Managementul sindroamelor neurologice paraneoplazice: raportul grupului de lucru EFNS

Ministerul Sanatatii

Ordinul nr. 1223/2010 

 

Cuvinte cheie: cancer, investigatie, neurologie, paraneoplazic, tratament

 

Sindroamele neurologice paraneoplazice (PNS) reprezintă efectele la distanţă ale cancerului asupra sistemului nervos. Prezentul raport reprezintă o prezentare generală a managementului PNS clasice ca encefalita limbică paraneoplazică, neuronopatia senzorială subacută, degenerescenţa cerebeloasă paraneoplazică, mioclonusul-opsoclonusul paraneoplazic, sindromul miastenic Lambert-Eaton şi hiperexcitabilitatea nervoasă periferică paraneoplazică. Miastenia gravis şi neuropatiile paraproteinemice nu sunt incluse în acest raport. Nu au fost posibile recomandări bazate pe dovezi dar   s-a ajuns la un consens privind reguli de bună practică medicală. Sunt indicate investigaţiile urgente, în special în sindroamele ce afectează sistemul nervos central, astfel încât să poată fi posibil un tratament cât mai precoce al tumorii si să poată fi prevenite distrucţia neuronală progresivă şi deficitele neurologice ireversibile. Anticorpii onconeuronali sunt de mare importanţă în investigarea PNS şi sunt utili în depistarea tumorii subiacente. PDG-PET este folositoare atunci când screening-ul radiologic tumoral iniţial a fost negativ. Detecţia şi tratamentul precoce al tumorii par să ofere cea mai mare sansă pentru stabilizarea PNS. Terapia imună nu are de obicei nici un efect sau are un efect moderat asupra sindroamelor ce implică sistemul nervos central insă acest tip de terapie este benefică pentru PNS ce afectează jonctiunea neuromusculară. Toti pacientii cu PNS ar trebui sa primească tratament simptomatic.

Introducere

Sindroamele neurologice paraneoplazice (PNS) au fost iniţial definite ca sindroame neurologice de cauză necunoscută care de obicei antedatează diagnosticul unui cancer care stă la baza acestui sindrom şi care nu este de obicei evident clinic. In ultimele două decade,  s-a descoperit că multe dintre PNS sunt asociate cu anticorpi impotriva unor antigene neuronale exprimate de tumoră (anticorpi onconeuronali) ceea ce a sugerat ca unele dintre SNP sunt mediate imun. PNS sunt rare si apar la <1% din pacienţii cu cancer. Diagnosticul şi tratamentul PNS sunt importante intrucât deficitul neurologic cauzat de aceste sindroame este de obicei sever iar diagnosticul corect poate duce la descoperirea unei tumori mici cu şansă de vindecare.

Tabelul 1: Sindroame neurologice paraneoplazice şi tratamentul lor
Sindrom paraneoplazic	Tumori asociate frecvent	Anticorpi onconeurali	Răspuns la terapia simptomatică	Răspuns la terapia imunologică	Răspuns la terapia tumorală
Encefalită limbică	SCLC Cancer testicular Cancer de sân Boală Hodgkin’s Timom	Hu Ma2 CV2/CRMP5 Amfifizină VGKC, dar nu sunt specifici ptr paraneoplazie	Da	Variabil. Pacienţii Ma2 pozitivi şi cei fără anticorpi onconeurali par să răspundă cel mai bine	Da, pacienţii se stabiliuează frecvent dacă se efectuează tratament precoce
Neuronopatie senzorială subacută	SCLC Cancer de sân Cancer ovarian Sarcoame Boală Hodgkin’s	Hu CV2/CRMP5	Da	Rar	Da, în special în cazul tratamentului precoce
Degeneresccenţă cerebeloasă	Cancer ovarian Cancer de sân SCLC Boală Hodgkin’s	Yo Hu Tr CV2/CRMP5 VGCC, dar nu sunt specifici ptr paraneoplazie	Da	Rar	Da, în special în boala Hodgkins
Opsoclonus- mioclonus	Cancer pulmonar Cancer de sân Cancere în sfera ginecologică Melanom Histiocitom Neuroblastom la copii	Ri Hu Ma2 Amfifizină De obicei, nici unul, în special la copii	Da	Ocazional la adulţi Frecvent la copii	Da
Sindrom miastenic Lambert-Eaton	SCLC	VGCC, dar nu sunt specifici ptr paraneoplazie	Da	Da	Da
Hiperexcitabilitatea nervoasă periferică	Timom SCLC Non-SCLC Boală Hodgkin’s Plasmocitom	VGKC, dar nu sunt specifici ptr paraneoplazie	Da	Da	Da
SCLC, cancer pulmonar cu celule mici

Recent, criterii de diagnostic pentru PNS au fost publicate de Paraneoplastic Neurological Syndromes Euronetwork. In acest document grupul de lucru EFNS, ca parte a Paraneoplastic Neurological Syndromes Euronetwork, a enuntat principii generale pentru managementul PNS clasice.

Metode

Grupul de lucru a luat in considerare diferite sindroame paraneoplazice si a decis să se concentreze  asupra celor clasice [1]: Encefalita limbică paraneoplazică (PLE), neuronopatia senzorială subacută (SSN), degenerescenţa cerebeloasă paraneoplazică (PCD), opsoclonusul-mioclonusul paraneoplazic (POM), sindromul miastenic Lambert-Eaton (LEMS), hiperexcitabilitatea nervoasă periferică paraneoplazică (PPNH)  (Tabelul 1). Miastenia gravis nu a fost inclusă si va fi discutată ulterior pe larg impreună cu sindromul miastenic Lambert-Eaton si hiperexcitabilitatea nervoasă periferică intr-un raport separat al grupului de lucru privind tratamentul bolilor neuromusculare.Neuropatiile paraproteinemice au fost prezentate anterior intr-un raport al unui grup de lucru EFNS. Retinopatia paraneoplazică si dermatomiozita nu au fost incluse în acest raport. Strategiile de cercetare au inclus literatură in limba engleză  din bazele de date: Cochrane, MedLine şi PubMed (data ultimei căutări a fost 15 decembrie 2004). Printre cuvintele cheie utilizate pentru căutare au fost: “encefalită limbică”, “neuronopatie senzorială”, “ataxie cerebeloasă”, “mioclonus-opsoclonus”, ”sindrom miastenic Lambert-Eaton”, “neuromiotomie” în combinaţie cu “investigaţie” şi “terapie”. Toate dovezile găsite au fost clasificate în clasa IV – rapoarte de cazuri, serii de cazuri şi opiniile experţilor [3]. Astfel, nu putem avea nici o recomandare de nivel A,B sau C [3]. Oricum, prin consens au fost stabilite reguli de buna practică medicală. 

Encefalita limbică paraneoplazică 

Manifestări clinice 

Encefalita limbică paraneoplazică se caracterizează printr-un debut acut sau subacut al unor simptome ce sugerează afectarea sistemului limbic. Pacienţii pot dezvolta pierderi de scurtă durată ale memoriei sau amnezie, pot deveni dezorientaţi sau pot dezvolta psihoze cu halucinaţii vizuale sau auditive sau obsesii cu idei paranoide. În mod obişnuit pot să apară confuzie, depresie şi anxietate. Aproximativ 50% dintre pacienţi prezintă crize generalizate sau  parţiale complexe. La majoritatea pacienţilor, simptomele antedatează, în medie cu 3-5 luni,  diagnosticul unei tumori. Encefalita limbică paraneoplazică este preferenţial asociată cu: cancerul pulmonar cu celule mici (SCLC) (40%), tumorile germinative primare testiculare (20%), cancerul de sân (8%), limfomul Hodgkin’s, timoamele şi teratoamele imature [4]. 

Investigaţii 

La pacienţii cu PLE apar modificări pe imaginile de rezonanţă magnetică (IRM) în aproximativ 60% din cazuri, procentul putând fi cu mult mai mare dacă sunt achiziţionate şi secvenţe FLAIR. Cele mai evidente modificări IRM sunt la nivelul secvenţelor coronale şi în mod tipic constau în hiperintensitaţi anormale de semnal pe secvenţele T2 la nivelul unuia sau ambilor lobi temporali mediali. Pe secvenţele T1 aria limbică temporală poate fi hipointensă şi atrofică şi rar poate apărea iin hipersemnal când se foloseşte substanta de contrast [5]. În absenţa modificărilor pe IRM, examinarea FDG-PET  ar trebui să arate o activitate crescută a trasorului la nivelul lobilor temporali mediali, ceea ce poate să reflecte stadiul acut al procesului inflamator [6]. La 45% din pacienţi, EEG arată modificări epileptice la nivelului lobilor temporali, dar la majoritatea pacienţilor apar unde lente la nivel temporal unilateral sau bilateral. Examenul lichidului cefalorahidian arată modificări inflamatorii (ex: pleiocitoză şi benzi oligoclonale) la aproximativ 60% dintre pacienţi.

La 60% dintre pacienţii cu PLE pot fi găsiţi anticorpi onconeuronali în lichidul cefalorahidian şi în ser. Cei mai frecvenţi anticorpi onconeuronali sunt: anti-Hu, anti-Ma2 (cu sau fără anti-Ma1), anti-CV2/CRMP5 şi anti-amfifizină. 78% dintre pacienţii cu PLE şi anticorpi anti-Hu au simptome sugestive pentru disfuncţii în alte zone ale sistemului nervos decât sistemul limbic. De fapt, PLE poate fi afecţiunea de debut sau predominantă la pacienţii cu encefalomielită paraneoplazică (PEM) sau cu sindrom „anti-Hu”. Aceşti pacienţi au de obicei peste 40 de ani iar tumora subiacentă este cancerul pulmonar cu celule mici.

Pacienţii ce prezintă doar anticorpi Ma2 sunt de obicei bărbaţi, cu vârsta sub 40 de ani şi se prezintă cu simptome ce sugerează disfuncţii ale diencefalului sau ale porţiunii superioare a trunchiului cerebral. Examinarea prin IRM poate arăta leziuni la nivelul lobilor temporali mediali, hipotalamusului, ganglionilor bazali, talamusului sau coliculilor cvadrigemeni superiori [7]. Anticorpii CV2/CRMP5 sunt detectaţi la pacienţii cu timoame sau cancer pulmonar cu celule mici [8]. Anticorpii VGKC pot fi asociaţi cu PLE şi timoame sau cu encefalita limbică non-paraneoplazică [9-11].

Pacienţii cu vârsta peste 40 de ani, fumători, ce prezintă anticorpi Hu trebuie să fie investigaţi pentru depistarea unui cancer pulmonar cu celule mici. De asemenea, pacienţii anti-Hu pozitivi pot avea tumori extratoracice, dar acestea pot fi considerate responsabile pentru prezenţa PLE numai atunci când exprimă antigene Hu [12]. Absenţa anticorpilor Hu nu exclude prezenţa cancerului pulmonar cu celule mici. La pacienţii cu vârsta peste 40 de ani, fără anticorpi onconeurali, cele mai frecvent asociate tumori sunt cancerul de sân, cancerul pulmonar altul decât cel cu celule mici şi timoamele. Mijloacele imagistice utilizate pentru a detecta cancerul pulmonar cu celule mici includ tomografia computerizată toracică de înaltă rezoluţie (CT) şi PDG-PET, dacă la  CT nu s-au găsit modificări [13-14]. O atenţie specială trebuie acordată ganglionilor mediastinali anormali. Bronhoscopia nu arată de obicei modificări. La bărbaţii cu vârsta sub 40 de ani prezenţa anticorpilor Ma2 sugerează prezenţa cancerului testicular care trebuie evaluat ultrasonografic. 

Tratament 

Abordarea ce oferă cea mai mare ameliorare şi stabilizare a simptomelor neurologice constă în detecţia şi tratamentul precoce al tumorii subiacente. La bărbaţii ce au doar anticorpi Ma2 şi prezintă un risc crescut de a avea cancer testicular (prezenţa calcificărilor şi testicul necoborât) este indicată de elecţie orhidectomia şi examinările seriate ale testiculelor pentru a exclude un carcinom in situ. Abundenţa dovezilor că PLE este mediată imun a dus la utilizarea terapiei imunologice. Nu există dovezi referitor la care terapie imunologică ar trebui folosită. Pacienţii sunt de obicei trataţi cu una sau mai multe din următoarele: imunoglobuline administrate intravenos, plasmafereză, corticoterapie [4]. Pacienţii cu PLE fără anticorpi onconeuronali sau cu anticorpi Ma2 (cu sau fără Ma1) par să răspundă mai bine la terapia imunologică [4]. Terapia simptomatică la pacienţii cu PLE se adresează crizelor epileptice şi simptomelor din sfera psihiatrică. 

Neuronopatia senzitiva subacută (SSN) 

Manifestări clinice 

Deşi s-a raportat prezenţa mai multor neuropatii in context paraneoplazic, numai SSN este considerată a fi un sindrom neurologic paraneoplazic clasic [1]. SSN este asociată în 70-80% din cazuri cu cancerul pulmonar cu celule mici, dar poate apărea şi la pacienţii cu cancer de sân, cancer ovarian, sarcoame şi boală Hodgkin’s [15]. SSN precede manifestările clinice evidente ale cancerului subiacent în medie cu 4,5 luni. Debutul SSN este de obicei subacut şi rapid progresiv pe parcursul mai multor săptămâni, ulterior se ajunge la o fază de platou. Distribuţia este frecvent multifocală şi asimetrică. Simptomele constau în durere şi parestezii [12]. Membrele superioare sunt afectate de obicei încă de la debut sau sunt aproape invariabil implicate pe parcursul evoluţiei. Tulburarea de sensibilitate, afectând in special sensibilitatea profundă, duce de obicei la ataxie senzorială severă iar reflexele osteotendionoase sunt absente. Pot apărea tulburări de sensibilitate şi la nivelul feţei, toracelui şi abdomenului. Mulţi dintre pacienţi devin imobilizaţi la pat dar au fost raportate şi cazuri în care evoluţia a fost foarte lentă [16]. SSN apare la 74% dintre pacienţii cu encefalomielită paraneoplazică fiind manifestarea predominantă în 50-60% din cazuri şi singura manifestare în 24% din cazuri [12]. Poate apărea frecvent neuropatie autonomică manifestată prin pseudo-ocluzii la nivelul tractului digestiv. 

Investigaţii 

La analiza lichidului cefalorahidian pot apărea concentraţii ridicate de proteine, pleiocitoză şi uneori benzi oligoclonale. Marca electrofiziologică este o alterare severă şi difuză a potenţialelor de acţiune electrice nervoase senzoriale care sunt fie absente fie mult reduse [17]. Vitezele de conducere motorii pot fi uşor modificate. De obicei nu este nevoie de biopsie nervoasă, dar aceasta poate fi uneori de ajutor în diferenţierea SSN de mononeuropatiile multiple datorate vasculitelor.

Anticorpii Hu sunt cel mai frecvent asociaţi cu SSN. Specificitatea lor estimată în diagnosticul cancerului la pacienţii cu suspiciune de SSN este de 99%, dar sensibilitatea este de 82% [19]. Absenţa anticorpilor Hu nu exclude prezenţa unui cancer subiacent. În neuropatiile periferice pot fi prezenţi şi anticorpii CV2/CRMP5 [20]. În această situaţie neuropatia este de obicei senzitiva sau senzitivo-motorie, membrele superioare fiind mai puţin frecvent implicate, dar se poate asocia frecvent ataxie cerebeloasă [8-21]. Pattern-ul electrofiziologic este axonal sau mixt axonal şi demielinizant. Cancerul pulmonar cu celule mici, tumorile neuroendocrine şi timoamele sunt de obicei asociate cu anticorpi CV2/CRMP5. Atunci când tomografia computerizată toracică de înaltă rezoluţie nu arată modificări se recomandă efectuarea FDG-PET [13,14]. 

Tratament 

Într-un studiu retrospectiv pe 200 de pacienţi cu PEM/SSN, tratamentul tumorii a fost un predictor independent al ameliorării şi stabilizării afecţiunii neurologice [12] ceea ce sugerează că diagnosticul precoce al cancerului reprezintă cel mai important mod de stabilizare a simptomelor neurologice. Deşi analize ocazionale arată că pacienţii cu SSN şi anticorpi Hu pot beneficia de pe urma terpiei imunosupresive, serii mai largi nu au arătat un beneficiu clar al imunoglobulinelor administrate intravenos,corticoterapiei, plasmaferezei sau ciclofosfamidei, administrate singure sau în combinaţii [22]. Tratementul simptomatic se adresează durerii neuropatice, ataxiei senzoriale şi manifestărilor autonomice    

(ex: hipotensiunea ortostatică). 

Degenerescenţa cerebeloasă paraneoplazică (PCD) 

Manifestări clinice 

Degenerescenţa cerebeloasă paraneoplazică se caracterizează prin instalarea subacută a unei disfuncţii pancerebeloase severe. Semnele cerebeloase debutează de obicei cu ataxia mersului şi progresează pe parcursul mai mulor săptămâni sau luni către ataxie de obicei simetrică a trunchiului şi membrelor, cu dizartrie şi nistagmus[23].Ocazional simptomatologia se instalează brusc, în mai puţin de câteva ore sau zile. Vertijul este obişnuit şi mulţi pacienţi se plâng de diplopie. Deficitul cerebelos de obicei se stabilizează dar pacienţii sunt intens afectaţi şi cei mai mulţi devin imobilizaţi la pat în primele trei luni de la diagnostic. PCD este asociată cu precădere cu cancerul ovarian, cancerul de sân, cancerul pulmonar cu celule mici şi boala Hodgkin’s.

Investigaţii 

Examinarea prin rezonanţă magnetică cerebrală nu arată modificări în stadiile precoce, ulterior, în stadiile tardive poate demonsta atrofie cerebeloasă. Analiza lichidului cefalorahidian arată semne inflamatorii fără prezenţa celulelor neoplazice (ex: pleiocitoză şi benzi oligoclonale) la aproximativ 60% dintre pacienţii cu PCD. 

