Ghid privind placenta praevia

AGREE

Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare & Evaluare)

ATI

Anestezie-terapie intensivă

BCF

Bătăile cordului fetal

CI

Interval de încredere

CTG

Cardiotocografie

ETA

Ecografie transabdominală

ETV

Ecografie transvaginală

GTE

Grup Tehnic de Elaborare

GTR

Grup Tehnic de Revizie

HAP

Hemoragia antepartum

IRM

Imagistică prin rezonanță magnetică

mm

Milimetru

OCI

Orificiul cervical intern

OG

Obstetrică – Ginecologie

ONU

Organizaţia Naţiunilor Unite

OR

Odds Radio

PA

Placenta accreta

PAA

Placentă cu aderență și invazie anormală

Rh

Rhesus (factor)

SOGR

Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România

TA

Tensiune arterială

UNFPA

United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaţie)

5.1 Diagnosticul clinic de placentă praevia

Standard

Diagnosticul clinic de placenta praevia nu se poate stabili cu certitudine. Medicul trebuie să ridice suspiciunea clinică de placentă praevia dacă: 

−       pacienta se prezintă pentru sângerare vaginală spontană după 24 de săptămâni de amenoree;

−       absența contracțiilor uterine dureroase;

−       activitate cardică fetală prezentă și mișcări active fetale prezente;

−       tonus uterin normal;

−       prezentație distocică. ⁽¹⁾

B

Recomandare

Se recomandă ca medicul să informeze pacienta asupra faptului că, uneori pot fi asociate următoarele condiții: ruptura prematură de membrane, restricția de creștere intrauterină, antecedente de placenta praevia sau placenta accreta (PA).

E

Recomandare

Se recomandă ca diagnosticul pozitiv definitiv să fie stabilit numai după efectuarea examenului ecografic. Suspiciunea de placentă praevia crește odată cu asocierea mai multor criterii din cele menționate anterior.

E

Standard

Medicul trebuie să informeze pacienta asupra faptului că nașterea prin operație cezariană este asociată cu un risc crescut de placenta praevia la sarcinile următoare. Riscul crește cu numărul de intervenții cezariene din antecedente.

A

Argumentare

Un review sistematic și o metaanaliză a 22 de studii, care au inclus 2 milioane de nașteri, au indicat o creștere a incidenței placentei praevia de la 10 la 1.000 de nașteri în cazul pacientelor cu o singură intervenție cezariană în antecedente la 28 la 1.000 de nașteri la pacientele cu trei sau mai multe nașteri prin operație cezariană în antecedente.⁽¹⁾ O metaanaliză din 2014 a confirmat aceste rezultate și a raportat un risc relativ (odds ratio – OR) de 1,47 (95% CI 1,44-1,51) pentru placenta praevia după o naștere prin operație cezariană în antecedente. ⁽¹⁾

Ia

Standard

Medicul trebuie să informeze pacienta asupra faptului că tehnicile de reproducere umană asistată și tabagismul matern cresc riscul de placenta praevia.

A

Argumentare

Tehnicile de reproducere asistată sunt asociate cu un risc mai crescut de placenta praevia, independent de incidența crescută a sarcinilor multiple ce rezultă în urma acestor tehnici.⁽¹⁾ O metaanaliză din 2016 care a studiat incidența placentei praevia în cazul sarcinilor monofetale obținute prin tehnici de reproducere umană asistată a raportat un raport de risc (risk ratio) de 3,71 (95% CI 2,67) pentru placenta praevia, rezultat confirmat și de o metaanaliză din 2017.⁽¹⁾

Ia

5.2 Diagnosticul pozitiv al placentei praevia

Standard

Medicul trebuie să recomande screening-ul de rutină pentru placenta praevia între 20 și 22 de săptămâni, odată cu efectuarea ecografiei morfologice fetale, când se poate stabili localizarea, gradul, ecogenitatea placentară, precum și inserția cordonului. ^(2,3,4)

B

Standard

Termenul de „placenta praevia” trebuie folosit când placenta se află în raport direct cu orificiul cervical intern.

A

Argumentare

Pentru sarcinile cu vârstă de gestație mai mare de 16 săptămâni este recomandat să se folosească termenul de „placentă jos inserată” pentru cazurile în care marginea inferioară a placentei se află la o distanță mai mică de 20 mm față de orificiul cervical intern pe ecografia transabdominală și/sau pe cea transvaginală.⁽¹⁾

Ia

Standard

Medicul trebuie să stabilească diagnosticul pozitiv prin următoarele metode de investigație paraclinică: ecografie transvaginală (ETV) și ecografie transabdominală (ETA). ^(1,4)

A

Opțiune

Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) poate stabili cu acuratețe diagnosticul de placenta praevia în acele unități medicale care dețin aparatura necesară. Este superioară ETA, dar rareori aduce informații superioare față de ETV, pentru localizarea placentei.

E

5.2.1 Ecografia obstetricală transvaginală

Standard

Ecografia transvaginală este gold standard pentru diagnosticul placentei praevia.

A

Argumentare

Incidența acurateței diagnosticului prin ETV este ridicată adică: sensibilitate 87,5%, specificitate 98%, valoare predictivă pozitivă 94,3%, valoare predictivă negativă 97,6%. ⁽¹⁾

Ib

Standard

Medicul trebuie să informeze pacienta asupra faptului că ETV este sigură și nu comportă riscuri chiar și în cazul prezenței sângerării vaginale.

C

Argumentare

Ecografia transvaginală îmbunătățește acuratețea indentificării inserției placentare, în particular în cazul placentelor cu inserție posterioară sau dacă ecografia transabdominală nu este clară, spre exemplu, în cazul obezității materne sau a prezenței unor mioame uterine de mari dimensiuni. ⁽¹⁾

IV

Recomandare

Este recomandat să se menționeze în buletinul ecografic distanța de la nivelul marginii placentare până la nivelul orificiului cervical intern (OCI) folosind mm ca unități de măsură sau în cazul în care placenta acoperă OCI valoarea în mm cu care acoperă OCI.

B

Argumentare

Dacă marginea placentei ajunge chiar la marginea OCI atunci se notează cu 0 mm.⁽⁴⁾

IIa

Opțiune

Dacă se începe transabdominal examinarea ecografică în cazul suspiciunii de placenta praevia, medicul poate să se continue examinarea cu ETV.

B

Argumentare

Comparând ecografia ETV și ETA într-un studiu randomizat, Sherman et al. evidențiază superioritatea ETV. ⁽⁴⁾

IIa

Standard

Dacă la ecografia de morfologie fetală din trimestrul al II-lea se identifică o placentă jos inserată (marginea inferioară a placentei la mai puțin de 20 mm de orificiul cervical intern) sau o placentă praevia (care acoperă orificiul cervical intern), i se recomandă medicului o reevaluare ecografică transvaginală la 32 de săptămâni pentru diagnosticul de placentă jos insertă persistentă și/sau placenta praevia.

C

Argumentare

Momentul pentru examenul ecografic de confirmare din trimestrul al III-lea de sarcină a variat între 32 și 36 de săptămâni de gestație, în funcție de gradul în care placenta acoperă orificiul cervical intern. De asemenea, stabilirea acestui moment s-a realizat și în funcție de riscul estimat de sângerare vaginală prenatală. ⁽¹⁾

IV

Standard

În cazul în care placenta acoperă OCI la 18-23 săptămâni de gestație, medicul trebuie să efectueze o reevaluare ecografică ulterioară în trimestrul III de sarcină.

B

Argumentare

Dacă OCI este acoperit cu mai mult de 15 mm suprafață placentară, atunci probabilitatea ca la termen să avem o placentă praevia este foarte mare. ^(3,4)

IIb

Standard

În cazul pacientelor cu o placentă jos inserată persistentă sau o placenta praevia la 32 de săptămâni, care rămân asimptomatice, se recomandă o reevaluare ecografică transvaginală la 36 de săptămâni

C

Argumentare

Pentru a discuta în mod argumentat despre modul de naștere. ⁽¹⁾

IV

Recomandare

Dacă la 26 de săptămâni marginea placentei se află la cel puțin 20 de mm distanță de OCI, medicului îi este recomandat să repete ecografiile la intervale regulate de timp pentru că poziția placentei se poate schimba.

B

Argumentare

În trimestrul III, dacă placenta acoperă cu cel puțin 20 mm sau mai mult de 20 de mm din supratafața sa OCI, atunci probabilitatea ca nașterea să se finalizeze prin operație cezariană este foarte mare. ⁽¹⁾

IIb

Recomandare

Medicului i se recomandă să efectueze o examinare ecografică obstetricală preoperatorie.

E

Standard

Toate gravidele care la 20-23 de săptămâni prezintă placenta care acoperă parțial sau total OCI vor trebui monitorizate ecografic.

E

5.2.2 Ecografia obstetricală transabdominală

Standard

Dacă nu există posibilitatea realizării unei ETV, medicul va efectua o ETA cu ajutorul căreia se poate aprecia raportul între marginea placentei și OCI.

E

Recomandare

Medicului îi este recomandat să aibă în vedere faptul că ecografia transvaginală pentru diagnosticul de placenta praevia sau placentă jos inserată este superioară ecografiei transabdominale sau transperineale.

E

Standard

Examinarea ecografică transabdominală a placentei trebuie să o cuprindă pe aceasta în secțiune sagitală, parasagitală și transversă.

B

Recomandare

Diagnosticul de placentă praevia suspectat la 20-23 săptămâni prin ETA se recomandă a fi confirmat prin ETV.

C

Standard

Medicul trebuie să informeze pacienta asupra faptului că, gravidele care au o operație cezariană în antecedente au un risc crescut de apariție a placentei praevia și a PA.

C

Argumentare

Dacă placenta este localizată la nivelul peretelui anterior și acoperă OCI la 20 de săptămâni, urmărirea ecografică a gravidei este esențială pentru a identifica o PA. ⁽¹⁾

IV

Recomandare

În cazul gravidelor asimptomatice la care placenta nu acoperă OCI la 20 de săptămâni și marginea inferioară este la cel puțin 20 mm distanță de OCI (chiar dacă este inserată pe peretele anterior), îi este recomandat medicului să reevalueze ecografic placenta la 36 de săptămâni.

C

Recomandare

În cazul gravidelor asimptomatice la care placenta acoperă OCI la 20 de săptămâni sau se ridică suspiciunea unei PA, îi este recomandat medicului să reevalueze placenta la 32 de săptămâni pentru a clarifica diagnosticul de PA și a putea planifica corect următoarea examinare ecografică și atitudinea terapeutică.

B

Argumentare

Dintre gravidele care la 32 de săptămâni prezintă o placentă care acoperă OCI, 90% vor avea o placenta praevia și la termen. ⁽¹⁾

III

Recomandare

I se recomandă medicului să se identifice inserția cordonului ombilical.

E

5.2.3 Imagistica prin rezonanță magnetică

Opțiune

Rolul imagisticii prin rezonanță magnetică (IRM) în stabilirea diagnosticului de placentă praevia și PA este încă discutabil. Ea reprezintă o metodă adjuvantă pentru diagnostic.

E

Opțiune

Clinicienii trebuie sa aibă în vedere faptul că valoarea diagnostică a IRM-ului și a ecografiei în diagnosticul anomaliilor de invazie plecentară este similară dacă examinarea ecografică este realizată de experți. ⁽¹⁾

C

Recomandare

Se recomandă efectuarea IRM în unitățile spitalicești care dispun de aparatură și numai în cazurile în care diagnosticul ecografic este neconcludent sau imaginile ecografice prin ETV sau ETA sunt nesatisfăcătoare.

E

Recomandare

Se recomandă IRM în cazul suspiciunii unei PA posterioare.

Criteriile de diagnostic prin IRM a PA sunt:

−       bombarea placentei;

−       semnal de intensitate variabilă în interiorul placentei determinat de rețeaua vasculară;

−       benzi intraplacentare de culoare închisă determinate de semnal T2.

E

5.3 Diagnosticul pozitiv de placenta accreta

Standard

Medicul trebuie să informeze pacienta asupra factoriilor de risc majori pentru placenta cu aderență anormală.

B

Argumentare

Aceștia sunt reprezentați de antecedentele de placenta accreta la o sarcină anterioară, naștere prin operație cezariană sau alte intervenții la nivelul uterului în antecedente, incluzând și curetajul uterin biopsic. ⁽¹⁾

III

Recomandare

Îi este recomandat medicului să trimită pacientele care prezintă oricare dintre caracteristicile ecografice sugestive pentru placentă cu aderență anormală către o clinică cu specialiști cu expertiză în imagistică.

B

Argumentare

Examinarea ecografică are o acuratețe crescută când este realizată de un imagist cu experiență în diagnosticul placentei cu aderență anormală. ⁽¹⁾

III

Standard

Pacientele cu antecedente de nașteri prin operație cezariană, care la ecografia de morfologie fetală din trimestrul a II-lea prezintă o placentă cu inserție anterioară sau o placentă praevia, trebuie examinate specific pentru spectrul de patologie al placentei cu aderență anormală.

E

Recomandare

Examinarea IRM trebuie folosită complementar examinării ecografice pentru a evalua profunzimea invaziei și extensia laterală a invaziei miometriale, în special în cazul placentei cu inserție posterioară și/sau la pacientele la care examinarea ecografică sugerează invazie parametrială.

E

Recomandare

Se recomandă să se indice examinarea ecografică Doppler color la TOATE pacientele cu placenta praevia pentru confirmarea sau excluderea diagnosticului de PA, mai ales în următoarele situații:

−       uter cicatricial cu una sau mai multe cezariene în antecedente;

−       placenta praevia cu localizare anterioară. ⁽¹⁾

B

Standard

Se vor folosi pentru descrierea diagnosticului de PA definițiile stabilite de Grupul European de Lucru pentru Placentă cu Invazie Anormală (European Working Group on Abnormally Invasive Placenta).

Aceste definiții standardizate pentru criteriile de diagnostic imagistic al PA, sunt utile atât pentru a facilita diagnosticul, cât şi pentru posibilitatea de a putea compara studiile clinice viitoare.

În funcţie de modalitatea de diagnostic ecografic (2D, 2D color Doppler, 3D) avem următoarele definiţii pentru criteriile de diagnostic ale PA: ^(1,3,4)

1.       Ecografie 2D

−       pierderea ”zonei clare” =dispariția sau neregularitatea zonei hipoecogene de sub patul placentar (Zona Clară);

−       lacune placentare anormale=prezența a numeroase lacune inclusiv a unora care sunt largi și neregulate (Finberg grad 3) care conțin un flux sanguin turbulent vizibil și în scara gri;

−       întreruperea peretelui vezical=pierderea sau întreruperea ecoului hiperecogen sau liniei hiperecogene dintre seroasa uterină și lumenul vezicii urinare;

−       subțierea miometrului= subțierea miometrului care se învecinează cu placenta la mai puțin de 1mm grosime sau lipsa individualizării miometrului;

−       bombarea placentei=devierea seroasei uterine față de planul normal al acesteia, datorită bombării anormale realizate de țesutul placentar față de vezica urinară;

−       masa focală exofitică=țesut placentar care străpunge seroasa uterină și ajunge să proemine în interiorul vezicii urinare.

2.       Ecografie 2D Color Doppler

−       hipervascularizație uterovezicală=semnal color Doppler intens identificat între miometru și peretele posterior al vezicii urinare, expresia unor vase numeroase sinuoase;

−       vase penetrante=vase care provin din placentă și trec de miometru și seroasă și pătrund în vezica urinară, cu un traseu perpendicular pe miometru;

−       lacune placentare=vase din miometru și care formează lacune sanguine cu un  flux sanguin crescut.

3.       Ecografie 3D power Doppler

−       hipervascularizație intraplacentară=vase sanguine placentare numeroase,     neregulate care formează o rețea complexă, sinuoasă, de calibru diferit;

−       bombarea placentară;

−       masă exofitică placentară;

−       hipervascularizație uterovezicală;

−       vase penetrante.

Criteriile pentru diagnosticul ecografic al PA sunt următoarele:

1.             Ecografia 2D:

−       absența zonei hipoecogene retroplacentare;

−       zonă hipoecogenă retroplacentară cu contur neregulat;

−       întreruperea interfaței hiperecogene dintre seroasă și vezica urinară;

−       prezența unor formațiuni exofitice hiperecogene focale care invadează vezica urinară;

−       lacune placentare.

2.             Ecografia Doppler color:

−       imagini lacunare palcentare difuze sau focale;

−       lacuri vasculare care prezintă un flux vascular turbulent, cu o viteză sistolică peste 15cm/sec;

−       hipervascularizația la nivelul limitei seroasă-vezica urinară;

−       dilatații vasculare sinuaoase la nivelul zonei subplacentare.

3.             Ecografia Power Doppler color:

−       vase sanguine numeroase care traversează interfața seroasă-vezica urinară;

−       hipervascularizație;

−       multiple vase ramificate, cu dispoziție dezordonată.

A

Recomandare

Dintre toate aceste criterii este de reținut că prezența unei hipervascularizații anormale între miometru și peretele vezical și a lacunelor sanguine la Doppler-ul color, au cea mai bună sensibilitate și specificitate, în timp ce prezența vaselor penetrante are cea mai bună specificitate pentru predicția PA.

C

Recomandare

Este recomandat ca un buletin ecografic în cazul unei PA să cuprindă semnele ecografice descrise prin ecografie 2D și 2D Doppler color. În prezent nu este recomandat ca buletinul ecografic standard pentru PA să cuprindă și semnale 3D power Doppler.

C

Argumentare

Ca recomandare de buletin ecografic pentru descrierea placentei cu aderență anormală (vezi Anexa 3) – Raport ecografic recomandat de experții grupului de lucru internațional privind AIP –  Alfirevic et al (2015).

IV

5.4 Examenul clinic obstetrical

5.4.1 Investigarea maternă

Standard

Pacientele cu placenta praevia asimptomatice sau placentă jos inserată pesistentă în trimestrul al III-lea de sarcină trebuie informate asupra riscului de naștere prematură și de sângerare obstetricală, îngrijirile prenatale ale acestora trebuind să fie adaptate nevoilor individuale ale fiecărei paciente. ⁽¹⁾

A

Standard

Pacientele cu placenta praevia asimptomatice, la care acest diagnostic se confirmă la examinarea ecografică de la 32 de săptămâni de gestație și care sunt îngrijite la domiciliu, trebuie să își asigure măsurile de urgență necesare, să aibă o persoană care să poată să le ajute în caz de urgență și să aibă acces facil la spital în cazul unei situații de urgență.

A

Argumentare

Majoritatea pacientelor cu placenta praevia asimptomatice (fără sângerare sau contracții) pot fi dispensarizate în ambulator, cu aceleași rezultate ca în cazul pacientelor internate, dar cu costuri mai mici. ⁽¹⁾

Ib

Standard

În cazul prezenței unei sângerări în trimestrul II (15-24 săptămâni) de sarcină sau în trimestrul III, dacă în urma efectuării ETA se suspectează o placentă jos inserată sau praevia, acest diagnostic trebuie să fie confirmat prin ETV. ⁽¹⁾

B

Standard

La gravidele cu placenta praevia simptomatice, cu sângerări recurente, îngrijirea antenatală, incluzând și spitalizarea, trebuie adaptată nevoilor individuale ale pacientei și circumstanțelor sociale, spre exemplu distanța dintre domiciliu și spital, disponibilitatea mijloacelor de transport, caracteristicile episoadelor anterioare de sângerare vaginală, rezultatele examinărilor hematologice de laborator și statusul privind acceptarea transfuziilor sangvine sau a transfuziilor de produse derivate din sânge.

E

Standard

La gravidele cu placenta praevia simptomatice, cu sângerări recurente, la care s-a decis internarea, trebuie evaluați factori de risc pentru trombembolism venos în sarcină. În urma acestei evaluări trebuie pus în balanță riscul de a dezvolta trombembolism venos cu riscul de sângerare din placenta praevia sau din placenta jos inserată.

C

Argumentare

În urma acestei evaluări trebuie pus în balanță riscul de a dezvolta trombembolism venos cu riscul de sângerare din placenta praevia sau din placenta jos inserată. ⁽¹⁾

IV

Standard

Trebuie explicat clar pacientelor cu placenta praevia dispensarizate ambulator în trimestrul al III-lea de sarcină importanța prezentării de urgență la spital în cazul în care acestea prezintă orice fel de sângerare vaginală, inclusiv spotting, contracții uterine dureroase sau dureri abdominale.

E

Recomandare

Se recomandă ca examinarea clinică prin tact vaginal sau prin tact rectal să nu se efectueze.

E

Recomandare

În cazul unităților medicale care NU dispun de un ecograf corespunzător, sau al hemoragiilor abundente ce nu permit asigurarea deplasării rapide a gravidei spre o astfel de facilitate, medicul trebuie să stabilească diagnosticul de placentă praevia și cantitatea sângerării antepartum pe baza examenului clinic obstetrical, în special pe baza examenului cu valve.

E

Recomandare

În cazul suspiciunii de placenta praevia se recomandă ca examenul vaginal să se realizeze concomitent cu: determinarea grupului sanguin și a Rh-ului gravidei, pregătirea mijloacelor de reanimare, de transfuzie, a sălii de operație, pentru o eventuală intervenție chirurgicală și a personalului necesar operației cezariene de urgență.

E

Standard

Trebuie să se efectueze cu prudență examenul cu valvele sau cu speculul.

B

Standard

Trebuie să se evite examinarea digitală intracervicală.

A

Standard

În cazul prezenței unei sângerări în trimestrul III de sarcină este indicată ETA și/sau ETV pentru confirmarea diagnosticului de placenta praevia.

B

Standard

Palparea abdominală poate evidenția:

−       uter “de lemn” în trimestrul III sugestiv pentru abruptio placentae;

−       uter relaxat, moale, sugestiv pentru placenta praevia;

−       uter asociat cu prezența de contracții uterine.

A

Standard

Examenul cu valvele poate evidenția prezența sau absența dilatației colului, sau poate identifica o potențială cauză de sângerare, totodată putând aprecia și cantitatea de sânge.

B

Recomandare

Tactul vaginal se poate practica numai după efectuarea unei ETA care să excludă diagnosticul de placentă praevia centrală; el poate pune în evidență dilatația canalului cervical.

E

5.4.2 Investigarea fetală

Standard

Cardiotocografia fetală (CTG) trebuie efectuată în cazul gravidelor în trimestrul III care prezintă sângerari vaginale și diagnosticul de placenta praevia. Scopul este acela că aprecierea stării fătului poate contribui la stabilirea momentului și modalității de naștere dacă este cazul.

B

Recomandare

În trimestrul II, dacă nu este posibilă evidențierea activității cardiace fetale prin cardiotocografie externă se recomandă efectuarea ETA.

C

Recomandare

În cazul în care pierderea sangvină pe cale vaginală este foarte importantă, ea poate fi însoțită de hipoxie fetală și de tulburări ale ritmului cardiac care trebuie să fie puse în evidență fie prin ecografie, fie prin examinare cardiotocografică.

C

5.4.3 Evaluarea statusului materno-fetal

Standard

Evaluarea statusului materno-fetal se realizează prin:

−       evaluarea statusului matern prin examen clinic, ecografie obstetricală, investigații de laborator

−       evaluarea statusului fetal prin: auscultația BCF, ecografie obstetricală (ETA/ETV).

−       Cardiotocografie.

A

Standard

În cazul maternităților în care nu poate fi asigurată evaluarea paraclinică maternofetală, trebuie să se aprecieze statusul matern și fetal pe baza criteriilor clinice.

B

Standard

Trebuie determinați următorii parametrii biologici: grup sanguin și Rh, hemogramă, coagulogramă.

A

5.5 Diagnosticul diferențial al placentei praevia

Standard

Medicul va efectua diagnosticul diferențial al placentei previa cu următoarele entități:

−       decolarea prematură de placentă normal inserată;

−       vasele praevia;

−       ruptura uterină;

−       patologie cervicală: polipi, cervicite, neoplasm;

−       leziuni traumatice ale colului uterin;

−       ruptura prematură de membrane;

−       travaliu prematur;

−       leziuni traumatice ale peretelui vaginal;

−       sângerare vaginală de etiologie non-obstetricală.

