Ghid de diagnostic şi tratament pentru Ciroza Hepatica – Complicatiile cirozei hepatice

Ministerul Sănătății

Ordin nr 1216 din 2010

IMPORTANTA PROBLEMEI În ultimele decenii se constată o tendinţă de creştere a frecvenţei cirozelor în toată lumea deşi nu peste tot aceiaşi factori sunt responsabili sau precumpănesc în etiologia cirozelor.Cele mai comune cauze sunt virusurile hepatice şi alcoolul.Virusurile hepatitelor cronice B, D şi C sunt cauzele cele mai importante care conduc la ciroză.Întrucât cronicizarea şi evoluţia spre ciroză este mai evidentă pentru virusul hepatitic C, predomină ca număr pacienţii cirotici cu această din urmă etiologie.In România în ultimii 10 ani se constată o creştere extrem de pronunţată a numărului de ciroze internate în clinici.

DEFINIŢIE: Cirozele hepatice reprezintă stadiu final de evoluţie al tuturor hepatitelor cronice,indiferent de etiologie. Ciroza reprezintă stadiu cicatricial al hepatitelor cronice şi se caracterizează printr-un proces de fibroză hepatică extinsă care delimitează nodulii de regenerare. In acest fel arhitectura hepatică normală este bulversată.Consecinţele acestui process anatomic sunt hipertensiunea portal(HP) şi insuficienţa hepatică (IH).

ETIOLOGIE: Cele mai frecvente cause ale cirozelor   hepatice sunt:virusurile hepatice: C,B sau B+D, alcoolul, steatohepatita nonalcoolică, hepatita imune (hepatita autoimună, ciroza biliară primitivă,colangita autoimună) hepatitele medicamentoase, metabolice (hemocromatoză, boala Wilson, galactozemie, tirozinoză), vasculare

(boala veno-ocluzivă), criptogenetice (fară o cauză decelabilă).

DIAGNOSTIC:

1. Diagnosticul pozitiv ,adică diagnosticul de ciroză hepatică, trebuie să dovedească existenţa procesului anatomic caracteristic: fiboza extinsă, formarea de noduli,bulversarea ahitectonicii normale a ficatului sau consecinţele procesului anatomic:HP şi/ sau IH.

Clinic datele sunt necaracteristice.simptomele pot releva hipertensiunea portală (disconfort abdominal,balonare,creşterea în volum a abdomeniului,edeme vesperale) sau IH (astenie, gingivoragii,epistxis). Obiectiv: rubeoza palmară, aspectul palpatoric al ficatului (margine ascuţită,fermitate), splenomegalie,circulaţie colaterală,ascită.

Procesul anatomic caracteristic de ciroză poate fi dovedit prin:

      -punţie hepatică: contraindicată în ascitele voluminoase,tulburări de coagulare (trombocite sub 60.000),rezultate fals negative în cirozele macronodulare:

      -ecografie,CT,RMN, aspectul neregulat al suprafeţei hepatice, inomogenitatea parenchimului.

HP:clinic: circulaţia colaterală,ascita, ecografic: ascita,comportamentul venei porte, splenomegalia,endoscopic: varicele esofagiene.

IH: laborator: scăderea factorilor de coagulare (timp protrombină,INR) amoniemia, semnele de Encefalopatie portală( conexiunea numerică, electrofizilogie, potenţial de evocare)

1. Diagnosticul diferenţial: cu alte forme de fibroză hepatică:”ciroză cardiacă” sau formare de noduli: hiperplazia nodulară focală, cu alte cauze de HP sau IH (cancerul hepatic)
2. Diagnosticul etiologic: markerii virali, consumul de alcool cu markerii consumului de alcool (gama GT,macrocitoza), markerii de autoimunitate(SMA, ANA, LKM1 etc).
3. Diagnosticul de activitate: prezenţa concomitentă a procesului inflamator, a „hepatitei”: transaminaze, ,gama globuline, VSH, bilirubină.
4. Diagnosticul stadial. Cirozele cunosc mai multe stadii evolutive, clasificate diferit după obiectivele urmarite. Clinic sunt descrise formele compensate( supravieţuire 10-12 ani) şi decompensate (supravietuire 2-3 ani). Recent, consensul Baveno IV   imparte cirozele în 4 stadii:

Stadiul I: fără varice, fară ascită,stadiul II: cu varice,fără ascită, stadiul III: cu ascită cu sau fără varice, Stadiul IV: cu hemoragie variceală cu sau fără ascită.

Stadiile I şi II corespund cirozelor compensate, iar stadiile III şi IV celor decompensate.In aceasta viziune elementul care face diferenţa între compensat şi decompensat este ascita.

In cirozele decompensate apar deci ascita, encefalopatia hepatică,hemoragia variceală şi sindromul hepatorenal. Succesiunea obişnuită este ascită-peritonită bacteriană spontană( infectarea lichidului ascitic- dovedită prin celularitatea lichidului ascitic-neutrofile peste 250/mmc,eventual cultură-) –sindrom hepatorenal(oligurie,retenţie azotată,cretinină crescută).

Clasificarea Child-Pugh( tabel) îşi păstrează valoarea, iar cea MELD(sistem computerizat ce utilizează creatinina,INR şi bilirubina) se utilizează cu precădere pentru stabilirea priorităţii pe lista de transplant.

Clasificarea Child-Pugh a cirozelor hepatice

Parametri	Punctaj
	1	2	3
Ascită	absentă	moderată	sub tensiune
Encefalopatia portală	absentă	gradul I-II	gradul III-IV
Albumina serică (g%)	> 3,5	2,8 – 3,5	< 2,8
Bilirubina serică (mg%)	< 2	2 – 3	>3
Timp de protrombină (secunde peste normal)	< 4	4 – 6	> 6

Clasele A = 5-6 puncte, B = 7-9 puncte, C = 10-15 puncte

MANAGEMENTUL PACIENŢILOR CU CIROZĂ HEPATICĂ CUPRINDE:

1. A) Măsuri generale şi nutriţionale
2. B) Tratamentul anti-fibrotic
3. C) Tratamentul specific în raport cu etiologia
4. D) Profilaxia şi tratamentul adecvat al complicaţiilor specifice: hemoragia variceală, encefalopatia hepatică, ascita şi peritonita bacteriană spontană, hiponatremia şi sindromul hepato-renal
5. E) Screeningul pentru carcinomul hepatocelular
6. F) Transplantul hepatic pentru pacienţii în stadii terminale
7. A) Măsuri generale şi nutriţionale

Intervenţiile nutriţionale în ciroza hepatică au ca scop menţinerea/ameliorarea stării de nutriţie (malnutriţia protein-calorică este prezentă la majoritatea pacienţilor cu ciroză hepatică), ameliorarea statusului imunologic şi funcţiilor hepatice, stimularea regenerării hepatice, reducerea riscului de infecţii, ameliorarea balanţei azotate şi reducerea morbidităţii perioperatorii, inclusiv post-transplant hepatic.

În ciroza hepatică, măsurile nutriţionale cuprind 1) asigurarea necesarului protein-caloric, 2) asigurarea necesarului/corecţiilor deficitelor vitaminice, 3) scăderea ponderală în cazul pacienţilor obezi (BMI≥30 kg/m²), 4) restricţia consumului de alcool şi 5) intervenţii nutriţionale specifice în cazul pacienţilor cu encefalopatie hepatică, ascită, hepatită alcoolică.

Dieta recomandată pacienţilor cu ciroză hepatică trebuie să conţină un aport adecvat de calorii, proteine, vitamine şi minerale pentru a asigura o balanţă azotată pozitivă şi corecţia deficitelor.   În 1997, Grupul de Consens al Societăţii Europene pentru Nutriţie Parenterală şi Enterală (ESPEN) a stabilit următoarele   recomandări pentru managementul nutriţional al pacienţilor cu ciroză hepatică: la pacienţii cu ciroză hepatică compensată este necesar un aport de 25-30 kcal non-protidice/kg corp plus 1.0-1.2 g proteine/kg corp; la pacienţii malnutriţi sau cu ciroză hepatică decompensată, se recomandă 35-40 kcal non-protidice/kg corp plus 1.5 g proteine/kg corp.

O recomandare esenţială constă în schimbarea comportamentului alimentar: utilizarea energiei şi economia de azot sunt optim asigurate prin 6-7 mese reduse cantitativ în timpul zilei şi o gustare constituită din hidrocarbonate complexe seara târziu/noaptea, astfel încât să fie evitate intervalele de post alimentar mai mari de 6 ore, iar aportul proteinelor să fie uniform distribuit în cursul zilei.   

Ruta orală trebuie preferată ori de câte ori toleranţa digestivă o permite, atât pentru alimentaţie, cât şi pentru administrarea de suplimente nutriţionale. Alimentaţia enterală prin intermediul sondei naso-gastrice sau naso-jejunale poate înlocui ruta orală în cazul reducerii toleranţei digestive. Prezenţa varicelor esofagiene nu reprezintă o contraindicaţie pentru nutriţia enterală. Nutriţia parenterală este recomandată în situaţii particulare, în care necesarul nutriţional nu poate fi asigurat pe cale orală/enterală: hemoragia digestivă, ileus, postoperator. Principalele dezavantaje ale nutriţiei parenterale constau în riscul hemoragic legat de plasarea unui cateter central la pacienţi cu coagulopatie şi trombocitopenie, riscul infecţios, aportul excesiv de lichide la pacienţi cu retenţie hidrosalină.

O serie de recomandări dietetice generale cum ar fi evitarea untului, ouălor, cafelei, ciocolatei, ciupercilor sau vegetalelor cu păstăi (fasole, linte, mazăre etc.) sunt măsuri nejustificate şi lipsite de eficienţă.

În ciroza hepatică decompensată, o serie de intervenţii dietetice specifice se adaugă acestor principii nutriţionale. Ele se adresează pacienţilor cu encefalopatie hepatică şi retenţie de fluide (ascită, edeme).

Encefalopatia hepatică subclinică este întâlnită la aproximativ 70% din pacienţii cu ciroză hepatică şi nu necesită intervenţii nutriţionale specifice. Majoritatea cazurilor de encefalopatie hepatică cu manifestări clinice sunt precipitate de evenimente ca hemoragia digestivă, infecţii, dezechilibrul hidro-electrolitic/acido-bazic, constipaţie/diaree, administrarea de sedative. Deoarece ciroza hepatică este o afecţiune hipercatabolică, restricţia de rutină a proteinelor din dietă este nejustificată. Peste 95% din pacienţii cu ciroză hepatică tolerează o dietă cu conţinut mixt de proteine (vegetale, bazate pe caseină, animale) de 1.5g/kg/zi. O minoritate de pacienţi cu ciroză hepatică, prezintă   episoade de encefalopatie hepatică precipitate exclusiv de aportul de proteine (îndeosebi de origine animală), fără alţi factori precipitanţi asociaţi („encefalopatia hepatică endogenă”). Aceşti pacienţi sunt consideraţi „intoleranţi la proteine”. În cazul pacienţilor cu intoleranţă proteică severă, se recomandă restricţia tranzitorie de proteine în dietă la 0.5g/kg corp/zi. La aceşti pacienţi, aportul suplimentar de azot pentru atingerea unei balanţe pozitive trebuie asigurat prin administrare de soluţii de aminoacizi. Formulele îmbogăţite (concentraţie 36%) în aminoacizi cu catenă ramificată (Hepatamine) sunt preferate formulelor standard de aminoacizi.

Toleranţa la proteinele din dietă variază şi în raport cu sursa; proteinele din lapte şi lactate sunt mai bine tolerate decât proteinele din carne, iar proteinele vegetale sunt mai bine tolerate decât proteinele animale. Toleranţa crescută la proteinele vegetale din dietă reflectă conţinutul crescut de fibre alimentare şi efectul acestora asupra colonului (reducerea timpului de tranzit intestinal, scăderea pH-ului intraluminal, stimularea florei bacteriene fermentative, reducerea amoniogenezei şi creşterea excreţiei fecale de amoniu). Toleranţa şi acceptabilitatea pacienţilor cu ciroză hepatică şi encefalopatie portală faţă de proteinele vegetale din dietă este variabilă. În ţările industrializate, în care consumul de proteine vegetale este limitat, dietele care conţin peste 50 g proteine vegetale sunt greu tolerate, determinând meteorism, flatulenţă, diaree şi saţietate. În general, fiecare pacient trebuie încurajat să consume procentul maxim de proteine vegetale pe care îl tolerează; deoarece vegetalele au un conţinut intrinsec şi modest de sare, dieta conţinând 30-40 g proteine vegetale pe zi este relativ uşor acceptată organoleptic. O dietă bazată caseină (lapte şi lactate) este benefică şi uşor acceptată.

Managementul nutriţional al pacienţilor cu retenţie de fluide (ascită sau/şi edeme) cuprinde reducerea aportului de sodiu şi apă. Instituirea unei diete în care aportul de sodiu este inferior pierderilor determină eliminarea excesului de fluid. În spital, restricţiile severe de 250-500 mg Na/zi (0.63-1.3 g sare/zi) pot controla ascita chiar în cazul pacienţilor cu eliminare minimă de sodiu în urină. În practică, la pacienţii nespitalizaţi, o restricţie de sodiu de 2.5 g Na/zi (6.3 g sare/zi), corespunzând unei diete fără adaos de sare, este, de regulă, eficientă, relativ uşor acceptată organoleptic şi nu limitează aportul protein-caloric. Restricţia mai severă a aportului de sodiu la 1g Na/zi (2.5 g sare/zi) poate fi necesară ca măsură temporară la pacienţii cu ascită severă dar nu se recomandă prelungirea acestui regim deoarece nu este gustos şi se asociază cu reducerea semnificativă a aportului energetic şi proteic. Restricţia de fluide (sub 400-600 ml/zi) nu este necesară la majoritatea pacienţilor cu ascită dar trebuie considerată ca măsură temporară la pacienţii cu hiponatremie diluţională.

În afara rolului direct hepatotoxic, alcoolul are un profund efect negativ asupra metabolismului protein-caloric. Alcoolul inhibă sinteza hepatică de proteine, sinteza de proteine destinate musculaturii scheletice, sinteza de proteine cu rol în apărarea imună, creşte permeabilitatea intestinală şi accentuează proteoliza musculară indusă de endotoxine/citokine, înlocuieşte alte surse calorice din dietă, având însă eficienţă energetică redusă comparativ cu acestea. Din aceste considerente (contribuţia la progresia/decompensarea afecţiunii hepatice şi accentuarea malnutriţiei protein-calorice) aportul de alcool este interzis tuturor pacienţilor cu ciroză hepatică, indiferent de stadiu şi etiologie.

În cazul pacienţilor cu hepatită/ciroză alcoolică, de regulă malnutriţi, cele mai importante recomandări dietetice constau în abstinenţă şi asigurarea necesarului protein-caloric (40-50 kcal/kg/zi şi 1.5-1.8 g proteine/kg/zi).

Aproximativ 40% din pacienţii cu ciroză hepatică non-alcoolică prezintă deficite vitaminice ale vitaminelor liposolubile (A, E), 20% deficit de acid folic, iar 10% deficite ale complexului vitaminic B (acid nicotinic, tiamină, riboflavină, piridoxină, vitamina B12). Aceste deficite sunt mai frecvente şi mai severe la pacienţii cu ciroză alcoolică. Ele se datorează insuficienţei hepatice, diminuării rezervelor hepatice (acid folic, vitamina B12), restricţiilor dietetice şi malabsorbţiei. În ciroza hepatică colestatică, deficitul vitaminelor liposolubile trebuie tratat chiar în absenţa manifestărilor clinice; în formele non-colestatice, tratamentul este indicat numai în prezenţa manifestărilor clinice. Formulele hidrosolubile sunt preferate. Vitamina A nu trebuie administrată în exces, peste doza de 5000 UI conţinută în preparatele multivitaminice. Adeseori, nivelul seric scăzut al vitaminei A se datorează deficitului de zinc ce determină reducerea transportului extrahepatic. Suplimentele de vitamine hidrosolubile se administrează sub forma preparatelor multivitaminice. Manifestări clinice asociate cu ciroza hepatică, răspund relativ bine la corectarea deficitelor vitaminice: anemia macrocitară (acid folic, vitamina B12), neuropatia (piridoxină, tiamină, vitamina B12), ataxie, confuzie (tiamina).

În cazul pacienţilor supraponderali şi obezi se recomandă reducerea aportului caloric cu 500-1000 kcal/zi, cu reducerea aportului de grăsimi (sub 30% aportul caloric zilnic), îndeosebi de grăsimi saturate (sub 7-8% din aportul caloric zilnic), consumul de glucide complexe din vegetale, fructe şi cereale (care să asigure ≥55% din aportul caloric zilnic), proteine din surse preponderent vegetale şi lactate (15% din aportul caloric zilnic), consumul de fibre alimentare 20-30 g/zi (fructe şi legume, cereale – orz, ovăz, secară), aport adecvat de vitamine şi minerale, aportul de calciu 1000-1500 mg/zi pentru prevenirea osteoporozei, excluderea alcoolului

1. B) Tratamentul anti-fibrotic

Fibroza hepatică este un proces cronic caracterizat prin acumularea progresivă a matricei fibrilare extracelulare la nivel hepatic. Deşi rata de progresie la ciroza hepatică este variabilă în raport cu etiologia, fibroza hepatică acompaniază toate afecţiunile cronice hepatice. Dezvoltarea fibrozei are un impact major asupra funcţiilor hepatice, deoarece modificarea compoziţiei matricei extracelulare determină schimbări biochimice şi metabolice importante la nivel hepatic. În stadiul de ciroză hepatică, fibroza hepatică avansată se asociază cu formarea de noduli de regenerare şi modificări angioarhitecturale ce duc la apariţia şi progresia hipertensiunii portale şi complicaţiilor acesteia. La nivel teoretic, contracararea procesului fibrogenetic reprezintă o alternativă terapeutică aplicabilă tuturor formelor de ciroză hepatică, indiferent de etiologie. Cu toate că nu există agenţi terapeutici specific destinaţi fibrozei hepatice aprobaţi pentru utilizare practică, mecanismele fibrozei hepatice şi populaţiile celulare implicate în acest proces sunt cunoscute în detaliu, oferind o gama largă de potenţiali agenţi terapeutici a căror investigare se află în curs în studii clinice.

Agenţii terapeutici cu rol anti-fibrotic pot fi clasificaţi în:

1. Agenţi destinaţi tratamentului etiologic al afecţiunii hepatice
2. Agenţi care interferă cu mecanismele injuriei celulare
3. Agenţi anti-inflamatori
4. Agenţi care blochează activarea celulei stelate
5. Agenţi care stimulează apoptoza miofibroblaştilor activaţi
6. Antioxidanţi
7. Agenţi destinaţi tratamentului etiologic al afecţiunii hepatice

Eliminarea factorilor cauzali ai injuriei hepatice rămâne cel mai eficient mod de limitare a extensiei fibrozei hepatice. Acest principiu a fost demonstrat prin tratamentul antiviral al hepatitelor cronice virale, tratamentul imunosupresor al afecţiunilor autoimune hepatice, abstinenţa în cazul etiologiei etanolice sau tratamentul chelator al afecţiunilor hepatice genetic-metabolice (boala Wilson, hemocromatoza).

2. Agenţi care interferă cu mecanismele injuriei celulare

Toate afecţiunile care determină fibroză hepatică rezultă din injuria hepatocitelor sau colangiocitelor care, la rândul ei, activează miofibroblaştii fibrogenici şi determină un răspuns cicatricial reparator. Un exemplu clasic de citoprotecţie este limitarea injuriei colangiocitelor şi fibrozei hepatice prin administrare de acid ursodeoxicolic în ciroza biliară primitivă.

      Noi molecule cu efect hepatoprotector au fost evaluate în studii experimentale: factorul de creştere al hepatocitelor (hepatocyte growth factor) – un potent factor mitogen pentru hepatocite, exercită efecte antifibrotice remarcabile în studiile experimentale; inhibitori ai caspazei – agenţi anti-apoptotici hepatocitari ce reduc fibroza în modele experimentale.

3. Agenţi anti-inflamatori

Recrutarea celulelor inflamatorii la locul injuriei este un eveniment major în procesul de reparare cicatricială tisulară, asociat cu eliberarea de mediatori solubili ai inflamaţiei (PDGF, TGF-β) ce controlează proliferarea celulei stelate şi producţia matricei extracelulare. În acest sens, corticosteroizii sunt utilizaţi de peste 4 decenii pentru tratamentul afecţiunilor imun-mediate hepatice. O strategie similară ce reduce nivelul citokinelor proinflamatorii ca TNF-α prin administrare de pentoxifilină sau anticorpi monoclonali anti-TNF-α (infliximab) s-a dovedit eficientă în studii clinice în tratamentul hepatitei etanolice.

Chemokinele eliberate de celula stelată amplifică infiltratul inflamator local. De aceea, interferenţa cu sistemul chemokinelor reprezintă o strategie promiţătoare pentru limitarea fibrozei.

Administrarea de citokine anti-inflamatorii ca IL-10, precum şi inhibitorii lipo- şi ciclooxigenazei, reprezintă strategii alternative de control al inflamaţiei şi fibrozei hepatice.

4. Agenţi care blochează activarea celulei stelate

În principiu, aceşti agenţi blochează tranziţia celulei stelate (miofibroblast) în stadiul activat, responsabil de fibrogeneza hepatică. Deşi, principial, limitarea activării celulei stelate reprezintă o strategie anti-fibrotică optimă, efectul ei este limitat de stadiul avansat   al procesului de fibrogeneză şi activare miofiroblastică întâlnit în practică. Interferonul-γ inhibă activarea celulei stelate, reduce proliferarea şi sinteza de colagen în studii experimentale. Studii experimentale şi clinice (HALT-C, EPIC, COPILOT) ce au evaluat efectul interferonului-α asupra fibrozei hepatice asociate cu infecţia virală C nu s-au asociat semnificativ cu prevenirea progresiei fibrozei, prevenirea complicaţiilor sau creşterea supravieţuirii. „Glitazonele” sunt liganzi selectivi ai factorului nuclear de transcripţie pentru receptorul activat al peroxizomului (PPAR-γ). Expunerea miofibroblaştilor la liganzii PPAR-γ inhibă fenotipul activat şi limitează fibroza, observaţie rezultată din utilizarea glitazonelor la pacienţii cu steatohepatită non-alcoolică.

O serie de citokine sunt implicate în menţinerea statusului activat al celulei stelate, reprezentând potenţiale „ţinte” terapeutice pentru dezvoltarea unor agenţi care interferă cu fenotipul activat al miofibroblaştilor. Inhibitorii tirozin-kinazelor, inclusiv ai receptorului PDGF (imatinib mesilat), studiaţi şi aprobaţi în practică pentru tratamentul tumorilor stromale gastrointestinale, au demonstrat un efect anti-fibrotic semnificativ în studiile experimentale. De asemenea, rapamicina, un imunosupresor utilizat în transplantul hepatic, inhibă activarea miofibroblaştilor şi limitează fibroza hepatică. Antagoniştii receptorilor endotelinei (bosentan) sunt creditaţi, de asemenea, cu activitate antifibrotică. Blocada sistemului renină-angiotensină-aldosteron, ce mediază proliferarea celulei stelate, infiltratul cu celule inflamatorii şi producerea de colagen, are efect anti-fibrotic în studii experimentale. Canabinoizii acţionând pe receptorii CB1 au efect pro-fibrogenetic; din păcate, inhibitorii receptorilor CB1 (rimonabant) cu efecte anti-fibrotice demonstrate la pacienţii cu steatohepatită non-alcoolică, nu au fost aprobaţi pentru utilizare practică datorită efectelor adverse psihiatrice. Inhibiţia leptinei circulante sau administrarea de adiponectină recombinantă – citokine produse de ţesutul adipos, au potenţial antifibrogenetic în patologia umană.

5. Agenţi care stimulează apoptoza miofibroblaştilor activaţi

Gliotoxina, un antibiotic derivat din fungi, reduce numărul miofibroblaştilor activaţi. O altă strategie de inducere a apoptozei miofibroblaştilor este reprezentată de stimularea celulelor NK.

6. Antioxidanţi

Eliberarea speciilor reactive de oxigen se asociază cu o serie de evenimente tisulare şi celulare ce duc la progresia fibrozei. Compuşii antioxidanţi ca tocoferolul (vitamina E), silimarina şi-au demonstrat potenţialul anti-fibrogenetic în modele experimentale. Deşi eficientă în modelele experimentale, strategia antioxidantă, aplicată în practica umană datorită caracterului inofensiv şi bine tolerat, nu s-a dovedit eficientă.

7. Limitarea depunerii matricei extracelulare

Moleculele care interferă cu producerea de colagen sau alte componente ale matricei extracelulare, contracarează „direct” activitatea miofibroblaştilor. Colchicina este prototipul agenţilor anti-fibrotici cu acţiune directă; ea ameliorează fibroza histologică şi supravieţuirea pacienţilor cu ciroză alcoolică.

1. C) Tratamentul specific în raport cu etiologia   (aceste recomandări vor fi dezvoltate în ghidurile specifice acestor afecţiuni)

–          flebotomia pentru hemocromatoză

–          administrarea de d-penicilamină pentru boala Wilson

–          interzicerea consumului de alcool în ciroza alcoolică

–          tratamentul antiviral în cirozele secundare infecţiilor virale B şi C

1. D) Profilaxia şi tratamentul adecvat al complicaţiilor specifice: hemoragia variceală, encefalopatia hepatică, ascita şi peritonita bacteriană spontană, sindromul hepato-renal

Anticiparea, prevenirea şi managementul adecvat al complicaţiilor reprezintă cea mai importantă intervenţie terapeutică la pacienţii cu ciroză hepatică.

1. Profilaxia primară a hemoragiei variceale

Consensurile actuale (Baveno IV şi AASLD) recomandă screeningul varicelor esofagiene în cazul tuturor pacienţilor cu ciroză hepatică, la momentul iniţial al diagnosticului. Varicele esofagiene sunt prezente la 30-40% din pacienţii cu ciroză hepatică compensată şi 60% din pacienţii cu ciroză hepatică decompensată în momentul diagnosticului. Scopul screeningului varicelor esofagiene este definirea pacienţilor în cazul cărora se recomandă tratamentul profilactic pentru prevenirea primului episod de hemoragie variceală.

La pacienţii fără varice esofagiene la endoscopia iniţială, riscul apariţiei acestora este de 5% anual, iar endoscopia de   control este indicată la 2-3 ani de la examinarea precedentă. La pacienţii cu varice esofagiene mici, riscul de progresie al acestora este de 10-15% pe an, iar repetarea endoscopiei este indicată la 1-2 ani interval. În cazul pacienţilor cu varice esofagiene mari, endoscopia este indicată numai în cazul hemoragiei variceale.

Mărimea varicelor, evaluată endoscopic, reprezintă cel mai important factor de risc asociat cu hemoragia variceală. Pacienţii cu risc crescut de hemoragie variceală sunt: 1) pacienţii cu varice esofagiene mari, 2) pacienţii cu varice esofagiene mici şi semne roşii variceale şi 3) pacienţii cu varice esofagiene mici şi insuficienţă hepatică severă (clasa Child C). Aceste categorii de pacienţi necesită tratament pentru profilaxia primară a hemoragiei variceale. Prevenirea hemoragiei variceale se realizează prin tratament farmacologic, endoscopic sau combinaţia acestora.

Tratamentul farmacologic se realizează cu beta-blocante neselective (BBNS) (propranolol, nadolol). BBNS reduc riscul de sângerare de la 24% la 15% după 2 ani. BBNS acţionează prin 2 mecanisme: 1) reduc debitul cardiac prin blocada receptorilor β1 şi 2) determină vasoconstricţie splahnică şi reduc fluxul în colateralele porte prin blocada receptorilor β2. Răspunsul la tratament se apreciază prin modificarea gradientului de presiune hepatică (HVPG): scăderea acestuia £ 12 mm Hg sau cu ≥ 20 mm Hg faţă de valoarea iniţială sau, mult mai uşor şi rapid, prin scăderea alurii ventriculare cu >25% faţă de valoarea bazală. Doza BBNS este crescută progresiv până la doza maximă tolerată. Tratamentul cu BBNS trebuie menţinut pe termen nedefinit; în cazul întreruperii tratamentului cu BBNS, riscul hemoragic revine rapid la nivelul iniţial. Controlul endoscopic al pacienţilor aflaţi în tratament cu BBNS nu este necesar. Ascocierea propranololului cu un vasodilatator (isosorbid-5-mononitrat) pentru creşterea eficienţei s-a asociat cu rezultate contradictorii şi nu este recomandată de rutina în practică. Carvedilolul (BBNS asociat cu activitate intrinsecă anti-α1 adenergică) s-a dovedit superior propranololului şi ligaturii endoscopice profilactice în prevenirea primului episod hemoragic, dar nu este inclus încă în recomandările terapeutice standard.

Aproximativ 30% dintre pacienţii cu varice esofagiene mari au contraindicaţii sau nu tolerează tratamentul cu BBNS, iar alţi 30% au un răspuns terapeutic nesatisfăcător apreciat prin scăderea HVPG. Ligatura endoscopică profilactică a varicelor esofagiene reprezintă o alternativă acceptată pentru pacienţii care nu tolerează terapia farmacologică profilactică. Ligatura se realizează în 1-4 sesiuni succesive, până la obliterarea completă a varicelor.

Compararea BBNS cu ligatura endoscopică profilactică a condus la rezultate contradictorii în ceea ce priveşte eficienţa superioară a ligaturii în profilaxia sângerării; numărul şi severitatea reacţiilor adverse au fost mai mari în grupul cu ligatură. Combinaţia BBNS plus ligatură endoscopică nu s-a dovedit superioară ligaturii în prevenirea primului episod de sângerare variceală.

Consensul Baveno IV (2005) recomandă utilizarea BBNS ca terapie de prima linie pentru profilaxia primară a hemoragiei variceale, ligatura endoscopică fiind rezervată pacienţilor cu contraindicaţii/ineficienţă/intoleranţă la BBNS. Ghidul AASLD 2007 recomandă, în cazul pacienţilor cu varice medii/mari şi risc de sângerare (semne roşii sau clasa Child C), BBNS sau ligatura endoscopică ca terapie de primă linie pentru profilaxia hemoragiei variceale.

2. Tratamentul hemoragiei acute variceale

Hemoragia variceală este o complicaţie majoră a hipertensiunii portale şi cauza principală de deces la pacienţii cu ciroză hepatică. Hemoragia variceală reprezintă 60-70% din toate hemoragiile digestive superioare la pacientul cirotic. Hemoragia variceală se opreşte spontan în 40-50% din cazuri. Mortalitatea şi riscul de resângerare cresc dramatic în primele 6 săptămâni după primul episod de hemoragie variceală. În ciuda progreselor şi standardizării terapiei farmacologice şi endoscopice în ultimele 2 decade, mortalitatea prin hemoragie variceală rămâne de aproximativ 20% la 6 săptămâni, aproximativ 40% dintre aceste decese datorându-se hemoragiei necontrolate.

Hemoragia acută variceală reprezintă cea mai rapidă şi severă formă de hemoragie digestivă superioară. Ea necesită internare, în funcţie de gravitate, în serviciile de terapie intensivă/gastroenterologie, în grija unei echipe complexe, formată din gastroenterolog/endoscopist, terapeut intensiv, radiolog antrenat pentru radiologie intervenţională, chirurg şi personal mediu cu experienţă în îngrijirea acestor cazuri.

Tratamentul hemoragiei acute variceale cuprinde A) măsuri generale şi B) tratamentul specific.

1. A) Măsuri generale

Măsurile generale au ca obiective 1) resuscitarea şi echilibrarea hemodinamică şi 2) prevenirea şi tratamentul complicaţiilor asociate cu hemoragia digestivă la pacientul cirotic (aspiraţia, encefalopatia hepatică, decompensarea afecţiunii hepatice, insuficienţa renală, infecţiile bacteriene).

1) Resuscitarea pacientului cu hemoragie variceală are 2 obiective majore: a) combaterea hipovolemiei prin administrare de substanţe cristaloide, macromoleculare şi sânge pentru a asigura o perfuzie sistemică adecvată şi b) corecţia hematologică prin transfuzii de sânge şi preparate de sânge pentru a asigura oxigenarea tisulară adecvată şi a corecta tulburările de coagulare. Scopul acestor măsuri este menţinerea hematocritului la valori de 22-25% şi a hemoglobinei la 7-8 g/dl, menţinerea presiunii sistolice la valori de 100 mm Hg şi a alurii ventriculare sub 110 bătăi/minut, menţinerea presiunii venoase centrale peste 2 cm H₂O şi a debitului urinar peste 40 ml/h. Evitarea hipotensiunii prelungite este de o importanţă particulară pentru prevenirea infecţiilor şi insuficienţei renale, asociate cu riscul de resângerare şi deces.

Corecţia hipovolemiei trebuie instituită imediat după spitalizarea pacientului prin administrare de soluţii cristaloide şi plasma expanders. Se administrează soluţie salină, glucozată sau Ringer lactat cu un debit ajustat în raport cu statusul cardio-respirator, cu scopul stabilizării semnelor vitale. Pot fi utilizate două linii venoase periferice mari; cateterizarea venoasă centrală nu oferă avantaje şi poate întârzia resuscitarea. Perfuzia continuă pâna în momentul în care sunt disponibile sângele şi preparatele de sânge necesare corecţiei masei sanguine.

Transfuziile sanguine trebuie iniţiate imediat ce este evident că sângerarea continuă, pacientul se află în stare de şoc sau prezintă un hematocrit sub 20%. Transfuziile de sânge integral sau masă eritrocitară trebuie continuate până când pacientul este hemodinamic stabil, iar hemoglobina atinge 7-8 g/dl (hematocrit 23-25%). Pentru pacienţii cu hemoragie variceală activă şi debit crescut, vârstnici şi pacienţii cu afecţiuni ischemice sau respiratorii, se recomandă ca transfuziile să continue până la un hematocrit de peste 30%, pentru a preveni ischemia. Se recomandă evitarea supra-transfuziilor deoarece cresc presiunea portală şi riscul de resâgerare. O unitate de masă eritrocitară creşte hemoglobina cu aproximativ 1 g/dl, iar hematocritul cu 3%. Coagulopatia trebuie corectată prin administrare de plasmă prospată congelată (PPC) (1 unitate PPC masoară 200-250 ml şi creşte activitatea fiecărui factor al coagulării cu 2-3%). Trombocitopenia este corectată prin administrare de sânge integral (trombocitele existente într-o unitate de sânge cresc valoarea sanguină cu 5 000/mmc) sau, la valori sub 50 000/mmc, prin administrare de masă trombocitară. Administrarea de oxigen pe sondă nazală poate fi utilă la pacienţii cu semne de oxigenare inadecvată. Aspiraţia naso-gastrică nu este obligatorie dar ea permite monitorizarea activităţii hemoragiei, eliminarea sângelui din tubul digestiv superior, administrarea medicamentelor la pacienţii comatoşi, prevenirea şi tratamentul encefalopatiei hepatice prin administrare de lactuloză pe sondă.

1. b) Prevenirea şi tratamentul complicaţiilor asociate cu hemoragia variceală (pneumonia de aspiraţie, infecţiile bacteriene, encefalopatia hepatică, insuficienţa renală) se realizează printr-o suită de intervenţii specifice.

Aspiraţia sângelui/conţinutului gastric reprezintă o complicaţie redutabilă apărută în cursul episodului hemoragic, îndeosebi în asociere cu hematemeza, examinarea endoscopică în urgenţă şi plasarea sondei cu balon. Ea este favorizată de severitatea hemoragiei şi alterarea statusului mental al pacienţilor (encefalopatie hepatică, stare de şoc). Aspiraţia poate fi prevenită prin plasarea pacientului în decubit lateral stâng, intubaţie oro-traheală şi aspiraţie naso-gastrică. Pneumonia de aspiraţie se tratează prin administrare de antibiotice, oxigen. Infecţiile bacteriene (peritonita bacteriană spontană, tromboflebita de cateter, infecţiile urinare) sunt întâlnite la 35-66% dintre pacienţii cu hemoragie variceală. Profilaxia cu antibiotice cu spectru larg, care să cuprindă bacilii Gram negativi şi cocii Gram pozitivi (vezi peritonita bacteriană spontană), reduce riscul resângerării şi mortalitatea la pacienţii cu hemoragie variceală. Chinolonele sunt preferate datorită eficienţei, costului redus şi uşurinţei în administrare. La pacienţii din clasa cu risc crescut (şoc hipovolemic, ascită refractară, icter, malnutriţie), administrarea de cefriaxonă i.v. s-a dovedit superioară chinolonelor. Administrarea profilactică de antibiotice reprezintă o parte integrantă a tratamentului hemoragiei digestive superioare în ciroza hepatică. Hemoragia variceală poate precipita encefalopatia hepatică. Profilaxia prin administrare de lactuloză oral sau pe sondă naso-gastrică este controversată, iar tratamentul este prezentat în capitolul Encefalopatia hepatică. Insuficienţa renală poate fi precipitată de hemoragia variceală printr-o combinaţie de factori: necroza acută tubulară şi sindromul hepato-renal, depleţia de volum, sepsisul şi o serie de medicamente (îndeosebi aminoglicozide şi antiinflamatoriile non-steroidiene). Tratamentul constă în corecţie volemică prin administrare de soluţii macromoleculare, administrarea de agenţi vasoconstrictori (terlipresină), evitarea medicamentelor nefrotoxice. Monitorizarea diurezei, ionogramei şi creatininei este utilizată ca indicator al perfuziei renale (vezi sindromul hepato-renal). Ascita voluminoasă, în tensiune, beneficiază de paracenteză evacuatorie acompaniată de administrarea de albumină 8-10 g pentru fiecare litru de ascită evacuat. Această manevră reduce hipertensiunea portală şi presiunea în colateralele porto-sistemice, inclusiv în varicele esofagiene.

1. B) Tratamentul specific (hemostaza)

Tratamentul specific al hemoragiei variceale are ca scop asigurarea hemostazei şi este bazat pe combinaţia dintre tratamentul cu agenţi farmacologici vasoactivi şi tratamentul endoscopic. Tamponada cu balon, şuntul porto-sistemic intrahepatic transjugular şi intervenţia chirurgicală au indicaţii şi   aplicabilitate limitată.

1. Tratamentul farmacologic

Agenţii farmacologici eficienţi pentru tratamentul hemoragiei variceale sunt a) vasopresina şi analogul ei terlipresina şi b) somatostatina şi analogii ei octreotide şi vapreotide. Alegerea depinde de disponibilitate, resursele şi experienţa locală. Terlipresina reprezintă prima alegere datorită eficienţei în controlul hemoragiei, reacţiilor adverse reduse şi faptului că este singura terapie asociată cu creşterea supravieţuirii în studiile clinice randomizate şi metaanalize. Somatostatina, octreotidul sau vapreotidul reprezintă cea de a doua alegere. Atunci când aceşti agenţi nu sunt disponibili, se recomandă administrarea de vasopresină asociată cu nitroglicerină transdermic.

Vasopresina determină o marcată vasoconstricţie splahnică, scăderea fluxului şi presiunii în portă şi colateralele portale şi, prin urmare, scăderea presiunii în varicele esofagiene. Ea determină însă şi o marcată vasoconstricţie sistemică responsabilă de reacţii adverse severe (aritmii, infarct miocardic, accidente cerebro-vasculare, ischemie mezenterică, insuficienţă respiratorie şi hiponatremie prin efectul antidiuretic) ce impun întreruperea terapiei în aproximativ 25% din cazuri. Combinaţia vasopresinei plus   nitroglicerină reduce incidenţa şi severitatea reacţiilor adverse şi realizează un control superior al hemoragiei variceale. Vasopresina se administrează i.v. în doză de 0.4 U/min. Nitroglicerina se administrează simultan i.v sau, preferabil, sublingual sau transdermic în doză de 20 mg/zi, cu menţinerea TA sistolice peste 100 mm Hg.

Terlipresina este analogul vasopresinei cu acţiune prelungită şi reacţii adverse reduse. Terlipresina realizează controlul eficient al hemoragiei şi creşte semnificativ supravieţuirea pacienţilor cu hemoragie variceală, prevenind un deces la fiecare 6 pacienţi trataţi. Un avantaj al utilizării terlipresinei constă în amelirarea semnificativă a funcţiei renale şi prevenirea sindromului hepato-renal la pacienţii cu ciroză hepatică şi hemoragie variceală. Terlipresina se administrează în bolus i.v. iniţial 2 mg la 4-6 ore timp de 48 de ore. La 24 de ore de la obţinerea hemostazei, doza poate fi redusă la 1 mg la 4-6 ore timp 5 zile pentru prevenirea resângerării precoce. Eficienţa terlipresinei în controlul hemoragiei acute variceale este de 75-80% la 48 de ore şi de 67% la 5 zile. Nu există diferenţe semnificative în ceea ce priveşte controlul hemoragiei variceale între terlipresină, vasopresină sau vasopresină plus nitroglicerină, dar reacţiile adverse sunt semnificativ mai reduse şi mai puţin severe în grupul pacienţilor trataţi cu terlipresină. De asemenea, nu există diferenţe semnificative în ceea ce priveşte eficienţa între terlipresină, somatostatină sau terapia endoscopică. Reacţiile adverse sunt blânde şi constau în crampe abdominale, diaree, bradicardie, hipertensiune. În 2-4% din cazuri terlipresina determină reacţii adverse severe (aritmii, angină, ischemie mezenterică, accidente cerebro-vasculare, ischemie periferică) ce impun întreruperea tratamentului.

      Somatostatina se administrează în perfuzie continuă în doză de 250 mg/h după un bolus iniţial de 250 mg. Administrarea în bolus poate fi repetată, iar doza crescută la 500 mg/h la pacienţii cu risc crescut (sângerare activă, severă, în momentul endoscopiei digestive). Tratamentul trebuie continuat timp de 5 zile pentru prevenirea resângerării precoce. Reacţiile adverse la administrarea de somatostatină sunt uşoare şi constau în bradicardie, diaree, hiperglicemie, crampe abdominale. Somatostatina determină o rată similară a hemostazei şi mortalităţii, dar reacţii adverse mai rare şi mai uşoare comparativ cu vasopresina. Nu există diferenţe semnificative statistic în ceea ce priveşte controlul hemoragiei, rata mortalităţii şi resângerării şi reacţiile adverse (comune şi majore) între sandostatină şi terlipresină.

Octreotidul este un analog sintetic al somatostatinei cu durată de acţiune prelungită. Se administrează în doza empirică de 25-50 mg/h după un bolus iniţial de 50 mg   administrat s.c. sau i.v. Pentru prevenirea resângerării, tratamentul trebuie continuat timp de 5 zile. Reacţiile adverse sunt asemănătoare cu cele ale somatostatinei. Dozele de octreotid utilizate empiric pentru controlul hemoragiei variceale nu determină o reducere marcată şi susţinută a presiunii în vena portă şi colateralele porto-sistemice. În plus, administrarea i.v. a octreotidului se asociază cu o diminuare progresivă a efectului hemodinamic al acestuia. De aceea, efectul hemodinamic al octreotidului asupra circulaţiei portale, doza şi ruta de administrare, precum şi eficienţa în controlul hemoragiei variceale rămân controversate. În studiile clinice randomizate placebo-controlate, octreotidul s-a dovedit superior vasopresinei şi echivalent terlipresinei în controlul hemoragiei variceale, cu reacţii adverse mai puţin frecvente şi mai uşoare, demonstrând astfel o eficienţă clinică remarcabilă.

2. Tratamentul endoscopic

Hemostaza endoscopică a hemoragiei variceale se realizează prin scleroterapie sau ligatură endoscopică variceală. Ambele metode endoscopice s-au dovedit eficiente pentru controlul hemoragiei variceale în 80-90% din cazuri. Deşi o metaanaliză recentă arată că ligatura endoscopică este superioară scleroterapiei şi se asociază cu o rată mai mică de reacţii adverse, numeroase studii clinice randomizate placebo-controlate nu au dovedit diferenţe semnificative între cele două proceduri în ceea ce priveşte controlul hemoragiei şi mortalitatea post-hemoragică. Scleroterapia trebuie efectuată de către un endoscopist cu experienţă şi se asociază cu o rată de complicaţii de 10-20% şi o mortalitate legată de procedură de 2%. Ligatura endoscopică este mai dificil de realizat în hemoragia activă deoarece sângele şi prezenţa ligatorului reduc vizibilitatea şi plasarea eficientă a benzilor elastice variceale. Alegerea scleroterapiei sau ligaturii endoscopice pentru terapia hemoragiei acute variceale depinde de disponibilităţile şi experienţa locală. În momentul actual, ligatura reprezintă metoda endoscopică recomandată pentru hemostaza variceală, scleroterapia fiind rezervată situaţiilor în care ligatura nu este disponibilă sau este dificil de realizat din punct de vedere tehnic.

3. Şuntul porto-sistemic intrahepatic tranjugular

În cazul în care terapia endoscopică nu reuşeşte să asigure hemostaza (aproximativ 10% din cazuri), hemoragia variceală poate fi controlată prin efectuarea unui şunt portosistemic transjugular (TIPS) în urgenţă. În ciuda hemostazei eficiente, mortalitatea la 6 săptămâni post-TIPS variază între 27% şi 55%, ca urmare a agravării insuficienţei hepatice şi complicaţiilor post-hemoragice (encefalopatie, sindrom hepatorenal, infecţii). TIPS poate reprezenta terapia de elecţie aplicată în primele 24 de ore de la internare în cazul pacienţilor cu HPVG ≥ 20 mm Hg.

4. Tamponada cu balon

Tamponada cu balon realizează hemostaza variceală prin compresia directă a locului efracţiei variceale. Controlul hemoragiei se obţine în 80-90% din cazuri, dar 50% dintre pacienţi resâgerează la dezumflarea balonului. Complicaţiile manevrei sunt frecvente (6-20% din cazuri) şi uneori letale. Ele includ pneumonia de aspiraţie, ulcere esofagiene, ruptura esofagului, obstrucţia căilor respiratorii superioare. Datorită frecvenţei şi severităţii complicaţiilor asociate şi ratei crescute de resângerare, se recomandă ca tamponada cu balon să fie utilizată numai în unităţile de terapie intensivă, pentru controlul temporar al hemoragiei variceale până la aplicarea terapiei definitive.

5. Chirurgia

De la introducerea în practică a TIPS, intervenţiile chirugicale decompresive (de şunt) sau de devascularizaţie au fost practic abandonate. Ele sunt rezervate, în mod excepţional, pacienţilor din clasa Child A cu hemoragie variceală necontrolată, în situaţia în care TIPS nu este disponibil, iar în centrul respectiv există un chirurg bine antrenat pentru acest tip de intervenţii.

În ciuda acestor măsuri, în 10-20% din cazuri hemoragia nu poate fi controlată sau pacienţii resângerează precoce. Mortalitatea în aceste cazuri variază între 30 şi 50% în diferite studii. Numai aproximativ 20% din cauzele de deces sunt reprezentate de hemoragia activă necontrolată ce duce la exanguinare, majoritatea cazurilor de deces datorându-se decompensării afecţiunii hepatice (insuficienţă hepatică, encefalopatie), sindromului hepato-renal şi infecţiilor precipitate sau agravate de hemoragie, în ciuda hemostazei eficiente.

În concluzie, recomandarea actuală pentru tratamentul hemoragiei acute variceale cuprinde 1) măsuri de stabilizare hemodinamică, 2) profilaxia cu antibiotice, 3) tratamentul farmacologic şi 4) endoscopic. Tratamentul farmacologic vasoactiv trebuie iniţiat precoce, în momentul suspicionării hemoragiei variceale, ideal în timpul transportului pacientului către spital. Ligatura/scleroterapia endoscopică se vor efectua după admiterea pacientului în spital, iniţierea măsurilor de resuscitare şi stabilizarea hemodinamică a pacienţilor. TIPS reprezintă terapia de salvare rezervată cazurilor de hemoragie variceală necontrolate prin tratament farmacologic şi endoscopic. Tamponada cu balon este utila atunci cand tratamentul farmacologic si/sau endoscopic nu sunt disponibile sau esueaza, pentru a castiga timp in asteptarea unei terapii definitive. Intervenţia chirurgicală are indicaţie limitată.

Tratamentul varicelor gastrice

Nu există măsuri specifice pentru prevenirea sângerării iniţiale din varicele gastrice. Prin extrapolarea datelor din profilaxia primară a hemoragiei din varicele esofagiene, BBN sunt indicate la pacienţii cu varice gastrice mari/cu risc de sângerare.

Tratamentul hemoragiei acute din varicele gastrice nu este standardizat datorită incidenţei reduse a acestei condiţii, ce face ca rezultatele variatelor terapii să fie dificil de interpretat. Tratamentul iniţial cuprinde agenţii farmacologici vasoactivi şi tamponada cu balon Linton-Nachlas. Tratamentul endoscopic de obturare a varicelor gastrice prin injectare de agenţi tisulari sclerozanti (cianoacrilat) s-a dovedit superior ligaturii endoscopice sau scleroterapiei cu etanolamină, asigurând hemostaza în 90% din cazuri. TIPS în urgenţă este destinat cazurilor în care hemostaza endoscopică este ineficientă.

Deaoarece rata de resângerare din varicele gastrice după tratamentul endoscopic este mare, se recomandă considerarea precoce a TIPS sau intervenţiei chirurgicale la pacienţii care resângerează.

Tratamentul hemoragiei digestive din leziuni de gastropatie portal-hipertensivă

Profilaxia primară a hemoragiei din gastropatia portal-hipertensivă (GPoH) nu este indicată.

Hemoragia acută din GPoH beneficiază de tratament farmacologic cu agenţii farmacologici vasoactivi indicaţi pentru tratamentul hemoragiei acute variceale (vasopresina cu/fără nitroglicerină, terlipresina, somatostatina, octreotid). La pacienţii hemodinamic stabili se iniţiază tratament cu BBN (propranolol 40 mg/zi, în două doze); doza este ulterior crescută progresiv până la doza maximă tolerată.

Resângerarea este prevenită prin administrarea de BBNS în doze similare celor utilizate pentru profilaxia secundară a hemoragiei variceale.

Pacienţii cu GPoH severă necesită administrarea de suplimente de fier pentru prevenirea/corecţia anemiei cronice feriprive prin sângerări cronice oculte.

TIPS este rezervat pacienţilor cu hemoragii severe necontrolate prin terapie farmacologică sau recidivante din leziuni de GPoH.

3. Profilaxia secundară a hemoragiei variceale

Pacienţii care supravieţuiesc episodului iniţial de hemoragie variceală au un risc de resângerare de aproximativ 60% în primul an.

Profilaxia resângerării sau profilaxia secundară este indicată în cazul tuturor pacienţilor cu un episod de hemoragie variceală în antecedente. Ea trebuie iniţiată precoce (la 5-7 zile) după episodul hemoragic iniţial. Tratamentul include: terapia farmacologică, terapia endoscopică, combinaţia acestora, şuntul porto-sistemic transjugular (TIPS) şi şunturile chirurgicale. Reducerea HVPG < 12 mm Hg sau cu ≥ 20 mm Hg faţă de valoarea iniţială se asociază cu reducerea semnificativă a riscului de resângerare şi a mortalităţii.

Eficienţa BBNS (propranolol, nadolol) în profilaxia secundară a fost demonstrată în numeroase studii controlate şi randomizate. BBNS reduc semnificativ rata de resângerare (de la 63% la 42%), mortalitatea (de la 27% la 20%) şi mortalitatea asociată cu hemoragia. Ca urmare, BBNS (propranolol, nadolol) reprezintă actualmente terapia farmacologică de primă linie pentru profilaxia secundară a hemoragiei variceale. Deşi se asociază cu un răspuns hemodinamic superior, asocierea BBNS cu vasodilatatoare (isosorbid-5-mononitratul) sau prazosin (α1 blocant) nu se traduce într-un beneficiu clinic semnificativ. Lipsa răspunsului hemodinamic (scăderea HVPG < 12 mm Hg sau cu ≥ 20 mm faţă de valoarea iniţială), clasa Child Pugh avansată şi prezenţa semnelor roşii variceale reprezintă factori de risc independenţi asociaţi cu resângerarea.

În cazul pacienţilor fără răspuns hemodinamic, se recomandă menţinerea terapiei cu BBNS la care se asociază o intervenţie complementară (ligatura endoscopică sau un al doilea agent farmacologic) în scopul reducerii HVPG.

Terapia endoscopică (scleroterapia şi ligatura endoscopică variceală) are eficienţă similară asocierii propranolol/nadolol plus isosorbid-5-mononitrat în prevenirea resângerării şi mortalităţii. Rata şi severitatea reacţiilor adverse este superioară în grupul tratat prin ligatură. Două studii controlate şi randomizate au demonstrat superioritatea combinaţiei BBNS plus ligatură endoscopică comparativ cu ligatura în ceea ce priveşte recurenţa varicelor esofagiene şi resângerarea.

TIPS reduce HVPG sub pragul asociat cu creşterea riscul de hemoragie variceală. Numeroase studii randomizate au evaluat rolul TIPS versus terapie endoscopică (scleroterapie sau ligatură) în profilaxia secundară. O metaanaliză a acestor studii demonstrează că TIPS este superior terapiei endoscopice în prevenirea resângerării variceale. De asemenea, TIPS are eficienţă superioară combinaţiei propranolol/nadolol plus isosorbid-5-mononitrat. Riscul crescut al encefalopatiei hepatice, mortalitatea similară şi costurile semnificative fac ca TIPS să fie rezervat pacienţilor care nu pot fi controlaţi prin terapie endoscopică sau/şi farmacologică.

Studiile care compară TIPS cu şuntul chirurgical, în particular cu şuntul spleno-renal, nu au demonstrat diferenţe semnificative în ceea ce priveşte rata resângerării, incidenţa encefalopatiei hepatice şi mortalitatea. TIPS cu noile proteze „acoperite” are o cost-eficienţă superioară şuntului chirurgical şi trebuie considerat procedura de elecţie pentru resângerarea variceală refractară la terapia farmacologică şi endoscopică.

3. Encefalopatia hepatică

Tratamentul EH cuprinde următoarele măsuri, de regulă complementare: 1) identificarea şi eliminarea factorilor precipitanţi, 2) modificări dietetice, 3) reducerea producerii de amoniu şi eliminarea compuşilor azotaţi de la nivel intestinal, 4) modificarea neurotransmisiei cerebrale.

1. Identificarea şi eliminarea promptă a factorilor precipitanţi este esenţială pentru prognosticul pacienţilor cu encefalopatie hepatică. Corecţia diselectrolitemiei, tratamentul infecţiilor cu antibiotice, administrarea de antagonişti specifici pacienţilor trataţi cu sedative, controlul hemoragiei digestive şi eliminarea sângelui din tubul digestiv pot preveni/ameliora manifestările encefalopatiei hepatice.
2. Modificări dietetice

Malnutriţia protein-calorică este întâlnită la 70-80% din pacienţii cu ciroză hepatică. O balanţă azotată pozitivă ameliorează encefalopatia hepatică stimulând regenerarea hepatică şi crescând capacitatea musculară de detoxifiere a amoniului. De aceea, restricţia proteică în encefalopatia hepatică trebuie descurajată şi înlocuită cu promovarea unei diete hipercalorice şi hiperproteice bazate pe proteine vegetale şi derivate din caseină. Modificarea compoziţiei dietei cu creşterea raportului calorii/azot creşte toleranţa şi utilizarea proteinelor din dietă. La aceeaşi compoziţie în azot, proteinele din vegetale şi lactate sunt mai bine tolerate decât carnea datorită compoziţiei diferite în aminoacizi, raportului crescut carbohidraţi/proteine şi prezenţei fibrelor non-absorbabile ce antrenează eliminarea compuşilor azotaţi în scaun. Peste 95% din pacienţii cu ciroză tolerează 0.8-1.5g proteine/kg/zi provenind din surse vegetale şi lactate. În cazul pacienţilor cu intoleranţă proteică severă, se recomandă restricţia tranzitorie de proteine în dietă la 0.5g/kg/zi. La aceşti pacienţi, aportul suplimentar de azot pentru atingerea unei balanţe pozitive trebuie asigurat prin administrare de soluţii de aminoacizi, preferabil formule îmbogăţite în aminoacizi cu catenă ramificată (Hepatamine). Ele au efect anticatabolic (cresc sinteza şi diminuă degradarea proteinelor la nivel muscular), ameliorează funcţia hepatică şi prognosticul, fără efect semnificativ pe supravieţuire.

2. Reducerea producerii de amoniu şi eliminarea compuşilor azotaţi din intestin

Măsurile de clearence colonic

Deoarece toxinele implicate în etiopatogenia encefalopatiei hepatice iau naştere în intestin, clearence-ul colonic reprezintă o măsură terapeutică esenţială. Encefalopatia hepatică însăşi determină încetinirea timpului de tranzit intestinal, favorizând absorbţia compuşilor toxici. Clearence-ul colonic reduce încărcătura bacteriană colonică, concentraţia luminală şi sanguină a amoniului. Variate laxative sunt utilizate în acest scop, dar dizaharidele non-absorbabile (lactuloza) sunt preferate deoarece au un efect intrinsec adiţional care potenţează eliminarea şi reduce formarea compuşilor azotaţi. Clismele evacuatorii sunt indicate în cazul pacienţilor cu alterarea severă a stării de conştienţă; sunt preferate clismele care utilizează preparate ce acidifiază mediul luminal (acid acetic, lactuloză etc.).

Dizaharidele non-absorbabile

Dizaharidele non-absorbabile (lactuloza, lactilolul) sunt considerate prima linie de tratament în encefalopatia hepatică. Lactuloza (galactozid-fructoza) nu este metabolizată la nivel intestinal deoarece intestinul uman nu conţine dizaharidaza specifică. Ea ajunge intactă în colon unde bacteriile colonice o metabolizează cu producere de acid acetic şi acid lactic. Acidifierea mediului intestinal inhibă pasajul amoniului în circulaţia portă şi determină un efect catarctic. Gustul excesiv de dulce, flatulenţa şi crampele abdominale reprezintă cele mai frecvente efecte adverse ale lactulozei. La apariţia diareei, administrarea trebuie întreruptă şi reluată cu doze reduse.

Dizaharidele non-absorbabile, lactuloza şi lactilolul, nu sunt metabolizate în intestinul uman, sunt propulsate în colon şi metabolizate de către Bacteroides fragilis şi alte bacterii anaerobe colonice cu producere de acid lactic şi acid acetic. Acidifierea conţinutului colonic favorizează pasajul amoniului în lumenul intestinal, unde este utilizat de bacteriile colonice ca sursă de energie.

Doza de lactuloză este de 15-30 ml de 2-4 ori pe zi; doza este tatonată pentru obţinerea a 2-3 scaune moi pe zi. O ameliorare evidentă se remarcă după 48-72 de ore. La pacienţii comatoşi, lactuloza se poate administra în clismă, 300 ml într-un litru de apă. Reacţiile adverse constau în flatulenţă, crampe abdominale, diaree, gust dulce indezirabil. În caz de diaree, administrarea trebuie oprită temporar şi reluată după remiterea diareei. Lactilolul are eficienţă similară, este mai plăcut la gust şi are acţiune mai rapidă.

Antibioticele non-resobabile

Antibiotice ca neomicina, metronidazolul, vancomicina sau rifaximina inhibă producerea de amoniu şi alte neurotoxine de către flora aerobă intestinală şi justifică utilizarea pe scară largă a antibioticelor non-absorbabile în tratamentul encefalopatiei hepatice. Toxicitatea şi selecţia tulpinilor multirezistente reprezintă un important factor limitativ. Experienţa clinică demonstrează că neomicina în doză de 2-4 g/zi este eficientă pentru tratamentul encefalopatiei hepatice. Tratamentul pe termen lung necesită monitorizarea funcţiei renale şi auditive, deşi numai cantităţi foarte mici de neomicină (<4%) sunt absorbite de la nivelul tractului gastrointestinal. Combinaţia lactuloză plus neomicină are, cel puţin teoretic, eficienţă superioară, neomicina inhibând flora aerobă amonioformatoare, în timp ce lactuloza acidifiază conţinutul colonic şi inhibă absorbţia amoniului. Rifaximina, un derivat non-absorbabil al rifamicinei, şi-a dovedit eficienţa ca terapie de primă linie, în asociere cu lactuloza, în tratamentul encefalopatiei hepatice. Doza de 1200 mg/zi este superioară dozelor mai mici, iar reacţiile adverse sunt minime datorită minimei absorbţii digestive.

Un rol similar de scădere a producerii de amoniu şi neurotoxine are administrarea de probiotice (specii de Lactobacillus) şi fibre alimentare.

Fixarea amoniului circulant

Creşterea capacităţii de detoxifiere hepatică reprezintă o măsură adiţională de reducere a nivelului amoniului seric. Ornitin-aspartatul constituie substratul ureogenezei şi sintezei de glutamină, cele două mecanisme hepatice de îndepărtare a amoniului din circulaţia portală. Zincul – un cofactor al ciclului ureogenetic, este frecvent deficitar la pacienţii cu ciroză hepatică, ca urmare a malnutriţiei şi creşterii excreţiei renale; administrarea de suplimente de zinc în doză de 600 mg/zi pentru reducerea nivelului amoniului seric şi tratamentul encefalopatiei hepatice s-a asociat cu rezultate controversate.

Agenţi terapeutici care influenţează neurotransmisia cerebrală

Agenţii care stimulează neurotransmisia dopaminergică (levodopa, bromocriptina) nu s-au asociat cu rezultate satisfăcătoare în practică.

Flumazenilul, un antagonist al receptorilor centrali benzodiazepinici, este uşor de administrat, lipsit de reacţii adverse şi se asociază cu un efect semnificativ de „trezire”, demonstrat în mai multe studii clinice. După administrarea în bolus, efectul se instalează rapid, în câteva minute. Din păcate, eficienţa sa este tranzitorie şi limitată la un subset de pacienţi.

4. Tratamentul ascitei din ciroza hepatică

Ascita este o complicaţie întâlnită la aproximativ 10% din pacienţii cu ciroză hepatică. Riscul de apariţie a ascitei la pacienţii cu ciroză este de 5-7% pe an, ceea ce înseamnă că la 10 ani de la diagnostic, aproximativ 60% din pacienţii cu ciroză vor dezvolta ascită. Apariţia ascitei marchează stadiul decompensat al cirozei hepatice şi reduce semnificativ rata de supravieţuire a acestor pacienţi de la 80% la 5 ani în stadiul compensat la 50% la 5 ani în stadiul decompensat. Modificările hemodinamice şi circulatorii care acompaniază progresia cirozei şi dezvoltarea ascitei, predispun la o serie de complicaţii ca hiponatremia, peritonita bacteriana spontană şi sindromul hepatorenal ce reduc suplimentar supravieţuirea pacienţilor cu ciroză hepatică şi ascită. Tratamentul ascitei are ca obiective reducerea disconfortului pacientului, prevenirea complicaţiilor specifice (hiponatremia, peritonita bacteriană spontană, sindromul hepatorenal, hepatohidrotoraxul, hernia ombilicală), creşterea supravieţuirii şi a probabilităţii transplantului hepatic.

4. 1. Măsuri generale

Teoretic, ortostatismul şi exerciţiul fizic moderat stimulează sistemul renină-angiotensină-aldosteron şi activitatea sistemului nervos simpatic şi agravează retenţia de sodiu la pacienţii cu ciroză hepatică şi ascită. De aceea, repausul relativ la pat este util în managementul pacienţilor cu ascită şi răspuns suboptimal la diuretice.

      Identificarea şi, pe cât posibil, îndepărtarea factorilor precipitanţi reprezintă o altă etapă esenţială în managementul pacienţilor cu ciroză hepatică şi   ascită. Aceştia pot fi: greşeli alimentare, nerespectarea tratamentului diuretic, administrarea de antiinflamatorii nonsteroidiene, administrarea de soluţii saline perfuzabile, infecţii (peritonita bacteriană spontană), hemoragia digestivă, dezvoltarea carcinomului hepatocelular, tromboza venei porte.

4. 2. Măsuri dietetice: restricţia de sodiu în dietă

Retenţia renală de sodiu reprezintă mecanismul fiziopatologic fundamental ce determină formarea ascitei în ciroza hepatică. De aceea, principiul terapeutic cheie pentru eliminarea ascitei este inducerea unei balanţe negative a sodiului. Aceasta se realizează prin reducerea aportului de sodiu în dietă şi creşterea concomitentă a eliminării renale de sodiu prin administrare de diuretice.^[1] Excreţia renală de sodiu la pacienţii cu ciroză hepatică şi ascită, în absenţa tratamentului diuretic, este redusă la < 20 mmol (mEq)/zi, iar excreţia non-renală de sodiu este de aproximativ 10 mmol/zi. În cazul unei diete care conţine 130-150 mmoli de sodiu pe zi, un asemenea pacient va reţine minimum 100 mmoli de sodiu pe zi, ceea ce va determina acumularea a peste 10 litri de ascită în decurs de 2 săptămâni (100 mmol/zi x 14 zile : 140 mmol/litru = 10 litri ascită). Clubul Internaţional al Ascitei (International Ascites Club) recomandă aportul a   2g de sodiu (88 mmol/zi) atât la pacienţii spitalizaţi, cât şi la domiciliu. Restricţia mai severă (500 mg, respectiv 22 mmol)/zi) face dieta indezirabilă şi nu este, de regulă, respectată. Substituenţii de sare (“sarea medicinală”) trebuie evitaţi deoarece au un conţinut crescut de potasiu sau amoniu.

Deoarece urina reprezintă cea mai importantă rută de excreţie a sodiului în absenţa diareei sau a hipertermiei, determinarea excreţiei de sodiu/24 h reprezintă un important parametru pentru balanţa sodiului şi tratamentul ascitei. Pe de altă parte, aportul alimentar de sodiu reprezintă cea mai importantă sursă de sodiu în absenţa administrării iatrogene a acestuia (medicaţie, soluţii saline perfuzabile). De aceea, aportul de sodiu şi excreţia urinară a acestuia sunt relativ echivalente la pacientul cu greutate staţionară. Pacienţii care consumă mai puţin de 88 mEq sodiu/zi şi excretă peste 78 mEq sodiu/zi vor pierde ponderal progresiv. Excreţia de sodiu peste 78 mEq sodiu/zi asociată cu creşterea în greutate denotă nerespectarea dietei fără sodiu. Colectarea completă a urinii în 24 de ore este esenţială. Restricţia de fluide la pacienţii cu ascită nu este recomandată. Scăderea ponderală şi diminuarea ascitei sunt controlate prin restricţia de sodiu, apa urmând pasiv eliminarea de sodiu.

Eliminarea ascitei numai prin restricţia de sodiu în dietă, fără administrarea concomitentă de diuretice, este posibilă în mai puţin de 10% din cazuri, de regulă în cazul pacienţilor cu consum crescut de sare în dietă şi excreţie urinară de sodiu > 78 mmol/zi.

Tratamentul diuretic

      Diureticele utilizate pentru tratamentul ascitei din ciroza hepatică sunt diuretice distale (care acţionează la nivelul tubului contort distal) şi diuretice de ansă (care acţionează la nivelul ansei lui Henle).   Ele blochează reabsorbţia sodiului la diferite nivele ale nefronului, crescând excreţia renală de sodiu şi excreţia pasivă a apei.

Spironolactona este un diuretic distal cu rol esenţial în eliminarea ascitei la pacienţii cu ciroză hepatică. Ea economiseşte potasiul şi induce natriureza prin canalele de sodiu aldosteron-dependente de la nivelul tubului contort distal şi tubilor colectori. Se absoarbe mai bine cu alimentele. Deoarece timpul de înjumătăţire la pacientul cirotic este lung   (5-7 zile), se administrează în doză unică, după micul dejun. Doza iniţială este de 100 mg/zi şi poate fi crescută progresiv până la 400 mg/zi. Efectul spironolactonei se instalează lent, în aproximativ 48 de ore, iar efectul maxim se obţine după aproximativ 2 săptămâni. Amiloridul poate fi utilizat în locul spironolactonei, începând cu doza de 10 mg/zi. Deşi mai puţin eficient şi mai scump decât spironolactona la doze echivalente, este preferat datorită instalării rapide a efectului şi absenţei reacţiilor adverse (ginecomastia).

Furosemidul este un diuretic de ansă eficient. Se administrează în doză iniţială de 40 mg/zi, ce poate fi crescută progresiv până la 160 mg/zi. Natriureza indusă de fiecare dintre diureticele de mai sus creşte prin administrarea lor concomitentă. De aceea, se preferă iniţierea terapiei diuretice în regim combinat, 100 mg spironolactonă plus 40 mg furosemid zilnic. Spironolactona şi furosemidul se administrează într-o singură doză matinală. Raportul 100:40 este optim pentru menţinerea normopotasemiei.  

      Dacă dozele de spironolactonă de 100 mg (sau 10 mg amilorid) plus furosemid 40 mg nu duc la o diureză eficientă şi scădere ponderală, dozele se cresc simultan cu păstrarea raportului între cele două diuretice (200 mg spironolactonă plus 80 mg furosemid, 300 mg spironolactonă plus 120 mg furosemid, 400 mg spironolactonă plus 160 mg furosemid). Doza maximă de spironolactonă eficientă este de 400 mg. Aproximativ 90% din pacienţii cu ciroză hepatică răspund adecvat la restricţia de sodiu şi regimul diuretic combinat (eliminarea/diminuarea substanţială a ascitei).

       Tratamentul diuretic trebuie ajustat astfel încât să se obţină o scădere ponderală optimă fără apariţia complicaţiilor induse de diuretice. La pacienţii cu ascită şi edeme nu există o limită a scăderii ponderale sub tratamentul diuretic. În absenţa edemelor, o pierdere în greutate de 0.5-1 kg/zi este recomandată deoarece numai 750-900 ml de lichid pot fi mobilizaţi zilnic din cavitatea peritoneală în circulaţia generală. Pacienţii aflaţi în tratament diuretic trebuie monitorizaţi atent pentru prevenirea diselectrolitemiei (hiper sau hipopotasemia, >6 mmol/l sau < 3mmol/l, hiponatremia <125 mmol/l), diurezei intempestive şi insuficienţei renale (dublarea valorilor creatininei sau valori > 2 mg/dl).

Administrarea intravenoasă a diureticelor trebuie evitată deoarece scade rata de filtrare glomerulară. Dacă ascita este în tensiune sau este de dorit o rapidă mobilizare a acesteia, este recomandată efectuarea paracentezei terapeutice urmată de iniţierea tratamentului diuretic de întreţinere. În prezenţa encefalopatiei, valorilor creatininei mai mari de 2 mg/dl sau a hiponatremiei sub 120 mEq/l, se recomandă întreruperea tratamentului diuretic. Valorile anormale ale potasemiei nu contraindică terapia diuretică ci impun ajustarea raportului celor două diuretice. Pacienţii cu afecţiuni renale intrinseci (nefropatie diabetică etc.) necesită, de regulă, doze mai mari de furosemid şi doze mai mici de spironolactonă. Administrarea de inhibitori prostaglandinici (antiinflamatorii nonsteroidiene) trebuie evitată la pacienţii cu ciroză hepatică şi ascită deoarece aceştia inhibă diureza şi precipită insficienţa renală.

      Diminuarea cantităţii de ascită sub tratament diuretic ameliorează disconfortul pacientului, previne apariţia hidrotoraxului hepatic şi a herniilor. De asemenea, diureza concentrează lichidul de ascită şi potenţează până la de 10 ori activitatea opsoninică a acestuia având, cel puţin teoretic, rol în profilaxia peritonitei bacteriene spontane. Pacienţii stabili, responsivi la tratamentul diuretic pot fi externaţi cu indicaţii dietetice şi terapeutice adecvate. Este de dorit ca ei să fie urmăriţi prompt, la 7-14 zile de la externare.

Albumina

Albumina creşte presiunea coloid-osmotică a plasmei şi reduce hipovolemia asociată cu vasodilataţia sistemică şi splahnică, mecanismul principal ce duce la retenţia de sodiu şi apă în ciroza hepatică. Administrraea de albumină 25 g/săptămână în asociere cu tratamentul diuretic la pacienţii cu ciroză hepatică şi ascită se asociază cu un răspuns diuretic superior, reducerea probabilităţii de reacumulare a ascitei şi re-spitalizare. Această strategie nu a fost inclusă în practică pentru tratamentul ascitei necomplicate deoarece nu creşte rata supravieţuirii şi nu s-a dovedit cost-eficientă.

Vasoconstrictoarele

      Teoretic, vasoconstrictoarele (midodrina, terlipresina) cresc rezistenţa vasculară periferică, ameliorează umplerea arterială, cresc fluxul renal şi rata de perfuzie glomerulară şi, ca o consecinţă, cresc excreţia renală de sodiu. În practică, efectul natriuretic al vasoconstrictoarelor este limitat, iar tratamentul de rutină cu vasoconstrictoare la pacienţii cu ascită nu este recomandat.

5. Tratamentul ascitei refractare

Ascita refractară este ascita care nu poate fi eliminată cu uşurinţă (scădere ponderală <1.5 kg/săptămână) cu doze maxime de diuretice (400 mg spironolactonă sau 30 mg amilorid plus 160 mg furosemid pe zi) şi prin restricţie de sodiu adecvată (<90 mmol/zi timp de minimum o săptămână). O serie de factori reversibili pot determina caracterul refractar al ascitei: restricţia inadecvată de sodiu, utilizarea intempestivă a diureticelor, administrarea unor medicamente nefrotoxice, peritonita bacteriană spontană, tromboza venei porte; identificarea şi eliminarea acestor factori poate fi urmată de apariţia răspunsului terapeutic. Ascita refractară este întâlnită la 10% din pacienţii cu ciroză hepatică decompensată. Prezenţa ascitei refractare se asociază cu un prognostic rezervat (supravieţuire sub 50% la 2 ani). Pacienţii cu ascită refractară necesită intervenţii terapeutice specifice ca paracenteze evacuatorii repetate şi TIPS şi au indicaţie de transplant hepatic. Deoarece prezenţa ascitei refractare în ciroza hepatică se asociază cu o supravieţuire limitată, transplantul hepatic reprezintă unica modalitate terapeutică ce ameliorează supravieţuirea şi calitatea vieţii la pacienţii cu ascită refractară.

Paracenteza terapeutică

      Paracenteza terapeutică presupune evacuarea unei cantităţi mari de ascită sau a întregii cantităţi de lichid peritoneal. Ea se asociază obligatoriu cu administrarea de albumină umană intravenos, 8 g pentru fiecare litru de ascită evacuat. Maximum 5-6 litri de ascită pot fi evacuaţi fără administrare de albumină, fără apariţia complicaţiilor (disfuncţie circulatorie, diselectrolitemie, disfuncţie renală, encefalopatie hepatică).

Paracenteza terapeutică este indicată pacienţilor cu ascită refractară sau ascită voluminoasă, în tensiune, ce determină un important disconfort respirator, digestiv sau cardiovascular (dispnee, saţietate precoce, imposibilitatea de a se alimenta, aritmii etc.) sau hernie ombilicală/inghinoscrotală cu modificări trofice cutanate sau/şi risc de efracţie.

Deoarece paracentezele voluminoase nu elimină/corectează mecanismele implicate în apariţia ascitei, aceasta se va reacumula după paracenteză, dând pacientului senzaţia de ineficienţă. După evacuarea ascitei prin paracenteză terapeutică, instituirea restricţiei de sodiu şi tratamentului diuretic energic poate preveni reacumularea ascitei. Paracentezele terapeutice repetate reprezintă prima linie terapeutică în ascita refractară şi sunt recomandate în cazul pacienţilor la care timpul de aşteptare preconizat până la transplant este redus.

Şuntul porto-sistemic intrahepatic transjugular (TIPS)

TIPS reprezintă cea de a doua linie terapeutică la pacienţii cu ascită refractară. El elimină necesitatea paracentezelor repetate, permite reducerea dozelor de diuretice şi se asociază cu un răspuns terapeutic complet şi o ameliorare a supravieţuirii comparativ cu pacienţii trataţi prin paracenteze terapeutice repetate. Eficienţa TIPS în tratamentul ascitei refractare este de 50-80%. Principalele dezavantaje ale TIPS sunt apariţia encefalopatiei hepatice (50-75% dintre pacienţi), deteriorarea funcţiei hepatice şi stenoza şuntului.

6. Tratamentul hiponatremiei

      Hiponatremia este rezultatul secreţiei crescute de vasopresină ca răspuns la scăderea volumului arterial efectiv din ciroza hepatică sever decompensată. Prevalenţa hiponatremiei la pacienţii cu ciroză hepatică şi ascită este estimată la 50%. Prezenţa hiponatremiei se asociază cu ascita refractară şi creşterea riscului complicaţiilor (sindromul hepatorenal, peritonita bacteriană spontană, encefalopatia hepatică). Agenţii farmacologici destinaţi tratamentului hiponatremiei se bazează pe fiziopatologia hiponatremiei din ciroza hepatică, cauzată de creşterea secreţiei de vasopresină. Aceşti agenţi reprezintă antagonişti ai receptorilor pentru vasopresină, cunoscuţi generic sub numele de “vaptani”. Ei acţionează selectiv la nivelul tubilor colectori renali, blocând acţiunea vasopresinei şi reabsorbţia apei libere. Administrarea de satavaptan în doză de 5 până la 25 mg/zi pe termen lung (până la 12 luni) la pacienţii cu ciroză hepatică, ascită şi hiponatremie, duce la corectarea hiponatremiei, cu menţinerea tratamentului diuretic.

7. Sindromul hepatorenal

Datele clinice şi de patogeneză sugerează că sindromul hepatorenal (SHR) tip 1 şi SHR tip 2 reprezintă entităţi distincte şi nu expresii diferite ale aceleiaşi afecţiuni. De aceea, şi tratamentul este individualizat în cele 2 subtipuri ale SHR.

7. 1. Tratamentul SHR tip 1

Posibilităţile terapeutice rezervate pacienţilor cu SHR tip 1 cuprind 1) transplantul hepatic, 2) administrarea de vasoconstrictoare şi albumină, 3) TIPS şi 4) dializa hepatică.

1. Transplantul hepatic

Transplantul hepatic (TH) reprezintă tratamentul curativ al pacienţilor cu ciroză hepatică în stadiu terminal, categorie ce include şi pacienţii cu SHR tip 1 şi 2. Imediat post-transplant, rata de filtrare glomerulară creşte, atingând 30-40 ml/min la 1-2 luni post-transplant, iar modificările hemodinamice şi neuro-hormonale asociate cu SHR dispar în decurs de aproximativ o lună post-transplant. Un număr seminificativ mai mare de pacienţi cu SHR transplantaţi necesită hemodializă post-transplant comparativ cu pacienţii fără SHR (35% vs. 5%). Datorită nefrotoxicităţii recunoscute, administrarea de ciclosporină şi tacrolimus se recomandă a fi temporizată până la corectarea funcţiei renale, de regulă la 48-96 de ore post-transplant. Un grad moderat de insuficienţă renală post-transplant este întâlnit în cazul receptorilor cu SHR, datorită nefrotoxicităţii crescute ciclosporinei sau tacrolimusului la pacienţii cu disfuncţie renală pre-transplant.

Pacienţii cu SHR transplantaţi prezintă o proporţie mai mare de complicaţii, o durată crescută de spitalizare în terapie intensivă şi o mortalitate semnificativ mai mare pe termen scurt decât receptorii fără SHR. Supravieţuirea pe termen lung este de aproximativ 60% la 3 ani, comparativ cu 70-80% în cazul receptorilor fără SHR.

Principala problemă a TH la pacienţii cu SHR tip 1 este aplicabilitatea. Datorită duratei de supravieţuire reduse, majoritatea candidaţilor cu SHR tip 1 decedează înainte ca TH să fie posibil. Introducerea Model for End-stage Liver Disease (MELD), în calculul căreia intră creatinina, INR şi bilirubina, a rezolvat parţial această problemă, prioritizând pacienţii cu SHR. Tratamentul cu albumină şi agenţi vasoconstrictori creşte supravieţuirea pacienţilor cu SHR (şi, implicit, numărul pacienţilor care ajung la TH), scade morbiditatea şi mortalitatea imediată post-transplant şi creşte supravieţuirea pe termen lung.

2. Administrarea de agenţi vasoconstrictori şi albumină

Administrarea de agenţi vasoconstrictori (vasopresină, ornipresină, terlipresină, noradrenalină) intravenos sau a combinaţiei midodrină (α-agonist adrenergic) per os şi octreotid intravenos/subcutanat timp de 1-3 săptămâni se asociază cu o rată de răspuns terapeutic (scăderea creatininei sub 1.5 mg/dl) de aproximativ 64% (12 studii, 176 de pacienţi cu SHR, dintre care 146 cu SHR tip 1). După întreruperea tratamentului, SHR recidivează într-o minoritate de cazuri comparativ cu pacienţii trataţi nespecific (corecţie volemică cu soluţie salină sau albumină, dopamină, octreotid). Ca o consecinţă, supravieţuirea pacienţilor cu SHR tip 1 este semnificativ mai mare în cazul pacienţilor trataţi cu vasoconstrictoare comparativ cu cea a pacienţilor care au primit alt tip de tratament (41.6% şi 30% la o lună, respectiv 3 luni, comparativ cu numai 3%, respectiv 0%). Aproximativ 1/3 din pacienţii trataţi ajung la TH.

Terlipresina reprezintă agentul vasoconstrictor cel mai utilizat în tratamentul SHR tip 1. Experienţa clinică largă, eficienţa şi profilul de siguranţă superior, fac ca terlipresina să fie considerată prima opţiune terapeutică la pacienţii cu SHR tip 1. În administrare singulară, eficienţa terlipresinei în tratamentul SHR este inferioară administrării combinate de terlipresină plus albumină, sugerând faptul că albumina este o componentă obligatorie în schema terapeutică. Studii recente sugerează că mecanismul de acţiune al albuminei nu se rezumă la efectul de creştere a volumului plasmatic, ci se asociază cu un efect vasoconstrictor în circulaţia arterială periferică. Tratamentul cu terlipresină este iniţiat cu doze de 0.5-1 mg la 4-6 ore; doza se dublează dacă creatinina nu scade cu peste 30% din valoarea iniţială în decurs de 3 zile. Nu există recomandări legate de doza maximă de terlipresină utilizată pentru tratamentul SHR, dar, în general, pacienţii care nu au răspuns la 12 mg/zi, nu vor răspunde la creşterea adiţională a dozelor. Tratamentul cu albumină se iniţiază cu 1 g/kg corp/zi, urmat de 20-40 g/zi. În cazul pacienţilor responsivi, tratamentul trebuie continuat până când creatinina serică scade sub 1.5 mg/dl.

3. Şuntul porto-sistemic intrahepatic transjugular (TIPS)

Pe baza rezultatelor a 3 studii pilot ce au evaluat eficienţa TIPS în SHR tip 1, TIPS   s-a dovedit eficient în normalizarea funcţiei renale (creatinina ≤ 1.5 mg/dl) la o proporţie substanţială de pacienţi (între 75 şi 90%), fiind considerat o alternativă la tratamentul farmacologic cu vasoconstrictoare şi albumină. Indicaţia este rezervată pacienţilor fără encefalopatie hepatică, cu bilirubina < 15 mg/dl şi scor Child Pugh < 12. Rata de supravieţuire a pacienţilor cu SHR tip 1 la 3, 6 şi 12 luni post-TIPS este de 64%, 50% şi 22%, respectiv.

4. Dializa cu albumină

Trei studii pilot au evaluat eficienţa Molecular Adsorbent Recirculating System (MARS) la pacienţii cu SHR tip 1. Procedura s-a asociat cu un efect favorabil notabil asupra valorilor creatininei, hemodinamicii sistemice şi encefalopatiei hepatice. Supravieţuirea la 1 şi 3 luni post-MARS a fost de 41% şi, respectiv, 34%.

7. 2. Tratamentul SHR tip 2
8. Transplantul hepatic

TH reprezintă principala modalitate terapeutică destinată pacienţilor cu SHR tip 2. Probabilitatea de supravieţuire superioară SHR tip 1 face ca majoritatea pacienţilor cu SHR tip 2 să supravieţuiască până la TH.   Principala problemă a pacienţilor cu SHR tip 2 este ascita refractară; de aceea, în evaluarea modalităţilor terapeutice se ţine seama nu numai de supravieţuire, ci şi de controlul ascitei.

2. Administrarea de agenţi vasoconstrictori şi albumină

Trei studii pilot privind administrarea de terlipresină şi albumină la pacienţii cu SHR tip 2 sugerează că tratamentul cu agenţi vasoconstrictori este mai puţin eficient în acest subgrup clinic datorită ratei crescute de recidivă (rezoluţie iniţială în ~80% din cazuri, recidivă în ~100% din cazuri).

3. Şuntul porto-sistemic intrahepatic transjugular (TIPS)

Două studii pilot evaluează specific rolul TIPS la pacienţii cu SHR tip 2. Reducerea creatininei asociată cu controlul eficient al ascitei s-a obţinut la 8 din 9 pacienţi post-procedură. Supravieţuirea la 1 an a fost de 70%. TIPS reprezintă o alternativă terapeutică eficientă pentru managementul SHR tip 2 şi ascitei refractare. Sunt necesare date suplimentare cu privire la frecvenţa complicaţiilor specifice (encefalopatia hepatică, disfuncţia protezei).

8. Peritonita bacteriană spontană

Peritonita bacteriană spontană (PBS) este întâlnită la 10-20% din pacienţii cu ciroză hepatică şi ascită. Se caracterizează prin infecţia „spontană” a lichidului de ascită, în absenţa oricărei surse de infecţie abdominală (mecanismul constă în “translocarea” bacteriilor intestinale şi colonizarea lichidului de ascită cu concentraţie redusă de proteine şi activitate antimicrobiană endogenă redusă). Infecţia este, de regulă, monobacteriană şi caracterizată printr-o concentraţie redusă de germeni (aproximativ 1 microorganism/ml). Agenţii cauzali ai PBS sunt Escherichia coli (43%), Klebsiella pneumoniae (11%) şi specii de Streptococcus (23%), dar flora bacteriană responsabilă de infecţia spontană a lichidului de ascită s-a modificat dramatic în ultimii ani ca urmare a utilizării pe scară largă a antibioticelor incluzând microorganisme ca Enterococcus, Pseudomonas sau fungi.

Cei mai importanţi factori de risc pentru apariţia PBS sunt: concentraţia redusă a proteinelor în ascită (<1-1.5 g/dl)²; hemoragia digestivă variceală (riscul este maxim la 48 de ore de la debutul hemoragiei, iar mecanismul constă în favorizarea translocării bacteriene); episoadele anterioare de PBS (2/3 din pacienţii cu un episod de PBS dezvoltă recidiva infecţiei spontane în decurs de 1 an), valorile crescute (>3 mg/dl) ale bilirubinei serice; malnutriţia.

Diagnosticul PBS este sugerat de prezenţa manifestărilor clinice evocatoare (dureri difuze abdominale, stare febrilă/subfebrilă, deteriorarea statusului mental, fenomene de encefalopatie hepatică) şi confirmat de paracenteza exploratorie care relevă prezenţa a peste 250 de neutrofile/mmc şi culturi pozitive din lichidul de ascită. În practică sunt descrise 3 variante PBS: 1) peritonita bacteriană spontană, definită prin ascitoculturi pozitive şi polimorfonucleare > 250/mmc; 2) ascita neutrocitică, definită prin culturi microbiene negative şi polimorfonucleare > 250/mmc; 3) bacterascita monomicrobiană non-neutrocitică, definită prin culturi pozitive, de regulă monobacteriene şi număr normal de neutrofile în lichidul de ascită

Deoarece prognosticul PBS depinde de instituirea rapidă a tratamentului, în practică se recomandă iniţierea terapiei empirice în prezenţa ascitei neutrocitice (> 250 neutrofile/mmc), înainte ca rezultatul culturilor să fie disponibil. Episoadele asimptomatice de bacterascită monobacteriană non-neutrocitică nu necesită tratament. În cazul în care bacterascita monobacteriană non-neutrocitică se asociază cu manifestări clinice, tratamentul antibiotic este recomandat, indiferent de numărul de neutrofile în lichidul de ascită.

Până la rezultatul antibiogramei, regimul terapeutic este fundamentat pe administrarea parenterală de antibiotice cu spectru larg. Cefotaxim, o cefalosporină non-nefrotoxică cu spectru larg din generaţia a treia, acoperă aproximativ 95% din spectrul florei responsabile de PBS şi reprezintă antibioticul recomandat pentru tratamentul empiric al PBS. Doza recomandată este de minimum 2g la 12 ore, în medie 2g la 8 ore, iar durata tratamentului este de minimum 5 zile. Pot fi utilizate alte cefalosporine sau asocierea amoxicilină-acid clavulanic în doze standard. Deoarece toate aceste antibiotice se excretă renal, dozele necesită ajustare la pacienţii cu insuficienţă renală. Datorită nefrotoxicităţii, aminoglicozidele sunt contraindicate în tratamentul PBS. Spectrul antibacterian poate fi restrâns ulterior în raport cu sensibilitatea indicată de antibiogramă.

      Sterilizarea lichidului de ascită se obţine relativ rapid. La pacienţii cu răspuns terapeutic, paracenteza de control efectuată la 48 de ore de la instituirea tratamentului, relevă culturi negative şi o scădere a numărului de leucocite cu până la 80% din valoarea iniţială.         

Profilaxia PBS este recomandată pacienţilor cu hemoragie digestivă superioară (norfloxacin 400 mg per os la 12 ore, administrat timp de 7 zile începând din momentul endoscopiei digestive superioare efectuate în regim de urgenţă), pacienţilor spitalizaţi cu concentraţie redusă (<1g/dl) a proteinelor în lichidul de ascită (norfloxacin 400 mg per os zilnic, administrat imediat după spitalizare) şi pacienţilor cu PBS în antecedente (norfloxacin 400 mg per os zilnic). Regimurile alternative sunt reprezentate de ciprofloxacin, ofloxacin, amoxicilină-acid clavulanic în doze standard. Deşi a condus la reducere dramatică a   incidenţei PBS, profilaxia cu norfloxacin nu a determinat reducerea mortalităţii pacienţilor din grupele cu risc. Pe de altă parte, costurile profilaxiei cu chinolone sunt substanţiale, iar efectele adverse nu sunt neglijabile (nefrită interstiţială, greaţă, vărsături, diaree, candidoză orală, colită cu Clostridium difficile).

Supravieţuirea după un episod PBS este limitată, fiind estimată la 30-50% la 1 an şi 25-30% la 2 ani. De aceea, pacienţii cu un episod PBS sunt consideraţi candidaţi potenţiali pentru transplantul hepatic.

Profilaxia SHR la pacienţii cu PBS se realizează prin administrare de albumină 1.5 g/kgc în prima zi şi 1 g/kgc în ziua a treia, până la o cantitate totală de 100-150 g/24 h în zilele 1 şi 3. Grupul de pacienţi care beneficiază în mod particular de administrarea de albumină este reprezentat de pacienţii cu bilirubină peste 4 mg/dl şi creatinină serică peste 1 mg/dl.

1. G) Screeningul pentru carcinomul hepatocelular (va fi dezvoltat în capitolul Screeningul si tratamentul cancerului hepatic)
2. H) Transplantul hepatic pentru pacienţii în stadii terminale (managementul cirozei hepatice în stadii terminale, cu indicaţie de transplant hepatic, a fost prezentat anterior; problemele specifice privind indicaţiile, contraindicaţiile, evaluarea pacienţilor şi prioritizarea lor pentru transplantul hepatic necesită o prezentare separată)

^[1] Balanţa netă a Na = aportul de Na – pierderile de Na; aportul Na = Na dietă + Na intravenos + Na din medicaţie; pierderi Na = excreţie urinară + perspiraţia insensibilă + pierderi fecale