Ghid clinic pentru sarcina multiplă

β-HCG

Fracțunea β a gonadotropinei corionice umane (free beta-human chorionic gonadotropin)

ACM

Artera cerebrală medie

AGREE

Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare & Evaluare)

Ao

aortă

AO

Artera ombilicală

ATI

Anestezie terapie intensiva

BA

Biamniotică

BC

Bicorionică

bpm

Bătăi pe minut

BVC

Biopsie de vilozități coriale (Chorionic villus sampling – CVS)

cm

Centimetri

CMV

Citomegalovirus

cp

Comprimate

cps

Capsule

CRL

Crown–rump length (lungimea cranio-caudală)

CTG

Cardiotocografie

DV

Ductus venosus

DVP

Deepest vertical pocket/ diametrul celui mai mare buzunar vertical al lichidului amniotic

DZ

Dizigotici

ex.

Exemplu

FAc

Făt acardiac

FE

Fracţie de ejecţie

FIV

Fertilizare in vitro

fl

Flacoane

FMF

The Fetal Medicine Foundation

Fpo

Făt pompă

g

grame

GFa

Greutatea fătului acardiac

GFE

Greutatea fetală estimată în grame (Estimated Fetal Weight – EFW)

GFp

Greutatea fătului pompă

HTAIS

Hipertensiune arterială indusă de sarcină

ICC

Insuficiență cardiacă congestivă

im

intramuscular

IP

Indice de pulsatilitate

IR

Indice de rezistenţă

IRM

Imagistică prin rezonanță magnetică

ISUOG

The International Society of Ultrasound in Obstetrics & Gynecology

iv

Intravenos

LA

Lichid amniotic

LC

Lungime cervicală

MA

Monoamniotică

MC

Monocorionică

mcg

Milicentigrame

mg

Miligrame

min

Minut

ml

Mililitru

MoM

Multiplu de mediană

mUI

Miliunităţi internaţionale

Obs

Observație

OG

Obstetrică-ginecologie

ON

Os nazal

ONU

Organizaţia Naţiunilor Unite

PAGI

Perfuzia arterială gemelară inversată (twin reversed arterial perfusion – TRAP)

PAPP-A

Proteina plasmatică A asociată sarcinii (pregnancy associated plasma protein A)

pev

Perfuzie endovenoasă

pic

Picături

po

Per os

RCIU

Retard de creştere intrauterină

RsCIU

Restricția selectivă de creştere intrauterină

RCOG

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists

RPcM

Ruptura precoce de membrane (Premature Rupture of Membranes – PROM)

RPpM

Ruptura prematură de membrane (Preterm Prelabor Rupture of Membranes – PPROM)

s.a.

Săptămâni de amenoree

SAPG

Secvența anemie-policitemie a gemenilor (Twin anemia–polycythemia sequence – TAPS)

sec

Secunde

SGB

Streptococ de grup B

SNC

Sistem nervos central

SS

Strâmtoarea superioară

STT

Sindrom transfuzor-transfuzat

SUA

Statele Unite ale Americii

TA

Transabdominal, respectiv triamniotică (în Subcapitolul 6.2)

TC

Tricorionică

TN

Translucența nucală

TV

Transvaginal

TORCH

Toxoplasma; Rubeolă; Citomegalovirus; Herpes

TRA

Tehnici de reproducere umană asistată (Assisted reproductive technology – ART)

UI

Unităţi internaţionale

UNFPA

United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaţie)

US

Ultrasonografic

USTV

Ultrasonografie transvaginală

VG

Vârstă gestațională

VO

Vena ombilicală

VS

Ventricul stâng

vs

Versus

VSM

Viteza sistolică maximă (peak systolic velocity – PSV)

VT

Valva tricuspidă

5.1Diagnosticul sarcinii multiple

Standard

Medicul trebuie să stabilească diagnosticul de sarcină multiplă în trimestrul I sau la prima prezentare a gravidei.

B

Argumentare

Sarcina multiplă este asociată cu morbiditate și mortalitate crescută fetală și neonatală, ⁽¹⁾ astfel încât diagnosticul precoce de sarcină multiplă asigură o evaluare adecvată și îmbunătățirea prognosticului. Diagnosticul de sarcină multiplă în trimestrul al II-lea, al III-lea sau în travaliu, diminuează sau anulează orice oportunitate de tratament preventiv, în special în privința gestației multiple monocorionice. Actualmente, peste 90% dintre sarcinile multiple sunt diagnosticate antenatal. ^(2,3)

III

Standard

Medicul trebuie să stabilească diagnosticul de sarcină multiplă prin:

−       Anamneză;

−       Examen clinic obstetrical;

−       Examen ecografic obstetrical.

A

Argumentare

Utilizarea doar a criteriilor clinice și anamnestice pentru a diagnostica sarcina multiplă nu reprezintă o conduită fiabilă. ⁽¹⁾ Examenul ecografic obstetrical este cel mai fiabil instrument în stabilirea diagnosticului de sarcină multiplă. ^(1-4) Anamneza și examenul clinic obstetrical au valoare îndeosebi în trimestrul al III-lea la o gravidă, sau în travaliu la o parturientă a cărei sarcină nu a fost dispensarizată. ⁽²⁾

Ia

Standard

Prin anamneză, medicul trebuie să urmărească:

−       Istoricul familial sau personal de sarcină multiplă;

−       Paritatea crescută;

−       Vârsta maternă crescută;

−       Sarcina obținută prin tehnici de reproducere asistată (TRA);

−       Tratamentul pentru infertilitate (clomifen citrat/gonadotropine);

−       Talia maternă (femeile cu talie înaltă au o probabilitate mai mare pentru sarcina multiplă);

−       Greutatea și nutriția maternă.

B

Argumentare

Factori anamnestici favorizanți pentru apariția sarcinii multiple. ^(2,4,5)

III

Standard

În trimestrul al II-lea de sarcină, la examinarea unei gravide cu sarcină multiplă, medicul trebuie să obiectiveze:

−       Înălțimea uterului la nivel fundic măsurată cu acuratețe este esențială (Obs: obezitatea poate distorsiona măsurătorile);

−       Fundul uterin ascensionat cu mai mult de 5 cm, comparativ cu înalțimea standard corespunzătoare vârstei gestaționale*;

−       Palparea a mai mult de 2 poli fetali*;

−       Auscultarea a cel puțin 2 focare cardiace fetale independente, cu ritm diferit prin cel puțin 10-15 bpm*;

B

Argumentare

*Elemente clinice în diagnosticul sarcinii multiple. ⁽²⁾

În general, diagnosticul de sarcină multiplă este foarte dificil de stabilit prin palpare, anterior trimestrului al III-lea de sarcină.

IIa

Standard

Prin obiectivarea unui uter mai mare decât vârsta gestațională calculată, medicul trebuie să efectueze diagnosticul diferențial al sarcinii multiple cu:

−       Plenitudinea vezicii urinare și ascensionarea uterului;

−       Istoric menstrual eronat;

−       Sarcină multiplă cu ordin numeric mare (> 2);

−       Hidramnios;

−       Mola hidatiformă;

−       Leiomioame uterine;

−       Masă anexială intens aderentă de corpul uterin;

−       Macrosomia fetală (tardiv în cursul sarcinii).

B

Argumentare

Diagnosticul diferențial al constatărilor clinice este încă rezonabil, în lipsa unui ecograf disponibil, sau a rezultatelor ecografiilor obstetricale efectuate anterior pe parcursul sarcinii. Astfel, anamneza și examenul clinic sunt elemente ajutătoare pentru medic în stabilirea unui diagnostic și adoptarea unei decizii rapide. ⁽²⁾

III

Standard

Medicul trebuie să indice examenul ecografic obstetrical ca și standard de aur în sarcina multiplă.

B

Argumentare

Prin examinare ecografică transvaginală, prezența a doi sau mai mulți saci gestaționali poate fi demonstrată devreme în cursul sarcinii multiple (6-9 s.a.). ⁽²⁾

Examenul ecografic obstetrical în sarcina multiplă trebuie să demonstreze:

−       Prezența gestației multiple între 6-9 s.a.;

−       Confirmarea feților vii și a ordinului numeric al acestora;

−       Determinarea vârstei gestaționale;

−       Determinarea corionicității și amnionicității între 11⁽⁺⁰⁾ – 13⁽⁺⁶⁾ s.a.;

−       Screening pentru aneuploidii în trimestrul I de sarcină (TN, ON) între 11 – 13⁽⁺⁶⁾ s.a., (CRL între 45 mm – 84 mm) (vezi ghidul clinic Examinarea ecografică de screening pentru anomalii sarcină în trimestrul I);

−       Screening în trimestrul al II-lea de sarcină pentru detectarea anomaliilor structurale fetale între 19-23 s.a. (vezi ghidul clinic Examinarea ecografică de screening anomalii sarcină în trimestrul al II-lea);

−       Doppler la nivelul arterelor uterine 18-23 s.a.;

−       Măsurarea lungimii colului uterin după 20 s.a.;

−       Diagnosticul complicațiilor fetale:

−        Sindromul de dispariție embrio-fetală (Vanishing twin                                               syndrome), în primul trimestru de sarcină;

−        Complicații specifice gemenilor monocorionici:

−         Sindromul transfuzor-transfuzat (STT);

−         Secvența anemie-policitemie a gemenilor (SAPG);

−         Secvența perfuziei arteriale inversate cu făt acardiac;

−         Gemenii monoamniotici;

−         Gemenii conjuncți;

−       RCIU/ RsCIU, creșterea fetală discordantă;

−       Moartea in utero a unuia dintre feți.

−       Doppler la nivelul arterelor ombilicale și cerebrale medii de la 28-30 s.a.;

−       Diagnosticul malpozițiilor fetale în trimestrul al III-lea de sarcină.

Stabilirea corionicității, diagnosticul precoce al complicațiilor, în special în cazul gemenilor monocorionici, diagnosticul anomaliilor structurale fetale, sunt printre cele mai importante elemente în evaluarea sarcinii multiple. ⁽²⁾

III

Recomandare

Se recomandă ca numărătoarea sacilor gestaționali să nu fie efectuată înainte de 6 s.a., din cauza riscului omisiunii sau subnumărării unuia dintre saci.

B

Argumentare

Orice prim semn ultrasonografic care presupune prezenţa unei sarcini multiple trebuie să facă din determinarea corionicităţii o prioritate. ⁽⁴⁾

Obiectivul determinării corionicității la momentul identificării ultrasonografice a sarcinii multiple se realizează utilizând numărul maselor trofoblastice/placentare, grosimea membranei interfetale, semnele lambda, T sau epsilon. ^{(6,7, 8)}

Etichetarea embrionilor/feților este importantă pentru a facilita urmărirea evoluței în mod diferențiat (Ex: sperior/inferior, stânga/dreapta, A/B).

Datarea sarcinii multiple se efectuează când CRL măsoară 45-84 mm (11⁽⁺⁰⁾ – 13⁽⁺⁶⁾ s.a.). ⁽⁹⁾

În sarcinile multiple obținute spontan, cel mai mare CRL este utilizat pentru estimarea vârstei gestaționale. ⁽⁹⁾

Dacă gravida se prezintă la primul consult după 14 s.a., cea mai mare dintre circumferințele craniene trebuie utilizată pentru datarea sarcinii. ^(9,10)

Sarcinile multiple concepute prin FIV trebuie datate folosind data de prelevare a ovocitelor sau vârsta embrionară la momentul transferului. ⁽⁹⁾

III

5.1.1 Determinarea corionicității și amnionicității

Standard

Medicul ar trebui să determine corionicitatea înainte de 13⁽⁺⁶⁾ s.a., prin evaluare ultrasonografică TV sau TA, utilizând:

−       Grosimea membranei interfetale la inserția placentară a acesteia:

−       Semnul T – Sarcină monocorionică;

−       Semnul lambda – Sarcină bicorionică;

−       Numărul maselor placentare (dacă este posibil);

−       La momentul determinării corionicității trebuie evaluată și documentată amnionicitatea. Medicul ar trebui să determine amnionicitatea înainte de 13⁽⁺⁶⁾ sa, prin evaluare ultrasonografică TV sau TA, demonstrând:

−       Lipsa membranei interfetale în condițiile existenței a 2 embrioni/feți;

−       Interspiralarea/tangențialitatea cordoanelor ombilicale (aproape universală în sarcina MC-MA) utilizând color/power Doppler;

−       Dacă gravida se prezintă la primul consult după 14 s.a., evaluarea corionicității are același model. Sexul fetal discordant confirmă bicorionicitatea.

B

Argumentare

Corionicitatea reprezintă condiţia esenţială pentru prognosticul sarcinii multiple.  Sarcina MC-MA prezintă morbiditate și mortalitate crescută. ^(4,9)

IIa

Recomandare

Se recomandă ca cel puțin o imagine documentând corionicitatea să fie stocată și tipărită.

B

Argumentare

Determinarea corionicității trebuie să utilizeze combinații de semne ultrasonografice (Ex: grosimea membranei interfetale + numărul maselor placentare ± sexul fetal). Numărul maselor placentare poate fi o constatare discutabilă, deoarece marea majoritate a placentelor bicorionice sunt fuzionate, numai 3% dintre acestea fiind evident separate. ^(9-11)

Dacă determinarea corionicității nu este posibilă prin examinare TA, se recomandă utilizarea tehnicii TV. ⁽⁹⁾

Dacă nici prin examinare TV, într-un centru terțiar, corionicitatea nu este stabilită, se recomandă ca sarcina să fie considerată MC.

Toate sarcinile MC-MA vor fi direcționate spre un centru terțiar cu experiență în medicina materno-fetală.

Evaluarea US de prim trimestru în sarcina multiplă este de o importanță capitală.

III

5.2 Screening-ul pentru anomalii cromozomiale în sarcina multiplă

Standard

Screening-ul pentru Trisomia 21 poate fi efectuat în primul trimestru de sarcină (11⁽⁺⁰⁾ – 13⁽⁺⁶⁾ s.a.) utilizând testul combinat.

Medicul trebuie să recomande:

−       Măsurarea US a grosimii TN (standardul FMF);

−       Determinarea serologică a β-HCG liber și a PAPP-A.

