Ministerul Sanatatii
Ordinul nr. 1218/2010
Cuprins
- Introducere
- Clasificarea dermatocorticoizilor
- Dermatocorticoizi cu potenţă scăzută (clasa I)
- Dermatocorticoizi cu potenţă medie (clasa II)
- Dermatocorticoizi cu potenţă mare (clasa III)
- Dermatocorticoizi superpotenţi (clasa IV)
- Selecţia dermatocorticoidului
- Bibliografie
- Introducere
- dermatocorticoizii reprezintă cea mai utilizată clasă de medicamente în dermatologie fiind indicaţi în majoritatea dermatozelor inflamatorii acute, subacute sau cronice.
- dermatocorticoizii sunt glucocorticoizi formulaţi farmacologic pentru administrare topică. Au în comun structura cortizolului. Anumite modificări structurale aduse moleculei de cortizol determină apariţia unui efect terapeutic antiinflamator.
- testul de vasoconstricţie permite clasificarea dermatocorticoizilor în funcţie de potenţă [1]
- dezvoltarea industriei farmaceutice a condus la apariţia a numeroase preparate cortizonice de uz topic, diferite atât ca potenţă (patru clase de potenţă) cât şi ca formă deprezentare (soluţie, cremă, unguent). Accesibilitatea nelimitată de prescripţia dermatologică şi efectele imediate spectaculoase au determinat utilizarea abuzivă, nejudicioasă, mai ales a dermatocorticoizilor superpotenţi. Pe termen lung consecinţele acestei abordări terapeutice s-au dovedit defavorabile prin reacţiile adverse locale şi/sau sistemice ale topicelor cortizonice (ex. atrofie, telangiectazii).
- diversitatea dermatocorticoizilor comercializaţi la ora actuală precum şi riscurile majore pe care le implică folosirea lor neadecvată fac necesară stabilirea unor principii generale de utilizare a acestei clase de medicamente.
- prezentul ghid are la bază „Consensul naţional privind utilizarea dermatocorticoizilor” elaborat de liderii de opinie ai dermatologiei româneşti [2]
- Clasificarea dermatocorticoizilor (după Societatea Română de Dermatologie)
- clasa I – dermatocorticoizi cu potenţă scăzută
- hidrocortizon acetat
- clasa II – dermatocorticoizi cu potenţă medie
- flumetazon pivalat
- fluocortolon caproat
- triamcinolon acetonid
- clasa III – dermatocorticoizi cu potenţă mare
- fluocinolon acetonid
- halometazon monohidrat
- budesonid
- betametazon dipropionat
- hidrocortizon butirat
- fluticazon propionat
- metilprednisolon aceponat
- mometazon furoat
- clasa IV – dermatocorticoizi superpotenţi
- clobetazol propionat
- Dermatocorticoizi cu potenţă scăzută (clasa I)
- indicaţi în tratamentul afectărilor cutanate cu componentă inflamatorie discretă, pentru aplicaţii pe zone extrem de sensibile sau pe suprafeţe corporale întinse.
- reacţiile adverse sunt minore dar şi efectul lor terapeutic este modest.
- Dermatocorticoizi cu potenţă medie (clasa II)
- sunt reprezentaţi în principal de substanţe cu moleculă fluorurată.
- diferenţa de potenţă semnificativă între topicele cortizonice de clasă III şi II le face pe acestea din urmă inferioare din punct de vedere al eficacităţii terapeutice, în condiţiile în care prezenţa atomilor de fluor determină frecvent reacţii adverse locale ireversibile [3],[4].
- Dermatocorticoizi cu potenţă mare (clasa III)
- reprezintă indicaţia de elecţie în tratamentul majorităţii dermatozelor inflamatorii.
- pot fi utilizaţi în monoterapie, chiar de la debutul tratamentului sau în continuarea aplicaţiilor de dermatocorticoizi superpotenţi.
- este recomandată folosirea preparatelor de clasă III fără moleculă fluorurată (mometazon furoat, metilprednisolon aceponat, hidrocortizon butirat) care prezintă reacţii adverse minime.
- raportul eficienţă / reacţii adverse este maxim în cazul dermatocorticoizilor de nouă generaţie (mometazon furoat , fluticazon propionat, metilprednisolon aceponat)
- Dermatocorticoizi superpotenţi (clasa IV)
- se administrează de către medicul de specialitate dermato-venerologie în tratamentul dermatozelor severe doar pe perioade foarte scurte de timp (maxim 10 zile, pe suprafeţe corporale relativ reduse şi în special pentru zonele recalcitrante la terapie).
