3, 26, 78). | 


6.6.3.2 Conduita chirurgicală în cazul gravidelor cu
RAo 
Standard | Medicul chirurg cardiovascular trebuie să înlocuiască B
     | valva aortică în RAo acută sau insuficienţă cardiacă
| refractară.
Argumentare RAo acută este un eveniment rar, considerat de către | III
medici ca fiind o urgenţă chirurgicală, deoarece |
    există riscul de EPA (edem pulmonar acut) şi a şocului|
cardiogenic. Insuficienţa cardiacă refractară, |
clasa III – IV NYHA, este rar întâlnită în cazul |
regurgitărilor (3, 26, 79).                         |
În insuficienţa cardiacă refractară, păstrarea valvei |
aortice este rar posibilă exceptând sdr. Marfan (3). | 


6.6.4 Conduita în cazul gravidelor cu regurgitare
           tricuspidiană (RT) 
6.6.4.1 Conduita medicală în cazul gravidelor cu RT 


Standard | Medicul cardiolog, ATI sau cel de specialitate OG C
| trebuie să indice gravidelor cu RT să:
| – evite eforturile fizice dacă cianoza este asociată
| cu semne de ICD (insuficienţă cardiacă dreaptă)
| – limiteze eforturile fizice
| – utilizeze diuretice în ICD
| – nu utilizeze vasodilatatoare
| – nu utilizeze digoxinum
Argumentare RT izolată nu ar trebui să ridice probleme | IV
semnificative în sarcină, dar impune grijă pentru |
prevenirea hipoperfuziei induse de diuretice (26). | 
6.6.4.2 Conduita chirurgicală în cazul pacientelor cu
RT 
Recomandare | Se recomandă medicului cardiolog să indice E
| preconcepţional ablaţia cu radiofrecvenţă a căilor de
| conducere ale impulsurilor cardiace la pacientele cu
| RT şi cu aritmii simptomatice sau căi anormale de
| conducere. 
6.6.5 Conduita în cazul gravidelor cu stenoze
             valvulare cardiace dobândite 


6.6.5.1 Conduita în cazul pacientelor cu stenoză
mitrală (SM) 
Recomandare | Medicul cardiolog şi de specialitate OG trebuie să B
| recomande la pacientele cu SM şi cu aria valvei
| mitrale (VM) < 1,5 cm^2, efectuarea preconcepţională
| a valvulotomei mitrale.
Argumentare La pacientele cu SM având o arie a mitralei sub | III
1,5 cm^2 (sau sub 1 cm^2/mp arie corporală) sarcina |
implică riscurile (3, 26, 80, 81, 82, 83) de: |
– edem pulmonar |
– insuficienţă cardiacă          |
– aritmii |
– restricţie de creştere intrauterină | 


6.6.5.1.1 Conduita medicală în cazul gravidelor cu SM 
Standard | Medicul cardiolog trebuie să aibă ca obiective ale B
| tratamentului la gravidele cu SM:
| – evitarea decompensării cardiace
| şi
| – monitorizarea regulată a supraîncărcării volemice
          | şi a edemului pulmonar acut (EPA)
Argumentare Gradientul transmitral creşte în mod particular în | III
trimestrul II şi III de sarcină şi tahicardia, prin |
scurtarea diastolei, contribuie la o creştere |
suplimentară a presiunii în atriul stâng (3, 89). | 
Standard | Medicul cardiolog trebuie să indice la gravidele cu B
| SM respectarea următoarelor principii:
| – limitarea activităţii fizice până la repaos la
| pat
| – limitarea aportului de sare
| – limitarea aportului lichidian
| – oxigenoterapie
| – administrarea de betablocante la gravidele (3):
| – simptomatice (toleranţă funcţională slabă)
| – presiunea sistolică din artera pulmonară
| > 50 mmHg
| – tahicardice
| – recomandarea de beta blocante selective
| (Atenololum, Metoprololum) (3)
Argumentare Primele patru principii diminuează efortul cardiac | IIb
(3). Beta blocantele selective au interacţiune redusă |
cu contractilitatea uterină (3, 26, 89) şi previn sau |
tratează tahicardia pentru optimizarea umplerii |
diastolice (26, 89). |
Dozele de beta blocantele selective se ajustează în |
         funcţie de (vezi 7.4.1). |
Doze crescute de beta blocantele selective sunt |
frecvent necesare spre sfârşitul sarcinii (3, 89). | 
Standard | Medicul cardiolog trebuie să asocieze diureticele B
| dacă persistă semnele edemului pulmonar la gravidele
| cu SM.
Argumentare Diureticele trebuie utilizate judicios pentru a | IIb
diminua staza venoasă sistemică şi pulmonară (26, 89) |
cu grijă pentru a evita hipotensiunea şi tahicardia |
(3), precum şi perfuzia uteroplacentară (26, 89). | 
Standard | Medicul cardiolog şi cel OG trebuie să indice B
           | heparinoterapia:
| – în timpul repaosului la pat
| – în aritmii supraadăugate
| – în caz de atriu stâng (AS) dilatat
Argumentare Pentru tromboprofilaxie (26). | III 
Standard | Medicul OG şi cel cardiolog trebuie să informeze B
| gravida cu stenoză mitrală asupra riscurilor
| tratamentului medical ineficient:
| – edem pulmonar acut
| – deces matern intra- sau post-partum
| – deces fetal intra- sau post-partum
Argumentare Tratamentul medical ineficient impune o conduită | IIb
chirurgicală (3, 26, 80 – 83, 99 – 109, 111 – 122, |
124). | 


6.6.5.2 Conduita chirurgicală în cazul gravidelor cu
SM 
Standard | Medicul cardiolog trebuie să indice corectarea B
| stenozei mitrale în sarcină, dacă tratamentul medical
| este ineficient.
Argumentare Ineficienţa tratamentului medical se materializează | IIb
prin persistenţa HTP şi/sau pacientele sunt |
simptomatice – cls. III – IV NYHA. Se recomandă |
corecţia stenozei în aceste condiţii deoarece există |
un risc crescut de edem pulmonar acut cu risc vital |
maternofetal intra- sau post-partum (3, 26, 80 – 83, |
99 – 109, 111 – 122, 124). | 
Standard | Medicul cardiolog trebuie să indice corectarea B
| valvulară, de urgenţă, la gravidele cu SM aflate în
  | stare critică.
Argumentare Datorită riscurilor procedurii, operaţia de urgenţă | III
este rezervată pacientelor cu risc vital (3, 26, |
80 – 83, 99 – 109, 111 – 122, 124). | 
Standard       | Medicul cardiolog trebuie să recomande în sarcină B
| valvulotomia (valvuloplastia) mitrală percutană cu
| balon (VMPB), pe cord închis, sub ghidaj ecografic.
Argumentare VMPB este sigură pentru gravidă, cu risc minim de | IIb
tamponadă cardiacă sau de EP. Aplicată la peste |
200 paciente, cu rezultate bune hemodinamice, a |
înlocuit chirurgia valvei mitrale (26, 102, 107, 112, |
           116 – 120, 123). Permite îmbunătăţirea stării |
funcţionale cardiace. Există un risc de deces fetal |
in utero de 2 – 12%. Permite continuarea sarcinii până|
la naşterea pe cale vaginală a unui nou-născut sănătos|
(3, 26, 97, 98, 80 – 83, 99 – 109, 123, 125). | 
Standard | Medicul cardiolog intervenţionist trebuie să practice A
| valvulotomia (valvuloplastia) mitrală percutană cu
             | balon doar în centrele de boli cardiovasculare.
Argumentare Datorită riscurilor procedurii (3, 26, 125). | Ib 
Standard | Medicul cardiolog intervenţionist trebuie să respecte A
| indicaţiile valvulotomiei (valvuloplastiei) mitrale
| percutane cu balon.
Argumentare Datorită riscurilor procedurii (3, 26, 125). | Ib 
Standard | Medicul cardiolog intervenţionist trebuie să respecte C
| contraindicaţiile valvulotomiei (valvuloplastiei)
| mitrale percutane cu balon:
| – profilactic la gravide cu stenoză mitrală (SM)
| severă fără hipertensiune pulmonară (HTP) şi cu
| toleranţă funcţională bună
| – regurgitaţie mitrală (RM) moderată-severă
| – valva mitrală (VM) calcificată
| – tromb în atriul stâng (AS)
Argumentare Datorită riscurilor procedurii (3, 26, 125). | IV 
Standard      | Medicul cardiolog intervenţionist trebuie să C
| minimalizeze expunerea gravidei la radiaţii.
Argumentare Expunerea gravidei şi fătului la radiaţii este redusă | IV
prin (3, 26, 123):                      |
– protejarea abdomenului şi pelvisului gravidei cu |
şorţ de plumb |
– evitarea angiografiei |
       – evitarea măsurătorilor hemodinamice |
– limitarea timpului de expunere la radiaţii la sub |
1 – 2 minute | 
Recomandare | Se recomandă medicului cardiolog intervenţionist B
| utilizarea balonului INOUE pentru scurtarea
| procedurii.
Argumentare Utilizarea balonului INOUE permite scurtarea | III
procedurii VMPB (3, 26, 119 – 122).                   | 
Standard | Medicul cardiolog intervenţionist trebuie să B
| informeze pacienta asupra riscului de:
| – regurgitare mitrală (RM) severă traumatică
| iatrogenă.
        | – tamponadă
| – embolie
Argumentare RM severă traumatică iatrogenă (5% din VMPB) fiind | III
prost tolerată, necesită corecţie chirurgicală |
urgentă sub by-pass cardiopulmonar, ceea ce expune la |
riscul intraoperator impredictibil al decesului fetal |
in utero (3). Riscul de tamponadă sau de embolie în |
timpul VMPB este foarte scăzut (3, 26, 101 – 107). | 
Standard    | Medicul cardiolog intervenţionist trebuie să nu B
| recomande de rutină în sarcină valvulotomia
| (comisurotomia) pe cord închis.
Argumentare Există un risc de deces fetal in utero intraoperator | III
               de 20 – 30%, impredictibil, în timpul by-pass-ului |
cardiopulmonar (26, 97, 98, 101 – 109). Valvulotomia |
pe cord închis în scop profilactic este contraindicată|
la gravidele cu stenoză mitrală severă, fără |
hipertensiune pulmonară (HTP) şi cu toleranţă |
funcţională bună (3). | 
Standard | Chirurgia pe cord deschis, în sarcină, trebuie     B
| efectuată de medicul chirurg cardiovascular doar dacă
| există risc vital matern, cu condiţia extragerii unui
| făt viabil (funcţie de vârsta gestaţională) în
| prealabil.
Argumentare       Chiar în condiţii ideale, incluzând tehnicile de | III
by-pass cardiopulmonar care permit debite mari şi |
perfuzări la temperaturi crescute există o incidenţă |
mare a suferinţei fetale, RCIU sau pierderii sarcinii |
(26, 83, 87, 93, 95, 124 – 127). | 
Opţiune | Medicul chirurg cardiovascular poate opta pentru B
| înlocuirea valvei mitrale (VM).
Argumentare În caz de indicaţii ale reparării valvulare, pentru | III
pacientele cu contraindicaţii ale valvulotomiei |
(valvuloplastiei) mitrale percutane cu balon şi ale |
valvulotomiei pe cord închis (26, 83, 87, 93, 95, 96, |
124 – 127). | 


6.6.5.3 Conduita obstetricală în cazul gravidelor cu
SM 
Recomandare | Se recomandă medicului să finalizeze sarcina prin B
| naştere pe cale vaginală, sub anestezie epidurală, în
| absenţa contraindicaţiilor obstetricale.
Argumentare Analgezia epidurală diminuă tahicardia, fără a | III
modifica semnificativ hemodinamica pacientei |
(83 – 92, 110, 128). | 
Recomandare | Se recomandă medicului efectuarea operaţiei cezariene B
| la pacientele cu stenoze mitrale severe, strict
| pentru indicaţii obstetricale.
Argumentare Pentru minimalizarea riscurilor modificărilor | III
hemodinamice majore intraoperatorii (83 – 92, 110). | 
Standard | La naştere, medicul cardiolog, ATI şi de specialitate B
| OG trebuie să recomande, pentru reducerea rezistenţei
| vasculare pulmonare:
| – oxigenoterapia
| – restricţia lichidiană
Argumentare Pentru minimalizarea riscurilor edemului pulmonar | III
acut (83 – 92, 110). | 
Opţiune | La naştere, medicul cardiolog sau de specialitate OG B
| pot recomanda diuretice (3, 83 – 92).
Argumentare       Pentru minimalizarea riscurilor insuficienţei cardiace| III
şi a edemului pulmonar acut (83 – 92, 110). | 
Recomandare | La naştere, se recomandă medicului ATI să efectueze B
| analgezia epidurală pentru pacientele cu stenoză
| mitrală (SM).
Argumentare Tahicardia cauzată de durerile travaliului, creşte | III
debitul trans-mitral cu creşterea bruscă a presiunii |
din atriul stâng şi apare potenţialul edemului |
pulmonar acut. Analgezia epidurală diminuă |
tahicardia, fără a modifica semnificativ hemodinamica |
pacientei (84, 85, 128). | 
Standard | Medicul de specialitate OG sau ATI trebuie să asigure C
| parturientei poziţia Trendelenburg variabilă (mai
| ales în timpul operaţiei cezariene).
Argumentare Pentru minimalizarea modificărilor hemodinamice | IV
majore intrapartum (86). | 
Standard | Medicul ATI trebuie să asigure monitorizarea invazivă C
| hemodinamică a gravidelor cu stenoze mitrale moderate
| şi severe.
Argumentare Pentru prevenirea scăderilor bruşte ale RVS, prin | IV
administrare de epinephrinum (vezi anexa 5) şi |
expansionare volemică (85). | 
Recomandare | Se recomandă ca medicul să indice perfuzia ocitocică B
| în postpartum.
Argumentare Pentru profilaxia hemoragiei excesive în postpartum | III
(83 – 92). | 
Opţiune      | Se recomandă ca medicul să indice efectuarea B
| masajului uterin.
Argumentare Pentru profilaxia hemoragiei excesive în postpartum | III
(83 – 92). | 


                6.6.6 Conduita în cazul pacientelor cu stenoză
aortică (SAo) 
Standard | Medicul cardiolog şi OG trebuie să recomande B
| pacientelor cu stenoză aortică (SAo) simptomatică sau
          | moderată-severă, amânarea sarcinii până la corecţia
| chirurgicală a acesteia (3, 26, 134, 136).
Argumentare Riscurile SAo simptomatică sau moderată-severă (aria | III
valvulară aortică </= 1 cm^2 sau gradient |
transvalvular >/= 64 mm Hg) sunt (3, 26, 134, 136) de:|
– insuficienţă cardiacă |
– edem pulmonar |
     – aritmii |
– RCIU |
– moarte subită | 


6.6.6.1 Conduita medicală la gravidele cu stenoză
aortică (SAo) 
Standard | Medicul cardiolog şi cel de OG trebuie să recomande B
| gravidelor cu SAo uşoară şi cu funcţie normală
| sistolică a ventriculului stâng:
| – evitarea eforturilor excesive
| – repausul la pat
Argumentare Pentru a diminua efortul cardiac (3, 26). | III 
Standard | Medicul cardiolog trebuie să utilizeze beta-blocante B
| în sarcină în cazul SAo severe asimptomatice.
Argumentare beta-blocantele permit umplerea coronariană. Li se | III
asociază repaosul la pat şi oxigenoterapia (26). | 
Recomandare | Se recomandă medicilor cardiologi, ATI şi OG evitarea B
| diureticelor în absenţa SAo severă.
Argumentare Accentuează hipotensiunea şi tahicardia maternă. În | III
plus scad perfuzia uteroplacentară (3, 26, 134, 136). | 
Opţiune | Medicul cardiolog sau ATI pot utiliza digoxinum la C
| pacientele cu fracţie de ejecţie redusă.
Argumentare Uşurează efortul inimii (3, 141). | IV 


6.6.6.2 Conduita chirurgicală la gravidele cu stenoză
aortică (SAo) 
Standard | Medicul cardiolog trebuie să respecte indicaţiile de B
| corecţie prenatală a stenozei aortice (SAo):
| – gravide cu SAo severă, simptomatice
| – gravide cu IC cls. III – IV NYHA
Argumentare Datorită riscurilor vitale materne şi sau fetale (3) | III
pe care le presupune intervenţia chirurgicală |
corectoare. Medicul cardiolog trebuie să recomande   |
valvuloplastia aortică percutană cu balonaş (VAPB) |
pre-concepţional la pacientele cu aria valvulară |
aortică < 1 cm^2 (26). | 
Standard | Medicul cardiolog trebuie să indice tratamentul B
| chirurgical, în sarcină, la gravidele cu stenoză
| aortică (SAo):
| – dacă tratamentul medical este ineficient (persistă
| HTP şi/sau paciente simptomatice)
| – în urgenţă la gravidele în stare critică
Argumentare În interes vital în special matern, înainte de | III
travaliu (26, 113, 114, 149). | 
Standard | La gravidele cu stenoză aortică (SAo) şi indicaţie B
| chirurgicală, medicul cardiolog trebuie să recomande
| un tratament invaziv: valvulotomia (valvuloplastia)
| aortică percutană cu balon (VAPB), pe cord închis.
Argumentare Valvuloplastia percutană cu balon a aortei este de | III
preferat, atunci când se poate efectua, înlocuirii |
valvulare, dar şi ea este riscantă în timpul sarcinii |
(3, 26, 113, 114). | 
Standard | Medicul cardiolog intervenţionist trebuie să respecte C
| indicaţia de VAPB: stenoza aortică (SAo) simptomatică
| şi severă cu condiţia ca valva aortică să fie
| pliabilă.
Argumentare Pentru diminuarea riscurilor vitale materno fetale | IV
(3, 139). | 
Standard | Medicul cardiolog intervenţionist trebuie să    C
| contraindice VAPB dacă:
| – valva aortică este calcificată
| – regurgitarea aortică (RAo) este severă
Argumentare Pentru diminuarea riscurilor vitale materno fetale | IV
(3, 129). | 
Standard | Medicul cardiolog intervenţionist trebuie să C
| efectueze VAPB doar în centre cu mare experienţă în
| chirurgie cardiovasculară.
Argumentare       Pentru diminuarea riscurilor vitale materno fetale | IV
(3, 26, 129). | 
Recomandare | Se recomandă medicului cardiolog intervenţionist să B
| aleagă momentul intervenţiei în trimestrul II de
| sarcină.
Argumentare Trimestrul II este momentul optim practicării | III
intervenţiei, deoarece embriogeneza este finalizată |
şi se evită acţiunea negativă a substanţelor ionice |
de contrast folosite, pe tiroida fătului în |
trimestrul III. Doza de radiaţii pe abdomenul matern: |
0.05 – 0.2 rad. (3). Deasemenea există o asociere |
        între prezenţa valvei aortice bicuspide şi dilatarea |
rădăcinii aortei, cu risc de disecţie spontană de |
aortă, uzual întâlnită în trimestrul III, mai ales |
dacă mai coexistă o coarctaţie de aortă (26, 129, |
130). | 
Standard | Medicul cardiolog intervenţionist trebuie să B
| minimalizeze expunerea gravidei la radiaţii.
Argumentare       Minimalizarea expunerii gravidei la radiaţii se | III
realizează prin: |
– protejarea abdomenului gravidei cu şorţ de plumb |
– evitarea angiografiei                               |
– evitarea măsurătorilor hemodinamice (3) | 
Recomandare | Se recomandă medicului cardiolog intervenţionist C
| utilizarea balonului INOUE pentru scurtarea
     | procedurii.
Argumentare Pentru diminuarea riscurilor vitale materno fetale | IV
(3, 131). | 
Standard | Medicul cardiolog trebuie să indice By-pass-ul C
       | cardiopulmonar în SAo simptomatice şi severe ca
| alternativă la VAPB, cu condiţia extragerii prin
| operaţie cezariană a unui făt viabil (în funcţie de
| vârsta gestaţională).
Argumentare Atunci când nu se poate efectua valvuloplastia | IV
percutană cu balon a aortei, deşi înlocuirea |
valvulară este mult mai riscantă în timpul sarcinii |
(3, 26, 113, 114, 130, 131).                    | 
> Standard | Medicul trebuie să încerce menţinerea sarcinii până C
| la viabilitatea fetală.
Argumentare Pentru diminuarea mortalităţii fetale (3, 26, 130, | IV
131).                                  | 

Recomandare | Medicului chirurg cardiovascular i se recomandă ca B
| momentul intervenţiei să fie ales după practicarea
| operaţiei cezariene elective premature.
Argumentare  Practicarea By-pass cardiopulmonar în sarcină este | III
asociată cu o mortalitate fetală 20% (3, 73, 74). | 
Standard | Medicul chirurg cardiovascular trebuie să practice B
| chirurgia pe cord deschis în sarcină, doar dacă
| există risc vital matern, cu condiţia extragerii unui
| făt viabil în prealabil.
Argumentare Riscul mortalităţii operatorii materne este de 11% | III
(3, 77) şi riscul pierderii fetale este de 30% (77, |
135, 140). | 
> Standard | Medicul chirurg cardiovascular trebuie să respecte B
| indicaţiile chirurgiei valvulare pe cord deschis.
Argumentare Sunt similare cu contraindicaţiile VAPB (77, 135, | III
140). | 
> Recomandare | Se recomandă medicului chirurg cardiovascular să B
| utilizeze valve aortice biologice.
Argumentare Evită anticoagularea de durată şi deşi se pot | III
deteriora accelerat în sarcină ele nu expun la riscul |
de eşec sau reintervenţie (26, 75, 77, 135, 140). | 
> Opţiune | Medicul chirurg cardiovascular poate utiliza valve B
| aortice mecanice.
Argumentare Valvele mecanice sunt mai trainice dar impun | III
anticoagulare postoperatorie, ceea ce poate complica |
o sarcină prezentă sau viitoare (26, 76). | 


6.6.6.3 Conduita obstetricală la gravidele cu stenoză
aortică (SAo) 
Recomandare | Medicului i se recomandă să finalizeze sarcina prin B
| naştere pe cale vaginală.
Argumentare Naşterea pe cale vaginală este sigură la gravidele cu | III
toleranţă funcţională bună (3). | 
Standard | Medicul de specialitate OG şi ATI trebuie să evite la B
| naştere:
| – vasodilatatoarele
| – hipovolemia
| – hipotensiunea arterială
Argumentare Gravidele cu stenoze aortice nu tolerează pierderile | III
       de sânge, tahicardia şi compresia venei cave |
inferioare (VCI) (3, 26). | 
Standard | În timpul naşterii medicul ATI trebuie să indice B
| asigurarea:
    | – monitorizării arteriale
| – monitorizării centrale venoase
| – decubitului lateral stâng
| – aportului lichidian adecvat
| – sedării parturientei
Argumentare Încărcarea volemică adecvată este importantă, dar nu | III
trebuie exagerat la paciente cu obstrucţie a |
ventriculului stâng (3). Decubitul lateral permite |
evitarea sincopei cauzate de compresia VCI de către |
uterul gravid. | 
Standard | Medicul trebuie să efectueze profilaxia endocarditei B
| infecţioase la finalizarea sarcinii gravidelor cu
| stenoză aortică (SAo) prin naştere planificată pe
| cale vaginală.
Argumentare Există un risc intermediar-crescut de apariţie a | III
endocarditei infecţioase (26, 76, 135). | 
Standard | Medicul trebuie să efectueze operaţia cezariană în C
| cazul gravidelor cu stenoză aortică uşoară, asociată
| cu o indicaţie obstetricală relativă.
Argumentare Orice factor potenţial distocic poate precipita | IV
         modificări hemodinamice cu potenţial vital (142). | 
> Opţiune | Medicul ATI poate opta la operaţia cezariană, la E
| gravidele cu stenoză aortică uşoară-moderată pentru:
| – analgezie/anestezie regională progresiv crescătoare
| – anestezie epidurală (134, 137, 150)
| – anestezie rahidiană (143) 
> Standard | Medicul ATI trebuie să contraindice anestezia spinală C
| „într-o singură injectare” pentru operaţia cezariană
| la gravidele cu stenoză aortică uşoară-moderată.
Argumentare Deoarece anestezia administrată într-o singură | IV
injectare nu permite controlul optim hemodinamic |
   matern (17, 144, 145, 146, 150). | 
Recomandare | Se recomandă medicului finalizarea sarcinii prin B
| operaţie cezariană electivă prematură în cazul
| gravidelor cu stenoză aortică severă.
Argumentare Gravidele cu stenoze aortice (şi în special severe) | III
nu tolerează pierderile de sânge, tahicardia şi |
compresia venei cave inferioare (VCI), iar fătul nu |
mai beneficiază de mediul intrauterin favorabil şi |
dezvoltă RCIU precoce (3). | 
> Recomandare | În cazul gravidelor cu stenoză aortică severă E
| medicului i se recomandă a indica finalizarea
| sarcinii într-o unitate de chirurgie cardiovasculară.
Argumentare Pentru a se putea efectua urgent operaţia cezariană, |
înaintea sau concomitent efectuării unei eventuale |
operaţii cardiace. | 
>> Recomandare | Medicului ATI îi este recomandată efectuarea B
| anesteziei generale pentru operaţia cezariană în
| cazul gravidelor cu stenoză aortică severă.
Argumentare Epinephrinum (vezi anexa 5) administrată pentru | III
restabilirea prefuziei coronare nu are efecte asupra |
funcţiei ventriculului stâng (147) sau hemodinamice |
(148) la gravidele cu stenoză aortică, chiar severă, |
aflate sub anestezie generală (137). | 


