Ministerul Sanatatii
Ordinul nr. 1221/2010
Cancerul mamar recurent local sau metastatic
Recomandări clinice pentru diagnosticare, tratament şi urmărire
Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv15–iv18, 2009
doi:10.1093/annonc/mdp115
- Cardoso1 & M. Castiglione2
Din partea grupului de Lucru ESMO pentru Ghiduri Terapeutice
1Department of Medical Oncology, Jules Bordet Institute, Brussels, Belgium;
2Institute of Social and Preventive Medicine (ISPM), University of Geneva, Geneva, Switzerland
Incidenţă
În multe ţări, neoplasmul mamar este cea mai frecventă neoplazie la femei. Incidenţa anuală a cancerului mamar în Uniunea Europeană este 109,9/100.000 femei, iar mortalitatea anuală prin cancer mamar este 38,4/100.000 femei. Din 1990, incidenţa neoplasmului mamar a crescut anual cu 1,5% . Datorită progreselor înregistrate atât în depistarea precoce cât şi în tratamentul adjuvant, rata mortalităţii prin neoplasm mamar a scăzut constant în cele mai multe ţări vest europene, încă de la începutul anilor 1990. Cu toate acestea, reprezintă încă principala cauză de mortalitate prin cancer în rândul femeilor. Aproximativ 6% dintre femeiile cu neoplasm mamar se prezintă la medic în stadiul metastatic, iar rata de supravieţuirea la 5 ani în rândul acestora este de 21%. După cel mai sumbru scenariu, în funcţie de factorii de pronostic, 30% din pacienţii fără invazie ganglionară şi 70% din pacientele cu invazie ganglionară vor avea recăderi. Prevalenţa bolii metastatice este mare, deoarece multe femei supravieţuiesc timp îndelungat după diagnosticarea bolii.
Diagnostic
În caz de suspiciune clinică a prezenţei unei metastaze ar trebui obţinută confirmarea prin evaluări imagistice, scintigrafie şi analize sanguine.
Când este posibil este bine a se obţine confirmare histopatologică, mai ales în situaţia în care nu există decât o singură leziune metastatică. Markerii biologici importanţi în luarea deciziilor terapeutice cum ar fi statusul receptorilor, statusul HER2, trebuie evaluaţi de fiecare dată când este posibil.
Stadializare şi evaluarea riscului
Trebuie realizată o anamneză detaliată, cu determinarea prezenţei/absenţei menopauzei şi a comorbidităţilor; trebuie obţinut istoricul tumorii primare, caracteristicile biologice ale acesteia, tratamentul utilizat şi date despre ultima monitorizare înainte de progresie. (Tabelul 1).
Trebuie realizată o examinare fizică completă şi determinat statusul de performanţă.
Analizele recomandate sunt hemogramă, teste funcţionale hepatice şi renale, FAL, calcemie, markeri tumorali (CA 15-3).
Pentru identificarea leziunilor secundare de la nivel visceral se utilizează radiografia sau tomografia computerizată toracică şi ecografia sau tomografia computerizată abdominală.
Leziunile identificate prin scintigrafie osoasă ar trebui confirmate prin TC sau RMN.
Evaluarea SNC prin TC sau RMN este indicată numai în caz de simptomatologie specifică.
PET/PET-CT se poate dovedi util pentru identificarea recidivelor, mai ales atunci când metodele imagistice convenţionale sunt echivoce sau discordante. Poate fi de asemenea utilă în cazul pacienţilor cu leziuni metastatice izolate, aceşti pacienţi beneficiind de un tratament mai agresiv, multidisciplinar.
Atunci când este posibil este indicată determinarea expresiei ER, PgR şi HER2, precum şi a markerilor de proliferare la nivelul leziunilor secundare, în special dacă această determinare nu s-a realizat pentru tumora primară.
Tabelul 1. Factori care trebuie luaţi în considerare pentru stabilirea riscului şi stabilirea deciziilor terapeutice la pacientele cu cancer mamar metastatic
|
Factori care ţin de boala |
Factori care ţin de pacientă |
|
Interval liber de boală lung Tipul şi răspunsul la tratamentul utilizat anterior Factori biologici (Statusul receptorilor hormonali şi HER2) Încărcarea tumorală (numărul şi localizarea metastazelor) Necesitatea iniţierii rapide a unui tratament adresat bolii sau simptomatologiei |
Preferinţele pacientei Vârsta biologică Statusul menopauzal Comorbidităţile asociate şi statusul de performanţă Factori socio-economici şi sociali
|
|
Terapiile disponibile în ţara pacientului |
|
Tratament
Recurenţele loco-regionale izolate ar trebui tratate la fel ca şi tumorile primare, cu intenţie curativă, utilizându-se inclusiv tratamentul adjuvant (atunci când este cazul) [II, B].
Tratamentul cancerului mamar metastatic (CMM) trebuie să fie decis de o echipă multidisciplinară (medic specialist de medicină internă, radioterapeut, chirurg, imagist, oncolog, specialist în îngrijiri paliative, psiholog), iar pacientul trebui să primească sprijin psihosocial adecvat şi tratament adecvat în funcţie de simptomatologie.
Există puţine standarde de tratament în managementul CMM, ceea ce face ca studiile bine concepute, independente, prospective, randomizate, să fie o prioritate.
Marea majoritate a CMM sunt incurabile, ceea ce face ca scopul principal al tratamentului să fie paliaţia pentru păstrarea/ameliorarea calităţii vieţii, şi posibil pentru prelungirea supravieţuirii.
Scopurile realiste ale tratamentului trebuie discutate de la început cu pacienta şi cu familia acesteia, iar pacienta trebuie încurajată să participe activ la luarea tuturor deciziilor. Trebuie ţinut cont mereu de preferinţa pacientei.
Opţiunile terapeutice sistemice pentru CMM sunt tratamentul hormonal, chimioterapia şi tratamentul cu agenţi biologici cum ar fi trastuzumabul sau lapatinibul [I, A].
Radioterapia reprezintă o componentă integrală a tratamentului paliativ.
În caz de leziuni secundare în număr mic, bine localizate, se poate lua în considerare tratamentul chirurgical.
Bifosfonaţii sunt eficace pentru tratamentul hipercalcemiei şi pentru ameliorarea simptomatologiei, reducând totodată riscul de apariţie al evenimentelor produse de metastazele osoase clinic manifeste [I, A]. Momentul şi durata optime ale administrării de bifosfonaţi nu sunt clar stabilite.
Pacientele cu neoplasm mamar tip luminal (cancerul mamar cu receptori pozitivi)
Tratamentul hormonal este opţiunea terapeutică preferabilă, cu excepţia situaţiilor în care evoluţia agresivă a bolii impune obţinerea rapidă a unui răspuns terapeutic sau există dubii privind eficacitatea tratamentului hormonal. Clasele de medicamente disponibile sunt prezentate în Tabelul 2.
Alegerea agentului terapeutic utilizat trebuie să fie individualizată, în funcţie de profilul de siguranţă, comorbidiţăţile asociate şi caracteristicile biologice ale tumorii.
Tratamentul hormonal de întreţinere după chimioterapie nu este standardizat, dar reprezintă o abordare rezonabilă.
Nu este recomandată administrarea concomitentă a chimioterapiei şi hormonoterapie
Tabelul 2. Tratamente hormonale utilizate la pacientele cu cancer mamar metastatic
|
Clasele de medicamente |
|
|
Modulatori selectivi ai receptorilor estrogenici |
Tamoxifen, toremifen |
|
Agenţi care scad expresia receptorilor estrogenici (down-regulator) |
Fulvestrant |
|
Analogi al hormonului eliberator de hormon luteinizant |
Goserelin, leuprorelin, |
|
Inhibitori de aromatază de generaţia a treia Nesteroidieni Steroidieni |
Anastrozol, letrozol Exemestane |
|
Progestine |
Medroxiprogesteron acetat, megestrol acetat |
|
Androgeni |
|
|
Steroizi anabolici (nandrolone, decanoat) |
|
Pacientele în premenopauză. Dacă nu au primit anterior tamoxifen, sau administrarea acestuia a fost întreruptă în urmă cu > 12 luni, se poate administra din nou tamoxifen:acesta în asociere cu ablaţie ovariană (realizată prin administrarea de analogi ai hormonului eliberator de hormon luteinizant sau intervenţie chirurgicală) reprezintă cea mai bună opţiune [I, B] . În caz contrar pot fi luaţi în considerare inhibitori de aromatază de generaţia a treia, după sau concomitent cu ablaţia ovariană.
Pacientele în postmenopauză. Dacă nu s-au administrat inhibitori de aromatază de generaţia a treia (anastrozol, letrozol, exemestan), aceştia reprezintă opţiunea terapeutică preferată atunci când sunt utilizaţi în prima linie de tratament, deoarece sunt superiori faţă de tamoxifen în ceea ce priveşte rata de răspuns, timpul până la progresia bolii şi în cazul letrozolului supravieţuirea globale la 2 ani [II, A]. În cazuri selectate tamoxifenul rămâne o alternativă acceptabilă ca tratament de primă linie.
Tratamentul hormonal de linia a doua poate include tamoxifen, anastrozol, letrozol, exemestan, fulvestrant, megestrol acetat şi androgeni. Nu pot fi oferite recomandări clare referitoare la ordinea optimă de utilizare a diferitelor clase de medicamente hormonale şi mai ales nu se cunoaşte care este cea mai bună opţiune terapeutică în cazul progresiei după inhibitori de aromatază.
La pacientele la care tumora pare a fi rezistentă la tratamentul hormonal ar trebui iniţiată chimioterapia sau aceste ar trebui înrolate în studii clinice.
Pacientele cu neoplasm mamar tipul bazal (cancer mamar cu receptori negativi)
Pacientele ale căror tumori nu exprimă receptori hormonali sunt candidate pentru chimioterapie citotoxică. Agenţii şi regimurile disponibile sunt prezentate în Tabelul 3.
Singurul standard terapeutic cu nivel de evidenţă I este folosirea regimurilor terapeutice care includ taxani, ca tratament de primă linie la pacientele care progresează după tratamentul adjuvant cu antracicline [I, A]. Alegerea regimului şi a agentului chimioterapic trebuie individualizată şi trebuie ţinut cont de factorii listaţi în Tabelul 1.
Pentru marea majoritate a pacienţilor, supravieţuirea după utilizarea secvenţială a unui singur agent chimioterapic este echivalentă cu cea după utilizarea unei combinaţii, dar este asociată cu toxicitate mai redusă şi calitate mai bună a vieţii pacientei. Aşadar, în absenţa necesităţii obţinerii rapide a unui răspuns semnificativ aşa cum se impune pentru controlul simptomatologiei sau în situaţii ameninţătoare de viaţă, se preferă administrarea secvenţială a unui singur agent citotoxic. Cu toate acestea, foarte puţine studii clinice au tratat corect această problemă, ceea ce face să fie necesară apariţia unor studii clinice, prospective, randomizate pentru a compara tratamentul monochimioterapic secvenţial, cu combinaţiile de chimioterapice în prima linie de tratament la pacientele cu CMM.
Nu există o abordare standard pentru pacientele care necesită linia a doua de tratament din moment ce nu există date care să ateste superioritatea vreunui regim.
Durata fiecărui regim şi numărul de regimuri care pot fi utilizate trebuie individualizate în cazul fiecărui pacient. Continuarea după linia a treia de tratament poate fi justificată la pacienţi cu status bun de performanţă şi care au beneficiat de chimioterapia anterioară.
Nu se recomandă administrarea de regimuri în doză mare (high-dose chemotherapy).
Tabelul 3. Câteva din regimurile/agenţii chimioterapici utilizaţi la pacientele cu cancer mamar metastatic
|
Regimuri care nu conţin antracicline Ciclofosfamidă/metotrexat/fluorouracil (CMF) Combinaţii pe bază de săruri de platină (ex Cisplatin + 5Fluorouracil) Capecitabină Vinorelbină Capecitabină+vinorelbină Vinorelbină±Gemcitabină Ciclofosfamidă orală cu sau fără metotrexat (chimioterapie metronomică) Regimuri care conţin antracicline Epirubicină monochimioterapie (săptămânal sau la 3 săptămâni) Doxorubicină/ciclofosfamidă sau epirubicină/ciclofosfamidă Doxorubicină lipozomală cu sau fără ciclofosfamidă Fluorouracil/doxorubicină/ciclofosfamidă Fluorouracil/epirubicină/ciclofosfamidă Regimuri care conţin taxani Paclitaxel săptămânal (monochimioterapie) Docetaxel la 3 săptămâni sau săptămânal (monochimioterapie) Doxorubicină/taxan (paclitaxel sau docetaxel) Epirubicină/taxan (paclitaxel sau docetaxel) Docetaxel/capecitabină Paclitaxel/gemcitabină Paclitaxel/vinorelbină Paclitaxel/carboplatib Noi agenţi citotoxici Ixabepilone Abraxane (nab-paclitaxel) |
Pacientele ale căror tumori supraexprimă HER2/neu
Pacientele cu cancer mamar metastatic care supraexprimă HER2 ar trebui să primească trastuzumab ca monoterapie sau în asociere cu un regim de chimioterapie.
Trastuzumabul trebuie oferit cât mai devreme tuturor pacientelor cu CMM care supraexprimă HER2.
Pacienţii trebuie să-şi monitorizeze funcţia cardiacă înainte şi în timpul tratamentului cu trastuzumab.
Administrarea trastuzumabului în asociere cu hormonoterapia este în curs de evaluare, iar studiul EGF 30008 care investighează asocierea lapatinib±letrozol tocmai a terminat înrolările.
Datele retrospective şi rezultatele obţinute din studiul de fază III, randomizat Trial Beyond Progression au arătat că continuarea administrării trastuzumabului în asociere cu un alt agent chimioterapic, după progresia iniţială a bolii, este superioară faţă de discontinuarea acestuia. Odată cu aprobarea lapatinibului în tratamentul bolii metastatice, rămâne deschisă problema continuării trastuzumabului sau a schimbării terapiei, folosind lapatinib.
Lapatinibul în combinaţie cu xeloda a dovedit o creştere semnificativă a timpului până la progresia bolii, la pacienţii care au prezentat progresia bolii după tratamentul cu trastuzumab.
Alţi agenţi îndreptaţi împotriva HER2 sau a tuturor receptorilor familiei HER cum ar fi pertuzumab şi HKI-272 sunt în curs de investigare, ca şi combinaţiile dintre trastuzumab şi alţi agenţi biologici cu sau fără chimioterapie, în încercarea de a rezolva problema rezistenţei la trastuzumab.
Utilizarea altor agenţi biologici
Câţiva agenţi biologici sau molecule ţintite sunt în acest moment în curs de investigare în monoterapie sau în combinaţii.
Bevacizumabul, un agent antiangiogenic, a fost aprobat de FDA şi de EMEA pentru a fi utilizat în asociere cu paclitaxel ca primă linie de tratament pentru CMM. Cu toate acestea, un al doilea studiu randomizat de fază III nu a confirmat valoarea bevacizumabului la populaţii neselectate cu cancer mamar şi trebuie efectuate eforturi pentru a identifica clar cine poate beneficia după aceste terapii costisitoare. Sunitinibul, un inhibitor potent al mai multor tirozin kinaze, cu efect antiangiogenic şi antiproliferativ este în curs de investigare în studii de fază III, la paciente HER2 negative şi pozitive.
Evaluarea răspunsului
Se recomandă ca după 3 luni de tratament hormonal sau după două/trei cicluri de chimioterapie răspunsul la tratament să fie evaluat clinic, subiectiv (de către pacient, prin descrierea simptomelor), prin analize şi prin repetarea investigaţiilor imagistice care iniţial au pus în evidenţă leziuni secundare. Cu toate acestea, intervalul dintre reevaluări trebuie să fie individualizat în funcţie de necesităţile clinice ale pacienţilor şi de agresivitatea bolii.
La monitorizarea răspunsului, în cazul leziunilor secundare dificil de măsurat, poate contribui dozarea markerilor tumorali (CA 15-3), dar această analiză nu ar trebui utilizată ca justificare unică pentru deciziile terapeutice.
Rolul PET/PET-CT în evaluarea răspunsului nu este încă clar stabilit.
Urmărire
Urmărirea după finalizarea tratamentului recurenţelor loco-regionale se face la fel ca pentru tumorile mamare primare. Pacientele trebuie evaluate suficient de frecvent pentru a asigura un tratament paliativ optim şi o calitate a vieţii cât mai bună, ceea ce înseamnă la 2-3 luni, în medie, în cazul hormonoterapiei, şi după 1-2 cicluri în cazul chimioterapiei.
Notă
În parantezele pătrate sunt trecute nivelurile de evidenţă [I-V] şi gradele de recomandare [A-D], aşa cum sunt utilizate în cadrul Societăţii Americane de Oncologie Clinică (ASCO). Recomandările în dreptul cărora nu este trecut un grad de recomandare au fost considerate adecvate pentru practica clinică de către autorii experţi şi membrii consiliului director al ESMO.
Bibliografie
- ESO-MBC Task Force. Metastatic breast cancer. Recommendations proposal from the European School of Oncology (ESO)-MBC Task Force. Breast 2007; 16: 9–10.
- Kataja V, Castiglione M. Locally recurrent or metastatic breast cancer: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2008; 19 (Suppl 2): ii11–ii13.
- Network NCC. 2008. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Breast Cancer, Version 2. In Edition 2008.
- Colozza M, de Azambuja E, Personeni N et al. Achievements in systemic therapies in the pre-genomic era in metastatic breast cancer. Oncologist 2007;12: 253–270.
- Chan S, Friedrichs K, Noel D et al. Prospective randomized trial of docetaxel versus doxorubicin in patients with metastatic breast cancer. J Clin Oncol 1999;17: 2341–2354.
- O’Shaughnessy J, Miles D, Vukelja S et al. Superior survival with capecitabine plus docetaxel combination therapy in anthracycline-pretreated patients with advanced breast cancer: phase III trial results. J Clin Oncol 2002; 20: 2812–2823.
- Albain KS, Nag SM, Calderillo-Ruiz G et al. Gemcitabine plus paclitaxel versus paclitaxel monotherapy in patients with metastatic breast cancer and prior anthracycline treatment: final results of a global phase III study. J Clin Oncol 2008; 26: 3950–3957.
- Burstein HJ, Kuter I, Campos SM et al. Clinical activity of trastuzumab and vinorelbine in women with HER2-overexpressing metastatic breast cancer. J ClinOncol 2001; 19: 2722–2730.
- Miller K, Wang M, Gralow J et al. Paclitaxel pus bevacizumab versus paclitaxel alone for metastatic breast cancer. N Engl J Med 2007; 357:2666–2676.
- Gennari A, Amadori D, De Lena M et al. Lack of benefit of maintenance paclitaxel in first-line chemotherapy in metastatic breast cancer. J Clin Oncol 2006; 24: 3912–3918.
- Ghersi D, Wilcken N, Simes J et al. Taxane containing regimens for metastatic breast cancer. Cochrane Database Syst Rev 2003; 3: CD003366.