Ghid privind infecția HIV în sarcină

3TC

Lamivudină

ADR

Aquired Drug Resistance (rezistență dobândită la medicamente)

AGREE

Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare & Evaluare)

APR

The Antiretroviral Pregnancy Registry (Registrul de terapie antiretrovirală pe parcursul sarcinii)

ARN

Acid ribonucleic

ARV

Antiretrovirale

CD4T

Limfocite T CD4

CDC

Centers for Disease Control and Prevention (Centrul European de Prevenire și Control al Bolilor)

cel

Celule

d4T

Stavudină

ddI

Didanosină

DTG

Dolutegravir

DRV

Darunavir

DRV/r

Darunavir boostat cu Ritonavir

DRV/c

Darunavir boostat cu Cobicistat

EFV

Efavirenz

ELISA

Enzyme-linked immunosorbent assay

FTC

Emtricitabină

GTE

Grupul Tehnic de Elaborare

GTR

Grupul Tehnic de Revizie

HAART

Highly active anti-retroviral therapy (terapie antiretrovirală înalt activă)

HIV

Human immunodeficiency virus (virusul imunodeficienţei umane)

ICSI

Injecţie intracitoplasmatică de spermatozoid

IFN α

Interferon alfa

INRT

Inhibitor nucleosidic de revers transcriptază

INNRT

Inhibitor non-nucleosidic de revers transcriptază

ITCI

Inhibitor al Transferului Catenar mediat de Integrază (Integrase Strand Transfer Inhibitor)

IP

Inhibitor de protează

IP/r

Inhibitor de protează boostat cu Ritonavir

i.v.

Intravenos

kg

Kilograme

LPV/r

Lopinavir/ritonavir

MeSH

Medical Subject Headings (sistem de indexare a cuvintelor/subiectelor cheie in MEDLINE)

mg

Miligrame

ml

Mililitru

mm³

Milimetru cub

n.n.

Nou-născut

NIH

National Institutes of Health (Institutul Național de Sănătate)

NVP

Nevirapin

OMS

Organizaţia Mondială a Sănătăţii

ONU

Organizaţia Naţiunilor Unite

PCR

Polymerase chain reaction (reacţie de polimerizare în lanţ)

PPC

Pneumonie cu pneumocystis jiroveci

PrEP

Profilaxia antiretrovirală preexpunere

RAL

Raltegravir

RTV

Ritonavir

SA

Săptămâni de amenoree

SIDA

Sindromul imunodeficienţei dobândite

SMX

Sulfametoxazol

SRII

Sindrom de reconstrucție inflamatorie imună (Immune reconstitution inflammatory syndrome – SRII)

TAF

Tenovovir alafenamid

TARV

Terapie antiretrovirală

TARVc

Terapie antiretrovirală combinată

TDF

Tenofovir

TDR

Transmitted Drug Resistance (rezistență transmisă la medicamente)

TOB

Terapie optimizată de fond (Optimized Background Therapy – OBT)

TMP

Trimetoprim

UNFPA

United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaţie)

VHA

Hepatită cu virus A

VHB

Hepatită cu virus B

VHC

Hepatită cu virus C

ZDV

Zidovudină

Standard

Medicul (inclusiv medicul de familie) şi echipa medicală trebuie să consilieze cuplurile HIV discordante care doresc o sarcină.

B

Argumentare

Recomandarea este făcută pentru a minimiza riscul transmiterii pe cale sexuală a infecției HIV, în condițiile optimizării şanselor de concepţie. ⁽¹⁾

IIa

Standard

Medicul trebuie să ofere terapie antiretrovirală pacientelor HIV pozitive care doresc o sarcină, pentru a obține o încărcatură virală plasmatică nedetectabilă înainte de concepție.

B

Argumentare

Pacienta cu infecție HIV cu viremie nedetectabilă sub TARVc poate avea contact sexual neprotejat în cuplul serodiscordant fără risc de transmitere la partenerul sexual, dar și cu risc minim de transmitere verticală.

Studiul PARTNERS – care a studiat timp de 1,3 ani 1.166 cupluri serodiscordante cu partenerul HIV pozitiv sub TARV supresivă și care au avut contact sexual fără prezervativ – nu a înregistrat nici un caz de transmitere a HIV.  ^{(1, 2)}

IIa

>Standard:

Medicul trebuie să recomande terapia antiretrovirală pentru a obține supresia virală cât mai devreme în sarcină sau, în mod ideal, înainte de concepție.

B

>Argumentare

Recomandarea este făcută pentru prevenirea transmisiei perinatale a infecției HIV. ⁽¹⁾

IIa

Opțiune

Medicul poate recomanda cuplului discordant cu partenerul HIV pozitiv să folosească drept metodă de concepție sperma donată.

C

Argumentare

Aceasta este o strategie de concepție care elimină riscul transmiterii HIV la partenerul fără HIV. ⁽¹⁾

IV

Opțiune

Medicul poate recomanda cuplului discordant cu partenera HIV pozitivă inseminare artificială în momentul ovulaţiei.

C

Argumentare

Aceasta modalitate de concepție elimină riscul transmiterii HIV la partenerul fără HIV. ⁽³⁾

IV

Opţiune

Medicul poate recomanda, pentru cuplurile cu status HIV diferit, dacă partenerul HIV pozitiv urmează tratament antiretroviral și a obținut supresie virală susținută, raportul sexual fără prezervativ, limitat la 2-3 zile înainte de ovulație și în ziua ovulației.

B

Argumentare

Acestă metodă este considerată fără risc de transmitere a infecției HIV la partenerul negativ, conform conceptului nedetectabil HIV = netransmisibil. ⁽²⁾

IIa

>Standard

Medicul trebuie să recomande profilaxia antiretrovirală preexpunere (PrEP) partenerului fără HIV din cuplul serodiscordant în care partenerul cu HIV nu a obținut supresia virală și care, în ciuda consilierii, încearcă să conceapă un copil prin raport sexual neprotejat.

A

>Argumentare

PrEP este o metodă eficientă de prevenire a infecției HIV în cuplurile serodiscordante, în condițiile în care persoana este aderentă la tratament, riscul de achiziție a infecției fiind scăzut cu până la 100%. ⁽²⁾

Ib

>Standard

Medicul trebuie să consilieze cuplurile să limiteze rapoartele sexuale fără prezervativ la perioada de maximă fertilitate și să consilieze cuplurile în legatură cu potențialele riscuri și beneficii și cu alternativele disponibile pentru concepție.

B

>Argumentare

Sun et al. a raportat un studiu în care 91 de cupluri serodiscordante în care PrEP a fost administrată partenerului fără HIV, și în care contactul sexual a fost limitat la perioada ovulatorie. Au avut loc 196 de contacte sexuale vaginale neprotejate, 100 de concepții naturale și 97 de nou-născuți și nu au existat cazuri de seroconversie la partenerul fără HIV. ⁽⁴⁾

Dintre 1.013 cupluri serodiscordante din Kenya și Uganda unde a fost implementată o strategie de terapie antiretrovirală și de PrEP pentru prevenția HIV, au existat doar 2 cazuri de transmitere HIV, la două paciente care nu au urmat tratamentul corespunzător. ⁽⁵⁾

IIb

>Recomandare

Se recomandă personalului cu pregătire corespunzătoare să efectueze consilierea.

C

>Argumentare

Consilierul trebuie să aibă abilitatea de a crea o  relație bazatǎ pe sprijin și înțelegere, ceea ce presupune comunicare, empatie, acceptare, flexibilitate pentru gǎsirea unei soluții în interesul pacientei. ⁽³⁾

IV

>Opţiune

Medicul poate opta pentru recomandarea fertilizării in vitro.

B

Argumentare

În prezent, fertilizarea in vitro este considerată etic acceptabilă datorită diminuării transmiterii verticale sub 0,5% şi a creșterii speranţei de viaţă a mamei aflate în  TARVc la nivel comparativ cu cel al femeilor seronegative. ^{(6, 7)}

IIb

>>Opţiune

În cazul cuplului discordant cu partener HIV pozitiv şi cu oligospermie, medicul poate opta pentru injecţia intracitoplasmatică de spermatozoid (ICSI). ⁽⁸⁾

B III

6.1 Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic

Standard

Medicul (inclusiv medicul de familie) trebuie să recomande oricărei femei gravide care intenţionează să păstreze sarcina, cât mai devreme în sarcină testarea HIV, cu consiliere adecvată.

A

Argumentare

Diagnosticul infecţiei HIV la femeia gravidă este esenţial pentru prevenirea infecţiei produsului său de concepţie. ⁽¹⁾

Rata identificării HIV la gravide este corelată cu recomandarea screeningului voluntar HIV la toate parturientele. ^(2-4)

Identificarea infecţiei HIV la gravidă oferă posibilitatea intervenţiilor descrise în acest ghid şi demonstrate a diminua semnificativ riscul transmiterii verticale. ^{(5, 6)}

Ghiduri reprezentative de conduită internaţională au inclus expres această recomandare. ^(7-9)

În anul 2017, în România, au fost testate pentru infecția HIV 99.478 gravide, dintre care 0,12 % (124 paciente) au fost depistate ca fiind HIV pozitive. Dintre acestea, 98 erau de varstă fertilă (15-49 de ani). ⁽¹⁰⁾

Ib

>Recomandare

Se recomandă medicului să indice retestarea gravidelor HIV negative cu risc major de infectare cu HIV, în trimestrul trei – preferabil înainte de 36 SA.