6.6.7 Conduita în cazul gravidelor cu proteze
valvulare mecanice (GPVM) 


6.6.7.1 Conduita medicală la pacientele cu proteze
valvulare mecanice (GPVM) 
Standard | Medicul cardiolog şi de specialitate OG trebuie să B
| recomande pacientelor cu valvulopatii efectuarea
| pre-concepţională a tratamentul chirurgical valvular.
Argumentare Protezarea valvulară în sarcină este grevată de un | III
mare risc vital materno fetal (3). |
Există puţine date despre eficacitatea |
anticoagulantelor în sarcină, iar recomandările |
privind utilizarea lor intragestaţională se bazează |
în general pe extrapolări ale datelor provenite de la |
     negravide, din raportări de cazuri şi din studii |
pe serii de cazuri la gravide (26, 76, 151 – 154). | 
> Standard | Când nu este posibilă efectuarea pre-concepţională a B
| tratamentului chirurgical valvular, medicul cardiolog
| trebuie să evalueze oportunitatea efectuării
| intragestaţionale a protezării valvulare cu valve
| biologice.
Argumentare Deşi se consideră că în general sarcina nu accelerează| III
degenerarea bio-protezei (care nu este durabilă şi o |
reintervenţie e inevitabilă în câţiva ani, cu |
riscurile implicite) (3), există raportări ale |
degradării accelerate ale bioprotezelor valvulare în |
sarcină (26, 76, 151 – 155). | 
Recomandare | Se recomandă medicului cardiolog să informeze B
| pre-concepţional, valvulopatele cu proteze valvulare
| mecanice, aflate în tratament de durată cu Warfarinum
| asupra conduitei terapeutice adecvate,
| individualizate.
Argumentare Gravidele cu proteze valvulare mecanice anticoagulate,| III
tolerează bine sarcina şi naşterea din punct de vedere|
hemodinamic (3, 26). | 
Standard | Medicul cardiolog şi cel de specialitate OG trebuie B
| să discute individual cu valvulopatele purtătoare de
| proteze valvulare mecanice, despre posibilitatea
| modificării terapiei anticoagulante în eventualitatea
| apariţiei unei sarcini.
Argumentare Tratamentul anticoagulant trebuie să prevină | III
trombozarea valvelor mecanice cu minime riscuri |
maternofetale (26). | 
Standard | Gravidele cu proteze valvulare mecanice trebuie A
| anticoagulate continuu.
Argumentare Nu există recomandări definitive pentru tratamentul | Ib
anticoagulant al gravidelor cu proteze valvulare |
mecanice, în special în primul trimestru (3, 26). |
Alegerea anticoagulantului în primul trimestru, la |
GPVM, trebuie efectuată după informarea explicită a |
genitorilor asupra riscurilor diferitelor regimuri |
         anticoagulante, cu punerea în balanţă a riscului |
tromboembolic mare, a celui de mortalitate maternă |
(1 – 4%) prin trombozarea protezelor valvulare |
mecanice sub heparinoterapie, şi a riscului de |
embriopatie sub antagoniştii de vitamina K (AVK) (3). | 
> Standard | Medicul cardiolog şi cel de specialitate OG trebuie B
| să decidă tipul de anticoagulare luând în considerare
              | posibilele implicaţii medico-legale.
Argumentare În prospectul Warfarinum-ului se recomandă a nu fi | IIb
administrat în sarcină (3); Categoria X (26)/D – |
contraindicat/administrare doar când beneficiul |
depăşeşte riscul. | 
Opţiune | Medicul cardiolog poate indica oprirea B
| preconcepţională a administrării antagoniştilor de
   | vitamină K (AVK), în interes fetal.
Argumentare În trimestrul I de sarcină, administrarea AVK este | III
controversată. AVK administraţi între 6 – 12 s.a. |
sunt asociaţi cu un risc (5% (3); 5 – 67% (26, 152, |
156, 158) şi o medie de 4 – 10% (26, 152, 156 – 159) |
dependentă de doză, de avort, embriopatie, |
prematuritate. |
Administrarea de antagonişti de vitamină K chiar şi |
în primul trimestru de sarcină reprezintă soluţia |
terapeutică cea mai sigură pentru mamă (3). |
AVK menţin cel mai sigur şi mai stabil nivel de |
anticoagulare matern. INR-ul ţintă pentru Warfarinum |
este acelaşi iar doza preconcepţională rămâne |
aceeaşi (3). |
 Riscurile de avort şi cel de embriopatie (hipoplazia |
osului nazal, patologie epifizară, anomalii ale |
sistemului nervos central) sunt scăzute la gravidele |
cu proteze valvulare mecanic, care primesc < 5 mg |
Warfarinum/zi. (vezi anexa 5) (3, 145). | 
Recomandare | Se recomandă medicului cardiolog să indice evitarea C
| Warfarinum-ului între 6 – 12 s.a. la gravidele cu
  | proteze valvulare mecanice.
Argumentare Warfarinum (vezi anexa 5) este probabil sigur în | IV
primele 6 s.a., dar există riscul de embriopatie |
warfarinică, dacă este administrat între 6 – 12 s.a. |
(26, 151, 156, 167). | 
Opţiune | În trimestrul I de sarcină medicul cardiolog poate B
| indica heparină nefracţionată (HNF) s.c. sau heparine
| cu greutate mică moleculară (HGMM) (vezi anexa 5).
Argumentare Acest regim anulează riscul embriopatiilor, doar dacă | III

Heparina nefracţionată administrată s.c. este |
începută înainte de 6 s.a. (3). HGMM pot fi      |
recomandate deoarece menţin un nivel stabil |
anticoagulant comparativ cu HNF, dar siguranţa şi |
eficacitatea lor nu au fost demonstrate, ele fiind |
folosite pe un număr mic de gravide cu proteze |
valvulare mecanice (3). Siguranţa şi eficacitatea |
HGMM nu au fost demonstrate nici la negravide cu |
proteze valvulare mecanice (3, 160). Deşi utilizarea |
lor este menţionată în recomandări recente (26, |
151 – 153, 159), opinia autorilor ghidului ESC |
(European Society of Cardiology – Societatea Europeană|
de Cardiologie) este că heparinele cu greutate |
moleculară mică nu sunt recomandabile la momentul |
actual pacientelor însărcinate cu proteze valvulare |
mecanice (3).                  | 
Standard | Medicul cardiolog trebuie să indice anticoagulante B
| injectabile pentru gravidele cu proteze valvulare
| mecanice, care optează pentru oprirea Warfarinum
| între 6 – 12 s.a.
Argumentare Aceste gravide trebuie anticoagulate în mod | III
permanent (26, 160, 161). | 
> Opţiune | Pentru gravidele cu proteze valvulare mecanice, care B
| optează pentru oprirea Warfarinei între 6 – 12 s.a.
| medicul cardiolog poate indica:
| – HNF doze terapeutice ajustate s.c.
| – HNF în p.e.v., continuu
| sau
| – doze ajustate de HGMM s.c. în doză terapeutică,
| administrată de 2 x/zi (26)

Argumentare HGMM sunt mai avantajoase în sarcină decât HNF | III
deoarece (26, 160, 162, 163): |
 – produc mai rar trombocitopenie heparin indusă |
– produc mai rar osteoporoză heparin indusă |
– produc mai rar complicaţii hemoragice |
– au o semiviaţă plasmatică mai lungă |
– au un răspuns doză-dependent mai predictibil |
– sunt mai facil de administrat, posibil şi o singură |
dată pe zi |
       – nu necesită monitorizare de laborator |
– nu traversează placenta |
– probabil sigure pentru făt | 
Standard | Medicul cardiolog trebuie să informeze explicit B
| (scris şi verbal) genitorii asupra riscurilor în
| cazul optării pentru anti-coagulare în primul
| trimestru cu HNF în doze ajustate s.c.
Argumentare Adiţional disconfortului administrării, riscului de | III
alergie, trombocitopenie şi osteoporoză, administrarea|
de heparinum s.c. sau HGMM în primul trimestru se |
asociază cu o incidenţă crescută a evenimentelor |
tromboembolice (12 – 24%) (26, 156, 164, 165, 166), |
în particular tromboze fatale de proteze valvulare |
mecanice (3). Utilizarea heparinei în trimestrul I |
dublează riscurile tromboembolice şi mortalitatea |
gravidelor cu proteze valvulare mecanice (26, 156, |
164, 165, 166). Aceste studii au fost criticate |
datorită includerii predominante a populaţiei |
feminine cu proteze de generaţii mai vechi şi mai |
trombogene, dozării inadecvate a heparinemiei şi sau |
lipsei strategiilor meticuloase de monitorizare. Din |
păcate, eficacitatea dozelor ajustate de heparinum |
administrat s.c. nu a fost pe deplin stabilită (26, |
156, 164, 165, 166). | 

Standard | Medicul cardiolog trebuie să informeze explicit B
| (scris şi verbal) gravidele cu proteze valvulare
| mecanice asupra opţiunilor terapeutice existente
| între 13 – 36 s.a.
| – HNF i.v., continuu
| sau
| – HNF în doze terapeutice ajustate s.c.
| sau
| – HGMM doze ajustate s.c. în doză terapeutică,
| administrată de 2 x/zi
| sau
| – Warfarinum
Argumentare Dacă se foloseşte HNF i.v., continuu, riscul fetal | III
este mai mic deoarece HNF nu trece bariera placentară |
(26, 156, 164, 165, 166). Astfel, HNF este mai sigură |
decât Warfarinum din punctul de vedere al |
embriopatiilor (26, 156, 167). |
Dacă se utilizează HNF i.v., continuu sau chiar la |
folosirea dozelor ajustate de HNF s.c. există riscuri |
relativ mari de: |
– trombozare a protezelor valvulare mecanice |
– boala tromboembolică |
– infecţie                                       |
– trombocitopenie Heparin-indusă |
– osteoporoză |
HGMM pot fi recomandate deoarece menţin un nivel     |
stabil anticoagulant, dar siguranţa şi eficacitatea |
nu au fost demonstrate (3). |

AVK sunt permise în trimestrul II şi III de sarcină |
sau până la 2 – 3 săptămâni înaintea naşterii |
planificate (3, 26, 156, 164, 165, 166). | 
Opţiune | Pentru gravidele cu proteze valvulare mecanice aflate C
| în trimestrul II şi III de sarcină, medicul cardiolog
| poate indica administrarea de 75 – 100 mg/zi acidum
| acetilsalicilicum, ca antiagregant plachetar,
| adiţional anticoagulării cu Warfarinum, HNF sau HGMM.
Argumentare Pentru gravidele cu proteze valvulare mecanice, | IV
Dipiridamolum nu trebuie indicat de medici, ca |
antiagregant plachetar, în locul acidum-ului |
acetilsalicilicum, el fiind nociv fetal (26, 164). |
Categoria D – risc de hipertensiune pulmonară |
persistentă la nou-născut). | 
Standard | Antagoniştii de vitamină K trebuie opriţi înaintea B
| naşterii.
Argumentare Din a 36-a s.a. (3) sau cu 2 – 3 săptămâni înaintea | III
naşterii planificate, medicul cardiolog trebuie să |
indice sistarea administrării antivitaminelor K (AVK) |
(26, 156, 164, 165, 166) pentru evitarea riscului |
hemoragiei intracraniene la nou-născut, în timpul |
naşterii. | 
> Opţiune | Din a 36-a s.a. sau cu 2 – 3 săptămâni înaintea B
| naşterii planificate, medicul cardiolog în colaborare
| cu medicul de specialitate OG pot opta pentru
| anticoagulare cu HNF.
Argumentare Anti-coagularea cu HNF p.e.v. continuu (3, 26, 156, | III
160, 162, 163, 164, 165, 166, 167) sau s.c. (3) evită |
riscul hemoragiei intracraniene la nou-născut, în |
timpul naşterii pe cale vaginală. | 

6.6.7.2 Conduita obstetricală la gravidele cu proteze
valvulare mecanice (GPVM) 
Standard | Medicii cardiolog, obstetrician, anestezist-reanimator B
| trebuie să discute cu gravidele având proteze
      | valvulare mecanice modalitatea monitorizării şi
| finalizării sarcinii.
Argumentare Toleranţa hemodinamică a sarcinii şi a naşterii este | IIb
bună la femeile ce au suferit o protezare valvulară. |
          Gravidele cu proteze valvulare mecanice necesită |
terapie anticoagulantă datorită statusului |
procoagulant gestaţional (3). | 
> Standard | Medicul trebuie să informeze medicul neonatolog E
| asupra conduitei la naştere pentru pacientele cu
| proteze valvulare mecanice (GPVM).
Argumentare Pentru ca echipa de neonatologie să fie pregătită |
pentru a acorda suportul necesar nou-născutului. | 
Standard | La gravidele având proteze valvulare mecanice medicul B
| trebuie să efectueze profilaxia endocarditei
| infecţioase la debutul travaliului şi în timpul
             | naşterii.
Argumentare Există un risc crescut de endocardită infecţioasă la | IIb
această categorie de gravide (3, 135). | 
Recomandare | Se recomandă medicului finalizarea sarcinii, la B
              | gravidele având proteze valvulare mecanice, prin
| operaţie cezariană programată la 36 s.a.
Argumentare Decizia poate fi luată în colaboare cu medicul | III
cardiolog, pentru a evita riscul hemoragiei |
intracraniene la nou-născut în timpul naşterii (3, |
26, 152, 154). Operaţia cezariană scurtează perioada |
de lipsă a anticoagulării peripartum, comparativ cu |
    naşterea pe cale vaginală (3, 26, 152, 154). | 
Recomandare | Medicul poate finaliza sarcina, la gravidele având B
| proteze valvulare mecanice, prin naştere pe cale
| vaginală în situaţiile obstetricale favorabile, după
| 36 s.a.
Argumentare Naşterea pe cale vaginală este considerată sigură la | III
gravidele cu proteze valvulare mecanice şi clinic |
stabile (3, 26, 152, 154).              | 
Recomandare | Dacă travaliul începe prematur, se recomandă B
| medicului să finalizeze sarcina la gravidele cu
| proteze valvulare mecanice, prin operaţie cezariană.
Argumentare Fătul este anticoagulat şi este fragil datorită | III
perioadei scurte de heparinoterapie (3). |
Cezariana programată, evită stresul psihic matern |
indus de travaliul, dar comportă riscul |
tromboembolismului venos, iar hemodinamica se |
modifică sub anestezia generală cu ventilaţie |
asistată (3, 26, 168 – 171). | 
Recomandare | Se recomandă medicului să finalizeze sarcina la E
| gravidele având proteze valvulare mecanice prin
| operaţie cezariană, atunci când starea mamei sau
| fătului o impune, indiferent de vârsta gestaţională
| a acesteia. 
Recomandare | În cazul gravidelor având proteze valvulare mecanice, E
| anticoagulate cu AVK, şi cu ameninţare de naştere
| prematură, se recomandă medicului să indice:
     | – sistarea anticoagulării orale
| – debutarea heparinoterapiei
| – tocoliza
| – corticoterapia (în funcţie de VG) 
Recomandare | În cazul gravidelor având proteze valvulare mecanice, E
      | anticoagulate cu AVK, şi cu ruptură prematură de
| membrane, se recomandă medicului să indice:
| – sistarea anticoagulării orale
| – debutarea heparinoterapiei
| – tocoliza
     | – corticoterapia (în funcţie de VG)
| – antibioterapia
| – finalizarea sarcinii prin operaţie cezariană 
Recomandare | În cazul gravidelor având proteze valvulare mecanice, E
| aflate în travaliu sub anticoagulare cu AVK, se
| recomandă medicului să indice:
| – sistarea anticoagulării orale
| – finalizarea sarcinii prin operaţie cezariană
| – administrarea de plasmă proaspăt congelată 
Recomandare | În cazul gravidelor având proteze valvulare mecanice, E
| anticoagulate cu HNF sau HGMM, şi cu ameninţare de
| naştere prematură, se recomandă medicului să indice:
| – tocoliza
       | – corticoterapia (în funcţie de VG) 
Recomandare | În cazul gravidelor având proteze valvulare mecanice, E
| anticoagulate cu HNF sau HGMM, şi cu ruptură
| prematură de membrane, se recomandă medicului să
            | indice:
| – tocoliza
| – corticoterapia (în funcţie de VG)
| – antibioterapia
| – finalizarea sarcinii prin operaţie cezariană 
Recomandare | În cazul gravidelor având proteze valvulare mecanice, E
| aflate în travaliu sub anticoagulate cu HNF sau HGMM,
| se recomandă medicului să indice:
| – sistarea heparinoterapiei
| – finalizarea sarcinii prin operaţie cezariană
| – administrarea de plasmă proaspăt congelată 
Standard | În cazul gravidelor având proteze valvulare mecanice, B
| anticoagulate cu HNF, medicul trebuie să sisteze
| heparinoterapia cu 4 ore anterior operaţiei cezariene
| programate sau la debutul travaliului.
Argumentare Intervalul de timp până la naştere asigură un | III
echilibru coagulant optim, cu riscuri mici de |
trombogeneză (3). | 
Standard | În cazul gravidelor având proteze valvulare mecanice, E
| anticoagulate cu HGMM în doze curative, medicul
| trebuie să sisteze heparinoterapia cu 24 ore anterior
| operaţiei cezariene programate sau la debutul
| travaliului (194). 
Opţiune | Medicul de specialitate OG sau ATI pot indica B
| reluarea heparinoterapiei cu HNF:
    | – la 6 – 12 ore după naştere (3)
Argumentare Intervalul de timp asigură un echilibru coagulant | III
optim, cu riscuri mici de trombogeneză (3). | 
Opţiune | La gravidele având proteze valvulare mecanice           C
| medicul cardiolog poate recomanda la 4 – 6 ore
| post-partum, în absenţa hemoragiei materne
| semnificative:
| – sistarea administrării HNF
| – reînceperea administrării Warfarinum-ului
Argumentare Pentru a scădea intervalul de timp până la | IV
anticoagularea eficace şi stabilă (26, 168 – 171). | 
Standard | Medicul neonatolog trebuie să încurajeze alăptarea B
            | la lăuzele cu proteze valvulare mecanice aflate sub
| tratament anticoagulant.
Argumentare Heparinum nu trece în laptele matern; concentraţia de | III
Warfarinum este mică în laptele matern (3).    | 


6.6.7.3 Conduita în cazul trombozării valvei mecanice
la gravidele cu proteze valvulare mecanice
(GPVM). 
Standard | Medicul cardiolog trebuie să indice tratamentul C
| fibrinolitic la pacientele cu proteze trombozate ale
| inimii drepte, insuficienţă cardiacă (IC)
| cls. III – IV NYHA şi în caz de tromb ostructiv masiv.
Argumentare Pentru prevenirea tromboembolismului pulmonar (26, | IV
172 – 188). | 
Standard | Tratamentul fibrinolitic trebuie indicat de medicul C
| cardiolog sau ATI la pacientele cu proteze valvulare
         | mecanice ale inimii stângi, trombozate.
Argumentare Pacientele cu proteze valvulare mecanice trombozate | IV
ale inimii stângi în IC cls. III – IV NYHA şi în caz |
de tromb ostructiv masiv constituie o urgenţă |
chirurgicală (26, 172 – 188). | 
> Standard | Medicul cardiolog trebuie să indice tratamentul B
| fibrinolitic ca prima intenţie pentru GPVM
| trombozate cu:
| – cls. I – II NYHA şi tromb ostructiv mic
| – cls. III – IV NYHA şi tromb ostructiv mic, în caz
| de risc chirurgical sau imposibilitate a
| efectuării actului chirurgical
           | – cls. I – II NYHA şi tromb ostructiv mare, în caz
| de risc chirurgical sau imposibilitate a efectuării
| actului chirurgical
Argumentare Tratamentul fibrinolitic indicat ca prima intenţie la | III
                pacientele cu proteze valvulare mecanice trombozate |
ale inimii stângi are un risc de 12 – 15% de embolie |
cerebrală (26, 172 – 188). | 
Opţiune | Medicul cardiolog sau ATI pot opta pentru Heparinum C
| i.v. ca alternativă la tratamentul fibrinolitic în
| cazul pacientelor cu cls. I – II NYHA şi în caz de
| tromb ostructiv mic.
Argumentare Tromb cu dimensiuni între 5 şi 10 mm, la ecografia | IV
transesofagiană (26, 172 – 188). | 


6.7 Profilaxia şi tratamentul endocarditei infecţioase
(bacteriene) (EI) 


6.7.1 Profilaxia endocarditei infecţioase 
Standard | Medicul cardiolog sau de specialitate OG trebuie să C
| cuantifice riscul de endocardită infecţioasă
| (bacteriană) la gravida/parturienta/lăuza cu
| valvulopatii.
Argumentare Trebuie cunoscut faptul că riscul de a dezvolta | IV
endocardită bacteriană este în strânsă legătură cu |
(26, 138): |
– riscul bacteriemiei |
– leziunea cardiacă existentă (189, 190) | 
Recomandare | Se recomandă medicului OG sau cardiolog să indice C
| profilaxia antibiotică a endocarditei infecţioase,
| doar pentru pacientele cu risc crescut şi intermediar
| de endocardită.
Argumentare Profilaxia cu antibiotice trebuie utilizată la | IV
pacientele cu proteze valvulare sau la cele cu |
endocardită infecţioasă în antecedente (3, 190). | 
> Standard | În situaţiile cu risc crescut de endocardită C
| infecţioasă (EI), medicul cardiolog sau de
| specialitate OG trebuie să indice administrarea cu
| 30 minute înainte de începerea intervenţiei:
| (189, 190, 191)
| – Ampicilinum 2 g i.m./i.v. (vezi anexa 5)
| +
| – Gentamicinum 1,5 mg/Kg (maximum 120 mg) i.v.
| (vezi anexa 5)
| apoi după 6 ore trebuie administrată:
| – Ampicilinum 1 g i.m./i.v. 
>> Opţiune | Medicul poate indica Amoxicillinum 1 g p.o. C
       | (vezi anexa 5) în locul Ampicilinum-ului. 
> Standard | În situaţiile cu risc crescut de EI şi alergie la C
| Ampicilinum/Amoxicilinum, medicul cardiolog sau de
| specialitate OG trebuie să indice administrarea în
| decurs de 1 – 2 ore preoperator:
| – Vancomycinum 1 g i.v. (vezi anexa 5)
| Cu 30 min. înainte de începerea operaţiei se adaugă:
| – Gentamicinum 1,5 mg/Kg i.v./i.m. (maximum 120 mg) 
> Standard | În situaţiile cu risc intermediar de EI medicul C
| cardiolog sau de specialitate OG trebuie să indice
| administrarea de:
| – Amoxicilinum 2 g p.o. cu 1 oră înainte de procedură
| sau
| – Ampicilinum 2 g i.m./i.v. administrată cu 30 min.
| înainte de operaţie 
> Standard | În situaţiile cu risc intermediar de EI şi alergie la C
| Ampicilinum/Amoxicilinum medicul cardiolog sau de
| specialitate OG trebuie să indice administrarea în
| decurs de 1 – 2 ore preoperator de:
| – Vancomycinum 1 g i.v. 
>> Standard | Medicul trebuie să indice ca (vezi anexa 5)
          | administrarea Vancomycinum-ului să fie finalizată cu
| 30 min. înainte de începerea operaţiei. 


