Ghid privind inversiunea uterină

Ministerul Sanatatii

Ordin 2019

Anexa nr. 19

Editor: Conf. Dr. Alexandru George Filipescu

© Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România; Colegiul Medicilor din România, 2019.

Grupul de Coordonare al procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber şi punerea la dispoziţie în comun a informaţiilor şi dovezilor cuprinse în acest ghid, precum şi adaptarea lor la condiţiile locale.

Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiţii: (a) materialul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale; (b) persoanele sau instituţiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie materialul, să informeze Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România și Colegiul Medicilor din România; şi (c) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România și Colegiul Medicilor din România să fie menţionate ca sursă a acestor informaţii în toate copiile, reproducerile sau distribuţiile materialului.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii prin Ordinul ………… cu modificările şi completările ulterioare şi avizat favorabil de Colegiul Medicilor din România şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

Precizări

Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel naţional cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de cadrele medicale auxiliare implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale.

Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Este de așteptat ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile.

Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.

Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.

Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa www.sogr.ro

CUPRINS
1 Introducere 7
2 Scop 7
3 Metodologie de elaborare și revizie 8
3.1 Etapele procesului de elaborare 8
3.2 Principii 8
3.3 Etapele procesului de revizie 8
3.4 Data reviziei 9
4 Structură 9
5 Evaluare și diagnostic 9
5.1 Clasificare 9
5.2 Factori de risc 9
5.3 Diagnosticul formelor acute 10
5.4 Diagnosticul formelor cronice 12
6 Conduită 12
6.1 Profilaxia IU 12
6.2 Obiectivele tratamentului 12
6.3 Măsuri generale 13
6.3.1 Măsuri medicale generale 13
6.4 Măsuri specifice în tratamentul formelor acute și subacute 13
6.5 Măsuri ulterioare repoziţionării uterine în IU acute 15
6.6 Situații particulare 15
6.6.1 Inversiunea uterină acută survenită în cursul operaţiei cezariene 15
6.6.2 Inversiunea uterină acută fără decolarea placentei 16
6.7 Manevre controversate 16
7 Urmărire și monitorizare 16
8 Aspecte administrative 16
9 Bibliografie 18
10 Anexe 19
Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la București, 13-15 Decembrie 2012 20
Anexa 2. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29 – 30 martie 2019 22
Anexa 3. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor 23
Anexa 4. Conduita în cazul inversiunii acute puerperale 24
Anexa 5. Medicamentele menţionate în ghid și utilizate în cazul IU 25

Grupul de Coordonare a Elaborării ghidurilor (2013)

Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii

Profesor Dr. Szabό Béla

Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România

Profesor Dr. Vlad I. Tica

Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România

Profesor Dr. Florin Stamatian

Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului „Alfred Rusescu” București

Conferențiar Dr. Nicolae Suciu

Institutul Est European de Sănătate a Reproducerii

Dr. Mihai Horga

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2013)

Coordonator

Profesor Dr. Florin Stamatian

Scriitor

Conferențiar Dr. Gheorghe Cruciat

Membri

Conferențiar Dr. Daniel Mureșan

Dr. Gabriela Caracostea

Dr. Tunde Kovacs

Mulţumiri

Mulţumiri experţilor care au revizuit ghidul (2013):

Profesor Dr. Decebal Hudiță

Profesor Dr. Szabó Béla

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Mulţumim Dr. Alexandru Epure pentru coordonarea și integrarea activităţilor de dezvoltare a ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie.

Mulţumiri echipei UMP, Dr. Michaela Nanu, Ec. Valentina Donici, Elena Drăghici, Alexandra Cișmașu din cadrul Institutului pentru Ocrotirea Mamei și Copilului ”Alfred Rusescu” pentru asistenţă tehnică în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie.

 

Grupul de Coordonare a Elaborării ghidurilor (2019)

Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte

Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii

Profesor Dr. Nicolae Suciu, preşedinte

Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2019)

Coordonator

Conferețiar Dr. George Alexandru Filipescu

Scriitori

Dr. Oana-Alina Conț

Dr. Alina-Gabriela Marin

Integrator

Dr. Alina-Gabriela Marin

Evaluatori externi

Profesor Dr. Nicolae Cernea

Conferențiar Dr. Gheorghe Furău

Abrevieri

AGREE	Appraisal of Guidelines for Research&Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare & Evaluare)
AML	Active management of the third stage of labor (Managementul activ din perioada a 3-a a nașterii)
ATI	Anestezie și terapie intensivă
f	Fiole
Hb	Hemoglobină
HGP 3-4	Hemoragie în perioada a 3-a sau a 4-a
Ht	Hematocrit
HTAIS	Hipertensiune arterială indusă de sarcină
i.m.	Intramuscular
IOMC	Institutul pentru Ocrotirea Mamei și Copilului „Alfred Rusescu” București
IOT	Intubație orotraheală
i.v.	Intravenos
IU	Inversiunea uterină
Kg	Kilogram
L	Litri
μg	Micrograme
mcg	Milicentigrame
mg	Miligrame
MgSO4	Sulfat de magneziu
min	Minut
ml	Mililitri
mUI	Miliunităţi internaţionale
OG	Obstetrică-Ginecologie
ONU	Organizaţia Naţiunilor Unite
p.e.v.	Perfuzie endovenoasă
pic	Picături
p.o.	Per os
Rh	Rhesus
UI	Unităţi internaţionale
UNFPA	United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaţie)

Introducere

Definiţie: Inversiunea uterină (IU) puerperală reprezintă inversiunea parţială sau completă a uterului survenită în perioada de delivrenţă (IU acută) sau, mult mai rar, în lăuzie (IU subacută și cronică) sau după lăuzie (IU cronică).

Incidenţa: Este o complicaţie rară a nașterii (atât pe cale vaginală, cât și prin cezariană): 1/2.000 – 1/50.000 nașteri, ⁽¹⁾ dar cu potenţial letal. Rata de deces matern este de 15%, cauzele decesului fiind șocul hemoragic și neurogen. ⁽²⁾

Clasificare:

1. În funcţie de gravitate, IU prezintă mai multe grade: ^(3,4)

• Gradul I – IU incompletă (inversiuneaintrauterină) : când fundul uterin ajunge până la inelul cervical, fără să-l depașească; transabdominal, în regiunea fundică, se palpează un șanț
• Gradul II – IU incompletă (inversiunea intravaginală): când fundul uterin ajunge în lumenul vaginului, depășind inelul cervical
• Gradul III – IU completă: fundul uterin prolabează prin fanta vulvară
• Gradul IV – IU totală a uterului și a vaginului prin fanta vulvară

2. În funcţie de momentul producerii, IU poate fi: ⁽⁵⁾

• Acută, dacă apare în primele 24 de ore postpartum
• Subacută, dacă se petrece între 24 ore și 4 săptămâni postpartum
• Cronică, după 4 săptămâni de la naștere.

Scop

Obiectivul ghidului „Inversiunea uterină” este acela de a standardiza diagnosticul și conduita în cazurile de inversiune uterină, în special în formele acute care prezintă risc letal pentru parturientă.