În sarcina multiplă screening-ul pentru Trisomia 21 se realizează prin testul combinat care include: vârsta maternă + măsurarea US a grosimii TN + valorile serologice ale β-HCG liber și a PAPP-A.

B

Argumentare

Examenul ecografic obstetrical la 11⁽⁺⁰⁾ – 13⁽⁺⁶⁾ s.a., permite verificarea diagnosticului de sarcină multiplă, determinarea corionicității și amnionicității, evaluarea markerilor de prim trimestru pentru aneuploidii (TN, ON, DV, VT), sau posibile semne precoce ale complicațiilor gemenilor monocorionici. ^(9,14)

Screening-ul pentru aneuploidii este mai complex în sarcina multiplă, comparativ cu sarcina unică. ^(9,10,14,15)

IIa

Recomandare

Se recomandă medicului să indice efectuarea testului combinat tuturor gravidelor cu sarcină multiplă, indiferent de tipul acesteia.

B

Argumentare

În cazul sindromului de dispariție embrio-fetală (Vanishing twin                                               syndrome), rezultatul serologic al β-HCG și PAPP-A poate fi influențat, astfel încât se va efectua testul de screening utilizând numai măsurarea US a grosimii TN + vârsta maternă.

Gravidei i se va oferi consilierea adecvată anterior efectuării testului de screening, punând accent pe particularitățile sarcinii multiple. ^(9,10)

Gravidei/cuplului i se va explica existența unui risc crescut privind testarea invazivă, dar și posibilitatea unei dicordanțe interfetale pentru aneuploidii sau anomalii structurale în sarcina BC. ^(9,10) De asemenea, se va prezinta riscul pentru fetoreducția selectivă. ^(9,10)

III

Opțiune

−       Măsurarea US a grosimii TN (standardul FMF) + vârsta maternă;

−       Screening pentru aneuploidii în trimestrul I de sarcină (TN + ON + DV + VT) între 11-13⁽⁺⁶⁾ sa, (CRL între 45 mm – 84 mm) + determinarea serologică a β-HCG liber și a PAPP-A + vârsta maternă;

Medicul poate recomanda screening-ul prenatal non-invaziv utilizând ADN-ul fetal liber circulant în sângele matern, începând cu primul trimestru de sarcină. Deși această opțiune este utilizată tot mai frecvent în practica clinică, iar datele sunt încurajatoare, rezultatele ar trebui interpretate cu precauție până la momentul apariției unor studii mai ample.

B

Argumentare

ADN-ul fetal liber circulant în sângele matern are potențialul de a depăși aceste limite, deoarece are rate de detecție mult crescute și rate de rezultate fals-pozitive reduse, comparativ cu testul combinat. ^(9,16,17) Până la momentul actual, numărul de Trisomii 21 diagnosticate prin ADN-ul fetal liber circulant în sângele matern este mult mai redus în sarcina multiplă, comparativ cu sarcina unică. ^(9,14)

III

5.3 Diagnosticul complicațiilor în sarcina multiplă

5.3.1 Sindromul de dispariție embrio-fetală (Vanishing twin syndrome)

Standard

În cazul apariției unei mici sângerări în primul trimestru de sarcină la o gravidă diagnosticată anterior cu sarcină multiplă, medicul trebuie să efectueze demersurile diagnostice pentru sindromul de dispariție embrio-fetală.

C

Argumentare

Diagnosticul sindromului de dispariție embrio-fetală este US. Acesta este dat de constatarea US în primul trimestru de sarcină a transformării unei sarcini multiple diagnosticate US anterior, într-o sarcină cu ordin numeric mai mic (Ex: sarcină gemelară în sarcină unică, sarcină triplă în sarcină gemelară sau unică etc.), gravida relatând eventual o ușoară metroragie. ^(19,20)

IV

Standard

Incidența gemenilor în primul trimestru este mai mare decât incidența gemenilor la naștere.

Incidența sindromului de dispariție embrio-fetală a crescut odată cu creșterea numărului de sarcini multiple.

În peste 50% dintre sarcinile care au început cu trei sau mai mulți saci gestaționali, s-a observat o reducere spontană a cel puțin unui embrion/făt înainte de a 12-a săptămână de gestație. În cazul sarcinii gemelare, reducerea este estimată la aproximativ 36%.

C

Argumentare

Cu toate acestea, incidenţa sindromului de dispariție embrio-fetală este greu de evaluat, din cauza numărului de studii destul de redus pe loturi mari de cazuri, însă meta-analiza celor existente conduce spre un interval destul de amplu, între 4% şi 20%. ^(2,18-21) Riscul de prognostic nefavorabil al fătului supraviețuitor este evident crescut în sarcina MC comparativ cu cea BC. ^(18-22) Factorii determinați ai prognosticului fătului supraviețuitor sunt corionicitatea, amnionicitatea și vârsta gestațională la care survine dispariția. ^(18-22)

IV

Recomandare

Se recomandă medicului ca în monitorizarea sarcinii cu sindrom de dispariție embrio-fetală, să indice efectuarea unei examinări neurosonografice sistematice la 18-23 s.a..

Screening-ul pentru aneuploidii. (vezi Subcapitolul 5.2).

B

Argumentare

Morbiditatea neurologică este crescută, în special în sarcina MC (encefalomalacia multichistică, leukomalacia periventriculară, hemoragia la nivelul matrixului germinal, ventriculomegalie, porencefalie, atrofie cerebrală, infarcte și atrofie cerebeloasă). ^{(9,10,19,23-26)}

III

5.3.2 Sindromul transfuzor-transfuzat

Standard

Medicul trebuie să efectueze demersurile diagnostice pentru STT în orice sarcină multiplă MC-BA, începând cu săptamâna a 16-a, apoi la fiecare 2 săptămâni.

Medicul va urmări:

−       Discordanța interfetală a lichidului amniotic (secvența oligo-/polihidramnios) –  fătul transfuzor/donator DVP < 2 cm și fătul transfuzat/recipient DVP > 8 cm*;

−       Discordanța interfetală a volumului vezicilor urinare;

−       Biometria fetală discordantă**;

−       Faldarea membranei interfetale***;

După diagnosticul STT medicul trebuie să stadializeze severitatea utilizând criteriile Quintero:

* În Europa diagnosticul de polihidramnios este pus atunci când DVP ≥ 8 cm la ≤ 20 sa și ≥ 10 cm după 20 sa.

** Constatare US comună, dar nu esențială pentru diagnostic.

*** Dacă medicul constată discordanța interfetală a lichidului amniotic sau foldarea membranei interfetale, evaluarea mai frecventă (< 2 săptămâni) trebuie recomandată.

B

Argumentare

Aproximativ 1/3 dintre sarcinile multiple sunt MC. Aproape toate sarcinile MC au anastomoze vasculare între cele două circulații, ombilicale și placentare. STT afectează 10-15% dintre sarcinile MC, fiind asociat cu morbiditate și mortalitate neonatală crescută. În lipsa tratamentului, STT duce la decesul fetal în până la 90% dintre cazuri, cu rate de morbiditate la feții supravietuitori de peste 50%. ^{(1,2,8,9,14,27-30)}

IIa

Recomandare

Se recomandă medicului să consilieze orice gravidă cu sarcină multiplă MC, cu privire la creșterea rapidă a volumului abdominal sau a dispneei, acestea putând fi semne ale polihidramniosului aferent STT. ⁽¹⁴⁾

C

Recomandare

Se recomandă medicului efectuarea diagnosticului diferențial al STT cu RsCIU și cu discordanța interfetală pentru anomalii structurale, genetice sau infecțioase. ⁽¹⁾

C

5.3.3 Secvența anemie-policitemie a gemenilor

Standard

Medicul trebuie să efectueze demersurile diagnostice pentru SAPG la toate sarcinile tratate fetoscopic cu laser pentru STT, dar și în cazul altor complicații din sarcina MC, așa cum este RsCIU. Medicul trebuie să determine VSM-ACM la toate sarcinile MC, din săptămâna a 20-a.

Medicul va urmări discordanța Doppler VSM-ACM:

−       Fătul donator VSM-ACM > 1,5 MoM, sugerând anemia fetală;

−       Fătul recipient VSM-ACM < 1,0 MoM, sugerând policitemia fetală.

C

Argumentare

Incidența SAPG spontan la sarcinile MC-BA este de până la 5%. SAPG poate să apară în aproximativ 13% dintre sarcinile MC-BA, în urma terapiei fetoscopice laser pentru STT. ^{(9,14,31,32-34)}

Se presupune că SAPG se datorează prezenței anastomozelor arterio-venoase minuscule (<1 mm), care permit transfuzia lentă a sângelui de la donator la recipient, conducând la concentrații de hemoglobină foarte discordante la naștere. ⁽⁹⁾

IV

Recomandare

Se recomandă completarea diagnosticului US, cu diagnosticul postnatal:

−       Diferenţa de hemoglobină interfetală >8,0 g/dL împreună cu cel puţin unul dintre următorii parametri:

−        raportul numărului de reticulocite > 1,7

−        o placentă numai cu anastomoze vasculare foarte mici (diametru <1 mm) la examinarea anatomopatologică. ^(9,33,34)

C

Opțiune

Antenatal, în prezența  discordanței Doppler VSM-ACM medicul mai poate urmări:

−       Discordanța ecogenității și grosimii teritoriilor placentare – o secțiune ecogenică, îngroșată asociată cu donatorul și o secțiune subțire, ecolucentă asociată cu recipientul;

−       Aspectul de cer înstelat al ficatului fătulului policitemic.

C

5.3.4 Secvența perfuziei arteriale gemelare inversate cu făt acardiac

Standard

Medicul trebuie să efectueze demersurile diagnostice pentru PAGI în sarcina multiplă MC, având la bază următoare criterii US:

−       Prezența unui făt normal (cel puțin la o primă evaluare) – fătul pompă

și

−       Prezența unei mase acardiace, diforme, cu multiple modificări hidropice, chistice, edem subcutanat și structuri diforme, neclasificabile, în locul extremității cefalice, trunchiului sau membrelor,  perfuzate într-o manieră retrogradă;

−       Flux retrograd la nivelul AO.

B

Argumentare

Secvența PAGI este o complicație rară a gemenilor MC (1% dintre sarcinile MC și 1/ 35.000 sarcini). Perfuzia fătului acardiac se realizează la nivelul anastomozelor arterio-arteriale de la nivelul suprafeței placentare. ^(9,14) Această angioarhitectură particulară predispune la o circulație hiperdinamică și la insuficiența cardiacă progresivă a fătului pompă. ^(3,9,35-37)

IIa

Recomandare

Se recomandă monitorizarea seriată într-un centru terțiar cu scopul de a institui terapia intrauterină în condițiile apariției insuficienței cardiace a fătului pompă, sau dacă există o perfuzie crescută, incluzând polihidramniosul la nivelul masei acardiace. ⁽⁹⁾

B

5.3.5 Gemenii monoamniotici

Standard

Medicul trebuie să precizeze monoamnionicitatea pe baza următoarelor criterii US:

−       Interspiralarea/ înndodarea cordoanelor ombilicale (color Doppler) – aproape întotdeauna prezentă în sarcina MC-MA;

−       Absența membranei interfetale/ sac gestațional unic.

B

Argumentare

Sarcina MC-MA reprezintă aproximativ 5% dintre sarcinile MC. ⁽⁹⁾ Gemenii MC-MA au un risc crescut de moarte fetală și trebuie extrași prin operație cezariană între 32-34 sa. ^(9,14) Majoritatea pierderilor de sarcină poate fi atribuită anomaliilor fetale și avortului spontan, iar pierderile perinatale înainte de 16 s.a., sunt de aproximativ 50%. ⁽³⁸⁾

În prezent se consideră că interspiralarea/ înndodarea cordoanelor ombilicale nu contrubuie semnificativ la mobiditatea și mortalitatea perinatală în sarcina MC-MA. ^(9,39)

IIa

Recomandare

Se recomandă ca în prezența unei sarcini MC-MA să fie mai întâi excluși gemenii conjuncți.

C

Opțiune

Pentru diagnosticul sarcinii MC-MA, medicul poate utiliza asocieri de semne US:

−       Sac gestaţional unic, doi embrini, două activităţi cardiace, veziculă vitelină unică;

−       Placenta unică + absenţa membranei interembrionare/interfetale;

−       Acelaşi sex fetal + absenţa membranei interfetale.

E

5.3.6 Gemenii conjuncți

Standard

Medicul trebuie să efectueze demersurile diagnostice US pentru gemenii conjuncți în primul trimestru de sarcină prin:

−       Vizualizarea apropierii și fixării corpurilor embrionare/ fetale, cu fuziune la nivelul liniilor tegumentare la un anumit punct.

B

Argumentare

Gemenii conjuncți sunt o complicație rară a sarcinii MC (1% dintre sarcinile MC și 1/ 100.000 de sarcini). ^(1,9) Forma cea mai frecventă este toracopagus, cu joncțiune la nivel toraco-abdominal. ⁽⁹⁾

IIb

Recomandare

Se recomandă examinare US detaliată într-un centru terțiar, cu sau fără IRM, în cazurile în care sarcina este lăsată să evolueze, pentru evaluarea cardiovasculară și anatomică în vederea intervenției chirurgicale. ⁽⁹⁾

B

5.3.7 RCIU/ RsCIU

Standard

Medicul trebuie să efectueze demersurile diagnostice US pentru RsCIU pe baza următoarelor criterii:

−       RsCIU este definită ca o condiție în care un făt are GFE < percentila 10 și discordanță interfetală a GFE > 25%;

−       Discordanța interfetală a GFE > 20%  este asociată cu un risc perinatal crescut;

−       Începând cu săptămâna a 20-a (apoi la fiecare 2 săptămâni interval), în sarcina multiplă MC, medicul va evalua discordanța GFE utilizând minimum 2 parametri biometrici.

−       Evaluarea Doppler a AO în sarcinile MC și RsCIU permite definirea prognosticului și a morbidității potențiale.