6.7.2 Tratamentul endocarditei infecţioase 
Standard | Medicul cardiolog sau de specialitate OG trebuie să     C
| indice la gravida/parturienta/lăuza cu endocardită
| infecţioasă, antibiotice care să:
| – salveze viaţa mamei
| – evite afectarea fetală
| – acopere spectrul germenilor Gram pozitivi
Argumentare Antibioticele trebuie alese astfel încât să salveze | IV
viaţa mamei şi în acelaşi timp să se evite afectarea |
fetală (3). | 
Recomandare   | Se recomandă medicului chirurg cardiovascular C
| evitarea intervenţiei chirurgicale valvulare la
| gravida cu EI.
Argumentare Intervenţia chirurgicală valvulară la gravida cu | IV
endocardită infecţioasă comportă riscul de pierdere |
fetală (3). | 
Recomandare | Se recomandă medicului chirurg cardiovascular să nu C
| temporizeze intervenţia chirurgicală valvulară la
| gravida cu EI până după naştere dacă există:
| – regurgitare acută
| – obstrucţie de şunt
| – infecţie cu Stafilococ la gravidă în stare toxică,
| non-responsivă la tratament
Argumentare Temporizarea intervenţiei chirurgicale valvulare la | IV
gravida cu endocardită infecţioasă complicată |
comportă un risc vital matern şi fetal (3). | 
> Standard | În cazul în care se decide practicarea intervenţiei C
| chirurgicale valvulare la gravida cu endocardită
| infecţioasă, medicul trebuie să nască fătul viabil
| înaintea efectuării acesteia.
Argumentare Pentru minimalizarea riscului de moarte fetală | IV
in utero în timpul operaţiei pe cord (3). | 
Standard | Medicul trebuie să indice hemocultura şi apoi E
| administrare de antibiotice, la pacientele cu
| valvulopatii sau proteze valvulare, care au febră
| neexplicată (26). 


6.8 Contracepţia la pacientele cu valvulopatii 
Standard | Medicul trebuie să recomande o metodă contraceptivă A
| la pacientele cu valvulopatii.
Argumentare Funcţia cardiacă se poate deteriora în anii | Ib
consecutivi sarcinii (192, 193). | 
6.8.1 Contracepţia la pacientele cu valvulopatii
necomplicate 
Recomandare | Se recomandă medicului să ofere una dintre A
| următoarele metode contraceptive la pacientele cu
| valvulopatii necomplicate:
| – contraceptive orale numai cu progestative
| – contraceptive injectabile numai cu progestative
| (DMPA – medroxyprogesteronum acetas depot,
| NET-EN – norethisteronum enantat)
             | – implant cu Levonorgestrelum sau etonogestrelum
| – DIU cu Cupru (inclusiv ca metodă contraceptivă
| de urgenţă)
| – DIU cu LNG (levonorgestrelum)
| – prezervative, spermicide, diafragme, cupola
| cervicală
| – abstinenţă periodică, coit întrerupt
| – metoda amenoreei de lactaţie
| – sterilizare chirurgicală masculină
Argumentare Aceste metode contraceptive la pacientele cu | Ib
valvulopatii necomplicate nu prezintă risc |
tromboembolic (192, 193). | 
Opţiune | Medicul poate opta pentru: A
| – contraceptive estro-progestative orale sau
| injectabile, plasture transdermic, inel vaginal
| – contracepţia hormonală de urgenţă (inclusiv
| contraceptivele orale combinate)
Argumentare Metodă acceptabilă (sau tolerabilă) dar creşte riscul | Ib
trombotic arterial (192, 193). | 
Opţiune | Medicul poate opta pentru sterilizare chirurgicală A
| feminină.
Argumentare Metodă acceptabilă (sau tolerabilă) dar operaţia | Ib
necesită profilaxie antibiotică pentru endocardita |
infecţioasă (192, 193). | 


6.8.2 Contracepţia la pacientele cu valvulopatii
complicate 
Recomandare | Se recomandă medicului să ofere una dintre A
| următoarele metode contraceptive la pacientele cu
| valvulopatii complicate (hipertensiune pulmonară,
| fibrilaţie atrială, antecedente de endocardită):
| – contraceptive orale numai cu progestative
| – contraceptive injectabile numai cu progestative
| – implant cu Levonorgestrelum sau etonogestrelum
| – sterilizare chirurgicală masculină
Argumentare Aceste metode contraceptive la pacientele cu | Ib
valvulopatii complicate nu prezintă risc |
tromboembolic (192, 193). | 
Opţiune | Medicul poate opta pentru metoda amenoreei de A
| lactaţie.
Argumentare Metodă acceptabilă (sau tolerabilă) dar afecţiunea | Ib
valvulară poate împiedica alăptatul. Alăptarea poate |
fi eventual nerecomandată datorită afecţiunii sau |
medicamentelor utilizate (192, 193). | 
Opţiune | Medicul poate opta pentru sterilizarea chirurgicală A
| feminină.
Argumentare Metodă acceptabilă (sau tolerabilă) dar risc mare de | Ib
complicaţii anestezico-chirurgicale. Procedura |
trebuie amânată la pacientele cu fibrilaţie atrială |
neconvertită sau endocardită infecţioasă subacută |
curentă) (192, 193). | 
Opţiune | Medicul poate opta pentru indicarea: A
      | – DIU cu Cupru (inclusiv ca metodă contraceptivă de
| urgenţă)
| – DIU cu LNG (levonorgestrelum)
Argumentare Metodă acceptabilă (sau tolerabilă) dar inserţia | Ib
necesită profilaxie antibiotică pentru prevenţia |
endocarditei infecţioase (192, 193). | 
Opţiune | Medicul poate opta pentru: A
| – prezervative, spermicide, diafragme, cupola
         | cervicală
| – abstinenţă periodică, coit întrerupt
Argumentare Reprezintă metode contraceptive cu rată mare de eşec; | Ib
pentru ultimele şi risc crescut de infecţie |
(192, 193). | 
Standard | Medicul trebuie să contraindice în mod absolut la A
| pacientele cu valvulopatii complicate contracepţia
| estro-progestativă.
Argumentare Datorită riscului tromboembolic (192, 193). | Ib 


7 URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE 


Standard | Medicul cardiolog şi OG trebuie să indice C
| monitorizarea ecocardiografică şi ECG maternă,
| alături de monitorizarea dinamică fetală (1).
Argumentare Încadrarea funcţională NYHA pre-gestaţională nu | IV
poate fi predictivă pentru impactul |
sarcină-valvulopatie. Stenoza mitrală (SM) sau    |
aortică (SAo) asimptomatice sau nediagnosticate |
pre-gestaţional se pot complica (2). |
Trebuie avut în vedere că gravidele clasificate |
III – IV NYHA au un risc mare de complicaţii (2). |
Majoritatea, dar nu toate gravidele clasificate |
I – II NYHA, au o evoluţie bună (2). |
Trebuie avute în vedere cauzele majore de deces la |
valvulopate: |
– Stenoza mitrală |
– boala vasculară pulmonară (HTP) |
– Sdr. Marfan |
– obstrucţiile cardiace stângi |
– ventricul stâng dilatat cu funcţie contractilă |
deficitară                | 


7.1 Monitorizarea gravidelor cu boli cardiace
congenitale cu risc scăzut 
Recomandare | Medicul cardiolog trebuie să recomande evaluarea C
| trimestrială, cardiologică şi ecocardiografică a
| gravidelor cu BCC cu risc scăzut, operate în
| copilărie.
Argumentare La acestea pot exista defecte reziduale | IV
postoperatorii în 2 – 50% (2).     | 
Standard | Medicul cardiolog şi cel de specialitate OG trebuie C
| să monitorizeze individualizat gravidele cu BCC cu
| risc scăzut respectând principiile (2):
| – evaluare completă cardiacă
| – ecografie de morfologie cardiacă fetală şi de
| dinamică biometrică fetală
| – monitorizare prenatală în unitatea sanitară locală
| – asigurarea posibilităţii de contact permanent cu
              | centrul de obstetrică (nivel III) şi de cardiologie
| – monitorizarea în postpartum trebuie efectuată
| minim 72 ore
Argumentare Gravidele cu BCC cu risc scăzut în sarcină, sunt | IV
        acelea asimptomatice sau cu simptome minore, au |
funcţie ventriculară bună, nu au aritmii |
ameninţătoare de viaţă sau cu compromitere |
hemodinamică. Acestea nu au obstrucţie severă |
mitrală sau aortică, nu au hipertensiune |
semnificativă pulmonară sau sistemică şi nu au nevoie |
de terapie anticoagulantă. |
              După evaluare cardiacă completă la luarea în evidenţă
şi trimestrială, gravidele cu BCC cu risc scăzut pot
fi supravegheate local, cu menţinerea legăturii cu
centrul obstetrică-cardiologie de nivel 3 pentru
orice problemă sau nelămurire care apare (2).
Detectarea BCC fetale anterior VG 24 s.a. (2), la o
gravidă cu BCC cu risc scăzut poate permite
întreruperea de sarcină. 


7.2 Monitorizarea gravidelor cu boli cardiace
congenitale cu risc crescut 
Standard | Medicul cardiolog şi cel de specialitate OG trebuie C
| să monitorizeze individualizat gravidele cu BCC cu
| risc crescut, respectând principiile (2):
| – evaluare completă cardiacă
| – monitorizare prenatală la centrul de referinţă
| obstetrică (nivel III) şi de cardiologie
  | – tromboprofilaxie
Argumentare Gravidele cu BCC cu risc crescut pot dezvolta | IV
complicaţii cu prognostic nefast maternofetal. |
Necesită terapie anticoagulantă (2). | 
Standard | În timpul naşterii, medicul ATI trebuie să C
| monitorizeze parametrii hemodinamici şi gazele
| sanguine ale parturientei cu BCC.
Argumentare Pentru a adopta conduita în caz de insuficienţă   | IV
cardiacă sau hipoxemie (2). | 
Recomandare | Se recomandă medicului cardiolog şi celui de C
| specialitate OG să interneze pacientele cu BCC cu
| risc foarte mare, în centrul de cardiologie, în jurul
| VG de 20 s.a.
Argumentare Pentru a putea asigura o monitorizare maternofetală, | IV
continuă, interdisciplinară (2). | 


7.2.1 Monitorizarea gravidelor cu hipertensiune
pulmonară (HTP) 
Standard | Medicii, cardiolog şi ATI trebuie să monitorizeze C
| riguros gravidele cu hipertensiune pulmonară.
Argumentare Efectul vasodilatatoarelor pulmonare pe presiunea din | IV
artera pulmonară (AP) trebuie monitorizată pentru a |
le fi confirmată eficienţa. Utilizarea cateterelor AP |
sunt controversate (unele studii susţinând efectul   |
lor negativ asupra prognosticului matern) (3, 4). |
Montarea cateterelor în AP permite o monitorizare mai |
adecvată şi în dinamică a presiunii din artera |
pulmonară, a rezistenţei vasculare pulmonare (RVP), a |
rezistenţei vasculare sistemice (RVS) şi a debitului |
cardiac (DC) decât prin ecocardiografia transtoracică |
(ETT) seriată practicată intra sau postpartum. |
Cateterele din artera pulmonară pot fi utilizate |
pentru administrarea vasodilatatoarelor vasculare |
pulmonare in situ. În plus, dacă nu se măsoară |
presiunea de închidere din artera pulmonară riscul |
procedural este redus. |
În realitate, numărul redus de paciente raportate nu |
a permis un consens privind conduita optimă. | 
Standard | Medicii cardiolog şi ATI trebuie să monitorizeze B
| riguros gravidele cu HTP severă.
Argumentare Mortalitatea maternă (30 – 50%) se explică prin | III
creşterea rezistenţei vasculare pulmonare datorată |
trombozelor sau necrozei fibrinoide, cu evoluţie |
accelerată în peri- sau post-partum, cu riscul |
decesului gravidelor care anterior nu aveau, sau     |
aveau doar un grad redus de disfuncţie |
cardiovasculară (2, 5, 6). |
HTP severă (Sdr. Eisenmenger cu sau fără defecte |
septale) implică cel mai mare risc matern. În Sdr. |
Eisenmenger şunturile dreapta-stânga cresc în sarcină |
prin vasodilataţia sistemică şi prin suprasarcina |
ventriculului drept, cu creşterea cianozei şi |
scăderea fluxului sanguin pulmonar. | 
Standard | Medicul cardiolog trebuie să indice monitorizarea B
| SaO2 în caz de hipoxemie evidentă. 
Argumentare Hemoglobina şi hematocritul matern nu sunt indicatori | III
de încredere ai hipoxemiei datorită hemodiluţiei |
gestaţionale (2, 5 – 7). | 
Recomandare | Se recomandă medicului cardiolog, ATI şi OG să indice B
| monitorizarea peripartum şi postpartum (pulsoximetrie
| continuă) a HTP, 7 zile în UTIC, pentru pacientele cu
| risc înalt.
Argumentare Aceasta e perioada de risc maxim când o creştere a | III
rezistenţei vasculare pulmonare necesită o combatere |
promptă şi agresivă (2). Modificările hemodinamice |
din postpartum, rezultate dintr-o hemoragie sau |
diureză crescută sunt foarte prost tolerate. Decesul |
survine prin insuficienţa ventriculară dreaptă (IVD) |
ireversibilă sau aritmii. Majoritatea deceselor |
survin între 2 şi 9 zile postpartum (9), considerată |
ca fiind perioada cu cel mai mare risc vital. | 
>> Standard | Medicul de specialitate ATI şi cel de neonatologie C
| trebuie să indice administrarea ONi cu:
| – monitorizarea metHb maternă, orar la doze mari de
| ONi
| – determinarea metHb fetală postpartum
Argumentare v.n. metHb maternă < 5 g%. Nivelurile mari de metHb | IV
fetală impun administrare de albastru de metilen i.v. |
(10) (vezi anexa 5). | 


7.2.2 Monitorizarea gravidelor cu stenoză aortică
(SAo) severă congenitală 
Standard | În SAo severă congenitală medicul cardiolog trebuie C
| să indice monitorizarea TA şi ECG.
Argumentare Monitorizarea TA şi ECG este necesară pentru | IV
depistarea semnelor ce indică apariţia sau creşterea |
suprasarcinii ventriculului stâng (VS). |
Rezistenţa fixă a tractului de ejecţie a VS nu este |
adaptabilă creşterii volemiei, rezultând o |
insuficienţă cardiacă, cu hiperpresiune consecutivă |
în VS şi în capilarul pulmonar şi un index cardiac |
scăzut cu congestie pulmonară (2). | 


7.2.3 Monitorizarea gravidelor cu boli cardiace
cianogene 
Standard | Medicii cardiolog şi OG trebuie să monitorizeze atent C
| gravidele cu boli cardiace cianogene.
Argumentare Datorită riscurilor (2) de: | IV
– mortalitate maternă globală de cca 2% |
– risc de complicaţii (30%): endocardită infecţioasă, |
aritmii, insuficienţă cardiacă congestivă |
– avort spontan 50% |
               – naştere prematură 30 – 50% |
– RCIU prin hipoxemie maternă | 
Standard | Medicul trebuie să indice monitorizarea dinamică a B
| biometriei fetale la gravidele cianotice.
Argumentare Creşterea fătului încetineşte şi stagnează înaintea | III
termenului cronologic al sarcinii cu apariţia unui |
RCIU prin hipoxemie maternă (2); din momentul |
              stagnării creşterii fetale nu mai exista niciun |
beneficiu fetal. Rămâne riscul expunerii fetale unui |
mediu ostil intrauterin. | 
> Standard | Medicul cardiolog trebuie să indice monitorizarea B
| SaO2 în caz de hipoxemie evidentă la pacientele cu
| boli cardiace cianogene severe.
Argumentare Hematocritul sau hemoglobina nu sunt indicatori de | III
încredere ai hipoxemiei datorită hemodiluţiei |
gestaţionale (2). | 


7.2.4 Monitorizarea gravidelor cu tetralogie Fallot
(TF) 
Standard | La gravidele cu TF necorectată chirurgical B
| pregestaţional, medicul cardiolog trebuie să
| monitorizeze SaO2.
Argumentare Creşterea volemiei şi a întoarcerii venoase în atriul | III
drept (AD) cu scăderea rezistenţei vasculare |
sistemice, creşte şuntul dreapta-stânga şi cianoza. |
Riscul complicaţiilor materno-fetale depinde de |
gradul cianozei (riscul creşte la SaO2 < 85%) |
(2, 4, 11 – 16). | 
Standard | Medicul ATI trebuie să indice monitorizarea frecventă B
| a TA şi gazelor sangvine în travaliu la gravidele cu
| TF, în special la cele cu TF necorectată chirurgical
| pregestaţional.
Argumentare Riscul complicaţiilor materno-fetale depinde de | III
gradul SaO2 (2, 4, 11 – 16). | 


7.2.5 Monitorizarea gravidelor cu boli congenitale
ale aortei 
Standard | Medicul trebuie să includă sarcinile gravidelor cu E
| boli congenitale ale aortei, în ROC.
Argumentare Medicul OG trebuie să supravegheze sarcinile
gravidelor cu boli congenitale ale aortei în
colaborare cu medicul cardiolog, fiind avizat asupra
complicaţiilor potenţiale (vezi 6.5.1.1.) (2). 


7.2.5.1 Monitorizarea gravidelor cu sindrom Marfan 
Standard | În cazul tratamentului chirurgical efectuat B
| pre-gestaţional, medicul cardiolog trebuie să indice
| evaluarea regulată a gravidelor cu sindrom Marfan
           | prin ecografie (cardiacă şi a întregii aorte) la
| intervale de 6 – 8 săptămâni şi încă 6 luni
| post-partum.
Argumentare Pentru a depista eventualele complicaţii | III
postoperatorii, cum ar fi anevrismul arcului aortic |
(2, 17 – 24). | 
Standard | Medicul cardiolog trebuie să indice evaluarea B
| regulată a gravidelor cu sdr. Marfan neoperate, prin
| ecografie cardiacă şi a întregii aorte la 6 – 8
| săptămâni interval şi încă 6 luni post-partum.
Argumentare Pentru a depista eventualele complicaţii | III
(vezi 6.5.1.1.) (2, 17 – 24). | 
Standard | Medicul cardiolog trebuie să urmărească apariţia B
| semnelor de alarmă ale disecţiei de aortă la
| gravidele cu sdr. Marfan:
| – durerea recurentă
| – ischemie de organ sau membru (semne de disecţie
| recentă de aortă)
| – dilataţia progresivă peste 5 cm (RMN)
Argumentare Pentru a depista eventualele complicaţii medicul | III
              cardiolog trebuie să cerceteze existenţa la gravidele |
cu sdr. Marfan a: |
– durerii recurente |
– ischemiei de organ sau membru (semne de disecţie |
recentă de aortă) |
– dilataţiei progresivă peste 5 cm (RMN) (2, 17 – 24) | 
Standard | Medicul neonatolog trebuie să efectueze examinarea    C
| imediată postpartum a nou-născuţilor mamelor cu sdr.
| Marfan.
Argumentare Pentru a descoperi fenotipul Marfanoid (nou-născuţi | IV
lungi, slabi, cu degete lungi şi palat înalt) (2). | 
Standard | Medicul neonatolog trebuie să indice examinarea C
| oftalmologică a nou-născuţilor mamelor cu sdr. Marfan.
Argumentare Pentru diagnosticarea luxaţiei de cristalin (2). | IV 
Standard | Medicul neonatolog trebuie să indice efectuarea unei E
| explorări ecocardiografice a nou-născutului unei mame
| cu sdr. Marfan.
Argumentare Pentru diagnosticarea unei eventuale afectări |
cardiace fetale. | 
Opţiune | Medicul neonatolog poate decide prelevarea de sânge C
| din cordonul ombilical, sau de celule obţinute prin
| periajul bucal al nou-născutului unei mame cu sdr.
| Marfan.
Argumentare Diagnosticul genetic postnatal al afectării | IV
marfanoide se poate baza pe FISH test; el permite |
evitarea riscului abortiv al manevrelor diagnostice |
              practicate în sarcină (2). | 


7.2.5.2 Monitorizarea gravidelor cu sindrom Ehlers
Danlos 
Standard | Medicul trebuie să monitorizeze atent gravida şi B
          | parturienta cu sindrom Ehlers Danlos.
Argumentare Naşterile premature şi precipitate sunt frecvente | III
datorită laxităţii ţesutului conjunctiv cervical şi a |
membranelor subţiri (2, 25 – 27).                   | 
Standard | Medicul cardiolog trebuie să controleze HTA şi B
| aritmiile gravidelor cu sindrom Ehlers Danlos.
Argumentare În sarcină la pacientele cu sindrom Ehlers Danlos | III
  poate surveni disecţia de aortă spontană fără |
dilataţie (2, 25 – 27). | 
Standard | Medicul cardiolog trebuie să evalueze riscurile B
| legate de starea de gestaţie ale gravidelor cu
| sindrom Ehlers Danlos.
Argumentare În sarcină la pacientele cu sindrom Ehlers Danlos pot | III
surveni (2, 25 – 27): |
– hernii                            |
– varice |
– echimoze |
– rupturi vase mari |
             – disecţie de aortă spontană, fără dilataţie | 
Standard | Medicul neonatolog trebuie să examineze imediat B
| post-partum nou-născutul gravidei cu sindrom Ehlers
| Danlos.
Argumentare     Pentru a descoperi (2, 25 – 27): | III
– hiperextensibilitatea nou-născutului |
– o luxaţie congenitală de şold (clinic + ecografie |
de şold)                             | 


7.3 Monitorizarea gravidelor cu regurgitări valvulare
cardiace dobândite 
Standard | Medicul cardiolog trebuie să monitorizeze complex C
| hemodinamic doar cazurile severe de regurgitaţie
| mitrală şi de regurgitaţie aortică.
Argumentare Medicul OG trebuie să fie avizat că insuficienţa | IV
cardiacă congestivă se poate dezvolta mai ales în |
Trimestrul III (2). | 


7.3.1 Monitorizarea gravidelor cu regurgitare aortică
(RAo) 
Standard | Medicul ATI trebuie să monitorizeze atent volemic şi C
| presional gravidele cu simptome sau semne de IVS
| (insuficienţă ventriculară stângă) în timpul
| travaliului şi naşterii.
Argumentare Pentru a surprinde semnele decompensării cardiace sau | IV
ale EPA şi a institui un tratament prompt (4). | 


7.4 Monitorizarea gravidelor cu stenoze valvulare
cardiace dobândite 
Standard | Medicul cardiolog trebuie să monitorizeze gravidele C
| cu stenoze valvulare cardiace dobândite având în
| vedere că în stenozele aortice (SAo) sau cele mitrale
| (SM) severe, creşterea clasei funcţionale NYHA apare
| cel mai des în trimestrul II.
Argumentare Mărirea DC datorită creşterii gradientului | IV
transvalvular la pacientele cu SAo sau SM severă este |
greu tolerată în sarcină (2, 4, 28 – 33). | 


7.4.1 Monitorizarea gravidelor cu stenoză mitrală (SM) 
Standard | Medicul cardiolog trebuie să evalueze creşterea B
| gradientului transmitral în SM în trimestrele II şi
| III de sarcină.
Argumentare Prin scurtarea diastolei apare tahicardia ce | III
contribuie la hiperpresiunea din atriul stâng |
(2, 4, 28 – 33). | 
Standard | Medicul cardiolog trebuie să monitorizeze atent SM B
            | strânse (chiar asimptomatice pregestaţional sau în
| Trimestrul I) prin ecografie Doppler în luna III, V,
| apoi lunar (gradient transmitral, presiunea în AP).
Argumentare Ecografia Doppler evaluează gradientul transmitral şi | III
presiunea în artera pulmonară (2, 4, 31 – 33). | 
Standard | Medicul cardiolog trebuie să monitorizeze criteriile B
| de modulare a dozelor de beta blocante selective:
       | – presiunea în artera pulmonară
| – gradientul transmitral mediu
| – toleranţa funcţională
| – vârsta sarcinii
Argumentare În trimestrul III pot fi necesare doze crescute de | III
        beta blocante selective (2, 4, 31 – 33). | 
Standard | Medicul trebuie să indice monitorizarea B
| perioperatorie fetală în cazul practicării
| valvulotomiei mitrale percutane cu balon (VMPB).
Argumentare Monitorizarea perioperatorie fetală creşte siguranţa | III
procedurii VMPB (2, 4, 28 – 30, 34, 35). | 


