Profilaxia infectiei cu virus sincitial respirator VRS

Ghiduri

COLECŢIA GHIDURI CLINICE PENTRU NEONATOLOGIE Ghidul 03/Revizia 0 8.12.2009


Publicat de Asociaţia de Neonatologie din România Editor: Maria Livia Ognean © Asociaţia de Neonatologie din România, 2011

Grupul de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber şi punerea la dispoziţie în comun a informaţiilor şi dovezilor cuprinse în acest ghid, precum şi adaptarea lor la condiţiile locale. Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiţii: (a) ghidul sau fragmentul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale, (b) persoanele sau instituţiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie ghidul sau fragmente din acestea, să informeze Asociaţia de Neonatologie din România şi (c) Asociaţia de Neonatologie din România să fie menţionată ca sursă a acestor informaţii în toate copiile, reproducerile sau distribuţiile materialului.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul nr. …….. din …………… şi de Colegiul Medicilor prin documentul nr. ….. din …………………….. şi de Asociaţia de Neonatologie din România în data de ……….

Precizări Ghidurile clinice pentru Neonatologie sunt elaborate cu scopul de a ajuta personalul medical să ia decizii privind îngrijirea nounăscuţilor. Acestea prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate (literatura de specialitate) recomandate a fi luate în considerare de către medicii neonatologi şi pediatri şi de alte specialităţi, precum şi de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea tuturor nou-născuţilor. Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientului sau, în cazul nou-născutului, a părinţilor, precum şi resursele, caracteristicile specifice şi limitările instituţiilor medicale. Se aşteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scop diagnostic, terapeutic sau pentru urmărire, sau în scopul efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al nou-născutului în funcţie de particularităţile acestuia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile. Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţiile conţinute în ghid să fie corecte, redate cu acurateţe şi susţinute de dovezi. Date fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, autorii nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la tema propusă şi abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, recomandările se bazează pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, acestea nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

Ghidurile clinice, spre deosebire de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru o singură modalitate de diagnostic, management, tratament sau urmărire a unui caz sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a nou-născutului. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare în funcţie de circumstanţele individuale şi opţiunea părinţilor nou-născutului, precum şi de resursele şi limitările specifice ale instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat. Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate ca urmare a utilizării sau aplicării lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă. Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs. Opiniile susţinute în această publicaţie sunt ale autorilor şi nu reprezintă în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaţie sau ale Fundaţiei Cred.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa …………….

Tipărit la ……….. ISSN …………….

Cuprins:

1. Introducere ……………………………………………………………………………………………….. 6 2. Scop …………………………………………………………………………………………………………. 7 3. Metodologia de elaborare ………………………………………………………………………..7

3.1. Etapele procesului de elaborare ……………………………………………………….7

3.2. Principii ……………………………………………………………………………………………8

3.3. Date reviziei ……………………………………………………………………………………..8

4. Structură ……………………………………………………………………………………………………8  5. Definiţii şi evaluare ……………………………………………………………………………………9 5.1. Definiţii …………………………………………………………………………………………….9

5.2. Evaluare ………………………………………………………………………………………….9

6. Conduită preventivă …………………………………………………………………………………10 6.1. Măsuri generale de profilaxie şi control împotriva infecţiilor …………10

6.2. Identificarea copiilor cu risc crescut pentru infecţii severe cu VRS ….11

6.3. Profilaxia specifică cu palivizumab ……………………………………………………12. 6.4. Măsuri de profilaxie a infecţiilor nosocomiale cu VRS ……………………14 

7. Urmărire şi monitorizare ………………………………………………………………………..15 8. Aspecte administrative ………………………………………………………………………….16 8.1. Unităţi spitaliceşti abilitate pentru administrarea de palivizumab ….16

8.2. Informarea părinţilor …………………………………………………………………………16

9. Bibliografie …………………………………………………………………………………………..17

10 . Anexe ……………………………………………………………………………………………………23 10.1. Anexa 1. Lista participanţilor la Întâlnirile de Consens ………………….24

10.2. Anexa 2. Gradele de recomandare şi nivele ale dovezilor ……………….26

10.3. Anexa 3. Clasificarea funcţională a hipertensiunii pulmonare ………27

10.4. Anexa 4. Clasificarea hemoragiilor intraventriculare ………………………27

10.5. Anexa 5. Clasificarea leucomalaciei periventriculare ………………………27

10.6. Anexa 6. Reacţii adverse semnalate după administrarea de palivizumab la prematurii şi copiii cu BPC …………………………………………………………….27

10.7. Anexa 7. Reacţii adverse semnalate după administrarea de palivizumab la copiii cu MCC ………………………………………………………………………………28


Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor Comisia Consultativă de Pediatrie şi Neonatologie a Ministerului Sănătăţii Publice Prof. Dumitru Orăşeanu Comisia de Pediatrie şi Neonatologie a Colegiului Medicilor din România Prof. Dr. Vlad I. Tica Asociaţia de Neonatologie din România Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu

Preşedinte – Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu Co-preşedinte – Prof. Univ. Dr. Maria Stamatin Secretar – Conf. Univ. Dr. Manuela Cucerea


Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului

Coordonator: Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu

Scriitori: Dr. Mirela Ciurea Dr. Carmen Movileanu

Membri: Dr. Adrian Crăciun Dr. Sorina Dumitru Dr. Maria Păun Dr. Maria Livia Ognean


Mulţumiri

Mulţumiri experţilor care au evaluat ghidul: Prof. Dr. Maria Stamatin Prof. Dr. Gabriela Zaharie Conf. Dr. Manuela Cucerea

Mulţumim Dr. Maria Livia Ognean pentru coordonarea şi integrarea activităţilor de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie.

Mulţumim Fundaţiei Cred pentru suportul tehnic acordat pentru buna desfăşurare a activităţilor de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie şi organizarea întâlnirilor de consens.

Abrevieri

VRS – virus respirator sinciţial

SIDS – sindromul de moarte subită a sugarului

BPC – boala pulmonară cronică (a copilului)

VG – vârstă de gestaţie

MCC – malformaţie congenitală cardiacă

VCr – vârstă cronologică

1. Introducere

Virusul respirator sinciţial (VRS) este principalul agent patogen etiologic al infecţiilor de tract respirator inferior la sugar şi copilul mic. Virusul respirator sinciţial este un ARN virus extrem de contagios. Transmiterea virusului este aerogenă, prin secreţiile nazale contaminate, omul fiind singurul rezervor cunoscut. Infecţiile cu VRS apar sub forma unor epidemii anuale cu debut toamna târziu şi final primăvara devreme în ţările cu climat temperat. Imunitatea postinfecţioasă nu este completă şi nici durabilă, re-infecţiile fiind frecvente: peste 60% din copiii se infectează cu VRS până la împlinirea vârstei de 1 an şi peste 82% din aceştia se reinfectează până la 2 ani[1]. Infecţiile cu VRS sunt principala cauză de spitalizare a copiilor cu vârsta sub 5 ani, categoria de copii cu risc major de infecţii severe fiind a celor cu vârste între 2 şi 6 luni[1,2]. Formele clinice de boală sunt bronşiolita, traheobronşita, pneumonia, otita, sinuzita, rinita şi crupul[1]. Infecţiile cu VRS reprezintă o cauză importantă de morbiditate şi prin complicaţiile pe termen scurt (insuficienţă cardiacă, respiratorie, apnee, SIDS) şi lung (wheezing recurent, astm bronşic, anomalii ale funcţiei pulmonare, hiperreactivitate bronşică)[1-4]. Există câteva categorii de copii cu risc crescut de a prezenta forme severe ale infecţiilor cu VRS, cu incidenţă crescută a complicaţiilor, frecvenţă şi durată prelungită de spitalizare: foştii prematuri (datorită transferului matern redus de anticorpi şi dezvoltării bronhopulmonare insuficiente), copiii cu boală pulmonară cronică (BPC – displazie bronhopulmonară), fibroză chistică, cu anomalii congenitale ale tractului respirator, cei cu anomalii cardiace congenitale semnificative hemodinamic (cu impact asupra funcţionalităţii miocardice şi asupra circulaţiei pulmonare) – şi cei cu sindroame congenitale sau dobândite de imunodeficienţă[1-7]. Rata mortalităţii asociate infecţiilor cu VRS este relativ mică (sub 1% în absenţa factorilor de risc) dar poate creşte până la 10% în cazul grupelor de copii cu risc[1,8]. Virusul respirator sinciţial este cea mai frecventă cauză de infecţii nosocomiale în secţiile de pediatrie[9,10]. Nu există, în prezent, tratament specific pentru aceste infecţii cu VRS[1,5-7].

Deşi elaborarea unui vaccin eficace împotriva VRS este o prioritate mondială nu există încă unul eficace omologat. Imunoglobulina specifică antiVRS folosită până de curând pentru imunizarea grupelor de copii cu risc nu mai este produsă, singura alternativă de imunizare împotriva infecţiei cu VRS fiind, în prezent, administrarea de palivizumab. Palivizumab este un produs farmaceutic umanizat de origine murină, obţinut prin tehnici de recombinare, care conţine anticorpi monoclonali de tip imunoglobulină G1 ce conferă imunitate pasivă contra VRS prin acţiunea directă asupra proteinei de fuziune, de suprafaţă, a virusului, esenţială pentru intrarea acestuia în celule[1,3,11]. Sunt propuse următoarele linii orientative pentru profilaxia infecţiilor cu VRS: – cunoaşterea şi respectarea măsurilor generale de profilaxie şi control a infecţiilor reprezintă cea mai importantă metodă de prevenţie a infecţiei cu VRS – informarea şi educarea părinţilor privind mijloacele de prevenire a infecţiilor la sugar şi copilul mic reprezintă un standard foarte important pentru profilaxia infecţiilor cu VRS – identificarea corectă a grupelor de copii cu risc crescut pentru infecţia cu VRS este metoda prin care se aleg candidaţii pentru profilaxia cu anticorpi monoclonali (palivizumab) – identificarea corectă a candidaţilor pentru profilaxia cu palivizumab reprezintă principala metodă de eficientizare a profilaxiei atât din punct de vedere a consecinţelor clinice cât şi din punct de vedere a raportului cost-beneficiu – urmărirea şi monitorizarea pacienţilor imunizaţi profilactic cu palivizumab este obligatorie pentru evaluarea reacţiilor adverse şi a beneficiilor clinice. Ghidul clinic de profilaxie a infecţiilor cu VRS la nou-născut, sugar şi copilul mic este conceput la nivel naţional. Ghidul clinic de profilaxie a infecţiilor cu VRS la nou-născut, sugar şi copilul mic precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unităţii sanitare în care îşi desfăşoară activitatea. Ghidurile clinice de neonatologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare respectând nivelul dovezilor ştiinţifice şi gradele de recomandare. Protocoalele clinice au un grad mai mare de flexibilitate, adaptat nivelului fiecărei unităţi sanitare.