−       După stabilirea diagnosticului medicul trebuie să stadializeze severitatea RsCIU:

C

Argumentare

RsCIU se înregistrează în aproximativ 10-15% dintre sarcinile MC. ⁽¹⁴⁾

RsCIU în sarcina multiplă MC survine în special din cauza partajării inegale a masei placentare și a vascularizației de la acest nivel. ^(9,42) Alte cauze pot fi inserția marginală sau velamentoasă a cordonului ombilical. ⁽¹⁴⁾

RsCIU din sarcina BC poate fi de asemenea, rezultatul insuficienței placentare afectând un singur făt. ⁽⁴⁴⁾ RsCIU din sarcina BC este asociată atât cu hipertensiunea preexistentă sarcinii, cât și cu hipertensiunea indusă de sarcină. ^(44-46) Incidența preeclampsiei în sarcinile BC afectate de RsCIU 37,5%. ⁽⁴⁴⁾ RsCIU din sarcina BC poate fi atribuită și unui potențial genetic diferit al celor 2 feți, sau unei placentații discordante. ^(14,46)

IV

Recomandare

Combinația dintre biometria capului, abdomenului și femurului fetal este cea mai fiabilă în calcularea GFE.

C

Argumentare

Dacă ambii feți prezintă GFE < percentila 10, feții ar trebui considerați mici pentru vârsta de gestație. ⁽⁹⁾

Diagnosticul RsCIU poate impune o evaluare morfologică amănunțită și screening-ul pentru infecții virale (CMV, Rubella, Toxoplasma). ⁽⁹⁾

Se recomandă monitorizarea sarcinii într-un centru terțiar.

IV

Opțiune

ACOG consideră o diferență a GFE între 15-25% ca fiind RsCIU. ^(9,43)

C

Opțiune

Amniocenteza poate fi necesară pentru a exclude anomaliile cromozomiale ca și cauză a RsCIU. ^(9,43)

C

5.3.8 Moartea in utero a unuia dintre feți

Standard

Medicul trebuie să precizeze US moartea in utero a unuia dintre feți și să recomande monitorizarea înt-un centru tețiar.

Monitorizarea US Doppler a VSM-ACM a fătului supraviețuitor pentru a identifica semnele anemiei fetale.

C

Argumentare

Moartea in utero a unuia dintre feți poate avea următoarele consecințe în sarcina MC, respectiv BC: ^(9,47-49)

−       Moartea celuilalt făt: 15% și 3%;

−       Naștere prematură: 68% și 54%;

−       Anomalii imagistice intracraniene postnatale: 34% și 16%;

−       Morbiditate neurologică a fătului supraviețuitor: 26% și 2%.

Moartea in utero a unuia dintre feți sau morbiditatea neurologică a fătului supraviețuitor în sarcina MC pot surveni și în lipsa complicațiilor specifice. ⁽¹⁴⁾

Deteriorarea fătului supraviețuitor pare a fi cauzată de modificările hemodinamice acute ce survin la momentul decesului, acesta pierzând o parte din volumul său circulant în circulația fătului muribund. ⁽¹⁴⁾ Aceasta poate provoca hipotensiune tranzitorie sau persistentă și perfuzie scăzută, ceea ce duce la riscul de afectare ischemică a diferitelor organe, în special dar nu exclusiv, a creierului. ^(14,49)

IV

Recomandare

Se recomandă efectuarea IRM a fătului supraviețuitor, dacă această explorare aduce detalii în vederea conduitei.

C

Argumentare

Este importantă consilierea detaliată a cuplului, în special cu privire la morbiditatea neurologică. ⁽⁹⁾

În cazul în care se constată faptul că fătul supraviețuitor a suferit daune neurologice severe, se poate recomanda terminarea cursului sarcinii. ^(9,14)

IV

6.1 Conduita în amenințarea de naștere prematură

Standard

Medicul trebuie:

−       Să prevină nașterea prematură;

−       Să identifice suferința fetală;

B

Argumentare

Travaliul prematur este frecvent în sarcina multiplă, acesta putând complica până la 50% dintre sarcinile gemelare, 75% dintre cele cu tripleți și 90% dintre cele cu cvadrupleți. ⁽¹⁾

Toate măsurile luate pentru a asigura aceste obiective îmbunătățesc prognosticul fetal în sarcina multiplă.

III

6.1.1 Predicția nașterii premature în sarcina multiplă

Standard

Investigații disponibile:

−       Lungimea canalului cervical (LC) măsurată US TV;

−       Concentrația fibronectinei fetale la nivelul canalului cervical.

Medicul trebuie să precizeze LC la 20-24 s.a., prin măsurare USTV:

−       LC ≤ 25 mm la 20-24 s.a. – definit în mod convențional cervix scurt;

−       LC ≤ 20 mm la 20-24 s.a. este un bun predictor pentru nașterea prematură < 34 s.a.

C

Argumentare

Lungimea canalului cervical măsurată prin USTV și concentrația fibronectinei fetale la nivelul canalului cervical sunt factori predictivi ai nașterii premature.

Măsurarea USTV al LC este un factor predictiv mai bun al nașterii spontane premature în sarcina multiplă comparativ cu cea unică. ^(1,3,4,9)

Determinarea concentrației fibronectinei fetale la nivelul canalului cervical. ⁽³⁾

−       > 50 ng/ ml – pozitiv;

⁻            < 50 ng/ ml – negativ;

⁻            Normal = negativ.

IV

6.1.2 Prevenția de rutină a nașterii premature în sarcina multiplă

Opțiune

Medicul poate indica administrarea de Progesteron micronizat intravaginal 100-200 mg/zi, în intervalul 24-34 s.a.

B

Argumentare

Progesteronul micronizat administrat intravaginal 100 mg/zi, între săptămânile 24-34, poate reduce rata nașterilor sub 37 s.a., de la 79% la 51% în sarcina gemelară. ^(3,5)

Cu toate acestea, Progesteronul micronizat, administrat intravaginal la gravidele cu sarcină gemelară, are un beneficiu incert. ⁽³⁾

III

Opțiune

Pesarul cervical poate reduce rata nașterilor sub 32 s.a., însă nu s-a dovedit a reduce rata nașterii premature în ansamblu.

Inserția pesarului la aproximativ 22 s.a., nu reduce rata de nașteri spontane premature.

B

Argumentare

Efectul pesarului în prevenirea nașterii premature din sarcina multiplă, ar putea fi mai mare atunci când este aplicat cu consecvență, iar prognosticului perinatal îmbunătățit. Pesarul nu ar trebui îndepărtat până când travaliul nu devine iminent. ^(6-8)

III

Recomandare

În sarcinile multiple neselectate nu se recomandă:

−       Spitalizarea de rutină și repausul la pat;

−       Cerclajul  profilactic;

−       Terapia injectabilă cu 17-OHP;

−       Tocoliza profilactică.

C

Argumentare

Spitalizarea de rutină și repausul la pat nu sunt eficiente în prevenirea nașterii premature în sarcina multiplă. ⁽¹⁾

Diferite intervenții, cum ar fi cerclajul  profilactic, tocoliza profilactică sau utilizarea profilactică a pesarului cervical, nu s-au dovedit a scădea morbiditatea sau mortalitatea neonatală și prin urmare, nu ar trebui utilizate de rutină la gravidele cu sarcină multiplă. ^(1,2)

IV

Opțiune

Medicul poate indica limitarea activității fizice, concediu medical precoce, consultații și examinări ecografice mai frecvente, educație maternă structurată privind riscurile nașterii premature. ⁽³⁾

C

6.1.3 Prevenția nașterii premature în sarcina multiplă la gravidele asimptomatice, cu col uterin scurtat (LC ≤ 25 mm la 20-24 s.a.)

Opțiune

Medicul va institui tratamentul cu progesteron intravaginal (capsule/ ovule/ pesar/ supozitoare) în doze de 100 – 400 mg/ zi dacă LC ≤ 25 mm la 20-24 s.a. (vezi Anexa 3).

B

Argumentare

Administrarea de progesteron intravaginal la gravidele asimptomatice cu sarcină gemelară și colul uterin scurtat, scade riscul de naștere prematură la < 30 până la < 35 s.a., mortalitatea neonatală și diminuează morbiditatea neonatală, fără efecte adverse demonstrabile asupra dezvoltării neurologice ulterioare. ⁽⁹⁾

Administrarea progesteronului intravaginal la sarcinile gemelare asimptomatice cu LC = 20-25 mm (US) la 20-24 s.a., reprezintă un tratament eficient și sigur pentru reducerea incidenței travaliului prematur, cu reducerea ulterioară a morbidității și mortalității neonatale asociate cu nașterea prematură. ^(5,9-14)

III

Opțiune

Cerclajul colului uterin la gravidele cu sarcină gemelară, în condițiile unui istoric de naștere prematură, LC < 25 mm la 14-26 s.a., și/ sau dilatația canalului cervical ≥ 10 mm la 14-26 s.a. (în special pe criterii clinice), ar putea fi benefic și ar putea fi asociat cu îmbunătățirea prognosticului perinatal (< 32 s.a.).

B

Argumentare

Deși ghidul ACOG indică faptul că cerclajul poate crește riscul de naștere prematură în sarcina multiplă și prin urmare, nu este recomandat, la momentul actual este evident faptul că este nevoie de mai multe studii, în special trialuri randomizate care să compare loturi cerclaj/ non-cerclaj, pentru a putea fi făcute recomandări clinice clare. ^(15-18)

III

Opțiune

Medicul poate indica limitarea activității fizice, concediu medical precoce, consultații și examinări ecografice mai frecvente, educație maternă structurată privind riscurile nașterii premature. ⁽³⁾

C

Opțiune

Medicul poate opta pentru montarea unui pesar cervical. ^(6,8)

C

6.1.4 Conduita în amenințarea sau iminența de naștere prematură în sarcina multiplă

Standard

Medicul trebuie să instituie corticoterapia pentru maturarea pulmonară fetală:

−       Dexametazonă: 4 doze a 6 mg im la 12 ore interval;

Sau

−       Betametazonă: 2 doze a 12 mg im la 24 de ore interval (vezi Anexa 3).

A

Argumentare

Studiile recente concluzionează că administrarea unei cure complete de corticosteroizi antenatal, cu 1-7 zile anterior nașterii din sarcina multiplă, este asociată cu o scădere semnificativă a mortalității neonatale, a sindromului de detresă respiratorie, a afectării neurologice și a enterocolitei necrozante, similară cu cea din sarcina unică. ^(1,19-22)

Terapia tocolitică poate aduce o prelungire pe termen scurt a duratei sarcinii, pentru a permite efectuarea curei de corticoterapie sau transportul într-un centru terțiar. ⁽²⁾

Terapia tocolitică la gravidele cu sarcină multiplă implică un grad mai mare de risc comparativ cu sarcina unică. Acest fapt se datorează hipervolemiei amplificate și a travaliului cardiac crescut din sarcina multiplă, precum și predispoziției la dezvoltarea edemului pulmonar acut iatrogen. ^(1,2)

Ia

Recomandare

Medicului i se recomandă ca primă linie de tratament tocolitic (vezi Anexa 3): ⁽²⁾

1.      Blocante ale canalelor de calciu – Nifedipin.

A

Argumentare

Rată scazută a efectelor adverse cardiovasculare. Se poate asocia cu Atosiban.

Ia

Recomandare

2.      Antiinflamatoare nesteroidiene – Indometacin.

B

Argumentare

Utilizarea acestuia ca agent tocolitic înainte de 30 s.a., nu trebuie să depășească 24-48 ore, cu un interval de minim 24 ore între ultima doză și naștere. Acesta poate determina constricția ductus arteriosus cu sau fără regurgitare tricuspidiană. ⁽²³⁾

IIa

Opțiune

Medicul mai poate recomanda:

1.      Sulfat de Magneziu

C

Argumentare

Administrarea prenatală a Sulfatului de Magneziu (cu cel mult 24 de ore înaintea nașterii premature) reduce riscul și severitatea paraliziei cerebrale a feților supraviețuitori dacă este administrat înainte de 32 s.a.. ^(2,24,25)

IV

Opțiune

2.      Atosiban

B

Argumentare

Frecvența redusă a complicațiilor cardiovasculare materne, eficacitate similară β-mimeticelor. ⁽²⁶⁾

IIa

Opțiune

3.      Beta-mimeticele

B

Argumentare

Tocoliza efectuată cu β-mimetice este asociată unui risc crescut de complicații materne – tahicardie, aritmii cardiace, tulburări electrolitice, alterarea toleranței la glucoză, nervozitate, insomnie sau edem pulmonar acut. ^(1-3)  

IIa

6.1.5 Conduita în ruptura prematură a membranelor în sarcina multiplă

Standard

Medicul trebuie să instituie profilaxia antibiotică în cazul rupturii premature pretravaliu a membranelor, în oricare dintre următoarele condiții (vezi Anexa 3):

−       Vârsta gestațională < 34⁽⁺⁷⁾ s.a.;

−       Culturi vaginale pozitive pentru SGB/ status necunoscut;

−       Infecție urinară în cursul actualei sarcini;

−       Bacteriurie asimptomatică.

Medicul va institui antibioticoprofilaxia în condițiile conduitei expectative pentru 7 zile, utlizând o combinație între:

−       Ampicillină 2g/ 6 ore iv + Eritromicină 250 mg/ 6 ore iv – pentru 48 de ore;

Urmate de:

−       Amoxicilină 250 mg/ 8 ore po + Eritromicină 250 mg/ 8 ore po – 5 zile;

−       Tratamentul poate include o singură doză de Azitromicină (fl 500 mg) iv pentru a înlocui Eritromicina în primele 48 ore;

Pentru pacientele cu istoric de anafilaxie la Ampicilină, se administrează Cefazolin 2g iv urmat de Cefazolin 1 g/ 8 ore iv – 7 zile;

Pentru pacientele cu istoric de anafilaxie la betalactamine se recomandă:

−       Eritromicină 250 mg/ 6 ore iv – pentru 48 de ore, urmat de Eritromicină 250 mg/ 8 ore po 5 zile;

sau

−       Clindamicină 900 mg/ 8 ore iv – pentru 48 de ore, apoi 900 mg/ 8 ore po – 5 zile;

Pentru SGB rezistent la macrolide se recomandă administrarea de Vancomicină 1g/ 12 ore iv – 7 zile;

Pentru prelungirea perioadei de latență, definită ca timpul scurs de la ruptura prematură a membranelor până la naștere, în cazul în care VG < 34⁽⁺⁷⁾, se recomandă următoarele regimuri terapeutice:

−       Ampicilină 2g/ 6 ore iv + Eritromicină 250 mg/ 6 ore iv – pentru 48 de ore;

Urmate de:

−       Amoxicilină 250 mg/ 8 ore po + Eritromicină 250 mg/ 8 ore po – până la naștere;

−       Tratamentul poate include o singură doză de Azitromicină iv pentru a înlocui Eritromicină în primele 48 ore.