7.4.2 Monitorizarea gravidelor cu stenoză aortică
  (SAo) 
Standard | Medicul cardiolog trebuie să monitorizeze atent SAo C
| (chiar asimptomatice pregestaţional sau în Trimestrul
| I prin ecografie Doppler în luna III, V, apoi lunar.
Argumentare Riscurile SAo severă (aria valvulară aortică </= | IV
1 cm^2 sau gradient transvalvular >/= 64 mm Hg) sunt |
(4): |
– insuficienţă cardiacă              |
– edem pulmonar |
– aritmii |
– RCIU | 
Standard | Medicii ATI şi OG trebuie să asigure evitarea: C
| – compresiei VCI în trimestrul III
| – anestezicelor vasodilatatoare
| – hemoragiilor peripartum
Argumentare Acestea produc scăderea exagerată a DC cu | IV
hipotensiune (2). | 
Recomandare | Se recomandă medicului cardiolog sau ATI să E
| monitorizeze digoxinemia (2). 
> Standard | Medicul ATI trebuie să monitorizeze invaziv gravidele B
| cu stenoză aortică uşoară-moderată în timpul
| operaţiei cezariene practicată sub
| analgezie/anestezie regională.
Argumentare Încărcarea volemică adecvată este importantă | III
(4, 36 – 38). | 


7.5 Monitorizarea gravidelor cu proteze valvulare
mecanice (GPVM) 
Standard | Medicul cardiolog şi cel de specialitate OG trebuie B
| să monitorizeze hematologic, GPVM, funcţie de
| anticoagulantul utilizat.
Argumentare Sarcina reprezintă un status pro-coagulant, cu risc | III
de deces matern de 1 – 4% (2) datorat trombozelor de |
proteză mecanică (survenite mai ales sub |
heparinoterapie). | 
Recomandare | Se recomandă ca medicul hematolog să conducă       C
| tratamentul anticoagulant la GVPM, ştiind că:
| – la GPVM care primesc Warfarinum, INR trebuie să fie
| de 3 (2.5 – 3.5) (4)
| – la GPVM care primesc doze ajustate de HNF, aPTT
             | trebuie să fie > 2x control (4)
| – la GPVM care primesc doze ajustate de HGMM s.c.,
| trebuie monitorizată menţinerea unui nivel anti-Xa
| 0.7 – 1.2 unităţi/ml la 4 – 6 ore după administrare
| (4)
Argumentare Utilizarea HGMM în sarcină rămâne controversată. Nu | IV
există date privind recomandările de utilizare a HGMM |
la GVPM (39). FDA a specificat în 2004 că utilizarea |
                HGMM pentru tromboprofilaxie la GVPM nu a fost încă |
studiată adecvat (4). |
Utilizarea derivaţilor cumarinici în sarcină pentru |
menţinerea INR-ului ţintă conferă protecţia maternă |
maximă (5.7% risc de deces sau de tromboembolism). |
Utilizarea heparinei în trimestrul I conferă un grad |
mai mic de protecţie. Din păcate aceste medicamente   |
sunt asociate cu un risc mare de pierdere fetală |
(de până la 30%) (40, 41). | 


8 ASPECTE ADMINISTRATIVE 
Recomandare | Se recomandă ca fiecare unitate medicală în care se  E
| efectuează tratamentul valvulopatiilor în sarcină, să
| îşi redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele
| standarde. 
Standard | Medicul trebuie să: E
             | – efectueze consultaţiile prenatale în mod corect
| – îndrume oportun gravidele cu valvulopatii la
| centrele cardiologice de referinţă
| – indice naşterea la momentul optim cu suport
         | medical multidisciplinar
Argumentare Pentru diminuarea consecinţelor valvulopatiilor ne- |
sau parţial controlate în sarcină. | 
Standard | Medicul trebuie să colaboreze cu medicii cardiologi,    B
| chirurgi cardiologi, anestezişti, neonatologi,
| geneticieni, infecţionişti, hematologi, de explorări
| funcţionale, radiologi (după caz) şi medicii de
| familie.
Argumentare Aceştia trebuie avizaţi, pentru a decide conduita | III
optimă şi priorităţile necesare pentru diminuarea |
riscului matern şi fetal (2). | 
Standard | Conduita la gravidele cu valvulopatii cunoscute E
| pre-gestaţional trebuie să fie stabilită de echipe
| multidisciplinare în cadrul centrelor de referinţă
| (maternităţi de nivel III-/Institute de boli
| cardiovasculare). 
> Standard | Centrele de referinţă trebuie să furnizeze medici E
| consultanţi cu experienţă (din specialităţile OG şi
| cardiologie, ATI, neonatologie, genetică, hematologie,
| chirurgie cardiovasculară, explorări funcţionale,
| infecţionişti, hematologi, cu cunoştinţe medicale
| obstetricale (1). 
>> Standard | Echipa multidisciplinară trebuie să se întâlnească cu B
| pacientele valvulopate, cât mai precoce în sarcină,
| pentru elaborarea (scrisă) a unui plan de conduită.
Argumentare Aceştia trebuie avizaţi, pentru a decide conduita | III
optimă şi priorităţile necesare pentru diminuarea |
riscului matern şi fetal (2). | 
>>> Recomandare | Se recomandă medicului cardiolog şi de specialitate E
| OG ca gravidele cu valvulopatii cunoscute cu risc
| scăzut să fie monitorizate prenatal în spitalele
| locale, cu informarea centrelor de referinţă. 
>>> Standard | Medicul trebuie să indice pentru gravidele cu E
| valvulopatii cu risc neprecizat, o consultaţie la un
 | centru de referinţă cardiologic. 
>>> Standard | Medicul trebuie să indice pentru gravidele cu E
| valvulopatii cu risc crescut internarea şi consultul
| interdisciplinar în centre de referinţă.
Argumentare      Pentru stabilirea conduitei optime. | 
>> Standard | Echipa multidisciplinară trebuie să decidă din timp E
| modalitatea naşterii pentru gravidele cu valvulopatii
| ce necesită îngrijiri speciale, monitorizare invazivă
| şi terapie intensivă. 
>> Standard | Echipa multidisciplinară trebuie să decidă în mod E
| individualizat locul naşterii pentru gravidele cu
| valvulopatii cardiace.

