Ghid de management al cancerului pulmonar non-microcelular

Ministerul Sanatatii

Ordinul nr. 1221/2010

 

Cancerul pulmonar non-microcelular

Recomandările ESMO pentru diagnosticare, tratament şi monitorizare 

 

1. D’Addario¹ & E. Felip²

Din partea Grupului de Lucru ESMO pentru Ghiduri Terapeutice

¹Onkologie Schaffhausen, Schaffausen, Switzerland;

²Medical Oncology Service, Vall d’Hebron University Hospital, Barcelona, Spain

*Corespondenţa se trimite la: ESMO Guidelines Working Group, ESMO Head Office, Via L. Taddei 4, CH-6962 Viganello-Lugano, Switzerland;

E-mail: clinicalrecommendations@esmo.org

 

Aprobat de Grupul de Lucru ESMO pentru Ghiduri Terapeutice: Februarie 2002, ultima actualizare August 2008. Această publicaţie înlocuieşte versiunea publicată anterior–Ann Oncol 2008; 19 (Suppl 2): ii39–ii40.

 

Conflict de interese: Autorii nu au raportat nici un conflict de interese

Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv68–iv70, 2009 doi:10.1093/annonc/mdp132 

 

Incidenţă

În Uniunea Europeană incidenţa anuală a cancerului pulmonar este 52,5/100.000, iar mortalitatea anuală este 48,7/100.000. Valorile pentru bărbaţi sunt 82,5 şi respectiv 77/100.000, iar pentru femei 23,9 şi respectiv 22,3/100.000. NSCLC reprezintă 80% din totalul cazurilor de cancer pulmonar. Mortalitatea prin cancer pulmonar poate fi atribuită fumatului în 90% din cazurile care afectează sexul masculin şi în 80% din cazurile care afectează sexul feminin.

 

Diagnostic

Stabilirea diagnosticului patologic ar trebui realizată în conformitate cu clasificarea WHO. Principalele subtipuri histologice de NSCLC sunt adenocarcinomul, carcinomul epidermoid (cu celule scuamoase) şi carcinomul macrocelular (cu celule mari). Specimene histologice sau citologice pot fi obţinute de la nivelul tumorii primare, limfoganglionilor regionali, leziunilor metastatice, sau din efuziunile maligne. Se recomandă alegerea procedurii cu invazivitatea cea mai mică.

 

Stadializare şi evaluarea riscului

• Anamneză şi examinare fizică complete; TC torace şi abdomen superior.
• În caz de manifestări neurologice sugestive se recomandă IRM cerebrală (dacă IRM nu este disponibilă se poate face TC cerebrală).
• În caz de dureri osoase, hipercalcemie, sau creşterea fosfatazei alcaline se recomandă scintigrafie osoasă

 

Recomandări în caz de tumoră potenţial curabilă

• PET/TC, dacă este disponibilă. În caz de hiperfixare la nivelul limfoganglionilor mediastinali se recomandă biopsierea unui limfoganglion anormal (manevra este obligatorie în cazul în care confirmarea invaziei tumorale ar exclude tratamentul curativ, ex. limfoganglion N₃).
• Dacă PET/TC nu este disponibilă, sau rezultatul este neconcludent, se recomandă biopsierea limfoganglionilor mediastinali al căror diametru minim este ≥ 1 cm.
• Biopsierea limfoganglionilor mediastinali se poate realiza prin mediastinoscopie, aspiraţie transbronşică, aspiraţie cu ac subţire prin bronhoscopie efectuată sub ghidaj ecografic şi/sau endoscopie şi aspiraţie cu ac subţire ghidată prin ecografie esofagiană.
• La pacienţii cu boală stadiul III, la care se doreşte efectuarea unui tratament local definitiv, se recomandă IRM cerebrală (dacă IRM nu este disponibilă, în locul acesteia se poate face TC cerebrală).
• La pacienţii cu boală stadiul III, la care se doreşte efectuarea unui tratament local definitiv, se recomandă efectuarea unei scintigrafii osoase (numai dacă PET/TC nu este disponibilă).
• Dacă tumora primară este potenţial curabilă, dar studiile imagistice pun în evidenţă o leziune secundară unică, este indicată biopsierea acesteia pentru a confirma caracterul metastatic.
• La pacienţii cu efuziuni pleurale/pericardice şi tumoră primară potenţial curabilă se recomandă examinarea citologică a lichidului.

Stadializarea NSCLC se realizează în conformitate cu sistemul UICC 6, pacienţii fiind incluşi în categoriile de risc prezentate în Tabelul 1.

 

Tabelul 1.

Carcinom ocult	TxN0M0
Stadiul 0	Tis N0 M0
Stadiul IA	T1 N0 M0
Stadiul IB	T2 N0 M0
Stadiul IIA	T1 N1 M0
Stadiul IIB	T2 N1 M0 T3 N0 M0
Stadiul IIIA	T1/T2 N2 M0 T3 N1/N2 M0
Stadiul IIIB	Orice T, N3, M0 T4, Orice N, M0
Stadiul IV	Orice T, orice N, M1

 

 Tratamentul bolii locoregionale

• Tratament chirurgical la pacienţii cu status de performanţă bun (lobectomie / pneumectomie + biopsiere sistematică a limfoganglionilor mediastinali / limfadenectomie mediastinală).
• Chimioterapia adjuvantă pe bază de cisplatin este indicată la pacienţii cu boală stadiul II sau IIIA [I, A] şi poate fi luată în considerare la anumiţi pacienţi cu boală stadiul IB (T > 4 cm).
• La pacienţii cu boală stadiul IIIA (N2) poate fi luată în considerare chimioterapia neoadjuvantă pe bază de cisplatin [II, B].
• Când nu se realizează rezecţie radicală poate fi luată în considerare radioterapia postoperatorie.
• Nu se recomandă radioterapie postoperatorie la pacienţii cu boală stadiul I sau II şi rezecţie radicală [I, A], dar aceasta poate fi luată în considerare la pacienţii cu boală stadiul IIIA operată.
• Radioterapia conformaţională cu intenţie curativă poate fi luată în considerare ca modalitate terapeutică locală unică la pacienţii care nu pot fi operaţi standard.
• Tratamentul standard pentru anumiţi pacienţi cu boală local-avansată nerezecabilă (stadiul III) şi funcţie pulmonară normală este reprezentat de chimioterapia pe bază de săruri de platină, preferabil administrată concomitent cu radioterapia toracică.

 

Tratamentul bolii metastatice

• Tratamentul standard de primă linie pentru pacienţii cu status de performanţă bun este chimioterapia de asociere care include săruri de platină şi un alt agent citostatic ci eficacitate dovedită (vinorelbină, gemcitabină, taxani, sau pemetrexed la pacienţii cu tumori al căror subtip histologic este predominant non-epidermoid) [I, A]. Ca tratamente alternative pot fi luate în considerare combinaţii de medicamente cu eficacitate dovedită, dar care nu includ săruri de platină.
• Un studiul clinic randomizat în care au fost incluşi pacienţi selectaţi cu NSCLC non-epidermoid avansat a arătat că asocierea bevacizumabului la combinaţia paclitaxel-carboplatin conduce la creşterea supravieţuirii fără progresia bolii (PFS) şi a supravieţuirii globale (OS) comparativ cu chimioterapia singură. Un alt studiu clinic randomizat a arăt că asocierea gemcitabină-cisplatin-bevacizumab conduce la creşterea PFS, dar fără creşterea supravieţuirii mediane (MS), comparativ cu asocierea gemcitabină-cisplatin.
• Un studiu clinic randomizat în care au fost incluşi pacienţi cu tumori EGFR pozitive (IHC) a arătat că adăugarea cetuximabului la combinaţia cisplatin-vinorelbină ca tratament de primă linie conduce la creşterea uşoară a OS, însă nu şi a PFS.
• La pacienţii cu tumori care prezintă mutaţii ale genei EGFR poate fi luat în considerare tratamentul cu inhibitori ai domeniului tirozin-kinazic al EGFR (utilitatea acestei abordări va fi clarificată în momentul finalizării studiilor clinice care evaluează acest aspect).
• În cazul pacienţilor cu stare generală alterată şi la cei cu status de performanţă 2 poate fi luată în considerare monochimioterapia [II, B].

Momentul iniţierii şi durata tratamentului paliativ de primă linie: chimioterapia ar trebui iniţiată când pacientul are încă status de performanţă bun.

Durata tratamentului cu un dublet al platinei va fi limitata la 4-6 cicluri.

Studii de faza a III-a au demonstrat un beneficiu de supravietuire pentru monoterapia de intretinere cu pemetrexed (la pacientii cu histologie non-scuamoasa cu raspuns sau boala stationara dupa 4 cicluri de chimioterapie de linia intai) sau erlotinib (la pacientii cu boala stationara dupa 4 cicluri de chimioterapie de linia intai). 

• În cazuri selectate poate fi luată în considerare posibilitatea de rezecţie a leziunilor metastatice unice [III, B].
• Ca tratament paliativ al metastazelor cerebrale multiple se recomandă iradierea întregului creier (en. whole brain radiotherapy).

 

Tratamentul de linia a doua

 

La pacienţi bine selecţionaţi ar trebui luat în considerare tratamentul sistemic de linia a doua (docetaxel, erlotinib, sau pemetrexed la pacienţii cu tumori al căror subtip histologic este predominant non-epidermoid) [I, A].

 

Evaluarea răspunsului la tratament

Se recomandă ca evaluarea răspunsului să se realizeze după administrarea de două sau trei cicluri de chimioterapie, prin repetarea investigaţiilor imagistice care au evidenţiat iniţial leziunile tumorale.

 

Monitorizare

Abordarea optimă în ceea ce priveşte urmărirea pacienţilor cu NSCLC după finalizarea tratamentului, inclusiv rolul evaluărilor imagistice, rămâne controversată. La pacienţii trataţi cu intenţie curativă ar trebui să se efectueze anamneză, examinare fizică şi evaluare imagistică la intervale de 3-6 luni în primii 2 ani şi de 6-12 luni ulterior.

 

Notă

În parantezele pătrate sunt trecute nivelurile de evidenţă [I-V] şi gradele de recomandare [A-D], aşa cum sunt utilizate în cadrul Societăţii Americane de Oncologie Clinică (ASCO). Recomandările în dreptul cărora nu este trecut un grad de recomandare au fost considerate adecvate pentru practica clinică de către autorii experţi şi membrii consiliului director al ESMO.

 

Bibliografie

 

1. Travis WD, Brambilla E, Müller-Hermelink HK et al. World Health OrganizationClassification of Tumors. Pathology and Genetics of Tumors of the Lung, Pleura,Thymus and Heart, 4th edition. Geneva: WHO, 2004, p1.
2. Mountain CF. Revisions in the International System for staging lung cancer. Chest 1997; 111: 1486–1487.
3. Silvestri GA, Tanoue LT, Margolis ML et al. American College of Chest Physicians. The noninvasive staging of non-small cell lung cancer: the guidelines. Chest 2003 Jan; 123: 147S–156S.
4. Stewart LA, Pignon JP. Chemotherapy in non-small-cell lung cancer: a metaanalysis using updated data on individual patients from 52 randomized clinical trials. Br Med J 1995; 311: 899–909.
5. Depierre A, Milleron B, Moro-Sibilot D et al. French Thoracic Cooperative Group. Preoperative chemotherapy followed by surgery compared with primary surgery in resectable stage I (except T1N0), II, and IIIa non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 2002; 20: 247–253.
6. The International Adjuvant Lung Cancer Trial Collaborative Group Cisplatin-based adjuvant chemotherapy in patients with completely resected non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2004; 350: 351–360.
7. Winton T, Livingston R, Johnson D et al. National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group; National Cancer Institute of the United States Intergroup JBR.10 Trial Investigators. Vinorelbine plus cisplatin vs. observation in resected non-small-cell lung cancer. N Engl J Med. 352. 2005; 2589–2597.
8. Douillard JY, Rosell R, De Lena M et al. Adjuvant vinorelbine plus cisplatin versus observation in patients with completely resected stage IB-IIIA non-small-cell lung cancer (Adjuvant Navelbine International Trialist Association [ANITA]): a randomised controlled trial. Lancet Oncol 2006; 7: 719–27. Erratum in: Lancet Oncol. 2006 7:797.
9. Burdett S. Stewart L on behalf of the PORT Meta-analysis Group. Postoperative radiotherapy in non-small-cell lung cancer: update of an individual patient data meta-analysis. Lung Cancer 2005; 47: 81–83.
10. Shepherd FA, Dancey J, Ramlau R et al. Prospective randomized trial of docetaxel versus best supportive care in patients with non-small cell lung cancer previously treated with platinum-based chemotherapy. J Clin Oncol 2000; 18: 2095–2103.
11. Hanna N, Shepherd FA, Fossella FV et al. Randomized phase III trial of pemetrexed versus docetaxel in patients with non-small-cell lung cancer previously treated with chemotherapy. J Clin Oncol 2004; 22: 1589–1597.
12. Shepherd FA, Rodrigues Pereira J, Ciuleanu T et al. National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. Erlotinib in previously treated non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2005; 353: 123–132.
13. Auperin A, Le Pechoux C, Pignon JP et al. Meta-analysis of Cisplatin/carboplatin based Concomitant Chemotherapy in non-small cell Lung Cancer (MAC3-LC) Group. Concomitant radio-chemotherapy based on platin compounds in patients with locally advanced non-small cell lung cancer (NSCLC): a meta-analysis of individual data from 1764 patients. Ann Oncol 2006; 17: 473–483.
14. Furuse K, Fukuoka M, Kawahara M et al. Phase III study of concurrent versus sequential thoracic radiotherapy in combination with mitomycin, vindesine, and cisplatin in unresectable stage III non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 1999; 17: 2692–2699.
15. Sandler A, Gray R, Perry MC et al. Paclitaxel-carboplatin alone or with bevacizumab for non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2006; 355: 2542–2550.
16. Reck M, von Paul J, Zatloukal P et al. Phase III study of cisplatin plus gemcitabine with either placebo or bevacizumab as firstline therapy for nonsquamous non-small-cell lung cancer: AVAIL. J Clin Oncol 2009; 27: 1227–1234.
17. Pirker R, Pereira JR, Szczesna A et al. Cetuximab plus chemotherapy in patients with non-small-cell lung cancer (FLEX): an open-label randomized phase III trial. Lancet 2009; 373: 1525–1531.