B

6.1 Asistența prenatală  

6.1.1 Consilierea

Standard

Din trimestrul II de sarcină medicul trebuie să informeze pacienta în legătură cu diagnosticul de placenta praevia și să o consilieze privind:

−       reducerea activității fizice

−       evitarea contactului sexual

−       posibilitatea deplasării rapide la spital

−       semnalarea către medic în cel mai scurt timp a apariției contracțiilor uterine (inclusiv dureri surde suprasimfizare) sau sângerării vaginale.

B

Standard

Trebuie să se discute cu toate gravidele cu placenta praevia și cu partenerii lor despre modalitatea de naștere. De asemenea, indicațiile pentru transfuzii sangvine sau de produse derivate din sânge și indicațiile de histerectomie trebuie să le fie prezentate, iar refuzul transfuziilor sangvine, a produselor derivate din sânge sau a celorlate variante terapeutice trebuie clar documentat

.

B

Standard

Medicul trebuie să informeze pacienta asupra faptului că placenta praevia și placenta jos inserată cu inserție anterioară comportă un risc crescut de sângerare obstetricală și histerectomie de necesitate cu scop hemostatic. Nașterea trebuie să se realizeze într-o maternitate care poate oferi acces la îngrijiri de terapie intensivă.

C

Argumentare

Nașterea trebuie să se realizeze într-o maternitate care poate oferi acces la îngrijiri de terapie intensivă.

IV

Standard

Prevenția și tratamentul anemiei în perioada antenatală la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos inserată trebuie să realizeze de o manieră similară cu cea a pacientelor care nu prezintă această patologie.

C

Standard

La pacientele cu o placentă jos inserată asimptomatică în trimestrul al III-lea de sarcină, modul de naștere trebuie discutat pe baza statusul clinic, a preferințelor pacientei și susținut de aspectele identificate la examinarea ecografică, incuzând și  distanța dintre marginea inferioară a placentei și poziția craniului fetal evaluată prin ecografie transvaginală.

C

Standard

Gravidele cu placenta praevia centrală vor naște prin operație cezariană.

C

6.1.2  Asistența în ambulator în trimestrul III de sarcină la gravida cu placentă praevia

Standard

Posibilitatea ca gravida să fie urmărită în condiții de ambulator în trimestrul III presupune domiciliul în proximitatea unui spital, prezența constantă a unei persoane care să o acompanieze și consimțământul informat al pacientei.

În cazul pacientei asimptomatice obiectivele principale în trimestrul III sunt:

−       stabilirea diagnosticului cert de placenta praevia sau dacă localizarea s-a ameliorat;

−       stabilirea gradului de aderență a placentei (PA);

−       reducerea riscului de sângerare;

−       determinarea momentului optim pentru efectuarea operației cezarienei.

C

Recomandare

Se recomandă următoarea schemă de monitorizare a localizării placentare:

−       dacă la 32 săptămâni marginea inferioară este la mai mult de 2 cm de orificiul cervical intern, localizarea placentară se consideră a fi normală și nu se mai indică reevaluare în acest sens până în săptămâna 36;

−       examenul Doppler color este util în confirmarea localizării marginii inferioare placentare și excluderea vaselor praevia;

−       dacă în săptămâna 36 orificiul cervical intern este acoperit de placentă, se programează operația cezariană;

−       dacă în săptămâna 36 marginea inferioară a placentei se află la o distanță sub 2 cm față de orificiul cervical intern se discută cu pacienta riscurile și beneficiile travaliului. Riscul sângerării crește cu cât scade distanța între orificiul cervical intern și marginea inferioară placentară;

−       la orice examinare ecografică trebuie exclusă posibilitatea existenței PA; în aceste cazuri atitudinea antepartum este similară cu cea din placenta praevia, dar riscurile nașterii sunt diferite.

C

Standard

Medicul trebuie să informeze pacienta asupra faptului că nu se poate realiza o estimare a riscului de sângerare spontană, a momentului când va putea apare sângerarea sau a volumului și frecvenței sângerărilor.

B

Argumentare

Măsurile care trebuie luate în acest sens includ:

−       evitarea tactului vaginal

−       evitarea după 20 de săptămâni de gestație a contactului sexual, exercițiilor sau efortului fizic, stat prelungit în picioare.

III

Standard

Pentru administrarea corticoterapiei în perioada prenatală la pacientele cu placentă praevia și vârstă gestațională mai mică de 34-35 săptămâni trebuie consultat Ghidul clinic “Nașterea înainte de termen”.

A

Standard

Momentul nașterii trebuie adaptat în funcție de simptomatologia antenatală, iar pentru pacientele cu placenta praevia asimptomatice, nașterea ar trebui să aibă loc între 36 săptămâni și 0 zile și 37 săptămâni și 0 zile.

B

6.1.3 Conduita conservatoare în cazul gravidelor cu hemoragie ușoară sau moderată asociate placentei praevia

6.1.3.1 Măsuri nespecifice

Standard

Sângerarea în placenta praevia este urgență obstetricală și presupune internare în secția de obstetrică-ginecologie.

Obiectivele principale la internare sunt:

−       asigurarea stabilității hemodinamice materne

−       stabilirea necesității operației cezariene de urgență.

A

Recomandare

Se recomandă ca medicul să informeze pacienta asupra faptului că evaluarea cantității de sânge pierdut este dificilă, are acuratețe redusă și include:

−       evaluare vizuală în timpul examinării locale cu specul vaginal

−       aprecierea materialelor sanitare și obiectelor personale îmbibate cu sânge

−       analize de laborator, inclusiv evaluare pentru coagulopatie (nivel de fibrinogen, APTT, timp de protrombină).

E

Standard

La pacientele cu particularități de crază sangvină (trombofilie, boli de colagen) este utilă colaborarea cu medicul hematolog, având în vedere riscul înalt trombembolic.

C

Standard

Stabilizarea pacientei folosind soluții cristaloide (Soluție Ringer, Ser fiziologic) și/sau transfuzie de sânge, dacă tahicardia și hipotensiunea nu se corectează rapid după administrarea acestora sau valorile hemoglobinei sunt <8g/dl. 

B

6.1.3.2 Corticoterapia

Standard

Trebuie administrați corticosteroizii gravidelor simptomatice cu placenta praevia conform Ghidului clinic “Nașterea înainte de termen”.

A

Argumentare

Comparativ cu placebo sau fără tratament antenatal cu corticosteroizi (betametazonă, dexametazonă sau hidrocortizon), corticoterapia antenatală este asociată cu o reducere a incidenței morbidităților neonatale cele mai importante asociate prematurității (sindromul de detresă respiratorie – risc relativ mediu 0,66, 95% CI 0,56-0,77; hemoragia intraventriculară – risc relativ mediu 0,66, 95% CI 0,40-0,76; enterocolită necrotizantă – risc relativ 0,50, 95% CI 0,32-0,78), cât și cu o reducere a mortalității perinatale (risc relativ 0,72, 95% CI 0,58-0,89). ⁽¹⁾

Ia

6.1.3.3 Corecția anemiei

Standard

Se vor administra preparate de fier oral sau parenteral în cursul spitalizării și la externare pentru gravidele cu anemie.

B

Argumentare

Transfuzia trebuie administrată în cazul în care hematocritul rămâne sub 30%.

IIb

6.1.3.4 Profilaxia izoimunizării Rh

Standard

Se vor administra 300 micrograme imunoglobulină antiD tuturor pacientelor Rh negative cu placentă praevia și sângerare.

A

Standard

Nu este necesară imunoprofilaxia dacă nașterea va avea loc în mai puțin de 3 săptămâni de la episodul de sângerare.

B

Argumentare

Teoretic, sângerări de la nivelul interfeței placentare maternofetale pot duce la microtransfuzii feto-materne și apariția izoimunizării.

IIa

6.1.3.5 Tocoliza

Standard

Tocoliza NU va fi folosită pentru a temporiza nașterea în cazul gravidelor cu sângerare majoră, instabile hemodinamic sau cu suferință fetală.

A

Opțiune

Este relativ contraindicată în sângerarea medie din placenta praevia.

E

Standard

Trebuie indicată tocoliza în următoarele situații în condiții de membrane intacte:

−       între 24 și 36 săptămâni de amenoree;

−       sângerare vaginală absentă sau minimă;

−       pacientă stabilă hemodinamic;

−       absența corioamniotitei;

−       contracții uterine dureroase;

−       dacă nu există contraindicații materne sau fetale pentru tocoliză.

B

Standard

Pentru pacientele care se prezintă cu placentă praevia sau jos inserată simptomatice trebuie realizată tocoliza pentru 48 de ore, dacă nu există sângerare vaginală majoră, instabilitate hemodinamică maternă sau suferință fetală, pentru a facilita administrarea cortiocoterpiei antenatale.

A

Argumentare

Un review sistematic care a încercat să determine dacă tocoliza prelungită (48 de ore sau mai mult), la pacientele înainte de termen, cu placentă praevia simptomatice, îmbunătățește statusul perinatal al nou-nascutului a identificat 2 studii retrospective (număr total de pacienți=217) și un studiu randomizat prospectiv (număr de pacienți=60). Rezultatele studiului randomizat au arătat ca sarcina poate fi prelungită pentru mai mult de 7 zile cu terapie tocolitică continuă (risc relativ 3,10, 95% CI 1,38-6,96). Când datele au fost coroborate cu analizele din studiile retrospective, rezultatele nu au atins nivelul de semnificație statistică. ⁽¹⁾

Ib

Standard

Tocoliza trebuie indicată în cazul rupturii premature de membrane înainte de 34 săptămâni de sarcină în următoarele condiții:

−       pacientă stabilă hemodinamic;

−       lipsa corioamniotitei;

−       dacă nu există contraindicații materne și fetale pentru tocoliză.

B

Opțiune

Chiar dacă până în prezent au fost folosite beta-mimetice, rămâne de stabilit care este medicamentul cel mai indicat, având în vedere efectele adverse ale beta-mimeticelor.

B

Argumentare

Nu există date științifice care să argumenteze eficiența tocolizei profilactice la gravida cu placenta praevia. Etiologia sângerării din placenta praevia se poate datora atât dezvoltării segmentului, dar poate fi inițiată și de contractilitatea uterină. ⁽⁵⁾

IIb

Standard

Dacă nașterea se indică din motive materne sau fetale, tocoliza nu este indicată pentru prelungirea sarcinii.

B

6.1.3.6 Cerclajul colului uterin

Standard

Nu se indică efectuarea cerclajului colului uterin în timpul sângerării din placenta praevia în scopul opririi sângerării și prelungirii sarcinii.

A

Standard

Medicul trebuie să informeze pacienta asupra faptului că existența placentei praevia asimptomatice nu reprezintă o contraindicație pentru efectuarea cerclajului de col uterin în condițiile existenței incontinenței cervico-istmice.

C

Argumentare

Cerclajul a fost folosit în aceste cazuri pornind de la teoria că ar împiedica destinderea prematură a istmului care ar duce la clivaj în patul de inserție placentară. Această abordare nu este demonstrată a avea un fundament științific până în prezent. ⁽⁵⁾

IV

6.1.3.7 Profilaxia bolii tromboembolice

Standard

Trebuie indicată realizarea profilaxiei trombembolice în următoarele situații:

−       gravide cu risc trombembolic înalt (vezi ghidul “Boala trombembolică în sarcină și lehuzie”);

−       gravide cu tulburări de crază sangvină preexistentă;

−       gravide cu imobilizare prelungită în pat.

B

Recomandare

Se recomandă încurajarea mobilizării gravidei ori de câte ori este posibil, pentru reducerea riscului trombembolic. Se recomandă folosirea contenției elastice a membrelor inferioare. Este preferată heparina nefracționată în locul acțiunii heparinei cu greutate moleculară mică.

Profilaxia trombembolică trebuie atent discutată în cazul pacientelor cu risc înalt de sângerare, iar decizia trebuie luată individual pentru fiecare caz în parte, limitând indicațiile pentru cazurile cu risc trombembolic înalt.

E

6.1.3.8 Administrarea sulfatului de magneziu

Recomandare

Se recomandă admninistrarea sulfatului de magneziu la pacientele simptomatice cu placenta praevia între săptămânile 24-32 de amenoree, dacă nașterea va avea loc la mai mult de 24 de ore de la administrare.

B

Standard

Cezariana de urgență în scop matern sau fetal nu trebuie întârziată în scopul administrării sulfatului de magneziu.

A

6.1.3.9 Conduita în cazul pacientelor stabile după episodul de sângerare

Standard

Medicul trebuie să informeze pacientele sub 34 de săptămâni de sarcină, stabile hemodinamic și cu evaluare fetală fără risc, asupra faptului că sunt candidate pentru conduita expectativă.

B

Argumentare

Scopul este de a prelungi durata sarcinii pentru o creștere și o maturare fetală corespunzătoare, dar fără a supune mama la un risc crescut pentru sângerare recurentă.

IIb

Standard

Dacă sângerarea se oprește după primul sau al doilea episod și îndeplinește următoarele criterii, gravida poate fi externată: ⁽¹⁸⁾

−       să se poată întoarce la spital în maxim 20 de minute

−       să fie compliantă și să înțeleagă recomandările medicale

−       să înțeleagă riscurile supravegherii ambulatorii

−       să fie capabilă să respecte recomandarea privind lipsa efortului fizic și repausul la pat la domiciliu.

C

Recomandare

Dacă apare cel de al treilea episod de sângerare în trimestrul III de sarcină, se recomandă spitalizarea pacientei până la naștere.

B

Argumentare

Datele științifice indică faptul că riscul realizării a unei cezariene de urgență crește cu creșterea numărului de episoade de sângerare antepartum. ⁽⁶⁾

IIb

Standard

Nașterea în intervalul de gestație 34 săptămâni și 0 zile – 36 săptămâni și 6 zile trebuie luată în considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos inserată și antecedente de sângerare vaginală sau alți factori de risc asociați pentru nașterea prematură.

B

6.1.3.10 Ruptura prematură a membranelor

Standard

Medicul trebuie să informeze pacienta asupra faptului că hemoragia antepartum crește riscul rupturii premature de membrane.

B

Argumentare

În acest caz, fiecare condiție (placenta praevia și ruptura prematură de membrane) se va analiza și manageria independent.

IIb

6.2 Nașterea la pacienta cu placenta praevia

6.2.1 Consiliere înainte de naștere

Standard

Toate gravidele cu placenta praevia vor fi informate privind riscurile intervenției și diferitele variante terapeutice și aceste aspecte vor fi notate în mod deosebit în consimțământul semnat de pacientă. Vor fi incluse și aspectele legate de incizia operatorie și ce variante conservatoare există ca alternative la histerectomia de hemostază.

C

Argumentare

Diagnosticul de placenta praevia și, în special, accreta, increta și percreta, implică un risc hemoragic crescut cu posibilitatea transfuziei sangvine sau a histerectomiei de necesitate în scop hemostatic. ⁽⁷⁾

IV

Standard

Orice pacientă care își dă consimțământul pentru nașterea prin operație cezariană trebuie să înțeleagă riscurile asociate cu această intervenție și riscurile specifice ale acestei operații în cazul placentei cu aderență anormală în termeni de sângerare obstetricală masivă, riscul de leziuni ale tractului urinar inferior, necesitatea de transfuzii sangvine și riscul de histerectomie.

B

Standard

Medicul trebuie să informeze pacienta asupra factorilor de risc majori pentru placenta cu aderență anormală.

B

Argumentare

Factorii de risc majori pentru placenta cu aderență anormală (placenta accreta spectrum) sunt reprezentați de: istoricul de placentă accreta la sarcinile anterioare, antecedentele de naștere prin operație cezariană sau de intervenții la nivelul uterului, inclusiv curetajul uterin biopsic. ⁽³⁾

IIb

Standard

Medicul trebuie să informeze pacienta asupra creșterii riscului de placentă cu aderență anormală cu numărul de nașteri prin operație cezariană din antecedente.

B

Standard

Pacientele care solicită nașterea prin operație cezariană pentru motive non-medicale trebuie informate asupra riscului de placentă cu aderență anormală și al celorlalte riscuri în cazul sarcinilor viitoare.

A

Standard

Gravidele cu placenta accreta/placenta cu aderență anormală trebuie informate asupra faptului că intervenția cezariană se poate realiza în siguranță sub anestezie regională, dar în anumite situații este necesar ca aceasta să fie convertită la anestezie generală, iar consimțământul trebuie să fie acordat de pacientă și pentru această situație înaintea intervenției chirurgicale.

C

6.2.2 Momentul nașterii și alegerea căii de naștere

Standard

Momentul nașterii depinde de statusul pacientei.

Nașterea în cazul pacientelor stabile cu placenta praevia (fără sângerare sau cu sângerare minoră) se va realiza la 37-38 săptămâni de amenoree. În cazul placentelor cu aderență anormală (accreta, increta) operația cezariană se va realiza la 36-37 săptămâni de amenoree cu administrare de corticosteroizi cu 48 de ore înainte, fără necesitatea documentării maturitării pulmonare fetale prin amniocenteză.

B

Argumentare

Datele colectate din trei studii retrospective monoinstituționale de tip cohortă care au inclus gravide cu antecedente de operații cerzariene, la care s-a confirmat la o sarcină ulterioară diagnosticul de placenta accreta, au arătat că, în absența factorilor de risc pentru nașterea prematură, este sigură nașterea prin operație cezariană programată la 36 de săptămâni de gestație. ⁽¹⁾

IIa

Standard

Nașterea în intervalul de gestație 34 săptămâni și 0 zile – 36 săptămâni și 6 zile trebuie luată în considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos inserată cu antecedente de sângerare vaginală sau alți factori de risc pentru nașterea prematură.

B

Argumentare

Riscul de sângerare, travaliu sau sângerare și travaliu care să necesite intervenție cezariană de urgență crește cu creșterea vârstei de gestație, pe când riscul de morbiditate asociat cu prematuritatea descrește. Riscul unei sângerări asociate cu placenta praevia este de 4,7% la 35 săptămâni de gestație, de 15% la 36 de săptămâni, de 30% la 37 săptămâni și de 59% la 38 de săptămâni de gestație. ⁽¹⁾

IIb

Recomandare

În alegerea căii de naștere trebuie să se ia în considerare următoarele elemente: amploarea hemoragiei, raportul între marginea inferioară a placentei și OCI, dilatația orificiului intern și starea fatului.

E

Standard

Operația cezariană de urgență se va realiza dacă:

−       apare sângerare vaginală cu semne de suferință fetală acută

−       hemoragie importantă care pune în pericol viața mamei.

B

Standard

Modalitatea de naștere trebuie aleasă în funcție de datele clinice coroborate cu cele ecografice. Dacă marginea inferioară placentară este la mai puțin de 2 cm față de orificiul cervical intern în al treilea trimestru, se va indica operația cezariană, mai ales dacă grosimea placentară este crescută (peste 2 cm).

B

Argumentare

Pacientele la care marginea inferioară a placentei se află la o distanță mai mică de 20 mm de orificiul cervical intern în cel de-al treilea trimestru de sarcină au un risc mai crescut de a naște prin operație cezariană, mai ales când grosimea marginii placentare este crescută (mai mare de 10 mm) și/sau conține un ecou cu aspect spongios sau un sinus marginal. ⁽¹⁾

IIb

Recomandare

Se recomandă ca medicul să informeze pacienta asupra faptului că, în cazul în care marginea placentară inferioară este la mai mult de 2 cm față de orificiul cervical intern există posibilitatea nașterii pe cale vaginală, în lipsa altor contraindicații în acest sens.

B

Argumentare

Cele mai multe studii arată că examenul ecografic care stabilește situația polului inferior placentar și grosimea placentară este esențial în stabilirea căii de naștere. Cu cât placenta este mai subțire (cu o grosime de 1 cm) cu atât nașterea vaginală poate fi luată în considerare. Chiar în cazul placentelor jos inserate cu marginea inferioară la peste 2 cm de orificiul cervical intern, rata operației cezariene ajunge la 40-90%. ^(8,9)

IIb

Standard

În prezența unui diagnostic confirmat de vasa praevia în trimestrul al treilea de sarcină, nașterea prin operație cezariană programată ar trebui să se realizeze în mod ideal înainte de debutul travaliului.

A

Standard

Din aceste considerente, administrarea de corticosteriozi pentru maturarea pulmonară se recomandă a fi făcută începând cu 32 de săptămâni de gestație, datorită riscului crescut de naștere prematură.

Algoritmul alegerii căii de naștere este prezentat schematic în Anexa 4.

B

6.2.3 Operația cezariană

Standard

Operația cezariană va fi decisă de către medic și poate fi:

−       electivă;

−       de urgență – în condițiile suferinței fetale acute sau riscului matern.

B

Recomandare

O cerință minimă pentru o operație cezariană programată pentru diagnosticul de placenta praevia este aceea ca intervenția să fie realizată de un operator cu experiență.

C

Argumentare

Complicațiile materne ale unei intervenții cezariene cresc atunci când operatorul principal este un medic în pregătire comparativ cu situația în care operatorul principal este unul cu experiență. Placenta praevia este frecvent asociată cu complicații suplimentare, inclusiv cu prezentații non-cefalice (transverse sau pelviene) care necesită manevre intraoperatorii complexe pentru extracția fătului. ⁽¹⁾

IV

Standard

Operația cezariană programată pentru anomalii de aderență placentară trebuie manageriată de o echipă multidisciplinară, care trebuie să includă un medic primar anestezist, obstetricieni și ginecologi cu experiență în astfel de cazuri și alti medici din specialități chirurgicale, în funcție de situație.

C

Argumentare

Ghidurile Colegiului American de Obstetrică și Ginecologie evidențiază faptul că, pentru a crește siguranța pacientului, intervenția chirurgicală trebuie realizată de o echipă de obstetricieni cu experiență care trebuie să includă un obstetrician cu experiență chirugicală, dar și chirurgi din alte specialități (urologi, chirurgi generaliști, ginecologi cu specializare în chirurgia oncologică ginecologică), în cazul în care situația o cere. ⁽¹⁾

IV

Recomandare

În cazul unei operații cezariene programate pentru diagnosticul de placenta praevia sau placenta jos inserată, un obstetrician cu experiență (de obicei medic primar) și un medic anestezist cu experiență (de obicei medic primar) ar trebui să fie prezenți în sala de operații unde are loc intervenția chirurgicală. ⁽¹⁾

B

Recomandare

În cazul în care operația cezariană se realizează de urgență, medicul obstetrician cu experiență și medicul anestezist cu experientă trebuie solicitați de urgență pentru a fi prezenți în sala de operații.

E

Recomandare

Operația cezariană în placenta praevia se va realiza într-o unitate spitalicească care trebuie să îndeplinească următoarele condiții:

−       să existe un medic obstetrician în permanență

−       să existe medic anestezist în permanență

−       să existe preparate de sânge disponibile

−       să existe echipă multidisciplinara în vederea consultului preoperator

−       discuție și consimțământ informat al pacientului, preoperator

−       disponibilitatea secției de terapie intensivă.

E

Recomandare

Este recomandat ca medicul, în momentul obținerii consimțământului informat al pacientei, să prezinte următoarele riscuri specifice operației cezariene asociate cu placenta praevia și care diferă față de riscurile unei operații cezariene fără această asociere. Aceste riscuri sunt: riscuri majore și riscuri frecvente. Riscurile majore sunt: histerectomia de urgență, boala trombembolică, laparatomia în perioada imediat postoperatorie, leziuni vezicale și ureterale, placenta praevia la o sarcină ulterioară.

C

Argumentare

Riscul de hemoragie masivă, împreună cu existența posibilității de transfuzii sangvine, a fost estimat de a fi de 12 ori mai mare în cazul operațiilor cezariene pentru placenta praevia comparativ cu cel asociat operațiilor cezariene pentru alte indicații. ⁽¹⁾

IV

Standard

Este obligatorie disponbilitatea preparatelor de sânge compatibile pentru perioada postoperatorie, în mod deosebit în cazul PA. Nu sunt date care să recomande folosirea obligatorie a transfuziei autologe în sângerarea din placenta praevia.

A

Recomandare

Dacă o pacientă cu placentă praevia accreta refuză preoperator transfuzia sangvină, se recomandă, în măsura posibilităților, transferul într-o unitate în care să fie disponibilă radiologia intervențională, în vederea embolizării vasculare ca tratament al hemoragiei abundente postpartum.

B

Recomandare

Medicul trebuie să informeze pacienta asupra faptului că anestezia regională este considerată sigură și este asociată cu un risc mai scăzut de sângerare comparativ cu anestezia generală în cazul operației cezariene indicată la pacientele cu placentă praevia sau placentă jos inserată. ⁽¹⁾

A

Recomandare

Pacientele la care placenta praevia are o inserție anterioară și pacientele cu o placentă jos inserată trebuie informate asupra posibilității de convertire a anesteziei regionale la anestezie generală dacă situația o cere și trebuie să își dea acordul anterior intervenției chirurgicale. ⁽¹⁾

A

Standard

În cazul pacientelor instabile hemodinamic operația cezariană trebuie efectuată sub anestezie generală.

B

Recomandare

Se recomandă practicarea operației cezariene sub anestezie regională în cazul pacientelor stabile hemodinamic, în absența urgenței obstetricale.

B

Argumentare

Un studiu recent de tip caz-control a identificat anestezia generală ca fiind unul dintre principalii factorii de risc pentru hemoragie maternă la gravidele cu placenta praevia. ⁽¹⁾

IIa

Standard

Trebuie realizată incizie verticală la nivel tegumentar și/sau la nivel uterin în cazul în care fătul este într-o prezentație transversă pentru a evita placenta, în special dacă vârsta de gestație este sub 28 de săptămâni de gestație.

B

Argumentare

În cazul unei placente praevia cu inserție anterioară, incizia transplacentară este frecvent asociată cu o hemoragie maternă mai importantă. Un studiu retrospectiv de tip cohortă a concluzionat că evitarea unei incizii transplacentare, în cazul unei placente praevia cu inserție anterioară, după 24 de săptămâni de gestație, reduce necesarul de transfuzii materne intra- și post-operator. O incizie în forma literei “J” la nivel uterin, la pacientele cu placenta praevia, a fost evaluată printru studiu retrospectiv de mici dimensiuni și a fost demonstrată ca scăzând pierderea intraoperatorie de sânge și ca facilitând extracția fătului. ⁽¹⁾

IIb

Standard

Medicul trebuie să evite traversarea patului placentar când pătrunde în uter. Localizarea ecografică precisă preoperatorie este esențială. Dacă traversarea placentei este inevitabilă, extracția copilului și clamparea cordonului ombilical trebuie să fie cât mai rapidă.

C

Argumentare

În cazul traversării placentei, hemoragia care apare rapid de la nivelul vaselor fetale duce la anemia acută severă a nou-născutului. ⁽³⁾

IV

Standard

Dacă măsurile farmacologice eșuează să controleze hemoragia, se recomandă inițierea cât mai rapidă a tamponadei intrauterine și/sau a tehnicilor chirurgicale de hemostază.

B

Argumentare

Tamponada intrauterină cu balon, diferitele tipuri de suturi compresive și tehnicile de ocluzie ale arterelor uterine au fost din ce în ce mai utilizate în ultimii ani la pacientele cu placenta praevia cu scopul de a controla, de a reduce sau de a stopa hemoragia intraoperatorie sau din perioada postoperatorie/postpartum. Serii de cazuri în care s-au folosit catetere cu balon hidrostatic intrauterin, incluzând aici balonul Bakri, balonul BT-Cath, sau sonda Sengstaken-Blakemore, la pacientele cu placenta praevia au raportat un succes în controlarea hemoragiei în postpartum, cu procente variind între 75% și 88%.⁽¹⁾

III

Suturile compresive uterine și suturile endouterine sunt tehnici bine cunoscute pentru controlul hemoragiei datorate hipotoniei uterine în postpartum. Cea mai cunoscută tehnică de sutură a fost descrisă de B-Lynch în 1997. O tehnică combinată între sutura B-Lynch și utilizarea balonul hemostatic intrauterin a fost folosită cu succes pentru prevenirea sângerării în postpartum, la pacientele cu placenta praevia. ⁽¹⁾

Standard

În cazul placentei praevia accreta, deschiderea uterului trebuie să se realizeze la distanță de placentă, iar extragerea fătului să se facă pe cât posibil fără a antrena extracția placentei.

C

Standard

Recurgerea cât mai precoce la histerectomia de hemostază este recomandată dacă celelate mijloace de hemostază (medicală sau chirurgicală) s-au dovedit ineficiente.

B

Standard

Histerectomia de necesitate în timpul intervenției cezariene se recomandă să se realizeze cu placenta lăsată in situ, fără a se încerca extracția acesteia. ⁽¹⁾

C

Recomandare

Când extensia placentei accreta este limitată, atât în profunzime, cât și în suprafață, și întregul pat de inserție placentară este accesibil și vizualizabil (exemplu – complet anterior, fundic sau posterior fără invazie pelvină profundă), intervențiile de conservare a uterului pot fi fezabile, inclusiv rezecția miometrială parțială.

E

Recomandare

Tehnicile chirurgicale de conservare a uterului trebuie încercate doar de chirurgi care lucrează în echipe cu experiență în managementul unor astfel de cazuri și după o consiliere a pacientei în privința riscurilor și după obținerea unui consimțământ informat.

C

Argumentare

Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie recomandă histerectomie după intervenție cezariană programată, înainte de termen, cu placenta lasată in situ, pentru cazurile de placentă cu aderență anormală (placenta accreta spectrum), această intervenție fiind asociată cu o morbiditate de cauză hemoragică ridicată. În cazul unei suspiciuni înalte de placentă accreta la momentul operației cezariene, majoritatea membrilor Societății Americane de Medicină Materno-Fetală și bordul de experți al FIGO au practicat histerectomie. ⁽¹⁾

IV

Opțiune

La momentul actual nu există suficiente date pentru a recomanda utilizarea de stenturi ureterice în cazurile cu placentă cu aderență anormală.

E

Recomandare

Se recomandă ca medicul să informeze pacienta asupra faptului că tratamentul conservator al placentei praevia accreta, atunci când gravida sângerează, este foarte puțin probabil să fie încununat de succes, astfel putând fi afectat negativ prognosticul matern.

E

Standard

Există date insuficiente care să susțină intervențiile de conservare a uterului în cazul placentei percreta, iar pacientele trebuie informate asupra riscului crescut de complicații peripartum și secundare, inclusiv despre necesitatea, în unele cazuri, de  histerectomie per secundam.

C

Argumentare

Următoarele 4 abordări au fost descrise:

1.      Histerectomie per primam, după extracția fătului, fără încercarea de detașare a placentei din patul de inserție.

2.      Extracția fătului evitând placenta, cu sutura tranșei de histerotomie, lăsând placenta in situ.

3.      Extracția fătului, evitând placenta, urmată de excizia parțială a peretelui uterin, la nivelul patului de inserție placentară și sutura uterului.

4.      Extracția fătului, evitând placenta, lăsând-o in situ, intervențe urmată la 3-7 zile de histerectomie per secundam, după intervenția primară. ⁽¹⁾

Nu există studii observaționale bine controlate și ca atare, nu există recomandări ferme care să fie făcute. ⁽¹⁾

IV

Recomandare

Histerectomia electivă peripartum poate să nu fie o opțiune dacă pacientele își doresc conservarea uterului sau dacă echipa chirurgicală consideră inadecvată o astfel de intervenție într-un anumit context dat.

C

Recomandare

Când placenta este lăsată in situ, medicului îi este recomandat să gândească o conduită terapeutică ce include examinări clinice repetate, reevaluări ecografice și acces la îngrijiri de urgență în cazul în care pacienta dezvoltă complicații ca infecție sau sângerare.

C

Argumentare

Pacienta trebuie informată asupra riscului de sângerare vaginală cronică, sepsis, șoc septic, peritonită, necroză uterină, fistulă, leziuni ale organelor vecine, edem pulmonar acut, insuficiență renală acută, tromboză venoasă profundă sau trombembolism pulmonar. ⁽¹⁾

IV

Standard

Terapia adjuvantă cu metotrexat nu trebuie utilizetă în cazul conduitei expectative.