  9 BIBLIOGRAFIE 
Introducere
1. European Society of Cardiology. Ghid de evaluare şi tratament al bolilor cardiovasculare în timpul stării de graviditate; EuropeanHeart Journal (2003), 24:761-781, tradus în Revista română de cardiologie, Vol XX, nr. 1, 2005 
Scopul ghidului
1. European Society of Cardiology. Ghid de evaluare şi tratament al bolilor cardiovasculare în timpul stării de graviditate; European Heart Journal (2003), 24:761-781, tradus în Revista română de cardiologie, Vol XX, nr. 1, 2005 
Evaluare şi diagnostic
1. Hunter S, Robson SC. Adaptation of the maternal heart in pregnancy. Br Heart J 1992; 68 (6):540-3
2. European Society of Cardiology. Ghid de evaluare şi tratament al bolilor cardiovasculare în timpul stării de graviditate; European Heart Journal (2003), 24:761-781, tradus în Revista română de cardiologie, Vol XX, nr. 1, 2005
3. ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease; A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease)
Developed in Collaboration With the Society of Cardiovascular Anesthesiologists (endorsements pending)
4. Elkayam U, Bitar F. Valvular heart disease and pregnancy, part I: native valves. J Am Coll Cardiol 2005; 46:223-30.
5. Elkayam U, Bitar F. Valvular heart disease and pregnancy, part II: prosthetic valves. J Am Coll Cardiol 2005; 46:403-10.
6. Chow WH, Chow TC, Wat MS, Cheung KL. Percutaneous balloon mitral valvotomy in pregnancy using the Inoue ballooncatheter. Cardiology 1992; 81:182-5.
7. Steinmann B, Royce PM, Superti-Furga A. The Ehlers-Danlos syndrome. In: Royce PM, Steinmann B, editors. Connective tissue and its heritable disorders. New York: Wiley; 1993, p. 351 – 457
8. Lipscomb KJ, Clayton Smith J, Clarke B, Donnai P, Harris R. Outcome of pregnancy in women with Marfan’s syndrome. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104:201-6
9. Zeebregts CJ, Schepens MA, Hameeteman TM, Morshuis WJ, de la Riviere AB. Acute aortic dissection complicating pregnancy. Ann Thorac
10. Furthmayr H, Francke U. Ascending aortic aneurysm with or without features of Marfan syndrome and other fibrillinopathies: new insights. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1997; 9:191-205.
11. Erbel R, Alfonso F, Boileau C et al. Task force report: diagnosis and management of aortic dissection. Eur Heart J 2001; 22:1642-81.
12. De Paepe A, Devereux R, Dietz H et al. Revised diagnostic criteria for the Marfan syndrome. Am J Med Genet 1996; 62:417-26.
13. Child AH. Marfan syndrome – current medical and genetic knowledge: how to treat and when. J Card Surg 1997; 12 (Suppl):131-6.
14. Child AH. Pregnancy management in Marfan syndrome and other connective tissue disorders. In: Oakley C, editor. Management of pregnancy in women with cardiac disease. London: BMA publications; 1997, p. 153-62.
15. Pyeritz R. Maternal and fetal complications of pregnancy in the Marfan syndrome. Am J Med 1981; 71:784-90.
16. Rossiter J, Repke JT, Morales AJ et al. A prospective longitudinal evaluation of pregnancy in women with Marfan syndrome. Am J Obstet Gynecol 1995; 183:1599-606.
17. Lipscomb KJ, Smith JC, Clarke B et al. Outcome of pregnancy in women with Marfan syndrome. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104:201-6.
18. Antibacterial prophylaxis for dental, GI, and GU procedures. Med Lett Drugs Ther 2005; 47:59.
19. Hustead ST, Quick A, Gibbs HR, Werner CA, Maulik D. ‘Pseudo-critical’ aortic stenosis during pregnancy: role for Doppler assessment of aortic valve area. Am Heart J 1989; 117:1383-5
20. Castello R, Fagan L Jr., Lenzen P, Pearson AC, Labovitz AJ.Comparison of transthoracic and transesophageal echocardiographyfor assessment of left-sided valvular regurgitation. Am J Cardiol 1991; 68:1677-80.
21. Cigarroa JE, Isselbacher EM, DeSanctis RW, Eagle KA. Diagnostic imaging in the evaluation of suspected aortic dissection: old standards and new directions. N Engl J Med 1993; 328:35-43.
22. Nienaber CA, von KY, Nicolas V, et al. The diagnosis of thoracic aortic dissection by noninvasive imaging procedures. N Engl J Med 1993; 328:1-9.
23. Smith MD, Cassidy JM, Souther S, et al. Transesophageal echocardiography in the diagnosis of traumatic rupture of the aorta. N Engl J Med 1995; 332:356-62.
24. Mugge A, Daniel WG, Frank G, Lichtlen PR. Echocardiography in infective endocarditis: reassessment of prognostic implications of vegetation size determined by the transthoracic and the transesophageal approach. J Am Coll Cardiol 1989; 14:631-8.
25. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Infective endocarditis: diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: a statement for healthcare professionals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Councils on Clinical Cardiology, Stroke, and Cardiovascular Surgery and Anesthesia, American Heart Association: endorsed by the Infectious Diseases Society of America. Circulation 2005; 111:e394-434.
26. Shapiro SM, Young E, De Guzman S, et al. Transesophageal echocardiography in diagnosis of infective endocarditis. Chest 1994; 105:377-82.
27. Carroll JD, Feldman T. Percutaneous mitral balloon valvotomy andthe new demographics of mitral stenosis. JAMA 1993; 270:1731-6.
28. Wilkins GT, Weyman AE, Abascal VM, Block PC, Palacios IF. Percutaneous balloon dilatation of the mitral valve: an analysis of echocardiographic variables related to outcome and the mechanism of dilatation. Br Heart J 1988; 60:299-308.
29. Iung B, Cormier B, Ducimetiere P, et al. Functional results 5 years after successful percutaneous mitral commissurotomy in a series of 528 patients and analysis of predictive factors. J Am Coll Cardiol 1996; 27:407-14.
30. Munt B, Legget ME, Kraft CD, Miyake-Hull CY, Fujioka M, Otto CM. Physical examination in valvular aortic stenosis: correlation with stenosis severity and prediction of clinical outcome. Am Heart J 1999; 137:298-306.
31. Yoshida K, Yoshikawa J, Shakudo M, et al. Color Doppler evaluation of valvular regurgitation in normal subjects. Circulation 1988; 78:840-7.
32. Sahn DJ, Maciel BC. Physiological valvular regurgitation: Doppler echocardiography and the potential for iatrogenic heart disease. Circulation 1988; 78:1075-7.
33. Choong CY, Abascal VM, Weyman J, et al. Prevalence of valvular regurgitation by Doppler echocardiography in patients with structurally normal hearts by two-dimensional echocardiography. Am Heart J 1989; 117:636-42.
34. Klein AL, Burstow DJ, Tajik AJ, et al. Age-related prevalence of valvular regurgitation in normal subjects: a comprehensive color flow examination of 118 volunteers. J Am Soc Echocardiogr 1990; 3:54-63.
35. Fink JC, Schmid CH, Selker HP. A decision aid for referring patients with systolic murmurs for echocardiography. J Gen InternMed 1994; 9:479-84.
36. Rosen SE, Borer JS, Hochreiter C, et al. Natural history of the asymptomatic/minimally symptomatic patient with severe mitralregurgitation secondary to mitral valve prolapse and normal right and left ventricular performance. Am J Cardiol 1994; 74:374-80.
37. Hugenholtz PG, Ryan TJ, Stein SW, Belmann WH. The spectrum of pure mitral stenosis: hemodynamic studies in relation to clinical disability. Am J Cardiol 1962; 10:773-84.
38. Kasalicky J, Hurych J, Widimsky J, Dejdar R, Metys R, Stanek V. Left heart haemodynamics at rest and during exercise in patients with mitral stenosis. Br Heart J 1968; 30:188-95.
39. Gorlin R. The mechanism of the signs and symptoms of mitral valve disease. Br Heart J 1954; 16:375-80.
40. Wood P. An appreciation of mitral stenosis, II: investigations and results. Br Med J 1954; 4871:1113-24.
41. Ricci DR. Afterload mismatch and preload reserve in chronic aortic regurgitation. Circulation 1982; 66:826-34.
42. Bonow RO, Rosing DR, McIntosh CL, et al. The natural history of asymptomatic patients with aortic regurgitation and normal left ventricular function. Circulation 1983; 68:509-17.
43. Ishii K, Hirota Y, Suwa M, Kita Y, Onaka H, Kawamura K. Natural history and left ventricular response in chronic aortic regurgitation. Am J Cardiol 1996; 78:357-61. 275. Borer JS, Hochreiter C, Herrold
44. Waller BF, Howard J, Fess S. Pathology of tricuspid valve stenosis and pure tricuspid regurgitation-part III. Clin Cardiol 1995; 18:225-30.
45. Naylor CD. Systolic propulsion of the eyeballs in tricuspid regurgitation. Lancet 1995; 346:1706.
46. Hollins GW, Engeset J. Pulsatile varicose veins associated with tricuspid regurgitation. Br J Surg 1989; 76:207.
47. Amidi M, Irwin JM, Salerni R, et al. Venous systolic thrill and murmur in the neck: a consequence of severe tricuspid insufficiency. J Am Coll Cardiol 1986; 7:942-5.
48. Rivera JM, Vandervoort PM, Vazquez de Prada JA, et al. Which physical factors determine tricuspid regurgitation jet area in the clinical setting? Am J Cardiol 1993; 72:1305-9
49. Attie F, Rosas M, Rijlaarsdam M, et al. The adult patient with Ebstein anomaly: outcome in 72 unoperated patients. Medicine (Baltimore) 2000; 79:27-36.
50. Celermajer DS, Cullen S, Sullivan ID, Spiegelhalter DJ, Wyse RK, Deanfield JE. Outcome in neonates with Ebstein’s anomaly. J Am Coll Cardiol 1992; 19:1041-6.
51. Celermajer DS, Bull C, Till JA, et al. Ebstein’s anomaly: presentation and outcome from fetus to adult. J Am Coll Cardiol 1994; 23:170-6.
52. O’Fallon WM, Weidman WH. Long-term follow-up of congenital aortic stenosis, pulmonary stenosis, and ventricular septal defect: report from the Second Joint Study on the Natural History of Congenital Heart Defects (NHS-2). Circulation 1993; 87 Suppl I:I1-126.
53. Gaine SP, Rubin LJ. Primary pulmonary hypertension. Lancet 1998; 352:719-25
54. Ward C, Hancock BW. Extreme pulmonary hypertension caused by mitral valve disease: natural history and results of surgery. Br Heart J 1975; 37:74-8.
55. Deal K. Woolley coarctation of the aorta and pregnancy. Ann Intern Med 1973; 78:706-10.
56. Shapira Y, Herz I, Vaturi M, et al. Thrombolysis is an effective and safe therapy in stuck bileaflet mitral valves in the absence of high-risk thrombi. J Am Coll Cardiol 2000; 35:1874-80.
57. Ozkan M, Kaymaz C, Kirma C, et al. Intravenous thrombolytic treatment of mechanical prosthetic valve thrombosis: a study using serial transesophageal echocardiography. J Am Coll Cardiol 2000; 35:1881-9
58. Tong AT, Roudaut R, Ozkan M, et al. Transesophageal echocardiography improves risk assessment of thrombolysis of prosthetic valve thrombosis: results of the international PRO-TEE registry. J Am Coll Cardiol 2004; 43:77-84.
59. Dzavik V, Cohen G, Chan KL. Role of transesophageal echocardiography in the diagnosis and management of prosthetic valve thrombosis. J Am Coll Cardiol 1991; 18:1829-33.
60. Gueret P, Vignon P, Fournier P, et al. Transesophageal echocardiography for the diagnosis and management of nonobstructive thrombosis of mechanical mitral valve prosthesis. Circulation 1995; 91:103-10.
61. Barbetseas J, Nagueh SF, Pitsavos C, Toutouzas PK, Quinones MA, Zoghbi WA. Differentiating thrombus from pannus formation in obstructed mechanical prosthetic valves: an evaluation of clinical, transthoracic and transesophageal echocardiographic parameters. J Am Coll Cardiol 1998; 32:1410-7.
62. Rossiter JP, Repke JT, Morales AJ, Murphy EA, Pyeritz RE. A prospective longitudinal evaluation of pregnancy in the Marfan syndrome. Am J Obstet Gynecol 1995; 173:1599-606.
  63. Elkayam U, Ostrzega E, Shotan A, Mehra A. Cardiovascular problems in pregnant women with the Marfan syndrome. Ann Intern Med 1995; 123:117-22.
64. ACOG practice bulletin number 47, October 2003: Prophylactic Antibiotics in Labor and Delivery. Obstet Gynecol 2003; 102:875.
65. Giorlandino, C, Bilancioni, E, D’Alessio, P, Muzii, L. Risk of iatrogenic fetal infection at prenatal diagnosis. Lancet 1994; 343:922.
66. Mid-trimester amniocentesis and antibiotic prophylaxis. Gramellini D, Fieni S, Casilla G, Raboni S, Nardelli GB. Prenat Diagn. 2007 Oct; 27 (10):956-9. 
Conduită
1. Lupton M, Oteng-Ntim E, Ayida G, Steer PJ. Cardiac disease in pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol 2002; 14:137-43
2. Weiss BM, Hess OM. Pulmonary vascular disease and pregnancy: current controversies, management strategies, and perspectives. Eur Heart J 2000; 21: 104-15
3. European Society of Cardiology. Ghid de evaluare şi tratament al bolilor cardiovasculare în timpul stării de graviditate; European Heart Journal (2003), 24:761-781, tradus în Revista română de cardiologie, Vol XX, nr. 1, 2005
4. Rout CC. Anaesthesia and analgesia for the critically ill parturient. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2001; 15:507-22
5. Presbitero P, Somerville J, Stone S, et al. Pregnancy in cyanotic congenital heart disease. Circulation 1994; 89:2673-6. Retrospective analysis of 96 pregnancies in women with cyanotic congenital heart disease
6. Pomini F, Mercogliano D, Cavalletti C et al. Cardiopulmonary bypass in pregnancy. Ann Thorac Surg 2000; 61:259-68.
7. Weiss BM, Zemp L, Seifert B, Hess OM. Outcome of pulmonary vascular disease in pregnancy: a systematic overview from 1978 – 1996. J Am Coll Cardiol 1998; 31:1650-7
8. Mangano DT. Anaesthesia for the pregnant cardiac patient. In: Shnider SM, Levinsin G, eds. Anaesthesia for Obstetrics, 3rd edn. Baltimore: Williams and Wilkins, 1983; 502-8
9. Decoene C, Bourzoufi K, Moreau D, Narducci F, Crepin F, Krivosic-Horber R. Use of inhaled nitric oxide for emergency Cesarean section in a woman with unexpected primary pulmonary hypertension. Can J Anaesth 2001; 48:584-7
10. Lam GK, Stafford RE, Thorp J, Moise KJ Jr, Cairns BA. Inhaled nitric oxide for primary pulmonary hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol 2001; 98:895-8
11. Monnery L, Nanson J, Charlton G. Primary pulmonary hypertension in pregnancy: a role for novel vasodilators. Br J Anaesth 2001; 87:295-8
12. O’Hare R, McLoughlin C, Milligan K, McNamee D, Sidhu H. Anaesthesia for Caesarean section in the presence of severe primary pulmonary hypertension. Br J Anaesth 1998; 81:790-2
13. Stewart R, Tuazon D, Olson G, Duarte AG. Pregnancy and primary pulmonary hypertension: successful outcome with epoprostenol therapy. Chest 2001; 119:973-5
14. Robinson DE, Leicht CH. Epidural analgesia with low dose bupivacaine and fentanyl for labour and delivery in a parturient with severe pulmonary hypertension. Anesthesiology 1988; 68:285-8
15. Smedstad KG, Cramb R, Morison DH. Pulmonary hypertension and pregnancy. A series of eight cases. Can J Anaesth 1994; 41:502-12
16. Cole PJ, Cross MH, Dresner M. Incremental spinal anaesthesia for elective Caesarean section in a patient with Eisenmenger’s syndrome. Br J Anaesth 2001; 86:723-6
17. Olofsson CH, Bremme K, Forssell G, Ohqvist G. Cesarean section under epidural ropivacaine 0.75% in a parturient with severe pulmonary hypertension. Acta Anaesth Scand 2001; 45:258-60
18. Weiss B, Atanassoff P. Cyanotic congenital heart disease and pregnancy: natural selection, pulmonary hypertension, and anesthesia. J Clin Anesth 1993: 5:332-9
19. Anon. Outcome of pulmonary vascular disease in pregnancy: a systematic overview from 1978 though 1996. J Am Coll Cardiol 1998; 31:1650-7
20. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Why mothers die 1997 – 1999, the confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom. London: Royal College of Obstetricians Gynaecologist, 2001. An analysis of all UK maternal deaths published every three years. Each cardiac death, and the adequacy of management, is examined in detail
21. Yentis SM, Steer PJ, Plaat F. Eisenmenger’s syndrome in pregnancy: maternal and fetal mortality in the 1990s. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:921-2.S
22. Martin JT, Tautz TJ, Antognini JF. Safety of regional anesthesia in Eisenmenger’s syndrome. Reg Anesth Pain Med 2002; 27:509-13
23. Goodwin TM, Gherman RB, Hameed A, Elkayam U. Favourable response of Eisenmenger syndrome to inhaled nitric oxide during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:64-7
24. Lust KM, Boots RJ, Dooris M, Wilson J. Management of labor in Eisenmenger syndrome with inhaled nitric oxide. Am J Obstet Gynecol 1999; 181:419-23
25. Bonow RO, Carabello B, de Leon AC Jr., et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with valvular heart disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Patients with Valvular Heart Disease). J Am Coll Cardiol 1998; 32:1486-1588
26. ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease; A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease) Developed in Collaboration With the Society of Cardiovascular Anesthesiologists (endorsements pending)
27. Nadas AS, Ellison RC, Weidman WH. Report from the Joint Study on the Natural History of Congenital Heart Defects. Circulation 1977; 56 Suppl I:I1-87.
28. Koretzky ED, Moller JH, Korns ME, Schwartz CJ, Edwards JE. Congenital pulmonary stenosis resulting from dysplasia of valve. Circulation 1969; 40:43-53.
29. O’Fallon WM, Weidman WH. Long-term follow-up of congenital aortic stenosis, pulmonary stenosis, and ventricular septal defect: report from the Second Joint Study on the Natural History of Congenital Heart Defects (NHS-2). Circulation 1993; 87 Suppl I:I1-126.
30. Driscoll D, Allen HD, Atkins DL, et al. Guidelines for evaluation and management of common congenital cardiac problems in infants, children, and adolescents: a statement for healthcare professionals from the Committee on Congenital Cardiac Defects of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, American Heart Association. Circulation 1994; 90:2180-8.
31. Murphy JG, Gersh BJ, Mair DD, et al. Long-term outcome in patients undergoing surgical repair of tetralogy of Fallot. N Engl J Med 1993; 329:593-9.
32. Gatzoulis MA, Clark AL, Cullen S, Newman CG, Redington AN. Right ventricular diastolic function 15 to 35 years after repair of tetralogy of Fallot. Restrictive physiology predicts superior exercise performance. Circulation 1995; 91:1775-81.
33. Therrien J, Siu SC, Harris L, et al. Impact of pulmonary valve replacement on arrhythmia propensity late after repair of tetralogy of Fallot. Circulation 2001; 103:2489-94.
34. Hazekamp MG, Kurvers MM, Schoof PH, et al. Pulmonary valve insertion late after repair of Fallot’s tetralogy. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 19:667-70.
35. Vliegen HW, van Straten A, de Roos A, et al. Magnetic resonance imaging to assess the hemodynamic effects of pulmonary valve replacement in adults late after repair of tetralogy of Fallot. Circulation 2002; 106:1703-7.
36. Therrien J, Siu SC, McLaughlin PR, Liu PP, Williams WG, Webb GD. Pulmonary valve replacement in adults late after repair of tetralogy of Fallot: are we operating too late? J Am Coll Cardiol 2000; 36:1670-5.
37. Deal K. Woolley coarctation of the aorta and pregnancy. Ann Intern Med 1973; 78:706-10.
38. Siu SC, Sermer M, Harrison DA, et al. Risk and predictors for pregnancy-related complications in women with heart disease. Circulation 1997; 96:2789-2794
39. Siu SC, Sermer M, Colman JM, et al. Prospective multicenterstudy of pregnancy outcomes in women with heart disease. Circulation 2001; 104:515-521
40. Connolly H, Grogan M, Warnes CA. Pregnancy among women with congenitally corrected transposition of the great arteries. J Am Coll Cardiol 1999; 33:1692-5. Retrospective analysis of 60 pregnancies in women with congenitally corrected transposition of the great arteries
41. Therrien J, Barnes I, Somerville J. Outcome of pregnancy in patients with congenitally corrected transposition of the great arteries. Am J Cardiol 1999; 84:820-4
42. Clarkson PM, Wilson NJ, Neutze JM, et al. Outcome of pregnancy after the Mustard operation for transposition of the great arteries with intact ventricular septum. J Am Coll Cardiol 1994; 24:190-3
43. Genoni M, Jenni R, Hoerstrup SP et al. Pregnancy after atrial repair for transposition of the great arteries. Heart 1999; 81:276-7.
44. Connnolly HM, Grogan M, Warnes CA. Pregnancy among women with congenitally corrected transposition of the great arteries. J Am Coll Cardiol 1999; 84:820-4.
45. Canobbio MM, Mair DD, van der Velde M, et al. Pregnancy outcomes after the Fontan repair. J Am Coll Cardiol 1996; 28:763-7. Retrospective analysis of 33 pregnancies in women post-Fontan procedure
46. Pregnancy in heart disease S A Thorne Heart 2004; 90:450-456, 2004 by BMJ Publishing Group & British Cardiac Society
47. Harding JE, Pang J, Knight DB, Liggins GC. Do antenatal corticosteroids help in the setting of preterm rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:131-9
48. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Antenatal Corticosteroids to Prevent Respiratory Distress Syndrome. Green-top Guideline No.7. London: RCOG; 2004
49. Antenatal use of corticosteroids in women at risk for preterm delivery Men-Jean Lee, MD Debra Guinn, MD UpToDate;
50. Warnes CA, Liberthson R, Danielson GK, et al. Task force 1: the changing profile of congenital heart disease in adult life. J Am Coll Cardiol 2001; 37:1170-5.
51. Whittemore R, Hobbins J, Engle M. Pregnancy and its outcome in women with and without surgical treatment of congenital heart disease. Am J Cardiol 1982; 50:641-51.
52. Oakley C. Acyanotic congenital heart disease. Heart disease in pregnancy. London: BMJ Publishing Group; 1997, p. 63 – 82.
53. Pinosky ML, Hopkins RA, Pinckert TL et al. Anaesthesia for simultaneous cesarean section and acute aortic dissection repair in a patient with Marfan syndrome. J Cardiothorac Vasc Anesth 1994; 8:451-4.
54. Lipscomb KJ, Clayton Smith J, Clarke B, Donnai P, Harris R. Outcome of pregnancy in women with Marfan’s syndrome. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104:201-6
55. Furthmayr H, Francke U. Ascending aortic aneurysm with or without features of Marfan syndrome and other fibrillinopathies: new insights. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1997; 9:191-205.
56. De Paepe A, Devereux R, Dietz H et al. Revised diagnostic criteria for the Marfan syndrome. Am J Med Genet 1996; 62:417-26.
57. Child AH. Marfan syndrome – current medical and genetic knowledge: how to treat and when. J Card Surg 1997; 12(Suppl):131-6.
58. Child AH. Pregnancy management in Marfan syndrome and other connective tissue disorders. In: Oakley C, editor. Management of pregnancy in women with cardiac disease. London: BMA publications; 1997, p. 153-62.
59. Pyeritz R. Maternal and fetal complications of pregnancy in the Marfan syndrome. Am J Med 1981; 71:784-90.
60. Rossiter J, Repke JT, Morales AJ et al. A prospective longitudinal evaluation of pregnancy in women with Marfan syndrome. Am J Obstet Gynecol 1995; 183:1599-606.
61. Child A. Management of pregnancy in Marfan syndrome, Ehlers-Danlos syndrome and the other heritable connective tissue diseases. In: Oakley C, ed. Heart Disease in Pregnancy. London: BMJ Publishing, 1997; 153-63
62. Gott VL, Pyeritz RE, Magovern GJ Jr. et al. Surgical treatment of aneurysms of the ascending aorta in the Marfan syndrome: results of composite-graft repair in 50 patients. N Engl J Med 1986; 314:1070-4.
63. Yacoub MH, Gehle P, Chandrasekaran V et al. Late results of a valve-preserving operation in patients with aneurysms of the ascending aorta and root. J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 115 (5):1080-90
64. Pyeritz R, Fishman EK, Bernhardt BA et al. Dural ectasia is a common feature of Marfan syndrome. Am J Hum Genet 1988; 43 (5):726-32. Olson LJ, Subramanian R, Edwards WD. Surgical pathology of pure aortic insufficiency: a study of 225 cases. Mayo Clin Proc 1984; 59:835-41.
65. Shores J, Berger KR, Murphy EA, Pyeritz RE. Progression of aortic dilatation and the benefit of longterm beta-adrenergic blockade in Marfan’s syndrome. N Engl J Med 1994; 330:1335-41.
66. Elkayam U, Ostrzega E, Shotan A, Mehra A. Cardiovascular problems in pregnant women with the Marfan syndrome. Ann Intern Med 1995; 123:117-22
67. Lucas RV Jr., Edwards JE. The floppy mitral valve. Curr Probl Cardiol 1982; 7:1-48.
68. Steinmann B, Royce PM, Superti-Furga A. The Ehlers-Danlos syndrome. In: Royce PM, Steinmann B, editors. Connective tissue and its heritable disorders. New York: Wiley; 1993, p. 351 – 457
69. Leier CV, Call TD, Fulkerson PK, Wooley CF. The spectrum of cardiac defects in the Ehlers-Danlos syndrome, types I and III. Ann Intern Med 1980; 92:171-8.
70. Zeebregts CJ, Schepens MA, Hameeteman TM, Morshuis WJ, de la Riviere AB. Acute aortic dissection complicating pregnancy. Ann Thorac
71. Mayet J, Thorpe-Beeson G, Pepper J, Somerville J. Aortic dissection and triplets: treble the trouble. Br J Obstet Gynaecol 1999; 106:601-4
72. Immer FF, Bansi AG, Immer-Bansi AS, et al. Aortic dissection in pregnancy: analysis of risk factors and outcome. Ann Thorac Surg 2003; 76:309-14.
73. Wahlers T, Laas J, Alken A, Borst HG. Repair of acute type A aortic dissection after cesarean section in the thirty-ninth week of pregnancy. J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 107:314-5.
74. Jayaram A, Carp HM, Davis L, Jacobson SL. Pregnancy complicated by aortic dissection: caesarean delivery during extradural anaesthesia. Br J Anaesth 1995; 75:358-60.
75. Jamieson WR, Miller DC, Akins CW, et al. Pregnancy and bioprostheses: influence on structural valve deterioration. Ann Thorac Surg 1995; 60:S282-6.
76. Dore A, Somerville J. Pregnancy in patients with pulmonary autograft valve replacement. Eur Heart J 1997; 18:1659-62.
77. Weiss BM, von Segesser LK, Alon E, Seifert B, Turina M. Outcome of cardiovascular surgery and pregnancy: a systematic review of the period 1984 – 1996. Am J Obstet Gynecol 1998; 179:1643-53
78. Hagay ZJ, Weissman A, Geva D et al. Labor and delivery complicated by acute mitral regurgitation due to ruptured chordae tendineae. Am J Perinatol 1995; 12:111-2.
79. Sheikh F, Rangwala S, DeSimone C, Smith HS, O’Leary AM. Management of the parturient with severe aortic incompetence. J Cardiothorac Vasc Anesth 1995; 9:575-7.
80. Carroll JD, Feldman T. Percutaneous mitral balloon valvotomy andthe new demographics of mitral stenosis. JAMA 1993; 270:1731-6.
81. Wilkins GT, Weyman AE, Abascal VM, Block PC, Palacios IF. Percutaneous balloon dilatation of the mitral valve: an analysis of echocardiographic variables related to outcome and the mechanism of dilatation. Br Heart J 1988; 60:299-308.
82. Iung B, Cormier B, Ducimetiere P, et al. Functional results 5 years after successful percutaneous mitral commissurotomy in a series of 528 patients and analysis of predictive factors. J Am Coll Cardiol 1996; 27:407-14.
83. Desai DK, Adanlawo M, Naidoo DP, Moodley J, Kleinscmidt I. Mitral stenosis in pregnancy: a four-year experience at King Edward VIII Hospital, Durban, South Africa. Br J Obstet Gynecol 2000; 107:953-8
84. Clarke SL, Phelan JP, Greenspoon J. Labour and delivery in the presence of mitral stenosis: central haemodynamic observations. Am J Obstet Gynecol 1985; 152:984-8
85. Hemmings GT, Whalley DG, O’Connor PJ, Benjamin A, Dunn C. Invasive monitoring and anaesthetic management of a parturient with mitral stenosis. Can J Anaesth 1987; 34:182-5
86. Ziskind Z, Etchin A, Frenkel Y, et al. Epidural anaesthesia with the Trendelenburg position is optimal for caesarean section with or without cardiac surgical procedure in patients with severe mitral stenosis: a hemodynamic study. J Cardiothoracic Anaesth 1990; 4:354-9
87. Bryg RJ, Gordon PR, Kudesia VS et al. Effect of pregnancy on pressure gradient in mitral stenosis. Am J Cardiol 1989; 63:384-6.
88. Avila WS, Grinberg M, Decourt LV et al. Clinical course of women with mitral valve stenosis during pregnancy and puerperium. Arq Bras Cardiol 1992; 58:359-64.
89. Al Kasab SM, Sabag T, Al Zaibag M et al. Beta-adrenergic receptor blockade in the management of pregnant women with mitral stenosis. Am J Obstet Gynecol 1990; 163:37-40.
90. Clark SL, Phelan JP, Greenspoon J et al. Labor and delivery in the presence of mitral stenosis: central hemodynamic observations. Am J Obstet Gynecol 1985; 152:984-8.
91. Jakobi P, Adler Z, Zimmer EZ et al. Effect of uterine contractions on left atrial pressure in a pregnant woman with mitral stenosis. Br Med J 1989; 298:27.
92. Ducey JP, Ellsworth SM. The hemodynamic effects of severe mitral stenosis and pulmonary hypertension during labor and delivery. Intensive Care Med 1989; 15:192-5.
