Ghid clinic privind embolia cu lichid amniotic

Ministerul Sanatatii

Ordin 2019

Anexa nr. 17

Editor: Prof. Dr. Mircea Onofriescu, Prof. Dr. Demetra Socolov

© Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România; Colegiul Medicilor din România, 2019.

Grupul de Coordonare al procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber şi punerea la dispoziţie în comun a informaţiilor şi dovezilor cuprinse în acest ghid, precum şi adaptarea lor la condiţiile locale.

Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiţii: (a) materialul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale; (b) persoanele sau instituţiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie materialul, să informeze Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România și Colegiul Medicilor din România; şi (c) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România și Colegiul Medicilor din România să fie menţionate ca sursă a acestor informaţii în toate copiile, reproducerile sau distribuţiile materialului.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii prin Ordinul ………… cu modificările şi completările ulterioare şi avizat favorabil de Colegiul Medicilor din România şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

Precizări

Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel naţional cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de cadrele medicale auxiliare implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale.

Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Este de așteptat ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile.

Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.

Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.

Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa www.sogr.ro.

CUPRINS
1 Introducere 7
2 Scop 7
3 Metodologie de elaborare și revizie 8
3.1 Etapele procesului de elaborare 8
3.2 Principii 9
3.3 Etapele procesului de revizie 9
3.4 Data reviziei 9
4 Structură 9
5 Evaluare şi diagnostic 10
5.1 Diagnosticul ELA 10
5.1.1 Diagnosticul clinic (de excludere) 10
5.1.2 Diagnosticul diferențial al ELA 10
6 Conduită 12
6.1 Conduita în urgență 12
6.2 Conduita în cazul complicațiilor 14
6.3 Capcane de diagnostic și conduită 14
7 Urmărire și monitorizare 15
8 Aspecte administrative 15
9 Bibliografie 16
10 Anexe 17
Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29 – 30 Martie 2019 18
Anexa 2. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor 19
Anexa 3. Medicamentele menţionate în ghid și utilizate în cazul ELA 20

Grupul de Coordonare a Elaborării ghidurilor (2009)

Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice

Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, președinte

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, secretar

Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România

Profesor Dr. Vlad I. Tica, președinte

Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România

Profesor Dr. Florin Stamatian, președinte

Casa Națională de Asigurări de Sănătate

Dr. Roxana Radu, reprezentant

Preşedinte – Profesor Dr. Florin Stamatian

Co-preşedinte – Profesor Dr. Gheorghe Peltecu

Secretar – Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2009)

Coordonator

Profesor Dr. Florin Stamatian

Scriitor

Șef Lucrări Dr. Gheorghe Cruciat

Membri

Profesor Dr. Iurie Acalovschi

Șef Lucrări Dr. Daniel Mureșan

Dr. Gabriela Caracostea

Preparator Dr. Kovacs Tunde

Integrator

Dr. Alexandru Epure

Evaluatori externi

Profesor Dr. Decebal Hudiță

Profesor Dr. Béla Szabó

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Grupul de Coordonare a Reviziei ghidurilor (2019)

Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte

Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii

Profesor Dr. Nicolae Suciu, preşedinte

Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte

Membrii Grupului Tehnic de Revizie a ghidului (2019)

Coordonator

Profesor Dr. Mircea Onofriescu

Scriitor

Profesor Dr. Demetra Socolov

Membri

Dr. Mihaela Mirabela Petica

Dr. Anca Berescu

Integrator

Dr. Alina-Gabriela Marin

Evaluatori externi

Profesor Dr. Lucian Pușcașiu

Profesor Dr. Crîngu Antoniu Ionescu

Abrevieri 

ATI	Anestezie terapie intensive
CID	Coagulare intravasculară diseminată
ECG	Electrocardiografie
ELA	Embolia cu lichid amniotic
g	Gram
G	Gauge
Hb	Hemoglobină
hcl	Hidroclorid
Ht	Hematocrit
Kg	Kilogram
LA	Lichid amniotic
mcg	Milicentigram
mg	Miligram
ml	Mililitru
mmHg	Milimetru coloană de mercur
pCO2	Presiunea parțială a dioxidului de carbon
pH	Potențial de hidrogen
pO2	Presiunea parțială a oxigenului
Rh	Factor Rhesus
SaO2	Saturaţia în oxigen
SDRA	Sindrom acut de disfunctie respiratorie

 1.Introducere 

Definiţie: Embolia cu lichid amniotic (ELA) reprezintă o urgență majoră obstetricală, imprevizibilă, cu evolutie supraacuta, cu risc vital, care se prezintă ca un colaps brusc, profund și neexplicat asociat cu: hipotensiune, hipoxie si CID. ^(8-10)

Incidenţă: 1/8.000 – 1/80.000 de naşteri. ⁽¹⁾

Raritatea afecţiunii şi instalarea sa brutală, nu oferă posibilitatea standardizării diagnosticului şi tratamentului pe bază de dovezi ştiinţifice reproductibile. Managementul şi tratamentul se efectuează mai mult pe baza regulilor de bună practică medicală.

