Site icon eMedic.ro

Ghid de bună practică în infertilitate

Adm

Ministerul Sanatatii

Ordin 2019

Anexa nr. 34

Editori: Prof. Dr. Radu Vlădăreanu, Prof. Dr. Mircea Onofriescu

© Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România; Colegiul Medicilor din România, 2019.

Grupul de Coordonare al procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber şi punerea la dispoziţie în comun a informaţiilor şi dovezilor cuprinse în acest ghid, precum şi adaptarea lor la condiţiile locale.

Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiţii: (a) materialul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale; (b) persoanele sau instituţiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie materialul, să informeze Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România și Colegiul Medicilor din România; şi (c) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România și Colegiul Medicilor din România să fie menţionate ca sursă a acestor informaţii în toate copiile, reproducerile sau distribuţiile materialului.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii prin Ordinul ………… cu modificările şi completările ulterioare şi avizat favorabil de Colegiul Medicilor din România şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

Precizări

Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel naţional cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de cadrele medicale auxiliare implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale.

Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Este de așteptat ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile.

Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.

Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.

Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa www.sogr.ro.

CUPRINS
1 Introducere 6
2 Scop 6
3 Metodologie de elaborare 7
3.1 Etapele procesului de elaborare 7
3.2 Principii 7
3.3 Data reviziei 7
4 Structură 7
5 Priorități pentru implementare 8
5.1 Definirea infertilității 8
5.2 Infertilitatea inexplicabilă (idiopatică) 9
5.3 Inseminarea intrauterină 9
5.4 Predicția succesului și criterii de recomandare FIV 9
5.5 Strategii de embriotransfer 10
5.6 Pacientii cu cancer si dorinta de a prezerva fertilitatea 11
5.7 Managementul endometriozei in cazul pacientelor infertile 12
6 Exploatarea și optimizarea fertilității naturale 12
6.1 Șansa de concepție: 12
6.2 Frecvența și sincronizarea actului sexual sau a inseminării artificiale 13
6.3 Stilul de viata si fertilitatea 13
7 Investigații generale adresate cuplului infertil 14
7.1 Analiza spermei 14
7.2 Testul post-coital al mucusului cervical 15
7.3 Testarea rezervei ovariene 15
7.4 Regularitatea ciclului menstrual 15
7.5 Biopsia endometriala 15
7.6 Investigatiile afectiunilor tubare si uterine 15
7.7 Testarea statusului viral 16
7.8 Transmitere virala 16
7.9 Susceptibilitatea la rubeola 16
7.10 Screeningul cancerului cervical 16
7.11 Screening pentru Chlamydia trachomatis 17
8 Tratament medical și chirurgical adresat cuplului infertil 17
8.1 Managementul infertilității de cauză masculină 17
8.2 Disfuncții ovulatorii 17
8.3 Monitorizarea inducerii ovulației în timpul terapiei cu gonadotropine 18
8.4 Chirurgia tubară și uterină 18
9 Tratament prin tehnici de reproducere asistată 19
9.1 Proceduri utilizate in timpul unui ciclu de tratament FIV 19
9.2 Inseminarea cu sperma de la donator 20
9.3 Donarea de ovocite 21
9.4 Siguranta pe termen lung a tehnicilor de reproducere asistata la femeile infertile si copii lor 21
10 Bibliografie 23
11 Anexe 23
Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29 – 30 Martie 2019 24

Grupul de Coordonare a Elaborării ghidurilor

Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte

Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii

Profesor Dr. Nicolae Suciu, preşedinte

Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte

Membrii Grupului Tehnic de Elaborării ghidului

Coordonatori

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Profesor Dr. Mircea Onofriescu

Scriitori

Dr. Cezara Bucur

Dr. Corina Manolea

Integrator

Dr. Alina-Gabriela Marin

Abrevieri

ADN

Acid dezoxiribonucleic

AFC

Numărul total al foliculilor antrali

AFS/ASRM

American Fertility Society/The American Society for Reproductive Medicine

AGREE

Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare & Evaluare)

AMH

Hormon anti-Mullerian

eSET

Elective Single Embryo Transfer

FSH

Hormon foliculostimulant

FIV

Fertilizare in vitro

GnRH

Gonadoliberina

GTE

Grupul Tehnic de Elaborare

HAART

Terapia antiretrovirală înalt activă

HIV

Virusul imunodeficienței umane

HSG

Histerosalpingografia

ICSI

Injectare intracitoplasmatică a spermei

IMC

Indice de masă corporală

l

Litru

LH

Hormon luteinizant

ml

Mililitru

ng

Nanogram

OMS

Organizația Mondială a Sănătății

pH

Potențial de hidrogen

Rh

Factor Rhesus

SOC

Stimularea ovariană controlată

SOPC

Sindromul ovarelor polichistice

UI

Unități internaționale

1.Introducere

Deși infertilitatea este o afecțiune cronică, există scenarii clinice în care întarzierea accesării tratamentului, sau dimpotrivă, supra-tratamentul (chirurgical sau medical) pot afecta serios șansele cuplului de a obține o sarcină sau pot crea premizele complicațiilor iatrogene de tipul sarcinilor multiple sau sindromului de hiperstimulare ovariană.

Conform procentelor general acceptate, prevalența pe afecțiuni a infertilității este următoarea:

2.Scop

Acest ghid dorește să ofere un model de conduită și bune practici pentru a reduce variabilitatea în diagnosticul și tratamentul infertilității și a-i sprijini pe cei implicați în managementul cuplurilor care experimentează probleme în obținerea unei sarcini.

Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:

Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naţional. Ghidul clinic precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează.

Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor protocoale. Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor, grade de recomandare. Protocoalele reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale în context local şi specifică exact într-o situaţie clinică anume ce anume trebuie făcut, de către cine şi când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate şi reflectă circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel.

Ghidul se dorește a fi o bază de lucru pentru un grup de experți din România, grup ce va detalia recomandările existente, individualizându-le conform situației specifice din țara noastră.

3.Metodologie de elaborare

3.1 Etapele procesului de elaborare

Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică-Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical.

3.2 Principii

“Ghidul de bună practică în infertilitate” a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie, aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

3.3 Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit în 2022 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.

4.Structură

Recomandările au fost împărțite în 5 seturi care vizează:

  1. Aspecte prioritare în implementare (definirea infertilității, criterii de accesare a consultului și/sau a tratamentului de specialitate, consilierea bazată pe factori predictivi ai succesului, oncofertilitatea, managementul endometriozei la pacientele infertile, managementul infertilității inexplicabile, strategii de embriotransfer)
  2. Exploatarea și optimizarea fertilității naturale
  3. Investigații generale adresate cuplului infertil
  4. Tratament medical și chirurgical adresat cuplului infertil
  5. Tratament prin tehnici de reproducere asistată (inseminare intrauterină, fertilizare in vitro – FIV, injectarea intracitoplasmatică a spermatozoizilor – ICSI).

 

Trebuie subliniat faptul că aceste recomandări promovează abordarea cuplurilor cu probleme de fertilitate printr-o conduită focalizată pe pacient și bazată pe evidențe științifice. Îngrijirea și tratamentul trebuie să țină cont de nevoile și preferințele individuale ale acestor pacienți; ei trebuie să aibe oportunitatea de a lua o decizie informată în legatură cu tratamentul lor în parteneriat cu medicii și asistentele din această profesie.

 

Deși infertilitatea este o afecțiune cronică, există scenarii clinice în care întârzierea accesării tratamentului, sau dimpotrivă, supra-tratamentul (chirurgical sau medical) pot afecta serios șansele cuplului de a obține o sarcină sau pot crea premizele complicațiilor iatrogene de tipul sarcinilor multiple sau sindromului de hiperstimulare ovariană.

În consecință, următoarele recomandări au fost identificate ca prioritare pentru a fi implementate:

  1. Unei femei de vârstă reproductivă tânără (sub 35 ani*) care nu a conceput dupa 1 an de activitate sexuală vaginală fără protecție contraceptivă, în absența oricărei cauze știute de infertilitate, trebuie să i se ofere posibilitatea unei evaluări clinice și a unor investigații de specialitate împreună cu partenerul (ecografie transvaginală + spermogramă). Această evaluare inițială va cuprinde și o investigare amănunțită a stilului de viață și vieții sexuale și va fi utilă în identificarea rapidă a acelor cupluri care au șanse reduse de a concepe neasistat.
  2. Medicul de familie sau medicul de specialitate obstetrică-ginecologie
  3. Oferiți cuplului posibilitatea unui consult de specialitate și a unei evaluări imediate pentru a discuta posibilitățile de concepție și evaluare specializată dacă:

Aspecte esențiale

  1. Furnizorii de servicii medicale vor trebui să definească practic infertilitatea ca perioada de timp în care cuplul a încercat să conceapă fără success și numai după aceea sunt justificate investigații formale și se implementează posibile tratamente.
  2. Cuplurile cu probleme de infertilitate vor trebui îndrumate către și tratate de medicul cu competență în tratamentul infertilității, deoarece în acest fel crește eficiența tratamentului și consecutiv se îmbunătățește încrederea și satisfacția pacientului.
  3. Partenerii cuplurilor care au probleme în a concepe trebuiesc consultate împreună deoarece ambii parteneri sunt afectați de deciziile care se vor lua în legatură cu posibilele investigații și tratament.
  4. Cuplurile trebuie să aibe oportunitatea de a lua decizii informate în legatură cu investigațiile și tratamentul propus prin accesul la informații de bază. Această alegere trebuie recunoscută ca parte integrantă a procesului de decizie. Informația verbală trebuie suplimentată cu informații scrise sau media audio-vizuală.
  5. Mediul în care vor avea loc investigațiile despre fertilitatea cuplurilor va trebui să permită posibilitatea purtării unor discuții intime și sensibile.
  6. În cazul în care este planificat un tratament care poate avea ca rezultat infertilitatea (cum ar fi tratamentul cancerului), se recomandă trimiterea preococe la un consult de specialitate.
  7. Cuplurile care sunt îngrijorate de problemele lor de fertilitate și se cunosc ca fiind infectate cronic cu virusul hepatitei B, hepatiei C sau HIV ar trebui referite precoce unor centre care au experiență și facilități pentru furnizarea de investigații și tratament.
  8. Unei femei de vârstă reproductivă tânără (cu rezervă ovariană adecvată vârstei) care folosește inseminarea artificială pentru a concepe (cu sperma partenerului sau cu spermă de donor) ar trebui să i se ofere posibilitatea unei reevaluări dacă nu a conceput după maximum 6 cicluri de tratament, în absența unor cauze știute de infertilitate. Dacă se folosește sperma partenerului, evaluările clinice și investigațiile ulterioare este recomandat să includă și partenerul.
  9. Când cuplurile au probleme de fertilitate, ambii parteneri trebuiesc informați că stressul poate afecta atât partenerul feminin cât și partenerul masculin, poate afecta relația și foarte probabil reduce libidoul și frecvența activității sexuale contribuind la problemele de fertilitate.
  10. Cuplurile care au probleme de infertilitate trebuiesc informate că poate fi util să contacteze grupuri de suport.
  11. Cuplurilor care au probleme de infertilitate trebuie să li se ofere consiliere psihologică deoarece problemele de fertilitate prin ele însele cât și investigațiile și tratamentul în sine pot produce stress semnificativ; consilierea trebuie oferită înainte, în timpul și după investigații și tratament indiferent de rezultatul acestora.
  12. Consilierea trebuie să fie furnizată de către o persoană specializată, dar care nu este direct implicată în managementul problemelor de fertilitate ale cuplului.

Criterii de acces pentru fertilizare in vitro (Criterii pentru recomandare FIV)

  1. Când se ia în cosiderație tratamentul de FIV ca opțiune de tratament pentru cuplurile infertile, se recomandă să se discute beneficiile și riscurile asociate în concordanță cu codul european de practică.
  2. Informați cuplurile că în mod normal un ciclu complet de tratament prin fertilizare in vitro (cu sau fără ICSI), cuprinde 1 episod de stimulare ovariană urmat de transferul oricărui embrion obținut (proaspăt sau congelat).
  3. La femeile cu vârsta sub 38 de ani care nu au conceput după 2 ani de activitate sexuală neprotejată sau 3-6 cicluri de inseminare recomandați 4 cicluri de tratament FIV/ ICSI.
  4. La femeile cu vârsta cuprinsă între 38 – 43 ani care nu au conceput după cel puțin 6 luni de activitate sexuală neprotejată sau după 3 cicluri de inseminare intaruterină sau au o procedură FIV eșuată în antecedente: recomandați minim 4 cicluri întregi de FIV / ICSI cu scopul de a obține un număr optim de blastociști luând în calcul rata de aneuploidii legate de vârstă și presupunând că următoarele 2 criterii sunt satisfacute:
  1. Se recomandă a se lua în considerare rezultatul tratamentului FIV anterior în momentul în care se evaluează probabiliatea eficienței și siguranței unui nou ciclu de tratament.
  2. Ciclul de tratament înterupt este acel ciclu în care procedura de colectare de ovocite nu a avut loc din cauza răspunsului slab sau absent al ovarului la stimularea cu gonadotropine. Ciclurile întrerupte din cauza rezervei ovariene scăzute trebuie avute în vedere când se evaluează cât de potrivit este un tratament FIV. De asemenea, decizia de a întrerupe tratamentul de stimulare ar trebui analizată în contextul în care există sau nu perspective de îmbunătățire a răspunsului într-un ciclu ulterior.

Cu toate acestea, pentru a preveni complicațiile serioase legate de sarcinile multiple, în majoritatea situațiilor clinice se încurajează transferul electiv al unui singur embrion selecționat morfologic ca fiind de calitate superioară (eSET-Elective Single Embryo Transfer):

Pentru femeile sub 37 ani:

Pentru femeile cu vârsta între 37 – 39 ani:

Pentru femeile cu vârsta 40-42 ani:

Pentru femeile în tratament FIV cu ovocite donate se recomandă utilizarea unui singur embrion pentru transfer intrauterin deoarece această strategie se bazează pe vârsta tânară a donatoarei de ovocite.

Aspecte esențiale

  1. Nu se recomandă transferul a mai mult de 2 embrioni per embriotransfer.
  2. Dacă există disponibil un blastocist de calitate se recomandă trasferul electiv al unui singur blastocist, cel puțin la femeile de până în 42 de ani care se află la primul ciclu de tratament.
  3. În cazul unui embriotransfer cu 2 embrioni se recomandă să le fie explicate cuplurilor riscurile legate de apariția sarcinii multiple.
  4. Se recomandă crioprezervarea pentru stocarea oricărui embrion de calitate bună, rămas după realizarea embriotransferului.
  5. Se recomandă informarea femeilor cu cicluri ovulatorii care urmează să parcurgă un transfer de embrioni crioprezervați, că șansa de naștere după transferul unui embrion decongelat este similară între transferul pe ciclu natural și cel într-un ciclu de substituție hormonală.

Câteva studii controlate arată beneficiu și eficacitate similară pentru agoniștii de gonadoliberină (GnRH) și progestative (dienogest) ca și tratament înainte de reproducerea asistată; terapia cu dienogest a fost asociată cu tolerabilitate mai bună și pierdere mai redusă de substanță osoasă după 12 luni de tratament.

Sfat inițial pentru cuplurile îngrijorate de întârzierea în concepție

  1. Discutați șansele de concepție cu cuplurile îngrijorate de fertilitatea lor, indiferent dacă au contact sexual sau sunt în procedura de inseminare artificială.
  2. Oamenii preocupați de problemele de fertilitate vor trebui informați că 80% dintre cuplurile din populația generală vor concepe într-un interval de 1 an dacă: partenera are sub 40 de ani, nu se folosesc mijloace contraceptive și au activitate sexuală neprotejată regulată. Dintre acele cupluri care nu concep în primul an, jumătate vor concepe în anul următor (rata cumulativă de sarcină de peste 90% în primii 2 ani).
  3. Informați cuplurile care sunt preocupate de posibila lor infertilitate că fertilitatea feminină și cea masculină (într-o proporție mult mai mică) scad odată cu înaintarea în vârstă.
  4. Informați cuplurile care doresc să folosească inseminarea intrauterină pentru a concepe că: peste 50% dintre femeile sub 35 ani vor putea concepe în 6 cicluri de inseminare intrauterină.
  5. Informați cuplurile care folosesc inseminarea intrauterină artificială pentru a concepe și care sunt preocupați de posibila lor infertilitate, despre posibilitatea utilizării spermei proaspete care este asociată cu rate de concepție mai mari comparativ cu utilizarea spermei decongelate.
  1. Femeile care încearcă să conceapă ar trebui informate că mai mult de 1-2 unități de alcool pe zi sau de două ori pe săptămână și episoadele de intoxicație alcoolică cresc riscul de a periclita dezvoltarea fă
  2. Bărbații ar trebui informați că alcoolul nu trebuie consumat în exces peste 3-4 unități pe zi pentru a nu afecta calitatea spermei.
  3. Bărbații trebuie informați că alcoolul excesiv afectează negativ calitatea spermei.
  1. Femeile care fumează trebuie informate că este foarte probabil ca fertilitatea lor să fie afectată și ar trebui să li se ofere posibilitatea de a intra într-un program de stopare a fumatului; ele trebuie informate că rezerva ovariană scade mai devreme decât la nefumă
  2. Femeile trebuie sfătuite că probabil și fumatul pasiv afectează șansa de concepere a unui copil.
  3. Bărbații care fumează trebuie informați că există o asociere între fumat și calitatea redusă a spermei (deși impactul nu este clar) și că stoparea fumatului va îmbunătăți starea generală de sănă

Cuplurile preocupate de fertilitate are trebui informate că nu există dovezi consistente care să asocieze consumul de băuturi cu cofeină și problemele de fertilitate.

  1. Femeile care au un IMC > 30 kg/m2 ar trebui informate că este probail să conceapă într-o perioadă mai lungă.
  2. Femeile care au un IMC > 30 kg/m2 și care nu ovulează ar trebui informate că scăderea în greutate este foarte probabil să restaureze ovulațiile și să crească șansa de a concepe.
  3. Barbații care au IMC > 30 kg/m2 trebuie informați că este posibil să aibă o fertilitate redusă.
  1. Femeile care au un IMC <19 kg/m2 și care au ciclul menstrual neregulat sau amenoree ar trebui sfatuite că o creștere a greutății corporale este foarte probabil să îmbunătățească șansele lor de a concepe.

Bărbații ar trebui informați că există o asociere între temperatura scrotală crescută și reducerea calității spermei, dar nu este clar dacă purtatul lenjeriei largi va îmbunătăți fertilitatea

Unele profesii implică expunerea la riscuri care pot reduce fertilitatea feminină sau masculină.

  1. Cuplurile care sunt preocupate de problemele lor de fertilitate ar trebui informate că eficacitatea terapiilor complementare în tratamentul infertilității nu au fost evaluată în mod corespunzător și sunt necesare cercetări ulterioare pentru a putea fi recomandate asemenea terapii. Pentru moment nu e dovedit că adăugarea lor îmbunătătește rata de succes.
  2. Suplimentarea acidului folic: Femeile care intenționează să rămână însărcinate ar trebui informate că suplimentarea dietei cu acid folic până la 12 săptămâni de gestație reduce riscul de posibile defecte de tub neural ale viitorului copil. Doza recomandată este de 0,4 mg zilnic. Pentru femeile care au avut în antecedente un copil cu defect de tub neural, cele care primesc medicație antiepileptică și cele care au diabet se recomandă o doză de 5 mg/zi.
  3. Deficitul de vitamină D: se recomandă corectarea deficitului de vitamina D3, mai ales în timpul sezonului rece.

Excepția o reprezintă bărbații cu azoospermie, prezența anticorpilor antispermatici poate să fie semnificativă pentru cauza obstructivă a azoospermiei.

În cazurile în care s-a detectat deficit masiv de spermatozoizi (azoospermie sau oligospermie severă) repetarea spermogramei trebuie făcută cât mai repede posibil.

*Cuantificarea leucocitelor în spermă

Creșterea numărului de leucocite în spermă se asociază cu deficiențe în funcția și motilitatea spermatozoizilor. Aspectul morfologic asemănător al leucocitelor și al celulelor germinative imature din linia spermatică, determină încadrarea globală a acestora ca “celule rotunde”. Există numeroase teste prin care se pot diferenția, cum ar fi colorația citologică obișnuită sau tehnici imunohistochimice.

Pentru pacienții cu piospermie confirmată (> 1 milion leucocite/ml) este necesară o evaluare specifică pentru a exclude infecția sau inflamația la nivel genital.

*Teste pentru aprecierea procentului de spermatozoizi cu fragmentări ADN.

Datele existente sunt insuficiente pentru a susține o relație absolută între integritatea ADN și rata de sarcină și recomandarea de rutină a acestor teste.

Nici un tratament nu s-a dovedit a avea valoare clinică, astfel că utilizarea de rutină a acestor teste în evaluarea clinică a infertilității masculine este controversată.

*Evaluarea endocrinologică este recomandată în următoarele situații:

*Screenig genetic

Pacienții cu azoospermie non-obstructivă sau oligozoospermie (< 5 milioane/ml) au un risc mai mare de a avea anomalii genetice pentru care se vor face recomandări pentru cariotip și microdelețiile cromozomului Y înainte de ICSI.

Dacă se confirmă existența unor anomalii genetice se va recomanda consiliere/sfat genetic (indiferent care dintre partenerii cuplului prezintă anomalia genetică).

Femeile cu ciclu menstrual regulat trebuie informate că este probabil ca ele să aibă ovulație.

 

Organizația Mondială a Sănătății împarte disfuncțiile ovulatorii în 3 grupe:

Grup I: Insuficiența hipotalamo-pituitară (amenoree hipotalamică sau hipogonadism hipogonadotrop).

Grup II: disfuncție hipotalamo-hipofizo-ovariană (hipogonadism normogonadotrop)

Grup III: Insuficiență ovariană. (hipogonadism hipergonadotrop).

 

Marea majoritate a pacientelor din acest grup sunt diagnosticate cu sindromul ovarelor polichistice (SOPC). Se recomandă ca aceste paciente să fie încadrate în fenotipuri specifice pentru a crește acuratețea diagnosticului și tratamentului, să se reducă suprainvestigarea și să se accentueze modificările stilului de viață care mențin și înrăutățesc simptomele și infertilitatea cauzate de SOPC.

 

Nu se recomanda utilizare unor doze de hormon foliculostimulant mai mari de 300-450 UI/zi.

Principalele indicații sunt:

De asemenea, fertilizarea prin ICSI ar trebui să fie luată în considerare pentru cuplurile la care un ciclu de tratament anterior de FIV a dus la eșec de fertilizare sau cu un procent redus de fertilizare.

Tuturor donatorilor de spermă trebuie să li se ofere consiliere de la cineva independent de Clinică și să se focalizeze pe implicațiile pentru ei și pentru copii lor genetici.

Donarea de ovocite trebuie avută în vedere acolo unde există un risc mare de tratsmitere a unor afecțiuni genetice copiilor.

  1. Nu există asociere directă demonstrată între tratamentele pentru inducere sau stimulare ovariană și cancer invaziv
  2. Nu s-a găsit nici o asociere (pe termen scurt și mediu) între aceste tratamente și reacții adverse (inclusiv probabilitatea de apariție a cancerului sau bolilor autoimune) la copiii născuți din induceri de ovulație
  3. Nu sunt disponibile informații pe termen lung.

Bibliografie

  1. NICE Guidelines 2013 Fertility problems: assessment and treatment Clinical guideline [CG156]
  2. Management of women with endometriosis, ESHRE Endometriosis Guideline Development Group 2013
  3. Management of nonobstructive azoospermia: a committee opinion, The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine ,Fertil Steril 2018;110:1239–45.
  4. Optimizing natural fertility: a committee opinion, Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine in collaboration with the Society for Reproductive Endocrinology and Infertility, Fertil Steril 2017;107:52–8.
  5. Recommendations from the international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome.Teede HJ, Misso ML, Costello MF, Dokras A, Laven J, Moran L, Piltonen T, Norman RJ; International PSOC Network, Clin Endocrinol (Oxf) 2018 Sep;89(3):251-26

Anexe

Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti , 29 – 30 Martie 2019

Prof. Dr. Radu Vlădăreanu, București

Prof. Dr. Daniel Mureșan, Cluj-Napoca

Prof. Dr. Nicolae Suciu, Bucureşti

Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, Bucureşti

Prof. Dr. Elvira Bratilă, București

Prof. Dr. Ștefan Buțureanu, Iaşi

Prof. Dr. Crîngu Ionescu, București

Prof. Dr. Claudiu Mărginean, Târgu Mureș

Prof. Dr. Claudia Mehedințu, Bucureşti

Prof. Dr. Dan Mihu, Cluj-Napoca

Prof. Dr. Marius Moga, Brașov

Prof. Dr. Mircea Onofriescu, Iași

Prof. Dr. Gheorghe Peltecu, București

Prof. Dr. Lucian Pușcașiu, Târgu-Mureş

Prof. Dr. Liana Pleș, București

Prof. Dr. Manuela Russu, Bucureşti

Prof. Dr. Demetra Socolov, Iași

Prof. Dr. Răzvan Socolov, Iași

Prof. Dr. Florin Stamatian, Cluj-Napoca

Prof. Dr. Anca Stănescu, Bucureşti

Prof. Dr. Vlad Tica, Constanţa

Conf. Dr. Costin Berceanu, Craiova

Conf. Dr. Elena Bernad, Timișoara

Conf. Dr. Iuliana Ceaușu, Bucureşti

Conf. Dr. Radu Chicea, Sibiu

Conf. Dr. Alexandru Filipescu, București

Conf. Dr. Gheorghe Furău, Arad

Conf. Dr. Dominic Iliescu, Craiova

Conf. Dr. Laurentiu Pirtea, Timișoara

Conf. Dr. Ștefania Tudorache, Craiova

ȘL Dr. Șerban Nastasia, Bucureşti

Dr. Marius Calomfirescu, București

Asist. Univ. Dr. Mihaela Boț, București

Dr. Alina Marin, București

Exit mobile version