Cel mai frecvent asociaţi cu PCD sunt anticorpii Yo. Aceşti pacienţi sunt in majoritate femei cu o medie de vârstă de 61 de ani. Cancerele asociate sunt cel de ovar, cel de sân şi cele din sfera ginecologică. Pacienţii cu anticorpi Hu, spre deosebire de cei ce prezintă anticorpi Yo, au mai frecvent cancer pulmonar cu celule mici, sunt în egală măsură femei sau bărbaţi şi prezintă de obicei alte manifestări neurologice datorate encefomielitei paraneoplazice [12]. Neuropatia apare la 60% dintre pacienţii cu PCD şi anticorpi CV2/CRMP5 [8,21], acest tip de anticorpi apărând la aproximativ 7% dintre pacienţii cu PCD [24]. Cei cu anticorpi CV2/CRMP5 sunt in majoritate bărbaţi (70%) cu o medie de vârstă de 62 de ani. Cel mai frecvent asociat este cancerul pulmonar cu celule mici (60%). Anticorpii Tr sunt specifici pacienţilor cu PCD şi boală Hodgkin’s, care este al treilea cancer ca frecvenţă ce se ascociază cu PCD, după cel pulmonar cu celule mici şi cel ovarian. Spre deosebire de ceilalţi anticorpi, cei Tr dispar de obicei după tratamentul tumorii sau, la unii pacienţi, sunt găsiţi numai în lichidul cefalorahidian [25]. Anticorpii Ri sunt observaţi în principal  la pacienţii cu ataxie cerebeloasă şi opsoclonus-mioclonus paraneoplazic. Cancerele asociate sunt cel de sân şi de plamân. Au fost raportate câteva cazuri de PCD la pacienţi cu anticorpi anti amfifizină, Ma2, Zic4, mGluR1 sau VGCC [1,26,27]. Absenţa anticorpilor onconeurali nu exclude diagnosticul de PCD, numai 50% dintre pacienţii cu PCD prezentând astfel de anticorpi [24]. 

Dacă se suspectează un cancer pulmonar cu celule mici trebuie efectuată o tomografie computerizată toracică de înaltă rezoluţie. O atenţie specială trebuie acordată ganglionilor mediastinali anormali. Bronhoscopia nu arată de obicei modificări. Utilizarea FDG-PET ar trebui rezervată pacienţilor cu anticorpi onconeurali la care imagistica convenţională nu a depistat tumora subiacentă [13,14]. La pacienţii fără anticorpi onconeurali sensibilitatea şi specificitatea FDG-PET sunt scăzute. Dacă se suspectează o tumoră în sfera ginecologică sunt recomandate o examinare atentă a regiunii mamare şi pelvine, mamografie şi tomografie computerizată pelvină. Dacă, cu ajutorul acestor explorări nu se găseşte nici o malignitate atunci sunt justificate explorarea chirurgicală şi anexectomia, în special la femeile în perioada postmenopauză ce au anticorpi Yo [23]. 

Tratament 

Tratamentul tumorii subiacente are cele mai mari şanse de a stabiliza acest sindrom [27]. Terapia imunologică este rareori eficientă, dar sunt raportate câteva cazuri de ameliorări la pacienţi ce au primit imunoglobuline administrate intravenos, steroizi sau plasmafereză [22,29,30]. Pacienţii cu anticorpi anti-Tr şi boală Hodgkin au şanse mai mari de ameliorare decât cei cu alte tipuri de anticorpi [25]. Pentru cei cu anticorpi Yo, prognosticul este mai rezervat în cazul cancerului ovarian şi mai bun în cazul cancerului de sân [31]. Prognosticul este de asemenea mai bun la pacienţii fără anticorpi onconeurali faţă de cei cu anticorpi Hu [24]. Tratamentul simptomatic al ataxiei cerebeloase include neuroreabilitare cu terapie logopedică si reeducarea deglutitiei. Administrarea de propranolol sau medicamente antiepileptice duce la îmbunătaţiri modeste. 

Opsoclonusul-mioclonusul paraneoplazic (POM) 

Manifestări clinice 

Opsoclonusul reprezintă mişcarea involuntară a ochilor în orice direcţie. Nu se remite la întuneric şi nici la închiderea ochilor şi poate apărea intermitent, sau in cazurile mai severe poate fi permanent. În POM, opsoclonusul este deseori acompaniat de semne cerebeloase ca ataxia mersului şi mioclonusul membrelor, constituind aşa-numitul sindrom „dancing eyes – dancind feet” şi de encefalopatie [32-34]. În contrast cu celelalte sindroame paraneoplazice evoluţia POM este fluctuentă, cu remisiuni şi recăderi [32-35].

            La copii, cea mai frecvent asociată tumoră este neuroblastomul [36-37]. La adulţi, sindromul se asociază frecvent cancerului pulmonar, cancerului de sân sau cancerelor din sfera ginecologică (ovar, uter) [38-40]. Sunt menţionate în literatură şi cazuri singulare de asociere cu alte tipuri de cancer: melanom [41] şi  histiocitom fibros malign [42]. 

Investigaţii 

Examinările RM au aspect normal dar analiza lichidului cefalorahidian poate să arate pleiocitoză uşoară şi nivel crescut de proteine. Majoritatea copiilor [43,44] şi adulţilor nu prezintă un anticorp onconeural bine definit [38-45]. La pacientii la care totuşi se găsesc  anticorpi acestia sunt de obicei anti-Hu, anti-amfifizină, anti-Ri sau anti-Ma2 [38,46-48].

            La copii ar trebui să fie căutat un neuroblastom ocult cu ajutorul CT sau RM toracic şi abdominal, determinărilor de catecolamine urinare (VMA şi HVA) şi imagisticii ce foloseşte metaiodobenzilguanida [49]. Atunci când nu se depistează nici o tumoră evaluarea ar trebui repetată după câteva luni [50]. 

Tratament 

Tratamentul tumorii este cel mai eficient tratament [38]. La copii, POM se poate ameliora după administrarea de hormon adrenocorticotrop, steroizi sau imunoglobuline, dar frecvent persistă semne ale CNS [36,50,51]. Spre deosebire de opsoclonusul-mioclonusul idiopatic, în cel paraneoplazic nu s-au demonstrat beneficii clare ale terapiei imunologice [38]. În câteva cazuri s-au descris ameliorări după administrarea de steroizi, ciclofosfamidă, azatioprină, imunoglobuline i.v., plasmafereză sau plasmafiltrare cu coloană de proteine A [35, 52-54]. Tratamentul simptomatic al nistagmusului şi oscilopsiei include utilizarea medicamentelor anti-epileptice, a baclofenului sau a propranololului [34]. Mioclonusul poate fi tratat cu medicamente anti-epileptice. 

Sindromul miastenic Lambert-Eaton 

Manifestări clinice 

La mai mult de 90% din pacienţi, la debut apare deficit motor crural proximal. Slabiciunea musculară se poate extinde ulterior şi la alţi muşchi scheletici în sens caudo-cranial, dar foarte rar duce la necesitatea folosirii suportului ventilator. Ptoza şi oftalmoplegia tind să fie mai atenuate decât în miastenia gravis [54]. Disfuncţia autonomă se caracterizează prin prezenţa uscăciunii gurii, uscăciunii ochilor, vederii înceţoşate, impotenţei, constipaţiei, disfuncţiei sudoripare şi a hipotensiunii ortostatice [55]. Disfuncţia autonomă este în majoritatea cazurilor uşoară-moderată, în contrast cu alte SSN/PEM în care această disfuncţie este sever dizabilitantă. În cazuri rare, pacienţii cu LEMS şi cancer pulmonar cu celule mici dezvoltă PCD [24-28]. 

Investigaţii 

Studiile electrofiziologice arată o amplitudine redusă a potenţialului de acţiune muscular după stimulare nervoasă cu o scădere de peste 10% atunci când se folosteşte stimularea cu frecvenţe mici (3Hz) şi cu o creştere de peste 100% după contracţia musculară voluntară maximă pentru o perioadă de 15 secunde. Stimularea cu frecvenţe înalte >20Hz produce o creştere importantă, dar este dureroasă şi de obicei nu este necesară. Anticorpii anti VGCC de tip P/Q sunt prezenţi în ser la peste 85% din pacienţi [56]. Aceşti anticorpi apar în ambele forme de LEMS, cu sau fară prezenţa cancerului pulmonar cu celule mici. S-au găsit în ser şi anticorpi VGCC de tip N, dar contribuţia lor la slabiciunea musculară sau disfuncţia autonomică este probabil mică; nu sunt folosiţi în scop diagnostic.

            La jumătate dintre pacienţii cu LEMS va fi diagnosticat cancerul pulmonar cu celule mici în mai puţin de doi ani. Un studiu retrospectiv pe 77 de pacienţi cu LEMS a arătat că pacienţii fumători (actuali sau foşti), HLA-B8 negativi au avut o şansă de 69% de a dezvolta cancer pulmonar cu celule mici. În contrast, nici unul dintre cei 24 de pacienţi, care nu au fumat niciodată şi erau HLA-B8-pozitivi, nu au dezvoltat acest tip de cancer [57]. Oricum, se recomandă ca toţi pacienţii să fie examinaţi prin tomografie computerizată toracică de înaltă rezoluţie, bronhoscopie atunci când este cazul şi, dacă tomografia nu arată modificări, prin PDG-PET. Acest protocol de investigaţie este important în mod special pentru pacienţii cu risc crescut (fumători, HLA-B8 negativi). Pacienţii ar trebui urmăriţi pentru o perioadă de 4 ani prin efectuarea tomografiilor la fiecare 6 luni. 

Tratament 

La pacienţii cu cancer pulmonar cu celule mici este importantă terapia oncologică. Rezultatele desprinse dintr-un studiu retrospectiv pe o serie mică de pacienţii arată că după tratamentul specific al tumorii, sindromul neurologic s+a remis în 6-12 luni [58]. Un pacient la care s-au efectuat rezecţie locală şi radioterapie nu a avut recăderi timp de 12 ani. Chimioterapia, care este prima opţiune de tratament, are efect imunosupresiv în LEMS. S-a demonstrat că prezenţa LEMS la pacienţii cu cacncer pulmonar cu celule mici creşte supravieţuirea [59]. Tratamentul simptomatic constă în administrarea de 3,4-diaminopiridină [60] şi dacă se adaugă şi piridostigmină se poate obţine un efect terapeutic adiţional. Dacă această terapie nu este suficientă pot fi luate în considerare steroizii, azatioprina,plasmafereza şi imunoglobulinele administrate intravenos. 

Hiperexcitabilitatea nervoasă periferică paraneoplazică (PPNH) 

Manifestări clinice 

Cea mai obişnuită formă de hiperexcitabilitate nervoasă periferică (PNH) (numită şi neuromiotonie sau sindrom Isaacs) este autoimună şi este cauzată de obicei de anticorpii VGKC [61]. PPNH apare la până la 25% din pacienţi şi poate antedata detecţia tumorii cu până la 4 ani [62]. Într-un studiu pe 60 de pacienţi, şapte (12%) au avut timom şi miastenia gravis, doi (3%) au avut timom fără a avea şi miastenia gravis, patru (7%) au avut cancer pulmonar cu celule mici şi unul (2%) a avut adenocarcinom pulmonar [62]. PPNH poate să apară şi la pacienţii cu boală Hodgkin’s [63,64] sau la cei cu plasmocitom [65].

Caracteristica hiperexcitabilităţii nervoase periferice este hiperactivitatea spontană şi continuă a muşchilor scheletici, de obicei sub formă de mioclonii şi crampe dureroase uneori acompaniate de variate combinaţii de rigiditate, pseudomiotonie, pseudotetanie şi slăbiciune [66]. Aproximativ 33% din pacienţi au şi tulburări de sensibilitate şi până la 50% au hiperhidroză sugerând afectarea sistemului nervos autonom. Poate fi afecatat şi sistemul nervos central, cu apariţia tulburărilor de personalitate, insomniei, psihozei cu idei iluzorii, halucinaţiilor şi disfuncţiei autonomice (Sindromul Morvan’s). 

Investigaţii 

Electromiografia este utilă în confirmarea diagnosticului de hiperexcitabilitate nervoasă periferică şi în excluderea altor cauze de hiperactivitate musculară continuă ca sindromul „stiff” al membrelor. Studiul conducerii nervoase poate să evidenţieze o neuropatie periferică subiacentă [62,66].

            Nu există nici un anticorp care să indice dacă hiperexcitabilitatea nervoasă periferică este de origine paraneoplazică. Anticorpii VGKC sunt prezenţi la 35% dintre pacienţii cu hieprexcitabilitate nervoasă periferică dobândită, acest procent crescând la 80% la cei cu timoame [61]. Aceşti anticorpi sunt prezenţi şi la cei cu PLE şi timom fără PNH şi la cei cu encefalită limbică non-paraneoplazică [9-11]. Anticorpii Hu pot fi de ajutor în cazul în care un pacient cu PPNH a avut cancer pulmonar cu celule mici [67]. Căutarea paraproteinelor în ser şi urină poate ajuta la identificarea plasmocitoamelor [65].

            Este indicat examenul computer tomografic mediastinal cu contrast întrucât până la 15% din pacienţi au un timom, uneori în absenţa miasteniei gravis sau a anticorpilor AchR [62]. Este utilă şi efectuarea unuei examinări tomografice toracice de înaltă rezoluţie întrucât aproximativ 10% din pacienţii cu PNH au cancer pulmonar cu celule mici sau adenocarcinom pulmonar [62]. Examinarea CT poate de asemenea identifica pacienţii cu boală Hodgkins [63,64]. PDG-PET este investigaţia de elecţie atunci când există suspiciunea unei malignităţi dar investigaţiile iniţiale nu o detectează. La cei ce au risc crescut de cancer pulmonar este indicată urmărirea pe o perioadă de până la 4 ani [62]. 

