Ghid privind asistența nașterii în prezentația craniană

Adm

5 ani ago

Ministerul Sanatatii

Ordin 2019

Anexa nr.1

Editor: Conf. Dr. Dominic Iliescu

Grupul de Coordonare al procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber şi punerea la dispoziţie în comun a informaţiilor şi dovezilor cuprinse în acest ghid, precum şi adaptarea lor la condiţiile locale.

Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiţii: (a) materialul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale; (b) persoanele sau instituţiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie materialul, să informeze Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România și Colegiul Medicilor din România; şi (c) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România și Colegiul Medicilor din România să fie menţionate ca sursă a acestor informaţii în toate copiile, reproducerile sau distribuţiile materialului.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii prin Ordinul ………… cu modificările şi completările ulterioare şi avizat favorabil de Colegiul Medicilor din România şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

Precizări

Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel naţional cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de cadrele medicale auxiliare implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale.

Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Este de așteptat ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile.

Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.

Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.

Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa www.sogr.ro.

Cuprins

1 Introducere………………………………………………………………………………………………….. 7

2 Scop……………………………………………………………………………………………………………….. 7

3 Metodologie de elaborare………………………………………………………………………………………………………… 8

3.1 Etapele procesului de elaborare…………………………………………………………………………………………………………… 8

3.2Principii………………………………………………………………………………………………………. 8

3.3 Data reviziei……………………………………………………………………………………………….. 8

4 Structură……………………………………………………………………………………….. 8

5 Asistența personalizată la naștere………………………………………………. 9

5.1 Organizarea furnizării serviciilor și administrarea actului medical…………………………………………………… 9

6 Măsuri generale de îngrijire în timpul travaliului…………………………………….. 9

6.1 Comunicarea……………………………………………………………………………………………. 10

6.2 Mobilizare…………………………………………………………………………………………………. 10

6.3 Suport………………………………………………………………………………………………………… 10

6.4 Măsuri de igienă…………………………………………………………………………………….. 10

7 Faza latentă a primei perioade a nasterii……………………………………………….. 11

7.1 Definiții ale fazei latente și fazei active a primei perioade a nașterii (echivalent în literatură: primul stadiu al travaliului)……………….11

7.2 Educație și informare precoce antenatal și la debutul travaliului………………………………………………………. 11

7.3 Analgezie………………………………………………………………………………………………….. 11

7.4 Evaluarea inițială…………………………………………………………………………………….. 11

7.5 Măsurarea ritmului cardiac fetal ca parte a evaluării inițiale……………… 13

7.6 Evaluarea continuă……………………………………………………………………………………14

7.7 Prezența meconiului……………………………………………………………………………………………………… 15

7.8 Îngrijirea în timpul nașterii…………………………………………………………………………………………………………….15

7.9 Principii generale ale transferului asistenței medicale……………………….. 16

8 Asistența medicală în faza activă a travaliului…………………………………………. 17

8.1 Suportul în travaliu……………………………………………………………………………………………………………. 17

8.2 Reducerea durerii în travaliu: măsuri generale…………………………………….. 17

8.3 Reducerea durerii în travaliu: analgezie regională…………………………………………………………………………….. 18

8.4 Monitorizarea în timpul travaliului………………………………………………………. 19

8.5 Ruptura precoce a membranelor…………………………………………………………………………………………………..30

8.6 Prima perioada a travaliului…………………………………………………………………….31

9 A doua perioadă a nașterii…………………………………………………………………………..33

9.1 Definiție…………………………………………………………………………………………………… 33

9.2 Evaluări în timpul celei de-a doua perioade a nașterii………………………… 33

9.3 Durata celei de-a doua perioade a travaliului și definirea prelungirii acesteia………………………………….. 33

9.4 Folosirea oxitocinei în perioada a doua a nașterii……………………………….. 34

9.5 Poziția femeii și efortul expulziv în perioada a doua a nașterii………………………………………………………….. 34

9.6 Intervenții intrapartum pentru reducerea traumatismelor perineale………………………………………………….. 34

9.7 Nașterea în apă………………………………………………………………………………………. 35

9.8 Prelungirea perioadei a doua a nașterii………………………………………………… 35

9.9 Nașterea asistată instrumental și prelungirea perioadei a doua a travaliului……………………………………. 35

9.10 Finalizarea nașterii……………………………………………………………………………… 36

10 A treia perioadă a nașterii………………………………………………………………………36

10.1 Retineți!…………………………………………………………………………………………………. 36

10.2 Definiție………………………………………………………………………………………………….. 37

10.3 Prelungirea perioadei a treia a nașterii………………………………………………. 37

10.4 Evaluarea în perioada a treia a nașterii……………………………………………….. 37

10.5 Managementul activ și fiziologic…………………………………………………………………………………………………………. 37

11 Îngrijirea nou-născutului………………………………………………………………………… 38

12 Îngrijirea după naștere…………………………………………………………………………….. 39

12.1 Evaluare inițială……………………………………………………………………………………… 39

12.2 Îngrijirea perineului………………………………………………………………………………. 39

13 Aspecte administrative……………………………………………………………………………… 41

14 Bibliografie………………………………………………………………………………………………… 42

15 Anexe…………………………………………………………………………………………………………. 44

Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la București, 29-30 martie 2019………………… 45

Anexa 2. Model partogramă………………………………………………………………………….. 46

Grupul de Coordonare a Elaborării ghidurilor

Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte

Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii

Profesor Dr. Nicolae Suciu, preşedinte

Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului

Coordonator

Conferențiar Dr. Dominic Iliescu

Scriitor

Dr. Rodica Nagy

Integrator

Dr. Alina-Gabriela Marin

Evaluatori externi

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Profesor Dr. Daniel Mureșan

Abrevieri

ACOG	Colegiul American de Obstetricieni și Ginecologi
AGREE	Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare şi Evaluare)
Bpm	Bătăi pe minut
cm	Centimetru
CTG	Cardiotocografie
GTE	Grupul Tehnic de Elaborare
HTA	Hipertensiune arterială
mmHg	Milimetru coloană de mercur
mmol/l	Milimol pe litru
NICE	Institutul Național pentru Sănătate și Îngrijire
OMS	Organizaţia Mondială a Sănătăţii
ONU	Organizația Națiunilor Unite
pH	Potențial de hidrogen
SOGC	Societatea de Obstetrică și Ginecologie din Canada
SOGR	Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România
TAD	Tensiune arterială diastolică
TAS	Tensiune arterială sistolică
TENS	Stimulare nervoasă electrică transcutanată
UI	Unități internaționale
° C	Grade Celsius

1.Introducere

Pentru majoritatea femeilor și familiilor, travaliul și nașterea reprezintă o perioadă de emoție dar și de incertitudine și anxietate. Nașterea reprezintă o tranziție majoră în viața unei femei. Amintirile și experiențele travaliului și nașterii rămân prezente de-a lungul vieții, ceea ce înseamnă că sprijinul și îngrijirea pe care o primește în acest timp sunt critice. Scopul general al îngrijirii femeilor în timpul travaliului și nașterii este de a genera o experiență pozitivă pentru femei și familiile lor, menținând în același timp sănătatea femeilor și sănătatea copiilor lor, prevenind complicațiile și răspunzând la situațiile de urgență.

Multe elemente influențează îngrijirea pe care o primește o femeie în timpul travaliului și a nașterii. Acestea includ modele de personal, politici și proceduri standard, precum și atitudinile și așteptările furnizorilor de servicii medicale. Acestea reflectă, la rândul lor, cultura locală și interacțiunea dintre politicile naționale, regionale și profesionale – toate fiind guvernate de credințe, tradiții și norme stabilite. Concentrarea asupra nașterii ca un eveniment medical, mai degrabă decât personal, riscă să reducă la minimum importanța sprijinului, a copingului și a atașamentului, precum și a naturii sănătoase a evenimentului pentru majoritatea femeilor.

Este important ca toți cei care oferă asistență medicală maternă și neonatală să se angajeze să promoveze și să susțină nașterea normală, susținută de cele mai bune dovezi. ⁽¹⁾ Este esențial ca intervențiile asupra mamei și asupra nou-născutului să apară numai atunci când motivele pentru a face acest lucru sunt bine documentate și bazate pe dovezi. În mod similar, mama, cu privire la îngrijirea ei sau părinții, în ceea ce privește îngrijirea copilului, trebuie să fie informată cu privire la riscurile și beneficiile alegerilor lor, precum și la orice alternativă la acestea.

2.Scop

Acest document conţine consensul privind conduita la naştere în prezentaţia pelviană, cât şi criteriile de selecţie a cazurilor cu risc crescut la care se indică operaţie cezariană ca modalitate de naştere şi nu se referă la îngrijirile pre- şi postnatale.

Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:

creşterea calitaţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale
referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific
reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)
reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice
aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice
integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)
creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical
ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni
ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului
ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente
ghidul permite structurarea documentaţiei medicale
ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii
armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate.

Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naţional. Ghidul clinic precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, pe care practicienii ar trebui să le aibă în vedere, indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează.

Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor protocoale. Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor, grade de recomandare. Protocoalele reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale în context local şi specifică exact într-o situaţie clinică ce anume trebuie făcut, de către cine şi când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate şi reflectă circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel.

3.Metodologie de elaborare

3.1.Etapele procesului de elaborare

În luna Februarie 2018, conducerea Societății de Obstetrică și Ginecologie (SOGR) a inițiat primii pași pentru revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie, stabilindu-se o listă a revizorilor. În cadrul celui de al 17-lea Congres Național de Obstetrică-Ginecologie, din 20-22 Septembrie 2018, s-a luat decizia ca noua conducere să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice, precum și elaborarea de noi ghiduri, cum este acesta.
Astfel, noua conducere a SOGR a definitivat și aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) și de Elaborare (GTE), pentru fiecare subiect. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa GTR și GTE, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor, SOGR a contractat un integrator.
Ghidul elaborat, odată finalizat de coordonator, a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţi selectaţi. De asemenea, ghidul a fost postată pentru transparență, propuneri și comentarii pe site-ul SOGR: https://sogr.ro/ghiduri-clinice. Coordonatorul a luat în considerare şi a încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi și de pe site şi au redactat versiunea finală a ghidului.

Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică-Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical.

Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la București, 29-30 martie 2019, organizată și finanțată de SOGR. Ghidul a fost dezbătut şi agreat prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi al formulării. Participanţii la Reuniunea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1.
Evaluarea finală a elaborării ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România, inițiatorul.
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul ………..şi de Colegiul Medicilor prin documentul …………. şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 30 Martie 2019.

3.2.Principii

Ghidul clinic „Asistența nașterii în prezentația craniană” a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 2.

3.3.Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit în 2022 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.

4.Structură

Recomandările pentru managementul naşterii în prezentaţie craniană cuprind standarde, recomandări şi opţiuni pentru fiecare capitol.

Aceste standarde şi recomandări necesită o adaptare permanentă în conformitate cu progresul tehnologiilor medicale şi a sistemelor de sănătate şi vor fi revizuite periodic în funcţie de informaţiile noi care apar.

Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat în 8 capitole specifice temei abordate:

Asistența personalizată la naștere
Măsuri generale de îngrijire în timpul travaliului
Faza latentă a primei perioade a nașterii
Asistența medicală în faza activă a travaliului
A doua perioadă a nașterii
A treia perioadă a nașterii
Îngrijirea nou-născutului
Îngrijiri acordate mamei după naștere.

5.Asistența personalizată la naștere

O femeie experimentează travaliul, nașterea și asistența pe care o primește, din propria perspectivă. Multe lucruri vor contribui la percepția ei: cunoașterea și experiența nașterii, sprijinul și calitatea asistenței pe care ea și copilul ei o primesc, evenimentele nașterii și așteptările ei, situația ei socială sau alți factori. ^(2,3) Studiile sugerează că o experiență pozitivă a nașterii poate îmbunătăți atitudinea ei ca părinte, poate avea un efect de durată, chiar și pe tot parcursul vieții cu efect asupra bunăstării ei psihologice și asupra sănătății ei.^(4,5)

Serviciile de maternitate ar trebui:

Să ofere un model de îngrijire care sprijină asistența personalizată în timpul travaliului, pentru toate femeile

și

Să realizeze evaluări periodice și compararea rezultatelor cu date de referință în vederea identificării situațiilor de surplus sau deficit de personal prin folosirea modelelor de planificare a forței de muncă și/sau a raportului dintre numărul de paciente și numărul de moaș
Organizarea furnizării serviciilor și administrarea actului medical
Parturientele trebuie sa aibă acces în timp util la o unitate obstetricală în cazul în care necesită transfer din motive medicale sau pentru că necesită anestezie regională sau când unitatea locală condusă de moașe nu dispune de locuri libere.
Unitățile sanitare trebuie să aibă protocoale solide în vederea transferului în diverse situaț De asemenea, ar trebui să asigure continuitatea îngrijirii pacientei pe perioada transferului.
Furnizorii de servicii medicale trebuie să se asigure că există structuri administrative multidisciplinare care să permită supravegherea tuturor evenimentelor naș Aceste structuri trebuie să includă minim o moașă (inclusiv supraveghetorul moașelor), expertiza obstetricală, anestezică și neonatală.
Măsuri generale de îngrijire în timpul travaliului

Sprijinul acordat femeilor în timpul travaliului activ și al nașterii îmbunătățește semnificativ experiența nașterii, reduce utilizarea medicamentelor și intervențiilor care au drept scop minimizarea durerii, și sporește atitudinea pozitivă pe care femeile trebuie să o aibă în perioada neonatală în ceea ce privește îngrijirea acordată copiilor lor. Este nevoie de implicare în recunoașterea nevoii mamei în acordarea sprijinului fizic și emoțional în timpul travaliului și nașterii.

O analiză recentă a studiilor a constatat că femeile care au beneficiat de un sprijin continuu în timpul travaliului erau mult mai mulțumite de experiența lor în travaliu și au avut un travaliu mai scurt; incidența mai mică a nașterilor operative sau asistate (de exemplu, cezariană, vid-extracție sau forceps); și au fost mai puțin probabil să utilizeze medicamente analgezice. Suportul continuu nu a fost asociat cu nici un rezultat negativ.

