Ghid de management al cancerului de colon

Ministerul Sanatatii

Ordinul nr. 1221/2010

 

Cancerul de colon

Recomandări ESMO pentru diagnostic, tratament adjuvant şi monitorizare 

1. J. D. Van Cutsem¹ & J. Oliveira²

Din partea   Grupului de Lucru ESMO pentru Ghiduri Terapeutice* 

¹Digestive Oncology Unit, University Hospital Gasthuisberg, Leuven, Belgium;

²Service of Medical Oncology, Portuguese Institute of Oncology, Lisbon, Portugal 

Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv49–iv50, 2009

doi:10.1093/annonc/mdp126 

Incidenţa

În anul 2006, în Europa s-au înregistrat 412.000 cazuri noi de cancer colorectal, ceea ce reprezintă 12,9% din totalul neoplaziilor. Cancerul colorectal a fost responsabil pentru 217.400 decese, reprezentând 12,2% din decesele prin cancer. 

Diagnostic

Diagnosticul adenocarcinomului colonic necesită confirmare histopatologică obţinută cu ajutorul colonoscopiei/sigmoidoscopiei. Trebuie specificaţi factorii de risc, inclusiv predispoziţia familială sau ereditară, localizarea şi evaluarea histologică a tumorii.  

Stadiul bolii si evaluarea riscului

Stadializarea furnizează informaţii importante, cu valoare prognostică, relevante pentru alegerea terapiei adecvate şi identificarea pacienţilor cu metastaze rezecabile.

Stadializarea preoperatorie necesită examen clinic complet, hemogramă, teste funcţionale hepatice şi renale, dozarea antigenului carcino-embrionar (CEA), radiografie pulmonară sau preferabil TC torace, TC abdominal şi colonoscopia întregului intestin gros (este necesară repetarea postoperatorie a colonoscopiei în cazul în care părţile proximale ale colonului nu au fost accesibile vizualizării preoperatorie).

Stadializarea patologică trebuie efectuată în conformitate cu cerinţele sistemului TNM 2002, cu adăugarea opţionala a stadializării Dukes modificată.

Factorii de risc pentru cancerul colorectal sunt reprezentaţi de antecedentele familiale, polipoza adenomatoasă familiala (FAP), FAP atenuată (AFAP), cancerul colorectal ereditar non-polipozic (HNPCC), antecedentele personale de cancer sau adenom colorectal, colita ulcerativă cronică şi boala Crohn. 

Pronostic

Ratele de supravieţuirea au fost publicate folosind date din Registrul Naţional de Cancer SEER US; au fost urmăriţi 199.363 pacienţi diagnosticaţi în perioada 1 ianuarie 1991-31 decembrie 2000, stadializaţi conform AJCC ediţia 6. Supravieţuirea la 5 ani (luând în considerare numai mortalitatea prin cancer colorectal) a fost de 65,2%, iar datele pentru fiecare stadiu în parte sunt următoarele: stadiu I 93,2%, stadiu IIa 84,7%, stadiu IIb 72,2%, stadiu IIIa 83,6%,   stadiu IIIb 64,1%,   stadiu IIIc 44,3%, stadiu IV 8,1%.   O altă analiză, bazată pe datele din US Cancer Center, incluzând 50.042 pacienţi diagnosticaţi între 1987 şi 1993 arată o supravieţuire de 59,8% pentru stadiul IIIa, 42% pentru stadiul IIIb şi 27,3% pentru stadiul IIIc.  

Tratament

Intervenţia chirurgicală reprezintă principala modalitate de tratament la pacienţii cu cancer de colon. Scopul principal al acesteia este rezecţia largă a tumorii primare şi a tuturor limfoganglionilor locoregionali. Este obligatorie realizarea unei intervenţii chirurgicale optime, de către un chirurg experimentat, specializat în operaţii la nivelul colonic. Trebuie să se realizeze disecţia unui număr adecvat de limfoganglioni (cel puţin 12), iar marginile de rezecţie trebuie să fie libere. Rezecţiile laparoscopice oferă aceleaşi rezultate comparativ cu laparotomia şi sunt grefate de mai puţine morbidităţi postoperatorii, dar trebuie efectuate de chirurgi experimentaţi în acest tip de intervenţii.