93. Zitnik RS, Brandenburg RO, Sheldon R et al. Pregnancy and open-heart surgery. Circulation 1969; 39 (Suppl 1):257-62.
94. Bernal JM, Miralles PJ. Cardiac surgery with cardiopulmonary bypass during pregnancy. Obstet Gynecol Surv 1986; 41:1-6.
95. Sullivan HJ. Valvular heart surgery during pregnancy. Surg Clin North Am 1995; 75:59-75.
96. Rossouw GJ, Knott-Craig CJ, Barnard PM et al. Intracardiac operation in seven pregnant women. Ann Thorac Surg 1993; 55:1172-4.
97. Levy DL, Warriner RA, Burgess GE. Fetal response to cardiopulmonary bypass. Obstet Gynecol 1980; 56:112-5.
98. Lamb MP, Ross K, Johnstone AM et al. Fetal heart monitoring during open heart surgery. Two case reports. Br J Obstet Gynecol 1981; 88:669-74.
99. El Maraghy M, Abou Senna I, El-Tehewy F et al. Mitral valvotomy in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1983; 145:708-10.
100. Vosloo S, Reichart B. The feasability of closed mitral valvotomy in pregnancy. J Thorac Cardiovasc Surg 1987; 93:675-9.
101. Pavankumar P, Venugopal P, Kaul U et al. Closed mitral valvotomy during pregnancy. A 20-year experience. Scand J Thor Cardiovasc Surg 1988; 22:11-5.
102. Esteves CA, Ramos AIO, Braga SLN et al. Effectiveness of percutaneous balloon mitral valvotomy during pregnancy. Am J Cardiol 1991; 68:930-4.
103. Patel JJ, Mitha AS, Hassen F et al. Percutaneous balloon mitral valvotomy in pregnant patients with tight pliable mitral stenosis. Am Heart J 1993; 125:1106-9.
104. Iung B, Cormier B, Elias J et al. Usefulness of percutaneous balloon commissurotomy for mitral stenosis during pregnancy. Am J Cardiol 1994; 73:398-400. Management of cardiovascular diseases 779
105. Kalra GS, Arora R, Khan JA et al. Percutaneous mitral commissurotomy for severe mitral stenosis during pregnancy. Cathet Cardiovasc Diagn 1994; 33:28-30.
106. Gupta A, Lokhandwala Y, Satoskar P et al. Balloon mitral valvotomy in pregnancy: maternal and fetal outcomes. J Am Coll Surg 1998; 187:409-15.
107. Ben Farhat M, Gamra H, Betbout F et al. Percutaneous balloon mitral commissurotomy during pregnancy. Heart 1997; 77:564-7.
108. De Souza JAM, Martinez EE, Ambrose JA et al. Percutaneous balloon mitral valvuloplasty in comparison with open mitral valve commissurotomy during pregnancy. J Am Coll Cardiol 2001; 37:900-3.
109. Patel JJ, Munclinger MJ, Mitha AS et al. Percutaneous balloon dilatation of the mitral valve in critically ill young patients with intractable heart failure. Br Heart J 1995; 73:555-8.
110. Kee WD, Shen J, Chiu AT et al. Combined spinal-epidural analgesia in the management of labouring parturients with mitral stenosis. Anaesth Intensive Care 1999; 27:523-6.
111. Palacios IF, Block PC, Wilkins GT, Rediker DE, Daggett WM. Percutaneous mitral balloon valvotomy during pregnancy in a patient with severe mitral stenosis. Cathet Cardiovasc Diagn 1988; 15:109-11.
112. Safian RD, Berman AD, Sachs B, et al. Percutaneous balloon mitral valvuloplasty in a pregnant woman with mitral stenosis. Cathet Cardiovasc Diagn 1988; 15:103-8.
113. Banning AP, Pearson JF, Hall RJ. Role of balloon dilatation of the aortic valve in pregnant patients with severe aortic stenosis. Br Heart J 1993; 70:544-5.
114. Lao TT, Adelman AG, Sermer M, Colman JM. Balloon valvuloplasty for congenital aortic stenosis in pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1993; 100:1141-2.
115. Pavankumar P, Venugopal P, Kaul U, et al. Closed mitral valvotomy during pregnancy: a 20-year experience. Scand J Thorac Cardiovasc Surg 1988; 22:11-5.
116. Iung B, Cormier B, Elias J, et al. Usefulness of percutaneous balloon commissurotomy for mitral stenosis during pregnancy. Am J Cardiol 1994; 73:398-400.
117. Patel JJ, Mitha AS, Hassen F, et al. Percutaneous balloon mitral valvotomy in pregnant patients with tight pliable mitral stenosis. Am Heart J 1993; 125:1106-9.
118. Ruzyllo W, Dabrowski M, Woroszylska M, Rydlewska-Sadowska W. Percutaneous mitral commissurotomy with the Inoue balloon for severe mitral stenosis during pregnancy. J Heart Valve Dis 1992; 1:209-12.
119. Ribeiro PA, Fawzy ME, Awad M, Dunn B, Duran CG. Balloon valvotomy for pregnant patients with severe pliable mitral stenosis using the Inoue technique with total abdominal and pelvic shielding. Am Heart J 1992; 124:1558-62.
 120. Chow WH, Chow TC, Wat MS, Cheung KL. Percutaneous balloon mitral valvotomy in pregnancy using the Inoue balloon catheter. Cardiology 1992; 81:182-5.
121. Ben Farhat M, Maatouk F, Betbout F, et al. Percutaneous balloon mitral valvuloplasty in eight pregnant women with severe mitral stenosis. Eur Heart J 1992; 13:1658-64.
122. Esteves CA, Ramos AI, Braga SL, Harrison JK, Sousa JE. Effectiveness of percutaneous balloon mitral valvotomy during pregnancy. Am J Cardiol 1991; 68:930-4.
123. Kultursay H, Turkoglu C, Akin M, Payzin S, Soydas C, Akilli A. Mitral balloon valvuloplasty with transesophageal echocardiography without using fluoroscopy. Cathet Cardiovasc Diagn 1992; 27:317-21
124. Rahimtoola SH, Durairaj A, Mehra A, Nuno I. Current evaluation and management of patients with mitral stenosis. Circulation 2002; 106:1183-8.
125. Expert consensus document on management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart J 2003; 24:761-81.
126. Goldstein I, Jakobi P, Gutterman E, Milo S. Umbilical artery flow velocity during maternal cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 1995; 60:1116-8.
127. Zyl WP. Intracardiac operation in seven pregnant women. Ann Thorac Surg 1993; 55:1172-4.
128. Hibbard JU, Lindheimer M, Lang RM. A modified definition for peripartum cardiomyopathy and prognosis based on echocardiography. Obstet Gynecol 1999; 94:311-6
129. O’Keefe JH Jr., Shub C, Rettke SR. Risk of noncardiac surgical procedures in patients with aortic stenosis. Mayo Clin Proc 1989; 64:400-5.
130. Torsher LC, Shub C, Rettke SR, Brown DL. Risk of patients with severe aortic stenosis undergoing noncardiac surgery. Am J Cardiol 1998; 81:448-52.
131. Raymer K, Yang H. Patients with aortic stenosis: cardiac complications in non-cardiac surgery. Can J Anaesth 1998; 45:855-9.
132. Brighouse D. Anaesthesia for caesarean section in patients with aortic stenosis: the case for regional anaesthesia. Anaesthesia 1998; 53:107-9.
133. Christ M, Sharkova Y, Geldner G, Maisch B. Preoperative and perioperative care for patients with suspected or established aortic stenosis facing noncardiac surgery. Chest 2005; 128:2944-53.
134. Brian JE Jr., Seifen AB, Clark RB. Aortic stenosis, cesarean delivery, and epidural anesthesia. J Clin Anesth 1993; 5:154-7.
135. Antibacterial prophylaxis for dental, GI, and GU procedures. Med Lett Drugs Ther 2005; 47:59.
136. Zoghbi WA, Enriquez-Sarano M, Foster E, et al. Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2003; 16:777-802.
137. Colclough GW, Ackermann WE 3rd, Walmsley PN, Hessel EA 2nd, Colclough G. Epidural anesthesia for cesarean delivery in a parturient with aortic stenosis. Reg Anesth 1990; 15:273-4
138. Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, Bolger AF, Bayer A, Ferrieri P et al. Prevention of bacterial endocarditis: recommendations by the American Heart Association. JAMA 1997; 277:1795. Copyrighted 1997, American Medical Association
139. Gopal K, Huson IM, Ludmir J, et al. Homograft aortic root replacement during pregnancy. Ann Thorac Surg 2002; 74:243-5
140. Ben-Ami M, Battino S, Rosenfeld T et al. Aortic valve replacement during pregnancy. A case report and review of the literature. Acta Obstet Gynecol Scand 1990; 69:651-3.
141. Ross J Jr., Braunwald E. Aortic stenosis. Circulation 1968; 38:61-7.
142. Yentis SM, Dob DP. Caesarean section in the presence of aortic stenosis. Anaesthesia 1998; 53:606-7
143. Pittard A, Vucevic M. Regional anaesthesia with a subarachnoid microcatheter for Caesarean section in a parturient with aortic stenosis. Anaesthesia 1998; 53:169-73
144. Naidoo DP, Moodley J. Management of the critically ill cardiac patient. Best Pract Res Clin Obstet and Gynaecol 2001; 15:523-44
145. Hustead ST, Quick A, Gibbs HR, Werner CA, Maulik D. ‘Pseudo-critical’ aortic stenosis during pregnancy: role for Doppler assessment of aortic valve area. Am Heart J 1989; 117:1383-5
146. Bonow, RO, Carabello, BA, Chatterjee, K, et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing committee to revise the 1998 guidelines for the management of patients with valvular heart disease). J Am Coll Cardiol 2006; 48: e1
147. Goertz AW, Lindner KH, Seefelder C, Schirmer U, Beyer M, Georgieff M. Effect of phenylephrine bolus administration on global left ventricular function in patients with coronary artery disease and patients with valvular aortic stenosis. Anesthesiology 1993; 78:834-41
148. Goertz AW, Lindner KH, Schutz W, Schirmer U, Beyer M, Georgieff M. Influence of phenylephrine bolus administration on left ventricular filling dynamics in patients with coronary artery disease and patients with valvular aortic stenosis. Anesthesiology 1994; 81:49-58
149. Torscher LC, Shub C, Rettke SR, Brown DL. Risk of patients with severe aortic stenosis undergoing noncardiac surgery. Am J Cardiol 1998; 81:448-52
150. Brian JE Jr, Seifen AB, Clark RB, Robertson DM, Quirk JG. Aortic stenosis, cesarean delivery, and epidural anesthesia. J Clin Anesth 1993; 5:
151. Iturbe-Alessio I, Fonseca MC, Mutchinik O, Santos MA, Zajarias A, Salazar E. Risks of anticoagulant therapy in pregnant women with artificial heart valves. N Engl J Med 1986; 315:1390-3.
152. Sbarouni E, Oakley CM. Outcome of pregnancy in women with valve prostheses. Br Heart J 1994; 71:196-201.
153. Hung L, Rahimtoola SH. Prosthetic heart valves and pregnancy. Circulation 2003; 107:1240-6.
154. Elkayam U, Bitar F. Valvular heart disease and pregnancy, part II: prosthetic valves. J Am Coll Cardiol 2005; 46:403-10.
155. Jamieson WR, Miller DC, Akins CW, et al. Pregnancy and bioprostheses: influence on structural valve deterioration. Ann Thorac Surg 1995; 60:S282-6
156. Hirsh J, Fuster V. Guide to anticoagulant therapy, part 2: oral anticoagulants. American Heart Association. Circulation 1994; 89:1469-80.
157. Salazar E, Izaguirre R, Verdejo J, Mutchinick O. Failure of adjusted doses of subcutaneous heparin to prevent thromboembolic phenomena in pregnant patients with mechanical cardiac valve prostheses. J Am Coll Cardiol 1996; 27:1698-703.
158. Hung L, Rahimtoola SH. Prosthetic heart valves and pregnancy. Circulation 2003; 107:1240-6. Wong V, Cheng CH, Chan KC. Fetal and neonatal outcome of exposure to anticoagulants during pregnancy. Am J Med Genet 1993; 45:17-21.
159. Hirsh J, Fuster V, Ansell J, Halperin JL. American Heart Association/American College of Cardiology Foundation guide to warfarin therapy. J Am Coll Cardiol 2003; 41:1633-52.
160. Ginsberg JS, Chan WS, Bates SM, et al. Anticoagulation of pregnant women with mechanical heart valves. Arch Intern Med 2003; 163:694-8.
161. Wong V, Cheng CH, Chan KC. Fetal and neonatal outcome of exposure to anticoagulants during pregnancy. Am J Med Genet 1993; 45:17-21.
162. Bates SM, Greer IA, Hirsh J, Ginsberg JS. Use of antithrombotic agents during pregnancy: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126:627S-44S.
163. Salem DN, Stein PD, Al-Ahmad A, et al. Antithrombotic therapy in valvular heart disease-native and prosthetic: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126:457S-82S.
164. Turpie AG, Gent M, Laupacis A, et al. A comparison of aspirin with placebo in patients treated with warfarin after heart-valve replacement. N Engl J Med 1993; 329:524-9.
165. Oakley CM. Pregnancy and prosthetic heart valves. Lancet 1994; 344:1643-4.
166. Elkayam UR. Anticoagulation in pregnant women with prosthetic heart valves: a double jeopardy. J Am Coll Cardiol 1996; 27:1704-6.
167. Ginsberg JS, Hirsh J. Use of antithrombotic agents during pregnancy.Chest 1995; 108:305S-11S.
168. Kearon C, Hirsh J. Management of anticoagulation before and after elective surgery. N Engl J Med 1997; 336:1506-11.
169. Bryan AJ, Butchart EG. Prosthetic heart valves and anticoagulant management during non-cardiac surgery. Br J Surg 1995; 82:577-8.
170. Busuttil WJ, Fabri BM. The management of anticoagulation in patients with prosthetic heart valves undergoing non-cardiac operations. Postgrad Med J 1995; 71:390-2.
171. Tinker JH, Tarhan S. Discontinuing anticoagulant therapy in surgical patients with cardiac valve prostheses: observations in 180 operations. JAMA 1978; 239:738-9.
172. Shapira Y, Herz I, Vaturi M, et al. Thrombolysis is an effective and safe therapy in stuck bileaflet mitral valves in the absence of high-risk thrombi. J Am Coll Cardiol 2000; 35:1874-80.
173. Ozkan M, Kaymaz C, Kirma C, et al. Intravenous thrombolytic treatment of mechanical prosthetic valve thrombosis: a study using serial transesophageal echocardiography. J Am Coll Cardiol 2000; 35:1881-9.
174. Tong AT, Roudaut R, Ozkan M, et al. Transesophageal echocardiography improves risk assessment of thrombolysis of prosthetic valve thrombosis: results of the international PRO-TEE registry. J Am Coll Cardiol 2004; 43:77-84.
175. Dzavik V, Cohen G, Chan KL. Role of transesophageal echocardiography in the diagnosis and management of prosthetic valve thrombosis. J Am Coll Cardiol 1991; 18:1829-33.
176. Gueret P, Vignon P, Fournier P, et al. Transesophageal echocardiography for the diagnosis and management of nonobstructive thrombosis of mechanical mitral valve prosthesis. Circulation 1995; 91:103-10.
177. Horstkotte D, Burckhardt D. Prosthetic valve thrombosis. J Heart Valve Dis 1995; 4:141-53.
178. Hurrell DG, Schaff HV, Tajik A. Thrombolytic therapy for obstruction of mechanical prosthetic valves. Mayo Clin Proc 1996; 71:605-13
179. Lengyel M, Fuster V, Keltai M, et al. Guidelines for management of left-sided prosthetic valve thrombosis: a role for thrombolytic therapy: Consensus Conference on Prosthetic Valve Thrombosis. J Am Coll Cardiol 1997; 30:1521-6.
180. Moreno-Cabral RJ, McNamara JJ, Mamiya RT, Brainard SC, Chung GK. Acute thrombotic obstruction with Bjork-Shiley valves: diagnostic and surgical considerations. J Thorac Cardiovasc Surg 1978; 75:321-30.
181. Copans H, Lakier JB, Kinsley RH, Colsen PR, Fritz VU, Barlow JB. Thrombosed Bjork-Shiley mitral prostheses. Circulation 1980; 61:169-74.
182. Kontos GJ Jr., Schaff HV. Thrombotic occlusion of a prosthetic heart valve: diagnosis and management. Mayo Clin Proc 1985; 60:118-22.
183. Kovacs MJ, Kearon C, Rodger M, et al. Single-arm study of bridging therapy with low-molecular-weight heparin for patients at risk of arterial embolism who require temporary interruption of warfarin. Circulation 2004; 110:1658-63.
184. Morton MJ, McAnulty JH, Rahimtoola SH, Ahuja N. Risks and benefits of postoperative cardiac catheterization in patients with ball valve prostheses. Am J Cardiol 1977; 40:870-5.
185. Birdi I, Angelini GD, Bryan AJ. Thrombolytic therapy for left sided prosthetic heart valve thrombosis. J Heart Valve Dis 1995; 4:154-9.
186. Gupta D, Kothari SS, Bahl VK, et al. Thrombolytic therapy for prosthetic valve thrombosis: short-and long-term results. Am Heart J 2000; 140:906-16.
187. Alpert JS. The thrombosed prosthetic valve: current recommendations based on evidence from the literature. J Am Coll Cardiol 2003; 41:659-60.
188. Roudaut R, Lafitte S, Roudaut MF, et al. Fibrinolysis of mechanical prosthetic valve thrombosis: a singlecenter study of 127 cases. J Am Coll Cardiol 2003; 41:653-8.
189. ACOG Practice Bulletin – Clinical management guidelines for obstetrician-Gynecologists Number 23, January 2001 – Antibiotic Prophylaxis for Gynecologic Procedures
190. Durack, DT. Prevention of infective endocarditis. N Engl J Med 1995; 332:38.
191. Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, et al. Prevention of bacterial endocarditis: recommendations by the American Heart Association. Circulation
192. www.gfmer.ch/Livres/Contraception_cas_particuliers/Index_Contraception.htm (1 sur 3) 19.12.2002
193. WHO: Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use Third edition – 2004*
194. RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynecologysts). Thromboembolic disease in pregnancy and the puerperium: acute management. RCOG Guideline No. 28, July 2006 
Urmărire şi monitorizare
1. Naidoo DP, Moodley J. Management of the critically ill cardiac patient. Best Pract Res Clin Obstet and Gynaecol 2001; 15:523-44
2. European Society of Cardiology. Ghid de evaluare şi tratament al bolilor cardiovasculare în timpul stării de graviditate; European Heart Journal (2003), 24:761-781, tradus în Revista română de cardiologie, Vol XX, nr. 1, 2005
3. Weiss BM, Zemp L, Seifert B, Hess OM. Outcome of pulmonary vascular disease in pregnancy: a systematic overview from 1978 – 1996. J Am Coll Cardiol 1998; 31:1650-7
4. ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease; A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease) Developed in Collaboration With the Society of Cardiovascular Anesthesiologists (endorsements pending)
5. Elkayam U, Bitar F. Valvular heart disease and pregnancy, part I: native valves. J Am Coll Cardiol 2005; 46:223-30.
6. Elkayam U, Bitar F. Valvular heart disease and pregnancy, part II: prosthetic valves. J Am Coll Cardiol 2005; 46:403-10.
7. Presbitero P, Somerville J, Stone S, et al. Pregnancy in cyanotic congenital heart disease. Circulation 1994; 89:2673-6. Retrospective analysis of 96 pregnancies in women with cyanotic congenital heart disease
8. Weiss BM, Zemp L, Seifert B, Hess OM. Outcome of pulmonary vascular disease in pregnancy: a systematic overview from 1978 – 1996. J Am Coll Cardiol 1998; 31:1650-7
9. Mangano DT. Anaesthesia for the pregnant cardiac patient. In: Shnider SM, Levinsin G, eds. Anaesthesia for Obstetrics, 3rd edn. Baltimore: Williams and Wilkins, 1983; 502-8
10. Monnery L, Nanson J, Charlton G. Primary pulmonary hypertension in pregnancy: a role for novel vasodilators. Br J Anaesth 2001; 87:295-8
11. Murphy JG, Gersh BJ, Mair DD, et al. Long-term outcome in patients undergoing surgical repair of tetralogy of Fallot. N Engl J Med 1993; 329:593-9.
12. Gatzoulis MA, Clark AL, Cullen S, Newman CG, Redington AN. Right ventricular diastolic function 15 to 35 years after repair of tetralogy of Fallot. Restrictive physiology predicts superior exercise performance. Circulation 1995; 91:1775-81.
13. Therrien J, Siu SC, Harris L, et al. Impact of pulmonary valve replacement on arrhythmia propensity late after repair of tetralogy of Fallot. Circulation 2001; 103:2489-94.
14. Hazekamp MG, Kurvers MM, Schoof PH, et al. Pulmonary valve insertion late after repair of Fallot’s tetralogy. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 19:667-70.
15. Vliegen HW, van Straten A, de Roos A, et al. Magnetic resonance imaging to assess the hemodynamic effects of pulmonary valve replacement in adults late after repair of tetralogy of Fallot. Circulation 2002; 106:1703-7.
16. Therrien J, Siu SC, McLaughlin PR, Liu PP, Williams WG, Webb GD. Pulmonary valve replacement in adults late after repair of tetralogy of Fallot: are we operating too late? J Am Coll Cardiol 2000; 36:1670-5.
17. Lipscomb KJ, Clayton Smith J, Clarke B, Donnai P, Harris R. Outcome of pregnancy in women with Marfan’s syndrome. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104:201-6
18. Child AH. Marfan syndrome – current medical and genetic knowledge: how to treat and when. J Card Surg 1997; 12 (Suppl):131-6.
19. Child AH. Pregnancy management in Marfan syndrome and other connective tissue disorders. In: Oakley C, editor. Management of pregnancy in women with cardiac disease. London: BMA publications; 1997, p. 153 – 62.
20. Pyeritz R. Maternal and fetal complications of pregnancy in the Marfan syndrome. Am J Med 1981; 71:784-90.
21. Rossiter J, Repke JT, Morales AJ et al. A prospective longitudinal evaluation of pregnancy in women with Marfan syndrome. Am J Obstet Gynecol 1995; 183:1599-606.
22. Child A. Management of pregnancy in Marfan syndrome, Ehlers-Danlos syndrome and the other heritable connective tissue diseases. In: Oakley C, ed. Heart Disease in Pregnancy. London: BMJ Publishing, 1997; 153-63
23. Shores J, Berger KR, Murphy EA, Pyeritz RE. Progression of aortic dilatation and the benefit of longterm beta-adrenergic blockade in Marfan’s syndrome. N Engl J Med 1994; 330:1335-41.
24. Elkayam U, Ostrzega E, Shotan A, Mehra A. Cardiovascular problems in pregnant women with the Marfan syndrome. Ann Intern Med 1995; 123:117-22
25. Steinmann B, Royce PM, Superti-Furga A. The Ehlers-Danlos syndrome. In: Royce PM, Steinmann B, editors. Connective tissue and its heritable disorders. New York: Wiley; 1993, p. 351 – 457
26. Leier CV, Call TD, Fulkerson PK, Wooley CF. The spectrum of cardiac defects in the Ehlers-Danlos syndrome, types I and III. Ann Intern Med 1980; 92:171-8.
27. Zeebregts CJ, Schepens MA, Hameeteman TM, Morshuis WJ, de la Riviere AB. Acute aortic dissection complicating pregnancy. Ann Thorac
28. Carroll JD, Feldman T. Percutaneous mitral balloon valvotomy andthe new demographics of mitral stenosis. JAMA 1993; 270:1731-6.
29. Wilkins GT, Weyman AE, Abascal VM, Block PC, Palacios IF. Percutaneous balloon dilatation of the mitral valve: an analysis of echocardiographic variables related to outcome and the mechanism of dilatation. Br Heart J 1988; 60:299-308.
30. Iung B, Cormier B, Ducimetiere P, et al. Functional results 5 years after successful percutaneous mitral commissurotomy in a series of 528 patients and analysis of predictive factors. J Am Coll Cardiol 1996; 27:407-14.
31. Desai DK, Adanlawo M, Naidoo DP, Moodley J, Kleinscmidt I. Mitral stenosis in pregnancy: a four-year experience at King Edward VIII Hospital, Durban, South Africa. Br J Obstet Gynecol 2000; 107:953-8
32. Clarke SL, Phelan JP, Greenspoon J. Labour and delivery in the presence of mitral stenosis: central haemodynamic observations. Am J Obstet Gynecol 1985; 152:984-8
33. Hemmings GT, Whalley DG, O’Connor PJ, Benjamin A, Dunn C. Invasive monitoring and anaesthetic management of a parturient with mitral stenosis. Can J Anaesth 1987; 34:182-5
34. Levy DL, Warriner RA, Burgess GE. Fetal response to cardiopulmonary bypass. Obstet Gynecol 1980; 56:112-5.
35. Lamb MP, Ross K, Johnstone AM et al. Fetal heart monitoring during open heart surgery. Two case reports. Br J Obstet Gynecol 1981; 88:669-74.
36. Brian JE Jr., Seifen AB, Clark RB. Aortic stenosis, cesarean delivery, and epidural anesthesia. J Clin Anesth 1993; 5:154-7.
37. Colclough GW, Ackermann WE 3rd, Walmsley PN, Hessel EA 2nd, Colclough G. Epidural anesthesia for cesarean delivery in a parturient with aortic stenosis. Reg Anesth 1990; 15:273-4
38. Pittard A, Vucevic M. Regional anaesthesia with a subarachnoid microcatheter for Caesarean section in a parturient with aortic stenosis. Anaesthesia 1998; 53:169-73
39. Elkayam UR. Anticoagulation in pregnant women with prosthetic heart valves: a double jeopardy. J Am Coll Cardiol 1996; 27:1704-6.
40. Topol EJ. Anticoagulation with prosthetic cardiac valves. Arch Intern Med 2003; 163:2251-2.
41. Chan WS, Anand S, Ginsberg JS. Anticoagulation of pregnant women with mechanical heart valves: a systematic review of the literature. Arch Intern Med 2000; 160:191-6. 
Aspecte administrative
1. de Swiet M. Cardiac disease. In: Lewis G, Drife J, eds. Why Mothers Die 1997 – 1999. The Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2001; 153-64
2. European Society of Cardiology. Ghid de evaluare şi tratament al bolilor cardiovasculare în timpul stării de graviditate; European Heart Journal (2003), 24:761-781, tradus în Revista română de cardiologie, Vol XX, nr. 1, 2005 
  ANEXE 
1. Heart 2004; 90:450-456 2004 by BMJ Publishing Group & British Cardiac Society EDUCATION IN HEART Pregnancy in heart disease S A Thorne
2. Deep Venous Thrombosis and Thrombophlebitis Article Last Updated: Oct 16, 2007www.emedicine.com/emerg/topic122.htm
3. Ginsberg JS, Chan WS, Bates SM, Kaatz S. Anticoagulation of pregnant women with mechanical heart valves. Arch Intern Med 2003; 163:694-8.
4. Bates SM, Greer IA, Hirsh J, Ginsberg JS. Use of antithrombotic agents during pregnancy: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126:627S-44S.
5. Salem DN, Stein PD, Al-Ahmad A, et al. Antithrombotic therapyin valvular heart disease-native and prosthetic: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126:457S-82S.
6. ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease; A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease) Developed in Collaboration With the Society of Cardiovascular Anesthesiologists (endorsements pending)
7. www.rxlist.com/cgi/generic/daltep_wcp.htm
8. Stewart R, Tuazon D, Olson G, Duarte AG. Pregnancy and primary pulmonary hypertension: successful outcome with epoprostenol therapy. Chest 2001; 119:973-5
9. O’Hare R, McLoughlin C, Milligan K, McNamee D, Sidhu H. Anaesthesia for Caesarean section in the presence of severe primary pulmonary hypertension. Br J Anaesth 1998; 81:790-2
10. Weiss BM, von Segesser LK, Alon E, Seifert B, Turina M. Outcome of cardiovascular surgery and pregnancy: a systematic review of the period 1984 – 1996. Am J Obstet Gynecol 1998; 179:1643-53
11. www.drugs.com/pro/fentanyl-injection.html
12. www.merck.com/mmpe/lexicomp/metoprolol.html
13. www.fda.gov/cder/pediatric/labels/Enalapri.PDF 
    ANEXE 
Anexa 11.1 Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
Anexa 11.2 Clasificarea funcţională NYHA a insuficienţei cardiace (IC) (adaptată)
Anexa 11.3. Descrierea schematică a TVM, TVMC şi operaţiei Fontan
Anexa 11.4. Medicamente menţionate în ghid şi utilizate la valvulopate 
11.1 Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor 
Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare 
 ______________________________________________________________________________
| Standard | Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie |
| | urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepţiile fiind rare şi |
| | greu de justificat. |
|_____________|________________________________________________________________|
| Recomandare | Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au |
| | forţa standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest |
| | lucru trebuie justificat raţional, logic şi documentat. |
|_____________|________________________________________________________________|
| Opţiune | Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei |
| | conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenţii |
| | sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite. |
| | Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesită |
| | justificare.                                       |
|_____________|________________________________________________________________|
  Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice a gradelor de recomandare 
 ______________________________________________________________________________
| Grad A | Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a|
| | unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei |
| | recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).     |
|_____________|________________________________________________________________|
| Grad B | Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu |
| | randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de |
|        | dovezi IIa, IIb sau III). |
|_____________|________________________________________________________________|
| Grad C | Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor |
| | comitete de experţi sau din experienţa clinică a unor experţi |
| | recunoscuţi ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). |
| | Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile |
| | direct acestei recomandări. |
|_____________|________________________________________________________________|
| Grad E | Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a |
| | grupului tehnic de elaborare a acestui ghid. |
|_____________|________________________________________________________________| 
Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi 
 ______________________________________________________________________________
| Nivel Ia   | Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi |
| | controlate. |
|_____________|________________________________________________________________|
| Nivel Ib | Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi |
| | controlat, bine conceput. |
|_____________|________________________________________________________________|
| Nivel IIa | Dovezi obţinute din cel puţin un studiu clinic controlat, fără |
| | randomizare, bine conceput. |
|_____________|________________________________________________________________|
| Nivel IIb | Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine|
| | conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de |
| | cercetare. |
|_____________|________________________________________________________________|
| Nivel III | Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute. |
|_____________|________________________________________________________________|
| Nivel IV | Dovezi obţinute de la comitete de experţi sau experienţă   |
| | clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu. |
|_____________|________________________________________________________________| 
    11.2 Clasificarea funcţională NYHA a insuficienţei cardiace (IC) (adaptată) 
 ______________________________________________________________________________
| Cls. I | Boală cardiacă prezentă + fără limitarea activităţii fizice |
| | Activităţile uzuale nu cauzează oboseală, palpitaţii, dispnee |
| | sau dureri anginoase |
|_____________|________________________________________________________________|
| Cls. II | Boală cardiacă prezentă + cu limitarea uşoară a activităţii |
| | fizice                                             |
| | Asimptomatice la repaus |
| | Activităţile uzuale cauzează oboseală, palpitaţii, dispnee sau |
| | dureri anginoase                                |
|_____________|________________________________________________________________|
| Cls. III | Boală cardiacă prezentă + cu limitarea marcată a activităţii |
| | fizice                   |
| | Asimptomatice la repaus |
| | Activităţile mai uşoare decât cele uzuale cauzează oboseală, |
| | palpitaţii, dispnee sau dureri anginoase      |
|_____________|________________________________________________________________|
| Cls. IV | Boală cardiacă prezentă + cu limitarea totală a activităţii |
| | fizice prin disconfort |
|         | Simptome de insuficienţă cardiacă posibil prezente şi în repaus|
| | Disconfortul creşte la orice activitate fizică |
|_____________|________________________________________________________________| 
    11.3 Descrierea schematică a TVM, TVMC şi a operaţiei Fontan (adaptată) 
 ______________________________________________________________________________
| TVM/TGA corectată congenital (TVMc/cTGA) (1) | Figura 1Lex: |
| Discordanţa atrioventriculară +                | TVM/TGA corectată |
| Discordanţa ventriculo-arterială | congenital (TVMc/cTGA) |
| Sângele venos pulmonar ajunge în aortă prin | |
| valva tricuspidă şi ventriculul drept, iar   | |
| sângele venos sistemic ajunge la artera | |
| pulmonară prin ventriculul stâng | |
|__________________________________________________|___________________________|
| Corecţia intraatrială a transpoziţiei de vase | Figura 2Lex: |
| (artere) mari (TVM/TGA) Senning sau Mustard (1) | Corecţia intraatrială a |
| Concordanţa atrioventriculară + | transpoziţiei de vase     |
| Discordanţa ventriculo-arterială | (artere) mari (TVM/TGA) |
| Schimbarea circulaţiei sangvine la nivel atrial | Senning sau Mustard |
| permite sângelui venos pulmonar să ajungă în | |
| aortă prin valva tricuspidă şi ventriculul drept,| |
| iar sângele venos sistemic ajunge la artera | |
| pulmonară prin ventriculul stâng | |
|__________________________________________________|___________________________|
| Operaţia FONTAN (1) | Figura 3Lex: |
| Circulaţia sistemică şi cea pulmonară sunt | Operaţia FONTAN |
| separate prin închiderea defectului septal atrial| |
| (DSA), ligatura arterei pulmonare şi | |
| anastomozarea atriului drept cu artera pulmonară | |
|__________________________________________________|___________________________| 
    11.4 Medicamente menţionate în ghid şi utilizate la valvulopate 
1. ANTICOAGULANTE 
 ______________________________________________________________________________
| Numele medicamentului | HEPARINUM                                |
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaţii | De prima intenţie în tratamentul tromboemboliilor |
| | acute sau înaintea administrării anticoagulantelor |
| | orale. Heparinum-ul mediază şi creşte efectul |
| | anticoagulant al antitrombinei III, prevenind |
| | conversia fibrinogenului în fibrină. Nu lizează      |
| | cheagurile dar inhibă trombogeneza ulterioară, |
| | prevenind reformarea cheagului după fibrinoliză |
| | spontană (2); fl 25000 UI/5 ml sau f 5000 UI/1 ml |
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru adulţi | Profilaxia bolii tromboembolice la gravidele cu |
| | proteze valvulare mecanice: posologia trebuie |
|      | ajustată în funcţie de nomogramă/greutate corporală, |
| | astfel încât nivelul heparinemiei circulante să fie |
| | 0.7 – 1.2 UI/ml, sau media intervalului aPTT să fie |
| | în limitele terapeutice (> 2 – 2,5 x control, între |
| | 50 – 70 sec) |
| | – Minidoze HNF s.c. |
| | – p.e.v. continuă                                   |
| | Tratamentul bolii tromboembolice la gravidele cu |
| | proteze valvulare mecanice: |
| | – Doză iniţială, 80 UI/kg i.v. bolus apoi pev |
| | întreţinere 18 UI/kg/oră i.v. (2); |
| | sau |
| | – Doză iniţială 50 UI/kg/oră i.v., apoi pev continuă |
| | cu 15 – 25 UI/kg/oră; se creşte doza cu 5 UI/kg/oră|
| | la fiecare 4 ore funcţie de aPTT |
| | sau |
|                      | – Doză iniţială mare s.c. (3, 4, 5) 17500 – 20000 UI/|
| | la intervale de 12 ore şi ajustată astfel încât |
| | aPTT să fie cel puţin dublu la 6 ore după |
|         | administrare |
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaţii | Hipersensibilitate documentată; endocardită |
| | bacteriană subacută, afecţiuni hepatice severe, |
| | hemofilie, hemoragie activă, istoric de |
| | trombocitopenie heparin-indusă. (2) |
|_______________________|______________________________________________________|
| Interacţiuni | Antihistaminicele, digoxinum, nicotinum şi |
| | tetracyclinum îi pot scădea efectul (2); |
| | antiinflamatoarele nesteroidiene, dextranul, |
| | dipiridamolum şi hydroxychloroquinum îi poate creşte |
| | toxicitatea |
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcină şi alăptare | Categoria A – studiile controlate efectuate pe |
| | subiecţi umani nu a fost relevat risc fetal (2)/C (6)|
| | – siguranţă incertă a utilizării în sarcină; |
| | compatibil cu alăptarea; compatibilă cu alăptarea |
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenţie! | La bolnavii sensibili la heparinum: astm, urticarie, |
|            | rinită, febră, hemoragii, care se remit, de obicei, |
| | după întreruperea tratamentului; în cazuri grave se |
| | foloseşte ca antidot protamini sulfas (5 – 10 ml din |
| | soluţia 1% i.v.); prudenţă la hipotensiune severă şi |
| | şoc; monitorizarea sângerării la boala ulceroasă, |
| | permeabilitate capilară crescută şi în caz de |
| | administrare i.m.; monitorizarea nivelului |
| | antitrombinei III, nr. trombocite, aPTT. (2) |
|_______________________|______________________________________________________|
|                            |
|______________________________________________________________________________|
| Numele medicamentului | DALTEPARINUM |
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaţii | HGMM utilizată în tratamentul trombozei venoase |
| | profunde acute şi al emboliei pulmonare; f de 0,2 ml |
| | cu 2500 sau 5000 UI anti Xa, de 0,3 ml cu 7500 UI  |
| | anti Xa, de 0,6 ml cu 15000 UI anti Xa de 1 ml cu |
| | 10000 UI anti Xa, de 9,5 ml cu 95000 UI anti Xa |
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru adulţi | Doze profilactice: 2500 – 5000 UI sc la 24 ore |
| | Doze terapeutice: 5000 UI sc la 12 ore |
| | Doze ajustate: 200 UI/kg la 24 ore sau 100 UI/kg la |
|  | 12 ore |
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaţii | Hipersensibilitate la dalteparină; ulcer |
| | gastroduodenal acut, endocardită septică, forme grave|
| | de coagulopatii; anestezia regională datorită |
| | riscului crescut de hemoragie, trombocitopenie |
|_______________________|______________________________________________________|
| Interacţiuni | AINS, antagonişti ai vitaminei K, dextranul cresc |
| | riscul de sângerare |
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcină şi alăptare | Categoria B – de obicei sigur, dar beneficiile |
| | trebuie să depăşească riscurile; precauţie în |
| | alăptare (7)     |
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenţie! | Hemoragie, hematoame subcutanate la locul injecţiei |
| | şi uşoară trombocitopenie, creştere uşoară a |
|                  | transaminazelor |
| | Antidot: protamini sulfas (1 mg din soluţia 1% i.v./ |
| | 1 mg dalteparinum) |
|_______________________|______________________________________________________|
| |
|______________________________________________________________________________|
| Numele medicamentului | ENOXAPARINUM |
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaţii | HGMM utilizată în tratamentul tromboemboliilor acute |
| | sau înaintea administrării anticoagulantelor orale. |
| | (2) |
| | HGMM inhibă factorul Xa şi trombina prin creşterea |
| | activităţii antitrombinei III, dar au un efect < pe |
| | trombină, drept urmare dozajul nu poate fi |
| | monitorizat cu aPTT; f de 20, 40, 60, 80, 100 mg (10 |
| | mg/0,1 ml/1000 UI anti Xa)        |
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru adulţi | Doze profilactice: 40 mg sc la 24 ore |
| | Doze terapeutice: 40 mg sc la 12 ore |
|                     | Doze ajustate: 1 mg/kg s.c. la 12 ore (sau 1,5 mg/kg |
| | s.c. la 24 ore) |
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaţii | Hipersensibilitate documentată, hemoragie majoră, |
| | trombocitopenie |
|_______________________|______________________________________________________|
| Interacţiuni | Antiagregantele plachetare sau anticoagulantele orale|
| | pot creşte riscul hemoragic |
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcină şi alăptare | Categoria B – de obicei sigur, dar beneficiile |
| | trebuie să depăşească riscurile; precauţie în |
| | alăptare |
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenţie! | Evenimentul tromboembolic survenit sub HGMM în doză |
| | profilactică impune oprirea lor şi iniţierea unei |
| | terapii alternative; hemoragie, hematoame subcutanate|
| | la locul injecţiei, trombocitopenie, creşterea |
| | tranzitorie a transaminazelor hepatice; |
| | Antidot: protamini sulfas (1 mg din soluţia 1% i.v./ |
| | 1 mg enoxaparinum) |
|_______________________|______________________________________________________|
| |
|______________________________________________________________________________|
| Numele medicamentului | TINZAPARINUM |
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaţii | HGMM ce creşte efectul inhibitor al factorului Xa şi |
| | al trombinei prin sporirea activităţii antitrombinei |
| | III (2); f 2 ml cu 10000 sau 20000 UI antiXa/ml sau |
| | 3500 UI anti Xa/0.35 ml |
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru adulţi | Doze ajustate: 175 UI anti Xa/kgc, s.c. la 24 ore |
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaţii | Hipersensibilitate documentată, hemoragie majoră, |
| | trombocitopenie |
|_______________________|______________________________________________________|
| Interacţiuni | Antiagregantele plachetare sau anticoagulantele orale|
| | pot creşte riscul hemoragic |
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcină şi alăptare | Categoria B – de obicei sigur, dar beneficiile |
| | trebuie să depăşească riscurile; precauţie în |
| | alăptare. (2) |
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenţie! | Trombocitopenie, creşterea tranzitorie a |
| | transaminazelor hepatice, HTA necontrolată, |
| | retinopatie diabetică, hemoragii |
|_______________________|______________________________________________________|
| |
|______________________________________________________________________________|
| Numele medicamentului | WARFARINUM |
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaţii | Cel mai utilizat anticoagulant oral, antivitamină K, |
| | indicat în tratamentul şi profilaxia bolii |
| | tromboembolice, tb 1, 2, 2.5, 3, 4, 5, 6, 7.5, 10 mg,|
| | funcţie de producător;                 |
| | Flacoane 5 mg inj i.v. |
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru adulţi | Iniţial: 5 – 10 mg/zi p.o., 2 zile; se ajustează doza|
| | (2 – 10 mg/zi) până la un nivel al INR-ului intre 2.0|
| | – 3.5 (11) funcţie de afecţiunea tratată; i.v. bolus |
| | lent (1 – 2 minute) 2 – 5 mg/zi |
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaţii | Hipersensibilitate dovedită, afectare hepatică sau |
| | renală severă, plăgi, ulcer gastrointestinal, |
|    | endocardită bacteriană subacută, HTA |
|_______________________|______________________________________________________|
| Interacţiuni | Barbituricele, carbamazepinum, colestyraminum, |
| | contraceptivele orale, estrogenii, fenitoinum, |
| | griseofulvinum, rifampicinum, spironolactonum, şi |
| | vitamina K, pot diminua efectele anticoagulante; |
| | acetaminofen-ul, acidul etacrinic, acidul nalidixic, |
| | allopurinolul, antibioticele orale, clofibrat-ul, |
| | cloral hidrat-ul, cloramfenicol-ul, cimetidina, |
| | diazoxid-ul, disulfiram-ul, fenilbutazona, |
| | ketoconazolul, miconazolul, metronidazol-ul, |
| | salicilaţii, steroizii anabolizanţi, sulfonamidele, |
| | sulfonilureea, sulindac-ul pot creşte efectele       |
| | anticoagulante |
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcină şi alăptare | Categoria X (6)/D – contraindicat/administrare doar |
|                    | când beneficiul depăşeşte riscul; compatibil cu |
| | alăptarea |
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenţie!       | Dozele trebuie ajustate în funcţie de INR.; |
| | pacientele cu deficit de proteină S sau C au risc de |
| | necroză tegumentară; alergice, stări hipocoagulante, |
| | HTA malignă, hemoragii active, greaţă, vărsături |
| | Fetal: la administrarea în Trim II şi III: risc de |
| | hemoragie fatală fetală inutero, retard mental, |
| | cecitate, anomalii sistem nervos central; embriopatie|
| | (la administrarea în Trim I) condrodisplazie |
| | punctată, agenezia corpului calos, sdr. Dandy Walker,|
| | atrofie optică, malformaţii oculare; posibil rar: |
| | agenezie renală, asplenie, anencefalie, spina bifida,|
| | hidrocefalie, defecte cardiace, boli congenitale |
| | cardiace, polidactilie, hernie diafragmatică, leucom |
| | cornean, palatoskizis, skizencefalie, microcefalie; |
| | avort spontan, moarte fetal[ in utero, RCIU |
|_______________________|______________________________________________________| 
2. VASODILATATOARE 
 ______________________________________________________________________________
| Numele medicamentului | NIFEDIPINUM |
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaţii | Dihidropiridină, blocant al canalelor de calciu, |
| | vasodilatator arteriolar puternic, indicat ca |
| | tocolitic şi în tratamentul hipertensiunii induse de |
|                     | sarcină, reduce volumul şi masa VS, creşte FE |
| | (fracţia de ejecţie), întârzie necesitatea înlocuirii|
| | valvei Ao, în RAo severe cu funcţie normală a VS |
|        | Nifedipinum retard cp 20 mg |
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru adulţi | Terapia vasodilatatoare: iniţial cps sub lingual 20 |
| | mg la câte 30 minute până la obţinerea răspunsului |
| | favorabil (reducerea cu 20% apresiunii în artera |
| | pulmonară) apoi necesită ajustarea dozelor la |
| | scăderea TA. Doza maximă 240 mg/zi. În HTP: 20 – 80 |
| | mg/zi. |
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaţii | Hipersensibilitate documentată la nifedipina, şoc |
| | cardiogenic, infarct acut de miocard |
|_______________________|______________________________________________________|
| Interacţiuni | Betablocante, opioide; alcoolul şi blocanţii H2 |
| | (Cimetidinum, Ranitidinum) le cresc |
| | biodisponibilitatea şi efectul; efect aditiv cu alte |
| | anti-HTA; poate creşte digoxin-emia şi scădea |
| | quinidin-emia; Fenobarbitalum, Fenitoinum şi |
| | Rifampicinum îi scad efectul |
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcină şi alăptare | Categoria C (6) – siguranţă incertă a utilizării în |
| | sarcină; compatibil cu alăptarea |
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenţie! | Cp de 10 mg poate determina hipotensiune severă |
| | maternă, cu posibila suferinţă fetală; poate favoriza|
| | apariţia edemelor membrelor inferioare, alterarea |
| | funcţiei hepatice sau renale; rar hepatită alergică. |
| | De evitat în sarcinile cu RCIU severă |
|_______________________|______________________________________________________|
|                           |
|______________________________________________________________________________|
| Numele medicamentului | EPOPROSTENOLUM |
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaţii | Analog de prostacyclinum (PGI2) utilizat ca |
| | vasodilatator potent, în HTP; cu semiviaţă de cca 5 |
| | min; antiagregant plachetar şi inhibitor al |
| | proliferării musculaturii netede, cu remodelare |
| | benefică a patului vascular pulmonar |
| | Administrare i.v. continuă prin cateter central venos|
|              | prin Injectomat sau pompă autonomă (cu baterii) la |
| | purtător; fl. cu pulbere pentru reconstituire de 0,5 |
| | sau 1,5 mg |
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru adulţi | Doza iniţială: 2 – 4 ng/kgc/min, iniţierea |
| | tratamentului sub strictă monitorizare în UTIC. |
| | Dozarea ulterioară dependentă de răspunsul iniţial se|
| | creşte cu 2 ng/kgc/min la câte 15 min; ajustată pe |
| | baza evaluării pacientei în ambulatoriu; nu a fost |
| | definită o doză maximă; răspunsul e favorabil pentru |
| | majoritatea cazurilor cu doze de 25 – 40 ng/kgc/min |
| | (nu e neobişnuită o doză > 40 ng/kgc/min, după 1 an |
| | de tratament) Prostacyclinum (PGI2) perfuzabilă în |
| | doză de 0 – 10 ng/kgc/min (8) reduce efectiv RVP, dar|
| | poate reduce parţial RVS şi presarcina VD. Doza |
| | recomandată medicului cardiolog: epoprostenolum 60 |
| | micrograme/h. (9) |
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaţii | Hipersensibilitate documentată; şunt stânga-dreapta |
|                 | dominant; edem pulmonar acut necardiogen (SDRA) |
|_______________________|______________________________________________________|
| Interacţiuni | Asocierea cu anticoagulantele, antiagregantele creşte|
|    | riscul hemoragic |
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcină şi alăptare | Categoria B – de obicei sigur, dar beneficiile |
| | trebuie să depăşească riscurile; precauţie în |
| | alăptare |
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenţie! | Asocierea cu anticoagulantele, oricând este posibil, |
| | reduce riscul tromboembolic; oprirea sau reducerea |
| | bruscă a dozelor poate duce la agravarea HTP |
|_______________________|______________________________________________________|
| |
|______________________________________________________________________________|
| Numele medicamentului | TREPROSTINIL SODIUM       |
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaţii | Utilizat ca vasodilatator pulmonar în HTP şi |
| | sistemic, cu scăderea post sarcinii VD şi VS, cu |
|                    | creşterea DC şi a volumului bătaie; stabil la |
| | temperatura camerei are o semiviaţă > decât a |
| | Epoprostenolum-ului; administrare s.c. continuă |
|       | (pompă autonomă); antiagregant plachetar; f de 20 ml |
| | cu 1 sau 2,5 sau 5 sau 10 mg/ml |
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru adulţi | Doza iniţială: 1.25 ng/kg/min s.c.; poate fi crescută|
| | cu 1.25 ng/kg/min săptămânal, 4 săptămâni, apoi poate|
| | fi crescută cu 2.5 ng/kg/min săptămânal; netolerarea |
| | dozei iniţiale, impune scăderea la 0.625 ng/kg/min, |
| | cu titrare lent crescătoare; reducerea bruscă a |
| | dozelor poate duce la agravarea HTP, cu risc vital. |
| | Dozarea ulterioară: idem Epoprostenolum. Posologia |
| | i.v. este identică celei s.c. |
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaţii | Hipersensibilitate documentată          |
|_______________________|______________________________________________________|
| Interacţiuni | Efect aditiv hipotensor la asocierea cu diureticele |
| | sau antihipertensivele. Asocierea cu |
|                       | anticoagulantele, antiagregantele creşte riscul |
| | hemoragic. |
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcină şi alăptare | Categoria B – de obicei sigur, dar beneficiile |
| | trebuie să depăşească riscurile; precauţie în |
| | alăptare |
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenţie! | Posibila durere şi iritare a locului de injectare; |
| | uzual diaree, edeme, greţuri, dureri |
| | mandibulo-maxilare. A nu se sista brusc administrarea|
|_______________________|______________________________________________________|
| |
|______________________________________________________________________________|
| Numele medicamentului | ILOPROSTUM |
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaţii | Analog sintetic de prostacyclinum (PGI2), |
| | vasodilatator arterial sistemic şi pulmonar indicat |
| | în HTP, pacientelor cu simptomatologie NYHA III – IV;|
| | f de 2 ml cu 10 mcg/ml |
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru adulţi | Doza iniţială: 2.5 mcg prin nebulizator; Doza de |
| | întreţinere: dacă doza iniţială este tolerată, se |
|             | administrează 5 mcg prin nebulizator de 6 – 9 (maxim |
| | 12) ori/zi. Doza recomandată medicului cardiolog: 20 |
| | micrograme diluat în NaCl 0.9% 2 ml x maxim 6 ori/zi |
| | (10) – Evidenţă de nivel C. |
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaţii | Hipersensibilitate documentată |
|_______________________|______________________________________________________|
| Interacţiuni | Efect aditiv hipotensor la asocierea cu diureticele |
| | sau antihipertensivele. Asocierea cu |
| | anticoagulantele, antiagregantele creşte riscul |
| | hemoragic |
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcină şi alăptare | Categoria C – siguranţă incertă a utilizării în |
| | sarcină; precauţie în alăptare |
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenţie! | Monitorizarea semnelor vitale în timpul tratamentului|
| | iniţial, scade riscul de sincopă. Evită contactul cu |
| | ochii şi pielea, precum şi ingestia orală |
|_______________________|______________________________________________________|
|                                                                       |
|______________________________________________________________________________|
| Numele medicamentului | OXID NITRIC inhalat – ONi |
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaţii | Vasodilatator direct pulmonar, fără a da hipotensiune|
| | sistemică, indicat în insuficienţa respiratorie |
| | hipoxemică; gaz pentru inhalaţii 100 ppm (0,01%) sau |
| | 800 ppm (0,08%) |
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru adulţi | Iniţial 20 ppm; funcţie de răspuns se scade la 5 ppm |
| | sau se creşte până la 80 ppm |
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaţii | Şunt dreapta – stânga; deficienţă de |
| | methemoglobin-reductază |
|_______________________|______________________________________________________|
| Interacţiuni | Asocierea cu Nitroglicerinum sau Nitroprusiatum-ul |
| | creşte riscul methemoglobinemiei |
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcină şi alăptare | Categoria C – siguranţă incertă a utilizării în |
|                   | sarcină; precauţie în alăptare |
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenţie! | Risc de methemoblobinemie (la > 20 ppm) şi de |
|      | inflamaţie pulmonară toxică prin produşii |
| | intermediari; trombocitopenie, anemie, leucopenie, |
| | coagulopatii: necesită monitorizarea PaO2, |
| | methemoglobinemiei; oprirea bruscă provoacă HTP |
| | Antidot: Albastru de metilen (soluţie 1%, 10 mg/ml); |
| | Categoria C; Doza pentru adulţi: 1 – 2 mg/kgc (0.1 – |
| | 0.2 ml/kgc) i.v. lent, în 3 – 5 min; repetare la 1 |
| | oră dacă simptomatologia persistă sau în |
| | methemoglobinemie semnificativă. Doza maximă: 7 mg/ |
| | kgc. Majoritatea pacienţilor necesită o singură doză.|
| | Rezoluţia toxicităţii trebuie să apară în < 1 oră, |
| | cel mai des în < 20 min. |
|_______________________|______________________________________________________| 
3. OXITOCICE 
 ______________________________________________________________________________
| Numele medicamentului | OXYTOCINUM |
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaţii | Produce contracţii ritmice ale uterului gravid; |
| | vasopresor şi antidiuretic; f de 2 ml/2 UI sau |
| | 1 ml/5 UI |
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru adulţi | Iniţial pev 1 – 2 m UI/min, se creşte cu 1 – 2 m |
| | UI/min la fiecare 30 min. până la contractilitate |
|              | uterină adecvată sau maxim 20 m UI/min. (10 UI la |
| | 1000 ml soluţie cristaloidă); administrare în |
| | travaliu doar în pev!; i.m. în postpartum 10 UI |
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaţii | Hipersensibilitate documentată, HTAIS severă, |
| | hiperdinamică uterină, prezentaţii distocice, |
| | travalii în care naşterea pe cale vaginală trebuie |
| | evitată (neoplasm cervical, prolabare de cordon, |
| | placenta praevia totală, vase praevia) |
|_______________________|______________________________________________________|
| Interacţiuni | Creşte efectul hipertensiv al simpatomimeticelor |
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcină şi alăptare | Categoria X – contraindicat în sarcină; precauţie în |
| | alăptare |
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenţie! | Risc de hipotensiune, aritmii, stop cardiac la    |
| | injectare bolus; intoxicaţie cu apă la aport oral |
| | hidric; monitorizare fetală |
|_______________________|______________________________________________________|
|                                                                        |
|______________________________________________________________________________|
| Numele medicamentului | DINOPROSTUM |
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaţii | În trimestrul II de sarcină, PGF2alfa este utilizat |
| | pentru inducerea contracţiilor uterine sau pentru |
| | „înmuierea” colului; f de 4 sau 8 ml cu 5 mg/ml, |
| | administrat i.v. sau intraamniotic |
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru adulţi | Doza test: 2.5 mg urmată de 17.5 – 35 mg; 20 – 40 mg |
| | transabdominal intraamniotic |
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaţii | Hipersensibilitate documentată, boală inflamatorie |
| | pelvină, sarcină dorită |
|_______________________|______________________________________________________|
| Interacţiuni | Potenţează efectul sau toxicitatea Oxytocinum-ului |
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcină şi alăptare | Categoria X – contraindicat |
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenţie! | Precauţie la anemice, astmatice, diabet zaharat, uter|
| | fibromatos, cicatricial, boală cardiovasculară, hiper|
| | şi hipotensiune, disfuncţii hepatice sau renale; |
|       | posibile disfuncţii gastro-intestinale, cefalee, |
| | dispnee, wheezing, vedere înceţoşată, aritmii, |
| | ruptură uterină |
|_______________________|______________________________________________________| 
4. ALFA-BETA MIMETICE 
 ______________________________________________________________________________
| Numele medicamentului | EPINEPHRINUM |
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaţii | Adrenalinum (Epinephrinum (12, 13)) Şoc anafilactic; |
