Ghidul clinic pentru conduita în sarcina multiplă

Ministerul Sanatatii

Ordinul nr. 1524 / 2009

 

Cuprins 

     1 Introducere

     2 Scop

     3 Metodologie de elaborare

       3.1 Etapele procesului de elaborare

       3.2 Principii

       3.3 Data reviziei

     4 Structură

     5 Evaluare şi diagnostic

       5.1 Diagnosticul sarcinii multiple

       5.2 Diagnosticul complicaţiilor

     6 Conduită

       6.1 Conduita în ameninţarea de naştere prematură

       6.2 Conduita în cazul complicaţiilor

           6.2.1 Sindromul transfuzor-transfuzat

           6.2.2 Moartea fetală in utero

           6.2.3 Sarcinile monoamniotice

           6.2.4 Geamăn acardiac

           6.2.5 Naşterea întârziată a geamănului B după avortul geamănului A

       6.3 Naşterea

       6.4 Conduita în cazul naşterii pe cale vaginală

     7 Urmărire şi monitorizare

       7.1 Monitorizarea sarcinii multiple necomplicate

       7.2 Monitorizarea complicaţiilor sarcinii multiple

     8 Aspecte administrative

     9 Bibliografie

     Anexe

       12.1 Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor

       12.2 Medicamente menţionate în ghid şi utilizate în cazul sarcinii multiple

       12.3 Testul non-stress 

     Precizări 

     Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale.

     Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Se aşteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile.

     Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

     Ghidurile clinice, spre diferenţă de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientului, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele

modificărilor trebuie justificate detaliat.

     Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.

     Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.

     Opiniile susţinute în această publicaţie sunt ale autorilor şi nu reprezintă în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaţie sau ale Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare.

     Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro.

     Ghidurile clinice pentru obstetrică şi ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic şi financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populaţie şi al Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare, în cadrul proiectului RoNeoNat. 

     Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor 

     Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice

         Profesor Dr. Gh. Peltecu, preşedinte

         Profesor Dr. R. Vlădăreanu, secretar

     Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România

         Profesor Dr. V. Tica, preşedinte

     Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România

         Profesor Dr. F. Stamatian, preşedinte

     Casa Naţională de Asigurări de Sănătate

         Dr. Roxana Radu, reprezentant 

     Preşedinte – Profesor Dr. Florin Stamatian

     Co-preşedinte – Profesor Dr. Gheorghe Peltecu

     Secretar – Profesor Dr. Radu Vlădăreanu 

     Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului 

     Coordonator

         Profesor Dr. Bogdan Marinescu 

     Scriitor

         Dr. Mircea Gabriel Preda 

     Membri

         Dr. Dorina Codreanu

         Dr. Beatrice Grigoraş-Vultur 

     Integrator

         Dr. Alexandru Epure 

     Evaluatori externi 

         Profesor Dr. Gheorghe Peltecu

         Profesor Dr. Dimitrie Nanu 

 

     Abrevieri 

     AC       circumferinţa abdominală

     AGREE   Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare & Evaluare)

     Ao       aortă

     ATI     anestezie terapie intensivă

     BPD     diametrul biparietal

     bpm     bătăi pe minut

     CID     coagulare intravasculară diseminată

     cm       centimetri

     cp       comprimate

     cps     capsule

     FE       fracţie de ejecţie

     FIV     fertilizare în vitro

     fl       flacoane

     FL       lungimea femurului (femur lenght)

     g       grame

     hCG     human chorionic gonadothropin (gonadotropină corionică umană)

     HGP 3-4 hemoragiile genitale în periodul 3 şi 4

     im       intramuscular

     IR       indice de rezistenţă

     iv       intravenos

     mcg     milicentrigrame

     mg       miligrame

     min     minut

     ml       mililitru

     MoM     multiplu de mediană

     MSP     Ministerul Sănătăţii Publice

     mUI     miliunităţi internaţionale

     OG       obstetrică-ginecologie

     OMS     Organizaţia Mondială a Sănătăţii

     ONU     Organizaţia Naţiunilor Unite

     PAPP-A proteina plasmatică A asociată sarcinii (pregnancy associated plasma protein A)

     pev     perfuzie endovenoasă

     pic     picături

     po       per oral

     RCIU   retard de creştere intrauterină

     Rh       Rhesus

     RPcM   ruptura precoce de membrane

     RPpM   ruptura prematură de membrane

     s.a.   săptămâni de amenoree

     SGB     Streptococ de grup B

     TORCH   Toxoplasma; Rubeolă; Citomegalovirus; Herpes

     UI       unităţi internaţionale

     UNFPA   United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaţie)

     VS       ventricul stâng 

     1 INTRODUCERE 

     Odată cu apariţia reproducerii umane asistate şi a creşterii vârstei de procreare, incidenţa sarcinilor multiple a crescut cu 50 – 60% în cazul sarcinilor gemelare şi de 4 – 7 ori în cazul sarcinilor cu tripleţi în ultimii 20 de ani, având totodată un risc crescut de naştere prematură şi de complicaţii ale naşterii (2).

     Incidenţa este:

     – Sarcinile gemelare 1 – 1,5% din care:

         – Sarcinile gemelare dizigotice 0,8%

         – Sarcinile gemelare monozigotice 0,4%

         – Gemenii conjugaţi 1/50000

     – Sarcinile cu tripleţi 1/570 (1)

     – Multe aspecte ale sarcinii multiple nu pot fi extrapolate pornind de la sarcina unică. De aceea, este nevoie de un ghid clinic special privind aceste sarcini cu risc (3).

     Ghidul clinic pentru obstetrică şi ginecologie pe tema conduitei în sarcina multiplă este conceput la nivel naţional.

     Ghidul clinic pentru obstetrică şi ginecologie pe tema conduitei în sarcina multiplă precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează.

     Ghidurile clinice pentru obstetrică şi ginecologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare cu respectarea nivelelor de dovezi ştiinţifice, de tărie a afirmaţiilor şi a gradelor de recomandare.

     Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate. 

     2 SCOP 

     Prezentul Ghid clinic pentru conduita în sarcina multiplă se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar şi personalului medical din alte specialităţi (medicină de familie, ATI, neonatologie) ce se

confruntă cu problematica abordată.

     Prezentul Ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:

     – creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale

     – referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific

     – reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)

     – reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice

     – aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice

     – integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)

     – creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical

     – ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni

     – ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului

     – ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente

     – ghidul permite structurarea documentaţiei medicale

     – ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii

     – armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate

     Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivel local sau regional. 

     3 METODOLOGIE DE ELABORARE 

     3.1 Etapele procesului de elaborare

     Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.

     A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

     În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatul ghidurilor.

     Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese.

     Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului.

     Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică-Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical.

     După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului.

     Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Întâlniri de Consens care a avut loc la Sibiu în perioada 30 noiembrie – 2 decembrie 2007, cu sprijinul Agenţiei pentru Cooperare şi Dezvoltare a Guvernului Elveţian (SDC) şi a Fondului ONU pentru Populaţie (UNFPA). Participanţii la Întâlnirea de Consens sunt prezentaţi în anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării.

     Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

     Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul nr. 1524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 171 din 15 ianuarie 2009 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 2 decembrie 2007. 

    3.2 Principii

     Ghidul clinic pe tema „Sarcina multiplă” a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de

Obstetrică şi Ginecologie din România.

     Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din anexa 2. 

     3.3 Data reviziei

     Acest ghid clinic va fi revizuit în 2011 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute. 

     4 STRUCTURĂ 

     Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:

     – Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic

     – Conduită (prevenţie şi tratament)

     – Urmărire şi monitorizare

     – Aspecte administrative

 

     5 EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC 

                   5.1 Diagnosticul sarcinii multiple 

Standard         | Medicul trebuie să stabilească precoce (în               B

                 | Trimestrul I) diagnosticul de sarcină multiplă.

Argumentare       Diagnosticul precoce de sarcină multiplă asigură o     | III

                   bună îngrijire şi un bun prognostic. Diagnosticul     |

                   tardiv, în trimestrul III, sau în travaliu, anulează |

                   orice oportunitate de tratament preventiv.             |

                   Actualmente, peste 90% din sarcinile multiple sunt     |

                   diagnosticate antenatal. (4)                           | 

Standard         | Medicul trebuie să stabilească diagnosticul de           A

                 | sarcină multiplă pe baza:

                 | – anamnezei

                 | – a examenului clinic obstetrical

                 |   şi

                 | – a examenului ecografic obstetrical

Argumentare       Examenul ecografic obstetrical este cel mai fiabil     | Ia

                   examen în stabilirea diagnosticului de sarcină         |

                   multiplă. Anamneza şi examenul clinic obstetrical au   |

                   valoare îndeosebi în trimestrul III la o gravidă, sau |

                   în travaliu la o parturientă a cărei sarcină nu a     |

                   fost dispensarizată. (2)                               | 

Standard         | Medicul trebuie să urmărească următoarele elemente în   B

                 | anamneza unei gravide:

                 | – istoric familial sau personal de sarcină multiplă

                 | – tratament pentru sterilitate:

                 |   – stimularea ovulaţiei

                 |   sau

                 |   – FIV

                 | – vârsta crescută

                 | – paritate înaltă

Argumentare       Toate sunt factori favorizanţi în apariţia unei       | III

                   sarcini multiple. (2)                                 | 

Standard         | În examinarea unei gravide cu sarcină multiplă în       B

                 | trimestrul II, medicul trebuie să obiectiveze

                 | următoarele elemente:

                 | – fundul uterin ascensionat cu mai mult de 5 cm faţă

                 |   de cât ar trebui să fie corespunzător vârstei

                 |   gestaţionale

                 |   şi

                 | – palparea a mai mult de 2 poli fetali

                 |   şi

                 | – auscultarea a cel puţin 2 focare cardiace fetale

                 |   independente cu ritm diferit prin cel puţin

                 |   10 – 15 bpm

Argumentare       Acestea sunt elementele clinice de diagnostic ale     | IIa

                   unei sarcini multiple. (2)                             | 

Standard         | La găsirea unui uter mai mare decât vârsta               B

                 | gestaţională calculată, medicul trebuie să efectueze

                 | diagnosticul diferenţial al sarcinii multiple cu:

                 | – vezica urinară în plenitudine

                 | – sarcină cu ultima menstruaţie datată greşit

                 | – hidramnios

                 | – mola hidatiformă

                 | – fibrom uterin

                 | – masă anexială

                 | – macrosomie

Argumentare       În lipsa unui ecograf disponibil şi a rezultatelor     | III

                   ecografiilor obstetricale efectuate anterior în       |

                   sarcina actuală, pentru medic, anamneza şi examenul   |

                   clinic sunt singurele elemente ajutătoare în           |

                   stabilirea unui diagnostic şi adoptarea unei decizii   |

                   rapide. (2)                                           | 

Standard         | Medicul trebuie să indice examenul ecografic             B

                 | obstetrical într-o sarcină multiplă.

Argumentare       Pentru a obiectiva următoarele elemente:               | III

                   – stabili diagnosticul pozitiv de sarcină multiplă la |

                     6 – 9 s.a.                                           |

                   – determina corionicitatea, amnionicitatea la 9 – 13   |

                     s.a.                                                 |

                   – aprecia dimensiunile translucenţei nuchale între     |

                     11 – 14 s.a.                                          |

                   – preciza diagnosticul complicaţiilor în trimestrul   |

                     II şi III:                                           |

                     – RCIU                                               |

                     – discordanţa în creşterea feţilor                   |

                     – sindromul transfuzor-transfuzat                   |

                     – anomaliile fetale                                 |

                   – aprecia dimensiunile pliului nuchal în trimestrul   |

                     II la 20 – 24 s.a.                                   |

                   – efectua velocimetria Doppler pe arterele uterine la |

                     20 – 24 s.a.                                         |

                   – diagnostica malpoziţiile fetale în trimestrul III   |

                   – monitoriza sarcina prin biometrie fetală mai ales   |

                     în trimestrul III                                   |

                   – măsura lungimea colului uterin după 20 s.a.         |

                   – efectua velocimetria Doppler pe arterele             |

                     ombilicale, cerebrale medii, de la 28 – 30 s.a.     |

                   Stabilirea corionicităţii, diagnosticul anomaliilor   |

                  fetale şi diagnosticul precoce al complicaţiilor sunt |

                   printre cele mai importante elemente în urmărirea     |

                   unei sarcini multiple. (2)                             | 

                  5.2 Diagnosticul complicaţiilor 

Standard         | Medicul trebuie să efectueze demersurile diagnostice     C

                 | pentru sindromul Vanishing twin (geamănul dispărut) –

                 | în cazul apariţiei în primul trimestru de sarcină, a

                 | unei mici sângerări la o gravidă diagnosticată

                 | anterior cu sarcină multiplă.

Argumentare       Diagnosticul sindromului Vanishing twin este dat de   | IV

                   constatarea ecografică în primul trimestru de sarcină |

                   a transformării unei sarcini gemelare diagnosticate   |

                   ecografic anterior, într-o sarcină unică, gravida     |

                   relatând eventual o uşoară metroragie. În 20% din     |

                   sarcinile multiple apare acest fenomen, fără           |

                   repercusiuni asupra mersului ulterior al sarcinii. (2)|

                   O ecografie ulterioară confirmă diagnosticul prin     |

                   dispariţia unuia dintre embrioni sau oprirea sa în     |

                   evoluţie.                                             | 

Standard         | Medicul trebuie să efectueze demersurile diagnostice     B

                 | pentru sindromul transfuzat-transfuzor – prin căutarea

                 | următoarelor criterii de diagnostic:

                 | – feţi de acelaşi sex,

                 | – placenta monocorială,

                 | – poli/oligoamnios,

                 | – diferenţa în greutatea estimată a celor doi feţi

                 |   > 20%,

                 | – vezica urinară destinsă a transfuzatului şi

                 |   absentă a donorului (transfuzorului)

                 | – hidropsul fătului receptor (1)

Argumentare       Deşi incidenţa este mică – 5 – 10% din sarcinile       | IIa

                   monocorionice, mortalitatea fetală datorată           |

                   sindromului transfuzat-transfuzor reprezintă           |

                   aproximativ 15% din mortalitatea fetală generată de   |

                   sarcinile multiple. (2)                               | 

Standard         | Medicul trebuie să efectueze demersurile diagnostice     B

                 | pentru RCIU al unuia din feţi, pe baza următorilor

                 | parametri:

                 | – diferenţa în circumferinţa abdominală > 20 mm

                 | – diferenţa în greutatea fetală estimată bazată pe

                 |   DBP şi CA sau LF şi CA mai mare de 20% (1)

Argumentare       În sarcinile monocorionice RCIU se datorează           | IIa

                   sindromului transfuzat-transfuzor; iar în sarcinile   |

                   dicorionice unui potenţial genetic diferit sau unei   |

                   placente implantate suboptimal cu insuficienţă         |

                   placentară. Dacă apare devreme în trimestrul II, RCIU |

                   este simetric cu risc crescut de malformaţii fetale.   |

                   Dacă apare în trimestrul III, RCIU este asimetric. (2)| 

Standard         | Medicul trebuie să precizeze diagnosticul de             B

                 | monoamnionicitate pe baza următoarelor criterii

                 | ecografice:

                 | – înnodarea cordoanelor ombilicale

                 | – absenţa membranei despărţitoare,

                 | – feţi de acelaşi sex,

                 | – feţi cu mişcări libere în toată cavitatea uterină,

                 | – lichid amniotic în cantitate corespunzătoare

                 | fiecărui făt (1)

Argumentare       Deşi incidenţa este de doar 1% din sarcinile           | IIa

                   gemelare, mortalitatea este > 50% datorită înnodării   |

                   cordoanelor, prematurităţii şi anomaliilor             |

                   congenitale. (1)                                       | 

Standard         | Medicul trebuie să informeze gravida asupra             C

                 | riscurilor materno-fetale crescute faţă de o sarcină

                 | monofetală.

Argumentare       Sarcina multiplă fiind o sarcină cu risc este nevoie   | IV

                   ca gravida să ia la cunoştinţă pe baza unui           |

                   consimţământ informat despre riscurile crescute ce     |

                   pot apărea în cadrul unei asemenea sarcini şi în ce   |

                   proporţie:                                             |

                   – naştere prematură     – risc x 6                       |

                   – eclampsie             – risc x 4                     |

                   – preeclampsie         – risc x 3                     |

                   – RCIU                 – risc x 3                     |

                   – anemie               – risc x 2                     |

                   – hemoragie antepartum – risc x 2                     |

                   – hemoragie postpartum – risc x 2                     |

                   – operaţie cezariană   – risc x 2 (3)                 | 

   6 CONDUITĂ 

                   6.1 Conduita în ameninţarea de naştere prematură 

Standard         | Medicul trebuie:                                         B

                 | – să prevină naşterea prematură

                 | – să identifice suferinţa fetală

                 | – să elimine traumatismul fetal la naştere

Argumentare       Toate măsurile luate pentru a asigura aceste           | III

                   obiective îmbunătăţesc prognosticul fetal în sarcina   |

                   multiplă. (2)                                         | 

Recomandare     | Se recomandă ca medicul să nu indice de rutină:         A

                 | – repausul la pat în regim de spital

                 | – cerclajul cervical profilactic

                 | – tratamentul tocolitic profilactic

Argumentare       Repausul la pat în regim de spital, tratamentul       | Ia

                   tocolitic profilactic şi cerclajul cervical, în afara |

                   cazurilor de incompetenţă cervicală dovedită, nu aduc |

                   vreun beneficiu în prelungirea sarcinii, a creşterii   |

                   greutăţii fetale la naştere sau a scăderii             |

                   mortalităţii neonatale. (1)                             | 

Standard         | În situaţia unei ameninţări sau iminenţe de naştere     E

                 | prematură medicul trebuie să instituie de urgenţă

                 | următoarele măsuri:

                 | – repaus la pat

                 | – tocoliză 

Recomandare     | Se recomandă ca medicul să indice unul sau o asociere

                 | din următoarele tocolitice:

                 | 1. Blocantele de calciu – nifedipinum                   A

Argumentare       Sunt preferate de primă intenţie în tocoliza, în       | Ia

                   cazul sarcinilor multiple datorită ratei scăzute a     |

                   efectelor adverse cardiovasculare (7). Se pot asocia   |

                   cu atosibanum-ul.                                     | 

                 | 2. Beta-mimeticele                                       B

Argumentare       În cazul administrării beta-mimeticelor în perfuzie,   | IIa

                   datorită volumului sanguin crescut din sarcinile       |

                   multiple, există un risc crescut de complicaţii       |

                   cardiovasculare şi mai ales de edem pulmonar acut, de |

                   aceea, acestea trebuie administrate cu prudenţă. Se   |

                   continuă după dispariţia simptomatologiei cu           |

                   tratament de întreţinere pe cale orală. (8)           | 

                 | 3. Atosibanum                                           B

Argumentare       Atosibanum-ul determină o frecvenţă scăzută a         | IIa

                   tahicardiei materne şi a complicaţiilor               |

                   cardio-vasculare, fiind mai bine tolerat şi de către   |

                   făt, eficacitatea fiind identică cu a beta-           |

                   mimeticelor. (5)                                       | 

                 | 4. Magnesii sulfas                                       C

Argumentare       Magnesii sulfas administrat cu cel mult 24 de ore     | III

                   înainte de naşterea prematură în sarcinile mai mici   |

                 de 30 săptămâni de amenoree, reduce complicaţiile     |

                   cerebrale ale fătului; pe termen lung, însă, asociat   |

                   cu repausul prelungit la pat, creşte riscul de         |

                   osteoporoză şi fracturi patologice de calcaneu. (15)   | 

                 | 5. Indometacinum                                         A

Argumentare       Medicul trebuie să-l administreze mai ales în         | Ia

                   hidramnios unde este de elecţie, dar nu mai mult de   |

                   48 – 72 de ore, în sarcini mai mici de 32 săptămâni   |

                   de amenoree. (16)                                     |

                   S-au constatat următoarele reacţii adverse:           |

                   oligoamnios, moarte in utero sau închiderea prematură |

                   a canalului arterial, de aceea nu se administrează pe |

                   o durată mai lungă de 72 de ore sau după 32 de         |

                   săptămâni de amenoree. 

Standard         | În ameninţarea de naştere prematură, medicul trebuie     A

                 | să administreze corticosteroizi în aceeaşi doză ca în

                 | sarcinile cu făt unic:

                 | – Betamethasonum 2 doze câte 12 mg i.m. la 24 de ore

                 |   interval

                 |   sau

                 | – Dexamethasonum 4 doze a 6 mg i.m. la 12 ore

                 | interval (17 – 18)

Argumentare       Conform studiilor efectuate până în prezent           | Ia

                   corticosteroizii nu cresc riscul matern de             |

                   corioamniotită sau sepsis puerperal şi reduc riscul   |

                   fetal de detresă respiratorie, hemoragie cerebrală,   |

                   enterocolită necrozantă, septicemie, deces.             | 

Standard         | Medicul trebuie să indice în cazul RPpM sau RPcM,       A

                 | profilaxie cu antibiotice în cazul în care apar

                 | oricare din următoarele condiţii: (13)

                 | – vârsta gestaţională sub 37 săptămâni de amenoree

                 | – interval > 12 ore de la ruperea membranelor

                 | – febră > 38 °C

                 | – culturi din vagin pozitive pentru SGB

                 | – bacteriurie cu SGB în cursul actualei sarcini

                 | – antecedente de nou-născuţi cu infecţie cu SGB

Argumentare       Utilizarea antibioticelor în primele trei cazuri este | Ia

                   asociată cu scăderea semnificativă a corioamniotitei, |

                   a infecţiilor neo-natale şi a anomaliilor cerebrale   |

                   ale nou-născuţilor. (15)                               |

                   În ceea ce priveşte ultimele trei situaţii, există o   |

                   suspiciune foarte mare a infecţiei cu SBG, iar         |

                   antibioterapia are rolul de a preveni complicaţiile   |

                   infecţiei cu SBG ale nou-născutului.                   | 

> Recomandare   | În cazul rupturii membranelor amniotice (în             A

                 | condiţiile menţionate anterior) se recomandă

                 | medicului să indice profilaxia corioamniotitei cu:

                 | (9 – 13)

                 | – Ampicillinum 2 g i.v. la 12 ore, timp de 48 h

                 | apoi

                 | – Amoxicillinum 500 mg p.o. de 3 ori/zi timp de 5 zile

                 | sau

                 | – Erythromycinum 250 mg i.m. sau i.v. la

                     6 ore (12, 15)

Argumentare       Antibioticele menţionate anterior sunt cele mai       | Ia

                   eficace în cazul infecţiilor cu SBG, şi au riscurile   |

                   cele mai scăzute. Eritromicina se administrează în caz|

                   de alergie la ampicilină. (12, 15)  

                   | 

                   6.2 Conduita în cazul complicaţiilor 

                   6.2.1 Sindromul transfuzor-transfuzat 

Recomandare     | Se recomandă ca medicul să indice una din următoarele   B

                 | variante de tratament cu următoarele şanse de

                 | supravieţuire:

                 | – conservator cu supraveghere ecografică şi test

                 |   non-stress – 0 – 30%

                 | – amniocenteză în caz de polihidramnios – 64% ambii;

                 |   74% cel puţin unul dintre feţi

                 | – septostomie – efectuarea unui orificiu de mici

                |   dimensiuni la nivelul membranei amniotice

                 |   despărţitoare – 83% cel puţin unul

                 | – fotocoagulare laser a anastomozelor placentare – 73%

                 | – diatermia bipolară cu ocluzia cordonului ombilical

               |   al fătului donor

                 | – naşterea electivă (1)

Argumentare       Deşi este cel mai uşor de efectuat, amniocenteza are   | III

                   cel mai prost prognostic dintre variantele de         |

                   tratament, la ora actuală cele mai bune rezultate     |

                   obţinându-se prin fotocoagularea laser sau             |

                   septostomie. (1)                

                       | 

                   6.2.2 Moartea fetală in uter 

Standard       | Medicul trebuie să finalizeze sarcina prin operaţie     B

                 | cezariană de urgenţă în cazul în care în urma

                 | monitorizării fetale sau imediat după moartea primului

                 | făt, se constată o suferinţa fetală la fătul

                 | supravieţuitor, în sarcinile monocorionice.

Argumentare       S-a constatat că în cazul sarcinilor monocorionice,   | IIa

                   odată cu moartea primului făt se produce, în cele mai |

                   multe cazuri, o hemoragie acută de la geamănul         |

                   supravieţuitor la cel mort prin intermediul           |

                   anastomozelor placentare, aceasta explicând rata mare |

                   de deces, sau de sechele neurologice a celui de-al     |

                   doilea făt. (1)        

                               | 

                   6.2.3 Sarcinile monoamniotice 

Recomandare     | În cazul sarcinilor monoamniotice se recomandă           C

                 | medicului:

                 | – să indice internarea gravidei de la 24 de săptămâni

                 |   de amenoree într-o maternitate de gradul III

                 |   şi

                 | – să indice administrarea de corticosteroizi antenatal

                 |   şi

                 | – să indice finalizarea sarcinii la 32 – 33 săptămâni

                 |   de amenoree, prin operaţie cezariană electivă

Argumentare       Prin practicarea operaţiei cezariene la 32 – 33       | IV

                   săptămâni de amenoree în sarcinile monoamniotice s-a   |

                   constatat o reducere a mortalităţii perinatale. (6)   |

                   În aceste situaţii, rata mortalităţii creşte după     |

                   această vârstă gestaţională prin mărirea riscului de   |

                   înnodare a cordoanelor ombilicale.                     |

                   6.2.4 Geamăn acardiac 

Recomandare     | Dacă s-a diagnosticat prezenţa unui geamăn acardiac,     C

                 | se recomandă ca medicul să practice:

                 | – monitorizare maternofetală

                 | – naşterea electivă

                 |   sau

                 | – ligaturarea fetoscopică sub ghidaj ecografic a

                 |   cordonului ombilical

Argumentare       Ligaturarea selectivă este cea mai bună opţiune, din   | IV

                   păcate dificil de realizat; necesită experienţă în     |

                   efectuarea unor astfel de proceduri, având un risc     |

                   crescut de avort. (1)               

                 

                   6.2.5 Naşterea întârziată a geamănului B după avortul

                         geamănului A 

Opţiune         | Medicul poate realiza naşterea întârziată a             C

                 | geamănului B după avortul geamănului A prin triada:

                 | – cerclaj cervical

                 | – tocoliză

                 |   şi

                 | – antibioticoterapie

Argumentare       Prin această combinaţie s-au raportat cazuri de       | IV

                   prelungire a sarcinii cu naşterea celui de-al doilea   |

                 făt aproape de termen. Această atitudine este         |

                   posibilă numai în cazul sarcinilor biamniotice         |

                   bicorionice. (2)                                       | 

                   6.3 Naşterea 

Recomandare     | Se recomandă ca medicul să finalizeze sarcina prin       B

                 | operaţie cezariană în următoarele cazuri:

                 | – Sarcinile monoamniotice

                 | – Gemenii conjugaţi

                 | – Fătul A în prezentaţie cefalică şi fătul B în

                 |   prezentaţie non-cefalică, dacă feţii au

                 |   mai puţin de 1500 g şi/sau sarcina este mai mică

                 |   de 34 de săptămâni de amenoree

                 | – Fătul A în prezentaţie non-cefalică (pelviană sau

                 |   transversă)

                 | – Mai mult de trei feţi

                 | – Indicaţiile valabile şi în cazul sarcinii unice

Argumentare       În timpul travaliului şi mai ales al expulziei există | III

                   riscul crescut de acroşare, coliziune, impacţie,       |

                   compacţie şi de înnodare a cordoanelor ombilicale. (1)|

                   Pasajul feţilor conjugaţi prin canalul obstetrical     |

                   este dificil şi riscant. (1)                           |

                   Analizând datele obţinute din studiile clinice s-a     |

                   observat o incidenţă crescută a traumatismului fetal   |

                   şi o creştere a morbidităţii şi mortalităţii           |

                   neonatale la naşterea acestor feţi pe cale vaginală   |

                   (1).                                                   |

                   Dacă feţii au între 1500 – 4000 g naşterea pe cale     |

                   vaginală este asociată cu un prognostic fetal mai bun |

                   decât în cazul operaţiei cezariene. (1)               |

                   Medicul poate să decidă în funcţie de condiţiile       |

                   obstetricale şi medicale individuale o altă atitudine,|

                 decât cea chirurgicală                                 |

                   Creşterea mortalităţii neonatale în naşterea pe cale   |

                   vaginală datorită riscului crescut de acroşare în     |

                   situaţia fătul A în prezentaţie non-cefalică. (3)     |

                   Datorită dificultăţii de efectuare a manevrelor       |

                   obstetricale şi a riscurilor crescute de traumatism   |

                   fetal în cazul existenţei a mai mult de trei feţi. (4)| 

                   6.4 Conduita în cazul naşterii pe cale vaginală 

Standard         | La debutul travaliului medicul trebuie să precizeze     B

                 | un diagnostic al prezentaţiei fiecărui făt şi al

                 | factorilor de risc materno-fetali.

Argumentare       Precizarea prezentaţiei feţilor este obligatorie       | IIa

                   pentru desemnarea căii de naştere (1).                 | 

Recomandare     | În cazul sarcinilor gemelare se recomandă medicului     B

                 | alegerea căii vaginale atunci când nu există

                 | contraindicaţii absolute.

Argumentare       În aceste cazuri naşterea vaginală este asociată cu   | III

                   un prognostic materno-fetal mai bun decât operaţia     |

                   cezariană. (1)                                         | 

Opţiune         | Medicul poate solicita medicului ATI, analgezia         C

                 | peridurală mai ales dacă al doilea făt este în

                 | prezentaţie non-cefalică şi există posibilitatea

                 | efectuării unei manevre obstetricale.

Argumentare       Prin relaxarea uterină şi analgezia pe care o         | IV

                   asigură, peridurala favorizează versiunea internă. (1)| 

Opţiune         | Medicul poate indica:                                   B

                 | – utilizarea perfuziei ocitocice în cazul

                 |   hipokineziilor uterine

                 | – utilizarea unei forme de analgezie în caz de

                 |   manevre obstetricale

Argumentare       Studiile clinice au relevat că nu există un risc       | III

                   semnificativ statistic crescut de ruptură uterină în   |

                   cazul utilizării perfuziei ocitocice. (1)             | 

Recomandare     | În cazul în care ambii feţi sunt în prezentaţie         B

                 | craniană se recomandă medicului să scurteze intervalul

                 | de naştere între cei doi feţi prin amniotomie şi

                 | indicarea unei augmentări a dinamicii uterine prin

                | perfuzie cu oxytocinum.

Argumentare       Prelungirea peste 30 de minute a intervalului între   | III

                   naşteri se corelează cu scăderea scorului Apgar al     |

                   celui de-al doilea făt. (1)                             | 

Recomandare     | Se recomandă medicului, dacă geamănul B este în         E

                 | prezentaţie pelviană, a se efectua cât mai rapid

                 | naşterea prin augmentarea perfuziei ocitocice sau

                 | operaţie cezariană în caz de status fetal incert. 

Recomandare     | Se recomandă medicului, dacă geamănul B este în         E

                 | prezentaţie transversă, a se tenta cât mai rapid

                 | naşterea prin:

                 | – versiune cefalică externă

               | – operaţie cezariană

                 | – versiune internă cu marea extracţie pelviană

Argumentare       Scurtarea intervalului intre naşteri ameliorează       |

                   prognosticul celui de-al doilea geamăn. (1)           | 

Opţiune        | În cazul în care geamănul B este în prezentaţie         B

                 | cefalică şi expulzia sa se prelungeşte medicul poate

                 | să efectueze una din următoarele intervenţii

                 | obstetricale:

                 | – aplicaţie de forceps

                 | – aplicaţie de vacuum extractor

                 | – operaţie cezariană

Argumentare       S-a constatat că odată cu prelungirea intervalului de | III

                   naştere dintre feţi, scade pH-ul sanguin al celui       |

                   de-al doilea făt, proporţional cu mărimea timpului     |

                   scurs. (1)                                             | 

Standard         | Medicul trebuie să prevină şi să trateze hemoragia       A

                 | din post-partum prin indicarea de oxytocinum sau

                 | methylergometrinum în perioada a treia a naşterii.

Argumentare       În sarcinile multiple, datorită distensiei exagerate   | Ia

                   a uterului, miometrul nu mai are capacitatea de a se   |

                   contracta eficient şi accidentele de tipul hemoragiei |

                   în postpartum prin atonie uterină sunt foarte         |

                   frecvente. (1)                                         | 

> Standard       | În caz de eşec medicul poate indica asocierea celor     A

                 | două sau utilizarea misoprostolum sublingual sau

                 | intrarectal.

> Argumentare     Administrarea asociată de methylergometrinum şi       | Ia

                   oxytocinum este mai eficientă în combaterea HGP 3-4   |

                   (19 – 21) decât administrarea lor separată.           |

                   Misoprostolum în doze mari determină contracţia       |

                   tetanică a uterului şi permite obţinerea unui efect   |

                   rapid. (21 – 23)                                       | 

   7 URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE 

                   7.1 Monitorizarea sarcinii multiple necomplicate 

Recomandare     | Consultaţiile prenatale la medic se recomandă a fi       B

                 | efectuate:

                 | – până la 20 de săptămâni de amenoree la intervale de

                 |   câte 4 săptămâni

                 | – după 20 de săptămâni de amenoree la intervale de

                 |   câte 2 săptămâni

                 | – după 32 de săptămâni de amenoree, săptămânal

Argumentare       Sunt intervalele optime pentru monitorizarea unei     | III

                   sarcini multiple pentru ca medicul să surprindă în     |

                   timp util eventualele complicaţii ce pot apărea în     |

                   cursul sarcinii. (1)                                   | 

Recomandare     | Cu ocazia primei consultaţii prenatale se recomandă     E

                 | medicului să vizeze următoarele obiective:

                 | – diagnosticul ecografic al sarcinii multiple

                 | – efectuarea bilanţului complet conform normelor MSP 

Standard         | Cu ocazia consultaţiei de la 10 – 14 săptămâni de       B

                 | amenoree medicul trebuie să indice examenul

               | ecografic obstetrical.

Argumentare       Examenul ecografic obstetrical permite la această     | IIa

                   vârstă gestaţională:                                   |

                   – verificarea diagnosticului de sarcină multiplă       |

                   – determinarea corionicităţii                         |

                   – măsurarea translucenţei nuchale: (1)                 |

                     – folositoare pentru identificarea sarcinilor cu     |

                       risc crescut de aneuploidie                       |

                     – un semn precoce de apariţie a sindromului         |

                       transfuzat-transfuzor                             | 

Recomandare     | Se recomandă medicului să indice efectuarea testului     B

                 | integrat gravidelor cu vârsta mai mare de 32 de ani

                 | şi celor cu antecedente familiale de maladii

                 | genetice, sau cosanguinitate.

Argumentare       Testul integrat (măsurarea translucenţei nuchale şi a | III

                   beta-hCG + PAPP-A, la 11 – 13 săptămâni şi 6 zile de   |

                   amenoree s-a dovedit cel mai fidel în diagnosticarea   |

                   sarcinilor cu risc de aneuploidie. (4)                 |

                   alfa-fetoproteina serică maternă crescută peste 4 – 5 |

                   MoM (multipli de mediană) are un rol predictiv în     |

                   depistarea defectelor de tub neural. (1)               | 

Opţiune         | Medicul poate să indice amniocenteza în următoarele     C

                 | cazuri:

                 | – valori ale testului integrat, triplului test sau

                 |   cvadruplului test ce indică un risc crescut de

                 |   maladii genetice

                 | – depistarea la ecografia de morfologie fetală din

                 |   al doilea trimestru de sarcină, a unor anomalii

                 |   fetale

                 | – cosanguinitate

                 | – vârsta părinţilor peste 32 de ani

Argumentare       În sarcinile monocorionice riscul de anomalii         | IV

                   genetice este identic cu cel din sarcinile cu făt     |

                   unic, pe când în sarcinile dicorionice este dublu,     |

                   având în vedere că sunt doi feţi fiecare cu factor de |

                   risc independent. (1) De asemenea, în sarcinile       |

                   monocorionice riscul de malformaţii este mult crescut |

                   faţă de sarcinile unice, deoarece a existat un         |

                   eveniment potenţial teratogen ce a dus la apariţia     |

                   sarcinii monocorionice.                               |

                   Pe ansamblu, riscul unei gravide de 32 de ani cu       |

                   sarcină gemelară de a avea un copil cu sindrom Down   |

                   este echivalent cu al unei gravide de 35 de ani cu     |

                   sarcina unică. (1)                                     |

                   Riscul de avort este 1 – 2% peste riscul de avort     |

                   spontan conform vârstei gestaţionale.                 | 

Standard         | Între 20 şi 24 de săptămâni de amenoree medicul         C

                 | trebuie să indice efectuarea examenului ecografic

                 | obstetrical pentru aprecierea morfologiei fetale.

Argumentare       Examenul ecografic obstetrical permite la această     | IV

                   vârstă gestaţională evaluarea amănunţită a             |

                   morfologiei feţilor şi descrierea eventualelor         |

                   malformaţii ale acestora. (1)                         | 

Standard         | La fiecare consultaţie prenatală din al treilea         B

                 | trimestru medicul trebuie să indice efectuarea

                 | examenului ecografic obstetrical cu măsurarea

                 | biometriilor fetale şi a lungimii colului uterin.

Argumentare       Creşterea fetală este similară cu cea din sarcinile   | III

                   unice până la 30 – 32 de săptămâni de amenoree;       |

                   lungimea corpului şi circumferinţa capului rămân       |

                   concordante cu cele din sarcinile monofetale până la   |

                   finalul sarcinii. (1)                                 |

                   Examinarea ecografică obstetricală permite depistarea |

                   precoce a sindromului transfuzat-transfuzor, a RCIU,   |

                   precum şi a riscului crescut de naştere prematură     |

                   (lungimea colului uterin < 2,5 cm şi pâlnierea         |

                   orificiului intern cu mai mult de 0,5 cm). (1)         | 

Opţiune         | După 28 – 30 de săptămâni de amenoree medicul poate     B

                 | să indice efectuarea săptămânală a testului

                 | non-stress.

Argumentare       Este o investigaţie cu costuri mici, uşor de efectuat | III

                   şi cu o bună valoare predictivă. Valabilitatea sa     |

                   este de o săptămână. (1)                               | 

Standard         | Dacă examinarea ecografică demonstrează o creştere       B

                 | fetală discordantă sau testul non-stress este echivoc

                 | sau areactiv, medicul trebuie să indice efectuarea

                 | unei ecografii Doppler cu velocimetria arterei

                 | ombilicale şi a arterei cerebrale medii.

Argumentare       Testul non-stress şi velocimetria Doppler cu           | III

                   măsurarea fluxurilor pe arteră ombilicală sunt         |

                   testele cu valoarea predictivă cea mai mare în         |

                  privinţa suferinţei fetale şi insuficienţei           |

                   placentare. Dacă IR a arterei ombilicale este peste   |

                   0,6 se măsoară şi IR al arterei cerebrale medii. (2)   | 

                   7.2 Monitorizarea complicaţiilor sarcinii multiple 

Recomandare     | Se recomandă medicului să urmărească următorii           B

                 | parametri predictivi pentru travaliul prematur:

                 | – lungimea colului uterin sub 2,5 cm:

                 |   – la 24 săptămâni de amenoree în cazul sarcinilor

                 |     gemelare

                 |     şi

                 |   – la 20 de săptămâni de amenoree în cazul sarcinilor

                 |     cu tripleţi

Argumentare       Pentru a nu fi luat prin surprindere de un travaliu   | III

                   prematur. (1)                                         | 

Opţiune         | Medicul poate indica determinarea nivelului de           E

                 | fibronectina fetală.

Argumentare       Nivelul crescut al fibronectinei la 28 săptămâni de   |

                   amenoree este predictiv pentru travaliul prematur.     | 

Standard         | În situaţia prezenţei sindromului                       B

                 | transfuzor-transfuzat, RCIU, a geamănului acardiac, a

                 | sarcinii monoamniotice, medicul trebuie să indice,

                 | începând cu împlinirea a 28 săptămâni de amenoree,

                 | efectuarea bisăptămânală a unui test non-stress şi a

                 | velocimetriei Doppler cu măsurarea fluxurilor pe

                 | artera ombilicală şi artera cerebrală medie.

Argumentare       S-a constatat că acestea au cea mai bună valoare       | III

                   predictivă în ceea ce priveşte evoluţia pe termen     |

                   scurt a sarcinii. (1)                                 | 

Recomandare     | În cazul morţii in utero a unuia din feţi, în cazul     B

                 | sarcinilor dicorionice, se recomandă medicului:

                 | – să indice monitorizarea materno-fetală prin test

                 |   non-stress şi velocimetrie Doppler săptămânal

                 | – să urmărească coagulograma maternă săptămânal

Argumentare       În cazul sarcinilor dicorionice, spre deosebire de     | III

                   cele monocorionice nu există riscul de transfuzie     |

                   interfetală cu anemierea fătului supravieţuitor şi     |

                   atunci se poate supraveghea în continuare sarcina,     |

                   fără a se interveni de urgenţă.                         |

                   Procentul de CID matern este mult mai scăzut decât în |

                   sarcinile cu feţi unici. (1)                           | 

   8 ASPECTE ADMINISTRATIVE 

Recomandare     | Se recomandă ca fiecare unitate medicală în care se     E

                 | efectuează tratamentul sarcinii multiple, să îşi

                 | redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele

                 | standarde. 

Standard         | Sarcina multiplă trebuie dispensarizată de medicul de   B

                 | specialitate obstetrică-ginecologie şi nu de către

                 | medicul de familie.

Argumentare       Deoarece sarcina multiplă este o sarcină cu risc. (1) | IIa 

Standard         | Medicul trebuie să indice transferul într-o             E

                 | maternitate de nivel III a gravidei cu sarcină

                 | multiplă dacă aceasta este complicată prin:

                 | – creştere discordantă,

                 | – RCIU,

                 | – sindromul transfuzat-transfuzor,

                 | – moartea in utero al unuia dintre feţi,

                 | – sarcina multiplă monoamniotică

Argumentare       Într-o maternitate de nivel III poate fi asigurat     |

                   tratamentul corespunzător (1).                         | 

Standard       | Medicul trebuie să indice ca gravidele cu sarcină       B

                 | multiplă având vârsta gestaţională mai mare de 34 de

                 | săptămâni de amenoree să nască într-o maternitate de

                 | nivel II sau III.

Argumentare       Datorită complicaţiilor atât materne cât şi fetale ce | IIa

                   pot apare oricând, atât în timpul travaliului cât şi   |

                   postpartum sau în perioada neonatală, este nevoie de   |

                   un personal calificat şi cu experienţă în domeniu, ca |

                   şi de o dotare corespunzătoare. (2)                   | 

Standard         | Medicul trebuie să indice ca gravidele cu sarcină       B

                 | multiplă având vârsta gestaţională între 28 şi 34 de

               | săptămâni de amenoree şi ameninţare de naştere

                 | prematură să fie internate în maternităţi de nivel

                 | III.

Argumentare       Maternităţile de nivel III sunt dotate obligatoriu cu | IIa

                   unităţi de terapie intensivă neonatală. (2)           | 

Standard         | Unitatea de nivel II sau III, trebuie să asigure în     B

                 | sala de naşteri disponibilitatea a cel puţin două

                 | cardiotocografe şi a unui ecograf pentru o eventuală

                 | versiune externă.

Argumentare       Este necesară monitorizarea simultană a ritmului       | IIa

                   cardiac al tuturor feţilor, iar versiunea externă se   |

                   efectuează obligatoriu sub supraveghere ecografică.   |

                   (1)                                                   | 

Standard         | Medicul trebuie să informeze medicul ATI şi medicul     E

                 | neonatolog despre existenţa unei parturientă cu

                 | sarcina multiplă.

Argumentare       Există oricând posibilitatea unei cezariene de         |

                   urgenţă, iar feţii au un risc crescut de protezare     |

                   respiratorie faţă de cei proveniţi dintr-o sarcină     |

                   unică.                                                 | 

Standard         | În momentul naşterii, în sala de naşteri trebuie să     B

                 | existe:

                 | – doi medici obstetricieni, din care cel puţin unul

                 |   antrenat în efectuarea manevrelor obstetricale

                 | – minim un medic neonatolog

                 |   şi

                 | – un medic ATI

                 | – o moaşă

                 | – o asistentă ATI

                 | – o asistentă a secţiei de neonatologie

                 | – o infirmieră

Argumentare       Naşterea unei sarcini multiple este o naştere cu       | IIa

                   risc, de aceea este nevoie de acest personal pentru a |

                   asigura bunul mers al naşterii, ca şi intervenţia     |

                   promptă în cazul apariţiei unor complicaţii. (1)       |

 

     9 BIBLIOGRAFIE 

     Introducere

1. John E. Turrentine, MD – Clinical Protocols in Obstetrics and Gynecology – second edition 2003 The Parthenon Publishing Group pg. 327, 332 – 333l
2. Trends in the occurrence, determinants, and consequences of multiple births-Blondel B, Kaminski M, – Semin Perinatol. 2002 Aug; 26 (4):239-49
3. Management of Twin Pregnancies (Part I) 2000. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada.www.gfmer.ch/Guidelines/Pregnancy_newborn/Multiple_pregnancy.html 

     Evaluare şi diagnostic

1. Management of Twin Pregnancies (Part I) 2000. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. www.gfmer.ch/Guidelines/Pregnancy_newborn/Multiple_pregnancy.html
2. Williams Obstetrics 21st Edition, 2001; cap. Multifetal Pregnancy; pg. 765 – 810
3. Management of Twin Pregnancies 2003 – British Columbia Reproductive Care Program www.gfmer.ch/Guidelines/Pregnancy_newborn/Multiple_pregnancy.html
4. Danforth’s Obstetrics and Gynecology sixth edition, 1990; cap. Multiple pregnancy; pg. 381 – 402 

     Conduită

1. Management of Twin Pregnancies (Part I) 2000. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. www.gfmer.ch/Guidelines/Pregnancy_newborn/Multiple_pregnancy.html
2. Management of Twin Pregnancies 2003 – British Columbia Reproductive Care Program www.gfmer.ch/Guidelines/Pregnancy_newborn/Multiple_pregnancy.html
3. Danforth’s Obstetrics and Gynecology sixth edition,1990; cap. Multiple pregnancy; pg. 381 – 402
4. John E. Turrentine, MD – Clinical Protocols in Obstetrics and Gynecology – second edition 2003 The Parthenon Publishing Group pg. 327, 332 – 333l
5. Williams Obstetrics 21st Edition, 2001; cap. Multifetal Pregnancy; pg. 765 – 810
6. John E. Turrentine, MD – Clinical Protocols in Obstetrics and Gynecology – second edition 2003 The Parthenon Publishing Group pg. 332 – 333
7. Management of Twin Pregnancies 2003 – British Columbia Reproductive Care Program www.gfmer.ch/Guidelines/Pregnancy_newborn/Multiple_pregnancy.html
8. Effectiveness and safety of the oxytocin antagonist atosiban versus beta-adrenergic agonists in the treatment of preterm labor. The Worldwide Atosiban versus Beta-agonists Study group – BJOG, 2001 Feb; 108 (2); 133-42
9. Intensive management and early delivery reduce antenatal mortality in monoamniotic twin pregnancies – Ezra Y, Shveiky D, Ophir E, Nadjari M – Acta Obstet Gynecol Scand, 2005 May; 84 (5); 432-5
10. King, J.F., Flenady, V.J., Papatsonis, D.N.M., Dekker, G.A., Carbonne, B. Calcium channel blockers for inhibiting preterm labor (Cochrane Review) The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, (1), CD002255
11. Dodd, J.M., crowther, C.A., Dare, M.R., Middleton, P. Oral betamimetics for maintenance therapy after threatened preterm labour (Cochrane Review) The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2006 Jan 25, (1), CD003927
12. Kenyon, SL, Taylor, DJ, Tarnow-Mordi, W. Broad-spectrum antibiotics for preterm, prelabour rupture of fetal membranes: the ORACLE I randomised trial. ORACLE Collaborative Group. Lancet 2001; 357:979
13. Mercer, BM, Miodovnik, M, Thurnau, GR, et al. Antibiotic therapy for reduction of infant morbidity after preterm premature rupture of the membranes. JAMA 1997; 278:989
14. Morales, WJ, Angel, JL, O’Brien, WF, Knuppel, RA. Use of ampicillin and corticosteroids in premature rupture of membranes: a randomized study. Obstet Gynecol 1989; 73:721
15. Kenyon, S, Boulvain, M, Neilson, J. Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane Database Syst Rev 2003; CD001058
16. Walsh T, Grimes D, Frezieres R, Nelson A, Bernstein L, Coulson A, et al. Randomised controlled trial of prophylactic antibiotics before insertion of intrauterine devices. IUD Study Group. Lancet 1998; 351:1005-1008 (Level I)
17. Murphy, D.J., Fowlie, P.W., McGuire, W. Obstetric issues in preterm birth. BMJ, volume 329, 02/10/2004
18. Crowther, C.A., Hiller, J.E., Doyle, L.W. Magnesium sulphate for preventing preterm birth in threatened preterm labour (Cochrane Review) The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2002 (4), CD001060
19. King, J., Flenady, V., Cole, S., Thornton, S. Cyclo-oxygenaze (COX) inhibitors for treating preterm labour (Cochrane Review) The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2005 Apr 18, (2), CD001992
20. Lee, BH, Stoll, BJ, McDonald, SA, Higgins, RD. Adverse neonatal outcomes associated with antenatal dexamethasone versus antenatal betamethasone. Pediatrics 2006; 117:1503
21. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Antenatal Corticosteroids to Prevent Respiratory Distress Syndrome. Green-top Guideline No.7. London: RCOG; 2004
22. Allan J. Jacobs, Causes and treatment of postpartum hemorrhage, 2006 UpToDate, pag. 1 – 13
23. ACOG Practice Bulletin, Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Ginecologists – Postpartum Hemorrhage, vol. 108, no. 4, oct. 2006, pag. 1039 – 1047
24. Mousa HA, Alfirevic Z, Treatment for primary postpartum haemorrhage, Cochrane Library 2006, vol. 4
25. Gulmezoglu AM, Forna F., Villar J., Prostaglandins for prevention of postpartum haemorrhage, Cochrane Review Cochrane Database Syst Rev. 2004; (1):CD000494
26. Hofmeyr GJ, Walraven G, Gulmezoglu AM, Maholwana B, Alfirevic Z, Villar J, Misoprostol to treat postpartum haemorrhage: a systematic review, BJOG, 2005 May; 112 (5):547-53 

     Urmărire şi monitorizare

1. Management of Twin Pregnancies (Part I) 2000. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. www.gfmer.ch/Guidelines/Pregnancy_newborn/Multiple_pregnancy.html
2. Williams Obstetrics 21st Edition, 2001; cap. Multifetal Pregnancy; pg. 765 – 810
3. SURUSS in perspective – Wald NJ, Rodeck C, Hackshaw AK, Rudnicka A.- BJOG. 2004 Jun; 111 (6):521-31
4. Scanning for chorionicity: comparison between sonographers and perinatologists. Weisz B, Pandya P, Dave R, Jauniaux E-Prenat Diagn, 2005 Sep; 25 (9); 835-8 

     Aspecte administrative

1. British Columbia Reproductive Care Program. Obstetric Guideline 2A/march 2005. Preterm labour www.gfmer.ch/Guidelines/Pregnancy_newborn/Multiple_pregnancy.html
2. Management of Twin Pregnancies (Part I) 2000. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada www.gfmer.ch/Guidelines/Pregnancy_newborn/Multiple_pregnancy.html 

     ANEXE 

     12.1 Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor

     12.2 Medicamente menţionate în ghid şi utilizate în cazul sarcinii multiple

     12.3 Testul de non-stress 

     12.1. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor 

     Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare 

______________________________________________________________________________

| Standard   | Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie   |

|             | urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepţiile fiind rare şi |

|             | greu de justificat.                                             |

|_____________|________________________________________________________________|

| Recomandare | Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au |

|             | forţa standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest     |

|             | lucru trebuie justificat raţional, logic şi documentat.         |

|_____________|________________________________________________________________|

| Opţiune     | Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei       |

|             | conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenţii   |

|             | sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite.   |

|             | Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesită       |

|            | justificare.                                                   |

|_____________|________________________________________________________________| 

   Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice a gradelor de recomandare 

______________________________________________________________________________

| Grad A     | Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a|

|             | unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei     |

|             | recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).                       |

|_____________|________________________________________________________________|

| Grad B     | Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu |

|             | randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de   |

|             | dovezi IIa, IIb sau III).                                       |

|_____________|________________________________________________________________|

| Grad C     | Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor       |

|             | comitete de experţi sau din experienţa clinică a unor experţi   |

|             | recunoscuţi ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV).     |

|             | Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile   |

|             | direct acestei recomandări.                                     |

|_____________|________________________________________________________________|

| Grad E     | Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a     |

|             | grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.                   |

|_____________|________________________________________________________________| 

   Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi 

______________________________________________________________________________

| Nivel Ia   | Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi     |

|             | controlate.                                                     |

|_____________|________________________________________________________________|

| Nivel Ib   | Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi           |

|             | controlat, bine conceput.                                       |

|_____________|________________________________________________________________|

| Nivel IIa   | Dovezi obţinute din cel puţin un studiu clinic controlat, fără |

|             | randomizare, bine conceput.                                     |

|_____________|________________________________________________________________|

| Nivel IIb   | Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine|

|             | conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de       |

|             | cercetare.                                                     |

|_____________|________________________________________________________________|

| Nivel III   | Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute.       |

|_____________|________________________________________________________________|

| Nivel IV   | Dovezi obţinute de la comitete de experţi sau experienţă       |

|             | clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu.   |

|_____________|________________________________________________________________| 

   12.2 Medicamente menţionate în ghid şi utilizate în cazul sarcinii multiple 

______________________________________________________________________________

| Numele medicamentului | NIFEDIPINUM                                           |

|_______________________|______________________________________________________|

| Indicaţii             | Dihidropiridină, blocant al canalelor de calciu,     |

|                       | vasodilatator arteriolar puternic, indicat ca         |

|                       | tocolitic şi în tratamentul hipertensiunii induse de |

|                         | sarcină, reduce volumul şi masa VS, creşte FE         |

|                       | (fracţia de ejecţie), întârzie necesitatea înlocuirii|

|                       | valvei Ao, în RAo severe cu funcţie normală a VS;     |

|                       | cps 10 mg, cp 10 mg; Nifedipinum retard cp 20 mg;     |

|                       | cp 30 mg                                             |

|_______________________|______________________________________________________|

| Doza pentru adulţi   | Terapia vasodilatatoare: iniţial cps 10 mg x 3/zi sau|

|                       | cp 30 mg/zi sau cp 20 mg x 2/zi apoi necesită         |

|                       | ajustarea dozelor la scăderea TA. Doza maximă 120 –   |

|                       | 180 mg/zi.                                             |

|                       | Doza în tocoliză: 20 mg nifedipinum per os; dacă     |

|                       | persistă contracţiile sau modificările de col         |

|                       | progresează medicul trebuie să mai administreze o     |

|                       | doză de 20 mg la 30 de minute, urmată de câte 20 mg   |

|                       | la 3 – 8 ore timp de 48 – 72 de ore, maxim 160 mg pe |

|                       | zi. După 72 de ore se trece la doza de întreţinere de|

|                         | 30 – 60 mg pe zi.                                     |

|_______________________|______________________________________________________|

| Contraindicaţii       | Hipersensibilitate documentată la nifedipinum, şoc   |

|                         | cardiogenic, infarct acut de miocard.                 |

|_______________________|______________________________________________________|

| Interacţiuni           | Betablocante, opioide; alcoolul şi blocanţii H2       |

|                       | (Cimetidinum, Ranitidinum) le cresc                   |

|                       | biodisponibilitatea şi efectul; efect aditiv cu alte |

|                       | anti-HTA; poate creşte digoxin-emia şi scădea         |

|                       | quinidin-emia; Phenobarbitalum, Fenytoinum şi         |

|                       | Rifampicinum îi scad efectul.                         |

|_______________________|______________________________________________________|

| Sarcină şi alăptare   | Categoria C – siguranţă incertă a utilizării în       |

|                       | sarcină; compatibil cu alăptarea                     |

|_______________________|______________________________________________________|

| Atenţie!               | Cp de 10 mg poate determina hipotensiune severă       |

|                       | maternă, cu posibila suferinţă fetală; poate favoriza|

|                       | apariţia edemelor membrelor inferioare, alterarea     |

|                       | funcţiei hepatice sau renale; rar hepatită alergică. |

|                       | De evitat în sarcinile cu RCIU severă.               |

|_______________________|______________________________________________________|

|                                                                               |

|______________________________________________________________________________|

| Numele medicamentului | ATOSIBANUM                                           |

|_______________________|______________________________________________________|

| Indicaţii             | Atosibanum-ul este indicat pentru întârzierea         |

|                       | iminenţei de naştere prematură la gravidele cu:       |

|                       | – contracţii uterine regulate, cu durata de cel puţin|

|                       |   30 secunde, cu o frecvenţă de >/= 4 în 30 minute   |

|                       | – dilataţie cervicală de 1 până la 3 cm (0 – 3 cm la |

|                       |   nulipare) şi ştergere a colului uterin de >/= 50%   |

|                       | – vârsta >/= 18 ani                                   |

|                       | – vârsta sarcinii cuprinsă între 24 şi 33 de         |

|                       |   săptămâni de amenoree complete                     |

|                       | – frecvenţă normală a bătăilor cardiace fetale       |

|_______________________|______________________________________________________|

| Doza pentru adulţi   | Atosibanum-ul se administrează intravenos în trei     |

|                       | etape succesive: o doză iniţială (6,75 mg) în bolus   |

|                       | utilizând 7,5 mg/ml soluţie injectabilă, urmată       |

|                       | imediat de perfuzie continuă cu doze mari (perfuzie   |

|                       | de încărcare cu viteza de 300 micrograme/minut) de   |

|                         | Atosibanum 7,5 mg/ml concentrat pentru soluţie       |

|                       | perfuzabilă cu durata de trei ore, apoi de doze mai   |

|                       | mici de Atosibanum 7,5 mg/ml concentrat pentru       |

|                       | soluţie perfuzabilă (perfuzii ulterioare cu viteza de|

|                       | 100 micrograme/minut) până la 45 ore. Durata         |

|                       | tratamentului nu trebuie să depăşească 48 ore. Doza   |

|                       | totală de Atosibanum administrată în decursul unui   |

|                       | ciclu terapeutic complet nu trebuie să depăşească 330|

|                       | mg substanţă activă.                                 |

|_______________________|______________________________________________________|

| Contraindicaţii       | vârsta gestaţională mai mică de 24 sau mai mare de 33|

|                       | de săptămâni de amenoree complete                     |

|                       | ruptură prematură de membrane la > 30 săptămâni de   |

|                       | amenoree                                             |

|                       | întârzierea creşterii intrauterine şi frecvenţă       |

|                       | anormală a bătăilor cardiace fetale                   |

|                       | hemoragie uterină antepartum, care impune naştere     |

|                       | imediată                                             |

|                       | eclampsie sau preeclampsie severă, care impune       |

|                         | naştere imediată                                     |

|                       | moarte fetală intrauterină                           |

|                       | suspiciune de infecţie intrauterină                   |

|                       | placentă praevia                                     |

|                       | dezlipire de placentă                                 |

|                       | orice altă afecţiune a mamei sau fătului, în         |

|                       | condiţiile căreia menţinerea sarcinii prezintă risc   |

|                       | crescut                                               |

|                       | hipersensibilitate cunoscută la substanţa activă sau |

|                       | la oricare dintre excipienţi                         |

|_______________________|______________________________________________________|

| Interacţiuni           | Nu au fost observate interacţiuni relevante clinic   |

|                       | între Atosibanum şi betamethazonum şi labetalolum. Nu|

|                       | s-au efectuat studii privind interacţiunile cu       |

|                       | antibiotice, alcaloizii din ergot şi alte             |

|                       | antihipertensive decât labetalolum.                   |

|_______________________|______________________________________________________|

| Sarcina şi alăptare   | Nu există date privind clasificarea medicamentului – |

|                       | Totuşi în studiile clinice efectuate cu Atosibanum nu|

|                         | au fost observate efecte asupra lactaţiei. S-a       |

|                       | dovedit faptul că mici cantităţi de Atosibanum trec   |

|                       | din plasmă în laptele femeilor care alăptează.       |

|                         | Studiile de embriotoxicitate nu au evidenţiat efecte |

|                       | toxice ale Atosibanum-ului.                           |

|_______________________|______________________________________________________|

| Atenţie!               | Atosibanum-ul trebuie utilizat numai când naşterea   |

|                       | prematură a fost diagnosticată la o vârstă           |

|                       | gestaţională cuprinsă între 24 şi 33 săptămâni de     |

|                       | amenoree complete.                                     |

|_______________________|______________________________________________________|

|                                                                               |

|______________________________________________________________________________|

| Numele medicamentului | HEXOPRENALINUM                                       |

|_______________________|______________________________________________________|

| Indicaţii             | Iminenţa de avort şi de naştere prematură.           |

|_______________________|______________________________________________________|

| Doza pentru adulţi   | 10 mg hexoprenalinum în bolus i.v. lent urmat de pev.|

|                         | (6 fiole hexoprenalinum i în 500 ml ser fiziologic – |

|                       | 10 pic./min şi se creşte ritmul cu 5 pic. la fiecare |

|                       | 10 minute) până când simptomatologia încetează sau   |

|                       | alura ventriculară maternă ajunge la 120 bpm.         |

|_______________________|______________________________________________________|

| Contraindicaţii       | Hexoprenalinum nu se administrează în caz de:         |

|                       | hiperfuncţie tiroidiană, boli cardiace, mai ales     |

|                       | inflamatorii ale miocardului, disfuncţii cardiace cu |

|                       | frecvenţă cardiacă mare şi anumite valvulopatii; boli|

|                       | severe hepatice şi renale, glaucom, hemoragii uterine|

|                       | severe (dezlipire prematură de placentă), infecţii   |

|                       | uterine.                                             |

|_______________________|______________________________________________________|

| Interacţiuni           | Hexoprenalinum poate interacţiona cu unele           |

|                       | medicamente. Unele preparate antihipertensoare ca     |

|                       | beta-blocantele reduc sau anulează efectul.           |

|                       | Acţiunea medicamentelor antidiabetice este redusă.   |

|                       | Hexoprenalinum nu se foloseşte împreună cu alcaloizi |

|                       | ergotaminici.                                         |

|_______________________|______________________________________________________|

| Sarcină şi alăptare   | Categoria B Medicamentul nu se va folosi în timpul   |

|                       | perioadei de alăptare.                               |

|_______________________|______________________________________________________|

| Atenţie!               | Se recomandă monitorizarea frecvenţei cardiace şi a   |

|                       | tensiunii arteriale a mamei şi alura ventriculară a   |

|                       | fătului în timpul folosirii de Hexoprenalinum. La     |

|                       | pacienţii care prezintă o creştere marcată a         |

|                       | frecvenţei cardiace (mai mult de 130/minut) şi în     |

|                       | cazuri cu o scădere importantă a tensiunii arteriale,|

|                       | dozarea trebuie redusă, iar în cazurile care prezintă|

|                       | acuze majore, ca dispnee, angină pectorală, senzaţie |

|                       | de presiune toracică sau semne de insuficienţă       |

|                       | cardiacă, trebuie imediat întrerupt. La gravide cu   |

|                       | diabet zaharat se recomandă controlul metabolismului |

|                       | glucidic, deoarece Hexoprenalinum poate produce       |

|                       | creşteri individuale variabile ale glicemiei. În     |

|                       | timpul tratamentului cu Hexoprenalinum diureza este   |

|                       | redusă şi trebuie avută în vedere posibilitatea       |

|                         | formării de edeme. A se preveni orice aport excesiv |

|                       | de lichid, doza medie zilnică nu trebuie să           |

|                       | depăşească 1500 ml. A se reduce aportul de sare. Se   |

|                         | impune oprirea folosirii de Hexoprenalinum înainte   |

|                       | de începerea anesteziei cu halothanum. În cazuri ce   |

|                       | prezintă o ruptură a membranelor fetale şi o dilatare|

|                       | a colului uterin mai mult de 2 – 3 cm, şansele pentru|

|                       | folosirea cu succes a tratamentului tocolitic sunt   |

|                       | mici.                                                 |

|_______________________|______________________________________________________|

|                                                                               |

|______________________________________________________________________________|

| Numele medicamentului | MAGNESII SULFAS                                       |

|_______________________|______________________________________________________|

| Indicaţii             | Criza eclamptică                                     |

|                       | Preeclampsie severă                                   |

|                       | Edem cerebral                                         |

|                         | Tulburări de irigaţie cerebrală                       |

|                       | Iminenţă de avort şi de naştere prematură             |

|                       | Dezlipire de placentă normal inserată                 |

|_______________________|______________________________________________________|

| Doza pentru adulţi   | Se administrează 2 – 4 g i.v. în bolus sau perfuzie   |

|                       | rapidă, 0,5 – 1 g/minut în 20 de minute; apoi         |

|                       | perfuzie lentă 1 – 2 g/oră timp de 48 – 72 de ore.   |

|                       |                                                       |

|                       | Protocol Pritchard:                                   |

|                       | Doza iniţială de încărcare: 4 g (20 ml soluţie 20%)   |

|                       | i.v. lent, în timp de 4 minute, urmată de: câte 5 g   |

|                       | (10 ml soluţie 50%) injectabil intramuscular profund,|

|                       | în fiecare fesă.                                       |

|                       | În cazul în care convulsiile persistă, după 15 min.   |

|                       | de la administrarea dozei de încărcare se             |

|                       | administrează din nou o doză de 2 g în decurs de 2     |

|                       | min.                                                 |

|                       | Doza de întreţinere: 5 g (10 ml soluţie 50%) i.m. la |

|                       | interval de 4 ore, alternativ.                       |

|                         |                                                       |

|                       | Protocol Sibai:                                       |

|                       | Doza de încărcare: 6 g i.v. (60 ml soluţie 20%) în   |

|                         | decurs de 20 minute.                                 |

|                       | Doza de întreţinere: 2 – 3 g/oră i.v.                 |

|                       | În cazul reapariţiei convulsiilor se administrează   |

|                       | 2 – 4 g bolus i.v. în decurs de 5 min.               |

|                       |                                                       |

|                       | Timp de 24 ore de la ultima criză convulsivă:         |

|                       | p.e.v. cu Magnesii sulfas 20% în ritmul 1 – 2 g/oră, |

|                       | timp de 24 ore de la ultima criză convulsivă         |

|                       | sau                                                   |

|                       | câte 5 g injectabil intramuscular profund, în fiecare|

|                       | fesă urmată de o doză de întreţinere de 5 g           |

|                       | intramuscular, la 4 ore.                             |

|                       |                                                       |

|                       | Recurenţe ale convulsiilor în timp ce pacienta se     |

|                       | află sub tratament cu Magnesii sulfas: se recomandă   |

|                       | administrarea unui nou bolus de Magnesii sulfas 20%, |

|                         | 2 g/15 – 20 minute i.v.                               |

|_______________________|______________________________________________________|

| Contraindicaţii       | Reacţii alergice anterioare                           |

|                         | Boala Addison                                         |

|                       | Hepatită                                             |

|                       | Miastenia gravis                                     |

|_______________________|______________________________________________________|

| Interacţiuni           | Administrat împreună cu Nifedipinum accentuează       |

|                       | blocada neuromusculară.                               |

|                       | Potenţează efectele hipnoticelor şi sedativelor.     |

|                       | Accentuează efectul toxic al Ritodrinum-ului.         |

|_______________________|______________________________________________________|

| Sarcină               | Categoria A – Traversează cu uşurinţă bariera         |

|                       | fetoplacentară.                                       |

|_______________________|______________________________________________________|

| Atenţie!               | Prudenţă în cazul disfuncţiilor renale.               |

|                       | Condiţii de administrare: reflex patelar prezent,     |

|                       | respiraţii > 12/min, diureză > 100 ml/4 ore.         |

|                       | Reacţii adverse: transpiraţie, roşeaţă, căldură,     |

|                       | scăderea TA, greţuri, vărsături, cefalee, tulburări   |

|                       | vizuale, palpitaţii, slăbiciune musculară.           |

|                       | Toxicitatea Mg: 8 – 10 mEq/l: dispariţia reflexelor   |

|                         | osteotendinoase, 10 – 15 mEq/l: paralizie             |

|                       | respiratorie, 20 – 25 mEq/l: stop cardiac.           |

|_______________________|______________________________________________________|

|                                                                               |

|______________________________________________________________________________|

| Numele medicamentului | INDOMETACINUM                                         |

|_______________________|______________________________________________________|

| Indicaţii             | Este un inhibitor puternic al sintezei               |

|                       | prostaglandinelor, principalii mediatori ai           |

|                       | inflamaţiei. Acţiunea lui se explică prin scăderea   |

|                       | concentraţiei de prostaglandine la nivel periferic.   |

|                       | Se administrează în iminenţa de avort şi de naştere   |

|                       | prematură şi mai ales în hidramnios, unde este de     |

|                       | elecţie.                                             |

|_______________________|______________________________________________________|

| Doze                   | 100 mg iniţial, apoi 50 mg la 6 ore, maxim 8 doze     |

|_______________________|______________________________________________________|

| Contraindicaţii       | Alergie la indometacin.                               |

|                       | Rectită şi hemoragie rectală recentă.                 |

|                         | Insuficienţă renală sau hepatică gravă.               |

|                       | Sarcină peste 32 de săptămâni de amenoree.           |

|_______________________|______________________________________________________|

| Interacţiuni           | Anticoagulante: poate accentua efectul               |

|                       | anticoagulantelor orale şi pe cel al heparinei       |

|                       | (creşterea riscului hemoragic prin inhibarea funcţiei|

|                       | plachetare).                                           |

|                       | Când asocierea cu antivitaminele K este necesară,     |

|                       | trebuie urmărit indicele de protrombină.             |

|                       | Sulfamide hipoglicemiante: poate antrena o creştere a|

|                       | efectului hipoglicemiant al sulfamidelor (deplasarea |

|                       | legării lor de proteinele plasmatice).               |

|                       | Diuretice: poate diminua activitatea diureticelor     |

|                       | (efectul antidiuretic şi antihipertensiv).           |

|_______________________|______________________________________________________|

| Sarcina şi alăptare   | Categoria C Contraindicat în sarcină şi alăptare.     |

|_______________________|______________________________________________________|

| Atenţie!               | S-au constatat reacţii adverse: oligoamnios, moarte   |

|                       | in utero sau închiderea prematură a canalului         |

|                         | arterial, de aceea nu se administrează pe o durată   |

|                       | mai lungă de 72 de ore sau după 32 de săptămâni de   |

|                       | amenoree.                                             |

|_______________________|______________________________________________________|

|                                                                               |

|______________________________________________________________________________|

| Numele medicamentului | OXYTOCINUM                                            |

|_______________________|______________________________________________________|

| Indicaţii             | Produce contracţii ritmice ale uterului gravid, cu   |

|                       | efect progresiv pe măsura creşterii vârstei           |

|                       | gestaţionale şi a apariţiei de receptori ocitocici la|

|                         | nivelul uterului.                                     |

|                       | În doze mici determină creşterea frecvenţei şi       |

|                       | intensităţii contracţiilor uterine; în doze mari     |

|                       | determină contractura tetanică a uterului; vasopresor|

|                       | şi antidiuretic.                                     |

|                       | f de 2 ml/2 UI sau 1 ml/5 UI                         |

|_______________________|______________________________________________________|

| Doze                   | Iniţial p.e.v. 1 – 2 m UI/min, se creşte cu 1 – 2 m   |

|                       | UI/min la fiecare 30 min până la contractilitate     |

|                       | uterină adecvată sau maxim 20 m UI/min (10 UI la 1000|

|                       | ml soluţie cristaloidă); administrare în travaliu     |

|                       | doar în p.e.v.!                                       |

|                       | 2 UI i.v. = doza administrată pentru dirijarea       |

|                       | Periodului III                                       |

|                       | 2 UI i.v. = doza administrată profilactic pacientei   |

|                       | cu antecedente de hemoragie în delivrenţă sau cu       |

|                       | factori de risc pentru hemoragie în Periodul III sau |

|                       | IV sau HGP 3-4, dacă se efectuează control uterin     |

|                       | 2 UI i.v. = doza administrată în Periodul IV         |

|                         | 10 UI (5 f de 2 U.I. sau 2 f de 5 U.I.) în p.e.v.     |

|                       | 1000 ml glucoza 5% în ritm de 10 – 15 pic/min timp de|

|                       | 4 ore dacă există un risc major de hemoragie în       |

|                         | postpartum                                           |

|                       | 10 UI în p.e.v. 500 ml ser fiziologic în ritm de 10 -|

|                       | 20 pic/min timp de 4 ore dacă există atonie uterină   |

|                       | 10 UI i.m. = doza în postpartum în caz de atonie     |

|                       | uterină şi colaps circulator                         |

|_______________________|______________________________________________________|

| Contraindicaţii       | Hipersensibilitate documentată, HTAIS severă,         |

|                       | hiperdinamică uterină, prezentaţii distocice,         |

|                       | travalii în care naşterea pe cale vaginală trebuie   |

|                       | evitată (neoplasm cervical, prolabare de cordon,     |

|                       | placenta praevia totală, vase praevia).               |

|_______________________|______________________________________________________|

| Interacţiuni           | Creşte efectul hipertensiv al simpatomimeticelor.     |

|_______________________|______________________________________________________|

| Sarcină şi alăptare   | Categoria X – contraindicat în sarcină; precauţie în |

|                       | alăptare.                                             |

|_______________________|______________________________________________________|

| Atenţie!               | Risc de hipotensiune, aritmii, stop cardiac la       |

|                       | injectare bolus; intoxicaţie cu apă la aport oral     |

|                         | hidric; monitorizare fetală.                         |

|_______________________|______________________________________________________|

|                                                                               |

|______________________________________________________________________________|

| Numele medicamentului | METHYLERGOMETRINUM                                   |

|_______________________|______________________________________________________|

| Indicaţii             | Alcaloid care produce contracţia tetanică a uterului;|

|                       | fiole de 1 ml/0.2 mg.                                 |

|_______________________|______________________________________________________|

| Doza pentru adulţi   | 0.2 ml i.v. = doza administrată pentru dirijarea     |

|                       | Periodului III                                       |

|                       | 0.2 ml i.m. = doza administrată în primul minut în   |

|                       | postpartum                                             |

|                       | În hipotonia uterină: 0.2 ml i.v. lent (efectul apare|

|                       | în 10 secunde), repetabilă la 30 min, sau 0.2 ml     |

|                       | diluat în 500 ml ser fiziologic şi administrat în     |

|                       | debitul necesar efectului uterotonic, sau 0.2 ml i.m.|

|                       | (efectul apare în 7 min)                             |

|                       | 0.2 ml intracervical în caz de atonie uterină şi     |

|                         | colaps circulator                                     |

|_______________________|______________________________________________________|

| Contraindicaţii       | Nu se administrează în hipertensiune indusă de       |

|                       | sarcină, hipertensiune preexistentă sarcinii,         |

|                       | eclampsie, angină pectorală, boli vasculare           |

|                       | obliterante periferice.                               |

|_______________________|______________________________________________________|

| Interacţiuni           | Nu se asociază cu vasoconstrictoarele.               |

|_______________________|______________________________________________________|

| Sarcină şi alăptare   | Categoria X – contraindicat în sarcină şi travaliu   |

|                       | până la degajarea umărului.                           |

|_______________________|______________________________________________________|

| Atenţie!               | Efecte secundare: dozele mari pot provoca greaţă,     |

|                       | vomă, dureri pelviene, hipertensiune arterială       |

|                       | trecătoare; injectarea intravenoasă rapidă (în mai   |

|                       | puţin de 1 minut) poate fi cauză de hipertensiune     |

|                       | arterială bruscă (chiar de accidente cerebro-         |

|                       | vasculare), parestezii, ameţeli, cefalee, tinitus,   |

|                       | palpitaţii, dureri precordiale, dispnee, sudoraţie;   |

|                         | rareori erupţii cutanate.                             |

|_______________________|______________________________________________________|

|                                                                               |

|______________________________________________________________________________|

| Numele medicamentului | MISOPROSTOLUM                                         |

|_______________________|______________________________________________________|

| Indicaţii             | HGP 3-4 severe; determină contracţia tetanică a       |

|                       | uterului la doze mari;                               |

|                       | tablete de 200 mcg.                                   |

|_______________________|______________________________________________________|

| Doza pentru adulţi   | În HGP 3 – 4 severe = doze de 200 mcg p.o. şi 400 mcg|

|                       | sublingual, sau 800 – 1000 mcg intrarectal, pentru a |

|                       | obţine efect rapid.                                   |

|                       | 400 – 600 micrograme p.o. în primul minut în         |

|                       | postpartum                                           |

|_______________________|______________________________________________________|

| Contraindicaţii       | Sarcină, paciente cu intoleranţă la prostaglandine.   |

|_______________________|______________________________________________________|

| Interacţiuni           | Poate creşte efectul oxytocinum-ului (trebuie         |

|                         | aşteptat 6 – 12 ore după administrarea               |

|                       | misoprostolulum-ului pentru a se administra           |

|                       | oxytocinum), fără interacţiuni cu antiinflamatoriile |

|                       | nesteroidiene.                                       |

|_______________________|______________________________________________________|

| Sarcină şi alăptare   | Categoria X – contraindicat în sarcină.               |

|_______________________|______________________________________________________|

| Atenţie!               | Determină contracţia tetanică a uterului la doze     |

|                       | mari; efecte secundare: greţuri, vărsături, cefalee, |

|                       | bronhospasm, diaree, hipertermie şi hipertensiune,   |

|                       | bradicardie.                                         |

|_______________________|______________________________________________________|

|                                                                               |

|______________________________________________________________________________|

| Numele medicamentului | AMPICILLINUM                                         |

|_______________________|______________________________________________________|

| Indicaţii             | Endocardita bacteriană; preoperator; cps 250 sau     |

|                       | 500 mg, fl de 125, 250, 500, 1000 mg                 |

|_______________________|______________________________________________________|

| Doza pentru adulţi   | 2 g i.v./zi (500 mg/6 ore); maxim 12 g/zi în 6 doze   |

|_______________________|______________________________________________________|

| Contraindicaţii       | Hipersensibilitate documentată                       |

|_______________________|______________________________________________________|

| Interacţiuni           | Poate diminua efectele contraceptivelor orale;       |

|                       | probenecid-ul şi disulfiram-ul îi creşte nivelul     |

|                       | plasmatic, allopurinol-ul îi scade efectul.           |

|_______________________|______________________________________________________|

| Sarcină şi alăptare   | Categoria B – de obicei sigur, dar beneficiile       |

|                       | trebuie să depăşească riscurile, compatibil cu       |

|                       | alăptarea.                                           |

|_______________________|______________________________________________________|

| Atenţie!               | Doza trebuie ajustată în cazul disfuncţiilor renale; |

|                       | posibil eritem ce trebuie diferenţiat de             |

|                       | hipersensibilizare.                                   |

|                       | Durata tratamentului (săptămâni): 4 în EI             |

|                       | penicilin-sensibilă şi 4 – 6 în caz de EI             |

|                       | enterococică, stafilococică sau GVPM.                 |

|_______________________|______________________________________________________|

|                                                                               |

|______________________________________________________________________________|

| Numele medicamentului | AMOXICILLINUM                                         |

|_______________________|______________________________________________________|

| Indicaţii             | Spectru: similar ampicilinei, pe germeni gram         |

|                       | pozitivi şi negativi (mai ales); mai larg decât al   |

|                       | penicilinei; tulpinile penicilin rezistente sunt     |

|                         | rezistente şi la amoxicilină; cps 250 sau 500 mg, fl |

|                       | de 100 mg/ml sau 125, 250, 375 mg/5 ml               |

|_______________________|______________________________________________________|

| Doza pentru adulţi   | 500 – 1000 mg p.o./i.v. la 8 ore                     |

|_______________________|______________________________________________________|

| Contraindicaţii       | Hipersensibilitate documentată                       |

|_______________________|______________________________________________________|

| Interacţiuni           | Poate diminua efectele contraceptivelor orale.       |

|_______________________|______________________________________________________|

| Sarcină şi alăptare   | Categoria B – de obicei sigur, dar beneficiile       |

|                       | trebuie să depăşească riscurile, compatibil cu       |

|                       | alăptarea.                                           |

|_______________________|______________________________________________________|

| Atenţie!               | Doza trebuie ajustată în cazul disfuncţiilor renale. |

|_______________________|______________________________________________________|

|                                                                               |

|______________________________________________________________________________|

| Numele medicamentului | BETAMETHASONUM                                       |

|_______________________|______________________________________________________|

| Indicaţii             | Glucocorticoid ce ajută maturarea pulmonară fetală,   |

|                       | prin administrare la gravidă;                         |

|                       | f de 1 ml cu 4 mg/ml, 7 mg/ml                         |

|_______________________|______________________________________________________|

| Doza pentru adulţi   | Maturare pulmonară fetală: două doze i.m. de câte     |

|                       | 12 mg, la interval de 12 ore                         |

|_______________________|______________________________________________________|

| Contraindicaţii       | > 37 s.a., sângerare vaginală continuă sau abundentă,|

|                       | hipersensibilitate documentată, infecţii fungice     |

|                       | sistemice                                             |

|_______________________|______________________________________________________|

| Interacţiuni           | Acidum barbituricum, phenytoinum, rifampicinum le     |

|                       | scad efectul. Scade efectul salicilaţilor şi         |

|                       | vaccinurilor.                                         |

|_______________________|______________________________________________________|

| Sarcină şi alăptare   | Categoria C – siguranţă incertă a utilizării în       |

|                       | sarcină; precauţie în alăptare                       |

|_______________________|______________________________________________________|

| Atenţie!               | Creşte riscul infecţios; hiperglicemie, hipokaliemie,|

|                         | edeme, euforie, fenomene psihotice.                   |

|_______________________|______________________________________________________|

|                                                                               |

|______________________________________________________________________________|

| Numele medicamentului | DEXAMETHASONUM                                       |

|_______________________|______________________________________________________|

| Indicaţii             | Glucocorticoid ce ajută maturarea pulmonară fetală,   |

|                       | prin administrare la gravidă;                         |

|                       | f 2 ml cu 4 mg/ml                                     |

|_______________________|______________________________________________________|

| Doza pentru adulţi   | Maturare pulmonară fetală: patru doze injectabile     |

|                       | i.m. de câte 6 mg la interval de 12 ore               |

|_______________________|______________________________________________________|

| Contraindicaţii       | > 37 s.a., sângerare vaginală continuă sau abundentă,|

|                       | hipersensibilitate documentată, infecţii bacteriene   |

|                       | sau fungice sistemice                                 |

|_______________________|______________________________________________________|

| Interacţiuni           | Acidum barbituricum, phenytoinum, rifampicinum le     |

|                       | scad efectul. Scade efectul salicilaţilor şi         |

|                       | vaccinurilor.                                         |

|_______________________|______________________________________________________|

| Sarcină şi alăptare   | Categoria C – siguranţă incertă a utilizării în       |

|                       | sarcină; nu sunt date despre alăptare.               |

|_______________________|______________________________________________________|

| Atenţie!               | Creşte riscul infecţios; hiperglicemie, hipokaliemie,|

|                       | edeme, euforie, fenomene psihotice.                   |

|_______________________|______________________________________________________| 

   12.3 Testul non-stress 

     Criteriile cardiotocogramei normale în perioada antenatală:

     – ritmul bazal în limitele 120 – 160 bătăi/minut

     – amplitudinea variabilităţii ritmului bazal (amplitudinea oscilaţiilor) – 10 – 25 bătăi/minut

     – deceleraţiile lipsesc sau se observă sporadic, de mică amplitudine şi foarte scurte

     – se înregistrează 2 acceleraţii şi mai multe pe parcurs a 20 de minute de investigare

     – dacă astfel de cardiotocogramă a fost determinată chiar şi pe o perioadă scurtă de investigare, atunci înregistrarea poate fi întreruptă 

     Pentru cardiotocograma suspectă este caracteristic:

     – ritmul bazal în limitele de la 120 până la 110 bătăi/minut sau de la 160 până la 170 bătăi/minut

     – amplitudinea variabilităţii ritmului bazal – mai puţin de 10 bătăi/min. sau mai mult de 25 bătăi/minut, timp de 40 minute de investigare

     – lipsa acceleraţiei timp de 40 minute de înregistrare

     – deceleraţii sporadice de orice tip, excluzând cele grave 

     La tipul patologic al cardiotocogramelor se referă următoarele fenomene:

     – ritmul bazal mai puţin de 110 sau mai mult de 170 bătăi/minut

     – variabilitatea ritmului bazal mai puţin de 5 bătăi/min., observată pe parcursul a mai mult de 40 minute de înregistrare

     – deceleraţii variabile manifeste sau deceleraţii precoce repetate manifeste

     – deceleraţii tardive de orice tip

     – deceleraţii prelungite

     – tip sinusoid, ale cărui caracteristice sunt prezenţa curbelor de tip sinusoidal, cu amplitudini mai mari de 25 de bătăi pe minut şi absenţa unui ritm de bază