Pentru pacientele cu istoric de anafilaxie la Ampicilină se administrează Cefazolin 2g iv, urmat de Cefazolin 1 g/ 8 ore iv până la naștere;

Pentru pacientele cu istoric de anafilaxie la betalactamine se recomandă:

−       Eritromicină 250 mg/ 6 ore iv – pentru 48 de ore, urmată de Eritromicină 250 mg/ 8 ore po până la naștere;

sau

−       Clindamină 900 mg/ 8 ore iv – pentru 48 de ore, apoi 900 mg/ 8 ore po până la naștere.

Dacă VG ≥ 34⁽⁺⁷⁾, nașterea este recomandată pentru toate gravidele cu membrane rupte prematur.

Pentru gravidele cu membrane rupte prematur și VG ≥ 37⁽⁺⁷⁾, dacă travaliul spontan nu survine imediat, acesta trebuie indus sau sarcina finalizată prin operație cezariană.

A

Argumentare

RPcM este definită ca ruperea membranelor anterior debutului travaliului.

RPpM reprezintă ruperea membranelor anterior debutului travaliului și înainte de 37 s.a.. ⁽²⁷⁾

RPcM complică aproximativ 3% dintre sarcini. Conduita în cazul RPcM este influențată de VG și de prezența complicațiilor – infecție, abruptio placentae, travaliu, suferință fetală. ^(27,28)

Infecția intraamniotică este frecvent asociată cu RPpM, în special la VG mai scăzută, iar antecedentele de RPpM reprezintă un factor de risc important. ⁽²⁷⁾

Infecția intraamniotică evidentă clinic survine la aproximativ 15-25% dintre RPpM, iar infecția postpartum în 15-20% dintre cazuri, fiind invers proporțională cu VG. ⁽²⁹⁾

Abruptio placentae complică ~ 2-5% dintre RPpM, iar riscurile asupra fătului sunt reprezentate de complicațiile prematurității – detresa respiratorie, sepsis, hemoragii intraventriculare sau enterocolita necrozantă. ⁽²⁷⁾

Ia

Recomandare

Se recomandă ca sarcina multiplă cu RPpM să fie direcționată spre un centru terțiar.
Asocierea Amoxicilină + acid clavulanic nu este recomandată în RPpM din cauza ratelor crescute de enterocolită necrozantă. ⁽²⁹⁾

B

6.2 Conduita în cazul complicațiilor

6.2.1 Sindromul transfuzor-transfuzat (STT)

Standard

Tratamentul STT trebuie efectuat în centre de medicină materno-fetală, de către specialiști pregătiți pentru intervenții invazive intrauterine.

După diagnostic, medicul trebuie să stadializeze STT în conformitate cu criteriile Quintero (vezi Subcapitolul 5.3.)

−       Ablația laser a anastomozelor vasculare* pentru stadiile Quintero II-IV în cazurile de STT < 26 s.a..

−       Evaluarea US post ablație se va efectua săptămânal în primele 2 săptămâni (VSM-ACM, AO, DV evaluate Doppler, evaluare SNC, cord, membre), apoi la 2 săptămâni (VSM-ACM, AO, DV evaluate Doppler, GFE).

Medicul va recomanda finalizarea sarcinii între 34⁽⁺⁰⁾ – 36⁽⁺⁶⁾ s.a., pentru sarcinile MC complicate cu STT și tratate.

* Fotocoagularea ecuatorială ar putea reduce riscul de recurență.

B

Argumentare

STT este o complicație morbidă a gemenilor monocorionici. ^(30,31)

În lipsa tratamentului, STT duce la decesul fetal în până la 90% dintre cazuri, cu rate de morbiditate la feții supraviețuitori de peste 50% (vezi Subcapitolul 5.3.).

Prognosticul sarcinii multiple cu STT este legat de stadiul Quintero și de VG la prezentare. ⁽¹⁾

Majoritatea cazurilor din stadiul I rămân stabile sau regresează fără intervenție, în timp ce cazurile identificate în ≥ stadiul III sunt mult mai grave, cu pierdere perinatală fără intervenție de 70-100%. ^(1,2)

IIa

Recomandare

Se recomandă medicului, ca după stadializarea STT, să efectueze măsurătorile Doppler la nivelul: VSM-ACM, AO și DV.

Amnioreducția seriată poate fi recomandată ca a doua linie în tratamentul STT, dacă: ^(30,32)

−       Nu există posibilitatea ablației laser (lipsa echipamentelor, a experienței, a resursei umane etc);

−       Timpul de așteptare până la posibilitatea transferului într-un centru supraregional este prea lung;

−       STT este diagnosticat la  > 26 s.a..

Septostomia nu este recomandată. ^(1,2)

B

Opțiune

În cazurile Quintero I cu polihidramnios masiv (≥ 8 cm) sau col scurtat (< 25 mm) poate fi aplicată terapiea laser. ⁽³⁰⁾

B

6.2.2 Secvența anemie-policitemie a gemenilor (SAPG)

Standard

Chirurgia fetoscopică laser este singurul tratament cauzal pentru SAPG.

Istoricul natural, implicațiile fetale și neonatale, tratamentul optim și/ sau monitorizarea sarcinilor MC diagnosticate cu SAPG sunt insuficient definite.

C

Argumentare

Forma spontană a SAPG complică 3-5% dintre sarcinile MC și apare în ~ 13% dintre cazuri după fotocoagulare pentru STT. ⁽¹⁾

Evoluția perinatală în SAPG este insuficient descrisă (cu sau fără tratament) și pare să varieze în funcție de severitate. ⁽³⁰⁾

Consecințele SAPG au o mare variabilitate, de la decesul intrauterin dublu, până la nașterea unor feți cu mare discordanță hemoglobinică. ⁽³⁰⁾

Chirurgia fetoscopică laser este mult mai dificilă în SAPG, din cauza absenței polihidramniosului și prezenței numai a unor anastomoze minuscule. ^(33,34)

IV

Recomandare

Se pot recomanda următoarele variante de condită:

−       Managementul expectativ;

−       Nașterea electivă;

−       Transfuzia sanguină intrauterină;

−       Fetoreducția selectivă;

−       Chirurgia fetoscopică laser.

Se recomandă consilierea cuplului cu privire la evoluția perinatală și opțiunile terapeutice. ⁽³⁰⁾

C

6.2.3 Secvența perfuziei arteriale inversate (PAGI) cu făt acardiac

Standard

Sarcina multiplă MC complicată cu secvența PAGI nu necesită întotdeauna tratament invaziv.

Indicația intervenției invazive depinde de:

1.      Dimensiunea relativă a fătului acardiac în raport cu fătul pompă – cu cât fătul acardiac este mai mare, cu atât crește riscul pentru fătul pompă și necesitatea intervenței invazive;

Și

2.      Prezența oricărui semn de afectare cardiovasculară a fătului pompă.

Tratamentul PAGI trebuie efectuat în centre de medicină materno-fetală, de către specialiști pregătiți pentru intervenții invazive intrauterine.

După diagnosticul PAGI (vezi Subcapitolul 5.3), medicul trebuie să evalueze US sarcina (≤ 2 săptămâni) urmărind: anatomia fătului pompă, GFE Fpo, GFE FAc (vezi recomandare), AO, VSM-ACM, DV Doppler, raportul de greutate interfetală (vezi recomandare), instalarea polihidramniosului, afectare cardiovasculară a fătului pompă (regurgitare tricuspidiană, ICC, cardiomegalie, hidrops).

Deşi sunt descrise mai multe tehnici prenatale invazive de intevenţie asupra mecanismului patofiziologic al secvenţei PAGI (întreruperea cumunicării aberante dintre feți), acestea nu sunt încă suficient standardizate, neexistând încă suficiente evidențe cu privire la tratamentul optim (vezi recomandare).

B

Argumentare

Secvenţa PAGI afectează aproximativ 1:35.000 până la 40.000 de sarcini, reprezentând în jur de 1% dintre gemenii monocorionici, 1:100 dintre gemenii monozigotici şi 1:30 dintre tripleţii monozigotici, fiind o complicație rară dar serioasă a gestației multifetale MC. ⁽³⁷⁾ Factorii principali ai mortalităţii perinatale în PAGI sunt insuficienţa cardiacă congestivă şi naşterea prematură. Mortalitatea perinatală a fătului pompă variază de la 35% la 55%. ^{(1,3,30,35-37)}

III

Recomandare

Se pot recomanda următoarele variante de conduită invazivă: ^(1,30,36,37)

−       Ablația prin radiofrecvență;

−       Coagularea bipolară;

−       Ablația laser.

Intervenția invazivă se poate recomanda atunci când: ^(30,36,37)

În funcție de raportul FAc/FPo și monitorizate US seriată se poate recomanda: ^(30,36,37)

−       Management expectativ.

Se recomană medicului ca după diagnosticul PAGI să indice monitorizarea sarcinii într-un centru terțiar.

B

6.2.4 Gemenii monoamniotici

Standard

Medicul va indica finalizarea sarcinii prin operație cazariană între 32⁽⁺⁰⁾ – 34⁽⁺⁰⁾ s.a., în cazul gemenilor MC-MA;

Medicul trebuie să instituie corticoterapia antenatală pentru maturarea pulmonară fetală (vezi Subcapitolul 6.1) – 1 cură;

Se recomană medicului ca după diagnosticul sarcinii multiple MC-MA să indice monitorizarea sarcinii într-un centru terțiar.

C

Argumentare

Sarcina multiplă MA este caracterizată prin mortalitate perinatală crescută, între 10-47%, sindroame malformative 10% şi accidente de cordon ombilical (interspiralare sau înnodare) 70%. ^(30,37,38) Moartea fetală in utero a unuia dintre feţi reprezintă accidentul major care poate schimba managementul prenatal. Cel mai important factor care determină intervenţia obstetricală este reprezentat de vârsta gestaţională la care survine decesul unuia dintre feţi. ^(37,38)

Prognosticul gemenilor MC-MA, nu este probabil atât periculos cum s-a considerat înițial însă supravegherea și conduita trebuie să fie întotdeauna individualizate. ^(30,39)

IV

Recomandare

Medicul poate recomanda finalizarea sarcinii prin operație cazariană la ~ 33 s.a.. ^(30,40)

B

6.2.5 Gemenii conjuncți

Standard

Gemenii conjuncți necesită:

−       Evaluare US (vezi Subcapitolul 5.3) de către un specialist în medicină materno-fetală;

−       Evaluarea cazului în echipă multidisciplinară (Imagistică – IRM, Chirurgie pediatrică, Genetică, Obstetrică);

−       Medicul va indica nașterea prin operație cezariană electivă în cazurile prezentate tardiv (trimestrul al III-lea) sau nediagnosticate antenatal.

C

Argumentare

Gemenii conjuncți sunt extrem de rari și este necesară evaluarea prenatală într-un centru terțiar (medicină materno-fetală), astfel încât diagnosticul să poată fi confirmat și prognosticul discutat împreună cu o echipă multidisciplinară. ⁽³⁰⁾

Diagnosticul US prenatal al gemenilor conjuncți ar trebui să fie efectuat în primul trimestru, iar dacă se decide continuarea sarcinii, evaluarea detaliată a anatomiei fetale (inclusiv IRM), este foarte importantă pentru determinarea prognosticului și a  conduitei. ⁽³⁰⁾

IV

Recomandare

Se recomandă consilierea cuplului cu privire la complicațiile gemenilor conjuncți, din punct de vedere materno-fetal, dar și din punct de vedere al prognosticului în cazul intervenției postnatale de separare.

Medicul poate recomanda întreruperea cursului sarcinii. ⁽³⁰⁾

C

Opțiune

Naşterea vaginală poate fi luată în considerare pentru feţii morţi şi pentru categoriile de gemeni conjuncţi incompatibili cu viaţa, dar evaluarea riscului matern trebuie luată în considerare. ^(30,41,42) Deşi în literatură există dovezi de naştere vaginală, cezariana rămane calea de naştere de elecţie aleasă în trimestrul al III-lea de sarcină. ^(30,41,42)

C

6.2.6 RCIU/RsCIU

Standard

În sarcina multiplă BC conduita este aceeași cu cea din sarcina unică. ⁽⁴⁴⁾

−       Se va monitoriza deteriorarea progresivă a parametrilor Doppler la nivelul AO, ACM, DV și a profilului biofizic fetal.

În sarcina multiplă MC având diagnosticul și stadializarea RsCIU: ⁽³⁰⁾

−       Tipul I – finalizarea electivă a sarcinii trebuie efectuată la 34-36 s.a.;

−       Tipul II și III – finalizarea electivă a sarcinii trebuie efectuată la ~ 32 s.a..

Se recomandă medicului ca după diagnosticul sarcinii multiple MC și RsCIU să indice monitorizarea sarcinii într-un centru terțiar.

C

Argumentare

ACOG definește creșterea fetală discordantă în gestația multifetală ca o diferență de 20% în GFE între fătul mai mare și cel mai mic. ^(2,43)

Sarcina multipă cu creștere fetală discordantă este asociată cu morbiditate neonatală crescută. ⁽²⁾.Gemenii cu RCIU/RsCIU au rate mai crescute de morbiditate și mortalitate neonatală, comparativ cu feții din sarcina unică cu aceeași VG. ⁽²⁾

În sarcina MC în care anastomozele vasculare rămân intacte, există riscul unui sindrom transfuzional interfetal acut, care poate produce morbiditate neurologică semnificativă sau moarte fetală. Acest accident apare în sarcinile MC aparent necomplicate și cu prevalență crescută în cele cu RsCIU. ⁽³⁰⁾

IV

Recomandare

În sacina MC medicul poate recomanda (în vederea protejării fătului cu creștere normală):

−       Conduită expectativă și naștere electivă (așa cum este indicat mai sus);

−       Ablația laser;

−       Tehnici vaso-ocluzive.

C

6.2.7 Moartea in utero a unuia dintre feți

Standard

După diagnosticul decesului fetal unic (vezi Subcapitolul 5.3) medicul trebuie să indice monitorizarea înt-un centru tețiar.

În sarcina multiplă BC (fără condiții materne potențial asociate cu decesul fetal): ^(47,48)

−       Conduită expectativ-conservatoare până la termen;

−       Evaluarea US săptămânală a supraviețuitorului (GFE) + profil biofizic fetal;

−       Determinarea profilului standard de coagulare matern (incluzând Fibrinogen);

−       Dacă mediul intrauterin devine ostil se indică nașterea electivă;

−       Corticoterapie antenatală pentru maturarea pulmonară fetală (vezi Subcapitolul 6.1) – 1 cură.

În sarcina multiplă MC: ^(47,48)

−       VG ≥ 37 s.a. – medicul va indica nașterea electivă;

−       VG = 34-37 s.a. – nașterea electivă poate fi indicată dacă mediul intrauterin devine ostil;

−       VG = 32-34 s.a. – conduită expectativă* ± transfuzie sanguină intrauterină**;

−       VG ≤ 32 s.a. – conduită expectativă* precaută ± transfuzie sanguină intrauterină**;

−       Corticoterapie antenatală pentru maturarea pulmonară fetală (vezi Subcapitolul 6.1) – 1 cură.

* conduita expectativă – evaluare US intensivă (anatomie, biometrie, Doppler – AO, VSM-ACM ^(44-48) pentru surprinderea semnelor de anemie a supraviețuitorului), amănunțită, efectuată ≤ 1 săptămână (± spitalizare), IRM fetal ^(44-47) (dacă situația permite ≥ 32 s.a.). Iminența deteriorării stării fetale documentată US recomandă nașterea electivă.

** transfuzia sanguină intrauterină poate salva supraviețuitorul, prin înlocuirea volumului sanguin pierdut de acesta spre fătul decedat, dacă este instituită în faza reversibilă a injuriei hipovolemice. Fereastra de oportunitate pentru surprinderea acestui moment este foarte îngustă. ⁽⁴⁷⁾

B

Argumentare

În trimestrele al II-lea și al III-lea de sarcină decesul fetal unic survine la aproximativ 5% dintre gemeni și 17% dintre tripleți. ⁽²⁾

Corionicitatea (vezi Subcapitolul 5.3) influențează rata pierderii fetale, prognosticul supraviețuitorilor și determină conduita. ^(1,2,45)

După decesul fetal unic, riscul decesului fetal dublu este de 15% la gemenii MC și 3% la cei BC. ^(2,46)

Morbiditatea și mortalitatea fătului supraviețuitor și în special riscul de anomalii neurologice este semnificativ mai mare în sarcina MC comparativ cu cea BC (18% vs. 1%). ⁽²⁾

Ocazional, decesul fetal unic survine din cauza unor complicații materne (preeclampsia sau cetoacidoza diabetică), iar conduita în aceste cazuri are la bază diagnosticul, corionicitatea, statusul matern și cel al fătului supraviețuitor. ⁽¹⁾

Prin urmare, în sarcinile MC în care decesul fetal survine la < 34 s.a., conduita trebuie să fie adaptată condiției materne și a fătului supraviețuitor. ⁽²⁾

În sarcina BC decesul fetal unic nu este asociat cu efecte feto-fetale, iar riscul pentru fătul supraviețuitor este neglijabil, prin urmare intervenția imediată nu este recomandată. ^(47,48)

III

Recomandare

În cazul în care, din cauza prezentării tardive corionicitatea nu poate fi stabilită, conduita va fi adaptată ținând cont de creșterea fetală, discordanța de creștere și AO, ACM evaluate Doppler. ^(2,44,45)

În absența complicațiilor obstetricale, în sarcina BC, nașterea electivă nu este recomandată.

B

Opțiune

Nașterea vaginală nu este contraindicată în sarcina multiplă complicată cu decesul fetal unic. Se recomandă precauție.

E

6.2.8 Nașterea asincronă

Recomandare

Există un număr limitat de studii cu privire la nașterea asincronă. Această abordare nu este posibilă în sarcinile MA, însă există studii care prezintă atât sarcini BC, cât și MC în care această conduită a fost abordată.

C

Recomandare

De asemenea, unii autori consideră că această abordare este posibilă numai în sarcina BC. ^(49,50) Numărul mic de cazuri publicate la acest moment nu permite efectuarea de recomandări.

IV

Opțiune

Medicul poate tenta nașterea asincronă, utilizând un protocol care să includă:^(49-51)

−       Sarcină ≥ BA, iar în cazul tripleților ≥ BC (BC-BA, MC-BA, BC-TA, TC-TA);

−       VG ≥ 24 s.a., dilatația progresivă, RPpM, angajarea vaginală a primului făt;

−       Contraindicații: suferința fetală, anomalii congenitale, RPpM a celui de-al doilea făt/ feți, corioamniotita, sângerare vaginală severă;

−       Antibioticoterapie cu spectru larg;

−       Tocoliză (Indometacinum);

−       ± Cerclaj cervical;

−       Corticoterapie (așa cum este indicat mai sus);

−       Testare pentru colonizarea bacteriană vaginală și urinară;

−       Ligatura înaltă a cordonului ombilical;

−       În timpul perioadei de latență – LC, tunelizarea/ dilatația cervicală monitorizate TPUS sau transabdominal; evitarea examinării digitale;

−       Culturi cervicale săptămânal;

−       Markeri inflamatori determinați regulat;

−       Monitorizare fetală regulată (US, CTG);

−       Nașterea celui de-al doilea făt dacă survine suferința fetală, corioamniotita sau complicații materne;

−       Examinarea histologică a placenetei pentru detecția corioamniotitei.

C

6.3 Conduita la naștere

Recomandare

În sarcina multiplă necomplicată, medicul va recomanda nașterea electivă diferențiat:

−       Sarcina multiplă BC-BA necomplicată: VG ≥ 37 s.a.;

−       Sarcina multiplă MC-BA necomplicată: VG = 34 – 36⁽⁺⁰⁾ s.a.;

−       Sarcina multiplă MC-MA necomplicată: VG = 32 – 34 s.a.;

−       Sarcina cu tripleți: VG ≥ 35 s.a..

Se recomandă instituirea corticoterapiei pentru maturarea pulmonară fetală (vezi Subcapitolul 6.1).

C

Argumentare

Deși, în medie, gravidele cu sarcini gemelare nasc la aproximativ 36 s.a., feții au un risc crescut de complicații ale prematurității. Riscul de mortalitate perinatală, începe însă din nou să crească în sarcina gemelară la aproximativ 38 de săptămâni de gestație. ^(2,53)

Pe baza acestor date și în absența unor studii clinice randomizate mari care să demonstreze un moment optim pentru naștere,  recomandările de mai sus privind momentul finalizării sarcinii multiple par a fi rezonabile și în acord cu practica unor societăți de referință (ACOG, RCOG, ISUOG) în sarcina multiplă necomplicată.^{(1,2,30,44,52)}

IV

6.3.1 Modalitatea de naștere

Standard

Medicul va alege modalitatea de naștere ținând cont de:

−       Tipul de sarcină multiplă;

−       Prezentațiile fetale;

−       VG;

−       Experiența clinicianului în privința nașterii.

B

Argumentare

Pe lângă complicațiile prezentate în capitolele 6.1, 6.2, în sarcina multiplă există un risc crescut de prezentație fetală anormală, disfuncție uterină contractilă, procidență/ prolabare de cordon, vasa praevia, placenta praevia, decolare de placentă, naștere instrumentală de urgență sau hemoragie postpartum prin atonie uterină și histerectomie de necesitate. ^(2,3)

III

6.3.2 Nașterea prin operație cezariană

Standard

Medicul va indica operația cezariană în următoarele cazuri:

−       Sarcinile monoamniotice;

−       Gemenii conjuncți;

−       Primul făt în prezentație cefalică și al doilea făt în prezentație non-cefalică, dacă feții au < 1.500 g și/ sau sarcina este < 34 s.a.;

−       Primul făt în prezentație non-cefalică;

−       Mai mult de doi feți;

−       Indicațiile valabile și în cazul sarcinii unice.

B

Argumentare

În timpul travaliului  și mai ales al expulziei există un risc crescut de acoșare, coliziune, impactație, compacție și de înnodare a cordoanelor ombilicale în sarcina MA. ⁽⁵⁹⁾

Deși sunt descrise cazuri de gemeni conjuncți născuți pe cale vaginală, acestea sunt cazuri rare, majoritatea cazurilor fiind acum diagnosticate prenatal și finalizate prin operație cezariană electivă. ^(30,42)

În timpul nașterii vaginale în prezentație pelviană a gemenilor prematuri, la care abdomenul este mult mai mic în comparație cu capul fetal, extremitățile inferioare, abdomenul și trunchiul se pot naște printr-un cervix cel mai probabil incomplet dilatat, lăsând capul fetal sechestrat și putând conduce la asfixie și traumatism obstetrical. Prin urmare, deși nu există evidențe clare, este de preferat operația cezariană în aceste cazuri. ⁽⁶⁰⁾

Medicul poate să decidă însă, în funcție de condițiile obstetricale  și medicale individuale, o altă atitudine, decât cea chirurgicală.

Din cauza riscului crescut de traumatism fetal la nașterea în pelviană pe cale vaginală a primului făt dar și a riscului foarte mare de acroșare interfetală, prezentațiile pelviană-craniană și pelviană-pelviană sunt finalizate de obicei prin operație cezariană. ⁽⁶⁰⁾

Durata medie a gestației este de 33 săptămâni pentru tripleți și 29 săptămâni pentru cvadrupleți, astfel încât în practica obstetricală contemporană aproape toate sarcinile cu ordine numerice mari sunt finalizate prin operație cezariană, pentru a diminua morbiditatea acestor feți foarte prematuri. ⁽⁶⁰⁾

În ciuda lipsei de dovezi științifice adecvate cu privire la calea optimă de naștere în sarcina gemelară, se pare că de-a lungul timpului, operația cezariană a devenit standardul de îngrijire în majoritatea sarcinilor multiple. Schimbările în caracteristicile demografice contribuie, printre alți factori, la această practică. ⁽⁵⁶⁾

III

6.3.3 Nașterea pe cale vaginală

Standard

La debutul travaliului medicul trebuie să precizeze diagnosticul de prezentație și de poziție al fiecărui făt și al factorilor de risc materno-fetali.

B

Argumentare

Precizarea prezentației feților este obligatorie pentru desemnarea căii de naștere. Deși poate fi întâlnită orice combinație posibilă a pozițiilor fetale, cele mai frecvente la admiterea în sala de nașteri sunt craniană-craniană, craniană-pelviană și craniană-transversă. ⁽³⁾

Cu excepția prezentației craniană-craniană, toate celelalte sunt instabile în cursul travaliului sau al nașterii. De asemenea, prezentațiile compuse, facială, bregmatică sau pelviană decompletă sau accidentele de cordon ombilical (procidență, prolabare) sunt relativ comune, mai ales în condițiile în care feții sunt mici, LA este în exces sau paritatea maternă este ridicată. ⁽³⁾

IIa

Recomandare

Dacă primul făt este în prezentație craniană și nu există complicații absolute se recomandă medicului alegerea căii vaginale.

B

Argumentare

În sarcina gemelară între 32⁽⁺⁰⁾ – 38⁽⁺⁶⁾ săptămâni gestaționale, cu primul făt în prezentație cefalică, operația cezariană electivă nu a scăzut sau a crescut semnificativ riscul de deces fetal ori neonatal sau morbiditate neonatală severă, comparativ nașterea vaginală electivă. ^(3,54,55)

III

Opțiune

Medicul obstetrician poate solicita medicului ATI, analgezia peridurală mai ales dacă al doilea făt este în prezentație non-cefalică și există posibilitatea efectuării unei manevre obstetricale. ⁽³⁾

C

Argumentare

Analgezia peridurală în travaliu este ideală deoarece asigură un foarte bun confort matern și relaxare uterină putând fi rapid extinsă cranial dacă sunt necesare manevre obstetricale. ⁽³⁾

IV

Opțiune

Medicul poate indica perfuzia ocitocică în cazul hipokineziei uterine, dacă parturienta îndeplinește toate criteriile pentru administrarea acesteia. ⁽³⁾ 

B

Argumentare

Atât primiparele cât și multiparele cu sarcină gemelară au o progresie mai lentă a perioadei active a travaliului, iar studiile clinice au relevat că protocoalele de utilixare a Oxitocinei pot fi utilizate în siguranță la sarcinile gemelare, neexistând un risc semnificativ crescut de ruptură uterină. ⁽³⁾

III

Recomandare

Dacă ambii feți sunt în prezentație craniană se recomandă medicului scurtarea intervalului de naștere dintre cei doi feți prin ruperea artificială a membranelor și indicarea unei augmentări adinamiei uterine prin perfuzie cu Oxitocină. ⁽³⁾

B

Argumentare

Prelungirea cu peste 15-30 de minute a intervalului dintre nașteri se corelează cu scăderea scorului Apgar al celui de-al doilea făt, prin alterarea valorilor gazelor din sângele ombilical. Valoarea medie a pH-ului arterial ombilical este semnificativ mai scăzută dacă intervalul dintre nașteri depășește 15 minute. ⁽³⁾

III

Recomandare

Se recomandă medicului, ca dacă fătul al doilea este în prezentație pelviană, a se efectua cât mai rapid nașterea prin augmentarea perfuziei ocitocice sau operație cezariană în cazul semnelor de suferință fetală. ⁽³⁾

C

Recomandare

Se recomandă medicului, ca dacă fătul al doilea este în prezentație transversă, a se realiza cât mai rapid nașterea prin: ⁽³⁾

−       Versiune cefalică externă;

−      

Versiune internă cu marea extracție pelviană;

−       Operatie cezariană.

B

Argumentare

Manevrele obstetricale necesită prezența unui obstetrician cu experiență în efectuarea manipulării intrauterine, dar și a unui anestezist cu experiență în realizarea unei relaxări uterine eficiente, pentru nașterea vaginală a celui de-al doilea făt în prezentație non-cefalică. ⁽³⁾

Prezentația transversă poate fi uneori convertită cu blândețe în prezentație craniană. Dacă occiputul sau pelvisul fetal nu se află la nivelul SS, iar acestea nu pot fi poziționate astfel printr-o presiune blândă, sau dacă survine o sângerare uterină semnificativă se preferă nașterea promptă prin operație cezariană, evitând la maximum temporizarea nașterii. ⁽³⁾ Scurtarea intervalului dintre nașteri ameliorează prognosticul celui de-al doilea făt.

III

Opțiune

În cazul în care cel de-al doilea făt este în prezentație cefalică și expulzia acestuia se prelungește, medicul poate să efectueze una dintre următoarele intervenții obstetricale:

−       Aplicație de forceps;

−       Aplicație de vacuum extractor;

−       Operație  cezariană.

B

Argumentare

S-a constatat ca odată cu prelungirea intervalului de naștere dintre feți, scade pH-ul sanguin al celui de-al doilea făt, proporțional cu intervalul de timp scurs. ⁽³⁾

III

Standard

Medicul va preveni și trata hemoragia din post-partum prin indicarea de Oxitocină sau Metilergometrină în perioada a treia a nașterii. ^(57,58)

Atunci când acestea sunt ineficiente separat, medicul poate indica asocierea celor două sau utilizarea Misoprostolului oral, sublingual sau intrarectal. ^(57,58)

A

Argumentare

În sarcinile multiple, din cauza  distensiei exagerate a uterului, miometrul  nu mai are capacitatea de a se contracta eficient, iar accidentele de tipul hemoragiei în postpartum prin atonie uterină sunt foarte frecvente. ⁽³⁾

Administrarea separată a Metilergometrinei și Oxitocinei este mai eficientă în combaterea hemoragiei din perioada a treia și a patra a nașterii, decât administrarea lor separată. Misoprostolul în doze mari determină contracția tetanică a uterului și permite obținerea unui efect rapid. ^(57,58)

Ia

7.1 Monitorizarea sarcinii multiple necomplicate

Standard

Cu ocazia primei consultații prenatale medicul va avea urmatoarele obiective:

−       Diagnosticul US al sarcinii multiple;

−       Recomandarea explorărilor valabile și în cazul sarcinii unice.

C

Standard

Cu ocazia consultației de la 10-14 s.a., medicul va indica examenul ecografic obstetrical:* ^(1,2)

−       Confirmarea diagnosticului de sarcină multiplă;

−       Stabilirea ordinului numeric;

−       Datarea sarcinii;

−       Stabilirea corionicității;

−       Screening-ul pentru anomalii cromozomiale;

−       Diagnosticul sindromului de dispariție embrio-fetală.

* Vezi Capitolele 5.1-5.3

B

7.1.1 Monitorizarea ecografică de rutină în sarcina multiplă

Standard

Sarcina BC necomplicată: ⁽¹⁾

−       11 – 14 s.a.:

−        Datarea sarcinii;

−        Corionicitatea;

−        Etichetarea gemenilor;

−        Screening de trimestrul I pentru aneuploidii.

−       20 – 22 s.a.:

−        Screening pentru anomalii structurale/ anatomie detaliată;

−        Biometrie;

−        Volumul lichidului amniotic;

−        Lungimea colului uterin.

−       24 – 37 s.a. (la fiecare 4 săptămâni):

−        Evaluarea creșterii fetale;

−        Volumul lichidului amniotic;

−        Doppler fetal.

Sarcina MC necomplicată: ⁽¹⁾

−       11 – 14 s.a.:

−        Datarea sarcinii;

−        Corionicitatea;

−        Etichetarea gemenilor;

−        Screening de trimestrul I pentru aneuploidii.

−       16 – 18 s.a.:

−        Evaluarea creșterii fetale;

−        Măsurarea celui mai mare buzunar de lichid amniotic;

−        IP-AO.

−       20 s.a.:

−        Screening pentru anomalii structurale/ anatomie detaliată;

−        Biometrie;

−        Măsurarea celui mai mare buzunar de lichid amniotic;

−        IP-AO;

−        VSM-ACM;

−        Lungimea colului uterin.

−       22 – 36 s.a. (la fiecare 2 săptămâni):

−        Evaluarea creșterii fetale;

−        Măsurarea celui mai mare buzunar de lichid amniotic;

−        IP-AO;

−        VSM-ACM.

B

Argumentare

Corionicitatea determină prognosticul sarcinii multiple. Detectarea în timp util a complicațiilor specifice sarcinii multiple MC și terapiile disponibile la acest moment îmbunătățesc prognosticul perinatal. ^(1-3) Sarcinile multiple MC au rate mai mari de pierdere fetală comparativ cu sarcinile BC, în special în trimestrul al II-lea și, în ansamblu, pot avea un risc mai mare de morbiditate neurologică asociată. ⁽⁴⁾

III

Recomandare

Se recomandă ca gravidele cu sarcină multiplă BC necomplicată să fie evaluate US în primul trimestru, apoi o evaluare US detaliată în trimestrul al II-lea, urmând evaluări US la 4 săptămâni după aceea. ⁽¹⁾

Sarcina BC complicată necesită evaluări mai frecvente, în funcție de severitatea complicațiilor. ⁽¹⁾

C

Recomandare

Se recomandă ca gravidele cu sarcină multiplă MC necomplicată să fie evaluate US în primul trimestru, apoi acestea ar trebui evaluate la fiecare 2 săptămâni după săptămâna a 16-a, deoarece s-a demonstrat că detectarea în timp util a STT și SAPG a îmbunătățit prognosticul perinatal. ^(1,5,6)

C

7.1.2 Diagnosticul prenatal invaziv în sarcina multiplă

Standard

Testarea invazivă pentru anomalii cromozomiale în sarcina multiplă, va fi efectuată de către un specialist în medicină materno-fetală. ⁽¹⁾

C

Recomandare

BVC și amniocenteza se pot recomanda oricărei gravide cu sarcină multiplă care dorește testarea definitivă pentru anomalii genetice.

BVC se recomandă în sarcina BC deoarece se efectuează mai devreme decât amniocenteza.

C

Argumentare

Pierderea de sarcină asociată cu testarea invazivă este similară pentru cele două teste (1-1,8%), fiind ușor crescută comparativ cu sarcina unică. ^(7,8)

Diagnosticul precoce al aneuploidiilor este în mod particular important în sarcina multiplă, prin prisma riscului mai scăzut al terminării selective în primul trimestru comparativ cu al doilea. ⁽¹⁾

Cu toate acestea, există dificultăți tehnice care pot apărea la efectuarea amniocentezei și BVC în gestația multifetală. Există un risc de eroare la prelevare de aproximativ 1% în cazul BVC. Amniocenteza genetică, fiind în mod obișnuit efectuată la 15 săptămâni de gestație sau mai mult, are șanse mai mici pentru această complicație. ⁽⁷⁾

IV

Recomandare

Testarea invazivă pentru anomalii cromozomiale în sarcina multiplă se poate recomanda în următoarele situații:

−       Discordanța CRL ≥ 10% sau a TN ≥ 20%;

−       Screening pozitiv pentru anomalii cromozomiale;

−       Anomalii majore discordante în primul trimestru;

−       Anomalii discordante în trimestrul al doilea;

−       Sarcină anterioară diagosticată cu anomalii cromozomiale/ structurale;

−       Vârsta maternă ≥ 33 de ani;

−       Vârsta paternă ~ 40-50 de ani;

−       Anomalii cromozomiale parentale;

C

Argumentare

În sarcina multiplă, probabilitatea ca unul sau mai mulți feți să fie afectați de către una dintre trisomii crește și astfel, conduce la un risc general pentru sarcină mai mare decât cel calculat numai pentru vârsta maternă. În cazul gemenilor DZ, riscul legat de vârsta maternă, de a avea unul sau ambii feți afectați de trisomie este dublu, comparativ cu o sarcina unică având aceeași vârstă maternă. Acest fapt este echivalent cu un risc similar, legat de vârsta matenă pentru sindromul Down, între o femeie de 33 de ani care poartă gemeni și o femeie de 35 de ani care poartă o sarcină unică. ⁽⁷⁾

Discordanța CRL ≥ 10% poate fi un factor predictiv pentru eșecul sarcinii, discordanță de creștere fetală, naștere prematură sau decesul fetal unic în primul trimestru. Similar,  discordanța TN ≥ 20% poate fi sugestivă pentru anomalii fetale discordante, STT sau decesul fetal în primul trimestru. Relevanța acestor date la acest moment este însă incertă. ^(1,10,11)

Vârsta paternă avansată este asociată cu un risc crescut de a avea un copil cu o afecțiune mono-genică – acondroplazia, sindromul Apert sau sindromul Crouzon. Deși nu există un consens, majoritatea studiilor au sugerat vârsta de 40-50 de ani ca și definiție a vârstei paterne avansate. ^(7,9,12)

IV

Recomandare

Amniocenteza:

−       Se recomandă ca amniocenteza să fie efectuată > 15⁽⁺⁰⁾ s.a..

−       Nu se recomandă ca amniocenteza să fie efectuată < 14⁽⁺⁰⁾ s.a..

−       Se recomandă evitarea erorilor de prelevare prin: puncționarea primului sac – prelevare – injectare indigo carmin anterior extragerii acului. Apoi puncționarea celui de-al doile sac. Extragerea de lichid clar din cel de-al doilea sac asigură puncționarea separată a ambilor saci;

−       În sarcina MC, dacă diagnosticul corionicității a fost stabilit ≤ 14 s.a., iar feții sunt concordanți pentru creștere și anatomie, se acceptă puncționarea unui singur sac. În caz contrar, ambii saci gestaționali se recomandă a fi puncționați, pentru a evita scăparea unor discordanțe cromozomiale rare din sarcina MC.

BVC:

−       Se recomandă ca BVC să fie efectuată între 10-14 s.a.;

−       Se recomandă ca BVC să nu fie efectuată < 10⁽⁺⁰⁾ s.a.;

−       Se recomandă localizarea cât mai exactă a celor doi feți în cavitatea uterină;

−       Se recomandă localizarea cât mai exactă a celor două mase placentare (BC) pentru a evita contaminarea.

B

Argumentare

Manevrele diagnostice invazive sunt mai dificile în sarcina multiplă comparativ cu sarcina unică. ^(1,7,9,13)

III

7.2 Monitorizarea complicațiilor sarcinii multiple

−       Amenințarea de naștere prematură (vezi Subcapitolul 6.1)

−       RPcM / RPpM (vezi Subcapitolul 6.1)

−       Complicații specifice sarcinii multiple MC (vezi Subcapitolul 6.2):

−    STT;

−    TAPS SAPG;

−    PAGI;

−   Gemenii monoamniotici;

−    Gemenii conjuncți.

−       RCIU/ RsCIU (vezi Subcapitolul 6.2)

−       Moartea in utero a unuia dintre feți  (vezi Subcapitolul 6.2).

Recomandare

Se recomandă ca fiecare unitate medicală cu specialitatea Obstetrică-Ginecologie, să redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele standarde.

C

Standard

Sarcina multiplă trebuie dispensarizată de către medicul de specialitate Obstetrică-Ginecologie și nu de către medicul de familie.

B

Argumentare

Sarcina multiplă este o sarcină cu risc crescut. ⁽¹⁾

IIa

Standard

Medicul va indica transferul gravidei cu sarcină multiplă într-o maternitate de nivel III dacă aceasta este complicată prin:

−       Amenințare de naștere prematură;

−       RPcM/ RPpM;

−       Complicații specifice sarcinii multiple MC:

−    STT;

−    SAPG;

−    PAGI;

−    Gemenii monoamniotici;

−    Gemenii conjuncți;

−       RCIU/ RsCIU;

−       Moartea in utero a unuia dintre feți;

−       Sarcina multiplă cu ordin numeric > 2.

C

Argumentare

Într-o maternitate de nivel Ill poate fi asigurată conduita perinatală adecvată. ^(1-4)

IV

Standard

Medicul trebuie să indice ca gravidele cu sarcină multiplă, avand VG ≥ 34 de săptămâni de amenoree să nască  într-o maternitate de nivel II sau Ill.

B

Argumentare

Din cauza complicațiilor atât materne cât și fetale ce pot să apară oricând, atât în timpul travaliului cât și postpartum sau în perioada neonatală, este nevoie de un personal calificat  și cu experiență în domeniu, dar și de o dotare corespunzătoare. ^(1-4)

IIa

Standard

Medicul trebuie să indice ca gravidele cu sarcină multiplă având vârsta gestațională între 28 – 34 de săptămâni de amenoree și amenințare de naștere prematură să fie

internate în maternități de nivel Ill.

B

Argumentare

Maternitățile de nivel Ill sunt dotate obligatoriu cu unități de terapie intensivă neonatală. ^(1-4)

IIa

Standard

Unitatea de nivel II sau Ill, trebuie să asigure în sala de nașteri disponibilitatea a cel puțin două cardiotocografe  și a unui ecograf (eventuală versiune externă).

B

Argumentare

Este necesară monitorizarea simultană a ritmului cardiac al tuturor feților, iar versiunea externă se efectuează obligatoriu sub supraveghere ecografică. ^(1-4)

IIa

Standard

Medicul trebuie să informeze medicul ATI și medicul neonatolog despre existența în sala de nașteri a unei parturiente cu sarcină multiplă.

C

Argumentare

Există oricând posibilitatea unei cezariene de urgență, iar feții au un risc crescut de protezare respiratorie, față de cei proveniți dintr-o sarcină unică. ^(1-3)

IV

Standard

În momentul nașterii, în sala de nașteri trebuie ca:

−       Parturienta să aibă asigurate două căi venoase de acces;

−       Sângele pentru o eventuală transfuzie să fie rapid disponibil;

−       Echipamentul pentru anestezie, intervenții operatorii și resuscitare maternă și fetală să fie imediat disponibil.

În momentul nașterii, în sala de nașteri trebuie să existe:

−       Doi medici obstetricieni, dintre care cel puțin unul antrenat în efectuarea manevrelor obstetricale;

−       O moașă;

−       Medic neonatolog;

−       O asistentă a secției de neonatologie;

−       Un medic ATI – disponibil rapid;

−       O asistentă ATI.

B

Argumentare

Nașterea în sarcina multiplă poate să prezinte multiple riscuri, pe lângă travaliul și nașterea prematură puntând să existe prezentații fetale anormale, procidență/ prolabare de cordon, decolare de placentă, naștere instrumentală de urgență, disfuncție uterină contractilă, hemoragie severă postpartum sau operație cezariană de urgență. ^(1-3)

IIa

Standard

Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepţiile fiind rare şi greu de justificat.

Recomandare

Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forţa Standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raţional, logic şi documentat.

Opţiune

Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite.  Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesită justificare.

Grad A

Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).

Grad B

Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).

Grad C

Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). 

Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.

Grad E

Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.

Nivel Ia

Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate

Nivel Ib

Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat, bine conceput

Nivel IIa

Dovezi obţinute din cel puţin un un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine concepute

Nivel IIb

Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare

Nivel III

Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute

Nivel IV

Dovezi obţinunte de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu

Denumirea medicamentului

AMOXICILINA

Indicații

Spectru: similar Ampicillinei, pe germeni gram pozitivi și negativi (mai ales); mai larg decât al penicilinei; tulpinile penicilin-rezistente sunt rezistente  și la Amoxicillinum; cps 250 sau 500 mg. Fl de 100mg/ml sau 125, 250, 375mg/ 5ml.

Doza pentru adulți

500-1.000 mg p.o./ i.v.la 8 ore.

Contraindicații

Hipersensibilitate documentată.

Interacțiuni

Poate diminua efectele contraceptivelor orale.

Sarcină  și alăptare

Categoria B – de obicei sigur, dar beneficiile trebuie să depășească riscurile, compatibil cu alăptarea.

Atenție!

Doza trebuie ajustată în cazul disfuncțiilor renale.

Denumirea medicamentului

AMPICILINA

Indicații

Endocardita bacteriană; preoperator; cps 250 sau 500 mg; fl de 125, 250, 500, 1.000 mg.

Doza pentru adulți

2g i.v./ zi (500 mg/ 6 ore); maxim 12 g/zi în 6 doze.

Contraindicații

Hipersensibilitate documentată.

Interacțiuni

Poate diminua efectele contraceptivelor orale; Probenecidul și Disulfiramul îi cresc nivelul plasmatic, Alopurinolul îi scade efectul.

Sarcină  și alăptare

Categoria B – de obicei sigur, dar beneficiile trebuie să depășească riscurile, compatibil cu alăptarea.

Atenție!

Doza trebuie ajustată în cazul disfuncțiilor renale; posibil eritem ce trebuie diferențiat de hipersensibilizare.

Denumirea medicamentului

AZITROMICINA

Indicații

Tratametul infecţiilor provocate de microorganisme sensibile: Staphylococcus aureus, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma hominis, Chlamydia pneumoniae, Haemophilus influenzae, Legionella pneumophila, Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, sau Streptococcus pneumoniae.

fl 500 mg sub formă de azitromicină dihidrat, liofilizat pentru sol. perfuzabilă.

Doza pentru adulți

500 mg iv/ zi – timp de 1 – 2 zile. Tratamentul iv poate fi continuat cu Azitromicină 250 mg/ zi, po în doză unică, durata totală a tratamentului fiind de 7 zile.

Contraindicații

Hipersensibilitate la azitromicină, la alte macrolide sau la oricare dintre componenţii produsului.

Interacțiuni

La pacienţii trataţi cu alcaloizi ergotaminici, asocierea macrolidelor poate produce intoxicaţie ergotaminică. Macrolidele afectează metabolizarea digoxinei. Macrolidele pot realiza interacţiuni de tip farmacocinetic cu teofilină, terfenadină, warfarină, carbamazepină, metilprednisolon, cimetidină şi cu medicamentele metabolizate prin sistemul citocromului P 450 (astemizol, triazolam, midazolam şi alfentanil). Prudenţă în cazul administrării concomitente.

Sarcină  și alăptare

Categoria B_M – trebuie utilizată în timpul sarcinii numai dacă este absolut necesar. Date limitate la om, sugestiv pentru risc scăzut în studiile pe animale. Administrată la mamele care alăptează numai dacă este absolut necesar. Date limitate la om – probabil compatibil.

Atenție!

Azitromicina şi alcaloizii ergotaminici se asociază cu prudenţă. Prudenţă în cazul administrării concomitente a azitromicinei şi digoxinei.

Denumirea medicamentului

ATOSIBAN

Indicații

Atosiban este indicat pentru întarzierea iminenței de naștere prematură la gravidele cu:

−       Contracții uterine regulate, cu durata de cel puțin 30 secunde, cu o frecvență de  ≥ 4 în 30 minute;

−       Dilatație cervicală de 1 până la 3 cm (0-3 cm la nulipare) și ștergerea colului uterin de  ≥ 50%;

−       Vârsta ≥ 18 ani;

−       Vârsta sarcinii cuprinsă între 24 – 33 de săptămâni de amenoree complete;

−       Frecvență normală a bătăilor cardiace fetale.

Doza

Atosiban se administrează intravenos în trei etape succesive: o doză inițială (6,75 mg) în bolus utilizând 7,5 mg/ml soluție injectabilă, urmată imediat de perfuzie continuă cu doze mari (perfuzie de încărcare cu viteza de 300 micrograme/minut) de Atosiban 7,5 mg/ml concentrat pentru soluție perfuzabilă cu durata de trei ore, apoi de doze mai mici de Atosiban 7,5 mg/ml concentrat pentru soluție perfuzabilă (perfuzii ulterioare cu viteză de 100 micrograme /minut) până la 45 ore.

Durata tratamentului nu trebuie să depășească 48 ore.

Doza totală de Atosiban administrată în decursul unui ciclu terapeutic complet nu trebuie să depășească 330 mg substanță activă.

Contraindicații

−       VG < 24 sau > de 33 de săptămâni de amenoree complete;

−       RPcM la > 30 săptămâni de amenoree;

−       Întârzierea creșterii intrauterine și frecvența anormală a bătăilor cardiace fetale;

−       Hemoragie uterină antepartum, care impune naștere imediată;

−       Eclampsie sau preeclampsie severă, care impune naștere imediată;

−       Moarte fetală intrauterină;

−       Suspiciune de infecție intrauterină;

−       Placenta praevia;

−       Decolare de placentă;

−       Orice altă afecțiune a mamei sau fătului, în condițiile căreia menținerea sarcinii prezintă risc crescut;

−       Hipersensibilitate cunoscută la substanța activă sau la oricare dintre excipienți.

Interacțiuni

Nu au fost observate interacțiuni relevante clinic între Atosiban și Betametazonă și Labetalol. Nu s-au efectuat studii privind interacțiunile cu antibiotice, alcaloizii din ergot și alte antihipertensive decât Labetalol.

Sarcină  și alăptare

Nu există date privind clasificarea medicamentului – totuși în studiile clinice efectuate cu Atosiban nu au fost observate efecte asupra lactației. S-a dovedit faptul că mici cantități de Atosiban trec din plasmă în laptele femeilor care alăptează. Studiile de embriotoxicitate nu au evidențiat efecte toxice ale Atosiban.

Atenție!

Atosiban trebuie utilizat numai când nașterea prematură a fost diagnosticată la o vârstă gestațională cuprinsă între 24 și 33 săptămâni de amenoree complete.

Denumirea medicamentului

BETAMETAZONA

Indicații

Glucocorticoid ce ajută maturarea pulmonară fetală, prin administrare la gravidă;

f de 1 ml cu 4 mg/ml, 7 mg/ml.

Doza pentru adulți

Maturare pulmonară fetală: 2 doze a 12 mg im la 24 de ore interval.

Contraindicații

Sângerare vaginală continuă sau abundentă, hipersensibilitate documentată, infecții fungice sistemice.

Interacțiuni

Scăderea efectului Acidului barbituric, Fenitoinei, Rifampicinei. Scade efectul salicilaților și vaccinurilor.

Sarcină  și alăptare

Categoria C – siguranță incertă a utilizării în sarcină; precauție în alaptare.

Atenție!

Crește riscul infecțios; hiperglicemie, hipokaliemie, edeme, euforie, fenomene psihotice.

Denumirea medicamentului

CEFAZOLIN

Indicații

Cefalosporină utilizată pentru tratamentul infecţiilor cunoscute sau care ar putea fi cauzate de bacterii sensibile la cefazolină.

fl 1g sau 2g cefazolină sodică pulb. sol. inj./ perfuzabilă.

Doza pentru adulți

Infecţii cauzate de bacterii sensibile la acest medicament: 1-2 g/ zi, în 2-3 doze; Infecţii cauzate de bacterii mai puţin sensibile la acest medicament: 3-4 g/ zi, în 3-4 doze. Este posibilă o creştere a dozei până la 6 g/ zi în 3-4 doze egale.

Contraindicații

Hipersensibilitate la cefalosporine, hipersensibilitate severă la orice alt tip de antibiotice beta-lactamine (peniciline, monobactami, carbapeneme).

Interacțiuni

Prudență la asocierea cu aminoglicozide sau alte antibiotice, Probenecid, vitamina K, anticoagulante, Furosemid, contraceptive orale.

Sarcină  și alăptare

Categoria B – de obicei sigur (compatibil), dar beneficiile trebuie să depășească riscurile, compatibil cu alăptarea.

Atenție!

Reacţie alergică la alte antibiotice beta-lactamice în antecedente, tulburări ale funcţiei hepatice sau renale, hemofilie, ulcerul gastrointestinal.

Denumirea medicamentului

CLINDAMICINA

Indicații

Infecții cauzate de bacterii anaerobe sensibile și bacterii aerobe Gram-pozitiv, în special cele determinate de tulpini bactericide de streptococi microaerofili, stafilococi si pneumococi.

f 150 mg/ ml, f 300 mg/2 ml sol. inj.; cp. 150 mg, cp. 300 mg, cp. 600 mg.

Doza pentru adulți

f 900-2.700 mg/ zi în 2-4 doze

cp 600-1.800 mg/ zi în 2-4 doze

Contraindicații

Hipersensibilitate la clindamicină sau lincomicină sau la oricare dintre excipienţi.

Interacțiuni

Nu trebuie asociat cu alte antibiotice macrolide (ex: eritromicina) din cauza antagonismului. Efectul aminoglicozidelor poate fi scazut în cazul administrării concomitente a clindamicinei. Potențează efectul curarizantelor.

Sarcină  și alăptare

Categoria B – de obicei sigur (compatibil), dar beneficiile trebuie să depășească riscurile; clindamicina se excretă în laptele matern, se recomandă întreruperea alăptării (Academia Americană de Pediatrie clasifică clindamicina ca fiind compatibilă cu alăptarea).

Atenție!

Prudență la pacienții cu antecedente de boli gastro-intestinale, în special colită, la pacienții cu afecțiuni renale sau hepatice, istoric de astm bronşic sau diverse tipuri de alergii, sau afectare a transmisiei neuromusculare (miastenia gravis).

Denumirea medicamentului

DEXAMETAZONA

Indicații

Glucocorticoid ce ajută maturarea pulmonară fetală, prin administrare la gravidă;

f 2ml cu 4mg/ ml.

Doza pentru adulți

Maturare pulmonară fetală: 4 doze a 6 mg im la 12 ore interval.

Contraindicații

Sângerare vaginală continuă sau abundentă, hipersensibilitate documentată, infecții bacteriene sau fungice sistemice.

Interacțiuni

Scăderea efectului Acidului barbituric, Fenitoinei, Rifampicinei. Scade efectul salicilaților și vaccinurilor.

Sarcină  și alăptare

Categoria C – siguranță incertă a utilizăiirii în sarcină; nu sunt date despre alăptare.

Atenție!

Crește riscul infecțios; hiperglicemie, hipokaliemie, edeme, euforie, fenomene psihotice.

Denumirea medicamentului

ERITROMICINA

Indicații

Infecții cu germeni sensibili la Eritromicină și rezistenți la Penicilină și alte antibiotice uzuale; de asemenea infecții cu germeni penicilinosensibili la persoanele cu alergie la Penicilină.

Spectru asemănător penicilinei, activă și față de unele tulpini de stafilococ rezistent la penicilină.

Actionează, mai ales, asupra germenilor gram pozitivi, dar și asupra unor germeni gram negativi. 

Cp 200 mg; fl 300 mg Eritromicină bază, sub forma de pulb. sol. inj.

Doza pentru adulți

800 mg – 1 g/ 8-12 ore po; maxim 4 g/ zi;

i.v. 300-900 mg la fiecare 6 ore. 

Contraindicații

Hipersensibilitate la Eritromicină și alte antibiotice macrolidice, disfuncții hepatice.

Interacțiuni

Prudență la asocierea cu Rifampicina, Fenitoina, Carbamazapina, Fenobarbital, antagonişti H1. Eritromicina antagonizează acţiunea Clindamicinei, Lincomicinei şi Cloramfenicolului. Crește efectu anticoagulantelor orale. Administrarea concomitentă cu ergotamină şi dihidroergotamină se asociază cu toxicitate acută: vasospasm şi ischemie la nivelul SNC, a extremităţilor şi a altor ţesuturi.

Sarcină  și alăptare

Categoria B – de obicei sigur, dar beneficiile trebuie să depășească riscurile, compatibil cu alăptarea.

Atenție!

Prudență la hepatici, hipoacuzie trecătoare, tromboflebită locală, insuficiența renală. Tulburări digestive – greață, vărsături, dureri abdominale, diaree; reacții cutanate alergice; creșterea transaminazelor, alungirea intervalului QT, extrasistole ventriculare. 

Denumirea medicamentului

HEXOPRENALINA

Indicații

Iminența de avort și de naștere prernatură.

Doza pentru adulți

10 mg Hexoprenalină în bolus i.v. lent urmat de pev. (6 fiole Hexoprenalină în 500 ml ser fiziologic – 10 pic/min și se crește ritmul cu 5 pic. la fiecare 10 minute) până când simptomatologia încetează sau alura ventriculară maternă ajunge la 120 bpm.

Contraindicații

Hexoprenalina nu se administrează în caz de: hiperfuncție tiroidiană, boli cardiace, mai ales inflamatorii ale miocardului, disfuncții cardiace cu frecvență cardiacă mare și anumite valvulopatii; boli severe hepatice și renale, glaucom, hemoragii uterine severe (decolare prematură de placentă), infecții uterine.

Interacțiuni

Hexoprenalina  poate  interacționa  cu unele medicamente.  Unele preparate antihipertensive ca beta-blocantele reduc sau anulează efectul. Acțiunea medicamentelor antidiabetice este redusă. Hexoprenalinum nu se folosete  împreună cu alcaloizi ergotaminici.

Sarcină  și alăptare

Categoria B – Medicamentul nu se va folosi în timpul perioadei de alăptare.

Atenție!

Se recomandă monitorizarea frecvenței cardiace, tensiunii arteriale a mamei și alura ventriculară a fătului în timpul folosirii Hexoprenalinei. La pacientele care prezintă o creștere marcată a frecvenței cardiace (mai mult de 130/minut) și în cazuri cu o scădere importantă a tensiunii arteriale, dozarea trebuie redusă, iar în cazurile care prezintă acuze majore, ca dispnee, angină pectorală, senzație de presiune toracică sau semne de insuficiență cardiacă, trebuie imediat întrerupt. La gravide cu diabet zaharat se recomandă controlul metabolismului glucidic, deoarece Hexoprenalina poate produce creșteri individuale variabile ale glicemiei. În timpul tratamentului cu Hexoprenalină diureza este redusă și trebuie avută în vedere posibilitatea formarii de edeme. A se preveni orice aport excesiv de lichid, doza medie zilnică nu trebuie să depașeasca 1500 ml. A se reduce aportul de sare. Se impune oprirea folosirii de Hexoprenalină înainte de începerea anesteziei cu Halotan. În cazuri ce prezintă o ruptură a membranelor fetale și o dilatare a colului uterin mai mult de 2 – 3 cm, șansele pentru folosirea cu succes a tratamentului tocolitic sunt mici.

Denumirea medicamentului

INDOMETACIN

Indicații

Este un inhibitor puternic al sintezei prostaglandinelor, principalii mediatori ai inflamației. Acțiunea acestuia se explică prin scăderea concentrației de prostaglandine la nivel periferic.

Se administrează în iminența de avort și de naștere prematură și mai ales în hidramnios, unde este de elecție.

Doze

100 mg inițial, apoi 50 mg la 6 ore, maxim 8 doze.

Contraindicații

Alergie la Indometacin.

Rectită și hemoragie rectală recentă. lnsuficiență renală sau hepatică gravă. Sarcină peste 32 de săptămâni de amenoree.

Interacțiuni

Anticoagulante: poate accentua efectul anticoagulantelor orale și pe cel al heparinei (creșterea riscului hemoragic prin inhibarea funcției plachetare).

Când asocierea cu antivitaminele K este necesară, trebuie urmărit indicele de protrombină.

Sulfamide hipoglicemiante: poate antrena o creștere a efectului hipoglicemiant al sulfamidelor (deplasarea legării lor de proteinele plasmatice).

Diuretice: poate diminua activitatea diureticelor (efectul antidiuretic și antihipertensiv).

Sarcină  și alăptare

Categoria C – Contraindicat în sarcină și alăptare.

Atenție!

S-au constatat reacții adverse: oligoamnios, moarte in utero sau închiderea prematură a canalului arterial, de aceea nu se administreaza pe o durată mai lungă de 72 de ore sau după 32 de săptămâni de amenoree.

Denumirea medicamentului

SULFAT DE MAGNEZIU

Indicații

Criza eclamptică;

Preeclampsie severă;

Edem cerebral;

Tulburări de irigație cerebrală;

Iminență de avort și de naștere prematură;

Decolare de placentă normal inserată.

Doza pentru adulți

Se administrează 2-4 g i.v. în bolus sau perfuzie rapidă, 0,5-1 g/minut în 20 de minute; apoi perfuzie lentă 1-2 g/oră timp de 48-72 de ore.

Protocol Pritchard:

Doza inițială de încărcare: 4g (20 ml solutie 20%) i.v. lent, în timp de 4 minute, urmată de: câte 5g (10 ml soluție 50%) injectabil intramuscular profund, în fiecare fesă.

În cazul în care convulsiile persistă, după 15 min. de la administrarea dozei de încărcare, se administrează din nou o doză de 2 g în decurs de 2 min.

Doza de  întreținere: 5 g (10 ml soluție 50%) i.m. la interval de 4 ore, alternativ.

Protocol Sibai:

Doza de încărcare: 6 g i.v. (60 ml soluție 20%) în decurs de 20 minute. Doza de întreținere: 2-3 g/oră i.v.

În cazul reapariției convulsiilor se administrează 2-4 g bolus i.v. în decurs de 5 min.

Timp de 24 ore de la ultima criză convulsivă:

Pev. cu Sulfat de Magneziu 20% în ritmul 1-2g/oră, timp de 24 ore de la ultima criză convulsivă

sau

Câte 5g injectabil intramuscular profund, în fiecare fesă urmată de o doză de întreținere de 5g intramuscular, la 4 ore.

Recurențe ale convulsiilor în timp ce pacienta se află sub tratament cu Sulfat de Magneziu: se recomandă administrarea unui nou bolus de Sulfat de Magneziu 20%, 2 g/ 15-20 minute i.v.

Contraindicații

Reacții alergice anterioare;

Boala Addison;

Hepatita;

Miastenia gravis.

Interacțiuni

Administrat  împreuna cu Nifedipinum accentuează blocada neuromusculară.

Potențează efectele hipnoticelor și sedativelor. Accentueaza efectul toxic al Ritodrinum.

Sarcină  și alăptare

Categoria A – Traversează cu ușurință bariera fetoplacentară.

Atenție!

Prudență în cazul disfuncțiilor renale.

Condiții de administrare: reflex patelar prezent, respirații > 12/min, diureză > 100 ml/4 ore.

Reacții adverse: transpirație, roșeață, căldură, scăderea TA, grețuri, vărsături, cefalee, tulburări vizuale, palpitații, slăbiciune musculară.

Toxicitatea Mg: 8-10 mEq/I: dispariția reflexelor osteotendinoase; 10-15mEq/I: paralizie respiratorie, 20-25 mEq/I: stop cardiac.

Denumirea medicamentului

MALEAT DE ERGOMETRINĂ

Indicații

Alcaloid care produce contracția tetanică a uterului; fiole de 1ml/0,2mg.

Doza pentru adulți

−       0,2 ml i.v. = doza administrată pentru dirijarea Perioadei a III-a;

−       0,2 ml i.m.= doza administrată  în primul minut în postpartum;

În hipotonia uterină: 0,2 ml i.v. lent (efectul apare în 10 secunde), repetabilă la 30 min, sau 0,2 ml diluat în 500 ml ser fiziologic și administrat în debitul necesar efectului uterotonic, sau 0,2 ml i.m. (efectul apare în 7 min)

0,2 ml intracervical în caz de atonie uterină  și colaps circulator.

Contraindicații

Nu se administrează în HTAIS, hipertensiune preexistentă sarcinii, eclampsie, angină pectorală, boli vasculare obliterante periferice.

Interacțiuni

Nu se asociază cu vasoconstrictoarele.

Sarcină  și alăptare

Categoria X – contraindicat în sarcină și travaliu până la degajarea umărului.

Atenție!

Efecte secundare: dozele mari pot provoca greață, vomă, dureri pelviene, hipertensiune arterială trecătoare; injectarea intravenoasă rapidă (în mai puțin de 1 minut) poate fi cauză de hipertensiune arterială bruscă (chiar de accidente cerebro-vasculare), parestezii, amețeli, cefalee, tinitus, palpitații, dureri precordiale, dispnee, sudorație, rareori erupții cutanate.

Denumirea medicamentului

MISOPROSTOL

Indicații

Hemoragii severe în postpartum; determină contracția tetanică a uterului la doze mari; tablete de 200 mcg.

Doza pentru adulți

−       Hemoragii severe în postpartum = doze de 200 mcg p.o. și 400 mcg sublingual, sau 800-1.000 mcg intrarectal, pentru a obține efect rapid.

−       400-600 micrograme p.o. în primul minut în postpartum.

Contraindicații

Sarcina, paciente cu intoleranță la prostaglandine.

Interacțiuni

Poate crește efectul Oxitocinei (trebuie așteptat 6-12 ore după administrarea Misoprostolului pentru a se administra Oxitocină), fără interacțiuni cu antiinflamatoarele nesteroidiene.

Sarcină  și alăptare

Categoria X – contraindicat în sarcină.

Atenție!

Determină contracția tetanică a uterului la doze mari; efecte secundare: grețuri, vărsături, cefalee, bronhospasm, diaree, hipertermie și hipertensiune, bradicardie.

Denumirea medicamentului

NIFEDIPINĂ

Indicații

−       Dihidropiridina, blocant al canalelor de calciu, vasodilatator arteriolar puternic, indicat ca tocolitic și în tratamentul hipertensiunii induse de sarcină, reduce volumul și masa VS, crește FE (fracția de ejecție), întarzie necesitatea înlocuirii valvei Ao , în RAo severe cu funcție normala a VS;

−       cps 10mg, cp 10mg; Nifedipinum retard cp 20 mg; cp 30mg.

Doza pentru adulți

−       Terapia vasodilatatoare : inițial cps 10 mg x 3/zi sau cp 30 mg/zi sau cp 20 mg x 2/zi apoi necesită ajustarea dozelor la scăderea TA. Doza maximă 120 – 180mg/zi.

−       Doza în tocoliză: 20 mg Nifedipinum per os; dacă persistă contracțiile sau modificările de col progresează medicul trebuie să mai administreze o doză de 20 mg la 30 de minute, urmată de câte 20 mg la 3-8 ore timp de 48-72 de ore, maxim 160 mg/zi. După 72 de ore se trece la doza de întreținere de 30-60 mg pe zi.

Contraindicații

Hipersensibilitate documentată la Nifedipină,  șoc cardiogenic, infarct miocardic acut.

Interacțiuni

Betablocante, opioide; alcoolul și blocanții H2 (Cimetidină, Ranitidină) le cresc biodisponibilitatea și efectul; efect aditiv cu alte anti-HTA; poate crește digoxin-emia și scadea quinidin-emia; Fenobarbitalul, Fenitoina și Rifampicina îi scad efectul.

Sarcină  și alăptare

Categoria C – siguranță incertă a utilizării în sarcină; compatibil cu alăptarea.

Atenție!

Cp de 10 mg poate determina hipotensiune severă maternă, cu posibila suferința fetală; poate favoriza apariția edemelor membrelor inferioare, alterarea funcției hepatice sau renale; rar hepatita alergică. De evitat în sarcinile cu RCIU severă.

Denumirea medicamentului

OXITOCINĂ

Indicații

Produce contracții ritmice ale uterului gravid, cu efect progresiv pe măsura creșterii vârstei gestaționale și a apariției de receptori ocitocici la nivelul uterului. În doze mici determină crșterea frecvenței și intensității contracțiilor uterine; în doze mari determină contractura tetanică a uterului; vasopresor  și antidiuretic.

f de 2 ml/2 UI sau 1 ml/5 UI.

Doze

−       Inițial p.e.v. 1-2 mUl/min, se crește cu 1-2 mUl/min la fiecare 30 min până la contractilitate uterină adecvată sau maxim 20 mUI/min (10 UI la 1.000 ml soluție cristaloidă); administrare în travaliu doar în p.e.v.!

−       2 UI i.v. = doza administrată pentru dirijarea Perioadei a III-a;

−       2 UI i.v. = doza administrată profilactic pacientei cu antecedente de hemoragie în delivrență sau cu factori de risc pentru hemoragie în postpartum sau hemoragie în postpartum dacă se efectuează control uterin.

−       2 UI i.v.= doza administrată în postpartumul imediat;

−       10 UI (5 f de 2 U.I. sau 2f de 5 U.I.) în p.e.v. 1000 ml Glucoză 5% în ritm de 10-15 pic/min timp de 4 ore dacă există un risc major de hemoragie în postpartum;

−       10 UI în p.e.v .500ml ser fiziologic în ritm de 10-20 pic/min timp de 4 ore dacă există atonie uterină;

−       10 UI i.m. = doza în postpartum în caz de atonie uterină și colaps circulator.

Contraindicații

Hipersensibilitate documentată, HTAIS  severă,  hiperdinamică           uterină, prezentații distocice, travalii  în care nașterea pe cale vaginală trebuie evitată (neoplasm cervical, prolabare de cordon, placenta praevia totală, vase praevia).

Interacțiuni

Crește efectul hipertensiv al simpatomimeticelor.

Sarcină  și alăptare

Categoria X – contraindicat în sarcină; precauție în alăptare.

Atenție!

Risc de hipotensiune, aritmii, stop cardiac la injectare în bolus; intoxicație cu apă la apart oral hidric; monitorizare fetală.

Denumirea medicamentului

VANCOMICINĂ

Indicații

Tratamentul infecţiilor severe cauzate de bacterii care sunt rezistente la alte antibiotice. Este utilizat la pacienţii care nu au răspuns la tratamentul cu, sau au avut reacţii adverse la alte antibiotice. Clasa antibiotice glicopeptidice.

fl 500 mg, 1g clorhidrat de vancomicină, pulb. sol. perfuzabilă.

Doza pentru adulți

2.000 mg/ zi în 2 sau 4 doze.

Contraindicații

Hipersensibilitate la clorhidrat de vancomicină sau la oricare dintre celelalte componente ale produsului.

Interacțiuni

Gentamicină, Amfotericină B, Streptomicină, Neomicină, Kanamicină, Amikacină, Tobramicină, Bacitracină, Polimixină B, Colistină, Viomicină, Cisplatină, medicamente anestezice, relaxante musculare.

Sarcină  și alăptare

Categoria B_M – trebuie utilizată în timpul sarcinii numai dacă este absolut necesar. Compatibilă. Vancomicina trece în laptele matern. Date limitate la om – probabil compatibil.

Atenție!

Vancomicina se administrează lent (pe parcursul a cel puţin 60 de minute). În timpul sau la scurt timp după perfuzia rapidă pot să apară tensiune arterială scăzută, dificultăţi la respiraţie, erupţie tegumentară trecătoare însoţită de prurit, eritem cutanat la nivelul părţii superioare a corpului, durere şi spasm muscular la nivelul toracelui şi spatelui.