| | efecte alfa-agoniste cu creşterea rezistenţei |
| | vasculare sistemice, scade vasodilataţia periferică, |
| | creşte TA, scade permeabilitatea vasculară. Efecte |
| | beta-agoniste cu bronhodilataţie, creşterea |
| | cronotropismului şi inotropismului cardiac; f de 1 ml|
| | cu 1 mg/ml |
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru adulţi | s.c.: 0.3 – 0.5 ml (0.3 – 0.5 mg) din soluţia 1:1000;|
| | repetabilă |
| | i.v.: 1 – 2 ml (0.1 – 0.2 mg) din soluţia 1:10 000 |
| | (0.1 mg/mL) la câte 5 – 20 min sau pev. cu 2 – 10 |
| | mcg/min pentru situaţii critice |
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaţii | Hipersensibilitate documentată, aritmii, glaucom cu |
| | unghi închis, travaliu (prelungeşte periodul II al |
| | naşterii) |
|_______________________|______________________________________________________|
| Interacţiuni | Beta-blocantele îi antagonizează efectele |
| | fiziologice; Creşte toxicitatea alfa-blocantelor şi a|
| | anestezicelor halogenate inhalatorii; antidepresivele|
| | triciclice şi IMAO îi potenţează efectele; |
| | digoxinum-ul îi potenţează efectul aritmogen |
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcină şi alăptare | Categoria C – siguranţă incertă a utilizării în |
| | sarcină; compatibil cu alăptarea |
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenţie! | Precauţie la hipertensive, boli cardiovasculare, |
| | diabet zaharat, hipertiroidism; pev. în ritm rapid |
| | pot cauza decesul prin hemoragie cerebrovasculară sau|
| | aritmii; Posibil: anxietate, cefalee, palpitaţii şi |
| | hipertensiune |
|_______________________|______________________________________________________| 
    5. ANTIARITMICE 
 ______________________________________________________________________________
| Numele medicamentului | AMIODARONUM |
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaţii | Antiaritmicul de elecţie în aritmii ventriculare |
| | instabile; f de 3 ml cu 50 mg/ml şi tb de, 200 mg |
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru adulţi | i.v.: 150 mg/15 min doză de încărcare; apoi pev 600 -|
|                      | 900 mg/24 ore, sau 1 mg/min, 6 h, apoi doză de |
| | întreţinere de 0.5 mg/min; următoarele 18 ore |
| | p.o.: 800 – 1600 mg/zi doză de încărcare, 1 – 3 |
|         | săptămâni apoi 600 – 800 mg/zi 1 lună, întreţinere |
| | (200 – 400) mg/zi |
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaţii | Hipersensibilitate documentată; boala nodului |
| | sinusal, blocuri AV, hepatopatii, tireopatii, |
| | pneumopatii. |
|_______________________|______________________________________________________|
| Interacţiuni | Creşte efectul pentru teophylinum, quinidinum, |
| | procainamidum, fenitoinum, flecainidi acetas, |
| | digoxinum, betablocantelor, anticoagulantelor; |
| | toxicitatea îi este crescută de sparfloxacinum, |
| | diisopiramidum; efect aditiv cu blocantele canelelor |
| | de calciu, scăzând contractilitatea cardiacă; |
| | cimetidinum îi creşte nivelul plasmatic. |
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcină şi alăptare | Categoria C (6) siguranţă incertă a utilizării în |
| | sarcină; nerecomandat în alăptare |
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenţie! | Mamă: Bradicardie, hipotensiune (mai ales la calea |
|            | i.v.), bloc AV; toxicitate hepatică şi pulmonară, |
| | necesită monitorizarea transaminazelor şi/sau TSH; |
| | nevrită optică cu posibilă cecitate, la administrare |
| | cronică; |
| | Făt/nou-născut (6): posibil RCIU, prematuritate, |
| | hiper sau hipotiroidie, bradicardie tranzitorie, |
| | interval QT prelungit |
|_______________________|______________________________________________________| 
6. GLUCOCORTICOIZI 
 ______________________________________________________________________________
| Numele medicamentului | BETAMETHASONUM |
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaţii | Glucocorticoid ce ajută maturarea pulmonară fetală, |
| | prin administrare la gravidă; f de 1 ml cu 4 mg/ml, 7|
| | mg/ml |
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru adulţi | Maturare pulmonară fetală: două doze i.m. de câte 12 |
| | mg, la interval de 12 ore |
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaţii | > 37 s.a., sângerare vaginală continuă sau abundentă,|
| | hipersensibilitate documentată, infecţii fungice |
| | sistemice |
|_______________________|______________________________________________________|
| Interacţiuni | Barbituricelele, fenitoinum-ul, rifampicinum-ul. le |
| | scad efectul. Scade efectul salicilaţilor şi |
| | vaccinurilor |
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcină şi alăptare | Categoria C – siguranţă incertă a utilizării în |
| | sarcină; precauţie în alăptare |
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenţie! | Creşte riscul infecţios; hiperglicemie, hipokaliemie,|
| | edeme, euforie, fenomene psihotice |
|_______________________|______________________________________________________|
| |
|______________________________________________________________________________|
| Numele medicamentului | DEXAMETHASONUM                             |
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaţii | Glucocorticoid ce ajută maturarea pulmonară fetală, |
| | prin administrare la gravidă; f 2 ml cu 4 mg/ml |
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru adulţi | Maturare pulmonară fetală: patru doze injectabile |
| | i.m. de câte 6 mg la interval de 12 ore   |
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaţii | > 37 s.a., sângerare vaginală continuă sau abundentă,|
| | hipersensibilitate documentată, infecţii bacteriene |
|                | sau fungice sistemice |
|_______________________|______________________________________________________|
| Interacţiuni | Barbituricelele, fenitoinum-ul, rifampicinum-ul le |
|   | scad efectul. Scade efectul salicilaţilor şi |
| | vaccinurilor |
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcină şi alăptare | Categoria C – siguranţă incertă a utilizării în |
| | sarcină; nu sunt date despre alăptare |
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenţie! | Creşte riscul infecţios; hiperglicemie, hipokaliemie,|
| | edeme, euforie, fenomene psihotice |
|_______________________|______________________________________________________| 
7. ANESTEZICE 
 ______________________________________________________________________________
| Numele medicamentului | FENTANYLUM |
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaţii | Opioid potent (11) analgezic, sedativ, anestezic, cu |
| | durată de acţiune de cca 30 min, < morfina; f de 0,1 |
| | mg/2 ml, 0,25 mg/5 ml, 0,5 mg/10 ml (inj i.m., i.v.) |
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru adulţi | Analgezic i.v.: 0,002 – 0,05 mg/kgc; întreţinere: |
| | doze adiţionale de 0,025 – 0,25 mg/kgc (0,5 – 5 ml), |
| | în funcţie de necesităţile pacientei şi de durata |
| | intervenţiei chirurgicale. |
| | Anestezic i.v.: 0,05 – 0,1 – max 0,15 mg/kgc |
| | Adjuvant epidurală: 1 – 2 micrograme/kg bolus |
|            | intermitent sau 0,5 – 1 micrograme/kg/oră/cateter |
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaţii | Hipersensibilitate documentată, hipotensiune, |
| | obstrucţie căi respiratorii, înainte de extragerea |
| | fătului prin operaţie cezariană (la administrarea |
| | i.v. în dozele uzuale) |
|_______________________|______________________________________________________|
| Interacţiuni | Barbituricele au efect aditiv; fenotiazinele pot |
| | antagoniza efectul analgezic; Anti depresivele |
| | triciclice îi potenţează efectele adverse |
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcină şi alăptare | Categoria C/D – siguranţă incertă a utilizării în |
| | sarcină; dependent de durata administrării sau doză; |
| | compatibil cu alăptarea |
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenţie! | Potenţială depresie respiratorie, bradicardie şi  |
| | hipotensiune; precauţie la constipate, cu retenţie |
| | urinară sau emezice; sindromul de perete toracic |
| | rigid poate necesita blocadă neuromusculară pentru |
|               | asigurarea ventilaţiei; lăuza nu va alăpta 24 ore |
| | după folosirea Fentanylum-ului; antagonist specific |
| | (nalorfinum, levallorfanum, naloxonum) |
|_______________________|______________________________________________________| 
8. BETABLOCANTE 
 ______________________________________________________________________________
| Numele medicamentului | ATENOLOLUM |
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaţii | Beta 1 blocant selectiv, cu minim efect beta 2 |
| | blocant, indicat în hipertensiune, aritmii materne, |
| | stenoza mitrală, cardiomiopatie hipertrofică, sindrom|
| | Marfan |
| | cp 25, 50 sau 100 mg, f de 5 mg/10 ml |
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru adulţi | 25 – 100 mg p.o./zi; i.v. 50 mg x 2/zi sau 100 mg x |
| | 1/zi |
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaţii | Hipersensibilitate documentată, insuficienţă cardiacă|
| | congestivă, edem pulmonar, şoc cardiogenic, bloc |
| | atrioventricular (fără pacemaker)             |
|_______________________|______________________________________________________|
| Interacţiuni | Efect diminuat de barbiturice, săruri de aluminiu sau|
| | calciu, penicilinum, AINS, rifampicinum, |
| | colestyraminum; toxicitatea e potenţial crescută de |
| | haloperidolum, hydralazinum, diuretice de ansă, IMAO |
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcină şi alăptare | Categoria C/D – siguranţă incertă/administrare doar |
| | când beneficiul depăşeşte riscul în sarcină; |
| | compatibil cu alăptarea dar de evitat în prima lună |
| | de viaţă |
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenţie! | Betablocada adrenergică poate diminua simptomele |
| | hipoglicemiei acute sau ale hipertiroidismului; |
| | oprirea bruscă a administrării poate exacerba |
| | simptomele hipertiroidismului cu tireotoxicoză; |
| | monitorizarea riguroasă e necesară mai ales la |
| | administrare i.v.: TA, puls, ECG |
| | Făt/nou-născut (necesită monitorizarea ritmului |
| | cardiac): posibilă bradicardie fetală, RCIU, |
| | hipoglicemie, placentă cu greutate mică |
|_______________________|______________________________________________________|
|   |
|______________________________________________________________________________|
| Numele medicamentului | METOPROLOLUM |
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaţii | Beta 1 blocant selectiv ce diminuează automatismul, |
| | indicat în hipertensiune, aritmii materne, stenoza |
| | mitrală, cardiomiopatie hipertrofică, sindrom Marfan |
|   | (6) |
| | cp 25, 50, 100 mg; cp retard 25, 50, 100, 200 mg; f 5|
| | ml cu 1 mg/ml (inj i.v.) |
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru adulţi | p.o.: doza iniţială: 100 mg/zi în 1 – 2 administrări,|
| | crescută, dacă e necesar, la intervale de 1 săptămână|
| | până la maxim 200 mg/zi (12) |
| | i.v.: doză iniţială 1,25 mg/2 – 3 min, repetabil la 5|
| | min până la obţinerea efectului (în general 10 – 15 |
| | mg)                   |
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaţii | Hipersensibilitate documentată, insuficienţă cardiacă|
| | congestivă, bradicardie < 45 bpm, astm, şoc      |
| | cardiogenic, bloc atrioventricular (fără pacemaker) |
|_______________________|______________________________________________________|
| Interacţiuni | Efect diminuat de barbiturice, săruri de aluminiu sau|
|                   | calcium, penicilinum, AINS, rifampicinum, |
| | colestyraminum; toxicitatea e potenţial crescută de |
| | sparfloxacinum, fenotiazine, haloperidolum, |
|      | blocantele canalelor de calciu, quinidinum, |
| | flecainidum, contraceptive; poate potenţa toxicitatea|
| | pentru digoxinum, flecainidum, clonidinum, |
| | adrenalinum, nifedipinum, prazosinum, verapamilum şi |
| | lidocainum |
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcină şi alăptare | Categoria C (trim I)/D (trim II sau III – evidenţă de|
| | nivel E) (13) – siguranţă incertă/administrare doar |
| | când beneficiul depăşeşte riscul în sarcină; |
| | compatibil cu alăptarea                      |
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenţie! | Betablocada adrenergică poate diminua simptomele |
| | hipoglicemiei acute sau ale hipertiroidismului; |
| | oprirea bruscă a administrării poate exacerba |
| | simptomele hipertiroidismului cu tireotoxicoză; |
| | monitorizarea riguroasă e necesară mai ales la |
|                      | administrare i.v.: TA, puls, ECG |
| | Făt/nou-născut (6) (necesită monitorizarea ritmului |
| | cardiac): posibilă bradicardie fetală, RCIU, |
|         | hipoglicemie, placentă cu greutate mică |
|_______________________|______________________________________________________|
| |
|______________________________________________________________________________|
| Numele medicamentului | LABETALOLUM |
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaţii | Alfa 1 şi betablocant neselectiv şi beta 2 agonist, |
| | vasodilatator sistemic, folosit în tratamentul crizei|
| | eclamptice, în hipertensiune, aritmii materne, SM, |
| | cardiomiopatie hipertrofică, sindrom Marfan. Nu |
| | determină hipoperfuzie uterină. Nu se asociază cu |
| | restricţie de creştere; f de 5 mg/ml cu 4, 5, 8, 20, |
| | 40 ml sau tb de 100, 200, 300 mg            |
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru adulţi | i.v.: doza iniţială: 20 mg în > 2 min, apoi 40 – 80 |
| | mg la câte 10 min; maxim total 300 mg pev. continuă |
| | (injectomat) iniţial 2 mg/min, apoi 1 mg/kgc/oră; |
| | maxim total 300 mg |
| | p.o.: iniţial 100 mg de 2 ori/zi; la nevoie, se poate|
|            | creşte la câte 2 – 3 zile cu 100 mg; întreţinere: 200|
| | – 400 mg de 2 x/zi (maxim: 2400 mg/zi) |
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaţii | Hipersensibilitate documentată; şoc cardiogen, edem |
| | pulmonar, bradicardie, blocatrioventricular, IC |
| | decompensată, astm bronşic |
|_______________________|______________________________________________________|
| Interacţiuni | Scade efectul diureticelor şi creşte toxicitatea |
| | methotrexatum-ului, litium-ului şi a salicilaţilor; |
| | diminuă tahicardia produsă de administrarea de |
| | nytroglicerinum fără a-i diminua efectul hipotensor |
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcină şi alăptare | Categoria C (6)/D (trim. II sau III – evidenţă de |
| | nivel E) – siguranţă incertă/administrare doar când |
| | beneficiul depăşeşte riscul în sarcină; compatibil cu|
| | alăptarea  |
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenţie! | Doza trebuie ajustată în cazul insuficienţei |
| | hepatice; posibil bronhospasm, tremur extremităţi; |
|               | Făt/nou-născut (6) (necesită monitorizarea ritmului |
| | cardiac): posibilă bradicardie fetală, hipoglicemie |
|_______________________|______________________________________________________| 
9. ANTIHIPERTENSIVE 
 ______________________________________________________________________________
| Numele medicamentului | HYDRALAZINUM |
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaţii | Nu este în ghid farmaceutic |
| | Antihipertensiv prin efect vasodilatator direct |
| | arteriolar; tahicardizant. Ameliorează perfuzia |
| | uterină. Tablete 10, 25, 50, 100 mg, f 1 ml cu 20 |
| | mg/ml |
| | Asigură controlul HTA în 95% din cazurile de |
| | eclampsie                                           |
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru adulţi | 5 mg. i.v. în > 1 min, repetabil la 20 min; maxim 60 |
| | mg. Efectul apare în 15 min, efectul maxim se obţine |
| | în 30 – 60 min. Durata de acţiune: 4 – 6 ore |
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaţii | Hipersensibilitate documentată; Stenoză mitrală; |
| | anevrism disecant de Ao |
|_______________________|______________________________________________________|
| Interacţiuni | Creşte toxicitatea IMAO şi a betablocantelor    |
| | (astenie, bronhospasm, bradicardie); Indometacinum-ul|
| | îi scade efectul |
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcină şi alăptare | Categoria C (6) – siguranţă incertă a utilizării în |
| | sarcină; compatibil cu alăptarea |
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenţie!    | Precauţie în disfuncţiile miocardice, boli |
| | coronariene, renale; posibile: cefalee, hipotensiune |
| | exagerată, edeme periferice, sindrom lupic, infarct |
| | miocardic |
|_______________________|______________________________________________________|
| |
|______________________________________________________________________________|
| Numele medicamentului | ENALAPRINUM |
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaţii | Inhibitor de enzimă de conversie, antihipertensiv ce |
| | produce o mică mărire a FE şi o scădere semnificativă|
| | a volumului şi masei VS; efectul vasodilatator |
| | eficient necesită doze ajustate pentru scăderea TA; |
| | tb de 2,5, 5, 10, 20 mg, f de 1 sau 2 ml cu 1,25 |
| | mg/ml |
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru adulţi | Doza iniţială: 5 mg p.o. de 2 ori/zi, 2 săptămâni; |
| | dacă pacienta este hemodinamic stabilă se creşte doza|
| | la 10 mg p.o. de 2 ori/zi, 2 săptămâni, apoi la 20 mg|
|       | p.o. de 2 ori/zi, ca doză de întreţinere; i.v.: 1,25 |
| | mg în > 5 min, repetabil la 6 ore |
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaţii | Hipersensibilitate documentată, trimestrul II şi III |
| | de sarcină, perioada lactaţiei; antecedente de edem |
| | angioneurotic, stenoză arteră renală severă |
|_______________________|______________________________________________________|
| Interacţiuni | AINS reduce efectul hipotensor iar diureticele îl pot|
| | creşte; măreşte nivelul plasmatic al digoxinum-ului, |
| | litium-ului, allopurinolum-ului; rifampicinum îi |
| | scade nivelul plasmatic iar probenecidum îl poate |
| | creşte |
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcină şi alăptare | Categoria C (6) – siguranţă incertă a utilizării în |
| | sarcină, D – trimestrul II şi III de sarcină; |
| | compatibilă cu alăptarea |
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenţie! | Precauţie în insuficienţa renală, stenoze valvulare, |
| | ICC, angioedem; Fetal: (6) posibil oligohodramnios, |
|          | RCIU, prematuritate, hipotensiune neonatală, |
| | insuficienţă renală fetală, anemie, deces, defecte de|
| | osificare craniene, contractura membrelor, |
| | persistenţa ductului arterial |
|_______________________|______________________________________________________|
  10. TONICARDIACE 
 ______________________________________________________________________________
| Numele medicamentului | DIGOXINUM |
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaţii | Antiaritmic prin acţiune inotropă cu bradicardizare |
| | şi încetinirea conducerii prin nodul atrioventricular|
| | (AV); reduce cu 25% necesitatea spitalizării |
| | pacientelor cu insuficienţă cardiacă (6) |
| | Comprimate 0,25 mg, f 0,5 mg/2 ml |
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru adulţi | Digitalizare rapidă la funcţie renală bună: 0.25 – |
| | 0.5 mg x 3/zi p.o.; la insuficienţă renală 0.0625 mg |
| | x 3/zi p.o.; apoi întreţinere 0,125 – 0,5 mg/zi |
| | (medie de 0,250 mg/zi) |
| | Digitalizare rapidă 0,4 – 0,6 mg i.v.; efectul apare |
| | în 5 – 30 min; doze adiţionale de 0,1 – 0,3 mg pot fi|
| | administrate cu atenţie la intervale de 6 – 8 ore |
| | până la efect clinic adecvat; apoi 0,1 – 0,4 mg/zi |
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaţii | Hipersensibilitate documentată, fibrilaţie |
| | ventriculară, fibrilaţie atrială paroxistică sau |
|         | flutter cu căi accesorii atrioventriculare neblocate |
| | farmacologic sau chirurgical |
|_______________________|______________________________________________________|
| Interacţiuni | Toxicitatea este crescută de diureticele ce elimină |
| | potasiul; amiodaronum, alprazolamum-ul, |
| | indometacinum-ul, itraconazolum-ul, verapamilum-ul, |
| | propofenonum, quinidinum şi spironolactonum cresc |
| | digoxinemia |
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcină şi alăptare | Categoria C (6) – siguranţă incertă a utilizării în |
| | sarcină, compatibil cu alăptarea |
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenţie! | Alungeşte intervalul PR; bradicardie sinusală severă |
| | sau bloc sinoatrial posibil la boala de nod sinusal; |
| | agravează sau totalizează blocul atrioventricular |
| | Făt/nou-născut: fără efecte |
|_______________________|______________________________________________________| 
    11. ANTIBIOTICE 
 ______________________________________________________________________________
| Numele medicamentului | AMPICILLINUM       |
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaţii | Endocardita bacteriană; preoperator; cps 250 sau 500 |
| | mg, fl de 125, 250, 500, 1000 mg |
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru adulţi | 2 g i.v./zi (500 mg/6 ore); maxim 12 g/zi în 6 doze |
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaţii       | Hipersensibilitate documentată |
|_______________________|______________________________________________________|
| Interacţiuni | Poate diminua efectele contraceptivelor orale; |
| | probenecidum-ul şi |
| | disulfiranum-ul îi creşte nivelul plasmatic, |
| | allopurinolum-ul îi scade efectul |
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcină şi alăptare | Categoria B – de obicei sigur, dar beneficiile |
| | trebuie să depăşească riscurile, compatibil cu |
| | alăptarea                       |
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenţie! | Doza trebuie ajustată în cazul disfuncţiilor renale; |
| | posibil eritem ce trebuie diferenţiat de          |
| | hipersensibilizare |
| | Durata tratamentului (săptămâni): 4 în EI |
| | penicilin-sensibilă şi 4 – 6 în caz de EI |
|                       | enterococică, stafilococică sau GVPM |
|_______________________|______________________________________________________|
| |
|______________________________________________________________________________|
| Numele medicamentului | AMOXICILLINUM |
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaţii | Spectru: similar ampicilinum-ului, pe germeni gram |
| | pozitivi şi negativi (mai ales); mai larg decât al |
| | penicilinum-ului; tulpinile penicilin-rezistente sunt|
| | rezistente şi la amoxicilinum; cps 250 sau 500 mg, fl|
| | de 100 mg/ml sau 125, 250, 375 mg/5 ml |
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru adulţi | 500 – 1000 mg p.o./i.v. la 8 ore |
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaţii | Hipersensibilitate documentată |
|_______________________|______________________________________________________|
| Interacţiuni | Poate diminua efectele contraceptivelor orale |
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcină şi alăptare | Categoria B – de obicei sigur, dar beneficiile |
| | trebuie să depăşească riscurile, compatibil cu |
| | alăptarea |
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenţie!             | Doza trebuie ajustată în cazul disfuncţiilor renale |
|_______________________|______________________________________________________|
| |
|______________________________________________________________________________|
| Numele medicamentului | GENTAMICINUM |
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaţii | EI cu germeni rezistenţi la alte antibiotice produse |
| | în special de piocianic, enterococ, stafilococ, |
| | proteus, E. Colli, streptococ, pentru scurtarea |
| | duratei tratamentului EI cu streptococ |
| | penicilin-sensibil şi pentru EI stafilococică la |
| | GVPM; f cu 40 sau 80 mg |
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru adulţi | 1 – 1,5 mg/kgc (calculat pe baza greutăţii ideale) |
| | i.m./i.v., cu administrare la câte 8 ore |
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaţii | Hipersensibilitate dovedită; insuficienţă renală |
|_______________________|______________________________________________________|
| Interacţiuni | Asocierea altor aminoglicozide, cefalosporine, |
|                | peniciline şi a amfotericin-ei B creşte |
| | nefrotoxicitatea; aminoglicozidele cresc blocada |
| | neuro-musculară a miorelaxantelor nedepolarizante, cu|
|   | potenţială depresie respiratorie. Asocierea |
| | diureticelor de ansă poate creşte ototoxicitatea |
| | aminoglicozidelor; pot apărea pierderi ireversibile |
| | ale auzului de diverse grade |
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcină şi alăptare | Categoria C – siguranţă incertă a utilizării în |
| | sarcină, compatibil cu alăptarea (monitorizare |
| | nou-născut pentru diaree) |
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenţie! | Nu este indicată pentru terapie pe termen lung |
| | (trebuie monitorizat regulat nivelul plasmatic pentru|
| | reducerea toxicităţii; nivelul de 3 – 4 mcg/ml |
| | determinat de 3 ori pe zi asigură acţiunea      |
| | bactericidă; nivelul maxim admis este de 10 mcg/ml); |
| | Precauţie în disfuncţiile renale –> nr. ore între |
| | administrări = creatinină serică (mg/100 ml) x 8, |
|                   | miastenia gravis, hipocalcemie şi condiţiile care |
| | scad transmisia neuro-musculară; administrarea în |
| | doză cotidiană unică nu este recomandată; dozele |
|      | trebuie calculate pe baza greutăţii corporale ideale,|
| | nu pe baza greutăţii reale a pacienţilor obezi. |
| | Durata tratamentului (săptămâni): 2 în EI |
| | streptococică penicilin-sensibilă şi 4 – 6 în caz de |
| | EI enterococică sau streptococică |
| | penicilin-rezistentă |
|_______________________|______________________________________________________|
| |
|______________________________________________________________________________|
| Numele medicamentului | VANCOMYCINUM                      |
|_______________________|______________________________________________________|
| Indicaţii | Antibioticul de elecţie pentru: pacienţii alergici la|
| | penicilină şi endocardită streptococică sau         |
| | enterococică, endocardită stafilococică |
| | meticilin-rezistentă, endocardită cu germeni |
| | grampozitivi betalactam-rezistenţi; fl 500, 1000 mg |
|_______________________|______________________________________________________|
| Doza pentru adulţi | 30 mg/kg i.v./zi, în 2 doze, la paciente cu funcţie |
| | renală bună (Clearence Creatinină > 60 ml/min); 15 |
|         | mg/kg i.v./zi, în 1 doză, la paciente cu Clearence |
| | Creatinină 40 – 60 ml/min; la intervale mai mari sub |
| | monitorizarea nivelului seric la Clearence Creatinină|
| | < 40 ml/min; a nu se depăşi doza maximă 2 g/zi decât |
| | dacă nivelul seric este monitorizat şi doza este |
| | ajustată pentru atingerea nivelului maxim de 30 – 45 |
| | mcg/ml după 1 oră de la terminarea perfuziei |
|_______________________|______________________________________________________|
| Contraindicaţii | Hipersensibilitate dovedită |
|_______________________|______________________________________________________|
| Interacţiuni | Eritem şi reacţii anafilactice pot apărea atunci când|
| | se administrează cu anestezice; Administrată simultan|
| | cu aminoglicozide le poate creşte riscul de |
| | nefrotoxicitate, creşte blocada neuro-musculară la |
| | asocierea de miorelaxante nedepolarizante |
|_______________________|______________________________________________________|
| Sarcină şi alăptare | Categoria C – siguranţă incertă a utilizării în |
| | sarcină; nu sunt date în alăptare |
|_______________________|______________________________________________________|
| Atenţie!            | Precauţie în insuficienţa renală şi neutropenie; |
| | hipotensiune la administrarea rapidă |
| | Doza trebuie administrată în decurs de 2 ore pev. |
| | Durata tratamentului (săptămâni): 4 în EI |
| | penicilin-sensibilă şi 4 – 6 în caz de EI |
| | enterococică, stafilococică, sau GVPM |
|_______________________|______________________________________________________|

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *