GHIDUL PENTRU MANAGEMENTUL HIPERTENSIUNII ARTERIALE

Ghiduri

Ministerul Sanatatii

Ordinul 1059 din 2 septembrie 2009 pentru aprobarea ghidurilor de practica medicala

RESPONSABIL: Prof. Dr. Dragoş Vinereanu Preşedinte Comisia de Cardiologie a Ministerului SănătăŃii

Grupul de lucru pentru managementul hipertensiunii arteriale al SocietăŃii Europene de Hipertensiune (ESH) şi al SocietăŃii Europene de Cardiologie (ESC) Autori: Giuseppe Mancia (Italia), Guy De Backer (Belgia), Anna Dominiczak (Marea Britanie), Renata Cifkova (Cehia), Robert Fagard (Belgia), Giuseppe Germano (Italia), Guido Grassi (Italia), Anthony M. Heagerty (Marea Britanie), Sverre E. Kjeldsen (Norvegia), Stephane Laurent (FranŃa), Krzysztof Narkiewicz (Polonia), Luis Ruilope (Spania), Andrzej Rynkiewicz (Polonia), Roland E. Schmieder (Germania), Harry A.J. Struijker Boudier (Olanda), Alberto Zanchetti (Italia) Comitetul pentru ghiduri al SocietăŃii Europene de Cardiologie: Alec Vahanian (FranŃa), John Camm (Marea Britanie), Raffaele De Caterina (Italia), Veronica Dean (FranŃa), Kenneth Dickstein (Norvegia), Gerasimos Filippatos (Grecia), Christian FunckBrentano (FranŃa), Irene Hellemans (Olanda), Steen Dalby Kristensen (Danemarca), Keith McGregor (FranŃa), Udo Sechtem (Germania), Sigmund Silber (Germania), Michal Tendera (Polonia), Petr Widimsky (Cehia), Jose Luis Zamorano (Spania) Consiliul ŞtiinŃific al SocietăŃii Europene de Hipertensiune: Sverre E. Kjeldsen, Preşedinte (Norvegia), Serap Erdine, Vice-Preşedinte (Turcia), Krzysztof Narkiewicz, Secretar (Polonia), Wolfgang Kiowski, Trezorier (ElveŃia), Enrico Agabiti-Rosei (Italia), Ettore Ambrosioni (Italia), Renata Cifkova (Cehia), Anna Dominiczak (Marea Britanie), Robert Fagard (Belgia), Anthony M. Heagerty (Marea Britanie), Stephane Laurent (FranŃa), Lars H. Lindholm (Suedia), Giuseppe Mancia (Italia), Athanasios Manolis (Grecia), Peter M. Nilsson (Suedia), Josep Redon (Spania), Roland E. Schmieder (Germania), Harry A.J. Struijker Boudier (Olanda), Margus Viigimaa (Estonia) Supervizorii documentului: Gerasimos Filippatos (Grecia), Stamatis Adamopoulos (Grecia), Enrico Agabiti-Rosei (Italia), Ettore Ambrosioni (Italia), Vicente Bertomeu (Spania), Denis Clement (Belgia), Serap Erdine (Turcia), Csaba Farsang (Ungaria), Dan Gaita (România), Wolfgang Kiowski (ElveŃia), Gregory Lip (Marea Britanie), JeanMichel Mallion (FranŃa), Athanasios Manolis (Grecia), Peter M. Nilsson (Suedia), Eoin O’Brien (Irlanda), Piotr Ponikowski (Polonia), Josep Redon (Spania), Frank Ruschitzka (ElveŃia), Juan Tamargo (Spania), Pieter van Zwieten (Olanda), Margus Viigimaa (Estonia), Bernard Waeber (ElveŃia), Bryan Williams (Marea Britanie), Jose Luis Zamorano (Spania). Traducerea: Alina Pascale, Ileana Crăciunescu, Corina Mirea, Răzvan Ticulescu, Sorin Giuşcă, Victor Iorga, Mihaela Sălăgean, sub coordonarea Grupului de Lucru de Hipertensiune Arterială – Preşedinte: Eduard Apetrei, secretar: Roxana Darabont

1. INTRODUCERE ŞI OBIECTIVE

Timp de câŃiva ani, Societatea Europeană de Hipertensiune (ESH) şi Societatea Europeană de Cardiologie (ESC) au decis sa nu elaboreze propriile lor ghiduri privind diagnosticul şi tratamentul hipertensiunii arteriale, ci să susŃină ghidurile OrganizaŃiei Mondiale a SănătăŃii (WHO) şi ale SocietăŃii InternaŃionale de Hipertensiune (ISH) [1, 2], adaptându-le pentru a reflecta situaŃia din Europa. Cu toate acestea, în 2003 s-a luat decizia de a publica ghiduri specifice ESH/ESC [3], bazându-se pe faptul că, deoarece ghidurile WHO/ISH se adresează unor Ńări care diferă considerabil ca dezvoltare a sistemelor sanitare şi disponibilitate a resurselor economice, aceste ghiduri conŃin recomandări diagnostice şi terapeutice care nu sunt complet adecvate Ńărilor europene. În Europa, resursele sanitare permit adesea o evaluare diagnostică mai aprofundată a riscului cardiovascular şi a leziunilor organice ale pacienŃilor
hipertensivi, precum şi o paletă mai vastă a tratamentului antihipertensiv. Ghidurile ESH/ESC elaborate în 2003 [3] au fost bine primite de lumea medicală şi au fost cele mai citate în literatura medicală în ultimii 2 ani [4]. Totuşi, din 2003 s-au acumulat numeroase informaŃii suplimentare referitoare la atitudinea diagnostică şi terapeutică în hipertensiunea arterială, ceea ce a făcut necesară revizuirea ghidurilor precedente. În elaborarea noilor ghiduri, Comitetul desemnat de ESH şi ESC a stabilit să adopte principiile care au stat la baza ghidurilor din 2003, şi anume: 1) să încerce să ofere recomandarea cea mai bună existentă şi cea mai echilibrată tuturor furnizorilor de îngrijiri medicale implicaŃi în managementul hipertensiunii; 2) să realizeze acest obiectiv printr-o trecere în revistă pe larg a informaŃiilor, acompaniată de o serie de casete în care sunt date recomandări specifice, ca şi de un set de recomandări practice pe scurt, care urmează să fie publicat în curând, aşa cum s-a realizat şi în 2003 [5]; 3) să ia în considerare în primul rând datele din trialuri randomizate mari, dar să utilizeze, acolo unde este necesar, şi studiile observaŃionale şi alte surse de informaŃii, cu condiŃia ca acestea să fie obŃinute în studii cu un înalt standard ştiinŃific; 4) să accentueze faptul că ghidurile se referă la situaŃii generale şi, ca urmare, rolul lor trebuie să fie educaŃional, nu prescriptiv sau coercitiv în ceea ce priveşte managementul pacienŃilor individuali, care pot fi foarte diferiŃi din punct de vedere personal, medical şi cultural, necesitând de aceea atitudini diferite de cele recomandate de ghiduri; 5) să evite o clasificare rigidă a recomandărilor în funcŃie de valoarea datelor disponibile [6]. Comitetul a sesizat că acest lucru este adesea greu de realizat, că el se poate aplica numai aspectelor terapeutice şi că puterea unei recomandări poate fi judecată în funcŃie de modul în care este formulată şi de referinŃele la studii relevante. Totuşi, contribuŃia trialurilor randomizate, a studiilor observaŃionale, a meta-analizelor şi analizelor critice sau opiniile experŃilor au fost identificate în text şi în lista bibliografică.

Membrii Comitetului stabilit de ESH şi ESC au participat independent la elaborarea acestui document, utilizându-şi experienŃa clinică şi academică şi examinând obiectiv şi critic întreaga literatură disponibilă. Majoritatea au fost şi sunt implicaŃi în proiecte în colaborare cu industria şi cu furnizori de servicii medicale guvernamentali sau privaŃi (studii de cercetare, conferinŃe educaŃional, consultaŃii), dar toŃi cred că aceste activităŃi nu le-au influenŃat discernământul. Cea mai bună garanŃie a independenŃei lor constă în calitatea muncii lor ştiinŃifice trecute şi prezente. Cu toate acestea, pentru a asigura transparenŃa, legăturile lor cu industria, cu furnizorii de servicii medicale guvernamentali şi privaŃi sunt afişate pe websiteurile ESH şi ESC (www.eshonline.org şi www.escardio.org). Cheltuielile pentru Comitetul de elaborare şi pentru pregătirea acestor ghiduri au fost suportate integral de ESH şi ESC.

2. DEFINIłIA ŞI CLASIFICAREA HIPERTENSIUNII ARTERIALE

De-a lungul timpului, s-a pus mai mult accentul pe tensiunea arterială diastolică comparativ cu tensiunea arterială sistolică, ca factor predictiv al morbidităŃii cardiovasculare şi evenimentelor fatale [7]. Acest fapt s-a reflectat în ghidurile iniŃiale ale Joint National Committee, care nu luau în considerare tensiunea sistolică şi hipertensiunea sistolică izolată în clasificarea hipertensiunii [8, 9]. De asemenea, s-a reflectat mai târziu în designul primelor trialuri clinice randomizate, ale căror criterii de recrutare a pacienŃilor se bazau numai pe valorile tensiunii diastolice [10]. Cu toate acestea, un mare număr de studii observaŃionale a demonstrat că morbiditatea şi mortalitatea cardiovasculară se află într-o relaŃie continuă atât cu tensiunea diastolică, cât şi cu cea sistolică [711]. S-a raportat că această relaŃie este mai puternică pentru accidental vascular cerebral (AVC) decât pentru evenimentele coronariene, AVC fiind astfel considerat cea mai importantă complicate „legată de hipertensiune” [7]. Totuşi, în anumite zone ale Europei, deşi nu în toate, riscul atribuit, adică numărul de decese atribuite tensiunii arteriale crescute, este mai mare pentru evenimentele coronariene decât pentru AVC, deoarece boala cardiacă rămâne cea mai frecventă afecŃiune cardiovasculară în aceste zone [12]. Mai mult decât atât, atât tensiunea sistolică, cât şi cea diastolică prezintă o relaŃie independentă cu insuficienŃa cardiacă, boala periferică arterială şi boala renală terminală [13 – 16]. Ca urmare, hipertensiunea trebuie considerată un factor de risc major pentru o gamă largă de boli cardiovasculare şi afecŃiuni asociate, ca şi pentru acele afecŃiuni care determină creşterea marcată a riscului cardiovascular. Aceasta, ca şi prevalenŃa crescută a hipertensiunii în populaŃia generală [17 – 19], explică de ce hipertensiunea a fost clasată ca prima cauză de mortalitate la nivel mondial, în raportul WHO20.

2.1 Tensiunea sistolică versus tensiunea diastolică şi presiunea pulsului.

În ultimii ani, relaŃia directă aparent simplă dintre riscul cardiovascular şi tensiunea sistolică şi diastolică s-a complicat prin rezultatele studiilor observaŃionale care arată că la pacienŃii vârstnici riscul este direct proporŃional cu tensiunea sistolică şi, pentru orice nivel dat al tensiunii sistolice, prognosticul este invers proporŃional cu tensiunea diastolică [21 – 23], cu o valoare predictivă puternică a presiunii pulsului (sistolică minus diastolică) [24 – 27]. Valoarea predictivă a presiunii pulsului poate varia în funcŃie de caracteristicile clinice ale subiecŃilor, în cea mai mare meta-analiză a studiilor observaŃionale disponibilă la ora actuală (61 studii pe aproape 1 milion de subiecŃi fără boală cardiovasculară francă, dintre care 70% sunt din Europa) [11], atât tensiunea sistolică, cât şi cea diastolică au avut valoare predictivă similară şi independentă pentru mortalitatea prin AVC sau boală coronariană, în timp ce contribuŃia presiunii pulsului a fost mică, mai ales la pacienŃii cu vârsta sub 55 ani. Dimpotrivă, la pacienŃii hipertensivi de vârstă mijlocie [24, 25] şi la cei în vârstă [26, 27] cu factori de risc cardiovasculari sau condiŃii clinice asociate, presiunea pulsului a demonstrat o puternică valoare predictivă pentru evenimente cardiovasculare [24 – 27]. Trebuie recunoscut faptul că presiunea pulsului reprezintă o metodă de evaluare derivată, care combină imperfecŃiunile celor originare. Mai mult decât atât, nu au fost stabilite valori cut-off pentru a separa presiunea pulsului normală de cea patologică, pentru diferite vârste, deşi valori de 50 sau 55 mmHg au fost sugerate [28]. Aşa cum se va discuta în capitolul 3.1.7, presiunea pulsului centrală, care ia în calcul „fenomenul de amplificare” dintre arterele periferice şi aortă, este o metodă mai precisă de evaluare şi ar putea îmbunătăŃi aceste neajunsuri. În practică, clasificarea hipertensiunii şi evaluarea gradului de risc (vezi capitolul 2.2 şi 2.3) ar trebui să se bazeze în continuare pe tensiunea sistolică şi diastolică. Astfel, ar trebui să se procedeze pentru deciziile privind valoarea prag a TA de la care se iniŃiază tratamentul, deoarece acestea au fost criteriile utilizate în trialurile controlate randomizate privind hipertensiunea sistolică izolată şi hipertensiunea sistolo-diastolică. Totuşi, presiunea pulsului poate fi utilizată pentru identificarea pacienŃilor vârstnici cu hipertensiune sistolică, care prezintă un grad de risc foarte înalt. La aceşti pacienŃi, presiunea pulsului crescută reprezintă un marker al creşterii accentuate a rigidităŃii arterelor mari şi ca urmare al leziunilor organice avansate [28] (vezi capitolul 3.6).

2.2 Clasificarea hipertensiunii.  Tensiunea arterială are o distribuŃie unimodală în populate [29] şi o relaŃie continuă cu riscul cardiovascular, până la valori ale tensiunii sistolice şi diastolice de 115 – 110 mmHg şi, respectiv, 75 – 70 mmHg [7, 11]. Acest fapt face ca termenul de hipertensiune să fie discutabil din punct de vedere ştiinŃific, iar clasificarea sa, bazată pe valori cut-off, arbitrară. Totuşi, modificarea unei terminologii bine cunoscute şi acceptate ar putea genera confuzie, iar pe de altă parte, utilizarea valorilor cut-off simplifică diagnosticul şi abordarea terapeutică în practica zilnică. Ca urmare, clasificarea hipertensiunii utilizată în Ghidul ESH/ESC 2003 a fost menŃinută (Tabelul 1), cu următoarele precizări:
– când tensiunea sistolică şi diastolică a unui pacient se încadrează în categorii diferite, categoria mai înaltă se va aplica pentru cuantificarea riscului cardiovascular total, decizia de tratament şi estimarea eficienŃei tratamentului;

______________________________________________________________________ ________ | Tabelul 1. DefiniŃia şi clasificarea nivelurilor tensiunii arteriale (mmHg) | |______________________________________________________________________________| | Categoria | Sistolică | | Diastolică | |_________________________________|______________|______________|______________| | Optimă | < 120 | şi | < 80 | |_________________________________|______________|______________|______________| | Normală | 120 – 129 | şi/sau | 80 – 84 | |_________________________________|______________|______________|______________| | Normal înaltă | 130 – 139 | şi/sau | 85 – 89 | |_________________________________|______________|______________|______________| | Hipertensiune grad 1 | 140 – 159 | şi/sau | 90 – 99 | |_________________________________|______________|______________|______________| | Hipertensiune grad 2 | 160 – 179 | şi/sau | 100 – 109 | |_________________________________|______________|______________|______________| | Hipertensiune grad 3 | > 180 | şi/sau | > 110 | |_________________________________|______________|______________|______________| | Hipertensiune sistolică izolată | > 140 | şi | < 90 | |_________________________________|______________|______________|______________|

– hipertensiunea sistolică izolată va fi clasificată (grad 1, 2 şi 3), corespunzător cu aceleaşi valori ale tensiunii sistolice indicate pentru hipertensiunea sistolo-diastolică. Totuşi, aşa cum s-a menŃionat anterior, asocierea cu o tensiune diastolică scăzută (de exemplu 60 – 70 mmHg) trebuie considerat un factor de risc adiŃional; – valoarea prag pentru hipertensiune (şi necesitatea terapiei medicamentoase) trebuie considerată flexibilă, în funcŃie de gradul şi profilul riscului cardiovascular total. De exemplu, o anumită valoare a tensiunii arteriale poate fi considerată ca înaltă şi necesitând tratament la pacienŃii cu grad de risc înalt, în timp ce la pacienŃii cu risc scăzut aceeaşi valoare poate fi acceptabilă. Dovezi care să sprijine această afirmaŃie vor fi prezentate în capitolul rezervat abordării terapeutice (capitolul 5). Hipertensiunea sistolică izolată trebuie gradată (1, 2, 3) în concordanŃă cu valorile tensiunii sistolice în limitele indicate, cu condiŃia ca tensiunea diastolică să fie < 90 mmHg. Gradele 1, 2 şi 3 corespund cu clasificarea în hipertensiune uşoară, moderate şi respectiv severă. Aceşti termeni nu au fost folosiŃi aid pentru a evita confuzia cu cuantificarea riscului cardiovascular total. Ghidurile de hipertensiune ale USA Joint National Committee (JNC 7) publicate în 2003 [30] au reunit categoria tensiunii arteriale normale cu cea a tensiunii normal înalte într-o singură entitate intitulată „pre-hipertensiune”. Aceasta s-a bazat pe dovezi obŃinute din studiul Framingham [31, 32], conform cărora la aceşti indivizi posibilitatea de a dezvolta hipertensiune este mai mare comparativ cu cei care au TA < 120/80 mmHg (intitulată tensiune arterială „normala”) pentru toate vârstele. Comitetul ESH/ESC a decis să nu utilizeze această terminologie din următoarele motive: 1) chiar şi în studiul Framingham riscul de a dezvolta hipertensiune a fost net mai mare la subiecŃii cu TA normal înaltă (130 – 139/85 – 89 mmHg) comparativ cu cei cu TA normală (120 – 129/80 – 84 mmHg) [32, 33] şi ca urmare nu există suficiente motive pentru a reuni cele două grupe; 2) dată fiind semnificaŃia ameninŃătoare a cuvântului hipertensiune pentru profani, termenul „prehipertensiune” ar putea crea anxietate şi o cerere crescută pentru consultaŃii inutile în cazul multor subiecŃi; 3) cel mai important, deşi modificarea stilului de viaŃă recomandată de Ghidurile JNC 7 din 2003 pentru toŃi subiecŃii prehipertensivi ar putea fi o strategie populaŃională valoroasă [30], în practică această categorie este una înalt diferenŃiată, ale cărei extreme sunt reprezentate pe de o parte de subiecŃi la care nu este necesară nici o intervenŃie (de exemplu, persoanele vârstnice cu TA de 120/80 mmHg), iar pe de altă parte de cei care prezintă un profil de
risc foarte înalt sau înalt (de exemplu, cei post AVC sau cu diabet), la care este necesar tratamentul medicamentos. În concluzie, ar putea fi adecvată utilizarea clasificării tensiunii arteriale fără termenul „hipertensiune”. Totuşi, acest termen a fost menŃinut în Tabelul 1 din motive practice, cu rezerva că valoarea prag pentru hipertensiune trebuie considerată flexibilă, fiind mai înaltă sau mai scăzută, în funcŃie de riscul cardiovascular total al fiecărui individ. Aceasta este ilustrată mai departe în capitolul 2.3 şi în Figura 1.

2.3 Riscul cardiovascular total (Caseta 1)

2.3.1 Concept. Pentru o lungă perioadă de timp, ghidurile de hipertensiune au considerat valorile TA ca singurele sau principalele variabile determinante pentru necesitatea şi tipul tratamentului. Deşi această abordare s-a menŃinut în Ghidurile JNC 7 din 2003, Ghidurile ESH-ESC din 2003 au subliniat faptul că diagnosticul şi managementul hipertensiunii ar trebui legat de cuantificarea riscului cardiovascular total (sau global). Acest concept se bazează pe faptul că doar o mică parte a populaŃiei hipertensive prezintă HTA izolată, marea majoritate prezentând factori de risc cardiovascular adiŃionali, existând o relaŃie între severitatea HTA şi cea a alterărilor metabolismului glucidic şi lipidic. Mai mult decât atât, atunci când sunt prezenŃi concomitent, HTA şi factorii de risc metabolici se potenŃează reciproc, determinând un risc cardiovascular total mai mare decât suma componentelor sale individuale. În sfârşit, sunt disponibile dovezi conform cărora, la pacienŃii cu risc înalt, valorile prag şi obiectivele tratamentului antihipertensiv, ca şi alte strategii terapeutice, ar trebui să fie diferite de cele utilizate pentru pacienŃii cu risc mai scăzut. În scopul de a maximiza raportul cost-eficienŃă al managementului hipertensiunii, intensitatea abordării terapeutice ar trebui gradată în funcŃie de riscul cardiovascular total.

______________________________________________________________________ ________ | Tensiunea arterială (mmHg) | |______________________________________________________________________________| |AlŃi factori de risc, |TA normală|TA normal |HTA grad 1|HTA grad 2|HTA grad 3| |leziuni organice |TAs |înaltă |TAs |TAs |TAs | |subclinice sau |120 – 129 |TAs |140 – 159 |160 – 179 |>/= 180 | |afecŃiuni |sau TAd |130 – 139 |sau TAd |sau |sau TAd | | |80 – 84 |sau TAd |90 – 99 |TAd |>/= 110 | | | |85 – 89 | |100 – 109 | | |_______________________|__________|__________|__________|__________|__________| |Nici un alt factor de |Risc mediu|Risc mediu|Risc |Risc |Risc | |risc | | |adiŃional |adiŃional |adiŃional | | | | |scăzut |moderat |înalt | |_______________________|__________|__________|__________|__________|__________| |1 – 2 factori de risc |Risc |Risc |Risc |Risc |Risc | | |adiŃional |adiŃional |adiŃional |adiŃional |adiŃional | | |scăzut |scăzut |moderat |moderat |foarte | | | | | | |înalt | |_______________________|__________|__________|__________|__________|__________| |3 sau mai mulŃi factori|Risc |Risc |Risc |Risc |Risc | |de risc, sindrom |adiŃional |adiŃional |adiŃional |adiŃional |adiŃional | |metabolic, leziuni |moderat |înalt |înalt |înalt |foarte | |organice subclinice | | | | |înalt | |sau diabet | | | | | | |_______________________|__________|__________|__________|__________|__________| |Boală cardiovasculară |Risc |Risc |Risc |Risc |Risc | |sau renală constituită |adiŃional |adiŃional |adiŃional |adiŃional |adiŃional | | |foarte |foarte |foarte |foarte |foarte | | |înalt |înalt |înalt |înalt |înalt | |_______________________|__________|__________|__________|__________|__________|
Figura 1. Stratificarea riscului cardiovascular în patru categorii. Riscul scăzut, moderat, înalt şi foarte înalt se referă la riscul de evenimente cardiovasculare fatale şi non-fatale la 10 ani. Termenul „adiŃional” indică faptul că pentru toate categoriile riscul este mai mare decât media. Linia punctată indică faptul că definirea hipertensiunii poate fi variabilă, în funcŃie de nivelul riscului cardiovascular total.

2.3.2 Evaluare.  Estimarea riscului cardiovascular total este simplă în cazul unor subgrupuri particulare de pacienŃi, cum ar fi cei cu 1) diagnostic anterior de boală cardiovasculară, 2) diabet zaharat tip 2, 3) diabet zaharat tip 1, 4) un singur factor de risc sever crescut, în toate aceste situaŃii riscul cardiovascular total este înalt, necesitând măsuri intensive de reducere a riscului cardiovascular, care vor fi sublimate în capitolele următoare. Totuşi, un mare număr de pacienŃi hipertensivi nu aparŃine nici uneia dintre categoriile de mai sus, iar identificarea celor cu risc înalt necesită utilizarea modelelor de estimare a riscului cardiovascular total, astfel încât să fim capabili să ajustăm în mod adecvat intensitatea abordării terapeutice. Au fost dezvoltate câteva metode computerizate pentru estimarea riscului cardiovascular total, adică probabilitatea absolută de a avea un eveniment advers cardiovascular de obicei pe o perioadă de 10 ani. Totuşi, unele dintre acestea se bazează pe datele din studiul Framingham [45], care pot fi aplicate numai anumitor populaŃii europene, datorită diferenŃelor importante în ceea ce priveşte incidenŃa evenimentelor coronariene şi AVC [12]. Mai recent, a devenit disponibil un model european, rezultat din marea bază de date furnizată de proiectul SCORE [46]. Sunt disponibile grafice SCORE pentru Ńările europene cu risc înalt şi risc scăzut. Acestea estimează riscul de deces prin afecŃiuni cardiovasculare (nu numai coronariene) pe o perioadă de 10 ani şi permit adaptarea graficelor pentru fiecare Ńară, cu condiŃia să fie cunoscute statisticile naŃionale de mortalitate şi estimările privind prevalenŃa factorilor majori de risc cardiovascular. Modelul SCORE a fost, de asemenea, utilizat în HeartScore, instruments oficial al ESC pentru managements implementării prevenŃiei afecŃiunilor cardiovasculare în practica clinică.

Acesta este disponibil pe ESC Web Site (www.escardio.org). Ghidul ESH/ESC din 2003 [3] clasifică riscul cardiovascular total bazându-se pe schema propusă de Ghidul de hipertensiune WHO/ISH din 1992, extinzându-l la subiecŃii cu TA „normală” sau „normal înaltă”. Această clasificare se menŃine în ghidul actual (Figura 1). Termenii de risc „scăzut”, „moderat”, „înalt” şi „foarte înalt” sunt utilizaŃi pentru a indica un risc aproximativ de morbiditate şi mortalitate cardiovasculară în următorii 10 ani, care este întrucâtva analog cu nivelul crescut al riscului cardiovascular total estimat prin modelul Framingham [45] sau SCORE [46]. Termenul „adiŃional” este folosit pentru a accentua faptul că, pentru toate grupele, riscul relativ este mai mare decât riscul mediu. Deşi utilizarea unei clasificări pe categorii furnizează date care sunt în principal mai puŃin precise decât cele obŃinute din ecuaŃii bazate pe variabile continue, această abordare are meritul de a fi simplă. Ghidul WHO/ISH din 2003 [47] a simplificat şi mai mult abordarea, prin reunirea grupelor de risc înalt şi foarte înalt, care au fost considerate similare din punct de vedere al deciziilor terapeutice. DistincŃia dintre grupele de risc înalt şi foarte înalt a fost menŃinută în actualul ghid, păstrând ca urmare un loc special pentru prevenŃia secundară, adică prevenŃia la pacienŃii cu afecŃiune cardiovasculară constituită. La aceşti pacienŃi, comparativ cu grupa de risc înalt, nu numai că riscul total poate fi mult mai mare, dar poate fi necesară terapia combinată, pentru tot intervalul de valori TA, de la normale la crescute. Linia punctată din Figura 1 ilustrează cum evaluarea riscului cardiovascular total influenŃează definiŃia hipertensiunii, când aceasta este corect considerată ca valoarea TA peste care tratamentul are mai mult beneficii decât dezavantaje [48]. Tabelul 2 indică cele mai frecvente variabile clinice care ar trebui utilizate pentru stratificarea riscului. Acestea se bazează pe factorii de risc (date demografice, antropometrice, istoric familial de boală cardiovasculară prematură, tensiunea arterială, fumat, nivelurile glicemiei şi lipidelor), cuantificarea afectării organelor Ńintă şi diagnosticul de diabet şi al altor condiŃii clinice asociate, aşa cum este subliniat în ghidul din 2003 [3].

Următoarele noi precizări trebuie evidenŃiate: Tabelul 2. Factori care influenŃează prognosticul

________________________________________________________________________________ Factori de risc Afectare subclinică de organ ________________________________________________________________________________ Nivelul TA sistolice HVS electrocardiografic (Sokolow-Lyon şi diastolice > 38 mm; Corneli > 2440 mm * ms) sau:

Nivelul presiunii pulsului HVS ecocardiografic^0) (LVMI B > 125 g/mp, (la vârstnici) F > 110g/mp)

Vârsta (B > 55 ani; F > 65 ani) Dovezi ultrasonografice de îngroşare a peretelui carotidian (IMT > 0,9 mm) sau placă aterosclerotică Fumatul Velocitatea carotido-femurală a undei pulsului > 12 m/s

Dislipidemia Indicele tensional gleznă/braŃ < 0,9 – Colesterol total > 5 mmol/l Creşterea uşoară a creatininei plasmatice: (190 mg/dl) sau: – LDL-colesterol > 3 mmol/l B: 115 – 133 umol/l (1,3 – 1,5 mg/dl); (115 mg/dl) sau: – HDL-colesterol: B < 1 mmol/l F: 107 – 124 umol/l (1,2 – 1,4 mg/dl) (40 mg/dl), F < 1,2 mmol/l (46 mg/dl) sau: – Trigliceride > 1,7 mmol/l Rata estimată a filtrării glomerulare (150 mg/dl) scăzută+ (< 60 ml/min/1,73 mp) sau clearance-ul creatininei scăzut* (< 60 ml/min)

Glicemia a jeun 5,6 – 6,9 mmol/l Microalbuminuria 30 – 300 mg/24 h sau (102 – 125 mg/dl) – raportul albumină/creatinină: > 22 (B); sau > 31 (F) mg/g creatinină

Testul de toleranŃă la glucoza alterat Obezitatea de tip abdominal (circumferinŃa abdominală > 102 cm (B), > 88 cm (F)) Istoric familial de afecŃiune cardiovasculară prematură (B < 55 ani; F < 65 ani) ________________________________________________________________________________ Diabet zaharat AfecŃiune cardiovasculară sau renală constituită ________________________________________________________________________________ Glicemia a jeun >/= 7 mmol/l AfecŃiune cerebrovasculară: AVC ischemic; (126 mg/dl) la măsurători hemoragie cerebrală; AIT repetate, sau

Glicemia postprandială AfecŃiune cardiacă: infarct miocardic; > 11 mmol/l (198 mg/dl) angină; revascularizare coronariană; insuficienŃă cardiacă

AfecŃiune renală: nefropatie diabetică; disfuncŃie renală (creatinina serică B > 133, F > 124 mmol/l); proteinurie (> 300 mg/24 h)

Arteriopatie periferică Retinopatie avansată: hemoragii sau exsudate, edem papilar _____________________________________________________________________ ___________

NOTĂ: PrezenŃa a trei din cinci factori de risc printre care obezitatea de tip abdominal, glicemia a jeun alterată, TA > 130/85 mmHg, HDL-colesterol scăzut şi hipertrigliceridemie (conform definiŃiei de mai sus) indică prezenŃa sindromului metabolic
IMT: intima – media thickness; # formula Cockroft Gault; + formula MDRD; o riscul maxim pentru HVS: LVMI (index masa ventriculară stângă) crescut, cu un raport grosimea peretelui/rază > 0,42.

1. Sindromul metabolic [49] a fost menŃionat pentru că reprezintă un grup de factori de risc asociat adesea cu HTA, care creşte marcat riscul cardiovascular.

2. S-a pus accentul pe identificarea afectării organelor Ńintă, deoarece leziunile subclinice la nivelul anumitor organe, legate de hipertensiune, indică o progresie în continuum-ul afecŃiunii cardiovasculare [50], care creşte considerabil riscul dincolo de el dat de simpla prezenŃă a factorilor de risc. Un capitol separat (3.6) este dedicat cercetării leziunilor subclinice de organ, în care sunt discutate dovezile privind riscul adiŃional al fiecărei afectări subclinice de organ şi în care sunt justificate valorile cut-off propuse.

3. Lista markerilor de afectare renală a fost extinsă, incluzând estimarea clearanceului creatininei prin formula Cockroft-Gault [51] sau a ratei filtrării glomerulare prin formula MDRD [52], datorită dovezilor că aceste valori estimate reprezintă un indice mai precis al riscului cardiovascular care se asociază cu disfuncŃia renală.

4. Microalbuminuria a fost considerată acum o componentă esenŃială în evaluarea leziunilor de organ, deoarece detectarea sa este uşoară şi relativ ieftină.

5. Hipertrofia ventriculară stângă concentrică a fost identificată ca fiind parametrul structural cardiac care creşte marcat riscul cardiovascular.

6. Atunci când este posibil, se recomandă cuantificarea leziunilor la nivelul mai multor organe (de exemplu cord, vase sangvine, rinichi şi creier), deoarece afectările multiorganice se asociază cu un prognostic mai prost [53].

7. Velocitatea crescută a undei pulsului este adăugată pe lista factorilor care influenŃează prognosticul ca un indice precoce al rigidităŃii arterelor mari [54, 55], cu obiecŃia că are o disponibilitate limitată în practică.

8. Un indice gleznă-braŃ scăzut (< 0,9) este considerat un marker relativ uşor de obŃinut de boală aterosclerotică şi risc cardiovascular total crescut [56].

9. Evaluarea afectării organice este recomandată nu numai pre-tratament (pentru a stratifica riscul), dar şi în cursul terapiei, deoarece există dovezi că regresia hipertrofiei ventriculare stângi şi reducerea proteinuriei indică protecŃia cardiovasculară indusă de tratament [57 – 61].

10. Ar exista motive pentru a include frecvenŃa cardiacă crescută printre factorii de risc, datorită dovezilor care se acumulează, conform cărora frecvenŃa cardiacă crescută se corelează cu riscul de morbiditate şi mortalitate cardiovasculară, ca şi de mortalitatea generală [62 – 65]. De asemenea, există dovezi că frecvenŃa cardiacă crescută creşte riscul HTA nou instalate [66, 67] şi este asociată frecvent cu anomalii metabolice şi sindromul metabolic [67 – 69]. Totuşi, datorită intervalului larg al valorilor normale ale frecvenŃei cardiace de repaus (60 – 90/minut), nu se poate stabili în prezent o valoare cut-off a frecvenŃei cardiace, pentru a crea acurateŃea stratificării riscului cardiovascular total.

11. Principalele elemente diagnostice pentru clasificarea pacienŃilor în grupele de risc înalt şi foarte înalt sunt expuse în Tabelul 3. Merită subliniat că prezenŃa factorilor de risc multipli, diabetului sau a afectărilor organelor Ńintă plasează invariabil un subiect cu HTA şi chiar cu TA normal înaltă în grupul de risc înalt.

2.3.3 Limite. Toate modelele disponibile la ora actuală pentru evaluarea riscului cardiovascular prezintă dezavantaje care trebuie prezentate. Modelele de risc cardiovascular global nu iau în considerare durata expunerii la un anumit factor de risc sau afecŃiune şi cuantificarea lor se bazează de obicei doar pe câŃiva factori de risc, acordând puŃină atenŃie altor variabile legate de prognosticul cardiovascular (de exemplu activitatea fizică şi stresul) [70], în plus, semnificaŃia afectării organelor Ńintă în determinarea riscului global depinde de cât de riguroasă este evaluarea acesteia, în funcŃie de metodele disponibile. De asemenea, există câŃiva markeri adiŃionali ai afectării organelor Ńintă care nu au fost listaŃi în Tabelul 2 datorită dificultăŃii cuantificării lor, a importanŃei prognostice mai puŃin bine stabilite sau a unor probleme practice (disponibilitate redusă, dependenŃă crescută de calităŃile operatorului, lipsa standardizării, necesarul de timp, procedee invazive, costuri etc).

Totuşi, deoarece aceşti markeri sunt în prezent obiectul unor cercetări asidue, care ar putea să îi facă mai utili în viitorul apropiat, au fost discutaŃi în capitolul 3.6 şi listaŃi în Tabelul 4, împreună cu evaluarea importanŃei lor clinice şi a limitelor lor. Subiectul este discutat mai departe în capitolul 3.6.

Tabelul 3. SubiecŃii cu risc înalt/foarte înalt

______________________________________________________________________ __________ – TAs > 180 mmHg şi/sau TAd > 110 mmHg – TAs > 160 mmHg cu TAd scăzută (< 70 mm Hg) – Diabet zaharat – Sindrom metabolic – > 3 factori de risc cardiovascular – Unul sau mai multe dintre următoarele afectări subclinice ale organelor Ńintă: – HVS electrocardiografic (în special cu „străin”) sau HVS ecocardiografic (în special concentrică) – PrezenŃa ultrasonografică a îngroşării peretelui arterelor carotide sau a plăcii aterosclerotice – Rigiditatea arterială crescută – Creşterea moderată a creatininei serice – Reducerea ratei filtrării glomerulare sau a clearance-ului creatininei estimate – Microalbuminuria sau proteinuria – AfecŃiune cardiovasculară sau renală constituită ________________________________________________________________________________

Limitele conceptuale trebuie, de asemenea, menŃionate. Nu trebuie uitat că raŃiunea de a estima riscul cardiovascular total este aceea de a da cea mai bună utilizare resurselor limitate pentru a preveni afecŃiunile cardiovasculare, adică de a grada măsurile preventive în funcŃie de riscul crescut, în plus, stratificarea riscului absolut este adesea utilizată de furnizorii privaŃi sau publici de servicii medicale pentru a stabili o barieră sub care tratamentul este descurajat. Pragul de 20% pentru riscul de afecŃiuni cardiovasculare la 10 ani este arbitrar şi simplist, iar utilizarea unei valori cut-off care determina intervenŃii intensive peste acest prag şi nici un fel de acŃiune sub el nu poate fi tolerată. Trebuie să fim conştienŃi de impactul puternic al vârstei asupra riscului cardiovascular total. Acesta este atât de puternic încât adulŃii mai tineri (în special femeile) este puŃin probabil să atingă niveluri de risc înalt, chiar atunci când au mai mult de un factor de risc major şi o creştere clară a riscului relativ. Dimpotrivă, majoritatea bărbaŃilor în vârstă (de exemplu > 70 ani) vor atinge adesea un nivel de risc total înalt, având un risc relativ foarte puŃin crescut. ConsecinŃa este că majoritatea resurselor sunt concentrate pe pacienŃii vârstnici, a căror speranŃă de viaŃă este relativ scurtă în ciuda măsurilor aplicate, în timp ce subiecŃilor tineri cu risc relativ înalt li se acordă puŃină atenŃie, în ciuda faptului că, în absenŃa oricărei măsuri, expunerea lor pe termen lung la un risc crescut poate duce ulterior la situarea lor într-un grup de risc înalt şi parŃial ireversibil, cu scurtarea potenŃială a speranŃei de viaŃă. Aşa cum s-a sugerat în Ghidul ESH-ESC din 2003 [3], aceste dezavantaje pot fi evitate prin utilizarea riscului relativ ca ghid pentru necesitatea şi intensitatea intervenŃiilor terapeutice la subiecŃii tineri. Aceasta este posibilă cu ajutorul HeartScore (www.escardio.org), actualizat prin ghidurile de prevenŃie a afecŃiunilor cardiovasculare în practica clinică, elaborate de Fourth Joint European Task Force [11].

Este important de amintit că la pacienŃii tineri, care au un risc absolut scăzut doar din cauza vârstei lor, dar care prezintă factori de risc importanŃi, intervenŃia non-farmacologică şi, dacă este necesar, cea farmacologică ar trebui implementate, pentru a îmbunătăŃi profilul de risc şi pentru a preveni dezvoltarea unui risc înalt mai târziu. În absenŃa tratamentului, aceasta se poate produce mai devreme decât este indicat în graficele de risc, deoarece factorii de risc tind să devină mai accentuaŃi o dată cu vârsta, iar tensiunea arterială crescută pe perioade mari e acompaniată frecvent de dezvoltarea leziunilor în organele Ńintă.

Tabelul 4. Disponibilitatea, valoarea prognostică şi costul unor markeri ai afectării organelor Ńintă (scor de la 0 la 4 plusuri)

______________________________________________________________________ __________ Markeri Valoarea predictivă Disponibilitate Cost cardiovasculară ________________________________________________________________________________ Electrocardiografia ++ ++++ + Ecocardiografia +++ +++ ++ Grosimea intimă – medie +++ +++ ++ carotidiană Rigiditatea arterială +++ + ++ (velocitatea undei pulsului) Indice gleznă – braŃ ++ ++ + ConŃinutul coronarian în calciu + + ++++ CompoziŃia Ńesutului ? + ++ cardiac/vascular Markeri colagenici circulatori ? + ++ DisfuncŃia endotelială ++ + +++ Lacunele cerebrale/leziunile ? ++ ++++ substanŃei albe Rata estimată a filtrării +++ ++++ + glomerulare/clearance-ul creatininei Microalbuminuria +++ ++++ + ________________________________________________________________________________

3. EVALUAREA DIAGNOSTICĂ

Procedurile diagnostice au ca scop:

1) stabilirea nivelurilor tensiunii arteriale;

2) identificarea cauzelor secundare de hipertensiune;

3) evaluarea riscului cardiovascular global prin identificarea altor factori de risc, a afectării organelor Ńintă şi a comorbidităŃilor. Procedurile diagnostice cuprind: – măsurători repetate ale tensiunii arteriale – anamneza – examenul clinic – investigaŃiile de laborator şi paraclinice. Unele dintre acestea ar trebui considerate parte a abordării de rutină la toŃi pacienŃii cu HTA; unele sunt recomandate şi pot fi utilizate extensiv în sistemele de sănătate dezvoltate din Europa; unele sunt indicate doar în cazurile în care sunt sugerate de examinarea de bază sau de evoluŃia clinică a pacientului.