- după amorsarea efectelor inflamatorii iniţiale este recomandabilă folosirea dermatocorticoizilor nefluoruraţi de potenţă III sau I pentru evitarea apariţiei reacţiilor adverse.
- utilizarea îndelungată, pe suprafeţe corporale întinse a dermatocorticoizilor superpotenţi determină efecte secundare negative importante, atât sistemice (secundare absorbţiei transcutanate: supresia glandelor suprarenale, depresia imunitară, afectarea oculară, încetinirea creşterii şi favorizarea infecţiilor secundare), cât şi cutanate (atrofie, vergeturi, telangiectazii, acnee, foliculite). Acestea din urmă, adesea ireversibile, sunt din ce în ce mai des întâlnite, deoarece pacienţii nu sunt corect informaţi sau achiziţionează preparatele fără prescripţie medicală.
- pacienţii trebuie să fie corect informaţi despre riscurile aplicării abuzive ale acestor medicamente.
- Selecţia dermatocorticoidului
- alegerea vehiculului
- unguentul – eficacitate mare, se administrează pentru tratamentul leziunilor cronice (hiperkeratozice, lichenificate, fisurate). Greu acceptat cosmetic.
- crema – se administrează pentru tratamentul leziunilor subacute şi acute. Este acceptată cosmetic. Are în compoziţie conservanţi posibil sensibilizanţi.
- loţiunea, spray-ul, gelul – acceptabilitate cosmetică maximă, indicate pentru tratamentul leziunilor acute şi al zonelor păroase. Conţin alcool sau propilen glicol care pot determina senzaţie de arsură la aplicare.
- tipul leziunii
- leziuni acute, tegumente subţiri – se preferă dermatocorticoizi nefluoruraţi clasa (III)
- leziuni cronice, tegumente groase – se preferă dermatocorticoizi clasa III eventual IV
- tegumentele sensibile (faţă, pliuri) necesită administrarea de dermatocorticoizi cu profil de siguranţă ridicat (clasa III nefluoruraţi)
- Administrarea dermatocorticoidului
- dermatocorticoidul se administrează topic singur şi nu în combinaţie cu un alt preparat cortizonic (pe o reţetă nu se pot afla 2 preparate cortizonice de clasă III fără moleculă fluorurată)
- cantitatea de dermatocorticoid administreată este în conformitate cu sistemul „unităţii falangiene”) – Anexă
- suprafaţa maximă pe care poate fi administrat dermatocorticoidul este de 30%.
- Bibliografie
[1] McKenzie AW, Stoughton RB. Method for comparing percutaneous absorption of steroids. Arch Dermatol 1962; 86 : 608 – 610
[2] ***. Consensul Naţional de Utilizare a Dermatocorticoizilor. Dermato-venerologie, 1997; LXIV (1): 5b
[3] Hein R, Bosserhoff A, Wach F et al. Effect of a newly synthesized glucocorticosteroid – mometasone furoate: on human keratinocytes and fibroblasts in vitro [abstract]. In: International Meeting Skin Therapy Update 94: 1994: 256
[4] Koivukangas V, Karvonen J, Risteli J et al. Topical mometasone furoate and betamethasone-17-valerate decrease collagen synthesis to a similar extent in human skin in vivo. Br J Dermatol 1995 Jan; 132: 66-8
Anexa 10.1
Sistemul unităţii falangiene
O unitate falangiană echivalează cu aproximativ 2,5 cm sau 0,5 g de preparat topic (cremă sau unguent). Pentru tratamentul corect se recomandă următoarele cantităţi, suficiente pentru acoperirea diferitelor regiuni ale corpului
regiunea 3–6 luni 1–2 ani 3–5 ani 6–10 ani adult
faţă şi gât 1 FTU 1,5 FTU 1,5 FTU 2 FTU 2,5 FTU
torace anterior 1 FTU 2 FTU 3 FTU 3,5 FTU 7 FTU
torace posterior (+fese) 1,5 FTU 3 FTU 3,5 FTU 5 FTU 7 FTU
membru superior 1 FTU 1,5 FTU 2 FTU 2,5 FTU 3 FTU
– mână 1 FTU
membru inferior 1,5 FTU 2 FTU 3 FTU 4,5 FTU 6 FTU
– picior 2 FTU
N.B. Cantitatea maximă de dermatocorticoizi administrată corect – 30% din suprafaţa corporală – este de 2 tuburi de medicament săptămânal.