Ghid de diagnostic şi tratament in epilepsia adultului

Ministerul Sanatatii

Ordinul nr. 1223/2010

 

Cuprins

 

Motivatie si metodologie ––––––––––––––––-3

Definitii, terminologie, abrevieri –––––––––––––5

Diagnosticul primei crize epileptice neprovocate ––––––-6

Diagnosticul epilepsiei –––––––––––––––––-9

Tratamentul epilepsiei –––––––––––––––––12

            Tratamentul crizei epileptice si starii de rau epileptic –-12

            Tratamentul cronic medicamentos al epilepsiei ––––15

            Tratamentul chirurgical al epilepsiei ––––––––-18

            Alte tehnici terapeutice ––––––––––––––-19

Situatii clinico- terapeutice particulare ––––––––––-20

            Epilepsia si sarcina ––––––––––––––––20

            Epilepsia varstnicului –––––––––––––––21

Bibliografie ––––––––––––––––––––––22

Anexe ––––––––––––––––––––––––-23

 

Motivatie, metodologie

Prezentul ghid a fost elaborat de Grupul de Lucru pentru Epilepsie al Societatii de Neurologie din Romania, sub conducerea Conf. Dr. Cristina Panea, si a fost adoptat de Societatea de Neurologie din Romania in cadrul Adunarii Generale din luna mai a anului 2009.

Pentru elaborarea recomandarilor au fost studiate, analizate si consultate informatiile din literatura de specialitate, bazele de date MEDLINE, Cochrane Trials Register, documentele de specialitate ale International League Against Epilepsy, National Institute for Clinical Excellence, Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy  Society, European Federation of Neurological Societes.

Prezentul ghid se doreste a fi o recomandare in abordarea diagnostica  si terapeutica a cazurilor de epilepsie a adultului, dar nu limiteaza si nu absolva specialistul de responsabilitatea individualizarii cazului.

 

Nivele de recomandare

A = afirmatie certa privind eficienta sau utilitatea unui test diagnostic sau tratament intr-o afectiune specificata

– afirmatia se bazeaza pe concluziile a minimum 1 metaanaliza sau 2 studii de clasa I

B = afirmatie de probabilitate privind eficienta sau utilitatea unui test diagnostic sau tratament intr-o afectiune specificata

– afirmatia se bazeaza pe concluziile a minimum 1 studiu de clasa I sau 2 studii de clasa II

C = afirmatie de posibilitate privind eficienta sau utilitatea unui test diagnostic sau tratament intr-o afectiune specificata

– afirmatia se bazeaza pe concluziile a minimum 1 studiu de clasa II sau 2 studii de clasa III

D = afirmatie nedovedita despre diagnostic, tratament, test datorita existentei unor date insuficiente sau contradictorii

– afirmatia se bazeaza pe studii ce nu intrunesc criteriile de clasa I – III

OE = recomandare ce se bazeaza pe opinia expertilor in domeniu

Recomandarile sunt valabile in cazul afirmatiilor cu continut pozitiv (benefic) sau negativ (daunator).

 

Nivele de evidenţă

Clasa I : – lot de pacienti reprezentativi pentru populatia studiata, semnificativ statistic, evaluati la acelasi moment din evolutia bolii (de obicei precoce). Toti pacientii experimenteaza problema studiata. Rezultatul, daca nu este obiectiv, este determinat printr-o evaluare mascata in timpul examinarii pacientului –pentru evaluare diagnostica

            – studiu prospectiv, randomizat, dublu-orb, intr-o populatie reprezentativa care indeplineste toate criteriile de studiu controlat, cu dovada de eficacitate versus comparator adecvat – pentru tratament

Clasa II : lot de pacienti semnificativ statistic, evaluati la acelasi moment din evolutia bolii (de obicei precoce). Majoritatea pacientilor experimenteaza problema studiata. Rezultatul, daca nu este obiectiv, este determinat printr-o evaluare mascata in timpul examinarii pacientului- pentru evaluare diagnostica

            – studiu prospectiv, dublu-orb, intr-o populatie reprezentativa, randomizat sau cu o omisiune in criteriile de studiu controlat – pentru tratament

Clasa III : lot de pacienti evaluati evolutia bolii (de obicei precoce). O parte a pacientilor experimenteaza problema studiata. Rezultatul, daca nu este obiectiv, este determinat printr-o evaluare efectuata de alta persoana decat medicul curant – pentru evaluare diagnostica

            – orice alt studiu controlat, intr-o populatie reprezentativa, al carui rezultat este evaluat independent de tratamentul pacientului – pentru tratament

Clasa IV : Opinia expertilor, raportari de cazuri, serii de cazuri sau alte studii care nu intrunesc criteriile de clasa I-III – pentru evaluare diagnostica

            – studii necontrolate, serii de cazuri, raportari de cazuri, opinia expertilor – pentru tratament

 

Definiţii, terminologie, abrevieri

Epilepsia  – suferinţă cronică cerebrală manifestată prin crize epileptice recurente, spontane.

Criza epileptică  – episod brusc, stereotip de manifestare motorie, senzitivă, senzorială, comportamentală şi / sau modificare a stării de conştienţă ce se datorează activării bruşte, neprovocate, a unei populaţii neuronale.

Crize epileptice repetate =  apar la intervale scurte de timp (minute, ore) separate de intervale de timp in care pacientul revine la starea normala anterioara (interval liber)

Stare de rău epileptic (status epileptic) = crize repetate neântrerupte de revenire la starea normala anterioara (fără interval liber).

Crize epileptice morfeice (hipnice) = crizele care apar în timpul somnului.

Sindromul epileptic = manifestare epileptică definită de elemente clinice (tipul semiologic de criză epileptică)si electroencefalografice, la care statusul neurologicsi etiologia contribuie in estimarea unui prognostic şi unui răspuns terapeutic.

 

Abrevieri

CBZ – carbamazepin

CT – examen tomografic computerizat

EEG – electroencefalograma

ESM – etosuximida

GBP – gabapentin

HLG – hemoleucograma

IRM – imagistica prin rezonanta magnetica

LCR – lichid cefalorahidian

LEV – levetiracetam

LSM – lacosamida

LTG – lamotrigina

MAE – medicament anti-epileptic

OXC – oxcarbazepina

PB – fenobarbital

PHT – fenitoin

PIV – perfuzie intra-venoasa

TPM – topiramat

VPA – acid valproic / valproat

 

 Diagnosticul primei crize epileptice neprovocate

Se realizeaza prin analiza aspectului clinic al manifestării paroxistice obţinut prin:

• observaţie directă – dacă se petrece în prezenţa examinatorului
• relatarea pacientului
• relatarea unor martori oculari

 

 Esential pentru diagnostic este, deci, aspectul clinic, desi nu se poate inca preciza ponderea unui element sau altul: istoric, examen clinic, neurologic  (OE).

Elementele de diagnostic oferite de observaţia directă sau anamneză sunt:

• Circumstanţele de apariţie (unde, când, starea de activitate?)
• Modul de debut şi posibile manifestări premergătoare
• Semnele clinice şi/sau simptomele ce caracterizează atacul
• Durata totală a manifestării
• Modul de încetare a manifestării
• Starea clinică reziduală

Manifestarea crizei

Simptome preictale (descrise de pacient sau martori)

• Aura : senzatii subiective
• Tulburare de dispozitie sau comportamentala inainte de criza

Semne ictale :

• Vocale : tipat sau inspir zgomotos, vorbire neinteligibila
• Motorii : versia ochilor sau capului, posturi anormale, rigiditate, miscari ritmice, automatisme ; miscari focale sau generalizate
• Respiratorii : modificari ale ritmului respirator, apnee, cianoza
• Autonome : dilatatie pupilara, hipersalivatie, tulburari de ritm respirator sau cardiac, incontinenta sfincteriana, paloare, varsaturi
• Pierderea constientei, incapacitatea de comunicare verbala

Semne si simptome postictale

• Amnezia evenimentelor
• Confuzie
• Letargie
• Somnolenta
• Cefalee
• Dureri musculare
• Greata, varsaturi
• Semne de traumatism al limbii prin muscare
• Deficit motor focal (paralizie Todd)

 

In sprijinul diagnosticului primei crize epileptice sunt necesare informatii aditionale furnizate de anamneza si examenul clinic general si neurologic al pacientului:

• Varsta
• Istoricul medical: episoade similare sau alt tip de crize epileptice, accidente vasculare cerebrale, tumori cerebrale, boli sistemice, boli psihiatrice, consum de alcool sau droguri
• Istoric familial sugestiv
• Dezvoltarea psiho-motorie
• Comportament
• Status clinic in momentul debutului clinic: febra, alte afectiuni neurologice sau sistemice, traumatisme, stare generala modificata, privare de somn
• Factori precipitanti, altii decat cei medicali : consum de alcool, medicamente, droguri

 

Pe de o parte, aceste informatii aditionale sustin diagnosticul diferenţial al crizei epileptice cu alte manifestări paroxistice ce denotă o suferinţă cerebrală primară (ex. vasculara) sau afectiuni sistemice ce se pot manifesta prin accese paroxistice de afectare a starii de constienta (sincopa, hipoglicemia) sau tulburari vegetative, motorii, etc (anexa 1).

 

 Pe de alta parte, odata stabilit caracterul epileptic din punct de vedere semiologic, informatiile aditionale furnizate de istoricul medical, examenul clinic si testele paraclinice pot contribui la diferentierea dintre criza epileptica – prima manifestare a unei epilepsii si :

 

• Criza unică – eveniment unic, încă sau niciodată repetat
  • 5-7% dintre indivizi prezintă o criză epileptică în viaţă manifestarea epileptică unică are caracter benign
• recurenţa apare la 50% în următorii 4 ani şi este facilitată de următorii factori de risc:
• status neurologic patologic (leziune cerebrală)
• aspect eeg patologic (mai ales de tip epileptic)
• caracterul focal al crizei
• se recomandă:
• în absenţa factorilor de risc – nici o măsură
• în prezenţa factorilor de risc – monitorizare clinică şi eeg timp de 3-5 ani (controale anuale) şi tratament numai în caz de recurenţă
• Crize acute – sunt crizele epileptice care însoţesc o suferinţă organică cerebrală sau sistemică în limita a 2 săptămâni de la debutul acesteia :
• Boli sistemice: intoxicaţii exogene, insuficienţe grave de organ (respiratorii, hepatice, renale, cardiace), eclampsia
• Boli cerebrale acute: vasculare (malformaţie vasculară ruptă, tromboflebita cerebrală, accidentul ischemic/hemoragic acut), infectioase (encefalita, meningoencefalita), traumatice (în primele săptămâni de la producerea traumatismului cranio-cerebral)

Investigatii paraclinice recomandate in evaluarea primei crize epileptice

• EEG este recomandat in evaluarea primei crize epileptice neprovocate avand in vedere procentul de anomalii detectate (27%) ce poate fi asociat cu riscul de recurenta, precum si aportul investigatiei clasificarea crizelor epileptice (B)
• Investigatia imagistica – CT sau IRM cerebral – este recomandata in evaluarea primei crize epileptice dat fiind faptul ca identificarea anomaliilor structurale (in 10% dintre cazuri) se asociaza cu riscul de recurenta (B)
• Testele biochimice (glicemie, HLG, ionograma sanguina), examenul LCR si testele toxicologice nu sunt recomandate a fi efectuate de rutina ci numai in situatii clinice speciale (D)

 

Riscul de recurenta semnificativ si necesitatea initierii unor masuri terapeutice adecvate impun un diagnostic de acuratete bazat pe:

aspectul clinic (B)

EEG (B)

CT sau IRM cerebral (B)

motiv pentru care este recomandata evaluarea primei crize epileptice neprovocate intr-un serviciu de neurologie intr-un interval de maximum 2 saptamani de la producerea acesteia (OE)

 

Diagnosticul epilepsiei

Se realizeaza in etape standardizate, pe baza elementelor clinice, electroencefalografice,  a investigaţiilor de laborator şi neuroimagistice (anexa 2)

 

Confirmarea diagnosticului de epilepsie se realizeaza de catre medicul specialist neurolog  (C) pe baza confirmarii existentei a:

 

• Minimum 2 crize cert epileptice neprovocate separate de un interval de minimum 2 saptamani (inafara unei afectiuni acute)
• 1 criza + istoric alt tip manifestare epileptica

 

Diagnosticul epilepsiei continuă cu determinarea formei semiologice de criză – pe criterii clinice şi electroencefalografice.

Tipul de criză epileptică este definit, potrivit noilor propuneri ale Ligii Internaţionale de Luptă Împotriva Epilepsiei (ILAE) ca având un mecanism fiziopatologic şi un substrat anatomic bine precizate şi unice, constituind punctul de plecare pentru un diagnostic etiologic, definirea unui sindrom şi stabilirea conduitei terapeutice.

In majoritatea cazurilor, medicul specialist neurolog este in masura sa identifice tipul de criza (pe baza descriptiei personalului medical, martorilor sau pacientului) si sa-l incadreze, conform clasificarii de specialitate (anexa 3) in:

 

Crize cu debut focal / partiale  (termen dezavuat datorita implicarii sensului de incomplet sau minor):

• simptome sau semne clinice sugestive pentru localizarea focarului (motor, senzitiv, senzorial, discognitiv, autonom), dar fără pierderea stării de conştienţă sau cu afectarea ei parţială
• anomalie focală EEG la debut
• evolutie posibila catre extensie ipsi/contro-laterala sau generalizare
• evolutie posibila catre stare de rău epileptic focal

 

Crize cu debut generalizat :

• pierdere de conştienţă cu/fără manifestări motorii bilaterale (tonice, clonice, mioclonice, astatice, absente), avand drept consecinta amnezia crizei
• anomalii electroencefalografice generalizate, cu posibil debut unilateral si extensie bilaterală sincronă – in criza; intercritic se pot descrie aspecte specifice
• evolutie posibila catre stare de rau epileptic generalizat motor/ non-motor

 

Demersul de diagnostic continua, sub supravegherea directa a specialistului neurolog, prin identificarea etiologiei epilepsiei.

Trebuie mentionat ca, desi la varsta adulta majoritatea epilepsiilor au cauze dobandite, exista multe situatii in care pacientii deruleaza boala cu debut in copilarie (anexa 5)

Metodele de stabilirea etiologiei, asociate istoricului si examenului clinic, sunt :

• tehnici de monitorizare video si EEG, EEG cu teste de provocare (C) (inregistrare de somn, inregistrare dupa privare de somn, chimica, etc) – efectuate in laboratoare specializate
  • in situatiile in care natura sau aspectul semiologic al crizelor, frecventa acestora sunt dubitabile / neclare
• imagistica cerebrala prin IRM (C)
  • in epilepsiile focale sau debutate la varsta adulta
  • examenul CT cerebral va fi utilizat numai cand IRM nu este disponibil sau este contraindicat
  • in situatii speciale se poate utiliza, cand este disponibila, examinarea imagistica functionala in completarea ex IRM

 

Analiza etiologică permite incadrarea epilepsiilor in :

• Idiopatice: subintelege o anomalie genetica (din această grupă fac parte majoritatea epilepsiilor primar generalizate şi epilepsiilor focale benigne ale copilului)
• Criptogenice / probabil simptomatice: datorate unei suferinţe cerebrale dobândite (inclusiv o anomalie de dezvoltare din perioada prenatală) care nu a fost încă identificată sau este de cauză necunoscută.
• Simptomatice: datorate unei leziuni cerebrale cunoscute sau identificabile

 

Diagnosticul epilepsiei este realizat de catre medicul specialist neurolog (C) pe baza confirmarii a cel putin 2 crize epileptice si sustinute de evaluare standard sau specializata EEG (C), imagistica IRM cerebrala (C). Aceste evaluari permit formularea diagnosticului complet :

• certificarea bolii : epilepsie
• etiologia : simptomatica / criptogenica/ idiopatica
• forma semiologica a crizelor : focala / generalizata
• descriptia crizelor (ex. Crize tonice)
• eventual gradul de dizabilitate

si identificarea sindromului epileptic electro-clinic

 Monitorizarea evolutiei epilepsiei se realizeaza printr-o stransa comunicare intre pacient si eventual familia acestuia, medicul specialist neurolog si medicul de familie. Pacientul trebuie sa primeasca informatii corecte si complete privitoare la toate aspectele evolutive ale bolii, modul de viata, tratamentul efectuat (anexa 7) (A)

Cu exceptia unor cazuri individualizate (sarcina, comorbiditati), pacientii cu evolutie favorabila nu necesita evaluare clinica si EEG la intervalle mai mici de 1 an.(OE)

In cazurile cu evolutie nesatisfacatoare frecventa si complexitatea evaluarilor este individualizata.

 

Tratamentul epilepsiei

         Tratamentul epilepsiei se refera la:

            –   tratamentul crizei epileptice şi al stării de rău epileptic

–   tratamentul cronic medicamentos al epilepsiei

–   tratamentul chirurgical al epilepsiei

–   alte tehnici terapeutice

 

In prezentul ghid se fac recomandari numai cu privire la MAE aprobate in Romania in momentul elaborarii acestuia.

Tratamentul crizei epileptice şi al stării de rău epileptic

 

Criza epileptică are durată foarte scurtă şi de obicei se încheie înainte de a institui un tratament, caz în care se instituie obligatoriu măsurile de profilaxia repetării crizei.

În cazul crizelor generalizate (tonice, clonice, tonico-clonice) ce sunt asistate de un cadru sanitar este obligatorie instituirea următoarelor măsuri:

• Asigurarea libertăţii căilor respiratorii
• Prevenirea producerii traumatismelor secundare crizei

Aceste măsuri pot fi asigurate şi de membrii familiei pacientului, după o instruire prealabilă

• Profilaxia repetării crizei se realizează prin:
• administrarea unui antiepileptic cu acţiune rapidă:

diazepam 

– pe cale iv. diluat în 10 ml ser fiziologic sau glucoza: 0,15-0,25mg/kgc  

– pe cale rectală: 0,2mg/kgc.

Administrarea pe cale venoasă se poate repeta după  min. 20 minute, iar cea pe cale rectală după min. 4 ore.

• Combaterea factorilor precipitanţi: febră, hipoglicemie, etc

 

Starea de rău epileptic reprezintă o complicaţie severă în evoluţia unei epilepsii cunoscute sau poate să reprezinte chiar modalitatea de debut a unei epilepsii sau a unor crize epileptice acute.

După aspectul clinic – convulsivant (tonico-clonic, clonic, tonic, mioclonic sau parţial motor) sau nonconvulsivant (absenţă, focală) – şi vârsta pacientului se poate aprecia orientativ cauza cea mai probabilă, în absenţa unui diagnostic rapid de certitudine:tratament insuficient sau întrerupt brusc, comorbiditati infectioase, vasculare, hipoxiee, metabolice, toxice (alcool)

 

Starea de rău epileptic convulsivant generalizat reprezintă o urgenţă neurologică datorită morbidităţii şi mortalităţii pe care o antrenează.

           

Principalele obiective ale tratamentului vizează:

• Oprirea crizelor
• Susţinerea funcţiilor vitale
• Tratamentul cauzei sau al factorilor declanşatori
• Prevenirea, tratarea complicaţiilor statusului:
• Cerebrale: – leziuni hipoxice/metabolice
• leziuni secundare crizelor
• edem cerebral, hipertensiune intracraniană
• tromboză venoasă cerebrală
• hemoragii şi infarcte cerebrale
• Cardiovasculare, respiratorii, vegetative
• Hipo- şi hipertensiune
• Insuficienţă cardiacă
• Tahi- şi bradiaritmii, stop cardiac
• Insuficienţă respiratorie
• Edem, hipertensiune, embolie pulmonară
• Pneumonie de aspiraţie
• Hipertermie
• Hipersecreţie traheobronşică şi obstrucţie
• Metabolice
• Deshidratare
• Tulburări electrolitice: hiponatremie, hiperpotasemie, hipoglicemie
• Insuficienţă renală şi hepatică acută
• Pancreatită acută
• Altele:
• Coagulare intravasculară diseminată
• Rabdomioliză
• Fracturi
• Infecţii (pulmonare, cutanate, urinare)
• Tromboze venoase profunde

 

 Tratamenul presupune internare de urgenţă, de preferinţă direct într-o unitate de terapie intensivă, şi instituirea imediată a unor măsuri de terapie standardizate, etapizate, de catre medicul specialist neurolog in colaborare cu medicul specialist de terapie intensive (anexa 7) si monitorizare eeg, dacă este posibil, pentru urmărirea dispariţiei activităţii electrice iritative continue (OE)

 

Tratament medicamentos antiepileptic:

• diazepam – pe cale iv. diluat în 10 ml ser: 0,15 mg/kgc (1f a 5mg)
• pe cale rectală: 0,2 mg/kgc
• administrarea se poate repeta 1 data (A)

daca statusul nu este stopat se continua cu

• fenitoin – in bolus 18 mg/kgc, până la 50mg.min, timp de 20 minute; se poate repeta după 20 min în doză de 10mg/min.
• Necesită monitorizarea funcţiei respiratorii şi cardiace. (A)

                        

• midazolam: 0,1-0,4 mg/kgc/oră în piv
• acid valproic: 20 mg/kgc in PIV cu o rata de 30-50 mg/min (C)

In cazul statusului refractar:

• anestezie generală iv (C), pentru stoparea crizelor, cu unul din preparatele:
• tiopental: piv 50-150mg/oră
• pentobarbital: piv 1-4mg/kgc/oră
• propofol: piv 6-12mg/kgc/oră, apoi 1-3mg/kgc/oră

– Anestezia generală este menţinută până la dispariţia traseului eeg de criză sau maxim 24 de ore,  după care se face reevaluare clinică şi electroencefalografică. Reapariţia crizelor impune reluarea algoritmului, insistând asupra factorilor etiologici

 

Starea de rău epileptic focal motor sau non-convulsivant se tratează într-o manieră asemănătoare, ţinând însă cont de faptul că şi complicaţiile care pot apare sunt mai reduse.

            Măsurile care se iau vizează în primul rând stoparea crizelor şi prevenirea reapariţiei lor:

• monitorizarea şi susţinerea funcţiilor vitale
• combaterea factorilor declanşatori: febra (antitermice), hipoglicemia (glucoză 25% I.V. 2ml/kgc, chiar dacă nu se poate determina valoarea glicemiei),
• diagnosticul şi tratamentul bolilor asociate

 

–  tratament specific: diazepam – pe cale iv. diluat în 10 ml ser: 0,15 mg/kgc (1f a 5mg)

• pe cale rectală: 0,2 mg/kgc
• administrarea se poate repeta 1 data (A) daca statusul nu este stopat se continua cu

• fenitoin – in bolus 18 mg/kgc, până la 50mg.min, timp de 20 minute; se poate repeta după 20 min în doză de 10mg/min.
• Necesită monitorizarea funcţiei respiratorii şi cardiace.                

• tratamentul recurenţei: administrarea antiepilepticului oral specific formei de epilepsie .

Tratamentul cronic medicamentos al epilepsiei

 

Tratamentul trebuie să aibă în vedere:

• Tratamentul cauzelor (atunci când este posibil) şi evitarea factorilor declanşatori
• Tratamentul medicamentos

 

Evitarea factorilor declanşatori presupune aplicarea unor măsuri generale în ce priveşte dieta şi regimul de activitate, care să prevină apariţia crizelor şi a complicaţiilor lor (anexa 8).

Aceste măsuri se pot institui de la început şi se pot aplica şi crizelor acute. Uneori, pe perioade limitate de timp, aceste masuri  pot constitui singurul tratament al crizelor unice cu teren ereditar epileptic, în ideea profilaxiei până la o următoare posibilă criză .

 

Tratamentul medicamentos

Potrivit nivelului actual al cunostintelor si mijloacelor terapeutice, scopul tratamentului medicamentos al epilepsiei este disparitia sau macar reducerea semnificativa a crizelor şi o calitate corespunzătoare a vieţii, în condiţiile unor efecte secundare minime ale medicamentelor antiepileptice.

 

Principiile tratamentului medicamentos sunt:

 

– Tratamentul medicamentos se initiaza:

• Dupa a 2-a criza
• Dupa prima criza daca:
• diagnostic epilepsie este sugerat de antecedente, IRM, EEG
• pacientul considera ca riscul recurentei este inacceptabil

 

Initierea tratamentului poate fi :

• Rapida – in epilepsia cu risc mare de recurenta
  • Epilepsii simptomatice cu crize generalizate, focale
  • Epilepsii idiopatice generalizate

 

• Amanata – atunci cand:
  • Diagnosticul este incert
  • Crizele sunt provocate
  • Dezacordul pacientului in pofida informarii corecte

 

– initierea tratamentului se face cu doza minima terapeutica si se creste progresiv pana la atingerea eficacitatii terapeutice sau a dozei maxime tolerate / recomandate. Aceasta creste se realizeaza in platouri, evaluand pe rand eficacitatea terapeutica a fiecarei concentratii serice stabile (orientativ se apreciază că se atinge concentraţia serică stabilă după ce drogul se administrează constant o perioadă de timp egală cu de 5 ori timpul de înjumătăţire al drogului).

 

– Terapie monodrog :  vizeaza controlul crizelor prin utilizarea unui singur medicament antiepileptic (MAE) Avantajele sunt:

• Mai puţine efecte secundare
• Lipsa interacţiunilor medicamentoase

–          Reducerea costului medicaţiei

• Reducerea efectelor teratogene
• Complianţă şi calitate a vieţii mai bune
• alegerea MAE se face potrivit sindromului epileptic sau formei semiologice de criza
• in alegerea MAE se tine cont si de particularitatile pacientului si calitatile produsului :
• varsta pacientului
• terenul pacientului
• comorbiditati
• complianta pacientului
• efectele secundare si idiosincrazice ale MAE
• interactiuni medicamentoase
• costul produsului si accesibilitatea nu sunt criterii in alegerea MAE in raport cu eficacitatea terapeutica si tolerabilitate
• terapia polidrog este recomandata cazurilor selectate de esecul la doua terapii monodrog consecutive : epilepsie cu crize polimorfe (multiple), epilepsie rezistenta la tratament
• alegerea MAE de asociere se face tinand cont de :
• eficacitatea terapeutica recomandata si cea anterior testata
• mecanismul de actiune al AE : se recomanda alegerea unor MAE cu mecanisme diferite de actiune
• interactiunile medicamentoase farmacocinetice si farmacodinamice
• riscul cumulat de reactii adverse in conditiile individualizate ale cazului
• schimbarea unui MAE cu un altul se realizeaza prin suprapunere : cresterea progresiva a dozei MAE nou adaugat si apoi retragerea progresiva a MAE inlocuit
• intreruperea tratamentului antiepileptic se poate încerca numai după ce timp de 2-5 ani pacientul nu a mai prezentat nici o criză clinică
• analiza individualizata ce tine cont de de particularităţile de evoluţie şi prognostic a sindromului epileptic, caracteristicile pacientului (vârstă, teren patologic, complianţă), tipul tratamentului urmat
• se realizează treptat, intr-un interval de saptamani – luni, functie de farmacocinetica MAE si tolerabilitatea pacientului
• necesita monitorizare clinica şi eeg
• reapariţia crizelor impune reluarea tratamentului
• Întreruperea tratamentului polidrog se realizeaza pe aceleasi principii dar etapizat : suprimare initiala treptată a medicamentelor cu efect sedativ, a celor de asociere şi apoi a celor cu doze sau niveluri plasmatice mici

 

In conformitate cu clasificarea evidentelor terapeutice si forma de epilepsie, recomandarile de tratament cu MAE sunt urmatoarele :

Tipul epilepsiei	Terapie monodrog	Terapie de asociere
Focala	CBZ, PHT, LEV (A) VPA (B) GBP, LTG, OXC, TPM (C )	CBZ, PHT, LEV, VPA, GBP, LTG, OXC, TPM,  PGB, LSM
Tonico-clonică	VPA, CBZ, LTG, OXC, PHT, PB, TPM (C )	VPA, CBZ, LTG, OXC, PHT, PB, TPM GBP, PGB
Absenţă	ESM, VPA, LTG (C )	VPA, LTG
Mioclonică	VPA, CZP, LEV, LTG (C )	VPA, CZP, LEV, LTG

 

Tratamentul chirurgical al epilepsiei

 Obiective

• control mai bun al crizelor
• reducerea efectelor adverse ale terapiei medicamentoase
• reducerea handicapului psihosocial
• reducerea morbidităţii medicale
• deficit neurologic rezidual minim

 

Indicatii

Epilepsia refractară la tratament medicamentos:

• > 1 criza/luna
• > 18 luni
• > 2 monoterapii esuate

 

Tratamentul chirurgical se efectueaza in centre specializate, cu pregatire adecvata si experienta in domeniu.

Succesul tratamentului chirurgical al epilepsiei este corelat cu existenta si colaborarea unei echipe specializate formate din medicul neurolog specializat in diagnosticul si tratamentul epilepsiei, electrofiziolog, neurochirurg cu experienta in chirurgia epilepsiei, psiholog, specialist in recuperare neurologica.

 

Evaluare preoperatorie corecta este esentiala pentru reusita terapiei prin identificarea focarului epileptogen, a beneficiilor si consecintelor actului operator. Ea  este efectuata de catre medicul neurolog specializat in diagnosticul si tratamentul epilepsiei, electrofiziolog si psiholog si presupune:

• evaluarea formei de epilepsie si a statusului neurologic
• Tehnici EEG – video monitorizare, electrocorticografie, EEG cu electrozi de profunzime, magnetoEEG
• Tehnici imagistice: IRM, IRM functional, spectroscopie,
• Evaluare neuropsihologica: limbaj, motilitate, cognitiv, comportament

 

Tehnica operatorie optima se stabileste pe baza evaluarii preoperatorii, in urma unei analize complexe efectuate de catre neurochirurg si echipa de evaluare preoperatorie

 

Categoriile de tehnici utilizate sunt de tip

• Rezectii
• Disconectii
• Radio-chirurgie laser

Iar abordarea chirurgicala necesita individualizare.

 

Alte tehnici terapeutice

Stimularea vagală

Indicaţii:

• Epilepsia refractară la tratament cronic medicamentos
• Tratament chirurgical inaplicabil

 

Mecanismul de actiune ce fundamentează această tehnică este incomplet elucidat, dar eficacitatea terapeutica in reducerea frecventei crizelor (D) recomanda această alternativă terapeutică în cazuri bine selecţionate

Aplicarea procedurii  se efectueaza in centre specializate si implica colaborarea intre specialistul neurolog cu experienta in diagnosticul si tratamentul epilepsiei (pentru stabilirea indicatiei) si neurochirurg (pentru aplicarea dispozitivului de stimulare), electrofiziolog (pentru ajustarea si controlul parametrilor de stimulare)

Situaţii clinico-terapeutice particulare

 

Epilepsia şi sarcina

Crizele epileptice cu debut tardiv ce apar în timpul sarcinii sunt:

• debut de epilepsie – epilepsia gestaţională (idiopatică, cu debut în sarcină)
• epilepsie simptomatică (malformaţii vasculare sau meningioame cu receptori pentru estrogeni, acutizate de sarcină)
• crize epileptice acute:
• boli vasculare cerebrale (tromboflebite cerebrale, embolii amniotice sau paradoxale)
• eclampsie
• hiponatremie datorită oxitocinei ce favorizează retenţia de apă
• sincopă (mec.vasodepresor)
• reacţie la lidocaina utilizată pentru anestezie
• pseudocrize, psihogene (mai ales peripartum)

 

Epilepsia creşte riscul materno-fetal datorita bolii si tratamentului antiepileptic:

• matern: inconsistent sângerare (B) ; preeclampsie, HTA, avort spontan (C)
• făt: prematuritate (B) greutate mică la naştere, asfixie neonatală, malformaţii, făt mort, deficit cognitiv

Influenţa sarcinii asupra epilepsiei:

• posibilă creştere a frecvenţei crizelor (D), mai ales în ultimul trimestru, datorită:
• scăderii nivelelor terapeutice anticonvulsivante (creşte clearance-ul, creşte volumul de apă, etc)
• nivel crescut de estrogeni
• retenţia hidrică
• privare de somn, stress, anxietate

 

Tratamentul antiepileptic în sarcină

• continuarea tratamentului în timpul sarcinii pentru a evita riscul asociat crizelor epileptice
• cunoasterea riscului teratogen este limitata (mai ales pentru MAE de generatie noua) datorita lipsei studiilor din motive etice (cunoscut din registrele de sarcina si raportari de caz)
• in conditiile unei eficacitati terapeutice similare se opteaza pentru un MAE cu teratogenitate redusa (CBZ, ) daca inlocuirea se poate realize inainte de sarcina
• se vor evita, mai ales in primul trimestru, MAE care au risc mai mare de malformatii si deficit cognitive: VPA, LTG, PHT, PB (B) sau, daca nu se pot inlocui, se va opta pentru un regim scazut de doze (B)
• se va evita politerapia pentru a limita riscul malformatiilor si deficitului cognitive (B)
• administrare de acid folic 0,4 mg/zi inaintea conceptiei si pe durata sarcinii diminua riscul de malformatii (C)
• nu este clar efectul profilactic al hemoragiei prin administrare de vitamina K prepartum (D)
• se recomanda alăptare normală independent de penetranta AE, masurile necesare fiind luate individual

 

Tratamentul eclampsiei:

• sulfat de magneziu: iniţial 4g iv în timp de 5 min
• apoi piv 1g/oră timp de 24 ore
• monitorizare: excreţia de urină (peste 100ml/oră), respiraţie>12/min, reflexe osteotendinoase păstrate
• stare de rău epileptic: fenitoin iv 10 mg/kgc în 20 min, posibil încă 5 mg/kgc după 2-6 ore sau diazepam 10 mg iv

 

Epilepsia varstnicului

Particularitati

Incidenta mare : 1,5% din totalul persoanelor peste 65 ani

Epilepsie majoritar simptomatica focala, legata de patologia varstei (vasculara, tumorala, degenerativa)

Comorbiditati si interactiuni medicamentoase multiple

Farmacocinetica MAE modificata, complianta redusa

Risc crescut de reactii adverse, mai ales psiho-cognitive

 

Tratament medicamentos recomandat :

GBP, LTG (A)

CBZ (C )

Bibliografie

 

1. Krumholz, S. Wiebe, G. Gronseth, S. Shinnar, P. Levisohn, T. Ting, J. Hopp, P. Shafer, H. Morris, L. Seiden, G. Barkley, and J. French. Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy  Society
2. Adams R.D., Victor M., Ropper A.H., Principles of Neurology, sixth ed., McGraw-Hill, 1997: 313-344
3. Berg AT, Shinnar S. The risk of seizure recurrence following a first unprovoked seizure: a quantitative review. Neurology 1991;41:965–972.
4. Berkovic S.F., Familial Temporal Lobe Epilepsy, Epilepsia, vol. 40, suppl. 2, 1999: 301-302
5. Cockerell C.O., Shorvon S.D. Epilepsy – Current Concepts, Current Medical Literature Ltd., London, 1996
6. Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia 1989;30:389–399.
7. Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Proposal for revised clinical and electroencephalographic classification of epileptic seizures. Epilepsia 1981;22:489–501.
8. Fisher RS, Boas WvE, Blume W, et al. Epileptic seizures and epilepsy: Definitions proposed by the International League Against Epilepsy (ILAE) and the International Bureau for Epilepsy (IBE). Epilepsia 2005;46:470–472 .
9. Gates J.R., Hempel A., Nonepileptic Seizures, Epilepsia, vol. 40, suppl. 2, 1999: 289-290
10. Guberman A.H., Bruni J. Essentials of Clinical Epilepsy, Second Edition, Butterworth-Heinemann, 1999: 11-50, 167-181
11. Hauser WA, Hesdorffer DC. Epilepsy: frequency, causes, and consequences. New York: Demos Publications; 1990.
12. Hirtz D, Ashwal S, Berg A, et al. Practice parameter: evaluating a first nonfebrile seizure in children. Neurology 2000;55:616–623.
13. Kramer G. Epilepsy in the Elderly – Clinical Aspects and Pharmacotherapy, Thieme, 1999: 20-69, 112-142
14. Luders H.O., Soheyl N., Epileptic Seizures – Pathophisiology and Clinical Semiology, Churchill Livingstone, 2000: 261-507, 679-723, 747-774
15. Mattson R.H. New Antiepileptic Drugs: From Discovery to Practical Use, Clinical Directions for the Future, Epilepsia vol 37, suppl.6, 1996: s4-s45
16. Meierkord H, Boon P, Engelsen B, Gocke K, Shorvon S, Tinuper P, Holtkamp M. Status epilepticus: in Europea Handbook of Neurological Management. Blackwell Piblishing 2006;443-451
17. Ried S., Beck-Mannagetta G. Epilepsy, Pregnancy and the Child, Blackwell Science Ltd, 1996: 5-13, 35-69
18. Skodda S., Kramer I., Spitler J.F., Gehlen W., Non-convulsive status epilepticus in two patients receiving tiagabine add on treatment, Journal of Neurology, vol 248, no. 2, 2001: 109-113
19. Spatt J., Chaix R., Mamoli B., Epileptic and non-epileptic seizures in multiple sclerosis, Journal of Neurology, vol 248, no 1, 2001: 2-10
20. Zunker P., Hohenstein C., Deuschl G., Pathophysiology of Pre-eclampsia/eclampsia Syndrome, Journal of Neurology, vol. 248, no. 5, 2001: 437-43

 

Anexe

Anexa 11.1: Diagnosticul diferential al crizei epileptic

Boli cerebrale primare	Atacul ischemic tranzitor	Vârstă înaintată Teren vascular cunoscut sau probabil Durată lungă (15 min –  ore) Semne neurologice teritoriu vascular Tulburări cardiovasculare asociate
	Migrena neurologică	Istoric familial sau personal Cefalee, premergătoare, tipică Fenomene asociate: vărsături, fotofobie, fonofobie Durată mai lungă
	Distonii, diskinezii, mioclonii	Durată lungă Semne neurologice antecedente sau asociate sugestive
Boli psihiatrice		Durată variabilă Teren psihiatric cunoscut Manifestări polimorfe, nesistematizate
Tulburări hemodinamice sistemice: sincopa	1.Cardiacă: – insuficienţă cardiacă – blocuri de conducere – tulburări paroxistice de ritm -obstructive (cardio-miopatie obstructivă, stenoză aortică, mixom atrial) 2.Ortostatică: – idiopatică – hipovolemică – neurologică (neuropatie autonomă) – medicamentoasă (beta-blocante)   3.Vaso-vagală: -reflex vaso-vagal (micţiune, durere) – boală de sinus carotidian 5.Hiperventilaţie	-Debut relativ brusc, legat de schimbarea poziţiei -Fenomene premergătoare prezente: slăbiciune musculară generalizată, scăderea globală a acuităţii vizuale -Manifestări asociate: paloare, tulburări vegetative, hipotensiune arterială
Dezechilibre metabolice	– Criza hipoglicemică – Dezechilibre electrolitice

 

Anexa 11.2: algoritmul de diagnostic al epilepsiei

Anexa 11.3 :Clasificarea semiologică a crizelor epileptice (ILAE, 2006)

 

1. Crize cu debut partial sau focal

A Local

1. Neocortical
2. fara extensie locala
3. crize focale clonice
4. crize focale mioclonice
5. crize motorii inhibitorii
6. crize focale senzoriale cu simptome elementare
7. crize afazice
8. cu extensie locala
9. crize cu extensie jacksoniana
10. crize focale senzoriale cu simptome « experiential »
11. Hipocampic sau parahipocampic
12. Cu propagare ipsilaterala spre :
13. arii neocorticale (inclusiv crize hemicorticale)
14. arii limbice (inclusiv crize gelastice)
15. Cu propagare controlaterala spre:
16. arii neocorticale (crize hiperkinetice)
17. arii limbice (crize discognitive cu sau fara automatisme – psihomotorii)
18. Secundar generalizate
19. crize tonico-clonice
20. ? absente
21. ? spasme epileptice

 

1. Crize cu debut generalizat
2. Crize cu manifestari tonice si/sau clonice
   1. tonico-clonice
   2. clonice
   3. tonice
3. Absente
   1. tipice
   2. absente mioclonice
   3. absente atipice
4. Mioclonice
   1. crize mioclonice
   2. crize mioclonic-astatice
   3. mioclonia palpebrala
5. Spasme epileptice
6. Crize atone

 

• Crize epileptice neclasificabile

Crizele neonatale

 

Anexa 11.4 diagnosticul diferenţial al crizelor cu debut focal

	Debut	Durata	Manif. Clinică	Semne asociate	Etiologie	Aspect eeg
Ticuri	Brusc, la orice vârstă, accentuat emoţional	Lungă (săptămâni –ani)	Mişcări sau vocalizări stereotipe repetate	Absente sau comportamentale (boala ticurilor)	Psihogenă sau genetică (boala ticurilor)	Normal
Distonii, diskinezii	Brusc (acute) sau insidios	Minute – ani, continue	Blefaro-spasm, hemi-spasm fa-cial, torticolis, alte posturi distonice	Absente sau ale bolii generatoare	Idiopatice sau se-cundare: toxic medica-mentoase (psihotrope, metoclopra-mid) sau cerebrale(vasculare, tumorale, traumatice)	Normal sau specific suferinţei cerebrale cauzatoare
Mioclonii	Brusc (la trezirea din somn) sau insidios (secundare	Minute – ore, ani	Mioclonii localizate sau generalizate la nivelul membrelor, feţei	Absente sau ale cauzei generatoare	Benigne (ereditare), secundare (ex. tulburări electrolitice, anoxie cerebrală,boli degenera-tive)	Normal sau modificări difuze (secundare)
Migrenă	Lent (minute)	Minute	Parestezii deficit motor, tulburări vizuale	Cefalee sub formă de hemicranie, vărsături	Ereditară	Normal, rareori patologic
Accident vascular ischemic tranzitor	Brusc	Minute – ore	Parestezii deficit motor, vertij, deficite senzoriale	Tulburări circulatorii, cardiace	Boala vasculară cerebrală (atero-trombotică), boala cardiacă emboligenă	Normal sau modificare diferită de cea epilepti-că
Tulburări somn	Brusc	Minute	Bruxism, verbalizare, distonii, mioclonii	Insomnie, somnolenţă diurnă, tulb afective	Idiopatică, secundară	Confirmare polisomnografică

 

Anexa 11.5: Diagnosticul diferenţial al crizelor generalizate

 

–  Sincopa (vezi diagnosticul de criză)

– Boli cerebrovasculare:

• pierdere de conştienţă prin suferinţă cel mai adesea în teritoriul vertebro-bazilar;
• manifestări clinice care asociază şi alte deficite specifice teritoriului vascular;
• durată mai lungă (zeci de minute – ore)

–   Migrena bazilară

• afectare a stării de conştienţă precedată de cefalee
• asociază greaţă, vărsături, vertij, tulburări de vedere
• antecedente pesonale şi/sau heredocolaterale de migrenă
• traseu eeg normal

– Alte tipuri de crize asociate bolilor cerebrale

• Crize de rigiditate prin decorticare sau decerebrare din leziuni vasculare, traumatice, tumorale – apar pe fondul stării de comă antrenată de astfel de suferinţe extinse, supra sau subtentoriale
• Crizele tonice de fosă posterioară – criză tonică dar cu păstrarea stării de conştienţă

– Cataplexia – apare izolată sau mai ales în cadrul narcolepsiei, alături de somnolenţă excesivă, halucinaţii hipnagogice şi paralizii de somn

• Atacul este adesea declanşat de emoţii pozitive, râs
• Debut brusc, cu pierderea parţială sau totală a tonusului muscular şi cădere, dar păstrarea stării de conştienţă

 – Dezechilibrele metabolice (glicemice, electrolitice) se însoţesc de semne asociate specifice; uneori pot asocia manifestări epileptice în evoluţie

 – Crizele psihogene neepileptice

• Apar la orice vârstă, dar mai ales la adolescenţi de sex feminin
• Precipitate de emoţii, mai ales cu conţinut negativ
• Debut în stare de veghe, cu parestezii ale extremităţilor şi gurii, respiraţie neregulată şi rapidă, senzaţie de lipsă de aer, ameţeli, cefalee, tulburări de vedere
• Pierdere aparentă a stării de conştienţă
• Manifestări motorii nesistematizate sub formă de: cădere fără risc de lovire, rigiditate a trunchiului, mişcări neregulate, aritmice ale extremităţilor, pendulări ale capului şi ale bazinului în plan orizontal, strângere forţată a ochilor, vovalizări sub formă de strigăt
• Traseu eeg de aspect normal sau patologic (în crizele psihogene intricate cu cele epileptice ce apar în epilepsia cu evoluţie îndelungată)

            Un aspect asemănător au şi crizele voluntare ce vizează obţinerea unor avantaje (simulările); în funcţie de gradul de pregătire, experienţa anterioară personală sau colaterală, ele imită mai mult sau mai puţin criza reală.

 

Anexa 11.6 : Principalele cauze ale epilepsiilor

I.Ereditare:

• Anomalii cromozomiale (trisomii, deleţii parţiale cromozomiale, cromozom inelar, sindrom de cromozom X fragil)
• Anomalii ale ADN mitocondrial (MERF. MELAS)
• Anomalii metabolice (leucodistrofii, mucopolizaharidoze, galactozemia, lipidoze, aminoacidopatii, porfiria acută intermitentă, deficit de piridoxină, boala Wilson, pseudohipoparatiroidismul)
• Boli neurocutanate (scleroza tuberoasă, neurofibromatoza, sindromul Sturge-Weber)

II.Dobândite

1.Prenatale

• displaziile corticale sau tulburările de migrare neuronală (schizencefalia, lisencefalia, pahigiria, polimicrogiria, displazii corticale focale, heterotopii neuronale), malformaţii cerebrale complexe
• leziuni ischemice cerebrale intrauterine
• infecţii intrauterine ale sistemului nervos central (rubeola, toxoplasmoza, infecţii cu citomegalovirus)
• intoxicaţii medicamentoase materno-fetale

2.Neonatale

• encefalopatii hipoxice sau ischemice după naşteri distocice
• hemoragii cerebrale spontane (prematuri) sau în contextul unor contuzii traumatice obstetricale
• infecţii meningoencefalitice bacteriene (hemofilus, listeria) sau virale (herpes)
• dereglări metabolice (hipoglicemie, hipocalcemie, etc)
• encefalopatii toxice datorate consumului de medicamente de către mamă

3.Postnatale

1. Infecţii cerebrale:

– parenchimatoase: – encefalite virale (herpetice)

– abcese cerebrale (bacteriene, tuberculoase) – risc ca 70% să dezvolte epilepsie

  – parazitare (cisticercoza)

  – boli prionice (Jakob-Kreutzfeldt)

            – meningeale: bacteriene (risc ca 10% să dezvolte epilepsie)

            – asociate SIDA prin: infecţii oportuniste, limfom cerebral, infarct cerebral, encefalopatie, droguri, sevraj la alcool, tulburări electrolitice; risc crescut de recurenţă

b.Traumatisme

–   risc de apariţie a crizelor epileptice posttraumatice tardive (după minim 1 săptămână de la traumatism): 9-40% în populaţia civilă şi 40-50% în cea militară, cu debut în primii 5 ani de la traumatism

• factori de risc crescut pentru:
• traumatismul sever: contuzie cerebrală, hematom subdural
• în mai mică măsură: pierderea de conştienţă, amnezia după 24 de ore, vârsta peste 65 de ani, prezenţa crizelor epileptice precoce
• apariţia crizelor posttraumatice tardive nu este influenţată de tratamentul anticonvulsivant cronic instituit cu ocazia crizelor precoce

1. Tumorile cerebrale

• la originea a 40% dintre crizele epileptice cu debut focal, tardiv
• crizele epileptice variază ca risc de apariţie, frecvenţă şi aspect clinic funcţie de:

–   tipul histologic al tumorii – mai frecvente în tumori cu evoluţie lentă: disembrioplazice, meningioame, oligodendroglioame

• localizarea tumorii – mai frecvent în tumori supratentoriale din vecinătatea cortexului, mai ales frontal şi temporal
• manifestare clinică ce asociază timp îndelungat crize epileptice focalele sau secundar generalizate cu un examen neurologic posibil normal
• diagnostic imagistic urmat de tratament chirurgical, cu excizia tumorii

1. Intoxicaţii:

• alcool
• la 5-15% dintre alcoolici
• circumstanţe:
• intoxicaţia alcoolică acută, gravă
• sevraj la marii băutori (crize repetate în primele 48 de ore de la încetarea aportului, chiar stare de rău epileptic)
• crize recurente legate de intoxicaţia alcoolică cronică
• poate fi asociată cu traumatisme craniene şi poate agrava evoluţia altor forme de epilepsie
• medicamente:
• aport crescut (sau eliminare redusă) de neuroleptice, antidepresive, fenotiazine, aminofilină, antidiabetice orale sau insulină, penicilină, antihistaminice (ocazional ciclosporină, anestezice locale, substanţe de contrast radiologic, etc)
• sevraj la anticonvulsivante (benzodiazepine, barbiturice), amfetamine, opiacee, baclofen
• droguri: consum de cocaină, amfetamină, canabis, acid dietilamidlisergic
• alte toxice: insecticide (organo-fosforice sau clorurate), oxid de carbon, sovenţi organici, antigel (etilglicol), metale, venin de insecte

1. Boli vasculare cerebrale

• crizele epileptice recurente tardive (spre deosebire de cele acute), adevărata epilepsie de cauză vasculară apar mai frecvent la copii dar constituie principala cauză de epilepsie simptomatică la vârstnic
• apar, în majoritatea cazurilor, în primii doi ani ce urmează suferinţei cerebrale vasculare
• secundare infarctelor cerebrale (în 5-10% din cazuri, mai ales în cele din teritoriul arterei cerebrale medii) sau hemoragiilor cerebrale (în 2-25% dintre ele)
• posibili factori de risc crescut: existenţa crizelor acute, gradul deficitului neurologic sechelar, repetarea accidentelor vasculare
• clinic: crize parţiale cu posibilă generalizare

1. Boli ale sistemului imunitar: lupus eritematos diseminat, miastenia gravis, deficit primar de Ig A, scleroza multiplă (prin mecanisme diferite); alte vasculite cerebrale (eclampsie)
2. Boli degenerative

• până la 14% dintre crizele cu debut tardiv apar asociate bolii Alzheimer (corespunzător 15% dintre pacienţii cu această boală)
• pot debuta cu mioclonii
• apar tardiv în evoluţia bolii şi sunt un factor de prognostic rezervat
• corea cu acantocitoză, etc
•  

Anexa 11.7 : tratamentul starii de rau epileptic generalizat convulsivant

I.Primele 10 minute

• Asigurarea permeabilităţii căilor aeriene superioare (preferabil intubaţie orotraheală), administrare de oxigen, monitorizarea şi stabilizarea funcţiilor vitale
• Montarea unei linii venoase pentru analize hematologice şi biochimice de urgenţă şi pentru administrarea tratamentului
• Anamneză, examen clinic general şi neurologic (rapide, concomitent cu măsurile terapeutice), electrocardiogramă – pentru stabilirea etiologiei
• Combaterea posibililor factori precipitanţi:
• glucoză iv (chiar şi în absenţa determinării glicemiei): adult 50%, 25-50ml, copil 25% 2ml/kgc
• combaterea febrei (ex.: algocalmin iv, paracetamol intrarectal, mijloace fizice)
• tiamină 100 mg iv
• corecţia tulburărilor hidroelectrolitice: ser fiziologic iv+/- bicarbonat
• Tratament medicamentos antiepileptic:
• diazepam – pe cale iv. diluat în 10 ml ser: 0,15 mg/kgc (1f a 5mg)
• pe cale rectală: 0,2 mg/kgc
• administrarea se poate repeta 1 data (A)

daca statusul nu este stopat se continua cu                       

• fenitoin – in bolus 18 mg/kgc, până la 50mg.min, timp de 20 minute; se poate repeta după 20 min în doză de 10mg/min.
• Necesită monitorizarea funcţiei respiratorii şi cardiace. (A)

                        

1. Următoarele 20 minute

• monitorizarea funcţiilor vitale
• continuarea investigaţiilor în vederea precizării diagnosticului etiologic: CT cerebrală, puncţie lombară
• continuarea tratamentului de corectare a tulburărilor metabolice (acidoză, diselectrolitemie), tratamentului adresat cauzelor statusului
• continuarea tratamentului medicamentos anticonvulsivant:
• repetarea administrării fenitoinului în piv IV: 10 mg/kgc

sau, dacă nu a stopat crizele convulsive

• midazolam: 0,1-0,4 mg/kgc/oră în piv
• acid valproic: 20 mg/kgc in PIV cu o rata de 30-50 mg/min (C)

 

III.Următoarele 30 minute, dacă statusul nu s-a oprit (status refractar):

• transferare obligatorie în unitatea de terapie intensivă
• intubaţie orotraheală obligatorie si respiratie asistata mecanic
• anestezie generală iv (C), pentru stoparea crizelor, cu unul din preparatele:
• tiopental: piv 50-150mg/oră
• pentobarbital: piv 1-4mg/kgc/oră
• propofol: piv 6-12mg/kgc/oră, apoi 1-3mg/kgc/oră
• monitorizare eeg, dacă este posibil, pentru urmărirea dispariţiei activităţii electrice iritative continue

 

Anestezia generală este menţinută până la dispariţia traseului eeg de criză sau maxim 24 de ore,  după care se face reevaluare clinică şi electroencefalografică. Reapariţia crizelor impune reluarea algoritmului, insistând asupra factorilor etiologici.

Anexa 11.8 : regimul igieno-dietetic al pacientului cu epilepsie

 

• Evitarea hipoglicemiei prin respectarea unui regim regulat al meselor şi evitarea abuzului de dulciuri concentrate (pentru a evita hiperinsulinemia reactivă)
• Evitarea consumului sau abuzului de produse alimentare cu efect excitant sau toxic nervos: cafea, ciocolată, alcool
• Evitarea fumatului, consumului de droguri, abuzului de medicamente (automedicaţia)
• Evitarea privării de somn prin respectarea obligatorie a orelor de somn în timpul nopţii; în acest sens sunt de evitat profesiunile sau locurile de muncă ce presupun ture de noapte (legislaţia muncii trebuie să conţină o prevedere în acest sens)
• Evitarea activităţilor profesionale sau recreative care presupun condiţii ce ar genera accidente în cazul producerii unei crize: lucrul la înalţime, cu surse de foc sau electricitate, cu arme de foc, în condiţii cu temperaturi sau zgomote excesive, conducera mijloacelor de transport, sporturi ca alpinism sau ski, etc.
• Evitarea factorilor declanşatori din epilepsia reflexă, în special iluminarea intermitentă. Chiar şi în afara acestei forme se recomandă evitarea expunerii pe timp îndelungat la astfel de surse: televizor, monitor de calculator, discotecă, etc
• Evitarea activităţilor ce se însoţesc de hiperventilaţie, mai ales la copiii de vârstă şcolară la care activităţile sportive trebuie să evite astfel de forme.