C

Argumentare

Gravidele utilizatoare de droguri, care au o boală cu transmitere sexuală în timpul sarcinii, cu parteneri multipli sau seropozitivi, au un risc mare de infectare cu HIV. ^{(8, 13)}

IV

Standard

Medicul care a recomandat testul trebuie să comunice direct pacientei, dacă are discernământ, rezultatul pozitiv al testării.

C

Argumentare

Consilierea post-testare efectuată de medic poate ajuta pacienta să își elaboreze o consecutivitate a acțiunilor, aceasta fiind cea care va decide, funcție de rezultat, continuarea cursului sarcinii pe baza unor planuri realiste, în interesul ei și al copilului ei. ⁽¹⁾

IV

>Recomandare

Se recomandă echipei medicale care ia contact cu pacienta să realizeze consilierea post-testare pe parcursul a mai multor întâlniri.

C

Argumentare

Consilierea post-testare va include toate consecintele materno-fetale ale infecţiei HIV, factorii de risc ai transmiterii verticale, modalităţile de prevenire ale acesteia şi rezultatele aşteptate. ^{(1, 12, 16)}

IV

>Standard

Medicul şi de echipa medicală trebuie să dezvăluie statusul HIV al pacientei numai persoanelor pentru care acest lucru se impune, cu respectarea confidenţialităţii şi în condiţiile legii.

C

>Argumentare

În cazul medicilor, informaţiile cu privire la statusul HIV/SIDA al unui pacient trebuie să fie comunicate între specialişti, pentru a se asigura acurateţea diagnosticelor şi conduitelor terapeutice chirurgicale şi nechirurgicale în diferitele faze evolutive ale infecţiei HIV/SIDA. ^{(1, 12, 16)}

IV

>>Standard

Medicul şi echipa medicală trebuie să asigure pacienta în legătură cu respectarea confidenţialităţii statusului ei HIV.

C

>>Argumentare

Păstrarea confidenţialităţii datelor privind persoanele infectate cu HIV sau bolnave de SIDA este obligatorie pentru angajații rețelei sanitare, angajatorii acestor persoane, funcționarii publici care au acces la aceste date. ^{(1, 12, 16)}

IV

>>>Standard

Medicul şi echipa medicală trebuie să nu presupună că partenerul, familia sau prietenii (chiar dacă o însoţesc la consultaţii sau naştere) sunt încunoştiinţaţi de acest status.

C

>>>Argumentare

Pacienta este singura care decide care sunt persoanele cărora le va dezvălui diagnosticul. ⁽¹⁾

IV

Standard

Medicul trebuie să indice ca toate gravidele HIV pozitive să fie investigate pentru diagnosticul unor eventuale infecţii genitale cu:

–           Chlamydia trachomatis

–           Neisseria gonorrhoeae

–           Gardnerella vaginalis

–           Treponema pallidum

B

Argumentare

Încărcătura virală cervico-vaginală (care este corelată cu riscul transmiterii verticale ⁽¹⁷⁾ şi care oglindeşte încărcătura plasmatică ^{(18, 19)}) poate fi modificată de infecţiile (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae) ⁽²⁰⁾ sau ulceraţiile ⁽²¹⁾ genitale.

Agenţii patogeni din vaginoză stimulează HIV-1 in vitro ^{(22, 23)} şi par a creşte riscul transmiterii verticale. ⁽²⁴⁾ Există o strânsă corelaţie între vaginoză şi naşterea prematură. ^{(25, 26)} Corioamniotita, membranele rupte pe o perioadă lungă şi prematuritatea sunt factori independenţi şi asociaţi de risc ai transmiterii verticale. ^(23-27)

IIb

III

>Standard

Medicul trebuie să indice testarea HIV cât mai devreme în sarcină şi apoi la aproximativ 28 SA.

C

>Argumentare

Depistarea precoce a infecției HIV în cursul sarcinii și introducerea rapidă a TARVc este corelată cu obținerea controlului replicării virale și obținerea viremiei HIV<50 copii/ml, riscul de transmitere a infectiei in acest caz fiind <0,5%. ^{(1, 13)}

IV

Standard

Medicul trebuie să indice realizarea unui screening pentru sindromul Down şi alte anomalii fetale la pacientele sub tratament cu terapie antiretrovirală înalt activă (HAART) sau cu medicamente utilizate pentru profilaxia pneumoniei cu pneumocystis jiroveci (PPC).

B

Argumentare

O ecografie cu morfologia fetală detaliată este necesară după tratamentul cu HAART sau medicamente utilizate pentru profilaxia PPC.⁽¹⁾ În primul trimestru este contraindicată administrarea de cotrimoxazol (sulfametoxazol + trimetoprim) şi dapsonă, fiind permisă doar utilizarea de pentamidină în aerosoli (indisponibilă în România).

Nu există date care să releve creşterea incidenţei anomaliilor fetale după TARV. ^{(28, 29)}

Tratamentul cu antagonişti ai acidului folic nu a fost suficient investigat din această perspectivă, iar un studiu (mic în dimensiuni) raportează o creştere a anomaliilor congenitale în cazul asocierii cu TARV. ⁽²⁹⁾

Nu există informaţii legate de un posibil beneficiu al administrării folaţilor la pacientele tratate cu antagonişti ai acidului folic în reducerea anomaliilor de tub neural.

III

>Recomandare

Se recomandă medicului să informeze pacienta despre potenţialul risc teratogen al tratamentului HIV, pe baza datelor existente.

C

>Argumentare

Pacienta trebuie să fie informată asupra riscurilor și beneficiilor terapiei ARV în sarcină de către medic, modificarea schemelor terapeutice putând fi necesară în cazuri punctuale pentru a diminua/elimina riscul teratogenității cu menținerea supresiei virale. ⁽¹⁾

IV

Standard

Medicul trebuie să recomande gravidelor HIV pozitive testarea pentru hepatită B (VHB) și C (VHC), cu excepția situației în care se știu a avea coinfecție HIV/VHC sau HIV/VHB.

A

Argumentare

Un studiu european a raportat o incidență a coinfecției HVB de 4,9% și o incidență a coinfecției cu VHC de 12,3% la gravidele HIV pozitive. ⁽³⁰⁾

Ia

>Standard

Medicul trebuie să recomande gravidelor HIV pozitive sau gravidelor coinfectate  HIV-VHC, neimunizate natural sau prin vaccinare împotriva VHB (AgHBs negativ, Ac anti HBs negativi, Ac anti HBc negativi), vaccinarea pentru prevenirea infecției VHB.

C

>Argumentare

IV

>>Standard

Medicul trebuie să recomande tuturor gravidelor HIV pozitive, coinfectate VHB/VHC care nu au fost vaccinate împotriva hepatitei A, testarea pentru depistarea statusului imun la virusul hepatitic A.

A

>>Argumentare

Hepatita A care survine la o pacientă coinfectată HIV-VHB/VHC poate determina decompensare hepatică și forme prelungite de boală. ⁽³²⁾

Ia

>>>Standard

Dacă testarea imunității la virusul hepatitic A este negativă (Ac anti VHA-IgG negativi), medicul trebuie să indice vaccinarea gravidei împotriva VHA după primul trimestru de sarcină, schema utilizată fiind aleasă în funcție de statusul imun al gravidei.

C

>>>Argumentare

IV

Standard

Pacientele care au coinfecție HIV-VHB/VHC aflate sub tratament antiretroviral trebuie să fie consiliate cu privire la semnele și simptomele de toxicitate hepatică.

B

Argumentare

În cursul sarcinii poate apărea un sindrom de hepatocitoliză indus de toxicitatea medicamentoasă a TARV, reactivări tip flaire în caz de întrerupere a medicației active VHB, sindrom de reconstrucție inflamatorie imună (SRII) sau potențiale complicații obstetricale (sindrom HELLP, preeclampsie, steatoză hepatică acută). ⁽³⁴⁾

III

>Standard

Se recomandă evaluarea funcției hepatice a tuturor pacientelor coinfectate HIV-VHB/VHC aflate în tratament antiretroviral la 1 lună după inițierea TARV și apoi regulat la fiecare 3 luni în decursul sarcinii.

C

>Argumentare

Introducerea TARVc poate determina toxicitate hepatică sau apariția SRII ce se pot asocia cu alte potențiale complicații hepatice obstetricale, depistarea și amendarea lor precoce sunt necesare în cazul pacientelor coinfectate. ⁽³⁴⁾

IV

6.2 Conduită

Standard

Managementul gravidei HIV(+) trebuie asigurat de o echipă multidisciplinară.