3.1 Măsurarea tensiunii arteriale. Tensiunea arterială se caracterizează prin importante variaŃii spontane atât pe parcursul aceleiaşi zile, cât şi între zile, luni şi anotimpuri [72 – 74]. De aceea, diagnosticul de hipertensiune trebuie să se bazeze pe multiple măsurători ale tensiunii arteriale, în diferite situaŃii, de-a lungul unei perioade de timp. Dacă tensiunea arterială este doar uşor crescută, trebuie efectuate măsurători repetate de-a lungul unei perioade de câteva luni, pentru a defini tensiunea arterială „obişnuită” a pacientului cât mai riguros posibil. Pe de altă parte, dacă pacientul prezintă o creştere mai marcată a
tensiunii arteriale, dovezi de afectare a organelor legată de hipertensiune sau un profil de risc înalt sau foarte înalt, măsurătorile repetate trebuie efectuate pe perioade mai scurte de timp (săptămâni sau zile). În general, diagnosticul de hipertensiune trebuie să se bazeze pe cel puŃin 2 măsurători ale tensiunii arteriale pe consultaŃie şi pe minimum 2 – 3 consultaŃii, deşi în cazurile extrem de severe diagnosticul se poate baza pe măsurătorile efectuate într-o singură consultaŃie. Tensiunea arterială poate fi măsurată de către medic sau asistentă în cabinet sau în spital (tensiunea arterială de cabinet sau spital), de către pacient sau o rudă la domiciliu, sau automat pe o perioadă de 24 ore. Bazându-se pe recomandările specifice ale SocietăŃii Europene de Hipertensiune [75], aceste proceduri pot fi sintetizate după cum urmează: 3.1.1 Măsurarea TA în spital sau cabinet TA poate fi măsurată cu ajutorul unui sfigmomanometru cu mercur ale cărui componente (tuburi de cauciuc, valve, cantitate de mercur etc.) trebuie păstrate în condiŃii corespunzătoare de funcŃionare. Alte dispozitive non-invazive (dispozitive ascultatorii sau oscilometrice semiautomate) pot fi de asemenea folosite şi vor deveni din ce în ce mai importante datorită interzicerii progresive a utilizării medicale a mercurului. Totuşi, aceste aparate ar trebui validate în funcŃie de protocoale standardizate ([76] şi website: www.dableducational.org), iar acurateŃea lor trebuie verificată periodic prin comparaŃie cu sfigmomanometrul cu mercur. InstrucŃiunile pentru măsurarea corectă a tensiunii arteriale în cabinet sunt sintetizate în Caseta 2.

3.1.2 Măsurarea TA în ambulator (Caseta 3) . Sunt disponibile câteva dispozitive (majoritatea oscilometrice) pentru măsurarea automată a tensiunii arteriale la pacienŃii la care este permis un stil de viaŃă aproape normal. Acestea furnizează informaŃii despre tensiunea arterială medie pe 24 ore, ca şi despre valorile medii pe perioade mai restrânse, ca ziua, noaptea sau dimineaŃa. Aceste date nu trebuie considerate ca substituenŃi ai informaŃiei obŃinute în urma măsurării convenŃional a tensiunii arteriale. Totuşi, aceste date pot avea o valoare clinică suplimentară importantă, deoarece studiile transversale şi longitudinale au arătat că tensiunea arterială măsurată în cabinet are o relaŃie limitată cu tensiunea arterială pe 24 ore şi, ca urmare, cu tensiunea arterială din viaŃa de zi cu zi [77 – 79]. Aceste studii au arătat, de asemenea, că tensiunea arterială ambulatorie 1) se corelează mai bine decât tensiunea arterială de cabinet cu afectarea organelor Ńintă şi cu modificările ei post-terapeutice, 2) este în relaŃie mai puternică cu evenimentele cardiovasculare decât tensiunea arterială de cabinet, cu o predicŃie a riscului cardiovascular mai mare decât şi adiŃională predicŃiei furnizate de tensiunea arterială de cabinet la nivelul populaŃiei generale, ca şi la pacienŃii hipertensivi netrataŃi şi trataŃi [86 – 96], şi 3) măsoară mai riguros decât tensiunea arterială de cabinet gradul reducerii presiunii arteriale indusă de tratament, datorită unei reproductibilităŃi mai mari de-a lungul timpului şi unui efect „de halat alb” şi placebo absent sau neglijabil. Deşi unele dintre avantajele de mai sus pot fi obŃinute prin creşterea numărului de determinări ale tensiunii arteriale în cabinet, monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale pe 24 ore poate fi utilă în momentul diagnosticului şi la intervale variabile în cursul terapiei.

Ar trebui făcut un efort pentru a extinde monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale pe 24 ore, pentru a obŃine informaŃii despre profilul tensiunii arteriale în cursul zilei şi al nopŃii, despre diferenŃa de tensiune arterială zi – noapte, creşterea matinală a tensiunii arteriale şi variabilitatea tensiunii arteriale. Valorile tensiunii arteriale diurne şi nocturne şi modificările lor post-terapeutice sunt legate unele de altele, dar valoarea prognostică a tensiunii arteriale nocturne s-a dovedit superioară celei a tensiunii arteriale diurne. În plus, s-a raportat că subiecŃii la care scăderea nocturnă a tensiunii arteriale este redusă (non-dippers) [102] au o prevalenŃă mai mare a afectărilor organelor Ńintă şi un prognostic mai puŃin favorabil, deşi în unele studii valoarea prognostică a acestui fenomen s-a pierdut atunci când analiza multivariată a inclus tensiunea arterială medie pe 24 ore. Există, de asemenea, dovezi că evenimentele cardiace şi cerebrovasculare
prezintă o prevalenŃă maximă dimineaŃa, posibil legată de creşterea marcată a tensiunii arteriale la trezirea din somn, de agregarea plachetară crescută, de activitatea fibrinolitică scăzută şi de activarea simpatică [114 – 118]. Agravarea leziunilor organelor Ńintă şi incidenŃa evenimentelor adverse a fost pusă în legătură cu variabilitatea tensiunii arteriale, cuantificată prin deviaŃia standard a valorilor medii. Deşi în aceste studii rolul factorilor perturbatori nu a fost exclus întotdeauna, rolul independent al variabilităŃii tensiunii arteriale a fost recent confirmat de un studiu observaŃional pe termen lung. Când se măsoară presiunea arterială pe 24 ore [75] trebuie acordată atenŃie următoarelor aspecte: – UtilizaŃi numai dispozitive validate prin protocoale internaŃionale standardizate. – UtilizaŃi manşete de dimensiuni adecvate şi comparaŃi valorile iniŃiale cu cele obŃinute cu ajutorul unui sfigmomanometru, pentru a verifica dacă diferenŃele nu sunt mai mari de +/- 5 mmHg. – SetaŃi citirea automată la intervale de maximum 30 minute pentru a obŃine un număr adecvat de valori şi asiguraŃi-vă că aveŃi cât mai multe ore reprezentate, în eventualitatea că unele înregistrări sunt respinse datorită artefactelor.

– Dezumflarea automată a echipamentului ar trebui să se realizeze cu o rată de maximum 2 mmHg/s. – InstruiŃi pacienŃii să desfăşoare o activitate normală, dar să evite efortul fizic extenuant şi să menŃină braŃul în extensie şi nemişcat în momentele umflării manşetei. – CereŃi pacientului să furnizeze informaŃii într-un jurnal asupra evenimentelor neobişnuite, ca şi asupra duratei şi calităŃii somnului nocturn. – EfectuaŃi o altă monitorizare ambulatorie, dacă prima examinare are mai puŃin de 70% din numărul aşteptat de valori valide datorită artefactelor frecvente. AsiguraŃi-vă că proporŃia valorilor valide este similară pentru perioada diurnă şi nocturnă. – ReŃineŃi că tensiunea arterială ambulatorie este de obicei mai mică cu câŃiva mmHg faŃă de cea măsurată în cabinet [123 – 125]. Aşa cum se arată în Tabelul 5, diferite studii populaŃionale indică faptul că valori ale TA de cabinet de 140/90 mmHg corespund cu valori medii pe 24 ore ale sistolicei de 125 – 130 mmHg şi diastolicei de 80 mmHg, valorile medii corespunzătoare diurne şi nocturne fiind de 130 – 135/85 şi, respectiv, 120/70 mmHg. Aceste valori pot fi considerate ca valori prag aproximative pentru diagnosticul hipertensiunii prin măsurarea ambulatorie a tensiunii arteriale. – RaŃionamentul clinic ar trebui să se bazeze în principal pe valorile medii pe 24 ore, diurne şi/sau nocturne. Alte informaŃii furnizate de tensiunea arterială ambulatorie (de exemplu saltul tensional matinal şi deviaŃiile standard ale tensiunii arteriale) sunt promiŃătoare din punct de vedere clinic, dar domeniul trebuie considerat încă în faza de cercetare. 3.1.3 Măsurarea TA la domiciliu (Caseta 3) Automăsurarea tensiunii arteriale la domiciliu nu poate furniza informaŃiile extensive despre valorile tensiunii arteriale cotidiene, care sunt asigurate de monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale. Totuşi, poate furniza valori pentru diferite zile, în situaŃii apropiate celor cotidiene. Atunci când se calculează o medie pe o perioadă de câteva zile, aceste valori au unele dintre avantajele tensiunii arteriale ambulatorii, adică nu prezintă un efect „de halat alb” semnificativ, sunt mai reproductibile şi prezic prezenŃa şi progresia leziunilor organelor Ńintă, ca şi riscul de evenimente cardiovasculare mai bine decât valorile determinate în cabinet. De aceea, măsurarea tensiunii arteriale la domiciliu pe perioade corespunzătoare poate fi recomandată înainte şi în cursul terapiei deoarece, de asemenea, acest procedeu relativ ieftin poate îmbunătăŃi complianŃa pacientului la tratament. Când se recomandă auto-măsurarea tensiunii arteriale la domiciliu: – SugeraŃi utilizarea dispozitivelor validate. PuŃine dintre dispozitivele pentru măsurarea tensiunii arteriale la nivelul articulaŃiei pumnului, disponibile la ora actuală, au fost validate satisfăcător [76]; la utilizarea acestor dispozitive, se recomandă ca subiectul să menŃină braŃul la nivelul cordului în timpul măsurării. – Sunt de preferat dispozitivele semiautomate faŃă de sfigmomanometrul cu mercur, pentru a evita dificultăŃile legate de necesitatea educării pacientului asupra modului de utilizare, ca şi erorile datorate problemelor auditive la vârstnici. – InstruiŃi pacientul să realizeze măsurarea în poziŃie şezând după câteva minute de repaus, de preferat dimineaŃa şi seara. InformaŃi-l despre faptul că valorile pot să difere între determinări, datorită variabilităŃii spontane a tensiunii arteriale. – EvitaŃi cererea măsurării unui număr excesiv de valori şi asiguraŃi-vă că măsurătorile includ intervalul anterior ingestiei medicamentelor, astfel încât să se obŃină informaŃii despre durata efectului tratamentului.

– Retineti că, la fel ca şi în cazul tensiunii arteriale ambulatorii, valorile normale sunt mai scăzute pentru tensiunea arterială la domiciliu comparativ cu tensiunea arterială de cabinet. ConsideraŃi 130 – 135/85 mmHg ca valorile corespunzătoare cu cele de 140/90 mmHg măsurate în cabinet sau în spital (Tabelul 5). – DaŃi pacientului instrucŃiuni clare cu privire la necesitatea de a furniza medicului valorile măsurate şi de a evita auto-modificarea regimurilor terapeutice. 3.1.4 Hipertensiunea izolată de cabinet sau hipertensiunea „de halat alb” La unii pacienŃi, tensiunea arterială de cabinet este crescută persistent, în timp ce tensiunea arterială pe 24 ore sau tensiunea arterială măsurată la domiciliu sunt în limite normale. Această situaŃie este cunoscută sub numele de „hipertensiune de halat alb” [129]. Deşi este de preferat termenul mai descriptiv de „hipertensiune izolată de cabinet (sau spital)”, deoarece diferenŃa dintre tensiunea arterială de cabinet şi tensiunea arterială ambulatorie nu se corelează cu creşterea tensiunii arteriale de cabinet indusă de reacŃia la prezenŃa unui medic sau a unei asistente [130], adică adevăratul „efect de halat alb”. Indiferent de terminologie, sunt disponibile acum dovezi că hipertensiunea izolată de cabinet ar fi prezentă la aproximativ 15% din populaŃia generală şi că ar fi răspunzătoare pentru o proporŃie notabilă (o treime sau mai mult) dintre subiecŃii la care este diagnosticată hipertensiunea. Există dovezi că la indivizii cu hipertensiune izolată de cabinet riscul cardiovascular este mai mic decât la cei cu tensiune arterială crescută atât în cabinet, cât şi în ambulatoriu. Totuşi, câteva, deşi nu toate studiile, au raportat că această situaŃie se asociază cu o prevalenŃă mai mare a leziunilor organelor Ńintă şi anomaliilor metabolice decât în cazul subiecŃilor normotensivi, ceea ce sugerează că nu ar fi un fenomen clinic inocent. Dovezile privind semnificaŃia sa prognostică nefavorabilă sunt mai puŃin evidente în studii, atunci când datele sunt adaptate pentru vârstă şi sex, dar există un raport privind asocierea sa cu o frecvenŃă a evenimentelor cardiovasculare intermediară între cea a subiecŃilor cu tensiune arterială normală şi hipertensiune atât în, cât şi în afara cabinetului [133].


_____________________________________________________________________ _________ | Tabelul 5. Valorile prag ale TA (mmHg) pentru definirea HTA în funcŃie de | | diferite tipuri de | |______________________________________________________________________________| | | TA sistolică | TA diastolică | |__________________________________|_____________________|_____________________| | În cabinet sau în spital | 140 | 90 | |__________________________________|_____________________|_____________________| | 24 ore | 125 – 130 | 80 | |__________________________________|_____________________|_____________________| | Ziua | 130 – 135 | 85 | |__________________________________|_____________________|_____________________| | Noaptea | 120 | 70 | |__________________________________|_____________________|_____________________| | La domiciliu | 130 – 135 | 85 | |__________________________________|_____________________|_____________________|

Este dificil de prezis care dintre pacienŃii cu hipertensiune de cabinet vor avea hipertensiune izolată de cabinet, dar această situaŃie este mai frecventă la femei cu hipertensiune grad 1 (uşoară), la vârste mai avansate, la nefumători, în hipertensiunea cu debut recent şi când există un număr limitat de determinări ale tensiunii arteriale în cabinet [75]. Hipertensiunea izolată de cabinet trebuie diagnosticată când tensiunea arterială măsurată în cabinet este > 140/90 mmHg la minimum 3 determinări, în timp ce tensiunea arterială medie pe 24 ore şi tensiunea arterială diurnă sunt în limite normale. Diagnosticul său se poate baza, de asemenea, pe valorile tensiunii arteriale la domiciliu (când media câtorva înregistrări este < 135/85 mmHg şi valorile la cabinet sunt > 140/90 mmHg), cu menŃiunea că subiecŃii cu hipertensiune izolată de cabinet diagnosticaŃi prin monitorizarea tensiunii arteriale ambulatorii pot să nu fie chiar acelaşi grup cu cel identificat prin măsurarea tensiunii arteriale la domiciliu [133139]. Unii indivizi pot avea o tensiune arterială crescută la domiciliu şi o tensiune arterială ambulatorie normală şi viceversa. Identificarea hipertensiunii izolate de cabinet ar trebui urmată de căutarea factorilor de risc metabolici şi a leziunilor de organ. Tratamentul medicamentos ar trebui instituit când există dovezi de afectare a organelor Ńintă sau un profil de risc cardiovascular înalt. Totuşi, modificarea stilului de viaŃă şi urmărirea îndeaproape se recomandă la toŃi pacienŃii cu hipertensiune izolată de cabinet, chiar dacă se decide a nu se iniŃia terapia farmacologică. 3.1.5 Hipertensiunea ambulatorie izolată sau hipertensiunea mascată Fenomenul invers al „hipertensiunii de halat alb” a fost, de asemenea, descris: subiecŃii cu tensiunea arterială de cabinet normală (< 140/90 mmHg) pot avea valori crescute ale tensiunii arteriale în ambulatoriu sau la domiciliu, situaŃie denumită „hipertensiune ambulatorie izolată” sau, „hipertensiune mascată” [9295106132_134137139_141]. PrevalenŃa în populaŃie este aproximativ aceeaşi cu cea a hipertensiunii izolate de cabinet şi s-a calculat că aproximativ 1 din 7 sau 8 subiecŃi cu tensiunea arterială de cabinet normală pot aparŃine acestei categorii. Deşi există informaŃii limitate referitoare la persistenŃa în timp a acestei situaŃii, s-a arătat că astfel de subiecŃi au o prevalenŃă mai mare a leziunilor organelor Ńintă, cu o prevalenŃă crescută a factorilor de risc metabolici, comparativ cu subiecŃii cu tensiune arterială cu adevărat normală. Studiile prognostice au sugerat că hipertensiunea mascată creşte riscul cardiovascular, care pare a fi apropiat de cel al subiecŃilor cu hipertensiune în şi în afara cabinetului. În concluzie, studiile din ultimii ani au furnizat din ce în ce mai multe dovezi privind importanŃa clinică a măsurării tensiunii arteriale în afara cabinetului, deoarece astfel se poate caracteriza mai precis severitatea hipertensiunii şi se poate identifica un profil de risc mai înalt la unii indivizi aparent normotensivi. Într-un studiu observaŃional recent pe termen lung, riscul de deces la 12 ani a crescut progresiv de la situaŃia de a fi normotensiv la cabinet, la domiciliu şi pe 24 ore, la situaŃia de a fi diagnosticat hipertensiv prin una, două sau toate cele trei modalităŃi de măsurare a tensiunii arteriale 133.

Măsurarea tensiunii arteriale în ambulatoriu şi la domiciliu poate furniza informaŃii utile, chiar atunci când nu există creşteri aparente ale tensiunii arteriale în spital, mai ales la subiecŃii cu multipli factori de risc şi leziuni ale organelor Ńintă. 3.1.6 Tensiunea arterială în timpul exerciŃiului fizic şi testelor de laborator Atât stresorii fizici cât şi psihici au fost utilizaŃi în laborator pentru evaluarea răspunsului tensiunii arteriale la stimuli şi potenŃiala sa utilitate clinică. Stresul fizic implică exerciŃiu fizic activ (efort dinamic sau static) sau stres fizic pasiv, cum ar fi testul presor la rece. Stresul psihic este dat de o problemă matematică, tehnică sau de natură decizională [143]. ToŃi stresorii cresc tensiunea arterială şi răspunsul tensional individual variabil a fost evaluat cu privire la predicŃia hipertensiunii cu debut recent, a leziunilor organelor Ńintă şi afecŃiunilor cardiovasculare sau decesului.
Datele referitoare la predicŃia hipertensiunii sunt controversate [144]. Unele studii au raportat un risc semnificativ şi independent pentru hipertensiune la subiecŃii care au prezentat răspunsuri disproporŃionate ale tensiunii arteriale la efort [145], iar la bărbaŃi răspunsurile tensiunii arteriale la stresul psihic au prezis valorile tensionale ulterioare şi hipertensiunea la 10 ani de urmărire [146]. Totuşi, doar o mică parte din variaŃia valorilor tensionale ulterioare a fost explicată prin răspunsul diferit la stresul psihic, iar alte studii [147] au condus la rezultate negative. În ceea ce priveşte leziunile organelor Ńintă, majoritatea studiilor pe subiecŃi normotensivi şi hipertensivi nu au observat o relaŃie semnificativă între efectul presor al exerciŃiului fizic dinamic şi hipertrofia ventriculară stângă după adaptarea adecvată pentru tensiunea arterială de repaus [148 – 154], dar într-un raport recent, modificarea tensiunii arteriale sistolice de repaus la exerciŃiul fizic submaximal s-a dovedit a fi un predictor puternic al hipertrofiei ventriculare stângi la indivizii pre-hipertensivi [155]. SemnificaŃia reactivităŃii tensiunii arteriale la exerciŃiul static a fost rar explorată, dar nu a fost raportată o asociere semnificativă între răspunsul tensiuni arteriale la strângerea mâinii şi masa ventriculului stâng [156], în timp ce creşterea tensiunii arteriale indusă de testul presor la rece a prezis masa ventriculului stâng [153] într-un singur raport [157]. Efectul asupra tensiunii arteriale al unei probleme aritmetice a fost într-o relaŃie semnificativă cu remodelarea concentrică a ventriculului stâng, dar nu cu masa ventriculului stâng într-un studiu [158], în timp ce alte studii nu au reuşit să descopere asociaŃii pozitive între structura ventriculului stâng şi acest tip de reactivitate a tensiunii arteriale. Există dovezi contradictorii dacă un răspuns exagerat al tensiunii arteriale la exerciŃiul pe bicicletă poate prezice morbiditatea şi mortalitatea cardiovasculară independent de valorile de repaus [149159], deşi rezultatele unui studiu pe 21 ani au arătat recent că tensiunea arterială sistolică atât în clinostatism, cât şi în timpul unui exerciŃiu de 6 minute furnizează informaŃii predictive despre decesul cardiovascular, în special la subiecŃii cu creşterea uşoară a tensiunii arteriale [160]. Totuşi, situaŃia poate fi diferită în cazul unei hipertensiuni mai severe. Dacă o creştere excesivă a tensiunii arteriale în cursul exerciŃiului fizic adaugă date prognostice la tensiunea arterială de repaus, acest fapt poate depinde de efectul exerciŃiului asupra debitului cardiac. Dacă creşterea debitului cardiac indusă de exerciŃiu este alterată, aşa cum se observă în hipertensiunea severă, tensiunea arterială în timpul exerciŃiului nu mai prezintă semnificaŃie prognostică independentă. Există unele dovezi că alterarea scăderii rezistenŃei vasculare sistemice în cursul exerciŃiului fizic indică un prognostic prost 159 – 161.

În concluzie, rezultatele privind relaŃiile independente dintre răspunsul tensiunii arteriale la stresori fizici şi psihici, hipertensiunea viitoare şi leziunile organelor Ńintă nu sunt consistente şi, dacă au o semnificaŃie, aceasta este mică, în ceea ce priveşte predicŃia evenimentelor cardio-vasculare, studiul pe 21 ani menŃionat mai sus [160] sugerează că un test de efort poate furniza unele informaŃii prognostice suplimentare, cel puŃin la pacienŃii cu creşteri uşoare ale tensiunii arteriale, deoarece în absenŃa altor factori de risc sau a leziunilor organelor Ńintă, decizia asupra necesităŃii intervenŃiei terapeutice poate fi dificilă. În sfârşit, nu trebuie uitat că măsurarea non-invazivă a tensiunii arteriale în timpul testului de efort se limitează la valorile sistolice, şi că acurateŃea acestora este mult mai mică comparativ cu cea a valorilor de repaus. 3.1.7 Presiunea arterială centrală Datorită suprapunerii variabile a undelor directe şi reflectate de-a lungul arborelui arterial, presiunea sistolică aortică şi presiunea pulsului (adică presiunea exercitată la nivelul cordului, creierului şi rinichiului) pot fi diferite faŃă de presiunea brahială măsurată convenŃional [162]. Mai mult decât atât, s-a emis de mult ipoteza că presiunea sistolică periferică şi centrală şi presiunea pulsului ar putea fi afectate în mod diferit de medicamentele antihipertensive [163]. Necesitatea măsurării invazive a
presiunii sangvine centrale a supus acest subiect cercetării. Totuşi, recent, a fost descrisă o metodă pentru estimarea non-invazivă a presiunii aortice, prin calcularea „indicelui de augmentare” pornind de la graficul presiunii undei pulsului înregistrată la nivelul unei artere periferice [164165]. Utilizarea acestei metode a confirmat că efectele medicaŃiei antihipertensive asupra presiunii sistolice centrale şi asupra presiunii pulsului nu reflectă invariabil pe cele de la nivelul arterei brahiale [166167]. Mai mult, rezultatele obŃinute într-un substudiu mare efectuat în cadrul unui trial randomizat au arătat că presiunea pulsului centrală, evaluată prin „indicele de augmentare”, se corelează semnificativ cu evenimentele cardiovasculare [166]. Totuşi, este necesar ca rolul prognostic al presiunii sangvine centrale versus presiunea sangvină periferică să fie confirmat prin studii observaŃionale şi intervenŃionale pe scară mai largă.

3.2 Antecedentele personale şi heredocolaterale (Caseta 4) . Antecedentele heredocolaterale se vor obŃine amănunŃit, acordându-se o atenŃie specială existenŃei hipertensiunii, diabetului zaharat, dislipidemiei, bolii coronariene premature, accidentului vascular cerebral, afecŃiunilor arteriale periferice sau renale. Antecedentele personale trebuie să includă: a) existenŃa şi durata episoadelor hipertensive anterioare; b) simptomele sugestive pentru cauze secundare de hipertensiune şi ingestia medicamentelor sau substanŃelor care pot determina creşteri ale tensiunii arteriale, cum ar fi picăturile nazale, cocaina, amfetaminele, contraceptivele orale, steroizii, antiinflamatoarele non-steroidiene, eritropoietina şi ciclosporina; c) factori legaŃi de stilul de viaŃă, cum ar fi ingestia de grăsimi (în special grăsimi animale), sare şi alcool, fumatul, activitatea fizică, creşterea în greutate de la vârste tinere; d) antecedentele sau simptomele actuale sugestive pentru boală coronariană, insuficienŃa cardiacă, boală cerebrovasculară sau afecŃiune vasculară periferică, boală renală, diabet zaharat, gută, dislipidemie, astm bronşic sau orice altă afecŃiune semnificativă, ca şi medicamentele utilizate în tratamentul acestor afecŃiuni; e) terapia antihipertensivă anterioară, rezultatele acesteia şi reacŃiile adverse; f) factori de ordin personal, familial şi de mediu, care pot influenŃa tensiunea arterială, riscul cardiovascular, ca şi evoluŃia şi rezultatul terapiei. De asemenea, medicul trebuie să se intereseze în legătură cu obiceiul pacientului de a sforăi, care poate fi semn al sindromului de apnee în somn şi de risc cardiovascular crescut.

3.3 Examenul clinic (Caseta 5).  În plus fată de tensiunea arterială, frecvenŃa cardiacă trebuie măsurată cu atenŃie (monitorizarea pulsului minimum 30 secunde sau mai mult dacă sunt raportate aritmii), deoarece valorile crescute în mod repetat pot indica un risc mai mare, activitate simpatică crescută sau para-simpatică scăzută [62 – 65], sau insuficienŃă cardiacă. Examenul fizic trebuie orientat către evidenŃierea factorilor de risc adiŃional, semnelor sugestive pentru hipertensiune secundară, ca şi a leziunilor organelor Ńintă. CircumferinŃa abdominală ar trebui măsurată cu pacientul ridicat şi ar trebui obŃinute greutatea şi înălŃimea pentru a calcula indicele de masă corporală printr-o formulă standard.

3.4 Investigatii paraclinice (Caseta 6).  Investigatiile paraclinice au ca obiectiv furnizarea de dovezi privind factorii de risc adiŃional, identificarea hipertensiunii secundare şi a prezenŃei sau absenŃei leziunii organelor Ńintă. InvestigaŃiile ar trebui să progreseze de la cele mai simple la cele mai complicate. Cu cât pacientul este mai tânăr, cu cât tensiunea arterială este mai înaltă şi cu cât dezvoltarea hipertensiunii este mai rapidă, cu atât mai minuŃios ar trebui să fie travaliul diagnostic. Totuşi, investigaŃiile minime necesare rămân un subiect de discuŃie. În contextul european, în care afecŃiunile cardiovasculare reprezintă principala cauză de morbiditate şi mortalitate, investigaŃiile de rutină ar trebui să includă: glicemie a jeun, colesterol total, LDL-colesterol, HDL-colesterol, trigliceride (a jeun), acid uric seric, creatinină serică, potasiu seric, hemoglobină şi hematocrit; analiza urinară prin metoda dipstick, care permite detecŃia micro-albuminuriei; examen microscopic urinar şi o electrocardiogramă. Determinarea creatininei serice reprezintă o evaluare imprecisă a funcŃiei renale.

Cu toate acestea, chiar o mică creştere a acesteia poate indica o leziune renală substanŃială şi un risc crescut de afecŃiune cardio-vasculară. Valorile creatininei serice ar trebui utilizate, de asemenea, pentru estimarea clearance-ului creatininei prin formula Cockroft-Gault sau a ratei filtrării glomerulare prin formula MDRD [51, 52], procedee uşoare care permit identificarea pacienŃilor cu reducerea filtrării glomerulare şi risc cardiovascular crescut, dar la care valorile creatinei serice sunt încă în limite normale (vezi şi capitolul 3.6.3). Dacă glicemia a jeun este > 5,6 mmol/l (100 mg/dl), se recomandă efectuarea unui test de toleranŃă la glucoză [168]. Valori repetate ale glicemiei a jeun > 7 mmol/l (126 mg/dl) şi un test de toleranŃă la glucoză anormal sunt considerate sugestive pentru diabet zaharat [168]. Deşi s-a raportat că proteina C reactivă cu sensibilitate înaltă (hsCRP) ar fi un factor predictiv al incidenŃei evenimentelor cardiovasculare în câteva situaŃii clinice [169], valoarea sa suplimentară în determinarea riscului cardiovascular global este nesigură, cu excepŃia pacienŃilor cu sindrom metabolic, la care s-a raportat că valorile hsCRP sunt asociate cu o creştere suplimentară marcată a riscului. Valoarea altor markeri ai inflamaŃiei (fibrinogen, citokine, homocisteină şi peptid natriuretic cerebral etc.) [173] pentru stratificarea riscului cardiovascular este obiectul unei cercetări active, dar în prezent nu se recomandă măsurarea lor în practica curentă.

3.5 Analiza genetică . Există frecvent antecedente heredocolaterale de hipertensiune la pacienŃii hipertensivi, ceea ce sugerează că ereditatea contribuie la patogeneza acestei afecŃiuni. Hipertensiunea esenŃială este o afecŃiune extrem de heterogenă, care prezintă o etiologie multifactorială şi anomalii poligenice [174175]. Modificări la nivelul anumitor gene ar putea determina sensibilizarea individului la un anumit factor de mediu. A fost descris la om un număr de mutaŃii la nivelul genelor care codifică principalele sisteme de control al tensiunii arteriale, dar rolul lor exact în patogeneza hipertensiunii esenŃiale rămâne încă neclar. Totuşi, predispoziŃia genetică a pacientului ar putea influenŃa enzimele implicate în metabolismul medicamentelor, iar acest fapt, în schimb, ar putea afecta atât eficacitatea, cât şi reacŃiile adverse ale agenŃilor antihipertensivi. Există exemple de studii farmacogenetice şi farmacogenomice, care abordează aceste subiecte. Mai mult, au fost descrise câteva forme monogenice rare de hipertensiune, cum ar fi aldosteronismul glucocorticoid-reversibil, sindromul Liddle şi altele, în care o singură mutaŃie genică explică complet patogeneza hipertensiunii şi dictează modalitatea de tratament.

3.6 Identificarea leziunilor subclinice ale organelor Ńintă (Caseta 7) Datorită importanŃei leziunilor subclinice de organ ca un stadiu intermediar în continuum-ul afecŃiunii vasculare şi ca unul dintre determinanŃii riscului cardiovascular global, semnele afectării organelor Ńintă ar trebui căutate cu atenŃie. Ar trebui subliniat că este acum disponibil un mare număr de dovezi referitor la rolul crucial al leziunilor subclinice de organ în determinarea riscului cardiovascular la indivizii cu şi fără tensiune arterială crescută.

1. S-a arătat în mod repetat că microalbuminuria se asociază cu o incidenŃă crescută a afecŃiunilor cardiovasculare, nu numai la subiecŃii diabetici, dar şi la cei non-diabetici. În plus, a fost documentat un risc crescut pentru nivelurile proteinelor urinare mai scăzute decât cele definite ca microalbuminurie.

2. Au existat confirmări suplimentare în ceea ce priveşte rolul prognostic nefast al hipertrofiei ventriculare stângi [187 – 189], ca şi al îngroşării intimă-medie carotidiene
[190 – 193], alături de dovezi că prevalenŃa acestora la subiecŃii hipertensivi obişnuiŃi este mult mai frecventă decât cea observată atunci când sunt practicate numai investigaŃii de rutină [194]. În absenŃa investigaŃiilor ultrasonografice care să ateste hipertrofia ventriculară stângă şi îngroşarea vasculară sau prezenŃa plăcilor aterosclerotice, până la 50% dintre subiecŃii hipertensivi ar putea fi clasificaŃi în mod greşit în grupul de risc adiŃional scăzut sau moderat, în timp ce prezenŃa afectării cardiace sau vasculare îi introduce într-un grup de risc mai înalt [194].

3. Analizele retrospective ale trialurilor prospective [57 – 61195] au arătat că reducerea indusă de tratament a nivelului proteinuriei şi a hipertrofiei ventriculare stângi este însoŃită de reducerea incidenŃei evenimentelor cardiovasculare, ceea ce sugerează că evaluarea leziunilor de organ este recomandabilă nu numai pentru a cuantifica riscul cardiovascular global iniŃial, ci şi pentru a monitoriza protecŃia indusă de tratament. Din această cauză, ghidul de faŃă, ca şi cel din 2003 [3], dedică un capitol special dovezilor referitoare la riscul reprezentat de diferitele afectări ale organelor Ńintă şi metodelor de detecŃie a acestora. În general, screening-ul pentru detecŃia microalbuminuriei ar trebui considerat acum un procedeu de rutină, care trebuie efectuat la toŃi pacienŃii hipertensivi, ca şi la cei cu sindrom metabolic chiar în prezenŃa tensiunii arteriale normal înalte. Ecocardiografia şi ecografia vasculară pot fi considerate teste recomandabile, mai ales la pacienŃii la care leziunile de organ nu sunt detectate prin investigaŃii de rutină cum ar fi electrocardiograma şi la vârstnici, la care hipertrofia cardiacă şi boala arterială sunt frecvente. De asemenea, informaŃii utile despre afectarea vasculară pot fi obŃinute măsurând complianŃa arterială prin velocitatea undei pulsului. Totuşi, la ora actuală această metodă nu este suficient de răspândită, şi ca urmare informaŃiile furnizate de ea sunt de dorit, dar dificil de obŃinut. Metodele pentru evaluarea leziunilor de organ sunt menŃionate în detaliu în cele ce urmează.

3.6.1 Cordul Electrocardiograma ar trebui să facă parte din toate evaluările de rutină ale subiecŃilor cu hipertensiune arterială. Sensibilitatea sa pentru identificarea hipertrofiei ventriculare stângi este scăzută, dar totuşi hipertrofia detectată prin indicele SokolowLyon (SV1 + RV5-6 > 38 mm) sau prin produsul voltaj – durata QRS Cornell (> 2440 mm * ms) este un predictor independent al evenimentelor cardiovasculare [187], iar utilizarea sa ca marker al afectării cardiace şi al regresiei ei indusă de tratament pare să fie valoroasă, cel puŃin la pacienŃii peste 55 ani. Electrocardiograma poate fi, de asemenea, utilizată pentru a detecta pattern-uri de suprasarcină ventriculară sau „străin” (care indică un risc mai sever) [187], ischemie, tulburări de conducere şi aritmii, inclusiv fibrilaŃia atrială, care nu sunt rare la pacienŃii hipertensivi vârstnici. Monitorizarea Holter electrocardiografică este indicată în hipertensiune atunci când trebuie detectate aritmii sau episoade ischemice. Aceasta poate, de asemenea, furniza dovezi referitoare la o variabilitate redusă a frecvenŃei cardiace, care poate apare în hipertensiunea severă [72]. Totuşi, semnificaŃia prognostică negativă a acesteia nu este dovedită, deşi a fost demonstrată pentru insuficienŃa cardiacă şi post infarct.

 Deşi prezintă o serie de limite tehnice (diferenŃe între operatori, slaba calitate a imaginii la pacienŃii obezi şi la cei cu pneumopatie obstructivă etc.), ecocardiografia are o sensibilitate mai mare decât electrocardiograma în diagnosticul hipertrofiei ventriculare stângi [200] şi în predicŃia riscului cardiovascular [188] şi poate ajuta în stratificarea mai precisă a riscului global şi în stabilirea terapiei. O evaluare adecvată include măsurarea dimensiunilor septului interventricular, a grosimii peretelui posterior al ventriculului stâng şi a diametrului telediastolic ventricular stâng, cu calcularea masei ventriculare stângi conform formulelor în vigoare. Deşi relaŃia dintre indicele masei ventriculului stâng şi riscul cardiovascular este continuă, sunt larg utilizate valorile prag de 125 g/mp la bărbaŃi şi 110 g/mp la femei pentru estimările hipertrofiei ventriculare stângi. Hipertrofia concentrică (raport perete/rază > 0,42, cu masa ventriculară stângă crescută) [202], hipertrofia excentrică (raport perete/rază < 0,42, cu masa ventriculară stângă crescută) şi remodelarea concentrică (un raport perete/rază > 0,42, cu masa ventriculară stângă normală), toate acestea sunt factori predictivi pentru incidenŃa crescută a afecŃiunilor cardiovasculare, dar s-a arătat că hipertrofia concentrică este condiŃia care creşte cel mai mult riscul [203, 204]. În plus, ecocardiografia furnizează o metodă de evaluare a funcŃiei sistolice a ventriculului stâng; fracŃia de ejecŃie, ca şi scurtarea fracŃionată endocardială şi medioparietală au fost propuse ca posibili predictori suplimentari ai evenimentelor cardiovasculare.

Umplerea diastolică a ventriculului stâng (o măsură a aşa-numitei „funcŃii diastolice”) poate fi, de asemenea, evaluată Doppler prin măsurarea raportului undelor E/A ale fluxului sangvin transmitral, a timpului de relaxare proto-diastolică şi a fluxului venos pulmonar în atriul stâng [207]. Se pot obŃine, de asemenea, informaŃii utile prin Doppler tisular la nivelul inelului mitral lateral [208]. Toate aceste determinări suscită un mare interes la ora actuală, deoarece este recunoscut în prezent că o proporŃie considerabilă (aproximativ 50%) din insuficienŃele cardiace pot fi explicate prin „disfuncŃia diastolică”, cu o alterare a funcŃiei sistolice minimă sau absentă, şi că aşanumita „insuficienŃă cardiacă diastolică” este o condiŃie cu prognostic nefast [209]. Alterările funcŃiei diastolice sunt frecvente la hipertensivi, iar la subiecŃii vârstnici cu hipertensiune cel puŃin unul din patru pacienŃi poate fi afectat [210]. Aceste modificări pot apare în absenŃa alterărilor funcŃiei sistolice şi chiar în absenŃa hipertrofiei ventriculare stângi. Există dovezi că disfuncŃia diastolică creşte riscul fibrilaŃiei atriale [211]. Mai mult, două studii au raportat că disfuncŃia diastolică este factor predictiv pentru insuficienŃa cardiacă consecutivă [206] şi se asociază cu o incidenŃă crescută a mortalităŃii generate [212]. Deşi într-un alt studiu a rezultat ca această asociere nu este independentă de covariabile [213]. În sfârşit, ecocardiografia furnizează unele informaŃii despre prezenŃa şi gradul dilataŃiei atriului stâng, care se corelează cu riscul de fibrilaŃie atrială, afecŃiuni cardiovasculare şi deces. De asemenea, pot fi obŃinute date despre anomalii segmentare de cinetică ale ventriculului stâng datorate ischemiei sau unui infarct în antecedente. Alte procedee diagnostice, cum ar fi rezonanŃa magnetică nucleară, scintigrafia cardiacă, testul de efort şi angiografia coronariană sunt rezervate unor indicaŃii specifice.

Radiografia toracică poate fi o metodă diagnostică suplimentară utilă, atunci când dispneea este simptomul principal sau când sunt căutate informaŃii despre arterele mari intratoracice sau despre circulaŃia pulmonară, dar în general, radiografia toracică este o metodă standard demodată pentru identificarea bolii cardiace hipertensive. În ultimii ani, a crescut interesul pentru posibilitatea de a evalua gradul fibrozei cardiace, cu scopul de a îmbunătăŃi capacitatea masei ventriculare stângi crescute de a prezice prognosticul. Au fost utilizate tehnici bazate pe ecoreflectivitate [217, 218]; metoda prin dispersia inversată (backscattering) a semnalului poate reflecta într-o anumită măsură proprietăŃile contractile ale miocardului mai mult decât conŃinutul colagenic, în timp ce ecoreflectivitatea se corelează mai direct cu fibroza cuantificată hitologic. Ecoreflectivitatea a arătat că constituŃia tisulară a hipertrofiei ventriculare stângi poate varia şi că medicamentele care favorizează regresia ei pot să difere în ceea ce priveşte reducerea fibrozei [219]. Acum cea mai precisă metodă de evaluare a constituŃiei Ńesutului cardiac este reprezentată de rezonanŃa magnetică nucleară, al cărei cost. Totuşi, împiedică utilizarea sa pe scară largă. De asemenea, la ora actuală sunt cercetaŃi markerii componentei colagenice tisulare, dar aceştia sunt doar parŃial derivaŃi de la nivelul Ńesutului cardiac. 3.6.2 Vasele sangvine Sunt disponibile o serie de teste de screening non-invazive pentru a identifica anomaliile structurale şi funcŃionale ale arterelor mari în hipertensiune.