Chimioterapia adjuvantă este recomandată pentru stadiile T1-4, N1-2, M0 (adică stadiul III, C1-3 Dukes modificat). Tratamentul chimioterapic adjuvant la pacienţii cu stadiul III, prelungeşte semnificativ intervalul liber de boală (DFS) şi supravieţuirea (OS) [I, A]; beneficiul absolut în ceea ce priveşte supravieţuirea este de 15%. Chimioterapia adjuvanta trebuie luată în considerare în cazuri selectate la pacienţi cu N0, şi anume la cei cu risc crescut de recidivă. Studiul Quasar efectuat în Marea Britanie, a randomizat postoperatoriu pacienţi neselecţionaţi (mai ales stadiul II) care fie au primit chimioterapie pe bază de 5 fluorouracil (5-FU) -cel mai frecvent în asociere cu leucovorin – sau nu au primit nici un tratament; s-a obţinut un beneficiu mic, dar semnificativ statistic în ceea ce priveşte supravieţuirea la cei care au urmat tratament adjuvant.

Analiza pe subgrupe, în studii randomizate, pentru pacienţi stadiul II, care au primit 5-FU/leucovorin sau 5-FU/leucovorin/oxaliplatin (FOLFOX) a arătat de asemenea un beneficiu în ceea ce priveşte DFS la pacienţii cu risc crescut. Printre cei mai cunoscuţi factori de risc pentru pacienţii cu cancer de colon stadiul II se numără: T4, adenocarcinomul slab diferenţiat/carcinom nediferenţiat, invazia vasculară, invazia vasculară limfatică, invazia perineurală, obstrucţia sau perforaţia tumorală la prezentare, mai puţin de 12 ganglioni regionali examinaţi şi valoarea crescută a antigenului carcino-embrionar la prezentare [II, B].

Date recente arată posibilul efect detrimental al chimioterapiei cu 5-FU la pacienţii cu neoplasm de colon stadiu II cu instabilitate a microsateliţilor (MSI). De aceea este important să se determine statusul MSI la pacienţii cu stadiu II. Pacienţii cu stadiul II, fără factori de risc supraadăugaţi nu trebuie să primească tratament adjuvant chimioterapic.

Chimioterapia adjuvantă standard constând în administrarea de fluoropirimidine, a demonstrat beneficiu semnificativ statistic în ceea ce priveşte supravieţuirea [I, A].

Opţiuni de tratament adjuvant sunt regimurile infuzionale cu 5FU/LV, cu sau fără oxaliplatin şi capecitabina cu sau fără oxaliplatin. Capecitabina s-a dovedit cel puţin la fel de eficientă şi mai puţin toxică decât 5FU/LV administrat în bolus [I, A].

Combinaţia 5-FU/LV cu oxaliplatin ameliorează semnificativ DFS-ul la pacienţii cu stadiul II si III şi risc crescut, şi de asemenea, îmbunătăţeşte supravieţuirea globală în stadiul III comparativ cu 5FU/LV [I].

Combinaţia dintre fluoropiridine şi oxaliplatin a devenit standardul terapeutic pentru pacienţii cu neoplasm de colon stadiul III, apţi să tolereze această schemă terapeutică [A]. Durata recomandată a tratamentului adjuvant este de 6 luni, iar tratamentul trebuie început de îndată ce pacientul s-a refăcut după intervenţia chirurgicală (optim, în primele 6 săptămâni de la intervenţia chirurgicală).

Tratamentul adjuvant după rezecţia completă a neoplasmului de colon stadiu metastatic este o situaţie aparte, tratată în recomandările ESMO pentru neoplasmul de colon avansat.

S-a arătat că există o bună corelaţie   între DFS la 3 ani şi supravieţuirea globală la 5 ani. De aceea DFS la 3 ani este un endpoint adecvat în studiile privind tratamentul adjuvant al cancerului de colon [III].  

Monitorizare

Nu există dovezi clare care să arate că o urmărire periodică după tratamentul cu succes a cancerului colonic ameliorează evoluţia acestor pacienţi. Cu toate acestea poate fi benefică depistarea recidivele cancerului colonic la momentul în care diagnosticul are implicaţii terapeutice: de exemplu intervenţia chirurgicală pentru boala metastatică sau pentru recurenţa locală.

În absenţa unui standard bazat pe evidenţe clinice, recomandările provizorii pentru identificarea pacienţilor care necesită intervenţie chirurgicală de salvare, sau pentru a diagnostica precoce al doilea neoplasm colonic sunt următoarele:

• Anamneză, examen clinic complet şi determinarea CEA (dacă acesta a fost iniţial crescut) la fiecare 3-6 luni timp de 3 ani, şi la fiecare 6-12 luni după 4-5 ani de la intervenţia chirurgicală. Se recomandă colonoscopie după 1 an de la intervenţia chirurgicală şi apoi la 3 ani, pentru a diagnostica adenoamele şi adenocarcinoamele metacrone.
• Poate fi luată în considerare efectuare CT torace şi abdomen la fiecare 6 luni primii 3 ani de la intervenţia chirurgicală la pacienţii care au risc crescut de recidivă.
• Alte investigaţii de laborator sau imagistice nu au dovedit nici un beneficiu, şi indicaţia lor ar trebui limitată la pacienţii care prezintă simptome sugestive.    

Tabelul 1. Clasificarea TNM 2002 

TNM	Stadiul	Extensie	Supravieţuire la 5 ani
Tis N0 M0	0	Carcinom in situ	Apropiata de normal
T1 N0 M0	I	Mucoasa sau submucoasă	>90%
T2 N0 M0	I	Muscularis propria	>85%
T3 N0 M0	IIa	Subseroasă/ţesut pericolic	>80%
T4 N0 M0	IIb	Perforaţia peritoneului visceral sau invazia în alte organe	72%
T1-2 N1 M0	IIIa	≤3 ggl invadaţi	60-83%
T3-4 N1 M0	IIIb	≤3 ggl invadaţi	42-64%
T1-4 N2 M0	IIIc	≥4 ggl invadaţi	27-44%
Orice T orice N M1	IV	Metastaze la distanţă	<10%

 

Notă 

Bibliografie 

1. Ferlay J, Autier P, Moniol M et al. Estimates of the cancer incidence and mortality in Europe in 2006. Ann Oncol 2007; 18: 581–592.
2. O’Connell J, Maggard M, Ko C. Colon cancer survival rates with the new American Joint Committee on Cancer Sixth Edition Staging. J Natl Cancer Inst 2004; 96: 1420–1425.

3. Greene F, Stewart A, Norton H. A new TNM staging strategy for node-positive(stage III) colon cancer: an analysis of 50042 patients. Ann Surg 2003; 236: 416–421.

4. Moertel CG, Fleming TR, Macdonald JS et al. Fluorouracil plus levamisole as effective adjuvant therapy after resection of stage III colon carcinoma: a final report. Ann Intern Med 1995; 122: 321–326.

5. Andre T, Boni C, Mounedji-Boudiaf L et al. Oxaliplatin, fluorouracil and leucovorin as adjuvant treatment for colon cancer. N Engl J Med 2004; 350: 2343–2351.
6. Benson A, Schrag D, Somerfield M et al. American Society of Clinical Oncology recommendations on adjuvant chemotherapy for stage II colon cancer. J Clin Oncol 2004; 22: 1–12.

7. Twelves C, Wong A, Nowacki M et al. Capecitabine as adjuvant treatment for stage III colon cancer. N Engl J Med 2005; 352: 2696–2704.

8. Van Cutsem E, Tejpar S, Verslype C, Laurent S. Challenges in the adjuvant treatment for patients with stages II and III colon cancer. ASCO Educational Book 2006: 179–186.
9. Quasar Collaborative Group. Adjuvant chemotherapy versus observation in patients with colorectal cancer: a randomised study. Lancet 2007; 370:2020–2029.

10. Sargent DJ, Patiyil S, Yothers G et al. End points for colon cancer adjuvant trials: observations and recommendations based on individual patient data from 20 898 patients enrolled onto 18 randomized trials from the ACCENT Group. J Clin Oncol 2007; 25: 4569–4574.

11. Pfister D, Benson A, Somerfield M. Surveillance strategies after curative treatment of colorectal cancer. New Engl J Med 2004; 350: 2375–2382.
12. Desch C, Benson A, Somerfield M et al. Colorectal cancer surveillance: 2005 update of an American Society of Clinical Oncology Practise Guideline. J Clin Oncol. 23. 2005; 8512–8519