C

Argumentare

Există norme clare de luare în evidenţă, trimitere a pacientei, de comunicare şi de colaborare între specialişti. ⁽¹⁴⁾

Echipa multidisciplinară va fi compusă din:

–         medici de specialitate

–            boli infecţioase

–            obstetrică ginecologie

–            neonatologie

–            anestezie – terapie intensivă

–            medic psihiatru cu pregătire în dependenţa la droguri

–            medicină de familie

–         psiholog

–         asistent social

–         grupuri de suport ⁽¹⁵⁾

IV

Recomandare

Se recomandă ca medicul infecționist să prescrie gravidei cu CD4<200 cel/mm³  tratamentul profilactic cu cotrimoxazol pentru profilaxia PPC, după primul trimestru de sarcină.

C

Argumentare

În primul trimestru, din cauza potenţialului teratogen, profilaxia ar trebui întreruptă.  Administrarea de pentamidină aerosoli, desi agreată în primul trimestru de sarcină, nu este posibila în România, unde pentamidină nu este înregistrată şi comercializată. ⁽¹⁾

IV

Standard

În cazul apariţiei unor simptome/semne de:

−       preeclampsie

−       colestază

−       disfuncţie hepatică

−       disfuncţie gastro-intestinală

−       rash

−       intoleranţă la glucoză sau diabet

−       anemie

medicul trebuie:

−       să evoce posibilitatea efectelor secundare (toxicităţii) TARV

−       să contacteze medicul de specialitate boli infecţioase

şi

−       să evalueze situaţia.

B

Argumentare

Deşi preeclampsia pare a fi mai frecventă la gravidele tratate cu HAART, ^{(35, 36)} acidoza lactică – complicaţie recunoscută a TARV – poate mima tabloul pre-eclampsiei, cu tulburări gastrointestinale, fatigabilitate, febră şi dispnee. ⁽¹⁾

III

6.3 Urmărire şi monitorizare

Standard

Medicul specialist boli infecțioase trebuie să monitorizeze nivelul ARN HIV la toate pacientele gravide cunoscute cu infecție HIV:

−       la prima vizită medicală

−       la 4 săptămâni după inițierea sau schimbarea terapiei antiretrovirale

−       la fiecare 3 luni pe perioada sarcinii

−       la 34-36 săptămâni de gestație pentru a se stabili modalitatea de naștere și tratamentul profilactic optim pentru nou-născut (n.n.).

A

A

C

A

Argumentare

Medicul trebuie să monitorizeze încărcătura virală la pacientele gravide datorită importanței supresiei virale rapide și susținute în prevenția transmiterii perinatale a infecției HIV. ⁽³⁴⁾

Ib

Standard

Medicul trebuie să monitorizeze nivelul limfocitelor T CD4:

−       la vizita antenatală, la luarea în evidență a sarcinii

−       la 3-6 luni în timpul sarcinii.

  B

Argumentare

Nivelul limfocitelor CD4 scade în cursul sarcinii, ca urmare, monitorizarea este importantă pentru introducerea profilaxiilor infecțiilor oportuniste sau pentru posibile complicații infecțioase ce pot surveni în funcție de gradul de depresie imună. ⁽³⁷⁾

IIb

>Opțiune

Medicul trebuie să monitorizeze nivelului CD4 la 6 luni la pacientele care, urmând terapie antiretrovirală, au încărcătură virală constant nedetectabilă și nivelul limfocitelor CD4 >350 cel/mm³.

B

Argumentare

Aceste paciente au risc extrem de mic de scădere a limfocitelor CD4 sub valoarea de 350 cel/mm³ în decursul unui an. ⁽³⁸⁾

IIb

Standard

Medicul trebuie să efectueze testarea rezistenței la antiretrovirale:

−       înainte de a începe TARVc la toate pacientele care nu au mai urmat terapie și care au nivel ARN HIV peste pragul pentru testare (>500-1.000 copii/mL), în condițiile în care nu au o genotipare anterioară

−       la pacientele care au un raspuns virologic suboptim la terapia antiretrovirală începută în timpul sarcinii  

−       la pacientele care ramân însarcinate fiind în eșec viral și necesită modificarea schemei terapeutice pentru obținerea nedetectabilității.

B

Argumentare

Testul de genotipare determină opțiunea terapeutică capabilă să controleze replicarea virală la femeia însărcinată cu rezistență transmisă sau dobândită la medicamente (TDR/ADR), cu scopul de a limita transmiterea tulpinii rezistente la nou-născut. ^{(39, 40)}

IIb

Standard

Medicul trebuie să inițieze TARVc fără a aștepta rezultatul genotipării, ulterior urmând a modifica schema terapeutică în funcție de susceptibilitatea la ARV.

B

Argumentare

Supresia virală timpurie este asociată cu un risc scăzut de transmitere perinatală.

Rata de TDR în România permite introducerea TARVc fără a aștepta rezultatul genotipării. ⁽⁴¹⁾

IIb

Standard

Medicul trebuie să indice efectuarea glicemiei la 24-28 săptămâni gestaționale la pacientele aflate sub terapie antiretrovirală.

B

Argumentare

Sarcina crește riscul de intoleranță la glucoză. Inhibitorii de protează au fost asociați, în anumite studii, cu un risc crescut de hiperglicemie și diabet gestațional. ⁽³⁴⁾

IIb

Standard

Medicul trebuie să evalueze gravida nou diagnosticată în cursul sarcinii cu infecție HIV urmând același algoritm de rutină ca orice femeie depistată cu infecție HIV.

C

Argumentare

Bilanţul preterapeutic este necesar pentru stadializarea bolii, aprecierea comorbidităților și stabilirea tratamentului optim. ⁽⁴²⁾

IV

7.Terapia antiretrovirală în sarcină

7.1 Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic

Standard

Medicul trebuie să recomande tuturor gravidelor HIV pozitive TARV chiar dacă sunt elite controllers (persoane HIV care își mențin viremia nedetectabilă și nivelul CD4 mare fără să urmeze tratament antiretroviral).

A

Argumentare

TARV la gravida HIV pozitivă se indică în primul rând pentru prevenirea transmiterii verticale ^{(1, 2)} şi în al doilea rând, pentru împiedicarea evoluţiei bolii materne motiv pentru care este continuată indefinit. ⁽³⁾

TARV trebuie adaptată unui beneficiu matern maxim, luându-se în consideraţie şi beneficiul fetal.

Reducerea riscului de transmitere verticală a infecţiei HIV de la 25% la valori sub 0,5% se poate realiza prin: ⁽⁴⁾

−       supresia încărcăturii virale materne plasmatice şi genitale prin administrarea de antiretrovirale mamei până în trimestru III de sarcină și, în mod special, la naștere

−       reducerea expunerii fătului la sfârşitul sarcinii şi în timpul travaliului (cezariană programată) dacă viremia maternă în săptămâna 34-36 sarcină este > 50 copii/ml

−       profilaxia post-expunere la n.n. (pasajul transplacentar al tratamentului matern şi iniţierea TARV la n.n.)

−       suprimarea expunerii postnatale (alimentaţie artificială, cu interzicerea alăptării la sân) ^(5,7)

În România, TARV în sarcină este, prin lege, gratuită. ⁽⁸⁾

Ib

7.2 Conduită

Standard

Medicul trebuie să decidă TARV optimă adaptată cazului clinic.

Tipul, modul de administrare și momentul introducerii TARVc trebuie stabilite de medicul de boli infecţioase.

C

Argumentare

Este foarte important ca medicaţia antiretrovirală să fie prescrisă femeii HIV+ antepartum și intrapartum precum și n.n. imediat după naștere: 

−       Datorită riscul de transmitere materno-fetală a infecţiei HIV, tratamentul antiretroviral este indicat tuturor gravidelor, indiferent de statusul lor clinico-imunologic

−       Decizia de a utiliza medicaţie antiretrovirală în timpul sarcinii trebuie să fie acceptată de femeia gravidă doar după ce a discutat cu medicul de boli infecţioase despre beneficiile şi riscurile unei astfel de terapii. ⁽⁵⁾

IV

Standard

Medicul trebuie să inițieze TARVc cât mai devreme posibil în sarcină, indiferent de încărcătura plasmatică ARN HIV, de numărul limfocitelor CD4 sau de stadiul bolii.

A

Argumentare

Ghidurile actuale recomandă inițierea cât mai precoce a TARV la toate persoanele HIV (+), indiferent de numărul limfocitelor CD4 sau de stadiul bolii, întrucât:

−       îmbunătățește evoluția bolii ⁽⁹⁾

−       reduce transmiterea în cuplurile sercodiscordante ⁽¹⁰⁾

−       reduce transmiterea perinatală a HIV. ⁽¹¹⁾

Ib

Ib

Ib

Standard

Medicul trebuie să recomande medicația ARV capabilă să mențină încărcătura virală sub limita de detecție pe parcursul sarcinii sau cel puțin în trimestrul III de sarcină, în mod special în momentul nașterii și ulterior, pe toata perioada vieții pacientei.

C

Argumentare

Rata de transmitere materno-fetală în condițiile în care viremia este nedetectabilă în ultimul trimestru și, în special la naștere, este <0,5%. ⁽⁷⁾

IV

Standard

Medicul trebuie să explice pacientei beneficiile și potențialele riscuri ale terapiei antiretrovirale în sarcină și postpartum.

B

Argumentare

Pe baza preponderenței studiilor și rapoartelor publicate în bazele internaționale precum registrul de terapie antiretrovirală pe parcursul sarcinii (APR) care indică faptul ca nu există o diferență în ratele de malformații congenitale în cazul administrării celor mai multe antiretrovirale în primul trimestru comparativ cu administrarea lor mai tarziu în sarcină, pacientele pot fi consiliate că terapia antiretrovirală în sarcină nu crește, în general, riscul de malformații congenitale. ⁽¹²⁾

IIb

Standard

Medicul trebuie să recomande efectuarea testului de rezistență genotipică la antiretrovirale înaintea începerii sau modificării TARVc la pacientele cu un nivel ARN HIV peste pragul minim de testare a rezistenței (500-1.000 copii/mL).

B

Argumentare

Testul de genotipare determină opțiunea terapeutică capabilă să controleze replicarea virală la femeia însarcinată cu TDR/ADR, cu scopul de a limita transmiterea tulpinii rezistente la n.n. ^{(13, 14)}

IIb

>Standard

Medicul trebuie să inițieze TARV la pacientele care nu primesc terapie antiretrovirală până la obtinerea rezultatelor testului de rezistență genotipică.

B

>Argumentare

Supresia virală cât mai devreme în cursul evoluției sarcinii este asociată cu un risc mai mic de transmitere verticală.

În condițiile în care rata TDR este mică în România, se justifică inițierea TARVc înainte de obținerea rezultatelor genotipării, cu atât mai mult cu cât depistarea infecției se face tardiv în sarcină. ^(11,15,16)

IIa

IIb

>>Recomandare

Se recomandă ca medicul infecționist să modifice terapia antiretrovirală conform rezultatelor genotipării, dacă aceasta indică rezistență la componentele schemei terapeutice.

B

>>Argumentare

Scopul TARVc este supresia virală, motiv pentru care utilizarea celei mai bune opțiuni terapeutice, conform testului de rezistență genotipică, este deplin justificată. ⁽¹⁷⁾

IIb

Standard

Medicul trebuie să inițieze și să continue TARV în cursul sarcinii, în ciuda unui risc mai crescut de naștere prematură.

A

Argumentare

Rata de naștere prematură în cazul femeilor HIV pozitive este mare, atât înainte de introducerea TARVc cât și în prezent. Studii diferite implică o asociere multifactorială:

−       regimuri terapeutice conținând inhibitor de protează boostat cu Ritonavir (IP/r, de exemplu Lopinavir/ritonavir (LPV/r)) ^{(19, 20)}

−       momentul introducerii terapiei (concepția sub TARVc, medicație inițiată în primul trimestru de sarcină) ^{(21, 22)}

−       diferite asocieri de medicamente (Tenofovir (TDF)/Emtricitabin (FTC) + LPV/r în doze crescute). ⁽¹⁸⁾

Obiectivul tratamentului la femeia însărcinată este obținerea viremiei nedetectabile în momentul nașterii, aceasta se poate obține numai prin introducerea cât mai precoce a TARVc.

Deși există posibilitatea unui risc mai crescut de naștere prematură în cazul gravidelor care primesc terapie antiretrovirală, beneficiile clare ale acestui tratament, atât pentru mamă cât și pentru prevenirea transmiterii perinatale, justifică inițierea și continuarea tratamentului în cursul sarcinii. ⁽¹⁸⁾

Ib

Ia

Ib

Ib

Standard

Medicul trebuie să prescrie TARVc la pacientele gravide, cu cel puțin 3 medicamente antiretrovirale.

C

Argumentare

Regimurile standard, constând în triplă terapie, sunt larg utilizate și există experiența clinică care atestă eficacitatea lor în termeni de supresie virală. Monoterapia cu IP/r este contraindicată datorită modificărilor farmacocinetice în sarcină cu scăderea nivelului plasmatic și risc de eșec viral. Monoterapia cu Zidovudin (Azidothymidine – AZT) nu mai este recomandată. ^{(4, 22)}

IV

Standard

Medicul trebuie să recomande, la pacientele care ramân însărcinate și sunt „naive” la tratament antiretroviral, un tratament care să includă:

−       2 Inhibitori nucleozidici de revers transcriptază (INRT): abacavir + lamivudină sau tenofovir disoproxil fumarate + emtricitabine sau lamivudină, alternativa fiind AZT/Lamivudină (3TC) ca terapie optimizată de bază (TOB)împreună cu inhibitor de protează (IP) potențat de ritonavir (atazanavir/ritonavir sau darunavir/ritonavir) sau un inhibitor de integrază (raltegravir). Ca și alternativă, se poate folosi Efavirenz (EFV).

C

Argumentare

Pentru selecția TOB se iau în calcul profilul de siguranță, posibile efecte secundare, interacțiunea cu cel de-al treilea medicament, frecvența în administrare, lipsa de teratogenitate, viremia la inițiere, pragul genotipic de rezistenta, comorbiditățile mamei, HLA B 5701. ⁽³⁾

IV

Standard

Medicul trebuie să inițieze imediat TARVc conținând Raltegravir (RAL) (400 mg x 2/zi) de primă intenție pentru a obține o viremie nedetectabilă la naștere în cazul femeilor însărcinate depistate tardiv în cursul sarcinii cu infecție HIV.

B

Argumentare

Regimurile terapeutice conținând ITCI controlează rapid replicarea virală în special dacă ARN HIV>100.000 copii/ml determinând supresia virală în momentul nașterii. ^{(24) (25)}

IIb

Medicul trebuie să continue aceeași terapie pacientelor aflate în TARVc anterior sarcinii dacă aceasta este eficientă și menține supresia virală susținută și nu cuprinde medicamente contraindicate în sarcină (asociere Didanosină (ddI) + Stavudină (d4T), asociere triplă de INRT, Dolutegravir (DTG) în primul trimestru de sarcină), medicamente cu disponibilitate scazută în sarcină (Darunavir boostat cu Cobicistat (DRV/c), EVG/c) sau cu experiență limitată în sarcină (Tenovovir alafenamid (TAF), BIC).

A

Argumentare

TARV continuată postconcepţional, dacă este eficientă, îmbunătăţeşte morbiditatea şi mortalitatea maternă şi reduce transmiterea verticală.

Supresia virală este obiectivul principal in sarcină, dar femeia însărcinată face parte dintr-un grup special populațional în care se ia în calcul nu numai beneficiul matern ci și limitarea efectelor secundare ale medicației asupra produsului de concepție. ⁽³⁾

Ib

Standard

Medicul trebuie să inițieze cât mai repede TARVc în cazul pacientelor anterior tratate, dar care în momentul concepției nu urmează TARV, ținând cont de istoricul terapeutic și rezultatele testelor de genotipare anterioare, dacă acestea sunt disponibile.

C

Argumentare

Este modalitatea optimă de a controla replicarea virală sub tratamentul nou instituit chiar în cazul tulpinilor cu rezistență dobandită. ⁽³⁾

IV

>Standard

Medicul trebuie să evalueze la pacientele la care nu s-a obținut supresia virală sub TARVc: aderența la tratament, rezistența genotipică a tulpinii HIV, interacțiunile medicamentoase în caz de medicație concomitentă și medicul trebuie sa facă toate eforturile pentru a obține supresia virologică cât mai repede prin amendarea interacțiunilor medicamentoase, optimizarea schemei funcție de rezultatul genotipării sau intensificarea schemei.

B

>Argumentare

Numeroși factori pot contribui la esec viral, motiv pentru care identificarea și amendarea acestora pot conduce la raspuns virusologic susținut. ⁽³⁾

IIb

>>Standard

Medicul trebuie să modifice schema TARV conform rezultatului obținut la genotipare, incluzând și un ITCI sau să considere intensificarea terapeutică cu un ITCI (RAL sau DTG) dacă nu este conținut în schema anterioară, în condițiile în care femeia însărcinată în trimestrul al treilea de sarcină urmând TARVc nu are ARN HIV <50 copii/ml.

A

Regimurile terapeutice conținând ITCI determină o scădere importantă a viremiei în timp comparabil mai scurt față de alte TARV. ^{(26, 27)}

Ib

>>Recomandare

Medicul poate să recomande administrarea în travaliu a AZT iv (forma însa nu este înregistrată în Romania) dar va evita administrarea NVP în doză unică la gravidele la care în săptămâna 34-36 nu se obține supresia virală (ARN HIV<50 copii/ml) sub TARVc conținând ITCI.

A

Deși utilitatea AZT în prevenirea transmiterii materno-fetale este demonstrată, ⁽²⁷⁾  în cazul gravidelor cu viremie controlată sub TARVc aceasta nu mai este sistematic recomandată, rolul AZT fiind important numai în cazul femeilor cu viremii mari sau viremii necunoscute în momentul nașterii. ^{(7, 29)} NVP în doza unică este corelată cu apariția rezistenței la INNRT. ⁽³⁰⁾

Ib

Standard

Medicul trebuie să indice determinarea încărcăturii virale plasmatice in saptamana 36-38.

C

Argumentare

Pentru a putea determina modalitatea de naștere și tipul de PrEP pentru nou-născut.

IV

Standard

Medicul trebuie să indice ca TARVc să fie continuata şi după naştere, pe toată durata vieții.

C

Argumentare

TARV este recomandată tuturor adulților cu infecție cronică HIV indiferent de valoarea CD4 întrucat îmbunătățește supravietuțrea, reduce riscul apariției bolilor asociate SIDA, reduce transmiterea infecției pe cale sexuală. ⁽³⁾

IV

7.3 Urmărire şi monitorizare

7.3.1 Supravegherea evoluţiei gravidei seropozitive

Standard

Medicul de boli infecţioase trebuie să supravegheze evoluţia infecţiei HIV la gravidă şi modul de aplicare a măsurilor specifice de profilaxie a transmiterii verticale.

C

Argumentare

Până la naştere gravida seropozitivă se va prezenta periodic la medicul de boli infecţioase în vederea:

−       continuării TARVc

−       monitorizării statusului imun și a viremiei ARN-HIV

−       aderenţei la terapie

−       monitorizării apariţiei principalelor reacţii adverse asociate cu medicaţia ARV utilizată

        şi a

−       managementului adecvat al acestor reacţii adverse. ⁽⁵⁾

IV

Standard

Medicul trebuie să adauge vizite suplimentare dacă apar complicaţii, în intervalul dintre consultaţiile prenatale stabilit conform rutinei standard.

C

Argumentare

De obicei, consultaţiile prenatale sunt lunare până în săptămâna 28 de amenoree, apoi la fiecare 14 zile până în săptămâna 36 de amenoree, după care, săptămânale, până la naştere. Dacă apar semne sau simptome definitorii de SIDA, intervalul dintre vizite va fi individualizat. ⁽⁵⁾

IV

>Standard

Medicul trebuie să încerce prevenirea naşterii premature.

C

>Argumentare

Naşterea prematura creste riscul transmiterii materno-fetale a infecţiei HIV. ⁽⁵⁾

IV

>>Standard

Medicul trebuie să inițieze imediat terapia antiretrovirala în caz de risc crescut sau de ameninţare de naştere prematură, pentru a preveni  transmiterea materno-fetale a infecţiei HIV.

C

>>Argumentare

Instituirea precoce a TARV are drept scop controlul virusologic prin obţinerea şi menţinerea la valori nedetectabile a încărcăturii virale. ⁽⁵⁾

IV

>Standard

Medicul trebuie să detecteze şi să indice tratamentul infecţiilor transmisibile sexual.

C

>Argumentare

Infecţiile transmisibile sexual cresc riscul de naştere prematură – care, la rândul ei, creşte riscul transmiterii verticale a HIV. ⁽⁵⁾

IV

>Standard

Medicul trebuie să evalueze judicios şi să discute cu gravida eventualele indicaţii de amniocenteză sau a altor proceduri invazive (cerclaj al colului uterin).

C

Argumentare

Pentru reducerea riscul transmiterii materno-fetale a infecţiei HIV. ⁽⁵⁾

IV

>>Standard

Medicul trebuie să efectueze procedurile menţionate în standardul precedent doar după profilaxie antiretrovirală iniţiată cu minimum 15 zile înainte de intervenţia respectivă.

C

Argumentare

Pentru reducerea riscul transmiterii materno-fetale a infecţiei HIV. ⁽⁵⁾

IV

>Standard

Medicul  trebuie să oprească simultan toate medicamentele a TARV în cursul sarcinii, în cazul toxicitatii severe (ex.: vărsături incoercibile), dacă TARVc conține INRT asociind IP sau ITCI și seriat dacă conține INRT și INNRT.

C

>Argumentare

Datorită timpului de înjumătățire extrem de lung, INNRT se opresc cu aproximativ 14 zile anterior INRT pentru a preveni dezvoltarea rezistenței de clasă. ⁽⁴⁾

IV

>>Standard

Medicul trebuie să reinițieze TARVc cât mai repede posibil când toleranța digestivă se imbunătățește.

C

>>Argumentare

Odată întreruptă medicația în cursul sarcinii, supresia virală se face mai lent și riscul de transmitere materno-fetală este mai mare ⁽³¹⁾.

IV

Standard

Medicul trebuie să efectueze depistarea cât mai precoce a infecţiei HIV.

C

Argumentare

Instituirea cât mai precoce a TARV asigură premisele unei viremii nedetectabile în momentul travaliului care minimalizează riscul transmiterii materno-fetale. ⁽⁵⁾

IV

Standard

Medicul trebuie să acţioneze pentru:

−       recomandarea testării HIV preconcepţional

−       convingerea fiecărei gravide luate în evidenţă de a se testa HIV

−       convingerea femeii gravide HIV pozitive asupra necesităţii TARV pentru prevenirea transmiterii materno-fetale

−       supravegherea clinico-biologică periodică a sarcinii la gravida sub TARV

−       pregătirea naşterii împreună cu echipa multidisciplinară

−       asigurarea tratamentului nou-născutului de către medicul de boli infecţioase

−       asigurarea trusei de urgenţă (test rapid HIV şi tratament pentru o zi) în cazul gravidelor nesupravegheate şi care se prezintă direct la naştere

C

Argumentare

Măsurile sunt menite a preveni transmiterea materno-fetală. ⁽⁵⁾

IV

8.Modul de naştere, asistenţa la naştere

8.1 Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic

Standard

Medicul trebuie să ia decizia referitoare la modul de naștere după evaluarea încărcăturii virale plasmatice la 36 săptămani gestationale pentru pacientele urmand TARV combinată.

A

Argumentare

Încărcătura virală plasmatică la 36 săptămani gestationale pentru pacientele urmand TARV combinată este un factor prognostic important în decizia medicală. ⁽¹⁾

Ib

8.2 Conduită

Standard

Medicul trebuie să sprijine decizia de naștere pe cale vaginală programată, la termen, în absența contraindicațiilor obstetricale, a pacientelor care la 36 săptămâni gestationale aveau un ARN HIV < 50 copii/ml și care sunt sub tratament cu TARV combinată.

B

Datele arată rate de transmitere verticală a HIV < 0.5% la pacientele cu încărcătură virală plasmatică ARN HIV < 50 copii/mL sub TARV, indiferent de modul de naștere. ^{(1, 2, 3, 4, 5)}

III

Recomandare

Medicul trebuie să ia în considerare nașterea planificată prin operație cezariană înaintea debutului travaliului la pacientele sub TARV care la 36 de săptămâni gestaționale aveau un nivel plasmatic ARN HIV de 50-399 copii ARN HIV/mL, luând in considerare încărcătura virală curentă, traiectoria încărcăturii virale, durata tratamentului, factori obstetricali și dorința pacientei.

B

Există puține studii – și acestea, cu rezultate conflictuale – referitoare la rata de transmitere în funcție de modul de naștere la pacientele sub TARV cu un nivel ARN HIV între 50-399 copii ARN HIV/ml. ^{(1, 5, 6)}

III

Standard

Medicul trebuie să recomande nașterea prin operație cezariană înainte de debutul travaliului pacientelor sub TARV combinată care la 36 săptămani gestaționale au un nivel ARN HIV >400 copii/mL.

B

Pentru a scădea riscul de transmitere materno-fetală. ⁽¹⁾

III

>Standard

Medicul trebuie să indice nașterea între 38 și 39 săptămâni gestaționale, atunci când este indicată nașterea prin operație cezariană înainte de debutul travaliului pentru prevenția transmiterii verticale.

B

Alegerea momentului pentru operația cezariană înainte de debutul travaliului trebuie să pună în balanță riscul de tahipnee tranzitorie a nou născutului cu riscul debutului travaliului înaintea operației cezariene. ⁽¹⁾

III

>Standard

Medicul trebuie să urmeze aceleași recomandări obstetricale ca și pentru populația HIV-negativă la pacientele la care s-a recomandat nașterea pe cale vaginală și a debutat travaliul, cu excepția durate perioadei de membrane rupte.

B

>>Standard

Medicul trebuie să tenteze finalizarea nașterii în cel mult 24 ore de la ruperea membranelor.

C

Există puține date referitoare la transmiterea materno-fetală a HIV la o durată de membrane rupte > 24 de ore.^{(1, 7, 8)}

IV

>>Standard

Medicul trebuie să inducă sau să stimuleze imediat travaliul la o pacientă cu membrane rupte precoce și o încărcătură virală HIV < 50 copii/mL.

B

Corioamniotita crește riscul de transmitere materno-fetală.⁽¹⁾

III

>Recomandare

Se recomandă ca medicul trebuie să efectueze operație cezariană imediată la pacientele cu membrane rupte și cu ultima încărcătură virală plasmatică între 50-399 copii ARN HIV/mL, luând în considerare traiectoria încărcăturii virale, durata tratamentului, factori obstetricali și părerile pacientei.

B

Exista date limitate care sugerează posibilitatea creșterii riscului de transmitere materno-fetală a HIV la pacientele din acest grup. ⁽¹⁾

III

>Standard

Medicul trebuie să recomande operația cezariană de urgență la o pacientă cu membrane rupte și o încărcătură virală plasmatică ≥ 400 copii ARN HIV/mL

B

Pentru a scădea rata transmiterii materno-fetale a HIV.⁽¹⁾

III

Standard

Medicul trebuie să managerieze pacientele cu ruptură prematură de membrate cu ≥  34 săptămâni gestaționale la fel ca și pe cele cu membrane rupte la termen, cu excepția faptului că acestea necesită profilaxia streptococului de grup B conform ghidurilor naționale.

C

Nu există date concludente referitoare la managementul optim al pacientelor cu ruptură prematură de membrane. ⁽¹⁾

IV

Standard

În cazul rupturii premature a membranelor la < 34 săptămâni gestaționale:

−       medicul trebuie să administreze corticoterapie intramusculară conform ghidurilor naționale.

−       medicul trebuie să optimizeze controlul viral.

−       medicul trebuie să stabilească momentul și modul nașterii într-o echipă multidisciplinară.

C

Nu există date concludente referitoare la managementul optim al pacientelor cu ruptură prematură de membrane. ⁽¹⁾

IV

Standard

Medicul trebuie să recomande operația cezariană programată înainte de debutul travaliului pentru pacientele cu nivel ARN HIV necunoscut în apropierea momentului nașterii, indiferent de administrarea antepartum de TARV.

C

Pentru scăderea riscului de transmitere perinatală a HIV. ⁽⁹⁾

IV

Standard

Medicul trebuie să individualizeze managementul pacientei cu viremie necunoscută care se prezintă în travaliu sau cu membrane rupte, la momentul prezentării, eventual și prin consultarea cu un medic specialist de boli infecțioase.

C

Nu există suficiente dovezi care să demonstreze că operația cezariană reduce transmiterea perinatală a HIV. ⁽⁹⁾

IV

Standard

Medicul trebuie să indice administrarea de antibiotice în scop profilactic la toate pacientele HIV pozitive la care se practică operaţie cezariană.

B

Argumentare

Pentru protecția împotriva infecțiilor postoperatorii (Vezi Ghidul Profilaxia cu antibiotice în obstetrică-ginecologie). ⁽¹⁰⁾ 

IIb

>>Standard

Medicul trebuie să indice administrarea formei orale de Zidovudină, 600 mg/zi, (atunci când nu dispune de Zidovudină pentru administrare i.v.) începând cu 4 ore înaintea intervenţiei şi până la clamparea cordonului ombilical.

C

Argumentare

În România, neexistând Zidovudină pentru administrare i.v., ⁽¹⁰⁾ se va indica administrarea formei sale orale.

IV

>Standard

Medicul trebuie să indice ca n.n. să fie spălat imediat după naştere.

C

Argumentare

Spălatul n.n. imediat după naştere este necesar pentru reducerea transmiterii verticale. ⁽⁹⁾

IV

>Standard

Medicul trebuie să evite plasarea electrozilor pe scalpul fetal sau prelevarea de sânge fetal.

C

Argumentare

Evitarea plasării electrozilor pe scalpul fetal sau prelevarea de sânge fetal sunt recomandate în vederea diminuării riscului de transmitere verticală. ⁽¹⁰⁾

IV

>Standard

La pacientele HIV pozitive care nasc pe cale vaginală, medicul trebuie să indice ca TARVc să fie continuat în timpul travaliului, chiar dacă nivelul viral este nedetectabil.

A

Argumentare

În cazul necesităţii administrării de Zidovudină (exemplu: în cazul unui nivel viral detectabil), aceasta trebuie făcută de la debutul travaliului şi până la clamparea cordonului ombilical. ⁽¹⁰⁾ ZDV 600 mg se administrează p.o. (sau i.v.) la începutul travaliului, apoi 300 mg la fiecare la 12 ore.

Ib

>Opţiune

În cazul naşterii pe cale vaginală, medicul poate opta pentru stimularea travaliului cu substanţe ocitocice pentru a dirija naşterea.

C

Argumentare

Dirijarea nașterii pe cale vaginală cu substanţe ocitocice este permisă. ^(1,10)

IV

>Standard

La pacientele HIV pozitive aflate în travaliu, medicul trebuie să finalizeze naşterea prin operaţie cezariană în caz de indicaţii obstetricale materno-fetale.

C

Argumentare

În cazul unor indicații obstetricale materno-fetale, decizia de operaţie cezariană, chiar și la pacientele HIV pozitive aflate în travaliu, aparține obstetricii – și nu statusului HIV al pacientei sau a utilității pentru protecția țmpotriva transmiterii verticale. ⁽¹⁰⁾

IV

9.Conduita maternă în lăuzie

9.1 Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic

Standard

Monitorizarea clinică şi paraclinică şi tratamentul antiretroviral în interes matern al pacientelor HIV pozitive trebuie efectuate de către medicul de specialitate boli infecţioase şi după naştere.

C

Argumentare

TARVc este indicat pe toata durata vietii in interes matern, monitorizarea clinica si paraclinica fiind utila dupa nastere pentru depistarea si corectarea unor posibile complicatii (anemie, infecții). ⁽²⁾

IV

9.2 Conduită

Standard

Medicul trebuie să consilieze pacientele să nu îşi alăpteze copiii în lăuzie şi, în cazul acceptului acestora, să indice tratament pentru ablactare.

A

Pentru că alimentarea nou-nascutului cu formule speciale reprezintă o alternativă mai sigură. ^(1-6)

Ib

Standard

Medicul şi personalul medical trebuie să acorde lehuzei HIV pozitivă o îngrijire medicală similară cu cea a lehuzelor seronegative şi o atenţie deosebită acordată susceptibilităţii crescute la infecţie.

C

Îngrijirea medicală acordată lăuzei este similară cu cea a lehuzelor seronegative dar o atenţie deosebită acordată susceptibilităţii crescute la infecţie. ^(2-4)

IV

Recomandare

Se recomandă medicului să indice, pentru mama HIV pozitivă, o metodă contraceptivă eficientă ^{(2, 3)} înainte de reluarea vieţii sexuale de către aceasta.

C

O metodă de contracepție eficientă este recomandată pacientei sero-pozitive, înainte de reluarea vieţii sexuale de către aceasta, în vederea evitării unei satcini – și a riscului de transmitere verticală în acel caz (sau a întreruperii de sarcină). ^(2,3)

IV

10.Conduita neonatală

10.1 Conduită

Recomandare

Se recomandă medicului neonatolog să preia imediat de la naştere nou-născutul și împreună cu medicul de specialitate boli infecţioase, să acorde toate îngrijirile medicale necesare.

C

Argumentare

Îngrijirile medicale (spălarea, aspirarea) și introducerea terapiei ARV sunt esențiale pentru a reduce riscul de infecție pentru n.n. ⁽¹⁾

IV

Standard

Medicul trebuie să indice ca nou-născutul să fie spălat imediat după naştere.

C

Argumentare

Spălatul n.n. imediat după naştere este necesar pentru reducerea transmiterii verticale. ⁽¹⁾

IV

Standard

Medicul pediatru neonatolog împreună cu medicul specialist boli infecțioase trebuie să instituie tratament profilactiv tuturor nou-născuţilor proveniți din mamelor HIV pozitive  în primele 6-12 ore după naştere.

A

Profilaxia post-expunere în postpartum oferă protecţie împotriva infecţiei HIV şi pentru n.n. proveniţi din mame care nu au putut fi cuprinse în programul de management al infecţiei HIV în timpul sarcinii sau pe parcursul naşterii. ^{(2, 3)}

Ib

Standard

Medicul trebuie să instituie n.n. tratament  ARV, selectând schema terapeutică optimă.

C

Argumentare

Selectarea regimului terapeutic trebuie să fie bazată pe evaluarea factorilor materni și fetali care influiențeaza riscul de transmitere. ⁽¹⁾

IV

Standard

Medicul trebuie să inițieze biterapie cu ZDV și Lamivudină în scop profilactic timp de 6 săptămâni în cazul n.n. ai caror mame au avut control viral susținut pe parcursul sarcinii și la nastere sub TARVc.

C

Argumentare

Cea mai utilizata schemă de profilaxie în România, considerându-se că asocierea AZT-3TC este asociată cu o rată mai mică a transmiterii materno-fetale față de monoterapia AZT. ^{(4, 5)} Este adoptată întrucat evaluarea ARN HIV în săptămana 36-38 gestațională nu este întotdeauna disponibilă în momentul nașterii.

IV

Opțiune

Medicul poate să recomande monoterapie cu ZDV în scop profilactic timp de 4 săptămâni în cazul nou-născuților ale căror mame au avut control viral susținut pe parcursul sarcinii și în săptămâna 36 gestațională sunt nedetectabile sub TARVc.

B

Argumentare

Riscul de transmitere verticală în condițiile în care ARN HIV este nedetectabil în ultimul trimestru de sarcină și în special în momentul nașterii este de 0-0,5%. Ghidurile Department of Health and Human Services USA și British HIV Association recomandă aceasta conduită terapeutică, ce evită toxicitatea mitocondrială a asocierii de 2 INRT la nou-născut. ^(2,6)

IIb

Standard

Medicul trebuie să inițieze terapie combinată cu AZT, 3TC și NVP până la vârsta de 6 săptămâni în cazul nou-născuților cu risc crescut de infecție, respectiv celor care provin din mame:

−       care nu au primit terapie antepartum sau intrapartum

−       care au primit numai terapie intrapartum

−       care deși au primit TARVc în timpul sarcinii au viremie detectabilă la naștere și au născut natural

−       cu infecție acută/recentă în cursul sarcinii.