Tratament 

PPNH se ameliorează de obicei sau se poate chiar remite după tratamentul oncologic adecvat [63,65-67]. Observaţia că majoritatea cazurilor de PPNH sunt autoimune a dus la încercarea administrării medicamentelor imunomodulatoare, inclusiv la câţiva pacienţi cu timoame [66,68] ale căror simptome erau dizabilitante sau refractare la terapia simptomatică. Plasmafereza produce de obicei o ameliorare clinic semnificativă ce durează în medie 6 săptămâni şi este însoţită de o scădere a activitaţii electromiografice [66] şi de o scădere a titrurilor de anticorpi VGKC [69]. Experienţa sugerează că şi imunoglobulinele administrate intravenos pot ajuta [70] deşi s-a raportat agravarea PNH la un pacient după administrarea lor şi eficienţă inferioară plasmaferezei la altul [72]. Prin analogie cu LEMS, anumiţi pacienţi cu PPNH refractară la alte forme de tratament pot beneficia de şedinţe repetate de terapie imunomodulatorie la fiecare 6-8 săptămâni.

            Prednisolonul, cu sau fără azatioprină, a fost util la unii pacienţi cu PNH autoimună [66,73], inclusiv la câţiva pacienţi cu PPNH asociată timomului a căror simptomatologie nu s-a îmbunătăţit după timectomie [66]. Toate formele de hiperexcitabilitate nervoasă periferică, inclusiv cele paraneoplazice, se ameliorează de obicei după tratamentul simptomatic cu medicamente anti-epileptice [66]. 

Recomadări de bună practică medicală 

• Pacienţii cu PNS prezintă de obicei simptome neurologice înainte de detecţia tumorii subiacente. Anticorpii onconeurali ar trebui să fie căutaţi seriat la pacienţii cu suspiciune de PNS. Anticorpii sunt importanţi pentru diagnosticul şi localizarea tumorii.
• Sunt importante investigaţiile radiologice pentru detecţia tumorii (ex: examinarea tomografică de înaltă rezoluţie pentru cancerul pulmonar cu celule mici), dar acestea ar trebui urmate de PDG-PET dacă nu se găseşte tumora.
• Pacienţii trebuie urmăriţi la intervale regulate, de exemplu la fiecare 6 luni pe o perioadă de până la 4 ani, cu scopul de a detecta tumora atunci când screening-ul iniţial a fost negativ.
• Cea mai de succes abordare în vederea stabilizării PNS este detecţia şi tratamentul precoce al tumorii subiacente. Aceasta presupune colaborarea cu oncologi, pneumologi, ginecologi sau pediatri, în funcţie de tipul tumorii asociate.
• Terapia imunologică (steroizi, plasmafereză, imunoglobuline administrate intravenos) nu are de obicei nici un efect sau are un efect modest în PLE, SSN şi PCD.
• Copiii cu POM pot răspunde bine la terapie imunologică; la adulţii cu POM însă, nu există dovezi clare ale eficienţei acestei terapii.
• Terapia imunologică la pacienţii cu LEMS sau PPNH duce la ameliorarea simptomatologiei.
• Toţi pacienţii cu PNS ar trebui să beneficieze de tratament simptomatic.

Declaraţie

Accest studiu a fost finanţat prin Grant-ul Uniunii Europene cu numărul QLG1-CT-2002-01756.  

Bibliografie

1. Graus F, Delattre JY, Antoine JC, et al. Recommended diagnostic criteria for paraneoplastic neurological syndromes. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 2004; 75: 1135–1140.
2. Willison HJ, Ang W, Gilhus NE, et al. EFNS Task force report: a questionnaire-based survey on the service provision and quality assurance for determination of diagnostic autoantibody tests in European neuroimmunology centres. European Federation of Neurological Societies. European Journal of Neurology 2000; 7: 625–628.
3. Brainin M, Barnes M, Baron J-C, et al. Guidance for the preparation of neurological management guidelines by EFNS scientific task forces – revised recommendations 2004. European Journal of Neurology 2004; 11: 577–581.
4. Gultekin SH, Rosenfeld MR, Voltz R, et al. Paraneoplastic limbic encephalitis: neurological symptoms, immunological findings and tumor association in 50 patients. Brain 2000; 123: 1481–1494.
5. Dirr LY, Elster AD, Donofrio PD, Smith M. Evolution of brain abnormalities in limbic encephalitis. Neurology 1990; 40: 1304–1306.
6. Provenzale JM, Barboriak DP, Coleman RE. Limbic encephalitis: comparison of FDG PET and MRI findings. American Journal of Roentgenology 1998; 18: 1659–1660.

7. Dalmau J, Graus F, Villarejo A, et al. Clinical analysis of anti-Ma2-associated encephalitis. Brain 2004; 127: 1831–1844.
8. Yu Z, Kryzer TJ, Grisemann GE, et al. CRMP-5 neuronal autoantibody: marker of lung cancer and thymomarelated autoimmunity. Annals of Neurology 2001; 49: 146–154.
9. Buckley C, Oger J, Clover L, et al. Potassium channel antibodies in two patients with reversible limbic encephalitis. Annals of Neurology 2001; 50: 74–79.
10. Pozo-Rosich P, Clover L, Saiz A, et al. Voltage-gated potassium channel antibodies in limbic encephalitis. Annals of Neurology 2003; 54: 530–533.
11. Vincent A, Buckley C, Schott JM, et al. Potassium channel antibody-associated encephalopathy: a potentially immunotherapy-responsive form of encephalitis. Brain 2004; 127: 701–712.

12. Graus F, Keime-Guibert F, Renˇe R, et al. Anti-Huassociated paraneoplastic encephalomyelitis: analysis of 200 patients. Brain 2001; 124: 1138–1148.
13. Linke R, Schroeder M, Helmberger T, Voltz R. Antibodypositive paraneoplastic neurologic syndromes: value of CT and PET for tumor diagnosis. Neurology 2004; 63:282–286.
14. Younes-Mhenni S, Janier MF, Cinotti L, et al. FDG-PET improves tumour detection in patients with paraneoplastic neurological syndromes. Brain 2004; 127: 2331–2338.
15. Horwich MS, Cho L, Porro RS, Posner JB. Subacute sensory neuropathy: a remote effect of carcinoma. Annals of Neurology 1977; 2: 7–19.
16. Graus F, Bonaventura I, Uchya M, et al. Indolent anti-Hu-associated paraneoplastic sensory neuropathy. Neurology 1994; 44: 2258–2261.
17. Camdesssanche JP, Antoine JC, Honnorat J, et al. Paraneoplastic peripheral neuropathy associated with anti-Hu antibodies. A clinical and electrophysiological study of 20 patients. Brain 2002; 125: 166–175.
18. Younger DS, Dalmau J, Inghirami G, et al. Anti-Huassociated peripheral nerve and muscle microvasculitis. Neurology 1994; 44: 181–183.
19. Molinuevo JL, Graus F, Serrano C, et al. Utility of anti-Hu antibodies in the diagnosis of paraneoplastic sensory neuropathy. Annals of Neurology 1998; 4: 976–980.
20. Antoine JC, Honnorat J, Camdessanche JP, et al. Paraneoplastic anti-CV2 antibodies react with peripheral nerve and are associated with a mixed axonal and demyelinating peripheral neuropathy. Annals of Neurology 2001; 49:214–221.
21. Honnorat J, Antoine JC, Derrington E, et al. Antibodies to a subpopulation of glial cells and a 66 kDa developmental protein in patients with paraneoplastic neurological syndromes. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 1996; 61: 270–278.
22. Keime-Guibert F, Graus F, Fleury A, et al. Treatment of paraneoplastic neurological syndromes with antineuronal antibodies (anti-Hu, anti-Yo) with a combination of immunoglobulins, cyclophosphamide, and methylprednisolone. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 2000; 68: 479–482.
23. Peterson K, Rosenblum MK, Kotanides H, Posner JB.Paraneoplastic cerebellar degeneration. I. A clinical analysis of 55 anti-Yo antibody-positive patients. Neurology 1992; 42: 1931–1937.
24. Mason WP, Graus F, Lang B, et al. Small-cell lung cancer,paraneoplastic cerebellar degeneration and the Lambert–Eaton myasthenic syndrome. Brain 1997; 120: 1279–1300.
25. Bernal F, Shamsı´ li S, Rojas I, et al. Anti-Tr antibodies as markers of paraneoplastic cerebellar degeneration and Hodgkin’s disease. Neurology 2003; 60: 230–234.
26. Graus F, Lang B, Pozo-Rosich P, et al. P/Q type calcium channel antibodies in paraneoplastic cerebellar degeneration with lung cancer. Neurology 2002; 59: 764–766.
27. Shamsı´ li S, Grefkens J, de Leeuw B, et al. Paraneoplastic cerebellar degeneration associated with antineuronal antibodies: analysis of 50 patients. Brain 2003; 126: 1409–1418.
28. Fukuda T, Motomura M, Nakao Y, et al. Reduction of P/Q-type calcium channels in the postmortem cerebellum of paraneoplastic cerebellar degeneration with Lambert–Eaton myasthenic syndrome. Annals of Neurology 2003; 53: 21–28.
29. Widdess-Walsh P, Tavee JO, Schuele S, Stevens GH. Response to intravenous immunoglobulin in anti-Yo associated paraneoplastic cerebellar degeneration: case report and review of the literature. Journal of Neuro-Oncology 2003; 63: 187–190.
30. Vernino S, O’Neill BP, Marks RS, et al. Immunomodulatory treatment trial for paraneoplastic neurological disorders. Neuro-oncol 2004; 6: 55–62.
31. Rojas I, Graus F, Keime-Guibert F, et al. Long-term clinical outcome of paraneoplastic cerebellar degeneration and anti-Yo antibodies. Neurology 2000; 55: 713–715.
32. Anderson NE, Budde-Steffen C, Rosenblum MK, et al. Opsoclonus, myoclonus, ataxia, and encephalopathy in adults with cancer: a distinct paraneoplastic syndrome. Medicine 1988; 67: 100–109.
33. Buttner U, Straube A, Handke V. Opsoclonus and ocular flutter. Nervenarzt 1997; 68: 633–637.
34. Straube A, Leigh RJ, Bronstein A, et al. EFNS task forcetherapy of nystagmus and oscillopsia. European Journal of Neurology 2004; 11: 83–89.
35. Dropcho EJ, Kline LB, Riser J. Antineuronal (anti-Ri) antibodies in a patient with steroid-responsive opsoclonus-myoclonus. Neurology 1993; 43: 207–211.
36. Mitchell WG, Davalos-Gonzalez Y, Brumm VL, et al. Opsoclonus-ataxia caused by childhood neuroblastoma: developmental and neurologic sequelae. Pediatrics 2002; 109: 86–98.
37. Gambini C, Conte M, Bernini G, et al. Neuroblastic tumors associated with opsoclonus-myoclonus syndrome: histological, immunohistochemical and molecular features of 15 Italian cases. Virchows Archiv 2003; 442: 555–562.
38. Bataller L, Graus F, Saiz A, Vilchez JJ. Clinical outcome in adult onset idiopathic or paraneoplastic opsoclonusmyoclonus. Brain 2001; 124: 437–443.
39. Voltz R. Paraneoplastic neurological syndromes: an update on diagnosis, pathogenesis, and therapy. Lancet Neurology 2002; 1: 294–305.
40. Darnell JC, Posner JB. Paraneoplastic syndromes involving the nervous system. New England Journal of Medicine 2003; 349: 1543–1554.
41. Berger JR, Mehari E. Paraneoplastic opsoclonusmyoclonus secondary to malignant melanoma. Journal of Neuro-Oncology 1999; 41: 43–45.
42. Zamecnik J, Cerny R, Bartos A, et al. Paraneoplastic opsoclonus-myoclonus syndrome associated with malignant fibrous histiocytoma: neuropathological findings.Ceskoslovenska Patologie 2004; 40: 63–67.
43. Antunes NL, Khakoo Y, Matthay KK, et al. Antineuronal antibodies in patients with neuroblastoma and paraneoplastic opsoclonus-myoclonus. Journal of Pediatric Hematology/oncology 2000; 22: 315–320.
44. Pranzatelli MR, Tate ED, Wheeler A, et al. Screening for autoantibodies in children with opsoclonus-myoclonusataxia. Pediatric Neurology 2002; 27: 384–387.
45. Bataller L, Rosenfeld MR, Graus F, et al. Autoantigen diversity in the opsoclonus-myoclonus syndrome. Annals of Neurology 2003; 53: 347–353.
46. Prestigiacomo CJ, Balmaceda C, Dalmau J. Anti-Riassociated paraneoplastic opsoclonus-ataxia syndrome in a man with transitional cell carcinoma. Cancer 2001; 91:1423–1428.
47. Wong AM, Musallam S, Tomlinson RD, et al. Opsoclonus in three dimensions: oculographic, neuropathologic and modelling correlates. Journal of the Neurological Sciences 2001; 189: 71–81.
48. Wirtz PW, Sillevis Smitt PA, Hoff JI, et al. Anti-Ri antibody positive opsoclonus-myoclonus in a male patient with breast carcinoma. Journal of Neurology 2002; 249: 1710–1712.

49. Swart JF, de Kraker J, van der Lely N. Metaiodobenzylguanidine total-body scintigraphy required for revealing occult neuroblastoma in opsoclonus-myoclonus syndrome. European Journal of Pediatrics 2002; 161: 255–258.
50. Hayward K, Jeremy RJ, Jenkins S, et al. Long-term neurobehavioral outcomes in children with neuroblastoma and opsoclonus-myoclonus-ataxia syndrome: relationship to MRI findings and anti-neuronal antibodies. Journal of Pediatrics 2001; 139: 552–559.

51. Rudnick E, Khakoo Y, Antunes NL, et al. Opsoclonusmyoclonus-ataxia syndrome in neuroblastoma: clinical outcome and antineuronal antibodies-a report from the Children’s Cancer Group Study. Medical and Pediatric Oncology 2001; 36: 612–622.
52. Jongen JL, Moll WJ, Sillevis Smitt PA, et al. Anti-Ri positive opsoclonus-myoclonus-ataxia in ovarian duct cancer. Journal of Neurology 1988; 245: 691–692.

53. Nitschke M, Hochberg F, Dropcho E. Improvement of paraneoplastic opsoclonus-myoclonus after protein A column therapy. New England Journal of Medicine 1995; 332: 192.
54. Wirtz PW, Sotodeh M, Nijnuis M, et al. Difference in distribution of muscle weakness between myasthenia gravis and the Lambert–Eaton myasthenic syndrome. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 2002; 73: 766–768.
55. O’Neill JH, Murray NM, Newsom-Davis J. The Lambert–Eaton myasthenic syndrome. A review of 50 cases.Brain 1988; 111: 577–596.
56. Motomura M, Johnston I, Lang B, et al. An improved diagnostic assay for Lambert–Eaton myasthenic syndrome. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 1995; 58: 85–87.
57. Wirtz PW, Willcox N, van der Slik AR, et al. HLA and smoking in prediction and prognosis of small cell lung cancer in autoimmune Lambert–Eaton myasthenic syndrome. Journal of Neuroimmunology 2005; 159: 230–237.
58. Chalk CH, Murray NM, Newsom-Davis J, O’Neill JH, Spiro SG. Response of the Lambert–Eaton myasthenic syndrome to treatment of associated small-cell lung carcinoma. Neurology 1990; 40: 1552–1556.
59. Maddison P, Newsom-Davis J, Mills KR, Souhami RL. Favourable prognosis in Lambert–Eaton myasthenic syndrome and small-cell lung carcinoma. Lancet 1999; 353: 117–118.
60. McEvoy KM, Windebank AJ, Daube JR, Low PA. 3,4-Diaminopyridine in the treatment of Lambert–Eaton myasthenic syndrome. New England Journal of Medicine 1989; 321: 1567–1571.
61. Hart IK, Waters C, Vincent A, et al. Autoantibodies detected to expressed potassium channels are implicated in neuromyotonia. Annals of Neurology 1997; 41: 238–246.
62. Hart IK, Maddison P, Newsom-Davis J, et al. Phenotypic variants of peripheral nerve hyperexcitability. Brain 2002; 125: 1887–1895.
63. Caress JB, Abend WK, Preston DC, Logigian EL. A case of Hodgkin’s lymphoma producing neuromyotonia.Neurology 1997; 49: 258–259.
64. Lahrmann H, Albrecht G, Drlicek M, et al. Acquired neuromyotonia and peripheral neuropathy in a patient with Hodgkin’s disease. Muscle and Nerve 2001; 24: 834–838.
65. Zifko U, Drlicek M, Machacek E, et al. Syndrome of continuous muscle fiber activity and plasmacytoma with IgM paraproteinemia. Neurology 1994; 44: 560–561.
66. Newsom-Davis J, Mills KR. Immunological associations of acquired neuromyotonia (Isaacs_ syndrome). Report of five cases and literature review. Brain 1993; 116: 453–469.
67. Toepfer M, Schroeder M, Unger JM, et al. Neuromyotonia, myoclonus, sensory neuropathy and cerebellar symptoms in a patient with antibodies to neuronal nucleoproteins (anti-Hu-antibodies). Clinical Neurology and Neurosurgery 1999; 101: 207–209.
68. Hayat GR, Kulkantrakorn K, Campbell WW, Giuliani MJ. Neuromyotonia: autoimmune pathogenesis and response to immune modulating therapy. Journal of the Neurological Sciences 2000; 181: 38–43.
69. Shillito P, Molenaar PC, Vincent A, et al. Acquired neuromyotonia:Evidence for autoantibodies directed against K+ channels of peripheral nerves. Annals of Neurology 1995; 38: 714–722.
70. Alessi G, De Reuck J, De Bleecker J, Vancayzeele S. Successful immunoglobulin treatment in a patient with neuromyotonia. Clinical Neurology and Neurosurgery 2000; 102: 173–175.
71. Ishii A, Hayashi A, Ohkoshi N, et al. Clinical evaluation of plasma exchange and high dose intravenous immunoglobulin in a patient with Isaacs_ syndrome. Journal of Neurology, Neurosurgergy, and Psychiatry 1994; 57: 840–842.
72. van den Berg JS, van Engelen BG, Boerman RH, de Baets MH. Acquired neuromyotonia: superiority of plasma exchange over high-dose intravenous human immunoglobulin. Journal of Neurology 1999; 246: 623–625.
73. Nakatsuji Y, Kaido M, Sugai F, et al. Isaacs_ syndrome successfully treated by immunoadsorption plasmapheresis. Acta Neurologica Scandinavica 2000; 102: 271–273.