Spalarea mainilor

Ministerul Sanatatii

ORDIN Nr. 1232 din 2 august 2011

 

COLECŢIA GHIDURI CLINICE PENTRU NEONATOLOGIE Ghidul 12/Revizia 1 25.07.2010

Publicat de Asociaţia de Neonatologie din România Editor: Maria Livia Ognean © Asociaţia de Neonatologie din România, 2011

Grupul de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber şi punerea la dispoziţie în comun a informaţiilor şi dovezilor cuprinse în acest ghid, precum şi adaptarea lor la condiţiile locale. Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiţii: (a) ghidul sau fragmentul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale, (b) persoanele sau instituţiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie ghidul sau fragmente din acestea, să informeze Asociaţia de Neonatologie din România şi (c) Asociaţia de Neonatologie din România să fie menţionată ca sursă a acestor informaţii în toate copiile, reproducerile sau distribuţiile materialului.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul nr. …….. din …………… şi de Colegiul Medicilor prin documentul nr. ….. din …………………….. şi de Asociaţia de Neonatologie din România în data de ……….

Precizări Ghidurile clinice pentru Neonatologie sunt elaborate cu scopul de a ajuta personalul medical să ia decizii privind îngrijirea nounăscuţilor. Acestea prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate (literatura de specialitate) recomandate a fi luate în considerare de către medicii neonatologi şi pediatri şi de alte specialităţi, precum şi de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea tuturor nou-născuţilor. Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientului sau, în cazul nou-născutului, a părinţilor, precum şi resursele, caracteristicile specifice şi limitările instituţiilor medicale. Se aşteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scop diagnostic, terapeutic sau pentru urmărire, sau în scopul efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al nounăscutului în funcţie de particularităţile acestuia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile. Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţiile conţinute în ghid să fie corecte, redate cu acurateţe şi susţinute de dovezi.

Date fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, autorii nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la tema propusă şi abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, recomandările se bazează pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, acestea nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice, spre deosebire de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru o singură modalitate de diagnostic, management, tratament sau urmărire a unui caz sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a nou-născutului. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare în funcţie de circumstanţele individuale şi opţiunea părinţilor nou-născutului, precum şi de resursele şi limitările specifice ale instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat. Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate ca urmare a utilizării sau aplicării lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă. Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs. Opiniile susţinute în această publicaţie sunt ale autorilor şi nu reprezintă în mod necesar opiniile Fundaţiei Cred.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa …………….


Tipărit la ……….. ISSN …………….

Cuprins:

1. Introducere …………………………………………………………………………………………………

2. Scop ……………………………………………………………………………………………………………

3. Metodologia de elaborare …………………………………………………………………………..

3.1. Etapele procesului de elaborare ……………………………………………………………

3.2. Principii ………………………………………………………………………………………………… 3.3. Data reviziei …………………………………………………………………………………………..

4. Structură …………………………………………………………………………………………………..

5. Definiţii şi evaluare (aprecierea riscului şi diagnostic)…………………………….

5.1. Definiţii …………………………………………………………………………………………………. 5.1.1. Definiţii legate de flora microbiană normală a pielii …………………………

5.1.2. Definiţii legate de transmiterea germenilor patogeni prin intermediul mâinilor ……………………………………………………………………………………..

5.1.3. Definiţii legate de igiena mâinilor …………………………………………………….. 5.1.4. Definiţii legate de infecţii asociate îngrijirilor medicale ……………………

5.1.5. Definiţii legate de tehnici de igienă a mâinilor …………………………………… 5.2. Evaluare ………………………………………………………………………………………………..

6. Conduită preventivă …………………………………………………………………………………..

6.1. Pregătire individuală pentru igiena mâinilor ………………………………………..

6.2. Cunoaşterea indicaţiilor tehnicilor de igienă a mâinilor ………………………

6.3. Alegerea tehnicii de igienă a mâinilor ……………………………………………………

7. Conduită terapeutică ………………………………………………………………………………….

7.1. Indicaţii pentru spălarea şi dezinfecţia mâinilor ……………………………………

7.2. Aplicarea tehnicilor de igienă a mâinilor ………………………………………………

7.2.1. Spălarea simpla a mâinilor …………………………………………………………….. 7.2.2. Dezinfecţia igienică a mâinilor (prin spălare şi prin frecare) ……………

7.2.3. Dezinfecţia chirurgicală a mâinilor (prin spălare şi prin frecare) …….

7.3. Menţinerea igienei mâinilor ……………………………………………………………………

7.4. Utilizarea mănuşilor ………………………………………………………………………………… 

8. Monitorizare …………………………………………………………………………………………………

9. Aspecte administrative ………………………………………………………………………………..

9.1. Factori care influenţează igiena mâinilor ………………………………………………

9.2. Resurse materiale necesare igienei mâinilor ………………………………………….

9.3. Selectarea produsului antiseptic …………………………………………………………….

9.4. Reducerea efectelor adverse ale antisepticelor – îngrijirea pielii …………

9.5. Îmbunătăţirea promovării igienei mâinilor……………………………………………

10. Bibliografie ………………………………………………………………………………………………
11. Anexe ………………………………………………………………………………………………………….

11.1. Anexa 1. Lista participanţilor la Întâlnirile de Consens ………………………

11.2. Anexa 2. Gradele de recomandare şi nivele ale dovezilor ……………………

11.3. Anexa 3. Flora cutanată ………………………………………………………Tabel1. Flora cutanată …………………………………………………………………….. Tabel 2. Ecologia microbiană a pielii. Caracteristicile zonelor cutanate ………Tabel 3. Estimarea cantitativă a florei cutanate a mâinilor şi antebraţelor ……..

11.4. Anexa 4. Indicaţiile tehnicilor de igienă a mâinilor…………………………….

11.5. Anexa 5. Alegerea tehnicii de igienă a mâinilor – algoritm ………………..

11.6 Anexa 6. Tehnici de igienă a mâinilor ……………………………………………………… Tabel 1. Spălarea simplă ………………………………………………………………………. Tabel 2. Dezinfecţia igienică prin spălare (spălare antiseptică/decontaminare) Tabel 3. Dezinfecţia chirurgicală prin spălare …………………………………………… Tabel 4. Dezinfecţia igienică prin frecare …………………………………………………. Tabel 5. Dezinfecţia chirurgicală prin frecare ……………………………………………. Tabel 6. Procedeul standard pentru spălarea şi frecarea mâinilor ………………..

11.7. Anexa 7. Utilizarea mănuşilor ……………………………………………………………….. Tabel 1. Indicaţii ale utilizării mănuşilor …………………………………………………… Tabel 2. Utilizarea mănuşilor nesterile şi sterile ………………………………………… 11.8. Anexa 8. Factori care influenţează aderenţa la practicile de igienă a mâinilor…………….

11.9. Anexa 9. Echipamentul necesar igienei mâinilor ……………………………………… Tabel 1. Necesarul de echipament pentru postul de spălare a mâinilor şi întreţinerea lui …………………………………………………………………………. Tabel 2. Chiuveta ……………………………………………………………………………Tabel 3. Distribuitorul de săpun/produs antiseptic ………………………………… Tabel 4. Calităţile distribuitorului de prosoape ……………………………Tabel 5. Sistemele de ştergere/uscare a mâinilor în mediul spitalicesc …………

11.10. Anexa 10. Apa …………………………………………………………………………………….. Tabel 1. Apa – calităţi necesare în utilizarea pentru spălarea mâinilor Tabel 2. Apa – clasificare în funcţie de controlul bacteriologic ……………………..

11.11. Anexa 11. Produse folosite pentru igiena mâinilor (săpun, antiseptice)……….. Tabel 1. Produse folosite în funcţie de tehnica de igienă a mâinilor ……………… Tabel 2. Produse antiseptice utilizate pentru dezinfecţia igienică a mâinilor ….. Tabel 3. Criterii de utilizare şi păstrare corectă a produselor antiseptice ……….. Tabel 4. Activitatea antimicrobiană a antisepticelor folosite în igiena mâinilor .. Tabel 5. Sumarul proprietăţilor antiseptice utilizate pentru igiena mâinilor …….. Tabel 6. Antiseptice pe bază de alcool (hidroalcoolice) pentru igiena mâinilor ….. Tabel 7. Agenţi antiseptici de viitor …………………………………………………………… 11.12. Anexa 12. Echipament şi consumabile după tipul de igienă a mâinilor ………..

11.13. Anexa 13. Metode pentru îmbunătăţirea promovării igienei mâinilor ………….. Tabel 1. Promovarea igienei mâinilor ………………………………………………………. Tabel 2. Elemente de programe educaţionale şi motivaţionale la personalul medical ………………………………………………………. Tabel 3. Strategie multimodală de promovarea a igienei mâinilor după OMS .. 

Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor Comisia Consultativă de Pediatrie şi Neonatologie a Ministerului Sănătăţii Publice Prof. Dumitru Orăşeanu Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Prof. Dr. Vlad I. Tica Asociaţia de Neonatologie din România Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu


Preşedinte – Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu Co-preşedinte – Prof. Univ. Dr. Maria Stamatin Secretar – Conf. Univ. Dr. Manuela Cucerea

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului

Coordonatori: Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu

Scriitor: Dr. Doina Broscăuncianu Membri: Dr. Mihaela Demetrian Dr. Carmen Voicilă

Mulţumiri

Mulţumiri experţilor care au evaluat ghidul: Prof. Dr. Maria Stamatin Conf. Dr. Manuela Cucerea Dr. Adrian Sorin Crăciun

Mulţumim Dr. Maria Livia Ognean pentru coordonarea şi integrarea activităţilor de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie.

Multumim Fundaţiei Cred pentru suportul tehnic acordat pentru buna desfăşurare a activităţilor de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie şi organizarea întâlnirilor de consens.

1. Introducere

Infecţia nozocomială este o problemă prioritară globală prin morbiditate şi mortalitate crescute[1,2], durata de spitalizare prelungită[3] şi costuri ridicate. Infecţia neonatală rămâne o preocupare constantă în ciuda progreselor înregistrate prin apariţia de tehnologii şi proceduri complexe, necesare pentru salvarea şi îngrijirea unor pacienţi proveniţi din sarcini cu sau fără risc crescut. Ameliorarea suprevieţuirii nou-născuţilor, în mod special a prematurilor, depinde de aplicarea cu stricteţe a unor strategii de profilaxie a infecţiilor, în special a celor nozocomiale (intraspitaliceşti). Incidenţa acestora în secţiile de nou-născuţi, deşi marcată de incertitudinea diferenţierii de infecţia cu transmitere materno-fetală, este citată a varia între 2,7%[4] şi 5-10% pentru spitalele neuniversitare, 10-20% pentru cele universitare şi 10-30% pentru unităţile de terapie intensivă din spitale universitare în care se efectuează proceduri de diagnostic, tratament şi monitorizare complexe, invazive[5]. Igiena mâinilor (spălare/dezinfecţie) este cel mai important instrument de control al infecţiilor nosocomiale având în vedere faptul demonstrat că multe din infecţiile nosocomiale sunt determinate de germeni vehiculaţi prin portaj manual[6]. Îngrijirea medicală nu poate fi disociată de igiena mâinilor, aceasta fiind un bun indicator de calitate şi de siguranţă. Acest ghid a fost conceput la nivel naţional şi urmăreşte implementarea unor strategii standardizate şi eficiente pentru aplicarea practicilor corecte de igienă a mâinilor în scopul profilaxiei infecţiilor nozocomiale. Acest ghid precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat ale unui caz clinic concret care trebuie respectat de practicieni indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează. Ghidurile clinice pentru neonatologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor şi grade de recomandare. În schimb, protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.

2. Scop

Scopul ghidului este creşterea calităţii actului medical prin diminuarea morbidităţii şi a mortalităţii neonatale secundare infecţiilor nozocomiale, scăderea duratei de spitalizare şi a costurilor spitalizării, reducerea riscului de răspândire a agenţilor infecţioşi către alţi nou-născuţi sau alte persoane receptive (gravide, lăuze, personal medical). Obiectivele ghidului sunt: – standardizarea practicii clinice privind igiena mâinilor – promovarea punerii în practică a unei igieni a mâinilor adaptată la orice nivel de asistenţă medicală – furnizarea caracteristicilor esenţiale pentru echipamentul posturilor de spălare a mâinilor (material, produse, apă) – elaborarea criteriilor de alegere a uneia din tehnicile de igienă a mâinilor – elaborarea criteriilor de alegere a celui mai adecvat agent pentru igiena mâinilor în termeni de eficacitate şi toleranţă cutanată – îmbunătăţirea organizării îngrijirilor/strategii de respectare a igienei mâinilor. Ghidul se adresează tuturor celor care intră în contact sau sunt implicaţi în îngrijirea nou-născuţilor: medici neonatologi, pediatri, obstetricieni, chirurgi pediatri, medici de familie, asistente medicale, moaşe, părinţi. Prezentul ghid işi propune îndeplinirea următoarelor deziderate: – reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare) – aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice – integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare) – creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical – realizarea unui instrument de consens între clinicieni – protejarea practicianului din punctul de vedere al malpraxisului – asigurarea continuităţii între serviciile oferite de medici şi de asistente – structurarea documentaţiei medicale – oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii
– armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate. Se prevede ca acest ghid să fie adoptat pe plan local şi regional.

3. Metodologia de elaborare

3.1. Etapele procesului de elaborare

Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru neonatologie, Asociaţia de Neonatologie din România a organizat în 28 martie 2009 la Bucureşti o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru neonatologie. A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru neonatologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE) pentru fiecare ghid. În data de 26 septembrie 2009, în cadrul Conferinţei Naţionale de Neonatologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatul ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi evaluatori externi pentru recenzia ghidului.

Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost ales/desemnat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contactaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului. Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate neonatologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical. După verificarea primei versiuni din punctul de vedere al principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat, după caz, comentariile şi propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului. Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate, punct cu punct, în cadrul unei Întâlniri de Consens care a avut loc la Bran în perioada 23-25 iulie 2010, cu sprijinul Fundaţiei Cred. Participanţii la Întâlnirea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării. Evaluarea finala a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Pediatrie şi Neonatologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Pediatrie şi Neonatologie (?) a Colegiul Medicilor din România şi Asociaţia de Neonatologie din România. Ghidul a fost aprobat de către Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul nr. …………………………

3.2. Principii

Ghidul clinic „Spălarea mâinilor” a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru neonatologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor clinice pentru Neonatologie şi de Asociaţia de Neonatologie din România. Grupul tehnic de elaborare a ghidurilor a căutat şi selecţionat, în scopul elaborării recomandărilor şi argumentărilor aferente, cele mai importante şi mai actuale dovezi ştiinţifice (meta-analize, revizii sistematice, studii controlate randomizate, studii controlate, studii de cohortă, studii retrospective şi analitice, cărţi, monografii). În acest scop au fost folosite pentru căutarea informaţiilor următoarele surse de date: Cochrane Library, Medline, OldMedline, Embase utilizând cuvintele cheie semnificative pentru subiectul ghidului.

Fiecare recomandare s-a încercat a fi (este) bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 2.

3.3. Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit în 2013 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.

4. Structura

Acest ghid clinic este structurat în : – definiţii şi evaluare (aprecierea riscului şi diagnostic) – conduită preventivă – conduită terapeutică – monitorizare – aspecte administrative – bibliografie – anexe.


5. Definiţii şi evaluare (aprecierea riscului şi diagnostic)

5.1. Definiţii

5.1.1. Definiţii legate de flora microbiană normală a pielii

Standard Bariera cutanată este tegumentul care înveleşte corpul uman reprezentând o barieră naturală mecanică, chimică şi biologică care se opune pătrunderii substanţelor exogene şi a microorganismelor[7,8]. C Standard Microorganismele (microbii) sunt organisme de dimensiuni microscopice reprezentate de bacterii, virusuri, fungi, protozoare, sporii bacteriilor şi ai fungilor[9]. C Standard Micobacteriile sunt bacterii care, datorită structurii speciale a peretelui celular, sunt mai rezistente la acţiunea dezinfectantelor (Mycobacterium tuberculosis, M. Bovis, M. Avium, M. Terrae)[9]. C Standard Sporii sunt celule metabolic inactive, cu un conţinut scăzut de apă, alcătuite din citoplasmă, nucleu, perete celular impermeabil şi înveliş protector, ceea ce le conferă rezistenţă mare în condiţii de uscăciune şi la acţiunea dezinfectantelor, reprezentând forme microbiene de rezistenţă în mediu nefavorabil (Bacillus, Clostridium)[9,10]. C Standard Virusurile sunt microorganisme patogene inframicrobiene (sub 0,2 microni) care pot fi capsulate (cu înveliş lipoproteic suplimentar) şi necapsulate[9,10]. C Standard Flora cutanată este reprezentată de microorganisme care colonizează pielea umana (anexa 3)[7-12]. C Standard Flora cutanată rezidentă este reprezentată de microorganisme care colonizează permanent straturile superficiale sau profunde ale pielii[7-12,13]. C Standard Flora cutanată tranzitorie este reprezentată de microorganisme care colonizează staturile superficiale ale pielii fiind, în mare măsură, îndepărtate prin spălarea de rutină a mâinilor[7-10,13]. C

Standard Fiziologia normală a pielii include totalitatea funcţiilor pielii: protecţie (prin keratogeneză şi melanogeneză cu rol in fotoprotecţie), secreţie (prin glande sebacee şi sudoripare), barieră semipermeabilă la mediu (prin care se opune pierderilor de apă/electroliţi), pilogeneză, nutriţie, echilibru metabolic, suport (pentru sistemul vascular, nervi periferici, anexe, epiderm), depozit (sânge, apă, electroliţi), protecţie mecanică, elasticitate, termoreglare, exterocepţie (tactilă, termică, dureroasă)[14]. C

5.1.2. Definiţii legate de transmiterea germenilor patogeni prin intermediul mâinilor
Standard Mâinile vizibil murdare sau pătate sunt mâini care arată vizibil murdare sau vizibil contaminate cu material proteic, sânge sau cu alte fluide ale corpului (materii fecale, urină, etc.)[7,13,15].
C
Standard Contaminarea este un contact actual cu microorganisme patogene (capabile să producă infecţii)[9].
C
Standard Colonizarea este prezenţa şi multiplicarea microorganismelor pe suprafaţa tegumentelor şi în interiorul cavităţilor naturale ale organismului uman (conjunctive, faringe, nas, cordon ombilical, tract gastrointestinal şi genital) fără inducerea de modificări din partea acestuia[16,17].
C
Standard Infecţia este pătrunderea şi multiplicarea microorganismelor în interiorul organismului gazdei receptive cu reacţie locală şi/sau generală din partea acestuia[16].
C
Standard Aseptic sau steril înseamnă absenţa microbilor[18]. C Standard Transmiterea manu-portată este modalitatea de transmitere a microbilor prin intermediul mâinilor prin contact direct (între pacienţi, între pacienţi şi îngrijitori) sau indirect (prin intermediul dispozitivelor, aparatelor sau materialelor medicale contaminate)[19-21]. C 5.1.3. Definiţii legate de igiena mâinilor Standard Igiena mâinilor este un termen general care se aplică oricărei acţiuni de curăţare şi/sau dezinfecţie a mâinilor (realizată prin spălare şi/sau frecare) cu apă şi săpun/produs cu actiune ţintită pe microorganisme ale florei cutanate, în scopul prevenirii transmiterii microorganismelor[7,13,15,19,21,22]. C Standard Curăţarea este îndepărtarea murdăriei (materie organică/anorganică) de pe suprafeţe (inclusiv piele) sau obiecte, prin procedee mecanice sau manuale, utilizând agenţi fizici şi/sau chimici în scopul folosirii lor în siguranţă sau pentru trecerea la o alta etapă de decontaminare[7,9,13,15,19]. C Standard Decontaminarea este îndepărtarea unora sau a tuturor microorganismelor de pe suprafeţe sau obiecte, utilizând agenţi fizici sau chimici, astfel încât acestea să nu mai poată reprezenta o sursă de infecţie sau de transmitere a ei şi să poată fi folosite în siguranţă[7,9,15]. C

Standard Produsul de curăţare este un preparat chimic care îndepărtează murdăria (materie organică şi/sau anorganică) de pe suprafeţe sau obiecte şi care nu are activitate împotriva microorganismelor[9]. C Standard Detergentul este un produs pentru curăţare care nu are acţiune antimicrobiană[7,9,15,19]. C Standard Săpunul simplu este un detergent care nu conţine agent antimicrobian sau conţine o concentraţie foarte mică de agent antimicrobian[7,15]. C Standard Antisepsia este un ansamblu de măsuri antiseptice (de combatere a dezvoltării microbilor)[18]. C Standard Dezinfecţia este distrugerea microorganismelor patogene sau nepatogene de pe suprafeţe, inclusiv de pe tegumente prin utilizarea de agenţi fizici şi/sau chimici[7,9]. C Standard Dezinfecţia mâinilor este un termen care se referă la spălare (igienică şi/sau chirurgicală) şi frecare (igienică şi/sau chirurgicală) a mâinilor prin folosirea unui produs antiseptic cu acţiune directă asupra florei cutanate, pentru a preveni transmiterea acesteia[9,13]. C Standard Dezinfectantul este un produs chimic care are proprietatea de a elimina microorganismele din mediu (de pe suprafaţa obiectelor şi a tegumentelor) fie prin inactivarea sau distrugerea lor (efect biocid) fie prin inhibarea creşterii lor[7,9,15,19]. C Standard Agentul antiseptic este o substanţă antimicrobiană care reduce flora microbiană prin inactivarea microorganismelor sau prin inhibarea creşterii lor în ţesuturile vii (notă: termenul este folosit in special pentru produse aplicate local, pe ţesuturile vii – tegumente, mucoase)[7,9,15,19].
C
Standard Antisepticul este un produs care previne sau împiedică multiplicarea şi activitatea microorganismelor[7-10,15,18,19,22-23]. C Standard Săpunul antiseptic este un săpun (detergent) care conţine un agent antiseptic într-o concentraţie suficientă pentru a inactiva microorganismele şi/sau a suprima creşterea lor, putând, de asemenea, să disloce microorganismele tranzitorii de pe tegumente pentru a facilita îndepărtarea lor ulterioară cu apă[7-10,15,18,19]. Standard Agentul antiseptic fără apă este un agent antiseptic (lichid, gel sau spumă) care nu necesită folosirea apei exogene[7-10,15,18,19].
C
Standard Produsul hidroalcoolic este un produs antiseptic care conţine alcool (lichid, gel sau spumă) destinat aplicării pe mâini pentru a inactiva microorganisme şi/sau a suprima temporar creşterea lor[7-10,15,18,19].
C
Standard Şervetul antiseptic pentru mâini este o bucată de hârtie sau ţesătură pre-umezită cu agent antiseptic, folosită pentru ştergerea mâinilor în scopul inactivării sau înlăturării contaminării microbiene[7,15,19,24,25].
C
Standard Timpul de contact (de acţiune) este perioada de timp în care produsul antiseptic este în contact direct cu ţesuturile vii[7-10,15,19].
C
Standard Activitatea persistentă a unui antiseptic este activitatea antimicrobiană prelungită sau extinsă care previne sau inhibă proliferarea sau supravieţuirea microorganismelor după aplicarea produsului[7-10,15,19,22,23,26].
C
Standard Evaluarea eficacităţii agenţilor antiseptici pentru igiena mâinilor reprezintă studiul in vivo al agenţilor folosiţi pentru igiena mâinilor efectuat prin diverse metode de testare a eficacităţii produsului şi exprimat prin reducerea procentuală (%) sau logaritmică (log) a încărcăturii bacteriene[7,9,15,19,23].
C
Standard
Îngrijirea pielii reprezintă o sumă de acţiuni de reducere a riscului de leziuni şi iritaţii ale pielii[7,15,19].

5.1.4. Definiţii legate de infecţii asociate îngrijirilor medicale

Standard Infecţia nozocomială (sau infecţia asociată îngrijirilor medicale) este o infecţie care nu era nici prezentă şi nici în incubaţie la internarea pacientului în spital şi care apare după 48 ore de spitalizare[7,10,13-17,19,22,23,27-31]. C

5.1.5. Definiţii legate de tehnicile de igienă a mâinilor

Standard Spălarea (simplă) a mâinilor este o procedură prin care se elimină murdăria şi se reduce flora tranzitorie prin acţiune mecanică utilizând apă şi săpun simplu[7-10,13,1517,19,22,32-39]. C Standard Dezinfecţia igienică a mâinilor prin spălare (spălare igienică/antiseptică/ decontaminare) este o procedură de reducere a florei tranzitorii prin spălarea mâinilor cu apă şi săpun sau alte produse ce conţin un agent antiseptic[7-10,13,15-17,19,22-23,26-27,3246]. C Standard Dezinfecţia igienică a mâinilor prin frecare (frecarea antiseptică, tratamentul igienic prin frecare) este o procedură de aplicare a unui produs antiseptic pe toată suprafaţa mâinilor urmată de frecarea acestora pentru eliminarea şi/sau distrugerea florei tranzitorii[7-10,13,15-17,19,22-23,27,32,33,47-50]. C Standard Dezinfecţia chirurgicală a mâinilor prin spălare (spălarea chirurgicală) este procedura de spălare antiseptică a mâinilor executată pentru eliminarea florei tranzitorii şi reducerea florei rezidente a mâinii (de exemplu pre-operator)[7-10,13,15,19,16,22,32,33,51]. C Standard Dezinfecţia chirurgicală a mâinilor prin frecare (frecarea chirurgicală, tratamentul chirurgical prin frecare) este procedura de frecare a mâinilor după aplicarea unui produs antiseptic, efectuată preoperator pentru eliminarea şi/sau distrugerea florei tranzitorii şi reducerea florei rezidente[7-10,13,15,19,16,22,32,33,51]. C 5.2. Evaluare Standard Toate persoanele implicate în îngrijirea medicală (personal medical, pacienţi, aparţinători ai pacienţilor/părinţi – în special mame, vizitatori) trebuie să respecte, indiferent de status-ul lor infecţios, cunoscut sau necunoscut, regulile (indicaţii, tehnici) de igienă a mâinilor[7,15,19,31-33]. C Argumentare Igiena mâinilor face parte din precauţiile universale (standard) utilizate pentru reducerea riscului de transmitere a microorganismelor care pot determina apariţia colonizării şi/sau a infectării la nivel individual sau la nivel de colectivitate (epidemii)[710,13,15,19]. IV Standard Personalul medical trebuie să identifice situaţiile cu risc infecţios şi să aplice tehnicile de igienă a mâinilor adecvate riscului infecţios[7-10,13,15,19]. C Argumentare Igiena mâinilor este un indicator de siguranţă şi de calitate a îngrijirilor medicale.

 Argumentare Există o bună corelaţie între practicile de igienă a mâinilor şi incidenţa infecţiilor nozocomiale[7-10,13,15,19,28-33,52-54].
IV
Argumentare Evaluarea costurilor promovării igienei corecte a mâinilor şi a beneficiilor acesteia (viaţa salvată, căştig de ani de viaţă/ani de viaţă de calitate, reducerea costurilor de spitalizare şi a celor asociate cu litigii şi compensaţii) justifică importanţa acordată igienei mâinilor[19].

6. Conduită preventivă

6.1. Pregătire individuală pentru igiena mâinilor

Recomandare Se recomandă ca întregul personal medical (medici, asistente medicale, îngrijitoare de curăţenie, asistenţi de radiologie etc.) să poarte echipament de spital (nu haine de stradă) în secţiile de neonatologie[7,13,15,19,30,31,53]. C Argumentare Hainele (bluze, halate) de spital protejează personalul medical de contaminarea cu materiale cu potenţial infecţios şi, în acelaşi timp, protejează pacientul de contaminarea cu microorganisme de pe hainele personalului medical. Dacă hainele de spital nu sunt folosite în mod adecvat, ele pot creşte morbiditatea şi costurile necesare îngrijirii medicale în mod nejustificat[7,13,15,19,30,31,53]. IV Argumentare Riscul de transmitere al infecţiilor prin intermediul hainelor este mic dar există (2/10000)[53]. IV Standard Personalul medical trebuie să poarte haine (bluze, halate) cu mâneci scurte[7,13,15,19,30,31,53]. C Argumentare Mânecile, manşetele şi buzunarele sunt cele mai contaminate părţi ale hainelor[7,15,19,30]. IV Standard Personalul medical trebuie să aibă unghiile tăiate scurt (0,5 cm lungime) naturale, fără lac[7,13,15,17,19,55-57]. B Argumentare Zonele subunghiale ale mâinilor poartă o mare concentraţie de bacterii, cel mai frecvent stafilococi coagulazo-negativi (CONS) dar şi germeni gram-negativi (inclusiv Pseudomonas spp.) şi Corynebacterium. Lacul de unghii aplicat recent nu creşte numărul bacteriilor periunghial dar lacul de unghii ciobit creşte numărul de microorganisme la nivelul unghiilor[7,15,19,58]. IIa IV Standard Personalul medical trebuie să nu poarte unghii artificiale când este în contact direct cu pacienţi cu risc (terapie intensivă sau sala de operaţii)[7,13,15,17,19,56,59,60]. A

Argumentare Unghiile artificiale pot contribui la transmiterea de germeni gram-negativi iar numărul de germeni este mai mare pe unghiile artificiale decât pe marginile unghiilor naturale[7,13,15,17,19,55,59,60]. IIa III IV Standard Personalul medical trebuie să nu poarte bijuterii pe mâini şi antebraţe[7,13,15,19,61-63]. B Argumentare Orice bijuterie rămâne un suport potenţial de germeni. Pielea de sub inele este mai colonizată decât zonele de piele fără inele[30]. Purtarea de inele este factor de risc substanţial pentru portaj de bacili gram-negativi şi Staphylococcus aureus iar concentraţia acestora este corelată cu numărul de inele[15,19,61-63]. IIb IV 6.2. Cunoaşterea indicaţiilor tehnicilor de igienă a mâinilor Standard Întregul personal medical trebuie să cunoască situaţiile în care trebuie efectuată igiena mâinilor precum şi indicaţiile fiecărei tehnici în parte (anexa 4)[7-10,13,15,17,19,3133,53,64]. B Argumentare Controlul infecţiilor nozocomiale este legat de acţiunea asupra circulaţiei germenilor în spital, circulaţie posibilă cu ocazia efectuării oricărui act de îngrijire medicală[710,13,15,17,19,31,34-35,65,66,67-76]. IIa III IV 6.3. Alegerea tehnicii pentru igiena mâinilor Standard Personalul medical trebuie să aleagă tehnica potrivită de igienă a mâinilor în funcţie de actul medical sau de îngrijire care urmează a fi efectuat (anexa 5)[7-10,13,15,17,19,3133,53]. C Argumentare Riscurile (mic, mediu, înalt) de transmitere a microorganismelor şi de producere a infecţiei diferă în funcţie de tipul de îngrijire acordată pacientului[7,9,15,17]. IV

7. Conduită terapeutică

7.1. Indicaţii pentru spălarea şi dezinfecţia mâinilor

Standard Personalul medical trebuie să îşi spele mâinile cu apă şi săpun la intrarea în serviciu[7-9,13,15,17,19,32,33]. B Argumentare Flora cutanată este specifică fiecărei persoane în parte şi poate fi transmisă pacienţilor care, în funcţie de receptivitate şi de tipul de îngrijiri medicale la care sunt supuşi, pot dezvolta infecţii nozocomiale[7,9,13,15,17,19,69,77,78]. IIb III IV Standard Personalul medical trebuie să îşi spele mâinile cu apă şi săpun dacă mâinile sunt vizibil murdare sau pătate[7,9,13,15,17,19,32,33-35,65]. B Argumentare Săpunul acţionează asupra florei microbiene tranzitorii prin îndepărtarea sau/şi distrugerea microorganismelor[7,9,13,15,17,19,32,67]. IIb IV Standard Personalul medical trebuie să îşi spele mâinile cu apă şi săpun de fiecare dată după folosirea toaletei (WC)[7,9,13,15,17,19,32]. A Argumentare Majoritatea microorganismelor care determină enterocolite sunt transmise pe cale fecal-orală[15,19,34-42,64,65,77-81]. Ia Ib Standard Personalul medical trebuie să îşi spele mâinile cu apă şi săpun înainte de a mânca, după folosirea batistei şi după revenirea la lucru din camera de repaus[7,9,13,15,17,19]. B Argumentare Personalul medical se poate contamina şi poate pune pacienţii în pericol prin nerespectarea igienei mâinilor[7,15,19,33,35,82,83]. IIb III Standard Personalul medical trebuie să îşi spele mâinile cu apă şi săpun simplu dacă este suspectată sau dovedită expunerea la germeni potenţial patogeni formatori de spori, inclusiv în focare de Clostridium difficile[7,15,17,19,42]. B Argumentare Acţiunea fizică de spălare şi clătire a mâinilor în asemenea circumstanţe este recomandată pentru că alcoolul, chlorhexidina, iodoforii şi alţi agenţi antiseptici au o proastă activitate împotriva sporilor[7,15,17,19,42,46]. IIa IV Standard Personalul medical trebuie să îşi dezinfecteze mâinile prin spălare sau prin frecare înainte şi după contactul direct cu fiecare pacient[7,9,13,15,17,19,32,33,65,77,81,84-87].

B Argumentare Dezinfecţia mâinilor cu un produs antiseptic reduce incidenţa infecţiilor şi mortalitatea prin infecţii[7,13,15,17,19,31,32,65,70,75-77,79-83,86,88,89]. IIa III Standard Medicul şi asistenta trebuie să îşi dezinfecteze mâinile înainte de manipularea unui dispozitiv invaziv (inclusiv cel necesar ventilaţiei mecanice) pentru îngrijirea pacientului, indiferent dacă poartă sau nu mănuşi[7,9,13,15,19,32,90-96]. A Argumentare Mâinile contaminate pot fi sursă de colonizare şi infecţie [7,9,13,15,19,32,90-96]. IIa IV Argumentare Pneumonia asociată ventilaţiei mecanice este o infecţie nozocomială comună şi letală în secţiile de terapie intensivă[13,15,17,19,28,29,52,96]. IV Standard Medicul şi asistenta trebuie să îşi dezinfecteze mâinile prin spălare sau prin frecare înainte de a-şi pune mănuşi sterile pentru a insera un cateter central intravascular[7,9,13,15,17,19,32,52,53,92,93]. B Argumentare Infecţiile sangvine asociate cu prezenţa cateterului vascular central sunt determinate frecvent de migrarea microorganismelor (bacterii şi fungi în special stafilococ, enterococ, candida) de pe pielea personalului medical sau a pacientului în circulaţia sangvină. Pentru prevenirea acestor infecţii, înainte de inserarea unui cateter central este necesară precauţie maximă în folosirea barierelor antimicrobiene: halat/bluză, mască, calotă, mănuşi sterile dar şi igiena corectă a mâinilor[7,13,15,17,19,52,92,93]. IIb IV Argumentare Existenţa posibilităţii perforării manuşilor în timpul procedurilor argumentează necesitatea eliminării de durată a microorganismelor din flora tranzitorie şi rezidentă de la nivelul mâinilor[7,13,15,17,19,32,97,98]. IIb IV Standard Medicul şi asistenta trebuie să îşi dezinfecteze mâinile prin spălare sau prin frecare înainte de inserţia cateterului urinar, vascular periferic sau a altor dispozitive invazive care nu necesită procedură chirurgicală[7,9,13,15,17,19,32,95]. B Argumentare Transmiterea microorganismelor din flora tranzitorie a mâinilor are loc rapid şi masiv în cazul procedurilor invazive în spaţii sterile[13,17,19,90,92]. IIa IV
13
Standard Personalul medical trebuie să îşi dezinfecteze mâinile prin spălare sau prin frecare după contactul cu un pacient cu tegumente intacte (evaluare puls, tensiune etc.)[7,9,13,15,19,32,33,67,68,84].
B
Argumentare Personalul medical îşi poate contamina mâinile prin contactul cu pielea pacientului[7,99,100].
IIa IV
Argumentare Un pacient care nu este infectat nu înseamnă că nu are microbi care pot fi transmişi la o altă persoană şi la personalul medical (fenomen „iceberg”)[7,15,17,52].
IV
Standard Personalul medical trebuie să îşi dezinfecteze mâinile prin spălare sau prin frecare după contact cu fluide sau excreţii ale corpului, mucoase, tegumente lezate, pansarea rănilor/leziunilor chiar dacă mâinile nu sunt vizibil murdare/pătate de sânge[7-9,13,15,17,19,22,32,33,53,86].
B
Argumentare Mâinile personalului medical se pot contamina cu microbi aflaţi în secreţiile sau pe tegumentele pacienţilor. Numărul de colonii microbiene de la nivelul mâinilor creşte cu durata îngrijirilor medicale şi multe din microorganismele care contaminează mâinile sunt rezistente la antibiotice[7,15,19,49,65].
IIa III IV
Standard Personalul medical trebuie să îşi dezinfecteze mâinile prin spălare sau prin frecare dacă îşi mută mâinile de la un loc contaminat al corpului la un alt loc curat în timpul îngrijirii aceluiaşi pacient[7,9,15,17,19,32,52,101].
C
Argumentare Pielea intactă este colonizată diferit: zona perineală şi inghinală sunt cele mai colonizate comparativ cu alte zone ale corpului[7,15].
IV
Standard Personalul medical trebuie să îşi dezinfecteze mâinile prin spălare sau prin frecare după contact cu obiecte (inclusiv echipament medical) din imediata vecinătate a pacientului[7,15,19,67,68,102].
B
Argumentare Flora tranzitorie a personalului medical este deseori achiziţionată prin contact cu pacientul sau cu suprafeţe contaminate din mediul apropiat pacientului. Această floră este frecvent asociată cu infecţiile nozocomiale[7,15,17,19,68,102].
III IV
Argumentare Personalul medical care a avut contact cu suprafeţe contaminate cu secreţii ale pacienţilor infectaţi cu virus sinciţial respirator poate avea mâinile contaminate cu acest virus[96].
IV
Standard Personalul medical trebuie să îşi dezinfecteze mâinile prin spălare sau prin frecare de fiecare dată după scoaterea mănuşilor sterile sau nesterile[7-9,13,15,17,19,32,98,103-105].
B
Argumentare Există riscul ca mănuşile să nu ofere protecţie totală împotriva microorganismelor (de exemplu virusuri) dacă au defecte, uneori microscopice, iar pudra care rămâne pe mâini după înlăturarea mănuşilor poate fi iritantă pentru piele[7,15,19,98,103-105].
III
Standard Personalul medical trebuie să îşi dezinfecteze mâinile prin spălare sau prin frecare sau să îşi spele mâinile cu apă şi săpun înainte de manipularea medicaţiei şi pregătirea sau administrarea alimentaţiei[7,15,19,40,79].
C
Argumentare Majoritatea infecţiilor digestive sunt determinate de contaminarea alimentelor şi/sau a apei[7,15,40,106].
IV
Argumentare Medicamentele de uz parenteral pot fi contaminate cu microorganisme din flora mâinilor personalului medical care le manevrează în timpul preparării sau administrării incorecte[13,15].

Standard Personalul medical trebuie să realizeze de rutină dezinfecţia mâinilor prin spălare cu apă şi săpun antimicrobian/antiseptic[7,9,13,15,17,19,32,33,43-45,65,107,108].
Argumentare Săpunul simplu este bun pentru reducerea numărului de bacterii, săpunul antimicrobian/antiseptic este mai eficace decât săpunul simplu iar produsele antiseptice pe baza de alcool (hidroalcoolice) sunt cele mai eficace[7,10,15].
IV
Recomandare
Se recomandă ca personalul medical să realizeze de rutină dezinfecţia mâinilor prin frecarea mâinilor cu produse antiseptice pe baza de alcool (hidroalcoolice)[710,13,15,17,19,32,33,47-50,65,109-114].
C
Argumentare Folosirea produselor pe bază de alcool (hidroalcoolice) este mai eficace decât metoda tradiţională de spălare a mâinilor cu apă şi săpun. Aceste produse au spectru de acţiune mai larg (bactericid – în afară de spori, virucid de 100 ori mai puternic), acţiune mai rapidă, utilizare simplă, sunt lipsite de toxicitate, au toleranţă cutanată bună, potenţial alergizant scăzut, miros agreabil şi nu colorează pielea[7,15,17,19].

Standard
Personalul medical trebuie să nu folosească concomitent săpun şi produs pentru frecare pe bază de alcool[7,9,15,19,32,80,115-118].
B
Argumentare Riscul de dermatită este crescut[115-118]. III Argumentare Alcoolii (alcool etilic sau etanol, alcool izopropilic sau isopropanol) utilizaţi frecvent în compoziţia produselor antiseptice pentru igiena mâinilor sunt incompatibili cu săpunul[9]. IV Opţiune Personalul medical poate să utilizeze şervetul (prosopul) impregnat cu produs antimicrobian ca o alternativă la spălarea mâinilor cu apă şi săpun simplu (nonantimicrobian)[15,24,25]. B Argumentare Serveţele impregnate cu alcool conţin alcool puţin şi de aceea eficienţa lor este comparată cu spălarea cu apă şi săpun simplu[77]. Şervetul antiseptic nu este un înlocuitor pentru dezinfecţia mâinilor prin frecare cu produs hidroalcoolic şi nici pentru dezinfecţia cu săpun antimicrobian[15,24,25]. III IV

7.2. Aplicarea tehnicilor de igienă a mâinilor (anexa 6)

7.2.1.Spălarea simplă a mâinilor

Standard Personalul medical trebuie să efectueze următorii paşi pentru spălarea corectă a mâinilor cu apă şi săpun simplu: să îşi ude mâinile cu apă (curentă, potabilă, curgătoare şi, de preferinţă, călduţă), să aplice o cantitate de săpun suficientă pentru a acoperi şi a spăla întreaga suprafaţă a mâinilor, să îşi clătească mâinile cu apă, să îşi usuce bine mâinile cu prosop de unică folosinţă şi, la final, să închidă robinetul cu ajutorul prosopului folosit[7-10,13,15,17,19,32,33,53,101]. B Argumentare Temperaturile înalte ale apei folosite la igiena mâinilor (~40°C) sunt asociate cu iritaţii ale tegumentelor[15]. IV Argumentare Închiderea robinetului cu prosopul folosit pentru uscarea mâinilor şi utilizarea unui prosop de unică folosinţă previn recontaminarea mâinilor după spălare[7,15,19,119]. III IV Recomandare
Se recomandă ca personalul medical să folosească săpun lichid pentru igiena mâinilor[7-10,13,15,19,32,42]. B Argumentare Săpunul solid prezintă rsic crescut de contaminare şi, de aceea, dacă este folosit se recomandă să fie folosit numai sub formă de bucăţi mici, pentru a se usca rapid[7,15,17,19,102,120-123]. III IV Opţional Personalul medical poate să folosească pentru dezinfecţia igienică prin spălare, săpun sub formă de soluţie spumoasă[7,15]. C Argumentare Acesta poate avea acţiune antimicrobiană prin constituenţi, pH sau prin adaosul de principii active bactericide sau bacteriostatice, evitând astfel contaminarea secundară a soluţiei[7,15]. IV 7.2.2. Dezinfecţia igienică a mâinilor (prin spălare şi prin frecare) Standard Personalul medical trebuie să efectueze următorii paşi pentru dezinfecţia igienică (antiseptică/decontaminare) a mâinilor prin spălare: să îşi ude mâinile cu apă (curentă, potabilă, curgătoare şi, de preferinţă, călduţă), să aplice pe mâini o cantitate (conform informaţiilor furnizate de producător pe eticheta produsului) de produs antiseptic indicat pentru dezinfecţia igienică a mâinilor (săpun lichid/soluţie antiseptică) recomandat pentru uz sanitar şi testat conform standardului EN 1499, apoi să îşi spele întreaga suprafaţă a mâinilor, să îşi clătească mâinile cu apă, să şi le usuce bine cu prosop de unică folosinţă, nesteril şi, la final, să închidă robinetul cu ajutorul prosopului folosit.

Argumentare Respectarea tehnicii corecte de dezinfecţie prin spălare a mâinilor este garanţia eficienţei procedurii[7,9,15,19,32]. IV Standard Personalul medical trebuie să efectueze următorii paşi pentru dezinfecţia igienică a mâinilor prin frecare (frecare antiseptică): să îşi aplice în căuşul palmelor o doză (conform informaţiilor furnizate de producător pe eticheta produsului, aproximativ 35 ml) de produs indicat pentru dezinfecţia igienică a mâinilor prin frecare (produs antiseptic pe baza de alcool/soluţie sau gel hidroalcoolic) recomandat pentru uz sanitar şi testat conform EN 1500, apoi să îşi frece mâinile conform procedeului standard care include 6 etape obligatorii (fiecare etapă repetându-se de 5 ori înainte de a se trece la etapa următoare) până la impregnarea produsului în piele/uscarea completă a mâinilor[7,9,13,15,19,23,32,110]. B
15
Argumentare Eficacitatea produselor pe baza de alcool (hidroalcoolice) pentru igiena mâinilor depinde de mai mulţi factori: tipul şi concentraţia alcoolului, timpul de contact, volumul de alcool folosit, aplicarea pe mâini ude sau uscate (umezeala scade eficienţa), corectitudinea metodei de utilizare[7,9,15,19,32,101,124,125].
III IV
Recomandare Se recomandă ca personalul medical să îşi aplice produse pe bază de alcool (hidroalcoolice) la începutul unei activităţi şi să îşi reînnoiască aplicarea fără săpunire anterioară în aceleaşi condiţii sau complementar unei spălari prealabile[7,15,19].
C
Argumentare Unii producători consideră că după un anumit timp mâinile devin lipicioase şi necesită o spălare cu apă şi săpun[19].

7.2.3. Dezinfecţia chirurgicală a mâinilor (prin spălare şi prin frecare)

Standard Personalul medical trebuie să îşi scoată ceasul, inelele, brăţările, unghiile artificiale înainte de a se pregăti pentru efectuarea oricărui gest/act chirurgical[710,13,15,17,19,59,60,126]. B Argumentare Reducerea florei rezidente de pe mâinile echipei chirurgicale pentru durata intervenţiei scade riscul bacterian în câmpul chirurgical realizat, dacă mănuşile se înţeapă sau se rup accidental pe durata intervenţiei[7,15,19,98,103-105]. III IV Standard Înainte de a intra în sala de operaţie/intervenţie, personalul medical trebuie să îşi spele mâinile cu apă şi săpun simplu dacă sunt murdare sau pătate[15]. C Argumentare Spălarea simplă a mâinilor elimină riscul de contaminare cu spori bacterieni[15]. IV Standard Personalul medical trebuie să efectueze următorii paşi pentru dezinfecţia chirurgicală a mâinilor prin spălare (spălare chirurgicală): să îşi ude mâinile cu apă sterilă, să aplice o cantitate (conform informaţiilor furnizate de producător pe eticheta produsului) de produs indicat pentru dezinfecţia chirurgicală a mâinilor (săpun lichid/soluţie antiseptică) recomandat pentru uz sanitar şi testat (conform EN 12791), să îşi spele mâinile, pumnii, antebraţele până la coate, să îşi cureţe unghiile cu perie de unghii dacă sunt vizibil murdare, apoi să îşi clătească abundent mâinile, după care să repete spălarea cu produs antiseptic mai ales la nivelul mâinilor, să îşi clăteasca mâinile şi să le usuce prin ştergere cu prosop steril[7,9,13,15,19,32,111,112,127-130]. A Argumentare Săpunul şi peria de unghii îndepărtează microorganismele florei tranzitorii[7,15,19]. IV Argumentare Nici peria, nici buretele nu sunt absolut necesare pentru reducerea numărului bacteriilor de pe mâinile personalului la nivele acceptabile dacă se folosesc produse pe bază de alcool (hidroalcoolice)[7,15,111-113,127]. Ib IIa IV Recomandare Se recomandă ca personalul medical să nu folosească perii pentru pregătirea chirurgicală a mâinilor[15]. Dacă sunt necesare, periile de unghii trebuie să fie sterile, de unică utilizare (nu se reutilizează nici după autoclavare)[15]. C Argumentare Periile pot produce leziuni cutanate, crescând astfel riscul de contaminare[7,15]. IV

Recomandare Se recomandă ca personalul medical care foloseşte suporţi (perii, bureţi) impregnaţi cu antiseptice să respecte durata necesară eficacităţii acestor produse[7,15,19,131,132]. A Argumentare Nu exista studii actuale publicate a căror metodologie să permită demonstrarea superiorităţii sau egalităţii eficacităţii periilor sau bureţilor impregnaţi cu antiseptice spumoase faţă de spălatul igienic sau chirurgical clasic. Respectarea duratei de folosire a periilor și bureților recomandată de producător asigură eficacitatea maximă a procedurilor de curățare[7,15,19,111-113]. Ib IIa IV Standard Personalul medical trebuie să efectueze următorii paşi pentru dezinfecţia chirurgicală a mâinilor prin frecare: să îşi aplice succesiv în căuşul fiecărei palme cate o doză (conform informaţiilor furnizate de producător pe eticheta produsului, aproximativ 5 ml) de produs indicat pentru frecarea chirurgicală a mâinilor (produs antiseptic pe baza de alcool – soluţie sau gel hidroalcoolic) recomandat pentru uz sanitar şi testat (conform EN 12791) apoi să îşi frece mâinile, pumnii, antebraţele până la coate, după care, cu o a treia doză de produs să îşi frece mâinile conform procedeului standard cu cele 6 etape obligatorii[9,15]. C Argumentare Produsele care conţin alcool reduc numărul de bacterii de pe tegumente imediat după frecare mai eficient decât alte produse[15]. IV Standard Personalul medical trebuie să folosească pentru dezinfecţia chirurgicală a mâinilor orice săpun lichid sau produs antiseptic pentru spălare sau un produs antiseptic pe bază de alcool (hidroalcoolic) pentru frecarea mâinilor înainte de a-şi pune mănuşile sterile[7,9,13,15,17,19,32,111-114,129,133,134]. Argumentare Înmulţirea microbilor prezenţi pe piele este accelerată sub mănuşi iar riscul de accidente soldate cu perforarea mănuşilor în timpul intervenţiei pune în pericol asepsia actului chirurgical[7,15,19,98].
III IV
Recomandare Se recomandă ca în lipsa apei sterile personalul medical să folosească pentru dezinfecţia chirurgicală a mâinilor un produs antiseptic pe bază de alcool (hidroalcoolic) pentru frecarea mainilor[7,9,13,15,17,19,32,111-114,128,129,133-135].
C
Argumentare Frecarea mâinilor cu produse antiseptice pe bază de alcool (hidroalcoolice) este mai eficace decât spălarea mâinilor cu produs antiseptic şi apă nesterilă[7,15,135].
IV
Standard Pentru dezinfecţia chirurgicală a mâinilor prin spălare sau prin frecare personalul medical trebuie să folosească produsul antiseptic respectând durata de timp recomandată de producătorul acestuia pentru efectuarea procedurii (de obicei aproximativ 3-5 minute)[7,9,13,15,19,51,129,131,132].
A
Argumentare Frecarea pe o durata îndelungată (de exemplu 10 minute) nu creşte eficacitatea procedurii[7,15,51,129,131,132].
Ia IIa
Standard Pentru dezinfecţia chirurgicală a mâinilor prin spălare sau prin frecare personalul medical trebuie să păstreze poziţia ridicată a mâinilor faţă de antebraţe şi coate pe toată durata procedurii[7,13,15,19].
C
Argumentare Această poziţie evită recontaminarea mâinilor prin apa şi săpunul care se scurg de pe coate[7,13,15].
IV
Standard Pentru frecarea chirurgicală a mâinilor personalul medical trebuie să aplice un produs pe bază de alcool (hidroalcoolic) numai pe mâinile uscate[7,13,15,19,136].
B
Argumentare Uscarea mâinilor este necesară înainte şi după aplicarea produsului pe bază de alcool (hidroalcoolic) înainte de punerea mănuşilor[7,13,15]. Pielea uscată are o încărcătură bacteriană mai mică faţă de pielea umedă[7,15,136].
IIa IV
Standard După aplicarea produsului pe baza de alcool (hidroalcoolic) personalul medical trebuie să îşi usuce mâinile şi antebraţele înainte de a-şi pune mănuşile sterile [7,9,15,115,116].
A
Argumentare Pielea uscată are o încărcătură bacteriană mai mică faţă de pielea umedă[7]. Sub mănuşile chirurgicale are loc multiplicarea rapidă a bacteriilor dacă mâinile sunt spălate cu săpun simplu[137].
Ib
Optiune Personalul medical poate utiliza pentru dezinfecţia mâinilor prin frecare produse pe bază de alcool (hidroalcoolice) sub formă de soluţie[125].
B
Argumentare Soluţia, având vâscozitate mică, este mai eficientă decât gelul sau spuma[125]. III 7.3. Menţinerea igienei mâinilor Standard După spălarea/dezinfecţia mâinilor, personalul medical trebuie să evite să atingă cu mâinile altceva decât pacientul (mai ales cel nou-născut) sau obiectele destinate îngrijirii/tratării acestuia[33] iar în situaţia în care au fost atinse alte suprafeţe/obiecte personalul medical trebuie să repete procedura de igienă a mâinilor înainte de contactul direct sau indirect cu pacientul[13,33]. C Argumentare Toate obiectele (monitorul, ventilatorul, exteriorul incubatorului, dosarul medical, pixul, propriul păr sau faţa şi mai ales telefonul) sunt considerate „murdare”/ contaminate cu microorganisme potenţial patogene[33]. IV 7.4. Utilizarea mănuşilor Standard Personalul medical trebuie să nu folosească mănuşile ca înlocuitor al igienei mâinilor[7,8,15,19,60,103-105]. C Argumentare Purtarea mănuşilor este eficientă pentru prevenirea contaminării mâinilor[7,15,19,22]. Există tendinţa ca personalul care poartă mănuşi să îşi spele mai rar mâinile[7,15]. IV Standard Personalul medical trebuie să poarte mănuşi când intră în contact cu sânge, fluide ale corpului, secreţii, excreţii sau cu alte materiale potenţial infectate, mucoase şi piele lezată[7,9,13,15,17,19,32,98]. B Argumentare Utilizarea mănuşilor a dus la prevenirea transmiterii patogenilor de la pacienţi la personalul medical[86,97,99]. IIa IV
17
Recomandare Se recomandă ca personalul medical să utilizeze mănuşi în diverse situaţii în funcţie de riscul de contaminare/infecţie (anexa 7)[7,9,13,15,19,32,86].
B
Argumentare Mănuşile sunt fabricate din latex de cauciuc natural sau din materiale sintetice nonlatex (vinil, nitril, neopren; mănuşile de vinil au defecte mai frecvent ca cele de latex) şi pot fi sterile sau nesterile[7,13,15,19,98].
III IV
Argumentare Purtarea mănuşilor reduce riscul de dobândire a infecţiilor de către personalul medical de la pacienţi, previne transmiterea florei personalului medical la pacienţi şi reduce contaminarea mâinilor personalului medical cu flora care poate fi transmisă de la un pacient la altul[7,15,86,98,99,103-105].
IIa III IV
Standard Personalul medical trebuie să îndepărteze mănuşile după îngrijirea fiecărui pacient[7,15,86,98,99,103-105].
B
Argumentare Mănuşile folosite se contaminează cu microorganisme care pot fi transmise la alt pacient[7,15,99,103-106].
III IV
Recomandare Se recomandă ca întregul personal medical să schimbe mănuşile în timpul îngrijirii unui pacient dacă este necesară mutarea mâinii dintr-un loc contaminat într-un alt loc curat[7,13,15,19].
B
Argumentare Mănuşile folosite se contaminează cu microorganisme care pot fi transmise dintr-un loc contaminat spre altul curat[103-105].

Standard Personalul medical trebuie să nu folosească mănuşi spălate sau refolosite[97]. B Argumentare Mănuşile găurite, cele spălate şi refolosite nu oferă protecţie[97,98]. III Standard După îndepărtarea mănuşilor personalul medical trebuie să îşi spele sau să îşi dezinfecteze mâinile[7,8,13,15,17,19]. B Argumentare Alcoolii din produsele pentru frecarea mâinilor folosiţi după îndepărtarea mănuşilor pudrate interacţionează cu pudra reziduală de pe mâinile personalului medical şi poate produce senzaţii neplăcute şi iritaţii cutanate[7,15,115,116]. III IV

8. Monitorizare

Standard Medicul şef al unităţii şi asistenta şefă trebuie să monitorizeze prin observarea directă aderenţa personalului medical şi non-medical al secţiei la regulile de igienă a mâinilor[7,15].
C
Argumentare Observarea directă este singura metodă prin care se pot detecta oportunităţile de efectuare a igienei mâinilor şi se pot evalua practicile (număr, timp, calitate) de igienă a mâinilor deşi are ca dezavantaj major faptul că necesită efort calificat şi mult timp[15].
IV
Standard Medicul şef al unităţii şi asistenta şefă trebuie să nu utilizeze monitorizarea indirectă pentru evaluarea aderenţei la regulile de igienă a mâinilor[15].
C
Argumentare Monitorizarea indirectă a aderenţei la igiena mâinilor (consumul de produse pentru igiena mâinilor, ca de exemplu săpunul lichid/antisepticele sau prosoapele de hârtie pentru estimarea numărul de acţiuni de igienizare a mâinilor) nu au impact asupra igienei mâinilor[15]. Metodele bazate pe consumul de produse nu pot determina dacă igiena mâinilor este efectuată la momentul potrivit şi nici dacă tehnica este corectă[15].

9. Aspecte administrative

9.1. Factori care influenţează igiena mâinilor (anexa 8)

Standard Medicul şef şi/sau epidemiologul unităţii trebuie să asigure instruirea personalului medical nou angajat în secţiile de neonatologie privind indicaţiile şi tehnicile corecte de realizare a igienei mâinilor[7,15,19,31]. C Argumentare Medicul şef de compartiment/serviciu sau medicul epidemiolog responsabil pentru supravegherea şi controlul infecţiilor nosocomiale răspunde de instruirea specifică a personalului medical[31]. IV Standard
Asistenta şefă şi/sau epidemiologul unităţii trebuie să identifice factorii care împietează aderenţa la igiena corectă a mâinilor şi să rezolve deficienţele constatate[31,53]. C Argumentare Asistenta şefă a unităţii răspunde de aplicarea precauţiunilor universale împotriva infecţiilor, răspunde de comportamentul igienic al personalului din subordine şi de respectarea regulilor de tehnică aseptică de către acesta. Medicul şef de compartiment/serviciu şi/sau medicul epidemiolog responsabil pentru supravegherea şi controlul infecţiilor nozocomiale monitorizează tehnicile aseptice, inclusiv spălarea pe mâini[31]. Argumentare Medicul şef de compartiment/serviciu şi/sau medicul epidemiolog responsabil pentru supravegherea şi controlul infecţiilor nozocomiale coordonează elaborarea şi actualizarea anuală a protocolului de prevenire a infecţiilor nozocomiale care cuprinde: legislaţia în vigoare, definiţiile de caz pentru infecţiile nozocomiale, protocoalele de proceduri, manopere şi tehnici de îngrijire, precauţii de izolare, standarde aseptice şi antiseptice, norme de sterilizare şi menţinere a sterilităţii, norme de dezinfecţie şi curăţenie, metode şi manopere specifice, norme de igienă spitalicească, de cazare şi alimentaţie etc.[31].

9.2. Resurse materiale necesare igienei mâinilor (anexele 9,10,11 şi12 )

Standard Unitatea sanitară trebuie să asigure echipament de calitate pentru igiena mâinilor (chiuvetă, distributor de săpun lichid, sistem pentru uscarea mâinilor, colector de deşeuri), apă curentă, precum şi consumabilele necesare (mai ales produse pentru spălare/dezinfecţie (săpun/antiseptice) pentru toate sectoarele din spital. Argumentare Igiena mâinilor (spălare/dezinfecţie) este cel mai important instrument de control al infecţiilor nosocomiale având în vedere faptul demonstrat că multe din infecţiile nozocomiale sunt determinate de germeni vehiculaţi prin intermediul mâinilor[6,710,15,17,19]. IV Argumentare Comitetul director al unităţii sanitare, managerul, directorul de îngrijiri, directorul financiar contabil, medicul şef de secţie şi asistenta şefă răspund pentru planificarea şi solicitarea aprovizionării tehnico-materiale necesare activităţilor pentru supravegherea şi controlul infecţiilor nozocomiale, inclusiv pentru situaţii de urgenţă[31]. IV Recomandare Unitatea sanitară trebuie să asigure echipamentele necesare igienei mâinilor în funcţie de riscul infecţios al activităţilor desfăşurate în diverse locuri/ sectoare ale spitalului.

Argumentare
Riscul înalt infectios este conferit de posibilitatea crescută de contaminare sau de apărarea imunitară diminuată (de exemplu secţiile de terapie intensivă neonatală, prematuri, nou-nascuţi)[17,32,52]. IV 9.3. Selectarea produsului antiseptic Standard Unitatea sanitară trebuie să achiziţioneze produse eficace şi cu potenţial iritant scăzut (toleranţă cutanată bună, miros plăcut) pentru dezinfecţia mâinilor[7,15,19,139]. B Argumentare Preparatele cu miros puternic pot fi prost tolerate de cei cu alergii respiratorii iar produsele care au potenţial iritativ cutanat crescut scad aderenţa personalului la regulile de spălare şi igienă a mâinilor[7,15,19,139]. IIa IV Standard Unităţile sanitare trebuie să selecteze şi să achiziţioneze săpun şi/sau produse antiseptice pe bază de alcool (hidroalcoolice) pentru frecarea mâinilor după solicitarea de informaţii de la producător privind orice interacţiune cunoscută cu produsele folosite pentru curăţarea mâinilor sau îngrijirea pielii şi cu tipurile de mănuşi folosite în spital[7,9,15,32]. B Argumentare Respectarea indicaţiilor producătorului la utilizarea produselor antiseptice pentru igiena mâinilor asigură o eficacitate maximă a acestora, previne apariţia de incidente, accidente legate de interacţiuni cu alte produse şi evită afectarea pielii personalului medical[7,15,140]. III IV Standard Unităţile sanitare trebuie să selecteze şi să achiziţioneze produsele antiseptice pentru igiena mâinilor în funcţie de durata de aplicare, volumul unei doze recomandate, intervalul între aplicaţii, numărul de aplicaţii în timp, prezenţa documentaţiei referitoare la respectarea normelor europene din partea producatorului[7,9,15,22,32]. C Argumentare Verificarea tuturor informaţiilor legate de produsele antiseptice pentru igiena mâinilor (inclusiv respectarea normelor europene în vigoare) conferă siguranţă procedurilor la care acestea sunt folosite[7,9,15,32]. Recomandare Se recomandă ca înainte de a lua decizia de cumpărare a produselor antiseptice pentru igiena mâinilor, unităţile sanitare să evalueze sistemele de distribuire ale acestor produse pentru a asigura furnizarea lor adecvată[7,9,15,19,138].
B
Argumentare Modalitatea corectă de distribuire asigură cantitatea optimă de agent antiseptic pentru eficacitate maximă[7,9,15,138].
III IV
Recomandare Se recomandă ca unităţile sanitare neonatale să utilizeze soluţii antiseptice distribuite în flacoane mici şi cu pompă dozatoare încorporata în flacon (verificând în prealabil dacă doza distribuită celei dozei eficace definită de producător)[7,9,15,138].
B
Argumentare Un volum mic, de 0,2-0,5 ml, de soluţie antiseptică nu este mai eficace decât spălarea cu săpun simplu şi apă iar 1 ml de soluţie este mai puţin eficient decât 3 ml[7,15,19,45].
III IV
Recomandare Se recomandă ca fiecare unitate sanitară să asigure plasarea flacoanelor cu produs antiseptic în locuri strategice, unde dezinfecţia mâinilor este indispensabilă: patul/incubatorul pacientului, chiuvete, ambulanţă, etc.[15,90].
C
Argumentare Plasarea produselor antiseptice la distanţă de locurile strategice este un factor de risc pentru proasta aderenţă la practicile de igienă a mâinilor[15].
IV
Standard Medicii, asistentele şi îngrijitoarele de curăţenie trebuie să noteze data începerii flaconului de antiseptic pe flacon şi să limiteze folosirea acestuia în funcţie de condiţiile de utilizare şi de diminuarea titrului alcoolic prin evaporare[7,15,19,32].
C
Argumentare Contaminarea în cursul manipulărilor nu permite respectarea ansamblului criteriilor de eficacitate (doza eliberată conform cu recomandările producătorului, absenţa refluxului în sistemul de distribuţie, absenţa contaminării flaconului şi a sistemului de distribuţie)[15].
IV
Standard Asistenta şefă trebuie să se asigure că antisepticele sunt păstrate în flacoanele originale[31].
C
Argumentare Legislaţia în vigoare interzice atât transvazarea antisepticelor în alte flacoane cât şi recondiţionarea flaconului original, din cauza riscului de contaminare şi pentru a nu se pierde informaţiile de pe eticheta produsului[9,15,31].
IV
Standard Unităţile sanitare trebuie să achiziţioneze produse antiseptice ce conţin alcool în concentraţie de 60-95%[7,10,15,19].
C
Argumentare Soluţiile alcoolice cu concentraţia recomandată sunt cele mai eficace; concentraţiile mai mari sunt mai puţin potente, explicaţia fiind proprietatea alcoolului de a denatura proteinele (acestea nu pot fi denaturate uşor în absenţa apei)[7,10,15,23].
IV
Standard Fiecare unitate sanitară trebuie să se asigure că produsele pe bază de alcool (hidroalcoolice) sunt păstrate departe de temperaturi înalte sau de flăcări, în acord cu recomandările pentru paza contra incendiilor[7,15,19].
C
Argumentare Alcoolul este inflamabil. Punctul de aprindere al produsului alcoolic pentru frecarea mâinilor este de aproximativ 21-24°C şi depinde de tipul şi de concentraţia sa. Aplicarea alcoolului pe mâinile ude creşte riscul de aprindere la contactul cu metalele[7,15,19].
IV
Standard Unitatea sanitară trebuie să achiziţioneze săpun simplu sub formă de săpun lichid[7,9,15,32].
B
Argumentare Săpunul solid nu este recomandat pentru că prin manipulare se poate contamina cu microorganisme patogene şi poate induce contaminarea mâinilor personalului cu bacili gram-negativi.

 
Standard
Unitatea sanitară trebuie să instruiască personalul medical să nu adauge săpun în dispozitivul de furnizare (distribuţie) parţial golit[7,9,15,19,32].
C
Argumentare Adăugarea de săpun într-un flacon/recipient parţial golit poate conduce la contaminarea bacteriană a săpunului[7,15,31].

9.4. Reducerea efectelor adverse ale antisepticelor – îngrijirea pielii Recomandare Se recomandă ca fiecare unitate sanitară să instruiască personalul medical pentru diminuarea riscului de apariţie a dermatitei iritante de contact cu produsele antiseptice[115-118]. B Argumentare Folosirea frecventă (de 2 ori/zi) a loţiunilor şi cremelor care conţin hidratanţi şi grăsimi/uleiuri care cresc hidratarea pielii poate preveni şi trata dermatitele iritante de contact determinate de produsele folosite pentru igiena mâinilor[15,139,141]. IV Recomandare Se recomandă ca unităţile sanitare să achiziţioneze pentru frecarea mâinilor produse pe bază de alcool (hidroalcoolice) care conţin emoliente[15,139,141]. B Argumentare Emolientele protejează pielea de uscăciune şi scad riscul de dermatită, crescând complianţa personalului la practicile pentru igiena mâinilor[7,15,115-118,139,141]. IIa III Recomandare Se recomandă ca personalul medical să nu îşi spele mainile după fiecare aplicare de soluţie pe bază de alcool (hidroalcoolică)[7,15]. B Argumentare Spălarea mâinilor după aplicarea soluțiilor antiseptice pe bază de alcool creşte riscul de dermatită.

9.5. Îmbunătăţirea promovării igienei mâinilor (anexa 13)

Standard Unităţile sanitare trebuie să se asigure că activitatea de prevenire a infecţiilor nozocomiale face parte din obligaţiile profesionale ale personalului medical şi este înscrisă în fişa postului fiecărui salariat[7,15,31]. B Argumentare Comportamentul igienic al personalului medical include portul echipamentului şi mai ales igiena mâinilor şi face parte din măsurile de prevenire a infecţiilor nozocomiale[7-10,13,15,17,19,31,34-35,53,65,66,67-76]. IIa III IV Standard Fiecare unitate spitalicească trebuie să considere igiena mâinilor ca prioritate în cadrul prevenirii infecţiilor nozocomiale şi să asigure suportul financiar, educaţia personalului medical, organizarea muncii şi facilitarea accesului permanent la resursele materiale necesare igienei mâinilor[7,15,17,19,22,31,32,109]. C Argumentare Materialele în cantitate suficientă şi menţinute mereu funcţionale cresc aderenţa la aplicarea practicilor recomandate pentru igiena mâinilor[7,15,31,32,53]. IV Recomandare Se recomandă ca fiecare unitate spitalicească să asigure personal calificat suficient la nivelul secţiilor de neonatologie şi mai ales la nivelul celor de terapie intensivă neonatală[15,31]. B Argumentare Incidenţa infecţiilor nozocomiale se corelează cu numărul de pacienţi raportat la numărul personalului medical (în neonatologie infecţiile cu stafilococ sunt de 16 ori mai frecvente dacă există o asistentă la 7 copii şi de 7 ori mai rare dacă există o asistentă la 3 copii)[100]. IIa Argumentare Media numărului de indicaţii de spălare a mâinilor variază în funcţie de specificul secţiei: asistentele din serviciul de pediatrie au 8 indicaţii/oră iar cele din terapie intensivă 20 indicaţii/oră[89,100]. IIa III Standard Fiecare secţie de Neonatologie trebuie să asigure instruirea personalului privind importanţa, tehnicile corecte şi indicaţiile fiecărei metode de efectuare a igienei mâinilor ca parte principală a planului de măsuri de prevenire a infecţiilor nosocomiale[31]. C Standard Fiecare unitate spitalicească trebuie să aibă un protocol clar de colaborare pentru controlul infecţiilor nosocomiale cu Serviciul de Supraveghere, Prevenire şi Control al Infecţiilor Nosocomiale (SPCIN)[31]. C Recomandare Se recomandă ca fiecare unitate să aibă un protocol clar pentru igiena mâinilor personalului pentru fiecare tip de activitate medicală şi de îngrijire în parte, conceput pe baza recomandărilor prezentului ghid[31]. 

10. Bibliografie

1. Garcia-Martin M, Lardelli-Claret P, Jiménez-Moléon JJ, Bueno-Cavanillas A, Luna-del-Castillo JD, GálvezVargas R: Proportion of hospital deaths potentially attributable to nosocomial infections. Infect Control Hosp Epidemiol 2001; 22: 708-714 2. Vergnano S, Sharland M, Kazembe P, Mwansambo C, Heath PT: Neonatal sepsis: an international perspective. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005; 90: F220-F224 3. Piednoir E, Bessaci K, Bureau-Chalot F, Sabouraud P, Brodard V, Andréoletti L, Bajolet O: Economic impact of healthcare-associated rotavirus infection in a paediatric hospital. J Hosp Infect 2003; 55: 190-195 4. Franconal C, Bouillie J, Huraux-Rendu C: Pédiatrie en maternité. Flammarion 1999; 474: 550-558 5. Jenson HB, Baltimore RS : Pediatric infections diseases. Principales and practice 2002; 1221 6. Larson E: Skin hygiene and infection prevention: more of the same or different approaches? Clin Infect Dis 1999; 29: 1287-1294 7. Hygiène des mains: Guide de bonnes pratiques C.CLIN Paris-Nord. 2001; 3ème Éd; http://www.ccr.jussieu.fr/cclin; www.sfmu.org/documents/consensus/cclin_mains.pdf; accesat iunie 2010 8. Steering Committee on Infection Control Guidelines: Hand Washing, Cleaning, Disinfection and Sterilization in Health Care. Canada Communicable Disease Report. December 1998; volume 24S8 9. Popa MI, Beldescu N, Ciubancan L, Ghita MC, Baicus A, Savastre SM: Prevenirea infecţiilor nozocomiale – antiseptice şi dezinfectante chimice cu utilizare în unităţi sanitare. Proiectul Ministerului Săntăţii A 15 H-21 “Întărirea implementarii precauţiilor universale şi dezvoltarea intervenţiei post-expunere” 2005; 44-54 10. Kampf G, Kramer A: Epidemiologic Background of Hand Hygiene and Evaluation of the Most Important Agents for Scrubs and Rubs. Clinical Microbiology Reviews 2004; 17(4): 863-893 11. Fleurette J: Les flores microbiennes commensales de la peau et des muqueuses antisepsie et désinfection. Ed Eska 1995; 12. Price PB: Bacteriology of normal skin: a new quantitative test applied to a study of the bacterial flora and the disinfectant action of mechanical cleansing. J Infect Dis 1938; 63: 301-318 13. Gaitatzes CG, Rais-Bahrami K: Aseptic preparation in Mhairi G. Mac Donald, Jayashree Ramasethu. Atlas of procedures in neonatology. 4th Ed Lippincott Williams&Wilkins 2007; 21-27 14. Coltoiu Al: Anatomia si fiziologia pielii. În Coltoiu Al: Tratat de dermatovenerologie Ed Medicala 1986; 21-112 15. World Health Organization: Guidelines on Hand Hygiene in Health Care – First Global Patient Safety Challenge Clean Care is Safer Care. World Health Organization 2009; 16. Dragan M: Boli infectioase. Ed Didactică şi Pedagogică R.A. 1998; 16 17. Heath JA, Zerr DM: Infections acquired in the nursery: epidemiology and control, In Remington JS, Klein J, Wilson CW, Baker CJ: Infectious diseases of the fetus and newborn infant. 6th Ed Elsevier Saunders 2006; 16, 1180,1191-1192 18. Maftei I, Maftei-Golopentia IM: Asepsie, antisepsie, sterilizare. Ed Cerma 2001; 8 19. Boyce JM, Pittet D: Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings Recommendations of the Health-care Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Recomandations and Reports 2002; 51(RR-16) 20. Gould D: The significance of hand-drying in the prevention of infection. Nurs Times 1994; 90: 33-35 21. Harbarth S, Sudre P, Dharan S, Cadenas M, Pittet D: Outbreak of Enterobacter cloacae related to understaffing, overcrowding, and poor hygiene practices. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20: 598-603 22. Pittet D et al: Considerations for a WHO European strategy on healthcare-associated infection, surveillance, and control. Lancet Infectious Diseases 2005; 5: 242-250 23. European Committee for Standardization. Chemical disinfectants and antiseptics – hygienic handrub- test method and requirements (phase2/step2) [European standard EN 1500]. Brussels, Belgium: Central Secretariat 1997; 24. Jones MV, Rowe GB, Jackson B, Pritchard NJ: The use of alcoholic paper wipes for routine hand cleasing: results of trials in two hospitals. J Hosp Infect 1986; 8: 268-274 25. Butz AM, Laughon BE, Gullette DL, Larson EL: Alcohol-impregnated wipes as an alternative in hand hygiene. Am J Infect Control 1990; 18: 70-76 26. Manivannan G, Brady MJ, Cahalan PT et al: Immediate, persistent and residual antimicrobial efficiency of Surfacine™ hand sanitizer. Infection Control Hosp Epidemiol 2000; 21: 105 27. Kampf G, Jarosch R, Ruden H: Effectiveness of alcoholic hand disinfectants against methicillin resistant Staphylococcus aureus. Chirug 1997; 68: 264-268 28. Gras Le Guen C, Laugier J: Infections bactériennes nosocomiales néonatales. In Laugier J, Rozé J-C, Siméoni U, Saliba E: Soins aux nouveau- nés avant, pendant et après la naissance. 2e Ed Elsevier-Masson 2006; 412 29. Polin RA, Spitzer AR: Neonatal sepsis. In Polin RA, Spitzer AR: Fetal and neonatal secrets. Mosby-Elselvier 2007; 298 30. Saloojee H, Steenhoff A: The health professional’s role in preventing nosocomial infections. Postgrad Med J 2001; 77: 16-19
31. Ministerul Sănătăţii Publice: Ordin nr. 916/2006 din 27/07/2006, Publicat în Monitorul Oficial, Partea I nr. 759 din 06/09/2006, privind aprobarea Normelor de supraveghere, prevenire şi control al infecţiilor nozocomiale în unităţile sanitare 32. Ministerul Sănătăţii: Ordin Nr. 261 din 6 februarie 2007 pentru aprobarea Normelor tehnice privind curăţarea, dezinfecţia şi sterilizarea în unităţile sanitare 33. Cartwright D, Davies M: Infection control – hand hygiene. In Cartwright D, Davies M: Poket notes on neonatology. 2nd Ed Churchill Livingstone Elsevier 2008; 1-3 34. Committee on Infectious Diseases: Infection Prevention and Control in Pediatric Ambulatory Settings Pediatrics 2007; 120: 650-665 35. Rigbe S, Astier MA, Giotom H, Albin S, Mutungi A: Promotion of handwashing as a measure of quality of care and prevention of hospital-acquired infections in Eritrea: the Keren study. African Health Sciences 2005; 5(1) 36. Shahid NS et al: Hand washing with soap reduces diarrhoea and spread of bacterial pathogens in a Bangladesh village. J of Diarrhoeal Diseases Research 1996; 14: 85-89 37. Luby SP et al: Effect of intensive handwashing promotion on childhood diarrhea in high-risk communities in Pakistan: a randomized controlled trial. JAMA 2004; 291: 2547-2554 38. Drusin LM et al: Nosocomial hepatitis A infection in a paediatric intensive care unit. Arch of Dis in Child 1987; 62: 690-695 39. Ejemot R et al: Hand washing for preventing diarrhoea. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2008; Issue 1. Art. No.: CD004265. DOI: 10.1002/14651858.CD004265.pub2 40. Larson EL, Morton HE: Alcohols. In: Block SS: Disinfection, sterilization and preservation, 4th Ed Philadelphia PA, Lea & Febiger 1991; 191-203 41. Denton GW: Chlorhexidine. In: Block SS: Disinfection, sterilization and preservation, 4th Ed Philadelphia PA, Lea & Febiger 1991; 274-289 42. Bettin K et al: Effectiveness of liquid soap vs chlorhexidine gluconate for the removal of Clostridium difficile from bare hands and gloved hands. Infect Contr and Hosp Epidemiol 1994; 15: 697-702 43. Maki DG: The use of antiseptics for handwashing by medical personnel. J Chemother 1989; 1(suppl 1): 3-11 44. Doebbeling BN, Stanley GL, Sheetz CT et al: Comparative efficacy of alternative hand-washing agents in reducing nosocomial infections in intensive care units. N Engl J Med 1992; 327: 88-93 45. Bischoff WE, Reynolds TM, Sessler CN, Edmond MB, Wenzel RP: Handwashing Compliance by Health Care Workers. The Impact of Introducing an Accessible, Alcohol-Based Hand Antiseptic. Arch Intern Med 2000; 160: 1017-1021 46. Russell AD: Chemical sporicidal and sporostatic agents (Chapter 22). In: Block SS: Disinfection, sterilization and preservation. 4th Ed Philadelphia PA, Lea and Febiger 1991; 47. Larson EL, Eke PI, Laughon BE: Efficacy of alcohol-based hand rinses under frequent-use conditions. Antimicrob Agents Chemother 1986; 30: 542-544 48. Widmer AF: Replace hand washing with use of a waterless alcohol hand rub? Clin Infect Dis 2000; 31: 136-143 49. Bischoff WE, Reynolds TM, Sessler CN, Edmond MB, Wenzel RP: Handwashing compliance by health care workers. The impact of introducing an accessible, alcohol-based hand antiseptic. Arch Intern Med 2000; 160: 1017-1021 50. Boyce JM: Scientific basis for handwashing with alcohol and other waterless antiseptic agents. In: Rutala WA: Disinfection, sterilization and antisepsis: principles and practices in healthcare facilities. Washington DC: Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology, Inc. 2001; 51. Hubner NO et al: Effect of a 1 min hand wash on the bactericidal efficacy of consecutive surgical hand disinfection with standard alcohols and on skin hydration. International J of Hygiene and Environmental Health 2006; 209: 285-291 52. Aujard Y, Farnoux C: Infections. In Gold F, Aujard Y, Dehan M, Jarreau P-H, Lejeune L, Moriette G, Voyer M: Soins intensifs et réanimation du nouveau-né. 2e Ed Masson 2006; 217 53. Nachman SA: Infection control and specific bacterial, viral, fungal and protozoan infections of the fetus and neonate. In Spitzer AR: Intensive care of the fetus & neonate. 2nd Ed Elsevier Mosby 2005; 1084 54. Edwards MS: Postnatal bacterial infections. In Fanaroff AA, Martin RJ: Neonatal-Perinatal medicine. Diseases of the fetus and infant. Vol 2, 8th Ed Mosby Elsevier 2006; 828-829 55. Moolenaar RL, Crutcher M, San Joaquin VH et al: A prolonged outbreak of Pseudomonas aeruginosa in a neonatal intensive care unit: did staff fingernails play a role in disease transmission? Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21: 80-85 56. Wynd CA, Samstag DE, Lapp AM: Bacterial carriage on the fingernails of OR nurses. AORNJ 1994; 60: 796-805 57. Huang Y, Oie S, Kamiya A: Comparative effectiveness of hand-cleasing agents for removing methicillin-resistant Staphylococcus aureus from experimentally contamined fingertips. Am J Infect Control 1994; 22: 224-227 58. Baumgardner CA, Maragos CS, Larson EL: Effects of nail polish on microbial growth of fingernails: dipelling sacred cows. AORNJ 1993; 58: 84-88 59. McNeil SA et al: Effect of hand cleansing with antimicrobial soap or alcohol-based gel on microbial colonization of artificial fingernails worn by health care workers. Clin Infect Dis 2001; 32: 367-372
60. Hedderwick SA, McNeil SA, Kauffman CA: Pathogenic organisms associated with artificial fingernails worn by healthcare workers. Infect Contr and Hosp Epidemiol 2000; 21: 505-509 61. Al-Allak A, Sarasin S, Key S, Morris-Stiff G: Wedding rings are not a significant source of bacterial contamination following surgical scrubbing. Ann R Coll Surg Engl 2008; 90: 133-135 62. Jacobson G, Thiele JE, McCune JH, Farrell LD: Handwashing: ringwearing and number of microorganisms. Nurs Res 1985; 34: 186-188 63. Hayes RA, Trick WE, Vernon MO et al: Ring use as a risk factor (RF) for hand colonization in a surgical intensive care unit (SICU) Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy. Washington, DC: American Socity for Microbiolgy, 2001; 64. Larson E: A causal link between handwashing and risk of infection? Examination of the evidence. Infect Control Hosp Epidemiol 1988; 9: 28-36 65. Trampuz A, Widmer AF: Hand Hygiene: A Frequently Missed Lifesaving Opportunity During Patient Care. Mayo Clin Proc 2004; 79: 109-116 66. Beggs CB, Shepherd SJ, Kerr KG: Increasing the frequency of hand washing by healthcare workers does not lead to commensurate reductions in staphylococcal infection in a hospital ward. BMC Infect Dis 2008, 8:114 67. Ojajärvi J: Effectiveness of hand washing and disinfection methods in removing transient bacteria after patient nursing. J Hyg (Lond) 1980; 85: 193-203 68. Boyce JM, Potter-Bynoe G, Chenevert C, King T: Environmental contamination due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus: possible infection control implications. Infect Contr Hosp Epidemiol 1997; 18: 622-627 69. Pessoa-Silva CL et al: Dynamics of bacterial hand contamination during routine neonatal care. Infect Contr and Hosp Epidemiol 2004; 25: 192–197 70. Beltrami EM et al: Transmission of HIV and hepatitis C virus from a nursing home patient to a health care worker. Am J of Infect Control 2003; 31: 168-175 71. Delahanty KM, Myers FE: I.V. infection control. Nursing 2009; 24-30 72. Mackintosh CA, Hoffman PN: An extended model for transfer of micro-organisms via the hands: differences between organisms and the effect of alcohol disinfection. J Hyg (Lond) 1984; 92: 345-355 73. Crivaro V, Di Popolo A, Caprio A, Lambiase A, Di Resta M, Borriello T et al: Pseudomonas aeruginosa in a neonatal intensive care unit: molecular epidemiology and infection control measures. BMC Infect Dis 2009; 9:70 74. Nogueras M, Marinsalta N, Roussell M, Notario R: Importance of hand germ contamination in health-care workers as possible carriers of nosocomial infections. Rev Inst Med Trop S Paulo 2001; 43 (3): 149-152 75. Pittet D, Simon A, Hugonnet S, Pessoa-Silva CL, Sauvan L, Perneger-Hand TV: Hygiene among Physicians: Performance, Beliefs, and Perceptions. Annals of Internal Medicine 2004; 141: 1-8, I-38 76. Qushmaq IA, Heels-Ansdell D, Cook DJ, Loeb MB, Meade MO: Hand hygiene in the intensive care unit:prospective observations of clinical practice. Pol Arch Med Wewn 2008; 118(10): 543-547 77. Douglas Houghton: HAI prevention: The power is in your hands HAI prevention; http://www.nursingcenter.com/NMGOJO; accesat iunie 2010 78. Asare A, Enweronu-Laryea CC, Newman MJ: Hand hygiene practices in a neonatal intensive care unit in Ghana. J Infect Dev Ctries 2009; 3(5): 352-356 79. Maluf Lopes JM, Andrade Goulart EM, Ferreira Starling CE: Pediatric Mortality Due to Nosocomial Infection: A Critical Approach. The Brazilian J of Infect Dis 2007; 11(5): 515-519 80. Ejemot RJ, Ehiri JE, Meremikwu MM, Critchley JA: Hand washing for preventing Diarrhoea – International J of Epidemiol 2008; 37:470-473 81. Carter JM: Importance of Hand-Washing. J of the National Medical Assoc 2002; 94(4): 2-12 82. Drusin LM, Sohmer M, Groshen SL, Spiritos MD, Senterfit LB, Christenson WN: Nosocomial hepatitis A infection in a paediatric intensive care unit. Arch Dis Child 1987; 62: 690-695 83. Doebbeling BN, Li N, Wenzel RP: An outbreak of hepatitis A among health care workers: risk factors for transmission. Am J Public Health 1993; 83: 1679-1684 84. Casewell M, Phillips I: Hands as route of transmission for Klebsiella species. Br Med J 1977; 2: 1315-1317 85. Das A et al: Is hand washing safe? J of Hosp Infection 2008, 69: 303-304 86. CDC: Recommendations for prevention of HIV transmission in health-care settings. MMWR 1987; 36(suppl 2S): 3S-18S 87. Weeks A: Why I don’t wash my hands between each patient contact. Br Med J 1999; 319: 518 88. Lankford MG, Zembower TR, Trick WE, Hacek DM, Noskin GA, Peterson LR: Influence of Role Models and Hospital Design on Hand Hygiene of Health Care Workers. Emerging Infect Dis 2003; 9(2); 89. Ojajärvi J, Mäkelä P, Rantasalo I: Faillure of hand disinfection with frecvent hand washing: a need for prolonged field studies. J Hyg (Lond) 1977; 79: 107-119 90. Babazono A, Katajima H, Nishimaki S, Nakamura T, Shiga S, Hayakawa M et al: Risk Factors for Nosocomial Infection in the Neonatal Intensive Care Unit by the Japanese Nosocomial Infection Surveillance. Acta Med Okayama 2008; 62(4): 262-268 91. Hirschmann H et al: The influence of hand hygiene prior to insertion of peripheral venous catheters on the frequency of complications. J of Hosp Infection 2001; 49: 199-203
92. Eggimann P, Harbarth S, Constantin MN, Touveneau S, Chevrolet JC, Pittet D: Impact of a prevention strategy targeted at vascular-access care on incidence of infections acquired in intensive care. Lancet 2000; 355: 18641868 93. Bull DA, Neumayer LA, Hunter GC et al: Improved sterile technique diminishes the incidence of positive line cultures in cardiovascular patients. J Surg Res 1992; 52: 106-110 94. Ehrenkranz NJ, Alfonso BC: Failure of bland soap handwash to prevent hand transfer of patient bacteria to urethral catheters. Infect Control Hosp Epidemiol 1991; 12: 654-662 95. Hirschmann H, Fux L, Podusel J et al: The influence of hand hygiene prior to insertion of peripheral venous catheters on the frequency of complications. J Hosp Infect 2001; 49: 199-203 96. Cason CL, Tyner T, Saunders S, Broome L: Nurses’ Implementation of Guidelines for Ventilator-Associated. Pneumonia From the Centers for Disease Control and Prevention. Am J of Crit Care 2007; 16(1): 28-37 97. Hagos B et al: The microbial and physical quality of recycled gloves. East African Medical J 1997; 74: 224-226 98. Korniewicz DM, Laughon BE, Butz A, Larson E: Integrity of vinyl and latex procedures gloves. Nurs Res 1989; 38: 144-146 99. Hayden MK et al: Risk of hand or glove contamination after contact with patients colonized with vancomycinresistant enterococcus or the colonized patients’ environment. Infect Contr and Hosp Epidemiol 2008; 29:149– 154 100. Haley RW, Bregman DA: The role of understaffing and overcrowding in recurrent outbreaks of staphylococcal infection in a neonatal special-care unit. J Infect Dis 1982; 145: 875-885 101. Patrick DR, Findon G, Miller TE: Residual moisture determines the level of touch-contact-associated bacterial transfer following hand washing. Epidemiology and Infection 1997; 119: 319-325 102. Griffith CJ et al: Environmental surface cleanliness and the potential for contamination during handwashing. Am J of Infect Control 2003; 31: 93-96 103. Olsen RJ, Lynch P, Coyle MB, Cummings J, Bokete T, Stamm WE: Examination gloves as barriers to hand contamination in clinical practice. JAMA 1993; 270: 350-353 104. Tenorio AR, Badri SM, Sahgal NB, et al. Effectiveness of gloves in the prevention of hand carriage of vancomycin-resistant Enterococcus species by health care workers after patient care. Clin Infect Dis 2001; 32: 826-829 105. Doebbeling BN, Pfaller MA, Houston AK, Wenzel RP: Removal of nosocomial pathogens from the contaminated glove. Ann Intern Med 1988; 109: 394-398 106. Lafeber HN, Westerbeek EAM, van den Berg A, Fetter WPF, van Elburg RM: Nutritional Factors Influencing Infections in Preterm Infants. The J of Nutrition 2006; 1813-1817S. 107. Larson EL, Aiello AE, Bastyr J et al: Assessment of two hand hygiene regimens for intensive care unit personnel. Crit Care Med 2001; 29: 944-551 108. Kampf G, Höfer M, Wendt C: Efficacy of hand disinfectants against vancomycin-resistant enterococci in vitro. J Hosp Infect 1999; 42: 143-150 109. Pittet D, Hugonnet S, Harbarth S, Mourouga P, Sauvan V, Touveneau S: Effectiveness of a hospital-wide programme to improve compliance with hand hygiene. Lancet 2000; 356: 1307-1312 110. Widmer AF et al: Introducing alcohol-based hand rub for hand hygiene: the critical need for training. Infect Contr and Hosp Epidemiol 2007; 28: 50-54 111. Hobson DW et al: Development and evaluation of a new alcohol-based surgical hand scrub formulation with persistent antimicrobial characteristics and brushless application. Am J of Infect Control 1998; 26: 507-512 112. Loeb MB et al: A randomized trial of surgical scrubbing with a brush compared to antiseptic soap alone. Am J of Infect Control 1997; 25: 11-15 113. Gupta C et al: Comparison of two alcohol-based surgical scrub solutions with an iodine-based scrub brush for presurgical antiseptic effectiveness in a community hospital. J of Hosp Infection 2007; 65: 65-71 114. Mulberry G et al: Evaluation of a waterless, scrubless chlorhexidine gluconate/ethanol surgical scrub for antimicrobial efficacy. Am J of Infect Control 2001; 29: 377-382 115. Kampf G, Löffler H: Prevention of irritant contact dermatitis amoing health care workers by using evidence-based hand hygiene practices: a review. Industrial Health 2007; 45: 645-652 116. Kampf G, Loffler H: Dermatological aspects of a successful introduction and continuation of alcohol-based hand rubs for hygienic hand disinfection. J of Hospital Infection 2003; 55: 1-7 117. Perry AD, Trafeli JP: Hand Dermatitis: Review of Etiology, Diagnosis, and Treatment. JABFM 2009; 22(3): 325330 118. Boyce JM, Kelliher S, Vallande N: Skin irritation and dryness associated with two hand- hygiene regiments: soapand-water handwashing versus hand antisepsis with an alcoholic hand gel. Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21: 442-448 119. Blanc DS et al: Faucets as a reservoir of endemic Pseudomonas aeruginosa colonization /infections in intensive care units. Intensive Care Med 2004; 30: 1964-1968 120. Heinze JE, Yackovich F: Washing with contaminated bar soap is unlikely to transfer bacteria. Epidemiol and Infection 1988; 101: 135-142
121. Hegde PP, Andrade AT, Bhat K: Microbial contamination of “in use” bar soap in dental clinics. Indian J of Dental Res 2006; 17: 70-73 122. Rabier V et al: Hand washing soap as a source of neonatal Serratia marcescens outbreak. Acta Paediatrica 2008; 97: 1381-1385 123. Sartor C, Jacomo V, Duvivier C, Tissot-Dupont H, Sambuc R, Drancourt M: Nosocomial Serratia marcescens infections associated with extrinsec contamination of a liquid nonmedicated soap. Infect Control Hosp Epidemiol 2002; 21: 196-199 124. Larson EL et al: Quantity of soap as a variable in handwashing. Infect Control 1987; 8: 371-375 125. Kramer A, Rudolph P, Kampf G, Pittet D: Limited efficacy of alcohol-based hand gels. Lancet 2002; 359: 14891490 126. Pottinger J, Burns S, Manske C: Bacterial carriage by artificial versus natural nails. Am J of Infect Control 1989; 17: 340-344 127. Furukawa KTT, Suzuki H, Norose Y: Are sterile water and brushes necessary for handwashing before surgery in Japan? J of Nippon Medical School 2005; 72: 149-154 128. Jehle K, Jarrett N, Matthews S: Clean and green: saving water in the operating theatre. Annals of the Royal College of Surgeons of England 2008; 90: 22-24 129. Tanner J, Swarbrook S, Stuart J: Surgical hand antisepsis to reduce surgical site infection. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008; Issue 1. Art. No.: CD004288. DOI: 10.1002/14651858.CD004288.pub2 130. Schweiger GS, Wilson J, Ann R: Lavate vestras manus. Handwashing Liaison Group-The Royal College of Surgeons of England 2000; 82: 133-136 131. Hingst V, Juditzki I, Heeg P: Evaluation of the efficacy of surgical hand disinfection following a reduced application time of 3 instead of 5 minutes. J of Hosp Infection1992; 20: 79-86 132. O’Shaughnessy M, O’Maley VP, Corbett G: Optimum duration of surgical scrub-time. Brit J of Surg 1991; 78: 685686 133. Price PB: New studies in surgical bacteriology and surgical technic. JAMA 1938; 111: 1993-1996 134. Macdonald DJM, McKillop ECA, Trotter S, Gray AJR: Study of hand-washing in the orthopaedic. Ann R Coll Surg Engl 2006; 88: 289-291 135. Squier C, Yu VL, Stout JE: Waterborne nosocomial infections. Curr Infect Dis Reports 2000; 2: 490-496 136. Ansari SA et al: Comparison of cloth, paper, and warm air drying in eliminating viruses and bacteria from washed hands. Am J of Infect Control 1991; 19: 243-249 137. Rotter ML, Kampf G, Suchomel M, Kundi M: Population kinetics of the skin flora on gloved hands following surgical hand disinfection with 3 propanol-based hand rubs: a prospective, randomized, double-blind trial. Infect Contr and Hosp Epidemiol 2007; 28: 346-350 138. Kohan C, Ligi C, Dumigan DG, Boyce JM: The importance of evaluating product dispensers when selecting alcohol-based handrubs. Am J Infect Control 2002 (in press) 139. Kampf G, Ennen J: Regular use of a hand cream can attenuate skin dryness and roughness caused by frequent hand washing. BMC Dermatology 2006; 6:1 140. Archibald LK, Corl A, Shah B et al: Serratia marcescens outbreak associated with extrinsic contamination of 1% chlorxylenol soap. Infect Control Hosp Epidemiol 1997; 18: 704 141. Berndt U, Wigger-Alberti W, Gabard B, Elsner P: Efficacy of a barrier cream and its vehicle as protective measures against occupational irritant contact dermatitis. Contact Dermatitis 2000; 42: 77-80 142. Centre de Coordonation de la Lutte contre les Infections associees aux Soins (CLIN( Paris Nord: Recommandations de bonnes pratiques d’utilisation des antiseptiques et des désinfectants en milieu hospitalier. Paris, France 2000; http://umvf.cochin.univ-paris5.fr/article.php3?id_article=338; accesat iunie 2010 143. Pittet D, Widmer A: Hygiène des mains: nouvelles recommandations. Swiss-NOSO – Infections nosocomiales et hygiène hospitalière: aspects actuels. Bulletin de décembre 2001; 8(4); 144. Larson E: Handwashing and skin physiologic and bacteriologic aspects. Infect Control 1985; 6: 14-23 145. Publication de Comité technique Régional de l’environnement hospitalier (COTEREHOS): L’eau dans les établissements de santé Mars 1995; 146. Pittet D: Improving compliance with hand hygiene in hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21: 381-386 147. Ašembergienė J, Gurskis V, Kėvalas R, Valintėlienė R: Nosocomial infections in the pediatric intensive care units in Lithuania. Medicina (Kaunas) 2009; 45(1): 29-36 148. Bâle W, Francioli Lausanne P: Lavage des mains avec un savon désinfectant ou désinfection des mains par friction alcoolique? Myth et réalités. Swiss-Nos Infections nosocomiales et hygiène hospitalière: aspects act. 1995; 2(4) 149. Taylor LJ: An evaluation of handwashing techniques. Nursing Times 1978; 74: 54-55

11. Anexe

Anexa 1. Lista participanţilor la intalnirea de consens Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor Anexa 3. Flora cutanată Anexa 4. Indicaţii ale tehnicilor de igienă a mâinilor Anexa 5. Alegerea tehnicii de igienă a mâinilor – algoritm Anexa 6. Tehnici de igienă a mâinilor Anexa 7. Utilizarea mănuşilor Anexa 8. Factori care influenţeaza aderenţa la practicile de igienă a mâinilor Anexa 9. Echipament necesar igienei mâinilor Anexa 10. Apa Anexa 11. Produse folosite pentru igiena mâinilor Anexa 12. Echipament şi consumabile în funcţie de tehnica de igienă a mâinilor Anexa 13. Metode pentru îmbunătăţirea promovării igienei mâinilor

Anexa 1. Lista participanţilor la Întâlnirea de consens de la Bran, 23-25 iulie 2010

Prof. Dr. Silvia Maria Stoicescu – IOMC Polizu, Bucureşti

Prof. Dr. Maria Stamatin – Maternitatea Cuza Vodă Iaşi

Prof. Dr. Gabriela Zaharie – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie I, Cluj Napoca

Prof. Dr. Constantin Ilie – Maternitatea Bega, Timişoara

Conf. Dr. Manuela Cucerea – Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Tg. Mureş

Conf. Dr. Valeria Filip – Spitalul Clinic Judeţean Oradea

Şef Lucr. Dr. Ligia Blaga – Clinica de Obstetrică Ginecologie II, Cluj Napoca

Dr. Gabriela Olariu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timişoara

Dr. Doina Broscăuncianu – IOMC Polizu, Bucureşti

Dr. Bianca Chirea – Spitalul Clinic Judeţean Oradea

Dr. Adrian Toma – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, Bucureşti

Dr. Adrian Crăciun – Maternitatea Cantacuzino, Bucureşti

Dr. Mihaela Ţunescu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timişoara

Dr. Eugen Mâţu – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, Bucureşti

Dr. Maria Livia Ognean – Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Sibiu

Dr. Marta Simon – Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Tg. Mureş

Dr. Andreea Avasiloaiei – Maternitatea Cuza Vodă Iaşi

Dr. Laura Suciu – Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Tg. Mureş

Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor

Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepţiile fiind rare şi greu de justificat. Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forţa standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raţional, logic şi documentat. Opţiune Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesită justificare.

Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice a gradelor de recomandare Grad A Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib). Grad B Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III). Grad C Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări. Grad E Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi Nivel Ia Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate. Nivel Ib Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat, bine conceput. Nivel IIa Dovezi obţinute din cel puţin un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine conceput. Nivel IIb Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare. Nivel III Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute. Nivel IV Dovezi obţinute de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu.

Anexa 3. Tabel 1. Flora cutanată[7,142,143] Microorganisme prezente permanent pe stratul superficial (cornos) al pielii REZIDENTĂ Previne colonizarea cu alte microorganisme potenţial patogene Antisepticele au o acţiune mai limitată pe flora rezidentă decât pe flora tranzitorie

TRANZITORIE

Gen Staphylococcus

Gen Corynebacterium Prezent pe tot tegumentul
Gen Propionibacterium Alte microorganisme
Flora de contaminare recentă specie
localizare densitate specie localizare specie localizare gen note Poate fi eliminată prin igienă corectă S. epidermidis Toate zonele, mai ales: – faţa, nări – axile Microco- ccus Specii: M. luteus M. varians S. haemoliticus Zone umede: – braţe, – coapse – spaţii interdigitale Streptoco- ccus Grup A Grup C Grup G S. hominis – axile – inghinal – perineu C. lipophiles Abundent la nivelul: – nărilor – perineului – spaţiilor interdigitale
P. acnes Apare la pubertate la nivelul: – zonelor bogate în acizi graşi liberi (pielea capului, aripi nazale, faţă) – mucoaselor – canalului foliculului sebaceu (la suprafaţă) Brevi- bacterium Spatii interdigitale Definiţie: Microorganisme ce contaminează recent pielea şi care provin: – din tubul digestiv propriu – de la pacienţi colonizaţi sau infectaţi – din mediu sau de pe materiale contaminate
La pacienţi spitalizaţi reflectă ecosistemul microbian spitalicesc
S. aureus 19-40% din populaţie la nivelul: – nărilor – axilelor – inghinal

Zone umede: 10³-106 UFC*/cm²

Zone uscate: 10-10³ UFC/cm²
C. jeikeium – 18% pe mâinile personalului medical – 11-36% la sănătoşi – 13-79% la bolnavi – 40-82% la imuno- deprimaţi P. granulosum Bacili Gram negativi Gen Acinetobacter (A. jonsoni, A. lwoffi) prezent mai ales la pacienţi cu patologie renală Alcătuire: – Enterobacterii – Pseudomonas spp (din mediu) – Streptococcus grup A – Enterococcus spp. – Staphylococcus aureus – Candida albicans (imunodeprimaţi, DZ) – Spori de Bacillus spp. şi Clostridium spp. C. urealyticum Portaj în mediu de spital S. epidermidis S. haemoliticus S. hominis S. simulans
Specii principale la nivelul mâinilor 4-7 log10/cm² C. jeikeium C. urealyticum Specii principale la nivelul mâinilor
În mediu spitalicesc mânile pot fi contaminate cu: – Klebsiella spp. – Enterobacter spp. S. haemoliticus + Corynebacterium Predomină în spaţiile interdigitale
C. lipophiles C. urealyticum C. minutissi mum + S. haemoliticus Predomină în spaţiile interdigitale P. avidum Malassezia furfur Micelii şi levuri în zone cutanate lipidice. Apare la pubertate ca şi P. acnes Aceste microorganisme nu se pot multiplica ş nu pot supravieţi pe piele din cauza efectului protector al florei rezidente ş/sau a unui mediu uscat şi rece .

Anexa 3. Tabel 2. Ecologia microbiană a pielii. Caracteristicile zonelor cutanate[142,144] Zona Localizare Densitatea florei microbiene cutanate Alcătuirea florei cutanate Zone lipidice: bogate în glande sebacee Cap, trunchi 106-107 UFC/cm² Flora este constituită mai ales din microorganisme anaerobe, în special Propionibacterium acnes Zone umede: bogate în glande sudoripare Axile, perineu, pliuri interdigitale, palme 105-108 UFC/cm² Zone uscate: sărace în glande sebacee şi sudoripare Dosul mâinilor, faţa externă a membrelor 103-104 UFC/cm² 90% din floră este reprezentată de coci Gram pozitivi. Exceptie fac zonele de la nivelul inelelor sau a unui pansament ocluziv unde există bacili Gram negativi

Anexa 3. Tabel 3. Estimarea cantitativă a florei cutanate a mâinilor şi antebraţelor[142] Localizare
Densitate bacteriană
Mâini 4-7 log10/cm² Antebraţe şi plica cotului 1,2-5,6 log10/cm² din care 2,1 log10/cm² corynebacterii Foliculi pilosebacei 3,5-5,6 log10/cm² stafilococi si 5 log10/cm² propionibacterium spp.

Anexa 4. Indicaţiile tehnicilor de igienă a mâinilor[7,9,13,15,17,142] Nivel de risc infecţios

Obiectiv

Indicaţii

Spălare simplă

Dezinfecţe igienică prin spălare (spălare igienică antiseptică decontaminare)

Dezinfecţe chirurgicală prin spălare (spălare chirurgicală)
Dezinfecţie igienică şi chirurgicală prin frecare (frecare antiseptică şi chirurgicală) La sosirea în serviciu, plecarea din locul de munca + +/- – Gesturi contaminante de viaţa obişnuită (înainte şi după masă, după folosirea toaletei, batistei, măştii faciale sau a altui obiect murdar sau posibil contaminat, după trecerea mâinii prin păr) + +/- – Murdărie vizibilă (biologică, chimică, minerală, medicamentoasă) + + + – Pudră pe mâini + + + – Mâini umede + + + – Surse de apă îndepartate sau absente (ambulanţa) + / – + / – ++ Urgenţe (apnee de prematuritate) + + ++ Examinarea pacientului (înainte şi după) + + ++ Orice procedură cu scop diagnostic sau terapeutic (înainte şi după) + + ++ După scoaterea mănuşilor + + + Îngrijiri non-invazive sau de confort (înainte şi după) + + + Între 2 secvenţe de îngrijire la acelaşi pacient + + ++ Între 2 pacienţi fără risc particular + + ++
Nivel minim – elimină murdăria – reduce flora tranzitorie

Înainte şi după scoaterea mănuşilor (sterile sau nesterile) + + + Proceduri invazive: cateter i.v. periferic, injecţie, sondă (înainte şi după) + + Înainte de manipularea dispozitivelor i.v., a tuburilor de dren, a sondelor + + Îngrijirea plăgilor sau tehnici aseptice – pansament (înainte şi după) + + Toaleta nou-născutului (bont ombilical, regiune oculară), termometrizare + + Succesiuni de gesturi cu risc de contaminare la acelaşi pacient + ++ Îngrijiri la pacienţi izolaţi septic sau pentru protejare (înainte şi după) + + Manipulare probel biologice, cadavre, deşeuri (după scoaterea mănuşilor) + +
Nivel intermediar – elimină flora tranzitorie
Contact accidental cu sânge, lichide biologice + ++ Înainte de orice act chirurgical, obstetrical sau radiologie intervenţională + + Înaintea oricărui act invaziv care necesită asepsie de tip chirurgical: instalarea de dispozitive medicale (cateter central, dren pleural/abdominal, puncţie lombară) + + Punct de apă absent sau neadaptat spălării chirurgicale + / – + Între 2 intervenţii chirurgicale de scurtă durată care fac parte din aceeaşi clasă de contaminare «curată» + +
Nivel inalt – elimină flora tranzitorie şi – reduce flora rezidentă
Între 2 timpi operatori în cursul aceleiaşi intervenţii, în timpul schimbării mănuşilor

Anexa 5. Alegerea tehnicii de igienă a mâinilor – algoritm[7,142]

# Gest invaziv: gest efectuat traversând suprafaţa corpului (prin efracţie cutanată, fiind deci o procedură chirurgicală) sau printr-un orificiu natural al corpului (sondaj urinar, endoscopie) # Risc particular: definit prin prezenţa unor caracteristici ale pacientului sau ale contextului ce ţin de mediu: pacient imunodeprimat sau sub tratament imunosupresor sau bolnav infectat ori colonizat şi context de mediu referitor la sursă/punctul de apă, arhitectură particulară, prestarea îngrijirilor în situaţii particulare.

Dezinfecţie chirurgicală a mâinilor prin frecare = 1 spălare simplă + 2 frecări cu produs pe bază de alcool (hidroalcoolic)

Procedura
NON
INVAZIV
INVAZIV
Urgenţă
Risc particular
FRECARE hidroalcoolicîă
SPĂLARE simplă
FRECARE hidroalcoolică
SPĂLARE chirurgicală
FRECARE chirurgicală
Risc particular
Urgenţă
FRECARE hidroalcoolică
SPĂLARE simplă SPĂLARE igienică/ antiseptică FRECARE hidroalcoolicaă
FRECARE hidroalcoolică
DA

NU

NU

DA

DA

DA

Anexa 6. Tehnici de igienă a mâinilor[ 7,9,13,15,17,19,32]

Tabel 1. Spălarea simplă – dezgoliţi mâinile şi antebraţele până la coate – udaţi cu apă potabilă/de la reţea mâinile şi pumnii (antebraţele până la coate în secţiile de nou-născuţi) – aplicaţi o doză de săpun simplu (non-antimicrobian) lichid – spălaţi fiecare mână (spaţii interdigitale, periunghiale, pulpa degetelor, pumnul) ~15 secunde – clătiţi abundent sub jet de apă – ştergeţi mâinile prin tamponare cu prosop de unică folosinţă, nesteril – închideţi robinetul (dacă nu este automat) cu prosopul utilizat 30-60 sec. – aruncaţi prosopul în pubelă, fără a o atinge cu mâna Recomandare: mănuşile nu exclud spălarea simplă a mâinilor

Tabel 2. Dezinfecţie igienică prin spălare (spălare antiseptică/decontaminare) – udaţi cu apă potabilă/de la reţea, mâinile şi pumnii – luaţi o doză (conform informaţiilor furnizate de producător pe eticheta produsului) de produs indicat pentru dezinfecţia igienică a mâinilor (săpun sau soluţie antiseptică) recomandat pentru uz sanitar şi testat conform standardului EN 1499 – spălaţi fiecare mână (spaţii interdigitale, periunghiale, pulpa degetelor şi pumnul) ~30 secunde – clătiţi abundent sub jet de apă, de la zonele distale spre cele proximale, mâna fiind orientată cu vârfurile degetelor în sus pentru a evita orice contaminare din mediu – uscaţi prin tamponare cu prosop de unică folosinţă, nesteril – închideţi robinetul (daca nu este automat) cu prosopul utilizat 1- 2 min. – aruncaţi prosopul în pubelă, fără a o atinge cu mâna Recomandare: spălarea antiseptică trebuie facută chiar înante de realizarea îngrijirii utilizând punctul de apă cel mai apropiat
Tabel 3. Dezinfecţie chirurgicală prin spălare (spălare chirurgicală) – puneţi boneta pe cap şi masca astfel încât să acopere complet nasul şi gura – pregătiţi, la nevoie, pilă/perie de unghii şi/sau suport/burete impregnat cu antiseptic, toate sterile, de unică utilizare – spălare în 3 timpi: 1. – udaţi cu apă sterilă mâinile, pumnii şi antebraţele până la coate – aplicaţi o (primă) doză de ~3-5 ml (conform informaţiilor producătorului) de produs indicat pentru dezinfecţia chirurgicală a mâinilor (săpun/soluţie antiseptică) recomandat pentru uz sanitar şi testat conform EN 12791 – spălaţi mâinile şi antebraţele, de la vârfurile degetelor până la coate timp de ~ 2 minute (câte 1 minut de fiecare parte: dreaptă şi stângă) – menţineţi mâinile în sus (deasupra nivelului coatelor) în timpul întregii proceduri – clătiţi abundent sub jet de apă mâinile, pumnii, antebraţele, coatele 2. – luaţi încă o doză (a doua) de produs antiseptic (dacă peria nu este impregnată cu produs antiseptic) sau înlocuiţi-o cu burete impregnat cu produs antiseptic – periaţi unghiile (dacă este nevoie) timp de ~1 minut (30 secunde/mână) cu riscul lezării pielii – clătiţi abundent sub jet de apă mâinile, pumnii, antebraţele, coatele aproximativ 1 minut 3. – luaţi încă o doză (a treia) de produs antiseptic – spălaţi mâinile, pumnii şi antebraţele timp de ~ 3 minute, insistând asupra mâinilor (1 minut/mână şi 30 secunde/antebraţ) – clătiţi abundent sub jet de apă mâinile, pumnii şi antebraţele – uscaţi prin tamponament cu prosop steril de unică folosinţă, câte unul pentru fiecare parte (dreapta şi stânga) mergând de la mâini către coate – aruncaţi prosopul în pubelă, fără a o atinge cu mâna ~5-6 min. – menţineţi mâinile în sus pe toată durata procedurii . – mentineţi această poziţie în timpul îmbrăcării halatului steril Recomandare: după ~2 ore poate fi necesară reînnoirea dezinfecţiei mâinilor

Tabel 4. Dezinfecţie igienică prin frecare (tratamentul igienic al mâinilor prin frecare/frecare antiseptică) – mâinile trebuie să fie curate (fără murdărie şi fără pudră de la mănuşi) şi uscate – aplicaţi în căuşul palmelor o doză (conform informaţiilor furnizate de producător pe eticheta produsului) ~ 3-5 ml. de produs indicat pentru dezinfecţia igienică a mâinilor prin frecare (produs antiseptic pe bază de alcool – soluţie sau gel hidroalcoolic) recomandat pentru uz sanitar şi testat conform EN 1500 – frecaţi viguros mâinile (suprafaţa palmară, dorsală, spaţiile interdigitale, vârfurile degetelor, unghiile, falangele) conform procedeului standard de frecare a mâinilor care include 6 etape obligatorii – se repetă frecarea până la impregnarea produsului în piele/uscarea mâinilor ~30sec. Repetaţi procedura pentru fiecare etapă de 5 ori înainte de a trece la etapa următoare Tabel 5. Dezinfecţie chirurgicală prin frecare (tratament chirurgical al mâinilor prin frecare/frecare chirurgicală) Varianta 1 – spălaţi cu apă potabilă/de reţea şi săpun simplu mâinile şi antebraţele până la coate (spălare simplă) – periaţi unghiile 1 minut (30 secunde/mână) dacă este nevoie – clătiţi abundent sub jet de apă mâinile, pumnii, antebraţele, coatele ~3-5 min. – uscaţi complet mâinile prin ştergere cu prosop de unică folosinţă – aplicaţi o doză (conform informaţiilor furnizate de producător pe eticheta produsului) de ~3-5 ml produs dezinfectant indicat pentru dezinfecţia chirurgicală a mâinilor recomandat pentru uz sanitar şi testat conform EN 12791 – frecaţi mâinile, antebraţele şi coatele cu produs dezinfectant până la uscarea pielii – frecaţi mâinile şi antebraţele până la coate cu produs dezinfectant până la uscarea pielii Varianta 2 (pentru intervenţii de scurtă durată, recomandată în Franţa, Germania, Austria) – frecaţi mâinile, antebraţele şi coatele cu produs dezinfectant până la uscarea pielii – frecaţi mâinile şi antebraţele până la coate cu produs dezinfectant până la uscarea pielii Frecarea mâinilor se face conform procedeului standard care include 6 etape obligatorii, până la impregnare totală cu produs dezinfectant şi uscarea completă a mâinilor Tabel 6. Procedeul standard pentru spălarea şi frecarea mâinilor Etape obligatorii prevăzute de procedeul standardizat pentru frecarea mâinilor Etapa 1: palmă pe palmă Etapa 2: palma mâinii drepte pe dosul mâinii stangi şi palma mâinii stângi pe dosul mâinii drepte Etapa 3: palmă pe palmă cu degetele intercalate (pentru dezinfecţia spaţiilor interdigitale) Etapa 4: dosul degetelor îndoite pe palma opusă (strângerea şi frecarea degetelor unei mâini în palma celeilalte mâini) Etapa 5: frecare prin rotaţie a policelui drept cu palma stângă/policele stâng cu palma dreaptă Etapa 6: frecare prin rotaţie cu mişcări înainte şi înapoi cu degetele împreunate ale mâinii drepte aplicate în podul palmei stângi şi invers

Anexa 7. Utilizarea mănuşilor[13,15] Tabel 1. Indicaţii ale utilizării mănuşilor

Mănuşi sterile

Mănuşi nesterile (de examinare/medicale)
Fără mănuşi (excepţie în caz de precauţii de contact)
Orice procedură: – chirurgicală – obstetricală (naştere vaginală) – radiologică invazivă – acces vascular central – prepararea nutriţiei parenterale – prepararea medicaţiei pentru chimioterapie – la nou-născuţi în caz de: • intubaţie traheală • cateter vascular central (ombilical arterial/venos, epicutaneo-cav) şi periferic • exsangvinotransfuzie • cateter uretral • puncţie pleurală • puncţie pericardică • puncţie abdominală • puncţie lombară
Posibilitatea contactului cu sânge/fluide ale corpului (secreţii, excreţii) şi cu obiecte visibil murdărite de acestea Contact direct cu pacientul – sânge – mucoase – piele lezată (neintactă) – prezenţa posibilă sau certă a microorganismelor patogene – epidemii – urgenţe – efectuarea de injecţii intravenoase – întreruperea liniei intravenoase – sângerare/recoltare de sânge – examinare pelvică şi vaginală – aspirarea fără sistem închis a sondei endo- traheale – sonda gastrică/duodenală Contact indirect cu pacientul – golirea de recipiente cu secreţii/excreţii – manipularea şi curăţarea instrumentelor – manevrare de deşeuri (biologice, menajere) – curăţarea scurgerilor de fluide
Mănuşile medicale trebuie: • păstrate în pachetul/cutia originală până la folosire • să fie disponibile la punctul de îngrijire a pacientului • să fie folosite numai dacă sunt integre Utilizarea mănuşilor nu modifică şi nu înlocuieşte indicaţiile pentru igiena mâinilor cu apă şi săpun sau frecarea mâinilor cu produs pe bază de alcool După îndepărtarea mănuşilor, mâinile trebuie spălate/frecate cu apă şi săpun/antiseptice – dacă nu sunt folosite corect, mănuşile sunt un risc pentru transmiterea microorganismelor şi producerea infecţiei
Absenţa posibilităţii expunerii la sânge, fluide ale corpului sau la mediu contaminat Contact direct cu pacientul – măsurarea: – tensiunii arteriale – pulsului – temperaturii – efectuarea de injecţii subcutane, intramusculare – spălarea şi îmbrăcarea pacientului – transportul pacientului – îngrijirea ochilor, urechilor (fără secreţii) – manipularea oricărei linii vasculare în absenţa sângerării

Contact indirect cu pacientul – utilizarea telefonului – scrisul în dosarul pacientului – administrarea orală de medicamente – distribuirea/colectarea tăvilor cu alimente – ridicarea şi înlocuirea lenjeriei pentru pat – plasarea echipamentului de ventilaţie non-invazivă (tub de oxigen) – mutarea mobilierului pacientului

Tabel 2. Utilizarea mănuşilor nesterile şi sterile Procedura Mănuşi Punerea mănuşilor Scoaterea mănuşilor

Mănuşi nesterile

Înainte de utilizarea mănuşilor nesterile efectuaţi igiena mâinilor prin frecare cu produs de frecare pe bază de alcool sau prin spălare cu apă şi săpun 1. Scoateţi o mănuşă din cutia originală 2. Atingeţi numai suprafaţa corespunzătoare încheieturii mâinii (marginea manşetei) 3. Puneţi prima mănuşă 4. Luaţi a doua mănuşă cu mâna goală şi atingeţi numai suprafaţa orespunzătoare încheieturii mâinii 5. Pentru a evita atingerea pielii antebraţului cu mâna înmănuşată, întoarceţi suprafaţa externă a mănuşii ce urmează a fi îmbrăcată pe degetele îndoite ale mâinii înmănuşate astfel încât să permită punerea mănuşii în a doua mână 6. Mâinile înmănuşate nu trebuie să atingă nimic altceva decât ce este definit prin indicaţii şi condiţii de utilizare a mănuşilor
1. Prindeti o manusa de la nivelul incheieturii pentru a o scoate fara a atinge pielea antebratului si indepartati-o de pe mana astfel incat manusa sa se intoarca pe dos 2. Tineti manusa scoasa in mana inmanusata si introduceti prin alunecare degetele mainii fara manusa in interior, intre manusa si incheietura. 3. Aruncati manusile scoase

Dupa scaoterea manusilor efectuati igiena mainilor prin frecare cu produs de frecare pe baza de alcool sau prin spalare cu apa si sapun

Mănuşi sterile

Scopul acestei tehnici este să asigure maximum de asepsie pentru pacient şi să protejeze personalul medical de fluidele corpului pacientului. Pentru aceasta, pielea personalului medical va rămâne în contact exclusiv cu suprafaţa internă a mănuşii şi nu va avea contact cu nici o altă suprafaţă. Orice eroare în această tehnică conduce la compromiterea asepsiei necesitând schimbarea mănuşilor 1. Înaintea unei proceduri aseptice, efectuaţi igiena mâinii prin frecarea sau spălarea mâinilor 2. Verificaţi integritatea ambalajului; deschideţi primul ambalaj nesteril pentru a expune al doilea ambalaj steril dar fără a-l atinge 3. Puneţi al doilea ambalaj steril pe o suprafaţă curată, uscată fără a o atinge şi deschideţi ambalajul 4. Folosiţi degetul mare şi indexul mâinii pentru a prinde marginea îndoită a manşetei mănuşii 5. Introduceţi cealaltă mână în mănuşă, prin alunecare, dintr-o singură mişcare, păstrând manşeta îndoită/pliată la nivelul încheieturii mâinii 6. Ridicaţi a doua mănuşă prin alunecarea degetelor mâinii înmănuşate sub manşeta mănuşii 7. Introduceţi prin alunecare, dintr-o singură mişcare, a doua mănuşă în mâna fără mănuşă, evitând orice contact al mâinii înmănuşate cu o altă suprafaţă (contactul cu alte suprafeţe constituie compromiterea asepsiei şi necesită schimbarea mănuşilor) 8. Dacă este necesar, după punerea mănuşilor, aranjaţi degetele şi spaţiile interdigitale până ce mănuşile sunt bine potrivite 9. Desfaceţi manşeta primei mâini înmănuşate, prin alunecare delicată a degetelor celeilalte mâini în interiorul îndoiturii, fiind siguri că evitaţi orice contact cu o suprafaţă, alta decât exteriorul suprafeţei mănuşii (compromiterea asepsiei necesită schimbarea mănuşilor) 10. Mâinile cu mănuşi trebuie să atingă exclusiv dispozitive sterile sau zone ale corpului pacientului dezinfectate în prealabil
1. Îndepărtaţi prima mănuşă prin alunecare înapoi cu degetele mâinii opuse prin rularea ei pe dos către articulaţia a doua a degetelor (nu se elimina complet) 2. Îndepărtaţi cealaltă mănuşă prin întoarcerea marginii exterioare pe degetele mâinii parţial înmănuşate 3. Îndepărtaţi mănuşa prin întoarcerea pe dos în intregime pentru a se asigura că pielea este întotdeauna şi exclusiv în contact cu suprafaţa interioară a mănuşii 4. Aruncaţi mănuşile 5. Efectuaţi igiena mâinilor după îndepărtare conform recomandărilor

Intervenţii chirurgicale – particularităţi de utilizare a mănuşilor Punerea mănuşilor sterile pentru intervenţie chirurgicală include aceleaşi secvenţe cu excepţia faptului că: – este precedată de pregătirea chirurgicală a mâinilor – punerea mănuşilor se efectuează după îmbrăcarea halatului chirurgical steril – deschiderea primului ambalaj (non-steril) este efectuată de un asistent – al doilea ambalaj (steril) este plasat pe o suprafaţă sterilă alta decât cea utilizată pentru intervenţie – mănuşile ar trebui să acopere încheieturile halatului steril

Anexa 8. Factori ce influenţează negativ aderenţa la practici de igienă a mâinilor[15,19,53,143] Factori de risc pentru proasta aderenţă la practicile de igienă a mâinilor (nerespectarea recomandărilor) Medic, mai degrabă decât asistentă Sex masculin Unitate de terapie intensivă Program de lucru în zilele din timpul săptămânii, comparativ cu zilele din weekend Purtarea de mănuşi, halat Chiuvetă automată Activităţi cu înalt risc de transmitere a infecţiei Număr mare de oportunităţi pentru igiena mâinii/oră în îngrijiriea pacientului Factori de auto-raportare (motive invocate) pentru proasta aderenţă la igiena mâinilor Produse pentru igiena mâinilor care produc iritaţie şi uscăciune a tegumentelor mâinilor Chiuvete localizate prost sau inexistente Lipsa de produse pentru igiena mâinilor (săpun/antiseptice, prosop pentru ştergerea mâinilor) Timp insuficient din cauza suprasolicitării (“prea ocupat”) Personal puţin/muncă multă Prioritatea acordată procedurii necesare pacientului (“pacientul trebuie să aibă prioritate”) faţă de respectarea regulilor de igienă) Risc scăzut de achiziţie a infecţiei de la pacient (pacient neizolat) Întreruperea activităţii de îngrijire a pacientului/contactul indirect cu pacientul (echipament etc.) Purtarea de mănuşi conferă convingerea că este inutilă nevoia de igienă a mâinii Igiena mâinilor nu este importantă la pacientul în tratament cu antibiotice Durata prea mare pentru efectuarea igienei mâinilor Lipsa de educaţie, experienţa, cunoştinţe din ghiduri/protocoale referitoare la igiena mâinilor Uitarea sau lipsa de preocupare pentru igiena mâinilor Nu există modele – colegi sau superiori – care respectă igiena mâinilor Scepticism privind valoarea igienei mâinilor Nu agrează recomandările pentru igiena mâinilor Lipsa de informaţie ştiinţifică depre impactul definitiv al igienei mâinilor asupra ratei infecţiilor asociate îngrijirilor sănătăţii Bariere percepute suplimentar în efectuarea adecvată a igienei mâinilor Lipsa de participare activă în promovarea igienei mâinilor la nivel individual şi instituţional Lipsa de rol al modelului care respectă igiena mâinilor Lipsa de sancţiuni administrative sau de recompense Lipsa încurajării responsabilităţii personale pentru efectuarea igienei mâinilor Lipsa de climat instituţional de siguranţă

Anexa 9. Echipament necesar igienei mâinilor[7] Tabel 1. Necesarul de echipament pentru postul de spălare a mâinilor şi întreţinerea lui Echipament Recomandări ferm recomandat
recomandat
Chiuveta – loc de îngrijire a pacientului – camera (salonul) pacientului – zone utilitare: stocaj dispozitive medicale curate, zona de tratare a materialului contaminat x x

Robinete la chiuvetă (în sectorul de îngrijire a pacientului) – comandă cu picior, cot, genunchi – anti-stropire (împroşcare)

x x Apă curentă – rece – caldă x x Distribuitor de produs pentru igiena mâinilor
– fixare murală – recipient de unică folosinţă (cu pompa dozatoare)
x x Produs pentru igienă (săpun/antiseptic) – distribuţie de doză unitară x Pubela – fara capac – sac de deşeuri de utilizare unică la fiecare punct de spălare
x x Întreţinere – echipament curăţat (protocol/ritm) x

Tabel 2. Chiuveta Chiuveta Recomandări Elementele necesare Vas – mărime şi profunzime suficientă pentru a evita stropirea cu apă în timpul spălării – fixarea murală, fără sprijin la sol, pentru a facilita întreţinerea solului – structură netedă, lucioasă, fără zone de stagnare a apei (posibilă sursă de proliferare microbiană) Robinete – fără comandă manuală (comandă cu cot, genunchi, picior) Sifon – eventual demontabil, care poate fi dezinfectat prin imersie, chiar sterilizat în unităţi cu risc infecţios crescut Materiale recomandate Materialele rezistente la produse dezinfectante obişnuit utilizate în mediu spitalicesc (ceramică, oţel inoxidabil de calitate, răşini de înaltă densitate) pentru a se evita colonizarea lor cu microorganisme din mediul spitalicesc şi să permită detartrajul, a cărui frecvenţă este direct legată de duritatea apei Instalare si intretinere: Sistemul instalat trebuie să răspundă la principii ergonomice: – lărgimea vasului să permita o spălare uşoară a mâinilor şi antebraţelor – înălţimea fixării chiuvetei trebuie să ţină cont de munca în picioare (în mediu domestic înălţimea recomandată este de 90 cm iar pentru spălare chirurgicală a mâinilor se recomandă o înălţime de 1,1 m)

Tabel 3. Distribuitorul de săpun/produs antiseptic Distribuitor de săpun/produs antiseptic Recomandări Distribuitorul – permite instalarea recipientului/rezervei şi furnizarea săpunului lichid/produsului antiseptic

Există 2 tipuri principale de prezentare: 1. distribuitor acoperit format din: – placă murală care permite fixarea suportului – capotă murală ce protejează recipientul – dispozitivul de distribuţie a produsului – comandă cu cotul ce permite scurgerea 2. distribuitor deschis format din: – suport tip coş – comandă cu cotul

– să suporte decontaminări obişnuite şi să nu existe riscul de coroziune legat de produsul distribuit (în unele unităţi poate fi necesară autoclavarea distribuitorului) – să fie rezistent la şocuri (materiale noi derivate din răşini sau plastic pot conveni ca estetica şi cost) – să nu existe contact între produs şi sistemul de deschidere şi/sau închidere a scurgerii produsului – conţinutul distribuitorului să se scurga prin gravitaţie – sistemul de comandă al distribuitorului trebuie să fie adaptat la sectorul vizat: 1. sectoare cu risc înalt – sisteme de comandă cu cotul sau antebraţul 2. bloc operator – sisteme ce evită orice contact cu aparatul, prin comanda cu genunchiul/piciorul sau prin detecţia prezenţei mâinilor (chiuveta tip jgheab/albie) Comanda prin detecţia prezenţei mâinilor necesită o alimentare electrică corespunzatoare regulilor aplicabile aparatelor electrice instalate în apropierea unui punct de apă (etanşeitate, izolare, igienă) 3. sectoare spitaliceşti obişnuite – sisteme acţionate cu cotul sau antebraţul 4. servicii generale – sisteme cu tijă acţionată cu cotul, antebraţul sau mâna
Recipient/flacon/cartuş Sunt disponibile 3 sisteme de aprovizionare: 1. flacon cu reîncărcare prin sistem de pompă sau valvă cu presiune continuă 2. rezervor 3. sistem mixt prin flacon cu rezervor tampon

Reziduurile pe fundul distribuitorului – interzise !
– materiale utilizate pentru rezervor: poletilen de înaltă densitate, polipropilen – recipientele disponibile sunt, în mod obişnuit, de 2 capacităţi: 0,5 l şi 1 l şi pot fi utilizate în acelaşi aparat – alegerea capacităţii se face în funcţie de: activitate, număr de persoane, frecvenţa spălării mâinilor, riscul de contaminare a produsului şi tipul de sector: – în sectoare spitaliceşti obişnuite şi în cele cu înalt risc se preferă sistemul prin cartuş suplu sau semirigid cu dop inviolabil garantând nedeschiderea înainte de utilizare – în servicii generale – sistem cu rezervor sau sistem mixt şi cu capacitate mare (număr mare de utilizatori, ca de exemplu în toaletă, vestiar)

Tabel 4. Calitatea distribuitoarelor de prosoape Distribuitor Avantaje Inconveniente Prosop pliat/îndoit şi îmbinat – distribuţie unitară – fără contaminare la reîncarcare – distribuţie unitară aleatorie din cauza unei mari diversităţi a formelor de prosoape în raport cu distribuitoarele – moduri de pliaj non îmbinat – reper vizual inadecvat – restricţie de deschidere, prin cheie Rulou – predecupaj unitar teoretic – fără distribuţie unitară efectivă din cauza predecupajului ineficace – manual (este prevăzut, de obicei, cu buton de apăsare, manivelă) – fragilitatea sistemului Depanare centrală – accesibilitate uşoară de reîncărcare – format non-limitat – decupaj unitar dificil – risc de supraconsum – risc de leziuni cutanate cu clemele de decupare

Tabel 5. Sisteme de ştergere/uscare a mâinilor în mediul spitalicesc Sisteme de ştergere/uscare Recomandări Prosop de unică folosinţă Un prosop de bună calitate trebuie să fie : – suplu, pentru a lua forma anatomică a mâinii şi degetelor – absorbant, permiţând ştergere prin tamponament – rezistent în stare uscată şi umedă pentru a nu se deşira în timpul ştergerii – nepluşat (pufos) pentru a nu permite depozitare de fibre în timpul utilizării Modele disponibile de distribuitoare: – distribuitoare pentru prosoape pliate; sunt fabricate din metal, inox, plastic şi au diferite capacităţi de stocare în funcţie de tipul hârtiei folosite şi de dimensiunea prosopului – distribuitoare pentru prosoape în formă de rulou; există 3 sisteme: fără mecanism, cu mecanism semi-automat, cu mecanism automat (permite detaşarea prosopului fără contact manual) – distribuitoare prin bobina cu derulare centrală: bobine de 200- 300 m furnizează 400-800 prosoape din vată de celuloză sau panză suplă; distribuţia se face prin partea inferioară, printr-un manşon dantelat din material plastic care permite ruperea hârtiei Consumabile: hârtie şi vată de celuloză, fabricate din fibre celulozice noi sau reciclate Înalţimea la care se plasează distribuitoarele este diferită în funcţie de tip: cele cu derulare centrală la 1,1-1,15 m între sol şi ieşirea hârtiei, celelalte la 1,2-1,4 m (din motive de ergonomie şi economie) Prosoape textile Pot fi utilizate numai : – în afara sectoarelor cu risc infecţios – în afara unităţilor de îngrijire sau a unităţilor medico- tehnice Prosopul textil trebuie să fie absorbant, suplu, fără pluş, rezistent, să poată fi spălat/albit – prosopul textil pentru folosinţă colectivă este interzis, căci poate fi sursă de infecţii – în mediu spitalicesc un prosop trebuie folosit doar o singură dată pentru a se evita transmiterea de micro-organisme eliminate după ştergere, următorilor utilizatori

Distribuitoarele de prosoape textile dispun de mecanism de distribuţie automată sau mecanică – furnizează după fiecare utilizare un prosop curat din bobina de prosoape – există risc de contaminare când cele 2 părţi (curată şi murdară) ale bobinei nu sunt separate şi când fiecare utilizator trebuie să tragă de partea murdară pentru a obţine una curată – aparatele distribuitoare trebuie să aibă anumite caracteristici tehnice: – 2 depozite distincte: unul pentru bobina curată şi altul pentru cea utilizată – mecanism de rulare a bobinei utilizate – sistem rapid de furnizare a unui nou prosop de lungime suficientă (prin buton presor sau automat) Trebuie să se evite recontaminarea prosoapelor în spălătorie sau în timpul transportului până la instalarea în distribuitoare Uscare cu aer cald – nu este adaptat serviciilor clinice, medico-tehnice – nu poate fi folosit decât în localuri administrative sau care primesc public Aerul cald este furnizat de aparate electrice care suflă aer cald un timp determinat (~ 30 secunde) şi : – usucă mâinile lent, un ciclu de uscare nefiind suficient pentru uscarea mâinilor – poate determina leziuni cutanate/iritaţii – nu este utilizabil de personal care trebuie să se spele pe mâini frecvent – la nivelul mediului, sistemul generează turbulenţe puternice care pun particulele de praf în suspensie în atmosferă şi generează producţie de picături de condensare ceea ce induce un risc de diseminare a germenilor prin aerosolizare Notă: Colectorul de prosoape folosite/deşeuri trebuie să fie instalat în apropierea postului de spălare a mâinilor; talia şi volumul acestuia trebuie să fie adaptate la importanţa activităţii şi consumului mediu zilnic estimat iar comanda de deschidere a recipientului trebuie să nu fie manuală.

Anexa 10. Apa[7,15,19]

Tabel 1. Apa – calităţi necesare în utilizarea pentru igiena mâinilor – Apa folosită în instituţii sanitare trebuie să îndeplinească anumite calităţi (fizice, chimice, bacteriologice); în Europa calitatea apei potabile în clădirile publice este reglementată de European Council’s Directive “Water for Human Consumption” (Regulation 1882/2003/EC) – Apa de robinet/curentă/de reţea din instituţiile sanitare poate fi sursă de infecţii nozocomiale pentru că se poate contaminta cu microorganisme: – de origine fecală (salmonella, enterovirus) provenite din reţeaua publică – cu germeni care se dezvoltă în circuitele de apă caldă (legionella) – cu germeni din mediul spitalicesc care colonizează reţeaua de apă (Pseudomonas aeruginosa) – Riscul de infecţie prin apa contaminată în interiorul reţelei de distribuţie din spital impune efectuarea de controale periodice ale calităţii apei (cel puţin de 3-4 ori/an) – Apa necesară igienei mâinilor (spălare simplă, antiseptică şi chirurgicală) trebuie să aibă calitate bacteriologică de nivel 1 (apă curată): – apa clorată cu 0,1 mg/l – după 24 ore de cultură la 37°C şi 72 ore la 22°C să existe ≤ 10² UFC/100 ml de bacterii aerobe şi facultativ anaerobe şi să nu existe Pseudomonas aeruginosa în 100 ml apă – respectarea acestor criterii bacteriologice se face prin: filtrare şi dezinfectie (filtru sau microfiltru terminal, detartraj periodic al punctelor de apă şi o curăţare dezinfectantă zilnică a robinetelor); dezinfectantele care pot fi folosite: clor, ozon, raze ultraviolete – Apa stocată în containere trebuie evitată (este predispusă la contaminare). Containerele pentru stocare trebuie golite, spălate, dezinfectate şi uscate cât se poate de frecvent – Temperatura apei trebuie să ţină cont de toleranţa pielii şi de nivelul de confort (la 40°C există risc de iritaţie cutanată) – Mâinile ude pot să achiziţioneze şi să disemineze mai uşor microorganismele (de aceea uscarea mâinilor este parte integată în spălarea de rutină a mâinilor)

Tabel 2. Apa – clasificare în funcţie de controlul bacteriologic[142,145]

Nivel de calitate

Număr de bacterii după: 24 h la 37°C şi 72 h la 22°C

Pseudomonas aeruginosa

Remarci şi utilizare

Nivel I

Apa curată

≤102/100ml UFC*

Apa de reţea clorată cu 0,1mg/l Utilizare: – îngrijiri curente – spălare chirurgicală a mâinilor – clătirea coloscopului, gastroscopului

Apa controlată bacteriologic

Nivel II
Apa ultracurată
≤10/100ml UFC
Apa obţinută după filtrare cu filtru de porozitate de 0,22µ – plasat pe robinetul de la reţeaua de apă, filtrul permite reţinerea tuturor microorganismelor de talie mare (bacterii, ciuperci, levuri şi paraziţi) dar viruşii de talie inferioară nu sunt reţinuţi. Utilizare: – în sectoare de îngrijiri protejate (unităţi de grefe şi de arsuri) – clătirea bronhoscopului
Nivel III
Apa sterilă
0/100ml UFC

Apa produsă industrial Utilizare: – clătire după dezinfecţia unor materiale care nu suportă altă metodă de sterilizare (celioscop, artroscop) – preparare aerosoli – umidificatoare de oxigen
*UFC = unităţi formatoare de colonii

Anexa 11. Produse folosite pentru igiena mâinilor (săpun, antiseptice)[15,19,32,142]

Tabel 1. Produse folosite în funcţie de tehnica de igienă a mâinilor[142] Dezinfecţie igienică a mâinilor Sp ălare simplă a mâinilor Prin spălare Prin frecare Tehnica de igienă a mâinilor Produs recomandat Săpun simplu Săpun antiseptic Antiseptic pe bază de alcool (hidroalcoolic) Elimină flora tranzitorie 90% 99,9% 99,999% Elimină flora rezidentă Nici o acţiune 50% 99% Elimină murdăria + + – Atenţie: Dezinfecţia se aplică numai după curăţare ! Tabel 2. Produse antiseptice utilizate pentru dezinfecţia igienică a mâinilor[32] Produse biocide care se încadrează în grupa principală I, tip de produs 1 Dezinfecţia igienică a mâinilor prin spălare Produsul trebuie să fie recomandat pentru uz sanitar şi trebuie să fie testat conform standardului EN 1499, care trebuie să conţină indicaţii despre: – necesitatea umectării prealabile a mâinilor – volumul de produs utilizat – timpul de spălare – frecvenţa aplicării produsului – instrucţiunile speciale pentru utilizarea apei Dezinfecţia igienică a mâinilor prin frecare Produsul trebuie să fie recomandat pentru uz sanitar şi trebuie să fie testat conform standardului EN 1500, care trebuie să conţină indicaţii despre: – volumul de produs utilizat – timpul de frecare – frecvenţa aplicării produsului Pentru aplicarea produsului trebuie utilizat un dispenser în bună stare de igienă şi funcţionare

Tabel 3. Criterii de utilizare şi păstrare corectă a produselor antiseptice[32] 1. un produs antiseptic se utilizează numai în scopul pentru care a fost autorizat/inregistrat; 2. se respectă întocmai indicaţiile de utilizare de pe eticheta produsului; 3. se respecta întocmai concentraţia şi timpul de contact precizate în autorizaţia/înregistrarea produsului; 4. pe flacon se notează data deschiderii şi data limită până la care produsul poate fi utilizat; 5. la fiecare utilizare flaconul trebuie deschis şi închis corect; 6. flaconul se manipulează cu atenţie; este interzisă atingerea gurii flaconului pentru a nu se contamina; 7. este interzisă transvazarea în alt flacon; 8. este interzisă recondiţionarea flaconului; 9. este interzisă completarea unui flacon pe jumătate golit în alt flacon; 10. este interzisă amestecarea şi utilizarea succesivă a două produse antiseptice diferite; 11. se recomandă alegerea produselor antiseptice care se utilizează ca atare şi nu necesită diluţie; 12. sunt de preferat produsele condiţionate în flacoane cu cantitate mică; 13. după aplicare, antisepticul nu se îndepărteaza prin clătire deoarece se pierde efectul remanent; excepţie fac cele utilizate în neonatologie, pediatrie şi pentru irigarea cavităţilor, la care clătirea este necesară după fiecare aplicare; 14. se acordă o atenţie deosebită compoziţiei produsului pentru utilizarea antisepticului la nounăscuţi; 15. se păstrează numai în flacoanele originale pentru a evita contaminarea lor şi pentru a nu se pierde informaţiile de pe eticheta flaconului; 16. flacoanele trebuie păstrate la adăpost de lumină şi departe de surse de căldură.

Tabel 4. Activitatea antimicrobiană a antisepticelor folosite în igiena mâinilor[15] Antiseptic Bacterii Gram pozitive
Bacterii Gram negative Virusi încapsulaţi Virusi necapsulaţi Mycobacterii
Fungi Spori
Alcool

+++ +++ +++ ++ +++ +++ –
Chloroxylenol +++ + + ± + + –

Chlorhexidine +++ ++ ++ + + + –
Hexachlorophenea +++ + ? ? + + –

Iodophori

+++ +++ ++ ++ ++ ++ ±b
Triclosand

+++ ++ ? ? ± ±e –
Compuşi cuaternari de amoniuc
++ + + ? ± ± –

Acţiune: +++ (bună); ++ (moderată); + (slabă); ± (variabilă); – (fără acţiune) *Activitatea variază cu concentraţia: a bacteriostatic; b în concentraţii folosite în antiseptice, iodophorii nu distrug sporii; c bacteriostatic, fungistatic, microbicid la concentraţii înalte; d mai ales bacteriostatic; e activitate împotriva Candida spp., dar activitate redusă împotriva filamentelor de fungi.

Tabel 5. Sumar al proprietăţilor antisepticelor utilizate pentru igiena mâinilor[15] Antiseptice Concentraţie tipică în % Viteza de acţiune Activitate reziduală Utilizare Alcooli 60-70 % rapid Nu FM Chloroxylenol
0.5-4 % lent Contradictorie SM

Chlorhexidine

0.5-4% intermediar Da FM,SM
Hexachlorophenea 3% lent Da SM, dar nerecomandat Iodophori 0.5-10 %) intermediar Contradictorie SM Triclosand 0.1-2% intermediar Da SM; rareori Compusi quaternari de amoniu c lent Nu FM, SM; rareori; +alcooli FM: frecarea mâinilor; SM: spălarea mâinilor *Activitatea variază cu concentraţia: a bacteriostatic; b în concentraţii folosite în antiseptice, iodophorii nu distrug sporii; c bacteriostatic, fungistatic, microbicid la concentraţii înalte; d mai ales bacteriostatic; e activitate împotriva Candida spp., dar activitate redusă împotriva filamentelor de fungi.

Tabel 6. Antiseptice pe bază de alcool (hidroalcoolice) pentru igiena mâinilor[15,19] Conțin alcooli: etanol (alcool etilic), isopropanol, n-propanol, – concentrațiile sunt exprimate în: – procent de volum (= ml/100 ml, prescurtare % v/v sau vol/vol) – afectat de temperatură şi alte variabile – procent de greutate (= g/100 g, prescurtare % m/m sau w/w) – nu este afectat de temperatură etc. – procent de greutate/volum (= g/100 ml, prescurtare % m/v) Conţin alcooli combinaţi cu alte antiseptice (ex.clorhexidin)

Tabel 7. Agenţi antiseptici de viitor[26]

Anexa 12. Echipament şi consumabile după tipul de igienă a mâinilor[7,9,15] Spălare Simplă Igienică/antiseptică Chirurgicală

Echipament consumabile
– chiuveta
– apă de reţea, în jet
– săpun lichid în distribuitor şi recipient de unică folosinţă
– prosop de unică folosinţă, în distribuitor
– sac de deşeuri/pubelă comandată non-manual
– chiuveta
– apă de reţea, în jet
– săpun lichid antiseptic/soluţie spumoasă antiseptică1 în distribuitor şi recipient (cu dozator) de unică folosinţă
– prosop de unică folosinţă în distribuitor
– sac de deşeuri/pubelă comandată non-manual
– chiuveta – robinet comandat non-manual
– apa sterilă
– săpun lichid antiseptic/soluţie spumoasă antiseptică3 în distribuitor şi recipient (cu dozator) de unică folosinţă
+/- pila/perie pentru unghii, sterilă, de unică folosire +/- suport impregnat cu antiseptic
– prosop steril
– sac de deşeuri/pubelă comandată non-manual – mănuşi sterile de unică folosinţă Frecare Antiseptică Chirurgicală*

! Numai pentru mâini curate (fără murdărie, pudră de mănuşi)

Echipament consumabile
– chiuveta**
– produs antiseptic pe bază de alcool/soluţie sau gel hidroalcoolic2 în distribuitor şi recipient (cu dozator) de unică folosire
– chiuveta – apă de reţea, în jet – săpun lichid în distribuitor şi recipient de unică folosinţă – prosop de unică folosinţă, nesteril, în distribuitor şi recipient unitar
– sac de deşeuri
– produs antiseptic pe bază de alcool, soluţie sau gel hidroalcoolic3 în distribuitor şi recipient (cu dozator) de unică folosinţă
– mănuşi sterile, de unică folosinţă *Frecarea chirurgicală a mâinilor este constituită dintr-un spălat simplu cu săpun, asociat cu două frecări igienice ale mâinilor cu un produs pe bază de alcool (hidroalcoolic) **Chiuveta corect echipată trebuie pastrată aproape de pacient pentru ca orice murdărie biologică vizibilă trebuie eliminată cu apă şi săpun 1Produs recomandat pentru uz sanitar şi testat conform normei europene EN 1499/1997; 2Produs recomandat pentru uz sanitar şi testat conform normei europene EN 1500/1997; 3Produs recomandat pentru uz sanitar şi testat conform normei europene EN 12791/2005; SR EN – norme europene adoptate ca standarde româneşti: SR EN 1499/2000, SR EN 1500/2000

Argint, în produse pentru germeni rezistenţi la antibiotice, ca de exemplu enterococ rezistent la vancomicina (VRE) sau stafilococ meticilino-rezistent (MRSA)

Anexa 13. Metode pentru îmbunătăţirea promovării igienei mâinii[15,19]

Tabel 1. Promovarea igienei mâinilor: educatie (E) – motivaţie (M) – schimbare de sistem (S)[15,19] Strategie Instrument pentru schimbare – Educaţie – Observare de rutină şi feedback – Tehnică de control prin igiena posibilă, uşoară, convenabilă când sunt disponibile produse pe bază de alcool pentru frecarea mâinilor – Educaţia pacientului – Memento (aducere aminte) la locul de muncă prin postere etc. – Sancţiuni administrative şi recompensare – Schimbarea agentului antiseptic folosit pentru igiena mâinilor – Promovarea/facilitarea îngrijirii pielii mâinilor personalului medical – Obţinerea participării active la nivel individual şi instituţional – Îmbunătăţirea climatului de siguranţă – Sporirea autoeficacităţii individuale şi instituţionale – Evitarea: supraaglomerării, lipsei de personal, volumului de muncă excesiv – Combinarea mai multor strategii de mai sus E (M, S) S (E, M) S
S (M) S S S (E) S (E) E, M, S S (M) S (E, M) S E, M, S

Tabel 2. Elemente de programe educaţionale şi motivaţionale la personalul medical[15,19,146] Justificare pentru igiena mâinilor: – riscuri potenţiale de transmitere a microorganismelor la pacienţi – riscuri potenţiale de colonizare sau infecţie a personalului medical prin microorganisme dobândite de la pacient – morbiditate, mortalitate şi costuri asociate cu infecţiile asociate cu îngrijiri medicale Indicaţii pentru igiena mâinilor: – contact cu pacient cu piele intactă (evaluarea pulsului, măsurarea tensiunii arteriale) – contact cu suprafeţele de mediu din imediata vecinătate a pacientului – după scoaterea mănuşilor Tehnici pentru igiena mâinilor: – soluţii pentru igiena mâinilor – durata procedurii de igienă a mâinilor – selecţia agenţilor pentru igiena mâinilor: – alcoolii pentru frecarea mâinilor sunt cei mai eficace agenţi pentru reducerea numărului de bacterii de pe mâinile personalului – săpunurile antiseptice sunt mai eficace decât cele simple non-antimicrobiene – săpunul şi apa sunt recomandate pentru mâini vizibil murdare, pătate – alcoolii pentru frecarea mâinilor sunt recomandaţi de rutină pentru toate indicaţiile clinice (excepţie fiind mâinile vizibil murdare) şi ca una din opţiuni pentru igiena chirurgicală a mâinii Metode pentru menţinerea sănătăţii pielii mâinii: – loţiuni şi creme care previn sau reduc uscăciunea şi iritaţiile/dermatita iritantă de contact – folosirea de loţiuni şi creme acceptabile – programe recomandate pentru aplicarea de loţiuni şi creme Aşteptări de la manageri de îngrijiri ale pacientului: – rolul modelului demonstrând aderenţa la practicile de igienă a mâinilor, recomandate – declaraţii scrise privind valoarea, suportul şi aderenţa la practicile recomandate Indicaţii pentru folosirea mănuşilor şi pentru limitarea folosirii lor: – contaminarea mâinilor poate avea loc ca rezultat al unor găuri mici, nedetectate în mănuşi – contaminarea poate avea loc în timpul îndepărtării mănuşilor – purtarea mănuşilor nu înlocuieşte nevoia de efectuare a igienei mâinilor – eşec în îndepărtarea mănuşilor după îngrijirea pacientului, poate conduce la transmitera microorganismelor de la un pacient la altul .