Ghid de management al cancerului rectal

Ministerul Sanatatii

Ordinul nr. 1221/2010

 

Cancerul rectal

Recomandări ESMO pentru diagnostic,tratament şi monitorizare 

1. Glimelius¹ & J. Oliveira²  

Din partea   Grupului de Lucru ESMO pentru Ghiduri Terapeutice* 

^1.Department of Oncology, Radiology and Clinical Immunology, University Hospital, Uppsala and Department of Oncology and Pathology, Karolinska institute, Stockholm,Sweden;

^2.Service of Medical Oncology, Portuguese Institute of Oncology, Lisbon, Portugal 

Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv54–iv56, 2009

doi:10.1093/annonc/mdp128 

Incidenţa

Incidenţa cancerului rectal în UE reprezintă aproximativ 35% din cea a cancerul colorectal, şi anume 15-25/100.000 locuitori/an. Mortalitatea este de 4-10/100000locuitori/an, o rată mai mică a mortalităţii înregistrându-se la femei.  

Diagnostic

Diagnosticul se bazează pe examenul clinic rectal, inclusiv proctoscopia rigidă cu biopsie pentru examenul histopatologic. Tumorile cu extensie distală la mai puţin de 15cm de orificiul anal sunt clasificate ca tumori rectale.           

Stadializarea si evaluarea riscului

Pentru stadializarea şi evaluarea riscului sunt necesare efectuarea unei anamneze complete, examen fizic, hemograma, testele funcţionale hepatice şi renale, determinarea antigenul carcinoembrionar (CEA), efectuarea unei radiografii pulmonare sau a unei TC torace   şi efectuarea unei tomografii computerizate sau RMN sau ecografie hepatice.

Eco-endoscopia pentru tumorile cT1-T2 sau examenul RMN pentru toate celelalte tumori sunt   recomandate pentru a selecta pacienţii pentru tratamentul preoperatoriu optim. Colonoscopia completă este necesară pre sau postoperatoriu.

Examenul histopatologic trebuie sa vizeze specimenul chirurgical cu marginile proximală, distală şi circumferenţială, precum şi ganglionii regionali (trebuie examinaţi minim 12 ganglioni), să determine gradul de diferenţiere şi prezenţa sau absenţa invaziei venoase extramurale. Se recomandă utilizarea sistemul de clasificare TNM publicat în 2002 (Tabelul 1).  

Tratament

Boala localizată

Strategia globală. Unul din   scopurile principale este acela de a trata pacientul astfel încât riscul de boală reziduală pelvină, cauza frecventă a   recurentei locale invalidante, sa fie cât mai mic (de preferat mai mic de 5% în cazul populaţiei la care se intenţionează tratament curativ), cu o morbiditate imediată si tardivă   cât mai mică. Aceasta ar trebui sa fie posibil în cazul tuturor tumorilor, dar 10% dintre pacienţi se prezintă cu tumori fixate care fac ca organul să nu poată fi rezecat. Alt scop important este prezervarea funcţiei sfincteriene la cât mai mulţi pacienţi.

Necesitatea asigurării calităţii şi controlului tratamentului. Tratamentul în cazul cancerului renal este solicitantă şi necesită experienţa vastă a tuturor membrilor comisiei multidisciplinare. Pentru controlul calităţii este necesar un raport patologic bun precum şi monitorizarea pe termen lung a pacientului, în special în ceea ce priveşte   aspecte funcţionale ale vieţii pacientului.  

Tratamentul adaptat în funcţie de risc

Pentru tumorile incipiente (T1-T2 , unele T3, N0( T3a pe RMN pelvis ) situate deasupra muşchilor levatori, unicul tratament poate fi intervenţia chirurgicală sau o procedură locală – de exemplu microdisecţia endoscopica transanala (TEM) în cazuri selectate (T1, N0)[III, A]   sau disecţia radicala utilizând   tehnica exciziei totale a mezorectului (TME) [II, A].

Pentru tumorile mai avansate local: majoritatea T3 (T3b pe examenul RMN pelvis), unele T4 (de ex. invazie vaginala sau peritoneala) sau ganglioni invadaţi (N+), se recomandă radioterapia preoperatorie, urmată   de excizie totală a mezorectului deoarece aceasta strategie terapeutică duce la scăderea ratelor de recurenţă   locală [I, A]. Administrarea timp de o săptămână a 25Gy, cu 5Gy/fracţie, urmată imediat de intervenţie chirurgicală, reprezintă o modalitate de tratament simpla, convenabilă şi cu toxicitate scăzuta [I, A]. Alternative mai complexe, dar nu şi mai eficiente, sunt reprezentate de administrarea a 46-50Gy cu 1,8-2Gy pe fracţie cu sau fără administrarea concomitentă de 5 fluorouracil   (bolus, perfuzie continua sau oral) [III, A]. Oricând este posibil, tratamentul preoperatoriu este de preferat, fiind mai eficient şi mai puţin toxic decât tratamentul postoperator.

În cazul tumorilor local avansate, frecvent cazuri non-rezecabile (T3 cu margine circumferenţială pozitivă sau T4 cu invazie în organele din jur, nerezecabile) este recomandata   radiochimioterapia preoperatorie (RT in DT de 50Gy cu 1,8Gy pe fracţie concomitent cu CHT pe baza de 5-Fluorouracil) [II, A] urmată la 6-8 săptămâni de intervenţia chirurgicala radicala. La pacienţii foarte vârstnici (peste 80-85 ani) sau la pacienţii care au statusul de performanţă   modificat se recomandă efectuarea radiochimioterapiei 5*5 Gy urmată de o pauză înaintea intervenţiei chirurgicale[IV, A].

Tratamentul postoperatoriu

Chimioradioterapia postoperatorie, de ex. RT în DT de 50Gy, cu 1,8-2Gy/ fracţie concomitent cu chimioterapia pe bază de 5-Fluorouracil nu mai este recomandata, dar poate fi utilizata în cazul pacienţilor cu margini circumferentiale pozitive, perforaţie în aria tumorii sau în alte cazuri cu risc crescut de recurenţă locală, dacă radioterapia preoperatorie nu a fost efectuată.

Similar neoplasmului de colon in stadiu III sau II cu factori de risc prezenţi, chimioterapia adjuvanta este recomandata, deşi suportul ştiinţific eficacitatea CHT adjuvante este mai puţin convingător [II, A]. Se pare că eficienţa tratamentuli adjuvant este mai mică dacă tumora nu a răspuns la (chimio)radioterapie [IV, A]. 

Recurentele locale

Pacienţii care se prezintă cu boală recurentă trebuie să primească radioterapie preoperatorie asociată cu chimioterapie dacă radioterapia nu a fost indicată pentru tumora primară)[II, A].  

În cazul pacienţilor preradiotratati se va încerca suplimentarea dozei de radioterapie, utilizând fie RT externa, fie brahiterapia, fie RT intraoperatorie în funcţie de dozele tolerate de ţesuturile normale. Intervenţia chirurgicală se va tenta la 6-8 săptămâni după radioterapie.

În cazul pacienţilor preradiotratati la care chirurgia de salvare nu este posibila, CHT sistemica trebuie considerata o opţiune [I, A].  

Boala diseminata

Modalitatea optimă de tratament pentru   pacienţii cu boala diseminată de la început (metastaze sincrone) – iniţial tratament loco-regional şi apoi tratament sistemic   sau invers – nu este încă deplin stabilită [IV, D]. Vârsta, co-morbidităţile, preferinţa pacientului, extensia tumorii primare şi a bolii metastatice sunt factori care trebuie avuţi în vedere la alegerea modalităţii iniţiale terapeutice.

Pentru cazuri selectate tratamentul presupune rezecţia metastazelor hepatice sau pulmonare [III, A]. Alte proceduri chirurgicale, stentare sau radioterapie trebuie considerate ca proceduri paliative [II, A].

Chimioterapia linia I trebuie iniţiată precoce şi consta in 5FU/ leucovorin sau variate regimuri   cu oxaliplatin si irinotecan, cu sau fără bevacizumab [I, A] sau cetuximab la pacienţii fără mutaţii K-ras [I, A], dar are rol paliativ.

Linia a II a, respectiv a III a   de CHT trebuie indicate pacienţilor care-şi menţin un status de performanţă bun [II, A]. 

Urmărire

Urmărirea vizează identificarea pacienţilor care necesita chirurgie de salvare, îngrijiri paliative sau prevenirea celui de al II-lea cancer colorectal. Nu exista dovezi puternice   pentru a demonstra ca monitorizarea riguroasă   după tratamentul primar curativ ameliorează prognosticul pacienţilor cu cancer rectal.

Recomandările provizorii sunt reprezentate de :

–          Anamneza şi rectosigmoidoscopia (dacă este posibilă) la fiecare 6 luni în primii 2 ani [V,D]; colonoscopia completa daca nu a fost efectuata la momentul diagnosticului iniţial ar trebui de asemeni efectuata în primul an.

–          Anamneza şi colonoscopia cu rezecţia polipilor colonici la fiecare 5 ani [I, B].

–          Examenul clinic, de laborator şi examinările radiologice sunt cu eficacitate nedovedita, motiv pentru care ar trebui restrânse doar la pacienţii cu simptome sugestive.

Tabelul 1. Clasificarea TNM 

TNM	Stadiu	Extensia
Tis N0 M0	0	Carcinom in situ
T1 N0 M0	I	Submucoasă
T2 N0 M0	I	Muscularis propria
T3 N0 M0	II A	Subseroasă/ tesut perirectal
T3a		Mai puţin de 1 mm
T3b		1-5 mm
T3c		5-15 mm
T3d		15+ mm
T4 N0 M0	IIB	Perforaţie în ţesutul perirectal sau invazia altor organe
T1-2 N1 M0	IIIA	1-3 limfoganglioni invadaţi
T3-4 N1 M0	IIIB	1-3 limfoganglioni invadaţi
T1-4 N2 M0	IIIC	4 sau mai mulţi limfoganglioni invadaţi
T1-4N1-2 M1	IV	Metastaze la distanţă

 

Bibliografie 

1. MacFarlane JK, Ryall RD, Heald RJ. Mesorectal excision for rectal cancer. Lancet 1993; 341: 457–460.
2. Kapiteijn E, Marijnen CAM, Nagtegaal ID et al. Preoperative radiotherapy incombination with total mesorectal excision improves local control in resectablerectal cancer. Report from a multicenter randomized trial. For the Dutch ColoRectal Cancer Group and other cooperative investigators. New Engl J Med 2001;345: 638–646.

3. Colorectal Cancer Collaborative Group. Adjuvant radiotherapy for rectal cancer:a systematic overview of 8507 patients from 22 randomised trials. Lancet 2001;358: 1291–1304.

4. Jeffery GM, Hickey BE, Hider P. Follow-up strategies for patients treated for nonmetastaticcolorectal cancer. Cochrane Database Systematic Review 2002; 1:CD002200.

5. Smith N, Brown G. Preoperative staging in rectal cancer. Acta Oncol 2008; 47:20–31.

6. Sauer R, Becker H, Hohenberger W et al. German Rectal Cancer Study GroupPreoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer. N EnglJ Med 2004; 351: 1731–1740.

7. Folkesson J, Birgisson H, Pa° hlman L et al. Swedish Rectal Cancer Trial: Longlasting benefits from radiotherapy on survival and local recurrence rate. J ClinOncol 2005; 23: 5644–5650.

8. Bipat S, Glas AS, Slors FJ et al. Rectal cancer: local staging and assessment oflymph node involvement with endoluminal US, CT, and MR imaging–a metaanalysis.Radiology 2004; 232: 773–783.

9. Sebag-Montefiore-D for the NCRI colorectal cancer study group and CR0,Steele R, Quirke P et al. Routine short course pre-op radiotherapy or selectivepost-op chemotherapy for resectable rectal cancer? Preliminary results of theMRC CR07 randomised trial. ASCO Ann Meeting Proc Part 1 2006; vol. 24: No18S, abstr 3511.

10. Bujko K, Nowacki MP, Nasierowska-Guttmejer A et al. Long-term results ofa randomised trial comparing preoperative short-course radiotherapy vspreoperative conventionally fractionated chemoradiation for rectal cancer. Br JSurg 2006; 93: 1215–1223.

11. Collette L, Bosset JF, den Dulk M et al. Patients with curative resection of cT3-4rectal cancer after preoperative radiotherapy or radiochemotherapy: doesanybody benefit from adjuvant fluorouracil-based chemotherapy? J Clin Oncol2007; 25: 4379–4386.

12. Radu C, Berglund A° Pa° hlman L, Glimelius B. Short course preoperative radiotherapy with delayed surgery in rectal cancer – a retrospective study. Radiother Oncol 2008; 87: 343–349.