Prezentul Ghid clinic pentru conduită în cazurile de inversiune uterină, se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar și personalului medical din alte specialităţi (anestezie terapie intensivă (ATI), medici de alte specialităţi care asistă nașteri: chirurgi generalități, etc.) ce se confruntă cu problematica abordată.

Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:

• creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale
• referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific
• reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)
• reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice
• aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice
• integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)
• creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical
• ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni
• ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului
• ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente
• ghidul permite structurarea documentaţiei medicale
• ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii
• armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate.

Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naţional. Ghidul clinic precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează.

Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor protocoale. Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor, grade de recomandare. Protocoalele reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale în context local şi specifică exact într-o situaţie clinică anume ce anume trebuie făcut, de către cine şi când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate şi reflectă circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel.

• Metodologie de elaborare și revizie
• Etapele procesului de elaborare

Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.

A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare al ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii, s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare al ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatul ghidurilor.

Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost efectuată de un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese.

Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului.

Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică – Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical.

După verificarea principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatare a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului.

Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la Bucureşti în perioada 13 – 15 decembrie 2012. Participanţii la Reuniunea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării.

Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul 1347 din 11 decembrie 2013 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 15 decembrie 2013.

• Principii

Ghidul clinic „Inversiunea uterină” a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi știinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor și a fost precizată puterea știinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 3.

• Etapele procesului de revizie
  • În luna Februarie 2018, conducerea Societății de Obstetrică și Ginecologie (SOGR) a inițiat primii pași pentru revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie, stabilindu-se o listă a revizorilor. În cadrul celui de-al 17-lea Congres Național de Obstetrică-Ginecologie, din 20-22 Septembrie 2018, s-a luat decizia ca noua conducere să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice.
  • Astfel, noua conducere a SOGR a definitivat și aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru fiecare subiect. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa GTR, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor, SOGR a contractat un integrator.
  • Ghidul revizuit, odată finalizat de coordonator, a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţi selectaţi. De asemenea, forma revizuită a fost postată pentru transparență, propuneri și comentarii pe site-ul SOGR: https://sogr.ro/ghiduri-clinice. Coordonatorul şi GTR au luat în considerare şi au încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de către evaluatorii externi și de pe site, redactând versiunea finală a ghidului.
  • Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la București, 29-30 martie 2019, organizată și finanțată de SOGR. Revizia ghidului a fost dezbătută şi agreată prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării. Participanţii la Reuniunea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 2.
  • Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România, inițiatorul.
  • Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul ………..şi de Colegiul Medicilor prin documentul ……….… şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 30 Martie 2019.
• Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit în 2022 sau în momentul în care apar dovezi știinţifice noi care modifică recomandările făcute.

• Structură

Acest ghid este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:

• Evaluare (aprecierea riscului) și diagnostic
• Conduită
• Urmărire și monitorizare
• Aspecte administrative.
• Evaluare și diagnostic

	5.1 Clasificare
Standard	Medicul trebuie să cunoască și să diagnosticheze corect formele de inversiune uterină (IU): −  acută: la naștere sau în primele 24 de ore după aceasta −  subacută: după 24 ore postpartum, dar în primele 28 de zile după naștere −  cronică: peste intervalul de 28 de zile după naștere.	C
Argumentare	Frecvenţa diverselor forme prezentate este următoarea: (1,2) 83,4% pentru forma acută, 2,62% pentru forma subacută și 13,9% pentru forma cronică. Medicul trebuie să aibă în vedere că cele mai frecvente cazuri de IU sunt cele acute, ele survenind în majoritatea lor în perioada de delivrenţă.	IV
	5.2 Factori de risc
Standard	Medicul trebuie să evalueze prezenţa factorilor de risc pentru apariţia IU: −       dirijarea incorectă a perioadei a 3-a a nașterii −       tracţiunea prematură sau excesivă a cordonului ombilical în timpul delivrenţei −       manevre brutale de extracţie manuală a placentei produse de către cel care asistă nașterea −       manevra Créde (presiune pe fundul uterin înaintea separării placentei) −       uterul unicorn −       antecedente obstetricale de IU sau de endometrită cronică −       atonia uterină sau contractilitatea uterină anormală după expulzia fătului −       utilizarea medicamentelor care au și acţiune miorelaxantă (MgSO4, nitroglicerină) în timpul travaliului    −       tocoliza acută (pentru facilitarea manevrelor obstetricale la naștere) −       travaliul precipitat −       travaliul prelungit (>24 ore) −       macrosomia fetală −       multiparitatea −       aderența anormală a placentei (accreta etc) −       implantarea fundică a placentei −       cordonul ombilical scurt −       boli ale țesutului conjunctiv −       sindrom Ehlers-Danlos −       sindrom Marfan −       factori idiopatici.	E
	5.3 Diagnosticul formelor acute
Standard	Medicul trebuie să stabilească rapid diagnosticul inversiunii acute uterine, acest lucru permițând o intervenţie precoce și implicit salvarea vieţii sau a integrităţii uterului parturientei.	E
>Recomandare	Se recomandă medicului să stabilească diagnosticul inversiunii uterine acute în special prin mijloace clinice, examinarea bimanuală confirmând diagnosticul.	C
>Argumentare	Medicul nu palpează fundul uterin în timpul palpării abdominale şi, de asemenea, nu palpează şi nu vizualizează colul uterin în timpul examinării pelvine. (1,3,4)	IV
>>Standard	Medicul trebuie să stabilească diagnosticul de inversiune uterină acută pe baza semnelor considerate clasice apărute în perioadele 3 sau 4 ale nașterii: −       hemoragie postpartum (94% din cazuri) −       apariţia unei mase tumorale la nivel vaginal sau vulvo-perineal −       durere pelvină violentă, intensă −       șoc hipovolemic disproporționat comparativ cu pierderea sanguină (prin mecanism vagal) −       la palparea transabdominală, nu se palpează uterul (în cazurile ușoare se palpează un șanț la nivelul fundului uterin).	B
>>Argumentare	Șocul are ca origine reflexele peritoneale, durerea și pierderea de sânge. Hemoragia este în relaţie directă cu durata inversiunii uterine și este mai mare dacă s-a produs deja delivrenţa. (1,7,8,9)	III
Standard	Medicul trebuie să stabilească diagnosticul clinic de inversiune uterină acută la apariţia la nivel cervical, vaginal sau vulvo-perineal a unei mase tumorale polipoide de culoare roșu închis în timpul delivrenţei, concomitent sau după apariţia placentei.	E
Opțiune	Medicul poate efectua examinarea ultrasonografică transabdominală pentru confirmarea diagnosticului de IU.	B
Argumentare	În secţiune transversală se observă la examinarea ultrasonografică transabdominală a uterului, o masă hiperecogenă localizată în vagin, având o cavitate în formă de „H”, hipoecogenă situată central. (10)	III
Standard	Medicul trebuie să stabilească severitatea (gradul) IU pe baza examenului clinic şi a examenului ecografic, atunci când diagnosticul clinic nu poate fi stabilit cu exactitate (cazuri excepţionale): −       gradul I: fundul uterin este inversat, dar nu depășește canalul cervical −       gradul II: uterul este inversat trecând de col, dar rămâne intravaginal −       gradul III: uterul inversat este exteriorizat în afara vaginului −       gradul IV: vaginul este inversat și exteriorizat împreună cu uterul.	B
Argumentare	Examinarea ecografică transabdominală este utilă în cazul inversiunii uterine, putându-se decela în secţiune transversală o masă hiperecogenă localizată în vagin, având o cavitate în formă de „H”, hipoecogenă situată central. (10)	III
Recomandare	Se recomandă medicului să efectueze următoarele diagnostice diferenţiale: −       prolabarea unei tumori uterine (fibrom pediculat) −       polipi cervicali voluminoși −       corpi străini intravaginali (meșe, tampoane) −       boala trofoblastică gestaţională −       retenție placentară fără inversiune −       atonie uterină severă −       dilacerări vaginale cu hematoame paravaginale −       nașterea celui de-al doilea geamăn (sarcina gemelară necunoscută) −       coagulopatie −       șoc hemoragic sau neurogen −       lob succenturiat −       ruptură uterină.	E
Recomandare	Se recomandă medicului a avea în vedere următoarele dificultăţi de diagnostic clinic: −       inversiunea uterină parțială în care fundul uterin nu depășește nivelul colului −       obezitatea maternă	C
Argumentare	În cazul inversiunii uterine parţiale diagnosticul se efectuează la examinarea cu valvele. Obezitatea maternă poate crea probleme în palparea uterului transabdominal. Diagnosticul se precizează coroborând celelalte semne cu examenul ecografic. (11,12)	IV
Recomandare	Se recomandă medicului să efectueze diagnosticul diferenţial al IU pe baza examenului clinic și a celui ecografic transabdominal.	B
Argumentare	Vizualizarea ecografică a conturului caracteristic, convex superior al uterului trebuie să excludă diagnosticul de inversiune uterină. (10,11,12)	III
Standard	Medicul trebuie să indice în momentele imediat următoare producerii inversiunii uterine acute determinarea probelor biologice materne: Hb, Ht, probe de coagulare, grup sangvin, Rh.	E

 

	5.4 Diagnosticul formelor cronice
Recomandare	Se recomandă medicului să aibă în vedere diagnosticul de inversiune uterine cronică la o pacientă care a născut cu mai mult de 28 de zile înainte în prezența următoarelor simptome: −       sângerare vaginală în cantitate redusă, persistentă −       scurgeri vaginale patologice −       presiune perineală −       dureri pelvine moderate −       subfebrilitate.	E
Standard	Medicul trebuie să efectueze clinic diagnosticul de inversiune uterină cronică prin următoarele semne: −       vizualizarea inversiunii uterului și a −       lipsei vizualizării canalului cervical.	E
Recomandare	Se recomandă ca medicul să utilizeze examinarea ultrasonografică pentru stabilirea diagnosticului de IU cronică.	E

• Conduită

	6.1 Profilaxia IU
Standard	Medicul trebuie să prevină apariţia IU prin următoarele măsuri: −       evitarea tracţiunii excesive a cordonului ombilical în timpul delivrenţei −       evitarea efectuării manevrei Créde într-un mod brutal −       evitarea manevrelor brutale de extracţie manuală a placentei.	E
Standard	Medicul trebuie să implementeze măsurile AML (managementul activ al perioadei a 3-a a travaliului).	B
Argumentare	Acestea constau în administrare de oxitocină i.v. imediat după expulzia fătului şi înainte de apariţia semnelor de decolare placentară. (1,2)	III
	6.2 Obiectivele tratamentului
Standard	Pentru tratarea IU medicul trebuie să urmărească rezolvarea următoarelor obiective: −       tratamentul șocului hemoragic prin: −       limitarea pierderilor de sânge și −       refacerea volumului sanguin −       în IU acută sau subacută: −       repoziţionarea de urgenţă a uterului inversat (rol în tratamentul șocului neurogen) −       histerectomia totală de urgenţă în cazul eșecului mijloacelor conservative −       în IU cronică: histerectomia totală.	C
Argumentare	Repoziţionarea se face mai uşor dacă este efectuată imediată înaintea apariţiei edemului uterin, evitându-se astfel manevre complexe de repoziţionare a uterului în poziţia anatomică. (3,4,5)	IV
Recomandare	În cazul IU acute sau subacute se recomandă medicului să efectueze procedurile de prevenire a recidivelor ce pot surveni ulterior repoziţionării uterului (vezi Cap 6.5 și 6.7).	E
>Standard	Medicul trebuie să indice administrarea de uterotone/ocitocice timp de 24 de ore după repoziţionarea uterului în formele acute sau subacute, în scopul prevenirii recidivelor IU: −       Metilergometrină −       Oxtocină/carbetocină −       Misoprostol.	E
	6.3 Măsuri generale
	6.3.1 Măsuri medicale generale
Standard	Medicul trebuie să indice efectuarea următoarelor măsuri în momentele imediat următoare producerii inversiunii uterine acute sau subacute: −         asigurarea suportului cardiovascular −         asigurarea anesteziei −         asigurarea disponibilităţii unei săli operatorii −         abord venos multiplu −         oxigenoterapie (8-12 L oxigen pe mască) −         determinarea probelor biologice (vezi cap. Evaluare și diagnostic) −         sondaj vezical.	E
Standard	Tratamentul șocului mixt trebuie efectuat conform protocoalelor și include: −       administrare de soluţii cristaloide (de ex. Ringer lactat) sau coloide (derivate de albumină sau gelatină) −       administrare de sânge, preparate de sânge −       administrare de analgetice, sedative etc.	B
Argumentare	Soluțiile cristaloide se administrează în raport de 3:1 făță de pierderea sanguină. Este important ca suplimentarea prin sânge sau preparate de sânge să respete raportul dintre masa eritrocitară:plasmă de 2:1, pentru asigurarea unei hemostaze mai eficiente. (6,7)	III
	6.4 Măsuri specifice în tratamentul formelor acute și subacute
Standard	Medicul trebuie să efectueze de urgenţăîn cazul inversiunii uterine acute sau subacute manoperele de repoziţionare ale uterului.	C
Argumentare	Riscul de sângerare este mare dacă manevrele de reducere nu sunt efectuate rapid, putând apărea inclusiv colapsul cardiovascular. De asemenea în caz de întârziere  manevrele de reducere progresivă a inversiuni sunt mai greu de efectuat datorită apariţiei edemului la nivelul fundului uterin prolabat şi datorită creşterii contractilităţii segmentului inferior şi a colului uterin, acestea accentuând edemul fundului uterin. (8)	IV
Recomandare	Se recomandă medicului să indice administrarea de tocolitice pentru obţinerea relaxării uterine: −       Nitroglicerină 50 μg i.v., la 1-2 minute interval, până la doze totale de 250- 500 μg −       Hexoprenalină 10 μg (1 fiolă x 2ml) administrată intravenos lent, în bolus şi se continuă cu perfuzie intravenoasă cu viteza de 0,3 μg/min −       MgSO4 4-6g i.v. în 15-20 min., repetat la 30 minute dacă nu s-a realizat repoziţionarea uterului −       Isofluran.	B
Argumentare	Administrarea  de  tocolitice  permite  la  unele  cazuri  de  IU  acută  sau  subacută repoziţionarea manuală a uterului fără efectuarea anesteziei generale. (3,9) Adminstrarea de hexoprenalină este considerată a fi de primă linie datorită timpului de înjumătățire mic, (8,10) dar nu se va efectua la pacientele cu hipotensiune marcată sau în stare de șoc. (11)	III
Recomandare	Se recomandă medicului în cazul eșecului repoziţionării uterului, să indice potenţarea anesteziei peridurale (în cazul în care aceasta este deja montată), rahianestezia sau anestezia generală, și repetarea manoperelor de repoziţionare.	B
Argumentare	Anestezia generală permite o relaxare optimă a uterului și un control mai eficient al funcţiilor vitale ale pacientei. (12,13,14)          Anestezia locală nu este eficientă pentru repoziţionarea uterului.	III
Recomandare	Se recomandă medicului să aplice principul: „ultima parte iesită, prima parte repusă” în cadrul tentativei de repoziționare manuală a uterului (manevra Johnson). Rata de success a manevrei este de 43-88%.	E
Standard	Medicul trebuie să efectueze manevrele de repozitionare uterină sub controlul permanent transabdominal al fundului uterului.	B
Argumentare	Pentru a preveni desinserţia uterului de pe vagin. Şansele de repoziţionare imediată a uterului sunt de 22-43%. (11,12)	III
Standard	În cazul eșecului manevrelor de repoziţionare manuală uterină în IU acută sau subacută, medicul trebuie să efectueze laparoscopia sau laparotomia de urgenţă, metoda chirurgicală aleasă rămânând la alegerea medicului ginecolog în funcţie de experienţa acestuia. Tipul de anestezie aleasă pentru laparotomie poate fi anestezia generală, rahianestezia sau potenţarea anesteziei peridurale (în cazul în care aceasta este deja montată). Tipul de anestezie aleasă pentru laparoscopie este anestezia generală. De asemenea, în cazul naşterii pe cale vaginală cât şi în cazul naşterii prin operaţie cezariană complicată cu IU care nu se poate reduce cu ajutorul manevrelor de repoziţionare manuală uterină, medicul anestezist poate combina anestezia peridurală cu rahianestezia, sau poate alege metoda anestezică în funcţie de urgenţă.          Acestea având ca şi scop −       repoziţionarea sau −       efectuarea histerectomiei totale, în funcţie de vitalitatea uterului.	E
Opțiune	În cazul eșecului manevrelor Johnson de repoziționare manuală uterină în IU acută sau subacută se poate folosi procedeul Huntington, care presupune tracționarea cu ajutorul unor pense Allis a ligamentelor rotunde de la aproximativ 2 cm spre interiorul zonei prolabate după care se repoziționează pensele în același fel și se tracționează în continuare până când pas cu pas se repoziționează uterul. Un alt procedeu care poate fi folosit este procedeul Haultai, care presupune incizia inițială a inelului de inversiune în partea posterioară a segmentului și apoi repoziționarea după procedeul Huntington. La aceste procedee putem adăuga intervenția pe cale laparoscopică, tipul intervenției fiind decis de medicul ginecolog.	E
Standard	În caz de IU acută cu placenta accreta medicul trebuie să efectueze histerectomie totală.	E
Recomandare	Se recomandă medicului să decidă intraoperator conservarea anexelor, în funcţie de aspectul acestora.	E
	6.5 Măsuri ulterioare repoziţionării uterine în IU acute
Standard	În cazul IU acute medicul trebuie să efectueze după repoziţionarea uterului și stabilizarea hemodinamică a pacientei, extragerea manuală a placentei (dacă aceasta nu a fost efectuată).	E
Standard	În cazul în care delivrenţa s-a produs, medicul trebuie să efectueze (după repoziţionarea uterului și stabilizarea hemodinamică a pacientei) controlul manual uterin pentru aprecierea și asigurarea vacuităţii și integrităţii uterine.	E
Standard	Medicul trebuie să evalueze leziunile de părţi moi (examen cu valve și tact vaginal) și să efectueze sutura leziunilor canalului de naștere.	E
Standard	Medicul trebuie să indice administrarea de uterotone/ocitocice timp de 24 de ore după repoziţionarea IU acute în scopul prevenirii recidivelor IU acute: −       Metilergometrin −       Oxtocină/Carbetocin −       Misoprostol.	E
Opțiune	Medicul poate opta pentru montarea unui balon intrauterin Bakri care previne recidiva IU si limitează sângerarea.	E
Standard	Medicul trebuie să indice administrarea de antibiotice cu spectru larg pentru profilaxia infecţiilor puerperale (vezi ghidul „Profilaxia antibiotică în obstetrică și ginecologie”).	E
Standard	Medicul trebuie să indice ca în continuare reechilibrarea pacientei și monitorizarea ei complexă interdisciplinară să se desfășoare în cadrul secţiei ATI.	E
	6.6 Situații particulare
	6.6.1 Inversiunea uterină acută survenită în cursul operaţiei cezariene
Standard	Medicul trebuie să efectueze repoziţionarea imediată a uterului, extragerea manuală a placentei, controlul uterin apoi sutura tranșei uterine și administrarea de uterotone.	E
>Standard	Medicul trebuie să efectueze histerectomia totală în cazul în care este vorba de o placenta accreta.	E
	6.6.2 Inversiunea uterină acută fără decolarea placentei
Recomandare	Se recomandă medicului repoziţionarea uterului urmată de extracţie manuală a placentei, în inversiunile uterine de gradul I și II.	B
Argumentare	Repoziţionarea uterului înaintea extracţiei manuale a placentei reduce cantitatea de sânge pierdută. (5,12,15)	III
	6.7 Manevre controversate
Opțiune	În cazul IU acute medicul poate să instileze soluţie izotonă caldă în vagin prin intermediul unui tub steril (Metoda O’Sullivan), cu sau fără cupa Silastic ce se montează către fundul de sac posterior, presiunea hidrostatică exercitată asupra fundului uterin determinând repoziţionarea acestuia.	E
Opțiune	Medicul poate să aplice pense Museaux, fire montate pe col sau suturile de compresie B-Lynch sau Matsubara-Yano pentru a preveni recidiva IU acute sau subacute.	C
Argumentare	Pensele Museaux sau firele aplicate pe col pentru 24 de ore, concomitent cu administrarea de ocitocice, previn repetarea IU, până la asigurarea unui uter ferm retractat. (16, 17)	IV

• Urmărire și monitorizare

Standard	Medicul trebuie să indice monitorizarea pacientei cu IU tratată, în serviciul ATI.	E
Standard	Medicul trebuie să indice pacientei cu IU tratată: −       monitorizarea complexă a parametrilor vitali: −       puls −       temperatură −       tensiune arterială −       diureză −       saturație în oxigen (pulsoximetria) −       monitorizarea pierderilor de sânge pe cale vaginală: −      clinică și −       paraclinică (hemograma).	E

• Aspecte administrative

Recomandare	Se recomandă ca fiecare unitate medicală care efectuează tratamentul inversiunii uterine, să își redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele standarde.	E
Standard	Medicul trebuie să considere inversiunea uterină o urgenţă majoră medico – chirurgicală și să acţioneze în consecinţă.	E
Standard	Medicul curant trebuie să contacteze și să informeze de urgenţă șeful secţiei.	E
Recomandare	Se recomandă medicului să efectueze tratamentul inversiunii uterine acute în sala de operaţii.	E
Argumentare	Tratamentul are caracter de urgenţă. Transferul în sala de operaţii se va efectua în condiţiile în care se estimează că timpul necesar pentru mutarea pacientei nu complică starea acesteia.