C

Argumentare

Aceasta nu și-a dovedit eficiența și prezintă efecte secundare semnificative. ⁽¹⁾

4

Recomandare

Se recomandă realizarea unor studii randomizate mai mari pentru a determina siguranța și eficacitatea radiologiei intervenționale, înainte ca această tehnică să fie recomandată de rutină în managementul placentei cu aderență anormală.

E

Standard

În cazul unei placente cu aderență anormală (placenta accreta spectrum),  diagnosticată după extracția fătului, se recomandă ca placentă să fie lăsată in situ și să se practice histerectomie de urgență.

E

Recomandare

În cazul în care, la momentul unei intervenții cezariene, la o pacientă cu antecedente de nașteri prin operație cezariană, în care atât pacienta cât și fătul sunt stabili, se constată la deschiderea cavității abdominale o placentă percreta, intervenția cezariană trebuie temporizată până la momentul când o echipă cu experiență este prezintă în sala de operație și până când resursele necesare au fost mobilizate și produse de sânge sunt disponibile. Aceasta poate însemna chiar și închiderea abdomenului matern și transfer de urgență într-o unitate care dispune de toate resursele necesare pentru o astfel de intervenție (resurse umane și materiale).

E

6.2.4 Nașterea pe cale vaginală

Opțional

Nașterea pe cale vaginală poate fi luată în considerare dacă:

−       polul inferior placentar este la peste 2 cm de orificiul cervical intern;

−       status hemodinamic matern stabil;

−       lipsa semnelor de suferință fetală.

E

Standard

Daca polul inferior placentar este la peste 2 cm față de orificiul cervical intern, decizia privind nașterea vaginală trebuie să țină cont și de grosimea placentară, angajarea craniului fetal, posibilitatea ca acesta să comprime placenta și să împiedice sângerarea.

E

Standard

Se recomandă ca pacientele cu placenta praevia la care se ia în calcul nașterea pe cale vaginală să fie sfătuite să se prezinte la spital cât mai repede posibil de la debutul contracțiilor sistematizate.

E

Standard

Se recomandă ca în sala de naștere să se păstreze un abord venos continuu, monitorizare fetală continuă, să se aibă la dispoziție preparate de sânge și să se asigure posibilitatea efectuării operației cezariene de urgență.

E

6.2.5 Măsuri medicale postpartum

Recomandare

În cazul sângerării postpartum se pot administra agenți uterotonici, dacă sângerarea se datorează atoniei uterine.

E

Recomandare

Medicului i se recomandă inițierea antibioterapiei profilactică în caz de:

−       operație cezariană;

−       anemie maternă severă;

−       extracție manuală a placentei.

B

Argumentare

Morbiditatea infecțioasă maternă crește semnificativ în aceste situații.⁽¹⁾

IIa

6.3 Conduita în cazul gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei praevia

Standard

Trebuie să fie asigurat un abord venos multiplu.

E

Standard

Medicul să solicite sânge izogrup/izoRh.

E

Standard

Trebuie să fie indicată nașterea în următoarele situații: traseu cardiotocografic anormal, hemoragie maternă severă, hemoragie survenită dupa 34 de săptămâni de gestație.

E

Standard

Medicul trebuie să indice nașterea prin operație cezariană.

E

Standard

În fața unei posibile PA, medicul trebuie să anticipeze conduita chirurgicală de urmat.

E

Standard

Medicul trebuie să monitorizeze statusul matern și fetal.

A

Standard

În cazul maternităților fără linie de gardă ATI, în condițiile diagnosticării clinice sau ecografice de placentă praevia, medicul trebuie:

−       să determine statusul hemodinamic matern;

−       să asigure stabilitatea hemodinamică maternă;

−       să aprecieze statusul fetal;

−       să asigure transferul de urgență al pacientei în cea mai apropiată unitate de nivel superior.

A

7.1 Monitorizarea ecografică a placentei praevia

Recomandare

În fața diagnosticului de placentă praevia precizat după 24 săptămâni de sarcină, se recomandă ca medicul să indice urmărirea acesteia prin examinări ecografice seriate după cum urmează:

−       la pacientele cu placenta praevia  marginală, asimptomatică – examinarea trebuie repetată lunar;

−       la pacientele cu placenta praevia centrală și parțial centrală, asimptomatică – examinarea ecografică trebuie repetată la intervale de 2 săptămâni;

−       pacientele cu placentă praevia și sângerare vaginală – vor fi monitorizate ecografic la intervale individualizate, în funcție de importanța hemoragiei.

B

Argumentare

Examinarea ecografică seriată este utilă pentru a clarifica diagnosticul și a putea stabili conduita în trimestrul al III-lea de sarcină și la naștere precum și pentru a modifica atitudinea terapeutică în funcție de importanța hemoragiei.

IIa

7.2 Monitorizarea maternă în hemoragiile ușoare-moderate asociate placentei praevia

Standard

Medicul trebuie să monitorizeze statusul hemodinamic matern prin determinarea:

−       zilnică – a TA, pulsului

−       săptămânală – a investigațiilor de laborator (hemograma, coagulograma).

B

7.3 Monitorizarea maternă în hemoragiile severe asociate placentei praevia

Standard

Medicul trebuie să indice monitorizarea TA și a frecvenței cardiace materne.

B

Standard

Medicul trebuie să indice monitorizarea debitului urinar.

C

Recomandare

Se recomandă medicului să indice evaluarea periodică a următorilor parametri biologici prin efectuarea următoarelor investigații de laborator:

−       hemogramă, coagulogramă;

−       ionogramă serică, creatinină, acid uric, clearance-ul creatininei.

A

Standard

Medicul OG și medicul ATI trebuie să indice ca, la pacienta aflată în postpartum-ul imediat, să fie urmărite următoarele aspecte:

−       status-ul hemodinamic matern;

−       corectarea tulburărilor de coagulare;

−       retracția uterină;

−       sângerarea vaginală.

A

7.4 Monitorizarea fetală

Standard

În cazul conduitei conservatoare, la gravidele cu placenta praevia, medicul trebuie să indice monitorizarea cardiotocografică fetală, concomitent cu cea maternă în absența sângerării vaginale.

A

Standard

Medicul trebuie să considere placenta praevia ca o sarcina cu risc și ca o urgență obstetricală.

A

Recomandare

Este recomandat ca fiecare unitate medicală în care se efectuează tratamentul pacientelor cu placentă praevia să își redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele standarde.

E

Standard

Medicul din ambulator sau din unitățile fără linie de gardă ATI trebuie să indice supravegherea pacientelor cu diagnostic de placenta praevia pe toată durata sarcinii și a travaliului într-o unitate de nivel superior.

B

Recomandare

În cazul maternităților fără linie de gardă ATI, în cazul suspiciunii clinice sau diagnosticului ecografic de placentă praevia cu sângerare, se recomandă ca medicul să indice transferul de urgenă al pacientei în cea mai apropiată unitate obsetricală de nivel superior.

E

Standard

Medicul trebuie să consilieze pacienta referitor la prognosticul fetal și decizia alegerii căii de naștere.

C

Standard

Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepţiile fiind rare şi greu de justificat.

Recomandare

Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forţa Standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raţional, logic şi documentat.

Opţiune

Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite.  Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesită justificare.

Grad A

Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).

Grad B

Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).

Grad C

Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). 

Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.

Grad E

Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.

Nivel Ia

Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate

Nivel Ib

Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat, bine conceput

Nivel IIa

Dovezi obţinute din cel puţin un un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine concepute

Nivel IIb

Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare

Nivel III

Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute

Nivel IV

Dovezi obţinunte de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu

Lungime col (fără zona de tunelizare sau țesut placentar)

                                    mm

Ecografie bidimensională – parametrii și definiții

DA

NU

INCERT

Pierderea “zonei clare”

Subțierea miometrului

Lacune placentare anormale

Întreruperea peretelui vezical

Bombarea placentei

Masă focală exofitică

Ecografie Doppler color – parametrii și definiții

DA

NU

INCERT

Hipervascularizație uterovezicală

Hipervascularizație subplacentară

Vase penetrante (“bridging vessels”)

Lacune placentare cu flux crescut

Afectare parametrială

DA

NU

INCERT

Suspiciunea invaziei în parametre