Suportul din timpul travaliului are drept scop asigurarea confortului fizic, a prezenței continue, a informațiilor și a sprijinului emoțional. Sprijinul ar putea fi asigurat de personalul spitalului, de exemplu asistente medicale sau moașe. ⁽⁶⁾

Se recomandă ca femeile să aibă îngrijire suportivă care implică prezența fizică continuă a unui membru al echipei medicale în timpul travaliului activ și al nașterii. Îngrijirea suportivă cuprinde suport fizic (măsuri de confort cum ar fi masaje, încurajarea mobilității etc.); suport emoțional (încurajare, prezență continuă, reasigurare); suportul informațional. ⁽⁶⁾

Comunicarea
Femeile aflate în timpul travaliului trebuie tratate cu respect. Asigurați-vă că femeia este implicată și are control asupra modului în care îi este oferită îngrijirea medicală; retineți faptul că modul în care este oferită îngrijirea medicală este esențială pentru cele de mai sus. Pentru a facilita acest lucru, se stabilește o conexiune cu femeia gravidă, se iau date cu privire la dorințele și așteptările sale asupra travaliului, și se acordă atenție tonului și comportamentului precum și limbajului folosit. Aceste informații se folosesc pentru o bună ghidare a gravidei în timpul travaliului. ⁽⁷⁾
Pentru a stabili comunicarea cu gravida:
Întâmpinați gravida zâmbind, apoi prezentați-vă și oferiți detaliile cu privire la rolul pe care îl aveți îi îngrijirea ei.
Mențineți o abordare calmă și confidentă, astfel încât comportamentul dumneavoastră să o liniștească.
Bateți și așteptați înainte de a intra în salonul gravidei, respectând spațiul personal, și solicitați același lucru personalului medical.
Interesați-vă de modul în care se simte gravida și dacă există vreo îngrijorare deosebită a acesteia.
Evaluați cunoștiințele gravidei despre metodele utilizate în diminuarea durerii și oferiți informații echilibrate pentru a afla care dintre variantele disponibile sunt acceptabile pentru ea.
Încurajați-o să se adapteze mediului pentru a-și satisface nevoile personale.
Cereți-i permisiunea înainte de toate procedurile și observațiile, concentrându-vă mai degrabă asupra femeii decât asupra tehnologiei sau a documentației.
Explicați-i femeii cum să solicite ajutor și asigurați-o că poate face acest lucru oricând și de câte ori are nevoie. Când părăsiți camera, anuntați-o când vă veți întoarce.
Anuntați femeia în predarea actului medical către un alt personal medical, fie atunci când este necesară o expertiză suplimentară sau când are loc schimbul de tură.
Mobilizare
Încurajați și ajutați femeia să se mobilizeze și să adopte o poziție care este cât mai confortabilă pentru ea în timpul travaliului.
Suport
Parturienta trebuie încurajată să primească sprijin moral din partea unei persoane care să o acompanieze la naștere, în funcție de alegerea ei și dacă sunt îndeplinite anumite condiții – și anume existența unui număr suficient de săli de naștere precum și a unor circuite corespunzătoare care să permită desfășurarea nașterii în condiții optime de igienă.
Măsuri de igienă
Sunt necesare măsuri de igienă obișnuite luate de personalul care îngrijește gravida aflată în travaliu, inclusiv igiena standard a mâinilor precum și folosirea mânușilor de unică folosință, cu scopul de a reduce contaminarea încrucișată între gravidă, copil și asistența medicală.
Selecția echipamentului de protecție trebuie să se bazeze pe o evaluare a riscului de contaminare a femeii dar și a riscului de contaminare al personalului medical de către sângele femeilor, fluidele corporale sau secreții.
Faza latentă a primei perioade a nașterii
Definiții ale fazei latente și fazei active a primei perioade a nașterii (echivalent în literatură: primul stadiu al travaliului)
În acest ghid, se utilizează următoarele definiții ale travaliului:
Faza latentă a primei perioade a nașterii este o perioadă de timp, nu neapărat continuă, când:
există contracții uterine dureroase și
apar unele modificări ale colului uterin, inclusiv scurtarea și dilatația colului până la 4 cm.
Faza activă a primului stadiu al travaliului, când:
există contracții uterine dureroase (CUD) regulate și
există o dilatație progresivă a colului de peste 4 cm.
Educație și informare precoce antenatal și la debutul travaliului
Oferiți tuturor femeilor nulipare informații antenatale despre:
la ce să se aștepte în faza latentă a primului stadiu al travaliului
cum sa abordeze durerea pe care o experimentează
cum să contacteze echipa de îngrijire a moașelor și ce trebuie făcut în caz de urgență.
Oferiți tuturor femeilor nulipare informații despre semnele de travaliu, reprezentate de:
cum să diferențieze contracțiile Braxton Hicks de contracțiile active ale travaliului
informații cu privire la frecvența contracțiilor și a duratei lor
recunoașterea “ruperii membranelor ” și a caracteristicilor lichidului amniotic
descrierea sângerărilor vaginale normale.
Dacă o femeie cere sfatul sau se prezintă cu contracții uterine dureroase într-o unitate de obstetrică dar nu este în travaliu activ:
trebuie știut faptul că o femeie poate prezenta CUD fără modificări ale colului uterin, fără a fi în travaliu
se oferă asistență individualizată și analgezie dacă este necesar
încurajați-o să rămână sau să se întoarcă acasă, fără a crește riscul de a naște fără asistenta medicală. ^(9,10)
Analgezie
Informați femeia și partenerul ei de naștere că exercițiile de respirație și masajul pot reduce durerea în faza latentă a primului stadiu al travaliului. ⁽²³⁾
Nu oferiți și nu consiliați aromoterapia, yoga sau acupresura pentru analgezia din timpul fazei latente a primului stadiu al travaliului. Dacă o femeie dorește să utilizeze oricare dintre aceste tehnici, în măsura posibilităților și a siguranței medicale, pot fi respectate dorințele. ⁽²⁴⁾
Evaluarea inițială

Femeile sunt adesea îngrijorate și temătoare la debutul travaliului. Personalul medical care primește pacienta în acest moment poate avea un efect profund și de durată. ⁽⁸⁾ Conștientizarea emoțiilor pe care le experimentează parturienta și luarea acestora în considerare în mod individual, va ajuta personalul medical să înțeleagă sursele temerilor și anxietăților femeilor.

Internarea gravidei și luarea ei în primire de către personalul medical sunt urmate de revizuirea planului nașterii femeii, scris sau verbal, și pentru de discuția privind îngrijorările, preocupările și preferințele acesteia. Este, de asemenea, timpul să informăm femeia despre natura și motivele examinărilor și procedurilor. ⁽¹¹⁾

Atunci când o femeie este internată într-o unitate de asistență medicală, se realizează o anamneză riguroasă și o evaluare. Această evaluare include starea de sănătate a femeii și a fătului, bunăstarea fizică și emoțională, progresul travaliului și nevoile individuale ale acestora. Anamneza și evaluarea pot fi realizate într-o manieră foarte puțin perturbatoare, recunoscând în același timp importanța evaluării în timp util. Sursele de informații pentru anamneză includ femeia, documentele prenatale, rezultatele investigațiilor de laborator, date privind internările anterioare (dacă este cazul). Este esențial ca pacienta să prezinte fișa de urmărire a sarcinii, cu toate vizitele prenatale efectuate. O copie a documentelor prenatale trebuie să fie disponibilă la locul nașterii. ⁽¹²⁾Acest lucru este important deoarece personalul de la sala de naștere unde se prezintă gravida pentru a naște, în lipsa acestei fișe, nu poate reface tot istoricul sarcinii și nu poate lua cea mai bună decizie legată de calea de naștere.

De asemenea, medicul obstetrician care a urmărit sarcina trebuie să decidă dacă acea sarcină este cu risc crescut sau nu, și să îndrume din timp gravida către o unitate obstetricală care poate trata corespunzător patologia existentă. Totodată, la consultațiile din luna a IX-a, la sarcini normale, se va discuta și decide planul de naștere. Aceste date trebuie consemnate în fişa de urmărire a gravidei.

Când efectuați o evaluare inițială a unei femei în timpul travaliului, informati-vă cu privire la istoricul ei medical, țineți cont de preferințele ei și de nevoile ei psihologice și emoționale.
Efectuați o evaluare inițială pentru a determina dacă asistența medicală oferită în unitatea spitalicească respectivă (în funcție de personalul medical disponibil, echipamente) este potrivită pentru femeie, indiferent de planificarea anterioară. Evaluarea ar trebui să cuprindă următoarele:

Evaluarea gravidei:

Revedeți notițele antenatale (inclusiv toate rezultatele screeningului antenatal) și discutați-le cu femeia
Întrebați-o despre durata, intensitatea și frecvența contracțiilor ei
Întrebați-o despre orice durere pe care o simte și discutați despre opțiunile de ameliorare a durerii
Evaluați pulsul, tensiunea arterială și temperatura și efectuați analiza urinei
Notați dacă a avut pierderi lichidiene vaginale

Evaluarea fătului:

Întrebați gravida despre mișcările fatului în ultimele 24 de ore
Palpați abdomenul gravidei pentru a determina înălțimea fundului uterin, poziția fătului, prezentația, angajarea părții prezentate, frecvența și durata contracțiilor
Determinați activitatea cardiacă fetală timp de cel puțin 1 minut imediat după o contracție
Palpați pulsul gravidei pentru a face diferența între bătăile inimii sale și cele ale fătului
Dacă există incertitudine cu privire la faptul că gravida este sau nu în travaliu activ, efectuarea unei examinări vaginale poate fi utilă
Dacă a debutat travaliul se va realiza o examinare vaginală.
Transferați gravida către o unitate superioară de asistență medicală obstetricală, conform principiilor generale stabilite pentru transferul pacientilor, dacă gradul de competență al maternității sau posibilitățile de monitorizare și finalizare ale nașterii sunt depăș Astfel de aspecte pot fi găsite la evaluarea inițială:

Aspecte legate de evaluarea gravidei:

Puls peste 120 bpm măsurat de două ori consecutiv, la distanță de 30 de minute între măsurători
O singură determinare a tensiunii arteriale diastolice (TAD) de minim 110 mmHg, sau a tensiunii arteriale sistolice (TAS) de minim 160 mmHg
Creșterea TAD la 90 mmHg sau mai mult sau creșterea TAS la 140 mmHg sau mai mult la 2 determinări consecutive luate la o distanță de 30 de minute una de alta
Prezența proteinelor în urină asociată cu creșterea TAD (90 mmHg sau mai mult) sau a TAS (140 mmHg sau mai mult)
O temperatură de 38° C sau mai mare la o singură determinare, sau de 37,5° C sau mai mare la 2 determinări consecutive o distanță de o 1 oră una de alta
Orice pierdere vaginală semnificativă de sânge
Ruptura membranelor
Durere afirmată de gravidă care diferă de durerea asociată normal contracțiilor obișnuite
Factorii de risc prezenți în istoricul gravidei care indică necesitatea unei îngrijiri medicale obstetricale.

Aspecte legate de evaluarea fătului pot fi:

Prezentația anormală, inclusiv anomaliile de cordon (procidența, prolabarea, vasa previa).
Prezentația înaltă sau mobilă a craniului fetal la nulipare
Suspiciune de restricție de creștere fetală sau macrosomie
Suspiciune de anhidramnios sau polihidramnios
Frecvența cardiacă fetală sub 110 sau peste 160 bpm
O decelerare a ritmului cardiac fetal înregistrată la cardiotocografia (CTG) intermitentă
Mișcări fetale reduse în ultimele 24 de ore raportate de gravidă.
Dacă oricare dintre factorii din recomandarea 7.4.3 sunt observați, dar nașterea este iminentă, evaluați dacă este preferabilă nașterea în locația curentă comparativ cu transferul gravidei la o altă unitate obstetricală.
Când efectuați o examinare vaginală:
asigurați-vă că examinarea este necesară și că veți obține informații importante pentru procesul de luare a deciziilor
aveți în vedere faptul că o examinare vaginală poate fi foarte disconfortantă pentru o femeie, cu atât mai mult cu cât ea are deja dureri, este anxioasă și se află într-un mediu nefamiliar
explicați motivul examinării și ce implică aceasta
asigurați-vă că obțineți consimțământul femeii și asigurați-i intimitatea și confortul
Explicați concluziile examinării și dacă acestea afectează planul de naștere. ⁽¹³⁾
Măsurarea ritmului cardiac fetal ca parte a evaluării inițiale

Supravegherea stării de bine a fătului este o componentă importantă a îngrijirii în timpul travaliului și nașterii. Evaluarea frecventă, regulată a contracțiilor și frecvenței cardiace fetale este standardul în monitorizarea travaliului. Contracțiile din timpul travaliului întrerup fluxul sanguin uteroplacentar, ceea ce scade, la rândul său, nivelul de oxigen către făt. Această întrerupere temporară este, în general, bine tolerată de făt. Scopul supravegherii bunăstării fetale intrapartum este de a evalua această toleranță și răspunsul fetal la travaliu. Astfel personalul medical poate fi asigurat de bunăstarea fătului și potate interveni corespunzător dacă este necesar pentru a obține cel mai bun rezultat posibil.

Aceste orientări revizuiesc principiile generale și recomandările privind supravegherea stării de sănătate a fătului. Sunt disponibile instrucțiuni detaliate privind practica clinică, inclusiv clasificări ale ritmului cardiac fetal și ale traseelor electronice de monitorizare, precum și metodele și raționamentul intervenției.

Există două tipuri de monitorizare a fătului în timpul travaliului: ⁽¹³⁾

auscultare intermitentă, care implică evaluarea pattern-ului contracției, apoi auscultarea inimii fetale la intervale diferite pentru perioade scurte de timp
monitorizarea continuă a ritmului cardiac fetal, care implică atașarea dispozitivelor care monitorizează pattern-ul contracție și ritmul cardiac fetal în timpul travaliului și nașterii.

Evaluarea prezenței sau absenței factorilor de risc trebuie făcută pentru a alege metoda adecvată de supraveghere a sănătății fătului intrapartum. ⁽¹⁴⁾ În plus, metodele de supraveghere fetală trebuie discutate cu parturienta în timpul nașterii și pe măsură ce travaliul progresează. ^(15,16)

Este nevoie de politicile clare care să susțină folosirea auscultării intermitente, precum și indicarea clară a momentului în care se utilizează monitorizarea continuă a ritmului cardiac fetal. Atunci când este indicată monitorizarea continuă a fătului, telemetria permite femeilor să adopte o varietate de poziții în timpul travaliului și nașterii, după cum susțin cele mai bune dovezi.

Este esențial ca personalul medical care se ocupă de femei în timpul travaliului și nașterii să aibă o educație interprofesională regulată în supravegherea sănătății fetale. Această educație trebuie să includă recunoașterea dovezilor și a orientărilor și să promoveze utilizarea consecventă a terminologiei și clasificării actuale. Știind cum să palpați și să evaluați contracțiile uterine și tonusul uterin și să evaluați și să interpretați ritmul cardiac fetal și să interveniți corespunzător după cum este necesar, sunt abilități esențiale. ^(14,17)

Realizați o determinare a frecvenței cardiace fetale la primul contact cu o gravidă aflată în travaliu activ sau pretravaliu și la fiecare evaluare ulterioară:
Utilizați fie un aparat bazat pe principiul ultrasunetelor Doppler/CTG, fie stetoscop Pinard
Evaluați frecvența cardiacă imediat după o contracție timp de cel puțin 1 minut
Notați / înregistrați accelerațiile și decelerațiile dacă sunt constatate
Palpați pulsul matern pentru a diferenția bătăile inimii materne de cele fetale
Pentru femeile cu risc scăzut de complicații există dovezi insuficiente pentru a determina cu certitudine dacă CTG, ca parte a evaluării inițiale, îmbunătățește rezultatele finale ale parturientelor și nou-născuților, în comparație cu auscultarea intermitentă.
Dacă o femeie cu risc scăzut de complicații solicită CTG ca parte evaluării inițiale:
Discutați cu ea despre riscurile, beneficiile și limitările CTG și sprijiniți-o în alegerea ei
Dacă se află într-o unitate unde CTG nu este disponibilă, explicați-i faptul că va fi nevoie să fie transferată la o altă unitate.
Recomandați CTG continuă dacă vreunul dintre factorii de risc enumerați în recomandarea 7.4.3 sunt identificați la evaluarea inițială și explicați gravidei de ce este practicat acest lucru (Vezi de asemenea secțiunea 8.4 privind monitorizarea fetală).
Recomandați CTG dacă auscultarea intermitentă indică posibilitatea unor anomalii ale ritmului cardiac fetal și explicați femeii de ce acest lucru este practicat. Dacă traseul este normal (vezi Tabelul 11 din secțiunea 8.4 privind monitorizarea fetală) după 20 de minute, reveniți la auscultarea intermitentă, dacă gravida nu solicită CTG continuă.
Dacă se suspectează decesul fetal, în ciuda înregistrării unui aparent ritm cardiac realizați o evaluare ecografică în timp real pentru a verifica viabilitatea fetală. ^(18,19)
Evaluarea continuă

Dacă sarcina sau travaliul unei femei prezintă un risc scăzut, se monitorizează fătul doar pe o perioadă inițială, la admiterea în serviciu. ⁽¹⁹⁾

Monitorizarea fetală continuă limitează mobilitatea și confortul femeii. De asemenea, cercetările au demonstrat că, atunci când se utilizează, îngrijirea se concentrează adesea asupra CTG în sine, mai degrabă decât asupra experiențelor femeii care este în travaliu. ^(20,21)

Dacă gradul de competență al maternității sau posibilitățile de monitorizare și finalizare ale nașterii sunt depășite, solicitați transferul (conform principiilor generale pentru transferul de îngrijire descrise în secțiunea 7.9) dacă se observă semne de alarmă precum cele enumerate mai jos, cu excepția cazului în care riscurile transferului depășesc avantajele:

Evaluarea gravidei:

pulsul peste 120 bpm măsurat de două ori, la distanță de 30 de minute
o singură determinare a TAD de minim 110 mmHg, sau creșterea TAS la peste 160 mmHg
Creșterea TAD la 90 mmHg sau mai mult sau creșterea TAS la 140 mmHg sau mai mult la 2 determinări consecutive realizate la 30 de minute distanță
proteinurie asociată cu o singură determinare a TAD de peste 90 mmHg, sau a TAS de peste 140 mmHg
o temperatură de 38° C sau mai mare la o singură determinare sau o valoare de 37,5° C sau mai mare la două determinări consecutive, la o oră distanță
pierdere vaginală de sânge, în cantitate apreciabilă
prezența meconiului (a se vedea recomandarea 7.8.1)
durerea raportată de gravidă diferă de durerea asociată în mod normal contracțiilor în acel stadiu al travaliului
blocarea travaliului în primul sau al doilea stadiu al acestuia
solicitarea ameliorării suplimentare a durerii utilizând analgezia regională
urgențele obstericale – incluzând hemoragiile antepartum, deplasările de cordon, hemoragia postpartum, colapsul matern, sau necesitatea unei resuscitări neonatale avansate
retenție placentară
rupturi perineale de gradul 3 sau 4 sau alte traumatisme perineale care necesită sutură

Modificări observate la făt:

prezentația anormală, inclusiv anomaliile de cordon (procidența, prolabarea, vasa previa)
prezentația înaltă sau mobilă a craniului fetal la nulipare
suspiciunea unei restricții de creștere fetale sau a unei macrosomii
suspiciune de anhidramnios sau polihidramannios
frecvența cardiacă fetală sub 110 sau peste 160 bpm
o decelerare a ritmului cardiac fetal determinată la auscultarea intermitentă
Prezența meconiului

Meconiul, primul scaun al nou-născutului, este steril și constă din secreții intestinale, celule și fluid. În unele cazuri, primul pasaj al meconiului are loc înainte de naștere. Acest lucru poate să apară la sarcini prelungite sau din cauza stresului fiziologic fetal înainte sau în timpul travaliului. Inhalarea meconiului înainte sau în timpul nașterii poate duce la sindromul de aspirație a meconiului, care poate pune viața în pericol în unele cazuri. ⁽²²⁾

Îngrijirea în timpul nașterii
Ca parte a evaluării continue, documentați prezența sau absența lichidului amniotic impregnant meconial.
Dacă este prezent meconiu semnificativ, asigurați-vă că:
personalul medical care este instruit în prelevarea de probe de sânge fetal este disponibil în timpul travaliului

ȘI

personalul medical instruit în resuscitare neonatală avansată este disponibil la naștere
Dacă este prezent meconiu în cantitate semnificativă, transferați gravida într-o unitate obstetricală care dispune de un serviciu de anestezie adecvat în cazul necesității unei intervenții chirurgicale, cu condiția ca acest lucru să aibă loc în siguranță iar nașterea spontană să fie puțin probabil să se producă înainte ca transferul sa fie finalizat. Urmați principiile generale privind transferul asistenței descrise în secțiunea 7.9.
Principii generale ale transferului asistenței medicale

În timpul travaliului pot apărea situații care necesită transferul. Se recomandă ca programele / instituțiile locale să elaboreze protocoale pentru transferul de îngrijiri bazate pe liniile directoare elaborate de colegii lor și contextul situației lor locale, conform Ordinului nr.910/18.11.2002 privind criteriile de ierarhizare ale secțiilor de spital de specialitate obstetrică, ginecologie și neonatologie cu completările și modificările OMS 272/2009. Aceste protocoale trebuie create prin colaborare interprofesională pentru a facilita siguranța maternă și a nou-născutului. Îngrijirea colectivă „este centrată pe femei, respectă obiectivele și valorile femeilor și familiilor acestora, oferă mecanisme de comunicare continuă între persoanele care îi îngrijesc, optimizează participarea îngrijitorului la luarea deciziilor clinice (în cadrul și între discipline) și promovează respectarea contribuțiilor tuturor disciplinelor. ^(7,25)

Deciziile privind transferul trebuie să se bazeze pe observațiile clinice, și discutați ce opțiuni sunt disponibile.
Dacă intenționați să realizați transferul:
vorbiți cu femeia și cu partenerul ei de naștere despre motivele pentru care este necesar transferul și la ce se pot aștepta, inclusiv despre timpul necesar transferului
preocupați-vă de temerile pe care le are și încercați să-i îndepărtați anxietatea
asigurați-vă că dorințele ei sunt respectate și consimțământul informat este obținut.
La efectuarea transferului, personalul medical al unității ar trebui să contacteze serviciul de ambulanță (dacă este cazul) și personalul din unitatea obstetricală unde se va realiza transferul.
Când efectuați transferul dintr-o locație în alta, asigurați-vă de următoarele:
Înainte de transfer, gravida este îmbrăcată, acoperită cu o patură într-un mod în care să se simtă conforabil.
Trebuie să i se asigure confortul pe cât posibil atât înainte cât și în timpul transferului.
Personalul de ambulanță sau alt personal implicat trebuie să aibă cunoștință de faptul că unele poziții pot fi incomode pentru gravidă sau îi pot creea teama și pot afecta travaliul, așa că ar trebui să fie încurajată să adopte o poziție confortabilă, dacă este posibil, în conformitate cu protocoalele serviciului de ambulanță.
Se menține comunicarea pe timpul transferului, iar dacă e necesar se solicită ambulanță cu medic. Explicați gravidei și aparținătorilor ce presupune organizarea transferului.
În funcție de posibilități, ar trebui să se permită aparținătorului să însoțească gravida în ambulanță, dacă ea dorește acest lucru.
Dacă o femeie este transferată la o unitate obstetricală după naștere, asigurați-vă că nou-născutul o însoțeș
Asistența medicală în faza activă a travaliului
Suportul în travaliu
Oferiți femeii aflate în travaliu activ asistență personalizată.
Nu lăsați singură o femeie aflată în travaliu activ, cu excepția unor perioade scurte de timp sau la cererea femeii.
Informați femeia că poate avea o hidratare/alimentație ușoară preponderent lichidiană în timpul travaliului activ, cu excepția cazului în care dezvoltă factori de risc care fac probabilă necesitatea unei anestezii generale.
Reducerea durerii în travaliu: măsuri generale
Atitudini față de durere și ameliorarea durerii la naștere

Personalul medical ar trebui sa ia în considerare atitudinea și alegerile femeii față de modul în care gestionează durererea din timpul travaliului.

Strategii de ameliorare a durerii

Dacă o femeie alege să folosească tehnici de respirație și relaxare în travaliu, oferiți-i sprijin în această alegere.
Dacă o femeie alege să folosească tehnici de masaj în travaliu, se oferă sprijin în această alegere.
În funcție de disponibilitatile și organizarea locală, poate fi oferită femeii posibilitatea desfășurării travaliului în apă pentru a ușura durerea.
Pentru femeile al căror travaliu se desfășoară în apă, monitorizați temperatura femeii și a apei în fiecare oră, pentru a se asigura o temperatură confortabilă. Temperatura apei nu trebuie să fie mai mare de 37,5° C.
Păstrați băile și bazinele de naștere curățate folosind un protocol convenit cu departamentul de microbiologie și în conformitate cu ghidurile producătorului.
Nu oferiți ca variante acupunctura, acupresura sau hipnoza.
Sprijiniți folosirea muzicii în timpul travaliului, în funcție de dorințele femeii. ⁽³⁶⁾

Analgezie non-farmacologică

Nu oferiți stimulare nervoasă electrică transcutanată (TENS) femeilor aflate în travaliu activ. ⁽³⁷⁾

Analgezie inhalatorie

Amestecul 50:50 de oxigen și oxid de azot poate fi administrat în toate perioadele nașterii, deoarece acesta poate reduce durerea în travaliu, dar femeia trebuie informată că aceasta metodă poate provoca greață și amețeală.

Opioide cu aministrare intravenoasă și intramusculară

Petidină, diamorfină sau alte opioide pot fi luate în considerare în toate perioadele nașterii. Informați femeia că acestea vor oferi o reducere ușoară a durerii în timpul travaliului dar pot avea efecte secundare semnificative atât pentru ea (somnolență, greață și vărsăturile) cât și pentru făt (depresie respiratorie pe termen scurt și somnolență care poate dura câteva zile).
Informați femeia că petidina, diamorfina sau alte opioide pot interfera cu alăptarea.
Dacă se utilizează un opioid intravenos sau intramuscular, administrați și un antiemetic.
Gravidele nu ar trebui să intre în apă (o piscină sau baie) timp de 2 ore de la administrarea unei opiacee sau dacă se simt somnolente. ⁽³⁸⁾

Reducerea durerii în travaliu: analgezie regională
Informații despre analgezia regională

Dacă o gravidă are în vedere analgezia regională, discutați cu ea despre riscurile și beneficiile ei și despre implicațiile acesteia în travaliu, inclusiv aranjamentele și timpul necesar pentru transferul către o unitate obstetricală cu astfel de posibilităț
Furnizați informații despre analgezia epidurală, inclusiv următoarele:

Unitățile obstetricale în care este disponibilă.
Este mai eficientă în diminuarea durerii decât opioidele.
Nu este asociată cu dureri de spate pe termen lung.
Nu este asociată cu o prelungire a primului stadiu al travaliului sau cu o creștere a riscului unei operații cezariene.
Este asociată cu o prelungirea a celui de-al doilea stadiu al travaliului și cu un risc mai mare de naștere asitată instrumental – dacă este menținută la un nivel maxim până la sfârș Poate fi adaptată pentru diversele faze ale travaliului. Astfel, anestezia epidurală trebuie efectuată de personal instruit în adaptarea dozelor în funcîie de momentele nașterii. Utilizarea acestui tip de anestezie crește numărul nașterilor pe cale naturală.
Aceasta va fi însoțită de un nivel mai intens de monitorizare, de acces intravenos, astfel că mobilitatea gravidei poate fi redusă.
Momentul optim al analgeziei regionale

Dacă o femeie aflată în travaliu solicită analgezie regională, trebuie să se respecte cererea ei, în funcție de posibilităț

Observațiile și asistența femeilor cu analgezie regională

Anestezia peridurală este efectuată de medicul anestezist în conformitate cu protocoalele proprii ale specialității.

Întotdeauna asigurați accesul intravenos înainte de demararea analgeziei regionale.
Încărcarea cu fluide și menținerea perfuziei trebuie realizate de rutină înainte de instituirea analgeziei regionale.
Observații suplimentare pentru femeile cu analgezie regională:

În timpul stabilirii analgeziei regionale sau după administrarea bolusurilor suplimentare (10 ml sau mai mult de soluții cu doză mică), măsurați tensiunea arterială la fiecare 5 minute timp de 15 minute.
Dacă femeia prezintă durere la 30 de minute după fiecare administrare de anestezic local sau soluție opioidă, se solicită
Se recomandă evaluarea nivelul blocului senzorial la fiecare oră. ⁽⁴⁰⁾

Încurajați gravidele cu analgezie regională să se miște și să adopte poziții confortabile în timpul travaliului.
Odată stabilită, se continuă analgezia regională până la finalizarea celei de-a treia faze a travaliului și pentru orice reparație perineală necesară.
După diagnosticarea dilatației complete la o femeie cu analgezie regională, adoptați un plan cu gravida pentru a se asigura că nașterea va avea loc în 4 ore, indiferent de paritate.
Nu utilizați de rutină oxitocină în al doilea stadiu al travaliului la femeile cu analgezie regională.
Efectuați CTG continuă timp de cel puțin 30 de minute în timpul completării analgeziei regionale și după administrarea suplimentară a fiecărui bolus de 10 ml sau mai mult. ⁽⁴¹⁾

Monitorizarea în timpul travaliului
Măsurarea frecvenței cardiace fetale

Nu se recomandă CTG continuă femeilor aflate la debutul travaliului dacă au risc scăzut de complicații.
Practicați auscultarea intermitentă a frecvenței cardiace fetale la gravidele cu risc scăzut de complicații în primul stadiu al travaliului:

Utilizați un CTG / Doppler cu ultrasunete sau stetoscop Pinard.
Efectuați o auscultare intermitentă imediat după o contracție, cel puțin 1 minut, la fiecare 60 minute sau dacă apar evenimente obstetricale.
Înregistrează accelerațiile și decelerațiile dacă sunt auzite.
Palpați pulsul matern în fiecare oră sau mai des, dacă există îngrijorări, pentru a diferenția bătăile inimii materne de cele fetale. ⁽²⁶⁾

Dacă există o creștere a frecvenței cardiace fetale față de ritmul de bază sau dacă se suspectează decelerații la auscultația intermitentă ar trebui luate urmatoarele atitudini:

Efectuarea mai frecventă a auscultării intermitente, de exemplu inițial după 3 contracții consecutive.
Se ia în considerare întreaga imagine clinică, inclusiv poziția femeii și hidratarea, intensitatea și frecvența contracțiilor și modificările materne.

Dacă se confirmă o creștere a ritmului de baza sau prezenta decelerațiilor, acțiunile ulterioare vor include:

Solicitarea prezenței medicului obstetrician.
Solicitarea CTG continue și explicarea motivelor pentru care este necesar acest lucru. ⁽²⁷⁾

Indicați CTG continuă dacă există vreunul dintre următorii factori de risc prezenți la evaluarea inițială (a se vedea secțiunea 7.4) sau care apar în timpul travaliului:

pulsul matern mai mare de 120 bpm, la 2 intervale de 30 de minute.
temperatură de 38° C sau mai mare după o determinare unică sau de 37,5° C sau mai mare la două determinări consecutive la 1 oră dinstanță.
suspiciune de corioamnionită sau sepsis.
durerea raportată de femeie care diferă de durerea asociată în mod normal contracțiilor.
prezența semnificativă a meconiului.
sângerare vaginală cu sânge proaspăt care apare în timpul travaliului.
hipertensiune arterială severă: o singură determinare a TAS de 160 mmHg sau mai mare, sau o TAD de 110 mmHg sau mai mult, măsurată între contracții.
hipertensiune arterială (HTA): TAS de minim 140 mmHg sau TAD de minim 90 mmHg la două determinări consecutive luate la 30 de minute, măsurată între contracții.
proteinuria depistată la admiterea în unitatea obstetricală, asociată cu o singură determinare a TAS de peste 140 mmHg sau a TAD de peste 90 mmHg.
confirmarea unei întârzieri în evoluția primei sau celei de-a doua perioade a travaliului (vezi recomandările 8.6.4.A, 9.3.1 și 9.3.2).
contracții care durează mai mult de 60 de secunde (hipertonie) sau mai mult de 5 contracții în 10 minute (tahisistolie uterină).
utilizarea oxitocinei.

Amniotomia practicată în cazul de travaliu blocat în primul stadiu nu este neapărat o indicație pentru inițierea CTG
Răspundeți tuturor îngrijorărilor pe care femeia le are despre CTG continuă, și oferiți următoarele informații: ⁽²⁸⁾

Explicați-i că CTG continuă este utilizată pentru a monitoriza atât bătăile cordului fetal cât și a contracțiilor uterine din timpul travaliului.
Explicați-i că îi poate restricționa mobilitatea.
Dați detalii despre tipurile de modificări care pot apărea. Explicați că un traseu normal indică faptul că fătul reacționează bine în travaliu.
Explicați faptul că frecvent apar modificări în timpul travaliului în pattern-ul frecvenței cardiace fetale, dar acestea nu reprezintă neaparat motive de îngrijorare.
Explicați faptul că, dacă traseul înregistrat intermitent nu este normal, pentru mai multă siguranță cu privire la starea copilului se recomandă monitorizarea continuă.
Explicați faptul că deciziile privind îngrijirea ei în timpul travaliului și nașterii se vor baza pe evaluarea mai multor factori – preferințele ei, starea ei și cea a fătului, precum și pe evaluarea constatărilor cardiotocografice.

Dacă CTG continuă a fost începută din cauza unor semne de alarmă constatate la auscultarea intermitentă, dar după 20 de minute traseul se menține normal (vezi tabelul 11), se poate reveni la auscultația intermitentă, cu excepția cazului în care femeia își dorește CTG continuă.

Interpretarea traselor cardiotocografice

Utilizați tabelele 1 și 2 pentru a defini și interpreta traseele CTG și pentru a ghida management-ul travaliului la femeile la care este necesară CTG continuă. Aceste tabele includ și rezumă recomandările individuale privind monitorizarea fetală (8.4.3.A), stimularea scalpului fetal (8.4.12.A, 8.4.12.B), prelevarea de probe de sânge fetal (8.4.13.A până la 8.4.14.B) și reanimare intrauterină (8.4.11.A și 8.4.11.B). ⁽²⁹⁾

Tabelul 1. Descrierea caracteristicilor traseului cardiotocografic

Asistenţa generală − Faceți o evaluare sistematică documentată a stării femeii și a fătului (incluzând constatările CTG) la fiecare oră sau, mai frecvent, dacă există semne de alarmă. − Evitați să luați decizii cu privire la management-ul femeii în timpul travaliului doar pe baza constatărilor CTG. − Luați în considerare preferințele femeii, orice factor de risc antenatal și intrapartum, starea de sănătate actuală a femeii și a fătului precum și progresul travaliului. − Rămâneți cu femeia pentru a continua să oferiți asistență unu-la-unu. − Vorbiți cu femeia și cu partenerul ei de naștere despre ceea ce se întâmplă și luati în considerare preferințele ei. Principii pentru interpretarea traseelor CTG intrapartum − Când analizați traseul CTG, evaluați și consemnați contracțiile și toate cele 4 caracteristici ale frecvenței cardiace fetale: ritmul de bază; variabilitatea ritmului de bază; prezența sau absența decelerațiilor (și caracteristicile acestora); prezența accelerațiilor. − Dacă există o valoare stabilă a ritmului cardiac fetal de bază între 110 și 160 bpm și o variabilitate normală, continuă asistența obișnuită având în vedere riscul scăzut de acidoză fetală. − Dacă este dificil să clasificați sau să interpretați un traseu CTG, solicitați o evaluare suplimentară. Acceleraţiile Prezența accelerațiilor cardiace fetale, chiar și cu variabilitate redusă a valorii inițiale, este în general un semn de stare de bine a fătului.
Descriere	Caracteristici
Descriere	Ritm de bază (bătăi/minut)	Variabilitatea ritmului de bază (bătăi/minut)	Decelerații
Normal	110 -160 bpm	5-25 bpm	Niciuna sau precoce Decelerații variabile fără caracteristici îngrijorătoare* înregistrate pe o perioadă de sub 90 de minute
Alarmant	100-109 bpm† SAU 161-180bpm	< 5 bpm o perioadă de 30-50 de minute SAU > 25 bpm o perioadă de 15-25 de minute	Decelerații variabile fără caracteristici îngrijorătoare* înregistrate pe o perioadă de peste 90 de minute SAU Decelerații variabile care prezintă caracteristici îngrijorătoare* în sub 50% dintre contracțiile înregistrate pe o perioadă de peste 30 de minute SAU Decelerații variabile care prezintă caracteristici îngrijorătoare* în peste 50% dintre contracții o perioadă de sub 30 de minute SAU Decelerații tardive în peste 50% din contracții pe o perioadă de sub 30 de minute, fără semne clinice de risc matern sau fetal precum sângerarea vaginală sau meconiul semnificativ

Descriere

Caracteristici

Ritm de bază (bătăi/minut)

Variabilitatea ritmului de bază (bătăi/minut)

Decelerații

Anormal/ patologic

< 100 bpm

SAU

> 180 bpm

< 5 bpm o perioadă de peste 50 de minute

SAU

> 25 bpm o perioadă de peste 25 de minute

SAU

Sinusoidal

Decelerații variabile cu caracteristici îngrijorătoare în peste 50% din contracții pe o perioadă de 30 de minute (sau chiar mai puțin, dacă există factori de risc clinici materni sau fetali [vezi mai sus])

SAU

Decelerații tardive pe o perioadă de 30 de minute (sau mai puțin dacă există factori de risc materni sau fetali)

SAU

Bradicardie acută sau o singură decelerare prelungită cu durată de 3 minute sau mai mult

*Caracteristici îngrijorătoare ale decelerațiilor:

− durata mai mare de 60 de secunde;

− reducerea variabilității ritmului de bază în timpul decelerării;

− nu se întoarce la ritmul de bază;

− aspect bifazic (W);

− fără aspectul de “umeri” – flancată de accelerații ale ritmului.

† Deși un ritm de bază al frecvenței cardiace fetale între 100 și 109 bpm reprezintă o caracteristică alarmantă, continuați asistenta obișnuită dacă există o variabilitate normală a ritmului de bază și nu prezintă decelerații precoce sau tardive.

Tabelul 2. Management bazat pe interpretarea traseelor cardiotocografice

Categorie	Definiție	Management
Normal	− Toate caracteristicile sunt normale	− Continuați CTG (dacă nu a fost pornit din cauza unor îngrijorări apărute în urma unei auscultări intermitente și nu există factori de risc în curs de desfășurare; vezi recomandarea 8.4.1.G) și asistența obișnuită − Discutați cu femeia și cu partenerul ei de naștere despre ceea ce se întâmplă
Suspect	− O caracteristică alarmantă ȘI − 2 caracteristici normale	− Corectați toate cauzele care pot sta la baza acestor modificări, cum ar fi hipotensiunea sau hiperstimularea uterină − Efectuați o examinare maternă completă − Începeți 1 sau mai multe măsuri conservatoare* − Informați un obstetrician sau o moașă superioară − Realizați un plan cu revizuirea întregului tablou clinic și cu aspectul CTG − Discutați cu femeia și cu partenerul ei de naștere despre ceea ce se întâmplă și luați în considerare preferințele ei
Patologic	− O caracteristică anormală SAU − 2 caracteristici alarmante	− Solicitați o evaluare din partea unui medic cu competență superioară − Excludeți evenimentele acute (de exemplu deplasările de cordon, suspiciune de dezlipire de placentă sau de ruptură uterină) − Corectați toate cauzele care pot sta la baza modificărilor, cum ar fi hipotensiunea sau hiperstimularea uterină − Începeți 1 sau mai multe măsuri conservatoare * − Discutați cu femeia și cu partenerul ei de naștere despre ceea ce se întâmplă și luați în considerare preferințele ei. − Dacă traseul CTG este încă patologic după aplicarea măsurilor conservatoare: − obțineți o evaluare suplimentară din partea unui obstetrician cu expertiză superioară − aplicați stimulare digitală a scalpului fetal (a se vedea recomandarea (8.4.12.A) și notați rezultatul − Dacă traseul CTG este încă patologic după stimularea scalpului fetal: − luați în considerare recoltarea de sânge fetal; − luați în considerare finalizarea nașterii în acord cu preferințele femeii
Necesitatea intervenției de urgență	− Bradicardie acută SAU − o singura decelerație prelungită, de peste 3 minute	− Cereți urgent ajutor obstetrical dacă este cazul − Dacă a existat un eveniment acut (de exemplu, deplasări de cordon, suspiciune de dezlipire de placentă sau de ruptură uterină), se finalizează nașterea − Corectați toate cauzele care pot sta la baza modificărilor, cum ar fi hipotensiunea sau hiperstimularea uterină − Începeți una sau mai multe măsuri conservatoare * − Faceți pregătiri pentru o naștere urgentă − Discutați cu femeia și cu partenerul ei de naștere despre ceea ce se întâmplă și luați în considerare preferințele ei. − Finalizați nașterea dacă bradicardia acută persistă timp de 9 minute − Dacă ritmul cardiac fetal revine la normal în orice moment până la 9 minute, reevaluați orice decizie de finalizare a nașterii, în discuție cu femeia

Abreviere: CTG, cardiotocografie.

* Dacă există îngrijorări cu privire la starea de bine a fătului, trebuie conștientizate posibilele cauze și trebuie începută una sau mai multe dintre următoarele măsuri conservatoare bazate pe o evaluare a celor mai probabile cauze: încurajați femeia să se mobilizeze sau să adopte o poziție alternativă (și să evite supinația); administrați fluide intravenoase dacă femeia este hipotensivă; reduceți frecvența contracțiilor uterine prin reducerea sau oprirea oxitocinei dacă este utilizată și/sau instituind tocoliza (o varianta sugerată este administrarea de beta-mimetice).

Asistenţa generală

Când se foloseste cardiotocografia continuă:

asigurați-vă că accentul asistenței rămâne asupra femeii, mai degrabă decât pe CTG
rămâneți cu femeia pentru a continua asistența unu-la-unu
încurajați și ajutați femeia să fie cât mai mobilă posibil și să își schimbe poziția cât de des dorește
se monitorizează starea femeii și a fătului și să se iau măsuri prompte dacă este necesar
diferențiați frecvența cardiacă maternă de cea fetală la cate o oră, sau mai des, dacă există motive de îngrijorare
asigurați-vă că traseul CTG este de înaltă calitate și căutați alte opțiuni dacă nu este posibil acest lucru
dacă este dificil să clasificați sau să interpretați un traseu CTG, solicitați o evaluare suplimentară.

Când evaluați traseul CTG, luați în considerare și documentați contracțiile și toate cele 4 caracteristici ale ritmului cardiac fetal:

ritm de bază
variabilitatea ritmului de bază
prezența sau absența decelerațiilor și caracteristicile îngrijorătoare ale diverselor decelerații dacă sunt prezente
prezența accelerațiilor.

Evitați luarea deciziilor cu privire la asistența femeii aflate în travaliu doar pe baza modificărilor CTG; luați în considerare și:

preferințele ei
starea generală
afirmațiile sale despre mișcările fetale
evaluarea bunăstării și comportamentului acesteia
evaluările materne, inclusiv temperatura, tensiunea arterială și pulsul
dacă există meconiu sau sânge în lichidul amniotic
orice semne de sângerare vaginală
medicația administrată
frecvența contracțiilor
stadiul și progresul travaliului
paritatea
răspunsul fetal la stimularea digitală a scalpului dacă este efectuată (vezi recomandările 4.12.A si 8.4.12.B)
rezultatele recoltării sângelui fetal, în cazul în care este fezabilă realizarea ei (a se vedea recomandarea 8.4.13.I).

Evaluarea sistematică documentată a stării materne si fetale (inclusiv orice modificare CTG) este recomandat a fi realizată la o oră. Dacă există semne de alarma legate de constatările CTG, se efectueza această evaluare mai frecvent. ⁽³⁰⁾

Ritmul cardiac fetal de bază

Utilizați următoarele categorii pentru ritmul cardiac fetal de bază:

liniştitor:
între 110 și 160 bpm
alarmant:
între 100 și 109 bpm
între 161 și 180 bpm
anormal:
sub 100 bpm
peste 180 bpm

Luați în considerare următoarele aspecte atunci când evaluați ritmul cardiac fetal de bază:

diferența dintre frecvența cardiacă fetală și cea maternă
valoarea inițială a ritmului cardiac fetal va fi de obicei între 110 și 160 bpm
deși un ritm de baza inițial între 100 și 109 bpm este o caracteristică neliniștitoare, continuați asistența obișnuită dacă există o variabilitate normală a ritmului de bază și nu există decelerații variabile sau tardive.
Variabilitatea ritmului de bază

Utilizați următoarele categorii pentru variabilitatea inițială a ritmului cardiac fetal:

liniştitor:
5-25 bpm
alarmant:
mai puțin de 5 bpm timp de 30 până la 50 de minute
mai mult de 25 bpm timp de 15 până la 25 de minute
anormal:
mai puțin de 5 bpm pentru mai mult de 50 de minute
mai mult de 25 bpm pentru mai mult de 25 de minute
sinusoidală.

Luați în considerare următoarele aspecte atunci când evaluați variabilitatea ritmului cardiac fetal de bază:

variabilitatea ritmului de bază va fi de obicei între 5 și 25 bpm
perioadele intermitente de variabilitate redusă sunt normale, în special în timpul perioadelor de liniște („somn”).[26]
Decelerații

Când descrieți decelerațiile ritmului cardiac fetal, specificați:

apariția lor în raport cu vârful contracțiilor
durata decelerațiilor individuale
dacă ritmul cardiac fetal revine sau nu la valoarea inițială
de cât timp au fost prezente
dacă acestea apar în peste 50% dintre contracții
prezența sau absența unui aspect bifazic (“W”)
prezența sau absența aspectului de “umeri” (“shouldering”): accelerații ale ritmului cardiac care flanchează decelerația
prezența sau absența variabilității reduse în cadrul deceleraț

Descrieți decelerația ca „precoce”, „variabilă” sau „tardivă”. Nu utilizați termenii „tipic”și „atipic”, deoarece pot provoca confuzii.
Utilizați următoarele clasificări pentru decelerații ale frecvenței cardiace fetale:

liniştitor:
fără decelerații
decelerații precoce
decelerații variabile care nu prezintă caracteristici îngrijorătoare (a se vedea recomandarea 8.4.6.D) pentru mai puțin de 90 de minute
alarmante:
decelerații variabile care nu prezintă caracteristici îngrijorătoare o perioadă de peste 90 de minute
decelerații variabile cu caracteristici îngrijorătoare în peste 50% dintre contracții o perioadă de peste 30
decelerații variabile cu caracteristici îngrijorătoare în peste 50% dintre contracții pentru o perioadă de sub 30 de minute
decelerații tardive în peste 50% din contracții pentru mai puțin de 30 de minute, fără factori de risc materni sau fetali cum ar fi sângerarea vaginală sau meconium în cantitate semnificativă
anormal:
decelerații variabile cu caracteristici îngrijorătoare în peste 50% din contracții timp de 30 de minute (sau mai puțin dacă există vreun factor de risc clinic matern sau fetal)
decelerații tardive timp de 30 de minute (sau mai puțin în cazul în care există factori de risc clinici materni sau fetali)
bradicardie acută sau o singură decelerație prelungită care durează 3 minute sau mai mult. ^(17,20)

În ceea ce privește caracteristicile îngrijorătoare ale decelerațiilor variabile:

durează mai mult de 60 de secunde
reducerea variabilității ritmului de bază în cadrul decelerației
nerevenirea la ritmul de bază
aspectul bifazic (W)
fără aspectul de “umeri”.

În cazul decelerațiilor variabile fără caracteristici îngrijorătoare (a se vedea recomandarea):

fiți conștienți de faptul că acestea sunt foarte frecvente si pot fi o caracteristică normală într-un travaliu necomplicat și sunt, de obicei, rezultatul compresiei cordonului ombilical
cereți femeii să își schimbe poziția sau să se mobilizeze.

Țineți cont de următoarele în evaluarea deceleratiilor în ritmul cardiac fetal:

decelerațiile precoce sunt mai puțin frecvente, benigne și asociate de obicei cu compresia craniului fetal
decelerațiile precoce fără alte caracteristici neliniștitoare sau anormale pe cardiografie nu ar trebui să determine acțiuni suplimentare.

Luați în considerare urmatorul aspect: cu cât decelerațiile individuale sunt mai lungi și mai tardive cu atat este mai mare riscul de acidoză fetală (mai ales dacă decelerațiile sunt însoțite de tahicardie sau reducerea variabilității ritmului de bază).

Acceleraţiile

Luați în considerare următoarele aspecte atunci când evaluați accelerațiile ritmului cardiac fetal:

prezența accelerațiilor cardiace fetale, chiar și cu variabilitate redusă a valorii inițiale, este în general, un semn de bunăstare fetală
absența accelerațiilor pe o CTG normală nu indică acidoză fetală.
Clasificarea traseelor

Traseul cardiografic se clasifica drept:

normal: toate caracteristicile sunt normale
incert: 1 caracteristică neliniștitoare și 2 caracteristici liniștitoare (dar rețineți că dacă accelerațiile sunt prezente, acidoza fetală este puțin probabilă)
patologic: 1 caracteristică anormală sau 2 caracteristici neliniș ⁽³¹⁾
Management

Dacă există un ritm cardiac fetal stabil între 110 și 160 bpm și variabilitatea normală, continuă tratamentul obișnuit deoarece riscul de acidoză fetală este scăzut.
Dacă există o bradicardie acută sau o singură decelerare prelungită timp de 3 minute sau mai mult:

se asigură prezența unui medic obstetrician
dacă a existat un eveniment acut (de exemplu colaps cardiac, suspiciune de dezlipire de placenta sau de ruptura uterină), se finalizează nașterea
corectați toate cauzele care stau la baza evenimentului, cum ar fi hipotensiunea sau hiperstimularea uterină
începe una sau mai multe măsuri conservatoare
faceti pregătiri pentru o naștere urgentă
vorbiți cu femeia și cu partenerul ei de naștere despre ceea ce se întâmplă și luați în considerare preferințele ei
finalizați nașterea dacă bradicardia acută persistă timp de 9 minute.

Dacă ritmul cardiac fetal se recuperează în orice moment până la 9 minute, reevaluați decizia.

Dacă traseul cardiotocografic este clasificat drept patologic:

trebuie asigurată evaluarea de către un medic obstetrician
excludeți evenimentele acute (de exemplu colaps cardiac, suspiciune de dezlipire prematură de placentă sau de ruptură uterină)
corectați toate cauzele care stau la baza evenimentului, cum ar fi hipotensiunea sau hiperstimularea uterină
aplicați una sau mai multe măsuri conservatoare (a se vedea recomandarea 4.10.A)
aplicati stimulare digitală a scalpului fetal (a se vedea recomandarea 4.12.A) și documentați rezultatul.

Dacă traseul CTG este încă patologic după stimularea scalpului fetal, luați în considerare:

recoltarea de sânge fetal, dacă este la dispoziție în unitatea respectivă (a se vedea recomandările 4.13.A – 8.4.14.B) sau
finalizarea nașterii (vezi recomandările 9.7 pana la 9.10.3).
se fac pregătiri pentru o naștere urgentă
discutați cu femeia și cu partenerul ei de naștere despre ceea ce se întâmplă și luați în considerare preferințele ei.
finalizați nașterea dacă bradicardia acută persistă timp de 9 minute.

Dacă ritmul cardiac fetal revine la normal în oricare moment în cele 9 minute, reevaluați orice decizie cu privire la finalizarea nașterii, după o discuție cu pacienta.

Dacă traseul CTG este clasificat drept incert sau suspect (conform 4.8.A):

se asigură informarea unui obstetrician
corectați toate cauzele care stau la baza modificărilor, cum ar fi hipotensiunea sau hiperstimularea uterină
efectuați un set complet de investigații materne
aplicați una sau mai multe măsuri conservatoare (a se vedea recomandarea 8.4.10.A)
reevaluare a întregului tablou clinic și a constatărilor CTG
vorbiți cu pacienta și cu partenerul ei de naștere despre ceea ce se întâmplă și luati în considerare preferințele ei.

Dacă traseul CTG este clasificat ca normal (conform 4.8.A):

continuați CTG (cu excepția cazului în care a fost inițiată din cauza modificărilor descoperite la auscultarea intermitenta și daca nu există factori de risc în curs de desfășurare) și asistența obișnuită
discutați cu pacienta și cu partenerul / partenerii de naștere despre ceea ce se întâmplă.
Măsuri conservatoare

Dacă există preocupări cu privire la starea de bine a fatului, fiți atenți la posbilele cauze și aplicați, bazându-vă pe evaluarea acestora, una sau mai multe din următoarele măsuri conservatoare:

încurajați pacienta să se mobilizeze sau să adopte o poziție diferită, evitând decubitul dorsal
administrați fluide intravenoase dacă pacienta este hipotensivă
reduceți frecvența contracțiilor prin:
reducerea sau stoparea administrării de oxitocină dacă este utilizată și / sau
utilizarea unei medicații toolitice (un regim sugerat este terbutalina subcutanată 0,25 mg).
Resuscitarea intrauterină

Este discutabil efectul terapiei materne de administrare facială a oxigenului pentru resuscitare fetală intrauterină. Este însă recomandat în cazul în care este administrat pentru indicații materne cum ar fi hipoxia sau preoxigenare înaintea unor anestezice).
Nu se recomandă amnioinfuzia pentru resuscitare fetală intrauterină.

Stimularea scalpului fetal

Dacă traseul CTG este patologic (a se vedea recomandarea 4.8.A) folosiți stimularea digitală a scalpului fetal. Dacă traseul CTG este în continuare patologic continuați cu recoltarea de sânge fetal sau finalizarea nașterii.
Dacă stimularea digitală a scalpului fetal (în timpul examinării vaginale) conduce la o accelerație a ritmului cardiac fetal, considerați acest lucru ca un semn de bunăstare fetală. Luați în considerare revizuirea întregului tablou clinic.

Recoltarea sângelui fetal

Nu se recoltează sânge fetal dacă:

există un eveniment acut (de exemplu colaps cardiac, suspiciune de decolare de placenta sau de ruptură uterină) SAU
întregul tablou clinic indică faptul că nașterea trebuie finalizat SAU
există contraindicații, inclusiv riscul transmiterii materno-fetale a unor infecții, sau riscul unor tulburări de coagulare fetală.

Fiți conștienți de faptul că la pacientele cu sepsis sau în prezența lichidului meconial, rezultatele probelor din sângele fetal pot fi în mod eronat liniștitoare;
Înainte de efectuarea sau repetarea prelevării de sânge fetal, aplicați măsurile conservatoare și stimularea digitală a scalpului fetal. Continuați cu prelevarea de sânge fetal doar dacă traseul CTG rămâne patologic.
Când se ia în considerare recoltarea de sânge fetal, țineți cont de întregul tablou clinic și de preferințele pacientei.
Atunci când se ia în considerare prelevarea de probe de sânge fetal, explicați pacientei următoarele:

De ce se ia în considerare testul și ce alte opțiuni sunt disponibile, inclusiv riscurile, beneficii și limitări fiecăruia.
Proba de sânge va fi folosită pentru a măsura nivelul acidozei din sângele fetal, lucru care poate ajuta arătând starea fătului în timpul travaliului.
Procedura va necesita o examinare vaginală utilizând un dispozitiv similar unui specul.
O probă de sânge va fi luată de pe capul fătului făcând o mică zgârietură pe scalpului acestuia. Aceasta se va vindeca rapid după naștere, dar există un risc mic de infecție.
Care sunt posibilele rezultate ale testului (normal, borderline și anormal) și acțiunile care vor urma fiecărui rezultat.
Dacă nu se poate obține o probă de sânge fetal, dar există accelerații ale ritmului cardiac fetal ca răspuns la procedură, acest lucru este încurajator și în aceste circumstanțe finalizarea nașterii nu este neaparat necesară.
Dacă nu se poate obține o probă de sânge fetal și traseul CTG nu s-a îmbunătățit, se recomanda finalizarea nașterii
În funcție de rezultatele procedurii și stadiul travaliului, poate deveni necesară operația cezariană sau nașterea instrumentală (forceps sau ventuză).

Nu recoltați proba de sânge fetal în timpul sau imediat după o decelerație prelungită.
Recoltați probe de sânge fetal cu pacienta în decubit lateral stâng.
Utilizați fie pH-ul, fie lactatul, atunci când interpretați rezultatele probelor de sânge fetal.
Utilizați următoarele clasificări pentru rezultatele probelor de sânge fetal:

pH:
normal: 7,25 sau mai mult
borderline: 7,21 până la 7,24
anormal: 7,20 sau mai puțin

sau

lactat:
normal: 4,1 mmol/l sau mai mic
borderline: între 4,2 și 4,8 mmol/l
anormal: 4,9 mmol/l sau mai mult.

Interpretați rezultatele probelor de sange fetal luând în considerare:

evaluările anterioare ale pH-ului sau a lactatului și
caracteristicile clinice ale pacientei și ale fătului, cum ar fi rata progresului în travaliu.

Dacă rezultatul probei de sânge fetal este anormal:

informați un obstetrician superior dacă este cazul și echipa neonatală și
explicați pacientei ceea ce se întâmplă și luați în considerare preferințele ei și
finalizați nașterea
1. Dacă rezultatul probei de sânge fetal este borderline și nu există accelerații ca răspuns la stimularea scalpului fetal, luați în considerare recoltarea unei alte probe de sânge fetal, nu mai târziu de 30 de minute, dacă acest lucru este încă indicat conform traseului CTG.
2. Dacă rezultatul probei de sânge fetal este normal și nu există accelerații ca răspuns la stimularea scalpului fetal, luați în considerare recoltarea unei alte probe de sânge fetal, nu mai tarziu de o oră, dacă acest lucru este încă indicat conform traseului CTG.
- Când nu se poate obține o probă de sânge fetal
1. Cand investigația nu este disponibilă în unitatea respectivă sau dacă se încearcă prelevarea de sânge fetal și nu se poate obține o probă, dar asocierea cu stimularea scalpului fetal are ca rezultat o accelerare a ritmului cardiac fetal, decizia de a continua travaliul sau de a finaliza nașterea se ia în funcție de tabloul clinic și în discuție cu pacienta și eventual cu un obstetrician cu grad de expertiză
2. Dacă se încearcă prelevarea de sânge fetal, dar nu se poate obține o probă și nu este o îmbunătățire a traseului CTG, se finalizează nașterea.
- Documentarea corectă a înregistrărilor
1. Pentru a asigura o documentare precisă a înregistrărilor CTG:
- asigurați-vă că data și ora de pe monitorul CTG sunt setate corect
- etichetați traseul cu datele de identificare ale gravidei și unității, data și pulsul femeii la începutul monitorizării.
1. Unitățile spitalicești ar trebui să aibă un sistem de înregistrare a evenimentelor intrapartum relevante (de exemplu, examinarea vaginală, prelevarea de probe de sânge fetal și montarea unei epidurale) în notările standard – partograma, eventual și pe traseul CTG.
2. Dacă echipamentele/dotările permit, stocați traseele CTG timp de 25 de ani și, dacă este posibil, în forma electronică.
- Ruptura precoce a membranelor
- Este necesar un examen cu speculul la evaluarea pacientei care afirma ruperea membranelor.
- Dacă există suspiciune de ruptură precoce a membranelor la pacientele internate, efectuați, de asemenea, o examinare cu speculul pentru a determina dacă membranele s-au rupt. Evitați examinarea vaginală digitală dacă contracțiile nu au debutat.
- Informați pacientele care prezintă ruptură precoce a membranelor că:
- riscul unei infecții neonatale grave este de 1%, față de 0,5% pentru femeile cu membrane intacte
- la 60% dintre femeile cu ruptură precoce de membrane travaliul va debuta în 24 de ore
- inducerea travaliului este adecvată la aproximativ 24 de ore de la ruptura membranelor.
- Până la începerea inducției sau în cazul în care se alege temporizarea management-ului dincolo de cele 24 de ore:
- nu aplicați tampoane vaginale și determinați valoarea proteinei C-reactive materne
- pentru a detecta orice infecție care ar putea fi în curs de dezvoltare, recomandați înregistrarea temperaturii la fiecare 4 ore atunci când gravida este trează
- gravida este consiliată să anunțe imediat orice schimbare în culoarea sau mirosul pierderii vaginale
- informați gravida că baia sau dușul nu sunt asociate cu o creștere a riscului de infecție, dar relații sexuale pot face acest lucru.
- recoltați proba de secreție endocervicală cu antibiogramă pentru a diferenția o infecție/contaminare anterioară internării de una aparuta în spital.
- Evaluați mișcările fetale și frecvența cardiacă la contactul inițial și apoi la fiecare 24 de ore după ruperea membranelor, când gravida nu este în travaliu și sfătuiți-o să anunte imediat reducerea frecvenței mișcărilor fetale.
- Prima perioada a travaliului
Vezi recomandarile privind definiția primei perioade a travaliului 7.1.1