 Bibliografie

Introducere

1. Dwivedi S, Gupta N, Mishra A, Pande S, Lal P. Uterine inversion: a shocking aftermath of mismanaged third stage of labour. Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol. 2013;2(3):292–295. doi: 10.5455/2320-1770.ijrcog20130907
2. Hostetler D, Bosworth M. Uterine inversion, a life-threatening obstetric emergency. J Am Board Fam Med. 2000;13(2):120–123. doi: 10.3122/15572625-13-2-120
3. Pauleta JR, Rodrigues R, Melo MA, Graça LM.Ultrasonographicdiagnosis of incomplete uterine inversion. Ultrasound Obstet Gynecol.2010;36:260.
4. Repke J, Ramin S, Barss V. Puerperal uterine inversion – March 2013
5. Bruno Rosa Silva, Fernanda de Oliveira Meller, Maria Laura Uggioni, Antonio Jose Grande, Napoleão Chiaramonte Silva, Tamy Colonetti, Jorge Roberto Rebello, Maria Inês da Rosa. Non-Puerperal Uterine Inversion: A Systematic Review. Gynecol Obstet Invest 2018;83:428–436 DOI: 10.1159/000488089

Evaluare și diagnostic

1. Wendel PJ, Cox SM. Emergent obstetric management of uterine inversion. ObstetGynecol Clin North Am 1995; 22:261–74.
2. Dali SM, Rajbhandari S, Shrestha S. Puerperal inversion of the uterus in Nepal: case reports and review of literature. J Obstet Gynaecol Res 1997; 23: 319–25.
3. Altabef KM, Spencer JT, Zinberg S. Intravenous nitroglycerin for uterine relaxation of an inverted uterus.Am J ObstetGynecol. 1992 Apr. 166(4):1237-8. 
4. Hostetler DR, Bosworth MF. Uterine inversion: a life-threatening obstetric emergency. J Am Board Fam Pract2000; 13: 120–3.
5. Witteveen T, van Stralen G, Zwart J, van Roosmalen J. Puerperal uterine inversion in the Netherlands: a nationwide cohort study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2013 Mar; 92(3):334-7
6. Lago J. Presentation of acute uterine inversion in the emergency department. Am J Emerg Med 1991; 9: 239–42.
7. Bhalla R, Wuntakal R, Odejinmi F, Khan RU. Acute inversion of the uterus. The Obstetrician &Gynaecologist 2009;11:13–18.
8. Bouchikhi, H. Saadi, B. Fakhir, H. Chaara, H. Bouguern, A. Banani & M.A. Melhouf (2008) Uterine Inversion; A case report, Libyan Journal of Medicine, 3:1, 58-59, DOI: 10.3402/ljm.v3i1.4754
9. Momin AA, Saifi SG, Pethani NR, Mitha SH. Sonography of postpartum uterine inversionfrom acute to chronic stage.J Clin Ultrasound. 2009 Jan. 37(1):53-6
10. Rita Bhalla, Rekha Wuntakal,Funlayo Odejinmi, Rehan U Khan. Acute inversion of the uterus. The Obstetrician & Gynaecologist 26 January 2011 org/10.1576/toag.11.1.13.27463
11. John P O’Grady. Malposition of the uterus, last update June 05, 2006, www.emedicine.com/med/topic3473.htm

Conduită

5. Rita Bhalla, Rekha Wuntakal,Funlayo Odejinmi, Rehan U Khan. Acute inversion of the uterus. The Obstetrician & Gynaecologist 26 January 2011 org/10.1576/toag.11.1.13.27463
6. Baskett TF. Acute uterine inversion: a review of 40 cases. J Obstet Gynaecol Can. 2002 Dec. 24(12):953-6. [Medline].
7. Catanzarite VA, Mofatt KD, Baker ML, Awadalla SG, Argubrigh KF, Perkins RP. New approachestothe management of acute puerperal uterine inversion. ObstetGynecol 1986; 68: 7S±10S
8. Dutta A. Management of acutely inverted uterus. 2017 Mid Essex Hospital Services.
9. Brar HS, Greenspoon JS, Platt LD, Paul RH. Acute puerperal uterine inversion. New Approaches to Management. J Repro Med1989; 34: 173±7
10. Abouliesh E, Ali V, Joumaa B, Lopez M, Gupta D. Anaesthetic management of acute puerperal uterine inversion. Br J Anaesth 1995; 75: 486±7
11. Robson S, Adair S, Bland P. A new surgical technique for dealingwith uterine inversion.Aust N Z J ObstetGynaecol. 2005 Jun. 45(3):250-1. 
12. Vijayaraghavan R, Sujatha Y. Acute postpartum uterine inversion with haemorrhagic shock: laparoscopic reduction: a new method of management?.BJOG. 2006 Sep. 113(9):1100-2. 
13. Baskett TF. Acute uterine inversion. Review of 40 cases. J ObstetGynaecolCan 2002; 24: 953–956.
14. Koh E¹, Devendra K, Tan LK.- B-Lynch suture for the treatment of uterine atony. Singapore Med J.2009 Jul;50(7):693-7.
15. Matsubara S, Baba Y. MY (Matsubara-Yano) uterine compression suture to prevent acute recurrence of uterine inversion. Acta Obstet Gynecol Scand.2013 Jun;92(6):734-5. doi: 10.1111/j.1600-0412.2012.01513.x

Anexa 4

1. H majd, T Nawaz, L Ismail, R Luker, S Kalla Acute uterine inversion as a cause of major post-partum haemorrhage : a case report and review of the literature com/ IJGO/12/1/4472
2. S. Raja Kumari *, Radha S Inversion of uterus with sub mucus fundal fibroid with secondary infection and shock: a rare case report, International Journal of Reproduction, Contraception, Obstetrics and Gynecology Kumari KSR et al. Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol. 2015 Apr;4(2):477-479

Anexe

Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la București, 13-15 Decembrie 2012

Anexa 2. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la București, 29-30 Martie 2019

Anexa 3. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

Anexa 4. Conduita în cazul inversiunii acute puerperal

Anexa 5. Medicamentele menţionate în ghid și utilizate în cazul IU

Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la București, 13-15 Decembrie 2012

