Ministerul Sănătății
Ordin nr 1216 din 2010
PA reprezintă o urgenţă gastroenterologică
Diagnostic
1.Simptome clinice:- durere în etajul abdominal superior
2.Investigatii paraclinice:- lipază (valoare diagnostica >3 x VN) – singura enzimă cu specificitate şi sensibilitate crescută pentru diagnosticul de PA.
– actualmente se consideră că amilazemia şi amilazuria au sensibilitate şi specificitate redusă în diagnosticul de PA.
3.Imagistic:
- Ecografia abdominală:- utilă pentru evaluarea prezenţei dilatărilor de căi biliare intrahepatice, a litiazei biliare şi a formelor severe de PA (chiste, colecţii intraabdominală)
- Tomografia computerizata (CT) cu SDC:- reprezintă metoda cea mai utilă în diagnosticul imagistic al pancreasului
o indicată în situaţiile când pancreasul nu este evaluabil ecografic sau în formele severe de PA – persistentă MOSF, semne de sepsă sau alterarea stării generale la 6-10 zile de la internare.
o permite evidenţierea ariilor de necroză – pacienţii care au > 50% necroză au risc crescut de suprainfecţie şi evoluţie gravă
– la aceşti bolnavi este importantă examinarea CT în dinamică.
Momentul examinării CT în PA: cel puţin 4 zile de la debutul procesului pancreatitic (când extinderea ariei de necroză este maximă).
– Se indică evaluarea modificărilor CT conform cu CT Severity Index (scorul Balthasar)
- Radiografia abdominală pe gol:
– semne nespecifice de ileus generalizat sau localizat (ansă santinelă)
– permite eliminarea unei perforaţii viscerale.
· Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP): – metodă de elecţie pentru extracţia calculilor coledocieni
Indicaţii:
– pacienţii cu litiază coledociană, complicată cu PA,
– în cazul prezenţei icterului obstructiv sau angiocolitei.
· Colangiografia RMN: – metodă neinvazivă pentru investigarea căilor biliopancreatice; nu necesită administrarea de SDC. Se utilizează când nu se poate folosi ERCP sau acesta a eşuat.
Stabilirea etiologiei PA (are importanţă în luarea deciziei terapeutice)
– Pancreatită biliară: 45% (apare cel mai frecvent la femei (raport F:B = 3:1)
– Pancreatită etanolică: 35%
– Pancreatită idiopatică: 10- 20%
Stabilirea severităţii se recomandă utilizarea clasificării Atlanta a PA:
PA severă: formă asociată cu disfuncţii multiple de organe şi/sau complicaţii locale (necroză cu suprainfecţie, pseudochiste sau abcese). Cel mai frecvent este expresia dezvoltării necrozei pancreatice. Apare în 10- 20% din cazuri
PA uşoară : – modificări pancreatice minime şi evoluţie fără probleme spre restitutio. 80% din PA sunt uşoare şi autolimitate cu rezoluţie în 3-5 zile, cu mortalitate < 1%
Elementele care prezic severitatea puseului de PA
Determinarea proteinei C reactive (PCR) la 48 h după instalarea simptomelor este un element important în stabilirea severităţii puseului PA, valoare >150 mg/l sugerând puseu sever.
Managementul bolnavilor cu PA:
Managementul formelor severe de PA, cu una sau mai multe insuficienţe de organ (circulatorie, pulmonara sau renala) se face în unităţi de terapie intensivă.
Obiectivele tratamentului:
1.Terapia suportivă:
– reechilibrarea hidroelectrolitică corespunzătoare
– menţinerea diurezei > 0,5 ml/kgc
– suplimentarea cu oxigen (cu menţinerea SaO2 >95%)
– sondă nazogastrică numai în caz de vărsături incoercibile
- Reducerea secreţiei pancreatice: prin repausul digestiv. Realimentarea pacienţilor este posibila după 48 h de la încetarea durerii
– formele severe de PA: suportul nutriţional prin sondă enterală iar în caz de ileus paralitic – nutriţia parenterală.
- Ameliorarea durerii
4.Prevenirea apariţiei complicaţiilor.
Nu există terapii specifice în PA de tip antiproteaze sau antisecretorii (octreotid).
Administrarea de antibiotic NU se face în scop profilactic.
Pancreatita acută biliară şi tratamentul litiazei biliare:
Sfincterotomia endoscopică
Se indică efectuarea ERCP terapeutic de urgenţă:
– la pacienţii la care se suspicionează etiologia biliară a PA, formă severă
– în caz de angiocolită, icter, sau dilatări de căi biliare.
ERCP se va efectua până în maxim 72 de ore de la debutul durerii.
Indiferent de evidenţierea sau nu la ERCP a calculilor în calea biliară principală la toţi pacienţii cu PA biliară formă severă se va efectua sfincterotomie endoscopică.
Pacienţii cu angiocolită necesită sfincterotomie endoscopică sau drenaj biliar prin montarea de stent pentru asigurarea unui flux biliar corespunzător.
Colecistectomia se efectuează după stingerea procesului pancreatitic, în cursul aceleiaşi spitalizări a pacientului sau nu mai târziu de 3 săptămâni.
Bibliografie selectivă
- Bradley EL 3rd. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, September 11 – 13, 1992. Arch Surg 1993;128:586- 590.
- British Society of Gastroenterology. United Kingdom guidelines for the management of acute pancreatitis. Gut 2005;54;1- 9.
- Uhl W, Warshaw A, Imrie C, et al. IAP guidelines for the surgical management of acute pancreatitis. Pancreatology 2002;2:565–73.
- Baker S.Special review:Dignosis and managemnet of acute pancreatitis Critical Care and Resuscitation 2004; 6: 17- 27.
- Varghese JC, Farrell MA, Courtney G, Osborne H, Murray FE, Lee MJ. Role of MR cholangiopancreatography în patients with failed or inadequate ERCP. AJR Am J Roentgenol 1999;173:1527- 33.
- Yousaf M, McCallion K, Diamond T. Management of severe acute pancreatitis. Br J Surg 2003;90:407- 420.
- Folsch UR, Nitsche R, Ludtke R, Hilgers RA, Creutzfeldt W. Early ERCP and papillotomy compared with conservative treatment for acute biliary pancreatitis. The German Study Group on Acute Biliary Pancreatitis. N Engl J Med 1997;336:237- 242.
- Balthazar EJ, Ranson JH, Naidich DP, Megibow AJ, Caccavale R, Cooper MM. Acute pancreatitis: prognostic value of CT.Radiology,1985;156:767- 772.
- Toouli J, Brook- Smith M, Bassi C, et al. Guidelines for the management of acute pancreatitis. J Gastroenterol Hepatol 2002;(Suppl 17):S15–39.
- Baron TH, Morgan DE. Acute necrotizing pancreatitis. N Engl J Med 1999;340:1412- 1417.
- Isenmann R, Runzi M, Kron M, et al. Prophylactic antibiotic treatment în patients with predicted severe acute pancreatitis: a placebo- controlled, double- blind trial. Gastroenterology 2004;126:997–1004.