Examenul ecografic al arterelor carotide cu determinarea grosimii complexului intimă-medie (DVIT) sau identificarea existenŃei plăcilor aterosclerotice s-a arătat că sunt factori de predicŃie atât ai accidentului vascular cerebral, cât şi ai infarctului miocardic [190 – 193]. RelaŃia dintre IMT carotidiană şi evenimentele cardiovasculare este continuă, dar pentru arterele carotide comune un IMT >0,9 mm poate fi considerat ca valoare estimativă pentru existenŃa unor anomalii. Este probabil ca examenul ultrasonografic limitat la artera carotidă comună (sediu infrecvent de ateroscleroză) să măsoare numai hipertrofia vasculară, în timp ce evaluarea aterosclerozei necesită şi examenul bifurcaŃiei şi/sau al arterei carotide interne, unde plăcile de aterom sunt mai frecvente [220 – 222]. PrezenŃa unei plăci atero-matoase poate fi identificată prin prezenŃa DVIT > 1,3 sau 1,5 mm sau a unei creşteri focale a grosimii de 0,5 mm sau de 50% din valoarea IMT înconjurătoare [220 – 222]. Există dovezi că, la pacienŃii hipertensivi netrataŃi, fără leziuni ale organelor Ńintă la examinarea de rutină, aceste alterări sunt frecvente şi ca urmare examenul ultrasonografic carotidian poate adesea detecta leziuni vasculare şi poate stratifica riscul mai precis [194]. De asemenea, existenŃa leziunilor arteriale poate fi sugerată de un indice gleznă-braŃ < 0,9 utilizând examenul Doppler continuu şi un manometru. Un indice gleznă-braŃ scăzut semnalează prezenŃa unei afecŃiuni arteriale periferice şi, în general, a aterosclerozei avansate [56], în timp ce măsurarea IMT carotidian poate detecta modificări mai precoce [220]. Cu toate acestea, un indice gleznă-braŃ redus se corelează cu dezvoltarea ulterioară a anginei, infarctului miocardic, insuficienŃei cardiace, necesitatea by-pass-ului coronarian, accidentului vascular cerebral, necesitatea intervenŃiei chirurgicale la nivel carotidian şi vascular periferic [15, 223 – 226], iar la pacienŃii cu afectare coronariană multivasculară conferă un risc adiŃional [227]. În ultimii 10 ani, s-a acumulat o mare cantitate de date referitoare la complianŃa arterelor mari şi fenomenul de reflecŃie a undei pulsului, care au fost identificate ca cei mai importanŃi determinanŃi fiziopatologici ai hipertensiunii sistolice izolate şi creşterii undei pulsului [228]. Măsurarea complianŃei arteriale prin modificările diametrului vascular în relaŃie cu modificările tensiunii arteriale este complexă şi nepotrivită pentru uzul clinic. Pe de altă parte, măsurarea velocităŃii undei pulsului carotido-femurale furnizează o evaluare non-invazivă amănunŃită a complianŃei arteriale, care este simplă şi suficient de riguroasă pentru a fi considerată procedeu diagnostic [28]. Aceasta deoarece s-a arătat că această determinare are o valoare predictivă independentă pentru mortalitatea generală şi morbiditatea cardiovasculară, evenimentele coronariene şi accidente vasculare cerebrale la pacienŃii cu hipertensiune esenŃială necomplicată [54, 55, 229, 230]. Deşi relaŃia dintre complianŃa aortică şi evenimentele coronariene este continuă, o valoare prag > 12 m/s a fost sugerată ca valoare estimativă a alterărilor semnificative ale funcŃiei aortice, la hipertensivii de vârstă medie. Deşi o utilizare clinică mai largă a velocităŃii undei pulsului şi măsurării indicelui de augmentaŃie poate aduce un plus de precizie în evaluarea leziunilor arteriale, disponibilitatea acestor tehnici este limitată la centrele de cercetare.

Aşa cum se arată în Tabelul 4, o serie de alte metode pentru detectarea leziunilor vasculare nu pot fi utilizate clinic dintr-o multitudine de motive. Creşterea raportului perete/lumen la nivelul arterelor mici poate fi măsurată în Ńesutul subcutanat obŃinut prin biopsie gluteală. Aceste determinări pot demonstra modificări precoce în diabet şi hipertensiune [231 – 234] şi au valoare predictivă pentru morbiditatea şi mortalitatea cardiovasculară [235], dar invazivitatea metodei face această abordare nepotrivită pentru uzul general. Creşterea conŃinutului în calciu al arterelor coronare cuantificat prin tomografie computerizată cardiacă de înaltă rezoluŃie a fost, de asemenea, validate prin studii prospective ca predictor al afecŃiunilor cardiovasculare [236], dar disponibilitatea sa limitată şi costurile ridicate constituie probleme serioase. DisfuncŃia endotelială este factor predictiv într-o serie de afecŃiuni cardiovasculare [237, 238]. Deşi datele referitoare la hipertensiune sunt încă destul de sărace [239]. Mai mult, tehnicile disponibile pentru investigarea răspunsului endotelial la diverşi stimuli sunt invazive, laborioase şi consumatoare de timp. În sfârşit, metodele nu sunt încă standardizate şi nu există siguranŃa că funcŃia endotelială evaluată la nivelul unui organ este reprezentativă pentru alte teritorii vasculare. De aceea, evaluarea funcŃiei endoteliale nu poate fi considerată utilă la ora actuală în evaluarea clinică a pacientului hipertensiv. Totuşi, studiile actuale referitoare la markerii circulanŃi ai activităŃii endoteliale şi la progenitorii celulelor endoteliale sunt promiŃătoare [240] şi teste sau markeri mai simpli ai disfuncŃiei endoteliale pot deveni disponibili în viitor. Aceasta ar putea favoriza evaluarea rolului lor prognostic pe o scară mai largă şi o utilizare clinică mai răspândită. 3.6.3 Rinichii Diagnosticul de afectare renală indusă de hipertensiune se bazează pe descoperirea unei funcŃii renale reduse şi/sau pe detecŃia excreŃiei urinare de albumină crescute [241]. InsuficienŃa renală este acum clasificată în conformitate cu rata filtrării glomerulare calculată prin formula MDRD care necesită vârsta, sexul, rasa şi valoarea creatininei serice a pacientului [52]. Valorile ratei filtrării glomerulare sub 60 ml/min/1,73 mp indică boală renală cronică stadiul 3, în timp ce valorile sub 30 şi 15 ml/min/1,73 mp indică boală renală cronică stadiul 4 şi, respectiv, 5242. Cealaltă formulă (aşa-numita formulă Cockroft-Gault) estimează clearance-ul creatininei şi se bazează pe vârsta, sexul, greutatea corporală şi valoarea creatininei serice a pacientului [51]. Această formulă este validă în domeniul de valori > 60 ml/min, dar supraestimează clearance-ul creatininei în boala renală cronică stadiul 3-5242. Ambele formule sunt de ajutor în detecŃia funcŃiei renale uşor alterate, în situaŃia în care valorile creatininei serice sunt încă în limite normale [242]. Reducerea ratei filtrării glomerulare şi creşterea riscului cardiovascular pot fi, de asemenea, sugerate de nivelurile serice crescute de cystatin C [243].

O uşoară creştere a creatininei serice (până la 20%) poate apare uneori la iniŃierea sau modificarea terapiei antihipertensive, dar aceasta nu trebuie considerată ca semn al deteriorării renale progresive. Hiperuricemia este frecvent întâlnită la hipertensivii netrataŃi (în special în pre-eclampsie) şi s-a arătat că se corelează cu un debit renal scăzut şi cu prezenŃa nefrosclerozei. În timp ce concentraŃia creatininei serice crescută sau rata filtrării glomerulare estimată scăzută (sau clearance-ul creatininei) arată o rată a filtrării glomerulare redusă, creşterea excreŃiei urinare de albumină sau proteine arată o alterare a barierei de filtrare glomerulară. S-a arătat că microalbuminuria (Tabelul 2) este predictor al dezvoltării nefropatiei diabetice în diabetul de tip 1 şi 2245, în timp ce prezenŃa proteinuriei indică în general existenŃa leziunilor parenchimatoase renale constituite. Atât la pacienŃii hipertensivi diabetici, cât şi la cei non-diabetici, microalbuminuria, chiar sub valorile prag utilizate în prezent, s-a arătat că este predictor al evenimentelor cardiovasculare şi a fost raportată în câteva studii o relaŃie continuă între mortalitatea cardiovasculară şi non-cardiovasculară şi raportul proteine urinare/creatinină > 3,9 mg/g la bărbaŃi şi 7,5 mg/g la femei. De aceea, termenul de microalbuminurie poate induce în eroare (pentru că sugerează în mod fals o leziune minoră) şi ar trebui înlocuit cu cel de „grad scăzut de albuminurie”. Microalbuminuria poate fi măsurată din spoturi urinare (probele urinare pe 24 ore sau cele nocturne trebuie descurajate datorită lipsei de acurateŃe), prin raportarea concentraŃiei albuminei urinare la concentraŃia creatininei urinare. Testele tip dipstick clasice detectează albuminuria peste 300 mg/g creatinină iar testul dipstick pentru microalbuminurie la valori de peste 30 mg/g creatinină. Teste dipstick sensibile pentru domenii mai joase ale albuminuriei sunt în cercetare. În concluzie, identificarea alterării funcŃiei renale la un pacient hipertensiv, exprimată prin oricare dintre anomaliile menŃionate mai sus, este frecventă şi constituie un foarte puternic predictor al evenimentelor cardiovasculare ulterioare şi al decesului, chiar la pacienŃii trataŃi [179, 249 – 253]. De aceea, se recomandă estimarea ratei filtrării glomerulare şi identificarea prezenŃei proteinuriei (prin metoda dipstick) la toŃi pacienŃii hipertensivi. La pacienŃii cu test dipstick negativ, albuminuria de grad scăzut ar trebui, de asemenea, să fie determinată în urină, utilizând una dintre metodele validate, cel puŃin de două ori cu ocazii diferite.

Albuminuria ar trebui corelată cu excreŃia urinară a creatininei, cu aplicarea criteriilor specifice în funcŃie de sexul pacientului. 3.6.4 Examenul fund de ochi Spre deosebire de anii 30, când Keith, Wagener şi Barker au clasificat modificările retiniene hipertensive în 4 stadii [254], astăzi, majoritatea pacienŃilor hipertensivi se prezintă precoce la medic, iar hemoragiile şi exudatele (stadiul 3), ca să nu mai vorbim de edemul papilar (stadiul 4), sunt observate foarte rar. Dimpotrivă, modificările retiniene din stadiul 1 (îngustarea arteriolară focală sau difuză) şi stadiul 2 („nipping” arterio-venos – devierea venelor la intersecŃia cu arterele) sunt mult mai frecvent raportate, comparativ cu markerii leziunilor de organ cu semnificaŃie clinică dovedită (hipertrofia ventriculară stângă, plăcile aterosclerotice carotidiene şi microalbuminuria) [255], dar capacitatea acestor grade mai uşoare de retinopatie de a fi folosite pentru evaluarea prognosticului a fost pusă în discuŃie [255 – 257]. Aceasta deoarece aceste modificări par să fie alterări arteriolare nespecifice, cu excepŃia pacienŃilor tineri, la care orice modificare a retinei normale ar trebui să fie îngrijorătoare. Spre deosebire de aceasta, modificările retiniene din stadiile 3 şi 4 se asociază cu un risc crescut de evenimente cardiovasculare [258, 259]. Au fost studiate o serie de metode mai selective pentru a obiectiva leziunile oculare în hipertensiune [260].

De exemplu, fotografiile digitale retiniene pot fi analizate printr-un program semiautomat pentru a cuantifica caracteristicile geometrice şi topografice ale arborelui arteriolar şi venular. Această metodă a identificat alterările topografice ale vascularizaŃiei retiniene legate de hipertensiune [261] şi a arătat că îngustarea arteriolelor şi venulelor retiniene poate preceda dezvoltarea hipertensiunii [262, 263]. Totuşi, utilizarea acestei metode este încă limitată în principal la cercetare. 3.6.5 Creierul La pacienŃii care au prezentat un accident vascular cerebral, tehnicile imagistice permit îmbunătăŃirea diagnosticului privind existenŃa, tipul şi localizarea unei anumite leziuni [264, 265]. Tomografia computerizată craniană (CT) reprezintă procedeul standard pentru diagnosticul unui accident vascular cerebral dar, cu excepŃia recunoaşterii prompte a hemoragiei intracraniene, CT este înlocuit progresiv de rezonanŃă magnetică nucleară (RMN). RMN bazată pe difuziune poate identifica leziunea ischemică în câteva minute după ocluzia arterială. Mai mult decât atât, RMN, în special secvenŃele FLAIR (fluid attenuated inversion recovery), este superior faŃă de CT în identificarea infarctelor cerebrale silenŃioase, marea majoritate a acestora fiind mici şi profunde (infarcte lacunare). Câteva studii au arătat că infarctele cerebrale mici silenŃioase, microhemoragiile şi leziunile substanŃei albe detectate prin RMN nu sunt rare în populaŃia generală [266, 267], şi că prevalenŃa lor create cu vârsta şi prezenŃa hipertensiunii şi se asociază cu un risc crescut de accident vascular cerebral, alterări cognitive şi demenŃă [267 – 269].

Problemele legate de disponibilitate şi costuri nu permit utilizarea largă a RMN în evaluarea hipertensivilor vârstnici, dar infarctele cerebrale silenŃioase ar trebui căutate la toŃi hipertensivii cu tulburări neurologice şi, în special, cu tulburări de memorie. Deoarece tulburările cognitive la vârstnici sunt, cel puŃin parŃial, legate de hipertensiune [270 – 272], teste adecvate de evaluare cognitivă ar trebui utilizate în evaluarea clinică a hipertensivului vârstnic.

4. DOVEZI PRIVIND MANAGEMENTUL TERAPEUTIC AL HIPERTENSIUNII ARTERIALE

4.1 Introducere
Recomandările privind tratamentul hipertensiunii arteriale sunt precedate de câteva consideraŃii privind puterea dovezilor disponibile despre beneficiile asociate tratamentului antihipertensiv, precum şi beneficiile comparative ale diferitelor clase de medicamente. Există un consens că studiile mari randomizate care măsoară evenimentele fatale şi non-fatale reprezintă cea mai puternică dovadă disponibilă. Totuşi, se recunoaşte şi faptul că studiile randomizate bazate pe evenimente au limitele lor. Printre acestea se numără necesitatea de a selecta pacienŃi vârstnici sau alŃi pacienŃi cu risc crescut pentru a mări numărul de evenimente adunate şi create, astfel, puterea studiului, ceea ce înseamnă că populaŃia de pacienŃi tineri, fără complicaŃii, cu risc scăzut, este rareori reprezentată, existând în consecinŃă puŃine informaŃii disponibile direct despre beneficiile tratamentului la o populaŃie largă de hipertensivi. Mai mult decât atât, programele terapeutice ale studiilor deseori diferă de practica terapeutică obişnuită, deoarece medicamentele sunt randomizat alocate la începutul studiului şi sunt continuate chiar în absenŃa unui efect hipotensor, în timp ce în practică doctorii nu continuă să prescrie un medicament ineficient; astfel, în studii, dar nu şi în practică, beneficiile apărute la subiecŃii responsivi atribuite tratamentului sunt micşorate de lipsa beneficiilor la subiecŃii non-responsivi.

Poate cea mai importantă limitare a studiilor este durata scurtă a acestora (în majoritatea cazurilor 4 – 5 ani), în timp ce speranŃa de viaŃă, şi în speŃă durata tratamentului aşteptată, este, în mod real, pentru hipertensivii de vârsta medie, de 20 – 30 ani. Beneficiile terapeutice pe termen lung, precum şi diferenŃele între beneficii între diferite clase de medicamente au fost recent investigate prelungind observaŃia pacienŃilor după sfârşitul studiului, dar aceasta se poate face doar într-o manieră necontrolată, ceea ce limitează valoarea acestor rezultate. O abordare suplimentară a evaluării beneficiilor unor tratamente este utilizarea unor obiective intermediare, cum este disfuncŃia subclinică de organ. Dovezile din studii utilizând asemenea obiective nu au aceeaşi greutate ca cele bazate pe obiective „grele” (infarct miocardic fatal sau non-fatal, accident vascular cerebral, mortalitate de toate cauzele sau cardiovasculară). Totuşi, există multe dovezi care demonstrează că anumite măsurători ale disfuncŃiei subclinice de organ au valoare predictivă puternică pentru evenimente ulterioare fatale sau non-fatale şi că modificări induse de tratament asupra proteinuriei sau hipertrofiei ventriculare stângi evaluate ecografic sau electrocardiografic sunt predictive pentru reducerea evenimentelor „grele” (vezi Capitolele 3.6 şi 4.5). Aceste observaŃii, precum şi simpla considerare că evenimentele nu pot apare într-un sistem cardiovascular sănătos, ci sunt întotdeauna precedate de alterări în structura sau funcŃia organului, face ca această abordare să fie valoroasă, iar informaŃiile din studii utilizând ca obiectiv afectarea organelor Ńintă să fie luate în considerare. Similar, o abordare valoroasă cu scopul de a extinde dovezile beneficiului tratamentului pe o scală mai mare de timp, este de a utiliza ca obiectiv incidenŃa agravărilor bolilor, cu un impact prognostic negativ dovedit, precum diabetul zaharat, dezordinile metabolice şi boala renală în stadiul terminal. Boala renală în stadiul terminal este asociată cu o creştere importantă a riscului cardiovascular şi a fost utilizată ca endpoint în câteva studii terapeutice. Diabetul nou instalat a fost de asemenea utilizat ca obiectiv intermediar, iar valoarea sa predictivă este discutată în amănunt în Capitolul 4.5.5. În final, de câte ori este util, informaŃiile furnizate de către meta-analize au fost analizate cu atenŃie, deşi meta-analizele nu au fost considerate neapărat ca reprezentând nivelul cel mai de sus al dovezilor. Deşi meta-analizele au o putere statistică mai mare decât studiile individuale şi pot furniza măsuri medii ale efectelor terapeutice, ele au şi câteva limitări. Prin definiŃie, ele sunt analize post-hoc, alegerea studiilor ce sunt incluse este adesea arbitrară, studiile incluse sunt deseori neomogene,
cu diferenŃe ce nu întotdeauna ar putea fi estimate de către testele statistice. De aceea, meta-analizele au fost privite critic, ca de altfel şi alte surse de informaŃii.

4.2 Studii bazate pe eveniment care compară tratamentul activ cu placebo Studiile randomizate placebo-control, investigând beneficiile scăderii tensiunii arteriale, au fost numeroase şi au avut rezultate inechivoce. Ele au fost incluse în câteva meta-analize ce au determinat acumularea unui număr foarte mare de pacienŃi. Rezultatele pot fi rezumate în felul următor: 1) tratamentul antihipertensiv determină o reducere semnificativă a mortalităŃii şi morbidităŃii cardiovasculare, cu un efect semnificativ mai mic pe mortalitatea de toate cauzele; 2) beneficiul este înregistrat de asemenea şi la vârste înaintate, inclusiv la pacienŃii cu hipertensiune sistolică izolată; 3) reducerea proporŃională a riscului cardiovascular este similară la bărbaŃi şi femei, iar tratamentul are efecte benefice pe populaŃiile caucaziene, asiatice şi negre, sugerând un efect pe grupuri etnice variabile; 4) analizând evenimentele principale, tratamentul antihipertensiv s-a asociat cu o reducere majoră a riscului de accident vascular cerebral fatal sau non-fatal (aproximativ 30 – 40%), dar şi evenimentele coronariene au fost reduse, la un nivel mai mic (aprox 20%). În sfârşit, tratamentul pare să determine o reducere semnificativă a incidenŃei insuficienŃei cardiace. Meta-analizele studiilor placebo-controlate s-au adresat şi efectelor terapeutice determinate de diferite medicamente, Deşi comparative sunt dificile, întrucât diferenŃele de tensiune arterială între grupul placebo şi cel cu tratament activ a diferit între diversele studii. Totuşi, rezultatele globale au arătat un efect benefic pe mortalitatea şi morbiditatea cardiovasculară, precum şi pe evenimente specifice, atunci când un diuretic tiazidic sau un beta-blocant au fost utilizate ca primă terapie. Efecte benefice, totuşi, au fost înregistrate şi la iniŃierea tratamentului cu blocante ale canalelor de calciu sau cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei. Demonstrarea unor efecte benefice ale scăderii valorilor tensiunii arteriale au făcut inacceptabile din punct de vedere etic continuarea studiilor placebo-control, în al căror design intră un grup placebo netratat. Din acest motiv, mai multe studii recente au comparat un anumit medicament cu un grup placebo aflat în tratament antihipertensiv cu alte clase de antihipertensive.

Acest lucru a adus dovezi suplimentare asupra beneficiului diverselor medicamente antihipertensive, dovedind şi faptul că beneficiile pot fi substanŃiate chiar şi când reducerea tensiunii arteriale este mică şi valoarea iniŃială a tensiunii arteriale este sub valoarea tradiŃional considerată ca definind hipertensiunea arterială. În studiul HOPE, la pacienŃii cu risc cardiovascular înalt (în special datorită istoricului de infarct miocardic) şi cu terapie medicamentoasă multiplă, administrarea de ramipril a determinat o scădere modestă a tensiunii arteriale (de aproximativ 3 mmHg a tensiunii arteriale sistolice) şi o reducere clară (-22%) a incidenŃei evenimentelor cardiovasculare prin comparaŃie cu grupul placebo. În studiul FEVER, antagonistul de calciu felodipină a fost comparat cu placebo la pacienŃi hipertensivi cu risc moderat, a căror tensiune arterială a fost coborâtă sub 160/90 mmHg prin tratamentul de fond. În grupul cu felodipină tensiunea arterială a atins valori uşor mai joase decât în grupul placebo (-3,5/-1,5 mmHg), iar incidenŃa tuturor evenimentelor cardiovasculare a fost semnificativ redusă cu aproximativ 28%. În studiul EUROPA, la pacienŃi cu boală coronariană (şi deci cu medicaŃie de bază multiplă), scăderea tensiunii arteriale (-5/-2 mmHg) de către inhibitorul enzimei de conversie (perindopril, cu posibila adăugare de indapamidă) a fost acompaniată de efecte cardiovasculare benefice faŃă de placebo, independent de valoarea de bază a tensiunii arteriale. În studiul ACTION pe pacienŃi cu angină pectorală, o modestă scădere a tensiunii arteriale, obŃinută prin adăugarea de nifedipină cu eliberare prelungită peste restul medicaŃiei, a redus incidenŃa evenimentelor cardiovasculare comparativ cu placebo, deşi doar în subgrupul cu hipertensiune bazală. O reducere a evenimentelor cardiovasculare a fost observată şi în studiul CAMELOT, efectuat pe pacienŃi
coronarieni trataŃi, la care adăugarea de amlodipină a redus tensiunea arterială cu câŃiva mmHg în comparaŃie cu placebo. Surprinzător, un alt studiu pe pacienŃi coronarieni cu diferenŃe tensionale similare, în care un alt inhibitor al enzimei de conversie a fost comparat cu placebo, nu a fost capabil să arate vreun beneficiu. O abordare similară a fost utilizată pentru a studia noi medicamente, ca antagoniştii receptorilor de angiotensină. În studiul SCOPE la pacienŃi hipertensivi vârstnici (peste 70 de ani), antagonistul receptorilor de angiotensină candesartan, deseori administrat asociat la un diuretic, a redus modest tensiunea arterială faŃă de placebo, administrat de asemenea peste un diuretic (diferenŃa de 3,2/1,6 mmHg), dar cu o reducere semnificativă concomitentă a accidentului vascular cerebral non-fatal. În studiile RENAAL şi IDNT pe pacienŃi hipertensivi cu diabet zaharat şi nefropatie, adăugarea de antagonist de receptori de angiotensină, losartan şi irbesartan peste o terapie antihipertensivă multiplă a încetinit progresia bolii renale (obiectivul primar), fără să arate un beneficiu semnificativ pe obiectivele cardiovasculare secundare, pentru a căror evaluare, totuşi, studiile nu au fost suficient de puternice. Totuşi, când aceste două studii au fost combinate într-o meta-analiză, o reducere semnificativă a morbidităŃii cardiovasculare a fost identificată în grupul tratat cu antagonişti ai receptorilor de angiotensină [310]. Astfel, se poate concluziona că reducerea tensiunii de către receptorii de angiotensină este de asemenea benefică.

4.3 Studii bazate pe eveniment comparând scăderea tensională mai mult sau mai puŃin intensă.  Majoritatea informaŃiilor disponibile încă se bazează pe cel mai mare studiu de acest tip, studiul HOT, dar date adiŃionale din studii mai mici, majoritatea pe pacienŃi diabetici, sunt de asemenea disponibile. Datele din 5 studii pe aproximativ 22.000 de pacienŃi au fost incluse în meta-analiza BPLTT (trialurile de tratament privind scăderea tensiunii arteriale), rezultatele arătând beneficii semnificative din reducerea mai intensă a tensiunii arteriale, mai ales asupra evenimentelor cardiovasculare majore şi a accidentului vascular cerebral, şi în mod deosebit la pacienŃii diabetici. InformaŃii suplimentare au provenit din studii recente placebo-control (vezi mai sus), în care grupul placebo a primit oarecum o terapie antihipertensivă mai puŃin intensă, în final, dovezi indirecte au fost oferite şi de studii precum HDFP, care au comparat regimuri de tratamente active de intensitate diferită şi care nu au atins valori tensionale echivalente în cele două braŃe. Aproape invariabil, o scădere mai mare a tensiunii arteriale a fost acompaniată şi de un trend de scădere a accidentelor vasculare cerebrale (vezi Capitolul 4.4.).

4.4 Studii bazate pe eveniment ce compară diferite tratamente active După publicarea Ghidului ESH/ESC 2003, un număr mare de meta-analize comparând regimurile active au fost publicate de colaborarea BPLTT292. Am luat aceste meta-analize ca bază pentru discuŃiile următoare. Totuşi, am discutat de asemenea şi rezultatele studiilor mai recente care nu au fost incluse în meta-analizele BPLTT şi am analizat critic unele probleme inerente din aceste studii şi din diferitele tipuri de analize. Într-adevăr, aceste studii furnizează informaŃii importante asupra eficacităŃii relative a diverse clase de medicamente antihipertensive, dar interpretarea lor este deseori dificilă datorită imposibilităŃii de a atinge valori tensionale comparabile cu diferite regimuri de tratament. Deşi diferenŃele tensionale sunt de obicei mici, chiar şi aceste diferenŃe mici pot fi acompaniate de diferenŃe mari în ceea ce priveşte evenimentele ulterioare, iar ajustările statistice reprezintă o modalitate imperfectă de a minimaliza efectul incapacităŃii de a atinge cerinŃele protocolului. Analizele de meta-regresie pot furniza informaŃii ce iau în considerare diferenŃele în efectele tensiunii arteriale, dacă se înŃelege că omogenitatea studiilor incluse într-o meta-regresie este chiar mai scăzută
decât omogenitatea clasicelor meta-analize. În plus, studiile comparând diverşi agenŃi terapeutici compară astăzi regimuri iniŃiate doar cu agenŃi diferiŃi, în timp ce majoritatea subiecŃilor randomizaŃi sfârşesc pe terapii de combinaŃie incluzând agenŃi similar distribuiŃi ca în grupurile de comparaŃie.

4.4.1 Antagoniştii de calciu versus diuretice tiazidice şi beta-blocante

O meta-analiză recentă a 9 studii comparând antagoniştii de calciu cu medicamentele tradiŃionale a fost efectuată utilizând datele a peste 68.000 de pacienŃi. Pentru reduceri ale tensiunii arteriale similare sau doar cu mici diferenŃe între grupuri, odd ratio, exprimând potenŃialul beneficiu al antagoniştilor de calciu asupra medicamentelor convenŃionale, a fost unitar, fără a se înregistra diferenŃe semnificative privind mortalitatea totală, mortalitatea cardiovasculară, toate evenimentele cardiovasculare şi infarctul miocardic. Antagoniştii de calciu au dovedit o uşoară protecŃie contra accidentului vascular cerebral, dar au demonstrat o abilitate mai redusă, comparativ cu medicaŃia convenŃională, în a proteja contra creşterii incidenŃei insuficienŃei cardiace. Rezultatele au fost similare la pacienŃii diabetici şi non-diabetici când aceştia au fost analizaŃi separat. Studiul ASCOT a furnizat recent noi informaŃii asupra eficacităŃii comparative a tratamentului iniŃializat cu antagonist de calciu (amlodipina) sau medicamente convenŃionale [330]. Studiul INVEST, neinclus în metaanaliză, a arătat de asemenea incidenŃe egale ale evenimentelor cardiovasculare la pacienŃii cu boală coronariană ischemică, la care tratamentul a fost început cu un antagonist de calciu (verapamil, deseori combinat cu un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei) sau cu un beta-blocant (atenolol, deseori combinat cu un diuretic) [331]. Tratamentul bazat pe amlodipină a determinat o uşoară reducere a tensiunii arteriale faŃă de grupul control, acompaniată de o reducere semnificativă a accidentului vascular cerebral, a mortalităŃii cardiovasculare şi de toate cauzele. Ca în majoritatea studiilor, majoritatea pacienŃilor din trialul ASCOT au primit terapie combinată (antagonist de calciu cu IEC versus beta-blocant cu diuretic tiazidic). 4.4.2 Inhibitori ai enzimei de convesie a angiotensinei versus diuretice tiazidice şi beta-blocante Analiza BPLTT a inclus 6 studii cu un număr total de 47.000 de pacienŃi randomizaŃi, la care s-au comparat inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IEC) cu diureticele şi beta-blocante [292]. Odd ratio finale ce exprimă posibilele beneficii ale IEC versus tratament convenŃional au fost foarte aproape de 1 şi nu s-au găsit diferenŃe semnificative privind mortalitatea totală, evenimentele cardiovasculare totale, mortalitatea cardiovasculară şi boala coronariană ischemică. Totuşi, au existat tendinŃe nesemnificative privind o protecŃie mai puŃin eficientă a IEC faŃă de insuficienŃa cardiacă congestivă şi accidental vascular cerebral. DiferenŃe nesemnificative ale odd ratio pentru evenimentele cardiovasculare totale sau specifice au fost de asemenea raportate de meta-analiza care a examinat separat pacienŃii diabetici de cei nondiabetici [296]. Trebuie menŃionat că studiile care au comparat IEC cu diureticele nu au furnizat întotdeauna rezultate pe de-a întregul consistente. În cel de-al doilea studiu australian privind tensiunea arterială [327], pacienŃii hipertensivi randomizaŃi pentru a primi un IEC au avut un număr redus de evenimente cardiovasculare în comparaŃie cu cei randomizaŃi pe diuretice tiazidice, deşi diferenŃa a fost mică, evidentă doar la bărbaŃi şi semnificativă doar când şi evenimentele recurente au fost incluse. În studiul ALLHAT [322], dimpotrivă, pacienŃii hipertensivi trataŃi cu diureticul chlorthalidona au avut incidenŃa similară a bolii coronariene ischemice (obiectiv primar) comparativ cu pacienŃii randomizaŃi să primească IEC lisinopril, dar insuficienŃa cardiacă şi accidental vascular cerebral au fost semnificativ scăzute în grupul tratat cu diuretice (care a avut de asemenea o reducere mai mare a tensiunii arteriale). 4.4.3 Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei versus blocante ale canalelor de calciu.


Comparatia acestor două clase de medicamente efectuată în meta-analiza BPLTT se bazează pe un număr total de aproape 26.000 de pacienŃi în 6 studii [292]. Rezultatele arată odd ratio ce exprimă beneficiile relative ale celor două regimuri aproape de unitate şi un număr nesemnificativ diferit de evenimente coronariene totale, mortalitate cardiovasculară, mortalitate totală şi boală coronariană ischemică. ProtecŃia împotriva accidentelor vasculare cerebrale a fost pe de altă parte semnificativ mai mare la antagoniştii de calciu, în timp ce protecŃia faŃă de insuficienŃa cardiacă a fost mai eficientă cu IEC. 4.4.4 Antagonişti ai receptorilor de angiotensină versus alte medicamente Cinci studii au comparat antagoniştii receptorilor de angiotensină cu alte medicamente antihipertensive. Comparatorii diferiŃi utilizaŃi fac meta-analiza acestor studii dificilă. În studiul LIFE [332], pe mai mult de 9000 pacienŃi hipertensivi cu criterii electrocardiografice de hipertrofie ventriculară stângă, tensiunea arterială medie a fost redusă în acelaşi grad în grupul tratat iniŃial cu losartan sau cu beta-blocantul atenolol. După aproximativ 5 ani de urmărire, pacienŃii trataŃi cu losartan au arătat o reducere semnificativă de 13% a evenimentelor cardiovasculare majore (obiectivul primar), fără diferenŃa în incidenŃa infarctului miocardic sau cu 25% diferenŃa în incidenŃa accidentului vascular cerebral. O reducere semnificativă a accidentului vascular cerebral non-fatal (Deşi acesta nu a constituit obiectivul primar al studiului) s-a înregistrat şi la pacienŃii vârstnici din studiul SCOPE, la care cande-sartanul a scăzut tensiunea arterială puŃin mai mult decât placebo şi tratamentele uzuale [307]. În studiul MOSES [333] pe aproximativ 1500 pacienŃi hipertensivi cu un eveniment cerebrovascular anterior, comparaŃia a fost făcută între tratament iniŃiat cu eprosartan şi antagonistul de calciu nitrendipina. În timpul unei urmăriri medii de 2,5 ani, pentru o scădere similară a valorilor tensiunii arteriale, s-au înregistrat semnificativ mai puŃine evenimente cardiovasculare la pacienŃii trataŃi cu eprosartan, în timp ce incidenŃa accidentului vascular cerebral a fost scăzută doar dacă au fost luate în considerare şi recurenŃele de accident vascular cerebral. În studiul JIKEY HEART [334] pe mai mult de 3000 de pacienŃi hipertensivi japonezi cu risc crescut datorită concomitenŃei bolii coronariene ischemice, insuficienŃei cardiace, diabetului sau multiplilor factori de risc, adăugarea de valsartan a redus tensiunea de la 139/81 mmHg la 132/78 mmHg. După o perioadă de tratament de 3 ani această scădere a tensiunii arteriale a fost acompaniată de o marcată scădere a incidental accidentului vascular cerebral (40%) în comparaŃie cu grupul la care s-a obŃinut o tensiune arterială doar puŃin mai mare (132/78 mmHg) prin adăugarea altor medicamente la antagoniştii receptorilor de angiotensină. În sfârşit, în studiul VALUE mai mult de 15.000 de pacienŃi hipertensivi cu risc crescut au fost randomizaŃi pentru a primi tratament cu valsartan versus antagonist de calciu amlodipină. După 5 ani de urmărire pacienŃii trataŃi cu amlodipină au avut o scădere uşoară a tensiunii arteriale, mai mare decât pacienŃii trataŃi cu valsartan. IncidenŃa deceselor şi evenimentelor cardiace (principalul obiectiv) nu a diferit semnificativ între cele două grupuri, dar a existat o reducere semnificativă a infarctului miocardic şi o tendinŃă nesemnificativă de scădere a incidenŃei accidentului vascular cerebral în grupul cu amlodipină; pe de altă parte, riscul de insuficienŃă cardiacă a arătat o tendinŃă în favoarea tratamentului cu valsartan. Datele au mai arătat că beneficiul antagoniştilor de receptori de angiotensină asupra prevenŃiei apariŃiei insuficienŃei cardiace este în mod particular mai mare la pacienŃii diabetici, dar numărul acestor observaŃii este încă mic. Au fost făcute recent afirmaŃii asupra faptului că antagoniştii receptorilor de angiotensină ar determina o protecŃie mai redusă privind apariŃia infarctului miocardic faŃă de alte medicamente antihipertensive. Totuşi, aceste date nu au fost confirmate de o meta-analiză complexă publicată recent, care arată o incidenŃă a infarctului miocardic similară cu cea apărând în cazul tratamentului cu alte medicamente. ComparaŃii directe între efectele benefice globale şi specifice ale antagoniştilor receptorilor de angiotensină şi IEC (clase ce se opun specific influenŃelor cardiovasculare ale sistemului renină-angiotensină) nu sunt disponibile în hipertensiunea arterială; aceasta face ca rezultatele studiului ONTARGET pe pacienŃi hipertensivi sau normotensivi cu risc crescut, randomizaŃi pentru a primi ramipril sau telmisartan, să fie de maximă importantă.

Studii comparative randomizate în insuficienŃa cardiacă, sau la pacienŃii cu disfuncŃie ventriculară stângă post-infarct miocardic, nu au arătat diferenŃe semnificative între pacienŃii trataŃi cu IEC sau antagonişti ai receptorilor de angiotensină, în ceea ce priveşte incidenŃa accidentului cerebral vascular, a insuficienŃei cardiace şi a evenimentelor coronariene majore. O meta-regresie recentă efectuată de BPLTT indică că antagoniştii de receptori de angiotensină au acelaşi efect benefic dependent de tensiunea arterială ca şi IEC. Deşi aceştia din urmă pot exercita şi un efect benefic mic independent de tensiunea arterială. 4.4.5 Studii cu beta-blocante Beneficiul beta-blocantelor comparativ cu alte clase de agenŃi antihipertensivi a fost pus recent la îndoială de către rezultatele a două studii randomizate mari, studiul LIFE şi studiul ASCOT, amândouă arătând superioritatea antagonistului de receptori de angiotensină, respectiv a antagonistului de calciu, faŃă de beta-blocante, în ceea ce priveşte prevenŃia accidentului vascular cerebral (LIFE) sau a accidentului vascular cerebral şi mortalităŃii (ASCOT). Aceste două studii mari au influenŃat semnificativ o meta-analiză recentă care a concluzionat că iniŃierea terapiei cu beta-blocante este inferioară altor medicamente pentru prevenŃia accidentului vascular cerebral, dar nu şi în prevenŃia infarctului miocardic sau în reducerea mortalităŃii. Pe baza unei metaanalize similare, Institutul NaŃional de Sănătate şi ExcelenŃă Clinică din Marea Britanie (NICE) a recomandat utilizarea beta-blocantelor doar ca a patra linie de medicaŃie antihipertensivă. Aceste concluzii trebuie evaluate cu grijă şi cu o gândire critică. Ambele studii LIFE şi ASCOT au fost caracterizate printr-o utilizare rapidă de la iniŃierea studiului a terapiei combinate, astfel că marea majoritate a pacienŃilor randomizaŃi pe beta-blocante au primit de fapt o combinaŃie beta-blocant – diuretic tiazidic. O combinaŃie asemănătoare de tratament a fost utilizată în grupul de tratament cu chlorthalidonă din studiul ALLHAT, care a eşuat în a dovedi inferioritatea acestei combinaŃii, chiar şi în prevenŃia accidentului vascular cerebral. De asemenea, în studiul INVEST, o strategie de tratament bazată pe administrarea iniŃială a unui beta-blocant, urmat de adăugarea, la majoritatea pacienŃilor, a unui diuretic tiazidic, a fost acompaniată de o incidenŃă a evenimentelor cardiovasculare globale şi specifice similară cu grupul a cărei terapie a fost iniŃiată cu antagonistul de calciu verapamil şi la care s-a adăugat IEC trandolapril.

În sfârşit, o meta-analiză recentă a arătat că, în comparaŃie cu placebo, terapia bazată pe beta-blocante a redus într-adevăr semnificativ accidentul vascular cerebral. Aceasta sugerează că cel puŃin o parte din ferioritatea combinaŃiei beta-blocant – diuretic tiazidic raportată de studiul ASCOT s-ar putea datora unei reduceri mai mici a tensiunii arteriale, şi în special a tensiunii arteriale centrale, ce a apărut în acest studiu cu acest regim terapeutic. CombinaŃii beta-blocant – diuretic tiazidic au fost în plus asociate cu tulburări metabolice şi incidenŃa crescută a diabetului nou descoperit (vezi Capitolul 4.5.5) şi ar putea avea contraindicaŃii specifice la pacienŃi predispuşi la diabet. În orice caz, metaanaliza mai sus citată a studiilor cu tratament iniŃial cu beta-blocant a ilustrat dificultăŃile inerente din multe studii recente, în care combinative de medicamente fac dificilă atribuirea efectelor benefice sau dăunătoare uneia dintre componentele combinaŃiei.