A

Argumentare

În condițiile enumerate, riscul de transmitere materno-fetală este mare, motiv pentru care terapia combinată scade rata de transmitere materno-fetală. ^{(7,8, 9)}

Ib

Standard

Medicul trebuie să indice pentru nou-născuții mamelor cu status HIV necunoscut care sunt testate și depistate pozitive (test rapid) în travaliu sau la scurt timp după naștere, să primeasca un regim antiretroviral combinat ca PrEP sau terapie empirică în funcție de evaluarea riscului. Dacă testarile ulterioare sunt negative, medicul poate să întrerupă regimul antiretroviral.

C

Argumentare

Riscul de transmitere materno-fetală poate fi diminuat prin TARVc introdusă nou-nascutului. În condițiile infecției documentate, introducerea TARVc este recomandată În interesul copilului pe toata durata vieții acestuia. ⁽¹⁰⁾

IV

Standard

Medicul neonatolog şi de specialitate boli infecţioase trebuie să indice evitarea alăptării nou-născutului cu laptele matern.

A

Alimentaţia cu lapte matern este considerată un factor de risc al transmiterii verticale, iar evitarea acesteia este demonstrată a reduce acest risc. ^(11,12)

Ib

10.2 Urmărire şi monitorizare

Recomandare

Se recomandă medicului neonatolog şi boli infecţioase să indice testarea nou-născuţilor:

−       prin PCR pentru ARN HIV: la naştere/în primele 48 ore de viață;  ulterior la:

−      2 săptămâni

−      6 săptămâni

−      12 săptămâni

−      6 luni.

C

Pentru depistarea precoce a infecției la copil este necesară utilizarea PCR care detectează virusul, testele ELISA pentru detectarea Ac anti HIV1,2 și testul Western Blot putând fi fals pozitive prin detectarea anticorpilor materni care traversează bariera placentară. ⁽⁴⁾    

IV

>Standard

Medicul de specialitate boli infecţioase trebuie să confirme absenţa infectării copilului printr-un test negativ amplificare virală directă (PCR) HIV la 18 luni.

C

În cazul copiilor care nu sunt alăptaţi la sân, 99% dintre cei confirmaţi negativi prin PCR la 18 luni nu sunt infectaţi. ⁽¹⁾

IV

>Standard

Medicul trebuie să indice ca diagnosticul infecţiei neonatale să fie realizat prin PCR.

C

Anticorpii materni traversează bariera placentară şi sunt detectaţi la majoritatea nou-născuţilor proveniţi din mame HIV pozitive. ⁽¹⁾

IV

Recomandare

Se recomandă ca fiecare unitate medicală care efectuează tratamentul hipertensiunii arteriale induse de sarcină să redacteze protocoale proprii bazate pe prezentul ghid.

E

Standard

Testarea HIV trebuie să fie oferită gratuit oricând gravidelor care intenţionează să păstreze sarcina, de către sistemul sanitar.

C

Argumentare

Prevederile testării HIV (obligativitatea consilierii, gratuitate) sunt prevăzute, în România, inclusiv prin lege. ⁽¹²⁾

IV

Standard

Pacienta HIV pozitivă trebuie tratată într-o echipă mixtă care include medic obstetrician, infecționist și, peripartum, medic neonatolog.

E

Recomandare

Se recomandă ca împreună cu medicul şef de secţie, medicul curant să elaboreze un plan de conduită.

E

Argumentare

Planul de conduită va fi elaborat în funcţie de situaţia clinică a pacientei, de rezultatele examinărilor clinice şi paraclinice şi de experienţa medicului curant.

Standard

Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepţiile fiind rare şi greu de justificat.

Recomandare

Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forţa Standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raţional, logic şi documentat.

Opţiune

Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite.  Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesită justificare.

Grad A

Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).

Grad B

Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).

Grad C

Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). 

Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.

Grad E

Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.

Nivel Ia

Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate

Nivel Ib

Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat, bine conceput

Nivel IIa

Dovezi obţinute din cel puţin un un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine concepute

Nivel IIb

Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare

Nivel III

Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute

Nivel IV

Dovezi obţinunte de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu

Denumirea medicamentului

TENOFOVIR (TDF)

Indicaţii

Tratamentul infecţiei HIV/SIDA împreună cu alte ARV

Se poate administra împreună cu alimente

Doza pentru adulţi

Administrare orală: comprimate, 1 cp /zi

1 cp 300 mg

Contraindicaţii

Asocierea cu: adefovir, ddI

Interacţiuni

Ganciclovir, valganciclovir

Sarcină şi alăptare

Categoria B – de obicei sigur, dar beneficiile trebuie să depăşească riscurile

Raport nou-născut/mamă (pasaj transplacentar) 0,6-1,03 (înalt)

Atenţie!

Insuficiența renală, sindrom Fanconi, tubulopatie renală proximală, osteomalacie, reducerea densității osoase, astenie, fatigabilitate, diaree, grețuri, vărsături, meteorism abdominal, reactivare VHB în caz de întrerupere a tratamentului la pacienți coinfectați HIV-VHB, hipofosfatemie.

Denumirea medicamentului

ZIDOVUDINĂ (ZDV)

Indicaţii

Tratamentul infecţiei HIV/SIDA împreună cu alte ARV

Se poate administra împreună cu alimentele

Doza pentru adulţi

Administrare orală: comprimate, pulbere, suspensie i.v.: soluţie perfuzabilă

300 mgx2/zi

Profilaxie antiretrovirală: 2 mg/kg la 6 ore timp de 6 săptămâni

Contraindicaţii

Asocierea cu d4T, Ribavirină

Interacţiuni

Creșterea toxicității ZDV în asociere cu Ganciclovir, IFN α, TMP/SMX, Acyclovir, Probenecid, Atovaquon, Metadonă, Fluconazol

Sarcină şi alăptare

Categoria C – siguranţă incertă a utilizării în sarcină

Raport nou-născut/mamă (pasaj transplacentar) – 0,9

Atenţie!

Greţuri, vărsături, cefalee, afectare hepatică, anemie macrocitară, afectare cardiacă, dureri musculare, granulocitopenie

Denumirea medicamentului

LAMIVUDINĂ (3TC)

Indicaţii

Tratamentul infecţiei HIV/SIDA împreună cu alte ARV

Se poate administra împreună cu alimentele

Doza pentru adulţi

Administrare orală: comprimate şi soluţie/sirop

150 mgx2/zi sau 300 mg/zi – priză unică

Profilaxie antiretrovirală: Lamivudin 2 mg/kg la 12 ore timp de 6 săptămâni

Contraindicaţii

Nu sunt citate

Interacţiuni

Asocierea cu TMP/SMX crește nivelurile serice ale 3TC

Sarcină şi alăptare

Categoria C – siguranţă incertă a utilizării în sarcină

Raport nou-născut/mamă (pasaj transplacentar) – 1

Atenţie!

Erupţii cutanate, febră, dureri abdominale, greţuri, vărsături, afectare neurologică periferică, depresie, cefalee, fotofobie, insomnie, pancreatită, căderea părului, anemie, leucopenie, acidoză lactică cu steatoză hepatică; foarte rar insuficienţă hepatică fulminantă, rabdomioliză.

Denumirea medicamentului

EMTRICITABIN

Indicaţii

În tratamentul infecţiei HIV asociat altor ARV; activ şi pe VHB

Face parte din clasa INNRT

Doza pentru adulţi

Administrare orală: capsule 200 mg/zi

Doza unică 200 mg/zi

Contraindicaţii

Nu sunt citate

Interacţiuni

Nu se cunosc

Sarcină şi alăptare

Categoria B

Atenţie!

Toxicitate minimă. Ocazional: greţuri, diaree, cefalee, astenie, rash, acidoză lactică şi steatoză. În cazul coinfecţiei HIV-VHB, sistarea poate determina creşterea transaminazelor.

Denumirea medicamentului

DIDANOZINĂ (ddI)

Indicaţii

Tratamentul infecţiei HIV/SIDA împreună cu alte ARV

NU ESTE INDICAT ÎN SARCINĂ

Doza pentru adulţi

Administrare orală: tablete, pudră pediatrică pentru soluţie orală, capsule enterice

>60 kg – 200 mgx2/zi sau 400 mg/zi – priză unică

<60 kg – 125 mgx2/zi sau 250 mg/zi – priză unică

Contraindicaţii

ASOCIEREA CU DIDANOSINĂ, NU SE UTILIZEAZĂ ÎN SARCINĂ

Interacţiuni

Scade absorbţia ketoconazolum-ului, Itraconazolului, Dapsonum-ului, Tetraciclinelor, Sărurilor de fier, Fluorchinolonelor, Indinavir (IDV), ATV, RTV, NFV;

Tenofovirul creşte nivelurile serice de ddI.

Sarcină şi alăptare

Categoria B – de obicei sigur, dar beneficiile trebuie să depăşească riscurile

Raport nou-născut/mamă (pasaj transplacentar) – 0,5

Atenţie!

Polineuropatie periferică senzitivă, pancreatită acută, diaree, vărsături, dureri abdominale, creşteri ale transaminazelor, acidoză lactică, steatoză hepatică severă, creşteri ale trigliceridelor, hiperglicemie, anemie, leucopenie, trombocitopenie, nevrită optică, cefalee, erupţii cutanate, hiperuricemie, insomnie, ulceraţii esofagiene, cardiomiopatie, pancitopenie, nevrită optică, pancreatită acută

Denumirea medicamentului

STAVUDINĂ (d4T)

Indicaţii

Tratamentul infecţiei HIV/SIDA împreună cu alte ARV

NU ESTE INDICAT ÎN SARCINĂ

Doza pentru adulţi

Administrare orală: soluţie, capsule

>60 kg – 40 mgx2/zi

<60 kg – 30 mgx2/zi

Contraindicaţii

NU ESTE INDICAT ÎN SARCINĂ, NU SE ASOCIAZĂ CU DINANOSINĂ

Interacţiuni

Nu sunt citate

Sarcină şi alăptare

Categoria C – siguranţă incertă a utilizării în sarcină

Raport nou-născut/mamă (pasaj transplacentar) – 0,8

Atenţie!

Neuropatie periferică, manifestări de tip sindrom Guillain-Barre, greţuri, vărsături, dureri abdominale, diaree, pancreatită acută, creşteri ale transaminazelor, acidoză lactică, steatoză hepatică severă, sindrom lipodistrofic, tulburări de somn, erupţii cutanate, cefalee, ulceraţii esofagiene, macrocitoză

Denumirea medicamentului

RITONAVIR (RTV)

Indicaţii

Tratamentul infecţiei HIV/SIDA împreună cu alte ARV

Administrarea cu alimente creşte absorbţia

Se utilizează de regulă pentru potenţarea (boostarea) activităţii celorlalţi inhibitori de protează.

Doza pentru adulţi

În situaţia de potenţare (boostare) a celorlalţi IP, doza este de 100 mgx2/zi.

Contraindicaţii

Asocierea cu: Piroxicam, Antihistaminice, Sedative-Hipnotice, derivat de Ergotamină, Amiodaronă, Rifampicină, Encaidină, Flecaidină, Chinidină, Propafenonă, Lorvastatină, Simvastatină, Neuroleptice

Interacţiuni

Creşte nivelurile serice de: Claritromicin, Ketoconazol, Rifabutină, Sildenafil, ATV, Saquinavir (SQV), NFV, Dexametaszonă, Prednison, Ciclosporină, Atorvastatină, Cerivastatină, Diltiazem, Verapamil, Diazepam, Flurazepam

Sarcină şi alăptare

Categoria B – de obicei sigur, dar beneficiile trebuie să depăşească riscurile

Raport nou-născut/mamă (pasaj transplacentar) – 0,15 – 0,64

Atenţie!

Greţuri, vărsături, diaree, anorexie, dureri abdominale, pancreatită, parestezii periferice, cefalee, astenie, hipertrigliceridemie, hipercolesterolemie, hiperglicemie, cetoacidoză diabetică, sindrom lipodistrofic, creşteri ale transaminazelor, reacţii alergice, osteonecroză, toxicitate hepatică crescută la pacienţii coinfectaţi cu VHB sau VHC.

Denumirea medicamentului

NEVIRAPIN (NVP)

Indicaţii

Tratamentul infecţiei HIV/SIDA împreună cu alte ARV

Doza pentru adulţi

Administrare orală: suspensie orală, tablete

400 mg/zi – în priză unică sau 200 x2/zi; se începe cu ½ din doză, timp de 2 săptămâni

Contraindicaţii

Nu sunt citate

Interacţiuni

Scade concentraţiile serice ale: Ketoconazolui, Metadonă, IDV, SQV, LPV/r, Anticoncepţionalelor orale.

Rifampicină, Rifabutină scad concentraţia serica a NVP.

Sarcină şi alăptare

Categoria C – siguranţă incertă a utilizării în sarcină

Raport nou-născut/mamă (pasaj transplacentar) – 1

Atenţie!

Erupţii cutanate, uneori severe, ce impun întreruperea tratamentului, greţuri, vărsături, diaree, hepatită postmedicamentoasă şi colestatică, febră, cefalee, somnolenţă, astenie; hepatotoxicitate la femeile „naive” cu CD4>250 cel/mmc şi la bărbatul cu CD4>400 cel/mmc, fapt ce impune monitorizarea atentă a funcţiei hepatice în primele 4-6 săptămâni de tratament, febră, cefalee

Denumirea medicamentului

EFAVIRENZ (EFV)

Indicaţii

Tratamentul infecţiei HIV/SIDA împreună cu alte ARV

Doza pentru adulţi

Administrare orală: capsule, tablete

600 mg/zi – priză unică, seara la culcare

Contraindicaţii

Efect teratogen – contraindicat la femeia gravidă

Asocierea cu: Antihistaminice, Sedative-Hipnotice, derivaţi de Ergotaminum, Warfarinum, Anticoncepţionale orale

Interacţiuni

Scade concentraţia serică a Claritromicinum, ATV, SQV, IDV, LPV/r.

Rifampicină, Rifabutină, Fenobarbital, Fenitoină, scad concentraţia serică a EFV.

Sarcină şi alăptare

Categoria D – administrare doar când beneficiul depăşeşte riscul în sarcină

Trece transplacentar

Atenţie!

Stare confuzională, tulburări de gândire, ameţeli, cefalee, depresie, tulburări de vedere, anxietate, reacţii paranoide, maniacale, erupţii cutanate morbiliforme, creşterea transaminazelor, creşterea colesterolului, greţuri, diaree, dureri abdominale, pancreatită, ginecomastie, cefalee, lipodistrofie, constipaţie, malabsorbţie, mialgii, miopatii, dispnee.

Denumirea medicamentului

ATAZANAVIR/r

Indicaţii

Tratamentul infecţiei HIV/SIDA împreună cu alte ARV

Inhibitor de protează

Doza pentru adulţi

300 mg atazanavir/100 mg ritonavir

Contraindicaţii

Antihistaminice, sedative-hipnotice, derivați de ergotamină, unii blocanți ai canalelor de calciu, omeprazol, neuroleptice, unele statine, rifampicină

Interacţiuni

Rifabutin, sildenafil, diltiazem, ACO, claritromicină, amiodaronă, lidocaină, antidepresive triciclice, warfarină – se impune monitorizare

Sarcină şi alăptare

Categoria B – de obicei sigur, dar beneficiile trebuie să depăşească riscurile

Raport cordon ombilical/sânge matern 0,11-0,21

Atenţie!

Nefrolitiază, colică renală, hematurie, dureri abdominale, greţuri, vărsături, diaree, pancreatită, hiperglicemie, creșterea bilirubinei indirecte, icter, depresie, insomnie, parestezii

Denumirea medicamentului

DARUNAVIR/r

Indicaţii

Tratamentul infecţiei HIV/SIDA împreună cu alte ARV

Inhibitor de protează

Doza pentru adulţi

800 mg darunavirum/100 mg ritonavir doză unică/zi

600 mg darunavir/100 mg ritonavir x 2/zi agreată în timpul sarcinii

Contraindicaţii

Sunătoare, rifampicină, lopinavir, amiodaronă, bepridil, dronedaronă, quinidină, ranolazină, fenobarbital, fenitoină, carbamazepină

Interacţiuni

Metabolizat pe calea CYP3A

Sarcină şi alăptare

Categoria C – siguranţă incertă a utilizării în sarcină

Raport nou-născut/mamă (pasaj transplacentar) – 0,18-0,24 în administrarea 600/100 mg x 2/zi

Atenţie!

Reacții alergice, hepatotoxicitate,diaree, greturi, varsaturi, cefalee, hiperlipidemie, hiperglicemie, lipodistrofie

Denumirea medicamentului

RALTEGRAVIR

Indicaţii

În tratamentul infecţiei HIV asociat altor antiretrovirale;

Face parte din clasa ITCI

Doza pentru adulţi

Administrare orală, tablete 400 mg

Doza  400 mg/zi x2/zi

Se administrează la >2 h de la ingestia de preparate ce conțin fier și calciu (incluse în suplimentele prenatale)

Contraindicaţii

Nu sunt citate

Interacţiuni

În caz de administrare de rifampicină, se dublează dozele 800 mg x2/zi

Sarcină şi alăptare

Categoria C

Raport nou-născut/mamă (pasaj transplacentar) 1,03-1,48

Atenţie!

Reactii alergice, grețuri, diaree, cefalee, creșterea CPK, rabdomioliză, insominie, depresie

Denumirea medicamentului

DOLUTEGRAVIR

Indicații

În tratamentul infecţiei HIV asociat altor ARV

Face parte din clasa ITCI

Doza pentru adulți

Administrare orală, tablete de 50 mg

Doza 50 mg/zi, fără restricții alimentare dar în caz de suplimente conținând fier sau calciu administrarea se va face la 2 ore după acestea

Contraindicații

În primul trimestru de sarcină, la femeia care își dorește o sarcină datorită riscului de malformații de tub neural

Interacțiuni

În caz de administrare concomitentă de rifampicină, dozele se dublează la 50 mg x2/zi

Sarcină și alaptare

Categoria B

Raport nou-născut/mamă (pasaj transplacentar) 1,25