Prognostic: Această patologie păstrează în continuare o puternică conotație medico-legală, cu o mortalitate materno-fetală foarte ridicată (peste 90%). De asemenea, se asociază cu afectare neurologică ce se constată la 50% dintre supravieţuitoare, ⁽²⁾  iar supravieţuirea neonatală este de 20-60% când evenimentul are loc în travaliu. ⁽¹²⁾

Nu s-a dovedit existența factorilor de risc, dar s-a constatat asocierea mai frecventă cu:

• vârsta înaintată a gravidei
• multiparitatea
• LA meconial
• moartea fătului în uter
• polihidramnios
• hipertonie și hiperkinezie uterină
• istoric matern de alergie/atopie
• ruptura uterină
• placenta accreta. ⁽¹³⁾

Multiparitatea reprezintă singurul factor favorizant decelat la 88% din pacientele cu ELA. ⁽²⁾ Medicul trebuie să aibă în vedere ca ELA poate să apară în absenţa oricărui factor favorizant. Prevenirea ELA este imposibilă, aceasta fiind considerată un eveniment imprevizibil. ⁽⁴⁾ Datorită apariţiei imprevizibile a bolii, chiar în lipsa oricărui factor favorizant, este necesară cunoaşterea simptomelor bolii pentru o intervenţie terapeutică rapidă. Medicul trebuie să suspecteze precoce diagnosticul de ELA la pacientele aflate în travaliu, în lăuzia imediată, în timpul sau după avorturi. ELA este o afecţiune severă cu instalare acută, mai rar subacută, care poate apare la aceste paciente ^(5,6,7) cu evoluţie de multe ori foarte rapidă şi care se poate termina prin deces materno-fetal.

2.Scop

Obiectivul ghidului este acela de a standardiza diagnosticul şi atitudinea în cazurile de ELA.

Prezentul ghid clinic pentru conduita în ELA, se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar şi personalului medical din alte specialităţi (neonatologie, anestezie-terapie intensivă, medici de chirurgie generală) ce se confruntă cu problematica abordată.

Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:

• creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale;
• referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific;
• reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare);
• reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice;
• aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice;
• integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare);
• creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical;
• ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni;
• ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului;
• ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente;
• ghidul permite structurarea documentaţiei medicale;
• ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii;
• armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate.

Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naţional. Ghidul clinic precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează.

Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor protocoale. Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor, grade de recomandare. Protocoalele reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale în context local şi specifică exact într-o situaţie clinică anume ce anume trebuie făcut, de către cine şi când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate şi reflectă circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel.

3.Metodologie de elaborare și revizie

• Etapele procesului de elaborare

Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.

A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatului ghidurilor.

Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese.

Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului.

Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică-Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical.

După verificarea principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatare a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru revizia externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de recenzorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului.

Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la Mamaia, în perioada 11 – 13 mai 2007, cu sprijinul Agenţiei pentru Cooperare şi Dezvoltare a Guvernului Elveţian (SDC) şi a Fondului ONU pentru Populaţie (UNFPA). Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării.

Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul nr. 1524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 7 august 2007. 

• Principii

Ghidul clinic pentru „Embolia cu lichid amniotic” a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 2.

• Etapele procesului de revizie
  • În luna Februarie 2018, conducerea Societății de Obstetrică și Ginecologie (SOGR) a inițiat primii pași pentru revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie, stabilindu-se o listă a revizorilor. În cadrul celui de-al 17-lea Congres Național de Obstetrică-Ginecologie, din 20-22 Septembrie 2018, s-a luat decizia ca noua conducere să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice.
  • Astfel, noua conducere a SOGR a definitivat și aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru fiecare subiect. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa GTR, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor, SOGR a contractat un integrator.
  • Ghidul revizuit, odată finalizat de coordonator, a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţi selectaţi. De asemenea, forma revizuită a fost postată pentru transparență, propuneri și comentarii pe site-ul SOGR: https://sogr.ro/ghiduri-clinice. Coordonatorul şi GTR au luat în considerare şi au încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de către evaluatorii externi și de pe site, redactând versiunea finală a ghidului.
  • Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la București, 29-30 martie 2019, organizată și finanțată de SOGR. Revizia ghidului a fost dezbătută şi agreată prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării. Participanţii la Reuniunea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1.
  • Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România, inițiatorul.
  • Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul ………..şi de Colegiul Medicilor prin documentul ……….… şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 30 Martie 2019.
• Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit în 2022 sau în momentul în care apar dovezi știinţifice noi care modifică recomandările făcute.

4.Structură 

Acest ghid este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:

• Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic
• Conduită
• Urmărire şi monitorizare
• Aspecte administrative.

 

5.Evaluare şi diagnostic

	5.1 Diagnosticul ELA
	5.1.1 Diagnosticul clinic (de excludere)
Recomandare	−       senzaţie de frig, anxietate, tuse −       agitație, confuzie, grețuri, transpirație, varsături −       cardio-vascular: hipotensiune arterială, aritmii cardiace, șoc cardiogen  până la stop cardio-respirator −       respirator: debut prin detresă respiratorie (SDRA) până la stop respirator. −       hematologic: hemoragii necontrolabile prin CID −       suferință fetală acută până la decesul fătului.	B
Argumentare	ELA are o simptomatologie imprevizibilă, complexă, care se prezintă ca un colaps brusc, profund și neexplicat asociat cu: hipotensiune, hipoxie si CID. (8-10)	IIb
Recomandare	Se recomandă medicului în orice situaţie de şoc la o parturientă sau în lehuzie să aibă în vedere şi diagnosticul de ELA. (6)	B
Argumentare	Diagnosticul ELA poate fi de multe ori de excludere. Se recomandă următoarele criterii de diagnostic: (10,11) −       hipotensiune acută sau insuficienţă cardiacă acută −       hipoxie acută −       coagulopatie sau hemoragie acută masivă în absenţa altor explicaţii −       toate semnele menţionate trebuie să apară în timpul naşterii, operaţiei cezariene sau în primele 30 minute după naştere.	IIb
	5.1.2 Diagnosticul diferențial al ELA
Recomandare	Se  recomandă  medicului  să  efectueze  diagnosticul  diferenţial  cu următoarele afecţiuni: −       tromboembolie pulmonară −       embolie grăsoasă sau gazoasă −       şoc septic −       infarct miocardic acut −       cardiomiopatie peripartum −       şoc anafilactic −       sindrom de aspiraţie traheo-bronho-pulmonară (Mendelsohn) −       apoplexie uteroplacentară −       reacţie posttransfuzională  −       ruptură uterină −       valvulopatii decompensate −       eclampsia −       AVC −       reacție toxică la anestezice locale.	E
	5.1.3  Diagnosticul paraclinic al ELA
Recomandare	Se recomandă medicului să indice efectuarea determinării gazelor sangvine.	C
Argumentare	Determinarea gazelor sangvine arată semne de hipoxie/hipoxemie: (9) Teste nespecifice:                              −       scăderea pH (normal 7,35 – 7,45)                    −       scăderea pO2 (normal 100 mmHg respirând aer atmosferic)                                         −       creşterea pCO2 (normal 35 – 45 mmHg)               −       creşterea rezervei alcaline.  Teste specifice: −       Proba de sânge din artera pulmonară sau proba din aspiratul pulmonar (prezența celulelor fetale scuamoase și detrisurilor fetale).	IV
Recomandare	Medicul va recomanda efectuarea hemogramei.	A
Argumentare	−       Hb, Ht pot fi normale −       rar apare trombocitopenie. (1,6)	Ib
Recomandare	Medicul va recomanda efectuarea coagulogramei.	A
Argumentare	În ELA creşte timpul de protrombină şi scade fibrinogenul. (1,6)	Ib
Recomandare	Se recomandă medicului să indice efectuarea determinării grupului sangvin şi Rh- ului.	A
Argumentare	Anticipativ pentru o transfuzie necesară. (1,2)	Ib
Recomandare	Se recomandă medicului să indice efectuarea examenului radiografic pulmonar.	A
Argumentare	Deşi examenul radiografic pulmonar este nespecific pentru ELA, el poate arăta semne de edem pulmonar acut, de cardiomegalie sau poate fi normal. (4)	Ib
Recomandare	Se recomandă medicului să indice efectuarea ECG-ului.	A
Argumentare	ECG-ul poate să prezinte următoarele modificări în ELA: −            tahicardie/ anomalii de ritm cardiac −            modificări ale ST şi undelor T −            devierea la dreapta a axului inimii. (9)	Ib
Recomandare	Se recomandă ca medicul ATI să efectueze cateterizarea arterei pulmonare.	A
Argumentare	Prin cateterizarea arterei pulmonare se poate evalua şi monitoriza starea pacientei şi eficienţa tratamentului prin determinarea:                    −       tensiunii arteriale pe cale sângerândă             −       fracţiei de ejecţie cardiace                       −       determinarea gazelor sangvine                                            −       determinarea gradului de oxigenare din artera pulmonară. (9,10,11)                             Prin cateterizarea arterei pulmonare se poate măsura presiunea din artera pulmonară (de obstrucţie a capilarului pulmonar) şi se calculează debitul cardiac. De asemenea, se recoltează sânge pentru determinarea gazelor sangvine şi a saturaţiei în oxigen a sângelui venos amestecat. Monitorizarea invazivă este hazardată din cauza coagulopatiei care se dezvoltă rapid.	Ib
	5.2  Evaluarea fetală
Standard	Medicul obstetrician trebuie să evalueze starea fătului în cazul ELA survenite la parturiente: −       Cardiotocografic sau −       Prin ecografie obstetricală.	A
Argumentare	Suferința fetală poate evolua până la decesul fătului în uter. (2)	Ib

