Ghid privind hemoragiile în postpartum

Ministerul Sanatatii

Ordin 2019

Anexa nr.10

Editor: Prof. Dr. Daniel Mureșan

Grupul de Coordonare al procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber şi punerea la dispoziţie în comun a informaţiilor şi dovezilor cuprinse în acest ghid, precum şi adaptarea lor la condiţiile locale.

Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiţii: (a) materialul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale; (b) persoanele sau instituţiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie materialul, să informeze Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România și Colegiul Medicilor din România; şi (c) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România și Colegiul Medicilor din România să fie menţionate ca sursă a acestor informaţii în toate copiile, reproducerile sau distribuţiile materialului.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii prin Ordinul ………… cu modificările şi completările ulterioare şi avizat favorabil de Colegiul Medicilor din România şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

Precizări

Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel naţional cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de cadrele medicale auxiliare implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale.

Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Este de așteptat ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile.

Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.

Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.

Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa www.sogr.ro.

CUPRINS
1 Introducere 7
2 Scop 8
3 Metodologie de elaborare și revizie 9
3.1 Etapele procesului de elaborare 9
3.2 Principii 9
3.3 Etapele procesului de revizie 10
3.4 Data reviziei 10
4 Structură 10
5 Evaluare şi diagnostic 10
6 Conduită 13
6.1 Conduita profilactică 13
6.1.1 Dirijarea activă a perioadei a III-a a nașterii 13
6.1.1.1 Conduita medicală profilactică – administrarea de medicamente uterotonice 13
6.1.1.2 Monitorizarea profilactică a pacientei cu factori de risc pentru HPP 14
6.1.2 Conduita profilactică în postpartumul imediat 14
6.1.2.1 Conduita obstetricală 14
6.1.2.1.1 Examinarea placento-membranară 14
6.1.2.1.2 Masajul uterului 14
6.2 Conduita profilactică la pacientele cu factori de risc pentru HPP 14
6.3 Conduita curativă 14
6.3.1 Conduita precoce în HPP 14
6.3.1.1 Controlul uterin 15
6.3.2 Tratamentul cauzelor specifice ale HPP 15
6.3.2.1 Conduita în retenția de placentă încarcerată 15
6.3.2.2 Conduita în hipotonia uterină 15
6.3.2.3 Conduita în retenţia de fragmente placentare sau membrane 16
6.3.2.5 Conduita în cazul leziunilor traumatice ale părţilor moi materne 17
6.3.2.5 Conduita în tulburările de coagulare secundare hemoragiei, congenitale sau câştigate 17
6.3.2.6 Conduita în hemoragiile rezistente la tratamentul specific 18
6.3.3 Conduita chirurgicală a HPP 18
6.3.4 Conduita în hemoragia posthisterectomie 19
7 Urmărire și monitorizare 19
7.1 Monitorizarea pacientei cu hemoragie în postpartum 19
8 Aspecte administrative 20
9 Bibliografie 22
10 Anexe 23
Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29 – 30 Martie 2019 24
Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor 25
Anexa 3. Medicamentele menționate în ghid și utilizate în cazul HPP 26
Anexa 4. Materiale necesare a se afla în sala de naştere pentru tratamentul HPP 29

Grupul de Coordonare a Elaborării ghidurilor (2009)

Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice

Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, președinte

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, secretar

Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România

Profesor Dr. Vlad Tica, președinte

Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România

Profesor Dr. Florin Stamatian, președinte

Casa Națională de Asigurări de Sănătate

Dr. Roxana Radu, reprezentant

Preşedinte – Profesor Dr. Florin Stamatian

Co-preşedinte – Profesor Dr. Gheorghe Peltecu

Secretar – Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2009)

Coordonator

Profesor Dr. Florin Stamatian

Scriitor

Șef Lucrări Dr. Daniel Mureșan

Membri

Șef Lucrări Dr. Gheorghe Cruciat

Dr. Gabriela Caracostea

Dr. Tunde Kovacs

Integrator

Dr. Alexandru Epure

Evaluatori externi

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Profesor Dr. Béla Szabó

Grupul de Coordonare a Reviziei ghidurilor (2019)

Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte

Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii

Profesor Dr. Nicolae Suciu, preşedinte

Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte

Membrii Grupului Tehnic de Revizie a ghidului (2019)

Coordonator

Profesor Dr. Daniel Mureșan

Scriitori

Profesor Dr. Daniel Mureșan

Şef Lucrări Dr. Ioana Cristina Rotar

Membri

Conferențiar Dr. Dan Ona

Șef Lucrări Dr. Caracostea Gabriela

Dr. Mihaly Orsolya – medic ATI

Integrator

Dr. Alina-Gabriela Marin

Evaluatori externi

Profesor Dr. Liana Pleș

Conferențiar Dr. Ștefania Tudorache

Abrevieri

AGREE	Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare şi Evaluare)
AV	Alură ventriculară
ATI	Anestezie și Terapie Intensivă
bpm	Bătăi pe minut
cm	Centimetri
EKG	Electrocardiogramă
f	Fiolă
FIGO	Federația Internațională de Obstetrică–Ginecologie
g	Grame
G	Gauge lenght
GTE	Grup Tehnic de Elaborare (a ghidurilor clinice)
GTR	Grup Tehnic de Revizie (a ghidurilor clinice)
HPP	Hemoragiile postpartum
HTAIS	Hipertensiune arterială indusă de sarcină
i.m.	Intramuscular
INR	International normalized ratio
i.v.	Intravenos
KUI	Kilounităţi internaţionale
MER	Masă eritrocitară
ml	Mililitru
ml/kg	Mililitru/kilogram
µg	Micrograme
mm³	Milimetri cubi
mmHg	Milimetri coloană de mercur
mUI	Miliunităţi internaţionale
OG	Obstetrică-Ginecologie
OMS	Organizația Mondială a Sănătății
ONU	Organizaţia Naţiunilor Unite
p.e.v.	Perfuzie endovenoasă
pic/min	Picături pe minut
p.o.	Per oral
PPC	Plasmă proaspată congelată
Rh	Factorul Rhesus
TA	Tensiune arterială
U.I.	Unităţi internaţionale
VIIa	Factorul VII activat
UNFPA	United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaţie)

1.Introducere

Hemoragiile legate de sarcină reprezintă cea mai importantă cauză de deces matern în România. Peste 50% din decesele materne survin în primele 24 de ore după naştere, cele mai multe fiind datorate sângerărilor masive. ⁽¹⁾

Epidemiologie:

Hemoragiile în postpartum (HPP) afectează între 5-15% dintre parturiente. ^(2,3)HPP pot produce decesul mamei prin şoc hipovolemic şi prin tulburări de coagulare.

Definiţie:

– Sângerare în perioada a III-a și a IV-a care depăşeşte 500 ml la o naştere pe cale naturală; ^(3,4)

– Este considerată formă severă pierderea de sânge ce depășește 1.000 ml.

Comentarii:

– Evaluarea pierderii de sânge este de obicei imprecisă.

– HPP se mai poate defini ca o sângerare ce determină o scădere a hematocritului cu mai mult de 10%. Este un diagnostic retrospectiv, dar nu ajută clinicianul în faţa unei hemoragii abundente. ^(3,5)

– HPP se poate defini ca o sângerare care necesită corecţie prin transfuzie. Există variaţii în funcţie de atitudinea medicului şi a pacientei faţă de transfuzii.

– Definiţia rămâne astfel clinică, subiectivă, fiind reprezentată de orice sângerare masivă în perioada a III-a şi IV care ameninţă stabilitatea hemodinamică a femeii. ^(4,6)

Etiologie: ^(7,8)

– Perioda a III-a

Retenţie de placentă
Decolată
Parţial decolată
Aderentă
Leziuni traumatice ale filierei pelvi-genitale
Coagulopatii congenitale sau dobândite

– Perioada a IV-a

Resturi placentare
Hipotonie uterină
Leziuni traumatice ale filierei pelvi-genitale
Coagulopatii congenitale sau dobândite

Coagulopatiile pot fi primitive sau pot fi secundare uneia din primele 3 cauze (orice sângerare masivă în postpartum poate determina la un moment dat şi tulburări de coagulare).

Factori de risc:

Există anumiţi factori care plasează gravidele în categoria cu risc crescut de hemoragie severă în postpartum.

Gravidele anemice prezintă un risc crescut deoarece ele tolerează greu chiar pierderi minore de sânge. ^(4,5)

În funcţie de mecanismul HPP factorii de risc cei mai frecvenţi sunt: ⁽³⁾

– Hipotonia uterină:

– Uter supradestins prin: polihidramnios, sarcini multiple, macrosomie, malformații fetale (atrezie esofagiană, hidrocefalie, tumori fetale);

– Scăderea rezervelor funcţionale ale miometrului: travaliu precipitat, travaliu prelungit, multiparitate;

– Corioamniotită: febră, ruptură prematură de membrane;

– Anomalii funcţionale şi anatomice ale uterului: fibroame, malformaţii uterine;

– Anestezii de conducere (anestezicele volatile scad tonusul uterin, dar nu sunt considerate factor de risc pentru atonia uterină); ⁽⁹⁾

– Hipotonia uterină la sarcinile anterioare;

– Mare multiparitate;

– Placenta praevia;

– După travaliu declanşat sau dirijat cu doze mari de oxitocină.

– Retenţie de fragmente placentare:

– Placenta cu aderență anormală: accreta, increta, percreta

– Retenție de lobi placentari aberanți;

– Chirurgie anterioară pe uter.

– Leziuni traumatice ale tractului genital:

– Leziuni ale colului, vaginului sau perineului prin: naștere precipitată sau manevre obstetricale;

– Ruptura uterină: a uterului cicatriceal sau indemn;

– Inversiunea uterină: placentă fundică aderentă, multiparitate.

– Tulburări ale coagulării.

Există însă numeroase cazuri în care HPP apare în lipsa oricărui factor de risc. ⁽¹⁰⁾

2.Scop

Scopul acestui ghid este de a standardiza metodele de diagnostic în HPP, de a cuantifica riscul şi a stabili o conduită clinică adecvată.

Prezentul ghid clinic pentru conduita în HPP, se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar şi personalului medical din alte specialităţi (medicină de familie, medicină de urgenţă, ATI, neonatologie, chirurgie generală) care se confruntă cu problematica abordată.

Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:

– creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale;

– referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific;

– reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare);

– reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice;

– aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice;

– integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare);

– creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical;

– ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni;

– ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului;

– ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente;

– ghidul permite structurarea documentaţiei medicale;

– ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii;

– armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate.

Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naţional. Ghidul clinic precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează.

Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor protocoale. Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor, grade de recomandare. Protocoalele reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale în context local şi specifică exact într-o situaţie clinică anume ce anume trebuie făcut, de către cine şi când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate şi reflectă circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel.

3.Metodologie de elaborare și revizie

3.1 Etapele procesului de elaborare

Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.

A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatului ghidurilor.

Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese.

Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului.

Pentru prezentul ghid au fost revizuite Cochrane Library 2006 vol. 4, bazele de date Medline şi Ovid între anii 1970-2006, precum şi ghidul în vigoare al Societăţii Britanice de Obstetrică şi Ginecologie privind HGP3-4. Cuvintele cheie utilizate au fost: hemoragie postpartum, atonie uterină.

Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică-Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical.

După verificarea principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatare a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru revizia externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de recenzorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului.

Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la Mamaia, în perioada 11 – 13 mai 2007, cu sprijinul Agenţiei pentru Cooperare şi Dezvoltare a Guvernului Elveţian (SDC) şi a Fondului ONU pentru Populaţie (UNFPA). Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării.

Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul nr. 1524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 7 august 2007.

3.2Principii

Ghidul clinic pentru „Hemoragiile în postpartum” a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 2.

Etapele procesului de revizie
- În luna Februarie 2018, conducerea Societății de Obstetrică și Ginecologie (SOGR) a inițiat primii pași pentru revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie, stabilindu-se o listă a revizorilor. În cadrul celui de-al 17-lea Congres Național de Obstetrică-Ginecologie, din 20-22 Septembrie 2018, s-a luat decizia ca noua conducere să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice.
- Astfel, noua conducere a SOGR a definitivat și aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru fiecare subiect. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa GTR, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor, SOGR a contractat un integrator.
- Ghidul revizuit, odată finalizat de coordonator, a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţi selectaţi. De asemenea, forma revizuită a fost postată pentru transparență, propuneri și comentarii pe site-ul SOGR: https://sogr.ro/ghiduri-clinice. Coordonatorul şi GTR au luat în considerare şi au încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de către evaluatorii externi și de pe site, redactând versiunea finală a ghidului.
- Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la București, 29-30 martie 2019, organizată și finanțată de SOGR. Revizia ghidului a fost dezbătută şi agreată prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării. Participanţii la Reuniunea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1.
- Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România, inițiatorul.
- Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul ………..şi de Colegiul Medicilor prin documentul ……….… şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 30 Martie 2019.
Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit în 2022 sau în momentul în care apar dovezi știinţifice noi care modifică recomandările făcute.

4.Structură

Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:

– Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic

– Conduită (prevenţie şi tratament)

– Urmărire şi monitorizare

– Aspecte administrative.

5.Evaluare şi diagnostic

Standard	Medicul trebuie să: – precizeze diagnosticul de hemoragie în postpartum şi să – evalueze importanţa/severitatea acesteia. ⁽¹⁾	B

Standard	Medicul trebuie să cunoască faptul că o gravidă prezintă un volum de sânge total de 75 ml/kg față de 60 ml/kg la o femeie în afara sarcinii.	B
Argumentare	Hemoragia din postpartum se manifestă clinic prin sângerare pe cale genitală abundentă, rapidă şi prin semnele şocului hipovolemic, manifestările acestuia fiind în corelaţie cu cantitatea de sânge pierdut, astfel: ^(1,2) – pierdere de 500-1.000 ml de sânge (10-15% din masa circulantă): şocul e compensat: – nu apar modificări ale tensiunii arteriale – posibil palpitații, tahicardie – pierdere de 1.000-1.500 ml de sânge (15-25% din masa circulantă): şoc uşor: – apare o scădere uşoară a TA, cu maxima de 80-100 mmHg – pacientă cu: – astenie – transpiraţii – tahicardie – pierdere de 1.500-2.000 ml sânge (25-35% din masa circulantă): şoc moderat: – scăderea accentuată a TA, cu maxima de 70-80 mmHg, tahicardie AV > 120/min, puls slab, timp de reumplere capilară > 2 secunde – pacientă: – agitată – confuză – palidă – polipneică – oligurică – pierdere de 2.000-3.000 ml (35-45% din masa circulantă): şoc sever: – scăderea severă a TA, cu maxima de 50-70 mmHg – tahicardie AV > 120/min, slab filiform – timp de reumplere capilară nedetectabil – neurologic: confuz, comatos – pacienta este: – în colaps – dispneică – anurică.	IIb

Standard	Medicul trebuie să evalueze fiecare gravidă sau parturientă pentru existenţa factorilor de risc pentru HPP.	B
Argumentare	Dacă medicul identifică factori de risc pentru HPP, el trebuie să decidă măsuri suplimentare de evaluare: – identificarea oricărei anomalii a naşterii şi a oricărei patologii asociate care ar putea influenţa evoluţia travaliului şi a delivrenţei – efectuarea unui bilanţ biologic hematologic: – hemoglobină, hematocrit, trombocite, coagulogramă, fibrinogen – grup de sânge și factor Rh. ^(3,4)	IIb

>Opțiune	Dacă este disponibilă, medicul poate solicita efectuarea unei trombelastograme.	B
Argumentare	Trombelastograma evaluează cel mai fidel și cel mai rapid coagulopatiile. ⁽⁶⁾	IIb

>Recomandare	În cazurile de rupturi extinse sau profunde de părţi moi materne, se recomandă medicului obstetrician să solicite medicului ATI, să aleagă un tip de analgezie/anestezie cu acţiune rapidă, cel mai adecvat stării pacientei. Dacă se poate și mai ales dacă pacienta este la risc de a prezenta o HPP este indicat ca pacienta să nu consume alimente solide în faza de dilatare (riscurile anesteziei pe stomac plin).	E
>Argumentare	Pentru a facilita medicului OG inspecţia amănunţită a părţilor moi materne şi rezolvarea de către acesta a eventualelor soluţii de continuitate. ^(5,6)

Standard	Dacă în postpartumul imediat apare o sângerare abundentă, medicul trebuie ca simultan cu tratamentul de reechilibrare să încerce descoperirea etiologiei hemoragiei prin evaluarea pacientei, pe masa ginecologică: − determinarea imediată a cauzei sângerării prin: − verificarea prezenței globului de siguranță − verificarea integrității părților moi − verificarea vacuității uterine − verificarea vacuității vezicii urinare prin montarea și menținerea unei sonde urinare − suplimentarea investigațiilor necesare, prin recoltarea unei probe de sânge (vezi mai sus) − determinarea grupului, Rh și anunțarea punctului de transfuzii − refacerea minuțioasă a anamnezei și recomandarea coagulogramei în scopul căutării unei deficiențe de coagulare a pacientei	B
Argumentare	Diagnosticul etiologic al HGP3-4 permite un tratament adaptat şi eficient al acesteia. ^(1,2,3^,4)	IIb

>Standard	Medicul trebuie să diagnosticheze placenta parțial decolată și încarcerată în perioada a III-a pe baza criteriilor: − neefectuarea delivrenței după 30 minute de la expulzie − apariția unei hemoragii importante în primele 30 minute după expulzie − uter ascensionat, relaxat − absența semnelor de decolare placentară (retenție de placentă).	E

>Standard	Medicul trebuie să diagnosticheze existenţa unei placente accreta când la tentativa de a efectua extracţia manuală de placentă nu se poate identifica planul de clivaj între aceasta şi peretele uterin.	E

>Standard	Medicul trebuie să diagnosticheze hipotonia uterină în postpartumul imediat pe baza existenţei: − unui uter moale, neretractat şi − sângerării continue sau în valuri cu sânge roşu, fluid, coagulabil	E

>Standard	Medicul trebuie să diagnosticheze retenţia de fragmente placentare în postpartumul imediat pe baza criteriilor: − placenta prezintă lipsuri şi − sângerare activă (cu sânge roşu fluid) − uterul prezintă faze alternative de contracţie şi de relaxare.	E

>Standard	Medicul trebuie să efectueze inspecţia canalului de naştere pe masa ginecologică, sub o iluminare bună, utilizând valve de dimensiuni adecvate, pentru evidenţierea optimă a fundurilor de sac vaginale şi a colului uterin pe întreaga sa circumferinţă.	B
>Argumentare	Lipsa unei examinări în condiţiile prezentate poate duce la nedescoperirea unor leziuni de părţi moi. ⁽^2,3,5)	IIb

>Standard	Medicul trebuie să suspecteze o tulburare de coagulare în absenţa cauzelor de sângerare menţionate anterior, dacă sângerarea continuă.	E

>>Standard	Medicul trebuie să diagnosticheze HPP, prin tulburări de coagulare pe baza: − anamnezei − a antecedentelor pacientei şi a − explorării echilibrului fluidocoagulant: − explorări paraclinice modificate (hemoleucogramă, coagulogramă, trombelastogramă) − aprecierea tendinței de coagulare a sângelui pierdut.	E

6.Conduită

	*6.1* *Conduita profilactică*
Recomandare	Medicul le va recomanda pacientelor cu factori de risc pentru HPP să nască într-o unitate cu experiență și cu acces la o bancă de sânge. Anemia antenatală trebuie investigată și tratată corespunzător, deoarece astfel se reduce morbiditatea asociată cu HPP.	E

	6.1.1 Dirijarea activă a perioadei a III-a a nașterii
Recomandare	Se recomandă ca medicul să indice la toate naşterile dirijarea activă a perioadei a III-a.	A
Argumentare	Pe baza studiilor efectuate, FIGO arată că dirijarea activă a perioadei a III-a a naşterii duce la scăderea frecvenţei HPP, la scăderea cantităţii de sânge pierdut în această perioadă şi la scăderea necesităţii de transfuzii. ⁽^{1,2,3,4,5,6,7)}	Ia

	6.1.1.1 Conduita medicală profilactică – administrarea de medicamente uterotonice
>Standard	În situaţia când se dirijează activ perioada a III-a, medicul trebuie să recomande unul din protocoalele de administrare a medicamentelor uterotonice, cu eficienţă clinică în prevenirea HPP.	A
>Argumentare	Atitudinea activă în perioada a III-a este superioară atitudinii pasive în ceea ce priveşte cantitatea de sânge pierdut şi celelalte complicaţii ale delivrenţei. ^(8,9)	Ia

>Standard	Medicul trebuie să indice administrarea, în momentul degajării umărului anterior la primipare sau la degajarea capului la multipare sau imediat dupa nașterea fătului și înainte de clamparea cordonului ombilical de: − oxitocină i.v, (vezi Anexa 3). În cazul lipsei oxitocinei, se poate administra: − metilergometrină i.v. (vezi Anexa 3)	A
>Argumentare	Administrarea uterotonicelor determină contracţia bruscă a uterului cu accelerarea decolării placentei. ^(2,10) În cazul în care se decide administrarea de metilergometrină pe cale intravenoasă se indică precauție maximă datorită riscului de a dezvolta un puseu hipertensiv, accident vascular cerebral.	Ia

>Standard	Medicul trebuie să nu indice niciodată administrarea de metilergometrină la parturiente și lehuze cu una dintre următoarele afecțiuni: − hipertensiune indusă de sarcină − eclampsie − hipertensiune preexistentă sarcinii − angina pectorală − boli vasculare obliterante periferice	A
Argumentare	Există riscul accidentelor vasculare hipertensive induse de metilergometrină la pacientele cu hipertensiune indusă de sarcină, eclampsie sau boli cardiace sau hipertensiune preexistentă sarcinii. ^(11,12)	Ia

	6.1.1.2 Monitorizarea profilactică a pacientei cu factori de risc pentru HPP
Standard	Medicul trebuie să indice urmărirea cantității de sânge pierdut (sângele se colectează în recipiente ce permit estimarea pierderilor, precum tăvița renală), a TA și a pulsului, statusul neurologic, culoarea tegumentelor, precum și a semnelor de decolare a placentei la intervale de 15 minute.	C
Argumentare	Depistarea unei afectări hemodinamice a parturientei sau lehuzei permite instituirea precoce a măsurilor terapeutice ⁽¹⁾deoarece: − modificările valorilor TA pot fi uneori tardive − apariţia unei tahicardii > 100 bpm constituie un semn de alarmă sângerarea persistentă moderată în postpartumul imediat poate fi la fel de periculoasă ca şi o sângerare abundentă bruscă.	IV

	6.1.2 Conduita profilactică în postpartumul imediat
	6.1.2.1 Conduita obstetricală
Standard	Medicul trebuie să efectueze următoarele manopere obstetricale după delivrenţă.	E

	6.1.2.1.1 Examinarea placento-membranară
>Standard	Medicul trebuie să efectueze verificarea integrităţii placentei şi a membranelor pentru orientarea asupra conduitei ulterioare.	E

	*6.1.2.1.2* *Masajul uterului*
>Recomandare	Se recomandă ca medicul să indice masajul uterului, până acesta se contractă şi se formează globul de siguranţă, apoi în timpul primelor 2 ore post-partum.	A
>Argumentare	Masajul continuu al uterului determină menţinerea contractată a acestuia şi scade riscul de HPP. ^(2,13)	Ia

	6.2 Conduita profilactică la pacientele cu factori de risc pentru HPP
Standard	Medicul trebuie să indice la pacientele cu factori de risc prezenţi pentru o HPP, următoarele măsuri profilactice: − abordarea unei linii venoase la toate gravidele de la o dilataţie a orificiului uterin > 5 cm, prin branulă cu debit mare (16-18 G) − efectuarea unui bilanţ biologic (vezi cap. Evaluare) − pregătirea unei metode de anestezie/analgezie, în caz de anticipare a manoperelor chirurgicale.	A
Argumentare	Existenţa acestor măsuri profilactice permite o intervenţie mai rapidă şi mai eficientă în caz de HPP. ^(7,14)	Ia

	6.3 Conduita curativă
	6.3.1 Conduita precoce în HPP
Standard	Dacă în postpartum apare o sângerare abundentă, medicul trebuie să indice iniţierea imediată a procedurilor de tratament. − abordul de linii intravenoase cu debit mare (dacă acest lucru nu a fost deja efectuat) − recoltarea unei probe de sânge (vezi cap. Evaluare) − administrarea de soluţii cristaloide pe liniile venoase: ser fiziologic, soluţie Ringer, soluții macromoleculare, în ritm rapid, pentru a menține stabilă tensiunea arterială a pacientei − se anunță punctul de transfuzii − administrare de oxigen pe mască − monitorizarea semnelor vitale (vezi cap. Monitorizare).	E

Standard	Medicul trebuie să indice administrarea de soluții perfuzabile care să înlocuiască cantitatea de sânge pierdut, în funcție de gravitatea șocului și a tulburărilor de coagulare: − în toate hemoragiile postpartum se indică administrarea de Acid Tranexamic 1g în 10 minute, urmat de 1g la 30 de minute (GHID OMS 2017); ⁽¹³⁾ − decizia de inițiere a transfuziei cu MER, PPC, crioprecipitat sau masa trombocitară este justificată de gravitatea cazului, rezultatul investigațiilor și de ritmul de pierdere; − administrarea doar a soluțiilor cristaloide/coloide poate duce la dezvoltarea unei coagulopatii diluționale; − în caz de necesitate de administrare a 4 UI de MER într-o ora se activează protocolul de transfuzie masivă, ce presupune administrarea de PPC, masă trombocitară, crioprecipitat în raport 1:1; − administrarea de soluții cristaloide sau coloide se va face în funcție de cantitatea de sânge pierdut astfel: − cristaloide 3:1; − coloide 1:1.	E

	6.3.1.1 Controlul uterin
>Standard	Medicul trebuie să indice și/sau să efectueze control uterin (manual sau intrumental) în caz de suspiciune a unor lipsuri placentare sau membranare.	E

>>Recomandare	Se recomandă medicului să indice efectuarea controlului uterin în condiţii de analgosedare de scurtă durată și administrând o doză profilactică de antibiotic.	B
>>Argumentare	Existenţa unei analgosedări permite: ^(15,16) − prevenirea şocului dureros; − relaxarea orificiului uterin ; − efectuarea manevrei în condiţii mai bune tehnice.	IIb

	6.3.2 Tratamentul cauzelor specifice ale HPP
	6.3.2.1 Conduita în retenția de placentă încarcerată
Standard	Medicul trebuie să indice în cazul placentei încarcerate cu hemoragie în perioada a III-a naşterii: – expresia placentară prin apăsarea fundului uterin dacă există semnele clinice ale decolării placentei – extracţia manuală de placentă – control uterin.	E

	6.3.2.2 Conduita în hipotonia uterină
Standard	Medicul trebuie să indice tratamentul hipotoniei prin: – management obstetrical: masajul uterin (vezi 6.1.2.1.2.) asociat cu – management medical: administrarea de substanţe uterotone.	B
Argumentare	Realizarea contracţiei uterine realizează hemostaza şi oprirea HGP3-4 prin hipotonie. ^(1,4,11)	IIb

>Standard	Medicul trebuie să indice administrarea, în caz de hipotonie, de oxitocină în perfuzie endovenoasă continuă. În caz de hemoragie prin hipotonie uterină, dacă este disponibil, se indică administrarea de primă intenție de carbetocină iv. (vezi Anexa 3).	A
>Argumentare	Administrarea in perfuzie permite menţinerea unui nivel seric permanent ridicat şi eficient, concomitent cu un aport volemic. ^(3,4,6,8)	Ia

>Standard	Orice parturientă aflată în travaliu trebuie să aibă un abord venos de mare calibru. În cazul în care pacienta este șocată și nu are abord venos periferic funcțional echipa de anestezie va realiza un abord venos central.	B
>Argumentare	În colaps circulator nu poate fi abordat sistemul venos periferic. ^(3,4,6)	III

Recomandare	Medicului îi este recomandată administrarea de metilergometrină dacă utilizarea oxitocinei singure nu este eficientă (vezi Anexa 3).	B
Argumentare	Administrarea asociată de metilergometrină şi oxitocină sau carbetocină este mai eficientă în combatarea HPP ^(2,9,7)decât administrarea lor separată.^(3,4,8,5)	IIb

Opţiune	Medicul poate să indice în caz de atonie administrarea de metilergometrină intracervical.	A
Argumentare	Evită efectele secundare sistemice şi poate fi utilizată şi în caz de colaps vascular.^(2,3,4,6)	Ia

Optiune	Medicul poate să indice administrarea de misoprostol sublingual sau intrarectal.	A
Argumentare	Se poate utiliza în caz de HPP severe prin hipotonie uterină, pentru că în doze mari determină contracţia tetanică a uterului şi permite obţinerea unui efect rapid (vezi Anexa 3). ^(9,11,12)	Ia

	6.3.2.3 Conduita în retenţia de fragmente placentare sau membrane
Standard	Medicul trebuie să indice tratamentul retenţiei de fragmente placentare sau membrane prin: – Conduită obstetricală: evacuarea uterului prin: – controlul cavităţii uterine – manual sau – instrumental cu o chiuretă boantă (Bumm) + – masaj uterin şi – Conduită medicală: administrarea de uterotonice.	E

Standard	Medicul trebuie sa efectueze controlul uterin manual în analgosedare dacă există medic ATI.	E

Opțiune	Manoperele instrumentale intrauterine se pot efectua sub control ecografic.	E

	6.3.2.5 Conduita în cazul leziunilor traumatice ale părţilor moi materne
Standard	Medicul trebuie să efectueze sutura tuturor leziunilor identificate.	C
>Argumentare	Nedepistarea și nerezolvarea unor soluții de continuitate poate determina sângerări persistente postpartum. ^(2,13)	IV

>Recomandare	Dacă leziunile părţilor moi sunt extinse sau sunt propagate la fundurile de sac vaginale se recomandă medicului să indice efectuarea intervenţiei în blocul operator, cu pacienta anesteziată.	B
Argumentare	Leziunile complexe necesită condiţii de expunere şi anestezie corecte pentru a putea fi rezolvate. ^(3,11,6)	IIb

Standard	Medicul trebuie să încerce să efectueze sutura leziunilor vaginale începând de la unghiul superior al leziunilor şi continuând distal. ^(2,3,17)	E

>Recomandare	Dacă nu poate aborda unghiul superior al leziunilor, se recomandă medicului să înceapă sutura din cel mai sus accesibil punct, urmând ca primele fire puse să servească ca fire tractoare, care să faciliteze apoi abordarea unghiului superior.	E

Standard	Medicul trebuie să trateze hematoamele vaginale prin evacuare şi realizarea hemostazei chirurgicale. ^(13,17)	B

Opțiune	După efectuarea manevrelor de hemostază, medicul poate opta pentru meşaj intravaginal strâns.

Standard	Dacă se suspectează existenţa unei rupturi uterine, medicul trebuie să indice demersurile medicale şi administrative pentru efectuarea unei laparotomii de urgenţă. (vezi Ghidul „Ruptura uterină”)	C
Argumentare	Lipsa intervenţiei adaptate situaţiei obstetricale determină pierderea de timp preţios şi pune în pericol viaţa pacientei. ^(13,17)	IV

	6.3.2.5 Conduita în tulburările de coagulare secundare hemoragiei, congenitale sau câştigate
Standard	Medicul trebuie să indice efectuarea în succesiune rapidă a măsurilor de tratament ale: – hipotoniei – retenţiei de fragmente placentare – leziunilor de părţi moi urmate de: – tratamentul specific al coagulopatiei.	E

Recomandare	Se recomandă medicului OG şi ATI să diagnosticheze cât mai rapid și complet tipul coagulopatiei și gradul anemiei pentru a putea iniția un tratament adecvat.	E

Recomandare	Concomitent cu măsurile de hemostază și reechilibrare volemică, medicul OG și ATI trebuie să indice tratamenul specific al coagulopatiei în funcție de modificările hemoleucogramei, coagulogramei și trombelastogramei prin administrare de: − Factori de coagulare în funcţie de deficitul specific (dacă este posibil) și/sau − Plasmă proaspată congelată 15 ml/kg la INR > 1,5 și/sau − Masă eritrocitară și/sau − Crioprecipitat la fibrinogen <100 mg/dl și/sau − Masă trombocitară la valorile trombocitelor <50.000/mm³ și/sau − Acid tranexamic.	E

Opțiune	Medicul poate să indice folosirea de factor VII activat, complex protrombină (vezi Anexa 3) sau anticoagulante.	E

	6.3.2.6 Conduita în hemoragiile rezistente la tratamentul specific
Opţiune	Medicul poate să indice în situaţia hemoragiilor rezistente la tratamentul specific, efectuarea embolizării angiografice a arterelor uterine, dacă pacienta poate fi stabilizată până la efectuarea metodei şi dacă există posibilitatea tehnică a efectuării acesteia.	B
Argumentare	Embolizarea angiografică a arterelor uterine permite realizarea hemostazei şi conservarea uterului, dar necesită condiţii de dotare tehnică şi de personal complexe. ^(17,18)	III

Opţiune	Medicul poate lua în considerare montarea unui balon intrauterin pentru realizarea hemostazei la pacientele la care cauza hemoragiei este atonia uterină.	C
Argumentare	Tamponada uterină poate fi utilizata ca un test de apreciere a oportunității efectuării unei interventii chirurgicale de hemostaza, în cazul în care hemoragia nu sistează prin montarea unui balon intrauterin. ⁽¹⁹⁾	IV

	6.3.3 Conduita chirurgicală a HPP
Standard	Dacă hemoragia nu se opreşte în ciuda efectuării corecte a tuturor intervenţiilor expuse anterior, iar pacienta prezintă afectare hemodinamică, medicul trebuie să iniţieze alte metode chirurgicale de hemostază.	A
Argumentare	Hemoragia din postpartum care nu răspunde la tratament medical rămâne una din cauzele majore ale mortalităţii materne. ^(3,17)	Ib

Standard	În prezenţa unei hemoragii severe din postpartum, medicul trebuie să indice o atitudine şi o tehnică chirurgicală care depinde de: – posibilităţile tehnice ale unităţii medicale; – experienţa chirurgicală a obstetricianului; – situaţia clinică particulară.	E

Standard	Medicul trebuie să efectueze intervenţiile chirurgicale de corectare a sângerării de cauză uterină, prin laparotomie.	E

Recomandare	În aceste situaţii se recomandă medicului să efectueze, în funcţie de condiţiile clinice şi în funcţie de experienţă, una sau mai multe din următoarele manopere chirurgicale de hemostază: − ligatura vaselor uterine și utero-ovariene − ligatura arterelor iliace interne − histerectomia de hemostază − suturi hemostatice compresive uterine de tip turnichet, B-Linch.	E

	6.3.4 Conduita în hemoragia posthisterectomie
Recomandare	Se recomandă medicului ca decizia de reintervenţie în scop hemostatic să fie individualizată şi decisă după anunţarea şefului de secţie si după consult cu medicul ATI.	B
Argumentare	Dacă hemoragia continuă sau reapare, după intervenţiile chirurgicale efectuate în scop hemostatic, decizia de reintervenţie în scop hemostatic reprezintă un act de maturitate profesională şi va fi adoptată în urma unui consult interdisciplinar (în echipă mixtă, cu un chirurg generalist) într-o unitate medicală cu posibilităţi adecvate de terapie intensivă. ^(8,13,15)	III

Opțiune	Medicul poate să efectueze în hemoragia posthisterectomie hemostaza de tip meșaj Miculicz al pelvisului.	B
Argumentare	Poate exista o sângerare abundentă posthisterectomie prin anomalii de coagulare asociate cu sângerări din vase mici care se retractă în spaţiul retroperitoneal şi cărora nu li se poate efectua izolare şi hemostază chirurgicală (ligatură sau coagulare). ⁽¹⁸⁾	IIb

Opţiune	Medicul poate utiliza pelicule hemostatice locale înainte sau asociat cu efectuarea hemostazei de tip Miculicz a pelvisului.	E

Opţiune	Medicul poate indica asociat metodelor chirurgicale administrarea de factor VIIa recombinat activat i.v. sau complex protrombinic.	E
Argumentare	Administrarea de factor VIIa recombinat activat i.v. sau complex protrombinic, are o bună eficiență în stoparea HPP posthisterectomie.

7.Urmărire și monitorizare

	7.1 Monitorizarea pacientei cu hemoragie în postpartum
Standard	Medicul trebuie să indice: − Monitorizarea semnelor vitale: TA, puls, respirații, semne de conștiență, diureză, culoarea tegumentelor, timp de reumplere capilară. ⁽²⁾	E

Opțiune	Medicul poate să indice urmărirea stării pacientei și prin: – montarea unui pulsoximetru pentru a analiza în permanenţă saturaţia în oxigen a lehuzei – internarea pe secție de terapie intensivă dacă hemoragia a fost bine controlată – asigurarea de căi periferice largi – utilizarea unui monitor mutifuncțional de terapie intensivă: EKG, TA invazivă, presiune venoasă centrală – montarea unei sonde urinare pentru monitorizarea diurezei – documentarea tuturor manoperelor, analizelor si tratamentelor efectuate.	E
Argumentare	Evaluarea complexă, permanentă a pacientei cu HPP permite ameliorarea atitudinii terapeutice.

Standard	Pentru a urmări dinamica evoluţiei unei anomalii de coagulare, medicul trebuie să indice efectuarea rapidă a testelor de coagulare (vezi cap. Evaluare şi diagnostic).	E

Standard	După delivrenţă medicul trebuie să indice supravegherea lehuzei în sala de naştere în primele 2 ore post-partum.	C
Argumentare	Riscul apariției HPP este prezent în această perioadă și necesită o urmărire atentă a lehuzei.^(1,2)	IV

8.Aspecte administrative

Standard	Se recomandă ca fiecare unitate medicală care efectuează managementul unei HPP să redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele standarde. Tot personalul de la sala de naștere: medici, moase și infirmiere trebuie să fie instruiți în tratamentul HPP. Instruirea trebuie sa fie multiprofesională: obstetrică și ATI.		B

Recomandare	Toate cazurile de hemoragie severa trebuie ulterior discutate si analizate.		C

Standard	Medicii din unităţile de nivel I care identifică gravide cu factori de risc pentru HPP, trebuie să le trimită înaintea travaliului în unităţi de nivel II sau III.		E

Standard	Medicul dintr-o unitate medicală care are o pacientă cu HPP, care nu răspunde la tratamentul specific, trebuie să indice transferul pacientei cu ambulanţa într-o unitate de nivel III, cu anunţarea prealabilă telefonică a acesteia și cu continuarea manoperelor de reanimare pe parcursul transferului.		E

Standard	În cazul hemoragiilor rezistente la tratamentul specific medicul trebuie să indice, efectuarea rapidă a următoarelor proceduri administrative: – formarea unei echipe medicale interdisciplinare în care trebuie inclus medicul ATI, eventual chirurgul și medicul de laborator – anunţarea medicului şef de secţie – comandarea precoce a produselor de sânge de la Centrul de Transfuzii datorită existenței unui interval de timp până la primirea acestora.	E

Standard	Medicul trebuie să scadă mortalitatea şi morbiditatea corelată cu HPP, prin: – profilaxie – diagnostic precoce – intervenţie terapeutică rapidă, adecvată, sincronizată, etapizată.	B
Argumentare	Deoarece HPP e responsabilă de 25-30% din mortalitatea maternă. ^(1,2)	IIb

9.Bibliografie

Introducere

Christopher L. “A Textbook of Postpartum Hemorrhage”, Vital statistics – an overview Dapiens Publishing, 2006, pag. 11-17, 17-35, 55-58
SOGC, November 2003, nr. 136. “Management of the third stage of labour to prevent postpartum hemorrhage”, pag 1-3
Sentilhes L, Vayssière C, Deneux-Tharaux C, Aya A, Bayoumeu F, Bonnet M et al. Postpartum hemorrhage: guidelines for clinical practice from the French College of Gynaecologists and Obstetricians (CNGOF). European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 2016;198:12-21.
Cunningham F.G. “Cap. 35 Obstetrical Hemorrhage” Williams Obstetrics – 24nd ed., 2014, pag. 780-828
Allan J. Jacobs “Causes and treatment of postpartum hemorrhage”, 2006 UpToDate, pag. 1-13
Knight M, Callaghan W, Berg C, Alexander S, Bouvier-Colle M, Ford J et al. Trends in Postpartum Hemorrhage in High Resource Countries: A Review and Recommendations From the International Postpartum Hemorrhage Collaborative Group. Obstetrical & Gynecological Survey. 2010;65(4):211-212.
Sheldon W, Blum J, Vogel J, Souza J, Gülmezoglu A, Winikoff B. Postpartum Hemorrhage Management, Risks, and Maternal Outcomes. Obstetric Anesthesia Digest. 2015;35(1):25-26.
Sentilhes L, Goffinet F, Vayssie`re C. Post-partum hemorrhage: guidelines for clinical practice – method and organization. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2014;43:933–5.
Goffinet F, Sentilhes L, Vayssie` re C. Guidelines for clinical practice: postpartum haemorrhage. Introduction. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2014;43:931–2.
Royal College of Obstetricians and Gynecologists. Prevention and management of post-partum haemorrhage. Green Top Guideline 52 December 2016.

Evaluare și diagnostic

Christopher L. “A Textbook of Postpartum Hemorrhage”, Vital statistics – an overview Dapiens Publishing, 2006, pag. 11-17, 17-35, 62-98
Cunningham F.G. “Cap. 41 Obstetrical Hemorrhage” Williams Obstetrics – 24nd ed., 2014, pag. 780-828
SOGC December 2004, nr. 152, “FIGO/ICM Global Initiative to Prevent Post-Partum Hemorrhage”, pag. 1100-1102
Allan J. Jacobs “Causes and treatment of postpartum hemorrhage”, 2006 UpToDate, pag. 1-13
Sentilhes L, Merlot B, Madar H, Sztark F, Brun S, Deneux-Tharaux C. Postpartum haemorrhage: prevention and treatment. Expert Review of Hematology. 2016;9(11):1043-1061.
Green-top Guideline No. 52: Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. The Obstetrician & Gynaecologist. 2017;19(2):189-189.
World Health Organization. Recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. WHO; 2012, http://www.who. int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/ 9789241548502/en/.

Conduită

Christopher L. “A Textbook of Postpartum Hemorrhage”, Vital statistics – an overview Dapiens Publishing, 2006, pag. 98-156, 194-326
Allan J. Jacobs “Causes and treatment of postpartum hemorrhage”, 2006 UpToDate, pag. 1-13
Cunningham F.G. “Cap. 41 Obstetrical Hemorrhage” Williams Obstetrics – 24nd ed., 2014, pag. 780-828
ACOG Practice Bulletin „Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists – Postpartum Hemorrhage” 183, no.76, oct.2017
Sentilhes L, Merlot B, Madar H, Sztark F, Brun S, Deneux-Tharaux C. Postpartum haemorrhage: prevention and treatment. Expert Review of Hematology. 2016;9(11):1043-1061.
Jackson D, DeLoughery T. Postpartum Hemorrhage: management of massive transfusion. Obstetrical & Gynecological Survey. 2018;73(7):418-422.
Sheldon W, Blum J, Vogel J, Souza J, Gülmezoglu A, Winikoff B. Postpartum Hemorrhage Management, Risks, and Maternal Outcomes. Obstetric Anesthesia Digest. 2015;35(1):25-26.
Green-top Guideline No. 52: Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. The Obstetrician & Gynaecologist. 2017;19(2):189-189.
Begley CM, Gyte GM, Devane D, McGuire W, Weeks A. Active versus expectant management for women in the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev. 2011(11). Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/ doi/10.1002/14651858.CD007412.pub3/abstract
Mousa HA, BlumJ, Abou El Senoun G, Shakur H, Alfirevic Z. Treatment for primary postpartumhaemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 2. Art. No.: CD003249
Fournet-Fayard A, Lebreton A, Ruivard M, et al. Antenatal management for patients with increased risk of post-partum hemorrhage (excluding abnormal placentation). J Gynecol Obstet Biol Reprod 2014;43:951–65.
Dupont C, Ducloy-Bouthors AS, Huissoud C. Clinical and pharmacological procedures for the prevention of postpartum haemorrhage in the third stage of labor. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2014;43:966–97.
World Health Organization. WHO guidelines for the management of postpartum haemorrhage and retained placenta. Geneva: WHO; 2009. Available from: http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241598514_eng.pdf
Dolley P, Beucher G, Dreyfus M. Initial obstetrical management of post-partum hemorrhage following vaginal delivery. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2014;43:998–1008.
Parant O, Guerby P, Bayoumeu F. Spécificités obstétricales et anesthésiquesde la prise en charge d’une hémorragie dupost-partum (HPP) associée à la césarienne. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2014;43(10):1104-22. doi: 10.1016/j.jgyn.2014.10.004
Aya AG, Ducloy-Bouthors AS, Rugeri L, Gris JC. Prise en charge anesthésique d’unehémorragie du post-partum sévère ourésistant au traitement médical. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2014 ;43(10):1030-62. doi: 10.1016/j.jgyn.2014.10.001
Haumonté J, Sentilhes L, Macé P, Cravello L, Boubli L, d’Ercole C. Prise en charge chirurgicale d’une hémorragie du post-partum. Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction. 2014;43(10):1083-1103.
Joshi VM, Otiv SR, Majumder R, Nikam YA, Shrivastava M. Internal iliac artery ligation for arresting postpartum haemorrhage. BJOG 2007;114:356–61.
Georgiou C. Balloon tamponade in the management of postpartum haemorrhage: a review. BJOG. 2009 May;116(6):748-57. doi: 10.1111/j.1471-0528.2009.02113.x.

Urmărire și monitorizare

Sentilhes L, Merlot B, Madar H, Sztark F, Brun S, Deneux-Tharaux C. Postpartum haemorrhage: prevention and treatment. Expert Review of Hematology. 2016;9(11):1043-1061
Allan J. Jacobs “Causes and treatment of postpartum hemorrhage”, 2006 UpToDate, pag. 1-13

Aspecte administrative

Cunningham F.G. “Cap. 41 Obstetrical Hemorrhage” Williams Obstetrics – 24nd ed., 2014, pag. 780-828
Christopher L. “A Textbook of Postpartum Hemorrhage”, Vital statistics – an overview Dapiens Publishing, 2006, pag. 98-156, 194-326.

Anexe

Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29 – 30 Martie 2019

Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor

Anexa 3. Medicamentele menționate în ghid și utilizate în cazul HPP

Anexa 4. Materiale necesare a se afla în sala de naştere pentru tratamentul HPP

Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29 – 30 Martie 2019

Prof. Dr. Radu Vlădăreanu, București

Prof. Dr. Daniel Mureșan, Cluj-Napoca

Prof. Dr. Nicolae Suciu, Bucureşti

Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, Bucureşti

Prof. Dr. Elvira Bratilă, București

Prof. Dr. Ștefan Buțureanu, Iaşi

Prof. Dr. Crîngu Ionescu, București

Prof. Dr. Claudiu Mărginean, Târgu Mureș

Prof. Dr. Claudia Mehedințu, Bucureşti

Prof. Dr. Dan Mihu, Cluj-Napoca

Prof. Dr. Marius Moga, Brașov

Prof. Dr. Mircea Onofriescu, Iași

Prof. Dr. Gheorghe Peltecu, București

Prof. Dr. Lucian Pușcașiu, Târgu-Mureş

Prof. Dr. Liana Pleș, București

Prof. Dr. Manuela Russu, Bucureşti

Prof. Dr. Demetra Socolov, Iași

Prof. Dr. Răzvan Socolov, Iași

Prof. Dr. Florin Stamatian, Cluj-Napoca

Prof. Dr. Anca Stănescu, Bucureşti

Prof. Dr. Vlad Tica, Constanţa

Conf. Dr. Costin Berceanu, Craiova

Conf. Dr. Elena Bernad, Timișoara

Conf. Dr. Iuliana Ceaușu, Bucureşti

Conf. Dr. Radu Chicea, Sibiu

Conf. Dr. Alexandru Filipescu, București

Conf. Dr. Gheorghe Furău, Arad

Conf. Dr. Dominic Iliescu, Craiova

Conf. Dr. Laurentiu Pirtea, Timișoara

Conf. Dr. Ștefania Tudorache, Craiova

ȘL Dr. Șerban Nastasia, Bucureşti

Dr. Marius Calomfirescu, București

Asist. Univ. Dr. Mihaela Boț, București

Dr. Alina Marin, București

Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor

Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Standard	Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepţiile fiind rare şi greu de justificat.
Recomandare	Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forţa Standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raţional, logic şi documentat.
Opţiune	Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesită justificare.

Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de recomandare

Grad A	Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).
Grad B	Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).
Grad C	Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.
Grad E	Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

Nivel Ia	Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate
Nivel Ib	Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat, bine conceput
Nivel IIa	Dovezi obţinute din cel puţin un un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine concepute
Nivel IIb	Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare
Nivel III	Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute
Nivel IV	Dovezi obţinunte de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu

Anexa 3. Medicamentele menționate în ghid și utilizate în cazul HPP

Numele medicamentului	Oxitocină
Indicaţii	Produce contracţii ritmice ale uterului gravid, cu efect progresiv pe măsura creşterii vârstei gestaţionale şi a apariţiei de receptori ocitocici la nivelul uterului. În doze mici determină creşterea frecvenţei şi intensităţii contracţiilor uterine, în doze mari determină contractura tetanică a uterului; vasopresor şi antidiuretic. f de 2 ml/2 UI sau 1 ml/ 5 UI
Doze	Iniţial p.e.v. 1-2 mUI/min, se creşte cu 1-2 mUI/min la fiecare 30 min până la contractilitate uterină adecvată sau maxim 20 mUI/min (10 UI la 1.000 ml soluţie cristaloidă); administrare în travaliu doar în p.e.v.! 2 UI i.v. = doza administrată pentru dirijarea perioadei III 2 UI i.v. = doza administrată profilactic pacientei cu antecedente de hemoragie în delivrenţă sau cu factori de risc pentru hemoragie în postpartum sau HPP, dacă se efectuează control uterin 2 UI i.v. = doza administrată în postpartumul imediat 10 UI (5 f de 2 U.I. sau 2 f de 5 U.I.) în p.e.v. 1.000 ml glucoza 5% în ritm de 10-15 pic/min timp de 4 ore dacă există un risc major de hemoragie în postpartum 10 UI în p.e.v. 500 ml ser fiziologic în ritm de 10-20 pic/min timp de 4 ore dacă există atonie uterină 10 UI i.m. = doza în postpartum în caz de atonie uterină şi colaps circulator
Contraindicaţii	Hipersensibilitate documentată, HTAIS severă, hiperdinamică uterină, prezentaţii distocice, travalii în care naşterea pe cale vaginală trebuie evitată (neoplasm cervical, prolabare de cordon, placenta praevia totală, vase praevia).
Interacţiuni	Creşte efectul hipertensiv al simpatomimeticelor.
Sarcină şi alăptare	Categoria X – contraindicat în sarcină; precauţie în alăptare
Atenţie!	Risc de hipotensiune, aritmii, stop cardiac la injectare bolus; intoxicaţie cu apă la aport oral hidric; monitorizare fetală.

Numele medicamentului	Metilergometrină
Indicaţii	Alcaloid care produce contracţia tetanică a uterului; fiole de 1 ml/ 0,2 mg.
Doza pentru adulţi	0,2 ml i.v. = doza administrată pentru dirijarea perioadei III 0,2 ml i.m. = doza administrată în primul minut în postpartum În hipotonia uterină: 0,2 ml i.v. lent (efectul apare în 10 secunde), repetabilă la 30 min, sau 0,2 ml diluat în 500 ml ser fiziologic şi administrat în debitul necesar efectului uterotonic, sau 0,2 ml i.m. (efectul apare în 7 min) 0,2 ml intracervical în caz de atonie uterină şi colaps circulator
Contraindicaţii	Vezi 6.1.1.1.
Interacţiuni	Nu se asociază cu vasoconstrictoarele.
Sarcină şi alăptare	Categoria X – contraindicat în sarcină şi travaliu până la degajarea umărului
Atenţie!	Efecte secundare: dozele mari pot provoca greaţă, vomă, dureri pelviene, hipertensiune arterială trecătoare; injectarea intravenoasa rapidă (în mai puţin de 1 minut) poate fi cauză de hipertensiune arterială bruscă (chiar de accidente cerebro-vasculare), parestezii, ameţeli, cefalee, tinitus, palpitaţii, dureri precordiale, dispnee, sudoraţie; rareori erupţii cutanate.

Numele medicamentului	Misoprostol
Indicaţii	HPP severe; determina contracţia tetanica a uterului la doze mari; tablete de 200 µg.
Doza pentru adulţi	În HPP severe = doze de 200 µg p.o. şi 400 µg sublingual, sau 800-1.000 µg intrarectal, pentru a obţine efect rapid. 400-600 µg p.o. în primul minut în postpartum
Contraindicaţii	Sarcina, paciente cu intoleranţă la prostaglandine.
Interacţiuni	Poate creşte efectul oxitocinei (trebuie aşteptat 6-12 ore după administrarea misoprostolului pentru a se administra oxitocină), fără interacţiuni cu antiinflamatoriile nesteroidiene.
Sarcină şi alăptare	Categoria X – contraindicat în sarcină
Atenţie!	Determină contracţia tetanică a uterului la doze mari; efecte secundare: greţuri, vărsături, cefalee, bronhospasm, diaree, hipertermie şi hipertensiune, bradicardie.

Numele medicamentului	Acid tranexamic
Indicaţii	Hemoragii de diferite cauze inclusiv menometroragii; fiole a 0,5 g/ 5ml
Doza pentru adulţi	Administrare iv lentă 2-4 g/zi în 2-4 prize
Contraindicaţii	Insuficiență renală gravă Manifestări tromboembolice Stări fibrinolitice
Interacţiuni	In vitro, etamsilatul diminuă acțiunea acidului tranexamic. Nu se amestecă cu preparate ce conțin urokinază. De asemenea, a se evita administrarea parenterală concomitentă cu vasopresoare, benzilpeniciline, tetracicline sau cu dipiridamol sau diazepam, deoarece pot să apară modificări de culoare sau precipitate.
Sarcină şi alăptare	Trece bariera placentară fără a avea efect teratogen la animale, la om nu există date.
Atenţie!	Reacțiile adverse apar în mod excepțional: vertij, vărsături, lipotimii, posibil erupții cutanate de tip alergic.

Numele medicamentului	Factor de coagulare VIIa recombinant
Indicaţii	Tratamentul sângerărilor serioase. Prevenirea sângerărilor excesive legate de intervenţiile chirurgicale. Acţionează prin activarea sistemului de coagulare la locul sângerări determinate de dezvoltarea inhibitorilor împotriva factorilor de coagulare VIII sau IX.
Doza pentru adulţi	După reconstituire medicamentul trebuie injectat intravenos pe o durată de 2-5 minute (injecţie bolus). Doze: 3-6 KUI (60-120 µg) per kg corp pe o singură doză. Doza iniţială este în mod obişnuit de 4,5 KUI (90 µg) pe kg corp.
Contraindicaţii	Nu trebuie administrat în perfuzie sau amestecat cu soluţii perfuzabile.
Interacţiuni	Categoria C – siguranţă incertă a utilizării în sarcină Trebuie evitată asocierea cu produse protrombinice; experienţă limitată referitor la asocierea cu antifibrinolitice.
Sarcină şi alăptare	Prudenţă în perioada de alăptare (nu se cunoaşte dacă trece în laptele matern).
Atenţie!	Rareori se observă efecte secundare serioase. În rare ocazii pot apărea reacţii ca urticarie, prurit, febră, greaţă, cefalee, disconfort general sau modificări ale tensiunii arteriale. Au fost raportate efecte adverse majore, posibil legate de tratamentul cu Factor de coagulare VIIa recombinant în şapte cazuri (insuficienţa renală, ataxie, tulburări cerebro-vasculare, angină pectorală, aritmie atrială şi şoc circulator).

Numele medicamentului	Complex de protrombină umană
Indicaţii	Tratamentul sângerărilor serioase. Prevenirea sângerărilor excesive legate de intervențiile chirurgicale. Acționează prin activarea sistemului de coagulare la locul sângerării determinate de dezvoltarea inhibitorilor împotriva factorilor de coagulare II, VII, IX și X, respectiv proteina C și S.
Doza pentru adulţi	După reconstituire, soluția este stabilă până la 8 ore. Cu toate acestea se recomandă injectarea imediată (inițial 1 ml pe minut, ulterior nu mai rapid de 2-3 ml/minut). Doze: depinde de valoarea INR inițială − INR 2-2,5 – 0,9-1,3 ml/kg − INR 2,5-3 – 1,3-1,6 ml/kg − INR 3-3,5 – 1,6-1,9 ml/kg − INR > 3,5 – >1,9 ml/kg
Contraindicaţii	Nu trebuie administrat în perfuzie sau amestecat cu soluții perfuzabile.
Interacţiuni	Blochează efectele medicamentelor antagoniste ale vitaminei K. Nu sunt cunoscute alte interacțiuni. Conține 75-125 mg de sodiu și se recomandă prudență la pacientele ce urmează o dietă cu restricție de sodiu.
Sarcină şi alăptare	Poate fi administrat în sarcină și alăptare dacă este neapărat necesar.
Atenţie!	Dacă apar reacții alergice, administrarea trebuie oprită imediat. Când se administrează complexul de protrombină umană , crește riscul de tromboză sau coagulare intravasculară diseminată. Prudență la pacienții cu boală coronariană sau hepatică. Fiind un preparat derivat din plasmă există un risc de transmitere a virusurilor neîncapsulate: virusul hepatitei A și parvovirusul sau alte virusuri necunoscute. Reacții adverse: − Alergie și febră (rar) − Durere de cap − Risc de formare a cheagurilor de sânge − Creșterea temporară a transaminazelor − Trombocitopenie.

Numele medicamentului	Carbetocină
Indicaţii	Atonie uterină, hemoragie postpartum
Doza pentru adulţi	Doză unică de 100 µg i.v.
Contraindicaţii	Hipersensibilitate dovedită, afecţiuni cardiovasculare severe, inducerea travaliului
Interacţiuni	Creşte efectul hipertensiv al simpatomimeticelor
Sarcină şi alăptare	Categoria X – contraindicat în sarcină
Atenţie!	Risc de hipotensiune, aritmii

Anexa 4. Materiale necesare a se afla în sala de naştere pentru tratamentul HPP

Materiale de acces/expunere	Valve late, pense port-tampon, port-ace lungi, Tampoane de vată şi tifon de diferite dimensiuni
Material de sutură	Fire cu ace curbe de 35-40 mm şi ace drepte Fire de sutură: acid poliglicocolic nr 1, acid poliglicocolic rapid Agenți hemostatici (bureți hemostatici)
Material de tamponament utero-vaginal	Meşe lungi tip Mickulicz
Diagrame	Diagrame cu: – protocoalele de tratament – ligatură de uterină şi hipogastrică
Substanţe perfuzabile	– ser fiziologic, glucoză 5%, Gelofusine, plasmă – truse de perfuzie cu branule cu debit mare
Medicamente	– oxitocină – carbetocină – metilergometrină – calcii gluconas – petidină – misoprostol

Related Posts

Ghid de diagnostic şi tratament pentru cancerul gastric

Ghid de tratament al poliartritei reumatoide

Ghid de management al diabetului zaharat

Lasă un răspuns Anulează răspunsul