Nu practicați sau nu consiliați în vederea intervenției clinice în cazul în care travaliul progresează normal iar parturienta și fătul prezintă evaluări normale. Evitați examinările vaginale frecvente, nenecesare, având în vedere caracterul invaziv și luați în considerare folosirea preponderentă a evaluărilor ‘’non-invazive’’ reprezentate de CTG (pentru evaluarea stării fetale) și ecografie (pentru evaluarea pozțtiei craniului fetal).
- Durata primei perioade a travaliului
1. Informați pacienta că durata primei perioade a travaliului diferă de la o gravidă la alta:
- la primipare travaliul durează în medie 8 ore și este puțin probabil să dureze peste 18 ore
- al doilea și următoarele travalii durează în medie 5 ore și este puțin probabil să dureze mai mult de 12 ore. ⁽³²⁾
- Evaluări pe parcursul primei perioade a travaliului
1. Folosiți o înregistrare grafică a travaliului (partograma) odată ce s-a stabilit debutul travaliului.
2. În cazul în care partograma include un plan de acțiune, utilizați recomandările Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) cu privire la limitele de alarmă și de acțiune (vezi Anexa 2).
3. Înregistrați următoarele observații în timpul primului stadiu al travaliului:
- documentare la fiecare jumătate de oră a frecvenței contracțiilor;
- determinarea pulsului în fiecare oră;
- determinarea temperaturii și a tensiunii arteriale o dată la 4 ore;
- frecvența urinării
- practicati examinarea vaginală o data la 2 ore sau dacă există motive de îngrijorare cu privire la progresul travaliului sau ca răspuns la dorințele gravidei.
Dacă oricare dintre indicațiile de transfer sunt îndeplinite (conform recomandărilor formulate anterior), transferați pacienta într-o altă unitate obstetricală. Urmați principiile generale pentru transfer (conform recomandărilor formulate anterior).
1. Acordați atenție continuă nevoilor emoționale și psihologice ale gravidei, inclusiv dorinței de a ameliora durerea.
2. Încurajați gravida să comunice nevoia de analgezie în orice moment al travaliului. ⁽³³⁾
- Potențiale intervenții de rutină în prima perioada a nașterii
1. Nu se recomandă de rutină managementul activ al travaliului (suport continuu de asistență unu-la-unu, înregistrarea strictă a debutului travaliului; amniotomie precoce de rutină; examinare vaginală de rutină la 2 ore; oxitocină dacă travaliul devine lent).
2. În travaliul care progresează normal, nu efectuați de rutină amniotomie.
3. Nu utilizați de rutină amniotomie precoce combinată cu administrarea oxitocinei.
- Prelungirea primei perioade a travaliului
1. Dacă se suspectează o prelungire a primului stadiu al travaliului, luați în calcul următoarele:
- paritatea
- dilatația cervicală și rata modificărilor
- contracțiile uterine
- stația și poziția părții prezentate
- starea emoțională a gravidei
- transferul la medicul specialist corespunzător.
Oferiți gravidei suport, hidratare și o ameliorare adecvată și eficientă a durerii.
1. Dacă se suspectează o prelungire a primului stadiu al travaliului, evaluați toate aspectele progresului travaliului cand diagnosticați întarzierea, incluzând:
- dilatație cervicală mai mică de 2 cm în 4 ore la primipare;
- progresia dilatației cervicale sub 2 cm în 4 ore sau o încetinire a evoluției travaliului la multipare;
- coborârea și rotația capului fetal;
- modificări ale intensității, duratei și frecvenței contracțiilor uterine.
În cazul în care prelungirea este diagnosticată, transferați gravida într-o unitate adecvată de asistență obstetricală conform principiilor generale de transfer descrise anterior.
1. Dacă este suspicionată prelungirea primei perioade a nașterii, amniotomia ar trebui să fie luată în considerare la toate gravidele cu membrane intacte, după explicarea procedurii și consilierii că va scurta travaliul cu aproximativ o oră și ca poate crește intensitatea contracțiilor uterine.
2. Indiferent dacă gravida a fost de acord sau nu cu o amniotomie, consiliați toate gravidele cu suspiciune de prelungire a primului stadiu al travaliului în favoarea unei examinări vaginale 2 ore mai târziu și stabiliți diagnosticul de prelungire dacă progresul este mai mic de 1 cm.
3. Pentru gravidele cu membrane intacte la care prelungirea primului stadiu al travaliului a fost confirmată, consiliați gravida în vederea unei amniotomii și a practicării unei examinări vaginale două ore mai tâ
4. Pentru toate gravidele cu preungirea confirmată a primului stadiu al travaliului:
- este necesară o evaluare obstetricală și o decizie asupra opțiunilor de management, inclusiv utilizarea oxitocinei.
- explicați gravidei că folosirea oxitocinei după ruperea spontană sau artificială a membranelor va grabi nașterea, dar nu vor influența modul de naștere sau alte rezultate.
1. Pentru o gravida multipară cu prelungirea confirmată a primului stadiu al travaliului, ar trebui efectuată o evaluare completă, inclusiv palparea abdominală și examinarea vaginală, înainte de a se lua o decizie cu privire la utilizarea oxitocinei.
2. Oferiți suport și o ameliorare eficientă a durerii tuturor gravidelor cu prelungirea primei perioade a naș
3. Informați gravida că oxitocina va crește frecvența și intensitatea contractiilor uterine și că utilizarea acesteia presupune monitorizarea continuă a fă Atunci când este posibil, poate fi oferită gravidei anestezia epidurală înainte de a administra oxitocina.
4. Dacă se utilizează oxitocină, asigurați-vă că timpul dintre creșterile dozei nu este mai mic de 30 de minute. Creșteți doza de oxitocină până la apariția a 4-5 contracții în 10 minute.
5. Consiliați gravida în vederea unei examinări vaginale o data la 2 ore după administrarea de oxitocină:
- Dacă dilatația cervicală a crescut cu mai puțin de 2 cm după 4 ore de la administrarea oxitocinei, în continuare este necesară o examinare obstetricală pentru a evalua necesitatea operației cezariene.
- Dacă dilatația cervicală a crescut cu 2 cm sau mai mult, practicați o examinare vaginală la 2 ⁽³³⁾
- A doua perioadă a nașterii (frecvent întâlnită și sub denumirea de al doilea stadiu al travaliului)
- Definiție
- În sensul prezentului ghid, se utilizează următoarele definiții:
- Faza pasivă a perioadei a doua a travaliului: constatarea dilatației complete a colului uterin înainte sau în absența contracțiilor uterine cu caracter expulziv.
- Debutul fazei active a celei de-a doua perioade a travaliului: constatarea ditatației complete a colului uterin, însoţită de contracții cu caracter expulziv sau a efortului matern activ. ⁽³⁴⁾
- Evaluări în timpul celei de-a doua perioade a nașterii
- Realizați urmatoarele observații în a doua perioadă a nașterii, notați-le în partogramă și evaluați dacă este necesar transferul pacientei către un centru cu asistență medicală superioară (grad superior):
- Documentare la fiecare jumătate de oră a frecvenței contracțiilor
- Determinarea tensiunii arteriale la o oră
- Determinarea temperaturii la 4 ore
- Frecvența micțiunilor
- Practicați o examinare vaginală la o oră în timpul fazei active a perioadei a 2-a a nașterii sau ca răspuns la dorințele gravidei, după palparea abdominală și evaluarea unei pierderilor vaginale.
Suplimentar:
- Continuați să țineți cont de nevoile emoționale și psihologice ale gravidei.
- Evaluați progresul, care ar trebui să includă comportamentul femeii, eficiența efortului de screamăt al acesteia și bunăstarea fatului, luând în considerare poziția și stația părții prezentate la debutul celei de-a doua perioade. Acești factori vor contribui la stabilirea frecvenței examinărilor vaginale ulterioare și la stabilirea managementului ulterior.
- Efectuați auscultația intermitentă a frecvenței cardiace fetale imediat după o contracție timp de cel puțin 1 minut, cel puțin la fiecare 5 minute. Evaluați pulsul femeii la fiecare 15 minute pentru a diferenția între cele două frecvente cardiace.
- Ar trebui acordată o atenție continuă poziției gravidei, hidratării, strategiilor de ameliorare a durerii. ⁽⁴⁶⁾
- Durata celei de-a doua perioade a travaliului și definirea prelungirii acesteia
- Pentru nulipare:
- La majoritatea gravidelor nașterea ar trebui să aibă loc în cel mult 1-2 ore spontan și 2-3 ore cu anestezie peridurală – de la începutul fazei active a celei de-a doua perioade a nașterii;
- Diagnosticați prelungirea fazei active a celei de-a doua perioade a nașterii atunci când durează 2 ore și asigurați prezența unui specialist în realizarea unei nașteri operatorii dacă nașterea spontană nu este iminentă.
- Pentru multipare:
- La majoritatea gravidelor nașterea ar trebui sa aibă loc în maxim 1-2 ore de la începutul fazei active a celei de-a doua perioade a nasterii.
- Diagnosticați prelungirea fazei active a celei de-a doua perioade atunci când durează o oră și asigurați prezența unui specialist în realizarea unei nașteri operatorii dacă nașterea spontană nu este iminentă.
- La o gravida nulipară, suspectăm o prelungire dacă progresul (în ceea ce privește rotația și / sau coborârea părții prezentate) este inadecvat după o oră de fază activă perioadei a doua. Practicați examinarea vaginală și apoi amniotomia dacă membranele sunt intacte.
- La o gravidă multipară, prelungirea este suspectată dacă progresul (în ceea ce privește rotația și / sau coborârea părții prezentate) este inadecvat după 30 de minute de fază activă din perioada a doua a naşterii. Practicați examinara vaginală și apoi amniotomia în cazul membranelor intacte.
- Dacă dilatația completă a colului uterin a fost confirmată la o gravidă fără anestezie regională, dar care nu prezintă senzația de screamăt, se efectueză o evaluare suplimentară după 1 oră. ^(42,46)
- Folosirea oxitocinei în perioada a doua a nașterii
- Ar trebui să se ia în considerare utilizarea oxitocinei, în combinație cu anestezia regională, la gravidele nulipare, dacă contracțiile uterine sunt inadecvate la începutul celui de-al doilea stadiu al travaliului. ⁽³⁵⁾
- Poziția femeii și efortul expulziv în perioada a doua a nașterii
- Descurajați poziția decubit dorsal sau semi-flexia trunchiului în al doilea stadiu al travaliului, deoarece uterul voluminos determină comprimarea venei cave inferioare, astfel că fluxul sanguin poate fi drastic redus, ceea ce poate conduce la un debit cadiac și tensiune scazute și alterarea perfuziei utero-placentare și oxigenării fetale; încurajați gravida să adopte orice altă poziție care îi este cel mai confortabilă.
- Informați gravida că în a doua perioadă a nașterii ar trebui să ia în considerare propriul impuls de a screme.
- Dacă efortul de scremăt este ineficient sau dacă gravida solicită, oferiți strategii de asistență a nașterii, cum ar fi sprijinul, schimbarea poziției, golirea vezicii și încurajarea / îndrumarea. ^(36,43)
- Intervenții intrapartum pentru reducerea traumatismelor perineale
- Nu efectuați masaj perineal în al doilea stadiu al travaliului.
- Fie tehnica „mâinile pe” (protejarea perineului și flectarea craniului fetal) sau „mâini pasive” (absența mâinilor de pe perineu și de pe craniul fatului, dar cu ele pregătite sa acționeze) pot fi folosite pentru a facilita nașterea spontană.
- Nu pulverizați anestezic local (lidocaine) pentru a reduce durerea în al doilea stadiu al travaliului.
- Nu efectuați o epiziotomie de rutină în timpul nașterii vaginale spontane.
- Informați toate gravidele cu antecedente de traumatism perineal sever că riscul de a repeta traume severe perineale nu este crescut la nașterea ulterioară, comparativ cu primiparele.
- Nu efectuați epiziotomie de rutină la nașterea vaginală după un traumatism perineal de gradul III sau IV. ^(44,48)Decizia depinde de comportamentul perineului cicatriceal în timpul expulziei.
- Pentru ca o femeie, care a suferit rupturi perineale anterioare de gradul trei sau patru, se face o alegere în cunoștiință de cauză, discutați cu ea despre posibila cale de naștere, cuprinzând:
- simptomele de incontinență urinară de efort sau prin micțiuni imperioase, asociate acestei complicații a nasterii
- gradul rupturii perineale precedente
- riscul de recurență
- succesul reparației efectuate
- efectul psihologic al traumatismului anterior
- management-ul travaliului
- Informați gravidele cu mutilare genitală cu privire la riscurile date de dificultatea examinării vaginale și a cateteriză Informați-o despre riscul prelungirii celui de-al doilea stadiu și despre o posibilă lacerație spontană.
- Dacă se efectuează o epiziotomie, tehnica recomandată este cea mediolaterală care provine de la comisura vaginală posterioară și se îndreaptă de obicei spre partea dreapta. Unghiul față de axa verticală trebuie să fie între 45 și 60 de grade în momentul epiziotomiei.
- Efectuați o epiziotomie dacă există o necesitate clinică, cum ar fi nașterea instrumentală sau se suspectează o suferință fetală.
- Efectuați o analgezie eficientă înainte de a efectua o epiziotomie, cu excepția unei urgențe date de o suferință fetală acută. ⁽⁴⁵⁾
- Nașterea în apă
S-a observat o tendință a gravidelor de a alege efectuarea băilor calde în timpul travaliului sau chiar de a naște în apă. Există unele controverse cu privire la nașterea în apă. Orientările Institutului Național pentru Sănătate și Îngrijire (NICE) recomandă personalului medical să „informeze femeile că nu există suficiente dovezi de înaltă calitate care să sprijine sau să descurajeze nașterea în apă”. ⁽⁷⁾ Colegiul American de Obstetricieni și Ginecologi (ACOG) ia o abordare mai prudentă în ceea ce privește nașterea pe apă și recomandă să nu se nasca în apă până când nu există date suficiente pentru a susține această practică. ^(49,50)
- Prelungirea perioadei a doua a nașterii
- Dacă există o prelungire a stadiului al doilea al travaliului sau dacă gravida este foarte stresată, sprijinul și suportul emoțional al gravidei precum și necesitatea analgeziei/anesteziei sunt deosebit de importante.
- După evaluarea obstetricală inițială a unei gravide cu prelungirea celei de a doua perioade a nașterii, mențineți examinarea obstetricală continuă la fiecare 15-30 minute.
- Nașterea asistată instrumental și prelungirea perioadei a doua a travaliului
- Luați în considerare nașterea asistată instrumental dacă există îngrijorări cu privire la starea de bine a fătului sau dacă există prelungirea celui de-al doilea stadiu al travaliului.
- Conștientizarea faptului că, în cazuri rare, poate fi necesar un ajutor și indicată nașterea instrumentală atunci când asistența suportivă nu a ajutat.
- Alegerea instrumentului depinde de un echilibru între modificările clinice și experiența practicianului.
- Deoarece nașterea instrumentală este o manevra invazivă, consiliați gravida în vederea unei anestezii eficiente.
- Dacă o gravidă refuză anestezia, practicați un bloc pudendal combinat cu anestezia locală la nivelul perineului în timpul nașterii instrumentale.
- Dacă există suspiciune de compromitere fetală, practicați fie anestezie eficientă sau, dacă timpul nu permite acest lucru, un bloc pudendal combinat cu anestezia locală a perineului în timpul nașterii instrumentale.
- Indicați operația cezariană dacă nașterea vaginală nu este posibilă. ^(6,51)
- Finalizarea nașterii
- Dacă nașterea trebuie finalizată din motive materne sau fetale, evaluați atât siguranța mamei cât și riscurile pentru fă Evaluările trebuie să includă:
- gradul urgenței
- constatări clinice la examinarea abdominală și vaginală
- alegerea modului de naștere (și dacă sa se utilizeze forcepsul sau ventuza în cazul în care se indică nașterea asistată instrumental)
- anticiparea gradului de dificultate, inclusiv probabilitatea succesului în cazul în care se tentează nașterea instrumentală
- locația
- posibilitatea efectuării transferului asistenței medicale către o unitate obstetricală superioară dacă acest lucru ar fi necesar
- necesitatea suplimentară a analgeziei sau anesteziei
- preferințele gravidei.
- Discutați cu gravida și cu partenerul ei de naștere despre motivul pentru care nașterea trebuie finalizată și care sunt opțiunile.
- Informați echipa despre gradul urgenței.
- Înregistrați momentul în care se ia decizia de a finaliza nașterea.
- A treia perioadă a nașterii (frecvent este întâlnită și denumirea: al treilea stadiu al travaliului)
- Retineți faptul că perioada imediată după nașterea fătului este reprezentată de momentul în care gravida și partenerul ei întâlnesc copilul. Asigurați-vă că orice intervenție externă sau manevră sunt facute în mod delicat și minimizati separarea mamei de copil.
Un procent semnificativ din volumul sanguin al unității fetoplacentare se găsește în placentă la naștere. Dacă cordonul nu este clampat imediat, sângele placentar trece în circulația nou-născutului până la punctul în care volumul sângelui poate fi mărit cu până la 30%. Studiile din ultimul deceniu au arătat că temporizarea clamparii cordonului pentru cel puțin 30 până la 60 de secunde poate fi benefică atât pentru prematuri, cât și pentru cei născuți la termen. ⁽⁵⁶⁾

La copiii prematuri, aceste beneficii includ tensiune arterială crescută, mai puține transfuzii de sânge și incidență scăzută a hemoragiei intraventriculare și a enterocolitelor necrotizante. Pentru copiii la termen (≥ 37 săptămâni), temporizarea clampării cordonului duce la creșterea nivelului hemoglobinei, sugarii sunt mai puțin susceptibili de a avea deficit de fier la vârsta de 3 până la 6 luni. Sugarii la termen care au beneficiat de temporizarea clampării cordonului au o incidență mai mică a necesității fototerapiei și a apariției icterului. ⁽⁵⁷⁾

Timpul optim pentru clamparea cordonului este neclar. Societatea de Obstetrică și Ginecologie din Canada (SOGC) recomandă temporizarea clampării cordonului timp de 60 de secunde pentru nou-născuții prematuri care nu necesită resuscitare, indiferent de modul de naștere. ⁽⁵⁸⁾ SOGC recomandă, de asemenea, temporizarea clampării cordonului în cazul prematurității extreme, iar când acest lucru nu este posibil, ‘’mulgerea’’ cordonului ombilical, ar trebui să fie considerată o alternativă. ⁽⁵⁹⁾
- Definiție
- În sensul prezentului ghid, se utilizează următoarele definiții:
- Perioada a treia a nașterii (denumită în literatură și stadiul al treilea al travaliului) reprezintă perioada cuprinsă între nașterea copilului și finalizarea delivrenței
- Management-ul activ implică un pachet de îngrijiri care cuprinde următoarele componente:
- utilizarea de rutină a medicamentelor uterotonice
- temporizarea clampării cordonului și tăierea acestuia
- tracțiunea controlată a cordonului după apariția semnelor de separare a placentei.
- Management-ul fiziologic implică un pachet de îngrijire care include următoarele componente:
- neutilizarea de rutină a medicamentelor uterotonice
- clamparea cordonului în momentul în care pulsațiile încetează
- delivrența placentei prin efort matern.
- Prelungirea perioadei a treia a nașterii
- Puneți diagnosticul de prelungire perioadei a treia a nașterii dacă aceasta nu este finalizată în 30 de minute de la naștere folosind un management activ și urmați recomandările 10.6.1 până la 10.6,7 privind gestionarea unei retenții de placentă. ⁽⁵²⁾
- Evaluarea în perioada a treia a nașterii
- Notați următoarele observații la o gravidă aflată în al treilea stadiu al travaliului:
- starea fizică generală, colorația tegumentelor, respirație
- sângerarea pe cale vaginală.
- Dacă există hemoragie postpartum, retenție placentară, colaps matern sau orice alte preocupări legate de bunăstarea femeii: ⁽⁵⁴⁾
- se urmează Ghidul SOGR publicat “Hemoragiile în postpartum” https://sogr.ro/wp-content/uploads/2019/01/HGP34-revizuit.pdf
- Managementul activ și fiziologic
- Explicați gravidei antenatal despre ceea ce presupune managementul activ și cel fiziologic, folosite în gestionarea celui de-al treilea stadiu al travaliului, precum și beneficiile și riscurile asociate cu fiecare dintre ele.
- Explicați gravidei că managementul activ:
- scurtează stadiul al treilea comparativ cu managementul fiziologic
- este asociat cu greață și vărsături la aproximativ 100 din 1.000 de femei
- este asociat cu un risc de aproximativ 13 la 1.000 de hemoragie de peste un litru
- este asociat cu un risc de aproximativ 14 din 1.000 de transfuzii de sânge.
- Explicați gravidei că managementul fiziologic:
- este asociat cu greață și vărsături la aproximativ 50 din 1.000 de femei
- este asociat cu un risc de aproximativ 29 la 1.000 de hemoragie de peste un litru
- este asociat cu un risc de aproximativ 40 la 1.000 de transfuzii de sânge.
- Recomandați gravidei managementul activ al celui de-al treilea stadiu, deoarece acesta este asociat cu un risc mai mic de hemoragie postpartum și / sau de transfuzie de sânge.
- Dacă o gravidă cu risc scăzut de hemoragie postpartum solicită management-ul fiziologic al celui de-al treilea stadiu, susțineți alegerea ei.
- Consemnați decizia cu care este de acord gravida în managementul stadiului trei.
- În managementul activ, administrați 10 UI de oxitocină intramuscular o dată cu nașterea umărului anterior sau imediat după nașterea copilului și înainte de clamparea și taierea cordonului. Utilizați doar oxitocina deoarece este asociată cu mai puține efecte secundare decât dacă este combinată cu ergometrină.
- După administrarea oxitocinei, clampați și tăiați cordonul.
- Nu clampați cordonul mai devreme de 1 minut de la nașterea copilului decât dacă există incertitudine cu privire la integritatea cordonului sau dacă frecvența cardiacă a copilului este mai mică de 60 bpm și nu creș
- Clampați cordonul înainte de 5 minute pentru a efectua o tracțiune controlată a cordonului ca parte a managementului activ. ⁽⁵⁵⁾
- După tăierea cordonului, folosiți tracțiunea controlată a acestuia.
- Efectuați tracțiune controlată a cordonului ca parte a managementului activ numai după administrarea de oxitocină și după apariția semnelor de separare a placentei.
- Recomandați schimbarea managementului fiziologic în management activ dacă are loc oricare dintre dintre următoarele:
- Hemoragie
- Delivrența placentei nu are loc în decurs de o oră de la nașterea copilului.
- Schimbați managementul din fiziologic în activ dacă femeia vrea să scurteze stadiul trei.
- Nu utilizați în mod obișnuit în stadiul trei al travaliului perfuzia ombilicală cu oxitocină sau prostaglandină.
- Retenția de placentă
- Asigurați abord venos în cazul în care există retenție de placentă și explicați femeii de ce acest lucru este necesar.
- Nu administrați medicație ombilicală dacă placenta este reținută.
- Nu utilizați în mod obișnuit agenți oxitocici intravenoși pentru delivrența placentei reț
- Administrați medicație oxitocică intravenos dacă placenta este reținută și femeia sângerează
- În cazul unei retenții de placentă:
- efectuați un examen vaginal pentru a evalua necesitatea unei extracții manuale a placentei.
- explicați-i faptul că această evaluare poate fi dureroasă și recomandați-i analgezie.
- Dacă femeia afirma în timpul evaluării analgezie inadecvată, opriți examinarea și remediați acest lucru imediat.
- Dacă este necesară explorarea uterină și parturienta se află într-o unitate cu insuficienta competență, efectuați transferul urgent (în conformitate cu principiile generale de transfer enuntate anterior). ⁽⁵³⁾
- Îngrijirea nou-născutului
Toate organizațiile majore care se ocupă de sănătatea nou-născutului, inclusiv SOGC, Comitetul de Sânge pentru Canada, Societatea Pediatrică Canadiană, Academia Americană de Pediatrie și OMS recomandă ca sugarii sănătoși să aibă contact direct cu tegumentul mamei imediat după naștere. Contactul “piele la piele” implică, în general, plasarea nou-născutului gol pe pieptul gol al mamei, acoperind copilul cu o pătură. Un studiu recent a concluzionat că „contactul imediat este o metodă ușoară și disponibilă de îmbunătățire a eficacității alăptării materne.” ^(60,61)

Contactul tegumentelor “piele la piele” îmbunătățește:
- Temperatura maternă și a nou-născutului;
- Expulzia placentei;
- Oxigenarea, glicemia și organizarea neuromotorie la nou-născut;
- Inițierea, exclusivitatea și durata alăptării;
- Creșterea în greutate a nou-născutului;
- Calitatea interacțiunilor mamă-copi ⁽⁶²⁾
De asemenea, s-a demonstrat:
- Un nivel scăzut al cortizolului salivar;
- Un prag al durerii ridicat în timpul procedurilor dureroase;
- Reducerea anxietății materne (atât pe termen scurt, cât și pe termen lung);
- Reducere a plânsului și a stresului nou-nă
Contactul piele-pe-piele se recomanda in prima ora dupa nastere la nou nascutul la termen care nu prezinta complicatii, dupa evaluarea si stabilizarea acestuia.

Dacă o procedură este necesară din punct de vedere medical, aceasta se poate face în timp ce nou-născutul rămâne în contact cu pielea mamei atâta timp cât este sigur din punct de vedere medical să se facă acest lucru. Aceasta include măsurarea, aplicarea brățării de identificare, administrarea injecțiilor cu vitamina K, examinarea nou-născutului și administrarea unguentului antibiotic oftalmic. Contactul piele-pe-piele poate continua în timpul transferului de la unitatea de naștere la unitatea postpartum – dacă condițiile maternității permit. ⁽⁶³⁾

La naștere trebuie să fie prezent întotdeauna medicul neonatolog care va efectua evaluarea inițială a nou-născutului și va decide și acorda îngrijirile necesare.
- Îngrijirea după naștere
- Evaluare inițială
- Efectuați următoarele evaluări ale femeii după naștere:
- Înregistrați temperatura, pulsul și tensiunea arterială
- Contracția uterină și lohiile
- Examinați placenta și membranele: evaluați starea lor, structura, vasele cordonului și integritatea
- Evaluarea precoce a stării emoționale și psihice a femeii ca răspuns la travaliu și naștere
- Reluarea micțiunilor fiziologice. Luați în calcul retenția de urina dacă după 6 ore vezica este palpabilă și lehuza nu poate urina.
- Îngrijirea perineului
- Definiți traumatismele perineale sau genitale cauzate fie de rupturi, fie de epiziotomie după cum urmează:
- gradul I – leziuni doar la nivelul tegumentului/mucoaselor
- gradul doi – leziuni ale mușchilor perineali, dar nu și ale sfincterului anal
- gradul III – leziuni ale perineului care implică complexul sfincterului anal:
- 3a – mai puțin de 50% din grosimea sfincterului anal extern rupt
- 3b – mai mult de 50% din grosimea sfincterului anal exterior rupt
- 3c – sfincter anal intern rupt.
- gradul IV – leziuni ale perineului care implică complexul sfincterului anal (sfincterul anal intern și extern) și epiteliul anal.
- Înainte de evaluarea traumatismului genital:
- explicați femeii ce ați decis și de ce
- practicați analgezie
- asigurați o iluminare corespunzătoare
- poziționați femeia astfel încât să stea confortabil și astfel încât structurile genitale să poată fi expuse clar.
- Efectuați examinarea inițială ușor și cu blândeț Se poate face imediat după naștere.
- Dacă traumatismele genitale sunt identificate după naștere, oferiți o evaluare sistematică ulterioară, inclusiv o examinare rectală. ⁽⁶⁷⁾
- Includeți următoarele în cadrul unei evaluări sistematice a traumatismelor genitale:
- explicație suplimentară a ceea ce este planificat și de ce
- confirmarea de către femeie ca analgezia locală sau regională este în continuare în vigoare
- evaluarea vizuală a amplorii traumatismelor perineale pentru a observa structurile implicate, limitele leziunii și evaluarea sângerării
- examinare rectală pentru a evalua dacă a existat vreo leziune la nivelul sfincterului anal intern sau extern, dacă există suspiciunea că mușchii perineali sunt afectaț
- Asigurați-vă că momentul acestei evaluări sistematice nu intervine în stabilirea legaturii mamă-copil, cu excepția cazului în care femeia prezintă o sângerare care necesită intervenție de urgență.
- Indicați femeii să adopte o poziție care să permită o evaluare vizuală adecvată a gradului traumatismului și care este confortabilă pentru reparare chirurgicală. Mențineți această poziție doar cât are loc evaluarea sistematică și repararea ț Dacă nu este posibilă evaluarea adecvată a traumatismului, transferați femeia (împreuna cu nou-născutul) într-o unitate cu competență superioară.
- Solicitați sfaturi de la un cadru medical cu expertiză superioară, dacă există incertitudine cu privire la natura sau amploarea traumatismului.
- Documentați evaluarea sistematică și rezultatele acesteia.
- Întregul personal medical ar trebui să participe la cursuri de evaluare și reparare perineală / genitală și să se asigurare de menținerea acestor competențe.
- Realizați reparația perineului cât mai curând posibil pentru a reduce riscul de infecție și de sâ
- Când efectuați reparația perineală:
- asigurați o analgezie eficientă, utilizând infiltrarea cu până la 20 ml 1% lidocaină sau echivalent
- completați epidurala sau propuneți rahianestezia, dacă este necesar.
- Dacă femeia afirmă în orice moment anestezie ineficientă, rezolvați acest lucru imediat.
- Informați femeia că, în cazul traumatismelor de gradul întâi, leziunea ar trebui să fie suturată pentru a îmbunătăți vindecarea, cu excepția cazului în care marginile tegumentului sunt bine afrontate. ⁽⁷⁰⁾
- Informați femeia că, în cazul traumatismelor de gradul doi, musculatura ar trebui să fie suturată pentru a îmbunătăți vindecarea.
- Dacă pielea necesită sutură, utilizați o tehnică intradermică continuă. ⁽⁶⁹⁾
- Se efectuează reparații perineale utilizând o tehnică de suturare continuă pentru peretele vaginal și stratul muscular.
- Este de preferat un material de sutură absorbabil pentru sutura perineului. ⁽⁶⁸⁾
- Indicați în mod obișnuit tratament antiinflamator nesteroidian intrarectal după repararea traumatismelor de gradul întâi și al doilea, cu condiția ca acest tratament să nu fie contraindicat.
- Respectați următoarele principii de bază pentru efectuarea reparațiilor perineale:
- Reparați leziunile perineale folosind tehnici aseptice.
- Verificați echipamentul și numărați tampoanele și acele înainte și după procedură.
- Iluminarea corespunzătoare este esențială pentru a vedea și a identifica structurile implicate.
- Asigurați-vă că traumatismele dificile sunt reparate de un practician experimentat, sub anestezie locală sau generală.
- Practicați sondajul vezical timp de 24 de ore pentru a preveni retenția urinară.
- Asigurați-vă că se realizează o bună afrontare anatomică a plăgii in scopul unor rezultate cosmetice.
- Realizați examinarea rectală după finalizarea suturii pentru a vă asigura că materialul de sutură nu a fost introdus accidental prin mucoasa rectală.
- După finalizarea reparației, realizați un document detaliat care oferă detalii referitoare la amploarea leziunii, metoda de reparare și materialele folosite.
- Oferiți femeii informații despre amploarea leziunii, metode de ameliorare a durerii, dietă, igienă și importanța exercițiilor pelviene.
- Aspecte administrative
- Este necesară existența unei partograme pe care se notează toate evenimentele și consultațiile din timpul naș Un model pentru un astfel de document este prezentat în Anexa 2.
- Este obligatorie participarea medicului obstetrician de gardă la toate naș
- Este obligatorie participarea medicului neonatolog la toate nașterile, acolo unde acesta este disponibil.
- Bibliografie
1. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Joint policy statement on normal childbirth. SOGC policy statement 221. J Obstet Gynaecol Can. 2008; 30(12):1163-5
2. Waldenstrom U, Hildingsson I, Rubertsson C, Radestad I. A negative birth experience: prevalence and risk factors in a national sample. Birth. 2004; 31(1):17-27.
3. Peterson WE, Charles C, DiCenso A, Sword W. The Newcastle satisfaction with nursing scales: a valid measure of maternal satisfaction with inpatient postpartum nursing care. J Adv Nurs. 2005; 52(6):672-81
4. Goodman P, Mackey MC, Tavakoli AS. Factors related to childbirth satisfaction. J Adv Nurs. 2004; 46(2):212-9.
5. Simkin P. Just another day in a woman’s life? Women’s long-term perceptions of their first birth experience. Part I. Birth. 1991; 18(4):203-10.
6. Bohren MA, Hofmeyr G, Sakala C, Fukuzawa RK, Cuthbert A. Continuous support for women during childbirth. Cochrane Database Syst Rev. 2017(7):CD003766.
7. National Institute for Health and Care Excellence. Intrapartum care for healthy women and babies. London (UK): NICE; Published December 2014, Last updated: February 2017. https://www.nice.org.uk/guidance/cg190
8. Hallam JL, Howard CD, Locke A, Thomas M. Communicating choice: an exploration of mothers’ experiences of birth. J Reprod Infant Psychol. 2016; 34(2):175-84.
9. Friedman EA. Primigravid labor: a graphicostatistical analysis. Obstet Gynecol. 1955;6(6):567-89.
10. Friedman EA. Labor in multiparas: a graphicostatistical analysis. Obstet Gynecol. 1956;8(6):691-703.
11. Mei JY, Afshar Y, Gregory KD, Kilpatrick SJ, Esakoff TF. Birth plans: what matters for birth experience satisfaction Birth. 2016; 43(2):144-50.
12. Paisley KS, Wallace R, Durant PG. The development of an obstetric triage acuity tool. MCN Am J Matern Child Nurs. 2011; 36(5):290-6
13. Talaulikar VS, Lowe V, Arulkumaran S. Intrapartum fetal surveillance. Obstet Gynaecol Reprod Med. 2014; 24(2):45-55
14. Maude RM, Skinner JP, Foureur MJ. Intelligent Structured Intermittent Auscultation (ISIA): evaluation of a decision-making framework for fetal heart monitoring of low-risk women. BMC pregnancy and childbirth. 2014; 14(1):184.
15. National Institute for Health and Care Excellence. Intrapartum care for healthy women and babies. London (UK): NICE; Published December 2014, Last updated: February 2017. https://www.nice.org.uk/guidance/cg190
16. Ridgeway JJ, Weyrich DL, Benedetti TJ. Fetal heart rate changes associated with uterine rupture. Obstet Gynecol. 2004; 103(3):506-12.
17. Liston R, Sawchuck D, Young D, Brassard N, Campbell K, Davies G, et al. Fetal health surveillance: intrapartum consensus guideline. SOGC clinical practice guideline no. 197b. J Obstet Gynaecol Can. 2018; 40(4):e298-e322.
18. Rattray J, Flowers K, Miles S, Clarke J. Foetal monitoring: a woman-centred decision-making pathway. Women Birth. 2011; 24(2):65-71.
19. Canadian Perinatal Programs Coalition. The fundamentals of fetal health surveillance: a self-learning manual. Vancouver (BC): Perinatal Services BC; 2009. http://www.perinatalservicesbc.ca/health-professionals/education-development/fetal-health-surveillance
20. Tillett J. Intermittent auscultation of the fetal heartbeat: Can nurses change the culture of technology? J Perinat Neonatal Nurs. 2007; 21(2):80-2
21. Hindley C, Hinsliff SW, Thomson AM. English midwives’ views and experiences of intrapartum fetal heart rate monitoring in women at low obstetric risk: conflicts and compromises. J Midwifery Womens Health. 2006; 51(5):354-60.
22. Goel A, Nangia S. Meconium aspiration syndrome: challenges and solutions. Res Rep Neonatol. 2017; 7:19-28.
23. Jones L, Othman M, Dowswell T, Alfirevic Z, Gates S, Newburn M, et al. Pain management for women in labour: an overview of systematic reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2012(3):CD009234.
24. Chaillet N, Belaid L, Crochetière C, Roy L, Gagné G, Moutquin JM, et al. Nonpharmacologic approaches for pain management during labor compared with usual care: a meta‐ Birth. 2014; 41(2):122-37
25. Multidisciplinary Collaborative Primary Maternity Care Project. Guidelines for development of a multidisciplinary collaborative primary maternity care model. Ottawa (ON): MCP2; 2006. http://www.homebirthsummit.org/wp-content/uploads/2013/09/Multidisciplinary-Collaborative-Primary-Maternity-Care-May_Ottawa.pdf
26. Alfirevic Z, Devane D, Gyte GML, Cuthbert A. Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour. Cochrane Database Syst Rev. 2017(2):CD006066.
27. Gibb D, Arulkumaran S. Fetal monitoring in practice. 3rd ed. London (UK): Churchill Livingstone; 2008.
28. Smith V, Begley CM, Clarke M, Devane D. Professionals’ views of fetal monitoring during labour: A systematic review and thematic analysis. BMC Pregnancy Childbirth. 2012;12(1):166.
29. FIGO consensus guidelines on intrapartum fetal monitoring: Cardiotocography; https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1016/j.ijgo.2015.06.020
30. Cardiotocography for antepartum fetal assessment: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001068/abstractA
31. Review of the Proceedings from the 2008 NICHD Workshop on Standardized Nomenclature for Cardiotocography.Update on Definitions, Interpretative Systems With Management Strategies, and Research Priorities in Relation to Intrapartum Electronic Fetal Monitoring
32. Kilpatrick SJ, Laros RK. Characteristics of normal labor. Obstet Gynecol 1989; 741: 85-7. NE3.
33. Lavender T, Hart A, Walkinshaw S, et al. Progress of first stage of labour for multiparous women: an observational study. BJOG: an international journal of obstetric & gynaecology 2005; 11212:1663-5.
34. Albers LL, Schiff M, Gorwoda JG. The length of active labor in normal pregnancies. ObstetGynecol-1996; 873:355-9.NE3.
35. Cardozo L, Pearce JM. Oxytocin in active-phase abnormalities of labor: a randomized study. ObstetGynecol-1990; 752:152-7.
36. Andrews CM, Chrzanowski M. Maternal position, labor, and comfort. Appl Nurs Res 1990; 31:7-13.
37. Dowswell T, Bedwell C, Lavender T, Neilson J. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for pain management in labour. Cochrane Database Syst Rev. 2009(2):CD007214.
38. Ullman R, Smith LA, Burns E, Mori R, Dowswell T. Parenteral opioids for maternal pain relief in labour. Cochrane Database Syst Rev. 2010(9):CD007396.
39. Capogna G, Camorcia M, Stirparo S, Farcomeni A. Programmed intermittent epidural bolus versus continuous epidural infusion for labor analgesia: the effects on maternal motor function and labor outcome. A randomized double-blind study in nulliparous women. Anesth Analg. 2011; 113(4):826-31
40. Capogna G, Camorcia M, Stirparo S, Farcomeni A. Programmed intermittent epidural bolus versus continuous epidural infusion for labor analgesia: the effects on maternal motor function and labor outcome. A randomized double-blind study in nulliparous women. Anesth Analg. 2011; 113(4):826-31
41. George RB, Allen TK, Habib AS. Intermittent epidural bolus compared with continuous epidural infusions for labor analgesia: a systematic review and meta-analysis. Anesth Analg. 2013; 116(1):133-44
42. Obstetrics and Gynecology at a Glance Fourth Edition, Errol R. Norwitz, John O. Schorge
43. Meyvis I, Rompaey B, Goormans K, Truijen S, Lambers S, Mestdagh E, et al. Maternal position and other variables: effects on perineal outcomes in 557 births. Birth. 2012; 39(2):115-20.
44. Jiang H, Qian X, Carroli G, Garner P. Selective versus routine use of episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev. 2017(2):CD000081.
45. Lappen, JR, Isaacs, C. Episiotomy and Repair. New York (NY): Medscape; 2016. https://emedicine.medscape.com/article/2047173-overview
46. Laughon SK, Berghella V, Reddy UM, Sundaram R, Lu Z, Hoffman MK. Neonatal and maternal outcomes with prolonged second stage of labor. Obstet Gynecol. 2014; 124(1):57-67.
47. Allen VM, Baskett TF, O’Connell CM, McKeen D, Allen AC. Maternal and perinatal outcomes with increasing duration of the second stage of labor. Obstet Gynecol. 2009; 113(6):1248-58.
48. Aasheim V, Nilsen ABV, Reinar LM, Lukasse M. Perineal techniques during the second stage of labour for reducing perineal trauma. Cochrane Database Syst Rev. 2017(6):CD006672.
49. American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee opinion no. 679: immersion in water during labor and delivery. Obstet Gynecol. 2016; 128(5):e231-6.
50. American College of Nurse-Midwives. Position statement: hydrotherapy during labour and birth. Silver Spring (MD): ACNM; 2014. http://www.midwife.org/ACNM/files/ccLibraryFiles/Filename/000000004048/Hydrotherapy-During-Labor-and-Birth-April-2014.pdf
51. Cunningham FG, Leveno K, Bloom S, Spong C, Dashe J, Hoffman B, et al. Williams obstetrics. 24th ed. New York (NY): McGraw-Hill Medical; 2014.
52. Danforth’s Obstetrics and Gynecology, 9th Ed: James R., Md. Scott, Ronald S., Md. Gibbs, Beth Y., Md. Karlan, Arthur F., Md. Haney, David N. Danforth By Lippincott Williams & Wilkins Publishers; 9th edition, 2003.
53. Leduc D, Senikas V, Lalonde AB, Ballerman C, Biringer A, Delaney M, et al. Active management of the third stage of labour: prevention and treatment of postpartum hemorrhage. SOGC clinical practice guideline no. 235. J Obstet Gynaecol Can. 2009; 31(10):980-93.
54. Carroli G, Cuesta C, Abalos E, Gulmezoglu AM. Epidemiology of postpartum haemorrhage: a systematic review. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008; 22(6):999-1012.
55. Rabe H, Diaz-Rossello JL, Duley L, Dowswell T. Effect of timing of umbilical cord clamping and other strategies to influence placental transfusion at preterm birth on maternal and infant outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2012(8):CD003248.
56. McDonald SJ, Middleton P, Dowswell T, Morris PS. Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2013(7):CD004074.
57. American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee opinion no. 543: timing of umbilical cord clamping after birth. Obstet Gynecol. 2012; 120(6):1522-6.
58. Lee L, Dy J, Azzam H. Management of spontaneous labour at term in healthy women. SOGC clinical practice guideline no. 336. J Obstet Gynaecol Can. 2016; 38(9):843-65.
59. Ladhani N, Chari R, Dunn M, Jones G, Shah P, Barrett JF. Obstetric management at borderline viability. SOGC clinical practice guideline no. 347. J Obstet Gynaecol Can. 2017; 39(9):781-91.
60. Aghdas K, Talat K, Sepideh B. Effect of immediate and continuous mother-infant skin-to-skin contact on breastfeeding self-efficacy of primiparous women: a randomised control trial. Women Birth. 2014; 27(1):37-40.
61. Moore ER, Bergman N, Anderson GC, Medley N. Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn infants. Cochrane Database Syst Rev. 2016(11):CD003519.
62. Dumas L, Lepage M, Bystrova K, Matthiesen A, Welles-Nyström B, Widström A. Influence of skin-to-skin contact and rooming-in on early mother-infant interaction: a randomized controlled trial. Clin Nurs Res. 2013; 22(3):310-36
63. Dumas L, Widström A. Skin2Skin infographic FAQ’s for health care providers [Internet]. Ottawa (ON): Leeds, Grenville & Lanark District Health Unit; 2015. http://www.bfiontario.ca/wp-content/uploads/2012/10/Skin-to-skin-Infographic-FAQ-Leeds-Grenville-Lanark-District-Health-Unit.pdf
64. Canadian Pediatric Society, American Heart Association. Textbook of neonatal resuscitation. 7th ed. Ottawa (ON): Canadian Pediatric Society; 2016
65. Goel A, Nangia S. Meconium aspiration syndrome: challenges and solutions. Res Rep Neonatol. 2017; 7:19-28.
66. Yudin MH, van Schalkwyk J, Eyk NV. Antibiotic therapy in preterm premature rupture of the membranes. SOGC clinical practice guideline no. 233. J Obstet Gynaecol Can. 2017; 39(9):e207-12.
67. Oboro VO, Tabowei TO, Loto OM, Bosah JO. A multicentre evaluation of the two-layered repair of postpartum perineal trauma. J Obstet Gynaecol 2003; 23(1):5-8.
68. Grant A. The choice of suture materials and techniques for repair of perineal trauma: an overview of the evidence from controlled trials. Br J Obstet Gynaecol 1989; 96:1281-9.
69. Kettle C, James DC. Continuous versus interrupted sutures for perineal repair. (Cochrane Review).
70. Gordon B, Mackrodt C, Fern E, Truesdale A, Ayers S, Grant A. The Ipswich Childbirth Study: 1. A randomised evaluation of two stage postpartum perineal repair leaving the skin unsutured. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:435-40
- Anexe
- Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29– 30 Martie 2019
- Model partogramă
Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la București, 29-30 martie 2019

Prof. Dr. Radu Vlădăreanu, București

Prof. Dr. Daniel Mureșan, Cluj-Napoca

Prof. Dr. Nicolae Suciu, Bucureşti

Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, Bucureşti

Prof. Dr. Elvira Bratilă, București

Prof. Dr. Ștefan Buțureanu, Iaşi

Prof. Dr. Crîngu Ionescu, București

Prof. Dr. Claudiu Mărginean, Târgu Mureș

Prof. Dr. Claudia Mehedințu, Bucureşti

Prof. Dr. Dan Mihu, Cluj-Napoca

Prof. Dr. Marius Moga, Brașov

Prof. Dr. Mircea Onofriescu, Iași

Prof. Dr. Gheorghe Peltecu, București

Prof. Dr. Lucian Pușcașiu, Târgu-Mureş

Prof. Dr. Liana Pleș, București

Prof. Dr. Manuela Russu, Bucureşti

Prof. Dr. Demetra Socolov, Iași

Prof. Dr. Răzvan Socolov, Iași

Prof. Dr. Florin Stamatian, Cluj-Napoca

Prof. Dr. Anca Stănescu, Bucureşti

Prof. Dr. Vlad Tica, Constanţa

Conf. Dr. Costin Berceanu, Craiova

Conf. Dr. Elena Bernad, Timișoara

Conf. Dr. Iuliana Ceaușu, Bucureşti

Conf. Dr. Radu Chicea, Sibiu

Conf. Dr. Alexandru Filipescu, București

Conf. Dr. Gheorghe Furău, Arad

Conf. Dr. Dominic Iliescu, Craiova

Conf. Dr. Laurentiu Pirtea, Timișoara

Conf. Dr. Ștefania Tudorache, Craiova

ȘL Dr. Șerban Nastasia, Bucureşti

Dr. Marius Calomfirescu, București

Asist. Univ. Dr. Mihaela Boț, București

Dr. Alina Marin, București

Partograma din anexa prezentului ghid respectă criteriile internaționale, emise de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS).

Partograma conţine următorii parametri importanţi ai naşterii:
- Măsurarea frecvenţei cordului fetal timp de 1 minut, după contracţie, la maxim 30 de minute în prima perioadă a naşterii şi la 5 minute în perioada a doua.
- Aspectul lichidului amniotic: se notează C (clar), M (meconial), S (sangvinolent) şi I (membrane intacte).
- Modificări plastice – încălecarea oaselor craniului fetal. Se notează: 0 = oasele craniului sunt separate iar suturile sunt uşor de palpat; +1 = oasele se ating; +2 = încalecare ce poate fi redusă; +3 = încălecare severă, ireductibilă.
- Dilataţia colului uterin:
- Dilataţia se evaluează la fiecare tuşeu vaginal şi se marchează cu un „x” în tabel.
- Se consideră ca faza activă a travaliului începe la o dilataţie a colului de 4 cm.
- Linia de alertă începe la 4 cm şi se îndreaptă către dilataţia completă, cu o rată de de 1 cm / oră. Linia de acţiune este o linie paralelă cu linia de alertă, situată la dreapta acesteia, la 4 ore distanţă.
- Dacă gravidele sunt admise în sala de naşteri şi monitorizate cu ajutorul partogramei în faza latenţă, lungimea colului poate fi înregistrată în partogramă prin linii îngroşate în aceeaşi diagramă folosită pentru a nota dilataţia colului, conform exemplului de mai jos din Figura 1.
Figura 1. Diagrama de mai sus prezintă înregistrarea lungimii colului sub forma unor linii îngroşate, corespunzătoare numărului de cm decelat la evaluarea colului. Alternativ, se poate nota în căsuţe procentul de scurtare al colului.
- Coborârea prezentaţiei: prin tuşeu vaginal (M: mobil, Ap: aplicat, F: fixat, A: angajat, C: coborât) sau în sistemul staţiilor pelvine (-5 … +5), ori prin examinare abdominală (cincimi ale craniului palpabile deasupra simfizei pubiene: 5 … 0), în funcţie de tehnica de evaluare din centrul respectiv.
- Numărul de ore se inventariază, de la internarea în sala de naşteri, sau începutul perioadei active. De asemenea, este recomandat a se nota şi ora exactă a examinării.
- Caroiajul tabelelor permite notarea la jumătate de oră a parametrilor travaliului.
- Frecvenţa, durata şi intensitatea contracţiilor uterine, se estimează prin palpare, la fiecare 30 minute şi se notează ca în Figura 2.
Figura 2. Înregistrarea frecvenţei şi lungimii contracţiilor. Numărul pătratelor completate reprezintă numărul contracţiilor în 10 minute. Tipul de colorare a pătratelor semnifică lungimea contracţiilor.
- Evaluarea tonusului uterin, între contracţii: N = normal, C = crescut.
- Menţionarea tuturor medicaţiilor, inclusiv oxitocin şi a fluidelor v. administrate;
- Evaluarea stării materne:
- măsurarea pulsului la fiecare 30 minute;
- măsurarea tensiunii arteriale şi a temperaturii la 4 ore;
- notarea diurezei şi, atunci când sunt investigate, prezenţa proteinelor şi a corpilor cetonici.
Aspectele anormale ale parametrilor menţionaţi conduc la creşterea frecvenţei monitorizării sau necesitatea unor intervenţii.

Instructiuni extinse de completare a partogramei, oferite de Organizaţia Mondială a Sănătăţii, pot fi accesate la adresa web: http://books.mcai.org.uk/2.3.%20Managing%20normal%20labour%20and%20delivery.1.5MB/part3.htm