6.Conduită

	6.1 Conduita în urgență
Standard	Medicul ATI trebuie să efectueze un tratament simptomatic care vizează menţinerea funcţiilor vitale.	A
Argumentare	Factorii determinanți în managementul ELA sunt: −            diagnosticul rapid −            resuscitare promptă −            evacuarea sarcinii −            echipa multidisciplinară. (8,10)	Ib
Standard		A
Argumentare	Dacă accesul periferic este posibil, plasarea de una sau mai multe canule cu lumen mare (14 G) în vene periferice este mai eficientă decât cateterizarea de urgenţă a unei vene centrale. Cateterizarea unei vene centrale este utilă şi pentru monitorizarea presiunii venoase centrale. (4, 8)	Ib
Standard	Medicul ATI trebuie să acţioneze în primul rând pentru tratarea: −       insuficienţei respiratorii acute şi a −       hipotensiunii arteriale.	A
Argumentare	Asigurarea tratamentului insuficienţei respiratorii (include administrarea de oxigen pe mască sau intubarea orotraheală şi ventilaţia mecanică) trebuie să preceadă tratamentul hipotensiunii arteriale. (4, 9, 10)	Ib
Standard	Medicul trebuie să indice administrarea de oxigen pe mască, pacientei până la o eventuală intubare.	B
Argumentare	Administrarea de oxigen se efectuează pentru menţinerea unei SaO2 normale (92 – 100%). (4, 8,10)	III
Standard	Medicul ATI trebuie să evalueze cazul din punct de vedere respirator şi tot el trebuie să decidă protezarea respiratorie.	A
Argumentare	Afectarea respiratorie impune un management prompt. (9)	Ib
>Standard	Medicul ATI trebuie să trateze hipotensiunea arterială prin administrare de substanţe cristaloide, administrare de sânge sau produse din sânge.	A
Argumentare	Principiile de tratament ale tulburărilor hemodinamice la femeia gravidă nu sunt specifice. (4, 10)	Ib
>Recomandare	Se recomandă medicului ATI să indice administrarea unei substanţe vasopresoare: Dopamină 2 – 5 mcg/kg/min iv sau Adrenalină 2 – 4 mcg/min (vezi Anexa 3).	B
>Argumentare	Vasopresoarele sunt indicate în cazul în care nu se poate obţine stabilizarea tensiunii arteriale prin măsurile standardului precedent.	III
Standard	În cazul stopului cardio-respirator medicul ATI trebuie să iniţieze resuscitarea cardio-pulmonară, după un protocol privind suportul vital cardiac.	A
Argumentare		Ib
Standard	Medicul ATI trebuie să efectueze tratamentul profilactic al hemoragiei prin coagulopatie de consum, individualizat, prin administrarea de: −       sânge proaspăt integral, plasmă proaspătă congelată sau crioprecipitat, dacă fibrinogenul este sub 100 mg% −       masă trombocitară, dacă trombocitele sunt sub 50.000/mm3 −       factor VII este tot mai frecvent controversat și nu mai reprezintă prima linie terapeutică în hemoragiile restrictive.	A
Argumentare	După începerea tratamentului vizând hipotensiunea arterială şi insuficienţa respiratorie acută, se va avea în vedere posibilitatea apariţiei tulburărilor de coagulare.                                         Administrarea de factor VII activat recombinant se va face cu respectarea următoarelor condiţii: −       nr. de trombocite peste 50.000/mm3                −       fibrinogen <1g (11)                                            −       pH ≥ 7,20 −       Ht >24%.	Ib
Opțiune	Medicul poate să indice administrarea de preparate cortizonice în scopul modulării răspunsului imun: Hidrocortizon 500 mg iv la 6 ore (vezi Anexa 3).	B
Argumentare	ELA este considerată ca fiind o reacţie anafilactică la antigenele celulelor amniotice. De aceea, cortizonii pot să-şi găsească rolul în tratamentul ELA. Nu există dovezi ştiinţifice concludente care să dovedească eficienţa lor. (10)	III
Recomandare	Se recomandă medicului să efectueze operaţia cezariană sub anestezie generală cât mai repede posibil.	A
Argumentare	Alegerea tipului de anestezie reprezintă decizia medicului ATI. Se recomandă efectuarea anesteziei generale din cel puţin 2 motive:                   −       controlul mai bun al pacientei din punct de vedere hemodinamic                                        şi                                                  −       evitarea riscului, existent în cazul anesteziilor de conducere, de apariţie a hematoamelor. (10)	Ib
	6.2 Conduita în cazul complicațiilor
Standard	Medicul trebuie să trateze complicaţiile previzibile (cele mai frecvente) care apar la supravieţuitoare.	A
Argumentare	Complicațiile pot evolua rapid determinând agravarea prognosticului pacientelor cu ELA. (10)	Ib
>Standard	În cazul edemului pulmonar acut medicul trebuie să indice ca administrarea de lichide să se efectueze cu prudenţă.	A
Argumentare	Limitarea soluțiilor perfuzabile îmbunătățește prognosticul acestor paciente. (4)	Ib
>Recomandare	În cazul insuficienţei ventriculare stângi se recomandă medicului să indice administrarea de inotrope.	A
Argumentare	S-a demonstrat că administrarea medicației inotrope crește speranța de viață. (10)	Ib
>Standard	În cazul hemoragiilor prin tulburări de coagulare medicul trebuie să indice administrarea în scop curativ de crioprecipitate, masă trombocitară şi factor VII recombinant. (1)	A
>Standard	Medicul obstetrician trebuie să efectueze de urgenţă tratamentul chirurgical în cazul în care măsurile medicale nu sunt eficiente în oprirea hemoragiei uterine.	B
>Argumentare	Amânarea deciziei de intervenţie operatorie poate permite instalarea CID. (5, 6, 10)	IIb
>>Opțiune	În condiţiile standardului de mai sus, medicul poate opta pentru practicarea: −            histerectomiei totale −            ligaturii arterelor hipogastrice −            embolizării arterelor uterine.	A
>>Argumentare	Metodele de mai sus nu sunt caracteristice hemoragiilor din ELA. Împreună cu mijloacele medicale pot duce la stăpânirea hemoragiei. (1, 5, 6)	Ib
Standard	În absenţa condiţiilor necesare pentru efectuarea intervenţiei chirurgicale de hemostază medicul trebuie să: −       trateze prin mijloace medicale tulburările de coagulare ȘI −       asigure transferul rapid al pacientei spre cel mai apropiat serviciu chirurgical ce permite tratamentul adecvat. (10)	A
	6.3 Capcane de diagnostic și conduită
Standard	Medicul trebuie să nu ezite a acţiona rapid în prezenţa ELA.	A
Argumentare	ELA presupune un diagnostic clinic şi anume diagnosticul de şoc cardio-pulmonar, tratamentul efectuat fiind unul simptomatic conform protocoalelor de resuscitare cardio-pulmonară. (10)	Ib
Standard	În cazul ELA survenită în travaliu, medicul trebuie să nu ezite să efectueze operaţia cezariană post-mortem în cazul eşecului măsurilor de resuscitare maternă.	A
Argumentare	Cezariana trebuie efectuată după 5 minute de lipsă a răspunsului la resuscitarea cardio-pulmonară în scopul salvării fătului. (7) Efectuarea cezarienei post-mortem este condiţionată de prezenţa semnelor de viabilitate fetală (bătăi cardiace fetale demonstrabile cardiotocografic sau ecografic).	Ia
Standard	Medicul trebuie să nu ezite in a diagnostica o ELA (şi de a acţiona în consecinţă) după un avort spontan sau la cerere, sau alte manevre invazive intraamniotice.	E

7.Urmărire și monitorizare           

Standard	Medicul trebuie să efectueze în paralel cu tratamentul pacientei monitorizarea continuă a acesteia (vezi Cap. 5.2.3.).	E
Recomandare	Se recomandă ca medicul ATI să efectueze cateterizarea arterei pulmonare cu plasarea unei sonde Swan-Ganz în caz de instabilitate hemodinamică (vezi cap. Evaluare şi diagnostic).	E
Standard	Medicul trebuie să efectueze în paralel cu tratamentul pacientei, monitorizarea fetală continuă (vezi Cap. 5.3.).	E
Standard	Medicul trebuie să indice un consult neurologic în cazul deficitelor neurologice.	A

8.Aspecte administrative

Recomandare	Se recomandă ca fiecare unitate medicală care efectuează tratamentul unei ELA să redacteze protocoale proprii bazate pe prezentul ghid.	E
Standard	Medicul OG în colaborare cu cel de specialitate ATI, trebuie să efectueze tratamentul pacientei în secţia ATI.	E
Standard	Medicul curant trebuie să asigure formarea unei echipe din care să facă parte medicul ATI, neonatolog, alţi medici OG, cadre medii, fiecare acţionând conform competenţei.	E
Standard	Medicul trebuie să realizeze dirijarea cazului către maternităţi de nivel III, doar în timpul al doilea, după stabilizarea hemodinamică şi cardiorespiratorie a pacientei.	E
Standard	Toate cazurile de ELA trebuie declarate ca fiind cazuri deosebite și trebuie auditate în termen de 3 luni de la producerea lor.	E
Standard	În caz de mortalitate maternă, declarația trebuie făcută în termen de 24 de ore, conform legii și se va solicita autopsie medico-legală	E

9.Bibliografie

Introducere

1. Morgan M. Amniotic fluid embolism. Anaesthesia 1979; 34: 20–32.
2. Clark SL, Hankins GDV, Dudley DA, Dildy GA, Porter TF. Amniotic fluid embolism: analysis of the national registry. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 1158–69.
3. Sharon Davies, Amniotic fluid embolus: a review of the literature, Obstetrical And Pediatric Anesthesia, 5/2/2001, 169-182.
4. Sharon Davies, Amniotic fluid embolus: a review of the literature Canadian Journal of Anesthesia 48:88-98 (2001).
5. McDougall RJ, Duke GJ. Amniotic fluid embolism syndrome: case report and review. Anaesth Intensive Care 1995; 23: 735–40.
6. Dudney TM, Elliott CG. Pulmonary embolism from amniotic fluid, fat, and air. Prog Cardiovasc Dis 1994; XXXVI: 447–74.
7. Sterner S, Campbell B, Davies S. Amniotic fluid embolism. Ann Emerg Med 1984; 13:343–5.
8. Gilmore DA, Wakim J, Secrest J, Rawson R. Anaphylactoid syndrome of pregnancy: a review of the literature with latest management and outcome data. AANA J 2003; 71:120.
9. Gist RS, Stafford IP, Leibowitz AB, Beilin Y. Amniotic fluid embolism. Anesth Analg 2009; 108:1599.
10. Clark SL. Amniotic fluid embolism. Obstet Gynecol 2014; 123:337.
11. Roberts CL, Algert CS, Knight M, Morris JM. Amniotic fluid embolism in an Australian population-based BJOG 2010; 117:1417.
12. Bonnet MP, Zlotnik D, Saucedo M, et al. Maternal Death Due to Amniotic Fluid Embolism: A National Study in France. Anesth Analg 2018; 126:175.
13. Mu Y, McDonnell N, Li Z, et al. Amniotic fluid embolism as a cause of maternal mortality in China between 1996 and 2013: a population-based retrospective study. BMC Pregnancy Childbirth 2016; 16:316.
14. Kramer MS, Rouleau J, Liu S, et al. Amniotic fluid embolism: incidence, risk factors, and impact on perinatal outcome. BJOG 2012; 119:874.

Evaluare şi diagnostic

1. Clark SL, Hankins GDV, Dudley DA, Dildy GA, Porter TF. Amniotic fluid embolism: analysis of the national registry. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 1158–69.
2. Sharon Davies, Amniotic fluid embolus: a review of the literature Canadian Journal of Anesthesia 48:88-98 (2001).
3. McDougall RJ, Duke GJ. Amniotic fluid embolism syndrome: case report and review. Anaesth Intensive Care 1995; 23: 735–40.
4. Dudney TM, Elliott CG. Pulmonary embolism from amniotic fluid, fat, and air. Prog Cardiovasc Dis 1994; XXXVI: 447–74.
5. Sterner S, Campbell B, Davies S. Amniotic fluid embolism. Ann Emerg Med 1984; 13: 343–5.
6. Tramoni G, Boisson C, Gamerre L, Clement HJ, BonC, Rudigoz RC, Viale JP. Amniotic fluid embolism: a review, Ann Fr Anesth Reanim. 2006 Jun; 25(6):599-604.
7. Morgan M. Amniotic fluid embolism. Anaesthesia 1979; 34: 20–328. Martin RW. Amniotic fluid embolism. Clin Obstet Gynecol 1996; 39: 101–6.
8. Sharon Davies, Amniotic fluid embolus: a review of the literature, Obstetrical And Pediatric Anesthesia,5/2/2001,169-182.
9. de Swiet M. Maternal mortality: confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom.Am J Obstet Gynecol 2000; 182: 760–6.
10. Drukker L, Sela HY, Ioscovich A, et al. Amniotic Fluid Embolism: A Rare Complication of Second- Trimester Amniocentesis. Fetal Diagn Ther 2017; 42:77.
11. Kaaniche FM, Chaari A, Zekri M, et al. Amniotic fluid embolism complicating medical termination of pregnancy. Can J Anaesth 2016; 63:871.
12. Kanayama N, Tamura N. Amniotic fluid embolism: pathophysiology and new strategies for management. J Obstet Gynaecol Res 2014; 40:1507.

Conduită

1. Byrick RJ. Comment implantation syndrome: a time limited embolic phenomenon (Editorial). Can J Anaesth 1997; 44: 107–11.
2. Rodgers GP, Heymach GJ III. Cryoprecipitate therapy in amniotic fluid embolization. Am J Med 1984; 76: 916–20.
3. Davies S. Amniotic fluid embolus: a review of the literature. Can J Anaesth. 2001;48(1):88–98.
4. Morgan M. Amniotic fluid embolism. Anaesthesia 1979; 34: 20–32.
5. Martin RW. Amniotic fluid embolism. Clin Obstet Gynecol 1996; 39: 101–6.
6. Hogberg U, Joelsson I. Amniotic fluid embolism in Sweden, 1951–1980. Gynecol Obstet Invest 1985; 20: 130–7.
7. Davies MG, Harrison JC. Amniotic fluid embolism: maternal mortality revisited. British Journal of Hospital Medicine 1992; 47: 775–6.
8. Sharon Davies, Amniotic fluid embolus : a review of the literature, Obstetrical And Pediatric Anesthesia,5/2/2001,169-182.
9. Tramoni G, Boisson C, Gamerre L, Clement HJ, Bon C, Rudigoz RC, Viale JP. Amniotic fluid embolism:a review, Ann Fr Anesth Reanim. 2006 Jun;25(6):599-604.
10. Cheng SH, Baldisseri MR. Management of amniotic fluid embolism. In: Evidence-Based Critical Care, Hyzy RC (Ed), Springer, Switzerland 2017. 737-741.
11. Tanaka H, Katsuragi S, Osato K, et al. Value of fibrinogen in cases of maternal death related to amniotic fluid J Matern Fetal Neonatal Med 2017;30:2940.

• Anexe

Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29 – 30 Martie 2019

Anexa 2. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

Anexa 3. Medicamentele menţionate în ghid și utilizate în cazul ELA

Anexa 1.  Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29 – 30 Martie 2019

Prof. Dr. Radu Vlădăreanu, București

Prof. Dr. Daniel Mureșan, Cluj-Napoca

Prof. Dr. Nicolae Suciu, Bucureşti

Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, Bucureşti

Prof. Dr. Elvira Bratilă, București

Prof. Dr. Ștefan Buțureanu, Iaşi

Prof. Dr. Crîngu Ionescu, București

Prof. Dr. Claudiu Mărginean, Târgu Mureș

Prof. Dr. Claudia Mehedințu, Bucureşti

Prof. Dr. Dan Mihu, Cluj-Napoca

Prof. Dr. Marius Moga, Brașov

Prof. Dr. Mircea Onofriescu, Iași

Prof. Dr. Gheorghe Peltecu, București

Prof. Dr. Lucian Pușcașiu, Târgu-Mureş

Prof. Dr. Liana Pleș, București

Prof. Dr. Manuela Russu, Bucureşti

Prof. Dr. Demetra Socolov, Iași

Prof. Dr. Răzvan Socolov, Iași

Prof. Dr. Florin Stamatian, Cluj-Napoca

Prof. Dr. Anca Stănescu, Bucureşti

Prof. Dr. Vlad Tica, Constanţa

Conf. Dr. Costin Berceanu, Craiova

Conf. Dr. Elena Bernad, Timișoara

Conf. Dr. Iuliana Ceaușu, Bucureşti

Conf. Dr. Radu Chicea, Sibiu

Conf. Dr. Alexandru Filipescu, București

Conf. Dr. Gheorghe Furău, Arad

Conf. Dr. Dominic Iliescu, Craiova

Conf. Dr. Laurentiu Pirtea, Timișoara

Conf. Dr. Ștefania Tudorache, Craiova

ȘL Dr. Șerban Nastasia, Bucureşti

Dr. Marius Calomfirescu, București

Asist. Univ. Dr. Mihaela Boț, București

Dr. Alina Marin, București

 

• Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Standard	Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepţiile fiind rare şi greu de justificat.
Recomandare	Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forţa standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raţional, logic şi documentat.
Opţiune	Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesită justificare.

Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice a gradelor de recomandare

Grad A	Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi la sau Ib).
Grad B	Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi lla, llb sau III).
Grad C	Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.
Grad E	Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

Nivel la	Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate.
Nivel Ib	Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat, bine conceput.
Nivel lIa	Dovezi obţinute din cel puţin un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine conceput.
Nivel llb	Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare.
Nivel III	Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute.
Nivel IV	Dovezi obţinute de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu.

Anexa 3.Medicamentele menţionate în ghid și utilizate în cazul ELA

Numele medicamentului	ADRENALINA / EPINEFRINA
Indicaţii	Dozele terapeutice diminuează congestia şi edemul mucoaselor (prin vasoconstricţie şi micşorarea permeabilităţii capilare), stimulează inima şi cresc uşor presiunea sistolică, au acţiune bronhodilatatoare; local provoacă vasoconstricţie şi poate opri hemoragiile capilare. Efectele se datoresc acţiunii simpatomimetice directe (stimulare alfa- şi beta-adrenergică). Urgenţe alergice – şoc anafilactic, angioedem laringian; stop cardiac (prin asistolie ventriculară); accesul de astm bronşic. Fiole a 1 ml soluţie apoasă injectabilă conţinând epinephrinum hcl. 1 mg.
Doza pentru adulţi	În şocul anafilactic, intravenos lent şi cu multă prudenţă 0,1-0,5 mg (0,1-0,5 ml din fiolă), diluate cu 10 ml soluţie salină izotonă; dacă nu este posibil, se injectează intramuscular 0,5-1 mg (1/2-1 fiolă) sau se administrează perlingual 1 mg (20 picături din soluţia pentru uz intern sau o fiolă). În sincopa cardiacă, intravenos lent 0,5-1 mg (1/2-1 fiolă), eventual repetat după 1-15 minute; dacă nu este posibil, se injectează în cavitatea inimii aceeaşi doză.
Contraindicaţii	Hipertensiune arterială, boli miocardice, cardiopatie ischemică, tahicardie şi aritmii ectopice, ateroscleroză, cord pulmonar, hipertiroidism, feocromocitom, glaucom cu unghi îngust, adenom de prostată cu retenţie de urină, insuficienţă renală severă; prudenţă la diabetici, în stările de hipercalcemie şi hipokaliemie.
Interacţiuni	Nu se administrează în timpul anesteziei cu ciclopropan (scos de pe piaţă) şi halotan (aritmii grave); prudenţă când se asociază cu atropina, în anestezie; antidepresivele triciclice şi guanetidina cresc acţiunile simpatomimetice (prudenţă în dozarea adrenalinei sau se evită).
Sarcină şi alăptare	Categoria C – siguranţă incertă a utilizării în sarcină, compatibil cu alăptarea.
Atenţie!	Epinefrina are un indice terapeutic mic, de aceea trebuie folosită numai la indicaţia medicului şi sub control medical; contraindicaţiile sunt relative în condiţii de urgenţă, care pun viaţa în pericol.

 

Numele medicamentului	DOPAMINA
Indicaţii	Dopamina este un agent simpatomimetic cu efecte directe şi indirecte. Efectul inotrop asupra cordului se asociază cu un efect de accelerare a frecvenţei cardiace, precum şi o incidenţă a aritmiilor, ambele mai reduse decât cele ale isoprenalinei. Această dublă acţiune a dopaminei prezintă avantajul că poate corecta dezechilibrul hemodinamic, exercitând totodată un efect inotrop asupra cordului, fără tahicardie consecutivă şi în acelaşi timp determinând ameliorarea perfuziei renale. Fiole a 10 ml, conţinând soluţie 0,5% clorhidrat de dopamină.
Doza pentru adulţi	Conţinutul unei fiole (50 mg) se diluează în 250 ml soluţie salină sau glucoză (soluţii izotone) – (1 ml sau 20 picături conţin 200 mcg dopamina); se introduce strict intravenos, în perfuzie cu debit constant. Doza se stabileşte în funcţie de starea hemodinamică şi greutatea corporală: se începe cu 285 mcg/kg corp şi minut (14-36 picături/minut la adultul de 70 kg), crescând progresiv – doza eficace uzuală, în jurul a 6,5 mcg/kg corp şi minut (45-46 picături/minut la 70 kg greutate corporală) poate fi crescută, la nevoie, până la 15 mcg/kg corp şi minut (105 picături/minut la 70 kg greutate corporală); la sfârşitul tratamentului doza se reduce progresiv (se înjumătăţeşte la fiecare oră).
Contraindicaţii	Feocromocitom, aritmii ventriculare, vasoconstricţie periferică cu postsarcină crescută, tireotoxicoză; prudenţă la bolnavii cu ateroscleroză, la cei cu boli vasculare şi la diabetici (risc crescut de tulburări ischemice).
Interacţiuni	Inhibitorii de monoaminoxidază potenţează efectele dopaminei (se folosesc doze de 10 ori mai mici); asocierea cu ciclopropan, halotan şi alte anestezice halogenate favorizează aritmiile; guanetidina măreşte efectul vasoconstrictor alfa-adrenergic al dopaminei, iar aceasta antagonizează efectul antihipertensiv al guanetidinei; soluţia de dopamina este incompatibilă cu soluţiile alcaline.
Sarcină şi alăptare	Nu exista date care sa ateste teratogeneza la animalele de laborator. În clinica nu există date suficiente care să ateste apariţia eventualelor malformaţii sau efecte fetotoxice în timpul gravidităţii. În situaţii de urgenţă, care impun utilizarea lui, acest medicament poate fi prescris.
Atenţie!	Administrarea dopaminei se face obligatoriu sub supraveghere clinică şi hemodinamică, corectând în prealabil hipovolemia, hipoxemia, acidoza şi dezechilibrele electrolitice eventuale.

 

Numele medicamentului	HIDROCORTIZON
Indicaţii	Glucocorticoid de biosinteză cu acţiune antiinflamatoare-antialergică, utilizat predominant în terapia de urgenţă. Stări de şoc (chirurgical, obstetrical, traumatic, alergic, toxic, infecţios, cardiogen, din arsuri). Insuficienţe respiratorii: criză acută de astm bronşic, pneumonie prin aspiraţie, edem laringian. Edem Quincke. Insuficienţe cardio-respiratorii: edem pulmonar acut, gripe cu evoluţie severă ş.a. Sindroame neurologice: stări comatoase, edem cerebral, encefalite şi meningite acute. Insuficienţă suprarenală acută: criză addisoniană acută, stare post-suprarenalectomie. O fiolă de 5 ml (sticlă transparentă) conţine 0,025 g hemisuccinat de hidrocortizon într-un ml polietilenglicol 400 (soluţia A) însoţită de o fiolă de solvent (soluţia B) conţinând soluţie apoasă de hidrogenocarbonat de sodiu, în concentraţie de 0,225%. În urma reacţiei dintre soluţia de hidrocortizon hemisuccinat şi solvent rezultă hemisuccinat de hidrocortizon.
Doza pentru adulţi	Dozele uzuale variază, în funcţie de gravitatea cazului, între 0,100 şi 0,500 g; în stările foarte grave, de exemplu, în şoc, se administrează 1 g de preparat în decurs de câteva minute, iar apoi câte 0,500 g la 6-8 ore, timp de 3-5 zile dacă este nevoie.
Contraindicaţii	Hidrocortizon acetat suspensie injectabilă nu se administrează în articulaţii intervertebrale, artrite infecţioase, infecţii de vecinătate în special cu bacilul Koch. Prudenţă la sportivi deoarece hidrocortizon acetat suspensie se absoarbe în parte (glucocorticoizii administraţi sistematic figurează pe lista substanţelor dopante).
Interacţiuni	Puţin importante
Sarcină şi alăptare	Categoria C – siguranţă incertă a utilizării în sarcină, compatibil cu alăptarea.
Atenţie!	După administrare îndelungată a unor doze mari este posibilă apariţia semnelor de epuizare corticosuprarenală şi antehipofizară.

 

Numele medicamentului	Factor de coagulare VIIa recombinant
Indicaţii	Tratamentul sângerărilor serioase. Prevenirea sângerărilor excesive legate de intervenţiile chirurgicale. Acţionează prin activarea sistemului de coagulare la locul sângerări determinate de dezvoltarea inhibitorilor împotriva factorilor de coagulare VIII sau IX.
Doza pentru adulţi	După reconstituire medicamentul trebuie injectat intravenos pe o durată de 2-5 minute (injecţie bolus). Doze: 3-6 KIU (60-120 mcg) per kg corp pe o singură doză. Doza iniţială este în mod obişnuit de 4,5 KIU (90 mcg) pe Kg/corp.
Contraindicaţii	Nu trebuie administrat în perfuzie sau amestecat cu soluţii perfuzabile.
Interacţiuni	Categoria C – siguranţă incertă a utilizării în sarcină. Trebuie evitată asocierea cu produse protrombinice; experienţă limitată referitor la asocierea cu antifibrinolitice.
Sarcină şi alăptare	Prudenţă în perioada de alăptare (nu se cunoaşte dacă trece în laptele matern).
Atenţie!	Rareori se observă efecte secundare serioase. În rare ocazii pot apărea reacţii ca urticarie, prurit, febră, greaţă, cefalee, disconfort general sau modificări ale tensiunii arteriale. Au fost raportate efecte adverse majore, posibil legate de tratamentul cu Factor de coagulare VIIa recombinant în şapte cazuri (insuficienţa renală, ataxie, tulburări cerebro-vasculare, angină pectorală, aritmie atrială şi şoc circulator).