4.4.6 Concluzii . Studiile comparative randomizate au arătat că pentru reduceri similare ale tensiunii arteriale, diferenŃele între diferite clase de medicamente privind incidenŃele mortalităŃii şi morbidităŃilor cardiovasculare sunt mici, întărind astfel concluzia că beneficiile lor se datorează în primul rând reducerii tensiunii arteriale per se. Datorită nefericitei incapacităŃi a unora dintre studii de a atinge valori similare ale tensiunii arteriale între cele două braŃe de tratament activ, au apărut repercusiuni asupra meta-regresiilor în care diferenŃele de tensiune arterială au fost luate în considerare, în ciuda unor limitări determinate de acest tip de abordare, după cum a fost menŃionat anterior, toate metaregresiile recente au subliniat rolul important al scăderii tensiunii arteriale asupra incidenŃei tuturor evenimentelor specifice, cu excepŃia insuficienŃei cardiace: pentru fiecare scădere a tensiunii arteriale cu 10 mmHg, indiferent de medicamentul utilizat, atât accidentul vascular cerebral, cât şi evenimentele coronariene sunt marcat reduse. Aceste meta-regresii au sugerat de asemenea că anumiŃi agenŃi terapeutici pot exercita un efect benefic specific independent de tensiunea arterială (o reducere a evenimentelor chiar şi fără o diferenŃă între valorile tensionale): antagonist de calciu asupra accidentului vascular cerebral, iar IEC asupra evenimentelor coronariene. Acest efect, totuşi, este evident mult mai mic (5 – 10%) decât efectul dominant protectiv exercitat de scăderea tensiunii arteriale. Pe de altă parte, studii individuale şi metaanalizele lor sunt în general concordante în a raporta o protecŃie mai scăzută a antagoniştilor de calciu, faŃă de diuretice – beta-blocante, IEC şi antagonişti ai receptorilor de angiotensină, în prevenŃia apariŃiei insuficienŃei cardiace, independent de posibilele diferenŃe în tensiunea arterială în funcŃie de tratament. S-a remarcat că instalarea insuficienŃei cardiace este deseori un diagnostic dificil, diagnostic ce poate fi confundat cu edemele gambiere dependente de vasodilataŃie. Medicamente ca diureticele pot să nu prevină instalarea insuficienŃei cardiace, ci doar să-i ascundă simptomele. Aceste observaŃii au determinat ca studii mai recente, precum VALUE, să considere doar spitalizările pentru insuficienŃa cardiacă ca un obiectiv potrivit, aducând astfel dovezi mai convingătoare asupra efectelor protective limitate ale antagoniştilor de calciu comparativ cu antagoniştii de receptori de angiotensină asupra apariŃiei acestei condiŃii clinice. Este rezonabilă supoziŃia ca, în prevenŃia insuficienŃei cardiace, efectele humorale, diferit influenŃate de medicamentele antihipertensive, pot juca un rol direct relevant.

Chiar şi în aceste circumstanŃe, totuşi, scăderea tensiunii arteriale rămâne probabil de importanŃă esenŃială, pentru ca la pacienŃii hipertensivi şi coronarieni din studiul ACTION o reducere a tensiunii arteriale de 14,6/7,6 mmHg în grupul randomizat să primească nifedipină cu eliberare prelungită a fost asociată cu o reducere de 38% a incidenŃei insuficienŃei cardiace ce necesită spitalizare faŃă de grupul placebo.

4.5 Studii randomizate bazate pe obiective intermediare. Posibilitatea unor diferenŃe relevante clinic între efectele benefice ale variatelor clase de antihipertensive nu ar trebui explorată doar pe studii bazate pe evenimente cardiovasculare majore. Afectarea subclinică a organelor apare mult mai devreme decât astfel de evenimente, într-un continuum al bolilor cardiovasculare, şi poate fi mai susceptibilă la acŃiuni specifice, diferenŃiale, ale claselor de medicamente antihipertensive [274]. Din această cauză, studiile randomizate utilizând ca obiectiv afectarea organelor Ńintă sunt de asemenea discutate. 4.5.1 Inima Multe studii au continuat să testeze efectele diferitelor medicamente antihipertensive pe hipertrofia ventriculară stângă asociată hipertensiunii arteriale, în general evaluată prin măsurarea ecocardiografică a masei ventriculului stâng, dar doar puŃine dintre aceste studii au folosit criterii suficient de stricte pentru a oferi informaŃii pe care să te poŃi baza. Întrucât studiile pe pacienŃii cu hipertensiune arterială şi hipertrofie ventriculară stângă nu pot fi placebo-controlate, ci trebuie să compare medicamente active, 1) un număr mare de pacienŃi trebuie incluşi pentru a avea suficientă putere în a detecta diferenŃele probabil mici între cele două tipuri de tratamente, 2) durata tratamentului trebuie să fie de cel puŃin 9 – 12 luni, 3) tensiunea arterială trebuie să fie egal redusă de cele două tratamente comparate şi 4) precauŃii speciale trebuie luate pentru a evita regresia către medie şi erorile de citire dacă secvenŃa de ecocardiografii
nu este făcută orb. Datorită limitărilor multor astfel de studii, meta-analizele nu pot oferi dovezi indiscutabile ale avantajelor unor clase de medicamente specifice. InformaŃii mai adecvate sunt oferite de un mare număr de studii mari, cu design adecvat. Trei dintre aceste studii au arătat o regresie egală a masei ventriculului stâng cu IEC (lisinopril, enalapril şi respectiv fosinopril) şi antagonişti de calciu (amlodipina, nifedipina şi, respectiv, amlodipina); un studiu a arătat regresie egală a hipertrofiei ventriculare stângi de către antagonistul receptorului de angiotensină (candesartan) şi IEC (enalapril); şi un alt studiu a arătat regresie egală a masei VS de către un antagonist de calciu (lacidipina) şi un beta-blocant (atenolol). Câteva studii au arătat în mod repetat o regresie mai mare a hipertrofiei ventriculare stângi cu antagonist receptorilor de angiotensină (valsartan, irbesartan şi, respectiv, losartan) decât cu un beta-blocant (atenolol în toate studiile), iar această concluzie a fost întărită de substudiul ecocardiografic LIFE (pe 960 de pacienŃi) care a confirmat o reducere semnificativ mai mare a hipertrofiei ventriculare stângi de către losartan faŃă de atenolol [357]. Alte două studii mari au comparat combinaŃia fixă IEC – diuretic (perindopril – indapamida) cu beta-blocant (atenolol) sau, respectiv, enalapril, dar reducerea mai mare a masei VS cu combinaŃia de medicamente a fost asociată cu o reducere mai mare a tensiunii arteriale [358, 359] şi s-a corelat semnificativ cu reducerea presiunii centrale [360]. Alte informaŃii sunt furnizate de două studii utilizând rezonanŃa magnetică pentru a evalua masa ventriculului stâng, într-un studiu relativ mare [361] blocantul de aldosteron, eplerenone, şi IEC enalapril au avut eficienŃă similară, iar combinaŃia dintre ele a fost mai eficientă ca fiecare agent în parte (dar cu o scădere mai eficientă a tensiunii arteriale). Un studiu mai mic comparând antagonistul de receptori de angiotensină telmisartan cu un beta-blocant (cu proprietăŃi alfa-blocante), carvedilol, a raportat un efect semnificativ mai mare al telmisartanului, pentru o reducere similară a tensiunii arteriale pe 24 h.

În concluzie, informaŃiile din studii adecvate au arătat că reducerea tensiunii arteriale, indiferent de medicamentul sau combinaŃia utilizată, este acompaniată de reducerea creşterii masei ventriculare stângi; ca eficienŃă echivalentă în această privinŃă par să aibă IEC, antagonist de receptori de angiotensină şi antagonist de calciu, precum şi, probabil, antagoniştii de aldosteron, în timp ce antagoniştii receptorilor de angiotensină sunt superiori beta-blocantelor. În privinŃa diureticelor, singurul studiu cu putere de predicŃie adecvată a arătat eficienŃa semnificativă a indapamidei [363]; acelaşi studiu a arătat superioritatea indapamidei faŃă de enalapril. Întrucât acesta este singurul studiu care a arătat că un IEC nu induce regresia masei VS, nu poate fi trasată nici o concluzie privind eficacitatea comparativă a diureticelor faŃă de IEC în regresia hipertrofiei VS. Studii recente au furnizat în continuare informaŃii clinice relevante: două studii pe termen lung au arătat că regresia hipertrofiei ventriculare stângi se menŃine pe termen lung (şi atinge un maximum în 2 – 3 ani). Un studiu mare precum LIFE a fost capabil să arate că reducerea indusă de tratament a masei ventriculare stângi este semnificativ şi independent asociată cu reducerea evenimentelor majore cardiovasculare, accidentelor vasculare cerebrale şi cu mortalitatea cardiovasculară şi de toate cauzele [57], întregind informaŃiile oferite de alte studii observaŃionale pe termen lung [61, 364, 365]. Interesul asupra componentei fibrotice a hipertrofiei ventriculare stângi a fost ridicat de accesibilitatea unor metode de investigare non-invazive: două studii recente randomizate, controlate, asupra regresiei hipertrofiei ventriculare stângi [347, 356], au fost reanalizate prin tehnici de eco-reflectivitate, evidenŃiindu-se eficienŃa crescută a antagonistului de receptori de angiotensină, losartan, faŃă de beta-blocantul atenolol, în scăderea indexului de eco-reflectivitate al fibrozei miocardice [217, 366], precum şi a altui antagonist de receptori de angiotensină, candesartan, faŃă de IEC enalapril, prin scăderea aceluiaşi index de eco-reflectivitate [367]. Indicii biochimici de fibroză, precum propeptidele procolagenului de tip I şi III, s-au modificat în direcŃia scăderii conŃinutului
de colagen la pacienŃii primind losartan, dar nu şi la pacienŃii primind atenolol, într-un studiu [219], dar nu şi în altul.

În două studii comparative, peptidele natriuretice au scăzut cu losartan şi au crescut cu atenolol [356, 369], sugerând efecte opuse asupra complianŃei ventriculare stângi. Unele dovezi privind efectele diferite ale medicamentelor antihipertensive asupra hipertrofiei ventriculare stângi sunt de asemenea disponibile din studii electrocardiografice. Studiul LIFE a arătat că losartanul a fost semnificativ mai eficient faŃă de atenolol în reducerea indicilor electrocardiografici de hipertrofie ventriculară stângă [370], în paralel cu informaŃiile oferite de substudiul ecocardiografic [357]. Scăderea hipertrofiei ventriculare stângi electrocardiografic s-a asociat semnificativ cu reducerea ratelor de mortalitate şi morbiditate cardiovasculară [195]. În două studii mai mici, un alt antagonist al receptorilor de angiotensină, irbesartan, s-a dovedit a fi mai eficient decât atenolol [371] în reducerea indicilor electrocardiografici de hipertrofie ventriculare stângă, la fel precum şi IEC enalapril faŃă de antagonistul de calciu nisoldipina [372]. Mai puŃine informaŃii sunt disponibile privind efectul comparativ al diferitelor medicamente antihipertensive asupra anomaliilor diastolice, frecvent apărute la pacienŃii hipertensivi, deseori, dar nu întotdeauna, concomitente cu hipertrofia ventriculară stângă [210]. Două studii care au arătat o reducere mai mare a masei ventriculare stângi cu blocanŃii receptorilor de angiotensină (losratan, irbesartan) decât cu atenolol, nu au fost capabile să arate efecte diferite ale schemelor terapeutice asupra indicilor ecografici de funcŃie diastolică [356, 373], dar nici nu au recrutat special pacienŃi care să aibă disfuncŃie diastolică.

Studii mari având ca obiectiv primar disfuncŃia diastolică a ventriculului stâng sunt în curs de desfăşurare în prezent. AtenŃie a fost acordată recent şi măsurării atriului stâng, a cărui mărime se corelează frecvent cu hipertrofia ventriculară stângă [374], fiind şi un predictor de evenimente cardiovasculare [375], în paralel cu creşterea numărului de dovezi că medicamentele antihipertensive pot exercita un efect diferit asupra dezvoltării fibrilaŃiei atriale [376]. Două studii mari de hipertensiune [377, 378] au arătat că blocanŃii receptorilor de angiotensină, losartan şi valsartan, s-au asociat cu o incidenŃă mai scăzută a fibrilaŃiei atriale nou apărute decât beta-blocantul atenolol şi, respectiv, antagonistul de calciu amlodipină. O incidenŃă scăzută a fibrilaŃiei atriale nou apărute a fost de asemenea observată în trei studii de insuficienŃă cardiacă, în care un IEC, enalapril [379], sau antagonişti de receptori de angiotensină, candesartan [380] şi valsartan [381] au fost comparaŃi cu placebo ca medicaŃie adăugată la terapia de bază, în studiul LIFE, scăderea incidenŃei fibrilaŃiei atriale s-a corelat cu regresia hipertrofiei ventriculare stângi [382]. Studii mai mici s-au adresat efectelor antagoniştilor de receptori de angiotensină asupra fibrilaŃiei atriale recurente la pacienŃi cu antecedente de episoade aritmice. Aceste studii au raportat efecte favorabile atât ale irbesartan versus placebo, cât şi ale losartan versus amlodipină [384], medicamentele fiind adăugate în ambele cazuri la amiodaronă. Astfel, există dovezi puternice în favoarea efectelor benefice ale antagoniştilor de receptori de angiotensină comparativ cu beta-blocante, antagonişti de calciu sau placebo, privind fibrilaŃia atrială nou apărută, şi dovezi mai puŃin puternice privind recurenŃa fibrilaŃiei atriale. Nu există date disponibile privind comparaŃia între blocante ale receptorilor de angiotensină şi IEC. În acest domeniu, mai multe informaŃii ar putea veni din studii specifice în desfăşurare.

4.5.2 Peretele arterial şi ateroscleroza.  Meta-analizele studiilor randomizate ce au folosit grosimea intimă – medie la nivelul carotidei ca obiectiv principal [386] sunt dificile datorită diferenŃelor remarcabile dintre studii: o parte dintre ele nu au suficientă putere statistică pentru a estima diferenŃe mici între măsurători dificile, altele nu au folosit controale interne pentru a evita erorile de citire şi regresia către medie, iar cele care au folosit doar carotida comună ca obiectiv primar (index de hipertrofie vasculară) cu greu pot fi folosite împreună cu cele care au
utilizat un obiectiv compozit, incluzând bifurcaŃia şi/sau carotida internă (indici de ateroscleroză). În ceea ce priveşte carotida comună, trei studii de terapie activă versus placebo nu au fost capabile să evidenŃieze o eficacitate mai mare a IEC sau a beta-blocantului. Comparative între diverse regimuri de antihipertensive nu au arătat efecte diferite ale IEC versus diuretic tiazidic [390] şi un efect sensibil mai mare a diverşi antagonişti de calciu faŃă de, respectiv, diuretic tiazidic, beta-blocant şi IEC. Astfel, dovezile actuale sugerează că antagonist de calciu pot avea un efect mai mare faŃă de alŃi agenŃi hipertensivi în ceea ce priveşte îngroşarea arterei carotide (posibil hipertrofie) dependentă de hipertensiune. Luându-se în considerare un obiectiv compozit de îngroşare carotidiană intimă – medie, incluzând bifurcaŃia şi/sau carotida internă (acesta fiind mai degrabă un indice de ateroscleroza), studiile controlate versus placebo au arătat un efect mai mare al tratamentului activ cu antagonist de calciu [393], IEC [394] şi beta-blocant [389], indicând posibil efectul antiaterosclerotic al scăderii tensiunii arteriale. ComparaŃia între diferite regimuri antihipertensive atingând acelaşi nivel al valorilor tensionale au arătat de asemenea efecte consistent mai mari ale antagoniştilor de calciu faŃă de hidroclorotiazide [395], clorthalidona [222] şi atenolol, iar un studiu recent a arătat un efect mai mare al IEC decât al diureticului tiazidic.

Studiul ELSA a arătat că scăderea progresivă a grosimii intimă – medie compozită este paralelă cu regresia mai mare a numărului de plăci, mai mare cu lacidipină decât cu atenolol. Totuşi, compoziŃia peretelui arterial, investigat prin ecoreflectivitate testată histologic, nu a arătat modificări semnificative între lacidipină şi atenolol. În concluzie, dovezi suficiente sunt disponibile pentru a spune că progresia aterosclerozei carotidiene poate fi întârziată prin scăderea tensiunii arteriale, iar antagonist de calciu au o eficacitate mai mare decât diureticele şi beta-blocantele, iar IEC au o eficacitate mai mare decât diureticele. Deşi velocitatea undei pulsului este recunoscută ca o metodă clinică validată pentru a estima distensibilitatea arterelor mari, există puŃine studii adecvate care au investigat efectul terapiei antihipertensive per se şi a diferitelor regimuri antihipertensive asupra acestui parametru vascular. Multe dintre aceste studii sunt mici, necomparative şi nerandomizate, astfel că e dificil de concluzionat dacă scăderea descrisă a velocităŃii undei pulsului (şi deci a rigidităŃii arteriale) s-a datorat scăderii valorilor tensionale, unor proprietăŃi specifice ale agenŃilor implicaŃi sau regresiei către medie. Un număr de studii mici, placebo-controlate, pe termen relativ scurt (doar câteva săptămâni) au sugerat că anumiŃi agenŃi antihipertensivi pot avea într-adevăr un efect favorabil asupra velocităŃii undei pulsului, dar scăderea observată ar putea fi de asemenea datorată reducerii tensiunii arteriale. Această concluzie este întărită de un studiu recent de scădere tensională în grade diferite, în care o reducere semnificativă a velocităŃii undei pulsului s-a găsit doar în grupul tratat mai intens. Dacă medicamente diferite exercită efecte diferite este încă neclar; patru studii recente comparative au avut rezultate opuse probabil datorită insuficientei puteri statistice a fiecăruia. 4.5.3 Creierul şi funcŃia cognitivă Un număr limitat de studii randomizate ale terapiilor antihipertensive au utilizat ca obiectiv leziunile cerebrale şi disfuncŃia cognitivă. Un mic substudiu al trialului PROGRESS a explorat efectele scăderii tensiunii arteriale asupra progresiei bolii substanŃei albe cerebrale (evaluată prin rezonanŃă magnetică) şi a arătat o reducere semnificativă în volumul mediu total al noilor leziuni în grupul în care tratamentul cu perindopril şi indapamidă a redus tensiunea arterială cu 11/4 mmHg mai mult decât placebo [405]. Studiile utilizând ca obiectiv măsurătorile cognitive au fost obiectul unei recente meta-analize. Trei studii, pe 13143 pacienŃi, au utilizat Mini-testul de Evaluare a Statusului Mental pentru performanŃa cognitivă şi au găsit o mică, dar semnificativă îmbunătăŃire pentru o diferenŃă de tensiune arterială versus placebo de -4,8/-2,6 mmHg.

Cele cinci studii pe 717 subiecŃi care au investigat efectul reducerii valorilor tensionale asupra testelor de memorie logică au găsit că o reducere a tensiunii arteriale de 3,2/1,5 mmHg (versus placebo) a fost asociată cu o performanŃă semnificativ mai bună atât pe rezultatele imediate cât şi pe testările tardive. Pe de altă parte, patru studii randomizate pe 2396 pacienŃi, care au analizat procesarea percepŃională şi abilităŃile secvenŃiale, au găsit că o reducere medie a tensiunii arteriale de 17,1/7,0 mmHg s-a asociat cu un declin la test, mic, dar semnificativ. Astfel, se pare că scăderea tensiunii arteriale poate îmbunătăŃi performanŃa la testele screening de memorie şi demenŃă, susŃinând beneficiile terapiei antihipertensive asupra morbidităŃii cerebrovasculare. Totuşi, procesele percepŃionale şi capacitatea de învăŃare pot să nu beneficieze de scăderea tensiunii arteriale, sugerând că diferite funcŃii cognitive pot fi influenŃate diferenŃiat. Trebuie spus că studiile care nu au arătat beneficiu asupra testelor de învăŃare şi percepŃie au fost asociate cu o scădere mult mai mare a tensiunii arteriale, astfel că efectul de curba J nu poate fi exclus. În final, multe din studiile testând funcŃia cognitivă au comparat medicamente antihipertensive active versus placebo, şi foarte puŃine au comparat între ele regimuri de antihipertensive diferite. Astfel, nu există o dovadă fermă dacă anumite medicamente antihipertensive sunt mai benefice decât altele în prezervarea sau îmbunătăŃirea funcŃiei cognitive. Totuşi, trebuie menŃionat că doar un studiu placebocontrolat a raportat o reducere semnificativă a incidenŃei demenŃei, utilizând antagonistul de calciu nitrendipină ca medicament activ.

4.5.4 FuncŃia renală şi boala renală.  Un număr foarte mare de studii randomizate au investigat efectele terapiei antihipertensive asupra unei diversităŃi de obiective renale, precum microalbuminuria şi proteinuria, rata de filtrare glomerulară şi boala renală în stadiul terminal, într-o varietate de condiŃii, precum diabetul, nefropatia diabetică, boala renală non-diabetică sau hipertensiunea arterială simplă. Datorită diversităŃii condiŃiilor clinice, a obiectivelor utilizate, a puterii statistice a studiilor, subiectul nu este ideal pentru meta-analize, aşa cum a fost arătat în dezbaterea intensă ridicată de o recentă meta-analiză. Probabil cea mai bună abordare este de a revizui datele disponibile într-o manieră critică şi selectivă. O mare problemă este dacă în prezenŃa bolii renale, funcŃia renală este prezervată de o scădere a tensiunii arteriale mai mare decât în hipertensiunea arterială necomplicată, de exemplu sub 130/80 mmHg faŃă de 140/90 mmHg. Deşi acest lucru este recomandat de către toate ghidurile curente [3, 30, 420], trebuie recunoscut că dovezile din studii care au randomizat pacienŃi cu boală renală pentru scădere tensională mai mică sau mai mare au consistent [^] redusă. Dovezile se bazează în primul rând pe urmărirea pe termen lung a studiului MDRD, arătând o reducere semnificativă a bolii renale în stadiul terminal la pacienŃii cu boală renală predominant non-diabetică, când au fost randomizaŃi la o reducere a tensiunii arteriale medii < 92 mmHg (de exemplu sub 120/80 mmHg) faŃă de cei care au fost randomizaŃi la o reducere < 107 mmHg (de exemplu sub 140/90 mmHg). Totuşi, randomizarea la aceste obiective în alte studii pe pacienŃi cu boală renală diabetică [422] sau non-diabetică nu a fost acompaniată de o prezervare mai mare a funcŃiei renale decât randomizarea la orice tensiune arterială mare. Într-un alt studiu pe pacienŃi normotensivi diabetici, la care tensiunea a scăzut < 120/80 mmHg, valsartan nu a influenŃat semnificativ clearance-ul la creatinină, mai mult decât un tratament mai puŃin intens, care a atins valori tensionale uşor deasupra valorii de 120/80 mmHg, în schimb, excreŃia proteinelor urinare a fost influenŃată favorabil de regimul de scădere tensională mai agresiv, într-un alt studiu asupra nefropatiei non-diabetice, scăderea suplimentară a tensiunii arteriale prin adăugarea unui antagonist de calciu la un IEC nu a redus suplimentar incidenŃa bolii renale în stadiul terminal şi a proteinuriei. Totuşi, datele pozitive din MDRD au fost întărite de analize retrospective şi observaŃionale asupra studiului IDNT şi a 11 studii pe pacienŃi renali non-diabetici, care au arătat că reducerea tensiunii arteriale sistolice la
cel puŃin 120 mmHg poate fi benefică.

În final, disputa asupra Ńintei de tensiune arterială necesară pentru prezervarea funcŃiei renale la pacienŃii diabetici poate fi nenecesară în lumina nouă a dovezilor disponibile despre beneficiile reducerii tensiunii arteriale intensiv la aceşti pacienŃi, chiar mai jos de 130/80 mmHg, pentru reducerea evenimentelor cardiovasculare. ProprietăŃile nefroprotectoare ale medicamentelor antihipertensive, în special ale IEC şi antagoniştilor de receptori de angiotensină, au fost investigate recent de un număr mare de studii randomizate. Câteva studii placebo-controlate au arătat că antagonist receptorilor de angiotensină, IEC sau o doză mică de combinaŃie IEC – diuretic întârzie boala renală în stadiu terminal şi creşterea semnificativă a creatininei serice şi reduce sau previne microalbuminuria şi proteinuria, la pacienŃii cu nefropatie diabetică şi nondiabetică. Un efect antiproteinuric versus placebo a fost demonstrat şi la utilizarea spironolactonei. Cu excepŃia unui singur studiu [430], în toate celelalte studii placebocontrolate efectele renale ale medicamentelor studiate au fost acompaniate de o scădere uşor mai mare a tensiunii arteriale, care ar putea fi măcar în parte responsabilă de efectele renale. În fapt, chiar şi un antagonist de calciu (nitrendipina) a arătat că prezervă funcŃia renală mai bine decât placebo, în studiul SYST-EUR. Compararea între diferite regimuri active a furnizat rezultate mai puŃin clare. Două studii, unul pe pacienŃi cu nefropatie diabetică proteinurică [309] şi altul pe nefropatie non-diabetică [317], au arătat superioritatea antagonistului receptorului de angiotensină sau a IEC asupra antagonistului de calciu în întârzierea bolii renale în stadiu terminal şi a creşterii semnificative a creatininei serice, dar o subanaliză post-hoc a studiului ALLHAT pe acei pacienŃi hipertensivi care aveau reducerea funcŃiei renale bazal (dar proteinuria nu era cunoscută) au arătat o incidenŃă egală a acestor obiective la pacienŃii trataŃi cu diuretic, IEC sau antagonist de calciu [438]. Studii măsurând schimbările în rata de filtrare glomerulară au avut de asemenea rezultate inconsistente: doar un studiu a arătat un declin semnificativ mai mic cu IEC faŃă de beta-blocant, în timp ce alte studii nu au fost capabile să demonstreze efecte diferite ale IEC faŃă de antagonişti de calciu, beta-blocante sau antagonist al receptorilor de angiotensină sau asocierii antagonist de calciu şi diuretic; efecte egale ale antagoniştilor de calciu şi diureticelor au fost evidenŃiate de către un alt studiu. Rezultate mai clare au fost obŃinute când au fost comparate efectele diferitelor regimuri antihipertensive asupra microalbuminuriei şi proteinuriei. BlocanŃii receptorilor de angiotensină au fost cei mai eficienŃi în reducerea excreŃiei proteice urinare faŃă de beta-blocant, antagonist de calciu sau diuretic tiazidic, un antagonist de aldosteron s-a dovedit mai eficient decât un antagonist de calciu, şi un IEC mai eficient ca un antagonist de calciu [432]. Rezultatele divergente ar trebui raportate, totuşi, întrucât IEC au fost raportaŃi ca având eficienŃă egală cu antagoniştii de calciu în trei studii sau cu diureticul în alt studiu. De interes sunt câteva studii care au investigat combinaŃia între antagoniştii receptorilor de angiotensină şi IEC (comparativ cu monoterapia). Studiul COOPERATE a raportat reducerea progresiei nefropatiei non-diabetice de către combinaŃie versus componentele combinaŃiei în monoterapie, fără o diferenŃă semnificativă a tensiunii arteriale în cele două grupe de tratament .

Alte studii au arătat o acŃiune antiproteinurică mai mare a combinaŃiei, asociată totuşi cu o reducere mai mare a tensiunii arteriale [447, 448]; într-adevăr, când IEC a fost titrat pentru a obŃine aceeaşi scădere tensională ca şi cu ajutorul combinaŃiei, nu s-a mai observat nici o diferenŃă în privinŃa efectului antiproteinuric [449]. Studiile disponibile au fost incluse într-o recentă meta-analiză [450] care a confirmat acŃiunea antiproteinurică mai mare a combinaŃiei, asociată cu o scădere mai mare a tensiunii arteriale. Pe de altă parte, două studii mici au sugerat că dozele foarte mari de antagonist de receptori de angiotensină pot exercita o acŃiune antiproteinurică semnificativ mai mare decât doza standard, fără o creştere a efectului antihipertensiv [451, 452]. Aceste studii merită a fi confirmate de către studii mai mari. 4.5.5 Diabetul nou instalat Diabetul şi hipertensiunea sunt deseori asociate [453], iar combinaŃia lor este cunoscută a avea consecinŃe nefaste [454]. Grija că unele medicamente antihipertensive pot exercita efecte metabolice indezirabile a condus investigaŃiile (deseori post-hoc) către incidenŃa diabetului nou apărut în studiile cu tratament antihipertensiv [455]. Aproape toate studiile cu terapie antihipertensivă utilizând ca obiectiv diabetul nou apărut au arătat o incidenŃă semnificativ mai mare pentru diureticele tiazidice şi/sau beta-blocante, în comparaŃie cu TTHC antagonişti ai receptorilor de angiotensină sau antagonişti de calciu. Recent, antagonist receptorilor de angiotensină şi IEC s-au dovedit a fi asociaŃi cu o incidenŃă semnificativ mai mică a diabetului nou apărut faŃă de antagonist de calciu. Este dificil de concluzionat dacă agenŃii care interferă cu sistemul renină-angiotensină exercită o acŃiune antidiabetogenă reală, sau pur şi simplu nu au acŃiunea diabetogenă a betablocantelor, diureticelor tiazidice şi, într-un grad mai mic, a antagoniştilor de calciu . Singurul studiu de terapie antihipertensivă placebo-controlat care a raportat cazurile de diabet nou apărut, studiul SHEP, a descris recent o incidenŃă mai mare a diabetului în braŃul tratat cu medicaŃie activă (diuretic şi deseori beta-blocant) [459]. ObservaŃii similare au fost făcute şi în studiul MRC la vârstnici, conform datelor oferite de o recentă meta-analiză [460], care a raportat mai puŃine cazuri de diabet nou instalat la placebo faŃă de grupul tratat cu diuretice sau beta-blocante. Alte studii controlate placebo în condiŃii diferite de hipertensiune (risc cardiovascular crescut, insuficienŃă cardiacă cronică) au arătat de asemenea o incidenŃă mai scăzută a diabetului nou apărut pe pacienŃii trataŃi cu IEC sau antagonişti de receptori de angiotensină [463] decât la pacienŃii trataŃi cu placebo, dar în toate aceste studii placebo şi, respectiv, tratamentul activ au fost adăugate la o terapie medicamentoasă multiplă, în care diureticele şi beta-blocantele predominau la începutul tratamentului şi puteau varia pe o durată incertă în timpul studiului. Acelaşi factor de confuzie face dificilă interpretarea unor rezultate negative recente ale studiului DREAM: în acest studiu administrarea de ramipril la subiecŃi cu toleranŃă alterată la glucoză nu a fost asociată cu o scădere consecutivă a incidenŃei diabetului nou apărut faŃă de administrarea de placebo.

Totuşi, mai mult de jumătate dintre subiecŃi aveau hipertensiune şi o treime aveau dislipidemie, un număr mare dintre ei primind şi diverşi agenŃi antihipertensivi şi hipolipemiante. O foarte recentă meta-analiză a 22 de studii cu peste 160.000 de participanŃi a calculat că asocierea între diabetul nou apărut şi agenŃii antihipertensivi este cea mai mică pentru antagonist receptorilor de angiotensină şi IEC, urmaŃi de antagonist de calciu şi placebo, apoi betablocante şi diuretice. S-a sugerat că diabetul nou apărut „indus de tratament” nu ar avea acelaşi efect prognostic advers ca şi diabetul apărut „spontan”. Această afirmaŃie s-a bazat pe observaŃii că în timpul studiilor controlate, pacienŃii dezvoltând diabet nu au avut o morbiditate mai mare decât aceia fără diabet nou apărut. Totuşi, se ştie că complicaŃiile cardiovasculare urmează instalării diabetului după un anumit interval de timp (mai mult de 10 ani), mai mare decât perioada de urmărire posibilă în studii randomizate. Studii observaŃionale pe termen lung (16 – 30 de ani) au arătat o incidenŃă semnificativ mai mare a complicaŃiilor cardiovasculare la pacienŃii care au dezvoltat diabet în timpul tratamentului antihipertensiv, efectuat predominant cu diuretice şi beta-blocante. O excepŃie notabilă este studiul SHEP, cu o perioadă de urmărire de 14 ani [459], în timpul căruia diabetul nou apărut la pacienŃii trataŃi activ (clortalidona plus, eventual, atenolol) nu s-a asociat cu o creştere a mortalităŃii. O limitare a acestor studii pe termen lung este ca obiectivele microvasculare, spre exemplu complicaŃiile legate de hiperglicemie, nu au fost evaluate. Mai mult, studiile de urmărire pe termen lung nu pot fi făcute în condiŃii controlate, iar factorii de confuzie pot fi frecvenŃi şi necunoscuŃi.


Astfel, afirmatia că diabetul indus medicamentos şi cel spontan pot avea prognostic diferit pare imposibil de a fi confirmată sau infirmată. În absenŃa unor alte dovezi de siguranŃă, incidenŃa crescută a diabetului cu unele medicamente antihipertensive stârneşte îngrijorări de care ar fi imprudent să nu tinem cont.

5. ABORDAREA TERAPEUTICĂ

5.1 Când trebuie iniŃiat tratamentul antihipertensiv Decizia de a începe tratamentul antihipertensiv ar trebui bazată pe două criterii, şi anume 1) nivelul tensiunii arteriale sistolice şi diastolice conform clasificării din Tabelul 1; 2) nivelul riscului total cardiovascular. Aceasta este ilustrată în Figura 2.


______________________________________________________________________ ________ | Tensiunea arterială (mmHg) | |______________________________________________________________________________| |AlŃi |Normală |Înalt normală|Hipertensiune|Hipertensiune|Hipertensiune| |factori |TAs |TAs 130 – 139|grad 1 |grad 2 |grad 3 | |de risc, |120 – 129 |sau |TAs 140 – 159|TAs 160 – 179|TAs 180 | |afectarea|sau |TAd 85 – 89 |sau |sau |sau | |organelor|TAd 80 – 84 | |TAd 90 – 99 |TAd 100 – 109|TAd 110 | |Ńintă sau| | | | | | |boală | | | | | | |_________|____________|_____________|_____________|_____________|_____________| |Nici un |Fără |Fără |Schimbarea |Schimbarea |Schimbarea | |alt |intervenŃii |intervenŃii |stilului de |stilului de |stilului de | |factor de|asupra TA |asupra TA |viaŃă pentru |viaŃă pentru |viaŃă | |risc | | |câteva luni |câteva |+ | | | | |şi tratament |săptămâni şi |Tratament | | | | |medicamentos |tratament |medicamentos | | | | |dacă TA nu e |medicamentos |imediat | | | | |controlată |dacă TA nu e | | | | | | |controlată | | |_________|____________|_____________|_____________|_____________|_____________| |1 – 2 |Schimbarea |Schimbarea |Schimbarea |Schimbarea |Schimbarea | |factori |stilului de |stilului de |stilului de |stilului de |stilului de | |de risc |viaŃă |viaŃă |viaŃă pentru |viaŃă pentru |viaŃă | | | | |câteva |câteva |+ | | | | |săptămâni şi |săptămâni şi |Tratament | | | | |tratament |tratament |medicamentos | | | | |medicamentos |medicamentos |imediat | | | | |dacă TA nu e |dacă TA nu e | | | | | |controlată |controlată | | |_________|____________|_____________|_____________|_____________|_____________| |>/= 3 |Schimbarea |Schimbarea |Schimbarea |Schimbarea |Schimbarea | |factori |stilului de |stilului de |stilului de |stilului de |stilului de | |de risc, |viaŃă |viaŃă şi |viaŃă |viaŃă |viaŃă | |sindrom | |luarea în |+ |+ |+ | |metabolic| |considerare a|Tratament |Tratament |Tratament | |sau | |tratamentului|medicamentos |medicamentos |medicamentos | |afectarea| |medicamentos | | |imediat | |organelor| | | | | | |Ńintă | | | | | | |_________|____________|_____________| | | | |Diabet |Schimbarea |Schimbarea | | | | |zaharat |stilului de |stilului de | | | | | |viaŃă |viaŃă | | | | | | |+ | | | | | | |Tratament | | | | | | |medicamentos | | | | |_________|____________|_____________|_____________|_____________|_____________| |Boală |Schimbarea |Schimbarea |Schimbarea |Schimbarea |Schimbarea | |cardio- |stilului de |stilului de |stilului de |stilului de |stilului de | |vasculară|viaŃă |viaŃă |viaŃă |viaŃă |viaŃă | |sau |+ |+ |+ |+ |+ | |renală |Tratament |Tratament |Tratament |Tratament |Tratament | |stabilită|medicamentos|medicamentos |medicamentos |medicamentos |medicamentos | | |imediat |imediat |imediat |imediat |imediat | |_________|____________|_____________|_____________|_____________|_____________|

Figura 2. IniŃierea tratamentului antihipertensiv
ToŃi pacienŃii la care măsurători repetate ale tensiunii arteriale au evidenŃiat hipertensiune de gradul 2 sau 3 sunt candidaŃi clari la tratamentul antihipertensiv, deoarece, după cum s-a detaliat în Ghidul 2003 ESH/ESC [3], un număr mare de studii placebo-controlate au demonstrat fără echivoc că la pacienŃii cu aceste valori tensionale reducerea tensiunii arteriale scade incidenŃa morbidităŃii cardiovasculare şi a evenimentelor fatale, independent de nivelul de risc total (moderat, înalt sau foarte înalt) [10, 23, 292, 471]. Dovezile privind beneficiul tratării hipertensiunii de gradul 1 sunt admise cu mai multă prudenŃă, întrucât nu există studii specifice adresate acestui obiectiv. Totuşi, rezultatele recente ale studiului FEVER asupra efectului protector al scăderii tensiunii arteriale sistolice la < 140 mmHg faŃă de valori uşor peste > 140 mmHg, chiar şi la pacienŃi hipertensivi cu risc moderat [301], conduce la recomandarea de a lua în considerare intervenŃia antihipertensivă când tensiunea arterială sistolică este > 140 mmHg. La hipertensivii de orice grad de la 1 la 3, instrucŃiuni privind schimbarea stilului de viaŃă ar trebui date imediat ce hipertensiunea arterială este diagnosticată sau suspectată, în timp ce promptitudinea iniŃierii terapiei farmacologice depinde de nivelul riscului total cardiovascular. La pacienŃii hipertensivi cu risc crescut, studiul VALUE a arătat că braŃul de tratament la care controlul tensiunii arteriale a fost oarecum întârziat s-a asociat cu un trend către mai multe evenimente cardiovasculare [335]. Mai mult decât atât, la pacienŃii hipertensivi din studiul ASCOT (care au avut factori de risc adiŃionali, deşi riscul total cardiovascular era mai mic ca în studiul VALUE), efectul benefic al tratamentului asociat cu un control tensional mai bun a fost evident în câteva luni [472]. Astfel, în Figura 2, timpul acceptabil de întârziere a estimării rezultatelor schimbării stilului de viaŃă este mai scurt faŃă de ghidurile anterioare [3]. Tratamentul medicamentos ar trebui prompt iniŃiat în hipertensiunea arterială de gradul 3, precum şi în gradul 1 şi 2 când riscul cardiovascular total este înalt sau foarte înalt. La hipertensivii de gradul 1 sau 2 cu risc cardiovascular total moderat, tratamentul medicamentos poate fi întârziat câteva săptămâni, iar la hipertensivii grad 1 fără alŃi factori de risc (risc adiŃional scăzut) câteva luni. Totuşi, chiar şi la aceşti pacienŃi lipsa controlului tensiunii arteriale după o perioadă potrivită de intervenŃii non-farmacologice ar trebui să conducă la instituirea tratamentului medicamentos în plus faŃă de modificările stilului de viaŃă. Când tensiunea arterială iniŃială este normal înaltă (130 – 139/85 – 89 mmHg), decizia de medicaŃie antihipertensivă depinde de nivelul de risc. În caz de diabet, istoric de boală cerebrovasculară, coronariană sau arterială periferică, studii randomizate [283, 300, 302, 305, 319] au arătat că tratamentul antihipertensiv s-a asociat cu o reducere a evenimentelor cardiovasculare fatale şi non-fatale. Deşi în alte două studii pe pacienŃi coronarieni nu s-a raportat nici un beneficiu al reducerii tensiunii arteriale [306] sau reducerea evenimentelor cardiovasculare a fost văzută doar când valorile tensionale iniŃiale se încadrau în aria de hipertensiune arterială [304]. Există şi dovezi că la diabeticii cu excreŃie urinară proteică crescută, reducerea tensiunii arteriale la valori foarte scăzute (< 125/75 mmHg) se asociază cu reduceri ale microalbuminuriei şi proteinuriei (predictori ai deteriorării renale şi riscului cardiovascular) [473], precum şi cu o reducere a ratei de progresie spre stadii cu proteinurie mai severă. Acesta este şi cazul când valorile tensionale iniŃiale sunt sub 140/90 mmHg şi sunt utilizate medicamentele cu un efect antiproteinuric direct, precum blocanŃii sistemului renină-angiotensină. Aceasta justifică recomandarea de a începe administrarea de medicamente hipotensoare (împreună cu modificări intense ale stilului de viaŃă) chiar şi la pacienŃii la care tensiunea arterială nu este crescută sau e normal înaltă (şi uneori normală), dacă este asociată cu boala cardiovasculară sau diabet. Nu este sigur dacă de abordări terapeutice similare (modificări intense ale stilului de viaŃă combinate cu medicaŃie antihipertensivă) ar putea beneficia şi indivizi cu tensiune arterială normal înaltă şi cu risc crescut prin prezenŃa a trei sau mai mulŃi factori de risc, a sindromului metabolic sau a afectării de organe. Ar trebui spus că studii observaŃionale prospective au demonstrat că subiecŃii cu tensiune arterială normal înaltă au o incidenŃă mai mare a bolii cardiovasculare comparativ cu oamenii cu tensiune normală sau optimală. Mai mult decât atât, riscul de dezvoltare a hipertensiunii arteriale este mai mare la subiecŃii cu tensiune arterială normal înaltă decât la cei cu tensiune arterială normală sau optimă, cu creştere suplimentară a riscului când, aşa cum se întâmpla deseori, factori de risc multipli şi sindrom metabolic sunt prezenŃi. În final, instalarea hipertensiunii arteriale poate fi întârziată prin administrarea medicaŃiei antihipertensive. În contrast cu aceste argumente potenŃial favorabile stau rezultatele negative ale studiului DREAM, care a arătat că administrarea de ramipril la subiecŃii cu tulburări metabolice (majoritatea cu tensiune arterială normal înaltă sau hipertensiune grad 1 sau 2) nu a întârziat semnificativ instalarea diabetului sau nu a redus evenimentele cardiovasculare, în ciuda scăderii valorilor tensionale. Din păcate, studiul DREAM nu a avut putere suficientă pentru estimarea evenimentelor cardiovasculare şi sunt necesare în acest moment studii cu suficientă putere predictivă pentru a lămuri acest aspect important. Pentru moment, subiecŃii cu un risc cardiovascular înalt datorită unor factori alŃii decât diabetul, dar cu tensiune arterială normal înaltă ar trebui sfătuiŃi pentru implementarea schimbării stilului de viaŃă (inclusiv oprirea fumatului), iar tensiunea arterială ar trebui strict monitorizată datorită şansei relativ mari a acestor pacienŃi de a progresa spre hipertensiune, ce va necesita tratament medicamentos. Totuşi, medicii şi pacienŃii pot câteodată să ia în considerare medicaŃia antihipetensivă, în special cea mai eficientă contra interesării organelor Ńintă, hipertensiunii noi instalate şi a diabetului nou instalat. Măsurile privind stilul de viaŃă şi monitorizarea atentă a tensiunii arteriale ar trebui să constituie procedurile intervenŃionale la pacienŃii cu tensiune arterială normală şi risc adiŃional scăzut sau moderat.