2. Scop

Scopul acestui ghid este de a standardiza metodele de profilaxie a infecţiilor cu VRS în special la categoriile de nou-născuţi şi sugari cu risc crescut de a prezenta forme severe de boală şi de a dezvolta complicaţii pe termen scurt şi lung secundar infecţiilor respiratorii cu VRS. Prezentul ghid pentru profilaxia infecţiilor cu VRS se adresează personalului de specialitate – medici neonatologi şi cardiologi pediatrii – dar şi medicilor pediatri, infecţionişti şi chirurgi cardiovasculari care se confruntă cu problematica infecţiilor respiratorii cu VRS la nou-născut, sugar şi copilul mic. Prezentul ghid este elaborat pentru îndeplinirea următoarelor deziderate: – creşterea calităţii asistenţei medicale (acte şi proceduri medicale profilactice) – aducerea în actualitate a unei probleme cu impact asupra sănătăţii nou-născuţilor, sugarilor şi copiilor mici – aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice legate de această temă – stabilirea metodologiei de identificare a grupelor de copii cu risc pentru infecţii respiratorii severe cu VRS – standardizarea recomandărilor de imunizare pasivă a nou-născuţilor, sugarilor şi copiilor cu risc crescut pentru infecţii cu VRS – integrarea unor servicii de prevenţie şi monitorizare – reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare) – ghidul constituie un instrument de consens între clinicienii de diferite specialităţi – ghidul protejează clinicianul din punctul de vedere a malpraxisului – ghidul asigură continuitate între serviciile oferite de medici şi asistente – ghidul permite structurarea documentaţiei medicale – ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii – permite armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţionale. Se prevede ca acest ghid să fie adoptat pe plan local, regional şi naţional.


3. Metodologia de elaborare

3.1. Etapele procesului de elaborare

Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru neonatologie, Asociaţia de Neonatologie din România a organizat în 28 martie 2009 la Bucureşti o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru neonatologie. A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte a ghidurilor clinice pentru neonatologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE). În data de 26 septembrie 2009, în cadrul Conferinţei Naţionale de Neonatologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatul ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând scriitorul/scriitorii şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost ales un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi privind metodologia redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului. Pe parcursul citirii ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate neonatologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical. După verificarea din punctul de vedere al principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatare a rezultat versiunea a 2-a a ghidului, versiune care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat, după caz, comentariile şi propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat
versiunea a 3-a a ghidului. Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate, punct cu punct, în cadrul unor Întâlniri de Consens care au avut loc la Iaşi în 22 octombrie 2009 şi la Bucureşti în perioada 7-8 decembrie 2009, cu sprijinul Fundaţiei Cred şi cu consultanţă din partea Fondului ONU pentru Populaţie (UNFPA). Participanţii la Întâlnirile de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării. Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Pediatrie şi Neonatologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Pediatrie şi Neonatologie a Colegiului Medicilor din România şi Asociaţia de Neonatologie din România. Ghidul a fost aprobat de către Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul nr. …………………………

3.2. Principii

Ghidul clinic pentru „Profilaxia infecţiilor respiratorii cu virus respirator sinciţial (VRS)” a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru neonatologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor clinice pentru Neonatologie şi de Asociaţia de Neonatologie din România. Grupul tehnic de elaborare a ghidurilor a căutat şi selecţionat, în scopul elaborării recomandărilor şi argumentărilor aferente, cele mai importante şi mai actuale dovezi ştiinţifice (meta-analize, revizii sistematice, studii controlate randomizate, studii controlate, studii de cohortă, studii retrospective şi analitice, cărţi, monografii). În acest scop au fost folosite pentru căutarea informaţiilor următoarele surse de date: Cochrane Library, Medline, OldMedline, Embase utilizând cuvintele cheie semnificative pentru subiectul ghidului. Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 2.

3.3. Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit în 2012 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.

4. Structură

Acest ghid de neonatologie este structurat în subcapitole: – definiţii şi evaluare – conduită preventivă – monitorizare – aspecte administrative – bibliografie – anexe.

5. Definiţii şi evaluare

5.1. Definiţii Standard Prematurul este nou-născutul cu vârsta de gestaţie (VG) mai mică de 37 de săptămâni[12-14]. C Standard Sugarul este copilul cu vârstă cronologică mai mică de 1 an (365 zile)[1]. C Standard Boala pulmonară cronică – descrisă anterior ca şi displazie bronhopulmonară reprezintă nevoia suplimentară de oxigen peste 28 de zile la un copil fost prematur cu VG sub 32 de săptămâni care este evaluat la 36 de săptămâni postmenstrual sau la 28 de zile postnatal dar înainte de 56 de zile de viaţă[3]. C Standard Malformaţie cardiacă congenitală (MCC) semnificativă hemodinamic este: – MCC complicată cu insuficienţă cardiacă congestivă care necesită terapie medicamentoasă – MCC evoluând cu hipertensiune pulmonară moderată sau severă – MCC cianogenă[15]. C Standard Hipertensiunea pulmonară este o stare hemodinamică şi fiziopatologică definită de valori ale presiunii arteriale medii pulmonare peste 25 mmHg în repaus, obţinute prin cateterizarea cordului drept[16]. C > Standard Hipertensiunea pulmonară medie şi severă corespund claselor III şi IV din clasificarea funcţională a hipertensiunii pulmonare modificată după clasificarea funcţională a New York Heart Association (NYHA)(anexa 3)[16]: – clasa III: pacienţi cu hipertensiune pulmonară care determină limitarea marcată a activităţii fizice. Pacienţii prezintă confort în repaus. Activităţi altele decât cele uzuale produc dispnee sau fatigabilitate, durere toracică sau iminenţa sincopei; – clasa IV: pacienţi cu hipertensiune pulmonară incapabili să desfăşoare vreo activitate fizică fără simptome. Aceşti pacienţi manifestă semne de insuficienţă cardiacă dreaptă. Dispneea şi/sau fatigabilitatea pot fi prezente chiar şi în repaus. Disconfortul este crescut de orice activitate fizică. C > Standard MCC cianogenă este definită de o saturaţie sistemică a oxigenului sub 80% (la analiza gazelor sangvine). E Standard Infecţie severă cu VRS este definită de prezenţa semnelor şi simptomelor de infecţie virală asociate cu dificultăţi de alimentaţie, detresă respiratorie (tahipnee, bătăi de aripi nazale, hipoxemie), insuficienţă cardiacă şi etiologie confirmată prin teste de laborator[15]. C Standard Bronşiolita este o afecţiune a sugarului determinată mai ales de agenţi infecţioşi virali, afectând tractul respirator inferior, caracterizată prin inflamaţie acută, edem, necroza epiteliului căilor respiratorii mici, producţie crescută de mucus şi bronhospasm[15]. C Standard Efect advers este un efect anormal sau dăunător care poate fi atribuit expunerii la o substanţă chimică (de exemplu medicament), soldat cu deces, simptom fizic sau boală vizibilă. Un efect este advers dacă produce leziuni funcţionale sau anatomice, modificări ireversibile ale homeostaziei organismului sau creşterea susceptibilităţii organismului la alte stress-uri chimice sau biologice[1]. C 5.2.

Evaluare Standard Medicul trebuie să evalueze fiecare pacient pentru riscul de infecţie severă cu VRS. C Argumentare Există studii care demonstrează că anumiţi pacienţi prezintă risc crescut pentru infecţii severe cu VRS[1,15]. III Standard Medicul trebuie să cunoască faptul că riscul de infecţie severă cu VRS este în strânsă legătură cu: – comorbidităţile asociate – prezenţa unor factori de risc asociaţi – nerespectarea măsurilor de prevenire şi control ale infecţiilor[1,15]. B Argumentare Există studii care demonstrează că anumiţi pacienţi prezintă risc crescut pentru infecţii severe cu VRS[1,15]. III Standard Medicul trebuie să recunoască următoarele situaţii drept co-morbidităţi cu risc pentru infecţii severe cu VRS: – prematuritatea sub 35 de săptămâni VG – BPC B – MCC semnificative hemodinamic – sindroamele de imunodeficienţă congenitale sau dobândite – fibroza chistică – malformaţii congenitale ale căilor respiratorii – boală neuromusculară congenitală[1,3,7,8,15]. Argumentare Pacienţii care se încadrează în grupele de risc menţionate mai sus prezintă risc crescut pentru infecţii respiratorii severe cu VRS[1,7,17].
IIa IIb
Recomandare Se recomandă ca medicul să recunoască prezenţa unor alţi factori de risc pentru infecţii severe cu VRS: – vârsta de sugar, mai ales între 2 şi 6 luni postnatal[7,18] – lipsa alăptării sau alăptarea sub 2 luni[3] – un frate şcolar[5,6,18,19,20] – existenţa a mai mult de 4 membri în familie[1,18] – istoric familial de wheezing[18] – expunerea la fumul de ţigară sau alţi poluanţi din aer[1,3,5,6,19] – expunerea la grupuri de copii sau intrarea în colectivitate[3,5,6,20] – sexul masculin[2] – situaţia socio-economică precară a familiei[1,2] – malnutriţie[21] – spitalizarea în sezonul de infecţie VRS[1] – masa corporală sub 5 kg[2].
B
Argumentare Există studii care descriu condiţiile enumerate mai sus drept factori de risc pentru infecţii respiratorii severe cu VRS[1-3,5-7,18-21].
IIa IIb

6. Conduită preventivă

6.1. Măsuri generale de profilaxie şi control împotriva infecţiilor Standard Medicul şi asistenta trebuie să respecte măsurile generale de profilaxie şi control împotriva infecţiilor. B Argumentare Măsurile generale de profilaxie şi control împotriva infecţiilor reprezintă cea mai eficace metodă de prevenire a infecţiilor şi a transmiterii acestora[1,22-24]. IIa IIb Standard Medicul şi asistenta trebuie să respecte precauţiile standard la contactul cu pacienţii. B Argumentare Respectarea precauţiilor standard la contactul cu pacienţii scade riscul de contaminare cu germeni şi de transmitere a acestora[25]. IIb Standard Medicul şi asistenta trebuie să respecte cu stricteţe protocolul standard de spălare a mâinilor. A Argumentare Spălarea mâinilor este cea mai eficientă măsură de prevenire a transmiterii agenţilor infecţioşi[15,25]. Ib Recomandare Se recomandă ca personalul medical să se spele pe mâini cu apă şi săpun sau cu dezinfectanţi alcoolici. B Argumentare Dezinfecţia mâinii este mai eficientă dacă se efectuează cu apă şi săpun sau dezinfectanţi alcoolici[25]. IIb > Standard Personalul medical trebuie să se spele pe mâini atât înainte cât şi după contactul cu fiecare pacient, după atingerea obiectelor contaminate de pacient şi după înlăturarea mănuşilor. A Argumentare Spălarea mâinilor este cea mai eficientă măsură de prevenire a transmiterii agenţilor infecţioşi[15,25]. Ib Standard Pentru prevenirea transmiterii nosocomiale a VRS medicul şi asistenta trebuie să izoleze sau/şi să grupeze pacienţii infectaţi. B Argumentare Izolarea sau gruparea pacienţilor infectaţi cu VRS scade rata transmiterii virusului şi incidenţa infecţiilor nosocomiale cu VRS[23]. IIb Recomandare Se recomandă ca personalul medical să instruiască părinţii privind măsurile generale de profilaxie a infecţiilor şi igiena mâinii. B Argumentare Instruirea părinţilor privind măsurile generale de profilaxie a infecţiilor şi igiena mâinii contribuie la diminuarea ratei de transmitere a infecţiilor[23]. IIb Recomandare La contactul cu pacienţi infectaţi cu VRS se recomandă ca personalul medical să poarte mască, aceasta trebuind să acopere nasul şi gura. C Argumentare Purtarea corectă a măştii de protecţie diminuă riscul de infecţie cu VRS[25]. IV > Standard Medicul trebuie să instruiască părinţii şi personalul privind măsurile de C
11
profilaxie a infecţiilor virale cu transmitere aerogenă: – acoperirea gurii în momentul tusei şi strănutului – folosirea şerveţelelor de unică folosinţă pentru colectarea secreţiilor. Argumentare Programele educaţionale privind profilaxia infecţiilor virale cu transmitere aerogenă sunt utile pentru diminuarea riscului pentru acest tip de infecţii[15,25].

6.2. Identificarea copiilor cu risc crescut pentru infecţii severe cu VRS Standard Medicul trebuie să identifice pacienţii cu risc crescut pentru infecţii severe cu VRS, candidaţi la profilaxia specifică cu palivizumab: – prematuritatea sub 35 de săptămâni VG – BPC – MCC semnificative hemodinamic – sindroame de imunodeficienţă congenitale sau dobândite – fibroză chistică – malformaţii ale căilor respiratorii – boală neuromusculară. A Argumentare Administrarea profilactică de palivizumab s-a dovedit eficace doar la categoriile de copii cu risc crescut pentru forme severe de infecţie cu VRS[1,8,27-29]: – scade rata de spitalizare prin infecţii cu VRS – scade severitatea formelor clinice de boală. Ia Standard Medicul trebuie să respecte următoarele criterii pentru selecţia copiilor în vederea administrării de palivizumab: – prematuri: – prematuri cu VG mai mică sau egală cu 28 de săptămâni care au sub 1 an vârstă cronologică (VCr) la debutul sezonului de infecţii cu VRS – prematuri cu VG cuprinsă între 28 şi 32 de săptămâni care au sub 6 luni la debutul sezonului de infecţii cu VRS, cu BPC sau la care se asociază cel puţin încă două din următoarele criterii: – administrare de surfactant – ventilaţie mecanică – persistenţa canalului arterial. – copii cu vârsta sub 1 an cu MCC semnificative hemodinamic: – boli cardiace congenitale cu flux sangvin pulmonar crescut care necesită terapie pentru controlul hipertensiunii pulmonare: intervenție chirurgicală, terapie intensivă sau terapie farmacologică – boli cardiace congenitale cianogene – boli cardiace congenitale cu congestie venoasă pulmonară (valvulopatii aortice sau mitrale, disfuncții ventriculare stângi, cord triatriatum, obstrucții ale venelor pulmonare) – boli cardiace cu hipertensiune pulmonară – boli cardiace congenitale asociate cu patologie pulmonară congenitală – malformații cardiace complexe cu prognostic vital bun (cu soluție terapeutică farmacologică, chirurgicală sau/și intervențională). A Argumentare Aceste categorii de risc au fost selectate ţinând cont de datele existente în literatura de specialitate[1,7,27-29] şi de resursele materiale şi financiare existente în acest moment în România. Ia Recomandare Se recomandă ca medicul să excludă de la imunizarea cu palivizumab prematurii eligibili care prezintă: – hemoragii intraventriculare grad III sau IV după Papile[30] (anexa 4) – hidrocefalie congenitală sau posthemoragică – leucomalacie periventriculară grad III sau IV după de Vries[31] (anexa 5). A Argumentare Prognosticul neurologic al copiilor cu hemoragie intraventriculară grad III şi IV, hidrocefalie congenitală sau posthemoragică şi leucomalacie periventriculară grad III şi IV este nefavorabil, atât pe termen scurt cât şi pe termen îndelungat[32]. Ia > Standard Medicul trebuie să identifice şi alţi factorii de risc asociaţi care se iau în calcul pentru identificarea copiilor cu risc crescut pentru infecţii cu VRS – candidaţi la profilaxia cu palivizumab: – vârsta sub 10 săptămâni la debutul sezonului de infecţii cu VRS – alăptare sub 2 luni A
– cel puţin un frate de vârstă şcolară – intrarea în colectivitate (creşă) – antecedente familiale de wheezing – familie numeroasă (peste 4 membrii) – malformaţii ale căilor respiratorii – boală neuromusculară congenitală – fibroza chistică – expunere la poluanţi aerieni – inclusiv fumatul – sexul masculin – nivel socio-economic familial scăzut – malnutriţie. Argumentare Aceşti factori de risc au fost selectaţi în concordanţă cu datele existente în literatura de specialitate[1-3,5-7,18-21].

> Standard Medicul neonatolog trebuie să se consulte cu medicul cardiolog pediatru pentru identificarea copiilor cu MCC care îndeplinesc criteriile de imunizare cu palivizumab pentru confirmarea validităţii selecţiei.

Argumentare Medicul cardiolog pediatru este cel mai în măsură să aprecieze severitatea MCC şi încadrarea acesteia în criteriile de selecţie pentru profilaxie specifică cu palivizumab.
Opţional Medicul poate imuniza cu palivizumab prematurii sub 1 an care au avut VG cuprinsă între 28 şi 35 săptămâni care asociază criteriile sau factorii de risc enumeraţi mai sus precum şi copiii cu MCC semnificative hemodinamic cu vârstă cronologică peste 1 an atunci când există resurse financiare suficiente.

Opţional Medicul poate imuniza cu palivizumab copiii cu vârsta sub 1 an cu sindroame de imunodeficienţă congenitală sau dobândită, boli neuromusculare congenitale, anomalii congenitale ale căilor respiratorii superioare şi/sau inferioare şi fibroză chistică atunci când există resurse financiare suficiente.

Argumentare Nu există suficiente date privind beneficiile imunizării cu palivizumab la copiii cu sindroame de imunodeficienţă congenitală sau dobândită, boli neuromusculare congenitale, afecţiuni congenitale ale căilor respiratorii superioare şi/sau inferioare şi fibroză chistică[1-3,7,20].  
6.3. Profilaxia specifică cu palivizumab Standard Medicul trebuie să administreze profilactic palivizumab copiilor cu risc crescut pentru infecţii cu VRS, identificaţi pe baza recomandărilor prezentului ghid. A Argumentare Palivizumab nu este eficace în terapia infecţiilor cu VRS[1,27-29]. Ia Argumentare Profilaxia specifică cu palivizumab s-a dovedit eficace doar la categoriile de copii cu risc descrise în acest ghid[1,7,27-29]. Ia Standard Medicul trebuie să iniţieze imunizarea cu palivizumab la începutul sezonului de infecţii cu VRS. A Argumentare Riscul de infecţie cu VRS este scăzut în afara sezonul de infecţii[1]. Ia > Standard Institutul Cantacuzino trebuie să anunţe începutul sezonului de infecţii cu VRS în concordanţă cu particularităţile şi variabilitatea epidemiologică ale ţării noastre. C Argumentare Sezonul de infecţie cu VRS variază în funcţie de climatul fiecărei ţări în parte[1,2,6]. IV > Standard Medicul trebuie să efectueze imunizarea cu palivizumab administrând 5 doze de 15 mg/kgc la intervale de 25-30 zile, intramuscular. A Argumentare Nivelurile serice adecvate pentru imunoprofilaxie se obţin în decurs de 3 zile şi se menţin timp de 30 zile iar timpul mediu de înjumătăţire al palivizumab-ului este de 20 zile la prematuri şi copiii cu MCC[27,28]. Ia > Standard În cazul copiilor cu MCC şi intervenţii chirurgicale cu circulaţie extracorporeală, medicul trebuie să administreze o doză de palivizumab de 15 mg/kg intramuscular imediat după stabilizarea hemodinamică, în absenţa tulburărilor de coagulare, a sindroamelor febrile sau infecţioase. A Argumentare După by-pass cardiopulmonar cantitatea de anticorpi circulanți scade cu 58%[33]. Ia Standard Medicul neonatolog trebuie să administreze, în cazul nou-născuţilor cu risc crescut care necesită profilaxie cu palivizumab şi care urmează a fi externaţi în timpul sezonului VRS, prima doză de palivizumab cu 3-5 zile înainte de externare. A

Argumentare Administrarea primei doze de palivizumab cu 3-5 zile înainte de externare la prematurii cu risc crescut (pentru infecţii severe cu VRS) care se externează în timpul sezonului de infecţii VRS permite obţinerea unui titru de anticorpi eficace pentru protecţia împotriva infecţiei cu VRS.

Standard Medicul trebuie să limiteze numărul de doze administrate la prematurii cu VG sub 32 de săptămâni care încep schema de imunizare după debutul sezonului epidemic.

Argumentare Prematurii cu VG sub 32 de săptămâni externaţi după debutul sezonului epidemic sunt expuşi riscului de infecţie cu VRS doar pe durata epidemiei şi nu necesită profilaxie după încheierea sezonului epidemic.

Opţional Medicul poate decide, în cazuri strict individualizate şi după consult cu medicul infecţionist, administrarea unei doze suplimentare de palivizumab (de exemplu în cazul unui sezon epidemic prelungit).

Argumentare Nu există date suficiente care să justifice administrarea unei doze suplimentare de palivizumab în anumite situaţii[1].

Opţional Medicul poate decide, în cazul copiilor cu BPC severă, încă sub tratament, după consult cu medicul infecţionist, continuarea administrării de palivizumab şi în cursul sezonului următor de infecţie cu VRS.

Argumentare Riscul de infecţie severă cu VRS persistă la aceşti copii şi după prima serie de imunizare[27].

> Standard Medicul trebuie să continue imunizarea cu palivizumab la copiii care prezintă un episod de infecţie cu VRS concomitent cu schema de imunizare.
Argumentare Infecţia cu VRS nu este imunizantă, recidivele sunt frecvente iar în cursul aceleiaşi epidemii pot circula concomitent mai multe tulpini de VRS[6].