Prof. Dr. Virgil Ancăr, Clinica Obstetrică Ginecologie, Spitalul Clinic de Urgență „Sf. Pantelimon”, Bucureşti

Dr. Teodor Amza, Spitalul de Obstetrică Ginecologie,  Râmnicu Vâlcea

Dr. Stelian Bafani, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Constanţa

Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, IOMC, Maternitatea „Polizu”, Bucureşti

Dr. Metin Beghim, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Constanţa

Conf. Dr. Elena Iolanda Blidaru, Clinica Obstetrică Ginecologie IV, Maternitatea “Cuza Vodă”, Iaşi

Dr. Mihaela Boț, Spitalul Universitar de Urgenţă Elias, Bucureşti

Prof Dr. Ştefan Buţureanu, Clinica Obstetrică Ginecologie III, Maternitatea „Elena-Doamna”, Iaşi

Dr. Gabriela Caracostea, Clinica Obstetrică Ginecologie I, Spitalul Judeţean Universitar de Urgenţă, Cluj-Napoca

Dr. Maxim Călăraşi, FECMF „Nicolae Testemitanu”- Chişinău, Rep. Moldova

Dr. Bogdan Călinescu, IOMC, Maternitatea „Polizu”, Bucureşti

Şef de lucrări Dr. Iuliana Ceauşu, Spitalul „Dr. I. Cantacuzino”, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Bucureşti

Prof. Dr. Petru Chitulea, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie, Oradea

Dr. Adriana Ciuvică, IOMC, Maternitatea „Polizu”, Bucureşti

Dr. Dorina Codreanu, Spitalul Clinic de Obstetrică Ginecologie „Panait Sârbu”, Bucureşti

Conf. Dr. Nădejdea Codreanu, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „N. Testemiteanu”, Chişinău

Dr. Ileana-Maria Conea, Spitalul Clinic „Sf. Ioan”- Maternitatea Bucur, Bucureşti

Dr. Anca Teodora Constantin, Ministerul Sănătăţii

Conf. Dr. Marius Crainea, UMF „V. Babeş” Timişoara, Clinica de Obstetrică-Ginecologie

Prof. Dr. Ioan Doru Crăiuţ, Spitalul Jud. Oradea Clinica Obstetrică-Ginecologie

SL Dr. Gheorghe Cruciat, Clinica Obstetrică Ginecologie I, Spitalul Judeţean Universitar de Urgenţă, Cluj-Napoca

Ana Derumeaux, UNFPA

Conf. Dr. Valentina Diug, FECMF „Nicolae Testemiteanu”- Chişinău Rep. Moldova

Dr. Mihai Dimitriu, Spitalul Clinic „Sf. Pantelimon”, Bucureşti

Dr. Gabriela Dumitru, IOMC, Maternitatea „Polizu”, Bucureşti

Dr. Alexandru Epure, IOMC- Maternitatea „Polizu”, Bucureşti

Dr. Ion Eremia, Spitalul Judeţean de Urgenţă Slatina, jud. Olt

Prof. Dr. Mihai Georgescu Brăila, Clinica Obstetrica Ginecologie II, Spitalul Universitar Craiova

Conf. Dr. Dorin Grigoraş, Clinica Obstetrică Ginecologie I, Spitalul Clinic de Obstetrică şi Ginecologie „Dr. Dumitru Popescu”, Timişoara

Dr. Mihai Horga, Institutul Est European de Sănătate a Reproducerii

Prof. Dr. Vasile Valerică Horhoianu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Universitar Bucureşti

Prof. Dr. Decebal Hudiţă, Spitalul „Dr. I. Cantacuzino”

Dr. Raluca Ioan, IOMC, Maternitatea „Polizu”, Bucureşti

Dr. Constantin Laurian Ioniţă, Spitalul Judeţean de Urgenţă, Călăraşi

Dr. Cristian Anton Irimie, Ministerul Sănătăţii

Dr. Alexandru Costin Ispas, Clinica Obstetrică Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas „Acad. N. Cajal”, Bucureşti

Prof. Dr. Bogdan Marinescu, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, Bucureşti

Dr. Claudia Mehedinţu, Clinica Obstetrică Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas „Acad. N. Cajal”, Bucureşti

Dr. Doina Mihăilescu, Clinica Obstetrică Ginecologie, Spitalul Universitar de Urgenţă „Elias”, Bucureşti

Dr. Vasile Munteanu, Spitalul Judeţean de Urgenţă Pireşti, jud. Argeş

Prof. Dr. Dimitrie Nanu, Clinica Obstetrică Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas „Acad. N. Cajal”, Bucureşti

Dr. Şerban Nastasia, Spitalul „Dr. I. Cantacuzino”, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Bucureşti

Conf. Dr. Cristina Neagu, Spitalul Clinic „Panait Sârbu”, Bucureşti

Dr. Dorin Neacşu, Spitalul Judeţean de Urgenţă, Buzău

Prof. Dr. Liliana Novac, Clinica Obstetrică Ginecologie I, Spitalul Clinic Municipal „Filantropia”, Craiova

Dr. Horia Olah, Spitalul Judeţean Clinic, Oradea

Conf. Dr. Anca Pătraşcu, Clinica Obstetrică Ginecologie II, Spitalul Clinic Municipal „Filantropia”, Craiova

Dr. Mihai Popescu, Spitalul de Obstetrică ginecologie, Ploieşti

Dr. Mircea Gabriel Preda, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, Bucureşti

Prof. Dr. Zenovia Florentina Pricop, Clinica Obstetrică-Ginecologie III „Elena-Doamna”, Iaşi

Conf. Dr. Lucian Puşcaşiu, Clinica Obstetrică Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Târgu-Mureş

Conf. Dr. Manuela Cristina Russu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul „Dr. I. Cantacuzino”, Bucureşti

Dr. Maria Stamate, Spitalul Judeţean de Urgenţă, Giurgiu

Prof. Dr. Florin Stamatian, Spitalul Judeţean Universitar de Urgenţă, Cluj-Napoca

Conf. Dr. Anca Stănescu, Maternitatea „Bucur”, Spitalul Clinic de Urgenta „Sf Ioan”, București

Dr. Gheorghe Marian Stoica, Spitalul de Obtetrică Ginecologie, Râmnicu Vâlcea

 

Prof. Dr. Silvia Stoicescu, Maternitatea „Polizu”, Bucureşti

Conf. Dr. Nicolae Suciu, IOMC, Maternitatea „Polizu”, Bucureşti

Prof. Dr. Bėla Szabó, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Târgu Mureş

Dr. Elisabeta Şerban, Spitalul Judeţean de Urgenţă Galaţi-OG II

Dr. Alma Ştefănescu, IOMC, Maternitatea „Polizu”, Bucureşti

Dr. Roxana Şucu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas „Acad. N. Cajal”, Bucureşti

Prof. Dr. Vlad Tica, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Constanţa

Dr. Oana Toader, IOMC, Maternitatea „Polizu”, Bucureşti

Dr. Corina Iliadi-Tulbure, FECMF „Nicolae Testemitanu”- Chişinău, Rep. Moldova

Dr. Kovacs Tunde, Spitalul Judeţean Universitar de Urgenţă Cluj-Napoca, Clinica Obstetrică Ginecologie I

Dr. Georgeta Vintea, Spitalul Judeţean de Urgenţă Piatra Neamţ

Dr. Andreea Vultur, Spitalul Clinic de Obstetrică Ginecologie „Panait Sârbu”, Bucureşti

Anexa 2.Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29 – 30 martie 2019

Prof. Dr. Radu Vlădăreanu, București

Prof. Dr. Daniel Mureșan, Cluj-Napoca

Prof. Dr. Nicolae Suciu, Bucureşti

Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, Bucureşti

Prof. Dr. Elvira Bratilă, București

Prof. Dr. Ștefan Buțureanu, Iaşi

Prof. Dr. Crîngu Ionescu, București

Prof. Dr. Claudiu Mărginean, Târgu Mureș

Prof. Dr. Claudia Mehedințu, Bucureşti

Prof. Dr. Dan Mihu, Cluj-Napoca

Prof. Dr. Marius Moga, Brașov

Prof. Dr. Mircea Onofriescu, Iași

Prof. Dr. Gheorghe Peltecu, București

Prof. Dr. Lucian Pușcașiu, Târgu-Mureş

Prof. Dr. Liana Pleș, București

Prof. Dr. Manuela Russu, Bucureşti

Prof. Dr. Demetra Socolov, Iași

Prof. Dr. Răzvan Socolov, Iași

Prof. Dr. Florin Stamatian, Cluj-Napoca

Prof. Dr. Anca Stănescu, Bucureşti

Prof. Dr. Vlad Tica, Constanţa

Conf. Dr. Costin Berceanu, Craiova

Conf. Dr. Elena Bernad, Timișoara

Conf. Dr. Iuliana Ceaușu, Bucureşti

Conf. Dr. Radu Chicea, Sibiu

Conf. Dr. Alexandru Filipescu, București

Conf. Dr. Gheorghe Furău, Arad

Conf. Dr. Dominic Iliescu, Craiova

Conf. Dr. Laurentiu Pirtea, Timișoara

Conf. Dr. Ștefania Tudorache, Craiova

ȘL Dr. Șerban Nastasia, Bucureşti

Dr. Marius Calomfirescu, București

Asist. Univ. Dr. Mihaela Boț, București

Dr. Alina Marin, București

Anexa 3.Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Standard	Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepţiile fiind rare şi greu de justificat.
Recomandare	Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forţa Standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raţional, logic şi documentat.
Opţiune	Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite.  Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesită justificare.

Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de recomandare

Grad A	Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).
Grad B	Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).
Grad C	Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV).  Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.
Grad E	Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

Nivel Ia	Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate
Nivel Ib	Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat, bine conceput
Nivel IIa	Dovezi obţinute din cel puţin un un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine concepute
Nivel IIb	Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare
Nivel III	Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute
Nivel IV	Dovezi obţinunte de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu

Anexa 4.Conduita în cazul inversiunii acute puerperale

	Diagnosticul inversiunii uterine
	1.   Tentarea repoziţionării manuale a uterului* concomitent cu 2.   Corectarea hipovolemiei sau a șocului
			Eșec
1.      Tocolitice: −  MgSO4 4-6 g i.v. în 5-10 min, repetat la 20 minute SAU −  Hexoprenalină 10 μg (1 fiolă x 2ml) administrată intravenos lent, în bolus şi se continuă cu perfuzie intravenoasă cu viteza de 0,3 μg/min. −  Nitroglicerină 100 μg i.v., la 1-2 minute interval, până la doze totale de 250- 500 μg   2.      Tentarea repoziţionării manuale (tehnica Johnson)						Eșec
Reușită
					Anestezie generală IOT Tentarea repoziţionării manuale
Extracție manuală de placentă Control manual al cavității uterine Masaj uterin Uterotone Antibiotice (+/-)
					TEHNICI CHIRURGICALE*: 1.   Huntington: abord abdominal cu tracţiunea ligamentelor rotunde și a fundului uterin pentru refacerea anatomiei uterine 2.   Haultain: abord abdominal cu incizia inelului cervical posterior, repoziţionarea uterului și sutura inciziei 3.   Spinelli: abord transvaginal cu incizia inelului cervical anterior după disecția vezicii urinare(1) 4.   Cascarides: abord transvaginal cu incizia inelului cervical posterior (2)

*Se va încerca de primă intenţie tehnica Huntington; în caz de eșec se va aplica tehnica Haultain.

Anexa 5.Medicamentele menţionate în ghid și utilizate în cazul IU

Numele medicamentului	OXITOCINĂ
Indicaţii	Produce contracţii ritmice ale uterului gravid, cu efect progresiv pe măsura creșterii vârstei gestaţionale și a apariţiei de receptori ocitocici la nivelul uterului; În doze mici determină creșterea frecvenţei și intensităţiicontracţiilor uterine, în doze maridetermină contractura tetanică a uterului; vasopresor și antidiuretic; f de 2 ml/2 UI sau 1 ml/ 5 UI
Doza pentru adulţi	Iniţial pev 1-2 mUI/min, se crește cu 1-2 mUI/min la fiecare 30 min până la contractilitate uterină adecvată sau maxim 20 mUI/min (10 UI la 1.000 ml soluţie cristaloidă); administrare în travaliu doar în pev! 2 UI i.v. = doza administrată pentru dirijarea perioadei a 3-a 2 UI i.v. = doza administrată profilactic pacientei cu antecedente de hemoragie în delivrenţa sau cu factori de risc pentru hemoragie în perioada a 3-a sau a 4-a (HGP 3-4), dacă se efectuează control uterin 2 UI i.v. = doza administrată în perioada a 4-a 10 UI (5 f de 2 UI sau 2 f de 5 UI) în p.e.v. 1.000 ml glucoza 5% în ritm de 10-15 pic/min timp de 4 ore dacă există un risc major de hemoragie în postpartum 10 UI în p.e.v. 500 ml ser fiziologic în ritm de 10-20 pic/min timp de 4 ore dacă există atonie uterină 10 UI i.m. = doza în postpartum în caz de atonie uterină și colaps circulator.
Contraindicaţii	Hipersensibilitate documentată, HTAIS severă, hiperdinamică uterină, prezentaţii distocice, travalii în care nașterea pe cale vaginală trebuie evitată (neoplasm cervical, prolabare de cordon, placenta praevia totală, vase praevia)
Interacţiuni	Crește efectul hipertensiv al simpatomimeticelor
Sarcină și alăptare	Categoria X – contraindicat în sarcină; precauţie în alăptare
Atenţie!	Risc de hipotensiune, aritmii, stop cardiac la injectare bolus; intoxicaţie cu apă la aport oral hidric; monitorizare fetală

 

 

Numele medicamentului	METILERGOMETRINĂ
Indicaţii	Alcaloid care produce contracţia tetanică a uterului; fiole de 1 ml/0,2 mg
Doza pentru adulţi	0,2 ml i.v. = doza administrată pentru dirijarea perioadei a 3-a 0,2 ml i.m. = doza administrată în primul minut în postpartum În atonia uterină: 0,2 ml i.v. lent (efectul apare în 10 secunde), repetabilă la 30 min, sau 0,2 ml diluat în 500 ml ser fiziologic și administrat în debitul necesar efectului uteroton, sau 0,2 ml i.m. (efectul apare în 7 minute) 0,2 ml intracervical în caz de atonie uterină și colaps circulator.
Contraindicaţii	Medicul nu trebuie să indice niciodată administrarea de metilergometrină la parturiente și lăuze cu: –    hipertensiune indusă de sarcină –    eclampsie –    hipertensiune preexistentă sarcinii –    angina pectorală –    boli vasculare obliterante periferice
Interacţiuni	Nu se asociază cu vasoconstrictoarele
Sarcină și alăptare	Categoria X – contraindicat în sarcină și travaliu pâna la degajarea umărului
Atenţie!	Efecte secundare: greţuri, vărsături

 

Numele medicamentului	MISOPROSTOL
Indicaţii	HGP 3-4 severe; determina contractia tetanica a uterului la doze mari; tablete de 200 mcg
Doza pentru adulţi	În HGP 3-4 severe = doze de 200 mcg p.o. și 400 mcg sublingual, sau 800-1.000 mcg intrarectal, pentru a obţine efect rapid 400-600 micrograme p.o. în primul minut în postpartum
Contraindicaţii	Sarcina, paciente cu intoleranţă la prostaglandine
Interacţiuni	Poate crește efectul oxitocinei (trebuie așteptat 6-12 ore după administrarea misoprostolului  pentru  a  se  administra  oxitocină),  fără  interacţiuni  cu antiinflamatoarele nesteroidiene
Sarcină și alăptare	Categoria X – contraindicat în sarcină
Atenţie!	Determină contracţia tetanică a uterului la doze mari; efecte secundare: greţuri, vărsături, cefalee, bronhospasm, diaree, hipertermie și hipertensiune
Numele medicamentului	SULFAT DE MAGNEZIU
Indicaţii	Sulfatul de magneziu are acţiune spasmolitică, antianafilactică, anticonvulsivantă și sedativă (de scurtă durată). Are acţiune spasmolitică asupra asupra tetaniei uterului. Acţionează  asupra  musculaturii  bronșice. Exercită  în  același  timp  acţiune antiemetizantă și antișoc
Doza pentru adulţi	Adulţi: 1-3 fiole zilnic, în injecţii intravenoase (lente), în cazuri grave (eclampsie, tetanos), 0,2 ml/kg corp la 3-4 ore 4-6 g i.v. în 5-10 min, repetat la 20 minute pentru tocoliză acută
Contraindicaţii	Boala Addison, intoxicaţii cu barbiturice, insuficienţă renală
Interacţiuni	Potenţarea efectului său de către nifedipină. Toxicitatea sa este crescută de aminoglicozide. Depresia sistemului nervos central este crescută la asocierea de sedative. Cardiotoxicitatea  sa  este  crescută  de  ritodrină.  Asocierea  cu betametazona poate duce la edem pulmonar acut.
Sarcină și alăptare	Categoria B – deobicei sigur, dar beneficiile trebuie să depășească riscurile
Atenţie!	Monitorizarea tensiunii arteriale; magnezemia trebuie monitorizată pentru evitarea supradozării; diaree, aritmii, hipotensiune, depresie respiratorie și nervoasă la administrare rapidă i.v.

 

Numele medicamentului	HEXOPRENALINA
Indicații	Iminența de avort și de naștere prernatură.
Doza pentru adulţi	Tratamentul se începe cu 10 μg Hexoprenalină (1 fiolă x 2ml) administrată intravenos lent, în bolus şi se continuă cu Hexoprenalină în perfuzie intravenoasă cu viteza de 0,3 μg/min.
Contraindicații	Hexoprenalina nu se administrează în caz de: hiperfuncție tiroidiană, boli cardiace, mai ales inflamatorii ale miocardului, disfuncții cardiace cu frecvență cardiacă mare și anumite valvulopatii; boli severe hepatice și renale, glaucom, hemoragii uterine severe (decolare prematură de placentă), infecții uterine.
Interacțiuni	Hexoprenalina poate interacționa cu unele medicamente. Unele preparate antihipertensive ca beta-blocantele reduc sau anulează efectul. Acțiunea medicamentelor antidiabetice este redusă. Hexoprenalina nu se folosete  împreună cu alcaloizi ergotaminici.
Sarcină  și alăptare	Categoria B – Medicamentul nu se va folosi în timpul perioadei de alăptare.
Atenție!	Se recomandă monitorizarea frecvenței cardiace, tensiunii arteriale a mamei și alura ventriculară a fătului în timpul folosirii Hexoprenalinei. La pacientele care prezintă o creștere marcată a frecvenței cardiace (mai mult de 130/minut) și în cazuri cu o scădere importantă a tensiunii arteriale, dozarea trebuie redusă, iar în cazurile care prezintă acuze majore, ca dispnee, angină pectorală, senzație de presiune toracică sau semne de insuficiență cardiacă, trebuie imediat întrerupt. La gravide cu diabet zaharat se recomandă controlul metabolismului glucidic, deoarece Hexoprenalina poate produce creșteri individuale variabile ale glicemiei. În timpul tratamentului cu Hexoprenalină diureza este redusă și trebuie avută în vedere posibilitatea formarii de edeme. A se preveni orice aport excesiv de lichid, doza medie zilnică nu trebuie să depașeasca 1.500 ml. A se reduce aportul de sare. Se impune oprirea folosirii de Hexoprenalina înainte de începerea anesteziei cu Halotan. În cazuri ce prezintă o ruptură a membranelor fetale și o dilatare a colului uterin mai mult de 2 – 3 cm, șansele pentru folosirea cu succes a tratamentului tocolitic sunt mici.

 

Numele medicamentului	NITROGLICERINA
Indicaţii	Tratamentul crizelor de angină pectorală, tratamentul preventiv pe termen foarte scurt (sau precritic) al crizelor anginoase. Relaxant al musculaturii netede uterine.
Doza pentru adulţi	100 μgi.v., la 1-2 minute interval, până la doza totală de 250- 500 μg
Contraindicaţii	Insuficienţă cardiacă, glaucom, tromboză coronariană acută, ramolisment cerebral, hipotensiune posturală, hipertensiune intracraniană, idiosincrazie; stări de șoc și colaps, anemii grave.
Interacţiuni	Asocierea cu derivaţii de ergot poate duce la hipertensiune, de evitat. Administrareala mai puţin de o ora de la ingestia de etanol poate cauza  hipotensiune. Poate diminua efectul heparinumului.
Sarcină și alăptare	Categoria C – siguranţă incertă a utilizării în sarcină. Nu s-au observat efecteteratogene la oameni sau la animale. Totuși, se recomandă administrarea atentă înprimul trimestru de sarcină.
Atenţie!	Monitorizarea tensiunii arteriale și a pulsului.