5.2. Obiectivele tratamentului (Caseta 8).  Principalul obiectiv al tratamentului la pacientul hipertensiv este de a atinge reducerea maximă a riscului total pe termen lung privind mortalitatea şi morbiditatea cardiovasculară. Aceasta presupune tratamentul tuturor factorilor de risc reversibili identificaŃi, inclusiv fumatul, dislipidemia, obezitatea abdominală şi diabetul, managementul adecvat al condiŃiilor clinice asociate, precum şi tratamentul tensiunii arteriale ridicate per se.

5.2.1 Tensiunea arterială.  Tintă în populaŃia hipertensivă generală Ghidul ESH-ESC 2003 [3], când a recomandat scăderea tensiunii arteriale sub 140/90 mmHg la toŃi pacienŃii hipertensivi, a admis că este doar o recomandare prudentă, întrucât studiile privind beneficiul atingerii acestui obiectiv au fost limitate la pacienŃi cu diabet sau boală cardiovasculară anterioară, analiza post-hoc a studiului HOT [311] indicând incidenŃa cea mai scăzută a evenimentelor la tensiuni arteriale în jur de 138/83 mmHg. În plus faŃă de dovezile revizuite de ghidul 2003 [3], alte dovezi indirecte susŃinând o Ńintă a tensiunii arteriale < 140 mmHg au fost furnizate de analizele post-hoc ale studiilor VALUE şi INVEST. În studiul VALUE4 pacienŃii hipertensivi la care tensiunea arterială a fost „controlată” de tratament (< 140/90 mmHg) au avut o incidenŃă semnificativ mai mică a accidentului vascular cerebral, infarctului miocardic, insuficienŃei cardiace, precum şi a mortalităŃii şi morbidităŃii cardiovasculare, faŃă de cei „necontrolaŃi”, independent de regimul de antihipertensive alocat. Rate scăzute ale evenimentelor cardiovasculare fatale şi non-fatale au fost raportate la pacienŃi hipertensivi „controlaŃi” versus „necontrolaŃi” în studiul INVEST [478]. Toate aceste dovezi sunt în concordanŃă cu cele raportate de studii pe pacienŃi hipertensivi urmăriŃi în clinică, aceia atingând valori tensionale < 140/90 mmHg având rate de morbiditate şi mortalitate cardiovasculare mai mici decât cei trataŃi dar necontrolaŃi [479]. Datele obŃinute din afara analizelor de tip intenŃie de tratament ale
studiilor randomizate trebuie interpretate cu grijă.

Totuşi, trebuie subliniat că recomandarea de a atinge o tensiune arterială Ńintă sub 140/90 mmHg e fundamentată acum de date directe, de când recentul studiu FEVER [301] a arătat că pacienŃii hipertensivi randomizaŃi la tratament activ, care au atins valori tensionale de 138,1/82,3 mmHg, au avut o reducere de 28% a accidentului vascular cerebral, a evenimentelor coronariene, a mortalităŃii cardiovasculare, în comparaŃie cu cei randomizaŃi la placebo, care au rămas la valori ale tensiunii arteriale de 141,6/83,9 mmHg. Există de asemenea argumente în favoarea încercării de a atinge valori sub 90 mmHg diastolică şi 140 mmHg sistolică, cât mai aproape de tensiunea arterială optimă, dacă este bine tolerată de pacient. 1) Rezultatele studiului HOT [311] au arătat că nu există creşteri ale riscului cardiovascular la pacienŃii randomizaŃi la Ńinta cea mai joasă a tensiunii arteriale, un rezultat relevant pentru practica clinică datorită faptului că stabilirea unei Ńinte tensionale mai scăzute ar permite unui număr mai mare de subiecŃi să îndeplinească măcar Ńintele tradiŃionale. 2) Studiile observaŃionale au arătat o relaŃie directă liniară între evenimentele cardiovasculare şi valorile tensiunii arteriale sistolice şi diastolice scăzute la 115 – 110 şi respectiv 75 – 70 mmHg, fără dovezi în acest interval de fenomen de curba J [711]. 3) Dovezile privind creşterea protecŃiei prin atingerea unor valori tensionale Ńintă joase cu tratament la pacienŃii hipertensivi cu risc crescut sunt detaliate mai jos. 5.2.2 łintele tensionale la pacienŃii diabetici sau cu risc înalt sau foarte înalt Pentru a maximiza protecŃia cardiovasculară la pacienŃii diabetici, este recomandabil ca tratamentul să fie mai intens şi o Ńintă tensională < 130/80 mmHg a fost propusă. Există dovezi foarte solide privind efectul benefic (reducerea complicaŃiilor macrovasculare şi microvasculare) al unei scăderi tensionale mai mari decât mai mici, în diabetul de tip 2, după cum a fost demonstrat de studiul HOT, UKPDS [311, 427] şi confirmat de studiile ABCD .

O meta-analiză recentă a studiilor disponibile la pacienŃii diabetici a calculat o incidenŃă redusă a evenimentelor cardiovasculare (în special a accidentului vascular cerebral) cu tratament mai intensiv, la o diferenŃă medie a tensiunii arteriale sistolice şi diastolice între cele două grupuri în medie de 6,0 mmHg şi respectiv 4,6 mmHg [296]. Totuşi, dovezile privind beneficiul unei Ńinte tensionale stricte < 130/80 mmHg sunt mai limitate. Câteva studii randomizate au arătat beneficiul reducerii tensiunii arteriale diastolice la valori foarte apropiate sau chiar sub 80 mmHg [311, 319, 422, 427], dar foarte puŃine date sunt disponibile privind efectul benefic al reducerii tensiunii arteriale sistolice < 130 mmHg. Totuşi, 1) în studiile ABCD [319, 422], pe hipertensivi şi normotensivi diabetici, valori tensionale sistolice de 132 şi 128 mmHg, respectiv, au fost asociate cu incidenŃe mai scăzute ale obiectivelor (mortalitate totală şi accident vascular cerebral, respectiv) decât în grupurile cu control mai puŃin riguros al tensiunii arteriale (tensiune arterială sistolică de 138 mmHg, respectiv 137 mmHg), şi 2) un studiu prospectiv observaŃional în cadrul programului UKPDS a găsit o relaŃie semnificativă între urmărirea tensiunii arteriale sistolice şi incidenŃa complicaŃiilor macro şi microvasculare la pacienŃii diabetici, cu o creştere continuă a complicaŃiilor pentru valori > 120 mmHg [429]. Datele în favoarea unor Ńinte tensionale mai scăzute la pacienŃii cu risc înalt datorat altor factori de risc decât diabetul au putere variabilă. Dovezile cele mai clare se referă la pacienŃii cu accident vascular cerebral sau atac ischemic tranzitor în antecedente, întrucât în studiul PROGRESS [283] subiecŃii cu istoric de boală cerebrovasculară la care tratamentul a redus tensiunea arterială de la 147/86 mmHg la 138/82 mmHg au avut o reducere de 28% a recurenŃei accidentului vascular cerebral şi de 26% a incidenŃei evenimentelor cardiovasculare majore, comparativ cu placebo, la care reducerea tensională a fost neglijabilă. Au existat de asemenea beneficii cardiovasculare substanŃiale la pacienŃii normotensivi, la care valorile sub tratament au fost reduse la 127/75 mmHg. Mai mult decât atât, într-o analiză recentă post-hoc a studiului PROGRESS, o reducere progresivă a incidenŃei recurenŃei accidentului vascular cerebral (în special a celui hemoragic) a fost raportată până la reducerea valorilor tensiunii sistolice în jur de 120 mmHg [480]. Nivele mai scăzute de evidenŃe sunt disponibile pentru alte grupuri cu risc crescut, într-o analiză post-hoc a unui subgrup din studiul HOT [481], reduceri mai mari ale tensiunii arteriale diastolice şi sistolice (82 versus 85 mmHg şi 142 – 145 versus 145 – 148 mmHg) au fost asociate cu un beneficiu mare la pacienŃii cu risc cardiovascular înalt şi foarte înalt (50% în populaŃia HOT), dar nu şi la pacienŃii cu risc mai scăzut, în studiile controlate placebo la supravieŃuitorii unui infarct miocardic, administrarea de beta-blocante sau IEC [482, 483] a redus incidenŃa infarctului miocardic recurent şi a mortalităŃii, chiar şi când tensiunea arterială era normală.

Totuşi, datorită presupunerii unui efect protector al acestor medicamente per se, tensiunea arterială a fost rareori considerată ca un mecanism posibil, şi deseori neraportată, deşi atunci când a fost menŃionată era mai scăzută în grupul tratat activ decât în grupul placebo. Totuşi, a fost notat în capitolul 5.1 că majoritatea studiilor placebo-controlate la pacienŃii cu angină pectorală sau boală coronariană ischemică [302, 304, 305] au furnizat dovezi privind reducerea incidenŃei evenimentelor cardiovasculare prin aducerea tensiunii arteriale la nivele scăzute (EUROPA: 128/78 faŃă de 133/80 mmHg; ACTION-hipertensivi: 137/77 faŃă de 144/81 mmHg; CAMELOT: 124/76 faŃă de 130/77 mmHg), deşi într-un alt studiu pe pacienŃi anginoşi Ńinte tensionale asemănătoare (129/74 mmHg faŃă de 132/76 mmHg) nu au furnizat beneficii suplimentare [306]. Nu există date privind obiectivele cardiovasculare pe baza cărora să se recomande valori Ńintă scăzute ale tensiunii arteriale la pacienŃii cu boală renală non-diabetică, dar dovezi suficiente, deşi neconcludente, sugerează că valori sub 130/80 mmHg pot ajuta la prezervarea funcŃiei renale, în special în prezenŃa proteinuriei (vezi capitolul 4.5.4).

5.2.3 łintele tensiunii arteriale la domiciliu şi în ambulator. Dovezile în creştere privind importanŃa prognostică a tensiunii arteriale din ambulator şi la domiciliu fac ca aceste măsurători să fie din ce în ce mai mult utilizate pentru evaluarea eficacităŃii tratamentului. Pentru tensiunea arterială din ambulator, această abordare este susŃinută de dovezi că pentru valori similare ale tensiunii arteriale de cabinet, tensiuni arteriale mai scăzute în ambulator se asociază cu o rată a evenimentelor cardiovasculare mai redusă [88]. Totuşi, nu există dovezi disponibile în acest moment care să stabilească ce valori tensionale în ambulator sau la domiciliu ar trebui considerate optime. Tensiunile arteriale în ambulator şi la domiciliu sunt cu câŃiva mmHg mai scăzute ca cele de cabinet (Tabelul 5), dar aceste diferenŃe sunt proporŃionale cu nivelul tensiunii arteriale de cabinet, adică sunt de obicei mai mari când tensiunea de cabinet este mai mare şi sunt mai mici la valori ale tensiunii arteriale de cabinet reprezentând valorile Ńintă. Astfel, cu cât efectul hipotensor al tratamentului este mai mare în comparaŃie cu valorile tensionale pe 24 de ore, este cu atât mai probabil ca tensiunea arterială optimă Ńintă să nu fie foarte diferită când este măsurată în cabinet sau în afara cabinetului. 5.2.4 Concluzii.  Pe baza dovezilor existente se poate recomanda ca tensiunea arterială să fie scăzută cel puŃin sub 140/90 mmHg la toŃi pacienŃii hipertensivi, şi că valoarea tensională cea mai joasă tolerată trebuie urmărită. Tratamentul antihipertensiv ar trebui să fie mai agresiv la pacienŃii diabetici, la care Ńinta tensiunii arteriale < 130/80 mmHg pare a fi una rezonabilă. łinte similare ar trebui adoptate şi la indivizii cu istoric de boală cerebrovasculară şi ar trebui cel puŃin luată în considerare şi la pacienŃii cu boală coronariană ischemică. Deşi diferenŃe individuale între pacienŃi pot exista, riscul de subperfuzie a unor organe vitale este foarte scăzut, cu excepŃia perioadelor de hipotensiune posturală, care ar trebui evitate în special la pacienŃii vârstnici şi diabetici. ExistenŃa unei curbe de forma J privind evenimentele legate de o valoare tensională atinsă a fost suspicionată ca
rezultat al unor analize post-hoc, care au raportat o creştere a evenimentelor la tensiuni arteriale cu adevărat scăzute. Dovezi suplimentare că inflexiunea curbei poate apare doar la valori tensionale mult mai scăzute decât cele dorite cu terapia antihipertensivă au fost furnizate de studii randomizate la pacienŃi post-infarct miocardic sau cu insuficienŃă cardiacă cronică, la care beta-blocantele şi IEC au redus incidenŃa evenimentelor cardiovasculare, în ciuda scăderii valorilor tensionale de la tensiuni sistolice şi diastolice deja destul de scăzute iniŃial. Ar trebui menŃionat că, în ciuda utilizării pe scară largă a unui tratament polimedicamentos, în majoritatea studiilor tensiunea arterială sistolică medie atinsă a rămas deasupra valorii de 140 mmHg, şi chiar în studiile ce au atins valori tensionale < 140 mmHg, rata de control a fost de 60 – 70% dintre pacienŃi. La subiecŃii diabetici, valorile medii cu tratament < 130 mmHg nu au fost niciodată obŃinute, cu excepŃia studiului ABCD pe normotensivi, care a recrutat pacienŃi cu tensiune arterială iniŃială normală sau normal înaltă. Atingerea Ńintelor tensionale recomandate mai sus poate fi astfel dificilă, iar dificultatea este cu atât mai mare când valorile tensionale iniŃiale sunt mari şi la vârstnici, întrucât vârsta face creşterea tensiunii arteriale strict dependentă de fibroza şi rigiditatea aortică. Dovezile studiilor au arătat şi că tensiunea arterială rămâne mai crescută la diabetici faŃă de non-diabetici, utilizând aceeaşi combinaŃie terapeutică sau chiar una mai puternică.

5.3 Cost – eficienta tratamentului antihipertensiv Câteva studii au arătat că la pacienŃi cu risc înalt sau foarte înalt, tratamentul hipertensiunii este evident cost-eficient, prin faptul că reducerea incidenŃei bolilor cardiovasculare şi a mortalităŃii scade impresionant costurile tratamentului, în ciuda duratei sale pe toată viaŃa [494]. Într-adevăr, este probabil ca beneficiul să fie cu atât mai mare dacă este calculat prin numărul de evenimente salvate pe an de tratament şi exprimat prin aşa numitul numărul necesar de tratat (number needed to treat sau ‘NNT’). 1) în câteva studii placebo-controlate, un număr substanŃial de pacienŃi randomizaŃi la placebo au primit tratament, iar un număr de pacienŃi alocaŃi tratamentului activ s-a retras, în timp ce ei au fost luaŃi în considerare în grupul original, conform principiului intenŃie de tratament. 2) Unele studii arată că diferenŃa între incidenŃele evenimentelor între grupurile tratate şi placebo create progresiv în câŃiva ani de durată a studiului, ridicând posibilitatea unui efect protectiv mai mare pe termen lung prin scăderea valorilor tensionale; 3) La hipertensivii tineri cu risc scăzut ce par a avea un beneficiu relativ mic calculat pe o durată a tratamentului de 5 ani, acesta se poate traduce într-un număr substanŃial de ani de viaŃă adăugaŃi, comparativ cu hipertensivii vârstnici cu risc crescut. Aceasta implică faptul că la subiecŃii mai tineri informaŃia clinică poate furniza o estimare mai bună a beneficiilor decât datele obŃinute din studii. La pacienŃii tineri, scopul tratamentului nu este de a preveni evenimente fatale sau morbide improbabile din următorii ani, ci de a preveni instalarea şi/sau progresia afectării organelor Ńintă care, pe termen lung, vor converti un pacient cu risc scăzut întrun pacient cu risc crescut. Câteva studii de terapie antihipertensivă, în special HDFP şi HOT, au arătat că în ciuda unei scăderi tensionale intensive, incidenŃa evenimentelor cardiovasculare rămâne mult mai mare la pacienŃii hipertensivi cu risc înalt sau cu complicate, decât la pacienŃii cu risc iniŃial scăzut sau moderat. Aceasta sugerează că unele dintre evenimentele cardiovasculare sunt dificil de a fi combătute, şi restrângerea terapiei antihipertensive strict la pacienŃii cu risc înalt sau foarte înalt este departe de a fi o strategie optimă, în final, costul medicaŃiei antihipertensive este deseori pus în contrast cu măsurile privind schimbarea stilului de viaŃă, care sunt considerate gratuite. Totuşi, implementarea reală, şi deci eficientă, a schimbărilor în stilul de viaŃă necesită suport comportamental, consiliere şi încurajare, costuri ce pot să nu fie neglijabile.

6. STRATEGII DE TRATAMENT

6.1. Modificări ale stilului de viată (Caseta 9). Măsuri legate de stilul de viaŃă trebuie instituite oricând este necesar, la toŃi pacienŃii, incluzând subiecŃii cu tensiune normal înaltă şi pacienŃii care necesită tratament medicamentos. Scopul este reducerea tensiunii arteriale, controlul altor factori de risc şi condiŃii clinice, şi reducerea numărului şi dozelor de agenŃi antihipertensivi care ar putea fi folosiŃi ulterior. Măsurile legate de stilul de viaŃă care sunt larg acceptate ca scăzând tensiunea arterială sau riscul cardiovascular, şi care trebuie avute în vedere la toŃi pacienŃii sunt: 1) încetarea fumatului, 2) reducerea greutăŃii la cei supraponderali, 3) moderaŃie în consumul de alcool, 4) activitate fizică, 5) reducerea aportului de sare şi 6) creşterea aportului de fructe şi legume şi scăderea aportului de grăsimi saturate şi totale [500]. Obiceiurile de alimentaŃie sănătoasă trebuie întotdeauna promovate. Cu toate acestea, măsurile legate de stilul de viaŃă nu au dovezi în prevenŃia complicaŃiilor cardiovasculare la pacienŃii hipertensivi, iar complianŃa pe termen lung în implementarea lor este cunoscută ca fiind scăzută [J]. Acestea nu trebuie niciodată să întârzie inutil instituirea tratamentului medicamentos, în special la pacienŃii cu nivele mai crescute de risc. 6.1.1. Oprirea fumatului Fumatul determină o creştere acută a tensiunii şi frecvenŃei cardiace, modificări ce persistă mai mult de 15 minute după fumarea unei Ńigarete [502]. Mecanismul este probabil o stimulare a sistemului nervos simpatic la nivel central şi la nivelul terminaŃiilor nervoase, care este responsabilă de o creştere a catecolaminelor plasmatice paralel cu creşterea tensiunii arteriale [503, 504]. În mod paradoxal, mai multe studii epidemiologice au arătat că nivelurile tensiunii arteriale printre fumători au fost la fel sau mai mici decât la nefumători [506 – 508], creşterea fiind în mod special mai pronunŃată la marii fumători [502]. Fumatul a fost de asemenea raportat ca prezicând o creştere viitoare a tensiunii arteriale sistolice [509], dar nici un efect cronic independent al fumatului nu a fost găsit în toate studiile [510] şi încetarea fumatului nu scade tensiunea arterială [511]. Fumatul este un factor de risc cardiovascular puternic [512] şi încetarea fumatului este probabil singura cea mai eficace măsură legată de stilul de viaŃă pentru prevenŃia unui mare număr de afecŃiuni cardiovasculare, incluzând accidentul vascular cerebral şi infarctul de miocard [512 – 514]. Acest lucru este susŃinut de observaŃia că cei care renunŃă la fumat înaintea vârstei medii au tipic o speranŃă de viaŃă care nu este diferită de a celor care nu au fumat niciodată [515, 516]. De aceea, hipertensivii fumători trebuie sfătuiŃi cu privire la încetarea fumatului.

Când este necesar, terapia de substituŃie cu nicotină [517] sau terapia cu bupropion trebuie luate în considerare, de vreme ce ele par să faciliteze renunŃarea la fumat [518]. Vareniclina este un nou agonist parŃial al receptorului nicotinic de acetilcolina, dezvoltat special pentru renunŃarea la fumat, cu eficienŃă documentată pe termen scurt şi lung faŃă de placebo [519]. Fumatul pasiv a fost acum demonstrat ca producând o creştere a riscului de boală coronariană şi a altor boli legate de fumat [520, 521]. Expunerea la fumat pasiv poate să fi scăzută în acele Ńări în care au fost introduse reguli pentru protecŃia non-fumătorilor şi ex-fumătorilor de fumatul ambiental. Este de dorit ca acest lucru să devină obişnuit în toată Europa. 6.1.2. Moderarea consumului de alcool Multe studii au arătat o asociere în formă de U sau de J a mortalităŃii cu nivelul consumului de alcool, în care consumul uşor sau moderat a dus la o mortalitate redusă comparativ cu non-consumatorii, în timp ce marii băutori au o creştere a mortalităŃii [522], dar această relaŃie a fost recent pusă la îndoială de o meta-analiză a datelor disponibile [523]. RelaŃia dintre consumul de alcool, nivelurile tensiunii arteriale şi prevalenŃa hipertensiunii arteriale este lineară în populaŃie [524]. Dincolo de aceasta, niveluri mari ale consumului de alcool sunt asociate cu risc mare de accident vascular
cerebral ; aceasta este în mod special valabil pentru consumul necontrolat de alcool. Alcoolul atenuează efectele terapiei medicamentoase antihipertensive, dar acest efect este măcar în parte reversibil în decurs de 1 – 2 săptămâni prin moderarea consumului de alcool cu aproximativ 80% [526]. Marii băutori (5 sau mai multe doze standard pe zi) pot avea o creştere a tensiunii arteriale după oprirea bruscă a alcoolului şi pot fi mai degrabă diagnosticaŃi ca hipertensivi la începutul săptămânii dacă au un pattern de weekend al consumului de alcool. Trialurile de reducere a alcoolului au arătat o reducere semnificativă a tensiuni sistolice şi diastolice [500]. BărbaŃii hipertensivi consumatori de alcool trebuie sfătuiŃi să-şi limiteze consumul la maxim 20 – 30 de grame de etanol pe zi şi femeile hipertensive la maxim 10 – 20 de grame de etanol pe zi. Ei trebuie avizaŃi asupra riscului crescut de accident vascular cerebral asociat consumului necontrolat de alcool.

6.1.3 Restrictia de sodiu Studiile epidemiologice sugerează că aportul de sare prin dietă este un factor care contribuie la creşterea tensiunii arteriale şi la prevalenŃa hipertensiunii [527 – 528]. Studiile randomizate controlate la pacienŃii hipertensivi [500] arată că reducerea aportului de sodiu cu 80 – 100 mmol (4,7 – 5,8 g clorură de sodiu) pe zi de la un aport iniŃial de aproximativ 180 mmol (10,5 g clorură de sodiu) pe zi scade tensiunea arterială în medie cu 4 – 6 mmHg [529 – 533], Totuşi cu o variabilitate mare interpacient. RestricŃia de sodiu poate avea un efect antihipertensiv mai mare dacă este combinată cu alte indicaŃii dietetice [500] şi poate permite reducerea dozelor şi numărului de medicamente antihipertensive folosite pentru controlul tensiunii arteriale. Efectul restricŃiei de sodiu asupra tensiunii arteriale este mai mare la negri, persoane de vârstă mijlocie şi vârstnici ca şi la indivizii cu hipertensiune, diabet sau boală cronică de rinichi, adică grupurile care au un sistem renină-angiotensină-aldosteron mai puŃin responsiv [534], a cărui activare împreună cu o activare a sistemului nervos simpatic [535 – 536] poate contracara efectul de scădere a tensiunii produs de restricŃia de sodiu, într-o dietă cu restricŃie de sare pacienŃii trebuie sfătuiŃi să evite adaosul de sare şi alimentele care sunt în mod evident foarte sărate (în mod special alimentele procesate) şi să mănânce mai ales mese gătite direct din ingrediente naturale conŃinând mai mult potasiu [537]. Un aport excesiv de sare poate fi o cauză a hipertensiunii rezistente. Aportul zilnic de sare adecvat recomandat a fost recent redus de la 100 la 65 mmol/zi corespunzând la 3,8 g/zi de clorură de sodiu ceea ce poate fi dificil de atins în mod curent. O recomandare care poate fi atinsă este de mai puŃin de 5 g/zi de clorură de sodiu (85 mmol/zi) [538]. 6.1.4 Alte modificări ale dietei În ultima decadă aportul crescut de potasiu şi modelele de regim bazate pe dieta DASH (o dietă bogată în fructe, legume şi produse sărace în grăsimi cu un conŃinut redus de colesterol ca şi grăsimi saturate şi totale) [539] au apărut ca având de asemenea efecte de scădere a tensiunii arteriale. Câteva mici trialuri clinice şi metaanalizele lor au documentat faptul că doze mari de suplimente cu acizi graşi omega 3 polinesaturaŃi (obişnuit denumite ulei de peşte) pot scădea tensiunea arterială la indivizii hipertensivi, cu toate că efectul poate fi, de regulă văzut doar la doze relativ mari (> 3 g/zi) [500, 540, 541]. La indivizii hipertensivi reducerea medie de tensiune sistolică şi diastolică a fost de 4 respectiv 2,5 mmHg . 

Cât despre creşterea aportului exclusiv de fibre [543, 544] datele sunt insuficiente pentru a fi recomandat în vederea scăderii tensiunii arteriale. Suplimentarea calciului şi a magneziului [500, 545, 546] a fost propusă ca mijloc de scădere a tensiunii arteriale dar datele nu sunt pe deplin convingătoare şi sunt necesare studii adiŃionale înainte ca alte recomandări asupra altor diete specifice să poată fi făcute, inclusiv diete cu un conŃinut modificat în carbohidraŃi [500, 547, 548]. Ca măsură generală, pacienŃii hipertensivi trebuie sfătuiŃi să mănânce mai multe legume şi fructe (4 – 5 porŃii sau 300 grame de legume pe zi)
[549], să mănânce mai mult peşte [550] şi să reducă aportul de grăsimi saturate şi colesterol. Consilierea din partea unor dieteticieni profesionişti poate fi utilă. 6.1.5 Reducerea greutăŃii Un număr substanŃial de dovezi provenind din studii observaŃionale documentează faptul că greutatea corporală este direct asociată cu tensiunea arterială [551] şi că excesul de grăsime predispune la creşterea tensiunii arteriale şi hipertensiune [552]. Există de asemenea dovezi convingătoare că reducerea greutăŃii scade tensiunea arterială la pacienŃii obezi şi are efecte benefice pe factorii de risc asociaŃi cum ar fi: rezistenŃa la insulină, diabetul, hiperlipidemia, hipertrofia ventriculară stângă şi apneea obstructivă de somn. Într-o meta-analiză a studiilor disponibile reducerea medie a tensiunii arteriale sistolice şi diastolice asociată cu o reducere în medie, în greutate de 5,1 kg a fost de 4,4 respectiv 3,6 mmHg [553]. Într-o analiză suplimentară de subgrup reducerea tensiunii arteriale a fost similară pentru indivizii non-hipertensivi şi hipertensivi, dar a fost mai mare la cei care au pierdut în greutate. Analizele în cadrul trialurilor doză-răspuns [554, 555] şi studiile prospective [556] au arătat de asemenea că reducerea mai mare în greutate duce la o scădere mai mare a tensiunii arteriale. Scăderi modeste în greutate, cu sau fără restricŃie de sodiu, pot preveni hipertensiunea la indivizii supraponderali cu tensiune arterială normal-înaltă [557] şi pot facilita scăderea medicaŃiei şi retragerea medicamentelor [558 – 559]. Deoarece la indivizii de vârstă medie greutatea corporală prezintă frecvent o creştere progresivă (0,5 – 1,5 kg/an) stabilizarea greutăŃii poate fi considerată un scop util de urmărit. 6.1.6 ExerciŃiul fizic Lipsa de antrenament fizic este un predictor puternic de mortalitate cardiovasculară, independent de tensiunea arterială şi de alŃi factori de risc [560]. O meta-analiză a unor trialuri randomizate controlate [561] a concluzionat că antrenamentul de rezistenŃă aerobică dinamică reduce tensiunea arterială sistolică şi diastolică de repaus cu 3,0/2,4 mmHg şi tensiunea ambulatorie din timpul zilei cu 3,3/3,5 mmHg. Reducerea tensiunii arteriale de repaus a fost mai pronunŃată la grupul hipertensiv (-6,9/-4,9 mmHg) decât la cel normotensiv (-1,9/-1,6 mmHg). Chiar nivele moderate de exerciŃiu au scăzut tensiunea arterială [562] iar acest tip de antrenament a redus de asemenea greutatea corporală, grăsimea corporală şi circumferinŃa taliei şi a crescut sensibilitatea la insulină şi nivelurile de HDL-colesterol. Antrenamentul de rezistenŃă dinamică a scăzut tensiunea arterială de repaus cu 3,5/3,2 mmHg [563]. Astfel pacienŃii sedentari trebuie sfătuiŃi să desfăşoare exerciŃii de intensitate moderată într-o manieră regulată, de exemplu 30 – 45 de minute pe zi [564]. Tipul de exerciŃiu trebuie să fie în primul rând activitate fizică de anduranŃă (mers, jogging, înot) suplimentat cu exerciŃii de rezistenŃă. Gradul de evaluare a statusului cardiovascular înaintea antrenamentului va depinde de extinderea exerciŃiului vizat şi de semnele şi simptomele pacientului, de riscul cardiovascular total şi condiŃiile clinice asociate. Cu toate acestea exerciŃiul izometric intens, cum ar fi ridicarea de greutăŃi mari, poate avea un efect presor marcat şi ar trebui evitat. Dacă hipertensiunea este slab controlată exerciŃiile fizice grele ca şi testarea maximală de efort ar trebui descurajate şi amânate până când tratamentul medicamentos adecvat va fi fost instituit şi tensiunea arterială scăzută .

6.2 Terapia farmacologică (Casetele 10 şi 11)

6.2.1 Alegerea medicamentelor antihipertensive .  Numărul mare de trialuri randomizate privind terapia antihipertensivă, atât cele comparând tratamente active versus placebo, cât şi cele comparând regimurile de tratament bazate pe diverse componente, confirmă concluzia ghidului ESH/ESC 2003 [3] că: 1) principalele beneficii ale tratamentului antihipertensiv sunt datorate scăderii tensiunii arteriale per se, şi sunt în mare măsură independente de medicaŃia folosită, şi 2) diureticile tiazidice (ca şi clortalidona şi indapamina), beta-blocantele, calciu antagonişti, inhibitorii ECA şi antagoniştii de receptori de angiotensină pot scădea adecvat tensiunea arterială şi pot reduce efectele cardiovasculare în mod semnificativ şi important. De aceea toate aceste medicamente sunt potrivite pentru iniŃierea şi menŃinerea tratamentului antihipertensiv, atât ca monoterapie cât şi în anumite combinaŃii între ele. Fiecare din clasele recomandate poate avea proprietăŃi specifice, avantaje şi limite, care sunt discutate în paragrafele următoare astfel încât medicii să poată face cea mai potrivită alegere pentru fiecare pacient individual. Am menŃionat în capitolul 4.4.5 că în două studii mari şi într-o recentă meta-analiză, B-blocantele au avut o abilitate redusă de a proteja împotriva accidentului vascular cerebral, fiind în mod egal eficiente pentru protecŃia împotriva evenimentelor coronariene şi a mortalităŃii. Administrarea beta-blocantelor s-a dovedit benefică la pacienŃii cu angină pectorală, insuficienŃă cardiacă şi infarct miocardic recent, complicaŃii importante legate de hipertensiune. Astfel, B-blocantele pot fi în continuare o alternativă pentru strategiile de tratament antihipertensiv iniŃiate şi ulterioare. Deoarece favorizează creşterea în greutate [568], au efecte adverse pe metabolismul lipidelor şi cresc comparativ cu alte medicamente incidenŃa diabetului nou-declanşat, nu ar trebui alese totuşi la hipertensivii cu factori de risc metabolic multipli, incluzând sindromul metabolic şi componentele sale majore, adică obezitatea abdominală, glicemia normal-înaltă sau alterarea glicemiei a jeun şi alterarea toleranŃei la glucoză, condiŃii care cresc riscul apariŃiei diabetului zaharat. Aceste lucruri sunt valabile şi pentru diureticele tiazidice, care au efect dislipidemic şi diabetogenic când sunt folosite la doze mari. Tiazidele au fost folosite alături de beta-blocante în trialurile care au arătat un exces relativ al diabetului nou apărut, ceea ce face dificilă distincŃia între contribuŃia celor două substanŃe. Aceste aspecte pot să nu fie totuşi valabile în cazul B-blocantelor vasodilatatoare, cum ar fi carvedilolul sau nebivololul, care au acŃiune dismetabolică mai mică sau deloc, ca şi o incidenŃa redusă a diabetului nou apărut comparativ cu Bblocantele clasice. B-blocantele, inhibitorii ECA şi antagoniştii de receptor de angiotensină sunt mai puŃin eficiente la negri, la care antagoniştii de calciu şi diureticele ar trebui preferate. Trialurile urmărind obiective intermediare (leziune subclinică de organ) sugerează alte diferenŃe între variantele componente sau agenŃi antihipertensivi: inhibitorii ECA şi antagoniştii de receptori de angiotensină au fost raportaŃi ca fiind în mod special eficienŃi în reducerea hipertrofiei ventriculare stângi [349], incluzând componenta fibrotică [219, 367]; sunt de asemenea destul de eficiente în reducerea microalbuminuriei şi proteinuriei şi în prezervarea funcŃiei renale şi întârzierea bolii renale; antagoniştii de calciu, pe lângă faptul de a fi eficienŃi pe hipertrofia ventriculară stângă, par a fi beneficii în încetinirea progresiei hipertrofiei şi aterosclerozei carotidiene. EvidenŃa privind beneficiile altor clase de antihipertensive sunt mult mai limitate, alblocante, agenŃii centrali (agoniştii de receptori a2 şi modulatorii de receptorii de imidazolină) au arătat ca scad adecvat tensiunea arterială şi că au de asemenea efecte metabolice favorabile.

Un efect de scădere a tensiunii arteriale a fost demonstrat şi la antagoniştii de aldosteron [575]. Deoarece singurul studiu care a testat un alblocant (braŃul cu doxazosin al trialului ALLHAT), a fost întrerupt înainte ca orice evidenŃe importante să poată fi obŃinute [576], beneficiile complete sau efectele nocive ale terapiei antihipertensive cu al-blocante rămân nedovedite. Acesta este cazul şi pentru drogurile cu acŃiune centrală şi antagoniştii de aldosteron. Totuşi, toŃi aceşti agenŃi au fost frecvent folosiŃi ca medicaŃie asociată în studii ce au documentat protecŃia cardiovasculară, şi pot fi astfel folosiŃi în combinaŃii. al-blocanŃii au o indicaŃie specifică în prezenŃa hipertrofiei benigne de prostată. Aliskirenul, un nou medicament care are ca Ńintă sistemul reninic în punctul său de activare [577], este deja disponibil în SUA şi poate deveni în curând disponibil în Europa. Acest medicament s-a dovedit a scădea eficient tensiunea arterială în hipertensiune atât singur cât şi în combinaŃii cu un diuretic tiazidic [578, 580] şi a avea de asemenea un efect antiproteinuric în studiile preclinice . S-a sugerat că renina poate avea efecte care nu sunt în legătură cu cascada clasică renină-angiotensină [577] şi ar fi un factor de prognostic independent de producŃia de angiotensină II [582]. O dovadă convingătoare în acest sens, la fel ca şi date privind efectele protective cardiovasculare are inhibiŃiei reninei nu sunt încă disponibile. Identificarea primei clase de medicamente care să fie folosite în managementul hipertensiunii a fost mereu o problemă dezbătută. Totuşi acum există dovezi convingătoare din studii că tratamentul combinat este necesar pentru controlul tensiunii arteriale la majoritatea pacienŃilor [583]. Astfel dacă două sau mai multe medicamente sunt luate pentru durata întregii vieŃi a pacienŃilor este de o importanŃă secundară care dintre ele este folosit singur pentru primele câteva săptămâni de terapie. Cu toate acestea clasele de medicamente (şi chiar componente în cadrul unei clase date) diferă ca tip şi frecvenŃă a efectelor adverse pe care le pot produce şi indivizi diferiŃi pot fi predispuşi diferit să dezvolte un anume efect advers. Mai mult medicamentele pot avea efecte diferite pe factorii de risc, leziunile de organ, evenimente specifice şi pot dovedi influenŃe protective specifice la anumite grupuri de pacienŃi. Aceasta face ca selecŃia unor anumiŃi agenŃi singuri sau în asociaŃie cu alŃi agenŃi să fie obligatorie sau de preferat în funcŃie de circumstanŃe.

Ca un scenariu general alegerea sau evitarea medicamentelor trebuie să Ńină cont de următoarele: 1) experienŃa favorabilă sau nefavorabilă a fiecărui pacient cu o anumită clasă de componente atât în legătură cu scăderea tensiunii arteriale cât şi cu efectele adverse; 2) efectele medicamentelor pe factorii de risc cardiovascular în legătură cu profilul de risc cardiovascular al fiecărui pacient; 3) prezenŃa leziunii subclinice de organ, afecŃiunii clinice cardiovasculare, bolii renale sau diabetului care pot fi tratate cu anumite medicamente mai favorabil decât cu altele; 4) prezenŃa altor dereglări ce ar putea limita folosirea anumitor clase de medicamente antihipertensive; 5) posibilitatea de interacŃiune cu medicamente folosite pentru alte condiŃii prezentate de către pacienŃi; 6) costul medicamentelor, fie pentru pacientul individual, fie pentru furnizorul de sănătate. ConsideraŃiile legate de cost nu trebuie totuşi niciodată să predomine asupra eficienŃei tolerabilităŃii şi protecŃiei pacientului. Medicii trebuie să prefere drogurile cu durată lungă de acŃiune şi abilitatea dovedită de a scădea eficient tensiunea arterială pe 24 de ore cu o singură administrare pe zi. Simplificarea tratamentului îmbunătăŃeşte aderenŃa la terapie [584], în timp ce controlul eficient timp de 24 de ore al tensiunii arteriale este important din punct de vedere prognostic alături de controlul tensiunii arteriale la cabinet [88]. Medicamentele cu acŃiune lungă fac de asemenea efectul antihipertensiv mai omogen pe 24 de ore, astfel minimizând variabilitatea tensiunii arteriale [585]. Criteriile afişate în această secŃiune permit selecŃia unui anume medicament sau combinaŃii de medicamente la numeroşi pacienŃi. CondiŃii favorizând sau defavorizând şi uneori contraindicând diverşi agenŃi sunt cunoscute şi afişate în detaliu în Tabelele 6 şi 7, şi în Caseta 11, în timp ce abordările terapeutice specifice anumitor condiŃii şi grupuri de pacienŃi sunt discutate în mai multe detalii în capitolul 7. În alegerea iniŃială a drogurilor, ca şi în modificările de tratament ulterioare, o atenŃie specială trebuie acordată efectelor adverse, chiar şi când acestea sunt de natură pur subiectivă, deoarece efectele adverse sunt cauza cea mai importantă de noncomplianŃă [584, 586]. Efectele adverse în timpul tratamentului antihipertensiv nu sunt în întregime evitabile deoarece pot avea în parte o natură psihologică, fiind de altfel raportate şi în timpul administrării de placebo [291]. Un efort considerabil trebuie dedicat totuşi limitării efectelor secundare legate de medicaŃie şi păstrării calităŃii vieŃii, fie prin schimbarea tratamentului de la medicamentul responsabil la un alt agent sau prin evitarea creşterii inutile a dozei medicamentului folosit. Efectele secundare ale diureticelor tiazidice, beta-blocantelor şi antagoniştilor de calciu sunt dependente de
doză în timp ce există o creştere mică sau deloc a efectelor secundare ale antagoniştilor receptorilor de angiotensină şi inhibitorilor ECA legate de doză .

6.2.2 Monoterapie (Caseta 12) . Tratamentul poate fi început cu un singur medicament, care trebuie iniŃial administrat la o doză mică. Dacă tensiunea arterială nu este controlată poate fi dată fie o doză plină a agentului iniŃial sau pacientul poate fi trecut pe un agent dintr-o clasă diferită (care trebuie de asemenea administrat într-o doză mică şi apoi într-o doză plină). Schimbarea pe un alt agent dintr-o clasă diferită este obligatorie în cazul în care primul agent nu a scăzut tensiunea arterială sau a indus efecte secundare importante. Această „monoterapie secvenŃială” poate permite găsirea drogului la care fiecare pacient răspunde cel mai bine, atât ca eficienŃă, cât şi ca tolerabilitate. Totuşi, deşi aşa numita „rată de responderi” (reducerea tensiunii sistolice şi diastolice > 20, respectiv 10 mmHg) la orice agent în monoterapie este aproximativ 50% [588], capacitatea oricărui agent folosit singur de a atinge valorile Ńintă ale tensiunii arteriale (< 140/90 mmHg) nu depăşeşte 20 – 30%) din populaŃia totală de hipertensivi, exceptând subiecŃii cu hipertensiune gradul 1 [589, 590]. Mai mult, procedura este laborioasă şi frustrantă atât pentru medici cât şi pentru pacienŃi, ducând la o complianŃă scăzută şi întârzierea necorespunzătoare a controlului urgent al tensiunii arteriale la hipertensivii cu risc mare. SperanŃe sunt puse în farmacogenomică, care în viitor poate identifica medicamentele care au cele mai bune şanse să fie eficiente şi benefice la pacientul individual. Cercetări în acest domeniu ar trebui încurajate. 6.2.3 Tratamentul combinat (Caseta 12) În cele mai multe studii combinaŃia a două sau mai multe medicamente a fost regimul de tratament cel mai folosit pentru a reduce tensiunea arterială eficient şi a atinge scopul. Folosirea terapiei combinate s-a dovedit a fi chiar mai frecvent necesară la diabetici, renali şi pacienŃi la risc înalt şi în general ori de câte ori sunt urmărite Ńinte mai scăzute ale tensiunii arteriale [311]. De exemplu, într-un studiu mare recent pe hipertensivi cu risc mare aproape 9 din 10 pacienŃi au primit două sau mai multe medicamente antihipertensive pentru a reduce tensiunea la < 140/90 mmHg [330]. În Ghidul 2003 ESH/ESC [3] au fost date recomandări de a nu limita tratamentul cu două medicamente ca un pas frecvent necesar după încercarea monoterapiei, dar şi de a lua în considerare tratamentul cu două medicamente ca o abordare terapeutică de primă alegere, ca o alternativă la monoterapie (Figura 3). Un dezavantaj evident a iniŃierii tratamentului cu două medicamente este acela al expunerii potenŃiale a anumitor pacienŃi la un agent inutil. Avantajele totuşi sunt că: 1) prin folosirea unei combinaŃii atât primul cât şi al doilea drog poate fi dat în spectral de doză redusă care este mai probabil de a nu avea efecte secundare comparativ cu monoterapia în doză plină; 2) frastrarea de a căuta în mod repetat şi zadarnic monoterapia eficientă la pacienŃii cu valori ale tensiunii arteriale foarte mari sau leziune de organ ar putea fi evitată; 3) combinative fixe în doză scăzută sunt disponibile, permiŃând celor doi agenŃi să fie administraŃi într-o singură tabletă, simplificarea tratamentului optimizând complianŃa; şi 4) începerea tratamentului cu o combinaŃie de 2 medicamente poate permite atingerea Ńintelor de tensiune arterială mai frecvent decât în monoterapie.

Aceasta poate fi de importanŃă critică la pacienŃii cu risc înalt, pentru că în studiul VALUE o reducere mai mare a tensiunii arteriale (-3,8/2,2 mmHg), observată la pacienŃii trataŃi cu amlodipină versus valsartan în primele 6 luni, a fost însoŃită de o diferenŃă în rata evenimentelor cardiovasculare la grupul tratat mai eficient [335], în consecinŃă, tratamentul în combinaŃie ar trebui considerat ca primă alegere, în special când există un risc cardiovascular mare, adică la indivizii la care tensiunea arterială este crescută marcat peste pragul de hipertensiune (de exemplu mai mult de 20 mmHg sistolică sau 10 mmHg diastolică), sau când grade mai uşoare de creştere a tensiunii arteriale sunt asociate cu factori de risc multiplii, leziune subclinică de organ, diabet, boală renală sau cardiovasculară asociată, în toate aceste condiŃii este necesar să se obŃină o reducere mare a tensiunii arteriale (datorită valorilor iniŃial mari sau a Ńintelor joase urmărite), care este dificil de obŃinut cu monoterapie.

Tabelul 6. CondiŃii care favorizează folosirea anumitor medicamente antihipertensive

______________________________________________________________________ __________ Diuretice tiazidice Beta-blocante Antagonişti de calciu Antagonişti de (dihidropiridinici) calciu (verapamil/diltiazem) ________________________________________________________________________________ Hipertensiune Angină Hipertensiune sistolică Angină pectorală sistolică pectorală izolată (vârstnici) Ateroscleroză izolată Postinfarct Angină pectorală carotidiană (vârstnici) de miocard Hipertrofie VS Tahicardie InsuficienŃă InsuficienŃă Ateroscleroză supraventriculară cardiacă cardiacă carotidiană/coronariană Hipertensiune la Tahiaritmii Sarcină negri Glaucom Hipertensiune la negri Sarcină ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________ Inhibitori ECA BlocanŃi de Diuretice Diuretice de ansă receptori de (antialdosteron) angiotensină ________________________________________________________________________________ InsuficienŃă InsuficienŃă InsuficienŃă cardiacă Boală renală cardiacă cardiacă Postinfarct de terminală DisfuncŃie VS Postinfarct miocard InsuficienŃă Postinfarct de de miocard cardiacă miocard Nefropatie Nefropatie diabetică diabetică Proteinurie/ Nefropatie micro- non-diabetică albuminurie Hipertrofie VS Hipertrofie VS Ateroscleroză FibrilaŃie carotidiană atrială Proteinurie/ Sindrom microalbuminurie metabolic FibrilaŃie atrială Tuse provocată Sindrom metabolic de IECA ________________________________________________________________________________

IECA inhibitori ECA; VS: Ventricul stâng Medicamentele antihipertensive din clasele diferite pot fi combinate dacă: 1) au mecanisme de acŃiune diferite şi complementare, 2) există dovezi că efectul antihipertensiv al combinaŃiei este mai mare decât cel al fiecărui component, 3) combinaŃia poate avea un profil de toleranŃă favorabil, mecanismele complementare de acŃiune ale componentelor minimizând efectele lor secundare individuale. Următoarele combinaŃii de două medicamente s-au dovedit a fi eficiente şi bine tolerate şi au fost folosite favorabil în studii randomizate de eficienŃă. Acestea sunt indicate cu o linie continuă groasă în diagrama din Figura 4: – Diuretic tiazidic şi inhibitor ECA – Diuretic tiazidic şi antagonist de receptor de angiotensină – Antagonist de calciu şi inhibitor ECA – Antagonist de calciu şi antagonist de receptor de angiotensină – Antagonist de calciu şi diuretic tiazidic – beta-blocant şi calciu antagonist (dihidropiridinic) CombinaŃia unui diuretic tiazidic şi a unui (3-blocant este de asemenea o combinaŃie validată în timp care a fost cu succes folosită în multe studii controlate placebo sau cu substanŃa activă, dar există acum dovada că aceste droguri au efecte dismetabolice care pot fi chiar mai promulgate când sunt administrate împreună (capitolele 4.4.5 şi 4.5.5). Astfel această combinaŃie deşi încă validă ca o alternativă terapeutică, ar trebui evitată la pacienŃii cu sindrom metabolic sau când există un risc crescut al apariŃiei
diabetului. CombinaŃia unei tiazide şi a unui diuretic ce economiseşte potasiul (amilorid, triamteren sau spironolactonă) a fost folosită pe larg ani la rândul pentru a preveni pierderea potasiului asociată cu administrarea tiazidei, pentru reducerea posibilă a incidenŃei morŃii subite [591], pentru prevenirea intoleranŃei la glucoza şi scăderea diabetului asociat cu hipokalemia indusă de tiazid [592, 593]. CombinaŃia unui inhibitor ECA şi a unui antagonist de receptor de angiotensină a devenit o preocupare a studiilor recente. Chiar dacă drogurile incluse în această combinaŃie pot interfera. Deşi la nivele diferite, cu acelaşi mecanism fiziologic, totuşi combinaŃia a fost raportată a exercita un efect oarecum mai mare de reducere a tensiunii arteriale şi un efect antiproteinuric mai pronunŃat decât fiecare component în parte, atât la nefropatia diabetică cât şi nediabetică [446, 594]. Această combinaŃie s-a dovedit a îmbunătăŃi supravieŃuirea în insuficienŃa cardiacă [595]. Deşi rămâne neclar dacă avantajele acestei combinaŃii pot fi reproduse prin simpla creştere de doză a oricărei componente în monoterapie [449, 596], mai multe dovezi asupra beneficiilor combinării unui antagonist de receptor de angiotensină şi a unui inhibitor ECA vor fi oferite de studiul ONTARGET [339]. Alte combinaŃii sunt posibile, dar sunt mai puŃin frecvent folosite şi dovezile asupra eficienŃei lor terapeutice sunt mai limitate. O parte din aceste combinaŃii sunt indicate de linia punctată în diagrama din Figura 4.


______________________________________________________________________ ________ | Alege între | | / \ | | HTA uşoară __ / \ __ Creştere TA marcată | | Risc CV mic/moderat |-> / \ <-| Risc CV mare/foarte mare | | łinte TA obişnuite / \ łinte TA mai scăzute | | / \ | | / \ | | / \ | | / \ | | / \ | | v v | | Un singur agent CombinaŃie de două | | în doză mică droguri în doză mică | | /\ /\ | | / \ / \ | | / \ Dacă Ńinta TA nu / \ | | / \ este atinsă / \ | | / \ / \ | | / \ / \ | | / \ / \ | | v v v v | | Primul agent Schimbă cu alt agent Prima combinaŃie Adaugă al 3-lea | | la doză maximă la doză mică la doză maximă agent în doză mică| | | /| \ / | | | / | \ / | | | / | Dacă Ńinta TA nu \ / | | | / | este atinsă \ / | | | / | \ / | | | / | \ / | | | / | \ / | | | / | \ / | | v<——– v vv | | Două sau trei <—- Monoterapie Două trei droguri | | droguri la doză la doză maximă în doză maximă | | maximă |______________________________________________________________________________|
Figura 3. Strategiile de monoterapie versus terapie combinată
______________________________________________________________________________ | _____________________ | | | Diuretice tiazidice | | | |_____________________| | | _______________ _______________________ | | | Beta-blocante | | Antagonist de receptor| | | | | | angiotensină | | | |_______________| |_______________________| |
| | | | | | | | | _______________ _______________________ | | | alfa-blocante | | Antagonişti de calciu | | | |_______________| |_______________________| | | | | _____________________ | | | ECA inhibitori | | | |_____________________| | |______________________________________________________________________________|

Figura 4. CombinaŃii posibile între anumite clase de medicamente antihipertensive. CombinaŃiile preferate în populaŃia generală hipertensivă sunt reprezentate prin linii groase. Chenarele indică clasele de agenŃi dovedite a fi benefice în studiile controlate.

Figura 1Lex: Figura 4

În cele din urmă, combinaŃiile între 2 droguri într-o singură tabletă, de obicei la doze mici, (dar uneori atât la doze mici cât şi la doze mari), sunt acum larg disponibile, în special un antagonist de receptor de angiotensină cu un diuretic tiazidic, sau a unui inhibitor ECA cu un diuretic tiazidic sau cu un antagonist de calciu, a unui (3-blocant cu un diuretic, şi a unei tiazide cu un diuretic care economiseşte potasiul. Deşi doza fixă a componentelor combinaŃiei limitează flexibilitatea şi strategiile de creştere sau scădere a tratamentului, combinaŃia fixă reduce numărul de tablete ce trebuie luate de către pacient şi aceasta are anumite avantaje pentru complianŃă la tratament [584, 597]. CombinaŃiile în doză fixă pot înlocui combinaŃiile extemporanee care au controlat cu succes tensiunea arterială, dar, când sunt la doze mici, pot fi de asemenea luate în considerare pentru primul pas al tratamentului, cu condiŃia ca folosirea iniŃială a două medicamente mai degrabă decât monoterapia să fie indicată. Trebuie subliniat că asocierea a două medicamente nu este în mod invariabil capabilă să controleze tensiunea arterială şi folosirea a 3 sau 4 medicamente poate fi necesară la mai mulŃi pacienŃi, în special la cei cu boală renală şi alte tipuri complicate de hipertensiune. InformaŃii suplimentare asupra acestei abordări terapeutice vor fi disponibile după terminarea studiului ACCOMPLISH [598], care compară efectul pe morbiditatea cardiovasculară şi mortalitate a tratamentului iniŃiat cu o combinaŃie de doze fixe de un inhibitor ECA cu un antagonist de calciu sau un diuretic.

7. ABORDAREA TERAPEUTICĂ ÎN CONDIłII PARTICULARE

7.1 Vârstnici (Caseta 13) . PacienŃii în vârstă, fie că au hipertensiune sistolo-diastolică, fie hipertensiune sistolică izolată, beneficiază de tratament antihipertensiv cu scopul de a reduce morbiditatea şi mortalitatea cardiovasculară [294, 471]. Acest fapt a fost demonstrat într-un număr larg de studii randomizate care au inclus pacienŃi în vârstă de peste 60 sau 70 ani. O meta-analiză a acestor studii a arătat o reducere a evenimentelor cardiovasculare fatale şi non-fatale şi a accidentului vascular cerebral pentru pacienŃii în vârstă de peste 80 de ani, deşi mortalitatea totală nu a fost redusă [599]. Efectele benefice pe morbiditate dar nu şi pe mortalitate la pacienŃii foarte în vârstă au fost confirmate recent în studiul pilot HYVET [600]. Studiile randomizate controlate care au arătat beneficiul tratamentului antihipertensiv versus placebo sau nici un tratament la pacienŃii vârstnici cu hipertensiune sistolo-diastolică au utilizat fie un diuretic fie un beta-blocant ca primă linie de tratament [281, 282, 287, 288]. O meta-analiză recentă sugerează că la vârstnici beta-blocantele pot avea un efect preventiv mai puŃin pronunŃat pe evenimentele cardiovasculare decât diureticele, dar la mulŃi din aceşti pacienŃi diureticele şi beta-blocantele au fost utilizate împreună [601]. În studiile de hipertensiune sistolică izolată, prima linie cuprinde un diuretic [280] sau un blocant de canal de calciu dihidropiridinic [284]. Tratamentul a fost iniŃiat cu beta-blocante deasemenea în două trialuri chineze, unul cu hipertensiune sistolo-diastolică [285] şi altul cu hipertensiune sistolică izolată [286], la care o alocare alternativă mai degrabă decât randomizată a fost utilizată, în toate aceste studii terapia activă a fost superioară placebo-ului sau non-tratamentului. Alte clase de medicamente au fost utilizate în studii în care medicamentele „noi” au fost comparate cu medicamentele „vechi”. Studiul STOP-2314 găseşte că incidenŃa evenimentelor cardiovasculare a fost similară la pacienŃii vârstnici randomizaŃi cu antagonişti de calciu, inhibitor de enzimă de conversie sau cu tratament convenŃional cu diuretic sau beta-blocant şi ALLHAT [322] a arătat că diureticul, antagonistul de calciu şi inhibitorul de enzimă de conversie influenŃează evenimentele cardiovasculare în aceeaşi măsură în subgrupul pacienŃilor peste 65 de ani. Studiul LIFE [322] a arătat că la pacienŃii în vârstă de 55 – 80 de ani cu evidenŃă de hipertrofie ventriculară, antagonistul receptorului de angiotensină losartanul a fost mai eficient în reducerea evenimentelor cardiovasculare, în particular a accidentului vascular cerebral decât beta-blocantul atenolol, acest lucru fiind de asemenea adevărat pentru pacienŃii hipertensivi cu tensiune sistolică izolată [602]. SCOPE [307] a arătat o reducere a accidentelor vasculare cerebrale non-fatale la pacienŃii hipertensivi în vârstă de peste 70 de ani cu un regim conŃinând antagonistă receptorului de angiotensină candersartan, în comparaŃie cu pacienŃii care au primit un tratament fără candersartan. O analiză a unui subgrup din SCOPE a pacienŃilor cu hipertensiune sistolică izolată a arătat o reducere semnificativă de 42% a accidentului vascular cerebral la pacienŃii trataŃi cu candesartan [603]. Oricum se pare că beneficiile au fost demonstrate la pacienŃii în vârstă pentru cel puŃin un reprezentant al câtorva clase de medicamente, de exemplu diuretice, beta-blocante, antagonişti de calciu, inhibitor de enzimă şi antagonişti de receptor de angiotensină. Astfel există date insuficiente pentru alegerea agenŃilor antihipertensivi în funcŃie de o strategie bazată pe vârstă [344]. IniŃierea unui tratament antihipertensiv la pacienŃii vârstnici trebuie să respecte ghidurile generale, înaintea şi în timpul tratamentului tensiunea arterială trebuie să fie măsurată în poziŃie şezând şi în ortostatism deoarece riscul de hipotensiune ortostatică poate fi mai exprimat de medicamentele antihipertensive [604]. PacienŃii în vârstă mai frecvent au alŃi factori de risc, atingerea organelor Ńintă şi condiŃii clinice cardiovasculare şi non-cardiovasculare asociate faŃă de pacienŃii mai tineri. Aceasta înseamnă că alegerea primului medicament trebuie să fie mai precis corelată la caracteristicile individuale. Mai mult, mulŃi pacienŃi vor avea nevoie de două sau mai multe medicamente pentru a controla tensiunea arterială în timp ce la vârstnici este adesea dificil de a scădea tensiunea sistolică sub 140 mmHg [492, 605]. Tensiunea arterială diastolică optimă care trebuie obŃinută prin tratament nu este clar definită. Într-o analiză post-hoc investigatorii din SHEP au evaluat rolul tensiunii arteriale diastolice sub tratament la pacienŃii cu hipertensiune sistolică izolată [606]. Ei au concluzionat că obŃinerea unei tensiuni diastolice sub 70 mmHg şi în special sub 60 mmHg, identifică un grup la risc înalt care are un prognostic mai nefavorabil. Ei au sugerat că aceasta se poate datora excesului de tratament. Oricum în studiul Syst-Eur nu există nici o evidenŃă de efect negativ în cazul scăderii tensiunii diastolice la 55 mmHg (valoare sub care datele sunt insuficiente), cu excepŃia istoricului de boală coronariană [607]. În acelaşi studiu o tensiune arterială diastolică joasă a fost asociată cu o mortalitate non-cardiovasculară mai mare şi în grupul placebo, sugerând că riscul crescut al acestor pacienŃi nu este datorat excesului de tratament. O mortalitate cardiovasculară şi non-cardiovasculară mai mare pentru valorile de tensiune diastolică şi sistolică sub 60 şi respectiv 120 mmHg a fost raportată într-o meta-analiză pe câteva mii de pacienŃi [487]. Aceasta sugerează că un risc crescut iniŃial ar putea fi responsabil de o reducere tensională excesivă şi nu invers. Sunt necesare alte studii pentru a determina până la ce nivel presiunea arterială poate fi scăzută în siguranŃa la pacienŃii vârstnici, şi mai ales ce nivel de tensiune arterială diastolică poate fi acceptat cu scopul de a obŃine un control optim al hipertensiunii sistolice izolate prin tratament.

7.2 Diabetul zaharat (Casetele 14 şi 15).  Diabetul prezintă două forme distincte, „tipul 1” care apare de obicei la subiecŃii mai tineri şi este caracterizat prin distrugerea celulelor beta şi un deficit absolut de insulină, şi „tipul 2”, care este tipic pentru pacienŃii mai în vârstă şi este caracterizat prin scăderea capacităŃii insulinei de a transporta glucoza prin membrana celulelor musculare scheletice, deşi deficienŃe ale secreŃiei de insulină pot fi prezente. De departe cea mai comună formă de diabet este tipul 2 care apare de 10 – 20 ori mai frecvent decât diabetul de tip 1 insulino-dependent, şi are o prevalenŃă a hipertensiunii arteriale până la 70 – 80%. Este bine stabilit că existenŃa în acelaşi timp a hipertensiunii arteriale şi a diabetului zaharat de orice tip create substanŃial riscul de afectare renală sau a altui organ, conducând la o incidenŃă mai mare a accidentului vascular cerebral, bolii coronariene, insuficienŃei cardiace congestive, bolii arteriale periferice şi mortalităŃii cardiovasculare. Cum a fost descris în capitolul 3.6.3, prezenŃa microalbuminuriei este un marker precoce de boală renală şi un indicator al riscului cardiovascular crescut. Datele despre protecŃia cardiovasculară prin tratamentul antihipertensiv sunt limitate în tipul 1 de diabet la care oricum există evidenŃa că tratamentul convenŃional şi cu inhibitor ECA întârzie progresia nefropatiei. Datele disponibile discutate în capitolul 4.4 sugerează fără îndoială că în diabetul de tip 2 scăderea tensiunii arteriale are un remarcabil efect protector cardiovascular indiferent de medicamentele utilizate [296, 609]. Studii placebo controlate cu rezultate pozitive au utilizat diuretice (adesea combinate cu beta-blocante), antagonişti de calciu şi inhibitori ECA. Aceasta conduce la concluzia că şi în diabet beneficiul cardiovascular este datorat în mare parte scăderii tensiunii arteriale per se. O meta-analiză recentă sugerează că Ńinte mai joase ale tensiunii arteriale pot să conducă la beneficii cardiovasculare mai mari la diabeticii de tip 2 decât la non-diabetici [296]. Recomandarea de a iniŃia tratamentul când presiunea arterială este normal înaltă şi aducerea ei la valori sub 130/80 mmHg este susŃinută de date discutate în capitolele 5.1 şi 5.2. Este mai puŃin clar stabilit dacă nivele mai mici de tensiune arterială încetinesc şi nefropatia diabetică (capitolul 4.5.4). Câteva studii randomizate au investigat dacă în tipul 2 de diabet unele medicamente antihipertensive pot avea proprietăŃi protectoare renale ce ar putea extinde protecŃia asigurată de scăderea tensiunii arteriale ca atare. Cum s-a discutat în capitolul 4.5.4 există o evidenŃă a superiorităŃii antagoniştilor de receptor de angiotensină şi al inhibitorilor ECA, în special în prevenŃia şi reducerea microalbuminuriei şi proteinuriei. În concluzie la pacienŃii cu diabet de tip 2 este recomandată scăderea tensiunii arteriale pe cât posibil < 130/80 mmHg. Măsuri importante de modificare a stilului de viaŃă ar trebui implementate cu accent particular pe intervenŃii care favorizează scăderea în greutate (restricŃie calorică şi activitate fizică susŃinută), deoarece supraponderabilitatea şi obezitatea sunt comune în tipul 2 de diabet şi reducerea greutăŃii este asociată cu o uşoară scădere a tensiunii arteriale şi o ameliorare a toleranŃei la glucoză. Medicamentele antihipertensive trebuie să fie indicate când tensiunea arterială este normal înaltă şi în cazul microalbuminuriei. ToŃi agenŃii antihipertensivi pot fi în principal indicaŃi sub rezerva că tensiunea arterială poate fi greu controlată în diabet şi o combinaŃie de doi sau mai mulŃi agenŃi poate fi frecvent necesară. Beta-blocantele şi diureticele tiazidice nu trebuie să fie preferate ca primă linie deoarece pot agrava rezistenŃa la insulină şi duce la creşterea dozelor sau a numărului de antidiabetice orale. Datele disponibile sugerează că în prezenŃa microalbuminuriei sau a nefropatiei diabetice tratamentul trebuie început cu sau să includă un medicament acŃionând pe sistemul renină-angiotensină.

Datorită dovezilor recente care arată că în diabetul de tip 2 inhibiŃia ECA previne apariŃia microalbuminuriei, inhibitorii ECA pot fi recomandaŃi în prevenŃia primară a nefropatiei. AgenŃii hipolipemianŃi ar trebui de asemenea recomandaŃi datorită rezultatelor din studiul CARDS, care arată că pacienŃii diabetici beneficiază de controlul strict al lipidelor.

7.3 Boala cerebrovasculară (Caseta 16).

7.3.1 Accidental vascular cerebral şi atacurile ischemice tranzitorii. Ghidul ESH-ESC 2003 a prezentat deja dovezi că terapia antihipertensivă aduce beneficii la pacienŃii cu istoric de accident vascular cerebral sau atacuri ischemice tranzitorii. Acestea s-au bazat pe rezultatele a două studii dublu-orb randomizate placebo-controlate (PATS utilizând diureticul indapamidă [289] şi PROGRESS utilizând inhibitorul ECA perindopril în asociere frecventă cu indapamidă [283]), ambele arătând o reducere de aproximativ 30% a accidentului vascular cerebral recurent la pacienŃii trataŃi. Aceste două studii au raportat beneficii atât la pacienŃii hipertensivi cât şi la cei normotensivi. Un efect benefic al inhibitorilor ECA versus placebo a fost de asemenea observat în subgrupul de pacienŃi cu istoric de accident vascular cerebral din studiul HOPE [611]. Astfel reducerea tensiunii arteriale reprezintă o strategie de prevenŃie secundară la pacienŃii cu boală cerebrovasculară chiar atunci când presiunea arterială iniŃială este sub 140/90 mmHg, aşa cum s-a discutat în capitolul 5.1. Din momentul publicării ghidului din 2003 s-au acumulat alte dovezi pentru a clarifica rolul terapiei antihipertensive la pacienŃii cu boală cerebrovasculară. Analize adiŃionale a studiului PROGRESS arată că beneficiul este atât pe accidental vascular cerebral ischemic cât şi hemoragic, şi că dimensiunea beneficiului este proporŃională cu magnitudinea reducerii tensiunii arteriale. În acest studiu tratamentul combinat cu perindopril şi indapamidă a scăzut tensiunea sistolică cu 12,3 mmHg şi incidenŃa accidentului vascular cerebral cu 43% (36% ischemic şi 76% > accident hemoragic), în timp ce perindoprilul singur a determinat doar o mică scădere a tensiunii sistolice şi efect protector nesemnificativ (5%) pe accidental vascular cerebral. Nivelul la care ar trebui scăzută tensiunea arterială pentru a obŃine beneficii maxime la supravieŃuitorii accidentelor vasculare cerebrale şi atacurilor ischemice tranzitorii nu este precis cunoscut, chiar dacă această analiză post-hoc a studiului PROGRESS sugerează o Ńintă sub 130 mmHg pentru tensiunea sistolică. S-au acumulat date şi în ceea ce priveşte utilizarea antagoniştilor receptorilor de angiotensină. O analiză de subgrup din studiul SCOPE a arătat o reducere semnificativă a accidentului vascular cerebral şi a evenimentelor majore cardiovasculare la pacienŃii cu istoric de accident vascular cerebral care au fost randomizaŃi la candesartan faŃă de cei cu tratament de control plus placebo. Cum s-a arătat în capitolul 4.4.4, în studiul MOSES la pacienŃi hipertensivi cu evenimente cerebrovasculare anterioare, incidenŃa evenimentelor cardiovasculare a fost cu 31% mai mică cu antagonistal de receptor eprosartan decât cu antagonistal de calciu nitrendipina, dar reducerea recurenŃei accidentului vascular cerebral (12%) nu a atins nivelul de semnificaŃie statistică. Dacă rolul reducerii presiunii sangvine pare să fie foarte bine stabilit, în schimb eficacitatea comparativă a diferiŃilor agenŃi antihipertensivi în prevenirea recurenŃei accidentelor vasculare cerebrale necesită investigaŃii viitoare. Sunt disponibile informaŃii limitate privind gradul şi cele mai bune metode de scădere ale tensiunii arteriale în accidental vascular cerebral acut. Dovezi izolate şi date fiziopatologice sugerează că deoarece în accidental vascular cerebral acut autoreglarea este afectată (în special în şi în jurul zonei infarctate sau hemoragice), scăderea rapidă a tensiunii arteriale poate conduce la hipoperfuzia ariilor de penumbră şi extensia leziunii [613]. Oricum într-un studiu recent pe 339 de pacienŃi hipertensivi, administrarea de cadesartan din prima zi după accidental vascular a redus semnificativ
şi marcat mortalitatea cumulată la 12 luni şi numărul de evenimente cardiovasculare .

Cum cadesartanul a fost administrat ambelor grupe de tratament, cu excepŃia primelor zile în timpul cărora doar un grup a primit antagonist de receptor de angiotensină, acesta poate exercita un efect protectiv independent de scăderea tensiunii arteriale sau un efect protectiv datorat controlului prompt al tensiunii arteriale. Sunt necesare alte studii randomizate pe managemental tensiunii arteriale în timpul accidentului vascular cerebral acut pentru a clarifica această problemă, şi câteva sunt în desfăşurare. Pentru moment este nevoie de atenŃie în scăderea tensiunii arteriale în primele ore după accidental vascular cerebral, mai ales că aceste valori crescute tind să scadă spontan în următoarele zile, pe de altă parte creşteri importante ale tensiunii arteriale pot să fie ameninŃătoare de viaŃă la aceşti pacienŃi severi, şi o reducere promptă a valorilor tensionale este necesară în prezenŃa edemului pulmonar, disecŃiei de aortă şi infarctului miocardic recent. În toate cazurile tensiunea arterială trebuie să fie redusă încet în condiŃii controlate. 7.3.2 DisfuncŃia cognitivă şi demenŃă Câteva studii observaŃionale arată că presiunea arterială crescută este asociată cu disfuncŃia cognitivă şi că la pacienŃii hipertensivi sau la subiecŃii cu istoric de hipertensiune, câteva forme de demenŃă sunt mai frecvente decât la persoanele cu tensiune arterială normală. Tensiunea arterială înaltă conduce la boala vaselor mici care este responsabilă de infarcte lacunare şi leziuni ale substanŃei albe, ambele fiind mult mai frecvente la indivizii hipertensivi şi se asociază cu deteriorare cognitivă. În timp ce există dovezi inechivoce că reducerea tensiunii arteriale este asociată cu scăderea riscului de accident vascular cerebral, formele mai subtile ale bolii cerebrovasculare cum ar fi leziunile substanŃei albe, disfuncŃia cognitivă şi progresia demenŃei sunt influenŃate într-un mod mai puŃin clar. În capitolul 4.5.3 rezultatele stadiilor care au explorat efectele terapiei antihipertensive, majoritatea faŃă de placebo, pe variate funcŃii cognitive au fost discutate cu ajutorul unei recente metaanalize. În concluzie, scăderea tensiunii arteriale a ameliorat uşor performanŃa cognitivă şi memoria, dar nu şi capacitatea de învăŃare, în prezent disfuncŃia cognitivă la hipertensivi poate fi considerată ca o indicaŃie de scădere a tensiunii arteriale, dar cercetări adiŃionale în această zonă sunt necesare deoarece evidenŃa este preliminară şi disfuncŃia cognitivă este prezentă în aproape 15% din indivizii în vârstă > 65 de ani cu o prevalenŃă de 5% a demenŃei crescând până la 25% la vârste > 85 de ani .

7.4 Boală coronariană şi insuficienŃă cardiacă (Caseta 17). Pacientii cu boală coronariană au adesea valori crescute ale tensiunii arteriale sau istoric de hipertensiune [622] şi după un infarct miocardic riscul de evenimente coronariene fatale sau non-fatale este mai mare dacă tensiunea arterială este crescută [623, 624]. Imediat sau la puŃin timp după un infarct miocardic câteva beta-blocante, inhibitori ECA şi antagonişti de receptor de angiotensină au fost testaŃi în studii randomizate placebo sau controlate activ frecvent cu reducerea semnificativă a morbidităŃii sau mortalităŃii cardiovasculare [340, 34, 482, 483, 625]. În multe cazuri designul studiului s-a concentrat pe investigarea proprietăŃilor protectoare directe ale agenŃilor mai mult decât pe scăderea tensiunii arteriale, punctând că în câteva din aceste studii modificările tensiunii arteriale nu au fost raportate. Când modificările de presiune arterială au fost raportate, aproape invariabil presiunea arterială a fost mai mică la pacienŃii trataŃi, astfel încât nu a putut fi demonstrată importanŃa relativă a efectului direct şi a celui mediat prin tensiune arterială. Independent de aceste mecanisme există o evidenŃă clară în favoarea administrării de agenŃi antihipertensivi cum ar fi beta-blocantele, inhibitorii ECA şi antagoniştii de receptor de angiotensină la pacienŃii cu un infarct miocardic recent, în mod particular dacă este complicat de disfuncŃie sistolică.
Pentru pacienŃii cu boală coronariană cronică rezultatele a patru studii placebo controlate au fost sumarizate în capitolul 4.2, dintre care trei studii, dar nu şi al patrulea au arătat ameliorarea prognosticului asociat cu scăderea tensiunii arteriale. ImportanŃa rolului scăderii tensiunii arteriale la pacienŃii cu boală coronariană cronică este bazată pe analiza post-hoc a studiului INVEST, care a arătat că, indiferent de tipul de tratament, la pacienŃii hipertensivi cu boală coronariană cunoscută, incidenŃa evenimentelor cardiovasculare a scăzut abrupt în relaŃie cu valorile de tensiune arterială obŃinute şi că a fost mult mai mică la pacienŃii cu tensiune arterială controlată decât la cei fără control. Printre studiile care au comparat diferite regimuri antihipertensive, studiul INVEST a raportat incidenŃa evenimentelor coronariene şi cardiovasculare ca fiind similară la pacienŃii coronarieni hipertensivi trataŃi cu verapamil (plus eventual trandolapril) sau atenolol (plus eventual hidroclorotiazidă) [330]. Aceste date au fost completate cu datele dintr-un subgrup mare de pacienŃi coronarieni hipertensivi din studiul ALLHAT care a arătat o incidenŃă similară a evenimentelor coronariene şi cardiovasculare sub tratament cu clortalidonă, lisinopril sau amlodipină. Astfel, pacienŃii cu boală coronariană beneficiază de scăderea tensiunii arteriale şi nu contează foarte mult cu ajutorul căror medicamente este obŃinută aceasta, în particular afirmaŃia că blocanŃii de calciu pot fi periculoşi la pacienŃii coronarieni a fost infirmată.

Evident, la pacienŃii coronarieni este prudent să se scadă progresiv tensiunea arterială pentru a evita tahicardia. Valori crescute ale tensiunii arteriale sunt rareori observate la pacienŃii cu insuficienŃă cardiacă clinic manifestă datorită insuficienŃei de pompă şi reducerii debitului cardiac. Un număr de studii randomizate au arătat ameliorarea supravieŃuirii sau mai puŃine spitalizări prin administrarea de medicamente antihipertensive. Tratamentul poate utiliza diuretice tiazidice şi de ansă la fel ca şi beta-blocante, medicamente antialdosteronice, inhibitori ECA şi antagonişti de receptor de angiotensină administraŃi pe lângă terapia diuretică (vezi capitolul 4). La pacienŃii cu insuficienŃă cardiacă, dacă hipertensiunea persistă după utilizarea acestor agenŃi, antagoniştii de calciu dihidropiridinici pot fi adăugaŃi, mai ales dacă există angină concomitentă. Sunt dovezi din ce în ce mai numeroase că o proporŃie semnificativă a pacienŃilor cu insuficienŃă cardiacă cronică, în particular hipertensivii şi vârstnicii, nu se prezintă cu disfuncŃie sistolică, ci mai degrabă cu disfuncŃie „diastolică” de ventricul stâng (vezi capitolul 3.6.1). Un studiu recent a raportat că antagoniştii de receptor de angiotensină au fost asociaŃi cu un beneficiu modest la pacienŃii cu insuficienŃă cardiacă şi funcŃie sistolică prezervată [626], dar dovezile sunt încă limitate şi avantajul administrării medicamentelor antihipertensive în această formă comună de insuficienŃă cardiacă necesită confirmare prin studii în desfăşurare.

7.5 Fibrilatia atrială.  Hipertensiunea este cel mai important factor de risc pentru fibrilaŃia atrială la nivel populaŃional. FibrilaŃia atrială creşte riscul de morbiditate şi mortalitate cardiovasculară de aproximativ 2 până la 5 ori cu o creştere marcată a riscului de accident vascular cerebral embolic [628]. Creşterea masei ventriculare stângi şi mărirea atriului stâng au fost identificate ca determinanŃi independenŃi ai apariŃiei fibrilaŃiei atriale [215]. PacienŃii hipertensivi cu aceste modificări par să necesite terapie intensivă antihipertensivă. Tensiunea arterială necesită să fie strict controlată când se administrează tratament anticoagulant deoarece accidentul vascular cerebral şi episoadele hemoragice sunt mult mai frecvente când tensiunea arterială este > 140 mmHg [629]. În vederea acestor rezultate ale analizelor post-hoc ale două studii recente [376 – 378] ce arată o incidenŃa mai mică a fibrilaŃiei atriale sub tratament cu antagonişti de receptor de angiotensină (vezi capitolul 4.5.1), aceşti agenŃi ar putea fi preferaŃi. Deşi se aşteaptă confirmarea din studii în desfăşurare.
La pacienŃii cu fibrilaŃie atrială în antecedente, două studii au raportat o recurenŃă mai mică prin adăugarea antagoniştilor de receptor de angiotensină la amiodaronă [383, 384] (vezi capitolul 4.5.1). Ambele studii menŃionate au fost relativ mici, şi confirmarea prin studii mai mari în curs este de dorit înainte ca administrarea acestor agenŃi să fie recomandată în prevenŃia secundară a fibrilaŃiei atriale. În prezent, antagonişti ai receptorilor de angiotensină ar putea fi preferaŃi şi la pacienŃii cu episoade anterioare de fibrilaŃie atrială care necesită terapie antihipertensivă. Într-o metaanaliză implicând date publicate pe prevenŃia primară şi secundară a fibrilaŃiei atriale, inhibitorii ECA şi antagoniştii de receptor de angiotensină au redus incidenŃa acestor episoade într-o manieră similară la pacienŃii cu fibrilaŃie atrială paroxistică şi insuficienŃă cardiacă [630]. Aceasta sugerează că blocada sistemului reninăangiotensină de către oricare din clasele de medicamente este benefică. La pacienŃii cu fibrilaŃie atrială permanentă, beta-blocantele şi antagoniştii de calciu nondihidropiridinici (verapamilul şi diltiazemul) rămân clase importante de medicamente pentru controlul frecvenŃei ventriculare.

7.6. Boală renală non-diabetică (Caseta 15). Înainte ca tratamentul antihipertensiv să fie disponibil, implicarea renală era frecventă la pacienŃii cu hipertensiune. În 1955 Perera [631] descria proteinuria ca fiind prezentă la 42%, şi insuficienŃa renală cronică la 18%, într-o serie de 500 de pacienŃi pe care i-a urmărit până la decesul acestora. În această serie speranŃa de viaŃă după debutul afectării renale nu a fost mai mare de 5 – 7 ani. După apariŃia agenŃilor antihipertensivi complicative renale ale hipertensiunii au fost considerate ca fiind relativ rare, dar odată cu introducerea formulelor ce estimează rata filtrării glomerulare sau clearance-ul la creatinină s-a realizat faptul că o proporŃie semnificativă din pacienŃii hipertensivi au funcŃie renală alterată ceea ce reprezintă un important factor de risc pentru boala cardiovasculară [252]. Aşa cum s-a sintetizat în capitolul 4.5.4 există suficiente dovezi pentru a recomanda scăderea presiunii tensiunii arteriale la cel puŃin 120/80 mmHg la aceşti pacienŃi, în special dacă proteinuria este prezentă. În câteva studii blocada sistemului reninăangiotensină s-a arătat a fi superioară în întârzierea apariŃiei bolii renale în stadiu final, creşterea creatininei serice şi în reducerea proteinuriei şi microalbuminuriei [318, 330, 442]. Dimpotrivă, acest lucru nu a fost evidenŃiat în alte studii, de exemplu în ALLHAT [438], dar atingerea unei tensiuni arteriale foarte joase de regulă necesită terapie combinată, şi de aceea pare rezonabilă sugestia ca orice combinaŃie să includă fie un inhibitor ECA, fie un blocant de receptor de angiotensină şi în câteva cazuri în care un singur agent poate fi utilizat acesta trebuie să fie un blocant al sistemului reninăangiotensină. Dacă Ńinta tensională este atinsă, dar proteinuria rămâne mai mare de 1,0 g/zi (> 1 g/g creatinină) terapia trebuie să fie intensificată [632]. În această privinŃă există date promiŃătoare privind utilizarea inhibitorilor ECA în combinaŃie cu antagonist receptorilor de angiotensină [446, 450] sau a dozelor mari de antagonişti de receptor de angiotensină [451, 452] acordând o atenŃie specială posibilei creşteri a creatininei şi a potasiului serice. Oricum în această zonă studii adiŃionale sunt necesare înainte ca recomandări ferme să fie făcute.

7.7. Hipertensiunea la femei (Caseta 18). Femeile tipic au nivele mai joase de tensiune arterială decât bărbaŃii în grupa de vârstă de 30 până la 44 de ani. Oricum tensiunea arterială sistolică creşte mult mai accentuat cu vârsta la femei decât la bărbaŃi, ceea ce înseamnă că la vârsta de 60 sau peste femeile au o tensiune arterială mai mare şi o prevalenŃă mai mare a hipertensiunii. RelaŃia continuă între tensiunea arterială şi boala cardiovasculară este similară la femei şi bărbaŃi, cu excepŃia unei incidenŃe absolute mai joase a bolii coronariene la femei înainte de vârstă avansată. Într-o metaanaliză efectul benefic al
terapiei antihipertensive versus placebo a fost similar la ambele sexe. Până în acest moment nu a fost făcută o metaanaliză a studiilor care să compare diferite regimuri terapeutice la cele două sexe, dar majoritatea studiilor au arătat o reducere de risc similară de către variate regimuri, în ambele grupuri, cu excepŃia studiului ANBP 2, care a raportat că beneficiul enalaprilului faŃă de hidroclorotiazidă este limitat la bărbaŃi [327] şi studiului VALUE care a arătat că amlodipina este mult mai eficientă decât valsartanul în scăderea tensiunii arteriale şi în reducerea evenimentelor cardiace la femei, dar nu la bărbaŃi [636]. O recomandare extrem de importantă în legătură cu tratamentul antihipertensiv la femei este evitarea medicamentelor teratogene la vârsta fertilă. Printre antihipertensivele curente inhibitorii ECA şi antagoniştii de receptor de angiotensină ar trebui evitaŃi la femeile în perioada fertilă, sau oprite imediat în caz de sarcină.

7.7.1 Contraceptivele orale. Contraceptivele orale determină o creştere uşoară a tensiunii arteriale la majoritatea femeilor şi hipertensiune la aproape 5%. Riscul de complicaŃii cardiovasculare este prezent în principal la femeile peste 35 de ani şi la fumătoare [638]. Hipertensiunea indusă de contraceptivele orale este de obicei uşoară şi tensiunea revine la normal în 6 luni de la întrerupere. Există date contradictorii asupra rolului contraceptivelor orale în inducŃia hipertensiunii accelerate în timp ce unele studii au făcut legătura între contraceptivele orale şi afectarea renală la biopsie în absenŃa bolii renale primitive. Se crede că estrogenii sunt principalul factor responsabil de creşterea presiunii arteriale, dar mecanismele sunt necunoscute. Deşi s-a arătat că estrogenii ameliorează funcŃia endotelială, administrarea lor poate stimula sinteza hepatică de angiotensinogen. Mai mult, distensibilitatea arterială fluctuează în timpul ciclului menstrual în relaŃie cu schimbările în concentraŃia de estrogeni, şi utilizarea contraceptivelor orale a fost asociată cu albuminurie crescută. Preparatele cu un conŃinut de 30 micrograme estrogen şi 1 mg sau mai puŃin de progesteron sunt privite ca fiind relativ sigure. Oricum, un studiu transversal pe femei din Anglia a arătat că în ciuda faptului că majoritatea contraceptivelor orale utilizate în Anglia în 1994 conŃineau o doză scăzută de estrogen, au existat valori tensionale ceva mai mari, dar semnificative (2,3/1,6 mmHg) la utilizatoarele de contraceptive orale [637]. Într-un studiu de cohortă prospectiv efectuat pe asistente medicale din America, a fost documentată o dublare a riscului relativ ajustat pentru hipertensiune la utilizatoarele de contraceptive orale [638]. Câteva studii caz-control efectuate la sfârşitul anilor 1960 au susŃinut o asociere între utilizarea contraceptivelor orale şi accidental vascular cerebral.

În ciuda datelor recente [648] care chestionează în ce măsură această asociere este clinic importantă când doze mici de contraceptive orale sunt utilizate, o revizuire recentă a utilizării contraceptivelor orale combinate la femei cu hipertensiune arată un risc mai mare pentru accident vascular cerebral şi infarct miocardic acut la utilizatoarele de contraceptive faŃa de non-utilizatoare [649]. Accidental vascular trombotic a fost raportat mai frecvent la utilizarea contraceptivelor orale care este asociată cu o creştere de 2 până la 6 ori a riscului relativ de boală tromboembolică venoasă [650]. Pilula cu conŃinut exclusiv progesteronic este o opŃiune contraceptivă pentru femeile cu tensiune arterială înaltă, indusă fie de contraceptivele orale combinate fie de alte cauze. Până acum nu a fost observată nici o asociere semnificativă între hipertensiune şi utilizarea pilulelor cu progesteron pe o perioada de urmărire de 2 – 4 ani [651], dar acesta problemă nu a fost evaluată în studii randomizate deoarece planningul familial este în mare parte o problemă de alegere personală, ceea ce face alocarea randomizată la braŃul intervenŃional şi de control să fie dificilă şi discutabilă din punct de vedere etic. 7.7.2 Terapia de substitute hormonală.


În societătile vestice, femeile prezintă o creştere abruptă a tensiunii sistolice după menopauză, dar încă se dezbate dacă acest efect se datorează vârstei sau menopauzei. Studiile care au explorat acest fapt au arătat rezultate divergente fie o asociere a menopauzei cu valori mari de tensiune arterială [652 – 655], fie diferenŃe nesemnificative de tensiune arterială [658 – 658]. Cel mai recent studiu transversal pe 18326 de femei [652] a arătat că menopauza are un anumit efect hipertensiv, dar acesta este mic (în jur de 3/3 mmHg) şi este în mare parte mascat de efectul presor al vârstei. Fără îndoială, femeile post-menopauză sunt la risc crescut de boală cardiovasculară şi menopauza are un impact asupra multor factori de risc cardiovasculari. Acest fapt a atras interesul asupra investigării impactului cardiovascular al terapiei de substitute hormonală. Un număr de studii observaŃionale a arătat că femeile care au urmat terapie de substituŃie hormonală au avut un profil de risc cardiovascular mai bun [659] şi o prevalenŃă redusă a bolii coronariene [660] şi a accidentului vascular comparativ cu cele care nu au urmat terapie de substituŃie hormonală. Mai mult la femeile care au luat terapie de substituŃie hormonală s-a raportat o creştere mai mică a tensiunii sistolice, comparativ cu subiecŃii de control [663]. În loc de confirmare a beneficiului cardiovascular, studii recente intervenŃionale mari au arătat un risc crescut de cancer şi boală cardiovasculară în cazul administrării terapiei de substituŃie hormonală [664, 665]. O analiză sistematică recentă Cochrane a indicat că singurul beneficiu al acestei terapii a fost o incidenŃă scăzută a fracturilor de os şi a cancerului de colon însoŃită oricum de un risc crescut al evenimentelor coronariene, accident vascular cerebral, trombembolism, cancer de sân, boala vezicii biliare şi la femeile peste 65 de ani demenŃa [666]. De aceea, la momentul actual, terapia de substituŃie hormonală nu este recomandată pentru cardioprotecŃie la femeile postmenopauză [667]. 7.7.3 Hipertensiunea în sarcină AfecŃiunile hipertensive în sarcină sunt o importantă cauză de morbiditate şi mortalitate maternă, fetală şi neo-natală în întreaga lume. Tensiunea arterială în mod normal scade în al doilea trimestru, atingând valori cu aproximativ 15 mmHg mai mici decât cele de dinaintea sarcinii, în cel de-al treilea trimestru valorile revin sau pot depăşi nivelele de dinainte de sarcină. Aceste fluctuaŃii apar la femeile normotensive la fel ca şi la cele anterior hipertensive sau care dezvoltă o hipertensiune de sarcină. DefiniŃia hipertensiunii în sarcină nu este uniformă [2, 668]. Oricum în timp ce în trecut definiŃia s-a bazat pe creşterea tensiunii în timpul celui de-al doilea trimestru faŃă de nivelul din primul trimestru sau dinaintea sarcinii, o definiŃie bazată pe valorile absolute ale tensiunii arteriale (tensiunea arterială sistolică > 140 mmHg sau tensiunea arterială diastolică > 90 mmHg) este acum preferată [669].

Diagnosticul de hipertensiune în sarcină trebuie să se bazeze pe cel puŃin două valori crescute ale presiunii arteriale în două ocazii separate. Oricum valorile presiunii arteriale pe 24 de ore s-a arătat a fi superioară măsurătorilor convenŃional în prezicerea proteinuriei, riscului de naştere prematură, greutăŃii la naştere şi prognosticul general al sarcinii [670 – 672]. Atât în scop diagnostic cât şi terapeutic, poate fi utilă monitorizarea ambulatorie, în special la femeile hipertensive însărcinate cu risc înalt, sau cele cu diabet sau afectare renală. Până recent s-a recomandat identificarea tensiunii arteriale diastolice cu ajutorul fazei IV Korotkoff (asurzirea sunetului) care a fost raportată a fi mult mai apropiată de presiunea diastolică intraarterială în comparaŃie cu faza V (dispariŃia sunetului) despre care s-a crezut că indică valori prea joase [673]. Oricum faza IV este mult mai dificilă în a fi detectată şi are o reproductibilitate limitată [674]. Faza V Korotkoff este acum recomandată pentru măsurarea presiunii arteriale diastolice în sarcină [675, 676], iar faza IV fiind indicată doar dacă sunetele Korotkoff persistă până la presiunii ce se apropie de 0 mmHg. Hipertensiunea în sarcină cuprinde: – Hipertensiunea preexistentă care complică 1 – 5% din sarcini şi este definită ca o tensiune > 140/90 mmHg care fie precede sarcina sau se dezvoltă înainte de 20 de săptămâni de gestaŃie, de obicei persistând mai mult de 42 de zile postpartum. Poate fi asociată cu proteinuria. – Hipertensiunea gestaŃională care este hipertensiune indusă de sarcină fără proteinurie. Hipertensiunea gestaŃională asociată cu proteinurie semnificativă (> 300 mg/l sau > 500 mg/24 de ore sau 2 + sau mai multe la testul dip-stick) este cunoscută ca şi preeclampsie. Hipertensiunea apare după 20 de săptămâni de sarcină şi în cele mai multe cazuri se rezolvă până în 42 de zile postpartum. Hipertensiunea de sarcină este caracterizată printr-o perfuzie deficitară de organ. – Hipertensiunea preexistentă plus hipertensiune gestaŃională cu proteinurie supraadaugată. Hipertensiunea preexistentă este asociată cu o agravare a tensiunii arteriale şi o rată de excreŃie a proteinelor > 3 g/zi în urină pe 24 de ore colectată după săptămână 20 de sarcină. Ea corespunde la anterioara definiŃie a „hipertensiunii cronice cu preeclampsie supraadaugată”. – Hipertensiunea prenatală neclasificabilă. Hipertensiunea cu sau fără manifestări sistemice bazată pe măsurătoarea tensiunii arteriale după 20 de săptămâni de sarcină fără o confirmare a valorilor anterioare, în aceste condiŃii este necesară reevaluarea la sau după 42 de zile postpartum. Dacă hipertensiunea este rezolvată, condiŃia ar trebui reclasificată ca hipertensiune gestaŃională cu sau fără proteinurie. Dacă hipertensiunea nu este rezolvată condiŃia ar trebui reclasificată ca hipertensiune preexistentă. Edemele apar în până la 60% din sarcinile normale şi nu mai sunt utilizate în diagnosticul preeclampsie. AfecŃiunile hipertensive în sarcină, în particular hipertensiunea de sarcină cu sau fără proteinurie, poate produce alterări hematologice, renale şi hepatice care pot afecta evoluŃia neo-natală şi maternă. Managementul non-farmacologic [677] trebuie să fie considerat pentru femeile însărcinate cu tensiune arterială sistolică de 140 – 149 mmHg şi/sau tensiune arterială diastolică de 90 – 95 mmHg măsurată în condiŃii clinice, în funcŃie de nivelul tensiunii arteriale, vârstei gestaŃionale şi prezenŃei factorilor de risc materni şi fetali, managementul poate include supraveghere atentă şi limitarea activităŃilor. Este recomandată o dietă normală fără restricŃie de sare. IntervenŃiile cu scopul reducerii incidenŃei hipertensiunii gestaŃionale, în special a preeclampsiei, cum ar fi suplimentarea cu calciu (2 g/zi) [678], suplimentarea cu ulei de peşte [679] şi tratament cu acid acetilsalicilic în doze scăzute [680] nu au produs beneficiile aşteptate mai ales asupra feŃilor şi astfel nu sunt recomandate. Oricum doze scăzute de aspirină sunt utilizate profilactic la femeile care au un istoric de debut precoce (< 28 săptămâni) al preeclampsiei. Deşi de ajutor în reducerea presiunii arteriale, scăderea în greutate nu este recomandată în timpul sarcinii la femeile obeze deoarece se poate asocia cu greutate redusă la naştere şi o creştere mai lentă a sugarului [681]. Continuarea administrării medicamentelor antihipertensive la femeile însărcinate cu hipertensiune arterială uşoară sau moderată preexistentă continuă să fie o problemă dezbătută. În primul rând aceste femei au un risc scăzut pentru complicate cardiovasculare în timpul sarcinii cu un bun prognostic matern şi neonatal .

În al doilea rând deşi poate fi benefic pentru mamele hipertensive, o reducere a presiunii poate altera perfuzia uteroplacentară punând în pericol astfel dezvoltarea fetală [684, 685]. În final, date despre tratamentul farmacologic la femeile însărcinate cu hipertensiune uşoară sau moderată provin în mare parte din studii care au fost prea mici pentru a detecta o modestă reducere predictibilă a complicaŃiilor obstetricale. Oricum, pare rezonabil de a recomanda tratament medicamentos când tensiunea sistolică este > 150 mmHg sau tensiunea diastolică > 95 mmHg. Un prag mai scăzut (140/90 mmHg) este indicat la femeile cu hipertensiune de sarcină (cu sau fără proteinurie), hipertensiune preexistentă cu hipertensiune de sarcină supraadaugată sau hipertensiune cu afectare de organ subclinică sau simptome în orice moment în timpul sarcinii. O tensiune sistolică > 170 sau o tensiune arterială diastolică > 110 mmHg
trebuie să fie considerate o urgenŃă care necesită spitalizare. În aceste situaŃii de urgenŃă o reducere a tensiunii arteriale poate fi obŃinută cu labetalol intravenos, metildopa oral sau nifedipină oral. Hidralazina intravenoasă nu mai trebuie luată în considerare deoarece se asociază cu mai multe efecte adverse perinatale decât utilizarea altor medicamente. Perfuzia intravenoasă cu nitroprusiat de sodiu rămâne tratamentul de elecŃie în crizele hipertensive, deşi administrarea prelungită duce la un risc crescut de intoxicaŃie fetală cu cianuri, deoarece nitroprusiatul este metabolizat în tiocianat [687]. În preeclampsia asociată cu edem pulmonar, nitroglicerina este medicamentul de elecŃie în hipertensiunea care nu este severă şi în afara situaŃiilor de urgenŃă metildopa, labetalolul şi antagonist de calciu sunt medicamentele preferate. Atenololul trebuie administrat cu atenŃie în timpul sarcinii datorită raportării asocierii cu întârziere în creşterea fetală care este legată de durata tratamentului [688]. Inhibitorii ECA şi antagoniştii de receptor de angiotensină nu trebuie să fie niciodată utilizaŃi în timpul sarcinii. Cu excepŃia cazului în care există oligurie terapia diuretică este inadecvată în preeclampsie, în care volumul plasmatic este redus. Sulfatul de magneziu i.v. s-a dovedit eficient în prevenŃia eclampsiei şi în tratamentul convulsiilor [689]. InducŃia naşterii este indicată în hipertensiunea gestaŃională asociată cu proteinurie, afectare vizuală, anomalii de coagulare sau afectare fetală.

Toti agentii antihipertensivi administrati sunt excretati în laptele matern, oricum pentru majoritatea medicamentelor antihipertensive concentraŃia în laptele matern este foarte joasă, cu excepŃia propranololului şi nifedipinei ale căror concentraŃii sunt similare cu cele din plasmă materni. Femeile cu hipertensiune gestaŃională de sarcină anterioară par să fie la risc crescut pentru boală cardiovasculară mai târziu în timpul vieŃii [690, 691]. Aceasta poate să depindă de un status relativ hiperandrogenic. El poate fi mai degrabă dependent de alterările funcŃiei endoteliale, metabolismului glucidic şi lipidic, care a fost demonstrat la femeile sănătoase cu hipertensiune gestaŃională în antecedente.

7.8 Sindromul metabolic (Caseta 19).  Sindromul metabolic include condiŃii caracterizate prin diferite combinaŃii ale anomaliilor în metabolismul glucozei, lipidic şi tensiunea arterială, o definiŃie simplă şi larg acceptată (deşi nu universală) fiind cea propusă de Programul EducaŃional al Tratamentului Colesterolului la AdulŃi. Cele mai comune trăsături ale sindromului metabolic sunt: 1) prevalenŃa înaltă (până la 30 – 40%) la vârsta medie şi populaŃia vârstnică; 2) morbiditate şi mortalitate cardiovasculară mult mai mare faŃă de cei fără acest sindrom; 3) o creştere de 3 până la 6 ori a riscului de dezvoltare a diabetului la fel ca şi o creştere a riscului de debut mai precoce al hipertensiunii şi o frecventă asociere cu afectarea de organ subclinică cum ar fi microalbuminuria şi reducerea ratei filtrării glomerulare, rigiditate arterială, hipertrofie ventriculară stângă, disfuncŃie diastolică, dilatare atrială şi în anumite studii îngroşarea peretelui arterial carotidian, unele tipuri de alterări fiind detectabile indiferent de prezenŃa sau absenŃa hipertensiunii ca o componentă a sindromului metabolic. PrezenŃa hipertrofiei ventriculare stângi conferă un risc mai mare [69] ca şi creşterea nivelelor tensiunii arteriale la domiciliu şi ambulator alături de valorile de la cabinet [69]. Sindromul metabolic este de asemenea însoŃit de creşterea nivelului de makeri de inflamaŃie cum ar fi hsCRP care poate contribui la efectul sau aterogenic [706] şi determină o creştere mai mare a riscului cardiovascular [172, 707]. Ghidurile curente consideră o reducere a greutăŃii prin dietă hipocalorică şi exerciŃiu fizic ca prima şi principala strategie de tratament la subiecŃii cu sindrom metabolic. O Ńintă realistă este reducerea greutăŃii corporate cu 7 – 10% în 6 până la 12 luni printr-o reducere relativ modestă a aportului caloric (cu câte 500 – 1000 calorii/zi) care este de obicei mai eficientă decât o abordare dietetică extremă. Terapia nutriŃională indică de asemenea un aport scăzut de grăsimi saturate, acizi graşi trans, colesterol şi
carbohidraŃi simpli cu o creştere a consumului de fructe, vegetale şi cereale integrale [710]. MenŃinerea pe termen lung a pierderii în greutate poate fi cel mai bine realizată dacă exerciŃiul fizic (minim de 30 minute de activitate fizică moderată zilnic) este de asemenea implementat în „Diabetic Prevention Program” şi în „Finnish Diabetes Prevention Study”, modificările comportamentale au redus progresia la diabet tip 2 cu aproape 60%, efectul fiind mai mare decât cel obŃinut cu metformin. Într-o analiză secundară a Diabetes Prevention Program prevalenŃa sindromului metabolic a scăzut în 3,2 ani de la 51 – 43% prin modificarea stilului de viaŃă în grupul intervenŃional în timp ce în grupul convenŃional, s-a observat o creştere de la 55 la 61%.

De aceea modificările în stilul de viaŃă au un efect protector. La pacienŃii cu sindrom metabolic, administrarea adiŃională de antihipertensive, antidiabetice sau medicamente hipolipemiante este necesară atunci când există hipertensiune arterială, diabet sau respectiv dislipidemie francă. Deoarece riscul cardiovascular este mare la pacienŃii hipertensivi cu sindrom metabolic, ar fi indicat să se obŃină un control riguros al tensiunii arteriale, de exemplu scăderea tensiunii arteriale la valori mai mici decât cele normal înalte care sunt o componentă frecventă a sindromului [69]. Oricum, valorile de tensiune arterială optimă care trebuie obŃinute la aceşti pacienŃi nu au fost niciodată investigate. Cum s-a menŃionat în capitolele 4.4.5, 5.5 şi 6.2.1, dacă nu sunt cerate de indicaŃii specifice, beta-blocantele ar trebui evitate la subiecŃii cu sindrom metabolic datorită efectelor adverse pe debutul diabetului la fel ca şi pe greutatea corporală [715], sensibilitatea la insulină şi profilul lipidic [716]. Oricum, aceste efecte par să fie mai puŃin pronunŃate sau absente cu noile betablocante cu efecte vasodilatatoare cum ar fi carvedilolul şi nebivololul [572, 717]. Diureticele tiazidice se caracterizează de asemenea prin acŃiuni diabetogene sau dismetabolice în special la doze mari [455], şi de aceea utilizarea lor ca primă linie de tratament nu este recomandată la subiecŃii cu sindrom metabolic. Clasele luate în considerare sunt inhibitorii de receptor de angiotensină sau inhibitorii ECA care sunt asociaŃi cu o incidenŃă mai mică a diabetului comparativ cu alte medicamente antihipertensive şi care pot avea şi un efect favorabil pe afectarea de organ (vezi capitolul 4.5). Dacă tensiunea arterială nu este controlată prin monoterapie cu unul dintre aceşti agenŃi, un antagonist de calciu dihidropiridinic sau non-dihidropiridinic pot fi adăugaŃi, deoarece antagonist de calciu sunt neutri metabolic şi au deasemenea efecte favorabile pe afectarea de organ (vezi capitolul 4.5). În plus, combinaŃia dintre un blocant al sistemului de renină-angiotensină şi un antagonist de calciu a fost asociată cu o incidenŃă mai mică a diabetului decât tratamentul convenŃional cu un diuretic şi beta-blocant [330, 331]. Deoarece subiecŃii cu sindrom metabolic sunt frecvent obezi şi au tensiune arterială sensibilă la sare [719], o doză joasă de diuretic tiazidic ar putea reprezenta de asemenea un al doilea sau al treilea pas în terapie. Diureticele tiazidice în doză mică deşi pot avea un oarecare efect dismetabolic [331, 455, 720] scad concentraŃia serică de potasiu într-un grad mai mic, ceea ce atenuează efectele adverse ale hipopotasemiei asupra rezistenŃei la insulină, toleranŃei la glucide şi diabetului nou instalat [721]. MenŃinerea nivelului de potasiu s-a dovedit a preveni intoleranŃa la glucide indusă de tiazidice [592, 593] ceea ce sugerează faptul că diureticul tiazidic în combinaŃie cu un diuretic ce economiseşte potasiul poate avea un avantaj metabolic comparativ cu diureticul tiazidic folosit singur. Lipsa de studii de intervenŃie specifice în sindromul metabolic previne orice recomandare fermă dacă modificările de stil de viaŃă trebuie să fie asociate cu tratamentul antihipertensiv la pacienŃii non-hipertensivi şi non-diabetici cu sindrom metabolic, deşi agregarea variaŃilor factori de risc şi prezenŃa afectării de organ face riscul cardiovascular al acestor pacienŃi mai degrabă înalt. Argumente pro şi contra ale administrării unui blocant al sistemului reninăangiotensină când aceşti subiecŃi au tensiune arterială la valorile superioare ale
normalului au fost sumarizate în capitolul 5.

S-a concluzionat că, pentru moment, măsurile intense de modificare a stilului de viaŃa rămân principala abordare terapeutică, dar că, în anumite cazuri, ar trebui considerate medicamente cum ar fi blocante ale sistemului renină-angiotensină pentru potenŃiate lor abilitate de a preveni debutul hipertensiunii şi a diabetului şi afectarea anumitor organe care este comună în această condiŃie cu risc crescut. Dovezile sunt deasemenea neconcluzive dacă în absenŃa diabetului, subiecŃii cu sindrom metabolic pot să beneficieze de pe urma utilizării medicamentelor antidiabetice. Într-o analiză a cinci studii prospective utilizând inhibitori de alfa-glucozidază la indivizii cu intoleranŃă la glucoza, o incidenŃă scăzută a diabetului de tip 2 a fost raportată. Nici o diferenŃă semnificativă nu a fost găsită însă pe mortalitate sau alte tipuri de morbidităŃi, hemoglobina glicozilată şi tensiunea arterială. Sensibilizatorii de insulină tizolidindionele au primit aprobarea pentru a fi utilizate în tratamentul diabetului de tip 2 datorită capacităŃii de a stimula receptorii gama activatori ai proliferării peroxizomilor (PPRy) care este de asemenea, într-o mai mică măsură, o proprietate a câtorva antagonişti de receptor de angiotensină [723, 724]. Unul dintre aceşti compuşi (rosiglitazona) a fost testat la pacienŃii cu toleranŃă alterată la glucoză şi s-a demonstrat a fi eficient în prevenirea debutului diabetului zaharat [725]. Oricum, aceşti agenŃi cresc greutatea şi induc retenŃia de fluide, ceea ce face ca echilibrat între beneficii şi dezavantaje în absenŃa diabetului franc să fie neclară. La pacienŃii diabetici, oricum, pioglitazona a indus o reducere semnificativă a evenimentelor cardiovasculare [726] şi această clasă de medicamente a fost raportată că exercită un efect mic, dar semnificativ de scădere a tensiunii arteriale [727]. Reducerea pe termen lung a greutăŃii corporate şi a circumferinŃei abdominale la fel ca şi efectele favorabile pe alŃi factori de risc metabolici cum ar fi glucoza plasmatică, HDL-colesterol, trigliceridele serice şi rezistenŃa la insulină a fost raportată recent la utilizarea blocantului de receptor endocana-binoid Cl rimonabant în studii placebo controlate [728 – 731]. Există de asemenea unele dovezi că administrarea medicamentului nu creşte şi poate chiar determina o reducere a tensiunii arteriale. Impactul rimonabantului pe riscul cardiovascular este investigat într-un studiu prospectiv în curs de desfăşurare [732]. În concluzie, la pacienŃii hipertensivi cu sindrom metabolic, procedurile diagnostice trebuie să fie mai extinse decât de obicei datorită prevalenŃei mai înalte a afectării multiple de organ şi nivelului crescut de markeri inflamatori.

Măsuri intense de modificare a stilului de viaŃă trebuie să fie adoptate şi tratamentul antihipertensiv să fie instituit ori de câte ori tensiunea arterială este > 140/90 mmHg, de preferinŃă prin blocarea sistemului renină-angiotensină cu adăugarea dacă este nevoie a unui antagonist de calciu sau a unei doze mici de diuretic tiazidic. Administrarea unui blocant al sistemului renină-angiotensină când tensiunea arterială este încă înaltă cu scopul de a proteja împotriva afectării de organ şi de a preveni debutul diabetului sau al hipertensiunii nu poate fi în general recomandată în prezent. Similar, tratamentul antidiabetic trebuie instituit la pacienŃii cu diabet de tip 2 cu sindrom metabolic, dar nu pot fi încă date recomandări ferme pentru utilizarea medicamentelor antidiabetice sau a sensibilizatorilor de insulină la subiecŃii care au doar toleranŃă alterată la glucoza. O incidenŃă mai mică a evenimentelor a fost raportată la subiecŃii care au primit o statină ceea ce sugerează că tratamentul hipolipemiant trebuie de asemenea luat în considerare [733]. Abordări farmacologice ale subiecŃilor cu sindrom metabolic care nu sunt hipertensivi sau diabetici sunt încă insuficient investigate cu menŃiunea că în contrast cu rezultatele studiilor clinice, în viaŃa reală complianŃa la modificările stilului de viaŃă este scăzută şi persistenŃa reducerii în greutate este rară.

7.9 Hipertensiunea rezistentă.  Hipertensiunea este de obicei definită ca rezistentă sau refractară la tratament când un plan terapeutic care să includă modificări de stil de viaŃă şi prescripŃia a cel puŃin trei medicamente (incluzând un diuretic) în doze adecvate nu duce la scăderea la valorile tintă a tensiunii sistolice şi diastolice. În acord cu această definiŃie prevalenŃa hipertensiunii rezistente este înaltă: pentru moment în cohorta ALLHAT 8% din pacienŃi au avut prescrise patru sau mai multe droguri şi s-a calculat un minim de 15% din pacienŃi ca având hipertensiune rezistentă [322]. În asemenea situaŃii adresarea la un specialist sau un centra de hipertensiune trebuie să fie luată în calcul, deoarece hipertensiunea rezistentă este recunoscută a fi asociată cu afectare subclinică de organ şi cu un risc cardiovascular adăugat înalt [735]. Cauzele de hipertensiune rezistentă sunt listate în Caseta 20. Una din cauzele cele mai comune de hipertensiune arterială este complianŃa sau aderenŃa redusă la tratamentul medicamentos sau la modificările stilului de viaŃă recomandate (în particular eliminarea abuzului de alcool). În această situaŃie două opŃiuni sunt posibile. Poate fi de ajutor oprirea tuturor medicamentelor sub observaŃie medicală atentă, şi reînceperea cu un nou regim mai simplu; sau de a planifica o scurtă internare în spital pentru a administra terapie sub control în timp ce se monitorizează tensiunea arterială. AM cauză, nu rară de hipertensiune rezistentă este apneea obstractivă de somn [736 – 739], posibil datorită efectelor pe termen lung ale hipoxiei nocturne şi stimulării chemoreceptorilor la fel ca şi deprivarea de somn. În plus este imperativă excluderea cauzelor secundare de hipertensiune (vezi capitolul 9). De exemplu, o stenoză ocultă de arteră renală poate face ca tensiunea arterială să fie refractară la terapie şi deşi şansa de ameliorare a tensiunii arteriale este mai mare la pacienŃii tineri, este încă posibil de a reduce tratamentul ca urmare a unor intervenŃii cum ar fi procedurile de revascularizare de tipul angioplastiei cu balon sau stentării. DificultăŃile în scăderea tensiunii arteriale până la Ńintă pot fi de asemenea datorate unei afectări cardiovasculare extensive sau foarte puŃin reversibile. Încărcarea de volum poate fi datorată progresiei insuficienŃei renale, aportului excesiv de sare, hiperaldosteronismului şi cel mai frecvent terapiei diuretice insuficiente, în final trebuie luat în considerare posibilitatea unei false hipertensiuni cum ar fi o hipertensiune izolată de cabinet (halat alb) şi imposibilităŃii folosirii de manşete mari pentru braŃe groase (care poate duce la supraestimarea valorilor tensiunii arteriale). La pacienŃii vârstnici trebuie de asemenea exclusă posibilitatea unei pseudohipertensiuni, o condiŃie în care rigiditatea extremă face dificilă compresia peretelui vascular de către manşetă, cu obŃinerea unor valori tensionale fals mai mari decât cele intraarteriale. În consecinŃă, primul pas în managementul hipertensiunii rezistente cuprinde o atentă evaluare a istoricului, o meticuloasă examinare a pacientului şi un back-up investigaŃional bun, în primul rând pentru a exclude cauzele secundare de hipertensiune. Investigarea trebuie să includă de asemenea o monitorizare ambulatorie a tensiunii arteriale, care poate caracteriza mai bine gradul de creştere al presiunii arteriale şi o creştere a riscului cardiovascular [96]. Va fi necesar de testat dacă complianŃa este bună sau nu, şi un istoric atent poate demonstra cheia cauzei: consumul de alcool de exemplu, poate explica de ce presiunea arterială este dificil de controlat. În ultimul rând, mulŃi pacienŃi vor avea nevoie de administrarea mai mult de 3 medicamente, în prezent, alegerea optimă a celui de-al treilea, al patrulea şi al cincilea agent antihipertensiv nu a fost stabilită prin studii randomizate adecvate. Oricum studii observaŃionale recente sugerează că antagonistul de aldosteron spironolactona dovedeşte o reducere adiŃională a tensiunii arteriale când este adăugată la tratamentul cu multiple medicamente la pacienŃii cu hipertensiune rezistentă .

În singurul studiu randomizat placebo-controlat Saha şi colaboratorii [741] au găsit un efect antihipertensiv adiŃional mai mare al amiloridului comparativ cu spironolactona. Spironolactona a determinat un răspuns antihipertensiv adiŃional când a fost administrată într-o doză relativ mică (25 – 50 mg/zi) [742]. A fost raportat un răspuns bun şi la amilorid [743]. În ce măsură răspunsul bun la agentul antialdosteronic la anumiŃi hipertensivi este datorat unui hiperaldosteronism primar nedescoperit sau a unui hiperaldosteronism secundar indus de terapia multiplă este în prezent necunoscută. Eficacitatea raportată a dozelor mici din aceşti agenŃi poate face ca efectele adverse ale spironolactonei să apară mai puŃin, dar o atenŃie la potasiul seric sau a concentraŃiei de creatinină este necesară deoarece mulŃi din aceşti pacienŃi au funcŃie renală proastă şi pot lua concomitent blocante ale sistemului reninăangiotensină. Avantajul administrării de antagonist de endotelină la pacienŃii definiŃi ca având hipertensiune rezistentă este în curs de cercetare. La aceşti pacienŃi o reducere a presiunii arteriale a fost raportată prin stimularea cronică a sinusului carotidian cu ajutor al unor dispozitive electrice implantate .

7.10 Urgentele hipertensive. Urgentele hipertensive sunt observate când forme severe ale tensiunii arteriale înalte sunt asociate cu o afectare acută a organelor Ńintă. Creşteri marcate ale presiunii arteriale asociate cu agravarea acută a funcŃiei organelor afectate, cum ar fi aceea care apare uneori la vârstnici cu tensiune arterială sistolică izolată, este impropriu definită ca urgenŃă şi trebuie prompt tratată în aceeaşi măsură ca şi hipertensiunea arterială cronică. Cele mai importante urgenŃe sunt listate în tabelul 8. Asemenea urgenŃe sunt rare, dar pot fi ameninŃătoare de viaŃă. În aceste condiŃii managementul hipertensiunii trebuie să fie rapid. AtenŃia este necesară, oricum fiindcă reducerile rapide ale tensiunii arteriale pot duce la complicaŃii cum ar fi subperfuzia creierului şi infarctul cerebral sau afectarea miocardului şi a rinichilor. Reducerea excesivă sau rapidă a tensiunii arteriale ar trebui evitată în accidentul vascular cerebral acut (vezi capitolul 7.3.1)

7.11 Hipertensiunea malignă.  În timp ce există o suprapunere între hipertensiunea malignă şi cea rezistentă în cele mai multe societăŃi vestice hipertensiunea malignă este observată mai rar şi cel mai des în mediile economice defavorizate. Hipertensiunea malignă cuprinde un sindrom cu creştere severă a tensiunii arteriale (tensiunea diastolică de obicei, dar nu întotdeauna > 140 mmHg) cu afectare vasculară care poate fi manifestată mai ales ca hemoragii retiniene, exudate şi/sau edem papilar [745]. Unii medici utilizează termenul de hipertensiune accelerată când apare un astfel de sindrom, în absenŃa edemului papilar la examenul fundului de ochi. Hipertensiunea malignă poate fi întâlnită într-o varietate de condiŃii. Hipertensiunea esenŃială severă sau insuficient tratată este cea mai obişnuită formă a hipertensiunii maligne deşi în studii variate prezenŃa de cauze secundare de hipertensiune a fost probabil subestimată [746]. Izolat s-a raportat că un mare număr de pacienŃi cu hipertensiune malignă sunt fumători şi negri care sunt cunoscuŃi de a fi mai frecvent afectaŃi decât caucazienii [747]. PrevalenŃa acestei condiŃii printre pacienŃii hipertensivi a diminuat în mod evident ca rezultat al tratamentului mai precoce al hipertensiunii şi al programelor terapeutice mai eficiente la fel ca şi o scădere a multora dintre cauzele predispozante. Ceea ce face ca hipertensiunea malignă să fie o condiŃie cu un prognostic atât de sinistru este alterarea autoreglării ca rezultat al faptului că peretele arterial este continuu expus la nivele înalte ale tensiunii arteriale. Studii anatomo-patologice ale peretelui arterial au demonstrat că există proliferare miointimală şi necroză fibrinoidă. Severitatea răspunsului proliferativ este paralel cu severitatea şi timpul de expunere la tensiuni arteriale crescute [748]. Necroza fibrinoidă reprezintă spasmul şi dilatarea forŃată a arteriolelor mici. Extravazarea lichidului în spaŃiul extracelular este asociat cu hemoragii mici şi bineînŃeles cu afectare de organ [748]. Cea mai periculoasă condiŃie care este asociată cu hipertensiunea malignă este encefalopatia hipertensivă [745, 747]. Este asociată cu alterări reversibile ale funcŃiei neurologice şi poate include cefalee, alterarea statusului mental şi afectare vizuală. De asemenea asociată cu această condiŃie este o deteriorare în funcŃia renală care a fost
descrisă ca fiind prognostic importantă, cele cu forme mai severe de insuficienŃă renală fiind asociate cu o speranŃă de viaŃă redusă în ciuda managementului prompt şi eficient al hipertensiunii. La câŃiva pacienŃi există o afectare renală ireversibilă necesitând terapie de substitute renală incluzând dializă permanentă.

Hipertensiunea malignă este asociată şi cu hemoliza, fragmentarea eritrocitelor şi semne de coagulare intravasculară diseminată. Când hipertensiunea malignă nu este tratată prognosticul său este extrem de prost, 50% din indivizi decedând în 12 luni [254, 749]. Oricum, odată cu instituirea de programe de management eficiente incidenŃa unor asemenea probleme iniŃiale a scăzut [750, 751]. SupravieŃuirea este mai bună şi reflectă nu doar controlul ameliorat al tensiuni arteriale, dar şi identificarea mai bună a cauzelor secundare şi disponibilitatea mai largă a unor servicii precum dializa şi transplantul renal. Hipertensiunea în fază malignă trebuie privită ca o urgenŃă hipertensivă. MedicaŃia orală poate fi utilizată dacă tensiunea arterială răspunde, cu scopul de a aduce presiunea arterială diastolică până la 100 – 110 mmHg în 24 de ore.

8. TRATAMENTUL FACTORILOR DE RISC ASOCIAłI (CASETA 21)

8.1 Medicamente hipolipemiante . Câteva studii randomizate de prevenŃie primară şi secundară au permis analiza efectului de reducere a nivelului de lipide cu statine [752 – 754]. Deşi datele epidemiologice arată că nivelul colesterolului seric se găseşte în strânsă legătură cu evenimentele coronariene dar nu şi cu accidental vascular cerebral [755], statinele s-au dovedit eficiente în prevenirea atât a evenimentelor coronariene cât şi a celor cerebrovasculare, prevenirea ambelor evenimente fiind similară la hipertensivi şi normotensivi [752 – 754]. Cel mai mare studiu randomizat cu statine efectuat până acum, the Heart Protection Study [156], a arătat că administrarea de simvastatin la pacienŃii cu boală cardiovasculară cunoscută a redus marcat riscul de apariŃie a evenimentelor coronariene şi cerebrovasculare în comparaŃie cu placebo. Efectele s-au manifestat în populaŃia hipertensivă (41% din populaŃia totală) indiferent de tratamentul antihipertensiv utilizat. Rezultate similare au fost obŃinute cu pravastatin administrat la pacienŃii vârstnici incluşi în studiul PROSPER [757], 62% dintre aceştia fiind hipertensivi. O prevenŃie eficientă a fost descoperită şi pentru o altă statină, atorvastatin, la pacienŃii cu un accident vascular cerebral în antecedente [758]. De aceea, pacienŃii cu vârsta peste 80 de ani care au o boală cardiovasculară cunoscută precum boală coronariană, boală arterială periferică, accident vascular cerebral în antecedente sau diabet (de cel puŃin 10 ani) ar trebui să primească o statină. Pentru toŃi aceşti pacienŃi Ńinta pentru colesterol total şi LDL colesterol ar trebui stabilită la < 4,5 mmol/l (175 mg/dl) şi respectiv < 2,5 mmol/l (100 mg/dl), Ńinte mai joase putând fi luate în considerare, de exemplu < 4,0 şi < 2 mmol/l (155 şi 80 mg/dl). Două studii, ALLHAT şi ASCOT, au evaluat beneficiile asociate cu utilizarea statinelor în mod specific la pacienŃii hipertensivi, în studiul ALLHAT, administrarea de 40 mg/zi de pravastatin la 10.000 de pacienŃi hipertensivi (dintre care aproximativ două treimi aveau boală vasculară cunoscută) a determinat reducerea colesterolului total şi a LDL colesterolului (cu 11% şi respectiv 17%) comparativ cu terapia uzuală, dar nu a avut nici un efect semnificativ asupra bolii coronariene, accidentului vascular cerebral şi a mortalităŃii de toate cauzele [759]. Spre deosebire de acest studiu, în studiul ASCOT, administrarea de 10 mg/zi atorvastatin la peste 10.000 pacienŃi hipertensivi cu factori de risc cardiovasculari adiŃionali şi un colesterol total < 6,5 mmol/l a determinat reducerea colesterolului seric total cu 19,9% comparativ cu placebo. Acest efect a fost însoŃit de beneficii substanŃiate atât în ceea ce priveşte evenimentele cardiovasculare (reducere de 36%) cât şi accidental vascular cerebral (reducere de 27%). DiferenŃa dintre efectul benefic înregistrat în studiul ASCOT şi lipsa de beneficiu raportat de
studiul ALLHAT s-ar putea datora unei diferenŃe relative mai mari dintre valorile obŃinute de colesterol total şi LDL colesterol la pacienŃii ce au primit substanŃa activă comparativ cu cei trataŃi cu placebo.