> Standard Medicul trebuie să respecte indicaţiile de folosire şi administrare ale producătorului palivizumab-ului.

> Standard La administrarea palivizumab-ului medicul şi asistenta trebuie să ţină cont de toate regulile uzuale de administrare ale injecţiilor intramusculare, inclusiv de cele de asepsie şi antisepsie.

>> Standard Medicul trebuie să indice administrarea volumelor injectabile de peste 1 ml în doze divizate – maxim 1 ml la o injectare.

Argumentare Nu este acceptată injectarea unui volum mai mare de 1 ml intramuscular întrun singur loc[34].
 
> Standard Medicul trebuie să contraindice administrarea de palivizumab în următoarele situaţii: – hipersensibilitate cunoscută la substanţa activă – hipersensibilitate la oricare dintre excipienţi: histidină, glicină, manitol – hipersensibilitate la alţi anticorpi monoclonali umani.

> Standard Medicul trebuie să cunoască faptul că palivizumab trebuie administrat cu precauţie pacienţilor cu trombocitopenie sau cu orice fel de tulburare de coagulare.

Argumentare Injecţiile intramusculare trebuie administrate cu prudenţă în cazul pacienţilor cu trombocitopenie sau orice altă anomalie de coagulare[34].
 
> Standard Medicul şi asistenta trebuie să pregătească, înainte de fiecare administrare de palivizumab medicamente necesare pentru terapia reacţiilor severe de hipersensibilizare, inclusiv a celor de tip anafilactic.

Argumentare După administrarea de palivizumab s-au raportat reacţii alergice, inclusiv cazuri foarte rare de reacţii anafilactice[11].

> Standard Medicul trebuie să raporteze, conform uzanţelor la nivel naţional, orice reacţie adversă la administrarea de palivizumab (anexa 6 şi 7).

> Standard Medicul trebuie să întrerupă administrarea de palivizumab în cazul apariţiei unei reacţii adverse severe, de tip hipersensibilitate.

> Standard Medicul trebuie să identifice infecţiile acute moderate sau severe sau afecţiunile febrile care pot justifica întârzierea utilizării palivizumab.

>> Standard Medicul trebuie să amâne imunizarea de palivizumab în cazul unor infecţii acute moderate sau severe sau afecţiuni febrile în afara situaţiilor în care, după opinia medicului, întreruperea imunizării cu palivizumab presupune un risc mai mare.
> Standard Medicul trebuie să ţină cont de faptul că o afecţiune febrilă uşoară, nu este, în mod normal, un motiv întemeiat pentru amânarea administrării palivizumab.


Standard Medicul trebuie să informeze părinţii despre importanţa respectării măsurilor de profilaxie şi control împotriva infecţiilor.

Argumentare Administrarea de palivizumab s-a dovedit eficace doar pentru reducerea ratei de spitalizare şi a severităţii formelor clinice de boală[1,27-29].

Standard Medicul trebuie să informeze părinţii despre riscurile expunerii la fumul de ţigară şi alţi poluanţi din aer.

Argumentare Expunerea la fumul de ţigară şi poluanţi din aer creşte riscul de infecţie severă cu VRS[1,3,5,6,19].
 
Argumentare Expunerea la fumul de ţigară şi poluanţi din aer reprezintă factori de risc care pot fi cu uşurinţă influenţaţi prin informare corectă[19].

Recomandare Se recomandă ca medicul să sfătuiască părinţii să nu trimită în colectivitate în primul an de viaţă acei copii care prezintă risc crescut pentru infecţii cu VRS.

Argumentare Intrarea în colectivitate creşte semnificativ riscul de infecţie cu VRS[19]. IIb Recomandare Se recomandă ca medicul să informeze părinţii despre rolul protector al alimentaţiei naturale faţă de infecţiile de tract respirator inferior. B Argumentare Laptele de mamă conţine factori imunomodulatori cu rol în prevenirea infecţiilor de tract respirator inferior[18]. IIa Standard Medicul trebuie să informeze părinţii că palivizumab nu este indicat în tratamentul infecţiilor cu VRS. A Argumentare Palivizumab nu este eficace în tratamentul infecţiilor cu VRS[1,27-29]. Ia Standard Medicul trebuie să indice ca administrarea de palivizumab să se efectueze până la maxim 3 ore de la reconstituirea soluţiei iar soluţia reconstituită să fie păstrată 20 de minute la temperatura camerei înainte de administare. C Argumentare Flaconul de palivizumab nu conţine substanţe conservante[11]. IV Recomandare Se recomandă ca medicul să programeze mai mulţi pacienţi în aceeaşi zi pentru administrarea palivizumab. E Argumentare Costul palivizumab este mare iar dozele, calculate pe kgc, rareori corespund exact cantităţii de substanţă din flacon. E

Recomandare Se recomandă ca medicul să pledeze pentru imunizare împotriva virusului gripal pentru copiii cu risc crescut pentru infecţii cu VRS care au împlinit vârsta cronologică de 6 luni precum şi pentru membrii familiei acestora. C Argumentare Copiii cu risc crescut pentru infecţii severe cu VRS prezintă, în acelaşi timp, risc crescut pentru infecţii cu virusul gripal[7,29]. IV Standard Medicul trebuie să cunoască şi să informeze părinţii că administrarea de palivizumab nu interferă cu schema de vaccinare recomandată de Ministerul Sănătăţii. A Argumentare Nu au fost raportate interferenţe cu instalarea imunităţii după vaccinurile uzuale administrate în primii doi ani de viaţă[27]. Ia Standard Medicul trebuie să ţină cont de faptul că nu se pot formula recomandări privind administrarea profilactică de palivizumab la pacienţii cu fibroză chistică şi sindroame de imunodeficienţă congenitală sau dobândită. C Argumentare Nu există date suficiente pentru a se putea formula recomandări de profilaxie specifică cu palivizumab la copiii cu fibroză chistică şi la cei cu sindroame de imunodeficienţă congenitală sau dobândită. IV 6.4. Măsuri de profilaxie a infecţiilor nosocomiale cu VRS Standard Medicul şi asistenta trebuie să respecte regulile generale de profilaxie, supraveghere şi control a infecţiilor nosocomiale. B Argumentare Respectarea regulilor generale de profilaxie, supraveghere şi control ale infecţiilor nosocomiale reprezintă măsura preventivă cea mai eficientă pentru prevenirea acestui tip de infecţii[23,24]. IIa, IIb Standard Medicul şi asistenta trebuie să aplice corect protocolul de spălare a mâinilor. A Argumentare Spălarea mâinilor este cea mai eficientă măsură de control a infecţiilor nosocomiale[23,24]. Ia Standard Medicul trebuie să recunoască precoce semnele şi simptomele infecţiilor virale cu VRS. E Argumentare Recunoaşterea promptă a semnelor şi simptomelor infecţiei cu VRS permite izolarea sau gruparea pacienţilor pentru limitarea transmiterii infecţiei. E Recomandare Se recomandă ca medicul să utilizeze teste de laborator sensibile şi specifice pentru diagnosticul rapid al VRS. E Argumentarea Confirmarea rapidă a suspiciunii de VRS este necesară pentru identificarea E
15
corectă a bolnavilor şi limitarea transmiterii infecţiei. Standard Medicul şi asistenta trebuie să izoleze şi/sau grupeze pacienţii infectaţi cu VRS. B Argumentare Izolarea sau/şi gruparea pacienţilor infectaţi este o măsură eficientă de control a infecţiilor nosocomiale[23]. IIa Standard Medicul trebuie să informeze părinţii despre faptul că nu există terapie specifică a infecţiilor nosocomiale cu VRS. C Argumentare Terapia infecţiilor nosocomiale cu VRS este identică cu cea a infecţiilor contactate în comunitate, fiind, în esenţă, simptomatică şi suportivă[15]. IV Standard Medicul trebuie să informeze părinţii despre faptul că administrarea de palivizumab nu este recomandată pentru profilaxia infecţiilor nosocomiale cu VRS. C Argumentare Nu există date care să confirme eficienţa palivizumab pentru prevenirea infecţiilor nosocomiale cu VRS[35]. IV Standard Medicul trebuie să informeze părinţii despre faptul că administrarea de palivizumab nu este recomandată pentru terapia infecţiilor nosocomiale cu VRS. C Argumentare Palivizumab nu este eficace pentru terapia infecţiilor cu VRS, indiferent dacă aceste infecţii sunt nosocomiale sau comunitare[1,7]. IV


7. Urmărire şi monitorizare

Standard Medicul trebuie să monitorizeze atent fiecare copil care a primit imunoprofilaxie cu palivizumab pentru suprinderea reacţiilor adverse.
E
Argumentare Reacţiile adverse sunt posibile, identificarea şi raportarea acestora sunt necesare pentru stabilirea siguranţei acestui tip de intervenţie profilactică.
E
Standard Medicul trebuie să raporteze imediat, conform uzanţelor existente la nivel naţional, orice reacţie adversă identificată după administrarea de palivizumab.
E
Standard Medicul trebuie să monitorizeze evoluţia copiilor cu risc crescut pentru infecţii cu VRS şi să noteze frecvenţa şi severitatea fiecărui episod de infecţie în parte, atât pe durata profilaxiei cât şi cel puţin încă un sezon epidemic ulterior.
E
Argumentare Monitorizarea episoadelor de infecţie cu VRS este importantă pentru stabilirea eficienţei imunizării cu palivizumab şi estimarea cost-eficienţei acestei intervenţii.
E
Recomandare Se recomandă instituirea unui registru naţional de evidenţă şi monitorizare a copiilor cu risc crescut care au primit profilaxie cu palivizumab.
E
Recomandare Se recomandă folosirea evidenţelor din registrul naţional de profilaxie specifică cu palivizumab pentru monitorizarea aderenţei la protocolul de identificare a candidaţilor pentru profilaxia cu palivizumab şi a protocolului de administrare a palivizumab.
E
Recomandare Se recomandă folosirea evidenţelor din registrul naţional de profilaxie specifică cu palivizumab pentru monitorizarea eficienţei imunizării şi a raportului costbeneficiu.
E
Recomandare Se recomandă ca pe baza analizării evidenţelor naţionale, a beneficiilor şi a raportului cost-eficienta şi ca urmare a datelor clinice existente să fie re-evaluate periodic categoriile de copii cu risc care necesită profilaxie cu palivizumab.


8. Aspecte administrative

8.1. Unităţi spitaliceşti abilitate pentru administrarea de palivizumab Standard Medicul trebuie să ţină cont de faptul că profilaxia infecţiei cu VRS se va desfăşura în unităţi specializate în îngrijirea şi tratarea nou-născuţilor cu risc crescut. E Standard Medicul trebuie să ţină cont de faptul că păstrarea şi transportul palivizumab trebuie să se realizeze la 2-8°C, fără congelare[11]. E Argumentare Validitatea imunizării depinde de respectarea recomandărilor privind transportul, stocarea şi administrarea palivizumab indicate de producător[11]. E Standard Farmacia unităţii sanitare abilitate pentru administrarea de palivizumab trebuie să asigure stocarea şi eliberarea palivizumab. E Recomandare Se recomandă ca unităţile sanitare care administrează palivizumab să beneficieze de facilităţi care să permită reducerea riscului de îmbolnăvire prin evitarea contactului candidaţilor la imunizare cu palivizumab cu pacienţi suferinzi de afecţiuni respiratorii. Argumentare Se respectă, în acest fel, măsurile generale de profilaxie şi control a infecţiilor. E Recomandare Se recomandă ca fiecare unitate sanitară să elaboreze şi să respecte un protocol propriu de profilaxie, supraveghere şi control a infecţiilor nosocomiale pe baza standardelor impuse de ghidul naţional. B Recomandare Se recomandă ca unităţile sanitare să raporteze fiecare infecţie nosocomială pe fişa specială de raportare a infecţiilor nosocomiale, existentă la nivelul fiecărei unităţi sanitare. B Recomandare Se recomandă ca unităţile sanitare care îngrijesc copii cu risc crescut pentru infecţie cu VRS să aloce personal de îngrijire separat pentru pacienţii infectaţi cu acest virus. E Argumentare Limitarea accesului personalului aflat în contact cu bolnavii infectaţi cu VRS reduce transmiterea virusului la nivelul unităţii sanitare. E Recomandare Se recomandă ca personalul care asigură îngrijirea şi terapia pacienţilor infectaţi cu VRS izolaţi sau din cohorte să nu aibă acces la pacienţi cu risc crescut. E Recomandare Se recomandă ca personalul sanitar care prezintă semne şi simptome sugestive pentru infecţii cu VRS să nu îngrijească pacienţii cu risc crescut. E Recomandare Se recomandă ca medicul neonatolog să colaboreze cu medicul infecţionist pentru stabilirea deciziilor optime în situaţii speciale. E Standard Medicul curant trebuie să informeze medicul şef de secţie în cazul abaterii de la normele protocolului de profilaxie. E Standard Se recomandă ca medicul neonatolog să colaboreze cu medicul cardiolog pediatru pentru stabilirea deciziilor optime în cazul copiilor cu MCC. E Recomandare Se recomandă ca fiecare unitate spitalicească care efectuează profilaxie specifică cu palivizumab să redacteze propriile protocoale bazându-se pe standardele prezentate în acest ghid. E 8.2. Informarea părinţilor Standard Medicul trebuie să informeze părinţii, atât pe cale orală cât şi în scris, despre: – VRS (date generale despre virus) – modul de transmitere a virusului – consecinţele infecţiei cu VRS – măsurile eficace de prevenire a infecţiilor cu VRS – riscul crescut de infecţie cu VRS al pacientului – motivaţia necesităţii administrării de palivizumab – detaliile legate de administrarea propriu-zisă a palivizumab (mod de administrare, număr de doze, interval între doze) – siguranţa administrării palivizumab (anexa 6 si 7 – reacţii adverse posibile) – locul (unitatea sanitară) în care se va administra palivizumab – eficienţa imunoprofilaxiei – lipsa interferenţei cu schema uzuală de imunizare.

Standard Medicul neonatolog trebuie să obţină consimţământul scris, informat al părinţilor (tutorelui) în vederea iniţierii imunizării cu palivizumab. E Standard Medicul neonatolog trebuie să informeze în scris medicul de familie al pacientului despre imunizarea cu palivizumab. E Standard Medicul trebuie să informeze părinţii despre faptul că administrarea de palivizumab este o intervenţie sigură. A Argumentare Numărul şi severitatea reacţiilor adverse nu au fost mai mari decât în grupurile de control în studiile randomizate controlate privind profilaxia cu palivizumab (au fost înregistrare reacţii adverse minore în 3% din cazuri şi reacţii de hipersensibilitate severă sub 1/100.000 recipienţi după prima doză administrată şi re-expuneri la palivizumab)[6,11,33]. Ia

9. Bibliografie

1. Wang D, Cummins C, Bayliss S, Sandercock J, Burls A: Immunoprophylaxis against respiratory syncytial virus (RSV) with palivizumab in children: a systematic review and economic evaluation. Health Technology Assessment 2008; 12(36): iii, ix-x, 1-86 2. Nichols WG, Peck Campbell AJ, Boeckh M: Respiratory Viruses Other than Influenza Virus: Impact and Therapeutic Advances. Clinical Microbiology Reviews 2008: 21(2): 274–290 3. American Academy of Pediatrics. Red Book Online: Respiratory Syncytial Virus. Section 3. Summaries of Infectious Diseases 2006; 1: 560 4. Olson MR, Varga SM: Pulmonary immunity and immunopathology: lessons from respiratory syncytial virus. Expert Rev Vaccines 2008; 7(8): 1239-1255 5. American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases and Committee of Fetus and Newborn: Prevention of respiratory syncytial virus infections: indications for the use of palivizumab and update on the use of RSV-IGIV. American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases and Committee of Fetus and Newborn. Pediatrics 1998; 102(5): 1211-1216 6. American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases and Committee on Fetus and Newborn: Revised Indications for the Use of Palivizumab and Respiratory Syncytial Virus Immune Globulin Intravenous for the Prevention of Respiratory Syncytial Virus Infections, Policy Statement. Pediatrics 2003; 112: 1442-1446 7. American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases and Committee on Fetus and Newborn: Modified Recommendations for Use of Palivizumab for Prevention of Modified Recommendations for Use of Palivizumab for Prevention of Respiratory Syncytial Virus Infections, Policy Statement, Organizational Principles to Guide and Define the Child Health Care System and/or Improve the Health of All Children. Red Book 2009: http://aapredbook.aappublications.org/news/RSVPolicy082409.pdf; accesat noiembrie 2009 8. Morris SK, Dzolganovski B, Beyene J, Sung L: A meta-analysis of the effect of antibody therapy for the prevention of severe respiratory syncytial virus infection. BMC Infectious Diseases 2009, 9:106 doi:10.1186/1471-2334-9-106, http://www.biomedcentral.com/1471-2334/9/106 9. de Albuquerque Diniz EM, Vieira RA, Ceccon MEJ, Ishida MA, Vaz FAC: Incidence of respiratory viruses in preterm infants submitted to mechanical ventilation. Rev Inst Med Trop S Paulo 2005; 47(1): 37-44 10. Thwaites R, Piercy R: Nosocomial respiratory syncytial virus infection in neonatal units in the United Kingdom. Acta Pædiatrica 2007; 93(s444): 23-25 11. Synagis Summary of Product Characteristics. Abbott Laboratories Ltd.; Queenborough, Kent, ME11 5EL, UK; June, 2007 12. American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and Newborn: Age Terminology During the Perinatal Period, Policy Statement, Organizational Principles to Guide and Define the Child Health Care System and/or Improve the Health of All Children. Pediatrics 2004, 114(5): 1362-1364 13. Engle WA, Tomashek KM, Wallman C, the Committee on Fetus and Newborn, American Academy of Pediatrics: “Late-Preterm” Infants: A Population at Risk. Pediatrics, 2007; 120(6): 1390-1401 14. World Health Organization: Sexual and reproductive health. 2005; www.who.int/reproductive-health; accesat noiembrie 2009 15. American Academy of Pediatrics Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis: Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Pediatrics 2006; 118: 1774-1793 16. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS), endorsed by the International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT): Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J 2009; 30: 2493-2537 17. Feltes TF, Groothuis JR: Acute and long-term effects of infection by the respiratory syncytial virus in children with congenital cardiac malformations. Cardiology in the Young 2005; 15(3): 266-273 18. Feltes TF, Sondheimer HM: Palivizumab and the prevention of respiratory syncytial virus illness in pediatric patients with congenital heart disease. Expert Opin Biol Ther 2007; 7(9): 1471-1480 19. Broughton S, Roberts A, Fox G, Pollina E, Zuckerman M, Chaudhry S et al: Prospective study of healthcare utilization and respiratory morbidity due to RSV infection in prematurely born infants. Thorax 2005; 60: 1039-1044 20. Geskey JM, Thomas NJ, Brummel GL: Palivizumab: a review of its use in the protection of high risk infants against respiratory syncytial virus (RSV). Biologics: Targets & Therapy 2007; 1(1): 33-43 21. Chantepie A; Bureau de la Filiale de Cardiologie Pédiatrique de la Société Française de Cardiologie: Use of palivizumab for the prevention of respiratory syncytial virus infections in children with congenital heart disease. Recommendations from the French Paediatric Cardiac Society. Arch Pediatr 2004; 11(11): 14021405 22. Hall CB: Nosocomial respiratory syncytial virus infections: the „Cold War” has not ended. Clin Infect Dis 2000; 31(2): 590-596 23. American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases: Infection Prevention and Control in Pediatric Ambulatory Settings. Pediatrics 2007; 120(3): 650-665 24. Posfay-Barbe KM, Zerr DM, Pittet D: Infection control in paediatrics; Lancet Infect Dis 2008; 8: 19-31
18
25. Bauer G, Bossi L, Santoalla M, Rodríguez S, Fariña D, Speranza AM: Impact of a respiratory disease prevention program in high-risk preterm infants: a prospective, multicentric study. Arch Argent Pediatr 2009; 107(2): 111-118 26. William R, Steiner P: Treating Acute Bronchiolitis Associated with RSV. Am Fam Physician 2004; 69: 325330 27. The IMpact-RSV Study Group: Palivizumab, a humanized respiratory syncytial virus monoclonal antibody, reduces hospitalization from respiratory syncytial virus infection in high-risk infants. Pediatrics 1998; 102: 531-537 28. Feltes TF, Cabalka AK, Meissner HC, Piazza FM, Carlin DA, Top FH Jr et al; Cardiac Synagis Study Group: Palivizumab prophylaxis reduces hospitalization due to respiratory syncytial virus in young children with hemodynamically significant congenital heart disease. J Pediatr 2003; 143(4): 532-40 29. Embleton ND, Harkensee C, Mckean MC: Palivizumab for preterm infants. Is it worth it? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005; 90: F286-F289 30. Papile L, Munsick-Bruno G, Schaefer A: Relationship of cerebral intraventricular hemorrhage and early childhood neurologic handicaps. J Pediatr 1983; 103(2): 273-277 31. de Vries LS, Eken P, Dobowitz LM: The spectrum of leukomalakiausing cranial ultrasound. Beh Brain Res 1992; 49: 1-6 32. Ment LR, Bada HS, Barnes P, Grant PE, Hirtz D, Papile LA et al: Practice parameter: Neuroimaging of the neonate: Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society. Neurology 2002; 58:1726-1738 33. Meissner HC, Long SS, American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases, and Committee on Fetus and Newborn: Revised Indications for the Use of Palivizumab and Respiratory Syncytial Virus Immune Globulin Intravenous for the Prevention of Respiratory Syncytial Virus Infections. Pediatrics 2003; 112: 1447-1452 34. Hall CB, McCarthy CA: Respiratory Syncytial Virus. In: Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th Ed Oxford UK: Churchill Livingstone 2005; 1-49 35. Kurz H, Herbich K, Janata O, Sterniste W, Bauer K: Experience with the use of palivizumab together with infection control measures to prevent respiratory syncytial virus outbreaks in neonatal intensive care units. J Hosp Infect 2008; 70(3): 246-252 36. American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases, Committee on Fetus and Newborn: Respiratory Syncytial Virus Immune Globulin Intravenous: Indications for Use. Pediatrics 1997; 99(4): 645-650 37. American Academy of Pediatrics: Respiratory syncytial virus. In: Pickering LK, Baker CJ, Long SS, Kimberlin D: Red Book: 2009 Report of the Committee on Infectious Diseases. 28th Ed Elk Gove Village, IL: American Academy of Pediatrics 2009: 560-569 38. Arnold SR, Wang EE, Law BJ et al: Variable morbidity of respiratory syncytial virus infection in patients with underlying lung disease: a review of the PICNIC RSV database. Pediatric Investigators Collaborative Network on Infections in Canada. Pediatr Infect Dis J 1999; 18(10): 866-869 39. Bellavance M, Rohlicek CV, Bigras J-L, Côté J-M, Paquet M, Lebel MH et al: Palivizumab use among children with congenital heart disease in Quebec: Impact of Canadian guidelines on clinical practice. Paediatr Child Health 2006; 11(1): 19-23 40. Bonnet D, Schmaltz AA, Feltes TF: Infection by the respiratory syncytial virus in infants and young children at high risk. Cardiology in the Young 2005, 15(3): 256-265 41. Boyce TG, Mellen BG, Mitchel EF Jr et al: Rates of hospitalization for respiratory syncytial virus infection among children in Medicaid. J Pediatr 2000; 137(6): 865-870 42. Breese Hall C, Weinberg GA, Iwane MK, Blumkin AK, Edwards KM, Staat MA et al: The Burden of Respiratory Syncytial Virus Infection in Young Children. N Engl J Med 2009; 360: 588-598 43. Broughton S, Bhat R, Roberts A, Zuckerman M, Rafferty G, Greenough A: Diminished lung function, RSV infection, and respiratory morbidity in prematurely born infants. Arch Dis Child 2006; 91: 26-30 44. Cabalka AK: Physiologic risk factors for respiratory viral infections and immunoprophylaxis for respiratory syncytial virus in young children with congenital heart disease. Pediatr Infect Dis J 2004; 23(1 Suppl): S41-45 45. Carbonell X, Genevieve L, Micki H, Edward C, The Motavizumab, Study Group: Phase 3 Trial of Motavizumab (MEDI-524), an Enhanced Potency Respiratory Syncytial Virus (RSV) Specific Monoclonal Antibody (Mab) for the Prevention of Serious RSV Disease in High Risk Infants. Poster presented at: Pediatric Academic Societies Annual Meeting, May 8, 2007; Toronto 46. Carbonell-Estrany X, Lázaro y de Mercado P: Health economics and RSV. Paediatr Respir Rev 2009; 10 (Suppl 1): 12-13 47. Chirico G, Ravasio R, Sbarigia U: Cost-utility analysis of palivizumab in Italy: results from a simulation model in the prophylaxis of respiratory syncytial virus infection (RSV) among high-risk preterm infants. Italian Journal of Pediatrics 2009; 35: 4 doi:10.1186/1824-7288-35-4, http://www.ijponline.net /content/35/1/4 48. Collins PL, Murphy BR: New Generation Live Vaccines against Human Respiratory Syncytial Virus Designed by Reverse Genetics. Proc Am Thorac Soc 2005; 2: 166-173 49. Deshpande SA, Northern V: The clinical and health economic burden of respiratory syncytial virus disease among children under 2 years of age in a defined geographical area. Arch Dis Child 2003; 88: 1065-1069
19
50. Di Carlo P, Romano A, Salsa L, Gueli A, Poma A, Fucà F et al: Epidemiological assessment of Respiratory Syncytial Virus infection in hospitalized infants, during the season 2005–2006 in Palermo, Italy. Italian Journal of Pediatrics 2009, 35:11; doi:10.1186/1824-7288-35-11; http://www.ijponline.net/ content/35/1/11 51. Elliott MB, Pryharski KS, Yu Q, ParksCL, Laughlin TS, Gupta CK et al: Recombinant Respiratory Syncytial Viruses Lacking the C-Terminal Third of the Attachment (G) Protein Are Immunogenic and Attenuated In Vivo and In Vitro. Journal of Virology 2004; 78: 5773-5783 52. Eisenhut M: Extrapulmonary manifestations of severe respiratory syncytial virus infection – a systematic review. Critical Care 2006; 10: R107; doi:10.1186/cc4984 53. Fanos V, Scarcella A, Puddu M, Gallini F, Tuminelli F, Bragetti P et al: Respiratory disorders and hospitalization rates during the second RSV season in preterm infants who received palivizumab prophylaxis during their first RSV season. J Chemother 2009; 21(3): 302-310 54. Fariña D, Rodríguez SP, Bauer G, Novali L, Bouzas L, González H et al: Respiratory syncytial virus prophylaxis: cost-effective analysis in Argentina. Pediatr Infect Dis J 2002; 21(4): 287-291 55. Feller AE, Morrison WE, Straumanis JP: Prior receipt of palivizumab prophylaxis among patients admitted to the Pediatric Intensive Care Unit with Respiratory Syncytial Virus: A retrospective cohort study. The Internet Journal of Pediatrics and Neonatology 2008; 8(2); http://www.ispub.com/journal/the_ internet_journal_of_pediatrics_and_neonatology.html 56. Figueras-Aloy PJ, Carbonell-Estrany X, Quero J: The IRIS Study Group: Case-control study of the risk factors linked to respiratory syncytial virus infection requiring hospitalization in premature infants born at a gestational age of 33-35 weeks in Spain. Pediatr Infect Dis J 2004; 23(9): 815-820 57. Figueras Aloy PJ, Quero J, Doménech E, López Herrera MC, Izquierdo I, Losada A et al: Recomendaciones para la prevención de la infección por virus respiratorio sincitial. An Pediatr (Barc) 2005; 63: 357-362 58. Geskey JM, Ceneviva GD, Brummel GL, Graff GR, Javier M-C: Administration of the first dose of palivizumab immunoprophylaxis against respiratory syncytial virus in infants before hospital discharge: What is the evidence for its benefit? Clinical Therapeutics 2004; 26(12): 2130-2137 59. Geskey JM, Thomas NJ, Brummel GL: Palivizumab in congenital heart disease: should international guidelines be revised? Expert Opinion on Biological Therapy 2007; 7(11): 1615-1620 60. Glezen WP, Taber LH, Frank AL, et al: Risk of primary infection and reinfection with respiratory syncytial virus. Am J Dis Child 1986; 140(6): 543-546 61. Greenough A, Alexander J, Burgess S, Bytham J, Chetcuti PAJ, Hagan J et al: Health care utilisation of prematurely born, preschool children related to hospitalization for RSV infection. Arch Dis Child 2004; 89: 673-678 62. Greenough A, Cox S, Alexander J, Lenney W, Turnbull F, Burgess S et al: Health care utilisation of infants with chronic lung disease, related to hospitalisation for RSV infection. Arch Dis Child 2001; 85: 463-468 63. Groothuis JR: Role of antibody and use of respiratory syncytial virus (RSV) immune globulin to prevent severe RSV disease in high-risk children. J Pediatr 1994; 124(5 Pt 2): S28-32 64. Groothuis JR, Nishida H: Prevention of respiratory syncytial virus infections in high-risk infants by monoclonal antibody (palivizumab). Pediatr Int 2002; 44(3): 235-241 65. Groothuis JR, Simoes EA, Hemming VG: Respiratory syncytial virus (RSV) infection in preterm infants and the protective effects of RSV immune globulin (RSVIG). Respiratory Syncytial Virus Immune Globulin Study Group. Pediatrics 1995; 95(4): 463-467 66. Groothuis JR, Simoes E, Levin MJ, Hall CB, Long CE, Rodriguez WJ et al, for The Respiratory Syncytial Virus Immune Globulin Study Group: Prophylactic Administration of Respiratory Syncytial Virus Immune Globulin to High-Risk Infants and Young Children. N Engl Med J 1993; 329(21): 1524-1530 67. Hall CB: Respiratory syncytial virus and parainfluenza virus. New Engl Med J 2001; 344(25): 1917-1928 68. Harkensee C, Brodlie M, Embleton ND, Mckean M: Passive immunisation of preterm infants with palivizumab against RSV infection. J Infect 2006; 52(1): 2-8 69. Heikkinen T, Valkonen H, Lehtonen L, Vainionpaa R, Ruuskanen O: Hospital admission of high risk infants for respiratory syncytial virus infection: implications for palivizumab prophylaxis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005; 90: F64-F68 70. Henckel E, Luthander J, Berggren E, Kapadia H, Naver L, Norman M et al: Palivizumab prophylaxis and hospitalization for respiratory syncytial virus disease in the Stockholm infant population, 1999 through 2002. Pediatr Infect Dis J. 2004; 23(1): 27-31 71. Joffe S: Cost-effectiveness of respiratory syncytial virus prophylaxis among preterm infants. Pediatrics 1999; 104(3 Pt 1): 419-427 72. Jones B, Zhan X, Mishin V, Slobod KS, Surman S, Russell CJ et al:: Human PIV-2 recombinant Sendai virus (rSeV) elicits durable immunity and combines with two additional rSeVs to protect against hPIV-1, hPIV-2, hPIV-3, and RSV. Vaccine 2009; 27(12): 1848-1857 73. Kamal-Bahl S, Doshi J, Campbell J: Economic Analyses of Respiratory Syncytial Virus Immunoprophylaxis in High-Risk Infants. A Systematic Review. Arch Pediatr Adolesc Med 2002; 156: 1034-1041 74. Kliegman RM, Marcdante KJ et al: Nelson Essentials of Pediatrics; 5th Ed Elsevier Saunders 2006; 625654
20
75. Klimek M, Kwinta P, Kruczek P, Pietrzyk JJ: Respiratory syncytial virus prophylaxis among preterm infants–four seasons’ experience. Przegl Lek 2009; 66(1-2): 34-38 76. Lanctôt KL, Masoud ST, Paes BA, Tarride JE, Chiu A, Hui C et al: The cost-effectiveness of palivizumab for respiratory syncytial virus prophylaxis in premature infants with a gestational age of 32-35 weeks: a Canadian-based analysis. Curr Med Res & Opin 2008; 24(11): 3223-3227 77. Langston C, Kida K, Reed M, et al: Human lung growth in late gestation and in the neonate. Am Rev Respir Dis 1984; 129(4): 607-613 78. Law BJ, Langley JM, Allen U et al: The pediatric investigators collaborative network on infections in Canada study of predictors of hospitalisation for respiratory syncytial virus infection for infants born at 33 through 35 completed weeks of gestation. Pediatr Infect Dis J 2004; 23(9): 806-814 79. Lázaro y de Mercado PP, Figueras Aloy J, Doménech Martínez E, Echániz Urcelay I, Closa Monasterolo R, Wood Wood MA et al: La eficiencia (coste-efectividad) de palivizumab como profilaxis para la infección por virus respiratorio sincitial en prematuros de 32-35 semanas en España. An Pediatr 2006; 65: 316-324 80. Leader S, Kohlhase K: Recent trends in severe respiratory syncytial virus (RSV) among US infants, 1997 to 2000. J Pediatr 2003; 143(5 Suppl): S127-S132 81. LeVine AM, Elliott J, Whitsett JA, Srikiatkhachorn A, Crouch E, DeSilva E et al: Surfactant Protein-D Enhances Phagocytosis and Pulmonary Clearance of Respiratory Syncytial Virus. Am J Respir Cell Mol Biol 2004; 31: 193-199 82. Mandell GL, Bennett JE et al: Principles and Practice of Infectious Diseases 5th Ed New York: Elsevier/Churchill Livingstone 2005; vol 1, 174(7): 4356-4364 83. Meissner HC, Anderson LJ, Pickering LK: Annual Variation in Respiratory Syncytial Virus Season and Decisions Regarding Immunoprophylaxis With Palivizumab. Pediatrics 2004; 114: 1082-1084 84. Mohapatra S, Boyapalle S: Epidemiologic, Experimental, and Clinical Links between Respiratory Syncytial Virus Infection and Asthma. Clinical Microbiology Reviews 2008; 21: 495-504 85. Navas L, Wang E, de Carvalho V, Robinson J: Improved outcome of respiratory syncytial virus infection in a high-risk hospitalized population of Canadian children. Pediatric Investigators Collaborative Network on Infections in Canada. J Pediatr 1992; 121(3): 348-354 86. Navér L, Eriksson M, Ewald U, Linde A, Lindroth M, Schollin J: Appropriate prophylaxis with restrictive palivizumab regimen in preterm children in Sweden. Acta Paediatr 2004; 93(11): 1470-1473 87. Nuijten MJ, Wittenberg W, Lebmeier M: Cost effectiveness of palivizumab for respiratory syncytial virus prophylaxis in high-risk children: a UK analysis. Pharmacoeconomics 2007; 25(1): 55-71 88. Okoko JB, Wesumperuma HL, Hart CA: The influence of prematurity and low birthweight on transplacental antibody transfer in a rural West African population. Tropical Medicine & International Health 2001; 6(7): 529-534 89. Pampinella D, Motisi D, Corsello G, van Drunen Littel-van den Hurk S, Mapletoft JW, Arsic N et al: Immunopathology of RSV infection: prospects for developing vaccines without this complication. Rev Med Virol 2007; 17(1): 5-34 90. Pedraz C, Carbonell-Estrany X, Figueras-Aloy J, Quero J; IRIS Study Group: Effect of palivizumab prophylaxis in decreasing respiratory syncytial virus hospitalizations in premature infants. Pediatr Infect Dis J 2003; 22(9): 823-827 91. Piedra PA: Clinical experience with respiratory syncytial virus vaccines. Pediatr Infect Dis J 2003; 22(2 Suppl): S94-S99 92. Piedra PA, Englund JA, Glezen WP: Respiratory syncytial virus and parainfluenza viruses. In Richman DD, Whitley RJ, Hayden F eds. Clinical Virology. Malden, MA: Blackwell Publishing; 2002: 763-790 93. Pinto-Prades JL, Ortún-Rubio V, Puig-Junoy J: El análisis coste-efectividad en sanidad. Atención Primaria 2001; 27(4): 275-278 94. Prais D, Schonfeld T, Ami J: Admission to the Intensive Care Unit for Respiratory Syncytial Virus Bronchiolitis: A National Survey before Palivizumab Use. Pediatrics 2003; 112: 548-552 95. Rackham OJ, Thorburn K, Kerr SJ: The potential impact of prophylaxis against bronchiolitis due to the respiratory syncytial virus in children with congenital cardiac malformations. Cardiology in the Young 2005, 15(3): 251-255 96. Resch B, Gusenleitner W, Nuijten MJ, Lebmeier M, Wittenberg W: Cost-effectiveness of palivizumab against respiratory syncytial viral infection in high-risk children in Austria. Clin Ther 2008; 30(4): 749-760 97. Robbins JM, Tilford JM, Jacobs RJ, Wheeler JG, Gillaspy SR, Schutze GE et al: Costs and Respiratory Syncytial Virus. Pediatrics 2001; 107: 608-609 98. Rodriguez WJ, Gruber WC, Welliver RC, Groothuis JR, Simoes EA, Meissner HC et al: Respiratory syncytial virus (RSV) immune globulin intravenous therapy for RSV lower respiratory tract infection in infants and young children at high risk for severe RSV infections: Respiratory Syncytial Virus Immune Globulin Study Group. Pediatrics 1997; 99(3): 454-461 99. Roeckl-Wiedmann I, Liese JG, Grill E, Fischer B, Carr D, Belohradsky BH: Economic evaluation of possible prevention of RSV-related hospitalizations in premature infants in Germany. Eur J of Pediatrics 2003; 162(4): 237-244 100. Romero JR: Palivizumab prophylaxis of respiratory syncytial virus disease from 1998 to 2002: results from four years of palivizumab usage. Pediatr Infect Dis J 2003; 22(2 Suppl): S46-S54 101. Schultz C, Richter N, Moller JC, Bucsky B: IFN-c response and IL-8 plasma levels in neonates with respiratory syncytial virus bronchiolitis. Correspondence. Eur Respir J 2001; 17: 321-324
21
102. Sigurs N, Bjarnason R, Sigurbergsson F, Kjellman B: Respiratory Syncytial Virus Bronchiolitis in Infancy Is an Important Risk Factor for Asthma and Allergy at Age 7. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:15011507 103. Sigurs N, Gustafsson PM, Bjarnason R, Lundberg F, Schmidt S, Sigurbergsson F et al: Severe Respiratory Syncytial Virus Bronchiolitis in Infancy and Asthma and Allergy at Age 13. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 137-141 104. Simoes EAF, Carbonell-Estrany X: Impact of severe disease caused by respiratory syncytial virus in children living in developed countries. Pediatr Infect Dis J 2003; 22(2 Suppl): S13-S18 105. Simoes EAF, Sondheimer HM et al: Respiratory syncytial virus immune globulin for prophylaxis against respiratory syncytial disease in infants and children with congenital heart disease; J Pediatrics 1998; (133): 492-499 106. Simoes EAF et al: Palivizumab Prophylaxis, Respiratory Syncytial Virus, and Subsequent Recurrent Wheezing. J Pediatr 2007; 151: 34-42 107. Simon A, Ammann RA, Wilkesmann A, Eis-Hübinger AM, Schildgen O, Weimann E et al DSM RSV Paed Study Group: Respiratory syncytial virus infection in 406 hospitalized premature infants: results from a prospective German multicentre database. Eur J Pediatr 2007; 166(12): 1273-1283 108. Speer ME, Boron M, McLaurin K, Cohen A, Rankin M, Groothuis J: Palivizumab Outcomes Registry 2000 To 2004: Delayed Prophylaxis In Children At High Risk Of Respiratory Syncytial Virus (Rsv) Disease; Neonatology Today 2007; 2(4): 1-5 109. Stedman TL: Stedman’s Medical Dictionary. 27th Ed Philadelphia Lippincott Williams & Wilkins 2000; 2736 110. Stensballe LG, Devasundaram KJ, Simoes EAF: Respiratory syncytial virus epidemics: the ups and downs of a seasonal virus. Pediatr Infect Dis J 2003; 22(2 Suppl): S21-S32 111. Stevens TP, Sinkin RA, Hall CB, Maniscalco WM, McConnochie KM: Respiratory Syncytial Virus and Premature Infants Born at 32 Weeks’ Gestation or Earlier. Hospitalization and Economic Implications of Prophylaxis. Arch Pediatr Adolesc Med 2000; 154: 55-61 112. Stoicescu SM, Ciocoiu R, Orăşeanu D: The experience of Plivizumab administration in Romania. Therapeutics, Pharmacology and Clinical Toxicology 2009; XIII(3): 295-299 113. Takimoto T, Hurwitz JL, Zhan X, Krishnamurthy S, Prouser C, Brown B et al: Recombinant Sendai Virus as a Novel Vaccine Candidate for Respiratory Syncytial Virus. Viral Immunology 2005; 18(2): 255-266 114. Tecu C, Orăşanu D, Sima A, Oprişan G, Alexandrescu V, Samoilă N: Diagnosticul de laborator rapid al bronşiolitelor şi VRS la sugar şi copilul mic. Bacteriologia, Virusologia, Parazitologia, Epidemiologia 2006; 51(1-2): 82-85 115. Thomas M, Bedford-Russell A, Sharland M: Hospitalisation for RSV infection in ex-preterm infants— implications for use of RSV immune globulin. Arch Dis Child 2000; 83: 122-127 116. Tulloh RMR, Feltes TF: The European Forum for Clinical Management: prophylaxis against the respiratory syncytial virus in infants and young children with congenital cardiac disease. Cardiology in the Young 2005;15(3): 274-278 117. Tulloh R, Marsh M, Blackburn M, Casey F, Lenney W, Weller P et al: Working Group of the British Paediatric Cardiac Association: Recommendations for the use of palivizumab as prophylaxis against respiratory syncytial virus in infants with congenital cardiac disease. Cardiol Young 2003; 13(5): 420423 118. Vogel AM, McKinlay MJ, Ashton T, Lennon DR, Harding JE, Pinnock R et al: Cost-effectiveness of palivizumab in New Zealand, J of Paediatrics and Child Health 2002; 38(4): 352-357 119. Walsh EE, McConnochie KM, Long CE et al: Severity of respiratory syncytial virus infection is related to virus strain. J Infect Dis 1997; 175(4): 814-820 120. Warren A, Langley JM, Thomas W, Scott J: Optimizing the delivery and use of a new monoclonal antibody in children with congenital heart disease: A successful provincial respiratory syncytial virus prophylaxis program. Can J Cardiol 2007; 23(6): 463-466 121. Wegner S, Jacobson Vann J, Liu G, Byrns P, Cypra C, Campbell W et al: Direct Cost Analyses of Palivizumab Treatment in a Cohort of At-Risk Children: Evidence From the North Carolina Medicaid Program. Pediatrics 2004; 114: 1612-1619 122. Weisman LE: Contemporary diagnosis and management of Respiratory Syncytial Virus. In: Weisman LE, Groothuis JR: Contemporary diagnosis and management of respiratory syncytial virus. Newtown PA Handbooks in Health Care Co 2000; 5, 37-59, 72-83, 122-131, 136-146, 153-155, 157-172, 210-217 123. Wu S-Y, Bonaparte J, Pyati S: Optimal Timing and Dosing Intervals of Palivizumab in Premature Neonates: Still Some Work to Do: In Reply. Pediatrics 2005; 115: 1440-1441 124. Wu S-Y, Bonaparte J Pyati S: Palivizumab Use in Very Premature Infants in the Neonatal Intensive Care Unit. Pediatrics 2004; 114: e554-e556 125. Yeung CY, Hobbs JR: Serum-gamma-G-globulin levels in normal premature, post-mature, and „small-fordates” newborn babies. Lancet 1968; 1(7553): 1167-1170 126. Yount LE, Mahle WT: Economic Analysis of Palivizumab in Infants with Congenital Heart Disease. Pediatrics 2004; 114: 1606-1611 127. http://securews.healthnowny.com/wps/wcm.DrugTherapyGuidelines:Synagis (palivizumab); accesat octombrie 2009 128. Berman Rosenzweig E, Widlitz AC, Barst RJ: Pulmonary Arterial Hypertension in Children. Pediatric Pulmonology 2004; 38: 2-22
22
129. Haworth SG: The management of pulmonary hypertension in children. Arch Dis Child 2008; 93: 620-625 130. Widlitz A, Barst RJ: Pulmonary arterial hypertension in children. In Dinh-Xuan AT, Humbert M, Naeije R: Advances in Pathobiology, Diagnosis, and Treatment of Pulmonary Hypertension. Number 5. Eur Respir J 2003; 21: 155-176 131. European Medicines Agency, Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP): Concept paper on the need for the development of a paediatric addendum to the CHMP guideline on the clinical investigations of medicinal products for the treatment of pulmonary arterial hypertension. London, 22 January 2009, doc. Ref. Emea/chmp/ewp/644261/2008.

10. Anexe

Anexa 1. Lista participanţilor la Întâlnirile de Consens Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor Anexa 3. Clasificarea funcţională a hipertensiunii pulmonare Anexa 4. Clasificarea a hemoragiilor intraventriculare Anexa 5. Clasificarea leucomalaciei periventriculare Anexa 6. Reacţii adverse semnalate la administrarea de palivizumab la prematurii şi copiii cu BPC Anexa 7. Reacţii adverse fost semnalate la administrarea de palivizumab la copiii cu MCC

10.1. Anexa 1. Lista participanţilor la Întâlnirile de Consens

Lista participanţilor la Întâlnirea de Consens de la Iaşi, 22 octombrie 2009

Prof. Dr. Silvia Maria Stoicescu – IOMC Polizu, Bucureşti

Prof. Dr. Maria Stamatin – Maternitatea Cuza Vodă Iaşi

Prof. Dr. Gabriela Zaharie – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie I, Cluj Napoca

Prof. Dr. Constantin Ilie – Maternitatea Bega, Timişoara

Conf. Dr. Manuela Cucerea – Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Tg. Mureş

Şef Lucr. Dr. Luminiţa Păduraru – Maternitatea Cuza Vodă Iaşi

As. Dr. Marta Simon – Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Tg. Mureş

Dr. Gabriela Olariu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timişoara

Dr. Adrian Ioan Toma – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, Bucureşti

Dr. Adrian Crăciun – Maternitatea Cantacuzino, Bucureşti

Dr. Doina Broscăuncianu – IMOC Polizu, Bucureşti

Dr. Anca Bivoleanu – Maternitatea Cuza Vodă Iaşi

Dr. Maria Alboi – Maternitatea Cuza Vodă Iaşi

Dr. Andreea Avasiloaiei – Maternitatea Cuza Vodă Iaşi

Dr. Monika Rusneak – Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Tg. Mureş

Dr. Mihaela Ţunescu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timişoara

Dr. Daniela Icma – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timişoara

Dr. Eugen Mâţu – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, Bucureşti


Dr. Maria Livia Ognean – Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Sibiu

Invitaţi:

Dr. Mihai Horga – UNFPA

Nicu Fota – CRED

Lista participanţilor la Întâlnirea de Consens din 7-8 decembrie 2009, Bucureşti

Prof. Dr. Silvia Maria Stoicescu – IOMC Polizu, Bucureşti

Prof. Dr. Maria Stamatin – Maternitatea Cuza Vodă Iaşi

Prof. Dr. Gabriela Zaharie – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie I, Cluj Napoca

Prof. Dr. Constantin Ilie – Maternitatea Bega, Timişoara

Conf. Dr. Manuela Cucerea – Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Tg. Mureş

Conf. Dr. Valeria Filip – Spitalul Clinic Judeţean Oradea

Şef Lucr. Dr. Ligia Blaga – Clinica de Obstetrică Ginecologie II, Cluj Napoca

Şef Lucr. Dr. Luminiţa Păduraru – Maternitatea Cuza Vodă Iaşi

Dr. Gabriela Olariu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timişoara

Dr. Adrian Ioan Toma – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, Bucureşti

Dr. Adrian Crăciun – Maternitatea Cantacuzino, Bucureşti

Dr. Mirela Ciurea – Maternitatea Cantacuzino, Bucureşti

Dr. Anca Bivoleanu – Maternitatea Cuza Vodă Iaşi

Dr. Mihaela Ţunescu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timişoara

Dr. Eugen Mâţu – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, Bucureşti

Dr. Monica Popa – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie I, Cluj Napoca

Dr. Carmen Voicilă – IOMC Polizu, Bucureşti

Dr. Maria Livia Ognean – Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Sibiu

Invitat:

Dr. Roxana Iliescu – CRED

10.2. Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor

Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepţiile fiind rare şi greu de justificat. Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forţa standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raţional, logic şi documentat. Opţiune Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesită justificare.

Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice a gradelor de recomandare Grad A Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib). Grad B Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III). Grad C Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări. Grad E Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi Nivel Ia Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate. Nivel Ib Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat, bine conceput. Nivel IIa Dovezi obţinute din cel puţin un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine conceput. Nivel IIb Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare. Nivel III Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute. Nivel IV Dovezi obţinute de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu.


10.3. Anexa 3. Clasificarea funcţională a hipertensiunii pulmonare modificată după clasificarea funcţională a New York Heart Association, conform OMS 1998[16] Clasa I Pacienţi cu hipertensiune pulmonară fără limitarea activităţilor fizice. Activităţi fizice uzuale nu determină dispnee sau fatigabilitate, dureri toracice sau iminenţa sincopei, neexplicabile. Clasa II Pacienţi cu hipertensiune pulmonară care determină limitarea uşoară a activităţii fizice. Pacienţii prezintă confort în repaus. Activităţi uzuale produc dispnee sau fatigabilitate, durere toracică sau iminenţa sincopei, neexplicabile. Clasa III Pacienţi cu hipertensiune pulmonară care determină limitarea marcată a activităţii fizice. Pacienţii prezintă confort în repaus. Activităţi mai uşoare decât cele uzuale produc dispnee sau fatigabilitate, durere toracică sau iminenţa sincopei, neexplicabile. Clasa IV Pacienţi cu hipertensiune pulmonară incapabili să desfăşoare vreo activitate fizică fără simptome. Aceşti pacienţi manifestă semne de insuficienţă cardiacă dreaptă. Dispneea şi/sau fatigabilitatea pot fi prezente chiar şi în repaus. Disconfortul este crescut de orice activitate fizică.

10.4. Anexa 4. Clasificarea a hemoragiilor intraventriculare după Papile[30] Gradul Definiţia I Limitată la matricea germinativă (hemoragie subependimară) II Hemoragie intraventriculară III Hemoragie intraventriculară însoţită de dilatare ventriculară IV Hemoragie intraventriculară însoţită de dilatare ventriculară şi extensie periventriculară
25
10.5. Anexa 5. Clasificarea leucomalaciei periventriculare după de Vries[31] Gradul Definiţia I Ecodensităţi tranzitorii periventriculare persistente 7 zile sau mai mult II Ecodensităţi periventriculare care evoluează spre chisturi mici localizate frontoparietal III Ecodensităţi periventriculare care evoluează spre formare extensivă de leziuni chistice periventricular IV Ecodensităţi care se extind spre substanţa albă profundă şi evoluează cu formare extensivă de leziuni chistice


10.6. Anexa 6. Reacţii adverse semnalate după administrarea de palivizumab la prematurii şi copiii cu BPC Investigaţii diagnostice Mai puţin frecvente Creşterea AST, creşterea ALT Teste funcţionale hepatice anormale Tulburări hematologice şi limfatice Mai puţin frecvente Leucopenie Tulburări respiratorii, toracice şi mediastinale Mai puţin frecvente Wheesing Rinită Tuse Tulburări gastro-intestinale Frecvente Mai puţin frecvente Diaree Vărsături Afecţiuni cutanate şi ale ţesutului subcutanat Mai puţin frecvente Erupţii cutanate Infecţii şi infestări Mai puţin frecvente Infecţii virale Infecţii ale tractului respirator superior Tulburări generale şi la nivelul locului de administrare Frecvente Mai puţin frecvente Febră, reacţie la locul injecţiei Durere Tulburări psihice Frecvente Nervozitate


10.7. Anexa 7. Reacţii adverse semnalate după administrarea de palivizumab la copiii cu MCC Tulburări ale sistemului nervos Mai puţin frecvente Somnolenţă Hiperkinezie Tulburări respiratorii, toracice şi mediastinale Mai puţin frecvente Rinită Tulburări gastro-intestinale Mai puţin frecvente Vărsături Diaree sau constipaţie Afecţiuni cutanate şi ale ţesutului subcutanat Mai puţin frecvente Erupţii cutanate Eczemă Infecţii şi infestări Mai puţin frecvente Gastroenterită Infecţii ale tractului respirator superior Tulburări vasculare Mai puţin frecvente Hemoragie Tulburări generale şi la nivelul locului de administrare Frecvente Mai puţin frecvente Febră, reacţie la locul injecţiei Astenie
Tulburări psihice Mai puţin frecvente Nervozitate

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *