Ghid privind asistența nașterii în prezentația pelviană

Ministerul Sanatatii

Ordin 2019

Anexa nr.2

Editor: Prof. Dr. Claudiu Mărginean

Grupul de Coordonare al procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber şi punerea la dispoziţie în comun a informaţiilor şi dovezilor cuprinse în acest ghid, precum şi adaptarea lor la condiţiile locale.

Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiţii: (a) materialul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale; (b) persoanele sau instituţiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie materialul, să informeze Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România și Colegiul Medicilor din România; şi (c) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România și Colegiul Medicilor din România să fie menţionate ca sursă a acestor informaţii în toate copiile, reproducerile sau distribuţiile materialului.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii prin Ordinul ………… cu modificările şi completările ulterioare şi avizat favorabil de Colegiul Medicilor din România şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

Precizări

Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel naţional cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de cadrele medicale auxiliare implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale.

Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Este de așteptat ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile.

Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.

Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.

Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa www.sogr.ro.

Cuprins

1 Introducere………………………………………………………………………………………………. 6

2 Scop…………………………………………………………………………………………………………… 7

3 Metodologie de elaborare și revizie……………………………………………………….. 8

3.1 Etapele procesului de elaborare………………………………………………………….. 8

3.2 Principii…………………………………………………………………………………………………. 8

3.3 Etapele procesului de revizie……………………………………………………………….. 9

3.4 Data reviziei…………………………………………………………………………………………… 9

4 Structură……………………………………………………………………………………………………. 9

5 Evaluare și diagnostic……………………………………………………………………………… 10

5.1 Diagnosticul prezentaţiei pelviene……………………………………………………… 10

5.2 Calea de naştere……………………………………………………………………………………. 10

5.2.1 Consilierea pacientei………………………………………………………………………….. 10

5.3 Indicaţii pentru operaţia cezariană electivă……………………………………….. 11

5.4 Naşterea pe cale vaginală……………………………………………………………………….11

6 Conduită…………………………………………………………………………………………………….. 12

6.1 Dirijarea naşterii în prezentaţia pelviană……………………………………………. 12

6.2 Atitudinea în naşterea prematură şi gemelară în prezentaţie pelviană……………………………………………… 14

7 Urmărire și monitorizare…………………………………………………………………………… 15

8 Aspecte administrative……………………………………………………………………………………………….. 16

9 Bibliografie………………………………………………………………………………………………….. 17

10 Anexe…………………………………………………………………………………………………………. 20

Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 10 – 12 decembrie 2010……….. 21

Anexa 2. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29 – 30 Martie 2019……………….. 22

Anexa 3. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor………………………………23

Anexa 4. Medicamentele menţionate în ghid și utilizate în cazul prezentației pelviene………………………….. 24

Grupul de Coordonare a Elaborării ghidurilor (2010)

Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii

Profesor Dr. Szabó Béla

Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România

Profesor Dr. Vlad Tica

Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România

Profesor Dr. Bogdan Marinescu

Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului „Alfred Rusescu” Bucureşti

Profesor Dr. Gabriel Bănceanu

Institutul Est European de Sănătate a Reproducerii

Dr. Mihai Horga

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2010)

Coordonator

Profesor Dr. Szabó Béla

Scriitor

Conferenţiar Dr. Lucian Puşcaşiu

Mulţumiri

Mulţumiri experţilor care au revizuit ghidul:

Profesor Dr. Florin Stamatian

Profesor Dr. Mircea Onofriescu

Mulţumim Fondului ONU pentru Populaţie pentru sprijinul tehnic şi financiar acordat procesului dezvoltării ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie.

Mulţumim Dr. Alexandru Epure pentru coordonarea şi integrarea activităţilor de dezvoltare a ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie.

Grupul de Coordonare a Reviziei ghidurilor (2019)

Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte

Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii

Profesor Dr. Nicolae Suciu, preşedinte

Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte

Membrii Grupului Tehnic de Revizie a ghidului (2019)

Coordonator

Profesor Dr. Claudiu Mărginean

Scriitor

Dr. Ovidiu Grama

Integrator

Dr. Alina-Gabriela Marin

Evaluatori externi

Profesor Dr. Răzvan Socolov

Conferențiar Dr. Dominic Iliescu
Abrevieri

AGREE	Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare şi Evaluare)
CA	Circumferinţa abdominală
cca	Circa
cm	Centimetru
CTG	Cardiotocografie
DBP	Diametrul biparietal
f	Fiolă
g	Grame
GTE	Grupul Tehnic de Elaborare
GTR	Grupul Tehnic de Revizie
HTAIS	Hipertensiune arterială indusă de sarcină
i.v.	Intravenos
min	Minut
ml	Mililitru
mUI	Mili Unităţi internaţionale
ONU	Organizaţia Naţiunilor Unite
p.e.v.	Perfuzie endovenoasă
pic	Picături
pH	Potenţial de hidrogen
SUA	Statele Unite ale Americii
UI	Unităţi internaţionale
UNFPA	United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaţie)

1.Introducere

Prezentaţia pelviană este acea varietate de aşezare longitudinală în care fătul se prezintă la strâmtoarea superioară cu polul său caudal. ⁽¹⁾

Naşterea în prezentaţia pelviană reprezintă cca 3-4% din totalul de naşteri, dar frecvenţa acesteia variază în funcţie de vârsta gestaţională. Astfel, la o vârstă gestaţională mai mică de 28 săptămâni de amenoree incidenţa este în jur de 25%, după care scade treptat astfel încât la naşterile la termen incidenţa naşterii în prezentaţia pelviană este de numai 1-3%. ⁽¹⁾

Factorii predispozanţi pentru prezentaţia pelviană sunt, în general, aceia care împiedică culbuta:

– prematuritatea,

– sarcina multiplă,

– malformaţii uterine,

– fibroamele uterine,

– sinechiile uterine,

– uterul hipoplazic,

– uterul cu tonus scăzut,

– polihidramniosul,

– placenta praevia,

– malformaţiile fetale.

Incidenţa malformaţiilor fetale la feţii născuţi prematur în prezentaţie pelviană este de 17%, iar la termen este de 9%. ⁽¹⁾

Clasificare:

Prezentaţia pelviană poate fi completă sau decompletă.

În prezentaţia pelviană completă (20-30%) atât coapsele, cât şi genunchii sunt în poziţie flectată.⁽¹⁾

Prezentaţia pelviană decompletă poate fi de trei feluri:

– prezentaţia pelviană decompletă modul feselor (50-70%): coapsele sunt flectate, iar genunchii sunt în extensie ⁽¹⁾

– prezentaţia pelviană decompletă modul genunchilor: coapsele sunt în extensie, iar genunchii în flexie

– prezentaţia pelviană decompletă modul picioarelor la care atât coapsele, cât şi genunchii sunt în extensie.

Ultimele două varietăţi sunt rare şi se găsesc numai la feţii foarte mici.

Conform concepţiei obstetricii clasice, prezentaţia pelviană fiind o varietate de aşezare longitudinală, se consideră a fi o prezentaţie eutocică. Naşterea în prezentaţia pelviană se consideră o naştere eutocică, dar cu mare potenţial spre evoluţie distocică, în primul rând din punctul de vedere al prognosticului fetal. ⁽¹⁾

Din punctul de vedere al prognosticului fetal, naşterea în prezentaţia pelviană are un moment critic, și anume degajarea craniului din urmă.

De-a lungul istoriei, s-au imaginat o serie de manevre care aveau ca scop îmbunătăţirea prognosticului fetal, majoritatea dintre ele însă dovedindu-se mai mult nocive decât benefice pentru făt.

Pentru a elimina momentul critic legat de degajarea craniului din urmă şi pentru evitarea traumatismului obstetrical legat de manevrele obstetricale, pentru prima dată în SUA în anul 1959 a fost recomandată operaţia cezariană de rutină în vederea scăderii morbidităţii fetale şi materne, ⁽²⁾ dar cu toate acestea în anul 1970 numai 14%, iar în anul 1975 numai 22% dintre prezentaţiile pelviene au fost rezolvate prin operaţie cezariană, ⁽³⁾ urmând ca la sfârşitul secolului XX şi în special la începutul secolului XXI să asistăm la o creştere semnificativă a frecvenței operaţiei cezariene în managementul naşterii în prezentaţie pelviană, cu precădere în urma apariţiei rezultatelor unui studiu randomizat Term Breech Trial. ⁽⁴⁾ Astfel în anul 2003, deja 87,5% din naşteri în prezentaţie pelviană au fost finalizate prin operaţie cezariană. ⁽⁸⁾

Apariţia rezultatelor studiului multicentric randomizat condus de Hannah, ⁽⁴⁾ a avut un impact major asupra atitudinii obstetricienilor faţă de atitudinea terapeutică în asistenţa naşterii în prezentaţie pelviană şi a reaprins discuţiile privind modalitatea de naştere în prezentaţia pelviană chiar şi în ţările care aveau deja un protocol aprobat pe plan naţional în acest sens. ^(5,40,41,42)

La un an după apariţia acestui studiu atât American College of Obstetricians and Gynecologists, ⁽⁶⁾ cât şi Cochrane Database of Systematic Revue ⁽⁷⁾ au preluat recomandarea ca operaţia cezariană să fie modalitatea generală de terminare a naşterii în cazul prezentaţiei pelviene. Un fenomen asemănător s-a produs şi la nivelul unor societăţi similare din Uniunea Europeană, de exemplu în Olanda ⁽⁸⁾, dar totodată au apărut şi voci critice la adresa acestui studiu, ^(9-15) şi servicii care nu au adoptat principiul “operaţia cezariană – standard de aur în naşterea în prezentaţia pelviană”. ^(16-17)

Rezultatele acestea depind şi de gradul de dezvoltare al sistemului sanitar dintr-o ţară, deoarece în ţările dezvoltate cu morbiditate şi mortalitate neonatală scăzută morbiditatea reprezentată prin patologia naşterii prin prezentaţie pelviană reprezintă o parte destul de însemnată, iar morbiditatea maternă este aproape la fel de scăzută atât după naştere pe cale vaginală sau prin operaţie cezariană, lucru care nu se poate afirma în cazul ţărilor cu grad de dezvoltare mai scăzut.

În elaborarea unui ghid privind modul de naştere în prezentaţia pelviană este foarte dificil să se respecte regulile medicinii bazate pe dovezi, deoarece nu există suficiente studii randomizate, din motive etice şi medico-legale. Până în momentul de faţă există trei asemenea studii, ^(4,18,19) toate dintre ele pe un număr limitat de cazuri, dintre care Term Breech Trial cuprinde lotul cel mai numeros, 2088 de cazuri, iar rezultatele acestor studii sunt destul de contradictorii.

Cu toate acestea elaborarea unui consens privind naşterea în prezentaţie pelviană este foarte necesar, deoarece datele din literatură, bazate în general pe studii observaţionale arată că rezultatele peri- şi neonatale depind într-o foarte mare măsură de selecţia corectă a cazurilor cu risc crescut care necesită operaţie cezariană, cât şi de experienţa echipei care asistă naşterea. ^(20-30)

Studiile efectuate privind dezvoltarea ulterioară a copiilor născuţi în prezentaţie pelviană arată că nu există diferenţe între copii în funcţie de calea de naştere, nici în morbiditate nici în mortalitate şi nici în dezvoltarea psihomotorie. Există însă o diferenţă mică în privinţa morbidităţii precoce, aceasta fiind mai scăzută la feţii născuţi prin operaţia cezariană. ^(4,31,32)

2.Scop

Acest document conţine consensul privind conduita la naştere în prezentaţia pelviană, cât şi criteriile de selecţie a cazurilor cu risc crescut la care se indică operaţie cezariană ca modalitate de naştere şi nu se referă la îngrijirile pre- şi postnatale.

Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:

– creşterea calitaţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale

– referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific

– reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)

– reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice

– aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice

– integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)

– creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical

– ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni

– ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului

– ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente

– ghidul permite structurarea documentaţiei medicale

– ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii

– armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate.

Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naţional. Ghidul clinic precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, pe care practicienii ar trebui să le aibă în vedere indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează.

Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor protocoale. Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor, grade de recomandare. Protocoalele reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale în context local şi specifică exact într-o situaţie clinică ce anume trebuie făcut, de către cine şi când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate şi reflectă circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel.

3.Metodologie de elaborare și revizie

3.1.Etapele procesului de elaborare

Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.
A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.
În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România (SOGR) a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatul ghidurilor.
Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese.
Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului.

Revederea datelor din literatura internaţională. S-au selectat studiile dublu-orb randomizate controlate (puţine la număr) şi studii observaţionale ca şi reviziile sistematice ale literaturii de specialitate. S-au urmărit publicaţiile în limba engleză, germană, română cât şi protocoalele terapeutice ale diferitelor societăţi de obstetrică şi ginecologie din SUA, Germania, Anglia, Ungaria, cât şi comentariile legate de acestea.

Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică – Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical.

După verificarea principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatare a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului.

Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la Bucureşti în perioada 10 – 12 decembrie 2010. Participanţii la Reuniunea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării.

Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România, fără atribuirea unui ordin de ministru la acel moment.

3.2.Principii

Acest ghid clinic a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare al elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 3.

Etapele procesului de revizie
- In luna Februarie 2018, conducerea Societății de Obstetrică și Ginecologie (SOGR) a inițiat primii pași pentru revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie, stabilindu-se o listă a revizorilor. În cadrul celui de-al 17-lea Congres Național de Obstetrică-Ginecologie, din 20-22 Septembrie 2018, s-a luat decizia ca noua conducere să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice.
- Astfel, noua conducere a SOGR a definitivat și aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru fiecare subiect. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa GTR, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor, SOGR a contractat un integrator.
- Ghidul revizuit, odată finalizat de coordonator, a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţi selectaţi. De asemenea, forma revizuită a fost postată pentru transparență, propuneri și comentarii pe site-ul SOGR: https://sogr.ro/ghiduri-clinice. Coordonatorul şi GTR au luat în considerare şi au încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de către evaluatorii externi și de pe site, redactând versiunea finală a ghidului.
- Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la București, 29-30 martie 2019, organizată și finanțată de SOGR. Revizia ghidului a fost dezbătută şi agreată prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării. Participanţii la Reuniunea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 2.
- Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România, inițiatorul.
- Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul ………..şi de Colegiul Medicilor prin documentul ……….… şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 30 Martie 2019.

3.4.Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit în 2022 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.

4.Structură

Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:

– Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic

– Conduita (prevenţie şi tratament)

– Urmărire şi monitorizare

– Aspecte administrative.

5.Evaluare și diagnostic
	5.1.Diagnosticul prezentaţiei pelviene
Standard	Medicul trebuie să precizeze diagnosticul prezentaţiei pelviene prin: – examen clinic obstetrical şi/sau – examen ecografic obstetrical.	B
Argumentare	Examenul clinic obstetrical permite identificarea varietăţii prezentaţiei pelviene. Examenul ecografic obstetrical permite: – excluderea deflexiei primitive a craniului – diagnosticul unor malformaţii fetale – efectuarea biometriei fetale pentru aprecierea greutăţii fetale şi diagnosticul unei greutăţi fetale estimate mari, pe baza următoarelor criterii: diametrul biparietal (DBP) >9,8 cm, circumferința abdominală (CA)>35 cm, greutate estimată >3.800 g ^(9,34)	III

Opţiune	Pentru evaluarea bazinului osos matern medicul poate opta pentru examen radiologic sau imagistică prin rezonanţă magnetică.	B
Argumentare	Evaluarea clinică este considerată cea mai adecvată pentru evaluarea bazinului osos la alegerea căii de naştere. O serie de studii radiologice nu au putut dovedi valoarea radiopelvimetriei în selectarea femeilor cu şanse superioare de succes în proba de naştere. Într-un trial clinic randomizat, evaluarea bazinului prin imagistică prin rezonanţă magnetică s-a asociat cu un număr mai scăzut de operaţii cezariene de urgenţă. ^(9,35)	III

	5.2.Calea de naştere
Standard	Medicul trebuie să decidă, individualizat, la fiecare pacientă cu făt/feţi în prezentaţie pelviană calea optimă de naştere.	A
Argumentare	Prognosticul naşterii în prezentaţie pelviană depinde într-o foarte mare măsură de selecţia corectă a cazurilor, respectiv care vor fi cazurile unde se poate propune naşterea pe cale vaginală. Nașterea pe cale vaginală este mai sigură în prezența unui obstetrician experimentat. Sălile de naștere cu personal neexperimentat trebuie să informeze pacientele despre acest risc și dacă este posibil, să trimită aceste paciente în centre cu experiență/ierarhie superioară. ⁽⁶⁸⁾ Într-o analiză a trialurilor clinice randomizate privitoare la rezultatele perinatale în naşterea în prezentaţie pelviană s-a decelat că mortalitatea perinatală şi cea neonatală, precum şi morbiditatea pe termen scurt au fost mai reduse în grupul pacientelor cu operaţie cezariană programată pentru făt în prezentaţie pelviană. ^(4,7) O analiză la 2 ani efectuată în centrele care au contribuit la Term Breech Trial a arătat că la copii nu mai existau diferenţe semnificative statistic între cele 2 căi de naştere în privinţa supravieţuirii sau retardului în dezvoltarea neuro-motorie. ⁽³¹⁾	Ia

	5.2.1.Consilierea pacientei
Standard	Medicul trebuie să ofere consiliere pacientei cu făt/feţi în prezentaţie pelviană.	E

Standard	În cadrul consilierii medicul trebuie să ofere informaţii despre: − cele două posibilităţi de naştere, pe cale vaginală sau naştere prin cezariană; − avantajele materne şi fetale ale celor două modalităţi de naştere; − complicaţiile posibile în funcţie de calea de naştere.	A
Argumentare	Într-o analiză a trialurilor randomizate privitoare la rezultatele perinatale în naşterea în prezentaţie pelviană s-a decelat că mortalitatea perinatală şi cea neonatală, precum şi morbiditatea pe termen scurt au fost mai reduse în grupul pacientelor cu operaţie cezariană programată,pentru făt în prezentaţie pelviană. ^(4,7,62,64) Morbiditatea şi mortalitatea fetală precoce sunt mai reduse după naşterea prin operaţie cezariană comparativ cu calea vaginală, ^{(4,29,37-39,67)}dar nu există dovezi care să ateste că pe termen lung dezvoltarea copiilor născuţi în prezentaţie pelviană este influenţată de calea de naştere. ^{(29,39-41,63)} O analiză la 2 ani efectuată în centrele care au contribuit la Term Breech Trial a arătat că la copii nu mai existau diferenţe statistic semnificative între cele 2 căi de naştere în privinţa supravieţuirii sau retardului în dezvoltarea neuro-motorie. ⁽³¹⁾ Operaţia cezariană nu generează riscuri pentru sănătatea ulterioară a femeii pe termen lung, dacă nu considerăm alte sarcini. ^(35,42-45)Cu toate acestea, efectele pe termen lung ale operaţiei cezariene trebuie luate în considerare: riscul de dehiscenţă a cicatricei uterine în cazul unei viitoare sarcini, riscul mai mare de repetare a operaţiei cezariene la o viitoare sarcină, riscul de placenta accreta. Chiar dacă în prezent nu există studii randomizate care să evalueze aceste riscuri cu acurateţe, potenţialele efecte asupra mortalităţii fetale şi asupra morbidităţii materne grave sunt de luat în considerare. ⁽³⁵⁾	Ia

	5.3.Indicaţii pentru operaţia cezariană electivă
Standard	În caz de sarcină cu făt în prezentaţie pelviană, medicul trebuie să o finalizeze prin operaţie cezariană în următoarele circumstanţe: − legate de prezentaţia pelviană ca atare − deflexia primară a craniului fetal − greutate fetală apreciată mare, estimată la peste 3.800 grame − procidenţa de cordon ombilical − prematuritatea – în funcţie de viabilitatea fetală, paritate, vârsta mamei şi alţi factori obstetricali − retard de creştere intrauterină (greutate fetală estimată sub percentila 10 sau sub 2.000 grame) − Patologie maternă sau fetală în care nașterea pe cale vaginală nu este compatibilă/permisă sau este contraindicată. Prolabarea de cordon este o indicaţie de operaţie cezariană de urgenţă.	C
Argumentare	Deoarece toate aceste situaţii se asociază cu rezultate reproductive nefavorabile în caz de tentativă de naştere pe cale vaginală. Se pare că operaţia cezariană poate preveni un traumatism obstetrical sau o asfixie gravă, de altfel rare în cazul în care naşterea pe cale vaginală este corect condusă. ^(9,35,42) Prezentaţia pelviană se asociază cu risc mai mare de prolabare de cordon ombilical decât prezentaţiile cefalice, ce constituie o indicaţie de operaţie cezariană de urgenţă. ⁽⁴²⁾ Un făt cu retard de creştere intrauterină şi suferinţă fetală cronică are o şansă mai mare să dezvolte acidoză metabolică pe durata travaliului, din cauza compromiterii pre-existente a funcţiei placentare, având astfel o toleranţă mai redusă la hipoxia din travaliu. ⁽⁴²⁾ Pacientele trebuie informate că operația cezariană pentru prezentație pelviană în travaliul spontan prematur, la mai puțin de 26 de săptămâni, nu constituie o recomandare de rutină. ⁽⁶⁸⁾	IV

	5.4.Naşterea pe cale vaginală
Standard	În lipsa indicaţiilor pentru operaţia cezariană electivă, medicul trebuie să ofere proba de naştere pacientei cu făt în prezentaţie pelviană, care după consiliere informată adecvată alege calea de naştere vaginală.	B
Argumentare	Studiile efectuate privind dezvoltarea ulterioară a copiilor născuţi în prezentaţie pelviană arată că nu există diferenţe între copii în funcţie de calea de naştere, nici în morbiditate nici în mortalitate şi nici în dezvoltarea psihomotorie. Există însă o diferenţă mică în privinţa morbidităţii precoce, aceasta fiind mai scăzută la feţi născuţi prin operaţia cezariană. ^(4,31,32,63) Un studiu publicat în Franţa arată că în unităţile care aveau adoptat un protocol de selecţionare şi conduită terapeutică pentru naşterea în prezentaţie pelviană, rata complicaţiilor materne şi fetale a fost mai scăzută comparativ cu unităţile care nu aveau un asemenea protocol. ⁽³³⁾	III

Conduită

	6.1.Dirijarea naşterii în prezentaţia pelviană
Optiune	Medicul poate opta pentru inducţia travaliului în caz de prezentaţie pelviană dacă examenul clinic atestă o situaţie favorabilă pentru naşterea pe cale vaginală.	B
Argumentare	Cu toate că unele studii efectuate pe grupuri mici de paciente raportează un bun profil de siguranţă, inducţia travaliului cu oxitocină în caz de prezentaţie pelviană nu se recomandă. ^{(35,36,42,65)} Utilizarea oxitocinei în dirijarea travaliului în caz de prezentaţie pelviană este controversată. Augmentarea travaliului a fost utilizată în 74% din cazurile înrolate în studiul PREMODA, iar în 9% din paciente travaliul a fost indus cu oxitocină (vezi Anexa 4). ⁽⁴¹⁾	III

Recomandare	Se recomandă medicului să indice augmentarea dinamicii uterine în completarea eforturilor expulzive materne.	B
Argumentare	Augmentarea travaliului este recomandată pentru facilitarea expulziei. ⁽⁴¹⁾	III

Standard	Medicul trebuie să păstreze integritatea membranelor amniocoriale cât se poate de mult, iar inducerea travaliului şi ruperea precoce a membranelor este contraindicată.	B
Argumentare	Pentru prevenirea prolapsului de cordon ombilical şi pentru a nu grăbi expulzia înainte de dilataţie completă. ⁽⁴²⁾	III

Standard	Medicul trebuie să efectueze operaţia cezariană în caz de lipsă de progresiune a prezentaţiei, în orice fază a perioadei a II-a a travaliului.	C
Argumentare	În caz de lipsă de progresiune a travaliului, dilataţie mai mică de 0,5 cm/oră în faza activă şi lipsa de progresiune a prezentaţiei după dilataţie completă – pelvisul nu coboară într-o oră – medicul trebuie sa ia în considerare terminarea naşterii prin operaţie cezariană. Lipsa de progresiune a prezentaţiei poate fi un semn de disproporţie feto-pelvină şi operaţia cezariană este indicată în acest caz. ^(4,35,42)	IV

Recomandare	Se recomandă medicului să indice parturientei, care naşte pe cale vaginală un făt în prezentaţie pelviană, decubitul dorsal.	C
Argumentare	Datele disponibile în literatură cu privire la rezultatul naşterii pe cale vaginală în prezentaţie pelviană sunt extrase din studii care au utilizat decubitul dorsal. Cu toate că există autori care au recomandat şi alte poziţii materne pentru ameliorarea rezultatelor în naşterea în prezentaţie pelviană, până în prezent nu există studii care să ateste superioritatea acestei strategii şi care să motiveze modificarea posturii convenţionale cu care majoritatea practicienilor este familiară. ^(35,41,42)	IV

Recomandare	Se recomandă medicului să nu utilizeze de rutină analgezia epidurală în caz de naştere pe cale vaginală în prezentaţie pelviană.	C
Argumentare	Nu există dovezi care să ateste un rol esenţial al analgeziei epidurale în dirijarea naşterii vaginale în prezentaţie pelviană. În plus, colaborarea cu pacienta în expulzie pentru coordonarea eforturilor expulzive este esenţială. ^(35,42)	IV

Standard	În cazul în care nu se utilizează analgezia peridurală, medicul trebuie să ofere pacientei alte metode de analgezie pe durata travaliului şi expulziei.	C
Argumentare	Deoarece ameliorează confortul pacientei şi facilitează manevrele obstetricale în cazul în care sunt practicate. ^(35,41,42)	IV

Recomandare	Se recomandă medicului efectuarea epiziotomiei înainte de iniţierea manevrelor obstetricale în prezentaţia pelviană.	C
Argumentare	Pentru facilitarea expulziei şi prevenirea distociei de părţi moi, inclusiv la multipare. ^(35,42)	IV

Recomandare	Se recomandă ca medicul să nu intervină prin nici o manevră obstetricală până ce fătul nu se naşte până la nivelul vârfurilor omoplaţilor.	B
Argumentare	Abţinerea de la manipularea fătului este indicată în scopul prevenirii ridicării braţelor. Pe parcursul trecerii prin pelvis a unui făt în prezentaţie pelviană tonusul fetal normal şi compresia exercitată de uter menţin capul şi braţele fetale flectate. Manipularea fătului înainte de trecerea coatelor şi bărbiei prin strâmtoarea superioară pot induce extensia braţelor şi capului – reflexul Moro. Ca urmare manoperele asupra fătului trebuie iniţiate doar după naşterea până la vârful omoplaţilor, iar tracţiunea trebuie să fie minimă. ⁽⁴²⁾	IIb

Standard	La naşterea pe cale vaginală, în expulzie, în caz de făt în prezentaţie pelviană medicul trebuie să încurajeze eforturile expulzive voluntare materne.	B
Argumentare	Încurajarea eforturilor expulzive voluntare materne şi abandonarea tracţiunii asupra fătului s-a soldat cu o reducere a mortalităţii perinatale de la 3,2% la 0 %. ^(35,42,49)	IIb

Recomandare	În momentul în care fătul s-a născut până la vârful omoplaţilor şi atunci când condiţiile feto-materne o permit (diametrul biacromial fetal în diametrul transvers al bazinului), se recomandă medicului să: – aplice manevra Bracht – solicite unui ajutor să exercite, concomitent cu efectuarea manevrei Bracht, o apăsare cu pumnul, suprapubian.	B
Argumentare	Un ajutor exercită o apăsare cu pumnul suprapubian concomitent cu efectuarea manevrei Bracht pentru a menţine craniul în poziţie flectată. În literatură, cea mai mare îmbunătăţire a prognosticului fetal în naşterea în prezentaţie pelviană s-a înregistrat după publicarea de către Bracht a procedeului care îi poartă numele. ^(42,49,50)	IIb

Opţiune	Medicul poate opta pentru manevra Mauriceau Levret Smellie Weit de primă intenţie.	B
Argumentare	Deoarece acesta este o manevră care menţine poziţia flectată a capului. ⁽⁴²⁾	III

Opțiune	În cazul în care medicul constată braţele fetale ridicate, el poate opta ca degajarea să fie efectuată prin una din următoarele manevre în funcţie de abilităţile sale: – prin apăsare în plica cotului braţului anterior/Muller sau posterior/Pajot şi apoi „ştergerea feţei ” fătului cu braţul care urmează a fi degajat sau − prin manevra Lovset – rotaţia fătului pentru a facilita degajarea braţelor.	C
Argumentare	Nu există până la acest moment dovezi care să ateste superioritatea vreunei metode sau care să fie de primă intenţie. ^(35,42)	IV

Standard	În situaţia aplicării manevrelor de degajare a umerilor, medicul trebuie să finalizeze extracţia capului fetal prin manevra Mauriceau Levret Smellie Weit, pentru asigurarea flexiei capului din urmă.	E

Recomandare	Se recomandă medicului să nu practice marea extracţie pelviană decât în situaţii de mare urgenţă materno-fetală sau în absenţa condiţiilor de efectuare a unei operaţii cezariane.	B
Argumentare	Deoarece este o manevră cu o mortalitate fetală de 10% şi care se asociază în 25% din cazuri cu traumatism obstetrical serios.^{(35,42,47,51)}	IIa

Opţiune	În cazul în care toate manevrele pentru degajarea capului din urmă eşuează medicului poate să opteze între: – aplicaţia de forceps pe capul din urmă, – simfiziotomie – incizia colului uterin sau – operaţie cezariană.	C
Argumentare	Nu există în prezent un consens în literatură cu privire la cea mai indicată conduită în caz de blocare a capului din urmă. ^(35,42) Incizia colului uterin la nașterea pe cale vaginală și respectiv operația cezariană, eventual cu incizie prelungită corporeal, se pot face cu sau fără tocoliză.⁽⁶⁸⁾	IV

Recomandare	În cazul decesului fetal intrapartum cu cap fetal blocat în excavaţie se recomandă medicului să practice cranioclazie.	E

	6.2.Atitudinea în naşterea prematură şi gemelară în prezentaţie pelviană
Recomandare	Se recomandă medicului să nu practice operaţia cezariană de rutină în caz de naştere prematură în prezentaţie pelviană.	B
Argumentare	Datele obţinute ca urmare a Term Breech Trial nu pot fi direct extrapolate la copiii născuţi prematur, generând astfel importante controverse. Un studiu retrospectiv a decelat că la copiii prematuri cu greutate foarte mică la naştere în prezentaţie pelviană, născuţi prin operaţie cezariană riscul relativ ajustat de deces este semnificativ mai redus decât la cei născuţi pe cale vaginală, dar autorii studiului au subliniat că o relaţie de cauzalitate nu poate fi dovedită. Rezultatele neonatale ale copiilor născuţi cu greutate extrem de mică la naştere se datorează în principal complicaţiilor prematurităţii şi nu căii de naştere şi astfel lipsesc dovezile care să justifice operaţia cezariană de rutină, decizia trebuind luată împreună cu pacienta. ^{(35,42,46,48,51,52,53,54)} Pentru sarcinile între 32⁺⁰ și 36⁺⁶ de săptămâni, morbiditatea neonatală a fost independentă de calea de naștere, chiar dacă autorii unui studiu retrospectiv, relativ redus ca lot, indică un scor Apgar mai mic și un procent mai mare de internări la terapia intensivă neonatală pentru cei născuți pe cale vaginală. ⁽⁶⁶⁾ Datele publicate până acum la această vârstă gestațională nu pot indica clar un beneficiu pentru o anumită cale de naștere și se aplică același principiu, ca și la prematurii cu greutate foarte mică la naștere. În general, travaliul în prezentație pelviană prematură, va fi condus ca și la termen. ⁽⁶⁸⁾	III

Standard	În caz de prezentaţie pelviană a primului geamăn, la termen, medicul trebuie să informeze pacienta despre toate beneficiile (inclusiv reducerea mortalităţii perinatale) şi riscurile operaţiei cezariene pentru prezentaţie pelviană, atât cu privire la sarcina actuală cât şi cu privire la eventualele sarcini viitoare.	A
Argumentare	Într-o analiză a trialurilor randomizate privitoare la rezultatele perinatale în naşterea în prezentaţie pelviană s-a decelat că mortalitatea perinatală şi cea neonatală, precum şi morbiditatea pe termen scurt au fost mai reduse în grupul pacientelor cu operaţie cezariană programată, pentru făt în prezentaţie pelviană. ^(4,7) O analiză la 2 ani efectuată în centrele care au contribuit la Term Breech Trial a arătat că la copii nu mai existau diferenţe statistic semnificative între cele 2 căi de naştere în privinţa supravieţuirii sau retardului în dezvoltarea neuro-motorie. ⁽³¹⁾	Ib

Recomandare	Se recomandă medicului să nu efectueze de rutină operaţia cezariană pentru al doilea geamăn în prezentaţie pelviană.	B
Argumentare	O serie de studii non-randomizate şi observaţionale au arătat că nu există diferenţe de rezultate funcţie de calea de naştere pentru al doilea geamăn în prezentaţie pelviană, respectiv că morbiditatea neonatală după naşterea pe cale vaginală a fost similară pentru al doilea geamăn în prezentaţie cefalică cu cea pentru al doilea geamăn în prezentaţie pelviană. ^{(35,56,57,58)}	III

Urmărire și monitorizare

Standard	În caz de prezentaţie pelviană, pe durata travaliului medicul trebuie să indice monitorizare permanentă clinică şi cardiotocografică (CTG).	B
Argumentare	Urmărirea necorespunzătoare a gravidei pe durata travaliului, în special privind starea intrauterină a fătului s-a dovedit a fi cea mai frecventă cauză evitabilă a morţii copiilor născuţi în prezentaţie pelviană. În cadrul analizei studiului lui Hannah (The Term Breech Trial) principalele cauze ale operaţiei cezariene de urgenţă au fost „lipsa de progresiune a prezentaţiei” în 50% din cazuri, respectiv „suferinţa fetală” în 29% din cazuri. ^(9,35,42)	III

Recomandare	La momentul ruperii membranelor amniocoriale se recomandă medicului efectuarea unei examinări pelvine.	B
Argumentare	Pentru evaluarea situaţiei locale şi ca să excludă prolabarea de cordon ombilical. ^(42,50)	III

Recomandare	Se recomandă medicului să nu indice de rutină prelevarea de sânge din fesele fătului, pentru monitorizarea pH-ului în travaliu.	C
Argumentare	Evitarea manoperelor inutile asupra fătului trebuie să constituie o primă preocupare, chiar dacă un studiu a arătat că recoltarea de sânge de la nivelul feselor a dus la determinarea cu acurateţe a valorilor de pH fetal. În prezent, această indicaţie nu s-a impus din cauza numărului mic de subiecţi incluşi în acest studiu. ⁽³⁵⁾	IV

Aspecte administrative

Standard	Fiecare unitate medicală publică sau privată în care se asigură finalizarea sarcinilor cu feţi în prezentaţie pelviană îşi va redacta protocoale proprii bazate pe prezentele standarde.	E

Standard	La sfârşitul consilierii medicul trebuie să obţină un consimţământ / refuz informat scris din partea mamei, iar decizia acesteia trebuie respectată.	B
Argumentare	În lumina studiilor recente care nu au dovedit diferenţe pe termen lung între cele două căi de naştere atât în privinţa riscurilor la nou-născut cât şi la mamă, dorinţa exprimată de gravidă după consiliere şi informare trebuie respectată. ^{(9,42,59,60,61)}	III

Standard	Medicul care asistă naşterea în caz de prezentaţie pelviană trebuie să se asigure de disponibilitatea permanentă a unei echipe complexe alcătuită din obstetrician, neonatolog, anestezist precum şi de toate facilităţile necesare efectuării operaţiei cezariene de urgenţă – unitate de nivel II.	C
Argumentare	Accesul imediat la efectuarea operaţiei cezariene este considerat important mai ales în condiţiile în care se decelează lipsa progresiunii prezentaţiei. Nu există până la această dată dovezi ale complicaţiilor survenite în afara facilităţilor medicale în caz de naştere în prezentaţie pelviană. ^(35,42)	IV

Standard	În cazul maternităţilor fără condiţiile de mai sus, în condiţiile prezentării pentru naştere a unei paciente cu făt în prezentaţie pelviană, medicul trebuie să indice transferul la cea mai apropiată unitate de nivel superior conform legislaţiei în vigoare, dacă nu există o situaţie care nu permite transportul.	E

9.Bibliografie

Munteanu I: Tratat de obstetrică Editura Academiei Române, Bucureşti, 2000 pag.445-453.
Wright RC: Reduction of perinatal mortality and morbidity in breech delivery through routine use of cesarean section. Obstet Gynecol 1959; 14: 758-63.
Green JE, McLean F, Smith LP, Usher R: Has an increased cesarean section rate for term breech delivery reduced in incidence of birth asphyxia, trauma, and death? Am J Obstet Gynecol 1982; 142: 643-8.
Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, et al: Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. Term Breech Trial Collaborative Group. Lancet 2000 Oct 21; 356(9239): 1375-83 .
Berg D, Dudenhausen H, Wulf H: Bericht der Standardkommission „Beckenendlage” der Deutschen Gesellschaft für Perinatale Medizin. Geburtsh. u. Perinat. 188 (1984) 100.
American College of Obstetricians and Gynecologists: ACOG committee opinion. Mode of term singleton breech delivery. Number 265, December 2001. American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet 2002 Apr; 77(1): 65-6
Hofmeyr GJ, Hannah ME: Planned Caesarean section for term breech delivery. Cochrane Database Syst Rev 2001; (1):CD000166
Rietberg C, P. Effering-Stinkens, Visser G: The effect of the Term Breech Trial on the medical intervention behaviour and neonatal outcome in the Netherlands. BJOG 2005:112:205-9
AWMF online: Leitlinien Gynaekologie – Geburtshilfe: Geburt bei Beckenendlage.
Feige, A: Eine Antwort auf die Hannah-Studie. Geburtsh Frauenheilk 2002;62: 500-4
Keirse JNC: Evidence-based childbirth only for breech babies? Birth 2002; 29: 55-9
Kolâs T; Hofoss D: Indications for cesarean deliveries in Norway. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 864-70
Krause, M; Feige A: Beckenendlage. Gynäkol. Prax. 2002; 26: 437-43
Krause M, Feige A: Beckenendlage: Ist die Sectio wirklich der bessere Entbindungsmodus? Frauenarzt 2001; 42: 746-49
Kotaska A: Inappropriate use of randomisation trials to evaluate complex phenomena: case study of vaginal breech delivery. BMJ 2004; 329: 1039-42
Giuliani A, Schoell W, Basver A, Tamussino K. Mode of delivery and outcome of 699 term singleton breech deliveries at a single center. Am J Obstet Gynecol 2002;187:1694-8.
Alarab M, Regan C, O’Connell MP, Keane DP, O’Herlihy C, Foley ME.Singleton vaginal breech delivery at term: still a safe option. Obstet Gynecol 2004;103:407-12
Collea JV, Chein C, Quilligan EJ: The randomized management of term frank breech presentation: a study of 208 cases. Am J Obstet Gynecol 1980 May 15; 137(2): 235-44
Gimovsky ML, Wallace RL, Schifrin BS, Paul RH: Randomized management of the nonfrank breech presentation at term: a preliminary report. Am J Obstet Gynecol 1983 ; 146(1): 34-40
Krause M, Feige A: Beckenendlagengeburtshilfe in Deutschland – eine Bestandsaufnahme. Therap Umschau 2002; 59 (12); 677-81
Giuliani A, Schöll WMJ, Basver A: Mode of delivery and outcome of 699 singleton breech deliveries at a single center. Am J Obstet Gynecol 2002; 187: 1694-8.
Büscher U, Dudenhausen JW: Lagenanomalien des Fetus in der Schwangerschaft: Beckenendlage. Gynäkologe 2002; 35: 69-80
Irion O, Almagbaly P, Morabia A: Planned vaginal delivery versus elective caesarean section: a study of 705 singleton term breech presentation. BJOG 1998 ; 105 (7): 710-7
Ismail MA, Nagib N, Ismail T, Cibils LA: Comparison of vaginal and caesarean section delivery for fetuses in breech presentation. J Perinat Med 1999; 27 (5): 339- 51
Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap L, Wenstrom KD. Williams Obstetrics. 22nd ed. McGraw-Hill; 2005
Krebs L, Langhoff-Roos J, Thorngren-Jerneck K: Long-term outcome in term breech infants with low Apgar score – a population-based follow-up. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001; 100 (1): 5-8
Gilbert WM, Hicks SM, Boe NM;: Vaginal Versus Cesarean Delivery for Breech Presentation in California: A Population-Based Study. Obstet Gynecol 2003; 102 (5): 911-7
Queenan, JT: Teaching Infrequently Used Skills: Vaginal Breech Delivery. Obstet Gynecol 2004; 103 (3):405-6
Alarab M, Regan C, Foley ME: Singleton Vaginal Breech Delivery at Term: Still a Safe Option. Obstet Gynecol 2004; 103 (3): 407-412
Berg D,Selbmann HK,Süß J: Neonatale Mortalität bei Geburt aus Beckenendlage. TW Gynäkologie 1994
Whyte H, Hannah ME, Saigal S, et al: Outcomes of children at 2 years after planned cesarean birth versus planned vaginal birth for breech presentation at term: the International Randomized Term Breech Trial. Am J Obstet Gynecol 2004 Sep; 191(3): 864-71
Wolke D, Söhne B, Riegel K: Die kindliche Entwicklung nach vaginaler und abdominaler Entbindung bei Beckenendlage. In: Beckenendlage. Feige, A, Krause, M (Hrsg.), Urban & Schwarzenberg 1998, S.186-206
Venditelli F, Pons J, Lemery D et. al: The term breech presentation: neonatal rresults and obstetric practices in France. Biol 2006:125:176-84
Rojansky N, Tanos V, Lewin A, Weinstein D: Sonografic evaluation of fetal head extension and maternal pelvis in cases of breech presentation. Acta Obstet Gynecol Scand 1994; 73: 607-11
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: The management of breech presentation. Green-top Guideline No.20b. London: RCOG; 2006
International Federation of Gynecology and Obstetrics. Recommendations of the FIGO Committee on Perinatal health on guidelines for the management of breech delivery. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995; 58: 89-92.
Lumley J: Any room left for disagreement about assisting breech births at term ? Lancet 2000; 356: 1369-70.
Su M, Hannah WJ, Willan A, Ross S, Hannah ME; Term Breech Trial Collaborative Group: Planned caesarean section decreases the risk of adverse perinatal outcome due to both labour and delivery complications in the Term Breech Trial. BJOG 2004; 111: 1065-74.
Hodnett ED, Hannah ME, Hewson S, Whyte A: Mothers views of their childbirth experiences 2 years after planned Caesarean versus planned vaginal birth for breech presentation at term in the international randomized Term Breech Trial. J Obstet Gynaecol Can 2005; 27: 224-31.
Glezerman M: Five years to the term breech trial: the rise and fall of a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2006; 194: 20-5.
Goffinet F, Carayol M, Foidart JM, Alexander S, Uzan S, PREMODA Study Group: Is planned vaginal delivery for breech presentation at term still an option? Results of an observational prospective survey in France and Belgium. Am J Obstet Gynecol 2006; 194: 1002-11
Kotaska A, Menticoglou S, Gagnon R. Vaginal delivery of breech presentation. SOGC Clinical Practice Guideline No. 226, J Obstet Gynaecol Can 2009;31(6):557–66.
Hannah ME, Hannah WJ, Hodnett ED, Chalmers B, Kung R: Outcomes at 3 months after planned cesareanvs planned vaginal delivery for brech presentation at term: the international randomized term breech trial. JAMA 2002; 287: 1822-31.
Coughlan C, Kearney R, Turner MJ: What are the implications for next delivery in primigravide who have an elective caesarean section for breech presentation ? BJOG ,2002; 109: 624-6.
Hannah ME, Whyte H, Hannah WJ, et al: Maternal outcomes at 2 years after planned cesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: the international randomized Term Breech Trial. Am J Obstet Gynecol 2004 ; 191(3): 917-27
Zlatnik FJ: The Iowa premature breech trial. Am J Perinatol 1993 ; 10(1): 60-3
Ballas S, Toaff R: Hyperextension of the fetal head in breech presentation: radiological evaluation and significance. BJOG 1976 ; 83(3): 201-4
Puscasiu L, Marginean C, Manuela Cucerea, Simona Stolnicu, B. Szabo: Route of delivery and perinatal results in breech presentation before term. TMJ, 2009, Vol 59, No. 2,194-198,
Bracht E. Zur Behandlung der Steisslage. Zentralblatt Gynaecol 1938;31:1735-6.
Papp Z: A szülészet nőgyógyászat tankönyve Semmelweis kiadó. Budapest, 1999 pag.438-9.
Hofmeyr GJ, Kulier R: Expedited versus conservative approaches for vaginal delivery in breech presentation. Cochrane Database Syst Rev 2000(2): CD00082.
Cibils LA, Karrison T, Brown L: Factors influencing neonatal outcomes in the very low birthweight fetus ( < 1500 g) with a breech presentation. Am J Obstet Gynecol 1994; 171: 35-42.
Robertson PA, Foran CM, Croughan-Minihane MS, Kilpatrick SJ: Head entrapment and neonatal outcome by mode of delivery in breech deliveries from 28 to 36 weeks of gestation. Am J Obstet Gynecol 1996; 174: 1742-7
Oettinger M, Ophir E, Markovitz J, Stolero E: Is caesarean section necessary for delivery of a breech first twin ? Gynecol Obstet Invest 1993; 35: 38-43.
Hogle KL, Hutton, McBrien KA, Barett JF, Hannah ME: Cesarean delivery for twins: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 220-7.
Sibony O, Touitou S, Luton D, Oury JF: Modes of delivery of first and second twins as a function of their presentation-study of 614consecutive patients from 1992 to 2000. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006; 126: 180-5.
Caukwell S, Murphy DJ: The effect of mode of delivery and gestational age on neonatal outcome of the non-cephalic-presenting second twin. Am J Obstet Gynecol 2002; 187: 1356-61.
Deering S, Brown J, Hodor J, Satin AJ: Simulation training and resident performance of singleton vaginal breech delivery. Obstet Gynecol 2006; 107: 86-9.
Lalonde AB: Vaginal Breech Delivery Guideline:The Time Has Come. J Obstet Gynaecol Can 2009;31(6):483–484.
Kotaska A: Breech birth can be safe,but is it worth the effort? J Obstet Gynaecol Can 2009;31(6):553–554.
Betty-Anne Daviss, Kenneth CJ, Lalonde AB:Evolving Evidence Since the Term Breech Trial: Canadian Response, European Dissent, and Potential Solutions. J Obstet Gynaecol Can 2010;32(3):217–224.
Lyons Janet , Pressey Tracy, Bartholomew Sharon, Liu Shiliang, Liston, Robert Joseph, for the Canadian Perinatal Surveillance System (Public Health Agency of Canada) Delivery of Breech Presentation at Term Gestation in Canada, 2003–2011, Obstetrics & Gynecology: May 2015 – Volume 125 – Issue 5 – p 1153–1161
Hofmeyr GJ, Hannah M, Lawrie TA. Planned caesarean section for term breech delivery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 7. Art. No.: CD000166.
ACOG Committee Opinion No. 745: Mode of Term Singleton Breech Delivery. Obstet Gynecol. 2018;132(2):e60-e63
Sun W, Liu F, Liu S, et al. Comparison of outcomes between induction of labor and spontaneous labor for term breech – A systemic review and meta analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2018;222:155-160
Toivonen E, Palomäki O, Korhonen P, Huhtala H, Uotila J. Impact of the mode of delivery on maternal and neonatal outcome in spontaneous-onset breech labor at 32+0-36+6 weeks of gestation: A retrospective cohort study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2018;225:13-18
Ekéus C, Norman M, Åberg K, Winberg S, Stolt K, Aronsson A. Vaginal breech delivery at term and neonatal morbidity and mortality – a population-based cohort study in Sweden. J Matern-Fetal Neonatal Med Off J Eur Assoc Perinat Med Fed Asia Ocean Perinat Soc Int Soc Perinat Obstet. 2019;32(2):265-270
Management of Breech Presentation: Green-top Guideline No. 20b. BJOG Int J Obstet Gynaecol. 2017;124(7):e151-e177

Anexe

Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 10 – 12 decembrie 2010

Anexa 2. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29– 30 martie 2019

Anexa 3. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor

Anexa 4. Medicamentele menţionate în ghid și utilizate în cazul prezentației pelviene

Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 10 – 12 decembrie 2010

Prof. Dr. Virgil Ancăr, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic de Urgenta „Sf. Pantelimon”, Bucureşti

Dr. Stelian Bafani, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Constanţa

Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, IOMC, Maternitatea „Polizu”, Bucureşti

Dr. Metin Beghim, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Constanţa

Conf. Dr. Elena Iolanda Blidaru, Clinica Obstetrică-Ginecologie II, Maternitatea “Cuza Voda”, Iaşi

Prof Dr. Ştefan Buţureanu, Clinica Obstetrică- Ginecologie III, Maternitatea „Elena-Doamna”, Iaşi

Dr. Gabriela Caracostea, Clinica Obstetrică- Ginecologie I, Spitalul Judeţean Universitar de Urgenţă, Cluj-Napoca

Dr. Bogdan Călinescu, IOMC, Maternitatea „Polizu”, Bucureşti

Prof. Dr. Petru Chitulea, Spitalul Clinic de Obstetrică- Ginecologie, Oradea

Dr. Dorina Codreanu, Spitalul Clinic de Obstetrică- Ginecologie „Panait Sârbu”, Bucureşti

Dr. Anca Teodora Constantin, Ministerul Sănătăţii

SL Dr. Gheorghe Cruciat, Clinica Obstetrică- Ginecologie I, Spitalul Judeţean Universitar de Urgenţă, Cluj-Napoca

Ana Derumeaux, UNFPA

Dr. Gabriela Dumitru, IOMC, Maternitatea „Polizu”, Bucureşti

Dr. Alexandru Epure, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas „Acad. N. Cajal”, Bucureşti

Prof. Dr. Mihai Georgescu Brăila, Clinica Obstetrică Ginecologie II, Spitalul Universitar, Craiova

Conf. Dr. Dorin Grigoraş, Clinica Obstetrică- Ginecologie I, Spitalul Clinic de Obstetrică şi Ginecologie „Dr. Dumitru Popescu”, Timişoara

Dr. Mihai Horga, Institutul Est European de Sănătate a Reproducerii

Prof. Dr. Vasile Valerică Horhoianu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Universitar, Bucureşti

Dr. Raluca Ioan, IOMC, Maternitatea „Polizu”, Bucureşti

Dr. Cristian Anton Irimie, Ministerul Sănătăţii

Alexandru Costin Ispas, Clinica Obstetrică- Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas „Acad. N. Cajal”, Bucureşti

Prof. Dr. Bogdan Marinescu, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, Bucureşti

Dr. Claudia Mehedinţu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas „Acad. N. Cajal”, Bucureşti

Dr. Doina Mihăilescu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Universitar de Urgenţă „Elias”, Bucureşti

Prof. Dr. Dimitrie Nanu, Clinica Obstetrică- Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas „Acad. N. Cajal”, Bucureşti

Prof. Dr. Liliana Novac, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Municipal „Filantropia” Craiova

Conf. Dr. Anca Pătraşcu, Clinica Obstetrică- Ginecologie II, Spitalul Clinic Municipal „Filantropia”, Craiova

Dr. Mircea Gabriel Preda, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, Bucureşti

Prof. Dr. Zenovia Florentina Pricop, Clinica Obstetrică-Ginecologie III „Elena-Doamna”, Iaşi

Conf. Dr. Lucian Puşcaşiu, Clinica Obstetrică- Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Târgu-Mureş

Conf. Dr. Manuela Cristina Russu, Clinica Obstetrică- Ginecologie, Spitalul „Dr. I. Cantacuzino”, Bucureşti

Prof. Dr. Florin Stamatian, Clinica Obstetrică- Ginecologie I, Spitalul Judeţean Universitar de Urgenţă, Cluj-Napoca

Conf. Dr. Anca Stănescu, Maternitatea „Bucur”, Spitalul Clinic de Urgență „Sf Ioan”, București

Prof. Dr. Silvia Stoicescu, IOMC, Maternitatea „Polizu”, Bucureşti

Conf. Dr. Nicolae Suciu, IOMC, Maternitatea „Polizu”, Bucureşti

Prof. Dr. Béla Szabó, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Târgu-Mureş

Dr. Alma Ştefănescu, IOMC, Maternitatea „Polizu”, Bucureşti

Dr. Roxana Şucu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas „Acad. N. Cajal”, Bucureşti

Prof. Dr. Vlad Tica, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Constanţa

Dr. Andreea Vultur, Spitalul Clinic de Obstetrică- Ginecologie „Panait Sârbu”, Bucureşti

Anexa 2.Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29 – 30 Martie 2019

Prof. Dr. Radu Vlădăreanu, București

Prof. Dr. Daniel Mureșan, Cluj-Napoca

Prof. Dr. Nicolae Suciu, Bucureşti

Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, Bucureşti

Prof. Dr. Elvira Bratilă, București

Prof. Dr. Ștefan Buțureanu, Iaşi

Prof. Dr. Crîngu Ionescu, București

Prof. Dr. Claudiu Mărginean, Târgu Mureș

Prof. Dr. Claudia Mehedințu, Bucureşti

Prof. Dr. Dan Mihu, Cluj-Napoca

Prof. Dr. Marius Moga, Brașov

Prof. Dr. Mircea Onofriescu, Iași

Prof. Dr. Gheorghe Peltecu, București

Prof. Dr. Lucian Pușcașiu, Târgu-Mureş

Prof. Dr. Liana Pleș, București

Prof. Dr. Manuela Russu, Bucureşti

Prof. Dr. Demetra Socolov, Iași

Prof. Dr. Răzvan Socolov, Iași

Prof. Dr. Florin Stamatian, Cluj-Napoca

Prof. Dr. Anca Stănescu, Bucureşti

Prof. Dr. Vlad Tica, Constanţa

Conf. Dr. Costin Berceanu, Craiova

Conf. Dr. Elena Bernad, Timișoara

Conf. Dr. Iuliana Ceaușu, Bucureşti

Conf. Dr. Radu Chicea, Sibiu

Conf. Dr. Alexandru Filipescu, București

Conf. Dr. Gheorghe Furău, Arad

Conf. Dr. Dominic Iliescu, Craiova

Conf. Dr. Laurentiu Pirtea, Timișoara

Conf. Dr. Ștefania Tudorache, Craiova

ȘL Dr. Șerban Nastasia, Bucureşti

Dr. Marius Calomfirescu, București

Asist. Univ. Dr. Mihaela Boț, București

Dr. Alina Marin, București

Anexa 3.Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor

Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Standard	Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepţiile fiind rare şi greu de justificat.
Recomandare	Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forţa standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raţional, logic şi documentat.
Opţiune	Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesită justificare.

Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de recomandare

Grad A	Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).
Grad B	Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).
Grad C	Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.
Grad E	Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

Nivel Ia	Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate
Nivel Ib	Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat, bine conceput
Nivel IIa	Dovezi obţinute din cel puţin un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine concepute
Nivel IIb	Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare
Nivel III	Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute
Nivel IV	Dovezi obţinute de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu

Anexa 4.Medicamentele menţionate în ghid și utilizate în cazul prezentației pelviene

Numele medicamentului	OXITOCIN
Indicaţii	Produce contracţii ritmice ale uterului gravid, cu efect progresiv pe măsura creşterii vârstei gestationale şi a apariţiei de receptori ocitocici la nivelul uterului. În doze mici determină creşterea frecvenţei şi intensităţii contracţiilor uterine; în doze mari determină contractura tetanică a uterului; vasopresor şi antidiuretic. fiole de 2 ml/2 UI sau 1 ml/ 5 UI
Doze	Iniţial p.e.v. 1-2 mUI/min, se creşte cu 1-2 mUI/min. la fiecare 30 min până la contractilitate uterină adecvată sau maxim 20 mUI/min. (10 UI la 1000 ml soluţie cristaloidă); administrare în travaliu doar în p.e.v.! 2 UI i.v. = doza administrată pentru dirijarea Perioadei a III-a 2 UI i.v. = doza administrată profilactic pacientei cu antecedente de hemoragie în delivrenţa sau cu factori de risc pentru hemoragie în postpartum, dacă se efectuează control uterin 2 UI i.v. = doza administrată în postpartumul imediat 10 UI (5 f de 2 U.I. sau 2 f de 5 U.I.) în p.e.v. 1000 ml glucoza 5% în ritm de 10-15 pic/min. timp de 4 ore dacă există un risc major de hemoragie în postpartum 10 UI în p.e.v. 500 ml ser fiziologic în ritm de 10-20 pic/min. timp de 4 ore dacă există atonie uterină 10 UI i.m. = doza în postpartum în caz de atonie uterină şi colaps circulator
Contraindicaţii	Hipersensibilitate documentată, HTAIS severă, hiperdinamică uterină, prezentaţii distocice, travalii în care naşterea pe cale vaginală trebuie evitată (neoplasm cervical, prolabare de cordon, placenta praevia totală, vase praevia).
Interacţiuni	Creşte efectul hipertensiv al simpatomimeticelor.
Sarcina şi alaptare	Categoria X – contraindicat în sarcină; precauţie în alăptare
Atenţie!	Risc de hipotensiune, aritmii, stop cardiac la injectare bolus; intoxicaţie cu apă la aport oral hidric; monitorizare fetală.

Related Posts

Ghid de management al cancerului pulmonar microcelular

Ghid de management al tumorilor germinale testiculare seminomatoase

Ghid de diagnostic şi tratament în demenţe

Lasă un răspuns Anulează răspunsul