_____________________________________________________________________ _________ | Tabelul 8. UrgenŃele hipertensive | |______________________________________________________________________________| | – Encefalopatia hipertensivă | | – InsuficienŃa ventriculară stângă hipertensivă | | – Hipertensiunea cu infarct miocardic | | – Hipertensiunea cu angina instabilă | | – Hipertensiunea cu disecŃia de aortă | | – Hipertensiunea severă asociată cu hemoragia subarahnoidiană sau | | accidental cerebrovascular | | – Crizele asociate cu feocromocitomul | | – Utilizarea de droguri recreaŃionale cum ar fi amfetaminele, LSD, cocaina | | sau ecstasy | | – Hipertensiunea perioperatorie | | – Preeclampsia sau eclampsia severă | |______________________________________________________________________________|

Având în vedere rezultatele studiului ASCOT [760] pare rezonabil a se lua în considerare terapia cu statine la pacienŃii hipertensivi cu vârsta mai mică de 80 de ani ce au un risc cardiovascular estimat la 10 ani > 20% sau de deces de cauză cardiovasculară (bazat pe modelul SCORE) mai mare sau egal de 5%. Există raportări care susŃin că beneficiile administrării statinelor la pacienŃii hipertensivi ar cuprinde şi o oarecare reducere a tensiunii arteriale [761], Deşi în studiile ASCOT [760] şi PHYLLIS [390] asocierea statinelor la tratamentul antihipertensiv nu a fost însoŃită de un efect evident de reducere a tensiunii arteriale. Nivelul Ńintă de colesterol total şi LDL colesterol ar trebui să fie de < 5 mmol/l (190 mg/dl) şi respectiv < 3 mmol/l (115 mg/dl). Majoritatea pacienŃilor vor atinge aceste Ńinte cu o doză adecvată de statină în asociere cu măsuri nefarmacologice de tratament. Pentru pacienŃii care nu ating aceste Ńinte sau care menŃin nivele anormale de HDL colesterol sau trigliceride (de ex. < 1,0 mmol/l şi respectiv > 2,3 mmol/l) ar putea fi indicate adăugarea ezitimibe [762] la schema terapeutică sau instituirea altor terapii precum şi direcŃionarea pacientului către alte servicii de specialitate.

8.2 Tratamentul antiplachetar . S-a demonstrat că tratamentul antiplachetar reprezentat în special de doze mici de aspirină (75 – 100 mg/zi) reduce riscul de accident vascular cerebral şi/sau infarct miocardic la câteva grupe populaŃionale, de la persoanele de vârstă medie cu risc cardiovascular redus până la pacienŃii cu boala cardiovasculară cunoscută [763]. Riscul de producere a unui eveniment vascular sever este redus cu aproximativ 25%. Totuşi, terapia pe termen lung cu doze mici de aspirină creşte de două ori riscul de hemoragii majore extracraniene. Pentru pacienŃii cu boală cardiovasculară cunoscută ce primesc doze mici de aspirină, numărul de pacienŃi protejaŃi de un eveniment vascular major depăşeşte în mod clar numărul celor cu hemoragii majore [764, 765]. Nu este sigur dacă beneficiile aspirinei depăşesc riscurile hemoragice la pacienŃii cu risc scăzut. Astfel, decizia de a introduce aspirina în terapia pacienŃilor hipertensivi trebuie luată Ńinând seama de riscul cardiovascular total şi/sau de prezenŃa afectării de organ. Dovezi ale beneficiilor sau ale eventualelor efecte adverse ale administrării de doze mici de aspirină la pacienŃii hipertensivi au fost obŃinute din studiul HOT [311]. Per total, studiul a arătat o reducere de 15% a evenimentelor cardiovasculare majore şi o reducere de 36% a infarctului miocardic acut, fără efect asupra accidentului cerebral vascular sau asupra riscului de hemoragie intracerebrală, dar cu un risc crescut de 65% de evenimente hemoragice majore. Totuşi, analiza pe subgrupe a datelor studiului
HOT [764] a identificat subgrupe de pacienŃi hipertensivi care pot prezenta beneficii absolute superioare efectelor adverse. PacienŃii cu creatinina serică > 115 imol/l (> 1,3 mg/dl) au prezentat o reducere semnificativ mai mare a evenimentelor cardiovasculare şi a infarctului miocardic (-13 şi -7 evenimente/1000 pacienŃi pe an) în timp ce riscul de sângerare nu a fost semnificativ mai mare. Un echilibru favorabil între beneficii şi efecte adverse la administrarea aspirinei a fost demonstrat şi la pacienŃii cu risc global crescut la includere şi tensiune arterială sistolică sau diastolică la includere crescute (beneficiu -3,1 până la -3,3 evenimente cardiovasculare/1000 pacienŃi – an versus dezavantaje: 1,0 până la 1,4 hemoragii/1000 pacienŃi-an), în timp ce la pacienŃii cu risc la includere redus, efectele adverse ale aspirinei contrabalansează beneficiile. Aceste observaŃii concordă cu cele a câtorva metaanalize legate de prevenŃia primară, care au inclus şi pacienŃi normotensivi şi cu rezultatele recente ale Women Prevention Study efectuat pe o cohortă mare de pacienŃi cu risc foarte redus, arătând un beneficiu net scăzut al aspirinei [766]. De aceea, tratamentul cu doză redusă de aspirină are un raport risc/beneficiu favorabil numai dacă este administrat pacienŃilor aflaŃi deasupra unui anumit prag de risc cardiovascular (15 – 20% în 10 ani). Aceştia sunt pacienŃii hipertensivi cu o creştere moderată a nivelului creatininei serice, pacienŃii hipertensivi în vârstă de cel puŃin 50 de ani cu un risc cardiovascular total crescut sau foarte crescut sau cu valori iniŃiale ale tensiunii arteriale mai mari. Trebuie menŃionat faptul că în studiul HOT, administrarea aspirinei nu a interferat cu efectul de reducere a tensiunii arteriale al medicaŃiei antihipertensive concomitente. Beneficiile au fost observate la pacienŃii cu un control eficient al tensiunii arteriale (practic toŃi pacienŃii au avut tensiunea arterială diastolică < 90 mmHg) şi este posibil ca acest control al tensiunii arteriale să fi jucat un rol esenŃial în prevenirea creşterii numărului de hemoragii intracerebrale, creştere ce a fost raportată în anumite studii [311, 765, 766 – 769]. Astfel, pare rezonabil a se sugera ca aspirina să fie introdusă în terapia pacienŃilor hipertensivi cu risc crescut sau foarte crescut doar atunci când este realizat controlul eficient al tensiunii arteriale.

8.3 Controlul glicemiei . Diabetul zaharat, dar şi toleranŃa alterată la glucoză sunt factori de risc cardiovasculari majori [771 – 773]. Aşa cum a fost menŃionat în capitolul 7.2, hipertensiunea arterială se asociază cu diabetul zaharat tip 2 şi pacienŃii hipertensivi diabetici prezintă o creştere marcată a riscului cardiovascular total. Mai mult, hipertensiunea arterială în sine se asociază cu un risc de două ori mai mare de dezvoltare a diabetului zaharat tip 2 [774]. Controlul eficient al glicemiei are o mare importanŃă la pacienŃii cu diabet zaharat şi hipertensiune arterială. În studiul UKPDS pacienŃii hipertensivi cu diabet zaharat tip 2 au beneficiat de un control riguros al glicemiei în special în ceea ce priveşte complicaŃiile microvasculare [775]. Totuşi, alte studii au arătat că modificări riguroase ale stilului de viaŃă sau terapii medicamentoase pentru normalizarea tulburărilor metabolismului glucidic protejează şi faŃă de complicaŃiile macrovasculare [776 – 778] şi studiul EDIC a arătat recent că acest lucru este valabil cel puŃin în cazul diabetului zaharat tip 1 [779]. Există o asociere directă între complicaŃiile macro şi microvasculare şi valoarea medie a HbAlc, fără a exista date legate de un prag al valorilor HbAlc sub care riscul nu mai scade [778, 780]. Conform ghidului de management al diabetului zaharat Ńintele de tratament sunt fixate la < 6,0 mmol (108 mg/dl) pentru glucoza a jeun plasmatică (media a mai multor măsurători) şi de mai puŃin de 6,5% pentru hemoglobina glicozilată [168, 781]. Datorită efectului cunoscut al diureticelor tiazidice şi al beta-blocantelor asupra metabolismului glucozei, utilizarea acestor agenŃi antihipertensivi la pacienŃii cu toleranŃă alterată la glucoză poate necesita o terapie antidiabetică instituită mai precoce şi mai agresivă [316, 331]. InformaŃii suplimentare despre efectele benefice cardiovasculare ale unui control glicemic riguros vor fi disponibile după încheierea a două studii mari pe pacienŃi
cu diabet zaharat tip 2, ACCORD (www.accordtrial.org) şi ADVANCE [782] care de asemenea evaluează efectele protective adiŃionale ale unui control riguros al tensiunii arteriale.

9. SCREENINGUL ŞI TRATAMENTUL FORMELOR SECUNDARE DE HIPERTENSIUNE ARTERIALĂ

O cauză specifică a creşterii tensiunii arteriale poate fi identificată într-o proporŃie mică de pacienŃi adulŃi cu hipertensiune. Un screening simplu al formelor secundare de hipertensiune cuprinde istoricul pacientului, examenul fizic şi investigaŃiile paraclinice de rutină. Mai mult, o formă secundară de hipertensiune este sugerată de o creştere marcată a tensiunii arteriale, debut brusc sau agravare a hipertensiunii şi de un răspuns redus al tensiunii arteriale la medicaŃie. În aceste cazuri, se impun măsuri diagnostice specifice aşa cum este menŃionat mai jos.

9.1 Boala renală parenchimatoasă Boala renală parenchimatoasă este cea mai frecventă cauză de hipertensiune secundară. Descoperirea la examenul fizic a unor mase bilaterale în abdomenul superior este concordantă cu boala polichistică renală, fiind necesară în acest caz examinare ecografică. Ecografia renală a înlocuit aproape complet urografia intravenoasă pentru explorarea anatomică a rinichilor, în timp ce urografia intravenoasă presupune utilizarea unor substanŃe de contrast potenŃial nefrotoxice, ecografia este o metodă neinvazivă şi furnizează toate informaŃiile anatomice necesare legate de dimensiunile şi forma rinichilor, grosimea corticalei renale, obstrucŃii la nivelul tractului urinar şi prezenŃa unor mase renale [783]. Testele funcŃionale de screening ale bolii renale parenchimatoase sunt reprezentate de evaluarea prezenŃei proteinelor, eritrocitelor şi leucocitelor în urină şi de detectarea nivelului creatininei serice. Aceste teste ar trebui efectuate la toŃi pacienŃii cu hipertensiune (vezi SecŃiunea 3.4). Boala renală parenchimatoasă poate fi exclusă dacă la determinări repetate analizele urinare şi concentraŃia creatininei serice sunt normale. PrezenŃa eritrocitelor şi leucocitelor ar trebui confirmată prin analiza microscopică a urinei. Dacă testele de screening pentru hipertensiune renală parenchimatoasă sunt pozitive, se impune o evaluare detaliată pentru boală renală.

9.2 Hipertensiunea renovasculară Hipertensiunea renovasculară este a doua cauză ca frecvenŃă de hipertensiune secundară, prevalenŃa sa fiind de aproximativ 2% dintre pacienŃii adulŃi cu tensiune arterială crescută evaluaŃi în centrele specializate [786]. Cauza hipertensiunii renovasculare este reprezentată de existenŃa a uneia sau a mai multor stenoze la nivelul arterelor extrarenale. La populaŃia vârstnică aceste stenoze sunt în special de natură aterosclerotică. Displazia fibromusculară reprezintă 25% din totalul cazurilor şi este forma cea mai frecventă la adulŃii tineri. Hipertensiunea cu debut sau agravare bruscă precum şi valori crescute ale tensiunii arteriale ce sunt din ce în ce mai greu de tratat sugerează prezenŃa acestei afecŃiuni. Semne de stenoze ale arterelor renale sunt reprezentate de sufluri abdominale cu lateralizare, hipokaliemie şi un declin progresiv a funcŃiei renale. Totuşi, aceste semne nu sunt prezente la mulŃi pacienŃi cu hipertensiune renovasculară. O metodă de screening ar putea fi determinarea diametrului longitudinal al rinichiului cu ajutorul ecografiei. Totuşi, o diferenŃă mai mare de 1,5 cm în diametru între cei doi rinichi, care este considerată diagnostică pentru stenoza de arteră renală, este întâlnită doar la 60 – 70% dintre pacienŃii cu hipertensiune renovasculară [787]. Ecografia Doppler color poate adesea să detecteze stenoze la nivelul arterelor renale, în special atunci când sunt localizate în apropiere de originea acestora [788]. În plus, permite determinarea indicelui de rezistenŃă ce poate avea o valoare predictivă pentru
rezultatul angioplastiei şi stentării. Există dovezi care susŃin că angiografia tridimensională cu rezonanŃa magnetică efectuată în apnee şi îmbunătăŃită cu gadolinium este procedura diagnostică de elecŃie în hipertensiunea renovasculară [789]. O altă procedură imagistică cu o sensibilitate asemănătoare este tomografia computerizată spirală care necesită totuşi utilizarea substanŃei de contrast şi a unor doze relativ mari de radiaŃii X. Odată ce se ridică suspiciunea existenŃei stenozelor la nivelul arterelor renale, angiografia intra-arterială digitală cu substracŃie ar trebui efectuată pentru confirmare.

Procedura invazivă reprezintă în continuare standardul de aur în diagnosticul stenozei de arteră renală. Determinarea nivelului reninei în sângele venos renal presupune multiple cateterizări, iar nivelul crescut de complexitate şi invazivitate nu este compensat de un nivel acceptabil de sensibilitate şi specificitate. Astfel, această metodă nu poate fi recomandată ca procedură de screening. Tratamentul pacienŃilor cu hipertensiune renovasculară este o problemă controversată datorită existenŃei unui număr limitat de trialuri efectuate pe un număr mare de pacienŃi şi pe o perioadă lungă care să compare diferite atitudini terapeutice, şi de asemenea datorită dificultăŃii prezicerii răspunsului individual al tensiunii arteriale la diferite proceduri de revascularizare renală [786]. Totuşi, datele existente justifică următoarele recomandări: 1) hipertensiunea refractară (de ex. tensiune arterială ridicată în ciuda administrării a cel puŃin trei medicamente antihipertensive, incluzând un diuretic la doza adecvată) precum şi o deteriorare progresivă a funcŃiei renale reprezintă indicaŃii pentru revascularizare; 2) Deşi există o divergenŃă de opinii, revascularizarea chirurgicală este efectuată din ce în ce mai rar fiind progresiv înlocuită de angioplastie [790]; 3) angioplastia singură este tratamentul de elecŃie în displazia fibromusculară unde este urmată de o rată crescută de succes caracterizată prin persistenŃa unor valori normale ale tensiunii arteriale sau un răspuns mai bun al tensiunii arteriale la terapia medicamentoasă [787, 791]. Rata de succes este mai redusă în boala aterosclerotică, aceasta prezentând o incidenŃă mai mare a restenozării [791], restenozare ce poate fi redusă prin utilizarea stenturilor, astfel că majoritatea intervenŃiilor de angioplastie în stenozele renale de natură aterosclerotică asociază şi implantarea de stenturi; 4) tratamentul medicamentos a fost comparat cu angioplastia într-un număr de trialuri [792 – 794], metaanaliza acestora arătând un avantaj modest dar semnificativ al angioplastiei. Totuşi, rezultatul acestei proceduri depinde într-o mare măsură de îndemânarea şi experienŃa medicului, tratamentul medicamentos având o importanŃă maximală la pacienŃii cu boală renovasculară aterosclerotică. Acesta ar trebui preferat atunci când funcŃia renală este conservată, se poate realiza controlul valorilor tensiunii arteriale, stenoza renală nu este strânsă şi există un istoric îndelungat de hipertensiune (de ex.: > 10 ani). Datorită riscului crescut de progresie a leziunilor aterosclerotice, tratamentul acestora presupune modificări importante ale stilului de viaŃă, doze reduse de aspirină, statină şi administrarea de multiple medicamente antihipertensive. De utilizat sunt un diuretic tiazidic la doza optimă şi un antagonist de calciu cu posibilitatea adăugării unui blocant al sistemului renină-angiotensină, cu excepŃia cazului în care există stenoze bilaterale de artere renale. Acest tratament reduce valorile tensiunii arteriale la majoritatea pacienŃilor cu hipertensiune renovasculară. Principalul risc este reprezentat de o deteriorare acută a funcŃiei renale şi creşterea nivelului creatininei serice datorată reducerii marcate a presiunii de perfuzie distal de leziunea stenotică. Acest lucru se întâmplă mai frecvent atunci când este utilizat un blocant al sistemului renină-angitensină, dar de obicei creşterea nivelului creatininei serice este reversibilă la retragerea medicamentului.

9.3 Feocromocitomul.

Feocromocitomul este o cauză foarte rară de hipertensiune secundară (0,2 – 0,4% din toate cazurile de hipertensiune arterială), având o incidenŃă anuală estimate de 2 –
8 la un milion de locuitori [796]. Este o afecŃiune ce poate fi moştenită sau dobândită. Hipertensiunea arterială apare la aproximativ 70% dintre pacienŃii cu feocromocitom, având un caracter stabil sau paroxistic (prezentare cu simptome precum cefalee, transpiraŃie, palpitaŃii şi paloare) în proporŃii aproximativ egale. Diagnosticul se bazează pe evidenŃierea unor nivele crescute plasmatice sau urinare de catecolamine sau metaboliŃi ai acestora. Acesta poate fi susŃinut de teste farmacologice care ar trebui să preceadă efectuarea unor proceduri imagistice funcŃionale în scopul localizării tumorii. Testul cu sensibilitatea cea mai mare (97 – 98%) este reprezentat de măsurarea metanefrinelor plasmatice libere şi a metanefrinelor fracŃionate urinare. Totuşi, deoarece determinarea metanefrinelor plasmatice libere nu este efectuată de rutină, testul diagnostic de elecŃie rămâne determinarea metanefrinelor urinare fracŃionate şi a catecolaminelor urinare [797]. Valori foarte mari ale acestora fac inutile testări adiŃionale [798]. Pe de altă parte, atunci când valorile plasmatice sau urinare sunt doar uşor crescute în ciuda existenŃei unei suspiciuni clinice puternice de feocromocitom, teste de stimulare sau supresie cu glucagon şi respectiv clonidină pot fi efectuate, deşi în cazul existenŃei unor rezultate la limită a testelor biochimice (şi având în vedere specificitatea limitată a răspunsului la teste farmacologice) numeroşi clinicieni preferă să continue explorările direct cu testele imagistice [799]. Testul cu glucagon trebuie efectuat după ce pacientul a fost tratat eficient cu un antagonist de receptori aadrenergici pentru a se preveni o creştere marcată a tensiunii arteriale după injectarea hormonului. Testul de supresie la clonidină este considerat negativ atunci când există o reducere marcată a catecolaminelor plasmatice [800]. După stabilirea diagnosticului de feocromocitom este obligatorie localizarea tumorii [801]. 95% sunt localizate la nivelul sau în apropierea glandelor suprarenale şi, deoarece sunt tumori de mari dimensiuni, pot fi uneori detectate ecografic. Totuşi, cea mai mare sensibilitate (98 – 100%) o are TC şi în special imagistica cu rezonanŃă magnetică (IRM), care, totuşi, are o specificitate redusă (50%). Pentru localizarea feocromocitoamelor extrasuprarenaliene şi a metastazelor determinate de cele 10% dintre feocromocitoame ce sunt maligne sau pentru analiza funcŃională a feocromocitoamelor descoperite de TC sau IRM se poate asocia TC-ului sau IRM-ului o scanare izotopică utilizând meta-iodobenzilguanidină. Există câteva afecŃiuni familiale ce asociază o incidenŃă crescută a feocromocitoamelor: neoplazia endocrină multiplă tip 2 (NEM 2), boala von Hippel-Lindau (VHL) şi neurofibromatoza tip 1. Paraganglioamele familiale se asociază de asemenea cu feocromocitomul. Astfel, este recomandabilă efectuarea de teste genetice pacienŃilor şi membrilor familiilor acestora, mai ales în cazul feocromocitoamelor asociate cu sindroame ereditare. Până la acest moment, au fost descrise mutaŃii pe linie germinală la nivelul a cinci gene ce determină afecŃiuni familiale asociate cu feocromocitomul [802]. Tratamentul complet al acestei afecŃiuni presupune excizia tumorii, înaintea efectuării acestei proceduri pacientul trebui pregătit corespunzător. Aceasta presupune administrarea unui blocant de receptori a-adrenergici şi, după un tratament adecvat cu acest preparat, un blocant de receptori 3-adrenergici poate fi introdus. Ulterior, şi doar după corectarea adecvată a pierderilor lichidiene, excizia chirurgicală, care la ora actuală este adesea efectuată laparoscopic, poate fi realizată. CorecŃia lichidiană adecvată este necesară deoarece expunerea prelungită la feocromocitom determină natriureză şi venoconstricŃie cu depleŃie marcată de volum.

9.4 Aldosteronismul primar Aldosteronismul primar a devenit în ultimii ani un subiect major de controversă în ceea ce priveşte managementul hipertensiunii arteriale. Aceasta se datorează unei variaŃii de 1% până la 11% a prevalenŃei acestei afecŃiuni în studii ce cuprind pacienŃi neselectaŃi cu hipertensiune arterială primară. Ca test de screening, determinarea potasiului seric are o valoare importantă, însă un număr redus de pacienŃi vor avea
hipopotasemie în stadiile iniŃiale ale bolii. La 30% dintre pacienŃii cu aldosteronism primar, cauza este reprezentată de adenoame suprarenale care sunt mai frecvente la femei şi mai rare la copii, şaptezeci la sută din cazuri sunt determinate de hiperplazia suprarenală şi există cazuri rare de carcinom suprarenal şi aldosteronism sensibil la glucocorticoizi, o afecŃiune transmisă autozomal dominant. Tensiunea arterială a pacienŃilor se caracterizează prin valori moderat sau marcat crescute, rezistente la tratament. Hipertensiunea arterială sensibilă la glucocorticoizi debutează la vârste tinere, de obicei în copilărie. Aldosteronismul primar se asociază cu feocromocitomul, hiperparatiroidismul şi acromegalia. S-a sugerat că doar pacienŃii cu hipopotasemie neprovocată sau hipertensiune cu adevărat rezistentă să fie evaluaŃi pentru aldosteronism primar. AfecŃiunea trebuie suspicionată la pacienŃii cu hipopotasemie neprovocată şi la cei cu hipertensiune arterială rezistentă la tratament. Boala poate fi confirmată prin testul de supresie la fludrocortizon (absenŃa reducerii sub valoarea prag a nivelului aldosteronului plasmatic după 4 zile de administrare a hormonului) şi prin măsurarea nivelelor de aldosteron şi renină în condiŃii standardizate. În ultimii ani există o tendinŃa de evaluare a raportului aldosteron/renină. Totuşi, nivelul aldosteronului poate fi ridicat şi cel al reninei redus la pacienŃii vârstnici sau la pacienŃii de culoare. De asemenea, un raport crescut aldosteron/renină se întâlneşte la pacienŃii cu boală renală cronică, unde nivelul crescut al potasiului stimulează eliberarea de aldosteron, precum şi în cazul unor mutaŃii genetice rare ce determină niveluri crescute de aldosteron. Întro metaanaliză efectuată pe 19 studii ce au inclus 10.396 de pacienŃi, a existat o mare variaŃie a raportului aldosteron/renină. Un raport ridicat a fost observat la 5,5 până la 39% dintre pacienŃi, dar adenoame au fost diagnosticate la 0 până la 6,5% dintre pacienŃi. Astfel, utilitatea acestei determinări este controversată. Vizualizarea glandelor suprarenale este efectuată acum prin examinare CT, rezonanŃă magnetică sau tehnici izotopice ce folosesc colesterol marcat radioactiv. Totuşi, adenoamele descoperite de CT sau rezonanŃă magnetică se pot dovedi a fi datorate hiperplaziei. Rezultatele fals pozitive sunt probabil relativ frecvente, deoarece hiperplazia nodulară a zonei glomeruloasă este raportată chiar şi în prezenŃa adenoamelor funcŃional, şi adenoamele detectate pot fi nefuncŃionale [811]. Aceasta înseamnă că, dacă se utilizează tehnici imagistice, ele trebuie suplimentate cu recoltarea de probe din sângele venos suprarenal. Există date care sugerează că în lipsa asocierii acestei metode diagnostice, 25% dintre pacienŃi ar fi supuşi unei adrenalectomii inutile [812]. Tehnica chirurgicală pentru excizia unui adenom suspectat este adrenalectomia laparosocopică. Seriile de pacienŃi supuşi intervenŃiei nu raportează nici un deces şi morbiditate minimă, cu spitalizare medie post-operatorie de 2,6 zile. Anterior intervenŃiei chirurgicale sau în cazul hiperplaziei adrenale este recomandat tratamentul cu un antagonist de aldosteron precum spironolactona. Administrarea acesteia ar putea fi asociată cu efecte secundare, precum ginecomastia, care i-ar putea reduce utilitatea. În acest caz poate fi luată în discuŃie şi epleronona, deşi la dozele recomandate efectul este inferior celui al spironolactonei.

9.5 Sindromul Cushing Sindromul.  Cushing afectează < 0,1% din populaŃia generală [814]. Hipertensiunea este foarte frecventă şi este raportată la circa 80% din aceşti pacienŃi, cu o prevalenŃă de 50% la copii şi adolescenŃi. De obicei, sindromul este sugerat de aspectul tipic al pacientului. Determinarea excreŃiei urinare de cortizol pe 24 de ore este cea mai practică şi sigură metodă de diagnostic, iar o valoare depăşind 110 mmol (40 ug) este foarte sugestivă pentru sindromul Cushing. Diagnosticul este confirmat de testul de supresie cu doze mici de dexametazonă efectuat pe o perioadă de 2 zile (0,5 mg la fiecare 6 ore, 8 doze în total) sau testul nocturn de supresie la dexametazonă (1 mg la ora 23.00). În testul de 2 zile, o excreŃie a cortizolului urinar mai mare de 27 mmol (10 ug) pe zi, în ziua a doua indică diagnosticul de sindrom Cushing. Acelaşi lucru este valabil dacă valoarea cortizolului plasmatic este mai mare de 140 mmol/l (5 ug/dl) măsurată la ora 8.00 în testul de supresie nocturnă. Un rezultat normal exclude diagnosticul de sindrom Cushing. Recent a fost propusă ca o metodă mai simplă de diagnostic determinarea cortizolului seric sau salivar la mijlocul sau târziu în noapte [815]. Teste suplimentare sunt necesare pentru diferenŃierea diferitelor forme ale sindromului.

9.6 Apneea obstructive în somn Apneea obstructivă în somn (AOS) se caracterizează prin episoade recurente de oprire respiratorie determinate de colapsul inspirator al căilor aeriene superioare apărut în timpul somnului, cu o reducere consecutivă a saturaŃiei în oxigen [816]. Este important a se lua în considerare apneea în somn la pacienŃii obezi, în special la cei cu hipertensiune arterială rezistentă la scheme terapeutice convenŃionale [736 – 739]. Mai mult, pacienŃii hipertensivi, care sunt clasificaŃi drept „non-dipperi” în urma măsurătorilor efectuate în ambulator ar trebui investigaŃi pentru apnee obstructivă în somn. Printre semnele şi simptomele afecŃiunii se pot enumera: somnolenŃă diurnă, reducerea capacităŃii de concentrare, somn obositor şi agitat, episoade de sufocare în timpul somnului, perioade de apnee observate de alte persoane, nicturie, modificări de personalitate şi iritabilitate, scăderea libidoului şi creşterea riscului de accidente rutiere. Atunci când este suspectată ar trebui utilizat unul din chestionarele validate: Scala de somnolenŃă Epworth sau Chestionarul Berlin. Polisomnografia rămâne „standardul de aur” în evaluarea tulburărilor respiratorii legate de somn. Indexul apnee/hipopnee (de ex. numărul de episoade de apnee şi de hipopnee pe oră) este utilizat ca un index al prezenŃei şi severităŃii sindromului. Un index apnee-hipopnee de 5 până la 15 indică apnee uşoară; 15 până la 30, o apnee moderată; iar peste 30 apnee severă. Apneea obstructivă în somn netratată ar putea avea efecte directe şi dăunătoare asupra structurii şi funcŃiei cardiovasculare prin câteva mecanisme, incluzând activare simpatică, stress oxidativ, inflamaŃie şi disfuncŃie endotelială [738]. Sindromul contribuie la valorile crescute ale tensiunii arteriale la un număr mare de pacienŃi hipertensivi [817, 818] efectul presor fiind posibil determinat de un deficit al reglajului reflex cardiovascular şi de disfuncŃia endotelială [819]. Pierderea ponderală la pacienŃii obezi ameliorează sindromul, un efect benefic avându-l şi aparatele de respirat cu presiune pozitivă.

9.7 Coarctatia de aortă.  Coarctatia de aortă este o formă rară de hipertensiune la copii şi adulŃii tineri. Diagnosticul este adesea evident după efectuarea examenului fizic. Un suflu mezosistolic, ce poate deveni continuu odată cu trecerea timpului, este ascultat la nivelul toracelui anterior şi de asemenea la nivelul toracelui posterior. Pulsul la nivel femural este absent sau întârziat raportat la pulsul radial. Hipertensiunea este înregistrată la nivelul membrelor superioare concomitent cu o presiune scăzută sau absentă la nivelul membrelor inferioare. După corecŃie sau stentare, în special la adulŃi hipertensiunea poate persista datorită efectelor hemodinamice şi vasculare, şi numeroşi pacienŃi necesită continuarea terapiei antihipertensive.

9.8 Hipertensiunea indusă de medicamente Printre substanŃele sau medicamentele care pot produce hipertensiune arterială se pot enumera: licorice, contraceptive orale, steroizi, antiinflamatoare nesteroidiene, cocaină şi amfetamine, eritropoetină, ciclosporină, tacrolimus. În momentul efectuării anamnezei, pacientul ar trebui chestionat în ceea ce priveşte medicamentele pe care şi le administrează iar utilizarea medicamentelor care pot duce la creşterea tensiunii arteriale trebuie atent monitorizată.

10. MONITORIZAREA (CASETA 22)

Pe parcursul perioadei de titrare a medicamentelor, pacienŃii ar trebui evaluaŃi frecvent (de ex. la fiecare 2 – 4 săptămâni) pentru a se ajusta regimul de tratament ales (creşterea dozei de medicament, asocierea altor medicamente, reducerea sau oprirea medicamentelor) în funcŃie de nivelul tensiunii arteriale obŃinut sau de apariŃie a efectelor secundare. În această fază instruirea pacientului pentru măsurarea tensiunii arteriale la domiciliu poate ajuta la titrarea medicamentelor şi atingerea Ńintelor terapeutice. Odată ce Ńintele terapeutice au fost atinse, inclusiv atingerea valorilor Ńintă ale tensiunii arteriale şi controlul tuturor factorilor de risc corectabili, frecvenŃa controalelor medicale poate fi redusă considerabil. PacienŃii cu risc cardiovascular redus şi hipertensiune arterială uşoară necesită controale la fiecare 6 luni, în timp ce pacienŃii cu valori iniŃiate mai ridicate ale tensiunii arteriale sau care prezintă risc cardiovascular înalt sau foarte înalt necesită controale mai frecvente. Controale mai frecvente sunt necesare şi în cazul pacienŃilor cu tratament nefarmacologic deoarece: 1) complianŃa este redusă, 2) răspunsul tensiunii arteriale este variabil şi 3) tratamentul necesită susŃinere, iar, în caz de eşec, trecerea la momentul oportun la terapia medicamentoasă. Măsurarea tensiunii arteriale la domiciliu poate permite creşterea intervalului dintre controale şi simplificarea programului de vizite se poate face prin tehnologii noi precum teletransmisia tensiunii arteriale măsurată la domiciliu la cabinetul medicului, care s-a dovedit că îmbunătăŃeşte aderenŃa pacientului la tratament. Totuşi, în general, nu este indicată o prelungire exagerată a intervalului dintre controale, deoarece tratamentul depinde în mod crucial de o relaŃie bună medic-pacient ce poate fi menŃinută prin vizite frecvente la medic. Dacă Ńintele de tensiune arterială nu sunt atinse în 6 luni sau dacă nu poate fi menŃinut un control anterior bun al tensiunii arteriale trebuie luată în considerare îndrumarea pacientului către o clinică sau un specialist în hipertensiune. Urmărirea pacienŃilor hipertensivi, deşi este recunoscut că presupune numeroase dificultăŃi, are avantajul evaluării periodice a leziunilor de organ deoarece regresia acestora sau lipsa de progresie are implicaŃii prognostice favorabile (vezi capitolul 4.5). Nu poate fi recomandat un anume program de vizite, dar este util de reŃinut că modificările induse de tratament în excreŃia urinară a proteinelor este de aşteptat a se produce în câteva săptămâni [473], în timp ce modificările hipertrofiei ventriculare stângi nu sunt de obicei evidente înainte de un an cu alte câteva modificări după aceea [357]. Întreruperea tratamentului de către pacienŃii care fuseseră corect diagnosticaŃi cu hipertensiune arterială este de obicei urmată mai devreme sau mai târziu, de revenirea tensiunii arteriale la valorile crescute de dinainte de tratament. Cu toate acestea, după un control prelungit al valorilor tensiunii arteriale se poate tenta, în special la pacienŃii complianŃi la modificările stilului de viaŃă, o reducere progresivă a dozelor sau numărului de medicamente utilizate. Acest lucru poate fi făcut deoarece controlul tensiunii arteriale poate avea efect reversibil, cel puŃin parŃial, asupra modificărilor anatomice vasculare (de ex. remodelarea arteriolară) ce sunt implicate prin modificări structurale în menŃinerea valorilor crescute ale tensiunii arteriale [476]. Totuşi, încercările de „reducere” a tratamentului ar trebui făcute cu prudenŃă şi acompaniate de supervizarea continuă a valorilor tensiunii arteriale, de preferat împreună cu monitorizarea la domiciliu.

11. IMPLEMENTAREA GHIDULUI

Ştergerea discrepanŃelor dintre recomandările experŃilor şi controlul redus al tensiunii arteriale în practica medicală. În ciuda dovezilor covârşitoare care arată că hipertensiunea este un factor major de risc cardiovascular şi că strategiile de reducere a tensiunii arteriale reduc marcat acest risc, studiile efectuate pe diverse continente, precum şi cele efectuate în anumite Ńări europene [822], arată clar 1) o proporŃie notabilă de pacienŃi hipertensivi nu sunt conştienŃi de afecŃiunea pe care o au, sau dacă sunt conştienŃi nu urmează tratament [605, 823] şi 2) Ńintele de tensiune arterială sunt atinse rareori, indiferent dacă tratamentul este prescris şi pacienŃii sunt urmăriŃi de specialişti sau medici de familie [824, 825]. Controlul tensiunii arteriale sistolice este în mod particular atins rar, iar valorile mai reduse (< 130 mmHg) recomandate pacienŃilor diabetici sau celor cu risc foarte crescut sunt aproape în mod excepŃional atinse [825]. Astfel se explică de ce hipertensiunea rămâne principala cauză de deces şi morbiditate cardiovasculară atât în întreaga lume cât şi în Ńările industrializate. Este de asemenea accentuată ideea aplicării metodelor de diagnostic a hipertensiunii unei mase mai mari populaŃionale precum şi nevoia de a „acapara” un număr substanŃial mai mare de pacienŃi în scheme terapeutice eficiente (Caseta 23). Scopul prezentului ghid este de a facilita atingerea acestor Ńinte. Totuşi, simpla redactare a unor ghiduri nu este suficientă pentru rezolvarea problemei expuse mai sus. Trebuie să existe un proces continuu de implementare care să implice educaŃie şi audit. Implementarea cu succes a ghidului presupune un efort concentrat al profesioniştilor din domeniul medical pentru valorificarea întregului potenŃial. În ceea ce priveşte Ńările europene, atitudinea faŃă de hipertensiunea arterială poate să difere. În anumite Ńări prevenŃia bolilor cardiovasculare, inclusiv detecŃia şi controlul hipertensiunii arteriale revine în sarcina centrelor primare de îngrijire medicală coordonate de medicii generalişti precum şi a asistentelor medicale pregătite în acest domeniu şi a altor specialişti în domeniul sanitar. În alte Ńări medicii specialişti şi medicii din spital joacă un rol mai important. De aceea, ghidul elaborat de un comitet de experŃi internaŃionali ar trebui adaptat la nivel naŃional, în funcŃie de specificul cultural local, condiŃiile socioeconomice şi organizarea sistemului sanitar. Acceptare pe scară largă a ghidului prezent de către societăŃile şi ligile naŃionale de hipertensiune este o condiŃie pentru promovarea implementării managementului în practica medicală şi îmbunătăŃirea rezultatelor. În acest context, prezentul ghid a fost realizat în strânsă colaborare cu al patrulea Joint Task Force a SocietăŃii Europene şi alte SocietăŃi de PrevenŃie a Bolilor Cardiovasculare [71]. Astfel, recomandările acestora sunt concordante cu recomandările ce vor apare în ghidul celui de-al patrulea Joint Task Force care va fi de asemenea publicat în 2007. Important este şi faptul că Societatea Europeană de Hipertensiune (ESH) şi Societatea Europeană de Cardiologie (ESC) fac parte din platforma SocietăŃilor interesate în implementarea prevenŃiei bolilor cardiovasculare în practica medicală în Joint Prevention Committee. AlŃi parteneri în platformă sunt: Societatea Europeană de Ateroscleroză, AsociaŃia Europeană pentru Studiul Diabetului, FederaŃia InternaŃională a Diabetului-Europa, WONCA-Europa (Societatea Europeană de Medicină Generală V Medicină de Familie), ReŃeaua Europeană a Inimii (European Heart Network) şi Societatea InternaŃională de Medicină Comportamentală. Acest parteneriat este foarte important deoarece este mai probabil ca medicii generalişti să accepte şi să folosească acest ghid atunci când în crearea lui au fost implicate şi persoane cunoscute lor. Implementarea reuşită a acestui ghid presupune cunoaşterea barierelor existente între recomandări şi practică. Prima barieră este reprezentată de cunoaşterea şi acceptarea ghidului de către medici. Cunoaşterea ghidului este îngreunată de numărul mare de ghiduri pe care medicii le primesc şi de duplicarea lor de către prea multe societăŃi ştiinŃifice, organizaŃii locale şi agenŃii sanitare. Confuziile apar chiar în contextul unor mici diferenŃe între recomandări, iar asupra unor ghiduri planează suspiciuni în ceea ce priveşte imparŃialitatea experŃilor sau legate de influenŃe extrinseci precum cele din industria farmaceutică şi din domeniul sanitar privat şi public. Mai mult, doctorii sunt conştienŃi de faptul că tratează indivizi, adesea diferiŃi unul de celălalt, în timp ce ghidurile, în mod necesar, analizează afecŃiunile medicale la modul general. Acest aspect a fost luat în considerare la
redactarea ghidului ESH-ESC din 2003 [3], iar decizia de a îi conferi un caracter mai mult informativ şi mai puŃin normativ a contribuit la acceptarea largă de care s-a bucurat. Aceleaşi direcŃii au fost urmate şi în redactarea actualului ghid. Barierele în ceea priveşte implementarea se referă nu numai la medici ci şi la pacienŃi. AderenŃa la un program ce presupune schimbări în stilul de viaŃă şi complianŃa pe termen lung la administrarea a numeroase medicamente ridică numeroase probleme. Schimbările în stilul de viaŃă sunt mai degrabă prezentate cu un ton moralizator decât ca o abordare ce trebuie implementată şi ca o alternativă ieftină la costul terapiei medicamentoase în condiŃiile în care ar fi necesară o abordare costisitoare din partea unor specialişti în medicină comportamentală. Pe lângă medici şi pacienŃi, şi sistemul medical poate reprezenta o barieră. Întradevăr, furnizorii de servicii sanitare consideră câteodată în mod greşit că managementul hipertensiunii poate fi realizat în consultaŃii de câteva minute, rambursând medicii în consecinŃă. Adesea aceştia privesc ghidurile drept un instrument de reducere a costurilor şi a limita plăŃile pentru afecŃiuni cu risc crescut definite prin praguri arbitrare. De aceea cei care stabilesc politicile sanitare şi toŃi cei răspunzători de organizarea sistemului medical ar trebui să se implice în dezvoltarea unor programe de prevenŃie cuprinzătoare.

Comitetul este conştient de faptul că redactarea pe cont propriu a acestui ghid probabil nu va schimba situaŃia, dar poate ajuta ca parte a unei cuprinzătoare strategii medicale preventive bazată de dovezi servind drept: – un consens între toŃi partenerii implicaŃi în diagnosticul şi controlul hipertensiunii arteriale, – o bază de educaŃie şi instruire, – un şablon pentru ghidurile societăŃilor naŃionale care pot adopta şi/sau adapta acest ghid în concordanŃă cu politicile medicale naŃionale şi cu resursele disponibile, – un punct de referinŃă bazat pe dovezi ştiinŃifice pentru identificarea celor mai adecvate mijloace pentru controlul hipertensiunii, – bază bună pentru atingerea unor scopuri economico-sanitare.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *