Raport al comitetului Societǎţii Europene de Cardiologie privind moartea subitǎ cardiacǎ

Ghiduri

Ministerul Sanatatii

ORDIN nr. 1390 din 08.11.2010

S. G. Priori, E. Aliot, C. Blomstrom-Lundqvist, L. Bossaert, G. Breithhardt, P. Brugada, A. J. Camm, R. Cappato, S. M. Cobbe, P.J. Schwartz, M. Trusz-Gluza, P. Vardas, H. J. J. Wellens, D. P. Zipes

Membrii comitetului privind moartea subitǎ cardiacǎ dedicǎ aceastǎ lucrare memoriei prietenului şi colegului nostru, profesor Ronald W. F. Cambell. Ronnie şi-a petrecut viaţa lucrând în domeniul morţii subite cardiace, având o contribuţie de mare ajutor. Propria viaţǎ a căzut victimǎ acestei boli, ilustrând natura sa neaşteptatǎ. În memoria lui Ronnie comitetul a lucrat susţinut pentru a descrie extinderea cunoştinţelor noastre în acest domeniu, sperând ca aceastǎ micǎ contribuţie sǎ contrabalanseze moartea sa neasteptatǎ.

Sumar De ce un Comitet pentru studiul morţii subite cardiace ?
Recomandările Societăţii Europene de Cardiologie pentru prevenirea morţii subite cardiace
Moartea subită cardiacă: definiţie şi impactul asupra studiilor clinice
Moartea subită cardiacă în populaţia generală
Bazele genetice ale morţii subite cardiace
Moartea subită cardiacă în infarctul miocardic şi în insuficienţa cardiacă
Prevenţia morţii subite cardiace postinfarct miocardic şi în insuficienţa cardiacă
Prevenţia primară Prevenţia secundară Aplicabilitatea în practica clinică curentă a datelor din studiile randomizate asupra ICD
Cardiomiopatia hipertrofică Cardiomiopatia ventriculară drept Cardiomiopatia dilatativă Sindromul de QT lung Sindromul Brugada Tahicardia ventriculară polimorfă catecolaminergică
Stenoza aortică Prolapsul de valvă mitrală Originea anormală a arterelor coronare “Punţile” miocardice Sindromul Wolff-Parkinson-White Afectarea nodului sinusal şi a conducerii atrioventriculare
Cordul atletic Moartea subită cardiacă cu cord normal Miocardita Traumatismele toracice Moartea subită cardiacă şi torsada de vârfuri indusă medicamentos
Resuscitarea în afara spitalului Recomandările de folosire a ICD, a amiodaronei şi a beta-blocantelor pentru
prevenirea morţii subite cardiace Bibliografie Apendix 1: Lista acronimelor studiilor clinice cardiovasculare citate în document
Apendix 1: Lista abrevierilor folosite în document
De ce un Comitet pentru studiul morţii subite cardiace ?
Acest document educaţional cuprinzător despre moartea subită cardiacă (MSC) reprezintă o sinteză in extenso care a fost considerată necesară din două motive: în primul rând, studii importante au îmbogăţit cunoştinţele noastre despre istoricul natural, predicţia şi evaluarea riscului şi despre prevenirea tahiaritmiilor şi a morţii subite la pacienţii cu boală cardiacă ischemică sau cu insuficienţă cardiacă; în al doilea rând, în afecţiunile rare sau necunoscute anterior, recunoaşterea pacienţilor cu risc crescut este mai dificilă deoarece studiile fie lipsesc sau este puţin probabil ca să fie realizate.
Procedurile urmate pentru crearea Comitetului Procedurile folosite pentru elaborarea şi emiterea acestui ghid au fost în concordanţă cu “Recomandările pentru crearea Comitetelor şi scrierea rapoartelor” (http://www.escardio.org/scinfo/guidelines_recomme ndations.htm) recent publicate şi care reprezintă un document cadru al Comisiei pentru Ghiduri Practice şi Conferinţe de Politici al Societăţii Europene de Cardiologie.

Desemnarea membrilor Formarea Comitetului pentru studiul morţii subite cardiace a fost iniţiată de fosta Comisie pentru iniţiative ştiinţifice prezidată de Jean-Pierre Bassand. Experţii au fost desemnaţi de Comisie şi aprobaţi de conducerea Societăţii Europene de Cardiologie. Comitetul a lucrat sub supervizarea Comisiei pentru Ghiduri Practice şi Conferinţe de Politici prezidată de Werner Klein. Comitetul de experţi a fost compus din medici, cercetători ştiinţifici implicaţi în practica clinică în spitale universitare şi non-universitare şi cercetători ştiinţifici în domeniile de bază. Membrii au fost selectaţi pentru a reprezenta experţii din diferite ţări europene şi pentru a include componenţi ai următoarelor Grupuri de Lucru ale Societăţii Europene de Cardiologie ale căror activităţi şi domenii de interes au legătură cu scopul Comitetului: Grupul de lucru pentru aritmii, Grupul de lucru pentru pacing cardiac, Grupul de lucru pentru afecţiunile miocardice şi pericardice, Grupul de lucru pentru circulaţia coronariană, Grupul de lucru pentru electrofiziologia celulară cardiacă. Mai mult decât atât, au fost incluşi reprezentanţi ai următoarelor grupuri de studiu:
Grupul de studiu al bazei moleculare a aritmiilor din cadrul Grupului de lucru pentru aritmii şi Grupul de studiu al indicaţiilor defibrilatoarelor implantabile (ICD) din cadrul Grupurilor de lucru pentru aritmii şi pentru pacing cardiac. Au fost incluşi 2 membri din afara Europei pentru experienţa lor în domeniul electrofiziologiei şi defibrilatoarelor implantabile. De asemenea a fost inclus un membru al Consiliului european de resuscitare. Comitetul a fost prezidat de Silvia G. Priori.

Selecţia dovezilor Membrii Comitetului au încercat să furnizeze recomandări bazate pe dovezi pentru predicţia şi prevenirea MSC; oricum, trebuie subliniat că aceste recomandări nu trebuie privite ca un ghid extensiv de tratament pentru afecţiuni ca infarctul miocardic sau insuficienţa cardiacă în care MSC este doar una din cauzele de moarte. În aceste afecţiuni obiectivul terapiei trebuie să influenţeze mortalitatea totală. Este admis că acest ghid nu tratează toate stările fiziopatologice asociate cu MSC. Dar, intervenţiile care se cunosc că previn MSC sunt identificate şi prezentate. A fost trecută în revistă literatura de specialitate prin căutarea în bazele de date (Ovid, Medline). Un mare număr de lucrări în limba Engleză au fost revăzute de membrii Comitetului de-a lungul dezbaterilor. Bibliografia selectată pentru acest document este compusă din publicaţii revizuite atent, fiind reprezentativă dar nu exclusivă. Comitetul a revizuit şi clasificat dovezile ce pledează pentru actualele recomandări în conformitate cu “Recomandările pentru crearea Comitetelor şi scrierea rapoartelor” ale SEC (http://www.escardio.org/scinfo/guidelines_recomme ndations.htm). Tăria dovezilor împotriva sau în favoarea unei proceduri diagnostice sau a unui tratament specific a fost clasificată pe trei nivele: Dovezi de nivel A = date provenite din mai multe sudii clinice randomizate sau din meta-analize, Dovezi de nivel B = date provenite dintr-un singur studiu randomizat sau din mai multe studii nerandomizate, Dovezi de nivel C = opinia consensuală a experţilor.

În anumite situaţii a fost prezentată opinia membrilor Comitetului, fapt precizat clar în tabele.

Clasa I = condiţii pentru care există dovezi şi/sau acordul unanim asupra beneficiului şi eficienţei unei proceduri specifice sau a unui parametru de stratificare a riscului.
Clasa a II-a = condiţii pentru care dovezile sunt contradictorii sau există o divergenţă de opinie între membri comitetului asupra beneficiului investigaţiei sau tratamentului. IIa: dovezile/opiniile pledează pentru beneficiu/eficienţă IIb: beneficiul/eficienţa este mai puţin concludentă. Clasa a III-a = condiţii pentru care există dovezi şi/sau acordul unanim că investigaţia /tratamentul nu au un beneficiu/nu sunt eficiente.

Registrele observaţionale şi studiile retrospective au fost clasificate ca dovezi de nivel B sau C în funcţie de design-ul şi mărimea acestora. Au fost stabilite consensuri prin acordurile la care s-a ajuns în cadrul comitetului de experţi după dezbateri amănunţite asupra subiectelor de controversă şi asupra aspectelor fără alte dovezi în afara practicii clinice obişnuite. Acest document a fost revizuit de Comisia pentru Ghiduri Practice şi Conferinţe de Politici şi de către experţi din afara acesteia. A fost aprobat de conducerea Societăţii Europene de Cardiologie şi reprezintă poziţia oficială a acesteia asupra acestui subiect. Acest ghid va fi revizuit la 2 ani după publicarea sa şi va fi considerat ca actual până la revizuirea sa de către Comisia pentru Ghiduri sau până la retragerea sa din ciculaţie. Documentul este compus din două p ărţi: prima include o sinteză a celor mai importante condiţii clinice asociate cu MSC; a doua prezintă recomandările pentru stratificarea riscului şi pentru prevenţia MSC. Comitetul pentru studiul morţii subite cardiace a fost finanţat din bugetul fostei Comisii pentru iniţiative ştiinţifice şi clinice şi al Comisiei pentru Ghiduri Practice şi Conferinţe de Politici al SEC fiind independent de orice instituţii comerciale, sanitare sau guvernamentale.
Recomandările Societăţii Europene pentru prevenirea MSC La sfârşitul fiecărui capitol din document sunt furnizate recomandări pentru stratificarea riscului şi pentru prevenţia MSC. Atunci când se studiază acest document este important să fie reaminitit fapul că recomandările nu sunt concepute pentru mangementul detaliat al pacienţilor cu diverse afecţiuni, ci urmăresc doar sa sublinieze valoarea diferitelor elemente de stratificare a riscului şi să clasifice valoarea diferitelor intervenţii pentru prevenirea MSC. În cadrul terapiei pacienţilor, aceste recomandări trebuie integrate în contextul clinic adecvat.
Comitetul doreşte să reamintească cititorului că în tabele (la fel ca şi în textul documentului) folosirea termenilor de prevenţie “primară” şi “secundară” este necovenţională, folosindu-se referitor la pacienţii cu/fără istoric de aritmii ventriculare susţinute sau fibrilaţie ventriculară. În Apendicele 1 şi 2 sunt enumerate acronimele respectiv abrevierile folosite în document.
Moartea subită cardiacă: definţie şi impactul asupra studiilor clinice Termenul de moarte subită cardiacă este folosit de câteva secole şi de-a lungul acestui timp diferiţi autori au avut controverse asupra celei mai adecvate definţii. MSC se defineşte după cum urmează: “Moartea naturală datorată cauzelor cardiace, anunţată de pierderea bruscă a stării de conştienţă în decurs de o oră de la debutul simptomatologiei acute; boala de cord pre-existentă poate fi cunoscută dar momentul şi modul decesului sunt neaşteptate.”[1] Un subiect de perepetuă controversă a fost reprezentat de circumstanţa în care o moarte neaşteptată poate să fie numită “subită” şi de felul în care natura cardiacă a cauzei morţii poate să fie probată. Mai multe criterii au fost propuse pentru a lega MSC de un mod specific de deces. Prezentarea clinică a MSC este frecvent folosită ca substitut al mecanismului specific de producere. Cu cât un mecanism specific este mai bine precizat cu atât se pot institui măsuri de prevenţie mai eficiente. Deşi este adevărat că în majoritatea cazurilor de deces instantaneu cauza este o tahiaritmie, de exemplu după infarctul miocardic acut, există şi alte cauze de moarte subită precum ruptura de aortă, ruptura de anevrisme subarahnoidiene, ruptura şi tamponada cardiacă, embolia pulmonară masivă şi altele. Pe de altă parte un deces poate să fie de cauză aritmică dar fără a se produce subit – spre exemplu decesul unui pacient care a suferit un episod de tahicardie ventriculară susţinută survenit în spital datorită colapsului hemodinamic şi complicaţiilor consecutive acestuia. Conceptele fundamentale pe care se bazează definiţia morţii subite sunt natura non-traumatică a evenimentului, şi faptul că decesul trebuie să fie neaşteptat şi instantaneu. Pentru a limita cauzele de moarte subită la afecţiunile cardiace a fost adăugat cuvântul “cardiacă”, formând termenul de “moarte subită cardiacă”. A fost propusă o subclasificare ulterioară care face distincţia între cea “coronariană” şi cea “non-coronariană”. Intervalul de timp folosit pentru descrierea evenimentului terminal a fost iniţial de 24 de ore fiind ulterior redusă la o oră sau chiar la un eveniment instantaneu pledând pentru un mecanism aritmic. În consecinţă există o
inconsecvenţă pronunţată în definiţiile utilizate în diferitele studii clinice. Problemele determinate de definirea modului de deces au constituit un subiect de îngrijorare pentru numeroşi autori [2-4]. Un aspect foarte dificil îl reprezintă clasificarea deceselor survenite fără martori precum decedatul găsit în pat. Mulţi autori au opinat eronat pentru clasificarea unor astfel de decese ca MSC deşi este deseori imposibil să se determine ultimul moment din viaţă al pacientului sau durata simptomatologiei premergătoare decesului. Acest document propune recomandări de prevenţie a MSC bazate pe rezultatele studiilor clinice şi de aceea vor fi afectate de limitările inevitabile impuse de compararea unor studii care au folosit definiţii diferite ale mortii subite. Mai mult decât atât, studiile recente nu au analizat efectele asupra “morţii subite cardiace” folosind termenul alternativ de “moarte aritmică”; aşa cum s-a precizat anterior, cei 2 termeni nu sunt identici deoarece un pacient poate să decedeze datorită aritmiilor chiar dacă evenimentul terminal nu este “subit” (instantaneu sau neaşteptat). Invers, nu toate morţile subite sunt determinate de aritmii, specific de tahiaritmiile ventriculare. În analizarea studiilor, am folosit atunci când a fost posibil, datele specifice obţinute de sub-grupele care au avut MSC ca end-point. Când acestea nu au fost disponibile, au fost folosite datele despre decesele clasificate ca aritmice, iar atunci singurele date disponibile au fost cele referitoare la mortalitatea cardiacă generală s-a presupus că o proporţie semnificativă din aceasta este reprezentată de decesle aritmice.
Moartea subită cardiacă în populaţia generală
Patologie
Deşi există tendinţa de a considera toate morţile subite non-traumatice la indivizii senescenţi şi de vârstă medie ca fiind datorate afecţiunilor cardiace, studiile bazate pe autopsii efectuate la pacienţi neselectaţi sugerează c ă aproximativ 2/3 din aceste decese sunt de cauză cardiacă, boala cardiacă ischemică şi complicaţiile acesteia fiind responsabile pentru majoritatea covârşitoare a acestor decese[5,6]. Acurateţea certificării bolii cardiace ischemice ca şi cauză a deceselor extra-spital a fost evaluată prin experiza medicală şi revizuirea autopsiilor[7]. Confidenţa în diagnosticul din certificatul de deces a arătat o subestimare cu 5% a incidenţei reale a proporţiei reale a bolii cardiace ischemice, pe când folosirea acestor certificate ca substitut pentru diagnosticul de boală cardiacă ischemică a arătat o supraestimare cu 16% a proporţiilor reale.
Probabilitatea descoperirii unei leziuni coronariene acute (placă ruptă sau tromboză) variază în limite largi conform studiilor publicate, dar creşte odată cu durata simptomatologiei prodromale[6,8].

Epidemiologie

Amploarea problemei Cea mai importantă şi neegalată cauză de deces în populaţia adultă din lumea industrializată este moartea subită cardiacă determinată de boala coronariană. Cel mai frecvent ritm înregistrat la pacienţii care sunt aduşi cu colaps cardiovascular brusc instalat este fibrilaţia ventriculară (la 75 – 80% din cazuri), în timp ce bradiaritmiile sunt creditate ca determinante pentru o minoritate a cazurilor de MSC. În aproximativ 5 – 10% din cazuri, MSC survine în absenţa bolii cardiace ischemice sau a insuficenţei cardiace congestive. Conform raportărilor[9-12], moartea subită cardiacă are o incidenţă între 0.36 şi 1.28 la 1000 de locuitori. În aceste studii au fost incluse doar victimele examinate sau resuscitate de serviciile medicale de urgenţă. De aceea, aceste date subestimează incidenţa reală în cadrul populaţiei generale. Incidenţa MSC apărută în afara spitalului variază în funcţie de vârstă, sex şi prezenţa sau absenţa istoricului de boală cardiovasculară. La bărbaţii cu vârste cuprinse între 60 şi 69 de ani şi care prezintă istoric de boală cardiovasculară, au fost raporate cifre de până la 8 la 1000 pe an[13]. În Maastricht [14], un studiu populaţional a urmărit toate cazurile de stop cardiac apărute la victime între 20 şi 75 de ani. A fost înregistrată o incidenţă totală anuală a MSC de 1 la 1000 pe an. În ansamblu, 21% din totalul deceselor la bărbaţi au fost subite şi neaşteptate faţă de 14.5% la femei. Optzeci de procente din cazurile survenite în extra-spital s-au produs la domiciliu şi aproximativ 15% pe stradă sau în spaţii publice. Patruzeci de procente din totalul cazurilor de MSC s-au produs fără martori. Myerburg şi colegii [15] au revăzut aspectele referitoare la riscul de MSC în cadrul subgrupelor populaţionale şi contribuţia acestora la ansamblul problematicii MSC. Luând în considerare un număr total de 300.000 de MSC pe an în Statele Unite, incidenţa în populaţie este puţin peste 1 la 1000 pe an. Deci, orice intervenţii realizate pentru populaţia generală pentru reducerea riscului de MSC trebuie aplicate asupra a 999 de indivizi care nu vor deceda subit pentru a putea preveni decesul unui singur individ. Raporturile cost-eficienţă şi risc-beneficiu arată că doar recomandările generale asupra stilului de viaţă pot fi furnizate pe scară largă în populaţie.
Desigur, se pot identifica subgrupuri cu risc crescut. Indivizii asimptomatici cu factori de risc multipli pentru boala cardiacă ischemică au un risc crescut faţă de populaţia generală, pe când indivizii cu boală cardiacă ischemică manifestă au un risc şi mai mare. Asa cum se va discuta mai jos, aceste subgrupe de pacienţi cu un risc şi mai mare de MSC sunt identificate pe baza antecedentelor de infarct miocardic, ischemie, disfuncţie de ventricul stâng şi a antecedentelor de tahiaritmii ventriculare ameninţătoare de viaţă. Identificarea şi managementul adecvat al acestor pacienţi este în centrul preocupărilor cardiologiei moderne şi reprezintă obiectivul celei mai importante părţi a acestui document. Cu toate acestea, subgrupurile cu risc de MSC crescut progresiv anual, sunt responsabile de o proporţie progresiv scăzută din numărul total de MSC din populaţia generală. Concluzia logică a acestor statistici este că cea mai importantă şansă de scădere a impactului social al MSC este reprezentată de reducerea prevalenţei bolii ischemice cardiace în populaţia generală [16]. Cele mai multe populaţii vestice au o prevalenţă înaltă a bolii cardiace ischemice la indivizii de vârstă medie şi cei senescenţi. Întrucât boala cardiacă ischemică este deseori asimptomatică sau nu este identificată, în populaţia generală va exista o proporţie necunoscută de indivizi cu boală cardiacă ischemică avansată. Studiile epidemiologice [17, 18] au arătat şi o prevalenţă înaltă în comunitate pentru infarctul miocardic nediagnosticat şi pentru disfuncţia ventriculară stângă. Prin definiţie, indivizii cu boală cardiacă ischemică nediagnosticată nu vor face obiectul măsurilor de prevenţie adresate indivizilor cu boală simptomatică. Cu toate acestea, ei pot să fie identificaţi dacă se realizează screening-ul pentru factorii de risc ai bolii cardiace ischemice în manieră sistematică sau direcţionată.

Factorii de risc pentru moartea subită coronariană în cadrul comunităţii. Studiile populaţionale din multe ţări industrializate au demonstrat că factorii de risc pentru MSC sunt în principal aceeaşi cu cei pentru boala cardiacă ischemică, adică – vârsta înaintată, sexul masculin, istoricul familial de boală cardiacă ischemică, nivelul crescut al LDL-colesterolului, hipertensiunea, fumatul şi diabetul zaharat [19-22]. Un număr de studii au încercat să identifice factorii de risc care pot prognostica specific producerea MSC distinct de producerea infarctului miocardic sau a altor manifestări ale bolii ischemice cardiace în subgrupurile fără boală cardiacă diagnosticată. Dintre factorii de risc specifici studiaţi, au fost raportaţi în
mai multe studii: frecvenţa cardiacă crescută [20, 23-25] şi consumul excesiv de alcool.

Hipertensiunea şi hipertrofia ventriculară stângă Hipertensiunea este un factor de risc binecunoscut pentru boala cardiacă ischemică dar mai multe studii au sugerat că are un rol neobişnuit de mare în creşterea riscului de MSC [26,27]. Principalul mecanism prin care hipertensiunea predispune la MSC este prin intermediul hipertrofiei ventriculare stângi (HVS). Alţi factori ce determină HVS sunt reprezentaţi de vârstă, obezitate, talie, intoleranţa la glucoză [28] şi factorii genetici. Prevalenţa crescută a hipertensiunii la populaţia neagră comparativ cu cea albă poate explica incidenţa crescută a MSC în cadrul primeia în pofida unei prevalenţe mai mici a bolii cardiace ischemice la cea din urmă. Prezenţa semnelor electrocardiografice de HVS manifestată prin creşterea amplitudinii voltajului şi anomalii ale repolarizării se asociază cu o mortalitate de 33% la bărbaţi şi de 21% la femei [28]. Riscul de MSC în prezenţa modificărilor ECG de HVS a fost comparabil cu cel existent în cazul prezenţei bolii ischemice cardiace sau a insuficienţei cardiace. Studii recente au indicat că masa crescută a ventriculului stâng determinată prin ecocardiografie determină de asemenea o creştere a riscului de MSC. În studiul Framingham, după ajustarea pentru alţi factori de risc, fracţia de risc pentru MSC a fost 1.45 (95%, interval de confidenţă 1.10 – 1.92, P=0.008) pentru fiecare gram/m2 de creştere a masei ventriculare stângi. Hipertrofia ventriculară stângă decelată ecografic sau electrocardiografic contribuie independent la riscul cardiovascular şi prezenţa HVS determinate prin ambele metode induce un risc mai mare decât în cazul determinării acesteia doar printr-una din cele două. Efectul reducerii tensiunii arteriale asupra incidenţei MSC a fost dificil de estimat corect în urma studiilor clinice randomizate controlate deoarece acestea au fost de cele mai multe ori de mică amploare sau au fost realizate asupra unei populaţii cu risc insuficient de mare pentru MSC. Întrucat la bărbaţii vârstnici cu hipertensiune sistolică izolată se cunoaşte riscul crescut de MSC [27], este important de subliniat faptul că o sinteză a rezultatelor studiilor în domeniul hipertensiunii sistolice izolate, a indicat o reducere cu 17% a mortalităţii generale şi o reducere cu 25% a mortalităţii prin infarct miocardic, incluzând MSC [31]. O meta-analiză a studiilor controlat randomizate de reducere a tensiunii arteriale în special la indivizii de vârstă medie cu hipertensiune diastolică a descoperit o reducere cu 14% (95 C.I. 4 – 22%, P<0.01) a deceselor de cauză coronariană şi a infarctului miocardic non-fatal. În ultimele 4 decenii, s-a înregistrat un trend descendent în prevalenţa HVS, în corelaţie cu
controlarea mai bună a hipertensiunii. În pofida acestui fapt, hipertensivii trataţi încă au un risc mai mare de MSC decât cei netrataţi, chiar şi după corectarea valorilor tensionale obţinute sub tratament. [26].

Lipidele Corelaţiile epidemiologice dintre nivelul crescut al LDL-Colesterolului şi riscul pentru toate manifestările bolii cardiace ischemice, inclusiv MSC sunt demonstrate cu precizie. Studiile clinice asupra hipolipemiantelor în prevenţia primară a bolii cardiace ischemice nu au studiat specific MSC şi nu au suficientă putere statistică pentru a putea indica o reducere semnificativă a acesteia. Dacă se presupune că reducerea riscului pentru MSC se produce în paralel cu cea pentru boala cardiacă ischemică şi pentru infarctul mocardic non-fatal, atunci se poate estima o reducere a riscului relativ cu 30-40% în urma tratamentului cu statine [33, 34].

Dieta Multe studii epidemiologice au arătat asocierea dintre un consum crescut de grăsimi saturata şi un consum scăzut de grăsimi polinesaturate cu riscul crescut de boală cardiacă ischemică şi de aceea, indirect cu MSC [35]. Nu există dovezi care să arate că un consum crescut de grăsimi creşte specific riscul de MSC. În comparaţie, studiul US Physicinans, realizat pe 20551 bărbaţi cu vârste între 40 şi 84 de ani fără infarct miocardic în antecedente a arătat că cei care au consumat peşte cel puţin o dată pe săptămână au avut un risc relativ pentru MSC de 0,48 (95% C.I. 0,24 – 0,96; P=0.004) faţă de cei care au consumat peşte mai rar de o dată pe lună. Acest efect a fost independent de prezenţa celorlalţi factori de risc şi a contrastat cu absenţa reducerii riscului pentru infarctul miocardic sau pentru celelalte afecţiuni în afara MSC [36]. De asemenea, aportul de acizi graşi polinesaturati (n-3) din alimente marine s-a corelat cu reducerea riscului pentru MSC.

Activitatea fizică Asocierea dintre activitatea fizică intensă şi moartea subită cardiacă este unanim recunoscută dar mecanismele acesteia sunt neelucidate. Un studiu necroptic asupra morţii subite la bărbaţi a comparat 25 de indivizi care au murit subit în condiţii de efort fizic intens cu 116 indivizi de aceeaşi vârstă care au murit în repaus. Dovezi ale rupturii plăcii de aterom au fost evidenţiate la 17 (68%) dintre cei 25 de bărbaţi care au murit în timpul efortului fizic, faţă de 27 (23%) dintre cei 116 (P<0.001). Majoritatea bărbaţilor care au decedat în timpul efortului fizic nu făceau exerciţii fizice regulate[37].
Întrucât riscul de MSC şi infarct miocardic sunt temporar crescute în timpul reprizelor de activitate fizică intensă, o întrebare importantă din punctul de vedere al politicilor de sănătate publică este dacă participarea la activităţi fizice de intensitate moderată conferă, în ansamblu, protecţie faţă de MSC. Un studiu populaţional caz-control realizat în Washington, King County, a comparat activitatea fizică la 333 de victime ale opririi cardiace primare cu cea desfăşurată în cadrul unui grup de control format din 503 indivizi din cadrul aceleiaşi comunităţi, echivalenţi din punct de vedere al vârstei şi sexului[38]. Toţi pacienţii şi toţi indivizii din grupul de control nu aveau antecedente de boală cardiacă, comorbidităţi majore şi nici afectarea declarată personal a stării de sănătate. După ajustarea în funcţie de ceilalţi factori de risc pentru boala cardiacă ischemică, la indivizii cu activitate fizică moderată (grădinărit, plimbare) sau intensă desfăşurată peste 60 de minute pe săptămână, odds ratio pentru MSC a variat între 0,27 – 0,34 în comparaţie cu indivizii care nu desfăşurau nici una din aceste activităţi. Un studiu din Auckland, Noua Zeelandă, a indicat după ajustarea în funcţie de hipertensiune, fumat şi consum de alcool, că 43% (95% C.I. 26 – 60) din accidentele coronariene pot fi atribuite lipsei de activitate fizică[39].

Consumul de alcool Ca şi în cazul efortului fizic, există o corelaţie între consumul de alcool şi riscul de MSC. Consumul excesiv de alcool, în special abuzurile bahice intense, cresc riscul de MSC[20,40]. Această asociere poate să fie explicată de obiectivarea prelungirii intervalului QT la alcoolici[41]. Spre deosebire de cele menţionate anterior, studii caz control au arătat un efect protectiv împotriva MSC determinat de consumul de alcool în cantităţi moderate. În studiul prospectiv British Heart Survey, consumul moderat de alcool a fost asociat cu o scădere a riscului de producere a unui prim accident coronarian major (odds ratio 0,61, P<0,05) [20].

Frecvenţa cardiacă şi variabilitatea frecvenţei cardiace Frecvenţa cardiacă crescută a fost raportată ca factor de risc independent pentru MSC[20, 22, 22 – 24]. Asocierea dintre frecvenţa cardiacă crescută şi MSC a fost observată atât la indivizii cu afecţiune cardiacă diagnosticată, cât şi la cei fără o afecţiune cardiacă diagnosticată şi este independentă de indexul masei corporale şi de nivelul de activitate fizică[25,43]. Mecanismul acestei asocieri este necunoscut dar se poate datora tonusului parasimpatic redus. Într-un studiu pe 6693 pacienţi şi la care s-a înregistrat electrocardiograma în ambulator, a fost comparată
variabilitatea ritmului cardiac la 245 pacienţi care au decedat subit de-a lungul următorilor 2 ani cu cea de la 268 pacienţi – control care au fost selectaţi aleator. După ajustarea în funcţie de vârstă, disfuncţie cardiacă documentată şi istoricul de infarct miocardic, riscul relativ pentru MSC a fost de 2,6 (95% C.I. 1,4 – 5,1) pentru pacienţii cu variabililtate de interval RR anormală pe termen scurt şi de 2,2 (95% C.I. 1,2 – 4,1) pentru cei cu variabililtate de interval RR anormală pe termen lung. După ajustare, riscul relativ pentru o frecvenţă cardiacă minimă ≥ 65 bătăi pe minut a fost de 2,1 (95% C.I. 1,3 – 3,6). Un studiu dintr-o comunitate din Olanda a investigat folosirea măsurătorii variabilităţii ritmului cardiac măsurată prin înregistrarea ECG standard în 12 derivaţii pentru mortalităţii totale şi a celei cardiace[44]. După ajustarea în funcţie de vârstă, mortalitatea totală relativă la 5 ani, la bărbaţii de vârstă medie cu variabilitatea ritmului cardiac (SDNN) < 20 ms a fost de 2,1 (95 C.I. 0,9 – 2,2) faţă de cei cu variabilitatea ritmului cardiac între 20 – 39 ms iar la bărbaţii vârstnici a fost de 1,4 (95% C.I. 0,9 – 2,2). Oricum, întrucât la acest risc relativ înalt a contribuit semnificativ mortalitatea de cauză noncoronariană, în special prin cancer, asocierea dintre variabilitatea scăzută a ritmului cardiac şi MSC sau boala cardiacă ischemică a fost mai puţin probată. Autorii au concluzionat că variabilitatea scăzută a ritmului cardiac este un indicator de afectare a sănătăţii în populaţia generală.

Fumatul În studiile comunitare, fumatul de ţigarete este un factor de risc independent pentru MSC ca şi pentru infarctul miocardic[20, 22, 23]. Această observaţie se aplica şi pentru indivizii fără boală cardiacă ischemică diagnosticată, la care fumatul reprezintă mai mult un factor de risc pe termen lung decât pe termen scurt. Mai multe studii au încercat să răspundă la întrebarea dacă fumatul este un predictor mai puternic pentru moartea subită decât pentru moartea non-subită de cauză coronariană. O parte din cercetători[21,47] au găsit dovezi în favoarea acestei ipoteze dar în alte studii nu s-a demonstrat un efect predilect al fumatului asupra MSC [20,45]. Continuarea fumatului este un fact de risc pentru recurenţa MSC la supravieţuitorii opririi cardiace survenite în afara spitalului [48].

Diabetul zaharat Ca şi în cazul fumatului de ţigarete, există o dezbatere în literatura de specialitate dacă toleranţa alterată la glucoză sau diabetul zaharat sunt factori de risc independenţi pentru MSC. În cadrul Honolulu Heart Program au fost înrolaţi 8006 participanţi americani de origine japoneză şi au fost urmăriţi pe o
perioadă de 23 de ani. După ajustarea în funcţie de celelalte variabile, riscul relativ pentru MSC în 24 de ore pentru indivizii cu hiperglicemie asimptomatică (≥ 225 mg/dl) şi pentru indivizii diabetici comparativ cu cei cu valori ale glicemiei < 151 mg/dl, a fost de 2,22 respectiv de 2,76 (P>0,05). Un studiu australian a arătat că diabetul zaharat este un factor de risc important pentru MSC (Odds Ratio = 4,2, 95% C.I.: 1,39 – 12,81)[22], similar cu datele din Paris Prospective Study, care a exclus indivizii cu boală cardiacă ischemică diagnosticată [27]. Spre deosebire de acestea, un studiu american asupra a 18733 MSC a arătat că diabetul a fost un factor de risc pentru MSC, doar pentru indivizii cu boală cardiacă ischemică diagnosticată [46] şi chiar în această situaţie nu a fost un factor de risc specfic pentru caracterul subit al decesului faţă de cel non-subit. În alte studii prospective din Finlanda şi Marea Britanie, diabetul nu a fost un factor de risc independent.

Modificările ECG Înregistrarea ECG în 12 derivaţii este o investigaţie simplă, non-invazivă care poate fi aplicată pe scară largă în asistenţa medicală primară pentru evaluarea riscului cardiovascular. Evoluţia algoritmilor computerizaţi de analiză a făcut ca interpretarea să fie accesibilă şi celor fără specializare în cardiologie. Modificările electrocardiografice precum subdenivelarea de segment ST şi modificările undei T sunt de obicei sugestive pentru boala cardiacă ischemică necunoscută sau pentru hipertrofia ventriculară. Mai multe studii prospective au indicat o asociere între subdenivelarea de segment ST sau modificările undei T şi riscul crescut pentru deces de cauză cardiovasculară. De exemplu, un studiu belgian pe 9917 bărbaţi şi femei fără istoric de angină pectorală sau infarct miocardic a arătat că prevalenţa standardizată în funcţie de vârstă a unui ECG “ischemic”(codurile Minnesota 1 – 3, 4 – 1 la 4 – 3, 5 – 1 la 5 – 3) a fost de 8,4% la bărbaţi şi 10,6% la femei. După ajustarea în funcţie de ceilalţi factori de risc pentru boala cardiovasculară, riscul relativ pentru decesul de cauză cardiovasculară a fost la bărbaţi de 2,45 (95% C.I. 1,70 – 3,53) şi la femei de 2,16 (95% C.I. 1,30 – 3,58) [51]. Alte studii au confirmat valoarea prognostică a subdenivelării de segment ST şi a inversiunii undelor T ca markeri de risc pentru decesul de cauză cardiovasculară în general şi pentru MSC în special. În Rotterdam Study, realizat pe 5781 pacienţi, riscul relativ pentru MSC la cei cu unde T anormale a fost de 4,4 (95% C.I. 2,6 – 7,4). În ansamblu, riscul cardiovascular asociat cu o axă a undei T anormală a fost mai mare decât pentru orice alt factor de risc [52]. Luând în considerare riscul recunoscut de MSC în sidroamele de QT lung congenitale sau
dobândite, a existat un interes crescut pentru folosirea măsurătorilor intervalului QT şi a dispersiei de QT în studiile populaţionale. Interpretarea datelor este dificilă datorită posibilităţii de prelungire a intervalului QT de către boala cardiacă de bază sau datorită hipertrofiei ventriculare stângi. De asemenea, există probleme în măsurarea intervalului QT şi mai ales a dispersiei [53, 54], ce pot limita interpretarea acestuia. O problemă suplimentara de metodologie este aceea că formula Bazett de corectare în funcţie de frecvenţa ce este folosită de obicei, nu înlătură variaţia determinată de frecvenţa, iar frecvenţa cardiacă în sine este un predictor de MSC, aşa cum sa arătat mai sus. Această limitare apare la frecvenţe cardiace foarte rapide sau foarte lente. Studii prospective din Olanda asupra indivizilor fără boli cardiace au demonstrat o asociere semnificativă între intervalul QT prelungit şi riscul de MSC sau deces de cauză cardiovasculară de-a lungul unei perioade de 15 – 28 de ani de urmărire[55]. Studiul Dutch Zutphen a demonstrat că bărbaţii cu un interval QT > 420 ms au avut un risc mai mare pentru decesul de cauză cardiovasculară decât bărbaţii cu interval QT mai scurt[54]. Un studiu de urmărire pe 28 de ani a angajaţilor din administraţia olandeză a arătat că un QTc > 440 ms a prognosticat semnificativ statistic decesul cardiovascular cu un risc relativ de 2,1[54]. Ambele studii au concluzionat că QTc contribuie independent la riscul cardiovascular. Studii comunitare ale dispersiei intervalului QT nu au demonstrat ca acest parametru să aibă valoare pentru predicţia MSC. În studiul Rotterdam [56], dispersia de QT în tertila cea mai înaltă s-a asociat cu un risc de două ori mai mare pentru decesul de cauză cardiacă (rata de hazard 2,5; 95% C. I., 1,6 – 4,0) dar riscul pentru MSC s-a situat la limita semnificaţiei statistice (rata de hazard 1,9; 95% C. I., 1,0 – 3,7). O analiză caz control din studiul Helsinki Heart Study a arătat că dispersia de QT de referinţă a fost similară la pacienţii cu MSC sau cu infarct miocardic faţă de cazurile de control. Analiza ultimului ECG înregistrat în medie cu 14 luni înainte de deces a arătat că riscul de MSC poate fi estimat prin măsurarea dispersiei de QT până la vârful undei T dar nu până la sfârşitul acesteia. Apariţia modificărilor cu valoare predictivă aproape de evenimentul fatal, absente anterior, a indicat în acest studiu că mărirea dispersiei de QT a putut fi marker de producere a unei afecţiuni cardiace.
Bazele genetice ale morţii subite cardiace

MSC poate să apară ca urmare a unei anomalii genetice moştenite ce afectează proteine
cheie ale cordului. Afecţiuni precum sindromul de QT lung, sindromul Brugada, cardiomiopatia hipertrofică obstructivă, cardiomiopatia ventriculară dreaptă, tahicardia ventriculară polimorfă catecolaminergică sau cardiomiopatia dilatativă sunt cele mai cunoscute afecţiuni monogenice care predispun la MSC. Întrucât aceste afecţiuni vor fi descrise în detaliu în capitolele următoare ale acestui document, aici se vor evalua dovezile existente în prezent pentru existenţa unei predispoziţii genetice pentru MSC, necorelată cu o afecţiune monogenică. Dovezile în sprijinul existenţei unui factor de “susceptibilitate genetică” ce predispune la MSC au apărut din studii epidemiologice pe scară largă ce au demonstrat asocierea familială pentru MSC. Două studii importante [22,58] ce au fost recent publicate vor modifica stratificarea riscului pentru MSC. Primul a fost realizat ca un studiu caz-control în care au fost înrolaţi peste 500 de supravieţuitori ai MSC şi demonstrează c ă printre factorii de risc “convenţionali”, istoricul familial este relevant (Odds Ratio 1,57) ca predictor independent de MSC. Al doilea studiu (Paris Prospective Study I) a inclus 7000 de subiecţi urmăriţi pentru 28 de ani şi a înregistrat 118 MSC; studiul confirmă c ă istoricul familial este un predictor independent puternic pentru susceptibilitatea de MSC (Odds Ratio = 1,8 după ajustarea pentru factorii convenţionali). Este de interes observaţia că în familiile unde istoricul familial de MSC a fost prezent concomitent atât pe linie maternă cât şi pe linie paternă, riscul relativ de MSC a crescut la 9,4. De aceea, cele două studii duc la o despărţire majoră de viziunea convenţională ce consideră markerii biochimici şi clinici ca cei mai importanţi predictori pentru MSC. Evident, termenul de “asociere familială” sugerează dar nu demonstrează că acestă predispoziţie este transmisă genetic. Este posibil ca factori independenţi de ADN să fie responsabili pentru predispoziţia familială. Mediul familial, incluzând “factori de dietă, psihologici şi de dezvoltare” pot toţi să joace un rol în determinarea acestei susceptibilităţi agregate la membrii de familie. Este probabil ca dintre factorii genetici ceea ce se transmite genetic să nu fie o variantă “rară” de ADN, aşa cum se întâmplă în bolile genetice, ci una sau mai multe polimorfisme (variante comune de ADN) care pot să fie prezente la o proporţie importantă din populaţie fără să determine un teren dezavantajat în sensul susceptibilităţii la MSC. Polimorfismele mono-nucleotidice (single nucleotide polymorphisms = SNPs) sunt variante ADN care pot sau nu să fie asociate cu o consecinţă funcţională: polimorfisme, precum cele identificate la receptorii beta-2 adrenergici, nu determină o boală specifică, dar afectează funcţionalitatea proteinei, modificând funcţia ei biologică. Întrucât milioane de
SNPs sunt prezente în ADN-ul fiecărui individ, este probabil că un factor de risc este rezultatul unei “combinaţii” specifice a polimorfismelor diferitelor gene care determină un teren dezavantajat. Cercetarea bazelor predispoziţiei genetice pentru MSC va fi mult mai complicată decât identificarea unei gene în cazul unei boli monogenice. Va necesita dezvoltarea echipamentelor tehnice necesare caracterizării miilor de polimorfisme ale fiecărui individ pentru a studia asocierea dintre diferitele combinaţii şi MSC. Disponibilitatea tehnologiei speciale face ca acest tip de studiu să devină fezabil. Pentru acest moment, este important să definim implicaţiile practice ale cunoştinţelor noastre curente asupra bazelor genetice ale MSC. Pare adecvată susţinerea evaluării istoricului familial pentru supravieţuitorii MSC. În prezenţa agregărilor familiale de stop cardiac, trebuie evaluată cu atenţie existenţa unei anomalii monogenice (Sindrom Brugada, sindrom de QT lung, cardiomiopatia hipertrofică…), mai ales în cazul stopurilor cardiace la tineri. Din păcate, atunci când nu se poate stabili diagnosticul de boală transmisă genetic, se pot întreprinde puţine pentru identificarea cauzelor predispoziţiei genetice pentru MSC. În aceste familii este recomandabilă informarea membrilor familiei că pot avea un teren vulnerabil pentru aritmiile cardiace şi din această cauză trebuie să se realizeze riguros prevenţia bolii ischemice cardiace.
Moartea subită de cauză cardiacă în infarctul miocardic şi insuficienţa cardiacă
Cauze şi date clinice în moartea subită cardiacă în infarctul miocardic

La pacienţii cu ocluzie acută trombotică a unui ram coronarian major, în absenţa unui infarct miocardic vechi, oprirea cardiacă se datorează cel mai frecvent fibrilaţiei ventriculare, dar poate fi cauzată şi de blocuri cardiace sau asistolă, în special în cazul implicării arterei coronare drepte. Deşi evenimentul terminal determinant al morţii subite cardiace după infarctul miocardic este de obicei o aritmie cardiacă, aceasta poate fi datorată unui nou episod ischemic, sau altui infarct în prezenţa unui miocard cicatriceal sau combinaţiei acestor factori. Contribuţia relativă a fiecărui mecanism poate fi indirect estimată prin: studii anatomopatologice la victimele MSC, monitorizare Holter la pacienţii care mor subit în timpul înregistrării şi din datele epidemiologice ale pacienţilor incluşi în studii clinice după un infarct miocardic acut.
Epidemiologie

În era pretrombolitică mortalitatea aşteptată în primii 2,5 ani după un infarct miocardic era ceva mai mare de 15%[60], cu două treimi din decese de cauză aritmică, din care aproximativ 70% au avut loc în prezenţa unui martor. În cazul morţilor aritmice, simptome sugestive pentru ischemia miocardică au precedat episodul terminal în aproximativ 60% din cazuri. În consecinţă, la pacienţii aflaţi în convalescenţă după un infarct miocardic, moartea aritmică poate apare în până la 10% din cazuri în următorii 2,5 ani şi ischemia nou apărută poate fi o cauză importantă. Datele din studii mai recente, desfăşurate în era trombolitică, au arătat că incidenţa morţii cardiace şi aritmice după infarct miocardic, a fost substanţial redusă până la 5 % şi respectiv 2%, la 2,5 ani de urmărire[61,62]. În plus TV şi FV fără ischemie miocardică precedentă pot fi aşteptate a se produce la 2,5 % şi respectiv 0.5% din pacienţi.. La pacienţii postinfarc cu risc înalt (EMIAT, CAMIAT, TRACE, SWORD, şi DIAMOND-MI), incidenţa cumulativă a morţii aritmice la un an a fost de aproximativ 5% şi de aproape 9 % la 2 ani, în timp ce incidenţa morţii cardiace nonaritmice a fost de 4% şi respectiv 7% în aceleaşi intervale de timp. Este interesant de remarcat că raportul între decesele aritmice şi cele nonaritmice nu s-a modificat o dată cu introducerea trombolizei eficiente.
Date anatomopatologice
Frecvenţa leziunilor active coronariene observate cu ocazia autopsiei la victimele MSC a variat de la < 20% până la > 80%. Într-un studiu efectuat pe 90 inimi, infarctul miocardic acut a fost găsit la 21%, IM cicatriceal la 41% şi nici un IM la 38% din specimenele examinate[63]. Leziunile coronariene active (ruptură de placă şi/sau tromboza coronariană) au fost identificate la 57% din întregul grup de victime ale morţii subite coronariene. Leziunile active coronariene au fost găsite în 89% din inimile celor cu IMA, 46% din cele cu IM cicatriceal, şi 50% din cele fără infarct acut sau cicatriceal[63]. Aceste date sugerează că ischemia miocardică este o cauză majoră de MSC la pacienţii cu boală coronariană. Poate fi unica cauză în absenţa unui infarct miocardic vechi sau prezenţa sa poate declanşa FV. Studiile experimentale au sugerat o predispoziţie crescută pentru FV dacă ischemia miocardică a fost indusă într-o zonă aflată la distanţă de un infarct vechi[64]. Cu toate acestea, într-o altă serie, tromboza coronariană vizibilă macroscopic a fost raportată numai la 13,4% din 500 cazuri de MSC
datorată bolii coronariene, mai mult, un alt studiu a raportat prezenţa unui tromb coronarian acut la 49% din 206 cazuri de MSC suspectată a fi de origine ischemică[6,65]. Diferenţele mari ale incidenţei leziunilor coronariene acute în seriile raportate rezultă probabil din variabilitatea selecţiei cazurilor, definiţia MSC în raport cu intervalul de timp de la debutul simptomatologiei până la deces, protocolul de autopsie şi tehnica histopatologică. De asemenea, rezultatele studiilor permit întelegerea cauzelor MSC la pacienţii cu boală coronariană. Tratamentul actual a putut reduce incidenţa leziunilor coronariene active, studiile anatomopatologice pretrombolitice raportând o incidenţă semnificativ mai mare a leziunilor active coronariene (81 la 95%) [8,66] .
Date Holter ECG
Înregistrările la declanşarea colapsului (episod terminal) sunt rare. Totuşi interpretarea datelor ECG obţinute în timpul procedurilor de resuscitare are valoare limitată. De exemplu, un episod de fibrilaţie ventriculară înregistrat în timpul resuscitării putea fi precipitat de o bradiaritmie. Similar, asistola la momentul opririi cardiace nu exclude posibilitatea ca aceasta să fie precedată de fibrilaţie ventriculară. Dintr-un total de 157 pacienţi din ambulator care au prezentat MSC în timpul unei înregistrări Holter la indicaţie clinică, 62,4% din decese s-au datorat fibrilaţiei ventriculare, 16,5% unei bradiaritmii, 12,7% torsadei de vârfuri (TdV) şi 8,3% tahicardiei ventriculare ca eveniment iniţial[67]. Modificările ischemice de ST-T precedând aritmia nu au fost frecvente. Modificările de ST-T au fost observate la 12,6% din cazuri. Acest procent mic poate să nu reprezinte adevarata frecvenţă a aritmiilor provocate de ischemia acută deoarece studiul a inclus numai pacienţi care au fost monitorizaţi Holter pentru raţiuni clinice, probabil pentru evaluarea aritmiilor, şi nu reprezintă populaţia generală postinfarct. Incidenţa şi importanţa bradiaritmiilor ca mecanism al MSC este dificil de evaluat. Chiar şi evaluarea memoriei cardioverter-defibrilatoarelor implantabile nu va ajuta, atâta timp cât aceste dispozitive vor stimula în mod normal perioadele de asistolă împiedicând dezvoltarea completă a bradiaritmiei. Bradicardia severă, asistola sau disociaţia electromecanică sunt în general responsabile pentru aproximativ 25% din MSC[68]. La pacienţii cu insuficienţă cardiacă severă, care au fost programaţi pentru transplant cardiac acest procent poate merge până la 62%[69]. Datele care sugerează bradiaritmia ca mecanism la un sfert din pacienţii care suferă MSC au fost obţinute în special de la mici grupe de pacienţi la care se făcea o înregistrare ECG
pe termen lung la momentul decesului. Panidis şi Morganroth[70] au găsit bloc cardiac complet provocând oprirea cardiacă la 3 din 15 pacienţi în timpul înregistrării ECG ambulatorii. Roelandt şi col [71] au găsit o incidenţă a bradiaritmiilor degenerând în asistolă în 2 din 10 cazuri de MSC în timpul înregistrării ambulatorii ECG, în timp ce Kempf şi Josephson[72] au găsit o bradiaritmie în 7 din 27 pacienţi cu MSC în timpul Holter ECG. Deşi prezenţa unui bloc de ramură bifascicular şi trifascicular este înalt predictivă pentru MSC[73] mecanismul decesului poate să nu fie bradicardia deoarece boala sistemului excitoconductor reflectă mai curând injuria miocardică extensivă, crescând în acest fel riscul de tahiaritmii. Din 2021 pacienţi cu un pacemaker permanent implantat, 220 (11%) au murit după un interval mediu de stimulare de 50,5±7 luni. Totuşi, dintre pacienţii cu bloc bifascicular şi trifascicular, 35% au murit subit în perioada de urmărire comparativ cu 18% la pacienţii fără bloc de ramură. Pacienţii cu bradicardie severă (MSC 28%), bloc atrioventricular sever (25%) sau fibrilaţie atrială cu răspuns ventricular lent (25%) înainte de implantarea pace-makerului au fost mai susceptibili de a suferi un episod de MSC decât pacienţii cu antecedente sincopale (MSC 15%) sau sindrom de sinus bolnav (17%).

Cauze şi date clinice pentru MSC din insuficienţa cardiacă

Identificarea mecanismelor şi a trăsăturilor MSC la pacienţii cu insuficienţă cardiacă este complicată de faptul că pacienţii cu insuficienţă cardiacă reprezintă un spectru larg populaţional de pacienţi postinfarct, pacienţi cu CMD primară, şi pacienţi cu insuficienţă cardiacă de alte cauze. Pentru a complica această problemă şi mai mult, diversele studii au inclus proporţii diferite de indivizi cu CMD idiopatică şi CMD postinfarct. Date recente din trialul MERIT-HF[74] au arătat o mortalitate în insuficienţa cardiacă cu tratament standard (fără beta-blocante) de 11% pe an, care a fost redusă la 7% pe an la cei care au primit beta-blocante. În acest studiu, au fost incluşi 50% pacienţi cu un IM anterior, şi MSC a reprezentat 60% din totalul deceselor. Deşi pacienţii cu insuficienţă cardiacă pot suferi MSC atât de cauză cardiacă cât şi non-cardiacă, majoritatea vor suferi un deces de cauză cardiacă.[75] Uretsky şi col.[76] au raportat recent că în studiul ATLAS, pacienţii cu insuficienţă cardiacă prin CI au murit subit ca o consecinţă a reinfarctizării . Într-o subanaliză a investigatorilor MERITHF, proporţia pacienţilor care au murit subit a fost mai mare la grupul cu insuficienţă cardiacă cronică
mai puţin severă (clasa NYHA mai mică) decât la cei cu forme mai avansate. Date similare au fost raportate şi într-o metaanaliza mare[77].

Stratificarea riscului

Stratificarea riscului după infarctul miocardic (IM) urmăreşte să identifice pacienţii cu risc înalt de deces. Utilizarea beta-blocantelor, inhibitorilor HMG- CoA reductazei (statinele) pentru hipercolesterolemie şi a inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei pentru pacienţii cu fracţie de ejecţie redusă şi/sau insuficienţa cardiacă clinică au arătat scăderea mortalităţii după IM. Această secţiune se va concentra în special asupra acelor pacienţi la risc pentru moartea
aritmică sau MSC care impun instituirea tratamentului pofilactic. Mai multe teste clinice simple, unele de rutină, pot ajuta în prezicerea evenimentelor aritmice ceea ce înseamnă MSC şi aritmii ventriculare ameninţătoare de viaţă. Terapia modernă postinfarct a redus mortalitatea cardiacă şi a modificat valoarea predictivă a majorităţii acestor factori de risc. Deci extrapolarea rezultatelor obţinute în era pretrombolitică la situaţia actuală nu mai este oportună. În consecinţă, acest document se va focaliza asupra studiilor realizate după introducerea trombolizei. În plus, scăderea mortalităţii reduce posibilitatea găsirii unor markeri cu o valoare predictivă ridicată.

Variabile demografice

Deşi utilizarea unor parametrii complecşi a îmbunătăţit identificarea pacienţilor la risc pentru MSC după IM, factorii demografici de bază sunt şi ei predictori puternici ai MSC sau ai evenimentelor aritmice după un IM, dar au fost în general neglijaţi. Aceasta se datorează în parte lipsei de informaţie actualizată deoarece majoritatea studiilor asupra acestor factori au fost realizate în era pretrombolitică. Datele cumulate de la pacienţii placebo din studiile EMIAT, CAMIAT, SWORD, TRACE şi
DIAMOND-MI au arătat că datele demografice au o valoare predictivă semnificativă pentru evenimentele
aritmice (inclusiv MSC) la pacienţii postIM şi cu FE ≤40% sau cu extrasistole ventriculare frecvente[78] (Tabel 1). Reţinem că istoricul de infarct miocardic sau angină pectorală se corelează cu un prognostic prost, care este probabil consecinţa prezenţei bolii plurivasculare.
Fracţia de ejecţie a ventricului stâng (FEVS)

FEVS scăzută r ămâne cel mai important factor de risc singular pentru mortalitatea generală şi MSC. Totuşi atunci cănd FEVS este sever deprimată (<15-20%), modalitatea prevalentă de deces este non
Tabelul 1 Valoarea independentă predictivă a factorilor de risc pentru mortalitatea la 2 ani la supravieţuitorii la 45 zile după IM Toate cauzele de mortalitate Mortalitatea aritmică Factori de risc HR (95% CI) Valoarea P HR (95% CI) Valoarea P Vârsta (>10ani) 1,41(1,26-1,57) <0,001 1,28(1,08-1,52) 0,005 Sex masculin 1,25(0,99-1,58) 0,06 1,62(1,10-2,38) 0,01 Fumător (actual/fost) 1,25(0,96-1,62) 0,1 1,04(0,70-1,53) 0,9 IM în istoric 1,63(1,33-1,99) <0,001 1,70(1,25-2,30) 0,001 Istoric de HTA 1,35(1,08-1,67) 0,006 1,70(1,23-2,34) 0,001 Istoric de angina 1,63(1,31-2,04) <0,001 1,59(1,13-2,23) 0,007 Diabet 1,29(1,01-1,64) 0,004 1,30(0,89-1,88) 0,2 TAS (>10% 0,91(0,85-0,97) 0,002 0,84(0,77-0,92) <0,001 Ritm cardiac (>10%) 1,14(1,08-1,21) <0,001 1,12(1,03-1,22) 0,009 NYHA <0,001 0,01 I 1,41(0,83-2,39) 1,72(0,80-3,73) II 2,18(1,30-3,67) 2,77(1,28-6,01) III 2,70(1,53-4,75) 3,21(1,38-7,47) IV 3,86(1,86-8,02) 3,53(1,09-11,45) Unda Q 0,68(0,55-0,84) <0,001 0,67(0,49-0,92) 0,01 Fibrilaţia atrială 0,90(0,66-1,23) 0,5 0,99(0,60-1,63) 0,99 *informaţii disponibile numai pentru 4 din 5 studii FE<35% are o sensibilitate de 40%, o specificitate 78% şi acurateţe
subită, iar când decesul este subit are ca substrat mai curând bradiaritmiile şi disociaţia electromecanică decât tahiaritmiile ventriculare. Meta-analiza datelor de la pacienţii placebo din trialurile EMIAT, CAMIAT, SWORD, TRACE şi DIAMOND –MI a evaluat riscul de deces la pacienţii ce au supravieţuit cel puţin 45 zile unui IM[78]. Valoarea prognostică a FE a fost ajustată pentru tratament şi alţi factori demografici asociaţi supravieţuirii. Meta-analiza a confirmat că FEVS a prezis semnificativ mortalitatea de orice cauză, aritmică şi cardiacă la 2 ani. O creştere absolută cu 10% a FE a redus mortalitatea la 2 ani cu o rată de hazard de 0,61 (I.C. 95%:0,48-0,78, p <0,001) (Tabel 2)[78]. Ratele de mortalitate aritmică pe persoană şi pe an au fost 3,2%, 7,7% şi 9,4% pentru FE de 31-40%, 21-30% şi respectiv < 20%.(Tabel 3). Un alt studiu a arătat că mortalitatea supravieţuitorilor după un infarct miocardic cu FE<40% a fost de 20% pe o perioadă de urmărire de 3,5 ani şi jumătate din decese au fost subite[79]. Pentru predicţia unei morţi cardiace o FE <35% are o sensibilitate de 40%, 78% specificitate şi 14% acurateţe predictivă pozitivă[80]. FE este combinată uzual cu alţi factori de risc. Deoarece este neclar ce combinaţie de variabile noninvazive conferă cea mai puternică valoare predictivă a riscului în era trombolitică, pare logică utilizarea unei combinaţii de variabile ce reflectă diferiţi factori legaţi de MSC, de exemplu, substratul (FE), declanşatorul (extrasistolele ventriculare, tahicardia ventriculară nesusţinută) sau modulatorul (disfuncţia autonomă). Studiul ATRAMI[81] a demonstrat că o asociere de valori scăzute ale markerilor autonomi şi cu FE scăzută a identificat un grup de pacienţi postinfarct cu riscul cel mai înalt de MSC şi moarte cardiacă nonsubită (vezi mai jos). Rezultatele unui studiu mai vechi din era pretrombolitică au fost recent confirmate, arătând că volumele ecocardiografice end-sistolic şi respectiv end-diastolic erau predictori puternici ai mortalităţii postinfarct la 6 luni după IMA[83]. Răspunsul la întrebarea dacă aceştia sunt superiori FE, aşa cum s-a sugerat anterior, implică efectuarea unor studii ulterioare.

Tabelul 2 FE şi riscul de mortalitate după IM [78] Efectul pe mortalitate a fiecărei creşteri a FE cu 10% Mortalitatea la 45zile-2 ani Hazard (95% C.I.) Mortalitate de toate cauzele 0,58 (0,49-0,68), p<0,001 Mortalitate aritmică 0,61 (0,48-0,78), p<0,001 Mortalitatea cardiacă 0,51 (0,39-0,66), p<0,001

Tabelul 3 Frecvenţa deceselor pentru fiecare tip de mortalitate la intervale variabile ale FE [78] Frecvenţa (%) per persoană-an (a tuturor evenimentelor) FE Nr. pacienţi Toate cauzele Cauze aritmice Cauze cardiace <20% 193 23,1% 9,4% 10,6% 21-30% 881 17,5% 7,7% 6,3% 31-40% 1432 6,8% 3,2% 2,2%

Extrasistolele ventriculare

Valoarea prognostică a aritmiilor ventriculare în stratificarea riscului postinfarct, clar demonstrată în era pretrombolitică, a fost recent reevaluată de mai multe studii. Într-un studiu[62], 680 pacienţi dintre care 379 au primit tratament trombolitic precoce, au fost monitorizaţi Holter-ECG, fără a se afla sub influenţe farmacologice între zilele 6 şi 10 postinfarct şi au fost urmăriţi pentru 1 până la 8 ani. Numărul mediu de ESV a fost semnificativ mai mare la pacienţii care au decedat de cauze cardiace, la cei care au decedat subit, şi la cei cu evenimente aritmice în primul an de urmărire. Această descoperire nu a fost afectată de tromboliză, dar valoarea predictivă pozitivă a frecvenţei ESV a fost mai mare la pacienţii trombolizaţi. La o sensibilitate de 40%, valoarea predictivă pozitivă a ESV pentru mortalitatea cardiacă şi evenimentele aritmice la grupul cu tromboliză a fost de 19,4% şi respectiv 25,8%. Tabelul 4 Sensibilitatea şi specificitatea pentru predicţia evenimentelor aritmice după IM

Studiul N Criteriul Sensibilitatea Specificitatea Farrell şi col. [85] 416 ESV>10/h 54 82 McClements & Adgey [86] 301 ESV>10/h sau repetitive 42 74 Richards şi col [87] 358 ESV>60/h sau repetitive 82 40

Studiul GISSI-2 a arătat că ESV frecvente sunt factori de risc independenţi pentru MSC în primele 6 luni după IM în era trombolitică. După
ajustarea pentru alţi factori de risc, prezenţa ESV> 10/oră a rămas un predictor semnificativ independent al mortalităţii totale şi al MSC la 6 luni postinfarct
(mortalitate totală: RR = 1,62;95% I.C.= 1,16 – 2,26; MSC: RR=1,20; 95% I. C. = 0.80 – 1,79)[84]. Pentru ESV>10/oră sensibilitatea şi specificitatea au fost de 42 – 54% şi respectiv 74 – 82% pentru predicţia evenimentelor aritmice postinfarct (Tabelul 4). Specificitatea ESV poate fi îmbunătăţită prin creşterea pragului pentru numărul de ESV/oră, dar cu preţul scăderii sensibilităţii.
Tahicardia ventriculară nesusţinută

În era pretrombolitică TV nesusţinută era un bun predictor al mortalităţii generale şi aritmice postinfarct. În era trombolitică riscul asociat cu prezenţa TV nesusţinută a devenit incert. De exemplu trialul amplu GISSI-2 a raportat o prevalenţă a TV nesusţinute de doar 6 – 8% şi prezenţa sa nu a fost predictivă pentru MSC la 6 luni postinfarct[84]. Într-un alt studiu care a urmărit 325 pacienţi pentru 30±22 luni s-a înregistrat de asemenea o prevalenţă scăzută (9%) a TV nesusţinute imediat după IMA. La analiza multivariată, spre deosebire de HRV, FE sau de statusul arterei responsabile de infarct, TV nesusţinută nu a fost un predictor independent[61]. În prezent există relativ puţine date privind valoarea prognostică a TV nesusţinute în contextul terapiei moderne postinfarct. Cu toate acestea, combinaţia TV nesusţinute cu alte variabile incluzând FE scăzută şi testarea electrofiziologică postinfarct a fost eficientă în identificarea pacienţilor postinfarct cu risc înalt pentru moartea aritmică care ulterior au beneficiat de implantarea profilactică a unui cardioverterdefibrilator implantabil, aşa cum au demonstrat studiile MADIT si MUSTT. În trialul MADIT – Multicenter automatic defibrilator implantation trial – trialul multicentric cu defibrilator automat implantat , terapia profilactică a salvat vieţi la pacienţii post IM cu risc înalt cu FE<35%, TV nesusţinută şi tahicardie ventriculară inductibilă nesupresibilă cu antiaritmice la testarea electrofiziologică (Rata de Hazard pentru mortalitatea generală 0,46; I.C. 95%:0,26 la 0,82, p=0,009)[88]. Trialul MUSTT a demonstrat că la pacienţii cu boală coronariană şi risc înalt, stratificaţi prin FE<40%, TVNS şi tahicardie ventriculară inductibilă, riscul de oprire cardiacă sau deces aritmic a fost semnificativ scăzut (76%) atunci când pacienţii au primit un defibrilator implantabil (Risc Relativ 0,24; 95% I.C. 0,13-0,45, p<0,001). Mortalitatea totală estimată la 5 ani a fost de 42% la grupul tratat cu defibrilator cardioverter implantabil (risc relativ, 0,80;I.C. 95%, 0,64 la 1,01). Numărul de pacienţi idenitificaţi prin combinaţia FE scăzută şi TV nesusţinută a fost de 3,2% printre toţi supravieţuitorii unui IM[90]. Cu toate acestea, studiile MADIT şi MUSTT reprezintă
singura dovadă certă ce demonstrează valoarea parametrilor de risc plecând de la impactul favorabil asupra supravieţuirii al unei intervenţii la pacienţi selecţionaţi utilizând un asemenea parametru.
Potenţialele tardive

Majoritatea studiilor utilizând SAECG după IM au fost realizate în era pretrombolitică. O metaanaliză a tuturor studiilor prospective disponibile asupra utilizării SAECG după IM, în era pretrombolitică a arătat că SAECG a prezis o creştere de 6 ori a evenimentelor aritmice independent de funcţia ventriculară şi o creştere de 8 ori a evenimentelor aritmice independent de rezultatele monitorizării Holter[91]. Tromboliza reduce frecvenţa apariţiei anomaliilor SAECG cu 37%[92] şi, în această circumstanţă, valoarea predictivă a potenţialelor tardive a fost diminuată[93]. Studii mai recente susţin conceptul că SAECG este un predictor independent al evenimentelor aritmice postinfarct[86, 93, 94]. Într-o serie consecutivă de supravieţuitori postIM, dintre care 68 % au primit trombolitice, 301 au fost examinaţi SAECG[86]. La o medie de urmărire de aproximativ 1 an, 13 pacienţi (4,3%) au avut un eveniment aritmic (MSC sau TV susţinută). SAECG la externare a avut o sensibilitate de 64% (I.C. 95%:36-92%), o specificitate de 81% (I.C. 95%: 96100%) şi o valoare predictivă negativă scăzută de 11% (I.C. 95%:3-19%) pentru predicţia evenimentelor aritmice. Într-un alt studiu prospectiv cu 222 pacienţi postinfarct din epoca trombolitică prezenţa potenţialelor tardive la externare a fost predictivă pentru evenimentele aritmice (MSC, TV nesusţinută, sincopă) în primul an după IM cu o sensibilitate de 94% şi o specificitate de 72%[94]. Utilitatea SAECG[95] este limitată de valoarea predictivă pozitivă scăzută; prin contrast, absenţa potenţialelor tardive are o valoare predictivă negativă înaltă.
Markeri autonomi

Aceşti markeri oferă informaţii asupra echilibrului autonom. De obicei, riscul este crescut atunci când există semne de scădere a activităţii vagale a inimii. Conceptul tradiţional potrivit căruia o frecvenţă cardiacă ridicată creşte riscul a fost validat de studiul GISSI-2[96]. Din 1815 pacienţi postinfarct, frecvenţa cardiacă la externare a fost un predictor independent al mortalităţii totale din care MSC reprezintă aproximativ 50%. Doi markeri au fost evaluaţi în studiul prospectiv ATRAMI (Autonomic Tone and Reflexes
After Myocardial Infarction) ce a inclus 1284 pacienţi. HRV şi SBR (BRS) determinate în prima lună postinfarct sunt predictori semnificativi ai mortalităţii[81]. ATRAMI a demonstrat pe parcursul a 21 luni de urmărire că o HRV scăzută (SDNN<70ms) şi SBR (<3ms mHg) conduce la creşterea semnificativă a riscului multivariat de mortalitate cardiacă de 3,2 şi respectiv 2,8 ori. Combinaţia HRV scăzut şi BR deprimat cresc suplimentar riscul; mortalitatea la 1 an a crescut de la 1% atunci când ambii markeri erau în limite normale, până la 15% atunci când ambii parametrii erau deprimaţi. De importanţa practică deosebită este asocierea unei FE <35% cu HRV scăzută şi mai mult asocierea cu SBR scăzut cresc suplimentar riscul. Peste vârsta de 65 ani valoarea predictivă a SBR a scăzut mai mult comparativ cu HRV; pentru acest motiv, valoarea prognostică specifică a fost mai mare sub 65 ani pentru SBR şi peste 65 ani pentru HRV. ATRAMI a demonstrat că după IM, analiza markerilor autonomi are o semnificaţie prognostică independentă faţă de factorii predictori clinici consacraţi cum ar fi FE sau aritmiile ventriculare. Combinaţia de valori scăzute ale markerilor autonomi şi FE scăzută identifică un grup de pacienţi postinfarct cu risc înalt pentru MSC şi moartea nonsubită. Aceasta este susţinută şi de datele studiului EMIAT ce a inclus pacienţi postIM cu FE 40% şi HRV scăzut, consideraţi a avea risc înalt pentru MSC. La aceşti pacienţi tratamentul cu amiodaronă a redus semnificativ mortalitatea cardiacă aritmică cu 66% comparativ cu placebo (4,4% vs 12,8%, P=0,005)[97]. Deşi amiodarona a redus mortalitatea generală cu 23,2%, aceasta nu a atins semnificaţie statistică (17,5 vs 22,8%, P=ns). Turbulenţa frecvenţei cardiace (adică variabilitatea în lungimea ciclurilor după o pauză postextrasistolică spontană) reprezintă o altă măsură a activităţii vagale şi a fost aplicată la datele din studiile MPIP şi EMIAT; retrospectiv el reprezintă un predictor independent puternic al mortalităţii totale[98]. Totuşi datele din studiul MPIP provin din era pretrombolitică, iar populaţia studiului EMIAT a cuprins pacienţi preselecţionaţi cu FE scăzută. Deci valoarea prognostică a turbulenţei frecvenţei cardiace în populaţia generală postinfarct va necesita reevaluare printr-un studiu prospectiv. Informaţiile preliminare subliniază importanţa reducerii activităţii vagale la creşterea riscului de MSC şi non-MSC.

Variabilele repolarizării

Prelungirea intervalului QT este asociată cu risc crescut de MSC după IM[99,100]. Totuşi, valoarea prognostică a acestui factor vine din măsurători repetate, cu fezabilitate şi validitate limitată, conducând la utilizarea dispersiei de QT un marker posibil a heterogenităţii repolarizării care a fost recent investigat. Valoarea clinică şi prognostică a dispersiei de QT este limitată de reproductibilitatea slabă intra- şi interobservator (eroare relativă de 25-42%) precum şi de lipsa unor tehnici standardizate de măsurare. Până acum un singur studiu prospectiv a fost publicat, acesta a arătat că dispersia de QT are o valoare mică în stratificarea riscului [101]. Alternanţa undei T în microvoltaj, un fenomen prefibrilator, a prezis semnificativ prima utilizare adecvată a terapiei cu ICD pentru TV sau FV documentată într-o cohortă mixtă de pacienţi cardiaci cu ICD [102]. În ciuda interesului crescând, alternanţa în microvoltaj a undei T a fost testată până acum numai într-o cohortă mică de pacienţi postinfarct. Într-o cohortă prospectivă de 102 pacienţi postinfarct analiza univariată a arătat că alternanţa undei T în microvoltaj a prezis tahicardia ventriculară susţinută sau fibrilaţia ventriculară după o perioadă de urmărire de 13±6 luni (sensibilitate 93%, valoare predictivă negativă 98% şi valoare predictivă pozitivă 28%). Cea mai înaltă valoare predictivă pozitivă a fost atinsă atunci când alternanţa în microvoltaj a undei T a fost combinată cu potenţialele tardive[1030].
Testarea electrofiziologică

Testarea electrofiziologică, ce rămâne încă un instrument invaziv util în stratificarea riscului imediat după infarct, a pierdut progresiv teren în era trombolitică. Obiectivul studiului constă în inducerea TV monomorfe susţinute, care depăşea 5% în era pretrombolitică dar acum a scăzut considerabil. Aproape jumătate din toate trialurile raportate au descoperit că inductibilitatea TV susţinute în timpul stimulării programate nu este utilă în predicţia mortalităţii ulterioare sau a evenimentelor aritmice[104]. Numeroşi pacienţi postinfarct cu MSC au teste electrofiziologice negative la externare, aceasta rezultând într-o valoare predictivă negativă scăzută[105]. Mai mult, atunci când este luată în considerare singură, FE este superioară testării electrofiziologice în prezicerea evenimentelor aritmice după IMA[106]. Deci stimularea electrică programată singură ca predictor al MSC în populaţia generală postinfarct, fără TV nu poate fi recomandată[105]

Tabelul 5 Valoarea predictivă a ocluziei arterei coronare responsabile de infarct şi FE pentru TV şi MSC Sensibilitatea Specificitatea Val. predictivă pozitivă Val. predictivă negativă Obstrucţia arterei responsabile de infarct 78% 61% 14% 97% FE<40% 56% 83% 21% 96%

O strategie în doi timpi utilizând iniţial FE≤40% şi aritmiile ventriculare la monitorizarea Holter (≥20ESV/oră, ≥10 dublete ventriculare/zi sau TV cu lungimea ciclului ≤600ms) şi apoi testarea electrofiziologică au îmbunătăţit semnificativ acurateţea predictivă pozitivă a procesului de stratificare a riscului, dar până la un nivel scăzut de 18,2%[107]. În plus, dovezile din studiile MADIT şi MUSTT au confirmat că stratificarea riscului în doi paşi, utilizând FE redusă (<40%) şi TV nesusţinută drept criterii de selecţie primară, urmând apoi testarea electrofiziologică, a fost utilă în selectarea unui subgrup de pacienţi cu risc înalt care au beneficiat de implantarea profilactică a unui ICD pentru prevenţia MSC, deşi valoarea precisă a inductibilităţii TV este neclară.
Patenţa arterei coronare responsabile de infarct

Succesul reperfuziei arterei responsabile de infarct reduce incidenţa tahiaritmiilor ventriculare şi a MSC, probabil prin creşterea stabilităţii electrice la periferia zonei infarctizate. Într-o analiză multivariată a 173 pacienţi postinfarct, după examinarea rolului ocluziei unei artere responsabile de infarct, a FE ≤40%, potenţialelor tardive, aritmiilor ventriculare şi a variabilelor clinice, numai prezenţa sau absenţa unei artere responsabile de infarct patente a fost un predictor independent al evenimentelor aritmice (MSC, FV resuscitată, TV susţinută) pe parcursul unei perioade de urmărire de 12 luni[108]. Într-un studiu, ocluzia arterei responsabile de infarct, evaluată prin coronarografie a avut o sensibilitate de 78% şi o specificitate de 58% în a prezice evenimente aritmice (MSC, TV susţinută şi sincopă inexplicabilă) [94]. Un alt studiu cu 244 pacienţi consecutivi postinfarct a arătat că ocluzia arterei responsabile de infarct are valori predictive similare pentru end-pointul combinat TV şi MSC, dar are o valoare predictivă scăzută şi mai slabă decât FE (Tabel 5)[109]. În prezent nu există nici o dovadă directă care să susţină utilizarea de rutină a angiografiei coronariene după infarct. Trialul TIMI-IIb a arătat că utilizarea de rutină a cateterismului cardiac a condus la creşterea de trei ori a procedurilor de revascularizare cu o mortalitate şi o rată de reinfarctizare similară la 1 an comparativ cu strategia
conservatoare[110]. În plus, o metaanaliză a trialurilor randomizate a confirmat că revascularizarea prin PTCA ca adjunctiv al trombolizei nu a îmbunătăţit mortalitatea la 6 săptămâni şi la 1 an sau rata reinfarctizărilor nonfatale comparativ cu tromboliza singură la pacienţii postinfarct[111]. Deci coronaroangiografia după IM nu este indicată doar pentru evaluarea riscului de MSC.
Concluzii
Atât testele non invazive cât şi cele invazive au fost introduse pentru a ajuta în stratificarea pacienţilor post IM după riscul de MSC. Declinul mortalităţii cardiace în era trombolitică a accentuat limitarea inerentă în stratificarea riscului, adică valoarea predictivă scăzută. Această limitare este parţial depăşită când aceste teste nu sunt utilizate împreună, deşi o scădere inevitabilă în sensibilitate se produce. Deşi o combinaţie a diferitelor teste îmbunătăţeşte valoarea lor predictivă pozitivă aceasta rar depăşeşte 40% la nivele rezonabile de sensibilitate. O limitare adiţională pleacă de la faptul că anumite variabile se corelează (ex. există numeroşi markeri autonomi ce investighează aspecte ale controlului vagal al funcţiei nodului sinusal); deci, aceştia se află în competiţie atunci când sunt supuşi unei analize multivariate sau unui model regresiv. Acestea sunt variabile a căror valoare specifică creşte atunci când ne deplasăm atenţia de la populaţia generală postinfarct la grupe specifice de pacienţi. Un exemplu este reprezentat de SEP (PES), care nu poate fi recomandată pentru toţi pacienţii postinfarct dar care poartă o valoare prognostică deosebită atunci când este utilizată la pacienţi cu FE scăzută în prezenţa TV nesusţinută, în special la cei cu infarcte mari. Datele disponibile sugerează c ă rezultă combinaţii puternice dacă se asociază un marker ce reflectă o injurie structurală, cum ar fi FE scăzută cu markeri ai dezechilibrului autonom corelaţi cu instabilitatea electrică cum ar fi deprimarea HRV sau SBR. Utilizarea înţeleaptă şi echilibrată a parametrilor de stratificare a riscului va permite utilizarea cu succes a strategiilor terapeutice adecvate pentru a reduce incidenţa MSC.


Recomandări pentru stratificarea riscului de MSC: infarctul miocardic şi insuficienţa cardiacă Recomandări Nivel de evidenţă Referinţa Variabile demografice Clasa I A [78] Fracţie de ejectie a VS Clasa I A [78-80] Variabilitatea ritmului cardiac sau sensibilitatea baroreflexă Clasa I A [81,96,97] Volumul VS Clasa I A [83] Extrasistole ventriculare Clasa IIa A [62,84] Tahicardie ventriculară nesusţinută Clasa IIa A [61,88,89] Frecvenţa cardiacă de repaus Clasa IIa A [84] Potenţiale tardive Clasa IIb A [85,86,91,103] Interval QT Clasa IIb B [99] Studiul electrofiziologic Clasa IIb A [104-107] Alternanţa undei T Clasa IIb B [61,103] Turbulenţa frecvenţei cardiace Clasa IIb B [98] Patenţa arterei responsabile de infarct Clasa IIb B [108,109] Dispersia QT Clasa III B [101] Acest tabel conţine doar stratificarea riscului pentru MSC : alte evenimente clinice au fost anticapate utilizând metode de stratificare diferite

Prevenirea MSC după infarctul miocardic şi în insuficienţa cardiacă.

Datorită mecanismelor complexe ce duc la MSC, în principal datorate tahiaritmiilor ventriculare, pot fi luate în considerare o varietate de ţinte terapeutice[112,113]. Acestea pot varia de la limitarea dimensiunilor infarctului şi prevenirea de noi evenimente ischemice (rezultate din progresia bolii arteriale coronariene şi instabilitatea plăcii) la modularea activităţii neuroendocrine, acţiuni antiaritmice şi de prevenire a fibrilaţiei, toate desemnate să prevină sau să oprească tahiaritmiile ventriculare. Termenii în profilaxie “primară” şi “secundară” nu sunt folosiţi în mod curent în contextul aritmiei ventriculare. La pacienţi care nu au suferit încă o aritmie ventriculară ameninţătoare de viaţă, dar care sunt cu risc înalt de a avea o asemenea aritmie, terapia care este folosită pentru a preveni o aritmie ventriculară susţinută, este descrisă în mod obişnuit ca profilaxie primară. Terapia profilactică similară recomandată pentru pacienţii care au suferit deja o oprire cardiacă sau o tahicardie ventriculară sincopală/hipotensivă este cunoscută ca “profilaxie secundară”. Este important de arătat că studiile despre eficacitatea medicamentelor/intervenţiilor în “mecanismele” specifice de deces din infarctul miocardic şi insuficienţa cardiacă sunt dependente de fiabilitatea şi validitatea clasificării utilizate.
Diferenţele în clasificarea decesului adoptate în trialuri diferite pot fi responsabile de unele dintre discrepanţele observate. ZIESCHE şi colab.[114] au raportat recent că atunci când 10 descrieri folosite pentru clasificarea decesului în trialul V-HeFT[115] au fost clasificate independent de 21 investigatori SOLVD[116] , concordanţa a fost observată în 50% din cazuri. Ei au concluzionat că interpretările discrepante ale modalităţii de deces pot fi socotite responsabile pentru datele divergente ale celor 2 studii despre incidenţa MSC şi despre eficacitatea enalaprilului pentru reducerea acesteia. Mai mult, dovada adusă de MERIT-HF că MSC este o cauză mai frecventă de moarte la pacienţii cu disfuncţie mai puţin severă de VS este în contrast cu dovada adusă de trialurile ce au utilizat ICD care au demonstrat că aceste dispozitive sunt mai eficiente la pacienţii cu disfuncţie mai severă de VS[74]. Este interesantă presupunerea că această discrepanţă poate să depindă, de asemenea, de sistemul de clasificare utilizat pentru stabilirea modalităţii de moarte. Această discuţie sprijină p ărerea că mortalitatea totală este probabil unicul ”end point” important în trialurile de infarct miocardic şi insuficienţă cardiacă. Ca o consecinţă, secţiunea următoare şi tabelele cu recomandări prezentate la sfârşitul documentului furnizează o analiză şi o ordonare a datelor disponibile despre reducerea MSC şi de aceea este afectată de limitările descrise mai sus; oricum, tratamentul pacienţilor trebuie să urmărească reducerea mortalităţii totale.

Prevenţia primară Medicamente fără proprietăţi electrofiziologice. Câţiva agenţi fără efecte directe sau numai cu efecte indirecte pe substratul electrofiziologic cardiac s-au dovedit eficiente pentru ameliorarea evoluţiei clinice la pacienţi după IM sau cu ICC [112]. În cele mai multe studii controlate, prospective, care
au testat eficacitatea unor astfel de agenţi, “end point”- ul primar a fost reprezentat de toate cauzele de mortalitate. Tabelul 6 arată rezultatele privind toate cauzele de mortalitate în diferite metanalize (modificat de HENNEKENS şi colab.[117]) şi în studiile placebo controlate asupra agenţilor trombolitici şi antitrombotici (vezi paragraful de mai jos) prezentând efectul diferitelor medicamente non antiaritmice utilizate pentru prevenţia primară.

Tabelul 6 Impactul agenţilor/intervenţiilor fără proprietăţi electrofiziologice cardiace directe în general sau pe MSC la pacienti post IM cu sau fara disfunctie de VS Clasa de medicamente Nr. de pacienţi Riscul relativ de deces (95% CI) Riscul relativ de MSC (95% CI) Referinţe IECA [113] În timpul IM 100 963 0.94 (0.8-0.98) [117] După IM 15 104 0.83 (0.71-0.97) 0.80 (0.70-0.92) [118] Blocanţi ai receptorilor de aldosteron 1663 0.70 (0.60-0.82) 0.71 (0.54-0.95) [119] Agenţi hipolipemianţi Statine 30 817 0.71 (0.64-0.80) [120] Acizi graşi n-3 polinesaturaţi 11 324 0.70 (0.56-0.86)°° 0.55 (0.40-0.74) [121] Nitraţi Tratament precoce 81 908 0.94 (0.90-0.98) na [117] Magneziu Tratament precoce 61 860 1.02 (0.96-1.08) na [117] Trombolitice na În timpul IM 58 600 0.82 (0.77-0.87) na [122] Aspirina na După IM 17 187 0.75 (0.71-0.79) na [123] Abciximab 2399 0.43 (0.19-0.97) na [124] Anticoagulante orale** 10 056 0.78 (0.69-0.87) na [125] Heparina*** 5130 0.90 (0.62-0.90) na [126] PTCA**** 2606 0.66 (0.46-0.94) na [127] *După stentare coronariană **Reducere semnificativă a mortalităţii în terapia anticoagulantă orală intensă definită ca 2.8<INR<4.8 ***Toate datele (dozaj mare şi scăzut) în absenţa aspirinei ****PTCA vs. terapie trombolitică °°Mortalitate globală testată prin unul sau mai mulţi parametri combinaţi în ceea ce priveşte “end point”-ul primar al studiilor

Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei (IECA). Utilizarea IECA a fost investigată la pacienţi cu infarct miocardic recent[128 – 134] şi la pacienţi cu disfuncţie cronică asimptomatică de VS [135] , insuficienţă cardiacă moderată[136] şi severă[116]. Tratamentul cu IECA a determinat o reducere a progresiei către insuficienţa cardiacă manifestă şi o scădere a deceselor determinate de IC progresivă şi MSC. De notat, reducerea MSC prin IECA a fost cuprinsă între 30-54%, care a fost statistic semnificativă în unele studii [128, 131]. În alte studii[132, 135], contribuţia IECA a fost probabil subestimată, deoarece pacienţii care au avut o oprire cardiacă în
timpul IC manifeste s-a considerat că au murit din cauza IC progresive.

Blocanţi ai receptorilor aldosteronici. În cursul insuficienţei cardiace congestive, hiperstimularea sistemului RAA conduce nu numai la nivele plasmatice crescute de angiotensină II, dar şi de aldosteron circulant. Nivelele crescute de aldosteron nu sunt inhibate de terapia cronică cu IECA. RALES[119] a arătat că terapia cu spironolactonă la pacienţii care primesc diuretice, IECA şi, în cele mai multe cazuri, digoxin a fost asociată cu scăderea semnificativă a deceselor prin IC progresivă şi MSC. Explicaţia pentru ultimul efect
este neclară, dar poate consta în prevenirea hipokalemiei şi scăderea fibrozei interstiţiale determinate de aldosteron[137].

Agenţi hipolipemianţi. Studiile 4S[138], CARE[139] şi LIPID[140] nu au recrutat pacienţi cu IC manifestă dar populaţia lor postinfarct a inclus pacienţi cu disfunctie de VS asimptomatică. În aceste studii, scăderea mortalităţii generale la pacienţi care au primit tratament cu agenţi hipolipemianţi a fost paralelă cu scăderea MSC. În 4S tratamentul cu simvastatin a fost asociat, de asemenea, cu scăderea insuficienţei cardiace, care a fost atribuită în principal prevenirii recurenţei infarctului miocardic[138] ; deşi nu sunt furnizate date despre contribuţia specifică a MSC la mortalitatea globală, este probabil ca o parte a beneficiului la pacienţii trataţi este datorată puternicei asocieri între ocluzia coronariană acută şi acest mod de deces. Recent, suplimentarea cu acizi graşi n-3 polinesaturaţi (850/882mg de acid eicosapentanoic – EPA şi docoxahexanoic acid – DHA ca esteri de etil în raport EPA/DHA=1/2) a fost eficientă în ameliorarea evoluţiei clinice a pacienţilor cu boală coronariană, dar nu şi suplimentarea cu vitamina E (300mg).

Nitraţi Câteva studii au arătat că eficacitatea antiischemică a nitraţilor nu se traduce printr-o reducere a mortalităţii şi morbidităţii la pacienţi cu IM acut. Într-adevăr datele colectate în era pretrombolitică au sugerat un beneficiu potenţial al acestor medicamente atunci când sunt administrate intravenos în faza precoce a IMA, cu o reducere de până la 35% a mortalităţii generale[142]. Date mai recente, adunate, din era trombolitică au arătat că nitraţii influenţează minim supravieţuirea în prima lună după IMA[134], cu 3 până la 4 decese pentru fiecare 1000 pacienţi trataţi[133]. De aceea, nitraţii nu sunt propuşi pentru administrarea de rutină la pacienţi post IMA, deşi aceste medicamente sunt indicate pentru calmarea durerii anginoase şi ca vasodilatator la pacienţi cu IM asociat cu IVS.

Terapia cu magneziu. Eficacitatea administrării suplimentare intravenoase a magneziului este controversată. Metaanalizele trialurilor controlate, au arătat o scădere cu 45% a riscului de mortalitate globală asociată cu administrarea precoce a magneziului [143, 144]. În cele mai multe asemenea studii, reducerea mortalităţii pare să fie mediată de scăderea dezvoltării IC congestive. Studii mai recente au eşuat în a confirma un beneficiu de la magneziu. Datele contradictorii dintre primele studii şi cele mai recente par să fie asociate cu profilul
de risc scăzut al pacienţilor selectaţi[133] şi întârzierea tratamentului (mediană de 12h) de la debutul simptomelor [145, 146], în mai multe studii recente.

Terapia trombolitică şi antitrombotică. În timpul ultimelor decade, a devenit indiscutabil că tratamentul trombolitic în stadiul acut al IM reduce riscul ulterior de deces cu 18 până la 50%[122, 123, 147 – 150]. Cea mai importantă limitare a terapiei trombolitice este reprezentată de ineligibilitatea acestui tratament pentru aproape jumătate până la doua treimi din pacienţii cu IMA, în principal datorită contraindicaţiilor, prezentării tardive sau modificărilor ECG nondiagnostice [123, 147]. O proporţie variabilă a beneficiului trombolizei este secundară unei reduceri a MSC, deşi date specifice în această privinţă nu sunt prezentate în diferitele trialuri. Beneficiul terapiei trombolitice creşte până la 25% când este administrată aspirina oral [123]; de asemenea, în faza precoce, în timp ce utilizarea adiţională a heparinei nu pare să fie eficientă [151–153]. După compararea directă a agenţilor trombolitici disponibili în trialuri mari, nu au fost dovedite avantaje majore distincte pentru vreunul dintre aceştia[147, 152 – 154]. Tratamentul cronic cu aspirină este asociat cu o scădere cu 25% a mortalităţii globale la pacienţii post IM. Deşi aceste rezultate sunt susţinute de datele acumulate de la mai multe trialuri [155] şi nu dintr-unul singur, utilizarea de rutină a aspirinei după IMA este justificată de impactul său suplimentar în prevenirea reinfarctizării non fatale şi AVC [156]. Cu toate că ticlopidina nu a crescut supravieţuirea la pacienţi cu boală ischemică cardiacă, tratamentul cu acest medicament pare justificat ori de câte ori aspirina nu poate fi administrată, deoarece scade incidenţa AVCurilor [157]. Anticoagularea cronică pare să fie mai puţin eficientă decât terapia antitrombotică în prevenirea decesului, dar nu şi în prevenirea evenimentelor cardiovasculare viitoare [158 – 160].

Revascularizarea coronariană Revascularizarea poate fi benefică în scăderea MSC prin două mecanisme principale : prevenirea ischemiei acute şi modificarea substratului miocardic declanşator de aritmii ventriculare. Revascularizarea poate fi efectuată fie prin intervenţii coronariene percutane (PCI), fie prin by-pass coronarian (CABG). În acest capitol, revascularizarea va include ambele modalităţi de tratament cu selecţia bazată pe pacient sau pe factori ce ţin de leziune care nu vor fi discutaţi aici.

Angina cronică stabilă. Singura dovadă certă c ă revascularizarea reduce riscul de deces în angina cronică stabilă derivă
din trialuri cu tratament medical vs chirurgical realizate cu mai mult de 20 de ani în urmă [161]. Aceste studii nu au privit MSC ca un aspect distinct de mortalitate generală, dar întrucât majoritatea deceselor tardive la pacienţi la care s-a făcut terapie de revascularizare sunt cardiace este justificat a se presupune că CABG reduce riscul de moarte de origine cardiacă subită/nonsubită.

Angina instabilă. Studii recente au arătat că tratamentul agresiv al acestor pacienţi prin arteriografie coronariană precoce şi revascularizare poate scădea suplimentar riscul pentru un “end-point” combinat reprezentat de decesul precoce, infarctul miocardic sau ischemia recurentă[162]. Într-un singur studiu a existat o scădere semnificativă a mortalităţii la 1 an în grupul tratat invaziv[163], dar MSC nu a fost raportată în mod special. Aceasta ar fi fost de aşteptat să se traducă printr-o reducere a prevalenţei substratului MSC tardive asociată cu disfuncţie ventriculară stângă post IM. Oricum, interpretarea acestor studii este complicată de faptul că în grupurile tratate conservator şi invaziv, criteriile de diagnostic pentru IM au fost diferite, putând înclina informaţiile asupra infarctului miocardic în favoarea strategiei invazive.

Infarctul miocardic acut. Fibrilaţia ventriculară primară în IMA apare, de obicei, ca un eveniment precoce, tipic în timpul primelor 2h de la debutul simptomelor. Dacă pacientul nu se prezintă la spital foarte rapid, rolul terapiei de reperfuzie în prevenirea FiV primare fie prin medicamente fibrinolitice, fie prin revascularizare mecanică, este limitat. Oricum, terapia de reperfuzie are un rol clar în scăderea mortalităţii intraspitaliceşti în timpul IM, prin reducerea atât a morţii aritmice datorate FiV primare, cât şi a deceselor de cauze “mecanice” precum şocul cardiogen, FiV secundară sau ruptura cardiacă. Mai mult decât atât, realizarea cu succes a patenţei vasculare şi fluxului TIMI 3 determină menţinerea funcţiei ventriculului stâng, reducerea dilatării ventriculare[164, 165] şi a substratului pentru tahiaritmii ventriculare tardive şi MSC. Recenta clasificare a IMA propusă de comitetul asociat ESC/ACC[166] a considerat că prezenţa unei creşteri a CK-MB de 2 ori mai mare după PCI este un criteriu suficient pentru diagnosticul de IMA. S-a arătat că aceste microinfarcte sunt asociate cu o proporţie crescută de evenimente adverse în perioada de urmărire, inclusiv mortalitate crescută. Unul din mecanismele de bază pentru MSC a fost propus ca fiind reprezentat de TVurile iniţiate în ariile de necroză parcelară după embolizări difuze în timpul PCI. Utilizarea inhibitorilor de GP IIb-IIIa scade incidenţa
evenimentelor adverse post procedurale la 30 de zile şi în particular, reduce incidenţa IMA non Q. Acest efect poate explica beneficiul prelungit al acestor medicamente în urmărirea pe termen lung, observat foarte bine până la 3 ani după PTCA şi până la 1 an după implantarea de stent[124,167], cu scăderea semnificativă a morţii cardiace în general, dar antrenând probabil şi o scădere a incidenţei MSC. A rămas să fie confirmat beneficiul altor metode de a preveni embolizarea distală (embolectomia sau sistemele de aspirare, filtre) atunci când inhibitorii de GP IIb-IIIa par ineficienţi din cauza trombusului prea mare care încarcă placa degenerată, cum ar fi leziunile din graft-urile venoase. Cu toate că trialurile randomizate discutate mai sus sugerează un avantaj potenţial al PCI primare, există o dezbatere în desfăşurare dacă aceste beneficii pot fi transferate la întreaga populaţie spitalizată[168]. Două îmbunătăţiri tehnice recente au potenţial pentru ameliorarea tardivă a evoluţiei clinice. Utilizarea stent-urilor a crescut succesul în leziunile complexe, a scăzut ocluzia precoce[169] şi restenoza tardivă, dar nu a scăzut mortalitatea tardivă [171]. Invers, inhibitorii GP IIb-IIIa ameliorează perfuzia miocardică şi fluxul TIMI 3 şi scad afectarea VS după PCI în IMA[172 – 174]. Efectele lor pe mortalitatea precoce şi tardivă în această indicaţie nau fost încă bine studiate în trialuri de mărime adecvată. Nici un studiu nu a analizat separat MSC după PTCA primară pentru IMA, dar la fel cum PCI determină o scădere mare a decesului faţă de tromboliza după IMA, de asemenea este probabil ca MSC, componenta principală a mortalităţii tardive, să fie afectată.

Supravieţuitori ai morţii subite cardiace. Boala arterială coronariană aterosclerotică severă este o descoperire patologică frecventă la supravieţuitorii unei MSC şi ischemia miocardică acută este adesea un factor declanşator. La pacienţi cu TV polimorfă inductibilă, FiV sau cu un substrat anatomic cunoscut pentru aritmii, cum ar fi anevrismele ventriculare, revascularizarea cu succes poate fi insuficientă pentru a preveni episoadele recurente de oprire cardiacă. Numai 50% din aritmiile ventriculare inductibile vor fi suprimate după simpla revascularizare coronariană şi, de asemenea, rămâne un risc mare la pacienţii cu teste electrofiziologice postoperatorii negative[175]. Dovezi înregistrate la supravieţuitorii unei morţi cardiace cu defibrilator implantabil arată c ă şocuri adecvate sunt frecvente chiar în absenţa aritmiei susţinute inductibile după revascularizare miocardică[176].

Agenţi inotropi pozitivi. Câţiva agenţi inotropi pozitivi au fost investigaţi la pacienţi cu IC congestivă. Studii controlate care au testat eficacitatea acestor agenţi au arătat rezultate dezamăgitoare, aceleaşi studii raportând o creştere clară a mortalităţii totale printre pacienţii la care s-au administrat medicamente cum ar fi xamoterol şi milrinonă [177]. Mecanismul decesului asociat cu administrarea de agenţi inotropi pozitivi nu pare să fie în legătură cu agravarea insuficienţei cardiace ci cu o creştere a MSC. Digoxinul pare să aibă un rol neutru asupra evoluţiei clinice globale la pacienţi cu IC congestivă. Studiul Digitalis Investigator Group (DIG) [178] a raportat un efect neutru asupra mortalităţii totale şi o scădere semnificativă în nevoia de spitalizare pentru agravarea IC. De notat că în acest studiu o creştere semnificativă, cu 14%, a morţii cardiace nu s-a datorat unei IC progresive, deşi numărul de MSC nu a fost raportat.
Medicamente cu proprietăţi electrofiziologice.

În ultimii ani au fost furnizate dovezi solide că oprirea unei aritmii ventriculare nesusţinute spontane cu medicamente antiaritmice[179] nu se traduce în scăderea riscului în cazurile obişnuite[180]. În unele circumstanţe, de exemplu după IM, administrarea medicamentelor antiaritmice, cum ar fi blocante ale canalelor de sodiu, poate fi nocivă în mod special. Tabelul 7 rezumă efectele medicamentelor antiaritmice cu proprietăţi electrofiziologice asupra evoluţiei clinice.

Blocante ale canalelor de sodiu. Administrarea intravenoasă de xilina în timpul IMA nu s-a dovedit a fi eficientă în prevenirea aritmiilor fatale ulterioare şi, într-adevăr, utilizarea sa a determinat unele temeri asupra unei posibile acţiuni periculoase a medicamentului atunci când a fost comparat cu placebo[181]. Administrarea profilactică a blocantelor canalelor de sodiu este asociată cu o creştere a riscului de mortalitate globală, bazată numai pe efectul proaritmic al acestei terapii. Deşi cele mai solide date se referă la medicamente ca encainida, flecainida [180] şi moricizina[191], acest pericol nu pare să fie delimitat pentru un singur agent sau subclasă de agenţi (tabelul 7) [182]. Cel mai mare risc în acţiunea blocantelor canalelor de sodiu se
observă în timpul primei luni de tratament activ [180, 191, 192]; după acest timp, poate fi prezent un exces de mortalitate rezidual. În concluzie, blocantele canalelor de sodiu nu furnizează nici un beneficiu şi sunt probabil un potenţial pericol în tratamentul profilactic la pacienţi după IMA, cu aritmii ventriculare documentate.

Beta-blocante Datele adunate în ultimii 20 de ani demonstrează, cu convingere, că tratamentul cu betablocante este asociat cu o ameliorare a evoluţiei clinice la mai multe grupuri de pacienţi[60, 183, 193, 194]. Eficacitatea acestui tratament la pacienţi post-IM este corelată cu o scădere a mortalităţii totale asociată cu medicamentele şi necorelată cu timpul când a fost iniţiată terapia după evenimentul acut[183]. O analiză recentă a 31 trialuri cu beta-blocante[195, 196] a arătat că doar 13 trialuri au raportat date despre scăderea MSC, arătând o scădere de la 51% la 43% la pacienţii trataţi cu beta-blocante (n=7219) faţă de grupul netratat (n=6956). Recent, trialul CAPRICORN la pacienţi cu disfuncţie ventriculară stângă (FE< 40%) după infarct miocardic a demonstrat un efect benefic al carvedilolului pe mortalitatea totală şi o tendinţă de scădere a MSC [184]. Pacienţii cu istoric de IC congestivă[74, 186, 193, 197 – 200] sau funcţie VS scăzută[201] tind să arate cel mai mare beneficiu în scădererea mortalităţii. Deşi selectivitatea nu pare să fie un determinant critic al beneficiului, selecţia medicamentului trebuia să ia în considerare că cele mai multe date provin din studii care investighează mai mulţi agenţi lipofili[183]. O contribuţie importantă pentru ameliorarea evoluţiei cu aceste medicamente este legată de o scădere substanţială (între 40-55%) în rata MSC (vezi tabelul 7) [202]. De asemenea, betablocantele reduc riscul de reinfarctizare. Introducerea recentă a unor noi categorii de medicamente, ca tromboliticele, IECA, blocanţi ai receptorilor de aldosteron ca şi revascularizarea concomitentă sau aspirina nu pare să limiteze beneficiul independent asupra evoluţiei clinice dat de betablocante, aşa cum este sugerat de evidenţa scăderilor de risc rezidual între 30-50% [203]. În concluzie, betablocantele trebuie privite ca obligatorii în tratamentul profilactic al pacienţilor cu IMA, în faza post IM şi la pacienţi cu IC congestivă. Sunt necesare eforturi suplimentare pentru a creşte rata de administrare a betablocantelor (în prezent de 35%) la pacienţi post IMA [203-205].

Tabelul 7 Impactul agenţilor cu proprietăţi electrofiziologice asupra decesului la pacienţi post IM cu sau fără disfuncţie de VS Clasa de medicamente Nr. de pacienţi Riscul relativ de deces (95% CI) Valoarea P Referinţe Blocante ale canalelor de sodiu În timpul IM Lidocaina 9155§ 1.38 (0.98-1.95) <0.05 [181] După IM Clasa I a 6582§ 1.19 (0.99-1.44) 0.07 [182] Clasa I b 14 033§ 1.06 (0.89-1.26) 0.50 [182] Clasa I c* 2538§ 1.31 (0.95-1.79) 0.10 [182] Flecainida şi encainida 1455^ 3.6 (1.7-8.5) 0.0006 [180] Betablocante** În timpul IM 28 970§ 0.87 (0.77-0.98) 0.02 [183] După IM 24 298§ 0.77 (0.70-0.84) <0.001 [183] Carvedilol*** 1959 0.77 (0.60-0.98) 0.03 [184] În ICC 0.74 (0.51-1.06) 0.098 [184] Carvedilol 1094 0.44 (0.28-0.69) <0.001 [185] 0.51 (0.28-0.92) na Bisoprolol 2647 0.66 (0.54-0.81) <0.0001 [186] 0.56 (0.39-0.80) <0.01 Metoprolol 3991 0.66 (0.53-0.81) <0.0009 [74] 0.59 (0.45-0.78) <0.0002 Amiodarona 6500§ 0.87 (0.78-0.99) 0.03 [187] 0.71 (0.59-0.85) 0.0003 Blocante ale canalelor de potasiu d-sotalol 3121 1.65 (1.15-2.36) <0.006 [188] 1.77 (1.15-2.74) 0.008 Dofetilid în ICC 1518 0.95 (0.81-1.11) >0.05 [189] Dofetilid post IM reducere nesemnificativa [190] Blocante ale canalelor de calciu 20 342§ 1.04 (0.95-1.14) <0.41 [182] *Datele furnizate cuprind CAST şi alte studii mici ^Date despre MSC din CAST **Comentarii asupra efectelor betablocantelor in MSC – studiati textul ***Post IM cu FE<40% §Date rezultate din metaanalize

Amiodarona Amiodarona are multiple acţiuni, incluzând blocarea canalelor de potasiu şi sodiu, efecte antiadrenergice, vasodilataţie coronariană şi efecte pe metabolismul hormonilor tiroidieni. Are un profil de siguranţă favorabil, în măsura în care sunt avute în vedere efectele sale pe substratul electrofiziologic şi funcţia de pompă[206]. Amiodarona a fost investigată extensiv pentru tratamentul profilactic al pacienţilor cu risc, inclusiv la cei cu funcţie ventriculară afectată. Deşi studiile iniţiale au sugerat o evoluţie clinică pozitivă asociată tratamentului cu amiodaronă, trialuri randomizate, mai recente, au arătat că amiodarona are efecte minime sau nule pe mortalitatea totală [187]. Acest efect neutru pare să nu depindă de selecţia pacienţilor, rezultate similare fiind găsite la pacienţii după IMA[207 –211] şi la cei cu IC congestivă. Totuşi,
amiodarona furnizează protecţie substanţială (30%) împotriva MSC, dar din motive rămase necunoscute, acest beneficiu este contrabalansat de o creştere a deceselor non-subite legate de medicament. Frecvenţa mare a întreruperii tratamentului, de până la 41% (în trialurile ‘oarbe’, dar nu şi în trialul “open-label” GESICA), poate subestima beneficiul medicamentului. Analize retrospective au sugerat că în prevenirea primară a morţii după IM cel mai mare (dacă nu întregul) beneficiu al amiodaronei a derivat din combinarea cu un beta-blocant [208, 216]. În concluzie, având în vedere efectul său neutru pe mortalitatea totală, amiodarona poate fi administrată în siguranţă la pacienţii cu aritmii ventriculare nesusţinute simptomatice sau cu fibrilaţie atrială, chiar şi în prezenţa ICC. Eficacitatea sa pe evoluţia clinică la subsetul de pacienţi post-IM este
subiectul unor trialuri prospective în desfăşurare. Totuşi, nu este indicată de la început pentru ameliorarea prognosticului.
Blocanţii canalelor de potasiu Blocanţii canalelor de potasiu au fost investigaţi extensiv şi dovezile sugerează că au efect neutru asupra mortalităţii generale în cazul dofetilidului[189, 190] şi chiar nocive în cazul d – sotalolului[188]. Un avantaj mic, surprinzător pe mortalitate a fost demonstrat după IM cu d,l-sotalol, un antiaritmic care combină acţiunea beta-blocantă cu cea blocantă a canalelor de potasiu, atunci când este comparat cu clasa I de agenţi antiaritmici. Totuşi, datele comparative adunate de la pacienţi cu TV susţinute au arătat că d,1-sotalolul este mai eficient (sau mai puţin nociv?) decât blocanţii canalelor de sodiu în prevenirea MSC[217]. Pe baza acestei informaţii utilizarea d,1-sotalolului, este o alternativă rezonabilă la amiodaronă ori de câte ori amiodarona este contraindicată sau netolerată. Totuşi, trebuie luat în considerare potenţialul său proaritmic de a produce tahicardia TdP (torsada vârfurilor)[218].
Blocanţii canalelor de calciu. Datele adunate din studii controlate au arătat că, în general, tratamentul cu blocanţi de calciu la pacienţi după IM poate fi asociat cu o uşoară creştere în mortalitatea generală. În ciuda dovezilor experimentale ale unui efect antiischemic al blocanţilor de calciu, lipsesc date convingătoare despre beneficiul acestor agenţi în tratamentul IMA. Tratamentul bolii arteriale coronariene cu
blocanţi de calciu care scad frecvenţa cardiacă par să reducă riscul de IM ulterior, dar fără efecte asupra mortalităţii globale[219-222]. Invers, agenţii care cresc frecvenţa cardiacă administraţi la populaţii similare de pacienţi au arătat o tendinţă c ătre scăderea mortalităţii globale[182]. Nu au fost adunate date despre eficacitatea acestor agenţi la pacienţii cu IC congestivă. În concluzie, tratamentul cu blocanţi ai canalelor de calciu nu este recomandat ca tratament profilactic la pacienţii cu risc de aritmii ventriculare ameninţătoare de viaţă.
Defibrilatorul implantabil (ICD)

ICD a fost proiectat iniţial pentru a preveni MSC la pacienţi cu aritmii ventriculare susţinute ameninţătoare de viaţă[223-226]. S-a demonstrat repede că ICD-urile sunt eficiente în conversia TV susţinute şi a FiV[227-230]. Totuşi, valoarea clinică completă a acestor dispozitive nu a fost demonstrată până când au fost făcute studii clinice care au utilizat mortalitatea totală ca “end-point” primar. Asemenea trialuri sunt esenţiale, deoarece condiţiile subiacente care prin ele însele poartă un prognostic ameninţător, cum ar fi IC congestivă severă sau ischemia acută, pot fi documentate la 30-50% din toţi pacienţii care decedează printr-o moarte aritmică[60]. Tabelul 8 rezumă datele din trei trialuri prospective randomizate (MADIT [231] ,CABG-Patch [232] şi MUSTT [89] ) care au investigat impactul ICDrilor în prevenţia primară a MSC.

Tabelul 8 Impactul ICD asupra altor terapii incluzând ICD ca prevenţie primară a MSC Trialul FuncţiaVS Alte criterii Grup de control Grup de studiu Nr.de pacienţi Risc de deces (95% I.C)
P
MADIT FE<36% clinic TVNS AA ghidate EF
ICD 196 0.46(0.26-0.92) 0,009
TVS induct.la SEP (80% amio) MUSTT FE<40% clinic TVNS Fără terapie EF-ghidat 704 0.73(0.53-0.99) 0,04 TVS induct.la SEP (AA sau DI) CABGPatch EF<36% potenţiale tardive, CABG Fără tratament ICD 900 1.07(0.81-1.42) 0,64 AA=antiaritmic, CABG=By-pass coronarian, IC=interval de siguranţă, EF=fracţie de ejecţie, EF= electrofiziologic, DI=defibrilator implantabil, SEP=stimulare electrică programată, TVNS=tahicardie ventriculară nesusţinută,TVS=tahicardie ventriculară susţinută

În toate studiile au fost înrolaţi numai pacienţi cu boală coronariană, predominant pe baza unui IM în antecedente, până la 60% dintre ei suferind de IC. Primul trial controlat de prevenţie primară, MADIT, a selectat pacienţi cu FE<36% şi TVNS asimptomatice. Dacă TVS a fost inductibilă şi nu a
fost oprită de administrarea intravenoasă de procainamidă în timpul SEP, pacienţii au fost randomizaţi cu DI sau terapie medicală optimală. Studiul a fost stopat, încheiat prematur datorită faptului că terapia cu DI s-a asociat cu o scădere de 54% a mortalităţii totale. A fost prima dovadă fermă
în favoarea efectului benefic al terapiei cu DI vs. medicamente asupra mortalităţii generale. Constatările din MADIT au fost recent susţinute de cele din MUSTT, care a inclus pacienţi cu FE <40% şi TVNS. Dacă TV a fost inductibilă, pacienţii au fost randomizaţi către cea mai bună terapie medicală (antiaritmice selectate prin testări seriate sau DI dacă selecţia medicamentelor eşua) sau fără terapie. Ipoteza a fost că terapia ghidată de testarea electrofiziologică a fost superioară lipsei de terapie, în scăderea incidenţei morţii aritmice şi opririi cardiace la această populaţie. Din toţi pacienţii testaţi prin testarea EF, 46% au primit în final un DI. Studiul a arătat o reducere totală de 27% a morţii aritmice şi a opririi cardiace (cu o semnificaţie statistică la limită, p=0,04) la pacienţii la care s-a efectuat testare EF. De notat că, analiza ce a comparat pacienţii care au primit un DI (în final, implantat la 46% din pacienţii care au primit tratament antiaritmic) cu grupul de control sau cu subgrupul ce a primit medicamente, a arătat o scădere foarte mare a mortalităţii atât aritmice, cât şi totale în grupul cu DI. Utilizarea beta-blocantelor şi a IECA a fost egal distribuită în grupurile studiate. Studiul CABG-Patch a folosit prezenţa potenţialelor tardive pe ECG cu semnal mediat şi FE scăzută ca indicatori de risc şi a randomizat pacienţi programaţi pentru CABG electivă, pentru DI sau fără terapie. Studiul a fost terminat prematur deoarece o analiză intermediară nu a arătat nici o diferenţă între grupuri. Mortalitatea la 2 ani a fost 18%, comparativ cu 32% în trialul MADIT şi 28% în studiul MUSTT. Evoluţia neutră în acest studiu ridică întrebări asupra valorii potenţialelor tardive ca factor de risc. Pe de altă parte, revascularizarea poate juca un rol important în modificarea riscului aritmic. În concluzie, studiile intervenţionale primare privind DI vs.cea mai bună terapie medicală furnizează dovezi convingătoare pentru o reducere în mortalitatea generală prin terapia cu DI vs. medicamente, în grupurile selectate cu risc crescut (de exemplu, pacienţi cu FE a VS scăzută, TVNS şi TVS induse prin stimulare programată). Această reducere este datorată unei scăderi foarte semnificative a morţii aritmice. Prezenţa potenţialelor tardive nu indică un risc suficient de moarte aritmică pentru a justifica implantarea profilactică a unui DI. Atunci când studiile în desfăşurare (DINAMIT: MADIT II;SCDHeFT;BEST plus ICD) se vor incheia, va fi stabilit clar dacă alţi indicatori de risc (scăderea variabilităţii frecvenţei cardiace, ectopie ventriculară crescută fără inductibilitate sau prezenţa IC combinate cu FE scăzută) identifică grupurile cu risc înalt de MSC care au indicaţie pentru terapia cu DI.

Prevenţia secundară
Medicamente cu proprietăţi electrofiziologice

Pacienţii cu TVS sau resuscitaţi pentru FV după IM sau ICC au fost trataţi convenţional folosind medicamente cu proprietăţi electrofiziologice. Tratamentul medicamentos adesea bazat pe abilitatea de a suprima apariţia şi inductibilitatea TV a fost administrat într-un mod mai curând empiric decât controlat. În studiul ESVEM, un studiu controlat care investighează eficacitatea comparată a diferiţilor agenţi antiaritmici ghidaţi de teste medicamentoase seriate, utilizând stimulare electrică programată sau monitorizare Holter pe 24 ore, s-a stabilit că sotalolul a avut drept rezultat o incidenţă semnificativ mai scăzută a evenimentelor aritmice comparativ cu un număr de agenţi antiaritmici de clasa I la pacienţi cu aritmii ventriculare anterior documentate sau suspectate[217]. Alte date sugerează c ă sotalolul este eficient în TVS, dar că nu este eficient în prevenirea MSC[238]. În studiul CASCADE, care a înrolat supravieţuitorii unui stop cardiac cu risc înalt[239] a fost testată prospectiv eficacitatea comparată a amiodaronei administrată empiric versus terapie medicamentoasă convenţională (în special clasa IAA de medicamente) ghidată de teste medicamentoase seriate. Deşi, în acest studiu, evaluarea rezultatului clinic a fost compromisă de decizia de a folosi suplimentar terapie defibrilatorie implantabilă la aproximativ 50% din pacienţii înrolaţi, s-a stabilit că amiodarona a fost asociată cu o reducere semnificativă a mortalităţii globale şi că a combinat end-point-urile aritmice. Rezumând, aceste date şi altele din studii randomizate privind defibrilatoarele implantabile[240242] au condus la concluzia că amiodarona este cel mai eficient medicament pentru prevenţia secundară a MSC. Utilizarea sotalolului este privită frecvent ca o alternativă rezonabilă la amiodaronă. Oricum, adevăratul impact al acestor medicamente pe supravieţuire la această categorie de pacienţi nu poate fi estimată datorită lipsei grupului de contol. La aceşti pacienţi utilizarea de medicamente antiaritmice ca opţiune terapeutică primară pentru prevenţia secundară a MSC a fost limitată substanţial de datele recente furnizate de terapia prin defibrilator implantabil.
Defibrilatorul implantabil

Prevenţia secundară Datele de la trei studii prospective randomizate care au intenţionat să investigherze
impactul defibrilatoarele implantabile în prevenţia secundară la pacienţi cu risc înalt de MSC sunt
rezumate în tabelul 9[240-242].

Tabelul 9 Impactul terapiei DCI sau a altor terapii incluzând DCI pentru prevenţia secundară a MSC Studiu Funcţia VS Alte criterii de includere Grupul de control Grupul de studiu Nr. pacienţi P AVID[240] Oricare dacă FE <40% dacă TV sau simptome FV, TV netolerată Amiodarona (şi sotalol în <5%) DCI 1016 0,009 CASH[242] Oricare Stop cardiac AA -Propafenona -Metoprolol -Amiodarona DCI 289 0,81* CIDS[241] FE<36% FV, TV netolerată, sincopa şi alte TV amiodarona DCI 659 0,142

În aceste studii cca 80% din pacienţi au avut boli ale arterelor coronare (mai mult de jumătate din cazuri a suferit un IM anterior), aproximativ 10% au avut cardiomiopatie nonischemică (predominant dilatativă) şi cca 5% nu au avut boli cardiace subiacente. AVID, cel mai mare din aceste studii, a raportat o reducere semnificativă statistic de 31% a mortalităţii cu terapie DCI comparativ cu amiodarona (şi sotalol la mai puţin de 5% din pacienţi) pe o perioadă de urmărire de 3 ani. Pe de altă parte, deşi, în alte 2 studii au fost observate reduceri ale mortalităţii cu DCI (18% pe o perioadă de urmărire de 5 ani în CIDS şi 23% pe o perioadă de urmărire de 9 ani în CASH), nici unul din aceste studii nu a avut semnificaţie statistică[241,242]. Oricum, o metaanaliză recentă, bazată pe adunarea datelor din cele trei studii într-o singură bază de date unitară, a comparat 934 de pacienţi trataţi prin DCIs versus 932 de pacienţi cu amiodaronă. S-a arătat că rezultatele de la toate cele 3 studii sunt comparabile unul cu celalalt[243]. În acest studiu, cea mai precisă estimare a beneficiului defibrilatorului implantabil versus amiodaronă în prevenţia mortalităţii globale a fost o reducere a riscului relativ de 0,27(95% C.I., 0,11-0,41) pe o perioadă de urmărire de 6 luni de la evenimentul iniţial. După introducerea recentă în practica clinică, ablaţia prin cateter a substratului pentru TV a fost curativă în 60 până la 90% din formele refractare la medicamente la pacienţii post IM; această terapie a fost asociată cu o rată a recurenţei de cca 40% şi o rată a complicaţiilor de cca 2%[244,245]. Această terapie a fost recomandată în TVS, refractară la medicamente şi tolerată hemodinamic; succesul său clinic este puţin probabil dat de ameliorarea supravieţuirii pe termen lung.
Tratamentul chirurgical al TV în contextul unei boli coronariene a fost iniţial introdus cu scopul unei posibile reduceri a riscului de MSC asociată cu această afecţiune. Oricum, prin introducerea recentă a terapiei ICD, rolul ablaţiei chirurgicale a fost reconsiderat. Deoarece ablaţia chirurgicală poate conduce la o bună calitate a vieţii pe termen lung, această terapie poate fi avută în vedere la categoriile de pacienţi cu risc chirurgical scăzut, la care aritmia clinică s-a dovedit refractară la alte terapii, deşi nu s-a aşteptat să influenţeze semnificativ prognosticul pacientţlor.
Pacienţi cu sincopă şi TV documentată şi pacienţi cu TV stabilă
Datele de la CIDS[248] şi AVID[249] sugerează că pacienţii cu sincopă şi TV documentată, precum şi pacienţii cu TV stabilă hemodinamic prezintă un risc înalt de mortalitate globală în timpul perioadei intermediare de urmărire. În primul studiu, mortalitatea globală anuală a fost 13,4% la 91 de pacienţi cu sincopă şi 8,7% la toţi ceilalţi 568 de pacienţi. Deşi excesul a fost datorat în principal morţii aritmice (6,3% vs 3,4%), beneficiul terapiei DCI faţă de amiodaronă nu a fost evident la acest pacienţi (RR 0,94; 0,47-1,91). Mai recent, o revizuire a registrului AVID a arătat că absenţa simptomelor severe în TVS nu prezice un prognostic benign; din contra, mortalitatea la 3 ani de urmărire la 440 de pacienţi cu TV stabilă a tins să fie mai mare decât cea observată la 1029 de pacienţi cu TV instabilă (33,6% vs 27,6%; RR 1,22) şi s-a menţinut astfel după ajustarea diferenţelor de tratament (RR 1,25). Aceste date sugerează că sunt îndreptăţite studii suplimentare cu terapie DCI la pacienţi cu sincopă şi TV documentată, precum şi la pacienţii cu TV stabilă.

Aplicabilitatea datelor din studiile randomizate DCI în practica clinică curentă Există un consens larg bazat pe datele obţinute de la studii randomizate conform căruia tratamentul DCI îmbunătăţeşte prognosticul la pacienţii cu risc înalt de MSC selectaţi adecvat. Prevenţia primară eficace poate fi obţinută la pacienţii care au supravieţuit unui IM anterior, dar care au rămas cu o importantă disfuncţie de VS şi cu o TVNS asimptomatică care poate să fie transformată în TVS prin stimulare electrică programată. Datele din MUSTT sunt asemănătoare cu cele din MADIT şi susţin implantarea unui DCI la pacienţii post IM cu TVNS şi FE ≥ 0,35. În prezent nu este clar dacă o FE între 0,36 şi 0,40 justifică tratamentul ICD şi dacă pentru stratificarea adecvată a riscului este nevoie ca tahicardia susţinută s ă fie inductibilă şi supresia medicamentoasă antiaritmică a inductibilităţii tahicardiei să nu fie posibilă La supravieţuitorii aritmiilor ventriculare susţinute şi netolerate hemodinamic, utilizarea unui ICD ar putea fi de obicei considerată ca tratament de primă alegere în cele mai multe cazuri. Excepţii de la tratamentul ICD de rutină în prevenţia secundară sunt pacienţii care refuză această terapie sau la care speranţa de viaţă este limitată de prezenţa altor boli. De asemenea, tratamentul ICD ar putea fi descurajat la pacienţii la
care cauza precipitantă a aritmiei este datorată unui factor tranzitor şi corectabil (de exemplu dezechilibru electrolitic, ischemie, efecte adverse ale medicamentelor, etc); această recomandare este bazată pe intuiţie şi poate să nu fie întotdeaunea corectă. Date observaţionale din registrul AVID sugerează că riscul unor evenimente aritmice viitoare într-o astfel de populaţie rămâne mare chiar după corectarea factorilor precipitanţi tranzitori. O contribuţie importantă la cunoaşterea suplimentară a rolului terapeutic al terapiei DCI a fost adusă de subanalize recente de la studiile AVID[250], CIDS[251] şi MADIT[252]. Datele AVID arată c ă o ameliorare semnificativă a supravieţuirii în braţul ICD a fost adusă la pacienţii cu afectare moderată (0,200,34) până la severă (<0,20) a FE, fără beneficiu substanţial la pacienţii cu FE relativ bine prezervată (>0,35)[250]. Similar, o reducere de 50% a riscului relativ de moarte a fost găsit în subgrupele ICD reprezentative pentru riscul cel mai înalt în CIDS, pe câtă vreme nu a fost evident nici un beneficiu în celelalte grupe de risc; în CIDS grupele de risc au fost identificate pe baza reducerii FE, vârstei avansate şi clasei funcţionale NYHA mici[251]. Caracteristici superpozabile au fost raportate în MADIT când riscul relativ a fost analizat bazându-se pe subdivizarea pacienţilor conform nivelului mediu al FE (0,26). Beneficiul supravieţuirii dat de terapia ICD a fost semnificativ mai mare în subgrupul cu FE<0,26 decât în subgrupul cu FE mai mare (0,26 până la 0,35)[252].

Recomandări pentru prevenţia primară a morţii subite cardiace: medicamente fără proprietăţi electrofiziologice la pacienţi cu insuficienţă cardiacă Medicamente Recomandări Nivel de evidenţă Referinţe Beta-blocante Clasa I A [74,186,193,197,199,202,203,203] IEC Clasa I A [116,117,128,133-136] Blocant de receptori de aldosteron Clasa I B [119] Agenţi inotropi pozitivi inhibitori de fosfodiesterază Clasa III B [177] Digoxin Clasa III B [178] Preventia primară se referă la prevenţia MSC la pacienţii care nu au avut tahiaritmii ventriculare susţinute anterior terapiei.

Recomandări pentru prevenţia primară a morţii subite cardiace: medicamente fără proprietăţi electrofiziologice în timpul şi după infarctul miocardic* Medicamente Recomandări Nivel de evidenţă Referinţe Beta-blocante Clasa I A [74,186,193,199,202,203] IEC Clasa I B [116,128,133-136] Agenţi hipolipemianţi Clasa I A [128,138-140] PUFA(EPA+DHA) Clasa IIa B [121,141] Nitraţi Clasa III A [128,133,134,142] Magneziu Clasa III A [144-146]
*În acest tabel sunt prezentate doar medicamentele evaluate în studii cu MSC sau moarte aritmică ca endpoint primar sau secundar , împreună cu intervenţiile care nu au avut beneficiu pe supravieţuire sau care au înrăutăţit supravieţuirea. La fel cum s-a discutat în text, revascularizaţia, antitromboticul, anticoagulantele reduc mortalitatea totală şi sunt, deci, tratamente esenţiale.

Recomandări pentru prevenţia primară a morţii subite cardiace: medicamente cu proprietăţi electrofiziologice la pacienţii post infarct miocardic* Medicamente/intervenţii Recomandări Nivel de evidenţă Referinţe Amiodarona** Clasa II a A*** [187,207-212] Blocanţi de canale de potasiu Sotalol Dofetilid
Clasa III Clasa III
B**** A
[188] [182,219-222] Blocanţi de canale de calciu Clasa III B [182,219-222]
Blocanţi de canale de sodiu Clasa III B [180-182,191,192] *Betablocantele au fost incluse în tabelul anterior (medicamente fără proprietăţi electrofiziologice). **De asemenea datele se referă la pacienţi cu ICC. ***Reduc MSC, reducerea mortalităţii globale a arătat o reducere semnificativă la limită . **** Prognostic agravat.

Recomandări pentru utilizarea medicamentelor cu proprietăţi electrofiziologice, defibrilatoare implantabile, ablaţia prin cateter şi chirurgie pentru prevenţia secundară la pacienţii post infarct miocardic cu aritmii ventriculare susţinute documentate conform prezentării lor clinice Condiţii Recomandări Nivel de evidenţă Referinţe TV/FV resuscitate, TVS spontană netolerată hemodinamic Defibrilator implantabil Beta-blocante Amiodarona Blocante de canale de potasiu Blocante de canale de calciu Blocante de canale de sodiu

Clasa I Clasa IIa Clasa IIa Clasa III Clasa III Clasa III

A C* C* C Opinia Task Force Panel C

[240,242] [242] [239-242] 218,238]
[217,242] TVS monomorfă, spontană, bine tolerată Beta-blocante Amiodarona Defibrilator implantabil Ablaţie Chirurgie Blocante de canale de potasiu Blocante de canale de calciu Blocante de canale de sodiu
Clasa IIa Clasa IIa Clasa IIb Clasa IIb Clasa IIb Clasa III Clasa III Clasa III
Opinia Task Force Panel Opinia Task Force Panel B C** C Opinia Task Force Panel Opinia Task Force Panel Opinia Task Force Panel

[249] [244,245] [246,247] *Ca o alternativă la defibrilator implantabil când aparatul nu a fost implantat. **Reduce posibil recurenţa, reduce improbabil MSC Notă: prevenţia secundară se referă la prevenţia MSC la pacienţii care au avut tahiaritmie ventriculară susţinută anterior debutului terapiei.

Recomandări pentru utilizarea unui defibrilator implantabil pentru prevenţia morţii subite cardiace la pacienţii cu risc conform cu afecţiunile clinice specifice subiacente Condiţii Recomandări Nivel de evidenţă Referinţe Post-IM, FE<40%, TVNS clinică, aritmie ventriculară susţinută la SEP Post-IM, FE<36%, potenţiale tardive, indicaţie pentru CABG Clasa I
Clasa III B*
B [89,231]
[232] *Date adunate de la pacienţi post IM cu BCI stabilă şi care ar putea să nu se aplice la pacienţii cu IM recent (<3 săptămâni).

Cardiomiopatia hipertrofică
Cauze şi constatări clinice

Cardiomiopatia hipertrofică(CMH) este o afecţiune musculară cardiacă moştenită produsă de mutaţii în genele care codifică proteinele sarcomerice cardiace[253-255]. Prevalenţa sa este estimată la 0,2% (1:500). CMH are un aspect anatomo-patologic înalt caracteristic (hipertrofie miocardică, dezordine miocitară şi fibroză) care contribuie la un spectru larg de anomalii funcţionale ce includ ischemia miocardică, disfuncţia diastolică şi obstrucţia la ejecţia VS, având drept rezultat insuficienţa cardiacă congestivă, aritmii clinic semnificative (cum ar fi fibrilaţia atrială) şi MSC la unii pacienţi[253,256-258]. În ciuda a patru decenii de cercetări , persistă un număr de întrebări privind abordarea clinică a bolii, cea mai importantă dintre acestea este probabil identificarea şi tratamentul pacienţilor cu risc de MSC. Istoria naturală a CMH este diversă, dar este relativ benignă pentru cei mai mulţi pacienţi. MSC este mai frecventă la tineri (<30 de ani), dar poate apărea oricând în cursul vieţii cu o frecvenţă anuală estimată la 2-4% în cohorte de pacienţi îndrumaţi la medicul specialist [259-261] şi de 1% în populaţia generală[262-264]. MSC în primul deceniu al vieţii pare a fi neobişnuită, dar la acest grup de vârsta datele sunt limitate. Deoarece cele mai multe morţi subite apar la indivizi tineri asimptomatici (sau uşor simptomatici) principalul efort în managementul CMH este identificarea acelor persoane cu risc crescut de MSC. Într-adevăr , CMH pare a fi cea mai frecventă cauză de MSC la tineri, inclusiv atleţii antrenaţi pentru compeţii. Natura moştenită a tulburării şi uşurinţa relativă cu care cei mai mulţi pacienţi cu CMH pot fi identificaţi sau suspectaţi clinic (EKG cu 12 derivaţii şi ecocardiografie bidimensională) de asemenea justifica evaluarea cardiacă a rudelor de gradul unu. MSC în CMH este probabil o consecinţă a unor multiple mecanisme care interacţionează şi importanţa fiecărui factor ca trigger sau ca factor determinant este de obicei dificil de stabilit retrospectiv. Dezordinea miocitară, ischemia miocardică şi cicatricea ulterioară contribuie important la substratul subiacent responsabil de MSC. Stopul cardiac poate fi declanşat de factori intrinseci cum ar fi aritmia ventriculară, fibrilaţia atrială paroxistică, blocul atrioventricular, conducerea ventriculară rapidă pe o cale accesorie, alterări hemodinamice sau ischemia miocardică sau alţi factori cum ar fi exerciţiul fizic intens[253,256, 265]. Interacţiunea triggerilor cu substratul poate fi modificată de
răspunsurile vasculare periferice şi de dezvoltarea ischemiei[266] .Un mic subgrup de pacienţi cu CMH (510%) prezintă un declin rapid al funcţiei VS cu insuficienţă cardiacă congestivă progresivă, adesea acompaniată de apariţia fibrilaţiei atriale.
Stratificarea riscului

Anomalii genetice Studii genetice moleculare la familii selectate au confirmat 9 boli datorate genelor şi peste 150 (de obicei deleţii) mutaţii[268]. Multe defecte genetice ale Troponinei T şi în special mutaţii ale lanţului greu beta al miozinei (de exemplu Arg403Gln, Arg453Cys) par a fi asociate cu risc mai mare pentru MSC prematură[268,269]. Oricum, aceste date necesită confirmare în cohorte largi de pacienţi.

Istoric familial Un istoric detaliat ajută la evaluarea riscului şi un istoric familial de MSC asociată cu CMH este prezent la aproximativ 10-20% din pacienţi, în timp ce mai puţin de 5% au istoric familial malign cu morţi premature multiple. În ciuda unei acurateţi predictive pozitive scăzute a unui istoric familial advers, această trăsătură a bolii poate avea o putere predictivă mai mare la familii selectate unde se poate ţine seama de proporţia indivizilor afectaţi care au murit subit.

Simptome Sincopa inexplicabilă, în special cea recurentă, asociată cu efortul intens sau cea apărută la copii sau adolescenţi cu CMH, este simptomul ameninţător, în special când se asociază cu alţi factori de risc[259-261]. Oricum, la adulţi evenimentele sincopale izolate au o semnificaţie prognostică mai mică. Copii şi adolescenţii cu simptome congestive severe pot avea un risc mai mare, deşi datele disponibile nu susţin ca severitatea durerii toracice, dispneea şi limitarea efortului prezic riscul de MSC la pacienţii adulţi[259,260, 270].

Predictori electrocardiografici La cei mai mulţi pacienţi, trăsăturile hemodinamice şi morfologice determinate electrocardiografic nu sunt predictori puternici ai MSC[271-273]. Grosimea extremă a peretelui (dimensiunea maximă≥ 30 mm) în special la tineri, este, de obicei, asociată cu alţi factori de risc şi duce la risc crescut de MSC[272-274]; oricum valoarea sa prognostică în absenţa altor factori de risc este încă discutabilă[271, 274]. Nu s-a demonstrat că distribuţia precisă sau pattern-ul îngroşării peretelui VS ar avea un impact asupra prognosticului. Deşi s-a sugerat că forma apicală (cu hipertrofie limitată la apexul VS)
este mai benignă, dovada riguroasă pentru această aserţiune lipseşte. Oricum, în general, indiferent de forma de CMH, îngroşarea localizată şi uşoară a peretelui VS este mai favorabilă . Istoria naturală a persoanelor purtătoare a genei fără hipertrofie nu a fost evaluată, dar pare a fi benignă, excepţie facând cei cu istoric familial de MSC prematură cu hipertrofie uşoară sau absentă şi, mai ales, cei cu boală de Troponina T dovedită[269,275]. Prezenţa gradientului la tractul de ejecţie a VS nu este asociată cu MSC deşi sunt limitate datele, în special, de la pacienţi cu gradient mare (>100 mmHg)[259,263]. Afectarea diastolică cu modele de umplere anormală la examenul Doppler şi dilatare atrială poate fi asociată cu limitare simptomatică şi prognostic modest dar nu pare a fi asociată cu MSC prematură.

Răspunsurile tensiunii arteriale la efort Douăzeci şi cinci la sută din pacienţii cu CMH au fie o aplatizare (deficit de creştere de>20 mmHg) sau, mai puţin obişnuit, un răspuns hipotensor al presiunii sanguine în timpul simptomelor ce limitează testul de efort ortostatic[276-279]. Acest răspuns vascular este folosit în aprecierea riscului de MSC în principal prin meritul testului normal ce identifică subgrupul de tineri cu risc scăzut (acurateţe predictivă negativă mare). Constatarea unui răspuns anormal la efort al presiunii sanguine identifică pacienţii tineri (<40 de ani) cu risc mare, dar acurateţea predictivă pozitivă este scăzută şi izolat este insuficientă pentru a îndreptăţi terapia profilactică[272].La majoritatea pacienţilor cu cauză subiacentă pentru r ăspunsul anormal al presiunii sanguine în CMH este mai curând vasodilataţia inadecvată decât incapacitatea de menţinere a debitului cardiac la efort. La o minoritate pot fi implicate : tratamentul farmacologic (betablocante), incompetenţa cronotropă, obstrucţia tractului de ejecţie al VS sau insuficienţa creşterii debitului cardiac .

Tahicardia ventriculară nesusţinută Constatarea TVNS în timpul EKG Holter ambulator reprezintă un marker folositor de risc crescut la pacienţii cu CMH[280,281]. Aceasta este prezentă la aproximativ 20% din adulţi, dar este neobişnuită la adolescenţi şi rară la copii[260,282]. Similar utilităţii clinice a răspunsului normal al presiunii sanguine la efort, absenţa TVNS pe EKG Holter la adulţi are o valoare predictivă negativă mare, în felul acesta dovedindu-se o modalitate puternică pentru identificarea pacienţilor cu risc scăzut[283]. Oricum, prezenta acestei aritmii conferă un risc crescut de MSC[280-283]. Acurateţea predictivă pozitivă a TVNS este 22%[283] şi este mai mare la
tineri, precum şi atunci când se asociază cu alţi factori de risc, în special cu sincopa[273,274.284]. Câţiva investigatori au sugerat că TVNS poate fi importantă clinic şi exprimă un risc mai mare la pacienţii cu CMH când este recurentă, frecventă sau prelungită[253,282], deşi date în această privinţă sunt limitate.

Stopul cardiac şi tahicardia ventriculară susţinută Câţiva pacienţi cu CMH care au prezentat stop cardiac (de exemplu fibrilaţie ventriculară ) în afara spitalului au fost resuscitaţi cu succes; în era preICD mortalitatea anuală secundară prin MSC a fost aproximativ 4%[285,286]. Datele recente DCI sugerează rate de intervenţie adecvată pentru prevenţia secundară de cca 10% pe an[287]. TVS este neobisnuită în CMH, dar ar putea fi privită, de asemenea, ca factor de risc semnificativ.

Stimularea electrică programată Câteva studii au sugerat că TV/FV inductibilă prin stimulare electrică programată în laboratorul electrofiziologic în CMH este asociata cu un risc crescut de evenimente cardiace[286] . Oricum răspunsul la stimularea programată este înalt dependent de protocolul folosit; este de aşteptat ca protocoalele agresive ce folosesc 3 stimuli prematuri să producă TVS polimorfă până la 40% din pacienţi cu acurateţe predictivă scăzută de MSC[288,289]. Deoarece cei mai mulţi pacienţi cu risc înalt pot fi identificaţi utilizând markeri clinici neinvazivi, riscul inerent şi inconvenienţa asociată cu stimularea programată determină ca aceasta să nu fie utilizată de rutină în evaluarea riscului în CMH.

Alţi factori de risc Se poate afirma că ischemia miocardica poate fi un determinant important al riscului de MSC, deşi sunt limitări practice în identificarea şi discriminarea semnificaţiei dovezilor de ischemie, electrocardiografice şi de perfuzie, în populaţia cu CMH[290]. Date preliminare sugerează că alte măsuri electrofiziologice noninvazive incluzând dispersia QT, variabilitatea ritmului cardiac, semnalul mediat EKG şi unda T alternantă ajut ă puţin în identificarea cohortei cu risc înalt[291,292].
Management-ul pacienţilor cu risc înalt

La toţi pacienţii ar trebui să se realizeze stratificarea neinvazivă riscului şi evaluarea pentru prezenţa triggerilor potenţiali de MSC care, dacă s-au identificat, furnizează bazele pentru terapie ţintită, de exemplu identificând TVS monomorfă (tratament farmacologic şi/sau defibrilator cardioverter implantabil), boala sistemului de conducere
(pacemaker), cale accesorie (ablaţie prin radiofrecvenţă), sincopa legată de efort cu obstrucţie severă (miotomie-miectomie), ischemie miocardică posibilă (verapamil) şi fibrilaţie atrială paroxistică (amiodarona). De asemenea, efortul poate declanşa MSC şi sportul competiţional ce implică efort fizic intens ar trebui să fie evitat. Oricum, mulţi pacienţi care au factori de risc cunoscuţi de MSC nu au triggeri evidenţi pasibili de terapii specifice. Prevenţia MSC prin ICD este recomandată mai ales la pacienţii care supravieţuiesc unui stop cardiac şi pentru prevenţia primară la pacienţii cu 2 sau mai mulţi factori de risc (identificaţi în timpul stratificării neinvazive a riscului) la care rata anuală a MSC este de 3-6% sau mai mare[273,274,285,287]. Prezenţa unui singur factor de risc are o acurateţe predictivă pozitivă mai scăzută şi la cei mai mulţi pacienţi deciziile privind tratamentul profilactic pentru prevenţie primară ar trebui să fie individualizat în funcţie de vârsta pacientului şi de severitatea factorilor de risc[273,274,282]. Câteva date sugerează că doze mici de amiodaronă pot, de asemenea, reduce riscul de MSC, dar ICD reprezintă tratamentul cu eficacitate mai mare[264,287,293,294]. Date recente retrospective multicentrice raportează o rată anuală a externărilor corespunzătoare de 5% la pacienţii cu CMH implantanţi pentru preventie primară, fără MSC[287]. Nu există dovada că reducerea gradientului la ejecţie cu medicamente, ablaţie septală cu alcool, pacing DDD sau miotomie-miectomie va reduce riscul de MSC. Totuşi betablocantele şi blocanţii de calciu pot îmbunătăţi simptomele, dar datele nu sugerează că acestea au rol major în prevenirea MSC[253,259].

Concluzii

CMH este o tulburare cardiacă relativ frecventă (prevalenta la adult de cca 1:500) la care moartea subită este componenta cea mai eradicabilă, aparând oricând în cursul vieţii, dar în special la tineri, adesea asimptomatici[295]. O atenţie deosebită este direcţionată c ătre identificarea subgrupului mic de pacienţi cu CMH care au risc înalt, astfel că pot fi realizate intervenţiile terapeutice pentru prevenirea MSC . Tratamentul profilactic pentru prevenirea MSC este mai îndreptăţit pentru acei pacienţi fie cu stop cardiac anterior, fie cu 2 sau mai mulţi factori de risc. Deciziile privind tratamentul profilactic pentru prevenţie primară la pacienţii cu CMH cu un singur factor de risc pot fi individualizate deoarece acurateţea predictivă pozitivă pentru MSC este relativ scăzută. Bazându-se pe date observaţionale ICD ar părea în prezent cea mai adecvată modalitate de tratament pentru pacienţii cu CMH consideraţi a fi la risc înalt, deşi tratamentul cu amiodaronă poate reprezenta o alternativă farmacologică la DCI la câţiva pacienţi selectaţi. Deşi CMH este cea mai frecventă afecţiune genetică cardiovasculară, nu este cu toate acestea neobişnuită în comparaţie cu boala coronariană sau hipertensiunea sistemică. Datele vin să valideze stratificarea riscului şi strategiile de tratament pentru MSC, dar sunt în principal studii observaţionale. Dovada care conduce la recomandările propuse este în principal bazată pe studii retrospective, mici studii prospective şi pe opinia experţilor.
Recomandări pentru prevenţia MSC: cardiomiopatia hipertrofică Prevenţie primară Prevenţie secundară Recomandări Nivel de evidenţă Recomandări Nivel de evidenţă Referinţe DCI Clasa IIa B Clasa I B [285, 287] Amiodarona Clasa IIb B – – [293, 294] Beta-blocante Clasa III C – – [253,256,257,259] Verapamil Clasa III C – – [253,256,257]

Recomandări pentru stratificarea riscului în MSC: cardiomiopatia hipertrofică Recomandări Nivel de evidenţă Referinţe Oprire cardiacă (sau TV sustinuta) Clasa I B [285-287] Istoric familial de moarta subită Clasa IIa B [253,256,263,268,274] Sincopa* Clasa IIa B [259,260,261,273,274,284] HVS extremă (grosime max a peretelui >3 cm ) Clasa IIa B [271-274] Răspuns hipotensor al presiunii sanguine la efort Clasa IIa B [273-279] TVNS (Holter) Clasa IIa B [260,273,274,280,281-284,295]
Mutaţii cu risc înalt Clasa IIb B [253,256,268,269,275] Aritmii ventriculare inductibile prin SEP Clasa III C [284-289] Gradient la ejecţia VS Clasa III B [259] Insuficienţa mitrală (moderată-severă) Clasa III C [259] Durere toracică/dispnee Clasa III C [259] Fibrilaţie atrială paroxistică Clasa III B [266] *Riscul pare a fi cel mai mare când e repetitivă sau se asociază cu efort sau la copii **De obicei sept interventricular HVS=hipertrofie ventriculară stângă; Max.=maxim; SEP=stimulare electrică programată; TV=tahicardie ventriculară; ICD=implantable cardioverter defibrillator
Cardiomiopatia ventriculară dreaptă Etiologie şi aspecte clinice

Cardiomiopatia ventriculară dreaptă (CMVD), iniţial denumită displazia aritmogenă de ventricul drept[296], este o afecţiune a miocardului caracterizată prin substituirea fibro-grăsoasă, difuză sau localizată, a miocardului ventriculului drept, cu sau fără afectare ventriculară stânga şi sept interventricular relativ neinteresat[297,298]. Prevalenţa CMVD nu este bine stabilită, ea fiind estimată între 1:1000 – 1:10000. Aspectele post mortem din CMVD pot fi discrete şi strict limitate la porţiuni ale ventriculului drept care nu sunt examinate de rutină la autopsie. Conform unor date recente, această afecţiune, ca şi alte cardiomiopatii moştenite, este una din cauzele majore de MSC la grupa de vârstă f ără risc de afectare coronariană (<35 ani), aproximativ 25% din decesele la tinerii atleţi fiind determinate de această boală[265,299-302]. Afecţiunea este familială în cel putin 30% din cazuri, având transmitere autozomal dominantă şi penetranţă incompletă. Există şi o formă recesivă care asociază anomalii tegumentare şi ale părului (boala Naxos) şi a cărei cauză este deleţia unei perechi de 2 baze de la nivelul plakoglobinei. Plakoglobina este o moleculă de adeziune intercelulară implicată în apoptoza. Ea este un constituent important al joncţiunii dintre celule şi aduce informaţii privind patogeneza CMVD transmise autosomal dominant, ale cărei gene nu au fost încă identificate. Aspectul electrocardiografic (ECG) sugestiv pentru CMVD este reprezentat de unde T inversate şi de alungirea complexului QRS cu unde ε în derivaţiile precordiale drepte. Boala se manifestă la adolescenţi sau la adulţii tineri prin aritmii ventriculare[305] în timp ce în copilărie manifestarea clinică este rară sau nu este descrisă. Simptomatologia de debut poate fi reprezentată de sincopă (29%) sau stop cardiac (7-23%)[306-308]. Cea mai frecventă (70-92%) aritmie întâlnită în CMVD este tahicardia ventriculară monomorfă cu morfologie
de bloc de ramură stângă dar pot apărea de la bătăi premature ventriculare asimptomatice până la tahicardie ventriculară polimorfă prost tolerată[305, 307, 309, 310]. Ca şi în cazul cardiopatiei hipertrofice, CMVD poate determina insuficienţă cardiacă[308] dar este mai frecvent asociată cu MSC[301, 311, 312] şi, dacă aceasta poate fi prevenită, speranţa de viaţa va fi normală sau cvasinormală.
Stratificarea riscului

Sunt disponibile puţine informaţii despre evaluarea riscului de MSC în CMVD. Markerii predictivi de MSC în CMVD nu au fost încă stabiliţi prin studii mari prospective centrate pe evaluarea supravieţuirii. Riscul indivizilor asipmtomatici identificaţi prin ancheta genetică nu a fost evaluat în mod sistematic.

Istoricul familial şi variabile demografice Ca şi în cazul altor afecţiuni aritmogene moştenite CMVD se caracterizează prin penetranţă incompletă[312]. Studii genetice sugerează c ă majoritatea purtătorilor de gene nu prezintă elemente diagnostice. Debutul la vârste tinere (<20 de ani) este considerat un factor de risc datorită frecvenţei crescute a MSC în comparaţie cu pacienţii la care manifestările clinice apar mai târziu[306], dar această observaţie nu a fost susţinută de o serie de cazuri autopsiate. Acurateţea predictivă al antecedentelor familiale sugestive sau a manifestărilor clinice la vârste tinere rămâne incertă datorită “influenţelor selective inevitabile” şi a naturii heterogene a bolii.

Sincopa Deşi se apreciază că pacienţii cu sincopa au un prognostic mai puţin favorabil[309], un studiu important nu a putut demonstra creşterea mortalităţii [310] . Totodată, sincopa are o acurateţe predictivă slabă pentru că aproximativ 10% din pacienţii fără episoade precedente decedează subit[310].

Dispersia de QT şi complexul ST-T Analiza undei T şi a intervalului QT şi ST au o valoare incertă în stratificarea riscului în CMVD.
Gradul de dispersie a QT nu s-a dovedit a fi un marker util pentru riscul de aritmii ameninţătoare de viaţă într-un studiu[313], în timp ce în alt studiu analiza complexului ST-T a avut o valoare predictivă pozitivă de 86% pentru apariţia tahicardiei ventriculare la pacienţii cu CMVD [314]. Deoarece nici una din aceste observaţii nu a fost confirmată prin studii largi, utilizarea acestor parametrii în stratificarea riscului este prematură.

Potentţalele tardive Prevalenţa potenţialelor tardive prin metoda SAECG variază între 47 – 91%[315,317]. În studii retrospective s-a arătat că prezenţa potenţialelor tardive se corelează cu severitatea bolii[315, 318], şi că reprezintă un predictor independent de tahicardie ventriculară susţinută şi fibrilaţie ventriculară atunci când apar în condiţii de disfuncţie ventriculară dreaptă[315].

Monitorizarea Holter şi testul de efort Aceste teste sunt utile pentru diagnosticul şi evaluarea eficacităţii medicamentelor antiaritmice în profilaxia tahicardiei ventriculare la pacienţi selectaţi [319]. Totuşi, se pare că au putere predictivă scăzută în a identifica pacienţii cu tahicardie ventriculară susţinută sau/şi MSC.

Modificările ventriculare drepte şi stângi MSC apare mai frecvent la pacienţii cu dilatare ventriculară dreaptă difuză (55%) şi la cei cu interesare ventriculară stângă (36-56%) faţă de formele de boală cu localizare dreaptă (8%)[308, 311, 321]. Afectarea ventriculară stângă pare să fie un factor de risc pentru fibrilaţia ventriculară şi MSC cu o sensibilitate de 56% şi o specificitate de 86%[321]. Aritmiile Mecanismul MSC este reprezentat mai ales de tahiaritmiile ventriculare, pentru că atât tahicardia ventriculară cât şi fibrilatţa vntriculară au fost descrise la pacienţii cu stop cardiac[296,311,322,323]. Tulburările de conducere atrioventriculare sunt rare la pacienţii cu CMVD. Tipul aritmiei ventriculare nu pare să fie un predictor al apariţiei MSC[312]. Prezenţa aritmiei ventriculare susţinute se asociază cu anomalii morfologice de ventricul drept şi/sau ventricul stâng. Dacă aceşti pacienţi nu sunt trataţi, ei vor prezenta o incidenţă crescută a MSC. Semnificaţia prognostică a aritmiilor ventriculare nesusţinute rămâne incertă. Trebuie subliniat că atunci când mai mulţi factori de risc sunt prezenţi valoarea prognostică se modifică.

Stimularea electrică programată Valoarea SEP în aprecierea susceptibilităţii la aritmii ventriculare depinde de populaţia studiată şi de protocolul utilizat. Rata de inducere a tahicardiei ventriculare susţinute este de 57-94% la pacienţii cu tahicardie ventriculară monomorfă[307,320,324] şi de 5082% la pacienţii cu forme localizate sau doar cu afectare dreaptă.[308,324]. Pacienţii cu (1) dilatare netă de ventricul drept, (2) fracţie de ejecţie scăzută a ventriculului stâng (< 40%), (3) hipo- sau akinezia a ≥ de 3 segmente ventriculare drepte şi !!!!!în >2 segmente, care prezintă aritmii ventriculare susţinute inductibile prin SEP au un risc crescut de MSC[321].
Managementul pacienţilor cu risc crescut

Exerciţiile extenuante, sportul şi stresul mental acut sunt triggeri majori (23-100%) de MSC la pacienţii cu CMVD[324-327]. Datorită acestui fapt practicarea sportului de performanţă va fi contraindicată la aceşti pacienţi. Evaluarea pentru CMVD a subiecţilor asimptomatici care doresc să participe la competiţii sportive sau a rudelor de gradul I a pacienţilor cu CMVD va include o ECG cu 12 derivaţii, un test de efort şi o ecocardiografie. Date privind eficacitatea unor medicamente în profilaxia aritmiilor sau a MSC provin din studii retrospective[307,320,324] şi prospective[319] nerandomizate. Testarea medicaţiei orale prin SEP a stabilit eficienţa antiaritmicelor la 74% din pacienţi în timp ce utilizarea monitorizării Holter şi a testul de efort pe covor rulant pntru stabilirea eficienţei medicamentelor antiaritmice la pacienţii cu tahicardie ventriculară nesusţinută a decelat un antiaritmic eficient la 89% din pacienţi[319]. În acelaşi studiu, urmărirea pe termen lung a decelat o rată de recurenţă a tahicardiei ventriculare de 10 până la 12% dar fără apariţia MSC. Dintre toate medicamentele antiaritmice testate sotalolul a dovedit eficienţa cea mai mare fiind de aceea recomandat ca medicaţie de prima linie în profilaxia recurenţelor de tahicardie ventriculară. Pacienţii cu tahicardie ventriculară monomorfă susţinută au un prognostic mai bun atunci când sunt trataţi medicamentos[307,320,324]. Ablaţia prin cateter cu radiofrecvenţă poate fi o procedură adjuvantă şi paleativă în cazul tahicardiilor ventriculare refractare la pacienţi selectaţi[328,329]; totuşi, nu există informaţii privind eficienţa acestei metode în profilaxia MSC. La pacienţii cu MSC abortivă, tahicardie ventriculară fără răspuns la terapia medicamentoasă antiaritmică şi la pacienţii cu risc înalt şi cu tahicardie ventriculară şi funcţie ventriculară stângă compromisă, terapia ICD, deşi nu a fost demonstrat, se pare că reduce mortalitatea. Problemele legate amplitudinea scăzută a undelor R, pragurile înalte şi
perforaţia miocardică de către electrozi sunt bine cunoscute.(330,331). Nu este sigur dacă terapia ICD aduce beneficii în profilaxia primară la pacienţii cu risc înalt.
Concluzii

CMVD este una din cauzele majore de MSC la grupa de vârstă fără factori de risc pentru boala coronariană. Deşi markerii predictivi de MSC nu au fost încă confirmaţi prin studii largi prospective,
MSC apare mai frecvent la pacienţii cu modificări extensive ale ventriculului drept şi la cei cu afectare ventriculară stângă. Conform unor studii nerandomizate, pacienţii cu tahicardie ventriculară monomorfă au un prognostic mai bun dacă primesc tratament. La pacienţii cu MSC remisă, tahicardie ventriculară fără răspuns la terapia medicamentoasă antiaritmică şi la pacienţii cu risc crescut şi tahicardie ventriculară, terapia ICD este probabil indicată. Dovezile care au dus la recomandările propuse provin din studii mici sau din opiniile unor experţi.
Recomandările pentru stratificarea riscului de moarte subită cardiacă: cardiomiopatia ventriculară dreaptă Recomandaăi Clasa de evidenţă Referinţe Dilatare difuză de ventricul drept Clasa II a C [308, 311, 321] Afectare ventriculară stângă Clasa II a C [308, 311, 321] Disfuncţia/dilataţia VD + TV susţinută Clasa II a C [308, 311, 321] Antecedente de stop cardiac sau fibrilaţie ventriculară Clasa II a C [308, 311, 321] Antecedente familiale de CMVD sau MSC Clasa II b C [306, 309-311, 315] Sincopă Clasa II b C [306, 309-311, 315] Potenţiale tardive şi disfuncţia de VD Clasa II b C [306, 309-311, 315-318] TV Clasa II b C [306, 309-311, 315, 320, 324, 325] Stimularea electrică programată Clasa II b Opinia comitetului
Dispersia QT şi complexul ST-T Clasa III C [313, 314] PVCs Clasa III C [313, 314, 324] * Inductibilitatea prin SEP identifică pacienţii cu risc crescut de MSC când se asociază disfuncţia şi diataţia VD[321]

Recomandări privind prevenţia morţii subite cardiace în cardiomiopatia ventriculară dreaptă Recomandări Clasa de evidenţă Referinţe Prevenţia primară ICD Clasa II a Opinia comitetului
Medicamente antiaritmice* Clasa II b C [307, 319, 320, 324] Ablaţie prin radiofrecvenţă Clasa III C [328, 329] Asimptomatici cu risc crescut Medicamente antiaritmice Clasa III C [307, 320, 324] ICD Clasa III C [330, 331] Prevenţia secundară ICD Clasa I C [330, 331] Medicamente antiaritmice Clasa III C [307, 319, 320, 324] Ablaţie prin radiofrecvenţă Clasa III C [328, 329] * Date despre medicamentele antiaritmice provin în principal din analize retrospective. Într-un studiu prospectiv, tratamentul cu sotalol oral, ghidat prin încărcare rapidă orală în timpul testării electrofiziologice a demonstrat o eficienţă mai mare decât alte medicamente (319).
Cardiomiopatia dilatativă

Cardiomiopatia dilatativă idiopatică ( CMD ) este o afecţiune cronică a muşchiului cardiac
caracterizată prin dilataţie ventriculară stângă şi afectarea funcţiei sistolice. Studii epidemiologice, care sunt probabil subestimative, raportează incidenţă de aproximativ 20/100000/an şi o prevalenţă de 38/100000[332]. Până la 40% din cazuri
este familială; se transmite predominant autosomal dominant, dar sunt raportate cazuri familiale Xlinkate (2-5%)[333,334]. Mortalitatea la 5 ani în CMD a scăzut progresiv, consecutiv îmbunătăţirii tratamentului insuficienţei cardiace, de la 70% în 1981 la aproximativ 20% conform unor raportări recente[336,337]. MSC este cauza a cel puţin 30% din totalitatea deceselor prin CMD şi poate apărea atât la pacienţii cu boală avansată cât şi la cei cu afectare minoră sau la cei care par amelioraţi din punct de vedere clinic şi ecocardiografic. Deşi aspectele clinice din CMD sunt, în multe privinţe, asemănătoare cu cele ale insuficienţei cardiace, există multe diferenţe privind demografia, evoluţia naturală şi necesitatea examinării clinice şi de aceea stratificarea riscului în CMD este tratată separat de celelalte cauze de insuficienţă cardiacă.

Etiologie şi aspecte clinice

În CMD, ca de altfel în insuficienţa cardiacă congestivă de orice cauză, aritmiile ventriculare maligne nu sunt singura cauză de MSC. Datele variază în funcţie de importanţa pe care o au celelalte mecanisme responsabile de MSC. În boala avansată, bradiaritmiile, embolismul pulmonar sau sistemic sau disociaţia electro-mecanică pot fi cauze de stop cardiac în până la 50% din cazuri[69,338,339]. Totuşi, aritmia ventriculară malignă r ămâne cea mai obişnuită cauză de MSC în CMD, iar decesele prin acest mecanism sunt responsabile pentru majoritatea MSC la pacienţii cu boală mai puţin severă.

Stratificarea riscului Frecvenţa MSC în CMD este strâns corelată cu severitatea bolii şi corespunde cu rata de deces prin insuficienţă cardiacă progresivă. Astfel că, pacienţii cel mai sever afectaţi vor deceda cel mai probabil prin acest mecanism. Deşi în insuficienţa cardiacă în general şi în CMD în particular, proporţia de decese subite este mai mare la pacienţii cu afecţiune mai putin severă, totuşi majoritatea MSC apar la pacienţii cu boală avansată[74,340]. În consecinţă, mulţi predictori ai prognosticului general în CMD sunt utili şi în prognoza MSC. Predictorii de mortalitate generală includ fracţia de ejecţie, dimensiunea sau volumul telediastolic, sexul masculin, vârsta înaintată, hiponatremia, zgomotul III cardiac persistent, tahicardia sinusală, presiunea capilară pulmonară blocată crescută, hipotensiunea sistemică şi fibrilaţia atrială. Există puţine date despre relaţia dintre manifestările clinice şi MSC. Fracţia de ejectie
reprezintă un predictor semnificativ al MSC în CMD[341-344] chiar dacă acurateţea predictivă (pentru o FE < 20%) variază între 13% şi 59%[344]. Cel mai important neajuns al fracţiei de ejecţie şi a altor parametrii care reflectă severitatea bolii este lipsa specificităţii în predicţia mortalităţii aritmice faţă de cea non-aritmică. Alte investigaţii în această direcţie se axează pe sincopă şi aritmia ventriculară.

Sincopa Sincopa este un predictor util al riscului de MSC. Într-o evaluare prospectivă a 103 pacienţi cu CMD[345], pe o perioadă medie de urmărire de 24 luni, 10 pacienţi au prezentat tahicardie ventriculară susţinută sau episoade de MSC dintre care 7 (70%) au avut antecedente de sincopă. Relaţia dintre sincopă şi MSC a fost cercetată la 491 pacienţi cu insuficienţă cardiacă avansată (NYHA III si IV); dintre aceştia aproximativ jumătate aveau CMD[346]. Sincopa se asociază cu risc semnificativ crescut de MSC la 1 an, indiferent de etiologia sincopei. Acest factor de risc este specific pentru MSC dar nu este predictiv pentru riscul de deces prin insuficienţă cardiacă progresivă. Recent, un raport privind prognosticul a 14 pacienţi cu CDM şi sincopă de cauză neelucidată pentru care s-a montat defibrilator implantabil[347] a arătat că 50% dintre aceştia au necesitat şocuri după o perioadă medie de 32 de luni de la implantare.

Aritmiile ventriculare Aritmiile ventriculare sunt de asemenea frecvente şi reprezintă markeri de severitate a bolii. Tahicardia ventriculară nesusţinută survenită în timpul monitorizării Ecg apare la aproximativ 20% din pacienţii asimptomatici sau putin simptomatici şi până la 70% din pacienţii cu afectare severă[339,348,349]. S-a raportat că TVNS este un marker sensibil (80%) dar nespecific (31%) de MSC. O asociaţie semnificativă între prezenţa de cuplete, TVns şi ESV >1000/zi şi MSC a fost raportată într-un studiu ce a investigat 74 de pacienţi cu CMD (clasa II/III) dintre care 12 au decedat subit[349]. Asocierea ectopiei ventriculare cu o FE < 40% a avut o valoare predictivă crescută pentru MSC. Semnifica ţia prognostică a tahicardiei ventriculare este totuşi controversată. Apariţia acesteia la debutul bolii, atunci când funcţia ventriculară stângă este încă relativ prezervată, reprezintă probabil un marker independent al riscului de MSC, în timp ce markerii de severitate hemodinamică (de ex. fracţia de ejectie, dimensiunea telediastolică, presiunea de umplere) sunt predictori mai buni ai mortalităţii legate de boală şi ai MSC.

Stimularea electrică programată
Utilitatea SEP în CMD este limitată datorită ratei scăzute de inducere a tahicardiei ventriculare monomorfe susţinute şi acurateţei predictive negative[358]. Într-o meta-analiză a 6 studii de stimulare programată ce au inclus 288 pacienţi cu CDM, 75% dintre pacienţii care au decedat subit nu au putut fi identificaţi prin SEP.

Alţi factori de risc Deşi studii există, informaţia disponibilă nu sugerează că SAECG, dispersia de QT, HRV, TWA (alternanţa undei T) sau frecvenţa cardiacă ar avea un rol major în identificarea categoriei cu risc înalt.
Managementul pacienţilor cu risc crescut

În cazul CMD, terapia bazată pe dovezi a insuficienţei cardiace, cu câteva excepţii, nu a fost evaluată specific prin metode randomizate. Iniţial, trialurile clinice au inclus pacienţi cu CMD şi pacienţi cu cardiomiopatie ischemică plecând de la supoziţia că eficienţa terapiei este aceeaşi în ambele grupuri[351]. Asfel că, CIBIS-II[186] şi SOLVD[116] au demonstrat că beta-blocantele, inhibitorii enzimei de conversie şi anticoagulantele orale au aceeaşi eficienţă atât la pacienţii cu insuficienţă cardiacă ischemică cât şi la cei cu insuficienţă cardiacă nonischemică. S-a sugerat că amiodarona pare să fie mai eficientă la pacienţii cu CMD idiopatică decât la cei cu insuficienţă cardiacă ischemică. În studiul GESICA[213] (60% din pacienţi aveau CMD), amiodarona a redus riscul de MSC în timp ce în studiul STAT-CHF[212] (29% din pacienţi aveau CMD idiopatică) nu s-a observat o reducere semnificativă a riscului de MSC. Trialurile ce au studiat profilaxia secundară cu ICD la pacienţii cu CMD şi aritmii
ventriculare semnificative, dovedite sau suspectate, au decelat rate de descărcare de 15-20, 50-60 şi respectiv >75% la 1, 3 şi 5 ani. Totodată, analize post-hoc ale datelor obţinute din studiile AVID, CIDS şi CASH[243] arată că pacienţii cu cardiomiopatie nonischemică ar avea un beneficiu mai mare folosind ICD decât prin tratament cu amiodaronă (hazard ratio 0•78; 0•45-1•37). Lipsa unui risc cert de MSC anulează recomandările de profilaxie primară.
Concluzii

MSC prin aritmii ventriculare este cea mai frecventă cauză de deces în CMD. Au fost identificaţi puţini parametrii cu valoare predictivă bună a MSC şi care să poată fi utilizaţi în stratificarea riscului la pacienţii cu CMD. Fracţia de ejecţie a fost în mod repetat identificată ca cel mai puternic predictor al prognosticului , însă acurateţea sa predictivă nu a fost încă bine definită[343,344]. Apariţia evenimentelor sincopale este celălalt indicator relativ precis al riscului de MSC. Strategia terapeutică are ca obiectiv reducerea riscului de MSC la pacienţii cu aritmii ventriculare documentate şi utilizează IEC, betablocante, amiodarona şi ICD. Puţine studii au investigat în mod specific rolul medicamentelor nonantiaritmice la pacienţii cu CMD însă se apreciază de comun acord (dar nedemonstrat) că tratamentul farmacologic utilizat la pacienţii cu insuficienţă cardiacă progresivă (cu sau fără substrat ischemic) are aceeaşi eficienţă şi la pacienţii cu CMD. Dovezile care au dus la recomandările propuse provin din studii mici sau din opiniile unor experţi.
Recomandări pentru stratificarea riscului de moarte subită cardiacă: cardiomiopatia dilatativă Recomandări Clasa de evidenţă Referinţe Antecedente de stop cardiac/ FV Clasa I B [69, 338, 339] TV susţinută Clasa I B [345-347, 349] Sincopa Clasa II a B [74, 335-337, 340-343, 346, 347] FE Clasa II b B [74, 335-337, 340-344] TV nesusţinută Clasa II b B [340, 341, 348-350] Inductibilitatea prin SEP Clasa III B [346-349]

Recomandări pentru prevenţia morţii subite cardiace: cardiomiopatia dilatativă Recomandări Clasa de evidenţă Referinţe Inhibitori ai enzimei de conversie Clasa I B [117] Beta-blocante Clasa I B [186] ICD (prevenţie secundară) Clasa I Opinia comitetului
ICD (prevenţie primară) Clasa II a B [241, 352] Blocanţi ai receptorilor de aldosteron Clasa II a B [119] Amiodaronă Clasa II b B [212, 213, 241]
Sindromul de QT lung
Etiologie şi aspecte clinice

Sindromul de QT prelungit (SQTP) este o afecţiune familială caracterizată prin alungirea anormală a intervalului QT şi, de obicei, prin aritmii ventriculare ameninţătoare de viaţă dependente de stres[353]. ÎIn mod caracteristic, primele manifestări clinice ale SQTP apar în copilărie sau în adolescenţă. Au fost descrise două variante de SQTP: o formă recesivă, rară, care asociază surditate congenitală (sindromul Jervell-Lange-Nielsen, JLN) şi o formă autosomal dominantă, mai frecventă (sindromul Romano-Ward, RW). 5 gene care codează subunităţi ale canalelor ionice cardiace au fost asociate la SQTP iar corelaţia dintre genotip şi fenotip fiind stabilită, astfel încât este posibilă realizarea epidemiologiei, stratificării riscului şi managementului SQTP pe baze genetice. Din cele cinci variante genetice de SQTP identificate, în subtipurile SQTP1 şi SQTP2 sunt implicate două gene, KCNQ1 şi HERG, care codifică proteinele celor doi curenţi majori de potasiu.. (IKs şi IKr). În SQTP3 este implicată SCN5A, gena care codează proteinele curentului cardiac de sodiu. SQTP5 şi SQTP6 sunt subtipuri rare, în care sunt implicaţi tot curenţii IKs şi IKr.
Stratificarea riscului

Sincopa şi stopul cardiac Sincopa este cea mai frecventă manifestare în SQTP şi apare prima dată la vârste cuprinse între 5 şi 15 ani. Băieţii devin simptomatici mai devreme decât fetele[357]. Vârsta la care apare prima sincopă are implicaţii prognostice; debutul bolii sub vârsta de cinci ani prefigurează o formă severă de boală, iar apariţia sincopei în primul an de viaţă se asociază cu un prognostic foarte prost. Antecedentele de stop cardiac cresc de 13 ori probabilitatea de apariţie ulterioară a stopului cardiac sau a MSC şi aduc argumente pentru utilizarea ICD în profilaxia secundară a MSC.

Antecedentele familiale Date certe privind acurateţea predictivă a antecedentelor familiale de MSC nu sunt încă disponibile. Având în vedere variabilitatea crescută a manifestărilor clinice la membrii familiei[359], lipsa antecedentelor familale de MSC nu poate fi cert considerată drept predictor de prognostic favorabil. Pe de altă parte observaţii descriptive asupra celor cu istoric familial malign, sugerează c ă în familii selecţionate, MSC anterioară poate avea o puternică
acurateţe predictivă pozitivă crescând în acest fel riscul.

Parametrii electrocardiografici Riscul este dependent de gradul de alungire al QT (de exemplu QTc >600msec)[360]; cu cât QTc este mai lung cu atât riscul de evenimente cardiace este mai mare. Cu toate acestea, date provenind din registrul internaţional[353] arată c ă 5% din membrii familiilor cu interval QT normal (QTc,440 msec) au avut sincopa sau stop cardiac. Dispersia intervalului QT pe o ECG cu 12 derivaţii poate ajuta la stratificarea riscului. Diferenţele în durata intervalului QT reflectă de obicei prezenţa unor croşete ale undei T, modificări ce apar doar în anumite derivaţii (de obicei V1-V4) şi produc alungirea regională a intervalului QT. Dispersia QT>100 msec şi lipsa scurtării după betablocante au fost propuse ca factori de risc pentru evenimente cardiace recurente[361]; totuşi, valoarea lor în predicţia MSC nu a fost încă bine stabilită. Prezenţa alternanţei macroscopice a undei T (TWA) pe ECG de suprafaţă a fost primul marker sever de instabiliatate electrică propus în cazul SQTP[362] iar datele disponibile susţin această observaţie[363]; Este încă incert gradul riscului de MSC în cazul TWA. Modificările ECG din timpul testului de efort nu sunt utile în stratificarea riscului.

Parametrii demografici Manifestările apar mai devreme la bărbaţi decât la femei, iar bărbaţii care rămân asimptomatici până la vârsta de 20 de ani au un risc scăzut de a prezenta evenimente cardiace. Femeile pot deveni simptomatice şi la vârsta adultă. Deoarece s-a observat un risc crescut de evenimente cardiace în primul an post-partum[364], tratamentul poate fi necesar şi la femeile asimptomatice.

Anomalii genetice Stratificarea riscului pe baza defectelor genetice individuale este încă în curs de evaluare, dar câteva opinii certe au fost deja stabilite[365]. SQTP3 pare să fie cel mai sever subtip şi cel mai puţin controlat prin beta-blocante[366]. SQTP1 şi SQTP2 prezintă o frecvenţă mai crescută a evenimentelor sincopale, dar mortalitatea este mai mică iar protecţia oferită de beta-blocante, mai ales în SQTP1 este mai bună[358, 366]. Forma recesivă JervellLange-Nielsen se asociază cu manifestări clinice mai precoce şi cu un prognostic mai sever decât forma autosomal dominantă Romano-Warld. Asocierea sindactiliei apare într-o altă variantă genetică a SQTP[367] având de asemenea un prognostic sever.
Studii recente privind corelaţia genotip- fenotip au demonstrat existenţa unor triggeri genetici ai evenimentelor cardiace[366]. Identificarea lor poate duce la stabilirea unui mod de viaţă care să reducă riscul. Pacienţii cu SQTP1 au un risc foarte crescut în timpul efortului, în special al înotului. Pacienţii cu SQTP2 sunt sensibili la zgomote puternice în special în timpul somnului.

Stimularea electrică programată Majoritatea pacienţilor cu SQTP nu sunt inductibili prin stimulare electrică programată[368]; de aceea SEP nu va fi utilizată în stratificarea riscului.
Managementul pacienţilor cu risc înalt

Toţi pacienţii (simptomatici, asimptomatici sau purtători sănătoşi de gene) trebuie să evite efortul fizic, mai ales sportul de performanţă. Dacă la pacienţii cu SQTP1 această recomandare este obligatorie, pacienţii cu SQTP3 pot desfăşura în anumite condiţii activităţi fizice, dar nu de performanţă. Toţi pacienţii cu SQTP trebuie să evite medicamentele care prelungesc repolarizarea. Este foarte important ca medicul lor curant să cunoască acele medicamente non-cardiovasculare care conţin blocanţi IKr şi care pot precipita apariţia TdP la pacienţii cu QSTP, chiar şi la cei anterior asimptomatici[369]. Tratamentul farmacologic al SQTP se bazează pe utilizarea de beta-blocante. Totuşi, datorită eficacităţii clinice evidente şi considerentelor etice nu s-au realizat studii prospective, randomizate, placebo controlate. Din această cauză lipseşte o cuantificare a profilaxiei curente a MSC, trebuind să ne bazăm doar pe date retrospective, obţinute atunci când, din cauza cunoştinţelor medicale incomplete numeroşi pacienţi nu au fost trataţi şi doar cazurile cele mai severe au fost diagnosticate. Mortalitatea la 15 ani după primul episod de sincopă a fost de 9% pentru pacienţii trataţi cu antiadrenergice (betablocante şi/sau denervare simpatică) şi de aproximativ 60% la pacienţii trataţi prin alte metode. Mai recent, date privind mortalitatea au fost analizate la un număr mare de pacienţi cu SQTP, mulţi dintre ei asimptomatici, la care au fost recomandate beta-blocante[358], dar la care tratamentul a fost inconstant. Incidenţa la 5 ani a stopului cardiac sau MSC a fost sub 1% la pacienţii asimptomatici în momentul iniţierii tratamentului, 3% la cei care au prezentat sincopă şi 13 % la cei care suferiseră deja un stop cardiac. Aproximativ 20% din pacienţii decedaţi întrerupseseră tratamentul beta-blocant de un interval mare de timp şi multe dintre victime aveau
vârsta sub 1 an. Concluzia logică care derivă este că beta-blocantele sunt cu adevărat foarte eficiente; totuşi, ele nu pot asigura protecţie totală, iar în cazul pacienţilor cu antecedente de stop cardiac, riscul de MSC rămâne redutabil. Simpatectomia cardiacă stângă este indicată la pacienţii care continuă să prezinte sincope în ciuda tratamentului beta-blocant cu doze maximale sau la pacienţii necomplianţi la terapia medicamentoasă[371]. Pacing-ul cardiac este indicat la pacienţii cu SQTP şi bloc A-V sau aunci când există aritmii maligne dependente de bradicardie sau de pauze[372]. Pace-maker-ul asociat cu terapie beta-blocantă poate fi utilizat în profilaxia bradicardiei excesive la pacienţi selectaţi, precum cei cu subtipul SQTP3[366, 373]. Deş nu există încă date disponibile care să demonstreze eficienţa ICD în profilaxia MSC din SQTP, utilizarea sa este recomandată la supravieţuitorii unui stop cardiac. Totodată poate fi indicat şi la copii cu sindactilie, cu bloc A-V complet sau la pacienţii cu formă JLN simptomatici. Nu există date disponibile care să stabilească rolul profilactic al terapiei farmacologice la indivizii cu interval QT prelungit, asimptomatici sau la purtătorii de gene cu interval QT normal (purtători sănătoş). Datorită numeroaselor dovezi de risc semnificativ de moarte la primul episod se recomandă iniţierea terapiei beta-blocante la pacienţii asimptomatici cu prelungire la limită a intervalului QT.
Concluzii

Sindromul de QT prelungit se asociază cu risc crescut de MSC. Stratificarea riscului se bazează în principal pe antecedentele de evenimente sincopale, TdW sau stop cardiac. Durata intervalului QT corectat e un predictor slab de evenimente majore. Formele clinice care asociază sindactilie sau surditate (sindromul Jervell-Lange-Nielsen) la fenotipul cardiac au un prognostic mai sever. Anomaliile genetice de la nivelul genei care codifică canalele de sodiu cardiace (SCN5A) prezintă de asemenea un risc crescut de MSC. Profilaxia primară este bazată în principal pe tratamentul cu beta-blocant, utilizarea ICD este recomandată în profilaxia secundară (supravieţuitorii unui stop cardiac). Studii randomizate nu sunt disponibile. Totuşi există registre prospective ample ce presupun urmărirea pe termen lung şi care au furnizat baza informativă din care s-au desprins strategiile recomandate pentru stratificarea riscului şi management.

Recomandări pentru stratificarea riscului de moarte cardiacă: sindromul de QT lung Recomandări Clasa de evidenţă Referinţe Sincopa Clasa I B [353, 360] TdP/FV/CA!!!! Clasa I B [353, 360] Forma recesivă JLN Clasa I B [353, 360, 366] Subtipul genetic SQTP3 Clasa I C [353, 365, 366] QTc > 600 msec Clasa II a C [360] Evenimente cardiace în copilărie Clasa II a Opinia comitetului
Perioada post partum Clasa II a C [364] Sexul feminin Clasa II a C [357] Sindactilie şi bloc atrioventricular Clasa II a C [367] Alternaţta undei T (macroscopic) Clasa II a C [363] Antecedente familiale Clasa II b Opinia comitetului
Dispersia QT Clasa II b C [361] Stimularea electrică programată Clasa III C [368]

Recomandări pentru prevenirea morţii subite cardiace: sindromul de QT lung Recomandări Clasa de evidenţă Referinţe Prevenţia primară Evitarea medicamentelor care prelungesc QT/hipopotasemiante Sipmtomatici Clasa II a C [353] Purtători sănătoşi de gene Clasa II a C [353, 369] Asimptomatici Clasa II a C [353, 369] Evitarea sporturile de performanţă/ activităţilor extenuante Simptomatici Clasa I C [353] Purtători sănătoşi de gene Clasa II a C [353] Asimptomatici Clasa II a C [353] Beta-blocante Simptomatici Clasa I B [358] Asimptomatici Clasa II a C [358] Simpatectomia cardiacă stângă asociată cu beta-blocante Simptomatici cu recurenţe sub tratament cu beta-blocante Clasa II b B [371] Pacemaker (plus beta-blocante) Simptomatici cu aritmii dependente de pauze sau bradicardie Clasa II b C [372, 373] ICD + beta-blocante Simptomatici cu recurenţe sub tratament cu beta-blocante Clasa II a C [353, 365] Prevenţia secundară ICD +beta-blocante Clasa I C [353, 358] Evitarea sporturile de performanţă/a activităţilor extenuante Clasa I C [353] Evitarea agenţilor care prelungesc QT Clasa I C [353] * Modificarea stilului de viaţă asociată cu implantarea de ICD la supravieţuitorii unui stop cardiac

Sindromul Brugada
Etiologie şi aspecte clinice
Sindromul Brugada[374] este o afecţiune aritmogenă ce asociază risc crescut de MSC şi apare la pacienţii cu cord indemn. Incidenţa la 3 ani a stopului cardiac este de 30% atât la pacienţii asimptomatici cât şi la cei simptomatici. Boala se caracterizează prin bloc de ramură dreaptă tranzitor şi supradenivelare de ST în V1-V3. Bazele genetice pentru una din variantele de SB au fost identificate; sa demonstrat că SB este un defect alellic al LQT3 prezentând mutaţii ale canalului de sodiu (SCN5A). Boala se transmite autosomal dominant. Evenimentele cardiace (sincopa sau stopul cardiac) apar în special la bărbaţii cu vârste medii de 38 de ani (variind între 6 luni şi 74 de ani)[375,376]. MSC se datorează unor aritmii ventriculare polimorfe cu frecvenţe înalte, care apar predominant în repaus sau în timpul somnului. Febra poate fi un posibil factor de risc pentru SB deoarece câţiva pacienţi au dezvoltat stop cardiac în cursul unui episod febril şi cel puţin una din mutaţii a prezentat afectare funcţională severă la temperatura crescută [377].
Stratificarea riscului

Deoarece sindromul Brugada a fost descris relativ recent, întelegerea sa este încă incompletă şi rămân numeroase incertitudini atât în privinţa algoritmurilor de stratificare a riscului cât şi a managementului. Parametrii demografici Sexul masculin şi vârsta cuprinsă între 30 şi 40 de ani sunt factori de risc pentru MSC[375, 376] deşi au fost descrise şi cazuri pediatrice.

Antecedente familiale Istoricul familiar de MSC este considerat un factor de risc pentru MSC. Ca şi în cazul SQTP nu există date care să demonstreze că istoricul familiar este predictor de evenimente cardiace pentru membrii familiei. Supoziţia că indivizii afectaţi, dar fără antecedente familiale ar avea un risc mai scăzut de evenimente cardiace nu este neapărat adevărată[375,376].

ECG
Identificarea supradenivelării de ST pe ECG de suprafaţă este diagnostică pentru această afecţiune. Nu există date care să susţină o corelaţie între amplitudinea supradenivelării ST, morfologia
segmentului ST şi prezenţa sau absenţa blocului de ramură dreaptă şi riscul de MSC.

Aspecte farmacologice Se pare că administrarea i.v. de blocante ale canalelor de sodiu precum flecainida (2mg/kgc) şi ajmalina (1mg/kgc) demască supradenivelarea segmentului ST în formele inaparente de boală[378]. Sensibilitatea şi specificitatea acestei metode nu sunt cunoscute.

Stimularea electrică programată Rolul SEP în stratificarea riscului este încă discutat. Experienţa iniţială a arătat [375] că SEP are un rol major în stratificarea riscului, deoarece inductibilitatea în laboratorul de cateterism a reprezentat un predictor de apariţiei spontană a fibrilaţiei ventriculare. Recent[376] au fost prezentate dovezi care arată că SEP are o acurateţe predictivă scăzută de identificare a celor care vor suferi stop cardiac.
Managementul pacienţilor cu risc crescut

Unii investigatori[375] susţin că atât pacienţii simptomatici (episoade sincopale sau MSC remise) cât şi cei asimptomatici care sunt inductibili prin SEP pot beneficia de implantarea unui ICD. Date mai recente recomandă, având în vedere acurateţea predictivă scăzută a SEP, că supravieţuitorii unui stop cardiac şi pacienţii cu istoric de sincopă sau antecedente familiale de MSC juvenilă să beneficieze de ICD. Managementul pacienţilor asimptomatici este încă discutat, nu există încă dovezi clare care să ghideze stratificarea riscului la această categorie. Nici un medicament nu s-a dovedit eficient în profilaxia MSC.
Concluzii
Diagnosticul de sindrom Brugada se stabileşte în prezenţa de supradenivelare spontană sau indusă a segmentului ST în derivaţiile V1-V3 cu sau fără bloc de ramură dreaptă. Stratificarea riscului nu este încă bine definită. Stopul cardiac apare mai ales la bărbaţi în decada a III-a, a IV-a de viaţă; până la 80% dintre victimele stopului cardiac au prezentat un eveniment sincopal anterior. Valoarea predictivă a SEP pentru apariţia MSC este încă discutată. La supravieţuitorii unui stop cardiac se recomandă implantarea de ICD. Datorită numărului limitat de studii asupra acestei boli, dovezile utilizate la stabilirea acestor recomandări provin din studii mici, multicentrice, nerandomizate, cu urmărire de scurtă durată şi se bazează mai ales pe opiniile experţilor.

Recomandări pentru stratificarea riscului de moarte subită cardiacă: sindromul Brugada Recomandări Clasa de evidenţă Referinţe Antecedente familiale de moarte subită cardiacă Clasa II a C [375] Sincopa Clasa II a C [375, 376] TV/FV inductibile Clasa II b C [375, 376]

Recomandări pentru prevenţia morţii subite cardiace: sindromul Brugada Recomandări Clasa de evidenţă Referinţe Prevenţia primară ICD Simptomatici cu sincopă/ TV Clasa I B [375, 376] Asimptomatici cu TV/FV inductibilă Clasa II b C [375, 376] Asimptomatici cu TV/Fvneinductibilă Clasa III C [375, 376] Medicamente antiaritmice Clasa III C [375, 376] Prevenţia secundară ICD Clasa I B [375, 376] Medicamente antiaritmice Clasa III C [375, 376]

Tahicardia ventriculară polimorfă catecolaminergică
Etiologie şi aspecte clinice

Tahicardia ventriculară polimorfă catecolaminergică (TVPC) este o entitate clinică descrisă iniţial de către Coumel în 1978[379] şi, apoi, mai pe larg de către Leenhardt în 1995[380]. Această afecţiune se caracterizează prin tahicardie ventriculară polimorfă indusă adrenergic în absenţa anomaliilor structurale cardiace. Pacienţii afectaţi de această boală sunt îndrumaţi de obicei la cardiolog pentru apariţia de episoade sincopale; în aproximativ 1/3 din cazuri sunt prezente antecedente familiale de sincopă şi MSC[380]. Aspectul ECG al aritmiilor din TVPC se caracterizează prin tahicardie ventriculară polimorfă care în mod specific prezintă un patern bidirecţional al complexelor QRS. Aritmiile pot fi induse reproductibil în timpul testului de efort sau la administrarea de izoproterenol la frecvenţe cardiace peste 120 de bătăi/min[380]. Absenţa anomaliilor structurale a fost raportată atât în studiul condus de Leenhardt et al.[380] pe o perioadă de 7 ani cât şi în rapoarte anterioare de TVPC[381, 382], sugerând prezenţa unei afectări electrice primare. În primele studii de TVPC nu s-au realizat analize genetice. Totuşi, dovada unei transmiteri autosomale sugerează o predispoziţie genetică la baza patogenezei TVPC. Mai recent acest concept a fost susţinut de Swan şi
asoc.[383] care au decelat un linkage între fenotipul TVPC şi locusurile cromozomiale 1q42-q43 în două mari familii afectate. Manifestările clinice ale TVPC, care sunt foarte asemănătoare cu aritmiile induse prin supraîncărcare intracelulară cu calciu din intoxicaţia digitalică şi evidenţa clară a aritmiilor mediate adrenergic arată că postdepolarizările întârziate (PDI) şi activitatea declanşată sunt mecanismele artimogene probabile la aceşti pacienţi . Pe baza datelor publicate care arată că PDI sunt declanşate de supraîncărcarea intracelulară cu calciu.[384] S-a ridicat supoziţia că gena receptorului uman cardiac pentru Ryanodina (hRyR2) localizată pe cromozomul 1q42-q43 poate fi implicată în determinismul TVPC. HryR2 este o proteină-cheie în reglarea eliberării de Ca din reticulul sarcoplasmic şi în cuplarea excitaţiecontracţie a celulelor miocardice[385]. Într-un studiu recent, Priori et al[386] a demonstrat prezenţa mutaţiilor hRyR2 la patru familii cu TVPC, arătând astfel că o alterare a proteinei hRyR2 se asociază cu fenotipul de TVPC. Aceste date susţin ferm ideea că aritmiile din TVPC sunt cauzate de o supraîncărcare intracelulară de Ca determinată genetic, posibil printr-o “scurgere” de Ca din reticulul sarcoplasmic.
Stratificarea riscului

În acest moment, datorită lipsei de trialuri clinice controlate, informaţii privind stratificarea riscului la pacienţii cu TVPC sunt relativ limitate. Cel
mai mare studiu disponibil este cel raportat în 1995 de Leenhardt et al[380] care arătat prezenţa antecedentelor familiale de MSC în 33% din cazuri şi o vârstă medie de 7-8 ± 4 ani la care a apărut primul episod sincopal. S-a observat că există o corelaţie clară între vârsta la care apare prima sincopă şi severitatea bolii, sugerând că un debut precoce poate fi considerat un indicator de prognostic sever. Pacienţii cu TVPC nu sunt inductibili în mod obişnuit prin SEP[380], de aceea această metodă nu poate fi aplicată pentru stratificarea riscului. Evaluarea riscului de a dezvolta manifestări clinice severe constă în examinarea clinică, severitatea antecedentelor clinice şi prin prezenţa unor antecedente familiale severe de MSC neelucidate.

Managementul pacienţilor cu risc înalt

Experienţa privind tratamentul farmacologic la pacienţii cu TVPC este limitată. În acest moment singura terapie care pare să fie eficientă este intervenţia antiadrenergică cu beta-blocante[380]. Acest lucru se bazează pe o analiză retrospectivă de cazuri publicate care au descris MSC la 4/38 (10,5%) şi 10/21 (48%) din pacienţii cu şi respectiv fără terapie beta-blocantă[380]. Majoritatea deceselor înregistrate apar în a doua decadă de viaţă, la tineri aparent sănătoşi. Cu toate acestea, aceste date nu pot fi
considerate concludente datorită lipsei de studii controlate. Prezenţa unei mortalităţi relativ crescute chiar şi la pacienţii trataţi cu beta-blocante (10,5%) poate indica necesitatea implantării unui ICD cel puţin la acei pacienţi cu debut precoce al simptomatologiei şi antecedente familiale pozitive de MSC.
Concluzii

Evoluţia naturală a TVPC este puţin cunoscută deoarece studii largi nu sunt disponibile. Boala prezintă un risc crescut de MSC la vârste tinere, însă parametrii utili în stratificarea riscului lipsesc. Inductibilitatea prin SEP nu este considerată un predictor precis al prognosticului. Antecedentele de sincopă sau stop cardiac, salve rapide şi susţinute de TV la monitorizarea Holter sau în timpul testului de efort reprezintă predictori pentru riscul apariţiei de evenimente aritmice majore. Tratamentul se face cu beta-blocante, chiar dacă a fost raportată o rată înaltă de recurenţă a aritmiilor ventriculare. Defibilatorul implantabil este util în profilaxia secundară în timp ce valoarea sa în profilaxia primară este necunoscută. Pentru că nu sunt disponibile studii largi prospective, recomandările prezentate se bazează pe opiniile unor experţi.

Recomandări pentru stratificarea riscului de moarte subită cardiacă: tahicardia ventriculară polimorfă catecolaminergică Recomandări Clasa de evidenţă Referinţe Fibrilaţie ventriculară documentată Clasa I C [380] Istoric familial de moarte subită cardiacă Clasa II a C [380] Debutul simptomatologiei în copilărie Clasa II a C [380] Sincopă Clasa II b C [380]

Recomandări pentru prevenţia morţii subite cardiace: tahicardia ventriculară polimorfă catecolaminergică Recomandări Nivel de evidenţă Referinţe Prevenţie primară Beta-blocante Clasa IIa C [380] ICD Clasa IIb Opinia grupului de lucru Prevenţie secundară ICD (şi beta-blocante) Clasa I Opinia grupului de lucru Beta-blocante Clasa IIa C [380]

Stenoza aortică
Etiologie şi date clinice

Stenoza aortică (SA) este fie congenitală, fie dobândită urmând carditei reumatismale sau unui proces degenerativ (SA senilă). Istoria naturală a SA este tipic caracterizată printr-o perioadă asimptomatică lungă, timp în care se măreşte gradul de stenoză. În 1968, Ross şi Braunwald, au arătat că riscul MSC este scăzut (3-5%) la pacientii asimptomatici[387]. Mai recent, un studiu prospectiv a arătat că MSC nu a survenit la nici unul din cei 123 pacienţi asimptomatici urmăriţi pentru o perioadă de 2,5 ani[388]. Manifestările clinice ale SA cuprind: sincopa, angina pectorală şi/sau dispneea. O dată cu apariţia simptomelor, prognosticul se agravează dramatic, şi incidenţa MSC la pacienţii simptomatici variază între 8 şi 34% în diferite studii[387,389-391]. Mecanismele MSC în SA nu sunt bine documentate, deşi date substanţiale atribuie un posibil rol fie unui reflex Betzold Jarisch anormal, fie tahiaritmiilor ventriculare sau tulburărilor de conducere atrioventriculare. Analiza ECG Holter la şapte pacienţi care au murit subit, a demonstrat prezenţa tahiaritmiilor ventriculare la şase pacienţi, doar unul a avut decesul asociat cu o bradiaritmie[392]. La mulţi pacienţi, atât sincopa cât şi MSC apar la efort, dar nu este clar dacă sincopa este un predictor pentru MSC. De asemenea stenoza aortică se asociază cu tulburări de conducere ale fasciculului His şi al sistemului trifascicular, care sunt mai importante când valva este calcificată [393].

Stratificarea riscului

Este dificilă predicţia istoricului natural al SA la pacienţii asimptomatici deoarece riscul de MSC este scăzut. Gradul de stenoză (gradientul sistolic, amplitudinea deschiderii valvulare) gradul de calcificare şi severitatea hipertrofiei ventriculare stângi pot fi utilizate pentru a prezice viteza de progresie a stenozei necesitând intervenţia chirurgicală[389]. Cu toate acestea, determinarea riscului de MSC pe baza prezenţei aritmiilor ventriculare frecvente şi/sau complexe, a potenţialelor tardive sau a scăderii variabilităţii ritmului cardiac este încă în discuţie şi nu este posibil a fi utilizată ca un predictor pozitiv de înaltă acurateţe pentru indicaţia de înlocuire a valvei aortice[388,390-397]. Pentru pacienţii cu aritmii ventriculare susţinute spontane, Martinez-Rubio et al [397] au evidenţiat că tahicardia ventriculară inductibilă
presupune o probabilitate mult mai înaltă de recurenţă a evenimentelor tahiaritmice. Braunwald recomandă intervenţia chirurgicală la pacienţii asimptomatici care au disfuncţie de ventricul stâng, cu răspuns anormal la efort (sincopă, hipotensiune) sau atunci când sunt prezente aritmii ventriculare semnificative[398]. Se pare că înlocuirea valvei aortice trebuie să fie luată în considerare dacă există o disfuncţie importantă de VS, dar astfel de pacienţi cu risc înalt sunt rareori asimptomatici. După înlocuirea valvei aortice, pacientul rămâne cu un oarecare risc de MSC prin aritmii cardiace, bloc de ramură şi bloc cardiac complet, prin diminuarea funcţiei ventriculului stâng, hipertrofiei şi fibrozei reziduale a ventriculului stâng, boală coronariană ischemică coexistentă sau disfuncţie de proteză. În acest grup de pacienţi MSC a avut o incidenţă de 2-4% pe o perioadă de urmărire de 7 ani[399-401]. O incidenţă mai mare a MSC a fost raportată la începutul perioadei de recuperare (la trei săptămâni) după înlocuirea valvulară[402]. Blocul AV complet tranzitor perioperator nu prezice recurenţa tardivă a tulburării de conducere[403]. Factori predictivi pentru blocul atrioventricular care necesită pacing permanent au fost: tulburări de conducere preexistente, fracţie de ejecţie scăzută şi calcificarea subaortică a septului interventricular[404].

Managementul pacienţilor cu risc înalt

Pacienţilor cu stenoză aortică moderată şi în special cei cu stenoză severă li se va recomanda să îşi restrângă activitatea fizică. Unul din obiectivele tratamentului chirurgical al SA îl reprezintă prevenţia MSC. Deşi se consideră c ă tratamentul chirurgical reduce riscul MSC, acesta trebuie apreciat comparativ şi cu mortalitatea chirurgicală şi cu complicaţiile cunoscute ale protezelor valvulare[390-399]. Mulţi clinicieni amână intervenţia chirurgicală până la apariţia simptomatologiei. Pacienţii trebuie învăţaţi despre simptomele tipice ale bolii şi despre necesitatea intervenţiei chirurgicale imediate după apariţia simptomelor. Dacă un pacient este supus unei operaţii de by-pass coronarian, înlocuirea concomitentă a valvei aortice poate fi luată în considerare pentru a se evita o reintervenţie precoce. Pacienţii cu tahicardie ventriculară susţinută sau fibrilaţie ventriculară inductibile la studiul electrofiziologic trebuie să fie luaţi în evidenţă pentru implantarea unui cardioverter[397]. Rolul amiodaronei ca terapie antiaritmică este neclar.

Concluzii

Dintre pacienţii care decedează din cauza SA, moartea este subită la 20% din cazuri. În absenţa simptomelor cardiace supravieţuirea este excelentă fără înlocuirea valvei. Valoarea prognostică a testelor hemodinamice şi electrofiziologice este limitată. Aceste informaţii provin numai din mici studii
observaţionale. Pacienţii asimptomatici dar cu SA severă hemodinamic trebuie urmăriţi îndeaproape şi la apariţiei simptomelor trebuie supuşi cât mai rapid intervenţiei chirurgicale. La pacienţii cu tahiaritmii ventriculare trebuie luată în considerare implantarea unui ICD. Recomandările se bazează pe un număr mic de studii şi pe opinia experţilor.

Recomandări pentru stratificarea riscului morţii subite cardiace: stenoza aortică Recomandări Nivel de evidenţă Referinţe Înainte de înlocuirea valvei aortice Pacienţi simptomatici Clasa I C [387-391] Pacienţi asimptomatici ƒ Aritmii ventriculare semnificative (TV inductibil la SEP) Clasa IIa C [397] ƒ Disfuncţie VS Clasa IIa C [398] ƒ Răspuns anormal la efort Clasa IIa C [398] ƒ Gradul de stenoză Clasa IIb C [388] După înlocuirea valvei aortice Aritmii ventriculare semnificative Clasa IIa C [397]

Recomadări pentru prevenţia morţii subite cardiace la pacienţii cu stenoză aortică Recomandări Nivel de evidenţă Referinţe ICD (prevenţie secundară) Clasa I C [397] Înlocuirea valvei aortice Clasa I B [390, 399] Amiodaronă Clasa IIa Opinia grupului de lucru

Prolapsul valvei mitrale

Etiologie şi date clinice

Prolapsul valvei mitrale (PVM) a fost considerat o boală cu prevalenţă mare, mai ales datorită utilizării iniţiale a unor criterii ecocardiografice nespecifice[405]. Prevalenţa a scăzut semnificativ după propunerea unor criterii rafinate de diagnostic. Date recente din studiul Framingham, pe un grup de pacienţi neselectaţi din ambulator, indică o prevalenţă scăzută a PVM de 1-3% din 3491 subiecţi [406]. PVM este în majoritatea cazurilor o condiţie benignă[406-408]. MSC a fost raportată în asociere cu PVM[408-410]. Cu toate acestea cazuri bine documentate sunt rare iar atât detalii clinice cât şi datele necroptice sunt absente sau sărace. Se presupune că MSC din PVM este o aritmie, fibrilaţia ventriculară fiind probabil responsabilă pentru MSC în majoritatea cazurilor. Zuppiroli et al. au raportat rezultatele unui studiu prospectiv în care 316 subiecţi au fost urmăriţi pe o perioadă medie de 102 luni[408].. În acest interval au existat numai 6 decese de cauză
cardiacă, numai 3 din cazuri cu MSC – iar un pacient a beneficiat de reparaţia valvei mitrale cu 14 luni înainte de deces. Cu toate acestea trebuie subliniat că datorită prevalenţei relativ înalte a PVM în populaţia generală, chiar un nivel scăzut al complicaţiilor poate conduce la un număr mare de persoane afectate. Dintre 163 morţi subite cardiace la oameni tineri, PVM a fost singura patologie cardiacă la 17 pacienţi (10% din cazuri) [410].
Stratificarea riscului

Cuspele redundante şi mixomatoase sunt cele mai importante elemente ecocardiografice asociate cu MSC. În studiul lui Nishimura et al. toţi cei 6 pacienţii cu PVM care au murit subit au avut cuspe redundante, în timp ce MSC nu a apărut la nici unul din cei 231 de pacienţi cu valve non redundante[411]. Relaţia dintre existenţa şi severitatea regurgitării mitrale şi MSC este neclară[409, 411-413]. Nici în studiul lui Zuppiroli regurgitarea mitrală nu a fost un factor de risc evident pentru MSC[408]. Boudoulas et al.[412] şi Campbell et al.[414] au găsit o asociere între modificările segmentului ST în teritoriul infero-lateral şi prezenţa fibrilaţiei sau
tahicardiei ventriculare. Din alte studii s-a decis că prelungirea intervalului QT şi creşterea dispersiei QT pot fi markeri utili ai mortalităţii aritmice [415,416] . Un factor de risc pentru MSC s-au considerat a fi extrasistolele ventriculare complexe sau frecvente, dar valoarea lor prognostică nu a fost dovedită[417] . SAECG poate fi folositor în identificarea pacienţilor cu PVM care au predispoziţie pentru aritmii maligne[413]. Inductibilitatea tahicardiei ventriculare în timpul SEP nu pare să fie de ajutor[413]. Cel mai important marker prognostic pentru MSC la acest grup de pacienţi sunt stopul cardiac în antecedente, un istoric familial de MSC la o vârstă tânără şi redundanţa de valvă mitrală[409, 411,412].
Managementul pacienţilor cu risc înalt

Nici un studiu prospectiv nu a evaluat eficacitatea beta-blocantelor sau medicamentelor antiaritmice în prevenţia MSC. Totuşi, agenţii betablocanţi sunt consideraţi prima linie de tratament la pacienţii simptomatici. Pacienţii cu stop cardiac în
antecedente trebuie luaţi în considerare pentru implantarea ICD.
Concluzii

PVM este de obicei benign, legătura sa cu MSC a fost sugerată dar niciodată demonstrată. Ca urmare din lipsa informaţiilor nu se poate stabili o intervenţie profilactică care ar putea reduce riscul de MSC. Nici o constatare individuală nu reprezintă un predictor substanţial pentru oprirea cardiace. În majoritatea cazurilor de MSC sunt implicaţi pacienţi cu stop cardiac anterior sau cu sincopă, istoric familial de MSC la o vârstă tânără şi valvă mitrală redundantă. Alti markeri clinici, ecocardiografici şi electrocardiografici, inclusiv evaluarea electrofiziologică nu au valoare în determinarea unui subgrup de pacienţi cu risc înalt. La supravieţuitorii unui stop cardiac trebuie avută în vedere implantarea unui ICD. Aceste concluzii sunt bazate doar pe date din mici studii observaţionale şi pe consensul experţilor.

Recomandări pentru stratificarea riscului morţii subite cardiace: prolapsul de valvă mitrală Recomandări Nivel de evidenţă Referinţe Stop cardiac sau TV Clasa I C [409,412] Cuspe redundante sau mixomatoase Clasa IIa C [411] Istoric familial de MS Clasa IIa C [409,412] Intervalul QT şi dispersia QT Clasa IIb C [415,416] Aritmie ventriculară complexă şi frecventă Clasa IIb C [417] Regurgitarea mitrală Clasa IIb C [408,411,412] Inducerea SEP Clasa IIb C [413] SAECG Clasa IIb C [413]

Recomandări pentru prevenţia morţii subite cardiace: prolapsul valvei mitrale Recomandări Nivel de evidenţă Referinţe ICD (prevenţie secundară) Clasa I Opinia grupului de lucru Beta-blocante* Clasa III Opinia grupului de lucru *Beta-blocantele pot fi folositoare prin diminuarea numărului ESV, dar valoarea lor în prevenirea MSC nu a fost încă demonstrată
Originea anormală a arterelor coronare
Etiologie şi date clinice

Anomaliile arterelor coronare sunt rare. Prevalenţa acestor anomalii în populaţia generală este necunoscută, variază de la 0,3% până la 1,2% la pacienţii trimişi la angiografie coronară[418-421]. Cea mai frecventă anomalie coronariană implică artera circumflexă – cel mai frecvent vasul îşi are originea în sinusului coronar drept. La acest grup de pacienţi
supravieţuirea nu a fost afectată[421]. Totuşi originea unei artere coronare stângi din porţiunea dreaptă sau non-coronariană a sinususului Valsalva pare să fie asociată cu creşterea incidenţei MSC, mai ales când artera trece printre rădăcina aortei şi a arterei pulmonare[419-420]. Originea anormală a coronarei drepte din sinusul Valsalva stâng a fost de asemenea asociată cu MSC dar pare să nu asocieze acelaşi risc ca în cazul unei anormalii de origine coronariană stângă[419, 420, 422]. La bolnavii cu artera coronară stângă având origine în artera pulmonară, care ajung la vârsta adultă, MSC este cea mai frecventă cauză de deces[423-424].
Stratificarea riscului

MSC apare tipic la bărbaţi în timpul sau după un efort fizic. Din păcate datele din literatură arată că diagnosticul acestor anomalii în timpul vieţii este posibil doar la aproximativ 20% din pacienţi. Prezenţa unei anomalii a arterelor coronare trebuie să fie luată în considerare la pacienţii tineri, în special bărbaţi, cu durere toracică la efort sau sincopă însoţită de modificări neexplicate a QRS sau ST-T, sau la cei resuscitaţi cu succes. Testul de efort, harta de flux Doppler color şi ecocardiografia transesofagiană sunt teste noninvazive utile pentru diagnosticul originii anormale a arterei coronare stângi[420,422,425,426]. Cu toate acestea coronarografia este indicată la toţi pacienţii tineri supravieţuitori ai unui stop cardiac chiar în cazul testului de efort negativ.
Managementul pacienţilor cu risc înalt

La pacienţii cu origine anormală a arterei coronare stângi în artera pulmonară, reimplantarea
coronarei în aortă scade mortalitatea şi morbiditatea pe termen lung[424]. La pacienţii cu origine aberantă a arterei coronare stângi sau drepte resuscitaţi cu succes din fibrilaţie ventriculară, este oportună intervenţia chirurgicală (de obicei by-pass). La pacienţii rămaşi simptomatici cu ischemie miocardică dovedită, trebuie luată în considerare intervenţia chirurgicală[419,420,422].
Concluzii

MSC survine în special la indivizii cu origine anormală a arterei coronare stângi din sinusul Valsalva drept sau non-coronarian. De aceea se impune o atenţie deosebită în evaluarea pacienţilor tineri cu durere toracică sugerând angina. Intervenţia chirurgicală pare să fie cea mai adecvată modalitate de tratament la pacienţii cu risc înalt de MSC. Informaţiile provin dintr-un număr limitat de mici studii observaţionale şi din concluziile comisiei de experţi.

Recomandări pentru stratificarea riscului morţii subite cardiace: origine anormală a arterelor coronare Recomandări Nivel de evidenţă Referinţe Stop cardiac în antecedente Clasa I C [419,420,422,423] Pacienţi tineri, în special bărbaţi cu durere toracică la efort sau sincopă şi modificări ECG Clasa IIa C [419,420,422,423]

Recomandări pentru prevenţia morţii subite cardiace: origine anormală a arterelor coronare Recomandări Nivel de evidenţă Referinţe Chirurgie Clasa I C [419,420,422,]

Punţile miocardice
Etiologie şi date clinice

Punţile miocardice constau într-un fascicul de fibre musculare care acoperă o arteră coronară epicardică pe o distanţă variabilă. Incidenţa punţilor miocardice la angiografie (0,5% – 4,5%) este cu mult mai mică decât cea din studiile patologice (15%85%)[427,428]. Artera descendentă anterioară este vasul afectat în majoritatea cazurilor. Aspectul angiografic tipic este îngustare sistolică a vasului prin compresie miocardică tranzitorie. La o populaţie de pacienţi simptomatici, angiografia coronariană cantitativă demonstrează de asemenea creşterea întârziată şi incompletă a diamentrului vasului în mezo- şi telediastolă[429]. Cu toate că majoritatea punţilor miocardice sunt considerate inovensive ele pot produce în unele cazuri ischemie miocardică, infarct
miocardic, aritmii ventriculare maligne, bloc atrioventricular, şi MSC[430-433].
Stratificarea riscului

Identificarea şi evaluarea severităţii punţilor miocardice are importanţă clinică. Pentru evaluarea importanţei hemodinamice a punţilor miocardice pot fi utile: testul de efort ECG, testul de stress ecocardiografic la dobutamină, sau scintigrama miocardică de perfuzie. În cazuri selectate, pentru a obţine detalii funcţionale din zona punţii miocardice sunt necesare măsurarea velocităţii Doppler intracoronare sau angiografie în timpul testului de stress la dobutamină[429,433]. Punţile miocardice se găsesc la 30-50% din pacienţii cu cardiomiopatie hipertrofică obstructivă fiind o cauză posibilă de MSC la aceşti pacienţi[434].

Abordarea pacienţilor cu risc înalt

Simptomele datorate unei punţi miocardice se ameliorează de obicei la beta-blocant[435].Betablocantele sunt utile prin efectul lor inotrop şi cronotrop negativ. Nitraţii cresc îngustarea sistolică la angiografie şi pot agrava simptomele[429]. La pacienţii refractari la terapia medicală se poate lua în considerare intervenţia chirurgicală (miotomia şi/sau by-pass-ul coronarian), angioplastia sau stentarea[436,437].

Concluzii

Prognosticul pe termen lung al pacienţilor cu punte miocardică izolată pare să fie excelent, dar în anumite cazuri acestea pot cauza tahiaritmii ventriculare şi MSC. La pacienţii simptomatici angiografia coronariană cantitativă, analiza fluxului Doppler şi ecografia intravasculară sunt folosite pentru a caracteriza puntea miocardică. Tratamentul medical cu beta-blocante, angioplastia sau stentarea pot reprezenta alternative terapeutice. Această informaţie se bazează pe un număr limitat de studii observaţionale mici şi opinia în consens a experţilor a fost sursa primară a recomandărilor.

Recomandări pentru stratificarea riscului morţii subite cardiace: puntea miocardică Recomandări Nivel de evidenţă Referinţe Stop cardiac sau TV simptomatic în antecedente Clasa I C [431,432] Ischemie miocardică dovedită Clasa IIa C [433]

Recomandări pentru prevenţia riscului morţii subite cardiace: puntea miocardică Recomandări Nivel de evidenţă Referinţe Chirurgie la pacienţii cu ischemie Clasa I C [436] Beta-blocante Clasa IIa C [435] Nitraţi Clasa III C [429]

Sindromul Wolf-ParkinsonWhite
Etiologie şi date clinice

Prevalenţa patern-ului ECG Wolf-ParkinsonWhite (WPW) variază de la 0,1 la 0,3 %. WPW poate duce la MSC atunci când fibrilaţia atrială conduce la activare ventriculară foarte rapidă prin conducere pe o cale accesorie atrioventriculară cu perioadă refractară anterogadă scurtă şi degenerează în fibrilaţie ventriculară. MSC în sindromul WPW este rară dar este un eveniment dramatic la un pacient altfel sănătos. La pacienţii simptomatici din centrele de referinţă terţiare prevalenţa pacienţilor cu istoric de MSC abortivă este de 2-11%[438]. Studiile populaţionale de bază indică o incidenţă mult mai scăzută a MSC (0,15%/an)[439,440].
Stratificarea riscului

O serie de studii efectuate pe supravieţuitorii MSC au arătat o incidenţă crescută a următorilor markeri: istoric de tahicardie simptomatică; intervale RR scurte între bătăile cu aspect de preexcitaţie din
timpul fibrilaţiei atriale; căi accesorii multiple; căi accesorii localizate posteroseptal; şi o incidenţă crescută a anomaliei Ebstein[438,441-444]. O diversitate de teste neinvazive (ECG Holter, test de efort, test farmacologic) şi teste invazive (studiul electrofiziologic) au fost propuse pentru evaluarea riscului de MSC. Un patern intermitent de preexcitaţie şi dispariţia bruscă a acestuia în timpul efortului indică un risc scăzut. De asemenea, dispariţia aspectului de preexcitaţie după administrarea intravenoasă de substanţe ca ajmalina sau procainamida este utilizată pentru a identifica pacienţii cu risc scăzut[445]. Cu toate acestea stimularea simpatică (efortul, anxietatea, alcoolul) pot scurta perioada refractară a căii accesorii. Conducerea frecventă prin calea accesorie în timpul fibrilaţiei atriale a fost acceptată ca un marker de risc sensibil, dar specificitate şi valoarea predictivă pozitivă sunt mici. Totuşi un interval RR preexcitat >250ms a avut o valoare predictivă negativă >95%[446]. Aproximativ 50% din pacienţii cu patern ECG de WPW nu au istoric de aritmii. Majoritatea pacienţilor asimptomatici cu WPW au un prognostic bun. Sincopa a rămas fără valoare predictivă pentru MSC într-un studiu[446] dar MSC poate fi prima manifestare a bolii[438]. La studiul electrofiziologic,
aproximativ 20% din pacienţi vor avea un ritm ventricular rapid în timpul fibrilaţiei atriale induse[447,448]. Totuşi specificitatea şi valoarea predictivă pozitivă a acestui indicator prognostic invaziv poate fi prea scăzută pentru utilizarea de rutină la pacienţii cu WPW asimptomatici[442]. Deci, utilitatea studiului electrofiziologic pentru stratificarea riscului ar trebui rezervată pentru pacienţi selectaţi cu un istoric familial de MSC sau indivizi al căror stil de viaţă sau activităţile profesionale necesită o evaluare a riscului. Un studiu electrofiziologic amănunţit este esenţial când ablaţia RF a căii accesorii trebuie efectuată la pacienţii simptomatici.
Abordarea pacienţilor cu risc înalt

Resuscitarea fibrilaţiei ventriculare documentată sau a fibrilaţiei atriale cu răspuns ventricular rapid pe o cale accesorie, este indubitabil indicaţie de ablatie a căii accesorii[449]. Tahiaritmiile simptomatice trebuie tratate individual. Indivizilor cu WPW asimptomatic trebuie să li se recomande ablaţie prin cateter numai în condiţii speciale ca istoric familial de MSC, profesiuni cu risc înalt (pilot, miner, operator de echipamente în industria grea etc) şi la atleţi. Cu toate acestea mulţi medici recomandă ca majoritatea pacienţilor cu patern ECG de WPW să fie trataţi prin ablaţie RF pe motive că stratificarea riscului este nesigură, iar terapia disponibilă este şi
eficientă şi sigură. Această abordare nu poate fi justificată din perspectiva cost-eficienţă.
Concluzii
La pacienţii cu sindrom WPW, studii asupra istoriei naturale au raportat o frecvenţă a MSC de 0,15%/an, cauza cea mai frecventă este degenerarea fibrilaţiei atriale cu răspuns rapid în fibrilaţie ventriculară. Supravieţuitorii MSC au tendinţa de a fi simptomatici, au intervale RR scurte (<250ms) în timpul fibrilaţiei atriale şi au căi accesorii multiple sau localizate postero-septal. Studiul electrofiziologic cu inducerea fibrilaţiei atriale şi determinarea intervalelelor RR între complexele QRS preexcitate are o sensibilitate înaltă dar o specificitate şi valoare predictivă pozitivă limitată. Aceste date rezultă dintro analiză bine concepută a unor studii nerandomizate. Testele noninvazive (preexcitaţie intermitentă, dispariţia preexcitaţiei în timpul efortului sau sub terapie antiaritmică) nu sunt foarte folositoare în stratificarea riscului. Aceste informaţii se bazează pe studii observaţionale relativ mici. Ablaţia prin cateter este recomandată la pacienţii cu risc pentru MSC în special aceia care au fost resuscitaţi din fibrilaţie ventriculară sau au avut fibrilaţie atrială cu răspuns ventricular rapid. Indicaţiile asupra procedurii terapeutice sunt bazate pe consensul experţilor şi experienţa clinică.

Recomandări pentru stratificarea riscului morţii subite cardiace: Sindromul WPW Recomandări Nivel de evidenţă Referinţe Interval RR scurt (<250ms) în timpul fibrilaţiei atriale Clasa IIa B [441,443,444,446] Perioada refractară scurtă (<270ms) a căii accesorii anterograde Clasa IIa B [438,439,444] Căi accesorii multiple Clasa IIa C [438,439,443,444,] Dispariţia preexcitaţiei la testul cu ajmalina sau procainamidă (risc scăzut) Clasa IIb C [445] Sincopă Clasa IIa C [446]

Recomandări pentru prevenţia riscului morţii subite cardiace: Sindromul WPW Recomandări Nivel de evidenţă Referinţe Ablaţia prin cateter – prevenţie secundară Clasa I C [449] Ablaţia prin cateter: – Pacienţi simptomatici cu fibrilaţie atrială şi răspuns rapid pe cale accesorie Clasa I C [449] Ablaţia prin cateter: – Pacienţi asimptomatici cu istoric familial de MSC, profesii cu risc înalt, atleţi Clasa IIa C [449] medicamente AA clasa Ia, Ic, Amiodarona * Clasa IIb Opinia grupului de lucru *alternativa la ablaţie pentru pacienţii asimptomatici

Tulburări de conducere la nivelul nodului sinusal şi atrioventriculare

Bradiaritmiile determină aproximativ 20% din morţile subite cardiace (SCD/ MSC) documentate[67, 450, 451]. Termenul “bradiaritmie” este folosit pentru a cuprinde un spectru larg de condiţii în care sunt afectate generarea şi propagarea frontului de excitaţie de la nodul sinusal până la miocardul de lucru. Paragrafele de mai jos trec în revistă relaţia dintre tulburările de conducere şi MSC.

Disfuncţia de nod sinusal

Etiologie şi date clinice Aproximativ 50% din cardiostimulări sunt determinate de disfuncţia de nod sinusal (SND/ DNS)[452]. Această boală include existenţa unui spectru larg de aritmii, de la bradicardie sinusală inadecvată, pauze sinusale şi bloc sino-atrial la o varietate de tahiaritmii atriale. Prognosticul nu este bine definit dar depinde de boala cardiacă subiacentă sau asociată. S-a sugerat că implantarea unui stimulator nu modifică prognosticul pacienţilor cu DNS; totuşi, aceste rezultate derivă dintr-un studiu relativ vechi, nerandomizat şi non-prospectiv[453]. Alte studii au demonstrat că pacienţii nestimulaţi cu disfuncţie de nod sinusal au o calitate a vieţii mai proastă, morbiditate şi chiar mortalitate mai ridicate[387, 454]; oricum, o evaluare sistematică lipseşte.

Stratificarea riscului Disfuncţia de nod sinusal care determină bradicardie severă sau pauze este asociată clinic cu episoade de vertij, presincopă sau sincopă, şi probabil şi cu MSC. Aceasta din urmă apare mai ales la pacienţii cu disfuncţie ventriculară stângă. Mecanismul fiziopatologic care determină decesul este probabil o pauză lungă în care nu există ritmuri de scăpare, sau o tahiaritmie ventriculară prin anomalii ale repolarizării dependente de pauză. Din nefericire, foarte puţini parametri sunt disponibili pentru evaluarea riscului MSC la pacienţi cu disfuncţie de nod sinusal. Fără îndoială c ă o anamneză relevând episoade sincopale, mai ales când se acompaniază cu un anumit grad de rănire, reprezintă un criteriu de severitate al bolii, pe când indicii electrocardiografici, cum ar fi durata pauzelor la monitorizarea Holter, se corelează slab cu prognosticul. O metodă mai recentă, implantarea de sisteme de înregistrare a aritmiilor cu incidenţă rară (loop recorders) pare să aducă informaţii în plus în
evaluarea bolii, şi pot contribui la ameliorarea stratificării riscului[455].

Managementul pacienţilor cu risc înalt Cardiostimularea permanentă atrială sau bicamerală a pacienţilor cu disfuncţie de nod sinusal ameliorează simptomelor şi îmbunătăţeşte calitatea vieţii, reduce morbiditatea şi incidenţa fibrilaţiei atriale. A fost demonstrat în repetate rânduri ca stimularea ventriculară este mai puţin benefică. Efectul implantării unui pace-maker asupra supravieţuirii este necunoscut[456].

Tulburări de conducere atrioventriculare şi intraventriculare

Istoria naturală a tulburărilor de conducere atrioventriculare şi intraventriculare a fost evaluată în ultimele decenii în studii non-randomizate şi observationale[457- 459] . Aceste tulburări determină frecvent presincopă sau sincopă şi rar MSC. Cardiostimularea permanentă duce la îmbunătăţirea marcată a calităţii vieţii, dar efectul său asupra supravieţuirii este încă un subiect de dezbatere.

Tulburări dobândite de conducere la nivelul nodului atrioventricular

Blocul atrioventricular (BAV) gradul I şi gradul II tip I (Wenckebach) au prognostic bun, în timp ce BAV gradul II tip II, intra- sau infrahisian, progresează frecvent până la BAV gradul III şi necesită cardiostimulare permanentă profilactică[460- 463]. BAV gradul III este cel mai frecvent determinat de procese degenerative miocardice sau de boala cardiacă ischemică. Câteva studii nonrandomizate au arătat că stimularea permanentă îmbunătăţeşte supravieţuirea la aceşti pacienţi[464, 465].
Blocurile bi- şi trifasciculare

Studiile prospective la pacienţi asimptomatici cu bloc bifascicular cronic au demonstrat că boala avansează încet spre bloc atriventricular gradul II[458, 466] şi că cea mai frecventă cauză de MSC este o tahiaritmie ventriculară survenind mai ales la bolnavi care au şi boală coronariană ischemică, insuficienţă cardiacă şi/sau vârstă înaintată[467]. Ca urmare, la aceşti pacienţi poate fi indicată stimularea electrică programată pentru evaluarea inducibilităţii aritmiilor
ventriculare[468-472]. Pacienţii cu bloc bi- sau trifascicular şi sincopă şi cei cu bloc intermitent de gradul III au o incidenţă mai mare a MSC, care nu este redusă semnificativ de cardiostimulare permanent[473], susţinând conceptul că MSC poate fi frecvent rezultatul tahiaritmiilor ventriculare. Există date divergente asupra valorii prelungirii intervalului HV ca predictor de risc de MSC prin bradiaritmie la aceşti pacienţi şi este un fapt unanim acceptat că un interval HV de peste 75 ms este slab predictiv pentru evenimente majore. Pe de altă parte, unii autori cu experienţă arată că un interval HV de peste 100 ms defineşte un subgrup de pacienţi cu risc extrem de ridicat, la care cardiostimularea permanentă este esenţială[474- 476]. Semnificaţia blocului de ramură (BR) ca marker independent pentru MSC este de asemenea controversată. BR a fost considerat ca un factor ce contribuie la MSC în mare măsură datorită frecvenţei apariţie sale la pacienţii cu risc înalt. La pacienţi cu cord normal, prezenţa BR nu pare să reflecte un prognostic prost. Pe de altă parte, în infarctul miocardic acut tratat cu trombolitic, existenţa blocului de ramură identifică un subset de pacienţi cu risc înalt[477- 479].
Tulburările de conducere atrioventriculară în infarctul miocardic acut

Prognosticul pe termen lung al supravieţuitorilor unui infarct miocardic acut (IMA) care dezvoltă tulburări de conducere pare să fie legat mai ales de întinderea injuriei miocardice şi de tipul de tulburare de conducere. Este larg acceptat faptul că apariţia la un pacient cu infarct miocardic anterior a unei tulburări persistente de conducere intraventriculară, cu excepţia hemiblocului anterosuperior stâng, aduce prognostic nefavorabil şi risc crescut de MSC atribuibilă nu numai blocului de grad înalt sau complet cât şi aritmiilor ventriculare[480, 481]. Pentru combinaţiile bloc de ramură stângă plus bloc atrioventricular de grad înalt sau gradul III pe de o parte şi bloc de ramură dreaptă şi hemibloc anterosuperior sau posteroinferior stâng pe de altă parte prognosticul este rezervat[482]. Blocul fascicular alternant este de asemenea o condiţie cu prognostic prost care necesită urgent cardiostimulare profilactică. Deşi utilizarea terapiei trombolitice reduce incidenţa blocurilor atrioventriculare şi necesitatea cardiostimularii temporare, ea nu are efect asupra mortalităţii pacienţilor cu IMA la care apar BAV. BAV în contextul infarctului miocardic acut inferior apare de obicei la nivel nodal şi are prognostic favorabil. Cardiostimularea permanentă este rar
necesară, numai dacă blocul persistă pentru mai mult de 14 – 16 zile.
Blocul atrioventricular congenital

În ultimii câţiva ani, mai multe studii au indicat că implantarea de pace-maker îmbunătăţeşte supravieţuirea pacienţilor cu bloc cardiac complet congenital (CCHB/ BCCC)[483- 485]. MSC poate fi manifestarea iniţială la pacienţi anterior asimptomatici cu BCCC, chiar fără boală cardiacă structurală, neexistând o perioadă sigură bine definită nici în viaţa intrauterină nici după naştere. Decesul este determinat fie de pauze fără ritmuri de scăpare, fie de tahiaritmii ventriculare mediate de pauze. IÎ ultimul caz şi mai ales la pacienţii cu BCCC şi interval QT prelungit, postdepolarizările precoce şi dispersia refractarităţii ventriculare ca rezultat al pauzelor sau a secvenţelor RR lung-scurt reprezintă mecanismul electrofiziologic primar al aritmiilor ventriculare fatale[486- 487]. Fără îndoială, la pacienţii cu BCCC, o frecvenţă cardiacă scăzută (sub 50 b/min), prezenţa intervalului QT lung şi existenţa de defecte cardiace structurale determină risc de MSC şi reprezintă indicaţii de cardiostimulare.
Condiţii specifice de apariţie a tulburărilor funcţionale ale nodului sinusal şi de conducere MSC după transplant cardiac orthotopic Frecvenţa sinusală şi tulburările de conducere după transplant cardiac sunt probabil determinate de timpul de ischemie şi de severitatea reacţiei de reject. Ateroscleroza coronariană, fenomenele de reject acute şi cronice, hipertensiunea şi fibroza nespecifică legată de utilizarea ciclosporinei, toate acţionează în perioada de după externare afectând atât miocardul de lucru cât şi sistemul de conducere. În studiul lui Patel şi col [488], care au investigat 257 de decese, MSC a avut o incidenţă de 9,7%, dintre care 20% au survenit la <12 luni de la transplant. Este consens că atât bradiaritmiile, cât şi tahiaritmiile, datorate fie disfuncţiei de nod sinusal fie blocului cardiac complet, sunt implicate în etiologia decesului precoce [489].
Moartea subită după ablaţia nodului atriventricular şi moartea subită la pacienţi cardiostimulaţi Apariţia de tahiaritmii ventriculare polimorfe şi MSC după ablaţia completă a NAV, indiferent dacă
se foloseşte curentul continuu sau radiofrecvenţa (RF) ca surse de energie, este o problemă semnificativă clinic, MSC apărând la 2 – 3% din cazuri[490-491]. Mecanismul de deces este încă neclar, putând fi explicat de prelungirea repolarizării şi a refractarităţii dependent de bradicardie, mai ales în primele 24 ore de la procedură, şi mai ales la pacienţii la care durata repolarizării era prelungită şi anterior[73, 492]. Recomandările de atitudine includ cardiostimularea cu frecvenţă relativ ridicată şi monitorizarea ECG continuă în perioada vulnerabilă reprezentată de primele 24 ore de la procedură. Cât despre istoria naturală a pacieţilor cardiostimulaţi, este estimat că decese subite şi neaşteptate survin la 12 – 31% din ei la luni sau ani după implantarea pace-maker-ului. Zehender şi col. au raportat o incidenţă de 23% a MSC la pacienţi cardiostimulati[73]. Frecvenţa cu care apare MSC a fost de trei ori mai ridicată în primul an de la implantarea pace-maker-ului decât ulterior. Acelaşi autor a sugerat că o deficienţă a sensing-ului sau
stimularea asincronă pot iniţia aritmii ventriculare maligne.
Concluzii
În general, MSC poate fi atribuită unor mecanisme implicând bradiaritimii în 15 – 20% din cazuri. Este important de notat că la numeroşi pacienţi bradicardici cu disfuncţie ventriculară stângă MSC survine ca urmare a unei tahiaritmii ventriculare. Tulburările de conducere intraventriculare au fost asociate cu decese bradiaritmice, dar atunci când defectul de conducere este datorat unei anomalii cardiace structurale, MSC poate fi de asemenea consecinţa unei tahiaritmii ventriculare. Tulburările de conducere intraventriculare pot determina morţi bradiaritmice, în timp ce MSC poate fi cauzată şi de tahiaritmii ventriculare la aceşti pacienţi. Cardiostimularea ameliorează cu siguranţă simptomele pacienţilor bradiaritmici şi ar putea limita mortalitatea

Recomandări pentru stratificarea riscului de MSC: anomalii ale sistemului de conducere Recomandări Nivel de evidenţă Referinţe Bloc AV dobândit la adulţi BAV gradul III Clasa IIa C [464, 465] BAV gradul II tip II Clasa IIa C [461] Sincopă Clasa IIa B [458, 474] Boală cardiacă coexistentă sau insuficienţă cardiacă Clasa IIa C [465] Bloc AV congenital gradul III Sincopă Clasa I B [484, 485] QTc prelungit Clasa I B [486, 487] Boală cardiacă congenitală Clasa I C [486, 487] Bloc bi- sau trifascicular cronice Boală cardiacă coexistentă sau insuficienţă cardiacă Clasa I B [467] Sincopă Clasa IIa B [469, 471, 472, 474] HV > 100 ms sau bloc infrahissian indus prin pacing Clasa IIa C [475, 476] Inducibilitate la studiul electrofiziologic Clasa IIa B [468, 469]

Recomandări pentru prevenţia MSC: anomalii ale sistemului de conducere Recomandări Nivel de evidenţă Referinţe Cardiostimulare la pacienţii din subgrupele cu risc înalt Clasa I C [461-463, 484, 485]
Cordul atletic
Etiologie şi date clinice
În ultimii ani interesul comunităţii medicale şi a publicului larg în ceea ce priveşte cauzele morţilor subite şi neaşteptate la sportivi a crescut considerabil[493- 496]. Sudiile bazate pe autopsii au documentat defecte structurale cardiace responsabile pentru MSC la sportivi de performanţă şi la persoane cu stil de viaţă care include practicarea sportului[265, 323, 497- 505]. Este de menţionat că anomaliile cardiovasculare sus-numite nu trebuie confundate cu adaptările fiziologice ale dimensiunilor cordului evidenţiabile la mulţi sportivi[506], constând în creşterea masei ventriculare stângi prin dilatarea cavităţii sau creşterea grosimii pereţilor sau ambele[507- 509]. Precauţia este necesară şi la atribuirea de estimări de prevalenţa diferitelor boli cardiovasculare presupuse a fi cauza MSC la sportivi. Selecţia cazurilor şi diferenţele geografice influenţează inevitabil achiziţia şi interpretarea datelor în absenţa unor registre naţionale sistematice în domeniu. În plus, anomalii primordial electrice (determinate de mutaţii ale genelor ce codifică canale ionice) ca sindromul de QT lung, sindromul Brugada şi tahicardia ventriculară polimorfă catecolaminergică nu sunt identificabile prin autopsiile de rutină şi pot fi diagnosticate fiabil numai prin analiza traseelor ECG înregistrate în timpul vieţii. Cauzele cardiovasculare ale MSC la sportivi variază substanţial în raport cu vârsta la care se produce decesul. La sportivi de peste 35 ani (în principal alergători în curse de fond sau jucători de rugby, squash sau golf) cauza principală de deces este boala coronariană aterosclerotică, de multe ori severă şi difuză la persoane cu factori de risc cunoscuţi şi simptomatice[505]. Invers, la sportivi de sub 35 ani un grup de aproximativ 20 de afecţiuni cardivasculare variate, în principal congenitale, rare în populaţia generală, îşi împart responsabilitatea de a provoca MSC. Câteva studii au arătat cardiomiopatia hipertrofică (CMH) ca fiind cea mai frecventă cauză singulară de MSC la sportivi tineri de performanţă, ea determinând până la o treime din evenimentele fatale[254, 256, 501, 503]. Următoarele ca importanţă şi frecvenţă după CMH sunt anomaliile congenitale coronariene implicând originea inadevată a sinusului aortic, cea mai comună fiind originea truchiului comun din sinusul Valsalva anterior (drept)[256, 422, 510, 511]. Malformaţiile coronariene pot rămâne silenţioase perioade lungi şi deseori lipsesc şi semnele premonitorii (de ex. sincopa de efort sau durerea toracica) şi modificările ECG[511]. De asemenea, boala
aterosclerotică coronariană şi ruptura plăcii de aterom pot fi responsabile pentru MSC la sportivi tineri[311]. În timp ce mai multe studii bazate pe autopsii ale tinerilor sportivi cu MSC au arătat cardiomiopatia ventriculară dreaptă (CVD) ca fiind rară (adică < 5%)[265, 495, 501- 503], o excepţie o reprezintă rapoartele din regiunea Veneto din Italia unde CVD este cea mai frecventă cauză de MSC la sportivi de performanţă tineri (şi CMH este rară)[301, 323]. Aceste diferenţe geografice sunt posibile datorită unui substrat genetic particular sau, ca alternativă, programului naţional italian de screening pentru sportivii de performanţă[512] ce funcţionează deja de mult timp şi cu ajutorul căruia au fost identificaţi (şprobabil descalificaţi) mult mai mulţi sportivi cu CMH decât cu CVD[301].
Prevenţia MSC la sportivi

Scopul screening-ului cardiovascular precompetiţional este de a diagnostica (sau a ridica suspiciunea de) anomalii clinic relevante cu potenţial de a determina MSC sau morbiditate într-o populaţie de sportivi aparent sănătoşi. Într-o societate de drept, este o obligaţie etică implicită a medicilor şi instituţiilor (de ex. licee, colegii, universităţi) de a iniţia şi pune în practică strategii prudente şi eficiente din punct de vedere al costurilor prin care să se asigure că sportivii de performanţă nu sunt expuşi la riscuri medicale inacceptabile şi evitabile[513]. În Statele Unite şi multe ţări europene, screening-ul sportivilor implică de obicei realizarea anamnezei familiale şi personale şi consultul clinic[513-515]. Aceste examinări standard precompetiţionale sunt capabile să ridice suspiciunea unor anomalii cardiovasculare la sportivii cu risc înalt. Însă examinarea cu ajutorul anamnezei şi metodelor clinice (fără teste non-invazive) nu este suficient de sensibilă pentru a identifica multe anomalii cardiovasculare critice într-o populaţie largă de sportivi amatori elevi de liceu sau studenţi[513- 515]. În plus nici una dintre schemele de explorare de screening (inclusiv cele care utilizează teste diagnostice) nu este capabilă să identifice cu acurateţe toate leziunile importante şi pe toţi sportivii afectaţi; unele anomalii (de exemplu cele coronariene) reprezintă în mod particular o provocare. Stenoza aortică congenitală semnificativă hemodinamic este leziunea cea mai probabil de a fi detectată cu acurateţe prin screening de rutină datorită suflului intens pe care îl determină. Diagnosticarea CMH prin anamneză sau examen fizic de screening este în general puţin fiabilă datorită faptului că cei mai mulţi pacienţi prezintă forma non-obstructivă a afecţiunii, care nu determină apariţia de suflu sau provoacă unul puţin intens[422].
În general, oricum, anamneza personală şi familială are o specificitate mică în ceea ce priveşte detecţia multor anomalii cardiovasculare capabile să provoace MSC la sportivi tineri. Adăugarea de teste non-invazive la metodele de screening (de exemplu ECG cu 12 derivaţii şi ecocardiografie) creşte indubitabil procentul de detecţie a multor leziuni responsabile pentru MSC; oricum, această strategie nu a fost considerată eficientă din punct de vedere a costurilor în multe ţări. O excepţie este Italia unde un program naţional de screening pentru detectarea anomaliilor cardiovasculare potenţial letale la sportivii de performanţă a început să funcţioneze în 1982 şi este aplicat anual de examinatori acreditaţi pentru medicina sportivă[512]. Acest program este unic pentru că utilizează de rutină ECC în 12 derivaţii şi testul submaximal de efort (în plus faţă de anamneză şi examenul fizic) în procesul de examinare a tuturor participanţilor tineri la activitatea sportivă organizată. Programul a fost demonstrat ca fiind eficient în diagnosticarea de novo a CMH la sportivi[301]. Testarea extensivă şi de rutină a ADN pentru anomalii cardiovasculare genetice cum sunt: MH, sindromul Marfan sau sindromul QT lung nu este încă practică pentru populaţii largi de sportivi având în vedere caracteristicile genetice heterogene ale acestor boli, ca şi metodele scumpe şi consumatoare de timp pe care implică testarea [516]. Când o anomalie cardiovasculară este diagnosticată la un sportiv de performanţă se ridică două probleme majore: 1) magnitudinea riscului de MSC (sau de progresie a bolii) asociat potenţial cu continuarea practicării sportului de performanţă; şi 2) aplicarea de criterii discriminatoare care să stabilească care dintre sportivii implicaţi ar tebui retraşi de la participarea la competiţii. În această perspectivă, a 26-a Conferinţă de la Bethesda[493] stabileşte recomandări consensuale prospective pentru eligibilitatea şi descalificarea sportivilor, în funcţie de severitatea anomaliei cardiovasculare ca şi de intesitatea potenţială a antrenamentului şi competiţiei. Aceste recomandări pornesc de la presupunerea că efortul fizic intens presuspus de sportul de performanţă acţionează ca trigger al MSC la sportivi predispuşi, cu boală cardiacă structurală subiacentă. Cum riscul nu poate fi cuantificat cu precizie, retragerea temporară sau permanentă a unor sportivi selectaţi cu boli cardiovasculare de la practicarea anumitor sporturi de performanţă este privită ca o strategie prudentă de a diminua riscul MSC [265, 493].
Concluzii
Decesul subit şi inexplicabil la persoane tinere care practică sportul este determinat preponderent de boli cardiovasculare congenitale
subiacente şi de obicei nesuspicionate. Cea mai importantă dintre acestea pare să fie cardiomiopatia hipertrofică, anomalii coronariene legate de originea anormală a sinusului aortic şi cardiomiopatia ventriculară dreaptă (ultima în Italia). Strategiile de screening pentru populaţii asimptomatice de sportivi permit detectarea unor anomalii, dar puterea de identificare este considerabil crescută de adăugarea la examinarea de rutină a testelor non-invazive (ex. ECG în 12 derivaţii şi ecocardiografia). Îndepărtarea sportivilor cu boli cardiovasculare de la competiţii şi antrenamente duce la scăderea riscului. Ghiduri rezultate din consensul experţilor şi criterii care să permită o decizie au devenit disponibile. Din cauza naturii problemei în discuţie, multe din date au fost integrate şi concluziile au provenit din studii necontrolate, retrospective şi din observaţii indirecte.
MSC cu cord normal
Cauze şi semne clinice

Datele au fost colectate de la serii mari de victime ale stopului cardiac şi arată c ă fibrilaţia ventriculară în absenţa unei afecţiuni structurale cardiace, cardiotoxicitate, diselectrolitemie, condiţii aritmogene congenitale sau alte condiţii tranzitorii poate fi provocată de un stimul adecvat. Aşa numita fibrilaţie ventriculară idiopatică (FVI), este mult mai frecventă decât s-a recunoscut până acum, apărând la 1% dintre supravieţuitorii unui stop cardiac şi până la 8% la vicitme ale MSC.
Stratificarea riscului

În cinci ani după un stop cardiac, pacienţii cu FVI au un risc de 30% de recurenţă a stopului cardiac[517]. Aceasta înseamnă că majoritatea (70%) sunt asimptomatici în perioada de urmărire. De aceea este extrem de importantă planificarea protocoalelor de stratificare a riscului pentru a identifica pacienţii cu risc înalt. Din păcate până în prezent nu s-a identificat un predictor de evoluţie nefavorabilă.

Stimularea electrică programată Între pacienţii înscrişi în registrul european UCARE, doar 50% au fost inductibili prin PES. Tahicardia sau fibrilaţia ventriculară polimorfă au fost observate cel mai frecvent dar valoarea predictivă atât cea pozitivă cât şi cea negativă a fost mică[518].

Mappingul suprafeţei corporale Peeters şi col.[519] au sugerat că harta integralei QRST a suprafeţei corporale cu 62 de
electrozi ar putea ajuta la identificarea pacienţilor cu risc crescut. Din 17 pacienţi cu un prim episod de FVI, 29% au avut o hartă normală bipolară, 24% o harta bipolară cu o arie negativă anormal de mare în partea dreaptă a toracelui şi 47% au avut o hartă nonbipolară. Toţi subiecţii sănătoşi din grupul de control au avut o hartă a intergralei QRST normală bipolară. Un eveniment recurent aritmic a apărut la 7 pacienţi (41%), toţi prezentând o hartă a intergralei QRST anormală.

Inervaţia simpatică Schaefers şi col[520] au evaluat reîncărcarea presinaptică cu norepinefrină la nivelul cordului pe 15 pacienţi cu FVI şi 10 de control, folosind preluarea de meta-iodobenzilguanidină marcată cu iod (I-123MIBG). Încărcarea locală redusă de I-123-MIBG a fost determinată la 17 din 25 de pacienţi cu FVI (68%). Totuşi nu sunt suficiente date pentru a stabili dacă denervarea regională este un predictor al evoluţiei.
Prevenţia farmacologică şi prin ICD

Conform investigatorilor UCARE prevenţia recurenţei cu agenţi antiaritmici şi beta-blocanţi a eşuat[518]. O opinie diferită vine din experienţa lui Belhassen şi Viskin[521] , care au raportat o experienţă limitată dar pozitivă cu utilizarea blocanţilor canalelor de sodiu la 15 pacienţi. Registrul UCARE nu confirmă aceste rezultate: 9% din pacienţi au fost trataţi cu blocanţi ai canalelor de sodiu iar acest grup a avut 30% rata de recurenţă cu două MSC. Urmărirea pe termen lung a celor şase pacienţi la care PES a dovedit suprimarea inductibilităţii cu blocanţi de canale de sodiu au avut o recurenţă de 100%[518]. Supravieţuitorii FVI ar trebui consideraţi candidaţi pentru ICD[518].

Miocardita

Conform definiţiei Organizatiei Mondiale a Sănătăţii „miocardita este o boală inflamatorie a muşchiului cardiac asociată cu disfuncţie cardiacă”. Miocardita poate fi consecinţa unei boli infecţioase sistemice sau consecinţa unei infecţii silenţioase. Diagnosticul clinic al miocarditei poate fi dificil, manifestările clinice ale miocarditei fiind frecvent nespecifice, de la durere toracică până la aritmii şi de la insuficienţă cardiacă până la MSC. Miocardita a fost propusă ca fiind o cauză majoră de moarte subită prin aritmii la persoane tinere. În 1996, Liberthson[503] a raportat că până la 44% din MSC la tineri au fost asociate cu miocardita.
Date similare au fost raportate 10 ani mai devreme după autopsii seriate la soldaţi din armata americană[522] la care s-au dovedit semne histologice ale unei miocardite clinic silenţioase, într-un raport uimitor de 42% din MSC. Mult mai conservativ este raportul estimativ al Institutului Juridic Paris care a găsit semne de miocardită la 5% din stopurile cardiace nespitalizate[523]. Cum a subliniat recent Fontaine şi col[524] „adevarata prevalenţă” a miocarditei într-un grup mare de control (ca de exemplu victime ale accidentelor rutiere) nu a fost determinată. Chiar dacă se identifică semne de miocardită la victime ale MSC, o relaţie cauzală cu decesul poate fi dificil dovedit. MSC poate să apară în faza iniţială sau de vindecare a miocarditei[524] ; aritmiile sunt cel mai probabil precipitate de infiltratele inflamatorii şi de edemul interstiţial. Bradiaritmiile pot fi de asemenea cauză de MSC în miocardite ca urmare a afectării ţesutului specializat din sistemul excito-conductor. Agentul agresiv poate fi viral sau bacterian: recent analiza moleculară a jucat un rol major în ajutorul identificării etiologiei infecţiei[525,526]; datele obţinute până la momentul actual ar sugera infecţia virală ca fiind cauza principală de miocardită. În ciuda prezenţei infiltratului inflamator la un procent ridicat de victime ale MSC, este totuşi dificil de dovedit că miocardita este cauza MSC. Aspectul că inflamaţia ar putea iniţia aritmiile cardiace sau funcţiona ca un trigger la pacienţi cu cardiomiopatie nediagnosticată[265,524] sau WPW[527] este o ipoteză interesantă. În prezent nu sunt disponibile date care să prevadă recomandări pentru prevenţia MSC asociate cu miocardita sau să permită o stratificare a riscului pentru MSC.

Traumatismul toracic
Cauze şi semne clinice

Stopul cardiac poate apare după o lovitură relativ modestă şi nepenetrantă cu obiect neascuţit la nivelul toracelui, în absenţa unei afecţiuni cardiovasculare de bază sau a unei injurii structurale a peretelui toracic sau cordului ca atare (ex. commotio cordis). Asemenea evenimente pot apare în timpul activităţilor sportive fie printr-un proiectil (cel mai frecvent minge de basebal, softbal, puck), sau prin contact corp la corp, şi poate determina virtual un colaps instantaneu[528,529]. Lovitura toracică nu este percepută de obicei ca neobişnuită pentru evenimentul sportiv, sau de o intensitate suficient de importantă pentru a determina o catastrofă.
Majoritatea victimelor sunt copii mici (vârsta medie 13 ani; 70% sunt <16 ani) iar evenimentele după vârsta de 21 de ani sunt foarte neobişnuite. În timp ce multe asemenea evenimente apar în timpul sporturilor organizate, remarcabil de multe evenimente de acest fel au apărut în timpul activităţilor de recreere acasă sau pe terenul de joacă (sau în cursul activităţilor zilnice fără legătură cu sportul) injuriile fatale fiind produse de membri din familie sau prieteni[530]. Există aparent patru determinanţi ai commotio cordis[528-532]: (1) localizarea impactului toracic direct deasupra cordului; (2) lovituri de intensitate relativ mică în majoritatea cazurilor; (3) un torace îngust cu pereţi deformabili, tipic pentru copii mici; şi (4) sincronizare perfectă a loviturii cu fereastra îngustă de 15 ms în faza de repolarizare a ciclului cardiac (exact înainte de vârful unei T), cea mai vulnerabilă la tahiaritmii ventriculare cu potenţial letal şi cu implicarea canalelor de K+ATP cu creşterea abruptă a presiunii în ventriculul stâng. Au fost luate în considerare anumite strategii care au avut ca scop prevenirea commotio cordis. Mingi de basebal mai moi decât standardul (de siguranţă) au redus riscul pentru fibrilaţia ventriculară pe un model experimental a acestui sindrom[531], sugerând că măsurile de prevenire a MSC pot fi atinse prin modificarea echipamentului sportiv. Utilizarea mai largă a barierelor toracice proiectate specific pentru a acoperi regiunea precordială ar oferi teoretic protecţie împotriva apariţiei commotio cordis la persoanele tinere participante la sporturi precum basebal, hochei pe gheata, karate, lacrosse şi fotbal. Totuşi frecvenţa scăzută a commotio cordis reprezintă un obstacol pentru documentarea eficienţei oricăror intervenţii de protecţie. Supravieţuriea după commotio cordis este scăzută: aproximativ 15% din victimele raportate se ştie că au supravieţuit (după fibrilaţie ventriculară documentată), adesea asociate cu resuscitare cardio-pulmonară şi defibrilare prompte[533]. O dată cu creşterea nivelului cunoştinţelor publice a acestui sindrom, este mai probabilă implementarea măsurilor de urgenţă.

Moartea subită cardiacă şi torsada de vârfuri indusă medicamentos

O varietate de droguri incluzând medicaţia antiaritmică, antibiotice, antipsihotice, medicaţia antihistaminică şi cea prokinetică au fost recunoscute ca având un potenţial proaritmic substanţial prin inducerea unui sindrom de QT lung dobândit (SQTL)[534]. Cu sau fără condiţii declanşatoare adiţionale, intervalul QT prelungit poate provoca torsada de vârfuri (TdV) care se pot converti spontan
sau pot degenera în fibrilaţie ventriculară. De aceea TdV reprezintă un risc substanţial pentru MSC dacă nu este tratată adecvat. Cum se întâmplă în SQTL congenital, incidenţa reală a TdV induse medicamentos este scăzută, iar cea a sincopelor asociată medicamentos sau MSC, este şi mai rară. Totuşi lista medicamentelor recunoscute ca determinând SQTL dobândit este în creştere si a devenit o adevarată grijă pentru comunitatea medicală[534]. În SQTL congenital, mecanismul responsabil pentru prelungirea QT a fost identificat. Mutaţii în genele codificând canalele ionice cardiace, necesare pentru potenţialul de acţiune cardiac, determină repolarizare anormală. Aceste canale sunt ţintele presupuse pentru SQTL dobândit şi orice medicament care le modifica prezintă un risc potenţial pentru dezvoltarea de aritmii. Aproape toate medicamentele la care s-a raportat prelungirea intervalului QT şi TdV, blochează ieşirea repolarizantă a ionilor de potasiu IKr codată de HERG (gena asociată umană ether-a-go-go). Canalul HERG a fost clonat şi este sensibil la blocare de către o varietate surprinzător de largă de agenţi inclusiv medicaţie utilizată pentru a trata afecţiuni noncardiace[535]. Oricum, nu toate blocantele selective ale IKr dezvoltă aceeaşi tendinţă de a induce TdV. Pe lângă afecţiuni cardiace de bază numeroşi factori predispun la TdV indusă medicamentos, aceştia incluzând sexul feminin, interval QT bazal lung, bradicardia, nivel plasmatic scăzut de K+ ( şi Mg2+) şi vârsta înaintată. După cum am menţionat mai sus, drogurile pot acţiona direct pe canalele ionice sau interacţiona farmacodinamic sau farmacokinetic cu alte droguri care afectează de asemenea canalele. Deşi nu pare a fi o relaţie de răspuns strictă a concentraţiei cu declanşarea TdV, nu trebuie permisă o creştere a concentraţia plasmatice a drogului peste nivelul terapeutic, iar interferenţele cu metabolismul sau excreţia drogului trebuie evitate. Agravarea interacţiunilor drog – drog este deosebit de serioasă la indivizi cu predispoziţie genetică asociată cu SQTL congenital.
Medicaţia cardiovasculară

Intuitiv medicaţia cardiacă şi în special antiaritmicele care prelungesc durata potenţialului de acţiune sunt asociate cu un risc crescut, nu numai datorită mecanismului lor de acţiune dar şi datorită faptului că sunt prescrise pacienţilor cu afecţiuni cardiace care au per se un risc crescut pentru tulburări de ritm. Antiaritmicele clasa Ia şi Ic induc TdV. Majoritatea acestor aritmii apar în primele câteva zile după iniţierea terapiei, totuşi cu flecainida şi
encainida care au făcut parte din studiul CAST, MSC nu a apărut la scurt timp după iniţierea tratamentului dar a fost observată chiar după câteva luni de tratament[192]. Cu antiaritmicul clasa III, amiodaronă, incidenţa sincopei şi a MSC este surprinzător de mică[536,537]. De fapt, amiodarona poate fi chiar eficientă la pacienţii cu TdV indusă medicamentos în antecedente[538]. Pe de altă parte D-Sotalol a fost asociat cu un efect pro-aritmic dependent de doză, şi a crescut mortalitatea la pacienţi după infarctul miocardic[188]. TdV este de asemenea asociată cu blocantul selectiv IKr nou , dofetilide[189]. Blocantul neselectiv de calciu bepridil şi prenilamina, folosite anterior ca medicaţie antianginoasă, au fost de asemenea asociate cu aritmii ventriculare polimorfe şi TdV. Există rapoarte anecdotice despre aritmii induse de alţi agenţi vasoactivi inclusiv cocaina, blocanţi ai receptorilor α – adrenergici, indoramin, sildenafil, vasopresină, vincamină.
Medicaţia non-cardiacă

Când aritmii severe sau MSC apar în timpul unor tratamente medicamentoase a unor afecţiuni non-cardiace, evenimentul este mai degrabă asociat cu severitatea afecţiunii de bază, decât cu administrarea unui anumit medicament. Analiza corectă a relaţiei cauzale devine mai dificilă în cazul unor terapii polimedicamentoase şi când incidenţa evenimentelor pro-aritmice este mică.

Antihistaminicele Antihistaminicele nesedative, terfenadina şi astemizol sunt asociate cu SQTL dobândit în special când aceste droguri au fost co-administrate cu agenti antifungici care interferă cu farmacodinamica sş farmacocinetica ambelor. Terfenadina şi astemizolul blochează canalele cardiace de K+ prelungind astfel repolarizarea[539,540]. Terfenadina este metabolizată rapid într-un component cardio-inactiv de către izoenzima CYP3A4, o membră a familiei de enzime a citocromului P450. Dacă metabolismul este deteriorat de co-administrarea de antifungicul ketoconazol, un inhibitor potent de CYP3A4, concentraţia plasmatică a terfenadinei poate atinge nivele toxice. Ketoconazolul blochează de asemenea canalele cardiace de potasiu, şi prin urmare se adaugă direct efectului de prelungire ADP a terfenadinei. Aceste efecte combinate sunt responsabile pentru provocarea de TdV. Interacţiuni similare au fost observate după administrare asociată de terfenadină cu antibiotice din clasa macrolidelor[541], dar chiar şi sucul de grapefruit poate inhiba metabolismul terfenadinei[542]. Majoritatea ţărilor au impus restricţii de utilizare a terfenadinei.
Pratt şi col[543] au verificat întrebarea farmaco-epidemiologică, dacă terfenadina administrată în monoterapie unei populaţii luată ca întreg poate reprezenta un risc crescut de dezvoltare a aritmiilor fatale. În acest scop au examinat o bază de date mare (COMPASS) pentru a identifica subiecţii la care s-a administrat terfenadină sau droguri de comparaţie ca de exemplu opusul antihistaminicelor, ibuprofen sau clemastin. Nu este cunoscut dacă celelalte antihistaminice non-sedative (acrivastin, cetirizin, ebastin, fexofenadin, loratadin,mizolastin) sunt sigure în ceea ce priveşte TdV. De fapt unele decese cardiace în literatură, au fost asociate cu antihistaminicele mai vechi[544].

Antibioticele macrolide În numeroase rapoarte cazuistice, eritromicina a fost asociată cu prelungirea excesivă a repolarizării cardiace şi TdV. Eritromicina blochează direct IKr[545]. Spiramicina folosită în profilaxia toxoplasmozei a fost asociată cu SQTL dobândit în numeroase cazuri inclusiv un stop cardiac la un nou născut[546],deşi efecte directe importante pe canalele cardiace nu au fost raportate. Pe lângă acestea, macrolidele sunt competitive cu alte medicamente pentru legarea reversibilă la citocromul P450 în ficat ducând la inhibarea metabolismului altor droguri. Tendinţa crescută de a dezvolta un SQTL dobândit la co-administrarea de terfenadină cu eritromicină a fost explicată de inhibarea metabolismului terfenadinei indusă de macrolide conducând la concentraţii plasmatice prea mari ale substanţei originare cardioactive[541]; oricum efecte farmacodinamice directe contribuie probabil la prelungirea duratei potenţialului de acţiune[547]. Partea sulfametoxazol a antibioticului combinat sulfametoxazol – trimetoprim poate determina prelungirea intervalului QT şi TdV[548, 549]. Într-un studiu recent pe 98 de pacienţi cu aritmii induse medicamentos, Sesti şi col[550] au identificat un pacient cu polimorfism genetic cu codificare pentru un canal de potasiu cu proprietăţi electrofiziologice normale în condiţii controlate dar mult mai sensibil la blocarea prin sulfametoxazol decât tipul sălbatic. Aceste rezultate sunt importante deoarece arată c ă SQTL indus medicamentos poate să apară de asemenea în prezenţa unei predispoziţii adiţionale care prin ea însăşi este silenţioasă.

Derivaţii de quinolone Pentru floroquinolone s-a sugerat un efect cardiotoxic de clasă[551]. Aritmii maligne induse medicamentos au fost descrise numai în cazuri rare asociate sparfloxacinei, levofloxacinei şi geprafloxacinei. Numai sparfloxacina, nu şi levofloxacina sau ofloxacina, a prelungit durata
potenţtialui de acţiune în reţeaua Purkinje[552]. Rata de raportare actuală pentru aritmii maligne este joasă, ex. unu la un milion pentru ciprofloxacin, trei la milion pentru claritromicina şi 14,5 la milion pentru sparfloxacina[551]. Aceste date sugerează o monitorizare atentă a tuturor pacienţilor cu riscuri adiţionale pentru aritmii de tipul TdV.

Pentamidina Pentamidina este utilizată în tratamentul pneumoniei cu Pneumocystis carinii la pacienţii cu sindrom dobândit de deficit imun. Numeroase cazuri de aritmii polimorfe ventriculare au fost raportate cu sau fără factori precipitanţi aditţonali[553].

Agenţi antifungici Riscul cardiotoxic principal atribuit ketoconazolului şi altor agenţi antimicotici imidazolici apare prin interferenţa cu metabolismul altor droguri care prelungesc intervalul QT prin inhibarea citocromului P450[554]. În plus, ketoconazolul s-a dovedit că blochează direct canalele clonate de K+[555].

Agenţi antimalarici Pentru tratementul malariei rezistente la quinolone se recomandă doze mult mai mari de chinidină decât cele folosite în terapia antiaritmică. Chinidina şi streo-izomerul său chinină induc prelungirea intervalului QT[556,557]. MSC a fost raportată după doze mari de halofantrin, folosită pentru tratmentul malariei cu Plasmodium falciparum, conducând la un studiu prospectiv în cursul căruia a fost raportat un stop cardiac subit la un pacient cu antecedente de sincope frecvente[558]. Copii par să aibă un risc crescut[559]. Clorochina a prelungit intervalul QTc la trei voluntari la care s-au administrat doze curative[560].

Droguri antivirale TdV a apărut după administrare de doze în scop de suicid de amantadină[561].

Antipsihotice Numeroase droguri antipsihotice inclusiv fenotiazidele, butirofenonele, antidepresivele triciclice şi blocanţi ai reîncărcării cu serotonină, au dovedit o tendinţă spre evenimente aritmice cu MSC raportate pentru toate clasele. Fenotiazidele au fost asociate în mod repetat cu MSC în numeroase cazuri, astfel MSC la pacienţii trataţi cu droguri antipsihotice se pot include şi cauze non-cardiace ca de exemplu convulsii medicamentoase, deprimarea sistemului nervos central. Un studiu larg efectuat în Finlanda pe o perioadă de 3 ani, pe autopsii la MSC a pus în evidenţă c ă 49 de cazuri cu MSC au fost
asociate cu administrare de fenotiazide şi în toate cazurile (cu excepţia a 3) se administrase şi tioridazină[562]. Haloperidol şi droperidol sunt asociate cu numeroase cazuri de TdV[563, 564].

Antidepresivele S-au raportat nenumărate cazuri de MSC care pot fi puse pe seama antidepresivelor triciclice[565]. Datorită bolilor de bază, aceste droguri au tendinţa de a fi folosite în supradoză în scop suicidar, prin urmare necesită evaluarea atentă a cardiotoxicităţii. Deoarece multe antidepresive triciclice (ex. amitriptiline, desipramin, nortriptilina) şi tioridazina sunt metabolizate de enzimele citocromului P450, nivelele lor plasmatice pot fi crescute excesiv după co-administrare de inhibitori enzimatici (macrolide, antifungice imidazolice, sau psihotropele fluoxetin, fluvoxamin, haloperidol).

Prokinetice Cisapridul facilitează motilitatea gastrointestinală şi a fost utilizat în tratamentul dispepsiei şi a bolii de reflux gastro-intestinală atât la copii cât şi la adulţi. După cel puţin 341 de cazuri raportate de aritmii, inclusiv 80 de decese, drogul a fost retras de pe piaţa americană[369, 566, 567].

Diverse S-au raportat ocazional TdV instalate după următoarele grupe de medicamente sau agenţi izolaţi: diuretice (indapamidă), miorelaxante (suxametoniu), agentul hipolipemiant (probucol), terodilin, folosit în terapia incontinenţei urinare, intoxicaţie cu insecticide (organofosforice).
Concluzii

Paşii recomandaţi pentru a creşte informarea asupra riscului proaritmic a unor droguri consacrate şi noi includ[534]: enumerare detaliată a tuturor drogurilor asociate cu prelungirea intervalului QT; pentru drogurile noi, obligatoriu date despre blocarea canalelor de K+ (HERG, etc); evitarea coadministrării de droguri care prelungesc intervalul QT; evitarea drogurilor care interferă cu metabolizarea sau excreţia; evitarea drogurilor care induc condiţii favorabile producerii TdV (hipopotasemie, bradicardie). Incidenţa absolută a cardiotoxicităţii oricărui drog trebuie judecată în relaţie cu severitatea afecţiunii tratate: un risc crescut poate fi perfect acceptat când se tratează o condiţie ameninţătoare de viaţă în timp ce chiar şi o incidenţă scăzută ca cea raportată pentru anithistaminice nu este acceptabilă întrucât aceste droguri sunt larg prescrise pentru acuze minore. Resuscitarea în afara spitalului
Supravieţuirea după stopul cardiac (SC) variază de la mai puţin de 5% până la 60% în concordanţă cu caracteristicile evenimentului stopului cardiac (ex. etiologie cardiacă sau nu, cu martor sau nu, FV sau nu). Rezultatul resuscitării cardiopulmonare (RCP) este influenţat atât de eforturile de resuscitare cât şi de condiţiile ce preced resuscitarea. Evoluţia după stopul cardiac este rezultatul unei interacţiuni complexe de aşa numiţi „factori de destin” (ex. vârstă, afecţiuni de bază) şi „factori influenţabili” (ex. intervalul de timp scurs până la basic life support şi defibrilare). În momentul actual este în general acceptat că timpul până la defibrilarea electrică este unicul determinant de importanţă majoră.

Sistemul serviciului medical de urgenţă

Înainte de introducerea defibrilatoarelor automate externe numai 15% din toate victimele stopului cardiac în afara spitalului au avut o reluare spontană a circulaţiei şi au ajuns la spital în viaţă. Din acestea numai 50% au supravieţuit până la externare (5-7%). Luând în considerare doar pacienţii care se prezintă cu FV, supravieţuirea până la externare este aproape dublă (15-20%). În zonele în care s-a implementat defibrilarea precoce de către personalul de ambulanţă, mulţi pacienţi au fost găsiţi în FV (ex. la timp scurt de intervenţie, sau folosirea defibrilatorului extern automat de către personalul de ambulanţă), mai multi pacienţi sunt găsiţi în FV la momentul intervenţiei rezultând o rată mai mare de externare din spital 25-28%[568, 569]. Stopul cardiac se instalează de obicei la domiciliu (aproximativ 2/3), la pacienţi de sex masculin >50 de ani (aproximativ ¾) în timpul zilei (aproximativ ¾ între orele 8-18). În majoritatea cazurilor de stop cardiac în afara spitalului prezentând FV, stopul cardiac a fost asistat în 2/3 din cazuri. Acest profil al pacientului cu stop cardiac este util pentru identificarea profilului unui potenţial martor a unui eveniment de stop cardiac, şi de aceea grupul principal ţintă pentru a educa populaţia RCP, ex persoane apropiate bărbaţilor de >50 de ani care îşi petrec ziua la domiciliu, de exemplu soţii, membri de familie şi rude ai pacienţilor cardiaci.

Supravieţuirea după stopul cardiac în afara spitalului: conceptul „lanţuluisupravieţuirii”

Există o probabilitate mai mare de supravieţuire a persoanelor cu stop cardiac în afara spitalului atunci când iniţierea sistemului de serviciu medical de urgenţă (SMU), resuscitarea cardiopulmonară (RCP) de bază, defibrilarea şi suportul avansat se fac cât se poate de rapid. Conceptul de „lanţ al supravieţuirii”[574] descrie intervenţiile necesare pentru supravieţuirea optimă. Acest concept ilustrează de asemenea că slăbiciunea oricărei verigi condamnă SMU la rezultate slabe. • Prima verigă în acest lanţ al supravieţuiri, „accesul rapid”, este esenţial de a aduce oameni antrenaţi şi echipament adecvat, ex. defibrilatorul, rapid la pacient. Aceasta include recunoaşterea colapsului, decizia chemării, chemarea şi trimiterea, şi poate fi consolidată prin educaţie publică şi disponibilitatea unui sistem eficient de comunicare a urgenţelor. • Importanţa celei de-a doua verigi, RCP precoce a fost abundent ilustrată. Efectuarea RCP este capabilă să menţină cordul circa 10-12 minute mai mult în FV. RCP de bază este suficientă pentru a menţine viaţa până la sosirea unor persoane antrenate şi echipate corespunzător, fiind o punte pentru prima defibrilare. • Veriga crucială este „defibrilarea precoce”. Iniţial defibrilarea în afara spitalului s-a practicat numai de către personal medical şi paramedical, dar recent defibrilatorul automat extern a permis utilizarea sigură de către personal antrenat de prima linie de pe ambulanţe dar şi de către nespecialişti. Ambulanţele de prima linie ajung cu câteva minute, importante pentru supravieţuire, înainte de linia a doua. Echipele de prima intervenţie ca de exemplu poliţia, personal de securitate, pompierii sunt prezenţi cu câteva minute înainte de ambulanţele de prima linie a sistemului de SMU. În zonele izolate (avioane, vase de croazieră, trenuri) declanşarea unui şoc defibrilator în decurs de câteva secunde sau minute ar fi limitat la personalul de bord. Pentru a scurta perioada până la defibrilare, salvatorii din comunitate, alţii decât medicii sau paramedicii ar trebui să aibă acces la defibrilator. • Defibrilarea precoce are o importanţă mare atâta timp cât celelalte verigi ale lanţului nu eşuează. În sistem, unde timpul de acces este excesiv de lung, utilitatea unui program de defibrilare precoce poate fi limitat. • A patra veriga „suportul de viaţă avansat” implică intervenţia precoce a unei echipe bine antrenate şi bine dotate, lucrând cu ambulanţe special echipate sau vehicule rapide de intervenţie. Aceste
echipe sunt formate din paramedici (în SUA, Anglia şi Scandinavia) sau personal antrenat de ambulanţă, medici şi/sau asistente (în majoritatea ţărilor europene).

Ghidul internaţional comun de resuscitare

În 1973 AHA publica pentru prima dată „Standarde pentru resuscitarea cardio-pulmonară şi suportul cardiac de urgenţă”. La acea vreme numai puţine din recomandări se bazau pe dovezi ştiinţifice, dar lumea medicală le-a acceptat ca un standard de aur pentru resuscitare. Din 1973 s-au publicat multe ghiduri naţionale şi supra-naţionale ca un complement la Standardele AHA. Toate ghidurile noi au inclus recomandări detaliate, majoritatea nesusţinute ştiinţific, bazate pe experienţă clinică şi tradiţie. Dificultăţi au apărut la implementarea acestor ghiduri în afara SUA datorită unor considerente medicale, medico-legale, etice şi religioase[575]. Consiliul European de Resuscitare (CER), fondat în 1989 ca un consiliu interdisciplinar pentru medicina de resuscitare şi îngrijire medicală de urgenţă, a creat în 1992 – 94 – 96 – 98 Ghidul pentru Suportul de viaţă bazal, avansat, şi pediatric pentru utilizarea defibrilatorului automat extern (DAE), pentru rezolvarea aritmiilor peri-stop, pentru managementul de bază şi avansat a căilor respiratorii şi ventilaţiei în timpul resuscitării[576]. Opus acestui istoric, Comitetul Unit Internaţional pentru Resuscitare – ILCOR – a fost fondat în 1992 şi cuprinde reprezentanţi din AHA, CER, Consiliul Australian pentru Resuscitare, Fundaţia Canadiană pentru Cord şi Accident Vascular Cerebral, Consiliul de Resuscitare din Africa de Sud, şi Consiliul Latino-american pentru Resuscitare. Misiunea ILCOR este: „De a prevede un mecanism consensual prin care ştiinţa şi cunoştiinţele internaţionale relevante pentru îngrijirea cardiacă de urgenţă pot fi identificate şi revăzute. Acest mecanism consensual va fi folosit pentru a oferi ghiduri internaţionale potrivite pentru suportul de viaţă de bază, suportul de viaţă pediatric şi cel avansat. Aceste ghiduri internaţionale au ca scop armonizarea susţinută ştiinţific pentru BLS, PLS şi ALS.” Organizaţiile constituente au căzut de acord să folosească această sursă astfel încât toate ghidurile să reflecte în viitor opinia comună care s-a dezvoltat în cursul procesului[577]. În anul 2000, au fost elaborate Ghidul pentru Resuscitare Cardio-pulmonară (RCP) şi Îngrijirea Cardiovasculare de Urgenţă (ICU), în urma colaborării între AHA şi celelalte membre ale
organizaţiei ILCOR. Aceste ghiduri internaţionale sunt rezultatul unui proces bine standardizat şi bazat pe date, în care evidenţele ştiinţifice aflate la baza RCP şi ICU au fost investigate şi clasificate (nivel de evidenţă I, IIa, IIb, III, nedeterminat) în concordanţă cu calitatea evidenţelor ştiinţifice. Ca rezultat, astăzi, toate consiliile de resuscitare importante au implementate recomandările ILCOR; astfel în anul 2000 s-a atins finalmente adevărata uniformitate internaţională[578]. Această publicaţie, care serveşte ca un consens în ştiinţă conţine referinţe complete asupra tuturor aspectelor îngrijirii de urgenţă în colapsul cardio-respirator subit. Unele aspecte cheie ale ghidurilor Internaţionale pentru RCP şi ICU 2000 vor fi subliniate în acest sumar (Fig 1 şi 2).

Ghidurile internaţionale 2000 pentru suportul de viaţă de bază (BLS)

Tendinţa de simplificare După 30 de ani de educaţie publică a RCP, majoritatea comunităţilor încă nu educă o proporţie suficient de mare de persoane care să efectueze RCP de bază. Creşterea eforturilor pentru a învăţa publicul RCP are o prioritate vitală în toate comunităţile. Sunt multe obstacole împotriva antrenării nespecialiştilor pentru RCP. Calităţile psihomotorii necesare RCP sunt prea complexe pentru persoanele nespecialiste şi menţinerea acestor calităţi la persoane care nu le folosesc regulat a fost dezamăgitoare. Există incertitudine ştiinţifică în literatură referitor la cât de corectă trebuie să fie RCP pentru a salva viaţa. Orice RCP (doar compresia toracelui) este evident mai bună decât nimic. De aceea o abordare simplă, la nivel de bază care poate fi efectiv predată unui număr mare de persoane va creşte numărul indivizilor dispuşi să înveţe BLS.

Schimbările majore în ghidurile internaţionale 2000

Evaluarea şi suportul circulaţiei.

Până recent toate ghidurile de resuscitare cereau determinarea absenţei pulsului carotidian ca un pas diagnostic care conduce la iniţierea compresiei toracice.
Studii recente sugerează c ă timpul necesar pentru un diagnostic sigur de prezenţă sau absenţă a pulsului carotidian este mult mai lung decât cele 5-10 s recomandate în mod normal pentru această manevră. Şi după o palpare îndelungată, 45% din pulsurile carotidiene pot fi declarate ca absente chiar dacă sunt prezente. Majoritatea acestor studii au fost făcute pe voluntari normotensivi, o situaţie pe departe diferită de găsirea pe stradă a unei victime cianozate şi în colaps, care este cel mai probabil hipotensivă şi cu vasoconstricţie. Ca rezultat al acestor studii, comunitatea ştiinţifică internaţională recomandă diminuarea sublinierii controlului pulsului carotidian în timpul programelor de educaţie pentru persoanele nespecializate, aceasta fiind rezervată doar în educaţia profesioniştilor în îngrijire medicală. De aceea alte criterii ar trebui folosite la persoanele nespecializate pentru a determina necesitatea compresiei toracice la un pacient adult aresponsiv, apneic. S-a decis să se folosească expresia: „caută semne ale circulaţiei”, care includ decelarea unor mişcări, tusei, respiraţiei. Salvatorul ar trebui să limiteze timpul pentru această verificare la nu mai mult de 10 s. Compresia toracelui va fi făcută cu o frecvenţă de 100/minut la adulţi şi copii, cu mâinile poziţionate în jumătatea inferioară a sternului. Când se combină cu ventilaţia gură-la-gură raportul este de 15 compresii la 2 ventilaţii. Există evidenţe convingătoare la animale şi oameni că presiunea de perfuzie coronariană în timpul raportului precedent recomandat de 5:1 în timpul resuscitării cu doi salvatori este insuficientă. Acest raport de 5:1 este acum abandonat în RCP din BLS la adult[579].

Volumul şi frecvenţa ventilaţiei.

Respiraţia de salvare este o tehnică deplin acceptată în managementul căilor respiratorii din BLS de 40 de ani. Volumul de aer recomandat a fi dat la fiecare insuflare a fost uzual 800 – 1200 cm3, inspirat în cursul a 1-1,5 s. Ventilaţia artificială fără protecţia căilor respiratorii (ca de exemplu intubaţia traheală) aduce un risc crescut de insuflare gastrică, regurgitare şi aspiraţie pulmonară. S-a dovedit recent că un volum tidal mai mic este suficient pentru o ventilaţie adecvată în BSL la adult deoarece producţia de CO2 în timpul stopului
cardiac este foarte scăzută. Recomandările actuale sunt ca volumul tidal insuflat să fie de doar 10 ml.kg-1 greutate corporală (700 – 1000 ml); acest volum poate fi chiar mai mic (7 ml.kg-1) dacă se administrează în plus oxigen (400-600 ml). Această constatare este coerentă cu constatarea acceptată că volumul tidal ar trebui să fie cel care determină ridicarea toracelui.

Cheamă prima dată – cheamă repede. Timpul optim pe parcursul RCP de a încerca lăsarea victimei şi plecarea în căutare de ajutor depinde dacă salvatorul este singur, dacă victima era iniţial în stop cardiac sau respirator, distanţa de cel mai apropiat punct de ajutor şi facilităţile SMU. Importanţa defibrilării precoce în tratamentul MSC este acum acceptată. Ghidul International 2000 recomandă ca salvatorul să strige după ajutor imediat ce victima a fost găsită inconştientă, şi că salvatorul singur ar trebui să p ărăsească victima în căutare de ajutoare imediat ce stopul respirator a fost diagnosticat. La copii şi în stopul post-traumatic (inclusiv cădere) stopul respirator este mult mai frecvent decât stopul cardiac şi supravieţuirea va depinde în principal de administrarea imediată a unei respiraţii de salvare, de aceea recomandarea de asistare de salvare timp de 1 minut şi apoi plecarea în căutare de telefon pentru ajutor. Poziţia de recuperare. Căile respiratorii ale unei victime inconştiente care respiră spontan sunt în pericol de a fi obstruate de limbă şi inhalarea de mucus sau vărsătură. Plasarea victimei pe o parte ajută la prevenirea acestor probleme şi permit lichidelor să dreneze uşor din gură. Principiile pentru poziţionarea unei victime inconştiente care respiră: 1. Poziţia ar trebui să fie real laterală, cu capul protejat 2. Poziţia ar trebui să fie stabilă 3. Orice presiune la nivelul toracelui, care împiedică respiraţia trebuie evitată 4. Ar trebui să fie posibilă întoarcerea cu uşurinţă a victimei pe o parte şi înapoi pe spate 5. Observarea şi accesul cu uşurinţă a căilor respiratorii ar trebui să fie posibil 6. Poziţia nu ar trebui să producă injurii victimei.

Verifică responsivitatea
Scutură
C ăi respiratorii libere Capul înclinat/Bărbia ridicată Verifică respiraţia Priveşte, ascultă şi simte Dac ă există respiratie: Poziţie de recuperare Ventilaţie 2 eficiente Evaluează circulaţia 10 secunde Semne ale circulaţiei

Verifică circulaţia la fiecare minut
Există circulaţie Continuă cu ventilaţia

Nu există circulaţie Compresie toracică

100 pe minut raport de 15:2
——–
Figura 1. Algoritm pentru Basic Life support (BLS)
Ghidul din 1998 al Consiliului European pentru Resuscitare privind suportul vital avansat la adult

Defibrilare La adulţi, substratul cel mai frecvent al stopului cardiac este fibrilaţia ventriculară şi tahicardia ventriculară f ără puls. Majoritatea eventualilor supravieţuitori provin din acest grup. Singurele intervenţii care îmbunătăţesc cert prognosticul pe termen lung sunt suportul vital de bază şi defibrilarea. FV este un ritm tratabil, dar şansele de defibrilare scad substanţial cu trecerea timpului. Amplitudinea şi forma undelor de FV se deteriorează rapid reflectând diminuarea rezervelor de fosfaţi macroergici. Rata succesului resuscitării depinde de precocitatea şi corectitudinea suportului vital de bază şi a defibrilării. Prin urmare, este prioritară administrarea cât mai precoce a şocurilor de defibrilare faţă de momentul debutului stopului cardiac. În prezent, cel mai frecvent sunt folosite defibrilatoarele cu undă monofazică. Tehnici mai noi, şi anume defibrilatoarele cu undă bifazică reduc necesarul de energie pentru o defibrilare eficientă. Defibrilatoarele cu descărcare bifazica automată sunt disponibile şi în curs de evaluare. Folosirea lor pare să crească eficienţa şocurilor [580]. Cu defibrilatorul convenţional şocurile sunt administrate în grupuri de trei, secvenţa iniţială folosind energii de 200 J, 200 J şi 360 J. Alte tipuri de undă de şoc şi alte nivele de energie sunt acceptate dacă se dovedesc cel puţin la
fel de benefice din punct de vedere al eficienţei şi siguranţei. Verificarea pulsului după şoc este necesară numai dacă se observă modificarea ritmului la unul compatibil cu funcţia de pompă. La defibrilatoarele moderne timpul de încărcare este suficient de scurt pentru a putea fi administrate trei şocuri într-un minut.

Managementul căilor aeriene şi ventilaţia Oxigenarea pacientului este obiectivul primar al ventilaţiei şi scopul este să se asigure o concentraţie a oxigenului (FiO2) de 1. Intubarea traheală r ămâne procedura optimă. Masca laringiană, tubul faringotraheal şi sonda Combitube sunt alternative, dar necesită mai mult antrenament şi au probleme specifice de folosire. Plasarea corectă a sondei trebuie confirmată prin măsurarea end tidal CO2 (CO2 la sfârşitul expirului). Volumul curent ar trebui să fie 10 ml pe Kg (700-1000 ml) administrat în 2 secunde (suficient pentru o ridicare evidentă a toracelui). Odată cu administrarea de O2 volumul curent poate fi redus la 7 ml pe Kg (400-600 ml). Odată securizată calea aeriană a pacientului, ventilaţia nu mai trebuie sincronizată cu masajul cardiac având în vedere că masajul cardiac neîntrerupt îmbunătăţeşte semnificativ perfuzia coronariană.

Tehnica RCP şi elemente auxiliare Au fost şi sunt în curs de desfăşurare trialuri privind noi tehnici de resuscitare, cum ar fi RCP cu compresie-decompresie activă (ACD), RCP Vest, RCP cu compresie abdominală interpusă (IAC) şi

——–

Figura 2 Algoritm pentru Suportul de viata avansat (ACLS)
Stop
Lovitură precordială dacă este cazul
Algoritmul BLS dacă este l Ataşează monitorul defibrilatorului

Evaluea ză ritmul
Puls +/-
În timpul RCP Corectează cauzele reversibile

Dacă nu s-a făcut deja: • Verifică electrozii, padelele, poziţia şi contactul • Încearcă/verifică căile respiratorii şi O2 • Acces i.v. • Administrează epinefrina la fiecare 3 minute

Consideră: Amiodarona, atropina/ pacing
Cauze potenţial reversibile: • Hipoxia • Hipovolemia • Hipo/hiperpotasemia şi tulburări metabolice • Hipotermia • Pneumotorax cu supapă • Tamponadă • Tulburări toxice/terapeutice • Obstrucţii tromboembolice şi mecanice
FV /TV
Defibrilează x 3 Dacă este
RCP 1 minut
NON – TV/FV
RCP 3 min * *1 min dacă este imediat după defibrilare
valva cu prag de impedanţă (ITV), dar nu există date care să ateste o îmbunătăţire a prognosticului [578, 580]. Lovitura precordială: o singură lovitură precordială poate fi aplicată de către personal instruit în acest sens în cazul stopului cardiac instalat sub supraveghere, până se instalează defibrilatorul. Este puţin probabil ca o lovitură precordială să fie eficientă la mai mult de 30 secunde de la debutul stopului cardiac. Accesul vascular: venele centrale sunt calea optimă de administrare rapidă a medicamentelor în circulaţie. Canularea unei vene periferice este adesea o metodă mai rapidă, mai uşoară şi sigură. Administrarea medicamentelor pe această cale trebuie urmată de perfuzarea în jet a 10-20 ml ser fiziologic. Când accesul venos nu e disponibil, adrenalina, atropina şi lidocaina pot fi administrate pe sonda traheală. În acest caz, se vor folosi doze mai mari (de 2-3 ori) iar medicamentul va fi diluat în 10 ml apă sterilă.

Terapia medicamentoasă

Vasopresoarele. Experimental adrenalina îmbunătăţeşte perfuzia miocardică şi cerebrală şi rata de succes a resuscitării la animale, iar doze mai mari decât cele standard de 1 mg par a fi mai eficiente. Nu există nici o dovadă clinică fără echivoc că adrenalina îmbunătăţeşte supravieţuirea sau recuperarea neurologică la oameni, indiferent că se folosesc doze standard sau mai mari. Unele trialuri clinice au arătat rate uşor crescute a circulatiei spontane cu doze mai mari de adrenalină dar fără îmbunătăţirea ratei de supravieţuire. Prin urmare indicaţiile, dozele şi intervalele de timp între administrări ramân neschimbate, şi anume trebuie administrat 1 mg la fiecare 3 minute. Administrarea adrenalinei la pacienţii al căror stop cardiac este asociat cu abuzul de solvenţi, cocaină şi alte medicamente simpatomimetice trebuie făcută cu prudenţă. Experimental, vasopresina (40 U) duce la o presiune de perfuzie coronariană semnificativ crescută. De aceea vasopresina este în prezent acceptată ca o posibilă alternativă pentru adrenalină. Antiaritmice. Dovezile privind folosirea prespital a medicamentelor antiaritmice în FV şi TV fără puls sunt puţine şi nu a fost găsit nici un agent care să îmbunătăţească supravieţuirea. Când se consideră folosirea antiaritmicelor trebuie avute în vedere următoarele principii: 1 Tratamentul imediat depinde de stabilitatea sau instabilitatea pacientului. 2 Cardioversia e de preferat dacă pacientul este instabil. 3 Toate medicamentele antiaritmice au şi efecte proaritmice.
4 Este de dorit să nu se folosească mai mult de un antiaritmic. 5 Dacă un medicament este ineficient trebuie considerată defibrilarea. 6 Dacă pacientul are disfuncţie miocardică, majoritatea antiaritmicelor o vor agrava. Amiodarona este prima alegere la pacienţii cu FV sau TV care nu răspund la trei şocuri. 300 mg diluate în 20 ml dextroza 5% administrate în bolus i.v. reprezintă doza iniţială. Un bolus adiţional de 150 mg se va administra dacă FV sau TV recidivează, urmate de p.e.v. cu 1 mg pe minut timp de 6 ore şi apoi 0,5 mg pe minut până la doza maximă de 2 g. Magneziu (8 mmoli) este recomandat pentru FV refractar dacă se suspicionează hipomagneziemia, de exemplu la pacienţii sub tratament cu diuretice depletive de potasiu. Lidocaina şi Procainamida pot fi folosite dacă amiodarona nu este disponibilă dar nu ar trebui administrate după amiodaronă. Procainamida se administrează cu o rată de 30 mg pe minut până la doza de 17 mg pe Kg corp. Această administrare lentă o face o opţiune mai puţin dorită. Tosilatul de Bretilium nu mai este recomandat. Atropina are un rol bine stabilit în tratamentul bradiaritmiilor cu instabilitate hemodinamică. Deoarece reacţiile adverse sunt puţin probabile se poate folosi o singură doză de 3 mg i.v.. Această doză este cunoscută ca fiind suficientă pentru blocarea eficientă a activităţii vagale la adulţii normali cu debit cardiac.

Considerarea şi tratarea cauzelor reversibile La orice pacient în stop cardiac trebuie consideraţi factori cauzali sau agravanţi pentru care există tratament specific (cei 4 H şi cei 4 T): Hipoxia Hipovolemie Hipo/Hiperpotasemie, Hipocalcemie, acidoza Hipotermia pneumotorax în Tensiune Tamponada cardiacă obstrucţie Trombembolică sau mecanică (ex. tromembolismul pulmonar) substanţe Toxice sau terapeutice supradozate

Aritmii peri-stop cardiac O atenţie deosebită trebuie acordată aritmiilor ce preced sau succed stopul cardiac: Bradicardiile Pacing-ul transvenos sau transtoracic joacă un rol foarte important la pacienţii cu bradiaritmii extreme; rolul acestuia în stopul cardiac nu a fost stabilit, cu excepţia blocului
trifascicular în care sunt vizibile unde P. Dacă pacingul extern nu e disponibil, se recomandă p.e.v. cu adrenalină în doze mici în locul izoprenalinei.

Fibrilaţia atrială şi flutter-ul atrial Pacientul este introdus în una din cele trei grupe de risc pe baza frecvenţei cardiace şi a prezenţei unor semne şi simptome adiţionale (frecvenţa <100, 100-150, >150 pe minut; prezenţa durerii toracice; prezenţa dispneei; semne de hipoperfuzie periferică). La pacienţii cu risc crescut: încercarea conversiei electrice după heparinizare. La pacienţii cu risc intermediar opţiunile de tratament depind de prezenţa sau absenţa tulburărilor hemodinamice sau a bolilor structurale cardiace şi de certitudinea instalării fibrilaţiei în ultimele 24 de ore. La pacienţii cu risc scăzut cardioversia poate fi făcută când instalarea fibrilaţiei este cunoscută ca fiind în ultimele 24 de ore. Dacă fibrilaţia este mai veche de 24 de ore cardioversia nu se va face decât după 3-4 săptămâni de anticoagulare.

Tahicardii supraventriculare cu complexe înguste. Dacă pacientul prezintă tahicardie cu complexe înguste fără puls şi cu o frecvenţă mai mare de 250 bătăi/minut se face conversie electrică. Altfel se încearcă întâi manevre vagale (manevra Valsalva, masajul sinusului carotidian). Adenozina este medicamentul de primă alegere. Dacă pacientul prezintă semne de gravitate trebuie încercată conversia electrica, suplimentată la nevoie cu amiodaronă. În absenţa unor semne de gravitate se alege unul din medicamentele: Esmolol, Verapamil, Amiodaronă sau Digoxin.
Tahicardii cu complexe largi. Dacă nu există puls se urmează algoritmul de FV. Dacă pacientul prezintă semne de gravitate aritmia sau ritmul este neresponsiv la medicamente (Amiodarona sau Lidocaina) trebuie încercată conversia electrică.

Ghidul internaţional din anul 2000 pentru folosirea defibrilatoarelor externe automate (AED) de către furnizorii de servicii medicale de urgenţă şi de către primul respondent.

Defibrilarea este singurul tratament eficient al FV şi TV fără puls. Timpul dintre debutul FV şi primul şoc reprezintă cea mai importantă variabilă determinantă a eficienţei tratamentului. Obiectivul
tratamentului stopului cardiac în afara spitalului este defibrilarea electrică cât mai precoce de la producerea colapsului. Introducerea defibrilatoarelor externe automate permite unor furnizori de servici medicale de urgenţă mai puţin antrenaţi să administreze şocuri în cazuri de FV sau TV în afara spitalului, deseori cu multe minute înaintea sosirii echipelor de intervenţie medicală. Această strategie este cunoscută ca defibrilarea de către primul respondent. Primul respondent este definit ca o persoană antrenată lucrând într-un sistem supervizat medical. Ei se clasifică în: • Tradiţionali- personalul ambulanţei • Netradiţionali- pompieri, poliţişti, personalul liniilor aeriene, personal de securitate, cei care acordă primul ajutor • Din zone ţintite-cetăţeni instruiţi la locul de muncă, membrii familiilor pacienţilor cu risc crescut. Defibrilatorul extern automat conţine un sistem automat de analiză a ritmului. El este ataşat pacientului prin două padele adezive pentru a analiza ritmul şi a administra şocul. Informaţia este dată de un mesaj vocal înregistrat sau un mesaj vizual, iar administrarea şocului este declanşată manual. Specificitatea algoritmului de diagnostic pentru FV este de 100%.; sensibilitatea este de 90-92% în cazul FV cu unde mari, dar este mai mica în cazuri de FV cu unde mici. Eşecuri ale algoritmului de diagnostic au fost documentate la pacienţii purtători de pacemaker.
Rezultatele programelor de defibrilare externă automată.

Supravieţuirea după un stop cardiac cauzat de FV, când personal calificat nemedical a folosit defibrilatorul extern automat variază între 0-54% [568, 573]. Aceste diferenţe sunt cauzate de diferenţe în caracteristicile populaţiei tratate, în metodologie şi calitatea înregistrărilor sau de diferenţele concrete în perfomanţa programului defibrilatorului. Pentru a putea compara rapoartele asupra eficienţei programelor AED datele asupra supravieţuirii după stop cardiac trebuie să fie cât mai uniforme posibil[573, 581] şi să includă performanţele diferitelor etape ale lanţului de supravieţuire.
Rezultatele programelor AED efectuate de salvatori netradiţionali.

Într-o evaluare a datelor asupra supravieţuirii în 22 de servicii medicale de urgenţă europene s-a arătat că supravieţuirea până la externare prin toate formele de stop cardiac a variat între 6-23%.
Supravieţuirile după stopul cardiac cauzat de fibrilaţie ventriculară surprinsă din primul moment a variat între 13-55% (7 centre au raportat o supravieţuire mai mare de 30%). O parte din aceste diferenţe impresionante pot fi explicate de incorectitudinea selecţiei şi de neuniformitatea definiţiilor. Dar, chiar luând în considerare aceste elemente, rate mari de supravieţuire au fost obţinute în zonele unde prevalenţa realizării RCP de către martori a fost mare, timpul până la defibrilare a fost mic şi gradul de antrenament şi experienţă a primului şi a celui de-al doilea salvator a fost mare. Aceste observaţii sugerează că AED nu trebuie implementate în serviciile medicale de urgenţă ca o intervenţie izolată, ci trebuiesc conectate cu celelalte etape ale lanţului de supravieţuire (acces rapid la servicile medicale de urgenţă, suport vital de bază precoce aplicat de către martori, suport vital avansat precoce).

AED efectuat de poliţie În multe regiuni ale SUA şi Europei, maşinile de poliţie ajung la locul evenimentului cu câteva minute mai repede decât ambulanţa. Rezultate încurajatoare au fost obţinute prin echiparea maşinilor de poliţie cu AED. Mai mulţi autori au confirmat că în cazuri de stop cardiac în afara spitalului poliţia este deseori prim respondent şi defibrilarea de catre poliţie duce la timp mai scurt până la defibrilare şi eventual o supravieţuire îmbunătăţită.

AED în avioane Cel puţin 1000 de vieţi sunt pierdute anual prin stopuri cardiace în avioane. Recent, AED au fost instalate pe mai multe linii aeriene. Date recente au apreciat impactul disponibilităţii pentru folosirea AED în avioane la pacienţii cu stop cardiac. Într-un raport pe o perioadă de 64 de luni (căile aeriene Qantas) AED au fost folosite de 63 de ori pentru monitorizarea unor pacienţi şi de 46 de ori pentru stop cardiac. Supravieţuirea pe termen lung după FV a fost obţinută în 26% din cazuri. S-a concluzionat că prezenţa AED în avioane şi terminale cu instruirea membrilor echipajului este utilă în managementul urgenţelor cardiace.

AED de către public Următorul pas logic ar fi implementarea programelor AED în comunitate(PAD), cu implicarea unor persoane minim instruite. Deşi această abordare este posibilă tehnic în momentul actual şi pare economic atractivă este necesară evaluarea eficienţei şi a costurilor.

Ghiduri pentru folosirea AED

În caz de MSC defibrilarea precoce de către prim-respondant este acceptată şi considerată atitudine standard. În Ghidul Internaţional pe 2000 pentru folosire AED se recomandă: ƒ Fiecare ambulanţă care ar putea răspunde la un stop cardiac să aibă în dotare un defibrilator şi personal antrenat pentru folosirea lui. ƒ Defibrilarea trebuie să fie o competenţă de bază a doctorilor, asistentelor şi a altor profesionişti din sistemul medical. ƒ Prezenţa defibrilatoarelor în saloanele spitalelor. ƒ Investigarea posibilităţii ca toţi cei implicaţi în managementul stopului cardiac să fie antrenaţi în acest sens şi investigarea eficienţei acestora. Cursuri de reinstrucţie trebuiesc repetate la fiecare 6 luni. Instructori anume atestaţi trebuiesc folosiţi pentru predare.

Implementarea AED în Europa

În Europa strategia de defibrilare precoce cu AED de către personalul ambulanţelor este în implementare în: UK, Olanda, ţările scandinave, şi părţi din Germania şi Belgia. Experienţe pilot apar în alte ţări europene. În unele ţări europene, toate ambulanţele sunt dotate cu defibrilatoare şi sunt dotate cu doctori sau asistente instruite. Ca o consecinţă a acestor experienţe s-a concluzionat că o defibrilare precoce are şanse de eficienţă dacă: ƒ Programul este sub control medical ƒ Intervalul de timp între stopul cardiac şi RCP este sub 4 minute. ƒ Intervalul de timp între stopul cardiac şi defibrilare este sub 9 minute ƒ Dacă există un număr critic de intervenţii ƒ Există un program de antrenament şi reantrenament ƒ Există un program de monitorizare a performanţei programului Astăzi programele AED sunt doar parţial implementate în Europa iar în SUA mai puţin de 50% din ambulanţe sunt dotate cu AED. Cauzele majore ale implementării lente sunt: slaba conştientizare a importanţei problemei în populaţie, organizarea şi legislaţia. Defibrilarea electrică este cea mai importantă terapie pentru tratamentul FV. Intervalul de timp între debutul FV şi primul şoc este determinantul principal al supravieţuirii. Pentru a obţine o defibrilare precoce este necesară permiterea defibrilării şi de către alte persoane decât doctorii. Realizarea AED a fost o mare reuşită în ceea ce
priveşte posibilităţile terapeutice şi a devenit larg disponibilă. AED actuale sunt simple, sigure şi alte persoane decât doctorii pot fi antrenaţi în folosirea lor în scurt timp. Evidenţe clinice şi ştiinţifice covârşitoare statuează defibrilarea precoce ca standard al practicii medicale. Comunitatea ştiinţifică internaţională a emis ghiduri pentru folosirea AED de către prim-respondant. Totuşi, în multe ţări, defibrilarea precoce cu AED de către persoane care nu sunt doctori nu este încă implementată la nivel naţional, datorită unor obstacole reale şi mai puţin reale cum ar fi: legislaţia, priorităţile, economia, tradiţia şi inerţia. Este imperativ ca întreg corpul medical să crească nivelul de conştientizare a acestei probleme de către public , la nivelul factorilor responsabili din serviciile medicale de urgenţă şi ai celor cu putere de decizie din organismele cu putere de decizie pentru a permite modificări în practică şi legislaţie acolo unde este necesar. Este esenţial să se integreze conceptul de defibrilare precoce într-un sistem eficace de asistenţă cardiacă de urgenţă care să includă accesul precoce la serviciile medicale de urgenţă(SMU), RCP precoce de către primul martor la eveniment, defibrilare precoce când este indicată şi asistenţă avansată precoce. Întreg personalul de urgenţă ar trebui să aibă antrenamentul necesar şi acces la un defibrilator dacă activităţile lor profesionale impun responsabilităţi în ceea ce priveşte persoanele cu stop cardiac. Aceasta include întreg personalul de urgenţă de prim răspuns care lucrează într-un SMU organizat, atât intra- cât şi extra-spital. Toate ambulanţele de urgenţă care răspund la apel sau transportă pacienţi cardiaci trebuie echipate cu un defibrilator. Defibrilarea ar trebui să fie o competenţă de bază a întregului corp medical, incluzând asistentele, şi defibrilatoarele ar trebui să fie larg disponibile pe secţiile spitalelor generale. Toate programele de dotare şi utilizare a defibrilatoarelor trebuie să opereze sub controlul medical strict al unor medici calificaţi şi cu experienţă. Ele ar trebui să asigure continuitatea elementelor lanţului supravieţuirii şi ar trebui să asigure acces la toată informaţia necesară pentru a permite auditarea sistemelor. Pentru a monitoriza un asemenea program trebuie să existe o înregistrare adecvata a intervenţiilor după sistemul Utstein. (consens de raportare a rezultatelor studiilor asupra RCP)

Concluzii
Deşi MSC rămâne o problemă majoră de sănătate publică, progresele majore în evaluarea riscului şi terapie au facut posibilă identificarea multor pacienţi la risc şi administrarea unui tratament profilactic eficient. Oricum, implementarea stratificării riscului şi a terapiei cunoscute a reduce riscul de MSC a fost lentă şi inconsistentă. Comitetul pentru MSC a încercat să strângă într-un document datele substanţiale pentru stratificarea riscului şi tratamentul profilactic al MSC. Introducerea largă a acestor recomandări în practica medicală ar trebui să reducă, fără să elimine totuşi MSC. Este cunoscut faptul că succesul în definirea riscului şi îmbunătăţirea terapiei a fost obţinut la grupuri de pacienţi cu boli cardiace preexistente importante. Eforturi mari sunt necesare, în acest sens la populaţia fără boli cardiace evidente sau cu boli mai puţin severe. Identificarea şi tratarea acestor pacienţi va duce la o reducere substanţială a MSC în populaţia generală. Studii epidemiologice şi clinice în acest domeniu sunt deja în curs de desfăşurare şi vor aduce informaţii pe baza cărora să se realizeze strategii pentru eliminarea MSC. Tratamentul cel mai eficient în momentul de faţă pentru MSC este defibrilatorul implantabil. Această terapie este mai eficientă decât cea medicamentoasă dar nu a fost adoptată în mod uniform, probabil datorită priorităţilor medicale diferite din comunităţile cu resurse limitate. Acest document scoate în evidenţă succesul răsunător înregistrat de terapia cu ICD şi aduce informaţii şi argumente în favoarea investiţiilor în acest tratament. Recunoastem că terapia cu ICD nu s-a dovedit superioară oricărui alt tratament în orice situaţie. Evident anumite extrapolări sunt justificabile. Comitetul asteaptă în continuare progrese în terapia preventivă şi de urgenţă a MSC. Îmbunătăţirea calităţii defibrilatoarelor externe automate, a defibrilatoarelor implantabile şi a medicamentelor antiaritmice va duce la tratarea mai eficientă a pacienţilor cu risc de MSC. În acest sens, va fi necesar ca Comitetul pentru MSC să ia în considerare datele ce se vor acumula în următorii ani cu privire la această problemă.

RECOMANDARI PENTRU FOLOSIREA ICD, AMIODARONEI ŞI A BETABLOCANTELOR ÎN PREVENŢIA MSC

În această secţiune sunt prezentate sumar recomandările de folosire a ICD, amiodaronei şi
betablocantelor în prevenţia MSC. Aceste tabele sunt conforme cu conţinutul acestui document şi cu recomandările de la sfârşitul fiecărei secţiuni. Termenii de prevenţie primară şi secundară îşi menţin sensul folosit în acest document, şi anume se referă la pacienţi fără, respectiv, cu istoric de aritmii ventriculare susţinute sau fibrilaţie ventriculară.

Defibrilator implantabil Boala Situaţia Recomandare Nivel de evidenţă Referinţe TV/FV resuscitată Clasa I A [240,242] Post IM TVS spontană netolerată hemodinamic Post IM Prevenţie primară – FE < 40%, TVNS clinică, aritmii ventriculare susţinute la SEP Clasa I B [89,231] SB Prevenţie secundară Clasa I B [375,376] SB Sincopă, TV simptomatice Clasa I B [375,376] CMH Prevenţie secundară Clasa I B [285,287] LQTS Prevenţie secundară – ICD +betablocante Clasa I C [353,358] SA Prevenţie secundară Clasa I C [397] PVM Prevenţie secundară Clasa I OTFP RVC Prevenţie secundară Clasa I OTFP [331] CMD Prevenţie secundară Clasa I OTFP CPVT Prevenţie secundară (+betablocante) Clasa I OTFP CMH Prevenţie primară Clasa IIa B [285,287] CMD Prevenţie primară Clasa IIa B [241,352] ARVC Prevenţie primară – tahicardie ventriculară Clasa IIa C [331,532] LQTS Prevenţie primară – recurenţe simptomatice sub beta blocante Clasa IIa C [353,365] SB Asimptomatic cu FV/TV inductibile Clasa IIb C [375,376] Post IM TV monomorf spontan susţinut bine tolerat Clasa IIb C [249] CPVT Prevenţie primară (beta blocante) Clasa IIb OTFP Post IM Prevenţie primară – FE<35%, potenţiale tardive, indicaţie CABG Clasa III B [232] RVC Prevenţie primară – asimptomatic Clasa III C [331,532] SB Asimptomatic cu TV/FV neinductibile Clasa III C [375,376] RVC – right ventricular cardiomiopathy (cardiomiopatia ventriculară dreaptă) SA – stenoza aortică SB – sindrom Brugada CPVT – catecholaminergic polimorphic ventricular tachycardia(tahicardia polimorfă catecolaminergică) CMD – cardiomiopatia dilatativă CMH – cardiomiopatia hipertrofică ICD – implantable cardioverter defibrilator LQTS – long QT syndrome (sindromul de QT lung) PVM – prolaps de valvă mitrală Post IM – post infarct miocardic OTFP – Opinion of Task Force Panel – Opinia Comitetului.

Beta blocante Boala Situaţie Recomand are
Nivel de evidenţă
Referinţe
Post IM
Prevenţie primară – în prezenţa insuficienţei cardiace
Clasa I A [184,193,74,186,197,19 9, 202, 203]
Post IM
Prevenţie primară – în timpul sau post IM Clasa I A [74,186,193,199,202, 203] CMD Clasa I B [186] LQTS Prevenţie primară – simptomatic Clasa I B [353,358] LQTS Prevenţie secundară – beta blocante +ICD Clasa I C [353,358] Post IM TV/FV resuscitate, TVS spontană * Clasa IIa C [242] LQTS Prevenţie primară – asimptomatic Clasa IIa C [358] PM Clasa IIa C [435] CPVT Prevenţie primară Clasa IIa C [380] CPVT Prevenţie secundară (a se lua în considerare şi ICD) Clasa IIa C [380] RVC Prevenţie primară Clasa IIb C [319] CMH Prevenţie primară Clasa III C [253,256,257,259] * RVC-right ventricular cardiomiopathy (cardiomiopatie ventriculară dreaptă) CPVT – catecholaminergic polimorphic ventricular tachycardia CMD – cardiomiopatia dilatativă CMH – cardiomiopatia hipertrofică LQTS – long QT syndrome (sindromul de QT lung) ICD – implantable cardioverter defibrilator LCSD-Left Cardiac Sympathetic Denervation –Denervare simpatică stângă. PM – punte miocardică PVM – prolaps de valvă mitrală Post IM – post infarct miocardic
Amiodarona Boala Situaţie Recomandare Nivel de evidenţă Referinţe Post IM Prevenţie primară Clasa IIa A* [187,207-212] Post IM TV/FV resuscitată, TV spontan Clasa IIa C** [239-242] SA Clasa IIa OTFP CMH Clasa IIb B [294,213,293] CMD Clasa IIb B [212,241] RVC Prevenţie primară Clasa IIb OTFP WPW Clasa IIb OTFP *reducerea prevalenţei MSC, impact redus pe mortalitatea totală **ca alternativă la defibrilatorul implantabil în lipsa acestuia RVC-right ventricular cardiomiopathy (cardiomiopatie ventriculară dreaptă) SA – stenoza aortică SB – sindrom Brugada CMD – cardiomiopatie dilatativă CMH – cardiomiopatie hipertrofică Post IM – post infarct miocardic WPW – sindrom Wolff-Parkinson White OTFP-– Opinion of Task Force Panel – Opinia Comitetului

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *