Ministerul Sănătății
Ordinul nr. 1221/2010
Managementul mucozitei orale si gastrointestinale: recomandari clinice ESMO
- E. Peterson1, R.-J. Bensadoun2 & F. Roila3
On behalf of the ESMO Guidelines Working Group*
1Department of Oral Health and Diagnostic Sciences, School of Dental Medicine, Head and Neck/Oral Oncology Program, Neag Comprehensive Cancer Center,
Farmington, USA; 2Department of Radiation Oncology, Centre Antoine-Lacassagne, France; 3Department of Medical Oncology, S. Maria Hospital, Terni, Italy
Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv174–iv177, 2009
doi:10.1093/annonc/mdp165
Definiţia mucozitei
Mucozita este definitã ca o leziune inflamatorie a tractului oral sau/si gastrointestinal, cauzatã de terapiile anticanceroase (high – dose). Mucozita tractului alimentar se referã la expresia agresiunii mucoasei de-a lungul mucoasei orale si gastrointestinale, de la gurã pînã la anus.
Incidenţa mucozitei si complicaţiile asociate
Incidenta mucozitei orale la pacientii ce primesc radioterapie high – dose pentru cap si gât.
Aceastã incident de gradul 3 sau 4, conform OMS, atinge 100%. Mucozita este unul dintre primii factori limitativi ai chimioradioterapiei pentru carcinomul avansat de cap si gât, conducând frecvent la support nutritional enteral si la folosirea morfinomimeticelor cu obiectivul de a mentine intensitatea dozei de-a lungul întregului regim de radioterapie.
Incidenţa mucozitei orale şi gastrointestinale la pacienţii cu transplant de celule stem hematopoetice (HSCT)
Aceastã incidenţă de gradul 3 sau 4 (conform OMS) depinde de intensitatea regimului folosit şi de folosirea profilacticã a metotrexatului pentru prevenirea respingerii grefã – gazdã.
Managementul mucozitei orale şi gastrointestinale este unul din principalele provocãri în perioada aplaziei, cu riscul septicemiei datorat ruperii barierei mucoasei şi supresiei medulare.
Incidenţa mucozitei asociatã cu seriile de chimioterapie (cu sau fãrã radioterapie) pentru limfoamele non – Hodgkin si cancerele mamar, pulmonary si colorectal
Riscul de a dezvolta mocozitã oralã si diaree de gradul 3 sau 4 este prezentat în tabelul 1
Tabel 1. Riscul de mucozitã oralã şi diaree gradul 3–4 oral prin regimuri de chimioterapie
Regim Nr. Studii Nr. Pacienti Risc de mucozitã Risc de
oralã gradul 3-4 (%) diaree gradul 3-4 (%)
NHL ALL 19 1444 6.55 1.23
NHL-15: non-Hodgkin limfom regim 15 1 100 3.00 0.50
CHOP-14: cyclophosphamide +adriamycin
+ vincristine + prednison 9 623 4.82 1.04
CHOP-DI-14: cyclophosphamide
+ adriamycin + vincristine + prednison,
doze intensificate 4 231 7.85 2.36
CHOEP-14: cyclophosphamide +
adriamycin + vincristine + etoposide +
prednisone 2 346 10.40 0.29
CEOP/IMVP-Dexa: cyclophosphamide +
etoposide + vincristine + prednison/
ifosfamide + methotrexate- dexamethasone 3 144 4.17 2.78
Sân ALL 21 2766 4.08 3.41
A/T/C adriamycin, taxane, cyclophosphamide
administrate secvential 4 594 2.29 2.53
AC/T adriamycin + cyclophosphamide,
taxane administrate secvential 2 515 2.80 1.07
A/CT adriamycin, cyclophosphamide +
taxane administrate secvential 1 19 5.26 5.26
A/T adriamycin, taxane
administrate secvential 2 60 4.17 9.17
AT adriamycin + taxane 1 36 8.33 1.39
FAC (sãpãmânal): 5-FU + adriamycin
+ cyclophosphamide 1 30 3.33 1.67
AC (sãpãmânal): adriamycin +
cyclophosphamide 1 22 13.64 2.27
Taxol (paclitaxel) (sãpãmânal) 2 87 2.87 1.15
TAC: docetaxel +adriamycin
+ cyclophosphamide 7 1403 4.92 4.38
Plãmân ALL (fãrã XRT) 49 4750 0.79 1.38
Platinum + paclitaxel 16 2009 0.49 1.59
Platinum + paclitaxel (low dose) 1 49 1.02 1.02
Platinum + docetaxel 1 38 1.32 1.32
Platinum + paclitaxel + altele 7 451 1.47 2.80
Platinum + docetaxel + altele 1 83 0.60 0.60
Plãmân ALL (fãrã XRT) 49 4750 0.79 1.38
Gemcitabine + platinum 18 1476 1.08 1.08
Gemcitabine + paclitaxel 2 109 1.84 3.69
Gemcitabine + vinorelbine 1 67 0.75 2.99
Vinorelbine + paclitaxel 1 175 0.29 0.29
Vinorelbine + platinum 1 203 0.25 0.25
Colon ALL 10 898 1.67 15.42
FOLFOX: 5-FU + leucovorin + oxaliplatin 5 482 1.35 10.06
FOLFIRI: 5-FU + leucovorin + irinotecan 2 79 4.43 10.13
IROX: irinotecan + oxaliplatin 3 337 1.48 24.33
Taxane este paclitaxel sau docetaxel.
5-FU, 5-fluorouracil.
Pentru toate localizãrile tumorale, chimioterapia cu 5-fluorouracil (5-FU), capecitabinã sau tegafur conduc la o ratã inaltã (20-50 %) de mucozitã a tractului alimentar. Modele de faza I a dozei de medicamente si a secventei, recent raportate, pot fi benefice în viitor. Chimioterapia cu metotrexat si alti antimetaboliti duce la o mucozitã a tractului alimentar de 20-60 % în concordanta cu doza de medicament administratã pe ciclu.
Progresele înregistrate în managementul pacientilor cu cancer, incluzând terapiile cu molecule tintite vor redefine ratele de vindecare si reactiile adverse în anii viitori. De aceea, impactul acestor agenti asupra riscului de mucozitã si diaree trebuie încã sã fie descris.
Ghiduri de management al mucozitei
Ghidurile mucozitei orale
Îngrijirea oralã de bazã si practica clinicã bunã
– dezvoltarea multidisciplinarã si evaluarea protocoalelor de îngrijire oralã, precum si educarea pacientilor si a staff-ului în folosirea acestor protocoale sunt recomandate pentru reducerea severitãtii mucozitei orale datoratã chimioterapiei sau/si radioterapiei (III,B).
– dezvoltarea interdisciplinarã a protocoalelor de îngrijire oralã sistematicã este sugeratã. Ca parte a protocoalelor, folosirea unei periute de dinti moi este sugeratã.
– analgesia cu morfinã controlatã de pacient este recomandatã ca tratament de ales pentru durerea determinate de mucozita oralã la pacientii sub HSCT (I, A). Evaluarea regulatã a durerii orale folosind instrumente validate pentru autoraportare este esentialã
– ca adãugare la recomandãrile bazate pe evidente si la sugestiile publicate de cãtre ASOCIATIA MULTINATIONALÃ PENTRU SUPORTIVE CARE ÎN CANCER si de SOCIETATEA INTERNATIONALÃ DE ONCOLOGIE ORALÃ (MASCC/ISOO), este relevant sã notãm cã anestezicele topice pot oferi o ameliorare de scurtã duratã a durerii determinate de mucozita oralã pe o bazã empiricã.
Radioterapia: preventia
– folosirea blocurilor de radioterapie de linie medie si a radioterapiei tridimensionale este recomandata pentru a reduce agresiunea mucoasei (II,B)
– benzidamina este recomandatã pentru prevenirea mucozitei induse de radioterapie la pacientii cu cancer al capului si gâtului ce primesc radioterapie în doze moderate (I,A)
– clorhexidina nu este recomandatã pentru prevenirea mucozitei orale la pacientii cu tumori solide ale capului si gâtului care fac radioterapie (II, B)
– sucralfat nu este recomandat pentru prevenirea mucozitei orale induse de radioterapie (II,A)
– pastilele antimicrobiene nu sunt recomandate pentru prevenirea mucozitei orale induse de radioterapie (II, B)
Chimioterapia cu doze standard: preventie
– 30 minute de crioterapie oralã sunt recomandate pentru prevenirea mucozitei orale la pacientii ce primesc chimioterapie în bolus cu 5-FU (II, A)
– 20-30 minute de crioterapie oralã scad mucozita la pacientii tratati în bolus cu doze de edatrexat (IV, B)
– acyclovir si analogii sãi nu sunt recomandati pentru a preveni mucozita determinatã de chimioterapia cu doze standard (II, B)
– pe lângã ghidurile publicate de cãtre MASCC/ISOO în martie 2007, un studiu recent sugereazã cã factorul 1 de crestere al cheratinocitelor poate fi folositor în dozã de 40 μg/Kg pe zit imp de 3 zile pentru prevenirea mucozitei orale la pacientii ce primesc în bolus 5-FU + leucovorin (II, B)
Chimioterapia cu doze standard: tratament
– clorhexidina nu este recomandatã pentru a trata mucozita oralã (II, A)
Chimioterapia high – dose cu sau fãrã iradiere corporealã totalã + HSCT: preventia
– palifermin este recomandat în dozã de 60 μg/Kg pe zi timp de 3 zile înainte de începerea tratamentului sit imp de 3 zile dupã transplant pentru prevenirea mucozitei orale la pacientii cu boli hematologice maligne ce primesc chimioterapie high – dose si iradiere corporealã totalã cu transplant de celule stem autologe (I, A)
– crioterapia previne mucozita oralã la pacientii ce primesc doze mari de melfalan (II, A)
– pentoxifilin nu este recomandat pentru prevenirea mucozitei la pacientii sub HSCT (II, B)
– apa de gurã cu factorul stimulator al coloniilor de granulocite – macrofage (GM – CSF) nu previne mucozita oralã la pacientii sub HSCT (II, C)
– terapia cu laser cu nivel scãzut (LLLT) reduce incidenta mucozitei orale si durerea asociatã la pacientii ce primesc chimioterapie high – dose sau chimioterapie înainte de HSCT dacã centrul de tratament are tehnologia si pregãtirea necesarã (II, B). LLLT poate fi folositor în managementul mucozitei determinate de radioterapia high – dose pentru cap si gât
Ghidurile mucozitei gastrointestinale
Îngrijirea de bazã a colonului si practica clinicã bunã
– îngrijirea de bazã a colonului include mentinerea unei hidratãri adecvate. Se ia în considerare si intoleranta tranzitorie la lactozã si prezenta bacteriilor patogene
Radioterapia: preventie
– folosirea a 500 mg de sulfasalazinã oral, de 2 ori pe zi, reduce incidenta si severitatea enteropatiei induse de radioterapia externã la nivelul pelvisului (II, B)
– amifosfina în dozã de cel putin 340 mg/mp previne proctita radicã la cei ce primesc doze standard de radioterapie pentru cancerul rectal (III, B)
– sucralfatul oral nu este recomandat pentru a reduce efectele adverse datorate radioterapiei. Nu previne diareea acutã la pacientii cu tumori maligne pelvine ce fac radioterapie externã, si, comparative cu placebo, se asociazã cu mai multe efecte adverse gastrointestinale, incluzând sângerarea rectalã (I, A)
– acidul 5-aminosalicilic si compusii sãi mesalazina si olsalazina nu sunt recomandati pentru a preveni mucozita gastrointestinalã (I, A)
Radioterapia: tratament
– supozitoarele cu sucralfat sunt de ajutor în proctita indusã de radioterapie la pacientii cu sângerãri rectale (III, B)
Chimioterapia cu dose standard si high – dose: preventie
– atât ranitidine, cât si omeprazolul sunt recomandate pentru prevenirea durerii epigastrice datorate tratamentului cu ciclofosfamidã, metotrexat si 5-FU sau chimioterapiei cu 5-FU cu sau fãrã acid folinic (II, A)
– glutamina sistemicã nu este recomandatã pentru prevenirea mucozitei gastrointestinale (II, C)
Chimioterapia cu dose standard si high – dose: tratament
– octreotid este recomandat în dozã de cel putin 100 μg s.c. de 2 ori pe zi, în timp ce loperamid nu are efect în diareea indusã de chimioterapia cu doze standard sau high-dose associate cu HSCT (II, A)
Chimioterapia si radioterapia combinate: preventie
– amifostina reduce esofagita indusã de chimioterapia si radioterapia concomitente la pacientii cu cancer pulmonar non-small-cell (III, C)
Sursa materialului
Acest rezumat este bazat pe studiul Grupului de Studiu al Mucozitei al MASCC/ISOO
Notã
Nivelurile de evidenţã (I – V) şi gradele de recomandare (A – D), aşa cum sunt folosite de ASCO sunt date în paranteze. Cele care sunt fãrã paranteze sunt considerate ca practicã clinicã standard de cãtre autorii experţi şi de cãtre ESMO.
Bibliografie
- Rubenstein EB, Peterson DE, Schubert M et al. Clinical practice guidelines for the prevention and treatment of cancer therapy-induced oral and gastrointestinal mucositis. Cancer 2004; 100 (9 Suppl): 2026–2046.
- Peterson DE, Keefe DM, Hutchins RD et al. Alimentary tract mucositis in cancerpatients: impact of terminology and assessment on research and clinicalpractice. Support Care Cancer 2006; 14: 499–504.
- Sonis ST. Pathobiology of oral mucositis: Novel insights and opportunities. JSupport Oncol 2007; 5 (9 Suppl 4): 3–11.
- Keefe DM, Schubert MM, Elting LS et al. Updated clinical practice guidelines forthe prevention and treatment of mucositis. Cancer 2007; 109: 820–831.
- Sonis ST, Elting LS, Keefe D et al. Perspectives on cancer therapy-inducedmucosal injury. Cancer 2004; 100 (9 Suppl): 1995–2025.
- Thyss A, Milano G, Rene´ e N et al. Clinical pharmacokinetic study of 5-FU incontinuous 5-day infusions for head and neck cancer. Cancer ChemotherPharmacol 1986; 16: 64–66.
- Schneider M, Etienne MC, Milano G et al. Phase II trial of cisplatin, fluorouracil,and pure folinic acid for locally advanced head and neck cancer:a pharmacokinetic and clinical survey. J Clin Oncol 1995; 13: 1656–1662.
- Passardi A, Maltoni R, Milandri C et al. Phase I study of paclitaxel and uracil plustegafur combination in patients with pretreated metastatic breast cancer: DRUGsequencing based on clinical modelling studies. Oncol 2007; 72: 118–124.
- Rask C, Albertioni F, Bentzen SM et al. Clinical and pharmacokinetic risk factors forhigh-dose methotrexate-induced toxicity in children with acute lymphoblasticleukemia-a logistic regression analysis. Acta Oncol 1998; 37: 277–284.
- Ruiz-Argu¨ elles GJ, Coconi-Linares LN, Garce´ s-Eisele J et al. Methotrexateinducedmucositis in acute leukemia patients is not associated with the MTHFR677T allele in Mexico. Hematology 2007; 12: 387–391.
- Clark JW. Molecular targeted drugs and growth factor receptor inhibitors. InChabner BA, Longo DL (eds): Cancer Chemotherapy and Biotherapy: Principlesand Practice, 4th edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkin 2006;641–665.
- Keefe DM, Gibson RJ. Mucosal injury from targeted anti-cancer therapy. SupportCare Cancer 2007; 15: 483–490.
- Jones JA, Avritscher EB, Cooksley CD et al. Epidemiology of treatmentassociatedmucosal injury after treatment with newer regimens for lymphoma,breast, lung, or colorectal cancer. Support Care Cancer 2006; 14: 505–515.
- Rosen LS, Abdi E, Davis ID et al. Palifermin reduces the incidence of oral mucositis in patients with metastatic colorectal cancer treated with fluorouracilbased chemotherapy. J Clin Oncol 2006; 24: 5194–5200.